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topográfica
y
general
quirúrgica
anatomía
de
Manual

Velpeau
Marie
Louis
Armand
Alfred
 MANUAL

DE ANATOMIA QUIRURGICA

GENERAL Y TOPOGRÁFICA. ,
 MANUAL

DE ANATOMÍA QUIRÚRGICA

GENERAL Y TOPOGRÁFICA
POR
A. VEIiPEAU,
Miembro del Instituto (Academia de las ciencias,.)
y de la Academia imperial de Medicina,
catedrático de Clínica quirúrgica de la Facultad de medicina de París,
Cirujano del hospital de la Caridad.
Comendador déla Legión de honor etc. etc.

B. J. BEBALD,
Cirujano y profesor agregado á la Maternidad de París,
Ex-dísector,
premiado por el Instituto, los Hospitales y la Academia de medicina de Belgica
Miembro déla Sociedad de Cirugía, de Biología etc.

TRADUCIDO DE II SEGUNDA EDICION, E5TESAMENTE BEEUNDIDA

D. GABRIEL LOPEZ GIMENO,

Licenciado en Medicina y Cirugía,
alumno interno pensionado por oposición que fue de las Clínicas de esta
Facultad de Medicina,

TOMO X.

VALENCIA:
Librería de Pascual A gHilar,
Caballeros, núm. 1.
1872.
 Es propiedad.
Queda hecho el depósito que marta la lej.

Imprenta de Salvador Amargós, Encarnacion, 16.

 yi mis Queridos ^VUestros,

%
c/e is^bec/tcina, en/trueca c/e 9<eé-
 PROLOGO DE TRADUCTOR.

El Universo en su armonioso conjunto, hállase

compuesto de dos clases de seres, unos qu e tan solo
existen, otros que además de existir gozan de vida.
Los primeros, llamados cuerpos inorgánicos, forma
dos únicamente por la atraccion, están sugetos á
leyes físicas constantes, inmutables, de las que nin
guna se halla en oposicion con la otra; y los segun
dos, denominados séres organizados, hállanse com
puestos de elementos diferentes reunidos por una
fuerza desconocida en su principio , pero cuyos
efectos son palpables, evidentes.
Las ciencias naturales , teniendo por objeto el
conocimiento de estos séres y el de las leyes que les
rigen , viéronse precisadas á dividirse por su gran
estension y vasto campo , para que su estudio fuese
fructuoso, en dos ramas principales: 1.a Las ciencias
físicas. 2.a Las zoológicas. Entre estas últimas , des
tinadas á estudiar los cuerpos dotados de vida , se
halla la Anatomía humana ó Antropotomía , la cual
tiene por fin principal el conocimiento de la orga
 —s- .
nizacion del sór superior que puebla el Universo, del
que ocupa segun los naturalistas el primer grado en
la escala animal. Pero la organizacion del cuerpo
humano puede estudiarse en el estado sano, ó bien
en el de enfermedad, para averiguar las alteraciones
que han sufrido los diferentes órganos. En el primer
caso tenemos la Anatomía Fisiológica ; y en el se
gundo la Patológica. Dejando aparte esta última, por
no sef nuestro obgeto el ocuparnos de ella , veamos
cuantas divisiones se han hecho de la Fisiológica, por
la diferente manera de estudiar el cuerpo humano y
por el fin que en cada una de ellas se han propuesto.
El organismo lo podemos considerar bajo tres pun
tos de vista principales: l.° Como compuesto de
partes elementales ó simples, las cuales presentan
las mismas propiedades en todos los puntos donde se
las encuentra. 2.° Como formados de diversos órganos
los que, por su accion sucesiva ó simultánea, desem
peñan las variadas funciones cuya mancomunidad
constituye la vida. 3.° Como un todo compuesto , en
el cual se estudian por órden de superposicion los
componentes de la economía, para deducir las apli
caciones prácticas que se puedan hacer á la Medicina
y á la Cirugía. En el primer caso tenemos la Anato
mía general; en el segundo , es decir, cuando se estu
dian las propiedades y estructura de los órganos,
pero aisladamente unos de otros, la anatomía descrip
tiva; y en el tercero, que se estudian estos mismos
órganos, pero por órden de superposicion , la topo
gráfica.
Como se vé, pues, tanto la Anatomía descriptiva
como la topográfica tienen por objeto el estudio de
 -9—
los órganos. Según esto ¿tendrán razon los anató
micos que dicen que esta última no es mas que una
modificacion de la primera? Esta opinion, queá pri
mera vista parece cierta , está, sin embargo , muy
lejos de la verdad. En la anatomía descriptiva se
estudian como en la topográfica, la forma, volúmen ,
color, estructura y usos de los diferentes órganos,
así como su situacion y relaciones, pero la última no
se contenta con esto solo , sino que adelantando
mas, inquiere su disposicion respectiva, los estudia,
no agrupándolos en sistemas y aparatos , sino por
regiones comprendiendo en cada una todos los órga
nos que en ella se encuentran por heterogéneos que
sean , y deduce las aplicaciones que de su estudio se
pueden hacer á la Medicina y á la Oirujía. La ana
tomía descriptiva tiene por objeto responder á la
cuestion siguiente: Dado un órgano describir sus
propiedades y usos ; la topográfica resolver esta pro
posicion: dada una region determinar las partes
que á ella corresponden y su órden de superposicion.
La primera no puede guiar el bisturí del operador;
sin la segunda , dice Velpeau, no áe puede ser Ciru
jano , y yo añadiría, ni Médico siquiera.
Una vez establecidas, aunque con mucha imper
feccion, las diferencias principales que existen entre
ambas anatomías, veamos primero si el título que el
autor ha puesto á su Manual es exacto, y después
pasaremos á examinar la importancia de la anatomía
topográfica.
La Anatomía topográfica nose limita, como ya he
mos dicho, tan solo á describir las diversas capas de
órganos que se encuentran en las regiones, si no
 -lo
que averigua las aplicaciones practicadas que se pue
den hacer de las nociones anatómicas á la Medicina
y á la Cirugía. Si únicamente fuese la favorecida esta
última parte de las ciencias médicas, no hay duda
ninguna que la denominacion de Anatomía topográ-
fica-quirúrgica que los Sres. Velpeau y Beraud po
nen á su manual, estaría muy bien aplicado, pero
como en el curso de la obra lo mismo esplican las
aplicaciones que se pueden bacer á esta ciencia como
á la Medicina, me parece que con mas exactitud ti
tularían su tratado si le hubiesen denominado con
los calificativos de Médico-quirúrgica. Además , si
por el título juzgásemos da su trabajo, podríamos
creer que era incompleto , cuando por su texto es
justamente lo contrario.
Si la importancia de una ciencia se revela por su
asunto, obgeto y aplicaciones, la Anatomía topográ
fica- quirúrgica se puede decir que no cede en ella á
ninguna otra. Por su estudio, no tan solo importante
para el Cirujano, sino también para el Médico, veni
mos en conocimiento de la estratificacion de las di
versas regiones, ' así como de las relaciones de estas
capas entre sí y de los diferentes órganos de que cada
una se compone; ella es la antorcba que iluminando
la mente del Cirujano conduce su vista á través de
los diferentes órganos y guia su mano en las opera
ciones; y por e^lla, en fin, se atreve el operador á llevar
los instrumentos en busca del tumor que es necesa
rio estirpar ó del vaso que es indispensable ligar, pa
sando por entre órganos, cuya herida seria peligrosa
siempre y algunas veces mortal.
El problema de escribir una buena Anatomía topo
 —11—
gráfica-quirúrgica es mas difícil de lo que general
mente se cree, por cuanto para que merezca el nom
bre de tal, es necesario que no predomine ninguno
de los elementos, ni el anatómico ni el quirúrgico.
La obra de M. Velpeau en concepto de algunos au
tores adolece del defecto de dar mas importancia al
primer elemento que al segundo, pero esto no es
exacto. M. Velpeau lo que ha hecho es dar una gran
ostension á la parte anatómica sin descuidar por eso
la de aplicacion; ha querido recordar tanto al alum
no como al práctico todas las principales nociones de
anatomía con el fin de que al deducir las consecuen
cias médico-quirúrgicas, fuesen comprendidas con
mas facilidad y exactitud; ha procurado en fin hacer
un verdadero tratado de Anatomía topográfica y no
escribir una obra de Cirugía como han hecho otros.
Entre ambos estremos nos parece mas censurable el
segundo, porque la brevedad en las descripciones ana
tómicas debe traer en pos de sí necesariamente la con
fusion, por cuanto es imposible deducir consecuencias
de la naturaleza de los tejidos en Anatomía general ó
de la estructura y posicion délos órganos en la topográ
fica, sin saber perfectamente lo uno y lo otro. La opi
nion emitida, pues, por los Sres. Gensoul, Nichet y
Brachet al iuformar á la sociedad de Medicina de
Lion sobrela obra de M. Petriquin, para lo que fueron
comisionados, no puede referirse en todo caso mas
que á la primera edicion de esta obra, pero de nin
guna manera al presente Manual.»
En cuanto al método seguido por los autores en la
descripcion del cuerpo humano, poco tenemos que
decir; únicamente haremos notar que siempre han
 —12—
procurado establecer las regiones, en cuanto les ha
sido posible, por límites naturales, y que tan solo
han recurrido á las artificiales, cuando la necesidad
les ha obligado á ello.
La Anatomía general, al estudiar los sistemas y
los tejidos, puede suministrar, y suministra en efecto,
algunas nociones aplicables con mucha utilidad á la
Medicina y Cirugía. Esta idea y la de completar el
estudio de la Topográfica, es lo que ha inducido á
poner, un rudimentario si se quiere, pero tratado de
anatomía general quirúrgica al principio de su obra.
Nada diria de la traduccion si no estuviese con
vencido de que ni es, ni podría ser una version esme
rada. El poco tiempo de que he podido disponer, no
me ha permitido dedicarme con la detencion necesa
ria á la correccion de estilo, por lo que desde ahora
advierto al lector que no será estraño encuentre al
gunos defectos literarios. Eu cuanto al texto de la
obra, he procurado ceñirme siempre á las descripcio
nes del autor y hasta emplear sus propias palabras,
para no incurrir en el defecto de algunos traductores
que tan libre quieren hacerla version, que si se le
yese después la obra original, seria muy difícil cono
cerla. Mi primer pensamiento fué, así que me encar
gué de la traduccion, corregir unas definiciones y
suprimir otras; las primeras, porque no merecen el
nombre de tal, y las segundas por inútiles; y también
evitar las repeticiones de detalles en que con tanta
frecuencia incurre el autor.
La circunstancia de ser esta la primera obra que he
traducido y las razones espuestas anteriormente, es
pero influirán favorablemente en el ánimo de mis
 -13-
lectores, para que, cuando encuentren algunos defec
tos, concedan la indulgencia que necesita,, quien, al
emprender la traduccion, no ha llevado mas móvil
que suplir una falta que sentían los alumnos de esta
Escuela de Medicina, falta que el que suscribe espe-
rimentd también cuando frecuentaba, nobace mucho
tiempo, ese centro de instruccion.
Gabriel Lopez.
Valencia 1871 .
 PRÓLOGO DEL AUTOR.

Alejado de los estudios puramente anatómicos desde la pri

mera edicion del presente manual, por otra clase de ocupaciones
y deberes, me ha sido preciso, para ponerle al nivel de la ciencia
actual, el concurso de un hombre, aunque joven todavia, labo
rioso é instruido. Las adquisiciones incesantes de la anatomía
general, y los progresos de la anatomía quirúrgica en estos
últimos veinte años, exigían un colaborador que hubiese tomado
parte en las investigaciones y en el movimiento de la época,
para ser asociado fructuosamente á mi anatomía de 1837.
Uno de mis antiguos internos, M. Beraud, hoy día Cirujano
de los hospitales, anatómico y fisiólogo tan laborioso cuanto
distinguido, conocido ya en el mundo científico por sus impor
tantes trabajos y variadas publicaciones, ha tenido á bien encar
garse de este cuidado. Yo no he creído poder confiar á mejores
manos la refundicion ó impresion de mi libro. De aquí una
obra en gran parte nueva, que vendrá á ser desde hoy, tanto de
M. Beraud como mía.
Sin embargo, todas las pruebas han sido revisadas por mí; las
supresiones, las adiciones, las correcciones y los cambios que
se observarán, no han sido resueltos ó aceptados sino después
de haber sido discutidos y convenidos entre ambos.

A Velpeau.

l.° de Octubre 1861.

 ANATOMIA GENERAL-QUIRORGICA.

La anatomía general, en su conjunto, ofrece á nuestra con

sideracion: 1." Los elementos anatómicos. 2." Los tegidos y los
humores. 3.' Los sistemas. 4." Los órganos. 5." Los aparatos.
6." El organismo considerado como un todo, es decir, el cuerpo
humano.
Cada una de estas partes exigiría por sí sola una estension
que nos llevaría mas allá de nuestro objeto. Nosotros nos
hubiésemos alegrado infinitamente de poder introducir esta
ianovacion en el estudio de la auato mía quirúrgica; pero ya
que no puede ser por la razon indicada, permítasenos al menos
decir en pocas líneas, cómo hubiésemos llenado nuestro co
metido.
En la primera parte, al tr atar de los elementos anotómicos,
á propósito de las células, de las fibras, de las fibro-células , (1)
de los fibro-plásticos, (2) de los mieloplaxos, etc., hubiésemos
podido desarrollar nuestras ideas sobre la naturaleza de los tu
mores, sobre el cánce r, el epitelioma, etc., etc.

(1) El uso ha hecho admitir este sustantivo, introducido en el len

guaje científico por tos anotómicos alemanes, á pesar de la oposicion
que existe entre el valor de las palabras célula y fibra.
(2) Llámanse elementos fibro-plásticos á los núcleos embrio-plás-
tiros que debiendo desaparecer con la edad no lo hacen y quedan
como accesorios de los tegidos laminosos, fibroso, muscular, ele. pero
principalmente del primero. La hipergénesis de estos elementos acce-
rorios, dá origen á los tumores designados con el nombre genérico de
fibro-plásticos.
 —18-
En la segunda parte, que comprendería los tegidos y los
humores , hubiéramos abordado cuestiones no menos intere
santes. ¡Cuánto no se podría decir sobre los diversos humo
res, la sangre, la linfa, el quilo, la bilis, la saliva, la orina;
cuánto no sé podría decir, repito, de estos reactivos quirúr
gicos, si se nos permite espresar así! ¿Que mejor ocasion para
esponer nuestra doctrina sobre los derrames de sangre, de pús,
de orina, etc?
En cuanto á los tegidos, habríamos podido examinar el te-
gido laminoso ó celular, el muscular, el huesoso, cartilagi
noso, etc. , etc. , y ver cuáles son sus alteraciones en Cirugía.
En la tercera parte podríamos tratar la frecuencia, la fisiono
mía y la importancia de tal ó cual enfermedad sobre cada
sistema en particular.
Al describir los órganos hubiésemos visto cuáles son las
condiciones que les someten á tal ó cual afeccion, y cómo el
Cirujano puede modificar su naturaleza.
En la quinta parte podríamos haber examinado el aparato res.
piratorio, circulatorio, urinario, digestivo, de los sentidos y de
la locomocion, y cómo el cirujano puede encontrar en ellos
documentos preciosos.
En fin, en la sesta parte trataríamos del hombre en general,
asunto que ha sido quizás un poco descuidado.
Por este rápido diseño fácil es comprender, que nos pri
vamos del beneficio de esponer un verdadero tratado de anato
mía quirúrgica. Sin embargo, si no podemos abrazar éste vasto
cuadro, abordaremos los principales objetos , tales como" los
sistemas y los tegidos.

CAPITULO PRIMERO.

DE LOS TEGUMENTOS.

Las partes constituyentes del cuerpo humano están compren

didas entre dos membranas que forman un todo continuo en el
hombre, pero no en la muger, pues en esta, al nivel del pabellon
de la trompa, la mucosa comunica con la serosa peritone'al. Esta
continuidad indica suficientemente que deben tener propie
dades comunes; y en anatomía general convendría hacer una
sola descripcion; pero bajo el punto de vista en que nos situa
 —19—
mos, debemos estudiar separadamente las dos partes de ésta
vasta membrana, es decir, la piel y las mucosas.

ARTICULO PRIMERO.

De la piel.

Definición.— La piel es la membrana que limita el cuerpo

al esterior, y que, por sus propiedades de tacto y resistencia,
pone al hombre en relacion con los objetos esteriores, prote
giéndole al mismo tiempo de su accion demasiado inmediata.
El conocimiento profundo de la piel y de sus dependencias,
no es menos útil al Cirujano que al fisiólogo. No hay ningun
elemento de esta membrana que no sea el sitio ó el punto de
partida de alguna lesion especial. Como á envoltura de todo
el cuerpo, necesariamente debe jugar un gran papel en las
heridas y en la mayor parte de las operaciones.
Cónformación.— Dispuesta bajo la forma de membrana, la
piel debe ser estudiada por su superficie libre y por su super
ficie profunda.
¡Superficie esterna. — Esta superficie ofrece desigualdades
muy numerosas. Las principales, conocidas bajo el nombre de
arrugas ó surcos, forman dos clases. Hay algunas que son, no
hay duda, la reproduccion de las formas del cuerpo papilar,
mientras que , las demás se esplican por el movimiento de las
partes subyacentes. Este último género presenta tres varie
dades.
La primera variedad no afecta mas que las cubiertas super
ficiales de la piel, y ocupa todo el cuerpo; pero el predominio
de tegido celular en la infancia y en la mayoría de los jóvenes,
hace que en éstos no se observen. Las del segundo género, com
prenden todo el espesor de la piel, y son debidas á la dismi
nucion de una gordura anterior mas ó menos considerable, ó
bien á que los tegumentos fueron largo tiempo distendidos mas
allá de sus límites naturales, como se observa en el embarazo y
la hidropesía. Estas arrugas se las observa al terminar la vida,
principalmente en las mugeres ancianas, y apenas se ven, á no
ser accidentalmente, en la edad adulta. La tercera especie, com
prende tambien todo el espesor de la piel que avecina las arti
culaciones diartrodiales, y se la encuentra además, en todas las
partes sujetas á grandes movimientos, como por ejemplo: en la
 —20-
cara, en la palma de las manos y en el vientre de las personas
delgadas.
Las arrugas de la primera especie, no tienen ninguna impor
tancia en medicina operatoria. Unicamente debemos decir, que
combinándose la materia sebácea con los corpúsculos ambien
tes, se pega en estos puntos de tal manera, que es necesario
muchas veces lavarlas con agua caliente, y aun con jabon y
pasta de almendras, para obtener una limpieza completa. A
esto se debe atribuir tambien el origen de ciertas enfermedades,
como algunos dartros, el cáncer de los deshollinadores, y tal vez
el de las grietas de las manos, de los pies y de lbs labios. La
flaxidez causada por la segunda variedad de arrugas cutáneas,
hace que en las operaciones en general, los labios de la herida se
enrollen casi inevitablemente sobre sí miemos, si el cirujano
no ha tenido la precaucion de escindir suficiente cantidad de
tegumentos con las partes enfermas. Las arrugas del último
órden, las que dependen de los movimientos del esqueleto ó de
los músculos cutáneos, sirven alguna vez de escelente guia,
cuando se trata de abrir la articulacion cercana ó de cortar
colgajos. A menos de una indicacion especial, las incisiones de
ben practicarse siempre paralelas á éstos surcos, cualquiera que
sea la direccion de las partes que cubran. Su adherencia, gene
ralmente bastante íntima á los tegidos profundos, impide la
propagacion de las inflamaciones subcutáneas y la de las infil
traciones, ya sean sanguíneas, serosas ó purulentas.
Superficie adherente. — Por su cara interna la piel se conti
núa con el tegido celular ó los músculos, y no ofrece las mismas
particularidades que al esterior. Unida á las cubiertas subya
centes, por un tegido célulo-fibroso muy resistente, en la parte
anterior y posterior de la línea media, cede muy difícilmente á
los esfuerzos distensivos que tienen lugar en estas regiones.
Tambien es raro observar en estos puntos tumores voluminosos,
pues estos, por la misma razon, se presentan como depri/nidos,
mas ó menos aplastados, y á veces hasta hundidos en los. suge-
tos dotados de mucha gordura ó afectados de infiltracion, ya
sea parcial, ya general; de donde el precepto de conservar la
mayor cantidad posible de tegumentos cuando se opera sobre
estas regiones.
Aunque menores en las demás partes, las adherencias de la
piel están, sin embargo, lejos de ser en toda su estension laxas
y poco sólidas. En unos puntos, el tegido celular filamentoso
que la refuerza,' aumenta considerablemente su espesor, y en
 —21—
otros es de tal manera delgado, que sus fibrillas y sus aréolas
apenas se distinguen.
Al nivel de las articulaciones, de las intersecciones fibrosas y
de las depresiones musculares, las adherencias de la piel, que
ordinariamente son mas fuertes que en los intérvalos, repre
sentan á menudo especies de bridas que conviene tener en
cuenta en las operaciones, puesto que modifican la marcha de
las inflamaciones ó el trayecto que debe seguir el pús despues
de las incisiones.
Cuando los músculos se fijan en la piel, esta sigue sus movi
mientos y se arruga en razon de la edad ó gordura del sugeto.
Recibiendo casi todas sus arterias por su cara profunda, esta
membrana se mortifica ó desnaturaliza con suma facilidad,
cuando el bisturí ó la supuracion la han denudado: á esto se
debe el que se invierta con ella, por regla general, en las ope
raciones, tanto tegido celular cuanto sea posible; y tambien
el p/ecepto de no aguardar su estremo adelgazamiento en los
abcesos. La adhesion inmediata de las heridas de la piel. no es
tan pronta y tan fácil como se debería esperar, por la contu
sion que sufre, y porque la sustancia plástica que se exuda, no
puede derramarse en gran cantidad en las mallas de su te
gido.
Color-Flexibilidad.— La piel conserva su coloracion y su
flexibilidad naturales en el caso de reunion primitiva, porque
entonces no se desarrolla ninguna sustancia nueva entre los
labios de la herida; pero siempre que esta no se cicatriza hasta
despues de haber supurado, la formacion de mamelones celulo-
vascalares es indispensable, y el dérmis pierde en este punto el
color, la estensibilrdad y la mayor parte de la suavidad que le
son propios.
Si en los casos de heridas con pérdida de sustancia, la cica
triz se reduce la mayoría de las veces á lo que acabamos de
decir, se debe á la facilidad con que se desliza por la gran laxi
tud de sus adherencias; y si queda tan ancha en otras, es por
la impotencia en que nos vemos muchas veces de poder llevar
los tegumentos hácia su centro. Se comprende por la misma
razon, que la piel traida de lejos por tales cicatrices, debe obrar
á su vez sobre los órganos móviles que cubre, ya dislocando
estos órganos, ya impidiendo los movimientos de ciertas partes
del cuerpo; por lo que , la reunion de las heridas por primera
intencion, tiene en ciertas regiones ventajas verdaderamente
inapreciables. Por último, á la forma membranosa, a la tex
 . —Sa
tura gelatinosa, sólida y vascular, y á la gran vitalidad de la
piel, se debe el que se pueda cortar, separar y trasladar de un
lugar á otro, á la manera de los vegetales, que se reproducen
por acoderamiento ó por ingertacion, y el haber imaginado un
gran número de operaciones ingeniosas, que son la gloria de
la cirugía moderna. -
Elasticidad.— La piel, á causa de su gran elasticidad, puede
distenderse considerablemente sin desgarrarse. Esta propiedad
esplica por qué los cuerpos pesados y movidos por una gran
celeridad, como los proyectiles, pueden magullar por debajo de
la piel, que se deja deprimir, órgauos friables, tales como el
hígado, el bazo y hasta los músculos.
¡^Retrae!ilidad.— Es una propiedad física que existe lo mismo
en el vivo que en el cadáver. Cuando se practica una anaplas
tia, si el operador no tiene el cuidado de cortar un colgajo mu
cho mas ancho que la superficie que se ha de cubrir, se espone
á tenerle muy corto, porque la piel se retrae en todos sentidos.
No obstante, esta retractilidad y elasticidad pueden ser aniqui
ladas por una gran distension, como se observa en el vientre de
las mugeres que acaban de parir, cuyos cardenales, en efecto,
no pueden desaparecer.
Cóntractilidad. — La piel es susceptible de cierta contraccion,
segun resulta de esperimentos modernos. Esta contraccion es-
plica las prominencias que el frio produce en su superficie, las
que, por su semejanza con las que observan en la cuero de las
gallinas, han hecho que se designe á este estado de la piel con
el nombre de carne de gallina.
Sensibilidad.— La piel goza de una gran sensibilidad. Nadie
ignora que el momento mas doloroso de una operacion es pre
cisamente aquel en que se practica la incision.
Estructura. — La piel se compone de dos cubiertas: 1.° La
epidérmis. 2.° El dermis.
Epidermis.— Esta membrana está formada de células epite
liales superficiales, y de células en via de desarrollo, que consti
tuyen el cuerpo mucoso de Malpigio. La epidérmis no es el pro
ducto de una secrecion glandular, sino que está formada de una
especie de plasma, exhalado por los vasos superficiales del dermis,
que concretándose, dáde este modo origen á las células llamadas
epidérmicas. Las mas superficiales se gastan, se descaman por
el frotamiento, y son reemplazadas por otras mas jóvenes, en
tales términos, que su renovacion es incesante. Si un roce de
masiado fuerte viene á condensar ésta» células, se forma un en
 -23—
grosamiento de la epidérmis: de este modo es como se producen
las escrecencias córneas y los callos.
A una alteracion en la reproduccion de éstas células es nece
sario atribuir los casos de ictiosis y de cuernos mas ó menos
semejantes á los de ciertos animales, que lian sido observados
en la superficie del cuerpo (1).
La epidérmis es muy bigrométrica y se embebe los líquidos
que se ponen en su contacto; pero no se deja atravesar por los
virus. Por su cara profunda cubre las papilas y la superficie dér
mica; y si tiene lugar una exalacion muy considerable entre
ésta membrana y el dérmis, aquella se separa bajo la forma de
una tela blanquecina mas ó menos gruesa segun las regiones.
Esto es lo que sucede cuando se aplica un vegigatorio, y en las
quemaduras.
Dermis ó cortan.—Formala parte fundam ental de la piel, á la
cual dá solidez y resistencia. Está formado de fibras entrecru
zadas en todas direcciones, las cuales dejan intervalos eutre sí.
Por su cara profunda, se adhiere al tegido subcutáneo por
filamentos que circunscriben espacios areolares, en los que se
depositan vesículas adiposas. Estas aréolas son consideradas
como el sitio del forúnculo y del ántrax, trasmitiéndose allí la
inflamacion por las glándulas sebáceas y por las sudoríparas.
La supuracion nos ha parecido formada por la mortificacion de
los tegidos fibrosos que circunscriben éstas glándulas. El dér
mis se compone: 1.° Del cuerpo papilar. 2.° Del dérmis propia
mente dicho. El cuerpo papilar existe en la superficie de todo
el cuerpo, pero principalmente en las manos y en los piés. Sus
granulaciones, que están destinadas al tacto, siendo vasculares
y nerviosas, pueden hipertrofiarse y dar lugar á tumores desig
nados bajo el nombre de verrugas, etc.
El dérmis propiamente dicho está compuesto de fibras de te
gido celular, y de filetes nerviosos y vasculares que van á las
papilas. Contiene numerosas fibras elásticas, mas numerosas
en las manos y en los piés que en los párpados, donde son
muy raras, y de fibro-células, que le dán su propiedad con-

(1) He tenido ocasion de ver uno de estos cuernos, que le fué estir-
pado á una rnuger, vecina de Burjasot (Valencia), por mi profesor y
amigo el Dr. Navarro y Rodrigo.
Este cuerno, que ocupaba la base del dedo gordo del pié derecho, en
su cara dorsal, era redondeado y tenia 3 y 'A centímetros de longitud
y medio centímetro de diámetro. En su superficie presfntaba lineas sa
lientes circulares; su vértice era truncado. (K. T.)
 -24—
tráctil, las cuales existen principalmente en su cara profunda.
Arterias.—-Forman una red muy apretada y se distribuyen
en las papilas, donde se auastomosan con las venas,
Venas. — Siguen el mismo trayecto que las arterias, y se con
tinúan con éstas en las papilas descritas por Chassaignac. Su
inflamacion infarta casi siempre los gánglios linfáticos; de donde
las tumefacciones que tan á menudo se consideran como una
dependencia de las escrófulas, y que no son producidas en reali
dad masque por las inflamaciones locales de la piel. Esta red
vascular, variable en algunas regiones, pero muy pronunciada
principalmente en la cara, es susceptible de dilatarse, y entonces
dá lugar á esas manchas llamadas nevi-materni ó manchas de
nacimiento, á las cuales el vulgo ha dado el nombre de cier
tas frutas, tales como fresas, aceitunas, etc., segun que se creia
que eran el resultado de tal ó cual antojo de la madre durante
su embarazo.
Linfáticos. — Estos forman una red superficial que comunica
con otra sub-dérmica. Las irritaciones de la piel producen á
menudo la inflamacion de esta red, la. cual se designa con el
nombre de angioleucitis reticular.
De la presencia de esta red vascular, se deducen consecuen
cias importantes. Si al practicar la inoculacion de la vacuna, se
introduce la lanceta hasta el dermis, puede salir de. la picadura
sangre en abundancia, la cual arrastra consigo el virus, que en
tonces no produce ningun resultado. Es necesario tener un gran
cuidado, pues, en depositar el virus en la superficie del dermis,
sin interesarle si es posible, ya que basta con que la epidérmis
sea atravesada para que la absorcion de aquel tenga lugar.
Herviós.— Estos son muy numerosos y se distribuyen en las
papilas á las cuales dan su sensibilidad tactil y general. Esta
sensibilidad aumenta considerablemente cuando estas papilas
se ponen al descubierto al separar la epidérmis, ya sea á conse
cuencia de un vegigatorio, ya de una quemadura.
Estratificación. — Los diversos elementos de la piel están dis
puestos desde las partes superficiales á las profundas de la ma
nera siguiente: l.° La epidérmis. 2.° El cuerpo papilar. 3.° El
dérmis. Esta estratificacion permite distinguir diversos grados
en las quemaduras de la piel. Ea el primer grado no hay mas
que destruccion de la epidérmis. Esta quemadura será leve y la
cubierta epidérmica se reproducirá fácilmente. En el segundo
grado, habrá destruccion del cuerpo papilar, cuya reproduccion
será imposible: de aquí cicatrizaciones mas profundas y altera
 -25-
ciones consecutivas de la piel y de la epidermis. En el tercer
grado, destruccion total de las tres cubiertas, de.donde la posi
bilidad de cicatrices deformes y produccion de bridas.
Anexos de la piel. — A la piel están anexos numerosos órga
nos que sirven unos para perfeccionar el tacto, y otros como
medio de proteccion de esta membrana. Estos órganos son las
glándulas, los pelos y las uñas.
De las glándulas. — Las glándulas de la piel son de tres
especies: sudoríparas, sebáceas y pilosas.
Glándulas sudoríparas. — Consisten en simples conductos ó
tubos enrollados eu su estremidad profunda, los cuales despues
de presentar una torsion en espiral, vienen á terminarse en la
superficie de la piel, donde se abren entre las papilas. Estas
glándulas ocupan todo el cuerpo, pero son mas abundantes en
las palmas de las manos y en la planta de los pies.
Glándulas sebáceas. — Las glándulas sebáceas difieren de las
precedentes en que su estructura es mas compleja, pues perte
necen á las glándulas en racimo. Existen en todas las regiones,
pero principalmente en la cara, en el cuello y en el pecho.
M. Ch. Robin ha demostrado que nacen de la vaina de los fo
lículos pilosos, de los cuales no son mas que una dependencia.
Sucede muchas veces que el orificio de estas glándulas se obli
tera, y entonces acumulándose en el fondo de saco del folículo
la materia que segregan, se inflama y produce el acné pun-
tata. Algunas veces la elaboracion de esta materia es mas con
siderable, y si el orificio persiste, se agranda y se vuelve mas ó
menos negro por efecto de los cuerpecillos atmosféricos que allí
se depositan: si entonces se le comprime, sale por la abertura de
la glándula una sustancia blanquecina de consistencia sebácea,
cuya forma particular ha hecho que se le diese el nombre de
gusano. Cuando esta sustancia sebácea se acumula lentamente
y el orificio de la glándula se oblitera, se produce una distension
y aumento de volumen dela misma, que dá lugar á la formacion
de los tumores llamados lupias, quistes sebáceos, meliceris, etc.
M. Robin ha demostrado que algunos tumores sólidos formados
por la acumulacion de las células epidérmicas, y que constitu
yen ciertos epiteliomas de la piel, podían tomar origen en estas
glándulas.
Pelos. — Los pelos son unos filamentos por lo general cilin
dricos, mas ó menos abundantes segun las regiones, y de color
variado segun los individuos y las razas. Se les dá el nombre de
cabellos á los que cubren el cráneo; cejas á los que ocupan el
 —26-
arco superciliar; pestañas cuando guarnecen el borde libre de
los párpados; vibrices á los que se encuentran en la entrada de
las narices, y barba á los que ocupan los labios, los carrillos y el
menton. Estos filamentos ofrecen cierta resistencia. Cuando se
practica una operacion en las regiones que están provistas de
ellos, es preciso rasurarlas antes, porque no solamente incomo
dan durante la operacion, sino tambien porque pueden interpo
nerse despues entre los labios de la herida é impedir su cura
cion, y hasta irritarla. Como en los puntos que son muy nume
rosos ocultan el tegumento esterno, siempre que se querrá hacer
un exámen de la piel ó de una herida, será tambien necesario
hacerla rasurar. Esto es indispensable en las heridas de la ca
beza. En algunas regiones, como en las pestañas, se han reunido
entre sí algunas veces muchos pelos para poner en contacto
partes divididas, practicando de este modo una sutura seca. En
el entropion y el triquiasis, se ha propuesto tambien pegar las
pestañas á la piel para impedir la inversion del párpado ó la
desviacion de estos apéndices.
En el pelo se distinguen tres partes: el bulbo , la punta y el
cuerpo. Este órgano se compone de tres sustancias, que son: la
propia, la medular, que ocupa el centro, y una cubierta epidér
mica. La sustancia propia presenta un conducto en su interior,
el cual contiene la sustancia medular formada de células polié
dricas. El bulbo es el órgano productor del pelo, y consiste en
un abultamiento situado en el fondo del folículo piloso. A cada
folículo acompañan dos glándulas pilosas arracimadas.
Uñas. — Las uñas son unos órganos duros, laminosos, córneos
ysemitrasparentes, que revisten la cara dorsal de los dedos dela
mano y del pié. En la uña se distingue tres partes: su estremi-
dad, libre en la punta de los dedos; su cuerpo ó porcion media,
que es adherente por su cara profunda, y su raiz terminada por
un borde delgado y dentado, introducido en un repliegue de la
piel, llamado matriz de las uñas. Estos órganos están formados
de un tegido córneo, de la misma naturaleza que el que consti
tuye los cuernos y las pezuñas de los animales. Su consistencia
es causa de que, cuando se ejerce una presion de bajo arriba
sobre las partes blandas, se introduzca entre ellas y dé lugar á
la lesion conocida con el nombre de uña introducida en las car
nes. Si la matriz de la uña se inflama por una causa cualquiera,
puede suceder que este apéndice se desprenda.
El desarrollo de las uñas puede faltar, y entonces se dice que
hay anoniquia. En los recien nacidos se puede juzgar de su edad
 —27-
por el desarrollo mas ó menos adelantado de éstos órganos.
M. Beau ha observado, que á consecuencias de las fiebres graves
que alteran ó suspenden mas ó menos la nutricion de las uñas,
éstos órganos podian caer, como los pelos, por falta de con
tinuidad; y si ésta caida no se verifica, existen, en su cara
libre, unos surcos trasversales que pueden servir para formar
un diagnóstico y pronóstico retrospectivo de la enfermedad.
En efecto: como las uñas crecen de atrás hácia adelante, éste
surco estará tanto mas alejado de la matriz, cuanto mas antigua
será la enfermedad. La anchura y profundidad de éste surco
pueden servir tambien para determinar la gravedad y duracion
de la fiebre.

ARTICULO II.
De las membranas mucosas.

Definición. — Se dá el nombre de mucosas á las membranas

que revisten la cara interna de todos los órganos huecos, y co
munican al esterior por las aberturas naturales. Las principa
les son: la mucosa 'digestiva, respiratoria y génito-urinaria.
Cónformación. — Las mucosas, como todas las membranas,
ofrecen á nuestra consideracion una cara libre y otra adhe-
rente.
Superficie libre. — Esta superficie de las mucosas, se hace
notar por su color y sus relieves. El color de éstas es en general
rosado, carácter que es mas notable al nivel de sus aberturas;
pero existen otras que tienen un color blanquecino mate. Las
mucosas tienen pliegues, válvulas y relieves bastante numero
sas, en relacion con la absorcion, lo cual ha hecho que se las
diese el nombre de membranas vellosas.
Superficie adherente. — Esta superficie es, en general, poco
adherente, lo que esplica los descensos y los prolapsos; pero no
obstante, hay puntos en donde se confunde con los tegidos sub
yacentes, como se vé, por egemplo, en los senos de la cara: fu
sion que les ha valido el nombre de fibro-mucosas.
Por esta cara las mucosas están en relacion con un gran
número de órganos, de los que las separan, por regla general, un
tegido celular laxo que permite el que puedan desprenderse
fácilmente en el procedimiento de anaplastia por deslizamiento.
Por su superficie libre, las mucosas están en relacion consigo
mismas y cubiertas por una especie de barniz mucoso, y aun
 —28—
que están en contacto, no contraen adherencias. Para que esto
último se verifique es necesaria la destruccion del epitelium y
la supuracion de la superficie denudada.
Estructura. — Su estructura es semejante a la de la piel.
Epitelium — Todas las mucosas están tapizadas por células
que tienen la forma pavimentosa ó prismática.
Dermis ó corión. — Este difiere un poco en su estructura
segun la especie de epitelium que le cubre. En las mucosas de
epitelium pavimentoso, el corion es tan rico en fibras elácticas
como la piel, y además, está compuesto tambien de fibras de
tegido laminoso y fibro-plástico. Las mucosas de epitelium
cilindrico, tienen menos fibras elásticas, y el tegido laminoso
es menos apretado.
Glándulas. — Las glándulas de estas membranas son muy
numerosas. Algunas de ellas segregan un moco espeso, filamen
toso, el cual se espulsa despues de haber lubrificado sus super
ficies, y otras suministran un líquido especial, como el jugo
gástrico, el intestinal, el moco nasal, el prepucial, etc. Estas
glándulas, que presentan una gran analogía con las de la piel
por su estructura, pueden tambien, como éstas, obliterarse y dar
origen á quistes, que cuando residen en el cuello del útero,
reciben el nombre de huevos de Naboth. M. Robin ha demos
trado que éstas glándulas podrían producir hipertrofiándose,
tumores epiteliales ó glandulares. La abundancia de su secre
cion constituye el catarro.
Vasos. — Estos son muy numerosos y se ramifican bajo la
forma de una red mas ó menos apretada, que dá á éstas mem
branas^ aspecto rogizo, y esplican la frecuencia de sus hemor
ragias, ya sean espontáneas ya traumáticas.
Linfáticos. — Inmediatamente por debajo del epitelium,
existe una red linfática destinada principalmente ála absorcion,
la cual está mas desarrollada en la porcion de intestino delgado
que ofrece mas papilas y vellosidades, que en las demás partes
del cuerpo.
Herviós. —Las mucosas reciben tres órdenes de nervios: l."
Filetes de sensibilidad especial, como la mucosa bucal ó nasal.
2." Filetes de sensibilidad general, como la mucosa labial y
ocular. 3." Filetes del gran simpático, como las mucosas intes
tinal y uterina. El neumogástrico, que se distribuye en la
mucosa gastro-pulmonal, puede ser considerado como un nér-
vio que se aproxima por su distribucion al gran simpático.
Resulta de esta abundancia y variedad de nervios , que las
 —29—
mucosas poseen una sensibilidad variable segun las regiones.
Esta sensibilidad puede ser directa 4 refleja: esta última esplica
las simpatías que hay entre diversas mucosas ó entre ciertas
mucosas y la piel.

CAPITULO II.
DEL TEGIDO CELULAR.

Definición. — El tegido celular, llamado tambien areolar

laminoso, criboso, reticulado, mucoso, conectivo, conjuntivo ó
unitivo, es el que se encuentra en casi todos los puntos de nues
tro cuerpo, rellenando unas veces los vacios ó intersticios que de
jan entre sí los órganos de mayor importancia fisiológica, y otras
dispuesto en forma de membranas. Llámasele celular, por
que por la insuflacion ó por la inyeccion de un líquido, se
desarrollan células; pero como estas son puramente artificiales,
es preferible el designarle con el nombre de laminoso, deno
minacion que en el dia tiende á prevalecer.
Este tegido, trama fundamental de todo la organizacion, es el
sitio primitivo del mayor número de inflamaciones, de abcesos
y de otras alteraciones morbíficas, por lo que ocupa necesaria
mente uno de los principales sitios en los cuadros nosológicos.
En el embrion, donde forma casi la totalidad del sér, está des
provisto de células, de mallas y de vesículas adiposas, y es tan
frágil, tan homogéneo y tan inestensible, que se desgarra con
la mayor facilidad. Estos últimos caractéres, que conserva en
parte el tegido celular en la infancia, son la causa de que las in
flamaciones difusas sean menos frecuentes en esta edad que en la
adulta; y si la reunion de las heridas es mas pronta en aquella
época de la vida, en cambio los puntos de sutura que á veces es
indispensable emplear, cortan, dividen los tegidos con suma
facilidad.
El tegido celular en la edad adulta, en la cual conviene estu
diarle principalmente, se divide en dos porciones: la una que
separa la piel de las fascias, y la otra que se encuentra entre
las aponeurósis y los huesos, y sirve de medio de trasmision y
de aislamiento á los demás órganos, á los cuales constituye al
mismo tiempo la trama primordial.
 —30-

ARTICULO PRIMERO.
Tegido celular subcutáneo.
La. disposicion del tegido celular subcutáneo, ofrece dos
variedades que es necesario no confundir. Las capas mas próxi
mas al dérmis, son mas bieo filamentosas ó areolares que
laminosas, mientras que cerca de las aponeurósis está casi
constantemente desprovisto de células adiposas y de filamen
tos. Esta particularidad, de la cual nadie se ha ocupado antes de
Velpeau, sin duda porque no han comprendido su importancia
patalógica, merece, sin embargo, l'a mayor atencion. M. Chas-
saignac ha publicado despues de nosotros una clasificacion de
las inflamaciones del tegido celular, basada en esta disposicion.
Seria muy conveniente el estudiar la cubierta celulosa gene
ral del cuerpo, uniéndola á la fascia superficialis, bajo el nombre
de fascia subcutánea. En muchas regiones esta fascia se sub-
divide naturalmente en dos capas: la fascia subcutánea super
ficial. que une el tegido adiposo á la piel, y la fascia subcutánea
profunda que descansa sobre las aponeurósis, las cuales están
separadas por vesículas adiposas raras y blandas.
Cubierta aerolar. — La inflamacion de la cubierta super
ficial, necesitando para estenderse el pasar de una malla á la
otra, tiende continuamente á circunscribirse. La presion egercida
por las primeras células distendidas sobre las inmediatas, favo
rece generalmente la adhesion de sus laminillas , y parece que
obre sin cesar para reducir la fiegmasia á un espacio lo mas
pequeño posible. Lo mismo sucede con el pús que primera
mente se deposita debajo de la piel. La infiltracion de este
líquido es muy pronto limitada por los mismos obstáculos, y á
esto se debe, el que su reunion en colecciones de cantidad va
riable, se observe mas frecuentemente que su infiltracion.
Cuando la erisipela no se estiende mas allá de esta cubierta,
se limita comunmente á producir pequeños abcesos en lugar
de trasformarse en erisipela flegmonosa.
Cubierta laminar. — En la capa profunda de la fascia sub
cutánea, estos fenómenos varían un poco. Su disposicion laminar
hace que la inflamacion de uno de sus puntos se propague á los
demás con pasmosa facilidad. La flegmasía sigue aquí el mismo
curso que en las cápsulas sinoviales y en las membranas serosas.
La resistencia de las aponeurósis de un lado, y de otro la es
 —31—
tructura del tegido subcutáneo propiamente dicho, hacen que
esta inflamacion se corra entre estas membranas y tome el
carácter difuso; de donde la eficacia tan notable de las incisio
nes múltiples en todas las supuraciones de la cubierta profunda,
y tambien el peligro de abandonar semejantes enfermedades á
los solos cuidados de la naturaleza; mientras que las inflama
ciones que principian por la otra capa, terminan casi siempre
por dirigirse y ganar con preferencia los puntos correspon
dientes de la piel.
Los caractéres físicos de estas dos capas influyen de tal ma
nera en las enfermedades que en ella se desarrollan, que las
formas propias de las unas no se observan en las otras, mientras
que no se trasmitan delaprimeraá la segunda ó recíprocamente
Un núcleo 'flegmonoso no se trasforma en inflamacion difusa,
sino es propagándose de la capa subcutánea donde nace, á las
hojuelas puramente laminares que se encuentran por debajo.
A consecuencia de la eresipela flegmonosa, no se forman abce-
sos, y la piel no se adelgaza en ningun punto, á no ser que la
supuracion, obrando de dentro á fuera, acabe por separar los
tegumentos de su cubierta inmediata.
Lo que acabamos de decir del pús, lo podemos aplicar tambien
á los demás fluidos, sean morbíficos ó naturales, y á los gases.
Los equimosis, que se estienden generalmente tan poco cuando
son superficiales, y que se infiltran, por el contrario, en una
gran estension cuando están cerca de la aponeurósis, deben este
carácter á la diferencia de texturas delas cubiertas subcutáneas.
Adherencias. — El tegido subcutáneo en lugar de rarificarse
á medida que se aproxima de la aponeurósis á los huesos, au
menta, por el contrario, de densidad, en ciertos puntos. Esto
hace que el dermis se continúe en alguna manera con los órga
nos subyacentes, como se vé en la espina de las vértebras y en
la línea blanca, ó al menos que les adhiera con mucha mas fuer
za. Estas especies de bridas, ésta densidad mayor, que tambien
se encuentra al rededor de las articulaciones y al nivel de los
intersticios fibrosos de los músculos, limita é impide la propa
gacion de las flegmasías agudas, y hace que las materias que
pueden difundirse debajo de la piel, modifiquen por su presen
cia el trayecto que seguían. El conocimiento exacto de tal dis
posicion basta en un gran número de casos, para que el ciru
jano pueda pronosticar la direccion que seguira un derrame
dado, y la mayor parte de las afecciones difusas de la piel.
Si la piel es mas fácil de separar de las aponeurósis que de la
 -32—
cubierta areolar, se debe á que el tegido subcutáneo no es mas
que una rarefaccion del dermis, mientras que está simplemente
aplicado sobre las facias. Esta membrana tegumentaria debe
su nutricion al tegido celular; por eso, cuando se la separa de
este tegido, como que se la priva de los conductos vasculares
que surcan habitualmente la cubierta areolar antes de pene
trarla, se mortifica tan pronto.
Tegido adiposo.— Aunque la forma adiposa no sea atributo
esclusivo de la cubierta subcutánea, en ella debemos buscar su
tipo. La poca vitalidad de que goza este tegido, hace: que sus in
flamaciones se terminen comunmente por gangrena; que su su
puracion sea ordinariamente saniosa; que la cicatrizacion de sus
heridas por primera intencion se obtenga rara vez; y que los
mamelones carnosos cicatriciales se desarrollen coa suma len
titud. El cirujano no debe olvidar que los malos resultados de
las grandes operaciones en los sugetos obesos, reconocen frecuen
temente esta causa. Estando destinado este tegido á rellenar los
vacios y los intersticios que dejan entre sí los órganos, importa
mucho conservarle en las escavaciones donde existe en abun
dancia. Los lipomas son tan poco sensibles y tan poco suscepti
bles de trasformaciones fatales, porque tienen las células adiposas
por punto de partida. La disposicion de éstas células en forma
de racimo, esplica perfectamente el aspecto lobulado de estos
tumores, los cuales en algunos casos son trasparentes y hasta
dolorosos, como be tenido ocasion de ver y hacer notar. Se con
cibe, por la misma razon, que las operaciones que exigen estos
tumores sean tan poco dolorosas, y no produzcan efusion de
sangre. El tegido celular, por estar formado de mallas ó aréolas
que comunican las unas con las otras, ya sea por simples poros,
ya por verdaderas aberturas, es el sitio habitual de todas las infil
traciones sub-cutáneas. Cuando se comprime á través de la piel
uno de éstos puntos infiltrados, los tluidos pasan instantanea
mente á las células vecinas; pero éstas últimas, obrando sobre sí
mismas, no tardan en hacerles tomar su sitio primitivo. Lo mismo
sucede con el pús en las inflamaciones difusas, antes que tenga
lugar la formaciou de %bcesos. Mas tarde el edema persiste,
porque acumulándose el pús debajo de la piel obra como cuerpo
estraño y produce una irritacion que favorece la exhalacion de
la serosidad en el tegido celular propiamente dicho. La presen
cia, pues, de este edema en las flegmasías agudas, será, por lo que
acabamos de decir, un signo casi cierto de que existe pús por debajo -
de la piel, aun cuando la fluctuacion no permita afirmarlo todavía-
 —33—

ARTICULO II.
Tegido celular profundo.

El tegido celular profundo se presenta en los miembros bajo

dos formas: bajo la forma de masa areolar, en los espacios in-
termusculares un poco considerables, y bajo la de laminillas,
de hojuelas, de envolturas ó de vainas mas ó menos rarificadas,
en los demás puntos. En la cara interna de las aponeurósis, lo
mismo que entre los músculos, existe bajo el aspecto de hojuelas
tan estensibles y tan laxas, que si se inflaman, la inflamacion se
propaga casi necesariamente á los órganos fibrosos, y hasta á
los huesos mas próximos. A esta laxitud se debe tambien el que
el pus de los flegmones sub-aponeuróticos, rara vez deje de
infiltrarse entre los músculos, los huesos y los tendones, dise
cando por decirlo así, de esta manera y en un'a estension varia
ble, estas diversas partes.
Como cada fascículo, sea carnoso, tendinoso, vascular ó ner
vioso, y cada fibrilla muscular tienen su envoltura celulosa, fá
cilmente se comprende por qué su supuracion invade tan pron
tamente todo el espesor del miembro, puesto que ocupa su cen
tro; y porque todos los tegidos se embeben los líquidos á lá
manera de una esponja, como se observa muy á menudo á con
secuencia de las amputaciones, de las grandes operaciones, de
las. fracturas conminutas con herida de las partes blandas ester
nas, y de las heridas profundas cualquiera que ellas sean.
La porcion superficial del tegido celular del tronco, apenas
difiere de la de los miembros; pero la profunda, es decir, la que
se encuentra en las cavidades ofrece de notable, que sobre la
línea media, tanto por delante como por detrás, se encuentra en
cantidad considerable y muy rarificado, mientras que al este-
rior se observa lo contrario. En prueba de esta asercion, bastará
con que citemos los mediastinos y el mesenterio. En este punto
es donde se observan comunmente los focos purulentos, las
inflamaciones y los derrames de toda naturaleza; y tambien por él
es por donde pasa el pus de una region á la otra. La cubierta que
refuerza las membranas serosas, que es mas bien laminosa que
areolar, no esperimentando en ninguna parte una interrupcion
completa, establece una comunicacion directa, y por conse
cuencia un verdadero consensus, entre todas las cavidades y
todas las visceras.
3
 -34—
El tegido celular en su conjunto, forma un todo continuo.
Aunque diseminad^ en el' interior de los miembros ó de los
órganos paranquimatosos, no por eso deja de comunicarse con
las masas ó centros que -se pueden considerar como el origen
comun. Las intersecciones fibrosas y las aponeurósis mas só
lidas, no impiden que los numerosos vasos de la piel hagan
comunicar la cubierta superficial con las hojuelas profundas.
Los numerosos tabiques que envia por todas partes, hacen del
cuerpo delos animales, con respecto a las enfermedades, una
verdadera esponja incompletamente tabicada a la manera de
una naranja ó de un limon. Este tegido es el sitio casi cons
tante de todo trabajo flegmásico, y tambien el que se vascula-
riza y en el que se desarrollan los mamelones carnosos en todas
las heridas y soluciones de continuidad que supuran; pero como
al reproducirse yocupar el sitio de las partes destruidas ó alte
radas, pierde su laxitud primitiva para trasformarse en masas
ó capas elásticas mas ó menos apretadas, se concibe que pueda
ser por esto, la causa de muchas deformidades. A esto se deben
las retracciones y coartaciones consecutivas a las cicatrices un
poco estensas, que tan difíciles son de vencer ó de curar de
una manera permanente.
Las hojuelas del tegido celular, pegadas las unas á las otras,
pierden una gran parte de su porosidad, y forman de este modo
una barrera insuperable a la reabsorcion de los abcesos algo
antiguos, de los tumores y de los focos enquistados. La cubierta
célulo-vascular que se desarrolla en la superficie de las heridas
que supuran, representa muy bien, en este sentido, las paredes
de un quiste. Incomparablemente menos permeable que el resto
del tegido celular, esta cubierta parece tener por objeto tanto
impedir la reabsorcion de las materias depositadas en su super
ficie, como el presidir á la cicatrizacion en general; de donde
se sigue, que la reunion por segunda intencion espone infini
tamente menos veces que la reunion inmediata á los accidentes
de la infeccion purulenta.
Estructura. — Examinando este tegido con el microscopio
se vé que está formado de fibrillas largas, un poco aplastadas,
delgadas, blandas, hyalinas ó trasparentes, lisas, poco elásticas
y fasciculadas, las cuales describen ondulaciones muy regula
res. Muchos vasos le atraviesan, los cuales van, unos á ramificar
se en la superficie de la aréolas que contienen la grasa, y los
otros á los órganos inmediatos. Los nervios no hacen mas que
atravesarle.
 —35—
Desarrollo. — El tegido celular es de todos los de la econo
mía el que se regenera mas fácilmente. Los mamelones carnosos
de las heridas están formados por este tegido, el cual se presenta
al principio bajo el aspecto de fibras fusiformes ó fibro-plás
ticas, que prolongándose, constituyen los filamentos del tegido
' llegado á su completo desarrollo.

CAPITULO MI.
DEL SISTEMA SEROSO.
Definición. — El sistema seroso es el conjunto de cavidades
que segregan un líquido mas ó menos ténae, y sirven para fa
cilitar el deslizamiento de unos órganos sobre los otros. Estas ca
vidades no comunican ni con la atmósfera, ni con el sistema vas
cular; están, pues, desprovistas de aberturas. Un estudio atento
de estas Cavidades, descritas hasta aquí bajo el nombre de mem
branas serosas ó sinoviales, me ha demostrado que no son ni
sacos, ni verdaderas membranas, como desde Bichat se ha ve
nido creyendo. Las numerosas investigaciones y esperiment os
que he practicado, no dejan ninguna duda en mi ánimo respecto
á esta cuestion. En las diversas edades de la vida intra-uterina,
y en los cadáveres de adultos, jóvenes y viejos, siempre he en
contrado, en lugar de sacos ó membranas formadas, simples su
perficies formando cavidades sin abertura (1).
Divisiónes.— Siendo estas cavidades muy diferentes por su es-
tension y configuracion, por sus usos y por sus secreciones, las
dividiremos en cuatro clases: 1." Las cavidades serosas del te
jido celular. 2." Las cavidades tendinosas. 3." Las cavidades ar
ticulares ó sinoviales, y 4." Las grandes cavidades serosas ó sean
las viscerales.
ARTICULO PRIMERO.
De las cavidades serosas del tegido celular llamadas
bolsas serosas.
Definición. — Llámanse bolsas serosas á unas cavidades mas
ó menos regulares y mas ó menos profundas, que segregan un

(1) Para mas detalles consúltese mi memoria titulada: Investigacio

nes anatómicas, fisiológicas y patalógicas sobre las cavidades cerradas
naturales ó accidentales de la economía animal, titulo vil, pág. 151,
París 1843.
 —36—
líquido seroso que sirve para facilitar el movimiento de los te
gumentos sobre los órganos, ó de estos órganos entre sí.
Etimología.— Estas cavidades, que fueron descritas por pri
mera vez por Monró, han sido designadas tambien bajo los
nombres de bolsas mucosas, de bolsas serosas y de sinoviales.
Estas denominaciones deben desecharse, porque pueden hacer
creer en la existencia de una membrana independiente y aisla-
ble de las partes inmediatas.
Sitió. — Estas bolsas se encuentran en todas partes; asilas
vemos en la cabeza, en el cuello, en el pecho, en el vientre y en
los miembros; y son tan pronto superficiales ó subcutáneas,
como profundas ó sub-aponeuróticas, y algunas veces tambien
sub-mucosas. Un ejemplo de esto último lo tenemos en la bolsa
del sub-tabique, en la de Fleischmann debajo de la lengua, y
en las del recto y de los grandes lábios en la muger.
Húmero. — Su número es muy considerable. Algunos au
tores las han contado, pero nosotros no les imitaremos, por
que lejos de ser constantes pueden aumentar por ciertas profe
siones.
Cónformación. — Estas bolsas representan las paredes de ca
vidades lisas y pulidas, á veces únicas, otras subdivididas por
bridas ó tabiques celulosos, pero comunicando siempre ¿estas
divisiones unas con otras. Por su cara esterna se confunden con
los tegidos inmediatos de los cuales es imposible aislarlas, ni
en todo ni en parte. El grosor de las paredes que concurren á for
marlas es muy variable, no solamente porque el escalpelo no
pueda señalar un límite preciso, sino tambien porque á menudo,
las paredes se engruesan bajo la influencia de un trabajo mor
bífico; tal es el caso de la cavidad pre-rotuliana de las gentes de
Iglesia y de los chocolateros. El cirujano no debe olvidar esta
disposicion accidental, porque si la cavidad puede deprimirse en
su estado normal y favorecer de esta manera la aproximacion
de sus paredes, no sucederá lo mismo en este último caso, y las
supuraciones serán inagotables.
Estas cavidades no contienen ordinariamente una cantidad
apreciable de líquido, sino que únicamente se encuentra en ellas
una especie de barniz ó líquido seroso que baña sus superficies;
pero otras veces el líquido aumenta en cantidad, y produce una
hidropesía ó higroma. Algunas veces las inflamaciones desarro
llan productos que se organizan, ó producen colecciones de se
rosidad mas ó menos purulenta y tambien de sangre. Estas co
lecciones pueden estenderse fácilmente, porqtte las paredes de la
 —37—
cavidad están, como ya hemos dicho, íntimamente unidas á las
partes inmediatas.
Modo de producción.—Estas cavidades se forman por las pre
siones y las distensiones ejercidas frecuentemente en diversos
sentidos sobre las aréolas del tegido celular. Cuando en alguna
parte se efectúa muy á menudo un roce accidental, no tarda en
aparecer en una cavidad serosa, la cual se forma por el mismo
mecanismo. De este modo es como se desarrolla la cavidad se
rosa que se observa en la vértice de las gibas ó jorobas.
Usos. — Sirven de proteccion á los órganos como lo ha demos
trado M. Chassaignac por facilitar sus movimientos. «Estas
tienen á la verdad, dice este autor, una manera particular de
proteger, pues aun cuando están en la cara interna de la piel,
su accion preservativa no es menos evidente, si se considera que
la movilidad estrema de que gozan las porciones del tegumento
que las cubren, es un medio muy real de eludir los choques y
las violencias esteriores.»

ARTICULO II.
Cavidades llamadas bolsas tendinosas ó vainas sinoviales.

Definición. — Estas son cavidades de paredes lisas, situadas

al rededor de algunos tendones y destinadas á facilitar su des
lizamiento.
Cónfiguración. — Estas cavidades se presentan, lo mas á me
nudo, bajo la forma de un tubo que envuelve la periferia ó una
parte solamente de uno ó muchos tendones, como sucede en la
palma de la mano, y entonces se las conoce con el nombre de
sinoviales tendinosas vaginales; pero otras veces sirven única
mente para hacer nulo el roce de un tendon sobre una eminen
cia ósea y se las ha llamado vesiculares; tales son: la serosa del
tendon del biceps y del músculo psoas-iliaco sobre el trocante
menor. Por su cara esterna estas cavidades están íntimamente
unidas ya al tendon, ya al tegido celular, fibroso ó muscular que
las rodea; de modo que aquí la teoría de Bichat tambien es de
fectuosa. Las estremidades de estas cavidades están formadas
por un repliegue seroso que vá de una pared á la otra; y sin
duda ésta parte es la que habia hecho admitir á Bichat la posi
bilidad de disecar ó aislar una membrana.
Cuando se abren estas cavidades se las encuentra formadas
por superficies lisas, las cuales corresponden ya á eminencias
 —38-
óseas, ya á correderas fibrosas, ó ya, en fin, á los músculos y á
los tendones. En estas cavidades se encuentran algunas veces
bridas que van de una pared a otra; y algunas otras tambien
un verdadero repliegue que forma una especie de mesenterio, el
cual ha recibido el nombre de mesotendon. Estos repliegues se
encuentran principalmente en la cara palmar de la mano, y
están formados por una hojuela serosa en cuyo interior suele
existir un vaso, que vá á distribuirse por el tendon. Se com
prende perfectamente que si este repliegue se destruye, bien sea
por una inflamacion ó por un traumatismo, la esfoliacion del
tendon será inevitable. Además, encuentrase tambien en los ten
dones de los peroneos, por ejemplo, y en otras regiones,
prolongaciones fibrosas muy fuertes, que no son repliegues
serosos como los han descrito Filugelli y Guérin, sino ver
daderos tendones aponeuróticos, lisos y muy fuertes, que
sirven para encarrilar, por decir así, los movimientos de estos
tendones. Tanto los repliegues serosos como estas espansiones
fibrosas, deben impedir algun tanto la retraccion, cuando se
cortan estos tendones.
Estas cavidades, como las serosas subcutáneas, son muy á
menudo el sitio de lesiones: su inflamacion produce una seque
dad que dá la sensasion de un roce duro, especie de crepitacion,
de donde el nombre de tenosidad crepitante ó de Axie. Con bas
tante frecuencia la inflamacion produce la hidropesía de estas
cavidades, y entonces se encuentra en su interior tan pronto
serosidad pura, tan pronto serosidad mezclada con cuerpos par
ticulares en número muy variable, que han sido estudiados de
una manera especial por M. Michon (l). La inflamacion de estas
cavidades se termina, algunas veces por fungosidades que no
siempre son combatidas eficazmente por las inyecciones yoda
das y otras por fístulas ó úlceras fungosas que se las puede
confundir con una úlcera, ya simple, ya sintomática de una ca
ries ó necrosis. Hemos tenido ocasion de ver algunas de estas
ulceraciones fungosas al rededor del troncater mayor y sobre el
rádio, las cuales hicieron creer en una lesion del hueso, pero
que, sin embargo, curaron por las inyecciones yodadas.

(1) Tesis de concurso. París 1851.

 —39-

ARTICULO III.
Cavidades sinoviales articulares ó membrinas sinoviales de las
articulaciones.

Definición —.Se designa bajo este nombre, alas cavidades

que están situadas entre las superficies articulares de los hue
sos, y bañadas por un líquido especial, destinado a facilitar los
movimientos de las superficies articulares. »
Cónformación.— Estas cavidades son mas ó menosregulares:
su forma es relativa á la configuracion de las superficies óseas
que revisten. En los puntos donde los huesos no se tocan, su
cavidad está cerrada por una especie de membrana que es la
única que merece el nombre de sinovial. En las demas partes
de la articulacion es imposible demostrar la existencia de esta
membrana. La cavidad articular es lo mas á menudo libre, pero
algunas veces ofrece bridas, como la del ligamento adiposo en
la rodilla, ó la del ligamento redondo en la articulacion coxo^
femoral. Además, suele presentar tambien algunos repliegue*
fuliculiformes, llamados glándulas sinoviales por Clopton-Ha-
vers, los cuales están destinados únicamente á aumentar la
superficie secretoria de la sinovial. La estructura de estos
repliegues es muy diferente de la de las cavidades, pues estan
formadas solamente de grasa. Por su superficie esterna la
membrana sinovial está en relacion con los tegidos fibrosos,
muscular ú óseo. En los puntos en que está libre, como por
ejemplo, al nivel del fondo de saco que hay por debajo del
triceps femoral, se halla reforzada por un tegido célulo-fibroso
que impide su desgarradura algunas veces en los casos de
distensiones producidas por algun derrame; pero en otras hemos
tenido ocasion de observar roturas producidas por estos derra
mes, generalmente por los purulentos.
Cuando esto sucede se vé aparecer en la parte anterior del
muslo un vasto flegmon, que es necesario combatir prontamente
por incisiones profundas, practicadas principalmente por fuera
al nivel dela aponeurósis intermuscular. Las membranas si
noviales sirven con bastante frecuencia de insercion á fascícu
los musculares, como se observa en el fondo de saco de la
sinovial de la rodilla, que se estiende por debajo del tríceps;
y segun Beraud, que ha hecho un estudio particular de estas
membranas, no es este el único punto donde se encuentran
 —de
semejantes fascículos musculares, pues se les observa en casi
todas las articulaciones que gozan de bastante estension en
sus movimientos. (1)
Las membranas sinoviales están uñidas á los tegidos que las
rodean por adherencias mas ó menos íntimas; de lo que resulta,
que ciertas osteitis podrán propagarse á la sinovial articular,
y que ciertos productos patológicos, tales como el pus, los
tubérculos, el cáncer y las esquirlas podran á su vez pene
trar en la cavidad de la articulacion.
Las sinoviales no forman mas que una superficie al nivel de
los tendones y ligamentos que rodean la articulacion.
Existe membrana sinovial. al nivel de los cartílagos articu
lares? No. Esta membrana no puede seguirse mas allá de la
periferia de estos órganos, sobre cuya superficie no se encuen
tran mas que células epiteliales; de donde se deduce que los
cartílagos articulares carecen de sinovial No hay duda que en
algunos estados patalógicos, tales como la artritis crónica, se vé
que los vasos de la sinovial se prolongan hasta el cartílago,
pero ésto debido al simple desarrollo de vasos que no tardan
en terminarse en arco. Estas prolongaciones naturales de la
red vascular de la sinovial, que se desarrollan por la inflama
cion y se estienden por encima del cartílago son, en la variedad
de tumores blancos que M. Richet ha designado bajo el nombre
de sinovitis crónica, el punto de partida de las proyecciones
vasculares pseudo-membranosas que cubren completamente
éste órgano, al cual someten mas tarde á una activa re
absorcion.
Por último, terminaremos señalando la existencia en estas
sinoviales, de folículos descubiertos por Gosselin, llamados fo
lículos sinovíparos, los cuales son el punto de partida de los
tumores designados coii el nombre de gangliones, los que no
son otra cosa que quistes sinoviales. (2)

(1) Elementos de fisiología del hombre y de los principales verte

brados. Paris 1856 Tomo I. página 247.
(2) Memorias de la Academia Imperial de Medicina. Paris tomo VI
página 367 y siguientes.
 -41—

ARTICULO IV.
De las cavidades serosas ó membranas serosas propiamente
dichas.
Definición.— Las cavidades serosas son las que sirven para
facilitar el deslizamiento de las visceras entre sí, ó con las pa
redes que las contienen.
En este grupo, conocido con el nombre de membranas serosas,
es donde es muy notable la apariencia de sacos ó de membra
nas; y apesar de ésto, estas cavidades no están circunscritas en
toda su estension por verdaderas membranas.
Sitió.— Estas grandes serosas ocupan todas las cavidades
esplagnicas, y ban recibido nombres particulares, segun el
sitio que ocupan. La del cráneo y ráquis se ha llamado arac-
noides cerebro-espinal; la del pecho pleura y pericardio; la
del abdómen, cavidad peritoneal, y la del escroto, túnica va
ginal.
Cónformacion.— Todas estas cavidades están formadas en
parte por las visceras y las paredes de las cavidades viscerales,
y en ios puntos que no están en contacto por membranas que
se las puede aislar, y que son las únicas que merecen el nombre
de membranas serosa¿. Todas ellas estan cerradas y no tienen
comunicacion al esterior, escepto el peritoneo en la muger, que
se comunica con la mucosa de lastrumpas uterinas. Esta dispo
sicion esplica perfectamente lo peligrosas que son las inyeccio
nes intra-uterinas, y tambien la posibilidad de que se evacue
al esterior, por este punto, una coleccion serosa intra-peri-
toneal.
Estas cavidades carecen de bridas y tabiques en su interior;
sus superficies serosas se aplican la una contra la otra, y no
contienen en el estado normal ni serosidad, ni ningun gas.
En los puntos donde existen las membranas serosas, están
generalmente reforzadas por un tegido célulo-grasoso que
permite su distension ó deslizamiento; á cuya disposicion se
debe la formacion del saco herniario, y la posibilidad de separar
el peritoneo cuando se practica la ligadura de las arterias ilia
cas. Pero precisamente porque estas membranas no forman mas
que trozos ó parte de las cavidades, es por lo que no se prestan
indefinidamente á la distension y á los cambios de relaciones
pues llega un momento en que se rasgan, y entonces presen
 -42—
tan soluciones de continuidad á través de las cuales se ven salir
pequeños pelotones adiposos. En las investigaciones hechas en
el útero despues del parto, se ha visto que el peritoneo del fondo
de saco utero-vaginal y rectal estaba rasgado: disposicion
eminentemente favorable á la propagacion de las inflamaciones
subperitoneales á la superficie del peritoneo, y recíprocamente.
Estas pequeñas rasgaduras parecen á primera vista folículos
cerrrados, semejantes á los mencionados por Gosselin en las ca
vidades articulares.
Estructura del sistema seroso. — El tegido seroso se pre
senta bajo la forma de trozos membranosos que circunscriben
las diversas cavidades que acabamos de examinar. Este tegido
está compuesto de dos capas: la una superficial ó interna que
está formada por epitelium, que no existe en las cavidades del
tegido celular, y que en las serosas perfectas no forma siempre
un todo continuo. Este epitelium puede descamarse ó concre
tarse, y producir de este modo pequeños cuerpos flotantes en
las cavidades serosas. M. Beraud ha enseñado algunos ejemplos
á la Sociedad de Biología.
La segunda capa, formada por tejido celular mas ó menos con-
densado, contiene una red vascular muy fina. Morgagni ha
descrito en las serosas vasos linfáticos, pero su existencia no
está suficientemente demostrada, porque se podría dudar de si lo
que Morgagni ha atribuido á las serosas, no era propio de los ór
ganos que cubren. .
La presencia de esta red vascular muy abundante esplica
perfectamente los fenómenos que se verifican durante la infla
macion. La inflamacion de este tegido está caracterizada al
principio, por erosiones superficiales, consecuencia de la des
camacion epidérmica, de donde las desigualdades y la sequedad
de la superficie de la membrana, y tambien el ruido de frote, la
crepitacion y el ruido de cuero nuevo que se señala en el pri
mer periodo de esta inflamacion. En un periodo mas avanzado,
la red vascular aumenta, las secreciones reaparecen, pero mas
abundantes, y un líquido seroso, citrino y trasparente se ob
serva en la cavidad de la serosa, sea solo, sea mezclado con otros
productos, tales como el pus, la sangre y la fibrina. Esta última,
que es la que mas preferentemente se exhala, se observa ya desde
el principio bajo la forma de filamentos, de copos ó de placas
membranosas; y á la presencia de esta sustancia se debe la gran
facilidad con que se adhieren las serosas. M. Jobert, primero, y
despues M. Lambert, han sacado un partido maravilloso de esta
 —43—
propiedad en el tratamiento de las heridas intestinales, practi
cando la sutura de manera que se correspondiesen las superficies
de las serosas. El cirujano utiliza muy a menudo esta propiedad,
cuando trata de modificar la superficie de las serosas en las hi-
dropesias, por el medio de las inyecciones yodadas, cuya efica
cia hemos sido los primeros en demostrar.
Las cavidades cerradas no contienen, en general, ningun
líquido; pero bajo la influencia de la inflamacion este puede
producirse. La presencia de este líquido en el fondo de una
herida, será un signo precioso que el cirujano no deberá olvidar,
para establecer su diagnóstico.
Desarrollo. — En el embrion de tres semanas, toda la masa
orgánica es blanda, friable; las cavidades torácica y abdominal
no existen, ni los huesos y articulaciones están formados. Hácia
la quinta semana ya se reconocen las cavidades cerradas de las
serosas; la que pertenece al sistema cérebro-espiüal, aparece la
primera; de las torácicas la pericardiaca es la que primero se
desarrolla, despues la pleural; y por último, se forman las sero
sas del abdómen y del escroto. Hácia los cuarenta dias, ya se
distinguen las cavidades articulare», las cuales aparecen desde
luego, bajo la forma de simples fisuras ó ligeras cavernas. El
embrion no posee cavidades cerradas tendinosas hasta fines del
tercer mes en que principian á aparecer algunas. Su órden de
aparicion está indicado por la época en que los músculos cor
respondientes principian á hacer egecutar movimientos á las
partes sobre que se fijan. A esto se debe el que se manifiesten
primeramente alrededor de las grandes articulaciones de los
miembros, y tambien el que un gran número de ellas no se
formen hasta despues del nacimiento. Cuando los tendones prin
cipian á distinguirse, están representados por pequeños cordo
nes, como perdidos en la sustancia amorfa, y ninguna cavidad
ó sinovial existe entonces entre ellos y las partes inmediatas.
El deslizamiento produce poco á poco estas cavidades. Cuando
esto sucede, se vé al tegido celular inmediato apilarse, tomar el
aspecto de láminas, despues regularizarse y ofrecer una pared
libre, lisa y húmeda. La forma y disposicion propia de cada
vaina tendinosa, depende de la forma del tendon, de la esten-
sion ó especie de movimientos, y de sus relaciones, sea con los
huesos, sea con los demás tegidos.
La aparicion de las cavidades cerradas sub-cutáneas, no tiene
ningun período fijo con respecto á la edad del embrion y del
feto, pero se puede asegurar que ninguna de estas cavidades
 —44—
existen antes del cuarto mes. Su aparicion sigue el mismo orden
que los movimientos del esqueleto: asi se ven aparecer, en
efecto, primero la de la rodilla y despues la del codo y la del án
gulo del omoplato. Las demás no se presentan hasta una época
muy adelantada de la vida estra-uterina, como sucede con la del
pié, que no se manifiesta hasta la edad de dos ó tres años. Las
cavidades cerradas accidentales, se forman por un mecanismo
semejante, y aparecen en los puntos en que se verifica un roce
frecuentemente repetido.

CAPITULO IV.
DEL TEGIDO Y DEL SISTEMA FIBROSO.

Definición. — El tegido fibroso se compone de fibras muy

densas y apretadas, de la misma naturaleza que las del tegido
celular.
Cónformacion. — Este tegido se presenta bajo las formas mas
variadas, siendo las principales la de cordon, como los ligamen
tos, tendones. etc., y la de membranas, como las aponeurósis,
cápsulas, etc. '
Estructura. — El tegido fibroso tiene la misma estructura
que el tegido celular, y contiene, como éste, pocos vasos y
nervios.
Desarrollo. — Su modo de formacion es la misma que la del
tegido laminoso, y como éste, es susceptible de reproduccion:
algunas veces tambien se reproduce accidentalmente. (Cuerpos
fibrosos del útero, tumores fibrosos).
Divisiónes. — Este tegido, por su variada disposicion, puede
dar origen á diversos órganos, cuyo conjunto constituye el sis
tema fibroso. La disposicion con que se nos presentan los órga
nos de este sistema, puede reducirse á dos formas principales,
que son, como ya hemos dicho, la de cordon y la de membrana.

ARTICULO PRIMERO.
Del sistema fibroso en forma de cordon.

Esta parte del sistema fibroso es sumamente vasta, y com

prende: 1." Los tendones. 2." Los ligamentos. 3.° Los fibro-car-
tílagos. 4.° Las correderas fibro-serosas.
 — 45—

§ 1.° De los tendones.

Los tendones son unos órganos mas ó menos cilindricos, blan

quecinos y resistentes, los cuales se continuan por una parte
con las fibras musculares, y por otra con el periostio y los hue
sos. Los unos, poco movibles, resbalan en una atmósfera celu
losa, con la que ofrecen conexiones mas ó menos íntimas. Los
otros gozan de mayor movilidad, y la naturaleza, para favore
cerla, los ha envuelto de una membrana sinovial. De esta dis
posicion se deduce una consecuencia importante para la teno—
tomia, cual es: que la seccion de un tendon desprovisto de
sinovial, es seguida algunas veces de una cicatrizacion, cuyo
trabajo se efectúa á espensas de los tegidos que le rodean; mien
tras que si existe sinovial, los dos estremos, separándose mas,
pueden cicatrizarse aisladamente. Cuando la supuracion invade
el tegido celular que rodea al tendon ó á la vaina que le envuel
ve, este puede mortificarse consecutivamente á la destruccion
de la cubierta periférica, como se observa en los flegmones sub-
aponeuróticos y en los panadizos profundos.
La resistencia que ofrecen los tendones es tan grande, que
muchas veces fracturan los huesos antes que permitir el rom
perse; por cuya razon, la rotura de estos órganos no ha sido ad
mitida hasta estos últimos tiempos.

§ 2.a De los ligamentos.

Los ligamentos son unos órganos constituidos por fibras

apretadas y paralelas, que sirven para mantener aproximadas
las diferentes partes del esqueleto, permitiéndoles ciertos mo
vimientos. Tan pronto aplastados como redondeados, están
situados ya en la periferia, ya en el interior de las articula
ciones, y se continuan con el periostio. En el estado normal no
se descubren en ellos ni vasos ni nervios; pero son susceptibles
de vascularizarse por la inflamacion. Para Bichat, estos órganos
eran, en el estado normal, sensibles á la torsion, y por esto se
esplicaba los dolores tan vivos que ocasionan el entorsis y las
lujaciones, pero equivocadamente, puesto que observaciones
posteriores de Richet, han demostrado que esta opinion era
errónea.
 —46—

§ 3.° De los fibro-cartílagos.

Estos órganos que están constituidos por tegido fibroso y
cartilaginoso, se encuentran en las sinfisis y en algunas arti
culaciones de los miembros. Su resistencia es muy considerable,
pero á pesar de ello, la inflamacion los reblandece.

§ 4 0 De las correderas fibrosas.

Las correderas fibrosas están compuestas de fibras entre
cruzadas en diversos sentidos, y sirven para mantener los tendo
nes en una posicion fija que asegure la regularidad de sus
movimientos. Cuando la inflamación ocupa sus vainas, se
trasmite á lo lejos, y puede ocasionar la esfoliacion de los
tendones. Tambien pueden romperse y dejar salir estos órganos
en los esguinces y en las lujaciones, lo cual es un obstáculo
para las reducciones.
Cuando estas correderas, que son muy numerosas en las ma
nos y en los piés, se abren en las operaciones, representan una
especie de tubo, en el que el tendon hace el oficio de un piston,
y atraen de este modo los líquidos y el pus á su interior, dando
así origen á un gran número de accidentes que se pueden pre
venir algun tanto, haciendo adoptar al miembro uua posicion
tal, que los músculos estén en la mayor relajacion posible.

ARTICULO II.
Del tegido fibroso en forma de membrana.
Las membranas fibrosas presentan tres variedades: 1." Las
aponeurósis. 2." Las cápsulas articulares, y 3.' Las envolturas
viscerales.

§ l-° De las aponeurósis.

Las aponeurósis son unas membranas muy resistentes, forma
das de filamentos entrecruzados con regularidad. Desprovistas
hasta cierto punto de vasos sanguíneos y dotadas de muy poca
vitalidad, se inflaman dificilmente, y apenas son el sitio primi
tivo de alguna enfermedad. De esto se deduce, que es muy
íitil el no coger ni la menor cantidad de ellas al practicar
 —47-
alguna ligadura, porque el cordonete tarda muchísimo tiempo en
desprenderse; y tambien, que por la lentitud de su trabajo fleg-
másico se convierten en un gran inconveniente para la reunion
inmediata ó por primera intencion de las heridas complejas,
cuando se encuentran en estasen gran proporcion. Poco esten-
sibles y menos elásticas que el tegido celular, resisten con
fuerza á las potencias que tratan de distenderlas, y no recobran
saestension primitiva sino difícilmente. De esto se deduce que,
por regla general, todo tumor al desarrollarse y aumentar
de volumen se dirigirá hácia la piel ó hácia el centro del
cuerpo, segun que esté por dentro 6 por fuera de Jas apo-
neurósis.
El tegido aponeurótico permite, por el entrecruzamiento de
sus fibras, que sus mallas puedan agrandarse insensiblemente
y trasformarse en verdaderos agugeros, como se observa á me
nudo en el vientre y en los miembros. Los vasos sanguíneos,
los filamentos nerviosos ú otros órganos, llegando desde las
partes profundas hácia la piel, son la causa de esta separacion,
siempre que un tumor grasoso, teniéndolas por raiz, adquiera
algun volumen en la cubierta sub-cutánea. Es raro que nna
distension, por brusca que sea, las desgarre completamente.
Las rasgaduras tan frecuentes de las aponeurósis son debidas,
á que el tegido celular que forma su trama fundamental se
prolonga ó se rompe, mientras que sus fibras propiamente
dichas no hacen mas que separarse. Estas desgarraduras, que
se observan indistintamente en los tabiques intermusculares,
en las aponeurósis de envoltura y sobre el tronco, esponen
mucho á las hernias, ya sean viscerales ó musculares, y á la
estrangulacion de los órganos.
Si las aponeurósis presentasen en todas partes la misma
densidad y el mismo aspecto, bastaría con estudiar la de una
parte cualquiera del cuerpo, para apreciar las propiedades
generales y los caractéres esenciales de todas ellas; pero como
por desgracia varían mucho según las' regiones qne ocupan y
los usos que desempeñan, nos es preciso estudiarlas separada
mente. La manera como han sido comprendidas hasta aquí,
exige que hagamos de ellas un estudio minucioso. Nosotros las
reuniremos en cuatro capas principales, de las que dos, pura
repeticion de las otras dos, no se encuentran mas que en el
tronco, y que, como lo ha demostrado Thomson, todas se con
tinuan- con el tegido muscular. En suma, estas membranas for
man dos géneros muy distintos; al uno pertenecen las hojuelas
 -48—
descritas en estos últimos tiempos bajo el nombre de fascias;
al otro, las aponeurósis propiamente dichas, las membranas
verdaderamente fibrosas.
De las fascias.— Las cubiertas célulo-fibrosas son dos, una
interina y otra esterna: las fascia subcutánea y la fascia
sub-serosa.
Fascia stib-cutnnea.— Conocida bajo el nombre de fascia su-
perficialis, esta fascia no comprendía en su principio, mas que
una capa célulo-fibrosa situada entre la aponeurósis del oblicuo
mayor, y el tegido celular sub-cutáneo de la mitad inferior
del abdomen; pero yo creo haber demostrado que existe en toda
la superficie del'cuerpo.
Considerada bajo este nuevo punto de vista y segun las in
vestigaciones de Thomson, la fascia sub-cutánea forma una
capa, tan pronto delgada, tan pronto bastante gruesa; pura
mente laminar en ciertas partes y realmente fibrosa en algunas
otras, la cual se continua sin interrupcion sobre todos los
puntos de la periferia del cuerpo. La diversidad de opiniones
en cuanto áésto, puede atribuirse, tanto á una mala aplicacion
de las palabtas, como á que su mezcla con el tegido celular
sub-cutáneo hace su aislamiento estremadamente difícil en una
porcion de regiones.
Si por la palabra aponeurósis se quiere dar á entender en el
dia lo que significaba otras veces, no hay duda ninguna que
convendrá desechar la idea que acabo de emitir sobre la fascia
sub-cutánea; pero entonces tampoco deberemos admitir esta
hojuela en el abdómen, porque alli jamas presenta todos los
caractéres de tegido verdaderamente fibroso. Si, por el contra-
.rio, se admite que el nombre de fascia puede ser aplicado á todas
las membranas un poco regulares, susceptibles de adquirir
cierta densidad, y que sirven para revestir y envolver algunas
porciones de sistema locomotor ó algunas membranas que se
continúan directamente con el tegido músculo-fibroso, la fascia
sub-cutánea existe en todo el cuerpo, y no debe ser olvidada
en ningun punto. Bajo este supuesto, pues, cuanto digimos al
tratar del tegido celular sub-cutáneo , les es enteramente
aplicable. Es necesario convenir, por último, que en la práctica
las palabras fascia sub-cutánea, fascias superficialis y tegido
celu'ar sub-cutáneo, deben significar casi la misma cosa.
En el cráneo la fascia sub cutánea se pierde insensiblemente
en el tegido denso y apretado que une los músculos ó la apo
neurósis al cuero cabelludo. En la cara apenas se la distingue,
 —49—
porque allí todos los tegidos están hasta cierto punto confun
didos. En el cuello, entre sus dos láminas es donde se desarro
lla el cutáneo, el cual, á decir verdad, no es mas que una tras-
formacion de esta fascia. La fascia superficialis, muy rarificada
en el pecho, vá engrosándose á medida que desciende, de ma
nera que en el bajo vientre y hácia las regiones ilíacas, se la
puede disecar perfectamente. Cerca de la línea media, pierde
su aspecto laminoso, se engruesa y trasforma en tegido filamen
toso que no tarda en confundirse con el tegido fibroso de la línea
blanca, del esternon y de toda la parte posterior del ráquis. En
los miembros, esta capa contrae tambien adherencias al nivel
de las principales articulaciones. Si bien es verdad que al pasar
por delante de las eminencias óseas rara vez deja de adquirir
bastante densidad, tambien lo es, que al nivel de las aberturas
apoueuróticas y de los espacios inter-óseos, su rarefaccion es
un fenómeno casi constante.
En el espesor de la fascia sub-cutánea es donde se encuentra
el panículo carnoso de los animales, ó mejor dicho, este paní
culo no es mas que una trasformacion de esta membrana. Esta
fascia tiene, pues, propiedades de poderse trasformar en tegido ■
muscular; y yo la he visto á menudo formar una capa rojiza,
lácia, evidentemente muscular. La mayor parte de los consejos
quirúrgicos mencionadas al tratar del tegido celular laminoso,
son exactamente aplicables á la fascia sub-cutánea, por lo que
no hay ninguna necesidad de repetirlos. La continuidad de la
fascia sub-cutánea con la fascia sub-serosa, es una vía potente
de simpatías entre los diversos órganos; y como es muy esten-
sible, ningun tumor sale del interior al esterior, sin que le su
ministre una cubierta.
Fascia sub-serosa. — La cara adherente del peritoneo está
revestida en toda su estension por una cubierta que tiene mu
chas analogías con la fascia sub-cutánea. Aplicada como una
especie de forro á la cara adherente de las membranas serosas,
á las cuales refuerza, y que sin ella se reducirían á una especie
de epitelium, la fascia sub-serosa vá á perderse con lo que los
antiguos llamaban túnica nerviosa esterna de las visceras. Se
comprenden, desde luego, todas las variedades de grosor de que
es susceptible, teniendo en cuenta que se puede apoderar de la
totalidad de las masas celulares que se observan en el vientre
y en el pecho, con las que forma una cubierta en gran parte
comparable á la cubierta sub-cutánea. En efecto; dos cubiertas
puramente celulosas la separan la una de la serosa y la otra do
las paredes aponeuróticas, musculares ó viscerales, de la misma
maneraquela fasciasub cutánea seencuentra separada de la piel
por una cubierta adiposa, y de las aponeurósis por una capa ce
lulosa. En algunos puntos se observa, además, que esta membra
na está constituida por dos capas bastante distintas, la una que
se adhiere á la membrana serosa, y la otra que está como pe
gada á la aponeurósis. La naturaleza casi celulosa de la fascia
sub-serosa, hace: l.° Que se embeba muy fácilmente los líqui
dos, y sea por esto el sitio de casi todas las alteraciones mor
bíficas, atribuidas generalmente á las membranas que tapiza;
2.° Que las flegmasías de estas membranas sean casi siempre
difusas, y 3.° Que una operacion que no comprenda mas que la
piel, pueda ser seguida de inflamacion purulenta de la túnica
serosa situada por debajo.
Apóneurósis propiamente dichas. — Si las cubiertas sub
cutáneas y sub-serosas se pierden de una pai te en el t"gido ce
lular, y de otra en el tegi.lo fibroso, las aponeurósis propia
mente dichas parecen suceder á su vez á las fascias celulosas,
como originándose de ellas, para continuarse con los músculos,
el periostio ó los anexos del sistema óseo. A este origen ó termi
nacion comun de las membranas fibrosas, conviene atribuir el
consensus de que están dotadas en las enfermedades, y el carác
ter ambulante del reumatismo. Yo no creo, ateniéndome á lo
que acabo de decir, que se puedan hacer de estas membranas tres
grupos distintos, uno para el cuello, otro para el miembro to
rácico y otro para el abdominal, como quiere Godman. Si
bien es verdad que el centro frénico y el pericardio pue^
den considerarse como el punto de partida del grupo vis
ceral; que todas las hojuelas fibrosas del brazo y del hombro
terminan en último resultado en la bolsa escápulo-humeral; y
que al ligamento orbicular de la cadera van las fascias del mus
lo, tambien lo es que hay aponeurósis como la temporal, plan
tar, pelvianas, perineales, dorsales y abdominales, que no se
acomodan á este sistema.
Para hacer mas evidente su continuidad, las estudiarenios
sucesivamente, en la cabeza, en el tronco y en los miembros.
No hay duda ninguna que la resistencia que oponen las apo
neurósis al aumento de volumen y turgencia de los órganos,
es una causa de dolor y un peligro en las inflamaciones; como
tampoco la hay, por mas que se diga, de que hacen estas enfer
medades menos frecuentes, y que favorecen mucho su resolu
cion, comprimiendo los tegidos enfermos. Esto, sin embargo,
 -51-
no debe entenderse mas que de las aponeurósis de envoltura un
poco regulares, porque el esfuerzo egercido por las demas, siendo
desigual, causa estrangulaciones muchas veces peligrosas, mas
bien que una comprension verdaderamente útil. Bajo este punto
de vista, las aponeurósis pueden compararse al vendage circu
lar comprensivo que se emplea con tanta ventaja en un gran
número de enfermedades.
Teniendo por objeto contener las partes movibles y siendo
iuestensibles, cuando se las incinde por cualquier causa, se vé
en seguida álos órganos sub-yacentes, por poca movilidad que
tengan, formar hernia en la abertura. En las inflamaciones é in
filtraciones purulentas, las incisiones se emplean lo mismo para
evitar la comprension de las partes hinchadas, como para dar
salida á los líquidos. Estando retenidos hasta entonces, y como
aprisionados en el interior, tanto los sólidos como los líquidos, la
compresion casi necesariamente desigual, no podia ser mas que
una causa de irritacion; pero desde el momento que se practi
can las incisiones, esta compresion se egerce, por el contrario,
con mucha eficacia, porque el saco aponeurótico se vacia natu
ralmente por las soluciones de continuidad que se han prac
ticado, y las heridas son bien pronto el único mal que queda.
Tanto, pues, para permitir la libre espansion de las partes afec
tas, como para operar un desengurgitamiento de los líquidos,
se debe decidir el cirtijano cuanto antes á practicar estas in
cisiones.
§ 2.° De las cápsulas articulares.
Estas cápsulas son unos ligamentos que se observan en las
articulaciones muy movibles, los cuales representan una espe
cie de manguito que se inserta al rededor de las superficies
articulares, cuyas relaciorfes sostienen. Estas cápsulas, confun
didas por sus dos estremidades con el periostio, están formadas
de fibras que se entrecruzan en todos sentidos á la manera del
fieltro; lo que esplica por qué en las lujaciones, en vez de
desgarrarse en el sentido de su longitud, lo hacen anchamente
en todos sentidos, en talestérminos, que en pocos casos oponen
un obstáculo real á la entrada de la cabeza en su cavidad. En al
gunas articulaciones la cápsula presenta dos aberturas natura
les por donde puede escaparse la sinovial; y en algunas otras
presenta puntos menos resistentes por donde puede salir acci
dentalmente la misma formando hernia, como se observa en
*a articulacion escápulo-humeral y en la tibio-tarsiana.
 -52—

§ 3.° De las envolturas fibrosas viscerales.

Estas envolturas, que sirven para conservar á las visceras su
consistencia y su forma, son muy variadas bajo el punto de vista
de su resistencia. Unas, como la del testículo, la de la dura
madre y la esclerótica, son muy resistentes y gruesas; pero
otras, como las del hígado, del bazo, etc., son muy delgadas.
De esto resulta que las primeras no permiten una gran dis
tension del órgano que envuelven, mientras que las segundas,
por el contrario, permiten mas fácilmente la hinchazon. Estas
cubiertas, lo mismo que las aponeurósis, envían por su cara
profunda tabiques que sirven de otras tantas envolturas á las
divisiones de los órganos.
t
CAPITULO V.
DEL TEGlDO Y DEL SISTEMA MUSCULAR.

El sistema muscular es el conjunto de órganos, que por su

propiedad contráctil, proporcionan al cuerpo la facultad de eje
cutar movimientos parciales ó generales, en virtud de los cuales
puede trasladarse de un punto á otro, ó cambiar solamente las
relaciones recíprocas de las diversas partes que le componen.
Este sistemase divide en dos partes: la primera comprende
los músculos que presiden á la vida de relacion, llamados mús
culos de la vida animal; la segunda los de la vida de nutri
cion ó vegetativa, llamados músculos de la vida orgánica.

ARTICULO PRIMERO.
De los músculos de la vida animal.

Definición. — Estos músculos constituyen la masa carnosa

del tronco y de los miembros, de donde el nombre de carnes que
se les dá algunas veces.
Situación. — Por su situacion, los músculos sedividen en su
perficiales ó cutáneos y profundos.
Cónformación. — Bajo esta relacion se les divide en músculos
largos, anchos y cortos.
Los músculos largos ocupan, por lo general, los miembros, y
 —53—
se agrupan al rededor de los huesos; siendo .tanto mas fuertes,
cuanto mas próximos están de la raiz de los miembros, y tatto
mas delgados cuanto mas se aproximan á la estremidad libre,
donde se continuan con los tendones; por cuya razon, cuanto
mas cerca del tronco se practican las amputaciones, tanto mas
gruesos son los colgajos. La presencia de un gran número de
fibras musculares en un colgajo, no es muy útil, porque esta
masa predispone á la supuracion, y obliga á la naturaleza á un
trabajo de reabsorcion que puede tener algunos inconvenientes.
Los músculos de los miembros están superpuestos, pero los mas
superficiales son los mas largos, por cuyo motivo se retraen mas
en las amputaciones; de donde la cuadruple incision recomen
dada para obtener un muñon cónico de base esterior, y de vértice
hácia la seccion del hueso. Estando contenidos en una vaina
aponeurótica que los separa unos de otros, la retraccion la ve
rifican dentro de su vaina. No solamente los músculos son mas
gruesos en su estremidad superior, sino que tambien ocupan
mas espacio, por su insercion á una superficie mas ancha.
Además, circunscriben espacios celulosos, en los cuales los lí
quidos penetran fácilmente; como se observa, por ejemplo, en
los abcesos por congestion.
Los músculos anchos se encuentran en el tronco formando
planos carnosos y se insertan en estensas aponeurósis que le
sirven de tendones, á través de las cuales pasan vasos y nérvios.
Se ha discutido mucho para averiguar si la contraccion de estos
músculos, podria estrechar los anillos: el exámen mas super
ficial basta para resolver esta cuestion por la afirmativa. Esto
es muy evidente sobre todo para el anillo inguinal, y ciertas or-,
quitis no reconocen otra causa que la compresion del cordon
producida en tales condiciones.
Los músculos cortos se encuentran lo mismo en el tronco que
en los miembros, rodean los huesos y sirven para mantener
en relacion los fragmentos en los casos de fracturas; mientras
que los largos, por su insercion á la estremidad de una larga
palanca, tiene mas bien por efecto favorecer la dislocacion de
estos fragmentos.

ARTICULO II.
De los músculos de la vida orgánica.
Estos músculos, destinados á espulsar los materiales conte
nidos en los conductos que forman, refuerzan por todas partes
 —54—
las membranas mucosas. Sus fibras están dispuestas en dos
capas, de las cuales la esterior es longitudinal, y circular la
intftrior ó sub-mucosa.
Las fibras de estos músculos son en general pálidas y ofrecen
menos resistencia que las de la vida animal; por lo que, los
reservorios ó conductos que circunscriben, son susceptibles de
dilatarse de una manera escesiva, hasta el punto de vencer su
contractilidad; de donde las parálisis, ó mejor dicho, las iner
cias por esceso de distension. Esta inercia se observa principal
mente en los reservorios, tales como la vegiga, el útero y el
recto. Por estar situados estos músculos entre la serosa y la mu
cosa, las alteraciones patológicas de ambas membranas egercen
una influencia mas ó menos directa sobre ellos. Así, cuando las
serosas se inflaman, estos músculos no se contraen y dan lugar
á la retencion de materias; y si es la mucosa la inflamada,
estarán, por el contrario, muy escitados: esto es lo que se ob
serva eu la enteritis, la cistitis, la bronquitis, etc. Si esta escita-
cion se continúa por largo tiempo, resultará una hipertrofia de
la túnica muscular, que entonces se parece mucho á los múscu
los de la vida animal. Esta hipertrofia se observa principalmen
te en la estremidad superior del ano preter-natural, como lo ha
demostrado M. Le Gendre.

ARTICULO DI.
Estructura y propiedades del tegido muscular.

Los músculos son órganos de estructura compleja, en cuya

composicion entra un elemento propio que forma su mayor
parte, llamado tegido muscular, y como accesorios, tegido ce
lular, tendones, aponeurósis, vasos y nervios.
Del tegido muscular. — Cuando se examina un músculo, se
vé que se descompone en fascículos, los cuales ásu vez se divi
den en fibras y éstas en fibrillas. Los micógrafos dicen, que esta
fibrilla está compuesta de filamentos mas pequeños y paralelos,
que son la fibra muscular propiamente dicha. La fibra muscular
ofrece dos variedades: l.° Las fibras lisas ó fibro-células. 2.° Las
fibras estriadas, llamadas tambien de la vida animal. Entre
estas fibras existen vesículas adiposas y tegido celular.
Propiedades. — Los músculos gozan de las propiedades si
guientes: la contractilidad, la tonicidad y sensibilidad.
Cóntractilidad. — Esta propiedad, estudiada por Haller bajo
 -85—
el nombre de irritabilidad, existe lo mismo en los músculos de
la vida animal que en los de la vida orgánica; pero no se ma
nifiesta en ambos de la misma manera. En los primeros la con
tractilidad obra de una manera brusca, rápida, y cesa tan rápi
damente como se manifiesta. En un esfuerzo continuado no hay
una sola contraccion, sino una serie de contracciones mas ó
menos iguales. Un carácter muy curioso de la contraccion mus
cular es su intermitencia, y á ella se debe que no sean iguales
las tracciones que practican los ayudantes al reducir una luja
cion, lo que hace útil el uso de las póleas. En los músculos de
la vida orgánica esta propiedad se manifiesta lentamente, y
persiste mas largo tiempo. Boyer habia hecho jugar á esta con
tractilidad un gran papel en las dislocaciones consecutivas á
las fracturas, y en las lujaciones. Cuando estas dislocaciones
tienen lugar, es necesario atribuirlas á otra propiedad de los
músculos.
En los músculos de la vida animal esta propiedad está bajo la
influencia de la voluntad; lo que no sucede en los de la vida or
gánica. Los nervios tienen una gran influencia sobre ella, por
cuanto su seccion produce la parálisis; y los anestésicos, como
el cloroformo, tienen por efecto, desminuir ó abolir esta propie
dad en los de la vida animal, por cuya razon cuando se emplee
este agente en las operaciones, los músculos deben ser retraidos
por los ayudantes. El cloroformo no tiene ninguna accion sobre
los músculos de la vida orgánica; esta propiedad se ha querido
utilizar en obstetricia, por cuanto el útero sigue contrayéndose •
como si este agente no se hubiese empleado.
Tónicidad. — Se dá el nombre de tonicidad al estado perma
nente y especial de tension de los músculos, que hace que,
mientras están en comunicacion con el centro nervioso, su
influencia se equilibre exactamente; y tambien, por el contrario,
que cuando esta comunicacion se interrumpe ó hay parálisis
de los nervios del movimiento, los músculos del lado opuesto
á la parálisis ó los antagonistas en los miembros, se acorten
y lleven hácia su lado las partes hasta entonces mantenidas
en perfecto equilibrio; y esto sin que haya contraccion propia
mente dicha de los músculos, pues cuando ésta sobreviene,
exagera la desviacion.
Esta propiedad ha sido sin ninguna razon confundida con la
retractilidad, la cual no es mas que una propiedad^ física.
Uno delos caractéres mas notables de la tonicidad' muscular, es
el de presidir á la contraccion del útero despues del parto y á la
 —56—
oclusion de las aberturas naturales. Estos orificios, en efecto, no
están cerrados mas que por una contraccion activa permanente,
debida á un estado particular de tension del tegido muscular .
Sin esta tonicidad, los orificios no estarian cerrados de una
manera conveniente, porque si lo fuesen en virtud de una con
traccion, como esta es intermitente por naturaleza, los materiales
contenidos en los reservonos podrían derramarse en el intérva-
lo de la contraccion.
La tonicidad depende de la propiedad que antes hemos estu
diado, llamada contractilidad, y desaparece con ella; y como esta
última, tambien está bajo la influencia del sistema nervioso.
Por esto es involuntaria en las parálisis la evacuacion de las
heces, de la orina, etc.
Una de las manifestaciones mas evidentes de la tonicidad es
la contorsion de la cara y de la lengua en la heniiplegia facial,
y tambien la retraccion en sentido opuesto de los estupmos
de un músculo recien cortado, de lo cual resulta una separacion
proporcional á la longitud de sus fibras. De estose deduce, que
en las heridas de los músculos es necesario dar á las partes li
siadas una posicion tal que permita la aproximacion de sus es-
tremidades para favorecer la formacion de la cicatriz; como
tambien el gran número de preceptos dados por los cirujanos
para las amputaciones de los miembros, en atencion á que la
tonicidad pone el hueso al descubierto en una estension mas ó
menos considerable, por encima de la incision hecha en la piel.
Es muy probable que en el estrabismo muscular, la desviacion
del ojo se deba únicamente á la tonicidad mayor de un músculo.
Esta propiedad no desaparece inmediatamente que se separa
un músculo del organismo, sino que parece persistir en tanto
queda contractilidad. Un pedazo de músculo separado del cuer
po, está bajo la influencia de la tonicidad, y se mantiene en un
estado de retraccion, cuyo grado es medido por la tonicidad
misma. Esta fuerza es la que se opone á la distension de un
músculo en el estado fresco, y por ella, cuando la potencia ha
sido suficieute para vencer esta resistencia, vuelve el músculo,
tan luego como aquella cesa, á tomar su primitiva posicion.
Si se suspende un músculo fresco por una de sus estremida-
des uniéndole á la otra un peso determinado, y despues de
medir su longitud se hace pasar por él cierto número de veces
una corriente eléctrica, se observará, volviéndole á medir, que
su longitud há aumentado. La fuerza tónica que equlibraba el
peso, ha sido, pues, vencida en parte por las descargas eléctri
 -57-
cas. Es probable que en la fatiga muscular pase una cosa se
mejante.
Sise suspenden sucesivamente de laestremidad de un músculo
fresco dos pesos, de los que el uno sea mucho mayor que el otro,
se verá que despues del peso menor, el músculo toma sus prime
ras dimensiones, mientras que, despues del mayor, no vuelve á
tomarlas. Esto claramente prueba que la tonicidad muscular llega
á vencerse, y entonces el músculo alargado conserva su alarga
miento, por serle imposibje recuperar su dimension 'primitiva.
Despues de mucho tiempo los cirujanos han reconocido que
en las amputaciones circulares, el cono hueco del muñon
tendia á desaparecer, y hasta á producirse en sentido inverso
formando una eminencia mayor ó menor, cuando en lugar de
reunirse la herida por primera intencion, supuraba durante
largo tiempo. ¿A. qué debe ser atribuido este fenómeno? A la
tonicidad sola, ó mejor, á la tonicidad solicitada por la inflama
cion. A esta propiedad es á lo que los cirujanos han dado el
nombre de retraccion secundaria ó consecutiva, en oposicion á
la retraccion ó tonicidad que se manifiesta desde que un mús
culo ha sido cortado trasversalmente, ó su antagonista ha sido
afectado de parálisis. Kichet ha demostrado, por observaciones
numerosas, que la inflamacion no jugaba jamás un papel activo
en esta retraccion. Nadie ignora que en la práctica no se com
bate la retraccion secundaria con antiflogisticos, sino con me
dios mecánicos que fijen cuanto sea posible las estremidades de
los músculos. En las fracturas, el medio que nos ha parecido
mas útil para combatir esta tonicidad, ha sido el vendaje de esten-
sion continua, y en el muñon de los amputados, el circular li
geramente compresivo.
Sensibilidad.— Los músculos son poco sensibles, á pesar de
recibir muchos filetes nerviosos. En las grandes amputaciones,
la rotura de las masas musculares apenas provoca dolor;
mientras que en el reumatismo y en la inflamacion ó miositis,
la sensibilidad está considerablemente aumentada.

CAPITULO VI.
DEL TEGIDO Y DEL SISTEMA ÓSEO.

Defiuicfón.— Se designa bajo este nombre el conjunto de

huesos que entran en la composicion del cuerpo, y cuya
reunion metódica constituye el esqueleto.
 —58-
linportancia.— No hay sistema orgánico cuyo estudio inte
rese tanto al cirujano como el presente. Las fracturas, ías
necrósis, las cáries, las inflamaciones y supuraciones de las
cuales es el sitio, constituyen la mayor parte de la patología
quirúrgica.
Situación.— El sistema óseo ocupa todas las regiones del
cuerpo, á las cuales da comunmente su configuracion. Unas
veces ocupa el centro de los miembros, otras es mas superficial.
En el primer caso, si el hueso está protegido contra las violen
cias esteriores, tambien se oculta á las investigaciones y á las
operaciones, y cuando están enfermos, producen desórdenes
mas graves. En el segundo, los huesos están mas. espuestos á
las causas esteriores. La proximidad á la piel, dá á los huesos
superficiales el triste privilegio de ser afectados mas especial
mente por la sífilis; hecho que se observa muy á menudo, pero
imposible deesplicar.
Húmero de los huesos.— El sistema óseo, como ya hemos
dicho, está compuesto por un conjunto de órganos que forman
un todo contiguo. En algunos casos solamente, y muy raro?, se
unen todas las piezas del esqueleto hasta el punto de constituir
una sola, como se puede ver en el esqueleto de la muger Supiau
depositada en el Museo de Orfila. En el estado normal, el sis
tema óseo está constituido por 206 huesos, sin contar los
vormianos, sesamoydeos y los dientes, distribuidos de la si
guiente manera: 28 en la cabeza; (l) l en el cuello; 53 en el tronco,
comprendiendo los huesos coxales; 32 en cada miembro superior,
contando el omóplato; y 30 en cada miembro inferior.
Cónformación.— El conjunto del sistema óseo constituye el
esqueleto: su configuracion es la del cuerpo humano, cuya
armadura constituye, y al cual dá su forma. En efecto; si esta
armadura viene á perder su conformacion, tambien la pierde el
cuerpo humano, como se observa en la osteo-malacia y el ra
quitismo. Las diversas partes del esqueleto ó los huesos, tienen
una configuracion muy variable, y se dividen como los mús
culos, á los cuales sirven de apoyo y de insercion, en largos,
anchos y cortos.
Los huesos largos pertenecen á los miembros, cuyo eje
ocupan; y presentan un cuerpo ó parte media llamada didfi-

(1) En este número el autor debe comprender los huesecillos del

oido, pero considerando el lenticular como un tubérculo perteneciente al
yunque. (N. T.)
 —59-
sis, y dos estremidades abultadas llamadas epífisis, 6 mejor
aun, estremidades articulares. Estos huesos tienen en general
una forma triangular y una curvadura mas ó menos pronun
ciada, lo cual es una condicion que predispone á las fracturas.
En efecto; si se verifica una caida, por ejemplo, sobre los pies ó
las rodillas, el fémur, solicitado por dos fuerzas que tienden á
aproximar sus estremidades, se fractura, como se romperia un
baston encorvado, cuya curvadura se aumentare comprimiendo
sobre las dos estremidades.
En el muslo y en el brazo no hay mas que un hueso; en el
antebrazo y en la pierna, dos, y muchos en la mano y en los
pies; de lo cual resulta, que cuando mas se aproxime una
fractura \ la parte superior del miembro mayor será, en igual
dad de circunstancias, la impotencia y la deformidad.
Los huesos anchos se encuentran en el tronco y en la cabeza,
circunscribiendo cavidades para alojar las visceras importan
tes; y ofrecen dos caras y dos bordes. Las caras son una cón
cava y otra convexa; y los bordes sirven para articularse ó
dar insercion á los ligamentos y á los músculos, que aquison
muy estensos. De esto resulta, que las fracturas de estos
huesos raramente ván seguidas de desviaciones, ya por opo
nerse los planos musculares que les fijan, ya tambien porque
las suturas, ofreciendo una gran solidez, impiden la separacion.
Los huesos cortos se encuentran en todas las partes del es
queleto que gozan de gran movilidad. La columna vertebral,
la mano y el pié, están constituidos casi esclusivamente por
huesos de esta forma. Presentando poca estension y siendo
muy movibles, son difíciles de fracturar; pero sin embargo, las
fracturas de la columna vertebral y las de los huesos del pié
y de la mano, no son raras.
Relaciónes.— Los huesos están en relacion con todos los ór
ganos. Ya hemos hablado de sus relaciones con los músculos y
los tendones. De los cartílagos únicamente diremos en £5*e
lugar, que están intimamente unidos á los huesos, porque nos
reservamos tratar esta cuestion para cuando estudiemos aque
llos órganos. Las arterias tienen con los huesos relaciones •
que el cirujano utiliza para practicar la compresion de éstos
vasos. Los huesos, son redondeados en el mismo sentido que
las arterias, á las cuales protegen, pero cuando se fracturan,
las esquirlas ó las estremidades muy agudas de los fragmentos
pueden herir éstos vasos . Las venas tienen relaciones ín
timas con los huesos; y de éstas relaciones se pueden sacar las
 -60—
mismas deducciones que para las arterias. Los nérvios tambien
están á menudo directamente en relacion con los huesos; y sus
heridas son con frecuencia causadas por las fracturas ó por las
lujaciones, como lo prueba la parálisis del deltoides en las luja-,
ciones del hombro. Las visceras, por último, tambien tienen
relaciones más ó menos íntimas con el esqueleto. Si estas rela
ciones son en general muy útiles, en ciertos casos se convierten
en un inconveniente: para probarlo, nos bastará citar el ce
rebro, cuyo órgano, aunque eficazmente protegido por los hue
sos, puede en sus fracturas recibir lesiones mas ó menos
graves'.
Cónformación interiór.— La conformacion interior de los
huesos varía segun las clases á que pertenecen. Si se corta lon
gitudinalmente un hueso largo, se vé que su centro está ocu
pado por un conducto que contiene una sustancia blanda, que
es la médula. Si se examinan las paredes de este conducto se
encuentra un tegido areolar, esponjoso, tanto mas abundante
cuanto mas cerca de las estremidades; tegido que ha recibido
el nombre de sustancia esponjosa; y sí su periferia, se observa
en ella una sustancia dura, fibrosa, muy apretada, que.es la
que dá á los huesos solidéz, denominada tegido compacto.
Este tegido está dispuesto á la inversa de la sustancia es
ponjosa, y por lo tanto, mientras esta última predomina en
las estremidades, la primera es mas abundante en el centro
del hueso. Los huesos cortos carecen de conducto me
dular, y están compuestos casi esclusivamente de tegido es
ponjoso, no formándoles el compacto mas que una ligera
Cubierta que cede fácilmente á la presion, lo cual dá lugar á la
produccion de las fracturas por magullamiento. Las estremi
dades de los huesos largos, tienen una estructura análoga á la
de los cortos, y son por ésto susceptibles de sufrir las mismas
clases de fracturas.
Los huesos anchos presentan tambien una sustancia espon
josa muy vascular, que es el diploe; y dos capas de tegido
compacto, llamadas lámina interna y esterna, las cuales son,
en algunos puntos, tan densas y tan frágiles como el vidrio;
de donde el nombre de lámina vitrea que tambien se las ha
dado. La separacion de estas láminas por una sustancia es
ponjosa, hace que, en ciertas condiciones, la solucion de con
tinuidad no pueda interesar mas que una de ellas, quedando la
otra en su estado normal.
Estructura.— Los huesos se componen de diversos tegidos:
 —61 —
—l ." De un tegido fundamental que es el tegido óseo. 2.°—De
tegidos accesorios que son el periostio, la sustancia medular T
los vasos y los nérvios.
Del tegido óseo. — Este tegido está constituido por una ma
teria homogénea, amorfa, llamada sustancia fundamental, en la
que se encuentran unas cavidades visibles al microscopio, las
cuales no contienen carbonatos calcáreos, designadas con los nom
bres de osteo-plastas, células óseas, y corpúsculos óseos, de cuya
periferia salen unos conductos muy finos. Estos conductos, lla
mados canículos óseos ó conductos de Havers, en número de l0
á 20, se ramifican y anastonosan con otros inmediatos. Para
formarnos una idea bastante aproximada de la disposicion de
los osteo-plastas y de sus conductitos óseos, los podremos com
parar á una araña, cuyo cuerpo representase la cavidad, y las
patas los conductitos. Estos elementos anatómicos, que disminu
yen de volumen con los progresos dela edad, son proporcional-
mente mayores en el feto que en el adulto, y sus ramificaciones
tambien son mas numerosas, mas finas, y menos flexuosas. La
sustancia fundamental afecta una disposicion estratificada,
cuyas capas son concéntricas á un conducto, en el que se baila un
vaso; por cuya razon, se le designa con el nombre de conduc-
tito vascular. Estos conductos, que son muy numerosos y
visibles á la simple vista, presentan en la superficie delos huesos
una de sus estremidades cortada en pico de flauta, por la que
penetran las prolongaciones fibro-vasculares del periostio; y
pueden demostrarse por un corte longitudinal del hueso. En
el primer caso, se vé un orificio al rededor del cual la sus
tancia ósea escavada por los oste-oplastas, forma capas con
céntricas que tienen una direccion mas ó menos oblicua, con
relacion al ege del hueso, y que, camino haciendo, comunican
entre si por conductos trasversales, formando de este modo una
red de mallas bastante anchas, de las cuales las mas estrechas
tienen un décimo de milímetro. Estos conductos contienen vasos
frecuentemente anastomosados, á los cuales acompañan un poco
de materia amorfa, los mieloplaxos, y rara vez algunas vesículas
adiposas.
Perióstió. — El periostio es una membrana fibro-vascular que
envuelve los huesos por todas partes, escepto al nivel de sus su
perficies articulares. En las articulaciones diartrodiales y an-
fiartrodiales, esta membrana se termina al nivel de los cartílagos
de incrustacion; pero en las sinartrodiales, el periostio de unos
huesos se continúa con el de los otros sin interrupcion, forman
 -62-
do de este modo, al mismo tiempo que una membrana nutricia,
otra verdaderamente ligamentosa.
Su superficie esterna está erizada de filamentos que se confun
den con el tegido celular que la rodea, y se encuentra en rela
cion mas ó menos íntima con todos los órganos de la economía.
En algunos puntos esta membrana se continúa con los tendo
nes, los ligamentos y las membranas fibrosas ó aponeurósis; y
en otros se une con tanta fuerza á los órganos con que está en
relacion, que es imposible separarla, ni aun por las disecciones
mas minuciosas. Tal es lo que sucede en los senos frontales, ma
xilares, etc., en donde, por su union tan íntima con la mucosa,
constituye con esta los órganos descritos bajo el nombre de fibro-
mucosas.
Por su cara interna el periostio se adhiere á los huesos por
numeroeas prolongaciones que acompañan á los vasos en los
conductos vasculares, y en los conductos nutricios, de diversos
órdenes. Esta adherencia es tanto mas íntima, cuanto mayor es
la edad del individuo á quien pertenecen los huesos. Estas pro
longaciones son los únicos medios de union entre el periostio y
los huesos; por lo tanto, cuanto mas vascular sea éste, mas
débil será la adherencia; y por el contrario, tanto mayor, cuanto
mas abunde el tegido célul j-fibroso. En el niño, que el periostio
es muy vascular, se puede asegurar que está poco adherido á
los huesos: y en efecto, esto es lo que se observa en la época del
nacimiento, en cuya edad se forman tan fácilmente los derra
mes sanguíneos sub-periosticos, tales como los cefalematomos
Las inflamaciones y los abcesos sub-periosticos de los niños,
son debidos á esta misma condicion anatómica. En la vegez, los
vasos del periostio se atrofian, y son reemplazados por unos
tractus fibrosos poco vasculares, que hacen la separacion de esta
membrana muy difícil. Cualquiera que haya practicado algu
nas aberturas del cráneo, habrá tenido ocasion de observar, que
la separacion del periostio y de la dura-madre de los huesos, es
tan difícil, sino imposible, que algunas veces esta última mem
brana arrastra consigo, al desprenderse, algunos fragmentos
óseos. Esta ley de la adherencia se vé tambien en las inflama
ciones de los huesos, pues estos al producir, como sabemos, una
vascularizacion mayor en el periostio., hacen que esta membrana
se pueda desprende:' muy fácilmente. M. Jordan, cirujano del
Hospital de Manchester, utilizó esta disposicion para practicar
su separacion, en el tratamiento de las pseudo-dartrósis por el
método de la autoplastia perióstica. Este cirujano ha hecho notar
 —63—
además, y con mucha razon , que en esta separacion conviene
conservar en tanto que sea posible, los vasos del periostio,
porque sin ellos es imposible la reproduccion de ks huesos.
La textura del periostio consiste en una trama célulo-flbrosa
que contiene vasos, los cuales van á ramificarse en los conductos
óseos. El periostio es á los huesos lo que la pia-madre á la sus
tancia cerebral. Las investigaciones de M. Grós, han demostrado
que esta membrana recibe nérvios y contiene vasos linfáticos.
Las propiedades d el periostio, que los cirujanos han aprove
chado estos últimos años con un éxito maravilloso, son muy
notables, y pueden reasumirse de la manera siguiente: el perios
tio es la membrana nutricia de los huesos, y cuando estos dejan
de vivir, puede reproducirlos. Este hecho, asentado por Duhamel
en l74l y en l745, ha sido observado de nuevo y puesto fuera
de duda, por M. Flourens, en 184H: «Puesto que, dice este último
autor, el periostio es el que produce los huesos, yo podré obte
nerles en todos los puntos que tendré esta membrana, es decir,
donde podré conducir, introducir mi periostio. Yo podré mul
tiplicar los huesos de un animal si quiero; yo podré darle huesos
que naturalmente no tiene.» Si á M. Flourens corresponde la
gloria de haber sentado el principio de la anaplastia perióstica,
áM. Jordan (de Manchester) corresponde el honor de haber hecho
en el hombre la primera aplicacion de este principio para curar
las pseudo-dartrosis. La mayor parte de los cirujanos habian ci
tado reproducciones óseas despues de la estraccion de secues
tros. Blandin habia conservado el periostio de la clavícula, y
esta se reprodujo. En estos últimos años, Heyfelder y Maison-
meuve conservaron el periostio del maxilar, y este hueso tam
bien se reprodujo. Larghi de Verceil, ha hecho muchas resec
ciones periósticas, y los huesos siempre se han reformado Como
se vé, pues, la reproduccion del hueso por el periostio era un
hecho conocido, pero á M. Jordan, repetimos, corresponde la
gloria de haber practicado el primero la autoplastia perióstica.
Despues de esto es cuando Ollier ha principiado sus trabajos,
muy curiosos por cierto, los cuales han venido á confirmar,
amplificándolos, los que anteriormente habian practicado Du
hamel, Flourens y Jordan. El periostio puede ser el sitio de
todas las alteraciones patológicas. Cuando se divide, se reune:
cuando se separa de los huesos, no le sigue necesariamente la
necrósis, porque las numerosas anastómosis vasculares, suplen
la parte que falta. Por último, los tumores gomosos y el cáncer
no son raros en esta membrana.
 -64—
De la médula de los huesos. — Se dá este nombre á la sus
tancia amarilla ó rogiza contenida en la cavidades de los huesos
largos, en las cavidades celulares de las estremidades de estos
mismos huesos, en el diploe de los planos, y hasta en los ca-
nículos vasculares. La que ocupa el conducto de los huesos largos
representa un cilindro, que se amolda á las paredes óseas de
este conducto. M. Gosseliny Regnaud, (l)han demostrado que la
médula es muy diferente de la grasa, por su consistencia y
principalmente por su composicion. Segun los autores citados
y M. Robin, en la médula se deben distinguir tres variedades
de tegido por su aspecto esterior, y por su testura: la primera
variedad, llamada fetal ó sanguínea, es rogiza, opaca, pulposa
y carece casi por completo de vesículas adiposas. La segunda
variedad, llamada gelatiniforme, es semitrasparente, blanda,
grisácea ó rosada, y se encuentra en sugetos sanos y princi
palmente despues de largas enfermedades. La tercera variedad ó
adiposa, es blanca, opaca, mas ó menos densa, y se encuentra
mas frecuentemente que las otras, sobre todo en los huesos
largos. La estructura de la médula es perfectamente conocida
desde los trabajos de M. Ch. Robin. En ella se encuentran: l.°
Los mieloplaxos, adherentes en general á la sustancia ósea, los
cuales pueden hipertrofiarse y dar origen á los tumores perfec
tamente descritos hoy dia por Nélaton bajo el nombre de
mieloydes. 2.° Las médulo-células, que predominan en la mé
dula del feto y en el adulto, los cuales tienen el aspecto gela
tinoso: 3." Materia amorfa granulosa predominando en la va
riedad gelatiniforme. 4." Capilares sanguíneos. 5.° Vesículas
adiposas que no aparecen hasta despues del nacimiento, y
desaparecen en parte cuando la médula toma naturalmente el
aspecto gelatinoso.
¿Existe una membrana medular? La mayoría de los autores,
apoyándose en la autoridad de anatómicos tan notables como
Bichat, Béclart y Blandin, han admitido la existencia de esta
membrana; pero algunos como Gosselin y Regnauld, no han
podido encontrarla. Hé aquí como se espresan estos últimos
despues de sus minuciones investigaciones. «En resumen, dicen
ellos, la membrana descrita con tanto cuidado, se ha escapado á
nuestras investigaciones; las dudas que Ruyscho habia adelan
tado sobre su existencia, se han convertido para nosotros en

(1) Recherehes sur la susbtance medullaire des os. (Exlrait des Archi
ves genérales de Medicine, Paris 1849.
 -65-
una certeza; y no dudamos en negar la existencia de esta mem
brana, desde el momento en que ni la vemos á la simple vista,
ni el microscopio nos enseña sus elementos, ni la química nos
hace encontrar materia gelatinosa.»
«La idea mas exacta que uno puede formarse del conducto
medular, es la de un conductito vascular enormemente agran
dado, con el fiu de dar á estos órganos, al mismo tiempo que
solidez, ligereza.»
«Desde el momento que la membrana medular no existe,
se deben desechar las opiniones que le atribuyen un papel
importante en ñsiologia y patología. Ya no se dirá, pues, con
M. Flourens, que esta membrana está encargada de la absorcion
de las cubiertas óseas. No hay duda que esta absorcion se hace
en la cara interna del conducto, pero tiene lugar simplemente
por los vasos capilares. En patología, se dejará de atribuir á
esta pretendida membrana la formacion del callo, las inyeccio
nes, las supuraciones y las diversas alteraciones de la osteitis.»
(Gosselin y Regnauld).
Arterias.— Las arterias de los huesos son de tres órdenes. El
primero está representado por la arteria nutricia, que penetra
en los huesos largos por el conducto nutricio, y llega, despues
de un trayecto oblicuo, al canal medular, donde se bifurca en
dos ramas, una ascendente y otra descendente. La red forma
da por sus ramificaciones se distribuye en el tegido óseo y
conducto medular.
Las arterias del segundo orden son mas numerosas: penetran
en la sustancia delos huesos al nivel de la reunion de la epífisis
con la diálisis, y, pasando á través de los canales del mismo
órden, se anastomosan con las ramificaciones de la arteria nu
tricia principal.
Las arterias del tercer órden son las que penetran en el hueso
por toda su superficie, pasando por los orificios de los conduc-
titos óseos. Estas arterias, suministradas por la cara interna del
periostio, se ramifican en la sustancia compacta y se anasto
mosan con las últimas ramificaciones de la rama principal y
de las del segundo órden.
De esta abundancia de vasos arteriales resulta, que el tegido
óseo está superabundantemente provisto de materiales de nu
tricion; y las anastómosis frecuentes entre los diversos órdenes
de arterias, aseguran la circulacion. En el modo de distribucion
de estas arterias, y sobre todo de la arteria principal, pueden
existir anomalías; y éstas esplicau ciertas desviaciones de los
 -66—
miembros. Beraudha visto que el agujero nutricio del peroné
estaba más alto que en el estado normal en ciertos niños que
nacian con el pié valgus.
Venas.— Estas siguen el mismo trayecto que las arterias; (l)
se dividen, como aquellas, en tres órdenes, son muy nume
rosas sobre todo al nivel de las epífisis, y ocupan casi esclusi-
vamente los conductos de segundo órden. En las amputaciones
por la continuidad estas venas se inflaman algunas veces, de
donde las flebitis óseas señaladas por Regnauld y otros Ciruja
nos. Nosotros hemos recogido una observacion muy interesante
de un enfermo, que habiendo sucumbido de infeccion purulenta
no se encontraba en las venas del muñon ninguna inflamacion
para esplicar esta terrible complicacion. Si no hubiésemos lle
vado el examen mas lejos, hubiéramos podido admitir equivo
cadamente una infeccion purulenta sin flebitis.
Las venas de los huesos planos y de algunos cortos, están
contenidas en unos conductos bastante anchos, que han recibido
el nombre de conductos venosos; y en estos huesos, que como
sabemos existen principalmente en la cabeza, es en los que se
presenta mas frecuentemente la flebitis de que acabamos de
hablar. Fundándose en esta disposicion de las venas, es por lo
queM. Laugierha tratado de establecer lo que él llama sangría
de los huesos.
Linfáticos.— Aun cuando quedan dudas de su existencia,
M. Gros dice haberlos observado en el conducto nutricio de la
tibia.
La abundancia del sistema vascular en los huesos nos puede
esplicar perfectamente la frecuencia de sus inflamaciones; y
no carecía de razon Gerdi, al insistir sobre este punto, para
demostrar la facilidad con-, que se desarrollaban las osteitis.
Además, esta riqueza de vascularizacion esplica tambien
por qué los huesos están sugetos á padecer tumores que tienen
tan gran analogía con los tumores erectiles ó con los aneu
rismas, y por qué un tumor canceroso de los órganos se hace
tan fácilmente el sitio de un aflujo sanguíneo' muy conside
rable.
Herviós.— Estos fueron mencionados por Cruveilhier y descri
tos con cuidado por M. Gros. Su disposicion es la siguiente: pe
netran en los huesos largos juntamente con la arteria nutricia,

(1) De las investigaciones recientes de Sappey resulta que las venas

no acompañan á los vasos arteriales, sino que se unen inci<tentalmente.
 trff ¿

—67-
pero antes de entrar en el conducto óseo, suministran un
pequeño filete al periostio; filete que nace de un pequeño
gánglio situado ála entrada del conducto. La existencia de los
nervios en el conducto medular, no admite en el dia ninguna
duda; y ella viene á esplicar un hecho observado ya por Bichat,
cual es el dolor que esperimenta el paciente al llegar la sierra
á la médula; y tambien dá cuenta de los dolores tan considera
bles y tan profundos que acompañan á los osteo-mielitis.'
Propiedades— Las propiedades de los huesos pueden divi
dirse en tres clases que son: físicas, químicas y orgánicas.
l.° Propiedades físicas. — En esta clase se comprenden la
densidad, la dureza y la elasticidad.
La densidad del tegido óseo siempre es muy considerable
y desigual para los diversos huesos. La sustancia compacta
es mucho mas densa que la esponjosa; y la vitrea, que entra en
la composicion de ciertos huesos, es mucho mas aun que la
misma sustancia compacta. En algunos casos la densidad au
menta ó disminuye por diversas alteraciones morbíficas, como
sucede, por egemplo, en la caries y necrósis en que disminuye, y
en la eburneacion, variedad de osteítis, en que aumenta.
La consistencia de los huesos es muy considerable: para pro
barlo no tenemos mas que fijarnos en el gran peso que el es
queleto sostiene sin perder su forma. Pero como esta consis
tencia no es indefinida, no es raro ver que las causas esteriores
directas ó indirectas lleguen á vencerla y vengan á producir de
esta manera las fracturas á soluciones de continuidad de estos
órganos. Además, como la sustancia compacta es mas dura que
la esponjosa, la primera puede ser por esta propiedad, una po
tencia capaz de vencer la segunda. Así es como se esplicau las
fracturas por penetracion, en las cuales se vé á la sustancia
compacta penetrar en la esponjosa. La menor dureza de este
tegido es tambien causa de que las violencias esteriores no le
rompan de una manera perfecta; de donde las fracturas por
ensanchamiento.
La elasticidad del tejido óseo, que se demuestra por la manera
cómo las costillas se conducen en la respiracion, varía mucho
segun las edades. En los niños los huesos se doblan sin fractu
rarse, ó al menos se fracturan incompletamente, como le pasa á
un palo verde cuando se dobla con fuerza, que se rompe tan solo
por i na parte de su grosor. Esta propiedad es la que esplica la
posibilidad de las fracturas incompletas, largo tiempo negadas
pero admitidas en el dia de una manera incontestable.
 -68-
2.° Propiedades químicas. — En los huesos existen dos ele--
mentos pricipales: uno inorgánico ó mineral y otro orgánico.
Para demostrar la existencia del primero basta con calcinar un
hueso. El fuego destruye entonces las materias orgánicas, y
queda únicamente la sustancia terrosa conservando la misma
forma del hueso.
Para evidenciar la segunda es necesario macerar el hueso en
el ácido nítrico diluido ó en el clorhídrico, los cuales tienen le
propiedad de disolver las sustancias calcáreas sin atacar el ele
mento orgánico, el cual conserva tambien, como las sustancias
calcáreas, la misma forma anterior del hueso. La proporcion de
estas dos sustancias, segun Barcelius, es la siguiente:
Materia animal reducida á )
gelatina por la decoccion. . 32, I7 \ Materias orgánicas 34.
Materia animal insoluble. . . 1, 13 )
Fosfato de cal. ... 51, 04
Carbonato de cal. . 11, 30
Fluato de cal. ... 2, 00 Materias inorgánicas 66.
Fosfato de magnesia 1, 16
Sosa é hidroclorato de sosa. . 1, 20 J
De este análisis resulta que las sales terreas ó inorgánicas
predominan en los huesos, ¿pero varían las proporciones segun
las edades, los sexos, los individuos y las enfermedades? Si cre
yésemos lo que dicen la mayoría de los autores, tendríamos ne
cesidad de admitirlo, y de esplicarnos. como aquellos. por esta
variedad de proporciones las diferentes propiedades que tienen
los huesos, segun las diversas condiciones. Entonces admiti
ríamos que si los huesos de los niños son menos frágiles y mas
flexibles que los de los adultos, se debe al predominio del ele
mento orgánico; mientras que en los viejos, el aumento de
densidad, la disminucion de la vitalidad y la mayor frecuencia
de sus fracturas, reconocerían por causa la mayor cantidad de
sales calcáreas que en esta edad contienen los huesos.
M. Nélaton ha demostrado por esperiirentos rigurosos que
esto era una pura hipótesis, puesto que el tegido óseo era un
elemento químico y anatómico perfectamente definido. Segun
esto, cuando este tegido cambia de propiedades, se modifica, uo
por un cambio químico, sino por una alteracion en su cantidad
ó en su constitucion reciproca con los otros tegidos. En virtud
de esto. pues. desecharemos las teorías químicas que dicen que
eu la caries el elemento orgánico desaparece quedando sola
mente la parte mineral del hueso.
 —69—
3.° Propiedades vitales ú orgánicas. — $stas propiedades
son: la nutricion, la contractilidad, y la sensibilidad.
La nutricion de los huesos es muy activa. La gran abun
dancia de vasos que hemos visto tienen estos órganos, producen
un cambio molecular muy rápido; de donde los fenómenos de
absorcion, de reabsorcion y de composicion incesantes, que el
Cirujano observa frecuentemente en las necrósis y en las os
teitis, y que la fisiología habia hecho ya notar por el uso de la
rubia que dá un color rojo á las diversas capas de los huesos.
Esta nutricion está bajo la influencia de los nérvios del gran
simpático. Dos fisiólogos, Schif y Budge, no han visto que la
seccion de este nervio produgese una hiperóstosis considerable.
Este hecho nos ha llamado mucho la atencion, y estamos con
vencidos que llegará un dia en que el cirujano los utilizará.
Para espresar nuestro pensamiento respecto á esta cuestion,
haremos notar por el momento, basándonos en el esperimento
anterior, que se podrá aumentar ó disminuir á voluntad la pro
duccion de los huesos, y esto último se conseguirá destruyendo
la accion del gran simpático. Algunos ejemplos podriamos
aducir en apoyo de esta opinion , pero no hablando mas que
de la caries por no estendernos ¿quién nos niega que semejante
enfermedad está bajo la influencia de una escitacion muy con
siderable del nérvio trisplágnico?
¿La contractilidad de los huesos es real? Bichat la admitía, y
apoyaba su opinion por el hecho de que un hueso distendido
por un tumor obra incesantemente sobre él mismo. Este hecho
es verdadero, pero la esplicacion de Bichat es defectuosa. Nos
otros nos esplicamos esta retraccion por la presion que egercen
las partes vecinas y por la atrofia que se manifiesta, en virtud
de una ley general, en todos los órganos que pierden su uti
lidad en la economía.
La sensibilidad de los huesos, segun digimos ya al tratar
de los nervios, es incontestable. Sin embargo, es necesario
reconocer que en el estado normal, los huesos son poco sensi
bles; mientras que lo son mucho por el contrario en algunas
enfermedades, como las osteitis y osteo mielitis, y en ciertas
afecciones constitucionales, como el reumatismo y la sífilis.
La espresion consagrada de dolores osteóscopos es una prueba
de esto.
Desarrollo del tegído óseo. — Este tegido, segun Robin, se
desarrolla de dos maneras muy diferentes: por invasion y por
sustitucion.
 —70—
Desarrollo ó generacion por sustitucion. — En este caso el
tegido óseo se desarrolla en el espesor del cartílago que le pre
cede, y á quien sustituye y reemplaza. Todos los huesos del
tronco y de la base del cráneo, se desarrollap de esta manera,
cuyo mecanismo es el siguiente: En el espesor de la sustancia
fundamental del cartílago se forma un depósito granuloso y
opaco, de materia calcárea, el cual poco.á poco avanza hácia la
superficie y estremidades del cartílago, bajo la forma de re
gueros, algunas veces bastante largos, con la notable circuns
tancia de que los vasos sanguíneos no preceden á la formacion
de este depósito terroso, sino que se desarrollan despues de él.
Desarrollo por invasión. — En esta clase de desarrollo el
cartílago no precede á la sustancia ósea, sino que esta aparece
á medida que el cartílago se manifiesta. La mayor parte de los
huesos del cráneo y de la cara se desarrollan por este meca
nismo , y por él tambien se agrandan los que se forman por
sustitucion.
Desarrollo de la parte espónjosa. — Desde que los vasos pe
netran en la sustancia de los huesos, se puede observar, que
siendo ésta muy compacta, se vá escavando pocoá poco. A me
dida que el hueso aumenta de volumen en la periferia por in
vasion, se va ahuecando en su centro y se rarifica por reabsorcion
directa, sin volver á pasar al estado compacto, y reformán
dose, se lleva en alguna manera á la periferia. Las cavidades
que nacen son mas anchas que las láminas que las separan, y
van aumentando de capacidad hasta la edad adulta. La porcion
de hueso que debe ser ocupada por el conducto medular, ofrece
esta disposicion durante cierto tiempo, completándose despues
por reabsorcion, y no por union de dos semicondu ctos como
quieren algunos.
Desarrollo de la parte compacta. — Cuando el tegido óseo
reemplaza completamente al cartílago que le precede, la reab
sorcion de la sustancia primitivamente formada, no se verifica
jamás hasta la superficie del hueso, donde queda siempre una
capa de tegido compacto de Vs A Vs de milímetro. La osificacion
por invasion tiende continuamente á hacerla aumentar de vo
lúmen, pero la reabsorcion que se verifica incesantemente en la
cara interna, contribuye á mantenerla en un grosor casi igual
en los huesos planos y cortos, pero en los largos vá aumen
tando de espesor con los progresos de la edad. La densidad de
esta capa es menor en los jóvenes que en los adultos, porque
sus conductos vasculares' son mas anchos en aquella época de la
 —71-
yida. Las osteitis tiene por resultado algunas veces rarificar
mas ó menos este tegido compacto, produciendo por reabsorcion
el aumento de los diámetros de sus canículos, al mismo tiempo
que la dilatacion de los vasos que contienen. El crecimiento de
los huesos largos en longitud, se verifica por sus estremidades
y dura en tanto que las epífisis están separadas de las diáfisis.
La union de ambas partes no se verifica en una misma época
para todos los individuos: sugetos hay que á los 2l años ya
presentan el hueso formado, mientras que en otros á los 25 aun
se encuentra esta separacion.
En los viejos el aumento del espesor cesa, en tanto que la di
latacion interior continua, de lo que resulta un adelgazamiento
de las paredes de la cavidad medular, de donde la gran fragi
lidad de los huesos en esta edad. Tambien se observa en los
mismos, que los huesos anchos disminuyen de grosor, y que los
largos parece que se acorten. En los huesos cortos la sustan
cia compacta esterior disminuye de espesor, y las aréolas del
tegido esponjoso presentan, por el contrario, un aumento muy
notable.
Como se vé, por lo que antecede, nosotros admitimos que el
hueso puede crecer, y crece en efecto, por su superficie y por
sus estremidades. Para la demostracion de estos dos hechos, me
bastará citar algunos esperimentos.
Si fijamos, como lo hizo Duhamel, un anillo ajustado al re
dedor de un hueso cilindrico, préviamente descubierto, de un
animal joven, veremos, al cabo de algun tiempo, que este anillo
abraza, no el hueso, sino la médula. Las puntas que se clavan en
el cuerpo de un hueso cilindrico en un animal joven, se hunden
poco cuando ocupan el centro de la diáfisis, y mucho, por el
contrario, cuando se han fijado en sus estremidades (Hunter).
El rápido crecimiento en longitud que se observa en el hueso
antes de su union con las epífisis, depende de la prolongacion
de la diáfisis, por la adicion de una sustancia1 ósea en sus dos
estremidades. Esto se demuestra hasta la evidencia, por el espe-
rimento siguiente, practicado por Duhamel, Flourens y Ollier.
Póngase al descubierto la tibia de un lechoncillo, y despues de
perforarle las dos estremidades del hueso osificado, mídase exac
tamente el intérvalo que separa los dos agugeros. Si algunos
meses despues, cuando el hueso ha crecido, se vuelve á medir
esta distancia, se notará que es la misma; de donde se deduce,
que la adicion de la nueva sustancia se ha verificado entre la
diáfisis y la epífisis.
 —72—
Kl sistema óseo se desarrolla, segun Serres, por dos mitades la
terales simétricas. Este autor establece además las cuatro leyes
secundarias siguientes: 1 " Todos los agugeros óseos se forman
por la yustaposicion de dos ó mas piezas óseas, aisladas en su
origen. 2." Todos los conductos óseos están formados por la
yustaposicion de canales , d'3 láminas ó de piezas, aisladas
tambien en su origen. 3." Todas las eminencias son debidas á
piezas embutidas ó á epífisis que vienen á unirse al cuerpo del
hueso. 4.' Toda cavidad articular está formada de dos ó mas
piezas óseas que se reunen y confunden para" constituirlas. Se
comprende fácilmente, que la formacion de los huesos no debe
tener lugar en la misma época para todos ellos. ¡Cuánta ma
teria calcárea no debería tenerse reservada para constituir de
una vez y en una época dada todos los huesos del esqueleto!
La naturaleza, siempre previsora, ha hecho que los huesos apa
rezcan sucesivamente segun su grado de importancia. Digamos,
aunque pocas, algunas palabras sobre la formacion de los huesos,
por ser su estudio tan importante para el Cirujano como para
el Médico-legista.
De los 30 á los 45 dias, la clavicula y cada una de las mitades
del maxilar inferior, presentan ya un punto de osificacion.
De los 45 á los 60 dias, principia la osificacion de las masas
apofisarias de las primeras vértebras, de las diáfisis del cubito,
del radio, del fémur y del húmero, lo mismo que la de las cos
tillas, del omóplato, del íleon, del occipital y del frontal.
Al tercer mes se manifiestan los alvéolos de los maxilares.
Al cuarto ofrece el isquion un punto osificado en su centro.
Del cuarto al quinto mes se osifican los huesecillos del oido y
las conchas inferiores.
Del quinto al sexto mes le corresponde al esternon, al pubis
y al calcáneo.
Al séptimo mes el astrágalo presenta su punto de osificacion.
A partir de esta época los puntos de osificacion se presentan
sin regla precisa.
A los ocho meses y medio no ha principiado aun á osificarse
ninguna epífisis, pero á los nueve ya ofrece un punto osificado
como un pequeño guisante la epífisis inferior del fémur.
De loa huesos del pié, únicamente ti calcáneo y el astrágalo
son los únicos que en esta época han principiado ya á osifi
carse.
Despues del nacimiento, la osificacion continúa con rapidéz
desigual segun los huesos.
 —73—
A los cuatro meses se osifican las ramas del hueso hyoides;
á los cinco las conchas inferiores lo están tambien; á los seis
meses hay un punto óseo en el apéndice xifoides, el cuerpo del
esfenoides se une á las alas mayores, y aparece un punto de
osificacion en el arco anterior del atlas.
De los seis meses á un año ya están osificadas la lámina cri-
bosa y la perpendicular del etnioides.
Al año los puntos óseos mas característicos, son: el de la
primera pieza del coxis, el de la tuberosidad mayor del húmero,
los del primer cuneiforme, de la apófisis coracoides, de la
estremidad superior de la tibia y de la cabeza del fémur. Se
observa tambien la union de los dos puntos óseos del arco
posterior de cada vértebra, la union de las piezas del temporal,
y la de la lámiua cribosa, á las masas laterales del etmoides.
A los dos años soldadura de los dos puntos que forman la
apófisis odontoides; osificacion de las estremidades inferiores del
radio y del peroné, de las epífisis de los metatarsianos, y las
conchas esfenoidales.
A los dos años y medio se osifican la tuberosidad menor del
húmero, y la rótula.
A los tres años se suelda el cuerpo del áxis con la apófisis
odontoides, y principio de la soldadura de las tres piezas de que
se compone cada una delas dos últimas vértebras sacras.
A los cuatro años osificacion del segundo y tercer cuneifor
me; á los cinco años del trapecio y del semilunar; á los seis del
pisiforme; á los siete la epitróclea del húmero; á los ocho del
olécranon y de la estremidad superior del radio; entre los ocho
y nueve años del escafóides del carpo.
A los doce años hay un punto óseo hácia el borde interno de
la tróclea humeral; y de los trece á los catorce, se osifica el tro
cánter menor.
A partir de los catorce años, que es la época de la pubertad,
rara vez se ven aparecer nuevos puntos de osificacion; pero
las diversas piezas de los huesos principian á soldarse, y las
epífisis se unen á las diáfisis.
Así es, que de los trece á los catorce años, se reunen las tres
piezas de los huesos coxales; á los quince se verifica la union
de las vértebras sacras; de los quince á los diez y seis la de la
apófisis coracoides al omóplato; de los quince á los diez y ocho,
la de los cornetes del esfenoides y la de las epífisis de las falan
ges; á los diez y ocho años se sueldan al cuerpo del hueso los
dos tracánteres y la cabeza del lémur; de los diez y ocho á los
 -74—
diez y nueve años las epífisis de los metatarsianos, las epífisis
inferior y superior del húmero y la inferior del fémur; de
los diez y ocho á los veinte y cinco, las tres piezas de la tibia;
de los veinte y cinco á los treinta soldadura de los discos epifi-
sarios de las vértebras; de los cuarenta á los cincuenta solda
dura del apéndice xifoides al cuerpo del esternon; de los
cuarenta á los sesenta soldadura del sacro con el coxis. Se ha
tratado de someter á una ley general el desarrollo de las epífisis,
y la época de su union á las diáfisis.
Con respecto al primer punto, M. Arthaud ha establecido la
siguiente ley: las epífisis que corresponden á las articulaciones
ginglimoideas, se osifican 'mucho mas pronto que las de las
articulaciones orbiculares. Tambien se ha observado, que las
epífisis que se osifican mas tarde, son las que primero se reunen
á la diáfisis. M. Berard ha observado que la estremidad de un
hueso largo que primero se une al cuerpo, es aquella hácia la
cual se dirige el conducto nutricio, y en efecto, esto es lo que
observamos en los miembros. Los agugeros nutricios del supe
rior convergen hácia el codo, y las estremidades de los huesos
que corresponden á esta region, son las primeras que se osifican
y se sueldan; en el miembro inferior, por el contrario, los agu
geros nutricios se dirigen hácia arriba el del fémur y hácia
bajo el de la tibia, y las estremidades que forman su articula-
ekm, son las últimas que se sueldan.
M. Gueretin y M. Berard, han creido que esta disposicion
debía influir en el trabajo de consolidacion de las fracturas. Este
último creia, que el callo faltaba frecuentemente en las fractu
ras de la porcion de la diáfisis opuesta á la direccion del conducto
nutricio; pero las investigaciones de M. Gueretin y de M. Noris
sobre las pseudo-dartrósis consideradas bajo este punto de vista,
no nos suministran resultados que permitan admitir esta pro
posicion como completamente demostrada.
M. Beraud, apoyándose en la direccion de estos agujeros nu
tricios y en las anomalías de situacion que presentan, ha tra
tado de esplicar algunos hechos de anatomía patológica. Hasta
el día todos sabemos que no se ha podido encontrar la causa
de las deformaciones articulares congénitas, y que tan pronto
se ha invocado para esplicarlas las enfermedades de las arti
culaciones, como la compresion, las malasposiciones del feto, et
cétera. En las investigaciones que este autor ha hecho en el an
fiteatro de los hospitales mientras fué prosector, ha encontra
do constantemente en los pies bots, una anomalía en las
 —75— •
relaciones reciprocas de los agujeros nutricios de la tibia y
del peroné é igual anomalía en la lujacion congénita del
fémur. En este último caso, el agujero nutricio principal del
hueso, era mayor que el que se observa comunmente y estaba
mas cerca de la cavidad cotiloydea que en el estado normal. En
el pié bot, con desviacion del pié hacia adentro, el agujero
nutricio del peroné estaba mas bajo que de ordinario, de donde
un desarrollo prematuro de la estremidad inferior de este hueso,
que ocasionaba la desviacion del pié hacia adentro (pié bot
varus.) En otra ocasion, este mismo autor disecó un pié bot
valgus ó desviado hacia fuera, y en este el agujero nutricio
del peroné estaba situado muy cerca de su estremidad superior,
lo cual originó un retraso en el desarrollo de la estremidad in
ferior de este hueso, que permitió la desviacion del pié hácia
afuera.
Algunas veces, es verdad, se encuentra el agujero nutricio
mas elevado que de ordinario sin que exista el pié bot valgus.
Esto, que á primera vista parece contrariar nuestra doctrina,
no es mas que una pura ilusion, pues si se examina atenta
mente el peroné, no se tarda en descubrir por detrás de su maléolo,
un agujero nutricio suplementario.
Diversas circunstancias pueden modificar, además, el modo de
aparicion de le s puntos de osificacion de las epífisis. Para no
citar mas que una, haremos notar con M. Broca, que la infla
macion activa considerablemente la época de este trabajo. Este
autor, y nosotros despues de él, hemos observado que los
niños que padecen tumores blancos en las articulaciones en
que los puntos óseos aun no debieran existir, nos los presen
tan, en un grado muy avanzado, y ofreciendo una dureza
considerable.
Para terminar este estudio, diremos algunas palabras sobre
el modo como se hace la union de las epífisis á las diáfisis.
Entre estas dos partes de un hueso largo, existe una capa
cartilaginosa de algunos milímetros de grosor, á la cual se
ha dado el nombre de cartílago epifisario. Hasta que el cre
cimiento del hueso no sea completo, esta lámina persiste,
porque como ya digimos, por ella es por donde el hueso
aumenta en longitud. El fémur y la tibia son los huesos en
que permite por mas largo tiempo esta disposicion; pero no
se vaya á creer que esta porcion cartilaginosa es una especie de
sustancia interpuesta entre las dos partes del hueso, pudiendo
ser separada y formar un órgano distinto, porque se tendría
 —76—
una idea errónea de esta disposicion. La sustancia cartilagi
nosa se continua sin interrupcion con el tegido óseo; es, si se
quiere, el hueso mismo no osificado todavía. Esta nocion nos
obliga, pues, á no admitir lo que seíllama desprendimiento de
las epífisis, porque entonces lo que existe es una verdadera so
lucion de continuidad á este nivel; es decir, que en vez de un
desprendimiento se ha verificado una verdadera fractura.
Las alteraciones de los huesos que caracterizan el raquitismo,
se desarrollan en estos cartílagos epifisarios, los cuales presen
tan entonces un aspecto particular, que hizo creer á M. Rufz
que era una sustancia propia, la cual comparó á una esponja; y
que M. Guerin ha designado con el nombre de esponjoide.
Este tegido, que se presenta bajo el aspecto de aréolas finas,
rellenas de un líquido rojo subido, semejante á la sangre derra
mada, está formado por láminas óseas desprovistas de una con
siderable cantidad de sales calcáreas, lo que le dá no solamente
la apariencia, sino tambien la consistencia de una esponja.
Segun M. J. Guerin, este tegido toma origen de una sangre
infiltrada en las células del tegido esponjoso y no recibe sino
hasta mas tarde esta organizacion especial; pero M. Bouvier
opina que debe ser considerado como el tegido óseo primitivo,
rarificado, y alterado en su estructura. M. Broca desecha
ambas esplicaciones, y declara que el tegido esponjoso se
desarrolla al principio en el cartílago epifisario, y que esta
afeccion reconoce por causa una alteracion de la sangre; al
teracion que tiene por resultado embarazar el desarrollo de
los huesos, y sobre todo su desarrollo en longitud. En lugar
de producir en este caso el trabajo nutritivo un desarrollo
normal del tegido esponjoso, produce un tegido inferior: el
tegido esponjoide.
Keproducción del tegido óseo.— La historia de la repro
duccion del tegido óseo, ofrece al cirujano el mayor interés.
No pudiendo estudiar aquí esta cuestion con todos sus deta
lles, nos limitaremos á esponer someramente lo que tiene
lugar á consecuencia de una solucion de continuidad de los
huesos.
Se dá el nombre de callo á la cicatriz de estas soluciones de
continuidad. Lo primero que se verifica despues de una fractu
ra es un derrame de sangre y serosidad rogiza, al rededor
del punto fracturado, entre los músculos y las estremidades
del hueso; al mismo tiempo la médula se ennegrece en una
estension de algunos milímetros. Poco ápoco las partes blandas
 —77—
se decoloran, el tegido celular se hincha y los músculos se
unen entre sí y con el periostio, de lo cual resulta una masa
sólida, homogénea, rogiza y elástica. La médula se condensa
y fortalece; nace una sustancia rogiza y semitrasparente que
hace cuerpo con la pared del tubo medular y acaba por con
fundirse con los tegidos inmediatos. Esta sustancia es flbroide
y estriada, y no tarda en ser reemplazada por verdadero
cartílago que se adhiere á los tegidos circunvecinos.
En este cartílago, cuya estructura difiere poco de los cartí
lagos normales, y cuya vascularizacion apenas es notable,
es donde se presentan diseminados hacia el séptimo día los pri
meros puntos óseos de. aspecto rogizo, los cuales, estendién
dose mas y mas, no tardan en reemplazar á este cartílago,
cuya osificacion tiene lugar por sustitucion.
El hueso recien formado presenta transitoriamente el estado
llamado esponjoide, antes de ofrecer los caracteres de los huesos
propiamente dichos. En la superficie de las estremidades de la
masa cartilaginosa introducida en el conducto medular, y en la
superficie de las trabéculas óseas vecinas, se encuentra una
capa delgada de cartílago, cuyas cavidades son estrechas,
prolongadas, y agudas en su estremidad, las cuales contienen
solamente corpúsculos ó muchas granulaciones. Este cartílago
se osifica por invasion, es decir, que á medida que en estas
partes se presenta una capa delgada cartilaginosa, en seguida
es invadida por la osificacion.
Este cartílago se encuentra tambien en la superficie del callo
cartilaginoso que está en contacto con las partes blandas, y
esta cubierta superficial puede ser seguida, sin interrupcion,
hasta debajo del periostio inmediato al hueso roto. Este forma
allí una capa que se estiende algunas veces á muchos centí
metros hacia las estremidades articulares del hueso fracturado;
puede ser bastante gruesa para poderse ver á la simple vista,
y se adelgaza insensiblemente, ó bien es tan delgada como en
el estado normal, en los sujetos cuyo huesos largos aumentan
todavía de volumen. Esta capa, bastante blanda, se osifica por
invasion y no por sustitucion, como el callo cartilaginoso que
existe entre los dos estrenios fracturados del hueso.
Estas capas cartilaginosas, invadiendo los tegidos inmediatos
6 el sitio ocupado por los líquidos derramados á consecuencia
de la fractura, continuan formándose en la superficie de las
que se osifican gradualmente, y le dan bien pronto un aspecto
irregular: algunas veces producen sobre el callo prolongacio
 —78—
nes óseas; pero á la larga, estas prolongaciones se reabsorben
y las partes tienden de mas en mas á tomar la forma normal
del hueso, cuya superficie viene á ser con el tiempo tan lisa
como si no hubiese existido fractura; y cuyo periostio, mas
grueso y rugoso, toma poco á poco el mismo aspecto que tenia.
Reasumiendo cuanto acabamos de decir, diremos: que el pe
riostio no concurre á la formacion del callo, sino que del hueso
mismo es de quien parte su formacion; que este siempre vá pre
cedido de la formacion de un verdadero cartílago; que la osi
ficacion de este cartílago, se verifica, ya de una manera
uniforme, ya por puntos aislados; y, por último, que no existe
callo provisional, al menos en el sentido que Dupuytren daba
á esta palabra, destinado á desaparecer mas tarde.
Por todo lo que precede, fácilmente se comprende que la
formacion del callo es una verdadera cicatrizacion del hueso, la
cual representa, en su modo de formacion, el origen de estos
órganos en el embrion; y por último, que la naturaleza procede
en la curacion de las soluciones continuidad de los huesos,
de la misma manera que para la curacion de las soluciones de
continuidad de las partes blandas.

CAPITULO VII.
DEL SISTEMA Y DEL TEGIDO CARTILAGINOSO.

Definicion. — Se dá el nombre de cartílago á un tegido

sólido, flexible y elástico. El conjunto de todos los órganos en
los cuales entra este tegido, se llama sistema cartilaginoso.
Cónformacion. — La forma que presentan los cartílagos es
muy variada; unas veces se presentan bajo la forma de láminas
ó placas delgadas, y otros son cilindricas. Los unos están cons
tituidos por cartílago solo; mientras que los otros se mezclan
con otros teg"idos.
Clasificacion. — Siendo difícil dar una descripcion que se
aplique á todo el sistema, se ha tratado de clasificarlos. Bichat
admitio dos clases de cartílagos, segun que la masa era homo
génea ó fibrosa, y los dividio en cartílagos verdaderos y en
fibro-cartílagos.
Los cartílagos verdaderos, son: la pólea del oblicuo mayor
del ojo, los cartílagos de la nariz y de todo el aparato respira
torio, escepto el de Santorinij los cuneiformes y la epiglotis; los
 —79—
cartílagos de los ligamentos hyotiroideos laterales, los car
tílagos costales, el apéndice xifoides del esternon y los car
tílagos articulares, escepto el de la articulacion témporo-ma-
xilar.
En los fibros cartílagos, se comprenden: los ligamentos inter
vertebrales, las sincondrosis, tales como la union de los pubis
entre sí y la de las costillas con el esternon; el cartílago de la
oreja, el de Wrisbergs, el de la trompa de Eustaquio, el de
Santorint, la epiglótis , el cartílago inter-articular de la
articulacion esterno-clavicular y la capa cartilaginosa de la
cavidad glenoidea y del cóndilo del maxilar inferior.
Tambien se han dividido los cartílagos en permanentes y
transitorios; pero esta distincion no es admisible, porque
casi todos los cartílagos pueden incrustarse mas ó menos de
corpúsculos calcáreos, con los progresos de la edad.
Estrnctura. — Examinado al microscopio este tegido, pre
senta una sustancia homogénea, sólida, en cuyo espesor se
encuentran unas fositas ó cavidades llamadas condro-plastas,
las cuales contienen un líquido claro y corpúsculos ó células,
M. Robín, guiándose por la estructura, los ha dividido en cuatro
variedades
I.' variedad. — Comprende los cartílago» formados de una
sustancia homogénea, con cavidades diseminadas que tienen
de uno á dos céntimos de milímetro de diámetro, pero care
ciendo de corpúsculos y células; tales son los cartílagos de
osificacion de los huesos del cráneo.
9.a variedad. — En ésta los cartílagos ofrecen una sustancia
homogénea, y las cavidades, pero con la diferencia de que estas
son mas estrechas, prolongadas, agudas en sus estremidades, y
contienen corpúsculos ó una porcion de granulaciones, envuel
tas de una sustancia amorfa que rellena el condro-plasta al
rededor de los corpúsculos, y susceptibles de convertirse en
células por segmentacion. Ejemplo: cartílagos vasculares de
osificacion del feto.
:5.a variedad ó cartílagos verdaderos. — Está caracterizada
por la misma sustancia homogénea y las cavidades á menudo
( muy anchas, que contienen una ó muchas células comprimidas
las unas contra las otras, las cuales presentan una forma semi-
- esférica cuando no son reabsorvidas bajo la iníluencia de las
gotas de aceite que se depositan á menudo en gran cantidad
en las células por los progresos de la edad ó por efecto de las
enfermedades. Esta variedad comprende todos los cartílagos
 —80-
. que hemos. admitido en la primera division de la clasificacion
de Bichat.
4." variedad ó libro-cartílagos. — Esta variedad se distin
gue en que la sustancia fundamental, en lugar de ser homo
génea es fibroide, sin dividirse, sin embargo, en fibras aisladas.
Pericóndro. — Los cartílagos que deben osificarse, están cu
biertos, como los huesos, por una membrana fibro -vascular,
que no es mas que el periostio; pero los permanentes, como los
intercostales, tambien lo están por otra membrana, que se con
tinua con el periostio sin línea de demarcacion, que ha recibido
el nombre de pericondro, la cual posee la misma estructura que
el periostio, solo que es un poco menor vascular, y no puede
formar huesos.
Sinovia!. — ¿Los cartílagos diartrodiales y ciertos fibro-cartí-
lagos articulares, presentan en su superficie libre una mem
brana sinovial? Al tratar de las cavidades ó membranas sino-
viales, ya resolvimos esta cuestion, por lo que ahora no nos
ocuparemos de ella.
Vasos. — Los cartílagos de osificacion nadie niega que poseen
vasos; pero algunos ponen en duda que los diartrodiales los
posean en el estado normal. Por nuestra parte creemos que estos
vasos no existen. Cuando la infamacion ataca á los cartílagos
diartrodiales, estos se modifican y tienden á convertirse en fibro-
cart lagos, es decir, que allí se produce tegido celular al mismo
tiempo que vasos. Las investigaciones hechas por Beraud sobre
las alteraciones de los cartílagos en los tumores blancos, le han
demostrado, sin dejar lugar á dudas, la existencia de estos
vasos. Los nervios de los cartílagos no son conocidos.
Propiedades. — Los cartílagos poseen propiedades físicas,
químicas y vitales ú orgánicas.
l.° Propiedades físicas. — Color. — Los cartílagos diartro
diales presentan un aspecto blanco azulado, pero los costales
son un poco amarillentos; siendo tanto mas pronunciada esta
coloracion, cuanto mas avanzada es la edad.
Cónsistencia. — La resistencia de los cartílagos es tan grande,
que aunque se interpongan entre dos grandes potencias, nunca
ceden ni se dejan magullar. Cuando se trata de desgarrar ó
romper un cartílago, no es cosa que se consigue fácilmente: sin
embargo, esta desgarradura se hace con bastante facilidad en el*
sentido de la direccion de los corpúsculos cartilaginosos. Si'
tomamos el cartílago diartrodial de la cabeza del fémur, por
mucha presion que hagamos sobre él en el sentido de arriba
 —St-
bajo, es decir, de su superficie libre á su superficie adherente,
no nos será posible el romperle, pero si por el contrario, despren
demos este cartílago y egercemos tracciones en la direccion del
centro á la circunferencia, ó bien aumentamos su curvadura do
blándolo sobre la superficie adherente, le romperemos con la ma
yor facilidad. Así se esplica por qué estos cartílagos resisten los
choques de arriba á bajo, mientras que si el hueso se fractura por
debajo de ellos, puede suceder que el cartílago que le reviste
participe de esta fractura. De esta manera es como se producen
ciertos cuerpos flotantes ó estraños de las articulaciones.
Elasticidad. — Los cartílagos son eminentemente elásticos.
Para probar la existencia de esta propiedad, basta con tomar
una lámina cartilaginosa y doblarla en diversos sentidos, pues
se verá, que al dejarla, toma enseguida su estado primitivo.
Otro esperimento bastante curioso , que nosotros hemos repetido
muchas veces cuando practicábamos la reseccion de la cabeza
del húmero ó del fémur, en nuestras esplicaciones de medicina
operatoria, puede hacerse para corroborar la existencia de esta
propiedad. Despues de estraer la especie de bola que forman las
cabezas de ambos huesos, las arrojábamos sobre las baldosas, re
vestidas aun de cartílago, y rebotaban con una gran potencia.
Pero si, por el contrario, separábamos la cubierta cartilaginosa,
esta elasticidad disminuía considerablemente. Además, si nos
fijamos en los movimientos de las costillas durante la respi
racion, fácilmente nos convenceremos que este movimiento es
debido en gran parte á la fuerza elástica de los cartílagos cos
tales.
Esta propiedad, tiene por objeto proteger á las estremidades
óseas de los choques y de los frotes muy rudos.
2.° Propiedades químicas.— El análisis químico, ha demos'
trado en los cartílagos un principio inmediato, una sustancia
orgánica, que ha recibido el nombre de cartilageina; sustancia
que tiene la propiedad de descomponerse por el agua hirviendo,
y cuya modificacion, así producida, ha recibido el nombre de
condrina. Estos órganos carecen de sustancias calcáreas.
3." Propiedades vitales n orgánicas. — Nutricion. — Los
cartílagos diartrodiales se nutren por una especie de imbibi
cion del plasma, depositado por los vasos inmediatos. Esta nu
tricion, es por consecuencia, poco activa, pero no por eso deja de
existir. Apoyarse en que los cartílagos no tienen vasos para
negar sus enfermedades, y sobre todo su inflamacion, es, creo yo,
dar á los hechos una falsa interpretacion. Por otra parte, nos
 —82—
otros hemos visto producirse los vasos nuevos y el tegido ce
lular bajo la influencia de este trabajo morbífico. En el caso
citado por Beraud, do podia tener la menor duda sobre la exis
tencia de estos vasos en el espesor del cartílago. Resulta de esto,
pues, que contrariamente á las opiniones generalmente admi
tidas, el cartílago diartrodial es, como la córnea, susceptible, no
solo de inflamarse sino también de ulcerarse.
La ulceracion de estos órganos ha sido admitida, porque era
muy evidente para negarla, pero se la esplicaba diciendo que
era consecutiva á la alteracion, ya de la sinovial, ya de los
huesos. M. Richet, afirma que todas las veces que ha visto
alteraciones de estos cartílagos, los huesos subyacentes estaban
enfermos. Nosotros sentimos no ser de la opinion de un sábio
tan autorizado en semejante materia; pero la observacion está
allí para justificarnos. En varias ocasiones hemos presentado á
la sociedad de Biología muchas piezas, en las que se veian unas
veces los cartílagos profundamente alterados y el hueso sub
yacente perfectamente intacto, otras, por el contrario, los hue
sos muy enfermos sin que el cartílago se resintiese. Si su
nutricion es real, resulta que los cartílagos pueden sufrir todas
las alteraciones que presentan los otros tegidos; y así no debe
sorprendernos el ver el adelgazamiento, la atrofia, la desapari
cion por absorcion, la hipertrofia y hasta el reblandecimiento
de estos tegidos. En virtud de esta nutricion, por débil que ella
sea, los cartílagos diartrodiales, que son los cpe principalmente
estudiamos, serán susceptibles de cicatrizarle, cuando sean el
sitio de una rotura, como lo ha demostrado M. Broca. Esta
cicatrizacion, sin embargo, es casi siempre imperfecta, y al
gunas veces nula. Nosotros hemos observado fragmentos de
cartílagos separados de la cabeza femoral, y su sitio primitivo
se reconocía todavía perfectamente, como si hubiese sido cortado
con un sacabocado. M. Broca, ha demostrado tambien, que los
cartílagos diartrodiales son susceptibles de osificacion, lo cual
ha sido comprobado por M. Robin; y nosotros mismos hemos
tenido tambien ocasion de observarlo en nuestras investiga
ciones sobre los tumores blancos.
Las razones invocadas por M. Richet, para no admitir todos
los hechos precedentes, nos parecen poco fundadas. En efecto:
porque los cartílagos no tengan vasos, no puede concluirse en
buena lógica que estos hechos no puedan producirse. La exis
tencia de estos hechos no puede negarse, porque la práctica lo
está demostrando; lo que falta es darles la esplicacion.
 —83—
Aun cuando no existen vasos en el estado normal, está pro
bado que pueden producirse en ciertas condiciones, y principal
mente por la inflamacion. Supongamos, por un momento, que
esto no puede tener lugar; siempre nos quedará una nutricion
por imbibicion, lejana si se quiere, pero que existe; y si los
fenómenos de composiciou y descomposicion que la caracterizan
son aquí lentos, débiles, poco pronunciados, no por eso dejan
de existir, y al cabo de algun tiempo podrán manifestar sus
efectos.
Desarrollo. — Los cartílagos, como ya digimos al tratar del
sistema óseo, aparecen mucho antes que los huesos. De los
epifisarios ya nos ocupamos en otro lugar, por lo que los pasa
mos en silencio; y de los articulares únicamente diremos, que
tambien se forman desde los primeros tiempos de la vida em
brionaria.
Reproducción. — La reproduccion de los cartílagos diartro-
diales, es siempre imperfecta. M. Beraud, ha observado muchas
veces la reproduccion de este tegido con sus cavidades, pero ha
notado tambien que el tegido celular se mezclaba siempre con
este tegido nuevo. En los cartílagos costales, el tegido fibroso
es el único que se desarrolla y consolida sus fracturas. Este
mismo autor, ha visto tambien que en ciertas pseudo-dartrósis
se producía un cartílago incompleto, mas delgado que en las
articulaciones diartrodiales. Por lo que antecede, se deduce, que
no ha habido ninguna razon para negar la reproduccion del
cartílago. Además ¿no hemos demostrado ya que el callo mis
mo era precedido de cartílago?
Sensibilidad. — La insensibilidad de los cartílagos es una
verdad aceptada por todos. En el vivo se los puede cortar, des
garrar, pellizcar y cauterizar, sin producir el menor dolor; y
en el estado patalógico, cuando estan en contacto del aire á
consecuencia de una desarticulacion, el cirujano puede cor
tarlos sin que el enfermo esperimente la menor sensacion.
Además, tambien se les vé en estas circunstancias alterarse de
todas maneras, sin que el enfermo se aperciba.
Los que llevan cuerpos estraños en las articulaciones, esperi-
mentan algunas veces un dolor muy vivo, que se ha atribuido á
la interposicion de estos cuerpos entre las superficies articula
res. En este hecho se han apoyado algunos para decir que los
cartílagos eran sensibles. ¿Pero cómo asegurar que el cuerpo
estraño realmente se ha interpuesto? Siendo esto un hecho di
fícil de admitir, porque las superficies articulares están inti
 — 84— ,
mamente unidas, ¿no seria mas natural esplicar este dolor por
el magullamiento de la sinovial y de los tegidos subyacentes,
en los cuales existen nérvios dotados de una gran sensibilidad?

CAPITULO VIII.
PE LAS ARTICULACIONES.

Definición. — Se dáel nombre de articulacion, al conjunto de

tegidos que concurren á formar la union de las piezas óseas ó
cartilaginosas.
Si el esqueleto estuviese constituido por partes duras, for
mando un todo continuo, la forma del cuerpo humano hubiese
sido poco susceptible de modificaciones, pero gracias á las arti
culaciones, este está dotado de la propiedad de modificar su
forma en ciertos límites, conservando siempre una configu
racion determinada. Estas modificaciones pueden hacerse de de
ferentes maneras, tan pronto en un sentido como en otro, y
producen los movimientos, que son de muchas especies.
La flexion es un movimiento en el cual una seccion de miem
bro se dobla ó se encorva sobre otro que está situado por encima
de él, y tiene por efecto aproximar las partes que están situa
das en el sentido del movimiento.
La estension, por el contrario, tiene por objeto separar las
partes que la flexion habia aproximado, y estender las unas
sobre las otras.
La adduccion es el movimiento por el cual se lleva hácia el
eje del cuerpo un miembro ó una parte del tronco. Si se le
examina en un miembro aisladamente, aproxima al eje de este
miembro uno ó muchos de sus segmentos.
La abduccion es un movimiento opuesto al precedente. Este
separa un miembro ó una parte cualquiera del rafe ó línea
media, que se supone partir el cuerpo longitudinalmente en dos
partes simétricas. En cuanto á la mano y al pié, se ha admitido
algunas veces una línea media particular, y se ha llamado ab
duccion el movimiento por el cual los d^más dedos se separan
del medio; pero Desault y todos cuantos han escrito despues de
él, suponen, al estudiar los planos del cuerpo humano, los piés
paralelos, los brazos caídos á lo largo del tronco, y las palmas de
las manos vueltas hácia adelante, y han llamado abduccion al
movimiento por el cual un dedo cualquiera se aleja del plano
medio general del cuerpo. De esto resulta, que para el dedo
 -83-
pulgar y el siguiente, y para el dedo pequeño y el anular, lo que
Gavard, Bichat, Boyer y Cloquet, llaman abduccion, los auto
res mas antiguos llamaron adduccion y vice-versa.
La circumduccion es un movimiento por el cual un miembro ó
un hueso describe una especie de cono, cuyo vértice corresponde
á la articulacion superior y la base á la inferior. Este movi
miento supone necesariamente la existencia, en la misma arti
culacion, de los movimientos que preceden.
La rotacion es el movimiento por el cual una parte gira sobre
sí misma. Como este movimiento puede verificarse en diversos
sentidos, se dice que hay rotacion hácia dentro y rotacion hácia
fuera. Cuando en el antebrazo , esta rotacion se hace hácia
adentro, se designa con la palabra pronacion y si es hácia fuera ,
se emplea la de supinacion.
Clasificación. — Lasola enumeracion de estos movimientos,
los que además pueden combinarse de mil maneras diferentes,
y el gran número de huesos y de cartílagos que existen en todo
el organismo, nos hacen preveer, ya que el número de articu
laciones es muy considerable, de donde la necesidad de clasi
ficarlas para facilitar su estudio. La clasificacion que nosotros
adoptamos, es la siguiente:
1. er género. Enartrósis.
2." » Condilartrósis.
3." » Anfiaxósis.
clase.—Móviles-Diar-^/ 4." » Anficondilartrósis.
trósis \ 5." » Trocoides.
6." » Trocleósis.
7." » Artrodias.
8." » Meningósis.
1." género. Dentadas.
." clase.—Inmóviles-Si- 2." » Escamosas.
nartrósis. . . . . - 3." » Armónicas.
3." clase.—Mistas-Anfiar- Género único. Sínfisis.
trósis
Esta clasificacion está basada á la vez en la anatomía y fisio
logía, lo que no sucede con ninguna de las dadas hasta el dia,
lo que hace que se la prefiera á las demás.
No hay ninguna duda que la articulacion ha sido hecha para
el movimiento; el movimiento es, pues, el carácter dominante
de la articulacion, y debio ser considerado, por lo tanto, como la
base principal de estas clasificaciones, especialmente por todos
aquellos inclinados á la fisiología. Esto es lo que sucedió con
 -86—
Winslow y Bichat. Pero un movimiento es una idea abstraía,
puesto que es la sucesion de relaciones que diversos huesos
pueden tener en conjunto, y desde luego esta base fisiológica
no ofrecia todas las condiciones necesarias. Los datos anatómi
cos presentan, por el contrario, una figeza que les hacen mas pro
pios para servir de base á una buena clasificacion. Esta idea es
la que guió á Galeno, (1) y tambien la que ha servido para la cla
sificacion del profesor Cruveilhier. Sin embargo, sirviéndose
únicamente dela anatomía para clasificar las articulaciones, era
necesario reunir en un mismo género articulaciones muy dife
rentes, y nosotros hemos creido evitar todos estos inconvenien
tes, fundándonos á la vez en la anatomía y en la fisiología.
Estructura. — Las articulaciones están constituidas por un
gran número de tegidos y órganos que ya hemos estudiado, tales
son: los huesos, cartílagos, ligamentos, sinoviales, vasos y
nérvios.
Huesos. — Los huesos que concurren á formar las articula
ciones, son estremadamente variados en su forma y estructura:
tan pronto presentan sus bordes, como sus estremidades ó diá
lisis; tan pronto se corresponden por anchas superficies, como
se tocan por puntos muy estrechos. Las estremidades articulares
de los huesos, están generalmente compuestas de sustancias es
ponjosas, con el fin de presentar anchas superficies, sin que se
aumente el peso del hueso, y están revestidas de una capa del
gada de tegido compacto. Estas estremidades son susceptibles
de romperse, ó de aplastarse al mismo tiempo que se luxan; de
donde las lujaciones complexas, sobre las cuales M. Malgaigne,
ha llamado la atencion. Por último, es necesario notar que siendo
por lo general mas abultada una estremidad articular, que el
resto del hueso, si por efecto de una violencia esterior esta se
mete entre las fibras musculares ó los músculos, y estos se con
traen sobre el cuello del hueso, le aprietan á la manera de un
ojal y no permiten que la cabeza vuelva á pasar por el camino
que ha seguido; esto es lo que á veces hace imposible la reduc
cion de ciertas lujaciones.
Cartílagos. — Existen en la superficie de las eminencias arti
culares y sirven tan pronto de medio de union, como de pro
teccion, y para facilitar el deslizamiento. Presentan una superficie
lisa, y en las desarticulaciones quedan en el fondo de la herida

(1) Galeno se apoyó en la anatomía y fisiología para hacer su clasi

ficacion. Una prueba de esto la tenemos en el género ginglimos.
 -87—
sin participar de una manera evidente de los fenómenos de re
paracion que tienen lugar en las partes blandas vecinas. Al
gunas veces este cartílago es envuelto por el tegido cicatrizial
y persiste así en la superficie de los huesos, y otras desaparece
por reabsorcion; pero lo mas frecuente es que se esfolíe durante
este trabajo y entonces el tegido de nueva formacion se adhiere
íntimamente al hueso que está en el centro del muñon.
Ligamentos. — Estos órganos, compuestos de tegido fibroso,
son inestensibles a los esfuerzos bruscos é instantáneos; pero
susceptibles de alargarse bajo la influencia de una fuerza con
tinua; de lo cual resulta, que el hueso no puede salir de su ca
vidad sin romperles en las lujaciones traumáticas. En este caso
la rotura debe ser siempre mas estensa de lo necesario para la
salida de la cabeza articular; y como los estremos rotos no se
retraen, la abertura conserva toda su estension, lo cual es muy
favorable para la entrada de la estremidad articular luxada. En
las articulaciones patológicas por el contrario, los ligamentos
se distienden y reblandecen y las dislocaciones pueden verifi
carse sin rotura, y en mayor estension. En estos casos la luja
cion se reducirá fácilmente, pero con la misma facilidad se re
producirá.
Sinovial. — Al tratar de estas membranas ya digimos que no
formaban un. todo continuo como creia Bichat. A pesar de ha
berlas estudiado con el mayor detenimiento en el capítulo cor
respondiente, consignaremos aquí algunos hechos que no dejan
de ofrecer cierta utilidad para la. práctica. Su superficie esterna
está en relacion con los ligamentos, los tendones, los músculos,
el tegido celular y los huesos; y la interna es lisa y brillante en
la mayor parte de su estension. Bu algunas articulaciones
presenta las franjas llamadas franjas ó glándulas sinoviales, ó
glándulas de Havers. Estas prolongaciones frangeadas están
constituidas por un repliegue de la sinovial, en cuyo espesor se
encuentra tegido adiposo sin la menor señal de glándulas. Son
susceptibles de inflamarse é indurarse y de producir de este
modo algunas veces cuerpos duros, designados con el nombre
de cuerpos estraños articulares. En fin, M. Gosselin ha descrito
en las sinoviales folículos sinovíparos los cuales pueden dar
lugar algunas veces á tumores llamados gangliones ó quistes
serosos.
Algunas articulaciones, como la rodilla y la témporo-maxilar,
presentan paquetes adiposos de un volúmen considerable, que
parecen jugar un papel puramente mecánico, rellenando los
 —88—
vacíos que se producen entre las superficies en ciertos movi
mientos.
Estas membranas son susceptibles de inflamarse por su gran
vascularizacion, y muy á menudo los tumores blancos princi
pian por una sinovitis. Los nervios que contienen, les dan una
gran sensibilidad, y el dolor tan vivo que se observa en ciertos
esguinces ó entórsis, se esplica por el pellizco de la sinovial, sea
por los ligamentos, sea por la distension. Un epitelium pavi-
mentoso que las protege contra la imbibicion de los líquidos
articulares, las reviste por su superficie libre; pero este epite
lium se descama sin cesar como el de los tegumentos, y puede
suceder que se reuna, formando un todo para constituir un ver
dadero cuerpo estraño, como resulta de las investigaciones de
Beraud.
Las sinoviales segregan un líquido filante y untuoso al tacto,
que lubrifica las articulaciones y facilita sus movimientos. La
presencia de este líquido en una herida, indica que la articula
cion ha sido abierta.
Cuando no hay irritacion en las articulaciones, la secrecion
de este líquido continúa, é impide la produccion de la anquiló-
sis verdadera, de lo cual resulta, que la inmovilidad de una ar
ticulacion, no es suficiente para producir esta anquilósis; y que
la dificultad en los movimientos consecutiva á esta inmovilidad,
es debida a los tegidos inmediatos que se induran ó se modi
fican de cualquier otra manera. M. Kuhnheltz, M. 'Walter y
M. Cruveilhier, traen casos de inmovilidad de articulaciones,
prolongada durante largo tiempo, sin que sobreviniere la an-
quilósis. Segun esto, pues, no deberemos desesperar de devolver
los movimientos ó corregir una anquilósis por muy antigua que
sea, si ha sido producida por una simple inmovilidad.
Cuando se inflama la membra sinovial, puede dar lugar á
diversos fenómenos. Unas veces la secrecion de la sinovial se
aumenta y dá lugar á la hidartrósis; otras la secrecion se dis
minuye ó se suprime, las superficies articulares se alteran y
sobreviene la destruccion' de la articulacion, ya por verificarse
una reunion célulo-fibrosa, ya por una reunion ósea, produ
ciéndose de esta manera las anquilósis verdaderas.
Fibro-cartilagos. — Algunas articulaciones están guarneci
das de meniscos, y otras de rodetes fibro-cartilaginosos. Los
primeros, que se encuentran en la rodilla, en las muñecas, en
el metatarso, en las articulaciones claviculares y en las tém-
poro-maxilares, se presentan bajo la forma de semilunas ó de
 —89—
placas, tanto mas gruesos, cuanto mas próximos de su circun
ferencia. Los segundos son círculos que rodean las cavidades
articulares, y se confunden con sus contornos. Estos Abro-
cartílagos, tienen por uso el hacer mas completo el encage de
las partes articulares y tambien dificultar las dislocaciones, sin
impedir los movimientos. Entre las placas hay algunas, como
la de la articulacion témporo-maxilar, que representan una es
pecie de diafragma adherente por toda su circunferencia, que
divide la articulacion en dos cavidades distintas, capaces de
inflamarse y de supurar independientemente la una de la otra;
y otras , no llegando mas que hasta el centro , agrandan y
multiplican las superficies sinoviales de la articulacion, y hacen
las enfermedades todavía mas peligrosas. La testura de estas
placas, siendo un término medio entre los cartílagos propia
mente dichos, y los discos intervertebrales, hace que sus lesio
nes sean generalmente físicas, y rara vez vitales ú orgánicas.
Sin embargo, como se continuan algunas veces por su circun
ferencia con los ligamentos ínter- articulares, como se observa
en la rodilla, y como su circunferencia esterna está en contacto
con tegidos mas blandos, fácil es de comprender que acaban
por contraer sus enfermedades, y por sufrir las mismas trasfor-
maciones.
Músculo*. — Tendónes. — Estos órganos, situados al rededor
de las articulaciones, están dispuestos de muchas maneras. Unos
pasan por la superficie de las articulaciones sin adherírseles;
protegen estas partes de la accion de los agentes esteriores é
impiden las lujaciones; otros las envuelven á la manera de una
cápsula y aumentan considerablemente la solidéz; y por último,
hay otros que parecen prolongar la membrana sinovial; de ma
nera que sus heridas, ó las amputaciones practicadas muy cerca
de su estremidad, pueden comprometer gravemente el interior
de la articulacion. Por lo demás, todos tienen por objeto no per
mitir ningun vacío entre las superficies articulares, y -suplir,
por su tonicidad, la falta de accion de los ligamentos.
Vasos.— Ningun vaso sanguíneo penetra en las superficies
articulares. Los vasos y nérvios que entran en una articulacion,
no se distribuyen mas que en las partes blandas, esto es, en la
membrana sinovial, en los ligamentos y en el periostio. De esto
se sigue, que es imposible la formacion del callo y por lo tanto
la consolidacion de toda fractura que no separe de un hueso
mas que las partes revestidas de cartílago. En estos casos, el frag
mento superior no es mas que un cuerpo estraño que se escava
 -90—
en forma de gorro para recibir la estremidad del fragmento in
ferior, ó que se gasta mecánicamente y hasta acaba algunas
veces por desaparecer completamente; pero como el periostio ó
la porcion refleja de la cápsula, y de la sinovial, llegan hasta
la circunferencia del cartílago que reviste las cabezas articula
res, este género de fracturas es sumamente raro por la dificul
tad de limitarse la solucion de continuidad á un espacio tan
pequeño.
En las amputaciones por la contigüidad, los músculos se cortan
muy cerca de su raiz y no producen casi ninguna retraccion;
por lo que no pueden ser noscivos, ni por su peso, ni por su
movilidad, y las infiltraciones purulentas consecutivas, deben
establecers? difícilmente entre ellos; y hasta en las articulaciones
alrededor de las cuales estos órganos forman una masa bastante
gruesa, dan á la superficie sangrienta menos estension que en
el centro del miembro, de donde una supuracion menos abun
dante. Como casi la totalidad de la membrana sinovial y de los
ligamentos han sido separados, y como el fondo de la herida
no está constituido mas que por una cabeza ó por cavidades
susceptibles de pegarse á los demás tegidos, la superficie trau
mática de la piel con su cubierta celulosa, es en realidad la
única que se inflama y la única que suministra materiales á la
cicatrizacion. No serrándose los huesos en las desarticulaciones,
no hay que temer la accion de su tegido areolar sobre los fluidos
de la herida, ni la inflamacion de sus venas ni de su médula;
por lo que se evita su necrosis. Quedando intacto el periostio,
no se despega ni supura, y quita por esto solo una gran parte
de sus peligros á la operacion. Como los demas tegidos que
rodean la articulacion son en general bastante apretados; como
los vasos arteriales y venesos son poco numerosos, y la masa
ósea que se conserva en la estremidad del muñon ofrece un
volumen mas considerable que en las partes blandas; y como
estas no representan la vasta esponja que forma el cuerpo de
los miembros, la reaccion es casi nula ó muy poco marcada, y
la eresipela bastante rara.
Viciós de cónformación.— Las articulaciones están sugetas
á vicios de conformacion adquiridos y congénitos: los primeros
son traumáticos ó patológicos, de donde las espresiones de lu
jaciones traumáticas y lujaciones patalógicas, llamadas tam
bien espontáneas. Los segundos son producidos durante la vida
iutra-uterina, y consisten en desviaciones, dislocaciones, etc.;
tales como los pies bots, las lujaciones, etc.
 , -91-

ARTICULO PRIMERO.
Diartrósis.

Definición — En este género de articulaciones se comprenden

las formadas por superficies articulares contiguas, libres, con
figuradas de manera á amoldarse exactamente, y provistas:
1.° De cartílagos de incrustacion. 2." De sinoviales, 3 " De liga
mentos periféricos y de intra-articulares. Todas estas articu
laciones egecutan numerosos movimientos, y son las que con
mas frecuencia presentan alteraciones que exigen la ' interven
cion del Cirujano: se dividen en ocho géneros
Primer género. Enartrósís.— Cabeza ó porcion de esfera mas
ó menos completamente recibida en una cavidad, ligamentos
en forma de cápsula al esterior, ó bien en forma de cordones al
interior. Ejecutan movimientos en todos sentidos, y es digno
de notarse el que estos ieutos se ejecuten al rededor de
un punto que puede variar de sitio, sobre la superficie articular
opuesta á la esfera. Ejemplo: articulaciones coxo-femoral y es-
cápulo-humeral.
Las enartrósis están mantenidas por una cápsula muy laxa,
pero de una manera desigual. Se puede aplicar con M. Mal-
gaigne á todas las cápsulas esta ley: en cualquier punto que se
las examine, tienen la justa longitud para cubrir toda la por
cion de la cabeza articular que la cavidad no puede contener.
Esta laxitud es mayor en el sentido de los movimientos mas
estensos, y en todos los casos es suficiente para permitir que se
separen una de otra, las superficies articulares. Segun Mal-
gaigne, la cabeza del húmero puede dejar entre ella y la cavi
dad glenoidea , un intérvalo de 23 milímetros sin rotura
capsular.
Este mismo autor ha sacado de sus estudios sobre las luja
ciones de este género de articulaciones, las deducciones si
guientes:
1." En las lujaciones traumáticas, la cápsula debe desgar
rarse mas ó menos.
2." Desprendiéndose rara vez completamente la cápsula, la
porcion que queda impide que la cabeza se separe demasiado
lejos.
3." Cuando una porcion de cápsula queda intacta, á la tension
de esta parte se debe la actitud del miembro.
 —92-
4." En las desarticulaciones de las enartrósis, se puede atacar
la articulacion casi lo mismo por todas partes.
5." La posicion media precisa es aquí de poca importancia
para relajar los ligamentos: basta evitar las posiciones estremas.
Además de las cápsulas ó ligamentos periféricos, las enar
trósis ofrecen algunas veces ligamentos inter-óseos, los cuales,
si son un obstáculo para la desarticulacion , tambien lo son para
la produccion de las lujaciones. Sucede algunas veces en la
reduccion de estas lujaciones, que las estremidades rotas de la
cápsula se interponen entre la cabeza y la cavidad. Esta reduc
cion es incompleta y esplica por qué Ios movimientos vuelven
tan lentamente ó de una manera imperfecta.
Segundo género. — Cóndllartrósis. — Las superficies articula
res de este género de diartrósis, son por una parte una cabeza
prolongada ó cóndilo, y por otra, una cavidad elíptica. Los
ligamentos forman una especie de cápsula, pero pueden divi
dirse en cuatro, siendo dos de ellos los mas principales. Aun
cuando en estas articulaciones las superficies articulares están
en contacto en una estension mayor, y los movimientos son por
ésto menos estensos, tenemos, sin embargo, todavía movimien
tos en cuatro sentidos: flexion, estension, abduccion y circun-
duccion, pero nada de rotacion. De estos movimientos, dos son
mas estensos, que pueden considerarse como los principales, y los
otros están mas ó menos limitados. Ejemplo: articulacion rádio-
carpiana.
Las lujaciones de este género son muy raras.
Tercer género. — Aafiuxósis. — Esta palabra espresa que los
movimientos se hacen sobre dos ejes. Este género se designa
ordinariamente con el nombre de encage recíproco. Superficies
articulares cóncavas en un sentido, convexas en el sentido
perpendicular al primero, de manera á recibirse recíprocamente.
Dos ó cuatro ligamentos, ó bien un ligamento orbicular mas ó
menos completo. Las articulaciones de este género gozan de
todos los movimientos al rededor de sus dos ejes; y sus com
binaciones al rededor de cada uno de aquellos les permi
tirán rivalizar con las condilartrósis por la forma de sus
movimientos, y adelantarse por su estension, pero serán siempre
refractarias á la rotacion. Ejemplo: articulacion del trapecio
con el prkn er metacarpiano.
Cuarto género. — AnG-coadilartrósis. — Este género com
prende tres articulaciones de las mas importantes, que son: la
articulacion fémoro-tibial, la témporo-maxilar y la articulacion
 —93—
del occipital con el átlas. Privadas del movimiento de adduc-
cion que poseen las condilartrósis, gozan, por el contrario, del
movimiento dé rotacion al rededor del eje del hueso que se mue
ve: movimiento incompatible con la forma de las condilartrósis.
Doble ovoide recibido en una doble cavidad mas ó menos pro
funda, ligamentos laterales jugando el principal papel, tales
son sus caracteres. Estas articulaciones poseen movimientos de
flexion, de estension y de rotacion. Admitiéndose este género,
se esplica naturalmente por qué la articulacion témporo-maxilar
tiene ligamentos laterales y los ligamentos esfeno-maxilar y es-
tilomaxilar. Los laterales representan los ligamentos periféricos
de la rodilla, y los dos cóndilos del maxilar inferior, los cóndilos
femorales; en tanto que los ligamentos esfeno y estilo-maxilar
son análogos á los ligamentos cruzados.
Quinto género. — Articulaciónes troclealcs ó Ginglimos.—
Estas articulaciones están caracterizadas por la forma de pólea ó
tróclea que representa la superficie articular. Los ligamentos
son dos laterales que son los principales, y uno anterior y otro
posterior, variables, siempre delgados y algunas veces reempla
zados por tendones. Los movimientos tienen lugar al rededor
de un eje perpendicular al eje del hueso que se mueve, por lo
que no poseen mas que los movimientos de flexion y estension.
Ejemplo: articulacion húmero-cubital.
Estas articulaciones, permitiendo grandes movimientos en el
sentido de la estension y de la flexion, casi inmóviles en los
otros dos sentidos, tienen cnatro ligamentos, dos muy fuertes,
y dos delgados. Los primeros están situados en las estremida-
des del mayor diámetro de las articulaciones, mas aproximados
al lado de la flexion que al de la estension, y son los ligamen
tos laterales, los cuales están representados por dos cordones fi
brosos muy sólidos. Los ligamentos anterior y posterior, son del
gados celulosos, como rudimentarios, y no contribuyen á la solidez
dela articulacion. De esto se deduce: 1." Que para abrir estas
articulaciones es necesario atacar los ligamentos laterales: la
seccion de uno de ellos basta para permitir que la articulacion
se abra anchamente. 2.a Toda lujacion de estas articulaciones
supoce la rotura por lo menos de un ligamento . La flexion mo
derada, es la posicion mejor para reunir los estremos de estos
ligamentos y la que conviene dar al codo, por ejemplo, para
que su reunion tenga lugar despues de una lujacion.
Sesto género. — Trocoidósis. — (trocoides de los autores)
Un eje ó un cilindro recibido en un anillo en parte fibroso, en
 —94—
parte óseo. Los movimientos no pueden ejecutarse mas que al
rededor de un solo eje, que se confunde con el de la cavidad de
recepcion; por lo que aquí no será posible mas que un solo mo
vimiento: la rotacion. Ejemplo: articulacion del átlas con el áxis.
Séptimo género.—Artrósis.— (Artrodias de los autores). Su
perficies articulares planas ó casi planas; fibras irregulares si
tuadas al rededor de la articulacion; movimiento de desliza
miento. Este género de diartrósis difiere notablemente de los
precedentes. Mientras que en aquellos las superficies articula
res en contacto, son mas ó menos desiguales en estension, aquí
son sensiblemente iguales. En atencion á que las articulacio
nes de este género no tienen mas que movimientos de desli
zamiento, se podrá sentar esta ley general: la estension delos
movimientos en las articulaciones está en razon inversa de la
estension, por la cual, las superficies articulares se corresponden
en un momento dado.
Los huesos están en un contacto tan íntimo en estas articula
ciones, que el bisturí no puede deslizarse entre las superficies
articulares, por lo que es necesario atacar solamente á los liga
mentos. Tampoco conviene para cortar estos órganos, llevar la
punta ó el corte del bisturí exactamente sobre la línea articu
lar, porque los ligamentos, estendiéndose un poco mas allá de
las superficies en contacto, pueden ser cortados por fuera de
esta línea, sin que por esto se abra menos la articulacion. Este
precepto puede formularse de la manera? siguiente: una articu
lacion que ofrece í de superficie al anatómico, presenta lo me
nos 4 al operador. Estos ligamentos son tan fuertes, que á pesar
de su seccion en un lado de la articulacion, los que quedan in
tactos bastan para mantener el hueso en sus relaciones.
Octavo género. — Meningésis. — Este género de articulacion,
admitido por Galeno. ha sido desechado por M. Cruveilhier. Pero
¿dónde admitir las articulaciones tau numerosas, tales como las
de las láminas vertebrales, de las apófisis espinosas, de la apó
fisis coracoides con la clavícula, de los huesos del cráneo en el
niño, de los cartílagos de la tráquea, etc.? Estas articulaciones
permiten movimientos de balance y de separacion, en un solo
sentido .
ARTICULO II.
Sinartrósis ó suturas.
Esta clase comprende todas las articulaciones de superficies
armadas de dientes ó desigualdades, que se engranan de aun
 -95-
manera recíproca. Sus medios de union son una prolongacion
del cartílago de osificacion que es invadido por los progresos
de edad. Faltan absolutamente los cartílagos de incrustacion,
las siooviales y los movimientos, al menos en el adulto. Monró
admitió siete géneros de suturas; pero nosotros los reducimos á
cincj.
La sutura dentada, caracterizada por dentellones que se en
cajan recíprocamente; las suturas escamosas que forman articu
laciones con superficies talladas á bisel, tan pronto á espensas
de una cara como de otra, lo que tiene por efecto el darles una
solidez mayor que la que tendrían si se uniesen por sus bordes
muy delgados; y las suturas armónicas constituidas por super
ficies mas ó menos rugosas yustapuestas. Ejemplos de estos
diversos géneros, se encuentran en las articulaciones de la ca
beza y de la cara. Careciendo de sinoviales, no tienen movi
mientos, y no son susceptibles de padecer inflamaciones análogas
á las que se desarrollan en las articulaciones movibles. Unidas
por ligamentos potentes, no pueden ser el sitio de lujaciones, ó
al menos estas lujaciones son muy raras.
Las articulaciones por esquindílesis, como la del vómer con la
cresta del esfenoides, no teniendo necesidad de cartílagos, liga
mentos, ni membrana sinovial para mantenerse reunidas, no
están sujetas á ninguna enfermedad, ni se prestan á ninguna
operacion, ni son suaceptibles de laxarse.
Las articulaciones por gónfosis ó por implantacion (l) ofrecen
mas complicacion que las anteriores. Tapizadas jjor un periostio
vascular é irritable, se inflaman y supuran fácilmente, dando
lugar de este modo á una falta de solidez, y como consecuencia
á movimientos mas ó menos entensos, algunas veces irremedia
bles, de los pequeños cuerpos que contienen. La vitalidad de este
periostio hace además, que un diente mecánicamente situado
pueda encontrar una gran parte de su solidez, si es inmediata
mente repuesto y fijado en su alvéolo. Siendo sumamente duros
los pequeños conos que se articulan por gónfosis y ofreciendo en
su interior una cavidad mas ancha que la abertura que presen
tan en el vértice de su raiz, ocupada por una pulpa nerviosa
vascular y celular, necesariamente sus inflamaciones deben ser
escesivamente dolorosas. No estando mas que implantados sin

(1) No comprendo cómo el autor ha admitido este género de articu

lacion. Los dientes no son huesos y por lo tanto no se pueden articular.
Su union á los maxilares es por implantacion.
 —96—
estar sostenidos por la otra estremidad, los dientes articulados
por gónfosis, no tienen realmente figeza mas que por la union
íntima con las partes blandas; por eso ceden y se dejan espul
sar gradualmente á medida que esta union es menos sólida.

