Aspecto Neuromuscular:

Tono muscular:

X Flacidez Miembro Miembro

- Hipotonía Superior Derecho Izquierdo Inferior Derecho Izquierdo
0 Normo tono Hombro Cadera
+ Hipertonía Codo Rodilla
Y Espasticidad Muñeca Tobillo
Mano Pie

Patrones Sinergistas: Co-contracción:

Miembros Miembros
Superiores Inferiores
Flexora
Extensora Deficiente Regular Bueno
Cabeza
Cintura Escapular
Cintura Pélvica

Reflejos:

Presente Ausente
R.T.A
R.T.S
R.T.L
Babinski

Movimientos Extraoculares: (Deficiente, Regular; Bueno)

Hacia la derecha ________________ Hacia la izquierda ________________
Hacia arriba ________________ Hacia abajo ________________
Diagonales ________________ Circulares ________________
Convergencias ________________ Divergencias ________________

Alteraciones Visuales: (Presentes, Ausentes)

Hemianopsias ________________
Diplopía ________________
Estrabismo ________________
Nistagmus ________________

Actitud Postural
Reacciones de
Enderezamiento:
Reacciones de Equilibrio
Deficiente Regular Bueno
Rolado
Sedente
Cuatro Puntos
Dos Puntos
Bípedo
Marcha

Reacciones
Asociadas

Motilidad y Función:
Movimientos activos: (+ Presentes / - Ausentes)

Miembro Miembro
Superior Derecho Izquierdo Inferior Derecho Izquierdo
Hombro Cadera
Codo Rodilla
Muñeca Tobillo
Mano Pie

Cruce de línea media _____________________________________

_______________________________________________________
_______________________________________________________

Derecha Izquierdo
Alcance Distal
Proximal
Agarre Esférico
Cilíndrico
Pinza
Liberación Rudimentaria
De precisión

Observaciones
Área Sensoro-perceptual y cognitiva
Sensorial: (+ Conservada, - Alterada)

Sensibilidad Sensibilidad
Superficial Derecha Izquierda Profunda Derecha Izquierda
Táctil Barestesia
Dolorosa Barognosia
Térmica Vibratoria
2 Puntos Batiestesia

Esterognosia: _________________ Grafiestesia: _________________

Perceptual:

Hombro

Rodilla

Tobillo
Dedos
Mano

Nariz

Oreja

Codo
Boca

Esquema Corporal
Ojo

Pie
En su cuerpo
En otra persona
En figura o lámina

Lateralidad Derecha Izquierda Arriba Abajo Delante Atrás

Cuerpo
Objetos

Derecha Izquierda
Coordinación
Oculo-manual