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COURS D’ECONOMIE DE LA SANTE

I- PRESENTATION GENERALE

Enseignant : Dr N’GUESSAN Bi Tah


Cel : (225) 05 85 38 35
Tél : (225) 22 47 30 85

Adresse électronique : nguessanbi@yahoo. fr

Module : Economie de la santé : analyse des coûts et


évaluation économique des programmes de santé

Volume horaire : 06 heures

Méthode : basée sur l’alternance entre la théorie et l’application et


sur un enseignement participatif
Objectifs
- Objectif général : Familiariser les auditeurs aux concepts et outils de

L’analyse économique appliquée au domaine de la santé

- Objectifs spécifiques :

- identifier les différents types de coûts


- savoir utiliser l’analyse des coûts dans la programmation des actions
sanitaires,
- choisir la méthode d’évaluation économique appropriée
II- PLAN DU COURS

Introduction
I- Typologie des coûts

1- coûts directs
2- couts indirects

II- Utilisation de l’analyse des coûts

1- Analyse des coûts pour quoi faire ?


2- Les conditions d’une bonne utilisation de l’analyse des coûts

III-L’évaluation économique des programmes de la santé

1-Evaluation technique et médicale


2-Evaluation coût-efficacité
3- Evaluation coût-utilité
4- Evaluation coût-bénéfice

5- Application : une étude de cas

Conclusion

Bibliographie

INTRODUCTION
Face à un problème de santé, quelle est la différence entre la démarche du
médecin, de l’épidémiologiste, de l’économiste ?

Approche clinique ou médicale


- S’intéresse aux malades
- Approche individuelle
- Outils de cette approche : diagnostic, prescription, analyse
- Traitement, guérison
Approche épidémiologique
- S’intéresse à la maladie, aux problèmes de santé
- Approche globale : Population, groupes particuliers au sein de la population
- Outils : enquêtes, analyse (réflexion, laboratoire)
- Données : mettre en œuvre des plans d’intervention (prévention, soins )
- Aboutissant à des programmes.
Approche économique
- S’intéresse à l’utilisation des ressources matérielles, humaines, financières
- Approche globale : Population globale ou groupe
- Outils : analyse des coûts, du financement, de la demande et de l’offre
- Utilisation rationnelle des ressources
- Efficience technique et économique
- Pérennité
- Etc.
D’un point de vue méthodologique, nous avons les approches microéconomiques ,
macroéconomiques et l’approche écosystémique (AES) ou Eco santé
Approche micro économique :
- Calcul des coûts d’un acte,
- Analyse plusieurs stratégies thérapeutiques,
- Financement d’un service, d’une intervention,
- Elaboration du budget d’une unité de soins.
- etc.
Approche macroéconomique :
- Lien entre économie et santé,
- Planification sanitaire,
- Financement national de la santé,
- Relations intersectorielles,
- Choix stratégiques qui permettent d’élaborer les programmes et choix technologiques
appropriées.
l’Approche éco systémique de la santé humaine ( AES)
Elle repose sur trois piliers :
- Approche participative
- Approche transdisciplinaire
 Création d’une discipline « virtuelle » comportant ses
hypothèses, théories et modèles, ses protocoles de recherches
pour la durée du projet
 Nécessité d’une expertise scientifique multidisciplinaire tout au
long de la résolution de problème de santé allant du
développement de protocole aux résultats et à leur mise en
œuvre.
- Equité et genre, qui permet de prendre en compte des populations vulnérables.
Quelques questions opérationnelles sur lesquelles on peut batir un cours d’économie
de la santé.
1) Quels sont les besoins de santé ?
=> Analyse de la demande
2) Quelles sont les réponses efficaces pour satisfaire la demande ?
=> Analyse de l’offre
3) Quels sont les coûts ?
=> Analyse des coûts
4) Qui paye ?
=> Analyse du financement

Définitions de l’économie de la santé

Selon Labourdette l’économie de la santé se définit comme « une branche de la science


économique qui tente de répartir de façon rationnelle de modiques ressources entre des buts
ou objectifs compétitifs permettant de lutter contre les formes de morbidité ou de les prévenir
en essayant de trouver les procédés les meilleurs au moindre coût ».

Selon Bonamour et Guyot, l’économie de la santé est « la branche de la sciences économique


qui a pour objet d’optimiser l’action médicale c'est-à-dire d’optimiser les ressources dont on
dispose pour assurer à la population les meilleurs soins et les meilleurs états de santé possibles
compte tenu des contraintes existantes. »

Les définitions de l’économie de la santé semblent répondre aux contradictions entre les
exigences sociales et les contraintes économiques traduisant ainsi le problème économique
basé sur la répartition des ressources rares à des fins alternatives, d’où la jonction entre
l’économie et la santé.

