FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

HARI DAN TANGGAL PENGKAJIAN :

IDENTITAS UMUM

Identitas klien

Nama : Ny.P

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Status : janda

Agama : islam

Suku : jawa

No RM :

Pendidikan : SLTP

Alamat : Perum ASABRI RT 1 RW 6 Desa Leyangan

Pekerjaan : Home industri/ ibu rumah tangga

Diagnose Medis / Masalah KDM : gangguan istirahat tidur

Identitas penanggung jawab

Nama : Nn. S

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Perum ASABRI RT 1 RW 6 Desa Leyangan

Hub dengan klien : Anak

- KELUHAN UTAMA

Klien memyatakan selama beberapa hari ini merasa sulit untuk tidur.
 - RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien menyatakan selama beberapa hari ini sulit untuk memulai tidur, dan saat sudah
tidur sering terbangun dan sulit untuk memulai tidur kembali

- RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien menyatakan baru kali ini mengalami susah tidur ,klien menyatakan tidak memiliki
riwayat hipertensi maupun gula darah tinggi.

- RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien menyatakan keluarga tidak memiliki prnyakit yang menurun.

- RIWAYAT LINGKUGAN HIDUP

Sejak menikah, klien sudah menempati tempat tinggal di perumahan Asabri. Rumah
tampak bersih karena klien sering membersihkan rumahnya. Rumah klien memiliki
pemasukan cahaya dan ventilasi udara yang baik. klien tinggal dengan anak terakhirnya.

- RIWAYAT REKREASI
Klien menyatakan kadang menonton tv dan berkumpul bersama tetangga

H.SUMBER / SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Sumber pendapatan :

pendapatan di dapatkan dari hasil pembuatan keripik singkong yang sudah ditekuni sejak
kurang lebih 10 tahun yang lalu. sang anak juga membantu pemasukan keluarga dengan
bekerja sebagai buruh pabrik.

Sumber support social:

sumber support sosial di dapatkan dari anak dan tetangga yeng berada di lingkungan
rumah klien.

- DESKRIPSI HARI KHUSUS

klien mengatakan selalu melakukan sholat 5 waktu serta masih mengikuti acara rutin di
lingkungan perumahannya seperti pengajian, arisan, dan PKK serta klien rutin mengikuti
posyandu.
TINJAUAN PERSISTEM (Jelaskan sistem-sistem di bawah ini yang terdapat pada klien)
HEAD TO TOE

1. Keadaan Umum
a. Tekanan darah : 140/80 mmHg
b. Nadi : 80 kali/menit
c. RR : 20x/menit
d. Suhu : 36,3 C
2. Kulit dan kuku
Inspeksi
a. Warna kulit : sawo matang
Warna kuku : putih merah muda
b. Lesi : tidak terdapat lesi
c. Pigmentasi berlebih : tidak terdapat pigmentasi berlebih
d. Jaringan parut : tidak terdapat jaringan parut
e. Distribusi rambut : distribusi rambut merata
f. Kebersihan kuku : kuku tampak bersih
g. Kelainan pada kuku : tidak nampak kelainan pada bagian kuku
h. Ulkus : tidak terdapat ulkus

Palpasi

a. Tekstur : keriput
b. Turgor : baik
c. Pitting edema : tidak ada
d. Capilarry refill time : kurang dari 3 detik
e. Suhu perifer : 36,3 C
3. Kepala
Inspeksi
a. Bentuk kepala : mesocepal
b. Kebersihan : bersih
c. Warna rambut : hitam putih ber uban
d. Kulit kepala : bersih
 e. Distribusi rambut : merata
f. Kerontokan rambut : klien menyatakan rambutnya kadang rontok
g. Benjolan dikepala : tidak terdapat benjolan dikepala
h. Temuan/keluhan lain : tidak ada

Palpasi

a. Nyeri tekan : P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
b. Temuan/keluhan lain : tidak ada

