CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS, E

INTERVENCIONES QUIRURGICAS Y/O PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

Yo, _____________________________________ identificado (a) como aparece al pie de mi firma,

por medio del presente documento, en nombre propio o en mi calidad del representante legal del
paciente en pleno y normal uso de mis facultades mentales otorgo en forma libre mi
consentimiento al odontólogo (a) ______________________________________, así como de los
auxiliares y técnicos en ejercicio legal de su profesión, practiquen el siguiente tratamiento
odontológico y/o intervención quirúrgica a través de los siguientes procedimientos:

________________________________________________________________________________

El pronóstico del tratamiento a realizar es: Bueno: ______, Regular: _______, Malo: ______.

Así mismo quedan autorizados para llevar a cabo o solicitar la práctica de conductas o
procedimientos odontológicos adicionales a los ya autorizados en el punto anterior, cuando el
resultado del tratamiento así lo requiera.

Se informa de la existencia de riesgos así:

Generales:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Específicos:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

O de aquellos Imprevisibles que por su misma característica no se pueden advertir

razonablemente

Como paciente o representante legal, declaro que conozco y comprendo en su totalidad la

explicación antes dada y la posibilidad de que estos eventos se presenten en el desarrollo del
curso del tratamiento y/o del postoperatorio y acepto todos los riesgos que conlleva los
tratamientos a realizar. Acepto que la Odontología no es una ciencia exacta y que con la
intervención autorizada se buscara la utilización de los medios idóneos para el caso y los
resultados no dependen exclusivamente del odontólogo

Certifico que el presente documento ha sido leído y aceptado por mí en su integridad.

Firma del paciente Dr. Diego de Jesús Villalpando Correa