Les particularités de l’économie de la santé :

Incertitude : la maladie est aléatoire et l’état de santé d’un individu dans le temps est
incertain.

Externalités : sont considérés comme externalités, les avantages procurés (effet positifs) où
les coûts imposés ( effet négatifs ) par une personne à d’autres quand ces coûts et avantages
sont imputables aux décisions des individus eux-mêmes.

Il ya effet externe lorsque la décision d’un individu ou d’un ménage ou d’une entreprise
impose aux autres sans qu’il soit possible à l’une des parties de réclamer directement une
compensation.

Asymétrie de l’information : les consommateurs dépendent en grande partie des conseils des
prestataires de soins. En effet, l’information qu’ils ont sur leur santé sur les diverses
interventions sanitaires possibles ainsi que les effets de ces interventions est particulièrement
limitée. On dit que le prestataire de soins agit comme l’agent du patient, il y a alors
consommation induite en raison de l’asymétrie de l’information.
Nous avons en fait une influence de l’offre sur la demande, ce qui crée une surconsommation.
On aboutit alors à la loi de Roemer qui dit « un lit disponible est un lit occupé est un lit
facturé ».

Santé : bien public et bien d’intérêt social

Un bien public est un bien ou service que tout le monde peut consommer conjointement c'est-
à-dire que l’usage par une personne n’empêche pas l’usage par une autre personne ( non
-rivalité. Où encore, un bien est dit public si la satisfaction qu’un individu en retire n’est pas
diminuée par un utilisateur supplémentaire et s’il est impossible d’exclure certains individus
des avantages retirés même s’ils ne veulent pas payer(non –exclusion).

Un bien d’intérêt social est un bien privé pour lequel un niveau minimum de consommation
par tous les individus est souhaitable pour toute la société. Ainsi l’air pur est un bien public
mais les vaccins contre la rougeole sont des biens d’intérêt social. Une personne vaccinée
évite à l’autre d’être contaminée.
ANALYSE DE COUTS ET EVALUATION ECONOMIQUES
DES PROGRAMMES DE SANTE

INTRODUCTION

Longtemps, la mise en place des programmes de santé s’est faite sans qu’il ne soit tenu
compte nécessairement de leur viabilité économique : les choix de politique de santé
dépendaient pour l’essentiel de la situation épidémiologique des populations et le
fonctionnement effectif des programmes était très souvent assuré au jour le jour, en fonction
des moyens de financement disponibles.

Mais , une telle stratégie, bien que destinée à améliorer au plus vite l’état de santé des
populations a trop souvent conduit à un blocage total de la situation sanitaire. Des
programmes conçus trop rapidement sans prendre en compte les réalités économiques et
financières ont bien des fois dû être abandonnées en raison de l’insuffisance des fonds
nécessaires à leur fonctionnement. Des exemples sont nombreux, encore aujourd’hui de
formations sanitaires totalement démunies, avec un personnel démotivé, pour lesquelles il faut
cependant assurer la rémunération des personnels et le minimum de coûts de fonctionnement.

La prise de conscience progressive par les responsables politiques nationaux de


l’importance de l’action sanitaire, conjuguée à une amélioration de la situation économique
ayant permis d’améliorer quelque peu cette situation grâce à des budgets de santé plus
conséquents.

Mais, aujourd’hui, suite à l’instauration de programme d’ajustement renforcés et dans


un contexte de restriction budgétaire, les responsables de la santé se trouvent à nouveau
confronter une réelle contrainte financière.

Une difficulté majeure qui se pose à l’heure actuelle aux responsables de la santé
consiste à mettre en place et assurer la pérennité de programmes efficients c'est-à-dire des
programmes qui allient l’efficacité cliniques et épidémiologique à une utilisation pertinente
des ressources financières.
Or l’analyse des coûts d’un programme constitue un outil essentiel pour percevoir ces
aspects :

- Quelles sont les dépenses effectivement supportées par le programme ?


- Quelles sont les utilisations qui sont faites des budgets alloués et
- Quelles répartitions nouvelles de coûts peut-on envisager pour améliorer la pertinence
de l’action entreprise ?
Cette analyse nécessite une connaissance précise des différents types de coûts que l’on
veut évaluer dans le cadre d’un programme sanitaire : coûts variables, coûts d’investissement
(coût en capital) et coût de fonctionnement (coûts renouvelables), coûts supportés par l’aide
extérieure et coûts recouvrés au niveau de la population etc.
L’évaluation de chacun de ces différents types de coûts permet d’effectuer des analyses
spécifiques dont la portée pourra varier en fonction des objectifs visés : prévision, gestion,
contrôle.