4. Mata

Inspeksi

a. Ptosis :
b. Iris :
c. Konjungtiva :
d. Sklera :
e. Kornea :
f. Pupil :
g. Peradangan :
h. Katarak :
i. Ketajaman pengelihatan :
j. Gerak bola mata :
k. Medan penglihatan :
l. Alat bantu penglihatan : klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
m. Buta warna : klien tidak buta warna
 n. Temuan atau keluhan lainnya : tidak ada

Palpasi

a. Kelopak mata :
b. Temuan atau keluhan lainnya : tidak ada

5. Telinga

Inspeksi

a. Bentuk telinga : bentuk simetris

b. Lesi : tidak terdapat lesi
c. Peradangan : tidak terdapat peradangan
d. Kebersihan telinga luar : tekinga luar tampak bersih
e. Kebersihan lubang telinga : lubang telinga tampak bersih
f. Membrane timpani : baik
g. Tes arloji :
h. Tes bisikan bilangan :
i. Temuan atau keluhan lainnya : tidak ada

Palpasi

a. Daun telinga : tidak terdapat nyeri tekan

b. Prosessus mastoideus :

6. Hidung dan Sinus

Inspeksi

a. Bentuk :
b. Warna kulit :
c. Lubang :
d. Temuan atau keluhan lainnya :
e. Peradangan :
f. Penciuman :
Palpasi

a. Mobilitas septum hidung :

b. Sinusitis :
c. Temuan atau keluhan lainnya :

7. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi

a. Warna bibir :
b. Mukosa :
c. Bibir pecah – pecah :
d. Kebersihan gigi :
e. Gigi berlubang :
f. Gusi berdarah :
g. Kebersihan lidah :
h. Pembesaran tonsil :
i. temuan yang lain :

8. Leher

Inspeksi kesimetrisan leher :

Palpasi

a. Kaku kuduk :
b. Kelenjar limfe :
c. Pembesaran kelenjar tyroid :
d. Temuan atau keluhan lainnya :

9. Payudara

a. Bentuk :
b. Kesimetrisan :
c. Benjolan :
 d. Temuan atau keluhan lainnya :

10. Dada dan tulang belakang

Inspeksi

a. Bentuk dada :
b. Kelainan bentuk dada :
c. Kelainan tulang belakang :
d. Temuan atau keluhan lainnya :

11. Pernafasan

Inspeksi

a. Pengembangan dada :
b. Pernafasan :
c. Retraksi interkosta :
d. Nafas cuping hidung :
Palpasi
a. Taktil fremitus :
b. Pengembangan dada :
Perkusi

Auskultasi

a. Suara tambahan :
b. Temuan/keluhan lainnya :

12. kardiovaskuler

Inpeksi titik impulps maksimal :

a. Iktus kordis :
b. Nadi perifer :
Perkusi batas jantung :
Auskultasi
a. Bunyi jantung :
 b. Temuan lain :

13. gastrointestinal

a. Inspeksi bentuk abdomen :

b. Auskultasi peristaltik usus :
c. Perkusi abdomen :
d. Palpasi :
e. Temua lain :
Perkemihan
a. Warna urin :
b. Jumlah urin :
c. Nyeri saat BAK :
d. Hematuria :
e. Rasa terbakar saat BAK :
f. Perasaan tidak lampias :
(anyang-anyangan)
g. Mengompol :
h. Tidak bisa BAK :
i. Temuan lainnya :

14. muskuloskeletal

Inspeksi

a. Lesi kulit :
b. Tremor:
Palpasi
a. Tonus otot ekstremitas atas :
b. Tonus otot ekstremitas bawah :
c. Kekuatan elstremitas atas :
d. Kekuatan ekstremitas bawah :
e. Rentang gerak :
f. Edema kaki :
 g. Reflek bisep :
h. Reflek trisep :
i. Reflek patella :
j. Reflek achiles :
k. Deformitas sendi :
l. Nyeri ekstremitas :
m. Temuan lain :

