ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E 43 TAHUN DENGAN
DIAGNOSA MEDIS POST HISTEREKTOMI TOTALIS DI
RUANGAN ALAMANDA B KELAS 2 RUMAH SAKIT HASAN
SADIKIN BANDUNG

LAPORAN KASUS
Disusun untuk memenuhi tugas pada Stase Keperawatan Maternitas
Program Profesi Ners XXXVI

Disusun Oleh :
Julvia Nurvitasari

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2018
Nama Mahasiswa : Julvia Nurvitasari
NPM :
Tanggal Pengkajian : 24 September 2018 s.d 26 September 2018

I. Data Anamnesa
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Tanggal Lahir : 5-08-1975
Usia/Jenis Kelamin : 43 tahun/perempuan
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : Honorer disekolah tingkat aliah/SMP sederajat
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal Pengkajian: 24-09-2018
Tanggal masuk RS : 01-09-2018
Alamat : Kp. Kebon kelapa Rt 01 Rw 01, Malangbong, Kabupaten
Garut
Diagnosa Medis : Post histerektomi totalis atas indikasi dehisence segmen
bawah rahim, burst abdomen pada P3A0 partus maturus
dengan secsio sesarea atas indikasi bekas seksio sesarea 2x:
mioma uteri
No. Medrek : 0001708511

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Usia/Jenis Kelamin : 38 tahun
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Kp. Kebon kelapa Rt 01 Rw 01, Malangbong,
Kabupaten Garut
Hubungan dengan pasien : Suami

C. Keluhan Utama saat Pengkajian

Tanggal 24 September
 Pasien mengeluh jenuh telah lama tinggal di Rumah Sakit dan ingin segera
pulang kerumah bertemu dengan anaknya. Hasil observasi saat pengkajian
terdapat luka terbuka pada area abdomen dengan kedalaman luka ±2 cm, lebar
±4 cm, warna luka merah muda dan terdapat slough. Berdasarkan stadium, luka
termasuk dalam stadium III yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi
 kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang meluas kebawah. namun tidak
mengenai otot. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis, dan fasia tapi
tidak menegnai otot.

Tanggal 25 September
 Pasien mengeluh nyeri pada punggung jika lama tidak melakukan ubah posisi.
Hasil observasi diketahui kondisi luka sama seperti pada tanggal 24-09-18.
Namun pada saat dilakukan penggantian perban ditemukan darah.

Tanggal 26 September
 Pasien tidak mengungkapkan keluhan. Hasil observasi kondisi luka tidak jauh
berbeda seperti pada tanggal 25-09-18. Namun pada hari ini kondisi luka
sudah membaik, slough mulai berkurang, tidak terdapat rembesan. Sehingga
penggantian perban yang sebelumnya dilakukan 2x/hari berubah menjadi
1x/hari.

D. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien masuk RSHS diruang MIC pada 01-09-18 atas rujukan RS Pra Setia
Bunda karena Burst Abdomen. Sebelumnya pada 23-08-18 pasien dilakukan
operasi SC P3A0. Untuk bisa dioperasi kondisi pasien harus stabil, pasien
membutuhkan waktu 1 minggu untuk menstabilkan kondisinya. Pada 08-09-18
pasien dilakukan operasi histerektomi totalis; salpingektomi kiri; secondary
hecting, necrotomy debridement. Setelah dilakukan operasi pada 08-09-18 pasien
dirawat di ruang HCU alamanda, kemudian dipindahkan ke ruang Alamanda B
pada 14-09-18 untuk dilakukan pemulihan keadaan umum. Selama dirawat pasien
terpasang infus, oksigen, kateter. Namun saat dilakukan pengkajian pada POD 16
(24-09-18) pasien sudah tidak terpasang infus, oksigen, dan kateter. Pasien
mengungkapkan sudah merasa jenuh dan ingin segera bertemu dengan anak-
anaknya. Hasil observasi terlihat bahwa kondisi luka terbuka dengan kedalaman
luka ±2 cm, lebar ±4 cm, warna luka merah muda dan terdapat slough. Saat ini
pasien mendapat terapi per oral asam mefenamat, albumin, Ksr, dan callus.

E. Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien dirujuk ke RSHS atas indikasi burst abdomen pada P3A0 partus maturus
dengan seksio sesarea dan pasien memiliki riwayat mioma uteri.

F. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang berat sebelumnya seperti
jantung, DM, dan hipertensi. Namun pada tahun 2008 pasien mengonsumsi obat
penurun berat badan. Setelah mengonsumsi obat penurun berat badan, terdapat
perubahan pada siklus menstruasi pasien yaitu menjadi tidak lancar. setahun
kemudian pasien memiliki keluhan terdapat benjolan di perutnya, dan perutnya
membesar.
 G. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti yang dialami
pasien, selain itu keluarga juga tidak memiliki riwayat yang diturunkan seperti
diabetes, jantung, asma, ataupun hipertensi, dll.

H. Riwayat Menstruasi
Usia menarche : 11 tahun
Lama haid : 5-6 hari

I. Riwayat Perkawinan
Menikah : perempuan 1 kali, laki-laki 1 kali
Usia pertama menikah : 34 tahun

J. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang Lalu

No. Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Hidup/
Lahir Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan Kelamin/BB Mati
1 2010 Rumah Aterm SC Dokter Mioma Laki-laki/ H
sakit 2200 gr
2 2012 Rumah Aterm SC Dokter Mioma Perempuan / H
sakit 2750 gr
3 2018 Rumah Aterm SC Dokter Mioma Laki-laki/ H
sakit 2800 gr

K. Pola Kebutuhan Dasar

 Nutrisi
Pasien makan dengan frekuensi 3x/hari, jumlah 1 porsi. Minum frekuensi ± 6-
8gelas/hari, minum air putih dan jus.
 Eliminasi
Pasien sudah mulai BAK dan BAB di kamar mandi. Pasien BAB 1x/hari dan
BAK ±5-6x/hari.
 Istirahat dan Tidur
Pasien mampu istirahat dan tidur ± 5-7 jam.
 Ambulasi
Pasien sudah muali latihan berjalan, BAK dan BAB ke kamar mandi.
 Kebersihan Diri
Kebersihan pasien secara umum baik, biasanya pasien diseka 2x sehari dengan
bantuan keluarganya.
 L. Riwayat ADL
KEBUTUHAN
SEBELUM MASUK RS SAAT DI RS
DASAR
Makan  Frekuensi : 3x/hari  Frekuensi : 3x/hari
 Jumlah : tidak terkaji  Jumlah : 1 porsi
 Jenis : Tidak terkaji  Jenis : Nasi, sayuran hijau,
protein hewani/nabati, dan
buah
 Keluhan : -  Keluhan : -

Minum  Frekuensi : ±10  Frekuensi : ±6-7 kali/hari

kali/hari
 Jumlah : 6-9 gelas/hari  Jumlah : 6-8 gelas/hari
 Jenis : air putih, teh,  Jenis : air putih, jus
 Keluhan : -  Keluhan : -
Pola Eliminasi  Frekuensi tidak terkaji  Frekuensi 5-6x/hari
BAK  Warna: Tidak terkaji  Warna: kuning jernih
 Bau: -  Bau: -
 Keluhan : -  Keluhan : -

 Frekuensi : Tidak  Frekuensi : 2x/hari BAB

terkaji
BAB  Warna: kuning-cokelat  Warna: kuning-cokelat
 Bau: Tidak terdapat bau  Bau: Tidak terkaji
 Konsistensi: lunak  Konsistensi: lunak
 Keluhan : - a. Keluhan : -
Pola istirahat tidur Sedikit terganggu Tidak terdapat gangguan
Keluhan : - Keluhan : -
Personal hyigiene Mampu secara mandiri Dengan bantuan
Aktivitas Mampu secara mandiri Terbatas, perlu bantuan
Aktivitas Seksual Tidak terkaji Tidak terkaji