ARTICULO III.
Anfiartrósis.

Superficies articulares, planas ó casi planas, en parte con

tiguas, en parte continuas, por medio de un tegido fibroso, las
cuales están unidas por ligamentos inter-óseos y periféricos;
ofrecen cartílagos articulares delgados y sinoviales rudimen
tarias, pero que se pueden demostrar por la insuflacion, como
se observa en la sinovial de los discos inter-vertebrales. Los
movimientos de estas articulaciones, que se encuentran prin
cipalmente en la línea media del cuerpo, son muy limitados.
Esta clase comprende un género único, designado con el nombre
de sínfisis. FA fibro-cartílago que las caracteriza, se confunde de
una manera tan completa con la superficie ósea, que sus luja
ciones son casi imposibles.
La inflamacion y la supuracion, raramente se observan en I03
fibro-cartílagos, aun cuando los huesos que separan, sean el
sitio de necrosis, de cáries ó de tubérculos, á menos que el mal
no parta de un^ punto central, pues entónces la enfermedad ata
cará ambos órganos á la vez. Compuesto de fibras elásticas entre
mezcladas con copos gelatinosos, desprovistos de trama vascular
y dotados de una gran resistencia, no desaparecen bajo una
presion continua, la de un aneurisma, por ejemplo, como lo
haria una pieza ósea, por cuyo motivo se les encuentra algunas
veces intactos en medio de las mas vastas destrucciones del
esqueleto.
Como su centro está ordinariamente ocupado por una super
ficie ó una cavidad sinovial , ser a inexacto el decir que la
anfiartrósis jamás era invadida por las afecciones que se notan
en las demás articulaciones. La ulceracion, la destruccion es-
céntrica, una especie de tumor blanco y la hidrartrósis, pueden
desarrollarse allí, como he tenido ocasion de observar muchas
veces en la sínfisis del pubis y en algunas articulaciones verte
brales: tambien pueden formarse en este punto colecciones
purulentas, serosas y sanguíneas.
 —97-

CAPITULO IX.
DBL SISTEMA GLANDULAR.

Definición. — El sistema glandular es el conjunto de órganos

parenquimatosos, que segregando un líquido 6,inodiflcando la
sangre, tienen relaciones íntimas con la nutricion.
Divisiónes. — Las glándulas se clasifican en muchas especies,
segun la disposicion en tubos ó en vesículas cerradas, que son,
con el epitelium especial, sus partes esenciales. Las diversas
especies de glándulas son: A. Folículos: 1.° En cecum ó no
enrollados. 2.° Folículos aglomerados ó enrollados. B. Glán
dulas en racimo: 1.° Simples ó en acintJts único ordinariamente.
2.° Compuestos ó acini múltiples. C. Glándulas sin conducto
escretor ó vasculares, (bazo, gánglios linfáticos, timo, cuerpo
tiroides, cápsulas supra-renales, placas de Peyero).
En cada glándula debemos considerar dos partes diferentes,
teniendo cada una su estructura propia: la una es el tegido
secretor, representado por los fondos de saco de cada acínus, 6
tubos secretores, (porciones secretantes); y la otra la porcion
escretante ó conductos escretores. Cada una de estas porciones
tiene un epitelium diferente: en la mama, por ejemplo , es
nuclear en los acini y pivimentoso en los conductos escretores.
Las paredes no tienen la misma estructura (Ch. Robin).
En la hipertrofia glandular no hay ningun esceso de flujo,
pues al mismo tiempo que la parte secretante del tegido se
hipertrofia, se atrofian los conductos escretores. Este hecho
coincide con los esperimentos de Bernar l, el cual ha demos
trado, que poniendo sebo en el conducto escretor del páncreas
ó de Wirsung, de un peiro vivo, toda la glándula se reabsorbe,
menos los conductos escretores, es decir, que toda la porcion
secretante del órgano desaparece, en tanto que toda la escretante
persiste entera, al menos durante muchas semanas despues de
la atrofia de los acini. En la hipertrofia de las glándulas en *
racimo, si uno de sus lóbulos, ó una pequeña glándula salivar
sub-mucosa se engruesa, distiende y comprime el tegido celular
vecino, y se enquista de esta manera; pero como al mismo
tiempo el conducto escretor se atrofia y se reabsorve, á medida
que esto sucede el quiste se vá desarrollando mas y mas, hasta
que completándose la reabsorcion, se vé completamente for
mado. .
7
 —98—
Las paredes del quiste están unidas á la glándula por finos
vasos capilares, y algunas veces basta la simple incision de las
paredes de envoltura para que el tumor salga bruscamente de
su cavidad. •
Estructura. — Los elementos anatómicos que entran en la
composicion de las parénquimas glandulares, normales é hiper
tróficos, son: l." Un epitelium especial en el cual algunas
célalas tienen dos núcleos cuando es pavimentoso: (hígado,
páncreas y parótida). 2." Paredes amorfas de tubos ramificados
ó no, ó de vesículas cerradas. 3.° Vasos. 4.° Fibras laminosas.
5.° Elementos fibro-plásticos. 6.° Nervios. T.° Fibras musculares
de la vida orgánica; y 8." Algunas veces células adiposas.
Las glándulas son parénquimas de una estructura compleja,
que ofrecen alternativas de reposo y de accion muy pronuncia
das, con intérvalo de tiempo á menudo muy corto, sin regula
ridad ni periodicidad análogos á los que presenta los movi
mientos del pulmon ó de los músculos. Cuando se abusa
indiscretamente de la posibilidad indirecta, pero voluntaria de
hacerlas obrar, se desarrollan en ellos producciones morbosas
muy variadas. Sus epitelium , participando como todos los
elementos anatómicos, de la propiedad de desarrollarse y multi
plicarse con rapidéz, comprimen los tegidos vecinos, los invaden ,
se interponen entre ellos y determinan la atrofia de estos
tegidos. Formando producciones epiteliales y friables porque
carecen, ó en caso de existir es muy poca su trama fibrosa,
estos tumores se disocian y ulceran con rapidéz desde que no
están recubiertos por la piel. Ganando, además, en profundidad,
invaden tambien los órganos vecinos. En todo parénquima
glandular, se opera una secrecion especial distinta de las secre
ciones generales que tienen lugar en los otros tegidos, tales
como el seroso, mucoso, etc.; y el producto, contiene un prin
cipio inmediato particular, cri-talizable ó coagulable, formado
en la glándula, sin que preexistiese en la sangre.
Vasos sanguíneos. — Las parénquimas glandulares no Üenen
una forma especial por las mallas de las redes capilares que se
distribuyen al rededor de los tubos secretores ó de las vesículas
cerradas: estas mallas pueden ser un poco mas ó menos apre
tadas, pe/o conservando con poca diferencia la forma que tienen
en el tegido celular. La disposicion de los capilares no tiene
nada de especial ni de análogo á las condiciones particulares
que se observan en las parénquimas no glandulares, tales como
el riñon, el pulmon y la placenta, etc. Es imposible establecer
 -99—
leyes generales sobre la distribucion delos vasos sanguíneos en
el sistema glandular. En las glándulas eu rfcimo, los vasos
siguen al conducto escretor, penetran entre los lóbulos, y for
man redes capilares al rededor de las vesículas glandulares. Lo
mismo sucede para las glándulas de vesículas- cerradas. En Jas
glándulas en tubo del intestino, el fondo de saco está rodeado
por los capilares, y las venas no están en reia'1 on con él. En las
vasculares, los vasos penetran en el interior, siguiendo las tra-
béculas, y afectan diversas formas: las venas predominan en
estas glándulas á las arterias.
Vasos linfáticos.— La disposicion de los linfáticos en las
glándulas, es la siguiente: una red llamada profunda, se es
tiende en la cara interna de la membrana secretante, de la cual
parten un gran número de ramas que pasan á través de las di
visiones de los vasos sanguíneos y van á formar otra anastomó-
tica en la periferia de los lóbulos: esta es la red esterna, la cual
se anastomosa con las redes de los lóbulos vecinos por medio de
ramas interlobulares, de donde parten los troncos que se dirigen
hacia la superficie de las glándulas, y de allí hácia los ganglios.
Los conductos escretores ofrecen tambien la doble red superficial
y profunda- Los linfáticos de las glándulas vasculares son poco
conocidos.
Nerviós.— Vienen del eje cerebro-espinal y del gran simpá
tico. Estos nérvios penetran en la glándula siguiendo las arte
rias, con las cuales están en relacion. Los unos están destinados
á la sec/eciou, los otros á la contraccion de los conductos es
cretores.
Desarrollo.— El tegido glandular es uuo de los que primero
se desarrollan, y asi se observa que el hígado, el bazo, los cuerpos
deWolf y los ríñones, están formddos desde la primera semana
de la vida intra-uterina. Las glándulas son susceptibles de hi
pertrofiarse y producir de esta manera los tumores que he
designado desde hace mucho tiempo con el nombre de tumores
adenoideos; y que los micógrafos llaman tumores hipertróficos.
El tegido glandular suele desarrollarse algunas veces acciden
talmente en regiones que no le presentan normalmente; y segun
M. Ch. Robin, el tegido que él llama heteradémco, se produce
debajo de la piel en diversas partes del cuerpo , y forma una
variedad de tumores, que se han confundido hasta aquí con el
cáncer.
 CAPITULO X.
DEL SISTEMA VASCULAR.

Definición.— El sistema vascular es el conjunto de todos los

órganos que contienen la sangre y la linfa y sirven para tras
portar estos. líquidos de un punto á otro del organismo.
Divisiónes.— El sistema vascular comprende diversas partes:
1." Un órgano central agente de impulsioD, que es el corazon.
2." Conductos que llevan la sangre del corazon á los capilares.
3. " Vasos que traen la sangre ó la linfa de los capilares al co
razon, las venas y los linfáticos. 4." Conductos intermediarios
á las venas y á las arterias, los capilares sanguineos. Como el
corazon lo tenemos que estudiar en el pecho, no nos ocupare
mos ahora de él; y únicamente trataremos aquí de las demás
partes de este sistema.

ARTICULO PRIMERO.
De las arterias. .

Definición.— Las arterias son unos conductos que partiendo

de los ventrículos del corazon, van á distribuirse en los órga
nos, . llevando la sangre hasta los capilares.
Existen dos ventrículos y hay dos especies de arterias. El
ventrículo derecho dá origen á la arteria pulmonal, y del
izquierdo emerge la arteria aorta. Estas dos partes del sis
tema arterial, difieren por su contenido: en la primera hay
sangre venosa, mientras que la aorta contiene sangre roja ó
arterial. Estas últimas arterias son las únicas que ofrecen real
mente un interés quirúrgico; y por esto nuestra descripcion
versará sobre ellas.
Situación.— Las arterias están situadas generalmente en las
partes profundas, pero hay algunas bastante superficiales para
que sus pulsaciones se perciban á la simple vista; disposición
eminentemente favorable para la compresion. Las arterias mas
voluminosas son las mas profundas.
Direccion.— Las arterias siguen por lo general un trayecto
Rectilíneo; pero algunas veces presentan fiuoxidades mas ó
meuos numerosas. En algunas circustancias estas fiuoxidades
aumentan y hasta se presentan en punto que no existían, lo cual
 —101 —
dá lugar al estado patológico, designado Con el nombre de aneu
risma cirsoide.
Cónformacion eslcrlor.— Las arterias representan cilindros
regulares que van subdividiéndose mas y mas de la misma ma
nera que las ramificaciones de un árbol, de donde la espresion
consagrada de árbol arterial, para designar el conjunto de arte
rias que nacen de la aorta.
Cónformación interiór. — Visto al interior, el sistema vas
cular es liso, pulido y no presenta válvulas, á no ser en su
origen, en los ventrículos derecho é izquierdo, donde estas vál-
• vulas son indispensables para la circulacion de la sangre. El
calibre de los vasos arteriales vá disminuyendo sucesivamente
desde los ventrículos á los capilares pulmonares y generales,
en términos, que el último ramúsculo representa el vértice de
un cono, cuya base es la aorta; pero si se reunen los diversos
calibres de las ramas que suministra una sola arteria, se verá
que la suma es mayor que el de la misma aorta, con lo cual se
invierte la base del cono, considerando todos los ramúsculos
reunidos. Esta disposicion esplica , por qué la celeridad de la
sangre en los capilares, no es tan considerable como en el origen
de las arterias.
Anastomosis. — Las arterias comunican entre sí por conduc
tos mas ó menos anchos, de modo que la sangre que debe llegar
á un órgano ó á un miembro, llega aun cuando un vaso se en
cuentre obstruido momentáneamente, ó de una manera defini
tiva. La existencia de estas anastómosis justifica la ligadura de
los troncos arteriales voluminosos, tales como las carótidas, las
femorales, las poplíteas, etc. Estas anastómosis se verifican tan
pronto por convergencia, como las dos vertebrales para formar
el tronco basilar, tan pronto por comunicacion trasversal, como
la comunicante anterior.
Cuanto mas necesarias son á la vida las funciones de un
aparato, tanto mas asegurada está su circulacion por anastó
mosis anchas y numerosas. Casamayor primero , y luego todos
los Cirujanos que le han seguido, han observado que despues de
una ligadura la circulacion languidece y el miembro se enfria
por debajo; pero bien pronto los vasos de comunicacion si eran
pequeños se agrandan , dejan pasar bastante sangre y la cir
culacion se restablece casi íntegramente. Si la ligadura se des
prende antes que los coágulos se formen en los -dos estremos de
la arteria, puede verificarse la hemorragia, no solamente por la
£ estremidad que corresponde al corazon, sino tambien por la
estremidad periférica; porque la sangre por medio de las anas
tómosis, puede llegar á esta estremidad. Las anastómosis son
tambien las que hacen que el aneurisma reciba todavía, despues
de una ligadura, suficiente cantidad de sangre algunas veces
para ser el sitio de pulsaciones oscuras, y hasta de una cierta
dilatacion, cuando aquellas son muy considerables, como se
observa en los individuos que han sido sometidos á la compre
sion previa. Las arterias no solamente comunican entre sí, sino
que fambien pueden comunicar con las venas, ya por medio de
los capilares, ya tambien por ramas colaterales bastante volu
minosas; por cuya disposicion la sangre arterial puede mezclar
se, y se mezcla en efecto, con la venosa, sin pasar por los capi
lares. Este hecho, muy curioso por cierto, y que derrama una
nueva luz sobre la circulacion de la cabeza y de los miembros,
esplica por qué existen en estas partes numerosas venas su
perficiales. A.M. Sucquet y a M. Robin, debemos el descubri
miento de esta disposicion anatómica.
Relaciónes. — Las relaciones de las arterias son numerosas y
merecen una atencion especial de parte del Cirujano, por su
mucha importancia.
l." Relaciónes cónsigo mismas. — Las arterias tienen rela
ciones entre sí. Unas veces se corresponden por una parte mas
ó menos estensa de su circunferencia, como sucede en el punto
de origen de un tronco comun; y otras se sobreponen, como se
observa, por ejemplo, en las arterias crural y femoral profunda,
y mas evidentemente aun, en las carótidas, tiroydea superior y
vertebral. Si en estas circunstancias una de las arterias es el
sitio de un aneurisma ó hemorragia, será muy difícil que el
práctico pueda determinar con seguridad sobre qué vaso debe
obrar. *
2.° Cón las venas. — Todas las arterias de primero y segundo
orden van acompañadas de una vena, y á esta relacion se debe
la produccion de los aneurismas varicosos, en los cuales la san
gre pasa de los primeros á los segundos por una abertura de
sus paredes correspondientes. Las arterias de tercer órden tie
nen en vez de una, como las anteriores, dos venas, y los tres
vasos están envueltos en una misma vaina, unas veces en rela
cion inmediata, otras separados por un tabique celular. Esta
relacion esplica la dificultad que hay de ligar aisladamente la
arteria sin coger la vena, cuando se practican las ligaduras en
un muñon.
3." Cón los nerviós.— Los nérvios, lo mismo que las venas,
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costean á las arterias, las cuales se encuentran tan envueltas
por estos órganos, que hacen muy difíciles las operaciones que
sobre ellas se practican. Los nervios raquidianos están general
mente mas separados de las arterias que de las venas, por lo que
se aislan mas fácilmente. A las relaciones de los vasos arteriales
con los venosos y con los nérvios, se deben atribuir la hinchazon,
las infiltraciones, los abcesos, el adormecimiento, los dolores y
la parálisis que causan bastante á menudo los aneurismas volu
minosos.
En cuanto al gran simpático está en tan íntima conexion con
las arterias, que parece que estos vasos le sirven de apoyo; por
cuyo motivo es muy difícil no coger en las ligaduras las rami
ficaciones de estos nérvios.
4.° Cón el esqueleto.— Las arterias se hallan situadas en
todas las partes del cuerpo muy cerca del esqueleto, pues única
mente están separadas de él por aponeurósis, el cual les sirve de
proteccion en un sentido; mientras que por el opuesto las guar
dan masas carnosas mas ó menos considerables. La necesidad de
no perder estas relaciones, hace que se vean obligadas muchas
veces á atravesar los órganos en lugar de pasar entre ellos, en
cuyo caso se forma á su alrededor un anillo ó arco sólido que
en ciertos lugares les pone al abrigo de toda compresion duran
te las acciones locomotrices.
La proximidad de estos órganos, que no hay duda es muy útil
para la conservacion de las arterias, ofrece tambien el peligro,
cuando un hueso se fractura, de que una esquirla ó los estremos
de sus fragmentos puedan desgarrarla.
5. ° Cón las articulaciónes.— Estando situadas en el sentido
de la flexion al nivel de las articulaciones, las arterias corren
poco riesgo de romperse ó de aplastarse en los movimientos ordi
narios de la -vida; mientras que por su textura, una posicion in
versa, hubiere sido muy peligrosa. Si su blandura ó la poca den
sidad de los tegidos que las envuelven en la proximidad de las
articulaciones parece ponerlas al abrigo de muchas causas mor
bíficas, tambien debemos convenir en que los movimientos que
necesariamente siguen, y la poca solidez ó grosor de las partes
que las separan del esterior, dan una razon suficiente de la pre
dileccion de los aneurismas por semejantes puntos del sistema
arterial.
6.° Cón las apóneurósis.— En todos los puntos donde las •
aponeurósis se dividen, sea para suministrar vainas á los mús
culos, sea para dar origen á algun conducto, las arterias quedan
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como embridadas por la hojuela mas profunda. A esto se debe
el que las fascias suspendan ó moderen durante algun tiempo
el crecimiento de los tumores aneurismáticos; y que, terminan
do por ceder ó desgarrarse, les permitan tomar de repente un
desarrollo considerable, despues de haber estado largo tiempo
estacionarios.
7.° Cón los múscalos.— Las arterias pasan por los intersti
cios que dejan los músculos ó sus fibras, y sus relaciones con
estos órganos son tan precisas, que el cirujano saca de ellas un
gran partido cuando vá á buscar estos vasos. Ciertos músoulos
son satélites de la arteria de un miembro, y su situacion guia
el bisturí del Cirujano.
8. ° Cón las visceras.— La distribucion y relaciones de las
arterias, sufren numerosos cambios al llegar á las visceras.
Confundiéndose algun tanto con Ips tegidos inmediatos, ad
quieren al terminarse una gran flexibilidad, que les libra en al
guna manera de los aneurismas circunscritos, pero en cambio
suelen ser el sitio de dilataciones varicosas con mas frecuencia
que en los miembros.
Anomalías.— Las anomalías de las arterias son muy frecuen
tes y variadas, y pueden afectar ya al trayecto, ya á su número,
á su origen y á su terminacion. Unas veces una arteria que
debia ser única, se divide desde su origen en dos, como su
cede eon frecuencia en la braquial y en la femoral; otras uná
rama voluminosa que debia ser sub-aponeurótica, se situa deba
jo de la piel, como se observa en la cubital y en la tibial ante
rior; y por último, algunas otras sucede que el número desus
ramas ofrece una anomalía en más ó en menos.
Cuando una arteria no ocupa su sitio normal y en este punto
se produce una herida, no habrá hemorragia, como se debería es
perar; si está reemplazada por una pequeña arteria, su hemorra
gia será insignificante; y probablemente á estas disposiciones
insólitas se debe atribuir la facilidad con que algunos individuos
se curan de heridas, que por el sitio conocido de los vasos, debe
rían haber causado la muerte. Cuando en el mismo trayecto,
como en el brazo, por ejemplo, existen dos arterias en lugar de
una, se tiene el inconveniente de que la compresion y la liga
dura son impotentes para cohibir una hemorragia ó curar un
aneurisma, -si no se ejerce la compresion mas que sobre una de
ellas. Esto es lo que sucedía en un caso comunicado recientemen
te á la sociedad de Cirugía, por M. Richet. Pero de esta disposi
cion resulta, por el contrario, la ventaja, de que si el cordonete
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está bien colocado, apenas se trastorna la circulacion en el
miembro. Por lo demás, el Cirujano deberá siempre tener en
cuenta estas anomalías, y principalmente las que están caracte
rizadas por un cambio de relaciones ó de lugar del vaso ¡A quién
no asustará la idea de poder abrir la femoral al dilatar un abce-
so en la cara posterior del miembro, ó la carótida queriendo
abrir la tráquea ó el esófago?
Meckel y despues Haller, han designado bajo el nombre de
vasos aberrantes las ramas que, emanando de un tronco arterial,
vienen despues de un traj ecto regular, á unirse al mismo
tronco, ó á una de sus ramas. Su calibre puede ser muy peque
ño: e5 este caso el tronco principal apenas disminuye; pero á
medida qué el vas aberrancia aumenta de volumen, el vaso
principal disminuye, para volver á tomar su calibre normal,
tan pronto como se le une la rama irregular. Esta teoría del vas
aberrancia esplica perfectamente la presencia de dos arterias
humerales en el brazo.
Por último, cuando un sujeto presenta una auomalía arterial
en una parte de su cuerpo, casi podemos asegurar que existen
otras en puntos diferentes. La frecuencia de las anomalías arte
riales múltiples, es en el dia un hecho incontestable.
Estructura.— Las arterias se componen de tres túnicas que se
designan, segun su órden de superposicion, con los nombres de
túnica interna, túnica media y esterna.
Túnica interna.— La superficie interna de lasarterias, aunque
lisa y pulida, ofrece un aspecto aterciopelado. El estado untuoso
de su superficie, necesario para facilitar el paso de la sangre,
desaparece inevitablerpente, lo mismo que su aspecto velloso,
desde que es el sitio de la menor alteracion. La capa mucosa que
dá lugar á este estado untuoso, impidiendo que la sangre se
adhiera á las paredes arteriales, hace que los aneurismas verda
deros no presenten jamás, ó por mejor decir, casi nunca, concre
ciones fibrinosas, ó coágulos pegados á sus paredes. Si en los
aneurismas falsos pasa lo contrario, se debe á que destruyéndose
la membrana interna, la arteria pierde su pulimento, y las ru
gosidades que ocupan su sitio, favorecen el depósito de sangre,
al mismo tiempo que solicitan una exudacion de linfa coagula
ble. La adherencia de su superficie esterna á la túnica media
tiene lugar por el intermedio de un tegido celular laminoso
muy frágil, que le permite enrollarse hácia adentro, por colga
jos mas ó menos anchos, cuando ha sido rota, y convertirse, por
esto, en una causa de obliteracion espontánea de las arterias. La
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densidad menor de este tegido hace, además, que sea el sitio or
dinario de las placas cretáceas, de los depósitos ateromatosos y
otros que se observan tan frecuentemente entre las túnicas arte
riales. Sin embargo, las láminas de este tegido son bastante só
lidas para impedir todo movimiento entre esta membrana y las
adyacentes. Esta túnica, desprovista de estensibilidad y de elas
ticidad, y gozando por el contrario, de una fragilidad estrema,
no se distiende jamás, á no ser con las otras, y se rompe antes
que formar hernia á través de la túnica media rota ó dislacerada,
á menos de haber sufrido previamente alguna trasformacion.
Los esperimentos de Haller para probar lo contrario, no tj.eneu
evidentemente ningun valor; y los hechos recogidos por Dubois
y Dupuytren, no han sido mas que falsas apariencias.
La túnica que estos prácticos han creido encontrar en el saco
aneurismático de que hablan, podia existir realmente sin haber
sido arrastrada del interior del vaso, pues podria suceder que
habiéndose roto como las demás en el principio, se hubiese re
producido á la larga, de modo que no presentase ninguna solu
cion de continuidad aparente. Esto sucede cada vez que la sangre
conserva todos sus caracteres y que la circulacion la fuerza largo
tiempo á atravesar un recodo aneurismático; Lo mismo se ob
serva con respecto á las membranas serosas en algunas hernias
umbilicales.
La fragilidad de la túnica interna hace que, al ser comprimida
por el cordonete, se rompa como el vidrio. En los troncos grue
sos su naturaleza es bastante fácil de determinar. Su distincion
de las membranas mucosas, es por caractéres tan notables, que
es inútil ocuparnos de ellos. De las serosas, á las cuales se pa
recen mucho, se diferencian por los caractéres siguientes: l." Por
sus adherencias, que son mas íntimas, mas frágiles y desprovis
tas de vasos. 2." Por su grosor mas considerable y por su opa
cidad. 3." Por su poca densidad y flexibilidad. 4." Por su falta
de textura y de apariencia orgánica.
La túnica interna de las arterias, es incapaz de inflamarse
primitivamente. Los enrogecimientos, los tintes mas ó menos'
pronunciados que en ella se observan á menudo, son fenómenos
de imbibicion que dependen de las cualidades de la sangre, del
género de muerte y del estado de la atmósfera. La vasculariza
cion de esta membrana, junto con algun otro cambio material
en sus cualidades anatómicas, podrían ser dadas como.prueba
de su inflamacion; pero estas alteraciones son consecutivas á
enfermedades de las demás túnicas.
 -107—
Resulta de cuanto acabamos de decir, que la rotura ó destruc
cion de esta cubierta, ha sido considerada como indispensable
para la obliteracion de los vasos. En esta misma particularidad,
se funda la doctrina de Jbnes, concerniente á la ligadura de las
arterias; y si este autor prefiere los cordonetes cilindricos sim
ples ó muy finos, es porque le han parecido que producían esta
rotura con mas certeza que los cordonetes planos, lo cual es
un error. La desgarradura de la túnica interna no es absolu
tamente indispensable para obtener el fin que uno se propone
al practicar una ligadura, pues el trabajo patalógico que se
produce en su túnica esterna, estrangulando un vaso de una
manera cualquiera, se trasmite bien pronto á su túnica interna,
la organiza y la hace apta para unirse consigo misma, desde
que sus paredes se ponen en contacto.
A medida que esta túnica va descendiendo á las ramificacio
nes, se vé que toma casi todos los caracteres de las membranas
serosas, porque. la media, acabando por adelgazarse considera
blemente, le permite confundirse insensiblemente con la túnica
celulosa, la cual le trasmite una gran parte de su vitalidad y
de su textura.
Como la túnica interna de las arterias goza de tan poca vita
lidad, se concibe que sus estremidades vueltas hácia adentro,
puedan quedar en el vaso sin inflamarse jamás, ni poder cica
trizarse por primera intencion. El obstáculo que de esto resulta
para la circulacion, unido al depósito de materias concrecibles
que se le juntan, hace algunas veces, que en lugar de gastarse
ó destruirse estos bordes invertidos, sean por el contrario el
punto de partida de una obliteracion completa del vaso, ó el
origen de tumores poliposos, de los cuales poseo un ejemplo, y
Carsvell me enseñó otros dos en la Pitié en l830.
En las primeras edades, y antes del nacimiento sobre todo, la
túnica interna se encuentra menos alejada de la membrana ce
lulosa y mas próxima á la orgauizacion de las serosas, porque
la media está dotada de mayor vitalidad.
TA. Ch. Robin, ha demostrado que esta túnica está formada por
una membrana achista y sin vasos; en la superficie de la cual
existen células epiteliales diseminadas, sin constituir una mem
brana continua, como creian Hurchke y Henle.
Túnica media. — Designada algunas veces con el nombre de
membrana propia, elástica ó frágil, es dos ó tres veces mas
gruesa que la precedente, y el elemento que distingue particu
larmente las arterias de las venas. Su textura, que participa de
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la naturaleza muscular, esplica perfectamente la contractilidad
y retractilidad, que muchos autores asignan á las arterias du
rante la vida.
El arreglo de sus fibras, que representan vueltas en espiral ó
círculos incompletos, sin estar entrecruzadas por otras longitu
dinales, permiten á esta túnica resistir enérgicamente á todo
esfuerzo escéntrico, y por consiguiente al movimiento lateral
de la sangre, en tanto que la mas pequeña traccion en el sen
tido de su longitud la desgarra, y destruye para siempre su
continuidad. Es tan poco coherente, que se aplasta bajo los de
dos y entre las ramas de unas pinzas, lo que bace: 1." Que una
ligadura plana ó poco apretada, la rompa casi con tanta segu
ridad como una ligadura fina y redondeada. 2." Que basta en
ciertos casos comprimir vina gruesa arteria contra un hueso ó
cualquier otra parte dura, para obtenerla obliteracion. Y 3." Que
una ligadura temporal produzca generalmente el mismo resul
tado que la ligadura permanente.
Aun cuando esta membrana presenta todas las apariencias de
una verdadera organizacion, no por eso está menos desprovista
de vasos arteriales y tegido celular estensible que la interna; por
lo que sus heridas ni se cicatrizan ni se convierten en el sitio
de ningun trabajo patalógico que se pueda comparar á lo que
pasa en los demás tegidos de la economía. Este es un hecho que
se debe observar con mas detenimiento y escrupulosidad, pues
he visto dos veces, en 1835 y 1836, conservar la arteria super-
meabilidad, despues de la curacion de un aneurisma en el plie
gue del brazo.
Esta túnica, tanto menos adherente cuanto mas voluminosa
es la arteria y el sugeto tiene mas edad, puede hipertrofiarse
hasta una estension considerable, sin cambiar de carácter. El
estado de dilatacion que presenta el cayado de la aorta á partir
de la edad madura, dilatacion que he visto en las dos carótidas
primitivas de un hombre de edad de 45 años y que se encon
traba tambien en todo el sistema arterial del miembro inferior
en un eufermo observado en el Hotel-Dieu de Paris, y todos los
casos de acteriectasia varicosas y de aneurismas verdaderos, son
efectos ordinarios de este género de hipertrofia, que se encuen
tra casi constantemente, ademas, en el origen de las ramas que
se abren en una bolsa aneurismática.
Esta túnica, segun M. Ch. Robiu, está constituida por los ele
mentos siguientes: 1.° Por fibras elásticas, amarillas, á menudo
ramificadas y anastomosadas, formando de este modo una red
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cuyas mallas tienen su gran diámetro perpendicular á todos los
vasos. 2." Fibras elásticas que se dividen fácilmente en láminas,
perforadas de trecho en trecho, de donde el nombre de sustancia
fenestrada que se le ha dado. 3." Por fibras musculares de la vida
orgánica que se encuentran principalmente en la cara interna
de esta túnica, y únicamente en las arterias mas pequeñas que
las carótidas primitivas y la iliaca interna. En la túnica elás
tica, es donde se depositan las gotas grasosas que tomando el
sitio de las fibras, constituyen las placas amarillas seniles de las
arterias , las concreciones ateromatosas y los depósitos melicl-
rkos. Estos depósitos no son otra cosa que concreciones reblan
decidas, en las cuales una parte de la colesterina ha pasado al
estado cristalino. Esta túnica es tambien el sitio de los depó
sitos calcáreos, llamados osificaciones arteriales, las que no tienen
de los huesos, mas que su consistencia.
Tánica esterna. — Si es permitido rehusar hasta cierto punto
la organizacion completa á las dos túnicas que acabamos de
examinar, no se puede hacer lo mismo para la tercera. Gozando
de una elasticidad y de una estensibilidad estremas, á pesar de
sú textura apretada , esta membrana cede sin romperse á las
tracciones que se ejercen sobre ella, en cualquier sentido que sea.
Esta cualidad, que la membrana esterna debe á la densidad, al
entrecruzamiento y á la contestura de sus fibras ó de sus láminas,
hace que, en lugar de desgarrarse como las otras, se deje dilatar
por el esfuerzo de la sangre para formar el saco aneurismático;
que sea casi imposible el cortarla con un hilo; que en el arran
camiento de un miembro, y la desgarradura de los tegidos, se
alargue y se adelgaze á la manera del vidrio fundido, y no se
rompa sino á una gran distancia de las dos primeras; que en la
torsion, ya del estremo, ya del cuerpo de una arteria, sea la
única que resista á la accion de los instrumentos despues de la
primera vuelta, hasta el punto de enrollarse en forma de bar
rena bastante sólida, para contener de un modo permanente la
hemorragia que debiera producir el vaso así tratado; que sea la
única tambien, que resiste á la mayor parte de las ligaduras
que se emplean en nuestros dias, ya en el tratamiento de los
aneurismas, ya á consecuencia de amputaciones, y de otras ope
raciones graves; y en fin, que los aneurismas espontáneos do
sean casi jamás difusos.
Estando dotada de una gran vitalidad, se inflama y esperi-
menta todas las trasformaciones flegmásicas conocidas, con la
misma facilidad que el tegido celular. Sus heridas, por ejemplo,
 —110-
se cicatrizan de un dia para otro, de tal manera que su desgarra
dura ó diseccion con el pico de una sonda, la punta de una lan
ceta ó de un bisturí, son incapaces de ocasionar un aneurisma,
con tal que la túnica media permanezca intacta.
La abundancia de líquidos y vasos que contiene, hace que
su cara profunda derrame, despues de la rotura de las túnicas
interna y media, una cantidad de linfa plástica bastante consi
derable para contener el paso de la sangre. Su inflamacion, des
truyendo su estensibilidad, la pone en condicione? para dejarse
cortar fácilmente, y hace que se confunda con el tegido celular
inmediato, y con la membrana subyacente. Di estos hechos se
deduce, que no se debe aplicar ninguna ligadura en las arterias
inflamadas, y que al practicar esta operacion en los aneurismas,
debemos elegir para su aplicacion el punto mas lejano posible
de su parte enferma. Sin embargo, M. Nélaton, apoyándose en
numerosas observaciones, profesa una opinion contraria. Este
autor ha visto muchas veces la ligadura de un vaso situado en
el centro de un foco inflamatorio, resistir bastante tiempo para
que el coágulo obturador tuviese tiempo de formarse. ¿Qué
importa, pues, que la ligadura caiga pronto si se consigue el
fin? ül color grisáceo ó verduzco de la túnica celulosa, no mo
dificándose sino por efecto de alguna enfermedad, merece toda
la atencion del práctico. Cuando se le encuentre de un amarillo
mas ó menos pronunciado, de un amarillo de ocre, se puede
afirmar que la túnica media está engrosada y es mas friable
todavía que en el estado normal. Como estos cambios se veri
fican en gran parte á espensas de la túnica esterna, la cual se
adelgaza y pierde parte de su vitalidad, debe pensarse mucho
cuando se las encuentra, antes de decidirse á situar una liga
dura sobre el vaso que es el sitio de esta alteracion. (
La cara interna de la túnica esterna ,. aunque sólidamente
unida á la membrana fibíosa, puede, sin embargo, separarse de
ella sin inuch ) trabajo. Una prueba de esto la tenemos en la
sangría del brazo, cuando habiendo cicatrizado la picadura, se
forma un aneurisma falso circunscrito; pues en este caso la san
gre la levanta algunas veces y la diseca de arriba á bajo'eii
cierta estension, despues de haber atravesado la lierida las otras
dos túnicas. Laensnec, Shekelton y Guthrie, describieron una
especie de aneurismas que se pueden llamar disecantes, en
los cuales la sangre se derramaba entre la membrana esterna
y la media, formando de este modo un saco mucho mas largo
que prominente, el cual comunicaba por una abertura dis—
 — 111 —
tinta en cada una de sus estremidades, con el interior del vaso.
Vaina comnn. — Además de las tres túnicas de que acabamos
de hablar, las arterias están envueltas por una cubierta lami
nosa que presenta algunas veces la forma de vaina. La rarefac
cion y la flojedad de sus mallas, hacen de esta vaina el sitio
ordinario de las flegmasías supurativas del sistema arterial , y
por su intermedio, el pus se trasporta de la herida al resto del
miembro, á consecuencia de las amputaciones, cuando sigue el
trayecto de los vasos. '
En la torsion su inflamacion seria casi inevitable, sino se cui
dase de fijar la raiz del vaso, al practicarla sobre^su estremidad
abierta. Su espesor, su laxitud y su modo de union á la túnica
esterna, asigdan á esta túnica, un papel importante en las ope
raciones.
Es muy importante respetar la vaina comun, porque á través
de ella recibe la arteria sus nervios y vasos. Su separacion
muy completa de la túnica precedente, podria causar la gan
grena, ó al menos trastornar el trabajo patalógico. Teniendo
por objeto fortificar la arteria y favorecer sus movimientos, debe
ser desgarrada ó dividida con cuidado en las operaciones. El
Cirujano no debe olvidar jamás, que la vaina celulosa es tan
necesaria á la túnica del mismo nombre, como esta á la túnica
fibrosa.
Como esta membrana contiene los filamentos nerviosos, que se
pueden seguir algunas veces hasta la membrana esterna, cuando
se la comprende en una ligadura, dá razon de los dolores vivos
que aquejan á los enfermos en el momento de la aplicacion del
cordonete en las operaciones; mientras que apenas se perciben
cuando se evita convenientemente en la del aneurisma por el
método Annel.
Vasos. — Los vasos de esta túnica, han llamado mucho la
atencion de los patólogos. Sin origen bien preciso, sin troncos
que puedan apreciarse, aunque esparcidos á millares en su es
pesor, los vasa-vasorum, son de una tenuidad tal, que han ocul
tado largo tiempo su importancia á los prácticos. Sin ellos, sin
embargo, la membrana por donde se distribuyen, apenas ten
dria mas vitalidad que las otras. Su presencia, siendo indispen
sables para el desarrollo de sus afecciones flegmásicas, ha ser
vido de pretesto para atacar la doctrina de Jones, sobre la
ligadura de las arterias.
Nerviós. — Los nervios del sistema arterial, proceden todos
del trisplánico; y es muy difícil, hasta en la túnica celulosa
 —112 —
donde se distribuyen, demostrar su existencia. Jamás han po
dido seguirse en las demás túnicas. La falta de nérvios raqui
dianos, es un hecho notable y necesario para que las arterias
puedan llenar su papel. ¿Si nó fuese así á cuántos peligros no
estarían espuestas? Con una viva sensibilidad y la facultad de
contraerse bajo la influencia de la voluntad, hubiesen trastor
nado á cada momento una funcion, que no puede esperimeutar
la menor alteracion sin comprometer la vida. A ella se debe,
además, que la torsion, el magullamiento y la ligadura de uno
de estos tubos exactamente denudado, no causen casi ningun
dolor; y bajo^este punto de vista al menos, importa denudar
con cuidado las ramas arteriales que se tiene la intencion de
obliterar mecánicamente.
Propiedades. — Las propiedades de las arterias son muy nu
merosas y muy importantes.
Color. — El color gris de las arterias, basta para distinguir
esto's vasos de las venas y de los nervios, con los cuales podría
confundirse.
Cónsistencia. — La consistencia ó dureza de las arterias, debe
ser conocida del Cirujano: es necesario que el deído solo baste
para reconocer estos vasos, con el fin de evitarlos ó cogerlos en
las operaciones en que haga falta la vista.
Resistencia. — La resistencia delas arterias, es una propie
dad muy conocida: el choque incesante de la columna líquida
lanzada por el corazon, demuestra cuán grande es esta resis
tencia. A cada impulsion, el' sistema arterial resiste una fuerza
de muchos kilógramos.
Tanto el Fisiólogo como el Cirujano, debían poseer nociones
precisas sobre este punto. Si fuese posible examinar cuál es el
grado de estensibilidad y resistencia de cada arteria en particu
lar, estamos persuadidos, que el práctico encontraría aplicacio
nes útiles; pero careciendo de esperimentos, nos contentaremos
con esponer lo que se ha dicho en general. Bichat ha distin
guido la estensibilidad de las arterias bajo dos relaciones: En
el sentido trasversal . 2.° En el sentido longitudinal. Las arterias
son poco estensibles en el sentido trasversal. Cualquier esfuerzo
que se haga para dilatarlas, ya con inyecciones solidiflcables,
líquidas ó gaseosas, no se las puede dar un diámetro trasversal
mucho mayor del que presentan en el estado normal. M. Poise-
uille, ha demostrado esperimentalmente esta estensibilidad que
es incontestable, pero bastante pequeña para que se hubiesen
abrigado dudas sobre esta propiedad. Estos vasos tienen pues
poca estensibilidad; y por consecuencia una gran resistencia en
el sentido trasversal.
En el sentido longitudinal, las arterias ofrecen menos resis
tencia y mas estensibilidad que en el trasversal. Esto se observa
todos los dias, cuando al practicar una operacion se tifa del
vaso para bacer su ligadura.
Elasticidad y retractüidad. — La elasticidad de las arterias,
que lo mismo se presenta en el cadáver que durante la vida, es
muy notable, y á no ser por ella, sus paredes nose reharian sobre
sí mismas despues de ser comprimidas, y no se enderezarian
cuando se las ba encorvado.
Importa do olvidar en el estudio de las propiedades de las ar
terias, que el continente y el contenido, ó sea la sangre, se des
arrollan al mismo tiempo; de modo que se puede decir que las
paredes arteriales están constantemente distendidas por la san
gre; y qué, por t)tra parte, la retractüidad natural de su túnica
media ó su tendencia continua á rehacerse sobre sí misma, hace
que la sangre esté sometida siempre á cierto grado de presion en
las arterias, y vice-versa. Cuando se considera la sangre activa,
este fenómeno se ha llamado tension de las arterias; y cuando se
toman en consideracion, mas especialmente las arterias, se ha
llamado tonicidad arterial. Desde que la sangre cesa de disten
der una arteria, esta disminuye manifiestamente de calibre y
hasta llega á obliterarse. A esta propiedad debemos atribuir los
fenómenos siguientes: 1." El estrechamiento primero, y despues
la obliteracion de -la arteria umbilical y del conducto arterial.
2." Si entre dos ligaduras se comprende una porcion de la caró
tida y enseguida se la vacia por puncion, perderá bien pronto
la mitad de su calibre.
La retractibilidad de las arterias en el sentido longitudinal
es real, pero menor que en el trasversal. A esto se debe el que,
despues de la seccion de una arteria, los dos estrenios se separen
durante largo tiempo. Esta retraccion de las arterias es muy
evidente en el muñon.

Cóntractilidad. — La contractilidad, llamada por Bichat con

tractilidad animal, existe muy manifiestamente en las arterias;
y si Bichat fue despues de opinion contraria, es porque atribu
yó estos efectos á lo que él designaba con el nombre de contrac
tilidad de tegido. Esta fuerza no se parece á la del corazon; no
se manifiesta por contracciones bruscas, pero sí de una manera
insensible, lenta, vermicular. Esto se comprende fácilmente, si
8
 —114—
se atiende á que las fibras musculares encontradas en las arte
rias, pertenecen á las de la vida orgánica.
Las fibras musculares están diseminadas en la túnica media,
y aunque menos numerosas en la aorta que en las demás, existen
en todas el'as, y son mas abundantes en las arterias intercos
tales, cerebrales y umbilicales (Ch. Kobin.) Pero esta contractili
dad que ha sido demostrada por la anatomia, no ba sido admi
tida por Nysten, Bichat, Wedemeyer, y Müller. Sin embargo,
B. H- Weber y Ed. Weber, han demostrado la contractilidad
de las pequeñas arterias, por el empleo de la irritacion electro
magnética. Las pequeñas arterias de tres á seis milímetros de
diámetro, se contraen, despues de una irritacion eléctrica de
cinco á diez segundos, en un tercio de su diámetro, y mas de
la mitad de su cavidad; y puede llegarse, si se prolonga la irri
tacion, hasta interrumpir el curso de la sangre. Despues de al
gun tiempo, vuelven á tomar sus primitivas dimensiones, si la
irritacion no ha sido muy fuerte ó largo tiempo continuada,
pues en tales casos sobreviene la parálisis, y en seguida una
dilatacion que puede llegar hasta el doble de su diámetro-
M. A. Bernard y Brown Séquart, han demostrado que el gran sim
pático tiene bastante influencia sobre la contractilidad de los
carótidas y de sus ramas, para no dejar lugar á dudas sobre la
realidad de este fe iómeno y de su influencia en la circulacion. A
esta contractilidad, unida á laretractilidad, que es una parte de
la elasticidad, deben la arteria umbilical y el conducto arterial,
el rehacerse sobre sí mismos mas que toda otra arteria, cuando
se vacian despues de la muerte, porque son, en efecto, los vasos
mas ricos en fibro-células.
Sensibilidad. — La ligadura de una arteria determina algu
nas veces una sensacion dolorosa, pero lo mas á me;.udo no causa
ningun dolor. Segun Bichat, en mas de cien perros en que se sir
vió de la carótida para enviar al cerebro diferentes sustancias,
nunca manifestaron los animales, aun cuando irritase estos va
sos ya por el escalpelo, los ácidos, los álcali* ó de cualquier otra
manera, las menores señales de dolor. Un gran número de auto
res han obtenido resultados análogos, y han observado que es
una pftiebamas de la especie de insensibilidad de los nérvios de
la vida orgánica, los cuales se distribuyen en las arterias. En
cuanto á la irritacion de la membrana comun de la sangre roja,
hé aquí lo que Bichat ha observado: la inyeccion de un líquido
inocente, como el agua, por ejemplo, á la temperatura del ani
mal es absolutamente indiferente, pero la de un líquido irri
 /

-US-
tente , como la tinta , un ácido diluido , el vino , etc. , pro
duce un dolor muy vivo; tanto, como el que resulta de la
irritacion de las partes mas sensibles, si nos guiamos por los
gritos y la agitacion del animal en el mismo instante en que
el líquido entra en la carótida.

ARTICULO II.

De las venas.

Definición. — Las venas son vasos encargados de trasportar

la sangre de la periferia del cuerpu al centro, ó mejor dicho, de
los capilares al corazon.
Las venas tienen un origen doble: unas nacen de los capilares
generales y terminan en la aurícula derecha; y otras, llamadas
pulmonares, que contienen sangre roja, nacen de las capilares
del pulmon y se terminan en la aurícula izquierda. Como se vé,
pues, así como las arterias contenían sangre venosa en una par
te de su sistema, tambien las venas tienen sangre arterial en g
una porcion correspondiente.
¡Somero. — Las venas son mucho mas numerosas que las ar
terias. Para toda arteria se encuentran siempre dos venas, es-
cepto en el cordon umbilical y en el pene en donde hay dos
arterias para una vena.
Capacidad. — La capacidad de las venas es por lo general
mucho mayor que la de las arterias; por cuya razon se puede
considerar el sistema venoso, como el verdadero reservorio de
la sangre. Si examinamos los tegidos venosos craneanos y ra
quidianos, y las vastas dilataciones de las venas de la pelvis,
fácilmente nos convenceremos de la mayor capacidad del sis
tema venoso. La circulacion demostrada por M. Sucquet, ha
ciéndose de las arterias á las venas superficiales de los miembros -
y de la cabeza, sin pasar por los capilares, es una prueba mas
en apoyo de esta opinion. De esto resulta, que las hemorragias
venosas serán menos veces de fatales efectos inmediatos, que las
que vienen de las arterias. ¿No es esto, en efecto, lo que se obser
va á consecuencia de las roturas de las varices? Algunas veces
ia sangre que se pierde en esta última circunstancia, es verda
deramente enorme, y sin embargo, el sugeto no se resiente
mucho porque lo que en estos casos sale es el esceso de sangre
contenida en aquellas venas ó menor aun; es por decir así, un
 —116—
resorvorio que se vacia, sin que la masa total de la sangre utili
zada, disminuya realmente.
Cónformación esterior. — Las venas no son cilindricas y re
gulares como las arterias, sino que ofrecen en su trayecto en
sanchamientos que les dán el aspecto nudoso.
Cónformación interiór. —Estos vasos presentan en su inte
rior un aspecto que está en relacion con el que presentan al es
terior, pues á cada abultamiento corresponde una dilatacion.
La superficie interna ofrece unas prolongaciones membranosas
llamadas válvulas, cuya direccion está en relacion con el curso
de la sangre, desde los capilares hasta el corazon.
Las válvulas, que son mas notables en las venas de los miem
bros, tienen su borde libre vuelto hácia el corazon, de modo que
la sangre al llegar por encima de ellas no puede, sino difícil
mente, descender; de lo que se deduce, que es casi inútil el ligar
el estremo superior despues de la seccion de una vena. Estas
válvulas impiden el que las inyecciones pasen del centro ála
circunferencia; de donde el precepto de depositar en las ramas
las materias que se traten de introducir en el torrente circula
torio durante la vida.
El número de válvulas es mas considerable en las venas su
perficiales que en las profundas; pero estas las ofrecen , sin em
bargo, en bastante proporcion para impedir el reflujo de la
sangre, como se observa despues de las amputaciones. A esta
disposicion, sin duda, se debe atribuir la frecuencia de las va
rices en las venas profundas señalada recientemente por M. Ver-
neuil.
El engrasamiento, las dimensiones y la induracion de las vál
vulas producidas por la inflamacion, hacen casi imposible, en el
punto que esta existe, el paso dela sangre. El estancamiento
mecánico de este líquido aumenta la inflamacion, la cual, después
de trasmitirse hasta la válvula siguiente, produce las mismas
dificultades en la porcion de vena interpuesta, y sigue de esta
manera hasta la última que se afecta.
Tambien es notable que la flebitis, una vez principie, rara vez
deja de estenderse hasta la raiz del miembro, mientras que cual
quiera que sea su violencia, cesa casi siempre al llegar á los
troncos desprovistos de válvulas.
Situación. — Las venas se dividen en subcutáneas y sub-apo-
neuróticas.
Venas subcutáneas. — Las venas superficiales se diferencian
de las profundas: l." Porque no acompañan á ninguna arteria;
 de manera que por este lado nada hay que temer en las opera
ciones. 2." Situadas en el espesor de la fascia subcutánea super
ficial, no poseen vainas de tegido puramente celuloso, ni están
envueltas en los sugetos obesos por esas láminillas laxas y
dilatables, que, permitiendo el deslizamiento, hacen tan fáciles
las inflamaciones difusas. 3.° Precisadas á encorvarse en ángulo
mas ó menos agudo para unirse á las venas profundas, resisten
á las leyes de la gravedad por las válvulas; y no teniendo ningun
sosten lateral para impedir que la sangre se estanque, y estando
espuestas á la accion de todos los agentes esteriores, á la es
trangulacion producida por las ligas ú otras piezas de nuestros
vestidos, están naturalmente muy sujetas á la dilatacion, á las
varices, á la hipertrofia, á las heridas, á las desgarraduras y á
la obliteracion. 4." Reuniéndose en cada miembro para formar
uno ó dos troncos principales, se ha creido que para obliterarlas
bastaba cortar estos troncos; pero como al mismo tiempo comu
nican con las venas profundas, por diversas ramas que, aunque
pequeñas, adquieren desde entonces cierto volumen, el fin que
se han propuesto los cirujanos lograr así, no se ha conseguido
muchas veces. Para alcanzar este resultado1 con mas certeza es
necesario obliterar separadamente cada rama, á cierta distan
cia de la que se quiere obliterar, en lugar de limitarse á cortar el
tronco que ellas forman. Además, obligando su obliteracion á
subir la sangre por las venas profundas, produce á menudo in
filtraciones en la parte, y le dá una aptitud á contraer eresi-
pelas y otras diversas lesiones que quitan una gran parte de su
valor á estas operaciones.

Venas profundas. — Las venas profundas acompañan comun

mente á las arterias; y á partir de la segunda seccion de cada
miembro, se encuentra. generalmente dos venas para cada divi
sion arterial. Cuando esto sucede, es raro que no comuniquen
entre sí de trecho en trecho por medio de pequeñas ramas tras
versales, lo que hace que la una esté dispuésta siempre á reem
plazar á la otra. La distension que sufren durante la vida,
puede hacer que oculten en parte las arterias que se trata de
descubrir, y de que sirvan de embarazo en la operacion del
aneurisma, El poco grosor de sus paredes produce una union
desde el momento que se vacian, lo que espone considerable
mente á herirlas y nos induce á suponerles un volumen infini
tamente menor en el cadáver del que tienen realmente durante
la vida. Además se las distingue en el fondo de una herida de
 —11 8 —
amputacion por la sangre que corre de ellas, por su flexibilidad,
tenuidad, trasparencia y el tinte azulado de sus paredes.
Relaciónes. — Siendo de alguna importancia las relaciones
de las venas profundas, estudiaremos sucesivamente las que
tienen con las arterias, con los nervios, los músculos, las apo-
neurósis y los huesos.
1.° Cón las arterias. — Las relaciones que las venas profun
das tienen con las arterias, han sido determinadas por M. Ser-
res, con la ley siguiente: En la mitad superior del cuerpo, las
venas cubren á las arterias, mientras que en la inferior sucede
lo contrario. M. Richet no admite esta ley, y se apoya para ello
en consideraciones de detalles que son verdaderamente exactas;
pero qué ley anatómica es la que no tiene escepciones? Por
nuestra parte consideraremos la ley de Serres como exacta en la
generalidad de los casos; y si la conservamos, no es como un
documento quirúrgico, sino como un medio precioso para re
cordar con facilidad las relaciones generales de las venas y de
las arterias.
En cuanto á la situacion relativa de las arterias y de las venas,
con relacion á la línea media del cuerpo, M. Malgaigue ha for
mulado esta otra ley: en la mitad superior del cuerpo, las venas
satélites están por fuera de las arterias, mientras que en la
mitad inferior, están por dentro.
Las dos leyes que acabamos de menciouar pueden reasumirse
de la siguiente manera: en la mitad superior del cuerpo, las
venas satélites estan por delante y por fuera de las arterias, y
en la inferior están por dentro y por detrás.
2." Cón las venas. — Las venas estan muy á menudo en re
lacion consigo mismas , y esto se observa en aquellas partes
donde las arterias afectan estas mismas relaciones: como las
venas en virtud de estas relaciones, se tocan por un punto mas
6 menos estenso, es muy posible que se verifiquen comunica
ciones entre estos vasos á consecuencia de las heridas.
3." Cón los nerviós. — Los nérvios que acompañan á las
arterias, contraen las mismas relaciones con las venas que van
juntamente con ellas, por lo que cuanto digimos al tratar de
las relaciones de aquellos vasos con los nérvios, tiene aplicacion
en este caso. En cuanto á las superficiales, diremos únicamente,
que en algunos puntos las acompañan filetes nerviosos bastante
voluminosos, como én el cuello y en el pliegue del brazo, para
que su lesion en la flebotomia, pueda ir seguida de algunos
peligros.
 — 119—
4.° Cón los mirsculos. — Las venas profundas ó sub-apo-
neuróticas, están, como las arterias, colocadas en los intersticios
que dejan entre sí las masas musculares, por lo cual las contrac
ciones de estos órganos las comprimen y activan su circulacion
como se observa cuando se hacen contraer los músculos en la
sangría del antebrazo; de donde se saca el precepto de obligar
¿1 enfermo á conservar en una posicion absoluta la parte que
sea el sitio de una hemorragia venosa, cuando se la trata de
cohibir.
Algunas venas superficiales tienen relaciones con los mús
culos, como se vé en las yugulares y el cutáneo, y por esta
relacion es por lo que, al practicar la sangría de estas venas,
es necesario cortar las fibras musculares si se quiere evitar un
trombus.
5." ton las apóneurósis. — Las aponeurósis, como las fas-
cias, contraen relaciones con las venas, que interesan al Ciru
jano en alto grado. Todas las venas superficiales están si
tuadas entre dos hojuelas de la fascia superficial, las cuales las
protegen de los agentes esteriores, al mismo tiempo que pro
ducen una compresion que impide el que puedan distenderse
demasiado; pero sin embargo, en los miembros inferiores, esta
distension puede ser bastante considerable para separar estas
láminas cuando la vena está varicosa. Las venas profundas se
hallan con frecuencia abrazadas por un arco fibroso, cuando sa
abren en otra vena, el cual opone necesariamente un obstáculo
al curso de la sangre, como sucede, por ejemplo, en el arco
fibroso del soleo. Las venas safenas interna y esterna, aunque
sub-cutáneas, tambien presentan e te arco fibroso al hacerse
profundas, lo cual debe tambien servir de algun obstáculo á la
circulacion. Fundándose en este hecho, M. Heraprat atribuía
la produccion de los varices, á este arco fibroso, y propuso el
cortarle para remediar esta dolencia. Ignoramos si alguna vez
este tratamiento ha dado buenos resultados.
La mayoría de las venas de la pelvis, todas las voluminosas
que van al pecho y las del cuello, presentan relaciones mas
íntimas todavía con las aponeurósis. Kslas venas se ven rodeadas
por espansiones fibrosas que se confunden íntimamente con sus
paredes, de manera que cortadas al través, quedan abiertas como
la tráquea, lo que no sucede con las venas de las demás regio
nes. Este hecho anatómico, sobre el que M. Beraud ha llamado
la atencion, ha sido invocado para esplicar otros de fisiología y
patología. Como hecho fisiológico, observamos que la sangre es
 —120—
aspirada por el pecho, como el aire esterior, y en la inspiracion
hace afluir la sangre de todas las partes del cuerpo hácia Ia
aurícula derecha, que es una de las grandes potencias de la cir _
culacion venosa, pero esto en el caso de integridad del vaso.
Supongamos, por el contrario, que el vaso esté abierto; enton ees
el aire esterior será espirado por el pecho y se entroducirá en
las vias circulatorias produciendo un ruido de silbido, señalado
por todos los Cirujanos que han sido testigos de este accidente v
Se ha creido que la introduccion del aire en estos vasos era
la causa de la muerte repentina que se producía en algunos
enfermos sometidos á operaciones quirúrgicas practicadas en
la proximidad del pecho, y sobre todo en el cuello. Esto, en
efecto, es la causa ocasional, pero creemos que se le junta otra:
el síncope; y nos obliga á pensar así el hecho de que no han
sucumbido los animales en cuyas venas se ha introducido una
gran cantidad de aire.
6." Cón los huesos. — Los huesos tienen relaciones íntimas
con las venas. Para dar una idea de estas relaciones, nos bastará
recordar que los agugeros nutricios de segundo orden, están
principalmente destinados á estos vasos; como tambien exami
nar el diploe de los huesos del cráneo, que contienen conductos
venosos y se dejan atravesar por las venas llamadas emisariaa
de Santorini. Las vértebras tambien presentan numerosos con
ductos destinados á las venas; de donde resulta la posibilidad
de las inflamaciones de las venas de los huesos , ó la flebitis
ósea, afeccion que se ha desconocido muchas veces en los casos
de infeccion purulenta, lo que ha hecho suponer, equivocada
mente para nosotros, que esta terrible complicacion .de las heri
das podría manifestarse sin flebitis.
Anastomosis. — Las venas se anastomosan mas frecuente
mente entre sí que las arterias. Estas anastomosis se verifican
á conducto lleno ó bien por ramas trasversales; de manera que la
sangre contenida en estos vasos puede marchar en todas direc
ciones, lo cual asegura la circulacion. Estas anastomosis son
numerosas no solo en las estremidades de los miembros, sino
tambien en su raiz. Se ha creido, durante largo tiempo, en la
ausencia de estas anastómosis en este ultimo punto, de lo que
se había deducido que la ligadura de la vena femoral ó de la
axilar, seria seguida de gangrena húmeda del miembro, por la
imposibilidad en que se encontraría la sangre de volver al co
razon. Pero esto es un error deducido de algunos hechos aisla
dos, puesto que existen anastómosis numerosas , que hacen
 —121 —
comunicar las venas de los miembros con las del tronco, como
se observa en el m úslo, por ejemplo, donde la obliteracion de la
vena femoral podria reemplazarse fácilmente por las venas
isquiaticas, glúteas, pudendas y obturatrices.
Estructura. — Aunque menos delgadas que las arterias, las
venas presentan, segun M. Cb Robin, cuatro túnicas.
1.° Túnica interna. — Es semejante á la de las arterias, pero
tiene la mitad de su grosor, y es muy difícil aislarla de la tú
nica sub-yacente. Presenta la misma estructura y propiedades
que la interna de las arterias.
2." Tónica de fibras lóngitudinales. — Esta túnica, que es
muy delgada, está formada de fibras de tegido celular y de te-
gido elástico, longitudinales, flexuosas, acompañadas de núme-
rosos capilares, y concurre, con la precedente, á formar las vál
vulas, las cuales contienen, además, fibras trasversales en su
base.
Las dos túnicas que acabamos de describir, son las únicas que
se encuentran en los senos de la dura madre y en los uterinos.
3.u Túnica de fibras circulares. — Esta túnica es gruesa
generalmente, láminar, fibrosa y muy vascular, y está for
mada, como la anterior, de fibras de tegido celular y elástico,
pero conteniendo además fibro-células, en fascículos apretados,
mas ó menos númerosas, segun las regiones. La. abundancia de
tegido celular y de vasos en esta túnica y la precedente, que
para ciertos autores no forman mas que una sola, esplica sufi
cientemente la mayor frecuencia y facilidad de las inflamacio
nes de estos órganos que en las arterias.
4." Túnica adventicia ó celulosa. — Esta túnica constituida
por fibras de tegido celular y elástico, laxamente unidos, es del
gada, y se confunde con los tegidos inmediatos. En algunas
venas gruesas, como la cava y la supra-hepática, suelen ha
llarse con frecuencia fibras musculares longitudinales , que
pueden formar una cubierta bastante gruesa, la que se hiper
trofia cuando lo hace el corazon en la diabetes y en otros dife
rentes estados patológicos.
Esta estructura hace á las venas susceptibles de muchas es
pecies de inflamaciones llamadas flebitis. Una de ellas, la inter
na, procediendo de dentro hácia afuera, y teniendo por sitio
especial las túnicas internas, no tarda en ir seguida de todos los
fenómenos de infeccion purulenta si no hay adhesion de las
paredes mediante una linfa plástica. La flebitis esterna, princi
piando por las cubiertas esternas, se propaga sin alterar la san
 —122—
gre, y únicamente dá lugar á fenómenos locales. Por último,
una tercera variedad puede existir, qué no es mas que la com
binacion de las dos precedentes. . - -
Reducidas á sus dos túnicas profundas en el tegido esponjoso
de los huesos, en el tegido utepino, en los senos craneanos y
raquidianos; y quedando abiertas por su adherencia á los tegi-
dos vecinos, las venas se encuentran en estos puntos en las me
jores circunstancias para inflamarse y cargarse de principios
sépticos. La distribucion de las venas en casi todos los órganos,
esplica su fatal tendencia á inflamarse, y la mayor parte de las
terminaciones funestas que siguen á un gran número de ope
raciones.
' Vasos. — Las paredes de las venas, contienen muchos mas
vasos que las arterias, tanto, que sus venas y arterias son fáciles
de inyectar, y pueden seguirse hasta la túnica interna. Esta
vascularizacion esplica la facilidad con que se inflaman.
Vasos linfáticos. — Los linfáticos de las" venas, son descono
cidos.
Heñiós. — Las venas reciben filetes nerviosos, que vienen del
gran simpático y de los nérvios raquidianos. Estos últimos son
numerosos, especialmente en las venas superficiales; y sin duda
á es o se debe el que estos vasos sean mas sensibles que las ar
terias.
Propiedades.—Resistencia. — Las venas se dejan dilatar mu
cho mas que las arterias, por cuya razon cuando un obstáculo
viene á detener el curso de la sangre que corre por ellas, inme
diatamente ¡>e dilatan, como se observa en las yugulares á con
secuencia de un esfuerzo. Estos órganos, aunque muy dilatables,
oponen, sin embargo, una gran fuerza á las roturas por causa me
cánica, resistiendo, bajo este punto de vista, mucho mas que las
arterias. Hales ha visto que la yugular sostenia sin romperse una
columna de agua de 50 métros de altura, y Wintringham ha es
tudiado la resistencia de bis venas á una presion escéntrica, que
tendía á hacerlas romper, empleando el aire para dilatar los
vasos. La vena ilíaca de un carnero, resistio sin romperse una
presion de cuatro atmósferas, mas 18 centímetros. Su fuerza era
á la de la arteria correspondiente como 1.034 es á 1.000. La vena
cava inferior del mismo animal, tomada cerca de la vena renal,
resistio mas que la aorta tomada á la misma altura en la pro
porcion de 1.110 á 1.000. La vena porta de una oveja resistió una
presion casi de cinco atmósferas y en otra cerca de seis.
Las venas son menos estensibles en el sentido longitudinal que
 —123—
en el trasversal. 'Wintringam ha observado el hecho particular
de que en los vasos de las glándulas y del bazo, la tenacidad,
la fuerza de resistencia de las arterias, era mayor que la de las
venas. Este autor necesitó una presion de 6,2 atmósferas para
romper la arteria esplénica, mientras que la vena del mismo
nombre, se rompió tan luego como pasó de una atmósfera: lo
mismo sucede para la vena renal.
Elasticidad. — Las venas son en general poco elásticas, algo
menos que las arterias; y, gracias á esta propiedad, es por lo
que se prestan á una gran distension: sin embargo, es fácil de
mostrar de una manera incontestable , que poseen esta propie
dad. En efecto, cuando se abre una vena muy dilatada, inme
diatamente que ha salido la sangre, sus paredes se rehacen sobre
sí mismas; y esta retraccion tan considerable que se observa en
la estirpacion de ciertos tumores, donde las venas son muy con
siderables, debe ser atribuida en gran parte á esta propiedad
pues, como despues veremos, su contractilidad no puede ponerse
en juego de una manera instantánea. A esta misma propiedad
es necesario atribuir los fenómenos siguientes: l." La retraccion
de la vena umbilical ó de un tronco venoso cualquiera ligado.
2." Las variedades sin número de dilataciones y las estrecheces
que se observan en las venas de los cadáveres,
Cóntractilidad. — Desde Waleus y Boerhaave se sabe que la
vena cava inferior se contrae en la proximidad del corazon, y
esta propiedad ha sido comprobada por Marx, el cual ha he
cho para ello un trabajo especial. Pero despues de Haller, se
creia con él, que las paredes venosas no eran susceptibles de
contraccion. El esperimento siguiente- de M. Gubler, hecho en
l849 ante la sociedad de Biología, vino á demostrar de üna ma
nera incontestable, que Haller se había engañado. Si cuando se
interrumpe la circulacion de las venas del dorso de la mano, que
estos vasos se dilatan, se hinchan de una manera artificial, se
las percute vivamente, se vé, no en seguida, sino al cabo de un
corto intervalo, que se estrechan al nivel del punto percutido;
que despues la contraccion vá estendiéndose gradualmente por
encima y por debajo de este punto, hasta la anastómosis mas
próxima, en una longitud de 4 á 5 centímetros, por ejemplo, y
que luego la vena que se había hecho filiforme, se dilata en el
punto percutido, formando allí una especie de pequeña bolsa,
para volver á tomar poco á poco su estado normal. Las venas ve
cinas, no participan de este fenómeno. Para que este esperimen
to dé buen resultado, es necesario practicarlo en sugetos jóve
 -íU-
nes, pues falta en los viejos, y en venas bien desarrolladas. La
replecion de los vasos es tambien una condicion indispensable
para el buen éxito del esperimento.
Galvanizando el gran simpático del cuello, M. Brown Sequart
ha hecho contraer las arterias y las venas, que estaban dilatadas
despues de la seccion de este nervio. (The Medical Examiner
l852). Mas recientemente Koliker, sometiendo las venas safenas
de una pierna que se acababa de amputar, á la accion de un
aparato electro-magnético, ha puesto en juego igualmente la
contractilidad de estos vasos.
Sensibilidad. — Hé aquí los resultados delos esperimentos de
Bichat: l." Irritadas las venas al esterior por un instrumente)
mecánico cualquiera, no se esperimenta ningun dolor, como
tambien lo ha observado Haller. 2." Su ligadura no es dolorosa
cuando se practica en los animales vivos, ó bien en una ampu
tacion. 3.° Aun cuando se introduzca un estilete en la vena yu
gular, y se escite su interior, no se provoca ningun dolor. 4." Lo
mismo sucede cuando se inyecta en las venas un líquido irri
tante como la orina, bilis, venenos, etc. Sin embargo, Monró
asegura haberle sentido en una picadura que se hizo en una de
sus venas. La distribucion de los nérvios de la vida animal en
las paredes de las venas, demuestra que una sensiblidad bastan
te viva existe en estos vasos, y sobre todo en los subcutáneos-

ARTICULO m.
De los capilares sanguíneos.

Definición. — Llámanse vasos capilares sanguíneos, las últi

mas ramificaciones vasculares que la sangre atraviesa para pa
sar de las arterias álas venas. Es la porcion de sistema vascular
situada entre los vasos arteriales y venosos, y donde las ramas
producen una red uniforme de mallas casi iguales. Los capilares
mas delgados tienen todavía bastante anchura para dejar pasar
los glóbulos sanguíneos sin interrupcion de unos á otros.
Estructura. — Bajo este punto de vista M. Ch. Robin distin
gue tres variedades de capilares sanguíneos.
1." Variedad. — Comprende los capilares que tienen 0,007 de
milímetro de diámetro '(diámetro del glóbulo sanguíneo) á 0,030
de milímetro. Estos capilares son trasparentes, rectos ó flexuo-
sos, incoloros y de bordes bien marcados, que se separan poco á
poco á medida que el conducto se ensancha. Lo que caracteriza
 —125—
esencialmente estos vasos, despues de su diámetro, es la exis
tencia de una sola túnica del grosor de 0.001 de milímetro á
0,002 á lo mas. Este grosor restado de cada lado del conducto.
reduce su cavidad á 0,005 de milímetro para los mas pequeños,
diámetro menor que el de los glóbulos de la sangre, por lo que
estos se alargan un poco para atravesar estos conductos. La tú
nica que forma su pared, está compuesta de una sustancia ho
mogénea, sin fibras ni estrias, y sin orificios ni aberturas; lo
que escluye la posibilidad de las hemorragias por exudacion.
En esta sustancia se ven los núcleos ovoideos cuyo gran diá
metro está dirigido paralelamente al eje del vaso.
2." Variedad. — Comprende los capilares cuyo diámetro es
de 0,030 á 0,070 de milímetro, y provistos de una doble cubierta,
La mas interna no es mas que una continuacion de la que cons
tituye las paredes de los capilares de la primera variedad, ee
aplica y une á la cara interna de la esterior, y se distingue por
los núcleos mas prolongados y mas estrechos que los de la otra
túnica, cuyo diámetro mayor está dispuesto perpendicularmen-
te al eje del vaso, y por consecuencia, al núcleo de la túnica
interna. La presencia de esta túnica reduce el grosor de todo el
vaso capilar á 0,002 ó 0,004 de milímetro. Esta túnica se aisla
fácilmente por el ácido nítrico diluido.
3.' Variedad. — En esta variedad se comprenden ilos capila
res cuyo diámetro es de 0,60 á 0,140 milímetros, los cuales re
presentan tambien las dos túnicas precedentes íntimamente
unidas, pero distintas por la direccion opuesta de sus núcleos-
y provistas, además, de una tercera túnica formada de fibris
lias de tegido celular, longitudinales, paralelas y ondulosas,
cuyo grosor es de 0,12 á 0,20 de milímetro.
Estos capilares principian á ser visibles á la simple vista. Los
mas gruesos se distinguen como arteriolas y como venícula,
por su distribucion, y establecen la transicion gradual de los
capilares á estos dos órdenes de vasos. La membrana interna
ó de núcleos longitudinales, corresponde á la túnica interna
de las arterias ó delas venas; la de núcleos trasversos á la tú
nica elástica de las arterias y túnica media de las venas; y, por
último, la túnica esterna de los capilares de la tercera variedad
corresponde á la túnica adventicia de los vasos gruesos.
Los capilares presentan dos lesiones principales : 1.° Una al
teracion grasosa ó atero matosa, caracterizada por un depósito
de granulaciones grasientas, unas veces aisladas y otras, que
son las mas, acumuladas en masas irregulares ó en rosario, mas
 —126-
gruesas que la pared que ocupan, sobre todo en los capilares de
primera variedad, en cuyo caso hacen eminencia háci a dentro
ó hácia fuera de su cavidad. Esta alteracion es la que debilita
los capilares en los apopléticos, y causa la rotura de sus vasos,
y tambien se la encuentra, aunque en menor grado, en muchos
tumores sean ó no cancerosos , y como alteracion senil, en to
dos los sugetos y hasta en los bastante jóvenes, pero en un pe
queño número de conductos. 2." Una dilatacion general y uni
forme (ectasia simple), ó desigual, (ectasia varicosa), ó en ampo
llas, (ectasia ampular). Esta última alteracion es lamas fre
cuente y está caracterizada por la formacion de una especie de
ampollas que ocupan toda la periferia del vaso, ó un punto
solo de 'a circunferencia. Estas lesiones se observan en las fal-
sas membranas, en los tegidos que padecen inflamaciones cró
nicas, en los tumores, etc., y han sido muy bien estudiadas por
M. Galliet.
Propiedades. — Las propiedades de los vasos capilares san
guíneos, son: la contractilidad y la retractilidad , propiedades
que esplican perfectamente por qué en ciertas circunstancias la
abertura de estos vasos no deja escapar mas que algunas gotas
de sangre, mientras que otras veces, si estas propiedades están
abolidas, pueden dar lugar á hemorragias.
Casi todos los tegidos escepto el epidérmico, epitelial y carti
laginoso, poseen capilares en mayor ó menor número. tíegun
esto, existen, pues, tegidos mas ó menos vasculares; y el Ciru
jano lo sabe por lo que observa en las operaciones. Nosotros no
podemos hacer aquí la historia de la vascularizacion de los órga
nos, pero es evidente, que si se hiere el pulmon, por ejemplo,
que ofrece tan gran cantidad de vasos capilares, dará lugar mas
fácilmente á una hemorragia que cualquiera otro órgano. Las
hemorragias capilares presentan cie/tos caracteres que las dis
tinguen de las demás, siendo los principales los siguientes: la
sangre saldrá babeando y no en chorro; no será ni rutilante dí
negra, sino que tendrá un color mixto, intermediario entre el
de la sangre arterial y el de la venosa; y por último, el derrame
será seguido, sin intermitencias.
 -127-

ARTICÜLO IV.

Del legido erectil.

Definición. — El tegido erectil es un tegido blando, espon

joso, vascular, susceptible de dilatarse por ciertas influencias,
y convertirse entonces de una rigidez particular.
Situación.— Este tegido existe en muchos aparatos: l."En los
cuerpos cavernosos del pene. 2." En el glande, el bulbo y la por
cion esponjosa de la uretra. 3." En los cuerpos cavernosos del
clítoris. 4." En el bulbo de la vagina. El pezon, la vagina, el
cuello de la vegiga y las papilas cutáneas, no contienen tegido
erectil, y si estos órganos entran en ereccion y se ponen tur
gentes es necesario atribuirlo, no al cúmulo de la sangre, sino
á la contraccion vascular.
Estructura. — Este tegido está compuesto por un conjunto
de dilataciones venosas entremezcladas con fi'amentos de tegi
do laminar, muscular y elástico, constituyendo, por sus nume
rosas anastómosis, una sustancia esponjosa, cuya aréolas comu
nican entre sí: mientras que en los demás órganos existen entre
las arterias y las venas capilares sanguíneos , en el tegido
erectil hay aréolas mas ó menos anchas; de donde resulta que
estas aréolaé pueden ser consideradas como un sistema capilar
especial.
En este tegido podemos considerar, como en los vasos, diversas
cubiertas: 1." La membrana interna, ofrecela misma estructura
que la de las venas, con la cual se continua sin interrupcion.
2.° En la periferia de esta membrana se encuentra otra, no dis
tinta de los tegidos inmediatos en la mayoría de los casos, y
compuesta de fibras elásticas, musculares ó de tegido fibroso y
celular.
Arterias. — Cómo se conducen las arterias en este tegido?
Segun J. Meuller, al llegar al estado capilar en los tabiques,
dan origen á pequeñas prolongaciones vasculares, libres en las
cavidades de las células, las cuales han recibido el nombre de
arterias helicinas, por comparárselas por su forma á una hélice.
Sin embargo, Valentín dice no haber observado estas arterias.
Sea de esto lo que fuere, no hay ninguna duda que el fenómeno
de la ereccion no es menos debido al paso de la sangre arterial,
que á su permanencia en este tegido.
 —128—
> Nerviós. — El tegido erectil posee nervios que nos esplican su
sensibilidad y su ereccion bajo ciertas influencias.
Desarrollo. — Este tegido se desarrolla bastante á menudo,
y sobre todo antes del nacimiento, en puntos anormales, dando
entonces lugar á lo que los cirujanos designan con el nombre
de tumores erectiles, cuyo sitio mas frecuente es la piel. Como
estos tumores contienen mucha sangre y son superficiales, pre
sentan una coloracion mas ó menos pronunciada, que hace que
se les compare á diversas especies de frutas, tales como las ce
rezas, fresas, frambuesas, etc. Como además, la materia coro-
lante de la sangre se acumula en ellos algunas veces, suele
presentar tambien en estos casos una coloracion negruzca, por
lo que se les ha comparado con objetos que tienen con ellos
analogias mas ó menos marcadas. La abundancia de vasos en
estas clases de tumores, fácilmente da á entender lo peligrosas
que serán sus heridas; y como pueden desarrollarse y crecer ,
suelen desgarrarse espontáneamente y dar lugar á una hemor
ragia mortal. Para hacerlos desaparecer, el arte dispone de mu
chos medios que son mas ó menos eficaces. La estirpacion no es
siempre posible, por cuyo motivo los procedimientos que modi
fican ó cambian la naturaleza del tegido son los mas general
mente empleados; como la cauterizacion, la ligadura, los seda
les, etc.

ARTICULO V.
De los linfáticos.

Definición.—El sistema linfático es el conjunto de vasos en los

cuales circula la linfa y el quilo. Estos vasos encuentran en su
trayecto unos cuerpos pequeños, globulosos, llamados gánglios
linfáticos á los cuales atraviesan; de manera que el conjunto de
órganos linfáticos forma una especie de pequeño aparato, que
concurre á la formacion y á la circulacion de la linfa, com
puesto de los vasos, las redes y los gánglios linfáticos.
§ 1.°—De los vasos linfáticos.
Cónformación esterior. — Estos vasos, descubiertos en 1650
por Rudbeck y Bartolin, son muy finos, delgados, trasparentes,
y presentan en toda su longitud unas dilataciones, producidas
por las válvulas destinadas á favorecer la circulacion, impi
diendo el reflujo de la linfa. Equivocadamente se dice que co
 —129—
municaii con los capilares venosos en todos los gánglios linfá
ticos. El mecanismo de la circulacion de la linfa, se parece bajo
muchos puntos de vista al de la sangre en la vena ¿yrta. En
efecto, desde las redes de origen, la linfa y el quilo llegan á los
conductos, que se subdividen de nuevo en capilares, como lo
hacen las ramas de la vena porta en el hígado, y aun despues
de reunirse en troncos vasculares, los linfáticos pueden distri
buirse muchas veces en los otros gánglios, cargándose la linfa
cada vez de principios nuevos suministrados por las glándulas
linfáticas, como la sangre de la vena porta recibe el azúcar del
hígado. Ningun vaso linfático llega al ducto torácico, sin haber
pasado antes por un gánglio.
Cónformación interiór. — Examinados al interior los linfá
ticos ofrecen un gran número de válvulas dispuestas por pares
al nivel de cada ensanchamiento, lo que dá á los vasos un as
pecto nudoso. Estos repliegues favorecen la marcha de la linfa,
y son al mismo tiempo la causa de la propagacion de las infla
maciones, que M. Chassaignac designa con el nombre de angío-
leucitis ascendente. Sin embargo, algunas veces la inflamacion
gana terreno hácia la periferia ó las redes, y constituye la
ángio-leucitis descendente 6 recurrente, del mismo autor.
Terminación. — Todos los vasos linfáticos terminan en dos
puntos del sistema venoso, en las dos venas subclavias.
Origen. — Los linfáticos aparecen en el espesor de los órganos
y principalmente en la superficie de la piel de las serosas y de
las mucosas, por redes muy apretadas, de ténues y finos capi
lares, y del tubo intestinal,, donde absorben el quilo. Desde los
gánglios mas próximos á las venas subclavias, se reunen en dos
troncos principales, uno izquierdo y otro derecho, situados á
los lados correspondientes del tórax. El primero, llamado con
ducto torácico, recibe los linfáticos delabdómen, delos miem
bros inferiores, del lado izquierdo del pecho, y del lado corres
pondiente de la cabeza y cuello, y vá á terminarse en la vena
subclavia izquierda; y el segundo, llamado gran vena linfática,
recibe los del miembro torácico derecho, los del mismo lado de
la cabeza, del cuello y del pecho, y se abre en la porcion infra-
clavicular del tronco venoso braquial derecho.
Situación. — Los vasos linfáticos están dispuestos en dos
planos distintos; uno superficial y otro profundo.
Los linfáticos superficiales ó subcutáneos estan situados en el
espesor de la fascia superficialis, en un verdadero conducto que
contiene siempre cierta cantidad de grasa, de manera que el
9

:
 —130—
vaso linfático está rodeado de una atmósfera grasosa que facilita
su diseccion; la cual participa de la inflamaron, en ciertos lin-
fltis flegnjonosas. Siguiendo el mismo trayecto y la misma di
reccion que las venas superficiales, los linfáticos pueden hacer
equivocar el diagnóstico sobre el sitio preciso de las inflamacio
nes rayadas ó lineares de la cubierta subcutánea; pero este error
se evitará recordando que los linfáticos diseminados bajo la forma
de líneas tortuosas, no presentan el aspecto de cordones duros
y redondeados como las venas, y que el enrogecimiento que
indica las flegmasías, se presenta ordinariamente p*or placas des
iguales esparcidas sobre una porcion de puntos , al mismo
tiempo que forma estrias mas ó menos regulares en la direccion
de los vasos, las cuales recorren trayectos estensos sin anastu-
mosarse, para form ar enseguida troncos mas ó menos volumi
nosos: disposicion que les distingue mucho de las venas.
Los linfáticosprofundos ocupan los intersticios de los órganos,
se reunen en fascículos alrededor de los vasos sanguíneos, cuya
direccion siguen, y se anastomosan mas frecuentemente que los
superficiales, pero á pesar de estas anastómosis, no aumentan de
volúmen segun se van aproximando á su terminacion en el
conducto torácico ó en la vena porta. Eslos vasos están menos
sujetos á la inflamacion, que los superficiales.
Anastomosis. — Los vasos linfáticos se anastomosan entre sí,
lo que favorece la propagacion de las angio-leucitis. Esta comu
nicacion existe, no solamente entre los vasos superficiales, sino
tambien entre estos y los profundos. Esta última comunicacion
se hace por ramúsculos tan múltiplea, que las flegmasías de los
unos, rara, vez deja de propagarse á los otros. M.Richet, aun
que sin ninguna razon para nosotros, afirma lo contrario; pero
las investigaciones recientes de M. Chassaignac sobre la angio-
leucitis, no dejan ninguna duda sobre la frecuencia de esta co
municacion.
Estructura. — Los linfáticos se componen de tres túnicas so
brepuestas:
La túnica esterna . ó celulosa es semejante á la que envuelve
las venas y las arterias.
La túnica media, llamada tambien por algunos anatómicos
membrana de fibras anulares, tiene mucha analogía con la mem
brana media de las arterias, y á ella deben los linfáticos su
resistencia, su elasticidad y su contractilidad; está compuesta
de fibras elásticas y musculares lisas.
La túnica interna es muy análoga á la que tapiza el interior
 —131—
de los vasos sanguíneos, cuya estructura y epitelíum presenta
En el espesor de la membrana esterna, únicamente se ven al
gunos pequeños vasos sanguíneos arteriales y venosos. Algunos
anatómicos creen haber visto linfáticos. Los nervios son desco
nocidos, pero el dolor que acompaña á la angio-leucitis, induce
á creer en su existencia.
§ 2.° De las redes linfáticas.
Definición. —Toda la superficie de los tegumentos cutáneo y
mucoso, y todas las superficies de las grandes cavidades esplág-
nicas, serosas, sinoviales ú otras, ofrecen una red estremada-
mente abundante, variable además, segun ciertas regiones,
constituida por el origen de los vasos linfáticos. Estas redes son
los capilares linfáticos.
Situación. — Hállanse situadas estas redes debajo dela epidér-
mis, de lo cual se deduce que para la inoculacion de los virus,
como el vacuno, por ejemplo, basta atravesar esta cutícula para
que la inoculacion tenga lugar. Si, por el contrario, se penetra
mas profundamente, se pican los capilares sanguíneos, y el der
rame de sangre que sigus puede ser bastante abundante para
arrastrar la porcion del virus depositado é inutilizar la opera
cion.
Estrnctura. — Es probablemente la misma que la de los ca
pilares sanguíneos .
Usos. — Estas redes tienen especialmente por usos, recoger
de los tegidos.las moléculas que el organismo no puede guardar
ó no ha podido apropiarse, y encuentran en este acto el origen
denm gran número de enfermedades. Como toman de las heri
das los principios deletéreos que allí se depositan, se inflaman
fácilmente, dando lugar á la angio-leucitis re ticular de Chas-
saignac, que precede á la angio-leucitis que se podría llamar
troncular, en oposicion á la anterior, ó trayectioa, con el autor
antes citado. Sin embargo, esta forma de angio-leucitis, puede
quedar aislada, y entonces presenta una especie morbífica per
fectamente determinada, de la cual hemos observado dos varie
dades, una aguda y otra crónica.
§ 3.° De los ganglios linfáticos.
Definición.— Se dá el nombre de glándulas ó ganglios linfá
ticos, á los órganos globulosos que están situados en el trayecto
de los vasos linfáticos.
Volumen. — Su volúm en varía desde el de una lenteja al de
 —132—
una pequeña nuez, pero pueden hipertrofiarse considerablemen
te bajo ciertas influencias. En el niño son mas voluminosos que
en el adulto, y en éste mas que en los viejos.
Situación. — Situados en el 'trayecto de los linfáticos, se agru
pan en los pliegues de las grandes articulaciones; al rededor de
los órganos parenquimatosos de gran volumen (mamas y pul
mones) y en el mesenterio.
Los gánglios linfáticos se dividen, como los vasos que en ellos
penetran ó salen, en dos séries: los unos subcutáneos ó superfi
ciales, y los otros sub-aponeuróticos ó profundos.
Gángliós superficiales. — Estos gánglios, no teniendo rela
ciones mas q\\e con los vasos de la misma especie, indican, por
esto solo, cuando se tumefacían simpáticamente, que la enfer
medad tiene su sitio fuera de las aponeurósis. Formádo's de un
parenquima bastante duro, destinados á modificar la linfa que
los atraviesa con dificultad, y dotados de una circulacion difí
cil y de una sensibilidad poco desarrollada, se infartan con la
mayor facüidadd y padecen enfermedades aunque los conductos
que les llevan los principios morbíficos , queden perfectamente
sanos.
Las picaduras y todas las demás clases de heridas, producen
muchas veces la tumefaccion de los gánglios de la axila, sin
afectar sensiblemente los vasos linfáticos intermediarios. Un.
hecho semejante pasa en la ingle cuando existen chancros en el
pene, ó supuraciones de cualquier clase en el pié ó en otro punto
del miembro inferior. Su textura apretada hace que supuren
difícilmente y que se verifique por infiltracion, en vez de pre
sentarse en focos. Siendo mas apretados en la circunferencia que
en el centro, los glóbulos de pus que en ellos se infiltran,
obrando sobre su tegido, le hacen á menudo desaparecer y los
trasforman algunas veces en una simple cáscara. Con tales dis
posiciones, es muy natural que su inflamacion se propague fá
cilmente al tegido celular inmediato. A esto se debe que en los
bubones que supuran, por ejemplo, la afeccion comprende siem
pre dos elementos anatómicos: 1.° El gánglio que está rojo, tu
mefacto, pero no siempre supurado. 2." La cubierta celular adya
cente, que es el sitio de una coleccion morbífica mas ó menos
considerable.
Gánglios profundos. — Ordinariamente situados al rededor y
en el mismo, trayecto de las arterias, envolviendo las venas y
envueltos por los nérvios, los gánglios profundos, esponen á todo
género de peligros y de equivocaciones. La presion que ejercen
 —133—
al inflamarse sobre las partes inmediatas puede determinar vio
lentos dolores y hasta la parálisis, y acarrear la inflamacion, la
infiltracion, y hasta la mortificacion del miembro, si obran mas
particularmente sobre las venas y las arterias Levantados por
las pulsaciones de estos últimos vasos pueden ser confundidos
con un aneurisma, lo mismo que pueden tambien dar la idea de
que existen hernias, abcesos, ó tumores de diversa naturaleza.
Teniendo ciertas enfermedades el privilegio de poner en eviden
cia los mas difíciles de descubrir, y no estando su número aun
bien determinado, han embarazado mas de una vez al Cirujano
por los accidentes que han producido en las regiones donde la
anatomía no habia indicado aun su existencia.
Los gánglios superficiales, 11 bres de parte de los tegumentos,
aunque situados en el trayecto de algunas arterias, se dirigen
con preferencia al inflamarse hácia el esterior.
Cónsistencia. — La consistencia de estos órganos, es carnosa
y un poco elástica: es necesario conocerlos en el estado fisio
lógico, para que la comparacion permita apreciar con exacti
tud el patológico.
Color. — Su coloracion esterior es grisácea, y al interior son
mas ó menos rogizos. Los gánglios mesentéricos del feto son
rosados y trasparentes.
Estructura. —La estructura de los gánglios linfáticos ha sido
el objeto de una memoria muy importante de M. Frey (1): noso
tros examinaremos sucesivamente la envoltura y el contenido .
1.° Cápsula gangliónar. — Los gánglios están envueltos por
una membrana delgada, celulosa y muy vascular, unida al te-
gido celular inmediato, la cual envía prolongaciones delgadas y
muy tenues al interior del gánglio. Cuando la inflamacion in
vade únicamente el parénquima del gánglio, recibe el nombre
de adenitis; pero si afecta el tegido celular periférico, se designa
con el nombre de adenitis flegmonosa.
2." Cóntenido. — Está constituido por un parénquima que
contiene vesículas cerradas anexas á los vasos linfáticos. .Estas
vesículas tienen 0,1 de milímetro á lo menos; pero pueden en
ciertas hipertrofias, llegar á un milímetro y aun mas; y son es
feroidales, mamelonadas ó como cargadas de pequeñas prolon
gaciones en su superficie. Su pared propia, es del gada, homo
génea, blanda, muy friable, y está tapizada ó mejor rellena de

(1) Dn tersuchungen über die Lymphdrüsen des Henschen und de.

Sagüethiere, in 4.° de 100 pageset3 planches. Leipzig, 1861.
 —134—
epitelium nuclear esférico, cuyos elementos tienen de cinco á
siete milésimas de milímetro de ancho, y de contornos bien de
terminados, conteniendo en el centro algunas granulaciones
mas oscuras, sin nucléolo propiamente dicho. Este epitelium
nuclear, esta normalmente mezclado con células epiteliales pa-
vimentosas, grisáceas, finamente granulosas, de volúmen muy
variable en un mismo gánglio, y algunas veces, en los casos de
hipertrofia, son vesiculosas y trasparentes. El núcleo de estas
células es esférico en las unas, oval en las otras; algunas veces
doble, generalmente provisto de un nucléolo y mas grueso que
en el demas epitelium normal; hecho que importa mucho cono
cer para la patologia. Las vesículas así constituidas, dejan es
capar su epitelium en abundancia cuando se abren; y se compri
men mutuamente sin órden, estando separadas por cierta cantidad
de tegido celular y de elementos fibro-plásticos. Los vasos san
guíneos que allí se distribuyen, no son mas abundantes que eu
el tegido conjuntivo laminar, ni presentan diferente modo de
distribucion (Ch. Robin).
Las relaciones de las vesículas glandulares con los linfáticos,
son poco conocidas; únicamente se sabe que estos se subdividen
h asta el infinito y se hacen muy flexuosos al penetrar en el
gánglio por una de sus estremidades. Las ramificaciones capi
lares, pasan por la superficie de las vesículas á las cuales enla
zan, y se reunen de nuevo en la estremidad opuesta para consti
tuir los vasos voluminosos que van al corazon. La dilatacion de
estas vesículas puede dar lugar á quistes que han sido perfecta
mente descritos por M. A. Richart.
Arterias. — Las arterias que van á los gánglios, son pequeñas
ramas, en número variable, suministradas por los troncos arte
riales vecincs, y se distribuyen en el parénquima ganglionar,
ramificándose un gran número de veces. La gran abundancia
de arterias que contienen estos órganos, esplica la frecuencia de
sus inflamaciones, y son la causa de su gran vitalidad.
Venas. — Son mas voluminosas que las arterias y carecen de
válvulas. No se conoce la comunicacion probable de las venas
con los vasos linfáticos en el interior del gánglio.
Herviós. — Algunos filetes nerviosos penetran en estos órga
nos y les atraviesan, pero no se sabe si dejan algun filamento
en ellos.
 —135—

CAPITULO XI.
DEL SISTEMA NERVIOSO. '

Definición. — El sistema nervioso es el conjunto de todos los

nérvios y de todos los órganos blandos, pulposos, coh los cuales
comunican, contenidos en la cavidad céfalo-raquidiana.
Cónformación. — La configuracion general de este sistema,
es notable por mas de un concepto. Su simetría ofrece una gran
regularidad, y se aproxima mucho, bajo este punto de vista, al
sistema óseo, el cual protege sus partes mas delicadas, mientras
que se aleja del sistema vascular que tiene una simetría tan im
perfecta. En virtud de esta simetría, el sistema nervioso central
puede dividirse en dos partes, casi tan iguales, que podemos
decir que las vértebras ofrecen un individuo derecho y otro iz
quierdo. Bichat hacia resultar la superioridad de la inteligencia
de la igualdad perfecta entre la parte derecha é izquierda del
encéfalo. Esta proposicion no es exacta, y el cerebro de este
mismo autor vino á desmentir tal doctrina: además, la inteli
gencia tampoco se vé abolida en los individuos que tienen un
foco apopléctico en uno de los hemisferios cerebrales, si el otro
queda intacto.
Divisiónes. — El sistema nervioso en su configuracion gene
ral, representa una especie de baston ensanchado en su estremi-
dad superior, de cuyos lados parten cordones nerviosos que van .
á distribuirse en los órganos, los cuales encuentran en su tra
yecto otros cordones grisáceos que constituyen el gran sim
pático.
§ 1.° De los órganos nerviqsos centrales.
Definición. — Estos órganos son blandos, pulposos, y están £
contenidos en una cavidad ósea, escavada en el cráneo y el rá-
quis, llamada céfalo-raquidiana.
Situación. — Estan situados en la línea media, mas cerca del
plano posterior que del anterior del cuerpo, por cuyo motivo son
mas accesibles á las violencias esteriores que obran por detrás;
por lo que se observan en este punto masas musculares consi
derables, que les sirven de proteccion.
Dirección. — Los órganos nerviosos centrales se dirigen ver-
ticalmente de arriba á bajo, siguiendo el eje longitudinal del
cuerpo.
 —136—
Cónformación. — Estos órganos, que son simétricos, estau
dividos en toda su longitud por una ranura mas ó menos pro
funda, que llega por delante y por detrás áuna especie de sus
tancia intermedia, de comisura, que sirve de medio de union á
las partes izquierda y derecha.
Volumen y peso. — Aunque poco importante para el Ciru
jano, haremos notar que el peso y volumen del sistema nervioso
central, son mucho mas considerables que el del sistema nervio
so periférico.
Estructura. — El sistema nervioso central se compone del
cerebro propiamente dicho, del cerebelo, la protuberancia anu
lar, el bulbo raquídeo, y la médula. Mas adelante describiremos
estos diversos órganos.
Propiedades. :— Las propiedades de este sistema, son de las
mas notables bajo todos conceptos. En él residen las facultades
intelectuales, morales y efectivas, y sirve tambien para ela
borar las impresiones sensitivas, generales ó especiales, y para
escitar y regular los movimientos voluntarios.
Estas propiedades pueden modificarse ó abolirse por la accion
de ciertos agentes, entre los cuales se encuentran los anestési
cos, cuya accion debe estudiar el Cirujano. De entre estos el
éter y el cloroformo son los mas usados para obtener la insen
sibilidad durante las operaciones quirúrgicas. ¿Pero cómo obran
estas sustancias? Examinando lo que pasa durante su adminis
tracion se vé que lo primero que se afecta, es la inteligencia, la
, cual se pierde; y si sigue la cloroformisacion, se observa que
sucesivamente desaparecen la sensibilidad y los movimientos vo
luntarios, pues losinvoluntarios, como los dela respiracion y de
la circulacion, no se modifican hasta último término. Los espe-
rimentos de M. Flourens y Longet, demuestran que el éter y
el cloroformo obran primero sobre los hemisferios cerebrales y
V cerebelosos, despues sobre los cordones posteriores, mas tarde
• sobre los cordones anteriores de la médula, y por último sobre
el bulbo raquídeo. En resúmen diremos, pues, que en general la
accion de los anestésicos es tanto mas rápida é intensa en los
órganos nerviosos centrales, cuanto mayor es su vascularidad-
y como los movimientos circulatorios y respiratorios pueden
ser modificados por su accion, es de todo punto, indispensable
que el práctico vigile con escrupulosidad el juego de estos
aparatos durante la administracion de dichos agentes.
Cómo esplicar la muerte que sobreviene algunas veces du
rante la cloroformisacion? Cuando el paciente sucumbe al prin
 —137—
cipio de la administracion del agente anestésico, lo mas probable
es que sea el resultado en un gran número de casos, de un
síncope, pero cuando sobreviene la muerte despues de una anes
tesia profunda, es evidente que el bulbo raquídeo ha sido ata
cado, de lo cual ha sobrevenido una parálisis del pneumo-
gástrico.
§ 2.° De los nervios.
Definición. — Los nervios son unos órganos que tienen la
forma de cordones, destinados á servir de conductores á la moti-
lidad, á la sensibilidad y á las sensaciones internas y especiales.
Cónformación. — Estos órganos están compuestos de fila
mentos particulares, que desde su origen se reunen para pro
ducir fascículos, que han recibido el nombre de raices de los
nervios. Estas raices, uniéndose, forman troncos que se dividen
en ramas hácia la periferia, las cuales, siendo cada vez mas
delgadas, acaban por perderse, al menos en apariencia, en la
sustancia de los órganos. Las ramas nerviosas son de dos espe
cies: unas apretadas, de un blanco brillante , las cuales se dis
tribuyen principalmente en los músculos del tronco y en la
piel; las otras, blandas, de un gris rogizo, aplanadas y unidas
por numerosas anastómosis, van á las visceras y acompañan á
los vasos sanguíneos. Las primeras llevan el nombre de nérvios
blancos, cérebro-raquiiianos ó de la vida animal; y los otros
némios grises, blandos, timpdticos, vegetativos ó de la vida orgá
nica. Los primeros no ofrecen gánglios mas que en su origen, y
en los puntos en que los de la segunda especie se anastomosan
con ellos; pero los segundos los presentan en diversos puntos
de su trayecto.
A —De los nérvios craneanos.
El húmero de estos nérvios, llamados así porque salen por los
agugeros de la base del cráneo, son doce pares. Algunos de es
tos poseen propiedades especiales, como los que van á distri
buirse en los órganos de los sentidos, tales son: el olfactorio, el
óptico y el gloso-faringeo; y otros sirven, como los raquidianos,
para la sensibilidad general y los movimientos. Por su origen y
modo de distribucion, presentan tan gran analogía con los nér
vios raquidianos, que seria supérfiuo el describirlos á parte.
B —De los nérvios raquidianos.
Definición. — Los nérvios raquidianos, conductores del movi
miento y dela sensibilidad, no pueden ser alterados sin modi
 -138—
ficar ó xlestruir ambas propiedades en las partes donde se
distribuyen. '
Origen. — Como nacen por dos raices distintas y sirven para
dos usos diferentes, era muy natural que en nuestros dias, la
anatomía se esforzase en justificar la independencia de sus
funciones, ya entrevista por Galeno. La observacion clínica
prueba todos los dias que el movimiento puede cesar en una
parte que conserva la facultad de sentir, y recíprocamente. Des
pues de numerosos esperimentos se ha venido á demostrar, que
los filetes suministrados por las raices anteriores están destina
dos á la movilidad, mientras que los de las .raices posteriores
presiden á la sensibilidad.
Terminación. — Como los nervios se distribuyen en todos
los puntos del organismo, no hay ninguna lesion traumática
que no vaya acompañada de dolor, estando este generalmente en
razon directa del gran número de filetes que recibe el órgano;
por cuya razon, los huesos, cartílagos y ligamentos que poseen
muy pocos nervios, tienen una sensibilidad tan oscura, mien
tras que la piel, en la cual se distribuyen la mayor parte, la po
see tan viva y tan delicada. Hemos dicho que la sensibilidad
está generalmente y no siempre en razon del número y volú
men de los nervios que recibe un órgano, porque está demostra
do que la uretra y la superficie del glande que gozan de una se n-
sibilidad tan esquisita, reciben muchos menos nervios que el
esófago y la faringe.
Admitiendo que casi todos los nervios de la sensibilidad llegan
á la piel, se esplica muy bien por qué en las operaciones no hay
doloroso, por decir así, mas que la seccion de esta membrana;
pero ateniéndonos.á esto ¿cómo esplicar los dolores que mas tar
de se manifiestan á menudo en el fondo de las heridas, los que
caracterizan ciertos tumores y los que provocan las infiamacio-
ciones desarrolladas profundamente?
Anastomosis. — Los filetes nerviosos no se auastomosan como
las arterias, pues raramente se confunden de una manera com
pleta, Lo mas frecuente es que se pongan en contacto ó se apli
quen sin mezclarse, aunque envueltos en la misma vaina, hasta
su terminacion definitiva. Aun cuando se anastomosan en forma
de asa, la confusion de su materia es tan rara ó tan difícil de de
mostrar, que se ha negado su existencia hasta en la estremidad
de los dedos donde nadie la poniaen duda; pero esta opinion,se-
gun M. Ch. Robin, que ha descubierto muchas veces estas asas,
no es admisible por cuanto de la convexidad de estas nunca
 —139-
partia ningun ramo, aunque estaban dotadas de una regularidad
perfecta. Esto hace que un nervio no pueda reemplazarse por
otro; que cada órgano tenga verdaderamente su sensibilidad
propia, y por consecuencia, que la division de cada uno de ellos
produzca casi inevitablemente la parálisis del órgano, al cual
está destinado. En una palabra; como los nervios raquidianos se
ramifican á la manera que las ramas de un árbol, todo ramo cu
ya continuidad con el tronco se interrumpa, quedará absoluta
mente separado; mientras que el sistema arterial representando
en todas partes círculos mas ó menos completos, permite que
sus ramas puedan ser divididas sin que se destruya la circula
cion en ninguna parte.
Cuando se dividen incompletamente los nervios, resulta al
principio un dolor muy vivo, porque los filetes conservados
obran con mas ó menos intensidad sobre aquellos que han sido
divididos. Su seccion no va acompañada de retraccion, ó en ca
so de ofrecerla es muy ligera, porque están generalmente libres
y móviles en medio de los músculos, y porque sus ramas y sus
filamentos están contenidos en tubos casi inertes. De esto re
sulta que los nervios un poco voluminosos,en lugar de introdu
cirse en las masas carnosas despues de una amputacion, sobre
salen de la superficie de la herida; y tambien que si únicamenta
se cortan sin producir pérdida de sustancia, rara vez deja de es
tablecerse su continuidad por aglutinacion inmediata. Tampoco
deja de ser probable que las funciones de los que han sido divi
didos, no tardan en establecerse; por lo que se ha reconocido
como necesaria la cauterizacion ó la escision, cuando se quieren
suspender para siempre las irradiaciones.,
Cónsistencia. — La consistencia ó dureza de los nervios, ge
neralmente menor que la de los vasos, es lo bastante para que se
acomoden sin ningun trabajo á todos los movimientos y á todos
los cámbios de actitud del cuerpo; circunstancias tanto mas fa
vorables cuanto que la menor traccion egercida sobre ellos, sea
en un sentido ó en otro, produce violentos dolores. Sus relacio
nes conciertos huesos, les esponen á la conmocion y á las contu
siones. Un golpe dado en la cara, produce un desvanecimiento
que no puede ser debido mas que á la conmocion de los nervios;
una violenta sacudida del codo, adormece toda la porcion cubi
tal del antebrazo y de la mano, y una caida sobre el sacro, para
liza momentáneamente los miembros inferiores.
Situación. — Los nérvios superficiales, acompañando á casi
todas laa venas subcutáneas un poco voluminosas, y no tenien
 —140-
do posicion fija eou respecto á estas pues tan pronto se situan
por dentro como por fuera de ellas, no siempre pueden conser
varse en las operaciones que reclaman las enfermedades de este
género de vasos.
En cuanto á los profundos, su forma' redondeada, su mayor
dureza y su tinte blanquecino ó rosado, no permiten el que se
los confunda ni con las arterias, que son amarillas y se dejan
fácilmente aplastar, ni con las venas, que son negruzcas é infi
nitamente mas blandas. Desprovistos de vainas propias, están
tan pronto mas, tan pronto menos alejados de los vasos. Algu
nos de entre ellos serpean en la superficie de estos últimos ór
ganos, de los cuales es muy difícil separarlos, y entonces for
man una especie de plexo que envuelve y oculta de tal manera
el tronco arterial, que hacen muy difíciles las operaciones que
sobre ellos se practican» un ejemplo de esto lo tenemos en el
plexo axilar. Pero lo mas frecuente es, sin embargo, que no
quede mas que un nervio á lo largo del vaso principal, el cual,
como los subcutáneos, se queda ordinariamente un poco mas
superficial.
Siendo la posicion de este nervio bastante fija, puede servir de
guia, por esta circunstancia, cuando se trate de descubrir la ar
teria. Los prácticos que se habian imaginado que la ligadura de
los nervios no producia la parálisis, estaban hasta cierto punto
escusados de comprender en la misma ligadura de la arterias
aquellos filetes que la anatomía quirúrgica no habia todavia
demostrado.
Color. ^ En una herida de amputacion, se distinguen los
cordones nerviosos por su color grisáceo, por el aspecto granu
loso de su corte, y por su poca tendencia á retraerse. Los que
están mas sólidamente pegados á las arterias, se separan, en ge
neral, con bastante facilidad, para que pueda evitarse su liga
dura. Los simples ramúsculos se escepti an de esta regla; pero
entonces esto se remedia, estrangulándoles con una fuerza su
ficiente para romper su continuidad. Tanto para estos casos,
como para todo lo que concierne á los aneurismas, el cirujano
adquiere mucha seguridad, acordándose de la regla siguiente:
«Partiendo de los huesos, los nervios se encuentran en órden de
superposicion con los vasos sangu neos los terceros, mientra"
que son los primeros principiando por la piel. La artéria, la vena
y el nervio, en el primer caso. El nervio , la vena y la arteria en
e 1 segundo; tales son las relaciones casi constantes de estos tres
órdenes de órganos.
 —141—
Relaciónes. — Los cordones nerviosos que no acompañan ni á
las arterias ni á las venas, parecen estar mas particularmente
destinados a los músculos. Muchos de entre ellos atraviesan
aberturas óseas ú ósteo-fibrosas , incapaces de comprimirlos
jamás, como sucede con los nervios craneanos, raquidianos, et
cétera. Otros pasan en el intervalo que dejan algunas piezas
móviles del esqueleto, y pueden ser comprimidos en ciertos mo
vimientos, hasta el punto de adormecer la totalidad del miem
bro, pero casi todos acaban por ponerse en contacto inmediato
con la superficie de ciertos huesos, y algunos por rodearles en
algun punto determinado. Tales relaciones los esponen á ser
gravemente comprometidos ó heridos en las fracturas, á dejarse
encerrar en el callo consecutivo á estas, y á ser tambien la causa
de dolores estraños, de movimientos convulsivos y de acciden
tes tetánicos.
Estructura. — La textura sólida, aunque poco estensible, del
neurilema, y la reunion de cierto número de filetes en cada cor-
don, dan á los nervios una gran tenacidad y una gran resis
tencia, casi invencible, en el sentido de su longitud, de manera
que su desgarradura se verifica despues de la de los vasos y
hasta de los músculos. A esto se debe tambien que las traccio
nes ejercidas sobre ellos, puedan, conmoviendo las raices de la
médula, separarlas del cordon raquidiano, mas bien que rom
perlas en su trayecto, si conservan alguna libertad en medio de
las partes cuyos intersticios atraviesan. Como todos sus filetes
son paralelos, es, por el contrario, muy fácil el desgarrarlos, ó
mejor el deshilarlos, si se nos permite espresar así, trasversal-
mente.
C-—Nervios viscerales.
Si la forma ganglionar del gran simpático le dá una vida hasta
cierto punto independiente, su comunicacion con el sistema cé-
rebro-raquidiano, por otras tantas raices cuantos son los troncos
nerviosos, le aproxima á la médula espinal y establece cierta
solidaridad entre sus funciones, por cuanto la destruccion de
esta última, le priva bien pronto de la mayor parte de su po
tencia, y termina por abolir completamente su accion. Los ra
mos del nervio trisplágnico, modificándose mas ó menos en los
plexos y en los gánglios que tienen precision de atravesar,
deben conducir cou dificultad las impresiones hasta el cerebro,
y no las mandan hasta despues de haberlas imprimido caracté-
res particulares.
 —lia— .
La compresion, la torsion y la desgarradura de los testículos
y de los intestinos, van acompañadas de dolores de la misma
naturaleza, porque sus nervios pertenecen al gran simpático.
Como los filetes de este nervio se confunden de una manera mas
ó menos íntima con los órganos, es casi imposible el separarlos;
y á esto se debe, cuando se estrangula una parte que no contie
ne mas que nervios ganglionares, el que el dolor, aunque me
nos agudo, dure mas largo tiempo, y acabe por ser mas vivo
que si proviniese de los cordones del sistema raquidiano. Esta
mezcla es tan íntima en ciertos aparatos, que acaban por confun
dirse de tal manera con los demás tegidos, que es imposible
seguir su trayecto; y por esto es por lo qué el sistema vascular
no presenta filetes nerviosos mas que al rededor 'de sus ramas
de origen, y por loqué, muy pronto, es imposible demostrar el
menor vestigio de nervios en ninguna de sus túnicas.
La distribucion del nervio ganglionar es tal, y existe tal con-
sensus entre todas sus partes, que tanto sus enfermedades, como
sus funciones , tienen una gran tendencia á generalizarse; y
cuando uno de sus ramos se pierde, es bien pronto reemplazado
por los otros. Un gran número de operaciones vienen en apoyo
de esta asercion. En efecto, jamás se ha visto que la seccion de
las ramas mas gruesas del gran simpático hayan inquietado sé-
riamente al cirujano ni que hayan producido la menor aparien
cia de parálisis en los órganos circunvecinos.
El gran simpático, desprovisto de tegido celular y dé vasos
apreciables, apenas es susceptible de inflamarse por sí mismo;
pero su naturaleza gelatinosa y la sensibilidad obtusa de que
goza, le hacen el sitio de algunas degeneraciones particulares,
especialmente de tumores rojizos duros y homogéneos que no
parecen ser mas que el resultado de una hipertrofia de algunos
de sus gánglios.
Estructura. — Los nervios poseen una vaina llamado neuri-
lema, la cual se confunde poco á poco por su superficie esterior
con el tegido conjuntivo laminar inmediato, y suministra por
la interna unas hojuelas que penetran en los fascículos primi
tivos, ó filetes producidos por la reunion de los tubos nerviosos.
Estos filetes tienen á lo mas un medio milímetro de grosor, y
están siempre envueltos por una vaina propia, llamada perineu-
roma. Estos fascículos se unen los unos á los otros, de donde
resulta que los troncos formen, en muchos puntos, anastómosis
y plexos por el cámbio mútuo de sus fascículos; pero los tubos
nerviosos no entran para nada en estas ramificaciones, pues no
 ¡

—143—
hacen mas que pasar de un fascículo á otro sin sufrir ninguna
division. A este perineuroma, y no á los tubos, es á quien se le
aplica la palabra anastómosis, tomada en el sentido riguroso de
su acepcion.
Tubos nerviósos. — El tegido nervioso central y periférico
está compuesto esencialmente por los tubos ó elementos nervio
sos de los que M. Ch. Robin distingue dos géneros: 1." Tubos
anchos, llamados tambien de la vida animal, blancos 6 de doble
contorno, y 2.° Tubos delgados ó de la vida orgánica, de l8s nér-
tios grises, tubos simpáticos , nutritivos ó de simple contorno.

A .—Tubos anchos.
Estos tubos se distinguen por su diámetro, que varia desde
0, mi»010 á 0, mi>> 015, y por su contenido viscoso, de consistencia
de jarabe, semilíquido. Los tubos delgados tienen una dimen
sion que ordinariamente es la mitad de la anterior. Unos y
otros ofrecen una pared homogénea, cuya trasparencia y del
gadez impide medir su grosor; pero se la observa, cuando rom
piéndose en un punto, dejan escapar su contenido, ó cuando este
ha sido espulsado por compresion en una estension mayor ó
menor. Esta pared es algunas veces finamente estriada, ó ple
gada, pero no fibrosa, y contiene algunos núcleos, aqui y allá
en el embrion. En el centro de cada tubo nervioso se encuentra
el cilindro-eje sólido, flexible, frágil y de naturaleza azoada. A
su alrededor existe el contenido liquido viscoso, compuesto prin
cipalmente de grasa, el cual refracta mucho la luz, y forma una
cubierta del grosor de 1 á 3 milésimas de milímetro, ho
mogénea y regular en toda la longitud del tubo, cuando éste
no ba sido comprimido, ni tratado por los reactivos, ni ha su
frido un principio de putrefaccion; pues en estos casos es sinuo
sa y plegada, ó se reduce á láminas, á filamentos ó á gotitas.
Esta cubierta, vista en el tubo por trasparencia, está limitada
por dos líneas paralelas y oscuras; pero es blanca (1) y brillante
en el centro al nivel del cilindro-eje, al cual oculta, donde goza
de mayor poder refringente: estas dos líneas son las que se han
designado con el nombre de doble contorno, y se ha creido equi
vocadamente que limitaban la pared del tubo é indicaban su
grosor, puesto que lo que indican es el límite de su contenido
líquido-viscoso. En la médula y el encéfa o, el tubo está redu-

(1) Por esto se llama tambien sustancia blanca de Shwann.

 — 144—
cido á este contenido líquido y viscoso, bastante denso, y al
cilindro-eje central sin pared propia esterna; de donde una re
sistencia menor de su tegido-
La estremidad terminal de los tubos nerviosos periféricos, es
mas estrecha que el resto de su estension; pero despues es có
nica ó un poco engrosada: allí el elemento nervioso, no está
constituido mas que por un filamento pálido que depende de la
envoltura azoada, y por el cilindro-eje sin contenido viscoso;
es decir, la cavidad y el contenido viscoso desaparecen á cierta
- distancia de la estremidad del elemento.
El género de los tubos anchos se ha dividido en dos especies
por M. Ch. llobin: 1." Los tubos sensitivos, ó de células ganglio-
nares en su trayecto. 2.° Los tubos motores ó sin células ganglio-
nares. Estos dos elementos nerviosos, son distintos al nivel de
los gánglios; pero en todo lo demás son idénticos.
Tubos anchos scnsitivos. — Al nivel de los gánglios cada uno
de estos tubos lleva un corpúsculo ó célula ganglionar, que tie
ne 0 01111,05 á 0m in,10, el cual forma parte del tubo (1). Conside
rando el corpúsculo aisladamente, se vé que los tubos sensiti
vos procedentes del encéfalo ó de la médula, penetran en él por
uno de sus polos, en donde desaparecen soldándose con su pared,
y despues reaparecen en el polo opuesto, de donde parten reco
brando la misma estructura que tenían antes de penetrar en el
corpúsculo (célula bi-polar.) Segun esto, el corpúsculo ganglio
nar no es una célula separada delos tubos nerviosos, como se ha
creido largo tiempo, sino una célula sin comunicacion con el ce
rebro, y dando origen por un punto de su superficie, á un tubo
nervioso á la manera de un pequeño cerebro (célula-unipolar.)
Sin embargo, se encuentran células unipolares ó dando origen á
un tubo nervioso, en los gánglios de la cadena nerviosa de las
vértebras, y en los del gran simpático de los vertebrados y de
los ovíparos por lo menos. El corpúsculo está en continuidad con
cada tubo por los dos polos opuestos, de manera que interrumpe,
por un momento, la continuidad de aquellos.
En el corpúsculo se distingue una pared y una cavidad. Su
pared, aunque mas gruesa que la del tubo, está formada por una
sustancia homogénea, finamente granulosa, estraida, como fi-
broide y sembrada de pequeños núcleos en su espesor. La cavidad
del tubo está en continuidad con la célula; pero su diámetro se
estrecha con frecuencia en una mitad en el punto de su union

(l) Estos corpúsculos son esféricos ó casi esféricos.

 —145-
con la cavidad corpuscular. El contenido de la célula es sólido,
granuloso, se escapa entero como el contenido de los tubos, y
tiene en su centro un gran núcleo claro, trasparente y esférico,
del diámetro de 0 mm,012, el cual presenta un nucléolo amarillo
y brillante del diámetro de 0 D1B>,002 próximamente. Algunos
corpúsculos ganglionares se continúan con la sustancia de mu
chos tubos (corpúsculos ó células multipolares); los cuales en
los nérvios periféricos , pueden estar en relacion con el cerebro
por un solo tubo, y con los órganos por dos, y hasta por tres. Es
te hecho, que se observa principalmente en los gánglios del
neumogástrico y del gran simpático , nos esplica por qué un
nervio es mas grueso á su salida de un gánglie, que á su entra
da. Algunas veces existen eu la longitud de un tubo dos corpús
culos bastante cercanos el uno del otro, como se observa en los
gánglios de los pares raquidianos, y en los del gran simpático.
El contenido sólido de las células ganglionares se continúa ma
nifiestamente con el del cilinder axis de los tubos nerviosos con
tiguos. Este hecho es mas manifiesto todavía en los corpúsculos
ganglionares del sistema céfalo-raquidiano y mas aun en el
embrion, que en el adulto. En la parte central del sistema ner
vioso, esto es, en el encéfalo y médula, las células ganglionares
están siempre situadas en una sustancia gris, y desprovistas de
pared propia, lo mismo que los tubos nerviosos de esta parte del
sistema. Estas células dan origen á muchos elementos nerviosos,
raramente á dos, por otros tantos cilindros que, marchando so
los en la sustancia gris, se subdividen una ó muchas veces en su
trayecto. Cada uno de estos cilindros-ejes y de sus divisiones,
constituye el origen de un elemento nervioso: el paso brusco de
la sustancia blanca á la gris, ya sea á un mismo nivel, ya estén
en contacto las dos sustancias vistas á la simple vista, resulta de
que todos los cilindro-ejes se envuelven de sustancia medular, la
cual forma un tubo nervioso, dejándose de encontrar allí al mis
mo tiempo la sustancia amorfa y los myelocitos de la materia
gris. Los cilindro-ejes que se dirigen hácia la superficie de las
circunvoluciones, se subdividen muchas veces y se ana^tomosan
de una célula á la otra de la misma especie, encorvándose despues
sus ramas cerca de esta superficie para hacerse paralelas á sí
mismas, y seguir enseguida la marcha de las que se dirigen á la
periferia. En la médula hay, como en el encéfalo, cilindro-ejes
que ván de una célula ganglionar á la otra de la misma especie,
sin estar envueltos de la sustancia medular, blanca y viscosa,
y son los que establecen las anastómosis, no solamente en el
10
 —146—
sentido trasversal, entre las células situadas á la misma altura,
de un solo lado y de una mitad á la otra por las conmisuras gri
ses anterior y posterior, sino tambien entre las que están por
encima y por debajo. Los tubos motores nacen, en el cerebro y
en la médula, de células nerviosas generalmente cuadripolares;
los sensitivos de células, mas á menudo tripolares; y los que van
al gran simpático, de células análogas, pero mas pequeñas y
regulares, agrupadas en diferentes puntos . Al rededor del núcleo
de las células ganglionares, y sobre todo hácia el espacio perfo
rado anterior, en los cuerpos frangeados de la protuberancia
olivar y del cerebelo, se ven unas granulaciones grasosas y
oscuras, reunidas en uno ó muchos grupos.
Tubos anchos motores. — Estos tubos se distinguen de los
sensitivos en que son continuos en toda su longitud ; es decir ,
que están desprovistos completamente de corpúsculos ganglio-
nares.
B —Tubos delgados.
Los tubos delgados se dividen, segun M. Ch. Kobin, en sensi
tivos y motores.
Tubos delgados scnsitivos. — Los tubos delgados que pasan
por los gánglios, llevan una célula ganglionar y algunas veces
dos, como los tubos anchos sensitivos. La descripcion dada mas
arriba , de los corpúsculos anchos, se aplica perfectamente á la de
los delgados, de los cuales difieren únicamente por su forma
mas ovoidea, por su volúmen ordinariamente mas pequeño, y
por el menor grosor de sus paredes.
Tubos delgados motores. — Los tubos anchos con corpús
culos se distribuyen en las partes sensibles; y los sin corpús
culos, se terminan en los músculos. Segun esta disposicion,
es probable que los tubos delgados presenten una distribucion
análoga: los de corpúsculos, van á presidir en los aparatos de
la vida nutritiva la sensibilidad que les es propia, y los que
están desprovistos de corpúsculos presiden el movimiento invo
luntario. Se encuentran, en efecto, tubos delgados en las raices
raquidianas anteriores y posteriores. Sin embargo, falta todavía
dar una demostracion esperimental fisiológica de este hecho.
En la médula se encuentran tubos anchos y delgados, sin pared
propia; estas últimas predominan en los fascículos posteriores
y en la sustancia blanca de todo el encéfalo, donde son muy es
trechos, lo mismo que su cilindro-eje.
En los nérvios cerebrales y raquidianos, los tubos anchos
 —147—
abundan mucho mas que los delgados. En el gran simpático
se encuentra, á lo más , un tubo ancho por cada diez delga
dos.
Los gánglios están formados por la reunion de todos los cor
púsculos que llevan los tubos de un nervio, en un mismo pun
to de su trayecto, los cuales van acompañados de materia amor
fa, granulosa, muy densa; de fibras laminares y de vasos que
no ofrecen nada de particular en su distribucion. La forma elip
soide que presentan algunos gánglios, es debida á que las cé .
lulas no están situadas todas á un mismo nivel. En los nervios
periféricos de la vida animal, los tubos anchos y delgados están
dispuestos en fascículos del ancho de uno á cinco décimos de
milímetro, los cuales están muy apretados, y envueltos por un
tubo de perineuroma. Estos son los pequeños fascículos que, re
unidos en conjunto bajo un neurilema comun, constituyen los
los nervios propiamente dichos.
En fin; existe en el tegido nervioso un tercer orden de fibras
llamadas grises ó fibras de Remak, las cuales se las encuentra, en
los nervios raquidianos, entre cada gánglio, y en el punto de
emergencia de las raices del gran simpático, en las raices gri
ses de este y en los filetes grises que envia á muchas visceras,
existiendo tambien algunas en los filetes blancos del gran sim
pático. Estas fibras son aplastadas, de tres milésimas de milí
metro de anchura, de bordes bien limitados, regulares, para
lelas, pálidas y grisáceas: el ácido acético las empalidece mucho
mas, pero las hincha y las ataca con menos energía que á las
fibras de tegido laminoso. Están sembradas de finas granula
ciones grisáceas; y aquí y allá, de núcleos elípticos prolongados
que no son mas aDchos que las fibras, de 12 milésimas de milí
metro próximamente de longitud, finamente granulosos y sin
nucléolos. Estas fibras están manifiestamente en conexion con
los corpúsculos ganglionares, y equivocadamente se las ha que
rido considerar como fibras del neurilema.
Propiedades. — Las propiedades del sistema nervioso son de
tres órdenes: físicas, químicas y vitales.
Las propiedades físicas de los nervios son: el color, la con
sistencia, el volúmen, etc., de las cuales hemos hablado ya lo
bastante para que nos permitamos el pasarlas por alto.
Las propiedades químicas de I0s nérvios, son las mismas que
las de la mayor parte de los tegidos, pero es necesario advertir
que los agentes químicos obran sobre los cordones nerviosos con
una intensidad considerable, en algunos casos.
 —148—
Las propiedades vitales son: la nutricion, la reproduccion, la,
sensibilidad y el movimiento.
La nutricion en el nervio es poco activa, y esto es fácil de
comprender si se atiende á los pocos vasos que recibe. La ac
cion es una condicion necesaria é indispensable para que se
verifique esta nutricion; así cuanto mas obra un nervio, mas
potencia tiene, mas volumen adquiere, pero la inaccion, por el
contrario, le hace disminuir de volúmen, y la atrofia es muy
pronto su consecuencia. La electricidad es muy propia para en
tretener esta nutricion, cuando el nérvio no está en relacion
mas que con su centro nutritivo, el cual, segun los esperimen-
tos de Waller, Vulpian, y de M. Robin, se encuentra tan pronto
en la periferia, tan pronto hácia el eje central.
La reproduccion de los nérvios, es una propiedad -de la cual
no se puede dudar, despues de los esperimentos tan concluyen-
tes de M. Vulpian. Antes de estos esperimentos, los Cirujanos
ya habian visto muchas veces que los nérvios cortados, desgar
rados ó contundidos, tomaban su continuidad al cabo de algun
tiempo. De esto se deduce, que no es irremediable una parálisis
consecutiva á una solucion de continuidad del nérvio.
La sensibilidad de los nérvios es un hecho vulgar; y se pone
enjuego principalmente en las operaciones quirúrgicas. Cuando
se amputa un miembro, el enfermo esperimenta en el muñon
una sensacion especial, que le hace creer que tiene todavía la
parte de miembro que se le ha separado.
La motihdad, es la propiedad, en virtud de la cual los nérvios
sirven de conductores para los movimientos voluntarios é invo
luntarios. Cuando se les corta viene la abolicion de todo movi
miento en la parte del miembro que esta situada por debajo de
la seccion.
La sensibilidad tiene una marcha centrípeda, mientras que la
de la motilidad es centrífuga. Despues de la seccion completa
de un nérvio mixto, el estremo central contiene fibras motrices
y sensitivas. Las primeras no revelan mas su existencia, y se
atrofian; pero las segundas, por el contrario, continuan trasmi
tiendo al cerebro ó á la médula las impresiones que reciben, y
basta que sean irritadas, para que el dolor se manifieste. Esto
que acabamos de decir es muy fácil de demostrar en los ampu
tados, pues en esta circunstancia, el dolor ó la sensacion se
hace sentir ó es trasmitida por el cerebro á la periferia del nér
vio, de modo que el enfermo se lamenta de dolores 6 de sensa
ciones particulares en un miembro que ya no existe. liste hecho
 —149—
demuestra, pues, que cuando los nérvios sensitivos estan lisia
dos, el dolor se siente en la periferia de este nervio, cualquiera
que sea el sitio de la lesion; de lo cual resulta, que la neuro-
tomía practicada para remediar los dolores nerviosos, va con
frecuencia seguida de mal éxito, lo que ha hecho que se la haya
abandonado casi enteramente en nuestros dias.
De los hechos fisiológicos conocidos resulta, que los nérvios
del sentimiento y del movimiento pasan á través del puente de
Varolio, de los tubérculos cuadrigéminos y los pedúnculos ce
rebrales; que de los nérvios de las visceras, los unos se terminan
en el cerebelo, como los del intestino grueso, de la vegiga y de
los órganos genitales, y los otros pasan á través del cerebelo y
de los tubérculos cuadrigéminos, en los tálamos ópticos y los
cuerpos estriados, como los del estómago é intestinos delgados.
.Los hemisferios con su gran comisura, estan destinados á las
facultades intelectuales, y muchos hechos vienen á confirmar
esta opinion, como el acrecentamiento general de los hemisfe
rios á medida que la inteligencia se desarrolla en la série ani
mal; su pequenez en los idiotas, y el embrutecimiento de los
animales cuando se les quita. Cárlos Bell ha demostrado que las
raices posteriores de los nérvios raquidianos, las que están des
provistas de un gánglio, presiden al sentimiento solo; que las
raices anteriores estan destinadas al movimiento; y por último,
que los tubos primitivos de estas raices, despues de reunirse en
un cordon nervioso, se mezclan para distribuirse en la piel y en
los músculos.
 MANUAL

DE

ANATOMIA TOPOGRÁFICA QUIRÚRGICA.

El cuerpo del hombre se divide naturalmente en muchas partes,

que son : la cabeza , el cuello , el pecho , el abdomen y los
miembros.

PRIMERA PARTE.

DE LA CABEZA.
Se designa con el nombre de cabeza, la parte del cuerpo si
tuada sobre el cuello. Su estructura muy complicada y su si
tuacion, esplican la frecuencia de sus enfermedades. Siguiendo
la costumbre establecida, la dividiremos en cráneo y cara.

SECCION PRIMERA.
MEE, CRÁNEO.

El cráneo es una cavidad destinada á contener eljencéfalo con

sus cubiertas. Nosotros describiremos: l." L&s paredes ó el con
tinente. 2.° El contenido, es decir, el cerebro y sus cubiertas.
 , CAPITULO PRIMERO.
DE LAS PAREDES CRANEANAS.
Las paredes del cráneo, nos ofrecen una bóveda y una base. La
bóveda es la parte superior convexa del cráneo, la cual se divide
en muchas regiones, á saber: 1." La region frontal. 2." La parie
tal. 3." La occipital. 4." La mastoidea. 5.a La temporal. La parte
inferior del cráneo, no forma mas que una sola region, llamada
base del cráneo. Despues de describir estas regiones, terminare
mos el capitulo con algunas consideraciones generales sobre el
cráneo mirado como un órgano único..

ARTICULO PRIMERO.
Region frontal.
Definición. — La region frontal está suficientemente definida
por su denominacion. Sin embargo, no conviene creer que com
prende únicamente la parte de la cabeza que el vulgo llama
frente; pues sus límites, como luego veremos, son en Cirugía
algo mayores.
Situacion. — Hállase situada delante de la bóveda craneana,
ocupando la línea media. Esta region es simétrica, y por lo tanto
se la puede dividir en dos partes iguales, una derecha y otra
izquierda .<Por su situacion hállase muy espuesta á las violen
cias esteriores; de aquí el que sean tan frecuentes las heridas y
contusiones de esta region. No estando cubierta por los vestidos
esta parte del cuerpo, sus mas pequeñas lesiones ó deformidades
son muy desagradables á la vista.)
Limites. — Esta region se halla limitada hácia dentro por
la línea media que se estiende desde la eminencia nasal, hasta
la sutura bi-parietal; hácia afuera por una línea que desde la
apófisis orbitaria esterna, fuese á terminar .á la sutura fronto-
parietal, siguiendo la línea curva del hueso frontal; por arriba
y por detrás, por la sutura fronto-parietal, hasta la fosa tem
poral; por abajo y por delante, por una línea' ficticia, que es
tendiéndose desde la eminencia nasal hasta el borde superior
de la apófisis orbitaria esterna, pasase por encima del arco su
perciliar.
Estensión. — Ocupando el tercio próximamente de la bóveda
craneana, la region frontal mide en el adulto diez centímetros
 —153—
en su diámetro vertical, y siete centímetros en el trasverso.
Dirección. —Curva y regularmente convexa hácia adelante,
esta region forma un ángulo mas ó menos saliente, segun los
individvos, el sexo y los pueblos. La raza caucásica] presenta
este ángulo bastante saliente, mientras que la negra, por el
achatamiento de su frente, apenas muestra vestigios de él.
Cónformación estertor. — Esta region presenta en la línea
inedia y por encima de la raiz de la nariz, la eminencia nasal,
llamada tambien frontal media. 2.° Una ligera depresion verti
cal, mas aparente cuando los músculos frontal y superciliar, se
hallan contraidos. Hácia afuera se nota otra^eminencia, que es
la frontal esterna, por debajo de la cual existe un surco trasver
sal, que separa la region frontal de la superciliar. Algunas veces
estas eminencias son muy pronunciadas ó están desigualmente
desarrolladas, lo cual no deberemos olvidar, para no incurrir
en el error de considerar estos estados como morbificos, y plan
tear un tratamiento para hacerles desaparecer.
Estructura.—Piel. — Cubierta de cabellos por arriba y en una
estension variable, está desprovista de pelos por abajo, y forma
lo que vulgarmente se llama la frente. En esto punto, la piel,
que es lisa y tensa en los niños, y en la segunda infancia, pre
senta frecuentemente en el adulto, y sobre todo en los_viejos,
un gran número de arrugas trasversales hácia la parte inferior
de la region; y algunas otras verticales, en la línea media.
Estas arrugas, por su diversidad, juegan un papel muy im
portante en las obras que tratan de la fisonomía_del¡hombre.
Estando esta membrana íntimamente adherida á lafascia sub
cutánea, lo que dificulta en gran manera su diseccion, no pue
de deslizarse sobre la cubierta sub-yacente.
La piel de esta region está abundantemente provista de vasos
y nérvios;(de aquí su sensibilidad esquisita y la facilidad con
que se congestiona en ciertas emociones morales.) Numerosas
glándulas sebáceas y cabellos la atraviesan; las primeras en to
da la region, los segundos únicamente en los puntos que antes
hemos indicado. .
Fáscia subcutánea. — Muy densa y bastante fuerte é íntima
mente unida á la piel por su cara esterna, hállase muy pegada
ála aponeurósis del frontal por la interna.(A esta disposicion se
debe el que las inflamaciones de las cubiertas craneanas tomen
tan fácilmente el carácter erisipelatoso, pues su adherencia es
un obstáculo para que el pus pueda fácilmente reunirse en focos.
La presencia de los bulbos y de los folículos pilosos en esta cu
 —154—
bierta/esplican la formacion de las lupias, las cuales do son otra
cosa que estos mismos folículos dilatados y llenos de materia se
bácea concreta. Algunas veces, sin embargo, resultan estos tu
mores de una exudacion en las mallas de la cubierta subcutá
nea. (l)
La fáscia subcutánea se compone de tegido fibroso, que cir
cunscribe pequenas aréolas, en las cuales se depositan pelotones
grasosos ; siendo hácia las sienes donde éstos se presentan con
mas abundancia. Esta fáscia se baila además atravesada por al
gunas fibras musculares que van á insertarse á la piel, y por
la mayoría de los vasos y nérvios de esta region.
Múseulos. —El frontal cubre casi toda la region. Nacido del
borde anterior de la aponeurósis epicránea, sus fibras se dirigen
bácia abajo paralelas las mas, y algo oblicuas las esternas, vi
niendo á terminarse algunas por pequeños tendones que se in
sertan en la cara profunda de la piel, y otras se continúan con el
piramidal de la nariz, el superciliar y el palpebral. Las insercio
nes y direccion de este músculo ( esplican la formacion de las
arrugas trasversales que se observan en la frente; y su estruc
tura, el por qué los lábios de las heridas horizontales de esta re
gion, presentan siempre una separacion considerable. Cuando se
corta este músculo, ya en totalidad, ya en parte, su contraccion
y tonicidad dirigen los estremos cortados, el uno hácia arriba y
el otro hácia abajo, con tanta fuerza, que en la mayoría de los
casos son insuficientes las tiras aglutinantes para poderlos apro
ximar. En las heridas verticales sucede lo contrario; en éstas los
lábios tienen una tendencia natural á reunirse (2). En esta mis
ma estructura se funda el precepto de practicar en sentido ver
tical las incisiones que es necesario hacer algunas veces en -el
tratamiento de ciertas enfermedades de esta region:?
El músculo orbicular, ocupa una pequeña estension de la parte
inferior de esta region. Sus fibras semicirculares, se entrecruzan
con las del frontal, y son tan pronto superficiales, tan pronto

(1) La resistencia de esta cubierta, hace muchas veces que los tumo
res de esta region se presenten mas ó menos aplanados por la presion
que sufren.
(2) El músculo frontal lleva la ceja hácia arriba: M. Hunt (Gaz. roed.
1833) ha utilizado este uso en el caso de blefaroptósis del párpado su
perior causado por la parálisis incurable del elevador del párpado supe
rior, implantando la base del párpado sobre esta region. Por ingenioso
que sea este procedimiento, no tenemos noticia de que lo hayan aplicado
otros Cirujanos.
 —155—
profundas. Estas fibras, cuyo número no es el suficiente en este
punto para destruir la accion del músculo frontal, van a inser
tarse en la cara profunda de la piel, la cual llevan hácia adentro
dando lugar de esta manera a la formacion de algunas arrugas
verticales, tanto mas pronunciadas, cuanto mas se acercan á la
línea media.
Apóneurósis. — La aponeurósis epicránea ocupa toda la re
gion. Su cara superficial está cubierta por el frontal, menos há-
cia su ángulo superior é interno, donde está desprovista de cu
bierta muscular, presentando allí su aspecto nacarado, brillante
y fibroso. Por su cara profunda hállase en relacion con una capa
abundante de tegido celular laxo. Su resistencia es muy consi
derable.
La aponeurósis. del frontal, cuya existencia no es dudosa, está
formada por una prolongacion de la aponeurósis epicránea, la
cual, al llegar al nivel de la insercion superior de este músculo,
se divide en dos hojuelas, una anterior y otra posterior . La prime
ra delgada, celulosa, muy adherente al músculo, se confunde
por abajo con la fáscia subcutánea. La segunda no es mas que
la continuacion de la aponeurósis epicránea, la cual, desde este
punto, á medida que desciende va adelgazándose, hasta que
degenera en tegido celular, cerca del reborde de la órbita.
Cubierta celulosa sub-apóneurótica. — Por debajo de la apo
neurósis epicránea, y por encima del perióstio, se encuentra un
tegido celular laxo, laminoso, como seroso, el cual se estiende,
como la aponeurósis epicránea, sobre toda la bóveda del cráneo,.
Perióstió. — Se presenta bajo la forma de una membrana fi
brosa bastante fuerte , de cuya cara interna parten unos fila
mentos célulo-vasculares que penetran en el hueso. Su adheren
cia al frontal, no es muy íntima. Numerosos vasos y nérvios le
atraviesan.
Esqueleto. —El hueso frontal, cuya superficie esterior da la
forma que antes hemos dicho tiene esta region, es el único que
en ella se encuentra. En la parte externa se ven, aunque no
constantemente, uno ó dos surcos que alojan el nervio supra-
orbitario, los cuales se dirigen desde el agugero del mismo nom
bre, hácia el ángulo esterno y superior del frontal. Conviene no
ignorar la existencia de estos sulcos mas ó menos profundos,
cuando se trata de establecer el diagnóstico de una fractura.
En la parte inferior de la region, el frontal ofrece los senos fron
tales, separados ó no por un tabique completo ó incompleto, los
cuales pueden ocupar una ostension muy variable del hueso, ya
 —156—
en el sentido trasversal, ya en el longitudinal. Esta disposicion
es necesario tenerla muy en cuenta, para diagnosticar las frac
turas de esta parte del cráneo. En efecto: en las fracturas de la
lámina anterior de este seno, se podria creer que la cavidad cra
neana estaba abierta , si salia de las fosas nasales un moco
concreto, porque entonces tal vez esto hiciese sospechar la sa- .
lida de la pulpa cerebral. El error podria ser tanto mas fácil,
cuanto que entoces seria posible que la sangre saliese del seno
abierto, durante la inspiracion. Estas fracturas esponen, además,
á un enfisema sub-cutáneo que tiene su punto de partida en las
fosas nasales. De la separacion desigual de las dos láminas de
los senos frontales se deduce, que no se debe trepanar sobre
ellos en tanto que sea posible, porque la corona del instrumento,
por esta desigualdad, podría desgarrar las meninges y hasta el
cerebro por su parte superior, antes que la operacion se comple
tase por la inferior. Cubierta á la vez por el perióstio por su cara
esterior y por la mucosa del seno por la interior, la lámina es
terna del frontal se encuentra provista de un gran número de
vasos; lo que esplica porqué la necrósis de este hueso, es muy
rara á consecuencia de denudaciones.
La pared posterior de este seno es mas delgada que la ante
rior, y á esto se debe el que ceda casi siempre la primera á las
compresiones egercidas sobre ella, ya por fluidos acumulados
en esta cavidad, ya por tumores desarrollados en la misma:
cuando esto sucede, el cerebro es comprimido mucho antes que
se reconozca ninguna alteracion al esterior (l).
Arterias. — Estas son las frontales interna y esterna, y la
rama anterior dela temporal.
La frontal interna, la mas importante de la region por su
volúmen, penetra en ella por debajo de la fáscia sub-cutáuea,
y se dirige verticalmente hacia arriba, siguiendo la direccion
del frontal. Esta arteria se divide en dos ramas al llegar á la
region. La rama interna mas pequeña, va á distribuirse en la
piel de la parte media de la frente, y la esterna, mas voluminosa,
suministra ramas colaterales que van á anastomosarse á canal
lleno con la frontal esterna, y se termina anastomosándose con

(1) M. Jarjavay, ha observado un enfermo en el cual la absorcion,

después de haber producido la dilatacion del seno frontal dicho, deter
minó la perforacion de la lámina esterna: un tumor cuya convexidad
tenia 23 centímetros de longitud sobre 24 de anchura, habia sido la
consecuencia á seguida de los esfuerzos hechos por el enfermo para
mocarse.
 —157—
las arterias temporales y occipitales. En su trayecto va sumi
nistrando ramos cutáneos y profundos.
La frontal esterna ó supra-orbitaria, sigue una direccion algo
oblicua: sale de la órbita por la escotadura superciliar, donde se
refleja como en una pólea, para dirigirse hácia arriba, y divi
dirse en dos ramos, el uno sub-muscular y el otro sub-cutáneo.
El primero se termina en el perióstio y el músculo frontal; el
segundo, mas voluminoso, se dirige hácia arriba entre la piel y
los músculos orbicular y frontal, y va á distribuirse en estos
órganos, pero principalmente en el primero, auastomosándose
sus ramificaciones internas con la frontal interna, las esternas
con las ramas de la temporal, y por arriba con la occipital.
La temporal está representada por su rama anterior, cuyo
volumen está en relacion inversa con el de las arterias frontales.
Esta arteria tiene una direccion trasversal, y se encuentra hácia
fuera de la region. Nutre á los tegumentos y 'suministra
numerosas anastomosis á las arterias frontales.
Los Cirujanos han sacado de la disposicion de estos vasos un
gran partido para la autoplastia. Los tegumentos dela parte in
terna de esta region, están admirablemente dispuestos para poder
formar con ellos un colgajo, capaz de poderse aplicar muy
fácilmente y por una simple torsion, ya sea sobre la nariz, ya
sea sobre la parte interna' del párpado superior. Si al practicar
esta operacion el colgajo se corta á lo largo, las numerosas
arterias que penetran en esta parte de los tegumentos no po
drán ser cortadas, y la nutricion del mismo se verificará con
seguridad. Si tuviésemos precision de tomar el colgajo de la
piel esterna, entonces, aun cuando seria preciso cortarla de tra
vés, su nutricion tambien estaria asegurada, porque su pedículo
aun recibiria los vasos de la temporal.
Venas. — Estas pueden reunirse en dos grupos: el de la vena
preparada y el de las venas temporales.
La vena preparada está por dentro, muy próxima á la línea
media. Algunas veces suele faltar, y otras es doble y hasta
triple. Su volumen es á veces muy considerable, sobre todo en
los viejos. Durante ciertos esfuerzos, esta vena se hincha con
siderablemente, y forma debajo de la piel un relieve muy pro
nunciado, que los pintores y escultores tienen buen cuidado
de reproducir.
Su direccion es vertical y un poco oblicua de arriba á abajo y
de fuera á dentro; y viene á terminarse, despues de recibir du
rante su trayecto las venas que ocupan la parte media y supe
 —158-
rior de la frente, hácia la parte mas interna de la órbita, donde
se anastomosa con la del otro lado, por medio de un arco ve
noso trasversal, llamado arco nasal. Su tronco está situado en
el espesor de la fascia superficialis, inmediatamente por de
bajo de la piel.
Los antiguos abrían. esta vena frecuentemente en las enfer
medades de la cabeza, pero en el dia se usa muy poco esta san
gría.
¿No es evidente que la flebotomía tendría aquí por efecto in
mediato el desengurgitamiento rápido del cuero cabelludo? La
presencia de un ramo arterial muy voluminoso, y de una rama
nerviosa por delante de esta vena, esplican basta cierto punto
la repugnancia que se tiene por esta sangría.
Las ramas de la vena preparada, siguen el mismo trayecto
que las arterias frontales, pero algunas de ellas atraviesan las
suturas frontal y fronto-parietal, para ir al seno longitudinal y
á las venas de la dura madre. Estas ramas, poco voluminosas
en general, no tienen válvulas. De esta disposicion resulta, que
estas venas pueden servir para estraer la sangre del interior del
cráneo, por cuya razon Santorini les dió el nombre de venas
emisarias. A la ampliacion de estas venas, debemos atribuir sin
duda alguna esos tumores venosos reducibles que existen en
la bóveda craneana, pero principalmente en la frente, de los
cuales hánse visto algunos ejemplos en estos últimos años,
como Velpeau ha tenido ocasion de demostrar algunas veces,
desde 1833.
Las venas temporales, en número de dos, siguen el mismo
trayecto que las arterias del mismo nombre. La una inferior se
dirige trasversalmente hácia afuera; la otra mas voluminosa es
vertical. Por su reunion, estas ramas, que comunican ancha
mente con la preparada, forman un tronco que va al ángulo es
tereo inferior de la region.
Linfáticos. — En una pieza depositada en el Museo de los
Hospitales, se vé que los linfáticos ofrecen la disposicion si
guiente: tres troncos atraviesan la regiou y se dirigen hácia el
ángulo esterno é inferior. El esterno viene de la parte superior,
el medio del centro, y el interno de la parte media. Todos ellos
van á terminar á los gánglios pre-aurieulares, lo que esplica
por qué algunas veces las enfermedades de la region que nos
ocupa, determina la tumefaccion de estos gánglios.
Herviós — Estos provienen del trigénimo y del facial. El pri
mero suministra nieles sensitivos á la region por tres ramas,
 —159—
que son: la frontal esterna, la frontal interna y la fronto-nasal .
La frontal esterna ó supra-orbitaria, está representada aquí
por ramitos ascendentes que caminan al principio por debajo de
la aponeurósis epicránea; despues por debajo del músculo, y
por último, se hacen sub-cutáneos, viniendo á distribuirse en
la parte esterna de la region.
El nérvio frontal interno, está representado por tres ó cuatro
ramas, de las cuales unas son profundas y otras superficiales,
las que se distribuyen de igual manera que la arteria del mis
mo nombre.
EJ. ramo fronto-nasal envia á menudo un pequeño filete, que
va con la vena preparada; el cual se distribuye por la piel de
la parte media de la frente.
Hánse visto algunas heridas ir seguidas de ceguera, y se ha
creido por largo tiempo que esta complicacion debia ser atri
buida á la lesion de estos nervios. Esta opinion no está apoyada
por las leyes de la fisiología, y hoy dia se admite, mas gene
ralmente, que estas amaurósis son debidas á una lesion directa
de la retina, producida al mismo tiempo que la lesion frontal.
El nérvio fascial envia tres ó cuatro filetes' motores escesiva-
mente ténues que se pierden unos en el borde interno del mús
culo frontal, y otros se anastomosan con los filetes del frontal
esterno.
Estratificacion. — Segun lo que acabamos de decir, no se
puede llegar al cráneo por el centro de la region frontal, sino
despues de haber atravesado las cubiertas que hemos indicado,
y cuyo órden de superposicion es el siguiente: l." La piel. 2."
La fascia, en la cual serpean los troncos vasculares y nerviosos.
3." La aponeurósis del frontal. 4." El músculo frontal. 5." La
aponeurósis epicránea. 6." La cubierta celulosa sub-aponeu-
rótica. 1.* El periostio. 8." El hueso frontal con sus dos láminas
y la mucosa que tapiza su seno.
Desarrollo. — Antes, y algun tiempo despues del nacimiento,
esta region es estrecha y está dirigida hácia atrás. Entonces se
observa en ella la fontanela anterior y la sutura frontal, sutu
ra que ordinariamente desaparece hácia los 20 años, pero que
tambien puede persistir indefinidamente, como nosotros lo he
mos observado. Conviene no olvidar esta disposicion para el
diagnóstico de las fracturas de la bóveda del cráneo.
 ARTICULO II.
Begion parietal.

Definicion. — La region parietal corresponde á casi toda la

estension del hueso parietal, de donde Tiene su nombre.
Situación. — Esta region es simétrica y ocupa la parte supe
rior de la cabeza, formando ella sola la mayor parte de la bóveda
craneana, por lo cual está muy espuesta á las heridas de todas
clases.
Límites. — Por dentro la limita la sutura biparietal en toda
su estension; por fuera la cresta que establece el límite superior
de la region temporal; por delante la sutura fronto-parietal,
hasta la fosa temporal; y por detrás la sutura occipito-parietal,
esceptuando su parte mas esterna.
Forma y estensión. — Esta region, limitada como lo acaba
mos de hacer, tiene la forma de un triángulo bastante regular.
Su eje antero-posterior, es mas largo que el transverso; pues el
primero tiene 18 centímetros, mientras que el segundo única
mente mide de 10 á 11.
Cónformación esterior. — Regularmente convexa, ofrece há-
cia su parte media una prominencia considerable que es mas ó
menos saliente segun las edades; y hasta 'en un mismo indivi
duo puede estar mas desarrollada en un lado que en otro. Esta
prominencia, llamada eminenciaparietal, favorece la produccion
de los céfalematomos.
Estructura. — La de esta region ofrece mucha analogía con la
de la precedente.
Piel.— Intimamente adherida á la fáscia subcutánea, está
cubierta de cabello en toda su estension. En los viejos es algu
nas veces áspera, mamelonada; y este carácter es debido á la
retraccion delos manojos fibrosos que se implantan en su cara
profunda, pues por esta retraccion , se producen depresiones
donde ellos existen, y eminencias en sus intérvalos. Vasos veno
sos y arteriales muy numerosos serpean, por su cara profunda,
los cuales están como esculpidos en su espesor. A esta disposi
cion se debe atribuir la gran dificultad que presenta la ligadura
de estas arterias, ligadura que muchas veces es imposible de
practicar.
Fáscia subcutánea. — Muy densa y mas gruesa que la de la
region frontal, con la que se continúa sin línea ue demarcacion,
 —161 —
sirve de vaina á los vasos y á los nervios, y retiene una gran
cantidad de grasa reunida en pequeños pelotones.
Músculos. — Háciala parte mas posterior dela region, se en
cuentra la terminacion del músculo occipital, cuyas fibras van
á continuarse con la aponeurósis epicránea. Estas fibras muscu
lares son poco numerosas, delgadas y pálidas y sirven para po
ner tensa la aponeurósis que le sirve de insercion.
Apóneurósis. — La aponeurósis epicránea, situada entre el
músculo frontal y el occipital, ocupa toda la region. Está cu
bierta por los vasos, los nervios, lafásciay por el músculo occi
pital. Por su cara profunda cubre aftegido celular. Es mas fuer
te y resistente en esta region que en la frontal, y presenta al
nivel de la eminencia parietal una porcion de pequeños aguge-
ritos para el paso de las venas emisarias de Santorini.
Divídese por detrás en dos hojas: la superficial forma la apo
neurósis del músculo occipital, y la profunda puede considerarse
como la continuacion de la misma, aponeurósis epicránea.
Tegido celular sub-apóneurótico. — Es laminoso y muy
laxo. Estus caractéres están mas marcados en esta region que
en la frontal.
Perióstió. — Grueso, fuerte y poco adherente al parietal en el
niño y adulto, está por el contrario muy adherido en los viejos.
Esqueleto. — Está constituido por toda la parte del parietal
que no concurre á la formacion de la fosa temporal. Este hueso
presenta numerosos agugeros para el paso de los vasos, siendo
uno de ellos mas notable por su constancia y por su grandor,
aun cuando suele faltar algunas veces, el cual ha recibido el
nombre de agugero parietal. Este agugero, que ocupa el ángulo
posterior y superior del hueso, está destinado á recibir una ve
na voluminosa, y cuando falta, lo reemplazan otros mas peque
ños, y numerosos.
Entre las articulaciones de esta region, debemos nombrar las
articulaciones de los huesos Wormianos cuya existencia puede
ser c*usa de error en algunos diagnósticos. (l)
Suturas.— Entre las suturas de la region, debemos mencio-

(1) Todo el mundo sabe la historia de aquel abad á quien los Cirujanos
iban á trepanar, cuando llegó Nouvelle y demostró que lo que se toma
ba por una fractura, no era otra cosa que las articulaciones de los Wor
mianos. Se opuso á la operacion, la cual no se practicó: mas tarde, cuan
do murió el abad, legó el cráneo á este Cirujano, quien se aseguró de la
certeza de su diagnóstico.
 —162—
narla sutura sagital, al nivel de la cual se presentan con prefe
rencia los tumores venosos, de que ya hemos hablado, y los
fungus de la dura madre.
Arterias. — Estas vienen de tres orígenes: de la temporal, de
las frontales y de la occipital. La temporal se termina en la re
gion por tres ramas: la una anterior que se anastomosa con las
ramas de la frontal esterna; la media mas pequeña se anastomo
sa con las arterias vecinas; y la tercera, en fin, muy volumi
nosa, lo verifica con la arteria occipital.
Las frontales interna y esterna, llegan hasta la parte anterior
de la region: La interna suministra un ramo terminal hácia el
borde interno y anterior.
La occipital suministra dos ramos principales, uno interno y
otro esterno; los cuales se anastomosan entre sí, y con las rami
ficaciones terminales de las temporales.
Las ramas de la temporal , tienen una direccion trasversal,
mientras que las del occipital, siguen el eje antero-posterior de
la region; disposicion análoga á la que hemos encontrado en la
region frontal.
Venas. — Estas forman diversos grupos: unos siguen las ramas
arteriales de la temporal, otros las de la occipital, y las últimas
van á terminarse á un tronco que está situado detrás y por den
tro de la region, el cual se dirige verticalmente hácia abajo, y
tiene una gran analogía con la vena preparada.
Linfáticos. —forman tres grupos: el anterior, vá á la region
frontal; el medio sigue el trayecto del tronco venoso que acaba
mos de describir, y se dirige hácia la region mastoidea; el ter
cero, en fin, sigue la direccion de las arterias y venas occipita
les para ir á la region del mismo nombre. Por medio de estos
vasos se trasmiten las inflamaciones simples ó sifilíticas del
cuero cabelludo á los gánglios cervicales posteriores.
Nerviós. — Los nervios de esta region, son muy numerosos-'
los de la parte anterior vienen del frontal interno y del frontal
esterno; los medios del temporal superficial, y los posteriores
son las terminaciones de los nérvios occipitales interno y ester
no, ramas del plexo cervical. Todos estos nérvios se anastomo
san entre sí, y se distribuyen por el cuero cabelludo .
Estractificación. — Resulta de esta estructura, que la region
que acabamos de describir, tiene las mismas cubiertas que la
frontal. Estas son: l." La piel. 2.° La fáscia subcutánea, en la
cual serpean los vasos y nérvios. 3." La aponeurósis del mús
culo occipital. 4." El músculo occipital. 5." La aponeurósis epi
 —163—
cránea. 6." El tegido celular sub-epicráneo. 7.° El perióstio. 8.°
El hueso parietal.
Desarrollo. — Despues del nacimiento esta region es muy sa
liente , y vá disminuyendo de volumen poco á poco; en los ha
bitantes de Normandía, á causa del tocado que les ponen cuando
. niños en la cabeza, esta region se conserva prominente. Hácia
su ángulo interno y posterior, se encuentra la fontanela poste
rior, que desaparece algunas veces antes del nacimiento.
ARTICULO III. .
Region occipital.
Definición. — La region occipital esta al nivel del hueso occi
pital, del cual toma su nombre.
Situación. — Situada en la parte posterior de la cabeza, esta
region, que es simétrica, ofrece una grande analogía con la re
gion frontal, en su forma y estructura.
Límites. — Por dentro está separada de la del lado opuesto ,
por la línea media desde la protuberancia occipital esterna,
hasta el vértice del ángulo superior del occipital, donde se une
con los parietales; por fuera se termina en la depresion, que se
estiende por detrás de la apófisis mastoides; por arriba su límite
está establecido por una línea que, partiendo del centro de la
sutura lamdoydea fuese á parar á la base de la apófisis mas
toides, siguiendo la sutura occipito-parietal; su límite infe*-
rior es la línea curva semicircular superior del occipital. Por lo
que acabamos de decir, fácilmente se comprende , que esta re
gion se halla limitada, por arriba por la region parietal; por
abajo por la region cervical posterior; hácia afuera por la region
mastoidea, y hácia adentro por la region occipital del lado
opuesto.
Dirección. — Es oblicua de arriba á abajo y de atrás hácia
adelante; pero esta oblicuidad es mas pronunciada en el niño
que en el adulto, en el cual puede desaparecer.
Estensión. — En el adulto, su diámetro vertical es de 8 centí
metros en la línea media, y únicamente de 2 en su borde ester
na: el trasversal es de 8 centímetros próximamente.
Forma. — Su forma es casi triangular, convexa y mas ó me
nos saliente, segun los individuos, las edades y los sexos. Esta
region ha sido muy estudiada por los frenólogos, desde que
G-all dijo que podia servir para dar una idea de la facultad ge
neratriz.
 I
—164—
Estructura. — Esta region presenta una estructura análoga
á la de las regiones precedentes?
Piel. — Es muy densa, gruesa y cubierta de cabellos, que
tienen una direccion vertical, y está íntimamente adherida á la
fáscia subyacente.
Fascia sub-cutánea. — Mas gruesa aquí que en las regiones
precedentes, encierra bulbos pilosos, muy gruesos, y pelotones
grasosos muy considerables. Puede dividirse fácilmente en dos
hojas: la superficial célulo-fibrosa contiene la grasa, y en su es
pesor algunos ramúsculos vasculares. La profunda, aponeuró-
tica, muy fuerte y muy apretada, recubre los vasos y nervios
principales de la region. Esta se continúa por abajo con la apo-
neurósis del cuello, y por arriba se confunde paulatina é insen
siblemente con la hojuela superficial de la fascia sub-cutánea.
Músculo. — El centro de la region está ocupado por el mús
culo occipital, cuyas fibras se dirigen verticalmente á inser
tarse á la calota aponeurótica. Este músculo es delgado, sobre
todo hácia adentro, y no presenta adherencias con la piel ni
con la fascia sub-cutánea. Por su borde inferior, se inserta en
el superior de la línea curva semicircular superior del occi
pital.
Apóneurósis. — Por delante del músculo occipital, existe una
hojuela aponeurótica, casi celulosa, que no es mas que la hoja
superficial de las dos en que se divide la aponeurósis epicránea
al llegar al borde superior del músculo, la cual vá á insertarse
por abajo, en los mismos puntos que el músculo occipital,
La aponeurósis epicránea se vé en toda la region. Hácia den
tro no la cubre el músculo, pero hácia la parte media y esterna
le es sub-yacente, formándole de este modo una segunda ho
juela aponeurótica. Su cara profunda está separada del perióstio
por un tegido celular laxo, laminoso, desprovisto de grasa.
En la parte inferior de la region, se ven unas tiras fibrosas,
que no son mas que fibras tendinosas de insercion, las cuales
pertenecen las esternas al músculo esterno-cleido-mastoideo,
y las internas al trapecio . ¿
Tegido celular sub-apóneurótico. — Menos abundante que
en la region parietal por arriba, desaparece por completo en la
parte inferior de la region.
Perióstió. — Fuerte, muy vascular, y separado de la apo
neurósis epicránea por una delgada cubierta de tegido celular,
presenta adherencias muy fuertes con el tegido óseo, particu
larmente hácia la línea curva semicircular superior.
 —165—
Esqueletó. — La region occipital está constituida por toda
la parte del occipital que está por encima de la línea curva se
micircular; y su estructura y conformacion, (ésplican el por qué
las fracturas son tan difíciles en este punto.>En efecto: este hueso
tiene mucha espesor, y su convexidad resiste á la manera de las
bóvedas. Por otra parte, la cresta occipital interna, obra como
un botarel y viene á darle mayor potencia para resistir los cho
ques de fuera adentro. En los esperimentos hechos en el cadá
ver, M. Bauchet ha demostrado que los cuerpos que chocaba n
contra esta region , producían una fractura trasversal del pe
ñasco. „.
Arterias. — Todas las de esta region pertenecen á las ramas
de la occipital. El tronco principal llega siguiendo el borde in
ferior de la region, á su parte media, sigue su diámetro vertical
y penetra , todavía voluminoso , en la region parietal. En su
trayecto emite, hácia adentro y hácia afuera, ramas que, se diri
gen trasversalmente, unas por debajo de la piel, y otras por
debajo de la aponeurósis epicránea. Esta arteria se anastomosa
•con las ramas posteriores de la temporal.
Venas. —Muy voluminosas, y en número de dos para la ar
teria principal, cuya distribucion siguen, van á terminarse en
el plexo venoso de la parte posterior del cuello.
Linfáticos. — Dos troncos principales hay en la region, de los
cuales el uno medio, sigue la direccion de las arterias y venas,
el otro mas esterno y mas oblicuo hácia afuera y hácia abajo,
va á terminarse á un gánglio voluminoso que está cerca del
tronco arterial. En la parte inferior de esta region existen dos ó
tres gánglios linfáticos que se ingurgitan en las enfermedades
del cuero cabelludo. La existencia de esta tumefaccion revela á
menudo una causa sifilítica.
Nerviós. — Son de tres orígenes: El nérvio sub-occipital ó
nérvio del segundo par (l) entra en la region por su parte me
dia donde se aplasta ensanchándose, y se divide en cuatro ó cin
co ramas que se anastomosan entre sí, y penetran debajo de la
piel para ir á la region parietal donde terminan.
En la parte esterna de la region, se encuentra una rama vo
luminosa que viene del plexo cervical superficial. Esta rama es

(1) Este nérvio es la rama posterior del segundo par cervical, des
crita por Cruveilliier, con el nombre de rama occipital interna. Estas
ramas no todas se anastomosan entre sí, sino que la mayoría lo verifican
con ramos del Io y 3.° par cervicales y con el mastoydeo, del plexo,
cervical anterior.' ,
 —166—
la mastoidea, de la cual un ramúsculo atraviesa la region, y se
anastomosa con la rama del segundo par. En fin, uno ó dos file
tes del facial, van al borde esterno del músculo occipital. La
direccion de los vasos y de los nérvios, demuestra que las inci
siones en esta region deben tener una direccion vertical; y
que las heridas trasversales de la misma, se complican mas á
menudo que las otras, de heridas de los vasos y nérvios del sen
timiento.
Estratificación. — l." La piel.— 2.° La íascia sub-cutánea, di
vidida en dos hojuelas.—3." Los vasos y los nérvios principales.
4." La aponeurósis del músculo occipital.—5.° El músculo occi
pital.—6." La aponeurósis epicránea.—7." Eltegido celular sub-
epicráneo.—8." El periostio.—9." El esqueleto.
Desarrollo. — En el feto, por la proyeccion de la cabeza hacia
atrás, esta region, en lugar de ser vertical, es casi horizontal,
y su cara libre mira hácia abajo y atrás. Poco á poco el ovoi
de craneano se dirige hácia adelante, y entonces la region toma
la direccion que hemos dicho tenia en el adulto. En el feto, y al
gunas veces en el niño despues del nacimiento, existe un intér- •
valo hácia el ángulo superior del occipital, el que constituye
la fontanela posterior.
Viciós oe cónformación. —En los encefaloceles congénitos,
la reunion de las dos partes del occipital no se verifica, y el tu
mor forma una eminencia en la línea media de la region.
ARTICULO III.
Region mastoidea.
Definición. — Llámase así la parte 'del cráneo que está al ni
vel de la apófisis mastoides , de donde toma su denominacion .
Situación. — Está situada en la reunion de la bóveda con la
base del cráneo, por detrás del aparato auditivo, por debajo de
la region temporal y parietal y por delante de la occipital. Su si
tuacion es tal, que si se juntasen las dos regiones mastoideas por
una línea trasversal que pasara por su centro, esta línea estaría
al nivel y por encima de la parte media del agujero occipital •
Limites. — En el esqueleto están muy marcados: por arriba y
por delante está limitada esta region por una cresta que es la
prolongacion del borde superior del agugero y del conducto au
ditivo, cresta que limita la region temporal; por arriba y por
detrás por la sutura témporo-parietal; por abajo por el vértice
apófisis mastóides; por delante por el conducto auditivo esterno
 -167—
y por detrás por la sutura témporo-occipital. En el vivo, los lí
mites de esta region son: por detrás el punto donde terminan los
cabellos; por delante la ranura auricular posterior, y por abajo
el vértice de la apófisis.
Estensión.— Así limitada, esta region ofrece dimensiones
muy pequeñas. Su diámetro vertical es únicamente de 4 centí
metros en el adulto, y bastante mas pequeño en el niño; el ho- '
rizontal es todavía algo menor.
Dirección. — Situada al lado de la cabeza, esta region es lige
ramente oblicua de arriba abajo, y de atrás hácia adelante.
Cónformación. — Lisa y desprovista de cabellos en su mayor
parte, la region mastoidea es mas ó menos prominente y con
vexa, segun los individuos, el sexo y las edades. En el hombre
es mas estensa y saliente que en la muger, y mas aun que en el
niño, en el cual esta eminencia apenas está desarrollada.
Estructura. — La estructura de esta region es muy sencilla y
bastante análoga á la de las otras regiones epicráneas.
Piel.— Es lisa, luciente, tensa, sin arrugas, desprovista de
pelos, y está en relacion, por su cara esterna, con la posterior
del pabellon de la oreja. A esta relacion debe su finura y la gran
analogía que presenta con las mucosas, por sus secreciones abun
dantes; de aquí tambien la facilidad con que se inflama y ulcera,
ó se hace el asiento de erupciones eczematosas de diversa natura
leza. Por su cara profunda se adhiere íntimamente á la fascia
subcutánea. Hállase compuesta de un dérmis delgado, atrave
sado por muchos tubos escretores de glándulas sudoríparas.
Fascia sab-cutánea. — Mas delgada y mas fibrosa que en las
regiones precedentes , continúase por arriba con la fascia sub
cutánea del cuero cabelludo, y hácia abajo, con el tegido celu
lar sub-cutáneo.
Músculos. — Superficialmente, hácia el medio de la region, se
vé el músculo auricular posterior que va á insertarse por de
lante, despues de atravesar horizontalmente la region, al pabe
llon de la oreja. Aunque débil este músculo, puede llevar hácia
atras este apéndice. Algunas veces se encuentra un segundo
fascículo muscular que es inferior y paralelo al músculo auri
cular, el cual vá á insertarse á una hojuela aponeurótica. Este
pequeño músculo está representado en nuestro atlas. Tiene por
uso poner tensa la aponeurósis epicránea (l).

(1) Los usos que el autor atribuye á este músculo me parecen un

tanto dudosos.
 —168-
El músculo esterno-cleido-mastoideo, ocupa por sus inserciones
superiores toda la region. Sus fibras aponeuróticas paralelas, des
pues de abrazar la apófisis mastoides, van á insertarse á la base
dela misma, y se prolongan hácia atras, para alcanzar la línea
semicircular superior del occipital, donde se entrecruzan con
las del trapecio. La direccion de este músculo es vertical, y la
' de los precedentes horizontal. ¡
Por último, el músculo splenio, va á insertarse al borde pos
terior de la apófisis mastoides, donde le cubren las fibras mas
posteriores del músculo esterno-cleido-mastoideo.
Apóneurósis. — La aponeurósis epicránea se conduce en esta
region de la manera siguiente: despues de cubrir toda la region,
se pierde por abajo en el tegido celular sub-cutáneo del cuello
(l) y por delante se inserta á todo el borde anterior de la apó
fisis mastoides, por detrás del orificio auditivo esterno. Sobre
esta hojuela aponeurótica es donde toma insercion móvil el pe
queño músculo auricular de que acabamos de hablar. En el des
doblamiento de la aponeurósis epicránea, es donde se encuen
tra el músculo auricular posterior. Otra aponeurósis mas
profunda se encuentra en esta region, la cual está formada por
la hojuela que sirve de envoltura al músculo esterno-cleido-
mastoideo. Esta hojuela, que es muy fuerte, muy apretada y de
un aspecto grisáceo, separa el músculo de las partes blandas
que vienen del cráneo, y se inserta á toda la base de la apófisis
mastoides.
En fin: para no olvidar nada, debemos mencionar la existen
cia de algunas fibras aponeuróticas que se ven por arriba y por
detrás de la region, que pertenecen al trapecio.
Tegido eelular suh-apóneurótico. — El tegido celular de esta
region, que se continúa con el que se estiende por debajo de la
aponeurósis epicránea, es sumamente raro.
Periostió. — El perióstio , confundido íntimamente con las
fibras tendinosas del músculo esterno-cleido-mastoideo, es
grueso y se adhiere mucho, al esqueleto de la region.
Esqueleto. — Está reducido á la apófisis mastoides. Los Ciru
janos deben conocer muy bien la estructura de esta parte del
temporal. Si se le rompe de fuera hácia adentro, se vé que esta
apófisis está compuesta interiormente de células muy numero
sas, de dimensiones variables entre sí, y mas ó menos estensas.

(1) Segun Cruveilhier y Petrequin la aponeurósis epicránea no llega

á esta region.
 —169 —
Por arriba y por delante estas células comunican con la caja
del tímpano, y están tapizadas por una membrana muy delga
da, que es una prolongacion de la mucosa del oido medio. Esta
comunicacion ha sugerido la idea de practicar la perforacion de
esta apófisis, con el fin de dar salida al pus derramado en el
oido medio, ó con el de permitir la entrada del aire en esta ca
vidad, cuando la trompa de Eustaquio se encuentra obliterada; y :'
tambien esplica por qué los abcesos de la caja pueden abrirse
en esta region y recíprocamente.
Valsalva dice, que tratando una caries de esta apófisis, y ha
ciendo inyecciones, se sorprendió al ver que el líquido llegaba
á la faringe por la trompa de Eustaquio. A esta comunicacion
de las células con la caja del tímpano, se debe tambien la par
ticularidad que presentan los abcesos de la region mastoidea
de ser tan pronto fluctuantes, como sin fluctuacion aparente.
Esto depende üe la posicion del enfermo. J. L. Petit habia nota
do ya esta particularidad.
Como las células son mas numerosas y mas anchas hácia la
parte media de la region , si se quiere practicar la perforacion,/
convendrá elegir esta parte y alejarse del vértice de la apófisis.
La sustancia compacta de este mamelon óseo es delgada, por lo
que no es difícil penetrar en las células. Puede suceder muy
bien, que esta lámina se fracture, se doble hácia adentro, y pro
duzca de este modo una depresion que haga creer en una frac
tura del cráneo, comunicando con el interior de esta cavidad.
Por detrás de la region se encuentra el orificio mastoideo, el
cual es algunas veces bastante voluminoso para dar paso á una
arteria tan gruesa como la radial.
El volumen de las apófisis mastoides dá cuenta de las exósto-
sis, de que es frecuentemente el sitio : algunas veces está simple
mente hipertrofiada. Un ejemplo muy notable ha sido presentado
recientemente á la sociedad de biología por M. el Doctor Houel.
Arterias. — La arteria auricular posterior, alojada profunda
mente en el surco aurículo-mastoideo, atraviesa la region de
bajo hácia arriba, y va á terminarse en la region témporo-pa-
rietal. Su profundidad esplica por qué es tan difícilmente heri
da por los instrumentos vulnerantes. Suministra, hácia atrás,
pequeñas ramificaciones que van á anastomosarse con las ramas
que vienen de la occipital. Algunas ramas profundas penetran
en las suturas para ir á la cavidad craneana. Cuando se quiere
hacer la ligadura de esta arteria, conviene practicar una inci
sion sobre el borde anterior de la apófisis mastoides.
 —170—
La arteria occipital, que pasa por debajo de la region mastoi-
dea, suministra algunas ramas que se distribuyen en las inser
ciones del músculo-esterno-cleydo-mastoydeo, y otra, bastante
voluminosa, que penetra por el agujero mastoideo, para ir á
distribuirse en la dura madre de la fosa del cerebelo.
Las arterias de esta region están algunas veces muy desarro
lladas, y no es raro ver algunos casos de dilataciones anorma
les ó aneurismáticas de estos vasos. Nosotros hemos observado
un tumor arterial de esta region en un estudiante de Medicina
del Brasil, que en Junio de 1848 vino al Hospital de las clínicas
á ponerse bajo la direccion de M. Gosselin. La historia de este
enfermo es bastante curiosa. De vuelta á su pais, se le practi
caron sucesivamente las ligaduras de las carótidas y despues la
del tronco braquio-cefálico. Este caso es el que fué comuni
cado á la Academia de Medicina por Velpeau á nombre de
M. Peixoto.
Venas. — La mayoría no ofrecen nada de particular; única
mente dos merecen ser nombradas: la una muy voluminosa,
continuacion de la vena preparada posterior, que hemos des
crito en la region parietal, atraviesa la region mastoidea obli
cuamente de arriba á abajo y de atrás hácia delante y va á
desaguar, las mas de las veces, en las venas auriculares, pero
algunas otras lo verifica directamente en la yugular. Esta vena
recibe por arriba un ramo bastante voluminoso que sale del in
terior del cráneo, atravesando un agujero próximo á la sutura
petro-parietal.
La otra, que es la vena mastoidea, sale del interior del crá
neo y va á terminarse en las venas occipitales. Las comunica
ciones vasculares entre el esterior y el interior de la caja cra
neana, esplican la utilidad de las emisiones sanguíneas de esta
region, cuando se quieren desengurgitar los vasos encefálicos.
La presencia de esta vena voluminosa, que tiene tanta ana
logía con la preparata, esplica por qué se podría sin ningun
inconveniente practicar en ella la flebotomía.
Linfáticos. — Son superficiales y profundos. Los superficiales,
en número de tres ó cuatro, vienen de la parte media del peri-
cráneo y convergen hácia el vértice de la apófisis mastoides,
donde encuentran uno ó dos gánglios muy pequeños. En las
inflamaciones dela region parietal se pueden percibir debajo de la
piel pequeñas masas duras y movibles, que no son otra cosa
que estos mismos gánglios inflamados, los cuales tambien se
tumefacían en las afecciones sifilíticas secundarias.
 Los vasos lin&ticos profundos pasan por detrás de las apó
fisis mastoides y por debajo de la insercion del músculo ester-
no-cleydc-mastoideo.
Serviós. — Son de dos órdenes: motores y sensitivos. Los pri
meros vienen del facial, por su rama auricular posterior, la cual
atraviesa oblicuamente la region y dá dos filetes á los múscu
los auriculares posteriores y al occipital. Algunas veces uno de
estos filetes se dirige hácia el borde posterior del músculo auri
cular superior. Segundo, los filetes sensitivos vienen en su mayor
parte de la rama mastoidea (1) del plexo cervical. El ramo auri
cular del mismo plexo, envia tambien algunos. filetes que atra
viesan la region hácia su parte inferior y emite durante su "tra
yecto algunos pequeños ramos que van á distribuirse en la piel.
Estractlficaeión.—Reasumiendo cuanto acabamos de decir, he
aquí el órden de superposicion de estos diversos órganos:—1.°
La piel.—2.° La fáscia subcutánea, en la cual serpean los tron
cos nerviosos y vasculares.—3.° La hojuela superficial dela apo-
neurósis epicránea.—4.° Los músculos auriculares.—5.° Una lige-
racubierta de tegido celular sub-aponeurótico.—6.° La aponeu-
rósis del músculo esterno-cleydo-mastoideo.—Tí.? El músculo de
este nombre.—8." El perióstio.—y 9." La apófisis mastoides con
sus células.
Desarrollo.— En el feto, y algun tiempo despues del naci
miento, esta region, que apenas está desarrollada, casi se con
funde con la base del cráneo de la cual parece formar parte;pero
andando el tiempo se vá haciendo vertical, at mismo tiempo que
aumenta considerablemente de volúmen. Las células que segun
Murray no existen en los jóvenes, se forman durante la adole-
cencia, y adquieren su máximum de desarrollo en la vejez.
La comunicacion de estas células con la caja del tímpano no
se establece hasta la pubertad. M. Richet ha encontrado tres ve
ces esta comunicacion perfectamente establecida en cabezas de
niños de 14 á 15 años.
Viciós de cónformación.—El profesor Velpeau, ha visto que
un niño presentaba en esta region el orificio de un conducto
auditivo cougénito el cual comunicaba con el conducto auditivo
normal. Blandin ha observado un caso perfectamente auálogo.
Tambien puede suceder, aunque muy raramente,es verdad, que
las células mastoydeas no comuniquen con la caja del tímpano.
En estos casos una membrana delgada establece la separacion

(l) Occipital esterna de Cruveilhier y occípito-auricular de Ghaasier.

 — 172—
entre estos diversos espacios. Nosotros no podemos decir si esta
anomalía modifica la audicion.

ARTICULO V.

Region temporal.

Definicion.—La region temporal es la que ocupa la parte de

la cabeza conocida' vulgarmente con el nombre de sien.
Situación.—Esta region, así denominada, de tempus témpora
(tiempo, edad) porque parece acusar el número de años, está si
tuada por delante y sobre las partes laterales de la caja cranea
na. Su estudio es muy importante para el Cirujano.
Límites.—Sus límites son muy naturales y estan perfecta
mente marcados en el esqueleto: por arriba, y de delante hacia
atras, hállase limitada esta region por la cresta que circunscribe
la fosa temporal; hácia abajo por el arco zigomático,y por delan
te por el borde posterior del hueso malar que vá á reunirse á la
apófisis orbitaria esterna del hueso frontal. En el vivo esta limi
taciones muy difícil, pero si se hace contraer el músculo tempo
ral teniendo la mano aplicada sobre la region, se puede llegar A
establecer sus límites de una manera bastante precisa.
Estensión.—En el adulto tiene 8 centímetros en el diámetro
vertical, y ll en el antero posterior.
Cónformación esterior.—La sien tiene la figura de un ovoide
casi regular situado horizontalmente, con la estremidad ante
rior ligeramente truncada. En la edad adulta esta region ofrece
hacia su centro una eminencia mayor ó menor segun el sexoy
los individuos. En los viejos, y principalmente en las personas
delgadas, en vez de eminencia se observa una depresion.
La region que describimos está cubierta de cabello únicamen
te en su parte posterior. Por delante, donde aquellos faltan, se
perciben, á la simple vista, en algunos sugetos, las pulsaciones
de la arteria temporal.
Estructura. —Examinando atentamente las partes constitu
yentes de esta region, nos hemos convencido de que es necesa
rio agruparlas en dos planos, uno superficial y otro' profundo,
entre los cuales debemos establecer una distincion importante.
En efecto: en el plano superficial vamos á encontrar una estruc
tura casi idéntica á la de las demás regiones pericraneanas, y
en el profundo, elementos especiales á la region temporal. Si
guiendo este procedimiento / podremos dar la esplicacion de al—
 —173—
gunos hechos anatómicos que son, aun hoy dia, el objeto de du
das y de controversias.

§ 1." Plano superficial de la región temporal.

Este plano comprende todos los tegidos situados entre la piel
y la aponeurósis del músculo temporal.
Piel.—La piel de la region temporales lisa, tensa, delgada
por delante, donde no está cubierta de pelos, un poco mas grue
sa por detrás y cubierta de cabellos que la atraviesan en direc
ciones diferentes, pero siempre de una manera oblicua, de modo
que los del medio descienden hacia }a oreja, los anteriores van
hácia la parte de la cara, y los posteriores hácia el cuello. Los
cabellos de esta region encanecen mucho mas pronto que los de
las demás partes de la cabeza, de donde el nombre de temporal
que se ha dado á la region. La piel presenta glándulas sebá
ceas.
Fascia snb-cutánea. — Mas fuerte y mas gruesa que en las
otras regiones, esta fascia encierra en su espesor los troncos
nerviosos y vasculares de la region. Por su cara superficial ofre
ce pocas adherencias con la piel, y por la profunda se separa mas
fácilmente que en la region parietal. Simple ó única en la parte
superior de la region, donde se continúa cen el tegido celular
sub-cutáneo de las regiones contiguas, esta fascia se divide por
abajo, y principalmente hácia el arco zigomático, en dos hojue
las: la una es superficial, grasosa, y vá, siguiendo la cara pro
funda de la piel, á continuarse con el tegido célulo adiposo sub
cutáneo de la cara: la otra, profunda, fibrosa y laminar, no pasa
mas allá de la region , y se inserta sobre el labio esterno del
borde superior del arco zigomático.
Múscalos. — La parte media y posterior de la region, está
ocupada .por el músculo auricular superior, cuyas fibras carno
sas dispuestas en forma de abanico, convergen hácia el vértice
del pabellon de la oreja donde se insertan por un tendon comun.
Algunas veces este músculo está muy desarrollado (l).
Apóneurósis. — La aponeurósis epicránea, que cubre toda la
region temporal, al llegar á la periferia del músculo auricular
superior, se divide en dos hojuelas y forma de este modo una

(1) Este músculo no es constante. Algunas veces está reemplazado

por una capa de tegi'lo celular, disposicion que hemos podido compro
bar en el cadáver.
 -174—
vaina á este músculo. Su hojuela superficial pasa por delante
de él y le acompaña hasta su insercion, y la profunda pasa por
detrás de este músculo y va á insertarse en el intersticio del
borde superior del arco zigomático y en el borde posterior del
hueso malar.
Por lo que acabamos de decir se ve que la aponeurósis epicrá-
nea presenta en esta region una gran analogía en su disposicion
y divisiones, con la que ocupa las regiones frontal y occipital-
De esta disposicion resulta que si los músculos frontal y occipi
tal pueden poner tensa la aponeurósis en su diámetro antero-
posterior, los au riculares superiores pueden producir el mismo
efecto pero en sentido opuesto, es decir, transversal mente.
Cubierta celulosa snb-apónenrñtica.^-Por debajo de la apo
neurósis epicránea, se encuentra una capa celulosa, análoga á la
que hemos visto en las regiones precedentes. En lo único que se
diferencian ambas capas es en que la de esta region está redu
cida á menores proporciones, y es tanto mas delgada cuanto
mas se aproxima al arco zigomático. Esta capa es la que cubre
la aponeurósis del músculo temporal y la que sirve de limite á
los dos planos que hemos establecido.
Arterias. — La arteria temporal superficial, rama de la caró
tida esterna, está situada debajo la piel, en la espesor de la fas-
cia, á un centímetro por delante del meato auditivo: en este
punto es donde mas fácilmente se la puede ligar (1). Esta posi
cion superficial hace mas peligrosa la aplicacion de los caute
rios, moxas ó ventosas, en este punto. La sangría de esta arteria
será muy prudente el practicarla mas cerca de la frente que del
arco zigomático, porque allí la compresion es mas fácil (2).)
Esta arteria se divide en muchas ramas: la anterior va á anas-
tomosarse anchamente con las arterias frontales, y la posterior
con las arterias occipitales. Como las anastómosis de estas arte
rias son muy numerosas , (en caso de ser cortadas deberemos
ligar los dos estremos.>
La temporal media, situada debajo de la fascia, atraviesa la
aponeurósis epicránea, y se ramifica en el tegido adiposo que

(1) Esta ligadura puede practicarse por el procedimiento siguiente:

se hace á un centímetro por delante (¡el meato una incision perpendicu
lar ai arco zigomático, de tres centímetros de estension, y se encuentra
en la fascia la arteria acompañada de venas bastante voluminosas.
(2) £1 sitio de eleccion de la sangria es á 20 centímetros por encima
del arco zigomático y á 33 milímetros del meato auditivo. (Magutel.)
 —175-
separa esta aponeurósis de la temporal, atraviesa enseguida
esta última hojuela y se termina en el músculo crotáfltes anas-
tomosándose con las arterias del plano profundo.
Venas. — Las venas superficiales acomp'añan á las arterias de
que acabamos de hablar, y son tan pronto únicas, tan pronto en
número de dos para cada arteria. Existe hácia la parte anterior
de la region un tronco venoso, que en vez de seguir el trayecto
de las arterias, atraviesa la aponeurósis epicránea, y va á ter
minarse en un grupo de venas situadas entre el plano profundo
y el superficial. Este tronco , por las relaciones que contrae con
la aponeurósis del músculo temporal, debe ser descrito, y asi lo
haremos, con el plano profundo. Las venas de esta region van á
desaguar en el tronco venoso que acompaña á la carótida es
terna.
Linfáticos. — Son muy numerosos y siguen diversas direc
ciones. Unos vienen de la parte anterior del plano superficial;
otros de su parte media, y otros, en fin, de su parte posterior.
Los primeros bajan oblicuos de arriba abajo y de delante atrás;
los segundos lo hacen verticalmente, y los últimos siguen una
direccion oblicua de atrás á delante, pero todos van á terminarse
enlos gánglios de la region parotidea. Los anteriores, conducen
la linfa que viene de los párpados, y mas particularmente del
superior, de donde la inflamacion del gánglio pre-auricular, en
ciertas flegmasias de los párpados, de la region frontal y de la
region temporal.

Serviós. — Pertenecen al facial y trigémino. El facial sumi

nistra filetes muy numerosos que atraviesan la region de bajo
arriba y de atrás hacia delante, los que se distribuyen por la re
gion frontal, superciliar y malar. El filete aurículo-temporal (l)
del quinto par , asciende verticalmente y despues de cruzar la
region en este sentido se anastomosa con las ramas del facial y
va á distribuirse en la piel de toda la region. En la parte poste
rior de la misma se observan algunos filetes venidos del plexo
cervical, por el ramo mastoideo.

(1) El nérvio aurfculo-temporal, uno de los siete ramos en que se di

vide la rama maxilar inferior del trigémino, no llega á la region que des
cribimos. El nérvio que allí se encuentra es la rama ascendente ó tempo
ral, una de las dos en que se divide el nérvio aurículo-temporal al llegar
al nivel del cuello del cóndilo de la mandbula. H. 7.
 § 2.° Plano profundo de la región temporal.