15. SSP (N I-XII)

a. Olfaktori :
b. Optikus :
c. Okulomotorius :
d. Throklear :
e. Trigeminus :
f. Abdusen :
g. Facialis :
h. Auditori :
i. Glosofaringeal :
j. Vagus :
k. Aksesorius :
l. Hipoglosus :

16. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tiroid :
b. Riwayat penyakit metabolik :
c. Temuan / keluhan lainya :

17. Genetelia dan anal

a. Kebersihan :
b. Haemoroid :
 c. Hernia :
d. Kesan (bau) :
e. Temuan/ keluhan lainya :

 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPRITUAL

1. Psikososial
Hubungan dengan orang lain :

Kebiasaan lansia berintraksi :

Dengan teman
Stabilitas emosi :
Harapan klien :
Frekwensi kunjungan keluarga :
(jika lansia tinggal sendiri)
Pertengkaran dengan temen :
Curiga dengan teman :
Temuan/ keluhan yang lain :
2. Sosial Ekonomi
Pekerjaan :
Penghasilan :
Asuransi kesehatan/ jaminan :
Pelayanan kesehatan :
Jumlah keluaraga :
Sumber banntuan :
3. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Mengalami kesulitan tidur ?
Merasa gelisah ?
Sering murung dan menangis sendiri?
Sering khawatir ?
 Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika ada jawaban iya
Pertenyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
Ada atau banyak pikiran?
Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter?
Cenderung mengurung diri?
Interpretasi hasil
PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Indeks KATZ
Termasuk atau kategori manakah klien?
Lingkari di nomor yang sesuai
 Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi
 Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi di atas.
 Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu fungsi lain
 Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
 Lain – lain
Keterangan : mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari
orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi di anggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia di anggap mampu
Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?

No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan

1. Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
2. Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
3. Berpindah dari kursi roda ke 10 15
tempat tidur/sebaliknya
4. Personal toilet ( cuci muka, 0 5 Frekuensi
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet ( mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh dan
menyiram)
6. Mandi 5 15
7. Jalan di permukaan datar 0 5 Frekuensi
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi
Konsistensi
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi
Warna
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi
Jenis
13. Rekreasi/pernafasan waktu 5 10 Frekuensi
luang

Keterangan:

130 : Mandiri

65-125 : Ketergantungan sebagian

60 : Ketergantungan total
Interprestasi hasil pemeriksaan:

SKOR NORTON

Aspek yang Dikaji Score

Kondisi fisik umum

 Baik 4
 Lumayan 3
 Buruk 2
 Sangat buruk 1
Kesadaran
 Komposmentis 4
 Apatis 3
 Sopor 2
 Koma 1
Aktivitas
 Ambulan 4
 Ambulan dengan bantuan 3
 Hanya bisa duduk 2
 Tiduran 1

Mobilitas
 Bergerak bebas 4
 Sedikit terbatas 3
 Sangat terbatas 2
 Tidak bisa bergerak 1

Inkontinensia
 Tidak 4
 Kadang-kadang 3
 Sering inkontinensia urin 2
 Inkontinensia urin dan alvi 1
Score

Kategori skor:

16-20 : Kecil sekali/tidak terjadi

12-15 : Kemungkinan kecil terjadi

<12 : Kemungkinan besar terjadi

Interprestasi/kesimpulan

 PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

 Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status
Quesioner),Pfeiffer E,1975 :
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total.