Par ailleurs, la mise en relation de données de coûts et d’une information sur le niveau de
performance d’un programme de santé (par exemple le taux de couverture de la population
cible obtenue par la mise en place du programme) permet d’évaluer l’efficience du
programme. C’est pourquoi, nous ne nous limiterons pas ici à une simple description des
coûts, mais, nous prendrons en compte les évaluations économiques basées sur les coûts.

I – LA TYPOLOGIE DES COUTS

Dans la perspective d’une analyse globale des conséquences de la maladie sur la société,
nous retiendrons essentiellement les coûts directs et les coûts indirects.

1- Les coûts directs

On appelle coût direct la valeur des ressources consommées pour la production d’une
prestation médicale. Le coût direct médical inclus habituellement les frais
d’hospitalisation, les médicaments, les examens biologiques et radiologiques, les
honoraires médicaux, les soins de réhabilitation et les soins au long cours nécessaire.

L’estimation de ces coûts pose des problèmes méthodologiques en raison de l’absence


d’un véritable système de prix de marché dans le secteur sanitaire où les dépenses de santé
ne sont pas toujours représentatives de la valeur réelle des coûts médicaux. En effet, le
coût doit être distingué de la tarification. La tarification est imposée par un système de
régulation qui souvent ne reflète pas le coût réel de production d’un bien ou d’un service
et presque toujours ne différencie pas les coûts fixes, et les coûts variables. Les coûts fixes
incluant les coûts d’exploitation sont repartis entre les différents services qui les
fournissent.

De plus, de nombreux autres coûts directs non médicaux doivent être considérés,
nourriture, déplacement, aide ménagère, ils sont provoqués par la maladie ou le traitement
mais n’ont pas entraîné de consommation d’un service médical.

2- Les coûts indirects

On appelle coûts indirects, pertes de productivité liées à la maladie, aux heures de


travail perdues consécutives à un épisode.

Cette approche dite du « prix de la vie humaine », identifie la valeur d’un décès
prématuré à la perte de production qu’il implique pour la collectivité, celles-ci étant en
général assimilée aux revenus futurs actualisés.

Elle peut sembler commode d’application mais elle a légitimement suscité des
critiques tant éthiques que théoriques :
- Sensibilité aux hypothèses (la tranche d’âge correspond à la valeur de vie humaine la
plus élevée différant selon le taux d’actualisation choisi)
- Inégalité des valeurs obtenues : les personnes âgées, les femmes non productives se
voyant affecter une moindre valeur.
Il est important de souligner que des profiles de coûts surtout direct permettant repérer les
catégories de ressources qui devront être examinées avec le plus d’attention. En effet, plus
la catégorie de coûts est importante, plus elle devra être analysée avec soin car elle offre
des possibilités d’économie plus larges. En outre, l’identification des ressources les plus
importante reste la première démarche indispensable dans les évaluations économiques.

II – LES CONDITIONS DE L’ANALYSE DES COUTS

1- Analyse des coûts pourquoi faire ?

- Pour connaître l’utilisation des ressources mises à la disposition d’une structure de


santé donnée ;
- Permettre aux financeurs extérieurs de disposer de notions sur l’emploi des fonds mis
à disposition ;
- Analyser le fonctionnement des structures sanitaires ;
- Agir pour améliorer les résultats : aider les décideurs à gérer leurs ressources et à
témoigner de leur souci d’optimiser l’utilisation des ressources disponibles.

2- Les conditions d’une bonne utilisation de l’analyse des coûts

- Pourquoi calculer les coûts ? (comprendre, analyser, agir)


- Coût pour qui ? (Etat, assurance, patient, ONG)
- S’agit-il de coût direct ou de coût indirect ?
- Prise en compte du temps (actualisation)
- Système d’information bien organisé (données fiables)
- Ne pas oublier que le calcul des coûts a un coût (enquête, traitement de l’information,
etc.)

III- EVALUATION ECONOMIQUE DES PROGRAMMES DE SANTE


Ou DE STRATEGIES MEDICALES

Cette évaluation constitue un champ que de nombreuses équipes en France et dans


d’autre pays ont choisi de développer depuis le milieu des années 1980.( CHAMPAGNE
1985, DRUMMOND 1987, LEBRUN 1987- 1992, AURAY 1990). Mais après une
période de multiplication des travaux, on note des questions conceptuelles,
méthodologiques. Pour des raisons liées tant au renforcement de l’ambition de nature
théorique dans la construction de leur discipline qu’à l’élévation de la demande sociale
qui s’adresse à eux , les économistes de la santé s’intéressent de plus en plus à
l’élaboration des concepts et outils d’aide à décision dans le domaine de la santé, que ce
soit à l’échelon microéconomique pour des décideurs particuliers ( le médecin , l’hôpital)
ou à l’échelle de la collectivité ( les pouvoirs publics, les organismes de sécurité sociale, la
société entière).

