UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CÁTEDRA DE CIRUGÍA ORAL II

-Carlina Abad
-Gabriela Cadena
-Patricia Rodríguez
-Mercedes Silva
-Karla Silva

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HISTORIA CLINICA
La Historia Clínica ha sido definido por Guarderas P como un documento legal de
gran importancia para el establecimiento del diagnóstico médico1; su técnica nos
permite extraer del paciente toda la gama de síntomas y signos que son
necesarios para el diagnóstico2. Pero adquirir esa técnica demanda del estudiante
la más firme paciencia y constancia hasta que su ejercicio pase a ser del dominio
de los campos cognositivo, psicomotriz y afectivo1, y puedan luego convertirse en
buenos hábitos de examen médico2.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
1 .- ANAMNESIS
1.1 Datos de Filiación
1.2 Motivo de Consulta
1.3 Enfermedad Actual
1.4 Revisión de Sistemas
1.5 Historia Pasada
1.6 Historia Familiar
1.7 Historia Social
2 .- EXAMEN FISICO
2.1 Examen general
2.2 Examen regional
2.3 Examen especial
3 .- EXAMENES COMPLEMENTARIOS1

AUTORIZACIÓN PARA CIRUGÍA, TRATAMIENTO CLÍNICO O

PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO.
AUTORIZO AL PROFESIONAL TRATANTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE
SALUD PARA REALIZAR LAS OPERACIONES QUIRÚRGICAS,
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS CLÍNICOS
PROPUESTOS Y NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO DE MI
ENFERMEDAD.
NOMBRE DEL PACIENTE
TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA
FIRMA

ANAMNESIS
Deberá ser muy cuidadosa y detallada; gracias a ella, podremos detectar las
posibles causas de la patología dentaria: hereditarias, patología endocrina, etc.

1
Debemos obtener la máxima información posible que nos pueda ser útil para
establecer un diagnóstico correcto.1
PARTES DE LA ANAMNESIS:
1. Datos de filiación del enfermo.
2. Motivo de consulta.
3. Enfermedad actual.
4. Revisión de Sistemas.
5. Historia Pasada.
6. Historia Familiar.
7. Historia Social.

PARTE OPERATORIO
Nombre: [N]
Diagnóstico: Terceros molares retenidos, piezas dentales # 18, 28
Estado General: ASA I
Cls. Intervención: extracción quirúrgica mediante colgajo
Cirujano: Dra,Mayra Paltas
Ayudante 1:
Ayudante 2:
Cls Anestesia: Anestesia local troncular mandibular método directo y
supraperiostica.
Día de operación:
Hora:
Quito, a __ de _________del 201_

FIRMAS
Enfermera Cirujano

2
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
MATERNO
NOMBRES
N° DE HISTORIA CLÍNICA
EDAD
SEXO
ESTADO CIVIL

1.- MOTIVO DE CONSULTA

Es el momento en que el paciente explica la razón que tuvo para acudir al médico.
Es conveniente dejarle que se exprese libremente y sin interrumpirle mayormente.
Mientras el enfermo habla, acompañando a sus palabras una mímica muy
expresiva, el médico observa y escucha atentamente y toma nota de las quejas
del paciente, usando para ello las propias palabras del enfenno o dándoles de una
vez la traducción técnica.2
La pregunta que suele desencadenar la respuesta del pacientes es: Cuáles son
sus molestias? ; Qué molestias tiene?, Por qué vino a la clínica?
Paciente acude para valoración y extracción de terceros molares por presentar
dolor en la región mentoniana izquierda y derecha.2

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

Es la parte de la Historia Clínica que efectivamente recoge las molestias del
paciente desde el inicio de la enfermedad hasta este instante, pero con un criterio
técnico y con la intervención directa del odontólogo.2
Anamnesis aplicable a cualquier síntoma:
Qué preguntar Cómo preguntar

3
 a.-Fecha aparente de comienzo
b.- Fecha real de comienzo
c.- Forma de comienzo
d.- Causa aparente
e.- Síntomas acompañantes
f.- Evolución
g.- Estado actual
a.-Cuándo empezó? (el dolor, el
vómito de sangre, etc.).
b.- Nunca antes tuvo esta molestia?
c.- Cómo empezó?
d.- Cuál cree que fue la causa para
que apareciera esta molestia?
e.- Y junto con ésta, qué otras
molestias
se presentaron?
f.- Y en las horas (o días) que
siguieron, cambió la forma de ser de la
molestia?
g.- En este momento, cómo se siente?

