LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN PADA GANGGUAN SISTEM

GASTROINTESTINAL DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIRSPRUNGE DISEASE

DI RUANG PICU RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Mandiri
Stase Peminatan Profesi Ners
Periode 8 Oktober-8 Desember 2018

Disusun oleh:
Hanif Miftahul Iza
17/420973/KU/20158

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN PADA GANGGUAN SISTEM

GASTROINTESTINAL DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIRSPRUNGE DISEASE

DI RUANG PICU RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Mandiri
Stase Peminatan Profesi Ners
Periode 8 Oktober-8 Desember 2018

Disusun oleh:
Hanif Miftahul Iza
17/420973/KU/20158

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2018
 HIRSPRUNGE DISEASE

A. Pengertian
Penyakit hisprung merupakan suatu kelainan bawaan yang menyebabkan gangguan
pergerakan usus yang dimulai dari spingter ani internal ke arah proksimal dengan panjang
yang bervariasi dan termasuk anus sampai rektum. Penyakit hisprung adalah penyebab
obstruksi usus bagian bawah yang dapat muncul pada semua usia akan tetapi yang paling
sering pada neonatus.
Penyakit Hisprung disebut juga kongenital aganglionik megakolon. Penyakit ini
merupakan keadaan usus besar (kolon) yang tidak mempunyai persarafan (aganglionik). Jadi,
karena ada bagian dari usus besar (mulai dari anus kearah atas) yang tidak mempunyai
persarafan (ganglion), maka terjadi “kelumpuhan” usus besar dalam menjalanakan fungsinya
sehingga usus menjadi membesar (megakolon). Panjang usus besar yang terkena berbeda-
beda untuk setiap individu (Corwin, 2009).
B. Etiologi
Etiologi penyakit Hirsprung kemngkinan karena adanya kegagalan sel-sel ”Neural Crest”
ambrional yang berimigrasi ke dalam dinding usus atau kegagalan pleksus mencenterikus dan
submukoisa untuk berkembang ke arah kranio kaudal di dalam dinding usus. Disebabkan
oleh tidak adanya sel ganglion para simpatis dari pleksus Auerbach di kolon.
Adapun yang menjadi penyebab Hirschsprung atau Mega Colon itu sendiri adalah diduga
terjadi karena faktor genetik dan lingkungan sering terjadi pada anak dengan Down syndrom,
kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus, gagal eksistensi, kranio kaudal
pada myentrik dan sub mukosa dinding plexus (Sudoyo, 2006).
C. Patofisiologi
Penyakit Hirschsprung, atau megakolon konginetal, adalah tidak adanya sel-sel ganglion
dalam rectum atau bagian rektosigmoid kolon. Ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan
atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya evakuasi usus spontan. Selain itu, sfingter
rectum tidak dapat berelaksasi, mencegah keluarnya feses secara normal. Isi usus terdorong
ke segmen aganglionik dan feses terkumpul didaerah tersebut, menyebabkan dilatasinya
bagian usus yang proximal terdilatasinya bagian usus yang proksimal sehingga bagian Colon
tersebut melebar (Price, S & Wilson, 1995 : 141)
Sel ganglion parasimpatik dari pleksus aurbach di kolon tidak ada  Peristaltik segmen
kolon turun dan mengenai rektum dan kolon kongenital bagian bawah  Hipertrofi 
Distensi kolon bagian proksimal  Distensi abdomen
D. Klasifikasi
Menurut letak segmen aganglionik maka penyakit ini dibagi menjadi 4 yaitu :
1. Megakolon segmen pendek : segmen aganglionik meliputi rektum sampai sigmoid
(70-80%)
2. Megakolon segmen panjang : segmen aganglionik lebih tinggi dari sigmoid
(20%)
3. Kolon aganglionik total : segmen aganglionik mengenai seluruh kolon (5-11%)
4. Kolon aganglionik universal : segmen aganglionik meliputi seluruh usus sampai
pylorus (5%)
E. Tanda dan gejala
Gambaran klinis penyakit Hirschsprung dapat kita bedakan berdasarkan usia gejala klinis
mulai terlihat :
1. Periode neonatal
Ada trias gejala klinis yang sering dijumpai, yakni pengeluaran mekonium yang
terlambat, muntah hijau dan distensi abdomen. Pengeluaran mekonium yang
terlambat (lebih dari 24 jam pertama) merupakan tanda klinis yang signifikan.
Muntah hijau dan distensi abdomen biasanya dapat berkurang manakala mekonium
dapat dikeluarkan segera.
2. Anak
Pada anak yang lebih besar, gejala klinis yang menonjol adalah konstipasi kronis
dan gizi buruk (failure to thrive). Dapat pula terlihat gerakan peristaltik usus di
 dinding abdomen. Jika dilakukan pemeriksaan colok dubur, maka feces biasanya
keluar menyemprot (short), konsistensi semi-liquid dan berbau tidak sedap.
Penderita biasanya buang air besar tidak teratur, sekali dalam beberapa hari dan
biasanya sulit untuk defekasi
3. Pada masa pertumbuhan (usia 1-3 tahun)
a. Tidak dapat meningkatkan berat badan
b. Konstipasi (sembelit)
c. Pembesaran perut (perut menjadi buncit)
d. Diare cair yang keluar seperti disemprot
e. Demam dan kelelahan adalah tanda-tanda dari radang usus halus dan dianggap
sebagai keadaan yang serius dan dapat mengancam jiwa.
4. Pada anak diatas 3 tahun
a. Konstipasi (sembelit)
b. Kotoran berbentuk pita
c. Berbau busuk
d. Pembesaran perut
e. Pergerakan usus yang dapat terlihat oleh mata (seperti gelombang)
f. Menunjukkan gejala kekurangan gizi dan anemia

F. Komplikasi
1. Kebocoran anastomose
Kebocoran anastomose pasca operasi dapat disebabkan oleh ketegangan yang
berlebihan pada garis anastomose, vaskularisasi (pembentukan pembuluh abnormal atau
berlebihan) yang tidak adekuat pada kedua tepi sayatan ujung usus, infeksi dan abses sekitar
anastomose serta trauma colok dubur atau businasi pasca operasi yang dikerjakan terlalu dini
dan tidak hati-hati.
Manifestasi klinis yang terjadi akibat kebocoran anastomose ini beragam. Kebocoran
anastomosis ringan menimbulkan gejala peningkatan suhu tubuh, terdapat infiltrat atau abses
rongga pelvik, kebocoran berat dapat terjadi demam tinggi, pelvioperitonitis atau peritonitis
umum , sepsis dan kematian. Apabila dijumpai tanda-tanda dini kebocoran, segera dibuat
kolostomi di segmen proksimal
2. Stenosis (penyempitan)
Stenosis yang terjadi pasca operasi dapat disebabkan oleh gangguan penyembuhan luka
di daerah anastomose, infeksi yang menyebabkan terbentuknya jaringan fibrosis, serta
prosedur bedah yang dipergunakan. Stenosis sirkuler biasanya disebabkan komplikasi
prosedur Swenson atau Rehbein, stenosis posterior berbentuk oval akibat prosedur Duhamel
sedangkan bila stenosis memanjang biasanya akibat prosedur Soave.
Manifestasi yang terjadi dapat berupa gangguan defekasi yaitu distensi abdomen,
enterokolitis hingga fistula perianal. Tindakan yang dapat dilakukan bervariasi, tergantung
penyebab stenosis, mulai dari businasi hingga sfinkterektomi posterior

3. Enterokolitis
Enterokolitis terjadi karena proses peradangan mukosa kolon dan usus halus. Semakin
berkembang penyakit hirschprung maka lumen usus halus makin dipenuhi eksudat fibrin
yang dapat meningkatkan resiko perforasi (perlubangan saluran cerna) . Proses ini dapat
terjadi pada usus yang aganglionik maupun ganglionik. Enterokolitis terjadi pada 10-30%
pasien penyakit Hirschprung terutama jika segmen usus yang terkena panjang. Manifestasi
klinis enterokolitis berupa distensi abdomen diikuti tanda obtruksi seperti muntah hijau atau
fekal dan feses keluar eksplosif cair dan berbau busuk. Enetrokolitis nekrotikan merupakan
komplikasi paling parah dapat terjadi nekrosis, infeksi dan perforasi. Hal yang sulit pada
megakolon kongenital adalah terdapatnya gangguan defekasi pasca pullthrough, kadang ahli
bedah dihadapkan pada konstipasi persisten dan enterokolitis berulang pasca bedah.
 G. Pathway
Aganglionik
saluran cerna