Dans l’élaboration de ces concepts et outils, les économistes de la santé rencontrent de


redoutables problèmes de nature épistémologique (questionnement méthodologique ;
questionnement philosophique sur la science). L’épistémologie veut interroger la science
dans sa prétention à «élaborer un savoir objectif c'est-à-dire indépendant du sujet ( la loi
de la pesanteur des questions liées qui touchent aux fondements et aux concepts généraux
de la science économique ( théorie de l’utilité et de la valeur ) et à la théorie de
l’économie publique ( détermination de l’optimum en matière de biens collectifs ) .

De ce qui précède, nous proposons d’exposer ce chapitre en chapitre en deux points :


tout d’abord, nous présenterons les méthodes et outils de l’évaluation économique
notamment les analyses de rendement de type coût efficacité et coût bénéfice conduite en
vue de l’aide à la décision tout en examinant quelques question utiles pour la réalisation
de telles analyses, en l’occurrence les principaux problèmes soulevés par ces approches.
Puis, nous consacrerons un point pour une étude de cas relative à l’analyse coût-
efficacité.

1- L’évaluation médicale et technique

L’appréciation de l’efficacité d’une stratégie, si elle intéresse l’économiste, ne relève


pas de sa compétence. Cette phase est de nature médicale ou technique. Elle permet le
repérage de toutes les stratégies ou alternatives en concurrence face à un problème de
santé. Elle décrit, selon les caractéristiques de ces dernières, leur apport à la réalisation (de
nature préventive diagnostique ou curative) du problème. Pour l’économiste, elle fournit
une matière première indispensable aux phases ultérieures de l’évaluation, à savoir la
mesure quantifiée du résultat de santé ( ou encore du produit santé). Ce résultat s’exprime
en unités physiques : une vie gagnée, un cancer évité une crise supprimée…

Un des problèmes auxquels se heurte l’évaluation à ce stade, est celui du critère


retenu pour exprimer le résultat : vise – t- on à améliorer un paramètre clinique ou
biologique ou à éviter un accident de santé ?

On comprend que l’économiste même s’il n’est guère compétent en ce domaine soit
déjà intéressé par cette étape de l’évaluation (médicale et technique). Celle –ci fournit, en
effet, l’un des éléments indispensables à l’élaboration ultérieure d’un ratio coût –efficacité
qui ait une signification en terme de santé. Cette étape du processus selon (SAILLY 1989
et LEBRUN1992) doit satisfaire à quatre exigences.

1- Le problème médical doit être clairement posé et dans tous ses termes :
 Quels objectifs poursuit –on ?
 Quelle est la population de référence ?
 Quelles sont les caractéristiques de tests de diagnostic ou de dépistage ?
 Quels sont les résultats attendus des différents types de traitement disponibles ?
2- Compte tenu du problème médical ainsi posé, on retiendra une ensemble de stratégies
possibles.

3- Pour chacune de ces alternatives, on détermine les inputs (ou facteurs de production)
nécessaires pour développer la stratégie (temps du personnel médical, nombre et
nature des actes médicaux, quantité de traitements administrés…)

4- Enfin, dans cet « univers des stratégies possibles », on détermine les stratégies
techniquement efficaces » c'est-à-dire qui consomment le moins d’inputs pour
produire un output, ou produit de santé donné ( ex : une tuberculose détectée, une
année de vie gagnée, une atteinte évitées….)

Ensemble des stratégies possibles pour produire une unité de santé donnée.

Input X2

Ensemble des stratégies possibles pour produire une unité


de santé donnée

x x

x x
x
B
x

Enveloppe des stratégies


techniquement efficaces A

0
Input X1

Détermination des stratégies efficaces dans l’univers des stratégies possibles.


X1 et X2 sont les inputs consommés par chacune des stratégies envisageables pour
produire une unité d’output santé. Toutes ces stratégies possibles sont représentées par les
croix et les stratégies techniquement efficaces se trouvent sur l’enveloppe EE’.
Le point 0, à l’intersection des axes X1 et X2 représente la stratégie » ne rien faire « .
Dans cette figure, la stratégie A est préférée à la stratégie B, puisqu’elle utilise, pour
produire une unité de santé donnée ; la même quantité d’input X1, mais moins d’input X2
B est donc techniquement inefficace par rapport à A.
2- L’évaluation coût- efficacité

Il s’agit de déterminer le coût de la stratégie en terme de ressources qu’elle oblige à


mettre en œuvre pour être conduite que ce soit les dépenses liées à la stratégie même ( le
coût du médicament des réactifs, des clichés), à sa surveillance ( suivi hématologique ) ou
à la prise en charge de ses effets délétères( nuisibles à la santé et à la vie).

