HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN
 Nombre: J.F.F
 Edad: 11 años 11 meses
 Sexo: masculino
 Raza: mestizo
 Religión: católica
 Fecha de nacimiento 07/01/2007
 Lugar de nacimiento: Arequipa
 Procedencia: Arequipa
 Domicilio actual: Jr. El mirador 108 Cayma
 Ocupación actual: estudiante ( sexto año de primaria)
 Ocupación anterior: estudiante
 Grado de instrucción: primaria incompleta
 DNI: 75600985
 Nombre de la madre: Jimmy Flores
 Nombre del padre: Ana Frisancho
 Fecha de ingreso: 07/11/18
 Fecha de elaboracion de historia clinica: 07–11-2018
 Informante: paciente y madre del paciente
 Historia elaborada por: Alejandro Francisco Delgado
Medina (estudiante de 6to año.Medicina- UNSA)
2. ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad: 2 días
 Síntomas principales: dolor en antebrazo, deformidad,
impotencia funcional.
 Inicio: insidioso
 Curso: progresivo

Paciente refiere que mientras se encontraba corriendo en el recreo de su

colegio, recibe un jalón por la espalda y cae sentado , con la articulación de
la muñeca extendida y el brazo en flexion, apoyando la palma de la mano
contra el suelo. Inmediatamente siente en su brazo dolor agudo y crujido.
Cuando se observa el brazo, evidencia una deformidad de la misma, en la
parte distal del antebrazo. Es auxiliado por sus profesores y llevado
inmediatamente al hospital para el tratamiento del mismo. Niega recibir
alguna medicacion
 FUNCIONES BIOLÓGICAS
 APETITO: Conservado
 SED: Conservada
 ORINA: 2 veces al día, color amarillo claro, conservadas en
frecuencia y características
 DEPOSICIONES: 1 ve al día, características conservadas.
 SUEÑO: Conservado, duerme 8 horas diarias.

3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES FISIOLÓGICOS
PRENATALES:
o EDAD DE LA MADRE: 28 años
o EDUCACION: Superior
o FORMULA OBSTETRICA: G(02) PV(1) PC (0) HV
(01) HM (0)
o CONTROL PRE NATAL: Refiere completos.
o ALIMENTACION: Variada, recibió suplementos de
ácido fólico y hierro.
o ENFERMEDADES DE LA MADRE: Refiere sana .
o GRUPO SANGUINEO Y FACTOR: O+

NATALES

o Tipo de parto: Eutócico de atención hospitalaria

refiere “ a los nueve meses”
o Sufrimiento fetal: Niega
o Lloro al nacer: si
o Peso al nacer: 3300 gr.(refiere madre)
o Talla al nacer: no refiere
o APGAR: No refiere
o Hospitalizacion: Niega.
POSTNATALES:

o Lactancia materna: exclusiva: hasta 6 meses

continuada: hasta 2 años.
o Alimentación complementaria: A partir de los 6 meses
o Tipo de alimentación: Papillas de frutas, de verduras,
camote, etc. Sopas con verduras, pollo y carne
desmenuzada. Frutas ( granadilla, sandia, durazno y
otras)
o Inmunizaciones: la madre refiere que están
aparentemente completas. No tiene carnet de
vacunación
o Sostuvo la cabeza: 2 meses
o Se sentó sin apoyo: 7 meses
 o Camina sin apoyo: 1 año y 3 meses
o Habla claro: 2 años 6 meses aproximadamente
o PS: ninguna
o ETS: niega
o Metodos anticonceptivos: ninguno

B. PERSONALES PATOLOGICOS:

 Infecciones agudas respiratorias: 3 veces por año, resfríos simples sin

complicaciones, refiere especialmente en invierno, no suele usar medicacion
 Enfermedades diarreicas agudas: 3 durante este año, los trata con remedios
caseros.
 Otras enfermedades: Niega
 Alergias: Niega
 Transfusiones: Niega
 Accidentes: Niega
 Cirugias: Niega
 Hospitalizaciones: niega

C. ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE: Edad: 43 años

Ocupación: profesor de historia
Estado de salud: refiere sano
Grado de instrucción: Superior ( Historia)

MADRE: Edad: 41 años

Ocupación: Profesora de arte, pintora
Estado de salud: refiere sana
Grado de instrucción: Superior

HERMANOS:
1 hermana de 15 años
Ocupación: estudiante.
Estado de salud: Refiere sana
Grado de instrucción: 4to de secundaria

D. SOCIOECONOMICOS

 Vivienda: propia , Material: noble

 Servicios basicos: Agua potable, luz, desagüe, teléfono, internet
 Recojo de basura: 3 veces por semana
 Crianza de animales: ninguno
 Dependencia economica: Depende de sus padres
 Ingreso mensual: no refiere.
1