Peristaltik menurun

Perubahan pola eliminasi

(konstipasi)

Akumulasi isi usus

Proliferasi bakteri Dilatasi usus

Pengeluaran endotoksin Feses membusuk produks gas meningkat

inflamasi diare
Mual & muntah Distensi abdomen

Enterokolitis Penekanan pada diafragma

Anoreksia Drainase gaster

Ekspansi paru
Prosedur
menurun
operasi Ketidakseimban Resiko
gan nutrisi < kekurangan
dari kebutuhan volume cairan
tubuh Pola nafas tidak efektif
Kerusakan Nyeri
integritas akut
kulit/jaringan
Imunitas menurun

Perubahan Resiko tinggi

tumbuh infeksi
kembang
H. Pemeriksaan penunjang
1. Colok dubur
Pada pemeriksaan ini jari akan merasakan jepitan dan pada waktu tinja yang menyemprot.
Pemeriksaan ini untuk mengetahu bahu dari tinja, kotoran yang menumpuk dan
menyumbat pada usus di bagian bawah dan akan terjadi pembusukan
2. Foto polos abdomen
Memperlihatkan obstruksi pada bagian distal dan dilatasi kolon proksimal.
3. Barium enema
Memberikan gambaran yang sama disertai dengan adanya daerah transisi diantara segmen
yang sempit pada bagian distal dengan segmen yang dilatasi pada bagian yang proksimal.
Jika tidak terdapat daerah transisi, diagnosa penyakit hirschprung ditegakkan dengan
melihat perlambatan evakuasi barium karena gangguan peristaltik.
4. Biopsi rectal
Biopsi rektum untuk melihat ganglion pleksus submukosa meisner, apakah terdapat
ganglion atau tidak. Pada penyakit hirschprung ganglion ini tidak ditemukan.
5. Manometri anorectal
Pengukuran tekanan sfingter anus dengan cara mengembangkan balon di dalam rektum
I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah pembedahan. Pembedahan pada penyakit
hirscprung dilakukan dalam dua tahap. Mula-mula dilakukan kolostomi loop atau double–
barrel sehingga tonus dan ukuran usus yang dilatasi dan hipertrofi dapat kembali normal
(memerlukan waktu kira-kira 3 sampai 4 bulan). Bila umur bayi itu antara 6-12 bulan (atau
bila beratnya antara 9 dan 10 Kg), satu dari tiga prosedur berikut dilakukan dengan cara
memotong usus aganglionik dan menganastomosiskan usus yang berganglion ke rectum
dengan jarak 1 cm dari anus.
a. Prosedur Duhamel umumnya dilakukan terhadap bayi yang berusia kurang
dari 1 tahun. Prosedur ini terdiri atas penarikan kolon nromal ke arah bawah
dan menganastomosiskannya di belakang anus aganglionik, menciptakan
dinding ganda yang terdiri dari selubung aganglionik dan bagian posterior
kolon normal yang ditarik tersebut
b. Prosedur Swenson, bagian kolon yang aganglionik itu dibuang. Kemudian
dilakukan anastomosis end-to-end pada kolon bergangliondengan saluran anal
yang dilatasi. Sfinterotomi dilakukan pada bagian posterior.
 c. Prosedur Soave dilakukan pada anak-anak yang lebih besar dan merupakan
prosedur yang paling banyak dilakukanuntuk mengobati penyakit hirsrcprung.
Dinding otot dari segmen rektum dibiarkan tetap utuh. Kolon yang bersaraf
normal ditarik sampai ke anus, tempat dilakukannya anastomosis antara kolon
normal dan jaringan otot rektosigmoid yang tersisa.

A. ASUHAN KEPERAWATAN
 Pengkajian
Informasi identitas/data dasar meliputi, nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat,
tanggal pengkajian, pemberi informasi. Antara lain :

1. Anamnesis
Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan
diagnosis medis.Masalah yang dirasakan klien yang sangat mengganggu pada saat
dilakukan pengkajian, pada klien Hirschsprung misalnya, sulit BAB, distensi
abdomen, kembung, muntah.
a. Keluhan utama Klien
Masalah yang dirasakan klien yang sangat mengganggu pada saat dilakukan
pengkajian, pada klien Hirschsprung misalnya, sulit BAB, distensi abdomen,
kembung, muntah.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Yang diperhatikan adanya keluhan mekonium keluar setelah 24 jam setelah lahir,
distensi abdomen dan muntah hijau atau fekal.
Tanyakan sudah berapa lama gejala dirasakan pasien dan tanyakan bagaimana
upaya klien mengatasi masalah tersebut.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Apakah sebelumnya klien pernah melakukan operasi, riwayat kehamilan,
persalinan dan kelahiran, riwayat alergi, imunisasi.
d. Riwayat Nutrisi
Meliputi : masukan diet anak dan pola makan anak
e. Riwayat psikologis
 Bagaimana perasaan klien terhadap kelainan yang diderita apakah ada perasaan
rendah diri atau bagaimana cara klien mengekspresikannya.
f. Riwayat kesehatan keluarga
Tanyakan pada orang tua apakah ada anggota keluarga yang lain yang menderita
Hirschsprung.
g. Riwayat social
Apakah ada pendakan secara verbal atau tidak adekuatnya dalam mempertahankan
hubungan dengan orang lain.
h. Riwayat tumbuh kembang
Tanyakan sejak kapan, berapa lama klien merasakan sudah BAB.
i. Riwayat kebiasaan sehari-hari
Meliputi – kebutuhan nutrisi, istirahat dan aktifitas.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem integument
Kebersihan kulit mulai dari kepala maupun tubuh, pada palpasi dapat dilihat
capilary refil, warna kulit, edema kulit.
b. Sistem respirasi
Kaji apakah ada kesulitan bernapas, frekuensi pernapasan
c. Sistem kardiovaskuler
Kaji adanya kelainan bunyi jantung (mur-mur, gallop), irama denyut nadi apikal,
frekuensi denyut nadi / apikal.
d. Sistem penglihatan
Kaji adanya konjungtivitis, rinitis pada mata
e. Sistem Gastrointestinal
Kaji pada bagian abdomen palpasi adanya nyeri, auskultasi bising usus, adanya
kembung pada abdomen, adanya distensi abdomen, muntah (frekuensi dan
karakteristik muntah) adanya keram, tendernes.
Pre Operasi
1) Kaji status klinik anak (tanda-tanda vital, asupan dan keluaran)
2) Kaji adanya tanda-tanda perforasi usus.
3) Kaji adanya tanda-tanda enterokolitis
4) Kaji kemampuan anak dan keluarga untuk melakukan koping terhadap
pembedahan yang akan datang
 5) Kaji tingkat nyeri yang dialami anak
Post Operasi
1) Kaji status pascabedah anak (tanda-tanda vital, bising usus, distensi abdomen)
2) Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi atau kelebihan cairan
3) Kaji adanya komplikasi
4) Kaji adanya tanda-tanda infeksi
5) Kaji tingkat nyeri yang dialami anak
6) Kaji kemampuan anak dan keluarga untuk melakukan koping terhadap
pengalamannya di rumah sakit dan pembedahan.
7) Kaji kemampuan orang tua dalam menatalaksanakan pengobatan dan
perawatan yang berkelanjutan.

