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PSICANÁLISE E SAÚDE PÚBLICA: uma experiência de atendimento

psicoterapêutico conjunto pais/crianças


João Luiz Leitão Paravidini

Situar paradigmaticamente a Psicanálise parece-nos ser um modo instigante de


irmos colocando em foco nossa questão clínica e, conseqüentemente, metapsicológica:
como fazer operar um saber (inconsciente) ali onde o sujeito ainda mal sequer houvera
sido notado? Esta questão nos acompanhará ao longo de todo este trabalho, pois nela
contém o objeto de nossas intervenções clínicas, qual seja, a do sujeito psíquico e seus
estados preliminares de formação, bem como do modo de conhecimento produzido por
estas estruturas não lineares que chamamos de as relações intersubjetivas primordiais.
Por principio nossa proposta de trabalho é simples: Chamamos o bebê ou a
criança e seus pais para os atendimentos, para estarmos juntos desde a primeira
consulta, e normalmente, não tocamos mais no assunto, a não se for motivo de alguma
inquietação ou questionamento.
Esta prática clínica possui uma visão particular sobre a criança, o que demarca
uma certa diferença no referencial teórico e em sua condução clínica.
Primeiro façamos apenas alguma breves considerações sobre as suas bases de
sustentação. Na perspectiva desta proposta, a criança é tomada como sujeito, como ser
de linguagem, mesmo que seja um pequenino bebê (DOLTO, 2005). E por serem
sujeitos de linguagem, possuem papel ativo nas construções de suas histórias.
Para Françoise Dolto (2005), a criança possui a inteligência da verdade, ela intui a
verdade do que lhe é dito. Ou seja, o bebê, mesmo não entendendo a linguagem oral,
gramatical, do que lhe está sendo falado, consegue intuir, sentir, a afetividade do que
está sendo transmitido. A linguagem lhe toca os sentidos de ser. O que temos então é
que a cura, em seu sentido psicanalítico, vem no sentido de colocar palavras nas
experiências da vida (DOLTO, 2005), exatamente ali onde os não-ditos que permearam
toda formação sintomática. Desta forma, através do que chamamos de Atendimento
Psicoterapêutico Conjunto Pais-Criança, buscamos tornar possível a escuta de todas as
comunicações: conscientes e inconscientes, verbalizadas, não-ditas e não verbais (nas
quais incluímos aqui outras produções semióticas elementares, tais como as sonoras,
olftivas, gestuais, etc, ) ; criando a possibilidade para a emergência palavra, em seu
sentido lato.
Além desta perspectiva simboligênica doltotiana, outro fundamento
metapsicológico de extrema importância diz respeito à intrincada relação referente à
origem de psiquismo infantil. Como não tenho a intenção de entrar mais detidamente
neste problema apenas vou enunciá-lo, concordando com as palavras de Zornig quando
ela diz que : “[...] se o discurso dos pais funciona como uma matriz simbólica de
partida, fundamental para a constituição psíquica da criança, o inconsciente infantil não
é um simples reflexo do inconsciente parental” (ZORNIG, 2001, p. 126). Sendo assim,
o processo analítico de uma criança perpassa por essa “amarração” entre ela e as
demandas exteriores a ela, tornando-se impossível desconsiderar estes fatores na
articulação transferencial.
A forma de se exercer a função transformadora humanizante proposta pelo
trabalho nos remete à condição de ocupar este lugar de testemunha que possibilita ter
uma escuta diferenciada, tornando possível ao terapeuta ouvir os pais em função
(parental) daquela criança e a criança em função (criadora) daqueles pais. Isto
significa que o foco está na relação, na articulação dos vínculos primordiais, ou seja,
esta função transformadora do trabalho opera na medida em que os pais são ouvidos em
função da constituição da sua parentalidade, que por sua vez, só se dá a partir desta
condição criadora de seu filho (a). Com isso, estamos ressaltando a via da
intersubjetividade, na qual o trabalho se faz através da construção da relação.
Esta conduta vai ao encontro de certa concepção de constituição do sujeito, que
nos possibilita sustentar que, ao receber crianças de zero a três anos de idade, estamos
atuando na formação do humano, no período que corresponde à estruturação dos laços
primordiais. O foco torna-se exatamente a estruturação dos vínculos, sem privilegiar
nem a criança ou seus pais, separadamente, mas sim a relação, os laços primordiais que
os dimensionam em uma interação estrutural humanizante.
O trabalho segue na via de propiciar as condições para a vinculação. Enganoso
será pensarmos em qualquer espécie de ensino operacional ou de uma conduta de quem
possa saber antecipadamente como estabelecer tais condições específicas. Aliás, estas
são as mais comuns e fáceis armadilhas que costumamos cair. Os ódios, desprezos,
impotências, dós, fracassos, estão aí para não nos deixar mentir. Sentimos o mais
variado espectro afetivo e junto a ele sustentamos um compasso de espera do que está
por vir. Acompanharmo-nos dentro de uma dinâmica familiar, podendo de quando em
vez construir sentidos para o que a criança faz dentro de um campo de vivência
emocional, eis o nosso móbile continuo.
Este estado de compasso de espera do que está por vir é bastante evidenciado num
atendimento de uma menina de dois anos (que não fala, não brinca e não anda) com sua
mãe, onde a relação vivida entre as duas é de uma simbiose. A menina faz um
engolfamento na mãe como se quisesse entrar dentro dela, enlaçando-se violentamente e
subindo em seu pescoço com seus braços e usando as suas pernas em volta da cintura da
mãe, sendo que ao mesmo tempo a mãe a abraça com muita intensidade e desespero.
Todo este movimento é permeado com muito choro por parte da criança, principalmente
quando algo a aterroriza, seja a distancia do corpo materno, seja uma contrariedade
qualquer. Não há palavras maternas que medeiem esta relação e o caminho encontrado
por mãe e filha para resolverem qualquer conflito ou problema é no corpo a corpo.
A postura terapêutica para este atendimento tem sido mesmo a espera que uma
cena entre a mãe e a filha se desenrole a tal ponto que a angústia fique quase num nível
do insuportável, para que então palavras possam “brotar” da cena, sejam estas vindas da
parte da mãe ou do terapeuta. Neste sentido, não há antecipação de nenhuma pergunta,
nenhum questionamento, nada a respeito da história de vida ou de qualquer outro
assunto, mas sim daquilo que é produzido em ato na sessão. A história se constrói na
sala de atendimento a partir das cenas ali vivenciadas. Falarei delas mais adiante.
È mais do que claro que deixamos para trás nossa questão de fundamentos
teóricos e já passamos para o tópico da condução clínica.