Paciente refiere presentar dolor en la zona retromalar bilateralmente, el cual inició

hace dos meses aproximadamente y se identificó hace un mes, el dolor es
moderado, localizado y pulsátil, paciente refiere no presentar síntomas
acompañantes. Paciente actualmente asintomática.

1.
2. REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE LOS SISTEMAS

a. Respiratorio: Se anotarán alteraciones del sistema respiratorio.

b. Circulatorio: Se anotarán alteraciones del sistema circulatorio.
c. Gastrointestinal: Se anotarán alteraciones del sistema gastrointestinal.
d. Génito urinario: Se anotarán alteraciones del sistema génito urinario.
e. Endócrino: Se anotarán alteraciones del sistema endócrino.
f. Metabólico: Se anotarán alteraciones del sistema metabólico.
g. Locomotor: Se anotarán alteraciones del sistema locomotor.
h. Hemolinfático: Se anotarán alteraciones del sistema hemolinfático.
i. Neurológico: Se anotarán alteraciones del sistema neurológico.

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j. Órganos de los sentidos
i. Audición: Se anotarán alteraciones del sistema auditivo.
ii. Tacto: Se anotarán alteraciones del sistema táctil.
iii. Gusto: Se anotarán alteraciones del sistema del gusto.
iv. Vista: Se anotarán alteraciones del sistema de la vista.
v. Olfato: Se anotarán alteraciones del sistema olfativo.

3. ANTECEDENTES PERSONALES

a. Antenatal: Se refiere a las complicaciones de embarazo de la madre del

paciente.
b. Natal: Se refiere al tipo de parto, peso y talla que el paciente tuvo al nacer.
c. Neonatal
d. Desarrollo psicomotor: Se refiere a la edad en la que el paciente empezó a
gatear, hablar y caminar.
e. Historia de alimentación: Se refiere a la edad hasta en la que el paciente
recibió amamantamiento por parte de su madre.
f. Inmunizaciones: Se refieren a las vacunas que le han sido colocadas al
paciente.
g. Enfermedades de la infancia: Se refieren a patologías de la niñez, se anota
el tipo de enfermedad, edad y tratamiento.
h. Enfermedades infecciosas parasitarias: Se anota la patología, la edad de
diagnóstico y el tratamiento recibido.
i. Enfermedades respiratorias: Se anota la patología, la edad de diagnóstico y
el tratamiento recibido.
j. Enfermedades circulatorias: Se anota la patología, la edad de diagnóstico y
el tratamiento recibido.
k. Enfermedades gastrointestinales: Se anota la patología, la edad de
diagnóstico y el tratamiento recibido.
l. Enfermedades génito urinarias: Se anota la patología, la edad de
diagnóstico y el tratamiento recibido.

5
m. Enfermedades venéreas: Se anota la patología, la edad de diagnóstico y el
tratamiento recibido.
n. Enfermedades endócrinas: Se anota la patología, la edad de diagnóstico y
el tratamiento recibido.
o. Enfermedades hemolinfáticas: Se anota la patología, la edad de diagnóstico
y el tratamiento recibido.
p. Enfermedades neurológicas: Se anota la patología, la edad de diagnóstico y
el tratamiento recibido.
q. Enfermedades psiquiátricas: Se anota la patología, la edad de diagnóstico y
el tratamiento recibido.
r. Enfermedades metabólicas: Se anota la patología, la edad de diagnóstico y
el tratamiento recibido.
s. Enfermedades nutricionales: Se anota la patología, la edad de diagnóstico y
el tratamiento recibido.
t. Enfermedades alérgicas: Se anota la patología, la edad de diagnóstico y el
tratamiento recibido.
u. Enfermedades del aparato locomotor: Se anota la patología, la edad de
diagnóstico y el tratamiento recibido.
v. Enfermedades tegumentarias: Se anota la patología, la edad de diagnóstico
y el tratamiento recibido.
w. Intervenciones quirúrgicas: Se anota la operación, la edad de diagnóstico y
el tratamiento recibido.
x. Traumatismos: Se anota el trauma, la edad de diagnóstico y el tratamiento
recibido.
y. Antecedentes gíneco obstétricos *
i. Pubertad: Se anotará la fecha de menarquía.
ii. Ciclo: Se anotará la duración del ciclo menstrual.
iii. Características de la menstruación: se anotarán las particularidades del
período menstrual.
iv. Última menstruación: Se anotará la fecha de última menstruación.
v. Metrorragias: Se anotará si la paciente sufre de dolor durante su período
menstrual.
vi. Flujo genital: Se anotará las características del flujo genital.