 Diagnosa keperawatan
Pre operasi
1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
inadekuat.
2. Mual berhubungan dengan dilatasi usus
3. Pola Nafas tidak efektif behubungan dengan distensi abdomen
4. Risiko Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit dengan faktor risiko muntah
5. Kekurangan cairan tubuh berhubungan dengan muntah dan diare.
6. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur pengobatan
7. Hipertermia berhubungan dengan Perjalanan Penyakit Hirschprung
Post operasi
1. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi dan perbaikan pembedahan
2. Nyeri b/d insisi pembedahan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
 J. Rencana asuhan keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Status nutrisi : Asupan makanan dan cairan Monitor nutrisi
kebutuhan tubuh bd Ketidakmampuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Aktivitas :
mengabsorpsi makanan jam, diharapkan asupan nutrisi tercukupi dengan 1. Monitor turgor kulit
kriteria hasil : 2. Monitor adanya konjungtiva yang kering,
 Asupan cairan secara oral tercukupi pucat atau kemerahan
 Asupan cairan intravena tercukupi 3. Monitor mual dan muntah

2 Disfungsi motilitas gastrointestinal bd Fungsi gastrointestinal
penurunan sirkulasi gastrointestinal
3 Defisit perawatan diri bd Kelemahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Aktivitas :
jam, diharapkan motilitas gastrointestinal
membaik dengan kriteria hasil :
 Bising usus dalam batas normal
 Warna cairan lambung normal
 Tidak ada distensi perut
Perawatan diri : aktivitas sehari-hari
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Aktivitas :
jam, diharapkan perawatan diri pasien terbantu
Manajemen nutrisi
Aktivitas :
1. Berikan bantuan terkait perawatan mulut
sebelum makan
2. Berikan informasi terkait modifikasi diet
(NPO, cairan bening,cairan penuh)
3. Monitor kalori dan asupan makanan
Manajemen saluran cerna
1. Monitor bising usus
2. Monitor BAB : konsistensi, volume,
warna
3. Monitor adanya distensi perut
Perawatan ostomi
Aktivitas :
1. Monitor luka sayatan atau stoma
2. Monitor stoma terhadap penyembuhan
jaringan disekitarnya
3. Kosongkan/ganti kantong ostomi secara
berkalsa
4. Irigasi ostomi dengan tepat
Bantuan perawatan diri
1. Berikan privasi selama perawatan diri

4 Nyeri akut bd agens cedera fisik
5 Risiko infeksi dfr Penurunan
gangguan integritas kulit
6 Risiko jatuh dfr Anemia
dengan kriteria hasil :
 Kebersihan mulut terjaga
 Kemampuan menyisir rambut meningkat
 Kemampuan mandi, minum, berpakaian,
toileting meningkat
Tingkat nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24
jam, diharapkan nyeri dapat terkontrol dengan
kriteria hasil :
 Mengerang berkurang
 Tekanan darah dalam rentang normal
 Denyut nadi dalam rentang normal
Hb, Keparahan infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
perawatan, diharapkan infeksi dapat terkontrol
dengan kriteria hasil :
 Tidak ada kemerahan
 Tidak ada demam
 Jumlah leukosit dalam batas normal
Perilaku pencegahan jatuh
2. Monitor kemampuan perawatan diri
pasien
3. Berikan bantuan sampai pasien mampu
melakukan perawatan diri secara mandiri
4. Bantu pasien untuk menyisir rambut,
eliminasi, berpakaian
5. Bantu pasien untuk menggosok gigi dan
mandi
Manajemen nyeri
Aktivitas :
1. Monitor non verbal klien
2. Monitor nyeri klien
3. Tingkatkan istirahat/tidur klien
4. Berikan lingkungan yang nyaman
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Perlindungan infeksi
Aktivitas :
1. Monitor adanya tanda infeksi local dan
sistemik
2. Monitor kulit terhadap kemerahan,
kehangatan ekstrim
3. Monitor kondisi sayatan post bedah atau
luka
4. Kolaborasi terkait pemberian antibiotic
yang sesuai
Kontrol infeksi
Aktivitas :
1. Ganti iv perifer, kateter sesuai dengan
pedoman
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien
3. Berikan antibiotic yang sesuai
4. Lakukan perawatan luka
Pencegahan jatuh

7 Risiko dekubitus dfr Imobilitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Aktivitas :
perawatan, diharapkan kejadian jatuh dapat 1. Identifikasi defisit kognitif dan fisik dari
dicegah dengan kriteria hasil : pasien yang dapat meningkatkan potensi
 Tidak ada kejadian jatuh jatuh
2. Kaji riwayat jatuh
3. Tempatkan alat-alat dalam jangkauan
pasien
4. Gunakan penghalang tempat tidur (side
rail)
5. Atur tinggi tempat tidur
Integritas jaringan : kulit dan membrane mukosa Pencegahan luka tekan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Aktivitas :
perawatan, diharapkan kejadian luka tekan dapat 1. Lakukan perubahan posisi pasien setiap 2
dicegah dengan kriteria hasil : jam sekali
 Tidak ada kemerahan 2. Lakukan penggantian linen secara teratur
 Perfusi jaringan baik (CRT <2 detik) 3. Berikan kasur khusus anti decubitus
4. Berikan bantal untuk meninggikan area
yang tertekan dan memasang bantalan
pada siku dan tumit jika diperlukan
 FORMAT PENGKAJIAN
STASE PEMINATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKKMK UGM

Nama Mahasiswa : Hanif Miftahul Iza

NIM : 17/420973/KU/20158
Ruang : PICU
Tanggal Pengkajian : 22 Oktober 2018
Tanggal Praktek : 08 Oktober - 08 Desember 2018
Paraf : Hanif miftahul Iza
I. IDENTITAS KLIEN
Anak
Tgl. Masuk RS : 06 Oktober 2018 jam 09.33 WIB
Tgl. Masuk PICU : 08 Oktober 2018 jam 22.30 WIB
No. Rekam Medis : 01.85.72.xx
Nama Klien : An. A
Tempat, tanggal lahir : 05 Oktober 2007
Umur : 11 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa yang dimengerti : Jawa dan Indonesia
Orang Tua/ Wali
Nama Ayah Ibu/ wali : Tn. W dan Ny. P
Pekerjaan Ayah/ Ibu/ wali : Buruh dan Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA dan SD
Alamat Ayah/ Ibu/ wali : Cilacap

II. KELUHAN UTAMA

Kembung, mual-muntah dan demam

III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

 Sejak usia 1 tahun An A mulai adanya gangguan BAB yaitu pola BAB 4 -7 hari sekali,
kemudian anak dibawa ke dokter praktik (spesialis) diberikan obat lalu membaik
  Saat usia 4 tahun anak mulai kembung lalu dibawa ke dokter spesialis diberikan obat
lalu membaik. Kemudian kembung berulang sehingga di rujuk ke RS Maria, RSUD
Cilacap dan RSUD Banyumas.
 Pada bulan Juni 2018 An A sering keluar masuk RS, pada bulan Agustus 2018 dirujuk
ke RSS dan dilakukan operasi pembuatan stoma kiri (5 Agustus 2018) lalu pasien
BLPL.
 3 HSMRS pasien mengeluhkan kembung, nyeri, BAB lewat stoma tidak lancar, kentut
berbau busuk kemudian dibawa ke RSUD Cilacap dirawat 1 hari tidak ada perbaikan
lalu rujuk ke RSS.
 HMRS pasien kembung, BAB sedikit lewat stoma, flatus bau busuk kemudian dirawat
di Cendana 4 lalu dilakukan operasi laparatomi pembentukan stoma ascenden pada 08
Oktober 2018 dan dirawat di ruang PICU karena penurunan kondisi dan tanda-tanda
gagal nafas.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Prenatal
Ny P mengatakan pada saat hamil rutin periksa kandungannya ke Puskesmas sebanyak
6-7 kali. Ny P juga mengonsumsi tablet besi.
b. Perinatal dan post natal
Ny P mengatakan An A lahir spontan pada usia kandungan 9 bulan lebih dengan berat
3.500 gram dan panjang 49 cm. Bayi tidak memiliki riwayat kuning sebelumnya
c. Penyakit yang pernah diderita
Pasien sebelumnya didiagnosis Megacolon kongenital pada tanggal 31 Juli 2018.
d. Hospitalisasi/ tindakan operasi
An A pernah di rawat di RS Santa Maria, RSUD Cilacap, dan RSUD Banyumas. An A
telah dilakukan tindakan operasi pemasangan stoma sinistra pada Agustus 2018 dan
Laparatomi eksplorasi, transverse colostomy dextra, biopsy kolon transversum dextra,
dekompresi gaster, reposisi gaster pada tanggal 08 Oktober 2018 di RSS.
e. Injury/ kecelakaan
Tidak Pernah
f. Alergi
An. A alergi terhadap obat fluconazole.
g. Imunisasi & Tes laboraturium
Imunisasi dasar An. A sudah dilakukan lengkap dan sesuai jadwal.
 JENIS SUDAH/ BERAPA
USIA
IMUNISASI BELUM KALI
BCG Sudah 1x 2 bulan
DPT Sudah 3x 2, 3, 4 bulan
Polio Sudah 3x 2,3,4 bulan
Hepatitis B Sudah 1x