A configuração da condução clínica neste tipo de atendimento acontece a partir da


dinâmica estabelecida pela dupla de profissionais: O Psicoterapeuta e O Observador.
Cada um possui atribuições específicas. O primeiro é o agente condutor da sessão, é o
portador da palavra falada. Cabe a ele realizar as perguntas, as colocações e as ações
que poderão propiciar o bom andamento do caso clínico. Já o segundo é o portador da
palavra escrita, é o representante do espaço de continência. Através da sua postura
receptiva, de quem olha, escuta e anota o que se passa na sessão, ele contém tanto os
elementos comportamentais quanto os emocionais, do campo criado pela interação do
grupo.

Neste sentido, podemos dizer que a função terapêutica está dividida na figura
dos dois profissionais, por isso pode se dizer que ela é bipartida. Contudo, não são
lugares totalmente estranhos um ao outro. Pelo contrário, a função do psicoterapeuta se
enlaça com a função do observador, formando uma dupla, na qual um diferencia-se e
intersecciona-se com outro. Isto significa que a função terapêutica é bipartida,
diferenciada, mas suplementar.

Temos assim, a presença de uma pessoa que durante a sessão permanece


observando e escrevendo o que está acontecendo. Esta conduta, à primeira vista, lança
um questionamento sobre uma presença persecutória durante a sessão. Apesar dessa
primeira impressão, a experiência tem demonstrado ser bem diferente. Em alguns casos,
quando ocorre por vezes algum imprevisto e o observador não pode comparecer ao
atendimento, a família costuma perguntar sobre a sua ausência, demonstrando sentir
falta da presença do observador e não alívio pelo não comparecimento deste. Este fato
também demonstra que mesmo ocupando o lugar do silêncio, o observador está inserido
no campo afetivo do grupo, tornando-se um integrante importante.

