UNIVERSIDAD TECNOLOGICA INDOAMERICA

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE PSICOLOGIA

NOMBRE: DAVID HURTADO

CURSO: 9”B”
CASO CLÍNICO EVALUACIÓN

DATOS DE IDENTIFICACION:

Se trata del ciudadano: Antonio Pérez, de 26 años de edad. Lugar y fecha de nacimiento:
La Guaira, 26/01/1990. Nacionalidad: Venezolano. Estado civil: Soltero. Grado de
instrucción: 6to grado. Dirección: La Esperanza; casa sin número. Fecha de examen:
20/01/2016.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Médicos: Madre: Viva, aparentemente sana.
Padre: Vivo, aparentemente sano.
Hermanos: Dos hermanos varones, aparentemente sanos.
Hijos: Niega.
- Psiquiátricos:
Tía materna: “…Es loca…” Epiléptica, no precisa datos
- Delictivos: Niega.

ANTECEDENTES PERSONALES:
- Producto del tercer embarazo, cesárea, complicado con Hipoxia Neonatal, prematuro de
2 kg. De peso al nacer.
- Médicos: Cicatriz en hombro izquierdo (por caída).
Cicatriz en hombro izquierdo por herida con arma de fuego.
- Psiquiátricos: Refiere que fue evaluado desde la infancia, en tratamiento con Sinogun
100mg en horas sueño.
- Escolaridad: Refiere que se le olvidan las cosas, no retiene. Accedió directamente a la
primaria, repitió 5to y 6to grados, tres veces cada uno.
- Vida Laboral: Labora en su domicilio “…Echándole comida a los animales…”
- Vida sexual y pareja: Heterosexual
Refiere haber tenido novias.
Niega relaciones sexuales.
Niega hijos
- Delictivos: Detenido a los 19 años “…Me sembraron una droga, duré un año…”
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Luego en otras oportunidades me agarraron con droga
- Hábitos Psicobiológicos:
Cafeínicos: Más de cinco tazas al día.
Cigarrillos: Desde los 15 años; más de una caja
Alcohol: Niega.
Drogas: Consumo desde los 13 años, Marihuana, varios tabacos al día.

MOTIVO DE CONSULTA:

El consultante manifiesta “…estaban diciendo que yo estaba robando… los policías de

Polivargas… yo estaba en la calle, era de noche, yo estaba con unos amigos y me agarraron
porque yo supuestamente robé, pero no sé de qué me acusan en el expediente…”

DATOS ACTUALES:

Lenguaje parco, poco espontáneo, con enlentecimiento psicomotriz y de pensamiento

(bradipsiquia). Baja capacidad de comprensión, ameritando aclaratorias para entender las
indicaciones dadas. Pensamiento concreto, déficits en análisis y síntesis, características
que interfieren con su capacidad de planificación y postergación. Socialmente tiende a la
extroversión, no selectivo en sus contactos interpersonales. Escaso reconocimiento y baja
tolerancia a los límites de su entorno, mostrando apego a códigos y conductas de calle.
Ausencia de estructura y soporte familiar. Emocionalmente impulsivo, observando el
predominio de sus necesidades y deseos, sobre las de su entorno. Temprano inicio en el
consumo de sustancia ilícitas, así como tabáquico. Sin motivación al cambio.

DINÁMICA FAMILIAR:
Para este caso se realiza entrevista a la madre quien indica que en los actuales momentos
su hijo se encuentra detenido en el Reten de Macuto, desde hace aproximadamente (02)
meses. El mismo se involucra en el hecho delictivo debido al pobre control de impulsos,
aunado a ello la alta ingesta de consumo de drogas, las relaciones con sus padres, estos
elementos se coordinaron entre sí, para causar un efecto en el Sr. Antonio Pérez que
actuara sin medir las consecuencias e incurrir en un hecho delito, a pesar de todo el
esfuerzo de sus familiares, ya que no existía una figura de autoridad si no de violencia que
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condujera los pasos del estudiado. De igual manera es importante destacar que su madre
mantenía un contacto directo con su hijo Antonio Pérez, con la finalidad de que abandonara
el mundo de las drogas y se ubicara en el área laboral pero no hubo resultado con este
pedimento, en vista de esta situación lo llevó a un psiquiatra ubicado en la Güaira quien le
proporcionó el diagnóstico que era fármaco dependiente y le sugirió llevarlo a la Oficina
Nacional Antidrogas (O.N.A.), donde le sugirieron que debía ser internado por problemas
fuertes de consumo, la progenitora y el joven no asistieron más a las consultas. Ahora bien,
el Sr. Antonio Pérez buscó ayuda en un centro donde predicaban la palabra de Dios con la
intención de abandonar el consumo de drogas consiguiendo por momentos la tranquilidad
pero también consiguió otros compañeros con quien seguir en las andanzas de calle y
consumo hasta el momento que fue detenido.

PROCEDIMIENTO PARA EL DESARROLLO DEL INFORME.

1) Determinar síntomas y signos asociados al caso y su vinculación con el tipo de

trastorno
2) Realizar el diagnóstico nosológico (justificar por qué considera que presenta
ese trastorno)
3) Realizar varios diagnósticos diferenciales.
4) Elaborar una propuesta de intervención suficiente y específico al caso.
5) Debe ser lo suficientemente técnico con redacción precisa y sin errores
ortográficos.

Profesora Msc. Rebeca Maestre.

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 Síntomas
 Baja capacidad de comprensión
 Aislamiento social
 Extrovertido
 Impulsiidad
 Intolerancia

Diagnostico nosológico:

 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples

drogas o de otras sustancias psicotrópicas:
 El diagnóstico es este trastorno ya que existe pruebas de intoxicación debido al
consumo reciente de otras sustancias psicotrópicas
 Debe haber pruebas claras de que el consumo de una sustancia ha causado un
daño físico o psicológico incluido el deterioro de la capacidad de juicio o alteraciones
del comportamiento
 La naturaleza del daño debe ser claramente identificable
 La forma de consumo ha persistido por lo menos un mes o se ha presentado
reiteradas veces en un periodo de doce meses.

Diagnóstico diferencial:

 Intoxicación aguda debida al consumo de sedantes: se diferencia con este trastorno

ya que aquí presenta euforia apatía , agresividad deterioro en l atención rendimiento
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psicomotor alterado , se puede observar que los sistemas son muy parecidos pero
este trastorno no cumple con todos los síntomas ya establecidos anteriormente .
 Intoxicación aguda debido al consumo de otros estimulantes:
 Se diferencia también con este trastorno por que presenta euforia labilidad del
humor, ideas paranoide convulsiones etc. de igual manera no cumple con los
síntomas establecidos anteriormente y por esta razón se diferencia del trastorno
mencionado.

Intervención:

El plan terapéutico para este caso es: La terapia cognitiva conductual

Es esta terapia ya que suele consistir en una serie de estrategias concebidas para mejorar el
autocontrol. Las técnicas específicas incluyen la exploración de las consecuencias positivas y
negativas del uso continuado, el auto-monitoreo para reconocer la compulsión por las drogas
en una etapa temprana y para identificar situaciones de alto riesgo para el uso, y la elaboración
de estrategias para afrontar y evitar las situaciones de alto riesgo y el deseo de usar drogas.
Un elemento central de este tratamiento es anticipar posibles problemas y ayudar a los
pacientes a desarrollar estrategias de afrontamiento eficaces.