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
a. Berat badan anak saat ini : 36 kg
b. Tinggi Badan anak saat ini : 150 cm
c. Status gizi
BB/TB : 16 kg/m2
IMT/U = -2 SD < z < 2 SD (Normal)
d. LK = 52 cm
e. LP = 67 cm
f. LLA = 15 cm

VI. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh
Orang tua pasien mengatakan bahwa An. A sejak lahir hingga sekarang selalu diasuh oleh
kedua orangtuanya (ibu dan ayah).
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Orang tua An. A selalu menunggu an. A dirawat di RS. An. A memiliki hubungan yang
baik dengan kedua orang tua dan kakaknya.
c. Hubungan dengan teman sebaya
An. A memiliki hubungan yang baik dengan teman-temannya. An. A biasa bermain
dengan temannya ketika dirumah
d. Pembawaan secara umum
An. A tampak lemas dan tampak kurus.
VII. RIWAYAT KELUARGA
a. Sosial ekonomi
Anak tinggal bersama kedua orang tua di rumah sendiri. Selama An. A dirawat di rumah
sakit, keluarga menggunakan cara bayar JKN Non PBI. Ny P mengatakan penghasilan
keluarganya mampu mencukupi kehidupan sehari-hari.
b. Lingkungan rumah
Rumah cukup penerangan dan ventilasi. Udara di rumah segar dan terdapat tanaman disekitar
rumah.
c. Penyakit keluarga
Ny P mengatakan saudara suaminya meninggal karena menderita kanker
d. Genogram

53 th 48 th

11 th

Keterangan ::

: Perempuan : pasien ------- : tinggal serumah

: laki-laki : meninggal

VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (Gunakan format

Denver/ DDST)
a. Personal sosial
An A dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitar, An A memiliki banyak teman
disekolahnya, dapat memakai dan melepas pakaian, menggosok gigi, makan tanpa
bantuan ketika di rumah.
b. Adaptif motorik halus
An A dapat menggambar, mewarnai, mengerak-gerakkan tangan .
c. Bahasa
An A dapat berbicara dengan lancar, berhitung dengan benar, dan menjawab
pertanyaan dengan lancar.
 d. Motorik kasar
An A dapat berdiri, berjalan, duduk, lari, loncat, dan mengangkat kaki dan kepala.
Interpretasi : An A memiliki perkembangan sesuai dengan usianya.
IX. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI
a. Persepsi Kesehatan – Pola Manajemen Kesehatan
Ny P mengatakan apabila anaknya sakit/kembung segera dibawa ke dokter spesialis.
b. Pola Nutrisi-Metabolisme
Antropometri :
BB : 36 kg, TB : 150 cm, IMT : 16 kg/m2 , IMT/U = -2 SD < z < 2 SD (Normal), LK
: 52 cm, LP : 67 cm, LLA : 15 cm
Biochemical :
Laboratorium tanggal 15/10/2018 Hb :10 g/dl (anemia)
Clinical Sign :
Anak tampak kurus, konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir lembab, CRT < 2 detik,
Diet :
Makanan : terpasang NGT H2, An A tidak mendapatkan asupan makan
Cairan : Clear water 10cc/jam (air gula), terpasang infus tangan kanan H1, tangan
kiri H0, terpasang nutriflex 26 ml/jam
Balance cairan 8 jam :
BC= Input – output – IWL – diuresis
= (clear water + nutriflex + obat) – (urin + produk stoma) – (BBx10/3) –
(urin/BB/8 jam)
= (552) – (448) – (1105) – (0,52)
= +18,48
c. Eliminasi
Miksi : terpasang DC H4, BAK jam 08.00 = 80 cc, jam 12.00=70cc,
Bowel : terpasang diapers, BAB (-), produk stoma berwarna coklat cair jam
09.00=30cc, jam 12.00=60 cc
d. Pola Aktivitas – Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum 
Mandi 
Toileting 
 Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi ROM 
0: mandiri, 1: dibantu alat, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain, 4:
tergantung total.
Sebelum dirawat An A mengatakan dapat makan, mandi,berpakaian, BAK, dan
beraktivitas sehari-hari sendiri. Pada saat di rawat An.A dibantu perawat dan orang
tua dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri.
e. Pola Tidur – Istirahat
Sebelum dirawat dan saat di RS An A mengatakan bisa tidur di malam hari dan
tidak sulit untuk memulai tidur.
f. Pola Hubungan Peran
An. A merupakan seorang pelajar kelas 6 SD. Saat ini An A sedang dirawat dan
tidak bisa melakukan perannya sebagai pelajar.
g. Pola Persepsi dan Kognitif
Ny P mengatakan bahwa penyakit yang diderita anaknya adalah sebuah ujian dari
Allah swt
h. Pola Konsep diri
Ny P dan An A mengatakan tidak malu dan merasa biasa saja dengan keadaannya
menggunakan stoma bag
i. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
An A ingin selalu ditemani oleh orang tua nya, diusap-usap rambutnya, dibacakan
cerita dan bermain hp.
j. Seksual dan Menstruasi
Ny P mengatakan bahwa An A belum menstruasi. An A selalu ditemani dan
mendapatkan kasih sayang dari kedua orang tuanya
k. Nilai Kepercayaan
An A beragama Islam mengikuti kedua orang tuanya, An A sudah diajarkan untuk
selalu berdoa dan berdzikir ketika sakit.

X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
  Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6
 Suhu : 37 °C
 Nadi : 83 x/menit
 TD : 99/55 mmHg
 MAP : 69
 Pernapasan : 15 x/menit
 SpO2 : 100 %
 Berat badan anak saat ini : 36 kg
 Tinggi Badan anak saat ini : 150 cm
 Status gizi
BB/TB : 16 kg/m2
IMT/U = -2 SD < z < 2 SD (Normal)
 LK = 52 cm
 LP = 67 cm
 LLA = 15cm
b. Kulit
Warna kulit An.A berwarna sawo matang, tidak sianosis.. Pada tangan kanan
terpasang infus. Pada perut terdapat balutan luka post op laparatomi vertikal, kondisi
balutan bersih dan tidak rembes, serta terdapat stoma di kanan dan kiri dengan
kondisi stoma kemerahan,tidak ada pus, produk cair berwarna kecoklatan.
c. Kepala
LK = 52 cm (Normocephal), rambat berwarna hitam dan pendek.
d. Mata
Pupil isokor 3 cm/3 cm, reflek terhadap cahaya +/+, sklera berwarna putih (tidak
ikterik), konjungtiva merah muda. tidak ada oedem palpebra.
e. Telinga
Telinga kanan dan kiri simetris, keduanya bersih dan tidak mengeluarkan cairan/
serumen berlebihan.
f. Hidung
An. A mempunyai hidung dengan lubang kanan dan kiri simetris, tidak
mengeluarkan secret, tidak memiliki penyakit yang berhubungan dengan hidung.
Terpasang NGT hari ke dialirkan dengan produk kehijauan.
g. Mulut
 An. A memiliki mulut yang bersih, membran mukosa bibir lembab dan tidak pucat.
h. Leher
An. A mempunyai leher yang kedua nadi carotid kanan dan kirinya teraba, tidak ada
peningkatan jugularis venous pressure.
i. Payudara
An. A mempunyai puting payudara kanan dan kiri, simetris, berwarna kecoklatan.
j. Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dada simetris +/+, tidak ada retraksi dinding dada, warna
kulit homogen
Palpasi : vocal fremitus teraba +/+
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : vesikuler +/+, tidak ada wheezing, ronki
k. Jantung
Inspeksi : warna kulit homogen, tidak ada bekas luka
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 S2 Split tak konstan
l. Abdomen
Inspeksi : tampak balutan luka post op laparatomi vertical di umbilicus kering dan
tidak rembes, tampak stoma di kolon ascenden dan desenden berwarna kemerahan
dengan produk cair kecoklatan, tidak ada ascites
Auskultasi : bising usus +, 3x/m
Perkusi : timpani +/+
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada semua kuadran
m. Genitalia
Tidak ada luka/kemerahan pada genetalia/organ kemaluan
n. Anus dan rectum
Tidak terdapat kemerahan atau luka pada anus atau rektum
o. Musculoskeletal