Contudo, ocupar este lugar não é uma tarefa simples, apesar de tudo o que
fazemos sempre parecer ser simples. Há a implicação subjetiva deste, ou seja, ele afeta
o campo afetivo, como também é afetado por ele. Mesmo que inicialmente o observador
tente se manter distante, demonstrando o desejo de se portar como um adorno na sala,
como uma peça sem importância, podendo parecer ser despercebido, este lugar não lhe
faculta manter-se no anonimato. Tanto a criança como os pais olham, falam, tocam o
observador em diversos contextos, trazendo-o para o campo, ao mesmo tempo em que o
mantém na zona de limite, na fronteira – aquela que lhe cumpre guardar, estando nem
totalmente dentro nem totalmente fora, estado do umbral.

Desta forma, observar, neste contexto, significa fazer parte do campo


transferencial e dizer por meio da palavra escrita o que está acontecendo na sessão, a
partir do seu olhar particular, isto é, a partir da sua subjetividade.

Além disso, observar também demarca o lugar daquele que se faz aprendiz.
Daquele que não sabe o que está por vir e encontra-se no campo para investigar por
meio da observação. Há o exercício da capacidade negativa, ou seja, de se sustentar o
lugar do não saber, abrindo espaço para a expressão do sujeito, abrindo caminho para a
palavra, representação do método psicanalítico e, a partir disso, possibilitando a
investigação dos movimentos e modulações afetivas, dos fenômenos transferenciais e
contratransferenciais.

Entretanto, mesmo quando não se faz possível ao observador se manter neste


lugar do vazio, desempenhando sua função de continência silenciosa, o seu relato não
deixa de ser a expressão dos fenômenos transferenciais do atendimento. Este é por
excelência o norteador do caso, uma importante referência para a compreensão da
dinâmica familiar. Esta forma de posicionamento permite que o psicoterapeuta, por sua
vez, tenha maior mobilidade durante os atendimentos. Contar com uma pessoa que
desempenhe a função de continência silenciosa, equilibrando as tensões do campo e
resguardando o norte do trabalho, possibilita ao psicoterapeuta posicionar mais próximo
à criança e à família, podendo emprestar-se com sua mente e corpo e ocupar-se de
outros tantos vazios.

Neste modelo, o psicoterapeuta ocupa lugares diversos, podendo circular na


sessão. Há momentos em que este se aproxima da criança estabelecendo comunicação
com ela, em outros se posiciona mais perto dos pais, como também pode se afastar da
família ficando perto do observador.

Nesta configuração, torna-se possível ao psicoterapeuta à função de


espelhamento, ou seja, ao ocupar os lugares vazios, este pode se emprestar
temporariamente e aproximar-se da função materna, criando condição para a
continência, para a significação, estando nos espaços onde nada há e, assim,
possibilitando a invenção desta função. Da mesma maneira, é possível ao psicoterapeuta
também aproximar-se a função paterna, se posicionando durante os atendimentos nos
espaços em que a lei não pode ser colocada, em que a palavra não pode ser nomeada, e
igualmente auxiliando na criação desta função ali onde antes não havia.

No mesmo caso relatado acima quando discutimos sobre o compasso de espera em um


atendimento de uma menina de dois anos, a função de espelhamento pôde ser
vivenciada logo no segundo atendimento quando o psicoterapeuta começou a
desenvolver um diálogo não-verbal com a garotinha com a qual estava estabelecendo
seu primeiro contato.