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vii. Relaciones sexuales: Se anotará si la vida sexual es inactiva o activa, en
ele este último caso si su pareja es estable o no y cuantas parejas sexuales tiene.
viii. Embarazos a término: Se anotaran los embarazos a término del paciente.
ix. Prematuros: Se anotaran los hijos prematuros que ha dado a luz la
paciente.
x. Tipos de parto: Se anotaran los tipos de parto que ha tenido la paciente.
xi. Abortos: Se anotaran el número de abortos que ha sufrido la paciente
durante su vida fértil.
xii. Hijos vivos: Se anotara el número de hijos vivos que tiene la paciente.
xiii. Hijos muertos: Se anotara el número de hijos muertos que haya tenido la
paciente.
xiv. Mortinatos: Se anotarán el número de hijos que hayan nacido muertos.
xv. Climaterio: Se anotará el período de menopausia.

4. HÁBITOS

a. Higiene corporal: Se anotará la frecuencia de la higiene corporal.

b. Higiene oral: Se anotará la frecuencia de la higiene oral.
c. Alimentación: Se anotara la frecuencia de la alimentación y el tipo de
alimentos.
d. Horas de sueño: Se anotaran las horas de sueño.
e. Micciones: Se anotara la frecuencia de las micciones al día.
f. Deposiciones: Se anotara la frecuencia de las deposiciones al día.
g. Hábitos sociales: Se anotaran el consumo o no de drogas, tabaco o alcohol.

5. PERSONALIDAD

a. Extrovertidos: reciben energía de las personas, disfrutan de la variedad de

tareas, el ritmo acelerado y son buenos en la multitarea.

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b. Sensatos: son personas realistas que se enfocan en los hechos y los
detalles, usan el sentido común y la experiencia para dar solución a los problemas.
c. Pensadores: toman decisiones usando el análisis lógico, pesan los pros y
contras, valoran la honestidad, equidad y consistencia.
d. Estructurados: les gusta ser organizados y preparados, hacen planes y se
apegan a los mismos y se sienten cómodos siguiendo órdenes.
e. Introvertidos: les gusta trabajar solos o en pequeños grupos prefieren un
ritmo deliberado y les gusta concentrarse en una sola tarea a la vez.
f. Intuitivos: prefieren concentrarse en las posibilidades, viendo el escenario
completo, identifican valores, valoran la innovación y buscan soluciones creativas
a los problemas.
g. Sensibles: son cooperativos y sensibles y deciden basándose en sus
propios valores y en como otros se verían afectados por sus decisiones.
h. Perceptivos: prefieren mantener sus opciones abiertas, les gusta actuar
espontáneamente, les gusta la flexibilidad l momento de hacer planes.

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Se anotarán patologías de importancia de hasta la tercera generación en relación

al paciente.

7. CONDICIONES SOCIOECOCÓMICAS CULTURALES

a. Se anotará si la vivienda en la que habita el paciente es propia o arrendada,

además cuántas personas viven en la misma y los servicios básicos con los que
cuenta.
b. Se anotará además, la posesión de animales domésticos como mascota.

8. FUENTE DE INFORMACIÓN

Se anotará el origen de la recolección de datos, que puede ser:

a. Del propio paciente

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b. De familiares
c. De testigos
d. De un expediente

9. COMENTARIOS

Se anotará si el paciente es colaborador o no y si el tipo de información que brinda

es confiable y veraz

10. FECHA Y FIRMA DEL INVESTIGADOR

La persona responsable de la recolección de datos, firmará y colocará la fecha en