Por debajo de todos los órganos que acabamos de describir,

los que, como hemos visto, se encuentran en todas las regiones
pericráneas, existe otro plano compuesto de órganos que no he
mos todavía encontrado en ninguna otra region, los cuales dan
á la region que estamos estudiando una fisonomía particular.
Estos órganos consisten en músculos, aponeurósis, vasos, ner
vios, tegido celular, periostio, hueso y articulaciones.
Músculo — El músculo temporal, que ocupa toda la region,
es delgado y ancho por arriba, mas grueso y terminado en pun
ta por abajo, y se inserta por su cara profunda al esqueleto, y
por la superficial á la cara profunda de la aponeurósis. La direc
cion convergente de sus fibras musculares y su insercion infe
rior, que viene á abrazar la apófisis coronoides, por medio del
tendon coronoideo, ha hecho admitir generalmente que se le
debe incidir en V en la operacion del trépano; pero que sea in-
cindido ' en un sentido ó en otro, el resultado siempre seria el
mismo, puesto que sabemos que las fibras carnosas divididas, no
se reunen sino por una cicatriz fibrosa. Lo conveniente en este
caso seria respetar las fibras del temporal ó en caso de necesi
dad cortar las menos posibles. •
La insercion de este músculo sobre una estensa superficie del
cráneo de una parte, y de otra sobre la mandíbula inferior,
había hecho creer que se podia recurrir á su contraccion para
diagnosticar las fracturas de la bóveda del cráneo. Suponíase que
haciéndole practicar movimientos de masticacion, se haria mo_
ver al mismo tiempo los fracmentos de la region temporal, pero
si se piensa la situacion profunda de este músculo y se tiene en
cuenta la resistencia de las aponeurósis que le separan de la
piel, se comprenderá que este signo no ha podido dar los resul
tados que la teoría había hecho concebir.
Apóneurósis. — La aponeurósis del temporal toma insercion á
todo el rededor de la fosa temporal por arriba, y además de cu
brir completamente el músculo, le suministra una superficie de
insercion por su cara profunda. Esta aponeurósis, que es única
por arriba, se vé manifiestamente que se subdivide en dos hojue
las por abajo. La superficial se separa del músculo, pasa por de
lante del plexo veaeríoso temporal, y va á insertarse á toda la
estension del labio interno del arco zigomático La hojuela pro
funda continua acompañando las fibras musculares; pasa por de
 —177—
trás del plexo venoso, y se inserta por una parte á la cara pro
funda del arco zigomático, y por otra reducida á una hojuela
celulosa, se pierde por detrás de este arco.
Tegido adiposo.—Una particularidad digna de ser notada,
es la presencia, aun en las personas mas delgadas, de una gran
cantidad de tegido adiposo, entre las fibras carnosas del temporal
y la aponeurósis. Este tegido se encuentra en la parte inferior
de la region, al nivel de la parte anterior del arco zigomático.
Periostió,—Por debajo del músculo temporal se encuentra el
perióstio, que por su cara esterna dá insercion á las fibras de
este músculo, y se adhiere por la profunda, al esqueleto de la
region.
Esqueleto, suturas. — El esqueleto está dispuesto bajo la for
ma de una escavacion profunda que ha recibido el nombre de
fosa temporal. Esta fosa está formada por delante por el hueso
frontal, por arriba por el ángulo anterior y esterno del parie
tal, hácia abajo por la cara posterior del hueso malar,por el ala
mayor del esfenoides, por la porcion escamosa del temporal;
y por fuera por el arco zigomático y una porcion del hueso ma
lar. Todos estos huesos están unidos por las suturas siguientes:
la esfeno-frontal, esfeno-parietal, esfeno-temporal, esfeno-
malar, zig'omático-malar, tém poro-parietal, fronto-parietal, y
fronto-malar. La multiplicidad de estas suturas, puede inducir
á error cuando se trate de determinar el estado local de una
fractura de esta region. Conviene recordar igualmente, que la
fosa temporal se continúa con la zigomática, de donde se sigue
que los fungus, los pólipos, los abcesos, etc., nacidos en los se
nos maxilares, pueden mostrarse en esta region. Los huesos
que componen esta fosa, son la mayor parte lo bastante del
gados para que una causa vulnerante, aun la mas ligera,, pue
da fracturarlos; (1) pero el espesor de las partes blandas,no hay
duda ninguna que viene á compensar estas condiciones desfa
vorables.
En la cara interna de los huesos, existen algunos sulcos, que
constituyen lo que se llama hoja de higuera, los cuales están
destinados á contener las ramificaciones de la arteria meningea
media. Verticalmente dirigidos de bajo hácia arriba , princi
pian en el agugero esfeno-espinoso, ganau
• el ángulo anterior é

(1) Nadie ignora que el vulgo mira las heridas de la sien como muy
peligrosas. La delgadez de sus huesos puede esplicar satisfactoriamente
esta prevencion.
13
 —178 —
inferior del parietal, y de allí se ramifican por toda la cara in
terna de este hueso y del frontal. Estás suturas y la presencia
de la arteria esfeno-espinosa, que casi siempre está encajada en
un canal, y algunas veces en un verdadero conducto, han sido
causa de que algunos autores considerasen peligrosa la aplica
cion del trépano en este sitio; pero si la indicacion fuese posi
tiva y la operacion necesaria , la disposicion de la arteria no
deberia pararnos, porque en caso de herida, seria muy fácil el
comprimirla, ligarla ó cauterizarla, y por lo tanto el cohibir la
hemorragia, único accidente que podríamos temer.
Arterias. — Las arterias del plano profundo vienen de la ma
xilar interna, y son: las temporales profundas, anterior y pos
terior. Estas arterias serpean en el espesor del músculo tempo
ral, cuya direccion siguen y se anastomosan con la temporal
media. Por debajo del parietal y del temporal se encuentra la
arteria meningea media^ de la cual ya nos ocuparemos al tra
tar de la region á que pertenece.
Venas. — En esta region existe una gran cantidad de venas, de
las cuales, unas acompañan á las arterias temporales profundas,
y otras, aisladas de las arterias en número de dos ó tres, y fre
cuentemente anastomosadas entre sí, se dirigen paralelamente
al arco zigomático, constituyendo verdaderos senos. Estas venas
están contenidas entre las dos hojas de la aponeurósis temporal,
reciben los ramos venosos superficiales que vienen de las regio
nes temporal y frontal, y van á terminarse en la vena yugular
esterna. A la presencia de este plexo venoso, se debe atribuir el
hinchamiento de la region temporal que se observa durante los
esfuerzos.
Linfáticos. — Los vasos linfáticos profundos, poco conocidos,
van á los gánglios profundos del cuello, mientras que los su
perficiales van á los parotídeos. Por esta disposicion se ha dicho
que la tumefaccion de los gánglios sub-cutáneos, indica una
enfermedad de la piel ó de las partes esteriores de la aponeurósis
temporal; y que las afecciones de las partes profundas, determi
nan la alteracion de los gánglios cervicales ioter-musculares.
Herviós. — Estos provienen de los maxilares inferior y supe
rior. Los primeros sensitivos, y en número de dos, siguen la
misma direccion que las arterias temporales profundas ante
riores y posteriores. Eljnaxilar superior envia un filete llama
do ramo temporal.
La presencia de estos nérvios en una especie de caja osteo-
fibrosa que no se presta á la distension, esplica suficientemente
 —179—
los dolores vivos que se presentan en las inflamaciones profun
das de la sien.
Estratificación. — Procediendo de las partes superficiales á las
profundas, encontramos: 1." La piel. 2." La cubierta adiposa por
debajo de la cual están los vasos y los nérvios superficiales. 3." La
fáscia profunda. 4." La aponeurósis del músculo' auricular supe
rior. 5." Músculo auricular superior. 6." Laaponeurósis epicránea,
7.' El tegido celular sub-epicráneo. 8.' La aponeurósis temporal di
vidida por abajo. 9.° El músculo temporal. 10. El periostio.
11. El hueso.
La gran cantidad de vasos arteriales y venosos que contiene
esta region, esplica por qué son tan frecuentes en este sitio los
derrames sanguíneos y las hemorragias.
Las colecciones pur.ulentas ó sanguíneas se verificarán dife
rentemente segun que sean superficiales ó profundas. Las su
perficiales podrán estenderse al cráneo y á la cara; las profun
das, por el contrario, las que están por debajo de la aponeuró
sis temporal, tenderán á correr hácia' el carrillo siguiendo el
tendon del músculo temporal; de donde se sigue el precepto de
practicar prontamente incisiones en la region, para impedir de
este modo el paso del pus á la fosa zigomática. En razon de la
poca estensibilidad de las diversas cubiertas aponeuróticas de
esta region, los tumores líquidos pueden estar comprimidos de
tal manera que sea imposible percibir la fluctuacion. Si en es
tos casos no procediésemos con mucho cuidado, no seria estraño
que tomásemos por sólido un tumor líquido.
El estado de tension en el cual se encuentra esta aponeurósis,
10 mismo que su situacion profunda, dán la esplicacion de un
hecho muy curioso en el diagnóstico de las fracturas de la bó
veda craneana. Cuando las aponeurósis estan perforadas á con
secuencia de una herida, su abertura se presenta bajo la forma
de un orificio tenso, rugoso; en el fondo de la herida, puede ser
que existan cuerpos estrafios (1), sanies sanguinolenta y algu-

(1) M. Rélaton ha observado en el servicio de Breschet, en el Hótel

Bieu un enfermo que, en una caida de cabeza, se hizo una herida pro
funda de la region temporal. Introduciendo un estilete en el fondo de la
herida daba la sensacion de un cuerpo duro, semejante á una esquirla
ósea. Se creyó, atendiendo á las circunstancias que acabamos de men
cionar, que se trataba de una fractura, pero un exámen mas atento de
mostró á M. Nélaton, que no había mas que un cuerpo estraño. Hecha la
«traccion de este cuerpo se vió que era un fragmento de hueso irregu
lar que se hallaba en el suelo en el momento de la caida. (Lesons orales..]
 —180—
nas veces pulsaciones , á causa de la vecindad de las arterias
temporales; condiciones todas que se parecen hasta cierto punto
á cuanto se observa en la fractura de la bóveda del cráneo.

ARTICULO VI.
De la bóveda craneana en general.

Definición. — La bóveda craneana, formada por el conjunto

de regiones que acabamos de describir, es una vasta region cuyo
estudio, en el cual vamos desde luego á entrar , se presta á con
sideraciones generales de mucha importancia.
Límites.— La bóveda craneana está limitada poruna linea
circular que partiendo de la eminencia frontal media, fuese á
terminar á la protuberacion occipital esterna, siguiendo el re
borde orbitario, el arco zigomato-malar, y la línea curva semi
circular, superior del occipital,
Grosor. — Esta bóveda no tiene el mismo grosor en todos los
puntos de sus paredes . Conviene tener esto presente cuando se
trate de apreciar la profundidad de una herida, para saber si
un instrumento ha penetrado ó no en la cavidad. De una ma
nera general se puede decir que el espesor de las partes blandas
del cráneo, es tanto menor , cuanto mas se aproxima al vértice
de la cabeza, y tanto mayor cuanto mas se acerca á la base. Al
nivel de la region temporal, es inútil decir que este espesor es
mas considerable , y que allí , por consecuencia , la penetracion
es mas difieil.
Cónfiguración. — Esta vasta region representa un segmento
de ovoide ligeramente aplastado trasversalmente, terminando
de una manera regular la estremidad cefálica. Considerada al
esterior, esta bóveda presenta en las diversas regiones que antes
hemos examinado eminencias y depresiones que no tardaremos
en describir.
Estructura. — Piel. — La piel de la bóveda craneana, princi
palmente en las partes cubiertas de cabello, es gruesa, densa,
está íntimamente unida á la cubierta músculo-fibrosa subya
cente, y contiene en su espesor una gran cantidad de folículos
sebáceos. La region del cráneo presenta frecuentemente quistes
ateromatosos y melicéricos producidos por una acumulacion de
materia exudada ó segregada. Los cabellos que atraviesan esta
piel, dan origen á muchas y muy diversas enfermedades, tales
como las tinas, la plica, etc.; y tambien favorecen el desarrollo
 -181—
de vegetales- parasitarios, tales como el tricóflton. Si los cabe
llos son útiles, porque cubriendo la cabeza la protegen de los
agentes- esteriores, en ciertos casos son un inconveniente porque
ocultando las partes, y sobre todo si la sangre ú otros humores
forman un magma pueden servir de dificultad para el diagnós
tico. Por esta razon un Cirujano atento deberá hacer afeitar la
cabeza del paciente, siempre que tenga lugar á suponer una
lesion de las partes blandas ó duras del cráneo.
A la poca estensibilidad del cuero cabelludo, se debe el que
los tumores formados entre la aponeurósis epicránea y los tegu
mentos, sean siempre mas ó menos aplastados en su principio;
de donde viene el nombre de talparias empleado por los an
tiguos.
El gran espesor de la piel y su adherencia íntima á los tegi-
dos subyacentes, hace que se perciba despues de las contusiones,
cuando las materias derramadas se fluidifican, una depresion
en el centro del tumor. Esta depresion es algunas veces tan
marcada que ha podido engañar á hábiles Cirujanos, los cuales
la han tomado por una enfer medad del hueso, y hasta por una
fractura.
Tegido celular adiposo. —La cubierta celulo-adiposa es
subyacente al dérmis, y encierra una gran cantidad de vasos;
lo que esplica la mayor facilidad que hay de que se formen en
este sitio colecciones sanguíneas á consecuencia de contusiones,
que no en las partes profundas.
¡Músculos. — La presencia de fibras musculares insertas de una
parte á la aponeurósis epicránea, y de otra á la cara profunda del
dérmis, esplica los movimientos y los pliegues que se encuen
tran en la superficie de la piel del cráneo, y las arrugas perma
nentes que producen los progresos de la edad.
El conocimiento de la direccion de estas fibras, es de gran
utilidad, porque suministra al Cirujano indicaciones útiles para
la práctica. En efecto: las heridas que sean perpendiculares á
los músculos, tendrán una gran tendencia á la separacion, y la
sutura será entonces necesaria. Si la herida les fuese paralela
la separacion seria por el contrario muy poca ó nula , y en este
caso los simples vendages aglutinantes serian suficientes para
mantener reunidos sus labios. A las insiciones que tengamos
que practicar en las regiones precedentes, convendrá darles la
direccion de las fibras musculares, que es la misma que la de
los vasos, para evitar de esta manera al mismo tiempo que la
herida de estos vasos, la seccion de las fibras carnosas.
 —182-
Arterias. — Las arterias dela bóveda del cráneo son extra é
intra craneanas. Las primeras están aprisionadas en el tegido
célulo-adiposo, denso y apretado, que une la aponeurósis á los
tegumentos. Esta disposicion hace que no puedan, sino difícil
mente, ser cogidas con los instrumentos ordinarios. Felizmente
por su proximidad al hueso, puede comprimírselas de una ma
nera tan segura como fácil. Estando situadas entre la aponeuró
sis y la piel, estas arterias. hacen que el flegmon, cuya sitio es
ordinariamente mas profundo, pueda acarrear la licuacion del
tegido celular epicráneo y hasta su mortificacion por pelotones
sin determinar la gangrena del tegumento, el cuatse limita á
despegar, ó mejor dicho á disecar. Esta particularidad exige
que el Cirujano no escasee las incisiones si quiere parar los pro
gresos del mal.
La gran cantidad de vasos del cuero cabelludo, esplica ade
más por qué el colgajo que se toma en estas regiones, no se
mortifica, aunque su pedículo sea muy largo; y sus. diferentes
direcciones imponen la obligacion de cortar el colgajo paralelo
á estos mismos vasos. Segun esto, el colgajo deberá ser verti
cal en la region frontal, mientras que si se toma de la temporal'
será trasversal ó ligeramente oblicuo. La grande vascularidáa
de la region, y las numerosas anastomósis entre las arterias y
las venas, son causa de la frecuencia de los tumores erectiles
que tienen asiento en esta region.
Las arterias intra-craneanas; son las meníngeas. De estas, la
meníngea media, que viene de la maxilar interna , es la única
que dá lugar á algunas consideraciones quirúrgicas. Esta arte
ria, situada entre el hueso y la dura madre, en un conducto óseo ,
forma, por decir así, parte integrante del hueso. De esta dispo
sicion resulta que, cuando se fracturan á su nivel el parietal y
temporal, no es raro encontrar una desgarradura de esta arteria,
lo cual dá lugar á derrames sanguíneos considerables entre la
dura madre y los huesos. Beraud ha demostrado un buen ejem
plo de esta lesion á consecuencia de una fractura. Gairduer, Be-
gin y Krimer, traen ejemplos de aneurismas de esta arteria.
Venas. — Son muy numerosas, sobretodo en la region tem
poral, donde forman plexos muy apretados que se comunican
con los senos de la dura madre, atravesando el hueso y las par-
.tes blandas del cráneo; lo cual hace que las inflamaciones del
cuero cabelludo sean con bastante frecuencia muy graves en
esta parte.
Entre estas venas, hay unas que siguen las arterias; pero
 —183—
otras, tales como la preparada, las temporales y las mastoideas,
son completamente independientes.
Linfáticos. — Los linfáticos se encuentran bajo la forma de
troncos y redes estremadamente ricas, sobre todo en los niños,
como se puede demostrar en las piezas que existen en el museo
deOrfila. Estas redes y estos troncos linfáticos, esplican muy
bien, por qué las inflamaciones de la cabeza son tan frecuentes
en los niños, y por qué estas inflamaciones tienen tan grande
influencia sobre los gánglios linfáticos del cuello.
Herviós. —La gran cantidad y multiplicidad de origen de
losnérvios de la bóveda, casi todos ellos del sentimiento, espli
can muy bien los dolores tan vivos que acompañan á las infla
maciones y beridas de la region
Periostió. — Muy adherente en los viejos y menos en los adul
tos, ofrece en el niño y principalmente en la época del naci
miento, una facilidad muy grande de despegarse; de aquí la
causa de los encéfale-matosos,cuyo sitio mas frecuente es la re
gion parietal. ,
Esqueleto.—Está» formado por dos huesos impares, situados
sobre la línea media, que son el frontal y el occipital; por tres
pares, que son el parietal, una parte del temporal, lagrandeala
del esfenoides y algunas veces por huesos Wormianos. Sobre la
línea media de la bóveda craneana se encuentra: l.° El vesti
gio de la union de las dos mitades del frontal. 2." La sutura pa
rietal, que corta por delante perpendicularmente la sutura fron-
to-parietal, y por detrás se termina en el ángulo superior de la
sutura occipito parietal. Sobre los lados se encuentran tres emi
nencias mas ó menos salientes, que son: l." La frontal. 2." La
parietal y 3." La occipital superior. Entre la eminencia frontal
y parietal se encuentra la sutura fronto-parietal; y entre esta
y la occipital, la sutura lamdoidea. Independientemente de és
tas tres grandes eminencias, existe un número considerable de
otras mas pequeñas. La bóveda del cráneo ofrece al interior y de
delante hacia atras el canal sagital que sirve para contener el
seno longitudinal superior, en el cual se vé algunas veces el ori
ficio del agugero parietal. Hacia los lados se encuentran las fosas
frontales, la cara interna de la sutura fronto-parietal, con su ca
nal y á veces conducto, para la arteria meníngea media, la fosa
parietal, la sutura lamdoidea, y por último, las fosas occipitales
superiores. Lo mas notable que hay que señalar es el canal que
contiene la arteria y vena meníngea media. Este canal debilita
la resistencia del cráneo en este punto, y no es raro ver las frac
 —184 —
turas de la bóveda contrincarse con las de la base por una raja
que sigue la direccion de este canal. Morel-Labelléc acaba de
presentar á la sociedad de biología, una fractura longitudinal
del peñasco, continuándose con una fisura de este canal. (1)
Hura-madre.—Tapiza la concavidad de estos huesos, á los
cuales se adhiere por su cara esterna, por medio de prolongacio
nes vasculares muy numerosas. Sobre la línea media y en el espe
sor dela hoz del cerebro, se encuentra el seno longitudinal supe
rior, el cual convendrá evitar cuando se tenga que practicar la
operacion del trépano.
En la cara esterna de la dura madre, y en la proximidad del
seno longitudinal superior existen unos pequeños cuerpos rogi-
zos llamados glándulas de Pacchioni. Estas granulaciones, au
mentan de volumen con la edad, se alojan eu pequeñas esca-
vaciones de la bóveda craneana, y terminan, desarrollándose,
por comprimir la lámina interna de los huesos. Sobre la línea
media, la dura madre ofrece una prolongacion fibrosa llamada
hoz del cerebro, la cual divide la caja craneana en. dos partes.
De esta disposicion resulta que si se trepanase sobre uno de los
lados de la línea media, por la abertura que practicásemos, no se
podría hacer salir el líquido que estuviese en el lado opuesto.
Por debajo de la dura madre se encuentra la aracnoides, la
pia-madre, y por último, la sustancia cerebral. Los tumores na
cidos de estos diversos tegidos, y mas especialmente de la dura
madre, designados bajo el nombre genérico de fungus de la
dura madre, terminan ála larga por adelgazar los huesos hasta
reducirles á una hoja apergaminada, para venir por último, á
manifestarse en la bóveda craneana, por debajo de los tegumen
tos. Cuando los huesos están así adelgazados, estos tumores dan
al tacto la sensacion de una hoja de pergamino frotado, ó de
una cáscara de huevo que se rompiese; sensacion particular que
esclarece mucho el diagnóstico de estos tumores. Los tumores
de origen intra-craneano, presentan por caractéres, el ser redu-
cibles, el producir cuando estan reducidos, fenómenos' de com
presion cerebral; y además, y este es el carácter mas notable»
el estar sometidos á los movimientos de elevacion que tan ínti
mamente se relacionan con la respiracion y circulacion. Los tu
mores de la bóveda craneana, que han'principiado por los tegi
dos situados por fuera de esta cavidad, tumores que se podrían

(1) /Sesion de 28 de Enero de 1860,

 —185—
llamar extra-craneanos , serán ^fácilmente! distinguidos de los
precedentes, por no presentar ninguno de estos caractéres.
Estratificacion. — La disposicion de las cubiertas de la bóveda
craneana, nos permite dar algunas consideraciones generales
sobre el sitio y marcha de sus inflamaciones y de sus coleccio
nes líquidas.
Las inflamaciones de los tegumentos de ía bóveda craneana,
se conducirán diferentemente.segun el plano que ellas ocupen.
Si tienen por sitio la piel y el tegido celular sub-cutáneo, serán
de naturaleza erisipilatosa, y se estenderán álas partes vecinas,
tales como la cara, el cuello y el pabellon de la oreja; y recí
procamente, las inflamaciones de estas últimas partes, podrán
propagarse á la piel y tegido celular del cráneo.
Si la inflamacion ocupa el tegido celular sub-aponeurótico,
cuya laxitud es tan notable, su propagacion será todavía posi
ble, pero se limitará á invadir toda la parte de bóveda craneana
comprendida entjg las inserciones de la aponeurósis. En las in
flamaciones de esta cubierta la aponeurósis ocasiona por su re
sistencia, una estrangulacion acompañada de dolores muy vivos,
y de una fiebre considerable; accidentes que se hacen desapa
recer por una simple incision de dos á tres centímetros de lon
gitud, que penetre hasta el hueso.
La inflamacion sub-perióstica será todavía mas circunscrita-
porque las suturas presentarán obstáculo á su propagacion,
pero en cambio tendrán la fatal tendencia de propagarse hácia
las meninges. Estas tres especies de inflamacion se las puede
distinguir clínicamente. Si esta es superficial, la piel estará
roja, luciente y las orejas y los párpados se pondrán tumefac
tos. Si es sub-aponeurótica, los tegumentos estarán tensos,
tumefactos, dolorosos al tacto y rubicundos, pero de una colo
racion y tumefaccion menores que en la eresipela: las orejas y
los párpados no serán jamás invadidos. Sí, por último, es sub-
periostica, no se encontrará coloracion en la piel y únicamente
existirá una tumefaccion dolorosa, pero circunscrita.
Las colecciones líquidas, purulentas ó sanguíneas, extracra-
neanas, pueden presentar tres especies segun su sitio: 1." De
bajo de la piel ó sea sub-cutánea. 2." Subraponeu/óticas y 3."
Debajo el pericráneo. Lo mismo sucede en los cefalematomos
que forman .tres géneros. En lugar de descansar siempre estos
tumores sobre los huesos como se admite generalmente, pueden
encontrarse tambien debajo de la piel y de la aponeurósis.
 —186—
*
ARTICULO VIL

Region de la base del cráneo.

Definición. — La base del cráneo cuyo conocimiento es muy

importante á causa de las fracturas que en ella se presentan,
está situada en la parte inferior del ovoide craneano, inmedia
tamente por encima de la cara y columna vertebral.
Límites. — Está limitada por detrás, por la protuberancia y
por la línea curva semicircular del occipital; por delante por la
eminencia nasal y por el arco superficial, y por fuera por el arco
zigomática y la apófisis mastoides.
Ostensión. — Su mayor diámetro, que es antero-posterior,
mide en el adulto l8 centímetros; y el trasverso, inmediata
mente por detrás de las apófisis pterigoides, es de l3 centí
metros.
Dirección. — Su direccion general es oblicua de arriba abajo
y de delante atrás, pero esta oblicuidad difiere un poco segun
las regiones. En su porcion anterior es casi horizontal; en la
media, llamada esfenoidal ó gutural, se dirige casi vertical-
mente hácia arriba como si continuase la cara anterior de la co
lumna vertebral; á lo que se debe el que esta porcion sea visible
á través de las fosas nasales, y el que el dedo introducido en la
cavidad bucal llegue á tocarla. Por no conocer esta disposicion,
es por lo que se ha creido durante algun tiempo, que algunos
pólipos faríngeos se implantaban sobre la cara anterior de la
columna vertebral, cuando realmente donde le hacían era sobre
la base del cráneo. Importa mucho' establecer esta distincion
bajo el doble punto de vista del pronóstico y del tratamien
to (l).
Se ha creído largo tiempo que la bóveda craneana se reunía á
la base por un arco, pero esto no es cierto. Si se practica un
corte trasversal hácia la parte media del cráneo, se vé que la
bóveda es regularmente arqueada; pero que el arco cesa en el
punto donde principia la base.
Esta se dirige casi horizontalmente, ó al menos de una ma
nera muy poco oblicua, de arriba á bajo y de delante hácia

(1) El Profesor Kélaton ha señalado el primero en sus lecciones este

hecho.
 —187-
atrás, de cuya disposicion resulta, que el nombre de base del
cráneo, le es apropiado.
Cónformación esterior. — Vista por su cara inferior, la base
del cráneo es desigual, anfractuosa y convexa por detrás, donde
el occipital forma una gran protuberancia. Esta base presenta
eminencias, tales como las apófisis naastoides, stiloydes, vagi
nal, yugular , pterigóides, zigomática , y la espina del esfe-
noides; superficies articulares como los cóndilos del -occipital ó
la cavidad glenoidea del temporal, y tambien orificios numero
sos para el paso de vasos y nérvios. Vista. por su cara superior
presenta tres fosas, que son: la fosa anterior, ó ethmoido-fron-
tal, la media ó esfeno-temporal, y la posterior ú occipito-pe-
trosa. Esta division en tres fosas nos demuestra yá un hecho
interesante, cual es, la existencia en este sitio de un gran nú
mero de eminencias. Entre estas eminencias las hay'muy nota
bles, como el borde posterior del peñasco, las apófisis de Ingra-
sias y la apófisis, crista-galli. De las protuberancias conviene
señalar los mamelones de la porcion intracraneana del peñasco
y las dela porcion orbitaria del frontal. Todas estas apófisis son
muy pronunciadas en el esqueleto; y en el vivo, aun cuando la
dura madre las borra en parte, no por eso dejan de ser todavía
bastante manifiestas. No deberemos sorprendernos, pues, cuando
veamos que la contusion indirecta se encuentra precisamente
en estos puntos mas salpicados de eminencias. Las suturas de
la base del cráneo son: por detrás las suturas mastoideas, pe-
tro-occipitales y petro-esfenoidal-basilar, y por delante la su
tura esfenoidal.
Estructura.— La estructura dela base del cráneo es muy
notable. Muchos huesos la constituyen los cuales estan lo mas
generalmente yustapuestos ó superpuestos por largas super
ficies: de allí una disposicion favorable á la resistencia.
No debemos olvidar que la mayoría de estos huesos, presen
tan aberturas bastante anchas para el paso de los vasos, de los
nervios ó de la médula, y si no fuese porque la masa de los mús
culos del cuello viene a contrabalancear semejante disposicion,
las fracturas del cráneo serian mucho mas frecuentes de lo
que son. ,
Por lo demás, la resistencia de los huesos de la base del crá
neo, no es la misma en todas las regiones. Así, sobre la línea
media, al nivel de la fosa anterior, no es raro ver los cuerpos
estraños fracturar estas partes y penetrar en la cavidad cra
neana, sea por las fosas nasales, sea por la cavidad orbitaria. A
 —188—
medida que se aproxima á la parte posterior, la resistencia es
cada vez mas considerable. En efecto, los huesos son mas delga
dos por delante; mas gruesos, mas esponjosos ú ofreciendo ca
vidades hácia la parte media; y mas gruesos todavía y mas
compactos en la parte mas posterior de la base.
Como todos los huesos de la base dan paso á vasos ó á nérvios,
resulta que su fractura puede producir, sea roturas vasculares,
sea parálisis. Bonet (Sepulcretum T. 3."ipág. 318) ha visto la yu
gular interna desgarrada por una esquirla. Sanson (De las he
morragias traumaticas. Observacion 26 pág. 197) habla de la ro
tura de la carótida interna.
La base del cráneo aunque' profundamente situada, no por
eso deja de ser con bastante frecuencia el sitio de fracturas, las
cuales pueden, no solamente ser directas, sino tambien indirec
tas. Estas son mucho mas frecuentes de lo que se pudiera creer á
primera vista, lo cuales fácil de comprender, viendo que las fuer
zas que obran sobre la bóveda, van á trasmitirse á la base. ¿Pero
cómo se verifican estas fracturas? Antiguamente se creia que
eran producidas por el mecanismo de contragolpe; pero obser
vaciones mas recientes y esperimentos hechos en el cadáver, han
probado suficientemente que lo mas á menudo, estas fracturas
se continúan con las de la bóveda craneana. En su notable me
moria M. Arau, ha probado que las fracturas de la bóveda, lle
gan á la base por el camino mas corto. Si es la region frontal la
que ha sido herida, la fractura se continuará en la fosa anterior;
si la violencia ha obrado sobre la parte pos'.erior del cráneo, la
fractura se producira en las fosas occipitales; y en fin, si el gol
pe se ha recibido en la region témporo-parietal, á la fosa media
irá á verificarse la fractura. (1.)
El peñasco no hay duda que se rompe, lo que se debe á con
diciones anatómicas especiales. En apariencia muy duro y resis
tente, este hueso es, sin embargo muy frágil, no solamente á
causa de sus propiedades físicas, sino mas aun á causa de las
numerosas cavidades que encierra. El sitio del peñasco que se
fractura con mas facilidad, es precisamente el punto donde se
encuentra la ranura que corresponde al golfo de la vena yu
gular, al conducto carótideo y al oido interno, Si á estas con
diciones de estructura y configuracion, se añade la de las re-

(1) Véase para mas detalles la memoria de M. Arau intitulada Inves

tigaciones sobre las fracturas del cráneo, en los archivos generales de
Medicina Octubre 1844.
 —189—
laciones, que le- hacen el receptáculo de las fuerzas de la ma
yoría de los choques sobre la cabeza, se comprenderá por qué
este hueso es tan á menudo el asiento de fracturas.
Las fracturas del peñasco, son de dos clase?: ó bien son per
pendiculares, ó bien paralelas al eje de este hueso. Cuando el
choque ha tenido lugar en la region temporal, por delante de la
apófisis mastoydes, es permitido pensar conM. Houel, que la
fractura es paralela al eje del peñasco. M. Gosselin ha podido
diagnosticar por el sitio herido y la naturaleza del líquido der
ramado que era sero-sanguinolento, una fractura paralela al
eje del peñasco. La autopsia vino á comprobar este diagnóstico.
Si la violencia ha obrado por detrás de la apófisis mastoides, la
fractura será perpendicular al eje del hueso, y entonces la solu
cion de continuidad, tendrá lugar tan pronto en el vértice del
peñasco, tan pronto en el punto que hemos señalado mas arriba.
M. Bauchet ha hecho esperimentos sobre el cadáver con este ob
jeto. Este autor, golpeando la region occipital, ha podido pro
ducir las dc-s variedades de fracturas perpendiculares al eje del
peñasco. M. Richet y M. Trelat, han observado hechos en apoyo
de esta opinion. (1)

ARTICULO VIII.

Del cráneo en general.

Definición. — El cráneo en el adulto, está compuesto de ocho
huesos y representa un ovoide muy regular, ligeramente aplas
tado sobre los lados y anfractuoso en subase.
Espesor de las paredes deJ cráneo.. — Los huesos mas grue
sos y los mas delgados del cráneo se encuentran en la base. Co--
mo ejemplo de los primeros citaré la apófisis basilar y el pe
ñasco; y de los segundos, la lámina horizontal del ethmoides. Del
mayor grosor de los huesos de la base, no convendrá concluir
que tienen mas resistencia, pues estos huesos poseen mucho te-
gido esponjoso.
En la bóveda craneana,el grosor de los huesos es muy variable
segun los sugetos, las edades y los sexos; y en el mismo indivi
duo, segun las regiones. El grosor de los huesos del cráneo au
menta con la edad,' y es mayor en el hombre que en la muger.

(1) Véase Houel. Manual de Anatomía general y aplicada 1857 pági

na 83 y siguientes.
 —190—
Hay individuos, en los cuales los huesos tienen un espesor do
ble y hasta triple del que presentan en los casos ordinarios; . y
otros en que es mucho menor. En estos últimos, las fracturas
son mas fáciles.
Si se mide en un adulto el grosor del parietal hácia la parte
media, se vé que tiene en^reneral de 4 á 5 milímetros; pero há
cia la fosa temporal, donde estos huesos se adelgazan, no mide
mas que de 2 á 3 milímetros. Los huesos de la bóveda presentan
su mayor grosor en la protuberancia del occipital, en la base
del frontal y en la region mastoidea.
al nivel de las suturas, los huesos .se adelgazan. De esta variedad
de espesor de los huesos resulta la necesidad que tiene el Ciruja
no de elegir el sitio mas conveniente cuando practique la opera
cion del trépano.
Estructura de los huesos del cráneo. — Casi todos los hue
sos del cráneo están formados por dos láminas de tegido com
pacto, y de una sustancia intermedia que es de tegido espon
joso. La lámina superficial ha recibido el nombre #de lámina
esterna, y la profunda el de lámina interna ó tambien el de lá
mina vitrea, por que se rompe como el vidrio; la sustancia que
separa estas dos láminas es el díploe. En los puntos donde los
huesos del cráneo son muy gruesos, el díploe es muy abun
dante, y entonces las dos láminas se encuentran independien
tes, hasta el punto de que la una se puede fracturar sin la otra,
de lo cual se originan un gran número de accidentes graves que
el Cirujano no debe desconocer. Cuando las dos láminas se se
paran, resultan cavidades llamadas senos ó células, tales como
los senos frontales, las células mastoideas, etc. Los huesos del
cráneo presentan al esterior el periostio ó pericráneo; al interior
la dura-madre, y en su espesor, una especie de trama vascu
lar, que M. Flourens considera, con razon, como una membrana
nutricia. Se ven algunas veces tumores de apariencia lipoma-
tosa, ocupar el díploe y separar de este modo las dos láminas
del hueso. Beraud enseñó á la sociedad de Biología, un ejemplo
que fué examinado por Robin, el cual reconoció que era un tu
mor mydoplaxo.
Modo de nutrición de los huesos del cráneo. — ¿Cuál es el
papel del perióstio ? El perióstio puede ser despegado en una
gran estension, sin que la mortificacion de los huesos sea su
consecuencia. Se sabe tambien que despues del trépano, á pesar
de la integridad del perióstio, los huesos no se reunen, puesto
que no hay allí reproduccion de tegidos. Resulta de este hecho
 —191 —
incontestable, que el perióstio no es indispensable; que juega
un papel secundario en la nutricion, y que cuando falta, es
reemplazado en su accion, por los vasos del díploe, por los de
la dura-madre, y en algunas regiones, por la membrana mu
cosa del seno. Disposicion admirable que previene la necrosis
del cráneo, tan espuesto siempre á las lesiones físicas.
¿La dura-madre es un perióstio interno? ¿Juega el papel de
membrana de nutricion? Nosotros no lo creemos. Aun cuando
esta membrana sea despegada por un derrame sanguíneo, no se
vé sobrevenir la necrósis de la lámina interna. Si la corona del
trépano levanta una parte del bueso, la dura-madre es tan im
potente como el perióstio para verificar la reproduccion.
¿Cómo se hace, pues, el trabajo nutritivo de los huesos del
cráneo? Este tiene lugar principalmente por un gran número
de vasos arteriales que se distribuyen allí directamente. Exa
mínense en efecto, las eminencias superciliares y parietales, las
regiones mastoideas y occipitales, y se verá como se pierden
en el hueso ramúsculos arteriales muy voluminosos. Las arte
rias meningeas anterior, media y posterior, llenan el mismo
papel. (1)
Las venas de los huesos del cráneo tan gruesas y tan nume
rosas, ¿no indican que estos huesos deben tener una cierta in
dependencia? Fleury, Dupuytren y Breschet, han demostrado
que el díploe está recorrido por conductos venosos, destinados
á conducir la sangre á los senos, ó bien á las venas que serpean
en la cara esterna de la caja craneana.
En la base del cráneo no se encuentra la misma vasculariza
cion; allí no hay mas que algunos ramúsculos de la meningea
media y de la menor- y estos ramúsculos aun no se distribuyen
mas que por la cara interna del hueso. A esta disposicion se
debe el que los huesos de la bóveda, tengan una vitalidad mas
independiente: admirable disposicion que hace que los huesos
mas espuestos á las violencias esteriores sean mas capaces de
resistir por su gran propiedad nutritiva.
La gran cantidad de venas en el díploe y su considerable vo
lumen, esplican por qué despues de una fractura, siempre tiene
lugar un derrame de sangre abundante, por la solucion de con-

(1) En una nota comunicada al instituto, M. Flourens, establece muy

claramente el papel del perióstio, de la dura-madre y de la membrana
medular, 6 mejor diplóica, en la reproduccion y nutricion de los huesos
del cráneo.
 —192—
tinuidad; y tambien por qué las flébitis son posibles á conse
cuencia de estas lesiones físicas. En efecto; las estremidades de
los anchos conductos que forman estas venas, no pudiendo vol
ver sobre sí mismas despues de rotas, quedan abiertas, lo cual
da lugar á la salida de la sangre, y| algunas veces, a la entra
da del aire. A estasl flébitis se deben los abcesos metastáticos
consecutivos á estas fracturas. Los antiguos habian ya señalado
la frecuencia de los abcesos del hígado en las fracturas del crá
neo. En el díploe, y particularmente en la bóveda craneana,
existe una grasa»'flúida, filamentosa, cuya presencia en una
herida será un signo'cierto de' que allí existe rna solucion de
continuidad de los huesos.
Cónsolidacion de las fracturas del cráneo. — Nadie dudaba
de la consolidacion de las fracturas del cráneo, hasta que M.
Malgaigne (1) la puso en duda para las de la base, apoyándose
en dos observaciones de Mauran y Duverney M. HouSl (2) fun
dándose igualmente en el exámen directo de muchas fracturas
del Museo Dupuytren, ha negado á su vez la posibilidad de la
consolidacion en las fracturas lineares. Nosotros estamos dis
puestos á admitir esta opinion, despues de haber visto una
fractura linear y longitudinal del radio sin ningun trabajo repa
rador al cabo del 20 dias, cuya pieza anatómica hemos deposita
do en el Museo de Dupuytren; pero M. Richet, en una sábia dis
cusion (3) ha demostrado que el hecho de Mauran , no estaba
probado, puesto que hubo allí supuracion, y que los hechos in
vocados por HoutH no podían ser aceptados, por cuanto no se
sabia la época cierta de la muerte, sobrevenida despues de la
fractura. En cuanto á nuestra observacion, no nos sorprende,
porque se trataba de una muger que habia sucumbido al cólera;
afeccion que podia haber impedido la consolidacion. Por lo de
más, M. Richet no se contenta con refutar los argumentos de
sus adversarios , sino que cita numerosos ejemplos recogidos
por él y por Welpeau, que ponen el hecho fuera de duda. A
pesar de reconocer el valor de sus argumentos, no podemos de
jar de hacerle notar que ha tomado la opinion de Houel bajo un

, (1) Anatomía quirúrgica 1858. T. l.° pág. 599.

(2) Ausencia de cicatrizacion de las fracturas lineares de los huesos
chatos y de las lisuras de los huesos largos (Gaz. des hopit. 1857 pági
na 534.)
(3) Tratado práctico de anatomía médico-quirurgica 1860 pági
na 258.
 —193-
punto de vista muy absoluto. En efecto: Houel ha cuidado de
distinguir dos especies de fracturas lineares: las unas con lesio
nes de las partes blandas, y las otras sin ninguna lesion. Houel
ha admitido la consolidacion de las primeras; solamente la de
las segundas es laque pone en duda.
Suturas.— Las suturas del cráneo, y particularmente de la
bóveda, son dentadas. Los huesos están unidos en el adulto , y
todavía mas en los viejos, de una manera tan íntima, que es muy
dudoso el que pueda comprenderse una separacion de estas su
turas. Sin embargo , nosotros hemos visto un ejemplo en un
hombre de 40 años, yMorgagni cita tambien otro caso. Estas le
siones son siempre graves, porque una fuerza que es bastante
poderosa para desunir los huesos tan fuertemente soldados, de
be producir necesariamente fracturas y contusiones profundas-
El Cirujano debe conocer perfectamente la forma, situacion y
direccion de estas suturas, con el fin de no confundirlas con las
fisuras ó fracturas. Este error es muy posible, sobre todo en la
parte posterior de la bóveda, á causa de los huesos Wor míanos.
Mecanismo del cráneo. — Parece que el cráneo debería ser
mas sólido si estuviese formado de una sola pieza; y sin embar
go, el cráneo de los viejos, en los cuales casi todos los huesos
están unidos, formando un todo continuo, es mucho mas frá
gil que el del adulto. No es evidente que si se descompone la
cantidad de fuerza que va á obrar sobre el cráneo, éste podrá
resistir choques mucho mas violentos? Para conseguir este ob -
jeto, es por lo que las articulaciones de la base del cráneo se ve
rifican por bordes gruesos, y por lo que existen biseles alterna
tivos en la bóveda.
1." Resistencia de ios choques dirigidos de bajo arriba.
—Los cóndilos del occipital, reciben el primer choqué y desde
allí la fuerza se comunica á toda la estension de las paredes del
cráneo. El occipital trasmite el movimiento hácia adelante, há-
cia atrás, y sobre todo hácia los lados á causa de sus cóndilos,
y tiende á introducirse en la bóveda craneana. Esto no se verifi
ca, porque el temporal no puede inclinarse hácia afuera, y porque
la articulacion del occipital con los parietales está dispuesta en
sentido inverso dé la del occipital con el temporal. El peñasco
apoyado sobre el lado y un poco por encima de la apófisis basilar,
recibe el choque en gran parte, y la trasmite al temporal; este
lleva la fuerza de impulsion al arco zigomático, el cual á su vez
imprime el movimiento á los huesos de la cara, movimiento que
tiene por efecto apretar los huesos de esta region. Por delante el
 —194—
choque se propaga por una ancha superficie al cuerpo del esfe-
noides; y como la direccion de la fuerza cámbia casi en án
gulo recto, su pérdida es considerable; por lo que el esfenoi-
des quo está sólidamente enclavado, resiste suficientemente, de
modo que no hay ninguna dislocacion.
2" Resistencia de los choques dirigidos de arriba abajo.
— Las investigaciones deHunauld (l)han dilucidado mucho esta
cuestion. Cuando un cuerpo redondeado viene á chocar sobre el
vértice de la cabeza, la sutura sagital tiende á dirigirse hácia
el centro dela cavidad craneana. Esta depresion no puede pro
ducirse, en tanto que el borde inferior de los parietales no se
lleve hácia fuera, pero la disposicion de la sutura escamosa es
tal, que estos huesos no pueden ejecutar este movimiento sin
determinar en el temporal un movimiento de báscula que tiende
á apretar las articulaciones de la base del cráneo. En esta region
todas las articulaciones presentan de notable, que están forma
das por eminencias cónicas recibidas en cavidades en forma de
ángulos entrantes, como sucede por ejemplo, en la articulacion
del peñasco con el esfenoides y el occipital, y con la de la apófi
sis basilar en su union con los temporales y el esfenoides.
Hunauld no ha esplicado de una manera completa como los
temporales resisten el movimiento de báscula, pero M. Malgaig-
ne (2) hace notar con razon que á los lados de los temporales
existe un verdadero botarel, el arco zigomático, sostenido por
los huesos malares. Una parte del choque recibido por la bóveda
craneana se trasmite á estos, pero sin poder alterar de ninguna
manera su armonía. En efecto: la articulacion del hueso malar
con la apófisis zigomática es oblicua de fuera á dentro y de atrás
hácia adelante, y por este motivo, en el movimiento de báscula
del temporal los dos huesos tienden á unirse mas íntimamente,
de manera que el hueso malar empujado hácia afuera por su
estremidad posterior, aprietalos huesos de la cara.
3." Resistencia de los choques que obran por delante.—
Si sobre el hueso frontal obra una potencia dirigida horizontal-
mente, la fuerza de impulsion se descompondrá inmediatamente.
Una parte se dirigirá hácia la bóveda y la otra hácia la base del
cráneo y la cara.
-El frontal no podrá dirigirse hácia atrás, á causa de la resis
tencia de la articulacion fronto-parietal, de biseles alternativos,
(1) Memoria de la Academia de las Ciencias 1730.
(2) Anatomie chirurgicale 1859, T. 1. p. 599.
 —195— '
y por lo tanto la impulsion se trasmitirá al parietal, quien á su
vez obrará sobre el occipital; el cual, ejecutando un movimiento
de báscula la llevará á las articulaciones de la base, que serán
apretadas. La fuerza que se dirigirá á la parte de la cara, ten
drá por efecto tambien apretar los huesos^de la base por las
alas del esfenoides. Lo que acabamos de decir nos prueba, pues,
que el cráneo ofrece una gran resistencia á los choques dirigi
dos por delante.
4." Resistencia de los choques por detrás. — Aquí tenemos
todavía condiciones de una resistencia poderosa. Supongamos,
por ejemplo, que el golpe obra sobre el temporal. Lo primero que
se verifica es la descomposicion de la fuerza: parte de ella se
dirigirá hácia la bóveda; la otra hácia la base. El borde superior
del occipital, no puede hundirse sin que se separen los parieta
les, pero estos resisten, y toda la fuerza se trasmite por la base
del cráneo; de donde resultará una aproximacion del cuerpo del
esfenoides á la apófisis basilar. Una segunda parte de la fuerza se
comunicará por las partes laterales del occipital al temporal, el
cual tiende á dirigirse hácia afuera; la fuerza pasa entonces al
ráquis; y sucede muchas veces que éste se fractura á causa de su
fragilidad mayor que la del occipital.
Desarrollo. —En el nacimiento la osificacion está muy avan
zada en la base, la cual es ya desde entonces sólida, resistente,
incompresible. La bóveda, al contrario, es blanda, ductil y com
presible, porque los huesos están todavía en esta parte incom
pletamente desarrollados. A esta falta de desarrollo se debe la
presencia de los espacios membranosos, situados en los ángulos
de estos huesos, llamados fontanelas. Estas son cinco, dos sobre
la línea media y tres situadas á los lados. Las primeras son: la
fontanela anterior y la posterior; y las segundas la fontanela
lateral anterior, la mastoidea y la lateral posterior. Todos estos
espacios han sido estudiados con cuidado por los tocólogos, por
que sirven para determinar la posicion del feto. Los progresos de
la osificacion hacen desaparecer las fontanelas, las cuales se en
cuentran perfectamente osificadas hácia la edad de tres años. (l)

(1) Muy recientemente M. H. Roger, haciendo de esta cuestion un

estudio atento, ha llegado á resultados precisos sobre la época de esta
osificacion. En cerca de 300 niños, no lia encontrado jamás las fonta
nelas cerradas antes de la edad de 15 meses, y jamás las ha visto abier
tas despues de los tres años. Se comprende la importancia de estos
resultados para la auscultacion de la cabeza. (Gaz des. hopitaux 3 Di
ciembre 1859, núm. 46.)
 —196—
La osificacion del cráneo no marcha siempre con la regulari
dad que le acabamos de señalar, pues algunas veces presenta
soluciones de continuidad, y otras hasta puede faltar completa
mente. En el segundo caso se dice que hay acefalia, y en el
primero existe una hérnia del cerebro, llamada encef'alocele.
En algunos casos suele faltar un hueso entero: tal es el citado
por Billard, en el cual un enorme encefalocele reemplazaba al
temporal. Obsérvase frecuentemente una falta de simetría en
tre el lado derecho y el izquierdo del cránep.
Despues del nacimiento, los huesos son todavía delgados y
flexibles. Mas tarde el díploe se desarrolla, se forman las suturas
y hácia la edad de los 40 años los cartílagos articulares se osi
fican: desde entonces la conformacion del cráneo no es suscepti
ble de modificaciones. En la vejez, el cerebro se atrofia, las pa
redes óseas son cada vez mas gruesas, su lámina interna se
aproxima al centro de la cavidad, y las células del díploe se
agrandan al mismo tiempo que los senos frontales ethmoidales
y esfenoidales; de todo lo cual, resulta una mayor disposicion á
las fracturas.
Boyer creia que el díploe se formaba por el desdoblamiento
de esta lámina, que la hojuela profunda constituía la lámina
interna, y la hojuela superficial la esterna; pero esto es un er
ror. La opinion de Beclard no es mas sostenible. Este anatómico
admitía que el perióstio suministraba una materia plástica que
se depositaba sobre la superficie del hueso, y producía así el
díploe y la lámina esterna. Segun Valleix, el díploe y la lámina
esterna se forman de la manera siguiente: los vasos que pene
tran en el centro de los huesos planos del cráneo, ramificándose,
forman una red, al rededor de la cual se produceuna lámina ósea
que les tapiza interiormente lo que constituye la lámina inter
na. Por encima de esta lámina, las ramificaciones vasculares
continúan acrecentándose; la red aumenta, y cuando éstas se
ramifican al infinito en un cierto espesor, viene á cubrirlas una
capa de sustancia compacta formada á »us espensas. Al rededor
de estos vasos situados entre las dos láminas, se desarrollan los
tabiques, las pequeñas hojuelas que constituyen el díploe. Tan
to las partes blandas como las duras del cráneo, sirven para
proteger al cerebro de los agentes esteriores. Por esto en los
niños, cuyas fontanelas no están osificadas, se forman en este
punto con el fin de proteger esta entraña, una concrecion epi
dérmica, una especie de calota mas ó menos gruesa, la cual se
ha designado con el nombre de costra de leche. Estas concre—
 —197—
ciones están lejos de 6er una enfermedad y será conveniente,
por su utilidad, el conservarlas en tanto que sea posible.

CAPITULO II.
DEL CONTENIDO DE LA CAVIDAD CRANEANA.

El cráneo que acabamos de estudiar en sus diversas regiones

y en su conjunto, forma una caja, en el interior de la cual es
tán alojados los órganos encefálicos. Antes de examinar el con
tenido de la cavidad craneana, echemos una rápida ojeada sobre
esta cavidad.

ARTICULO PRIMERO.
De la cavidad craneana.

La cavidad craneana presenta una forma bastante parecida á

la del cráneo visto esteriormente; de manera que la podemos
comparar, como la de aquel, áun ovoide, cuya gruesa estremi-
dad es posterior y la menor anterior. Pero aquí cesan las analo
gías; de modo que se tendría una idea muy inecsacta de esta
cavidad si se quisiera juzgar por el esterior. En efecto: los senos
frontales, ethmoidales y esfenoidales disminuyen mucho la ca
pacidad del cráneo, del cual cámbian tambien la forma. Como
el díploe no está distribuido igualmente en todas las regiones,
resulta que una eminencia esterior puede corresponder á otra
interior, en lugar de corresponder á una depresion. Esta dis
posicion basta por si sola para rebatir toda la doctrina de Gall.
Si la bóveda de esta cavidad no difiere mucho de la idea que uno
se ha formado juzgando por el esterior, la base presenta nume
rosas diferencias que no se adivinarían examinando únicamente
la superficie esterna del cráneo.
La cavidad craneana revestida todavía por la dura madre, no es
única, sino que presenta divisiones, que los antiguos habían
comparado á los ventrículos del corazon. La hoz del cerebro y
del cerebelo, la dividen en dos porciones simétricas, que reciben
las dos partes izquierda- y derecha de los centros encefálicos; y
la tienda del cerebelo que es horizontal, la subdivide en dos es
pecies de cámaras, una inferior destinada al cerebelo, á la pro
tuberancia anular y al bulbo raquídeo, y otra superior ocupada
por los hemisferios cerebrales. Como la hoz del cerebro y del
 —198—
cerebelo presentan un borde libre, puesto que no forman dos
divisiones completas, las partes derecha é izquierda del cerebro
y del cerebelo pueden estar en comunicacion por sus comisu
ras. Los espacios superior é inferior, separados porla tienda del
cerebelo, comunican entre si por una abertura ovalar al nivel
de la cual se encuentra el istmo del encéfalo. Esta abertura,
circunscrita por detrás por el borde libre de la tienda del cere
belo y por delante por el canal basilar, ha r.ecibido el nombre
de agujero oval de Pachioni. ,
El uso de estas diversas divisiones fácilmente se comprende-
La hoz del cerebro impide la compresion de un hemisferio por
el otro, lo cual tendria lugar por egemplo, cuando la cabeza
descansa sobre un lado; y la tienda del cerebelo evita la com- .
presion que pudieran egercer sobre esta parte del encéfalo las'
estremidades posteriores de los hemisferios.
En virtud de esta disposicion, la conmocion de los órganos
encefálicos , así como su contusion , es muy difícil , porque las
fuerzas de impulsion se descomponen con mas prontitud.

ARTICULO II.
De las envolturas del encéfalo.

Siendo el encéfalo un órgano blando y de textura delicada,

tenia necesidad de estar muy eficazmente protegido. La natu
raleza no ha olvidado nada para atender á este resultado. Todas
las cubiertas membranosas que hemos estudiado en las regiones
esteriores del cráneo, como son las membranas fibrosas, muscu
lares y celulosas superpuestas, todas concurren evidentemente
á su proteccion. Pero estas membranas, siendo flexibles, blan
das y depresibles , eran insuficientes; habia necesidad de una
envoltura ósea incompresible, pues sin esta última el encéfalo
no estaba al abrigo de las violencias esteriores. A esto se debe
el que las personas que tienen un encefalocele ó que han sufrido
una pérdida de la pared ósea esteíh muy espuestas á la compre
sion y contusion de la sustancia cerebral; y por esto es por lo
que el Cirujano , aplica despues de la operacion del trépano,
con el objeto de precaverse de estas causas desfavorables, una
rodela de cuero cocido; y por la misma razon al tratar un en
cefalocele envuelve el tumor con una calota resistente con el
fin de reemplazar la pared ósea.
Esta triple envoltura, formada primero de partes blandas, des
 —199—
pues de partes duras, y por último de partes blandas, sustrae el
encéfalo de la accion de los cuerpos vulnerantes; pero al mismo
tiempo tambien le oculta de la vista del Cirujano é imposibilita
sus investigaciones, haciendo de este modo el diagnóstico de las
lesiones -cerebrales siempre tan difícil y algunas veces tan in
cierto.
A esto se debe el que no se pueda jamás tener seguridad, de
que no existe en las heridas de la cabeza, al mismo tiempo una
lesion en el interior del cráneo; y como los accidentes consecu
tivos a estas lesiones pueden manifestarse algunas veces muy
tarde , no debe el profesor perder de vista muy pronto al en
fermo.
Pero todas estas númerosas envolturas, eran todavía insu
ficientes, por lo que existen otras que parecen destinadas, no
tan solo á la nutricion del encéfalo, sino tambien á protegerle,
á alejarle, por decirlo así, de una cubierta; que por su dureza,
indispensable para su proteccion, podia serle nosciva por el sim
ple contacto. Estas envolturas estan situadas en el interior de la
cavidad craneana, y son tres: 1." La dura madre. 2." La arac-
noydes, y 3." La pia-madre.

§ 1.° De la dura madre.

Definición. — La dura madre es una membrana fibrosa, fuer
te y blanquecina, destinada á recibir senos venosos y á sostener
y aislar las diverjas partes del encéfalo.
Cónformación. — Esta membrana se aplica por su cara esterna
á la superficie interior de la cavidad craneana, á la cual se ad
hiere de una manera mas ó menos íntima, segun las regiones y
las edades, que siempre es bastante grande, nos demuestra, que
los derrames sanguíneos que tienen lugar entre la dura madre
y los huesos, no pueden producirse sino con cierta lentitud. Tam
bien está observado que los accidentes de estos derrames no se
manifiestan sino algun tiempo despues de la herida.
La dura madre es poco adherente á los huesos anchos y á la
bóveda craneana; lo es mas al nivel de las suturas, y mucho mas
todavía en la base en cuyo punto presenta una disposicion muy
complicada, á causa del gran número de orificios y desigualda
des que se observan en esta region. Despues de cubrir la apófi
sis crista-gallij los canales ethemoidales envia una prolongacion
al agugero ciego; suministra á los orificios de la lámina cribosa
otrastantas cuantos son aquellos y mas hácia' fuera dá una pro
 —200—
longacion en cada lado, que se continúa con el perióstio de la
órbita correspondiente. En los lados, en las fosas frontales y en
el canal supraesfenoidal esta adherencia es muy floja; penetra
despues en los agugeros ópticos donde se subdivide muy pronto.
Detrás de estos agugeros, la dura madre ofrece dos aberturas;
la una para el paso de la arteria carótida interna, y la otra
para la oftálmica; tapiza despues la fosa pituitaria, pasa en se
guida sobre los lados del cuerpo del esfenoides, y en este punto
se divide en dos láminas para formar el seno cavernoso. En
el borde de la apófisis de Ingrasias, forma un repliegue, des
pues desciende y cierra la hendidura esfenoidal y envia por ella
á la órbita una prolongacion que ofrece muchos orificios para el
paso de los nérvios y de las venas. Sobre las partes laterales de
la fosa media, la dura madre se adhiere poco, pero dá espansiones
para los nérvios maxilares superior é inferior, y para la arteria
meningea media.
Al nivel del borde supérior del peñasco, esta membrana forma
un repliegue que contiene el seno petroso superior y dá paso
por dentro al nervio del quinto par.
En la fosa posterior de la base del cráneo, la dura madre ofre
ce numerosas prolongaciones. Poco adherente sobre la línea
media, esto es, en el canal basilar, se continúa por detrás de este
canal con la dura madre raquidiana y contrae una adherencia
íntima con el reborde del agugero occipital.
En el agujero rasgado posterior envuelve los nérvios gloso-
faringeo, neumogástrico y espinal, y la vena yugular externa,
y dá tambien una prolongacion que acompaña al nervio grande
hipogloso. Al nivel de la entrada de la meningea media, existe
una tirita trasversal que impide toda compresion sobre este
vaso, disposicion muy favorable para la circulacion; y con este
fin sin duda, es por lo que la carótida interna está contenida en
los senos cervicales.
Separada esta membrana de los huesos y puestos debajo del
agua, se vé que su superficie esterior presenta, lo mismo en la
bóveda que en la base, una porcion de prolongaciones que le dan
un aspecto semejante al cesped. Estas prolongaciones estan
constituidas en gran parte por los vasos que establecen una
comunicacion entre el interior y el esterior del cráneo. Estos
vasos son muy numerosos en los jóvenes, mas adelante dismi-
minuyen de número, y por último, en los viejos se convierten
en verdaderos cordones fibrosos; de lo cual resulta, que la su
perficie de la dura madre presentará adherencias tanto mas só
 —201—
lidas en una region determinada, cuanto mas avanzada
edad del sugeto. Conviene no ignorar estas nociones ,
cuando se aplique el trépano .
La superficie interna de la dura madre craneana es lisa, lu
ciente, azulada, pdlida y brillante; presenta numerosos replie
gues, tales como la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo, de
las cuales ya nos hemos ocupado; y está tan íntimamente unida
á la hojuela parietal de la aracnoides que con dificultad se con
cibe su separacion por un derrame. Abercrombié y Blandin di
cen haber encontrado coágulos de sangre entre la dura madre y
la hojuela aracnoidea que la cubre; pero esto no debió ser mas
que una apariencia engañosa, pues en dos casos hemos visto
que la hojuela que separaba el coágulo de la masa encefálica,
era una película accidental, y no una dependencia de la arac
noides. Así, pues, unicamente por fuera de la dura madre son
posibles los derrames.
Estructura. — La dura madre es fibrosa. Basta con examinar
la superficie esterior de esta membrana en un viejo, para cercio
rarse de esta verdad. Las fibras estan dispuestas bajo la forma
de cordones, los cuales son muy aparentes sobre todo en los re
pliegues, y esta apariencia tan grosera indujo á creer equivoca
damente á los antiguos que la dura madre era de naturaleza
muscular. Siendo como es muy gruesa'puede proteger al encé
falo de una manera eficaz.
Arterias. — La dura madre forma conductos á numerosas ar
terias; estas son las meníngeas medias, las ethmoidales anterio
res, posteriores, y las vertebrales. La presencia de estos nume
rosos vasos nos esplica por qué la separacion de la dura madre
. va tan frecuentemente seguida de derrames sanguíneos entre
ella y los huesos.
Venas. — Las de la dura madre cráneana, acompañan á las
arterias en número de dos ya en el de una sola para cada una
de ellas; pero además existen en la separacion de las hojuelas de
esta membrana conductos bastante anchos llamados senos, de
los que ya hemos hablado.
Esta vascularizacion tan abundante de la dura madre , es sin
dudala causa de la frecuencia de los tumores vasculares fungo
sos que en ella se presentan.
Linfáticos. — Los vasos linfáticos han sido vistos por Mar-
cagni.
Herviós. — La dura madre recibe algunos filetes del quinto
par señalados por Chaussier , Blandin y Cruveilhier ; los cua
 -202—
les hernos visto tambien algunas veces, y por lo tanto es sen
sible, lo que se puede demostrar además , en la operacion del
trépano. El plexo carotideo del gran simpático, dá un filete bas
tante grueso que se dirige hácia la apófisis basilar.
Viciós de cónformacion.— La dura madre falta raramente
en totalidad. Gilbert, de Londres, habla de un sugeto que no
tenia tienda del cerebelo y cuya dura madre faltaba en la base.
Carlisle ha visto un individuo que no tenia hoz del cerebro, ni
tienda del cerebelo. Nuestras observaciones y las de A. Berart,
tienden á probar, que la dura madre es un moderador indispen
sable de la fuerza espansivadel cerebro, cuando existe en el crá
neo una gran pérdida de sustancia; de manera que su ausencia
seria prontamente seguida de síntomas muy alarmantes sino
se tuviese el cuidado de suplirla inmediatamente con una com
presion bien entendida.

§ 2.°—De la aracnoides.

Definicion. —La aracnoides es una membrana serosa delgada

y trasparente , situada en la superficie del encéfalo , entre la
dura madre y la pia-madre.
.Cónformacion. — Representa una especie de saco sin abertu
ra, el cual suministra á todos los nérvios y vasos que entran ó
salen del cráneo una vaina que se refleja sobre ellos; de manera
que ninguno de estos órganos está contenido en su cavidad.
La aracnoides craneana se divide en dos partes: la una está
aplicada á la periferia del encéfalo; la otra está situada en los
ventrículos.
La primera ofrece una hojuela parietal y otra visceral, estan
do destinada esta última á revestir las circunvoluciones, sin pe
netrar en las anfractuosidades. En la cara inferior del cerebro
esta membrana pasa de una eminencia á la otra, formando dos
espacios muy considerables, designados con el nombre de espa
cios sub-aracnoideos. En la cara profunda de esta hojuela, 6
mejor dicho, en la cara esterna del aracnoides es donde se en—.
cuentra el líquido céfalo-raquidiano.
La hojuela parietal no puede ser demostrada por el¿escalpelo
en toda la estension de la dura madre, pero, sin embargole la
vé reflejarse al rededor de los vasos y nérvios; y la presencia del
epitelium en la cara profunda de esta membrana, indica que
existe allí una serosa. Por su cara esterna esta hojuela está tan
íntimamente unida á la dura madre,¡[que es imposible. que los
 —203—
derrames sanguíneos puedan producirse entre ambas mem
branas.
La aracnoides interior se encuentra en los ventrículos latera
les, en los medios y en los del cerebelo. ¿Cómo se establece la
continuidad de estas dos porciones? Dirigiéndose del cuerpo ca
lloso al cerebelo, la aracnoides se mete en el ventrículo medio
por una abertura ovalar descubierta por Bichat. Este orificio,
que está practicado en la porcion de la pia-madre que forma la
tela coroidea y que abraza las venas de Galeno, prolongándose
enseguida por debajo de estas venas, entre la glándula pineal y
los tubérculos cuadrigéminos, viene á abrirse en el tercer ven
trículo, por debajo de la tela coroidea. De este punto parte la
aracnoides para tapizar las paredes de este ventrículo y la cara
inferior de esta tela, y despues pasa por el agujero de Monró á
los ventrículos laterales, donde recubrelos plexos coroideos á la
manera de un mesenterio. Por el acueducto de Silvio, desciende
al ventrículo del cerebelo.
En la cavidad aracnoidea, existe cierta cantidad de líquido
que comunica por el agugero de Bichat con el líquido ventri-
cular; pero la mayor cantidad de líquido céfalo-raquidiano, no
está en la cavidad aracnoidea, sino en su cara esterna; es decir,
entre la pia-madre y la aracnoides, en las anfractuosidades, y
en los espacios sub-aracnoideos. ¿Cómo se establece la comuni
cacion entre el líquido intra y extra-aracnoideo? Magendie des
cubrió un orificio al nivel del pico del calamus Scriptorius, que
establece esta comunicacion; de lo cual resulta que los derrames
sanguíneos ó purulentos de los ventrículos, podrán estenderse
a la superficie del encéfalo, tanto al interior como al esterior
de la cavidad aracnoidea, de donde una compresion menor, por
que el líquido estará esparcido sobre una ancha superficie, y tam
bien una fluidez mayor de estos derrames, debida á la mezcla
del líquido anormal con el céfalo-raquidiano.

§ 3 °=De la Pía-Madre Craneana.

Definición. — Es una membrana que se amolda exactamente
sobre el encéfalo, la cual reviste, no solamente las circunvolu
ciones, sino tambien las anfractuosidades; y penetra en los ven
trículos, donde presenta una disposicion particular.
Cónfórmación. — La pia-madre esterior, tapiza encada lado
la superficie convexa de los dos hemisferios, penetra en sus an
fractuosidades, se refleja en la hendidura longitudinal, llega á
 —204—
la cara superior del cuerpo calloso, y desciende sobre su estre-
midad anterior. Al nivel de la estremidad posterior de este cuer
po se refleja para penetrar en los ventrículos, y mas abajo revis
te en cada lado los lóbulos anteriores, medios y posteriores del
cerebro; penetra en la cisura de Silvio, se refleja sobre el quias
ma de los nérvios ópticos y despues de haber revestido la mem
brana que cierra por delante el tercer ventrículo, cubre la capa
de sustancia gris que forma su suelo y envuelve el tallo pitui
tario; pasa despues por delante de la protuberancia anular, se
mete en la ranura que la separa del bulbo raquídeo y de allí se
dirige bácia el cerebelo por abajo y por arriba, hasta la hendi
dura cerebral posterior, por donde entra en el tercer ventrículo.
Penetrando despues entre los lóbulos del cerebelo, cubre todas
las anfractuosidades y separa las láminas y las laminillas.
Por su superficie esterna, la pia madre está contigua ála arac-
noides á la cual se adhiere al nivel de las circunvoluciones; pe
ro se separa enteramente de ella al nivel delas anfractuosidades,
en las cuales penetra sola.
Su superficie interior ó profunda, está en íntima relacion con
la pulpa nerviosa. En las inflamaciones de la periferia del encé
falo, esta membrana se separa con mas facilidad que en el estado
ordinario.
La pia-madre interior penetra en los ventrículos laterales y
medios por la gran hendidura cerebral de Bichat y constituye
de este modo, al nivel del ventrículo medio, la tela coroidea, cu
ya forma es la de un triángulo truncado, de base muy ancha
dirigida hácia atrás. La superficie inferior de la tela coroidea
está libre por delante en el ventrículo medio, y mas hácia atrás
presenta el orificio del canal de Bichat por encima de la glándu
la pineal, la cual está contenida en un repliegue de esta misma
membrana. Mas hácia atrás aun, la pia-madre cubre la comisura
posterior, y los tubérculos cuadrigéminos; y lateralmente revis
te la region superior de los tálamos ópticos, penetra en la hen
didura que los separa de la bóveda de tres pilares, y se continúa
con el borde del plexo coroideo; por delante, se continúa con
estos mismos plexos por los orificios de Monró.
Los plexos coroideos, son especies de cordones membrano-
vasculares rogizos, fijos á la tela coroidea por uno de los bordes,
laxos, flotantes y ondulosos por el otro, situados en los ventrí
culos laterales, ocupando la longitud de los lados del trígo
no y de los cuerpos frangeados, los cuales comunican directa
mente por abajo y por detrás con la pia-madre anterior que
 —205—
está entre los tálamos ópticos y los cuerpos frangeados. Son mas
voluminosos en la cara inferior que en la superior de los ven
trículos.
En el ventrículo del cerebelo, existen tambien plexos coroi-
deos, situados en los lados y por detrás de esta cavidad.
Estructura. — Los plexos coroideos están formados por replie
gues de la dura madre, en los cuales se ramifican una multitud
de arterias y venículas. Frecuentemente se observan en ellos
un número mas ó menos considerable de pequeños cuerpos duros
y redondeados, del grosor de un grano de mijo, ó aun mas peque
ños, I0s cuales algunas veces son el sitio de quistes serosos de
volumen muy variable.
La pia-madre craneana es muy vascular, y representa una
vasta red que se observa en la superficie del cerebro. Su es
tructura es muy sencilla. Está constituida por arterias y venas
unidas entre sí por un tegido celular muy fino y trasparente. (l)

ARTICULO ni.

Del encéfalo.
Definición. — El encéfalo es la parte de los centros nerviosos
que está contenido en la cavidad del cráneo. Simétrico y regu
lar, como la cavidad que le contiene, este órgano está dividido,
segun su longitud y en la direccion de la línea media, en dos
porciones iguales, derecha é izquierda, las cuales están unidas
por las comisuras trasversales. Sin embargo, no es raro encon
trar el hemisferio derecho un poco mas voluminoso que el iz
quierdo: algunas veces sucede lo contrario.
Cónformacion-Divisiónes. —El encéfalo está, pues, consti
tuido por partes impares, situadas sobre la línea media; y par
tes pares que ocupan los lados de esta línea. Pero además de la
hendidura anterior, se observan otras cisuras que parten el en
céfalo en el sentido trasversal , lo que permite considerar en él
cuatro partes muy diferentes por su volumen, su estructura y
sus usos; estas son: l." El cerebro. 2." El cerebelo. 3." La pro
tuberancia anular, y 4." El bulbo raquídeo.

(1) M. Gasper de Berlín, ha visto en numerosas autopsias que en

las muertes por hemorragias todas las venas del cuerpo están exangües ,
menos las de la pia-madre, que se observan llenas de este liquido. (Prak-
tisches Handbuch de gerich ttichen, Medicin, vol.)
 § l.°=Del cerebro.
Definición. — Llámase así la porcion mas considerable del en
céfalo, que ocupa toda la parte superior de la cavidad del crá
neo, y se estiende desde las fosas frontales hasta las occipitales
superiores; la cual descansa por delante sobre las bóvedas orbi
tarias, en medio sobre las fosas medias, y por detrás sobre la
tienda del cerebelo.
Conformacion. — Su forma, que está en relacion con la del
cráneo, es la de un ovoide ligeramente comprimido sobre los
lados, y aplanado por debajo, con su gruesa estremidad dirigi
da hácia atrás.
La cara superior del cerebro es convexa, redondeada y está
en relacion con la bóveda craneana, lo que le espone á las he
ridas;^ la inferior es desigualmente redondeada por sus bordes,
plana en su parte media, y se amolda á las anfractuosidades del
cráneo. Segun esta'disposicion, parece á primera vista que la
base del cerebro debe estar al abrigo de todas las heridas'; pero
por desgracia, no sucede así. En efecto, además de las heridas
directas que tienen lugar por la nariz ó por las órbitas, y hasta
por la faringe, la base%el cerebro puede todavía recibir otras
por contragolpe lo cual se observa frecuentemente en la parte
anterior.
Su superficie superior presenta sobre la línea media una cisu
ra profunda, ocupada por la hoz del cerebro, y por debajo de esta
hoz se encuentra el cuerpo calloso, que une á los dos hemis
ferios. Estos hemisferios tienen cada uno la forma de un cuarto
de ovoide, son prolongados de delante á atrás, y tienen una
cara interna, plana y vertical, separada de la del otro lado por
la hoz del cerebro. Por debajo de esta cara interna y por encima
del cuerpo calloso, se encuentra una hendidura que ha sido con
siderada equivocadamente por algunos anatómicos , como un
ventrículo.
Toda la superficie de los hemisferios cerebrales es notable por
un gran número de eminencias redondeadas sobre sus bordes,
flexuosas, onduladas, separadas por hendiduras mas" ó menos
profundas, las cuales, por tener cierta semejanza con la dispo
sicion del intestino delgado, se las ha designado con el nombre
de circunvoluciones cerebrales ; en tanto que las hendiduras que
separan se han llamado anfractuosidades .
El número y volúmen de las circunvoluciones cerebrales, son
 —207-
muy variables segun las edades, los sexos y hasta el lado en
el cual se estudian; y las anfractuosidades no lo son menos por
su direccion y por su profundidad. Los frenólogos han querido
hacer jugar á estas disposiciones anatómicas, un papel muy
importante, pero á nosotros los Cirujanos, nos basta el señalar,
con Bichat , que las circunvoluciones y anfractuosidades del
cerebro, no tienen ninguna relacion con las eminencias y cavi
dades de la cara interna del cráneo.
La superficie inferior del cerebro presenta tambien circunvo
luciones y anfractuosidades, pero ofrece al mismo tiempo divi
siones profundas muy distintas, lo que ha permitido considerar
á esta parte del encéfalo como formada de tres lóbulos. El ló
bulo anterior ocupa la fosa anterior -ó supra-orbitaria de la base
del cráneo; el medio forma una eminencia considerable por de
bajo del nivel del primero y llena la fosa lateral media ó supra-
esfenoidal, y el posterior está sostenido por la tienda del cere
belo, y ofrece una ligera depresion en su cara inferior.
Por delante, y en la línea media de la base del cerebro, se en
cuentra una hendidura , terminacion de la gran cisura media
que existe entre los dos hemisferios, la cual recibe por delante la
punta de la hoz del cerebro, por detrás ¿á paso á las arterias
cerebrales anteriores, y en sus partes laterales se ven circunvo
luciones y anfractuosidades, siendo la mas importante la an
fractuosidad que recibe el nérvio olfactorio.
Entre el lóbulo medio y el anterior se encuentra un surco pro
fundo, llamado cisura de Silvio, el cual corresponde al borde pos
terior de la apófisis de Ingrasia. Esta cisura se continua por de
lante y por detrás, y casi en ángulo recto, con otra longitudinal,
la cual deja pasar la pia-madre á los ventrículos laterales, li
mitada por fuera por el lóbulo medio, y por dentro por los nér-
vios ópticos y los pedúnculos cerebrales. Hácia el punto de re
union de estas cisuras se encuentra un espacio blanquecino,
atravesado por muchos orificios, llamado espacio perforado de
Vicq d' Azir.
Entre estas dos cisuras está el quiasma de los nérvios ópticos,
de cuya superficie superior se levanta una membrana grisácea y
trasparente, la cual forma la estremidad anterior del ventrículo
medio, que se dirige á la parte anterior é inferior del cuerpo ca
lloso.
Detrás del quiasma está el tuber-cinereum, que forma parte
del suelo del ventrículo medio, y contiene en su centro un pe
queño núcleo de sustancia blanca.
 —208-
Del centro de este tubérculo, desciende oblicuamente el tallo
pituitario; prolongacion delgada, cónica, de color rogizo, que
pasa por debajo de los quiasmas y se termina en el cuerpo pitui
tario con el cual se continua. Los usos de estas partes, son desco
nocidos.
Los tubérculos mamilares están situados por detras del tallo
pituitario, tienen la forma y volúmen de un guisante, son blan
cos alesterior y grises al interior y están unidos por una pequen a
cinta de sustancia gris, muy fácil de rasgar, que forma parte del
suelo del ventrículo medio. A estos tubérculos van á terminarse
las dos prolongaciones anteriores de la bóveda de tres pilares.
Mas hácia atras se encuentra una escavacion triangular, lla
mada espacio inter-peduncular, limitada lateralmente por los
pedúnculos cerebrales, y por delante por los tubérculos mami
lares. El fondo de este espacio que presenta muchos orificios
para el paso de los vasos, está formado de sustancia blanca, y
concurre á la formacion del suelo del tercer ventrículo. De la
parte mas posterior de este espacio se ven nacer los nérvios mo
tores oculares comunes.
En las partes laterales de los pedúnculos cerebrales se vé una
ranura oblicua de delante atras, menos profunda que la cisura
de §ilvio, la cual separa el lóbulo medio del posterior del cerebro
. y corresponde al ángulo superior del peñasco.
Entre los lóbulos posterior y medio de un lado y los mismos
del lado opuesto se encuentra la protuberancia anular; y por en
cima de esta se se vé la estremidad posterior del cuerpo calloso.
Entre esta estremidad y la cara superior de la protuberancia está
la parte media ó trasversal de la gran hendidura cerebral de Bi-
chat; y hácia atrás la parte mas posterior de la cisura inter-he-
misférica que recibe la base de la hoz del cerebro.

§ 2.° Del cerebelo.

DeUnición.—El cerebelo es la parte del encéfalo situada en
las fosas occipitales. Su situacion profunda esplica por qué el ce
rebelo está menos espuesto á las compresiones, ya sean consecu
tivas á derrames, ya á fracturas.
Cónformación.—Su forma es simétrica, regular, semejante á
la de las fosas occipitales que le contienen, y mas ancho que alto.
Puede compararse Con bastante propiedad á dos esfenoides de
primidos, y situados el uno al lado del otro sobre un plano hori
zontal confundidos por una parte de su superficie.
 ' ■' —209—
Su color es gris rogizo esteriormente, y su volumen, peso y
consistencia, menores proporcionalmente que los del cerebro
puesto que no pesa mas que la octava parte que aquel, y tien e
únicamente un tercio'de su volumen. En los recien nacidos el pe
so absoluto es todavía mucho menor.
Estructura. — Su superficie presenta laminillas y láminas si
tuadas de canto, limitando las hendiduras y anfractuosidades.
Estas láminas se reunen en grupos de dos, tres, cinco y mas, y
forman por esta reunion los lóbulos, que son l9", á saber: cinco
superiores, dos posteriores y nueve inferiores. Segun las inves
tigaciones de M. Bouillaud y de Duchenne, de Boulogne, el
cerebelo es el sitio de donde parte el principio de la coordinacion
de los movimientos. En las afecciones que estos distinguidos ob
servadores han descrito bajo el nombre de aberracion, de incoor
dinacion y de ataxia locomotriz, las lesiones primordiales existen
en este órgano. (l)

§ 3 °—Protuberancia anular.
Definición. — Recibe este' nombrela porcion menos volumi
nosa del encéfalo, del cual forma, por decir así, el centro, y cu
yo peso no es mas que la 60." parte próximamente de aquel.
Cónsistencia. — Su dureza es mayor que la del cerebro y ce
rebelo, con cuyas partes está en íntima conexion por los pedún
culos cerebrales por delante, y por los lados por los pedúnculos
cerebelosos medios.
Limites. — Por arriba, hállase limitada por un surco, ancho
y profundo por delante y poco marcado por detrás, que la se
para del cerebro; y por abajo, por el principio del bulbo ra
quídeo.
Conformacion.—Su cara anterior es convexa y está en rela
cion con el canal basilar, del cual está separada por el tronco
arterial del mismo nombre; de aquí que sea posible la compresion
de esta parte del encéfalo por un aneurisma de esta arteria.
(Lebert).
Su cara posterior presenta los tubérculos cuadrigéminos blan
cos al esterior y grises al interior, dispuestos por pares, el uno

(1) Véase «Union médica 18, 25, 28 Junio de 1859»: Des signes pro-
pres a faire distinguer les heraorrhagies cérébelleuses des hemorrhagies
cérébrales. (Legons de M. le professeur Bouillaud recueilles par M. le
docteur A. Voisin) y Aren. gen. de med. decembre de 1858.— De l'ata-
xia locomotriz etc. por M. Duchenne (de Boulogne.)
 .
—210—
al lado del otro, y separados por dos sulcos que se cortan en án
gulo recto. La glándula pineal corresponde al punto de seccion
de estos sulcos. Por debajo y por detrás de los tubérculos poste
riores, se ven á cada lado, dos espansiones que se prolongan ha
cia la raiz del nérvio óptico, designadas con el nombre de cuer
pos geniculados, interno y esterno.
Inmediatamente por detrás delos tubérculos cuadrigéminos
se vé una lámina grisácea muy delgada, llamada válvula 'de
Vieussens, la cuftl forma la pared superior del cuarto ventrículo,
Por fuera de esta válvula se observan los pedúnculos superiores
del cerebelo, y sobre las caras laterales se encuentra la cinta de
heil.
De la parte inferior y posterior de la protuberancia anular
emerge el nérvio facial. El origen real de este nérvio ha sido
objeto de un estudio atento. M. Yobert de Lamballe, y M. M. Vul-
piau y Philippeaux han seguido las raices de este nérvio hasta
en el espesor 'del bulbo, hácia las pirámides, y han visto que se
entrecruzaban en la línea media. M. Gluber ha dicho, que
cuando la hemiplegia ocupa en un \ado la cara y en el otro los
miembros, es un signo de lesion de la parte inferior de la pro
tuberancia anular (1).

§ 4.° Bulbo-raquídeo.

Definicion. — Esta parte de los centros nerviosos, estando conte

nida en la cavidad craneana, debiera llamarse bulbo craneano
y con mucha mas razon aun cuando sabemos que dá origen á
casi todos los nérvios que salen de esta cavidad.
Cónformacion. — El bulbo es una espansion nerviosa situada
entre la protuberancia por arriba y la médula por abajo, el cual
se termina al nivel del labio inferior del agujero occipital. Su
forma es la de un cono con la base superior y el vértice inferior-
De las cuatro caras que se le pueden considerar, la anterior dá
origen al nérvio del sexto par y está en relacion con el canal
basilar; la posterior forma la pared anterior del ventrículo ce-
rebeloso; y de las laterales nacen los pares 7.°, 8.°, 9.% 10. II y
12, de nérvios craneanos.
Flourens ha demostrado que la herida de la parte media del
bulbo producía instantáneamente la muerte; de lo que se dedu
ce, que las fracturas 6 heridas de esta region siempre tendrán

(1) Díl' éraiplégie alterne (Gaz hebdom. de med., Octobre 1856).

 —211—
una gravedad especial. Las contusiones y heridas del cerebro
son tanto mas graves cuanto mas se aproximan á la cara infe
rior de este órgano. En el dia nadie ignora que las picaduras del
bulbo raquídeo al nivel del origen de los neumogástricos,
van seguidas de la diabétes sacarina, como lo ha demostrado
lí. Cl. Bernart. Este dato podrá servir algunas veces al Cirujano
para establecer un buen diagnóstico (1).
Conformación interiór del encéfalo. — El pedúnculo cere
bral que sale de la protuberancia anular, penetra bien pronto en
los tálamos ópticos. Estas especies de columnas son mas volu
minosas por delante que por detrás y se ven en parte en los ven
trículos laterales, en parte en el ventrículo medio.
" Su figura es redondeada: su cara superior se confunde con ej
tramo superior del istmo del encéfalo; la inferior presenta los
dos cuerpos geniculados; la interna está revestida de sustancia
gris y forma la pared esterna del ventrículo medio, y la esterna
se confunde con el cuerpo estriado: su estremidad anterior con
tribuye á formar el agugero de Monró; y la posterior es libre,
contigua al cuerpo frangeado, y corresponde á la curvadura del
ventrículo lateral.
Por delante y por fuera del tálamo óptico se encuentra el
cuerpo estriado. Este cuerpo es una eminencia piriforme, ancha
por delante, estrechada por detrás, situada oblicuamente y de
un color moreno esteriormente, el cual forma parte de la cubier
ta superior de los ventiículos laterales, y está contiguo al cuer
po calloso por su cara superior y al septum lucidum por la
interna.
Cortando horizontalmente el cuerpo estriado se ve que la sus
tancia blanca y la gris están dispuestas en su interior por es
trias alternativas que se dirigen de dentro hácia fuera.
En el surco que separa el tálamo óptico de los cuerpos estria
dos, se encuentra la cinta semicircular cubierta por delante por
la lámina córnea.

(1) M. Montard-Martin, Médico de los hospitales, acaba de publicar

una observacion muy curiosa relativa á este hecho. Se trataba de una
polidipsia consecutiva á una conmocion cerebral. Es de presumir, que
en este caso, la lesion existia en el bulbo raquídeo (Gaz. dee hop. 11
Fevrier 1860). Esta observacion llamó la atencion de los prácticos y otros
hechos se publicaron, entre los cuales citaremos los de Chassaignac y
Ficher de Bandín, Frit, Charcot y Debrou (V. para mas detalles la
Gaz. des hopjt. du 10 Mars 1860).
 —212—
Del borde esterno de los cuerpos estraidos sale una lámina ho
rizontal, que se dirige á la línea media, que es el cuerpo calloso.
Este cuerpo es una ancha banda blanquecina, blanda, fibrosa y
de forma cuadrilátera, la cual envia prolongaciones á cada uno
de los lóbulos del cerebro.
Por debajo del cuerpo calloso se encuentra la bóveda de tres
pilares y el tabique trasparente.
La protuberancia anular presenta al esterior fibras trasver
sales que van á constituir los pedúnculos cerebelosos medios; y
en su interior se observan tres cubiertas ó capas formadas suce
sivamente de fibras longitudinales blancas y de fibras grises;
por debajo se vé la continuidad de las pirámides anteriores, las
cuales son el resultado de un entrecruzamiento.
El entrecruzamiento de las fibras de la médula está probado
que es completo, tanto en el bulbo raquídeo como en la protu
berancia anular, y á él se debe el que las afecciones de un lado
del cerebro vengan á manifestarse en el lado opuesto del cuer
po. Plancus, Rostan y Tailhé traen cada uno una observacion
escepcional de esta regla.
La organizacion interior del cerebelo no nos presenta nada de
particular: únicamente mencionaremos su árbol de la vida , y su
cuerpo olivar, (1) que está en el centro de la sustancia blanca.
Tambien debemos mencionar los tres pedúnculos que le ponen
en relacion con las otras partes del encéfalo. Los pedúnculos cere
belosos superiores se dirigen hacia arriba y forman la parte su
perior de la protuberancia anular, pasando por debajo de los
tubérculos cuadrigéminos; los medios le hacen comunicar. con la
protuberancia anular, que podria ser considerada, con alguna
razon, como la comisura del cerebelo; y los inferiores le ponen
en relacion con el bulbo raquídeo.
Las diversas partes que tan á la ligera acabamos de describir,
están separadas unas de otras en diversos puntos, por cavidades
llamadas ventrículos. Estos son cinco; dos laterales y tres si
tuados en la línea media.
Los ventrículos laterales son dos cavidades bastante estensas, .
de forma irregular, las cualés principian en la cisura de Silvio
y se dirigen hácia atrás, hasta llegar al borde posterior del cuer
po calloso donde se encorvan, para marchar cambiando de di
reccion hácia adelante y venir á terminarse debajo de la cisura

(1) El cuerpo olivar forma parte del bulbo raquídeo.

 —213—
de Silvio; esto es, del punto donde habían principiado. En la
parte superior de está cavidad se ven el tálamo óptico y el
cuerpo estriado , con las cintas que los separan, y en la infe
rior se ve la cavidad digital, en la cual se encuentra el pequeño
hipocampo ; en la parte anterior de esta porcion se ve el gran
hipocampo ó asta de Anmon y el cuerpo frangeado .
El ventrículo medio está debajo de la bóveda de tres pilares
y de la tela coroidea, entre los tálamos ópticos; y ofrece en su
. interior una cinta gris que une estos tálamos, llamada comisura
blanda ó gris. Por detrás de esta cavidad se vé otra cintilla, pe
ro de color blanco, que es la comisura blanca posterior. La comi
sura blanca anterior está por delante de los cuerpos estriados.
Este espacio comunica por delante con los ventrículos latera
les por el agujero de Monró,y por detrás con el ventrículo cere-
beloso por el acueducto de Silvio.
El ventrículo cerebeloso está entre el cerebelo y la protu
berancia anular, y contiene, como los anteriores, los plexos
coroideos, pero está dividido en dos partes por un tabique lla
mado válvula de Tarín, fiste ventrículo comunica por delante
con el medio, y por detrás va á abrirse en el espacio sub-arac-
noideo por el agugero de Magendie (l)
El quinto ventrículo está contenido en el tabique trasparente
y no se le conocen aberturas. Su dimension es algunas veces
bastante grande, y su existencia no se puede poner en duda.
Estructura. — La sustancia nerviosa del encéfalo está com
puesta de tubos y de corpúsculos nerviosos. La reunion delos
tubos y de los corpúsculos, forma con los vasos una sustancia
blanda y pulposa, cuya consistencia varía segun las edades-
Difluente y casi líquida en los niños, vá adquiriendo mas dure
za á medida que se avanza en edad. Esta blandura de la sustan
cia nerviosa encefálica, esplica por qué la conmocion y contu
sion pueden destruirla tan fácilmente. Gama habia querido
imitar esta cualidad física poniendo en uñ matraz una solucion
de ictiocola ó cola de pescado, pero debemos convenir en que
esto no era mas que una comparacion grosera, y que s¿is espe-
rimentos no debían rigurosamente aplicarse á la sustancia ce
rebral.
Esta blandura nos esplica tambien cómo los derrames sanguí
neos pueden, cuando existen en la superficie, deprimir el cere-

(1) Recherches phisiológiquesy cliniques, sur le liquide céfalo-raclii

dien, 1842.
 . —214—
bro ó desgarrarle cuando se producen en el interior. La sustan
cia encefálica es gris y blanca.
La sustancia gris se encuentra lo mas á menudo en la perife
ria, pero se la vé tambien en el centro de algunos engrosamien-
tos, tales como los cuerpos estriados, mezclada con cierto nú
mero de fibras de sustancia blanca. La coloracion gris es debida
a la presencia de corpúsculos ganglionares y á la mayor can
tidad de vasos. En algunos puntos, esta sustancia adquiere un
tinte amarillo negruzco, como en el locus niger de Soemering. .
La sustancia blanca es mas densa, menos vascular, y entra en
putrefaccion mas fácilmente que la anterior. Ocupa el centro
del encéfalo y envia espansiones á las eminencias, circunvolu
ciones y láminas, lo cual es origen de los diferentes aspectos
que presentan los cortes. del cerebro.
Sn algunos puntos ambas sustancias están dispuestas por ca
pas, como sucede en las circunvoluciones, en las cuales se ob
servan seis superpuestas, segun M. Baillarger, de la ma
nera siguiente: la primera, la mas central, es gris, la segunda
blanca, la tercera gris, la cuarta blanca, y así sucesivamente.
Por lo demás, estas dos sustancias se acompañan en casi todos
los puntos del encéfalo y de su arreglo recíproco bajo la forma
de fibras, de fascículos, de núcleos, de laminillas y de láminas,
resulta la conformacion interior de las diversas partes de este
órgano.
Arterias. — Numerosas arterias de volúmen considerable y
de diferentes orígenes se distribuyen en el encéfalo. Las caróti
das y las vertebrales suministran numerosas ramificaciones que
penetran en la sustancia cerebral por un gran número de pe
queñas ramas, algunas veces reunidas en fascículos, como en
el espacio perforado de Vicq d' Azir. En estos puntos es donde
se verifican mas 'á menudo las desgarraduras de la sustancia
cerebral, lo que espliQa la frecuencia de las apoplegias en los
cuerpos estriados y en los tálamos ópticos.
En la base del cerebro, estos vasos forman una red, que tiene
la forma de un exágono, situada entre la base del cráneo que
es inmóvil, y el cerebro; de manera que á cada dilatacion arte
rial, el cerebro tiende á salirse de la caja craneana, y se sale,
en efecto, cuando esta cavidad está abierta. A esta causa debe
mos atribuir las pulsaciones y los movimientos de elevacion de
los tumores intra-craneanos.
Las paredes de estas arterias son muy delgadas y están des
provistas de túnica [externa, y algunas veces son, como lo ha
 —Sis-
demostrado M. Ch. Robín, el sitio de una alteracion grasosa, la
cuál es la causa de las apoplegias.
Venas. — Las venas del encéfalo son muy numerosas y ocu
pan principalmente la convexidad, mientras que las arterias
están situadas en la base. Forman una red muy apretada , cu
yas principales ramas desaguan en los diversos senos de la du
ra madre.
Linfáticos. — Los linfáticos del cerebro son desconocidos.
Los numerosos vasos del cerebro esplican, no solo la existen
cia de sus inflamaciones, sino tambien los reblandecimientos de
este órgano.
Herviós —El cerebro recibe filetes del gran simpático, los
cuales hemos podido seguir con la arteria vertebral hasta en
la sustancia cerebral; pero es muy probable que estos nervios
esten unicamente destinados á los vasos. La sustancia cerebral,
como han tenido ocasion de probar muchas veces los Ciruja
nos, no es sensible.
Parálisis del movimiento y del sentimientp se manifiestan
á consecuencia de las heridas del cráneo. ¿Existen en el encé
falo partes distintas, cuya lesion produzca una úotra de estas
parálisis? MM. Fovill y Pinel-Grandchamp han situado la mo-
tilidad voluntaria en la sustancia blanca, y la sensibilidad en
la gris. Hubiese sido muy útil que esta opinion se hubiera con
firmado, porque el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento
tendrian una gran precision; pero desgraciadamente no todo el
mundo acepta estas ideas. M. Calmeil, Bottex, Parcliappe, Fer-
rus, Pinel, etc. han visto en la parálisis general de los aliena
dos que las alteraciones principales estaban en la sustancia
gris, en la superficie de las circunvoluciones y en las envoltu
ras del cerebro, pues, aun cuando la sustancia blanca ofrecia
tambi n una alteracion, esta era ligera; y, en efecto, así debia
suceder, por cuanto la anatomía nos demuestra que en todo el
encéfalo existen simultáneamente fibras motrices y sensitivas.
La patología tambien viene á confirmar este hecho, puesto que
prueba que las lesiones de una parte cualquiera de este centro
nervioso, pueden determinar lo mismo la parálisis del movimien
to que del sentimiento.
El miembro superior y el inferior se paralizan algunas veces
aisladamente. ¿Habrá algun órgano destinado especialmente á
dar movimiento al uno ó al otro miembro? Saucerotte, Foville,
Serres y Schiff han creido que el principio del movimiento para
los miembros superiores estaba en los tálamos ópticos y en sus
 —216—
irradiaciones, y paralos inferiores en los cuerpos estriados; pero
los esperimentos de Longet no confirman esta opinion. Además
M. Andral por el análisis de setenta y cinco casos de parálisis?
ha demostrado, que en el estado actual de la ciencia no se pue
de todavía asignar en el cerebro un sitio.distinto á los movi
mientos de los miembros inferiores y superiores.
¿Cuando la palabra está abolida, podremos decir con M. Boui,
llaud, que existe la lesion en los lóbulos anteriores del cere
bro? M. Andral, Cruveilhier, Lalemaud y Longet han visto ca
sos en que se conservaba la palabra, á pesar de la desorganiza
cion de esta parte del cerebro .
Las lesiones de la protuberancia ofrecen al práctico una
manifestacion bien caracterizada que ha sido señalada por Gu—
bler. (1)
¿Puede el Cirujano en presencia de una lesion traumática
diagnosticar que el cuerpo calloso está afectado? Los esperi
mentos de Peyronie y de Saucerotte, hechos en animales, no son
bastante positivo^ para el diagnóstico. Lo mismo sucede para
las demás partes. del cerebro, tales como la bóveda de tres pi
lares y el septum lucidum etc. Sin embargo, los tubérculos
cuadrigéminos se esceptuan de esta regla, puesto que parecen
ser el centro de la percepcion de la luz.
¿Las lesiones del cerebelo pueden ser diagnosticadas? En el
dia está demostrado que esta parte del encéfalo es estraña al
ejercicio de la inteligencia, y si Malacarne ha encontrado idio
tas ei^ los cuales las láminas del cerebelo habian disminuido,
se le puede objetar que esta especie de suspension ó falta de de
sarrollo, coincide con el de los lóbulos cerebrales y de sus cir
cunvoluciones.
Despues de los esperimentos de Flourens, Bouillaud y de Du-
chesne, de Boulogne, se admite generalmente que el cerebelo es
el sitio esclusivo del principio que coordina los movimientos de
locomocion.
En una memoria notable, Hillairet ha dicho, que el signo mas
característico de una afeccion del cerebelo, debe ser tomado de
los vómitos que se presentan con la enfermedad, repiten mu
chas veces y son incoercibles. Estos vómitos se esplican por la
compresion egercida sobre el origen de los nervios del neumo
gástrico. (Arch. gen. de med., mai 1858. p. 365.)

(1) Memoria sobre las parálisis alternas en general etc. 1859.

 —217—
Las lesiones del bulbo raquídeo , están mas caracterizadas. En
los casos en que no sobrevenga la muerte, se diagnosticaran sus
lesiones por los trastornos graves que se manifiestan en la res
piracion y circulacion, y por los efectos ordinarios de la paráli
sis cruzada del sentimiento y del movimiento. En fin, el aná
lisis de la orina podrá en algunos casos descubrir la existencia
del azúcar.
En el estado actual de la ciencia, creemos que el diagnóstico
de la lesion por los síntomas es en general imposible, si se le
quiere circunscribir á un punto limitado; pero se pueden tener
nociones bastante exactas para determinar si es el cerebro, e,l
cerebelo ó el bulbo raquídeo el que está interesado. Para este
órgano existen caracteres bien marcados, como acabamos de
decir. ¿Pero como distinguiremos que el cerebro está mas lisia
do que el cerebelo ó recíprocamente? Siempre que los síntomas
de parálisis coincidan con trastornos de la inteligencia, de la
palabra, de los sentimientos afectivos ó de los sentidos, se podrá
decir que se trata de una afeccion del cerebro; pero si por el con- i
trario, existen trastornos del movimiento con falta de coordina
cion, ó si hay dolor hacia el occipucio se diagnósticará una afec
cion de la sustancia cerebelosa. En fin, las investigaciones de
Gubler nos permitirán diagnosticar una lesion de la parte infe
rior de la protuberancia anular, cuando veamos la hemiplegia
alterna.
Desarrollo.—El cerebro y sus dependencias nacen de la par
te superior de la médula espinal, bajo la forma de tres células,
de las cuales dos se subdividen mas tarde, desde cuyo mo
mento existen cinco, las que dan origen á todos los diversos ór
ganos encefálicos. Lo que importa saber al Cirujano es, que estas
células se encogen de delante atras y debajo hácia arriba, de
modo que la masa cerebral se escava y forma las cavidades de
los ventrículos. Si este desarrollo no tiene lugar, existe el vi
cio de conformacion llamado anencefalia; y si á consecuencia
de alguna enfermedad los ventrículos se distienden por el acu
mulo de serosidad, las diversas piezas del esqueleto no podrán
reunirse; el tumor que formará la distension de la sustancia
cerebral tenderá á salir al esterior y producirá una hernia,
designada con el nombre de encefalocele. (l )

(1) M. Houél acaba de publicar una memoiia muy notable sobre el en

cefalocele congénito.-Este autor ha demostrado que estos tumores se en
cuentran en los puntosque corresponden á los hemisferios cerebrales me
 —SIS-

SECCION SEGUNDA.
DE LA CARA.
La cara es una especie de pirámide en la cual el menton re
presenta el vértice, situada debajo de la parte anterior de la
base del cráneo. Difiere del rostro ó de la faz en que no com
prende la frente. Aunque menos estensa que el cráneo, la cara
esta dividida naturalmente en partes distintas y numerosas que
es necesario estudiar de una manera aislada ; por lo que des
cribiremos: 1." El aparato auditivo. 2.° El de la vision. 3." El del
olfato, y 4." El del gusto.

CAPITULO PRIMERO.
DEL APARATO AUDITIVO.
Este aparato se divide entres regiones: 1." Region del oido es
terno. 2.' Del oido medio, y 3.' Del oido interno.

ARTICULO PRIMERO.
Region del oido esterno.

Esta region que está muy bien limitada, comprende toda la

parte de aparato auditivo que se estiende desde el pabellon hasta
la membrana del tímpano, y representa una especie de embudo
que contiene dos partes muy distintas, que son: el pabellon y el
conducto auditivo esterno.

§ 1.° Del pabellón.

El pabellon ó auricula es una prolongacion ensanchada, mem

branosa', blanda y elástica, prominente sobre las partes la
terales del cráneo, del cual está separado por una ranura lla
mada auricular.

dios, anteriores ó posteriores, ó bien al nivel del ventrículo del cerebe

lo. Es natural, pues, que resulten de una hidropesía de los ventrículos,
que baya principiado en una época próxima á la vida embrionaria. Houel
ha demostrado además, que no existe hidrocefalia aracnoidea, y que la
hernia acuosa de los autores ó meningocete de Spruig, no está suficien
temente probada por los hechos comunes. (Arch. gen. de Med., n.°s de
octobre y novembre 1859.)
 -219—
Sitió. —Esta situado por detrás de la region parotidea; por
delante de la mastoidea y por debajo de la temporal. Esta si
tuacion y su prominencia, la esponen á las contusiones y he
ridas de todas clases.
Límites. — Perfectamente limitada por su gran circunferencia
se continua con el conducto auditivo esterno por una ligera es
trechez que establece el límite entre las dos secciones de la re
gion que describimos.
Direccion. — Este apéndice se dirige las mas delas veces ver-
ticalmente hácia bajo, y un poco oblicuamente de atrás hácia
adelante; pero otras, aunque notan frecuentes, está ligeramente
inclinado sobre las paredes craneanas. Por lo demas hay mu
chas variedades individuales. Segun Buchanan una inclinacion
de 15 á 30 grados favorece la audicion.
Cónformación. — El pabellon presenta sobre sus dos caras emi
nencias y anfractuosidades numerosas. La cara esterna ó ante
rior tiene 4 eminencias: 1." El élix 6 eminencia periférica. 2." El
antélix, ó eminencia cpncéntrica á la precedente. 3." El trago, de
forma triangular situado por delante del pabellon. 4." El anti
trago, por detrás y por fuera de esta eminencia. Entre el élix y el
antélix se encuentra la ranura del élix; entre las dos ramas en
que se divide por arriba el antélix se ve la- fosita escafoidea, y
por último, entre el antélix por arriba, el trago por delante y
el antitrago por detrás y abajo se ve la concha auditiva , en el
fondo de la cual principia el conducto auditivo esterno.
La cara interna ó posterior ofrece una disposicion inversa, es
decir, que á una eminencia de la cara esterna corresponde una
ranura y reciprocamente.
En las inflamaciones y mas aun en las quemaduras, debe
procurarse el evitar las adherencias de esta cara con el cráneo.
Hácia la parte inferior del pabellon existe una prolongacion
cutánea, muy variable en longitud, llamada lóbulo de la oreja,
la que, por ser muy visible y no estar cubierta por los vestidos,
la coquetería ha hecho elegir para suspender de ella perfo
rándola, diversos objetos de adorno. La pequeña operacion exi-
,gida para esto ofrece en general muy poca gravedad, pero, sin
embargo, algunas veces va seguida de accidentes mas ó menos
graves. Por su longitud se puede juzgar con bastante seguri
dad de la de los demas repliegues cutáneos. Segun esto, un indi
viduo que tenga prolongado el Lóbulo de la oreja, presentará
tambien un largo prepucio.
Estructura.— Piel.— No ofrece los mismos caracteres en las
 —220—
dos caras. La de la esterna es blanca, ligeramente rosada, lam
piña, tensa y trasparente, hasta el punto de dejar ver los vasos;
se amolda exactamente á los relieves y anfractuosidades, es-
ceptuando la del borde libre del élix y la del lóbulo; está cu
bierta de pelos numerosos poco desarrollados en casi toda su
estension, menos hácia el trago y antitrago, donde son largos
pára impedir la introduccion de cuerpos estraños en el con
ducto, y contiene numerosas glándulas sebáceas. La existencia
de estas glándulas ha sido demostrada por Beraud, sumergiendo
una oreja en ácido acético dilatado . De sus investigaciones re
sulta, que son muy numerosas y están dispuestas en grupos en
la fosa escafoidea y en la concha auditiva. Por la presion se hace
salir de estas "glándulas un producto espeso, amarillo, untuoso,
análogo al que sale de las glándulas cutáneas de la nariz. Al
gunas de estas glándulas encierran un liquido límpido. Admí-
tense tambien en esta piel glándulas sudoríparas.
En la cara interna, la piel tiene el mismo color, pero es mas
gruesa, menos tensa y se deja pellizcar. Resulta de esta dispo
sicion, que los flecmones y las eresipelas producirán una tu
mefaccion mayor en esta cara que en la esterna, donde la piel
es muy adherente.
Fascia-subcutánea. — Es muy densa, apretada y de peque
ñas mallas' en la cara esterna, donde la piel es muy adherente;
mientras que en la interna es laminosa y laxa. M. Jarjavai
ha hecho resaltar, con muy buenas razones, las consecuencias
de la disposicion que ofrece esta fascia en la cara esterna del
pabellon. Para este observador, debe ser el sitio de los mismos
fenómenos que pasan en el cuero cabelludo, en la piel de la
tibia, y, en fin, en todos los puntos donde la piel está fija por
partes resistentes ó por una cubierta apretada, cuando estas
partes han sido contundidas. M. Jarjavai esplica tambien por
esto, la formacion de los tumores sanguíneos del pabellon, ob
servados por él mismo en los lidiadores, y por Belhomme y Cossy
eu los locos ; tumores que Velpeau ha hecho notar hace mucho
tiempo en su clínica. Tambien se esplica por la misma causa, la
hipertrofia de este tegido que sobreviene en los púgiles que se
contusionan frecuentemente el pabellon.
Tegido célulo-adiposo. — Es poco abundante en la mayor
parte del pabellon y se presenta bajo la forma de pequeños pe
lotones en las aréolas muy estrechas; lo cual esplica por qué
no se deposita jamás en este órgano una cantidad suficiente
de grasa para impedir la audicion; pero en el lóbulo y en la
 —221—
circunferencia de la oreja, este tegido es bastante abundante,
y á esta abundancia se debe la frecuencia de sus supuraciones,
tan raras en el resto del pabellon.
Músculos. — Son estrínsecos é intrínsecos. Los primeros, que
son los auriculares anterior, posterior y superior nos son ya co
nocidos, y los segundos son cinco: los músculos mayor y me
nor del élix, el del trago, el del antitrago y el transverso, que se
encuentra en la cara esterna. El conocimiento de estos peque
ños músculos es poco importante para el Cirujano; sin embar
go, no deberemos igDorar que por sus usos pueden dilatar ó
agrandar el orificio esterno del conducto auditivo, y que es ne
cesario el conservarles, porque segun M. Duchenne, de Boulog-
ne , solo su parálisis produce una disminucion en la finura
del oido.
Tegido fibroso. — Este tegido entra en la composicion del
pabellon bajo la forma de ligamentos, que unen, ya la oreja álas
regiones vecinas, ya las diversas partes de este apéndice entre sí.
Todos estos ligamentos ofrecen cierta laxitud, y permiten, por
ejemplo, una dislocacion del pabellon; disposicion que el Ci
rujano utiliza cuando quiere esplorar este conducto.
Cartílago. — Forma el esqueleto del pabellon: es flexible;
anfractuoso, y produce las diversas eminencias que antes he
mos descrito; pero no existe en el lóbulo. Se ha preguntado
muchas veces si este cartílago podia fracturarse. Leschevin,
Boyer, y Blandin han dicho que no; pero Menier y Jarjavai, han
citado ejemplos que prueban lo contrario.
Este cartílago está revestido de una envoltura fibrosa, de un
pericondro fuerte y resiste' ite, al cual se debe en gran parte la
produccion de la cicatriz fibrosa que se forma á consecuencia de
las heridas del pabellon como Beraud ha tenido ocasion de ob
servar recientemente un caso en el Hospital de las Clínicas.
Arterias. — Vienen de muchos orígenes: por delante, la tem
poral superficial suministra, cuatro ó cinco ramas designadas
con el nombre de auriculares anteriores; por detrás la auricu
lar posterior envia muchas ramificaciones, que no solamente se
distribuyen en la cara interna del pabellon, sino que atrave
sando el cartílago, van á nutrif la fosa escafbidea. Estas ramas
se auastomosan frecuentemente entre sí en las dos caras; y sus
divisiones mas ténues son las que se desgarran y producen los
tumores sanguíneos de que ya hemos hecho mencion. Su abun
dancia y sus anastómosis con las arterias del cráneo, dan la es-
plicacion de por qué ciertos campesinos creen que en las apo
 —222—
plegías es útil cortar el lóbulo auricular. Las ramificaciones
numerosas que este repliegue presenta, suministra mucha san
gre, sobre todo si se une la succion á la seccion, para que la
operacion hecha por una persona estraña al arte , tenga su uti
lidad (l).
Venas. — Son satélites de las arterias , y van á desaguar por
arriba en las venas temporales superficiales, y por detrás en las
venas mastóideas. Su gran número esplica la frecuencia de los
tumores erectiles y principalmente venosos de esta region.
Linfáticos. — Forman sobrelas dos superficies una red muy
apretada y muy fina. Los de la cara esterna se dirigen unos há-
cia adelante al gánglio auricular y los otros hácia atrás, pasan
sobre el borde libre del pabellon, ganan la cara posterior y se
meten en los gánglios sub-occipitales.
Nerviós. — Los sensitivos vienen de tres orígenes: el nervio
auriculo-temporal vá á la parte anterior del pabellon; el nérvio
auricular del plexo cervical, se distribuye en los segmentos in
ferior y posterior; y el nérvio sub-occipitalenvia algunos filetes
á la parte superior del órgano. La presencia de tan gran número
de nérvios nos induce á dudar de la ausencia del dolor ,en las
heridas de la oreja y aun del lóbulo mismo ; y en apoyo de
nuestra opinion recordaremos, que cuando se cauterizaba el ló
bulo del pabellon para curar la ciática, entonces que la coque
tería no era el principal móvil de la operacion , los enfermos
decían que esperimentaban un gran dolor. El facial envia file
tes motores á los músculos intrínsecos.
Estratificacion. — Procediendo delas partes superficiales hácia
las profundas, se encuentra: l." La piel. 2.° La fascia subcutá
nea y el tegido célulo-adiposo. 3." Los músculos. 4." El peri-
condro. 5." El cartílago. Los vasos y nérvios están situados entre
estas diversas capas , pero los troncos principales serpean en el
tegido subcutáneo. Las dos caras del pabellon ofrecen la misma
estratificacion.
Desarrollo. —El pabellon aparece hácia el fin del.primer mes
de la vida fetal, en cuya época qs aplanado , pues sus eminen
cias no se presentan hasta el segundo mes. En el nacimiento la
eminencia auricular está revestida de una piel fina, de donde la

(1) El pabellon es á menudo afectado de copelaciones en los países

frios. La razon por la cual esto sucede, no está en la falla de vasculari
zacion, y de actividad circulatoria, sino en que es delgado, está al descu
bierto y aislado.
 —223—
frecuencia de sus escoriaciones. Algunas veces tambien es el
sitio de tumores fibrosos lipomatosos, ó de tumores elefantisia-
cos, los cuales segun Campbell, son endémicos en el Nipal (l).
Viciós de cónformación. — Son accidentales ó congénitos.
La ausencia completa del pabellon no es rara, y coexiste á me
nudo con una imperforacion del conducto auditivo esterno. El
pabellon puede estar aplanado , y puede tambien ofrecer emi
nencias mas considerables , ó estar adherido á las partes veci
nas. Algunas veces el lóbulo falta ó bien ofrece una hipertrofia
que Boyer ha combatido siempre con. éxito, por la insicion.
Vering, Itard, y S. Cooper han visto persistir el oido con la au
sencia de la aurícula; pero esto no prueba la inutilidad de este
pequeño aparato de perfeccion. Tambien creemos nosotros que
es conveniente practicar la otoplastia cuando este apéndice se
separa en parte ó en totalidad, y para esta operacion nos parece
muy conveniente la sutura, por mas que hayan dicho Pareo,
Pibrac y M. J. L. Petit, pues el temor de comprender en ella el
cartílago es de todo punto quimérico. Manni (2) cuenta que un
pabellon completamente separado del cuerpo, fué aplicado con
éxito al cabo de algunas horas. Algunas veces el lóbulo es
bífido, lo cual siempre es debido á la presion incesante ■ que
egerce el pendiente sobre este apéndice. Por lo demás, este vicio
de conformacion puede ser eficazmente combatido refrescando
los bordes, y por la sutura.
Relaciónes. —Libre y móvil en casi toda su estension, el pa
bellon de la oreja está en relacion por su cara interna con pla
nos resistentes, lo que dá cuenta de la frecuencia y de la gra
vedad de sus heridas. Un vendaje aplicado á la cabeza, pasando
por encima de la oreja, y toda clase de compresion, producen un
dolor mas ó menos vivo y pueden amenazar la mortificacion.
Boyer cita con respecto á esto, una observacion muy curiosa.
Un jóven que tenia una escara en el sacro viose obligado á acos
tarse durante algun tiempo de lado: en esta posicion , la cabeza
comprimía la oreja , y esta compresion terminó por amenazar

(1) Beraud ha observado en el Hótel-Dieu un caso de estos tumores

fibrosos del lobulo de la oreja, en una rauger de 30 años proximamente
de edad, el cual se presentaba bajo la forma un tumor duro preemi
nente sobre cada lóbulo. El del lado derecho era mas grueso y tenia el
volumen de una nuez pequeña. Denonvilliers cuenta es su curso, haber
visto un caso semejante en el Hospital de San Antonio,
(2) Arch. Gen. de medicina, Junio de 1834, pá. 400.
 -224-
una mortificacion del élix y una perforacion que dejaba pasar
el dedo pequeño.
En estos últimos años, se han atribuido al pabellon de la oreja
ciertas simpatías; y en esto se fundaba el tratamiento de la ciá
tica por la cauterizacion del lóbulo de la concha. Muchas ob
servaciones se han publicado en apoyo de estas ideas , pero un
análisis severo ha demostrado bien pronto la ineficacia de esta
doctrina. Nadie ha confirmado tampoco la asercion de Gri-
maud y Dumas, sobre haber visto algunas veces ceder los do
lores de los hipocóndrios á las escarificacione%Jhechas en »1
lóbulo de la oreja del mismo lado. ^

§ 2.°—Del conducto auditivo esterno.

Definicion. — Se designa así, y tambien bajo el nombre de

meato auditivo, la parte del aparato del oido que se continúa con
el pabellon, para terminar en la membrana del tímpano.
Situacion. — Mas profundamente situado que el pabellon, el
conducto auditivo esterno principia en la parte anterior é inferior
de la concha. »
Dimensiónes. — La longitud de este conducto, medido en el
adulto en la direccion de su ege, es de 20 á 22 milímetros, pero si
se mide siguiendo sus paredes, se encuentra una diferencia no
table, lo que es debido á que el conducto se termina por dentro
por un plano oblicuo de arriba abajo y de fuera hácia dentro,
por cuya disposicion, la pared inferior mas larga que la su
perior, de 3 á 4 milímetros.
Este conducto tiene un calibre que puede ser evaluado apro
ximadamente por el volumen del dedo pequeño, siendo sin duda
por esto por lo que ha recibido este dedo el nombre de auricular.
Pero esta evaluacion no nos basta ; es necesario que precisemos
mas sus dimensiones, y al hacerlo, veremos que la anchura no
es la misma en todo el trayecto, puesto que en la mitad esterna
el diámetro vertical es de 11 milímetros, mientras que en la iu-
terna es de 7 á 8. El diámetro antero-posterior, es próximamen
te de 6 mili metros hácia fuera, y de 8 hácia dentro.
Dirección.— Este conducto se dirige hácia dentro , adelante
y un poco hácia bajo, de manera que tiene ia misma direccion
general que el peñasco, en el cual se aloja en parte.
Cónformacion. — El conducto auditivo esterno ofrece á nues
tra consideracion dos estremidades y un cuerpo. La estremidad
esterna es el orificio mismo del conducto , el cual tiene una for
 —225-
ma elíptica, con su mayor diámetro vertical; y está limitado por
detrás por una cresta, y por delante por una fosita que mira
hácia atras, cubierta de pelos que sirven para protegerla entrada
del conducto. La estremidad interna está formada por un fondo
de saco que tapiza la membrana del tímpano, el cual tiene una
disposicion análoga ála de esta membrana.
El cuerpo de este conducto presenta una superficie esterior
cilindrica, en relacion con los tegidos de las regiones vecinas, y
otra inferior bastante irregular, sobre la cual debemos fijar nues
tra atencion. En efecto; examinando esta cavidad, se ve que no
es uniforme ni igual en toda su estension, sino que presenta
inflexiones y curvaduras, que esplican por qué el conducto no
ofrece en toda su estension las mismas dimensiones.
Existen tres inflexiones: el conducto se dirige primero obli
cuamente hacia delante, y á la distancia de 6 milímetros del mea
to auditivo se encorva hácia atras. Esta nueva direccion tiene
una ' longitud de 5 á 6 milímetros, y despues de este trayecto
cámbia otra vez de direccion formando un ángulo de vértice pos
terior, para dirigirse oblicuamente hácia bajo y adelante.
Cuando se quiere examinar el tímpano, es necesario deshacer
estas curvaduras : para conseguirlo , basta llevar el pabellon
hácia arriba y atras. No siendo posible practicar por este medio
una investigacion suficiente, se ha recurrido con ventaja á un
especulum de dos válvulas, cuya invencion es debida á Fabricio
de Hilden.
De todo lo que acabamos de decir, se deduce: l." que si un
cuerpo estraño penetra en el meato, podrá muy bien no pasar de
la parte media estrechada; 2." que como el conducto es elíptico,
si el cuerpo es redondeado, quedará siempre en las dos estre-
midades de la elipse, es decir, por arriba, y por abajo un espacio
suficiente para dejar pasarlos instrumentos detrás del cuerpo.
¿Conviene admitir con la mayoría de los autores , que el instru
mento debe siempre seguir la pared inferior del conducto? Nos
otros no lo creemos, y desde luego nos declaramos partidarios
de las ideas de Malgaigne, sobre este punto de Medicina opera
toria. En efecto, la sola razon en que aquellos se apoyaban es,
que la pared inferior es mas larga que la superior y permite el
penetrar mas profundamente, sin riesgo de herir la membrana
del tímpano. Esto seria verdad, dice Malgaigne, si el instru
mento siguiese exactamente esta pared; pero como se debe
llevar detrás del cuerpo eátraño para poderle sacar, y para esto
empleamos una cucharilla encorvada, al introducirla es nece
 —226—
sario dirigir la estremidad hácia arriba y separarse, por conse
cuencia, de la pared inferior, dirigiéndose casi perpendicular-
mente sobre la membrana timpánica. Si por el contrario se lleva
la cucharilla á lo largo de la pared superior y se inclina su es
tremidad hácia abajo, como es necesario para coger el cuerpo
estraño, se sigue casi paralelamente la membrana del tímpano
y se puede penetrar mucho mas lejos sin temor de perforarla.
Beraud, prefiere, pero para los adultos solamente, la pared su
perior para conducir la cucharilla.
De la condicion del conducto estrechado hácia su parte media
se deduce la consecuencia de que un pólipo desarrollado en la
porcion timpánica del conducto, no tendrá una salida fácil hácia
afuera, y podrá desarrollarse sin ser apercibido.
Estructura.—Piel.—Se continua de un lado con la que tapiza
la cara esterna del pabellon, y de otra vá adelgazándose mas y
mas hasta cerca de la membrana del tímpano, donde se reduce
á su epidérmis. Su cara profunda está sumamente adherida, sobre
todo en la porcion que corresponde al pabellon. Su cara libre es
rosada, tomentosa y vellosa, y tiende manifiestamente á tomar
los caracteres de una mucosa; así es muy frecuente el verla
cubrirse de vegetaciones y de pólipos, como las mucosas. En su
mitad esterna, la piel presenta pelos mas ó menos desarrollados
y orificios glandulares. En la base de los pelos existen glán
dulas sebáceas, las que pueden dar lugar á tumores quísticos
inflamatorios ó purulentos. Blandin ha observado pequeños ab-
cesos en estas glándulas. Las glándulas ceruminosas son espe
ciales de esta region. Buchannan ha contado hasta 2.000. Este
número esplica la produccion considerable de líquido en las
inflamaciones de estas glándulas. Estas segregan un humor
espeso, untuoso y amarillo, llamado cerúmen á causa de su seme
janza con la cera. Este cerúmen, concretándose, forma pequeños
cálculos que son la fuente de accidentes muy sérios, los cuales
conviene estraer, porque á veces producen la sordera, y tambien
porque desarrollándose, pueden amenazar hasta la perforacion
de la membrana del tímpano. Como estas concreciones son poco
solubles en el agua, no emplearemos para atacarlas las inyec
ciones acuosas, sino el aceyte, el agua de jabon, ó mejor la
cucharilla.
La piel del conducto auditivo esterno, posee una sensibilidad
especial, la cual aumenta en la parte media del conducto y si
gue creciendo hasta la membrana del tímpano. El dolor per
siste con frecuencia despues de la estraccion del cuerpo estraño,
 -227—
y si entonces nos guiásemos esclusivamente por lo que nos di-
gere el enfermo, podríamos hacer tentativas de estraccion que
serian noscivas.
Tegido celular subcutáneo. — Es denso, fibroso, mas fuerte
hacia fuera que' hácia dentro, donde se hace mas y mas del
gado. Aunque poco estensible, este tegido puede hinharse por
la inflamacion y producir de esta manera la obliteracion ó al
menos la estrechez del conducto. La grasa es muy rara en este
punto: aprisionada en las aréolas muy estrechas, no se muestra
sino en la porcion interna del conducto: á la ausencia, ó mejor,
á la rareza de la grasa en esta region, es á lo que debe este con
ducto el quedar libre y permeable á las ondas sonoras en el enfi
sema y en la polisarcia.
Cartílago. — Forma un canal trasversal que mira hácia arriba,
y está dividido por dos cisuras , cerradas por tegido celular.
Además está revestido en toda su estension por el tegido fibro
so, verdadero pericondro. La presencia de estas dos cisuras, ha
servido para esplicar la salida del pus por el conducto auditivo,
en los abcesos de la region parotidea. Malgaigne no participa
de esta opinion: para él el pus no llega al conducto, sino pa
sando á través del espacio que separa el trago de la parte ante
rior del élix. Este cartílago está unido á la porcion ósea del
conducto por un plano oblicuo, tallado á espensas del cartíla
go, de modo que hay allí una verdadera articulacion, con una
pequeña cavidad serosa que sirve de sinovial. Este hecho, obser
vado por Beraud en una oreja que acaba de disecar, merece
una atencion especial. (1)
Tegido fibroso. — Diseminado en toda la region, se reune para
constituir una parte de la armadura del conducto, bajo la for
ma de un canal de concavidad inferior, cuyos dos bordes se unen
á la gotiera cartilaginosa y ocupa el tercio superior y posterior
del conducto al cual dá su flexibilidad y su mobilidad. Por otra
parte une la porcion membranosa al conducto óseo; y esta union
estan sólida, que la oreja puede soportar todo el peso del cuerpo
sin separarse del esqueleto.
Tegido ósco. — Representa un conducto situado detrás de la
cavidad glenoidea, delante de la apófisis mastoides y por fuera

(1) Los tumores sanguíneos observados en los gladiadores y en los

locos, no nacerán en esta pequeña cavidad serosa? ¿Ciertos abcesos
que se cree vienen de la parótida, no tendrán su origen en esta misma
sinovial?
 —228—
de la estiloides. Por su cara esterna está libre, y co responde
á la cavidad glenoidea y al cóndilo del maxilar inferior, de
manera que un golpe dado sobre el ménton puede causar la
fractura de este conducto, como resulta de las observaciones
importantes de Morvan. Como estas fracturas van acompañadas
de un derrame de sangre por la oreja, el Cirujano deberá ser
muy reservado en su diagnóstico , y únicamente cuando en
cuentre la membrana del tímpano intacta, estará autorizado
para no admitir la existencia de una fractura del peñasco. (1)
La porcion ósea del conducto auditivo, tiene unos 11 milíme
tros de longitud, es decir, la mitad próximamente de la longi
tud total del meato, de donde el precepto de no introducir en él
el espeeulum auris á una distancia mayor de un centímetro (2)
Arterias. — Provienen de la auricular posterior y parotl-
deas. Son muy voluminosas para dar salida á una gran canti
dad de sangre en las fracturas que desgarran las partes blandas
de esta region.
Venas — Van á desaguar en las venas mastoideas y en las
de la yugular esterna.
Linfáticos. — No han sido demostrados si no en la mitad es
terna del meato, y se continúan con los del pabellon.
Hervios. — Estos son: 1.° El aurículo temporal. 2 ° La ter
minacion del filete auricular del plexo cervical. 3." Un ramo
auricular del pneumagástrico, el cual, despues de haber atra
vesado el acueducto de Falopio y la apófisis mastoides, se
pierde en la piel de la parte superior de la porcion ósea del con
ducto auditivo. La presencia de estos nervios esplica la gran
sensibilidad de este conducto.
Estratificación. —El meato auditivo esterno representa un
conducto mitad óseo, mitad membranoso, cubierto únicamente
por la piel en toda .su estension. Las capas no son las mismas
en sus diversos puntos.
Hácia afuera se encuentra: 1." La piel. 2." El tegido célulo-fi-
br'oso y la grasa. 3." El pericondro. 4." El cartílago y el tegido
fibroso.
En la parte interna, se vé: 1.° La piel. 2.° El tegido celular.
3.° El periostio. 4." El tegido óseo.

(t) Arch. Gen. de medicina Diciembre de 1856, pág. 653 y Setiem

bre de 1858, pág. 278.
(2) M. Gosselin, trae un caso de exóstosis de este conducto, que fué
tomado en un principio por un cuerpo estraño. (Véase compendio de Ci-
rujia, tomo 3.°, pág. 446.)
 —229 —
Por último, en su estremidad interna, al nivel del fondo de
saco, sí se cree á los autores, no existe mas que la epidermis que
reviste la cara esterna de la membrana del tímpano: cuando se
macera un oído, se puede separar esta epidérmis, la cual se pre
senta bajo la forma de un dedo de guante. Sin embargo, Beraud
ha podido ver en un feto de término, que el dérmis enviaba pe
queños tendones que iban á insertarse en el vértice del mango
del martillo. Estas espansiones existen en la parte posterior y
superior donde falta el círculo timpánico.
Desarrollo. — En el recien nacido el conducto óseo está redu
cido al círculo timpánico; hácia los dos años es corto y se puede
fácilmente percibir la membrana del tímpano. M. Lenoir ha de
mostrado que el meato auditivo tiene en los niños una forma
elíptica, y que su mayor diámetro es casi paralelo al arco zigo-
mático; mientras que en los adultos el diámetro mas ancho de
la elipse, es vertical. De aquí el precepto de llevar la cucharilla
á lo largo de la pared superior ó de la pared anterior cuando se
opera en un niño.
Vicios de cónformación. — Son accidentales ó congénitos , y
consisten en la imperforacion, en la obliteracion y en estreche
ces. La estrechez del orificio; puede ser producida por el hundi
miento del trago, del antitrago ó del élix. Algunas veces el con
ducto auditivo falta, y otras, por el contrario puede ser doble,
como Velpeau y Blandin han tenido ocasion de observar. En el
caso citado por este último, una abertura era normal, mientras
que la otra estaba situada sobre la apófisis mastoides. Algunas
veces el conducto auditivo está cerrado por unamembrana masó
menos gruesa y mas ó menos profunda , que el Cirujano debe
destruir si quiere devolver el oido . Boyer cita un caso de esto
último.
Relaciónes.—Esta region tiene relaciones íntimas con laregion
parotidea, con la articulacion témporo-maxilar y con la caja
del tímpano, que la continúa. Las relaciones del conducto con
la articulacion témporo-maxilar, esplican los dolores vivos pro
vocados por los movimiento de la mandíbula en las otitis es
ternas.
ARTICULO II.
Begion del oido medio.
Situada como su nombre lo indica, en la parte media del apa
rato auditivo, esta region representa una cavidad muy anfrac
 —230^
tuosa, y muy irregular. Estableceremos tres divisiones: 1.° La
caja. 2.° Las células mastoideas. 3." La trompa de Eustaquio.

§ 1.°—Caja del tímpano.

Definición. — La caja del tímpano es una cavidad llena de

aire, que contiene los huesos del oido.
Situación. —Está situado por dentro y por debajo del con
ducto auditivo esterno; por fuera y por debajo del oido interno;
por encima y por fuera de la trompa de Eustaquio; y por debajo
y por delante de las células mastoideas.
Cónformación. — Asi llamada á causa de su forma, que la
asemeja á un tambor. la caja del tímpano está aplanada de fuera
hácia adentro, y de bajo hácia arriba; es elíptica y su mayor
diámetro, que es de 12 á 13 milímetros en el adulto, se dirige
oblicuamente de arriba á bajo, de fuera hácia adentro, y un
poco de atrás hácia adelante , de manera que sigue el eje de la
trompa de Eustaquio; disposicion favorable al paso de las ma
terias de la primera de estas cavidades á la segunda. Esta cir
cunstancia demuestra claramente que la caja del tambor es mas
bien un ensanchamiento de la trompa de Eustaquio, que no del
conducto auditivo esterno.
El diámetro trasversal de la caja es mas pequeño hácia la
parte media, donde tiene 3 centímetros, que en las demas, pues
en la inferior tiene 4, y 5 en la superior; de lo cual resulta, que
la caja representa una lente biconvexa. Esta forma nos permite,
pues, considerar en ella dos paredes y una circunferencia. Des
pues de estudiar estas partes examinaremos la cuerda del tím
pano, los huesecillos, los músculos, los tendones y la mucosa de
esta cavidad.
Pared esterna de la caja. — Está formada por dos órganos;
el circulo timpánico y la membrana del tambor.

I.—Circulo timpánico.

El circulo timpánico en el niño recien nacido está libre, es

móvil, y forma un círculo casi completo , interrumpido sola
mente en su quinto posterior y superior. Esta movilidad, tiene
su utilidad; á ella se debe el que no pueda romperse durante el
parto. Mas tarde se suelda y se fusiona con el temporal. Por su
 —231—
circunferencia interior ofrece una ranura tallada á espensas
principalmente de la lámina profunda, para alojar la membrana
del tímpano. En el feto , su labio esterno presenta estalactitas
óseas que sirven para fijar mejor la membrana.

II.—Membrana del tímpano.

Definición. —Esta membrana, llamada algunas veces myrinx,

de donde el nombre de mirinjitis para designar su inflamacion,
es un tabique un poco oblongo, trasparente, delgado, de un re
flejo azulado, tenso , elástico y vibrátil, en cuyo espesor se in
serta el mango del martillo , de manera, que sus movimientos
se comunican á esta membrana.
Su cara esterna es cóncava, y la interna convexa; disposicion
debida al mango del martillo.
Dirección. — Dirigida de arriba á bajo, de atrás hácia adelante
y de fuera hácia adentro, esta membrana forma un ángulo ob
tuso con la pared postero-superior del conducto auditivo ester- .
lio, de modo que parece una continuacion de esta misma pared,
mientras que, con la pared antero-inferior de este mismo con
ducto, forma un ángulo agudo.
Su diámetro mas ancho es de 11 á 12 milímetros, y el trasver
sal de 9 á 10. En el adulto no ofrece ninguna abertura. (1)
Estructura. — Está compuesta de tres cubiertas. La esterna
está formada por la piel, que se continúa con la membrana no
solamente por su epidérmis, sino tambien por su dérmis. Esto es-
plica por qué la membrana timpánica puede presentar las mis
mas enfermedades que la piel.
La cubierta media, fibrosa y mas sólida, está unida á la ranu
ra del círculo timpánico por un anillo fibro-carlilaginoso muy
delgado. Las fibras tendinosas son brillantes y de variable direc
cion.
La cubierta interna es blanda, húmeda, y se continúa con la
mucosa de la caja.
Arterias. — La principal de la membrana del tímpano es la

(1) Cuando por heridas ó ulceraciones, esta membrana está perfora

da, se puede conocer, haciendo respirar fuertemente al enfermo, teniendo
tapada la nariz: entonces se escapa por el conducto auditivo, producien
do cierto ruido, una cantidad de aire que hace vacilar la luz de una
bugia.
 —232—
arteria timpánica superior, que nace de la estilo-mastoidea, ra
ma de la auricular posterior, la cual atraviesa con la cuerda del
tímpano la pared posterior de la caja, para ganar la estremidad
superior de esta membrana, y desciende al borde esterno del man
go del martillo, hasta cerca de su punta: en este trayecto sumi
nistra ramúsculos divergentes, que anastomosándose en redes,
se unen en la periferia con otras arterias del conducto auditivo
y de la caja, principalmente con la timpánica inferior, rama de
la maxilar interna.
Venas. — Son muy numerosas jwiguen la misma distribucion
que las arterias. La presencia de estos vasos esplica por qué la
desgarradura de esta membrana puede ir seguida de un derra
me de sangre muy considerable.
Linfáticos. — Son desconocidos.
Herviós.—El ramo auricular del neumogástrico, y un peque
ño filete del temporal superficial dan á esta membrana una sen
sibilidad tan esquisita, que basta el solo contacto de un estilete,
para provocar la sensacion de una picadura. La cuerda del tím
pano, que penetra en la caja por una abertura situada por de
trás del diámetro horizontal de la membrana , se dirige de atrás
adelante, describiendo una curva de concavidad inferior, pasa
entre el mango del martillo y el yunque, y sale de la caja para
introducirse en un canal que le conduce á la cisura de Glaser.
Estas relaciones obligan al Cirujano á dirigir el trocar al seg
mento inferior de la membrana, y permiten al fisiólogo hacer
esperimentos directamente sobre este nérvio, para conocer sus
propiedades. Se ignora si la cuerda del tímpano dá algunos file
tes á la membrana de este nombre .
Desarrollo. — La membrana del tímpano aparece desde un
principio, y entonces está al nivel de la cabeza, porque el con
ducto auditivo no se ha formado todavía. En la época del naci
miento es ya difícil ver esta membrana á pesar de la asercion
contraria de algunos autores, porque el conducto auditivo pre
senta lo menos un centímetro de longitud.
Al principio está situado de modo que su cara esterna mira
casi del todo hácia abajo, pero poco á poco vá tomando la di
reccion casi vertical que )e hemos asignado.
Viciós de cónformacion.—La membra del tímpano suele fal
tar algunas veces. Su osificacion, segun Petrequin, es el origen
de sorderas congénitas. Su rotura se produce en los artilleros;
ó en aquellos que nadando se dejan caer de un sitio muy eleva
do, dando en la superficie del agua con la cabeza de lado; ó tam
 —233—
bien por la aplicacion de un fuelle. Westrumb la cree mas rara
en los artilleros que abren la boca durante la detonacion. En
general el oído se debilita despues de esta rotura, y para corre
gir esta discesea, conviene á ejemplo de Gearsley, introducir en
el fondo del conducto auditivo una bolita de algodon cardado.
Cónexiónes-Relaciónes. — La union íntima de esta membra
na con el mango del martillo, hace que sus vibraciones se tras
mitan por la cadena de huesecillos, al oido interno. Por esta
disposicion M. Meniére ha podido esplorar el laberinto, impri
miendo con el estilete un movimiento á la membrana del tam
bor.
Operaciónes. — Debe practicarse la perforacion de esta mem
brana? Riolano y Portal preconizaron esta operacion, pero en el
dia está completamente abandonada. Astley Cooper, que en un
principio fué partidario de esta operacion, vióse precisado á re
nunciar á su empleo, á causa de sus numerosas desgracias. No
deberemos buscar la causa de este abandono en la imperfeccion
de los procedimientos? Si consultamos, al efecto, las observa
ciones de aquellos que han empleado instrumentos y procedi
mientos convenientes, veremos que casi siempre fué seguida la
operacion de muy buenos éxitos. A creerles, Mazzoni de Floren-,
cia, Wishart y Liston, han podido curar por este medio sorderas -
antiguas.
Pared interna de la caja. — Está situada enfrente dela mem
brana del tímpano cuya direccion general ofrece. Pero es muy
irregular, anfractuosa, formada por las partes mas salientes del
oido interno, de lo que resulta que la distancia que separa á las
dos paredes de la caja varia en la circunferencia y centro: en
este último punto tiene apenas de 2 á 3 milímetros, mientras que
en el primero tiene 6. El Cirujano, al practicar la perforacion
del tímpano, deberá cuidar de no introducir el trocar muy pro
fundamente por el temor de herir los órganos que se encuentran
en la pared interna. Esta pared nos presenta por arriba la ven
tana oval, y por abajo la ventana redonda, cerrada por una pe
queña membrana llamada tímpano secundario; por delante se vé
el promontorio en el cual existen unas pequeñas eminencias,
para los ramos del nervio de Jacobson.
Circunferencia de la caja.— Ofrece arriba y atras la pirámide,
atravesada de un agugero para el paso del músculo del estribo;
mas hácia fuera se vé el orificio de entrada de la cuerda del tím
pano; un poco mas arriba se encuentran las aberturas de comu
nicacion entre las células mastoideas y la caja. Por debajo y por
 —234—
dentro de la pirámide se encuentra una fosa redondeada y muy
profunda, llamada fosa timpánica.
En su parte inferior , la circunferencia de la caja presenta
aréolas y orificios de células muy numerosas, no descritas, y
que llamaremos célulag yugulares, células timpánicas y células
carotideas, á causa de sus relaciones con la fosa yugular, con la
trompa y con el conducto carotideo.
La estremidad anterior de la circunferencia de la caja, que es
la parte mas estrecha, contiene dos conductos óseos, que son; el
superior, el canal del músculo interno del martillo, y el inferior
el orificio de la trompa de Eustaquio.
En cuanto á la pared superior, es regular y formada por una
lámina ósea muy delgada, que separa la caja, de la cavidad cra
neana. Esta delgadez esplica por qué un abceso de la caja puede
perforar esta pared y penetrar en la caja del cráneo. Las frac
turas del peñasco, interesan á menudo esta circunferencia de la
caja; y á esto se debe el derrame que se produce cuando se rom
pe la membrana del tímpano, al mismo tiempo que los huesos.
El líquido que se derrama puede ser sero-sanguinolento ó pu
ramente seroso, y su presencia es un dato precioso para el diag
nóstico de esta fractura.
Del cóntenido de ia caja del tímpano. — En el interior de
esta caja existen pequeños huesos, que articulados entre sí.
forman una cadena estendida entre la membrana del tímpano y
la ventana oval. Estos son cuatro, á saber: el martillo, el yunque.
el lenticular y el estribo. (1) Estos pequeños huesos están unidos
entre sí por medio de verdaderas articulaciones; y como por su
estructura poseen todas las propiedades de los huesos, no es raro
verles padecer las mismas enfermedades que el resto del esque
leto, de donde las inflamaciones, las necrosis, las caries, lujacio
nes, y anquilósis que esplican ciertas sorderas ó alteraciones
del oido. Como están envueltos por todas partes de una mucosa
muy fina que les sirve de perióstio, se encuentran necesariamen
te influidos por el estado de esta membrana. Por esto en las otitis
internas seguidas de supuracion, no es raro verlos necrosarse.
Estos huesos sirven de insercion á los tendones de los múscu
los del estribo é interno del martillo; músculos cuya situacion
nos es ya conocida. Por su contraccion, estos músculos tienden á
relajar la membrana del tímpano. Están animados por el facial,

(1) Al enumerar los huesos del esqueleto, en la primera parte de la

obra, los autores no admiten mas que tres.
 —235—
lo que esplica la sordera incompleta que se manifiesta en la pa
rálisis de este nervio.
La cavidad timpánica está revestida por una membrana muco
sa, que se prolonga por detrás á las células mastoideas, y por
abajo á la trompa de Eustaquio, la cual es rojiza, desigual y
segrega un moco espeso. Esta cavidad contiene aire que se re
nueva incesantemente,por la trompa de Eustaquio. Durante la
deglucion, este aire se rarifica, y la membrana del tímpano se
encuentra tensa por.la presion atmosférica; y por el contrario, el
aire se condensa en el acto de sonarse y en los esfuerzos de la
tos, y entonces la membrana del tímpano es empujada bácia
afuera. Estos diversos movimientos deben ser recomendados á los
enfermos cuando está indicado el renovar el aire de la caja tim
pánica. (1)
Esta caja contiene además la cuerda del tambor de la cual ya
hemos hablado.

§ 2.° De las células mastoideas.

Definición. — Las células mastoideas son cavidades anfractuo
sas que comunican con la caja del tímpano, formando de este
modo una especie de divertículum.
Cónformación. — La apófisis mastoides ofrece en su interior
numerosas aréolas que la llenan mas ó menos, de manera que
hay casos en que se encuentra una verdadera cavidad y otras
en que no hay verdaderamente mas que células. En este úl
timo caso, las células comunican entre sí, y con la caja del
tímpano. Se dice que hay algunas veces una membrana entre la
caja y las células mastoideas. Ordinariamente el orificio que
reune estas dos cavidades es muy ancho. En una pieza que tene
mos á la vista, esta abertura es ovalar; su mayor diámetro que
es horizontal, mide 1 milímetros, mientras que el vertical no
tiene mas que 5. Las células podemos decir, pues, que represen
tan una especie de conducto curvilíneo, de concavidad interna,
el cual recorre un cuarto de circulo, y cuya estremidad profun
da, hundida en la porcion esterna y superior del peñasco, está

(1) Cuerpos estraños sólidos se encuentran accidentalmente en la

caja y han llegado allí, lo mas á menudo, perforando la membrana|del tím
pano. Su estraccion es muy difícil, y siempre ofrece peligros. Líquidos,
como pus, sangre y meco, pueden tambien encontrarse allí. Si enton
ces se ausculta la region, se perciben ruidos de gorgoteo y otros, seña
lados recientemente por Gendrin.

V
 —236—
separada de la cavidad craneana por una simple "lámina ósea
muy fragil; mientras que la estremidad esterna vertical ocupa
rá toda laestension de la apófisis mastoides. Para formarse una
idea de la disposicion de las células mastoideas, basta con re
presentarse una lámina ósea dividida en su totalidad en dos di
visiones, y sobre cuyas dos caras existan láminas que se reunan
con las paredes de la cavidad. #
En el caso de obliteracion de la trompa de Eustaquio, se ha
aconsejado practicar una abertura á la apófisis mastoides , para
establecer la comunicacion de la caja del tímpano con el este-
rior. Esta operacion, que podría dar algunos resultados favora
bles, ha sido abandonada porque en un sugeto causó la muerte.
Sin embargo, Dezeimeris ha recogido hechos que hablan en su
favor.
La libre comunicacion de las células mastoideas y dela caja,
esplica: 1." por qué los abcesos de esta cavidad se manifiestan
en la apófisis mastoides y recíprocamente; 2." por qué la infla
macion de una de estas partes puede resentirse en la otra; 3."
por qué un abceso de la region mastoidea puede aparecer y
desaparecer por la sola posicion, y 4." como el pus puede ser
conducido á la faringe. Beraud ha observado que estas cé
lulas tenían algunas veces una prolongacion hácia la parte
posterior de los conductos semicirculares, terminándose por
encima de la fosa yugular; disposicion muy notable bajo el
punto de vista de las fracturas del peñasco y de las inflamaciones
de las células.

§ 3.°—De la trompa de Eustaquio.

Ileflnición. — Consiste en un conducto que establece una

comunicacion entre la faringe y la caja del tímpano.
Etimología. — Se llama trompa porque se parece á un cuerno
de caza; y para distinguirla de la trompa uterina, cuya confor
macion tiene, se le ha dado el nombre, entre otros, del primero
que la describió.
Sinónimia. — Recibe algunas veces el nombre de trompa audi
tiva, trompa gutural.
Importancia. — La fisiología y la patología demuestran cuan
importante es este órgano en el mecanismo de la audicion, por
cuyo motivo es necesario estudiar su anatomía con un cuidado
especial.
 —237—
Sitio. — Situada en la base del cráneo, se encuentra profunda
mente oculta detrás de la cara, por lo que las heridas de este
conducto son muy raras, y cuando existen, son de una impor
tancia secundaria, en presencia de la lesion de otros órganos
mas importantes para la vida.
Límites. — Forma un conducto perfectamente limitado al es
tertor, que tiene su terminacion en la faringe; pero su origen en
la caja del tímpano no está bien marcado, por lo qué, cuando
se quiere medir su estension, nos vemos obligados á tomar un
limite un tanto artificial.
Estensión. — Examinemos estas dimensiones en longitud y
en anchura. En muchas cabezas de adulto hemos encontrado
una longitud de cuatro centímetros. La anchura vá disminu
yendo desde la faringe hasta la caja, y es muy variable en los
diferentes sugetos. Medida al esterior, en la faringe, la trompa
de Eustaquio ofrece un centímetro en su diámetro vertical,
mientras que cerca la caja únicamente tiene dos milímetros.
Forma. — Tiene la forma, como hemos dicho, de un cuerno de
caza, es decir, que siendo mas estrecha en su origen, se vá dila
tando poco á poco para terminar en la faringe por un ensancha
miento que ha recibido el nombre de pabellon.
Número.—Existen dos trompas, una en cada lado, dispuestas
de una manera simétrica: la izquierda es un poco mas estrecha
que la derecha, lo que es causa de mas fáciles tumefacciones y
de sorderas á la izquierda.
Direccion. — Dirigidas oblicuamente de fuera hácia adentro,
de arriba á bajo y de atras hácia adelante, forman entre sí un
ángulo cuya abertura mira hácia atrás. Su disposicion es tal,
que si se prolongasen sus ejes vendrían á encontrarse en la línea
media, hácia el cuarto posterior delas fosas nasales.
Conformación esteriór.— Vista al esterior, la trompa repre
senta un conducto cónico, ligeramente aplastado de delante
hácia atrás. Como está constituido en gran parte por paredes os-
teo-cartilaginosas, conserva esta forma en la mayor parte de su
estension, pero por delante se pega sobre sí miémo, porque allí
no tiene mas que una pared delgada y simplemente fibrosa. A
esta disposicion debe el ser susceptible de aumentar ó disminuir
de capacidad.
Conformacion interiór. — Visto por dentro, el conducto de la
trompa no es uniforme, sino que ofrece dilataciones, estrecheces
y senos; pero de una manera general podemos decir, que su
conformacion interior guarda bastante relacion con su disposi
 -238—
cion esterior. En su origen encuéntrase comunmente una dila
tacion, un seno mas ó menos ancho, el cual va seguido de una
estrechez muy pronunciada que se halla en el punto donde cesa
la porcion ósea del conducto. En la parte mediase encuentra otra
dilatacion , y á partir de este punto , el conducto se ensancha
cada vez mas y mas. Este conducto está siempre abierto como
la tráquea, ó bien desaparece como el esófago? Todos los autores
no estan acordes en esta cuestion. Al nivel de la porcion ósea
no hay ninguna duda de que siempre está abierto; ¿pero en la
porcion fibro-cartílaginosa sucede lo mismo?
He aquí lo que nosotros hemos observado. En la porcion es
terna inmediata á los huesos, este conducto permanece abierto,
pero hácia su parte media principia á desaparecer , porque la
gran laxitud de la membrana fibrosa permite, que tanto la por
cion interna de sus paredes como los labios de la trompa' se pon
gan en contacto consigo mismas. Resulta, pues, de lo que aca
bamos de decir, que el moco contenido en la caja podrá pasar
fácilmente á la trompa y recorrer su trayecto separando sus
paredes.
Relaciónes. — Para estudiar metódicamente las relaciones de
la trompa de Eustaquio , las examinaremos primero en las dos
estremidades, y despues en el cuerpo de este órgano.
La estremidad esterna ó timpánica situada en la parte supe
rior de la pared anterior de la caja, está en relacion: por delante
con el músculo anterior del martillo; por detrás y por abajo con el
conducto carotideo, y por arriba con el músculo interno del mar
tillo. Estas relaciones no se prestan á ninguna consideracion
práctica. La situacion de esta parte de la trompa es muy poco
favorable para permitir la salida de los líquidos contenidos en su
cavidad, pero se puede corregir esta disposicion para dar salida
al moco allí depositado, inclinando la cabeza sobre el hombro.
estremidad interna ó faríngea se presenta bajo la forma de
una eminencia mamelonada, agugereada por una abertura elíp
tica cuyo mayor diámetro es vertical y un poco oblicuo de ar
riba abajo y de atrás hácia adelante. En este orificio , que es
permanente lo mismo que las ventanas de la nariz, y no ofrece
válvulas , se pueden considerar dos labios, uno anterior, menos
saliente, blando, el cual está formado por un repliegue mucoso,
y otro posterior mas proeminente, duro y resistente. La comisu
ra superior de estos dos lábios es arqueada y muy proeminente,
mientras que la inferior es poco pronunciada, y se termina en for
ma de canal, el cual se dirige abajo hácia el velo palatino; dis
 —239—
posicion eminentemente favorable .para la introduccion del ca
téter de bajo á arriba. Los Cirujanos que han aconsejado llevar
el catéter hasta el fondo de la. faringe, para desde allí condu
cirle hácia adelante á buscar la trompa, no han reflexionado la
eminencia considerable que forma su labio posterior.
Las relaciones de este orificio son muy interesantes para el
Cirujano. Situado por encima del velo del paladar , en la pared
lateral de la porcion nasal de la faringe, al nivel del punto de
reunion, del tercio anterior con los dos tercios posteriores de
esta pared, está en relacion por delante con la estremidad pos
terior del meato inferior, del cual dista 4 milímitros; por abajo
está separado del velo del paladar por una distancia de 7 á 8
milímitros, y corresponde al punto donde este velo se encorva
hácia abajo. Si cuando la estremidad del catéter que ha seguido
el suelo de las fosas nasales cae en la faringe , se egecuta la
vuelta de maestro, se encuentra el orificio gutural de la trompa
precisamente en este punto.
El cuerpo de la trompa de Eustaquio está en relacion con mu
chos órganos , por lo que las dividiremos en relaciones de la
porcion ósea y de la fibro-cartllaginosa.
Las relaciones de la porcion ósea son: por delante con la cuer
da del tímpano, la cisura de G-laser y la parte mas interna de la
cavidad glenoidea; por detrás con el conducto carotideo y la ca
rótida interna; por abajo con las células yugulares y caroti-
deas; y por arriba con los músculos interno, y anterior del mar
tillo.
La porcion membranosa está en relacion: por delante con la
arteria meníngea media ,el nervio maxilar inferior, el gánglio
ótico y la apófisis pterigoides; por detrás con la base del peñasco
y la carótida; por arriba con el músculo pterigoideo interno; por
abajo con el mismo músculo y la amígdala. Boyer dice, que un
abceso formado en la parte posterior de la amígdala y que com
prima la trompa de Eustaquio, puede abrirse en este conducto y
llenar la caja del tambor, de cuya cavidad es posible que el pus
salga al esteriorpor el conducto auditivo esterno.
Los músculos peristafilinos y el constrictor superior de la
faringe tambien contraen, como luego veremos, relaciones muy
intimas con esta parte de la trompa.
Estructura. — Mucosa. — Tapiza este conducto y se continúa
por un lado con la de la faringe y por otro con la del tambor;
de donde la fácil propagacion de las inflamaciones de la gar
ganta al oido medio.
 —240-
Muy gruesa hácialaestremidad interna del pabellon, va ad el-
gazándose mas y mas á medida que se acerca á la caja del t m-
pano, de manera que al penetrar en esta cavidad es sumamente
ténue. Esta membrana es bastante adherente al nivel del pabe
llon, donde ofrece un repliegue en cuyo espesor existe un tegido
celular laminoso, susceptible de aumentar considerablemente
de volumen por la inflamacion y por la infiltracion; pero lo es
mucho mas á medida que se acerca á la caja. Por su estructura
se aproxima mucho, al nivel del pabellon, á la mucosa de la fa
ringe; es decir, que en este punto presenta numerosas glándulas
y muchos vasos linfáticos, cuyos órganos van disminuyendo á
medida que esta membrana se adelgaza, hasta el punto de ser
muy raros en su estremidad timpánica.
Tegido celular. — Este tegido es poco abundante, escepto al
nivel del repliegue mucoso del pabellon. En todo el resto del
trayecto, la mucosa está unida al tegido subyacente por una tra
ma celular muy fina y muy densa No se encuentra jamás gra
sa en este conducto.
Másculos. — Merecen toda nuestra atencion, no solamente por
que pueden modificar este órgano, sino porque son numerosos.
Los músculos que se insertan en la trompa, son: 1.° El mús
culo peristafilino esterno. 2.° El interno. 3.° El músculo interno
del martillo. 4." El constrictor superior de la faringe.
El músculo perifastilino esterno, ofrece por arriba tres fascí
culos que se insertan: el 1.° en la fosita escafoidea y en la porcion
del peñasco que la continúa ; el 2." en el borde superior y en la
parte media del cartílago de la trompa, y el 3.° en la cara ante
rior de la porcion fibrosa del conducto y en la estremidad interna
del conducto óseo. La trompa puede ser estrechada por estos tres
fascículos , sobre todo cuando este músculo toma su punto de
apoyo en el velo del paladar.
El músculo peristafilino interno se inserta en la union de' la
porcion cartilaginosa con la porcion ósea de la trompa; por de
lante y por abajo envia por su cara profunda una tirita fibrosa
que refuerza la pared anterior del canal: por esta insercion, ^el
músculo puede dilatar el conducto de la trompa.
El músculo interno del martillo se inserta en la parte supe
rior de la trompa, en el punto en que sus fibras se mezclan con
las del músculo peristafilino esterno: su accion debe ser nula
sobre la trompa.
El constrictor superior de la faringe se inserta en la parte in
ferior de la trompa, por muchos fascículos tendinosos, nacarados,
 —241 —
que pueden reunirse en dos grupos; uno esterno que va á in
sertarse hácia la parte media del conducto; otro interno, mas pe
queño, que se inserta en el ángulo inferior é interno del cartílago
de la trompa. Estos dos fascículos son dilatadores.
Apónearósis. — En la trompa, propiamente hablando, no exis
te aponeurósis; únicamente en su tercio inferior presenta una
membrana fibrosa, delgada, trasparente, revestida por dentro
por la mucosa, y en relacion por fuera con la faringe y los mús
culos, la cual sirve para completar la gotiera del cartílago. La
porcion de trompa formada por esta membrana se pone en con
tacto consigo misma, de manera que su conducto no está abierto
como se podría creer á primera vista, y como necesariamente
sucedería si todo el círculo estuviese formado por el cartílago.
Con respecto á esta particularidad, la trompa de Eustaquio de
be compararse á la tráquea, la cual no tiene ningun anillo car
tilaginoso completo. Esta membrana se inserta á los dos bordes
del cartílago y á la porcion ósea de la trompa; y se termina
hácia dentro, al nivel del pabellon, en el tegido fibroso de las
paredes laterales de la faringe. Sugeta por un cordon fibroso
que se destaca de los músculos peristafilinos, los cuales le su
ministran tambien una verdadera espansion aponeurótica, esta
membrana permite una dilatacion considerable del conducto.
Cartílago de la trompa. — Este cartílago tiene la forma de un
canal de concavidad antero-inferior, el cual constituye los dos
tercios del conducto; y ofrece dos bordes anteriores, á los cuales
va á insertarse la membrana fibrosa, y dos estremidades, una
unida á los huesos y la otra libre en la cavidad de la faringe.
Esta última parte está contenida en el espesor del lábio poste
rior del pabellon, como he tenido ocasion de observar una vez.
El cartílago está unido á los huesos por su cara esterna por ar
riba y atrás, donde se confunde con el perióstio y con el tegido
fibro-cartilaginoso tan abundante que existe al nivel de la apó
fisis basilar y del agujero rasgado posterior. (l) Esta relacion
esplica por qué los pólipos de la faringe comprimen la trompa y
producen trastornos en la audicion desde su principio; síntoma
que conviene buscar para conocer el sitio preciso de la afeccion.
El cartílago de la trompa está unido al ala interna de la apófisis

(1) No se puede comprender sino se ha hecho la diseccion, cuin fuer

te y denso es el fibro-carlilago. Hoy dia que se estudia atentamente el
origen de los pólipos supra-faringeos, es importante conocer esta dis
posicion anatómica.
 -242—
pterigoides por un ligamento fibroso, que partiendo de la cara
esterna de esta eminencia, se dirige al borde superior del cartí
lago.
Tegido ósco. —Forma la trompa en su porcion esterna, y cons
tituye un conducto, escavado en la base del peñasco, inferior al
del músculo interno del martillo. Este conducto es cónico con
la base esterna, que corresponde á la cajú, y con el vértice trun
cado dirigido hácia la faringe.
El eje del cono óseo no es el mismo que el del cono fibro-car-
tilaginoso. Los dos conos son oblicuos de manera que forman al
reunirse un ángulo de abertura inferior, lo cual es una dificul
tad muy séria para hacer penetrar la sonda hasta la caja.
Arterias. — Vienen de muchos orígenes: 1." La maxilar inter
na: además la timpánica inferior da tambien á la trompa mu
chas ramas que provienen, sea de su tronco, sea de la auricu
lar profunda. Antes de entrar en el cráneo la meníngea m edia
y accesoria envían ramas á la trompa. 2" La carótida interna
suministra tambien algunas ramas antes de penetrar en su con
ducto.
Venas. — Siguen la misma direccion que las arterias; comuni
can con las venas del plexo faríngeo, y se terminan principal
mente en la meníngea media.
Linfáticos. — Estos forman una red muy abundante en el pa
bellon, la cual se prolonga al interior de este conducto, pero no
se les puede seguir mas allá de la porcion cartilaginosa. Esta
red se continúa con la red faríngea, lo que esplica la propaga
cion de las inflamaciones de la faringe, del velo del paladar y
de las amígdalas al conducto de la trompa.
Herviós. — Vienen del quinto par y particularmente del gán-
glio ótico. El gloso-faringeo dá tambien algunos filetes para la
porcion faríngea.
Estratificacion. — Los diversos elementos del órgano que
acabamos de estudiar, forman dos cubiertas; la una la compone
la membrana mucosa que ocupa toda la estension y la otra un
esqueleto formado por el tegido fibro-cartilaginoso y óseo.
Desarrollo. — Nada se sabe sobre el desarrollo dela trompa
de Eustaquio.
Viciós de cónformación. — La misma ignorancia hay sobre
esté punto. Beraudha observado en un caso, que esta trompa no
comunicaba con la caja, y en otro, que la parte mas interna del
cartílago ofrecía un desarrollo tan considerable que habia pro
ducido una obliteracion completa de este conducto.
 —243—

ARTICULO III.

Region del oido interno.

Definición. —El oido interno, parte lamas fundamental de

aparato auditivo, es la cavidad mas profunda de este aparato.
Aun cuando se supriman las otras dos partes del oido que acaba
mos de describir, la funcion puede persistir, si bien no tan com
pleta: procurando que las ondas sonoras lleguen por cualquier
mecanismo á esta parte del aparato auditivo, los sonidos pueden
ser percibidos. Ast. Cooper se sirve de esta propiedad para esta
blecer el diagnóstico de las sorderas curables; y al efecto, hace
poner entre los dientes del sugeto que trata de reconocer un re
loj de bolsillo: si el oido interno no está alterado, el tic, tac del
reloj se percibirá y, por consecuencia, habrá posibilidad de cu
racion.
Sitió. — Necesitando el oido interno por la importancia de las
funciones que desempeña, estar protegido de una manera par
ticular, la naturaleza le ha situado en el espesor del peñasco, en
tre el oido medio de una parte y la cavidad craneana de otra.
Separado poruna lámina ósea, algunas veces muy delgada, de
los órganos encefálicos, no es raro ver que sus enfermedades in
fluyen en las del cerebro y recíprocamente, de donde la denomi
nacion en la ciencia, de otitis cerebral.
Límites. — Sus límites son muy precisos , si únicamente se
consideran sus cavidades, pero como sus paredes se confunden
mas ó menos íntimamente con el peñasco, es imposible determi
nar rigurosamente los límites de ésta, escepto al nivel de la pa
red interna de la caja , donde el promontorio forma uu límite
muy marcado.
Forma. — Formado de diversas divisiones, el oido medio en
su conjunto es tan irregular, que no se le puede comparar, ni
aproxidamente, á ningun objeto conocido. Sin embargo, como
despues veremos, no sucede lo mismo con cada una de las par
tes que entran en su composicion .
Dirección. — Es la misma que la del peñasco, y por conse
cuencia, horizontal y oblicua de fuera á dentro y de atrás há-
Qia delante.
Estructura — La conformacion del oido interno es muy com
plicada, por lo que, siguiendo la costumbre establecida, le divi
 —244—
diremos en varias partes, las cuales estudiaremos separadamen
te. Estas son: el conducto auditivo interno, el vestíbulo, el cara
col y ellabernito.

§ 1.° Del conducto auditivo interno.

Escavado en la cara posterior del peñasco, se dirige oblicua
mente de dentro á fuera y de delante atrás. Hácia su termina
cion se divide en dos, por una lámina ósea dispuesta en espiral,
estando destinado el superior, eu el cual no se encuentra mas
que un solo orificio, á dar paso al nérvio facial, y por la divisiou
inferior penetra el nérvio auditivo por un gran número de orifi
cios que se observan en este punto.
El conducto auditivo interno contiene el nérvio facial, el de
Wrisberg y el acústico. El volúmen de estos nervios no basta
á llenar este conducto, por lo que existe entre ellos y las pare
des un espacio que está ocupado por el liquido céfalo-raquidiano,
especie de espacio sub-aracnoideo.
Este conducto está tapizado además, por una prolongacion de
la dura madre. la cual se le adhiere de una manera íntima, y
por una doble'hojuela dela aracnoides. Con mucha frecuencia
estas membranas se desgarran en las fracturas del peñasco:
cuando esto sucede, el líquido que le ocupa se derrama al este-
rior por la solucion de continuidad.

§2 ° Del vestíbulo.

Consiste en una cavidad irregular situada en el punto de

union de la caja del tímpano, del conducto auditivo interno,
del laberinto y del caracol, la cual ofrece las dimensiones si
guientes: su diámetro trasversal es de 3 á 4 milímetros, el ver
tical de 4á 5 y el antero-posterior de 5á6.
Su pared interna, formada por el tabique que termina el con
ducto auditivo esterno, presenta: 1.° Una cresta semicircular.
2." Una fosita hemisférica. 3.° Otra semi-oval, y 4." Un pequeño
canal ó fosita sulciforme del Morgagni. Su pared esterna, que
interesa mas al Cirujano , presenta 1 grandes orificios , de los
cuales 5 pertenecen á los conductos semicirculares; el 6." hace co
municar el vestíbulo con la caja del tímpano, y el 7." es el ori
ficio vestibular del caracol. De lo dicho resulta, que todas las
cavidades del oido interno van á abrirse al vestículo : cuando

J
 —245—
éste, por cualquier causa, se abre, el líquido que contiene se sale
al esterior. Esto es, en efecto, lo que tiene lugar en las fractu
ras del peñasco; pero para que se verifique es necesario, que el
vestíbulo comunique con la caja, sea por una fisura, sea por la
desgarradura de la membrana del tímpano secundario ó de la
ventana redonda. Esta última membrana puede desgarrarse, se
gun Ferrí, sin necesidad de fractura; de lo que se deduce, que el
derrame del líquido de Cotugno no indicará necesariamente una
lesion de esta naturaleza, pero los bechos observados do han con
vencido á todos los autores. Bichet, de entre estos, niega termi
nantemente la posibilidad deuna desgarradura de esta membra,
fundándose en que su pequeñez es una condicion física que se
opone á que pueda vibrar anchamente, como la membrana del
tímpano, para que sea posible el que se efectue su rotura.
La circunferencia del vestíbulo ofrece además orificios múl
tiples, sean del caracol, sean del laberinto.

§ 8.°=De los conductos semicirculares.

Estos conductos, en número de tres, estan situados en la parte
esterna y posterior del vestíbulo, y se designan por su posicion
respectiva, con los nombres de superior, posterior y esterno. Su
cara interna está revestida de un perióstio escesivamente del
gado. Se fracturan raramente: en algunas sorderas se les ha visto
ocupados por una materia tan pronto tuberculosa , como ter
rosa.

§ 4.°—Del caracol.

La cavidad del caracol representa un cono hueco enrollado al

rededor de otro sólido, formando una eminencia situada por de
lante del vestíbulo , entre la caja y el conducto auditivo inter
no. Un tabique estendido desde la base hasta el vértice del cono
escavado , le divide en dos conductos secundarios. La lámina
ósea que limita las paredes del caracol, se llama lámina de los
contornos; el eje al rededor del cual la lámina de los con
tornos y la espiral describen su vuelta de espira , se llama egé
del caracol (núcleus); el tabique que separa las dos cavidades , ha
recibido el nombre de lámina espiral; y las dos cavidades se
cundarias el de escalas. Existe, además , un conducto que se
estiende desde la escala superior por fuera del peñasco, el cual
ha recibido el nombre de acueducto del caracol.
 —246—
El caracol, el vestíbulo y los conductos semicirculares , con
tienen membranas.
En el vestíbulo se encuentran dos vesículas superpuestas, de
signadas bajo el nombre de vestíbulo membranoso. ,
"El caracol membranoso está constituido por una lámina blanda,
que sigue la lámina espiral de los contornos, la cual se continúa
con el borde convexo de la zona media.
Los conductos semicirculares membranosos, flotan en sus con
ductos óseos, los cuales ocupan incompletamente, y los utrículos.
Estos conductos contienen un líquido llamado de Cotugno; de
manera que el laberinto membranoso está bañado intus y extra.
La cantidad de este líquido no pasa de medio gramo; de lo que
resulta, que el derrame que se verifica por la oreja en las frac
turas del peñasco , no puede tener su origen en este líquido. En
efecto, aun suponiendo que este se reproduzca con facilidad y
prontitud, nunca podrá aumentar tanto, cuanta es la cantidad
del líquido que se derrama á consecuencia de estas fracturas,
puesto que, en algunas' ocasiones, sale una cantidad mil veces
mayor.
Arterias. — La arteria principal viene unas veces de la ver
tebral, y otras de las arterias cerebrales, penetra en el conducto
auditivo interno y se divide en dos ramas, la una para el caracol
y la otra para el vestíbulo. La arteria estilo-mastoidea, suminis
tra- tambien algunos ramos que penetran por las ventanas re
donda y oval.
Venas. — Son tan numerosas como las arterias: algunas de
ellas desaguan en el seno petroso superior y en los senos la
terales, i
Linfáticos. — Son desconocidos.
La presencia de tan considerable número de vasos esplica
la gran abundancia de sangre que se derrama á consecuencia
de algunas fracturas del peñasco.
Nerviós. — El modo de distribucion del nervio auditivo, me
rece que nos detengamos en su descripcion un instante. Al salir
del conducto auditivo interno , el nervio acústico se divide en
dos ramas, una mas pequeña para el vestíbulo, y otra mayor
para el caracol. Ambas ramas se distribuyen en las partes
membranosas, de manera que ocupan una ancha superficie; con
dicion muy favorable para recibir las impresiones de las ondas
sonoras. Además , sus ramificaciones están móviles, flotantes,
sobre todo en el laberinto , y á esta disposicion se debe el que
no se desgarren en las fracturas, por cuyo motivo, es muy raro
 - —2¿7—
el observar la pérdida de la audicion á consecuencia de estas le
siones.
Desarrollo del aparato auditivo.—El oido interno procede
de una vesícula, que siendo al principio independiente, no tarda
en reunirse al eje nervioso. Nuhn cita la observacion siguiente,
que justifica esta opinion: en un sordo-mudo de nacimiento, el
oido interno existia sin ninguna alteracion, pero faltaba el nér-
vio auditivo. El pedículo que une esta célula á la tercera cere
bral forma el laberinto; y los conductos semicirculares, el cara
col y el vestíbulo, son los diverticulum de esta célula auditiva.
El oido medio y el esterno, se desarrollan á espensas de los arcos
viscerales y del esqueletu.

CAPITULO II.
DEL APARATO DE LA VISION.

Situación. — El aparato de la vision, situado por debajo del

cráneo, por fuera de las fosas nasales y por encima del seno
maxilar, es doble y está separado de su congénere por el espesor
de la nariz.
Estructura. — En su estructura muy compleja entran todas
lasclases de órganos que componen el cuerpo humano, de donde
una fuente de numerosas afecciones. Se divide en varias regio
nes, que son: 1." Region supra-orbitaria. 2." Infra-orbitaria. 3.°
Palpebral. 4.° Lagrimal, 5.° Orbitaria. 6." Ocular.

ARTICULO PRIMERO.
Region supra-orbitaria.
Definición. — Situada en la línea que separa el cráneo de la
cara, esta pequeña region está naturalmente limitada por la ceja,
Por cuya razon tambien se le designa con el nombre de región
superciliar. Aunque muy circunscrita. ofrece, sin embargo,
cierta importancia á causa de los caracteres especiales de las
heridas que pueden presentarse en ella, y de las operaciones tan
frecuentes que se practican en esta region.
Cónformación esterior. — Regularmente redondeada y ar—
Wada, y formando relieves, la region supra-orbitaria se amol
da en alguna manera al reborde superior de la órbita; y es, como

I
 —248-
este, mas ó menos saliente segun los sugetos. En las caidas de
cara, esta region es herida con mas frecuencia que las demás, á
causa de su prominencia. El mecanismo de esta contusion es
mu y curioso. El punto de apoyo es el suelo, la potencia el re
borde orbitario y la resistencia las partes blandas interpuestas.
Como el reborde de la órbita es casi cortante, desgarra los
tegidos desde la parte profunda hácia la piel, de modo que las
lesiones delos tegidos profundos son algunas veces muy gran
des, mientras que la piel apenas está interesada.
Estructura. — Piel —Es gruesa y densa, esta cubierta de pelo ,
y muy unida al tegido celular. Las cejas siguen la misma di
reccion que la region, y se las considera una cabeza, un cuerpo
y una cola: la cabeza está hácia adentro, la cola por fuera y el
cuerpo entre ambas partes. La cantidad de pelos que entran en
la ceja varia mucho: cuando son muy abundantes y muy espe
sos, la espresion de la cara ofrece alguna cosa de grande,
de profundo.
Los pelos se dividen, por su direccion, en dos grupos, uno in
terno y otro esterno. Los del primero se dirigen de bajo arriba, y
los del segundo, situados por encima del anterior, lo hacen de
dentro hácia fuera.
La piel de la ceja contiene muchas glándulas sebáceas, por
cuya razon es muy frecuentemente el sitio de quistes que con
tienen á veces pelos muy finos.
Fascia superficialis.—Por debajo de la piel, á la cual se ad
hiere, se halla la fascia seperficialis muy fuerte y muy densa,
en cuyo espesor se encuentran algunos pelotones adiposos; de
modo que por esta particularidad, y tambien porque recibe la
implantacion de los bulbos piloso s, esta fascia se parece á la
del cráneo, con la cual se continua.
Múseulos.—Cuatro músculos ocupan esta region. Las asas
superiores del músculo orbicular de los párpados, siguen la
misma direccion que la ceja, y se insertan en la cara profunda
del dermis por pequeños tendones. La porcion inferior del fron
tal desciende perpendkularmenre por detras del precedente,
pasando á través sus fibras, para venir á insertarse en la cara
profunda de la piel de la ceja. Tambien se ve, además, una parte
del piramidal de la nariz; pero el músculo propio de la region
es el superciliar. Las fibras de este músculo, insertas ála parte
interna del arco orbitario, por fuera del agugero supra-orbi-
tario, se dirigen hácia afuera para insertarse en la cara profunda
de la piel. Esta insercion tiene lugar por tres ó cuatro pequeños
 —249—
fascículos tendinosos que se descubren en el vivo, cuando por
la electricidad se hace contraer la ceja.
Apóneurósis. — Existe una aponeurósis muy delgada para
cada músculo, las cuales se continuan del uno al otro sin línea
de demarcacion bien señalada. Por debajo de los músculos se
encuentra, además, la aponeurósis epicránea, cuyas fibras vie
nen á terminarse en el arco superciliar. Entre la cara super
ficial de esta aponeurósis y la profunda de las partes que acaba
mos de examinar existe un tegido celular laxo y filamentoso,
que permite á la ceja un movimiento de desliz muy considerable
de arriba á bajo, el cual nos guardaremos de considerarle, como
equivocadamente lo han hecho algunos, como teniendo lugar
inmediatamente por debajo de la piel.
Esta laxitud del tegido celular sub-muscular, hace que á
consecuencia de las heridas, el pus se deslize é infiltre frecuen
temente debajo de los párpados, por cuya razon no conviene
reunir inmediatamente estas heridas si la supuracion es inmi
nente; pero sí el evacuar la supuracion desde el momento que
se ha formado. El mejor medio de prevenir estos accidentes con
siste en elevar en estos casos la totalidad de la ceja de abajo
arriba, bien sea con compresas graduadas, ó con bolas de hilas
mantenidas por un monóculo ó algunas vueltas de venda. La
movilidad de la piel y de los músculos se utiliza algunas veces
por el Cirujano, cuando quiere evitar una cicatriz aparente. Pa
ra esto se afeita la ceja, se la hace deslizar sobre el tumor veci
no y se practica sobre ella la incision, dejándola tomar en segui
da su situacion primera: los pelos que salen mas tarde cubren
la cicatriz.
Perióstió. — Es muy fuerte y muy adherente, y se continúa
por arriba con el periostio de la frente; por abajo con la aponeu
rósis de los párpados, y por detrás con la aponeurósis de la ór
bita.
Esqueleto. — Pertenece todo al hueso frontal. ia mitad in
terna, muy arqueada, da paso al nervio frontal interno, y mas
hácia afuera por el agujero supra-orbitario , á los vasos y ner
vios de este nombre. Este agujero está reemplazado algunas
veces por una simple escotadura. La mitad esterna es mas sa
liente y mas delgada, por lo que divide los tegidos á la mane
ra de un instrumento cortante. Conviene mencionar esta parti
cularidad, porque las heridas que resultan de una caida ó de
un golpe sobre esta region, no ofreciendo al esterior casi nunca
caracteres graves, podrían induck á error. Por lo demás, la pro
 —250-
minencia del arco orbitario está en relacion con el desarrollo
de los senos frontales, y esplica por qué las fracturas son tan
frecuentes en este punto. Esta particularidad dá tambien cuenta
de la historia del carnicero de que habla Makensie, el cual en
una caida quedó suspendido de un gancho que le habia traspa
sado el arco orbitario.
Arterias.—De estos vasos, unos atraviesan la region y otros se
terminan en ella. Las primeras son las frontales interna y ester
na, y algunas ramas de las palpebrales; y las segundas, hácia
afuera algunos filetes de la temporal anterior, en su tercio in
terno los ramos de la supra-orbitaria, y hácia adentro las ramas
de la nasal.
La arteria frontal esterna es bastante voluminosa para dar por
sí sola lugar á una hemorragia considerable. En caso de querer
practicar su ligadura, se hará la incision en el punto de union
del tercio interno con los dos esternos del arco orbitario. La fron
tal interna ofrece alguna importancia, á causa de su presencia
en el colgajo que se toma de la frente, en la rinoplastia por el
método Indiano.
Venas. — Las superficiales no ofrecen^pada de particular, y las
otras siguen la direccion de las arterias. La preparata, que reci
be casi todas las primeras , desciende á los lados de la nariz,
donde toma el nombre de angular.
Linfáticos.—Se dividen en dos grupos. Los unos siguen los
vasos sanguíneos de la cara y terminan en los ganglios subma-
xilares; los otros, situados hácia fuera, se dirigen hácia los gán-
glios parotideos.
herviós.—Además de los filetes del facial, que vienen á anas-
tomosarse con el supra-orbitario, y de algunos filetes del nasal
interno, existen en esta region ramas nerviosas importantes: ta
les son los nérvios frontal interno y esterno. El primero, llama
do tambien supra-orbitario, es muy á menudo el sitio de neural
gias para cuya curacion algunas -veces el Cirujano se ve preci
sado á practicar su seccion. Para encontrarle basta seguir las
mismas indicaciones que para la arteria supra-orbitaria á quien
acompaña, pero en este caso la incision debe hacerse trasversal,
con el fin de que el nérvio sea mas fácilmente herido.
Estratificación. — Reasumiendo diremos, que las capas de
esta region se presentan en el orden siguiente: l." La piel. 2."
La fáscia-subcutánea. 3.° Los músculos. 4." El tegido celular
submuscular. 5.° La aponeurósis. 6." El periostio, y 1.° El es
queleto.
 -251—
Desarrollo.—Su desarrollo varia, como ya hemos dicho,
segun los individuos, los sesos y las edades. En el niño las
cejas son poco prominentes; en el adulto lo son mas, y en los
viejos lo son mas que en los niños y menos que en los adultos,
y si parece lo contrario, se debe al hundimiento que presenta en
el órbita el globo oscular. .
Viciós de cónformación. — Los vicios de conformacion con-
génitos de esta region, son siempre solidarios de los del cráneo;
por lo que no nos ocuparemos de ellos en este lugar. Los adqui
ridos son muy frecuentes; resultan principalmente de heridas,
quemaduras, pústulas, etc.
.Cónexiónes. — Esta region forma una especie de espolon que
protege las partes profundas, tales como el cerebro, el ojo y el
nervio óptico; pero al recibir una violencia la trasmite nece
sariamente á las partes subyacentes, las cuales descompone
mas ó menos. Si la fuerza del traumatismo es considerable, pue
de producirse la conmocion de la sustancia nerviosa del encéfa
lo, del ojo, ó del nervio óptico; ó tambien la herida de estos
órganos por fracturas , cuyo sitio se encontrará en el punto
en que penetran en la órbita ; de donde la frecuencia de las
amaurósis ó cegueras que acompañan á las heridas de estas re
giones. En el dia, despues de creerse por largo tiempo lo con
trario, las heridas de la region supra-orbitaria, son miradas
como graves: tal es la esplicacion que conviene dar de las amau
rósis consecutivas á las heridas del arco orbitario. Es nece
sario desechar la opinion de aquellos que pretenden que solo la
lesion del nervio frontal basta para producir una ceguera com
pleta, porque el afirmarlo prueba que en estos casos no se ha
aecho la autopsia para averiguar si habia alguna otra lesion y
tambien porque las leyes mas elementales dela fisiología vie
nen á protestar de esta manera de ver.
De lo que antecede resulta, que las heridas de la ceja son gra
ves: l." Porque el reborde orbitario produce heridas contusas
profundas, á menudo ignoradas, ó almenos descuidadas, á cau
sa de su simplicidad aparente. 2." Porque el arco orbitario tras
mite una conmocion funesta, que se comunica principalmente á
Ls órganos nerviosos de la vision.
 —252—

ARTICULO n.
Region infra-orbitaria.

Definición. — Esta region, designada por los autores bajo el

nombre de sigomdtica ó de zigomato-maxilar, olvidada por algu
nos, ó situada por otros en la region de la megilla, nos ha pare
cido merecer el nombre que la hemos dado, porque contiene un
nérvio importante, para el cual se nos puede llamar á practicar
operaciones.
Limites. — Por arriba limita esta region toda la semicircun
ferencia inferior de la órbita; por abajo una línea ficticia que,
partiendo de la base del ala de la nariz , se dirija hácia fuera
horizontalmente, hasta la parte mas esterna del pómulo; por
fuera una línea oblicua que partiendo del ángulo esterno de la
órbita, fuese á terminar á la parte mas declive del pómulo y por
dentro la línea que separa la nariz de la mejilla.
Dimensiónes.—Direccion.—Mas estendida en el sentido tras
versal que en el vertical, se dirige horizontalmente hácia fuera,
agrandándose desde la nariz hasta el pómulo.
Cónformación esterior.—Por fuera de esta region, existe una
eminencia regularmente redondeada, la que por su forma y su
color, ha recibido en francés el nombre de manzanilla. Esta '
eminencia, llamada por nosotros mejilla, es mas ó menos sa
liente, ó mas ó menos redondeada, segun los pueblos, la. edad, el
sexo y el individuo; y dá, por sus numerosas variedades, una es-
presion particular á los rasgos de la fisonomía. Por dentro del
pómulo, la region infra-orbitaria presenta un surco oblicuo,
llamado naso-jugal, el cual, estendiéndose desde el ángulo ma
yor del ojo á la region geniana, separa la fosa canina del pómu
lo. Del ala de la nariz parte otro surco, que se dirige oblicua
mente hácia fuera, hasta el ángulo de los lábios, designado con
el nombre de surco naso-labial, el cual establece el límite infe
rior de la parte interna de la region infra-orbitaria.
Estructura. — Piel. — La piel de la megilla es mas colorada
que la del resto de la cara. Esta coloracion se aumenta en las
enfermedades del pecho; y cuando no hay mas que un pulmon
enfermo, siempre se manifiesta en la mejilla correspondiente al
lado del pulmon que padece. Cuando su coloracion aumenta
por esta causa, su temperatura tambien sufre una elevacion bas
tante considerable.
 —253—
Hácia bajo y afuera, pero en el hombre sol amente, la piel de
esta region está cubierta de algunos pelos.
Fascla subcutánea. — Esta fascia contiene en sus aréolas una
gran cantidad de grasa, la cual forma una capa espesa, so
bretodo en los puntos donde no hay músculos. Por dentro, por
abajo y por arriba, hácia el borde adherente de los párpados, esta
cubierta disminuye de grosor, y las vesículas adiposas son en
estos puntos mas finas y abundantes. En la fosa canina sus la
minillas son mas laxas y las vesículas grasosas mas numerosas .
Estas vesículas, penetrando entre los músculos, rellenan la es-
cavacion ósea, comunican con las de la region geniana y en
vuelven tambien todos los vasos y los nervios.
Músculos. — Por arriba se encuentran las fibras inferiores del
orbicular de los párpados, las cuales describen en este punto
curvas de concavidad superior, y ocupan principalmente la
parte esterna de la region. Marchando de la nariz hácia el pó
mulo, encontramos superficialmente el elevador comun del ala
de la nariz y del lábio superior y el elevador propio de este lá-
bio; profundamente el canino, y mas hácia fuera los aigomáti-
cos mayor y menor. Entre las asas inferiores del orbicular de
los párpados por arriba, los elevadores por dentro y los zigomá-
ticospor fuera, existe ordinariamente un espacio bastante con
siderable por el que se penetra en la fosa canina, el cual está
ocupado únicamente por la cubierta célulo-grasosa, los vasos
y los nervios.
Apóneurósis. — Si se diseca atentamente la fascia sub-cutá-
nea, se encuentra por debajo de ella una aponeurósis que en
vuelve cada músculo. En un sugeto que acabamos de disecar,
hemos podido distinguir una aponeurósis para cada músculo.
La que reviste los músculos zigomáticos, es muy manifiesta
hácia afuera, cerca de sus inserciones, desde cuyo punto se adel
gaza á medida qne vá descendiendo , para terminar celulosa.
Periostió. — Poco adherente al nivel de la fosa canina, lo es
mucho al nivel del pómulo, y se continúa por abajo con el pe
riostio alvéolo-dentario y por arriba con el de la órbita. Esta
continuidad esplica la posibilidad de la propagacion de las in
flamaciones de una de estas regiones á la otra.
Esqueleto. — Articulacion. — Todas las partes blandas que.
acabamos de examinar , descansan sobre un esqueleto que les
da su forma particular, el cual se compone de dos huesos, el
malar y una parte del maxilar superior. El primero que se
encuentra hácia fuera, produce la eminencia del pómulo, li
 -254-^
mita por su cara profunda la region temporal, presenta en su
superficie unos orificios para el paso de vasos y nervios y en su
borde inferior asperezas mamelonadas, tanto mas pronunciadas
cuanto mas se aproxima al maxilar, en cuyo punto existe á me
nudo una eminencia llamada tubérculo malar, aj cual Nélaton
hace jugar un papel muy importante en la lujacion de la man
díbula inferior. Segun este profesor; en este tubérculo es donde
se encaja la apófisis coronoides del maxilar inferior.
En la parte del maxilar superior que pertenece á la region
supra-orbitaria, se vé la fosa canina, por encima de la cual está
el agujero infra-orbitario. Este agujero está situado por de
bajo del arco orbitario, del que dista proximamente deTá8
milímitros, y corresponde á la parte media de este arco. Como
el hueso pómulo pertenece á la fosa temporal, puede suceder
que las fracturas de este arco vayan acompañadas de un hundi
miento considerable de los fragmentos. El maxilar superior
presenta en esta region toda la pared anterior del seno maxilar*
en el cual sería mas fácil penetrar siguiendo el procedimiento
empleado para la seccion del nervio infra-orbitario, que obran
do, como lo quería Lamorier, sobre lá cresta que separa la fosa
canina dela tuberosidad malar. La pared del seno es tan del
gada y tan frágil que puede romperse con un instrumento cual
quiera. La delgadez de ésta pared esplica por qué los pólipos, los
quistes y las hidropesías del seno maxilar, forman eminencia en
la region infra-orbitaria. La articulacion pómulo-malar, que ocu
pa el centro de la region, es oblicua de arriba abajo y de dentro
hácia afuera; disposicion muy favorable para la descomposicion
de las fuerzas en los choques dirigidos de bajo arriba. En los
límites esternos de la region, se ven las articulaciones zigoma-
to-malar y fronto-malar.
Arterias.—Las arterias de esta region vienen de muchos orí
genes. La facial suministra una rama importante que se encuen
tra en el surco naso-labial, la cual se anastomosa con la angular,
rama de la oftálmica. Además, la trasversal de la cara, tambien
va á distribuirse en la mejilla. La arteria infra-orbitaria, rama
de la oftálmica, anastomosándose anchamente con las arterias
de la cara, hace comunicar la carótida interna con la esterna.
Para encontrar este vaso no tendremos mas que seguir las mis
mas indicaciones que hemos dicho, para descubrir el agujero
infra-orbitario.
Venas.—Son numerosas y siguen el trayecto de las arterias.
La principal , situada superficialmente, acompaña á la arteria
 -255-
facial, y forma un tronco voluminoso que atraviesa oblicua
mente la region, recibiendo diversos ramos laterales.
Linfáticos.—Estos vasos,poco numerosos, forman dos grupos:
el interno vá á los gánglios submaxilares y el esterno á los
paritodeos.
Herviós.—El facial atraviesa oblicuamente la region de fuera
á dentro y de bajo arriba, para ramificarse en los músculos orbi
culares, de la nariz, del labio superior y en los zigomáticos.
Los nérvios de la sensibilidad pertenecen al quinto par, y son:
hacia afuera los filetes malares del lagrimal, y hacia adentro
algunos filetes del nasal; pero el nérvio mas importante de la
region es sin duda el infra-orbitario, terminacion del maxilar
superior. Este nérvio, muy parecido por su forma á un pincel,
se termina en la piel y en la mucosa de las mejillas: algunas
veces es el sitio de neuralgias, que por su rebeldía á todo trata
miento hacen necesaria su seccion.
Como está situado profundamente á su salida del agujero
infra-orbitario, y por debajo de la vena y de la arteria facial,
de los cuales no le separa mas que una hojuela fibrosa, seria
muy peligroso buscarle directamente por la mejilla, por medio
de una incision, por cuyo motivo se prefiere cortarle en la órbita
6 por la cavidad bucal.
Estratificacion.—Marchando de las partes superficiales hácia
los huesos, se encuentra en el centro de esta region: 1.° La piel.
2." La fascia superficialis y la grasa. 3.° La aponeurósis delos
músculos. 4." Los músculos, 5." Una membrana fibrosa. que pasa
por delante del agujero infra-orbitario. 6." El periostio y 7."
Los huesos. Los vasos y los nérvios se encuentran en los inters
ticios que separan todas las capas, pero los troncos nerviosos
y vasculares, están principalmente situados ,por debajo de la
fascia superficialis ó de la cubierta muscular.
Desarrollo.— El desarrollo de esta region sigue las mismas
leyes que el de la cara; por lo que lo dejaremos para cuando
tratemos de esta parte del cuerpo en general.
Vicios de cónformacion.—Los congénitos no afrecen nada
de particular; y los adquiridos son el resultado de cicatrices
viciosas, las cuales el arte debe remediar en algunas circuns
tancias, como en electropion, por ejemplo.
Relaciónes. —Estando estrechamente unida á las regiones
nasal, palpebral, geniana, labial, maseterina y temporal, nece
sariamente las enfermedades de estas regiones deberán egercer
alguna influencia sobre ella; así como ella á su vez podrá comu
 —256—
mearles las suyas propias. Esta relacion patogenésica es muy
evidente, y si es tan notable, se debe á que la region está muy
mal limitada.

ARTICULO III.
Region palpebral.

Definición. — Esta region, que comprende los dos párpados,

está constituida por dos repliegues músculo-membranosos que
limitan una abertura llamada palpebral, los cuales gozan de
cierta movilidad que les permite reunirse y separarse.
Importancia.—Su importancia se comprende por sus usos. En
efecto; si faltan los párpados, el ojo carece de la proteccion que
necesita para librarse del contacto del aire y de los cuerpos
esteriores, con el Un de evitar su inflamacion. Nadie ignora que
la accion incesante de los agentes esteriores sobre el globo ocu
lar, inflama primero su superficie, y mas tarde produce una al
teracion profunda de este órgano.
Sitió.—Esta region, situada entrela superciliar yla infra-or-
bitaria, forma el plano superficial que cierra la cavidad de la
órbita.
Límites. — Está limitada por una línea que pasa por la base
de la órbita.
Espesor. —Los párpados son delgados , tanto que el ojo dis
tingue eljlia de la noche á través de su espesor (1).
Direccion. — Esta region es vertical y un poco oblicua de
fuera hácia adentro, y de atrás hácia adelante.
Cónformación esteriór. — La region palpebral forma un dia
fragma móvil, situado por delante del globo ocular, sobre cuya
convexidad se amolda de tal manera, que cuando los dos pár
pados se cierran la region presenta por delante una convexidad
mayor ó menor segun los sugetos. Esta region está dividida eu
dos partes por la abertura parpébral. Cada párpado ofrece una
cara anterior y otra posterior; un borde libre, otro adherente y
una comisura.