No Pertanyaan Benar Salah

1. Tanggal berapa hari ini ?

2. Hari apa sekarang?
3. Apa nama tempat ini?
4. Dimana alamat anda?
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir(minimal tahun lahir)?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda?
10. Berapa 20-37?pengurangan 3 dari setiap
angka baru,semua scara menurun berurutan.
Jumlah

Interpretasi Hasil :

Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh

Salah 3-4 :Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 :Kerusakan intektual sedang
Skala 8-10 :Kerusakan intelektual berat

Intrepetasi/Kesimpulan :

 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mengtal dengan menggunakan MMSE ( Mini
Mental Status Exam);Fostein MF,1975:
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
  Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang
 Negara Indonesia
 Provinsi
 Kota
 Panti Wredha
 Wisma
2 Registrasi 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
 Obyek 1
 Obyek 2
 Obyek 3
3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no 2 tadi, bila benar 1 point
untuk masing-masing obyek
 Obyek 1
 Obyek 2
 Obyek 3
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)
 Mengetahui nama

Minta pada klien untuk mengulang kata

berikut “tak ada jika, dan, atau, tetapi”.
Bila benar, nilai 1 point
 Tak ada jika
 Dan
 Atau
 Tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah

 berikut yang terdiri dari 3 langkah:
“ambil kertas di tangan anda. Lipat dua
dan taruh dilantai”
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut:
 Tutup mata anda
 Aktifitas sesuai perintah
 Tutup mata anda
Total Nilai

Interpretasi Hasil:
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

 Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.

No. Pertanyaan Jawaban yang sesuai

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan TIDAK
kehidupan anda ?

2. Apakah anda telah meninggalkna banyak YA

kegiatan dan minat/kesenangan?

3. Apakah anda merasa kehidupan anda YA

kosong?

4. Apakah anda merasa sering bosan? YA

5. Apakah anda mempunyai semangat yang TIDAK

baik setiap saat?

6. Apakah anda merasa takut sesuatu yang YA

buruk akan trjadi pada anda?

7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian TIDAK

hidup anda?
 8. Apakah anda merasa sering tidak berdaya? YA

9. Apakah anda sering di rumah daripada pergi YA

keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang
baru?

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak YA

masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan kebanyakan orang?

11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda TIDAK

sekarang menyenangkan?

12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti YA

perasaan anda saat ini?

13. Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK

14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda YA

tidak ada harapan?

15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih YA

baik keadaannya dari pada anda?

Total Score

*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1

Keterangan :

Score 5-9 : Kemungkinan depresi

Score 10 atau lebih : Depresi

Interpretasi/kesimpulan :………………………………………………………………

 PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok:
  > 3 batang sehari
 < 3 batang sehari
 Tidak merokok

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

1. Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan:
 1 x sehari
 2x sehari
 3 2x sehari
 Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan:
 1 porsi habis
 1/2 porsi habis
 < ½ porsi habis
 Lain-lain, sebutkan
Snack
 Ada
 Tidak
 Bila ada
 Dihabiskan
 Tdk dihabiskan

2. Pemenuhan cairan
Frekuensi minum:
 < 3 gelas sehari
 > 3 gelas sehari
 Alasan jawaban < 3 gelas sehari:
Takut kencing malam hari:
Tidak haus:
Persediaan air minum terbatas:
Kebiasaan minum sedikit:
Lainnya:

Jenis minuman:

 Air putih:
 Teh:
 Kopi
 Susu:
  Lainnya:

3. Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur:

 < 4 jam
 4-6 jam
 > 6 jam

Gangguan tidur:

 Sering terbangun
 Sulit mengawali

Penggunaan waktu luang:

 Santai
 Diam saja
 Keterampilan
 Kegiatan keagamaan
 Lainnya

4. Pola eliminasi BAB

Frekuensi BAB:
 1 kali sehari
 2 kali sehari
 Lainnya

Konsistensi:

 Encer
 Keras
 Lembek

Konsistensi gangguan BAB:

 Intotinensia alvi
 Konstipasi
 Diare
 Lainnya

5. Pola eliminasi BAK

 Frekuensi:

 1-3 kali sehari

 4-6 kali sehari
 > 6 kali sehari

Warna urin:

 Kuning kerruh
 Lainnya

Gangguan BAK:

 Inkoteninsia urin
 Retensui urin
 Lainnya

6. Pola aktivitas
Kegiatan produktif yang dilakukan:
 Membantu memasak
 Berkebun
 Pekerjaan rumah tangga
 Keterampilan tangan
 Lainnya

7. Pola pemenuhan personal hygiene

Mandi:
 1x sehari
 2 x sehari
 3 x sehari
 Lainnya

Memakai sabun:

 Ya
 Tidak

Sikat gigi:

 1 x sehari
 2 x sehari
 Tidak pernah, alasannya:
 Menggunakan pasta gigi:

 Ya
 Tidak

Berganti pakaian bersih:

 1 x sehari
 2 x sehari
 Tidak ganti, alsannya:

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rontgen :

CT SCAN :

USG :

EKG :

Pemeriksaan Hasil Lab :

Pemeriksaan lain :

 PROGRAM TERAPI

No Nama Obat Dosis

FORMAT ANALISA DATA

NO DATA INTERPRETASI MASALAH
ETIOLOGI (PROBLEM)
1. Ds : klien menyatakan selama beberapa Stres/cemas Gangguan pola tidur
hari ini sulit untik memulai tidur.

Do : dibawah mata tampak adanya

kantung mata

2. Ds : klien menyatakan tidak tahu Kurangnnya pengetahuan Kemampuan koping

tentang insomnia maupun salah satu tentang insomnia keluarga tidak efektif
penyebab dan penanganannya.

Do : saat ditanya tentang insomnia dan

penyebab serta penanganannya klien
tampak masih belum mengerti

3. Ds :

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1.
2.
3.
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Tgl No Tujuan &kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD&

Jam Dx (SMART) Nama
1. -Setelah 2-3 kali -Anjurkan agar kafein dan -alcohol dan kafein yang
kunjungan diharapkan terkandung dalam minuman
alcohol dihilangkan dari
gangguan pola tidur dapat sperti kopi dapat
teratasi. Dengan kriteria menghambat rangsangan
 hasil diet klien di malam hari untuk tidur.
 klien dapat
memulai tidur
dengan baik.
 Tidak terbangun
pada malam hari
 Dapat tidur -Tehnik relaksas otot dapat
-Mengajarkan dan
dengan nyaman. merilekskan seluruh
mendemonstrasikan cara
anggota tubuh dan
melakukan tehnik relaksasi
otot progresif. meningkatka rangsangan
untuk tidur.

-biji buah pala mengandung

-Mengajarkan dan zat kamfen yang berfungsi
mendemonstrasikan cara sebagai pembius alami
pembuatan obat herbal untuk membantu memulai
dengan menggunakan biji tidur.
pala.

-Kendalikan sumber- -dengan lingkungan yang

tenang memulai untuk tidur
sumber kebisingan di akan lebih mudah.
lingkungan dan pastikan
bahwa kamar tidur sudah
digelapkan dan memiliki
ventilasi yang baik

2. -Setelah 2-3 kali

kunjungan klien dapat -Memberikan Pendidikan -Menambah pengetahuan
mengerti tentang apa itu kesehata tentang apa itu klien tentang gejala yang ia
insomnia, penyebab dan insomnia. rasakan
cara penanganannya.
Dengan kriteria hasil
 Klien mengetahui -memberikan pendidikan -Menambah pengetahuan
pengertian kesehatan tentang klien tentang penyebab
insomnia penyebab insomnia insomnia
 Klien mengetahui
penyebab
insomnia -memberikan pendidikan -Dengan mengetahui cara
 Klien mengetahui kesehatan tentang cara penanganan makaa klien
 cara penanganaan penanganan insomnia akan dapat melakukan
insomnia tindakan yang tepat saat
insomnia terjadi.

3.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. Dx Tujuan& Intervensi Rasional TTD &

Kriteria Nama
Hasil

CATATAN PERKEMBANGAN

No.Dx Tgl/Jam Implementasi Respon TTD

Nama
EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/Jam No.Dx Kep Evaluasi TTD

Nama