M. Data Pemeriksaan Fisik

a. Perubahan Sistem Reproduksi
 Payudara
Inspeksi Tidak terdapat benjolan, warna nipple coklat tua, nipple
menonjol, tidak ada lesi, tidak ada warna kemerahan, dan
letak payudara simetris.
Palpasi Tidak adanya nyeri tekan, tidak teraba massa/benjolan,
colostrum (-)
 Area genital & Anus
Vulva bersih lerdapat keluaran lochea berwarna cokelat dan tidak terdapat
hemoroid pada anus
b. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
Keadaan Umum : compos mentis E4M6V5
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,6oC
BB : 61
TB :156
 Antropometri
BB : 61 kg
TB : 156 cm
𝐵𝐵(𝑘𝑔) 61 𝑘𝑔
MT : 2 = ( 1.56 )2
= 25.07 (normal batas atas)
(𝑇𝐵(𝑚) )

 Kebutuhan Nutrisi (harris benedict)

=(655.1+(9.65xBB)+(1.85xTB)-(4.68xU))
=(655.1+(9.65x61)+(1.85x156)-(4.68x43))
=(655.1+588.65+288.6-201.24)
=1.331.11 =1331
 Pemeriksaan kepala
 Inspeksi: Bentuk simetris, Kulit kepala bersih, Rambut hitam dan
terdapat beberapa uban, tidak terdapat lesi
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan

c. Wajah
 Inspeksi: Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat cloasma
gravidarum
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan

d. Mata
 Inspeksi: Mata simetris, tidak terdapat edema mata, konjungtiva anemis,
sclera tidak ikterik
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan

e. Hidung
 Inspeksi: tidak terdapat lesi, tidak terdapat polip, tidak terdapat pernapasan
cuping hidung
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
f. Mulut
 Inspeksi: mukosa bibir kering, lidah bersih, gigi karies tidak terkaji
g. Telinga
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan

h. Leher
 Inspeksi: bentuk simetris
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, refleks menelan (+), tidak terdapat
pembesaran KGB

i. Dada/ Thoraks
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat retraksi otot bantu
nafas, Pola nafas normal
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : Suara Lapang Paru resonan
 Auskultasi : Suara Napas normal

j. Jantung
 Auskultasi: Irama jantung reguler, Bunyi Jantung normal

k. Abdomen
 Inspeksi: Bentuk simetris, cembung, warna gelap, terdapat striae
gravidarum, dan terdapat luka post histerektomi rahim bawah
 Auskultasi: Bising usus __ x/menit tiak terkaji

l. Ekstremitas
 Inspeksi
Ekstremitas atas : edema -/-, terlihat bersih, terdapat luka pasca
pemasangan infus, pergerakan normal namun masih
terbatas
Ekstremitas bawah: edema -/-, varises -/-, pergerakan bebas
 Palpasi: CRT < 2 detik
 Homan’s sign: (-)
 Reflex patella tidak terkaji

m. Genitalia & Anus

Inspeksi: Keadaan vulva bersih, terdapat keluaran lochea berwarna cokelat.
Pada anus tidak terdapat lesi, tidak terdapat hemoroid