¡1) El Cirujano debe sacar partido de esta propiedad. Cuando quiera

asegurarse del estado de la vision y no le sea posible separar los párpa
dos , bastará con que pase por delante de ellos una luz para que el en
fermo pueda aeusar'Esu sensacion. Esta propiedad nos esplica tambien
por qué en la fotofobia, los enfermos no se contentan con cerrar los
párpados, sino que buscan los sitios mas oscuros delas habitaciones.
 -257-
La cara anterior del párpado superior reproduce ligeramente
la esfera del globo ocular, es convexa , y presenta una ó dos ar
rugas horizontales. Algunas veces en los adultos , y sobre todo
en los viejos, se encuentra hácia el ángulo interno , por debajo
del arco orbitario, una pequeña eminencia elipsoide que parece
formada por la grasa.
La cara anterior del párpado inferior presenta tambien algu
nas ligeras arrugas, que se dirigen oblicuamente hácia bajo y
hácia fuera.
Su cara posterior , revestida por la mucosa conjuntival, que
■en este punto recibe el nombre de parpebral, desliza continua
mente sobre el globo ocular. El contacto de estos dos órganos
no es muy íntimo, porque si fuese así, no podrían correr las lá
grimas. La cara posterior de los párpados presenta rugosidades,
eminencias y pliegues análogos á las papilas, las cuales cir
cunscriben surcos por los que corren las lágrimas. Esta dispo
sicion se encuentra precisamente en el punto que corresponde á
los cartílagos tarsos. Algunas veces, á consecuencia de heridas,
las superficies ocular y palpebral se reunen , produciendo de
este modo lo que se llama simbléfaron. El borde Ubre delos pár
pados está guarnecido de pestañas , mas largas en el párpado
superior que en el inferior , las cuales se dirigen hácia arriba,
pero algunas veces toman una posicion viciosa y lo hacen hácia
el globo ocular, dando origen al triquiasis. En el labio anterior
de este borde se encuentran los orificios de los bulbos pilosos,
que son el sitio de la blefaritis ciliar, y en el posterior los orificios
de las glándulas de Meibomio en donde se desarrolla la blefari
tis glandular.
Algunas veces los bordes libres de los párpados se unen entre
sí, dando lugar al anquilobléfaron. M. Mirault, d' Angers, ha
tenido la feliz idea de hacer la sutura de los párpados en algu
nas blefaroplastias.
El borde adherente de los párpados, mas grueso que el libre, se
continúa sin límite riguroso con las partes extra é intra orbi
tarias. El párpado superior se termina por arriba por un surco
mas ó menos profundo segun los individuos, pero siempre muy
pronunciado en las personas delgadas ; y el inferior esta limi
tado por abajo por una depresion ligera , que puede aumentar
mas ó menos por las emociones , las pasiones y por ciertas en
fermedades, como en el cólera, por egemplo.
La abertura palpebral se dirige un poco oblicuamente de fuera
hácia adentro , y tiene de 25 á 30 milímitros de longitud. Su
 —258—
comisura esterna es angular, estrecha y constituye lo que se
llama angulo esterno del ojo. En las personas de edad, se ven en
este punto unas arrugas radiadas dirigidas hácia afuera, que por
su disposicion forman una especie de pata de ganso. El ángulo
interno, redondeado, presenta los puntos y conductos lagrima
les, de los cuales nos ocuparemos al tratar de la region la
grimal.
Los párpados presentan diferencias notables por sus dimen
siones, ya entre ellos mismos, ya entre sus caras. El párpado
inferior en su conjunto, es mucho mas pequeño que el superior,
pero si se consideran cada uno en particular se vé, que la cara
cutánea es mas estensa que la conjuntival .
Relaciónes. — Los párpados están en relacion con los senos
frontales, las fosas nasales y las vías lagrimales, cavidades
todas que contienen aire; de donde el enfisema palpebral que
acompaña á la fractura de esta region , y tambien las adhe
rencias de los párpados y Ta formacion del entropion y ectropion
á consecuencia de las supuraciones óseas.
Estructura. — Piel. — La piel de los párpados es muy traspa
rente, y si parece mas fina que en las otras regiones, se debe á
que el tegido subcutáneo es aquí mas delgado y está consti
tuido por células en las cuales no se vé grasa , á no ser en la
periferia de la region. M. Richet fué el primero que describió
la disposicion siguiente, muy curiosa por cierto, de la estructura
d e esta piel .
De su cara profunda, al nivel de las comisuras , parten espan-
siones fibrosas que la fijan á los dos ángulos. La espansion de
la comisura interna se dirige al periostio que tapiza la apófisis
ascendente y á la pared anterior del saco lagrimal; y la de la
comisura esterna, se fija sobre el perióstio del pómulo y rebor
de de la órbita. Estas espansiones son muy manifiestas, como
hemos tenido ocasion de demostrar en nuestras disecciones, y si
no existiesen, es evidente que nada impediría, como ha notado
Richet, que los ángulos palpebrales se aproximasen mas ó me
nos el uno al otro, en las contracciones del músculo orbicular.
Por su estructura la piel de los párpados es muy apta para el
desarrollo de quistes y de pequeñas lupias.
Mucosa — Bastante gruesa, sobre todo hácia el borde libre de
los párpados, vá adelgazándose á medida que adelanta hácia el
globo ocular, sobre el cual se refleja formando con él un sulco
llamado óculo-palpebral, mas profundo por arriba y afuera que
por abajo y adentro. Esta membrana está muy adherida al nivel
 —259-
del cartílago tarso y al del borde libre de los párpados, donde se
continúa con la piel, pero hácia el surco óculo-palpebral su ad
herencia disminuye de una manera notable, por cuya razon las
infiltraciones sanguíneas , serosas ó purulentas, se manifiestan
primeramente en este sulco que en las demas partes del pár
pado.
La superficie de esta mucosa, ó mejor aun , de este fondo de
saco óculo-palpebral , presenta una porcion de pequeños orifi
cios de las glándulas lagrimales , y al nivel del cartílago tarso
contiene numerosas papilas cónicas ó fungiformes , las cuales,
desarrollándose, pueden muy bien dar lugar á granulacio
nes. La estructura de esta mucosa consta: 1.° Del epitelium.
2.° Del dermis. 3." De las glándulas, y 4.° De vasos y nérvios
numerosos. Esta estructura tan complicada esplica la frecuencia
de sus enfermedades.
Tegido sub-entáneo y sub-mncoso. — La piel y la mucosa
de los párpados están cubiertas de un tegido celular laxo, fila
mentoso, que no contiene vesículas adiposas, á no ser en la pe
riferia de la region: este tegido es el que se hincha tan fácilmen
te y supura tan pronto en las erisipelas de la cara.
Másculos.—Dos músculos se encuentran en esta region; el
orbicular y el elevador del párpado superior.
El orbicular, que ya le hemos visto en las regiones supra é
infra-orbitarias, ocupa toda la estension de la region que esta
mos describiendo. De sus fibras, las que están próximas al bor
de libre de los párpados, se insertan en este borde y forman un
músculo que Riolano designaba con el nombre de músculo ci
liar; y las restantes se unen á un tendon que va á insertarse en
la region lagrimal esterna, el cual describiremos al tratar de
esta region . (1) .
El elevador del párpado superior se encuentra en esta region
representado por una espansion fibrosa muy ancha, que se in
serta en el cartílago tarso, y envia á los ángulos interno y es-
terno de la órbita, prolongaciones fibrosas que fijan estos car
tílagos.
El párpado inferior no tiene músculo depresor, pero no obstan
te, es susceptible de un movimiento de depresion que se esplica

(1) Este músculo se retrae ó contrae algunas veces, y produce la in

version del párpado inferior, bien hacia dentro, bien hacia afuera. Nos
otros le hemos visto tambien ser el sitio de un movimiento convulsivo es-
pasmódico.
 por la existencia de una espansion aponeurótica, que viene de
los músculos recto inferior y oblicuo menor.
Apooeurósis.—El párpado superior contiene tres hojuelas
aponeuróticas: la una superficial, para el músculo orbicular; la
otra media, que es una dependencia del elevador del párpado
superior y la tercera profunda, que está formada por espansio-
nes de los músculos recto superior y elevador del párpado. Ve
remos bien pronto que por fuera el párpado ofrece un conducto
aponeurótico formado por estas diversas aponeurósis.
Cartílago.—Existe en cada párpado un cartílago, el tarso. El
del inferior es mas pequeño que el del superior, pero la resis
tencia de este último es lo bastante para que al doblarlo se do
ble con él, al mismo tiempo, el párpado; operacion que el Ciru
jano debe hacer todas las veces que examine estos órganos.
Glándulas.—Las glándulas de los párpados son de tres cla
ses: pilosas. mucosas y lagrimales, has pilosas ó ciliares ocupan
todo el borde libre de los párpados, y particularmente el labio
esterno: son susceptibles de inflamarse y de producir quistes.
Las glándulas de Meibomio, que pertenecen á las enracimo,
en número 20 á 25 para el párpado inferior y de 30 á 35 para el
superior, están dirigidas perpendicularmente hacia el borde libre
de los párpados ,en cuyo lábio internose abren. Estos órganos se
gregan un humor untuoso, algo amarillento. Algunas veces, en
lugar de presentar la disposicion que hemos dicho, se arreglan
como los radios de uu círculo, teniendo sus orificios en el cen
tro, y se abren, no en el borde libre, sino en la superficie de la
mucosa palpebral.
Las glándulas lagrimales, son muy numerosas. Aquí única
mente diremos de ellas, que aun cuando no están contenidas en
totalidad en el espesor de los párpados, todas sé ven allí por sus
conductos escretores, pero particularmente la glándula lagri
mal propiamente dicha, y la de Rosemmüller. Esta disposicion
nos esplica la formacion de los tumores y fístulas lagrimales, que
se podrán designar con el nombre de tumores lagrimales es
ternos.
Vasos.—Las arterias vienen de las temporales,- frontales, in-
tra-orbitarias y oftálmica. Las venas superficiales van á termi
narse en las frontales y temporales; y las profundas desaguan
en la oftálmica. Los linfáticos van al gánglio prearvicular; de
donde la inflamacion de este gánglio en la oftalmía blenorrá-
gica. La abundancia de vasos en los párpados, dá cuenta de la
existencia de los tumores erectiles que se encuentran en esta
 —261—
region, y esplica por qué las varices son la consecuencia de sus
inflamaciones crónicas.
Herviós.—Los motores vienen del facial y del motor ocular
comun; y los sensitivos del quinto par.
Estratificación. — Los diversos elementos de esta region,
están dispuestos de la manera siguiente: 1.° Piel. 2.° Fáscia
subcutánea. 3.° Músculo orbicular. 4." El tegido celular sub-
muscular. 5.° El tegido fibroso. 6." La espansion fibro-tendi-
nosa del elevador del párpado superior. 7.° El tegido celular
sub-conjuntival. 8.° La conjuntiva. Agrupando estas diversas
capas, se vé que se pueden reunir en tres planos: uno super
ficial, otro medio y otro profundo ó mucoso.
Cada uno de estos planos ofrecen una independencia ana
tómica y fisiológica que se aprovecha en patología. Cuando
una pústula maligna invada el párpado superior, no destruirá
mas que los tegidos del plano superficial. Si mas tarde el Ciru
jano es llamado para hacer una bléfaro-plastia. deberá contar
con la integridad del músculo profundo, es decir, del elevador;
porque este músculo es el que permitirá cierta movilidad al
nuevo párpado que se vá á formar. El Cirujano necesita tambien
conocer esta estratificacion, para cuando establezca el diagnós
tico de ciertos tumores. Cuando el tumor ocupe las capas es
tertores, convendrá practicar la estirpacion, haciendo una inci
sion en la piel; pero si estuviese implantado en los tegidos del
plano profundo, deberemos atacarle por la parte interna del pár
pado, porque si en este caso fuesemos á buscarle por la piel, nos
espondriamos á perforar el párpado de parte á parte.
Desarrollo. — Los párpados principian por un repliegue, que
naciendo al rededor de la órbita, va avanzando hasta que se tocan
los bordes libres, lo que sucede hácia la segunda semana de la
vida fetal. En los primeros meses de la vida intra-uterina no
existe, pues, abertura; esta mas tarde se establece, pero los bor
des quedan en contacto hasta inmediatamente despues del na
cimiento. Cuando esta separacion no tiene lugar, existe una de
formidad que se ha llamado simblefaron congénito.
Viciós de cónformacion. — Los párpados están sujetos á vicios
de conformacion. Unas veces están divididos verticalmente
(coloboma); otras presentan un repliegue cutáneo hácia el án
gulo mayor (epicantus) y por último, puede la abertura palpe-
bral ser muy estrecha (fiurosis palpebral).
 —262—

ARTICULO IV.
Region lagrimal.

Definición. — Llamada tambien ángulo interno , ó ángulo

mayor del ojo, esta region, que interesa al Cirujano, no sola
mente por sus numerosas enfermedades, sino tambien por las
operaciones que en ella se practican, ocupa la parte interna de
la órbita, y comprende las vias lagrimales internas.
Límites. — Está limitada hacia adentro por la raiz de la nariz;
hácia afuera por la comisura interna de los párpados; y por
abajo y arriba por el reborde orbitario, hasta los puntos lagri
males.
Cónfiguración. — Constituida por una escotadura prolongada
y estrecha, la comisura interna de los párpados mira hácia
fuera, formando un ángulo obtuso , y se continúa por den
tro con una pequeña elevacion linear, formada por el tendon del
orbicular. Por encima y por debajo de ella , se encuentra una
depresion mas ó menos profunda, segun los individuos, y en el
fondo de su ángulo se observa la eminencia formada por la
carúncula lagrimal. Tal es la disposicion aparente de esta re
gion; pero si se la estudia interiormente se vé que contiene otros
órganos profundos, tales son las vias lagrimales.
Estructura. — La region lagrimal presenta á nuestra con
sideracion: 1.° Las partes superficiales. 2.° Las vias lagrimales.
3." Las glándulas del mismo nombre. 4." El fondo de saco óculo-
palpebral interno; y 5.° La carúncula lagrimal.

§ 1."—Plano superficial.

Las partes superficiales de la region, son: la piel, el tegido

celular subcutáneo, el músculo orbicular y su tendon.
Piel. — La de esta region, que se continúa con la de la nariz y
los párpados, es mucho menos estensible que la que cubre estos
últimos órganos y mas delgada que la de la nariz. Por su finu
ra, los abeesos que se desarrollan debajo de ella, no tardan en
destruirla, y los tumores que la levantan, raramente adquieren
mucho volúmen, sin que antes la desorganizen. Posee glándu
las sebáceas en gran número , de donde la formacion en este
punto de quistes sebáceos, ordinariamente pequeños , blanque
 —263—
cinos, pero que algunas veces adquieren un volúmen muy con
siderable para hacer sospechar en un tumor lagrimal. Hemos
observado muchos ejemplos de estos quistes; entre ellos el que
hemos relatado en nuestra memoria sobre el tumor lagrimal.
Tegido celular subcutáneo. — Es muy laxo , fino , vascular,
y como es laminoso, en su espesor es donde con mas frecuencia
se desarrollan los quistes. Sin embargo, no sucede siempre así:
hemos observado algunas veces pequeños tumores quísticos de
los párpados y del ángulo mayor del ojo, que eran infra-epidér-
micos. En estos casos , el producto de la glándula se deposita
debajo la epidérmis, la cual, á pesar de su delgadez , resiste lo
suficiente para no dejar escapar el líquido que allí se acumula,
bajo la forma de un tumor aplanado é irregular. Estas especies
de quistes son fáciles de vaciar; pero como el conducto escretor
de la glándula no está dilatado, no se puede practicar la cauteri
zacion de una manera cierta; de donde la gran frecuencia de
sus recidivas.
Músculos. — Parte del orbicular es el único músculo que se
encuentra en la region , el cual va á insertarse por abajo á la
cara esterna de la apófisis ascendente del maxilar, donde cubre
un poco al elevador comun del labio superior y del ala de la
nariz; por arriba algunas de sus fibras se fijan á la apófisis or
bitaria interna; y su parte media se continúa con un tendon.
Tendon del orbicular. — M. Richet da á este tendon el nom
bre de aponeurósis de insercion de la comisura interna, y no la
considera como una dependencia del músculo orbicular, porque
solamente algunas fibras de éste se continúan con aquel. Este
tendon es aplanado, presenta una anchura de 2 á 3 milímetros
y una longitud de 6 á 7, y se fija en el lábio anterior del conducto,
desde donde se dirige hácia fuera, pasando por delante del saco
lagrimal, en cuyo punto se bifurca.
Segun Rodríguez, entre estos dos órganos existe una verdade
ra cavidad serosa, cuya hidropesía podría confundirse con un
tumor lagrimal. Su posicion trasversal, hace que el saco esté
como dividido en dos porciones desiguales, una inferior que se
vé en un espacio triangular de base esterna, cuyos lados están
formados, el superior recto por el borde inferior del tendon, y el
interno é inferior, cóncavos, por el lábio anterior del conducto
lagrimal y por el borde superior del maxilar superior. Al vér
tice de este espacio debe llevarse la punta del bisturí para abrir
el saco. La seccion de este tendon no ofrece los inconvenientes
que se ha creido.
 —264—

§ 2.° Vías lagrimales.

Las vías lagrimales ofrecen á nuestra consideracion: l.° Los

puntos lagrimales. 2.° Los conductos lagrimales. 3." El saco la
grimal. 4.° El conducto nasal .
Puntos lagrimales. — Llámanse asilos orificios esternos de
los conductos lagrimales, los cuales están situados en el vértice
de una especie de papila, tubérculo-lagrimal, á algunos milíme
tros por fuera de la comisura interna de los párpados, cuyo lábio
posterior de su borde libre ocupan. Por esto cuando se quiera
practicar el cateterismo de los conductos lagrimales, es necesa
rio invertir préviamente los párpados. Por su situacion el uno
encima del otro, se distinguen con los nombres de superior á in
ferior.El primero se dirige hácia bajo y atrás, y el secundo hácia
arriba y atrás. Cuando los párpados se aproximan, el punto la
grimal superior resbala sobre la cara anterior del pliegue semi
lunar, y cuando se cierran, se encuentran al lado interno del
punto lagrimal inferior. En esta posicion , los puntos lagrima
les se dirigen de delante hácia atrás, se agrandan y se hacen
mas salientes. El p unto lagrimal inferior es algo mas ancho que
el superior, por lo que permite introducir mas fácilmente una
cerda de jabalí ó el estilete de Anel: esta es una de las razones
por las cuales su cateterismo es mas fácil que el del superior. La
obliteracion de estos orificios, que se observa algunas veces,
en unos individuos escongénita y en otros producida por con
creciones epidérmicas.
En las inflamaciones crónicas de los párpados ó de las vias la
grimales, hemos visto los puntos de este nombre unas veces dila
tados y otras estrechados. En la parálisis del facial, los dos puntos
se dilatan, pero esta dilatacion es mas considerable en el inferior.
Como ciertos tumores lagrimales son debidos al acumulo de las
lágrimas en el saco lagrimal, creimos que seria útil, para su cu
racion , destruir el punto lagrimal: la práctica ha venido á
demostrarnosla exactitud de esta teoría; pero es necesario ad
vertir que esta pequeña operacion, queconsiste en la incision de
los tubérculos lagrimales, no conviene á todas las especies de
estos tumores.
Cónductos lagrimales. — Son dos conductos que principian
en los puntos lagrimales y terminan en la pared esterna del
saco lagrimal. La direccion de estos conductos es muy diferente
 —265—
segun que se les examine cerca de suTorigen ó de su termina
cion. El conducto superior se dirige al principio verticalmente
hácia arriba y el inferior hácia bajo; despues de un corto trayec
to se encorvan, formando una especie de fondo de saco, ó mejor
aun, un ángulo, mas agudo el inferior que el superior, y
se dirigen convergiendo el uno hácia el otro, al saco lagri
mal, en el cual se abren por un orificio comun, situado en la
reunion del tercio superior con los dos inferiores de su pared
esterna.
^ El Cirujano deberá tener siempre muy presente esta disposi
cion, si no quiere hacer algun camino falso, al practicar el cate
terismo de estos conductos. Por su situacion en la parte posterior
del borde libre de los párpados, los conductos lagrimales se ha
llan al abrigo de los agentes vulnerantes. Como no están sepa
rados del globo ocular mas que por la conjuntiva, la pared
posterior de estos conductos es delgada y blanda, por lo cual el
estilete puede perforarla con mucha facilidad. Estas condiciones
indican claramente que las fístulas de los conductos lagrimales,
se abrirán muchas mas veces en la conjuntiva que en la piel. Los
tumores lagrimales de estos conductos serán, por las mismas ra
zones, al principio sub-mucosos; pero cuando tienen un volúmen
algo considerable pueden hacerse sub-cutáueos, como hemos
tenido ocasion de observar en un caso publicado en los Archi
vos de oftalmología, 1856. Siendo mas fácil de situar el conduc
to superior en una direccion paralela á la del saco, levantando
el párpado hácia la raiz de las pestañas, le debemos preferir
para la aplicacion de los sedales y la introduccion de las
sondas.
_ La anchura del conducto inferior, la mayor facilidad de in
vertir su punto lagrimal hácia fuera y el poder tomar un punto de
apoyo sobre la mejilla, hace que se le elija para practicar las
inyecciones.
La longitud de estos conductos es de 1 á 8 milímetros, y su
anchura de un milímetro próximamente. El inferior es un poco
mas ancho y corto que el superior.
El interior de estos conductos está revestido por una membra
na mucosa, fina, grisácea, susceptible de inflamarse, como lo ha
demostrado en dos observaciones M. Voülemier; de presentar el
estado fungoso y hasta de ser el sitio de pequeños pólipos que
vienen á salir al esterior por uno de los puntos lagrimales. Esta
mucosa no presenta válvulas, en ninguna parte de su trayecto ,
a no ser al nivel de su orificio interno. Cuando están vacíos es
 —266—
tos conductos, su cavidad desaparece, como sucede en el esó
fago. (l)
La mucosa de estos conductos se continua por una parte con
a conjuntiva y por la otra con la mucosa del saco, por cuya
razon las enfermedades de estas diversas partes influyen nota
blemente sobre estos órganos; pero por sus caractéres esteriores
pertenece mas á la conjuntiva. Los conductos lagrimales están
revestidos de una membrana fibrosa, cuyas fibras son longi
tudinales y circulares. El músculo de Horner, cuyas contrac
ciones tienen por objeto disminuir la capacidad del conducto y
empujar las lágrimas háciael saco, suministra á cada conducto
lagrimal, un fascículo que les cubre por detrás y se inserta so
bre su membrana fibrosa.
Las lágrimas llegan, pues, á su reservorio, como la orina
llega á la vejiga por la contraccion del uréter ó como la sangre
entra en la aurícula derecha empujada por las contracciones de
las venas cavas. De ahila influencia de esta contraccion sobre la
dilatacion del saco en ciertos tumores lagrimales.
Cada punto lagrimal ofrece un rodete estrecho de fibras elás
ticas.
Saco lagrimal. — Llámase así una cavidad destinada á servir
de reservorio á las lágrimas; es, si se nos permite la frase, la
vejiga lagrimal (2). Está contenido en un canal óseo, de
modo que puede dilatarse como todos los reservonos; la dispo
sicion de este conducto es tal, que la tumefaccion se muestra
en seguida hácia afuera y por delante de la region.
La direccion del saco lagrimal es casi vertical: dejaremos su
estudio para cuando tratemos del conducto nasal, porque am
bos ejes se confunden.
La altura del saco lagrimal es próximamente de l0 á l2 milí
metros y su anchura de 4 á 5.
(1) Cruvillier opina lo contrario, y así debe ser, porque no podrían
desempeñar el papel de tubos capilares, que les está encomendado.
(2) La forma de esta cavidad, sus relaciones con las otras partes del
aparato lagrimal, la presencia de las válvulas y su direccion legitiman
suficientemente esta definicion. El aparato lagrimal ofrece con el aparato
urinario la mas grande semejanza.
A los ríñones corresponden las glándulas lagrimales.
A los tubos uriniferos, los conductos de las glándulas lagrimales.
A los cálices, la superficie conjuntival.
A las pélvis, el saco lagrimal.
A los ureteres, los conductos lagrimales.
A la vejiga, el saco lagrimal.
A la uretra, el conduelo nasal.
 —267—
La conformacion del saco, que es cilindrica y un poco aplas
tada defuera á dentro, nos permite considerar en él dos caras; la
postero-interna y la antero-esterna. La primera está en relacion
con el conducto lagrimal, es decir, corresponde á parte del hueso
ungüis y de la rama ascendente del maxilar superior. Estacara
es la que se trata de perforar en el procedimiento de Eeibart;
procedimiento que en el dia está completamente abandonado por
peligroso, pues el instrumento, despues de haber atravesado el
conducto, penetra en las células ethmoidales.
La cara antero-esterna corresponde á la piel, al músculo orbi
cular y al tendon de este músculo, que la divide en dos partes
desiguales, siendo la superior mas pequeña. Por detrás el saco
corresponde al músculo de Horner y al tendon reflejo del orbi
cular, que le forma por sus espansiones una verdadera vaina
fibrosa, lo que esplica por qué es tan raro que el tumor lagrimal
forme eminencia en este lado. Sin embargo, esto es posible, como
lo ha demostrado Beraud en la memoria que publicó sobre el tu
mor lagrimal. (1)
M. Bourjot - Saint - Hilaire , ha descrito des músculos que
ha llamado dflatadores del saco lagrimal, los cuales ha distin
guido con los nombres de superior é inferior. Hemos visto que
algunas fibras del músculo oblicuo menor, se unen por sus
inserciones fibrosas á la base del conducto lagrimal.
Despues de haber estudiado la conformacion esterior del saco
lagrimal, debemos examinar su disposicion interior, esto es, la
manera como está constituida su cavidad. Esta representa la
forma general del órgano visto al esterior y se termina por
arriba por un culo de saco que ha recibido el nombre de capitel
lagrimal, é inferiormente por una ligera estrehez que la separa
del conducto nasal. En su pared esterna, se vé el orificio comun
de los conductos lagrimales. La mucosa que tapiza esta cavidad,
es rogiza y mas ó menos tomentosa segun los sugetos.
Lo que acabamos de decir es lo único que se observa por un
exámen superficial, pero si se tiene el cuidado de lavar bien
la cavidad y de hacerla permanecer algunas horas en el alco
hol, se descubre una disposicion muy notable, que ha llamado
mucho nuestra atencion, y sobre la cual se nos permitirá insis
tir de una manera especial, pues el objeto bien lo merece. Prin
cipiaremos por describir lás válvulas del saco, y despues habla
remos de las glándulas.

(1) Arch. gen. de Med., 1833. 1854 y 1855.

 —268—
Existen dos válvulas en el saco lagrimal, una en el punto
donde se abren los conductos lagrimales y la otra en la parte
inferior de esta cavidad. "
Valvula superiór del saco lagrimal ó válvuln de Hnschke.
— Al nivel del punto donde se abre el orificio comun de los
conductos lagrimales, existe una válvula que presenta un borde
adherente, situado por debajo de este orificio, y otro libre, semi
lunar, cóncavo, que mira hácia arriba. Algunas veces esta vál
vula es circular y representa una especie de diafrágma aguje
reado en su centro, el cual abraza por su borde adherente todo
el diámetro de la abertura de los conductos lagrimales. Cuando
es semilunar, está siempre situada por debajo del orificio de los
conductos y ofrece una altura de dos á tres milímeti-os. Esta
válvula tiene por usos cerrar el orificio de los conductos é impe
dir por consecuencia, que las lágrimas refluyan cuando están
en el saco; desempeña, pues, el mismo papel que la válvula ve
sical de los uretéres.
Al mismo tiempo que opone un obstáculo al reflujo de las lágri
mas del saco lagrimal á los conductos del mismo nombre, difi
culta tambien en alguna manera su paso desde los conductos á
esta cavidad, por cuya razon no podremos afirmar de una ma
nera absoluta que el saco está obliterado en algun punto, cuando
al practicar una inyeccion, el líquido, en vez de pasar á la caví-
dad, se nos escape por los puntos lagrimales, porque podrá suce
der muy bien que un desarrollo considerable de esta válvula
sea un obstáculo insuperable para el paso de la inyeccion.
Con el fin de obviar el inconveniente de esta dificultad, la
naturaleza ha empleado un medio muy sencillo. Si examinamos
muy atentamente el contorno del orificio de los conductos lagri
males, veremos que existen alli una ó dos pequeñas eminencias
carnosas, que impiden que la válvula se aplique exactamente á
su orificio. Estos tubérculos son algunas veces tan considera
bles que sobresalen en muchos casos de la válvula, y forman
escrecencias que se podrían tomar por pequeños pólipos.
Estas eminencias empujan la válvula hacia el eje del saco, de
manera que las lágrimas penetran en él sin ninguna ó muy
poca dificultad en la mayoría de los casos, pero no pueden
refluir. La naturaleza ha empleado aquí el mismo mecanismo
que para las válvulas del corazon; con la sola diferencia, de que
para llegar al mismo resultado ha modificado ligeramente el
procedimiento. Si estas pequeñas eminencias carnosas, que nos
otros llamaremos glóbulos lagrimales, á causa de su analogía
 —269—
con los glóbulos de Arancius, hubiesen sido colocadas en es
borde libre de la válvula, como estos últimos lo están en la
sigmoydeas, no estando aquella sostenida mas que por v¡n
columna líquida, se doblaria sobre sí misma, y no podría llenar
sus usos. Fijando los glóbulos lagrimales en la pared misma de
saco, se conseguía el fin, al mismo tiempo que se evitaba el incon
veniente. Esta válvula es casi constante, y cuando existe, tiene
siempre uno ó dos glóbulos. Su ausencia, como hemos tenido
ocasion de comprobar, está en razon de 1: 10. En algunos casos
es tan alta que divide el saco en dos porciones.
Válvula. inferior del saco lagrimal. —Esta válvula, que fué
descrita por primera vez por Beraud, en les comptes rendus de la
Societéde Biólogie (en Mayo de 1851 pag. 55.) nos parece que es
la que juega el principal papel en la formacion del tumor dei
saco lagrimal. Su existencia no es tan constante como la de la
precedente. Está situada en la parte inferior de la pared esterna
del saco lagrimal, desde cuyo punto se dirige oblicuamente
hácia arriba, de manera que si se la prolongase idealmente ven
dría á encontrar la parte superior de la pared interna del saco-
Su altura comparada á la de la precedente, es de uno á dos
milímetros mayor, y su grosor tambien es mas considerable,
sobre todo en su borde adherente, desde donde va adelgazándose
poco á poco hasta cerca de su borde libre. Esta válvula abraza
por regla general, por su borde adherente, la mitad de la circun
ferencia del conducto. Su estructura es la de un repliegue mu
coso, en medio del cual existe una pequeña cantidad de tegido
celular muy fino que desaparece hácia el borde libre. Lo mismo
en la base que en la espesor de esta válvula, hemos podido des
cubrir fibras musculares.
Esta válvula está sujeta á algunas variedades en su insercion,
en su altura y en su forma. En cuanto á su insercion puede
suceder, que en lugar de nacer de la pared esterna tome origen
en la interna ó posterior.
Su altura tambien puede variar; algunas veces se estiende
hasta la parte media del saco, y en otras aun se eleva mas; pero
en este caso se observa frecuentemente la ausencia dela válvula
de Huschke.
La variedad mas importante es la siguiente: en lugar de
dirigirse oblicuamente" hacia la cavidad, lo hace horizontal-
mente; y en este caso es circular, y constituye un tabique
agujereado en su centro. Esta disposicion es la que hizo creer
á Janin que existia un verdadero esfínter, el cual ha sido flgu
 —270—
rado en las láminas de Lecat. Esta misma válvula accidental
mente deformada, indujo á creer á Krause y á Malgaigne, que
existe entre el saco lagrimal y el conducto nasal una ligera
estrechez constituida por un pliegue saliente de la mucosa, y
á no admitir un esfínter, como Janin.
Fisiológicamente considerada esta válvula, tiene por usos,
cerrar el saco lagrimal é impedir que las lágrimas se salgan
por el conducto nasal. En efecto; las lágrimas corren por la
pared esterna del saco, llegan á su parte inferior donde encuen
tran la válvula que las detiene, y acumulándose, van llenando
poco á poco el fondo de saco de aquel. Cuando el saco está muy
lleno, pueden, pasando por encima de su borde libre, penetrar
en el conducto nasal. De esto resulta, que las lágrimas reposan
mas ó menos tiempo en el saco, y si recordamos, que el aparato
que las retiene, aunque mas imperfecto que un esfínter, se le
parece bastante, veremos que al comparar el saco lagrimal á la
vejiga, lo hemos hecho con bastante exactitud.
Bajo el punto de vista de la patología, esta válvula juega un
papel muy importante. Ella puede, hipertrofiándose ó cambian
do de direccion, obstruir el orificio superior del conducto nasal.
¿Qué fenómenos se observarán cuando esto suceda? Empujando
sin cesar el músculo de Horner, verdadero corazon ó agente de
impulsion de este aparato, las lágrimas hacia el saco, hade
llegar un momento en que este se llenará. En tales condiciones
se producirán los fenómenos siguientes: las lágrimas penetrarán
en los conductos lagrimales todavía intactos, y al llegar á su
estremidad interna encontrarán la válvula de Huschke, la cual
impedirá su entrada en el saco. Pero como las contracciones del
citado músculo tratan de vencer tsta resistencia, si en este mo
mento se verifica alguna nueva, las lágrimas, impulsadas por su
fuerza, podrán vencer la resistencia de la válvula, que se sepa
rará de la pared esterna del saco y franquearán el obstáculo que
las detenia.
Despues de penetrar este líquido en el saco, la válvula volverá
á tomar suposicion primitiva en virtud de la reaccion de este, y
se opondrá al refiugo de aquel. Asi como vaya aumentando la
cantidad de lágrimas que contenga el saco, así se irá aplicando
mas íntimamente la válvula de Huschke á los orificios de los
conductos lagrimales. Cuando el saco está completamente lleno,
es imposible que reciba ninguna nueva cantidad sin que se veri
fique una distension de sus paredes; estas poco á poco van ce
diendo y se manifiesta el tumor lagrimal.
 —271—
Si las dos válvulas contraen adherencias con las partes ve
cinas, el tumor que en un principio podria vaciarse, no lo podrá
yá y se tendrá el tumor lagrimal enquistado. El papel que aca
bamos de atribuir á estas válvulas, es tan cierto , que si existe
una estrechez del conducto nasal ó falta la válvula superior
nunca se produce el tumor lagrimal.
La estructura de la mucosa de este saco nos suministra datos,
no menos útiles, para la esplicacion de ciertos tumores lagri
males. En efecto: además de los elementos generales de las mu
cosas, esta presenta un aparato glandular, que debe fijar nues
tra atencion.
Delas glándulas del saco lagrimal. — Son de dos órdenes:
las unas están destinadas á la secrecion del moco; las otras pro
ducen un líquido análogo al de las glándulas de Meibomius.
Las primeras no son otra cosa que las glándulas en racimo,
llamadas folículos, que existen en todas las mucosas; y en esta,
como en las demas, presentan la misma estructura. Su número
es algunas veces muy considerable. La presencia de estas glán
dulas se demuestra por los carácteres siguientes: en la super
ficie de esta membrana se ven unas eminencias regularmente
dispuestas, las cuales tienen proximamente de medio á un mili-
metro de diámetro: su orificio está representado por un punto
azulado, ligeramente deprimido, del cual se hace salir por la
presion, un líquido mucoso. En las inflamaciones crónicas, este
orificio se cierra y la mucosa del saco ofrece entonces el mismo
aspecto que la del cuello del útero cuando contiene los huevos
de Naboth. Estas glándulas pueden hipertrofiarse y dar origen
á un tumor del ángulo mayor del ojo, á una variedad de tumor
lagrimal, llamada glandular; 6 bien trastornarse en quistes y
dar lugar á otra especie de tumor lagrimal llamado quístico,
del cual hemos publicado muchas observaciones, que -puede
presentarse en los diversos puntos del saco.
La segunda variedad de glándulas del saco, cuya primera
descripcion se nos debe á nosotros, merece un estudio atento.
Cuando se tiene cuidado de lavar bien la mucosa del saco la
grimal , anchamente abierto y estendido sobre un pedazo de
corcho, se vé, que al lado de las glándulas precedentes, existen
unas líneas amarillas irregularmente diseminadas, lineas que no
son mas que las glándulas que estamos estudiando. Se les en
cuentra en toda la estension de la mucosa y en todos los puntos
de las paredes del saco, ocupando el espesor de esta membrana.
Su direccion no es re, ctílinea, sino un poco angulosa, sobre todo
 —272—
hácia su terminacion: la longitud es de uno á dos milímetros,
y su anchura de medio milímetro próximamente. Si se compri
me trasversalmente su orificio, sale por él un líquido amarillo,
untuoso y espeso, análogo al de las glándulas de Meibomius.
Bajo el punto de vista de su estructura, estas glándulas están
formadas por un tubo, en cuyas paredes existen fondos de sacos
glandulares, y cuya terminacion está formada por tres ó cuatro
de estas cavidades, dispuestas en forma de otros tantos dedos
de guante.
La presencia de estas glándulas nos esplica ciertos caracteres
de los tumores lagrimales. Cuando se declara una inflamacion
en el saco, las glándulas participan de esta inflamacion, y por
ellas se estiende al espesor de las paredes de esta cavidad, desde
cuyo punto no tarda en propagarse al tegido sub-mucoso, y dar
lugar á un pequeño flegmon periglandular. Los fenómenos de
esta inflamacion producen dos efectos: l.° Espespr mas conside
rable de estas paredes , y 2.° Estrechez del saco por la hincha
zon de la mucosa. Si el tumor lagrimal existe al manifestarse
la flegmasía, y la piel participa tambien de este trabajo, el pus
que se forma en el espesor de las paredes, encontrará una salida
tan fácil hácia fuera como hácia dentro y la fístula sucederá
al tumor.
Reasumiendo lo que antecede , diremos; que las paredes del
saco pueden dar lugar á dos especies de tumores, una inflama
toria y otra quística; las cuales se podrían llamar tumores
lagrimales parietales, en oposicion á los que se manifiestan á
consecuencia de un cambio de las válvulas que se designarían
entonces con el nombre de cavitarios.
Del cónducto nasal. — Es la parte de las vías lagrimales que
principia inmediatamente por debajo del conducto lagrimal y ter
mina en el meato inferior. Este conducto es par, pero en un caso
que presentamos á la sociedad de Biología , existían dos con
ductos nasales en cada lado, ó por mejor decir, el conducto
nasal membranoso estaba dividido en dos cavidades secundarias
en toda su estension, por un tabique de la misma naturaleza.
Su direccion no ha sido apreciada de una misma manera por
todos los autores. Nosotros la consideraremos bajo dos puntos de
vista diferentes: l." Con relacion ála línea media del cuerpo. 2.°
Con relacion al plano trasversal.
1." Dirección cón relación n la línea media. — Es oblicua
de arriba a bajo y de dentro hácia fuera. Si se prolongase hácia
arriba idealmente el conducto, su eje encontraría la línea media
 —273—
á 3 centímetros por encima de la raiz de la nariz. Estos conductos
raramente son paralelos á la línea media, y mas raramente aun,
ofrecen una direccion oblicua hácia bajo y adentro.
2." Dirección cón relación al plano transversal.—Es lige
ramente oblicua de arriba abajo y de delante atrás. En algunos
sugetos, el conducto nasal es paralelo á este plano; en otros li
geramente oblicuo de arriba á bajo y de delante atrás, y en
otros, aunque muy raros, esta oblicuidad es mucho mas pro
nunciada. Por último, bajo el punto de vista quirúrgico, la di
reccion de este conducto puede presentar tres grados: l." Obli
cuidad nula. 2." Existe la oblicuidad, pero poco pronunciada.
3." Oblicuidad tan considerable que la curvadura de la sonda no
puede adaptarse á la direccion del conducto. Por estas diferentes
direcciones hay necesidad de modificar el catéter segun sus
grados; y al efecto nos hemos hecho construir tres especies de
estos instrumentos, en relacion cada uno con las variedades del
conducto. Pero contra esta innovacion se podría presentar la
objecion siguiente: ¿Seria posible ensayar sucesivamente en el vi
vo sin ningun inconveniente, qué sonda erala necesaria, cuando
una sola investigacion es muy penosa? Faltaba, pues, para poder
emplear el catéter necesario, encontrar un medio para conocer
préviamente cuál es el grado de curvadura del conducto nasal.
Este medio es conocido; héle aquí: la distancia que separalos
ángulos mayores de los ojos, es igual á la distancia que hay en
tre el orificio inferior del conducto nasal y el borde libre de la
nariz correspondiente. Esta distancia nos indica desde luego la
profundidad de este orificio, y por consecuencia su oblicuidad.
La longitud del conducto nasal no es la misma en el esqueleto
que en el vivo. El conducto óseo tiene un centímetro de longitud,
y el membranoso tiene cerca de dos. Este conducto rara vez se
amolda exactamente sobre el óseo. Encuéntranse, además, algu
nas ligeras variedades individuales que nos importa poco co
nocer. -
La anchura de este conducto es de dos milímetros trasversal,
mente, y de tres milímetros en el sentido antero-posterior. Hácia
s.u parte media, estas dimensiones son algo menores. Esta an
chura, lejos de ser constante, presenta muchas variedades. En
un caso, los diá metros de este conducto eran de l3 milímetros
en su parte media, y como las dos estremidades no habían par
ticipado de la dilatacion* presentaba la forma de un pequeño
barril. En otro su anchura, aunque menor que en el caso ante
rior, era tambien muy considerable; pues su diámetro trans
ís
 —274—
versal medía 5 milímetros y el antero-posterior 6 milímetros.
En el feto de 4 á 5 meses, este conducto presenta una anchura
relativamente mucho mayor que en el adulto, pues en aquella
edad es mas ancho que el seno maxilar. M. Sevres ha demostra
do que el conducto derecho es mas ancho que el izquierdo; y se
gun este anatómico, parece que en la raza negra es mas ancho
que en las demás.
Nosotros concluimos de todas estas consideraciones , que el
conducto nasal es muy variable en su forma y dimensiones;
y que por lo tanto , las cánulas que tienen un diámetro invaria
ble dificilmente se adaptan á su curvadura, por cuya razon su
empleo irá seguido con frecuencia de numerosos accidentes.
La curvadura del conducto nasal presenta ordinariamente
hácia la parte media, una ligera convexidad anterior y esterna,
la cual ofrece muchas variedades. Esta curvadura no afecta to
das las paredes del conducto, sino únicamente á la anterior y
esterna: la posterior é interna son rectilíneas. Cualquiera que sea
esta curvadura, si se emplean cánulas rectas, por precision han
de venir á chocar sobre ella, lo que ocasionará una compresion
desigual que puede producir una destruccion de la mucosa en
el punto proeminente, y ser por consecuencia el origen de ne
crosis en esta parte.
• Las relaciones del conducto nasal deben ser examinadas: l'° En
el orificio superior; 2." En su trayecto; y 3." en el orificio inferior.
El orificio superior del conducto nasal está en relacion con el
tendon del orbicular, pero dista de él un espacio que es necesa
rio conocer bien. Este tendon se encuentra en efecto por delante
y por encima de este orificio, pero como algunas veces se in
serta tan pronto mas arriba ó mas abajo, como mas adelante ó
mas atrás que lo ordinario, esta distaucia puede aumentar ó
disminuir, segun estos diversos cámbios. De esto resulta, que el
tendon del orbicular no puede ser una guia segura para encon
trar el conducto nasal. Este dato, aun suponiendo que fuese
cierto, únicamente podría utilizarse en el estado fisiológico, pe
ro no en el patológico, por cuanto en las inflamaciones del án
gulo mayor del ojo, se borra la eminencia que forma este tendon
y precisamente en este caso es cuando necesitamos la ayuda de
una buena guia.
Para reconocer de una manera cierta el punto preciso donde se
encuentra el orificio superior del conducto nasal, es necesario
recordar, que en la parte anterior del conducto lagrimal existe
un reborde óseo, muy saliente, por debajo y por detrás del cual
 —275—
se encuentra con seguridad el conducto nasal. Para descubrir
esta eminencia, basta llevar el dedo al borde inferior de la órbita,
y hacerle caminar hácia el ángulo interno del ojoa donde le de
tiene el lábio anterior del conducto lagrimal. Por detrás de este
reborde es por donde debe introducirse el bisturí cuando se quie
ra abrir el saco lagrimal. Segun esto, la puncion deberá practi
carse en unos sugetos por fuera y por debajo de la comisura
palpebral; en otros al nivel y por debajo de esta misma comisu
ra, y por último, en algunos otros por dentro y por debajo del
tendon del orbicular.
En su trayecto el conducto contrae relaciones importantes.
Por detrás corresponde álas células ethmoidales anteriores, pero
solamente en su parte superior , es decir , sobre una estension
de 3 á 4 milímitros, pues mas abajo corresponde al seno maxi
lar; por dentro está en relacion por su parte superior con el
meato medio de las fosas nasales, é inferiormente, alojado en el
espesor de la mucosa nasal , á la cual atraviesa oblicuamente, cor
responde al nivel del meato inferior. De sus relaciones hácia den
tro y hácia atrás, resulta que es muy fácil establecer una comu
nicacion entre el conducto nasal y el seno maxilar ó las fosas
nasales: en esto se fundan los métodos de Woolhouse, de Gerdy
y de Laugier.
Este conducto, escavado en el espesor de la apófisis ascendente
del maxilar superior, no presenta por delante relaciones de im
portancia. ,
El orificio inferior del conducto nasal, cuya conformacion ya
hemos estudiado en otra parte, ofrece relaciones: l." Con el ala
de la nariz. 2." Con el tabique. 3." Con la estremidad anterior
de la concha inferior. >
La distancia que separa el orificio inferior del conducto na
sal, del borde inferior del ala de la nariz correspondiente, varia
entre 28 y 30 milímetros , y es la misma para el lado derecho
que para el izquierdo. Esta distancia es exactamente la misma
que la que separa los dos ángulos mayores del ojo; de manera
que siendo conocida la una se conocerá la otra. Hemos utilizado
muchas veces esta nocion para practicar el cateterismo de este
conducto.
Entre el tabique y el orificio inferior del conducto que estu
diamos, media una distancia de I5 á l8 milímetros , y la que se
para á este del sub-tabique es de 38 á 40 milímetros. De estos da
tos se deduce, que la longitud de la parte encorvada de las son
das no debe pasar de estas cifras , puesto que, para contornear
 —276—
el cornete inferior, esta parte necesita ponerse en contacto con
el tabique.
La distancia que separa el orificio inferior del conducto nasal
de la estremidad anterior de la concha, es muy variable: gene
ralmente en los adultos, como he tenido ocasion de observar
muchas veces, es de 8 á 12 milímetros. Se ha aconsejado, para
encontrar el orificio del conducto nasal, el engancharla estremi
dad anterior del cornete inferior con el pico de la sonda y em
pujar enseguida el pico hácia atrás.
Esta maniobra es larga é incierta y no dá los resultados que
se le han atribuido, por cuya razon se la ha abandonado.
En la estructura del conducto nasal debemos estudiar ¡el con
ducto membranoso y el óseo. El primero está constituido por
una membrana fibro-mucosa que se continúa por arriba con la
del saco, y por abajo con la del meato inferior de las fosas na
sales. La parte esterior ó fibrosa de esta membrana , tapiaa el
conducto nasal, al cual sirve de perióstio. Su adherencia á los
huesos no es considerable; pero, sin embargo, si se la despega, se
ven salir de los huesos, vasos y nervios que penetran en la mem
brana. Los carácteres de su superficie esterna son muy varia
bles: unas veces se parece á la mucosa de las fosas nasales y
otras se asemeja á la conjuntiva ocular. Su grosor es en gene
ral de un milímetro, pero algunas veces aumenta hasta el punto
de obliterar completamente el conducto nasal. Su carácter de
fibro-mucosa la pone al abrigo de las desgarraduras, pero su
poca adherencia á los huesos , hace que la introduccion de los
instrumentos, de las cánulas sobre todo , la despeguen con bas
tante frecuencia. Sin embargo, esta separacion de la mucosa, no
acarreará un trabajo casi fatal de necrósis, porque los huesos, no
solamente tienen una membrana nutricia al interior, sino que
al esterior tambien poseen otra. Así, pues, cuando está destruida
la mucosa del saco y del conducto nasal, la de las fosas nasales
y la del seno maxilar, dá á los huesos una nutricion suficien
te. La mucosa del conducto nasal presenta glándulas que ofre
cen las mismas alteraciones que las del saco lagrimal.
Los huesos que concurren á formar este conducto son: la apó
fisis ascendente del maxilar superior , una pequeña porcion de
la concha inferior y otra del ungüis. Su pared interna es muy
delgada y muy frágil, mientras que la anterior es muy sólida.
 —277.

§ 3 °—Del fondo de saco conjuntival interno.

Entre el saco lagrimal y el globo del ojo de una parte^ y
la comisura palpebral interna y los'puntos lagrimales de otra,'
existe un fondo -de saco, que se ha llamado por algunos lago
lagrimal. Este lago es menos profundo que el esterno, y sirve de
reservorio á las lágrimas, que son conducidas allí por las leyes
de la gravedad y por los movimientos incesantes de los párpa
dos. Reunidas en este punto, las lágrimas penetran en los pun
tos lagrimales, que estan situados en este reservorio. Este culo
de saco nos presenta á nuestra consideracion , la carúncula la
grimal y el repliegue de la conjuntiva.
A.—Carúncula lagrimal.— Es ún pequeño cuerpo glanduloso
situado entre los dos labios de la comisura, formando sobre la
conjuntiva una eminencia de un blanco mas ó menos rosado, en
el estado normal; pálido en los hidrópicos, y mas ó menos ama
rillo en los viejos. La carúncula está compuesta de 10 ó 12 pe
queñas glándulas sebáceas, formadas cada una de ellas por
unos fondos de saco, cuyo número varia de 10 á 15, los cuales se
abren en un conducto escretor, comun para todos ellos, y por el
que sale un pelo mas ó menos desarrollado.
Estos pelos pueden producir una variedad de triquiasis, y como
son muy finos y siempre rubios, es necesario algunas veces para
verles examinar la carúncula con una lente (1).
Repliegue cónjuntival. —Por fuera de la carúncula se en
cuentra un repliegue vertical de la conjuntiva, que se puede
considerar como el vestigio de la membrana nictitante de los
animales: este tercer párpado rudimentario , contiene glándu
las, y no desaparece en los movimientos del ojo.

§4,° Glándulas lagrimales.

Cuando se macera un ojo en ácido acético, se vé que el replie
gue semilunar de la conjuntiva presenta en su espesor, un con
ducto que conduce á un cuerpo glandular, del volumen de una
pequeña cabeza de alñier, el cual ocupa la parte superior del
repliegue. Con bastante frecuencia hemos encontrado por enci
ma de esta glándula una ó dos mas, pero mas pequeñas.

(1) Para examinar con la lente estos pelos se acostumbra á cubrir la

carúncula con una capa de tinta ó de solución de carmín.
 —278—
Además, existen mas hácia fuera, unas pequeñas glándulas,
en número de 1 á 8, dispuestas en semicírculo paralelo á la cir
cunferencia de la córnea. Estas glándulas pertenecen mas bien
á la conjuntiva que á la region que estudiamos actualmente.
Por debajo de la carúncula lagrimal, hemos visto todavía otro
cuerpo glanduloso, cuyo volumen es mas considerable que el de
la glándula que ocupa el repliegue semilunar . Nosotrqj conside
ramos estas glándulas como análogas á la glándula de Harder,
que existe en los animales. Las piezas que representan estas
partes las hemos enseñado en diversas ocasiones á la sociedad
de Biología.
Arterias de la región lagrimal. — Además de las ramifica
ciones suministradas por las palpebrales, la region lagrimal, y
principalmente los conductos lagrimales y el repliegue semi
lunar, reciben sus arterias de las palpebrales internas, superior
é inferior. Las arterias del saco lagrimal, muy pequeñas, vie
nen de la oftálmica y de la infra-orbitaria, y las del conducto
nasal, de los mismos orígenes y de los ramúsculos de las fosas
nasales, ramas de la maxilar interma.
Venas. — En el ángulo interno existe una vena voluminosa,
origen de la facial, que comunica por una parte con la prepara-
ta y por otra con la oftálmica, la cual recibe las pequeñas venas
de la region.
Linfáticos. — Se dirigen al ángulo de la mandíbula.
Herviós.—Vienen del quinto par y principalmente del nérvio
nasal esterno. Estos filetes nerviosos son sensitivos, y ellos es-
plican por qué la introduccion de las cánulas vá seguidh. con
frecuencia de dolores que se manifiestan en las demás ramas del
quinto par, pero principalmente en los nervios dentarios supe
riores, en el dentario inferior y tambien en los nérvios de las
glándulas lagrimales; de donde la abundancia de la epífaraque
sigue á esta introduccion.

ARTICULO V.
Region orbitaria.
■
Definición. — Esta region está representada por la cavidad de
la órbita, y comprende todas las partes blandas contenidas en
esta cavidad, esceptuando el globo ocular, que forma una region,
especial.
Situación. — Profundamente situada entre el cráneo y la ca
 —279—
ra, esta region está perfectamente limitada por los huesos que
concurren á formarla; principiaremos por el estudio de estos y
despues nos ocuparemos de las partes blandas.

§ 1.° Del esqueleto de la órbita.

La órbita es una cavidad cónica, ó mejor dicho, de forma de
una pirámide cuadrangular; con su base anterior y el vértice
dirigido hácia atrás. Esta forma nos permite concebir, por que
los tumores orbitarios tienden á empujar el ojo hácia la cara y
le sacan poco á poco de la órbita. Esta cavidad presenta cuatro
paredes, una base, un vértice y un eje.
La pared superior ó bóveda, formada por delante por la porcion
orbitaria del frontal, y por detrás por la pequeña ala del esfe-
noides, corresponde ála parte anterior de la cavidad craneana.
Esta pared, que está ligeramente inclinada hácia atrás y abajo,
es delgada y frágil; de modo que todo instrumento, todo pro
yectil que vaya á herir la parte superior de la órbita, puede fá
cilmente atravesarla y penetrar en la cavidad del cráneo. A esto
se debe la gravedad de estas heridas. Tambien presenta por
detrás el agujero óptico, que dá paso al nérvio del mismo nombre
y á la arteria oftálmica; y por delante y por fuera presenta la
foseta lagrimal.
La pared inferior es plana, ligeramente inclinada hácia bajo,
y está formada por delante y por fuera por el hueso pómulo;
por delante y por dentro, por la pared superior del seno maxilar;
y por detrás, por la apófisis orbitaria del hueso palatino. Bn ella
se ven el canal y el conducto infra-orbitario que contiene la ar
teria, el nérvio y la vena del mismo nombre. Su delgadez espli-
ca por qué los tumores del seno maxilar la levantan tan fácil
mente, y echan el ojo fuera de su cavidad; y tambien por qué
si en la operacion de la fístula lagrimal se lleva la punta del
bisturí muy hácia atrás ó hácia fuera, puede penetrar en el seno
maxilar.
La pared interna, paralela á la línea media, está constituida
de delante atrás por el hueso ungüis, la cara plana del ethmoy-
des y una pequeña parte del esfenoides. Hácia adelante, esta pa
red presenta el conducto lagrimal y el origen del nasal. Su
fragilidad y sus relaciones con las células ethmoydales espli-
can por qué los cuerpos vulnerantes, sin ser muy puntia
gudos, pueden perforarla y penetrar profundamente en la cavidad
orbitaria. Tal es el caso observado por Nélaton, en un estudiante
 —280—
de Derecho que recibió un golpe dado con la punta de un pa
raguas, al cual hirieron la arteria carótida interna.
La pared esterna, formada por delante por el hueso malar, y
por el ala mayor del esfenoides por detrás, ofrece una gran re
sistencia, y corresponde en gran parte á la fosa temporal. Por
detrás está separada de la pared superior por la hendidura es-
fenoidal, que da paso á los nervios motor-ocular comun, paté
tico, oftálmico , motor-ocular esterno y á la vena oftálmica, la
cual llega hácia la parte media de la órbita; de donde la posi
bilidad de penetrar en la cavidad craneana un instrumento
punzante y cortante. Por abajo, esta parte está separada de la
inferior por la hendidura esfeno-maxilar, que se prolonga muy
hácia adelante, de manera que la cavidad orbitaria no tiene en
este punto mas que un pequeño pedículo que se corta en la des-,
articulacion del maxilar superior. Esta hendidura, ocupada por
la grasa y tegido fibroso, da paso á los nérvios y vasos infra-
orbitarios, y permite penetrar fácilmente á los cuerpos estraños
en las fosas zigomática y pterigo-maxilar. Si al practicar la
estirpacion del ojo, el bisturí se introduce por esta hendidura,
será posible que hiera la maxilar interna , el nervio maxilar
inferior y el gánglio de Meckel. Esta pared, un centímetro
mas corta y mas inclinada hácia afuera que la interna, protege
menos que esta al globo ocular, el cual por esta disposicion puede
ser herido por los instrumentos vulnerantes. A causa tambien de
esta disposicion, es por lo qué la operacion de la catarata presenta
menos dificultades cuando se ataca el ojo por el lado esterno.
- Se ha tratado de sacar partido de la diferente direccion de las
paredes orbitarias, para practicar mas fácilmente la estirpacion
del globo ocular. M. Velpeau, aconseja seguir la pared interna
al principo, porque cree que hay menos peligro de que se intro
duzca la punta del intrumento en las hendiduras esfenoidal y
esfeno-maxilar; M. Richet prefería, por el contrario, principia
por la pared esterna; y Dupuytren era partidario de la pared
superior. M- Beraud, cree que se puede indistintamente prin
cipiar poruna ó por otrade estas paredes: cuando se tienen sufi
cientes nociones anatómicas, no hay duda alguna que se evita
rán los accidentes que se temen . En atencion á esto, pues, cuando
se trata de estirpar el ojo izquierdo, este último autor principia
por el lado esterno, mientras que si fuese necesario estirpar el
derecho, penetraría por el interno.
Esta manera de obrar permite que el operador pueda servirse
de la mano derecha con mas facilidad.
 —281—
El vértice de la órbita presenta por arriba y por dentro el
agugero óptico; mas abajo y un poco hácia afuera el punto de
reunion de las hendiduras esfenoidal y esfeno-maxilar. Estas
aberturas permiten la entrada de los tumores vecinos en esta
cavidad, y frecuentemente los tumores de la órbita no reconocen
otro origen; tales son los que vienen de la dura madre.
La base de la órbita forma el círculo orbitario, redondeado y
romo bácia dentro y mas ó menos cúrtante hácia afuera; cir
cunstancias que ya hemos examinado á propósita de las regio
nes infra y supra orbitarias. Esta base es muy regularmente
circular ; pero puede, sin embargo, ser elíptica, y entonces el
diámetro horizontal ó transversal es un poco mayor que el ver
tical. La longitud de los diámetros de esta base en el adulto,
son: el trasversal, medido un poco oblicuamente hácia abajo, de
40 milímetros, y el vertical, tomado entre los agugeros supra é
infra-orbitario, de 35 milímetros. No se encuentran diferencias
apreciables entre el lado derecho y el izquierdo.
La direccion de esta base es oblicua hácia afuera y hácia
atrás, lo que se esplica por la menor longitud de la pared
esterna.
El eje de la órbita, ó la línea que partiendo del vértice fuese
á terminar en la parte media de un plano que pasase por la
base, tiene una longitad variable segun los sugetos, pero que
generalmente es de 43 milímetros. Esta variabilidad del eje de
la órbita da cuenta, de la mayor ó menor prominencia del globo
ocular en los diferentes sugetos.
Periostió de la órbita. — Esta cavidad está tapizada por una
membrana fibrosa, considerada sin ninguna razon como una
aponeurósis, que constituye el perióstio de la órbita, la cual se
continúa por una parte con la dura madre, y por otra con el
perióstio de las regiones vecinas. Esta membrana nos ofrece dos
caras.
La cara esterna está en relacion directa con los huesos, á los
cuales suministra prolongaciones fibrosas. Esta membrana se
continua al nivel de las hendiduras, de los agujeros y de los
conductos que presenta la cavidad orbitaria , con el perióstio
vecino: esto esplica la propagacion de sus enfermedades á las
regiones inmediatas.
A pesar de estas conexiones, la adherencia de este periostio
á los huesos es tan floja que se puede separar fácilmente, por lo
que somos de opinion, que en las fracturas del cráneo se despega
mas fácilmente que se desgarra. Si esta decolacion no produce
 -282—
la nscrósis, es porque la mayoría de los huesos de la órbita,
delgados y anchos, están revestidos á la vez por sus dos caras,
de una membrana nutricia. Cuando falta una de ellas basta la
otra para procurar la nutricion.
Su cara interna ó superficie libre> es lisa y pulida en una gran
parte de su estension: por su aspecto luciente se podria com
parar con bastante exactitud á la dura madre revestida de la
aracnoides. En el suelo de la órbita es donde esta semejanza es
mas notable. Esta cara da insercion por detrás á los músculos,
y por delante, además de servir de insercion á estos órganos,
sirve de implantacion á las membranas fibrosas y á las aponeu-
rósis, y suministra vainas á los nérvios, de donde una compre
sion y parálisis consecutiva á las enfermedades del perióstio.
Su grosor muy considerable, esplica su resistencia. Por esto
cuando los tumores vienen del seno maxilar ó del -cráneo ála
órbita, el perióstio opone un obstáculo mayor que los huesos,
pues se deja distender largo tiempo sin ceder.
Compuesto en gran parte de tegido fibroso, ofrece, sin em
bargo, algunos vasos, aunque raros: algunos filetes nerviosos
del quinto par, se pierden en su espesor al atravesar las nume
rosas vainas que le suministra.

§ 2.°—De las partes blandas de la órbita.

El aparato de la vision es un pequeño organismo, en el cual
se encuentra todo lo que existe en el cuerpo humano. En efecto;
además de los huesos, presenta membranas fibrosas, músculos,
tendones, aponeurósis, sinoviales, tegido célulo-adiposo, vasos
y nérvios.

Cápsula fibrosa del ojo.

El globo ocular está suspendido en la órbita sin tocar las
paredes de esta cavidad por ningun punto de su circunferencia.
Aun cuando se introduzca un instrumento por la parte inferior
ó superior de esta cavidad, ó por dentro ó por fuera de la misma,
jamás se encontrará el ojo. ¿Cómo pe verifica esta suspension? Su
pongámonos un nicho sobre el cual las cuerdas fijan una esfera,
y tendremos una idea de la suspension del globo ocular. Aquí el
nicho consiste en una cápsula fibrosa, y las cuerdas son los
músculos y sus tendones.
La cápsula fibrosa del ojo, descrita por Tenon, es un tabique si
tuado por detrás del globo. Verticalmente dirigidaen la cavidad
 —283—
orbitaria, ofrece á nuestra consideracion dos caras y una cir
cunferencia. Por su circunferencia se inserta al periostio de la
órbita. Surcara anterior es cóncava para recibir la esfera del
ojo, y lisa para facilitarlos movimientos de este órgano. Cuando
se separa el globo ocular, se vé que esta cara representa una
verdadera cavidad cotiloidea y ofrece además diversas aberturas
para el paso de los nérvios y de los músculos rectos y oblicuos
del ojo, que situados al principio por detrás de ella. se ven pre
cisados á atravesarla para venir á insertarse á la esclerótica. La
cara posterior es convexa y está en relacion con las partes
blandas de la órbita; presenta los mismos orificios que la cara
anterior.
Como se puede ver, la cápsula fibrosa del ojo, se amolda al seg
mento posterior de la esfera ocular, y de esta disposicion resulta,
que este órgano no está contenido en la cavidad propia de la
órbita ó que al menos esta cavidad está dividida en dos porcio
nes, una anterior para el ojo, y otra posterior para las demas
partes blandas del aparato de la vision. El cirujano debe apro
vechar esta disposicion cuando practique la estirpacion del
globo del ojo; y al efecto, evitará el abrir la cápsula, es decir,
el penetrar en la cavidad posterior. Obrando así, no se se podrán
temer los flegmones que pueden estenderse á la cavidad cra
neana .
Bajo el punto de vista fisiológico diremos, que esta cápsula
mantiene al globo ocular en una posicion fija é impide que los
músculos rectos le lleven hácia sus inserciones posteriores.

2.°—Cápsula fibrosa de la glándula lagrimal.

La cubierta fibrosa de la glándula lagrimal, puede ser consi
derada como una depresion de la cápsula precedente. En efecto;
esta glándula, como el globo ocular, está situada por fuera de la
cavidad posterior de la órbita, y como esta tambien puede ser
estirpada sin que sea necesario penetrar en la division posterior.
Sin embargo, conviene advertir, que aquí no tenemos una dis
posicion tan terminantemente establecida. La cápsula lagrimal,
circunscrita ordinariamente á la fosita del mismo nombre, se
prolonga algunas veces hácia atras, y en algunos casos llega
hasta la parte media de la cavidad orbitaria: á esto se debe el
que su estirpacion sea tan pronto fácil como dificil, segun que
se encuentre tal ó cual disposicion.
Esta cápsula ofrece á nuestra consideracion, una circunferencia
 —284—
y dos caras. Por su circunferencia se inserta por una parte al
periostio de la órbita, y por la otra se continua con la cápsula
fibrosa del ojo. Su cara anterior es cóncava y se amolda á la
glándula, y la posterior convexa, recibe los vasos y nervios
lagrimales, á los cuales da paso. Esta cápsula está reforzada por
las espansiones aponeuróticas de los músculos rectos, esterno y
superior y por el elevador del párpado superior. Por delante
está cerrada por una espansion del músculo elevador del párpado
superior y por la aponeurósis palpebral.

3.°—Conducto orbitario.

Designamos así un conducto aponeurótico que hace comunicar

el tegido celular de la órbita con el sub-cutáneo. Este conducto
es para la órbita lo que,el crural para el abdómen.
Este conducto se dirige oblicuamente hácia afuera y un poco
de arriba abajo; y presenta á nuestra consideracion dos orificios,
las paredes y un contenido.
El orificio interno pertenece á la cavidad orbitaria, y el esterno
corresponde á la region esterna de los párpados, por encima de
la comisura palpebral.
La forma de este conducto, es la de un prisma triangular, lo
que nos permite considerar en él tres paredes. La anterior está
formada por la lámina fibrosa, que partiendo del reborde orbita
rio, vá á constituir, dividiendose, la capsula fibrosa del ojo y la
aponeurósis palpebral. La posterior la forman hácia adentro los
filamentos aponeuróticos que se dirigen de la órbita á las partes
blandas, y hácia afuera la lámina fibrosa que cierra por delante
la cápsula de la glándula lagrimal. Esta lámina fibrosa no es
masque la porcion mas esterna del tendon del elevador, que
va á insertarse al rededor de la órbita. Por último, la pared infe
rior está formada por el tendon aponeurótico del elevador del
párpado superior; y la superior por el periostio de la órbita. Este
conducto contiene un paquete grasoso que ocupa toda su esten-
sion, y cuya estremidad interna se continua sin línea de demar
cacion, con el tegido adiposo tan abundante de la cavidad orbi
taria. Esta disposicion y la direccion del conducto esplican
perfectamente un hecho demostrado por los cirujanos, á saber:
Que las colecciones líquidas no enquistadas, dela cavidad orbi
taria van á manifertarse con preferencia, hácia el ángulo ester
no, por encima de la comisura palpebral, precisamente en el
 —285—
punto donde el orificio esterno de este conducto, dá paso á los
vasos y á los nérvios.
El conducto orbitario esta en relacion por detrás con la glán
dula lagrimal propiamente dicha, y por delante con el párpa
do, del cual está separado por la aponeurósis órbito-ocular, ó
mejor dicho, por la cápsula fibrosa del ojo. Por abajo y por fuera
pasa por encima de la porcion palpebral de la glándula lagri
mal, de la que está separada por la espansion tendinosa del
elevador del párpado superior. Como sus paredes anterior é in
terna son muy densas, los líquidos, como el pus por ejemplo ,
no pueden abrirse paso al esterior por la porcion media del pár
pado ni por la conjuntiva , y se ven por lo tanto obligados á
dirigirse hácia el ángulo esterno del ojo. De estas relaciones
resulta, que los conductos de la glándula lagrimal orbitaria es
tarán mas ó menos comprimidos , y que, por consecuencia, las
lágrimas no llegarán tan fácilmente á la conjuntiva.

4.—De los músculos de la órbita.

Estos músculos son siete: uno está destinado al párpado su
perior y los demas al mismo ojo. En la descripcion de estos más
enlos debemos fijar nuestra atencion: l." En su insercion poste
rior. 2.° En su insercion anterior. 3." Sobre su paso á través de
la cápsula fibrosa del ojo.
1." Inserciónes posterióres. — Todos estos músculos, á es-
cepcion del oblicuo menor, se insertan en el fondo de la órbita.
El músculo elevador del párpado superior y el oblicuo mayor,
se insertan por encima y un poco por fuera del agujero óptico .
Los cuatro músculos rectos superior, inferior, interno y ester
no, se unen á un tendon comun de forma cuadrilátera , aguje
reado en su centro por dos orificios, uno interno mayor, que dá
paso al nérvio óptico y á la pequeña arteria oftálmica; y el otro
esterno, por el cual pasan tres nérvios, el motor ocular comun,
ya dividido en dos ramas, que está situado por fuera; el motor
ocular esterno por abajo, y el patético por dentro. Mientras
que los cüatro músculos concurren á formar el agujero por
donde pasa el nérvio óptico, el músculo recto interno solo, está
agujereado para el paso de los tres nérvios motores del ojo. Se
gun esto, pues, la descripcion de Zinn no es exacta; pero sí la
de Valsalva. Las ramas del nérvio de Willis pasan por encima y
por dentro de la insercion del músculo recto superior. La vena
oftálmica está un poco mas hácia adentro que la rama del
 r>
—286—
quinto par. Resulta de esta disposicion, que los nérvios motor y
óptico, son susceptibles de ser comprimidos á través de los ori
ficios que les presentan los músculos rectos. El músculo oblicuo
menor, se inserta por delante, por fuera del conducto lagrimal, y
no tiene ninguna relacion con el saco. Por lo demás, la insercion
de este músculo al ojo entra en la regla general.
2" Inserciónes anterióres. — Estas inserciones presentan
el carácter general de ser múltiples. Cada músculo ofrece dos
tendones; el uno para el ojo y el otro para la órbita; de donde
la denominacion de tendon ocular y de tendon orbitario. La im
portancia de esta doble insercion , nos obliga '& examinar cada
músculo en particular.
Elevador del párpado superiór. — Al llegar hácia la base de
la órbita, este músculo se porta del modo siguiente: antes de
atravesar la cápsula fibrosa del ojo, suministra hácia afuera una
espansion tendinosa que vá á insertarse al rededor de la órbita,
formando la pared superior de la cápsula lagrimal. Hácia den
tro envia dos espansiones aponeuróticas, de las cuales la una
desciende por detrás de la cápsula fibrosa, á la cual refuerza,
uniéndose al músculo recto interno; y la otra se dirige hori-
zontalmente hácia dentro, para insertarse sobre la polea del
músculo oblicuo mayor. De la cara superior de esta espansion,
parte una tirita fibrosa que insertándose por arriba al rededor
de la órbita, la tiene en suspension. Despues de haber suminis
trado hácia afuera y hácia adentro los tendones orbitarios , el
músculo se prolonga, atraviesa la parte superior de la cápsula
fibrosa y penetra, reflejándose hácia abajo, en el espesor del
párpado; reviste la conjuntiva y se inserta, no solamente en el
borde superior del cartílago tarso superior, sino tambien sobre
los ligamentos laterales que fijan las comisuras por dentro y
por fuera de la base de la órbita. De esta descripcion resulta,
pues, que este músculo ofrece cuatro inserciones en la órbita, y
una en el párpado superior. Las inserciones orbitarias están si-
*tuadak por delante y por detrás de la cápsula fibrosa; las dos
posteriores estan mas altas que las dos que están por delante.
Por esta diferente altura de las inserciones es posible la refle-
xion'del músculo al nivel de esta cápsula ocular, y tambien su
elevacion. Estos cuatro tendones orbitarios limitan y regulari
zan los movimientos del párpado superior.
Recto superiór. — Antes de atravesar la cápsula fibrosa del
ojo, este músculo suministra como el precedente una doble es
pansion; la una se dirige hácia fuera para seguir la espansion
 —287—
esterna del elevador, é insertarse con ella por encima de la
cápsula lagrimal, á la que limita por arriba ; la otra marcha
hácia adentro, y se subdivide, como la espansion interna del
elevador, en otras dos; la una inferior, que se reune á una es
pansion del recto interno y la otra superior que se inserta un
poco por encima de la pólea del oblicuo mayor. Despues de ha
ber dado estos dos tendones orbitarios, este músculo atraviesa
la cápsula fibrosa del ojo, y va á insertarse sobre el globo ocu
lar á una distancia de cuatro milímetros de la circunferencia de
la córnea.
Recto inferiór. — Al llegar á la cápsula fibrosa del ojo, este
músculo suministra dos espansionesaponeuróticas; una esterna
que va á confundirse con las fibras del oblicuo menor, y se in
serta á la parte inferior de la pared esterna de la órbita y otra
interna muy fuerte que va á confundirse, ó quizás á constituir
un ligamento que luego describiremos. Además, este músculo
está atravesado hácia su parte media, por las fibras del oblicuo
menor, que siéndole en un principio inferiores, no tardan en
hacerse superiores.
Despues de haber pasado la cápsula fibrosa, este músculo se
termina por un tendon que va á insertarse ála esclerótica á 4 mi
límetros por detrás dela circunferencia de la córnea.
Recto esterno. — Por detrás de la cápsula fibrosa, este mús
culo ofrece tres espansiones aponueróticas y tendinosas. La mas
fuerte se dirige háia fuera para ir á insertarse á la parte media
de la pared esterna de la órbita, bajo el nombre de tendon orbi
tario, el cual tiene una anchura de 7 á 8 milímetros, y forma
la pared inferior dela cápsula lagrimal. Las otras dos espansio
nes que suministra este músculo son aponeuróticas; la una su
perior se dirige hácia el borde esterno del músculo recto su
perior y constituye la pared interna é inferior de la cápsula
lagrimal; la otra se dirige hácia bajo para reunirse á la espan
sion que viene del recto inferior .
Por delante de la cápsula fibrosa, este músculo se termina por
un tendon que se inserta, como los precedentes, á 4 milímetros
de la circunferencia de la córnea.
Recto interno. — Antes de llegar ála cápsula fibrosa, este
músculo se conduce de la misma manera que el recto esterno,
diferenciándose únicamente en que sus espansiones son mucho
mas fuertes. El tendon orbitario de este músculo, mas resistente,
grueso y largo que el del recto esterno, se dirige hácia adentro
para insertarse por detrás del saco lagrimal.
 —288— ' '
Por arriba, este músculo dá y recibe laá vez espansiones ten
dinosas y aponeuróticas, que le unen á los músculos recto,
superior y elevador del párpado, representados por unos mano
jos fibrosos que presentan los orificios para el paso de los vasos
y nérvios que de la órbita se dirigen a la frente y la nariz. Por
abajo, la espansion es escesivamente fuerte , y constituye un
verdadero ligamento, cuya existencia no ha sido todavía seña
lada. Este ligamento es amarillo, ligeramente redondeado y
elástico; une el borde interno del recto inferior con el borde in
ferior del interno, y tiene una importancia fisiológica que ten
dremos buen cuidado en demostrar.
Al atravesar la cápsula fibrosa, el músculo recto interno se
inserta por un tendon á la esclerótica, á 3 milímetros de la cir
cunferencia de la córnea.
Estos músculos ofrecen un carácter comun á todos ellos, cual
es: que hácia sus inserciones ála esclerótica, dan nuevas espan
siones tendinosas en número de tres. Una de ellas está destina
da á la conjuntiva, y principalmente al fondo de saco óculo-pal-
pebral. La segunda se pierde en el párpado, y la tercera une el
tendon con los tendones inmediatos. Estas conexiones juegan
un gran papel en la fisiología del ojo, y esplican la solidaridad
de los párpados, de la conjuntiva y del ojo en los diversos mo
vimientos. El Cirujano debe utilizar todas estas nociones al
practicar la operacion del estrabismo.
Oblicuo mayor. — Este músculo desde su insercion posterior,
se dirige de delante hácia atrás y de fuera hácia dentro; pasa á
través de una escotadura que existe en la parte.anterior é inter
na de la órbita, que es la pólea de reflexion, convertida alguna
vez en conducto por un tegido cartilaginoso, y revestida siem
pre por una membrana sinovial ó bolsa serosa. Desde este punto
el músculo se dirige hácia fuera, y un poco hácia trás, atraviesa
la cápsula fibrosa del ojo por dentro del elevador del párpado
superior, por delante de su espansion tendinosa interna, se en
rolla en seguida al rededor del globo ocular para insertarse
sobre su segmento posterior, á 4 milímetros próximamente por
encima del nérvio óptico. Este músculo es el único que no ofrece
tendon orbitario, y esto se comprende, puesto que su pólea de
reflexion, aun cuando es un medio diferente, produce el mismo
efecto -que los dos tendones orbitarios delos demás músculos.
m Oblicuo menor. — Inserto ála parte anterior é interna de la
órbita hácia la base del conducto lagrimal, este músculo se
dirige primero hácia fuera, y despues de un corto trayecto, se
 —289—
mete por debajo del globo ocular, entre el suelo de la órbita, y
este globo; allí encuentra al recto inferior, al cual separa del
globo ocular y cruza hácia su parte media, luego, atravesando
la cápsula fibrosa del ojo, se enrolla al rededor del globo sobre
el que se inserta, un poco por debajo del recto esterno, entre la
insercion de éste y el nérvio óptico: si sus fibras, que se dirigen
hádalas del oblicuo mayor, se reuniesen con las de éste, repre
sentarían una banda, envolviendo la semi-circunferencia del
ojo. Pero antes de cruzar al músculo recto inferior, el oblicuo
menor dá una espansion fibrosa muy fuerte, que se inserta en
la pared esterna de la órbita, juntamente con la espansion orbi
taria del recto inferior. Segun esto, pues, al afirmar M. Richet
que los dos oblicuos carecen de tendon orbitario lo hace equivo
cadamente, pues si el hecho es exacto para el mayor, no lo es
menos para el menor. El tendon orbitario de este, dirigido hácia
arriba y hácia fuera, representa una verdadera cincha que sos
tiene el ojo en el aire , dirigiéndole hácih. dentro á causa del
plano inclinado que presenta.
Podríamos estudiar actualmente la fisiología de los músculos,
pero somos de opinion, que esto lo haremos con mas utilidad
despues de haber descrito la aponeurósis.

5.° De la aponeurósis de la órbita.

La descripcion de esta aponeurósis es muy fácil, y sin em

bargo, se la ha confundido mucho porque no se han seguido los
principios que deben guiarnos en el estudio de estas membranas.
Nosotros no admitimos como tales, mas que las membranas fibro
sas que envuelven los músculos ó sus dependencias; por esto es
por lo que ya hemos descrito aparte elperióstio de la órbita y
la cápsula del ojo. ¿Se puede decir, en efecto, que estas mem
branas son en este punto verdaderas aponeurósis? No. Obrando
así, al mismo tiempo que simplificamos mucho nuestro estudio,
hacemos que lo que era dificil de comprender, se convierta de
una facilidad estrema.
Cada uno de los músculos de la órbita está contenido en una
aponeurósis, que tiene su centro en la cápsula fibrosa del ojo,
ja cual, á medida que se aleja de esta cápsula, se va haciendo
cada vez mas delgada.
La disposicion y formacion de las aponeurósis de los músculos
rectos, es la siguiente: de la cara posterior de la cápsula, al nivel
19
 -290— -
del punto en que la atraviesan estos músculos, se desprende
una especie de manguito aponeurótico para cada uno de ellos,
el cual les cubre por todas partes, y se continua adelgazándose
hasta cerca de sus inserciones posteriores. De la cara anterior
de la misma nacen otras tantas vainas cuantos son los mús
culos rectos, destinadas á cubrir sus tendones, á los cuales acom
pañan hasta la esclerótica, sobre cuya membrana se estienden .
El elevador del párpado superior presenta una vaina análoga
á la de los músculos rectos, con la diferencia, de que la prolon
gacion anterior se confunde con el tendon del músculo al per
derse en el párpado superior. Los músculos oblicuos mayor y
menor, están envueltos cada uno por un estuche fibroso que
tiene la misma direccion que el de los músculos rectos. Las
vainas de los rectos, reuniéndose por sus bordes correspon
dientes, dan lugar á la formacion de una especie de aponeurósis
que les mantiene unidos entre sí, la cual se prolonga mas ó
menos hácia atras. Esta disposicion ha sido demostrada por
M. Peau, en un concurso en el anfiteatro de los hospitales.
Para hacer una descripcion general de todas estas membranas
fibrosas y aponeuróticas, hagámoslas partir de la dura-madre,
y sigamos su trayecto en la órbita. Al llegar la dura-madre
craneana al nivel- de la hendidura esfenoidal y del agujero
óptico, se divide en dos hojuelas; una visceral y otra parietal.
La primera sirve de envoltura al nérvio óptico, al cual acom
paña hasta la esclerótica, cuya membrana no es mas que la
terminacion de esta vaina neurileumática. La segunda ó parie
tal, forma el perióstio de la órbita y se continúa por delante
hasta el reborde de esta cavidad, en cuyo punto se subdivide
en otras dos hojuelas; una que se continúa con el perióstio de
las regiones vecinas, y otra, destinada á envolver el aparato de
la vision, que naciendo de la circunferencia de la órbita, se
dirige hácia el centro de la abertura anterior de la cavidad orbi
taria, como para formarle un diafragma, pero despues de un
trayecto de 3 á 4 milímetros se subdivide en dos hojuelas se
cundarias: una que vá á los párpados á formar el ligamento ó
la aponeurósis palpebral; y otra que se dirige primero hácia
atrás, pasa luego por el segmento posterior del globo ocular, y
constituye la cápsula fibrosa. Esta última hojuela encuentra en
su trayecto á los músculos del ojo, les suministra una vaina
aponeurótica á cada uno de ellos y va á terminarse, por último ,
en el nérvio óptico ,al cual forma una cubierta que se confunde
con la propia de este nérvio, laque, comohemos visto mas arriba,
 —291 —
viene directamente de la dura-madre. Tal es la teoría de las
aponeurósis de la órbita, pero compréndase bien, que esto no
es mas que una teoría, y que no conviene darle mas importancia
que la que se merece.
Con estas nociones, ya podemos entrar en el estudio de los usos
de las aponeurósis y de los músculos.
El ojo está suspendido, como ya hemos diclio, en la cavidad
orbitaria, y forma con su cápsula fibrosa una verdadera arti
culacion del género de las enartrósis, que ofrecela mayor ana
logía, por ejemplo, con la articulacion escápulo-humeral. El
ojo goza por esta disposicion de todos los movimientos: adduc-
cion, abduccion, depresion, elevacion, rotacion, circunduccion y
quizás tambien la dislocacion hácia adelante y hácia atrás.
Pero ¿cuál es el mecanismo de estos movimientos y que mús
culos les presiden?
Antiguamente, conociéndose menos las condiciones estáticas
del ojo, creian los fisiólogos que los músculos rectos casi para
lelos al eje del globo ocular , podían llevar hácia atras este
órgano, pero el hecho es dudoso, pues la cápsula fibrosa impide
este movimiento. Sin esta cápsula que fija el ojo, los movimien
tos no serian posibles, porque este órgano gozaría entonces de
una movilidad considerable, y seria llevado hácia atrás por
efecto de las contracciones y de la tonicidad muscular. Pero
además de la cápsul a, la disposicion de los músculos tambien
se opone á este movimiento.
Al dirigirse estos órganos hácia adelante, en vez de aproxi
marse al globo ocular, se separan algun tanto de él para atra
vesar la cápsula fibrosa mas ó menos cerca de su estremidad
periférica, desde cuyo punto marchan convergiendo como los
radios de una rueda á encontrar el ojo, sobre el cual se fijan.
La accion, pues, de estos músculos debe ser considerada en
relacion á la diferente direccion di sus porciones, y principal
mente de su porcion extra-capsular, porque esta es la que obra
mas directamente sobre el ojo. En atencion á esto, cuando los
músculos se contraigan no llevarán el ojo hácia atrás, sino que
le aproximarán á las paredes orbitarias; y como los tendones de
insercion se enrollan ligeramente sobre el segmento anterior
del globo, esta accion, al mismo tiempo que escéntrica, será un
poco rotatoria.
Entremos ahora en el estudio de cada músculo en particu
lar y veremos que estas consideraciones generales se aplican á
todos ellos de una manera mas ó menos rigurosa.
 —292 —
El músculo recto superior tiene por efecto llevar el ojo hacia
arriba, pero haciéndole girar sobre su eje trasversal. Este movi
miento es bastante estenso para que la córnea se oculte comple
tamente detrás del párpado superior; pero como este se mueve
por una accion sinérgica, la vision no se altera por esta dislo
cacion. En el caso de destruccion del párpado ó de ectropion, el
movimiento del globo ocular es mucho mas enérgico, y á esto
se debe el que los enfermos encuentren el medio de defender el
ojo'de la accion de los cuerpos esteriores.
El músculo recto inferior lleva el ojo hácia abajo y le hace
girar sobre su eje trasversal, de delante hácia atrás. Durante
su contraccion, el párpado inferior está un poco deprimido, y el
fondo de saco óculo-palpebral inferior es llevado hácia atras
por efecto de las espansiones tendinosas que el, músculo sumi
nistra á estos diversos órganos.
El recto interno lleva la pupila hácia adentro: su accion es
muy enérgica, y á esto se debe la frecuencia del estrabismo in
terno. El movimiento se produce aquí sobre un eje vertical, y
como este músculo no envia espansiones á los párpados, sino
solamente al fondo de saco óculo-palpebral interno, este es. el
único que participa de los efectos de la contraccion muscular,
y, por su influencia, se hace mas profundo y se dirige hácia atrás
siguiendo el movimiento del ojo.
El recto esterno obra en sentido inverso del precedente ; es
decir, que lleva el ojo hácia fuera, haciéndole girar sobre su eje
vertical.
Los movimientos que anteceden son los simples, los que ege-
cutan aisladamente estos diversos músculos; pero muy á me
nudo sus acciones se combinan entre sí y dan lugar á los movi
mientos complejos. Si, por ejemplo, el músculo recto superior
y el recto interno se contraen simultáneamente, el ojo no se di
rigirá hácia arriba ni hácia adentro, sino que seguirá la resul
tante de estas dos fuerzas; esto es, la direccion de una línea
oblicua hácia arriba y hácia dentro. Si todos los músculos rec
tos obran simultáneamente, el ojo no será llevado hácia atrás ui
sufrirá ninguna compresion, sino que quedará inmóvil y fijo en
su cápsula fibrosa. Pero si un músculo adquiere una potencia
relativamente mayor que la de su antagonista, el ojo se dirigirá
hácia el lado de la mayor potencia, y se producirá el estrabismo
sea interno ó esterno. Pero puede suceder tambien, por el contra
rio, que uno de los músculos rectos esté completamente paraliza
do ó que su accion sea mas débil que la del antagonista y en am
 —293—
bos casos se producirá el mismo resultado, solamente que por
una accion inversa de la anterior: en el primer caso habrá estra
bismo de fuerza, en el segundo de debilidad; distincion impor
tante para la curacion de esta deformidad.
La accion de los músculos oblicuos, es fácil de comprender.
El músculo oblicuo mayor obra como si se insertase sobre .su
pólea. En el primer movimiento, pues, hará girar el globo del
ojo sobre su eje antero-posterior y en este movimiento, el hemis
ferio superior del ojo que miraba hácia arriba, se dirigirá hácia
la parte interna de la órbita. Cuando se termina esta accion, no
estando estinguida aun la contraccion, llevará su influencia ála
parte posterior del globo ocular que' dirigirá hácia arriba,
adelante y adentro, mientras que la parte anterior será llevada
hácia bajo, afuera y atrás.
El oblicuo menor, hace girar al principio el globo del ojo como
el anterior, sobre su eje antero-posterior; despues lleva el he
misferio posterior hácia abajo, adelante y adentro, y por conse
cuencia, el hemisferio anterior hácia arriba, afuera y atrás. Este
músculo es, pues, antagonista del oblicuo mayor.
Cuando estos dos músculos obran simultáneamente, el ojo no
puede egecutar ningun movimiento de rotacion sobre su eje
antero-posterior; pero no creemos tampoco que su accion tenga
entonces por resultado la compresion del globo y su alarga
miento antero-posterior, porque el músculo oblicuo menor ofre
ce una espansion muy poderosa hácia la órbita, que limita ne
cesariamente su influencia sobre el globo ocular.

6 o—Tegido célulo grasoso de la órbita.

Este tegido es muy abundante y está situado principalmente

por detrás de lacápsula fibrosa del -ojo, en el espacio cónico for
mado por los músculos rectos del mismo. Este tegido, que forma
por delante una especie de paquete que se prolonga en el con
ducto orbitario, está contenido en una vaina fibrosa que le su
ministran los músculos rectos y oblicuos. Además, está atrave
sado por un gran número de tractus fibrosos que hacen su di
seccion bastante dificil.
El tegido célulo-grasoso de la órbita es muy blando y muy
vascular, por lo que sus inflamaciones terminan tan rápida
mente por la supuracion. La comunicacion de este tegido con las
fosas temporal y zigomática; con la cavidad craneana por la
 — 29i_
hendidura esfenoidal, y con la region palpebral esterna, esplica
por qué sus abcesos pueden abrirse en estos diversos puntos.
Su blandura la hace fácilmente inflltrable por la serosidad; su
ingurgitamiento produce una exoftalmia particular que ha fija
do la atencion de los observadores, y que se la combate por una
compresion metódica aplicada sobre los párpados, con el fin de
empujar el ojo hácia atrás. Esta exoftalmia, que se vé en ciertas
lesiones de la circulacion, es algunas veces bastante pronuncia
da, para que en estos últimos tiempos M. de Grcefe haya pro
puesto el combatirla por la tarsorrafia.

7.°—Tegido seroso de la órbita.

Existen en la órbita dos cavidades serosas; una destinada al

músculo oblicuo mayor, y otra á las partes blandas de esta cavi
dad. La primera existe al nivel de la pólea de reflexion de este
músculo, y aunque poco profunda y pequeña, puede ser el sitio
de una hidropesía, como lo ha visto Aston-Key. La segunda,
mas considerable, existe en la cara inferior de la órbita: su exis
tencia, aunque no está señalada por los autores, puede ser fá
cilmente demostrada.

CAVIDAD SEROSA DE LA ÓRBITA-

Preparación. — Se separa la órbita de todas las partes que le
rodean por "medio de cuatro cortes 'de sierra; se levanta en segui
da su pared superior para que las parte? blandas puedan qui
tarse, sin lo cual la bolsa serosa no se dejaria distender, y en
seguida se agujerea la pared orbitaria del seno maxilar, por
dentro del nérvio infra-orbitario, que se vé por trasparencia. Si
á esta abertura, que debe tener 3 ó 4 milímetros de diámetro, se
adapta una cánula de insuflacion, y se hace pasar por ella una
corriente de aire mientras que la órbita está vuelta hácia bajo,
á fin de que las partes blandas se separen por su propio peso, se
vé que el aire penetra sin ningun obstáculo, que no se ^nfiltra
en el tegido celular de la órbita y que vuelve á salir por la aber
tura artificial desde que cesa la insuflacion, lo que no sucedería
ciertamente si el aire se hubiera alojado en las mallas del tegi
do celular .
Si se estudian los efectos de esta insuflacion , se observa que
en el momento en que el aire llega á la cavidad serosa, todas las
 -295—
partes blandas se levantan, al mismo tiempo que el ojo es em
pujado hácia delante, afuera y arriba; pero que el movimiento
de proyeccion hácia delante es mas pronunciado. Se vé tambien
que en el momento en que cesa la insuflacion, el ojo toma su
posicion habitual. Si se inyecta despues de haber hecho estas
investigaciones, una materia solidiflcable, se producen fenóme
nos semejantes á los anteriores en el ojo y «n las partes que la
envuelven; y se tiene además la ventaja de poder hacer fácil
mente la diseccion de la bolsa serosa. En una pieza preparada
del cadáver de unajóven de l8 años, hemos podido examinar
esta bolsa, y convencernos, no solamente de su existencia, sino
tambien de sus caracteres, situacion, estension, forma, capaci
dad, relaciones y estructura.
Situacion. — Está situada por detrás y por 'debajo del globo
ocular, mas cerca de la pared interna que de la esterna; se es
tiende desde el punto donde se inserta en el fondo de la órbita
el músculo recto interno, hasta cerca del punto donde este mis
mo músculo encuentra por delante la aponeurósis órbito-ocular.
Su forma está en relacion con la de la órbita; es decir, que pre
senta un eje antero-posterior maslargo que el trasversal, siendo
la relacion de sus dos dimensiones como dos es á uno. Su forma
es la de un ovoide y sus dos estremidades son, la una anterior y
la otra posterior. La materia de inyeccion recibida en esta ca
vidad, presenta la forma y volumen de un pequeño huevo de
gallina. Su longitudes de tres centímetros, y su anchura de dos
próximamente.
Relaciónes. — Por su superficie esterior, la serosa de la órbi
ta se encuentra en relacion con la mayoría de los órganos que
están contenidos en la cavidad orbitaria. Con el fin de facilitar
el estudio de estas relaciones, consideraremos en ella cuatro ca- .
ras. Su cara inferior bastante ancha, corresponde á la pared infe
rior de la órbita, y como ella, presenta una inclinacion de arriba
á bajo y de dentro hácia fuera: esta cara está en contacto con el
porióstio, al cual se adhiere de una manera muy íntima. Hácia
dentro ofrece una superficie muy estensa, ancha, aplanada y de
forma casi cuadrilátera, la cual se encuentra en relacion con la
pared interna de la órbita, á cuyo perióstio se adhiere íntima
mente. Por arriba está en relacion con el músculo oblicuo mayor
que le es un poco interno; por dentro con el músculo recto in
terno, y se adhiere de una manera muy íntima á la aponeurósis
que reviste la cara inferior de este músculo; mas hácia fuera se
encuentra en relacion con el récto superior, pero esta relacion
 —296—
no es mas que mediata; porque entre ambos órganos se inter
pone una gran cantidad de tegido grasoso.
El nérvio óptico y la cara inferior del segmento posterior del
globo ocular, están en relacion con su region superior. Hácia
fuera, esta membrana está costeada por el músculo recto infe
rior, y en una pequeña estension, por el músculo recto esterno.
En los puntos donde esta serosa no está en relacion con los ór
ganos que acabamos de nombrar, está en contacto con el tegido
célulo-grasoso de la órbita.
Estructura. — Cuando se examina la cavidad de esta serosa
se ven algunos filamentos escesivamente ténues que vándeuna
pared á la otra sin formar un tabique completo, por lo que el
sebo inyectado, puede ser estraido fácilmente, conservando su
homogeneidad.
Bajo el punto de vista de la patología, el conocimiento de esta
cavidad parece tener una importancia bastante considerable. En
efecto; nosotros no ponemos en duda que pueden formarse en
ella, como en todas las demás serosas, colecciones líquidas, y se
gun lo que hemos observado, insuflándola é inyectándola, pode
mos afirmar que en ciertas circunstancias, el ojo se dirige hácia
arriba, adelante y afuera. Si en un enfermo, pues, observásemos
semejante proyeccion del ojo, ¿estaríamos autorizados para creer
que la coleccion sólida ó líquida tenia allí su sitio? Tambien
opinamos además, que la enfermedad llamada axoftalmia caquéc
tica reconoce por causa la hidropesía de la bolsa serosa, que aca
bamos de describir.

8.° — Glándulas lagrimales.

Por medio de los diversos ácidos, y mas especialmente por el
ácido acético, hemos tratado de averiguar la estructura de la
glándula lagrimal: los resultados obtenidos por nuestras inves
tigaciones, los cuales hemos comunicado á la sociedad de Bio
logía, modifican mucho las descripciones clásicas. Basándonos
en estos esperimentos, muy numerosos y proseguidos largo
tiempo, dividiremos las- glándulas lagrimales en dos clases. En
la primera colocaremos las glándulas lagrimales que forman
parte de la conjuntiva, y en la segunda las que desviándose de
la conjuntiva, pueden ser aisladas fácilmente: A las primeras
las designaremos con el nombre de glándulas lagrimales con-
juntivales ó intrínsecas, y á las segundas, que son las únicas
que debemos describir en este artículo, las llamaremos órbrto
 —297—
palpebrales ó intrínsecas. Estas últimas se dividen á su vez en
cuatro grupos que son: 1.° El orbitario. 2.° El palpebral. 3.° El
óculo-palpebral superior. 4." El óculo-palpebral inferior.

GRUPO ORBITARIO.

Definición.- -Bajo este nombre desingamos la glándula la

grimal propiamente dicha. Esta parte glandular ha recibido de
nosotros el nombre de grupo orbitario, porq\ie¿está situada 'mas
ó menos profundamente en la órbita. Durantejlargo tiempo no
se ha conocido mas glándula lagrimal que este grupo, que
constituye, como hemos dicho, la glándula lagrimal [de los au
tores.
Situación. — La glándula lagrimal propiamente dicha está
situada en la parte esterna de la órbita, en una fosita llamada
lagrimal, y envuelta en una cápsula fibrosa que le aisla com
pletamente de las demás partes blandas de esta cavidad. La fo
sita lagrimal está escavada en la parte anterior de la órbita: así,
cuando la glándula lagrimal está aumentada de volúmen se
puede todavía hacer la esploracion, sea á través del párpado,
sea por el fondo de saco conjuntival. Sin embargo, esta es
ploracion no será fructuosa sino cuando la tumefaccion sea
considerable. En algunos sugetos, y principalmente en los jó
venes, como nosotros muchas veces lo hemos demostrado, esta
glándula se prolonga muy profundamente hácia atrás, y puede
llegar hasta cerca de las inserciones del músculo recto esterno;
de lo cual resulta, que la estirpacion de esta ] glándula será
siempre mas ó menos difícil. Nosotros reconocemos desde luego,
que estando hipertrofiada tiende á dirigirse hácia adelante , y
que entonces es mas fácil de practicar la estirpacion.
Volumen. — Su volumen es igual al de una pequeña ave^
llana. Proporcionalmente, esta glándula es mas gruesa en el
niño de ocho á diez años que en los adultos.
Forma. — Su forma es la de una pequeña habichuela, cuya
estremidad estuviese vuelta hácia delante, un poco hácia abajo
y dentro. Por esta estremidad es por donde salen los con
ductos de la glándula. Por la maceracion en el ácido acético no
tarda en verse que esta masa, única á primera vista, puede
separarse en dos glóbulos; y que en la cisura que hay entre
estas dos divisiones, es por donde penetran sus vasos y sus
nervios. Cuando esta glándula se prolonga mucho hácia atrás,
 —298—
pierde su forma redondeada, se alarga, y adquiere la de un rec
tángulo irregular, que se asemeja un poco á la figura del
páncreas.
Relaciónes.— Esta glándula está en relacion por fuera y por
arriba con el perióstio de la órbita, que tapiza la fosita lagrimal ;
y por dentro y por abajo con el recto esterno, que la separa
del globo ocular: estas relaciones esplican por qué sus tumores
empujan el ojo bácia dentro y abajo, pues la resistencia de los
huesos y el perióstio impiden el que puedan distenderse en sen
tido opuesto.
Estructura.— Si se macera esta glándula en el ácido acético
fácilmente se vé que pertenece á la clase de las glándulas en
racimo, pues está compuesta de lóbulos perfectamente distintos,
sin que los una ningun vínculo vascular ó nervioso. Cada uno
de estos lóbulos está compuesto de lobulillos, los cuales á su
vez estan constituidos por granos glandulares. Todos estos gra
nos, todos estos glóbulos tienen conductos que convergen á
uno principal, situado en el centro del lóbulo: únicamente dos
de estos conductos se dirigen paralelamente hácia el culo de
saco óculo-palpebral, los cuales reciben en todo su trayecto
una série de conductos, hasta el momento en que se abren en la
superficie de la conjuntiva.
Resulta de esto, que la glándula lagrimal propiamente dicha,
está constituida por dos glándulas perfectamente distintas,
muy alargadas, cuyos lóbulos ocupan no solamente la órbita
sino tambien el espesor del párpado: estos lóbulos formarían
dos grandes racimos, si al llegar á la órbita no se apelotonasen
para constituir la glándula ó la porcion de glándula que des
cribimos. Nos parece desde luego muy racional admitir, que no
exista glándula orbitaria propiamente dicha, y que lo que aca
bamos de describir no es en definitiva mas que una prolonga
cion de las glándulas palpebrales.
'Arterias. — Vienen de la arteria oftálmica: algunas atravie
san la glándula para ir á los párpados ó á la region temporal.
Venas.—Son muy numerosas, siguen la misma direccion
que las arterias, y váu á terminarse en las ramas de la vena
oftálmica.
Herviós.—Los nérvios de la glándula lagrimal, todos vienen
del quinto par, pero son suministrados por diferentes ramas.
Citaremos el ramo del maxilar superior y el filete que viene
de la rama oftálmica. Por lo demás, la mayoría de estos nérvios
no hacen mas que atravesar la glándula. Además de estos rami
 —299—
tos nérviosos, la glándula recibe todavia un filete señalado por
nosotros por primera vez, el cual viene del gánglio oftálmico,
siguiendo la arteria lagrimal. Este filete que es muy volumi
noso; lo presentamos á la sociedad de Biologia y nos lo hemos
hecho dibujar para nuestro Atlas.

GRUPO PALPKBRAL
Definición.—Este grupo de glándulas, llamado tambien glán
dula innominada, fué descrito por primera vez por Rosenmüller.
Situación.—Cuando se examina la parte esterna del párpado
superior se encuentra en su espesor, por delante de la fosita
lagrimal, un cuerpo glanduloso, grisáceo, aplanado de arriba
abajo y del. volumen de una pequeña habichuela, el cual no es
otra cosa que el cuerpo glandular que vamos á describir..
Esta situacion nos esplica la tumefaccion del párpado superior
en los tumores de la glándula lagrimal , y tambien la posibilidad
de los tumores lagrimales, descritos por Schmith, Beery Jarjavay.
Situada en el espesor del párpado, se comprende que sus tumores
formarán eminencia á la vez en la piel y en la conjuntiva.
Estructura.—Es la misma que la de la glándula lagrimal
propiamente dicha, por lo que únicamente debemos examinar la
disposicion y el número de sus conductos. Por el ácido acético
se vé que esta masa glandular se divide en muchos lóbulos per
fectamente distintos. Dos ocupan el centro y están abrazados;
estas son las dos porciones que prolongándose constituyen la
glándula lagrimal propiamente dicha. Además, esta masa se di
vide en otros dos lóbulos ó lobulillos que no pasan del párpado
superior, y cuyo volumen va disminuyendo á medida que.se
separan de los dos lóbulos que pertenecen á la glándula lagrimal
propiamente dicha. Estos lóbulos están situados á derecha é
izquierda de los lóbulos medianos. Su número no es constante:
hácia dentro se encuentran en número variable, unas veces hay
cinco, seis ó siete y hasta ocho, rara vez mas.
Hácia afuera hay dos, mas á menudo tres y algunas veces
cuatro. Si á estos lóbulos añadimos los de la glándula lagri
mal se verá que el número delos conductos que corresponden,
á lo que se ha descrito hasta aquí, bajo el nombre, de glándula
lagrimal, pueden variar de 8 á l5. Lo que hay de constante es el
grupo orbitario, lo que varia el grupo palpebral.
En cuanto á los vasos y nervios son lo mismo para esta glán
dula que para la porcion orbitaria.
 -300—

GRUPO ÓCULO-PALPEBRAL SUPERIOR.

Definición.—Hemos sido los primeros en describir este grupo

de glándulas, el cual tuvimos ocasion de ver, primero por me
dio del ácido nítrico y despues con el ausilio del acético.
Situación.—Está situado en la espesor del párpado superior
por debajo del tendon del músculo elevador, inmediatamente
por encima del culo de saco óculo-palpebral. Este grupo se
estiende desde el lado interno de la glándula de Rosenmüller
hasta cerca de la mitad, y á veces hasta la parte mas interna de
la órbita, siguiendo la curvadura de la conjuntiva.
Húmero.—El número de las glándulas que le constituyen, es
muy variable; tan pronto he encontrado tres ó cuatro solamente,
como quince.
Volumen.—Su volúmenes variable, pero vá siempre disminu
yendo á medida que se aleja de la glándula lagrimal. Así, las
primeras glándulas, es decir, las mas esternas, tienen en general
el volumen de una cabeza de alfiler; á partir de este punto su
volumen disminuye gradualmente. Otras veces la mas interna
del grupo tiene el mismo volumen que la mas esterna.
Cónformación.—Con frecuencia he encontrado estas glándulas
dispuestas regularmente en hilera, pero no es raro verlas reu
nir en pequeños grupos secundarios, en los cuales se ven tres
ó cuatro pequeñas glándulas, pero teniendo siempre sus con
ductos separados, y viniendo abrirse en la superficie de la con
juntiva.
Estructura. — Es la misma que la de las otras glándulas
lagrimales. No las hemos examinado todavía al microscopio
pero procuraremos hacerlo , reservándonos para entonces el
publicar una memoria.
La existencia de estas glándulas, es propia para descubrir la
naturaleza de ciertos tumores del párpado superior. Así, su
hipertrofia puede dar la idea del cáncer, de lo cual hemos reco
gido una observacion muy curiosa. Antes de nuestro descubri
miento no se podria suponer ciertamente, que fuese posible la
existencia de una hipertrofia glandular en este punto.

GRUPO ÓCULO-PALPEBRAL INFERIOR.

Definición. — Este grupo principia por fuera de la glándula
 —301—
de Rosenmüller, y se estiende mas ó menos lejos siguiendo el
culo de saco óculo-palpebral esterno ó inferior.
1 limero.—El número de glándulas que le componen varia de
dos á seis ó siete.
Volumen.—Su volúmen vá disminuyendo gradualmente desde
el grupo palpebral, hasta su terminacion por abajo. Este grupo
no habia sido visto todavia, y si se habian demostrado una ó dos
glándulas, se las habia juntado á la de Rosenmüller. Resulta de
esta descripcion, que los tumores hipertróficos glandulares po
drán mostrarse en el lado esterno del fondo de saco óculo-palpe-
bral inferior, lo mismo que en el superior.
En resumen, si se echa una ojeada sobre las glándulas que
acabamos de describir y se le examina por la cara que corres
ponde á la conjuntiva, se verá que todos sus conductos ván á
terminarse en el fondo del culo de saco óculo-palpebral ester
no, y que constituyen allí una hilera de orificios y conductos,
que se puede comparar por su disposicion á las púas de un
peine. Los orificios forman una línea arqueada, mirando hácia
bajo y hácia dentro, cuyo centro corresponde á los conductos
de la glándula lagrimal propiamente dicha. Resulta tambien
de esto, que el número de estos orificios glandulares, en lugar
de ser de siete á ocho ó de diez á doce como se ha dicho, puede
llegar á 25 ó 30 segun los individuos. De estos hechos nuevos se
saca una consecuencia natural, y es, que la operacion que con
siste en estirpar la glándula lagrimal para secar ó agotar la
fuente de las lágrimas es irracional, puesto que las glándulas ac
cesorias que hemos descrito podrán reemplazarla para desem
peñar esta funcion. Desde luego este hecho podría haber sido
previsto, porque se ha demostrado que la secrecion no se sus
pendía por esta estirpacion: la esplicacion hoy dia es muy
fácil.

9.°—Vasos de la órbita.

Arterias. — Las arterias de la órbita vienen todas de la arteria

oftálmica y de la maxilar interna. La oftálmica, nacida de la
carótida interna, llega á la órbita siguiendo el nervio óptico,
se situa por debajo de él, despues á su lado esterno y allí, al
nivel del gánglio oftálmico, se divide en dos ramas principales;
la una se dirige hácia arriba y adentro de la cavidad orbitaria; la
otra se dirige hácia delante y afuera. Numerosas ramificaciones
nacen de estos dos troncos, las cuales se distribuyen todas en
 —302—
los órganos contenidos en la órbita; sea en los músculos, sea en
la glándula lagrimal, sea en el ojo mismo. Esta arteria sale de
la órbita por su lado interno y se anastomosa anchamente con
las arterias de la cara, para constituir las arterias frontales y
las palpebrales. Algunos ramos arteriales de los que se distri
buyen en la órbita vienen de la maxilar interna, pero estas ra
mificaciones están situadas mas bien en las paredes, que en la
cavidad misma: tal es, por ejemplo, la arteria infra-orbitaria.
Venas. — Estas son, como las arterias, muy numerosas y de
un volumen considerable. Se dirigen hácia el fondo' de la órbita
para desaguar en el seno cavernoso. De esta disposicion resulta
que la deplecion del sistema sanguíneo de la órbita puede ve
rificarse fácilmente por una sangría practicada en el punto don
de existen estas anastómosis. Además, la gran cantidad de vasos
de esta region esplica por qué, tanto las heridas como las con
tusiones, pueden ir seguidas de la rotura de estos vasos y de
derrames sanguíneos intra-orbitarios, como los que se efectúan
intra-craneanos; y tambien la gran frecuencia de los tumores
erectiles de la cavidad orbitaria, tumores que eran atacados por
la ligadura de la carótida interna; pero que, desde el éxito de
M. Bourguet d' Áix, parece deben ceder mejor á la inyeccion
del percloruro de hierro (l)
Linfáticos. — Estos son poco conocidos; se supone, sin embar
go, que existen, y que van á terminar en los gánglios que acom
pañan á la carótida interna; suposicion basada en la considera
cion de que los gánglios del cuello se tumefacían en las afecciones
de la órbita.

10.—Nérvios de la órbita.
Estos son: l." El nervio óptico. 2.° El motor ocular comun.
3.° El motor ocular esterno. 4 ° El nervio patético. 5." La rama
oftálmica del quinto par. 6.° Un filete del maxilar superior. 1."
El gran simpático.
nérvió óptico. — El nérvio óptico se dirige hácia adelante,
describiendo sinuosidades, y está contenido en medio de las par
tes blandas de la órbita como en una verdadera vaina fribro-
muscular y grasosa. Esta ondulacion del nérvio óptico hace que
sea mas largo que el trayecto que recorre; por esto en la exoftal-
mia ó en la oftalmoptósis traumática, aun cuando el globo ocu-
10 Archivos de oftalmología p.a 237, t. 5.".
 -303—
lar es propulsado hácia delante, puede verificarse la vision, por
que el nérvio no está distendido; y en caso de abolirse, la causa
no es debida á su desgarradura.
Motor ocular comun. — Este nérvio, que antes hemos visto
penetrar en la órbita por un orificio del músculo recto interno,
se distribuye en los músculos rectos superior, interno é infe
rior, en el pequeño oblicuo y en el elevador del párpado supe
rior. Si este nérvio esta paralizado, estos músculos no podrán
contraerse y entonces se verificará una desviacion del ojo hácia
fuera, blefaroptósis . Además habrá inmovilidad mas ó menos
completa del iris á causa de los filetes que dá este nérvio al
gánglio oftálmico. Si con el estrabismo esterno y la caida del
párpado superior no coincide la inmovilidad de la pupila, debe
remos deducir, ó bien que la lesion del nérvio está mas acá del
punto de emergencia del filete motor ganglionar , ó bien que el
filete motor del gánglio viene del motor ocular esterno, lo que
sucede algunas veces.
M. Richet ha sido el primero que ha hecho la muy fundada
observacion siguiente: en la parálisis del motor ocular comun,
el ojo no solamente se desvia hácia fuera por la persistencia de
la accion del músculo recto esterno, sino que es llevado hácia
adelante y abajo por efecto de la accion del oblicuo mayor, cuya
accion no está equilibrada por la del oblicuo menor.
Motor ocular esterno. — Este nérvio se distribuye en el mús
culo recto esterno: su parálisis produce el estrabismo interno, y
algunas veces la inmovilidad de la pupila.
Nervió patético. — El nérvio patético se distribuye todo él en
el músculo oblicuo mayor. Su parálisis, que es rara, tendrá pues,
por efecto, permitir que el oblicuo menor dirija el ojo hácia den
tro y adelante, y por consecuencia el llevar la pupila hácia ar
riba y hácia fuera.
Rama oftálmica. — Esta rama del quinto par, llamada tam
bien de 'Willis, atraviesa la cavidad orbitaria, suministrando
únicamente en este punto, algunos filetes al gánglio oftálmico
y á la glándula lagrimal; lo restante del músculo está destina
do á la sensibilidad de la piel y de las mucosas ocular y nasal .
Un ramo llamado orbitario del quinto par, viene del maxilar
superior; suministra á la glándula lagrimal algunos ramitos, y
va á perderse en seguida en la piel de la region temporal y en
la de la parte esterna dela palpebral.
Gran simpático. — Este nérvio está representado en la órbita,
por el gánglio oftálmico. Este gánglio, formado por ramas mo
 —304—
trices^ sensitivas y orgánicas, está situado por fuera del nérvio
óptico, y suministra filetes mixtos que van principalmente al
ojo, los cuales se conocen con el nombre de nervios ciliares. Un
filete muy voluminoso, no descrito, se pega á la arteria lagrimal,
y penetra con ella en la glándula del mismo nombre. Este filete
esplica sin ninguna duda, las simpatías que existen entre la re
tina y la glándula lagrimal.

ARTICULO IV.
Region ocular.

Definición. — Esta region, estando formada por el glóbulo

ocular, es inútil decir que sus límites son muy marcados y re
gulares.
Situación. — El ojo está situado en la base de la órbita, por
delante de la region orbitaria, y por detrás de lapalpebral. Este
órgano no ocupa exactamente el centro de la base de esta cavi
dad, sino que está mas aproximado ála pared interna que á la
esterna, y un poco mas cerca de la base que de la bóveda. Así
circunscrita esta region, ofrece una gran importancia, porque
su conocimiento perfecto es una fuente de elementos numerosos
para la patología ocular.
Forma. — A primera vista, el ojo parece que tiene la forma de
una esfera, pero si se lleva mas lejos la observacion, no tarda en
reconocerse que presenta depresiones al nivel de cada uno de sus
músculos y eminencias en los intervalos de sus tendones. Las
depresiones no son todas iguales: la mas aparente corresponde
al músculo recto interno; la del esterno es menos pronunciada,
menos aun la del recto superior y mucho menos todavía la del
recto inferior. Morand describió un ojo cuyas depresiones eran
tan marcadas, que visto por delante, parecía mas bien cuadrado
que esférico.
Está demostrado que el globo ocular, haciendo abstraccion de
la convexidad mayor de la córnea, es mas corto de delante há-
cia atrás, que trasversalmente.
Volumen. — Este órgano puede ser comparado á una esfera
de 23 á 24 milímetros de diámetro. El volumen de los ojos
varia mucho segun las edades y los individuos; y hasta en un
mismo individuo puede presentar mayor volumen en un lado
que en otro. En el principio de la vida, el ojo tiene un volumeu
 —305-
considerable relativamente á las demás partes del aparato de la
vision, y en el niño de 4 años tiene ya el mismo volumen que en
el adulto. Bajo este punto de vista se parece mucho al cerebro . Por
regla general, en todos los individuos hay un ojo mas peque
ño que el otro, y algunas veces esta disposicion es tan exage
rada, que hasta llega á producir una deformidad, que es una va
riedad de microftalmia. No conviene confundir la eminencia que
forma el globo ocular con su volumen, pues no porque uno ten
ga el ojo muy proeminente lo ha de tener por esto mas volumi
noso que otro que lo tiene mas profundamente situado en la ór
bita. El volume/i del ojo apenas puede ser apreciado si no es por
la direccion; mientras que la prominencia depende, no solamente
de la situacion mas ó menos profunda, sino tambien de la aber
tura palpebral.
Estructura del ojo. — El ojo está constituido por membranas
y humores, cuya textura es muy compleja. En él tenemos que
examinar: l/ La conjuntiva. 2.° La córnea. 3." La esclerótica.
4.° La coroides. 5.° El iris. 6." LS retina. 7." El cuerpo vitreo.
8." El cristalino. 9.° Las cámaras.

§ 1.°—De la cónjuntiva.
Definición. — La conjuntiva es una membrana mucosa que
tapiza la cara posterior de los párpados y la anterior del globo
ocular, sirve como de medio de union á estos órganos y está
destinada á favorecer sus usos.
Situación. — Se estiende desde el borde libre de cada párpado
hácia el fondo del saco óculo-palpebral que ella forma al refle
jarse sobre el globo ocular, cuyo órgano tapiza y protege.
En su trayecto contrae relaciones que permiten dividirla en
diversas regiones. Al nivel de los párpados esta membrana
recibe el nombre de conjuntiva palpebral; al nivel del bulbo
ocular se llama conjuntiva bulbar, ú ocular, y esta á su vez
se divide en conjuntiva de la esclerótica y de la córnea.
Cónformación. — La conformacion general de la conjuntiva
permite el considerarla como un diverticulum dilatado de la
mucosa de las vias aéreas, teniendo la forma de una cavidad
abierta por delante al nivel de la abertura palpebral; pero cuan
do se la considera en el acto de cerrar los párpados, se tiene
una configuracion que es exactamente semejante á la de una
membrana serosa, á la cual ha sido comparada algunas veces,
aunque sin razon para ello.
 —306—
Para estudiar metódicamente esta membrana, le considerare
mos una cara superficial ó libre y otra profunda ó adberente.
Superficie libre. — Ksta superficie se halla en relacion con
sigo misma, de donde la posibilidad de sus adherencias, lo cual
constituye una afeccion designada con el nombre de simblé-
faron. Su color y trasparencia son como los de las demás muco
sas, y como en aquellas, tambien se observan en su superficie
eminencias, depresiones, válvulas y orificios. Por esto no duda
mos en afirmar que las enfermedades de esta membrana son tan
frecuente como las de la mayor parte de las mucosas. Sin em
bargo, si por su estructura esta semejanza es perfecta, no con
viene olvidar que por razon de sus usos especiales, la conjuntiva
presenta algunas modificaciones que tendremos buen cuidado
de señalar.
Color. —Es difícil determinar de una manera rigurosa el co
lor de esta membrana. Ligeramente rosada en su porcion pal-
pebral, se presenta blanquecina y trasparente en la porcion
ocular. Además, la edad y las enfermedades, modifican nota
blemente esta coloracion por el acumulo mas abundante de
sangre, lo cual le da entonces mayor analogia con las demás
mucosas. En su/éstado normal la conjuntiva se parece mucho á
la mucosa del esófago, pero por las enfermedades toma los
caracteres de la mucosa intestinal, que es roja y tomentosa en
casi toda su estension. Casi todos los niños que nacen en la Ma
ternidad presentan una inyeccion mas ó menos pronunciada de
la mucosa palpebral , principalmente de la que corresponde al
párpado inferior y al culo de saco óculo-palpebral , ¿No podrá ser
esto la causa de la frecuencia de los oftalmías de los recien naci
dos, que se observan en este asilo?
Trasparencia. — La conjuntiva es trasparente en casi toda
su estension: en la cara posterior de los párpados se pueden
percibir las glándulas de Meibomio, por debajo de ella. Esta
transparencia es mas pronunciada en la conjuntiva de la escle
rótica, lo que permite ver el tinte ligeramente azulado de esta
membrana, llamada vulgarmente blanco del ojo. La conjuntiva
de la córnea ofrece una trasparencia perfecta.
De las eminencias, de las papilas y depresiónes de la cón
juntiva. — Existen en la superficie de la conjuntiva dos especies
de eminencias: las unas son debidas á las glándulas; (de estas
no debemos ocuparnos actualmente), y las otras estan formadas
por las papilas.
Estas papilas tienen diversas formas: las hay prismáticas, cua
 —307—
drangulares, filiformes y fungiformes; unas son gruesas y otras
pequeñas; las gruesas llegan á adquirir algunas veces el volu
men de pequeñas cabezas de alfiler. A la hipertrofia de estas pa
pilas debemos atribuir sin duda alguna, la conjuntivitis gra
nulosa tan-difícil de curar.
Estas papilas están agrupadas principalmente al nivel de los
cartílagos társos , encontrándose tambien algunas hácia el
fondo de saco óculo-palpebral; pero es necesario armarse de una
lente para verlas en estos puntos.
No sucede lo mismo en el ángulo esterno, donde se las puede
ver á la simple vista, cerca del borde libre del párpado y hácia
el fondo del culo de saco.
Hemos dicho que estaban dispuestas de una manera regular,
y en efecto; están situadas en hileras como las papilas de los
dedos y dela lengua, formando de esta manera eminencias li
neares que circunscriben entre sí verdaderos canales, mas pro
fundos hácia el ángulo esterno que en el interno. La direccion
de estos surcos es tal, que las lágrimas que vienen de las glán
dulas son conducidas hácia el centro de la conjuntiva y al
ángulo interno. En el párpado superior los surcos se dirigen de
bajo arriba, y oblicuamente de fuera hácia dentro; en el supe
rior son mas marcados, y se dirigen hácia dentro y abajo. No
se puede dudar de que esta disposicion está en relacion con el
curso que siguen las lágrimas en la superficie del globo ocular:
siestos surcos no existiesen el contacto íntimo de las dos hojuelas
conjuntivales impediría el libre curso de las lágrimas, lo que no
sucede ahora que corren fácilmente por los espacios que dejan
entre sí las papilas.
De las válvulas de la cónjuntiva.—Si se coje un ojo de niño
ó de un feto, y se le pone en ácido acético, doblando los párpa
dos hácia fuera, se ven en el culo de saco óculo-palpebral, y
sobre todo en el superior, uno ó dos repliegues que se pueden
comparar con bastante exactitud á las vueltas de un turbante,
las cuales se dirigen longitudinalmente en el sentido del fondo
de saco, del cual ocupan casi toda la estension. Estas válvulas,
que se asemejan mucho por su disposicion poco prominente á las
que ocupan la superficie de los intestinos, disminuyen con la
edad y no se borran por la distension. En los recien nacidos que
padecen una inflamacion de la conjuntiva, estas glándulas son
mas evidentes: Beraud las ha visto muy á menudo en la mater
nidad.
Del repliegue cónjnntival.—Este repliegue, designado todavía
 .1

-308-
bajo el nombre de repliegue semilunar, forma una eminencia
vertical, situada en el ángulo interno, por fuera de la carúncula
lagrimal. Su borde libre puede levantarse en una estension de
uno á dos milímetros. Su estructura es la misma que la de la
conjuntiva, y sus dimensiones varian con los movimientos del
ojo: cuando este órgano se vuelve hácia afuera, el repliegue se
estrecha, y se ensancha en el movimiento opuesto. En su estre-
midad superior se encuentran una, dos ó tres glándulas, que no
son otra cosa sin duda, que vestigios de la glándula de Harder.
Orificiós de la cónjuntiva.—Esta membrana presenta un gran
número de orificios que pertenecen todos á las glándulas.
Cara profunda.—Por esta carala conjuntiva se pone en relacion
con numerosos órganos que debemos examinar sucesivamente,
y son: 1.° Los párpados. 2.° El fondo de saco óculo-palpebral.
3." La esclerótica. 4.° La córnea.
1." Al nivel de los párpados.— La membrana conjuntiva
reviste el borde libre de los párpados, donde se halla atravesada
de una multitud de pequeñas aberturas que corresponden á los
orificios de las pestañas, y de las glándulas de Meibomio. La
adherencia de esta membrana á los tegidos subyacentes es muy
intima, por lo que la inflamacion de este punto presenta desde
- luego la forma forunculosa ó ulcerosa, mas bien que la fungosa.
La adherencia de la conjuntiva al nivel del cartilago tarso es
muy considerable; de donde la influencia tan marcada que las
enfermedades de la primera tienen sobre la configuracion de
este cartílago.
2." Al nivel del fondo de saco óculo-palpebral.—La con
juntiva se refleja desde los párpados sobre el bulbo ocular á una
altura variable, por lo que el culo de saco que ella forma, es
mas profundo por arriba y porfuera, que por abajo y por dentro.
Esta reflexion establece una solidaridad entre los movimientos
del ojo y de los párpados. Al nivel de este culo de saco, la con
juntiva ofrece pocas adherencias; de donde la facilidad de su
- infiltracion por la sangre, la serosidad y el pus. Acabamos de decir
que este fondo de saco establece una solidaridad entre los movi
mientos del ojo y de los párpados; resulta de esto, que si se fija
este fondo de saco, el ojo no podrá dirigirse en el sentido opuesto
al punto fijado. Se ha querido sacar partido de esta disposicion
para sujetar este órgano en la operacion de la catarata.
3 .° AI nivel de la esclerótica. — La conjuntiva reviste á la
esclerótica en su porcion anterior, pero á distancias diversas. Por
abajo, por arriba y por dentro no la cubre mas que en una es-
 —309—
tension de 6 á 7 milimitros, mientras que por fuera, la porcion
de esclerótica cubierta por ella, llega á ll ó l3 milímetros de la
córnea. Su adherencia es muy laxa, por lo que los quémosis se
muestran desde luego sobre esta porcion dela conjuntiva. Al
revestir la parte anterior de la esclerótica, la conjuntiva se pone
en relacion con los tendones de los músculos rectos que le en
vían algunas espansiones. Así, el tendon del recto interno y el
del esterno, suministran algunas bridas aponeuróticas que se
insertan en el fondo de saco óculo-palpebral. y le suministran
una especie de forro fibroso. Estas inserciones son necesarias
para que los movimientos de los párpados del ojo y de lacon-
juntiva, puedan ejecutarse simultánea y armónicamente.
La conjuntiva de la esclerótica recubre tambien una pequeña
cantidad de grasa que se eccuentra por dentro y un poco por de
lante del repliegue conjuntival. Esta cantidad de grasa existe
hasta en el feto; algunas veces tambien existe en estos, otro
pequeño peloton grasoso situado por fuera. Esta grasa aumenta
de volúmen con la edad y algunas veces adquiere proporciones
tan considerables que puede llegar á producir la afeccion de
signada bajo. el nombre de pinguécula.
4.° Al nivel de la córnea. — La conjuntiva se continúa so
bre la córnea, únicamente por su epitelium.
Estructura. — Como en toda mucosa se encuentra en esta
membrana: 1." Un epitelium. 2." Un dermis. 3." Glándulas. 4.°
Arterias. 5." Venas. 6.° Linfáticos, y 1.° Nérvios.
1.° Epitelium. — Este epitelium existe en toda la estension
de la conjuntiva, y forma él solo esta membrana por delante de
la córnea. Es pavimentoso, de células de núcleos gruesos; la
masa dela célula es pequeña y finamente granulosa. Su forma
es poligonal, angulosa, cilindrica ó prismática en el fondo del
repliegue óculo palpebral. El epitelium forma una cubierta que
se levanta en las afecciones inflamatorias de la conjuntiva; de
aquí la produccion de flictenas, pústulas y algunas veces gra
nulaciones.
2.° Dermis de la cónjuntiva. — Por debajo de la cubierta
epitelial, se encuentra otra de tegido propio, que es el dérmis
de la conjuntiva. Esta cubierta que presenta eminencias y de
presiones lo mismo que las rugosidades y las papilas de que
ya hemos hablado, ofrece un espesor variable. Este es muy
considerable al nivel de los párpados, menor en el culo de saco
óculo-palpebral y menor todavía al nivel de la esclerótica; y
tan delgada al nivel de la córnea, que se pone en duda su exis
 —310—
tencia en este punto. En su espesor es donde se encuentran los
vasos, los nervios y las glándulas de que vamos á ocuparnos.
3.° Glándulas de la cónjuntiva. — Estas glándulas son nu
merosas, y pueden ser divididas en dos clases. En la primera se
encuentran las glándulas que pueden aislarse de la conjuntiva,
las que designaremos con el nombre de glándulas extrínsecas y
en la segunda situaremos las que forman parte integrante de
esta membrana, las que llamaremos glándulas intrínsecas .
I." Clasc. — Esta clase ofrece dos variedades: 1." Las glán
dulas lagrimales. 2." Las glándulas sebáceas.
Las primeras forman tres grupos: el grupo orbitario, el palpe-
bral y el óculo-palpebral.
En otro lugar ya nos hemos ocupado de estos tres grupos; por
lo que no repetiremos aquí lo que yá digimos; unicamente se
ñalaremos sus orificios. Estos van todos á conducir sus produc
tos hácia la parte superior del ángulo esteriio. Examinando
estos orificios reunidos, se vé que forman un arco abierto hácia
dentro y hácia bajo, cuya estremidad superior es mas larga que
la inferior. Su número es variable segun los individuos. En una
pieza que tenemos á la vista, contamos 25, pero hemos llegado
muchas veces á contar 30 y hasta 35.
Las glándulas sebáceas comprenden las glándulas de Meibo-
mio; las de la carúncula lagrimal, y las glandulas sebáceas pro
piamente dichas.
Las glándulas de Meibomío del párpado superior , son en nú
mero de 30 á 40; de donde un número igual de orificios hácia el
labio del borde libre de este párpado. El párpado inferior ofrece
de 20 á 30.
Las glándulas de la carúncula lagrimal son de 15 á 20.
Las sebáceas del borde libre de los párpados, que propiamente
hablando pertenecen á la piel , son lo menos tres veces mas
numerosas que las glándulas de Meibomio.
Clase. — Las glándulas intrínsecas de la conjuntiva se
dividen entres grupos: 1.° Grupo palpebral. 2.° Grupo óculo-
palpebral. 3.° Grupu esclerótico.
1." Grupo palpebrai.— En la cara posterior de cada párpado ,
hácia el borde libre del cartílago tarso, existen pequeñas glán
dulas lobuladas semejantes á las demas glándulas lagrimales.
En una pieza hemos encontrado en el párpado superior 15 de
estas glándulas agrupadas de una manera muy regular, cuyo
conjunto representaba un óvalo. El párpado inferior posee su
grupo particular en número de 8.
 —311—
9.° Grupo óeulo-palpebral. — Este grupo existe en el fondo
de saco óculo-palpebral; y está situado por dentro y por delante
de la hilera de las glándulas lagrimales. Se le encuentra lo
mismo en el fondo de saco inferior que en el superior, pero prin
cipalmente en este último y en el repliegue de la conjuntiva.
Nosotros hemos visto 17 pequeñas glándulas en el culo de saco
óculo-palpebral superior. En una pieza no hemos podido encon
trar este grupo en el párpado inferior ; y en esta misma pieza
Timos tres glándulas en el repliegue de la conjuntiva.
3." Grupo de la esclerótica. — Este grupo ofrece un dessar-
rollo variable segun los individuos: tan pronto forman un cír
culo al rededor de la córnea, á 4 ó 5 milímetros de la cual está
situado, como está representado por la reunion de pequeñas
glándulas, constituyendo así un ángulo interno y otro esterno.
En un caso en que el círculo era casi completo y que hemos he
cho dibujar, habia 20 pequeñas glándulas.
Si adicionamos todas las glándulas que se abren en la super
ficie de la conjuntiva, encontramos de 350 á 400: esta cifra nos
demuestra que la supresion de la glándula lagrimal no produ
cirá necesariamente la sequedad de la superficie de la conjun
tiva. Además, es permitido el dudar del reemplazamiento de las
lágrimas por el humor acuoso filtrando á través de la córnea,
pues se ha visto que se conservaba la humedad de la conjuntiva
á pesar de la supresion de las glándulas lagrimales. Segun esto
no es mas lógico el creer que el líquido ha sido en estos casos
suministrado por las glándulas propias de la conjuntiva?
Folíeulos. — En una pieza hemos visto dos pequeñas depresio
nes sobrela conjuntiva palpebral por encima del cartílago tarso.
Estas depresiones, que no son mas que verdaderos folículos, se
perciben á la simple vista, cuando la conjuntiva ha estado en
ácido piro—leñoso, durante 48 horas, y entonces aparecen bajola
forma de conductos estremadamente finos, muy regularmente
redondeados; están sobre la línea trasversal, á 5 ó 6 milímetros
de distancias, y son perfectamente semejantes. Vistos con la len
te presentan los mismos caracteres; no son muy profundos, (se
diria que era un pinchazo de una fina aguja, que hubiera atra
vesado el espesor de la conjuntiva) y tienen el mismo diámetro
en todo su trayecto á través de la mucosa. Examinando otras
conjuntivas, hemos visto estos folículos lo mismo en el pár
pado inferior que en el superior, pero principalmente sobre la
mucosa palpebral, por encima del cartílago tarso. .
Arterias. — Venas. — Las arterias de la conjuntiva vienen de
 ~312^-
muchos orígenes; de las arterias palpebrales, lagrimales, mus
culares y ciliares largas. Todas ellas serpean en el espesor de la
conjuntiva, y se sitúan con esta sobre la esclerótica. Las venas
siguen el mismo trayecto.
El gran número de vasos de la conjuntiva esplica por qtié su
enrojecimiento es tan grande en la conjuntivitis y el origen
múltiple y profundo de los vasos de la conjuntiva , la soli
daridad de las inflamaciones de esta membrana con las más pro
fundas del ojo.
Linfáticos. — Van á terminarse á un ganglio situado en la
region parotidea: este gánglio es el que se inflama y el que se
siente debajo dela piel de la region, en las conjuntivitis blenor
ragias.
Herviós. — Todos vienen del quinto par; de allí la esquisita
sensibilidad de esta membrana y los dolores tan considerables
que causan sus inflamaciones y los cuerpos estraños que se in
troducen entre ella.

§ 2.° De la córnea.
Definicion. — La córnea es una membrana circular, muy re
sistente y de una trasparencia perfecta; se la ha designado tam
bien bajo el nombre de córnea trasparente, por la dureza que
presenta, semejante á la del cuerno , y por su trasparencia.
En griego se le llama keras, de donde se ha derivado el nombre
de Keratitis. Su conocimiento es muy importante, á causa de
la variedad de sus enfermedades.
Sitió. — Está situada en la parte anterior del globo ocular,
del cual forma el segmento anterior, juntamente con la escle
rótica.
Trasparencia. — La trasparencia de la córnea es una desus
propiedades mas importantes. Sin embargo, las enfermedades
pueden modificarla y hacerla desaparecer; de allí las opacida-
.*.- des designadas segun su grado, bajo el nombre de albugo, leu
coma y nefelium.
Cónsistencia. — La córnea es muy resistente. Ella lucha con
traía accion de los músculos del ojo que tienden á espulsar ha
cia adelante los humores del mismo. Así, siempre que esta con
sistencia disminuye, como eu las úlceras ó reblandecimientos,
— se forman en la convexidad de esta membrana, eminencias anor
males, llamadas estafilomas.
Grosor. — La córnea tiene próximamente un milímetro de
 -B13-
espesor. En el niño, y sobretodo en el feto, este grosor es mayor
que en el adulto, lo que hace que en el primero sea mas peque-
Oa la cámaia anterior del ojo. Es muy importante conocer estas
variedades para la operacion de laqueratonixis yqueratotomia,
lo mismo que para juzgar de la inminencia de la perforacion de
la córnea que está ulcerada.
Forma general. — La córnea tiene la forma de un disco casi
redondeado, cuyo diámetro horizontal es un poco mayor que el
vertical.
Limites.—Estension. — La córnea forma el quinto anterior del
globo ocular: sus limites están perfectamente establecidos, por
su trasparencia que contrasta con la opacidad de la esclarótica,
á pesar de que el paso dela córnea trasparente á la opaca, se ha
ce de una manera gradual; de allí una dificultad para poder
tomar medidas rigurosas sobre el diámetro de la córnea; de allí
tambien algunas veces la incertidumbre sobre el punto preciso
donde conviene practicar la puncion ó incision en la operacion
de la catarata.
Cónformación. — Encajada en la abertura anterior de la es
clerótica, está constituida por un segmento de esfera mas pe
queña, adaptado á una mayor, representada por la esclerótica.
Cuando la córnea se separa del globo ocular, se presenta bajo
la forma de un disco ligeramente cóncavo: por su forma se la
puede comparar exactamente al cristal de un reloj de bolsillo.
Su cara anterior, libre, lisa y convexa está en relacion con el
aire esterior; su cara posterior cóncava, mira al fondo del ojo
y limita por delante la cámara anterior; su circunferencia se
une á la esclerótica. La córnea no es perfectamente redondeada:
vista por su cara libre, se parece á un ovoide, cuya gruesa es-
tremidad es interna y la menor esterna.
Estructura. — Esta membrana se compone de tres capas cuya
nocion sirve de base á la clasificacion de las queratitis en super
ficiales, intersticiales y profundas.
1." La primera capa se divide en" dos hojuelas: la superficial
está formada por el epitelium pavimentoso que se continua con
el de la conjuntiva, el cual separa en ciertas queratitis. Cuando
esto sucede la córnea presenta un aspecto atornasolado.
La cubierta profunda está' constituida, segun M. Ch. Robin,
por una capa delgada de materia amorfa, finamente granulosa,
recorrida por una red capilar, cuyos vasos se continuan con los
de la conjuntiva en los seis ó siete primeros meses de la vida
intra-uterina. A partir de esta época, esta red se atrofia y las
 —314—
asas capilares de la conjuntiva no se estienden mas que de medio
á un milimetro sobre la córnea. En esta cubierta de materia
morfa es donde se regeneran los capilares en diversas inflama
ciones de la córnea, y donde se producen algunas veces fibras
laminosas ó de tegido celular ú otros elementos anatómicos,
como se observa en el pdnus.
2." La segunda cubierta está formada por el tegido propio de
la córnea. Este tegido, que continua con el de la esclerótica, del
cual no se le puede separar sino violentamente, aun despues de
la maceracion, está constituido segun M.Robin, por fascículos
de fibras de tegido celular ó laminoso anastomosados, los cuales
se continuan con el de la esclerótica sin línea de demarcacion, y
contienen en su espesor núcleos embrioplásticos, diseminados
aqui y allá. Estos fascículos, que son paralelos y prolongados
en el sentido de las superficies de la córnea, circunscriben espa
cios en los cuales existe una materia amorfa, trasparente y sólida.
En estos espacios es sin duda donde se reunen las supuraciones
intersticiales. En cuanto á las láminas de la córnea no existen
naturalmente, sino que son el resultado de una preparacion arti
ficial. Los elementos de esta cubierta media se hinchan primero
en el agua hirviendo y despues se disuelven: la disolucion dá las
mismas reacciones que. la de la condrina.
3.° La tercera cubierta ó lámina profunda, está formada por
una membrana amorfa muy sólida, llamada membrana vitrea de
Descemed ó de Demours, y revestida por su cara posterior libre,
por una cubierta epitelial pavimentosa.
Como las opacidades de la córnea, pueden ocupar solamente
la lámina superficial ó esta y la media, se comprende que puedan
desaparecer por la ablacion. Esto se ha intentado, pero la cica
triz consecutiva á esta operacion está lejos de ser siempre lo bas
tante trasparente para que el ojo pueda desempeñar sus fun
ciones.
Vasos. — En el hombre no se han encontrado todavía vasos ni
nervios en las dos capas profundas de la córnea; pero en la su
perficial ya hemos dicho que existen en la vida embrionaria, y
que desaparecen mas tarde, pero que pueden reproducirse con
la mayor facilidad. Nosotros creemos, que á pesar de la ausencia
de estos vasos, la córnea es susceptible de inflamarse.
Herviós. — El dolor tan vivo que sienten los enfermos que
padecen ulceraciones de la córnea, claramente da á entender que
existen allí nervios; pero su presencia no ha sido todavía demos
trada de una manera positiva. Estos nérvios son suministrados
 —315—
bien por el quinto par, bien por los nérvios ciliares, que vienen
del gánglio oftálmico.
El desarrollo de la córnea está íntimamente ligado al del globo
ocular, por lo que sus vicios de conformacion van siempre acom
pañados de lesiones profundas del órgano de la vision. En los
viejos, la periferia de la córnea se vuelve opaca en una estension
mayor ó menor, pero en general, esta opacidad es bastante limi
tada, y ha recibido el nombre de Gerontoxon ó arco senil . No es
raro ver á esta opacidad ocupar toda la periferia de la córnea y
entonces se observa un verdadero anillo senil. M. Beraud ha
observado un caso muy notable en el Bureau central. Cuando la
córnea se destruye á consecuencia de la oftálmia purulenta de
los recien nacidos ó dela oftálmia blenorrágica, es posible que
se reproduzca mas ó menos perfectamente. Se ha propuesto
reemplazar una córnea opaca por otra trasparente tomada de
un animal, pero á pesar de los esperimentos hechos con éxito en
los animales, esta operacion no se ha puesto aun en práctica en
el hombre.

§ 3.° De la esclerótica.
Definición. —La esclerótica, llamada tambien córnea opaca,
es una membrana que con la córnea trasparente forma la cubierta
ocular, es decir, el esqueleto del ojo. Ks dura, opaca y de un
blanco nacarado.
Grosor — Su grosor en general es de uno á dos milimetros;
pero es algo menor en los intérvalos de las inserciones muscu
lares; por cuya razon los estafílomas de esta membrana se pre
sentan preferentemente en e'ste punto. Tambien en la parte an
terior y posterior de esta membraua disminuye un poco su
grosor, de donde la frecuencia de estos estafílomas.
Cónsistencia. — Su consistencia, como la de la córnea, es ma
yor que la de las otras membranas del ojo, y á ella debe este
órgano su forma. Bajo este punto de vista, la esclerótica se ase
meja á las membranas fibrosas del testículo y del bazo.
Elasticidad.— Distendida por las partes que ella encierra,
goza de una gran elasticidad; de modo que basta una pequeña
abertura para dar salida á las membranas profundas y á los tu
mores del ojo. Esta membrana sirve de cubierta á los cuatro
quintos posteriores del ojo y tiene la forma de una esfera trun
cada por delante; lo que permite considerar en ella, una cara
esterna, otra interna, una abertura anterior y otra posterior.
 —316—
La cara esterna ó superficial de la esclerótica, es lisa, pulida
y está en relacion por delante con la conjuntiva ,1a cual por su
trasparencia permite el que se vea esta membrana , cuyo color
de un blanco azulado constituye lo que vulgarmente se llama
blanco del ojo, Gracias á la trasparencia de esta parte de la con
juntiva es por lo que podemos observar los cambios de colora
cion de la esclerótica, y apreciar, por ejemplo, su palidez en la
anemia; su enrojecimiento amarillo en las inflamaciones y su
inyeccion alrededor dela córnea en la queratitis intersticial.
En el resto de su estension, la cara esterna de esta membrana
está en relacion con la cápsula fibrosa del ojo y con los múscu
los que en ella se insertan.
Por su cara profunda, está en contacto con la coroides.
La abertura anterior tiene próximamente 14 milímetros de
diámetro; su borde está cortado á bisel á espensas de su cara in
terna. En este borde es donde se encaja la córnea.
La abertura posterior dá paso al nérvio óptico. Este nérvio
penetra en la esclerótica mas cerca de su lado nasal que del
temporal, de modo que el ojo presenta un segmento interno
mas pequeño que el esterno.
Estructura. — La esclerótica está compuesta de tres membra
nas que se designan segun el órden de su perposicion, con los
nombres de: 1.' Membrana esterna. 2.° Media. 3." Interna.
La membrana esterna ó mucosa está formada por la conjuntiva,
la cual, como ya digimos, forma una cubierta que ha recibido el
nombre de conjuntiva de la esclerótica.
La membrana media ó la propia de la esclerótica, está consti
tuida por tegido fibroso, cuyas mallas entrecruzadas circuns
criben espacios irregulares redondeados, lo cual dá á esta mem
brana su solidez y elasticidad. Esta capa está agujereada por
una porcion de pequeños orificios, cuya mayoría, situados por
detrás y al rededor del nérvio óptico, están destinados al paso de
los vasos y nérvios ciliares posteriores; y los restantes, mas pe
queños y situados por delante, sirven para el paso de las arte
rias ciliares anteriores.
La existencia de la membrana interna, puesta en duda por
muchos, anatómicos, pero que existe realmente, ha recibido el
nombre de lámina fusca y está compuesta de pigmentum y de
fibras de tegido celular: es mas visible en los puntos donde los
vasos y nérvios ciliares atraviesan la esclerótica, para ganar la
coroides. Vasos y nérvios muy numerosos y de un volúmen
considerable atraviesan la esclerótica, pero no se sabe si entre
 —317—
ellos hay algunos que se distribuyen especialmente en la mem
brana fibrosa del ojo.

§ 4.0-Del iris.
Definición. — El iris es un diafragma contráctil, con una
abertura en su centro, la cual tiene el uso de medir la cantidad
de rayos luminosos que deben atravesar el aparato del cris
talino.
Sitió. —El iris está situado libre y flotante en el interior del
ojo, por delante del cristalino, en una cavidad dividida en dos
por su presencia.
Limites.—Estensión.—Está limitado por la cubierta fibrosa
del ojo; por lo que su estension puede ser apreciada por la su
perficie de un plano que pasase por la union de la esclerótica y
la córnea cortando perpendicularmente el eje óptico. Además,
esta estension es susceptible de variar un poco, segun que el
iris esté en relajacion ó en contraccion..
Dirección. — Este tabique está dirigido verticalmente con
relacion al eje antero posterior del globo-ocular.
Cónformación. — El tris es, como hemos dicho, una membrana
delgada, libre, flotante; situada verticalmente en un espacio re
llenado por el humor acuoso y agujereada en su centro por una
abertura circular. En esta membrana debemos estudiar: 1.° Una
cara anterior. 2.° Una posterior. 3." La circunferencia mayor.
4." La circunferencia menor.
1. ° La cara anterior del iris es lisa, pulida, ligeramente tras
parente, de modo que deja verlas fibras que entran en su es
tructura y ofrece una coloracion variable segun los individuos
y los pueblos. El color azul se vé en los habitantes del Norte,
mientras que en los del Mediodia predomina el color negro.
Las enfermedades producen tambien cambios que pueden es
clarecer el diagnóstico.
Esta cara, que ofrece á menudo ondulaciones ligeras que cui
daremos de no considerarlas como morbíficas , se la vé en el
fondo de la cámara anterior, pero algunas veces, se pone en
contacto con la posterior de la córnea, y entonces se dice que
hay sinequia anterior. Sobre esta cara es donde se presentan las
pápulas en la sífilis, y los abcesos en las afecciones inflamato
rias.
2. ° La cara posterior del iris mira al fondo del ojo, es mas ó
menos negruzca, y está en relacion con la cara anterior de la
 —318—
cápsula del cristaliüo: esta relacion, en el estado normal, es mas
ó menos mediata, por cuanto entre ambos órganos se interpone
el humor acuoso, pero en las inflamaciones del iris es muy in
mediata, lo que permite que se establezcan adherencias en tre
ambas superficies. De allí la posibilidad de las cataratas sean
pigmentarias, sean pseudo-membranosas; y tambien la necesi
dad de instilar el sulfato de atropina entre los párpados para
prevenir estos accidentes.
3." La circunferencia mayor del iris ó borde adtíerente, cor
responde al punto de union de la esclerótica con la córnea
por delante del ligamento ciliar ; y por ella es por donde
penetran los vasos y nérvios en su parénquima. Por esto en
las inflamaciones se vé manifestarse una inyeccion en su al
rededor.
Así es como los vasos ciliares anteriores pasando al través de
la esclerótica, producen el círculo gris que acompaña á las iritis.
Este borde está íntimamente unido á la cubierta ocular esterna
por delante y al ligamento ciliar por detrás. Sin embargo, no
es raro verle desprendido, á consecuencia de una contusion, en
un espacio mayor ó menor; se citan ejemplos en que el despren
dimiento era total.
Como este desprendimiento tiene lugar sin desgarradura apa
rente, se ha concluido que el iris no tenia continuidad con la
coroides, pero esta induccion no es rigurosa. Cuando el cirujano
se vé obligado á practicar una pupila artificial, emplea alguuas
veces el desprendimiento de la gran circunferencia del iris:
este procedimiento ha recibido el nombre de iridodialisis.
4.° La circunferencia menor circunscribe la abertura circular
llamada pupila, destinada al paso de los rayos luminosos. En
la iritis crónica, este borde en vez de ser regular presenta al
gunos filamentos que le dan un aspecto dentellado, lo cual es
una causa de trastornos serios en la vision. Su situacion no
corresponde perfectamente al centro del iris, sino que se aproxi
ma un poco mas al segmento interno.
Su forma no es perfectamente redondeada en el hombre; en
algunos animales, como en los gatos, es oblonga trasversalmen-
te. La pupila cambia de forma en las enfermedades del iris, lo que
sirve de elemento importante para el diagnóstico. Los alemanes
han llevado tan lejos el análisis de esta abertura, que han que
rido reconocer por su sola deformidad si la iritis era sifilítica,
artrítica ó escrofulosa, etc.
Los bordes de la pupila pueden pegarse mas ó menos comple
tómente, de donde las atresias ú obliteraciones, que pueden
necesitar la operacion de la pupila artificial.
En el estado normal, la pupila se dilata en la oscuridad y se
contrae á la lua, siendo tanto mas considerable su estrechez,
cuanto aquella es mas intensa. A causa de esta propiedad es
por lo que los individuos amauróticos buscan la luz, y los que
padecen cataratas la evitan. En efecto, en estos últimos la dila
tacion dela pupila permite el paso de algunos rayos luminosos
por la periferia opaca del cristalino; mientras que en los amau
róticos, cuando mas buscan la luz para escitar la retina entor
pecida, menos rayos luminosos les llegan. El Cirujano no debe
ignorarla influencia de la eterizacion sobre las dimensiones de
la pupila.
De los esp jrimentos de M. Faure, resulta, que un individuo
puede estar muy anestesiado sin que la pupila esté sensible
mente contraida. Cuando hay grande abatimiento en los movi
mientos del corazon se contrae mucho la pupila , llegando
algunas veces á reducirse su diámetro á un milímetro. En este
estado no hay todavía inminencia de muerte, si despues da
haber sido muy estrechada se dilata poco á poco; pero cuando,
por el contrario, pasa de repente de una gran contraccion á una
gran dilatacion, es un signo casi cierto de una terminacion fatal.
Estructura. — El iris está compuesto de tres membranas:
1.a Una anterior. 2." Otra media. 3." Otra posterior.
1.° La membrana anterior es lisa y pulida por su cara libre,
mientras que por la profunda se adhiere íntimamente al tegido
propio. Esta membrana está constituida por dos cubiertas; una
epitelial que tapiza toda la cara anterior del iris, hasta el borde
pupilar, sin ir mas allá, cuyo epitelium es pavimentoso, como
el de la cara posterior de la córnea; y la otra amorfa, muy sóli
da, sin vasos ni nérvios, que se continua con la membrana de
Demours. .
2." La membrana media es gruesa y está dispuesta bajo la
forma de fibras, de las cuales unas son periféricas y convergen
como los rayos de una rueda, y otras concéntricas que están
dispuestas circularmente hácia el borde de la pupila, las cuales
forman un fascículo que ha recibido el nombre de esfínter pu
pilar. La palabra esfinter, reveiala idea de fibras musculares,
y, con efecto, el tegido propio del iris sin ser semejante al tegido
muscular propiamente dicho, posee la contractilidad: es un tegi
do compuesto en gran parte por fibras celulosas mezcladas con
tegido laminar. Viendo la disposicion de las fibras radiadas y
, ' —320—
circulare3, se comprende muy bien que las fibras primeras ó
longitudinales, dilatan la pupila, y que las circulares ó el es
fínter, la contraen. ¿Pero no podría ser probable que la dilata
cion y contraccion de esta abertura fuese no solamente debido á
esta causa, sino tambien á otra, la ereetilidad, por ejemplo,
cuando se vé que la dilatacion y contraccion se observan tam
bien en las pupilas artificiales practicadas en medio de las
fibras longitudinales?
Esta contractilidad del irishabia sido negada equivocadamen
te por muchos fisiólogos; pero las investigaciones recientes han
llevado hoy dia la conviccion á todos los ánimos. Conviene, sin
embargo, advertir, que hace ya mucho tiempo, los anatómicos
y Cirujanos advertían este hecho como lo prueba el haberse de
clarado un oculista célebre, M. Pamard (d' Axignon), partidario
y defensor de esta idea en l835. (l)
3.° La membrana profunda ó posterior del iris , membrana
pigmentaria, designada bajo el nombre de úvea, es elástica y poco
adherente; de donde la facilidad con la cual se une á la cara an
terior de la cápsula del cristalino. Su estructura comprende una
lámina delgada de tegido amorfo, y células pigmentarias esten
didas en su superficie.
Arterias. — Las arterias del iris son las ciliares anteriores ó
cortas, y los ramúsculos ■ que vienen de los procesos ciliares.
Ofrecen una disposicion notable. Despues de haber formado há-
cia la circunferencia mayor un verdadero círculo, llamado gran
círculo arterial del tris, suministran ramas que van convergien
do hácia la pupila: en su trayecto, estas ramificaciones se anas-
tomosan formando redes. Mas lejos, á uno ó dos milímetros del
borde, pupilar, se anastomosan todavía anchamente, y constitu
yen un nuevo círculo llamado círculo menor arterial del iris, de
donde parten nuevas ramificaciones muy ténues que pueden ser
seguidas hasta el limbo de la pupila, en cuyo punto se termi
nan, anastomosándose y formando una nueva red, •
Las ciliares largas, en número de dos, la una por fuera y la
otra por dentro, están situadas en la estremidad del diámetro
trasverso del ojo: llegadas á 5 milímetros próximamente de la
circunferencia de la córnea, se bifurcan para distribuirse en el
iris: Esta disposicion esplica el precepto de no herir la escleró
tica en las operaciones, sino á tres ó cuatro milímetros por deba-

(l) Memorias de Cirugía práctica, comprendiendo la catarata, la iri

tis, etc. París 1844.
 —321—
jo del diámetro trasverso del ojo, y á 4 milímetros por fuera de
la circunferencia de la córnea.
Las ciliares anteriores, suministradas principalmente por las
ramas musculares y por la lagrimal, mas numerosas al nivel de
los músculos rectos superior é inferior, atraviesan oblicuamente
la esclerótica á uno ó dos milímetros de la circunferencia de la
córnea. Estas arterias son las que dan lugar, inyectándose en
las iritis, á la produccion del círculo gris.
Venas. — Las venas del iris son muy numerosas y siguen en
general la marcha de las arterias. El círculo mayor venoso
es poco pronunciado. El círculo esterno venoso no está en
relacion con el círculo arterial, sino que está oculto y situa
do mas adelante , en el ligamento ciliar: este es el circulus
venoius Horii. Existen, pues, en el iris venas ciliares anteriores
dos venas ciliares posteriores y además en gran número de ve
nas que van á desembocar en las venas de la coroides. Esta gran
cantidad de vasos esplica por qué las heridas del iris son tan á
menudo seguidas de derrames sanguíneos en las cámaras, ó me
jor dicho, de hipohemas.
Linfáticos. — Los vasos linfáticos del iris son desconocidos.
Herviós. — Los nérvios salen del ligamento ciliar, y se distri
buyen siguiendo la direccion de los vasos. Son muy numerosos
y pertenecen al gran simpático. La sensibilidad y la motilidad
del iris, están bajo la influencia de estos nérvios; por esto las
afecciones del gran simpático tienen tan gran influencia sobre
esta membrana.
Budgey Waller han demostrado que los filetes del gran sim
pático que se ramifican en las fibras radicales del iris, tienen su
centro en una region de la médula espinal, que ha sido desig
nada por ellos con el nombre de region cilio-espinal. En efecto;
sise galvaniza el cordon cervical del gran simpátieo, se ve que
la pupila se dilata y llega á su máximum de amplitud, para
bien pronto volver á su estado primitivo, y algunas veces á un
estado de constriccion mayor que el qus existia antes del espe-
rimento. Estos fisiólogos han probado que el iris, por medio de
-sus fibras radiadas y circulares, está en un estado de equilibrio
inestable, y que el grado de amplitud de la pupila es el re
sultado de dos potencias que obran en sentido opuesto, de las
cuales, la una tiende á agrandar y la otra á cerrar la pupila,
haciendo contraer respectivamente los dos órdenes de fibras
musculares del iris.

31
 —322—

§ 5.° De la coroides.

Definicion; — La coroides es una membrana vascular y pig

mentaria, que se estiende desde la entrada del nérvio óptico en
el ojo, hasta la estremidad anterior de la esclerótica, por dentro
de la cual está situada.
Grosór. — El grosor dela coroides es de dos milímetros por
delante, de un quinto de milímetro en su parte media y de un
séptimo de milímetro por detrás.
Resistencia. — La resistencia de la coroides es menos que la
dela esclerótica, y mayor que la de la retina.
Cónformación general. — La coroides representa, como la
esclerótica, sobre cuya cara interna se halla pegada, una espe
cie de esfera truncada en sus dos estremidades, de modo que se
puede considerar en ella una cara esterna, otra interna , una
estremidad anterior y otra posterior.
l.° La cara esterna de la coroides es convexa, negra, un poco
estriada y está en relacion con la cara profunda de la escleróti
ca, á la cual esta unida por tegido celular, vasos y nérvios: estas
relaciones esplican claramente por qué la inflamacion de la una
se comunica con tanta facilidad á la otra, y recíprocamente , de
donde la denominacion de esclero-coroiditis . Entre la esclerótica
y la coroides, es donde se forman las hidropesías del ojo llama
das infra-escleróticas.
2. ° La cara interna de la coroides, cóncava , negra y lisa,
descansa sobre la retina, de la cual se la puede separar con faci
lidad; lo que esplica por qué se pueden formar hidropesía infra-
coroideas ó supra-retinianas, y por qué las enfermedades de la
coroides tienen tan fatal influjo sobre la vision.
3. " Estremidad posterior. Al rededor del nérvio óptico, la es
tremidad posterior de esta membrana se engruesa un poco bajo
la forma de un rodete, y se adhiere íntimamente ála esclerótica.
Segun algunos autores, esta membrana se continúa con las en
volturas del nérvio óptico, despues de haber perdido su cubierta
pigmentaria; pero esta opinion no está basada mas que en la in
duccion y la analogía.
4. ° Extremidad anterior. — La disposicion de la coroides en su
estremidad anterior, es mas notable. Por su cara esterna produ
ce el ligamento ciliar, y por la interna dá origen á un círculo
negro y radiado: al cuerpo ciliar.
 —323—
Estructura. — La coroides ofrece tres capas: una esterna, otra
media, y otra profunda.
La capa esterna de la coroides es una lámina de tegido ce
lular, que es tanto mas pronunciado cuanto mas próximo á su
estremidad anterior, y cuyo engrasamiento forma el ligamento
ciliar. Entre las fibras de este tegido existen algunas células
pigmentarias que le dán un color amarillo.
La capa media ó vascular, es la-coroides propiamente dicha,
y está formada por tegido celular, en el cual están contenidos
los capilares y vasos sanguíneos. Los nervios que la atraviesan
están superficialmente situados; por debajo de ellos existen los
capilares venosos, y por último, mas profundamente se encuen
tran las arterias. Despues nos ocuparemos de la disposicion de
estos vasos.
La capa esterna ó pigmentaria cubre toda la cara interna de
la membrana precedente, y se continúa por delante hasta el
borde pupilar, tapizando la cara posterior del iris, donde cons
tituye la úvea. Mas gruesa por delante que por detrás, falta en
teramente al rededor dela entrada del nérvio óptico, de modo
que allí la cara interna de esta membrana parece blanquecina.
La ausencia del pigmentum en mas grande estension, produce
en algunos animales el reflejo brillante del ojo , conocido con el
nombre de tapiz. La estructura de esta cubierta consiste en cé
lulas que contienen granulaciones pigmentarias, y núcleos. En
los albinos el pigmentum falta completamente, aunque las cé
lulas estén en estado normal. Así, en el fondo del ojo, aparece
una coloracion rogiza, porque la cubierta vascular está al des
cubierto.
Arterias. — Las arterias de la coroides vienen de las arterias
ciliares cortas, que naciendo generalmente por dos troncos de la
oftálmica, siguen el nérvio óptico y despues se ramifican para
penetrar al rededor de este nérvio en el globo ocular. Estas ar
terias en un principio serpean por la cara esterna de la coroides, y
despues penetran entre las mallas de la red venosa, se hacen mas
profundas , y constituyen así una red de mallas excesivamente
apretadas, y dan tambien algunos ramos al iris y al ligamento
ciliar, que es atravesado por ellas. En su trayecto sobre la co
roides siguen una direccion longitudinal; de modo que las he
ridas del ojo que son paralelas á estos vasos, están menos es
puestas á hemorragias que las heridas trasversales.
Venas.— Las venas de la coroides ofrecen una disposicion muy
curiosa. Sus ramas ván á terminar arrimolinándose , en cuatro
 —324 —
venas principales, que salen hácia la mitad de la esclerótica,
para abrirse en la vena oftálmica. No solamente esta disposicion
en remolino existe para los cuatro troncos principales, sino que
tambien se vé en las venas pequeñas; de modo que se distinguen
los vaso-vorticosa de primero y de segundo órden.
Linfáticos. — No están todavía demostrados.
Herviós. — Los nérvios de la coroides vienen, siguiendo el
trayecto de las arterias, del gánglio oftálmico; y son los nérvios
ciliares. Su disposicion es la misma que la de las arterias, y es
probable que se distribuyan únicamente en las paredes de estos
vasos.

§ 6.°—Ligamen to ciliar (1).

Definición. — Consiste este ligamento en un anillo blanco

grisáceo, situado en la cara esterna de la coroides.
Cónformacion. —Si se examina por medio de un corte ver
tical se ve que tiene la forma de un prisma aplanado: su cara es
terna mas ancha y convexa, está unida á la esclerótica', y la
interna se adhiere á la coroides por detrás, mientras que por
delante se continúa con el iris.
El borde posterior delgado, se continua con la parte superficial
de la coroides; y el anterior grueso y obtuso se adapta á la ra
nura esclerótico-corneana por su superficie, mientras que por
su parte profunda se une con los procesos ciliares. Este liga
mento está, pues, por lo que acabamos de decir, en relacion con
cinco partes; la esclerótica, la córnea, el iris, el cuerpo ciliar y
la coroides.
Estructura. — La estructura de este ligamento ha sido objeto
de animadas discusiones. Brücke le mira como un músculo que
llamatensor de la coroides, y dicequeeste músculo se une á la
pared interna del conducto de Schlemin; que sus fibras están
dirigidas de delante atrás, y que sirve para poner tensa la
coroides al rededor del cuerpo vitreo, levantar por delante la
zona de Zinn pegada á los procesos ciliares, y disminuir la ten
sion en las partes que se encuentran entre la lente y estos pro
cesos. Se ha querido tambien hacer de este ligamento un músculo

(1) En el dia la mayor parte de los autores le designan con el nom

bre de círculo ó anillo ciliar.
 —325—
que presidiría á la acomodacion visual. El ligamento ciliar con
tiene además, tegido celular y fibras elásticas (1).
Vasos. — El ligamento ciliar está atravesado por las ramifica
ciones de las ciliares largas y cortas; algunas de sus ramas se
distribuyen en él, pero son muy pocas. Este ligamento contiene
muy pocas venas, las cuales ofrecen la misma distribucion que
las arterias. Los linfáticos son desconocidos.
Herviós. — El ligamento ciliar está atravesado por la mayoría
de los nérvios ciliares. Al atravesarle, estos nérvios se anasto-
mqsan entre sí y forman una red, que ha hecho se diese al liga
mento el nombre de plexo ciliar. Desde este punto los nérvios
van á terminarse al iris y á la conjuntiva.

§ 7. "—Cuerpo ciliar. Procesos ciliares.

Definición. — Se designa bajo este nombre, una especie de

engrosamiento circular con pliegues radiados de la parte ante
rior de la coroides.
Límites. — El cuerpo ciliar se estiende desde la estremidad
anterior de la coroides, ó si se quiere, desde el punto en que esta
se engruesa y toma el nombre de ora serrata hasta.la parte
posterior del iris.
Número. — Los procesos son tanto mas numerosos cuanto
mas pequeños, pero su número generalmente es de "70 á 15. En
los ojos azules este número es algo mayor que en los negros.
Anchura. — La anchura del cuerpo ciliar es proximamente de
8 milímetros. Este cuerpo ofrece dos partes, una radiada y otra
no radiada. Esta última, situada por detras y mas ancha hácia
fuera que hácia dentro, es lisay negra, esceptuando por delante,
donde existen algunos pequeños pliegues.
La porcion radiada constituye la parte anterior y principal
del cuerpo ciliar y forma una corona de radios ó repliegues muy
salientes llamados procesos ciliares, que abrazan la circunferen
cia de la cápsula del cristalino, y hacen prominencia en el espa
cio comprendido entre el cristalino y el iris. Los procesos ciliares
(1) Los modernos teniendo en cuenta la multitud de nérvios que este
ligamento recibe, su aspecto pulposo y color grisáceo, le consideran como
un gánglio nervioso. El atravesar todos los nérvios ciliares este liga
mento, y el conducirse en su trayecto del mismo modo que lo hacen los
nérvios ganglionares en sus gánglios correspondientes, parecen confir
mar esta opinion.
 —326—
se les puede dividir en mayores y menores. Estos últimos están
situados entre los mayores, son menos salientes y no adelantan
hasta su estremidad anterior. Cada proceso ciliar tiene la forma
de una dalle ó guadaña puesta de canto, dirigida la punta hácia
atrás y con la parte mas ancha hácia adelante, de modo que sus
dos caras miran á las de los procesos ciliares vecinos; su borde
interno está vuelto hácia el eje del ojo, y se une con la mem
brana hialoidea por delante y con la retina por detrás; su borde
esterno, convexo, está en relacion con la esclerótica y su borde
anterior, vuelto hácia el iris, es convexo y libre. Por encima de
este borde, en la ranura que existe entre los procesos ciliares y
el ligamento ciliar, es donde se vé la insercion del iris.
Estructura. — Para tener una idea dela estructura del cuer
po ciliar bastará decir que este cuerpo es á las dos cubiertas
profundas de la coroides, lo que el ligamento ciliar á la cubierta
superficial de esta membrana. El tegido del cuerpo ciliar se
parece al de la coroides con muy pocas modificaciones. Así, en
contramos en él una cubierta vascular y otra pigmentaria.
La capa vascular no difiere de la dela coroides: las mismas
fibras de tegido celular y los mismos vasos se encuentran en
ambos órganos; únicamente en cuanto á las venas se diferencian,
pues en aquella se ven vasos paralelos á los plieges, los cuales
van á terminar en las venas arremolinadas de segundo órden.
La capa pigmentaria es muy negra, muy gruesa, y está
íntimamente unida á la retina y á la membrana hialoides. La
impresion que deja esta - cubierta sobre la retina ha recibido el
nombre de corona ciliar; pero esto no es mas que una disposicion
artificial que resulta de la adherencia ó del contacto.
Se podría considerar como una tercera capa , la membrana
que limita la retina, la cual pasa por debajo de los procesos
ciliares: en efecto, esta membrana ofrece en este punto una capa
de células análogas á las células epiteliales, prismáticas, pálidas
y poco granulosas.

§ 8.°—De la retina.
Definicion. — La retina es la membrana destinada á recibir
la impresion de los rayos luminosos. Es una parte del cerebro
situada en el globo ocular y unida á aquel por medio del nérvio
óptico. Forma la base del aparato de la vision; todas las demás
membranas no tienen mas uso que concurrir á su proteccion ó á
su perfeccionamiento.
 —327—
Despues del descubrimiento del oftalmoscopio, esta membrana
ha adquirido una importancia mucho mayor de la que tenia,
porque boy se aprecian en el vivo todas las alteraciones que
puede padecer .
Situación. — Esta membrana está situada entre la coroides y
el cuerpo vitreo, sobre el cual se aplica, sin adherirse en manera
alguna.
Propiedades físicas. — La retina es muy delgada, pues ape
nas tiene 0,18 á 0,24 de grosor; y aunque aumenta de espesor
hacia el pliegue central, no por eso es menos susceptible de
desgarrarse con la mayor facilidad. Los golpes dirigidos sobre
el globo ocular y las partes vecinas, pueden contundirla en
diversos grados, lo que es causa de cegueras. Su coloracion es
el objeto de dudas, y, sin embargo, seria importante que se
fijase terminantemente para distinguir con seguridad el estado
patológico del sano. Algunos anatómicos dicen que esta mem
brana es opalina, y otros afirman que es límpida y trasparente
como el cristal. Si se tiene en cuenta que las autopsias se hacen
24 horas despues de la muerte, y que durante este espacio de
tiempo la retina tan fina y tan delicada ha podido alterarse, se
concebirá el que pueda presentarse con un aspecto sucio y
opalecente, como la córnea. Pero si se examinan los ojos frescos
de un animal, se encuentra siempre en ellos esta membrana
trasparente, lo que nos induce á creer, que lo mismo sucederá
en el hombre. Si la retina fuese opaca, fácilmente se comprende
que la cubierta pigmentaria de la coroides no tendria razon
de ser.
Límites. — Extension. — La retina está limitada posterior
mente por el punto de penetracion del nérvio óptico en la escle
rótica. El límite anterior ha sido diferentemente apreciado segun
los autores. Para nosotros la retina se termina detrás del cuerpo
ciliar, y cuando se la separa, en este punto ofrece un borde
dentado sinuoso, que ha sido llamado ora serrata retina. Allí es
donde dejande existir los elementos nerviosos de este órgano; pe
ro es necesario decir, sin embargo, que la membrana interna de
la retina ó membrana limitante, amorfa, sin vasos y muy delga
da, se continua por debajo de los procesos ciliares sobre los cuales
se amolda, hasta la circunferencia del cristalino.
Cónformación general. — La retina tiene la forma de una
esfera truncada por delante y por detrás, lo que permite con
siderar en ella dos superficies y dos estremidades.
La superficie esterna de la retina, es convexa y está en ralacion
 —328— , 1
con la coróides á la cual se adhiere ligeramente, pero por sim
ple contacto, sin continuidad" celulosa, vascular ó nerviosa; de
donde la posibilidad de las hidropesías suh-retinianas, que
deprimen fuertemente la retina, y la alteran en sus propiedades
visuales. En este espacio es donde pueden tambien acumularse
los productos plásticos ó la sangre, como se vé en la albumi
nuria y en las heridas. En el estado normal no existe ningun
vacío entre la coróides y la retina: 24 horas despues de la
muerte se encuentran siempre en este punto algunas gotas de
un líquido seroso que ha recibido el nombre de humor de Verle 6
tambien de Jacobson; pero esto es debido á un resultado pura
mente cadavérico.
La cara interna de la retina, la que se vé á través del cuerpo
vitreo, presenta una disposicion que es necesario conocer per
fectamente cuando se ha de emplear el oftalmoscopio. En ella
se encuentran muchos puntos que estudiar; estos son: 1.° La
papila del nervio óptico. 2.° El pliegue de la retina. 3." La man
cha amarilla. 4." El agujero central.
La papila del nérvio óptico, situada en el fondo del ojo, un
poco por dentro del eje óptico, es redondeada, tiene un poco mas
de dos milímetros en sus diámetros, y forma una eminencia de
un medio milímetro. Su color es grisáceo, lo que la diferencia
del resto del ojo , que es negruzco. De su centro se ven partir las
ramificaciones de la arteria y de la vena central de la retina.
Estos vasos son algunas veces el sitio de o bliteraciones , de ver
daderas embolias, que producen cegueras mas ó menos completas.
Esta papila se la vé unas veces atrofiarse, otras hipertrofiarse
y algunas alterarse de diversas maneras.
El pliegue de la retina principia en el lado esterno de la papila,
y se dirige hácia fuera, describiendo una curva irregular de 4
á 5 milímetros de longitud; su altura es de un milímetro; su
estremidad papilar es puntiaguda, mientras que su estremidad
esterna es obtusa. Forma una eminencia anterior en el vivo, la
cual despues de la muerte mira hácia arriba. En los niños la
estremidad esterna se continua hasta el centro de la papila.
Hácia la terminacion esterna del pliegue trasversal, se vé la
mancha amarilla ocupando el centro óptico del ojo, de forma
ovalar, trasversal, teniendo próximamente tres milímetros de
longitud. Su color es amarillo en el adulto, y mas pálido en
los niños y en los amauróticos. El centro de esta mancha está
deprimido, por cuya razon se le ha considerado equivocada
mente como un agujero, que se le designa generalmente bajo
 —329—
el nombre de foráminis centralis de Scemmering: nosotros le de
nominaremos con el nombre mas exacto de fosita central, fóvea
centralis.
Estructura. — La estructura de la retina ha sido el objeto de
numerosos trabajos, por ser la mas compleja de las membranas
del ojo.
Segun M. Gh. Robin, la retina está compuesta de muchas ca
pas formadas de diferentes elementos anatómicos. Procediendo
de fuera á dentro, estas capas son: 1." La capa de los baston-
citos. 2." La granulosa esterna. 3.° La intermediaria. 4." La gra
nulosa interna. 5." La granulosa gris. 6.° La de las células
nerviosas. 7." La de las fibras nerviosas. 8.° La membrana limi
tante.
La capa de los bastoncitos, ó por otro nombre, la membrana de
Jacob, está formada de pequeños cuerpos cilindricos, dispuestos
verticalmente los unos al lado de los otros. Su longitud, que
mide el espesor de esta cubierta, es de 0 mm^os áO ^,01. Con
respecto á su forma, estos pequeños cuerpos se distinguen en dos
especies, que son: los bastoncitos propiamente dichos y los conos.
Los primeros tienen la forma de un cilindro del grueso de dos á
tres centímetros de milímetro; son trasparentes, flexibles y en
corvados de diferentes maneras; algunas veces se hinchan en su
estremidad esterna. Los segundos, ó los conos, son finamente gra
nulosos, un poco gruesos hácia su medio; algunos tienen en su
estremidad una pequeña prolongacion en forma de bastoncito.
Estos conos están separados los unos de los otros por un íntérvalo
casi igual, y los espacios intermediarios están rellenos de bas
toncitos. Todos los cuerpos tienen en su estremidad un núcleo
trasparente, esférico, homogéneo ó apenas un poco granuloso en
la periferia, el cual es puede separar fácilmente, pero que en rea
lidad forma parte constituyente de los mismos.
La capa grunulosa esterna está formada de mielocitos, tanto
núcleos como células. Estas últimas son á menudo pequeñas,
irregulares y menos numerosas que los núcleos.
Los núcleos están en medio de una pequeña cantidad de ma
teria amorfa, semejante á la de la sustancia gris del cerebro.
Esta capa tiene 0,055 milímetros próximamente de espesor; al
nivel de la mancha amarilla y del pliegue central, presenta úni
camente la mitad del grosor dicho.
La cubierta intermediaria, delgada en la mayor parte de la re
tina, se engruesa sobre los bordes del pliegue central, y casi
desaparece al nivel de la fovea centralis. Esta capa está formada
 —330—
de materia amorfa finamente granulosa, atravesada de numero
sas fibrillas muy delgadas, muy finas, que parecen ser la conti
nuacion de las fibras radiadas de H. Müller.
La capa granulosa interna, es delgada en casi toda su esten-
sion, menos al nivel del pliegue, donde presenta un grosor mas
considerable. Esta capa se confunde con la granulosa esterna al
nivel de la fovea centralis, y se compone, como aquella, de mie-
locytos.
La capa granulosa gris está formada de materia amorfa, seme
jante á la de la sustancia gris del cerebro: su grosor es de 0,mm-02
á 0,mn1-0'l, y se baila atravesada de delante á atrás, por las fi
bras de Müller.
La cubierta de las células nerviosas, está compuesta de células
ó corpúsculos ganglionares, multipolares, anastomosados los
unos con los otros, los cuales envian prolongaciones delgadas á
traves de la porcion contigua de la capa precedente, hasta la ca
pa interna de los núcleos de una parte, y de otra suministran
prolongaciones que se continúan con los tubos nerviosos del
nérvio óptico. Estas células, en parte sumergidas en la cubierta
precedente, forman una ó dos hileras solamente en la mayor
parte de la retina, pero constituyen una capa gruesa en los
bordes del pliegue central, y faltan completamente en la mancha
amarilla y en la fovea centralis. La hipergénesis de estas célu
las puede dar lugar á los tumores blandos, grises ó rogizos, que
no afectan mas que la retina, llamados cáncer de la retina.
La cubierta de fibras ó tumores nerviosos está constituida por
la espansion del nervio óptico. En la mayor parte de la retina
es muy gruesa y muy vascular, y nula ó casi nula en la man
cha amarilla y en la fovea centralis. Los elementos de esta capa
son la continuacion del cilindro-eje de las células nerviosas
precedentes. Sus elementos están representados por los cilindro-
ejes solamente en el hombre, á partir de la papila del nervio óp
tico; mientras que en el conejo, por ejemplo, el tubo medular
existe al rededor de muchos de ellos, hasta su conexion con las
células de la capa precedente, y se afectan fácilmente de varices
como los tubos del nérvio óptico.
Algunos de estos elementos llegan directamente á la mancha
amarilla y se terminan en su periferia; los otros la contornean.
La depresion de esta mancha es debida á la ausencia de los tu
bos del nérvio óptico en este punto, y á la disposicion de los tuhos
que contornean la mancha amarilla formando dos fascículos bas
tante gruesos, los cuales producen tambien el repliegue central.
 —331—
La membrana limitante ó capa de sustancia amorfa, es la única
que pasa por delante del punto de espansion del nérvio óptico
y tambien la que traspasa la circunferencia posterior de los
procesos ciliares para llegar hasta la cápsula del cristalino,
donde cesa circularmente. En su espesor es donde se esparcen
los principales vasos de la retina. Su cara anterior se aplica so
bre el cuerpo vitreo, y la esterna ó posterior se amolda sobre la
cubierta precedente, que, como ella, tambien ofrece vasos. Del
espesor de la membrana limitante, parten las fibras radiadas ó
fibras de H. Müller, que, atravesando toda la retina en forma de
radios, van así hasta la membrana de Jacob. La estremidad an
terior de estas fibras es generalmente piramidal ó cónica; pero
algunas veces está dividida en muchas ramas. Estas fibras con
tienen en su espesor uno ó dos núcleos al nivel de la cubierta
interna de los mismos, y mas allá se dividen en fibrillas te
nues, que atraviesan la cubierta intermediaria y despues la cu
bierta esterna de los mismos para terminarse en los conos y
bastoncitos, con los cuales se continúan, segun algunos autores.
Las fibras radiadas faltan en la mancha amarilla y en la fóvea
centralü, pero en el repliegue central son muy largas. Estas fi
bras, segun Müller, parecen ser una dependencia de los cilin
dro-ejes que se desprenden de las células ganglionares multi-
polares, puesto que ofrecen el mismo aspecto y reacciones. En
ciertos engrosamientos morbíficos de la retina, y principalmen
te cerca del pliegue central, se encuentran las fibras de Müller
engrosadas, sobre todo al nivel de sus núcleos ovoideos. Estss se
multiplican hasta el nivel de las cubiertas granulosas ó se ha
cen muy gruesos y toman un nucléolo. Su estremidad periféri
ca, se ensancha en forma cuadrada ó figurando una maza, y
corresponden á muchos bastoncitos muy pálidos, sin núcleos,
mientras que su otra estremidad, en relacion con las células
multipolares, queda como deshilada.
Arterias. — La arteria centml de la retina recorre el centro
de la porcion anterior del nérvio óptico, penetra en el interior
del ojo, por la parte media de la papila de este nérvio, en cuyo .
punto se divide en 4 ó 5 ramas, las cuales se separan, y despues
de recorrer cierta estension , se subdividen bajo dos ángulos
agudos, dirigiéndose hácia adelante. Por sus numerosas anastó-
mosis, forman una red capilar.
Las arterias ciliares suministran tambien algunas ramas á la
retina, sobre todo á la entrada del nérvio óptico, donde sus pe
queñas ramas agujerean la vaina de este nérvio y la esclerótica.
 —332—
Venas. — Las venas de la retina tienen la misma distribucion
y los mismos orígenes que las arterias: siendo mucho mas nu
merosas y mucho mas gruesas, describen muchas mas flexuosi-
dades. Son planas, se reunen en ángulos agudos, y están situa
das por debajo de las arterias. La vena central de la retina sigue
á la arteria en la papila, y se termina tan pronto en el tegido
cavernoso, como en la vena oftálmica.
Herviós. — Las arterias de la retina van acompañadas de tres
pequeños filetes nerviosos del gran simpático, los cuales vienen
del gánglio oftálmico.
Propiedades fisiólógicas. — Estas propiedades son muy no
tables. Por la estructura eminentemente nerviosa de la retina se
podria creer á primera vista, que está dotada de una sensibilidad
esquisita: así es, en efecto, como se razonaba en otro tiempo;
pero en el dia sabemos que cada nérvio tiene su escitante espe
cial; por lo que la retina que preside á una sensacion tambien
especial, no es escitable sino bajo este punto de vista. Las pica
duras, las contusiones y las inflamaciones, no provocan en ella
ningun dolor, sino que aumentan su propiedad impresionable á
la luz. Por esto es por lo que en las conmociones del ojo , hay
sensaciones luminosas en las inflamaciones lafotopsia que no de
berá confundirse con la fotofobia, síntoma que no se encuentra en
las enfermedades de la retina, pero sí en las de la córnea ó del
iris.
Esta propiedad de la retina, ha sido perfectamente indicada
. por^lagendie, el cual en una operacion de la catarata'se atrevio
con su aguja á tocar la retina. El sugeto no tuvo otra sensacion
que la de la luz. Se sabe tambien que diariamente podemos, por
una ligera compresion con la yema del dedo índice egercida sobre
el globo ocular, hacer nacer á voluntad una sensacion lumino
sa. Un ingenioso observador, M. Sevre d' Uces (1) ha sacado un
partido maravilloso de esta propiedad fisiológica. Ha estudiado
en diversas afecciones las variedades de esta sensacion á la cual
ha dado el nombre de fosfena, y se ha servido de ella para lle
gar á indicaciones muy curiosas para el diagnóstico y la tera
péutica. Nosotros no citaremos mas que el egemplo siguiente,
uno de los muchos que trae este autor. Cuando se tengan dudas
de que si lo que padece el enfermo es una amaurósis ó una cata-

(t) Ensayo sobre las fosfenas ó anillos laminosos de la retina, consi

deradas en sus relaciones con la fisiología y la patología de la vision.
Paris 18S3.
 —333—
rata, interrogad las fosfenas: si existen creed en la existencia
de una catarata, en el caso contrario se trata de una amaurósis,
ó al menos de una catarata complicada de amaurósis. Es evi
dente que en este caso, segun M. Sevre, no se debe practicar
ninguna operacion.

§ 9.°—Del aparato del cristalino.

Se designa bajo este nombre el conjunto de órganos que con
curren á formar la cápsula del cristalino, el cristalino mismo y
sus diversas capas. Comprende: 1." La cápsula. 2" El cristalino.

A.—De la cápsula del cristalino ó cristaloides.

Definición. — La cápsula del cristalino es un saco trasparente,

delgado, cerrado por todas partes, el cual tiene la misma forma
del cristalino, cuya sustancia blanda contiene. Los autores del
siglo xvii y xvni le llamaban cristaloide.
Cónformación. — Esta membrana está dividida en dos seg
mentos perfectamente semejantes, el uno anterior y el otro pos
terior, de donde las espresiones de cristaloides anterior ó simple
mente cápsula anterior, y de cristaloides posterior, ó cápsula
posterior. Estas espresiones de cápsula anterior y posterior no
deben ser conservadas, porque revelan la idea de unabolsá ó es
fera hueca, siendo así que en realidad no se aplican mas que á
dos segmentos de esfera, por lo que preferimos emplear la pala
bra cristaloide anterior y cristaloide posterior, conservando, sin
embargo, la palabra cápsula, para cuando se quiera designar
la membrana entera.
Propiedades Tísicas. — La cápsula del cristalino es una mem
brana perfectamente homogénea y de cierta resistencia. Cuando
se la desgarra ó se la hiere, los bordes de su desgarradura son
notables por su limpieza y por la regularidad de los ángulos
que limitan.
Grosor. — Este es mayor en el feto que en el adulto, y mayor
por delante que por detrás. La cristaloides anterior ofrece de 30
á 35 milésimas de milímetro, mientras que la posterior no tiene
mas que de 15 á 17. Este cambio de grosor se hace bruscamente
al nivel de la circunferencia del cristalino. Si se examina con el
microscopio la cristaloides posterior del feto, se vé que está
todavía tapizada de vasos que provienen de la arteria hialoi
 —334—
dea, cuyas venas van á terminarse en el círculo venoso que
está al rededor de la pupila.
Elasticidad. —La cápsula del cristalino es muy elástica y
está constantemente en tension, por cuyo motivo cuando se la
incinde, se retrae enseguida y empuja hácia fuera la sustancia
del cristalino. Su resistencia no es, sin embargo, tan conside
rable que no pueda desgarrarse sin muchos esfuerzos. Así,
cuando se opera la catarata por estraccion, no es raro ver des
garrarse la cápsula aun cuando no se haya interesado la cris
taloides anterior, bajo la influencia de una contraccion de los
músculos del ojo, y dejar salir el cristalino. A esta facilidad en
dejarse romper la cristaloides anterior se debe el que los golpes
directos ¿indirectos pueden provocar la salida dela lente.
Relaciónes. — Las relaciones de las dos cristaloides son muy
interesantes. La anterior , convexa por delante , forma una
eminencia en la cámara posterior, es lisa y pulida, ocupa la
parte mas anterior del aparato del cristalino, forma la pared
posterior del espacio que existe entre este aparato y la cara pos
terior del iris, y sobre ella es donde se dirigen los instrumentos
en la mayoría de los procedimientos para la operacion de la
catarata.
Cuando el aparato del cristalino es llevado hácia adelante, se
pone en contacto con la cara posterior del iris y entonces está
oculta en gran parte por este último órgano: para examinarle
cuando esto sucede en toda su estension, es necesario dilatar pre
viamente la pupila. Muy frecuentemente se establecen adheren
cias entre la cara anterior de esta cristaloides y la posterior del
iris; dedonde las sinéquias posteriores.
Como la úvea está poco adherida al tegido del iris, puede
suceder que aquella membrana se separe y quede implantada
sobre la cápsula anterior, mientras que el iris adelgazado vuelva
á su posicion normal; de allí una cubierta negra sobre la cara
anterior de la cápsula y la formacion de ciertas cataratas falsas
llamadas pigme ntarias. El iris se inflama muy á menudo; algu
nas veces supura, y sobre su superficie se depositan productos
plásticos durante la flogosis, los cuales pueden invadir las par
tes vecinas. Si estas producciones se organizan y adhieren á la
cara superficial de la cristaloides anterior, resulta una especie
de falsa catarata llamada tan pronto plástica como purulenta. La
cara posterior de la cristaloides anterior, está en relacion con el
cristalino.
La cristaloides posterior ofrece dos caras: la anterior está en
 —335—
relacion con el cristalino; la posterior con el cuerpo vitreo.
Estructura. — La cápsula del cristalino esta formada por
dos cubiertas; la una superficial, la otra profunda. La capa su
perficial está constituida por una sustancia propia , hyalina,
trasparente, que ofrece la mayor analogía con la sustancia de
la membrana de Demours; y la 'profunda ó interna está forma
da por epitelium pavimentoso de células regulares finamente
granulosas, de núcleos esféricos, pero que tambien pueden ser
ovoideos. M. Gros (de Moscou) ha admitido equivocadamente que
estas células se transforman en fibras del cristalino. Estacubier-
ta epitelial únicamente existe sobre la cristaloides anterior.
Pappenheim, Brücke y Sullwag, se han engañado al situarle en
la cara anterior de esta membrana. En el adulto, esta cápsula
no posee vasos, y sin duda á esto se debe la lentitud con que se
producen las alteraciones orgánicas de esta membrana.
¿La cápsula del cristalino es susceptible de perder su traspa
rencia? Antes de las'investigaciones de M. Malgaigne, todos los
autores respondian por la afirmativa, y nos describían cataratas
capsulares, no solamente anteriores, sino tambien posteriores.
Pero despues que M. Malgaigne, habiendo disecado en Bicetre
un gran número de ojos cataratados, negó la existencia de las
cataratas capsulares, la duda se apoderó del ánimo de los Ciru
janos y hubo un momento en que se desecharon, como un
error, esta clase de cataratas. Sin embargo, poco á poco las in
vestigaciones hechas con el fin de comprobar lo afirmado por
Malgaigne vinieron á derramar una nueva luz sobre esta cues
tion ten debatida: los trabajos de Ad. Richard y de Robiu, de
Broca, de Richet, de Cusco y de Dubarry han disipado comple
tamente todas las dudas que sobre esto se tenían. Este último
autor ha encontrado, como 'Wardrop, que la cristaloides podia
ser el sitio de concreciones calcáreas, que habían hecho creer
que esta membrana se había osificado.

B.—Del cristalino.

Definición. — El cristalino es un cuerpo lenticular, trasparen

te, situado entre el humor acuoso y el vitreo en la reunion del
tercio anterior con los dos tercios posteriores del ojo.
Dimensiónes. — El'diámetro del cristalino es de 9 á l0 milí
metros, y su grosor de 4 á 5 milímetros en el adulto.
Color. — Este cuerpo es un poco rogizo en el feto; perfecta
 —336—
mente trasparente en el adulto y un poco amarillo ó verduzco
y algunas veces grisáceo en el 'viejo. Es necesario que el Ciru
jano conozca esta diferencia de coloracion para que no crea en
una enfermedad ocular, cuando todo es normal. Lo que hay de
mas notable es, que con este aspecto el cristalino conserva su
trasparencia perfecta.
Cónformación esterior. — El cristalino tiene la forma de una
lente bi-convexa, lo cual nos permite considerar en él una cara
anterior, otra posterior, un eje y una circunferencia.
La' cara anterior es convexa, está cubierta por la cristaloides
anterior, y por consecuencia, tiene las mismas relaciones que
esta membrana, la cual la envuelve enteramente. De la union
de la cristaloides anterior con la cara anterior del cristalino, re
sulta, que no se puede separar la primera sin que se despren
dan con ella algunos fracmentos de las cubiertas superficiales
de la lente; y de ella tambien se deduce la posibilidad de pro
pagarse las afecciones del cristalino á la 'cápsula, y recípro
camente.
La cara posterior del cristalino, mas convexa que la precedente,
es casi cónica y está en relacion con el cuerpo vitreo que se
deprime para recibirla del cual está separada por la cristaloides
posterior.
El eje del cristalino es una línea ficticia que pasa por el ceu-
tro de esta lente; la estremidad anterior de este eje termina en
el polo anterior, y la estremidad posterior en el polo correspon
diente.
Este eje coincide con el del ojo, y los rayos luminosos que le
siguen no sufren ninguna desviacion.
La circunferencia del cristalino es redondeada y está unida
por la cápsula á los procesos ciliares. Esta union es tan íntima
que no se puede deprimir en su totalidad el aparato del crista
lino.
Cónformación interiór. — El cristalino está formado de una
sustancia blanda, de aspecto gomoso, cuya densidad varia des
de la superficie hasta el centro. En la superficie de la lente esta
sustancia es casi fluida; las cubiertas subyacentes son mas den
sas,. y por último la que ocupa el centro es casi dura. La parte
esterna ó superficial ha recibido el nombre de humor de Mor-
gagni. Esta espresion no es exacta, puesto que no existe ep el
vivo, y si se observa en el cadáver es á consecuencia del reblan
decimiento de las.células de la cara interna de la cristaloides.
La opacidad de esta capa es lo que se ha designado con el nom
 -337-
bre de cataratas morgagnianas. La capa media es á menudo el si
tio de opacidades, a las cuales se las denomina cataratas cortica
les, líquidas ó Mandas. Por último, el centro ó núcleo constitu
ye por su opacidad las cataratas nucleares, que son con frecuen
cia duras y algunas veces petrosas; de donde las espresiones de
cataratas duras y cataratas petrosas. Este núcleo puede tomar
la coloracion negra y dar lugar á la catarata negra.
Estructura.—Segun M. Ch.Kobin, el cristalino está compues
to: l.° De células. 2." De dos especies de fibras no entremezcladas,
pero formando dos cubiertas distintas llamadas fibras de núcleos,
y las fibras dentadas. ,
i.° Célalas del cristalino. — Estas células que constituyen
la cubierta mas superficial del cristalino, son las que forman la
capa blanda de consistencia gomosa de su cara anterior, lla
mada tambien capa de morgagni. Estas células son las que _en
razon de su delicadeza se disocian despues de la muerte, redu
ciéndose á un líquido que tiene en suspension granulaciones y
gotas pálidas é incoloras, que producen en el cadáver el líquido
conocido bajo el nombre de humor de Morgagni. Por una destruc-
x cion morbífica análoga, con produccion de gotas y granulacio
nes, es por lo que se forma la catarata llamada liquida, cistica 6
morgagniana. "
Estas células, que se encuentran inmediatamente detrás de la
cubierta epitelial que tapiza la cara posterior de la cristaloides
anterior, y apenas avanzan basta la cara anterior del cristalino ,
son poliédricas, pero por compresion reciproca; su anchura es de
4 á 1 céntimos de milímetro; su volumen es mucho mayor que
el de las células epiteliales que las rodean; son muy pálidas,
incoloras y sin granulaciones. Algunas no tienen núcleo, y en
todas el núcleo se forma despues de la célula.
2" Fibras «le núcleos. — Las fibras de núcleos, 6 mejor dicho,
tubos, porque son huecas, están por debajo de la cubierta prece
dente, formando una capa de 2 á 4 décimos de milímetro, y dis
puestas paralelamente. Los caracteres de estas fibras son los si
guientes: su anchura es de 1 á 9 milésimas de milímetro; son
aplastadas, de bordes bien limitados, finamente granulosas al
interior, y ofrecen de trecho en trecho núcleos esféricos ú ovoi
deos de 6 milésimas de milímetro de anchura, los cuales les dan
un aspecto característico. Estas fibras se alteran mucho en la
catarata, en cuyo caso pierden á menudo sus núcleos, y son los
que forman la cubierta blanda blanquecina, fácil de separar de
la supeficie de este órgano acataratado.
 —338—
3." Fibras dentadas. —Estas fibras constituyen la mayor
parte del cristalino, es decir, la capa media y el.centro. Son
mas estrechas, y un poco mas delgadas, mas trasparentes y
mas pálidas que las precedentes, sin granulaciones al interior, y
con los bordes finamente dentados. Con la edad se hacen un po
co granulosas y lo son mucho mas en las cataratas. Los pe
queños dentellones de sus bordes se engranan con los de las fi
bras inmediatas, lo que hace que sea mas fuerte é íntima la
union de las fibras de una misma capa, que se verifica por sus
bordes laterales, que no la adherencia de esta á las cubiertas
vecinas, que se establece por su superficie. Esta disposicion per
mite descomponer con facilidad el cristalino, y con mas aun si
préviamente se ha sumergido este disco en ácido clorhídrico, en
diversas láminas que encajan las unas en las otras como los cas
cos de una cebolla, las cuales están tanto mas apretadas cuanto
mas próximas al centro. Cada lámina tiene la forma de una cáp
sula, y en caia una las fibras se dirigen del polo anterior al pos
terior pasando la circunferencia de la lente. Los polos del eje
no son simples puntos, sino figuras de forma y de anchura deter
minadas, por cuya razon las fibras no tienen necesidad de au
mentar en longitud á medida que se separan, como lo harían si
partiesen de un solo punto para terminar en otro. La figura tra
zada por los diversos puntos de partida de las fibras es un tri
ángulo curvilíneo, con los lados cóncavos hácia afuera, los cua
les miran el uno hácia arriba y los otros dos hácia abajo y á los
lados. La figura de la cara posterior, formada por el punto de ter
minacion, forma un cuadrado cuyos lados están profundamente
escotados: raramente es triangular. A partir de este punto, don
de las fibras se interrumpen, la superficie del cristalino se divide
bajo una ligera presion, en tres segmentos, cuya línea de sepa
racion presenta un espacio claro, radiado, visible sobre todo en
el niño. En ciertos estados morbíficos las células y fibras se al
teran, se vuelven opalinas, granulosas, menos trasparentes ; y
entonces estos espacios son mas ó menos opacos , mas ó menos
blanquecinos: tales son la causa anatómica y la alteracion ca--
racterística de la catarata de tres ramas.
Cuando se separa el cristalino, si la cápsula no está muy alte
rada, puede suceder que aquel se reproduzca. Los esperimentos
practicados en los animales por MM. Cocteau y Leroy (de Etio-
lles) y porMayer (de Bonn) han demostrado esta reproduccion,
que Soemering, hijo, habia observado ya en el hombre. Esta re
produccion esplicaria muy bien por qué la vision no sufre una
 —339—
pérdida mayor por la sustraccion de la lente, si no encontráse
mos otra esplicacion mejor para este hecho, señalado por todos
los Cirujanos. Ea efecto; Maitre-Jean , Ténon, Tartra y Roux,
habiendo dis ead) dos ojos operados, han visto que el sitio del
cristalino estaba ocupado por una eminencia abombada del
cuerpo vitreo.

§ 10. Del cuerpo vitreo.

Definición. — El cuerpo vitreo, cuerpo hyaíoideo ó humor vitreo,
es una masa esférica, voluminosa, blanda y trasparente, situada
por delante de la retina y por detrás del aparato del cristalino.
Conformación. — El cuerpo vitreo tiene la forma de una pe
queña esfera que se amolda á la concavidad de la retina, y que
recibe á su vez en una escavacion el aparato cristalino.
La periferia de esta esfera nos ofrece por detrás una pequeña
depresion que recibe la papila del nérvio óptico. En el feto, esta
depresion se termina en punta por delante, y forma una especie
de conducto que llega hasta la cristaloides posterior, el cual
está destinado á contener la arteria central de la retina. El re
pliegue semilunar de la retina no deja sobre este cuerpo des
pues de su estraccion ninguna lesion aparente. En la parte
anterior del cuerpo vitreo se encuentra una fosa, mas profunda
en el feto que en el adulto, la cual recibe la lente cristalina. Las
relaciones que el cristalino tiene en este punto con el cuerpo
vitreo esplican por qué aquel cuerpo se aloja en este humor
cuando se practica la operacion de la catarata por el procedi
miento de reclinacion.
Estructura. — El cuerpo vitreo presenta á nuestra considera
cion: 1." Una membrana. 2.° Un humor.
La membrana del cuerpo vitreo ó membrana hyaloidea, es la
envoltura del humor vitreo. Esta membrana es muy trasparente,
homogénea, sin núcleos ni granulaciones, del grueso de dos
milésimas de milímetro á lo mas, y se adhiere tan íntimamente
á la membrana limitante de la retina, que cuando se la separa
de ella se Heva un poco de su sustancia.
No es raro ver que se refleja al rededor de la arteria central
dela retina para formarle un conducto. (Ch. Robín) .
"Por delante se engruesa al nivel del cuerpo ciliar de la coroi
des, y allí toma el nombre de corona de ta zona ciliar ó de zona
de Zinn. Sus pliegues se amoldan exactamente á los de los
procesos ciliares de la coroides, y llevan el nombre de procesos
 — 340—
ciliares del cuerpo vitreo, los cuales están separados de la zona
coroidea por la membrana limitante de la retina.
Al nivel de la circunferencia mayor del cristalino se adelanta
un poco sobre la superficie de la cara anterior de este órgano ,
donde ofrece los pliegues llamados bordes radiados de la zona
de Zinn. En este punto es donde por insuflacion se produce el
conducto embreado de F. Petit.
El humor del cuerpo vitreo, es una sustancia líquida, muy
parecida á la clara de huevo. Este humor que es coagulable,
pues no está contenido en células, es perfectamente comparable
bajo esta relacion, al humor acuoso; contiene leucocitos en el
feto, en los jóvenes y hasta en los adultos, y tambien sales de
sosa y úrea. El humor vitreo es suceptible de alterarse. Algu
nas veces se hace tan fluido como el agua; otras pierde su
trasparencia y adquiere un color verduzco, amarillo ó grisáceo,
como se vé en las afecciones llamadas glaucomatosas.