Ces ressources ont un coût pour l’économiste : celui des facteurs de production
engagés dans le processus. A supposer que l’on puisse aisément apprécier ce coût, le
produit des quantités de ressources ou facteurs engagés dans le processus ( la stratégie) et
du coût unitaire de ces facteurs fournit le numérateur du ratio efficacité. Cette
comparaison est en effet possible si l’on peut déterminer quel coût implique chaque
stratégie en jeu pour fournir une unité de santé au regard d’un unique critère (année de
vie , un patient survivant etc.). En d’autres termes, les évaluations coût-efficacité sont
destinées à relier les coûts d’une action médicale à ses conséquences exprimées en unités
physiques (années de vie sauvées, nombre de maladies évitées…)

D’un point de vue économique, la meilleure stratégie n’est pas celle qui coût le moins
mais celle dont le rapport coût-efficacité est le plus faible.

Coût moyen en unités Nombre de cas


Traitement monétaires prévenus Ratio coût efficacité
( UM) UM / cas
A 50 000 10 5000 par cas
B 100 000 13 7 700 par cas
C 100 000 10 10 000 par cas

Exemple : hypothétique d’analyse coût-efficacité d’un traitement préventif.

NB : Le raisonnement concerne les coûts moyens

Dans cet exemple, le traitement A représente le meilleur rapport coût efficacité. Le


traitement C est complètement dominé tandis que le traitement B reste en compétition dans la
mesure où il prévient le plus grand nombre de ca mais à un coût élevé.
Le choix définit dépend du ratio marginal qui se traduit ainsi :
Quel sacrifice supplémentaire de nature financière faut-il consentir pour gagner une unité de
santé en plus (le cancer colorectal supplémentaire que l’on détectera au cours d’une campagne
par exemple) ?

Ce ratio marginal consiste donc à estimer quel serait le gain monétaire d’une unité
supplémentaire d’efficacité. Ainsi par exemple, préférer B à A revient à dépenser 16 666 UM (
coût marginal 100000 – 50000 = 5000 = 16 666 par cas supplémentaire prévenu ).
13-10 3
Cet exemple montre que s’en tenir à des ratios de coût moyen par unité d’efficacité
peut s’avérer mystificateur et qu’il est utile de raisonner en terme de coût marginal. Pour une
appréciation plus fine des résultats, l’on peut introduire à ce stade du raisonnement la notion
d’analyse de sensibilité. Celle-ci a étudié la robustesse des stratégies coût-efficacité, lorsque
se modifient certains paramètres de l’évaluation : le prix relatif des facteurs de production
notamment.

NB : Dans certains cas, les indicateurs d’efficacité à dimension unique apparaissent comme
inadaptés notamment lorsque le chinois est plus par exemple concerné par l’obtention d’une
qualité de vie que celle d’une prolongation de la vie. Pour traiter de ces situations ses sont
développées les études de type coût-utilité.

3- L’évaluation coût- utilité

L’approche coût utilité est de même nature que coût efficacité mais peut être considérer
comme plus riche que cette dernière en ce sens qu’elle tient compte de la « qualité » ou de
l’utilité retirée de l’unité d’efficacité gagnée (année de vie supplémentaire, la crise évitée,
effet secondaire diminué ou supprimé.
Toutefois, pour passer de la notion d’efficacité à la notion d’utilité, il faut disposer d’une
fonction d’utilité. Or, c’est bien entendu l’individu concerné par un état de santé donné qui
peut juger l’utilité que confère pour lui le passage à un état de santé meilleur ou un autre. Pour
cela, il faut qu’il puisse révéler ses préférences par rapport à cet état de santé. Certains auteurs
préconisent de procéder à cette révélation des préférences à l’aide de moyens qualifiés
d’expérimentaux ou de « jeu » dont on espère qu’elle autorisera à connaître les préférences
de cet individu sur les objets ou états de santé ou unité d’efficacité qui lui sont présentés ( afin
de modéliser ensuite une fonction d’utilité). Parmi ces méthodes expérimentales, on peut faire
référence à la méthode d’équivalent de vie en bonne santé ( healthy years equivalent),
consentement à payer « willingness to pay » et à la méthode proposée par ROSSER
consistant à déterminer la valeur accordée à des années de vie gagnées en ajustant ou en
pondérant) ces dernières à l’aide d’une grille appelée grille de ROSSER qui permet de
transformer par simple pondération, une année de vie gagnée en une année de vie pondérée
par la qualité de vie dont est dotée cette année gagnée ( c’est la notion de QALYS, Quality
Adjusted Life Years).

