MODELO SOLICITUD DE PERMISO Código: F-PR-CS-001

Versión: 02
Fecha de Vigencia: 09.03.09
CAMBIO DE USO DEL SUELO
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 Fecha :……./……../…….
 Región :……………………
 Lugar de presentación de la Solicitud: Seremía de Agricultura:
 Oficina Sectorial SAG : …………………………………………
 Dirección Regional SAG :

a) Individualización del propietario (a) (s):

 Nombre completo:
 Nº RUT :
 Domicilio o dirección postal:
 Número telefónico y Fax, si existiera:
 Correo electrónico, si existiera:
b) Individualización del predio:
 Nombre del predio:
 N° ROL del predio:
 Ubicación administrativa: Localidad, Sector, Comuna, Provincia y Región.

 Deslindes (Norte/Sur/Oriente/Poniente):

 Georeferenciación de los vértices del polígono del predio, si estuviera disponible:

 Superficie total del predio (ha) :

 Superficie del sector del predio que se desea cambiar de uso (ha):
c) Objetivo del Cambio de uso del suelo: indicación del uso proyectado del suelo.
 MODELO SOLICITUD DE PERMISO Código: F-PR-CS-GA-001
Versión: 01
Fecha de Vigencia: 05.01.09
CAMBIO DE USO DEL SUELO
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d) Se adjuntan los siguientes documentos:

………………………………………. ……………………………….
NOMBRE FIRMA

SUSCRIBE EL PROPIETARIO (A) (S) SOLICITANTE (S)