Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Tugas Mandiri
Stase Peminatan Profesi Ners
Periode 8 Oktober-8 Desember 2018
Disusun oleh:
Hanif Miftahul Iza
17/420973/KU/20158
Tugas Mandiri
Stase Peminatan Profesi Ners
Periode 8 Oktober-8 Desember 2018
Disusun oleh:
Hanif Miftahul Iza
17/420973/KU/20158
A. Definisi
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan
menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering
menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan
hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2010)
Syok sepsis adalah suatu bentuk syok yang menyebar dan vasogenik yang
dicirikan oleh adanya penurunan daya tahan vaskuler sistemik serta adanya
penyebaran yang tidak normal dari volume vaskuler (Hudak & Gallo, 1996).
Syok sepsis adalah infasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai
potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum toksin ini. Hasilnya adalah keadaan
ketidak adekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan (Brunner & Suddarth
vol. 3 edisi 8, 2009).
Menurut M. A Henderson (2009) Syok sepsis adalah syok akibat infeksi berat,
dimana sejumlah besar toksin memasuki peredaran darah. E. colli merupakan kuman
yang sering menyebabkan syok ini.
Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas
yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma, syok septik
dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok septik
terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi
rongga peritonium dengan isi usus.
Jadi, dapat disimpulkan bahwa syok sepsis adalah infasi aliran darah oleh
beberapa organisme mempunyai potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum
toksin. Hasilnya adalah keadaan ketidak adekuatan perfusi jaringan yang mengancam
kehidupan.
B. Etiologi
Microorganisme dari syok sepsis adalah bakteri gram-negatif. Namun
demikian, agen infeksius lain seperti bakteri gram positif dan virus juga dapat
menyebab syok sepsis. (Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2009).
1. Infeksi bakteri aerobik dan anaerobik
a. Gram negatif seperti : Echerichia coli, Kebsiella sp, Pseudomonas sp,
Bacteroides sp, dan Proteus sp.
b. Gram positif seperti : Stafilokokus, Streptokokus dan Pneumokokus.
2. Infeksi viral, fungal,dan riketsia
3. Kerusakan jaringan , yang dapat menyababkan kegagalan penggunaan oksigen
sehingga menyebabkan MOSF.
4. Pertolongan persalinan yang tidak heginis pada partus lama.
Pelepasan Indotoksin
SEPSIS
D. Manifestasi Klinis
Syok sepsis terjadi dalam dua fase yang berbeda :
1. Fase pertama disebut sebagai fase hangat (Hiperdinamik)
- Hipotensi
- Takikardi
- Takipnea
- Alkalosis respiratorik
- Curah jantung (CJ) tinggi dengan TVS (Tahanan Vaskuler Vistemik) rendah.
- Kulit dingin, pucat
- Hipertermia/hipotermia
- Perubahan status mental
- Poliuria
- SDP meningkat
- Hiperglikemia
2. Fase lanjut disebut fase dingin (hipodinamik)
- Hipotensi
- Takikardia
- Takipnea
- Asidosis metabolik
- CJ rendah dengan TVS tinggi
- Kulit hangat, kemerahan
- Hipotermia
- Status mental memburuk
- Disfungsi organ dan selular (spt, ARDS, KIT, oliguria)
- SDP menurun, dan Hipoglisemia
E. Klasifikasi
1. Sepsis onset dini
- Merupakan sepsis yang berhubungan dengan komplikasi obstertik.
- Terjadi mulai dalam uterus dan muncul pada hari-hari pertama kehidupan (20
jam pertama kehidupan)
- Sering terjadi pada bayi prematur, lahir ketuban pecah dini, demam impratu
maternal dan coricomnionitis.
2. Sepsis onset lambat
- Terjadi setelah minggu pertama sampai minggu krtiga kelahiran
- Ditemukan pada bayi cukup bulan
- Infeksi bersifat lambat, ringan dan cenderung bersifat local
F. Komplikasi
1. Meningitis
2. Hipoglikemi
3. Aasidosis
4. Gagal ginjal
5. Disfungsi miokard
6. Perdarahan intra cranial
7. Icterus
8. Gagal hati
9. Disfungsi system saraf pusat
10. Kematian
11. Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS)
G. Pemeriksaan Penunjang
Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan
mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan- pemeriksaan yang
antara lain:
1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme
penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif.
2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi.
Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya, diikuti oleh pengulangan
leukositosis (1500-30000) d4engan peningkatan pita (berpindah kekiri) yang
mengindikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.
3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang
diasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok
7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis dan
glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/ perubahan seluler dalam
metabolisme
8. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,
ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan hati.
9. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. Dalam
tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik terjadi
karena kegagalan mekanisme kompensasi
10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia
menyerupai infark miokard.