Kekuatan mengenggam : kanan kiri tidak kuat

Kekuatan otot: 4 4
4 4
Kemampuan gerak : B B
 B B
p. Neurologi
GCS : E4V5M6
Refleks Patologis : - -
- -
Refleks fisiologis : +2 +2
+2 +2
XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG
a. Rontgen
1. Pemeriksaan Colon In Loop 31 Juli 2018 menunjukan hasil:
 Megacolon kongenital tipe long segment dengan aganglionik zone di
rectum distal sampai dengan colon descenden distal dan transisional
zone dari colon descenden media hingga colon transversum pars
media sepanjang lk 16 cm

2. Foto Abdomen 3 Posisi Dewasa 06 Oktober 2018 menunjukan hasil:

 Distensi abdomen dengan gambaran pneumoperitonium dan ascites
curiga perforasi usus
 Terpasang selang drain dengan insersi pada stoma dengan ujung
distal pada proyeksi paravertebra dexta setinggi corpus VL 1
3. Foto Lapografi Prok/ Distal 07 Oktober 2018 menunjukan hasil:
 Colitis colon ascendens dengan penyempitan kaliber colon ascendens
dan colon descendens suspect ec extralumen (konfirmasi CT dilatasi
gaster masif suspect ec adhesi di pylorus)
 Tak tampak ekstravasasi kontras ke jaringan sekitarnya
4. Foto Abdomen/ BNO Anak 11 Oktober 2018 menunjukan hasil:
 Distensi gaster, usus halus dan colon curiga disertai
pneumoperitoneum
 Terpasang gastric tube dengan ujung distal diproyeksi gaster
5. Thorax Ap Anak 13 Oktober 2018 menunjukan hasil:
 Pulmo tak tampak kelainan
 Besar cor normal
  Terpasang CVC melalui vena jugularis dextra dengan ujung distal
menghadap caudal di proyeksi paravertebras dextra setinggi VTh 11
b. Laboratorium
Tanggal 21 Oktober 2018
Jenis Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
HEMATOLOGI
Leukosit 11.51 10^3µL 4.50 – 13.50 Normal
Eritrosit 3.67 10^6µL 4.00 – 5.40 Kurang dari normal
Hemoglobin 10.00 g/dL 12.0 – 15.0 Anemia
Hematokrit 31.4 % 35.0 – 49.0 Kurang dari normal
Trombosit 386 10^3µL 150 -450 Normal
P-LCR 31.8% 15 – 25 Lebih dari normal
Plateleterit 0.4% 0.0 – 1.0 Normal
Netrofil % 71.4% 35 – 65 Lebih dari normal
Limfosit % 17.7% 23 – 53 Kurang dari normal
Monosit % 8.9 % 2 - 11 Normal
Eosinofil % 1.7 % 1–4 Normal
Basofil % 0.3 % 0.0 – 2 Normal
FAAL HATI
Albumin 2.91 g/dL 3.40 – 5.00 Kurang dari normal
SGOT/AST 29 U/L 15 – 37 Normal
SGPT/ALT 8 U/L 12 – 78 Kurang dari normal
Biliubin Total 0.11 mg/dl <1.00 Normal
Bilrubi direct 0.01 mg/dl 0.00-0.30 Normal
FAAL GINJAL
BUN 17 mg/ dL 7 – 18 Normal
Creatinim 0.41 mg/dL 0.6 – 1 Kurang dari normal
DIABETES
Glukosa Sewaktu 114 mg/ 74 – 140 Normal
PROTEIN SPESIFIK
CRP Kuantitif 34 mg/L <5 Lebih dari normal
ELEKTROLIT
 Natrium 146 mmo/L 132 – 141 Hypernatremia
Kalium 4.30 mmo/L 3.5 – 5.1 Normal
Klorida 107 mmo/L 97 – 107 Normal
Magnesium 1.7 mg/Dl 1.6 – 2.4 Normal
Calsium 1.96 mmol/L 2.1 – 2.5 Hipokalsemia
UNGROUP
Bilirubin Indirek 0.10 mg/dL 0.2 – 0.6 Kurang dari normal
FAAL HEMOSTATIS
PPT 1.6 detik 12.3 – 15.3 Kurang dari normal
INR 1.15 09.0 – 1.10 Lebih dari normal
Kontrol PPT 13.2
APTT 30.3 27.9 – 37 Normal
Kontrol APTT 29
Tanggal 23 Oktober 2018
Jenis Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
HEMATOLOGI
Lekosit 13.37 10^3µL 4.5 – 13.5 Normal
Eritrosit 4.32 10^6µL 4- 5.4 Normal
Hemoglobin 12 g/dl 12- 15 Normal
Hematokrit 35.5% 35 – 49 Normal
Trombosit 415 x10^3µL 150 -450 Normal
P-LCR 32.5 % 15.0-25.0 Lebih dari normal
Plateleterit 0.5% 0.0-0.1 Lebih dari normal
Netrofil % 75.7% 35-65 Lebih dari normal
Limfosit % 13.2% 23.0 – 53.00 Kurang dari normal
Monosit % 9.9% 2.0 – 11.0 Normal
Eosinofil % 1.1% 1.0 – 4.0 Normal
Basofil % 0.1% 0.0 – 2.0 Normal
FAAL HATI
Albumin 3.82 g/dl 3.97 – 4.94 Kurang dari normal
ELEKTROLIT
Natrium 139 mmol/L 132 - 141 Normal
 Kalium 4.53 mmol/L 3.50 – 5.10 Normal
Klorida 99 mmol/L 97-107 Normal
Magnesium 1.71 mg/dl 1.60 – 2.40 Normal
Calsium 2.21 mmol/L 2.15-2.55 Normal

XII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis,
medis, dll.)
a. Diagnosa medis
1. Ileus fungsional ec residual hirsprung disease dengan dilatasi gaster
2. Stress ulcer post laparotomy eksplorasi
3. Transverse colostomy dextra
4. Hypokalemia
5. Pneumoperitonium dengan perforasi
b. Terapi obat
No Nama Obat Rute Dosis
1 Meropenem IV 1,5 gram/8 jam
2 Metronidazole IV 360 mg/8 jam
3 Omeprazole IV 20 mg/12 jam
4 Domperidon PO 10 mg/8 jam
5 KCl PO 750 mg/8 jam
6 Paracetamol KP IV 350 mg
7 Metoclopramide IV 7,5 mg/6 jam
Terapi cairan
 Nutriflex 26ml/jam IV
 Clear water 10 cc/jam PO
 OGL ganti RF
 ANALISIS DATA
NO HARI/TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI
1 Senin, 22 Oktober DS : An A mengatakan lemas, sering mual dan kadang ingin Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
2018 muntah nutrisi kurang dari mengabsorpsi makanan
DO : kebutuhan tubuh
 BB : 36 kg, TB : 150 cm, IMT : 16 kg/m2 , IMT/U = -2