Aux méthodes de types expérimentales, on oppose souvent les méthodes dites


d’observatiion. Celles-ci font appel à des questionnaires dont l’un des plus connu est le
NOTTINGHAM Health profile (NHP) ou indicateur de santé perceptuelle de
NOTTINGHAM (ISPN). A l’aide de cette approche perceptuelle et individuelle, on a une
photographie de l’individu grâce à un ensemble de questions puis on le classe dans un état de
santé donné selon le profil.

On rencontre des procédure de scores qui mettent en jeu ensemble de scores non agréables
conduisant la santé perceptuelle d’un individu ou groupe d’individus au regard de diverses
dimensions : énergie , sommeil émotion, douleur, support social.

Quelle que soit la méthode de révélation des préférences, il n’existe pas actuellement de
consensus sur une définition claire et précise de la qualité de vie et ceci d’autant moins que le
concept se situe au carrefour des sciences économiques et sociaux, de la médecine et de la
psychologie. Le sens du terme de qualité de vie peut donc énormément varier selon les
auteurs et les études.
Les pistes de recherche méritent d’être poursuivies sur l’analyse coût-utilité surtout à
propose des questions fondamentales suivantes :

- Comment apprécier la nature d’une utilité ?


- Comment révéler où faire révéler une fonction d’utilité ?
- Comment la spécifier ?
- Comment construire une fonction d’utilité collective ?

En entendant d’exprimer ces pistes de réflexion, nous retenons que les études coût-utilité
relient les coûts d’une action médicale à ses conséquences exprimées en variables qualitatives.

Au-delà des évaluations coût-efficacité et coût utilité que nous venons d’exposer et pour
lesquelles l’indicateur de résultats s’exprime en unités physiques (éventuellement pondérés
par un indice de qualité de vie) , la démarche économique dans son étape ultime souhaite
pouvoir confronter des coûts, exprimés en termes monétaires, à des bénéfices , conséquences
de l’efficacité de la stratégie ou de l’action de santé, eux-mêmes exprimés en termes
monétaires. On parle alors d’une approche ou d’une évaluation de types coût-bénéfice. C’est
ce point que nous développerons maintenant.

4- Evaluation coût – bénéfice

On parle de rapport coût-bénéfice lorsque non seulement, les coûts mais également les
résultats de santé peuvent être exprimés en unités monétaires. Cette approche suppose que
l’on puisse valoriser en unité monétaire les résultats de santé. Ce qui permet de donner un prix
à la vie humaine ( pose un problème d’éthique) ( le Net 1978 et Launois 1992).

D’autres auteurs préconisent d’estimer le consentement à payer d’un individu ou d’une


collectivité pour obtenir un résultat de santé donné. Ce consentement qui s’exprime en unités
monétaires permet ainsi de traduire en ces unités le gain d’efficacité ( gagner une année de vie
, éviter une crise….)

Cette approche coût-bénéfice permet à l’économiste de fournir au décideur l’élément


de la décision : sera choisi la stratégie qui, au regard de la démarche décrite ci avant,
présente la différence coût-bénéfice la plus favorable. Comme tout est exprimé en unité
monétaire, toutes les stratégies deviennent comparables les unes aux autres. Dans ces
conditions, l’analyse coût – bénéfice devient l’outil par excellence de l’aide à la décision
publique d’allocation des ressources.
Coûts en Francs
des stratégies
S D

“Bénéfice social“

A Fonction de coût

0 01 02 03 04 Output

L’égalisation de la propension à payer ( le montant que la collectivité est prête à


payer ) pour une unité supplémentaire d’output ou de produit santé avec le coût marginal
du produit santé déterminera la stratégie optimale S*. Ce coût marginal est défini comme
le supplément budgétaire qu’il faut consentir pour produire une unité supplémentaire
d’output santé. L’application de cette règle permet l’allocation optimale des ressources
,puisqu’il serait irrationnel de produire la dernière unité de santé si son cout s’avérait
supérieur à son utilité sociale(exprimée par la propension à payer de la collectivité.)

La droite D représente l’évolution du bénéfice social ou prix attribué par une


collectivité aux années de vie gagnées, selon le nombre de survie considéré ( d’ output).

