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Los datos que consignes en este cuestionario tendrán carácter reservado, los utilizará el tutor
para ayudarte mejor a ti y a tu grupo. La contestación a los diferentes apartados es voluntaria.
1. DATOS PERSONALES
Nombre ___________________________Apellidos _____________________________
2. DATOS FAMILIARES
1. Padre Madre
Nombre Nombre
1
SISTEMA NACIONAL DE NIVELACIÓN Y ADMISIÓN UTN
5. ¿Hay algo en tu situación familiar que se pueda considerar especial? (fallecimiento del
padre/madre, separación de los padres, divorcio, etc)
SI ( ) NO ( )
3. DATOS ESCOLARES
1. Colegios en los que has estado antes
Ciudad Cursos realizados
Primera Postulación ( A1 – A2) Segunda Postulación (A1 – A2 ) Tercera Postulación (A1 – A2)
Cuarta postulación ( )
(A=asignación)
Cuál fue la carrera que colocaste en el sistema como tu primera opción para obtención del
cupo y a qué universidad corresponde
____________________________
11. De las áreas citadas en el ítem anterior, escribe en la siguiente línea, la de menos agrado
SISTEMA NACIONAL DE NIVELACIÓN Y ADMISIÓN UTN
Comprensiónblectora__________Expresiónbescrita__________Ortografía_____________
Expresión plástica ___________Comprensión oral__________Expresión oral__________
Resolución de problemas________ Vocabulario __________Cálculo _________
4. DATOS MÉDICOS
1. ¿Padeces alguna enfermedad o existe alguna condición física que te afecte? (oído, vista,
enfermedades respiratorias, ...) Favor especificar la enfermedad.
__________________________________________________________________________
5. HÁBITOS DE ESTUDIO
FIRMA
GRACIAS POR TU COLABORACIÓN