SD < z < 2 SD (Normal), LK : 52 cm, LP : 67 cm,

LLA : 15 cm
 tampak stoma di kolon ascenden dan desenden

berwarna kemerahan dengan produk cair kecoklatan

 pasien tampak lemah, tampak kurus
 diet clear water 10cc/jam (air gula), nutriflex 26

ml/jam
 albumin : 2.91 g/dL (<) , hb=12 gr/dl

2 Senin, 22 Oktober DS : An A mengatakan merasakan lapar (bising usus bunyi) Disfungsi motilitas Penurunan sirkulasi
2018 DO : gastrointestinal gastrointestinal
 tampak stoma di bagian kolon ascenden dan
desenden
 bising usus 3 x/m
 lingkar perut : 67 cm
3 Senin, 22 Oktober DS : - Defisit perawatan diri Kelemahan
2018 DO :
 anak tampak lemah
 skor bartel index : 8 (ketergantungan penuh)
4 Senin, 22 Oktober DS : - Risiko Faktor risiko : muntah,
2018 DO : ketidakseimbangan Gangguan mekanisme
 natrium : 146 mmoL (hipernatremia) cairan dan elektrolit pengaturan
 kalsium :1.96 mmoL (hipokalsemia)
5 Senin, 22 Oktober DS : - Risiko infeksi Faktor risiko :
2018 DO : Penurunan Hb,prosedur
 terpasang infus tangan kanan H1, tangan kiri H0 invasif, gangguan
  leukosit : 11.510 µL (Normal) integritas kulit (stroma
 Hb : 10 g/dL (anemia) dan luka post op)
 Tampak stoma di kolon ascenden dan descenden
6 Senin, 15 Oktober DS : - Risiko jatuh Faktor risiko :
2018 DO : Anemia
 skor humpty dumpty : 13 (risiko tinggi)
 Hb : 10 g/dL (anemia)
7 Senin, 15 Oktober DS : - Risiko dekubitus Faktor risiko :
2018 DO : Imobilitas
 Anak tampak berbaring di tempat tidur
 skor glamorgan : 16 (risiko tinggi)
 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5 x 24 Monitor nutrisi
kebutuhan tubuh berhubungan dengan jam, diharapkan asupan nutrisi tercukupi dengan Aktivitas :
Ketidakmampuan mengabsorpsi makanan kriteria hasil : 1. Monitor turgor kulit
Status nutrisi : Asupan makanan dan cairan 2. Monitor adanya konjungtiva yang kering,
 Asupan cairan secara oral tercukupi pucat atau kemerahan
 Asupan cairan intravena tercukupi 3. Monitor mual dan muntah
 Serum albumin dalam batas normal
Manajemen nutrisi
Nafsu Makan Aktivitas :
1. Berikan bantuan terkait perawatan mulut
 Menunjukkan kenyamanan saat makan sebelum makan
dan minum 2. Berikan informasi terkait modifikasi diet
 Menunjukkan kenikmatan saat makan dan (NPO, cairan bening,cairan penuh)
minum 3. Monitor kalori dan asupan makanan
Kontrol mual dan muntah Manajemen mual dan muntah
 Mampu mengetahui dan menghindari Aktivitas :
paparan terhadap faktr yang memperparah 1. Control lingkungan yang dapat
mual-muntah mencetuskan mual-muntah
 Melaporkan mual-muntah terkontrol 2. Dorong penggunaan teknik
nonfarmakologi (nafas dalam,
aromaterapi) untuk mengontrol mual-
muntah
3. Tingkatkan istirahat dan tidur untuk
mengurangi munculnya mual
4. Dorong makan sedikit tapi sering
5. Kelola terapi antiemetic
2 Disfungsi motilitas gastrointestinal Fungsi gastrointestinal Manajemen saluran cerna
berhubungan dengan penurunan sirkulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Aktivitas :
gastrointestinal jam, diharapkan motilitas gastrointestinal 1. Monitor bising usus
membaik dengan kriteria hasil : 2. Monitor BAB : konsistensi, volume,
 Bising usus dalam batas normal warna
  Warna cairan lambung normal
 Tidak ada distensi perut
3 Defisit perawatan diri berhubungan Perawatan diri : aktivitas sehari-hari
dengan Kelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24
jam, diharapkan perawatan diri pasien terbantu
dengan kriteria hasil :
 Kebersihan mulut terjaga
 Kemampuan menyisir rambut meningkat
 Kemampuan mandi, minum, berpakaian,
toileting meningkat
4 Risiko ketidakseimbangan cairan dan Keseimbangan Elektrolit
elektrolit dengan faktor risiko muntah, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
gangguan mekanisme pengaturan perawatan, diharapkan elektrolit pasien membaik
dengan kriteria hasil :
 Kadar serum natrium dalam batas normal
 Kadar serum calsium dalam batas normal
5 Risiko infeksi dengan faktor risiko Keparahan infeksi
Penurunan Hb, gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
perawatan, diharapkan infeksi dapat terkontrol
dengan kriteria hasil :
3. Monitor adanya distensi perut
Perawatan ostomi
Aktivitas :
1. Monitor luka sayatan atau stoma
2. Monitor stoma terhadap penyembuhan
jaringan disekitarnya
3. Kosongkan/ganti kantong ostomi secara
berkalsa
4. Irigasi ostomi dengan tepat
Bantuan perawatan diri
Aktivitas :
1. Berikan privasi selama perawatan diri
2. Monitor kemampuan perawatan diri
pasien
3. Berikan bantuan sampai pasien mampu
melakukan perawatan diri secara mandiri
4. Bantu pasien untuk menyisir rambut,
eliminasi, berpakaian
5. Bantu pasien untuk menggosok gigi dan
mandi
Manajemen Elektrolit
Aktivitas :
1. Monitor nilai serum elektrolit yang
abnormal
2. Berikan suplemen elektrolit tambahan
3. Berikan cairan elektrolit melalui intravena
dengan aliran konstan
4. Catat intake dan output
5. Ambil spesimen darah untuk melakukan
analisis nilai serum elektrolit
Perlindungan infeksi
Aktivitas :
1. Monitor adanya tanda infeksi local dan
sistemik
  Tidak ada kemerahan
 Tidak ada demam
 Jumlah leukosit dalam batas normal
6 Risiko jatuh dengan faktor risiko Anemia Perilaku pencegahan jatuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
perawatan, diharapkan kejadian jatuh dapat
dicegah dengan kriteria hasil :
 Tidak ada kejadian jatuh
7 Risiko dekubitus denan faktor risiko Integritas jaringan : kulit dan membrane mukosa
Imobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
perawatan, diharapkan kejadian luka tekan dapat
dicegah dengan kriteria hasil :
 Tidak ada kemerahan
 Perfusi jaringan baik (CRT <2 detik)
2. Monitor kulit terhadap kemerahan,
kehangatan ekstrim
3. Monitor kondisi sayatan post bedah atau
luka
4. Kolaborasi terkait pemberian antibiotic
yang sesuai
Kontrol infeksi
Aktivitas :
1. Ganti iv perifer, kateter sesuai dengan
pedoman
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien
3. Berikan antibiotic yang sesuai
4. Lakukan perawatan luka
Pencegahan jatuh
Aktivitas :
1. Identifikasi defisit kognitif dan fisik dari
pasien yang dapat meningkatkan potensi
jatuh
2. Kaji riwayat jatuh
3. Tempatkan alat-alat dalam jangkauan
pasien
4. Gunakan penghalang tempat tidur (side
rail)
5. Atur tinggi tempat tidur
Pencegahan luka tekan
Aktivitas :
1. Lakukan perubahan posisi pasien setiap 2
jam sekali
2. Lakukan penggantian linen secara teratur
3. Berikan kasur khusus anti decubitus
4. Berikan bantal untuk meninggikan area
yang tertekan dan memasang bantalan
pada siku dan tumit jika diperlukan
 CATATAN PERKEMBANGAN
NO DIAGNOSA HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Ketidakseimbangan Senin, 22 Oktober 2018 Jam 08.30 S : An A mengatakan tidak ada alergi pada
nutrisi kurang dari  Mengidentifikasi adanya alergi makanan dan merasa sering mual, tidak ada
kebutuhan tubuh makanan muntah
berhubungan  Memberikan cairan intravena O:
Ketidakmampuan Nutriflex 26 cc/jam - Konjungtiva tidak pucat, turgor kulit
mengabsorpsi makanan Jam 10.00 normal
 Memberikan obat domperidon 10 mg - Intake cairan 1 shift : 552 cc, output :
via NGT 428 cc , BC= +19
Jam 11.00 A : masalah teratasi sebagian
 Memberikan clear water 10 cc/jam Asupan cairan per oral dan intravena
 Memonitor adanya mual tercukupi, nilai albumin masih tetap
 Mengajarkan teknik relaksasi nafas P : Monitor intake dan output
dalam untuk mengontrol mual kontrol mual-muntah
 Mengecek konjungtiva dan turgor Ganti cairan dengan RF ketika terjadi
kulit muntah
 Memberikan obat omeprazole 20 mg
IV
Ttd
Jam 13.00
Hanif Miftahul Iza
 Menganjurkan meningkatkan tidur
dan istirahat untuk mengurangi mual
 Memonitor intake dan output
Selasa, 23 Oktober 2018 Jam 15.00 S : An A mengatakan mual berkurang, ada mul
 Memberikan cairan intravena jam 18.00
Nutriflex 55 cc/jam O:
 Memberikan clear water 10 cc/jam - Konjungtiva tidak pucat, turgor kulit
 Memonitor adanya mual normal
 Mengalirkan NGT - Mual pukul 18.00 berwarna hijau
Jam 16.00 sebanyak 240 cc
 Memberikan cairan intravena - Intake cairan 14 jam : 1182 cc, output :
Nutriflex 30 cc/jam 1440 cc , BC= -468
 Jam 18.00 - Produk NGT : kehijauan
 Mengecek konjungtiva dan turgor - Albumin : 3.82 g/dL
kulit A : masalah teratasi sebagian
 Mengobservasi mual-muntah pasien Balance cairan masih negative (-468), pasien
 Menganjurkan menggunakan wangi- masih muntah, nilai albumin kurang dari
wangian seperti tisu basah untuk normal
mengurangi mual dan keinginan P : Monitor intake dan output
muntah kontrol mual-muntah
Jam 20.00 Ganti cairan dengan RF ketika terjadi
 Memonitor nilai laboratorium muntah
(albumin)
Jam 20.30
 Memonitor intake dan output
Ttd
Hanif Miftahul Iza
Rabu, 24 Oktober 2018 Jam 08.00 S : An A mengatakan tidak ada mual dan
 Memberikan cairan intravena muntah, pasien dipuasakan
Nutriflex 50 cc/jam O:
 Mengalirkan NGT - Konjungtiva tidak pucat, turgor kulit
Jam 09.00 normal
 Memberikan cairan intravena - Intake cairan 1 shift : 383 cc, output :
Nutriflex 50 cc/jam 270 cc, BC= +8
 Mengkaji dan mengevaluasi mual- - Produk NGT dialirkan: kehijauan
muntah An.A A : masalah teratasi sebagian
Jam 10.00 Asupan cairan intravena tercukupi, asupan
 Memberikan obat domperidon 10 mg cairan per oral tidak tercukupi, nilai
via NGT albumin kurang dari normal
Jam 11.00 P : Monitor intake dan output
 Mengecek konjungtiva dan turgor
kulit
 Memberikan obat omeprazole 20 mg
IV
Jam 13.00
 Memonitor intake dan output
Ttd
 Hanif Miftahul Iza
2 Disfungsi motilitas Senin, 22 Oktober 2018 Jam 08.10 S:-
gastrointestinal  Memonitor kulit area stoma dan O :
berhubungan dengan produk stoma - Kulit area stoma tidak kemerahan, stoma
penurunan sirkulasi  Melakukan pengukuran lingkar perut kanan berwarna kemerahan, tidak ada
gastrointestinal  Melakukan pengecekan terhadap pus, produk berwarna coklat cair
distensi perut - Stoma kiri tampak kemerahan, terdapat
Jam 10.10 sedikit pus, produk berwarna coklat cair
 Mengecek bising usus tapi sedikit
 Melakukan pemeriksaan fisik - Lingkar perut : 67 cm
abdomen - Bising usus 3 x/m
Jam 11.00 - Tidak ada nyeri tekan
 Melakukan perawatan stoma kiri - Tidak ada distensi
 Memonitor produk NGT - Produk NGT kehijauan
A : masalah teratasi sebagian
Tidak ada distensi, bising usus kurang dari
normal, warna cairan lambung kehijauan
P : Monitor bising usus dan aliran NGT
Ttd
Hanif Miftahul Iza
Selasa, 23 Oktober 2018 Jam 16.00 S:-
 Memonitor stoma dan produk stoma O:
 Melakukan pengukuran lingkar perut - Kulit area stoma tidak kemerahan, stoma
 Melakukan pengecekan terhadap kanan berwarna kemerahan, tidak ada
distensi perut pus, produk berwarna coklat cair
Jam 18.00 - Stoma kiri tampak kemerahan, produk
 Mengecek bising usus berwarna coklat cair tapi sedikit
 Melakukan irigasi stoma kanan - Lingkar perut : 67 cm
 Memonitor produk NGT - Bising usus 4 x/m
Jam 20.00 - Tidak ada distensi
- Produk NGT berwarna kehijauan
 Memberikan obat metoclopramin A : masalah teratasi sebagian
7.5mg PO per NGT Tidak ada distensi, bising usus kurang dari
normal, warna cairan lambung kehijauan
P : Monitor bising usus dan aliran NGT