A constitue donc la stratégie optimale S*

D’un point de vue mathématique, le ratio coût-bénéfice peut s’écrire comme suit :

B/C= ∑Yt/(1+a)t /∑Ct/(1+a)t ou Yt le bénéfice social ; le coût et a le taux


d’actualisation
B/C=1 => indifférence car cout= bénéfice

B/C< 1 => la stratégie n’est pas bénéfique pour la société


B/C> 1 => la stratégie est bénéfique pour la société
Cette évaluation coût-bénéfice n’est que l’étape finale d’un travail d’évaluation où
d’abord les critères médicaux et techniques puis, le critère coût des inputs ( tests et
traitements ) enfin le critère de la vie ont été introduits graduellement.

Toutefois, les économistes s’aventurent rarement jusqu’à cette étape de la démarche.


En effet, on sait qu’une partie, sans doute la plus importante des bénéfices tirés des actions
de santé ne peut se traduire en monnaie ( cf. qualité de la vie), voire est intangible
( pretium doloris ) et non mesurable en francs ou dans toute autre unité de mesure.

5- Application : étude de cas

Dans un pays donné , on doit choisir entre deux programmes à financer.

Le projet A

- Durée de vie : 6ans ;


- Investissement initial 800 000 unités monétaires (UM) au début du programme à
renouveler après trois ans ;
- Frais de fonctionnement 90 000 unités monétaires ( UM) par année ;
- Effet : 60 décès évités ;
- Le programme A est préventif, les décès ne sont évités qu’après une année ;
- Il a permis de prévenir 100 cas non mortels pour 10 cas de décès évités ;
- Un cas moyen de maladie est de 18 jours de mauvaise santé dans l’année ;
- Les malades survivants ont une espérance de vie en bonne santé de 50 ans.

Le programme B

- investissement initial = 1 500 000 unités monétaires (UM) au début du programme et


une seule fois ;
- frais de fonctionnement = 80 000 unités monétaires(UM) par année ;
- effet : 60 décès évités ;
- le programme B est curatif, les décès ne sont évités qu’aux mêmes années du
programme ;
- la guérison de 1000 cas non mortels pour 10 décès évités. Un cas moyen de maladie
est de 36 jours de mauvaise santé dans l’année
- les individus qui sont en vie grâce au programme ont une espérance de vie de 60 ans
mais ils sont en mauvaise santé le 1/3 du temps.

1- Faites une évaluation non sophistiquées en termes d’analyse coût-efficacité.


2- Utiliser la méthode ABS gagnées (années de vie en bonne santé gagnées) pour choisir
le programme à financer.
NB : Hypothèse une année = 360 jours ;

- Tous les décès sont linéaires repartis dans le temps et le nombres de décèès est
identique chaque année pour les deux programmes ;
- La première année de chaque programme est considérée comme l’année de base ;
- Le taux d’actualisation est de 10%

1- Méthode coût-efficacité non sophistiquée

- Détail des calculs

Les valeurs non actualisées du programme A


- Investissement + Fonctionnement = 2 140 000 UM
- Le ratio coût – efficacité = CT / 60 = 35 666,6 UM par décès évité

Les valeurs non actualisées du programme B


- Investissement + Fonctionnement = 1 832 220 UM
- Le ratio coût efficacité = CT / 60= 30 537 UM par décès évité

Pour les valeurs non actualisées, on choisit le programme B qui a le ratio coût efficacité le
faible.

Ratio coût actualisé et décès non actualisés

Programme A

- Coût Total = 1 980 000 UM


- Ratio cout- efficacité = 1 980 000 / 60= 31 387 UM actualisées par décès évité

Pour les coûts actualisés et les effets non actualisés, on choisit également le programme B
dont le ratio coût- efficacité est le plus faible.

2- Méthode coût- efficacité par l’utilisation de l’ABS (années de vie en bonne santé)

2.1 formule de l’ABS

ABS Totales gagnées par an= [(Cas non mortel évités ou guéris par an) x (Temps de
mauvaise santé par an)] +[ (Décès évités)x(Années gagnées par décès évité(espérance de vie)]
NB : le résultat est donné en années et par an

2.2 Les résultats cout-efficacité sur la base de l’ABS

Les données sont récapitulées dans le tableau ci-dessous :


PROGRAMME A PROGRAMME B
Cas non mortel évités ou guéris par an 100 1 000
Temps de mauvaise santé par an 0 ,05 0 ,1
Décès évité par an 10 10
Année gagnée par décès évité 50 60
=espérance de vie
Ajustement pour mauvaise santé - 1 /3
ABS Totales gagnées 505 ans/ an 500 ans/an

Détails du calcul de l’ABS


 ABS total gagnées par an
(100 x 0,05) + (10 x 50) = 505 ans / an (programme A)
1000 x 0, 10) + (10 x 60) x 2/3 = 500 ans /an (programme B)