n. Kulit
Inspeksi: kebersihan terjaga, Warna normal, Turgor normal, tidak
terdapat sedikit hiperpigmentasi pada wajah.
N. Pengkajian Psikososial
Saat dilakukan pengkajian, ibu berada dalam perasaan bahagia karena
penyakitnya yang dideritanya bertahun-tahun kini sudah di operasi. Pasien juga
merasa bahagia karena saat ini lukanya dalam kondisi semakin membaik.
Konsep diri
Pasien merasa bersyukur atas segala yang terjadi pada dirinya. Pasien merasa
bahagia karena penyakit yang dimilikinya beberapa tahun terakhir sudah
dioperasi dan saat ini sedang berada dalam tahap pemulihan.
Peran diri
Pasien mendapat dukungan dari suami yang menemaninya. Pasien tidak merasa
khawatir terhadap perannya sebagai istri dan ibu dalam keluarganya. Selama di
rumah sakit segala kebutuhan pasien selalu dibantu suami dalam memenuhinya.
Harga diri
Pasien tidak memiliki perasaan malu atas penyakitnya, dan memiliki hubungan
ynag baik antara keluarga maupun tetangga di tempat tinggalnya.
Identitas
Pasien merupakan seorang istri dan ibu dari kedua anaknya.

O. Pengkajian Spiritual
Pasien beragama Islam. Menurut pasien, penyakitnya ini merupakaan sebuah
ujian dan hadiah dari Allah. Pasien mensyukuri atas kondisinya saat ini terlihat
ketika pasien sering mengucap alhamdulillah.

P. Pengetahuan Tentang Perawatan Diri, Luka, dan Penyakit

Pasien sadar bahwa proses penyembuhan lukanya bertahap dan membutuhkan
perawatan yang ekstra. Sehingg pasien bersabar dalam proses menyembuhkan
lukanya dan tidak menanyakan soal jadwal kepulangan. Karena menurutnya saat
ini yang terpenting penyembuhan total atas lukanya agar tidak menimbulkan risiko
penyakit yang lainnya.

Q. Pemeriksaan Penunjang
a. EKG
b. Foto torax
c. Laboratorium
d. USG Ginekologi
 e. Foto BNO 3 Posisi

R. Terapi Pengobatan
oral asam mefenamat, albumin, ksr, dan callus

S. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DO : terdapat terdapat luka Post SC + riwayat miom Risiko Infeksi
terbuka pada area
abdomen dengan Burst abdomen
kedalaman luka ±2 cm,
lebar ±4 cm, warna luka Histerektomi totalis
merah muda dan terdapat
slough. Luka

Dehiscence segmen
bawah rahim

Risiko infeksi
DS : pasien mengatakan Post operasi Kesiapan meningkatkan
bahwa saat ini dirinya rasa nyaman
sedang berlatih untuk perasaan tidak nyaman
membiasakan duduk,
belajar berjalan, belajar dukungan oleh keluarga
jongkok, dan belajar BAB
dan BAK ke kamar mandi pasien mulai melatih
dirinya beraktivitas
DO : pasien melatih sederhana dengan
dirinya dengan btuan bantuan suami
suami

T. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko infeksi
b. Kesiapan meningkatkan rasa nyaman b.d perasaan tidak nyaman post operasi
histerektomi totalis atas indikasi dehisence segmen bawah rahim
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.E Nama Mahasiswa : Julvia Nurvitasari
Ruang : Alamanda B NPM :
No. MR : 0001708511 Fakultas : Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan  pertahankan lingkunga yang  Pertahanan lingkungan yang
selama 1x24 jam, diharapkan pasien aseptik buruk meningkatkan risiko
terhindar dari risiko infeksi, dengan kriteria terjadinya infeksi
hasil:  Instruksikan pada pengunjung  Mencegah penyebaran
 Menunjukan perilaku bersih sehat untuk mencuci tangan saat infeksi
 Menunjukan kemampuan untuk berkunjung dan setelah
mencegah timbulnya infeksi berkunjung meninggalkan
 Menunjukan pemahaman dalam proses pasien
perbaikan kulit  Ajarkan pasien dan keluarga  Pasien dan keluarga
 Menunjukan proses penyembuhan luka mengenal tanda gejala infeksi
mengetahui tanda gejala
infeksi
 Lakukan perawatan luka  Menjaga luka agar tidak
terjadi rembesan dan
mencegah infeksi
 Berikan intake nutrisi yang  Nutrisi yang adekuat
adekuat meningkatkan proses
penyembuhan luka
2. Kesiapan meningkatkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Atur posisi nyaman dengan semi  Posisi semi fowler memberi
rasa nyaman b.d selama 1x24 jam, pola napas pasien fowler rasa nyaman pasien
perasaan tidak nyaman menjadi efektif, dengan kriteria hasil :  Ajarkan manajemen nyeri  Napas dalam dan RGJ
post operasi  Pasien mampu duduk dengan bantuan dengan napas dalam dan menekan rasa nyeri dan
histerektomi totalis atas  Pasien mampu duduk tanpa bantuan relaksasi genggam jari (RGJ) meningkatkan oksigenasi
indikasi dehisence  Pasien mampu berjalan dengan bantuan darah
segmenbawah rahim.  Pasien mampu berjalan tanpa bantuan  Edukasi pentingnya melakukan  Mobilisasi dini dapat
 Pasien mampu BAK dan BAB ke mobilisasi dini post operasi memperlancar darah
kamar mandi dengan bantuan sehingga luka mempercepat
 Pasien mampu BAK dan BAB ke penyembuhan luka
kamar mandi dengan bantuan  Motivasi pasien untuk melatih  Pasien mau dan semangat
otot tangan dan kaki untuk melatih otot tangan
dan kakinya
 Kaji TTV  TTV menggambarkan salah
satu tingkat keefektifan
intervensi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Hasil/respon Paraf

 Luka masih terbuka
 Mengganti perban luka pasien
16.25 terdapat slough
 Lingkungan terjaga
 Mempertahankan lingkungan yang aseptik
24-09-18
 Keluarga mengikuti
 Menginstruksikan pengunjung (keluarga yang
instruksi yang diberikan
menunggu) untuk mencuci tangan saat dan setelah
Resiko infeksi berkunjung meninggalkan pasien

 Pasien dan keluarga

18.45  Mengajarkan pasien dan keluarga mengenal tanda
mengetahui tanda gejala
25-09-18 gejala infeksi
infeksi
16.35  Mengganti perban luka pasien
 Terdapat slough

17.05  Membantu pasien mengatur posisi semi fowler  Pasien mengatakan posisi
17.45 semi fowler memberi rasa
nyaman
24-09-18 Kesiapan  Memberikan dukungan serta apresiasi atas  Pasien mampu mobilisasi
meningkatkan 19.20 pencapaian mobilisasi yang dilakukan pasien meski bertahap sedikit demi
rasa nyaman b.d sedikit
perasaan tidak
18.45  Memonitoring kesiapan pasien dalam  Pasien melakukan
nyaman post
meningkatkan aktivitas secara mandiri mobilisasi dengan bantuan
25-09-18 operasi suami
histerektomi
totalis atas
indikasi
 dehisence 16.20  Melakukan follow up sejauh mana perkembangan  Pasien sudah mulai belajar
segmenbawah pasien dalam mobilisasi jongkok
rahim.
26-09-18
 EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI Paraf

24-09-18 S: pasien merasa nyaman karena
lingkungannya yang terjaga
O: wajah pasien tampak tenang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Risiko infeksi
25-09-18 S: pasien dan keluarga mengetahui
tanda gejala infeksi
O: slough mulai berkurang
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
25-09-18 Ketidakefektifan pola S: pasien merasa nyaman dengan
napas berhubungan posisi semi fowler
dengan penekanan O: TD 130/80, N 86x/mnt
massa hingga ke A: masalah belum teratasi
paru-paru P: lanjutkan intervensi

26-09-18 S: pasien mengungkapkan dapat

mobilisasi sedikit demi sedikit
O: pasien mobilisasi dengan
bantuan suami
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
26-09-18 S: pasien mengatakan belajar
jongkok
O: pasien sedang belajar jongkok
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjtkan intervensi