Rabu, 24 Oktober 2018 Jam 09.10
 Memonitor stoma dan produk stoma
 Melakukan pengukuran lingkar perut
 Melakukan pengecekan terhadap
distensi perut
Jam 11.10
 Mengecek bising usus
 Melakukan irigasi stoma kanan
 Memonitor produk NGT
3 Defisit perawatan diri Senin, 22 Oktober 2018 Jam 08.00
berhubungan dengan  Menutup gorden untuk privasi
Kelemahan  Membantu memandikan pasien
 Melakukan vulva hygiene
 Membantu memakaikan baju pasien
 Melakukan oral hygiene
 Menyisir rambut pasien
Jam 11.00
 Membantu pasien untuk minum oral
Selasa, 23 Oktober 2018 Jam 18.00
Ttd
Hanif Miftahul Iza
S:-
O:
- Stoma kanan berwarna kemerahan, tidak
ada pus, produk berwarna coklat cair
- Stoma kiri tampak kemerahan, produk
berwarna coklat cair tapi sedikit
- Lingkar perut : 68 cm
- Bising usus 7 x/m
- Ada distensi
- Produk NGT berwarna kehijauan
A : masalah teratasi sebagian
ada distensi, bising usus normal, warna
cairan lambung kehijauan dialirkan per
NGT
P : Monitor bising usus dan aliran NGT
Monitor keadaan stoma
Monitor dan ukur lingkar perut
Ttd
Hanif Miftahul Iza
S : An A mengatakan nyaman saat disisir
rambutnya
O:
- Mulut klien tampak bersih
- Rambut klien tampak rapi
A : masalah teratasi
Perawatan diri terbantu
P : berikan bantuan perawatan diri
Ttd
Hanif Miftahul Iza
S : An A mengatakan nyaman saat disisir
  Menutup gorden untuk privasi
 Membantu membersihkan pasien
setelah muntah
 Membantu memakaikan baju pasien
 Melakukan oral hygiene
 Menyisir rambut pasien
rambutnya
O:
- Mulut klien tampak bersih
- Rambut klien tampak rapi
A : masalah teratasi
Perawatan diri terbantu
P : berikan bantuan perawatan diri