A criança, sentada no colo da mãe, engolfada nela como se fosse uma boneca de pano,
pois se conformava ao corpo dela, dirige seu olhar para o terapeuta. Os dois
comunicam-se com caretas que vão tomando formas diversas nos rostos, ao mesmo
tempo em que sorrisos são correspondidos. Uma conversa se estabelece pelas feições
faciais inicialmente e depois evoluindo para sons e ruídos feitos pela menina através de
sua boca: “bruu”, e que é imitado pelo terapeuta. A mãe acompanha todo este
movimento que continua por um longo tempo, sem palavras verbais, somente
comunicação não verbal. Em seguida, um jogo de esconde-esconde se estabelece. A
criança vira o rosto para o lado oposto escondendo-se no peito da mãe para em seguida
virar-se novamente em direção ao terapeuta, o qual esconde seus olhos com suas mãos,
dando continuidade ao jogo. Os sorrisos permanecem. Na seqüência, a mãe coloca sua
filha no chão, bem próxima às suas pernas e o terapeuta aproxima-se, sendo que um
jogo começa a se desenvolver com panelinhas. A criança busca a mãe incessantemente
com o olhar, demonstrando com seu movimento corporal querer voltar para o colo. O
terapeuta conversa com ela sobre estar longe da mamãe (ainda que a distância dos
corpos seja mínima, mas para criança parecia uma distância aterradora).

A mãe observa todo o tempo este diálogo não verbal e verbal que se estabelece na
sessão e ao final deste atendimento ela verbaliza que ela precisa conversar mais com sua
filha.

O espelhamento por parte do terapeuta, a ocupação do lugar materno vazio, ou seja,


onde há a ausência de palavras maternas dirigidas à criança levam a mãe a se olhar e a
construir algo dentro de si relacionado com sua filha que podem proporcionar mudanças
na relação.

Esta posição é extremamente importante, pois é por meio deste movimento que se torna
possível aproximar dos não-ditos, dos vazios, dos espaços onde não há palavra. Isto
demarca a posição de quem está livre de “pré-ocupações”, pois o observador resguarda
o lugar de quem vai se ocupar do registro, permitindo ao psicoterapeuta estar nesta outra
posição.

Durante os atendimentos, a angústia é vivida transferencialmente tanto pelo


psicoterapeuta como pelo observador, contudo, o primeiro é o que possui a mobilidade
necessária para se aproximar da tensão e criar uma articulação simbólica, isto é,
conseguir sustentar uma possibilidade de significação ali onde nada há.

Esta é a função humanizante do psicoterapeuta, mas que só é possível na medida em que


este se aproxima subjetivamente do caso. Contudo, se aproximar e ocupar este lugar
significa também envolver-se emocionalmente, o que muitas vezes desperta sensações e
sentimentos diversos. No atendimento de um menino com 1 ano e 5 meses,
apresentando um quadro de refluxo e cólicas estomacais associadas a choros constantes
junto à sua mãe, que por sua vez também apresentava um quadro depressivo e bastante
nervosismo, puderam-se observar como sensações corporais foram vivenciadas pelo
psicoterapeuta-observador, a partir desta relação mãe-bebê com vivências emocionais
intensas e negativas desde o início de seu nascimento. “Mãe: Eu falo pra ele, não dou
conta dele mais não! [...] esses dias fui deitar porque estava com a cabeça ruim e deixei
a mamadeira no fogo, a casa ficou toda enfumaçada.” (Primeira sessão).

A observadora, ao acompanhar, ouvindo, sentindo, aproximando-se afetivamente do


caso, onde a ligação da mãe com seu bebê é desde o início desesperadora, de dor, de
falência, sente enjôo durante o relato da sessão de atendimento, e um grande mal estar a
acomete. Associando o seu mal estar com o sintoma da criança, o refluxo como
transtorno alimentar, fala também de um alimento que é recebido de maneira tensa e que
desta forma também retorna de forma tensa, não digerida. Há uma parte que é retida
fisicamente e há outra que não é digerida, a qual diz de uma ordem psíquica. E esta
divisão aparece também na forma como este caso é ouvido tanto pela observadora como
pela psicoterapeuta.

Dessa forma, é uma cisão que se apresenta. O grande sinal é mal estar sentido no corpo
da observadora, é o inominável que aparece no nível não-verbal, inconsciente, onde o
caso é ouvido com o estômago em rebuliço. Enquanto em outro nível, a psicoterapeuta e
também a observadora em outros momentos conseguem ouvir com aparente
tranqüilidade toda a violência e barulho de uma relação materna onde a condição odiada
do bebê aparece de forma contundente em expressões verbais por parte da mãe, tais
como: “eu tenho vontade de fazer besteira. [...] beber remédio, por fogo na casa, ele tem
problemas, eu também tenho. [...] tenho vontade de morrer, nunca tive alegria na vida,
só sofrer, sofrer, sofrer.” (Primeira sessão). O bebê, por sua vez, manifesta em seu rosto
expressões faciais de susto e medo, permanecendo entrincheirado em seu carrinho de
bebê, o qual constitui para ele um porto seguro, pois mesmo sabendo andar, não se
aparta dele.