Gambaran Hasil laboratorium :
1. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
2. Hiperglikemia > 120 mg/dl
3. Peningkatan Plasma C-reaktif protein
4. Peningkatan plasma procalcitonin.
5. Serum laktat > 1 mMol/L
6. Creatinin > 0,5 mg/dl
7. INR > 1,5
8. APTT > 60
9. Trombosit < 100.000/mm3
10. Total bilirubin > 4 mg/dl
11. Biakan darah, urine, sputum hasil positif.
2) Pengkajian Sekunder
Aktivitas dan istirahat
- Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
Sirkulasi
- Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena
embolik (darah, udara, lemak)
- Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia),
hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)
- Heart rate : takikardi biasa terjadi
- Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi
disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal
- Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi
(stadium lanjut)
Integritas Ego
- Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
- Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
Makanan/Cairan
- Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
- Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel
sounds
Neurosensori
- Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi
motorik
Respirasi
- Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse,
kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”
- Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting
Rasa Aman
- Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah,
episode anaplastik
Seksualitas
- Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2, edema paru
2. Gangguan Ventilasi Spontan berhubungan dengan gelisah, penrunan volume
tidal, peningkatan penggunaan otot aksesorius
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan
preload
4. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output
yang tidak mencukupi
6. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
C. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2 edema paru
Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Airway Managemen :
keperawatan selama ... x 24 jam . - Buka jalan nafas
pasien akan : - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- TTV dalam rentang normal ventilasi ( fowler/semifowler)
- Menunjukkan jalan napas yang - Auskultasi suara nafas , catat adanya suara
paten tambahan
- Mendemostrasikan suara napas - Identifikasi pasien perlunya pemasangan
yang bersih, tidak ada sianosis alat jalan nafas buatan
dan dypsneu. - Monitor respirasi dan status O2
- Monitor TTV.
Orang tua/wali
Nama ayah/ibu/wali : Tn. R / Ny. T
Pekerjaan ayah/ibu/wali: PNS / IRT
Pendidikan : SMA / SMA
Alamat ayah/ibu/wali : Boko Harjo, Prambanan, Sleman
30 31 23
34 34
9 3 th
Simpulan : tidak ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit sama dengan pasien (riwayat batuk
lama, alergi dan kejang disangkal)
Keterangan :
: Perempuan
: laki-laki : Pasien
5. Selasa, 27 DO : skor pada skala Humpty Dumpty 14 (risiko tinggi) Risiko Jatuh Usia < 10 tahun
November DS : -
2018
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1 Gangguan Ventilasi Spontan Respiratory Status Manajemen Ventilasi Mekanik: Invasif
(00033) Selama 1x24 jam klien menujukkan kriteria: 7. Memberikan perawatan mulut secara rutin,
b.d factor keletihan otot 1. Frekuensi nafas 12-20x/menit atau sesuai tiga kali sehari
pernafasan dan metabolik kebutuhan ventilasi (<50 x/menit) 8. Suction jika ada suara suara nafas abnormal
ditandai: 2. Suara paru vesikuler (tidak ada ronkhi 9. Monitor hemodinamik
a. Peningkatan PCO2 dan wheezing) 10. Monitor kemajuan pasien terhadap setting
b. Peningkatan laju metabolisme 3. Volume tidal dalam rentang normal 7- ventilator yang digunakan dan buat
8/kgBB (56-64 ml) perubahan sesuai kebutuhan
Domain 4: Aktivitas/Istirahat 11. Kolaborasi respon pasien terhadap ventilator
Kelas 4: Respon Respiratory Status: Gas Exchange (perubahan AGD, x-ray, gerakan dada)
Kardiovasklar/Pulmonal Selama 3x24 jam klien menujukkan kriteria: 12. Kolaborasi pemberian sedasi
Definisi: 1. PaO2: 80-100 mmHg
Ketidakmampuan memulai 2. PaCO2: 34-45 mmHg Manajemen Jalan Nafas Buatan
dan/atau memperthankan 3. pH arteri: 7,35-7,45 8. Melakukan perawatan mulut
pernaasan yag adekuat untuk 4. HCO3: 22-26 9. Ganti tali ET tiap 24 jam dan melakukan
menyokong kehidupan 5. Saturasi O2 90-100% perawatan kulit disekitarnya
10. Melakukan suctioning jika perlu
11. Melakukan fisioterapi dada jika diperlukan
12. Monitor suara ronki dan crackles di jalan
nafsa
13. Monitor warna, jumlah dan konsistensi
mukus/sekret
14. Kolaborasi untuk foto thorak pasca
pemasangan ETT
2. Hipertermi (00008) b.d usia Thermoregulasi: Perawatan Demam
ekstrem ditandai: Selama 2x24 jam klien menunjukkan kriteria: 1) Berikan selimut tipis
a. Suhu tubuh ↑ 1. Suhu tubuh 36,5 – 37,5 °C 2) Ukur suhu secara berkala 1-2 jam sekali
b. Nadi 149x/menit (kearah 2. Nadi 100-150 x/menit 3) Kolaborasi dan kelola pemberian antipiretik
takikardi) Pengaturan Suhu
Domain 11 : 1) Gunakan Matras Pendingin/Cooling sesuai
Keamanan/Perlindungan kebutuhan
Kelas 6 : Termoregulasi
Definisi :
Fluktuasi suhu tubuh diatas batas
normal.