GENOGRAMA FAMILIAR :
66 65 65 62

43 43 39

20
15
11

4. HISTORIA PSICOSOCIAL:

a. SITUACION FAMILIAR:

Paciente vive actualmente con sus padres. La composición familiar consiste en sus
padres y su hermana mayor. Al preguntarle a su padre, refiere que conoció a su
primera pareja en la universidad, cuando se embarazo eran aún muy jóvenes. El y
su ex pareja mantienen una buena relación. Refiere que la visita regularmente y
que está muy orgulloso de ella. Refiere que cumple con sus obligaciones. La
relación con su esposa es también buena, refiere que “tienen discrepancias como
cualquier pareja, pero al final del día lo resolvemos todo juntos”. La relación con su
hijo es buena, y está preocupado por su situación de salud. Al preguntarle a la
madre refiere que es cierto que la relación es buena con su esposo. Además, refiere
que conoce a la ex pareja de su esposo y que no han tenido conflictos. Con
referencia a sus hijos, dice que su relación es buena, aunque es más estrecha con
su hijo porque aún es niño y su hija suele relacionarse más con sus amigos y que
no tiene mucho tiempo en casa.

Al preguntarle al paciente, refiere que todos en la familia se apoyan. Refiere que

quiere mucho a sus padres, que suele estar mas tiempo en casa con su mama. La
relación con su hermana no es mala , pero tampoco es muy estrecha, porque no
suele estar en casa.

b. SITUACION ESCOLAR:

La paciente refiere que cursa sus estudios de primaria . Refiere haber cambiado de
colegio en el ultimo año, debido a problemas con un compañero. Refiere que lo
solian molestar un grupo de chicos por su apariencia.Al preguntarle refgiere que fue
solo durante ese año y que no tuvo otro tipo de problemas antes. Al hacerle frente,
citaron a sus padres y decidieron conjuntamente cambiarse de colegio.
Actualmente, se siente cómodo con su colegio, no recibe ningún tipo de maltrato.
Refiere que académicamente le va muy bien, que esta en los primeros puestos del
colegio, no sabe si el segundo o tercero. Sus notas son altas, entre 16,17 y 18 . Los
cursos que mas le gustan son comunicación y matemáticas. El que menos le gusta
es inglés.

c. SITUACION SOCIAL:

Tiene un grupo de 2 amigos cercanos con los cuales suele jugar en el recreo. Les
gusta jugar basket, cartas, canicas, bop-it, etc. Dice que son muy amigos y que son
muy inteligentes también. Tiene un mejor amigo que es el primero del aula.

Tambien tiene amigas mujeres con las que conversa con normalidad. Dice que no
se lleva mal con ninguna. Ademas refiere que hace un taller de basket cerca a su
casa.

DESARROLLO PSICOSEXUAL:

Refiere estar conforme con su imagen corporal. Se identifica como hombre. Se

siente cómodo siendo varón. No le gustaría ser mujer porque dice que “nacio
hombre”. Refiere que aun no le interesan las chicas. Con respecto a la
masturbación, refiere que no ha escuchado de ella y que no la ha practicado.

A futuro refiere que desearía ser un deportista famoso, y que al mismo tiempo le
gustaría ser un abogado de mucho éxito.

VIDA DEPORTIVA:

Refiere que le gusta mucho el basket, que algun dia le gustaría jugar
profesionalmente y ser grande como Lebron James. Dice que hace deporte una
hora diaria aproximadamente , excepto los fines de semana

TIEMPO LIBRE:

En su tiempo libre, le gusta escuchar ver televisión. Le gusta mucho los dibujos
animados. Especialmente “Gumball”, “Hora de aventura” y “Un show mas”. Refiere
que mira aproximadamente 3 capitulos diarios. Ademas le gusta jugar bop-it y hacer
manualidades cuando tiene tiempo libre. Tambien le gusta ver programas como
“Combate” y “Esto es guerra”

CONDUCTAS RIESGOSAS:
Refiere no consumir alcohol, ni drogas ni tabaco al igual que sus amistades. No le
dejan usar teléfono o Tablet.

NUTRICION E HIGIENE:

 Desayuno: Pan con palta, leche, quinua con leche.

 Almuerzo: Sopa y segundo,. Consumo de carnes es interdiario. Menestras
dos veces por semana. Pescado una vez por semana. Consumo de
legumbres 3 veces por semana
 Cena: recalentado o yogurt.
 Consumo de frutas interdiario
 Refiere que se baña todos los días, se lava los dientes 1 o 2 veces al dia.

ACTITUD FRENTE A LA ENTREVISTA:

Paciente en buen estado de animo, colabora con la entrevista. Refiere que antes
estaba bajo mucho dolor, pero ahora esta tranquilo. Sus padres se notan
preocupados también pero se tranquilizan al saber que todo esta bien ahora.