que se realizó la anamnesis.
* Estos antecedentes únicamente se anotarán en pacientes de género femenino.
EXAMEN FISICO
Es el conjunto de maniobras que realiza un profesional de la salud para obtener
información sobre el estado de salud de una persona. La ciencia encargada de su
estudio se denomina Semiología clínica. La exploración clínica o examen físico se
lo realiza después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener
una serie de datos objetivos o signos clínicos que estén relacionados con los
síntomas que refiere el paciente. La información conseguida mediante la
anamnesis y el examen físico se registra en la historia clínica, y es la base de un
juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones
complementarias, que confirmen el diagnóstico médico u odontológico de un
síndrome o enfermedad.
En muchas ocasiones una correcta exploración clínica, acompañada de una
buena anamnesis, ayuda a establecer un diagnóstico sin necesidad de la
realización de pruebas clínicas o exploraciones complementarias más complejas y
costosas. Además, la exploración física establece un contacto físico estrecho,
consiguiendo así confianza en la relación médico-paciente.
1. DATOS GENERALES
Es importante tener en cuenta la identificación del paciente y sus signos vitales
• Nombre del Paciente
• Tensión Arterial
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• Temperatura
• Pulso
• Respiraciones
2. EXAMEN CLINICO GENERAL
• Edad
• Estado de Conciencia
• Biotipo
• Cabeza
• Cuello
• Tórax
• Extremidades Superiores
• Extremidades Inferiores
3. EXAMEN CLINICO DE ESPECIALIDAD
a. EXTRAORAL
Cabeza
• Cabello
• Cejas
• Fascies
• Piel
• Puntos Dolorosos de Vallex
• Ganglios Linfáticos
• ATM
Oídos
• Pabellón Auricular
• CAE
Ojos
• Parpados
• Pestañas

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• Conjuntiva
• Esclerótica
• Pupilas
Nariz
• Fosas Nasales
Boca
• Labios

b. INTRAORAL
• Mucosa de Labios y Carrillos
• Paladar Duro
• Paladar Blando
• Orofaringe
• Mallampati
• Piso de Boca
• Lengua
• Encía
• Frenillos
• Maxilares Superior e Inferior
• Dientes
• Clase de Angle
• Anexos

4. EXAMEN ESPECIFICO DE CONSULTA.- se aplican tres de los cuatro

tiempos utilizados en el examen general que son: a) la inspección en la cual se va
a observar si hay corona clínica o no presente en la cavidad bucal y cuál es el
porcentaje de la misma; b) palpación de los tejidos blandos que se encuentren
vecinos a las piezas dentales a enuclearse para determinar su textura y
consistencia; c) percusión con el mango del espejo tanto horizontal como vertical
de la corona clínica si está presente en boca para determinar la pieza es reactiva o
no a la percusión.

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5. ODONTOGRAMA.- es un esquema utilizado para registrar información
sobre la boca de una persona. En dicho gráfico, se detalla qué cantidad de piezas
dentales permanentes tiene el paciente, cuáles han sido restauradas, cuáles han
sido extraídas y otros datos de importancia.
6. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
a. LABORATORIOS
• Biometría Hemática
• Química Sanguínea
• TTP
• TP
• IRN
• EMO

b. RAYOS X
• Radiografía Panorámica
• Radiografía Periapical
• Tomografía
c. INFORME.- se detallan los valores más relevantes de los exámenes de
laboratorio, tanto de la biometría hemática como de la química sanguínea para
determinar el estado de salud del paciente.
d. DIAGNOSTICO.- se especifica la pieza dental a enuclearse quirúrgicamente
detallando su posición de acuerdo a la Clasificación de Winter y su tipo y clase
según la Clasificación de Pell y Gregory.
e. TRATAMIENTO.- se detalla la técnica quirúrgica que se va a emplear y la
técnica anestésica local que se va a aplicar, enumerando los nervios que se
bloquen con dicha técnica.

Consentimiento informado
La Ley 41/2002 define el consentimiento informado como "la conformidad libre,
voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus
facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una
actuación que afecta a su salud". Con esta definición, la ley establece una
obligación legal para el personal sanitario estableciendo que toda actuación en el

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ámbito de la salud precisa el consentimiento libre y voluntario del paciente, una
vez que reciba la información y haya valorado las opciones propias del caso.1
Así, el consentimiento informado sólo puede ser entendido desde la existencia de
dos derechos: el derecho para la toma de decisiones (consentimiento) y el
derecho a un proceso informativo que garantice la mejor decisión.1
¿Qué debe tener un consentimiento quirúrgico?
(1)
La información dará el médico responsable del paciente. 1
Excepciones del consentimiento informado
(2)