3. Risiko ketidakseimbangan Fluid Balance Manajemen Cairan
cairan dan Elektrolit dengan setelah dilakukan perawatan 2x24 jam cairan
faktor risiko diare, kekurangan yang keluar masuk seimbang dengan indikator: 1) Monitor intake dan output
volume cairan Balance cairan ± 100 ml 2) Monitor status hidrasi
Domain 2 : Nutrisi Diuresis 0 – 3 3) Monitor hemodinamik
Kelas 5 : Hidrasi Membran mukosa dan turgor kulit lembab 4) Kolaborasi pemberian cairan
5) Tingkatkan intake oral pasien
Definisi : Hasil ab elektrolit Na, K, Cl dalam batas
Rentan mengalami perubahan normal Manajemen Elektrolit
kadar elektrolit serum yang
mengganggu keehatan. 1) Monitor dan identifikasi penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
2) Pertahankan kepatenan akses IV
3) Kelola cairan sesuai resep (RF 1 ml/jam)
4) Kelola suplemen elektrolit
5) Kolaborasi dengan dokter pemberian cairan
elektrolit yang dibutuhkan
6) Monitor respon pasien terhadap terapi cairan
elektrolit yang diberikan
4. Risiko Infeksi (00004) dengan Keparahan Infeksi (0703) Perlindungan Infeksi (6550)
faktor risiko : Selama perawatan diharapkan pasien: 1) Berikan perawatan kulit sesuai kebutuhan
a. Pertahanan Tubuh Sekunder 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi (Tidak ada 2) Bantu pasien memenuhi kebutuhan nutrisi dan
tidak adekuat (Penurunan Hb), kalor, dolor, tumor, rubor, functiolaesa) cairan
b. Prosedur Invasif pada daerah insersi /terpasang alat invasive. 3) Batasi Jumlah Pengunjung
Domain 11: KemananPerlindungan 2. Sel darah putih dalam rentang 6.00 – 18.00 4) Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik
Kelas 1: Infeksi 10^3/µL dan lokal
Definisi: 5) Kolaborasi jika ditemukan nilai lab kurang atau
Rentan mengalami invasi dan Kontrol Risiko : Proses Infeksi 1924) melebihi rentang normal (misalnya WBC,
multiplikasi organism patogenik Selama proses perawatan, diharapkan pasien dan granulosit)
yang dapat mengganggu kesehatan keluarga mampu : 6) Jaga dan monitoring kebersihan diri pasien
1. mempertahankan lingkungan pasien yang
bersih Kontrol Infeksi (6540)
2. melakukan cuci tangan 1) Ganti iv perifer, selang kateter sesuai pedoman
3. mengetahui risiko personal terhadap infeksi 2) Observasi daerah sekitar insersi atau balutan
3) Kolaborasi pemberian antibiotik
5. Risiko Jatuh (00155) dengan Kejadian Jatuh Pencegahan Jatuh
faktor risiko: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Definisi: Melaksanakan pencegahan khusus dengan
Gangguan mobilitas perawatan diharapkan pasien mampu memenuhi pasien yang memiliki risiko cedera karena jatuh
Ruang yangtidak dikenal indikator: Aktivitas:
Domain 11: 1. Tidak ada kejadian jatuh dari tempat tidur 1. Identifikasi perilaku dan faktor yang
Keamanan/Perlindungan 2. Tidak ada kejadian jatuh saaat dipindahkan mempengaruhi risiko jatuh
Kelas 2: Cedera Fisik 2. Kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien
Definisi: dan keluarga
Rentan terhadap peningkatan risiko 3. Monitor gaya berjalan, keseimbangan dan tingkat
jatuh, yang dapat menyebabkan kelelahan dengan ambulasi
bahaya fisik dan gangguan 4. Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh untuk
kesehatan meminimalkan cedera
5. Sediakan permukaan tempat tidur yang dekat
dekat dengan lanta sesuai dengan kebutuhan
6. Sediakan permukaan lantai yang tidak licin
(rumah dan kamar mandi)
7. Ajarkan anggota keluarga mengenai faktor risiko
yang berkontribusi terhadap adanya kejadian
jatuh dan bagaimana keluarga bisa menurunkan
risiko ini
8. Bantu keluarga mengidentifikasi bahaya di rumah
dan memodifikasi bahaya tersebut
CATATAN PERKEMBANGAN