% 11.—Del humor acuoso.

Definicion. — El humor acuoso es un líquido claro, incoloro,

un poco viscoso, que está contenido en las cavidad s llamadas
cámaras del ojo.
Propiedades. — La cantidad de este líquido es de 6 á 8 deci
gramos en el adulto. Cuando se derrama este líquido se repro
duce con mucha facilidad como se ve en la operacion de la
catarata por estraccion. Este humor tiene una gran accion disol
vente. Así, la mayor parte de los cuerpos que en él se producen,
tales como sangre, pus ó falsas membranas, ó que viniendo del
esterior en él se depositan , como granos de pólvora y hasta
pequeños fragmentos de hierro, pueden á la larga ser reabsor
bidos. En la operacion de la catarata por depresion, ó en la
division simple de la cápsula, llamada discision, este humor
disuelve el cristalino, el que tambien es reabsorbido en la ma
yoría de los casos.
■

§ 12.—De las cámaras del ojo.

Definicion. — Se llaman cámaras del ojo espacios ooupados

por el humor acuoso, los cuales estan situados en el tercio an
terior del globo, entre el cristalino y la córnea.
 -341—
División. — El iris, flotando en medio del espacio que limitan
la córnea por delante y el cristalino por detrás, le divide en dos
porciones; una anterior, que es la cámara anterior, y otra poste
rior muy pequeña, negada por algunos autores, que constituye
la cámara posterior. Ambas cámaras comunican entre sí ancha
mente por la abertura pupilar. La cámara anterior está limitada
por delante por la cara posterior de la córnea, y por detrás por
la anterior del iris. Su diámetro es próximamente de 7 á 8 mi
límetros, y su eje antero-posterior mide, en el centro, de 4 á 5
milímetros, y un milímetro próximamente en su periferia. Esta
cámara es atravesada por la aguja cuando se opera en la cata
rata por keratoníxis, y anchamente abierta en laqueratotomia.
El conocimiento exacto de la cámara es muy importante. En
esta cavidad es, en efecto, donde se manifiestan las enfermeda
des profundas de la córnea, las de la membrana de Descemet,
las del iris, del cristalino y de la coroides. En cuanto á las en
fermedades de esta última, muy profundamente situada para
poderla examinar directamente, se pueden adivinar por el esta
do del humor acuoso, puesto que ella es la que segrega este hu
mor. Es necesario, pues, que el práctico fije sin cesar su atencion
sobreesta cámara, que es, á decir verdad, el espejo clínico del
ojo. Cuando esta cámara contiene pus se dice que hay hipopion,
y si es sangre lo que encierra hipohema. Cuando es pequeña la
cantidad de pus ó de sangre que se deposita en esta cámara, se
forma, en virtud de su mayor densidad, una capa que ocupa la
parte mas declive de este espacio, la cual cambia de relaciones
segun las diferentes posiciones que adopte el enfermo.
La cámara posterior, como hemos dicho, es mas pequeña, y para
algunos anatómicos no existe. Es verdad que en los animales, y
en el hombre, en los primeros tiempos de la vida, el cristalino
es muy convexo, y se aplica sobre la cara posterior del iris, el
cual es empujado entoiices hácia adelante. En el adulto, este
estado es menos pronunciado, y si hácia el centro no existe el
vacío, hácia la periferia se encuentra siempre un espacio que
constituye una verdadera cámara. Para nosotros, pues , la cá
mara posterior existe realmente, y está limitada por detrás por
la cara anterior del cristalino, por delante por la cara posterior
del iris, y por su circunferencia por los procesos ciliares. Este
espacio es necesariamente mas ancho, á medida que se separa
del centro pupilar y de su centro. Si hay contacto íntimo entre
el iris y la parte central del cristalino, como tiene lugar real
mente en las cataratas blandas, es necesario reconocer que en la
 —342—
periferia, este espacio es lo suficiente grande para tener 2 6
3 milímetros, y en él es donde penetra la aguja en la opera
cion de la catarata por depresion. El punto de la superficie- es
terna del ojo que corresponde á esta cámara está marcado por
una distancia de 2 milímetros por detrás de la circunferencia
de la córnea, en cuyo punto debe practicarse la puncion de la
membrana.
De las relaciones íntimas que existen entre el cristalino y el
iris hácia el borde pupilar, resulta que en el método por depre
sion, por esclerotonixis , no conviene hacer llegar la aguja
hasta el centro de la lente; vale mas contentarse con seguir el
limbo de esta -disco, porque cnanto mas se aproximará al cen
tro, mas espuesto estará el iris á ser herido. La estrechez de la
cámara posterior hace que en las dislocaciones traumáticas, el
cristalino tenga mucha tendencia á pasar á la cámara anterior.

CAPITULO III.
DEL APARATO OLFACTORIO.

Definición. — El sentido del olfato ó el aparato olfactorio es

un doble conducto, cuya estremidad anterior y superior forma
eminencia en la cara, y cuyo interior es recorrido por el aire,
conteniendo moléculas odoríficas; sirviendo así á la vez al ol
fato y á la respiracion.
Situación. — Situado sobre la línea media de la cara, por eu-
cima del aparato del gusto, y limitado á cada lado por el de la
vision, este aparato se continúa por arriba con la base del crá
neo, y por detrás con las vías aéreas, de las cuales forma la pri
mera parte.
Estructura. — Este aparato se compone de dos cavidades an
fractuosas, superadas por delante por una eminencia, llamada
nariz, y comunica con las cavidades accesorias escavadas en el
esqueleto de la cara, que se denominan senos frontales, maxila
res y esfenoidales.
División. — Esta estructuranos obliga á establecer en este
aparato dos regiones , que son: l.° La nariz. 2." Las fosas na
sales.
 ARTICULO PRIMERO.
Region de la nariz.

Definición.^- La region de la nariz está suficientemente de

finida por su denominacion.
Situación. — Está superficialmente situada en la línea media
de la cara, entre la frente y el labio superior, de una parte, y
las mejillas y los ojos, de otra.
Cónformación.— Esta region tiene la forma de un prisma tri
angular, de ángulos mas ó menos redondeados, con la base vuel
ta hácia abajo, en la cual presenta dos aberturas, que se han lla
mado ventanas de la nariz. Su vértice ó estremidad superior, que
se continua con la frente, es estrecha y constituye la raiz de
la naris. De las tres caras de esta prominencia, dos forman las
paredes laterales de la nariz, y la otra, posterior, cubre por de
lante las fosas nasales. En la union del tercio inferior con los dos
tercios superiores de estas caras laterales, se observa el surco
naso-labial, mas ó menos desarrollado segun los sexos, las eda
des y los individuos, y por debajo de él existe el ala de la
nariz. De los tres bordes, dos se continúan con la region de
de la mejilla y la region lagrimal interna y el otro desciende
sobre la línea media, constituye el dorso de la nariz, y se termi
na inferiormente por una eminencia mas ó menos redondeada,
llamada lóbulo de la nariz.
La forma de la nariz presenta modificaciones diversas muy va
riables, segun las razas y los individuos, de las cuales algunas
interesan al Cirujano. Así, se ha notado que las personas que
tienen la nariz aplanada «.chatos» están mas sujetos á las fístu
las lagrimales. Esto es debido á que en estos casos, los conduc
tos nasales son mas estrechos. Este hecho lo hemos justificado
á menudo, por cuya razon desechamos la opinion contraria de
M. Bourjot. La raiz de la nariz puede presentar dimensiones mas
ó menos considerables: hemos encontrado una relacion muy no
table y constante entre su anchura y la profundidad del orifi
cio inferior del conducto nasal. Si, por ejemplo, se mide con un
compás la distancia que separa los dos ángulos mayores de los
ojos, y se ve, por ejemplo, que tiene 30 milímetros, se puede afir
mar, con seguridad de no equivocarse, que la misma distancia
existe entre el borde inferior de la nariz y el orificio inferior del
conducto nasal. De esto resulta que los individuos de nariz chata
 ■TI

—344—
ó aplanada, tienen el conducto nasal tlirigido hácia atrás y por
consecuencia menos accesible á los instrumentos. (l)
Lóngitud.— La longitud de la nariz es muy variable tambieu
segun los individuos. Si esta longitud fuese causa de una defor
midad, se podria despues de haber separado un pedazo triangular
de su parte media, coser la parte inferior, con la superior de la
nariz así dividida.
Dirección. — La nariz está situada de tal manera que su ló
bulo está ordinariamente un poco mas inclinado á un lado ó á
otro: al derecho por ejemplo. Beclard atribuye ,esta desviacion al
hábito de mocarse; pero yo he visto sujetos que se sonaban con
la mano derecha, y tenían la desviacion hácia la izquierda. Des
pues veremos que esta inclinacion es mas bien debida al desar
rollo anormal del cartílago del tabique, que no á la causa in
dicada.
Estructura. — Piel. — Es bastante gruesa entre las cejas, y
aun en el resto de la region. La que ocupa el primer punto es
poco estensible y está algunas veces cubierta de pelos; pero al
nivel del ángulo mayor del ojo, es bastante estensible, y lo su
ficiente fina para dejar ver las venas subyacentes. En este punto
es donde se encuentra algunas veces un repliegue cutáneo ver
tical, designado bajo el nombre de epicantus. Este repliegue des
aparece pellizcando la piel de la raiz de la nariz; y en esto se
funda la operacion aconsejada por Ammon, que consiste en se
parar un colgajo elíptico de la piel de la raiz de la nariz, y prac
ticar la sutura de los bordes de la herida.
' La piel de esta region es notable, además, por el gran número
de glándulas ¡sebáceas que contiene, sobre todo m el segmento
inferior de la nariz. La presencia de estas glándulas esplica por
qué se encuentran alli pequeños puntos, algunas veces grisá
ceos ó negruzcos, pero mas comunmente blanquecinos, cuya pre
sion hace salir pequeños filamentos, que tienen la forma de gu
sanos, designados bajo el nombre de comedones.
La red vascular de la piel de la nariz es muy apretada, lo cual
dá lugar á los eczemas, á las afecciones pustulosas, y mas par
ticularmente el eritema de la nariz, que se ve manifestarse algu
nas veces bajo la influencia hereditaria, pero que tambien se en
cuentra en, las personas que llevan buena vida. Esta vasculari-

(1) Véase, para mas detalles, la tesis de M. Beraud titulada del cate
terismo del conducto nasal, segun el método de Laforest, nuevo procedi
miento. París 1854.
 -345-
zacion de la piel nos da cuenta tambien de la formacion de los
tumores tan voluminosos que se desarrollan sobre este órgano^
de los cuales Civadier cita un ejemplo de los mas notables. (1)
Imbert de Lonnes ha publicado la observacion de un antiguo
Alcalde de Angouléme, que tenia sobre la nariz un tumor abo
lla do de dos libras próximamente de peso. (2)
Mucosa. — La cara profunda de la nariz está revestida poruna
membrana mucosa, de la que nos ocuparemos al tratar de las
fosas nasales.
Tegido celular subcutáneo. — La cubierta celulosa es delga
da, muy densa, y carece de grasa sobre el cuerpo de]la nariz;
pero hácia la raiz de este órgano es mas gruesa , mas laxa y
contiene grasa muy fina. En los tumores cutáneos de que aca
bamos de hablar, esta cubierta participa mas ó menos de la
hipertrofia, la cual es mas manifiesta en la elefantiasis de la
nariz.
.Hiisculos.—Los músculos de la nariz tienen muy poca impor
tancia en Cirugía, por lo que nos contentaremos con enumerar
los. Cinco músculos pares se encuentran en esta region, que,
procediendo de arriba abajo, son: el piramidal, el elevador co
mun del ala de la nariz y del lábio superior, el elevador propio
del labio superior, el trasversal de la nariz y el mirtiforme. To
dos ellos tienen por usos cerrar ó dilatar la abertura de las fo
sas nasales.
Apóneurósis. — Una aponeurósis delgada , pero resistente,
sirve, al mismo tiempo que de proteccion á este órgano, de in
sercion á todos sus músculos, los cuales tambien van á insertarse
en su mayor parte á la piel , generalmente por su estremidad
mas movible.
Esqueleto. — Los huesos que entran en la formacion de la
nariz, son cuatro: sus dos propios, llamados nasales, por arriba y
por delante, y las apófisis ascendentes del maxilar superior por
abajo y por los lados. Estos huesos constituyen, por su yusta
posicion, una bóveda mas ó menos saliente, lo que da lugar á
las diversas formas de la nariz. Su grosor y pequenez hace que
no puedan ser fracturados sino por causa directa. Estando apo
yados por detrás sobre la lámina perpendicular del ethmoides,
pueden trasmitir á esta lámina las violencias esteriores, y pro
ducir de este modo fracturas de la base del cráneo, y desórde-

(1) ^Memorias de la Academia de Cirujia, tomo 3.°, pág. 511.

(2) Progresos de la Girujía en Francia, en 4.° afio 7.°
 —346—
nes mas ó menos graves. Las relaciones de estos huesos nos
esplican por qué si se hunden, las fosas nasales estarán mas ó
menos obturadas, y tambien por qué sus fracturas desgarran la
mucosa, lo que es á veces causa de enfisemas. Revestidos por
sus dos caras por un perióstio y una mucosa, se necrosan muy
difícilmente. Cuando la sifllis terciaria ataca al esqueleto de la
nariz, la necrósis se manifiesta al principio en las conchas y el
tabique, y despues de mucho tiempo, se afectan los huesos na
sales.
Cuando á consecuencia de una fractura se hunden los huesos
de la nariz, es muy fácil en la generalidad de los casos volverles
a su posicion natural, introduciendo un instrumento en las fosas
nasales. Si esto no se pudiera conseguir en las primeras tenta
tivas, será muy conveniente suspender la operacion, porque de
continuarla, se podrian destruir algunas adherencias de la mu
cosa á las esquirlas huesosas, y causar de este modo una necró
sis. Si la fractura estuviese sobre las apófisis ascendentes, el
conducto nasal podria estrecharse y hasta obliterarse por com
pleto; pudiendo estas alteraciones ser origen de ciertos acciden
tes, tales como la epífora y el tumor lagrimal.
Tres cartílagos, uno superior y dos inferiores, se encuentran
en la nariz. El superior forma parte á la vez del tabique de las
fosas nasales y de las paredes laterales de las ventanas. Los in
feriores ocupan el subtabique, el lóbulo y las alas de la nariz.
Los cartílagos de las alas de la nariz no se' unen en la línea me
dia, sino que están separados por el del tabique, lo cual se reco
noce perfectamente con solo apoyar el dedo sobre el dorso de la
nariz; de lo que se deduce, que se puede llegar hasta el cartílago
del tabique sin herir la mucosa nasal. Esta disposicion ha sido
aprovechada por Blandin, para resecar una parte del tabique.
Todas las láminas cartilaginosas están revestidas de un peri-
condro que lien a sus insterticios, el cual se continúa con el pe
rióstio de los huesos inmediatos.
La porcion cartilaginosa de la nariz se aplasta por la accion de
las violencias esteriores, previniendo de este modo las fracturas
de los huesos de este órgano.
Arterias. — Estas son muy gruesas y numerosas, en atencion
al volumen del órgano. En su parte superior, en su raiz, se ob
serva el ramo nasal de la oftálmica, que se anastomosa con la fa
cial. En el dorso se vé la rama dorsal, suministrada por la facial,
la cual da tambien dos ramúsculos, uno para el ala y otro para
a parte inferior de este órgano, entre los cuales citaremos la
 —347—
arteria del sub-tábique. Algunos ramúsculos dela arteria infra-
orbitaria y de la ethmoidal completan el sistema arterial de es
ta region.
Venas. — Las venas van casi todas á terminarse en la angular,
ó en la facial que es su continuacion. Todas ellas comunican con
las venas de las fosas nasales.
Linfáticos. — Estos siguen el mismo t/ayecto que las arterias
y se introducen en los gánglios infra-maxilares: por esto se in
flaman estos órganos en las escoriaciones y las soluciones de
continuidad de la nariz.
Por lo que antecede fácilmente-se comprende, que este órgano
debe tener, y tiene en efecto, condiciones muy favorables para
la pronta y fácil cicatrizacion de sus heridas. El gran número
de vasos que contiene, no solo hace que esta cicatrizacion se
efectúe en las heridas simples, sino tambien que sea posible la
reunion de aquellas en las cuales la nariz ha sido completamente
separada. (1).
Herviós.—En la nariz se encuentran nérvios^ensitivos y mo
tores. Los primeros provienen del quinto par, por la rama oftal
mica de Willis, y por la maxilar superior; y son: l."Por arriba un .
filete terminal del nasal interno, y otro ramo del nasal esteriio,
suministrado por el frontal; 2." En los lados las numerosas ra
mas dadas por el nervio infra-orbitario. 3.° Sobre el dorso y el
lóbulo, el filete ethmoidal ó ramo nasal interno, del nervio na
sal que viene de la rama oftálmica y penetra en las fosas nasa
les por la hendidura ethmoidal. Los sensitivos provienen todos
del facial, cuyo nervio envía un pequeño ñlete á cada músculo
de los que concurren á la formacion de la nariz.
El gran número de nervios sensitivos que contiene éste órga
no, esplica porqué las heridas, contusiones é inflamaciones de
esta region son tan dolorosas. En las neuralgias del nérvio
naso-lobular se podria practicar la seccion en el punto de emer
gencia.
Estractificacion.—Los diversos órganos que acabamos de
enumerar están superpuestos de la manera siguiente: 1.° La

(1) He citado en mi Médecine operatoire t." 1.° p.* 616 un caso en

el cual un individuo fué mordido en la nariz por un perro, la que le cor
tó por completo. Estraido el pedazo separado, de la garganta del animal,
y colocado en su sitio, la cicatrizacion se efectuó completamente. Otros
ejemplos análogos han sido citados por Garengeot (Traité d' opera-
tions, t." 3.° p." 55) por Fioravanti, Molinelli, Dionis, Michel, Blegny,
Lyser, etc, y mas recientemente por Ghelius y Jobert {de Lamballe.
 —348—
piel. 2.° El tegido celular. 3.° Músculos y aponeurósis, forman
do una cubierta músculo membranosa. 4." Periostio y pericon-
dro. 5.° Huesos y cartílagos. 6.° Mucosa. Los vasos y los nérvios
serpean entre estas diversas capas membranosas, pero principal
mente por debajo de la piel; lo que esplica porqué las heridas,
por muy superficiales que sean, siempre son muy dolorosas, y
á menudo seguidas de un derrame sanguíneo considerable.
Desarrollo.—La nariz se desarrollad espensas del boton fron
tal. Como este desarrollo está íntimamente ligado con el de la
cara, lo dejaremos para cuando tratemos de esta parte del
cuerpo.

ARTICULO n.
Region de las fosas nasales.

Definicion.—La region de las fosas nasales, cerrada por de—

' lante por la nariz, presenta dos cavidades anfractuosas que se
prolongan hacia atrás en el espesor de muchos huesos de la cara
. y del cráneo.
Divisiónes.—Así definida, esta region debe comprender mu
chas partes, que son: 1." Las narices ó ventanas de las fosas na
sales. 2.° Las fosas nasales propiamente dichas. 3." El fondo pos
terior de estas fosas. 4." Los senos frontales. 5.° Los senos maxila
res. 6." Los senos esfenoidales.

§ 1.° De las ventanas de la nariz.

Definición. —Las narices ó ventanas de la nariz, son dos pe
queñas cavidades situadas á la entrada de las fosas nasales.
Confundidas hasta no hace mucho tiempo con las fosas nasa
les, por considerarlas como un simple orificio, fueron distingui
das y estudiadas 'á parte por M. Beau, por presentar caracteres
anatómicos y fisiológicos especiales. (1)
Cónformacion.—Las ventanas de la nariz, en número de dos,
«stán separadas la una de la otra por un tabique antero-poste—
rior, y tienen la forma de una cavidad aplastada en el sentido
trasversal, pero mas ancha en su centro. Sus paredes interna y
esterna son cóncavas, y están provistas de pelos, destinados á

(1) Truilé esperimenlae et clinique d' auscultation. Paris, 1856, pá

gina 42.
 —349—
detener los cuerpos que tiene en suspension el aire que penetra
en las vias aéreas. M. Beau ha dicho, que las ventanas llamadas
pulverulentas se presentan en individuos afectados de una gran
de adinamia, porque ésta les impide el llevar allilos dedos para
separar el polvo que en ellas se deposita ,
La estremidad anterior de éstas cavidades está' avivada en el
espesor del lóbulo de la nariz; su estremidad posterior, regu
larmente redondeada, corresponde al suelo de las fosas nasales
y al borde superior del labio superior.
El orificio inferior es elíptico y oblicuo hacia fuera, y forma
la ventana de la nariz. Esta abertura puede estar cerrada ó es
trechada por vicios de conformacion, congénitos ó adquiridos,
los cuales algunas veces exigen ciertas operaciones. El orificio
superior es triangular^ M. Beau le compara con bastante propie
dad á la glótis. Este orificio casi es el único que se dilata y es
trecha en los movimientos de las ventanas. Cuando la inspira
cion es difícil iestas cavidades se dilatan anchamente; este es un
signo que el cirujano no debe descuidar, cuando quiera asegu
rarse del estado de la respiracion durante las operaciones.
Estructura.—-La estructura de las ventanas es la misma que
la de la nariz, con la única diferencia de que su cavidad está
tapizada por una prolongacion cutánea, cubierta de víbrices y
no por una membrana mucosa; diferencia que ha sido uno de
los principales caracteres que han servido para establecerla di
vision entre las ventanas de la nariz y las fosas nasales. Por lo,
demás, encuéntrase aquí como en la nariz, piel, tegido celular
músculos y cartílagos, pero carece de huesos.

§ 2.°— De las fosas nasales.

Definición. — Las fosas nasales constituyen una ancha cavi
dad subdividida en dos secundarias por un tabique, las cuales
están limitadas por arriba por el tercio anterior de la base del
cráneo y la bóveda de la nariz; por abajo por la bóveda pala
tina; por fuera por las regiones zigomática, orbitaria é infra-
orbitaria; por detrás por la faringe y por delante por la estre
midad superior de las ventanas de la nariz.
Cónformación. — Las cavidades de las fosas nasales tienen
una forma prismática triangular, y ofrecen á nuestra consi
deracion: l.° Una pared interna. 2.° Otra esterna. 3." Otra an
terior. 4." Otra posterior. 5." Un orificio anterior, y 6." Otro
orificio posterior.
 -350—
Pared interna de las fosas nasales ó tabique. — Esta pared
ofrece una direccion perpendicular, y divide de este modo las
fosas nasales en dospartes casi iguales, una derecha, que es algo
mas ancha, y otra izquierda. No es raro ver inclinarse este
tabique á unjado ó á otro, pero mas comunmente hácia el iz
quierdo, do^e constituye un ensanchamiento rojizo, que se ha
tomado algunas veces por un pólipo. Este tabique, de forma casi
cuadrangular, está cubierto por una membrana mucosa llamada
pituitaria, gruesa y muy vascular, la cual se halla reforzada
por una membrana fibrosa que existe en toda la estension de
las fosas nasales, pero que en ninguna parte es tan pronunciada
como en esta. La adherencia de esta lámina fibro-mucosa al
esqueleto del tabique no es muy íntima, lo que permite que se
la pueda separar con gran facilidad; y esto esplica la frecuencia
de las necrosis del tabique de la nariz, y la existencia en este
punto de abcesos y quistes sero-sanguíneos. La porcion ósea y
cartilaginosa de este tabique está formada por la totalidad del
vómer, por delante y por arriba por la lámina perpendicular del
ethmoides, y por delante y por abajo por el cartílago del tabique.
Además, conviene añadir, que concurren á su formacion la
cresta del esfenoides, que se articula con la ranura del vómer;
la espina nasal del frontal que se apoya sobre la lámina del
ethmoides; y por abajo, la especie de cresta que forman al arti
cularse los huesos maxilares superiores. Constituido de esta
manera el tabique, forma una especie de columna que sostiene
la bóveda de la nariz. Cuando la sífilis ó la escrófula causan
su destruccion, la nariz se aplasta: sin embargo, este aplasta
miento no siempre se efectua, pues se han observado casos de
destruccion completa del tabique, sin que la forma de la nariz
se haya alterado. En este hecho se funda el procedimiento pro
puesto por M. Desprez de Saint-Quentin, (1) para la estirpacion
de los pólipos naso- faríngeos; procedimiento en el cual se des
truye en parte ó en totalidad el tabique.
l'arcd esterna de las fosas nasales. — Esta pared, llamada
tambien lateral, es muy irregular, anfractuosa, y está dirigida
oblicuamente de arriba á bajo y de dentro hácia fuera. Su
estension es mayor que la de la precedente por abajo y en me
dio, pero por arriba es algo menor. En esta cara se observan
eminencias, canales y orificios, los cuales vamos á describir.

(t) Desprez: de los pólipos nasales y de su tratamiento por un nuevo

procedimiento: tesis inaugural. Paris^l857.
 -351—
De la cóncha y del meato superiór. — La pared esterna de
las fosas nasales presenta la concha superior ó de Morgagni,
que termina por delante hácia la mitad de la anchura de la
pared. El conducto circunscrito por esta concha es mas ancho
y mas superficial por detrás que no por delante. Su estremidad
posterior conduce á dos aberturas, una superior y otra inferior.
La primera hace comunicar este conducto con las células ethmoi-
dales posteriores y el seno esfenoidal; para encontrarla es nece
sario deslizar un estilete por encima de la concha media, á lo
largo de la pared esterna del meato superior, teniendo cuidado,
al llegar cerca de la terminacion de este conducto, de levantar
un poco la estremidad del instrumento. La abertura inferior vá
directamente ála fosa ptérigo-maxilar y zigomática. Esta aber
tura por la cual penetran en la nariz los nérvios y vasos esfeno-
palatinos, está cerrada naturalmente por la mucosa de las fosas
nasales. Los pólipos desarrollados en la cavidad nasal pueden,
atravesando esta abertura, llegar hasta la fosa zigomática y
prolongarse á veces hasta la mejilla.
De la cóncha y meato medio. — Por debajo del, meato su
perior se encuentra la concha ethmoidal ó media, que se prolonga
hasta la abertura posterior de las fosas nasales. Su estremidad
anterior se eleva un poco y llega hasta la apófisis ascendente
del maxilar superior. Beraud ha observado en un adulto dos
pequeñas conchas debajo de la media, las cuales circunscribían,
cada una de ellas, uno de los orificios del meato medio.
Este meato presenta dos aberturas. La una está situada en la
parte anterior del conducto medio, inmediatamente por debajo
del cornete, se dirige de atrás hácia adelante, de bajo hácia
arriba y de dentro hácia fuera, y hace comunicar de esta ma
nera las células ethmoidales anteriores y el seno frontal con las
fosas nasales. Por esta abertura es por donde se puede penetrar
en los senos frontales y células ethmoidales posteriores; y tam
bien por donde se introducen algunas veces en los senos dichos
los productos morbíficos sólidos ó líquidos, formados en la nariz ,
y recíprocamente. Esta abertura hace tambien posible las inyec
ciones de estos senos.
La segunda abertura del meato medio, ha sido objeto de du
das, las que han cesado despuesdelasinvestigacionesdeM. Gos-
selin. Segun este profesor, el orificio del seno maxilar es las mas
veces único, pero algunas doble.
Cuando es único, se encuentra en la parte superior interna y
anterior del seno, donde se presenta bajo la forma de un infun
 —352-
dilubum, tan pronto redondeado, como prolongado de delante
hácia atrás. Este infundibulum es el principio de un conducto
de 5 á 6 milímetros de longitud, que se dirige unas veces tras-
versalmente, otras, y es lo mas comun, de bajo á arriba, y al
gunas, en fin, mas raras, describe una curva de convexidad su
perior , que va á abrirse en la parte anterior del meato medio,
en una ranura profunda que resulta de la union del maxi
lar con el etbmoides, la cual se ba llamado infundibu lum. Al
nivel de esta abertura, la mucosa forma algunas veces un replie
gue. La ranura del meato medio, en el fondo de la cual se en
cuentra el orificio del seno maxilar, le oculta enteramente, lo
mismo que á otros dos ó tres orificios, situados á su nivel, pero
un poco mas adelante y mas arriba: uno de estos orificios es el
del seno frontal (orificio naso-frontal) el otro es el de las células
ethmoidales anteriores (orificio naso-ethmoidal anterior). El ori
ficio del seno maxilar, que M. Gosselin llama naso -maxilar, está
situado de tal modo, que los líquidos acumulados en la cavidad
del seno no pueden salir durante la estacion vertical, y única
mente se evacuan en la posicion horizontal ó durante las incli
naciones forzadas de la cabeza.
Cuando el seno maxilar tiene dos orificios, el segundo se en
cuentra en el sitio indicado por muchos anatómicus, es decir,
en la parte media del meato, casi sobre el mismo plano que el
borde inferior del cornete, y es tan pronto ancho como estrecho;
pero siempre está mejor dispuesto que el anterior por su incli
nacion, para el derrame de los líquidos.
La mas constante y normal de estas disposiciones es aquella
en la cual el orificio es único y situado por arriba y por delante;
disposicion que se encuentra siempre en el feto de término y eu
los niños. La existencia del segundo orificio es escepcional, y
no se encuentra mas que en los adultos ó en los viejos, ya en un
solo lado, ya en los dos á la vez.
M. Giraldés ha examinado tambien este orificio: este autor
afirma que no existe jamás en el feto, y cree que cuando se
presenta, es consecutivo á un trabajo patológico.
De lo que acabamos de decir resulta, que el cateterismo del
del seno maxilar, únicamente es posible en casos escepcionales;
y que, si no hay oriücio, la sonda no podrá penetrar en el seno,
sino perforando la mucosa y la pared interna de la cavidad.
Wel cornete y del meato inferiór. — El cornete inferior es el
mas ancho de todos; por delante esta limitado por un repliegue
ligeramente inclinado hácia abajo, algunas veces tan saliente,
 —333-
que podría hacer creer "en un pólipo; por detrás se termina en
punta.
El meato inferior es el mas ancho delos tres, y tambien uno de
los mas importantes; porque por él es por donde se introduce la
sonda al practicar la operacion del cateterismo del conducto
nasal por el método de Laforest. Por sus usos nos vemos precisa
dos á estudiarle detenidamente. Este meato ofrece á nuestra
consideracion: 1." El orificio inferior del conducto nasal. 2.° El
canal del meato. 3.° El vértice del meato. 4." Su columna ósea.
5.° Su mucosa; y 6." El cornete.
Al tratar del conducto nasal, describimos la válvula que existe
en su orificio inferior, por lo que actualmente no nos ocupare
mos mas que de las relaciones de este orificio.
El orificio inferior del conducto nasal está á una distancia va
riable del borde anterior del ala de la nariz. En muchos sugetos
de edades y sexos, diferentes, á quienes hemos medido esta dis
tancia, hemos visto que variaba entre 0,m028 y0,m-035. A esta
profundidad, pues, el catéter debe encontrar necesariamente
este orificio. Si á este dato añadimos las relaciones que al tratar
de la region lagrimal digimos existían entre esta distancia y la
que separa los dos ángulos internos de ios ojos, fácilmente po
dremos determinar préviamente la cantidad de instrumento que
deberemos introducir para encontrarle. Con el fin de no necesi
tar un compás para obtener esta medida, M . Beraud'ha hecho
construir unas sondas que llevan sobre su vástago una division
en centímetros y milímetros. El empleo de estas sondas evita el
que vayamos tanteando, y abrevia la duracion de la operacion.
El orificio del conducto nasal, dista del tabique de las fosas
nasales de 15 á 18 milímetros, y de la espina nasal anterior, de
38 á 40. De estas medidas podemos concluir, que la parte curva
de las sondas no debe tener mayor longitud, pues si así fuese,
como aquella ha de contornear el borde inferior del cornete, y
el centro de la curvadura necesariamente se ha de poner en
contacto con el tabique y la espina nasal, la introduccion de la
sonda seria casi imposible.
La distancia que media entre este orificio y la estremidad an
terior del cornete no ha sido apreciada de la misma manera por
todos los autores. Nuestras investigaciones nos permiten decir,
que entre estos dos puntos existe una distancia de 11 á 12 milí
metros.
El canal del meato medio presenta á nuestra consideracion tres
partes: 1.' posterior, 2.' media y 3." anterior.
 —354—
La parte posterior está representada por una ranura, que par
tiendo de la estremidad mas posterior se continúa con el orifi
cio del conducto nasal. Por esta parte es por donde camina el
pico de la sonda en el procedimiento de Gensoul; procedimiento
muy difícil de practicar, porque, como por delante esta ranura
ofrece una depresion muy pronunciada, la estremidad de la
sonda se encaja fuertemente en este puuto, lo cual, además de
ser una gran dificultad, es tambien una causa que facilita la
fractura del cornete durante la operacion.
Hácia su parte media, el conducto inferior presenta una aber
tura, que es el orificio mismo del conducto nasal. En el estado
fresco, es decir, cuando la mucosa reviste el meato, este orificio
se encuentra un poco mas bajo que la ranura, sobre la pared es
terna del mismo meato.
En la parte anterior de la ranura, por delante del orificio in
ferior del conducto nasal , existe una eminencia redondeada
bastante considerable, que cierra por delante el meato inferior.
Para practicar el -cateterismo del conducto nasal, segun el pro
cedimiento indicado por M. Beraud, es necesario contornear esta
pequeña eminencia que está revestida de una fuerte mucosa,
muy consistente, y por lo tanto difícil de desgarrar.
La mucosa que tapiza el meato inferior se despega con tanta
mas facilidad, cuanto mas se acerca á la parte posterior de las
fosas nasales. El punto en que esta separacion es mas fácil es
donde se refleja de la pared esterna sobre la cara inferior del
cornete.
La concha inferior, como se sabe, es un hueso estremadamente
frágil; por lo que las sondas que estén mal dirigidas, pueden
con facilidad producir su fractura. Su borde libre está separado
del suelo de las fosas nasales por una distancia de 1 á 8 milí
metros. El cornete izquierdo desciende algo mas que el derecho.
La pequeña distancia que hay entre el cornete y el suelo de las
fosas dá cuenta de la dificultad del cateterismo segun el proce
dimiento de Gensoul; dificultad que ha sido vencida por el pro
cedimiento de Beraud (1).
Pared superiór ó bóveda de las fosas nasales. —Estaparedse
divide en tres porciones: la primera ó anterior tiene una direccion
oblicua de arriba á bajo y de atrás á delante, siguiendo la incli-

(1) Ensayo sobre el cateterismo del conducto nasal segun el método

de Laforest, nuevo procedimiento (Archivos de oftalmología. Marzo y
Abril 1855).
 —355—
nacion de la nariz á cuyo dorso corresponde, y forma, unién
dose con el tabique, una ranura bástante profunda. Su "esque
leto está formado por una pequeña parte de la escotadura nasal
del hueso frontal, por la cara posterior del hueso nasal, y por la
cara interna del cartílago triangular y del de la estremidad
libre de la nariz. Esta ranura, terminándose por debajo de este
último cartílago, forma una escavacion en el espesor del lóbulo,
que es menos grueso de lo que» se creería examinándole al es
tertor. i
La segunda porcion ó media de la bóveda de las fosas nasa
les, es horizontal y corresponde ála fosa ethmoidaldel cráneé.
Su anchura es de 6 á 7 milímetros. Su esqueleto está formado
por la lámina cribosa del ethmoides y por una pequeña porcion
de la apófisis de Ingrasias. De la delgadez que presenta la bó
veda en este sitio, resulta, que los cuerpos vulnerantes que ven
gan á herir este punto, pasando por dichas fosas, fácilmente po
drán penetrar en el cráneo.
La tercera porcion, inclinada hácia bajo y hácia atrás, corres
ponde á la silla turerea. Su esqueleto está formado por una
prolongacion de la apófisis orbitaria del hueso palatino, por
una ala del vómer, que constituye con el cuerpo del esfenoides
un pequeño conducto para el paso de la arteria y nérvio pterigo
patalino, y por el cuerpo del esfenoides y las conchas de Bertin,
Aquí se encuentra una abertura de dimenciones variables que
conduce al seno del esfenoides.
Pared inferiór ó suelo de las fosas nasales. — Llámase asi
un tabique ósteo-membranoso que separala cavidad bucal, de
las fosas nasales. Su longitud varía de 4 á 5 centímetros; y está
dividido en dos partes iguales per el tabique de las fosas. Cada
una de estas partes forma un canal cóncavo y regular trasver-
falmente, plano de delante atrás, ligeramente inclinado hácia
la faringe, y con el borde anterior un poco mas elevado; lo que
hace que las lágrimas sean conducidas mas fácilmente á la fa- »
ringe. Su esqueleto está formado por la apófisis palatina del
maxilar superior, y la porcion horizontal del hueso palatino.
De esta estructura resulta, que existe una sutura media antero-
posterior, que corresponde al tabique. Cuando los huesos que la
forman no se desarrollan, existe una perforacion de la bóveda
palatina; y esto se encuentra en ciertos labios -leporinos. Esta
division anormal no solo se produce en la línea media, como se
habia creido, sino que tambien puede presentarse en un lado ó
en otro; y entonces es debida á la suspension del desarrollo de
 —356—
uno de los huesos, mientras que el otró, siguiendo el suyo re
gular, llega hasta la línea media. Se observan , además, por la
parte posterior, dos suturas laterales, que son las suturas palato-
maxilares, y por delante las dos suturas de los huesos inter
maxilares (1) mas visibles por el lado de la boca que por las
fosas nasales. Entre estos huesos y el tabique se vé en el esque
leto la abertura del conducto de Stenon, llamado también pala
tino anterior, el cual se une con el del lado opuesto para abrirse
por un orificio comun en la bóveda palatina, detrás de los al
véolos anteriores.
Abertura anteriór de las fosas nasales. —Esta abertura ha
sido considerada hasta no Itace mucho tiempo, como formando
parte de la nariz, pero segun las ideas de Beaü, que nosotros
hemos adoptado, se termina en las ventanas de la nariz, donde,
como ya hemos dicho, existe un límite natural. Esta abertura,
formada por cartílagos y tegido fibroso, es susceptible de di
latarse, lo que permite fijar la vista profundamente en las fosas
nasales, sirviéndose, por ejemplo, de unas pinzas de curacion.
Los pólipos que se desarrollan en la nariz, aprisionados en una
caja ósea, no pueden dirigirse hácia atrás, por cuyo motivo se
dirigen hácia delante, dilatando la abertura anterior; de donde
el aspecto particular que ofrecen los individuos que tienen póli
pos en esta cavidad (2) .
Abertura posteriór de las fosas nasales. — La forma de esta
abertura, que tambien es doble como la anterior, es prolongada
y un poco mas ancha por abajo que por arriba: su diámetro ver
tical es de 3 centímetros, mientras que el trasverso es de un cen
tímetro y medio próximamente.
Dimensiónes de las fosas nasales. — Despues de haber estu
diado las paredes que constituyen las fosas nasales, debemos
decir algunas palabras sobre su capacidad. Segun M. Eichet, el
diámetro antero-posterior, tomado al nivel del suelo y medido
desde la espina nasal anterior á la posterior, es de 4 */4 á 5 cen
tímetros; el de la bóveda, medido desde la parte mas posterior

(1) Estos huesos, que se encuentran en la mayoria de los mamífero!»,

no existen en el adulto: únicamente se observan en las primeras semanas
de la vida fetal.
(2) Esta abertura es bastante estrecha, por lo que únicamente per
mite la introduccion del dedo pequeño, el cual, en algunos casos, podrá
tocar los pólipos, que no se habían podido ver. Esta estrechez dificulta
el uso de los instrumentos, y hace muy difícil tambien la estraccion de
los cuerpos estraños.
 -357—
del vómer á la espina nasal superior, es de 6 á 6 y2 centímetros;
y por último, el estendido desde la parte media del vómer á la
estremidad inferior de los huesos nasales, es de 6 á 7 centíme
tros. Cuando existen las partes blandas , es necesario añadir á
estos diámetros medio centímetro á cada uno. El trasversal no
tiene mas que de 6 á 8 milímetros en la bóveda y sobre unos 3
centímetros en la pared inferior.
El diámetro vertical se puede apreciar con bastante exactitud,
por la sola inspeccion de la nariz y en su mayor altura, mi
diendo la longitud de este órgano , desde su nariz hasta el
sub-tabique. Esta cavidad , ocupada en parte por las muchas
eminencias que se observan en su interior, está de tal modo es
trechada, que un pólipo desarrollado en su interior puede, hasta
en los primeros días de su existencia, impedir de una manera
notable la respiracion; y casos hay en que un simple hincha-
miento de los tegidos de las fosas nasales, produce el mismo ó
parecido resultado.
Estando limitada esta cavidad por paredes lo bastante resis
tentes para no dejarse distender con facilidad, se ha tratado de
utilizar esta disposicion para el tratamiento de las hemorragias
nasales. En efecto; cuando la epistáxis se presenta y no puede
cohibirse con los medios ordinarios, se recurre al taponamiento,
es decir, á cerrar las aberturas anteriores y posteriores para que
la sangre, acumulándose en esta cavidad, produzca al coagu
larse una compresion suficiente para detener la salida del
líquido. ,

MUCOSA DE LAS FOSAS NASALES Ó DE SCHNEIDER.

Definición. — La mucosa nasal, llamada tambien pituitaria,
es una membrana que, además de poseer todos los' caracteres de
las mucosas, contiene las ramificaciones de un nérvio especial
que le dá propiedades esclusivas para hacer de ella el órgano
del olfato.
Esta mucosa ofrece dos porciones distintas; una que pertenece
á los senos maxilares, y otra que reviste la cavidad que acaba
mos de estudiar. Ahora únicamente nos ocuparemos de esta úl
tima, y dejaremos la primera para cuando tratemos de los senos
que tapiza.
Cónformación. — Esta membrana, que reviste las dos caras '
del tabique, lo mismo que los cornetes á los cuales prolonga
por un repliegue hácia delante y sobre todo hácia atrás, es roji-
 —358-
za, blanda y gruesa, y se adhiere íntimamente al periostio y
pericondro que revisten los huesos y cartílagos de las fosas na
sales. Su grosor es de 2 á 3 milímetros, pero va aumentando á
medida que se acerca al suelo de las fosas. Esto hace que todas
las cavidades nasales, sean mas pequeñas en el estado fresco que
en el esqueleto; y tambien, que los pólipos ocupen de preferen
cia la parte inferior de las fosas nasales. Además, el repliegue
mucoso que hemos dicho prolonga por detrás el cornete iaferior,
puede ser tan considerable que simule muy bien un pólipo.
Estructura. — En la composicion de esta membrana entran:
1.° El ep^teliam. 2.° El corion ó dérmis. 3.° La membrana fibro
sa ó perióstio. 4.° Las glándulas. 5.° Las papilas. 6.° Los vasos y
los nérvios.
El epitelium es prismático ó cilindrico, vibrátil, como el de las
vías aéreas, en casi toda su estension, menos hácia las ventanas
de la nariz donde es pavimentoso.
El corion es fibroso, y presenta un grosor y una densidad va
riables: en él es donde se desarrollan los pólipos fibrosos de las
fosas nasales.
La membrana fibrosa ó perióstica, forma parte integrante de la
pituitaria, de tal manera, que en ningun punto se puede conse
guir la separacion entre ambas membranas: sin duda por esta
causa Bichat la describió como una membrana fibro-mucosa.
Las relaciones de esta membrana con los huesos indican sufi
cientemente sus usos. /
Glandulas. — Las glándulas sen tan numerosas que forman
en el espesor dela pituitaria una verdadera capa, como nosotros
lo hemos demostrado algunas veces. Se presentan principal
mente al nivel de la concha y del meato inferior, pero tambien
se las encuentra en los demás puntos de la superficie de la mu
cosa. Algunas veces están ligeramente hipertrofiadas: en tales
casos se manifiestan bajo la forma de granulaciones, como lo
hemos podido observar en las personas que han hecho uso du
rante largo tiempo del rapé ó polvo de tabaco. Sus orificios ge
neralmente redondeados, so a algunas veces lineares, y dan paso
á un moco espeso que encierran las glándulas, el cual sale por
las narices en un estado mas ó menos concreto y vizcoso.
De las papilas. — A pesar de ser muy numerosas, los autores,
aun los mas recientes, no han hablado de ellas. Nosotros hemos
demostrado á menudo su existencia, la que en el dia no puede
ser objeto de dudas. Obsérvanse principalmente y en muy gran
número, en la parte anterior é inferior de la region; y deben ser
 -359—
indicadas, porque pueden ser el sitio de tumores , todavía poco
conocidos, que tienen la misma forma, pero exagerada, de las
papilas normales.
Arterias. — La pituitaria recibe un gran número de vasos
arteriales, que provienen de la maxilar interna por el agujero
pterigo-palatino, y de la oftálmica por los ramos ethmoidales.
Todos estos vasos se ramifican en la mucosa, y forman una red
muy apretada que contribuye á darle el aspecto rojo subido
que presenta (1). Esta red es muy superficial, y á esto se debe
el que baste una ligera erosion para dar lugar á una pérdida
mayor 6 menor de sangre, llamada epistdxis; afeccion que puede
ser muy grave, cuando se presenta bajo la influencia de una
alteracion del líquido sanguíneo.
Venas. — Son tan numerosas como las arterias, cuyo trayecto
siguen. Una vena colateral acompaña á cada arteria; pero hay
otras que comunican por el agujero ciego con la estremidad del
seno longitudinal de la dura madre, y otras que van al seno co
ronario por el agujero del esfenoides. Esta comunicacion vascu
lar esplieala participacion de la mucosa nasal, en las conges
tiones é inflamaciones del encéfalo y sus membranas.
* Linfáticos. — Estos vasos, negados por algunos anatómicos,
han sido demostrados de una manera muy evidente en un con
curso para la plaza de ayudante de anatomía. Se presentan bajo
la forma de una red, que envia ramas á un gánglio que está pro
fundamente situado detrás de la faringe.
Herviós. — Los nérvios de la pitaitaria son dedos órdenes:
unos están destinados á la sensibilidad y á la nutricion de la pi
tuitaria y provienen del quinto par, por los nérvios palatinos
anteriores, medios y posteriores, y por el naso-palatino; los
otros son especiales de esta membrana y vienen todos del nérvio
olfactorio, cuyos ramos se distribuyen, formando una red muy
apretada que ocupa la parte superior del tabique y de la pared
esterna de las fosas nasales. Estos filetes son los que están desti
nados á la percepcion de los olores: se comprende perfectamente
que su posicion en la parte superior de la bóveda que constituye
la nariz, es muy favorable para la buena percepcion. Hechos nu
merosos han demostrado que la ausencia ó destruccion de estos
filetes nerviosos, causa la anosmia ó falta de olfato.
(1) Los ramos de la maxilar interna que se distribuyen en la pi
tuitaria son: la esfeno-palatina, la infra-orbitaria, la palatina, ylaplerigo-
palatina. Los de la oftálmica son: las supra-orbitarias y las ethmoida
les.
 —360—

§ 3.° Senos maxilares.

Definición. —El seno maxilar, llamado tambien cueva de Hig-
moro es un diverticulum de las fosas nasales, escavadfi en el ma
xilar superior.
Conformación. — Su forma es la de una pirámide casi cua-
drangular, con la base hácia dentro y el vértice Mcia fuera. La
cara superior de esta cavidad forma el suelo de la órbita; y, aun
que delgada, contiene el conducto infra-orbitario destinado al
paso del nervio de la arteria y venas del mismo nombre. La del
gadez de esta pared permite á los tumores del seno desarrollarse
del lado de la órbita. Como además, esta pared sostiene las par
tes blandas de la órbila, es muy conveniente el conservarla
cuando se hace la estraccion del maxilar superior. La pared an
terior corresponde á la fosa canina y á la mejilla, y contiene en
su espesor el conducto dentario anterior, con otros muchos con
ductos secundarios, por donde llegan á los dientes las arterias y
los nérvios. Esta pared, por sus relaciones con la mejilla, esmuy
accesible á los cuerpos vulnerantes, y no es raro verla perforada
sea por cuerpos punzantes, sea por proyectiles de armas de fuego.
Aunque mas gruesa que la precedente, aun se deja distender
por los tumores del seno, de donde el hinchamiento anterior
que descubre al cabo de algun tiempo la existencia de estas pro
ducciones anormales. Por los nérvios que contiene, es evidente
que su distension no podrá efectuarse sin que estos nérvios sean
mas ó menos alterados; síntomas que convendrá interrogar to
das las veces que se suponga un tumor del maxilar. La pared
esterna es cóncava, un poco mas gruesa que las precedentes
escavada por los conductos dentarios posteriores y superiores,
los cuales dan paso á los vasos y nérvios dentarios: corresponde
á la fosa zigomática, y está en relacion con los músculos pteri-
goideos y buccinadores. La pared inferior, muy gruesa, separa
el seno dela cavidad bucal, y contiene algunas veces en su es
pesor, dientes desviados y situados horizontalmente. Esta pared
se adelgaza por los tumores del seno, llegando algunas veces
hasta desaparecer, lo que permite reconocer en estos casos con
la estremidad del dedo, un tumor de esta cavidad. La base de
los senos corresponde á las fosas nasales: es delgada, y ofrece
sobre el esqueleto una ancha abertura, cerrada en parte por la
mucosa en el estado fresco; abertura que ya describimos al tra
tar de las fosas nasales. En rigor, se podriau describir en el seno
 —
maxilar cierto número de aristas y $e ángulos, situados en la
union de Vas caras de losasenos, pero como el estudio de la ma- »
yoría de ellos no es de ninguna utilidad, únicamente describire
mos tres ángulos y un borde, por su mucha importancia. Uno
de estos ángulos es antero-esterno y corresponde á la apófisis
malar del maxilar superior: algunas veces, y sobre todo en los
viejos, se vé prolongarse la cavidad del seno en el espesor del
hueso malar. El ángulo antero-interno, se prolonga háciala ba
se de la apófisis ascendente , y rodea la pared correspondiente
del conducto nasal. El tercero es posterior, y corresponde á la
tuberosidad maxilar: el último molar", llamado vulgarmente
muela del juicio, está situado antes de su erupcion en el espe
sor de esta tuberosidad. El borde inferior de este seno es una es
pecie de conducto formado por la union de las paredes anterior
é inferior, y corresponde al fondo de los alvéolos molares. Su
longitud varía Con las dimensiones del seno. Cuando esta es po
co considerable, falta la parte anterior, y entonces este conducto
no está en relacion mas que con los alvéolos de los gruesos mo
lares. De esta disposicion se deduce que no siempre se tendrá
seguridad de penetrar en el seno, perforando los alvéolos de los
pequeños molares, mientras que por el contrario, se llegará con
certeza á esta cavidad por los alvéolos de los gruesos. El fondo
de los alvéolos pasa á menudo el nivel de este borde, y se sitúa
en parte en la pared esterna. Cuando las raices de las muelas
son muy largas, su vértice está algunas veces desprovisto de su
envoltura ósea alveolar, y penetra en el seno donde la recubre
la mucosa que tapiza esta cavidad. Como al caer los dientes se
borran las cavidades alveolares, la distancia que en tales casos
separa el seno de la encía debe ser mucho mayor. En efecto; lle
gan casos en que esta distancia mide un centímetro, de modo
que si entonces se quiere perforar este lado, se tendrá que atra
vesar un gran espesor de tegido óseo (Gosselin, Compendium de
chirurgie, t." III, p. 104.)
Estructura. —Mucosa. — Esta membrana es blanquecina, muy
lisa en su cara libre, muy poco adherente á los huesos que re
viste, sirviendo por arriba de perióstio, y se continúa con la mu
cosa de las fosas nasales, de la cual no es mas que una especie
de diverticulum. Contiene glándulas en racimo, sobre las cua
les M. Beraud ha llamado la atencion: la obliteracion delos
conductos escretorios de estas glándulas, es lo que dá lugar á
los quistes blanquecinos tan frecuentemente observados, sobre
todo en- los viejos;' quistes que fueron mencionados por prime-
 —362—
ra vez por este mismo anatómico. ¿Estos quistes no podrian ser
.la causa de la afeccion que se ha descrito impropiamente bajo
el nombre de hidropesía del seno maxilar! Su mucosa está reves
tida de un epitelium cilindrico vibratil.
Arterias. — Las arterias del seno maxilar son de dos órdenes.
Las unas no hacen mas que atravesar sus paredes para ir á dis
tribuirse en los dientes en cuyos órganos penetran por su raiz, y
las otras, ramas de terminacion de la esfeno-palatina, van á per
derse en la mucosa. Estas últimas 'son muy poco numerosas; lo
que esplica la palidez de la membrana y la rareza relativa de sus
inflamaciones.
Venas. — Siguen á las arterias que acabamos de enumerar.
Linfáticos. — Son poco conocidos.
Herviós. — La mucosa del seno maxilar no recibe mas que al
gunos filetes sensitivos que le dan los nérvios dentarios.
La organizacion de esta membrana y la del seno maxilar, re
vela ya la naturaleza de sus enfermedades , que tien en por conse
cuencia mucha semejanza con las de las fosas nasales.
Desarrollo. — El desarrollo de este seno es muy tardío. Es
curioso el ver en el feto de 4 ó 5 meses, la cavidad del seno menor
que el conducto nagal. Sus dimensiones son relativamente mas
pequeñas en el niño que en el adulto, y aumentan en la vejez.
Bordenave ha demostrado que en los adultos, las dimensiones de
esta cavidad están en razon inversa de las que representan las
fosas nasales.
Viciós de cónformación. — M. Gosselin ha encontrado fre
cuentemente un seno mas desarrollado que el otro: en general
el derecho es algo mayor que el izquierdo. Este mismo autor
encontró una vez una disposicion señalada ya por Palfln; dis
posicion en la cual un tabique anormal completo , dividía el
seno en dos cavidades distintas é independientes. Terminaremos
diciendo que estas paredes pueden hundirse, lo cual es causa de
una deformidad, sobre la que Withe Cooper, ha llamado la
atencion. (Arch. gen. de med. 4." sériet. xxin.)

4.°—Senos frontales.

Definicion. — Los senos frontales son dos cavidades anfrac

tuosas rellenas de aire, escavadas en el frontal, las cuales comu
nican con las fosas nasales.
Cónformación. — Estos senos, formados por la separacion de
 —363—
las láminas del frontal, representan una cavidad de base infe
rior, que tiene dos paredes. La pared anterior ó superficial es
delgada y corresponde á la region frontal y á la superciliar. Por
su situacion y delgadez no es raro observar perforaciones de
de esta cavidad, ya sea por tumores, ya por necrósis de la lámina
ósea: tambien es bastante frecuente que penetren en ella cuer
pos estraños atravesando esta pared.
La pared posterior está en relacion con el cerebro y sus mem
branas; lo que esplica la posible propagacion de las enferme
dades de los senos á los órganos encefálicos. La base de los senos
frontales presenta un orificio que les hace comunicar con las
fosas nasales. Este orificio, que les es comun con las células
ethmoidales anteriores, situado por encima y por delante del
orificio del seno maxilar, y por consecuencia en el meato me
dio, es favorable á la salida del moco y de los líquidos, tales
como la sangre y el pus. Su comunicacion con las fosas nasales
esplica por qué las heridas y fracturas del seno frontal van al
gunas veces seguidas de enfisemas; y por qué el aire puede
distenderle hasta el punto de darle un volumen considerable.
Estructura. — La mucosa de este seno es muy parecida á la
. de los maxilares: cuanto hemos dicho de la una debe aplicarse
á la otra; de donde se deduce, que sus enfermedades deben ser
tambien semejantes. ' »
Desarrollo. — Los senos, frontales están poco desarrollados en
la 6poca del nacimiento; mas tarde se agrandan, y en el adulto
algunas veces, y en el viejo siempre, invaden todo el espesor
del hueso frontal. En algunas ocasiones no existen y en otras
apenas se observan vestigios (l).
Viciós de cónformacion. — Ordinariamente el seno frontal
derecho está separado del izquierdo por un tabique mas ó menos
completo, algunas veces vertical, pero mas comunmente des
viado, bien á la derecha, bien á la izquierda. Cuando el tabique
es completo, la separacion está formada por una lámina ósea
revestida por sus dos caras por la mucosa de los senos; algunas
veces esta separacion la establece la mucosa. Por último, el seno
derecho es en general algo mayor que el izquierdo.

(1) Las personas muy chatas, las que tienen algo hundida la region
superciliar, son las que, ó no presentan senos, ó si los tienen son rudi
mentarios.
 —364—

§ 5.°—De las células ethmoidales.

El ethmoides está compuesto de láminas estremadamente
delgadas, frágiles, papiráceas, que forman células mas ó menos
irregulares, las cuales se dividen en dos séries muy distintas
que no tienen ninguna comunicacion entre sí, tales son: 1.' Las
células anteriores que se abren en el meato medio por el infun-
dibulum; estas son las mas numerosas y las mayores. 2." Las
células posteriores que van á abrirse en el meato superior. Este
gran número de células dá al ethmoides una fragilidad suma y
le hace suceptible de ser atravesado fácilmente por un cuerpo
por poco puntiagudo que sea, y darle paso de este modo para
que pueda penetrar en la cavidad craneana.

§ 6.°—Seno esfenoidal.
Este seno viene á abrirse en la parte mas posterior del meato
superior; algunas veces su orificio no existe. Su cavidad es tan
pronto única como doble, en cuyo caso está dividida por un tabi
que mas ó menos completo. Este seno está en relacion con la caró
tida interna y los senos cavernosos; de donde la posibilidad en
las heridas penetrantes» de una hemorragia mortal.
Por su pared inferior está en relacion con la faringe. La
mucosa que reviste estos dos últimos senos, no ofrece nada de
particular.

§ 7.°—Fondo posterior de las fosas nasales.

Definicion. — Se entiende por fondo posterior de las fosas
nasales, una cavidad intermediaria á las fosas y á la faringe,
con la cual se la confunde algunas veces.
Cónformación. — Esta cavidad presenta una forma ovoidea
bastante regular, la cual ofrece á nuestra consideracion, una
pared postero^superior , dos laterales y una parte antero-
inferior. La pared superior forma una bóveda de concavidad
anterior y algo inferior, de modo que los pólipos que de allí
parten tienen tendencia á dirigirse adelante y abajo, es decir,
hácia la abertura posterior de las fosas nasales ó el dorso del
velo del paladar. Su parte anterior se continúa insensiblemente
con el suelo de las fosas nasales, y corresponde al meato medio;
de modo que un instrumento dirigido de delante hácia atrás
 —365—
que pasara por este meato, llegaría naturalmente á este punto,
M. Rampolla, haciendo una abertura en las fosas nasales al ni
vel del conducto del hueso ungüis, llega precisamente sobre
esta pared. Por su parte posterior se continúa con la faringe
sin línea de demarcacion manifiesta. Sobre esta pared es donde
nacen los pólipos súpero-faríngeos ó naso-faríngeos, tan bien
estudiados por Nélaton. Los huesos que concurren á la forma
cion de ésta pared, son: la cara inferior del cuerpo del esfenoides
y la apófisis basilar; de donde se deduce el peligro de arrancar
estos pólipos, porque fácilmente se pueden producir fracturas
de la base del cráneo.
Las paredes laterales ofrecen por arriba una especie de cavi
dad situada por encima de la trompa de Eustaquio, en la cual
hemos visto orificios glandulares muy numerosos, y estremada-
mente profundos. En esta cavidad se puede introducir un estile
te comun á mas de un centímetro: este hecho ha llamado mu
cho nuestra atencion. Mas abajo se vé la trompa de Eustaquio,
de la cual ya nos hemos ocupado, por cuya razon la pasaremos
por alto.
La parte antero-inferior ofrece el orificio posterior de las fosas
nasales y la bóveda palatina. Se comprende, sin embargo, que
los pólipos puedan, encajándose en esta abertura, enviar prolon
gaciones á la nariz, y deprimir el velo del paladar. Cuando se
examina uno de estos pólipos, se reconoce bien pronto esta de
presion por la vista y por el tacto, la cual es causa de la voz
gangosa y de la dificultad de tragar que esperimentan los en
fermos. Estas relaciones esplican por qué hendiendo el velo del
paladar, á ejemplo de Manne, se puede examinar mejor y atacar
el pólipo; y por qué M. Nélaton ha hendido la bóveda palatina
para estirpar estas producciones fibrosas. Antiguamente se creia
que los pólipos se insertaban en la cara anterior de la columna
vertebral; pero en el dia, gracias á M. Nélaton, está demostrado
que su insercion se verifica en la base del cráneo. Para conven
cerse de este hecho, basta cortar una cabeza por su línea media,
de delante hácia atrás.
Estructura. — Mucosa. — La que tapiza el fondo de las fosas
nasales, es muy propia para esplicar la produccion de los póli
pos fibrosos. En efecto, esta membrana ofrece un grosor que lle
ga á 2 centímetros hácia el ángulo superior, por encima de la
trompa de Eustaquio. En este punto existe un tegido denso,
apretado, fibro-cartilaginoso, que limita el agujero, rasgado
anterior y en él es donde nacen los pólipos. Como la distancia
 —366—
que existe entre este punto y la cavidad del cráneo, es bastante
corta, el arrancamiento y todas las demás operaciones que se
practican en estas clases de tumores, ofrecen un peligro bastan
te sério.
Arterias. —Vienen de las raínas de la faringea ascendente,
de las pequeñas meningeas, de la ptérigo-palatina y de la ma
xilar interna. La abundancia de sus vasos esplica las considera
bles hemorragias que se manifiestan al operar los pólipos de la
faringe.
Venas. — Siguen el mismo trayecto que las arterias; son muy
abundantes y se terminan en las venas yugulares internas.
Linfáticos. — Van á los gánglios profundos del cuello.
Herviós.—Vienen del quinto par y principalmente del ramo
faríngeo de Bock; por abajo dá la sensibilidad el gloso-faringeo.
Los músculos y aponeurósis los estudiaremos al mismo tiem
po que la faringe.
Desarrollo. — El desarrollo de esta region es todavía poco co
nocido: es probable que su estudio dará la esplicacion de un he
cho muv sorprendente señalado por Nélaton, á saber : que los
pólipos fibrosos se han encontrado hasta hoy únicamente en los
jóvenes y jamás en mugeres.

CAPITULO IV.
DEL APARATO BUCAL.

Definirión. —La boca, que principia las vias digestivas y sirve

para la masticacion é insalivacion de los alimentos, está situada
en la parte inferior de la cara, por debajo de las fosas nasales.
Cónformacion. — Representa una cavidad susceptible de dis
minuir y dilatarse, destinada á recibir los alimentos, los cuales
sufren allí modificaciones mas ó menos profundas en sus cuali
dades físicas y químicas.
Estructura. — Los usos muy numerosos á que está destinado
este aparato, indican suficientemente que debe ser muy com
plejo. En él debemos estudiar sus paredes y su cavidad. Las pare
des se dividen en muchas regiones, que son: 1." La region paro-
tidea. 2." La ptérigo-maxilar. 3.° La maseterina. 4.° La geniana.
5.° La zigomática. 6.° La mentoniana.
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ARTICULO PRIMERO.
Region parotidea.
Definición. — La region parotidea es la ocupada por la glán
dula parótida.
Importancia. — Esta region merece una atencion especial de
parte del Cirujano, por las enfermedades tan frecuentes que pre
senta, y por las operaciones que allí se practican.
Sitió. — Está situada sobre las partes laterales dela faringe,
por detrás de la cara y por delante del conducto auditivo ester-
no, con el cual la describí en la primera edicion, pero me ha pa
recido mas natural describirla aparte formando una region, á
causa de sus conexiones anatómicas y fisiológicas con la cara
y la boca.
Límites. — Los límites de la region parotidea no deben sacarse
de la posicion de la glándula, pues esta es muy variable, sino de
los órganos que circunscriben la fosa parotidea. Segun este da
to, pues, la region parotidea está limitada por delante por una
línea , que partiendo de la pared posterior de la articulacion
témporo-maxilar, descienda á lo largo del borde posterior de la
rama vertical del hueso maxilar inferior y llegue á uno ó dos
centímetros por debajo del ángulo inferior de este hueso, y por
detrás por una línea que, pasando por delante del conducto au
ditivo esterno, de la apófisis mastoides y el borde anterior del
esterno-cleido-mastoideo, llegase hasta el nivel del punto en
que termina el límite anterior. Por arriba el arco zigomático se
para perfectamente la region parotidea de la region temporal; y
por abajo, una línea horizontal, juntando los límites anterior y
posterior, establece el límite entre el cuello y la region que nos
ocupa.
Tales son los límites esteriores de la region que describimos,
los que no cabe ninguna duda que son un poco artificiales; pero
bien pronto veremos que profundamente existen otros mucho
mas precisos, que dan á esta region una existencia de las mas
naturales.
Estensión. — La region parotidea ofrece al esterior una super
ficie poco estensa. Si juzgásemos de su importancia y estension
por este carácter, no hay duda ninguna que tendríamos de ella
una idea muy inexacta, pues no tardaremos en ver que se en
sancha mucho profundamente.
 —368—
Las dimensiones de esta region en el adulto son: en el sentido
vertical de 6 á 7 centímetros próximamente y en el trasversal
apenas tiene en su parte media de 1 á 2 centímetros. Esta últi
ma medida es, sin embargo, susceptible de agrandarse por el
descenso de la mandíbula inferior.
Cónformacion. — La region parotidea presenta en general una
especie de fosa mas ó menos profunda segun los sugetos, los
sexos y las edades, la cual se termina superiormente en el arco
zigomático y por abajo se continúa con la depresion que ocupa
el borde anterior del esterno-mastoideo. Esta depresion es mas
profunda cuando los maséteres se contraen. En ciertos sugetos
y mas particularmente en los fumadores, esta depresion se bor
ra y está reemplazada por una eminencia mas ó menos pronun
ciada.
Estructura. —Para comprender bien la estructura un poco
compleja de esta region, debemos estudiar primero la escavacion
parotidea, y despues los órganos que contiene.
A. — De la escavación parotidea. — Si se levantan todas las
partes blandas de la region parotidea, se encuentra una cavidad
espaciosa, que ha sido designada bajo el nombre de fosa, de es
cavacion, de lugar de la parótida, y mejor aun, con el de hueco pa-
rotideo. Esta cavidad es prismática cuadrangular, con la base su
perficial y el vértice profundo. Consideraremos, pues, en. ella,
por su configuracion, cuatro paredes, una base y un vértice. Las
paredes son: anterior, posterior, superior é inferior.
1.° Pared anterior. — Esta pared es oblicua de arriba á bajo y
está constituida por el borde posterior del maséter y de la rama
vertical del maxilar inferior. Mas profundamente se deprime un
poco para dirigirse por debajo de este hueso, en cuyo punto está
formada por el borde posterior del músculo pterigoideo interno.
2." Pared posterior. — Ligeramente inclinada hácia adelante,
está constituida por el músculo esterno-cleido-mastoideo, por el
vientre posterior del digástrico y por los músculos estiloideos;
y mas hácia arriba por el conducto auditivo esterno.
3." Pared superior.— Es horizontal y la forman el arco zigo
mático en una pequeña estension limitada por detrás por el con
ducto auditivo esterno, y por delante por la cara posterior de la
articulacion temporo-maxilar.
4." Pared inferior. —Está constituida por una hojuela aponeu-
rótica que se desprende de la cara anterior del esterno-cleido-
mastoideo, y va á perderse sobre el ángulo de la mandíbula in
ferior.
 — 369—
5." 'Vértice. — El vértice del hueco parotideo está formado por
la union de las paredes anterior y posterior. Algunas veces ofre
ce hácía los lados anterior y posterior de la apófisis estiloides,
algun diverticulum destinado á contener algunas partes de
la parótida. Este vértice corresponde á la faringe: por esto es
por lo que ciertos tumores parotideos pueden dar manifestacio
nes en la garganta.
6." Base, — Corresponde á la piel. Cuando se separan las par
tes blandas de la region se separa tambien la base, y entonces á
través del vacío que deja, se puede penetrar en el hueco paro
tideo, cerrado hácia afuera por la aponeurósis parotidea.
B. — De las partes blandas cóntenidas en el hueco, paroti
deo. — Estas partes son: l." La parótida y su aponeurósis. 2." Los
vasos, y 3." Los nervios.
l." De la parótida. — Esta glándula, órgano secretor de la sa
liva, corresponde á las glándulas en racimo, y ocupa en gran
parte la escavacion á la cual ha dado su nombre. Por su super
ficie, se amolda sobre todas las eminencias musculares y óseas
que acabamos de describir, y al reborde de la region que ocu
pa. Envuelta poruna aponeurósis resistente, que suministra ta
biques fibrosos á cada uno de sus lóbulos, esta glándula es muy
densa y muy resistente. De lo que antecede resulta, que la pa
rótida ofrece una configuracion muy variable segun los sugetos.
Suformaeslamismaque la de la escavacion parotidea, de modo
que sus relaciones nos son ya conocidas en gran parte. Por su
cara anterior, esta glándula está en relacion con el maséter, el
borde posterior de la rama de la mandíb ula inferior y el borde
posterior del pterigoideo interno. Entre la mandíbula y la glán
dula, existe una cavidad serosa muy marcada y muy vasta que
es á menudo el sitio de inflamaciones. Se encuentra, además,
de arriba abajo, la artería y las venas temporales superficiales
y un plexo venoso muy apretado al rededor de la articulacion
témporo-maxilar; el nérvio facial que cruza perpendicularmen-
te los vasos del cuello del cóndilo; la arteria facial, ó las facia
les, atravesadas con sus numerosas venas, y en fin, la rama cér-
vicc—facial del nérvio facial y la terminacion del ligamento es
tilo-maxilar.
Por su cara posterior, fija al conducto auditivo, sobre el borde
anterior de la apófisis mastoides y del músculo esterno-cleydo-
mastoideo, la parótida recubre la arteria auricular posterior y
las dos venas que la acompañan, el músculo digástrico y la par
te mas posterior de los músculos estiloideos.
 — 370—
Por su vértice se apoya sobre la apófisis estiloides y el ha
cecillo músculo fibroso que de allí parte; despues, un poco mas
hácia adelante, sobre la arteria estiloidea, la vena yugular in
terna y el nérvio espinal; y mas profundamente todavía, sobre
la carótida interna y los nervios numerosos que la siguen.
Por su cara esterna la parótida está separada de la piel por
una capa de tejido celular, en el cual están contenidas algunas
fibras del cutáneo, filetes del facial, una rama ascendente del
plexo cervical y algunas veces los ramos venosos de considera
ble volumen, que van á desembocar en la yugular esterna. Es
raro que esta lámina contenga grasa.
La estructura de la glándula parótida es. como ya lo hemos
dicho, la de una glándula en racimo. Esta disposicion se puede
demostrar por medio del ácido acético, el cual, reblandeciendo
el tejido celular peri-glandular, aisla cada lóbulo, cada lobu-
lillo y hasta cada grano glanduloso. Entonces se vé que el con
ducto principal está situado profundamente en el espesor de la
glándula y recorre su centro: principiando por abajo, sube hácia
arriba y se dirige en seguida trasversalmente adelante para
pasará la region maseterina, describiendo una curva en su
trayecto.
La situacion profunda de su conducto escretor hace que,
cuando las heridas de las glándulas son superficiales, haya
menos peligro de que vayan seguidas de una fístula salival.
Cada grano, cada lóbulo, cada lobulillo de la glándula está
envuelto por una pequeña cavidad muy densa, que uniéndose
á las vecinas, forma otros tantos tabiques mas ó menos apre
tados. En este tejido fibro-celuloso es donde parece que tienen
asiento las inflamaciones flegmonosas, mientras que las pa
rótidas afectan principalmente el tejido glandular.
Además, la parótida está cerrada en una cápsula fibrosa que
le suministran las aponeurósis de todos los músculos que cir
cunscriben la region, y esto es lo que se designa con el nombre
de aponeurósis parotidea. Esta aponeurósis presenta una lámina
esterna muy fuerte y muy apretada, que partiendo del músculo
esterno-cleido-mastoideo se fija en el músculo maséter; y otra
profunda, que partiendo del mismo músculo, pasa por encima
de los músculos estiloideos y se termina sobre el pterigoideo
interno. Desigualmente dispuesta, esta hojuela suministra una
vaina á todos los vasos, envuelve todas las prolongaciones que
la glándula envia entre los músculos, y despues se reune por
delante con la precedente. Por encima y por fuera del digás
 —371—
trico, estas dos láminas se continuan con la aponeurósis del
cuello, y con el ligamento estilo-maxilar. En fin , detrás del
ángulo de la mandíbula y por dentro del pterigoideo interno,
estas láminas se dirigen de la parótida á la glándula sub-
maxilar, á la cual dan una cubierta. La disposicion apretada de
los elementos que unen y envuelven las granulaciones paro-
tideas , esplica por qué en la supuracion el pus se reune tan
dificilmente en focos; por qué estos focos son tan difíciles de
reconocer cuando son infra-aponeuróticos, y por qué vista la
resistencia de la aponeurósis superficial, se dirigen con prefe
rencia hácia la faringe, la lengua y el conducto auditivo ester-
no, en el cual se abren á menudo. En estas consideraciones se
funda el precepto de abrir prontamente los abcesos que se for
man en esta region.
Las arterias que van á la glándula, son muy numerosas y
vienen generalmente de la carótida esterna y de sus ramas,
pero algunas veces tambien se originan de la maxilar interna
y de la auricular posterior. Todas ellas forman en la glándula
una red anchamente anastomosada, muy propia para asegurar
la abundancia de liquido sanguíneo que necesita una glándula,
que en un momento dado debe segregar en la boca una gran
cantidad de líquido salival. Las venas siguen el mismo trayecto
que las arterias-, no se han podido descubrir vasos linfáticos.
Sus nervios vienen del quinto par y del plexo cervical.
La glándula parótida tiene por usos el segregar una saliva
muy liquida, que sirve principalmente para la insalivacion de
los alimentos. Su secrecion tiene lugar en virtud de una accion
refleja, siempre que se introduce un alimento en la boca. Se sa
be que, en las personas que padecen fístulas salivales de la glán
dula parótida, se derrama la saliva por el conducto anormal, en
cantidad mas ó menos considerable. Conociendo esta propiedad,
el Cirujano deberá hacer gustar al enfermo algun alimento
sápido, para cerciorarse del diagnóstico de esta enfermedad.
En efecto: si por este reactivo el líquido sale en mas grande
cantidad, ó si no derramándose antes, se manifiesta en la aber
tura cutánea, aunque no sea mas que por una gotita límpida, no
podrá existir ninguna duda sobre la existencia de la fístula.
La escavacion parotidea encierra, no solamente la glándula
parótida, sino tambien un gran número de órganos, cuyo co
nocimiento nos es muy importante.
Arterias . — Las arterias que atraviesan este hueco, son: la
carótida esterna, la maxilar interna, la temporal y las parotideas.
 —372—
La carótida esterna atraviesa la escavacion parotidea en casi to
da su estension. Penetra en la region hacia la reunion del tercio
inferior con el tercio medio, un poco por encima del ángulo de
la mandíbula inferior, y sube en seguida siguiendo el borde
posterior dela rama de la mandíbula, en un plano masprofundo.
Con respecto á esto se podría dividir el hueco parotideo en dos
porciones: la una anterior profunda, destinada á la carótida; la
otra posterior mas superficial, que es la porcion mastoidea, tapi
zada por la aponeurósis del músculo esterno-cleido-mastoideo.
Al llegar esta arteria á la parte superior de la region, se divi
de en dos ramas que recorren á su vez una porcion mayor ó me
nor de este hueco. Estas ramas son; la una la maxilar interna,
la otra el temporal. Todas ellas suministran algunos ramillos
que van á las regiones vecinas, y otros que se quedan en la re
gion constituyendo las arterias parotideas.
¿Cuáles son las relaciones de esta arteria con la glándula pa
rótida? Con respecto áesto, los autores presentan algunas diver
gencias. Por nuestra parte, despues de muchas disecciones muy
atentas, hemos llegado á descubrir, que lo mas á menudo la ca
rótida esterna está alojada en una especie de surco que le forman
los granos de la glándula parótida. Esta disposicion es la mas
comun. En un solo caso hemos visto una especie de anillo cons
tituido por la parótida al rededor de la carótida esterna, pero
este anillo era muy estrecho y estaba lejos de representar un
conducto. Resulta de esto, pues, que en la mayoría de los casos
se podrá separar la glándula parótida en su totalidad sin intere
sar la carótida esterna. En los casos en que esta glándula sumi
nistra prolongaciones inter- musculares ó infra-carotideas , el
Cirujano no podrá estirpar toda la parótida sino con muy gran
des dificultades. Además, el problema de la posibilidad de una
estirpacion parcial ó total de esta glándula nos parece haber
sido discutido mucho y durante largo tiempo sin ninguna im
periosa necesidad, porque en la practica rara vez se usa.
Venas. — Son muy numerosas. Sin hablar de las que en gran
número acompañan á las arterias que acabamos de enumerar,
existen otras especiales de la region. La vena carótida esterna
acompaña é la arteria del mismo nombre. Muchas ramas atra
viesan la region de parte á parte, para establecer una ancha co
municacion con la vena yugular interna. Una rama superficial
establece á su vez una comunicacion con la yugular esterna.
La abundancia de los vasos arteriales y venosos que atravie
san ó costean la region parotidea, esplican suficientemente lo 0
 —373—
peligros de la hemorragia que vá unida á las operaciones que
allí se practican.
Linfáticos. — Estos vienen de la region temporal, de la frontal
y de la facial, y se terminan en los gánglios llamados paro-
Udeos. Estos gánglios, cuyo número es muy considerable, jue
gan un papel muy importante en Cirugía por sus frecuentes
enfermedades y por los errores de diagnóstico á que pueden
dar lugar; están envueltos por los lóbulos de la parótida, y se
confunden de tal manera con su tegido, que un examen super
ficial los haria pasar fácilmente desapercibidos; pero si se diseca
esta glándula atentamente, y sobre todo si se la sumerge en
ácido acético, se distinguen bien pronto estos órganos por su
forma redondeada y por su color rojizo. Su existencia demues
tra que la region parotidea , muy rica ya desgraciadamente en
tumores de diversa naturaleza, puede ofrecer, además, las nu-
— merosas clases de tumores ganglionares. Su número y volumen
son muy variables, pero siempre están en razon inversa; es de
cir, que si son pocos en número son muy gruesos, y por el con
trario son muy pequeños cuando son muy numerosos. Estos
órganos están situados; unos en la cara esterna de la parótida
por debajo de la aponeurósis, los cuales reciben los linfáticos
de la cara esterna del pabellon de la oreja; otros en la parte
media de la glándula y son los que reciben los linfáticos de la
region superficial del cráneo y de la cara; y otros, en fin, si
tuados profundamente al rededor de la carótida esterna, reciben
los vasos' linfáticos que vienen del fondo del conducto auditivo
esterno y de las paredes laterales de la faringe. De esta dispo
sicion resulta que por el sitio de la afeccion se podrá esclarecer
el diagnóstico. El Cirujano podrá hacer aquí lo que hace para
el repliegue de la ingle. Si existe un tumor, por ejemplo, en la
— superficie de la region, se deberá buscar la causa en el pabellon
de la oreja, y recíprocamente si á consecuencia de una irrita
cion de este órgano se manifiesta un tumor en la region paro
tidea , estará puesto sobre la vía del diagnóstico de su natura
leza y su sitio.
Cuando uno de estos gánglios se desarrolla y forma un tumor,
atrofia el tegido glandular por una compresio^fácil deesplicar.
En estos casos se pueden enuclear fácilmente estos tumores sin
herir los vasos profundos, que se encuentran protegidos por una
cubierta glandular. Esto es lo que tal vez hayan hecho los Ci^
rujanos que afirman haber estirpado la glándula parótida en su
totalidad.
 —374—
Herviós. — Tres nérvios importantes atraviesan la escavacion
parotidea. Estos son: el facial, la rama aurículo-temporal del
quinto par y una rama del plexo-cervical. - '
El nimio facial al salir del agujero estilo-mastoideo, despues
de haber dado algunos ramos, desciende oblicuamente hácia
afuera y adelante, atravesando los lóbulos profundos de la pa
rótida. Este nérvio se encuentra á centímetro y medio de pro
fundidad, en medio del espacio que separa la punta de la apó
fisis mastoides del conducto fibroso de la oreja. Despues de
atravesar la glándula, se sitúa por fuera de la carótida esterna
y se divide en dos ramas: la una superior, llamada témporo-fa-
cial, se dirige hácia arriba para ganar la parte media del arco
zigomático. Este nérvio es muy fácil de descubrir, y basta para
esto practicarla incision á un centímetro próximamente por de
lante de la union del lóbulo de la oreja con la piel de la cara.
La otra rama, llamada cervico facial, desciende oblicuamente há
cia el ángulo de la mandíbula.
La manera como el facial atraviesa la region parotidea, de
muestra que toda operacion practicada en esta region espou drá
á la herida de su tronco ó de sus ramas, y que, á los peligros
que ofrecen ya estas operaciones, es necesario añadir los incon
venientes de la parálisis de los músculos de la cara. Si este pe
ligro existe para las estirpaciones parciales, con mucha mas
razon será casi inevitable en las ablaciones totales de la glán
dula.
El nérvio auriculo temporal, atraviesa la parte superior de la
region de delante hácia atrás, y sale de la region, despues de
haber dado una anastómosis considerable al facial, al nivel del
arco zigomático. En este punto es donde se debe practicar una
incision para combatir ciertas neuralgias faciales rebeldes.
M. Richet ha Visto curar una neuralgia dentaria que ha resisti
do á todo tratamiento, por una incision de este nérvio; hecho
muy difícil de esplicar satisfactoriamente
En fin; el plexo-cervical dá una rama, que atraviesa la parte
posterior de la region, la cual se anastomosa con el auriculo
temporal. La gran abundancia de nérvios que se observan en
esta region, es¿>lícan perfectamente , por qué los tumores y
flegmones de este punto, van siempre acompañados de una reac
cion general considerable; y tambien por qué las operaciones y
las heridas son tan dolorosas.
 —37o—

•• ARTICULO II.

Region maseterina.

Definición. —La region maseterina comprende la parte late

ral de la cara ocupada por el maséter.
Situación. — Está situada por delante de la region parotidea,
y por detrás de la mejilla. Sus límites son: por arriba y por
abajo las inserciones del músculo maséter, y por delante y por
detrás los bordes de este mismo músculo. Esta region, que es
cuádrilátera, forma un relieve que aumenta durante la contrac
cion del maséter, el cual varía segun el volumen de este mús
culo.
Estructura.—Piel.—La .piel de esta region es gruesa; está cu
bierta en el bombre por las patillas, y contiene glándulas pilo
sas y sebáceas que pueden ser origen de ciertos tumores. Sus
beridas se reunen fácilmente por primera intencion.
Fascia superficialis. — Muy aparente por detrás, donde se
continúa con la de la region parotidea, se confunde por delante
con el tegido denso y apretado que reviste la piel de la cara.
Esta fascia envuelve los vasos y nérvios superficiales, y dá una
vaina al conducto de Stenon.
Múseulos. — Dos músculos ocupan la region, el cutáneo y el
maséter: el primero está situado bácia el ángulo inferior de la
region, la atraviesa oblicuamente de abajo á arriba y de atrás
bácia delante, y viene á formar, por sus fibras mas superiores, el
risorio de Santorini. Este músculo está contenido en una especie
de vaina célulo- fibrosa que le suministra la fascia superficialis.
El músculo maséter presenta muebos planos fibrosos, pero su
direccion general está representada por una línea oblicua de ar
riba á bajo y de delante hácia atrás. Las fibras de este músculo
se insertan formando una línea en un punto de la mandíbula in
ferior, y siguiendo una incidencia muy favorable á la energía de
su accion. Así, este músculo es el que llena el papel mas impor
tante en la masticacion y trituracion de los alimentos. Cuan
do la boca está un poco abierta, este músculo no toma ninguna
parte en la lujacion de la mandíbula; pero cuando esta cavidad
se abre escesivamente, se comprende fácilmente que sus fibras
posteriores, tirando el ángulo de la mandíbula hácia arriba,
concurren á bajar el ménton. Se ha creido tambien que este
 — 376—
músculo era el que mantenía el maxilar luxado en su posicion
anormal, pero esta fijeza es debida á otras causas.
Apóneurósis. — El músculo maséter está cubierto por una
bojuela aponeurótica, que ha recibido el nombre de aponeurósis
maseterina, la cual se continúa por detrás con la aponeurósis
parotidea, y por delante se confunde con la del buccinador.
Parótida. — Conducto parotideo. — Glándula accesoria de la pa
rótida. — Por detrás de la region que nos ocupa, se encuentra el
borde anterior de la parótida, la cual algunas veces se adelanta
háciaesta region, y cubre mas ó menos la cara superficial del
maséter, lo que hace posible el que se presenten en este punto
fístulas salivales de los pequeños conductos dela glándula. Há-
cia la reunion del tercio superior con el tercio medio de la re
gion, se vé el conducto parotideo 6 de Stenon, el cual atraviesa
casi perpendicularmente al maséter, á una distancia de 2 cen
tímetros próximamente del arco zigomát ico. Este conducto no
está protegido por la eminencia ósea, por cuya razon no es raro
verle dividido en las heridas de esta region, lo cual dá lugar á
las fístulas del conducto parotideo. Este conducto está situado
en una especie de vaina fibrosa que contribuye á su proteccion,
y á favorecer su reunion cuando está dividido. Se han observa
do ejemplos de seccion completa de este conducto que han cica
trizado por primera intencion, aun cuando no se había practi
cado mas que la sutura de la piel. Este resultado es debido en
gran parte, á que la envoltura fibrosa no se retrae. Por su di
reccion vertical, el Cirujano debe practicar las incisiones que
tenga precision de hacer en la proximidad de su trayecto, en
un sentido paralelo, con el fin de evitar su herida.
Este conducto se termina por delante en la region geniana,
como veremos bien pronto; perú háciala parte anterior dela
region maseterina, se pone en relacion íntima con la glándula
accesoria de la parótida, cuyo volúmen es algunas veces consi
derable; la cual está envuelta en la misma vaina fibrosa que el
conducto. Esta glándula, que no es mas que un lóbulo de la
parótida, puede dar lugar en este punto á fístulas salivales de
lts conductos glandulares; fístulas que es necesario no confun
dir, para su tratamiento, con las del conducto de Stenon. Por
esta disposicion, es evidente que las hipertrofias y todos los
. tumores glandulares, se manifestarán en la region maseterina
lo mismo que en la region parotidea.
Arterias. — La trasversal de la cara, que viene de la carótida
esterna, cruza el maséter á una altura variable, y se divide en
 —377—
dos ramas, una superior y otra inferior al conducto de Stenon,
las cuales serpean entrela fáscia superficialis. Algunas veces
existen tres ramas.
La facial pasa por la parte inferior de la region, hácia el borde
anterior del maséter, al cual suministra algunas ramas que se
anastomosan con la trasversal.
La maxilar interna dá tambien al maséter una ó dos ramas
que penetran en este músculo por su cara profunda. La masete-
rina, pasaudo por la escotadura sigmoidea, por delante del cón
dilo de la mandíbula, por detrás del tendon del temporal y por
encima del pterigoideo esterno, puede ser comprimida ó desgar
rada en las lujaciones ó en las fracturas de este cóndilo.
Venas. — Son poco importantes: unas acompañan á las arte
rias, ya en número de dos, ya una sola, para cada uno de aque
llos vasos, y las otras son independientes y van á desembocar
en las de la region parotidea, para ir de este modo á formar el
tronco de la yugular esterna. Las profundas se terminan en la
vera yugular interna.
Linfáticos. — Van á terminarse á los gánglios sub-maxilares
y parotideos, de donde la tumefaccion rápida de estos últimos
en algunas enfermedades de la cara.
Aérvios. — Los nervios de la sensibilidad vienen del plexo
cervical y del quinto par. Los del movimiento vienen del facial
y del maxilar inferior, rama del quinto par. Este se distribuye
en el maséter, mientras que los filetes del facial no hacen mas
que atravesar la region para ir á distribuirse en los diversos
músculos de la cara. Dirigidos trasversalmente, estos últimos
nervios pueden ser fácilmente heridos por una incision vertical
de donde úna parálisis parcial de la cara que sigue á estas he
ridas.

ARTICULO III.
Region geniana.

Definición. — La region geniana ó inter-maxilar, constituye

la mejilla propiamente dicha.
Situacion. — Está situada sobre las partes laterales de la cara,
y sus límites son arbitrarios. Nosotros le asignaremos los si
guientes: por arriba la regiou infra-orbitaria; por abajo el bor
de inferior del maxilar; por delante el surco naso-labial, y por
detrás el borde anterior del maséter.
 —378-
Cón formación. — Algunas veces, esta region es muy preemi
nente, como se observa en los niños y en los sugetos que tienen
ja cara redondeada; otras forma dos depresiones considerables,
como se vé en las personas delgadas y en los viejos. En algunos
sugetos, esta region presenta una ó dos fositas producidas por las
inserciones musculares.
Estructura. — Piel. —Fina y lisa en las mugeres y en los
niños, y cubierta de pelos en eFhombre, está unida á las partes
subyacentes de una manera muy íntima.
Fascia subcutánea. — Este tegido forma, por decirlo así,
parte integrante de la piel, y está constituido por aréolas que
contienen pelotones adiposos cuya inflamacion dá lugar á
pequeños flegmones sumamente dolorosos. Además, esta fascia
está atravesada por un gran número de pequeños fascículos
tendinosos, que no son mas que la terminacion de los músculos
de la cara.
Músculos. — Los músculos ó porciones de músculos que
ocupan la region que describimos, son: los zigomáticos mayor
y menor, la parte mas esterna del elevador comun del ala de
la nariz y del labio superior, el cutáneo, el triangular del labio
inferior y una parte del cuadrado de la barba. Estos músculos
están debajo de la piel, á la cual se insertan en parte, y de su
direccion propia se puede inferir hasta cierto punto, la separa
cion de una herida que interese sus fibras. Como pueden tirar
de la piel, resulta que la sutura es aquí muy necesaria por
superficial que sea la berida.
Otros músculos existen mas profundamente. No haremos mas
que mencionar el canino, cuya accion se dirige sobre la mucosa
bucal y el labio superior, para fijarnos en el buccinador que es
mas importante. Separado de la piel por detrás, por una masa
adiposa y por el risorio de Santorini, casi está inmediatamente
en contacto con esta membrana por delante. Su cara esterna
está cubierta por una espansion fibrosa que viene del conducto
de Stenon , el cual le atraviesa. Esta aponeurósis , confun
diéndose con la buco-faringea, se inserta á la base de la cresta
coronoidea y sobre el ala esterna de la apófisis pterigoides.
Entre esta aponeurósis, que está por dentro, y el maséter y la
apóSsis coronoides que están hácia afuera, puede pasar un
cuerpo vulnerante, penetraren la fosa zigomática, llegar hasta
el fondo de la region parotidea y herir así la arteria maxilar
interna, el nérvio maxilar inferior, etc. La cara profunda del
buccinador está separada de la mucosa bucal por una cubierta
 —379_
celulosa, densa y delgada, en la cual hay glándulas salivales.
La mucosa que tapiza la cara esterna de la region, la estudia
remos mas adelante.
Apóneurósis. — Una aponeurósis superficial muy fina, depen
dencia del conducto de Stenon, la cual acabamos de describir,
y otra profunda que sostiene el músculo, son las dos hojuelas
que se encuentran en esta region .
Tegfdo adiposo. — Bola grasosa de Bichat. — Por detrás de la
region y por encima del Duccinador, se encuentra una cantidad
considerable de tegido célulo-grasoso, el cual se presenta bajo
la forma de una masa globulosa. Esta masa, que existe en todos
los sugetos, aun en los mas delgados, ha recibido el nombre de
bola grasosa de Bichat. En el niño que no tiene dientes, esta masa
es regularmente esférica, y su uso parece ser entonces separar
la mejilla del espacio intermaxilar. Con efecto, sin ella los
carrillos, no estando sostenidos por los arcos dentarios, se hun
dirían en la cavidad bucal é impidirian la funcion de la lac
tancia.
Cónducto de Stenón. — Glándula accesoria de la parótida. —
La glándula accesoria de la parótida que hemos estudiado en
la region anterior, tambien se vé en la parte superior y mas
posterior de esta region, y por debajo de ella el conducto de
Stenon, que penetra directamente en él carrillo, siguiendo el
borde anterior del maséter, del cual se aleja un centímetro
próximamente. La distancia que le separa entonces del arco zi-
gomático, que tambien es próximamente de un centímetro, hace
que el procedimiento de Degúise para las fístulas salivales, no
sea tan fácil como se pudiera creer. La estremidad posterior del
sedal de este práctico, tendría que atravesar un considerable
espesor de partes blandas antes de llegar á la boca. No pudiendo
ser admitido mas que á algunos centímetros por delante del
maseter, este sedal debia ser raramente aplicable. Otro tanto
se puede decir del consejo dado por Velpeau, de practicar en
el conducto penetrando por la boca, una abertura mas pos
terior que la que constituye la fístula en la piel; y de los pro
cedimientos de Decroy, de J. L. Petit y de Puplessis, en los
cuales se tiene por regla general que agujerean el carrillo de
una manera cualquiera.
El conducto de Stenon es muy grueso antes de penetrar en
el buccinador, pero se adelgaza al atravesarle. Su orificio existe
al nivel de la línea inter-dentaria del primer molar grueso.
Desde el maséter hasta su orificio, este conduelo representa
 -380-
un arco, cuya convexidad mira hácia los tegumentos y ade
lante. De aquí la utilidad de invertir la parte anterior del
carrillo hácia fuera, con el pulgar introducido en la boca, mien
tras que con uno 6 dos dedos se tira hácia adentro la porcion
próxima al músculo, como lo aconsejaba Luis, cuando se quiera
introducir allí un estilete, una sonda, ó pasar un sedal. El
verdadero obstáculo para la entrada de los instrumentos, es la
blandura de las paredes del conducto y la curvadura que hemos
descrito, y no una válvula que no existe. Belmas dice haber
encontrado doble este conducto en un solo lado (1).
Arterias. — Por detrás de la region se encuentran algunas
ramas terminales de la trasversal de la cara y por arriba exis
ten las ramificaciones de la infra-orbitaria; pero la arteria prin
cipal es la facial. Esta arteria penetra en la region por abajo y
por detrás, hácia el borde anterior del maséter, aplicada en la
ranura del maxilar, donde puede ser fácilmente comprimida ó
ligada cuando se opera sobre los labios ó los carrillos. A partir
de este punto, la facial pasa por debajo del cutáneo, despues
por debajo del borde posterior del triangular y luego se aproxi
ma á la piel, atravesando el músculo. Despues de haber ser
peado entre estos dos órganos, la arteria se introduce de nuevo
por debajo del músculo^ al cual sigue hasta su borde posterior.
Llegada al nivel de la comisura se encorva y hace flexuosa, y
se introduce debajo de una capa mas profunda para ir hácia el
ángulo interno del ojo. En su trayecto suministra las dos coro
narias labiales, tan pronto separadamente, tan pronto por un
tronco comun, y dá tambien diversas ramas anastomóticas que
se unen con las arterias vecinas.
Venas. — Una ó dos venas muy voluminosas siguen la arteria
facial, pero además se encuentra en la region una vena facial
muy gruesa , independiente , rama principal de la yugular
esterna. Aunque la arteria es muy flexuosa, la vena es recti
línea: hácia la depresion maxilar, estos dos órdenes de vasos se
ponen en contacto.
Linfáticos. — Ordinariamente esta region no contiene mas
que los vasos linfáticos que siguen la misma direccion que las
arterias y las venas, los cuales van á terminarse en los gánglios
sub-maxilares; pero no es raro encontrar un gánglio particular
que se inflama en diversas circunstancias, y cuya tumefaccion

(l) Robert Journal desprogrés, t. 7 ° pág. 190.

 —381—
podría ser causa de error de diagnóstico. Yo he visto tomar por
un quiste la tumefaccion de este órgano.
Servios— El nérvio bucal, rama del quinto par, se distribu
ye en el buccinador. Diversas ramas del facial se pierden en los
músculos cutáneos. Estos son los nervios motores. Los sensiti
vos, los que dan sensibilidad á la mucosa y á la piel de la re
gion, vienen del mentoniano.
La abundancia de vasos nos esplica suficientemente las he
morragias que casi siempre acompañan á las heridas de esta re
gion, asi como el número de filetes sensitivos nos dá cuenta del
dolor tan vivo que producen las lesiones de los diversos tegidos
que la constituyen.

ARTICULO IV.
Region ptérigo-maxilar.
Definición. — Se dá el nombre de region ptérigo-maxilar, á
un espacio profundamente situado por debajo de la region ma-
seterina, comprendido entre los maxilares y las apófisis pteri-
goides.
Estructura. — Músculos. — En esta region se encuentran los
músculos pterigoideos. El esterno, horizontal, tira el cóndilo
del maxilar inferior hácia adelante y contribuye á bajar el
menton, por cuya accion puede, pues, contribuir á producir la
lujacion de la mandíbula. El interno se dirige como el maséter
hácia el ángulo de la mandíbula, y desempeña una accion se
mejante á la de este; es decir, que es masticador. Entre estos
dos músculos es por donde pasan los nérvios y vasos dentarios
inferiores, el lingual, etc.
Por dentro de la region se ven los músculos peristafilinos y
el constrictor superior de la faringe, cuyo estudio dejaremos
para cuando describamos sus propias regiones. El intérvalo que
separa á estos músculos, está ocupado por tejido laminoso, y á
menudo por una prolongacion de la parótida.
Esqueleto. —Los huesos que componen la fosa ptérigo-ma
xilar, son muy numerosos. Su pared anterior está formada por
la parte posterior del maxilar superior, la cual presenta un
gran número de orificios, parala entrada delos nérvios y vasos
dentarios posteriores; y por la cara anterior de la apófisis pteri-
goides perforada en su base por el agujero vidiano. Su pared
interna, constituida por la cara esterna del hueso palatino, pre
 —382—
senta un canal que se continúa por abajo con el conducto pala
tino posterior el cual contiene la arteria y el nérvio del mismo
nombre. El agujero ptérigo-palatino que dá paso á los vasos y
nérvios de las fosas nasales, se vé en la parte superior de esta
pared. Los pólipos de la nariz y del fondo posterior de las fosas
nasales, pueden franquear este agujero y marchar así á la fosa
zigomática. Propiamente hablando se puede decir, que no existe
pared superior de esta fosa; puesto que corresponde á la hendi
dura esfenoidal y al cráneo.
El esqueleto de esta fosa está constituido por delante y por
fuera por la parte' cóncava del hueso malar, y por la cara es
terna de la porcion malar del maxilar superior; por arriba por
la porcion zigomática del ala mayor del esfenoides, donde se
inserta el pterigoideo estenio; por dentro por la cara esterna de
la apófisis pterigoides, y por fuera, en fin, por la cara interna
de la rama del maxilar inferior , en la cual se observa hácia
la mitad de su altura el orificio del conducto dentario inferior;
disposicion que esplica por qué las fracturas del cuello del cóndi
lo producen comunmente lesiones menos graves que las que cor
responden á este orificio. En el fondo de la fosa zigomática y
por delante, se encuentra la hendidura ptérigo-ir.axilar, en la
cual se encuentra de arriba á bajo el nérvio maxilar superior,
que pasa del cráneo á la órbita; el gánglio esfe no-pal atino y el
origen de sus ramas vidiana, palatina, esfeno-palatina, etc.; la
terminacion de la arteria maxilar interna que suministra allí
cuatro ramas, la esfeno-palatina, la ptérigo-palatina, la vidia
na y la palatina superior.
Arterias. — La arteria maxilar interna y sus trece ramas, se
encuentran en esta region. El tronco principal se dirige obli
cuamente del cóndilo del maxilar al fondo de la fosa, la cual
atraviesa serpeando, lo que le permite dar en tan poco trayec
to tan gran número de ramas. Las heridas que alcanzan á esta
region, ofrecen por este motivo muchos y graves peligros por la
hemorragia que sobreviene. Este gran número de arterias pue
de imprimir á los tumores circundantes, pulsaciones susceptibles
de hacer sospechar la existencia de un aneurisma, como he ci
tado un ejemplo en mi tratado de anatomía quirúrgica. (T. l.",
página 383.)
Venas. — Todas las ramas arteriales van acompañadas de ve
nas que se terminan en las yugulares, las cuales establecen en
tre la nariz, la órbita y la region parotidea, relaciones impor
tantes de circulacion, que no se deben olvidar.
 —383—
Herviós. — El nervio maxilar inferior se encuentra por enci
ma del pterigoideo esterno. Su rama auricular se separa del
tronco por dos raices, entre las cuales pasala arteria sfeno-espi-
nosa. El nervio lingual y el dentario inferior, comunican por una
anastómosis voluminosa, y la cuerda del tímpano se termina en
el primero de estos músculos. Situados por detrás del pterigoi- .
deo esterno, por encima y por delante del cual se ven los ramos
maseterinos temporales, bucal y pterigoideo, estas ramas serian
fácilmente alcanzadas por un instrum nto, que atravesando la
escotadura sigmoidea de la mandíbula inferior, penetrase en la
region.

ARTICULO V.
De la region mentoniana.

Definicion. — Se dá el nombre de region mentoniana al menton.

Situación. — Esta region está situada en la parte media é in
ferior de la cara.
Límites. — Por arriba está limitada por el sirco labial, por
abajo por la region supra-hyoidea, pero por los lados no hay
límite marcado entre esta region y la geniana.
Cónformación. — Forma una eminencia mas ó menos redon
deada y mas ó menos pronunciada, segun los sesos, la edad y
la gordura del sugeto, la cual ofrece bastante á menudo una
fosita en su centro durante la elevacion del labio superior, y
aun en el estado de reposo, ó bien una depresion como bifurca
da en el punto que corresponde á la sínfísis.
Estructura. —Piel. — Mas gruesa que en las regiones prece
dentes, la piel del menton presenta la mayoría de los caracteres
de la del cráneo. Como aquella, es densa, apretada, muy adhe-
rente, está atravesada de pelos muy numerosos que constituyen
la barba, y contiene tambien glándulas pilosas, que inflamán
dose, producen la sicosis ó mentagra; afeccion que en el dia se
cura con bastante facilidad por la epilacion y las lociones con
una disolucion de deuto-cloruro de mercurio.
Fascia sub-cutánea. — Esta fascia, muy delgada, no existe
como cubierta distinta, sino que se confunde con los músculos;
no está unida á la piel mas que por filamentos cortos y apre
tados. Esta disposicion hace difíciles los abcesos en este punto,
y muy frecuentes los forúnculos.
Músculos. — Sobrelos lados del menton se observa una pe-
 -384—
queíia porcion del triangular. Mas adelante se encuentra el
cuadrado, cuyas fibras internas se entrecruzan con las de su
compañero del otro lado. En el triángulo que dejan entre sí los
dos cuadrados, se vé el músculo borla, que se inserta por una
estremidad sobre la sínfisis, y por la otra en la piel, el cual pro
duce el hoito ó depresion mentoniana, que antes hemos descrito.
Bolsa scrosa pre-mentóniana. —M. Velpeau ha indicado la
existencia de una cavidad serosa hácia el vértice de la sínfisis.
Baramente es única; lo mas á menudo está atravesada por fibras
laminosas. M. Richet cita un caso muy curioso de supuracion
de esta cavidad.
Esqueleto. — Este está representado por la parte media del
maxilar inferior, cubierto por su periostio, el cual ofrece por
delante, en la línea media, una cresta que es la sínfisis del men
ton, la cual refuerza el hueso y hace mas difíciles las fractu
ras. M. Richet dice que M. Roux ha observado un caso de exós-
tosis de la sínfisis, el cual operó practicando la incision en la
region supra-hyoidea, con el fin de evitar la cicatriz tan apa
rente que debia quedar en el menton. De este modo llegó á con
seguir la estraccion de este tumor sin dejar ninguna deformidad.
Arterias. — En esta region se encuentran las terminaciones
de las arterias dentarias inferiores, dela sub-mental, de la co
ronaria labial inferior, y algunos ramúsculos de la facial. To
das estas arteriolas se anastomosan las unas con las otras, y
aun cuando se las corte no pueden dar lugar á una hemorragia
grave.
Venas. — Están dispuestas como las arterias. Algunas son
sub-cutáneas, descienden á la region infra-hyoidoa y se termi
nan en la lingual ó en la yugular anterior. ' •
Linfáticos. — Van á los gánglios sub-maxilares.
Herviós. — Algunos filetes venidos del plexo cervical, se dis
tribuyen en la piel de la region. El facial tambien suministra
ramos á los músculos, pero el nérvio principal es el mentoniano,
terminacion del dentario inferior. Este nérvio, al salir del agu-
gero mentoniano, se anastomosa con el facial para formar el
plexo mentoniano. La situacion de estas ramas nerviosas es tal,
que si fuesen el sitio de una neuralgia se podría practicar sobre
ellas sin ningun peligro, la incision ó escision; bastando para es
to incindir el labio al nivel del borde del diente canino ó del
primer molar, en cuyo punto se encontrarán estas ramas algu
nas líneas mas abajo, aplicadas sobre el hueso, envueltas de un
tegido celular laminoso, y cubiertas por el músculo cuadrado.
 ARTICULO VI.
Region labial.
Definición. — La region labial está constituida por los dos
velos movibles que se han llamado labios.
■ Situación. — Está situada sobre la línea media, por delante de
la boca, cuyo orificio anterior circunscriben.
Limites. — Por arriba limita esta region el borde posterior de
las narices; en su parte media y mas hácia fuera el surco naso-
cabial; por abajo el surco mento-labial, y lateralmente los sur
cos antes indicados. Esta region está encajada entre las regiones
nasal, geniana y mentoniana, con las cuales se continúa, con
relacion á su estructura, sin ningun límite bien caracterizado.
Cónformacion. — Esta region está representada por dos velos
movibles, separados entre sí, por una hendidura que constituye
la abertura bucal. En ella tenemos que estudiar: l." El lábio su
perior. 2.° El inferior, y 3." El orificio bucal.

§ 1.° Del labio superior.

Direccion. — Este labio está dirigido de arriba á bajo, siguien

do una línea que se aproxima mas ó menos á la vertical, segun
los individuos y las razas. En él tenemos que describir su con
formacion y su estructura.
Cónformacion. — Con respecto á su conformacion, es necesario
examinar su cara anterior, la posterior y sus bordes.
La cara anterior del labio superior es ligeramente convexa, y
ofrece en la línea media un conducto circunscrito por dos cres
tas que descienden desde cada lado del tabique dela nariz hasta
su borde libre. Este labio está sujeto á un vicio de conformacion,
designado con. el nombre de labio leporino, del cual nos ocupa
remos al tratar del desarrollo de la cara.
La cara posterior del labio superior está en relacion con el
borde alveolar y los dientes del maxilar superior, sobre los
cuales se amolda; es, pues, cóncava y ofrece sobre la línea
media un repliegue mucoso mas pronunciado que el del labio
inferior, cuyos usos son mantener este órgano en relacion cou
el maxilar.
El borde libre de este labio, forma una curvadura ligera de
25
 —386—
concavidad inferior, dividida en dos en la línea media por un tu
bérculo mas ó menos desarrollado segun los sugetos, tubérculo
que el Cirujano debe tratar de reproducir en las operaciones
que practique para corregir la deformidad del labio leporino. Los
procedimientos recientes de Mirault, Malgaigne y Nélaton,
responden á esta indicacion. Antes de estos cirujanos, M. Vel-
peau habia puesto ya esta indicacion, cuando recomen
daba hacer recorrer á la primera aguja que atraviesa las par
tes, un arco de círculo cuya convexidad mirase atrás y un poco
arriba.
El borde adhertnte del labio superior, se continúa con las
regiones vecinas, y se distingue únicamente por el sulco naso-
labial.

§ 2,°—Del labio inferior.

Este labio v dirigido hácia arriba siguiendo una línea mas ó
menos oblicua, se encorva un poco hácia adelante de modo que
describe un arco de concavidad anterior. Además, en el sentido
trasversal, el labio inferior desc ibe una curva de convexidad
anterior y de concavidad posterior, para amoldarse sobre la
mandíbula inferior. Este labio es un poco mas grueso que el
superior, y presenta como aquel una cara anterior, otra poste
rior, un borde libre y otro adhereute.
La cara anterior del labio inferior, no ofrece, ni surco vertical,
ni crestas. Convexa trasversalmente y cóncava en el sentido
vertical, es algunas veces el sitio de una hendidura, especie de
labio leporino, como han tenido ocasion de observar M. ISficati j
M. Bouisson (de Montpellier).
La cara posterior es cóncava y ofrece sobre la línea media un
repliegue mucoso que la fija á la cara anterior del reborde al
veolar, y á la mucosa que constituye la base de las encias
Algunas veces al cicatrizarse las inflamaciones ulcerosas cau
san adherencias entre estas dos partes; lo que produce acciden
tes bastante serios. ,
El borde libre del labio inferior es grueso y mira hácia fuera,
á causa de la ligera curvadura que en él se observa. En lugar de
presentar la eminencia en la línea media como el superior, ofrece
una depresion en relacion con el tubérculo medio de aquel
labio. Desde este punto hácia fuera, este borde es ligeramente
convexo. Como en los lados se inclina hácia abajo, los tubércu
los cancerosos pueden estirparse por una incision en forma de
 —387—
media luna, de convexidad inferior. La escotadura que resulta
de esta operacion no es tan notable como se podría creer, despues
de completada la cicatrizacion, y esto se debe á que el borde libre
de este labio no tiene necesidad de ser convexo para recibir el
superior. Su inclinacion natural Mcia adelante no es indispen
sable para sus funciones. Despues de cicatrizada la herida con
secutiva á la operacion del tubérculo canceroso, este labio, aun
que mas corto que en el estado normal, sube lo bastante para
ponerse en contacto con el otro, porque la cicatriz tira de la piel
del cuello y la sitúa delante del menton, alargando de este modo
el labio. Un gran número de operaciones confirman estas aser
ciones.
El borde adherente del labio inferior se continúa con la region
geniana, y principalmente con la mentoniana. Así, cuando los
cánceres del labio inferior exigen la ablacion total de este velo,
su falta se puede fácilmente suplir con la piel de estas regiones.
En esto se fundan los procedimientos de Chopart y Sedillot.

§ 3.° Abertura de la boca.

La abertura de la boca ú orificio bucal, está formado por una

hendidura limitada por los bordes libres de los labios,los cuales,
reuniéndose en ángulo agudo por los lados , constituyendo las
comisuras labiales.
Las dimensiones de esta abertura son variables segun los in
dividuos, de donde las espresiones de boca mediana, pequeña ó
grande. Esta abertura es susceptible de agrandarse y de diri
girse á un lado y á otro á causa de la movilidad de las partes
blandas que la circunscriben; propiedad que el Cirujano utiliza
algunas veces para practicar mas fácilmente la esploracion da
ciertos tumores y demás afecciones de la cavidad bucal. Algu
nas veces las comisuras labiales están afectadas de escoriacio
nes, heridas ó úlceras, que merecen una atencion particular, á
causa de las estrecheces que pudieran producir.
Estructura de los labiós. — Piel. — La piel de los labios, un
poco mas delgada que la del menton, está íntimamente unida á
los tejidos subyacentes, y tanto mas, cuanto mas se acerca al
borde libre. Asi como se aproxima á este borde va adelgazán
dose, hasta que despues cámbia de carácter para continuarse con
la mucosa labial. Los pelos que la atraviesan, son gruesos en el
labio superior, al cual cubren completamente, constituyendo
%
 —388—
lo que se llama el bigote, y en el inferior forman sobre la línea
media,donde son mas numerosos que en las laterales, una espe
cie de mosca.
Mucosa. —La mucosa de los labios es rosada y un poco rugosa
en el punto en que se une á la piel, lo que espone á las fisuras
sobre todo en el labio inferior. Su color resalta del de la piel, y
se vé sobre el borde libre de los labios ligeramente aparente,
cuando los labios están en contacto. Se puede, por su color mas
6 menos rosado, juzgar del estado de la sangre: en la anemia
son muy pálidos. Este exámen no debe ser descuidado, sobre to
do en los individuos de tez morena, porque en estos la piel no
traduce fácilmente las alteraciones de la sangre. La mucosa cer
cana de la piel posee papilas numerosas, cuya hipertrofia es muy
manifiesta en el cáncer papilar, tan frecuente en los labios.
Revestidos por fuera y por dentro por una membrana tegu
mentaria, los labios se prestan maravillosamente á las opera
ciones autoplásticas. Así, cuando un boton canceroso destruya
la piel, se podrá con ventaja disecar la mucosa, dirigirla hácia
fuera , reemplazar la pérdida de sustancia y prevenir de esta
manera una deformidad, siempre enojosa en este punto. Este es
el procedimiento llamado de bordage, ó por desdoblamiento, que
ha sido empleado recientemente con un éxito completo por M.
Beraud .
Tegido celular. — Por debajo de la piel delos labios existe
un tejido célulo-adiposo muy denso, el cual contiene los bul
bos pilosos, y se continúa con lafascia sub-cutánea de la cara.
Por debajo de la mucosa existe un tejido celular muy diferente
que no contiene grasa.
Músculos. — Examinemos primeramente los músculos del
labio superior. Además de la mitad superior del músculo orbi
cular, se ven á menudo en la cara anterior y sobre la lín?a me
dia, pequeños fascículos que suben verticalmente hácia los lados
del tabique de la nariz , las cuales corresponden á las eminen
cias que hemos visto en el labio superior; fascículos que han re
cibido el nombre de músculos incisivos superiores. Profunda
mente, sobre los lados de la espina nasal anterior, existe el mir-
tiforme aplicado sobre el mismo hueso. Mas hácia fuera, las fibras
del elevador comun del ala de la nariz y del labio superior, se
pierden en la piel , atravesando las fibras del orbicular., y mas
afuera todavía, se 'vén las fibras terminales del elevador propio
del labio superior, y los zigomáticos mayor y menor, y hácia
la comisura labial las delbuccinador.
 —389—
Los músculos del labio inferior son: las fibras terminales del
buccinador, del risorio de Santorini , del triangular, del cua
drado de la barba, y del músculo borja.
Un músculo hay comun á estos dos labios que es el orbicular.
Este músculo circunscribe el orificio bucal y está formado por fi
bras que se continúan con las del buccinador, las cuales al llegar
al nivel de las comisuras, se entrecruzan en parte para pasar las
superiores al labio inferior y las inferiores al labio superior. En
su marcha se ven reforzadas por fibras que vienen , sea delos
triangulares sea de los zigomáticos. Contiene, sin embargo, fi
bras propias que están situadas cerca del borde libre de los la
bios, y que forman un verdadero esfínter: nosotros hemos de
mostrado muchas veces su existencia. La direccion de las fibras
del orbicular esplica por qué las heridas verticales de los labios
van seguidas de una separacion considerable, y por qué la sutu
ra es aquí de suma importancia para mantener en contacto los
labios de la herida, puesto que los movimientos de succion, de
formacion, etc., tienen una gran tendencia á separarlos.
Propiamente hablando no existe aponeurósis en la region, y
en efecto así debia ser, porque la blandura de los labios, tan in
dispensable para sus usos, no podría concillarse con la presencia
de un tejido tan poco estensible como el tejido fibroso.
Olándulas. — Un gran número de glándulas se encuentran en
esta region, las cuales forman debajo de la mucosa, una verda
dera capa llamada capa granulosa. Su forma es la de pequeños
granos, y su número no es el mismo en todos los puntos de los la
bios: abundan mucho al nivel de las comisuras y son muy raros
en la línea media. Su volumen tambien es muy variable, pues
se obíervan desde el tamaño de una cabeza de alfiler hasta el de
un guisante. Algunas de estas glándulas están contenidas en el
espesor mismo del labio, y casi siempre se encuentran entre las
fibras musculares. Nosotros hemos visto algunas que eran sub
cutáneas, y M. Beraud ha observado en un caso su hipertrofia,
la cual era tan considerable, que el tumor que ellas formaban
bajo la piel, tenia el volumen de un huevo de gallina. Una ope
racion permitió enuclear el tumor, y el microscopio descubrió
su naturaleza.
Arterias. — Dos arterias voluminosas se distribuyen en la re
gion, las coronarias labiales. Nacen de la facial al nivel de las
comisuras, tan pronto por un tronco comun como aisladamente.
La coronaria superior, menos voluminosa que la inferior, se di
rige hácia dentro, sigue el borde libre del labio, describiendo
 -390—
ondulaciones mas cerca de la mucosa que de la piel, y se anas-
tomosa á canal lleno con la coronaria del lado opuesto. En su
trayecto suministra ramas descendentes y ascendentes, que se
terminan en la piel, la mucosa, glándulas y demás partes de la
region. Sobre su trayecto se encuentran algunas veces colgan
do las glándulas salivales. Antes de anastomosarse con la del
lado opuesto, dá una rama voluminosa, que es la rama del tabi
que. Por la disposicion de estas arterias fácilmente se compren
de, que una incision practicada trasversalmente en el labio su
perior, debe cortarlas necesariamente, por cuyo motivo es de ■
temer la hemorragia en la operacion del labio leporino. Para
evitarla, basta con comprimir durante la operacion la arteria
facial al nivel del borde inferior de la mandíbula,4ó bien mandar
cojer el labio con los dedos á un ayudante. El volumen de esta
arteria no es tal que merezca la ligadura; la reunion sola de
los labios de la herida basta para parar la hemorragia. Esta
disposicion es muy favorable, pues si sé tuviese necesidad de
interponer un hilo entre los labios de la herida, despues de la
operacion del labio lepoiino, seria muy difícil, sino imposible,
el que se obtuviese la reunion por primera intencion.
Otras ramas vienen de la infra-orbitaria y de la trasversal de
la cara, pero son poco importantes. Algunas veces la arteria del
ala de la nariz dá tambien un ramúsculo al labio superior.
El labio inferior recibe una rama especial , que es la coronaria
inferior, mas voluminosa que la superior. Sobre su trayecto y
sobre el de sus ramas principales, es donde se encuentran las
glándulas salivales de este labio; y como en este son mas nu
merosas que en el superior, se comprende que la arteria que las
nutre sea mas gruesa. Además, esta arteria suministra ramas
ascendentes y descendentes, las primeras para la piel y mucosa
del borde libre, y las segundas se anastomosan con la arteria
mentoniana y la sub-meutal. Antes de anastomosarse á canal
lleno en la línea media la de un lado con la del opuesto, dan
una rama descendente que es la análoga á la arteria del sub-
tabique.
Venas. — Además de existir una vena para cada tronco arte
rial, se encuentran dos mas superficiales y voluminosas que se
separan de la red capilar, las cuales van á terminarse, la del la
bio superior en la vena facial, al nivel del ala de la nariz, y la
del inferior en la sub-mental.La red venosa de este último labio,
es mucho mas abundante que la del superior. La gran cantidad
devasos sanguíneos que posee la region labial, esplica: l." po'
 —391—
qué los labios son susceptibles de cierta ereccion, y 2." por qué
la inflamacion de estos órganos va acompañada de una tumefac
cion considerable. Ofreciendo todos los vasos de la region nume
rosas y anchas anastómosis resulta, que los tumores erectiles
que en ella se presentan no ceden ni á la compresion ni á la li
gadura de las arterias faciales, por cuyo motivo es mejor ata
carles directamente, ya sea por la cauterizacion al bierro rojo,
ya por inyecciones coagulantes ó por otros medios apropiados.
Linfáticos. — Los linfáticos de los labios son muy numerosos
y forman dos redes, una mucosa y otra cutánea: los troncos van
á los gánglios sub-maxilares. Así, en las inflamaciones de los
labios, estos gánglios se tumefactan fácilmente: esta tumefac
cion es constante cuando existe un chancro labial.
Nerviós. — El labio superior recibe los filetes de terminacion
del nérvio infra-orbitario y del nérvio bucal, y filetes sensitivos
del quinto par. Algunos ramitos del facial animan sus múscu
los. El lábio inferior recibe nervios sensitivos y motores: los
primeros vienen del dentario inferior, por el plexo mentoniano,
y del plexo cervical; y los.segundos se los suministra el facial.
La presencia de tan gran número de filetes sensitivos, dá cuen
ta de la esquisita sensibilidad que poseen los labios, tanto en el
estado fisiológico como en el patológico.
Viciós de cónformación. — El labio leporino es el vicio de
conformacion mas frecuente que se observa en esta region, el
cual se presenta casi siempre en el labio superior. Su estudio
lo dejaremos, como ya hemos dicho antes, para cuando trate
mos del desarrollo de la cara. Otro vicio de conformacion, aun
que sumamente raro, pueden presentar los labios, el cual fué
descrito primeramente por Demarquay, y despues, hará como
dos años, por Beraud, ante lá sociedad de Biología. Este vicio de
conformacion exis te en el labio inferior, y consiste en dos pe
queños conductitos, situados á cada lado de la línea media, que
se estienden desde el borde libre del labio, hasta unos 2 centí
metros de profundidad. Su forma es cónica, con la base superior;
son sub-mucosos y se terminan á cada lado de la fascia. Las le
yes del desarrollo no esplican satisfactoriamente este vicio de
conformacion, que ba sido encontrado dos veces, y coincidiendo
precisamente con el labio leporino del superic*.
Algunas veces, uno de los labios, ó bien ambos á-la vez, son el
sitio de un engrosamiento cuya naturaleza varia segun que sea
congénito ó adquirido. En este último caso se produce bajo la
influencia de las escrófulas, y entonces este órgano está mas
 -392-
ó menos rojo, tenso y luciente. En el primer caso, el labio pre
senta una especie de rodete que le dá un aspecto particular que
le hace parecer doble.. No se sabe á punto fijo la naturaleza de
este rodete: unos lo atribuyen á una hipertrofia del tejido
celular, y otros á una eminencia muscular; pero nosotros hemos
tenido ocasion de ver claramente en un caso que disecamos, que
se trataba pura y simplemente de un hipertrofia de la cubierta
glandulosa. Aun cuando admitimos esta esplicacion, no es con
la pretension de rebatir las demás.
En cuanto al esqueleto de los labios, nos parece mas conve
niente dejarlo para cuando tratemos de la cara en general.

ARTICULO VII.

Region bucal.

Definicion. — Damos el nombre do region bucal, 6 mejor aun,

de cavidad bucal, al espacio destinado. á recibir los alimentos,
masticarlos, insalivarlos y gustarlos.
Situacion. — Esta region está situada en la parte inferior y
anterior de la cara.
Límites. — Está limitada por delante y por los lados por las
regiones maseterina, geniana y labial; por detrás por la farin
ge; por arriba por las fosas nasales y por abajo por la region
supra-hyoidea.
Esíensión. — Cuando las mandíbulas están aproximadas, esta
region está ocupada completamente por la lengua, pero es
susceptible de agrandarse mucho por la separacion de aquellas.
' Haciendo abstraccion de la lengua, esta cavidad tiene en los
adultos próximamente 4 centímetros de altura y algo menos
en el sentido antero-posterior.
Cónformacion. — La region bucales una cavidad ovoidea,
dividida en dos divisiones por los arcos dentarios y alveolares:
La division anterior ha recibido el nombre de vestíbulo de la
boca, y la posterior es la cavidad bucal propiamente dicha. Se
pueden considerar en ella cuatro paredes y dos aberturas: 1."
Una pared superior*. 2." Otra inferior. 3.' Dos laterales. 4." Una
abertura anterior. 5." Otra abertura posterior.
 -393—

§ 1.° -Pared superior de la boca ó bóveda palatina.

Definicion. — La pared superior de la cavidad bucal ó bóveda
palatina, es un tabique osteo-membranoso que separa la boca
de las fosas nasales. El velo del paladar no pertenece á esta
pared, por lo que le describiremos al tratar de la abertura pos
terior.
Situacion. —La bóveda palatina, que es impar y simétrica,
está situada por detrás de los arcos alveolares superiores y
por delante el velo del paladar.
Dimensiónes. — Su longitud en el adulto es de 5 centímetros,
y su anchura de 3 próximamente.
Dirección. — Casi horizontal en su direccion general, esta
pared no puede ser examinada, si el enfermo no separa consi
derablemente las mandíbulas é inclina la cabeza hácia atrás.
Cónformacion. — Presenta dos curvad u ras. Una antero-pos-
terior que se continua con la cara anterior cóncava del velo del
paladar; la otra trasversal, formada por los dientes y los arcos
dentarios. De esta disposicion resulta, que la denominacion de
bóveda le está perfectamente aplicada. Los cantores tienen esta
bóveda muy pronunciada, mientras que en los niños recien na
cidos y en los que no han completado todavía su denticion, en
vez de presentar esta forma arqueada, la pared superior de la
boca es perfectamente plana.
Estrnctura. — Mucosa, densa y poco colorada en el adulto y
rosada en el niño y en los recien nacidos, presenta en la línea
media una especie de rafe ó línea saliente que se continúa hasta
el velo del paladar. En los lados de la cara libre de esta mem
brana, se ven unas arrugas trasversales muy fuertes , sobre
todo por delante, las cuales se dirigen un poco hácia atrás. En
el niño que acaba de nacer, se observan casi constantemente en
la parte posterior del rafe, unos pequeños tumores en número de
dos, tres, cuatro y algunas veces mas, los cuales son blanque
cinos, duros y del volumen de un cañamon. Estos tumores-des
aparecen algunos días despues del nacimiento, y son reempla
zados por una pequeña superficie ulcerosa, que no tarda en
cicatrizarse.
Elexámen hecho por M. Ch. Robin, (1) ha demostrado que

(i) La sustancia blanca contenida en estos qnistes está formada es-

clusivamente de células epiteliales' pavimentosas de las mas delgadas,
 —394 —
estos tumores son verdaderos quistes. Por su cara profunda esta
mucosa se adhiere íntimamente al hueso, el cual ofrece aspe
rezas para su insercion. Su textura apretada esplica por qué
puede concurrir á la masticacion de algunos alimentos blandos.
Esta membrana da algunas veces origen á cuerpos fibrosos
muy duros, que raramente adquieren un gran volúmen; pero
sin embargo, hemos visto del tamaño de una nuez y de la mi
tad de un huevo de gallina. Tambien es muy frecuentemente
el sitio de ulceraciones y de tubérculos sifilíticos. A pesar de la
dificultad que se encuentra al disecar colgajos en las partes
blandas de la bóveda, se ha propuesto practicar la autoplastia
en este punto, para remediar las perforacioues del paladar. Esta
operacion se designa bajo el nombre de uranoplastia ó de pala-
toplastia.
Esqueleto. — En la hóveda bucal se encuentra la apófisis pala
tina del maxilar superior, y la porcion horizontal de los huesos
palatinos. Por delante, cuando los huesos incisivos no están re
unidos, se vé en cada lado una sutura que les une al maxilar.
De la union de las cuatro piezas óseas, resulta una sutura cru
cial, cuyo punto de conjuncion se encuentra en la union de los
dos tercios anteriores con el posterior de la bóveda. Cuando los
dos incisivos aun están separados, existe por delante otra sutura
crucial análoga á la anterior. Al nivel de esta sutura, una pun
ta de alfiler introducida por la boca, puede tocar cinco huesos.
En este punto es donde la sífilis produce muy á menudo caries y
necrósis, que dan origen á comunicaciones entre la nariz y labo-
ca, las cuales, á pesar de remediarse tan fácilmente por medio
de obturadores, siempre influyen mas ó menos en la palabra y la
masticacion. Un poco por detrás de este punto, M. Chassaignac,
ha visto una especie de exóstosis, que nosotros hemos observado
tambien en muchos sugetos, el cual le ha parecido de origen
sifilítico, pero esto puede ser dudoso.
Cuando la union de la bóveda palatina no se efectúa por de
trás, resulta una division anormal del velo del paladar, y si la

anchas de 3 á 5 céntimos de milímetro y gruesas 4e una á dos milésimas

solamente. Muchas tienen sus contornos un poco irregulares: la mayor
parte son finamente plegadas, como restregadas. Son sumamente tras
parentes cuando están establecidas; muchas carecen de núcleo; otras
tiensn un núcleo ovoideo pálido, algunas otras, pero en pequeño números
encierran algunas granulaciones grasosas esparcidas, ligeramente ama
rillas.
Nota de M. Ch Robín.

-
 —395—
separacion se prolonga hácia delante, puede presentar dos dispo
siciones diferentes.' En la una, la hendidura se bifurca , y sus
,ramas contienen entre sí los huesos inter-maxilares, coincidien
do ordinariamente con un labio leporino doble, y en la otra no
hay bifurcacion, pero la hendidura se dirige oblicuamente há
cia fuera, y se acompaña de un labio leporino simple. En fin;
puede suceder tambien que la reunion de los huesos no se haga
en la línea media: entonces existe en la bóveda una hendidura
mas ó menos ancha, la cual no ocupa el rafe, sino que está un
poco por fuera de esta línea. Las disecciones enseñadas porM.
Le Gendre ála sociedad de Biología, y las investigaciones hechas
por M.Beraud, lo prueban terminantemente.
Además de las anomalías anteriores , hemos encontrado otra
mas singular: en un cadáver de la escuela práctica no encontra
mos ni porcion horizontal del hueso palatino, ni apófisis palatina
del maxilar. La mucosa palatina y la del suelo de las fosas na
sales, tenían el doble de su grosor natural y la dureza del fibro-
cartílago. Ambas membranas se encontraban separadas la una
de la otra por un espacio de 3 milímetros próximamente, relleno
de una especie de moco, el cual formaba una cavidad sin aber
tura, entre la boca y las fosas nasales.
Cuando existe la division de la bóveda palatina, se puede ver
por la boca la de las fosas nasales, y la de la faringe. Fundán
dose en esta disposicion, M. Nélaton, divide esta bóveda para
atacar mas fácilmente los pólipos de la parte superior de la fa
ringe.
Arterias. — Las arterias de esta region vienen de las palatinas
posteriores, que penetran en la region por los agujeros palatinos
correspondientes. Su rama principal sigue el contorno de la bó
veda, entrelos huesos y el tejido fibroso al principio, y despues
entre las capas fibrosa y mucosa. M. Delabarre ha citado un caso
de aneurisma de esta arteria, que debería ser tratado por el cau
terio actual.
Venas. — Siguen en el mismo trayecto que las arterias.
Linfáticos. — Estos van á los gánglios sub-maxilares, y no
ofrecen nada de particular.
Nerviós. — Vienen del ganglio esfeno-palatino. El palatino
superior desciende con la arteria, cuyo trayecto sigue en la bó
veda. El gánglio esfeno-palatino, situado en el tronco palatino
anterior, dá un pincel de filamentos que penetran en la mucosa
palatina por detrás de los dientes incisivos.

v
 § 2.° Pared inferior de la boca.
La pared inferior de la cavidad bucal, está formada por una
especie de suelo, que se continúa con las partes blandas del cue
llo, en medio del cual existe una eminencia carnosa que es la
lengua.

A.— Déla lengua.

Definición. — La lengua es un órgano músculo-membranoso,
en el cual reside el sentido del gusto, que sirve para la prehen
sion, masticacion y deglucion de los alimentos, al mismo tiem
po que para la articulacion de los sonidos.
Situación. — Este órgano impar y simétrico, está situado en
la línea media del suelo de la cavidad bucal.
Direccion. — Cuando las mandíbulas están aproximadas, la
lengua presenta una curvadura de concavidad anterior é infe
rior, en cuyo centro se encuentra el istmo de la fauces. Cuando
la lengua está fuera de la boca es casi horizontal, un poco obli
cua de arriba á bajo y de delante hácia atrás. En la deglucion
toma una direccion oblicua en este mismo sentido.
Grosor.—Delgada al nivel de su insercion con el hueso hyoi-
des, se engruesa enseguida para ir otra vez disminuyendo de
volumen hasta su punta.
Forma.—La lengua tiene la forma de un elipsoide, con su
gruesa estremidad dirigida hacia atrás.
Dimensiónes.—La lengua se amolda exactamente al espacio
comprendido entre los dos maxilares, por detrás de los arcos al
veolares, pero sus dimensiones pueden aumentar por diversos
estados patológicos en gran proporcion, hasta el punto de que
no pudiendo estar contenida en este espacio, se dirige sea hacia
atrás, sea hacia adelante, como se vé en el flegmonagudoó crónico,
llamado tambien glositis jlegmonosa. Cuando la lengua se dirige
hacia atrás, puede obturar las vias respiratorias y producir la
asfixia. Si se dirige hacia adelante, su estremidad anterior pasa
entre los dientes y separa las mandíbulas, pero en tal caso, co
mo la lengua está, aunque de una manera incidental, continua
mente colocada entre estos órganos tan duros, y como por otra
parte, la tonicidad muscular apróxima incesantemente los arcos
dentarios, al mismo tiempo que aumenta la tumefaccion de
aquel órgano, resulta que, por estas causas reunidas, obrando
 —397—
separadas ó simultáneamente, la lengua se encuentra perforada
por los dientes y hasta cortada algunas veces.
Mediós de union.—Fijeza.—Movilidad.—La lengua ofrece nu
merosos medios de fijeza: por detrás se une al hueso hyoides y
á la base del cráneo, por numerosos músculos; lateralmente está
unida al maxilar inferior por músculos y por una membrana
mucosa, y por delante se fija al maxilar inferior por otros mús
culos y por un repliegue mucoso. Por su cara superior está libre
en toda su estension, y por la inferior se adhiere al suelo de la
boca, menos por su parte anterior. Atendiendo á esta disposicion
tal vez se creyese que la lengua no se mueve sino dificilmente,
pero si se tiene en cuenta que la lengua se encuentra fija ó mas
bien unida á órganos que son muy movibles, se verá que suce
de lo contrario. ' i
Así, á pesar de todos estos puntos de union, la lengua puede
dirigirse en todos sentidos, hacia arriba y abajo, derecha é iz
quierda, adelante y atrás. Muy á menudo la lengua sale de los
arcos alveolares, aun cuando no sea el sitio de ninguna tume
faccion. Si en estas condiciones sobrevienen convulsiones, podrá
ser herida por los dientes: de allí el precepto de introducir la
lengua con cuidado en las convulsiones puerperales, en el téta
nos y todas las veces que sale á traves de los arcos dentarios.
Cuando los medios de fijeza se destruyen, la lengua puede ser
llevada hácia atrás por cinco causas principales, que son: 1.° La
contraccion de los músculos estilo-gloso y gloso-faringeo.2." La
retraccion de estos músculos. 3." El apretamiento del espacio
parabólico de la mandíbula inferior , que empuja entonces la len
gua hacia atrás. 4.° La inversion del órgano hacia atrás, en vir
tud de su propio peso. 5." La aspiracion producida sobre la len
gua, en el momento de la inspiracion.
No conviene, sin embargo, creer que todas las operaciones que
destruyen las inserciones anteriores de este órgano van segui
das de esta inversion hacia atrás. Hemos amputado muy á me
nudo la sínfisis sin ver este accidente ,que no es mas que escep-
cional, y el cual conviene tener en cuenta para conbatirle. Seria
dificil decir el por qué este accidente se presenta en unos casos
y en otros no.
Larrey y Maisonneuve han enseñado á la sociedad de Cirugía
amputaciones de la mandíbula; seguidas de la proyeccion de la
lengua hacia delante. M. Michou ha hecho notar con razon, que
en este caso el peso del órgano juega aquí el principal papel.
Si esta movilidad es nosciva en algunas circunstancias, tam
 —398—
bien es utilizada, por el contrario, en muchas otras por el Ciru
jano: así es como la lengua puede ser dirigida hácia fuera y so
metida á operaciones, amputaciones y á ligaduras.
Cónformación.—Lalengua, como ya hemos dicho, tiene !a for
ma de un elipsoide, y presenta iina cara superior convexa en to
dos los sentidos, otra inferior libre por delante y adherente por
atrás, y una estremidad gruesa que forma lo que se llama pun
ta de la lengua.
Estructura. -Mucosa.—Esta membrana tapiza toda la cara li
bre de la lengua y se continua con la del resto de la cavidad
bucal, de la que se diferencia por ciertas modificaciones que
presenta, las cuales importa conocer. Su cara libre ofrece en su
parte media y en toda su longitud un ligero canal ó rafe, en la
estremidad posterior del cual está el agujero ó foramen cacum
de Morgagni, ancha depresion cuyo fondo está ocupado por una
papila caliciforme. En esta misma cara se observan cuatro espe
cies de papilas: 1° Las papilas filiformes ó cónicas que ocupan
principalmente la punta y los lados de este órgano, las cuales es
tán generalmente dispuestas engrupo circular de 15 á 30, limi
tando de este modo un espacio central, lo que dá al grupo cir
cular un aspecto de corola. 2." Las papilas fungiformes 6 papilas
compuestas, las cuales tienen una base comun, sobre la que sien
tan muy pequeñas eminencias del volumen de las papilas de la
pulpa de los dedos, siendo unas vasculares, y otras provistas
de tubos nerviosos, encierran los corpúsculos del tacto. Estas
papilas están diseminadas y ocupan en número indeterminado la
parte de la lengua que está por delante de la V lingual. 3.° Las
papilas lenticulares ó caliciformes, que son análogas á los prece
dentes, y cuya superficie libre es esfenoidal, tienen el volúmen
de un grano de mijo, son un poco. aplastadas ó circulares, están
unidas ála mucosa por un pedículo corto y cónico, y envueltas
. por un repliegue circular en forma de cáliz, de esta misma mem
brana. Por su disposicion en dos líneas convergentes, forman la
V lingual, abierta hácia delante, cuyo vértice es el agujero cie
go. 4.° Las papilas hemisféricas son redondeadas, como lo indica
su nombre. Algunas veces cubren á las papilas fungiformes y
llenan los intérvalos que estas dejan entre sí, de modo que son
muy numerosas. Bajo el punto de vista de su estructura y de
sus usos, estas papilas han sido divididas en dos clases por M.
Ch. Robin. Las unas son puramente vasculares, y las otras sen
sitivas, encierran esclusivamente los elementos nerviosos.
Por detrás de la V lingual, cerca de la epiglótis, se encuera
 —399-
tran numerosas y pequeñas glándulas salivales situadas debajo
de la mucosa, la cual levantan ligeramente.
La presencia de estas numerosas papilas esplica por qué la
lengua de los niños es siempre de un aspecto blanquecino, pues,
la leche que les sirve de nutricion, embebe estas vellosidades; y
dá tambien cuenta de la frecuencia de los tumores papilares de
la lengua y de la variedad de cáncer llamado cáncer papilar ,
el cual no es otra cosa que una hipertrofia de las mismas. Las
glándulas padecen enfermedades, tales como inflamaciones
crónicas , y algunas veces tambien son el sitio de pequeños
quistes. La cara inferior de la lengua esta cubierta por una
mucosa fina, lisa, no papilar, y presenta, sobre la línea media,
un pequeño repliegue mucoso triangular, llamado el frenillo ó
filete. Este frenillo ocupa la línea media y se estiende desde la
mandíbula hasta el vértice de la lengua; algunas veces es muy
saliente é impide la lactancia, lo que obliga á practicar su sec
cion. Esta pequeña operacion, que se hace con la sonda acana
lada, aunque poco grave, puede ir seguida de hemorragia.
J. L. Petit, dice haber tenido en un caso la mayor dificultad
para parar el derrame de sangre, el cual no pudo conseguir mas
que con la ayuda de un taponamiento enérgico (l). Hoy dia con
el per-cloruro de hierro esta dificultad no puede existir. La cara
profunda de la mucosa lingual se adhiere íntimamente al tejido
muscular subyacente de la cara dorsal. Esta fusion íntima' hace
que todas las ulceraciones que penetran por debajo de la mu
cosa se acompañen de separacion de los labios de la úlcera y
formen las fisuras, cualquiera que sea desde luego su natura
leza, cancerosa', sifilítica ó simplemente inflamatoria. En el
diagnóstico de estas ulceraciones, es necesario ser muy reser
vados, y antes de establecerlo convendrá ensayar siempre un
tratamiento anti -sifilítico . En la cara inferior la mucosa lin
gual se adhiere menos íntimamente á los tejidos subyacentes,
y forma un espacio en cada lado del frenillo, llamada bolsa
mucosa de Fleischmann, el cual es algunas veces el sitio de
quistes que no debe confundirse con la ránula. Por los lados y
por delante, el suelo de la boca presenta la forma de una ranura
ó canal mas ó menos profundo, sobre el que descansa el borde
esterno y la cara inferior libre de la lengua, el cual parte del
maxilar inferior y se continúa con aquella.
Múscalos. — Los músculos del suelo de la boca pertenecen
(1) Obras completas de J. L. Pctit, París 1844, p." 859 y siguientes,
 -400-
todos ála lengua, pero además este órgano posee otros propios.
Todos el!os han sido perfectamente descritos por Gerdy y por
Blandin; y divididos: 1.° En intrínsecos, cuyas fibras son hori
zontales ú oblicuas, transversales ó longitudinales. 2.° En ex
trínsecos que son los genio-glosos , cuyas fibras se dirigen en
forma de abanico desde las apófisis geni superiores á toda la
longitud de la lengua; los estilo-glosos que tienen una direccion
oblicua de arriba á bajo y de atrás hácia delante, los hyo-
glosos cuyos fascículos se dirigen de arriba á bajo y un poco de
atrás hácia delante; y por último, el gloso-estafilino y los amig -
dalo-glosos. Hace unos 20 años se estudiaron con gran ardor
los músculos de la lengua, para poder practicar mas fácilmente
su tenotomía, con el fin de curar la tartamudez; pero en el dia
la esperiencia ha demostrado, que se debe confiar muy poco en
semejantes operaciones para curar esta imperfeccion de la len
gua, cuya causa existe mucho mas en el sistema nervioso que
no en los músculos de aquella.
Apóneurósis. —No se encuentran aponeurósis propiamente
dichas, mas que las que envuelven los músculos estrínsecos, y
particularmente las del músculo milo-hyoideo, la cual no hare
mos mas que nombrar, porque su descripcion pertenece á la
region supra-hyoidea. En la lengua no existen aponeurósis, á
menos que no se quiera considerar como tal la hojuela fibrosa
que refuerza la mucosa y da á este órgano una resistencia con
siderable. La union de la lengua con el hueso hyoides se verifi
ca por medio de una membrana fibrosa llamada gloso-hyoidea.
Cartílago. — Blandin ha descrito en la base de la lengua, y
sobre la línea media, un cartílago situado decanto, el cual sirve
en alguna manera de esqueleto á este órgano. Nosotros hemos
buscado este cartílago en el hombre, y hemos encontrado, en
efecto, una especie de tejido moreno, trasxjarente, pero que no
tenia la consistencia del cartílago, sino mejor la de la condrina,
ó la de la gelatina condensada. Probablemente á esta disposicion .
particular se deben las dudas que han existido sobre la presen
cia de este cartílago.
Esqueleto. — El esqueleto dela region está constituido por el
hueso hyoides que está situado principalmente en la region
supra-hyoidea, y por la parábola del maxilar inferior.
Tejido celular. — Existe muy poco tejido celular en la len
gua y en el suelo de la boca. Jamás se ve grasa en este punto,
y así debia necesariamente ser, porque su acúmulo impediría
que los movimientos de la lengua, conservasen la precision y
 —401 —
facilidad. tan indispensable para el exacto cumplimiento de los
actos á que preside este órgano. A la ausencia ó á la pequeña
cantidad de tejido celular que la lengua posee, se debe el que
sea tan raramente atacada de inflamacion. Como este tejido se
encuentra mas principalmente por detrás y por abajo, en estos
puntos es donde se observa primeramente la tumefaccion infla
matoria, la cual empuja á este órgano desde su principio, hácia
arriba y adelante.
Glándulas. — En el suelo de la boca existen gran número de
glándulas. Nosotros las dividiremos en dos grupos: 1.° En glán
dulas linguales, y 2.° En glándulas del suelo de la boca. Las
glándulas linguales están situadas en la cara dorsal ó inferior
de la lerjgua. Ya hemos hablado de las glándulas que están por
detrás de la V lingual, por loque no describiremos aquí mas
que las de la cara inferior. A los lados del frenillo de- la lengua,
á algunos milímetros de la punta, existen dos pequeños cuer
pos glandulares que han sido designados con el nombre de glán
dulas de Nuhn ó de Blandin, glándulas que están constituidas
por un grupo de siete ú ocho mas pequeñas, . teniendo cada una
un orificio que se abre en la superficie de la mucosa.
Entre las glándulas del suelo de la boca se encuentra en pri
mer lugar la sub-lingual, que ocupa la fosita de este nombre,
en la cara posterior del maxilar inferior. Esta glándula está for
mada por una aglomeracion de glandulillas que se abren por
otros tantos orificios cuantas son ellas, en las partes laterales
del frenillo. Las mas internas son mas voluminosas y se reunen
en un solo conducto escretor, que tan pronto se abre aislada
mente como mancomunado con el conducto de la glándula sub-
maxilar. Todos estos conductos, todos estos granos gladulosos,
pueden ser el sitio de quistes, que han sido designados bajo el
nombre genérico de ránula.
Arterias. — Dos arterias principales se distribuyen en la re
gion, las que mas tarde estudiaremos en la region supra-hyoi-
dea. Estos vasos, situados mas cerca de la cara inferior de la
lengua que de la superior, están siempre separados por las fi
bras de los músculos genio-glosos á través de los cuales se anas-
tomosan.
El volumen de estas arterias y sus anastómosis esplican sufi
cientemente las hemorragias que se declaran á consecuencia de
las operaciones practicadas en la lengua.
Venas. — Las venas siguen el trayecto de las arterias" y des
aguan en las yugulares. ó en la facial. En la cara inferior de la
 —402—
lengua, á los lados del frenillo, se vé una vena llamada ranina,
que se distingue debajo de la mucosa por su color azulado, la
cual se abria antes frecuentemente en las enfermedades de la
cabeza y de la garganta. En estos últimos años se ha tratado
de rehabilitar esta sangría. Como esta vena no acompaña á la
arteria y además ofrece cierto volúmen, se comprende esta ope
racion; pero esta sangría no dá jamás mucha sangre y es á me
nudo insuficiente.
Linfáticos. — Estos vienen de la cara dorsal de la lengua,
donde forman sobre la mucosa una red muy rica, de la cual par
ten los troncos que van á terminarse en los ganglios sub-ma-
xilares y sub-esterno-mastoideos.
Nerviós. — Vienen de muchos orígenes: 1.° el hipogloso, se
distribuye, siguiendo la direccion de la artería lingual, esclu-
sivamente en los músculos; 2." el lingual, rama del nervio ma
xilar inferior, que se pierde en las papilas; 3/ el gloso faríngeo,
que llega á la lengua por- la parte posterior, y se distribuye en
esta parte sin ir mas allá de la porcion media; 4.° el nérvio fa
cial que suministra indirectamente algunos filetes nerviosos,
tales como el ramo del estilo-gloso y la cuerda del tímpano; 5."
el pneumogástrico, queda algunos filetes á la base dela len
gua; á la titilacion de esta rama, debe atribuirse, sin duda al
guna, la sensacion de náuseas que se manifiesta cuando se in
troduce el dedo en la boca; 6." el gran simpático envia tambien
filetes que acompañan á las arterias de la region. En fin, como
perteneciendo á esta region mencionaremos los gánglios sub-
maxilares y sub-linguales. ,
Viciós de cónformacion. — El suelo de la boca no presenta
mas vicios de conformacion que los que pertenecen á la lengua.
Esta puede ser en el nacimiento pequeña ó muy voluminosa, y
hasta no existir. Cuando esto último sucede, no hay imposibili
dad absoluta de articular los sonidos como se habia creido. Al
gunas veces ofrece una especie de bifidez 'mas órnenos pronun
ciada en su punta.
Todavía quedan por describir para completar el estudio de la
boca, sus paredes laterales y sus aberturas anterior y posterior:
las primeras nos son ya conocidas, lo mismo que su abertura an
terior; en cuanto á la última ya hablaremos de ella al tratar de
la faringe.
 —403—

ARTICULO VIII.
Consideraciones generales sobre la cara.

Definición. — La cara, parte de la cabeza, situada por debajo

del cráneo, contiene los cuatro sentidos superiores: la vista, el
oido, el olfato y el gusto. Aun cuando acabamos de hacer su
estudio bajo el punto de vista topográfico, es útil, sin embar
go, dar d£ ella una descripcion general.
Limites. — Está limitada por abajo por el borde inferior de la
mandíbula y por el cuello; por detrás, por el aparato de la au
dicion; por arriba por el arco superciliar, y por los lados por el
arco zigomático. ' /
Forma. — La forma de la cara es la de una pirámide triangu
lar con la base dirigida hácia delante y el vértice hácia atrás,
teniendo dos caras laterales libres y dos horizontales, una su
perior articulada con el cráneo y otra inferior libre por delante.
Dirección.— La direccion de la cara es casi horizontal, pero
varía mucho con relacion al cráneo, pues este tan pronto está
por encima como un poco por detrás de ella, con respecto al án
gulo facial. Este ángulo, mas ó menos abierto en razon, no
precisamente de la mayor ó menor capacidad del cráneo, sino de
la mayor ó menor proyeccion de las mandíbulas, que producen
una aparente depresion proporcional de la frente, es comunmen
te de 80 grados en los europeos.
Estructura. — Piel. — La piel de la cara es notable por su fi
nura, sus arrugas, sus sulcos, por sus relaciones íntimas con los
músculos que en ella toman insercion y por su gran vascula-
ridad. Sus relaciones con los músculos, esplican por qué sus
heridas deben ser reunidas por sutura; y sus numerosos vasos -
hacen las reuniones de todas sus soluciones de continuidad su
mamente fáciles y rápidas.
Mucosa. — La cara presenta dos mucosas, la una reviste las
vías aéreas y la otra las digestivas. La primera se distingue por
su epitelium vibrátil.
Tejido celular. — Es poco abundante en la cara, esceptuando
por delante del maséter donde sirve para alojar la bola grasosa
de Bichat. La rareza de su tejido celular hace sus inflamaciones
muy difíciles é impide que puedan estenderse á lo lejos.
Músculos. — Los músculos son muy uumerosos; únicamente
debemos decir de ellos ahora, que la mayor parte concurren al
 —404—
cumplimiento de los actos de los sentidos; y que todos ó casi
todos, están animados por el facial, por lo que la parálisis de este
nérvio se traduce por desórdenes en la espresionde la cara y en
los órganos de los sentidos. ,
Esqueleto. — El esqueleto de la cara eetá constituido por ca
torce huesos, que son: los dos maxilares superiores, los malares,
los huesos propios de la nariz, los huesos unguis, el vómer, las
conchas inferiores, los palatinos y el maxilar inferior: de todos
ellos, únicamente dos merecen ser descritos.
1." De la mandíbula superiór. — Reunida con su oongénere
y con los palatinos, el maxilar superior forma la mandíbula cor
respondiente. Esta parte de la cara reune á la ligereza la fuerza.
Para que tuviese estas propiedades, era necesario suministrar al
cráneo dos arcos sólidos; el formado por el hueso pómulo con la
apófisis malar del hueso maxilar, y el arco alveolar no dejan
nada que desear. Bordeu ha indicado perfectamente las condi
ciones de resistencia de la manáíbulasuperior en la masticacion,
y por consecuencia, en los choques que tienen lugar de bajo
arriba. Segun este, las porciones menos apoyadas del arco
dentario superior, son las que resisten menos los esfuerzos; y
por el contrario, tienen mucha resistencia las demás que des
cansan sobre puntos de apoyo mas sólidos. Así, la porcion de
hueso que corresponde á los incisivos destinados á dividir los
alimentos blandos, lleva la fuerza sobre el orificio de las narices.
Los caninos que debían desgarrar sustancias duras, descansan
directamente sobre un pilar óseo, la apófisis ascendente del ma
xilar superior. Los dos pequeños molares corresponden á una
porcion del maxilar poco resistente, pero los gruesos , y parti
cularmente el último, el que mastica los alimentos mas duros,
corresponde á la tuberosidad del maxilar superior, es decir, á su
columna mas sólida.
Resulta de esta disposicion, que una fuerza que venga á chocar
sobre el menton será trasmitida al cráneo por diversas colum
nas, y principalmente por la columna malar, que corresponde á
la última muela, las mas próximas tambien de la mandíbula
inferior. . '
El esqueleto de la cara está destinado á contener los órganos
de los sentidos y á protegerlos.
Al rededor de estas cavidades de recepcion existen arcos
óseos de una sustancia compacta muy resistente.
Este esqueleto se hace notar, además, por su granlijereza: los
huesos de las fosas nasales y los tabiques que separan las diver
 —405-
sas cavidades son muy delgados, por cuya razon se les ha llama
do papiráceos. Resulta de esto, que nada es tan fácil de romper
como los huesos de la cara. El seno maxilar puede ser perfo
rado por su pared superior, por la anterior y por su pared interna,
ó mejor dicho, por la inferior. La delgadez de las paredes que
separan las diversas cavidades de la cara, esplican la facilidad
con la cual, los tumores desarrollados en una de ellas, influyen
bien pronto en las cavidades vecinas.
El maxilar superior está. á menudo afectado de enfermedades
queexijen su estirpacion. Muchas veces en el cadáver y en el
vivo hemos practicado esta operacion, y á pesar de la gran
exactitud en seguir las reglas dadas, no hemos podido jamás
estirpar este hueso todo entero, y nada, mas que este hueso.
Despues de haber separado el hueso maxilar de su conjénere,
habiendo cortado la apófisis ascendente y el arco zigomático,
existen todavía diversas conexiones, que no se pueden destruir
mas que por arrancamiento, y entonces es cuando el cirujano
ó queda mas acá del límite que se habia propuesto ó le pasa.
Como el perióstio de la órbita se separa fácilmente de la pared
inferior de esta cavidad, será muy útil el conservarla cuando
se practique esta estirpacion.
El maxilar superior está situado por delante de la parte su
perior de la faringe. Como los pólipos faríngeos son .tan difí
ciles de atacar por la vía nasal , por la faríngea y por la bucal,
algunos cirujanos y M. Ilambert, entre otros, han propuesto y
ejecutado previamente la estirpacion de este hueso para atacar
fácilmente el pólipo. Este método es escelente, sobretodo cuan
do el pólipo ha ganado las fosas nasales ó sus anfractuosidades,
pero como deja una deformidad en la cara , muy aparente,
vale mas emplear los métodos bucales ó faríngeos, tales como
la division del velo del paladar de Manne, de Petit ó de M. Né-
laton.
2.° Mandíbula inferiór — La mandíbula Inferior está for
mada primitivamente por dos partes laterales, que reuniéndose
en la línea media, producen una eminencia, que es la sínfisis
del menton. El hueso presenta en este punto un grosor tal, que
Boyer creia que las fracturas de este punto eran imposibles.
Pero esta opinion ha sido desechada por las observaciones debi
das á Callisen, Cloquét, Velpeau y algunos otros cirujanos. El
cuerpo del maxilar inferior es njpabólico y describe una curva
mas pequeña que la del maxilar superior. En esta parábola es
donde se situan la lengua y las partes blandas del suelo de la
 —406—
boca; de modo que si se la destruye, como sucede despues de la
amputacion parcial, los órganos se dirigen hácia atrás y pueden
producir la asfixia.
Las ramas del maxilar inferior presentan por detrás el cón
dilo, que se articula con el temporal, y por delante la apófisis
coronóides, que da insercion al músculo crotáfites. Durante la
depresion del menton, esta apófisis se dirige adelante, hácia el
borde inferior del hueso malar, con cuyo tubérculo , segun
Nélaton, se engancha.
Este hueso está formado por tejido compacto muy duro, por
lo que su seccion se hace con mucha dificultad. Entre sus dos
capas, y principalmente hácia el borde alveolar, se encuentra
tejido esponjoso , en . el cual se desarrollan quistes algunas
veces. i
El maxilar inferior está atravesado en una gran parte de su
longitud, por el conducto dentario inferior, conducto que prin
cipia en la cara interna, hácia la union del cuerpo y de la rama,
sigue la direccion del borde inferior del hueso, á la distancia de
30 milímetros próximamente y se termina por el agujero men-
toniano, en el intervalo que separa el diente canino del primer
molar.
Su borde inferior forma debajo de la piel un relieve fácil de es
plorar, lo mifemo que su cafa esterna y su borde alveolar. El Ci
rujano saca ungran partido de esta disposicion para establecer el
diagnóstico en las fracturas y en los tumores de este hueso. Ade
más pudiendo obrar directamente sobre los fracmentos, puede em
plear aparatos que les mantengan sólidamente unidos: tales son
los aparatos de M. Houcelot, y sobre todo el de Morel-Lavalle que
ha conseguido reunir las fracturas mas rebeldes á todo trata
miento. 1
La cara interna, oculta en parte por las inserciones muscula
res, puede ser esplorada con el dedo en su porcion alveolar. Esto
facilita tambien el diagnóstico y la reduccion de las fracturas.
De las encías.— Llámanse encias la porcion de mucosa bucal
que envuelve los dientes. Las encías se distinguen por su grosor,
por su consistencia y, sobre todo, por una densidad casi cartila
ginosa, que les permite resistir los choques de los cuerpos mas
duros sometidos á la masticacion. Esta densidad es muy ma
nifiesta en los viejos que no tienen dientes y en los cuales la
masticacion y trituracion se ve^fica únicamente por medio de
estos órganos. Continuándose por detrás con la mucosa palatina
por arriba y con la mucosa del suelo por abajo, las encías prin
 -107—
cipian por delante á dos milímetros próximamente de la base
del alvéolo., donde sus- límites se establecen por un relieve como
festonado.
Al llegaral borde libre'.del alvéolo, la mucosa ginjival, continúa
su trayecto en una estension de dos milímetros próximamente
mas allá del cuello del diente, y allí se refleja sobre sí misma.
El sitio de esta reflecsion es un borde libre semilunar, semejante
al borde dentado y festonado que presentan las bases de los al
véolos. Los dentellones corresponden á los intérvalos delos dien
tes, entre los cuales la porcion de encía que ha revestido la cara
anterior del alvéolo, se continúa con la que ha cubierto su cara
posterior. En el niño que no tiene dientes, el tejido ginjival pa
sa sobre el borde libre del maxilar sin formar ninguna franja
y se continúa con la mucosa bucal.
Cuando aparecen los dientes, entonces que los alvéolos están
abiertos, las encías se reflejan en estas cavidades, y correspon
den sin adherírseles, á las raices de los dientes, sobre toda la
parte que salen del alvéolo y despues penetran en la cavidad para
constituir el periostio alvéolo-dentario.
El tejido ginjival, como toda mucosa, encierra glándulas que
segregan unas el sarro y otras el moco. Estas últimas, en los
recien nacidos, se tranforman algunas veces en pequeños quistes
blanquecinos, como los de la bóveda palatina.
Uuo de los caractére» mas notables de esta membrana, es la
accion especial que ejercen sobre ella el escorbuto y el mercurio,
bajo cuya influencia se reblandece, se pone fungosa , sangra
y suministra una gran cantidad de sarro. Casi insensible cuando
se le corta, este tejido determina bajo la influencia de la pre
sion ejercida por los dientes despues de su erupcion, los acciden- 1
tes mas graves.
Periostió alvéolo -dentarió. — En el adulto, es decir, cuando
el desarrollo del diente es completo, elperiostio alvéolo-denta
rio, está constituido por una hojuela membranosa simple, in
terpuesta entre el diente y el hueso, la cual sirve para unir ínti
mamente la una á la otra. Segun Magistot, (1) su grosor medio
es de uno á dos décimos de milímetro,' pero varía con la edad.
Así, considerable en la infancia, durante la cual juega un papel
importante en la formacion del cemento, vá disminuyendo poco
á poco, para convertirse tan delgado eu el viejo que es casi im
perceptible á la simple vista. Su consistencia es muy grande, y
(1) Memoire sur les tumeurs du perioste.
 —408—
su adherencia á las partes que une es tal, que cuando se trata
de separar el diente de la mandíbula, esta membrana queda tan
pronto unida al alvéolo como á la raiz. Esta circunstancia es-
plica la gran solidez de la adherencia del diente al hueso, y ha- •
ce la preparacion del periostio muy difícil en el adulto. Aplica
do á la superficie del cemento que reviste las raices, el perióstio
cubre toda la parte del diente contenida en el alvéolo, se es
tiende á la superficie de aquellas, á las cuales recubre en toda
suestension, y al llegará su vértice, encuentra el fascículo vás
culo-nervioso á su entrada eh el conducto dentario, se prolonga
sobre él y se pierde en su vaina propia sin plegarse, como se ha
creido, en el interior del diente.
Los vasos de este perióstio, muy numerosos, vienen del fas
cículo vásculo-nervioso de la pulpa dentaria y se desprenden
al nivel del orificio del conducto dentario . Los nérvios vienen
del quinto par por el mismo origen. Los vasos y los nérvios se
ramifican en toda la membrana; suministran al cemento los
elementos de nutricion, y se anastomosan, por último, de una
parte con los vasos y nérvios del tejido óseo del alvéolo , y por
otra con los de la mucosa bucal, en su insercion al cuello del
diente.
Este perióstio está constituido por una trama de tejido fibroso
muy apretado en la porcion que corresponde á la superficie
dentaria, mientras que en la del alvéolo, las fibras se separan
mas fácilmente. Dislacerando este tejido fibroso, se pone al des
cubierto un gran número de núcleos embrio- plásticos (flbro-
plásticos de los autores), y de células mielo-pláxas. M. Magi-
tot dice haber encontrado algunas veces citoblástemos. Tambien
se encuentran aquí y allá restos de granulaciones y de verda
deras gotas de grasa.
Este tejido está sujeto á alteraciones de diversa naturaleza
que distinguiremos, con el autor antes[citado, en dos géneros:
l." las afecciones inflamatorias, que son: la periostitis aguda y
crónica, los abcesos subperiósticos, los quistes purulentos, et
cétera; 2." las afecciones orgánicas, caracterizadas por las modi
ficaciones de estructura íntima con cámbio de volumen de esta
membrana. Entre estas últimas, se encuentra una gran clase de
enfermedades que se puede designar bajo el nombre de tumores.
Estos tumores son muy numerosos; M. Magitot los divide en dos
especies: l." los tumores estra-alveolares, es decir, aquellos que
tomando origen al nivel del cuello del diente, sobre el borde ter
minal del periostio, forman eminencia hácia la mandíbula. Es
 -409—
tos se presentan siempre como complicacion de una caries den
taria (l) y afectan constantemente la forma de pólipos, cuyo pe
dículo muy delgado se une al periostio, y cuya masa, flotante
en el interior de la boca, está contenida ordinariamente en la
cavidad de la caries; ,2." los tumores intra-alveolares no forman
prominencia al esterior, y se desarrollan en el interior del al
véolo, entre la superficie del cemento y la pared ósea. M. Magi-
tot, que ha estudiado especialmente esta última clase de tumo
res, dice que ofrecen una estructura variable. Este autor ha
encontrado tumores fibrosos ó hipertróficos, tumores fibro-plás
ticos, epiteliales, citoblástemo y mielopláxos.

De los dientes.

Definicion, -i- Llámanse dientes los pequeños huesos que ocu

pan el borde alveolar de cada mandíbula. (2)
Húmero. — Los dientes son 32 en el adulto, l6 en cada man
díbula.
Dirección. — Los dientes están dirigidos, casi verticalmente,
los inferiores hácia arriba y los superiores hácia bajo. Son para
lelos, pero algunas veces se desvian, y esta desviacion produce
una deformidad que puede tener inconvenientes.
Cónformación. — Cada diente se compone de dos partes: la
corona, que es lo que está por fuera del reborde alveolar, y la
raiz, que es lo contenido en el alvéolo. Entre estas dos partes
se encuentra el cuello, que aunque situado por fuera del alvéo
lo, está, sin embargo, cubierto por las encías.
Denominaciónes. — Los cuatro dientes anteriores y m dios se
llaman incisivos ó cuneiformes, los cuales no tienen mas que
una raiz simple comprimida lateralmente; el que sigue despues
en cada lado, es el canino, el cual es conoideo, anguloso y de
raiz simple. Los caninos superiores se llaman vulgarmente col
millos.
Despues del canino se encuentran en cada lado, en ambas
mandíbulas, los dos pequeños molares, cuyas coronas tienen dos
tubérculos conoideos, y cuyas raices son mas ó menos evidente-
(1) Como el autor considera á los dientes como huesos, no es estrafio
que admita la caries dentaria, negada hoy dia por casi todos los Ciru
janos.
(2) Los dientes no son huesos. Ambos órganos se diferencian por
su posicion, desarrollo, usos y composicion química. N. T.
 —410-
mente dobles; y por úitimo, los tres gruesos molares están si
tuados en la parte posterior del arco dentario. Estos tienen una
corona que presenta muchos tubérculos, y muchas raices diver
gentes. El último molar ha recibido el nombre de muela del
juicio 6 dela sabiduría, porque no aparece hasta muy tarde. La
erupcion de esta muela produce á menudo accidentes en las per
sonas que tienen corto el borde alveolar, porque entonces, ocu
pando los primeros dientes todo el espacio del arco, no le queda
sitio al último para salir, el cual verifica en este caso su erup
cion por un punto anormal: de allí una porcion de accidentes,
algunas veces muy graves, que han sido señalados por M. Toirác. .
Cónformacion interiór. — La raiz y una parte de la corona,
presentan una cavidad que se abre en el vértice de cada raiz por
un agujero, la cual contiene una sustancia blanda, muy rica
en vasos y nérvios, que se ha llamado gérmen, pulpa 6 bulbo
dentario. Esta pulpa es algunas veces el punto de partida de tu
mores que fueron estudiados, primero por M. Tomes en Ingla
terra, despues por Albrecht y últimamente por M. Magitot.
Estructura. — Si se corta verticalmente un diente, se vé que
se compone de tres sustancias de diferente naturaleza.
El marfil ó dentina está formado de una sustancia fundamen
tal, atravesada de tubos paralelos que se estienden, desde la cara
interna de la cavidad dentaría, donde seabren por una multitud
de pequeños orificios, hasta la superficie del marfil. Los tubos
están ramificados, y tanto mas, cuanto mas cerca de la superfi
cie esterna del diente; son ondulosos, anchos de uno ó dos milí
metros, y sus ramificaciones se anastomosan algunas veces ó se
abren en cavidades poliédricas triangulares ó de diferentes for
mas, que rio existen mas que cerca de la superficie del marfil.
Estos tubos están naturalmente llenos de serosidad y no con
tienen las sales calcáreas que se habiacreido encontrar en ellos,
en estado pulverulento. El marfil forma la mayor parte del dien
te y el cuerpo. Las otras dos sustancias no son masque ligeras
capas que revisten la superficie esterior del marfil.
El esmalte ó sustancia vitrea está compuesta de prismas sóli
dos de cuatro ó seis caras, de los cuales, una de sus estremida-
des descansa sobre el marfil y la otra en la superficie libre del
diente. Estas fibras son verticales en la superficie triturante.
Hácia la edad de 40 años, esta sustancia desaparece al nivel de
la superficie triturante de los dientes incisivos del hombre, en
cuyo punto se observa el marfil, que entonces queda al descu
bierto, el cual es mas ó menos moreno. Goubaux afirma que
 —411 —
esto es un dato cierto para determinar la edad de 40 años. Las
fibras laterales son cada vez mas horizantales, así como se van
apróxirnando al cuello del diente. El esmalte no reviste mas
que la corona; la superficie del marfil que forma la raiz ó las
raices, está revestida por una sustancia de otra naturaleza.
Del cemento. — El cemento es una sustancia que tiene la mis
ma estructura que el tejido óseo, la cual reviste el diente , des
de el cuello hasta el vértice de su raiz, formándole una capa
mucho mas gruesa en este último punto y en el ángulo que se
observa entre sus ramas, que en el resto de su estension, y tanto
mas delgada cuanto mas jóven es el sujeto. En los dientes anti
guos se engruesa hasta el punto de producir un tumor, especie
de exóstosis dentaria. Algunos dientes adherentes le presentan
tambien en el punto donde tiene lugar la adherencia. La presen
cia de este tejido, que tiene todas las propiedades de los huesos,
esplica satisfactoriamente por qué los dientes fracturados pue
den consolidarse.
Me la dentición ó desarrollo del diente. — Hácia la mitad del
tercer mes de la vida fetal se descubre en el interior del rebor
de de la mandíbula una série de vesículas blanquecinas, opacas
y formadas de una membrana blanda, cada una de las cuales
encierra los primeros rudimentos de un diente. Estas vesículas,
llamadas folículos dentarios, tapizan la cara interna del alvéolo.
Hácia el fondo de esta cavidad, el folículo se engruesa en un
punto y se prolonga sobre las eminencias del gérmen dentario.
Del fondo de esta depresion se eleva el bulbo dentario, en el
cual se desarrollan mas tarde.los vasos y nervios. En la super
ficie de este folículo se forma una pequeña masa dura, traspa
rente, compuesta de sustancia amorfa, la cual contiene células
irregularmente ramificadas: esta es la membrana del marfil de
los autores, verdadero rudimento del diente, cuya forma repro
duce, la cual no tarda en ser el sitio de la denticion ó de los fe
nómenos de la produccion del marfil; hecho especial que difiere
bastante del de la osificacion, como lo hace notar M Robín.
Antes de la denticion se -desarrolla la membrana del esmalte,
formada de células prismáticas que, incrustándose de sales cal
cáreas, forman los prismas del esmalte. Un poco mas tarde se
forma el cemento por produccion de una capa amorfa, que se
osifica directamente sin pasar por el estado de cartilaginoso.
Dentición. — Se designan bajo el nombre de denticion, todos
los fenómenos de erupcion y aparicion de los dientes. Existen
dos denticiones.
 —412—
De la primera dentición.—Hácia la edad de seis á ocho meses
por lo general, principia la denticion, pero no es raro observar
escepciones de esta rigla. Unas veces la época de la erupcion se
adelanta, como sucedió con Luis XIV y Mirabeau que nacieron
con los incisivos, y otras, por el contrario, no tiene lugar hasta
el duodécimo ó décimo quinto mes. Hé aquí el órden regular
de aparicion de los dientes. Los dos incisivos medios de la man
díbula inferior aparecen primero, y quince diasó tres semanas
despues los correspondientes de la mandíbula superior; luego
los dos incisivos laterales inferiores y en seguida los superio
res. Los caninos inferiores y superiores aparecen de los doce á
los catorce meses, y por último se ven salir sucesivamente los
ocho últimos molares, cuatro arriba y cuatro abajo, dos en cada
lado. Estos veinte dientes primeros, cuya aparicion se completa
hácia los dos años ó dos años y medio, están destinados á caer
para ser reemplazados por otros, por cuyo motivo se les ha lla
mado dientes primitivos, dientes de leche ó dientes temporales.
Al fln del cuarto año, ó mas tarde aun, salen en cada mandí
bula dos nuevos molares permanentes; es decir , que no deben
ser reemplazados y que mas tarde forman los primeros gruesos
molares .
De la scgunda denticion. — Esta no tiene lugar hasta los sie
te años. Los folículos ó gérmenes de estos dientesen número de
32, son ya visibles en el feto, áescepcion de los dos pequeños
molares, que no aparecen hasta despues del nacimiento. En
aquella época de la vida están contenidos en alvéolos de la mis
ma forma que ellos, de los cuales los cinco primeros, comunican
por un pequeño orificio coa los alvéolos de los dientes de leche,
y los otros estan anchamente abiertos debajo de las encías. Su
erupcion principia de los tres á los seis meses despues del naci
miento por los incisivos y por los tres primeros gruesos mola
res, y se continúa de la manera siguiente: á los ocho ó nueve me
ses aparecen los caninos; hácia los tres años los pequeños mola
res; á los tres años y medio el segundo grueso molar, y por fin,.
á los diez años aparece el último diente. Los alvéolos de los dien
tes nuevos se agrandan poco á poco, el tabique que los separa
de los dientes de leche correspondientes se gasta y desaparece,
la raií de estos últimos se reabsorbe, y su corona vacila y
cae. Por este mecanismo todos los primeros dientes son reem
plazado^ sucesivamente esceptuando el primer grueso molar, si
guiendo casi el mismo órden que en la primera denticion. De
los siete á los nueve años, ya están reemplazados todos los inci
 —413-
sivos; hácia los diez años aparece la primera bicúspide mas pe
queña que la que ella reemplaza; enseguida se vé el canino
secundari despues la segunda bicúspide, pero menos volu
minosa que la bicúspide que existia. De los diez años y medio á
los once salen los primeros gruesos molares; y por fin, la erup
cion de los últimos gruesos molares termina hácia la edad de
diez y ocho á veinticinco años el trabajo de la denticion.

ARTICULACION TÉMPORO -MAXILAR.

Situación. — La articulacion témporo-maxilar está situada

entre el cráneo y la cara, por deiante de la region parotidea.
Superficies articulares. — El cóndilo del maxilar inferior es
oblongo y está dirigido oblicuamente de delante hácia atrás, y
de fuera hácia dentro, y sostenido por una porcion estrechada
llamada cuello, suceptible de fracturarse. El temporal presenta
la cavidad glenoidea, dividida en dos partes por la cisura de
Glasser: la parte posterior está únicamente destinada á contener
un paquete célulo-adiposo y la anterior que es la única arti
cular, está revestida de cartílago. La raiz trasversa del arco
zigomático aumenta esta superficie articular. Las relaciones del
cóndilo con la cara articular del temporal deben ser bien estu
diadas, para saber determinar los caracteres de su lujacion.
Antes de los trabajos de M. Malgaigne, se creia generalmente
que el cóndilo estaba siempre alojado detrás de la raiz tras
versa, que él no pasaba jamás esta eminencia, hasta en los
movimientos mas estensos de la separacion de las mandíbulas,
y por lo tanto que la lujacion se efect uaba siempre que el cón
dilo era llevado por debajo y por delante dela raiz trasversa.
Malgaigne ha demostrado que esto era un error; que el cóndilo
en el estado de reposo estaba por detrás y un poco por debajo
de la raiz trasversa, y que en la depresion de', la mandíbula
inferior, pasa por debajo de él y aun por delante. Este se puede
sentir debajo de la piel aplicando el dedo sobre la articulacion.
¿En qué cousiste, pues, la lujacion real de la mandíbula infe
rior? Es necesario, segun Malgaigne, para que esta se verifique,
que los cóndilos sean llevados mas adelante y que tenga lugar
una desgarradura de la cápsula articular y del ligamento late
ral esterno, ó bien una relajacion anormal del medio de union
de las superficies articulares ó la rotura de algunas fibras mus
culares. M. Nélaton, despues de haber practicado varios esperj
 -414—
mentos para demostrar el mecanismo de esta lujacion, habiendo
cortado préviamente la parte anterior de la cápsula, ha con
cluido que para que se verifique en el vivo es necesario que se
desgarre la parte anterior de la cápsula y que el cóndilo ade
lante mas allá de sus límites normales de dos átres milímeiros.
El obstáculo que se encuentra para la reduccion se debe enton
ces á que la apófisis coronoides viene á engancharse en la tube
rosidad malar del hueso pómulo.
Ilediós «le unión. — Aun cuando algunos autores han des
crito cuatro ligamentos nosotros no describiremos mas que uno,
el lateral esterno. Este ligamento se estiende desde el tubérculo
de la raiz trasversa al lado esterno del cóndilo del maxilar, y se
compone de fibras prolongadas, paralelas, bastante laxas para
permitir algunos movimientos de lateralidad. La cápsula arti
culares laxa, permite movimientos bastante estensos al cóndilo
y se desgarra en las lujaciones". El Abro-cartílago es oblicuo de
arriba abajo y de atrás hácia delante; facilita los movimien
tos.
Mediós de deslizamiento. — Dos sinoviales existen en esta
articulacion. La una está entre el cóndilo y la cara inferior del
cartílago inter-articular; y la otra entre el cartílago y la raiz
trasversa del arco zigomático. Algunas veces este cartílago está
agujereado en su centro, en cuyo caso las dos sinoviales no son
independientes. La doble sinovial de esta articulacion esplica
por qué la anquilósis se presenta tan raramente en ella aun
despues de una inmovilidad prolongada.
Movimiento». — Los movimientos mas estensos de esta arti
culacion, son el de depresion y elevacion, y su lujacion mas
frecuente se efectua en la exageracion del primer movimiento.
Los movimientos de lateralidad y de proyeccion hácia delante
existen, pero son muy limitados.
Relaciónes. — Esta articulacion ofrece . una relacion con la
parótida que merece ser estudiada. Cuando el lóbulo de la paró
tida correspondiente á la articulacion se inflama, resulta que
la mandíbula se baja porque el cóndilo es empujado hácia de
lante. Es necesario tener esto presente., porque semejante dispo
sicion podría hacer creer en una lujacion de la articulacion.
Vogél ha admitido lujaciones Mcia atrás, pero las relaciones
anatómicas y pri ncipalmente la apófisis mastoides, se oponen
absolutamente. Lo mismo sucede en las lujaciones hácia fuera,
porque no puede dirigirse en este sentido uno de los cóndilos
si el opuesto no lo hace hácia adentro; lo cual es imposible por
 —Ho
que la espina del esfenoides y la cresta vajinal de la apófisis
estiloides se oponen á ello .
El maxilar inferior no ofrece la misma disposicion en las di
ferentes edades.
En el niño, sus ramas están poco inclinadas sobre el cuerpo,
por cuya razon el movimiento de depresion es poco estenso, y,
por consecuencia, la lujacion mas difícil. En el adulto las ramas
y el cuerpo forman un ángulo casi recto; su movimiento de de
presion se traduce en las estremidades de la palanca por cám-
bios de relaciones muy estensos, do donde una gran facilidad
para las lujaciones. En los viejos, el maxilar vuelve á ser lo que
en la infancia, bajo el punto de vista de su configuracion, por
lo que en esta edad las lujaciones son muy raras.
Aquí deberíamos hablar de los nervios y yasos de la cara,
pero como ya lo hicimos al tratar de las regiones en particular,
nos creemos dispensados de repetir*ahora cuanto entonces digi-
mos, por lo que terminaremos el estudio de la cara en general,
diciendo cuatro palabras de su desarrollo y de sus vicios de con
formacion.
Mesar, olió de la cara. — Vicios de conformacion. — Segun las
investigaciones de los embriólogos modernos, y de M. Coste en
particular, y al contrario de las observaciones de Velpeau, hé
aquí cómo se desarrolla la cara. En la estremidad anterior ó su
perior de la columna vertebral, se ven unas prolongaciones la
terales en forma de laminillas que se reunen sobre la línea me
dia, pero separadas las'unas de las otras por hendiduras que per
sisten mas ó menos tiempo. Estas prolongaciones, qjie llevan el
nombre de arcos viscerales, son cuatro: la boca, la nariz, las dos
mandíbulas, el paladar y los labios, se desarrollan á espensas
del primer arco visceral.
Un boton frontal desciende por debajo de la célula cerebral
anterior y dos botones Literales convergen hácia la línea media
dejando entre sí un intervalo que es el futuro orificio bucal; al
rededor del cual se desarrollan en seguida muchos apéndices,
que combinándose, constituirán la nariz y la boca. Este orificio
es al principio único, pero mas adelante se divide en dos porcio
nes, una superior y otra inferior, las cuales formarán respecti
vamente las cavidades nasal y bucal. Los apéndices, dependien
tes del primer arco visceral que concurren á esta formacion,
son unas veces seis y otras hasta ocho, comprendiendo en ellos
las alas de la nariz. Los dos apéndices posteriores é inferiores es
tán destinados á formar, por su reunion, la mandíbula inferior .
 —416—
Hácia adelante y afuera se'observan otros dos apéndices mas
separados el uno del otro, los cuales están destinados á la for
macion de la mandíbula superior.
Estos dos apéndices están echados sobre los lados, y tan ale
jados el uno del otro, que en su intérvalo se ven desarrollarse
los botones incisivos, especies de escrecencias del mamelon fron
tal. Los dos botones incisivos y los maxilares superiores, están
de tal manera separados, á cada lado de la línea media, que el
ojo está tan atrás, que si se mira la cara del embrion es impo
sible apercibir este órgano. En fin, sobre los lados, entre la fu
tura nariz y el ojo, se desarrollan otros dos botones que pro
ducirán las dos alas de la nariz. Bien pronto las mandíbulas
inferiores se reunen, lo mismo que hacen, aunque un poco mas
tarde, los maxilares superiores. Pero primero se nota un surco
que se dirige del ángulo interno del ojo, por debajo del ala de la
nariz, hácia la abertura bucal: este surco es el origen del con
ducto nasal, el cual se abre en esta época en la boca, lo mismo
que en la nariz correspondiente. A medida que las mandíbulas
superiores marchan á encontrarse, los botones incisivos dismi
nuyen de volúmen, hasta el punto de que apenas bastan para la
implantacion de los dientes incisivos correspondientes. En esta
época se desarrollan tambien los botones del ala de la nariz,
cuya reunion se verifica en la mejilla para completar el conducto
nasal. El ala de la nariz no está mas libre por su lado esterno,
pero descansa por este borde sobre la mandíbula superior ; de
modo que cuando esta última se aproxima á la línea media, ar
rastra consigo. el ala de la nariz; la cual se reune con la del lado
opuesto y acaba la formacion de la cara.
Al mismo tiempo que se verifican estos fenómenos, tienen lu
gar profundamente otros análogos: sobre los botones incisivos,
de los cuales son dos apéndices las alas de la nariz, se escavan
por arriba y por dentro depresiones que acaban por dar origen
inferiormente á una media bóveda palatina en cada lado. Cada
una de estas medias bóvedas adelanta hácia la línea media, em
pujada, por decirlo así, por ías mandíbulas superiores, y su re
union sobre esta línea, establece la separacion de la boca y de la
nariz. Si una de las dos semibóvedas no se desarrolla ó lo hace
incompletamente, no podrá llegar hasta tocar la del lado opues
to, y dará lugar á la formacion de una hendidura que no ocu
pará la línea media, sino que estará un poco por fuera de ella.
Para que esta hendidura estuviese exactamente en la línea me
dia, seria necesario que las dos mandíbulas, habiendo prin
 —417—
cipiado su desarrollo con igual intensidad, detuviesen su creci
miento en un momento dado, lo cual es muy raro. En cuanto al
tabique de las fosas nasales, siempre viene de la bóveda y des
ciende hasta encontrar el suelo al cual se suelda. Ahora se com
prende cómo la suspension del desarrollo de estas diversas par
tes basta para producir vicios de conformacion, tales como el
labio leporino simple ó doble, la division del velo del paladar y
de la bóveda palatina; y tambien por qué el boton incisivo, ha
biéndose desarrollado primitivamente, se suelda bien pronto y
su division es rara. De esto se sigue, que verificándose la falta
de reunion mas veces entre el lado esterno de este boton y la
mandíbula superior, la division del labio superior, estará, no
sobre la línea media, sino sobre las partes laterales, inmediata
mente por debajo del ala de la nariz.
Si el labio leporino es tan raro en el labio inferior, pues no se
conocen mas que tres casos, los de Nicati, de M. Buisson y
M. Couronne, se esplica por la reunion rápida de las dos partes
de la mandíbula inferior, atendido á que las reuniones que se
hace en las primeras están menos sujetas á los vicios de confor
macion.
Se puede decir con M. Richart, que cada una de las deformi
dades de la boca corresponde, por decirlo así, á un estado tran
sitorio del embrion.
Despues del nacimiento la cara sufre modificaciones en la for
ma, que son debidas al ensanchamiento de sus cavidades y á
las diversas denticiones, y en los viejos á la caida de los dien
tes; pero como estas modificaciones han sido estudiadas al tratar
delas regiones en particular, nos creemos dispensados de re
petirlas aquí.

. . CAPITULO V.
APARATO DE LA DEGLUCION.
Definición. — Este aparato se compone de un conducto mús
culo-membranoso, destinado á conducir los alimentos desde la
cavidad bucal hasta el esófago y estómago.
Situación. — Está situado por detrás de las fosas nasales y la
boca, por delante de la columna vertebral y por encima del
esófago y de la entrada de la laringe; y forma una especie de
encrucijada donde se encuentran las sustancias que recorren
las vías digestivas y los fluidos que vienen ó van a las ramifi
caciones brónquicas.
S7
 — 418—
División. — Este aparato, bastante bien limitado, se divide
en dos regiones: l.a La region del istmo de las fáuces, 2." La
region de la faringe.

ARTICULO PRIMERO.

Region del istmo de las fáuces.

Definición. — Porcion estrechada de las vías digestivas, que
establece una separacion entre la boca y la faringe, el istmo de
las fáuces es á la parte posterior de la boca lo que la abertura
bucal, ó mejor dicho, la region labial , es para la parte ante
rior.
Dirección. —Esta region es un poco oblicua de delante hacia
atrás y de arriba abajo.
Cónfiguración. —Vista por su cara anterior, esta region re
presenta una especie d i bóveda formada por el velo del paladar
y por la úvula por arriba; por los pilares por los lados y por la
lengua por abajo. Si por el contrario, se mira el istmo por su
cara posterior, se vé una especie de bóveda formada por el velo
del paladar, en los lados los pilares posteriores y hacia abajo la
cara dorsal de la lengua. Practicando un corte vertical en la lí
nea media de la cabeza y examinando las caras laterales de esta
region, se observan dos eminencias, que son los pilares del velo
del paladar, las cuales circunscriben un espacio que se ha lla
mado escavacion amigdalina. Estos pilares reunidos por arri
ba en los bordes laterales del velo del paladar, van divergiendo
hácia abajo, por ir el anterior á labase de la lengua, y el poste
rior á las paredes de la faringe.
Estructura. — En esta region tenemos que considerar muchas
partes esenciales, á saber: l." El velo del paladar. 2.° La úvula
ó campanilla. 3." Los pilares. 4." La escavacion amigdalina. 5.°
La amigdala, y 6." La base de la lengua.

DEL VELO DEL PALADAR.

Definición. — El velo del paladar es una válvula músculo-

membranosa, que separa la cavidad bucal de la faringe y de las
fosas nasales.
Dirección. — Oblicua de arriba abajo y horizontal en la parte
superior, se encorva por abajo para hacerse casi vertical. Esta
 — 419—
direccion es suceptible de variar. En la deglucion la parte infe
rior del velo del paladar se hace horizontal y en algunos esta
dos patológicos ha sido encontrada, vuelta hácia arriba, y ad-
herente al orificio posterior de las fosas nasales. Esta direccion
hace que la bóveda de la faringe no pueda ser examinada por la
cavidad bucal.
Cónformacion. — Aplanado de delante atrás, cuadrado y si
métrico, el velo del paladar ofrece á nuestra consideracion dos
caras y cuatro bordes.
Su cara inferior ó bucal que se vé muy bien cuando la boca
está abierta, se continúa sin línea de demarcacion con la bóveda
palatina, por cuya razon es muy accesible á los instrumentos.
En ía línea media presenta un rafe, continuacion del de la bóve
da palatina. En algunos niños recien nacidos se encuentran pe
queños quistes, iguales á los que digimos se encontraban en la
bóveda palatina, y tambien orificios glandulares. «
De cóncava que es hácia bajo y adelante, esta cara se hace con
vexa cuando un pólipo retro-faringeo viene á deprimirla, y esto
esplica la dificultad que en semejantes casos se esperimenta en
la deglucion.
La cara posterior ó nasal, prolonga el suelo de las fosas nasa
les. Inclinada hácia bajo y hácia atrás, conduce las mucosida-
des de la nariz á la faringe. En la línea media se vé una eminen
cia antero-posterior debida á los músculos palato-estafilinos.
En la línea media es donde se encuentran las divisiones anor
males del paladar. Cuando esta division tiene lugar, los mús
culos laterales separan tan fuertemente sus labios, que las dos
mitades del velo se ocultan casi completamente, quedando apli
cadas contra los pilares.
El Cirujano no debe ignorar esta particularidad porque podrá
por la aproximacion, soldar y reproducir el velo mas fácilmente
de lo que se creería á primera vista.
El borde superior es grueso y se adhiere al borde posterior de
la bóveda palatina.
El borde inferior libre, delgado y cóncavo , circunscribe la
parte superior del istmo, y ofrece en la línea media una prolon
gacion mucosa llamada úvula ó campanilla.
Lvula. — La forma de la úvula es muy variable: ordinaria
mente cónica, no es raro verla en algunas ocasiones cilindrica;
unas veces es corta, otras larga y algunas bífida. Este apéndice
está formado por un repliegue de la membrana mucosa. En su
interior se encuentra un espacio celuloso, en el cual hay tam
 —420—
bien algunas glándulas. La inflamacion de este tejido y de su»
glándulas se ha llamado caida de la úvula. Cuando esta prolon
gacion es considerable, incomoda mucho y puede provocar una
tos tan continua y persistente, por la irritacion que produce
en la garganta titilando labase de la lengua, que pudiera hacer
creer muy bien en la existencia de la tisis pulmonal. Este esta
do ha sido confundido por muchos prácticos con la verdadera
tisis, los cuales han citado curaciones de esta última enfermedad
por la escision dela campanilla. Por lo demás, este órgano se
puede separar en totalidad ó en parte sin ningun inconveniente:
su destruccion por las úlceras sifilíticas ú otras, nos dá todos
los dias una prueba de esto. En las parálisis del facial se desvía,
como el resto de la cara.
Sin embargo, este signo, que es muy útil, no tiene siempre
un valor absoluto, puesto que hay sugetos que presentan una
desviacion lateral de la úvula sin que estén afectados de ningu
na enfermedad.
Los bordes laterales del velo del paladar, establecen la separa
cion dela cara interna de los carrillos. En este límite se encuen
tra un reborde saliente, estendido desde la estremidad posterior
del borde alveolar superior, á la misma estremidad del borde
alveolar inferior.
De los pilares. — A cada lado de la úvula se vé un arco quer
bifurcándose, dá origen á los pilares del paladar. El pilar ante
rior que contiene el músculo gloso-faringeo, se pierde sobre la
lengua; y el posterior, que contiene.el múscu .o faringo-estafl-
lino, va á terminarse en la pared lateral de la faringe.
De la excavacion amigdaliana. — El espacio limitado por los
pilares de una parte y la lengua de otra, se llama fosa ó escava—
cion amigdaliana, por estar destinado á contener la amígdala-
Esta escavacion es mas ó menos profunda, segun que sea mayor
ó menor la eminencia formada por los pilares. Cuando la escava
cion es profunda, y las amígdalas poco voluminosas, no forman
eminencia al esterior, y entonces se dice que las amígdalas es
tán encuadradas. En este caso se encuentran algunas dificulta
des para practicar su estirpacion.
Estructura del velo del paladar. — Mucosa. — Esta membra
na tapiza sus dos caras y su borde libre, es gruesa, poco esten-
sible, friable y mas roja que la de la boca. El epitelium de su
cara dorsal es cilindrico, vibrátil, mientras que el de su caraan-
terior es pavimentoso.
Capa glandulosa. — Esta capa, existe debajo de la mucosa y
 •

—421 —
principalmente en la cara inferior, donde es gruesa y conitnúa
á la capa semejante que existe en la bóveda palatina, prolon
gándose en el espesor de la úvula. La existencia de esta capa
es digna de atencion, desde que M. Velpeau, M. Michou y M. Né-
laton, hau demostrado que los tumores adenoideos ó hipertróficos
del velo del paladar tienen su origen en las glándulas que la
componen. Estos tumores, confundidos en otro tiempo con el
cáncer del velo del paladar, se distinguen fácilmente, porque
pueden ser enucleados por una simple incision de la mucosa, y
porque no presentan recidivas.
Tejido celular. — Este tejido es laminoso, laxo, y se infiltra
muy fácilmente del pus ó de la serosidad.
Músculos. — Los músculos del velo del paladar, son: los pe-
ristafilinos internos, que llevan el velo hacia arriba; los perista-
filinos esternos, que le alargan, tirando horizontalmente hácia
fuera á causa del gancho del ala interna de la apófisis pterigoi-
des; los faringoy gloso-estafilinos que le bajan, y, en fin, el pa-
lato-estafilino que .eleva la campanilla. Como estos músculos
están situados en los lados, es fácil esplicar la separacion de la
division media del paladar. La accion de los músculos faringo-
estafilinos, tiene por objeto aproximar los labios de la herida, y
basta por sí sola en algunos casos, para producir la curacion
segun el procedimiento de Manue.
Además, esta aproximacion se hace mas fácilmente si la
úvula ha sido respetada en la incision por lo que, el agujereador
para estirpar los pólipos de la faringe, tuvo al principio muchos
partidarios.
Arterias. — Vienen de la palatina y delas faringeas inferior
y superior.
Venas. — Tienen el mismo nombre y siguen la misma direc
cion.
Linfáticos. — Van á los gánglios que ocupan el ángulo de
la mandíbula.
¡Serviós. — Losnérvios de esta region los suministran el pala
tino superior , rama del gánglio esfeno-palatino y el gloso-
faríngeo. Algunos filetes del facial animan los músculos de los
pilares, lo que esplica la desviacion de la úvula en las lesiones
de este nervio.
 —422—

DE LAS AMIGDALAS.
Definición. — Las amígdalas están formadas por un grupo de
folículos cerrados , que ocupan en cada lado de la faringe el
intérvalo de los pilares.
Forma. — Su forma es la de una almendra, y su direccion
oblicua hácia bajo y adelante, de modo, que para cogerlas bien
con el amigdalotomo, es necesario dirigir este instrumento de
manera que su estremidad esterna ó sea la que corresponde á
la mano ,esté mas por fuera de la línea media qug la otra estre
midad.
Volumen. — El volumen de este órgano es muy variable: en
ciertos sujetos apenas existen y en otros ocupan toda fa esca-
vacion y forman una prominencia en la garganta, algunas veces
bastante considerable, para impedir la respiracion y la deglu
cion.
Cónformación. — La cara interna de la amígdala que está
libre, se puede examinar á la simple vista cuando se deprime la
lengua y entonces se vé que está acribillada de orificio 5 mas ó
menos profundos, los cuales han sido tomados algunas veces por
alteraciones sifilíticas. Estos orificios, que no son mas que de
presiones de la mucosa y no conductos escretores como se ha
creido, conducen á un fondo de saco en el cual se encuentran
uno ó muchos folículos cerrados: en estas depresiones es donde
se deposita en las inflamaciones un moco concreto, el cual se
espele bajo la forma de grumos duros y fétidos, que han sido
tomados en algunas ocasiones, ya por tubérculos pulmonales,
ya por detritus gangrenoso.
La cara esterna de la amígdala corresponde á la aponeurósis
faríngea y al constrictor superior de la faringe, y está situada
al nivel y un poco por detrás del ángulo del maxilar inferior.
Así, cuando se comprime este punto, si hay amigdalitis se pro
voca el dolor. En este punto es tambien donde la amígdala se
pone en relacion con la carótida esterna, de la cual no está
separada mas que por la aponeurósis, el constrictor superior de
la faringe, tejido celular, filetes nerviosos y un plexo venoso.
Estando la arteria por lo general á un centímetro por detrás y
por fuera de la glándula, seria muy espuesto el llevar el bis
turí entre los pilares del velo del paladar y tanto mas, cuanto
que hinchándose puede aproximarse y disminuir esta distancia.
Para evitar un accidente tan grave, convendrá separar el instru
 —423—
mento de la rama de la mandíbula y dirigirlo hácia la faringe.
En la estirpacion de la glándula indurada, habrá menos riesgo
todavía; porque como el órgano se coge con una erina ó las
pinzas, no es posible cortándola con las tigeras, con el bisturí
ó cualquiera otro instrumento, llegar basta la carótida. El
tonsilotomo que abraza la glándula y la lleva hácia dentro, y
ofrece además un cortante oculto, no puede cortar mas que la
porcion saliente por cuya razon presenta condiciones muy
buenas para evitar este accidente.
Por delante la amígdala corresponde al pilar anterior del velo
del paladar; del cual sobresale algun tanto, y por detrás al
pilar posterior, quien es mas proeminente que ella, escepto en
los casos en que está aumentada de volumen.
Estructura. — La estructura de la amígdala es poco conocida,
pero las investigaciones de losmicrografos han demostrado que
está constituida por una aglomeracion de folículos, pequeñas
vesículas cerrradas sin conducto escretor; vesículas que se rom
pen de tiempo en tiempo para dejar pasar un líquido untuoso,
filamentoso, poco conocido químicamente, el cual tiene sin duda
por objeto lubrificar el conducto recorrido por los alimentos.
Arterias. — Venas. —Las arterias, suministradas por las pala
tinas, y las venas dispuestas bajo la forma de plexos depen
dientes del plexo faríngeo, esplican por qué las estirpaciones de
las amígdalas van algunas veces seguidas de hemorragias.
Esta hemorragia es de temer cuando se hace la estirpacion
estando la glándula todavía ingurjitada, porque la inflamacion
aumenta considerablemente el número y volumen de estos va
sos. Se han propuesto varios medios para combatir este acci
dente, tales como el hielo, el percloruro de hierro, la compresion
directa, etc. En algunos casos, cuando estos medios no producen
ningun efecto, debe emplearsela compresion de las carótidas
primitivas, la cual ha dado un éxito completo áM. Béraud.
Linfáticos. — Van á terminarse en los gánglios profundos del
cuello, al nivel del ángulo de la mandíbula. Ciertas inflamacio
nes de la glándula trasmiten su influencia fácilmente á estos
gánglios, de donde su ingurgitamiento, su supuracion y la for
macion de abcesos profundos sub-mastoideos, los cuales es ne
cesario abrir prontamente para evitar las infiltraciones puru
lentas. Ocultas por los músculos mastoideos, estas colecciones
purulentas tardan mucho tiempo en formar prominencia en la
piel, la que se manifiesta unas veces por delante y otras por
detrás de este músculo.
 —424—
herviós. —Vienen de un plexo formado por el lingual y el
gloso-faringeo.
La base de la lengua, que constituye la parte inferior de la
region del istmo, ha sido ya descrita, por lo que no nos ocupa
remos de ella en este lugar.
Desarrollo. — No mencionaremos aquí mas que el desarrollo
del velo del paladar. Este velo se forma por la reunion de dos
partes laterales, y cuando esta no tiene lugar, hay una hiñdez
mas ó menos completa. Esta division puede existir sola ó ir acom
pañada de una separacion. mayor ó menor de la bóveda palatina;
prolongarse mas ó menos lejos y coincidir con un labio lepori
no simple ó doble. M. Beraud acaba de observar un caso de es
espina bífida sin labio leporino.