5. EXAMEN FISICO

A. EXAMEN GENERAL:

FC: 68 lpm
FR: 16 rpm
PA: 90/70 mmHg (entre p50 y p90)
T: 36 m.0°C
PESO: 40 kg (p40)
TALLA: 1.42 cm. (p30)
IMC: 20,82 kg/m2 (p60)
Paciente despierto, orientada en tiempo, espacio y persona; en regular estado
general, buen estado de nutrición, buen estado de hidratación, de constitución
normosomica ; posición activa, colabora con el examen físico y el interrogatorio.

B. PIEL Y FANERAS:

Piel trigueña, tibia, turgor y elasticidad conservados. Tejido celular subcutáneo en

regular cantidad, llene capilar menos de 2 seg. Signo del pliegue negativo. Huella
del BCG presente en hombre derecho. Cabello corto, color negro de buena
implantación y regular estado de higiene. Uñas cortas, rosadas, convexas y de
regular estado de higiene.

C. EXAMEN REGIONAL:

CABEZA
CRANEO: Normocéfalo, mesaticéfalo, de consistencia dura, no se palpan
tumoraciones ni exostosis.

OJOS: Simétricos, móviles. Conjuntiva ocular rosada. Escleras blancas Globos

oculares móviles, simétricos, movimientos conservados. Pupilas isocoricas de 3
mm de diámetro, redondas y centrales. Reflejo fotomotor conservado, reflejo
concensual conservado, campo visual conservado, reflejo de acomodación
conservado, agudeza visual conservada.

NARIZ:

Normorrinea, tabique nasal central. Mucosa nasal rosada. Fosas nasales

permeables, senos paranasales no presentan dolor a la palpación.

BOCA:

Simétrica, mucosas húmedas y rosadas. Labios húmedos, simétricos, móviles y

rosados. Lengua central, móvil, hidratada, rosada, de tamaño conservado, lengua
saburral moderada. Dientes de regular estado de higiene. Presencia de caries en
molares superiores e inferiores. Piezas completas

FARINGE:

Orofaringe no congestiva, amigalas eutróficas, no presenta secreciones

patológicas. Úvula centra y móvil.

OIDOS:

Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, simétricos.

Ambos CAE permeables, con presencia de cerumen. Regiones mastoideas no
dolorosas a la palpación. Función auditiva conservada.

CUELLO:

Cilíndrico, central, móvil, no se palpan adenopatías ni tiroides. Reflejo hepato

yugular negativo, ingurgitación yugular negativo.

TORAX:

Inspección: Simétrico, móvil con la respiración. No presencia de ginecomastia

fisiológica.
Palpación: amplexación normal. Vibraciones vocales conservadas.
Percusión: Sonoridad conservada
Auscultación: Murmullo vesicular conservado. No se auscultan ruidos agregados.

CARDIOVASCULAR:
Inspección: No se ve choque de punta
Palpación: No se palpa choque de punta
Percusión: matidez cardiaca conservada
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, no se auscultan ruidos
agregados ni soplos.

ABDOMEN:

Inspección: abdomen móvil a la respiración, plano.

Palpación: blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda.
Percusión: matidez hepática conservada, sonoro en el resto.
Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes, aumentados en intensidad y
frecuencia.

UROGENITAL:

Puntos renoureterales negativos. PPL (-). Tanner G2 Vp 2 ( Reconocimiento)

RECTO: Diferido

NEUROLOGICO:

Paciente consciente, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15;

Funciones neurológicas superiores conservadas. Reflejo osteotendinosos (+).
Signos meníngeos ausentes ni de focalización, examen de pares craneales
normales.

EXTREMIDADES

Yeso braquiopalmar en miembro superior izquierdo. Ferula en miembro superior

izquierdo.

6. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Fractura de Colles

DIAGNOSTICOS PSICOSOCIALES:

 Adolescencia temprana

DIAGNOSTICO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Adecuado

 Tanner G2 Vp 2
 Diagnostico nutricional :Adecuado
FACTORES PROTECTORES:

 Actividad deportiva: basket

 Familia consolidada
 Educacion formal
 Amistades positivas

FACTORES DE RIESGO:

 Desconocimiento de educación sexual

INDICACIONES:

 Control de signos vitales y funciones biológicas

 Balance hídrico
 Exámenes auxiliares: hemograma completo, radiografia comparatica de
miembros superiores
 Dieta blanda
 Líquidos orales a voluntad
 Interconsulta a traumatologia
 Interconsulta a adolescentología
 Interconsulta a odontologia

MANEJO PSICOSOCIAL:

 Orientación sobre los beneficios de actividad física

 Orientación sobre horarios de estudio
 Manejo del estrés.
 Educacion sexual