Ttd
Hanif Miftahul Iza
Rabu, 24 Oktober 2018 Jam 08.00 S : An A mengatakan nyaman saat disisir
 Menutup gorden untuk privasi rambutnya
 Membantu memandikan pasien O:
 Melakukan vulva hygiene - Mulut klien tampak bersih
 Membantu memakaikan baju pasien - Rambut klien tampak rapi
 Melakukan oral hygiene A : masalah teratasi
 Menyisir rambut pasien Perawatan diri terbantu
P : berikan bantuan perawatan diri
Ttd
Hanif Miftahul Iza
4 Risiko Senin, 22 Oktober 2018 Jam 08.00 S:-
ketidakseimbangan  Memberikan cairan intravena O :
cairan dan elektrolit Nutriflex 55 cc/jam - natrium : 146 mmoL (hipernatremia)
dengan faktor risiko Jam 10.00 - kalsium :1.96 mmoL (hipokalsemia)
muntah, gangguan  Memonitor nilai laboratorium A : masalah belum teratasi
mekanisme pengaturan (elektrolit) Serum natrium dan kalsium tidak normal
Jam 13.00 P : lakukan pengambilan specimen darah
 Memberikan obat KCl 750 mg PO
via NGT Ttd
Hanif Miftahul Iza
Rbu, 24 Oktober 2018 Jam 09.00 S:-
 Memberikan cairan intravena O :
Nutriflex 50 cc/jam - natrium : 139 mmoL
Jam 10.00 - kalsium :2.21 mmoL
  Memonitor nilai laboratorium A : masalah teratasi
(elektrolit) Serum natrium dan kalsium dalam batas
Jam 13.00 normal
 Memberikan obat KCl 750 mg PO P : lanjutkan intervensi
via NGT Ttd
Hanif Miftahul Iza
5 Risiko infeksi dengan Senin, 22 Oktober 2018 Jam 08.00 S:-
faktor risiko Penurunan  Memberikan obat metronidazole 360 O :
Hb, gangguan integritas mg IV - Kulit pasien tidak tampak kemerahan
kulit  Melakukan pengukuran suhu tubuh - Pasien terpasang DC H4, NGT H2, Infus
pasien H1 tangan kanan, H0 tangan kiri
 Memonitor kulit terhadap kemerahan - Leukosit : 11.510 µL (normal)
 Memonitor alat invasif yang - Suhu tubuh cenderung normal
terpasang pada pasien Jam ºC
 Memonitor nilai laboratorim 08.00 37
(leukosit) 09.00 -
Jam 10.00 10.00 -
 Membantu melakukan pemasangan 11.00 -
infus di tangan kiri 12.00 37,4
Jam 12.00 13.00 -
 Memberikan obat meropenem 1,5 14.00 -
gram per iv
 Memonitor suhu tubuh pasien A : masalah teratasi
Suhu tubuh normal (36,5-37,5), tidak ada
kemerahan, leukosit normal
P : Monitor suhu tubuh dan serum leukosit
Ttd
Hanif Miftahul Iza
Selasa, 23 Oktober 2018 Jam 16.00 S:-
 Melakukan pengukuran suhu tubuh O :
pasien - Kulit pasien tidak tampak kemerahan
 Memonitor kulit terhadap kemerahan - Pasien terpasang DC H5, NGT H3, Infus
 Memonitor alat invasif yang H2 tangan kanan, H1 tangan kiri
terpasang pada pasien - Leukosit : 13.370 µL (normal)
- Suhu tubuh cenderung normal
 Jam 18.00 Jam ºC
 Memonitor nilai laboratorium 08.00 36,7
Jam 20.00 09.00 -
 Memberikan obat metronidazole 360 10.00 -
mg IV 11.00 -
 Memberikan obat meropenem 1,5 12.00 37,4
gram per iv 13.00 -
 Mengukur suhu tubuh pasien 14.00 -

A : masalah teratasi
Suhu tubuh diatas normal (36,5-37,5), tidak ada
kemerahan, leukosit normal
P : Monitor suhu dan kulit
Ttd
Hanif Miftahul Iza
Rabu, 24 Oktober 2018 Jam 08.00 S:-
 Memberikan obat metronidazole 360 O:
mg IV - Kulit pasien tidak tampak kemerahan
 Melakukan pengukuran suhu tubuh - Pasien terpasang DC H6, NGT H4, Infus
pasien H3 tangan kanan, H2 tangan kiri
 Memonitor kulit terhadap kemerahan - Suhu tubuh cenderung normal
 Memonitor alat invasif yang Jam ºC
terpasang pada pasien 08.00 37,3
Jam 12.00 09.00 -
 Memberikan obat meropenem 1,5 10.00 -
gram per iv 11.00 -
 Memonitor suhu tubuh pasien 12.00 37,5
 Memonitor tanda-tanda infeksi 13.00 -
14.00 -

A : masalah belum teratasi

Suhu tubuh diatas normal (36,5-37,5)
P : Monitor suhu dan kulit
Ttd

6 Risiko jatuh dengan Senin, 22 Oktober 2018 Jam 09.00
faktor risiko Anemia  Mengidentifikasi kemampuan fisik
pasien
 Memastikan roda tempat tidur
terkunci
 Menaikkan side rail kanan dan kiri
setelah melakukan tindakan
Jam 12.00
 Memonitor skor risiko jatuh pasien
 Memonitor nilai Hb
Selasa, 23 Oktober 2018 Jam 08.00
 Mengidentifikasi kemampuan fisik
pasien
 Memastikan roda tempat tidur
terkunci
 Menaikkan side rail kanan dan kiri
setelah melakukan tindakan
Jam 12.00
 Memonitor skor risiko jatuh pasien
 Memonitor nilai Hb
Rabu, 24 Oktober 2018 Jam 08.00
 Mengidentifikasi kemampuan fisik
pasien
 Memastikan roda tempat tidur
terkunci
 Menaikkan side rail kanan dan kiri
setelah melakukan tindakan
Jam 12.00
 Memonitor skor risiko jatuh pasien
Hanif Miftahul Iza
S : An A mengatakan lemas
O:
- Pasien tampak lemah
- Skor humpty dumpty : 13
- Hb : 10 g/dL (anemia)
A : masalah teratasi
Tidak ada kejadian jatuh
P : Monitor risiko jatuh pasien
Ttd
Hanif Miftahul Iza
S:-
O:
- Pasien tampak lemah
- Skor humpty dumpty : 13
- Hb : 12 g/dL (normal)
A : masalah teratasi
Tidak ada kejadian jatuh
P : Monitor risiko jatuh pasien
Ttd
Hanif Miftahul Iza
S : An A mengatakan lemas
O:
- Pasien tampak lemah
- Skor humpty dumpty : 16
A : masalah teratasi
Tidak ada kejadian jatuh
P : Monitor risiko jatuh pasien
Ttd
Hanif Miftahul Iza
7 Risiko dekubitus Senin, 22 Oktober 2018 Jam 08.20 S:-
dengan faktor risiko  Melakukan penggantian linen O:
Imobilitas Jam 09.30 - Pasien tampak lemah
 Melakukan pengecekan CRT dan - Skor humpty glamorgan : 16
kulit - CRT < 2 detik
 Memonitor skala glamorgan - Tidak ada kemerahan di kulit
A : masalah teratasi
Kulit tidak ada kemerahan, perfusi baik
P : Monitor risiko decubitus klien
Ttd
Hanif Miftahul Iza
Selasa, 23 Oktober 2018 Jam 18.00 S:-
 Melakukan penggantian linen O:
Jam 20.00 - Pasien tampak lemah
 Melakukan pengecekan CRT dan - Skor humpty glamorgan : 14
kulit - CRT < 2 detik
 Memonitor skala glamorgan - Tidak ada kemerahan di kulit
A : masalah teratasi
Kulit tidak ada kemerahan, perfusi baik
P : Monitor risiko decubitus klien
Ttd
Hanif Miftahul Iza
Rabu, 24 Oktober 2018 Jam 08.20 S:-
 Melakukan penggantian linen O:
Jam 09.30 - Pasien tampak lemah
 Melakukan pengecekan CRT dan - Skor humpty glamorgan : 16
kulit - CRT < 2 detik
 Memonitor skala glamorgan - Tidak ada kemerahan di kulit
A : masalah teratasi
Kulit tidak ada kemerahan, perfusi baik
P : Monitor risiko decubitus klien
Ttd
Hanif Miftahul Iza
 DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M., 2013. Nursing
Interventions Classification (NIC) 6th Edition.USA : Elsevier Mosby.
Corwin, E.J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC) 5th Edition.U SA : Elsevier Mosby.
NANDA. 2015. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2015-2017. The North
American Nursing Diagnosis Association. Philadelphia. USA
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol.2. Jakarta : EGC
Sudoyo, A. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4,Jjilid III. Jakarta: FKUI