REPORTE DE EVALUACION INICIAL Y TRATAMIENTO

Nombre completo del paciente:________________________________________

Datos demográficos del paciente: ______________________________________

fecha de evaluación:

Nombre del entrevistador: ______________________________ / /

PUNTAJES: BDI-II____ BAI____ OP____ SSI-C____ SSI-W____ LWMAT____

I. MOTIVO DE CONSULTA (Cuál es la razón principal por la que estás aquí?)

II. HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD / EVENTOS PRECIPITANTES

(incluir fecha del comienzo)

III. HISTORIA RELEVANTE PREVIA (incluir historia psiquiátrica, hospitalización psiquiátrica,

e intentos de suicidio)

IV. HISTORIA SOCIAL Y FAMILIAR PERTINENTE

V. MEDICACIÓN ACTUAL

Condición Medicación Dosis( mg ) Frecuencia Fecha de inicio Cumplimiento/ Conformidad Efectividad

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

V1. MEDICACÍON PSIQUIATRICA PASADA

VI. ENFERMEDADES MEDICAS/ CIRUGIAS ACTUALES Y PASADAS

Nombre del médico familiar: Tel: __________

VII. ABUSO DE ALCOHOL Y OTRAS SUSTANCIAS

( consumo/ abuso actual) (consumo / abuso en el pasado)

VIII. EXAMEN DE ESTADO MENTAL

FUNCIONAMIENTO INTACTO FUNCIONAMIENTO DETERIORADO

Apariencia: bien arreglado despeinado bizarro inapropiada

Actitud: cooperativo cauteloso sospechoso poco cooperativo agresiva
Actividad motora: calmado hiperactivo agitado tics/ temblores espasmos
Afectividad: apropiada lábil expansivo plano
Estado de animo eutimia deprimido ansioso eufórico irritable
Habla normal retraso suave alto arrastra las palabras
Proceso de pensamiento: intacto circunstancial falta de asociación va por la tangente fuga ideas
Contenido del pensamiento normal ilusiones alucinaciones
Autopercepción intacta siempre algunas veces tiempo lugar persona
Memoria intacta inmediata reciente remota
Juicio intacto mínimo moderado severo
Capacidad de insight intacto mínimo moderado severo
Ideación suicida no si planes: SI NO intento: SI NO
Ideación homicida no si planes: SI NO intento: SI NO
DE EXISTIR UN INTENTO ACTUAL DE SUICIDIO U HOMICIDIO , ESPECIFICAR LA ACCION INMEDIATA A
LLEVARSE A CABO:
IX. DIAGNOSTICO DSM-IV

Eje 1 desordenes clínicos ordenados por severidad y /o deterioro funcional

Código DSM-IV Descripción:

PRIMARIO ___________________________________________________
SECUNDARIO ___________________________________________________
TERCIARIO ___________________________________________________

Eje 2 desordenes del desarrollo y trastornos de personalidad

Código DSM-IV Descripción:

PRIMARIO ___________________________________________________
SECUNDARIO ___________________________________________________

Eje 3 Condiciones médicas generales ( redactar de la forma en que el paciente las reporta)

Descripción:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Eje 4 problemas psicosociales y ambientales

 Problemas con grupo de apoyo primario Especificar:________________________________

 Problemas relacionados con su ambiente social
Especificar:________________________________
 Problemas de educación Especificar:________________________________
 Problemas laborales / ocupacionales Especificar:________________________________
 Problemas de vivienda
Especificar:________________________________
 Problemas económicos Especificar:________________________________
 Problemas con el acceso al servicio médico Especificar:________________________________
 Problemas relacionados con el sistema legal/crimen
Especificar:________________________________
 Otros problemas psicosociales y ambientales Especificar:________________________________

Eje 5 Escala de evaluación del funcionamiento global (EFG)

ACTUAL PUNTAJE MAS ALTO/AÑO PASADO

___________ ______________
Confiabilidad del diagnóstico: baja moderada alta
Compromiso del paciente: baja moderada alta

X. PLAN DE TRATAMIENTO INICIAL

Solamente consulta

Terapia individual

Terapia familiar

Terapia de grupo

Terapia de pareja

Continuar farmacoterapia proveedor actual:______________________________

Referir a farmacoterapia referido a: ___________________________________

El paciente aceptó la medicación sugerida/ referida SI NO
Otra

Frecuencia de las sesiones : SEMANAL DOS POR SEMANA OTRA

OBJETIVOS GENERALES DE TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES (PLAN) DE TRATAMIENTO