Protocolo operatorio
También denominado hoja quirúrgica, protocolo quirúrgico, nota operatoria, hoja
de cirugía, es un elemento fundamental de la historia clínica de los pacientes
asistidos en servicios quirúrgicos y su función primordial es la de servir como
elemento de comunicación entre todos los integrantes de salud responsables de la
atención de pacientes, tanto de aquellos involucrados durante la internación como
en la posterior atención ambulatoria o domiciliaria. 3
Su lectura permitirá el conocimiento acabado del procedimiento quirúrgico
desarrollado, así como de los hallazgos, táctica adoptada y técnica desplegada,
eventuales dificultades, accidentes y complicaciones.3
Dicho protocolo es la herramienta habitual para la documentación del accionar
médico en la sala de operaciones, no pudiendo soslayar su importancia como
documento legal, ya que representa la síntesis de la patología quirúrgica, la
indicación del procedimiento, la instrumentación utilizada y también refleja las
condiciones organizativas de todo el proceso.3
Prescripciones médicas
Pueden ser farmacológicas y no farmacológicas: Se recoge tanto la medicación
fija como la medicación condicional. Después de administrar la medicación debe
firmarse o anotar con un círculo si el paciente rechaza tomar la medicación. La
información de dichas hojas debería incluir: el nombre del fármaco, dosis, intervalo
y vía de administración, firma y fecha de cada toma, alergias, información sobre
cómo debe tomarse la medicación, si puede triturarse, etc., fecha de inicio y
suspensión, limitaciones o contraindicaciones para administrar una medicación.4

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Notas de evolución
La elaborará el cirujano después de finalizar un proceso quirúrgico en todos los
pacientes ambulatorios.4
¿Cómo escribir una Nota de evolución?
Utilizando el acrónimo SOAP.4
S: subjective (datos subjetivos)
O: objective (datos objetivos)
A: assessment (valoración)
P: plan (plan a seguir)

Subjetivo
Es lo que él/ella explica o lo que el profesional sanitario observa. Son datos
descriptivos que no pueden confirmarse mediante pruebas. Estos datos se
obtienen observando cómo se comporta el paciente, escuchando cómo describe
sus síntomas y mediante las respuestas a las preguntas que se le hacen en la
revisión por sistemas.4
Datos objetivos
Estos datos incluyen los signos vitales, los resultados del examen físico, de las
pruebas diagnósticas, etc. La medicación que recibe el paciente también puede
incluirse en este apartado. 4
Valoración
Los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para valorar (evaluar) el estado
del paciente incluyendo también la evaluación de la terapia que recibe. Debe
evaluar si la terapia que recibe es necesaria y es la indicada y realizar este
proceso con toda la medicación que se le vaya prescribiendo al paciente. 4
Plan
Una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se debe establecer un plan.4

CONCLUSIONES
1. La Historia Clínica es un documento confidencial y obligatorio de carácter
técnico y legal, compuesto por un conjunto de formularios básicos y de

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especialidad, que el personal de la salud utiliza para registrar en forma sistemática
los datos obtenidos de las atenciones, diagnóstico, tratamiento, evolución y
resultados de salud y enfermedad durante todo el ciclo vital del usuario.

2. La Historia Clínica debe reunir las siguientes características: integralidad,

secuencialidad, racionalidad científica y oportunidad.

3. La Historia Clínica constituye un registro escrito y organizado de las

actividades desarrolladas durante el proceso de la atención brindada por
enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus alteraciones y evolución de
los tratamientos recibidos dentro de una unidad clínica a través de todo su ciclo
vital.

RECOMENDACIONES:
 Se debe recolectar los datos de la historia de forma clara y concisa de parte del
paciente o de algún familiar si el caso lo amerita, ya que es un documento legal y
debe contener datos verídicos.
 Se debe hablar con el paciente utilizando un lenguaje claro y sencillo, para que pueda
comprender las preguntas de la entrevista, brindar datos exactos y así poder ofrecerle
atención adecuada.
 Se debe crear un ambiente de confianza entre el profesional de la salud y el paciente,
para poder obtener mayor cantidad de antecedentes y patologías pasadas.

Referencias Bibliográficas:
1.- Escoda CG. Berini L. Tratado de Cirugía bucal. España: Ergón; 2015. Cap: 2.
2.- Cosme Gay EL. Tratado de Cirugía Bucal. Tomo I. México: Editorial Ergon;
2003. 18.- Donado M, Martínez JM. Cirugía Bucal Patología y técnica. 4a ed.
España: Elsevier España, S.L.U; 2014
3.- Hupp J, Ellis E, Tucker M. Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. España:
Elsevier España; 2014.

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