Tableau de résultats utilisant ABS et décès évités sur la durée des programmes

PROGRAMME A(préventif) PROGRAMME B (curatif)


Année ABS Décès ABS ABS Décès ABS
gagnées évités Actualisées gagnée évités Actualisées
1 - 0 0 500 10 500
2 505 10 459 500 10 454
3 505 10 417 500 10 413
4 505 10 379 500 10 375
5 505 10 345 500 10 342
6 505 10 313 500 10 310
7 505 10 285 500 -
TOTAL 3 030 60 2 198 3 000 60 2 395

Le détail du calcul des ratios coût -efficacité sur la base des ABS totales gagnées

 Ratio coût actualisé par ABS gagnées non actualisé


Coût actualisées / ABS A = 1 832 220 / 3 030
= 604,70 UM / ABS gagnées
Coût actualisé / ABS B = 1 883 261 / 3 000
= 627, 75 UM / ABS gagnée
On choisit le programme A
 Calcul des valeurs actualisées ( coût actualisée par ABS actualisées)
Ratio coût efficacité :

833,58 UM / ABS gagnée (programme A)


786 ?65 UM / ABS gagnée (programme B )
Le coût actualisé par ABS gagnées actualisées pour le programme B est inférieur à celui de
A, donc, on choisit le programme B ;
En définitive, le choix d’un programme dépend de l’approche sophistiquée de l’évaluation
coût efficacité qui prend en compte le taux d’actualisation.

Conclusion

La réflexion sur les problèmes de santé ont considérablement pris de l’ampleur au


cours de ces dernières années. Aussi bien dans les PVD que dans les pays industrialisés. A
l’origine de cet intérêt à l’économie de la santé se trouvent les problèmes liés à la maîtrise des
dépenses de santé dans les pays en développement. Ce qui soulève pour ces pays la
fondamentale question de l’allocation des ressources rares à l’intérieur du secteur de la santé.

Pour faire face à cette répartition des ressources à des fins alternatives. L’économie de la santé
en s’appuyant sur l’analyse de l’offre et demande de soins a permis le questionnement de la
politique de santé en vue de l’amélioration de l’état de santé des populations. Autant
l’approche de la demande de santé permet de préciser le rôle des revenus, des prix de
l’assurance et de l’offre dans explication de l’état de santé, autant certaines variables socio-
démographiques et culturelles apparaissent fondamentales dans certains pays.

Par ailleurs, il est permis de penser aujourd’hui que la multiplication dans le système
existant des analyses coût-efficacité est souhaitable.

En effet, ce type de démarche, en dépit des difficultés liées aux hypothèses


privilégiées, a démontré ses effets positifs et semble aujourd’hui être un préalable à toute
action dans le domaine sanitaire.
La question de financement des services de santé est un sujet récurrent en économie de
la santé ; c’est une préoccupation première des Etats et des organismes de coopération
internationale particulièrement en cette période de turbulences politiques et d’ajustement
structurels renforcés (pays en développement) ou de crise économique.

S’il est vrai que le financement reste source de problèmes réels dans beaucoup de pays
en développement et en particulier en Afrique, il n’en demeure pas moins vrai qu’il ne s’agit
pas seulement d’augmenter les ressources financières consacrées à la santé mais d’assurer une
gestion rationnelle de celles qui sont déjà disponibles.
Bibliographie

- Denis Clair LAMBERT


Lexique d’économie de la santé
Edition Economica, 1985, 129 P

- Charles PHELPS
Les fondements de l’économie de la santé
Publi-union Editions, 1995, 324 P

- Anne Laurence LEFAON


L’économie marketing S.A. 1997, 160 P

- Lily Moto
Santé et multidisciplinarité
Choix et décision
Editions HERMES, Paris 1995, 294 P

- Centre International de l’Enfance


Symposium sur le rôle de l’analyse des coûts dans l’amélioration
De la planification et de la gestion des programmes élargis de vaccination
Paris 26-28 juin 1989, 21 P

- Andrew CREESE (OMS), David Parker (UNICEF)


MILOUD Kaddar (CIE)
Analyse des coûts des programmes de soins de santé primaires
Manuel de formation, Paris 1993

- LABOURDETTE André
Economie de la santé
2ème édition Paris 1993, 197 P

- Ariel BERESNIRK et Gérard DURU


Economie de la santé,
Edition Masson, Paris, 1992, 157 P

- Didier CASTIEL
Le calcul économique en santé
Méthodes et analyses critiques
Edition de l’Ecole Nationale de la Santé Publique 2004, France