ARTICULO II.
Region faríngea.

Definición. — La region de la faringe está situada entre las

fosas nasales y la boca de una parte, y el esófago y la laringe
de otra.
Cónformación. — Mas ancha en el medio que en sus estremi-
dades, la faringe, por su configuracion, se puede decir que está
formada por dos conos unidos por su base.
Su pared anterior es muy complicada. En ella se encueutran
por arriba los orificios de las fosas nasales, y por abajo el orifi
cio posterior de la cavidad bucal .
La abertura posterior de las fosas nasales, cuyas paredes su
perior é inferior se inclinan hácia abajo, formando una curva,
esplica la facilidad con la cual las materias que vienen del estó
mago pueden penetrar en la nariz cuando el velo del paladar
está destruido; y, recíprocamente, por qué los senos ú otros cuer
pos estraños descienden á la parte posterior de la boca, despues
de haber atravesado las fosas nasales. Además, la cara posterior
del velo del paladar, prolongando por detrás la bóveda palatina,
hace que las materias que vienen de las fosas nasales á la gar
ganta, caigan por detrás de la laringe, alejándolas de esta ma
nera de las vias respiratorias. Así, las sondas ú otros tubos que
se quieran llevar por la nariz, á la glótis no llegarán sino difí
cilmente, mientras que en el esófago se penetra mas fácilmente
por esta via que por la boca.
La abertura bucal, estando dirigida muy oblicuamente hácia
 —425-
abajo, hace que el bolo alimenticio descienda por su propio peso
á la faringe, desde que el istmo de las fauces no se opone.
La estremidad inferior de la faringe se estrecha y presenta las
aberturas esófagica y laringea: esta estrechez esplica por qué
los cuerpos estraños se paran algunas veces en la parte inferior
de la faringe.
La abertura del esófago se continúa por detrás sin linea de de
marcacion con la cavidad de la faringe, mientras que por delan
te está limitada por la cara posterior de la estremidad superior
de la laringe que presenta sobre la línea media la eminencia de
los cartílagos cricoides y aritinoides. En las partes laterales se
distinguen dos cauales profundos, sobre todo hácia la boca, don
de se pierden despues de haher pasado por fuera de la epiglótis,
cauales que dividen los líquidos en dos columnas. Aun cuando
la epiglotis no existiese, esta disposicion impediría el que los lí
quidos cayesen en la laringe. Esta region está circunscrita late
ralmente por la cara interna del cartílago tiroides, revestido de
su membrana mucosa.
La abertura laringea es una especie de escotadura que mide
próximamente 20 milímetros de delante hácia atrás, y de 1 á 8 so
lamente en el diámetro trasverso; mas ancho hácia los cartí
lagos aritenoides que por delante. Su estremidad posterior, me
nos elevada que la anterior, mira hácia arriba y ligeramente
hácirf atrás, y está coronoda por la epiglótis, la cual forma una
especie de válvula que cierra la entrada de la laringe durante la
deglucioa, en cuyo acto este órgano es llevado hácia arriba,
arrastrado por los músculos de la faringe. Fuera de esta condi
cion, la epiglótis está situada casi perpendicularmente. Así, pa
ra situar un tubo en la glótis de los recien nacidos y en los as
fixiados debe deprimirse la lengua -y conducir la sonda siguien
do sus partes laterales.
La pared posterior de la faringe tiene una direccion casi verti
cal, escepto por arriba donde presenta una curvadura de conca
vidad anterior é inferior, continuándose con la bóveda de una
manera insensible. Al tratar de las fosas nasales, digimos ya las
relaciones que este órgano tenia por arriba, por cuya razon úni
camente nos ocuparemos ahora de la base de esta pared, la cual
se pega á la columna vertebral al nivel de la primera, segunda
y tercera vértebras cervicales. Esta pared está separada de di
chas vértebras por músculos y tejido celular laxo , donde se
desarrollan bastante á menudo los abcesos. Como es poco adhe-
rente á la columna vertebral, los tumores sólidos ó líquidos que
 —426—
se presentan en la region cervical, la empujan fácilmente hácia
delante, de donde la dificultad en la respiracion y deglucion. Es
tas relaciones esplican fácilmente por qué los abcesos sintomáti
cos delas afecciones de la columna vertebral, y por qué los cuer
pos de las vértebras y los fracmentos de estos cuerpos, se abren
en la faringe, por cuyo punto son espulsados alesterior. (1)
Las paredes laterales de la faringe han ocupado ya nuestra
atencion al tratar de la trompa de Eustaquio. Por Sebajo de esta
abertura, vistas por su cara interna, estas paredes se estrechan
gradualmente para continuarse con el esófago, contraen rela
ciones importantes y circunscriben sobre los lados del cuello,
con la columna vertebral, un espacio triangular en el cual se
alojan vasos y nérvios muy volumin'osos. Estas paredes corres
ponden á la region parotidea, y están costeadas por la carótida
primitiva por abajo, un poco mas arriba por las dos ramas de
este tronco, mas arriba todavía por la carótida interna, y en
toda su estension por la vena yugular, que, pegada á la cara
esterna de las arterias, se sitúa por detrás, quedando un poco
por fuera antes de penetrar en el agujero rasgado posterior; por
el gloso-faringeo, por el gánglio cervical superior , el neumo
gástrico y el espinal, por el gran- hipogl oso ; y de una manera
mas lejana por la apófisis estiloides, sus músculos, la glándula
parótida y la carótida esterna. Basta indicar estas relaciones
para conocer lo peligrosas que serán las heridas de esta pared.
Estructura. — Mucosa. -La mucosa que tapiza la cavidad
faringea se continúa por una parte con la mucosa bucal, nasal
y de la oreja y por otra con la mucosa esofágica y la laringea^

(1) Los abcesos que se forman detrás de la pared posterior de la fa

ringe son sub-aponeuróticos, y, han sido llamados retro-faringeos. Su
diagnóstico es de la mas alta importancia. Mott, Manoury y Darise, han
visto producirse la muerte por abcesos desconocidos. La rotura del foco
en las vias aéreas sofocó á un enfermo, á quien Petrunti había en vano
propuesto la puncion. Estos abcesos han sido algunas veces confundidos
con una angina edematosa y se ha llegado hasta practicar la traqueotómia
Arch Genér De med. n.° d' Octobre 1841.) Este error habia sido co
metido por Carmichael. M. Mondiere ha hecho (Esperiencie, Febrier,
1842) una historia completa de estos abcesos. El dolor local, la dificul
tad en la deglucion y la disnea, el edema concomitante del cuello, la
propulsion de la laringe hácia adelante, en fin, la tumefaccion preverte-
bral de la faringe y algunas veces la fluctuacion, etc. tales son los fenó
menos principales que pondrán al Cirujano al abrigo de todo error. La
indicacion principal es evacuar el pus lo mas pronto posible. En trece
casos en que se ha hecho la incision, no ha habido mas que una muerte,
mientras que esta es cierta si se desconoce la enfermedad.
 —427—
Esta disposicion dá cuenta de la propagacion tan fácil de las in
flamaciones de toda naturaleza, de unas á otras de estas cavi
dades.
Además la estructura de esta mucosa no es la misma en toda
la estension de la faringe. Por arriba es muy gruesa y está re
vestida de una membrana fibrosa muy fuerte. Mas abajo se
continúa con la mucosa de la trompa de Eustaquio, lo que es-
plica la sordera que produce la obstruccion de este conducto,
consecuencia frecuente de las anginas y de las corizas crónicas.
Al nivel de la boca presenta una coloracion rosada, mientras
que en su parte inferior es pálida.
Su adherencia á los planos musculosos no se efectúa mas que
por medio de un tejido celular bastante laxo jamás grasoso: en
la cara posterior de la laringe esta adherencia aun es menor;
por esto es mas susceptible de infiltrarse por abajo que por
arriba.
Esta mucosa contiene un gran número de glándulas sobre
todo al nivel de la boca y de la nariz, glándulas que inflamadas
crónicamente constituyen la afeccion llamada faringitis ó an
gina granulosa; afeccion que está sostenida á menudo por el
uso del tabaco y es muy 'difícil de curar. Cuando está bajo la
influencia de otra disposicion, los sulfurosos son muy eficaces.
La membrana mucosa está revestida de un epitelium pavi-
meutoso en ciertos puntos, vibrátil en otros, el cual desaparece
eu las anginas eritematosas y sobre todo en las diftéricas.
Apóneurósis. — La faringe tiene dos aponeurósis, á saber: la
aponeurósis céfalo-faringea y la petro-faringea, las cuales son
un obstáculo para la abertura en la faringe de los abcesos pre-
vertebrales.
Músculos. — Los músculos de la faringe, muy númerosos, se
dividen, segun Albinus, en intrínsecos y extrínsecos.
Los primeros son los tres constrictores ; el superior , medio é
inferior.
Estos músculos tienen por efecto estrechar la faringe lleván
dola hácia arriba, y concurren poderosamente á la deglucion y
progresion del bolo alimenticio.
Los músculos extrínsecos son: el estilo-faringeo y el estáfilo-
faringeo. Algunas veces se encuentran algunos otros supernu
merarios. Estos músculos están animados por filetes del facial,
por loqué, en la paralisis de este nervio, hay una dificultad
mas ó menos notable dela deglucion.
Arterias. — La faríngea inferior, rama de la carótida interna-,
 -428—
la faríngea superior, rama de la maxilar interna, algunas ra
mas de la palatina y la tiroidea superior, van á distribuirse en
la faringe.
Venas. — Forman un plexo considerable que vá á terminarse
en las yugulares internas y las tiroideas.
Nerviós. — Son muy numerosos y forman el plexo faríngeo,
al cual concurren los nérvios neumogástrico, espinal, gloso fa
ríngeo, el facial y el gran simpático.
Linfáticos. — Son poco conocidos; parece que van á terminar
se á los gánglios cervicales profundos.
Desarrollo. — La faringe se desarrolla independientemente
del esófago, pues resulta de la flexion de la estremidad cefálica
del embrion, el cual ofrece al principio una vasta cavidad limi
tada por los arcos branquiales, los botones laterales y medio,
los cuales deben formar la cara, reuniéndose. Inferiormente esta
cavidad se termina por un fondo de saco que no tiene ninguna
comunicacion con el esófago. Este sale del diverticulum de la
porcion de la vesícula umbilical, ó mejor, de la membrana mu
cosa, ú hojuela mucosa del blastodermo, vá al encuentro del
fondo de saco faríngeo, y bien pronto se pegan las dos paredes,
lasque acaban por comunicarse. Otras veces esta comunicacion
no se establece, y entonces hay un vicio de conformacion in
compatible con la vida extra-uterina. M. Beraud acaba de obser
var un caso de este género en la Maternidad.

FIN DEL TOMO PRIMERO.

 ÍTVDIGE.
Páginas.
AHATOMÍA GENERAL QUIRURGICA 17
CAPÍTULO De los tegumentos 18
Art. 1.° —De la piel 19
Art. 2.° —De las membranas mucosas 27
CAPITULO 2."— Del tejido celular 29
Art. 1.° —Tejido celular sub-cutáneo. . . '30
Art. 2.° — Tejido celular profundo 33
CAPITULO 3."—Del sistema seroso 35
Art. 1.° —De las cavidades serosas del tejido celular. . . 35
Art. 2.° — Cavidades llamadas bolsas tendinosas, vainas
sinoviales 37
Art. 3.° —Cavidades sinoviales articulares 39
Art. 4.° —De las cavidades serosas 41
CAPITULO 4."—Tejido y sistema fibhoso 44
Art. 1." —Sistema fibroso en forma de cordon 44
De los tendones 45
De los ligamentos 45
De los tibro-cartilagos 46
De las correderas fibrosas. ...... . 46
Art. 2.° —Del tejido fibroso en forma de membrana. . . 46
De las aponeurósis 46
De las cápsulas articulares 51
De las envolturas fibrosas viscerales 52
CAPITULO 5."— Del tejido y sistema muscular 52
Art. 1.° —De los músculos de la vida animal 52
Art. 2.° —De los músculos de la vida orgánica 53
Art. 3.° —Estructura y propiedad del tejido muscular. . . 54
CAPITULO 6."— Del tejido y sistema óseo 57
CAPITULO 7."—Del sistema y tejido cartilaginoso. . . 78
CAPITULO 8."— De las articulaciones. 84
Art. 1.° — Diartrosis 91
Art. 2.° — Sinactrósis ó suturas 94
Art. 3 o — Antiartrósis 96
CAPILULO 9."— Sistema glandular 97
CAPITULO 10.—Sistema vascular 100
Art. 1.° —Arterias 100
Art. 2.° —Venas 115
Art. 3.° —De los capilares sanguíneos 124
Art. 4.° —Del tejido creclil 127
Art. 5.° -De los linfáticos 128
De los vasos linfáticos 128
Dejas redes linfáticas 131
De los ganglios linfáticos 131
CAPITULO 1 1 . —Del sistema nervioso 135
De los órganos nerviosos centrales 135
De los nérvios 137
De los nérvios craneanos , i 37
De los nérvios raquidianos 137
De los nérvios viscerales. , . . , . , , ' , 141
 ANATOMIA TOPOGRAFICA-QUIRURGICA .

PRIMERA PARTE-
DE LA CABEZA.

SECCIOH. 1.a—Del cráneo.

Páginas.
CAPITULO De las paredes craneanas 152
Art. 1.° —Region frontal 152
Art. 2.° —Region parietal 160
Art. 3.° —Region occipital. 163
Art. 4.° —Region mastoidea 166
Ai.t. 5:° —Region temporal 172
Plano superficial de la region temporal. ... 173
Plano profundo de ia legion temporal. ... 176
Art. 6.° —De la bóveda craneana en general 180
Art. 7.° —Region de la base del cráneo 186
Art. 8.° —Del cráneo en general 189
CAPITULO 2.°—DEL CONTENIDO DE LA CAVIDAD CRANEANA. . 197
Art. 1." —De la cavidad craneana. . . 197
Art. 2.° —De las envolturas del encéfalo 198
De 3a dura-madre 199
De la aragnoides 202
De la pia-madre craneana 203
Art. 3.° —Del encéfalo 205
Del cerebro 206
Del cerebelo 208
Protuberancia anular 209
Rulbo raquídeo 210
SECCIOH De la cara.
CAPITULO 1.°—Del aparato auditivo. . '. 218
Art. t.° —Region del oido esterno 218
Del pabellon 218
Del conducto auditivo esterno 224
Art. 2.°— Region del oido medio . . 229
Caja del tímpano. 230
Circulo timpánico , ... 230
Membrana del tímpano 231
De las células mastoideas 235
De la trompa de Eustaquio 236
Art. 3.° —Region del oido interno 243
Del conducto auditivo interno 244
Del vestíbulo 244
1 De los conductos semicirculares 245
Del caracol 245
 Páginas.
CAPITULO 2.°—Del aparato de la vision 247
Art. I.° —Region supra-orbitaria 247 .
Art. 2.° —Region infra-oi'bitaria 252
Abt. 3.° —Region palpebral 256
Afir. 4." —Region lagrimal 262
Plano superficial 262
Vías lagrimales 264
Del .fondo de saco conjuntival interno 277
Glándulas lagrimales 277
Art. 5.° —Region orbitaria 278
Del esqueleto de la órbita. ....... 279
De las partes blandas de la órbita 282
Cápsula fibrosa del ojo 282
Cápsula fibrosa de la glándula lagrimal. ... 283
Conducto orbitario: 284
De los músculos de la órbita 285
De la aponeurósis de la órbita 289
Tejido celulo-grasoso de la órbita 293
Tejido seroso de la órbita.. 294
Cavidad serosa de la órbita 294
Glándulas lagiimales 296
Grupo oubitario 297
Grupo palpéis h al 299
Grupo-óculo-palpebral superior 300
Grupo-óculo-palpebral INFERIOR 300
Vasos de la órbita 301
Nervios de la órbita 302
ARr_ 6.° —Region ocular .. . . 304
De la conjuntiva 305
De la cárnea 312
De la esclerótica 315
Del iris 317
De la coroides 322
Ligamento ciliar 324
Cuerpo ciliar.—Procesos ciliares 325
De la relina 326
Del aparato del cristalino 333
De la cápsula del cristalino 333
Del cristalino 335
Del cuerpo vitreo 339
Del humor acuoso 340
De las cámaras del ojo 340
CAPITULO 3.°— Del aparato olfactorio 342
Art. 1.° —Region de la nariz 343
Art. 2.° —Region de las fosas nasales 348
De las ventanas de la nariz 348
De las fosas nasales 349
Mucosa de las fosas nasales 357
Senos maxilares.. . 360
Senos fiontales 362
De las células etlunoidales 364
 Paginas"
Seno csfenoidal 364
Fondo posterior de las fosas nasales 364
CAPITULO 4.°—Del aparato bucal 366
Art. 1.° —Region parotidea 367
Art. 2.° —Region ineseterina 375
Art. 3.° —Region geniana 377
Art. 4.° —Region ptiírigo-maxilar 381
Art. 5.° —De la region mentoniana. . . 383
Art. 6.° —Region labial '. 385
Dfl labio superior 385
Del labio infciior 386
Abertura de la boca 387
Art. 7.° —Region bucal - . - 392
Pared superior de la boca ó bóveda palatina. . 393
Pared inferior de la boca . - 396
De la lengua - . 396
Art. 8.° —Consideraciones generales sobre la cara. . . . 403
De los dientes . . 409
Articulacion témporo-inaxilar 413
CAPITULO 5.°—Aparato de la deglucion 417
Art. i." —Region del istmo de las fauces 418
Del velo del paladar 418
De las amígdalas. ..." 422
Art. 2." —Region faringea. . . . , 424
 MANUAL

DE ANATOMIA QUIRURGICA

' GENERAL Y TOPOGRÁFICA.

 MANUAL

DE ANATOMÍA QUIRÚRGICA

GENERAL Y TOPOGRÁFICA
PoR
A. VELPEAU,
Miembro del Instituto (Academia de las ciencías.J
y de la Academia imperial de Medicina,
catedrático de Clínica quirúrgica de la Facultad de medicina de París,
Cirujano del hospital de la Caridad,
Comendador de la Legión de honor etc. etc.

B. J. BERAUD,
Cirujano y profesor agregado a la Maternidad de París,
Ex-disector,
premiado por el Instituto, ios Hospitales y la Academia de medicina de Bélgica
Miembro de la sociedad de Cirugía, de Biología etc.

THAOECIDO DE ti SEGUNDA EDICION ENTERAMENIE KEFÜNOIDA, ,

D. GABRIEL LOPEZ GIMENO,

Licenciado en Medicina y Cirugía,
alumno interno pensionado por oposición que fué de las Clínicas de esta
Facultad de Medicina.

TCOBMtO XX.

VALENCIA:
Librería do Pascual Agu llar,
Caballeros, núm. 1.
lS72.
 ESs propiedad.
Queda hecha el depósito que marta la ley.

Imprenta de Salvador Amargos, Encarnacion, 16.

 SEGUNDA PARTE.

DEL TRONCO.

El tronco es la parte mas considerable del cuerpo; está situado

por debajo de la cabeza y comprende el cuello, el pecho, el ab
domen y Ja pelvis. Algunos autores sitúan la cabeza en el tron
co, pero esto es una manera de ver poco exacta. El tronco, lo
mismo que la cabeza, se subdivide en dos partes: una posterior,
que es el ráquis, y otra anterior, que está formada por el cuello,
el pecho y el abdómen.

SECCION PRIMERA.

DEL. RÁQUIS.
El ráquis es una cavidad destinada á contener la médula y sus
envolturas.
Lo mismo que el cráneo, presenta á nuestra consideracion:
1.* paredes ó un continente. 2." un contenido ó la médula y sus en
volturas.
 -()—

CAPITULO PRIMERO.

DE LAS PAREDES RAQUIDIANAS.

En las paredes raquidianas estudiaremos las regiones si
guientes: 1.° La region cervical. 2.° La dorsal. 3." La lumbar, y
4.° La sacra.
Despues de haber estudiado estas regiones, terminaremos la
descripcion del ráquis con algunas consideraciones generales
sobre este órgano mirado en su conjunto.

ARTICULO PRIMERO.

Region cervical.
Definición. — La region cervical, llamada tambien nuca ó re
gion posterior del cuello, es la parte mas elevada de las paredes
vertebrales.
Limites. — Esta region está limitada por arriba por la protu
berancia occipital, la línea curva del mismo nombre, y la apófi
sis mastoides; por abajo por la apófisis espinosa de la séptima
vértebra cervical y los hombros, y por los lados por la region
supra-c lavicular .
Estensión. — Esta region, que presenta una ligera estrechez
en su parte media, se ensancha por arriba y mas todavía por
abajo: su longitud y anchura varían con los individuos. Estas
particularidades dependen de la mayor n menor eminencia de
los hombros y del desarrollo mas ó menos considerable de sus
músculos y demás partes blandas.
Cónformación. — En la linea media y por arriba se observa
una fosita triaugular, limitada lateralmente por la eminencia de
los músculos complejos, en la cual se aplican ordinariamente
los cauterios en los sugetos que padecen afecciones crónicas del
cerebro ó de los ojos. Esta fosita, limitada por la apófisis del áxis,
corresponde al intérvalo que separa el occipital del atlas, sitio
por donde se puede herir fácilmente el bulbo raquídeo. Una sim
ple ranura, apreciable cuando la cabeza está en estension , la
continúa inferiormente, la cual apenas permite sentir las apófi
sis espinosas cervicales. En la misma línea y su parte inferior,
se vé la espina de la séptima cervical, mas ó menos saliente se
 gnu los individuos, pero siempre lo bastante para merecer el
nombre áe prominente que se le ha dado. Algunas veces esta
apófisis es movible, hasta en la edad adulta, lo cual ha hecho
que se la confundiese con una fractura. La direccion de esta re
gion varia segun las edades: en el niño ofrece una curvadura
de concavidad posterior muy pronunciada, de manera que el
occipucio puede tocar fácilmente la parte posterior del dorso:
en el adulto es casi vertical.
Estructura. — Piel. — Cubierta de pelos por arriba, es muy
densa y muy gruesa y casi participa de las propiedades del cuero
cabelludo. Su gran resistencia esplica los dolores atroces que
producen los tumores forunculosos que se desarrollan en esta
region. Su adherencia, aunque muy considerable, no impide la
formacion de un pliegue cuando se quiere colocar un sedal.
Tejido celular sub-entáneo. — Esta capa es muy gruesa y
contiene aréolas llenas de una grasa amarillenta poco abundan
te. En su espesor se formau abcesos que se circunscriben difícil
mente.
Apóneurósis. — La aponeurósis superficial es delgada, cubre
al trapecio, y se confunde por delante con las aponeurósis cer
vicales.
Ligamento cervical. — Este ligamento , formado por fibras
propias elásticas, y por fibras que le suministran las aponeuró
sis de la regiou, se estiende desde el occipital hasta la última
vértebra cervical; reune las apófisis espinosas á la piel, separa
todos los músculos del lado izquierdo de los del derecho , y con
tribuye á tener pasivamente levantada la cabeza , y por conse
cuencia de una manera continua. Si la cabeza estuviese en es-
tension por los músculos, como la propiedad que estos tienen de
contrae»se'es intermitente, por necesidad debia estar sometida
á oscilaciones poco favorables para el ejercicio de los sentidos.
Músculos. — Los músculos de esta region, marchando desde
las capas superficiales á las profundas, son: 1." El trapecio, muy
delgado por arriba y adherente á la piel, porque su aponeurósis
es difícil de aislar, por cuyo motivo se le atraviesa algunas ve
ces en la operacion del sedal. 2." Los esplénios, los cuales for
man una segunda capa separada de la anterior por una lámina
aponeurótica. 3." Los complejos, que cruzan oblicuamente á los
esplénios. 4." Esta capa está formada por los músculos rectos y
oblicuos mayores y menores y los inter-espinosos cervicales.
El recto mayor se estiende desde la apófisis espinosa de la se
gunda vértebra cervical á la línea curva inferior del occipital,
 —8-
formando entre los dos un triángulo abierto hácia arriba. Los
rectos menores van desde el tubérculo del atlas á la parte pos
terior del agujero occipital y están inmediatamente aplicados
sobre el ligamento occípito-atloideo. Los oblicuos se estienden y
el inferior desde la espina del áxis á la apófisis trasversa del
atlas, y el superior desde este último tubérculo al occipital.
Estos dos músculos y el recto mayor circunscriben un trián
gulo , en el cual se encuentra la arteria vertebral , el nérvio
sub-occipital y una parte de los ligamentos que unen la cabeza
á la columna vertebral .
Los músculos inter -espinosos ocupan los espacios que separan
las apófisis espinosas desde la segunda vértebra hasta la sépti
ma inclusive, y sirven para mantener recta la columna cervical.
Los músculos inter-trasversos circunscriben cada uno un
pequeño triángulo por donde salen los nérvios cervicales, pero
sin que estos nérvios puedan ser comprimidos por los músculos
Arterías. — Todas las arterias de esta region vienen de la
parte anterior del cuello, y son bastante voluminosas parabacer
temer una hemorragia grave cuando se las hiere.
La cervical trasversa envia una rama horizontal que se rami
fica en los dos primeros planos musculares.
La cervical profunda suministra ramas á los músculos de los
canales raquidianos y despues se pierde en los complejos.
La cervical ascendente dá ramas á los mismos músculos, pero
solamente por arriba.
La occipital es la arteria mas importante de la region. Esta
rama, nacida de la carótida esterna, pasa entre el áxis y el atlas,
sube oblicuamente hácia atrás entre el esplénio y compleja
mayor y al llegar á los tegumentos de la region occipital, se
termina por dos ramas.
La arteria vertebral, nacida de la sub-clavia, se dirige hácia
arribay está contenida en el conducto de las apófisis trasversas,
el cual le pone al abrigo de las violencias esteriores hasta el
áxis. Al salir de la tercera, forma un arco de convexidad poste
rior y.esterna que la espone, por el contrario, á la accion de los
cuerpos vulnerantes; despues se encorva hácia delante y afuera,
y al atravesar el atlas, se pone de nuevo al abrigo de las lesio
nes esteriores.
Venas. — Las venas de esta region, además de ser numerosas,
gozan de la particularidad de que se quedan abiertas como las
arterias cuando se las corta. Las profundas van á desembocaren
la yugular interna, y las mas superficiales se dirigen hácia
la yugular esterna. Algunas veces existe un tronco indepen
diente, llamado yugular posterior .
Estas venas se auastomosan con las del raquis, y forman entre
los músculos profundos un plexo, especie de tejido erectil, que
ha sido muy bien estudiado por nuestro discípulo M. Fouclier.
Linfáticos. — Los linfáticos sub-cutáneos van á los gánglios
cervicales superficiales, y los mas profundos descienden á los
ganglios axilares y sub-mastoideos. Esta terminacion esplica la
tumefaccion de estos gánglios en un gran número de enferme
dades de la parte posterior de la cabeza y del cuello. Entre los"
esplénios he encontrado bastante á menudo dos ó tres gánglios,
que pueden tambien ser el origen de tumores, sobre cuya natu -
raleza es necesario no equivocarse.
Herviós. — Las ramas posteriores de los nérvios cervicales
suministran cierto número de filetes á esta region. El plexo
cervical envia tambien algunos otros , pero el nérvio principal
de la region, es el sub-occipital. El nérvio espinal se termina
en el trapecio.
Esqueleto. — Está constituido por la parte posterior delas
siete primeras vértebras.

ARTICULO n.

Region dorsal.
Definición. — La region dorsal del raquis es la parte de te
gumentos y columna vertebral que corresponde al dorso.
Limites. — Superiormente está limitada por la region cervi
cal, y por abajo por el borde inferior de la última costilla y el
tubérculo de la última apófisis espinosa dorsal.
Cónformacion. — Esta region, convexa por arriba y ligera
mente cóncava por abajo, presenta en la línea media y en su
porcion inter-escapular, una cresta un poco saliente debida á
las espinas de las vértebras; hácia los lados dos canales y mas
hácia fuera las eminencias musculares. Inferiormente, pronun
ciándose mas y mas la cresta media, hace que los canales late
rales sean mas profundos. Se puede aumentar la eminencia de la
region llevando los miembros superiores hácia delante: esta
disposicion permite mas fácilmente la esploracion del pecho,
sea por la percusion, sea por la auscultacion.
Estructura. — Piel. — La de esta region es bastante gruesa y
adherente al nivel de las apófisis espinosas y posee simpatías
 —10-
con diversos órganos. Nadie ignora, por egemplo, que se para
muchas veces, y algunas instantaneamente una epistáxis in
troduciendo una llave ó cualquier otro cuerpo frio detrás de las
escápulas. Tambien se puede cohibir una hemorragia uterina
rebelde aplicando en este punto revulsivos.
Tejido celular sob-cutáneo. — Esta capa está -compuesta de
láminas en las cuales se vén células adiposas blandas, rojizas y
prolongadas, las cuales hipertrofiándose, dan lugar á los lipo
mas. Como este tejido está situado entre dos planos resistentes,
los focos purulentos se forman en él lentamente, se estienden
en anchura y pueden persistir durante largo tiempo sin que
presenten eminencia al esterior. La piel que las cubre conserva
a menudo sus caracteres y su grosor durante muchos meses.
Limitados por delante por una gruesa aponeurósis, estos focos
producen una separacion considerable de la piel y se estienden
algunas veces hasta la region lumbar, en cuyo caso es indispen-
. sable abrirlos anchamente y lo mas pronto posible.
Apóneurósis. — Delgada en algunos puntos y gruesa en otros,
cubre á los músculos superficiales, el trapecio y el gran dorsal.
Una hojuela mas profunda que está continuamente en tension
por los pequeños serratos posteriores, cierra los canales verte
brales.
llilsculos. — La mitad inferior del trapecio se encuentra en
esta region, representando una especie de triángulo, cuyo vér
tice se fija en la última vértebra dorsal, yendo los dos ángulos
de su base á perderse en la espina del omoplato. Los usos de"
estos músculos deben tener por objeto principal elevar el mu-
ñon del hombro, al mismo tiempo que aproximar las dos escá
pulas al ráquis y al pecho. ,
El gran dorsal, cubierto en parte por el precendente, se adhie
re á la aponeurósis profunda por un tejido celular laxo. Al se
pararse del trapecio, cerca del ángulo de la escápula, este mús
culo forma el borde inferior de un pequeño espacio triangular
por el cual un instrumento podria penetrar en la axila sin divi
dir mas músculos que el gran serrato; y por este punto es por
' donde los abcesos de la axila, ú otras colecciones líquidas , pue
den ir á abrirse en la region dorsal.
El músculo romboide t se aleja del ángulo de las costillas por
un espacio variable que, prolongándose entre la porcion costal
de la axila y el gran serrato, comunica directamente con la re
gion supra-clavicular. Como el tejido celular que le rellena es
muy estensible y muy laxo, los fluidos acumulados en la por
 —li
cion lateral del cuello descienden sin dificultad entre las costi
llas, el romboides y el gran serrato. Los usos de este músculo
son llevar la escápula hácia arriba y bácia atrás.
Los músculos serratos pobteriores, marchando de las espinas
dorsales á las costillas, y estando unidos por la aponeurósis
profunda, tienen por usos pooer tensa esta aponeurósis y tirar
de las costillas hácia fuera; por cuyo motivo , en los casos de
fractura de estos órganos, tienden á dislocar el fracmento pos
terior.
Los músculos profundos ocupan los conductos vertebrales, y
son: la porcion dorsal de los inter-espinosos, del sacro-lumbar,
del dorsal largo, del trasverso espinoso, del complejo, del es-
plénio y el trasverso del cuello. Estando separados estos mús
culos de los superficiales por la aponeurósis de los serratos pos
teriores, no pueden llevar su accion mas que sobre el ráquis y
sobre la estremidad posterior de las costillas. A esta disposicion
se debe tambien la dificultad que encuentra el pus para salir al
esterior, y el que se vea obligado este líquido cuando llega de
bajo del plano superficial, á dirigirse hácia la axila ó hácia la
region costal, á causa del gran dorsal, en lugar de reunirse de
bajo de la piel del punto correspondiente.
Los supra-costales descienden oblicuamente por fuera de la
parte esterna de la articulacion costo-trasversa hasta la costilla
que está debajo, y aun hasta la siguiente-. tienen por uso elevar
las costillas, y son por lo tanto inspiradores.
Arterias. — La cervical descendente se ramifica en el plano
muscular superficial, y se anastomosa en el músculo gran dor
sal con la escapular comun.
Cada intercostal suministra una rama posterior que se dis
tribuye en los músculos de los conductos vertebrales y en la
piel de la region. El tronco de la intercostal está profundamente
situado y protegido por los cuerpos de las vértebras y las apó
fisis trasversas, de manera que su herida por un instrumento
vulnerante es muy dificil y por lo tanto muy raras las hemor
ragias de esta region.
Venas. — Siguen el mismo trayecto que las arterias y van á
terminarse en la azigos por las intercostales, y en las del brazo
y del cuello por las cervicales y las infra-escapulares.
Linfáticos. — Los profundos van á los gánglios de la axila;
y de los superficiales, la mayor parte á la region supra-clavi-
cular.
Herviós. — Además del espinal, que se pierde en el trapecio,
 —12—
la region dorsal recibe algunos filetes de las ramas profundas
del plexo cervical, algunos otros ramúsculos del plexo braquial
y las ramas posteriores de los nérvios raquidianos.
Esqueleto. — Está constituido por las partes posteriores y
laterales de las doce vértebras dorsales.

ARTICULO III.

Region lumbar.
Definición. — Se designa con este nombre la parte del ráquis
que está situada en los lomos.
Límites. — Está limitada superiormente por la region dorsal
del tórax, inferiormente por la parte posterior de la pélvis y por
los lados por los flancos; es mas ancha en su parte media que
en los lados, á causa de la aproximacion de la cresta ilíaca y de
la última costilla.
Cónformación. — Su concavidad, poco marcada en el niño y
mas pronunciada en las personas que tienen el hábito de te ner
la pélvis y el pecho muy inclinado hácia atrás, aumenta consi
derablemente en las mujeres embarazadas y todas las veces que
por sostener un fardo nos vemos obligados á dirigir el eje del
cuerpo sobre su plano posterior.
En el decúbito supino esta concavidad desaparece, para rea
parecer tan luego como se adopta la estacion vertical. Teniendo
por resultado estas diversas posiciones aproximar ó alejar el eje
del tronco de el del vientre, necesariamente deben ejercer una
influencia mas ó menos manifiesta en el mecanismo del parto y
en la formacion de las hernias. En el primer caso, las visceras,
empujadas contra el ombligo ó las fosas ilíacas, tienden á salirse
del interior del abdómen, mientras que en el segundo son mas
especialmente empujadas hácia la pélvis.
Una ranura mas profunda á medida que se aproxima al sacro,
ocupa la línea media de la region, la cual permite percibir en
su fondo la série de apófisis espinosas de las vértebras lumbares,
continuando las del dorso. Esta ranura está mas marcada en la
posicion vertical y en los sujetos musculosos ó que tienen mu
cha gordura, en cuyos casos'hace parecer las espinas de las
vértebras mucho mas profundas de lo que realmente están. En
la infancia, en los viejos, y hasta en la edad adulta, cuando se
inclina el pecho sobre la pélvis, ó bien en las personas delga
 -13-
das, esta ranura apenas existe y entonces las apófisis espinosas
parecen muy pronunciadas. Eu las desviaciones mas comunes
de la columna vertebral, la curvadura se forma á la derecha en
la region dorsal y á la izquierda en la region lumbar. Esta es
la curvadura que se ha llamado de compensacion.
Para que un aparato de los que se emplean en el tratamiento
de esta deformidad esté bien hecho, es necesario que reduzcca á
la vez las dos curvaduras. En fin, hácia fuera se ven dos relieves
susceptibles de las mismas variaciones que la gotiera media;
por arriba, cerca del flanco, se percibe muy fácilmente el borde
superior de la duodécima costilla y por abajo se vé la eminen
cia posterior de la cresta ilíaca.
Estructura. — Piel. — Esta cubierta, que ofrece en este punto
su mayor grosor, se parece bajo los demás puntos de vista á la
del dorso, con la cual se continúa y de la que no difiere mas
que por uDas arrugas trasversales debidas á los movimientos
de flexion y ostension del tronco.
Tegido celular sub-cutáneo. — Formado por láminas y cé
lulas adiposas, esta capa es fibrosa en la línea media, en cuyo
punto une la piel al ligamento supra-espiuoso, mientras que
por fuera los tegumentos y la aponeurósis no tienen sino adhe
rencias fáciles de romper. Así, el acúmulo de líquidos, cualquie
ra que sea su naturaleza, no puede formarse sino difícilmente
en la ranura media, al paso que se forma al mismo tiempo en
ambas partes laterales, con la circunstancia de que no comuni
can entre si, pero se estiende hácia la region de los flancos. Las
conexiones de la piel con la aponeurósis, esplican por qué los
tumores sanguíneos toman en esta region los mismos caracte
res que en la craneana.
Aponeurósis. — La primera lámina aponeurótica dela region,
que se inserta al cuarto posterior de la cresta ilíaca y á las apó
fisis espinosas de las vértebras, dá origen por su borde superior
á la aponeurósis del gran dorsal. La del serrato posterior infe
rior se dirige tambien en el mismo sentido, se introduce por
fuera en la escavacion del flanco, y concurre á formar la apo
neurósis del músculo trasverso , la cual está destinada á con
vertir en conducto las gotieras raquidianas. Esta aponeurósis
mantiene sólidamente por detrás los músculos dorsal largo y
sacro-lumbar. Su grosor es considerable, por lo que es raro que
se desgarre por los esfuerzos musculares.
La segunda aponeurósis de los lomos nace del vértice de las
apófisis trasversas, por tantas lengüetas como son estas, las cua
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les, ensanchándose, se confunden entre sí antes de salir de entre
los músculos cuadrados de los lomos y el sacro-espinoso. Su
disposicion es muy favorable para dejar penetrar en las gotieras
vertebrales las materias morbíficas del abdómen. Por fuera esta
lámina se une con la precedente, y por arriba, insertándose á la
última costilla, se confunde con la tercera aponeurósis.
La tercera aponeurósis, mucho menos fuerte que las dos prece
dentes, se continúa superiormente con el ligamento cintado
del diafrágma y por abajo con el ligamento ileo-lumbar. Esta
aponeurósis, simplemente celulosa entre el psoae y la base de
las apófisis trasversas, toma todos los caracteres de estas mem
branas al nivel del cuadrado de los lomos, por fuera del cual
se la ve unirse á la hojuela media.
La disposicion de estas aponeurósis nos dá la esplicacion de
por qué aun cuando el pus se forme primitivamente en el es
pesor de la masa carnosa del sacro espinal y cuadrado de los
lomos ó provenga de una alteracion de las vértebras ó de las
partes blandas, se dirige con preferencia hácia la cavidad abdo
minal. El considerable grosor de la hojuela posterior, las des
igualdades de la hojuela media y el límite de la capa anterior
nos demuestran anatómicamente, por qué los abcesos-por con
gestion, nacidos en esta region, se corren tan á menudo hácia
la pélvis ó la ingle, y tan raramente hácia las nalgas ó la parte
inferior de los lomos.
Músculos. — El sacro espinal es el mas fuerte. Este músculo
único por abajo, dá origen snbdividiéndose por arriba á los
músculos sacro-lumbar, dorsal largo y trasverso espinoso, por
cuya razon se le ha llamado masa comun; y está contenido en una
especie de estuche ósteo-fibroso. En la estacion vertical, en la
marcha, el salto ó la accion de llevar fardos es casi el único mús
culo encargado de mantener el equilibrio. Algunas veces estas
fibras se rompen y causan un dolor vivo llamado vulgarmente
dolor de ríñones. Muchas veces se vé atacado de reumatismo, el
cual recibe entonces el nombre de lumbago, en cuyo caso no
puede obrar sino difícilmente; de aquí los dolores en la marcha,
en ciertas posiciones, en la respiracion y en los menores movi
mientos del tronco .
El cuadrado .de los lomos se encuentra de una parte entre la
última costilla, la cresta ilíaca y el ligamento ileo-lumbar, y
de otra entre el origen de la aponeurósis del músculo trasverso
y las apófisis,' por delante de las cuales se aplica. Cubierto por
una lámina fibrosa delgada, está separado del riñon y del colon
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por una cubierta célulo-grasosa mas ó menos gruesa. De esta
disposicion resulta, que se encuentra envainado por delante
como lo está el sacro espinal por detrás. La accion principal de
este músculo es fijar el pecho para mantener el equilibrio en la
estacion vertiéal. Los inter-transversos, mas fuertes que los de la
region cervical, están situados entre las dos masas carnosas
precedentes y son atravesados por las ramas posteriores de los
nérvios y vasos lumbares. Los inter-espinosos están casi confun
didos con el sacro-espinal.
Arterias. — Vienen de las arterias lumbares y son pequeñas,
lo que hace poco temible la hemorragia que puede seguir á las
heridas ú operaciones practicadas en la region.
Venas. — Son muy numerosas y mas gruesas que las arterias.
Linfáticos. — Los superficiales se confunden con los de las
regiones vecinas y los profundos van á terminarse en los gán-
glios lumbares.
Herviós.— Vienen de los intercostales y de los lumbares.
Esqueleto. — Comprende las partes posteriores y laterales de
las cinco vértebras lumbares.

ARTICULO IV.

Region sacro-coxígea.

Definición. — La region sacro-coxígea es la que, continuan

do la region lumbar, está situada al nivel de la parte posterior
del sacro y cóxis.
Limites. — Esta region, que termina por su parte inferior la
region raquidiana, se halla limitada superiormente por una ra
nura trasversal que la separa de la region lumbar, por los la
dos por la eminencia de las crestas ilíacas y por abajo por la
punta del cóxis.
Cónformación. — Cóncava trasversal mente por arriba, esta
region es convexa por abajo. En la parte media de su escavacion
se percibe la cresta sacra y la cara posterior del cóxis. Sus par
tes laterales se terminan inferiormente por una escotadura que
conduce á la region anal, la cual está limitada por dentro por
el cóxis, y por fuera por la eminencia de los músculos glúteos.
En el fondo de la concavidad que superiormente presenta esta
region, es donde se aplica uno de los botones del compas de
espesor, mientras que el otro se situa por delante del pubis,
 -16- .
para reconocer las dimensioues del diámetro sacro-pubiano.
Cuando la curvadura total de la region sacra está aumentada,
esta coincide con una concavidad mayor de la cara anterior del
sacro, y por consecuencia, con una disminución mayor ó menor
de los diámetros coxi-pubiauo y sacro-pubiano.
Estructura. — Piel. —La piel de esta region, que ofrece los
mismos caracteres que la de los lomos, va adelgazándose mas
y mas ámedida que desciende, de manera que al llegar al cóxis,
donde conserva todavia su densidad y su textura apretada, su
delgadez es bastante notable.
Tegido celular sub-cutáneo. — La capa que forma este tejido
sobre la línea media, es tanto mas apretada cuanto mas inferior,
y se une tan fuertemente al perióstio y á los tegumentos, que
la piel parece que se adhiera al hueso; de lo que resulta, que
la piel del sacro se ulcera y gangrena con mucha facilidad
cuando nos vemos obligados á conservar durante largo tiempo
eí decúbito dorsal; que los tumores no adquieren casi nunca en
éste punto un gran volumen; que las infiltraciones son muy di
fíciles y que los abcesos son muy raros. A. pesar de esto, los te
gumentos se despegan, sin embargo, con mucha rapidez una
vez ulcerados.
Apóneurósis. — Esta membrana, confundiéndose con el liga
mento supra-espinoso de la cresta sacra, con la capa sub-cutá-
nea, y en la mitad inferior de la region con el perióstio, con
vierte en conductos los canales sacros, en los cuales se pueden
formar abcesos por congestion, bien provenga el pus de las re
giones superiores del abdómen, bien de laarticulacion sacro-ilía
ca. Lateralmente esta aponeurósis parece ensancharse para dar
origen á la hojuela delgada que cubre los músculos gluteos.
Músculos. — El origen del sacro-espinal, encerrado en la vai
na sacra, no merece ninguna importancia quirúrgica notable.
Arterias. — En esta region se encuentran las ramas poste
riores de la glutea, de la isquiática, de la pudenda interna, y de
las sacras media y lateral, los cuales llegan por los agujeros
sacros posteriores: su pequeño volumen hace que no llamen la
atencion en las operaciones.
Venas. — Siguen el mismo trayecto que las arterias y comu
nican con las intra-raquidianas.
Linfáticos. — Van á términarse á los gánglios que se hallan
en la pélvis, delante de la arteria isquiática.
Herviós. — Vienen de las ramas posteriores de los nérvios
sacros.
 —n—
Esqueleto. — Está constituido por la cara posterior del sacro,
que ofrece hácia abajo la abertura del conducto sacro.
Por esta abertura es por donde puede trasmitirse la inflama
cion que sucede á las escaras del sacro, hasta las meninges de
la médula espinal y producir así graves accidentes.

ARTICULO V.

De la columna vertebral.
Definición. — La columna vertebral es el tallo óseo central
del tronco, compuesto de veinte y cuatro vértebras , del sacro y
del cóxis.
Situación. — Está situada por detrás de la línea media entre
la cabeza y la pélvis, de la cual formasu pared posterior.
Lóngitud. — Es variable segun las edades, los sexos y los
individuos y tambien segun la manera como se mida.
En una mujer adulta, la talla es de un metro 50 centímetros.
Midiendo esta columna con la plomada, hemos visto que su lon
gitud era de 62 centímetros; siguiendo las curvaduras posterio
res tenia 64, y siguiéndolas por delante, hemos encontrado
67 centímetros. Estos datos nos indican que la altura de .la co
lumna vertebral representa un poco mas del tercio de la talla. En
los fétos de término la longitud de esta columna es de l8 centíme
tros. En los viejos, la altura total del ráquis disminuye, ya por
el adelgazamiento de los discos inter-vertebrales, ya por el
acortamiento de los cuerpos de las vértebras.
Vasse ha demostrado que la altura de la columna vertebral
no es la misma por la mañana que por la tarde, hecho que
M. Petrequin tambien ha observado muchas veces. La diferencia
entre una y otra hora del dia puede ser hasta de 2 centímetros .
Por lo demás, esta circunstancia era ya conocida desde hace mu
cho tiempo por los quintos que teniendo justa la estatura exi
gida, han podido sustraerse á la ley del reclutamiento por vigi
lias prolongadas, y una marcha largo tiempo continuada.
Grosor. — La columna vertebral "representa una especie de
doble pirámide, de modo que aumenta de grosor de arriba abajo
hasta el ángulo sacro-vertebral, y disminuye á partir de este
punto, hasta la punta del cóxis.
Curvadura. — En el adulto, la columna vertebral ofrece mu
chas curvaduras. Así, la region cervical es ligeramente convexa
Tomo H. 2
 —18-
por delante; la dorsal convexa por detrás; la lumbar convexa por
delante y la region sacro-coxigea convexa por detrás. A estas
cuatro curvaduras corresponden en sentido inverso cuatro con
cavidades. Es evidente que estos arcos pueden disminuir de es-
tension por las fatigas ó á consecuencia de soportar un peso con
siderable; esta es una de las causas de la disminucion de la talla.
En los recien nacidos y en los fetos sobre todo, la curvadura
cervical es muy pronunciada, llegando algunas veces á ser tan
exagerada, que la cabeza se dirige hácia atrás en un grado tal,
que la protuberancia occipital esterna viene á ponerse en con
tacto con las primeras apófisis espinosas de las vértebras dorsa
les. Beraud, que ha señalado esta disposicion, la esplica por el
desarrollo poco pronunciado de las vértebras cervicales (1). Las
regiones dorsal y lumbar son, por el contrario, casi rectas. La
region sacro coxígea ofrece ó bien una curvadura, ó bien una
concavidad anterior, como en el adulto, pero menos conside
rable.
En los viejos la columna vertebral se inclina hácia adelante,
pero sus curvaduras no disminuyen, sino que por el contrario
la cervical tiende á exagerarse y á hacerse tal cual era en el
niño, porque se ve obligado á inclinar la cabeza hácia atrás
para contrabalancear el peso del cuerpo que dobla el tronco
hácia adelante.
Adeínás de estas curvaduras, la columna vertebral ofrece, al
nivel de las primeras vértebras dorsales, una inflexion lateral
de concavidad izquierda, sobre cuya formacion se han emitido
diversas opiniones. Bichat y Beclard la creian propia de los
diestros y la esplicaban por el hábito que estos tienen de incli
nar el cuerpo hácia la izquierda para dar al brazo derecho un
punto de apoyo sólido. Desrruelles la creia destinada á contra
balancear el peso del higado. Serres, y despues Malgaigne , la
atribuyen al predominio del lado derecho, é invocan en compro
bacion, la mayor frecuencia de las incurvaciones morbíficas de
este lado. Pero esto no esplica su sitio preciso, y se comprende
difícilmente por qué no se sigue una inflexion general del rá-
quis ála izquierda. En cuanto á nosotros, creemos que es pro
ducida por la arteria aorta^ por. las razones siguientes: 1.° La
concavidad corresponde al cayado de esta arteria. 2." Cuando
hay inversion de la aorta, la concavidad está siempre en el lado

(l) Elementos de Fisiología. Paris 1856, t. 1, p. 213.

 -19—
que ocupa la arteria , aun en los diestros (casos de Géry y de
Grisolle). 3.° Cuando la aorta se aleja dela columna vertebral,
como en las hipe rtrófias del corazon, no hay curvadura lateral.
Las curvaduras antero-posterior es tienen por eíecto aumentar la
resistencia en sentido vertical. Se ha calculado que la resisten
cia de esta columna suponiéndola rectilinea, seria á la resisten
cia que ofrece con sus curvaduras como 1: 16.
Causas numerosas pueden producir desviaciones ó curvaduras
accidentales; estas son: 1 .° El desgaste de las vértebras por la
cáries. 2." La falta de equilibrio entre la resistencia de la columna
vertebral y el peso del cuerpo. 3.° Las tracciones musculares.
4.° La frecuente repeticion de una actitud, en la cual la co
lumna vertebral esté encorvada.
Cónformacion. — La columna vertebral representa en su
conjunto un pilar mas ó menos regular, en el cual considerare
mos una cara anterior, otra posterior, dos laterales, y una es-
tremidad inferior.
La cara anterior formada por el cuerpo de las vértebras y los
discos inter-vertebrales, es cilindrica en toda su estension, es-
ceptuando la region sacro-coxígea que es aplanada. Esta cara,
desprovista en casi toda su estension de cubiertas musculares,
se halla en relacion por arriba con la faringe. Sus relaciones y
situacion permiten el que, tanto en la parte superior como en la
inferior, pueda ser esplorada con el dedo.
En el resto de su estension hállase en relacion con las visceras,
de las cuales recibe á menudo influencias fatales, como de los
aneurismas, por ejemplo.
La cara posterior presenta en la línea media la serie de apófisis
espinosas, continuadas por abajo por la cresta sacra, regular
mente situadas unas debajo de las otras y cuyo cejijunto consti
tuye una cresta vertical llamada espina. Cada una de estas apó
fisis forma bajo la piel una eminencia mas ó menos pronunciada,
pero siempre bastante evidente para que el dedo ó el ojo puedan
asegurarse de la buena direccion dela columna vertebral. Cuan
do se haya de examinar una persona con el fin de determinar
si sufre alguna desviacion, será muy útil el poner un poco de
tinta al nivel de cada espina, porque así se observa de una ma
nera mas sensible la menor alteracion. Por fuera de la linea me
dia, esta caraofrece las gotieras vertebrales destinadas á los mús
culos que toman insercion sobre el ráquis ó en sus inmediaciones.
Las caras laterales presentan por delante: 1." la parte lateral
de los cuerpos de las vértebras y del caual trasversal de estos
 —20—
cuerpos; 2.° en la region dorsal, las facetas articulares para las
costillas, y en la region sacra la cara articular del sacro; 3."
mas hácia atrás los agujeros de conjuncion, y 4." mas hácia atrás
todavía, las apófisis trasversas y las articulares.
La estremidad superior ofrece una superficie, en el centro de
la cual existe una abertura que establece una comunicacion
entre la cavidad craneana y la cavidad raquidiana, y en su pe
riferia los arcos óseos que se unen con el occipital.
La estremidad inferior termina en punta y dá inseróion al mús
culo esfínter del ano .
Estructura. — La columna vertebral se compone de veinte y
seis huesos, entre los cuales se cuentan veinte y cuatro vérte
bras, el sacro y el cóxis .
Vértebras. — Los huesos que componen la columna vertebral,
tienen caracteres comunes que permiten distinguirlos de todos
jos demás. Las vértebras están compuestas de un cuerpo, de un
agujero , de una apófisis espinosa , de dos láminas y de otras
apófisis.
Los cuerpos de las vértebras están compuestos de una capa de
sustancia compacta muy delgada y de una gran cantidad de
sustancia esponjosa, lo que hace las alteraciones de este cuer
po muy fáciles, de donde las cáries > las necrosis. El agujero
vertebral se aproxima mas ó menos á la forma cilindrica y con
curre á la formacion del conducto raquidiano.
Las apófisis espinosas, dirigidas horizontal y oblicuamente,
ofrecen una gran solidez, pero como forman eminencia debajo
de la piel, no es raro verlas fracturadas. Las láminas circunscri
ben el conducto raquidiano por detrás y por los lados, y como
están mas ó menos imbricadas unas sobre otras, contribuyen
poderosa mente'á la proteccion de la médula espinal.
Las demás apófisis son ó articulares ó trasversas, y sirven para
la insercion de músculos. Cada uno de los elementos de las vérte
bras es susceptible de variar segun que se le considere en tal
ó cual region, pero esto importa poco al Cirujano.
Articulaciónes. — Las de la columna vertebral son intrínse
cas y extrínsecas.
Todas las partes de una vértebra están unidas con las partes
correspondientes de las vértebras vecinas.
Las apófisis articulares están incrustadas de una capa delgada
de cartílago y cubiertas de una pequeña sinovial mas ó menos
laxa. Su articulacion se verifica por ligamentos más ó menos
resistentes.
 -21—
Las apófisis espinosas están unidas entre sí por dos ligamen
tos designados bajo el nombre de super-e spinoso é inter -espinoso .
Las láminas de las vértebras no están en contacto, sino única
mente unidas, desda la segunda vértebra hasta el sacro,' por los
ligamentos abanillos ó elásticos, los cuales forman por detrás y
lateralmente el ponducto vertebral, y juegan un gran papel en
la produccion de las curvaduras de la columna vertebral. Segun
los esperimentos de M. L- Hirschfeld, estos ligamentos son los
únicos que sirven pava mantener estas curvaduras, puesto que
siempre que este autor los ha suprimido, los cuerpos de las vér
tebras con sus discos han tomado una direccion rectilínea.
Los cuerpos de las vértebras están unidos por una sínfisis, en
la cual, se encuentran ligamentos periféricos é inter-articu-
lares.
Lps ligamentos periféricos son: los ligamentos vertebrales
cornunes anterior y posteripr, estendidos por delante y por detrás
de los cuerpos de las vértebras, desde el áxis hasta el sacro. Los
ligamentos inter-articu lares que existen desde la segunda vér
tebra hasta el sacro están constituidos por los discos inter-ver-
tebrales, los cuales son mas ó menos redondeados, mas ó menos
gruesos segun las regiones; se implantan en la superficie cor
respondiente de los cuerpos de estos huesos, y están formados
por fibras concéntricas y oblicuas, con relacion á las superficies
articulares, lo que permite un cierto aumento de estas fibras.
En el centro del fibro-eartílago existe una masa blanda elástica
que presenta el vestigio de una sinovial, en la cual M. Luschka
ha demostrado recientemente, pero despues de haberlo hecho
M. Paillpux y tambien nosotros, una verdadera cavidad. De lo
que antecede resulta, que esta articulacion puede inflamarse,
como, las articulaciones movibles, y tambien ser el sitio de
tumores blancos, los cuales podrán causar en ellas los mismos
desórdenes, desviaciones, destrucciones anqqilósis, etc.
El grosor de estos discos es menor en su parte posterior, y á
esta qircunstapcia se deben las curvaduras anteriores de la
region lupjbar y cervical. Los cuerpos de las vértebras no con
curren á Ia produpei-o1? de esta curvadura, puesto que tienen por
todas partes la misma altura. La columna vertebral se articula
con la .cabeza por un mecanismo muy complicado, sobre el cual,
aunque no podamos estendernos mucho, diremos, sin embargo,
lo que creamos mas importante.
Las superficies articulares son anchas, estensas, múltiples; de
allí las inflamaciones frecuentes que tienen lugar en este punto,
 —22—
y los tumores blancos muy graves. Las superficies articulares
de la columna vertebral que concurren á esta articulacion están
representadas por las facetas del atlas. Hasta no hace mucho tiem
po se habi a creido que estas facetas estaban en un plano perfecta
mente horizontal y, sin embargo, esto no es cierto. M. Beraud
ha demostrado que la cara superior del atlas no mira directa
mente hácia arriba, sino arriba y atrás, y en la parte izquierda
esta inclinacion es tal, que si se mide la columna cervical si
guiendo la cara lateral derecha se encuentran siete ú ocho milí
metros mas que en la izquierda. Esta disposicion era necesaria.
En efecto; si la cabeza hubiese sido situada horizontalmente so
bre la columna vertebral, como los músculos del lado derecho
son mas voluminosos que los del lado izquierdo, la cabeza esta
ña inclinada continuamente hácia la derecha á consecuencia del
predominio de accion de los músculos de este lado. El esceso de
fuerza de los músculos del lado derecho está destinado precisa
mente á contrabalancear el efecto de la inclinacion hácia la
izquierda del plano sobre el cual descansa la cabeza. Tambien
resulta de esta disposicion, que la cabeza, cuando los músculos
están en relajacion, se inclina hácia la izquierda.
Los medios de union de estas articulaciones son muy pode
rosos, hasta el punto de poder soportar todo el peso del cuerpo.
En el feto estas articulaciones son ya muy sólidas; pero, sin
embargo, es necesario no olvidar que las tracciones muy fuertes
pueden destruirlas, como sucede en ciertos partos difíciles.
Movimientos. — Las vértebras poseen movimientos poco es
tensos para cada articulacion, como se demuestra fácilmente
examinando cada articulacion en particular. Pero como la co
lumna vertebral se compone de veinte y seis piezas, resulta que
sumando los pequeños movimientos de cada articulacion, el
movimiento total es muy considerable. Por esto es por lo que la
columna raquidiana ejecuta los movimientos de flexion, esten-
sion, inclinacion, circunducciou y rotacion. -
El movimiento de flexion es el mas estenso de todos; pues
puede llegar hasta diez ó doce grados en el adulto y mas todavía
en el feto. La exageracion de este movimiento es lo que produce
principalmente las lujaciones delas vértebras, y durante él, es
cuando los instrumentos, pueden penetrar en el conducto ra
quídeo, porque las láminas se separan unas de otras.
La estension es mucho mas limitada, no tan solo por la resis
tencia del ligamento vertebral comun anterior, sino tambien
por el contacto de las apófisis espinosas y de las articulares.
 —23-
Así como en el movimiento de flexion hemos visto que se pro
ducían las lujaciones, en la estension son mas frecuentes las
fracturas.
La inclinacion lateral, poco marcada, está limitada por los
discos inter-vertebrales, los ligamentos elásticos y las apófisis
articulares.
La circunducciou es el resultado de la combinacion de todos
estos movimientos; es limitada y tiene por centro la region
lumbar.
En cuanto á la rotacion ó movimiento de torsion es todavía
mas rudimentario.
Estos diversos movimientos no son iguales en todas las re
giones de la columna vertebral.
En la cervical es donde los encontramos mas estensos. El mo
vimiento de flexion puede llegar hasta el punto de poner en
contacto el ménton con el esternon.
La estension permite la inversion de la cabeza hácia atrás. La
inclinacion lateral hace que la cabeza pueda tocar la escápula. La
rotacion y la circunduccion, son en este punto muy poco pronun
ciadas. Pero ¿cuál es el grado de movilidad delas diversas vérte
bras cervicales? Segun Weber, la flexion es casi nula entre la
segunda y tercera vértebra; va aumentando desde la tercera á la
quinta para disminuir entre la sexta y séptima. Sin embargo,
M. Chassaignac (1) y mas tarde M. Malgaigne (2) han encontrado
muchas veces el mas alto grado de flexion entre estas dos últimas
vértebras. Nosotros estamos convencidos por esperimentos es
peciales, de que esta opinion es exacta en cuanto al adulto (3)
pero en el feto y en los niños de un año, hemos encontrado la
mayor movilidad entre la última vértebra cervical y la primera
dorsal; y esto nos esplica el ángulo tan considerable que forma
la columna cervical con la columna dorsal. De lo que antecede
concluimos, que en el adulto las lujaciones tendrán lugar mas
fácilmente entre la sexta y la séptima vértebra.
En la region dorsal encontramos todos los movimientos prece
dentes, pero en menor grado como se puede suponer, pues están
limitados por las costillas, el esternon y las apófisis trasversas y

(1) Sobre algunos pantos de Anatomía, etc., de la columna verte

bral (Arch. general.)
(2) (Véase Velpeau, p. 275.) '
(3) Véase elementos de Fisiología por Beraud , t. i. p. 214.
 —24—
las espinosas, por cuya razon es difícil que se produzcan las lu-
jacioaes en este punto.
En la region lumbar encontramos una gran movilidad, y
sobre todo el movimiento de rotacion muy caracterizado.
En cuanto á las articulaciones de la cabeza con la columna
vertebral, diremos que permiten todos los movimientos posibles
por medio de las articulaciones occipito-atloidea, y atloido-
axoidea. Aunque sólidamente unidas, estas superficies articula
res pueden luxarse. J. L. Petit insiste y con razon, sobre el
peligro que hay de levantar los niños por la cabeza. Se citan
muchos casos dé muerte, debidos á esta causa.
Desarrollo. — La columna vertebral aparece en su principio
bajo la forma de dos láminas cartilaginosas que, reuniéndose
por delante y por detrás, constituyen una sola columna media,
simétrica é impar. La reunion posterior es la última que se ve
rificado que esplica por qué falta mas á menudo que la anterior.
Esta reunion tiene lugar de arriba á bajo, lo cual es causa
de que el defecto de consolidacion se observe con mas frecuen
cia en la parte inferior. La osificacion del ráquis no se completa
hasta los diez y ocho años, lo que esplica la desviacion de la
columna en los sugetos jóvenes y la posibilidad de remediarla
en esta edad, mientras que mas tarde es casi imposible.
Viciós de cónformación. — Son congénitos ó adquiridos. Los
primeros consisten bien en un aumento ó una disminucion del
número de las vértebras, pues la region cervical puede tener seis
ú ocho, ó bien en un defecto de reunion parcial ó total de las
láminas por detrás, como se ve en la espina bífida.
Los vicios adquiridos son las desviaciones, las curvaduras
anormales, que han recibido diversos nombres. Cuando la des
viacion tiene lugar de manera que produzca una curvadura de
convexidad posterior se ha llamado cifósis; si la convexidad es
hácia adelante lordósis; y si.es lateral escoliósis .

ARTICULO VI.
De la cavidad raquidiana.
Definición. — Se designa bajo el nombre de cavidad raqui
diana el conducto que ocupa todo el interior del ráquis.
Estension. — Se estiende desde el agujero occipital hasta la
parte inferior del sacro: mide, pues, toda la longitud del ráquis
menos la del cóxis.
 Forma. — Representa una cavidad cónica, triangular en el
cuello, redondeada y mas estrecha en la region dorsal, mas an
cha en los lomos, desde cuyo punto vuelve á estrecharse y ha
cerse triangular á medida que se acerca ásu estremidad inferior.
Su calibre, siempre mas considerable que el de la médula,
tambien puede estar mas ó menos estrechado sin que por esto
la médula sufra ninguna compresion. En cuanto á su calibrs se
puede establecer la ley siguiente: cuanto mas estensos son los
movimientos del ráquis, mas ancho es el conducto raquidiano.
Se comprende fácilmente, que esta disposicion tiene por objeto
prevenir la compresion de la médula espinal. Esta conforma
cion y dimensiones son susceptibles de ser modificadas profun
damente por las enfermedades. Si en el raquitismo donde las cur-
vaduras están disminuidas, conserva su calibre normal, no sucede
lo mismo en los desórdenes causados por el mal de Pott, por las
lujaciones y por las fracturas, en cuyos casos puede suceder que
la médula esté mas ó menos comprimida, y algunas veces hasta
completamente cortada ó destruida al nivel de la desviacion .
Dirección. — No es exactamente la misma que la del ráquis.
En efecto, las curvaduras no son tan marcadas en el conducto
como en el pilar óseo que le forma, porque aquel por arriba es
mas anterior; en el dorso corresponde á la parte media, y hácia
bajo tiende á aproximarse al plano posterior.
Estructura.—Las paredes del conducto están furmadas, por de
lante por la ca ra posterior del cuerpo de las vértebras y discos
inter-vertebrales revestidos del ligamento vertebral posterior;
por detrás por las apófisis espinosas y las láminas de las vérte
bras, reunidas entre si por el ligamento amarillo, y lateral
mente por los pedículos de las láminas. En este punto es donde
se encuentran las aberturas que hacen comunicar anchamente
el conducto raquidiano con el esterior, aberturas que se han de
signado con el nombre de agujeros de conjuncion, los cuales sir
ven para el paso de los nérvios raquidianos.
Desarrollo. — Está subordinado al desarrollo del ráquis, del
cual ya hemos hablado. Es casi inútil el decir que en la espina
bífida este conducto ofrece por detrás una hendidura mas ó me
nos estensa que le hace comunicar con el esterior, y que en los
casos de division conjónita completa de la columna vertebral
está representado por una especie de gotiera que sirve para con
tener la médula y sus envolturas mas ó menos alteradas.
 —26—

, CAPITULO II.

DE LAS PARTES CONTENIDAS EN EL RAQUIS.

El fáquis contiene: l." Los senos. 2." Grasa y tejido célulo-

adiposo. 3." La dura-madre. 4." La aracnoides y el líquido r»qui-
diano. 5." La médula y las raices de los nervios raquidianos»

ARTICULO PRIMERO.

De los senos raquidianos.

Definición. — Mientras que los senos craneanos están conteni
dos en un desdoblamiento de la dura-madre que ocupa aquella
cavidad, los raquidianos están por fuera de la dura-madre ra
quidiana. Se dá el nombre de senos raquidianos á dos grandes
vasos venosos que ocupan el conducto vertebral, los cuales se
continúan sin interrupcion desde el agujero occipital hasta la
parte inferior del sacro.
Dirección. — Siguen la direccion del ráquis, y han recibido
el nombre de stnos longitudinales. Situados el uno á la derecha
y el otro á la izquierda de la línea media, detrás del cuerpo de
las vértebras, corresponden por detrás á la dura -madre, de la
cual no dependen, y comunican entre sí por conductos trasver
sales muy cortos, llamados por oposicion á los precedentes, se
nos trasversales.
Cónformación. — Estrechos en el cuello, anchos en el dorso y
lomos, y pequeños en el conducto sacro, los senos longitudinales
comunican anchamente en todo lo largo del ráquis con las ve
nas vecinas, y se continúan así con las venas del cuello, con las
venas ázigos, las lumbares, hipogástricas, etc.
La mas importante de estas comunicaciones es ciertamente la
que tiene lugar con las ázigos. La cavidad de estos senos es per
sistente, por las fibras aponeuróticas que sostienen sus paredes,
lo cual esplica por qué la inspiracion tiene por efecto vaciarlos
llevando la sangre al pecho; y por qué la espiracion produce fe
nómenos inversos. Estos hechos dan la esplicacion de por qué un
tumor es susceptible de disminuir y aumentar de volumen en
 -27-
los movimientos respiratorios. Se sabe tambien que los indi
viduos que mueren asfixiados por el cloroformo ó por sumer
sion, presentan un hinchamiento considerable de los senos raqui
dianos.

ARTICULO II. -

Definicion. — Entre las paredes óseas y ligamentosas que limi

tan el ráquis de una parte, y la cara esterior de la dura-madre
de otra, existe una masa célulo-grasosa amarilla, que parece
está destinada á rellenar los vacíos. Este tejido se encuentra en
toda la estension del ráquis, pero en mayor abundancia en la
region dcrsal y principalmente en la lumbar: en el conducto
sacro e; tambien muy abundante.
Cónformación — Se presenta bajo la forma de una masa ama
rilla, mas abundante por delante que por los lados y por detrás,
la cual ofrece bastante consistencia. En las personas delgadas
tambien existe: en las que muereu de enfermedades crónicas
se fluidifica y toma el aspecto de un líquido seroso, pero conser
vando su color amarillo.
Esfrnctura. — Este tejido está compuesto de tejido celular
que encierra vesículas adiposas. Entre sus mallas existe una
gran cantidad de vasos venosos que se ingurjitan todas las ve
ces que la respiracion es penosa.
Los usos de este tegido son proteger la médula; pero como
es muy laxo, muy dúctil y muy vascular, y como está prin
cipalmente en relacion con los cuerpos vertebrales y estos se
afectan tan á menudo, es muy susceptible de infartarse, de ser
el sitio de depósitos serosos ó plásticos, de hincharse y por con
secuencia, de disminuir la capacidad del conducto raquidiano.
Si en estas condiciones sobreviene la menor desviacion del rá
quis, la médula corre grandes riesgos de ser comprimida.

ARTICULO III.
Dura-madre raquidiana.
Definicion. — Es un conducto membranoso que se estiende
desde el occipital hasta el cóxis, el cual constituye la mem
brana mas esterior de las envolturas de la médula espinal.
 CónCprmaeión. — Eb uua especie d# foroo 6, de estuche, tjne
ofrece á nuestra consideracion una estremidad superior, Qjfcra
inferior, una superficie esterna y otra inteuna.
Su estremidad superior se continúa con la dura-madre cranea
na al nivel del agujero occipital, al rededor del cual se fija só
lidamente.
Su estremidad inferior se inserta al rededor de la terminacion
del conducto sacro, en cuyo punto se confunde con los liga
mentos de la region, de modo que este conducto está incomple
tamente cerrado por abaja. Resulta de lo que antecede, qué la
dura-madre, inserta en susdos estremidades, se encuentra esten
dida en el conducto raquidiano. Su cara esterna está en relacion
con la interna de las paredes del ráquis á las cuales no se ad
hiere, lo que ya se podría presumir teniendo ea cuenta la dis
posicion de la dura-madre craneana. El periéstio que reviste los
huesos del ráquis es de todo punto independiente de la dura
madre, lo cual no sucede, como ya sabemos, en la cavidad cra
neana. Esta cara presenta en sus partes laterales, vainas fibro
sas que corresponden á los agujeros de conjuncion, los cuales
sirven para conducir hácia fuera los nervios raquidianos y sus
raices. Esta disposicion prueba, que la dura-madre raquidiana
se fija al conducto vertebral por sus partes laterales, por un
gran número de prolongaciones.
Su cara interna está tapizada por upa hojuela de la aracnoidee
espinal.
Estructura. — La dura-madre raquidiana es de naturaleza fi
brosa; pero sin embargo, contiene algunos vasos, y si se cree en
los esperimentos de Brown-Séquard, también posee algunos file
tes nerviosos que vienen probablemente de los nervios recur
rentes, puesto que esta es sensible á las picaduras, y principal
mente en la region lumbar.

ARTICULO IV.
Del aracnoides espinal.

Definición. — Es una membrana serosa que envuelve la mé

dula espinal, la cual está situada inmediatamente por debajo de
la dura-madre.
Cónformación. — Abierta anchamente por arriba, donde se
continúa sin línea de demarcacion, está cerrada por abajo, en
 -89-
cuyo ptiiito se la observa bastala abertura iuferior del «otiducto
sacro. Para describidla se la considera una cara esterna y otra
interna. Por la esterna está eu relacion á la vez con la dura
madre y con la médula, de donde la distincion de hojuela pa
rietal y visceral. Se cree que está membrana está en relacion
con la cáTa interna de la dura-madre , á la cual se adhiere de
uná manera íntima, pero es difícil demostrar la existencia de
es'ta hojuela.
La hojuela visceral presenta una Cara que corresponde á la
médula, pero está separada de ella por un espacio bastante con
siderabale, recorrido por tractus celulosos y ocupado por el lí
quido céfalo-raq'uídiano. Este espacio representa los espacios
sub-áracnoideos que se encuentran en la base del cerebro
Da ca'ra tfnteriía de la aracnoides raquidiana está en relacion
consigo misma, como sucede en todas las membranas serosas, y
limita así una cavidad que se ha llamado cavidad de la arac
noides espinal. Antiguamente secreia que el líquido céfalo-ra-
quidiano estaba contenido en esta Cavidad, lo que es un error,
puesto que en ella no existe ningun líqaido, á no ser en los casos
morbíficos; y el tumo* liquido del hfdro-ráquis ó espina bifida,
está en el espacio sub-aracnoideo.
Eslmetrtrn. — Esta membrana, tiene la misma estructura que
la del cráneo, y no es raro ver su inflamacion sobre todo en los
níños'qtte cnVeten una meningitis.
El líquido céfalo-raquidiano que está situado por encima
de ella, está sometido á un flujo, cuyo mecanismo podemos es-
plicarnos. En efecto; durante la inspiracion los senos venosos
se desingurjitan y producen un vacío en el que penetra este
líquido para llenarles - De esto resulta, que el tumor de la espina
bifida disminuirá en este momento, por cuanto su contenido
será atraído al ráquis, de la misma manera que el líquido con
tenido en el cráneo. En la espiracion, por el contrario, los senos
se ingurjitan, y el líquido, no pudiendo estar contenido en esta
cavidad, es espu hado á la vecina, por cuya razon el tumor de
la espina bífida'auffien'tará de volumen.

ARTICULO V.
De la médula espinal.
toeflniclftti. — Llámase así, la parte de eje cerebro-espinal que
está contenida en 'la cavidad raquidiana.
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Límitcs. — La médula principia por arrib a al nivel del agu
jero occipital, y termina al nivel de la primera vértebra lum
bar. En el feto y despues del nacimiento, la estremidad inferior
de este órgano desciende mas abajo del punto indicado, y tanto
mas, cuanto mas se aproxima el feto á los primeros momentos
de la concepcion. De esto resulta que en el adulto, una herida
penetrante del ráquis no podrá interesar la médula sino á par
tir de la region lumbar, mientras que en el niño esta herida
seria posible aun cuando la herida tuviese lugar un poco mas
abajo. .
Dirección. — La médula no sigue precisamente todas las
curvaduras del ráquis, sino que se aproxima á la direccion ver
tical, como el conducto que la contiene, por lo que por arriba
está mas cerca del plano anterior; y por abajo, al contrario, mas
cerca del posterior.
Cónformación esteriór. — Representa un gr ueso cordon blan
quecino mate, casi cilindrico, lijeramente aplastado de de
lante atrás, mas grueso por arriba que por abajo, donde se
termina adelgazándose por un pequeño ligamento situado en
la línea media, llamado ligamento mediano, el cual se termina
por abajo en la estremidad inferior del sasro. Tal es el aspecto
general de la médula; pero si se le examina atentamente, se
observa que superiormente ofrece un engrosamiento considera
ble, designado hijo el nombre de engrosamiento cémico-braquial
y que por abajo presenta otro llamado dorso-lumbar. De los
lados de la médula nacen numerosos cordones que han recibido
el nombre de pares raquidianos y de su parte inferior otros mu
chos formando una masa compacta, la cual ha recibido el nom
bre de cola de caballo de la médula espinal.
Esta conformacion nos permite examinar en la médula su cara
anterior, la posterior y las laterales.
La cara anterior ofrece en la línea media una ranura que la
recorre en toda su altura, ranura media anterior, bastante an
cha, en cuyo fondo se vé la comisura anterior de la médula,
formada por la sustancia blanca. La cara posterior presenta la
ranura media, mas estrecha, pero mas profunda que la anterior,
en la cual se vé la sustancia gris: es la comisura gris ó posterior.
Sobre las partes laterales se observa la ranura colateral anterior,
de donde nacen las raices anteriores y la ranura colateral pos
terior donde se implantan las raices posteriores. De esta dispo
sicion resulta, que la médula puede ser dividida en dos mitades
simétricas, una derecha y otra izquierda, y que, bajo este con
 —31 —
cepto, este órgano se parece al cerebro, y debe ser distinguida
claramente de un simple cordon nervioso. Cada parte de la
médula puede á su vez ser dividida en segmentos, ó mejor dicho
en fascículos, de los cuales el uno es anterior, el otro medio y
el otro posterior. El limite de estos fascículos está establecido
por las ranuras: comunmente los fascículos medio y anterior se
reunen bajo el nombre de fascículo antero-lateral. Las raices
anteriores de los nervios raquidianos nacen en el punto de union
del fascísulo medio con el anterior, y las posteriores tienen su
origen en la ranura que separa el fascículo medio del posterior.
Relaciónes. — Envuelta por un estuche óseo y por tres mem
branas, la médula está protejida contra las violencias esterio-
res. Sin embargo, esta proteccion no es taneficáz como la del
cerebro.
El conducto raquidiano presenta numerosas aberturas , y
entre las láminas de las vértebras ó por los agujeros de con
juncion, los instrumentos vulnerantes pueden herirla. En el
cuello, por ejemplo, en el movimiento de flexion, los espacios
inter-laminares se agrandan, lo que hace que esta herida sea
mas fácil todavía.
Cónformación interiór. — Si se corta la médula trasversal-
mente y á alturas diferentes, se vé que en la superficie de su
seccion hay dos sustancias de color diferente. La una es gris y
central, la otra blanca y periférica. La sustancia gris tiene una
forma que se ha comparado á una X ó á una H. Estas dos sus
tancias están íntimamente unidas, y la transicion de la una á
la otra se hace de una manera gradual.
En el centro de la médula, entre la comisura blanca y la
comisura gris, existe un conducto central, llamado conducto
central de la médula, negado en el hombre por muchos ana
tómicos, pero de cuya existencia no se puede dudar, despues de
las investigaciones hechas por Beraud en los ajusticiados, en
los cuales la consistencia de este órgano permitía practicar
cortes muy limpios. Además, este conducto existe normalmente
en el feto.
Estructura. — Las investigaciones de los diversos anatómicos
modernos han introducido ideas nuevas sobre la estructura de
la médula. Todo el mundo sabe que, como en el sistema nervio
so, existen aquí tubos nerviosos y células, las que por su forma
se las ha distinguido en unipolares, bipolares y multipolares
segun que reciben ó envían uno ó muchos tubos nerviosos; pero
nosotros no queremos insistir sobre este punto que corresponde
 —32—
mas á la anatomía general, por lo que nos contentaremos con
decir si las. fibras que componen este órgano son asceudentes,
si van todas al centro cerebral, ó si se entrecruzan. Relativa
mente el primer punto debemos admitir que las fibras de las
raices raquidianas al llegar á la médula presentan tres órdenes
de direccion, las unas son ascendentes, las otras trasversales y
las otras, en fin, descendentes; ofrecen, pues, una especie de ir
radiacion; hecho importante que nos servirá bien pronto para es-
plicar ciertas propiedades de la médula. Cada uno de estos gru
pos fibrilares no tarda en entrecruzarse en todo ó en parte, al
pasar por las comisuras, de modo que esto nos anuncia que debe
haber un efecto cruzado en las lesiones de la médula. Tambien
es cierto que algunas fibras no llegan hasta el cerebro, y son
las que corresponden a las células polares. La existencia de
las espansiones de la médula debia ya hacernos creer en esta
disposicion, que es sin duda propia para darnos cuenta de las
acciones reflejas. j
Pia-madre raquidiana. — La sustancia nerviosa de la mé
dula está envuelta por una membrana fuerte, resistente y vas
cular, la pia-madre raquidiana, la cual difiere de la cranéana
por su grosor y su carácter de membrana fibrosa. Ofrece una
consistencia tal, que proteje la sustancia nerviosa. Como es poco
vascular, resulta que la inflamacion de la médula queda ocul
ta, por cuyo motivo, para tener una idea de ella, es necesario
abrir esta membrana de envoltura. Su mucha resistencia es
causa de que la sustancia nerviosa puede estar profundamente
alterada, mientras que la pia-madre quede intacta; de donde la
necesidad tambien de abrirla, para apreciar las alteraciones.
Por su cara esterna esta membrana dá insercion á los tractus
fibrosos, situados entre las raices nerviosas, los cuales se inser
tan sobrela dura-madre, revistiéndose de la aracnoides. El
ligamento dentado es el que sirve para fijar la médula á las par
tes laterales, así como el ligamento medio la fija sobre la estre-
midad inferior del sacro.
Arterias. —Las arterias espinales anterior y p sterior vienen
de las vertebrales, descienden desde el agujero occipital, siguen
las ranuras de la médula y se refuerzan en su trayecto con ra
mas que vienen de las intercostales y lumbares.
Venas. — Son muy numerosas, siguen el trayecto de las ar
terias, y van á terminarse en su mayor parteenlos senos raqui
dianos.
Linfáticos. — Son desconocidos.
 — a3—
Desarrollo. — Dos láminas forman primitivamente la médula,
las cuales se reunen primero por su borde anterior y despues
por el posterior: de esta reunion resulta un conducto hueco en su
interior, que es el conducto central de la médula, el cual per
sistiendo dá origen al vicio de conformacion designado bajo el.
nombre de syringo-mielitis, en la espina bíflda. Algunas veces
se encuentra la médula reunida solamente por detrás, y enton
ces la sustancia gris es visible en su cara posterior.
Propiedades. — La médula sirve para trasmitir las impresio
nes sensitivas, y para llevar las órdenes de la voluntad á los
músculos; siendo además el centro de un poder especial.
La médula sirve para trasmitir las impresiones. Esta proposi
cion está demostrada por la anatomía, la patología y por las
vivisecciones. Todo el mundo sabe que si la continuidad de la
médula se interrumpe hay parálisis por debajo del punto lisia
do. Si entonces se irrita el tegumento no se percibe ninguna
sensibilidad. Hé aquí por qué los tumores, las lujaciones y las
fracturas de la columna vertebral con dislocaciones consi
derables, comprimiendo la médula, producen esta parálisis.
Aun cuando todos están de acuerdo sobre este punto, no sucede
lo mismo sobre el modo como se verifica la trasmision de la sen -
sibilidad. ¿Son los fascículos posterioras los encargados de tras
mitirla? Son los fascículos anteriores ó laterales? ¿Será la sus -
tancia gris ó blanquecina? Hé aquí otras tantas cuestiones que
han recibido soluciones diferentes.
Hasta estos últimos años se habia creido que eran los encar
gados los fascículos posteriores, pero recientemente se ha querido
desechar esta doctrina , la que, sin embargo, reina todavia en
las escuelas. Es una verdad demostrada, el que despues de haber
cortado el fascículo posterior, el animal percibe todavia el dolor
escitando la estremidad periférica del nérvio, pero este hecho
se puede esplicar por las fibras descendientes que, entrecruzán
dose por debajo de la seccion, llevan todavia la impresion dolo-
rosa hasta el cerebro, por el lado opuesto de la médula que
queda intacta. En cuanto á las trasmisiones de la voluntad
sobre los movimientos, deben ser atribuidas á los fascículos
ántero-laterales.
Los Cirujanos deben conocer tambien la propiedad éscito-
motriz ó poder propio de la médula, en virtud del cual pueden
producirse los movimientos sin el concurso del cerebro.
Si suponemos que la médula está destruida por una herida ó
cualquiera lesion orgánica al nivel de la region cervical, la vo-
Tomo II. . 3
 —34—
luntad no podrá mandar á los músculos que dependen del
tronco de la médula, situados por debajo de la lesion. Esto es
cierto, pero no convendrá concluir por ello, que todos los movi
mientos están abolidos. Si en estas condiciones se pellizca la
piel de las piernas, se manifestará un movimiento brusco, con
vulsivo, de cortaduracion, sin que el individuo tenga conciencia
de él, sin que haya experimentado la menor sensacion y sin
que la voluntad le haya mandado. Este es el poder reflejo de la
médula, conocido hace algunos años solamente, el cual puede
esplicar estos movimientos que ya se habian observado en los
paragléjicos que ofrecian una lesion grave de la médula; de
modo que no es necesario invocar la influencia de las anas
tomosis nerviosas indicadas por mí en otra ocasion. (1) Por últi
mo, debemos añadir que aun cuando se interrumpala trasmision
por un tiempo mas ó menos largo, puede restablecerse, ya sea
porque la médula tome sus propiedades, ya porque se reunan sus
estremidades por un tejido cicatricial.
Cuando existe una herida trasversal dela médula, es necesario
reconocer que su adhesion es muy fácil, porque sus dos estremos
estando retenidos como están, por las digitaciones del ligamento
dentado, no tienen ninguim^tendencia á separarse.

AETICULO VI.
De las raices y de los nervios raquidianos.

En toda la altura de los lados de la médula se ven una doble

série de pequeños filamentos, que salen, unos del surco cola
teral anterior y los otros de la cisura colateral posterior. Bien
pronto cada uno de estos fascículos fereune en forma de cordon,
el cual, convergiendo de dentro á fuera , hácia el agujero de
conjuncion, y reuniéndose con el que nace á su mismo nivel,
constituye un cordon mas grueso, llamado nérvio raquidiano.
Estos resultan, pues, de la reunion de una rama anterior y otra
posterior. Como la emerjencia tiene lugar en ambos lados, se ve
rifica la produccion de un doble cordon nervioso, el cual marcha
á derecha é izquierda, á distribuirse en las partes similares: esto
constituye un par nervioso raquidiano. Las raices de estos ner
vios tienen una propiedad perfectamente análoga á la de los

(i) Voyez, Archives générales de Medicine, 1825, t. VII, p. 52

et 329.
 —35—
fascículos que le dan origen, de modo que la raiz anterior es
motriz y la posterior sensitiva. Al constituir el nérvio raqui
diano, estas raices se mezclan íntimamente, de tal manera, que
cada uno de estos nérvios es un nérvio mixto.
En la union de las raices anterior y posterior existe un gánglio
nervioso situado principalmente sobre la raiz posterior; á partir
de este gánglio es cuando la mezcla tiene lugar. Un filete ve
nido de la raiz posterior, se separa del nérvio al nivel de este
gánglio y no va, como los demás, á la periferia, sino que en vez
de salir del conducto raquidiano se dirige hácia la médula,
siguiendo la cara posterior de la raiz anterior. Este es un filete
recurrente que está dotado de sensibilidad, y por él se esplica}
por qué las raices anteriores son sensibles; pero esta sensibilidad
llamada recurrente, es debida á la raiz posterior.
¡Homero. — Existen r31 pares raquidianos, sin comprender el
nérvio espinal . Se cuentan 3 pares cervicales, 12 dorsales, 5 lum
bares y 6 sacros.
Trayecto. — Inmediatamente despues de su emergencia, los
pares raquidianos descienden y ganan los agujeros de conjun
cion, recorriendo en el interior del ráquis un trayecto tanto mas
oblicuo cuanto mas inferior es su' origen; de donde se sigue,
que su punto de emerjencia ó centro nervioso, corresponde á un
lugar mas elevado, que aquel por/el cual salen al esterior. Es ne
cesario, pues, investigar á qué punto de partida anterior corres
ponde el origen de cada uno de los nérvios raquidianos, para
resolver la cuestion siguiente: dada una lesion de la médula es
pinal ¿cuáles son los nérvios lisiados? y recíprocamente, estan
do lisiados tales nérvios, ¿á qué altura de la médula se encuen
tra la lesion?
Segun Jadelot, he aquí la solucion de esta cuestion: (1)
El origen de los ocho pares cervicales corresponden en la mé
dula al intérvalo que separa el occipital de la sexta apófisis es
pinosa cervical.
El origen de los 6 primeros pares dorsales tiene lugar entre
la espina de la sexta cervical y la cuarta espina dorsal; y la
de los 6 últimos pares dorsales entre la cuarta y la undécima
apófisis espinosa dorsal.
El de los 5 pares lumbares, corresponde á la parte de médula

(1) Descripcion anatómica de una cabeza humana extraordinaria, se

guida de un ensayo sobre el origen de los nérvios. Paris, au. Vil.
 —36—
comprendida entre la undécima y duodécima vértebra dorsal;
y por último, el de los seis pares sacros, se estiende desde esta
última vértebra á la primera lumbar.
De estos hechos podemos sacar las conclusiones siguientes:
1.' Una seccion de la médula practicada al nivel de la duodéci
ma espina dorsal, paralizará casi todo el plexo sacro, á saber: la
mayor parte de los nérvios de las nalgas, del ano y de las par
tes genitales y casi todo el nérvio ciático. 2.1 La seccion de la
médula al nivel dela undécima espina dorsal paralizará el ple
xo lumbar y ciático, es decir, todos los nérvios de las nalgas,
del ano, de las partes genitales y del miembro inferior. 3." Si la
seccion tiene lugar al nivel de la quinta espina dorsal, produ
cirá, además de las parálisis precedentes, la delos músculos del
abdómen. 4." Si tiene lugar por encima de la segunda espina dor
sal, además de las parálisis anteriores, se observarán las de los
nérvios inter-costales. 5." Si por encima de la sexta espina cer
vical, todos los músculos intercostales estarán paralizados y el
-sentimiento estará disminuido en el tegumento del brazo. 6.'
Entre la espina del áxis y la de la tercera vértebra cervical, todo
el plexo braquial estará paralizado y hasta el nérvio frénico, en
parte. 7." En fin, por encima de la espina del áxis, el nérvio fré
nico, siendo atacado en la seccion de la médula, produce al ins
tante una asfixia mortal, por la parálisis de los músculos inter
costales y del diafragma. El conocimiento [de lodos estos hechos
es muy útil para el Cirujano; así, en el mal de Pott, por ejemplo,
no es indiferente aplicar los revulsivos, moxas ó cauterios enfren
te del punto preciso de la columna vertebral donde existe la com
presion de la médula espinal. A su salida de los agujeros de con
juncion, los nérvios ya acompañados por la dura-madre, están
envueltos por una prolongacion del perióstio que reviste las
vértebras, el cual les suministra tambien una yaina. Se ha
creido que en razon de esta disposicion, el pus, proviniendo de
las vértebras cariadas y despegando el periostio, debia seguir el
trayecto de los cordones nerviosos. Bourjot Saint-Hilaire (1) ha
formulado respecto á esto, proposiciones que nosparecenun tanto
absolutas.

(1) Memoria sobre los abcesos sintomáticos de una lesion del rá-
quis. Revista médica, Noviembre 1834.
 SECCION SEGUNDA.
DEL, CUELLO.

Definicion. — El cuello es la parte estrechada del tronco, in

termediaria á la cabeza y pecho.
Estensión. — Se estiende desde el borde inferior de la mandí
bula inferior hasta el esternon y la clavícula.
Eorma. — Anguloso y muy accidentado por eminencias y de
presiones en el hombre, es generalmente redondeado en la mu
jer y en el niño.
Lóngitud. — Grueso' y corto en algunos sujetos, es por el con
trario largo y delgado en algunos otros. En el primer caso, in
dica una predisposicion á la apoplegía; en el segundo, es un in
dicio de tisis pulmonal. El grosor del cuello está en relacion
con la anchura del pecho ; por esto es muy pronunciado en
los gladiadores. Mediano en la infancia, aumenta en la puber
tad á causa del desarrollo de la laringe.
Divisiónes. — El cuello contiene un gran número de órganos
que unen el tronco con la cabeza; así, su estructura es muy
compleja, por lo que la dividiremos en dos partes, la una pos
terior y la otra anterior.

CAPITULO PRIMERO-

DE LA PARTE POSTERIOR DEL CUELLO.

La parte posterior del cuello constituye una region natural,

que pertenece á la columna vertebral. Esta region ha sido des
crita en otro lugar (1) por lo cual ahora no estudiaremos mas
que las partes anteriores y laterales.

(1) Véase la region cervical.

 CAPITULO II-
DE LAS PAUTES ANTERIORES DEL CUELLO.

Estas partes son todavía mas numerosas, y para hacer de ellas

un estudio completo las dividiremos en las regiones siguientes:
l.° La region supra-hyoidea. 2.° La infra-hyoidea. 3." La caro-
tidea, y 4.° La supra-clavicular.

ARTICULO PRIMERO.
Region supra-hyoidea.
Definición. — La region supra-hyoidea, llamada tambien
infra-maxilar, está situada entre el hueso hyoides y la mandí
bula inferior.
Limites. — Está limitada por arriba por la base de la mandí
bula y la pared inferior de la boca, en los lados por el borde an
terior del esterno-cleido-mastoideo y por abajo .por el hueso
hyoides.
Dirección. — Dirigida oblicuamente de arriba abajo y de de
lante hácia atrás, se eleva y desciende siguiendo los movimien
tos de la mandíbula y de la lengua.
Cónformación. — Poco aparente en los sujetos delgados, for
ma por el contrario en los gruesos u n relieve en forma de media
luna, que constituye el doble ménton. En un enfermo que he
visto con Sedillot, este relieve se prolongaba hácia atrás, consti
tuyendo una verdadera enfermedad.
Estructura. Piel. — Fina, delgada y muy ostensible en la
mugeres y en los niños, y mas gruesa en los adultos á causa de
la barba, ofrece muyá menudo arrugas trasversales que no des
aparecen , cualquiera que sea la posicion de la cabeza, las cua
les dependen del cutáneo y de los movimientos de la mandíbula.
Las glándulas que contiene son numerosas, y está sujeta á pa
decer las mismas enfermedades que la de la cara.
Tejido celular sub-cutáneo. — Está formado por un tejido
filamentoso, en el cual se encuentran vesículas adiposas, ordi
nariamente muy finas , pero que, sin embargo , algunas veces
pueden aumentar de volumen y producir los lipomas.
Fascía superficial le y cutáneo. — La fascia se divide en dos
 -39—
láminas delgadas, entre las cuales se encuentra el cutáneo. La
hojuela superficial es tan delgada que no impide que las fibras
del cutáneo se inserten en parte en la cara profunda de la piel.
Múscalos. — El digástrico, cuyo vientre anterior sube obli
cuamente desde el hueso hyoides hasta las fositas sub-menta-
les, cubriendo al músculo milo-hyoideo, forma un arco, separa
do de la mandíbula inferior por un espacio que varía segun los
movimientos de la laringe ó de la mandíbula. Este espacio está
ocupado por la glándula sub-maxilar. Su vientre posterior se
dirige hácia fuera y atrás, pasando un poco por debajo del án
gulo de la mandíbula.
El estilo-hyoideo sigue la misma direccion que el vientre pos
terior del digástrico, y se bifurca antes de llegar al hueso hyoi
des, para dejar pasar el tendon de este último músculo.
El milo-hyoideo recubierto hácia dentro por el vientre anterior
del digástrico, está separado de la mucosa bucal por la glán
dula sub-lingual y una parte de la glándula sub-maxilar.
El geni-hyoideo, situado por encima del precedente, parte de
las apófisis geni para insertarse el hueso- hyoides; y parece no
ser otra cosa que un fascículo inferior del genio-gloso.
El hyo-gloso, partiendo del borde superior del hueso hyoides,
se dirige hácia arriba para perderse en el espesor de la lengua.
Este músculo está cubierto en parte por el milo-hyoideo, y por
las inserciones hyoideas del digástrico y de estilo-hyoideo. Su
cara esterna está recorrida por el nervio hípogloso, y por la
interna cubre á la arteria lingual.
Espació milo-hyoideo. — Este espacio, circunscrito por den
tro por el borde esterno del músculo milo-hyoideo, por arriba
por el borde inferior de la mandíbula y por fuera y abajo por el
vientre posterior del digástrico y el estilo-hyoideo, es triangu
lar y está gubdividido en otros dos triángulos mas pequeños por
el nervio hipogloso. En el triángulo superior se encuentra la
glándula sub-maxilar y los vasos que se distribuyen en la cara,
y en el inferior, cuyo fondo está formado por el músculo hyo-
gloso, se encuentra la arteria lingual, situada por debajo de
este músculo. En este triángulo es donde conviene buscarla
cuando se la ha de ligar.
Apóneurosis. — Cada uno de los músculos que acabamos de
examinar, está revestido por una hojuela que recibe el nombre
de aponewósis supra-hyoidea, dependencia de la cervical, refor
zada por una espansion fibrosa del vientre posterior del digás
trico. Las espansiones que parten del digástrico y del milo
 —40—
hyoideo, forman á la glándula sub-maxilar una cavidad nray
notable. Esta aponeurósis hace que los abcesos desarrollados por
encima de ella, se abran más comunmente en la cavidad bucal,
mientras que tos que se producen por debajo van á manifestarse
debajo de la piel.
Glándula sub-maxiinr. — Esta glándula está situada en la
parte superior del triángulo milo-hyoideo.
Su borde inferior, que descansa sobre el borde superior del
músculo estilo-hyoideo y del vientre posterior del digástrico,
es el que sirve de punto de partida para la ligadura de la lingual.
Es necesario tener presente al practicar esta ligadura, que este
borde baja un poco mas en la mujer que en el hombre, y que en
ambos cubre al músculo hyo-gloso y al' nérvio gran hipogloso,
por cuya razon es preciso levantarla hácia la mandíbula para
descubrir la arteria. Por encima del músculo milo-hyoideo, esta
glándula envia una prolongacion; y en este punto es donde se
pone en relacion con la glándula sub-lingual y deja ver el con
ducto de Wharton, á cuya distension se ha atribuido la forma-
CO cion de las ránulas. Su estructura es la misma que la de las de
más glándulas salivales. En las mujeres, esta glándula adquiere
algunas veces un volumen muy considerable.
Arterias. —Dos arterias importantes ocupan esta region. La
facial ó maxilar esterna, parte de la estremidad posterior de la
apófisis mayor del hueso hyoides, pasa por delante del maséter
y va á terminarse en la cara. Esta arteria es fiexuosa y está cu
bierta por el estilo-hyoideo, el vientre posterior del digástrico,
la vena facial y la glándula sub-maxilar. A su paso por esta re
gion suministra ramitos numerosos á la glándula sub-maxilar,
y además dá origen á la arteria sub-mental, que sigue el borde
inferior de la mandíbula por debajo del milo-hyoideo, hacién
dose cada vez mas superficial. Esta rama puede ser herida al
abrir los abcesos sub-maxilares ó bien practicando la amputacion
de la mandíbula; pero en razon de su volumen poco considera
ble, no puede dar mucha sangre.
La arteria lingual nace de la carótida esterna, llega á la re
gion siguiendo el borde superior del hueso hyoides, despues se
dirige hácia arriba y, por último, pasa por debajo del músculo
hyo-gloso y va á terminarse hácia la punta de la lengua, toman
do el nombre de arteria ranina. Suministra ramas á la glándula
sub-lingual y otras á la lengua, entre las cuales, la arteria dor
sal es la mas voluminosa. Las relaciones de esta arteria ofrecen
un grande interés. Profundamente situada, parece inaccesible á
 ■

—41—
los instrumentos del Cirujano, pero gracias á la doctrina de
los puntos de partida, se puede decir que su ligadura es tan fá
cil como la de las demás arterias superficiales. Así, para descu
brirla es necesario encontrar: 1.° el borde inferior de la glán
dula submaxilar, 2." el tendon del digástrico, 3." el nérvio gran
hipogloso, 4.' el músculo hyo-gloso que la cubre. Levantando
este músculo é incindiéndole sobre la sonda acanalada, se en
cuentrala arteria lingual, siguiendo la misma direccion que el
nérvio gran hipogloso.
Venas. — Mas voluminosos y mas numerosos que las arterias,
cuya direccion no siguen exactamente, estos vasos son en gene
ral menos flexuosos. La facial sobre todo es notable bajo estas
diferentes relaciones; mas superficial que la arteria, desagua en
la yugular interna, hácia el ángulo inferior y esterno de la re
gion. La vena lingual, algunas veces única, otras doble, no si
gue la direccion de esta arteria; está por encima del músculo
hyo-gloso y acompaña al nérvio gran hipogloso; algunas ve
ces, sin embargo, acompaña á la arteria lingual. Nosotros hemos
visto á menudo una vena colateral á la arteria y otra colateral
al nérvio gran hipogloso; esta vena termina en la yugular,
despues de reunirse á la vena facial. 1 '
Linfáticos.— Los gánglios linfáticos son imuy numerosos y
están situados principalmente al rededor de la glándula sub
maxilar; tambien se encuentran dos ó tres por encima de esta
glándula, sobre el trayecto de los vasos faciales. Recibiendo los
vasos linfáticos de la faringe, de todo el interior de la boca y de
la cara, se ingurjitan á consecuencia de un gran número de en
fermedades. Su tumefaccion puede hacer descubrir algunas
veces lesiones que no podian suponerse; las enfermedades de los
dientes y de las encias, son las causas mas frecuentes de su in
flamacion. Beraudha demostrado su hipertrofia en el embarazo.
Herviós. — El hipogloso, situado al principio por fuera de la
carótida esterna, por encima del músculo estilo -hyoideo y del
digástrico, pasa en seguida por debajo de la glándula sub-ma-
xilar, cruza la arteria lingual y atraviesa oblicuamente la cara
esterna del músculo hyo-gloso, donde suministra filetes numero
sos, para perderse, en fin, en los músculos de la lengua. El lin
gual que viene del quinto par, está situado profundamente en
la region; de este ya nos hemos ocupado.
El nérvio facial suministra una rama voluminosa, ramifica
cion inferior del tronco céryico-facial, que se distribuye en el
primero.
 -42—
El plexo cervical suministra ramos á los tegumentos de la
region, á la cual dá sensibilidad.
Esqueleto. — Está formado por el hueso hyoides que se pro
longa algunas veces hasta la apófisis estiloides, á la cual está
unido por el ligamento estilo-hyoideo, entonces osificado: su asta
mayor que encierra muchos granos óseos, es muy útil para des
cubrir la arteria facial y la lingual, á las cuales proteje contra
los instrumentos vulnerantes. La falta de apoyo y la movilidad
no le ponen al abrigo de las fracturas ni de las lujaciones. Este
hueso, dando insercion á casi todos los músculos depresores de
la lengua ó do la mandíbula y elevadores de la faringe, hace
que una herida trasversal, practicada por encima de él, sea muy
peligrosa.
Conviene señalar, sin embargo, que una herida de este género,
cayendo por encima de la epiglótis, no ofrecerá ningun peligro
para la respiracion. ;
Estratificación. — Los diversos órganos de la region estan
superpuestos de la manera siguiente; 1.° Piel. 2.° Tejido celu
lar sub-cutáneo. 3.° Hojuela superficial de la fáscia superficia-
lis. 4." El músculo cutáneo. 5." Hojuela profunda de la fáscia
superficialis. 6.° Aponeurósis. 7." Músculos. 8.° Hueso hyoides.
Se pueden establecer dos capas; la una superficial que termina
en la aponeurósis, y la otra profunda situada por debajo de ella.
En la cubierta superficial es donde se encuentran los gánglios
linfáticos, y los vasos faciales; por esto los abcesos ganglionares
se abren espontáneamente en la piel. Como de otra parte los
gánglios linfáticos son mas superficiales que los vasos, resulta
que la abertura de los abcesos á los cuales dan lugar , espone
menos á la herida de estos vasos .

ARTICULO II.
Region inffa-hyoidea.

Definición. — Esta region, situada en la parte anterior del

cuello, por debajo del hueso hyoides, ocupa todo el espacio
comprendido entre el esterno-mastoideo, la base del hyoides y
el esternon.
Límites. — Tiene por límites en los lados los múseulos es-
terno-mastoideos y la arteria carótida primitiva; por arriba la
base del hueso hyoides; por abajo el hueso esternon y la aber
 -43-
tura que hace comunicar el pecho con el cuello, y por detrás la
columna cervical sobre la cual se apoya.
Cónformación. — De forma triangular y con la de base supe
rior, esta region presenta en la línea media y por a rriba una depre
sion trasversal que corresponde al hueso hyoides y despues ofre
ce una eminencia mas ó menos pronunciada segun las edades y
los sexos: esta es la manzana de Adan, producida por el cartílago
tiroides; mas abajo la region es redondeada y se termina por una
fosita, llamada supra-esternal, que es mas profunda en las per
sonas que padecen de disnea: en los lados se encuentran dos sur
cos que siguen el borde interno del esterno-mastoideo.
Estructura. — Piel. — Pina, muy sensible y muy móvil por su
cara profunda, no se cubre jamas de pelos.
Tejido sub-cutáneo. — Esta capa es laminosa y contiene muy
poca grasa.
Fascia superílcialis. — Esta fáscia es doble y como en la re
gion supra-hyoidea, encierra entre sus dos láminas el músculo
cutáneo. ,
Másculos.—El cutáneo recubre toda la region, recorriéndola
un poco oblicuamente de arriba abajo y de dentro hácia fuera.
Se le atribuye la propiedad de poner tensa la piel del cuello y
de impedir así la presion del aire atmosférico sobre los conduc
tos aéreos que atraviesan el cuello.
El músculo esterno-hyoideo es superficial y oblicuo de bajo
arriba, de modo que su borde. interno circunscribe con los del
lado opuesto un espacio triangular, tanto mas estrecho cuanto
mas se aproxima al esternon, y en el cual se vé una membra
na fibrosa, especie de línea blanca del cuello , que se debe in-
cindir cuando se hace latraqueotomía.
El esterno-tiroideo está por debajo del precedente, casi para
lelo á la línea media, de la cual se separa un centímetro proxi
mamente. El omóplato-hyoideo ocupa la region por su parte
superior; se le vé insertarse en el hueso hyoides por fuera del
esterno-hyoideo, se dirige hácia bajo y fuera y desaparece por
debajo del esterno-mastoideo. A consecuencia de su direccion
oblicua, este músculo divide la region en dos triángulos, uno su
perior, designado bajo el nombre de omo-hyoideo y el otro in
ferior ú omo-traqueal.
El triángulo superior está limitado hácia arriba por el hue
so hyoides; hácia fuera por el esterno-cleido-mastoideo y hácia
dentro por el omóplato-hyoideo. En él se encuentra una porcion
de la carótida que se descubre echando un poco hácia fuera el
 —44—
borde interno del esterno-mastoideo, la tiroidea superior y la
laríngea superior que emanan de ella, el nervio laríngeo supe
rior, un filete del grande hipogloso , la porcion anterior de
los constrictores medios é inferior de la faringe y, en fin, las
caras laterales del cartílago tiroides y de la membrana tiro-hyoi-
dea.
El triángulo inferior mayor, está limitado por arriba y afuera
por el omóplato-hyoideo, por abajo y por fuera por el esterno-
mastoideo, por dentro por la tráquea. En su superficie se encuen
tran los músculos esterno-tiroideo y esterno-hyoideo , el lóbulo
del tiroides, las arterias tiroideas , los ramos descendentes del
grande bipogloso, las caras laterales del cartílago cricoides y de
la tráquea, las venas tiro-hyoideas y el nérvio recurrente ; el
esófago, á la izquierda solamente, y la carótida primitiva,
acompañada por el gran simpático, por abajo.
El esterpo-cleido-mastoideo ocupa la parte inferior de la re
gion, donde se presenta solamente por su fascículo esternal.
Apóneurósis. — Cada uno de los músculos precedentes está
envuelto por una vaina aponeurótica que le suministra la apo-
neurósis cervical superficial: contentémonos por el momento con
esta simple indicacion, pues ya volveremos sobre este punto.
Vías aéreas. — Están representadas en esta region por dos
órganos principales, á saber: la laringe y una gran parte de
la tráquea. El conducto laringo-traqueal está situado en la
línea media; pero gozando de una muy grande movilidad en
todos los sentidos, modifica sus relaciones á cada movimiento
de deglucion ó de respiracion. Su movilidad está favorecida por
la laxitud de un tejido celular sin grasa que le envuelve, y que.
comunica con el tejido celular de los mediastinos.
De esta laxitud resultan hechos importantes para la práctica:
l." si un abeeso se desarrolla al rededor de este conducto,
podrá penetrar fácilmente en el pecho. 2.° en la operacion de la
traqueotomía los movimientos de ascension de la laringe son un
obstáculo á la abertura de la tráquea; de donde la neceiidád de
fijarla con un instrumento. 3." el paralelismo de la herida del
tegumento con la herida de la tráquea puede destruirse; de
donde el precepto de hacer una herida superficial muy estensa
sobre la línea media. Este conducto está cubierto por la piel, la
fascia subcutánea, el cutáneo, los músculos y . la aponeurósis
cervical, de lo que resulta, que el instrumento no atraviesa mas
que una capa delgada de téjidos para descubrir la tráquea. Esta
cubierta presenta pocos vasos, por lo que la hemorragia no seria
 —48—
de temer, si algunas veces no existiesen por delante venas volu
minosas.
En los lados está en relacion con el lóbulo del tiroides, las
ramas de terminacion de las arterias tiroideas, los plexos venosos
tiroideos y los nervios recurrentes. La carótida primitiva, la
vena yugular interna y el neumogástrico ocupan este1 conducto,
y están separados por el lóbulo lateral del tiroides. Hácia bajo,
sin embargo, la arteria carótida está en relacion inmediata con
dichos órganos. Por detrás y por arriba este cotiducto corres
ponde á la fariuge, de la cual forma una parte de la pared
anterior é inferior; mas abajo descansa sobre el esófago que se
desvia un poco á la izquierda.
El conducto laringo-traqueal está compuesto de diversos ór
ganos importantes para el Cirujano.
La membrana tiro-hyoidea está cubierta por músculos en su
línea media, y por vasos, que seria dificil evitar su herida en la
laringotomía infra-hyoidea. .
Por su cara posterior corresponde al tejido célulo grasoso que
está por delante de lavepiglótis. En su cara anterior, existe
una bolsa serosa, cuyas enfermedades son muy frecuentes.
El cartílago tiroides está formado por dos láminas que se
reunen en ángulo, con la abertura posterior. Se osifica algunas
veces, lo que hace dificil el procedimiento de Desault, que con
siste en abrir el cartílago sobre la línea media.
El cartílago cricoides es menos alto por delante que en la línea
media; y este es el que se corta en el procedimiento de larin
gotomía de Boyer. Siendo muy elástico este anillo, resulta que
es muy difícil mantener abierta la abertura así practicada.
La membrana crico-tiroidea que unelos dos cartílagos prece
dentes, se incinde en el procedimiento de Boyer. Por delante
de ella se ve la rama anastomótica que une las dos arterias
crico-tiroideas, cuya herida puede dar lugar á una hemorragia
muy grave.
' La tráquea no presenta anillos cartilaginosos sino en los
cuatro quintos anteriores; redondeada por delante, es aplastada
y membranosa por detrás. Rectilínea, y situada sobre la línea
media, tiene, sin embargo, una direccion oblicua hácia atrás y
abajo, y por consecuencia, es mas difícil de atacar en este último
punto.
Cuerpo tiroides. — Abrazala laringe y la tráquea. Sus dos
lóbulos laterales están unidos por lo que se llama el istmo, cuyo
desarrollo mas ó menos considerable tiene alguna importancia.
 —46—
bajo el punto de vista quirúrgico. Así, cuando se practica la tra-
queotomía, se pueden separar muy bien los lóbulos laterales, y
entonces se descubre fácilmente la tráquea; pero si el istmo es
muy voluminoso, desciende mucho hácia abajo y recubre la
tráquea, y como es muy vascular, seria un inconveniente el
incindirlo; es desde luego preferible levantarle con una erina
sin punta. Este cuerpo ofrece á menudo una configuracion que
importa conocer. Así, la pirámide de Lalouette, se prolonga mas
ó menos hácia arriba por delante de la laringe. M. Beraud acaba
de señalar un hecho muy interesante, y es, que existen pequeños
cuerpos tiroides, como hay vasos supernumerarios.
Este autor ha visto estos pequeños cuerpos por encima y por
debajo del tiroides, y ha encontrado uno que se prolongaba has
ta la base de la epiglótis, por debajo del hueso hyoides. En un
caso, citado en latésis deM. Hoüel,M. Beraud ha visto una hiper
trofia deuno de estos granos. Ciertos tumores del cuello no ten
drán su origen en estos pequeños tiroides? La estructura vascular
y vesiculosa de este cuerpo nos dá cuenta de sus enfermedades
especiales, tales como las paperas, su hipertrofia y sus quistes
que constituyen una de las variedades de lo que se ha llamado
hidrocele del cuello.
Timo. — Ocupa la parte anterior de la tráquea un poco encima
del esternon. Ofrece algunas veces en el niño un volumen tan con
siderable, que puede impedir las maniobras en la traqueotomía.
Su estremidad superior, que pertenece á la region del cuello,
se termina ordinariamente por dos prolongaciones, unaá la de
recha y otra á la izquierda de la tráquea, cuyo vértice es mas ó
menos agudo. Beraud ha observado muchas veces en fetos pe
queños, cuerpos supernumerarios que parecían continuar las
prolongaciones laterales; estos son pequeños timos supernume
rarios que llegan hasta los lados de la tiroides. Este es un hecho,
que podrá esclarecer todavía la patogenia de los quistes del
cuello. Beraud ha encontrado cuerpos tiroides supernumerarios
del volumen de un grueso guisante que contenia una materia
blanquecina, lechosa, en su cavidad. El timo ofrece cavidades
que no es raro verlas llenas de un líquido espeso blanquecino,
que tiene cierta semejanza con el pus; lo que ha podido hacer
creer algunas veces en la existencia de un abceso. En los niños
sifilíticos se encuentran alteraciones del timo y sobre todo ab-
cesos. En un caso recientemente observado, un feto manifiesta
mente sifilítico, ha presentado una atrofia de este órgano.
Esófago. — Está situado entre la columna vertebral y la trá
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quea. Su orificio superior corresponde por. delante al cartílago
cricoides y por detrás al cuerpo de la cuarta vértebra y á veces
de la quinta cervical. Es difícil y hasta imposible alcanzarlo
con el dedo introducido por la boci, de modo que no se puede
ni guiar la sonda en este conducto, ni tocar los cuerpos estraños
que se paran en este orificio: al principio está situado en la línea
media, por detrás de la laringe y tráquea, despues se inclina
á la izquierda y se vé por fuera de la tráquea. Allí es donde
conviene buscarlo cuando se practica la esofagotomía. En esta
parte de su trayecto se pone en relacion con los vasos del cuello
y con la cara posterior del borde interno del esterno-mastoideo .
De aquí diversos procedimientos para descubrirle, tan pronto
siguiendo el borde interno de este músculo como pasando á
través de los fascículos del mismo, y mejor todavía, segun lo
aconseja Nélaton , que quiere que nos conduzcamos en esta
operaciou como si se hiciese la traqueotomía. Su coloracion ro
jiza y sus movimientos podrían hacerle reconocer en el fondo de
la incision, pero estos caracteres no son muy fáciles de distin
guir, porque la sangre dá á todos los tejidos un color mas ó
menos semejante, y porque todos los órganos del cuello son
mas ó menos movibles.
No hay, pues, nada tan cierto como el conductor de Vacca
Berlinghieri que haciendo elevar el esófago permite incindirle
con seguridad. El esófago está sujeto á una anomalía muy rara,
que acaba de ser observada porBerauden la Maternidad, en
un feto que habia vivido veinticuatro horas: la faringe se ter
minaba eu un fondo de saco al nivel de la laringe y el estómago
comunicaba con la tráquea por un conducto. El niño no pudo
mamar y murió.
Los músculos pre-vertebrales son: el recto-anterior mayor y
el largo del cuello. Forman una especie de almohada para las
partes blandas, y principalmente para el esófago y la tráquea.
El tejido celular pre-vertebral está por delante de los mús
culos, y sirve para facilitar los movimientos de los órganos del
cuello, por delante de la columna vertebral. Su inflamacion va
siempre seguida de disfagia. Hemos señalado la marcha de los
abcesos que se desarrollan en este punto.
Arterias. — La tiroidea superior ocupa la parte lateral y su
perior de la region. Está situada por debajo del músculo cutá
neo, omoplato-hyoideo y el esterno-tiroideo, y sobre un plano
mas profundo que el borde anterior del cartílago cricoides y
tiroides, de modo que una herida trasversal del cuello no puede
 —48-
abrirle sin haber interesado la laringe. Suministra anastomosis
trasversales con la del lado opuesto y una anastámosis vertical
con la tiroidea inferior.
La tiroidea inferior llega oblicuamente de abajo arriba y de
fuera á dentro á la parte media de la region; es profunda, de
modo que sus heridas son raras.
Algunas veces existe una tiroidea media que, nacida del ca
yado de la aorta, sigue la parte anterior de la tráquea para
abordar el istmo del cuerpo tiroides por su borde inferior. En la
traqueotomía, conviene siempre cuidar de no herir este vaso
que está situado casi en la línea media. Si se encontrase, seria
nscesario levantarla con una erina.
La carótida primitiva se ve hácia la parte inferior de la region
donde tiene relaciones inmediatas con la tráquea. Ya hablare
mos de ella al tratar de la region carotidea. El tronco bráquio—
cefálico no ocupa esta region sino en ciertas condiciones, y no
puede ser herido en la. traqueotomía, á menos de una inespe-
riencia estremada.
Tenas. — Las venas acompañan á cada una de las arterias
que acabamos de examinar; pero además, se encuentran venas
voluminosas del plexo pre-traqueal, las que será útil mencionar.
Estas son venas tiroideas medias, que á pesar de la ausencia de
la arteria de este nombre, pueden ser muy voluminosas; se ter
minan en el tronco venoso bráquio-cefálico, . y son á menudo
heridas en la traqueotomía, en cuyo caso no solamente suminis
tran sangre en abundancia, sino que pueden permitir la intro
duccion del aire en las venas. Existe todavia un tronco venoso
considerable por debajo de la aponeurósis superficial, que reci
be la yugular anterior cuando existe, y se termina en el tronco
bráquio-cefálico. Este tronco está inmediatamente por encima
del esternon, es trasversal y apenas puede ser interesado en
la traqueotomía. Añadamos que la disposicion longitudinal de
las venas tiroideas medias permite su separacion , mientras se
practica la incision de la tráquea. Pero estas están unidas á
menudo por ramas anastomóticas trasversales, que son inevita
blemente heridas durante esta'operacion.
Cuando la hemorragia que sigue á esta herida es abundante
no conviene abrir la tráquea hasta tanto- que no se haya cohi
bido, porque la sangre penetraría en las vías aéreas, no sola
mente por su propio peso sino tambien por la aspiracion.
En fin, es necesario saber, que debajo de la mucosa traqueal
existe una red venosa muy apretada, que puede ser el origen
 -49—
de ana hemorragia, sobre todo cuando está congestionada por
falta de circulacion ó respiracion.
Linfáticos. —Los linfáticos van á terminarse en los gánglios
que estan situados en los lídos de la region, á lo largo de la
vaina dela carótida. Estos gánglios son sobre todo muy nume
rosos hácia la parte inferior, donde se continúan con los del pe
cho. Su tumefaccion es la causa de algunos accidentes, tales
como la compresion de las vias aéreas y de las digestivas, ó
bien de los nervios y de los vasos.
, Herviós. — El laringeo superior y el hipogloso mayor sumi
nistran á la parte superior de la region algunos ramos poco
importante^. La rama descendente del hipogloso anima los
músculos infra-hyoideos. El recurrente sigue á la tráquea, en
tre ella y el esófago: su herida iria seguida de la parálisis de los
músculos de la glotis. En el dia se sabe perfectamente, que mu
chos tumores del cuello producen una compresion de estos
nervios f que se traduce por una afonía mas ó menos com
pleta, y una disnea, que se esplica por las leyes de la fisiología.
No haremos mas que mencionar los filetes anteriores del plexo
cervical que van á la piel, y el gran simpático, que sigue la
carótida. ,

ARTICULO III.
Region carotidea.

Definición. — La region carotidea es la parte del cuello ocu

pada por la carótida primitiva y sus dos ramas. Algunas veces
se la ha denominado esterno-mastoidea á causa del músculo
esterno-cleido-mastoideo, que le constituye en gran parte.
Límites. — Esta region está perfectamente limitada por los
bordes y las inserciones del esterno-cleido-mastoideo.
Corresponde por arriba y por delante á la region parotidea,
en su parte media á la region supra-hyoidea y por abajo á la
region infra-hyoidea; por detrás limita por arriba ála region
de la nuca, y por ahajo á la region supra-clavicular.
Cónformación.— La forma de esta region es la de un cuadri
longo, cuyos lados menores los constituyen las inserciones su
perior é inferior, y los mayores los hordes interno y esterno del
músculo. Además o'frece una eminencia mas ó menos aparente,
dehida á los músculos esterno-cleido-niastoideos.
Tomo II. 4
 -50-
Estructurn. — Piel. — Es lisa y tensa, y está cubierta de pelos
únicamente en su parte superior.
Tejidó sub-cutáneo. — Este tejido, denso, apretado, y areo-
lar, contiene vesículas adiposas en su parte superior, donde está
muy unido á la piel: en la parte media é inferior es mas láxo.
Fascla sub-cutánea. — Esta fascia se desdobla para contener
las fibras del cutáneo.
Músculos. —El esterno-cleido-mastoideo ha sido muy bien
estudiado por Richet, Segun dice este Cirujano , si se le diseca,
dejando intacta la aponeurósis que le envuelve, se vé que tiene
una forma cuadrilátera; que es casi tan ancho en su parte me
dia como en sus inserciones, y que está mantenido en esten-
sion por las fibras aponeuróticas que partiendo de su borde an
terior, se dirigen divergiendo á las regiones inmediatas. Estas
prolongaciones son muy notables por arriba, desde cuyo punto
van á perderse en la region parotidea. De la cara profunda de
este músculo parten fibras, que van á insertarse sobre las apo
neurósis del faringoideo interno y del digástrico. De esta dispo
sicion resulta: l.° q'ie el esterno-cleido-mastoideo está fijo por
una especie de aponeurósis, llamada por Richet, aponeurósis de-
insercion facial; 2" que no existe entre el bonde inferior de este
músculo y el ángulo de la mandíbula ningun intérvalo, y que
las carótidas esterna é interna están enteramente cubiertas por
él; 3.° que para descubrir estos vasos es necesario dividir la apo
neurósis y llevar en seguida el borde interno del músculo há-
cia atrás.
El borde posterior del músculo está tambien mantenido por
una aponeurósis que le une al trapecio.
La insercion á la apófisis mastoides y á la línea curva occipital
superior se hace por fibras entrecruzadas con las del trapecio.
La insercion inferior tiene lugar por dos tendones: el interno se
dirige al esternon y el estenio á la clavícula. Estos dos tendo
nes son los que han hecho que se considerase al músculo como
formado por dos distintos, que pueden retraerse aislada é inde
pendientemente el uno del otro.
M. Beraud ha notado un hecho muy curioso, cual es, el pre
dominio de peso del esterno-cleido-mastoideo derecho sobre el
izquierdo. Esta diferencia esplica la mayor energía en las con
tracciones del primero, lo cual permite establecer el equilibrio
de la cabeza sobre la columna vertebral. . .
El músculo esplénio de la cabeza, la estremidad posterior del
digástrico, el complejo menor, los músculos oblicuos de la ca
 —51—
beza, y, en fin, el borde esterno del complejo mayor, se encuen
tran todavía en la parte superior de la region. Por su poca im
portancia quirúrgica nos bastará con mencionarlos.
Apóneurósis.—El músculo esterno-cleido-mastoideo está con
tenido en una vaina muy fuerte, por cuyo motivo, cuando se
establece su supuracion , el pus queda aprisionado durante
largo tiempo, y se infiltra en la vaina, antes de manifestarse al
esterior. Esta aponeurósis es susceptible de retraerse y de pro
ducir el torticólis. La aponeurósis profunda forma vainas á los
demás músculos de la region. La vaina arterial es tambien una
dependencia de la aponeurósis cervical. En esta vaina existe un
gánglio linfático, cuya presencia puede esplicarnos la produc
cion de sus abcesos. Este gánglio está situado hácia la parte
media.
Una rama voluminosa de la tiroidea superior está tambien en
cerrada en esta vaina; rama que, en la tenotomia, se la puede
cortar muy fácilmente.
Arterias. — Estos vasos difieren algun tanto, segun que se les
examine á la izquierda ó á la derecha.
La carótida derecha , nacida del tronco bráquio-cefálico, se
dirige hácia arriba y un poco hácia fuera; pasa primero por en
cima de la tráquea y despues se pone á su lado; gana el borde
posterior del cuerpo tiroides, y al llegar al borde superior del
cartílago tiroides, se bifurca y forma la carótida esterna é in
terna.
La carótida izquierda, nacida del cayado de la aorta, se dirige
hácia arriba, un poco oblicuamente de dentro hácia fuera y
de atrás hácia delante; se sitúa en seguida al lado de la tráquea,
de la cual está separada por el esófago, y despues sigue como
la carótida derecha.
Estas dos arterias no ofrecen ninguna flexuosidad; su calibre
es casi igual en toda su estension, y no suministran ninguna
rama colateral, lo que es muy favorable para el método de Bras-
dor. En el'punto de su bifurcacion, estas arterias están un poco
ensanchadas, y esto tal vez sea la causa de la mayor frecuen
cia de los aneurismas en este sitio. Situadas profundamente en
la parte inferior de la region, las carótidas se hacen cada vez
mas superficiales á medida que van ascendiendo. Así, hácia aba
jo, están separadas del esterno-cleido-mastoideo, no solamente
por todo el grosor de la clavícula, sino tambien por los múscu
los esterno-hyoideo y esterno-tiroideo, y por las venas infra-
claviculares, lo que hace que exista entre ellas y el fascículo
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esternal del músculo un intérvalo de tres centímetros y medio
á la derecha, y de cuatro á la izquierda (Richet). Hácia Va parte
media de la region, no se encuentra mas que el omoplato-hyoi-
deo que se interponga entre estos órganos; de allí la nece
sidad de cortar este músculo cuando se quiere Viga* la carótid a
primitiva en este punto. Hácia fuera están costeadas por la yu
gular interna que la recubre en el vivo, y sobre tod© dorante la
espiracion. Mas hácia fuera y un poco hácia atrás, están costea
das por el neumogástrico, y además están enlazadas por filetes
del gran simpático y por ramos dependientes del hipogloso ma
yor. La carótida primitiva izquierda está en relacion mas inme
diata con el esófago que la derecha, y esta, á su vez, está mas pró
xima del nervio recurrente derecho, el cual la cruza por detrás.
Las relaciones que afectan las carótidas por detrás, merecen
tambien ser conocidas. Ambas descansan sobre el plano óseo de
la columna cervical , sobre el cuál es posible comprimirla.
Basta estender fuertemente la cabeza hácia atrás, para que la
carótida, estendida sobre el arco óseo que la sostiene se deprima
un poco: este hecho ha sido demostrado muchas veces por Be-
raud. Estas arterias están por dentro de los tubérculos anterio
res de las apófisis trasversas de la region. Un hábil Cirujano,
M . Chassaignac, ha notado que el tubérculo de la sexta vérte
bra cervical, ofrece mas volumen y es mas aparente que los
demás , y lo ha designado con el nombre de tubérculo earotideo,
por indicarlo como punto de partida para la ligadura de la ca
rótida primitiva. Por último, terminaremos indicando la presen
cia de las arterias vertebral y tiroidea inferior por detrás de las
carótidas, la primera un poco por debajo de la segunda; de
manera que en este punto existen tres vasos voluminosos su
perpuestos, los cuales pueden ser heridos á la vez por un ins
trumento punzante.
La carótida esterna es en su origen mas interna que la carótida
interna. Es necesario recordar bien esta disposicion para cuando
se practique su ligadura. Otro carácter que la distingue dela
interna es, el que ella sola suministra ramas colaterales. Despues
de haber dado la tiroidea superior, la lingual y la facial, se dirije
hácia atrás, donde dá origen á la occipital, á la auricular y á la
faríngea inferior, y al llegar al nivel del cuello del cóndilo de
la mandíbula inferior, se bifurca para dar origen á la maxilar
interna y á la temporal.
La carótida interna, mas superficial en su origen y mas pro
funda hácia arriba, se dirige por delante de la esterna, á la cual
 -83-
cruza su ángulo muy agudo, quedando pegada á la columna
vertebral: sube á lo largo de la faringe, y no suministra ninguna
rama importante hasta su entrada en el cráneo, donde penetra
encorvándose.
Por delante, los vasos estan en relacion con el esterno-mastoideo
y gánglios linfáticos numerosos, que hacen muy difícil el des
cubrir estas arterias hácia el ángulo de la mandíbula; y por
detrás están en relacion, sobre todo la interna, con los músculos
prevertebrales, el nérviohipogloso, el gloso-faringeo y el larín
geo superior; y hácia afuera con la yugular interna, el neu
mogástrico, el gran simpático y sus ganglios.
Estos vasos van á distribuirse en el cráneo y la cara; y sus
anastomosis son tan fre'ékientes, bien sea con los vasos del mismo
lado, bien con los del lado opuesto, que las hemorragias son muy
difíciles de cohibir; siendo necesario para ello ligar los dos estre
naos. La carótida interna suministra ramas al encéfalo y á la
órbita, y esto dá razon de la utilidad de ligar la' carótida pri
mitiva en los tumores erectiles de esta última cavidad. Cuando
se ligan las dos carótidas primitivas á la vez, resulta necesaria
mente un trastorno mas ó menos profuudo en la circulacion
cerebral; de allí los síncopes y los resblandecimientos del cerebro
que siguen á estas ligaduras. Si la muerte no es la consecuencia
inmediata de esta operacion, será necesario esplicarnos semejan
te terminacion, por el restablecimiento mas ó menos perfecto de
.1a circulacion por medio de las vertebrales.
Las vertebrales estan alojadas en una especie de conducto óseo
que presentan las apófisis trasversas de las vértebras cervicales,
y penetran en el cráneo por el agujero occipital. Profundamente
situadas, no interesan al cirujano mas que por la utilidad que
le pueden prestar, llevando la sangre al cerebro cuando han sido
ligadas las dos carótidas. Se comprende claramente, que si la
comunicante posterior está poco desarrollada, la sangre no lle
gará sino difícilmente á las carótidas, y entonces los accidentes
serán mas graves. Si esta anastomosis fuese lo suficiente ancha,
se podrían casi impunemente ligar las dos carótidas.
La estremidad superior del tronco braquio-cefdlico se ve, en
algunos casos escepcionales, en la parte inferior de la region,
aun cuando realmente pertenece á ella, por cuanto para ligarlo
nos vemos precisados á atravesarlos tejidos que la constituyen.
La sub-clavia derecha pertenece á la region desde su origen
hasta su paso entre los escalenos. Mas corta que la izquierda, en
toda la longitud del tronco bráquio-cefálico que le dá origen,
 —Bi
se dirige oblicuamente de dentro hácia fuera y de bajo hácia
arriba, describiendo una curvadura de concavidad inferior.
Corresponde por delante á la articulacion ester no-clavicular, á
las inserciones del músculo esterno-mastoideo, de los esterno-
hyoideo y esterno-tiroideo, de los cuales está separado por la
yugular interna y la vena sub-clavia. El nérvio neumogástrico
y el gran simpático la cruzan; el recurrente la abraza en su asa,
y el nérvio frénico, que sigue el borde interno del escaleno an
terior, pasa por delante de ella. Por detrás corresponde á las
apófisis trasversas de la séptima vértebra cervical; por dentro
está en relacion con la carótida primitiva, lo que dificulta el diag
nóstico preciso del sitio de los aneurismas de esta parte de la
arteria; y por abajo y por fuera no está Slparada del pulmon mas
que por la hojuela del mediastino: cuando se trate de ligar este
vaso, es necesario proceder con prudencia para evitar el abrir
la pleura.
La sub-clavia izquierda nace de la parte mas encorvada del
cayado de la aorta, y se halla situada en su origen profunda
mente sobre la columna vertebral. Desde este punto se dirige
en seguida casi verticalmente hácia arriba y oblicuamente hácia
delante para ganar la region, en la cual entra á tres centímetros
por fuera de la estremidad interna de la clavícula; cambia. en
tonces de direccion para ir hácia fuera á buscar la primera
costilla, y penetra entre los escalenos describiendo una curva-
dura, cuyo vértice no es tan elevado como el derecho. Por abajQ
y por fuera está en relacion con la pleura y el pulmon, y por
dentro sigue la carótida primitiva, que le es paralela, hasta el
momento en que se dirige hácia fuera. No está en relacion inme
diata con el gran simpático y el neumogástrico, mas que en su
porcion vertical ó torácica; su porcion encorvada tiene relacio
nes con el nérvio frénico que le pasa por delante.
Estas arterias, en su porcion horizontal, dan origen á siete
ramas colaterales, que se desprenden casi todas antes de su
paso á través de los escalenos. Estas son: la vertebral y tiroidea
inferior, de las cuales ya hemos hablado ; la mamaria interna
y la intercostal superior, las escapulares superior y posterior,
y la cervical profunda. Ya te.idremos ocasion de hablar de estos
vasos, por lo que únicamente diremos de la cervical profunda,
que se dirige hácia arriba verticalmente , suministra ramas
anastomóticas para las vértebrales y las escapulares, y muscu
lares para los profundos del cuello. Su volumen no es muy
considerable para que pueda dar lugar á hemorragias.
 —55—
Las carótidas y las sub-clavias están sujetas á numerosas
anomalías, que por su mucha frecuencia es necesario que el
Cirujano las tenga siempre presentes.
He visto nacer las dos carótidas de un solo tronco, especie de
aorta ascendente. Burns ha visto el tronco braquio-cefálico pro
longarse hasta el borde inferior del cuerpo tiroides. No es raro
ver la sub-clavia derecha nacer del lado izquierdo y pasar por
detrás dela tráquea ó del esófago para ganar el lado derecho.
La bifurcacion de la carótida primitiva puede hacerse tan pronto
por encima como por debajo del borde inferior del cartilago
tiroides. Tambien he visto á la sub-clavia pasar por delante del
escaleno anterior y seguir la vena del mismo nombre. Otras
veces la vena toma el sitio de la arteria y»esta el de aquella.
M. Velpeau ha visto bifurcada la sub-clavia; una rama pasaba
entre los escalenos, y la otra estaba por delante del escaleno
anterior.
Venas. — La yugular esterna, nacida de las venas de la region
facial y de la region parotidea, desciende al principio paralela
mente al borde anterior del músculo esterno cleido-mastoideo,
cruza en seguida este músculo hácia la mitad de su longitud,
siguiendo una línea oblicua hácia bajo y hácia fuera, y se ter
mina en la sub-clavia al nivel del fascículo clavicular del mús
culo indicado. Esta vena está situada por debajo del cutáneo;
de aquí una de las causas de la dificultad de su sangría. Es
tando alojada entre dos hojuelas aponeuróticas, queda abierta
cuando se la corta, y puede permitir la introduccion del aire en
su calibre.
La yugular interna es voluminosa, y está situada por fuera de
las arterias carótida primitiva y carótida interna, un poco por
detrás de esta última, y se une á la sub-clavia detrás de la
estremidad interna de la clavícula, en cuyo punto presenta una
pequeña válvula, que no impide el reflujo de la sangre durante
la espiracion; de donde su hinchamiento y el pulso venoso.
Durante su iugurjitacion cubre en parte la cara anterior de
la carótida. Su calibre disminuye mucho durante la inspiracion,
y entonces la sangr.e contenida en la cavidad craneana es aspi
rada. Pegada á la vaina que la envuelve al mismo tiempo que
á la carótida, es posible que se la abra al incindir esta vaina.
Haciendo repetir esta operacion, he visto á los discípulos co
meter á menudo esta falta. Para evitarla, tengo el cuidado de
recomendar que se haga la incision lo mas adentro posible de
esta vaina.
 —56— > .
La vena subclavia, nacida de la reunion de todas las venas del
miembro torácico y del hombro, gana la clavícula, detrás de la
cual se aplica, situándose enseguida entre el escaleno anterior
y el fascículo del esterno-cleido-mastoideo. Esta vena puede
ser comprimida en las dislocaciones y en las fracturas de la es-
tremidad interna de la clavícula.
El tronco bráquio-cefálico está constituido por la reunion de
la yugular interna y de la subclavia; se dirige por dentro há--
cia el vértice del pecho, eu cuyo punto el del lado derecho se
reune con el izquierdo para dar origen á la vena cava superior.
En el lado derecho, el tronco bráquio-cefálico venoso está por
delante del tronco arterial; y en el izquierdo, como esteno exis
te, el venoso se encuentra en relacion con la arteria subclavia.
Linfáticos. — Los superficiales siguen la direccion de las ve
nas yugulares, y los profundos, á la yugular interna y las
carótidas, por delante de las cuales se encuentran ganglios vo
luminosos, que están situados en el trayecto d« estas arterias,
formando una cadena que podría llamarse sub mastoidea. Estos
vasos van á terminarse, los del lado izquierdo en el conducto
torácico, y los del derecho en la gran vena linfática. La estremi-
dad superior del conducto torácico, se vé en la parte inferior de
la region, por detrás de la yugular y de la subclavia; al llegar
por delante y por debajo de estos vasos, se encorva y se termina
por un número mayor ó menor de ramas, en el ángulo formado
por la reunion de estas venas, un poco por fo^ra de la yugular.
Herviós. — El neumogástrico está situado en la parte supe
rior de la region, por detrás de la carótida interna; en la parte
media lo está por fuera y por detrás de la carótida primitiva,
en el espacio triangular que dejan entre sí esta arteria y la
yugular interna. Este nervio está contenido en la misma vaina
que la carótida, y esto esplica la posibilidad de ligar el nérvio
al mismo tiempo que la arteria; falta que han cometido Ciruja
nos muy esperimentados. En la parte inferior de la region, se
dirige hácia delaute para pasar el derecho entre la arteria sub
clavia y la vena del mismo nombre; el izquierdo continúa sien
do paralelo á la carótida, pero se sitúa á su lado esterno.
El gran simpático sigue la direccion de la arteria carótida, y
sus gáuglios están situados un poco mas profundamente y há
cia atrás que el neumogástrico, por fuera de la vaina comun
que reune este nervio, la carótida y la yugular interna; no es de
temer, pues, el comprenderlo en una ligadura.
El nervio diafragmdtico, nacido del tercero y cuarto pares cer
 —57—
vicales, se sitúa al principio por delaate, y despues en el borde
interno del escaleno anterior. Cubierto por el esterno-mastoi-
deo, desciende oblicuamente hácia dentro, y penetra en el pecho
entre la arteria y la vena subclavias, de modo que está muy es
puesto á ser herido cuando se corta el escaleno anterior, al prac
ticar la ligadura de la subclavia al nivel de estos músculos.
El plexo cervical superficial suministra ramas numerosas que
emergen al nivel de la parte media y posterior de la region. Su
número es mas considerable por arriba, donde siguen la direc
cion del músculo esterno-cleido-mastoideo, por cuyo motivo es
tan dolorosa la seccion del músculo en este punto.
El plexo cenital profundo pertenece mucho mas á la region
supra-clavicular por sus conexiones anatómicas, que no á la
que estamos describiendo*
El nervio espinal qieno hace mas que atravesar la region, pasa
á través del músculo esterno-cleido-mastoideo, al cual dáun fi
lete hácia su parte media. Se comprende que la seccion del mús
culo en este punto debe ser desechada, porque producirla la pa
rálisis; está, pues, indicado el cortarle en su tercio inferior.

ARTICULO IV.
Region suprardavicular.
DeSnielcn. — Llámase así la parte del cuello comprendida
entre el trapecio, el esterno-mastoideo y la clavícula.
Límites. — Esta region está limitada por detrás, por el borde
anterior del trapecio; por delante por el borde esterno del es
terno-cleido-mastoideo, y por abajo por el borde posterior de la
clavícula.
Figura. — Su forma es la de un triángula, euyo vértice es
superior, cuya base corresponde á la clavícula y cuyos lados son,
el uno anterior y el otro posterior.
Ostensión. — Haremos notar, con Richet, que esta region no
estan estensa como se cree. En efecto; si se la diseca levantan
do la aponeurósis, los músculos que la circunscriben se alejan
un poco, y entouces la region es muy ancha y muy alta; pero
si se le examina en sus condiciones naturales, está lqjos de pre
sentar estas dimensiones.
Cónformarían. — Esta region presenta una depresion mas ó
menos profunda llamada fosa supra-clavicular. Esta fosa, que es
mas pronunciada en las personas delgadas, puede aumentar ó
 —58-
disminuir, elevando ó deprimiendo la clavícula. Así, cuando se
quiere practicar la ligadura de la sub-clavia, para tener una
fosa menos profunda, es necesario tener cuidado de llevar el
hombro hácia atrás y hácia bajo. La fosa supra-clavicular cor
responde al vértice del pulmon, el cual, en algunos casos, pro
duce en este punto una especie de hérnia, particularmente cuan
do está enfisematoso.
Estmctura. — Piel. — Es fina y está cubierta de un epitelium
muy ténue; por esto es por lo que se producen en ella en las
fiebres graves, y particularmente en la tifoidea, las erupciones
designadas bajo el nombre de sudámina.
Tejido célulo-grasoso. — La piel está cubierta de un tejido
grasoso muy flno^ poco abundante, en cuyo espesor serpean
las ramificaciones del plexo cervical. Profundamente se en
cuentra tambien una gran cantidad de tejido adiposo, el cual
acompaña á los vasos y comunica con el del hueco de la axila, de
donde la facilidad con que las inflamaciones y las supuraciones
se propagan de la una á la otra:
Fúscia superficial!». — Ofrecelos mismos caracteres que por
delante del cuello, y contiene en su desdoblamiento las fibras
del cutáneo.
Múseulos. — El omoplato-hyoideo atraviesa oblicuamente el
tercio inferior de la region, de bajo arriba y de atrás hácia de
lante, y forma con la clavícula y el borde posterior é inferior
del esterno-mastoideo un espacio triangular, llamado omo-cla-
vicular; espacio importante, porque en su área es donde se vaá
buscar la arteria sub-clavia cuando se la liga por fuera de los
escalenos. El borde inferior de este músculo está encorvado há
cia abajo y mantenido en esta posicion, por la apoueurósis que
se inserta á la clavícula y al borde esterno del esterno-mastoi
deo. Los escalenos, en número de dos, uno anterior y otro poste
rior, pertenecen mas á la region carotidea. El anterior se inserta
en el tubérculo de la primera costilla, tan fácil de percibir cuan
do se incinde la aponeurósis que cubre el triángulo omo-clavi-
cular. Por detrás de este músculo, y por consecuencia de este
tubérculo, es por donde pasa la arteria sub-clavia.
El angular del omoplato se encuentra por detrás de la region,
y ofrece poco interés.
Apóneurósis. — Dos hojuelas aponeuróticas existen en la re
gion. La una es superficial y cubre los músculos omoplato-
hyoideo, el trapecio y el esterno-mastoideo. Por encima de estos
músculos se encuentra otra hojuela aponeurótica, que cubre los
 —59—
Tasos y nérvios de los plexos cervical y braquial, lo mismo que
los músculos angulares y escalenos.
Arterias. — La sub-clavia, comprendida entre el borde esterno
de los escalenos y de la clavícula, pertenece á esta region. En
esta parte de su trayecto, se dirige oblicuamente hacia fuera y
abajo contorneando la primera costilla y el primer espacio in
tercostal. Ya hemos señalado su relacion con el tubérculo de la
primera costilla.
La escapular superior costea la clavícula por delante del mús
culo omoplato-hyoideo, y se dirige hácia fuera y arriba.
La escapular posterior se dirige hácia fuera y atrás, y pasa por
debajo del plexo braquial, para dirigirse hácia el borde del
trapecio. Es Uvmas voluminoga de las ramas secundarias de la
region.
Venas. — La subclavia es muy volunainosa; ya hemos dicho
que se encuentra ordinariamente por delante del escaleno an
terior y que costea al músculo sub-clavio. Bastante profunda
para no impedir al Cirujano el buscar la arteria sub-clavia, re
cibe á la yugular esterna, un poco por fuera del borde esterno
del esterno-mastoideo, y algunas veces mas hácia fuera toda
vía, hácia la parte media de la region; de modo que su presencia
en el fondo de la herida que le es perpendicular, espone á mu
chos accidentes. La prudencia exige, pues, que se cuide mucho
de no cortarla al practicar esta incision.
Las venas secundarias no merecen que fijemos en ellas nuestra
atencion.
Linfáticos. — Los superficiales van á la áxila ó á los gánglios
del cuello, y los profundos á los gánglios supra-claviculares,
que son muy numerosos y mas superficiales que la arteria. Esto3
gánglios se hipertrófian á menudo en el embarazo.
Nerviós. — El plexo cervical, envia hácia bajo ramas que han
recibido el nombre de supra-claviculares y supra-acromiales,
situadas al principio por debajo y despues por encima del cu
táneo, las que, como son perpendiculares á la clavícula, nece
sariamente deben ser cortadas en la incision que se hace para
lela á la clavícula, para la ligadura de la sub-clavia.
El plexo braquial, formado por el entre-cruzamiento de los
cuatro últimos pares cervicales y del primero dorsal , está si
tuado como la arteria sub-clavia, que es un poco mas anterior,
entre los escalenos. Esta relacion esplica por qué se ha podido
ligar una rama de este plexo en lugar de la arteria.
El plexo cervical profundo está constituido por los cuatro
 —00—
primeros pares cervicales; emerge del agujero de conjunción,
suministra ramas profundas y anastomóticas , y se termina,
por último, por el plexo cervical superticial que se ve, como
ya hemos dicho , sobre el borde esterno del esterno-cleido-
mastoideo.

AUTICÜLO V.
De las aponeitrósis del meUo.

Todos los autores que han descrito las aponeurósis del cue
llo han dado una descripcion diferente. Esto es debido á que los
procedimientos empleados no han sido los mismos. En estos úl
timos años, M. Le Gendre, disector del anfiteatro de los hospitales,
ha empleado la congelacion con muy buen éxito, y ba hecho
dibujar dos cortes que son muy claros (l). Nosotros, para descri
birlas, nos guiaremos de estas figuras, lo mismo que de las pie
zas que han sido depositadas en el Museo de los hospitales por
M. Bastien, disector deClamart, de nuestras disecciones pro-
pías y de nuestras piezas depositadas en el mismo Museo. No
podemos menos de hacer notar que por la congelacion se obtiene
siempre un resultado tan pceciso y constante, que creemos que
la ciencia no ha de variar sobre este punto. Para principiar su
estudio, supongamos un corte horizontal del cuello, al nirel de
la sexta vértebra cervical, y echemos una ojeada sobre la su
perficie de seccion.
Lo primero que llama desde luego nuestra atencion, es, una
aponeurósis que constituye un gran círculo, la cual envuelve
todo el cuello; aponeurósis que designaremos, con M. Le Gen
dre, con el nombre de aponeurósis cervical.
Si examinamos ahora el interior de este círculo, veremos dos
ó tres círculos ó vainas aponeuróticas, de las cuales la una está
por delante, y constituye la aponeurósis que M. Le Gendre llama
traqueliana; la otra, situada por detrás, y formada por una apo
neurósis que envuelve la columna vertebral, es la aponeuró
sis vertebral de M. Legendre. Así tenemos dos círculos inscritos
en otro tercero, ó para servirnos de una espresion mas anató
mica, dos pequeñas vaiuas contenidas en una mayor. Entremos
ahora en algunos detalles.

(1) Atlas de anatomía quirúrgica. Parte 1857.

 —61—
La apóneurósis cervical es la vaina comun ó de envoltura de
todo el cuello; es, pues, la mas superficial. Ofrece' A nuestra
consideracion una cara esterna y otra interna ; una insercion
superior y otra inferior. Por su cara esterna está en relacion con
la fáscia-superficialis, la cual se debe distinguir de la aponeu
rósis y del desdoblamiento anterior de la misma que sirve de
envoltura al músculo cutáneo. Como estafáscia le adhiere en la
línea media, resulta una especie de engrosamiento, que ha re
cibida el nombre de línea blanca cervical anterior; por de
trás se inserta tambien en la línea media al ligamento cervical
posterior. Además, esta aponeurósis está en relacion con las
venas sub-cutáneas, y particularmente con la yugular es
terna.
Por su cara profunda está en relacion con diversos órganos
que vamos ha enumerar, marchando desde la línea media hácia
atrás. En toda la parte anterior del cuello, hállase en relaeion
con la aponeurósis traqueliana; en los lados encuentra al es-
terno-cleido-mastoideo, y al nivel de su borde anterior, se divi
de en dos hojas, de las cuales una pasa por la cara superficial
del músculo, y la otra por debajo de la cara profunda. Al llegar
al borde posterior del músculo, estas dos láminas se reunen para
no constituir mas que una sola hoja. A partir de este punto, la
apoueurósis no váha insertarse, como se ha dicho, al vértice de
las apófisis trasversas, sino que, como lo ha demostrado M. Le
Gendre, se continúa en las partes laterales del cuello, pasa á la
region supra-elavicular, llega sobre el borde esterno del trape
cio, al cual envuelve de la misma manera que hemos visto lo
hacia al esterno-cleido-mastoideo, y se termina en la línea me
dia, insertándose sobre la línea cervical posterior.
Por su circunferencia superior, esta aponeurósis se inserta por
delante en la base de la mandíbula inferior, formando un tabi
que á la glándula submaxilar; por los lados, en las regiones
maseterina y parotidea; por detrás en la apófisis mastoides y en
la línea curva superior del occipital, confundiéndose con los ten
dones del trapecio y esterno-mastoideo; por abajo y por de
lante en el borde anterior de la horquilla del esternon y en el
borde superior de la clavícula, y por abajo y detrás se continúa
con la de la region dorsal.
La aponeurósis traqueliana representa una vaina que envuelve
la tráquea, la laringe, la faringe, el esófago y todos Jos órga
nos que le son anexos. En esta aponeurósis consideraremos una
cara esterna, otra interna, una estremidad superior y otra infe
 -62-
rior. Por su cara esterna, se pone sucesivamente en relacion con
los órganos siguientes: por delante, en la línea media, se con-'
funde con la aponeurósis cervical; en los lados pasa sobre los
músculos infra-hyoideos, y concurre a formar el espacio trian
gular, en el cual están contenidos los vasos principales del cue
llo; por detrás se pone en relacion con los músculos preverte—
brales, de los cuales está separada por un tejido celular laxo.
Segun esto, pues, esta aponeurósis aisla en el cuello los órga
nos digestivos y respiratorios, y gracias á este aislamiento, que
seria completo si no presentase una especie de fusion por delan
te con la aponeurósis cervical, deberían los órganos la propie
dad que tienen de gozar de la gran movilidad tan necesaria
para el cumplimiento de sus usos respectivos. Por su cara pro
funda esta aponeurósis suministra tabiques distintos á todos los
músculos y á todos los órganos que envuelve.
Así, la tráquea y el esófago están envueltos por una especie de
vaina celulosa, que juega aquí el mismo papel que la túnica
esterna delas arterias; es decir, que si estos conductos se des
garran, esta vaina es la que principalmente suministra los ma
teriales de reparacion, pues como no es elástica ni retráctil, re
sulta que, si las túnicas musculosa y mucosa que constituyen
aquellos órganos son poco propias para favorecer la cicatriza
cion por su separacion , la túnica esterna mantiene reunidos
los labios de la herida y dá al mismo tiempo los productos plás
ticos. Esta túnica suministra tambien vainas á los músculos
anteriores, á la tráquea y al músculo omóplato-hyoideo. El mús
culo tiroideo tiene tambien una pequeña vaina, lo mismo que
todos los músculos intrínsecos de la laringe. La glándula ti
roides está contenida en una vaina especial.
Inferiormente la aponeurósis traqueliana se inserta al ester
non, á la clavícula y al omoplato, de donde la denominacion de
aponeurósis omo-clavicular dada por Richet, á la parte mas
superficial de la aponeurósis traqueliana. Esta aponeurósis se
termina lateralmente en el borde superior del músculo omopla-
to-hyoideo y por arriba en el borde inferior del hueso hyoides.
Tal es la porcion inferior de la aponeurósis traqueliana, que po
dríamos llamar infra-hyoidea; pero además presenta otra por
cion superior ó .aponeurósis supra-hyoiiea. Del borde superior
del hueso hyoides, parten tabiques destinados á cubrir todos los
músculos supra-hyoideos, tales como el milo-hyoideo, el geni-
hyoideo, el estilo -hyoideo y el digástrico. M. Richet ha atri
buido á esta aponeurósis un papel que no puede ser real, puesto

/
 -63— j
que sus deducciones no están basadas en la anatomía, como
demostraremos muy pronto.
La aponeurósis vertebral es la vaina destinada á envolver los
músculos que están al rededor de la columna vertebral, sea por
delante, sea por detrás. Presenta dos superficies y dos estremi-
dades.
Por su cara esterna está en relacion: por delante con la apo
neurósis traqueliana; por sus partes laterales con los vasos prin
cipales del cuello y con la cara profunda de la aponeurósis
cervical, y por detrás se confunde con la parte de esta misma
aponeurósis, que tapiza la cara profunda del trapecio.
Por su cara profunda suministra vainas á los músculos del
cuello, siendo las mas principales las del complejo mayor y la
mas profunda de los músculos dorsal largo y trasverso espi
noso.
Por arriba esta aponeurósis se inserta á la base del cráneo,
con los músculos que reviste; y por abajo se continúa en la
region dorsal y prevertebral.
Esta aponeurósis no solamente reviste en los lados los mús
culos periféricos de la columna vertebral, sino que suministra
además prolongaciones para los nervios cervicales y para el
plexo braquial. Además, el pus que viene de la columna ver
tebral sigue esta vaina, y va á manifestarse mas veces en la áxila
que en la region cervical.
Estas aponeurósis circunscriben espacios queofrecen el mayor
interés, sobre los cuales ha llamado la atencion M. Le Gen-
dre. La principal de estas divisiones está situada por debajo de
la aponeurósis cervical y contiene los vasos gruesos, los nérvios
y los gánglios linfáticos del cuello. Se puede penetrar en ella
por delante y por detrás del estírno-mastoideo, en cuyos puntos
solamente está cubierta por la aponeurósis cervical. Se sabe,
además, que los abcesos del cuello que provienen, por ejemplo,
de una amigdalitis profunda, se abren por una incision practi
cada precisamente por delante ó por detrás de este músculo.
De esto resulta, que esta cavidad está circunscrita por delante
por la aponeurósis traqueliana; por delante y por los lados por
la aponeurósis cervical, y profundamente por la aponeurósis
vertebral. Segun esto, pues, no existe una vaina cilindrica
perfectamente aislable por su cara esterna, como se han esfor
zado en probar.
Nosotros creemos.mas bien, que si la descripcion de Richety de
la mayoría de los anatómicos fuese exacta, lejos de favorecer la
 —64—
circulacion la haria imposible, á causa de la movilidad ince
sante de que estarían animados los vasos del cuello. ¿Qué viene
á ser entouces, la descripcion dada por Richet delas espansiones
suministradas álas venas"del puello por su aponeurósis llamada
omo-clavicular? Nosotros nos resistimos á creerlo.
No negarnosla disposicion anatómica demostrada porP. Be-
rad, disposicion en virtud dela cual los vasos venosos del cuello
quedan abiertos; pero tampoco creemos que estas espansiones
vienen de la aponeurósis omo-clavicular. En las disecciones
numerosas que hemos practicado en un concurso para la plaza de
disector de Clamart, hemos tenido que tratar de la disposicion
de las venas á su entrada en la cavidad torácica: ahora bien; de
nuestras investigaciones resulta, que estas espansiones las sumi
nistra principalmente el subclavio. Este músculo, en efecto,
forma una vaina que se adhiere á la vena subclavia y á la
axilar, cuyos vasos conservan por ella su calibre cuando se les
abre. La yugular esterna está comprendida en un desdobla
miento de la aponeurósis cervical, pero á pesar de ello, no que-
d* abierta cuando se la corta trasversalmente. En cuanto á la
vena yugular interna, sus paredes se aplastan y ponen en con
tacto, porque no tiene espansiones fibrosas que la mantengan
abierta. Estos hechos contradicen, pues, completamente, la teo
ría desarrollada con tantos detalles por M. Richet.
Algunas venas profundas y posteriores ofrecen el carácter de
tener espansiones fibrosas y de quedar abiertas despues de su
seccion trasversal; pero estas espansiones vienen de la aponeu
rósis vertebral. '
Por último, para terminar debemos decir, que la abertura su
perior del pecho está cerrada por una aponeurósis que hemos
disecado muchas veces, la cual suministra por su cara superior
espansiones á las venas tiroideas: aquí tambien nos vemos obli
gados á separarnos de la opinion de Richet.

I
 - SECCION TERCERA.
DEL PECHO.

El pecho ó tórax es una cavidad destinada á contener los pul

mones, el corazon y los principales vasos.
Presenta á nuestra consideracion: 1." lasparedes torácicas ó el
continente; 2.° el contenido ó la cavidad torácica.

CAPITULO PRIMERO.
DE LAS PAEEDES TORÁCICAS.

Las paredes torácicas se dividen en mu cijas regiones: 1.° la

region esternal; 2." la rtgion costal; 3.° la mamaria; 4.° la dia-
fragmática. La region espino-dorsal, que forma parte del tórax,
ha sido estudiada ya á propósito del ráquis".

ARTICULO PRIMERO.
Region esternal.

Definicion. — Es la parte anterior del pecho, ocupada princi

palmente por el esternon.
Límites. — Está limitada por arriba, por la region infra-hyoi .
dea; por abajo por el epigástrio, y en los lados por la regiou
mamaria, ó por una línea que, partiendo del cuarto interno de
la clavícula, descendiese verticalmente siguiendo el ángulo an
terior de las costillas y fuera á terminar en la base del tórax.
Cónformación. — Convexa en los raquíticos, que tienen el es
ternon á manera de escudo, como el cartílago tiroides, es mas
ó menos plana segun los individuos. En los toneleros y en los
cordoneros, que apoyan al trabajar sus instrumentos sobre el
esternon, ofrece una depresion mas ó menos considerable. En
fin, en las mugeres, las eminencias mamarias convierten la par
te media de esta region. en una ranura profunda.
Además, presenta en la línea media y de arriba á bajo la es-
Tomo II. s
 I

—66—
cotadura supra-esternal, la depresion de la primera pieza del
esternon, la eminencia de la articulacion de la primera pieza
con la segunda, tan pronunciada algunas veces, que podria ha
cer creer en una lujacion ó en una fractura. En los lados se ve
la prominencia de la cabeza de la clavícula; mas hácia bajo, y
principalmente en los sugetos delgados, una série de canales y
eminencias en relacion con los espacios intercostales y los car
tílagos que los circunscriben. En fin, no es raro encontrar cier
ta movilidad sobre la línea media, y algunas desigualdades que
dependen de la union incompleta ó irregular de las diferentes
piezas del esternon.
Estructura. — Piel.—Mas delgada en los lados que en la parte
media, donde está cubierta de pelos y es poco sensible segun
Weber, está continuamente adherida al esternon, por lo que
goza de poca movilidad; debiéndose tambien á esto, el que sean
tan difíciles de curar las heridas de este punto con pérdidas de
sustancia-
Tejido subcutáneo. — Forma una cubierta laminosa mas es-
tensible hácia fuera que en la linea media, donde es muy denso:
contiene poca grasa.
Apóneurósis. — Desde la clavícula hasta la sexta costilla, la
aponeurósis no está constituida mas que por una sola lámina
que se confunde por delante del esternon con el perióstio y la
capa precedente; mas abajo se observa una hojuela verdadera
mente fibrosa, que es tanto mas gruesa cuanto mas se acerca al
epigástrio.
Músculos. —El pectoral mayor, insertándose sobre una línea
curva, cuya convexidad mira hácia el lado opuesto, deja sobre
el esternon un espacio libre, mas ancho hácia arriba é inferior-
mente, que en medio. El relieve que forma al insertarse álos
cartílagos esterno- costales, indica bastante bien el trayecto de
la arteria mamaria interna. Su borde inferior, en general muy
saliente, terminándose sobre -la sexta costilla, puede servirnos
de guía cuando tengamos necesidad de cortar este hueso. El
músculo recto anterior del abdómen, entrecruzándose ordina
riamente hácia fuera con la última digitacion del precedente,
se inserta algunas veces en la parte esterna de la apéndice xi
foides, y siempre sobre la séptima y octava costilla. Sus fibras
están á menudo interrumpidas al nivel del borde epigástrico del
pecho, por una interseccion fibrosa, mucho mas completa por
delante que por detrás, la cual se adhiere íntimamente á la apo
neurósis.
1
— 67—
No es raro ver llegar toda ó parte de la estremidad superior
del músculo recto, mas allá del límite normal, y alcanzar hasta
el origen del esterno-mastoideo, representando así la disposicion
natural de muchos mamíferos. Tambien se han visto algunos
fascículos supernumerarios en diferentes puntos, unas veces bajo
la forma de un pequeño músculo particular, que descien de dela
estremidad superior del esternon hácia uno de los cartílagos
costales, embrindado al músculo pectoral mayor, y otras, por
el contrario, no es mas que un fascículo separado de los múscu
los pectoral mayor, recto del abdómen ó esterno-mastoideo. Es
tos músculos anormales, que he encontrado bastante á menudo,
pueden levantar bastante la piel, para formar relieves, que cui
daremos de no confundirlos con tumefacciones patológicas.
Una pequeña porcion del oblicuo mayor del abdómen, se en
cuentra en la parte inferior y en los límites esternos de la. re
gion, entre los músculos recto, pectoral y serrato mayores,
con los cuales se entrecruzan sus digitaciones.
Los espacios que separan los cartílagos, están ocupados por el
tercio anterior de los músculos inter-costales internos, dirigidos
hácia bajo y hácia 'dentro, mezcla de fascículos carnosos y de
fibras aponeuróticas, y separados de los músculos precedentes
por una cubierta celulosa, tanto mas distinta cuanto mas se se
para de la línea media. Por detrás del esqueleto, entre los car
tílagos y la pleura, se encuentra el triangular del esternon, que
parece continuarse por fuera con los intercostales internos. La
porcion anterior del oblicuo menor y del diafragma, se inserta,
además, en la cara interna del borde inferior de la parte ester
nal del tórax.
Arterias. — Vienen de la axilar, de la sub-clavia y de la aor
ta, por las torácicas anteriores, acromiales y mamarias: las pri
meras se pierden en la piel, la capa celulosa superficial, el pec
toral mayor y la cubierta laminosa profunda, anastomosándose
con las segundas. La mamaria interna, nacida dela sub-clavia al
nivel de la arteria vertebral, desciende, dirigiéndose hácia de
lante, por detrás del cartílago de la primera costilla, algunas
líneas por fuera de la articulacion esterno-clavicular, y continúa
marchando así, disminuyendo gradualmente de volumen hasta
el sexto espacio intercostal. Estando separada de la cavidad to
rácica por la pleura y por el músculo triangular, esta arteria se
pone inmediatamente en contacto con los cartílagos, áloscuales
cruza, y no está separada de los músculos intercostales, masque
por una cubierta célulo-grasosa, habitualmente muy delgada.
 -68-
Para descubrir este vaso, convendrá practicar con preferencia
la incision en el tercer espacio intercostal, porque es mas ancho,
y se tendrá que dividir la cubierta sub-cntánea, las fibras del
pectoral mayor, una cubierta laminosa delgada, las fibras
mas internas del intercostal y, en fin , el tejido tíelular poco
abundante. Por la posicion y calibre de la mamaria , se com
prende que una espada, que un instrumento punzante cual
quiera, producirá una hemorragia en la region esternal, y con
tanta mas seguridad, cuanto mas cerca esté la herida de los la
dos del hueso principal; hemorragia que será tanto mas peli
grosa, cuanto mas alta sea la herida. Además, como esta arteria
se aleja del borde esternal cerca de media pulgada, se concibe
que un cuerpo vulnerante podrá pasar entre esta y el esternon
sin herirla.
Las ramas principales de la mamaria interna son las anterio
res y las esternas. Las primeras atraviesan los músculos inter~
costales, cerca de su estremidad esternal, para llegar á la cu
bierta sub-cutánea, donde se anastomosan con los ramos de la
arteria axilar. En la muger, una de estas ramas ofrece algunas
veces un volumen considerable, y se ramifica en la glándula
mamaria. Las esternas se dirigen hácia fuera, completan los
arcos intercostales y aumentan de volumen á medida que son
mas inferiores. En fin, el tronco mismo se divide cerca del car
tílago xifoides, donde dá una rama voluminosa que pasa por
delante de este apéndice, para formar, anastomosándose con la
del otro lado, un arco algunas veces bastante voluminoso, para
que se puedan distinguir sus pulsaciones á través de la piel.
Venas. — Se encuentran á menudo dos venas para la arteria
mamaria interna, y siempre una para cada uno de los demás
conductos arteriales. Estos vasos notieneu ninguna importan
cia en cirugía.
Linfáticos. — Estos vasos están situados por delante del mús
culo pectoral mayor, y suben á los ganglios del cuello. La ca
pa profunda se dirige directamente á la axila, y comunica,
adamás, con los linfáticos de la cavidad torácica. Algunas veces
existe un gánglio en la ranura que separa el borde inferior del
pectoral mayor de las demás partes.
Herviós. — Las terminaciones de las ramas intercostales, son
los únicos nérvios que se ven en el cuarto inferior de esta region,
".—vja cual recibe superiormente filetes bastante numerosos del plexo
axilar, y la espansion de las ramas supra- claviculares del plexo
cervical.
 -69—
Esqueleto. — Comprende la totalidad del esternon, los cartí
lagos intercostales y la estremidad esternal de la clavícula.
La naturaleza de los movimientos que debe ejecutar la clavi
cula, impide el que pueda luxarse tan á menudo como se.podria
creer á primera vista.
La especie de cápsula que la une al esternon, muy fuerte por ar
riba, encontrándose unida, por otra parte, á la escotadura supra-
esternal y á la clavícula del lado opuesto, hace que resista largo
tiempo, antes que dejar escapar el hueso en este sentido. No hay
duda que en el momento de su depresion, la clavícula obra so
bre la primera costilla como una palanca de primer género;
pero la disposicion del hombro en general y el omoplato en
particular, se oponen á que este movimiento sea lo suficiente
estenso para producir la rotura de los ligamentos. Por detrás,
este hueso forma una eminencia en el vértice del tórax, y cor
responde: 1." en el lado derecho á la terminacion de la vena sub
clavia izquierda, al tronco innominado, del cual está separado .
por las inserciones de los músculos esterno-tiroideo y esterno-
hyoideo; 2.° en el lado izquierdo á la misma vena y al intérvalo
que separalas arterias sub-clavia y carótida izquierdas.
A pesar de esta disposicion desfavorable, las lujaciones de la
clavícula hácia atrás son estremadamente raras. La razon se
encuentra en la fuerza de la cápsula fibrosa y del ligamento
costo-clavicular, y en la posicion de la escapula. (I) Por abajo
toda especie de lujacion es imposible; pero por delante no su
cede esto. En efecto, la articulacion no está sostenida de esta
parte, mas que por el tendon del músculo eaterno-mastoideo . y
por el ligamento anterior. Además, nada limita los movimien
tos de la estremidad acromial de la clavícula por detrás, y el
hombro se presenta mucho mas ventajosamente á las potencias
esternas por su cara anterior que por la posterior. No hay, pues,
nada de sorprendente en que su lujacion anterior se ohserve con
frecuencia. Este estado de la articulacion hace, además, que para
remediar las lujaciones por delante, haste como yo lo he demos-

(1) A pesar de todas estas razones, la lujacion hácia atrás existe, y

su historia está basada hoy dia en una docena de hechos. M. Velpeau ha
observado dos casos; Duverney, uno; M. Pellieux, uno {Revista médica
1834); Macfarlane, uno; un caso íué relatado en La Gaceta médica
(1836); Balaruc ha visto otro. La Gaceta médica de Londres publicó
una observacion en 1841. En hn, Morel-Lavallée ha encontrado cuatro
casos, los que describió muy bien.
 —70—
trado, llevar y fijar el codo sobre el apéndice xifoides, de ma
nera que la mano del enfermo quede apoyada sobre el hombro
del lado sano.
El esternon ofrece un grosor próximamente de ocho líneas,
grosor que es mas considerable al nivel de los cartílagos que en
los intérvalos, y mayor todavía en lo que se llama puño del
hueso.
En el niño está formado de diferentes piezas que conservan al
gunas veces su movilidad en la edad adulta, sobre todo las dos
primeras. Maisonneuve ha descrito la articulacion de las dos
primeras piezas del esternon, y en estos últimos tiempos se han
estudiado las lujaciones de esta articulacion. (l) Susceptible de
elevacion y depresion durante la respiracion, como suspendido
en la estremidad de los cartílagos flexibles, y flexible élmismo,
hasta cierto punto, el esternon debe ser muy difícil de fracturar,
y aun parece que no puede romperse por causa directa. Sin em
bargo, el ejemplo citado por David, en el cual se vé que un
hombre, cayendo de muy alto sobre el cartílago ensiforme, se
fracturó el hueso esternal por contra-golpe, al nivel de la par
te media de su longitud, se ha reproducido muchas veces.
Chaussier ha hecho conocer un segundo caso: M.M. Comte y Mar
tin han publicado un tercero, recogido en mugeres que durante la
violencia del trabajo tenían doblado el tronco con fuerza hacia
atrás. He visto un caso producido por una causa análoga en un
hombre. Yo soy de opinion, que en esta clase de fracturas, bien
sean producidas por una causa ó por otra, los desórdenes interio
res deben llamar mas la atencion del Cirujano que la lesion del
esternon. La consolidacion es, por lo demás, muy pronta á causa
de la gran vitalidad del hueso, que está, además, interpuesto en
tre dos cubiertas fibrosas de un cierto grosor. Para conseguirla,
basta solamente con mantener inmóviles los fracmentos, lo que
es fácil de lograr, obligando al enfermo á que desempeñe la res
piracion á espensas del diafracma. La posicion superficial de
este hueso permite reconocer fácilmente la crepitacion y la
menor dislocacion de los fracmentos.
La resistencia que este hueso opone á las colecciones líquidas,
acumuladas en el mediastino anterior, esplica las desviaciones
que ellas sufren, y demuestran por qué estas han podido ser
llevadas á los espacios intercostales, á la region infra-hyoidea,
y al epigástrio, ó derramarse en las cavidades esplágnicas.

(1) Archivos generales de medicina, 18 de Julio 1842, pág. 252.

 —71—
Cartílagos elásticos y flexibles unen las siete primeras costi
llas al esternon. Los cinco primeros se aplican los unos sobre
los otros por la estremidad anterior de su borde inferior. Están
dispuestos de manera que el primero, mas corto, mas fuerte y
mas íntimamente soldado á los dos huesos que reune, es el que
principalmente se opone á que la primera costilla sea realmente
mas movible que las siguientes. Examinando sucesivamente los
demás, se observa en ellos mas movilidad y longitud, hasta el
séptimo inclusive. Aunque los cinco últimos se acortan gradual
mente, son, sin embargo, mas movibles todavia que los anterio
res, porque su reunion se verifica por medio de facetas que per
miten un deslizamiento mas ó menos estenso, y porque son cada
vez mas delgados.
La facultad que poseen los cartílagos de doblarse por la ac
cion de las violencias esteriores y de volver en seguida á tomar
su posicion natural , permite que los cuerpos contundentes
obren violentamente sobre los órganos internos, sin fracturar
les, y produzcan así la inflamacion y los abcesos, ó un derrame
de sangre en la pleura, el pericardio ó el mediastino anterior.
Su elasticidad hace tambien que, cuando se fractura, vuelva á
tomar otra vez su sitio, sin que tenga lugar ninguna especie de
dislocacion, aunque la causa fracturante haya podido separar
mucho los estremos del cartílago. Los tres primeros espacios
que estos cartílagos limitan son mas anchos que los que les
siguen. El sexto es muy estrecho, y esta es una de las razones
que hacen elegir el quinto espacio , cuando se quiere abrir el
pericardio.
En este espacio, además, no tenemos necesidad de dividir el
pectoral mayor, ni muchas veces el músculo recto del abdómen,
que cuando llega hasta este punto es estremadamente delgado .
La envoltura del corazon es mas superficial al nivel de este
espacio que de los demás, y la arteria mamaria interna se bi
furca mas abajo.
Estratificación. — Las partes que acabamos de numerar
están dispuestas en el órden siguiente: l."la piel gruesa y apre
tada en el conducto esternal; blanda y estensible en las partes
laterales. 2." la capa subcutánea, divisible en tres láminas de
lante del músculo pectoral mayor, donde es algunas veces
muy gruesa y fibrosa en la línea media, y en la cual se rami
fican arteriolas, filetes nerviosos y venas mas ó menos gruesas.
3." la aponeurósis, distinta en el cuarto inferior de la region
solamente. 4." el músculo pectoral mayor, una pequeña porcion
 —72—
del recto del abdómen, las arterias principales y los nervios
profundos. 5." el esternon, los cartílagos y los músculos inter
costales. 6." una cubierta laminosa y arteria sub-esternal. 1.'
el músculo triangular del esternon.

AETICULO ü.
Region costal.

Definición. — La region costal es la ocupada por las costillas.

Limites. — Está limitada por delante por la region esternal;
por detrás por la region espinal; por arriba por el vértice del
pecho, é inferior mente por la base de esta misma cavidad.
Cónformacion. — Esta region puede ser dividida en otras dos
secundarias en cada lado; la una superior, que pertenece á la re
gion axilar; y la otra inferior, que forma la region costal pro
piamente dicha. Esta última presenta por arríbala prolongacion
de los dos bordes de la axila, y en su intérvalo, la gran escava-
cion que principia el hueco axilar. Sobre la primera eminencia
descansa por delante una porcion de la mama , la cual llega
hasta la sexta costilla, y deja ver por debajo de ella la ranura
sub-mamaria. La otra desciende oblicuamente háciaatrasy pue
de distinguirse hasta las costillas flotantes. En los sugetos ro
bustos, cuyo sistema muscular está muy desarrollado, se ven
entrelas eminencias precedentes impresiones digitales que indi
can la insercion del músculo serrato mayor. En fin, al tacto se
reconocen, á no ser que las personas tengan mucha gordura '
los huesos, los espacios intercostales y el vértice de la undécima
y duodécima costillas, cuando están libres en las paredes mus
culares.
Estructura. —Piel. — Es menos adherente que en la region
dorsal.
Tejido sub-cutáneo. — Este tejido se prolonga, de una parte,
entre el músculo pectoral mayor y las costillas, y de otra
por delante del gran dorsal, para llegar al hueso de la axila,
por cuyo motivo [lis inflamaciones difusas y los abcesos idio-
páticos son igualmente fáciles. A la misma causa se debe el que
el pus pueda llegar á este punto de una porcion de otras regio
nes, pero principalmente de la áxila y de la region dorsal.V
Apóneurósis. — Mucho mas celulosa que fibrosa , la apo—
neurosis de esta region se continúa con la del abdómen, y sube
 —73-
adelgazándose, siguiendo al músculo serrato mayor, hasta la
escavacion axilar. Por delante y por detrás se pone en contacto
con la cara profunda de los músculos pectoral mayor y el gran
dorsal, envuelve su borde y se dirige así al brazo. ffista aponeu-
rósishace, además, con la depresion de los espacios intercosta
les, que los depósitos sub-cutáneos se trasformen fácilmente
en focos profundos, y recíprocamente, que la supuracion inter
muscular ó que viene del tejido celular esterior á las pleuras,
se manifieste, muy á menudo, bajo la forma de abcesos blandujos,
mas anchos que salientes, entre la axila y los hipocóndrios)}
Músculos.— La mayor parte no están mas que aplicados sobre
las costillas. Estos son: por delante, una porcion del pectoral
mayor, que desciende hasta la sexta ó séptima costilla, y por
detrás la parte mas importante del gran dorsal. Por abajo y por
delante se encuentran las digitaciones del oblicuo mayor, que se
fijan sobre las siete últimas costillas, donde se entrecruzan con
las del precedente y, sobre todo, con las del serrato mayor. En
el espacio circunscrito por los tres músculos precedentes, se ven
las digitaciones inferiores del serrato mayor, cuya direccion es
casi paralela á la de las costillas. Abandonando el ángulo es-
capular, la última de estas digitaciones deja entre sí, el mús
culo romboides, el trapecio y el gran dorsal una especie de
abertura, que ya mencionamos al tratar de la region dorsal, la
cual conduce desde la parte posterior de la. axila, entre la escá
pula y tórax hasta la region infra-clavicular, de donde un es
pacio escdpulo-costallfoor el cual el pus, formado en las partes
laterales del cuello, podría venir á constituir un abceso en el
hipocóndrio, despues de haber pasado por debajo del omoplato,
ó tambien subir de la region costal á la region supra-clavicu-
lar^En último término se presenta el trapecio y el serrato
menor inferior, situados debajo del gran dorsal, los cuales re
cubren todavía una pequeña porcion de la region costal.
Los demas músculos del lado del pecho, encerrados en los es
pacios intercostales, forman dos planos que se cruzan en án
gulo casi recto. El esterno es oblicuo hácia bajo y adelante, y
el interno, por el contrario, desciende hácia atrás. Por dentro
sus fibras se ven por trasparencia á través de la pleura, y por
fuera, unatela fibrosa delgada, que va de la cara esterna de una
costilla á la otra , les separa de los músculos superficiales, la
cual parece confundirse con los manojos fibrosos que natural
mente están mezclados con las fibras carnosas.
Estos dos planos musculares existen en toda la ostension de la
 —74—
region costal, en tanto que el esterno solo se encuentra en la re
gion dorsal, y el interno en la region esternal.
Arterias. — La intercostal, situada entre el músculo intercos
tal interno y la cubierta celulosa que le separa del esterno,
viene á situarse en el conducto que le presenta el borde inferior
de la costilla, en la parte posterior de la region.
En su trayecto, esta arteria suministra un gran número de
ramas que se encuentran sobre la cara esterna de la costilla
correspondiente, las cuales atraviesan los músculos profundos
para ramificarse en los superficiales. De entre estas, una sola
debe ser mencionada; tal es la que se separa del tronco hácia la
parte media del espacio, la cual se dirige oblicuamente hácia de
lante, hasta el borde superior de la costilla inferior, para llegar
a los músculos esternos.({A consecuencia de su posicion, estos
vasos pueden ser abiertos en la operacion del empiéma, la pun
cion simple, las heridas penetrantes, por efecto de la abertura
de una coleccion interna, de un abceso del hígado por ejemplo,
y, en fin, por los fracmentos ó esquirlas de las costillas fractu
rad as. })
Las demás arterias de la region costal, siendo la mayoría ra
mas de la precedente, se anastomosan por arriba y por delante
con la escapular comun ó la mamaria esterna, y por arriba y
por detrás con la rama escapular de la arteria cervical descen
dente.
Venas. —Están exactamente dispuestas dé la misma manera
que las arterias.
Linfáticos. — Forman dos planos, los cuales siguen direc
ciones diferentes. El superficial sube á los gánglios de la axila,
mientras que el profundo se dirige, siguiendo los vasos sanguí
neos de los espacios intercostales, á los lados del ráquis ó á los
gánglios de los mediastinos anterior y posterior.({Así, las en
fermedades de la piel ó de la capa superficial, producen á menu
do la alteracion de los gánglios axilares, sin obrar sobre los del
interior del tórax, mientras que los últimos se afectan bastante
frecuentemente á consecuencia de las lesiones profundas.
Un vejigatorio, por ejemplo, aplicado en la region costal,
produce dolor y tumefaccion en el hueco dela axila. Una cáries
de las costillas, por el contrario, obra, ó detrás del esternon ó en
la parte anterior del ráquis.^
Nerviós. — El músculo serrato mayor recibe su nérvio de los
cuarto y quinto par cervicales. Este nérvio se distribuye única
mente en el músculo principal de la region.
 -75—
4 Sus lesiones pueden, por consecuencia, producir la parálisis
de este músculo, como yo creo haberlo observado diez ó doce
veces.
Los nervios propios de la region costal son los intercostales.
De un volumen casi igual al de la arteria, cada uno de ellos se
divide de la misma manera que estos vasos, á los cuales se pega,
y cuya direccion sigue situándose por debajo de ellos. El últi
mo nérvio se separa del arco óseo para dirigirse á las capas mus
culosas de las paredes del vientre. Como están pegados á la
pleura en una parte de su trayecto, no es raro verlos partici
par de sus enfermedades; de donde las neuritis señaladas por
M. Beau, que acompañan á la pleuresía y á los tubérculos pul-
monales.
Esqueleto. — El esqueleto, formado por el cuerpo de las siete
últimas costillas, es notable por la disposicion de sus huesos y
por sus relaciones con los órganos que las rodean. Por fuera las
costillas están cubiertas por músculos anchos, y por dentro las
revisten las pleuras-^le donde las osteitis, y los osteofltos de
las costillas en las pleuresías crónicas, demostradas por M.Parise.
Cuando las costillas se fracturan al nivel de la línea curva
del serrato mayor, este músculo arrastra el fracmento poste
rior hácia fuera, arriba" y atrás, mientras que el oblicuo mayor
lleva la porcion anterior del hueso en sentido inverso. Mas há
cia atrás y arriba, por el contrario, el gran dorsal y el serrato
mayor, obrando sobre el fracmento anterior, tienden á hacerle
resbalar sobre el posterior, y la dislocacion, segun su longitud,
es posible. Hácia la estremidad anterior de las costillas, el aca-
balgamiento es mas difícil, porque al mismo tiempo que el
serrato mayor tiende á dirigir uno de los fracmentos hácia fuera
y el pectoral mayor á llevar el otro fracmento en la misma di
reccion, los músculos oblicuos, trasverso y diafragma obran so
bre este último, para dirigirle hácia bajo y adentro. Sin embar
go, como la mayoría de estos músculos se insertan al mismo
tiempo en una gran estension de su cara esterna, es raro que la
dislocacion sea muy considerable. Además, el esternon de una
parte y el ráquis de otra, se oponen tambien á esta separacion
manteniendo los fracmentos, por medio de l^s costillas que han
quedado sanas, en una posicion que apenas se diferencia del es
tado natural. Por esto es, pues, por lo que las fracturas de las
costillas no son ordinariamente peligrosas, y cuando lo son, se
debe mas bien á la naturaleza de los órganos que han sido he
ridos al mismo tiempo que se ha producido la fractura.
 —76—
Las costillas verdaderas deberian fracturarse con tanta mas
facilidad, cuanto que son mas elevadas, mas cortas y menos fle
xibles, si el hombro, el brazo y los músculos no se opusiesen,
protegiéndolas de una manera muy eficaz en toda la porcion
axilar. Inferiormente están casi al descubierto y mucho mas es
puestas á la accion de los cuerpos esteriores.^
Espaciós inter-costales. — La anchura de estos espacios no
es la misma en todos ellos. El tercero es mas ancho que los
demás, despues le siguen el primero y el segundo; el cuarto, e\
quinto, sexto y séptimo difieren poco entre sí; los dos últimos
son mas anchos, pero menos importantes. Estas diferencias!
marcadas sobre todo en la mitad anterior del pecho, y el en
sanchamiento gradual que se nota de atrás hácia delante, es
debido á que las costillas descienden realmente al principio,
para ascender en seguida.
((A.unque la operacion del empiéma se podria practicar en
rigor, indistintamente en todos los espacios intercostales y en
todos los puntos de su estension, no se la practica, sin embargo,
sino en algunos de ellos á menos de necesidad absoluta y única
mente sobre una parte de su longitud. No se- opera sobre los
cinco ó seis primeros, porque están cubiertos por el hombro ó
el músculo pectoral mayor, y porque ed la parte superior del
pecho no es donde se forman los derrames. No se la práctica
tampoco .en los dos últimos, porque el diafracma que se eleva
naturalmente por su cara interna, podria ser dividido de ma
nera, que el instrumento, despues de atravesar la cavidad, pene
trarla en la abdominal y heriría el peritoneo. Tampoco se elije
el tercio anterior de estos espacios por anchos que sean, porque
las arterias son en este punto difíciles de evitar; porque las
materias se reunen ordinariamente hácia atrás, y principalmente,
porque no podemos dar á esta parte una posicion mas declive
que á las demás.
Por último, no se debe practicar tampoco el empiéma en la
parte posterior, porque seria necesario cortar trasversalmente
algunas veces el trapecio ó el serrato posterior inferior, y siem
pre el gran dorsal; y, además, porque el espacio es mas estrecho,
y los vasos y nervios están menos cubiertos por las costillas.
Esta operacion sS puede practicar, si yo no me equivoco, con
la misma ventaja en el tercero, cuarto, quinto y sexto espacio
intercostal, como sitios de eleccion. En ellos no se tiene que
dividir mas que la piel, la cubierta adiposa y la aponeurósis
mas ó menos gruesa que recubre los músculos intercostales y la
 —77—'
pleura. Siguiendo la direccion del arco óseo, no habrá necesidad
■ de cortarlas digitaciones del serrato mayor y del oblicuo menor,
únicamente se separarán si la abertu ra se hace inmediatamente
por delante del gran dorsal. La herida de la arteria tambien se
evitará fácilmente, porque entonces toda ella está oculta por la
costilla. ^
Algunos sugetos tienen las costillas tan anchas, que muchas
de ellas acaban por tocarse. Yo las he visto de todo punto con
fundidas por sus bordes.