Neste caso, pode-se entender um pouco mais sobre o processo de cisão ( de maneira
correlata a transferência bipartida), onde a observadora fica com objetos psíquicos
registrados em seu corpo na ordem do insuportável, sentindo-se cheia, saturada e com
muito medo que a mãe mate o filho e portanto, não conseguindo digerir e metabolizar
assim como a criança e identificada com ela, recebendo um alimento cheio de ódio e
horror. Por outro lado, a psicoterapeuta não registra nenhum mal estar físico e fica com
a parte do suportável,ou seja, da possibilidade de dar suporte ao tentar formular em
palavras as vivências emocionais. Este fato demarca a diferença das posições. O
psicoterapeuta, por ocupar esses lugares diversos, vivencia parte da transferência, tendo
assim uma experiência emocional muito particular. E o observador, por sua vez, também
acaba tendo uma vivência específica, resultante do lugar em que ocupa. Neste sentido,
temos duas perspectivas diferentes de um mesmo acontecimento, o que nos leva a
perceber a bipartição da transferência. Esta diferença, no entanto, não invalida nenhuma
das experiências, muito pelo contrário, é a riqueza de trabalho transferencial intensivo.

Caminhando então para uma finalização.

Consideramos que este trabalho traz uma perspectiva possível de Prevenção em Saúde
Mental nos primeiros anos de vida que toma em consideração o desejo e o sujeito.
Como afirma Teperman (2002), “[...] prevenir faz pensar em pré-venir, pré-venir o
sujeito, antecipar um sujeito para a criança, quando os pais não puderam fazê-lo” (Ibid.,
p. 152).

Como as formações sintomáticas só se articulam e ganham sentido a posteriori,


trabalhar no primeiro tempo da formação do sujeito seria intervir sem a formulação de
uma demanda. Esse questionamento é extremamente importante, pois seguindo esse
raciocínio estaríamos partindo de uma conduta “psicologizante” e normativa, na qual o
terapeuta saberia antecipadamente, por meio de uma norma, o que seria suportável ou
não, antes mesmo que o bebê tenha tido tempo de articular sua própria resposta.

Por meio desta discussão, fica evidente que não é possível pensar a questão da
prevenção como uma antecipação em relação à aparição de um sintoma. Contudo, são
somente os elementos que não puderam ser ligados a uma significância que cria o
acontecimento traumático, a partir de um segundo fato. A prevalência dos não-ditos
possui papel importante na formação sintomática. Neste sentido, é possível acontecer
uma escuta atenta e organizadora que confira um lugar para a significância que tal
acontecimento toma para uma pessoa. Esta escuta implica que não haja conhecimento
prévio do que será produzido, mas que o terapeuta esteja pronto para ouvir, abrindo
espaço para a liberdade do humano.

Além disso, toda a fundamentação técnica, teórica e metodológica revela a consonância


da estruturação do serviço com esta concepção de prevenção por meio da intervenção
precoce.

Ao propor um lugar aos pais, articular os atendimentos por intermédio da dupla de


terapeutas, organizar a supervisão como um importante momento para a reflexão do
curso dos atendimentos e ter um instrumento que proporciona o contato com questões
relevantes da formação do sujeito, estamos apresentando uma técnica que viabiliza um
trabalho preventivo nos três primeiros anos de vida bebê. Ao trabalhar com concepções
teóricas que discorrem sobre a linguagem, a intersubjetividade, a constituição do sujeito,
a formação sintomática e a concepção de criança estamos fundamentando toda esta
estruturação técnica. E, por fim, ao nos mantermos na postura investigativa, na prática
constante de estudos e pesquisas, estamos atuando em função do método psicanalítico.