ARTICULO III.
Region mamaria.
Definición. —Designaremos con el nombre de region mama
ria, la parte del pecho ocupada por las mamas. Bajo del punto
de vista topográfico, no tenemos ninguna duda de que esta re
gion pertenece á la costal, y si únicamente la mirásemos en el
hombre, ciertamente que no habría necesidad de hacer una re
gion especial; pero si se considera que en la muger esta glán
dula tiene una gran importancia, y que es frecuentemente el
asiento de alteraciones que influyen en los órganos vecinos, se
aceptará la distincion que hemos establecido.
Limites. — Poco marcados, varían necesariamente segun el
volumen de la glándula: así, en diciendo que la region mamaria
ocupa la parte lateral y superior de la cara anterior del tórax,
y que está situada por delante del músculo pectoral mayor , al
cual cubre de una manera mas ó menos completa, habremos
dado una idea suficiente de su situacion y límites.
Cónformación. —Varía segun la forma de la mama. Esta
tiene en general una forma redondeada y prominente sobre el
pecho, segun su volumen y consistencia. Blanda y colgante en
las mugeres que han tenido muchos hijos y los han amamanta
do, es, por el contrario, mas dura y redondeada en las jóvenes:
generalmente tienen una forma semi-esférica, cuya superficie
de seccion corresponde al tórax. La region mamaria se continúa
sin línea de demarcacion, por arriba con la region infra-clavi-
cular, en los lados con la esternal y la axilar, y por abajo, se
distingue de la region costal, por una especie de surco mas ó
menos profundo, llamado sub-mamario, el cual es muy pronun
ciado cuando la mama está blanda, y frecuentemente el sitio
~<de escoriaciones y ulceraciones en las mugeres que tienen mu
cha gordura.
 -78-
M La eminencia producida por la mama es algunas veces un
inconveniente para aplicar sobre el pecho un vendaje, porque
las piezas pueden correrse fácilmente, y, sobre todo, porque la
compresion produce un dolor mas ó menos fuerte en los pechos.
Estos órganos se oponen tambien á que la percusion y la aus
cultacion suministren resultados tan positivos en este punto en
la muger como en el hombre.^
Aréola. — Hácia el centro de la region mamaria, existe un
espacio circular mas ó menos oscuro, que es la aréola. Moreno en
las mugeres del mediodia, y generalmente en las que tienen el
cabello negro, es mas ó menos rosada en las rubias. Esta colo
racion es mas pronunciada en las mugeres embarazadas y sobre
todo en las que han tenido muchos hijos: una línea circular muy
. poco saliente establece su separacion del resto de la piel. En la
superficie de la aréola se ven unas pequeñas eminencias dis
puestas en círculo, en número de ocho á veinte, designadas bajo
el nombre de tubérculos de Montgomery, los cuales se hipertro
fian durante la gestacion.
Pezón. — En el centro de la aréola se ve el pezon, eminencia
cilindrica, algunas veces cónica, cuya estremidad libre es re
dondeada. Su longitud es generalmente de diez á quince milí
metros en las mujeres adultas: en las vírgenes y en las nulípa
ras, es mucho menor, pero en las que han lactado aun puede
pasar estos límites. Su grosor es de ocho á diez milímetros en
su base. La menstruacion y el embarazo aumentan sus dimen
siones .
Por lo demás, ofrece muchas variedades. En algunas mugeres
apenas es aparente, mientras que otras lo tienen escesivamente
largo^No es raro encontrar escrecencias carnosas en la superfi
cie del mamelon; escrecencias que están constituidas por una
especie de pólipo cutáneo, implantado por un pedículo estrecho
sobre la superficie de este órgano. M. Beraud acaba de observar
un nuevo ejemplo en la Maternidad. •
Estructura. — Piel. — La piel, que es fina y está algunas ve
ces provista de pelos en la proximidad del pezon, deja tras
parentar las venas que se desarrollan durante la lactancia, y se
distiende por la glándula mamaria : algunas vecesj(es el sitio
de líneas azuladas, semejantes á las que se observan en la piel
del vientre de las embarazadas; y en algunas mugeres es el sitio
de una coloracion morena durante la gestacion y la lactancia^
Tejido celular sub-culáneo. — Este tejido es grasoso, amari
llo y muy abundante, escepto al nivel del mamelon y de la
 —79—
aréola, donde la piel se adhiere al tejido subyacente de una ma
nera tan íntima, que no se deja levantar por la grasa. Si suce
diese lo contrario, seria un grave inconveniente para lactar el
niño , pues el pezon sufriria en su volumen variaciones muy
considerables. Este tejido sub-cutáneo se continúa con el de las
partes vecinas.
Tejido glandular. — La mama está formada por una aglome
racion de granulaciones, de cada una de las cuales parte un «pe
queño conducto escretor. Estas granulaciones se reunen en gru
pos, formando lobulillos, que á su vez se reunen para constituir
lóbulos. Cada uno de estos lóbulos, en número de diez á diez y
ocho, está envuelto por un tejido fibroso, blanquecino, muy re
sistente, de donde parten prolongaciones que penetran en cada
grano glanduloso, y desde allí se dirigen hácia la piel .Estos ta
biques, no continuándose de parte de los músculos, se terminan
en la cubierta laminar que revístela glándula por detrás.fHácia
el tejido grasoso se les puede seguir en todos sentidos, bajo la .
forma de ramúsculos que parecen servir de raices á ciertos cán
ceres llamados ramosos. Así tabicada de láminas casi exangües,
formada de un tejido elástico, fuerte y blanco, y desprovisto de
vasos aparentes, la mama propiamente dicha, no se presta sino
difícilmente á las inflamaciones francas.
Su textura esplica los dolores que provocan las simples afec
ciones agudas, lo mismo que las induraciones, las transforma
ciones de que el pecho es tan frecuentemente el sitio. Los peque
ños granos que limitan la circunferencia se hinchan algunas
veces, hasta el punto de simular un pelo doloroso en cada época
menstrual ó en períodos variables, entralos cuarenta ó cincuenta
años sobre todo.V
Cónductos galactóforos. — Naciendo por un gran número
de raices, estos conductos se abren en la superficie del pezon,
formando una especie de regadera.$Muchos de entre ellos están
tan próximos á la piel, y su volúmen estan considerable en cier
tas mugeres que lactan, que una ligera incision ó cualquier otra
herida puede abrirles en la proximidad de la aréola y dar lugar
á fístulas. Estos conductos son el sitio especial de las enferme
dades conocidas bajo el nombre de pelo ó ingurjitacion en las
mugeres paridas: en estos casos parece que la leche coagulada en
el interior, y obrando como cuerpo estraño, irrita primero por su
presencia, y produce despues, la inflamacion del tejido celular
circunvecino; irritacion tanto mas fácil de propagarse, cuanto
que las paredes de estos conductos son escesivamente delgadas.)?
 —80-
Tejido sub-niamarió. — Continuando el tejido celular, que
está delante del pectoral mayor, esta capa está constituida por
una trama nreolar muy estensible, en la cual se encuentran es
pacios mayores ó menores, que en algunos casos forman una
verdadera bolsa serosa. M. Chassaignac ha indicado un nuevo
procedimiento para demostrar la existencia de esta cavidad:
segun él, basta para esto dividir verticalmente la glándula has
ta el»esqueleto, con un cuchillo de amputacion. Entonces el lá—
bio esterno, llevado por su peso hácia la axila, permite ver. en
tre la glándula y la pared torácica una verdadera cavidad
serosa, dividida por tabiques irregulares.
Ligamento suspensorió de la mama. — M. Giraldés, que
ha hecho un escelente trabajo sobre la anatomía quirúrgica de
la region mamaria, ha descrito este ligamento, que consiste en
la lámina fibrosa, con algunas fibras de tejido elástico, la cual
contiene suspendida la mama del borde inferior de la clavícula.
La glándula, en efecto, estando comprendida en el desdobla
miento de la fascia superficialis, se encuentra retenida delante
del pecho.
Arterias.—Vienen dela mamaria interna, de las intercostales,
de la torácica anterior y, sobre todo, de la mamaria esterna ó to
rácica inferior. Esta última es la mas voluminosa. Las ramas
principales se encuentran por fuera de la region, debajo del bor
de esterno del pectoral mayor. Las ramas de la mamaria inter
na, ramificándose por el borde esternal del pecho, se hacen su
perficiales; las intercostales se distribuyen en la parte superior.
Venas. — Las unas son profundas y pequeñas; y están dis
puestas como las arterias^ á las cuales se adhieren, y las otras,
situadas debajo de la piel y en la glándula misma, forman una
especie de plexo en lasmugeres que han lactado muchos niños.
Separándose de este punto, las venas subcutáneas del pecho son
bastante gruesas para dibujarse á través de los tegumentos.
Linfáticos. —Los de esta region son los mismos que ya hemos
estudiado en las regiones costal, axilar y esternal, y comunican
de una parte con los gánglios del mediastino anterior y con
los del hueco de la áxila; y de otra, con los gánglios de las re
giones infra-hyoidea y supra-davicular. Todos los gánglios se
hipertrofian durante la gestacion, y al fin del embarazo son
muy aparentes. Por lo demás, este es un hecho general que
acaba de ser señalado por Beraud, el cual puede reasumirse así:
en la muger embarazada todos los gánglios y ciertos vasos lin
fáticos están hipertrofiados .
 —81—
Nerviós. — Los filetes nerviosos sub-claviculares del plexo
cervical, se distribuyen en la piel y en las láminas superficiales
de la capa celulosa, en tanto que las ramas torácicas del ple
xo braquial se distribuyen en la glándula y en el tejido ce
lular adiposo. Los ramos intercostales correspondientes , van
tambien á perderse en estos puntos despues de haber atravesado
los músculos.
EstratiGcación, — Las diversas capas de la region mamaria,
son: l." la piel. 2." el tejido subcutáneo. 3." la hojuela superficial
de la fascia superficialis. 4." el tejido mamario. 5.* la hojuela
profunda de la fascia superficialis. 6." la capa celulosa sub-ma-
maria y 1.* la aponeurósis del pectoral mayor. Esta estratifica
cion esplica, por qué el pecho está sujeto á tres clases de infla
maciones y de abcesos: l.° abcesos subcutáneos, los menos gra
ves de todos, tubérculosos cerca del pezon, y tanto mas anchos á
medida que se alejan de este punto central. 2.° abcesos subma-
marios ordinariamente vastos y difíciles de diagnosticar en su
principio. 3.° abcesos, que partiendo de la glándula ó de sus
tabiques, se trasforman á menudo en abcesos sub-mamarios,
algunas veces en subcutáneos y algunas otras en las dos clases
á la vez; de donde los abcesos que yo he designado bajo el nom
bre de abcesos en botón de camisa.
Deserrollo. — Vicios de conformacion. — En la época del na
cimiento los pechos están muy desarrollados, aun en los niños,
en cuya edad no es raro verles dar leche en cierta cantidad,
como Beraud ha tenido ocasion de observar muchas en la Ma
ternidad. *
Este estado amenaza una congestion sanguínea que puede
llegar hasta la inflamacion, de donde los abcesos en los recien
nacidos; abcesos que ofrecen de notable, que cuando se les
abre, cicatrizan por primera intencion, como Beraud ha obser
vado en dos casos. Las mamas pueden presentar un volumen
escesivo: los autores citan ejemplos numerosos de mamas muy
considerables; para no hablar mas que de un hecho reciente, ci
taremos el de Manee, observado tambien por Velpeau, en el hos
pital de la Caridad. El número de las mamas puede estar au
mentado.

Tomo II.
 -82-

CAPITULO II.

CAVIDAD TORÁCICA.
Esta cavidad ofrece 4 nuestra consideracion, las partes si
guientes: 1.' Los mediastinos y los órganos contenidos en ellos.
2.° Las cavidades de las pleuras. 3.° Las pleuras y los pulmo
nes. 4." La region diafragmática. 5.° La region del vértice del
pecho. 6.° La pared de la cavidad torácica.

ARTICULO PRIMERO.
Region de los mediastinos.

Definicion. — La region de los mediastinos, comprende todo

el espacio interceptado por las dos pleuras, y constituye una
especie de tabique que divide la cavidad torácica en otras dos
secundarias.
Limites. — Se estiende verticalmente desde el vértice hasta
la base del pechoi
Cónformación. — Esta region se parece por su forma á un
reloj de arena. Por delante delráquis las dos pleuras se separan,
formando un espacio triangular, que es el mediastino posterior;
y en la parte anterior del pecho circunscriben otro espacio que
es el mediastino anterior, propiamente hablando. Sin embargo,
el tabique medio es el único que merece el nombre de medias
tino, pues los espacios anterior y posterior no son mas que sim
ples separaciones.

§ 1.° Mediastino posterior.

En este espacio están contenidos los órganos siguientes: la
aorta, á la izquierda; la vena ázigos ála derecha, el esófago por
delante y en la parte media; e! conducto torácico por detrás y,
en fin, tejido celular, gánglios linfáticos, etc.
Arterias. — La aorta penetra en este espacio despues de en
corvarse al rededor del bronquio izquierdo, se sitúa primero un
poco á la izquierda del cuerpo de las vértebras y despues por
delante de ellas en la línea media. Esta arteria se encuentra en
relacion, por delante y á la izquierda con la pleura y con la raiz
del pulmon izquierdo; por delante y á la derecha con el esófago .
y el neumogástrico, y por su parte posterior descansa sobre el
cuerpo y discos de las vértebras, entre el conducto torácico y
gran simpático. Sus aneurismas causan, segun su sitio, la com
presion de órganos diferentes: si está situado por arriba y se
dirige bácia delante, comprimirá el bronquio y los vasos pulmo-
nales izquierdos, produciendo trastornos en la circulacion y
dificultad en la respiracion. Si el tumor es mas inferior, obrará
sobre el esófago, los nérvios neumogástricos y el conducto to
rácico si se desarrolla hácia la derecha; rechazará el corazon si
se estiende hácia la izquierda y adelante, ó influirá mas particu
larmente sobre la columna vertebral y los nérvios del gran
simpático si se desarrolla hácia atrás. A esta disposicion se
debe el que los aneurismas puedan abrirse en los bronquios, en
el esófago, en la arteria pulmonal ó en el pericardio; el que la
rotura se verifique mas á menudo en el tórax, y el que produz
can trastornos en la digestion y en el curso del quilo: tambien
son debidos á esta disposicion los trastornos nerviosos y la des
aparicion del cuerpo de las vértebras ó las costillas, hasta el
punto de dar la idea de un abceso en la region dorsal.
Las arterias mediastinas posteriores, bránquicas y esofágicas que
la aorta dá antes de llegar al diafragma, no son muy volumi
nosas para que merezcan llamar nuestra atencion. Las intercos
tales, anastomosándose con la mamaria interna y con la inter
costal superior, que vienen de la sub-clavia, y con muchos ra
mos de la axilar, dan lugar á una cadena no interrumpida desde
el cuello hasta la pélvis, uniéndose con las arterias lumbar,
epigástrica, etc.
Venas. — La vena ázigos, que recibe directamente casi todas
las venas intercostales del lado derecho, donde está dispuesta
como la aorta á la izquierda, es tambien el conducto de desagüe
de las venas de este último lado, por medio de la semiázigos
que cruza el ráquis por debajo del esófago.
Encorvándose sobre el bronquio derecho, esta vena cesa de per
tenecer á la separacion posterior del mediastino. Uniendo las dos
venas cavas, podria restablecer la circulacion venosa, si uno de
estos gruesos vasos desapareciese entre su abertura, en la aurí
cula, y los puntos donde reciben las estremidades de la ázigos. En
un caso, de que Wrisberg dá la figura, así como en otros de que
habla Huguier, esta vena era doble, y tres ó cuatro ramas muy
 _84—
gruesas iban directamente de la sub-clavia al vértice del pulmon.
Esófago. — Este órgano, cubierto por la tráquea, de la misma
manera que en el cuello, hasta el origen de los bronquios, y si
tuado cerca de la arteria bráquio-cefálica y de la vena cava su
perior, se dirige ligeramente hácia bajo y á la derecha, pasan
do por detrás del tronco de la arteria pulmonal, del origen de
la aorta, del corazon y de la porcion inclinada del diafragma, y
por delante y por los lados de las arterias intercostales derechas
y de la aorta, de las venas intercostales izquierdas y ázigos, del
conducto torácico y de los gánglios; y de una manera mas ó
menos lejana, de las vértebras dorsales.
Envuelto por los nérvios del octavo par, los cuales forman una
especie de plexo á su alrededor, se dirige de nuevo hácia la iz
quierda, antes de pasar al abdómen, y forma de esta manera en
el pecho una curvadura, cuya convexidad mira á la derecha;
disposicion contraria á la que presenta en la region infra-
hyoidea.
Cónducto torácico. — Situado detrás del esófago, al principio
á la derecha de la línea media, á la cual se aproxima mas y mas
á medida que va ascendiendo, este órgano acaba por situarse á
la izquierda, hácia la altura de la cuarta vértebra dorsal. En
vuelto de un tejido celular estensible, se adhiere poco á poco á
los demás órganos, los cuales pueden comprimirle contra la
columna vertebral , á consecuencia de alteraciones patológi
cas. Ber.aud ha demostrado que este conducto se dilata en las
mugeres embarazadas.
Gángliós linfáticos. — Forman una especie de rosario, están
atravesados por casi todos los vasos blancos del abdómen, y re
ciben los de las paredes torácicas que acompañan á los vasos
sanguíneos intercostales.
Tejido celular. — Siempre abundante en este espacio, comu
nica por arriba con el tejido celular profundo del cuello, lo que
hace que el pus, formado en la region infra-hyoidea, pueda fácil,
mente descender al pecho á lo largo del ráquis, sin derramarse
en las pleuras. Comunicando de la misma manera con la cavidad
abdominal, por las aberturas que dan paso al esófago y la aorta,
puede tambien conducir los fluidos y la inflamacion detrás del
peritoneo. Así es como se forman cierto número de abcesos por
congestion.
Herviós. — El neumogástrico acompaña al esófago, formán
dole una especie de vaina nerviosa , designada con el nombre
de plexo esofágico, y dá origen por arriba el nérvio recurrente.
 -85—

§ 2.° Mediastina anterior.

Pegadas por delante del esófago, desde el diafragma hasta la

base de las aurículas, las pleuras se tocan superiormente por
detrás del conducto de la deglucion, porque la aorta y la vena
ázigos solamente existen desde el nivel de la tercera vértebra
dorsal. Al nivel del corazon, por el contrario, se separan mucho,
para envolver este último órgano; y despues se aproximan de
nuevo, antes de doblarse hácia fuera sobre la cara posterior del
esternon, limitando así el mediastino anterior.
Este espacio representa con bastante exactitud, una X ó dos
triángulos reunidos por sus vértices al nivel del corazon.
El primer triángulo contiene algunos gánglios linfáticos, mu
cho tejido celular, el timo y la arteria mamaria; y el segundo
mas prolongado é inclinado á la izquierda, desciende hasta el
octavo cartílago, y contiene tejido celular, algunos gánglios, y
deja ver la parte anterior del pericardio. Su tejido celular, pro
longándose entre el peritoneo y los músculos del vientre, por
detrás del cartílago xifoides, á través del espacio mas ó menos
ancho que separa las digitaciones anteriores del diafragma, hace
que los tumores del epigástrio puedan subir hasta el cuello, y
que sea posible que los abcesos desciendan, desde la region infra-
hyoidea á la region epigástrica, casi con tanta facilidad como
los del pecho. El borde inferior de este mediastino, descansando
sobre el diafragma, presenta por delante la parte mas ancha del
espacio sub-esternal, en su parte media una separacion mas
considerable todavía para contener el pericardio, y por detrá?, las
pleuras, tocándose por delante del esófago, se separan en seguida
para ganar los lados del ráquis. En su mitad inferior, el medias
tino propiamente dicho encierra, además, el corazon, las venas
cavas, la arteria y la vena pulmonal, y los gánglios linfáticos.
Corazón. — Está dispuesto de tal manera, que su punta se pone
en relacion con el quinto espacio intercostal y la sexta costilla
izquierda, mientras que á la derecha no pasa del esternon. Por
esto las heridas penetrantes de pecho son mucho mas peligrosas
en el primer sentido que en el segundo. Su ventrículo derecho
es el que está entonces mas espuesto á la accion de los cuerpos
vulnerantes, á menos que estos no hayan sido dirigidos tras-
versalmente.
Pericardió. — Verdadera continuacion de la aponeurósis cen-

i
tral del diafragma, menos densa y apretada cuanto mas se se
para de las principales arterias, de la aorta y de los troncos que
de ella parten, de la vena cava superior y los bronquios, el pe
ricardio se trasforma cerca del cuello en láminas análogas á las
que envuelven la tráquea, el esófago y los vasos gruesos. Así es
como se confunde con la fascia cervicalis. El conocimiento de
las relaciones del pericardio es muy importante para practicar
la puncion, cuando es el sitio de un derrame. Sus relaciones con
el esternon han dado origen al procedimiento de Skielderup,
procedimiento que en el dia está abandonado, el cual consiste en
la trepanacion de este hueso; y las que afecta con los espacios
intercostales han sugerido los procedimientos de Senac y de
Desault, los que conviene seguir. En fin, por sus relaciones con
el hoyo epigástrico, ha aconsejado Larrey el penetrar por el lado
izquierdo del apéndice xifoides.
Vena cava inferiór. — Esta vena se vé en la cavidad del pe
ricardio, á la cual no abandona hasta atravesar el diafragma.
Arteria pulmónal. — En el pericardio, esta arteria se divide,
dirigiéndose á la raiz de los pulmones: sus dos ramas circuns
criben una especie de rombo con los bronquios, cuya cara an
terior cruzan, para situarse entre ellos y las venas pulmonares.
La rama derecha, mas larga y mas gruesa que la izquierda, está
cubierta por la aorta, la vena cava superior, y la ázigos; des
cansa sobre las venas pulmonares derechas, sobre el esófago por
arriba, y despues sobre el bronquio correspondiente; y está cru
zada por el nérvio diafragmático, entre la vena cava y la aorta,
y por el gánglio y plexo cardíaco que le separa de esta última.
La arteria pulmonal izquierda, mas corta y menos gruesa que
la anterior, se apoya al principio sobre la aurícula izquierda, y
de una manera lejana, sobre la aorta torácica; despues se situa
por delante del bronquio. El pulmon la oculta por delante, y
la curvadura aórtica la contornea, abrazando la raiz pulmonal-
El nérvio diafragmático está mas inmediatamente aplicado sobre
ella, que sobre la del lado derecho.
Venas pulmónares. — Estas venas no tienen la misma lon
gitud. Las del lado izquierdo, que tienen apenas dos ó tres cen
tímetros de estension, se situan inmediatamente por delante de
las primeras divisiones brónquicas, marcha al principio por fuera
de la arteria y se situa, en fin, delante de su cara anterior, antes
de penetrar en el pulmon. Las del lado derecho estan cubiertas por
el tronco de la arteria pulmonal, la aorta y la vena cava supe
rior, y se terminan de la misma manera que la del lado izquierdo.
 —87—
Vena cava superiór. — Esta vena esta situada en un plano
mas anterior al que ocupan los órganos que llevamos descritos.
A su lado derecho se encuentra el nérvio frénico, que pasa por
su parte lateral; el neumogástrico queda mas superficial que el
conducto aéreo, hasta el origen de losbronquios, en cuyo punto
se dirige hácia atrás, para pasar detras de laraiz del pulmon. En
el lado izquierdo, estos dos nérvios pasan por delante de la cara
correspondiente de la aorta, y se encuentran así en un plano
posterior. El frénico continua su marcha por delante de los vasos
y penetra, como el derecho, entre las láminas del pericardio.
Vasos y gangliós linfáticos. —'Entre los vasos pulmonales y
los bronquios, que se reunen y entremezclan para formar el
órgano respiratorio, se encuentran gánglios linfáticos, los cuales
tumefactándose y desorganizándose en la tisis, y en los escro
fulosos, durante la roseola, la coqueluche, y muchas flecmasias
crónicas de la mucosa de las vias respiratorias, pueden trastor
nar la hematósis, comprimiendo las venas ó las arterias pulmo
nales, y principalmente los bronquios, con las cuales contraen
adherencias, les agujerean y, si llegan á supurar, el pus se eva
cua por estos conductos.

ARTICULO II.
Cavidades pleurales.
Las cavidades pleurales estan destinadas á facilitar los movi
mientos de los pulmones. Aun cuando su utilidad es indudable,
hay veces, sin embargo, que estas cavidades desaparecen de una
manera mas ó menos completa por adherencias consecutivas á
pleuresías, sin que resulten accidentes fatales. Roux ha insistido
mucho para demostrar que las adherencias de las pleuras pueden
ser útiles en las heridas del pecho, porque impiden la depresion
del pulmon; pero tambien se puede sacar la consecuencia si
guiente de estas adherencias: supongamos que el pulmon se
adhiera á la parte anterior del tórax, quedando libre en lo demas,
y que se produzca una herida penetrante, en un punto no adhe-
rente, que vaya seguida de derrame. Si en tal caso percutiésemos
unicamente por delante, no encontraríamos matidez, y como la
respiracion tampoco presentaría ningun trastorno, facilmente
podríamos creer en la ausencia del derrame, cuando si percutié
ramos por detrás encontraríamos todos los signos que le dan á
conocer.
 —88-
La cavidad izquierda del pecho, menos ancha que la derecha,
á causa de la inclinacion del mediastino y la eminencia del cora
zon, es mas prolongada, porque el diafragma se eleva menos en
este lado que en el otro. A la derecha, el hígado mantiene apli
cadas, la una contra la otra, las paredes diafragmática y costal,
hasta el nivel de la primera costilla falsa, y algunas veces hasta
la séptima y octava costillas verdaderas. En las grandes aspi
raciones, estas dos paredes pueden tocarse hasta la sexta costilla
verdadera. En el vértice de esta cavidad, el pulmon no está se
parado de la region supraclavicular, mas que por tejido celular
y la pleura, y de la axila por la primera costilla por arriba, y
mas abajo por la cara interna de las cuatro siguientes. Por su
parte inferior, su borde interno está fijo á los lados del ráquis,
por una especie de ligamento triangular, pulmo -vertebral, aná
logo al del hígado, cuya descripcion se descuida generalmente
en nuestros libros clásicos.
Los cuerpos vulnerantes no pueden llegar al corazon, atra
vesando el pecho de un lado á otro perpendicularmente á su
eje, mas que por encima de la sexta costilla. Si aquellos pasasen
por el cuarto espacio intercostal, caerían, si se inclinaban un
poco á la izquierda, sobre la base del ventrículo derecho ó sobre
la aurícula izquierda; y si á la derecha, heririan el ventrículo
ó la aurícula de este lado. Penetrando por el tercero, vendrían
á caer sobre el tronco de la aorta ó de la arteria pulmonal, ó
sobre la vena cava superior si entraban por el lado derecho;
por el segundo dividiría el cayado de la aorta ó las principales
ramas que de ella parten; en el quinto bastaría que. penetrasen
una pulgada y media, al nivel de la reunion de las regiones
esternal y costal, para herir la punta del corazon; en el sexto
espacio intercostal, una herida, siguiendo el diámetro trasver
sal del pecho, á dos pulgadas por delante del músculo gran
dorsal, y por detrás del pectoral mayor, dejando por debajo
las dos últimas digitaciones del serrato mayor, atravesaría el
diafragma y el hígado, pasando inmediatamente por debajo del
pulmon, rozaría la cara inferior del centro frénico, atravesaría
de nuevo el diafragma, penetraría en el pericardio cerca de la
punta del corazon, llegaría á la cavidad pectoral opuesta, y heri
ría el pulmon de este lado, algunas líneas por encima de su borde
inferior, y por último, saldría del pecho atravesando los mismos
órganos que al entrar. En el séptimo, la herida no interesaría al
pericardio; pero en el abdómen, el instrumento atravesaría el
hígado y pasaría por delanter de la vena cava y del cardias, por
 —89—
detrás de los vasos hepáticos y de la vesícula de la hiel: el bazo
no se interesa. En el octavo, el instrumento pasa por debajo del
lóbulo de Spigelio, entre la vena cava y la vena porta, y atra
viesa la estremidad superior del estómago y el borde anterior
del bazo, respetando el lóbulo izquierdo del. hígado. En el no
veno, pasa por debajo de la vesícula de la hiel, atraviesa la vena
cava ó la aorta, por encima del piloro, la estremidad mayor del
estómago y el bazo. En el décimo, aun alcanza el lóbulo derecho
del hígado, pero á algunas líneas solamente por encima de su
borde; el riñon derecho puede ser tambien herido lo mismo que
el píloro; el estomago puede ser atravesado dos veces; el bazo
queda ordinariamente por detrás, pero el páncreas es atravesado.
En fin, en el undécimo se atraviesa el riñon ea su tercio supe
rior; tambien se pcdria herir la primera porcion del duodeno,
el pánci eas y la porcion izquierda del duodeno, al mismo tiem
po que el origen del colon descendente. Si los instrumentos se
dirigen de la region costal hácia la region media, van á chocar
por detrás contra el cuerpo de las vértebras, y pueden herir
el nérvio gran simpático ó el tronco de la aorta. Es necesario
advertir, que estas heridas son suceptibles de numerosas varia
ciones, á causa de la separacion de las costillas, que cambian la
anchura absoluta de la pared costal y de la cavidad pectoral.
Así, durante.un violento esfuerzo, todos los espacios inter
costales se agrandan; lo mismo pasa en el hidrotórax. En las mu-
geres embarazadas, en los ascíticos y en los niños recien naci
dos, etc., en los cuales se observa una disposicion contraria, los
órganos internos deben ser afectados en puntos diferentes, aun
que los esteriores estén divididos á la misma altura y de la
misma manera que en los casos citados anteriormente.
Las paredes torácicas no presentan el mismo grosor en todos
los puntos, en todas las edades y en todos los sugetos. En los
niños son proporcionalmente delgados, á causa de la ausencia
de la grasa y del poco volumen de sus músculos; de lo cual
resulta,.que son mas sonoras que en la pubertad, por cuyo mo
tivo, si se atendiese solo á la percusion para establecer el diag
nóstico de las enfermedades del pecho en los niños, se creería
con frecuencia que los pulmones eran todavía permeables al aire,
cuando en realidad su hepatizacion seria completa. Delgada
sobre la línea media, donde el esternon no está cubierto mas que
por la piel; delgada, tambien en los lados, en la mitad inferior
de toda la region esternal, donde los cartílagos no están sepa
rados de los tegumentos mas que por el músculo recto del abdó
 —90-
men, las paredes torácicas son en general muy gruesas lateral
mente en su mitad superior, por efecto de la mama y del
pectoral mayor. En la region posterior son estremadamente
gruesas en la línea media, y hasta el principio de la curvadura
de las costillas, por encontrarse allí la columna vertebral y
masas musculares considerables que rellenan los conductos
posteriores. Eu la parte superior y esterna, el hombro les dá
un grosor mas considerable que el que presenta en los demás
puntos; por debajo de la axila y en toda la region costal, son
tan delgadas como en la parte inferior de la region esternal.

ARTICULO III.
De las pleuras y de los pulmones.

Pleuras. — Las pleuras son dos, una para el pulmon derecho

y otra para el izquierdo: estas membranas forman dos cavida
des cerradas, cada una de las cuales limita un espacio, que
acabamos de describir bajo el nombre de cavidad pleural. Las
pleuras presentan, pues, una cara esterna, que está sucesiva
mente en relacion con las paredes torácicas y las visceras que
contienen; de donde viene la division de pleura parietal y vis
ceral.
La adherencia de la pleura no es la misma en todo su trayec
to: muy difícil de despegar al nivel del pulmon y del diafrag
ma, se separa, por el contrario, con mucha facilidad, la que está
en contacto con las paredes costales.
A esta última circunstancia se debe la necesidad de que, al
practicar la toracentesis con el trócar, este instrumento tenga
la punta muy acerada, si no queremos esponernos al peligro de
despegar la pleura sin penetrar en su cavidad.
Pulmónes. — Conformacion. — Son dos órganos destinados á
poner en contacto la sangre con el aire atmosférico, con el fin de
efectuar la hematósis. Los pulmones, en número de dos, están
situados en la cavidad torácica, la cual ocupan en gran parte,
y suspendidos por los bronquios de cada lado. Su volumen y
su peso no son los mismos en ambos lados, como se cree gene
ralmente, sino que el derecho es un poco mas pesado que el iz
quierdo.
M. Beraudha probado, por esperimentos repetidos y exactos,
que los pulmones del feto en la época del nacimiento, pesan pro
 -91—
ximamente 60 gramos, y que, por término medio, solo el pul
mon derecho pesa 34 ó 35 gramos, mientras que el peso del iz
quierdo no es mas que de 24 á 25 gramos. En cuanto á su con
sistencia, los pulmones sanos y que ya han respirado, ofrecen
una blandura y elasticidad que únicamente es comparable á la
de una esponja fina. Si se congestionan ó se inflaman, ó si son
el sitio de otras alteraciones, esta consistencia aumenta, y de
elásticos que eran se vuelven mas ó menos duros. En el estado
sano, los pulmones hacen esperimentar al dedo que les compri
me una sensacion de crepitacion, que el Cirujano utilizará
cuando se trate del diagnóstico de una herida de estos órganos.
La densidad de estos órganos es mas considerable que la del
agua cuando aun no se ha verificado la respiracion, ó no se ban
insuflado, por cuyo motivo no sobrenadan en este líquido, sino
que se sumerjen: en el caso contrario el pulmon es mas lijero y
sobrenada. (1) Este hecho ha sido utilizado para averiguar si los
niños han respirado ¿ La superficie de los pulmones es rosada, y
está recorrida por líneas irregulares mas oscurasvSu conforma
cion no es la misma en los dos lados: el pulmon derecho ofrece
tres lóbulos, mientras que el izquierdo no tiene mas que dos.
Límites. — Por su superficie esterna, los pulmones se amol
dan sobre las costillas: cuando sobreviene por cualquier causa
un aumento de volúmen en su tejido, esta cara presenta la im
presion de las costillas; becho que no es raro ver en la neumo
nía. Su base descansa sobre la curvadura del diafragma y des
ciende por detrás, hasta el nivel de la duodécima costilla, en la
ranura costo-diafragmática.
Por su borde anterior, delgado, adelantan hasta la cara poste
rior del esternon y recubren mas ó menos la cara anterior del
pericardio. Esta disposicion, que es mas notable en el pulmon
izquierdo, es necesario tenerla en cuenta al practicar la tora-
centesis, la auscultacion y la percusion.
Su vértice se eleva un poco por encima de la primera costilla,
y forma una ligera eminencia, ordinariamente mayor en los as
máticos, que hace posible la herida del pulmon durante las
operaciones practicadas en la region infra-clavicular.
Por su cara interna, que es cóncava, recibe sus vasos, los nér-
vios y los bronquios; estos diversos elementos reunidos forman
el pedículo del pulmon.

(1) Voir Casper. Traité practique de Médicine légale. Bio-thanatolo

gtedes nouveau-nés, 2.e vol. 1861.
 -1

-92—
Estructura. — El tejido pulmonal es grisáceo, punteado de
negro, aireado y espumoso.
Su estructura, que ha sido el objeto de discusiones, se la pue
de considerar como formada de un racimo de vesículas redon
deadas ó cilindricas, no anastomosadas entre sí, formadas por
la terminacion de los bronquios. Al rededor de esta terminacion,
es donde se ramifican los vasos pulmonares.
Retractilidad. — Los pulmones son muy elásticos; es decir,
que distendidos, se rehacen sobre sí para tomar su anterior vo
lumen. Se designa con el nombre de retractilidad, aquella pro
piedad, en virtud de la cual el pulmon se reduce á su primitivo
estado de aplastamiento. Esta propiedad es muy manifiesta; pe
ro si se dudase de su existencia, bastaría para demostrarla re
petir los ingeniosos esperimentos practicados por M. Richet y
descritos en su libro, (1) Este hábil Cirujano ha establecido muy
claramente, que si se introduce aire en la cavidad pleural por
los bronquios, estando intacta la cavidad torácica, la retractili
dad del pulmon se ejerce exactamente como en los casos en que
el aire penetra por los espacios intercostales, y que el neumo
tórax se produce de la misma manera.
¿Qué influencia atrae la periferia del pulmon hácia las pare
des torácicas, cuando la cavidad pleural está intacta? O en otros
términos: ¿cuál es la fuerza que lucha y triunfa de esta retrac
tilidad pulmonar? En primer lugar, Richet sitúa las costillas y
los cartílagos, que juegan un papel pasivo; y en segundo, las
potencias nmsculares que tienden, separando las paredes torá
cicas, á practicar el vacío en la cavidad pleural; vacío que viene
á llenar el pulmon, comprimido por la atmósfera, cuyo peso
obra sobre todas las vesículas ó fondos de saco bronquiales.
Así, de una parte, en la periferia del pulmon, tendencia á la
formacion de un vacío, en virtud del cual este órgano es atraí
do hácia las paredes torácicas; y de otra, atraccion del pulmon
hácia su raiz, por su tejido elástico: tales son, segun M. Richet,
las dos fuerzas que luchan sin cesar entre sí, y cuyo equilibrio
es indispensable para el juego regular de la espiracion é inspi
racion. Si por la entrada del aire en la cavidad pleural, el vacío
virtual se suprime, el pulmon, libre de toda potencia del tejido
elástico, se deprime; si es, por el contrario, la accion de este
tejido la que falta, el órgano no se retrae mas que de una ma-

(1) Tratado práctico de anatomía médico-quirúrgica, 2.a edicion,

pág. 571 y siguientes.
 nera imperfecta: en los dos casos, las funciones del aparato están
gravemente comprometidas. De estas nociones resulta, que si el
pulmon está libre de toda adherencia, cuantas veces penetrará
el aire en las pleuras, á consecuencia de heridas de pecho, con
ó sin desgarradura del pulmon, este se retraerá sobre sí mismo;
mientras que, si aquellas existen, el pulmon no se deprimirá
suficientemente, por que estará mantenido en relacion con las
paredes torácicas: por esta razon las heridas de pecho en estas
últimas condiciones son menos graves. Las adherencias del pul
mon tienen tambien una influencia relativa en la enfesima.
Es cosa sabida, que á consecuencia de las heridas del pecho
sobreviene algunas veces una infiltracion de aire en todo el
cuerpo. ¿Por qué este hecho no tiene siempre lugar? M. Richet
ha demostrado, que en los casos que no existen adherencias del
pulmon, el aire se acumula primero en la pleura, y que enton
ces el enfisema esterior es raro; y que en los casos de adheren
cias, el neumo-tórax completo es imposible, y el enfisema este
rior muy probable. Esta tendencia del pulmon á retraerse y á
separarse de las paredes torácicas, esplica difícilmente la pro
duccion de la hernia de este órgano; y, sin embargo, esta her
nia existe, como nos la demostrarían los trabajos de M. Morell-
Lavallée, si abrigásemos alguna duda de su existencia. M. Ri
chet cree, que la produccion de la hernia del pulmon exige que
las paredes torácicas compriman activa y bruscamente el pul
mon lleno de aire, siéndole imposible desembarazarse con bas
tante prontitud de este fluido, para librarse de la compresion.
Vascularización. — El tejido pulmonal es sumamente vas
cular, lo que dá cuenta de las hemorragias que acompañan á
sus heridas. Si esta vascularizacion ofrece en ciertas ocasiones
algun peligro, tambien puede ser en otras muy útil y venta
josa. Así, cuando existe una herida del pulmon, se forma á su
al rededor una tumefaccion y una infiltracion plástica, que,
aproximando los labios de la herida, se opone á la pérdida de
sangre. Además, cuando este órgano es herido, se retrae sobre
sí mismo y cierra los vasos, del mismo modo que el útero cierra
los suyos despues del parto, y la hemorragia se detiene por
este mecanismo. Esta consideracion es la que ha inducido á
Chassaignac la idea de insuflar aire en la pleura para deprimir
el pulmon, sitio de una hemorragia.
Los vasos linfáticos del pulmon han sido muy bien descritos
por Jarjavay: en el museo de Orfila se pueden ver unas piezas
muy bellas, depositadas allí por M. Giraldés y por M. Jarjavay,
 -94—
que demuestran la disposicion de estos vasos, cuyo conocimiento
importa poco al Cirujano.
Los némios del pulmon, venidos del neumogástrico y del
gran simpático, forman dos plexos que acompañan á los bron
quios hasta sus terminaciones. En la eterizacion, es probable
que estos filetes nerviosos estén paralizados; y á ser así, esto
nos esplicaria el éxtasis sanguíneo ó la asfixia consecutiva á
este estado, pues los vasos, desprovistos de su contractilidad, se
dejarían distender demasiado é impedirían que el corazon re
cibiera la sangre necesaria, ó en otros términos; si esta parálisis
existiera se verificarían, en su consecuencia, los mismos fenó
menos queM. Ch. Bernard, ha observado despues de la seccion
del gran simpático en el cuello.

ARTICULO IV.
Region inferior del 'pecho 6 diafragmática.

Esta region, la mas movible y mas variable de todas las pare

des torácicas, está formada por el diafragma, el cual se eleva
bastante durante la espiracion y .se baja mas ó menos cuando
el aire llena los pulmones JEn el primer caso se elevan en el in
terior de las cavidades torácicas dos eminencias redondeadas,
de las cuales la del lado derecho es un poco mayor que la del
izquierdo. En los grandes esfuerzos musculares, el diafragma se
contrae, tira de las costillas, á las cuales se inserta, y tiende de
este modo á estrechar el círculo que ellas forman fijandolas mas
ó menos sólidamente; de manera que todos los demás músculos
del cuerpo pueden encont rar allí un punto de apoyo sólido, sea
directa, sea inderectamente: al mismo tiempo que esto sucede, la
glótis se cierra herméticamente, con el fin de que los pulmo
nes, distendidos por el aire, puedan llenar exactamente el in
terior del pecho para mantener separadas convenientemente las
paredes de esta cavidad.
Así se esplica, por qué los violentos esfuerzos no tienen lugar
mas que durante la espiracion; y por qué estos impiden el
hablar, el cantar y el reir. Nosotros, sin embargo, haríamos
notar, que una abertura de la laringe ó de la tráquea, que segun
esta teoría debería debilitar considerablemente las acciones
musculares del sugeto, está lejos de producir constantemente un
efecto semejante. Los caballos afectados de cornaje, á los cuales
 -95—
se les hace vivir, situándoles una ancha cánula permanente en
la tráquea, no son por esto meno* propios para el trabajo; las
operaciones de broncotomía tambien han hecho resaltar la
misma particularidad para el hombre. El nérvio frénico del
plexo cervical hace que una herida del cuello pueda paralizar
el diafragma, y por la misma razon, ciertas enfermedades de
este músculo producen ciertos fenómenos en la region supra-
clavicular y en el hombro, como sucede, por ejemplo, cuando
la cara convexa del hígado se inflama.

ARTICULO V.
Vértice del pecho.

Cónformación. — La abertura superior del pecho tiene la

forma de una elipse.
Límites. — Constituida por delante por la escotadura supra-
esternal; por detrás por el cuerpo de la primera vértebra dorsal
y de la séptima cervical; y por fuera por el borde cóncavo de
la primera costilla, esta abertura no está sobre un plano igual
ni horizontal. Como se eleva por detrás, muchos órganos pro
fundos, situados en este último sentido, están ya en el tórax,
cuando si fuesen mas superficiales estarían todavía en la region
infra-hyoidea. Por fuera de la línea media, la articulacion es-
terno-clavicular le dá mas elevacion, y proteje de este modo
los órganos importantes que están por detrás: en los lados se
baja de nuevo, á causa de la inclinacion hácia fuera de la cara
superior de las costillas.
Estructura. — El vértice del pecho encierra, de derecha á
izquierda y de delante atrás, la vena cava superior, que ha reci
bido á la sub-clavia, la mamaria interna derecha y el tronco
bráquio-cefálico, por delante y por fuera del cual se ven los
nérvios del pulmon y del diafragma, y, en fin, la raiz de las ar
terias carótida y subclavia del lado izquierdo.
Trónco bráquió-cefálico. — Este tronco, cuya longitudes de
tres á cuatro centímetros, asciende, inclinándose ligeramente á
la derecha, hasta el nivel de la articulacion esterno-clavicular,
donde se bifurca. Cubierto desde las partes profundas hácia la
piel, por los nérvios neumogástricos y cardíacos derechos, por la
terminacion de las venas yugular interna, sub-clavia, tiroidea y
i-opva superior, por la raiz de los músculos esterno-tiroideo y el
 —96-
esterno-hyoideo, por el esternon, la cabeza de la clavícula y el
tendon interno del músculo esterno-mastoideo, el tronco brá-
quio-cefálico está separado de la tráquea por algunos gánglios
linfáticosy tejido celular: por su lado derecho se aproxima mu
cho á la pleura. Las anomalías del tronco bráquio-cefálico son
muy frecuentes. La que yo encontré en 1824, y despues he ob
servado dos veces mas, en la cual el vaso se dirigía hácia la iz
quierda, para rodear el conducto aéreo y pasar entre este órgano
y el esófago, situándose en el lado derecho en el momento de su
bifurcacion, pero mas profundamente que en el estado normal,
es tan frecuente, que M. Colles la ha encontrado cuatro veces
en un solo invierno. M. Clement me ha dicho que posee tambien
un ejemplo. Otras veces, como en los casos observados por
M. M. Jovert y Robert, y como yo tambien lo he visto, el tronco
arterial se dirige como en la anomalía precedente, pero tomando
su origen en el lado izquierdo del cayado de la aorta.
Carótida izquierda. — Esta arteria ofrece las mismas relacio
nes en la parte superior del mediastino que en la inferior del
cuello. Por delante está cubierta por el timo en el niño, y por
tejido celular laxo y gánglios linfáticos en el adulto, por la
vena sub-clavia, los músculos esterno-tiroideo y esterno-
hyoideo izquierdos, por el esternon y la articulacion esterno-
clavicular. Por detrás está separada de las vértebras, por el
músculo largo del cuello, la pleura y tejido celular, y en fin, el
nérvio neumogástrico costea su lado izquierdo, y la membrana
serosa la separa del pulmon, hasta cerca de la primera costilla.
En este punto del pecho se encuentran además: 1.° el origen
de losmúsculos esterno-hyoideo y tiro-hyoideo, que descienden
hasta el nivel del primer espacio intercostal, por detrás de la
escotadura esternal y de la articulacion. 2." á la izquierda, la
vena sub-clavia y la terminacion de las yugulares esterna é in
terna; en la parte media la vena sub-clavia, el fin de las tiroi
deas y el timo; y á la derecha la reunion de las venas sub-clavias
derecha é izquierda, yugulares esterna interna, para formar la
vena cava superior. 3.° una cubierta célulo-fibrosa muy apreta
da, que separa las venas de las arterias; detrás de esta hojuela
y de derecha á izquierda, la terminacion del tronco bráquio-ce
fálico, el origen de las arterias carótida primitiva y sub-clavia,
muy cerca delos huesos; la mamaria interna que viene á ganar
la cara posterior del esternon acompañada de sus venas; la ar
teria tiroidea de Neubauer, cuando existe; la vertebral, cuando
nace de la aorta; la carótida izquierda; mas profundamente la
 —97—
sub-clavia, dando tambien la mamaria interna de este lado; los
nervios vago y diafragmático, situados, á la derecha, por delante
y un poco por fuera del tronco bráquio-cefálico, y á la izquier
da, por delante y de una manera bastante lejana de la arteria
sub-clavia. 4.° el cuerpo de la tráquea, envuelto en un tejido
célulo-fibroso, denso y apretado; por fuera algunos gánglios
linfáticos y los nérvios recurrentes. 5." el esófago en* medio, y
pasando ligeramente á la izquierda de la tráquea; por fuera
numerosos filetes del gran simpático; el origen de las arterias in
tercostal superior, la vertebral y la cervical trasversa, y sus
venas colaterales. 6.° los músculos largos del cuello y escalenos
anteriores, que dejan entre sí un triángulo de base inferior, en
el cual se vé, entre la arteria y las venas vertebrales, un plexo
nervioso suministrado por el nérvio ganglionar, y este nérvio
mismo; debajo de la cabeza de la costilla, el gánglio cervical an
terior. 7.° el cuerpo de las vértebras, menos salientes, pero un
poco mas estensos trasversalmente que en el pecho propiamente
dichos la primera articulacion costo-vertebral; algunas veces
una prolongacion costiforme, que se eleva sobre la apófisis
trasversa de la séptima vértebra cervical, la primera costilla y
la rama anterior del primer nérvio dorsal, que va á unirse con
el último de la region cervical.
Apóneurósis. — Esta aponeurósis no está aislada, sino que es
una dependencia de las del cuello y axila. Un poco mas fuerte
y mas evidentemente fibrosa en sus partes laterales, entre los
músculos esterno-hyoideos y las partes profundas, se continúa
con la fáscia de la axila y del cuello, antes de perderse sobre la
vena cava y el tronco bráquio-cefálico, á los cuales sostiene y
refuerza. El timo se estiende desde el cayado de la aorta hasta
la foseta supra-esternal. Prolongándose entre los músculos es
terno-hyoideos por delante de la tráquea, por el intermedio de
un tejido celular bastante laxo, alcanza el espacio infra-tiroi-
deo, y forma la via de comunicacion, entre la region infra-hyoi-
dea y la separacion anterior del mediastino.
Yo añadiría, además, que la fuerza menor que tiene la apo
neurósis, detrás la escotadura 'esternal y en la mitad posterior
de la abertura pectoral, le dá, en alguna manera, la forma deun
triángulo de base esterna y anterior, ó la reduce á una especie de
brida en su parte media, entre el músculo esterno-hyoideo y la
tráquea.

Tomo u.
 AETICULO VI.
Paredes de la cavidad torácica.

El tórax, desprovisto de sus visceras, presenta cuatro regio

nes en su interior, análogas á las que vimos presentaba al es
tertor.
Su region anterior forma una curva, cuya concavidad mira
hácia atrás y abajo, la cual en la pubertad es mas l;rga que
todas las demás , porque el esternon en esta edad adquiere un
desarrollo rápido. Su pared posterior es mucho mas larga, y mas
aun todavia, proporcionalmente, en la infancia que en la edad
adulta.
La columna vertebral, siendo ya fnuy larga en la época del
nacimiento, mientras que el esternon es, por el contrario, muy
corto, hace que el abdomen parezca tener dimensiones co»side-
rables por delante, en tanto que por detrás se encuentra casi en
las mismas proporciones que tendrá siempre con el pecho. Esta
pared cóncava, y no simplemente inclinada hácia atrás, está
constituida: 1.° por el cuerpo de las vértebras dorsales, las cua
les forman una especie de cresta redondeada, que representa
realmente la parte posterior de la cavidad del mediastino. 2.° por
la porcion cóncava de las costillas y su cabeza, susceptible de
lujarse, ofreciendo en las partes laterales las dos cavidades, don
de están principalmente alojados los pulmones. En los niños,
los cuerpos de las vértebras parecen que estén inclinados hácia
atrás, porque el talon de las costillas no forma eminencia toda
via. Las espaldas hacen elevacion hácia atrás y el esternon há
cia delante. La pared lateral del tórax, la mas larga de todas
por detrás, y regularmente cóncava en sentido trasversal, lo
es tambien de arriba á bajo en muchos sugetos, y entre otros,
en las mugeres que tienen el hábito de apretarse el talle fuerte
mente con los corsés. La diferencia de corvadura y longitud de
las paredes torácicas, hace que la base y el vértice de esta cavi
dad estén inclinados en sentido inverso. Su abertura superior,
bajándose mientras que *A inferior se eleva, como los estrechos
de la pélvis, hace que una línea, dirigida hácia bajo perpendi—
cularmente, desde el centro de la abertura superior, venga á
caer en la parte inferior de la columna dorsal; mientras que, si
pasase por el centro de la segunda, vendría á terminarse sobre
 —99—
los cuerpos de las primeras vértebras dorsales. El eje vertical
del pecho es, por consiguiente, oblicuo de arriba á bajo y de
atrás hácia delante, y hasta de izquierda á derecha, á causa de
la curvadura lateral de la parte media de la columna vertebral.
En cuanto á las dimensiones trasversales, aumentan de una ma
nera pronta y gradual, hasta la séptima costilla, desde cuyo
punto continúan agrandándose todavía, pero ligeramente. En
ciertas personas quedan en las mismas dimensiones que tenían
mas arriba. Algunas veces se acortan de una manera muy pro
nunciada, y la pleura, estando reforzada por una cubierta ce
lulosa, mas densa al nivel de las costillas, mas delgada en los
intérvalos, continúa así sus relaciones con la cubierta sub-cutá-
nea. Así, no es raro verla perforarse al nivel de las cavernas
pulmonales en los tísicos, y permitir que el pus se derrame de
bajo de la piel. La comunicacion de estos abcesos con el órgano
respiratorio, les dá un carácter particular, cual es, que se llenan
de aire y que se siente la crepitacion; carácter que les distingue
de los focos del mismo género, que han principiado por la cavi
dad pleural ó la separacion de los mediastinos. La fáscia sub-
serosa torácica se continúa, además, por delante y por detrás,
con la del mediastino; por arriba con la del cuello, y por abajo
con el flanco: como esta fáscia no ofrece por todas partes la
misma abundancia ni la misma laxitud, su estructura esplica
por qué el pus que en ella/ se forma es llevado á menudo á lo
lejos antes de reunirse en focos. La presion de una membrana
regular, continuamente empujada hácia fuera por los pulmones,
dá cuenta á su vez, de la tendencia que tienen estos depósitos á
dirigirse hácia la piel, mas bien que á abrirse camino al inte
rior, hácia el lado de las visceras.

SECCION CUARTA.
DEL ABDOMEN.

El abdómen ó vientre es una ancha cavidad destilada á con

tener la mayor parte de los órganos digestivos y génito-uri-
narios.Para el Cirujano esta cavidad debe ser dividida en dos
partes, que son: el abdómen, propiamente dicho, y la cavidad
pelviana ó pequeña pelvis.
El abdómen propiamente dicho, está limitado por arriba por
el diafragma, y por abajo por el estrecho superior de la pélvis.
El abdómen, considerado de esta manera, presenta diferencias
al esterior, que Tarian segun la edad, el sexo, los individuos y
las enfermedades. En el adulto, es mas ancho por abajo que por
arriba, sobre todo en las mugeres: en la infancia se observa
una disposicion inversa. La eminencia que forma por delante el
abdómen es algunas veces muy considerable, pero en otros
casos, no tan solo no es aparente, sino que hastá puede ser reem
plazada por una depresion. Cuando esto sucede, se tiene lo que
se designa bajo el nombre de vientre de barquilla.
M.Malgaigne, ha notado, que los individuos predispuestos á
las hernias ofrecen un abdómen que él llama vientre de triple
eminencia. En estos individuos, durante la tos ó los esfuerzos,
toda la parte media del vientre que corresponde á los músculos
rectos se comba, empujada hácia delante por la impulsion de
las visceras, al mismo tiempo que se forman dos eminencias se
mejantes hácia las partes inferiores y laterales, inmediatamente
por encima del ligamento de Falópio.
En el abdómen debemos considerar: l.6 lasparedes. 2.* úna
cavidad.

CAPITULO PRIMERO.
de Las páeedes abdominales.

El abdómen propiamente dicho, representa una cávidád de

forma oval, en la cual deberíamos admitir seis paredes; pero
como la pared superior, conocida con el nombre de region dia-
fragmática, ya la hemos estudiado; la pared inferior falta, por
que esta cavidad no está separada de la pélvis menor, mas que
por un plano ficticio; y la posterior está constituida por la re
gion lumbar, que ya describimos con la columna vertebral, no
consideraremos en ella mas que la region antero-lateral.
La mayoría de los anatómicos, y nosotros eramos de este nú
mero, rdividian esta vasta region en otras nueve secundarias.
Para esto suponíanse dos líneas paralelas, que partiendo de la
espina del pubis fuesen á terminarse en las costillas, siguiendo
una direccion vertical, y otras dos trasversales y paralelas, que
cortasen á las anteriores en ángulo recto, dividiendo en tres zo
nas iguales la pared antero-lateral del abdómen: de este modo
se tenian en la línea media tres regiones que de arriba abajo, son:
la region epigástrica, la region umbilical y la hipogástrica; y
seis regiones laterales, tres en cada lado, que son: los hipocon
drios, los flancos ó vacíos y las regiones ilíacas ó ingles. Sin
negar la utilidad de estas divisiones debemos abandonarlas,
porque la anatomía quirúrgica saca poca utilidad de ellas, por
lo que nos parece preferible establecer únicamente dos grandes
regiones: 1 .° La region anterior. 2.° Las regiones laterales.

ABTIOULO PRIMERO.
Begtim anterior del abdomen.
*
BefValofoa. ^—La region anterior del abdómen ocupa la línea
media, desde el esternon basta el púbis.
Límites. — Está limitada por fuera, por el houde esterno del
músculo recto anterior del abdómen; por abajo, por el borde su
perior de la sínfisis del pubis; y por arriba por la punta del es
ternon y por el reborde de las costillas.
Cónformación.— Esta region ofrece por arriba una especie
de fosa, que ha recibido el nombre de boyo del estómago, ó me
jor, epigástrico. Como esta parte de la region está muy próxima
de la punta del corazon, y en ella se pueden percibir fácilmente
sus pulsaciones, tambien se le ba dado el nombre de escrobicu-
tots adráis. Mas bácia bajo se encuentra la oicatriz umbilical, y
mas todavía, la region hipagástrioa, terminándose por el monte
de Venus.
EatpocÉwra.^-Pirf. — Bastante laxa y unida á las cubiertas
subyacentes, eseeptuando el nivel del ombligo, donde fácil
mente se distingue que se adhiere, ofrece sobre la línea media
una coloracion mas oscura que en las partes vecinas: en las
mugeuea embarazadas esta coloracion es todavía mas pronun
ciada.
Tejita sBftreutáwen. — Se presenta bajola forma de dos lá
minas cargadas de una cantidad mayor ó menor de grasa. Sus
fitwras, se entrecruzan e.n la línea media, y algunas do ellas van
á fljarae en la láoea blanca; de modo que las inflamaciones desar
rolladas en uno de los lados de esta línea, difícilmente ge trasmi
ten al otro. Cercai del ombligo , este tejido se adelgaza poco á
poco y acaba por desaparecer.
Alóseulos.— Los músculos rectos del abdómen, formados de
fibras longitudinales, son notables por sus tres intersecciones
 —102—
fibrosas, que les dividen en cuatro porciones, las cuales, adhi
riéndose por delante á la aponeurósis, impiden que los abcesos
desarrollados en un punto de su vaina se propaguen en toda su
estension: tambien son útiles estas intersecciones, porque se opo
nen á la disociacion de las fibras musculares, disociacion que se
verificarla fácilmente en las distensiones de las paredes abdo
minales, y particularmente eu el embarazo. Además, como estas
intersecciones se unen á la línea blanca, impiden el que los
músculos rectos se separen mucho hácia fuera, lo cual ase
gura su concurso durante los esfuerzos que exige el parto, impi
diendo, al mismo tiempo, las eventraciones. Inferiormente, los
músculos rectos se determinan por anchos tendones, entre los
cuales existen dos pequeños músculos, los piramidales, que li
mitan en cada lado de la línea media un pequeño espacio, á tra
vés del cual es necesario pasar para llegar á la vejiga, en la
talla hipogástrica.
Apóneurósis. — Las aponeurósis de esta region ofrecen una
disposicion muy complicada. De la linea media parten dos ho
juelas, de las cuales, la una pasa por delante y la otra por
detrás del recto anterior. Llegadas al tercio esterno del músculo,
cada una de estas hojuelas se subdivide á su vez. La hojuela
superficial de la aponeurósis anterior, se continua por debajo
de la piel, y recibe las fibras musculares del oblicuo mayor,
mientras que su divisicn profunda se continua sobre la cara
anterior del recto anterior y se reune, hácia el borde esterno de
este último músculo, con la hojuela superficial de la lámina
aponeurótica del músculo recto. Esta, hácia el mismo puntoi
tambien se divide; la hojuela mas superficial continua revis
tiendo la cara posterior del músculo, y despues, al llegar á su
borde esterno, converje hácia la hojuela ^profunda de la lámina
anterior para formar una sola lámina, que da insercion á las
fibras músculares del oblicuo menor. La hojuela profunda da in
sercion á las fibras del trasverso.
El recto anterior está, pues, contenido en una vaina aponeuró
tica, de cuya cara anterior se desprende una hojuela fibrosa
para el oblicuo mayor, y de la posterior otra semejante para
el trasverso. Esta vaina no es completa en toda su estension,
sino que por abajo, falta la pared posterior, donde el músculo
recto se encuentra en relacion con la fáscia trasversalis. Se ig
nora el objeto de esta disposicion.
Linea blanca. — Por dentro de los músculos rectos, estas
diversas hojuelas aponeuróticas se reunen, para formar una sola
 —lO3-
membrana fuerte, resistente, y poco extensible, que ha recibido
el nombre de línea blanca. Esta línea, ó mejor dicho, esta espe
cie de cordon intermuscular, presenta una anchura variable
segun los sugetos, siendo mas ancho en los niños y en las mu-
geres. En su porcion supra-umbilical tiene una anchura de dos
ó tres centímetros, y en el resto de su estension se estrecha brus
camente, hasta el punto de que el borde interno de los músculos
rectos se ponen en contacto. Durante el' embarazo, esta línea
se ensancha, y cuando el ensanchamiento es muy considerable
hay eventracion. En las mugeres multíparas, conserva una an
chura bastante considerable, porque los tejidos, tantas veces
distendidos, pierden su elasticidad, y no puede tomar sus dimen
siones normales; de donde el precepto de hacer llevar á las mu
geres que tienen esta incomodidad una faja hipogástrica.
En los niños, en la época del nacimiento, el espacio supra-
umbilical es mas ancho y mas delgado, de donde una especie de
eventracion supra-umbilical, que se hace desaparecer al cabo
de cinco ó seis meses por el uso de un parche de diaquilon.
Las fibras aponeuróticas que constituyen la linea blanca, son
el resultado del entrecruzamiento de las que componen la apo-
neurósis abdominal, que se encuentran oblicuamente; de modo
que forman espacios romboidales" mas ó menos anchos, á traves
de los cuales salen los vasos y nervios para hacerse superficiales.
Asi se esplica la formacion del anillo umbilical, por un espacio
mas ancho.
Tejido sub-peritóneal. — Por debajo de la vaina de los.mús-
culos rectos del abdómen, se encuentra una capa de tejido celulo-
adiposo, variable eu grosor y en cantidad, segun que se le con
sidere por arriba ó por abajo. Así, en este último punto, es muy
raro y muy apretado, por lo que el peritóneo es muy adherente.
Por abajo, por el contrario, es muy gruesa y se continua con el
tejido celular peritoneal. Muy laxo y ductil, este tejido permite
fácilmente la distension de la vejiga; tambien es muy permeable,
de modo que el pus, la sangre ó la orina que en él se derrama
se estiende prontamente á toda la region.
Peritóneo, cavidad peritóneal. — Por debajo de la capa que
acabamos de describirse encuentra la hojuela parietal del peritó
neo, mas ó menos adherente, y limitando la cavidad peritoneal,
de la cual ya trataremos.
Arterias. — Vienen de la mamaria interna, que se anastomosa
con la arteria epigástrica, y de las ramas terminales de las
arterias intercostales y lumbares. Estas arterias se anastomosan
 —104—
anchamente entre sí, y principalmente la epigástrica y la ma
maria interna, las cuales establecen una comunicacion entre la
subclavia y la femoral; disposicion que esplica, por qué la cir
culacion no puede ser totalmente interrumpida en el miembro
inferior, cuando se practica una ligadura por encima del punto
de emergencia de la arteria epigástrica . Por lo demás, estos vasos
no son muy voluminosos para que se deban temer en sus heri
das, la hemorragia que puede sobrevenir. M. Beraud ha obser
vado en el Hótel Dieu, un hombre que tenia una herida que
habia interesado la epigástrica, el cual no esperimentó ningun
derrame sanguíneo abundante. La sub-cutánea abdominal si
gue en la piel casi el mismo trayecto que la epigástrica.
Venas. — Siguen el mismo trayecto que las arterias. Las ve
nas epigástricas y las sub-cutáneas abdominales son algunas
veces el sitio de varices, las cuales forman, cuando existen, sobre
la pared anterior del abdómen, una figura muy curiosa, que ha
recibido el nombre de cabeza de Medusa. Esta predisposicion á
las varices se esplica por su anastómosis oblicua en la vena
safena interna, y en una direccion casi opuesta á la de la cor
riente sanguínea mas fuerte que existe en este último vaso .
Linfáticos. — Se terminan la mayor parte en los gánglios
axilares é inguinales, y algunfes en los que envuelven á la arte
ria ilíaca esterna.
Herviós. — Los nérvios vienen de las últimas ramas dorsales
y de las primeras lumbares, y se distribuyen en la piel y en
los músculos.
ARTICULO II.
Del ombligo.
Definición. —Se dá el nombre de ombligo á la parte de la
pared abdominal que en el adulto presenta una qicatriz, sobre
la cual se implantaba el cordon umbilical.
Situación. — El ombligo, que está situado sobre la línea me
dia, forma parte de la línea blanca y se encuentra á una distancia
casi igual del pubis, que del apéndice xifoides del esternon.
Esta situacion relativa es suceptible de variar segun las eda
des. En el feto, el ombligo se aproxima tanto mas al pubis
cuanto menor es su edad. Su situacion sobre la línea media
tambien suele variar un poco en las mugeres embarazadas, en
las cuales vemos á menudo que se dirige generalmente un poco
á la derecha de la línea blanca, rara vez á la izquierda. Con
 -m—
respecto á la talla, la situacion del ombligo tambien sufre
algunas variaciones. Hé aquí las medidas que por término me
dio bemos encontrado en las diversas edades: en el recien na
cido, del ombligo al- talon, 24 centímetros; del ombligo al
vértice de la cabeza 26 centímetros; en una muger embarazada,
cuya talla era, de un metro y 66 centímetros, la distancia del
ombligo al vértice era de l64 centímetros; y la del ombligo al
talon de l02. En otra muger cuya talla era de l55 centímetros,
del vértice al ombligo bemos encontrado 55 centímetros y de¿
ombligo al talon 98 centímetros. De lo que antecede resulta,
que en el adulto el ombligo está situado por encima de una
línea trasversal que dividiría el cuerpo en dos partes iguales,
mientras que en el nacimiento está por debajo de esta línea.
Forma. — Su forma mas general es redondeada, algunas ve
ces es oblicua. ■
Dirección. --Su direccion es bastante variable en el adulto.
Comunmente está inclinado hácia bajo, pero no es raro encon
trarlo dirigido bácia delante.
Profundidad.—En algunos sugetos, el ombligo forma una de
presion que tiene próximamente un centímetro de profundidad,
en la cual pueden alojarse cuerpos estraños que pueden ser orí-
gen de inflamaciones. Durante el embarazo, se vé que esta de
presion no es la misma en los diversos períodos: al principio del
embarazo es mas profunda; mas tarde desaparece, y la cicatriz
umbilical se pone al nivel de la piel.
Estensión. — La anchura del ombligo es de un centímetro,
pero es necesario saber, que en el embarazo, esta cicatriz se en
sancha mucho y puede adquirir hasta dos y tres centímetros de
diámetro.
Estructura. — La estructura del ombligo, considerada en el
adulto, ofrece el mayor interés.
Piel.— Delgada, con repliegues y rosada, se adhiere íntima
mente por su cara profunda y presenta hácia la mitad del om
bligo, una cicatriz llamada umbilical. Esta piel ofrece casi
todos los caractéres de las mucosas, y no es raro observar chán-
crosinoculados enestepunto.Su color es semejante al de la
piel, pero durante el embarazo se vuelve oseura, y algunas ve
ces toma un color moreno, como la línea situada en la pared
anterior del abdómen.
Fasela. — Por debajo de la piel, la fáscia es muy delgada y
jamás se inhltr i de grasa, por lo que la depresion umbilical ea
siempre aparente aun en las personas mas obesas.
 —106 —
Por detrás de la aponeurósis de la línea blanca, se encuentra
todavía una hojuela fibrosa, que ha sido muy bien descrita por
M. Richet, y designada por este con el nombre de fdscia umbi-
liealis, la cual concurre a formar el conducto umbilical.
Cónducto umbilical. — Este conducto, como el inguinal,
ofrece á nuestra consideracion, las paredes, los orificios y un
contenido.
Paredes. — Aplanado de delante hácia atrás, este conducto
no tiene masque dos paredes, una posterior y otra anterior.
La pared posterior ó profunda está formada por la fáscia um
bilical, que vamos á describir, la cual juega el mismo papel en
este conducto que la fáscia trasversalis en el conducto inguinal.
La fdscia umbilicalis forma una especie de banda trasversal,
irregularmente cuadrilátera, que ocupa la cara profunda de la
region umbilical, inmediatamente por detras de la línea blanca,
entre esta y el peritóneo. -
Esta lámina fibrosa tiene dos caras y cuatro bordes. La cara
anterior eslijeramente cóncava y constituye la pared umbilical
del conducto, y la cara posterior está en íntima relacion con el
peritoneo al cual se adhiere con bastante fuerza. El borde infe
rior de esta fáscia, segun Richet, no desciende mas allá de la
cicatriz umbilical , y si creyésemos á este autor, solo escepcio-
nalmente se prolonga sobre el cordon fibroso de las arterias y
del uraco; pero numerosas disecciones hechas por nosotros en
fetos de término y en adultos, nos obligan á desechar la opinion
de este hábil anatómico, y á afirmar que siempre el borde infe
rior de esta fáscia se prolonga sobre las arterias umbilicales, y
que va á perderse en las partes laterales de la pélvis.
El borde superior de esta fáscia se termina muy marcada
mente á cuatro ó cinco centímetros por encima del ombligo; este
borde es encorvado, con la concavidad superior.
Los bordes laterales se insertan sobre la cara posterior de la
vaina de los músculos rectos del abdómen, y algunas de sus fi
bras se confunden con la aponeurósis abdominal.
Esta fáscia está formada por fibras trasversales casi paralelas,
que van de un lado á otro de la línea blanca. En algunos sugetos,
y hasta en los adultos muy musculosos y fuertes, estas fibras
están muy separadas las unas de las otras; de modo que si se
separa el peritóneo, no queda mas que una trama poco resistente,
la cual deja aberturas muy anchas, á través de las que pueden
verificarse hernias viscerales ó grasosas, sobre las cuales debe
mos llamar la atencion, porque el mecanismo de su produccion
 —107-
es muy notable. Si una masa intestinal ó epiplóica, ó un pa
quete grasoso se introduce en el conducto umbilical, como la
pared anterior de este conducto es muy resistente, puesto que
no es otra cosa que la línea blanca, y el orificio esterno del con
ducto umbilical es bastante estrecho, esta masa tenderá á esca
parse por el- punto menos resistente. Si las fibras, pues, de la
fáscia umbilical están muy separadas, las visceras que están en el
conducto se escaparán por estas aberturas, y la hernia, en lugar
de formarse bácia fuera debajo de la piel, se hará hácia dentro,
debajo del peritóneo. Esta suposicion que acabamos de hacer, se
realiza algunas veces, y no es raro encontrar en el cadáver estas
hernias, que son comunmente grasosas. Hé aquí, pues, una verda
dera hernia de la region umbilical que puede tener su impor
tancia bajo el punto de vista del diagnóstico y del tratamiento-
La pared anterior del conducto umbilical no es otra cosa que
la cara posterior de la línea y de la aponeurósis del recto en toda
la estension que está cubierta por la fáscia umbilicalis, desde el
ombligo hasta el punto donde se termina superiormente esta fás
cia, y mide una estension de dos ó tres centímetros. Esta
pared está constituida por las fibras ó fascículos de fibras
entrelazadas, dejando entre sí pequeños espacios romboédricos,
en los cuales penetran los vasos y nérvios, y algunas veces la
grasa, que son tanto mas numerosos y mas anchos cuanto mas
se aproximan al ombligo. A través de estos espacios, es donde'se
forman las hernias grasosas y algunas veces las viscerales, lla
madas umbilicales.
Los orificios de e»te conducto son dos, uno superior y otro
inferior.
El orificio superior del conducto umbilical, es ancho y aplas
tado de adelante hácia atrás, está constituido por el círculo su
perior de la fáscia umbilicalis por detrás, y por la línea blanca
por delante. El orificio inferior corresponde á la cicatriz umbi
lical, pasa á través de la parte superior del anillo, y está ocu
pado por un paquete grasoso que envuelve los vestijios dela
vena umbilical. El peritóneo pasa por delante de este orificio y
le cierra completamente, esceptuando en la línea media y un
poco á la derecha, donde está separado por el cordon ligamentoso
que reemplaza á la vena.
El contenido del conducto umbilical, que no debemos confun
dir con el anillo umbilical, consiste en una cantidad masó
menos considerable de grasa y un cordon fibroso que reemplaza
á la vena umbilical: algunas veces esta vena persiste. Velpeau
 -,108—
y Mapcc han vifito egemplos de esta persistencia, por lo que es
importante que el desbridamiento de la hernia umbilical no
se haga directamente por arriba, porque se la podria herir.
La descripcion del trayecto umbilical es análoga á la del in
guinal. Conducto oblicuo á través de las paredes abdominales,
cordon recorriendo este conducto, hernias pudiendo manifes
tarse sobre todos los puntos del trayecto, hé aquí las analogías
mas notables que M. Richet ha puesto- de relieve con una pre
cision incontestable.
Se comprende, desde luego, que la estructura de la hernia
umbilical del adulto debe ser la misma que la del conducto
inguinal. El peritoneo que tapiza el orificio superior de este
conducto será empujado por las visceras, que quedarán cubier
tas por esta membrana, aun cuando la hernia, llegue hasta de
bajo de la piel. La disposicion del orificio inferior nos prueba
tambien que la hernia se manifestará en la parte superior del
anillo umbilical.
Del anillo umbilical. —Despues de separada la piel y la fás-
cia superficialis, este anillo tiene la forma de un orificio irre
gularmente cuadrilátero. Thompson ha demostrado que sus
bordes están constituidos por el entrecruzamiento de numero
sos manojos fibrosos aplastados, formados de fibras muy apre
tadas, que no son otra cosa que una dependencia de las aponeu-
rósis abdominales, continuándose así con las fibras musculares.
Visto por su cara posterior, este anillo está limitado por fi
bras curvilíneas, independientes de las fibías musculares; de
modo que si la accion muscular puede producir algun efecto
en las fibras superficiales de este orificio, sobre las profundas
no egerce ninguna accion; es completamente impotente. De esto
resulta, que los esfuerzos de los músculos no tendrán ninguna
influencia, ó al menos esta será muy débil, en las estrangula
ciones de la hernia umbilical,
El anillo umbilical, en el adulto, está atravesado por muchos
órganos que en el feto desempeñarán un gran papel, pero que
en esta edad están reducidos al estado de ligamentos fibrosos;
estos son: l.'El cordon de la vena umbilical, por arriba. 2." El
uraco en la parte media é inferior. 3." Las arterias umbilicales á
cada lado y por abajo. Es necesario añadir, que el anillo umbili
cal está dividido por una especie de tabique fibroso en dos par
tes: una superior que contiene el ligamento de la vena umbili
cal; y otra inferior que da paso á las dos arterias umbilicales y
al uraco, ó al menos á sus cordones fibrosos. Esta parte es la que
 —109—
compone el orificio inferior del conducto umbilical. Este tabi
que fibroso trasversal nos esplica, por qué la hernia verdadera
mente umbilical parece estar por fuera del ombligo, cuando se
le examina por el tacto á través de la piel. Éste tabique separa,
en efecto, perfectamente el saco hemiario de lo que parece ser
el ombligo; de allí un error fácil de cometer.
Del ombligo de los reden nacidos. — En la época del naci
miento, el ombligo difiere completamente de lo que es en el
adulto: en lugar de una depresion ofrece un cordon Vascular
que pone en comunicacion los fluidos de la madre con los del
feto. Su situacion, aunque en la línea media, está mas cerca del
pubis que en el adulto. Así, mientras que la distancia que se
para el ombligo del Vértice es de 28 centímetros; la que le
separa de la planta de los piés es de 22 próximamente. Su es-
tension es relativamente mayor que en el adulto. En el niño
que acaba de nacer difiere muy poco en absoluto, de las dimen
siones que presenta en el adulto: su direccion es casi la misma:
así, la direccion del ombligo del niño recien nacido es oblicua
de arriba á bajo.
El conocimiento de la estructura del ombligo es muy intere
sante en esta época de la vida. La piel es fina, rosada alrededor
del ombligo; no cesa en la base del cordon, sino que, por el con
trario, le recubre en una estension de uno á dos centímetros,
para cesar por una especie de repulgo ó dobladillo que se con
tinúa con la hojuela amniótica del cordon; hecho digno de
atencion y que nos ha sorprendido mucho.
¿Qué papel püede jugar esta prolongacion cutánea que tiene
tan grande analogía con el escroto y que nosotros llamaríamos
sin ningun esfuerzo escroto umbilical? (1) Bien pronto contesta
remos á esta pregunta.
La fáscia subcutánea es una doble hojuela, en la cual .se en
cuentran pelotones adiposos^ escepto al rededor de la base del
cordon y sobre su prolongacion cutánea, donde estas dos hojue
las están íntimamente unidas.
El contorno del anillo umbilical, está constituido por las mis
mas fibras aponeuróticas que en el adulto: lo mismo sucede en
el conducto umbilical.
Al rededor del anillo umbilical, de parte de la cavidad abdo-

(1) Esla denominacion nos parece tanto mas justa, cuanto que du
rante un periodo de la vida infra -uterina la masa intestinal está realmente
contenida en la base del cordon.
 —llO-
minal, se descubren por debajo del peritóneo, unas fibras cur
vas circunscribiendo el anillo á la manera de un esflnter.
En la periferia de estas fibras semi-circulares, se ven otras apo-
neuróticas blanquecinas, que van, irradiándose, á perderse pron
tamente sobre la aponeurósis abdominal. Esta especie de anillo
profundo, unido al anillo umbilical, ha sido demostrado perfec
tamente por las investigaciones de M. Richet; pero nosotros di
ferimos de su opinion, por las funciones que le atribuye.
Los órganos que sirven para el anillo umbilical en esta época,
son: 1.° la vena umbilical. 2." las arterias umbilicales. 3.° el
uraco.
De la raída del cordon umbilical. — En el acto del nacimien
to, se corta el cordon; todos los medios que unian la placenta al
feto se interrumpen, y la porcion de cordon adherente todavía
al ombligo, se liga; desde este momento se establecen una série
de fenómenos, que tienen por efecto separar el resto del cordon ,
del ombligo, fenómenos que se designan bajo el nombre gené
rico de caida del cordon .
Desde el nacimiento se puede determinar el punto donde se
verificará la separacion del ombligo y del cordon, por la dife
rente coloracion que presentan, tanto este órgano como la piel.
El límite de esta, se marca por el color rosado que presenta y
porque está mas inyectada que el resto del tegumento; y el del
cordon, por su color pálido y azulado. El primer fenómeno que
se observa en la caida del cordon, es la cesacion de las pulsa
ciones arteriales; es decir, la inte rupcion de la circulacion.
Despues de practicada la ligadura, aun se sienten las pulsa
ciones de las arterias umbilicales, durante quince ó veinte se
gundos; fuertes y enérgicas al principio se debilitan y cesan
bruscamente pasado este tiempo. Despues de este, aparecen
otros fenómenos: el volúmen del cordon disminuye, y este se mar
chita y se seca. La ranura que separa el cordon de la prolongacion
cutánea del ombligo aumenta, y continúa aumentando fnas y
mas, hasta que el tegumento se separa hácia el tercero ó cuarto
dia. Las arterias y las venas se separan en seguida.
El cordon se desprende, pues, del ombligo por el mismo me
canismo que preside á la eliminacion de una escara. Como los
vasos cutáneos se detienen bruscamente en su base, desde que
la sangre deja de circular por las arterias y la vena umbilical,
no pueden llegarle los materiales suficientes para su alimento,
por lo que necesariamente se debe mortificar. Algunas veces
este trabajo eliminatorio no se hace tan regularmente; sino que
 —111—
se vé á la inflamacion eliminatoria, provocar la formacion de
abcesos ó tambien producir una erisipela, ó mas frecuentemente
aun, una ulceracion.
Las arterias no se separan siempre de las del cordon, al mis
mo nivel que la vena, de donde la produccion de los mamelo
nes que se forman en el ombligo, los que se reprimen eflcáz-
mente con el cilindro de nitrato de plata. Tal es la teoría que
nosotros adoptamos para esplicar la caida del cordon umbili
cal, teoría antigua y ya conocida, bajo el nombre de eliminacion
ulcerativa. Sin embargo, M. Rictaet ha combatido esta esplica-
cion tan sencilla, para reemplazarla por otra que nos parece
completamente falsa. Este autor cree que el esfínter que él ha
descrito en la parte posterior del anillo umbilical, es el agente
encargado de esta separacion. «Estas fibras elásticas, dice él, ó
hablando mas claramente, estas fibras contráctiles que circuns
criben la abertura umbilical, constituyen un verdadero esfínter
que se apreta insensiblemente sobre los vasós, desde que deja de
continuar la corriente sanguínea, y por consecuencia de esta
constriccion, se opera progresivamente su seccion (la del cordon)
como por erhecho de una ligadura.»
- Este autor esplica así: 1.' La division de los elementos del
cordon en un punto siempre el mismo, es decir, al nivel del borde
posterior del anillo. 2.° La inflamacion siempre circunscrita que
la acompaña; y 3.° La ausencia de una hemorragia. Semejante
doctrina no puede sostenerse con solo el simple exámen de los
hechos.
Sin duda, M. Richet ha caido en este error, examinando los
niños largo tiempo despues de la caida del cordon; entonces que
la estremidad de los vasos umbilicales corresponden al orificio
posterior del anillo umbilical, es decir, á su esfinter, pues si
hubiese observado los niños en el mismo momento que cae el
cordon, hubiera visto que los vasos no están cortados al nivel
de su esfinter, sino en la estremidad dela prolongacion cutánea
del cordon, esto es, á dos centímetros mas allá de este esfinter.
Del ombligo después de la caida del cordon. — Cuando el
cordon cae, su prolongacion cutánea, ó lo que nosotros llama
mos escroto umbilical, forma un relieve bastante considerable
de un centímetro próximamente. Bien pronto su estremidad li
bre se cicatriza y el anillo umbilical se cierra. ¿Cómo se hace
esta obliteracion? ¿Qué pasa en los vasos umbilicales? ¿Cómo se
previene la hemorragia? Hé aquí otras cuestiones que resolver.
M. Eiche invoca todavía su esfínter para esplicar esta oblite
 — 112—
racion: veamos silo hacecon mas fundamento que para la caida
del cordon. Este autor cree que el esfínter, por su contraccion
activa, cierra la abertura posterior del anillo umbilical, y resiste
eflcázmente á la presion de las visceras. Para él, sin este esfínter
seria muy difícil esplicar por qué todos los niños no presentan
hernias, y cree que esto es lo que ha hecho decir á Astley-Coo-
per, que en la infancia el anillo umbilical está tan poco cerrado,
que si estuviese situado en la parte inferior del abdómen, nadie
estaría exento de padecer la hernia umbilical.
A esto responderemos, que si la hernia no se presenta, es por
que la fáscia umbilicalis que existe en el recien nacido, impide
suficientemente la salida de las visceras. Otra objecion: si la
separacion del cordon se efectúa en el punto que hemos desig
nado, lo que no es de ninguna manera dudoso, el pretendido
esfínter no podría cerrarse porque las partes delos vasos situa
das por fuera, deben quedar allí para siempre. Por todos estos
motivos desechamos la esplicacion de M. Richet, y nos damos
otra que es, por lo demás, la simple esposicion de los hechos que
hemos observado y que todo el mundo puede observar .
Nosotros creemos que el anillo umbilical se obtura por el me
canismo siguiente, en el cual el escroto umbilical, ó sirviéndo
nos de frases mas usuales, la prolongacion cutánea que queda
despues dela caida del cordon, va á ser el agente de esta obli
teracion. Sobresaliendo hácia fuera en una longitud que es
igual al grosor de las paredes abdominales, esta prolongacion
se invagina poco á poco y forma así una especie de tapon que
cierra el anillo umbilical. La naturaleza emplea para obliterar
el ombligo, el mismo procedimiento que emplean los Cirujanos
para obliterar el conducto inguinal en la cura radical de la her
nia, y este procedimiento no es otro que la invajinacion. La
retraccion que se verifica en la longitud de las arterias umbili
cales y el uraco, lo mismo que en la vena umbilical, contri
buye tambien á esplicarnos esta invajinacion. En efecto; desde
que la sangre deja de recorrer los vasos, estos se retraen, y desde
antes de que tenga lugar la caida del cordon, ya se observa cier
to grado de invajinacion del escroto umbilical.
Esta retraccion tambien se observa que es mas enérgica en la
parte inferior que en la superior, y esto es lo que esplica, la
depresion mas profunda en la parte inferior del ombligo, mien
tras que su semicircunferencia superior es todavía saliente al
principio de este trabajo. Tal es la esplicacion mas real y mas
sencilla; con ella se puede dar uno cuenta de la eminencia del
 -113—
ombligo, siempre que un tumor abdominal viene á corregir
esta retraccion, y tambien esplicarse por qué, hácia á fin del
embarazo, la eminencia del ombligo tiende á reproducirse, pues
en esta época los vasos ó los cordones ligamentosos que le sos-
tenian, son empujados hácia arriba. ¿Cómo esplicar conla teoría
de M. Richet, esta circunstancia? El anillo umbilical no se cier
ra, como tampoco se cierra el conducto inguinal ni el conducto
crural, sino que es un anillo natural que persistirá siempre ;
únicamente la comunicacion del abdómen con el esterior se
impedirá por una especie de taponamiento practicado por la
piel que sirve de insercion al cordon umbilical.
. Veamos ahora cómo se cierran los vasos y cómo se conduce
el uraco.
Retracción y cicatrización de los vasos umbilicales y del
uraeo. — M. Ch. Robin ha descrito con gran precision, los fenó
menos que siguen y acompañan á la caida del cordon (1). Desde
que nace el niño, el cordon principia á separarse del ombligo, y
al mismo tiempo se manifiesta un trabajo nuevo; trabajo bas
tante largo y mas importante bajo muchos puntos de vista, cual
es, las modificaciones que tienen lugar en los vasos umbilicales,
cuyo fin es prevenir la hemorragia y producir un estado ana
tómico que persistirá toda la vida.
La retraccion de las arterias principia antes del nacimiento y
se continúa durante la caida del cordon que se prepara, pero
esta retraccion no se verifica mas que en el sentido trasversal.
Despues de la caida del cordon, principia la retraccion en el sen
tido longitudinal, la que se efectúa con una intensidad mucho
mayor que la precedente. Las arterias umbilicales ofrecen, como
todas las arterias, tres túnicas, que gozando de propiedades di
ferentes, se retraen en longitud segun estas propiedades. La
túnica esterna es la única vascular, celulosa y poco elástica re
lativamente á las otras, por lo que la media y la interna se
retraen mucho mas: de esta retraccion desigual resulta que la
túnica celulosa forma una especie de conducto de paredes irre
gulares interiormente, celulosas, eminentemente propias para
detener la sangre. Este conducto recibe, en efecto, de la estro -
midad arterial, una sangre que se trasforma en coágulo obtura
dor para impedir la hemorragia.

(1) Memoria sobre la retraccion, cicatrizacion é inflamacion de los

vasos umbilicales, etc. (Bulietin de Ta Academia de Medicine, 1858,
tomo 23, página 1118).
Tomo n. . g
 —114 —
Hé aquí, pues, los medios que la naturaleza emplea para cerrar
los vasos: retraccion y coágulo en la vaina celulosa. Estos he
chos, puestos de relieve por M. Ch. Robin, no han sido siempre
interpretados de una manera tan acertada. M. Notta, por egem-
plo, ha dicho que el coágulo se formaba en el interior mismo del
vaso, es decir, en la cara interna de la túnica comun, lo cual es
un error. Este autor ha cometido otro error al afirmar, que la tú
nica interna era el sitio de supuraciones que se observaban algu
nas veces en los recien nacidos. Estas supuraciones se verifican
en la túnica celulosa, la cual, siendo vascular, es la única suscep
tible de dar lugar á una supuracion abundante. Nosotros hemos
tenido ocasion de observar recientemente el hecho demostrado
por Robin, y hemos visto que la supuracion, esteudida hasta la
vejiga, ocupaba únicamente la indicada túnica. Es inútil decir,
que el coágulo obturador formado en esta última túnica, es sus
ceptible de destruirse, y tambien puede suceder que no se forme;
de allí las hemorragias llamadas umbilicales.
La vena umbilical sufre modificaciones análogas, pero mas
lentas. En cuanto al uraco, este se estrecha mucho antes del
nacimiento, sin esperimentar, sin embargo, una retraccion bien
pronunciada;"pero despues de la caida del cordon, su retraccion
se verifica al igual de las demás arterias, y su vértice se aleja
de la vejiga.
Las consecuencias de esta retraccion merecen ser estudiadas.
Estando unida la vena umbilical á las arterias y al uraco, y
siendo estos órganos mas númerosos y mas retráctiles, resulta
que es arrastrado hácia bajo, alejándose al mismo tiempo del
orificio superior del anillo umbilical; lo que contribuye á formar
un espacio, que es el orificio inferior del conducto umbilical. No
tenemos necesidad de añadir que esta retraccion es la que hace
imaginar el escroto umbilical, y la que le deprime mucho mas
hácia bajo que hácia arriba.
Mas tarde, en una época mas ó menos lejana, las arterias um
bilicales, las venas del mismo nombre y el uraco mismo, no se
unen con el ombligo mas que por tractus fibrosos, vestigios de
sus conductos, reducidos al estado de verdaderos cordones que
persisten indefinidamente.
Desarrollo del ombligo. — El ombligo presenta en su desar
rollo tres faces principales, En la primera, el abdómen está an
chamente abierto, ó mejor dicho, no existe mas que en estado
rudimentario y apenas separado de la vesícula umbilical: este
es el periodo umbilical, el cual ofrece poco interés al Cirujano.
 -115—
El segundo periodo 6 alantoideo, está caracterizado por el desar
rollo de la alantoides y la atrofia de la vesículaumbilical. En esta
época, las paredes abdominales se aproximan, y aunque el anillo
umbilical es todavía muy ancho, ya se encuentra una cavidad
abdominal perfectamente limitada. Las visceras, sin embargo, no
pueden todavia alojarse en totalidad en el abdómen, y algunas,
tales como el hígado y los intestinos, ocupan una pa'rte de la
base del cordon. Si en estas circunstancias se formasen adheren
cias que impidieran el que las visceras se retirasen, quedaríanse
en este sitio y se formaría una hernia umbilical conginita. El
uraco, ó pedículo de la alantoides, persiste todavia bajo la forma
de conducto. El tercer período, llamado placentario, es aquel en
el cual se forma el cordon y se desarrolla la placenta. En este
período el ombligo ha tomado sus dimensiones normales, los
músculos rectos del abdómen se aproximan, y entonces ya en
contramos el estado que persiste hasta el nacimiento. Si en esta
época se manifestase una hernia, esta debería recorrer el con
ducto umbilical, y en el nacimiento se observaría en la parte
superior de la insercion del cordon y un poco á la izquierda?
porque el lado derecho del anillo está ocupado por la vena um
bilical.

ARTICULO m.
Region lateral del abdomen.

Definición.— La region lateral del abdómen está comprendida

entre la region inguinal y la region media del abdómen.
Límites. — Esta region está limitada: por dentro, por el borde
esterno del recto anterior; por detrás por el borde esterno de la
masa comun; por arriba por el reborde de las costillas falsas, y
por abajo por una línea ficticia, que partiendo de la espina ilíaca
anterior superior, fuese horizontalmente á terminar en el borde
esterno del recto anterior del abdómen.
Estensión. — Esta region es muy estensa, sobre todo por de
lante.
Cónformación. — Representa al esterior una especie de semi-
cilindro mas ó menos saliente, segun los individuos.
Estructura. —Piel.— Es fina, lisa y poco adherenteal tejid0
sub-cutáneo.
Capa sub-cut anea. — Esta cubierta es muy gruesa: en ella
 —116—
se pueden distinguir dos hojuelas, una superficial, que contiene
mucha grasa y se continúa con el tegido sub-cutáneo del pecho,
de las nalgas, del muslo, dela region abdominal anterior y con
el del escroto, y en cuyo espesor serpean la vena y la arteria te
gumentaria; y otra profunda, que además de tener la rnism8
disposicion que la precedente, se fija por abajo sobre el hueso
ileon y sobre el arco femoral.
Fáscia superBcialis. — Por debajo de las cubiertas preceden
tes, esta lámina fibrosa se prolonga sobre la aponeurósis del
oblicuo mayor y llega hasta la region inguinal, en cuyo punto
la estudiaremos despues.
Máseulos. — Las fibras musculares del oblicuo mayor, se ven
por arriba y por fuera, las cuales se dirijen oblicuamente de ar
riba á bajo y de fuera á dentro, hácia la línea media. Por detrás
de la region están cubiertas por el gran dorsal, que las cruza:
por debajo de este cruzamiento se observa con frecuencia un
espacio triangular, en cuyo fondo se encuentran las fibras del
oblicuo menor. En este punto es donde se forma la hernia de
J. L. Petit, hernia rara y que no ha sido vista mas que por Pe-
lletan y por M. J. Cloquet. El oblicuo menor está situado por
debajo del músculo precedente. Sus fibras se irradian en forma
de abanico, partiendo del intersticio de la cresta ilíaca. El tras
verso del ubdómen, ocupa un plano mucho mas profundo: sus fi
bras se dirijen trasversalmente de la region lumbar á la vaina
de los músculos rectos.
El conocimiento de la direccion de las fibras de los tres mús
culos del abdómen, es muy útil al Cirujano, para cuando quiere
practicar la ligadura de la ilíaca primitiva, porque por ella sa
be la distancia á que se encuentra del peritoneo, órgano que im
porta mucho respetar.
Apóneurósis. — Muchas hojuelas apon euró ticas existen en la
region. Las tres hojuelas de la aponeurósis del abdómen, que
reciben las inserciones de los tres músculos precedentes, se en
cuentran hácia dentro. Además, cada uno de estos músculos está
envuelto por una especie de division de las hojuelas sobre que
se insertan; pero es necesario tener presente que esta vaina
muscular es puramente celulosa, de manera que el oblicuo ma
yor y el menor, y este y el trasverso están simplemente sepa
rados por capas celulosas bastante delgadas; lo que esplica, por
qué las inflamaciones y las colecciones líquidas pueden tan fá
cilmente penetrar entre estos músculos.
En esta region existe todavía otra hoja aponeurótica impor
 —117—
tante, que es la fáscia trasversalis, que refuerza el peritoneo,
de la cual ya nos ocuparemos en otro lugar.
Peritóneo. — Esta membrana se adhiere á la pared abdomi
nal de una manera tanto mas íntima, cuanto mas se aproxima
á la línea media; de donde el precepto de hacer, al practicar las
ligaduras ije las ilíacas , lo mas afuera posible la incision,
con el fin de encontrar menos dificultades para la separacion
del peritoneo.
Arterias. — Son numerosas, pero pequeñas, y vienen de las
intercostales y de las primeras lumbares. Algunos ramos sumi
nistrados por la mamaria interna, la. íleo-lumbar, la circunfleja
ilíaca y la epigástrica, se distribuyen tambien en los límites de
la region.
Venas. — Siguen el mismo trayecto que las arterias.
Linfáticos. — Son superficiales y profundos, y todos van á
terminarse en los gánglios axilares, inguinales, ilíacos, lum
bares é intercostales.
Herviós. — Vienen de las ramas anteriores de los últimos in
tercostales y de algunas ramas del plexo lumbar.

ARTICULO IV.

Definición. — Se da el nombre de region de la ingle, region

inguinal, inguino-erural 6 pliegue de la ingle á la parte de las
paredes abdominales que contieoe los conductos inguinal y
crural. (l)
Limites. — Esta region está circunscrita por una línea oblicua
que partiendo de la espina ilíaca anterior superior, terminase
+■ en la sínfisis del púbis; y por otra semicircular estendida desde
la espina antero-superior al púbis, pasando á la altura del tro
cánter menor.
Cónformación. — La depresion que se nota entre los límites
del abdómen y del muslo, ó sea el pliegue de la ingle, divide
esta region en otras dos mas pequeñas; una superior [region de
la ingle), otra inferior (region crural). El pliegue inguinal está

(1) Creemos justo el advertir que para el estudio de esta region, nos
hemos a provechado de la tésis de M. Cli. Robín, intitulada; Anatomía
quirúrgica de la region de la ingle. Paris, 1846.
 — 118—
dirigido oblicuamente de arriba hácia abajo y de fuera hácia
dentro, y se continúa por su estreraidad interna con la ranura
que separa el muslo del escroto en el hombre, y de los grandes
labios ea la muger. Los pliegues de los dos lados convergen de
este modo hácia la línea media y forman los lados de un ángulo
abierto hácia arriba, cuyo vértice circunscriben los órganos
genitales esternos, detrás de los cuales se reunen sobre la línea
media. La flexion del muslo a umenta la profundidad de este
pliegue, y mas aun si se verifica al mismo tiempo la rotacion
del miembro bácia fuera.
Estructura. — Siendo muy compleja la estructura de esta
region, describiremos: 1.° las partes comunes á toda ella. 2.°
los órganos especiales á la porcion abdominal, y 3.° los órganos
de la porcion crural .

§ 1.°—Organos superficiales de la región de la ingle.

Piel. — Delgada y poco adherente, está cubierta hácia fuera
por un poco de vello y hácia dentro por verdaderos pelos, sobre
todo hácia la espina del pubis. Contiene glándulas sebáceas, for
madas de un tubo escretor, en el que se abren de ocho á quince
pequeños fondos de saco, las cuales se ven perfectamente con la
lente, con un simple aumento de 20 á 40 diámetros. Estas glán
dulas son susceptibles de hipertrofiarse, llegando algunas de
ellas á alcanzar el volúmen de un guisante: el frote las irrita, y
algunas veces hasta las inflama. M. Huguier, que ha sido el pri
mero que ha descrito esta afeccion, ha visto casos en que estos
tumores se han tomado por escrecencias sifilíticas. (Ch. Robin).
Tejido adiposo subcutáneo. — La cantidad de tejido adiposo
que se encuentra en esta region, varia segun los sugetos, pero
en todos está formado de lóbulos grasosos, de un grosor variable,
separados por tabiques irregulares de tejido celular que vienen
de la superficie profunda del dérmis. En los sugetos obesos, esta
capa de tejido adiposo forma una eminencia trasversal al nivel
del pubis; de manera que en ellos se percibe a dos depresiones:
la inferior es el pliegue de la ingle; la superior se continúa con
la del lado opuesto, pasando por encima del púbis.
Fáscia superficialis. — Esta fáscia, perfectamente descrita
por Bonamy, está formada de dos "capas, una superficial y otra
profunda. La primera se continúa desde el muslo hasta el abdo
men, pasando por delante del pliegue de la ingle, y está for
mada por las laminillas mas profundas delos tabiques celulares
 -119—
de la capa adiposa, los cuales uniéndose, forma» esta mem
brana. En su espesor es donde serpean la arteria y la vena sub
cutáneas abdominales, los vasos pudendos superficiales, inter
nos y esternos de la parte superior del muslo. En ciertos sugetos
es muy difícil separar esta fáscia de la parte superior del muslo,
con la cual se confunde.
La capa profunda ó fáscia superficiales propiamente dicha, debe
ser estudiada separadamente, en el abdómen y en el muslo.
Aunque poco distinta ordinariamente en los sugetos obesos y
en los jóvenes, tomaen los viejos y delgados un aspecto fibroso.
En la porcion abdominal de la ingle, sus fibras están oblicua
mente dirigidas de arriba á bajo y de fuera hácia dentro; se
entrecruzan con las del dartos, se continúan con las de la capa
superficial que recubren el dartos y el miembro viril, y se in
sertan por dentro, en la espina del púbis y en la cara inferior
del ligamento de Gimbernat, con el cual se confunden, y por
fuera, en todo el resto de su estension basta la espina iliaca
ántero-superior, se unen á la fáscia lata, con la cual se confun
den, un poco por debajo del ligamento de Falópio.
En la porcion crural de la ingle, la fáscia superficialis pro
piamente dicha, forma una lámina célulo -fibrosa, menos resis
tente que la hojuela superficial correspondiente al abdómen, la
cual se inserta por fuera á la cresta ilíaca y á la mitad esterna
del ligamento de Falópio, y por dentro á la espina y á la rama
descendente del púbis. Al nivel del conducto crural está acri
billada, y por sus orificios pasan los vasos subcutáneos. Además
se prolonga por encima del arco crural y se inserta sobre la cu
bierta profunda de la porcion abdominal de la fáscia superficia
lis. Esta capa forma á este nivel la pared anterior de una espe
cie de vaina, cuya pared posterior está constituida por la cu
bierta profunda, que desciende por debajo del ligamento de
Falópio, la cual está ocupada por los gánglios linfánticos su
perficiales. ,
Dartos. — Esta membrana se inserta por pequeños fascículos
tendinosos á la parte esterna del arco crural, al ligamento de
Gimbernat, á los pilares del anillo y á la porcion inmediata de
la aponeurósis abdominal. Las fibras mas internas concurren á
formar el ligamento suspensorio del pene; por abajo se une á
toda la estension de la rama isquio-pubiana, y junto al periné
se confunde„con la fáscia sub-cutánea profunda.
Arterias. — La arteria sub-cutánea abdominal, que nace dela
femoral, atraviesa la fáscia cribiforme, se dirige hácia arriba,
 —120-
pasa por delante del arco crural y se subdivide en la capa sub
cutánea del vientre. Algunas veces es doble, y entonces la rama
mas pequeña sigue á la principal, sea por fuera de ella, sea por
dentro. Las ramas de esta arteria son las que algunas ve
ces nos vemos obligados á ligar antes de incindir los sacos de
las hernias inguinales. El tronco principal pasa ordinariamente
muy por fuera del conducto inguinal, para que pueda ser herido
en la operacion. ¡
Uno ó dos ramos, no constantes, nacen de la femoral ó de 1 a
sub-cutánea abdominal, las cuales se dirigen hácia la espina
ilíaca antero-inferior, siguiendo el pliegue de la ingle.
Algunos ramos, en número variable, algunas veces volumi
noso, salen, como los precedentes, atravesando la fáscia cribi-
forme, se dirigen hácia abajo, y pueden ser cortados al hacer la
incision de las envolturas de la hernia crural ó la ligadura de
la arteria femoral.
Hácia dentro se encuentra, además, bastante á menudo, una o'
dos ramas que nacen de la circunfleja interna, las cuales se ha
cen superficiales para distribuirse en el escroto.
Venas. — Las venas de esta region van á terminarse, sea en la
safeua, cerca de su terminacion con la crural, sea en la crural
misma. Las que acompañan á los ramos arteriales destinados al
escroto, desaguan algunas veces en la safena interna antes de su
reunion con la crural. M. Robin ha visto dos veces á la vena sub
cutánea dorsal del pene, dirigirse hácia afuera del lado iz
quierdo, recibir una vena sub-cutánea abdominal, y pasar por
encima del cordon para ir á desaguar en la vena crural, atra
vesando uno de los orificios de la fáscia cribiforme. Nosotros
hemos observado tambien esta disposicion en un individuo.
Todos estos vasos serpean en el espesor de la capa superficial
sub-cutánea, y son algunas veces el sitio de varices. La dilata
cion de estas venas dá á la pared abdominal un aspecto particu
lar, que le ha valido el nombre de cabeza de Medusa.
Linfáticos. — El número de gánglios que se encuentra en
esta region, está ordinariamente en razon inversa del volúmen
que presentan. Generalmente se encuentran, por lo menos
cuatro, y algunas veces doce ó diez y seis. Muchas veces los
gánglios están reunidos formando una masa mamelonada del
volúmen de una almendra. Es raro que en el estado sano nin
gun gánglio tenga un vv lúmen mayor que el de una pequeña
nuez. Estos gánglios se hipertrofian considerablemente en el
embarazo, segun resulta de las investigaciones que M. Beraud
 -Afi
lia hecho en la Materriféad. Estos órganos se encuentran por
debajo del ligamento déPou$aj;t, en el pliegue de la ingle, y
sobre todo al rededor de la arrastómosis de la vena safena con la
crural. Raramente se observan por debajo del tercio superior
del muslo y nunca por delante de la pared abdominal. Su sitio
es la especie de vaina que les forman las dos hojuelas crural y
abdominal profundas de la fáscia superficialis.
Los vasos linfáticos que llegan á estos gánglios son: 1.' Todos
los superficiales del miembro inferior, que se reunen en uno ó dos
fascículos voluminosos al rededor de la safena interna, en el es
pesor de la fáscia superflcialis. 2.° Tres ó cuatro troncos que vie
nen de las regiones glúteas y lumbares, los cuales contornean el
borde esterno del muslo al nivel del músculo tensor de, la fáscia
lata. 3.° Un número casi igual de vasos, que descienden por cerca
de la arteria sub-cutánea abdominal y pasan por delante del arco
femoral y de la pared anterior del conducto crural para pene
trar en los gánglios precedentes: estos vienen de la porcion in-
fra-umbilical de las paredes abdominales. 4." Otros dos ó tres
troncos, por lo meaos, que vinnen del escroto y del pene, y que
pasan por debajo de la espina del pubis; y dos ó tres mas que
viniendo del periné, contornean la parte interna de la raiz del
muslo y se terminan ordinariamente en los troncos precedentes:
algunas veces ván directamente á los gánglios. 5." Los vasos
linfáticos profundos del muslo.
Herviós. — En esta region se distribuyen muchos filetes ner
viosos del ramo pubiano de la rama abdominal mayor: (1) hácia
fuera el inguinal esterno sale debajo de la espina ilíaca anterior
é inferior, detrás del arco crural, se divide, y sus dos ramas dan
algunos filetes á la piel de esta region. En la porcion abdomi
nal de la ingle se pueden seguir algunos filetes que vienen de
los últimos pares dorsales, los cuales atraviesan la aponeurósis
del músculo oblicuo mayor para distribuirse en la piel.

§ 2.° Organos profundos de la región

ingnino-crural.
Cuando «e levanta la fáscia superflcialis, se vé que toda la re
gion está cubierta por una aponeurósis mas resistente, consti
tuida por arriba por la aponeurósis del oblicuo mayor, y por
abajo por la de la fáscia lata. Entre ambas membranas y en el

(1) Rama músculo cutánea superior de Bichat. (N. T.)

fondo de la ingle, está el arco cfural %Be las une. Este plano
fibroso guarda y protege las pajttieWtffundas de esta region, y
presenta tres ó cuatro aberturaWfue dan paso á los órganos
que de profundos se hacen superficiales ó recíprocamente.
Por encima de la espina del púbis y del arco crural, se ve una
abertura formada por la separacion de las fibras del oblicuo ma
yor, llamada anillo inguinal, y por debajo del pliege de la ingle,
se observa otra, destinada al paso de la vena safena interna, la
cual es el orificio inferior del conducto crural.
Entre esta última abertura y el arco crural, al nivel de los
fascículos femorales, la porcion de fáscia lata que forma la pa
red anterior de su vaina ó conducto crural, está acribillada de
pequeños orificios que dan paso á las arteriolas y venículas
subcutáneas, y sobre todo á un gran número de linfáticos.
Para mas claridad, es decir, para que se comprenda perfecta
mente lo que antecede, es necesario describir separadamente la
porcion abdominal y la crural.

A —Organos profundos de la parte abdominal

de la ingle.
Estos órganos son: l.° La aponeurósis del músculo oblicuo
mayor. 2." El borde inferior del oblicuo menor. 3.° El borde in
ferior del trasverlo- 4." La fáscia trasversalis. 5.° El peritóneo.
6.° Los vasos y los nérvios. 7.° El conducto inguinal.
I." Apóneurósis del oblicuo mayor. — Esta aponeurósis,
formada por fascículos que se dirigen oblicuamente de fuera á
dentro, presenta una cara anterior en relacion con la fáscia su-
perficialis, y otra posterior, que lo está hácia fuera con el obli
cuo menor, y hácia dentro con la vaina del músculo recto ante
rior del abdómen, la cual concurre á formar. Por arriba y por
fuera se continúa con las fibras del músculo oblicuo mayor, y
hácia dentro sus fibras se entrecruzan con las del lado opuesto
para formar la línea blanca, en cuyo punto es donde se adhieren
á la vaina de los músculos rectos. Su borde inferior lo debemos
dividir en dos partes, una mayor y otra menor. La primera, que
forma la casi totalidad de este borde, mide el intérvalo que se
para la espina ilíaca anterior superior de la espina del púbis, y
constituye el arco femoral ó ligamento de Poupart ó de Falo—
pio; y la otra, que se estiende desde la espina á la sínfisis del
púbis, presenta el orificio cutáneo del conducto inguinal.
1.° Primera porción del borde inferiór de la apóneurósis
 —123—
del oblicuo mayor ó arco femoral. — Al llegar al nivel de una
línea estendida desde la espina ilíaca antero-superior á la espina
del pubis, la aponeurósis del oblicuo mayor cesa bruscamente, se
engruesa y constituye un arco estendido á la manera de una
cuerda, que establece un límite entre el abdómen y el muslo.
Este arco forma el borde anterior de un espacio triangular ¡
convertido en orificio por el hueso ileon hácia delante y por la
rama horizontal del pubis hácia atrás, el cual establece una co
municacion entre el miembro inferior y el abdómen. Este orifi
cio está ocupado de fuera á dentro por el músculo psóas-ilíaco ,
el nérvio, la arteria y la vena femoral y por el músculo pectí-
neo; se adhiere fuertemente á las vainas de estos músculos,
principalmente á la del primero, y únicamente pasa por delante
de los vasos sin contraer ninguna adherencia. Su direccion es
un poco oblicua de fuera á dentro y de arriba á bajo, pero esta
oblicuidad no es la misma en toda su estension, sino que su
tércio esterno lo es algo mas que el interno; de lo que resulta
que describe una ligera curvadura de concavidad superior.
El arco crural presenta diversas adherencias, que es necesario
estudiar por dentro y por fuera de los vasos, lo mismo que á su
nivel.
Por fuera de los vasos, al nivel del psóas-ilíaco, el arco crural
se engruesa. y forma una cintilla fibrosa resistente, que se ad
hiere íntimamente á la aponeurósis que recubre este músculo,
la cual parte en dos porciones; estableciendo de este modo un
límite entre el muslo y el abdómen.
La porcion de esta aponeurósis, que está por encima del arco
crural, ha recibido el nombre de fáscia iliaca, y la que está por
debajo, la de fáscia lata y aponeurósis femoral.
De esta adherencia resulta, que la aponeurósis del oblicuo
mayor forma, con la fáscia ilíaca, un ángulo plano agudo, con
el vértice vuelto arriba y atrás, hácia el abdómen. Este ángulo
es redondeado y está envuelto por unas fibras cortas, estendidas
desde la fáscia ilíaca al arco crural, las cuales unen fuertemen-
estos órganos entre sí. Esta disposicion ha hecho creer que el
arco de Falópio se reflejaba de bajo arriba, para continuarse con
la fáscia trasversalis y formar un conducto de concavidad supe
rior, pero esto no ha sido mas que una falsa interpretacion.
Al nivel de los vasos femorales, el ligamento de Poupart aban
dona la fáscia ilíaca y continúa su trayecto directamente hácia
la espina del pubis, formando una especie de puente por de
lante de los vasos.
 —124-
Pero al mismo tiempo, las fibras del arco que estaban recoji-
das formando una especie de cinta apretada, principian á sepa
rarse, de modo que por dentro de los vasos ya se le puede con
siderar una porcion directa, que continúa el trayecto primitivo,
y otra refleja, que se dirige hácia atrás y arriba, bácia la cresta
pectínea.
Por dentro de los vasos femorales, las porciones directa y re
fleja del arco de Falópio constituyen un canal de concavidad
superior , que concurre á la formacion del conducto inguinal.
La porcion directa del arco, continúa el trayecto de la prece
dente y va á fijarse en la espina del p úbis, recibiendo, cerca de
su insercion, las fibras de la aponeurósis que forma el pilar es-
teruo del anillo inguinal, á cuya formacion concurre. Parte de
las fibras pasan mas allá de la espina del púbis , y van á per
derse por delante de la sinfisis, siguiendo el trayecto oblicuo
del arco, entrecruzándose con las del lado opuesto. La porcion
refleja es estrecha en su origen, pero despues se ensancha al di
rigirse hácia adentro y hácia atrás, bajo la forma de una mem
brana irregular. Las fibras de esta parte del arco, al separarse,
cambian un poco su direccion primitiva, pues se dirigen hácia
atrás, contorneando la parte inferior de la porcion-directa. Esta
disposicion es la que determina en este punto la forma redon
deada del borde inferior del arco, y da la apariencia de conducto
á su parte superior.
Las fibras, así reflejadas al rededor de la porcion directa, van
divergiendo, á insertarse á la espina del púbis, en un plano
posterior á la insercion de la porcion directa, y á la vaina del
músculo pectíneo, á dos ó tres milímetros por delante de la cres
ta del mismo nombre, pero no sobre esta misma cresta.
Ligamento de Gíinlternát. — Se describe bajo este nombre
la porcion refleja de la parte del arco crural, situada por den
tro de los vasos femorales.
Su forma es triangular; su cara inferior, inclinada hácia bajo
y hácia atrás, mira á la vaina del pectíneo, y está tapizada por
una porcion de la capa profunda de la fáscia superficiaiis, que
allí se inserta.
Su cara superior está dirigida en sentido inverso y reforzada
sucesivamente: l.° Por una prolongacion áel ligamento de Coles.
2.° Por una aponeurósis estrecha que depende del oblicuo me
nor. 3.° Por una aponeurósis análoga que depende del trasver
so, y que se confunde con la parte inferior de la fáscia superfi
ciaiis correspondiente. 4." Algunas veces, por las fibr as estemas
 I
—125 —
del músculo recto, que se prolongan hasta la cresta pectínea.
Su vértice se une á la espina del pubis.
El borde anterior ó superior corresponde al arco crural, con
el cual se continúa, como ya hemos indicado; y el posterior ó
inferior se inserta, no ála cresta pectínea, sino á una distancia de
tres á cinco milímetros por delante de ella. Su borde esterno
forma la base de un triángulo aponeurótico representado por este
ligamento, y forma la parte interna del orificio del anillo crural.
Algunos fascículos fibrosos se desprenden y forman una hojuela
apo neurótica, delgada, que concurre á formar la pared interior
del conducto crural ó fáscia cribiforme. Este borde es cóncavo,
y su abertura mira á la vena crural, á la cual, sin embargo,
nunca toca.
Contra este borde cóncavo del ligamento de Gimbernát, es
donde, segun algunos autores, se estrangula la hérnia crural;
pero esto no es cierto, pues se verifica, ó mejor, tiene lugar, en
uno de los orificios ensanchados de la fáscia cribiforme.
Estructura del arco femoral. —Está constituido:
1 .' Por fibras dela aponeurósis del oblicuo mayor, que llega
das á la fáscia ilíaca, se hacen mas oblicuas hácia dentro y hácia
atrás, se enrollan sobre sí mismas y se amontonan, por decir
así, para constituir un cordon resistente, una parte del cual
se ensancha por dentro de los vasos femorales, para consti
tuir el ligamento de Gimbernát. Nosotros ya hemos visto que
este ligamento está reforzado por delante, por las inserciones
de la fáscia superficialis del abdómen, y bien pronto' veremos
que por detrás lo está tambien, por el ligamento de Coles, las
aponeurósis del oblicuo menor y del trasverso, por la fáscia
trasversalis y hasta por la del recto anterior.
2. " Es necesario colocar entre las fibras que entran en la
estructura del arco crural los fascículos cortos, pero gruesos,
que unen fuertemente la porcion esterna del ligamento de Pou-
part ó fáscia ilíaca y completan por detrás el ángulo agudo que
f orman estos dos órganos.
3." Y, por último, las fibras propias, que naciendo directa- -
mente de la espina ilíaca, se ensanchan la mayor parte trasver-
salmente y sobre la aponeurósis del oblicuo mayor, describiendo
un círculo de concavidad superior; pero algunas, siguiendo el
pliegue de la ingle, concurren al engrosamiento del arco crural.
Segunda porción del borde inferiór de la apóneurósis del
oblicuo mayor.— Al nivel de la espina del pubis, entre ella y
la sínfisis, la aponeurósis del oblicuo mayor, antes de insertarse
 —126—
á las partes óseas precedentes por su borde inferior, se divide
en dos cintillas ligeramente divergentes, que interceptan una
abertura triangular, destinada á dar paso al cordon en el hombre
y al ligamento redondo en la muger. Esta abertura es lo que
se llama anillo inguinal esterno, inferior 6 cutáneo. Los dos
fascículos que le circunscriben son los pilares del anillo.
Anillo inguinal esterno ú orifició cutáneo del cóndncto
ingninal. — Este orificio es irregularmente ovalar; su mayor
diámetro mide de 25 á 30 milímetros de longitud y de 12 á 15 de
altura; su base corresponde al borde superior del pubis, pcír den
tro de su espina, á cuyo nivel este orificio se estrecha por dentro ¡
1." por las fibras mas esternas del tendon de insercion al pubis
del músculo recto anterior, ó las fibras del piramidal, cuando
existe. 2." por fibras oblicuas que vienen deí pilar interno del
lado trouesto, y forman una lámina aponeurótica delgada pero
resistente, que pasa por delante (de la parte inferior del recto ó
del piramidal del lado opuesto, para ir á colocarse inmediata
mente detrás del ligamento de Gimbernat, al cual se adhiere
fuertemente. Estas fibras, conocidas bajo el nombre de ligamento
de Cóles, impiden el que la hernia inguinal descanse directa
mente sobre el borde superior del pubis. El vértice de este anillo
está constituido por el ángulo de separacion de los dos pilares-
Este ángulo redondeado, se hace obtuso por las fibras arcifor
mes, algunas veces muy numerosas, pero faltando otras, las
cuales parten de la línea blanca y dependen de la aponeurósis
del oblicúo mayor del lado opuesto, se entrecruzan con las del
lado correspondiente y vienen á reforzar el ángulo de separacion
de los dos pilares, álos cuales cruzan casi en ángulo recto. Estas
fibras presentan una curvadura de concavidad inferior é interna,
y al llegar al arco crural, le contornean , aplicándose contra eL
pilar esterno del anillo, para confundirse con las fibras del liga
mento de Poup&rt, que van á formar el ligamento de Gimbernat-
Cuando estas fibras están muy alejadas del anillo inguinal, ó
son muy débiles, ó faltan enteramente, lo que es muy raro, la
" estremidad superior de este orificio, presenta poca resistencia ó
es muy ancho, lo cual facilita la produccion delas hernias; pero
cuando, por el contrario, están muy desarrolladas, se concibe
que, estendidas por la contraccion del oblicuo mayor del lado
opuesto, puedan aproximarse al ligamento de Cóles, estrechar
el anillo y estrángular las visceras contra este ligamento.
El vértice del anillo está, además, reforzado, y la separacion
de los pilares prevenida, por otras fibras aponeuróticas, que son
*.
 —127—
las fibras de la fáseia intercolumnaris . Estas fibras, que son para
lelas á las nacidas de la espina ilíaca antero-superior del hueso
ileon, y que se ensanchan sobre la aponeurósis, del oblicuo ma
yor, nacen del mismo arco crural, de su porcion adherente á
la fáscia ilíaca, contornean el arco en sentido inverso de las
flbras'de la misma aponeurósis á la cual cruzan en ángulo recto,
y forman con las precedentes la fdscia intercolumnaris.
Túnica fibrosa esterna del cordon. — Del rededor del anillo
inguinal parte una vaina fibrosa delgada, pero resistente, que
acompaña al ligamento redondo en la muger y al cordon y
testículo en el hombre , la cual separa los órganos que le cons
tituyen, del origen de las envolturas escrotales, de las cuales es
fácil separarla. Esta prolongacion ó túnica fibrosa esterna del
cordon, se hipertrofia considerablemente en los casos de hernias
inguinales voluminosás que acompañan al cordon, y entonces
forma una vaina resistente.
Pilar esterno del anillo inguinal. — Al llegar al arco crural,
este pilar se replega por debajo del cordon, se redondea, y se
escava en canal en su punto de insercion sobre la espina del
pubis. Este pilar no se inserta enteramente en esta espina, sino
que una parte va á insertarse mas abajo, á la crest a sub-pu-
biana (Velpeau). Sus fibras se unen á las de la porcion directa
del arco crural, como ya hemos dicho mas arriba. Las fibras
mas esternas de este pilar contornean la porcion directa del
arco crural, la redondean y concurren á la formacion del liga
mento de Gimbernat.
Pilar interno del anillo. — Este pilar, es mas ancho que el
esterno. Sus fibras esternas van á entrecruzarse en aspa por de
lante de la sínfisis con las del pilar interno del lado opuesto, y
algunas de ellas se continúan con el ligamento suspensorio del
pene: las mas internas se entrecruzan tambien con las del lado
opuesto, de manera que las fibras de la derecha pasan á la iz
quierda y recíprocamente, por delante dela estremidad inferior
de los músculos recto y piramidal, y van á terminarse detrás
del ligamento de Gimbernat, ácuyaformacion concurren . Estas
fibras constituyen en cada lado de la línea media, una lámina
triangular, llamada ligamento de Cóles.
Ligamento de Cóles. — Es una lámina triangular, fibrosa,
dependiente del pilar interno del lado opuesto; su borde interno
corresponde á la estremidad inferior de la línea blanca, y el
esterno, se vé en el ángulo inferior ó interno del anillo ingui
nal, cuya estension disminuye, impidiendo de este modo que
 —138-
las hernias ó el cordou descansen sobse el bosde superior del
púbis. Su borde inferior se fija sucesivamente á la cara posterior
de la espina del púbis y á esta misma apófisis, y se termina en
la cara posterior del ligamento de üimberndt, con el cual va á
insertarse en la vaina del pectí neo.
Ligamento de Tompsón (1). — Despues de haber separado la
hojuela profunda de la fascia superficialis, el pilar interno del
anillo está todaviá marcado por un fascículo fibroso aplanado,
formado de fibras habitualmente de un color amarillo rojizo,
que ha sido designado por Tompson, con el nombra de venlrier,
cincha. Este fascículo se inserta sobre el pilar interno, desciende
entre el cordon y el ligamento suspensorio del miembro, y des
pues por detrás del dartos y el cordon, para insertarse sobre la
fáscia lata, en la parte interna y superior del muslo, un poco
por debajo de la rama ascendente del púbis. Este fascículo,
que Tompson y Velpeau consideran como un rudimento de
músculo, no contiene fibras musculares, pero sí muchas de te
jido celular, llamadas fibras de núcleo, semejantes á las de l
dártos. Algunas veces este ligamento está muy desarrollado,
pero en otros apenas se distingue.
9.° Del oblicuo menor. — El oblicuo mayor está represen
tado en la region inguinal, por sus fibras aponeuróticas; pero el
menor se encuentra con sus fibras musculares, que nacen de
los puntos siguientes: algunas de la espina ilíaca antero-supe-
rior, y se insertan directamente en el borde interno del músculo
recto; otras, de la fáscia ilíaca, inmediatamente por detrás dela
mitad esterna del arco crural, las cuales se dirigen oblicuamen
te hácia el púbis, pasando por encima del cordon, y se terminan
por una pequeña aponeurésis en el borde superior y posterior
del púbis y en la vaina del pectíneo, adhiriéndose fuertemente
á la cara posterior del ligamento de Gimbernát, revestido por
el ligamento de Cóles.
Oemúster. — Algunos fascículos musculares inferiores del

(I) No habiendo podido encontrar un término técnico correspon

diente á la palabra venlrier que emplea el autor para denominar este
fascículo, he creído mas conveniente designarle con el nombre del que
primero le denominó, que no usar la palabra cincha que es su corres
pondencia castellana. Si á pesar de los autores de anatomía y dicciona
rios de Medicina sin resultado alguno he consultado, llegase á encontrar
et nombre científico de este ligamento, lo anotaré al final 'de la obra en
la (é de erratas. (N. T.)
 -rm—
Oblicuo menor, pero nías pálidos que los de este, salen por el
anillo inguinal esterno y ván á formar el fascículo esterno del
origen del cremáster. El fascículo interno, nacido de la espina
del pubis, se dirige hácia fuera y bajo. Uno y otro se hacen ver
ticales y se ensanchan para formar el cremáster ó vaina mus
cular del cordon, que se puede seguir hasta el testículo. Por lo
demás, en 1» disposicion de este músculo y del oblicuo menor
sje. observan numerosas variedades.
S>* máscalo trasverso del abdomen. — Las fibras de este
TOÚ.sculo son casi paralelas á las del oblicuo menor y tienen las
mismas inserciones; únicamente las que provienen de la fáscia
iliaca son menos numerosas y no se desprenden mas que del ter
cio esterno de esta fáscia, por detrás de las del oblicuo menor.
Tambien pasan por encima del cordon, al cual cruzan, y se
terminan por una aponeurósis de 25 á 30 milímetros de anchura
que va á insertarse en el borde esterno de la vaina del músculo
recto.Esta aponeurósis se confunde por abajo con la fáscia trans-
versalis, formando con ella una espansion semi-lunar que des
ciende por detrás del ligamento de Gimbernat, le refuerza y
concurre, con las aponeurósis anteriormente citadas, á reforzar
le, La aponeurósis del trasverso y la fáscia transversalis, princi
pian á reunirse al nivel misma del anillo inguinal esterno, for
man á este nivel la pared posterior del conducto inguinal, y son
las únicas aponeurósis que cierran directamente por detrás
este anillo: completando la pared abdominal impiden las her
nias directas.
Ninguna de las fibras de este músculo concurre á la forma
cion del músculo cremáster.
.<§."■ Fáscia transversalis. -~ Llámase así, á una capa flbro-
eelulosaque puede ser demostrada en todas partes entre el pe-
ritoneo'y el músculo trasverso del abdómen, pero que pre
senta mayor grosor y resistencia en la region de la ingle. Varía
de fuerza y de grosor, segun la edad y los individuos. Por arriba
y por fuera se pierde insen siblemente en el tejido celular sub-
peritoneal .
Borde interno. — Este borde se inserta con la aponeurósis de
insercion del trasverso, en el esterno de la vaina del músculo
reoto. Algunas veces no se inserta á este borde, sino que se
continúa por detrás de la vaina del músculo recto, á la cual
se adhiere sin confundirse con ella, y va á unirse en la línea
media con la del lado opuesto. Por su parte inferior se confunde
con la aponeurósis de inserción del trasverso, desde el nivel del
Tomo II. s
 —130—
anillo inguinal esterno hasta el borde de la vaina del músculo
recto.
Borde inferiór. — Este borde es muy complicado. Es necesa-
-rio estudiarle, como el borde inferior de la aponeurósis del obli
cuo mayor, sucesivamente: 1." Por fuera delos vasos femorales.
2." A su nivel, y 3." Por dentro de estos vasos.
Por fuera de los vasos femorales. — Esta porcion de su
borde inferior se inserta sobre el labio interno de la cresta ilía
ca, y despues á la fáscia ilíaca, desde la espina ilíaca anterior
superior basta la inmediacion de los vasos. Esta insercion tiene
lugar á l0 ó l5 milímitros por detrás del arco crural, y en este
intervalo es donde se insertan las fibras inferiores del trasverso
y del oblicuo menor, y el fascículo esterno del cremáster.
Al insertarse sobre la fáscia ilíaca, la fáscia transversalis, for
ma con ella una especie de fondo de saco que reviste el ángulo
entrante bácia arriba, adentro y atrás, formado por el músculo
ilíaco y la pared anterior del abdómen, y se opone eflcázmente
al paso de las visceras, por debajo del orificio esterno del arco
crural (J. Cloquét). Al mismo tiempo que se estudia el borde de
la fáscia transversalis, desde los vasos femorales se la vé apro
ximarse mas y mas al arco crural, pues las fibras musculares
que nacen en su intérvalo son cada vez menos numerosas.
Al nivel de los vasos femorales esta fáscia se adhiere al arco y
forma con él un conducto de concavidad superior, por detrás
del cual está la pared inferior del principio del conducto ingui
nal. Estas adherencias de la fáscia transversalis á esta porcion del
arco crural, pueden ser destruidas fácilmente con el mango del
escalpelo, y entonces se vé que esta membrana se continúa por
detrás del arco crural, le rodea, se proloi ga así por delante de
los vasos femorales, por detrás dela pared anterior del conducto
crural y forma la parte anterior del infundibulum femorali vas-
culare. A este nivel, la fáscia transversalis es mas gruesa que en
el recto de su estension y toma el carácter aponeurótico; este
engrasamiento, continuándose con el de su porcion esterna, in
serto sobre la fáscia ilíaca, ha recibido de algunos autores el
nombre de arco crural interno.
Por dentro de los vasos femorales, el borde inferior de la fáscia
transversalis se confunde con la aponeurósis del trasverso, y vá
á insertarse con este á la vaina del pectíneo, hasta la espina del
púbis, detrás del ligamento de Gimbernat, del cual está sepa
rado por el ligamento de Cóles y la insercion del oblicuo menor.
El borde esterno de esta porcion de la fáscia es cóncavo, como
 — 131 —
el de la porcion correspondiente del ligamento de Gimbernat,
al cual rodea para formar la porciou interna del infundíbulum
femorali vasculare, y recubre así la cara interna de la lámina
de la fáscia lata que se desprende de la base cóncava del liga
mento de Gimbernat.
Cara anteriór.' — Esta cara correspoude por arriba al músculo
trasverso del abdómen, y por abajo á la porcion de cordon con
tenido en el conducto inguinal, cuya pared posterior forma con
la aponeurósis del trasverso.
Cara posteriór. — Está tapizada por el peritoneo, del cual le
separan las arterias epigástrica y umbilical.
Anillo inguinal interno, profundo ó abdominal. — Despues de
haber levantado el peritoneo, la cara posterior de la fáscia trans-
versalis parece agujereada en el punto en que el conducto de
ferente, la arteria y las venas testiculares penetran en el trayecto
inguinal.
Este orificio está á igual distancia de la espina ilíaca ántero-
superior que del pubis, y se ha llamado anillo abdominal interno
ó profundo del conducto inguinal. Este anillo está limitado en
cada lado, por un fascículo bastante grueso dela fáscia transver-
salis: M. Cloquet describe como mas fuerte- el fascículo que
limita el lado interno, pero Cooper quiere que sea el opuesto.
Algunas veces estos fascículos ó pilares se entrecruzan por en
cima del anillo, de modo que el izquierdo pasa á la derecha y
vice-versa (Velpeau.) El orificio abdominal del conducto ingui
nal, está situado mas profundamente, pero mas hácia fuera que
el esterno ó superficial, es decir, mas alejado de la línea blanca
que el formado por la aponeurósis del oblicuo mayor.
Vaina propia del cordon tcsticular. — El anillo inguinal
profundo no es mas que el principio de una vaina fibrosa que la
fáscia transversalis suministra al testículo y á sus vasos propios,
cuando este órgano atraviesa las paredes abdominales, la cual
le acompaña hasta el escroto, atravesando toda la estension del
conducto inguinal; y forma con el conducto espermático y los
vasos del testículo, una delas partes importantes del cordon.
Cinta ¡leo pubiana de Tompsón. — Este ligamento, muy va
ri ahle en cuanto su fuerza, se estiende desde el labio interno do
la cresta ilíaca al borde superior de.1 pubis y á la cresta pectínea,
pasando, como el borde de la fáscia transversalis, inmediatamente,
por detrás del cual está situado, por encima de los vasos femo -
rales. En su mitad interna, donde se confundecon la fáscia trans
versalis, concurre á dar un gran espesor á sus inserciones sobre
la fáscia ilíaca, coa la cual se oonfuadLe. Eft el espesor de su paste
adherente á la fáscia ilíaca serpea la, arteria. circunfleja $ía«*-
Su parte interna se separa un poco de la fáscia, transversalis, á
partir del nivel de los vasos femorales, y v;a á, insertarse á la
cresta pectínea, por detrás del ligamento de (Jrim^fiHfajt.
5.* perUÁ»»**.^- Despues de haber revistada !?»# vmw ilía
cos, el conducto deferente, los vaso» testiQUlares y, la fáscia
ilíaca, á, la cual se adhiere laxamente, elpasitóneQ serefleja de
bajo arriba, sobre las paredes abdominales,, y forma de este modo
un fondo de saco, trasversal, redondeado,, abierto par dentro y
por arriba, que tapida el fondo de saco y engrosaniie»to fibroso
formado por la uaion de la fáscia transversalis á la aponeurósis
fáscia ilíaca: abandon-a enseguida los órganos, precedentes para
revestir la fáscia trausversalis y el anillo inguinal profundo, l o
mismo que el conducto y los vasos, teatieuteres, reuniéndolos en
un solo cordon.
Tejido ©dala? 8Hbperit«aeal.— El peritóneo está flojamente
unido á la fásoia trausversalis por un tejido celular lamiuoao,
que puede fácilmente separarse bajo la foBsaa de una toem&fla-
na (aponeurósis subperitoneal), el cual permite al peritóneo
deslizarse sobre los órganos que tapiza. Por esta razon es. arras
trado por las asas intestinales en las hernias, formando sin rom
perse la túnica vaginal ó saco herniario. En este tejido celular
serpean de bajo arriba, la arteria umbilical hácia dentro y la epi
gástrica por fuera, quienes le levantan un poco y determinan
la formacion de fositas ó pequeñas depresiones , de las cuales
ya nos ocuparemos. Este tejido subperitoneal acompaña en pe
queña cantidad al conducto deferente y á los vasos espermáti-
cos en el conducto inguinal, entre cuyos órganos se encuentra
repartido. Impropiamente se ha llamado á este tejido túnica ce
lular del cordon. Algunas veces, en las personas muy gruesas,
se desarrolla en él tejido adiposo, del cual algunos glóbulos
acompañan al cordon en el conducto inguinal?
6.° Vasi>s de la ingle. — Hstos son , de dentro á fuera:
l.° La arteria umbilical. 2.° Los vasos epigástricos, y 3.' Los va
sos cincunflejos ilíacos. ' •■•
1." Arteria umbilical. — Esta arteria sigue en esta region
un corto trayecto oblicuo de.fuera á dentro para ganar el om
bligo, y está situada á uno ó dos centímetros del borde esterno
del músculo recto, entre la fáscia transversalis y el peritóneo. En
el adulto está enteramente obliterada y no dá ninguna rama.
3." Vasos epigástricos.— La arteria epigástrica está situa
da geflértel tócate éntfe el peritóneo y la fásbia trah¡sversalis, pero
algunas véces, aunque raras, se coloca entre este y la áponeu-
rosis del trasverso. Nace de la parte interna de la ilíáca esterna,
ot-rtte vetíes de la anterior, ordinariaménté á cinco ó diez milí
metros, y en algunos casos aun mas, por encima del arco cru
ral; *e dirige trasversal ú oblicuamente hácia dentro, y al llegar
por •debajo del cordon se féfleja de bajo arriba, para nacerse as
cendente, sigue oblicuamente háciá arriba y hácia dentro, for
mando con el horizonte un ángulo de 45 grados, y gana el
borde «stterho y despues la cara posterior dél músculo recto, en
cuyo espesor se introduce. En este último trayecto, cruza en
áUg'tífo fétftd feí eje mayor áél conducto inguinal, oblicuo en
sfehtidd iiiVersoi. L& porción trasversal de la arteria es nías ó me-
riOs larga; algunas veces falta casi enteramente, péro otras llega
á tener 25 milímetros. Al encorvarse para hacerse oblicua, for
ma úirá asa dé concavidad superior que corresponde á la que en
sentido íúvérso presenta él cordon éspermátíco. Su porcion oblí-
éüa íbrma el ládó éstérno de un triángulo, limitado por dentro
por él borde ésternb del recto anterior y por abajo por el liga
miento de POupart, al cual cruza de bajo arriba la arteria umbi
lical; Las ramas que suministra esta arteria son:
El rdthó f\itttí?tt(nr, que penetra en el conducto inguinal, se
aplica á lá vaina fibrosa del cordon, atraviesa él conducto y va
á las envolturas del testículo-.
Un fatm siHfisario, que sigué el arco femoral y Vá & ánasto-
mosarse detrás de lá sínflsis con la rama homólogá dél otro lado,
después de haber dado ramas á los ganglios ÜnfáticO'á.
M nivel de la réftfeiioii de lá artería, por debajo del cordón y
de la éOflvéiidad de la asa, parte una rama que corta perpendi-
cularmente la rama horizontal del públs, detrás del cual está si
tuad*;- la que se anastoúrosa con la obturatriz en el momento
en que esta arteria se introduce en él canal subpubiano. Muy á
menudo este ramo es voluminoso y forma el tronco de la obtu-
r«ítfiz', cíüando esta naee lejos del origen de lá epigástrica: antes
de introducirse en la pelvis, contornea la parté superior, des
pues la interna del anillo érural y afecta-, cori el cuello del saco
dé la hérnia crural, relaciones que harían inevitable su lesion
en el desbridamiento si se practicase por dentro y por arriba;
por lo qme este no debe hacerse á no ser que la éstrangulácion
tenga lugar en este punto.
8i° AHCria ciíciinflieja ilíaca-."- Esta arteria, que es algu
nas veces doblé* nacíé de la ilíaca esterna al nivel y por debajo
 —134—
de la epigástrica, se dirige hácia arriba y hácia fuera detrás del
arco femoral, y está mantenida contra la fáscia ilíaca por la
insercion de la fáscia transversalis y la cinta ilec—pubiana; sale
de esta region al nivel de la espina ilíaca ántero- superior, y se
divide en dos ramas.
Venas.— Ordinariamente existen dos venas epigástricas, si
tuadas al lado interno de la arteria, las que se abren separada
mente eu la iliaca esterna. Algunas veces se reunen con la ob-
turatriz, anastomosándose con sus ramas para formar un plexo
venoso que cubre el orificio superior del conducto crural.
Linfáticos. — Estos fueron descritos en las capas- superficiales.
¡%'érviós. — Estos son: 1." El ramo pubiano dela rama abdo
minal mayor del plexo lumbar (íleo-escrotal), el que despues de
haber recibido un ramillo anastomótico de la rama abdominal
menor ó esta rama toda entera, marcha un poco por encima y
paralelamente al arco femoral, detrás de la aponeurósis del obli
cuo mayor, hasta el conducto inguinal; se une al cordon, y
sale con él por el anillo superficial. 2.' La abdominal menor del
plexo lumbar se anastomosa con el ramo precedente, hácia la
espina ilíaca anterior-auperior, se sitúa entre el trasverso y el
oblicuo menor, cerca del arco crural, paralelamente y por debajo
del ramo precedente, gana en seguida el cordon y sale por el
orificio cutáneo del conducto inguinal, para ir á terminarse en
la piel del pubis. 3.° El ramo escrotal del inguinal interno (gé-
nito-crural) del plexo lumbar, pasa por delante de la femoral,
cruza con el cordon á la arteria epigástrica y penetra en el
orificio profundo del conducto inguinal, pero antes suministra
muchos filetes para los músculos oblicúo menor y trasverso:
atraviesa el conducto, para ganar el escroto en el hombre y el
labio mayor en la muger.
7.° Cónducto inguinal.—Definicion. — Se dá este nombre al
trayecto que recorre el cordon testicular á través de las paredes
abdominales.
Situación. — Está situado oblicuamente, un poco mas alto
que el pliegue de la ingle, por encima del ligamento de Falopio
y de su insercion en la espina del pubis!
Dirección. — Está dirigido oblicuamente de arriba abajo, de
atrás adelante y de fuera adentro.
Dimensiónes. — Su longitud varía entre 40 y 55 milímetros,
y su anchura está determinada por el volúmen del cordon, sobre
el cual se aplica exactamente; por cuyo motivo, el derecho será
un poco mas ancho que el izquierdo. Muy estrecho en la muger,
 —135—
este conúucto no tiene paredes propias sino que es un trayecto
formado á través de las paredes abdominales por separacion de
los órganos que las componen, por cuya razon, indicar sus rela
ciones seria dar á conocer la composicion de sus paredes. Sin
embargo, se puede decir de una manera general, que en este
sexo está situado oblicuamente por encima y por delante de los
vasos del miembro inferior, en el punto en que estos pasan de
la pélvis al muslo, de los cuales está separado tan solamente
por el espesor del arco crural. Por detrás de él se encuentran la
fáscia transversalis y el peritóneo, que le separan de las circon-
voluciones del intestino delgado, las cuales se apoyan sobre su
pared posterior. Este conducto presenta á nuestro estudio dos
aberturas ó anillos y cuatro paredes.
Anillo Inguinal cutáneo, superficial, inferiór ó esterno. —
Este anillo está formado por arriba por la separacion de los dos
pilares de la aponeurósis del oblicuo mayor; por. abajo por el
arco crural, al cual se une el pilar esterno, y por dentro por el
ligamento de Cóles; es subcutáneo, está separado de la piel por
la fáscia transversalis y la capa adiposa ; dista 30 milímetros
próximamente de la sínfisis del pubis y no presenta relaciones
importantes. Este anillo se estrecha un poco por todos los movi
mientos del cuerpo, que hacen contraer las fibras del oblicuo
mayor.
La estrangulacion de las hernias inguinales no es siempre
producida por el anillo inguinal superficial , pues unas veces se
produce á este nivel y otras en el anillo profundo; tambien pue
de producirse por debajo del anillo superficial por bridas ó ro
turas del saco, ó bien en el cuello del saco antiguo, cuando en
él se invagina un saco nuevo. Algunas veces el cuello de un
saco herniario ordinario aumenta de densidad y de grosor, y
entonces, la estrangulacion puede ser producida por el cuello
de este saco, lo que segun Dupuytren, Berard y Malgaigne, su
cede muy frecuentemente. Para M. Velpeau, la estrangulacion
se efectúa ordinariamente en ei anillo esterno ó interno del con
ducto inguinal, y únicamente admite para algunas hernias an
tiguas, el que se produzcan por el cuello del saco. Lo que ha
inducido á error es, que cuando tiene su asiento en el orificio
profundo, al empujar la hernia se empuja tambien la fáscia trans
versalis, y se hace bastante á menudo entrar lo suficiente la
hernia para atravesar el anillo superficial, y hacer de una
hernia completa otra incompleta. Si durante la operacion se in
troduce un dedo en el conducto, se encuentra un círculo móvil
 —136-
fácil de empujar hácia el vientre, el cual se ha creido que estaba
formado por el cuello del saco, cuando en realidad no es otra
cosa que el orificio profundo del conducto inguinal. Como en
ciertos oasos los accidentes continúan, se ha creido que el saco
estaba reducido con los intestinos y que la lesion era causada
por el anillo profundo. Conociendo bien las relaciones de los
vasos con los anillos, será fácil saber en qué sentido debe practi
carse el desbridamiento: este debe hacerse siempre hácia fuera
y arriba.
Anillo inguinal profundo superiór, abdominal o interne,
Este orificio,cirounscrito por dos fascículos de la fáscia transver-
salis, tiene uaa forma irregularmente ovalala: el peritóneo
pasa por detrás de él á la manera de una cortina, como la fásol»
superficialis por delante del anillo esterno, y presenta una de
presion ó fosita á este nivel, de la cual ya nos ocuparemos. Los
órganos que en él penetran son: el conducto deferente, la arte^
ria, la vena, y los vasos linfáticos tes'ticulares, con los raffioB
espermáticos del gran simpático; la arteria deferente que vi»-
ne del anillo arterial vésico-prostático que acompaña al cordon,
la arteria funicular, la epigástrica, y el ramo escrotal del nér-
vio inguinal interno»
Este anillo está en relacion con la arteria epigástrica, la cual
contornea su lado inferior ó interno, pero no inmediatamente en
. contacto con él, sino á una distancia de algunos milímetros.
(Cooper). Así, el entrecruzamiento del cordón con la epigástrica,
no tiene lugar precisamente sobre el asa arterial, sino un poco
por encima. Todas las ramas de esta arteria, nacen por debajo
del anillo profundo, y no pueden ser heridas en el desbrida-
miento, por cuanto jamás debe practicarse por 8u parte inferior
á causa del tronco mismo de la epigástrica.
Paredes.— Su pared anterior resistente, está formada por la
aponeurósis del oblicuo mayor y algunas veces por algunott
fascículos del origen del cremáster: entre estas fibras y la apo-
neurósis anterior, se encuentra siempre el ramo pubiano termi
nal de la gran rama abdominal.
La pared posterior es la mas importante; está formada por la
fáscia transversalis,reunida en la parte inferior de la aponeuró
sis d*l trasverso, que completa y fortifica en este punto las pa-
redes abdominales. Esta pared puede ser considerada, no sola
mente en el trayecto del conducto inguinal, sino tambien ea el
de sus dos orificios, lo que le dá una estension de sesenta milí
metros lo meaos. El peritóneo reviste esta pared, de la quaestá
sepftrttáo por uíi tejido celular laxó, éH el cuül sei-pea. Ht arten'
rife tiAbilioal por dentro, y te epigástrica por fuera. Estos vasos
están aplicados á la pared posterior del Conducto inguinal y- le
vantan un poco el peritoneo. La arteria epigástrica la eleva mas
que la umbilical. Visto por su cara péritoneal, se Observa que
está dividido en tres pequeñas fositas, mas ó menos pronuncia
das, separadas por la eminencia de los vasos precedentes.
I.' FosUá inguinal «stérrirá.— Corresponde dlrectamehte al
anillo inguinal profundo: del lado del conducto se desprende á
menudO hácia su interióf, un pequeño Cordon blanquecino. (Clo-
qttét). Esta Risita está, pues, inmediatamente por fnera de la ar
teria epigástrica y por encima del cordon, y por ella es por
d&mae se Minan las beruias oblicuas ó inguinales esternas* las
mas frecuentes de todas.
ftaita Inguinal hie<Ha ((oslta idtérha *tfi HeSscibafcrh.)
--Situada entre la artériá epigástrica y el cordon obliterado de
la artería umbilical, suele faltar con bastante frecuencia. Por
fuera se con funde Con lá precedente, porque la epigástrica e9
poco saliente, y porque corresponde precisamente al conducto
inguinal. Las hernias que tienen lugar por esta fosita, están
por dentro de la epigástrica, y han sido descritas bajo el nom
bre dé hernias inguinales internás.
3.° Fosita vésico-inguinal, vésico-pubiána. — És lá mas
interna de todas: situada entre la arteria umbilical y el borde
interno del tedb anterior, corresponde á la parte interna al anilló
inguinal subcutáneo, y dá paso á las hernias directas.
Éstas fositas que acabamos de mencionar, presentan numero
sas variedades de forma y profundidad.
La pared superior está formada pe r los fascículos mas inferio
res del oblicuo menor y del trasverlo, que se insertan sobre lá
fáseia ilíaca , entre el arco crural y la fáecia transversális; despues
pasan por encima del Cordon, y mas allá se terminan cada" Una
por tina hojuela aponeúrótiea, que se une al borde internó de la
vaina del músculo recto y á la parte posteíioí y utr poeo por de
bajo del Hgataetitio de Gimbefuat, como ya digimos al tratar
de estos músculos.
La pared inferior está formada por él canal que Constituyen
sucesivamente de dentro á fuóra, el ligamento de Cóles al in*
sertaísé á la espina del pubis y al Íigamento de GrimbSrnat, y
despues la fáseia transversalis adherente al arco tírural pOi* de
lante de lofcvasos femorales.
C*irdoh cartel»mátic». Se dá este nombre á los Vaáos, nér
 —138—
vios y conductos que pertenecen á los testículos ó á sus depen
dencias. Envuelto por una prolongacion de la fascia transver salis
que le separa delas paredes del conducto inguinal, este cordon
forma un haz que recorre el conducto inguinal , al cual llena
casi completamente. Sirve de punto departida, cuando se quiere
practicar la ligadura de la arteria epigástrica. Se sabe, en efecto,
que despues de haberle descubierto, esta arteria se encuentra
por encima de él, en la direccion de una línea que partiendo de
la línea media del arco femoral terminase en el ombligo.
El cordon está constituido en el hombre por tres arterias, tres
venas, el conducto deferente, nérvios, tejido celular y fibras
aponeuróticas.
El conducto inguinal en la muger no contiene mas que el
ligamento redondo y el conducto de Nukc.
La arteria espermática, nacida de la aorta, por debajo de la
renal y algunas veces de esta misma, sigue el borde interno del
psóas, pasa por delante de Ios vasos ilíacos y penetra en el con
ducto inguinal, por fuera del conducto deferente. La arteria de
ferente, ramo de la vesical inferior y algunas veces de la supe
rior, despues de haber suministrado ramas á la vesícula seminal,
sigue el conducto deferente, al cual acompaña hasta el testículo.
La arteria funicular que viene de la epigástrica, es mas super
ficial que las otras.
Las venas funiculares y deferentes, siguen el mismo tra
yecto que sus arterias. En cuanto á las testiculares, diremos que
son gruesas y que atraviesan el conducto inguinal, situándose
por delante del cordon.
Los linfáticos acompañan á las venas y penetran en los gán-
glios lumbares. En el conducto inguinal no existen gánglios de
esta naturaleza. Los nérvios que acompañan al cordon, son: la
rama escrotal delnérvio génito crural y el plexo espermático.
El conducto deferente parte de las vesículas seminales, pasa
por detrás de la vejiga, despues por sus lados, cruza el borde in
terno del psóas, gana el borde interno de los vasos espermáticos,
penetra en el conducto inguinal, le recorre en toda su estension
y sale de él para ir al epidídimo.
Por último, el cordon está envuelto por una vaina fibrosa que
le suministra la fáscia transversalis. En el momento en que el
cordon sale del orificio esterno, recibe un pequeño filete nervio
so, rama del abdominal menor, las fibras del cremáster, el ramo
pubiano del abdominal mayor, una túnica fibrosa que se des
prende del rededor del anillo, y, en fin, una cubierta del dártos.
 —139—
Aquí, uo hacemos mas que enumerar estos órganos, porque de
jamos su estudio para cuando tratemos de la region escrotal, á
la cual pertenecen.
Para terminar el estudio del cordon, debemos examinar las
relaciones de sus partes constituyentes en su trayecto inguinal.
El conducto deferente con su vena y su arteria, está situado en
la parte posterior é interna del cordon y cerca del orificio cutá
neo. La arteria espermática está por delante de él, cubierta por
las venas del mismo nombre y por los linfáticos. La arteria
funicular está por delante de los órganos precedentes y es muy
superficial; la terminacion del abdominal menor se sitúa por
fuera del cordon, el cremásterla envuelve completamente, y el
ramo pubiano del abdominal mayor se sitúa por delante del
cremáster.

B.=Organo8 profundos de ia parte crural

de la ingle.
Estos órganos son: 1.° La aponeurósis de envoltura del muslo
ó fáscia lata. 2." Por debajo de esta aponeurósis, hasta la articu
lacion coxo-femoral, se ven músculos numerosos dispuestos
en muchas capas, acompañados de muchos vasos y nérvios.
3.° Troncos vasculares sanguíneos profundos del muslo. 4." Va
sos y gánglios linfáticos. 5." Nérvios profundos.
Capa muscular superficial. — \ ." Al nivel del arco femoral.—
El ligamento de Falópio, estendido á la manera de una cuerda
por delante del borde anterior del hueso coxal, circunscribe
con este borde un vasto espacio triangular, que establecería una
ancha comunicacion entre el abdómen y el muslo, si no estu
viese ocupado por diversos órganos. Estos son: 1.° Por fuera el
psóas ilíaco, que desciende de la fosa ilíaca con el nérvio crural,
y pasa al muslo para insertarse en el trocánter menor. Este mús
culo y el nérvio crural, están sujetos y retenidos en su sitio por
la fáscia ilíaca, que cubre toda la cara anterior y el lado esterno
del músculo, acompañándole hasta su insercion, despues de
haber tomado por sus bordes en la pélvis las mismas inserciones
que el músculo. Su borde interno se adhiere á la columna lum
bar, al estrecho superior de la pélvis ó al psóas menor cuando
existe. El borde esterno se adhiere á la cresta ilíaca. Aquí no
debemos mencionar mas que las inserciones que toman al lado
interno de la cresta iliaca ántero-superior y sobre todo á la emi
nencia íleo-pectínea. Pasando por debajo de la fáscia transversalis
 -lié-
de los músculos trásver36s y oblicuo^ y del arco crural, la faáelá
ilíaca, que vá haciéndose cada vez mas gruesa á medida que
desciende, contrae adherencias muy íntimas con estos músculos
y apaneuróSis, cerrando de ésta manera la ptierta inferior y es
terna del abdómen ft lás hernias.
Mientras que la fáscia iliaca cierra de la manera que hemos
dicho la parte esterna del abdórheh, el pectíheo, cubierto por s'u
vaina apdtieurótica é insertándose en la érésta pectínea, produce
el mismo efecto por dentro. Si ligamento de Gimbernat, enten
dido entre el arco crural y la taina del pectíneo, es el que juega
el principal papel de obturador en esta parte de la reglon. Sn
el centro de este vasto espacio fes dotíde queda, Únicamente
detrás del arco de Falópio, un árcó triangular que no está cu
bierto, destinado á dar paso por fuera á la arteria y por dentro"
á la vena femoral, lo mismo que á muchos linfáticos situados
por dentro de la vena.
Por debajo del are» femoral —Marchando de la espina
ilíaca ántero-superior al pubis, se encuentran los músculos si
guientes: 1." La estremidad superior del sa-rtorius, descansando
sobre el músculo ilíaco y sobre el tendon directo del recto ante"
rior del muslo, el cual está envuelto en una vaina que le Sumi
nistra la fáscia lata. 2.° El músculo psóas ilíaco, encerrado en
un estuche ósteo-'-fibroso, cuya pared anterior es una continua
cion de la fáscia ilíaca que ha pasado por debajo del Arco &rtiral.
Debajo de este músculo se' encuentra una ancha sino vial', que co
munica algunas veces con la articulacion coxa íemoral. 3." Mas
hácia dentro se encuentra el músculo pectíheo, inserto á la Cresta
y á la superficie pectínea, el que desciende envuelto por sti taina
apeneurótica. Esta vaina se adhiere por su lado esterno con el
interno de la del psóas, de modo que forman por delante un
ancho surco aponeurótico en él cual estan los vasos femorales;
esto es la pared posterior del conducto crural. 4.° Mas hácia
áeatro todavía se encuentran los músculos primer adduc'tor f
recto interno, provistos de una vaina especial.
Apottetirósis rásela lata eft la feglatt tftgtthMtl.^ Éó está
region no se encuentra mas que Una sola aponeufósis í&íty fuer"
te y resistente, que es la porcion de la fáscia lata é etívoWur*
aponeurótica del musio, la cuJal ©átá Situada éa la parte *nte"
rior y superior del miembro, formada po* 18 reunios dé la pared
anterior de las vainas aponeuíótíeas que envuelven los atúsete
los de esta region, enumerados mas arribfci
Páscla «riWforme.-La fáscia lata está formadftj además-, par
una hojuela triangular que se desprende por arriba. del arco
crural; por dentro, de la base cóncava dej ligamento de (jimberr
nat y de la espina del pubis, y por fuera de la. cinta íleorpu^
biana: estas pítimas fibras pasan por debajo del arco crura].,
Esta hojuela aponeurótiea, desciende por delaute de los. vasos
femorales, á los cuales cubre, se une á la cara anterjor del
Psóas por fuera y del pectíneo por dentro, y cierra así por de
lante y convierte en conducto, el canal que forman las vainas
del psóas y del pectíneo, el cual contiena el origen de los vasos
femorales. Está formada esta fásc}a de pequeños fascículos que
parten de todos los puntos mencionados mas arriba, y se entre
cruzan. en todos sentidos. Esta hojuela triangular, de base su->
perior, es lo. que se llama hojuela su,perfieial de la fáscia lata y
tambien fáscia cribiforme ó porcion. cribosa de la. aponeurásis fe
moral, por estar acribillada de numerosos; orificios para el paso
de los linfáticos y de. los ramúsculos sanguípeq.s¿ Esta fáseia, es
mucho rúas sólida y resistente cerca de su borde esterno que no
del interno, en cuyo último punto presenta el mayor número
de orificios. Por este punto es por donde, agrandándose uno de
estos orificios, sale la hernia femoral del conducto crural. El
vértice de. esta hojuela triangular ó falciforme, es estrecho y
cóncavo, y concurre á formar un. orificio que deja penetrar la
vena safena interna en la vaina de los vasos femorales, donde se
une á la vena femoral, anillo crural inferior.
Segun lo que precede, la aponeurósis fáscia lata, en la region
crural, nace por fuera de la espina ilíaca ántero-superior, mas
hácia dentro continúa á la fáscia ilíaca, adhiriéndose fuerte
mente al arco crural.} pqr dentro nace de la eminencia y de la
cresta íleo-pectínea, y de la rama ascendente del pubis qon el
primer adductor, mientras que por delante de los vasos, una
hojuela delgada y superficial se desprende realmente del arco
crural y de sus dependencias.

CONDUCTO CRURAL.
Dcflniclo.i. — Se describe bajo el nombre de oonducto crural
|J. Cloquét, Cooper, y Velpeau) la primera porcion, de Va vaina
de los vasos femorales, que se estiende desde el nivel del arco
femora.1, es. decir, desde el origen ó anillo superior de esta vaina
hasta la abertura de la safena interna en la vena c?uraV Des -
pues. ele haber separado todos los ó>ganos sub-cutáneos que es -
tán por delante del conducto crural, se vé que su pared anterior
 -Mi
no está levantada por I0s vasos situados detrás de ella', si no,
que por el contrario, hállase en el fondo de una depresion trian
gular de la cara anterior del muslo, circunscrita por arriba por
la pared abdominal, por fuera por la eminencia del psóas, por
dentro por la del primer adductor, y que por fuera desaparece
poco á poco, poniéndose al nivel del resto de la fáscia lata.
Lóngitud. — Depende dela altura á que la vena safena se
abre en la crural, y varía de 15 á 35 milímetros.
Dirección. — Es casi vertical .
Cónformación. — Este conducto, triangular, prismático, mas
ancho hácia arriba que hácia abajo, lo que aproxima su forma á
la de un embudo, es un poco mas corto y mas ancho en la mu-
ger que en el hombre (J. Cloquet.) Los orificios de este conducto,
son: por arriba el anillo crural superior y por abajo el agujero
de la vena safena ó anillo crural inferior. Tiene tres paredes.
Anillo crural superiór. — Este orificio, que tiene la forma de
un triángulo isóceles, está comprendido entre el arco crural,
que está por delante y forma su base que es muy larga, el
borde interno del psóas y el igual del pectíneo, con el borde
cóncavo de Gimbernat, que forman los lados iguales y los án
gulos. Delos tres ángulos, el interno, formado por el borde
cóncavo del ligamento de Gimbernat, es redondeado; el estefno,
muy agudo, corresponde al punto en que el arco femoral se
desprende de la fáscia ilíaca; y el posterior, muy obtuso, á la
eminencia íleo-pectínea. Este anillo está destinado á dar paso á
la arteria y á la vena crurales, pero estos vasos no ocupan mas
que la parta esterna; la arteria está por fuera y un poco por de
lante, y la vena por dentro y un poco por detrás. Entre esta
última y la base cóncava del ligamento de Gimbernat queda
un pequeño espacio libre, por el cual se produce la hernia crural.
Septum crural. — El orificio precedente está obliterado por
una especie de diafragma célulo-fibroso, estendido entre la
vena crural y el ligamento de Gimbernat, el cual se adhiere á
los vasos femorales, al tejido laminoso que envuelve la epigás-
t aca y al tejido celular que está por detrás del ligamento de
Gimbernat ó á este mismo ligamento. Este diafragma es la fás
cia propia de Cooper ó septum crural de J. Cloquet, y presenta
siempre una ó muchas aberturas para el paso de los linfáticos:
algunas veces existe una abertura mayor, ocupada por un gán-
glio que se encuentra como estrangulado. La hernia crural
empuja hácia adelante este septum y los órganos que le atravie
san, para entrar eu el conducto femoral, ó bien penetra en uno
 — 143 —
de bus orificios donde puede estrangularse (J. Cloquet.)
Anillo inferiór. — Llámase así, un orificio de la pared ante
rior de la vaina de los vasos femorales que dá paso á la vena
safena. En este punto hacen termiuar los autores el conducto
crural, pero esta division es artificial, por cuanto este do es
mas que la primera parte de una vaina propia de los vasos fe
morales, que no se termina allí, sino que sigue hasta la rodilla:
lo único que sucede és, que se estnecha cada vez mas á partir de
este orificio. Este anillo está en proporcion con el volumen de la
vena; de su circunferencia parten las fibras que cubren estos
vasos y les forman una especie de vaina casi desde su anasto
mosis. No dá jamás paso á la hernia crural, y está limitado por
arriba por el vértice cóncavo y grueso de la fáscia cribiformes y
por abajo por un borde aponeurotico cortante, que no es mas
que un engrosamiento de la pared anterior de la vaina de los
vasos femorales. Este borde es curvo, de concavidad superior, con
su estremidad esterna dirigida á la vaina del psóas, y la inter
na á la del pectíneo. .4
Paredes. — Pared anterior. — Está formada por la fáscia cri
biformes ú hojuela superficial de la fáscia lata, cuya porcion
interna es delgada, cribosa, fácil de desgarrar y de destruir por
la diseccion. Del rededor de sus orificios se desprenden las fibras
celulares, que van con los vasos linfáticos y sanguíneos que la
atraviesan. Thompson , que llamaba infundibulum femorali-
vasculare á todo el conducto crural, designaba esta pared con
el nombre de hojuela superficial del infundibulum. La estran
gulacion de las hernias crurales, no se produce jamás por el
anillo crural superior, ni tiene lugar á su mismo nivel; sino
que constantemente se verifica al nivel del agujero de la pared
del conducto que le ha dado paso. El cuello de esta hernia no
tiene la forma de un gollete sino que es linear ó al menos de
una estension muy corta, es decir, de la del grosor de' la' pared
anterior del conducto (Demeaux). La estrangulacion puede pro
ducirse, no solamente por la pared anterior, sino tambien por
el cuello del saco, como lo demuestran los casos de estrangula
cion despues de la reduccion en masa: se ignora en qué pro
porciones existe la estrangulacion por el cuello del saco ó por
los agujeros fibrosos que atraviesa la hernia (Demeaux). Despues
de lo que antecede, fácil es comprender que el desbridamiento
debe practicarse sobre la porcion interna de la pared ante.ior
del conducto, es decir, que conviene incindir lo% bordes del
orificio que dápaso á las visceras y las estrangula; tambien se
debe incindirel cuello del saca en los easoa en¡ qu& predtwsa Va
estrangulacion, (Velpeau y Demeaux), L& incision puede hftewse
en todos sentidos, escepío por abajo, á. csusa. del» safes» i»r-
terna.
Pared interna. -m Está formada poj el lado esterna da la
vaina, del pectíneoj es fuerte y resistente y se une en ángulo
agudo con la pared anterior.
Pared esterna. — Lft foro>a la parte interna de la vaina del
psóas que se introduce para ganar el trocánter menor, es come
la anterior, muy fuerte y se une, eomo ella á la pared anterior.
Estas dos paredes se unen por detrás en ángulo obtuso, redon
deado, de modo que forman, un conducto apo neurótico, mas ala
cho por arriba que por abajo, sobre todo háoia la eminencia
üeo-pectinea.
Hojuela profunda de la fósela lata.,ttt Esta porcion de la
fáscia, ó de las vainas del p.sóas y pectíneo reunidas por detrás
profundamente, para acompañará los músculos que recubren, ha
sido llamada hojuela profunda de la fáscia lata, poi, oposicion á
la fd\$<sia cribiforme, llamada hojuela superficial, partiendo de la
idea de que el conducto estaba formado por una division de la
aponeurósis de envoltura del muslo. Soarpa., Berard, Cruveill-
her, etc.. no consideran como completo este conducto, porque
no encuentran pared anterior completa, y porque la hernia cru
ral no le- recorre en toda su eatension, sino que se escapa por
arriba, por dentro y por delante.. Sin embargo, la fásoia criiti-
formes le formfc URO pared anterior completa.;, pero como es
delgada y presenta tantos orificios por dentro, de donde parten
Jo? fascículos, celulares para los vasos superficiales, sucede bas
tante á menudo que se destruye durante la diseccion. Además,
no ofreciendo bastante resistencia para obligar á la hernia á
que descienda á la. porcion inferior estrechada del conducto, que
está ocupada, por los vasos femorales,,_ se deja, desgarrar por
aquella. . .
InfiindíbulaHifenMwali^tasfinlare.-^Se da este nombre á una
pequeña vaina infundíbuliforme que reviste y refuerza la cara
interna del conducto crural, que acabamos de describir. Este
infundíbulum célulo-fibroso está formado de la manera si
guiente: 1.° Por delante le forma la porcion de fáscia transversa-
lis, que en lugar de terminarse ©,j: el ar^o crural, al nivel de los
vasos femorales,, desciende detras de él,, le contornea así como, al
borde cóncavo del ligamento de Qitnbernat, del cual se le guede
separar fácilmente*y va á aplifiafiae contra la cara interna de la
 —143—
fáscia cribiformes, á la cual se adhiere, y de la que es imposible
separar. Esta hojuela» interpuesta así á los vasos, es la pared
anterior del conducto crural (Hojuela profunda del infundibu-
lum Thompson). 2.' Esta parte anterior de la segunda vaina de
los vasos femorales, está completada por detrás por una prolon
gacion análoga que se desprende de la fáscia lata, de la inser
cion del pstias menor, cuando existe, y de las inmediaciones
de la cresta pectínea. Esta porcion del infundíbulum se une por
sus lados con la hojuela descrita mas arriba y es completamente
distinta de la pared posterior del conducto crural ú hojuela
profunda de la fáscia lata, lo mismo que la porcion anterior es
distinta de la fáscia cribiformes.
De esto resulta, que despues de la separacion completa del
arco crural, del ligamento de Gimbernat y de la fáscia cribi
formes, este conducto queda tan completo como antes de la abla
cion de estas partes, y si se introduce un dedo en la parte supe
rior del infundíbulum se encuentra, que el intestino no puede
escaparse por debajo del arco, sin penetrar en este saco infun-
dibuliforme que refuerza el conducto crural. Pero debemos
advertir, que no siempre se puede demostrar de una manera tan
clara y precisa la mitad posterior del infundíbulum, bien sea
porque falte, bien porque se adhiera fuertemente á la pared pos
terior del conducto. Entonces se encuentran los bordes de la
mitad anterior, ó prolongacion de la fáscia transversalis, insertos
sobre las paredes laterales del conducto crural.
Esta vaina es ancha por arriba, pero á medida que desciendei
se aplica mas íntimamente á los vasos, lo que le dá la forma de
un embudo. (Infundíbulum femorali vasculare). La parte supe
rior ó interna de este infundíbulum está tambien atravesada'
por los linfáticos, lo que le dá un aspecto cribiforme. En esta
porcion, la vaina ofrece un tejido menos apretado que en las
porciones inferiores y esternas, donde abraza á la arteria y la
vena, en cuyo punto es densa y poco estensible.
Vasos femorales. — La arteria está por fuera y la vena por
dentro; por arriba la vena cubre un poco la arteria, pero algu
nas veces pasa lo contrario; se adhiere el infundíbulum que la
mantiene abierta, cuando se vacía ó se la corta. A menudo, ambos
vasos están separados por un tabique celular, bastante grueso
generalmente, pero que algunas veces suele ser bastante del
gado. Tambien suele suceder que un tabique celuloso cubra el
borde interno de la vena. y divida el infundíbulum en dos cavi
dades secundarias: una esterna, ocupada por los vasos y otra
Tqido II. 10
i
 interna, que no contiene mas que los linfáticos y tejido celular,
la cual forma el verdadero conduelo crural herniario, y tiene por
abertura superior el espacio comprendido entre la vena crural
y el borde cóncavo del ligamento de Gimbernat, mas ó menos
obliterado por el septum crural: es el verdadero anillo crural,
en tanto que dá paso á la hernia. Como el infundíbulum se apli
ca enseguida sobre los vasos, el conducto que continúa á este
orificio es muy corto, y las visceras, despues de haber impelido
ó destruido el septum crural, encuentran la resistencia hácia
bajo, y desgarran la pared anterior del infundibulum, débil ya
por los orificios en que está acribillada.
La arteria crural da en el conducto dos ó tres arterias subcu
táneas, que son esternas é internas á la region crural; y además,
la pudenda esterna inferior y la arteria subcutánea abdominal.
La vena femoral no recibe mas que un pequeño número de ve
nas correspondientes; las otras van á la safena antes de termi
narse en aquella.
El conducto deferente con las arterias deferentes y testicu-
lares, no está separado por delante de los vasos femorales mas
que por el arco crural.
La vena safena interna, penetra en la parte interna de la vena
crural á 15 ó 30 milímetros por debajo del arco femoral, for
mando una concavida 1 inferior, que descausa sobre el borde in
ferior del anillo crural correspondiente.
Las venas subcutáneas crurales y abdominales, van á termi
narse, en parte, á la safena antes de su terminacion, y las de
más, directamente á la crural. Las pudendas esternas van casi
siemp e á la safena.
Gangliós y va.ii>s linfáticos. — Los ganglios inguinales su-
perrtciales son numerosos, y están colocados al rededor de la
terminacion de la safena: parten de los troncos linfáticos, que
atraviesan la fáscia cribiformes, forman un fascículo volumino
so en la division interna del conducto crural, por dentro de la
vena femoral, atraviesan el septum crural, y se terminan en la
pélvis, sea en los ganglios hipogástricos, sea con los liufáticos
circunflejos ilíacos y epigástricos, en los gánglios ilíacos ester-
nos, situados detrás del arco crural. Ya hemos hecho mencion
de uno de estos gánglios que se encuentra algunas veces alo
jado en una abertura del septum crural.
Herviós. —El nérvio crural está situado á la parte interna
del psóas-ilíaco, encerrado en la vaina' de este músculo, y se
parado de la arteria crural, que está mas hácia dentro, por esta
 —147—
misma vaina. En esta region se divide en ramos numerosos que
se separan en forma de abanico para ramificarse en los tegumen
tos y en los músculos. El ramo femoral cutáneo del inguinal
interno de plexo lumbar, cruza la arteria circunfleja ilíaca cerca
de su origen, como el ramo escrotal cruza la epigástrica, se
mete en el conducto crural y atraviesa la pared anterior para
hacerse subcutáneo.

CAPITULO II.
CAVIDAD ABDOMINAL.

Definición. — La cavidad abdominal, contiene los principales

órganos de la digestion y del aparato urinario, y corresponde á
lo que nosotros hemos considerado como el abdómen propia
mente dicho.
Límites. — Estos son muy marcados por delante, por arriba y
lateralmente; pero por abajo nosotros limitamos esta region
idealmente por un plano ficticio, que pasando al nivel del es
trecho superior, le separase de la escavacion de la pélvis menor.
Dirección. — El eje central de esta cavidad se dirige un poc°
oblicuamente de arriba abajo y de atrás hácia adelante, de modo
que las visceras que contiene tienden á dirigirse hácia la parte
inferior y anterior, precisamente á los puntos donde se encuen
tran los orificios naturales: de allí una predisposicion á la salida
de estas visceras, á las hernias.
Forma. — Tomada en su conjunto, la cavidad abdominales
ovalada, con la gruesa estremidad dirigida hácia abajo en la
muger bien formada; mientras que algunas veces en el hombre,
y sobre todo en el niño, tiene una direccion opuesta. El corte
trasversales reniforme. Esta cavidad está constituida por dos
planos principales, uno anterior y otro posterior, los cuales se
miran por su concavidad y se reunen por abajo en ángulo agudo
al nivel del ligamento de Falópio, y se separan por el contrario,
al nivel de la escavacion pelviana.
Capacidad. — La cavidad abdominal ofrece una capacidad
muy .variable, en mas ó en menos, segun ciertas condiciones
morbíficas ó fisiológicas. Asi, *en las hidropesías peritoneales
ú ováricas se la vé tomar proporciones verdaderamente estraor-
dinarias, mientras que en el marasmo y en los cólicos saturninos
disminuye de una manera notable. En general, la capacidad del
 -148-
vientre está en relacion con el volúmen de las visceras. Cuando
una hernia voluminosa cuenta mucho tiempo de existencia, esta
capacidad disminuye husta el punto de que los órganos salidos
no pueden entrar otra vez, * á no ser difícilmente; entonces se
dice que han perdido el derecho de domicilio. Se ha creido, y se
creetodavia, que estos órganos dislocados no pueden absoluta
mente volver á entrar, ó al menos, que si se les hace penetrar á
la fuerza, se espone á accidentes formidables por la c ompresion
que sufren de parte de las paredes abdominales. Nosotros no par
ticipamos completamente de esta opinion, porque nos parece
muy difícil de comprender esta pérdida de derecho de domicilio,
y mas aun cuando nos fijamos en la blandura del diafragma, lo
mismo que en la de las paredes ántero-laterales, y sobre todo,
cuando vemos la facilidad con que la cavidad abdominal puede
agrandarse, y se agranda, realmente en muchos actos fisiológi
cos, tales como la'ingestion de los alimentos en el estómago, el
acumulo de las heces y de la orina en sus reservorios etc. Si
estos accidentes de estrangulacion, a consecuencia de la reduc
cion de una hernia voluminosa, son reales y bien demostrados,
nosotros admitiríamos mejor que se habian reducido las visceras'
ya alteradas ó bien productos inflamatorios (pus, falsas mem
branas), que obrando como cuerpos estraños, son la causa de la
esplosion de una peritonitis rápidamente mortal.
División. — La cavidad abdominal se divide en tres zonas,
que son: la epigástrica, la umbilical y la hipogástrica, las cuales
están limitadas por dos planos horizontales que pasan á 5 cen
tímetros proximamente, uno por encima y otro por debajo del
ombligo. La parte comprendida entre el primer plano y el re
borde de las costillas falsas constituye la zona epigástrica, ei
comprendido entre los dos planos, la umbilical, y, por último, la
que está por debajo del plano inferior y el límite inferior de la
cavidad, constituye la zona hipogástrica.
. Bajo el punto de vista del embarazo, madama Boivin estable
ció una zona pubiana por debajo de la epigástrica.
Cada una de estas zonas se divide en tres regiones, por dos
planos verticales, perpendiculares á los precedentes, que parten
del ángulo del maxilar inferior para terminarse en la eminencia
ileo-pectínea. De esta intercepcion resulta, que la zona epigás
trica ofrece en la línea media ñna region media ó epigástrica y
otra en cada lado, que con los hipocóndrios; la umbilical presenta
tambien una media, llamada region umbilical propiamente dicha»
y en los lados la rjgion d? los flancos ó lomos; y la hipogástrica
 —149—
lo mismo que las anteriores, ofrece tambien la media llamada
hipogdstrica propiamente dicha, y las laterales que son las re-
giones ó fosas iliacas. Por último, si admitiesemos la zona pu-
biana, tendríamos tambien tres regiones; la media ó pubiana,
propiamente dicha, y las laterales, inguino-crurales. Despues
veremos qué visceras son las contenidas en cada una de estas
regiones .
Estrnetura. — La cavidad abdominal es muy grande, no
simétrica, como la craneana ó torácica, y ofrece, por consecuencia
una descripcion mas compleja. Nosotros estudiaremos sucesiva
mente el continente ó las paredes, y el contenido ó las visceras
es decir: 1.° La pared superior. 2.^La anterior. 3.° La lateral .
4.° La posterior. 5.° La region ilíaca. 6." El peritoneo. 7.° El tubo
digestivo. 8." El aparato biliar, y 9.° El bazo, el páncreas, los
ríñones, los ureteres y las cápsulas supra-renales.

ARTICULO PRIMERO.

Pared superior.

Definición. — La pared superior dela cavidad abdominal

que es la que sefiara el abdómen del pecho, está formada en to
talidad por el diafragma.
Forma. — Constituye una especie de bóveda que se prolonga
sobre las demás paredes de la cavidad.
Direccion. — La de esta pared varia segun los puntos donde
se la examine: en la línea media desciende por atrás muy abajo
sobre el ráquis, en la parte media se eleva un poco en el pecho
y por delante se inclina un poco hácia abajo. En los lados se
eleva mucho mas, pues llega hasta la última costilla v erdadera
siendo esta elevacion mayor en el lado derecho que en el izquier
do, á causa de la presencia del hígado en aquel lado.
Las escavaciones laterales del diafragma, forman, propiamente
hablando, los hipocondrios, mientras que la posterior de este
músculo corresponde á las regiones epigástricas y umbilical.
Cónformación. — Esta- pared, sosteniendo el hígado por me
dio de los ligamentos triangular y coronario, está inmediata
mente en contacto con esta viscera, en una estension mayor
trasversalmente que no de delante atrás. Al reunirse para for
mar los pilares, las fibras musculares del diafragma circuns
criben dos aberturas: la una situada á la izquierda, al nivel de
 —150—
la primera vértebra lumbar, y destinada para el paso de la aorta
y del conducto torácico, es un anillo fibroso, completado por
detrás por el ráquis, y dispuesto de tal manera, que los vasos no
pueden ser comprimidos durante las contracciones del músculo;
y la otra, mas anterior y mas próxima dela línea media, situada
por delante de la undécima vértebra dorsal, es enteramente
carnosa y contiene los nérvios neumogástricos y el esófago. El
orificio del centro fibroso, situado á tres traveses de dedo próxi
mamente á la derecha y por delante de la abertura esofágica»
está limitado por fibras que se entrecruzan en cuatro sentidos
diferentes y que se confunden, por decir así, con la circunferen
cia de la vena cava ascendente.
Estructura. — Arterias. — Las dos arterias del diafragma se
anastomosan con la mamaria interna y la epigástrica: sus ra
mas laterales se unen con las intercostales y lumbares, como
para formar una vía de comunicacion en el caso de obliteracion
de la aorta.
Venas.—Siguen el mismo trayecto que las arterias.
Aunque reforzada por el hígado, el estómago y el bazo, esta
pared no es muy resistente: así, en las caidas verticales se la vé
romperse algunas veces, de donde las hernias llamadas diafrag-
máticas.
Herviós. — Además del nérvio propio , suministrado por el
plexo cervical, se encuentran los filetes del octavo par.
Linfáticos. — Son muy numerosos, comunican con los del
hígado y van á terminar en los gánglios situados detrás del
estómago.

ARTICULO II.

Pared anterior.

Definición. — Esta pared está constituida por las regiones

epigástrica, umbilical ó hipogástrica.
Direccion. — Vertical ó ligeramente inclinada hácia delante.
Cónformación. — Ofrece en su centro el anillo umbilical, de
donde parten cuatro cordones filamentosos; el uno, marchando
oblicuamente á la derecha, hácia arriba y atrás, hasta el surco
longitudinal del hígado, se encuentra fijo en la region epigás
trica, como para formar un ligamento falciforme, que nace de
detrás de la línea blanca; sus vesículas adiposas, desarrollán
 —151—
dose estraordinariamente, forman fácilmente una hernia grasosa
que obra mas 6 menos sobre el hígado. El uraco, que desciende
perpendicularmente sobre el vértice de la vejiga, siguiendo la
cara posterior de la línea blanca, parece ser un verdadero con
ducto en los primeros meses de la vida intra-uterina, que con
duce á la vesícula alantoide. Los dos últimos cordones, forma
dos por las arterias umbilicales, reducidas al estado de ligamentos
en el adulto, dejan entre ellas, el uraco y la vejiga dos trián
gulos anchos y hundidos por abajo, para formar la fosita ingi-
no-vesical de la region ilíaca; estrechos y superficiales, por el
contrario, cerca del anillo mesogástrico, de manera quexen este
punto es donde el ombligo es menos fuerte y está mas dispuesto
á las hernias accidentales. De lo que precede resulta, que estos
cuatro cordones forman un relieve tanto mas considerable cuanto
mas se alejan del ombligo, y que, simplemente situados en un
principio entre los músculos y el peritoneo, al descender están
envueltos en totalidad por esta membrana. Por arriba y en lá
línea media se vé la cara posterior del apéndice xifoides, en cu
yos lados es muy débil la aponeurósis. El espacio que le separa
de los cartílagos costales, es un poco mas ancho á la izquierda
que á la derecha. Enteramente por abajo y por fuera, se entra
en la cara interna de las regiones ilíacas, donde se ven las tres
fositas inguinales ya indicadas.

ARTICULO III.

Pared lateral.

La pared lateral, especialmente formada por la cara interna

de la region de los flancos, se continúa de una manera bastante
directa con los hipocondrios de una parte y con las fosas ilíacas
de otra. El peritoneo en este punto es grueso, fuerte y adherente,
pero por delante únicamente; pues por detrás es muy esten-
sible y blando. Al uuirse con la pared posterior presenta una
concavidad, en la cual se sitúan los ríñones y el colon.

ARTICULO IV. .

Region ilíaca.

Definición. — Se dá eLnombre de region iliaca ó fosa iliaca á

 — Inf
las partes de las paredes lateral y posterior, que limitan por
abajo la cavidad abdominal.
Límites. — listos son: por arriba y por fuera la eresta ilíaca;
por abajo el ligamento de Falópio; por deutro el reborde óseo
que constituye el estrecho superior, desde el pubis basta el
cuerpo de la última vértebra lumbar.
Cónformación. — Esta region representa una fosa de conca
vidad interna y anterior, la cual ofrece por dentro una eminen
cia formada por el músculo psóas, y por abajo una depresion ó
íosita crural, que corresponde á la abertura superior del con
ducto crural.
Estructura. — Músculos. t-r Los músculos que ocupan la fosa
iliaca son: el ilíaco, el psóas mayor y el menor. El psóas mayor,
dirigido oblicuamente de arriba á bajo á lo largo de la columna
vertebral , y de dentro á fuera, encuentra háeia el canal ilía
co al músculo de este nombre, cuyas fibras, dispuestas en for
ma de abanico, convergen hácia el mismo punto, se reunen á su
tendon, y va al vértice del trocanter menor, donde se inserta, y
del cual le separa por arriba una pequeña bolsa sinovial. Las
fibras de ambos músculos reunidas, forman una capa que llena
la fosa ilíaca interna del hueso coxal. El psóas menor, que no
es constante, sigue cuando existe el borde interno del mayor y
se termina, sin salir de la pélvis,.en la emineucia íleo-pectínea.
Estos músculos, y principalmente el ilíaco, tienen sus fibras se
paradas por un tegido celular filamentoso, de donde la facilidad
con que son invadidos por las infiltraciones sanguíneas ó puru
lentas, y tambien la frecuencia de su inflamacion , designada con
el nombre de psoitis.
Apóneurósis. — El psóas está contenido en una vaina apoueu-
rótica que se inserta por arriba en los mismos puptos de la co
lumna vertebral que el músculo, la cual , al llegar á la fosa ilíaca,
se estiende sobre el músculo que la ocupa, y va fijarse á todo el
labio interno de la cresta ilíaca, mientras que por dentro se en
corva sobre el borde interno del psóas para insertarse al rede
dor del estrecho superior. Al dirigirse en este sentido, esta apo
neurósis se divide en dos hojuelas; la profunda sigue el trayecto
que acabamos de indicar, pero la superficial, mas delgada, for
ma á la arteria y ála vena ilíaca, lo mismo que á los gánglios
linfáticos, una vaina muy delgada, perfectamente descrita por
M. Jarjavay, y que conocen muy bien los que practican la
ligadura de la ilíaca esterna. Esta espansion sirve para mante
ner los vasos precedentes en una posicion fija. La aponeurósis
 — 158—
ilíaca va aumentando de grosor á medida que se aproxima al
arco femoral, en cuyo punto da insercion a las fibras de este
arco, á las de la fáscia transversalis y á las del oblicuo mayor.
Por arriba acompaña á las fibras reunidas delpsóas y del ilíaco,
pero convirtiéndose cada vez mas celulosa. De lo que precede
resulta, que la vaina que envuelve el músculo psóas-ilíaco, -
presenta una especie de conducto, formado por delante por la
cara posterior, y por detrás por el perióstio de la fosa ilíaca, el
cual se continúa por arriba sobre los lados de la columna ver
tebral y por abajo sobre el trocánter menor. Este conducto
ilíaco, por su disposicion, recibirá, pues, el pus que se formará eu
" las partes laterales de los cuerpos de las vértebras, y le condu
cirá hasta el pequeño trocanter; y, en efecto, esta es la marcha
que siguen los abcesos que tienen su punto de partida en las
partes laterales de los huesos indicados, que dan insercion al
psóas. Siempre, pues, que un abceso esté situado en la parte
interna del muslo, siguiendo la direccion del trocánter, se podrá
creer con bastante fundamento que tiene su origen en la fosa
ilíaca ó en las partes laterales de las vértebras cubiertas por el
psóas.
Tejido celular. —Forma dos capas; la una es sub-peritoneal
y se continúa con la que existe entre el meseuterio y el me-
socólon, el ligamento y el meso-recto; de donde la facilidad con
— que las inflamaciones de estos diversos órganos se trasmiten á la
fosa ilíaca. Esta capa se continúa tambien por abajo, en la re
gion crural anterior, siguiendo los vasos femorales, y en el es
croto siguiendo el cordon espermático á través del conducto
inguinal; disposicion que esplica por qué las inflamaciones y los
— abeesos pueden manifestarse en estos últimos puntos . Por arriba
se continúa con la capa célulo-adiposa peri-renal , por cuyo
motivo no es raro ver manifestarse en los flancos los abcesos de
la fosa ilíaca, y principalmente cuando se ha guardado el decú
bito dorsal durante la supuracion. Además, esta capa forma una
vaina celulosa al ciego, á este reservorio de las materias fecales,
susceptibles de ampliacion y de distension; de donde las infla
maciones de la fosa ilíaca producidas por la perforacion, la ul
ceración, la distension ó los cuerpos estraüos de este intestino.
~ Algunas veces esta capa es también el sitio de uua mortifica
cion, como ha observado M. Beraud recientemente en una muger
recien parida, la cual se curó, aunque el abceso se abrió á la vez
en la region lumbar y en el ciego. Las relaciones de la fosa ilía
ca con este intestino, el útero, la vagina, la vejiga, el pliegue
 —184—
de la ingle, el intestino delgado y la region lumbar, esplican
por qué el pus de sus inflamaciones puede abrirse un camino á
través de -todos estos órganos.
Del tejido celular sub-aponeurótico no nos ocupamos, porque
ya hemos hablado de él mas arriba.
Peritóneo.—Reviste la fosa ilíaca, pero sin adherírsele, de ma
nera queeuando se quiere ligar la arteria ilíaca primitiva ó sus
dos ramas terminales, se las puede alcanzar fácilmente sin abrir
el peritoneo. Si las inflamaciones y I0s abcesos de la fosa ilíaca
no se propagan ordinariamente á esta serosa y la rechazan hácia
delante y dentro, no por eso deduciremos que sea imposible su
propagacion, pues la ciencia posee ejemplos de ella.
Arterias. — Son numerosas, á saber: las ilíacas primitiva é
interna, la íleo-lumbar que esta suministra, y la ilíaca esterna
con sus dos ramas laterales, la circunfleja ilíaca y epigástrica.
La iliaca primitiva, bifurcacion de la aorta, se dirige oblicua
mente hácia fuera, desde los lados del cuerpo de las dos últimas
vértebras lumbares, llega á la fosa ilíaca por su parte interna y
se termina al nivel de la sínfisis sacro-ilíaca. Aunque profunda
mente oculta y cubierta por el peritoneo, el Cirujano puede
alcanzarla practicando la decolacion de esta serosa.
La iliaca esterna continúa el trayecto de la primitiva, y se
sitúa al lado interno del psóas para tomar el nombre de femoral
al llegar al ligamento de Falópio. Cuando se hace la ligadura
es necesario no ignorar esta situacion, porque nos espondríamos
á buscar entonces vanamente el vaso. Cuando existe esta dispo
sicion, es necesario buscar con el dedo en la pélvis el paquete
vascular y sacarlo al nivel del estrecho superior. La ilíaca es
terna suministra dos ramas importantes antes de salir del abdo
men, que son: la ciícunfleja ilíaca y la epigástrica, de las que
ya nos ocupamos al tratar de la region inguinal.
La iliaca interna ó hipogástrica no pertenece á la fosa ilíaca
mas que por una parte tan corta de su trayecto, que será mejor
dejarla para cuando hablemos de la pélvis; pero debemos men
cionar aquí una de las ramas que suministra, la íleo lumbar, la
cual ocupa la parte superior ó interna de la fosa ilíaca.
Venas. — Las venas que ocupan esta fosa, llevan los mismos
nombres de las arterias, cuyo trayecto siguen. Aquí debemos
señalar de una manera especial, que las ilíacas son muy volu
minosas, que se encuentran por dentro de las arterias y que van
á reunirse en el lado esterno de la aorta y detrás de la ilíaca pri
mitiva derecha, para formar la vena cava inferior. Su situacion
 —155—
detrás de la aorta y de la ilíaca primitiva derecha, esplica por
qué son suscepitibles de ser comprimidas, lo que produce el ede
ma y las varices de los miembros inferiores.
Linfáticos. — Son numerosos. Todos los del miembro inferior,
despues de haber atravesado los gánglios inguinales, se reunen
en un cierto número de vasos bastante voluminosos y siguen el
lado interno de la vena ilíaca, en cuyo trayecto encuentran gán
glios en número variable, (de tres á seis en estado normal) situa,
dos primero en el lado interno de la vena ilíaca esterna, y despues
dela vena ilíaca primitiva, y de allí van á los gánglios lumbares
y a la cisterna de Pecquet. Estos gánglios son susceptibles de in-
gurjitarse en las diversas enfermedades de los órganos pelvia
nos, de donde una de las causas de compresion, de las venas
que acompañan. Tambien los hemos vistohipertroflarse conside
rablemente en el curso del embarazo.
Nerviós. — Los de esta region vienen del plexo lumbar, y
todos ellos no hacen mas que atravesarla. La rama inguinal
esterna se dirige hácia fuera y sale de la pélvis al nivel de la
espina ilíaca ántero-superior. Através del orificio que dá salida
á este nervio, se vé propagarse algunas veces la inflamacion de
' la fosa ilíaca á la parte esterna y anterior del muslo. Nosotros
hemos visto recientemente un ejemplo de esta propagacion: se
trataba de un abceso gangrenoso producido por una perfora
cion del ciego. La rama inguinal interna acompaña á la arteria
ilíaca esterna, y hácia el arco femoral, se divide en dos ramos,
uno que sale por el conducto crural y otro por el inguinal. El
pus sigue algunas veces estos ramos. El nérvio obturador no
pertenece á esta region, mas que en su parte superior. El crural
es el mas voluminoso; está situado en su origen entre las fibras
del psóas, del que se separa para colocarse en la ranura que for
ma este músculo al unirse con el ilíaco; sale del abdómen con
el psóas, á cuya parte interna está situado, separado de la ar
teria, que está por dentro de él, por la aponeurósis que acom
paña este músculo. El pus, siguiendo el trayecto de este nérvio,
se corre muy fácilmente, y por su orificio de salida se va depo
sitando en el muslo. .
Estratificación. — Examinando las diversas capas de esta
region, se encuentra desde las partes superficiales á las profun
das, la estratificacion siguiente: l." El peritoneo. 2.° El tejido
celular subperitoneal. 3.° La fáscia ilíaca. 4.° El tejido celular
sub-aponeurótico. 5." El tejido muscular y los nérvios. 6." El
perióstio. 7.° Los huesos. Como las inflamaciones que nacen ó
 —136—
que se trasmiten á esta fosa pueden ocupar estas diversas capas,
fácilmente se comprende que se presentarán muchas variedades
de esta enfermedad que se conducirán de diferente manera.

ARTICULO V.

Pared posterior.

Definición. — La pared posterior del abdomen está situada

por detrás, entre la pared superior y el estrecho superior de la
pelvis; por los lados se continúa con las paredes laterales.
Dirección. — Es convexa en la línea media y cóncava en las
partes laterales, donde recibe los riñones y el cólon.
Cónformación. — Esta pared presenta en la línea media la
porcion lumbar del ráquis, que es convexa por delante; y en las
partes laterales es cóncava y aloja el riñon, el bazo y el cólon.
En la muger forma una eminencia mas considerable que en
el hombre.
Estructura— Arterias. — La arteria aorta desciende casi en
linea recta á los lados del ráquis, aproximándose ligeramente á '
la línea media, hasta por delante del Abro- cartílago que reune
la cuarta vértebra lumbar á la quinta, en cuyo punto se bifurca
para formar las ilíacas primitivas. En su trayecto da por su
parte anterior las arterias diafragmáticas inferiores, el tronco
celíaco, la mesentérica superior y la inferior; por los lados las
renales, supra-renales y espermáticas y de su parte posterior
nacen las ramas lumbares y la sacra media. Oculta en una
gran parte de su trayecto por las fibras carnosas de los pilares
del diafragma, se aisla de manera que no es visible en el vien
tre mas que por delante de la segunda vértebra lumbar. Por
delante está cubierta, de arriba á bajo, por el tronco celíaco, por
el gánglio seminular, el plexo solar y por el plexo aórtico ó el
fascículo que vá á formar el plexo mesentérico inferior. Por su
lado izquierdo está en relacion con el gran simpático, y por el
izquierdo hállase separado al principio de la vena cava por el
pilar correspondiente del diafragma, pero mas abajo los ra
sos se tocan, ó no están separados mas que por una lámina
céiulo-flbrosa mas ó menos delgada. El conducto torácico, que
hemos visto muy dilatado en las mugeres embarazadas, está si
tuado primero por detrás y despues un poco á la derecha de
esta arteria, y ascendiendo, penetra en el pecho por la misma
 —157—
abertura. Por último, esta arteria no está separada del ráquis
mas que por tejido celular laminoso poco abundante y por el
ligamanto provertebral. Entre las arterias celíaca y mesen-
tériea superior, la aorta está cruzada por el páncreas, y por de
bajo de esta última por la porcion inferior del duodeno. Además,
entre la arteria y la pared anterior del vientre se encuentra el
músculo trasverso, el mesenterio, el arco del cólon, una gran
parte del intestino delgado y el epjploon mayor.
Siendo las paredes del vientre muy flexibles y el ráquis muy
convexo, sucede que en ciertas circunstancias la aorta apenas está
separada de la pared umbilical, mas que por el peritoneo y el
epíploon, en cuyos casos, si fuese berida, sería posible suspen
der un instante la hemorragia, comprimiendo fuertemente sobre
el lado izquierdo de la espina á través de la pared abdominal.
Además, hay casos, las hemorragias uterinas por egemplo, en
que la compresion de esta arteria así practicada tiene un gran
valor.
Gánglios numerosos la envuelven desde el tronco celíaco
hasta la eminencia sacro-vertebral.
Las arterias lumbares, nacidas dela parte posterior delaaorta,
cruzan el canal del cuerpo de las vértebras y se introducen
en una especie de conducto, formado por los huesos y por Ios
músculos psóas ó por pequeños arcos fibrosos, los cuales les
mantienen sólidamente contra el ráquis. Cruzados por el nérvio
gran simpático, el génito-crural y el plexo lumbar, se despren
den del psóas mayor despues de haber dado sus ramas poste
riores, y continuan su trayecto entre el peritoneo y el cuadrado
de los lomos.
Venas. — La vena cava al salir del diafragma, á la derecha y
sobre un plano anterior al de la aorta, se situa mas hácia atrás
y por debajo del hígado. Estos dos vasos, separados al principio
por el lóbulo-de Spigelio, se aproximan en seguida y no tardan
en ponerse en contacto. La vena está en ralacion por delante y
superiormente con el hígado, que la contiene en su surco
superior.
Las venas lumbares se conducen como las arterias, y van á
terminarse en la vena cava. Las del lado izquierdo se ven for
zadas á pasar por debajo del cuerpo dela aorta, lo mismo que
las arterias lumbares derechas cruzan la cara posterior de la
vena. Raramente varían estas relaciones, pero, sin embargo, se
ha encontrado la vena cava á la izquierda de la aorta desde las
ilíacas primitivas hasta las venas emulgentes; en cuyo punto
 —158—
ofrecía una gran dilacion, pasaba luego por delante de la arteria
y como en los casos ordinarios, iba á la ranura del bígado.
Linfáticos.— La cadena de gánglios linfáticos y el tejido ce
lular, ofrecen delante de las vértebras lumbares la misma dis
posicion que en la separacion posterior del mediastino.
Nerviós. — Las ramas anteriores de los nérvios raquidianos se
anastomosan entre sí y con la última intercostal, por delante de
las apófisis trasversas de las vértebras. El nérvio genito-crural
atraviesa las fibras carnosas de atrás hácia delante para apli
carse á estos mismos huesos. Las ramas íleo-escrotal é inguino—
cutánea, se dirigen casi trasversalmente hácia fuera, entre los
músculos cuadrados lumbar y psóas, y penetran en la region
lateral del vientre.
El gran simpático es notable en este punto por su posicion mas
anterior, por la irregularidad de su forma, lo mismo que por
sus grandes reuniones plexiformes sobrelos pilares del diafrag
ma y de la aorta.
Músculos. — El psóas menor no es constante, y el mayor pue
de ser considerado como formado de dos porciones, aplicadas la
una á los lados de los cuerpos de las vértebras, y la otra sobre
las laminas de las apófisis trasversas. Este músculo, separado
del cuadrado lumbar por la hojuela anterior de la aponeurósis
del trasverso, está cubierto por una lámina flbro-celulosa, que
nacida de la fáscia transversalis, se prolonga hasta por .delante
de la apófisis de la última vértebra dorsal, donde presenta la
forma de ligamento. Allí se encuentran dos arcos fibrosos, de
los cuales uno sujeta el origen del músculo y da insercion á al
gunas fibras del diafragma; mientras que el otro se estiende
desde el procesus vertebral hasta el barde inferior y vértice de
la última costilla, para constituir el ligamento cintado. Entre
este ligamento y las costillas, existe un pequeño espacio ocu
pado por tejido celular, por el cual las capas subpleurales co
munican con la masa celular de los vacíos. El otro arco permite
á los tejidos que cubren el ráquis en el pecho y en el vientre,
reunirse y trasmitirse sus enfermedades. Inferiormente el psóas
se separa de la quinta vértebra y va á limitar por dentro la fosa
ilíaca, donde le volveremos á encontrar.
El músculo psóas derecho, cuyos bordes internos costea el
gran simpático, está cubierto por la vena cava. Cuando existe el
psóas menor, se le encuentra por delante del mayor. Para ter
minar, haremos mencion, de los pilares del diafragma, que des
cienden algo mas el derecho que el izquierdo.
 ARTICULO VI.

Del peritoneo.
i
Definición. — El peritoneo es la membrana serosa que tapiza
un"a gran parte de las visceras contenidas en la cavidad abdo
minal. La continuidad de esta menbrana no está perfectamente
determinada, y aunque sea una de las serosas que se prestan
mejor á la descripcion de Bichat, es imposible dejar de reconocer
que en ciertos puntos no está representada mas que por una
superficie lisa.
Cónformación — Esta membrana reviste toda la cara pos
terior de la pared anterior del abdómen, desciende á la pequeña
pélvis, forma una especie de cogulla con los diversos órganos
que le contienen, se dirige enseguida á la pared posterior del
vientre, de la que se separa, formando repliegues mas ó menos
largos á las visceras. De esta disposicion resulta, que esta mem
brana reviste por su superficie esterna una parte mayor ó menor
de estas visceras, mientras que por su cara interna está siempre
en contacto consigo misma. Esta cara es lisa, pulida y lubrificada
por la serosidad, para facilitar los movimientos de los órganos
de la cavidad abdominal. Siendo suceptible de inflamarse y de
dar lugar á productos plásticos, puede contraer adherencias que
imposibiliten los movimientos de estos órganos. Esto que la na
turaleza hace algunas veces, á pesar de los cuidados del Ciru
jano, y con gran detrimento del enfermo, el arte utiliza con
muy buen éxito: así es como el contacto de las serosas por la
sutura intestinal ha sido coronado por un éxito brillante.
Por su cara esterna el peritoneo ofrece, con las visceras ó las
paredes del abdómen, una adherencia mayor ó menor. Así. en el
hígado, el intestino, el bazo y el útero etc., esta adherencia es
tan íntima, que el escalpelo mas ejercitado no puede separarlas;
y por el contrario, al nivel de las paredes y principalmente de
la pélvis, esta cara está comunmente forrada de una membrana
célulo-ñbrosa, designada algunas veces bajo el nombre de fáscia
peritoneal: su poca adherencia permite resbalar al peritoneo, y si
las visceras tienden á salir ó se salen, pueden por esto arrastrar
la serosa, para formar lo que se llama el saco herniario. Sobre la
pared anterior y la cara inferior del diafragma, la adherencia
es muy íntima, por lo que el saco herniario no se produce ó en
 —160—
caso de producirse es por otro mecanismo , por una especie de
distension de la serosa misma; distension que llega algunas
veces hasta la desgarradura. Es inútil decir, que en esta última
circunstancia, se verifica allí en alguna manera un trabajo de
hipertrofia, que se produce al mismo tiempo que la distension.
Cavidad peritóneal. — Por su cara interna el peritoneo está
en relación consigo mismo, y limita así una especie de cavidad
que no es mas que ideal. Los derrames de pus, de serosidad, ide
sangre, de bilis, de materias estercoráceas y de orina, se produ
cen separando las paredes de su cavidad. El derrame de porosi
dad constituye laascitis. El líquido entonces puede dirigirse en
diversos sentidos, segun las leyes de la gravedad, lo que no pue
de tener lugar cuando está enquistado: este es un escelente
carácter para establecer el diagnóstico. En cuanto á los derra
mes de sangre, se han emitido dos teorías: segun Petit, hijo, la
sangre no tiene mas tendencia en los derrames del abdómen á
dirigirse á las partes declives, que en las demás direcciones, y
apoya su opinion en las consideraciones siguientes: en la cavi
dad abdominal no existe nunca el vacío, y estando las visceras
aplicadas las unas contra las otras, la sangre no puede derra
marse á lo lejos mas que á condicion de vencer una resistencia,
que aumentará necesariamente con la cantidad de líquido que
saldrá del vaso.Segun este autor, la sangre se encuentra reunida
en foco antes de su coagulacion, y su derrame es mas difícil
de lo que vulgarmente se cree, pues, la resistencia de las pare
des abdominales y de las visceras hace, hasta cierto punto, el
oficio de un compresor que estaría aplicado sobre la abertura del
vaso.
Examinando despues todos los líquidos que pueden derra
marse en la cavidad peritoneal, y aproximando siempre á su
teoría los fenómenos que observa, Petit cree, que el derrame de
las materias fecales será mas difícil que el de sangre, no sola
mente porque la accion de los intestinos es menos enérgica que
la delos vasos sanguíneos, sino tambien porque en las heridas
intestinales las materias encuentran mas fácil continuar su ca
mino, que no repartirse en el abdómen. Las heridas de la vesí
cula biliar y de la vejiga, no se portan de la misma manera que
las precedentes: la fluidez de la bilis y de la orina, y la con -
traccion de la vesícula de la hiel y de la vejiga, favorecen el
derrame é impiden que este se circunscriba.
Garengeót ha combatido esta opinion porque cree que los flui -
dos derramados en el abdómen, siendo comprimidos por los in ~
te^tirjos,, #e dirige,n h#cia las partes menps resistentes, es decir,
h$cja parte antejipr é inferipr de esta cavidad . De este jiepjio
p#r1# ,es.te a,utor para sentar el precepto, de que en los ¿erra-
mes abdominales deben practicarse siempre las contra aberturas
eji tys lados de la pprte anterior é inferior del vientre.
Las ,^os teorías que preceden, en favor de las cuales se han
invocado un gran número de hechos, tienen el inconveniente ,^e
spr muy esclusivas. M. Velpeau cree haber demostrado, que tan
pjrpnto la sangre queda confinada al rededor de la herida, pomo
escapa babeando entre las paredes y las visceras. Estas varie
dades se esplican por la fluidez y la cantidad mayor ó menor
de sangre derramada. .
Tal es la conformacion general del peritoneo, pero esta m.em ■
brana presenta, además, númerosos y variados repliegues, que
es útil examinar actualmente, tales son: los mesentenos y los
epíploones.
Jfesenlerió. — Este repliegue se estiende por delante del
ráquis, desde la segunda vértrebra lumbar ála fosa ilíaca dere
cha, y contiene entre sus láminas la aorta, la vena cava, un
gran número de gánglios y todas ^ las arterias que suministra
la mesentérica superior por su convexidad, para formar la red
muy rica que va á perderse en el borde cóncavo de los intestinos
delgados. Además, todas las raices de la *gran vena meseraica,
así como un gran número de vasos linfáticos y de conductos
quilíferos se encuentran igualmente pntre sus hojas. M. Rugét
ha encontrado tambien un fascículo, muscular en su base, de
pendiente del diafragma, el cual puede ser que juegue algun
papel en la retraccion del mesenterio, despues dela operacion
del ano contra natural.
El mesocólon trasverso divide realmente el interior del vientre
en dos cavidades, una inferior para los intestinos delgados, y
otra superior que contiene el estómago, el bazo y el hígado.
Por debajo de su borde posterior es donde se encuentran la ar
teria mesentérica superior, la porcion inferior del duodeno y
las ramas cólicas que aquella suministra
Epiploón. — El epiploon gastro- hepático estendido desde la
cara cóncava del hígado y principalmente del conducto hori
zontal de este órgano á la pequeña curvadura del estómago,
contiene la arteria hepática, la vena porta, gánglios linfáticos,
y, en su borde derecho, los conductos escretores dela bilis, por
debajo de los cuales se encuentra el hiato de Winslow ó la aber
tura de la cavidad posterior del epiploon. La pared anterior de
" ' Tomo II. '11
 —162-
esta cavidad, está formada en parte por el epíploon gastro-he-
pático, despues por la cara posterior del estómagoy, por último,
por el epíploon que va de la gran curvadura de este último ór
gano al borde convexo del arco del cólon. El lóbulo menor del
hígado, la vena cava, la aorta, el tronco celíaco y el páncreas se
vén por detrás. Como la cavidad ppsterior de los epíploones está
limitada por abajo por el mesocólon trasverso, y su abertura
situada á la derecha entre los conductos biliares, la vena cava,
el cólon derecho y el hígado se oblitera algunas veces á conse
cuencia de las flecmasia? del peritoneo, puede ser el sitio de
una hidropesía enquistada, ó de una coleccion de pus ó de san
gre, de la cual existen muchos egemplos. Se concihe tambien
que en este punto pueda engastarse una porcion de intestino y
estrangularse.
El epíploon mayor ó gastro cólico, 'fijo por una de sus hojuelas
á la gran curvadura del estómago, se estiende sobre toda la
parte anterior de los intestinos delgados. Aunque fina, esta
membrana contiene, sin embargo, un gran número de arterias
bastante gruesas para que no pueda, sin peligro, resecarse, sin
haber practicado previamente la ligadura. En las peritonitis, el
epíploon puede contraer adherencias, y dar lugar á diferentes
bridas capaces de priylucir los síntomas de una estrangulado^
si los intestinos se introducen entre ellas y Ihs partes á las cua
les se une. Entonces tambien pueden formar, con la pared an
terior del vientre, una cavidad, que rellenándose de materia
purulenta, se trasforme fác ilmente en abceso, susceptible de
curacion si acaba por abrirse al esterior. Si es la serosidad la
que se acumula, se tendrá, por el contrario, una especie de hi
dropesía enquistada.

ARTICULO VIL

Bel tubo digestivo.

Las partes del tubo digestivo que se encuentran en el abdo

men, son: el estómago, el duodeno, el intestino delgado y el
grueso.
§ 1.° Estómago.
Comparado con razon á una gaita, el estómago está situado
en la parte superior de la cavidad abdominal, en el hipocondrio
 —163—
izquierdo y region epigástrica, á la cual dá su nombre, y se di
rige oblicuamente de arriba á bajo y de izquierda á derecha.
Su cara anterior hállase en relacion; a la derecha con el lóbulo
izquierdo del hígado y á la izquierda con el diafragma, las cos
tillas falsas y la pared anterior del abdómen; y la posteñor
cubre á la aorta en la línea media, y lateralmente corresponde á
la parte posterior del diafragma y al páncreas. Sus relaciones
con este músculo, esplican por qué en las heridas ó desgarra
duras de este órgano, el estómago pasa á la cavidad torácica.
Su orificio superior ó cardias continúa al esófago a dos centí
metros próximamente por debajo del diafragma, casi al mismo
nivel del cuerpo de las últimas vértebras dorsales. Su mayor
estremidad ó tuberosidad mayor está en el hipocóndrio izquierdo,
primero inmediatamente por debajo del diafragma, y despues
en relacion con la cara interna del bazo, al cual se une por un
repliegue peritoneal, epíploon gastro-esplénico, en cuyo espe
sor están los vasos cortos. Esta tuberosidad mayor se continúa
con la gran qurvadura, cuya convexidad mira hácia bajo y á la
izquierda, pero que sube un poco á la derecha para terminarse
en el orificio del estómago ó piloro. Esta parte está en relacion
por arriba y por delante con la cara inferior del hígado, mas
superficial que el cárdias. La curvadurá menor, tiene su con
cavidad vuelta hácia arriba á la derecha y atrás, abrazando de
cierto modo el lóbulo de Spigelio.
El estómago no está fijo, y menos por su estremidad inferior
por lo que varia de forma, segun que esté lleno ó vacío. En el
primer «aso la curvadura mayor mira mas hácia adelante que
' abajo, y la pequeña mas hácia atrás que arriba. Su cara ante
rior se hace superior y la otra inferior. Las heridas producidas
en el estómago cuando está lleno, son consideradas por algu
nos Cirujanos como mas graves, porque la gran curvadura,
abrazada por la arteria gastro-epiplóica, se presenta directa
mente por delante y corre, por lo tanto, un riesgo mayor de ser
herida; y tambien porque se derramarían en la cavidad abdomi
nal, los materiales allí acumulados, lo que no sucedería si el
- estómago estuviese vacio. M. Sedillot, con el fin de fijar las re
glas de la gastronomía, ha estudiado con precision las relaciones
del estómago en ayunas. Entonces se le encuent ra deprimido por
debajo y por detrás del diafragma y oculto ó cubierto por el ló
bulo izquierdo del hígado, el colon trasverso, que sube hasta el
diafragma, una porcion del epíploon mayor y el lóbulo superior
del bazo. En ningun caso, sin embargo, se le podrá confundir
 —164—
con el cólon, porque este es mas estrecho, muy abollado y móvil
entre el epíploon gastro-cólico que fija su borde superior, y el
epíploon mayor que continúa su borde inferior. El estómago
queda fijo eu dos puntos, el píloro y el cardias; está como re
traído á la izquierda, y ofrece una superficie lisa, y las arterias
coronarias, esplénicay hepática que recorren la gran curvadura.
Es fácil abrir el abdómen y llegar al estómago siguiendo el
borde de las costillas falsas á partir del apéndice xifoides. En
esta region no se encuentran mas que las anastomosis de la
epigástrica, de la mamaria interna y de las ramas intercostales.
Los planos musculares son delgados por fuera del músculo
recto, pero dividiendo este músculo á dos traveses de dedo de
las falsas costillas, se puede decir casi con seguridad <fifue la
incision está muy aproximada á la parte media de la cara ante
rior del estómago; continuando la incision, se cae inmediata
mente sobre el plano aponeurótico de los músculos mas profun
dos y sobre el peritoneo. El punto de partida mas seguro para
no estraviarse, nos parece ser el lóbulo izquierdo del hígado. Si
desde que se le encuentra se sigue su borde lateral hasta el
diafragma, se encuentra con certeza el estómago por debajo de
este músculo y se puede rechazar con facilidad el cólon hácia
delante y hácia atrás.

§ 2 ° Duodeno.

El duodeno que continúa el estómago, principia en el píloro

y se termina en el punto en que la arteria mesentérica superior
pasa por delante de él. Su forma es la de una herradura con la
concavidad vuelta hácia la izquierda. Es notable en cirujía por
su posicion fija, que le impide encontrarse en las hernias,
y por sus relaciones con los demás órganos. Esta fijeza, que
M.Hart invoca equivocadamente para esplicar las desgarradu
ras, no es un obstáculo absoluto, sin embargo, & su trasporte en
el exonfalo. Se le ha visto de tal manera libre, que podría haber
descendido hasta en la ingle. Su primera porcion está muy cerca
de la cara cóncava del hígado por delante y por arriba; la se-,
gunda, que se apoya sobre el riñon, corresponde al cólon por
delante y por detrás, y á la izquierda abraza el páncreas, cuyo
conducto escretor cubre, así como el fin del colédoco, los cuales
perforan su pared posterior; y la teroera jtorcion, situada tras-
versalmente por delante del ráquis, en la separacion de las ho
jas del mesocólon trasverso, está dispuesta de manera que des
 —165—
cansa sobre la vena cava inferior y la aorta, inmediatamente
por debajo de la arteria mesentérica superior.

§ 3.° Intestino delgado.

El intestino delgado continúa al duodeno para terminarse en
la válvula íleo-cecal, y forma la parte mas importante y larga
del tubo digestivo. En su trayecto es donde los alimentos se
disuelven y absorven, de modo que cuando su continuidad se
interrumpe por una herida ó ulceracion, las materias que le re
corrían habitualmente en todo su trayecto no pueden hacerlo
ya mas que en una estensionlimitada, por cuyo motivo, la ab
sorcion es imposible que pueda verificarse de una manera com
pleta; de allí fenómenos de demacracion, tanto mas rápidos
cuanto mas cerca se encuentra la abertura accidental del estó
mago.
El intestino delgado se dirige oblicuamente desde el lado iz
quierdo de la segunda vértebra lumbar, enrollándose un gran
número de veces, bajo la forma de circunvoluciones, y representa
en su totalidad una especie de paquete móvil que ocupa toda la
region umbilical, una parte de los vacíos y del hipogástrio. Su
peso tiende á arrastrarle hácia las partes declives, y la longitud
y la estensibilidad de los repliegues que le sontienen, le permi
ten escaparse por todas las aberturas naturales ó accidentales
del abódmen. Este intestino se ha dividido en dos partes: el ye
yuno y si Íleon.
El límite que establece la separacion entre estas dos partes, es
de todo punto artificial, por lo que se ha abandonado esta divi
sion. Sin embargo, el íleon que constituye la parte mas inferior
de este intestino, es el que se presenta mas á menudo en las her
nias inguinales y crurales. M. Nélaton ha notado, que preci
samente el fin del tteon es el que se encuentra hácia el anillo
derecho. Así, en las estrangulaciones internas, cuando haya
necesidad de practicar un ano contra natural, convendrá esta
blecerle en la fosa ilíaca derecha, donde tenemos la seguridad
de encontrar el fin del intestino delgado.

ARTICULO IV.
Intestino grueso.
Este intestino, termiuacion del tubo digestivo, principia en la
válvula íleo-cecal y concluye en el ano. Comprende diversas
 —166—
regiones, que son: el ciego, el cólon ascendente, el cólon trasver
so, el decendente, la S ilíaca del cólon y el recto. Exam.nemos,
aunque sea rápidamente, cada una de estas partes, escepto el
recto, cuya descripcion dejaremos para cuando estudiemos la
pélvis menor.
En el adulto, el ciego ocupa casi toda la fosa ilíaca derecha;
su apéndice flota en la pequeña pélvis. Mas ancho que el resto del
intestino y continuando al punto mas estrecho del íleon, forma
una especie de fondo de saco donde se acumulan las materias fe
cales y donde se endurecen mas fácilmente que en el resto del
intestino grueso. El tumor que resulta, que se ha tornado muchas
veces por una masa patológica y que se ha tratado como á tal,
puede comprimir los tejidos circunvecinos y determinar su in
flamacion. Esta es, sin duda alguna, una de las causas de los
abcesos de la fosa ilíaca derecha, y principalmente de los que han
sido precedidos de constipacion ó deflecmasia intestinal. Los cuer
pos estraños, tales como el hollejo de la uva, huesos de cereza,
etc. se detienen allí y determinan su ulceracion, haciéndose mas
peligrosos. Sus abolladuras anteriores esplicau su tendencia á
soldarse á las paredes de la fosa ilíaca, y como su perforacion,
puede causar un abceso gangrenoso debajo dela piel de la region
supra-inguiual, y despues una fístula estercorácea. La manera
como el ciego está retenido en la cavidad ilíaca, suele variar-
Cuando le envuelve el peritoneo y le forma por detrás un meso-
ciego, es muy móvil; pero si la membrana serosa no recubre
mas que sus dos tercios anteriores, está por el contrario sólida
mente fijado. No es raro encontrar este intestino en las hernias
inguinales izquierdas, lo que se esplica por la oblicuidad de la
fosa ilíaca que le conduce hácia este lado. En la época del naci
miento, el ciego no está contenido en la fosa ilíaca del feto; á
menudo, le hemos encontrado al nivel de la, cara anterior del
riñon del lado correspondiente, y en un caso, en la fosa ilíaca
izquierda, ocupando la S del cólon la derecha. Algun tiempo
despues del nacimiento desciende pará ir á ocupar su sitio habi
tual.
El cólon ascendente sube hasta el nivel de la línea supra-um-
bilical, antes de encorvarse á la izquierda para formar el cólon
trasverso. Menos voluminoso que el ciego, abollado como él, y
de un calibre mucho mas considerable que el intestino delgado,
está, tan pronto sostenido por un verdadero mesocólou por delante
del músculo cuadrado de los lomos y del riñon, tan pronto des
provisto de peritoneo en su quinto posterior; de donde se sigue
i
 —167—
que los abcesos lumbares y cálculos nefríticos, pueden pasar á
este intestino, y recíprocamente, que una perforacion del colon
puede ser seguida de un depósitj estercoráceo en la region lum
bar y producir así una verdadera fístula intestinal. Este intes
tino ofrece por delante un cierto número de apéndices grasosos
epiplóicos, que haciéndose muy gruesos y sobre todo muy lar
gos, pueden arrastrarle en las hernias.
El cólon trasverso ó arco del cólon, no es mas que el intestino
precedeute que ha cambiado de direccion. La esteusiou de su me-
socólon, le permite descender hasta la escavacion pelviana.
Unido al borde inferior del estómago por medio de la hojuela
anterior del grande epíploon, se vé obligado a seguir todos sus
cámbios de posicion. En estos últimos tiempos hemos visto. en
un feto de término que el cólon trasverso se dirigía una vez
hácia arriba, y llegaba entre el hígado y el estómago hasta el
diafragma, y en otro se dirigía hácia abajo, hasta el nivel dei
estrecho superior, desde cuyo punto cambiaba de direccion para
marchar hácia arriba y continuar su trayecto habitual.
El cólon descendente parece que está mucho mas profunda
mente situado que el derecho, porque es de un calibre menor,
porque está mas profundamente situado en el hipocóndrio cor
respondiente, y, por último, porque el peritoneo le forma muy
raramente un repliegue distinto y de cierta longitud, para fi
jarle por delante de la region lumbar. De esto resulta: 1.° Que
los cuerpos vulnerantes le alcanzan mas difícilmente. 2.' Que ra
ramente se disloca y mas raramente aun se le encuentra en las
hernias. 3." Que seria fácil llegar á él por la region lumbar, sin
abrir el peritoneo, puesto que casi nunca tiene mesocólon y el
riñon de este lado desciende algo mas abajo que el derecho. Por
todas estas razones fácil es comprender, que la enterotomía se
practica con preferencia en este punto.
El cólon izquierdo, en su parte inferior al nivel de la fosa
ilíaca, se hace rlexuoso y se encorva en forma de S, adquiere mo
vilidad y toma la mayor parte de los caracteres del cólon tras
verso. Superiormente esta porcion del cólon descansa sobre el
bazo, despues sobre el riñon, y, por último, sobre las venas es-
permáticas. Por delante ofrece un pequeño número de apéndi
ces grasosos. Su superficie esterna es tanto mas regular y me
nos abollada, cuanto mas se aproxima á su parte inferior, lo que
se debe á que sus tres manojos de fibras longitudinales se en
sanchan gradualmente al descender.
La situacion de la S ilíaca en el feto, merece fijar la atencion
deí Clíújano. En uilá discusion de la áéádémiá dé ethlgié, a
propósito" del áiío' artificial, M. Huguier, hizo la advertencia
muy jusíá, de que muy á menudo la S iliaca está en la fosa de
recha. ¿Está disposicion es bastaiite constante para justificar áí
Cirujano que, queriendo emplear el método de Littre, fuese á
buscar la S ilíaca en eáte punto? Nosotros creemos qué sí. Éti
efecto; despues de numerosas investigaciones tíéchas por nos
otros en la Maternidad, podemos afirmar qué ésto es lo qué se
oBservá é'u la mayoría de los casos. M. Giraldés, habiendo in
vestigado este hecho auatóínico, lo ha encontrado bastanté á
menudo, pero no con tanta frecuencia como nosutroi. ¿Deberfe-
mos átHbulr esta diferencia á que Giraldés ha examinado los"
sugetos mas tiempo despues del nacimiento que nosotrosYInclf-
tíados estamos á creerlo. Algunos dias despues del nacimiento,
tienen lugar modificaciones considerables en la pélvis, y puedé
muy bien suceder que las visceras tomen entonces el sitid qtíé
ocuparán todo el resto de la vida.
Estructura del tubo digestivo. — En casi todas sus partes, el
intestino* contenido en el ábdómen, ofrece cuatro túnicas: tina
serosa, otra musculosa, la fibro celulosa y la mucosa.
La túnica serosa está íntimamente unida á la membrana sub
yacente y forma al intestino una vaina casi completa en toda
su circunferencia, menos al nivel de la insercion del meserité-
rio. Esta disposicion es la que permite la distension del estómago
y de los intestinos, y, cosa digna de notarse, estas porciones del
tubo digestivo son las que precisamente están mas sujetas á las
distensiones y estrecheces alternativas, que ofrecen las mas de las
superficies uo revestiáas por el peritoneo. La serosa que revistó
el intestino es muy fácilmente inflamable, y, por consecuencia,
produce con mucha facilidad linfa plástica; propiedad que ha
sido utilizada cou éxito en la sutura intestinal por contacto
de las serosas.
La túnica musculosa ocupa toda la longitúd del túbo diges
tivo, formando dos capas de fibras que dan al intestino la pro
piedad de moveráe. Las longitudinales son mas esteriores que
las circulares. Cuando áus movimientos tienen lugar desde el
estómago hácia el ano, se llaman peristálticos, y si en el sentido
contrario. lo que sucede, por ejemplo, en las estrangulaciones,
anti peristálticos . Estos movimientos son menos enérgicos en el
hombre que en los animales, porque su capa mú'scul'ar tambien
es menor. En el perro, por ejemplo, está capa es tan gruesa que
si se corta el intestino al través, rio se deprime casinüdá tiótire si
miáritó. tfd fest difícil cbmpreiidór; qué' los ésperimentos practi
cados en los animalés rio han podido tener aplicaciones en el
hoiribfe.
Toda herida por instrumentó cortante, séa trasversal, sea lon
gitudinal, por peiquéfia qué se lá Supohgá, causará casi cierta
mente en el hombre un derrame de las materias intestinales. Un
instrumento punzante es posible que produzca una herida sin
derranle consecutivo, porque lá mucosa puede fáciltnénie formar
herniá á través de la hérida, pero es necesario no contar siempre
con una terminacion tan feliz, porque únicamente los instrumen
tos muy finos y muy acerados, como una aguja de coser,- son los
que no espondran á la salida de las materias intestinales. Además,
también se puede picar cdn Un alfller el intestino distendido por
loá gases, cuando se tiene alguna dificultal en reducirles des
pues de la quelotovia. Esta capa muscular es susceptible de hi
pertrofiarse y de dar lugar á tumores, sobre los cuales M. Néla-
ton ha llamado la atencion en estos últimos años. Tambien puede
hipertrofiarse en las inmediaciones del ano contra natura, y á
esta hipertrofia atribuye Le Cendre la causa de la retraccion
del intestino.
La túnica fibrosa existe tambien en toda la estensioa del intes
tino, pero con una densidad variable, de manera que en ciertas
regiones no forma mas que una capa celulosa susceptible de in
flamarse.
Lá membrana mucosa del intestino abdominal, ofrece, segun
las regiones, propiedades que interesan á la vez al fisiólogo y al
Cirujano. Así, en un ano contra natura se podrá dar tal ó cual
alimento con preferencia a los demás, segun que la abertura
esté mas ó menos alta. La superficie interna se adhiere ála mem
brana subyacente por un tejido celular laxo, lo que permite el
que se disloque y forme uua espede 'de hernia á través de las he
ridas intestinales ó por la abertura de un ano contra natura;
siendo tambien una de las cáusas qtte Impiden á menudo la cu
racion de esta última deformidad. Esto es lo que esplica por qué
Gossélin aconseja pra'cticar la escision de esta mucosa. Su cara
interna es rosada, grisácea y ofrece vellosidades numerosas y
válvulas conniventes, en núíriéró muy considerable en el princi
pio 'del Intestino delgado, ¡tero que no se encuentran en el grueso.
Lá pféséncia de estas válvulas sirVe de guia al Cirujano, para
conocer qué intestino es el que está herido ó cual forma el ano
contra natura. Su número puede dar á conocer la altura de la
abertura anormal; Su presencia que se trata de los intestinos del
 —170—
gados, y, en fin-, su direccion puede ayudar á reconocer los es
trenios superior é inferior del ano contra natura.
Lasarterias del intestino abdominal vienen del tronco celíaco,
de la mesentérica superior y de la inferior.
Las venas siguen el mismo trayecto que las arterias, se reunen
para constituir las meseraicas mayor y menor y forman parte
del sistema de la vena porta.
Los linfáticos del intestino penetran en los ganglios mesen-
téricos. Los quiliferos, cargados de jugo despues de la digestion,
pueden dar lugar á un derrame si se les hiere.
Los nérvios los suministran el plexo solar, mesentérico supe^
rior é inferior.
Desarrollo. — Vicios de conformacion. — El intestino se desar
rolla desde los primeros üem pos de la vida fetal: al principio sim
ple diverticulum de la vesícula umbilical, se dobla bien pron
to, describe curvas, y no tarda en adquirir una longitud mas
considerable. Situado al principio en la escavacion que forma
el embrion, se coloca agrandandose en la base del cordon, donde
puede ser retenido por adherencias anormales; de donde la her
nia cougéuita. No es raro encontrar en la superficie del intestino
diverticutums que varian mucho de longitud y de anchura. Los
unos están provistos de una cavidad que se continúa con la del
intestino, y los otros, menos numerosos, están llenos y sólidos.
Estos divertículums pueden enrollarse al rededor del intestino
y producir una estrangulacion que reclama la enterotomía. Para
masíletalles, véase el tratado de paiologia quirúrgica de M. Né-
laton, donde se encontrarán todas las variedades de estrangula
cion producidas por estos diverticulums. (1)

ARTICULO VIII.

Aparato biliar.

En este aparato debemos estudiar: 1.* El hígado. ¡2.°La vesícula

biliar y sus conductos.
El hígado ocupa todo el hipocóndrio derecho. Su lóbulo iz
quierdo pasa hasta el epigástrio, donde se le puede palpar facil
mente á través de las paredes del vientre en las personas delgadas

(1) Elementos de patología quirúrgica, t. 4.' p. 456 y siguientes.

 -171—
ó cuando está tumefacto. En el vivo se eleva y baja un poco
durante el acto respiratorio, por cuyo motivo. cuando se quiera
examinarle al esterior, se debe recomendar al enfermo que haga
una inspiracion profunda. En el feto y en.la infancia, se eleva
mas ó menos sobre las costillas falsas; en el adulto y en el estado
sano, por el contrario, está completamente abrigado por estos
huesos, escepto en su porcion epigástrica. En el cadá'/er y en
la posicion horizontal, este órgano sube algunas veces de una
á dos pulgadas, y en la vertical, por el contrario, desciende al
gunas veces hasta por debajo del borde de las costillas. Su cara
ce nvexa, como encajonada en el diafragma, está revestida por
el peritoneo. Las relaciones de su superficie cóncava dan á sus
depósitos la facilidad de abrirse en el.cólon trasverso y de eva
cuarse por cámaras si se aproximan á su borde anterior, ó en el
estómago y de salir por los vómitos, ó tambien en la primera
parte del duodeno y ser espelido por arriba ó por abajo. Su tes-
tura frágil y su volumen, hacen que, á pesar de la proteccion
que le dan las costillas, este órgano se rompa bastante á menudo
bajo la influencia de las violencias esteriores que obran sobre el
abdómen. La hinchazon que sufre en ciertos sugetos afectados de
fiebres intermitentes, forzándole á traspasar el hipocóndrio, hace
sus desgarraduras mucho mas fáciles. Un golpe de baston ó un
puntapié bastan entonces para verificar su rotura.
El fondo de la vesícula biliar corresponde al cartílago de la no
vena costilla y debe fácilmente producir eminencia en este punto
cuando está distendido. Al rededor de los conductos^ hepáticos
existen gánglios, que tumefactándose, pueden convertirse en
un obstáculo para el paso de la bilis al duodeno y ser la causa
de una bictericia geueral, ó bien de una distencion considerable
de la vesícula biliar, si la compresion tiene lugar sobre el colé
doco, el cual, poco alejado de la gran vena meseraica, puede
abrirse en ella y causar una flebitis rápidamente mortal. Las
relaciones de la vesícula y del cólon trasverso le permiten con
traer adherencias con este intestino, las cuales dan cuenta de
los cálculos espulsados en las evacuaciones. Empujada por el
sacudimiento de las otras visceras y cerrada por los pliegues de
sú cuello, sufre tal presion en la mayor parte de las contusiones
violentas del abdómen, que una caida contra un banco, un pu
ñetazo sobre el hipocondrio izquierdo, un golpe de baston ó un
puntapie y la lanza de un carruage pueden determinar su rotura.
 -ni—

ARTICULO IX.

Bazo, páncreas, ríñones, uréteres y cápsulas supra-renales.

El bazo és un órgano eminentemente vascular, esponjoso,
situado en el hipocondrio izquierdo: aun que fijo por los replie
gues del peritoneo, es susceptible de dislocarse. Oculto ordina
riamente por las costillas, está protejido contra los golpes y las
heridas; pero como estos órganos son móviles, pueden convertirse
por esto en causa de estas mismas lesiones. Su tejido es blando,
friable y muy vascular, y cuando se desgarra dá lugar á una
hemorragia que puede ser mortal. Los usos fisiológicos de este
órgano se ignoran completamente; únicamente se sabe que en
el hombre no es indispensable para la vida, por cuanto se la ha
estirpado cuando ha formado hernia, sin que la salud general se
alterase notablemente. M. Berthét publicó un ejemplo muy no
table en 1844.
El pdncreas está profundamente situado en la region epigás
trica. Oculto detrás del estómago, el epíploon mayor y el cólon
trasverso, y situado trasversalmente por delante de la columna
vertebral, su cabeza está abrazada por la curvadura del duo
deno, y su cola se pone en relacion con la parte inferior del
bazo.Su situacion le pone al abrigo de las heridas, ó al menos no
puede ser kerido sino cuando se han producido desórdenes muy
considerables. En 1848, despues de las jornadas de Junio, obser
vamos en clínica un capitan de la guardia móvil, con una he—
rida de bala por encima del ombligo, que vivió algunas horas.
En la autópsia encontramos el estómago perforado y el tejido
del páncreas desgarrado por el proyectil que le atravesó para
i* á penetrar en la columna vertebral. 4
Los ríñónes están situados en los lados del ráquis, al nivel de
las dos últimas vértebras dorsales, pasando de seis á ocho cen
tímetros el borde inferior de la última costilla, por fuera del
peritoneo, y envueltos en una masa considerable de tejido adi
poso. El riñon derecho está mas bajo que el izquierdo. Una
herida de la region lumbar puede herir el tejido del riñon ó la
pélvis renal, y entónces se derrama un poco de orina mezclada
con sangre; y cuando el derrame de sangre cesa, la orina con
tinúa derramándose. Algunas veces se forman cálculos en los
ríñones, y se dice si se podrá ir á buscarles, para estraerles por
 —173-
medio dela nefrotomía: la incertidumbre sobre el sitio y hasta
sobre la existencia de estos cálculos, pára siempre la mano del
cirujano; únicamente será permitido obrar en los casos, en que
establecida la supuracion dé lugar á un abceso lumbar. En esta
circunstancia, una incision vertical estendida desde el reborde
de las costillas falsas hasta la cresta ilíaca, pasando por delante
del borde anterior del músculo gran dorsal, cortando con pre
caucion, permitirá llegar al foco. Despues de la abertura de
estos abcesos, es necesario cuidar de estraer con la mayor pre
caucion todos los cálculos: una fístula urinaria, imposible de
curar, será la consecuencia de esta operacion.
El riñon está envuelto por una gran cantidad de grasa lla
mada cápsula adiposa del riñon. Este tejido celular puede infla
marse espontánea y primitivamente, de donde los flecmones
perinefríticos primitivos, descritos con cuidado por M. Féron en
su tésis inaugural, los cuales, que sean primitivos ó consecu
tivos á una alteracion del riñon, se infiltran fácilmente en
muchas direcciones y sobre todo en la fosa ilíaca, cuyo tejido
celular se continúa con el peri-renal.
Del borde interno del riñon parte un conducto. el uréter, que
conduce la orina á la vejiga, el cual desciende oblicuamente
hasta por delante de la sínfisis sacro-ilíaca y despues se en
corva hácia adelante para buscar la vejiga. En su trayecto, el
uréter pasa sucesivamente sobre el psóas mayor y la ilíaca pri
mitiva- Ks necesario tener presente esta última relacion, por lo
peligrosa, cuando se trata de practicar la ligadura de este vaso.
En la pélvis, el uréter está situado en una gran cantidad de
grasa que le aleja de la arteria hipogástrica, y á su vez, está
cubierto por el peritoneo y por las arterias y las venas esper-
máticas, y por el conducto deferente. En su trayecto el uré
ter encuentra, además, una gran cantidad de nérvios y par
ticularmente las abdominales mayor y menor, los inguinales
interno y esterno, el crural, y hasta el obturador. Un cálculo
voluminoso introducido en este conducto, producirá una com
presion que se manifestará sucesivamente sobre cada rama ter
minal de los nérvios anteriores; de este modo el Cirujano podrá
seguir la marcha del cálculo hácia la vejiga. El uréter es mem
branoso, posee tres túnicas, una interna ó celulosa, otra media
ó musculosa y la interna ó mucosa. Todas ellas son bastante
delgadas, de modo que el conducto puede dilatarse considera
blemente, lo que hace posible el paso de cálculos muy volumi
nosos, y esplica tambien, por qué la orina puede distenderle
 —174—
hasta el punto de que adquiera el volumen de los intestinos del
gados y aun el de los gruesos.
. No haremos mas que mencionar las cápsulas supra-renales,
situadas por encima del riñon, pero independientes de él: en estos
últimos tiempos los fisiólogos han querido descubrir sus usos.
Estos órganos no ofrecen ningun interés directo en cirugía;
bástenos saber que en las dislocaciones del riñon, estas cápsulas
quedan en su sitio.

SECCION QUINTA.
DE LA PFLViS.
La pelvis es una cavidad de paredes gruesas que termina el
tronco y la cavidad abdominal por abajo, la cual se continúa
por detrás con la region lumbar y por fuera presenta las nal
gas. Uniéndose á los miembros inferiores, dá origen á la ranura
inguinal por delante y á la depresion sub-isquiática por detras.
La especie de ala que presenta por arriba y por los lados forma
los límites inferiores de los vacíos. Tal -como vamos á conside
rarla, la pélvis comprende las fosas ilíacas, las cuales hemos
descrito ya al estudiar la cavidad abdominal, que se termina en
el estrecho superior. Así, en nuestra descripcion no comprende
remos toda la pélvis propiamente dicha, sino solamente la pélvis
menor, dejando todo lo que está por encima del estrecho supe
rior ó pélvis mayor, como formando parte del abdómen. Así
limitada, la pélvis.ofrece diferencias notables segun se le exa
mine en el hombre ó en la muger: contiene los principales ór-
" ganos de la generacion, dela mixion y de la defecacion; Kle
modo que su estudio es muy complejo. No separando los órga
nos que tienen entre sí una relacion íntima, describiremos: 1 .°
La regjpn escrotal. 2." La region pubiana. 3." La peniana. 4." La
perineal en el hombre. 5." La perineal en la muger. 6." La anal.
T.° La glútea, y 8.° Terminaremos por consideraciones genera
les sobre la pélvis mirada en su conjunto. En cuanto á la region
sacro-coxígea no deberá ocuparnos, porque ya ha sido descrita
á propósito de la region raquidiana.
AKTICULO PRIMERO.

* Region escrotal.
Definición. — Esta region está perfectamente establecida por
 —175—
lo que los anatómicos designan bajo el nombre de etcroto 6 de
bolsas.
Cónformación. — Es una especie de saco que tiene la forma de
una pera con su gruesa estremidad in ferior en el adulto, pero mas
ancba por arriba, por el contrario, en los niños y ruando se
tiene frio; la cual contiene los testículos y el cordon. En los vie
jos y en los adultos el escroto es prolongado, blando, colgante,
como fijo por un simple pedículo sobre los lados del púbis. Por
arriba se bifurca para abrazar la raíz del pene y continuarse con
el anillo sub-pubiano, se prolonga por abajo por una eminencia
blanda sobre. la línea media del periné, y se encuentra separada
de los muslos por dos ranuras, por lo general muy profundas.
He visto muchas veces el escroto separado en toda su estension,
en dos mitades iguales ó dos bolsas, teniendo alguna analogía
con los grandes labios. El lado izquierdo del escroto desciende
un poco mas que el derecho.
Estructura. — Piel. — Estensible y muy móvil está cubierta
de pelos y de folículos granulosos que pueden ser el punto de
partida de todas las enfermedades cutáneas, y Algunas veces de
quistes serosos como Bauchét ha publicado un egemplo. Su es-
tensibilidad le permite contener tumores muy voluminosos que
acaban, sin embargo, por adelgazarla considerablemente, basta
el punto de que despues dela operacion, la piel se frunce, los
bordes de la incision se enrollan y no puede ponerse en contac
to para reunirse, y algunas veces se mortifica.
Pásela sub-cutánea. — Puede dividirse en muchas hojas,
pero únicamente la superficial es la que envuelve realmente las
bolsas en su totalidad. La prolongacion infundibuliforme que
esta lámina envía desde el vientre hasta el testículo en el feto,
y que la empujaría en seguida de manera á ensancharse com
pletamente en el escroto, no existe. Esta capa contiene grasa,
pero solamente en los límites de la region. La albumina de esta
grasa es la que permite demostrar la trasparencia en los casos
de tumores líquidos.
Darlos. — Situado por debajo de la fáscia, de la que se distin
gue fácilmente, forma un órgano á parte que en la mayoría de
los mamíferos es carnoso. Existe un dártos para cada lado: su
insercion inferior ó principal tiene lugar en toda la estension
de la rama isquio-pubiana y la superior se fija á la mitad in
terna del ligamento dePoupart y á los dos pilares del anillo in
guinal, por debajo del pilar interno. Del lado del abdómen, sus
fibras pasan entre las fibrillas que constituyen la capa profun
da de la fáscia sub-cutánea, como para entrelazarse cpn la apor
neurósis del oblicuo mayor y continuarse con las fibras del mús
culo recto: cada dártos forma un saco para cada testículo y
cordon del lado correspondiente. La union de estos dos sacos
constituye el tabique de las bolsas, que falta en ios casos de di
vision señalados mas arriba. Por arriba forma la porcion super
ficial del ligamento suspensorio del pene. Las arterias superficia
les del periné provienen dela arteria isquíatica, y serpean entre
las dos láminas que constituyen el tabique, lo mismo que la
rama superficial de la arteria pudenda interna. Los dos dártos
así unidos, están envueltos por la fáscia sub-cutánea comun,
mientras que cada dártos .está revestido interiormente por una
prolongacion de la fáscia sub cutánea profunda del vientre.
Esta disposicion esplica, por qué la orina, viniendo de la por
cion bulbosa de la- uretra, puede llegar al pene y hasta debajo
de los tegumentos del abdómen. Las células adiposas, en muy
corto número sobre las bolsas propiamente dichas, son cada vez
mas abundantes así como van subiendo hácia el cordon ó apro
ximándose al periné, lo que hace que el escroto parezca mucho
menos voluminoso, ó menos bien aislado proporcionalmente en
los sugetos que tienen mucha gordura, que en los delgados. En
el dia no existen ya dudas sobre la naturaleza de este tejido que
es contráctil, á la manera de los músculos de la vida organica,
es decir, de una manera lenta , gradual, lo que le distingue del
cremáster, músculo de la vida animal , que se contrae brusca
mente.
Túnica ubro-celulosa. — Esta es la primera que se amolda
sobre cada testículo y el cordon. Nacida del rededor del anillo,
se continúa de una manera evidente con la trama fibro-celulosa
de la aponeurósis. Su textura, muy apretada al principio, se
relaja y adquiere bien pronto la blandura y todos los caracteres
del simple tejido celular. Por abajo se confunde con la prece
dente, de tal manera,. que muchas veces es imposible separarlas.
Tánica musculosa ó cremúster. — Representa una serie de
arcos, debidos á las tracciones del testículo sobre los fascículos
inferiores del oblicuo menor. Tirando el cordon ligeramente
hácia. adelante, fácilmente se vé que los semicírculos carnosos
de su cara anterior son una dependencia del músculo prece
dente, y que se unen por sus estremidades á los dos lados de la
circunferencia del anillo. Esta .capa es rojiza, y á causa de su
,color se le ha llamado algunas veces túnica eritroides.
Túnica celulosa- — Formada esencialmente por la fáscia prp
 — 177—
pia ó subserosa, está envuelta por una lunica que pertenece á
la fáscia transversalis, arrastrada por el testículo en su descenso.
Túnica vacinal i— Tiene en el adulto la forma de un pequeño
saco sin abertura, que se puede considerar como formado de dos
porciones; una que se adhiere por su cara esterna al fondo de
saco de la membrana fibro-muscular, y otra que está íntima
mente unida á la superficie del testículo, pero sin cubrirla en
su totalidad, pues deja su raíz envuelta por el tejido celular
que se fija en la cara interna de las otras vainas. Esta túnica no
se continúa superiormente en el adulto, sino es de una manera
accidental, hasta el conducto inguinal, mientras que antes del
nacimiento se comunica directamente con él peritoneo, del cual
no es mas que una prolongacion. Su cara esterna está revestida
por una túnica propia muy delgada, que presenta eu su super
ficie fibras musculares diseminadas, cuya descripcion se debe
á M. Beraud. Un fascículo de estas fibras pasa oblicuamente
sobre la parte anterior de esta serosa y la divide en dos partes
por una especie de estrangulacion, que se hace muy aparente
por la inyeccion de un líquido en la cavidad vaginal. Esta"
brida es la que produce en el hidrocele la forma bilobada. La
cara interna de esta membrana es lisa, como la de todas las
serosas, y como ella', es tambien á menudo el sitio de derrames
— serosos, de donde el hidrocele, ó de depósitos plásticos que pro
ducen sus adherencias, las cuales, impidiendo los movimientos
del testículo, pueden impedir la produccion de espermatoztfá-
rios. Cuando se derrama la sangre en esta cavidad, sufre mo
dificaciones importantes; se deposita en capas superpuestas que
hacen el diagnóstico difícil: en estos casos M. G osselin ha acon
sejado la descorticacion.
La serosa testicular no es tan sencilla como se cree general
mente. Beraud ha demostrado que presenta tres diverticulums:
l.° El funicular, restos del conducto peritoneal que existe en el
feto, el cual acompaña el cordon. 2 0 El del epidídimo que pasa
por debajo de este órgano y se prolonga mas ó menos hacia
arriba y atrás, entre los elementos del cordon. 3.° Eltesticu'.ar,
único algunas veces, doble y hasta triple otras, se encuentra
sobre la hojuela parietal por delante, y en geueral háciael surco
que forma la serosa al reflejarse desde las paredes sobre el tes
tículo.
Todos ellos no son mas que pequeñas cavidades que comuni
can con la mayor por aberturas estrechas. Pueden dar lugar á
quistes, ó bien, desarrollándose simultáneamente con la túnica
Tomo II. 12
 -178-
vaginal, á las formas y variedades del hidrocele indicadas por
Beraud.
Túnica albugínea. — Esta túnica, que ensuelvela sustancia
propia del testículo, está tan íntimamente unida á la superficie
esterna de la túnica vaginal que es casi imposible separarlas.
Yo me inclino á creer que no existe mas en este punto, que en
la superficie de los cartílagos articulares. La cara interna de
esta membrana, dá filamentos que entrecruzándose en el inte
rior de su cavidad, sirven de sosten á aquellos seminíferos y
hacen que en las heridas del testículo, los conductos se esca
pen prontamente. Suministra el cuerpo de Higmoro y parece
que se continúa sobre el conducto deferente. Su grosor no es
el mismo en toda su ostension. Así, en los derrames sanguíneos
que se verifican en el testículo, derrames descritos por Beraud
bajo el nombre de hematoceleparenquinatoso, este órgano toma
una forma lobulada que puede servir para esclarecer el diag
nóstico.
Testículo. — Este órgano, de forma ovalar, con su gran diá-
•metro dirigido hácia abajo y atrás, está suspendido en medio
del escroto po'' los diversos elementos del cordon. Es blando, y
, su blandura * uede inducir á error en el diagnóstico, sise la
confunde con la fluctuacion. El izquierdo parece un poco mas
grueso que el derecho. La sustancia del testículo está compuesta
de flliimentos grisáceos, agrupados en firma de lóbulos y sepa
raras por Ijs tabiques suministrados por la túnica albugínea,
los cuales dan los conductos espermáticos que van al cuerpo
de Higmoro. Estos tabiques aislan y hacen independientes, por
decir así, los lóbulos de la glándula testicular, y esto esplica
por qué M. Malgaigne ha propuesto practicar la escision de una
parte de esta glándula, cuando no está afectada en su totalidad.
Además, la sustancia seminífera está comprimida por la túnica
albugínea, de modo que si se la corta en una estension bastante
considerable, forma hernia bajo la forma de hongo, de donde el
fungus testicular.
El parénqnima del testículo puede ser invadido por todas las
producciones morbíficas, tales como el cáncer y el tubérculo, y
por una sustancia amorfa en la variola, de donde la forma de
orquitis variolosa observada por nosotros y por Gosselin y Be
raud.
Epididimo. — Llámase así, la parte póstero-superior del tes-
título, que se fija de una manera sólida á las membranas que
forman el escroto. Su volumen es bastante considerable en al
 —179—
gúnas personas para hacer creer en la existencia de una tume
faccion patológica. Algunas veces, en lugar de ser posterior á
la glándula, está situado por delante de ella como he obser
vado en numerosos egemplos. Esta anomalía se presentó cuatro
veces durante el año 1836 en el Hospital di la Caridad: en un
enfermo existía en los dos lados, en los demás en el izquierdo
solo. Las hernias y los hidroceles, por delante de los cuales se
ha dicho haber encontrado el testículo y el cordon, coincidían
con una disposicion primitiva semejante á la anomalía anterior;
de donde una causa de error en el diagnóstico que ya indiqué en
1825, y por consecuencia, mucho antes queCurling y Grosselin.
El aislamiento casi completo del epidídimo en ciertos sugetos,la
presencia de masas indolentes un poco aplastadas y entera
mente distintas de los órganos naturales, han podido, solos ó
con los quistes del cordon, hacer creer en la existencia de testí
culos supernumerarios, que en realidad, aun no han sido de
mostrados.
Cordon testicular. — Está constituido, por el conducto defe
rente, la arteria y las^venas espermáticas, una rama de la epi
gástrica, el nérvio génito-crural, el plexo del gran simpático,
el vestigio del conducto de comunicacion de la túnica vaginal
con el peritoneo, y, por último, el tejido celular que une estas
diversas partes entre sí, como en el conducto inguinal. El con
ducto deferente, es aquí el órgauo esencial: su forma, su dureza
lelosa, su color grisáceo y su posicion, permiten aislarle siem
pre con facilidad. El tejido celular del cordon, comunica directa
mente con el que reviste la cara esterna del peritoneo. En la
parte inferior de este tejido, por encima de la cabeza del epidí
dimo, es donde M. G-iraldés ha descubierto un cuerpo particular,
que ha desig'uado con el nombre de cuerpo innominado, el cual
está compuesto de un conjunto de pequeños tubos amarillos,
vestigios probables del cuerpo de Wolf, y que son el punto de
partida de los quistes del cordon, tan bien estudiados porGosselin.
Arterias — La arteria esperuiática queda ordinariamente
única hasta la parte inferior del cordon. La dada por la epigás
trica, raramente es de un gran volúmen y jamás llega al testí
culo. Ambas arterias están situadas en la parte anterior del
conducto deferente, la una por dentro y la otra por fuera. Del
gadas, relativamente á su longitud, flexuosas, blandas y con
tenidas en una capa de tejido celular laminoso, se retraen pron
tamente despues de su seccion. Las bolsas reciben un gran
número de otras arterias que caminan entre las envolturas es
 -180—
crotales y particularmente en la capa sub -cutánea, las cuales
vienen de la femoral, por las pudendas esternas, y de la pu
denda interna, por la superficial del periné.
Venas. — Tortuosas, muy gruesas, en número de dos, tres,
cuatro y aun mas, se distinguen bastante bien hasta el epidí-
dimo, y se sitúan en general por delante de los otros conductos.
Desprovistas de válvulas, continuamente tirantes por el peso
¿£l testículo, espuestas á la compresion en el conducto ingui
nal, £ causa de la doble curvadura que se ven obligadas á veri
ficar, y nudiendo ser comprimidas tambien en la fosa iliaca, por
el fin del íjeon ó ciego á la derecha, y por la S del cólon á la
izquierda, no .es nada sorprendente que estén á menudo afecta
das de dilataciov?es varicosas, y que el varicocele sea algunas
veces muy voluminoso.
Las venas escrotales* se sitúan principalmente en la capa su
perficial, debajo dela pi<?l misma, donde no es raro verlas au
mentar de volúmen y hacerse tortuosas, y, en una palabra, va
ricosas. Van á terminarse en la safena por las pudendas esternas,
á las cuales forman.
Linfáticos. — Están dispuestos en este punto en dos capas:
una superficial, para las envolturas, que va á la ingle, y otra
para el testículo y el cordon, que signe ascendiendo en la region
lumbar á cada lado de la columna vertebral. Estos gánglios son
los que se alteran en el cáncer del testículo.
Herviós.— El fascículo del gran simpático se aplica á la arte
ria espermática; e' gémio-crural se encuentra por detrás; el íleo-
escrotal marcha entre laí- fibras del músculo cremáster, por
fuera del cordon, y se ramifica en las membranas esteriores y
hasta en la capa sub-cutánea; pero el escroto recibe sus nervios
del pudendo interno.
Desarrollo. — Vicios de conformación- — Debemos estudiar se
paradamente el desarrollo del escroto y tí] de l testículo, porque
ambos órganos se desarrollan independienteaiente. El escroto
primitivamente está separado en dos mitades d/stintas. por una
hendidura longitudinal que existe en toda \„ extension de la
linea media del periné, y en e! fondo de la cual s'e abre el ori
ficio comun de las vías genito-urinarias, designado con el nom
bre de seno uro-genital. Esta disposicion dá cuenta de la pre
sencia del rafe que existe en la línea media y del tabique que
separa los dos escrotos. Además, si se supone que las dos partes
persisten y no se reunen, se tendrá el vicio de conformacion
en el cual el escroto es mas ó menos bífido.
 —181—
El testículo nace en la parte interna del cuerpo de Wolf, que
le separa primitivamente del conducto deferente. Esta separa
cion original esplica por qué los dos órganos quedan algunas
veces independientes toda la vida. Cuando el cuerpo de Wolf se
atrofia, se van aproximando poco á poco el testículo y su con
ducto, hasta que se verifica su reuuion. En este momento, que
sucede hácia el fin del p.imermesde la vida iutra-uteriua, el
testículo está situado en la cavidad abdominal, a los lados de la
columna lumbar, por delante de los riñones. Bien pronto el tes
tículo cambia de lugar para ganar el esíroto, donde debe que
dar definitivamente durante toda la vida. El conjunto de fenó
menos que tienen lugar durante esta marcha, ha recibido el
nombre de descenso ó emigracion del testículo. Para llegar de la
region lumbar al fondo del escroto, el camino es largo y peli
groso, de donde las frecuentes anomalías que ofrecen los testí
culos. Hácia el tercer mes principia el descenso; al cuarto se
encuentra en la fosa ilíaca, hácia el fin del séptimo principia á
penetrar en el orificio superior del conducto inguinal; durante
el octavo atraviesa este conducto, y por último, en el noveno
recorre el escroto, desde su insercion hasta su parte inferior.
Esta emigracion puede adelantarse ó retardarse. Así, algunas
veces, en las autópsias que hemos practicado en la Maternidad,
hemos encontrado el testículo en el vertice del escroto antes
del octavo mes, y en otras lo hemos visto todavía en el conducto
inguinal en los fetos de término. Nos aparece que el testículo
derecho desciende mas pronto y mas ligero que el izquierdo.
¿Cuáles son las causas de esta emigracion? ¿Cuáles sus agen
tes? Apenas se puede invocar el peso, como se ha hecho sin re
flexion algunas veces, puesto que este descenso se verifica en el
feto cuando está en posiciones muy diferentes, ni tampoco la
presion concéntrica de las paredes abdominales, puesto que en
tonces se podría preguntar por qué el ovario no sufre la misma
ley. Es necesario admitir, pues, para darnos una esplicacion
satisfactoria, un agente activo: este es el gubernáculum testis. Este
gubernáculum es el músculo que obra mas eficazmente. Inserto
ála espina del púbis por dentro del orificio esternodel conducto
inguinal, se introduce en este conducto, le recorre en toda su
estension, y va á insertarse sobre el testículo hácia la cola del
epidídimo. Contrayéndose en virtud de su tonicidad, este mús
culo tira lentamente el testículo hácia el orificio esterno del con
ducto inguinal, despnesle hace recorrer este conducto y le lleva
hácia su insercion sobre la espina del pubis. A partir de este
 —182—
momento, el papel del gubernáculum testis es nulo. Las fibras
gae erau ascendentes se hacen descendentes y mientras que an
tes bajaban al testículo, ahora tienen por efecto impedir su des
censo, el cual llega desde entonces al escroto en virtud de las
leyes de la gravedad. Llegado al fin de su curso, el gubernácu
lum se inserta al fondo del escroto y al mismo tiempo á la parte
posterior del testículo. De las variedades de insercion de la es-
tremidad inferior de este músculo ¿no podrían resultar las inver
siones testiculares que hemos indicado y que fueron descritas
por Rayer, discípulo d% Cullerier, despues de numerosas obser
vaciones recogidas en el servicio de este Cirujano? ¿No se podría
suponer tambien, que las inversiones momentáneas son debidas
á las contracciones irregulares de este músculo? Mientras que
el testículo va descendiendo, encuentra obstáculos que pueden
hacerle desviar de su camino ó detenerle en su marcha. Así, en
lugar de descender al escroto se le ha visto ir al periné, al con
ducto crural, y pararse en el abdómen, en la fosa ilíaca, en el
orificio interno del conducto inguinal, en medio del conducto y
deslizarse en el espesor de la pared del abdómen y en el orificio
esteruodel conducto inguinal. Eslasson otras tantas variedades
de eclopia testicular que ofrecen al Cirujano un gran interés, no
solamente bajo el punto de vista de la terapeutica sino tambien
del diagnóstico. Es muy curioso el ver que la sola dislocacion
del testículo, produce una ausencia de la secrecion del esperma
y que si la ectopia existe en ambos lados, habrá impotencia.
¿Cómo se porta el peritoneo durante la emigracion del tes
tículo? Cuando este órgano está situado en la cavidad abdo
minal, el peritoneo pasa por delante de él sin formarle replie
gue, de modo que se podría suponer perfectamente que el
testículo se desliza por detrás de él sin dislocarse; pero el gu
bernaculum testis ofrece una doble insercion, la una sobre el
testículo y la otra sobre el peritoneo inmediato al orificio es
tenio del conducto inguinal. En todo su trayecto hasta el orifi
cio, el testículo desciende sin formarse una envoltura peritoneal,
pero al llegar á este orificio la cintita que se inserta sobre el
peritoneo, obra simultáneamente con la del testículo, y aquella
membrana penetra en el conducto antes que este órgano, de
modo que le forma un fondo de saco primero, y despues un
diverticulum peritoneal, el cual llega hasta el fondo del escroto,
revistiendo el testículo en toda su circunferencia. Existe, pues,
al principio, una bolsa serosa en el escroto, que comunica con
la cavidad del peritoneo por un conducto llamado peritoneal, el
 ^-183—
cual persiste todavía despues del nacimiento; pero al cabo de
quince ó veinte dias está ordinariamente cerrado. También se
le ha visto persistir toda la vida, pero aun en los casos en que
se oblitera, puede suceder que persista por fragmento en el es
pesor de las bolsas, lo que esplica la formacion de ciertos quistes
del cordon. El diverticulum funicular que hemos descrito en
la cavidad vaginal, es restos de la estremidad inferior de este
conducto. En la época del nacimiento, este conducto es ancho
y las visceras pueden penetrar en él, de donde la hernia con-
genita, que no presenta saco, propiamente hablando, y cuyas
partes constituyentes están en contacto con el testículo. Estas
hernias pueden estrangularse á causa de la tendencia que ma
nifiesta este conducto á la obliteracion, ó por las inflamaciones
que sobrevienen en esta serosa. Entonces nos vemos obligados
á abrir la cavidad vaginal, y encontramos el testículo bastante
á menudo denudado y algunas veces gangrenado por la infla
macion. Es de notar, que las operaciones de la hernia congénita
escrotal ofrecen una gravedad mucho mayor que las de las demás.
Cuando el conducto no está obliterado, si hay serosidad en el
peritoneo, se acumulará mas fácilmente en el fondo del escroto;
de allí el hidrocele congénito que cura algunas veces espontá
neamente, pero que persiste bastante á menudo: cuando el
Cirujano examine uno de estos tumores, sin dificultad le recono
cerá por la facilidad con que hará pasar el líquido á la cavidad
abdominal. En estas circunstancias será muy útil comprimir el
conducto inguinal, con el fin de evitar que la inyeccion yodada
pase á la cavidad peritoneal durante la operacion.

ARTICULO II.

Region pubiana.
Definición. —La region pubiana, parte de la pélvis que tiene
por esqueleto la sinfísis del p 'ibis, se conoce vulgarmente con el
nombre de monte de Venus ó penil .
Cónformacion. — Forma por delante una eminencia cubierta
de pelos rizados, largos y numerosos, mas pronunciados en la
muger que en el hombre.
Límite».—Esta region está limitada lateralmente por la ingle
por abajo por la region peniana, y por arriba por la region
hipogástrica.
 -184—
Estructura. — Piel. — Notable por su grosor, la cantidad de
folículos que contiene y los numerosos pelos que la cubren, es
rugosa, morena, untuosa al tacto y se recubre fácilmente del
producto de la secrecion sebácea.
Capa subcutánea — Esta capa, mezcla de filamentos y de
laminillas entrecruzadas, especie de almohadilla elástica aná
loga á la capa subcutánea de la mano ó de los dedos, se continua
por todas partes con la fáscia superficialis. Algunas veces su
grosor mide una pulgada y aun mas: esta capa parece destinada
á disminuir la violencia de los choques á los cuales está espuesta
la eminencia pubiana.
Capa fibrosa. — La capa fibrosa no es una aponeurósis pro
piamente dicha, sino simplemente el perióstio. Es una lámina
que resulta del entrecruzamiento de los pilares internos del
anillo inguinal y de las fibras de origen de los músculos rectos
anteriores del vientre é internos del muslo. Continuándose de
una manera directa con la aponeurósis femoral, y por su cara
anterior con la capa precedente, dá nacimiento al ligamento
suspensorio del miembro y se confunde con la túnica fibrosa
de este órgano.
Arterias. ^—Vienen delas pudendas esternas.
Venas. — Van á terminarse ó en las safenas internas ó en las
vesicales, pasando pe r debajo del arco del pubis.
Los vasos de la region pubiana, no. pueden en ningun caso
dar origen á una hemorragia grave.
Herviós. — Vienen del pudendo interno.
Esqueleto. — Parte la mas importante de la region, comprende
la articulacion de la síufisis del pubis y toda la porcion de es
tos huesos que se estiende hasta su espina. La espina pubiana
forma el punto de partida de dos crestas, una superior, muy co
nocida, que da insercion al ligamento de Gimhernat, y otra in
ferior, llamada sub-espinosa, que se prolonga inferiormente
hasta por delante de la sínfisis, cuyos elementos fibrosos son
muy sólidos, sobre todo en el hombre. En la muger, durante los
últimos meses del embarazo, están, por el contrario, tan embe
bidos de líquidos, que se hacen blandos, estensibles, circunstan
cia que es necesario tener en cuenta en los partos difíciles. Seme
jante disposicion facilita la operacion de la sinfisotomía; cuando
persiste este estado, lo que es posible, produce lo que se designa
con el nombre de relajacion de la sínfisis; estado que impide con
siderablemente la marcha, la estacion y la locomocion de los
miembros inferiores. Esta sínfisis se inflama algunas veces á
 — 183 —
consecuencia de los partos, sobre todo cuando se ha tenido que
recurrir á la aplicacion del forceps' ó del cefalotribo. Entonces
se observa un dolor vivo al comprimir la parte media de la re
gion pubiana, ó bien introduciendo el dedo en la vulva y com
primiendo debajo arriba: raramente esta inflamacion va seguida
de supuracion. Sin embargo, M. Monod ha citado un ejemplo, y
nosotros, en un caso reciente, tambien hemos encontrado bas
tante cantidad de pús en una muger, que teniendo una estrechez
considerable de la pelvis en todos sus diámetros, habia sido so
metida en su casa á diversas aplicaciones del forceps, y en el
Hospital habia sufrido la del cefalotribo. Se ha propuesto pasar
á través de esta articulacion para hacer la puncion de la vejiga,
pero las demás vias son tan fáciles, que esta proposicion no ha
sido jamás puesta en práctica.

articulo ra.

Region peniana.

Definición. —La region peniana está perfectamente limitada

por el miembro viril.
Dirección. — Suspendida del púbis, que parece darle origen
por arriba, el pene se prolonga en la region perineal por medio
de la uretra y por las raices de los cuerpos cavernosos.
Volumen. — Varía mucho segun la edad, los diversos sugetos
y el estado de ereccion ó relajacion.
Cónformación. — Tiene la forma de un cuerpo casi cilindrico,
pendiente por delante del escroto.
En la ereccion ofrece, en su cara superior, una ranura mas ó
menos profunda, que contiene los vasos principales y separa dos
relieves redondeados, distintos de la uretra por abajo, por dos
ranuras algunas veces tan profundas como la superior. Su raiz
es generalmente un poco mas voluminosa que la parte media de
su cuerpo, y su estremidad anterior se engruesa ordinariamen
te para formar el glánde.
Estructura. — l'iel. — Delgada y estensible, la piel del pene
está cubierta de pelos y contiene numerosos folículos sebáceos
hácia la raiz del órgano, pero en su cara superior es lampiña
por delante. En su cara inferior, donde el número de pelos es
menor, los folículos son muy gruesos. La materia segregada
por ellos se concreta con la mayor facilidad, y en ciertas oca
 —186—
siones se acumula en su interior, formando granulaciones, que
adquieren algunas veces un volúmen bastante considerable para
constituir verdaderas lupias.
Prepució. — Doblándose hácia delante, la piel adquiere in
sensiblemente los caracteres de las membranas mucosas, y for
ma al rededor del glánde un repliegue cutáneo, llamado prepu
cio, el cual es el sitio de una secrecion abundante, en la ranura
circular que separa la corona del cuerpo del pene. La materia
de esta secrecion es bastante acre en las personas desaseadas,
para inflamar y escoriar las partes ó producir el flujo conocido
con el nombre de balano-postitis ó blenorragia falsa; derrame
que se ha tratado mas de una vez como sifilítico, y que desapa
rece en general al cabo de algunos dias bajo la influencia de
simples lociones. Terminándose por debajo del glánde, esta ra
nura está interrumpida por un repliegue llamado frenillo, el
cual se aproxima masó menos al meato urinario, y puede ser mas
ó menos largo. Muy corto ó muy prolongado hácia delante, este
repliegue tiende á invertir el glánde sobre su cara inferior, y
se opone ó hace muy dolorosa la cópula. Si es muy largo la
estremidad del miembro se eleva mas de lo necesario y la eyacu-
lacion no se verifica hácia el cuello del útero. El pequeño fondo
de saco que existe á los lados del frenillo, siendo mas difícil de'
limpiar que el resto del órgano, es frecuentemente el sitio de
cháncros y la causa de la destruccion del frenillo. El prepucio,
considerado en su totalidad, es una porcion de conducto ó de
forro abierto por delante y terminando posteriormente por un
fondo de saco circular. Antes de la pubertad, su abertura puede
ser tan pequeña que apenas permita la salida de las orinas; y
en la edad adulta, conservando algunas veces la estrechez de la
infancia, puede tambien impedir la emision de las orinas y ha
cer difícil el acto venéreo, no permitiendo descubrir el glánde.
Si en estas condiciones el prepucio se lleva hácia atrás, puede
comprimir el glánde y producir el parafímosis.
Capa subcutánea. — Blanda, laxa y estremadamente esten-
sible, no contiene jamás grasa á no ser cerca del pubis, y se
adhiere flojamente á las capas entre las cuales está situada.
Membrana fibrosa. — Constituye, por decir así, el esqueleto
del miembro, cuya forma, volumen y solidez determina. Repre
senta un conducto cilindroideo, dividido en dos, en sus tres
cuartos posteriores, por un tabique vertical que desaparece insen
siblemente en su cuarto anterior. Compuesto de fibras fuertes,
muy densas y diversamente entrecruzadas cerca del púbis, tiene
 —187—
una línea próximamente de grosor en su principio, y se adelgaza
enseguida gradualmente hasta el glande, donde no es mas que
una simple lámina flbro-celulosa, bastante apretada no obs
tante, para impedir toda comunicacion directa entre este órgano
y los cuerpos cavernosos. Su cara inferior está escavada por el
canal que recibe la uretra, de manera que este conducto no está
verdaderamente unido con el pene mas que por un tejido celu
lar filamentoso que permite aislarle completamente. En el in
terior de este conducto membranoso, se entrecruzan un gran
número de filamentos fibrosos, que forman una red muy seme
jante á la que se observa en el conducto de los huesos largos;
•red que sirve de sosten á las divisiones de las venas y consti
tuye con ellas el tejido esponjoso, erectil , conocido bajo el
nombre de tejido cavernoso. De todas estas particularidades de
estructura resulta, que la ereccion del miembro es inevita
blemente limitada por la resistencia de su estuche fibroso; que
las cicatrices consecutivas á las heridas que hayan interesado
este conducto, cambian en general mas ó menos la direccion
del órgano; que durante la ereccion forzada ó en la blenorragia
intensa, si se intenta enderezar bruscamente el pene se rompe
mas fácilmente que se dobla y sus desgarraduras pueden ir
seguidas de hemorragias por la uretra. Así es como se esplica
el alivio, que esperimentan algunos enfermos, pero tambien
puede resultar un tumor fungoso, aneurism ático ó varicoso
imposible de curar. El tabique de los cuerpos cavernosos puede
esperimentar una trasformaciou ósea ó simplemente cartila
ginosa, como lo he observado en una décima parte de casos, lo
que hace, como puede comprenderse, la amputacion del pene
bastante difícil, y le obliga á estar en una ereccion forzada bas
tante penosa.
Arterias. — Las dos arterias dorsales del miembro, encerradas
en la cubierta sub-cutánea, marchan de atrás hácia adelante en
la ranura media, y se anastomosan y confunden á menudo la
una con la otra, de manera que no forman mas que una sola
por delante. Cuando vienen de las vesicales, la obturatriz ó
cualquiera otra rama de la hipogástrica, coinciden ordinaria
mente con un volumen menor de la pudenta interna. Conte
nidas en una capa blanda y muy móvil, estas arterias se retraen
considerablemente despues de la amputacion, pero esta retrac
cion es mas aparente que real, pues lo que sucede es, que como
la cubierta albugínea del cuerpo cavernoso , no permite que
el muñon se acorte para seguir las envolturas celulares y cu
táneas, parece que los vasos se retiran mucho mas de lo que
lo hacen. Las dos arterias cavernosas que se encuentran en el
tejido esponjoso, por fuera y algo por abajo, cerca de la mem
brana übrosa, no se contraen del todo porque la red erectil que
recorren se opone á ello. Despues de la ablacion del miembro,
se tienen, por consecuencia que ligar cuatro arterias, dos super
ficiales y dos profundas; además de algunos ramitos secun
darios. Todas estas arterias vienen de las pudendas esternas.
En lugar de ser suministrada por la arteria del periné, la rama
dorsal viene algunas veces directamente de la hipogástrica,
como lo he observado en dos ejemplos.
Venas. — Estas forman casi ellas solas el tejido cavernoso y
dan, debajo de la piel, venas muy gruesas, las cuales, inter
puestas entre las láminas de la capa sub-cutánea, se ingurjitan
bastante á menudo, hacen padecer en el acto de la cópula, y
hasta pueden escoriarse.
Linfáticos. — Los unos acompañan á los vasos cavernosos y
van á los gánglios de la pelvis, los otros serpean en la capa su
perficial. Mas gruesos en la cara dorsal y en los lados del ór
gano, penetran en los gánglios inguinales, atravesados tambien
por los del glánde y por la mayor parte de los de la uretra. Así
se esplica como los cháncros ú otras enfermedades del glánde,
del prepucio y del cuerpo del miembro producen tan á menudo
los bubones en la ingle, mientras que las alteraciones profundas
sin lesion de las capas esteriores, se manifiestan particular
mente en la pélvis.
Herviós. — Suministrados por el pudendo interno, siguen á
las arterias, por fuera de las cuales marchan.
El glánde y la uretra serán descritos con la region perineal,
con el fin de no separar las diversas porciones que constituyen
este conducto.
ARTICULO VI.
Region ano-perineal en el hombre.
Definición. — La region ano-perineal es el conjunto de par
tes blandas que forman el estrecho inferior y le dividen en dos
regiones, una anterior y otra posterior.

PERINÉ PROPIAMENTE DICHO.

Límites. — Estos son: por detrás una línea que vá de la una
 —189 —
tuberosidad isquiática á la otra, pasando por delante del ano, y
lateralmente por los arcos pubianos que se reunen en la sín-
fisis.
Cónformación. — Eepresenta un triángulo, cuyo vértice cor
responde á la sínflsis y la base á la línea bi-isquiática. Los lados
de este triángulo son ligeramente convexos, y tienen 10 centí
metros próximamente de longitud, en tanto que la base apenas
tiene ocho. Si se tira.una línea sobre la media de la region,
desde el vértice á la base, su longitud es de 10 centímetros pró
ximamente; así se divide el periné en dos triángulos perfecta
mente iguales: por uno de estos triángulos es por donde debe
penetrar el instrumento en la talla bilateral.
Para distinguir estas particularidades, los músculos deben
estar separados y doblados sobre la pelvis. Además, entre las
nalgas no existe mas que una simple ranura, en el fondo de la
cual se encuent' a el orificio anal y la raiz de las bolsas y del
pene. En el feto, durante el parto por egemplo , se trasforma
en un surco tan estrecho por la nresion que sufren las nalgas al
atravesar el estrecho superior, que muchos tocólogos se han en
gañado tomándola por la sutura sagital.
Rstrnctura — Piel. — Por delante presenta los caracteres de
la del escroto; por los lados y por detrás se engruesa gradual
mente y se continúa con la del muslo y la dela nalga. Al apro
ximarse al ano, se cubre de arrugas convergentes y de pelos
numerosos en el hombre, los cuales si se cortan cerca de los
tegumentos, causan dolores estrem adamente vivos, obrando á la
manera de un cepillo. Contiene folículos menos salientes que
los de las bolsas, pero mas numerosos, y tanto mas. cuanto mas
se aproxima al recto. Su secrecion muy abundante dá al pe
riné ese aspecto grasoso que tiene. Si mezcla con las hume
dades estercoráceas, se hace bastante acre en ciertos sugetos
para producir escoriaciones en el fondo de los pliegues conver
gentes del ano.
Fáscia superficialis. — Aquí, como en la region inguinal,
se encuentra una capa su b-cutánea dividida en dos hojuelas.
La superficial está inmediatamente por debajo de la piel, y sees-
tienden sobre todas las regiones vecinas; es laminosa en la línea
media y por delante, pero por detrásly por los lados, se hace
aréolar para cargarse de pelotones adiposos. La hojuela profun
da, está circunscrita á la region, se inserta sobre la parte mas
anterior del borde interno de la rama isquio-pubiana, y se con
tinúa por delante con el tejido^dartoideo, y por detrás con la
 -f

— 190 —
aponeurósis del trasverso y del esfinter anal. Su cara esterna
está cubierta por la hojuela superficial, esceptuándo por detrás
y la línea media, donde las fibras musculares se insertan sobre
la aponeurósis, algunas veces hasta cerca de la parte superior
dela region. Esta* fibras musculares representan allí una espe
cie de cutáneo interpuesto entre las dos hojuelas de la fásciasu-
perficialis. Así, las inflamaciones que ocupan la fáseia sub-cutá-
nea, pueden fácilmente estenderse á las regiones vecinas,
mientras que las de la íáscia profunda quedarán limitadas por
la rama isquio-pubiana.
Másculos. — Casi todos los músculos del estrecho inferior
se encuentran en la region perineal. Procediendo de la piel há-
cia las partes profundas, se encuentran sucesivamente muchos
músculos ó porciones de ellos; los unos simétricos, en la línea
media, y los otros pares, situados en las partes laterales de la
region.
El esfínter anal se encuentra por detrás y en la línea media,
bajo la forma de fibras que se adelantan mas ó menos por debajo
de la piel y á lo lárgo del rafe, segun los sugetos.
K\ b dbo cavernoso representa una especie de vaina muscular,
que envuelve el bulbo uretral y los cuerpos cavernosos, en su
parte peniaua. Algunas de sus fibras se entrecruzan como las
del trasverso- Sus fibras mas posteriores están íntimamente uni
das al bulbo uretral, y Kóbelt, que los ha estudiado bien, les
dá el papel de una especie de corazon ó agente de impulsion de
la sangre para el fenómeno de la ereccion. Como la uretra está
cubierta por los músculos en casi toda su porcion peniana,
resulta, que si la orina se escapa en este punto se infiltrará desde
luego en la vaina de este músculo, y si se quiere practicar la
abertura, se tendrán que atravesar estas fibras antes de ca^r
sobre la uretra. Este músculo será para esta operacion un punto
de partida muy importante. .
El músculo isquio -cavernoso se inserta en la cara interna de la
tuberosidad isquiática, se dirige hácia arriba, formando una
vaina contractil á la raiz de los cuerpos cavernosos, y se termi
na sobre estos mismos, confundiéndose con su membrana fibrosa.
Este músculo sigue, pues, la rama isquio-pubiana, en cuyo borde
interno se sitúa. Alejado de la línea media en su origen, se apro
xima á ella hácia su terminacion y recorre los lados de la re
gion. Además, formar con el bulbo cavernoso una especie de
triángulo limitado por detrás por el trasverso del periné, á tra
vés del cual pasa el bisturí en la talla bilateral..
 —191-
El trasveno delperiné constituyela base del espacio triangular
en cuyo fondo está situado. Este músculo forma un plano hori
zontal que parte del labio interno del isquion, por encima de la
raiz de los cuerpos cavernosos, para ir á la línea media, donde
se confunde con el del otro lado y la raiz del bulbo cavernoso,
por encima del esfinter cutáneo del ano, entre el bulbo y el
recto. Sus fibras, fuertes y apretadas, están, por decir así, mez
cladas con las dela aponeurósis, cuya cubierta superficial forma
algunas veces una distinta banda muy pronunciada sobre su
borde posterior y cara inferior.
Músculo de Wilsón. — Es raro que esté músculo se distinga
con alguna exactitud para asignarle una forma determinada.
Está formado por una masa carnosa, situada al rededor de la
porcion membranosa de la uretra, la cual se prolonga hasta la
próstata por detrás y el recto por abajo. Ofrece tres órdenes de
fibras: unas nacen de la aponeurósis pubio-prostática, descien
den sobre los lados de la uretra y se reunen debajo de este con
ducto; las otras, anteriores, nacidas de la sínfisis del pubis,
forman en cada lado un haz bastante grueso, prolongado, di
rigido hácia el recto, en el cual se pierde; reunido este mús
culo con su semejante por arriba y por abajo, se separa en su
parte media formando una especie de esfinter , que dá paso á
la uretra; por último, un gran número de fibras, nacidas de la
aponeurósis ano-pubiana, se dirigen en parte hácia abajo para
reunirse á las del lado opuesto, en parte hácia atrás para ir á
ensancharse sobre los lados de la próstata, donde forman un
ancho haz aplastado. Estas fibras posteriores son las que han
sido consideradas como formando un músculo particular, desig
nado bajo el nombre de músculo de tíuthrii.
Apóneurósis. — La aponeurósis inferior de la region es una
membrana fibrosa, delgada, situada por debajo de la hojuela
profunda de la fáscia superflcialis; sirve de vaina á los músculos
bulbo-cavernoso é isquio-cavernoso, y tiene la forma de un
triángulo, como la region que ocupa. Por sus bordes laterales
se inserta á la rama isquio-pubiana, en toda la estension de las
inserciones del músculo isquio-cavernoso, por delante del cual
se implanta; por delante se continúa con la hojuela aponeu-
rótica que reviste el trasverso y el esfinter, y por detrás se
continúa con los cuerpos cavernosos del pene, confundiéndose,
como el tendon del músculo isquio-cavernoso, con la membrana
fibrosa del miembro. Por su cara superficial, esta aponeurósis
es lisa y está separada por los vasos y los nérvios de la fáscia
 * •

—192—
superficialis; y por la profunda envia tabiques que sirven para
limitar las vainas musculares, los cuales van á implantarse á
la aponeurósis media.
Así, sobre el borde interno del isquio-cavernoso, existe una
lámina fibrosa que limita dos cavidades, una por fueraparael
músculo isquio-cavernoso, y otra en la línea media para el mús
culo bulbo-cavernoso.
Una tercera vaina existe por detrás para el músculo tras
versal del periné; en fin, para terminar debemos aíiadir, que
los nérvios y vasos superficiales están contenidos en una espe
cie de division de esta aponeurósis. Esto se vé muy manifiesta
mente en una lámina de nuestro atlas de anatomía quirúrgica.
La aponeurósis media se vé, cuando se separan sucesivamente
cada uno de los músculos que acabamos de describir, lo mismo
que las raices de los cuerpos cavernosos. Esta aponeurósis, lla
mada tambien ligamento de Carcasone ó ligamento triangular de
la uretra y ano pubiano, por Velpeau, no es, propiamente ha
blando, una aponeurósis, sino un». membrana fibrosa que sirve
para cerrar la parte anterior del estrecho inferior, lo mismo que
la membrana obturatriz cierra el agujero sub-pubiano.
Esta aponeurósis forma una membrana resistente y triangular,
por debajo de la sí nfisis. Su vértice, dirigido hácia adelante,
corresponde al ligamento sub-pubiano; su base mira hácia atrás
y se adelanta hasta la pared anterior del recto en la region anal,
y lateralmente se inserta al labio interno de la rama isquio-
pubiana. Por su cara inferior está en relacion con el bulbo de la
uretra, con los músculos isquio-cavernosos y las raices delos
cuerpos cavernosos, con los vasos y los nérvios. Hállase perfo
rada en su centro. Las fibras musculares, que forman una espe
cie de corona radiada al rededor del bulbo uretral y vaná
insertarse en la rama ascendente del isquion, entre la insercion
de la aponeurósis media y la del músculo isquio-cavernoso, la
recubren por estacara. Estos fascículos múltiples é irregulares,
representados en nuestro atlas, se dirigen, unos hácia la uretra,
otros hácia el bulbo, y otros, en fin, hácia el recto. Estos últi
mos se mezclan con los del esfinter anal. Por su cara superior,
esta aponeurósis está cubierta por las fibras de los músculos de
"Wilson y de Guthrié y por la porcion musculosa de la uretra.
Esta membrana ofrece un grosor considerable, lo que permite
comprender, como una parte de la uretra puede estar contenida
en su espesor.
La aponeurósis superior ó pelviana de Cloquét, ó recto-vesical
 —193— .
de Cruveilhier, no pertenece á la region perineal anterior, mas
que por sus fibras mas anteriores; por lo que su descripcion la
dejaremos para la region anal. Bástenoi saber actualmente, que
de la cara posterior del pubis parten fibras a po neuróticas, lla
madas ligamentos pubio-vesicalesf que se dirigen hácia atrás, y
envuelven á la próstata formándole una cubierta.
La uretra, el cuerpo esponjoso de la uretra, los cuerpos caver
nosos del pene, el tejido adiposo y hasta la próstata misma, for
man parte integrante de la region, pero no los describimos por
que vamos á hacer de ellos un estudio especial, con el fin de no
dividir la descripcion de un aparato que ofrece tanta impor
tancia.
Arterias. — Vienen de la pudenda interna.
Esta arteria penetra en la region perineal, por el espacio que
separan los dos ligamentos sacro-ciáticos. Contenida allí, entre la
prolongacion falciforme del ligamento mayor y la tuberosidad
del isquion, está separada de los tegumentos por el borde del glú
teo mayor, el cual la sitúa á una profundidad considerable. Al
salir de este espacio, esta arteria continúa su marcha á lo largo
de la cara interna de la tuberosidad isquiática. , Apoyada sim
plemente en un principio sobre la superficie pelviana de la apo-
neurósis, se envuelve poco á poco entre sus láminas, de modo
que antes- de llegar al borde posterior j está revestida por un
conducto fibroso completo. Continuando su marcha por encima
del plano carnoso y de las .raices cavernosas, en la aponeurósis
ano-pubiana, á lo largo siempre del arco del pubis hasta cerca
de la sínfisis, se aproxima gradualmente á la cara inferior de la
fáscia, cuyas láminas mas superficiales la recubran hasta el
momento en que se divide en arteria dorsal del miembro y ca
vernosa. El tronco de esta arteria, fijo por la aponeurósis en
toda la estension de su trayecto, es inmóvil y no cámbia de po
sicion, cualquiera que sea la actitud del sugeto y las tracciones
que se ejerzan sobre el periné. Esta arteria dista cuatro centí
metros del ano. La arteria pudenda, suministra tres ramas prin
cipales. La primera llamada hemorroidal esterna ó inferior, se se
para del tronco, agujerea la hojuela isquiática de la aponeurósis
isquio-rectal, á tres centímetros por detrás del músculo trasver
so, penetra en la escavacion isquio-rectal y se dirige trasver
sal mente hácia el ano, dividiéndose muchas veces en la masa
celulosa que ocupa este espacio. La segunda, arteria superficial
del periné, nace de la pudenda, á un centímetro y medio próxi
mamente nor detrás del músculo trasverso, por debajo del cual
Tomo II. 13
 —194-
se dirige serpeando en la cubierta subcutánea, separándose dos,
cuatro ó nueve milímetros de la rama isquio-pubiana; llega á
la parte esterna del triángulo bulbo-cavernoso, sigue el lado in
terno del músculo isquio-cavernoso, y llega de esta manera,
ramificándose, debajo de la raiz del miembro, para perderse en
las bolsas y en el tabique del dártos. Tan profunda al principio
como la bemorroidal, se hace superficial al entrar en el periné
propiamente dicho, y tanto mas, cuanto mas se acerca al es
croto. Por fuera, esta arteria no dá mas que un ramo que cruza
los cuerpos cavernosos para ir á los muslos. Los ramos que su
ministra por su lado interno son mas voluminosos é importantes
que los precedentes. La tercera, la trasversal del periné, nace
casi siempre de la pudenda, cerca del borde posterior y de la
estremidad esterna del músculo del mismo nombre, atraviesa
en seguida este borde, desde la cara superior hácia la inferior,
de manera que profunda, en su origen, se hace superficial antes
de terminarse; su direccion es trasversal ó ligeramente oblicua
hácia delante. Antes de llegar á la línea media, se divide ea
tres ramas principales que van: la una hácia el ano, la otra
entre el recto y. el bulbo uretral y la tercera al bulbo - mismo.
Cuando es doble, siendo sus ramas mas pequeñas que de ordi
nario. no puede inquietar al Cirujano. Si nacen de la pudenda
debajo del ligamento isquiático, como Belmas cita un ejemplo,
su direccion paralela á la arteria superficial, le sometería á los
mismos peligros en las operaciones. En una de las piezas de
M. Denonvilliers, esta arteria nace de la obturatriz, contornea
la rama descendente del pubis y toma su sitio ordinario en el
periné.
Venas.—Existen dos venas para el tronco de la arteria puden
da, y para cada una de sus principales ramas. En los viejos y en
la mayor parte de los calculosos, las venas, muy gruesas, forman
casi un plexo en la region perineal; por lo demás, se dirigeD
como las arterias, por encima .éfé las cuales están situadas,
mientras que en la escavaciou^pelviana están por debajo. Van á
terminarse en la pélvis, penet¿njj(b''por la escotadura isquiática.
Otras venas existen que, situ$qa$'al rededor del recto, se entre
mezclan con las fibras carnosas y la mucosa del testículo para
formar una especie de tejido erect.il, en el cual se desarrollan las
.hemorroides, de las cuales ya tendremos ocasion de ocupamos
mas tarde. Todavía existen otras que forman un plexo al rede
dor de la próstata.
Linfáticos. — Este sistema no ofrece ninguna importancia en
 —195—
esta region. No se ha encontrado ningun gánglio en este punto:
los vasos van á terminarse en la ingle y en la pélvis. ,
Nerviós. — La rama interna del nervio ciático menor y la
pudenda interna, son las solas que merecen alguna atencion.
La primera contornea la escotadura isquiática sobre la cara in
terna de la tuberosidad del isquion, estando contenida siempre
en la capa sub-cutánea. La segunda, pegada á la arteria, se
divide como ella y se porta de la misma manera.
Estratificación. — Los diversos elementos de esta region, es
tán dispuestos por capas, cuyo estudio importa mucho al Ciru-
rujano. Nosotros estableceremos tres capas, y en cada plano las
cavidades secundarias. El primer plano está formado por la apo-
neurósis superficial de una parte y el ligamento de Carcassonne
de otra, y contiene muchos estuches: 1 .1 til del bulbo cavernoso.
2." El del isquion cavernoso, y 3." El del trasversal del periné.
Segundo plano. Limitado por arriba por la aponeurósis superior
y por abajo por el ligamento de Carcasonue, está dividido en
muchos espacios que son: en la línea media, el de la próstata,
de la porcion membranosa, de la uretra y de las glándulas de
Méry: lateralmente las vainas de los músculos de Wilson y
de Guthrié.
Las colecciones purulentas sanguíneas ó urinarias, pueden
reunirse entre estas diversas capis. Lo mas frecuente es que se
verifiquen en la capa subcutánea. Si s; desarrollan por delante
se estienden infiltrándose hasta el escroto; si se verifican por de
trás quedan limitadas á laregion, á causa de la densidad del teji
do que les impide el infiltrarse. Las colecciones que tienen su sitio
entre la primera y segundacapa, en el tejido celular que ocupa
el triángulo isquio-bulbar, quedan largo tiempo aprisionadas,
formando á los lados del rafe una eminencia considerable, y no
es raro verlas seguir al isquio-cavernoso y ganar el miembro.
Lo mas á menudo se dirigen á la piel, á través de los. orificios
de los vasos, que de las capas profundas pasan á las superficia
les. Muy raramente estas colecciones ganan la fosa isquio-
rectal, á causa de la aponeurósis del trasverso que las detiene
por detrás.
Los abcesos que se desarrollan en la capa superior vienen casi
constantemente de la próstata. Su marcha es muy diferente de
los precedentes, pues el ligamento de Carcassonne les ofrece un
obstáculo insuparable, de modo que no pueden abrirse mas
camino que hácia arriba ó bienal lado de la uretra. En el primer
caso invaden el tejido celular sub-peritoneal: M. Richét cita
 I

—196—
muchos ejemplos. Por detrás encuentran la capa célulo-fibrosa
que une la próstata al peritoneo, barrera insuparable bácia
arriba, pero que hácia abajo, el tejido, haciéndose menos denso,
deja pasar el pus mas fácilmente, el cual es así conducido á la
fosa isquio-rectal.
Las colecciones urinarias no tienen ninguna semejanza con
los abcesos, como lo demostró hace mucho tiempo M. Richét,
con mucha precision. Kn efecto; la orina provoca en el tejido
celular cuando se infiltra lentamante, una induracion que cam
bia completamente las condiciones de propagacion. En los
casos, por el contrario, en que el derrame se hace de una ma
nera rápida, la induracion no tiene lugar de producirse y las
disposiciones anatómicas tienen, sobre la marcha de líquido der
ramado, una influencia muy determinada. Si la abertura tiene
lugar en la capa inferior, el líquido cae en la cavidad del bulbo
cavernoso, la llena y la distiende, y entónces se observa que la
region se levanta en la línea media, y el miembro, rojo y lu
ciente, adquiere un volumen doble ó triple; si continúa acomu-
lándose el líquido, distiende las paredes de esta cavidad, la
cual cede en algunos puntos menos remitentes; es decir, en la
cara dorsal del miembro, sobre los lados del ligamento sus
pensorio. Desde entónces la orina se introduce en la capa sub
cutánea donde nada se opone á su marcha invasora. Entonces
se vé que se infiltra rápidamente en el escroto por delante del
púbis, despues en la parte inferior del abdómen, siguiendo el
plano inclinado que le presentan las adherencias de la lámina
sub-cutánea profunda al arco crural; y, en algunos casos, pro
longarse hasta debajo de las axilas. Durante este tiempo, la
region anal no recibe ni una gota de líquido, porque está pro
tegida por la reflexion de la aponeurósis media sobre la cara
anterior del ano, como Velpeau lo ha demostrado perfecta
mente.
Si la orina se derrama en la capa superior, su marcha se pa
rece á la del pus y viene á manifestarse al rededor del ano
en el mayor número de casos. Mas raramente, se introduce de
bajo del peritoneo y lej']despega en una estension mayor ó
menor.
Tal es la estructura de esta region; pero tendríamos una idea
incompleta de ella sino describiésemos el conducto que la atra
viesa y los órganos que le corresponden en la pélvis, es decir,
la uretra, la próstata y la vejiga.
 —197-

§ 1.°—De la uretra en el hombre.

Definicion. — La uretra es el conducto que sirve para la emi

sion de la orina y del esperma: sus numerosas relaciones y sus
dobles usos, esplican suficientemente la frecuencia de sus enfer
medades y las numerosas causas de intervencion de parte del
Cirujano.
Estensión. — La uretra principia en el cuello de la vejiga y
se estiende desde el interior de la pélvis hácia fuera, para termi
narse en la parte inferior del glande.
Lóngitud. — La longitud de la uretra ha sido apreciada defe
rentemente por los diversos autores: yo habia fijado desde un
principio esta longitud entre l3 y l9 centímetros, y hoy dia
debo tambien sostener esta apreciacion, porque todas las medidas
tomadas despues no han hecho mas que confirmar mis resul
tados. (l)
Si algunos autores han atribuido á la uretra una longitud de
21 á32 centímetros, es porque despues de disecarla la han esten
dido sobre una mesa y la han medido así, en condiciones muy
poco quirúrgicas. El mejor modo de mensuracion es el que con
siste en introducir una sonda en la vejiga y ver cuál es el punto
de este instrumento que corresponde al meato. En este procedi
miento es necesario evitar toda traccion sobre el miembro, y
tambien tener en cuenta la ligera ereccion que tiene lugar,
puesto que produce un aumento de longitud del conducto. Es
evidente que en la ereccion, su longitud aumentará de cuatro
á cinco centímetros, precisamente la misma longitud que ad
quiere, si se tira del miembro al introducir la sonda. Si se refle
xiona sobre lo difícil que es el tratamiento de las estrecheces, y
cuán frecuentes son las operaciones, tales como la cauterizacion,
la incision y la escarificacion, se tendrá uua idea de la impor
tancia del estudio de esta longitud.

(1) Para dar una idea de variaciones entre los observadores, citare
mos algunos: '
Melkel 21 centímetros.
Gruveilliier et Blandin, 21 á 24 ,
J. Gloquct. . . . 20 á 29 ,
Lisfranc 24 á 27
Sabatier 27 á 32 8
Amusát. . •. . . 19 á 21
Malgaigne .... 14 á 16
 —198—
Pero no es esto todo; la uretra, como se sabe, se compone de
tres regiones: la prostática, la membranosa y la esponjosa, delas
cuales es necesario conocer exactamente la longitud relativa.
La longitud de la porcion prostática es muy útil de conocer,
no solamente para la cistotomia, sino tambien para el cateteris
mo, por las tumefacciones prostáticas. Esta tiene de 27 á 33 mi
límetros, paraDucampy yBlandin; 29 milímetros, para Senn;33
segun Lettre y Coclét; de 33 á 35, Boyer; de 27, Amusat, de 24 á
30 segun Cruveilhier, y de 18 a 24 milímetros segun Lisfranch y
Petrequin. En los cadáveres congelados,' M. Jarjavay ha-encon-
trado 20 milímetros. Es necesario saber que esta longitxid au
menta mucho en las ingurgitaciones prostáticas.
La porcion membranosa tiene casi la misma longitud; para
Ducampy mide de 20 á 27 milímetros; para Blandin de 22; para
Cruveilhier, de 26 á 27; Boyer, 27; Lisfranc, 15 á 24; Petrequin,
12 á 20. Esta porcion está cortada en pico de flauta por delante,
de modo que sus paredes no tienen la misma longitud: así, la
superior mas larga, tiene de 18 á 22 milímetros y la inferior mas
corta, de 9 á 13: M. Jarjavay le asigna de 10 á 15 milímetros.
En cuanto á la porcion esponjosa, presenta muchas dificulta
des para su mensuracion: ella ofrece en general de 10 á 12 mi
límetros. Si sumamos la longitud de cada una de las partes de
la uretra, tenemos 20 milímetros para la prostática, 15 milíme
tros para la membranosa y 120 para la esponjosa: la suma es de
15 centímetros para la media.
Dirección. — La direccion de la uretra ha sido tambien objeto
de muchos debates. Entre los partidarios de Amusat, que consi
deran á la uretra como rectilíuea, y los de Petit, que le atribuyen
una curvadura muy pronunciada, ¿cuáles tienen razon? Esto es
una cuestion de mucha importancia y que necesita resolucion,
porque entonces sabremos cuál es la forma, cuál es el grado de
curvadura que es necesario dar á los instrumentos destinados á
pasar por la uretra y á permanecer en ella.
De todos los autores que han abordado en este último tiempo
la cuestion, Richét nos parece que es el que la ha espuesto con
mas precision y el que la ba resuelto con bases mas sólidas.
Despues de haber situado el cadáver horizontalmente y de
haber fijado la vejiga y la uretra con dos alambres de hierro,
este Cirujano ha visto que el conducto, en cuanto á su direccion,
podia ser considerado como formado de dos porciones: una an
terior ascendente y rectilínea, que se estieyde desde el meato
urinario al ligamento suspensorio del miembro, y otra pos
 —199-
terior, curvilínea, de concavidad superior, que principia al nivel
del ligamento suspensorio hácia la mitad de la altura del pubis,
y se termina en el cuello de la vejiga. La parte anterior corres
ponde al glánde y al cuerpo del miembro; la posterior á la raiz
del órgano y á la region perineal que atraviesa en toda su
estension. En su punto de reunion por delante del pubis, forma
un ángulo agudo, abierto bácia atrás y abajo, cuyo vértice está
fijo por la insercion del ligamento suspensorio, sobre los cuerpos
cavernosos.
La porcion anterior ó peniana difiere de la posterior por su
gran movilidad en todos sentidos. Así, se la puede llevar á la
parte anterior del abdómen, como para colocarla en la misma
direccion que la posterior, y esta posicion es la que este Ciru
jano da á este conducto cuando quiere sondarlo, pues forman
do en esta posicion con el abdómen, un ángulo de 45 grados,
la uretra es casi rectilínea hasta las inmediaciones de la sín-
fisis del pubis , pero á partir de este punto cámbia de di
reccion y de descendente se hace ascendente, describiendo una
gera curva, cuya concavidad mira hácia arriba y adelante, y la
convexidad hácia atrás y abajo,
Examinemos, pues, con M. Richét la direccion de cada una de
las porciones de la uretra, y despues veremos cuál es la direc
cion de toda ella.
La parte peniana, estendida desde el glánde hasta por debajo
de la sínfisis, es descendente y rectilínea: sin embargo, ofrece
inferiormente por debajo de la sínfisis una ligera curvadura, que
desaparece fácilmente por la traccion del miembro hácia arriba,
ó bien por la introduccion de una sonda recta.
La porcion perineal, que corresponde al fondo de saco del
bulbo, á la porcion membranosa y á la porcion prostática, se
estiende desde la sínfisis hasta el cuello de la vejiga, y ofrece
tambien una ligera curvadura en sentido inverso á la prece
dente y en toda su estension. Mientras que la parte peniana es
esencialmente móvil, esta es invariable en su posicion. Las dis
locaciones de la próstata apenas imprimen á esta curvadura
una ligera modificacion. Así, la plenitud de la vejiga ó del recto
no tendrán una gran influencia sobre esta curvadura. Profun
damente situada y fija, esta curvadura no podrá ser modificada
por las tracciones sobre el miembro; únicamente los instrumen
tos podrán deshacerla. Sin embargo, introduciendo un dedo en
el recto y comprimiendo en la direccion del cóxis, se podrá
hacer que desaparezca de una manera casi completa, mientras
 —200—
que comprimiendo hácia delante sobre la próstata se la aumen
tará insensiblemente. De allí la utilidad de dirigir la sonda en
los casos difíciles, introduciendo el dedo en el recto.
¿Cuál es la situacion precisa del orificio vesical de la uretra?
M. Richét ha dilucidado tambien esta cuestion por muchas in
vestigaciones, cuyos resultados son los siguientes: este orificio
dista de l5 á 20 milímetros de la cara posterior de la sínfisis,
correspondiendo algunas veces por debajo, rara vez por encima
de su borde inferior, y en la inmensa mayoría de los casos al
mismo nivel de este borde. La estremidad inferior de la curva-
dura que sufre la uretra, al atravesar la region perineal ante
rior, corresponde á la parte inferior de la sínfisis, de la que está
separada por un intérvalo de l5 á 20 milímetros próximamente,
y se encuentra por consecuencia situada á esta misma distancia
mas abajo que el orificio vesical. De esto se deduce, que la por
cion perineal de la uretra, á partir del punto donde se une á la
porcion peniana, sube encorvándose ligeramente hácia adelan
te, pero esta inflexion ascendente, menos considerable de lo que
se habia creido, existe realmente, á pesar de la asercion contraria
de Amusát, quien quería negarla para hacer mas aceptable su
cateterismo rectilíneo.
Anchara. — La uretra no ofrece la misma anchura en sus di
versas regiones, ni es igualmente dilatable en todos sus puntos.
Si se inyecta cera fundida en este conducto, sé tendrá de este
modo un molde que representará fielmente sus dilataciones y
sus estrecheces. Sobre un molde semejante, se vé que presenta
tres dilataciones y tres estrecheces alternativas. Casi inmedia
tamente por detrás del meato existe una dilatacion fusiforme,
que corresponde á la fosa navicular, la cual tiene de seis á ocho
milímetros de longitud. A esta sigue una estrechez que se pro
longa hasta debajo de la sínfisis: á partir de este punto, se en
cuentra otra dilatacion mas considerable que la primera, la cual
se termina bruscamente en el punto de union del bulbo y la
porcion de membranosa, la que corresponde al fondo del saco del
bulbo. E:n fin, al nivel de la próstata, existe una dilatacion que
por sus dimensiones es un término medio entre las dos prece
dentes, la cual termina por detrás al nivel del cuello vesical
por una especie de estrechez.
Las tres estrecheces corresponden: la primera á la porcion es
ponjosa de la uretra; la segunda á la porcion membranosa, y la
tercera, en fin, al cuello de la vegiga.
Relativamente á la dilatabilidad de este conducto, las investí
 -201—
gaciones de Richét nos permiten dar resultados positivos. El J
meato urinario es la parte estrecha y menos estensible, de modÍK<££Ví£
que un instrumento que franquee este orificio, podrá recorrer
toda la estension del conducto sin ningun inconveniente. La
dilatacion que existe al nivel de la fosa navicular, se estiende
muy fácilmente, por lo que no es raro ver en ella cálculos ó
fragmentos de estos cuerpos. La estensibilidad del conducto es
muy considerable al nivel de la porcion esponjosa, y es todavía
mayor al nivel del golfo de la uretra, lo cual es en este punto
una de las causas de la dificultad que encuentra la sonda al
franquear esta region, porque su pico viene á chocar contra
las paredes de esta region dilatada. En el cuello del bulbo y en
la porcion membranosa, la dilatabilidad es tambien muy pro
nunciada. En la region prostática, el conducto es ya ancho, y
puede aun ensancharse mas por los cálculos, y sobre todo en
los niños, en los cuales se pueden estraer de la vejiga sin in
cision de su cuello ni de la porcion prostática. En el estado de
vacuidad, la mucosa de la uretra está en contacto consigo mis
ma; es rugosa, y estas rugosidades, que son mas notables al ni
vel de la porcion musculosa , precisamente á causa del tejido
muscular que le rodea, son la causa de que en el cadáver sea
algunas veces tan difícil el cateterismo.
Cuando un sugeto está afectado de estrecheces, el Cirujano
debe procurar devolver al conducto sus dimensiones normales.
Para obtener este resultado debe conocer cuáles son sus dimen
siones rigurosas; estas, en los puntos mas estrechos son próxi
mamente de cuatro milímetros. ¿Convendrá detenernos en esta
cifra al practicar la dilatacion? No lo creemos así. Nosotros
opinamos con M. Richét, que si nos limitásemos á esta dilata
cion, la estrechez se reproduciría bien pronto. Para llegar á un
resultado satisfactorio, es necesario dilatar algo mas, pero para
esto es preciso que el Cirujano, con el fin de no pararse ante
ninguna dificultad, resuelva la cuestion siguiente: ¿Hasta qué
punto es permitido llevar la dilatacion de este conducto? Cuando
el meato es estrecho, es poco dilatable, y á menudo nos vemos
obligados á desbridarle para poder introducir los instrumentos;
pero una vez franqueado este obstáculo, la uretra puede recibir
en toda su estension, sin desgarrarse, un estilete de siete milí
metros de diámetro. Es inútil el decir, que si se dilata progresi
vamente, se podrán introducir sondas de ocho milímetros de
diámetro, y hasta de nueve como lo ha prohado Máyor.
Estructura.— Mucosa.— Es lisa, fina y de un color rosado cer-
 -202—
cadel meato, pálida y grisácea en la porcion esponjosa; un poca
morena cerca del bulbo y grisácea en el resto de su estension.
Su cara esterna está en relacion mas ó menos íntima con la cu
bierta célulo-fibrosa, y la interna ó libre nos ofrece eminencias,
válvulas, depresiones y orificios.
Las eminencias, son: 1.° Las papilas, que existen al nivel de
la porcion glandular; lo que esplica la sensibilidad tan viva de
que goza el conducto en este punto. 2." La cresta uretral ó veru-
montauum que representa una especie de casco de buque diri
gido de delante hácia atrás en la region prostática, de una lon
gitud de 21 milímetros.
Hacia el orificio interno se vé otra eminencia muy aparente
en los viejos: esta es la válvula que ocupa la circunferencia in
ferior de este orificio, contra la cual va á chocar el pico de la
sonda, sino se tiene cuidado de hacerlo recorrer la parte superior
del conducto. M. Guerin ha señalado en la fosa navicular, una
válvula situada sobre la pared superior, la cual, á causa de su
direccion hácia adelante, puede ser un obsiáculo para el cate
terismo. De allí, el consejo dado por este Cirujano de aplicar el
pico de la sonda sobre la pared inferior. M. Godard, observó una
vez una válvula en la region prostática; pero esto es un hecho
escepcional.
En la supercie de esta mucosa existen numerosos orificiosj
diseminados en toda la estension del conducto, tanto en la cara
superior como en la inferior, cuya abertura mira hácia ade
lante, los cuales ha-i recibido el nombre de lagunas ó senos de
Morgagni. Por sus dimensiones y direccion pueden ser un obs
táculo para el cateterismo, y si por casualidad el pico de la
soDda, penetra en ellos, puede formarse un falso camino. ¿No
podríamos atribuir á su inflamacion la persistencia de ciertas
blenorragias? Bu la region membranosa se encuentran las glán
dulas de Littre, análogas á las lagunas anteriores, las cuales,
como aquellas, segregan mucosidades propias para lubrificar
las paredes del conducto. Por último, mencionaremos los ori
ficios prostúticos, el del utrículo, los de los conductos eyacula-
dores y los de las glándulas de Mery. Estas glándulas, llamadas
tambien de Cooper, eu número de dos y situadas por detrás y
por debajo creí bulbo, han sido descritas con mucho cuidado
por Jarjavay, quien ha demostrado todas sus variedades (1).

(1) Jarjavay.— Recherches anat. sur V urethre de 1' homme. Paris

1856, page 95.
 En la blenorragia, estas pequeñas glándulas están sujetas á
inflamarse y á dar lugar á abcesos del periné, como resulta de
las observaciones de Gubler.
Capa sub-entánea. — Esta capa, que separa la próstata del
conducto, es mas densa en la region membranosa y en la por
cion esponjosa que en el resto de su estension. Su naturaleza
es célulo-fibrosa en la region prostática, pero en todo lo demás
contiene fibras musculares longitudinales y trasversales, como
todos los conductos mucosos. La presencia de estas fibras espli-
can la posibilidad de las estrecheces espasmódicas que se mani
fiestan al introducir un instrumento en la uretra, ó cuando la
mucosa está irritada por la presencia de un cuerpo cualquiera,
como un cálculo, por egemplo. Su consistencia es mediana, por
lo que se dejaatravesar fácilmente por la sonda. Unatercera capa
envuelve á la uretra, pero esta no es uniforme como las dos
precedentes, sino que varía de naturaleza segun la region. Así,
por detrás la formala próstata; en la porcion membranosa los
músculos, y, en fin, en la porcion esponjosa es un cuerpo erec-
til, designado bajo el nombre de cuerpo cavernoso de la uretra.
Arterias. — La estructura eminentemente vascular de este
tejido, esplica por qué su herida espone á hemorragias en la
uretrotomía interna. La inflamacion de este tejido, es la que
produce la rigidez particular que presenta el miembro en la
blenorragia. La porcion esponjosa de la uretra recibe una rama
dela arteria perineal superficial, y la del glande se nutre por
la dorsal del miembro.
Vena». — Estos vasos son muy numerosos; constituyen el
tejido erectil, forman una especie de vai^a vascular al rededor
de la mucosa y ponen en comunicacion el bulbo uretral con
el glande. Cuando este tejido venoso se inflama, resulta una
flebitis, la cual tiene por efecto cerrar los vasos, y su tejido
inoludar, produce á la larga estrecheces, cuya dilatacion es
muy difícil si no imposible.
Linfáticos.— Forman una red á la superficie de la mucosa
uretral, se continúan con los de la superficie del glande y van
á terminarse con los gánglios inguinales, de donde su tume
faccion en las blenorragias y en los cháncros uretrales.
Nerviós. — Vienen del pudendo interno y del gran simpático,
por el plexo hipogástrico.
Viciós de cónformación. — Cuando la uretra no se prolonga
hasta la estremidad del miembro, el meato urinario se abre en
la cara inferior del órgano ó en la superior, loque es mas raro,
 —204—
mas ó menos cerca del pubis. En el primer caso se dice que hay
hipospadias y en el segundo epitpadias.
La ausencia de la porcion peuiana de la uretra coincide gene
ralmente con la division masó menos completa del escroto y la
retencion de los testículos detrás del anillo. Entonces parece
que el sugeto tiene una vulva, y al esterior, sus órganos genita
les difieren muy poco á primera vista de los de una muger, cuyo
clítoris estuviese muy desarrollado: yo vi en 1829 un individuo
de edad de 50 años que presentaba este estado y en 1832, en la
Piedad, observé otro que no tenia mas que 28 años, el cual no
esperimentaba ningun deseo venéreo. Dos niños recien nacidos
ofrecian tambien esta anomalía. En un sugelo muerto del cólera,
se encontró á la vez una próstata y una matriz, al mismo tiempo
que un pene completo; y en otro que vivió largo tiempo como
una muger y que se iba enseñando en diferentes paises, la ure
tra, reducida á sus porciones membranosay prostática, desempe
ñaba el papel de la vagina en las relaciones sexuales. Nada prueba
que se hayan encontrado jamás muchas uretras eu un mismo
individuo. En los casos recogidos por Vidal y por mi, aun cuan
do se terminaba en e\ glande por dos ó tres orificios, el con
ducto era, sin embargo, único. En un sugeto de que habla Mouod
se encontró un falso conducto, que partiendo del meato, iba á
terminarse en fondo de saco por delante del ano. Un conducto
semejante encontrado en un niño por el mismo autor, se abria
en el recto, al cual servia de ano. La uretra está todavía sujeta
á otros vicios de conformacion, que se encontrarán en la memo
ria de Vidal.
i
§ 2 ° Próstata.
Definicion. — La próstata es un cuerpo músculo-glauduloso,
anejo á la parte posterior de la uretra.
Cónformación. — Tiene la forma de un cono aplanado de de
lante atrás, cuyo vértice mira hácia adelante.
Dimensiónes. — Peso. — Volumen. — Muy pequeña en el niño,
se engruesa con la edad; de los 18 á los 25 años, su- mayor an
chura tiene cuatro milímetros menos que en el hombre de cua
renta años; en los viejos y en las personas afectadas de enfer
medades de la vejiga, su volumen es mucho mas considerable
todavía. Su mayor diámetro, estendido desde la base al vértice,
mide de uno á tres centímetros. Cortándola perpendicularmente
cerca de su base y trasversalmente, se encuentran de 18 á 20 mi
 —205-
límetros. Las dimensiones de los cortes que desde allí pueden
practicarse hasta su punta van disminuyendo gradualmente.
Importa hacer notar que su circunferencia no es exactamente
circular y que la uretra no la atraviesa por su centro. Para tener
medidas esencialmente prácticas, conviene tirar diversos radios
desde la uretra á los puntos principales del rededor de la glán
dula. El radio inferior tiene de 6 á 13 milímetros, raramente
mas; el trasversal tiene de 12 á 18 milímetros y de 18 á 20 hácia
bajo y hácia fuera, en cuyo sentido debe dirigirse el instru
mento en la talla lateralizada.
Relaciónes. —La cara inferior ó posterior de la próstata, que es
la aplanada, corresponde á la cara anterior del recto, dela que
está separada por una capa delgada de tejido célulo-fibroso, en
el cual no se desarrolla jamás grasa, y está situada á dos ó tres
pulgadas por encima del ano. La cara pubiana dista de 13 á 18
milímetros de la sínfisis, y sus partes laterales distan casi lo
mismo de las ramas isquio-pubianas. Este órgano está envuelto
por una capa de apariencia carnosa, mas ó menos distinta, como
confundida con su tejido propio, y cuya direccion de sus fibras
es longitudinal. La próstata, ó mejor dicho, la masa prostática,
forma un círculo completo al rededor de la uretra/Las investi
gaciones numerosas que he practicado, me permiten decir, que
esta disposicion es tan constante, que lo contrario no se observa
mas que una vez entre diez. Aunque la uretra atraviesa comun
mente á la próstata mucho mas cerca de su parte superior que
de la inferior, se nota, sin embargo, algunas veces lo contrario.
Yo he visto dos casos en que no estaba separada del intestino
mas que por dos líneas de tejido glandular. La base de la prós .
tata recibe al cuello de la vejiga, que está como cubierto en el
punto en que se termina para dar origen á la uretra; y tambien
los conductos deferentes, y por detrás las vesículas seminales.
Los conductos eyaculadores atraviesan este cuerpo de atrás há
cia adelante y recorren casi toda su longitud. En algunos suge-
tos, el borde posterior de la próstata está como formado de tres
lóbulos, disposicion que E. Home considera como natural; pero
el lóbulo admitido por el autor inglés, como órgano primitivo,
es una produccion morbosa.
Si bien es verdad que se le observa lo mas á menudo en la
parte posterior de la línea media, tambien lo es que se encuentra
en otras partes. Yo he contado hasta 10 en una misma próstata.
Estos cuerpos lobulados tienen alguna analogía con los cuerpos
fibrosos de la matriz, de los que no se diferencian, tanto por su
 -206—
forma y por su número, como por su volumen. Densos, elásti
cos y del mismo color que la glándula, á la cual dan un aspecto
lobulado, pueden ser fácilmente confundidos con su tejido
propio. Yo los he visto pediculados y del tamaño de una nuez
gruesa , que cerraban el cuello de la vejiga. Como forman
prominencia en la uretra, el recto ó la vejiga, segun que hayan
invadido tal ó cual punto de la próstata, se concibe, sin nin
gun esfuerzo, que la dificultad de orinar estará mas en relacion
con su posicion, que no con su número y volumen. Desde que
yo indiqué estas abolladuras, han sido estudiadas con gran cui
dado por Leroy (de Etiolles), Mercier, etc. La porcion de uretra
contenida en la próstata, está ensanchada á la manera de un em
budo, en su punto de union con la vejiga: á los tres ó cuatro
milímetros por delante se estrecha un poco; y enseguida se en
sancha de nuevo para volverse á estrechar al principio de la
porcion membranosa.
El punto de origen de la uretra está marcado por el borde
posterior de la próstata, y sus membranas, no descompuestas
todavía, ofrecen un grosor algo- mas considerable que en las
otras partes. La especie de escavacion que se nota entre esta
estrechez y la que se encuentra hácia delante, contiene la cres
ta uretral ó el verumontanum, el cual divide la pared inferior
de la uretra en dos porciones iguales. He observado dos lagunas
bastante anchas para recibir el pico de la sonda y el orificio de
un tercer uréter muy ancho. La cresta uretral se termina á dos
milímetros por delante del cuello de la vejiga y forma allí una
especie de tubérculo mas óV menos ensanchado , en medio del
cual se abren los conductos eyaculadores\ y en sus lados se ob
servan los orificios de los conductos de la próstata , los cuales,
situados sobre dos líneas oblicuas, circunscriben una V, cuyo
vértice es anterior. El verumontanum, prolongándose hácia
atrás, para formar la úvula vesical, da algunas veces origen
ensanchándose, á dos repliegues laterales, cóncavos por de
lante, que ofrecen las apariencias de dos válvulas apenas dis
tintas.
Por delante, la cresta uretral presenta algunas veces una dis
posicion semejante á la precedente, con la diferencia de que la
concavidad mira hácia atrás. La eminencia que forma la cresta
uretral en algunos casos, es tan considerable, que puede resul
tar una verdadera iscuria. M. Caudmont ha indicado tambien
otra especie de válvula en el borde anterior del cuello, la que
cuando existe, es un obstáculo para el cateterismo; obstáculo
 —207—
que se evita llevando el pabellon de la sonda fuertemente hácia
adelante.
En su region prostática, la uretra es en general menos esten-
sible por abajo que por arriba: bajo esta relacion, la diferencia
es sobre todo muy notable en los sugetos cuya glándula no
forma un círculo completo al rededor del conducto, pues en tal
caso, su pared superior gruesa y musculosa, permite obtener
una dilatacion considerable sin desgarrar ningun tejido. Por
lo demás, parece que esta porcion de la uretra no sea mas que
una prolongacion pura y simple de la vejiga, entre cuyas mem
branas se desarrolla la próstata, como para formar una vaina á
ia túnica musculosa, mientras que ella se encuentra revestida
por dentro por la membrana mucosa.
Estando levantada por detrás por el borde posterior de la
glándula.'y como escavada en su parte media, la region pros
tática de la uretra, hace que las sondas, detenidas por el arco
pubiano, no la franqueen fácilmente, si su curvadura no repre
senta un arco de círculo prolongado hasta el pico, y no sola
mente una curvadura en talon, como los fabricantes tienen la
mala costumbre de hacerlas. La uretra es bastante ancha ó bas
tante dilatable para que so pueda introducir la estremidal de la
sonda en la vejiga sin producir ninguna desgarradura; se pue
de, pues, contar, sin temor de equivocarnos, para la estraccion
de los cálculos, en once, trece, quince, y hasta diez y seis mi
límetros en su parte posterior. En la infancia, su raiz está mas
elev .da que en el adulto, porque en esta edad, la vejiga, mas
aproximada al ombligo, tiende llevarla detrás del pubis. Lo
mismo sucede en el hombre cuando el recto se llena de ma
terias fecales, ó cuando en las retenciones de orina la vejiga se
estiende hasta el vientre por el estrecho superior de la pélvis.
Esta última particularidad, que no habia sido notada hasta
aquí, es causa de las dificultades que en estos casos se observa
para la introduccion del catéter en la vejiga. En el estado nor
mal, esta elevacion y la curvadura que resulta son meno
res, sin embargo, de lo que se pudiera creer á primera vista;
y se la hace desaparecer casi completamente tirando del pene.
De este modo, la próstata es arrastrada debajo del arco pubiano,
y la parte posterior del conducto se encuentra al nivel del fondo
de la vejiga, de manera que un instrumento recto debe pene
trar allí con la mayor facilidad. Todo esto no quiere decir, sin
embargo, que la porcion prostática de la uretra no esté encor
vada, sino únicamente que es posible deshacer sus curvaduras
 —208—
y emplear instrumentos rectos cuando parezcan mas conve
nientes para llenar algunas indicaciones particulares. Además,
tambien se vé por su organizacion, que la porcion prostática de
la uretra no puede acortarse; que las estrecheces espasmódicas
son absolutamente imposibles ; y que puede ser apretada,
y hasta obliterada por los órganos que la envuelven ó por vege
taciones de su interior, pero no por el engrosamiento de su
membrana mucosa ó del tejido celular subyacente. La especie
de escavaciones que ofrece, hace que los fragmentos de los cál
culos se detengan en este punto con facilidad, y hasta los cál
culos enteros de la vejiga, pueden detenerse allí por su cabeza,
Mientras que su base queda en el cuello de la vejiga urinaria.
Estructura. — La estructura de la próstata nos prueba que
lo que se ha descrito hasta hoy no es esclusivamente una glán
dula, sino una especie de masa, en la cual entran dos glándulas
y una gran cantidad de tejido muscular. Segun esto, se deberá
designar bajo el nombre de masa prostática, lo que se ha descri
to generalmente con el nombre de próstata, y llamar próstatas
á los dos cuerpos glandulosos que se encuentran en los lados
de la uretra en el espesor de sus fibras musculares. (1)
Si, al efecto, se tiene cuidado de estudiar la próstata en los
niños y en los fetos de término, sobre todo poniéndola en ácido
acético muy diluido, no se tardará en reconocer que existen
en la masa prostática dos órdenes principales de tejidos. El
uno está formado por fibras musculares reunidas por delante,
donde se continúan con las fibras anteriores de la vejiga, las
cuales se hipertrofián algunas veces considerablemente, y siem
pre simultáneamente con las de la cara anterior de la vejiga.
Por detrás de la próstata y entre los intersticios de sus pequeños
lóbulos, existen otras fibras musculares. El tejido glandular de
este órgano está dispuesto simétricamente á los lados de la ure
tra, bajo la forma de dos pequeñas bolas, que se pierden en las
fibras musculares.
Este cuerpo pertenece á la clase de las glándulas en racimo
compuestas, pero difieren de las demás que constituyen este
grupo, en que los fondos de saco suspendidos en cada una de
las divisiones delos conductos escretores, se abren en esta di
vision en toda su longitud, á intérvalos desiguales y relativa
mente bastante grandes. No están reunidos en grupos aisla-

(1) Voy thése de Bérand intitulée: Maladies de la prostate. Paris.—

1857, et Jarjavay, loco cit, page 123.
 —209—
dos, mas que por una membrana célulo -vascular que les es pro
pia á cada uno de ellos, lo que hace que el corte de la próstata
sea homogéneo y no granuloso "como en las otras glándulas
(Ch. Robin). Este tejido segrega un líquido prostático que se
mezcla con la esperma y le dá su olor especial. Cuando estas
glándulas están inflamadas, segregan un líquido blanquecino y
dan lugar á una prostátorrea, que es necesario no confundir con
la espermatorrea..
Hé ahí, pues, dos tejidos en la masa prostática, que pueden
hipertrofiarsey dar lugar á afecciones, que confundidas bajo el
nombre genérico de tumefaccion y hasta de hipertrofia, serán
tal vez un dia distinguidas, tanto por la anatomía patológica,
como parla clínica. Para reasumir diremos, que la hipertrofia de
la-próstata puede ser muscular ó glandular, y que las causas de
la una no son las mismas que las de la otra.
Arterias. — Vienen de las vesicales inferiores, hemorroidalas
medias y pudenda interna, y no son jamás bastante gruesas,
cuando se corta la próstata para dar lugar á una hemorragia.
Venas. — Las venas intra-prostáticas son poco voluminosas.
Las sub-mucosas están algunas veces varicosas; de allí la po
sibilidad de hemorragias en el cateterismo: las que envuelven á
la próstata forman un plexo muy ancho, que comunica con el
tejido erectildel miembro, susceptible de erigirse á su vez. Este
tejido venoso se dilata mucho principalmente en los viejos, por
lo que Lenoir, con mucha razon, le ha considerado como el orí-
gen de los peligros que acompañan á la operacion de la talla en
los viejos, cuando se traspasan los límites de la próstata.
Linfáticos. — Son poco importantes.
Herviós.—Vienen del plexo hipogástrico siguiendo las arte
rias: existen en abundancia en la trama de la masa prostática.
Desarrollo. — Vicios de conformacion. — La próstata es pe
queña relativamente en el feto; despues aumenta sin cesar con
la edad y en los viejos adquiere algunas veces un volúmen tal,
que sirve de obstáculo para la evacuacion de la orina. Puede
estar sujeta á vicios de conformacion. Beraud comunicó un caso
á M. Godard, en que uno de los lóbulos de la próstata faltaba
enteramente.
§ 3.a De ia vejiga.

Definicion.— La vejiga es un reservorio músculo-membra

noso, destinado á recibir la orina y á contenerla, hasta que la
acumulacion de cierta cantidad solicite la espulsion.
Tomo II. 14
 —210—
Situación.— Ocupa la parte media y anterior de la pelvis
menor, y está situada por detrás del pubis, y por encima y por
delante del recto y de los vaso? espermáticos. Celso creia que se
inclinaba un poco á la derecha.
Capacidad. — Es muy variable segun las /edades, los sexos
y las enfermedades, y, en general, mayor en la muger que en el
hombre.
Conformación esterior. — La forma general de la vejiga es
la de un cono de base inferior y de vértice superior, pero esta
forma varía segun las edades, los sexos, los hábitog y las enfer
medades. Así, en el niño, en la época del nacimiento es cónica,
despues se hace ovoidea, luego esférica y algunas veces bilo-
bada
Relaciónes. — La forana de este órgano nos permite consi
derar en él una base, un vértice, una cara anterior, otra pos
terior y dos laterales. La base de la vejiga corresponde á la
cara anterior del recto en el hombre, y á la vagina y al cuello
del útero en la muger. Estas relaciones esplican, por qué la
esploracion de la vejiga por el recto puede dar buenos resul
tados en el hombre; á ellas se debe la tentativa que han hecho
algunos autores de estraer los cálculos vesicales siguiendo este
camino; y dán tambien cuenta de la produccion de las fístulas
vésico-vaginales y vésico-útero-vaginales en la muger. Además,
en el hombre, la vejiga está separada en parte del recto por las
vesículas seminales, por los conductos eyaculadores y por los
uréteres.
El vé/tice de la vejiga se contiuúa con el ligamento del uraco,
y asciende por detrás de la pared abdominal anterior, mas
arriba en los niños que en los adultos, y mas en el estado de
plenitud que en el de vacuidad.
Su cara posterior está en relacion con los intestinos en el hom
bre y con la cara anterior del útero y los intestinos en la mu
ger; lo que esplica por qué en el hombre y hasta en la muger
pueden producirse las fístulas intestino-vesicales.
Su cara anterior está en relacion con la parte posterior dela
sínfisis y del hueso pubis cuando está vacia; pero en el estado
de plenitud y sobre todo en los recien nacidos está enteramente
en relacion inmediata con la cara posterior de la pared anterior
del abdómen, sin que se interponga el peritoneo, áno ser algu
nas veces, por arriba, como luego veremos. Esta disposicion
esplica por qué se ha instituido la talla hipogástrica.
Las relaciones de sus caras laterales son: con los vasos hipo
 —211—
gástricos, con los intestinos en el estado de vacuidad y en el
de plenitud con las paredes laterales de la escavacion pelviana,
lo mismo que con las partes blandas que están al nivel del es
trecho superior.
Las relaciones que acabamos de estudiar no son tan fijas que
no puedan variar: algunas veces se la encuentra dislocada hácia
la derecha y tambien se la ha visto en ciertas heridas crurales
é inguinales. ,
Cónformación interiór. — La cavidad de la vejiga tiene una
forma enteramente semejante á la que hemos visto presentaba
al esterior, y se distinguen en ella una base, un vértice, caras
y bordes: tan solo nos ocuparemos del vértice y de la base, por
ser las únicas partes que nos ofrecen algun interés. El vértice
de la cavidad vesical se continúa con el uraco sin línea de de
marcacion, y esto se vé tanto mas claramente, cuanto mas se
acerca el sugeto al periódo embrionario, en cuya época no es
mas que el pedículo de la alantoides, pero poco á poco este pe
dículo se retrae, y la vejiga se va distinguiendo mas y más del
uraco. Sin embargo, no es raro ver persistir una pequeña aber
tura en el vértice de la vejiga, que es la causa de la produccion
de las fístulas urinarias umbilicales. Algunas veces en este con
ducto se desarrollan cálculos. La base de la cavidad vesical ó
fondo de la vejiga, presenta en el adulto dos regiones; una ante
rior formada por el trígono vesical 6 de Lientaud. Este trián
gulo ofrece un vértice por delante, donde se vé el orificio vesical
de la uretra, y una base que está por detrás, en cuyas dos es-
tremidades se abren los orificios de los ureteres. Por detrás de
este trígono existe un espacio deprimido, llamado bajo-fondo
de la vejiga, que algunos autores confunden equivocadamente
con el fondo y hasta con el trígono. En este bajo-fondo es donde
se reunen los cálculos vesicales, y allí es necesario cogerlos con
el litotomo ó con las tenacitas
Estructura. — La vejiga se compone de muchos elementos
que son: 1." El peritoneo.—2.° La túnica musculosa.—3.° La
túnica mucosa.—4.° Dos túnicas celulosas.—5.° Las arterias,
venase linfáticos y nérvios.
El peritoneo forma una túnica incompleta, pues únicamente
la reviste por detrás y un poco por los lados. Cuando este órga
no se distiende, el peritoneo no se queda completamente detrás,
sino que, como lo ha demostrado Malgaigne, forma por arriba
una inflexion entre la parte superior de la cara anterior de la
vejiga, de donde el precepto de levantarle con el dedo si no que
 — 212—
remos esponernos á perforarle, cuando empleemos la sonda de
dardo para la talla hipogástrica.
La membrana muscular está formada de fibras que siguen
diferentes direcciones; las unas son anulares, las otras oblicuas.
Las mas numerosas forman asas y siguen la direccion del eje
mayor del órgano. No es raro verlas reunidas en fascículos, en
tre las cuales las túnicas peritoneal y mucosa, se tocan inme
diatamente; fascículos algunas veces cortados en diversos án
gulos, por otras cintas musculares que dependen de la reunion
de las fibras circulares y oblicuas.
Nosotros hemos observado, como Thompson, que todas las
fibras de la vejiga parecían venir del uraco. Se presentan bajo
la forma de grandes láminas irregulares, que se pueden dividir
en seis porciones, cada una con la forma de abanico, tres á la
derecha y tres á la izquierda. De estas láminas, la una situada
al principio por delante, desciende contorneando poco á poco
su lado esterno para ganar la cara esterna del bajo fondo, pa
sando en gran parte por los dos ureteres. Allí sus fibras se en
trecruzan para dirigirse á los lados del cuello, de manera que
las del lado derecho se sitúan al izquierdo y recíprocamente.
Entonces se las vé reunirse en dos fascículos, cada vez mas pro
nunciados, de algunas líneas de grosor, que van á fijarse á la
parte posterior é inferior de la sínfisis pubiana despues de en
trecruzarse de nuevo. La segunda de estas láminas desciende per-
pendicularmente sobre la cara anterior de la vejiga. El entrecru-
zamiento de este segundo órden de fibras, principia en la mitad de
la altura del órgano y se continúa hasta bajo. Alguna de estas
fibras se reflejan cerca de su entrecruzamiento inferior para ir á
fijarse á la parte posterior de la sínfisis, constituyendo el liga
mento anterior de la vejiga; y las demás pasan por los lados del
cuello, entrecruzándose con una parte delas fibras de la lámina
precedente, para reflejarse entre el bajo fondo de la vejiga y el
recto, y concurrir á la formacion de la aponeurósis pelviana,
entremezclándose con las fibras del elevador del ano.
El tercer órden de fibras desciende á lamanera de una espiral
desde el lado izquierdo á la cara posterior, y despues sobre la
parte lateral derecha. Sus fibras pasan en parte sobre el lado
esterno de los ureteres, aproximándose al cuello y forman un
fascículo prominente, que parece que se pega á la cara esterna
del primer plano indicado, para prolongarse hasta la cara poste
rior, inferior y esterna de la sínfisis del púbis, entrecruzándose
de nuevo.
 ^-213—
Las fibras de los planos pre cedentes se multiplican á medida
que se acercan á los ureteres, y se aprietan todavia mas al llegar
al trígono. Allí se- las ve primero converger, despues entre
cruzarse en el principio de la uretra, y por último dividirse de
nuevo en tres planos: uno que se ensancha en la aponeurósis
ano-pubiana por debajo del músculo de la próstata; otro que se
estiende por delante del músculo de Wilson para ir a fijarse en
el estrecho inferior, y el tercero que se prolonga hasta el glande
Es necesario añadir, que las fibras longitudinales de la vejiga
se reflejan divergiendo, para entrelazarse por fuera del ligamento
isquio-pubiano, con la porcion sacro-pubiana del músculo ele
vador del ano, al mismo tiempo que otras se estienden hasta la
aponeurósis pé! vi-costal, que concurren á formar, para ir á fi
jarse al estrecho superior.
Algunas fibras se escapan del plano longitudinal del recto
para entrelazarse con la region pubio -coxígea y concurrir á la
formacion de la misma aponeurósis, fijándose como las prece
dentes en el estrecho superior. De lo que 'antecede resulta, que
las fibras dela vejiga se terminan como las del recto; que mu
chas de ellas, tomando su punto de apoyo sobre el estrecho in
ferior, pueden dilatar los músculos de la próstata y de Wilson,
al mismo tiempo que cierran la entrada de la uretra; que los
ureteres están abrazados por una especie de ojal, formado por
el entrecruzamiento de los bordes correspondientes de los planos
primero y tercero, y tambien, que el cuello de la vejiga está
contenido en un ojal mucho mas fuerte, constituido por el
entrecruzamiento de las fibras del plano primero de atrás hácia
adelante, y las del segundo de delante hácia atrás: segun esta
última disposicion, se puede admitir que el cuello de la vejiga
posee un verdadero esfinter.
Por debajo y por dentro de las inserciones pubianas de las fi
bras de la vejiga, se ven otros fascículos carnosos que se dirigen
háciü atrás, se entrecruzan, y despues de envolver los lados de
la próstata, se vuelven á entrecruzar de nuevo hácia atrás, se
entrelazan con las fibras longitudinales del recto y se entrecru
zan por tercera vez para fijarse en la parte inferior del sacro á
los lados de la línea media: mas hácia abajo todavía y mas cerca
de la línea media se vé el músculo de Wilson, el cual se dirige
y se entrec uza exactamente de la misma manera que el ante
rior, pasando al rededor de la porcion membranosa de la uretra
y de un anillo un poco inferior del recto.
La membrana mucosa es grisácea y algunas veces un poco ro"
 -214—
sada. Su superficie esterna es muy laxa y poco adherente á la
muscular, de la cual está separada por una membrana celulosa
bastante laxa, de modo que en ciertos puntos esta membrana
está en contacto con la muscular, quien algunas veces falta en
algunos sitios; de donde la formacion de las hernias de esta
mucosa y la produccion de las vejigas de columnas y hasta de
las bilobadas, pero cuyos cuellos difieren de propiedades. Siendo
el uno contráctil y estando el ofro desprovisto de esta propiedad
sucede que la primera se vacía sin cesar en la segunda, la cual
se distiende algunas veces enormemente. Además, no pudiendo
escretar la orina, el líquido se deposita, lo cual es una causa de
la produccion de cálculos en una vejiga supernumeraria, y tam
bien de error en el diagnóstico. Su estructura es notable, porque
segun Robin no contiene glándulas.
Las dos túnicas celulosas son delgadas y muy dúctiles: la
una está interpuesta entre el peritoneo y la muscular y la se
gunda entre esta y la mucosa. Esto es lo que esplica la cistisis
flecmonosa.
Arterías. — Las arterias que se distribuyen en este órgano
son, las vesicales anteriores, posteriores ¿inferiores, las cuales
vienen de la hipogástrica.
Venas. — Flexuosas para prestarse á la distension del órgano,
descienden hácia el fondo de la vejiga y se terminan en el plexo
venoso prostático, comunicando así con las venas hemorroida
les, con las del miembro y con las pudendas, obturatrices é is-
quiáticas; lo que esplica, por qué en las hemorroides hay algu
nas veces retencion de orina. • "
Linfáticos. — Dispuestos en dos capas, una muscular y otra
mucosa, se terminan en los gánglios hipogástricos.
La gran abundancia de toda clase de vasos en la vejiga, da
cuenta de las hemorragias que siguen á sus heridas y de la fre
cuencia de las fungosidades de su membrana mucosa.
Nerviós. — Vienen del plexo hipogástrico, el cual está for
mado por nérvios del gran simpático, y por algunas ramas del
plexo sacro, que viene de la médula espinal. Así se comprende,
por qué la vejiga puede paralizarse en las lesiones de la parte
inferior de la médula. La comunicacion del plexo nervioso de la
vejiga con el del recto, esplica por qué, aplicando un escitador
eléctrico en la vejiga y otro en el recto, M. Michon y Pétriquin
han podido curar un gran número de parálisis vesicales.
Viciós de cónformación. — El vicio de conformacion mas
recuente es la extrofia de la vejiga, caracterizada por la ausen
 —215—
cia de la parte inferior de la pared anterior del abdómen, y por
la abertura de este reservorio en su cara anterior, de modo que
la mucosa está al descubierto y la orina se derrama continua
mente en la superficie de una masa rojiza, fungona, que se vé al
nivel de la sinfisis pubiana.

ARTICULO V.

Region perineal anterior en la muger.

Definición. — La region perineal en la muger, comprende,

como en el hombre, todo el espacio que está situado entre la
sinfisis del púbis, las ramas isquio-pubianas y la línea bi-is-
quiática. Algunos autores equivocadamente dan el nombre de
periné en la muger, á una porcion muy limitada que está entre
el ano y la vagina, la cual ha recibido el nombre de comisura
perineal.
Cónformación. — Esta region tiene la forma de un triángulo,
cuyo vértice corresponde á la sinfisis y la base á la comisura
perineal. Cuando los muslos están aproximados, esta region no
está representada en realidad mas que por un surco ántero-
posterior, limitado lateralmente por los grandes labios; pero si
por el contrario, la muger está acostada en decúbito dorsal y
con los muslos separados y en flexion, la region presenta en
tonces la forma que le hemos asignado anteriormente. En este
surco se encuentra la abertura de la vagina, la cual presenta el
clitoris hácia arriba, y en los lados los grandes y pequeños
labios.
Estructura. — Piel. — Al replegarse para formar los grandes
labios, esta membrana pierde sus caracteres y toma los de las
mucosas. En la cara interna de estos repliegues no existen pe
los y la secrecion sebácea, mas abundante, es de naturaleza un
poco diferente.
Los grandes labios dejan entre sí y el muslo una ranura, en
cuyo fondo se sienten los latidos de la rama isquio-pubiána.
Continuándose por arriba con el penil y la fáscia superficialis
abdominal, la cara esterna de su raiz corresponde al anillo del
oblicuo mayor. Entre la mitad superior de su cara interna y las
ninfas se vé un espacio triangular, que se reune con otro seme
jante del lado opuesto por eucima del clitoris. En su espesor
contiene un tejido laminoso , algunas veces semejante de todo
punto á una serosa, llamado saco dortaideo, por M. Broca.
 —216—
Pequeños labiós. — Estos no son mas que un repliegue te
gumentario, mucho mas largo proporcionalmente en las muy
jóvenes que despues de la pubertad.
Glándula de Kartolin ó de Hns;uler.—En la reunion del ter
cio inferior con el tercio medio del labio mayor, por detrás del
pequeño, se vé un orificio, bastante considerable algunas veces,
para permitir la introduccion de un estilete, el cual no es mas
que la abertura del conducto dela glándula de Bartolin, tan
bien descrita en estos últimos años por M. Huguier. Esta glán
dula, que está contenida en el espesor de los grandes labios,
tiene el volumen de un grueso guisante y sirve para lubrificar
la vulva. Las inflamaciones de esta region se propagan por con
tinuidad algunas veces á esta glándula, como las de la boca se
propagan á la parótida, de alli dos especies de inflamaciones;
unas, menos graves, quedan limitadas al conducto, y si supuran
acaban por abrirse paso en la parte inferior del labio y se cica
trizan prontamente. Las otras, mas profundas, dan lugar á su
puraciones que llegan basta el isquion y son difíciles de curar.
Se ha aconsejado el tratar estas últimas, por las insiciones an
chas y por la pasta de Canquoin.
Una cantidad considerable de glándulas susceptibles de infla
macion, están diseminadas en la vulva.
Capa sub-cutanea. — Es muy gruesa en los grandes y peque
ños labios. Su mezcla con los vasos, los filetes nerviosos y la
grasa, forma una trama elástica.
Apóneurósis. — Se diferencia de la del hombre, en que pre
senta una ancha abertura que circunscribe la vagina. Sus dos
láminas son poco distintas por delante, sostienen el periné y son
algunas veces bastante fuertes para impedir la introduccion de
la mano en el recto ó en la vagina.
Músculos. — Menos el esflnter del ano y el bulbo cavernoso,
que son un poco diferentes, los demás son exactamente iguales
á los del hombre. El primero °stá dispuesto de tal manera', que
la estremidad anterior de sus dos mitades laterales se entre
cruza evidentemente en muchas mugeres, y se continúa sin
interrupcion con el trasverso del periné, el cual en estos casos
no parece ser mas que una dependencia de aquel. El segundo
forma un nuevo esfinter, amoldado sobre la vulva, á la cual
abraza, de manera que sus dos porciones se encuentran conte
nidas en los grandes labios.
Arterias. — Estos vasos son proporcionalmente menos grue
sos que en el sexo opuesto. La hemorroidal inferior ó esterna
 —217—
está situada casi de la misma manera que en el hombre; lo
mismo sucede con el trasversal del periné, aunque es menos
voluminosa. La arteria superficial se ramifica en los grandes
labios. El tronco de la pudenda es muy pequeño, se aproxima
al vértice del arco del pubis y no merece una descripcion es
pecial.
Las venas, los linfáticos y los nérvios no ofrecen nada de par
ticular.
§ Io—De la uretra en la muger.

Cónformación. — La uretra de la muger es notable por su

longitud, que es de dos á cinco centímetros, y por su estensibi-
lidadque la hace susceptible de una dilatacion tan considerable,
que permite el que puedan atravesarla cálculos voluminosos.
Su forma es cónica, y su direccion varia segun que la muger esté
ó no embarazada: en el segundo caso es oblicua hácia abajo y
adelante, y en el primero esta oblicuidad aumenta hasta tal
punto que es casi perpendicular, lo que hace que , para sondarla
en estas condiciones, se necesite un cateter de una curvadura
algo mayor. Este conducto, -envuelto por una capa erectil poco
gruesa, que no es mas que una prolongacion de la vejiga, y
no por una próstata como en el hombre, es ligeramente cón
cavo por su cara anterior. En su interior no presenta ni cresta
uretral, ni escavacion prostática, ni válvulas.
La uretra de la muger está separada del arco pubiano por
un intérvalo de un centímetro, y por otra distancia igual de la
cara inferior del clítoris; de modo que entre este último órgano
y el meato urinario, existe una fosita triangular, el vestíbulo,
limitada lateralmente por los pequeños labios.
El meato urinario mucho mas estrecho que el resto del con
ducto, está separado de la abertura vulvar de la vagina por un
tubérculo m s ó menos grueso, que es fácil de encontrar su
biendo con la pulpa del dedo medio, desde la horquilla hasta
el vestíbulo, el cual le separa del clítoris. E'te tubérculo, que
termina en la columna anterior de la vagina, se hincha algunas
veces en las recien paridas hasta el punto de cerrar el meato y
de presentar sobre su porcion saliente una ó muchas lagunas,
capaces de confundirse por sus dimensiones con la entrada de
la uretra. Cuando se quiere sondar la muger sin descubrirla,
este tubérculo nos sirve de guia, por que , como sabemos, el
meato está por encima de él.
 —218—
Estructura. — La uretra está compuesta de una menábrana
mucosa y una capa de tejido célijlo-übroso, que la envuelve
casi completamente.

§ 2.°—De la vejiga en la muger.

Cónformación. — La vejiga de la muger, mas redondeada y
mayor que la del hombre, no ofrece bajo fondo, y su cuello se
continúa de una manera insensible con la uretra.
El cuello de la vejiga está en relacion con un tejido celular
laxo y bastante abundante, en el que existen venas volumi
nosas, el cual le separa del ligamento sub-pubiano.
Situado mas inferiormente que la sínfisis, el cuello de la ve
jiga y hasta una parte de su pared anterior, pueden ser heridos
por un instrumento que pasase por debajo del arco. En estas
relaciones se fundó Lisfranc para proponer la talla llamada
vestibular, hoy dia abandonada. El cuello de la vejiga está en
relacion por delante con los ligamentos pubio-vesicales; late
ralmente con la aponeurósis pelviana, las fibras del elevador
del ano, las venas y tejido celular; y por detrás corresponde á la
vagina, de la cual está separado por un tejido celular denso,
atravesado por venas numerosas. Esta relaciou esplica la forma
cion de las fístulas vésico-vaginales.
Las relaciones del cuerpo de la vejiga, difieren algo de las
que existen en el hombre. Así, por detrás encontramos que 1h
vejiga eslá revestida en gran parte por el peritoneo, pero una
buena porcion de esta pared posterior y la parte mas posterior
de la pared inferior, están en relacion con la vagina y el cuello
del útero mediatamente por delante é inmediatamente por de
trás. En los esfuerzos, ó á consecuencia de un parto, este tabi
que puede distenderse y no presentar á la vejiga «na resistencia
suficiente, de modo que su pared inferior puede formar hernia en
la vagina y tambien presentarse en la vulva, bajo la forma de
un tumor blando y fluctuante, susceptible de vaciarse por el
cateterismo. Este tumor, que ha recibido el nombre de cistocele
vaginal, puede ser por su volumen en algunos casos una causa
de distocia.
Estas relaciones esplican la produccion de las fístulas vésico-
vaginales y vésico-uterinas. Además, es necesario saber que el
uréter se sitúa entre la parte superior de la vagina y de la ve- '
jiga, de modo que cuando la fístula está situada al nivel de la
embocadura del conducto, resulta que la sutura puede com-
 -219—
prender el orificio de uno ó de los dos ureteres, y entonces, co
mo el líquido urinario pasa á través de los lábios de la herida j
necesariamente la operacion no debe dar buen resultado. La
relacion que la vejiga tiene con la vagina esplica como el Ciru
jano puede estraer, á través de las paredes de esta cavidad los
cálculos; pero hoy dia todas estas tallas han sido reemplazadas
por la litroticia, que es muy fácil, ó bien por una incision de la
parte superior de la uretra.
Estructura. — Es la misma en la muger que en el hombre.

§ 3.° De la vagina.

Definición. — La vagina es un conducto músculo-membra

noso, que no tiene análogo en el periné del hombre.
Cónformacion. — Su orificio vulvar está limitado en general,
por cuatro tubérculos en las mugeres que han tenido niños, los
cuales están situados ordinariamente en las estremidades de los
diámetros vertical y trasverso, llamados carúnculas mirtiformts.
La anterior y posterior no son mas que la terminacion de las
dos columnas correspondientes de la cavidad vaginal, y las la
terales son debidas á la retraccion. de los restos del himen. Des
de el nacimiento hasta la pubertad, cuando ningun accidente
no la ha destruido, esta abertura está estrechada por detrás por
un repliegue^emilunar, cuyo borde cóncavo mira hácia delante
llamado hímen ó válvula vaginal. El hímen contiene fibras car
nosas y hasta tejido cavernoso; otras veces tiene la apariencia
de una simple lámina córnea, pero jamás contiene vasos volu
minosos. Puede presentar formas muy variadas, poco importan
tes para el Cirujano; cuando ofrece un grosor algo considerable^
se la ha visto persistir hasta la época del parto y dar lugar á
algunas dificultades, que no han podido ser vencidas mas que
por la desgarradura ó la incision de este repliegue, ó tambien
por su desviacion hácia uno de los lados de la vulva, cuando
tiene la forma de una columna vertical y divide la entrada de
la vagina en dos aberturas, como Beraud ha observado recien
temente un caso en la Maternidad.
El interior de la vagina es notable por el número de arrugas
que allí se encuentran, las cuales se han dividido en dos órde
nes: unas paralelas á la direccion del conducto, y otras que
son oblicuas á las anteriores. Las primeras, en número de dos
solamente, una anterior y otra posterior, son muy aparentes y
tanto mas, cuanto mas cerca del esterior se les examine: á me
 -220—
dida que se acercan al cuello del útero, van desapareciendo
gradualmente. Las segundas, blandas y flexibles durante el
embarazo, mucho mas densas, y produciendo, cuando se las exa
mina en las mugeres que nunca han estado embarazadas, una
sensacion parecida á la que se esperimenta al pasar el dedo so
bre la bóveda palatina de un rumiante, dejan entre sí unos sur
cos en cuyo fondo se ocultan á menudo ulceraciones sifilíticas.
Relaciónes. — Las relaciones de la vagina con la vejiga ha
cen que, durante el trabajo del parto, si la pélvis es estrecha,
la cabeza del niño pueda contundir su tabique comun y deter
minar la formacion de una escara primero y despues de una
fístula. Ellas hacen tambien, que la vejiga haga eminencia
fácilmente á través de la vagina y que el cistocele vaginal
complique casi siempre, sea como causa sea como efecto, los
descensos de la mat"iz. Las relaciones de la vagina con el recto,
son tambien muy importantes. De ellas resulta el tabique recto-
vaginal, sobre cuya parte cóncava descansa muy fuertemente
la cabeza del niño, cuando atraviesa una pélvis cuyo sacro es
muy encorvado, el cual se desgarra bastante á menudo durante
el parto.
Las partes que envuelven lateralmente la vagina, son las mis
mas que las que están en relacion con el recto y la vejiga en el
hombre. En fin, entre la parte posterior de su orificio y la comi
sura perineal de la vulva se ven la fosa navicular g la horquilla,
que se desgarran ó desaparecen por dilatacion durante el parto,
pero de manera que apenas se fija la atencion sobre estas espe
cies de desgarraduras, á no ser que comprendan igualmente una
porcion mas ó menos estensa del periné propiamente dicho.
Estructura. — La vagina está revestida por una mucosa que
se continúa con la de la vulva. De un color rojo bermejo hácia
bajo, blanquecina ó grisácea por arriba y formando en el in
terior del conducto arrugas trasversales mas ó menos salientes
(columnas de la vajina), esta mucosa no contiene glándulas ni
orificios foliculares, esceptuando en su parte superior en el
punto en que reviste al cuello del útero. De esto resulta, que
los quistes de la vagina no pueden tener como se ha dicho, su
punto de partida en glándulas que no existen. Esta mucosa está
cubierta esteriormente por una capa de un tejido grisáceo,
denso, bastante grueso, muy rica en vasos y principalmente en
venas. Este tejido está compuesto de fibras celulosas ó lami
nares, de fibras elásticas y de fibras células ó contráctiles; fibras
todas, que en la época del parto, toman un tinte rojizo como
 -221—
el de los músculos, y cuyo desarrollo esplica muy bien, la
contractilidad que posee este conducto durante aquel trabajo;
contractilidad suficiente para espulsar las secundinas. En las
túnicas de la vagina no existe tejido erectil.
Arterias. — Las de ésta region, que vienen de la hipogástrica,
son las vaginales, que se anastomosan con las uterinas Poco
voluminosas no esponen á hemorragias. Sin embargo, por el
embarazo adquiere un volumen considerable.
Venas. — Las de esta region se terminan con las venas hipo-
gástricas y comunican con las venas uterinas y con las del bulbo
de la vagina. Durante el embarazo se dilatan mucho, y su
rotura produce ciertos trombut, que son superficiales ó pro
fundos.
Linfáticos — Van á los gánglios hipogástricos.
Herviós. — Vienen del plexo sacro y del plexo hipogástrico.

§ 4.°—Del útero.

Definicion. — El útero es el órgano de la gestacion y de la

espulsion del feto.
Situación. — Está situado en la escavacion pelviana, entre la
vejiga y el recto, sobre la línea media, en la reunion del tércio
anterior con los dos tercios posteriores del diámetro sacro-
pubiano.
Volúmen.— En el nacimiento el útero es bastante grande,
sobre todo su cuello: á partir de esta época, queda estacio
nario, mientras que todos los demás órganos se desarrollan. En
la pubertad adquiere un volumen considerable, y durante el
embarazo unas dimensiones en relacion con el volumen del pro
ducto de la concepcion. Despues del parto se contrae, pero queda
siempre mas grueso, de modo q e proporcionalmente, el útero
de una muger nulípara es mas pequeño que el de una unípara,
y con mas razon aun, que el de una multípara. En la menos-
páusia el útero se atrofia, y en la vejez se le vé algunas veces
reducido á las mismas dimensiones que tenia en la infancia.
Precisando mas rigurosamente las dimensiones de este ór
gano y apoyándonos en las investigaciones de Mr. Richét, di
remos que:
l.° En las mugeres que han parido, el diámetro vertical de
la cavidad uterina en estado fisiológico, ofrece 60 milímetros:
este mismo diámetro, comprendiendo las paredes del órgano, es
de 68 milímetros: el diámetro trasverso de la cavidad, entre los
 — 222—
orificios tubarios, es de 30 milímetros; y, por último, el trasver
sal esterior es de 47 milímetros y medio.
2." En las mujeres que han tenido relaciones sexuales y no
han parido, el diámetro vertical de la cavidad es de 55 milíme
tros; el del órgano, comprendiendo este y sus paredes, de 63; el
trasverso ó intertubario de 27 y el trasverso esterior de 45.
3. ° En las vírgenes, el diámetro vertical de la cavidad en un
caso ha sido de 45 milímetros, el del útero de 55 milímetros, el
trasversal ó intertubario de lo milímetros y el trasversal este
rior de 30 milímetros.
Estas cifras son aproximadas, y, como se puede comprender
fácilmente, pueden variar un doco segun los.sugetos: M. Ri-
chet hace notar muy acertadamente, que la proximidad de las
reglas puede modificar este volúmen, y segun este juicioso ob
servador, es necesario reconocer que en los ciuco ó seis dias que
preceden ó siguen á la aparicion de los ménstruos, los diáme
tros uterinos traspasan generalmente los términos medios indi
cados mas arriba, mientras que en el período intermediario dis
minuyen un poco en su estension.
Si se examinan las cifras obtenidas por M. Richét, se encuen
tra, que añadiendo ocho ó diez milímetros á los diámetros de la
cavidad, se tendrá el grosor de las paredes uterinas, de modo
que con la sonda, se podrá en el vivo determinar el volúmen de
la totalidad del órgano. Los resultados obtenidos por Bichét,
han sido confirmados por las investigaciones de M. Arán y de
M. Guyon.
Apoyándose en estos resultados, M. Richét ha sentado las
conclusiones siguientes , que interesan mucho al práctico:
1.° siempre que el diámetro vertical de la cavidad uterina, en la
proximacion del período menstrual pase de 70 milímetros, y de
65 en el intérvalo de las reglas, existe un estado anatómico anor
mal del útero, que constantemente se acompaña de síntomas
morbíficos mas ó menos graves. 2." Para apreciar el volúmen del
útero, el cateterismo solo de este órgano puede dar datos mas
positivos que la percusion, que la palpacion abdominal, y que
el tacto vaginal ó rectal. 3.° Pero si el cateterismo es un pre
cioso medio de diagnóstico, es necesario saber tambien que es
pone á algunos inconvenientes, y que no debe ser empleado mas
que en los casos patológicos.
Direccion. — Despues de la discusion que tuvo lugar en el
seno de la Academia de Medicina, se ha estudiado mucho la di
reccion del útero. Observaciones numerosas nos permiten tener
 —223—
sobre este objeto una opinion bien precisa. Describiremos pri
mero la direccion absoluta del útero y despues la relativa.
¿Cuál es la direccion absoluta del útero? ¿Este órgano está in
clinado normalmente á un lado ó á otro? ¿Es recto ó curvo? Es
tas cuestiones hubiesen parecido ociosas hace diez años, cuando
se creia que el eje del útero era rectilíneo, pero despues de la me
morable discusion académica de que hemos hecho mencion,
y de la tesis de M. Boulard, hemos visto sostener opiniones tan
opuestas, que es necesario apreciar su valor. Nosotros lo de
cimos sin titubear, en la muger virgen como en las que han
tenido niños, en la gran mayoría de los casos, el eje del útero
representa una línea recta.
Escepcionalmante se encuentra en las niñas una curvadura
anterior de este eje, y los que han sostenido que la anteflexion
uterina era una disposicion normal, han cometido un grave
error.
¿Cuál es la direccion relativa del útero? Nosotros examina
remos aquí dos puntos:
A. Direccion con relacion al eje de la pélvis.
B . Direccion con relacion á la línea media del cuerpo.
A. Dirección cón relación al eje del estrecho superiór. —
El eje del útero se confunde con el del estrecho superior de la
pélvis, esdecir, que se dirige de arriba abajo y d*. delante atrás,
pero es necesario saber que esta direccion es susceptible de mu
chos cambios. Así, tan pronto el eje del útero es anterior al de la
pélvis, como es posterior. En el primer caso tenemos la ante-
version, en el 2." la retroversion.
6. — Dirección con relación á la línea media del cuerpo. —
Organo impar, el útero está situado en la línea media del cuerpo
en las jóvenes. Si en esta edad se hiciese pasar un plano ántero-
posterior por la línea media del cuerpo, se tendría en el mismo
plano la línea media del útero; pero como este órgano ofrece
cierta movilidad, es raro encontrar esta disposicion, pues tan
pronto su eje se inclina á la derecha como á la izquierda: este
estado ha sido designado con el nombre de látero-version. La
látero-version derecha es mas frecuente que la izquierda.
Además, el útero es susceptible de tomar todas las posiciones:
comprimido por todos lados, por arriba, por delante y por la
izquierda, se sitúa donde puede; y fuera del estado de gesta
cion, se acomoda espontáneamente en el sitio que tienen á bien
dejarle los órganos vecinos. Esto esplica por qué se encuentra
la matriz en posiciones estremadamente variadas, sobre todo en
 -224—
las mugeres que han parido muchas veces. No es menos cierto
que los dolores que esperimentan algunas mugeres deben ser
atribuidos á desviaciones uterinas.
Forma. — La forma del útero varía segun las edades, y se
gun el estado de embarazo ó de enfermedad.
Antes y despues del nacimiento, el útero tiene la forma de un
cilindro ligeramente aplanado de delante hácia atrás, y un poco
engrosado en su estremidad superior. ■
En las púberes, su forma es la de una pera un poco prolon
gada y aplastada, segun su diámetro ántero-posterior.
En las mugeres que han parido, la forma de pera persiste,
pero se nota que es mas redondeado por arriba, y mas estrecho
en su parte media; de modo que entonces se presenta natural
mente á la imaginacion, la forma de una calabacita de peregrino.
En el estado de gestacion, el útero cámbia todos los meses de
forma; y estos c ámbios trata de apreciarlos rigurosamente el
comadrdn, para sacar numerosas inducciones. Nosotros no debe
mos entrar aquí en todos estos detalles; contentémonos con de
cir únicamente, que el útero toma primero la forma de una
gran pelota y despues la de un globo, de donde el nombre bas
tante usado en la práctica de globo uterino.
Divisiónes. — El útero se divide en tres regiones: l." El fon
do. 2." El cuerpo. 3." El cuello.
El fondo del útero es la parte del órgano que se estiende desde
su estremidad superior hasta la insercion de las trompas.
El cuerpo está comprendido entre la insercion de las trompas
y la parte mas estrecha del órgano.
El cuello es toda la parte del órgano situada debajo del cuer
po. De estos tres segmentos, el fondo es el mas grueso, el mas
ancho y el mas corto; el cuello, mas pequeño y mas cilindrico,
representa aproximadamente los dos quintos de la matriz; el
cuerpo es'cónico, aplastado de delante hácia atrás, y representa
la porcion mas considerable del órgano.
La forma general que acabamos de asignar al útero, nos per
mite considerar en él dos caras, dos bordes, dos estremidades y
tres ángulos.
1." Cara anteriór. — Convexa y lisa, presenta una porcion
libre ó peritoneal y otra abrazada por la vagina ó vaginal. En
esta cara anterior se observa una estrechez que corresponde al
punto de separacion entre el cuello y el cuerpo.
2." Cara posteriór. — La cara posterior, como la precedente,
es Usa, convexa y está cubierta por el peritoneo por arriba, por
 —225—
abajo abrazada por la vagina, y ofrece.tambien una parte mas es
trechada entre el cuello y el cuerpo, pero aquí la estrechez es
menos pronunciada que por delante.
3." Los bordes laterales, el uno derecho y el otro izquierdo,
son convexos de delante hácia atrás en todas las condiciones fi
siológicas; pero si se la examina de arriba á bajo, se observa
que en las vírgenes son rectos, mientras que en las mugeres
que han parido ofrecen una convexidad hápia fuera, mas ó me
nos notable, segun que se aleje mas ó menos de la época del
embarazo.
4. ° La estremidad superior, conocida bajo el nombre de fon
do del útero, es muy convexa de delante hácia atrás y trasver-
salmente. Esta parte, revestida enteramente por el peritoneo,
es la que primero se desarsolla en la gestacion.
5." Extremidad inferiór. —Forma una eminencia en la vagi
na y posee en su centro una abertura, que es el orificio uterino.
6. ° De los tres ángulos, dos son superiores y laterales, los
cuales se han llamado tambien tubarios, porque están situados
cerca de la insercion de las trompas uterinas; el otro es inferior
y forma el cuello de la matriz.
Del cuello del ritero. — El cuello del útero, parte compren
dida entre el cuerpo y el orificio que se vé en la vagina, es li
geramente cilindrico, en lugar de ser redondeado como el resto
del órgano; algunas veces está un poco engrosado en su parte
media, de modo que se parece á un pequeño barril. Su longitud
es de 23 á 21 milímetros, y su volúmen es mas considerable que
el del cuerpo y del fondo cuando se le examina en niñas recien
nacidas.
La vagina se inserta sobre el tercio inferior del cuello, de modo
que existe una porcion prominente en el interior de esta cavi
dad. La eminencia así formada por el cuello, tiene de 9 á 14 mi
límetros por delante y de 14 á 16 por detrás. No es raro ver á
la vagina insertarse inmediatamente sobre el borde anterior del
cuello, mientras que por detrás esta insercion se remonta mas
arriba dos, tres y hasta cuatro centímetros.
Esta porcion del cuello, llamada porcion vaginal, presenta en
su estremidad inferior una abertura, que es el orificio inferior
del útero: esta parte del cuello se la designa tambien por su
conformacion, bajo el nombre de hocico de tenca.
En las mugeres nulíparas, y sobre todo en las vírgenes, este
orificio es redondeado, apenas entreabierto y circunscrito por
bordes duros, lisos y regulares; pero en las que han parido es
Tomo II. 1S
 —226—
irregular algunas veces, pero lo mas á menudo hendido tras-
versalmente, de modo que se describen dos labios, uno anterior
y otro posterior.
Estos labios difieren en cuanto su longitud; el anterior tiene
próximamente siete milímetros mas que el posterior, y descien
de tambien algo mas, no solamente por este predominio de lon
gitud, sino tambien por razon de la oblicuidad del eje del útero
con relacion al eje de, la vagina. Sin embargo, si se examina el
útero unido todavia á la vagina, este labio superior es mas
corto que el posterior, porque la pared posterior de la vagina se
inserta sobre el cuello á una altura mayor que la pared anterior.
Así es como debe esplicarse, por qué unos dicen que el labio an
terior es mas largo, mientras que otros afirman que lo es el
posterior.
Nosotros no debemos olvidarnos el decir, que hay casos raros
en que la porcion del cuello es tan pequeña, que parece no exis-
- tir. Cuando esto sucede, la vagina se termina por un fondo de
saco, en el cual se encuentra en uno de sus puntos el orificio
uterino. En otros casos, por el contrario, el cuello se prolonga,
se hipertrofia y produce accidentes, que M. Huguier ha sido el
primero que los ha distinguido claramente.
Cavidad uterina. — Si se corta el útero siguiendo su eje lon
gitudinal, se vé que presenta una cavidad muy pequeña, en re
lacion con el volumen del órgano.
En el útero, fuera del embarazo, esta cavidades mas bien vir
tual que real, pues las paredes anterior y posterior se ponen en
contacto: esta cavidad, como la del esófago, permite el paso de
un sólido ó de un líquido, pero sus paredes son contiguas, lisas
y están lubrificadas por un moco. Si se examina mas atenta
mente la configuracion de esta cavidad, no se tardaen descubrir
que presenta una gran semejanza con la forma esterior del ór
gano. Así, por arriba se encuentra una cavidad que corresponde
al cuerpo y al fondo del útero, y por abajo otra que comunica
con la precedente por un punto estrechado; tal es la cavidad del
cuello.
Cavidad del cuerpo del útero. — Aplastada segun su diáme
tro ántero-posterior, esta cavidad es la principal del útero y está
destinada á contener el producto de la concepcion. Su forma
triangular nos permite considerar en ella tres bordes y tres án
gulos.
Los bordes, que no nos ofrecen ningun interés bajo el punto de
vista quirúrgico, están formados por la union de las paredes
 «

—227-
anterior y posterior que se encuentran por arriba y por los
lados; son ligeramente convexos, de parte de la cavidad ute
rina, hácia donde tienden á formar eminencia; de modo que el
mas pequeño tumor que se forma en el espesor de las paredes,
produce una eminencia en esta misma cavidad. Por esta dispo
sicion es por lo que las paredes del útero pueden invertirse: el
borde superior, muy convexo hácia bajo, es el mas dispuesto
para sufrir esta inversion, ya por «sta disposicion, ya tambien
por su posicion horizontal.
Los ángulos de la cavidad uterina presentan , cada uno un
orificio, que son 'los orificios de las trompas, uno derecho y otro
izquierdo. Habiendo hablado ya de estos orificios, únicamente
diremos ahora que á su nivel y en cada lado se observa una
prolongacion de la cavidad uterina, en forma de infundíbulum,
que tiene la mayor analogía con el infundíbulum de la arteria
pulmonar en el ventrículo derecho. Cuando se abre un útero,
conteniendo el producto de la concepcion, cuyo desarrollo haya
principiado pocos dias, se nota que el infundíbulum uterino es
el punto donde se sitúa el producto que se desarrolla.
¿Estas dos prolongaciones laterales de la cavidad uterina no
son el vestigio de la bifidez del cuerpo del útero?
El ángulo inferior presenta un orificio que establece una an
cha comunicacion entre la cavidad del cuerpo y la del cuello,
el cual ha recibido el nombre de orificio interno del útero. Toda
la porcion de la cavidad del cuerpo, situada por encima del ori
ficio de las trompas, ha recibido el nombre de fondo del útero.
Esta parte no existe en las vírgenes, pero en las multíparas,
aumenta cada vez mas con el número de embarazos, y entonces
puede hacerse muy espaciosa.
B. Cavidad del cuello. — Esta cavidad principia en el orificio
inferior de la cavidad del cuerpo y termina en el orificio vagi
nal: su forma es la de un conducto un poco ensanchado en su
parte media y algo aplanado de delante hácia atrás; su longitud
es de 27 á 34 milímetros. En sus paredes anterior y posterior se
encuentran rugosidades que constituyen lo que se ha llamado
árbol de la vida ó lira, las cuales están dispuestas de la manera
siguiente: en la línea media, tanto por delante como por detrás,
se encuentra la eminencia vertical, continuándose por arriba
con la columna media de la cavidad del cuerpo. En todo su tra
yecto se ven partir, bajo ángulos mas ó menos agudos, abiertos
hácia arriba, un cierto número de pequeñas columnas mas ó
menos prominentes y mas ó menos grandes , cuya reunion es
 —228—
parece bastante bien á una hoja de higuera. Estas pequeñas
eminencias laterales circunscriben espacios muy estrechos, y al
gunas veces profundos, sobre todo en la línea media.
- Las columnas medias, no están exactamente la una enfrente
de la otra, sino que el árbol de la vida posterior está á la iz
quierda y el anterior á la derecha. Todas estas eminencias, por
su reunion, sirven para formar el cuello, pero desaparecen des
pues de uno ó dos partos.
Tejido seroso. — Este tejido forma al útero una envoltura
casi completa que ha recibido el nombre de túnica peritoneal.
Esta túnica es una dependencia del peritoneo, el cual, despues
de haber revestido la cara postsrior de la vejiga, se refleja sobre
el útero, se estiende sobre su cara anterior y forma así la esca-
vacion vésico-uterina. Entre el peritoneo y la parte media de la
cara anterior del cuello, existe un espacio de dos centímetros,
no revestido por esta serosa, el cual se une á la vejiga por tejido
celular laxo.
Despues de haber revestido el fondo del útero, el peritoneo se
dobla en la cara posterior de este órgano, desciende hasta la
insercion de la vagina, y reviste este último órgano en una es-
tension de un medio centímetro solamente, segun las investiga
ciones de M. Legendre. Por su reflexion sobre el recto, el peri
toneo forma otro fondo de saco, que es la escavaeion útero-rectal,
en el cual se forman los hematoceles retro-uterinos, lo mismo
que los preñeces estra-u terinas.
En las partes laterales, el peritoneo no reviste el útero, pero
se refleja sobre los vasos y órganos que llegan ó salen de este
borde, y forma así un tabique qué no es otra cosa que el liga
mento ancho.
Por su reflexion sobre el recto, el peritoneo forma en las par
tes laterales y posteriores del cuello, pequeños repliegues (.liga
mentos de Doulás) que están muy desarrollados en las jóvenes y
en las recien nacidas. M. Poinsot, que los ha estudiado con mu
cho cuidado, ha notado que el ligamento derecho es mas ancho
pero mas corto que el izquierdo, y atribuye á esta disposicion
la inflexion del útero á la derecha, sea en ciertas desviaciones,
sea durante el embarazo.
Tejido muscular. — Este tejido forma por debajo de la mem
brana precedente una capa gruesa*. Sus fibras pertenecen á las
musculares de la vida orgánica. Se hipertrofia durante el em
barazo, pero despues del parto, se atrofia poco á poco por el me
canismo siguiente: las fibro-cé lulas se rellenan mas ó menos
 —229—
de pequeñas granulaciones grasosas que se reabsorven ensegui
da. Segun Herhl, las flbro-células se reabsorberían para ser
reemplazadas por fibras de formacion nueva.
El aspecto de esta capa muscular varia mucho, segun que se le
examine durante la gestacion ó fuera de ella. Fuera del emba
razo ofrece una dureza notable, una coloracion grisácea un poco
rosada, y dá al útero su forma; de modo que á primera vista
apenas se pueden reconocer los caracteres del tejido muscular.
Durante la gestacion y algun tiempo despues del parto, estos
caracteres están notablemente modificados; el color rojizo, la fle
xibilidad, y el aspecto fibrilar del tejido muscular de la vida or
gánica, se manifiestan de una manera evidente; por esto el es
tudio de la disposicion de las fibras musculares de este órgano,
se ha hecho en úteros durante este estado.
Sin entrar en detalles que nos conducirían muy lejos, diremos
suscintamente cual es la disposicion general de estas fibras.
Inmediatamente por debajo del peritoneo, se encuentra una
capa delgada, densa y elástica que se adhiere íntimamente' á la
cara esterna de esta serosa: las fibras que la componen no pre
sentan una direccion determinada, sino por el contrario, una
irregularidad muy aparente.
Si se levanta con precaucion esta primera capa, cosa que se
hace sin querer algunas veces al disecar el peritoneo uterino, se
halla una segunda capa que se presenta bajo un aspecto mas
regular.
Las fibras musculares de esta capa se dirigen trasversalmente,
se reunen en muchos grupos ó fascículos, que aplicándose los
unos sobre los otros, se dirigen hácia fuera para ir á dividirse en
los ligamentos anchos siguiendo las trompas, el ligamento del
ovario y el ligamento redondo, ó se pierden en el tejido celular
del ligamento ancho.
En la línea media, tanto por delante como por detrás, se ven
fibras que pasan de la izquierda á la derecha y recíprocamente.
Al nivel del cuello, existe un plano de fibras circulares dis
puestas bajo la forma de un esfínter, al rededor del cual se ter
minan las Abras longitudinales y oblicuas que ocupan el cuerpo
y el cuello del útero. Algunas fibras longitudinales que llegan
hácia el cuello, toman insercion en la cara esterna de la mucosa
en el fondo de los surcos del árbol de la vida, y contribuyen así
á hacer los pliegues permanentes. Otro plano de fibras longitu
dinales pasa formando asas al rededor de las fibras circulares
del cuello.
 —230—
Hácia el fondo del útero se vé un grupo de fibras musculares
dispuestas circularmente bajo la formk de discos: esta parte es
la que Ruysh ha designado bajo el nombre de detrutor placentm
porque le atribuia el uso de desprender la placenta despues de
la espulsion del feto.
Mucosa nterina. — Esta membrana no puede ser puesta en
duda, pues ha sido en estos últimos años el objeto de trabajos
importantes de parte de M. Ch. Robin, A. Richat y Coste: re
viste la cavidad uterina; se continúa por abajo con la mucosa
vaginal y por arriba con la de las trompas. Como su color es
rojizo y es mas densa^ fuera del estado de embarazo, se le habia
confundido con la capa muscular y negado desde luego su
existencia. Su grosor es mas considerable que el de las demás
mucosas; al nivel del cuello, este es de un milímetro próxima
mente y en el cuerpo mide de dos á seis milímetros.
Por su cara esterna, es muy adherente al tejido muscular
subyacente; pero , sin embargo , hácia el fin del embarazo se
despuende fácilmente, porque entonces se convierte en caduca.
Por su superficie libre es lisa sin vellosidades y está recorrida
al nivel del cuello, por pliegues y surcos que forman el árbol
de la vida.
El epitelium que la recubre es cilindrico, vibrátil, de direc
cion irregular, pero dominando la direccion hácia el orificio
vaginal.
Esta membrana está formada principalmente de folículos fle-
xuosos, qne se terminan en un fondo de saco simple ó bilobado
en la cara adherente de la mucosa, y se abren, por un orificio
un poco prolongado en forma de gollete, en la superficie de esta
misma membrana. Estos orificios son muy evidentes cuando se
examina una caduca espulsada en el segundo mes del embarazo:
epitelium nuclear reviste la cavidad de estos folículos.
El tejido interpuesto entre los folículos, está compuesto de
fascículos de tejido celular, de elementos flbro-plásticos y prin
cipalmente de núcleos y cuerpos fusiformes, y de mucha mate
ria amorfa granulosa. La estructura de esta membrana no es la
misma hácia el orificio de las trompas, pues en este punto fal
tan los folículos, y la membrana se adelgaza.
Al nivel del cuello, los folículos son mas anchos, mas cortos
mas globulosos, y la trama es sobre todo de tejido celular. La
mucosa del cuello y del cuerpo, contienen tambien algunas
fibro-células.
Algunas veces el orificio escretor de los folículos, no dá paso
 — 231 —
fácilmente al producto que segregan, y entonces se desarrollan
bajo la forma de quistes que se han llamado huevos de Nabót.
Todas estas glándulas segregan un moco muy viscoso, sobre
todo las del cuello, el cual, concretado, forma en los primeros
tiempos del embarazo el tapon gelatinoso. Cuando esta membra
na se inflama, dá lugar á una metritis interna, forma muy re
belde a los diversos tratamientos empleados hasta el dia, y que
no se puede combatir eficazmente mas que por medio de modi
ficadores introducidos en su superficie con las precauciones con
venientes.
Arterias. — Vienen de la hipogástrica y de la ovárica.
Las arterias uterinas, suministradas por la hipogástrica, pe
netran en el útero por sus partes laterales y á la altura de la
parte media de su cuello, y al llegar al órgano, se dividen en
dos órdenes de ramas, unas anteriores y otras posteriores; las
unas se dirigen hácia arriba y las otras hácia bajo. Estas últi
mas se distribuyen en el cuello y se anastomosan con las vagi
nales, y las otras van al fondo del útero. Hácia la insercion de
la trompa se vé un ramo muy voluminoso que sigue el borde
inferior de este órgano, el cual se anastomosa con la arteria
ovárica.
Todas las ramificaciones de la arteria uterina atraviesan obli
cuamente las paredes y presentan muchas flexuosidades, que
lejos de disminuir, aumentan durante el embarazo.
Las arterias ováricas, despues de haber suministrado las ra
mas del ovario, llegan al mismo cuerpo del útero por medio de
las anastómosis que acabamos de mencionar, y se distribuyen
de este modo, principalmente en el fondo del útero.
Vena*. —Son numerosas muy anchas, y ofrecen en el espesor ■
del útero dilataciones muy considerables, que se agrandan mu
cho durante la gestacion, designadas bajo el nombre de senos
uterinos, en los cuales se encuentranámenudo pus mas ó menos
concreto, en la mayor parte de las mugeres que sucumben á
consecuencia de los accidentes del parto.
Linfáticos.— Muy numerosos tambien como las venas, cuyo
trayecto siguen, van á los gáuglios hipogástricos y lumbares.
Estos vasos se dilatan mucho durante el embarazo y si se les
examina en las mugeres que mueren de una peritonitis, metri
tis ó flebitis uterina, se les vé tan gruesos que no es necesario
inyectarles para poderles seguir. En estos casos están rellenos
de un liquido lactecente, cuya naturaleza purulenta no es siem
pre evidente.
 —232 —
üérviós.— Los nervios del útero vienen casi todos del gran
simpático y se distribuyen en el órgano, siguiendo á las arte
rias. Un ñlete del plexo sacro, va directamente á distribuirse en
la parte posterior del cuello. La existencia de este nervio en el
cuello ha sido negada por algunos, pero equivocadamente. En
apoyo de esta opinion se ha invocado la insensibilidad de esta
parte del útero, pero con la misma razon se podria decir, que el
intestino no recibe ningun nervio, puesto que no es sensible en
el estado normal. El útero y el cuello son perfectamente sensi
bles en ciertos estados, tales cbmo la inflamacion y el emba
razo, así como el intestino inflamado es tambien muy sensible.
Esta es una de las propiedades del gran simpático, la de no es
citar el cerebro mas que en ciertas circunstancias. El dolor que
se esperimenta entonces ha recibido el nombre de cólico, de
donde la espresion de cólicos, de relortojines uterinos.
Se ha discutido mucho con el fin de averiguar si los nérvios
se hipertrofiaban, como los demás tejidos, durante el embarazo.
Sin duda alguna, este hipertrófla existe, y los que la han ne
gado no han seguido un buen procedimiento en su diseccion.
Los nérvios del útero tienen un neurilema como los demás nér
vios: si únicamente se quiere separar este neurilema y no dise
car mas que las fibras grisáceas que encierra, es evidente que
no se podrá juzgar de la hipertrófla; pero si se diseca el neuri
lema con los tubos nerviosos, como se hace para los demás nér
vios, entonces la hipertrófla no será mas objeto de dudas (l).

§ 5.° Medios de fijeza del útero.

Situado en la escavacion pelviana, el útero está unido á las
paredes de esta cavidad por vínculos bastante numerosos, en
número de ocho, cuatro en cada lado, á saber: los ligamentos
vésico-uteriuos, los ligamentos anchos, los útero-sacros y los
redondos.
A. Los ligamentos anteriores ó vésico-uterinos, están consti
tuidos por un simple repliegue seroso que se desprende de las
paredes laterales del fondo de la vejiga, para ir á fijarse en los
lados del cuello. Este ligamento, que en muchas mugeres es

(1) La hipertrofia de los nérvios uterinos durante el embarazo ha

sido demostrada por M. Beraud en un concurso para el prosectorado
en 1851, en unas piezas que se pueden ver en el Museo de Orfila.
 —233—
muy poco pronunciado, mantiene el cuello fijo por delante y
no puede oponerse á que el fondo del útero se incline hácia
atrás.
Bi Los ligamentos anchos están formados por un repliegu
del peritoneo que se une á los lados del útero, sirviéndole de me
dio de fijeza: este repliegue se dirige, como el útero, siguiendo
el eje de la pélvis, y forma un mesenterio para este órgano: ee
aplanado de delante atrás, y presenta dos caras, una anterior y
otra posterior, y cuatro bordes, uno superior, otro inferior, un
tercero interno ó uterino y, por último, el cuarto que está libre.
La cara anterior del ligamento, está en relacion con las partes
laterales de la cara posterior de la vejiga; y la posterior se pone
en relacion con los intestinos delgados y mira hácia la parte
posterior de la pélvis.
El borde superior ofrece tres replieguesllamados alas: el pos
terior contiene el ovario, el medio que es el mas superior, la
trompa, y el anterior el ligamento redondo.
El borde inferior que es el mas corto, está en relacion con el
suelo de la pélvis y los bordes laterales de la vagina y del cuello
del útero, de modo que las supuraciones que tienen lugar en el
espesor del ligamento ancho, asi como las induraciones conse
cutivas á inflamaciones crónicas, no tardan en formar eminen
cia hácia este punto de la vagina; eminencia que el dedo puede
sentir perfectamente. Esto esplica por qué los abcesos de estos
ligamentos se abren algunas veces en la parte superior de la
vagina.
El borde interno está en contacto con el útero, y se subdivide
en las dos hojuelas que lo constituyen, para pasar la una por de
lante y la otra por detrás de este órgano, y continuarse con el
repliegue del lado opuesto.
El borde esterno es ligeramente cóncavo hácia fuera y mira
las paredes laterales de la pélvis, de donde recibe, sobre todoá
por abajo, los vasos principales que van al útero. Por este borde
anchamente abierto, es por donde se propagan las inflamaciones
y supuraciones del ligamento ancho á la fosa ilíaca y recípro
camente. Este ligamento se opone á que el útero se incline á la
derecha ó la izquierda.
Constituido por el peritoneo reflejado en doble hojuela, el li
gamento ancho contiene, como el mesenterio, un gran número
de órganos y tejido celular en abundancia. Estos órganos son:
el ovario, la trompa, el ligamento redondo y los cuerpos de
Rosenmüller.
 —234—
El cuerpo de Rosenmüller, restos de los cuerpos de Wolf, está
situado en la parte superior del ligamento ancho, y ofrece de
notable que despues del nacimiento continúa creciendo; y á
medida que la muger adelanta en edad, adquiere dimensiones
mas considerables, de modo que no está destinado á desaparecer
como se habia creido. Algunas veces los conductos que le cons
tituyen se dilatan y convierten en el punto de partida de pe
queños quistes, cuya evolucion es poco conocida.
El tejido celular, muy abundante, es muy laxo, lo que esplica
la facilidad con que se inflama, sobre todo á consecuencia de los
partos; y como las láminas del ligamento se separan fácilmente,
resulta que las colecciones purulentas son muy voluminosas.
Las arterias vienen de las uterinas, vaginales y útero-ováricas;
sus venas ofrecen una disposicion notable, sobre la que M. Ri-
chét ha llamado la atencion. Estos vasos forman como un plexo,
que al nivel del ovario representa una especie de bulbo descu
bierto por M. Jarjavay, que le ha dado el nombre de bulbo
del ovario. Estas venas, como lo ha demostrado Richét, y mas
tarde M. Devalz, su discípulo, pueden hacerse varicosas, y á la
rotura de uno de estos vasos dilatados, deberemos atribuir el
origen de los hematoceles retro-uterinos.
Sus linfáticos son muy numerosos y vienen del útero. Duran
te el embarazo adquieren algunas veces el volumen de una plu
ma de cuervo y están ingurgitados de fluidos lactescentes que
induceu á creer equivocadamente algunas veces en supuracio
nes: existen tambien uno ó dos gánglios linfáticos que se infla
man y supuran.
Sus nervios siguen á las arterias del plexo hipogástrico y del
plexo útero-ovárico.
C. Los ligamentos redondos sou dos cordones que se estien
den desde el útero al púbis, en el ala anterior del ligamento
ancho: estos fueron ya descritos al tratar de la region inguinal.
Segun algunos autores, el ligamento redondo derecho es mas.
corto que el izquierdo, y esto esplicaria por qué el útero con el
producto de la concepcion se inclina mas á la derecha que á la
izquierda.
D. El ligamento útero-sacro ó útero-rectal, parte del borde
posterior é inferior del cuello del útero, se dirige hácia atrás,
formando dos medias lunas que se miran por sus concavidades,
y circunscriben un espacio que abraza al recto. El ligamento
útero-sacro derecho, es mas corto que el izquierdo, y esta es
tambien una causa de la inclinacion del útero á la derecha. Di
 —235—
rigiéndose un poco hácia arriba se opone tambien a la caida del
útero.
Es interesante en los casos de prolapsus, lo que pasa en los
ligamentos y en los órganos pelvianos. MM. Legendre y Bas
tión, disectores del anfiteatro de los Hospitales, han hecho con
este objeto numerosos esperimentos. Despues de haber practi
cado por tracciones repetidas un descenso del útero, han observa
do hechos importantes: la pared anterior de la vagina ha sido
encontrada por estos autores, constantemente deprimida, el fondo
de saco anterior habia desaparecido pero el posterior persistia:
ellos han encontrado siempre un cistocele mas ó menos comple
to. Del lado del recto, por el contrario, no existían mas que
modificaciones insignificantes. En fin, el tejido uterino, bajo la
influencia delas tracciones egercidas sobre el cuello, habia su
frido una prolongacion de dos á tres milímetros.

§ 6.0 Del ovario. »

Definición. — El ovario es el órgano productor del huevo y
el análogo del test} culo.
Situación. — Estos órganos, en número de dos, situados en la
cavidad pelviana ácada lado deí útero, por detrás del ligamen
to ancho, son móviles y flotantes, pero, sin embargo, están ín
timamente unidos al útero, cuyos movimientos siguen. En razon
de esta movilidad, los ovarios pueden encontrarse en las her
nias ó bien situarse por detrás del útero, rara vez por delante.
Dirección. — Tienen una direccion horizontal y trasversal,
pero muy variable á causa de su poca fijeza.
Volumen. — En las adultas y fuera del embarazo, el volumen
del ovario es semejante al de una almendra un poco gruesa.
Su diámetro trasversal mide por término medio 35 milímetros;
y el vertical 20 milímetros: su grosor es de l0 milímetros. En
las recien paridas y en las embarazadas, estos órganos ofrecen,
segun Beraud, un volumen mas considerable. Hé aquí las di
mensiones obtenidas por este autor:
Diámetro trasverso 45 milímetros.
» Vertical 33 »
» Antero-posterior. ... 20 »
Los ovarios van disminuyende en volumen á medida que las
mugeres se alejan de la menospansia, hasta el punto de que en
algunas viejas sucede muchas veces que es muy difícil descu
brirles.
 —236—
En el feto, el ovario ofrece relativamente un volumen muy
considerable. M. Bastien, acaba de demostrar un hecho que
nosotros hemos comprobado, cual es, la existencia de pequeños
granos suspendidos del ovario. Despues del nacimiento, estos
órganos parece que disminuyen un poco de su volúmen, pero
hácia la pubertad, adquieren unas dimensiones que les aproxi
man de mas en mas al estado en que les encontramos en la
edad adulta; siguen, pues, el desarrollo del útero. Proporcio-
nalmente los ovarios son menos voluminosos en las vírgenes
que en las mugeres que no lo son. Crause pretende que estos ór
ganos disminuyen un poco en razon del número de niños. El
ovario derecho es mas voluminoso que el izquierdo.
No es raro observar el cáncer de este órgano en las jóvenes, y
en estos casos el ovario adquiere un volúmen muy considerable,
como hemos podido observarlo en una pieza presentada recien
temente á la Sociedad de Cirujía por M. Marjolin.
Peso. — El peso de un ovario en la muger adulta y que no ha
parido, es de 8 á 10 gramos.
Color. —Es de un blanco grisáceo y azulado en ciertos casos.
Dureza. — Su dureza es bastante considerable generalmente;
algunas veces un poco blanda, como despues del parto, y otras
muy dura, como en algunas ancianas en las cuales el ovario está
verdarameute trasformado en tejido fibroso.
Superficie. — Lisa y perfectamente igual, en los puntos re
corridos por el peritoneo en las jóvenes, pero desigual y hendi
da ó resquebrajada á medida que se aproxima á la vejez.
Forma. — Los ovarios tienen la forma de un ovoide, ligera
mente aplanado sobre sus dos caras. Su forma nos permite
considerar en él dos caras, dos bordes y dos estremidades.
Las caras son, la una ántero-superior y la otra póstero-infe-
rior: ambas son ligeramente convexas y están revestidas por el
peritoneo.
Los dos bordes se dividen en inferior y superior: el primero
es rectilíneo y algunas veces ligeramente cóncavo hácia su
tercio interno, y por él es por donde penetran ó salen del
ovario los vasos y nérvios; y el superior ligeramente convexo,
liso, libre y algo oblicuo hácia adelante y adentro, se termina
brussamente por fuera y de una manera insensible por dentro.
Las dos estremidades son: la una esterna y la otra interna:
la esterna es obtusa y se dirige hácia el pabellon de la trompa
deFalópio, á la cual se une por un ligamento que se ha llama
do ligamento ovdrico.
 —237—
La estremidad interna es mas ó menos aguda, algunas veces
un poco redondeada, como en las vírgenes, y mira hácia el
cuerpo del útero, al cual está unida por un ligamento muy
fuerte, llamado ligamento del ovario.
Relaciónes. — Situado en la posterior del ligamento ancho,
el ovario está por detrás de la trompa, sobre un plano mas infe
rior y cubierto por arriba, por delante y por detrás por la masa
intestinal, pero por fuera, hállase en relacion con la fosa ilíaca:
en la época de la gestacion, esta relacion es la mas inmediata,
de donde la facilidad con que las inflamaciones del ovario se
propagan entonces á esta fosa.
Estructura. — El ovario presenta en su textura diversos ele
mentos.
El peritoneo forma á este órgano una cubierta casi completa,
que lleva el nombre de túnica serosa del ovario, la cual se ad
hiere íntimamente al ovario, cuyas dos caras, estremidades
y borde superior reviste. El borde inferior es el único que no
cubre esta serosa, y gracias á esta disposicion, los vasos y los
nérvios pueden llegar al parénquima del ovario.
Esta membrana es el sitio de desgarraduras, siempre que se
rompen las vesículas de Graaf, y ella es la que á menudo se in
flama, convirtiéndose así en el punto de partida de peritonitis.
La cápsula fibroma del ovario, que todavía se llama túnica
propia ó túnica albugínea, es resistente, blanquecina, envuelve
por todas partes al ovario, al cual forma una verdadera cáscara
agujereada inferiormente para el paso de los vasos y nérvios.
Por su cara profunda se adhiere intimamente al estroma y
envia prolongaciones que constituyen una multitud de tabi
ques, entre los cuales se sitúan las vesículas de Graaf.
El estroma es un tejido blando, celular y fibro-plástico, roji
zo y muy vascular. Desde el nacimiento hasta una edad avan
zada, y durante todo el tiempo de las reglas, contiene un gran
número de vesículas del Graaf, las cuales no son mas que pe
queños sacos membranosos redondeados. Diseminadas en el in
terior del ovario, estas vesículas tienen un volumen desigual,
siendo las de la periferia algo mas gruesas y salientes: tienen
de seis á siete milímetros de diámetro.
Su número en una muger adulta, es de 15 á 30 en cada
ovario.
Su envoltura esterior, está formada de muchas capas de un
tejido célulo-vascular. Además, tiene una túnica interna, for
mada de una trama laxa, de fibras laminosas, de elementos
 —238—
fibro- plásticos y de materia amorfa-granulosa. Esta túnica in
terna está tapizada de epitelium cilindrico, en el cual, algu
nas veces, un pequeño número de células llevan algunos pelos
vibrátiles.
En el primer tiempo de su aparicion, las vesículas están ente
ramente llenas por este epitelium y por el óvulo que está en
el centro; mas tarde se interpone un líquido entre estos ele
mentos y distiende la vesícula de tal manera, que una capa
epitelial, llamada otras veces membrana granulosa, reviste la
membrana interna; otra queda adherente á la superficie del
óvulo [capa protigera ó granulosa) y filamentos (retinácula) for
mados de epitelium se estienden á través del líquido desde el
epitelium que reviste el óvulo al que reviste la hojuela interna
de la vesícula dé Graaf. Mas tarde todavía el óvulo se aplica á
la pared interna de la vesícula, y entonces, por su rotura, se es
capa, y la cavidad que ocupaba se cierra produciendo el cuerpo
'«feo, simple en un embarazo simple, doble en el embarazo doble.
Por último, en el interior de la vesícula de Graaf se encuentra
el óvulo, del cual deriva directamente el embrion despues de la
fecundacion.
Visto al microscópio, el huevo ofrece una esfera oscura, que
es el vitelus, rodeada de un anillo bastante ancho algo mas claro
llamado zona trasparente: esta es la membrana vitalina.
El vitelus es tan pronto un líquido mezclado con granos re
dondeados, tan pronto una masa coherente, como en la es
pecie humana, granulosa, trasparente y viscosa: este contiene
una célula clara llamada vesícula germinativa. Esta pequeña
vesícula, que se aproxima á la periferia del vitelus á medida
que muere el huevo, presenta sobre un punto de su pared un
núcleo, que consiste en una mancha oscura y redondeada, lla
mada impropiamente mancha germinativa.
Arterias. — Estos vasos vienen de la arteria ovárica y de la
uterina.
La arteria ovárica, nacida por debajo de la renal desciende
á lo largo del psóas para llegar al espesor del ligamento ancho,
penetra por el borde adherente del ovario, en cuyo parénquima
se distribuye, dividiéndose en un gran número de ramas mas
ó menos ténues y flexuosas. Estas artérias, al llegar a la perife
ria de las vesículas de Graaf, penetran en su interior por dos
pequeños ramúsculos que forman una red capilar á la cara pro
funda de la membrana interna.
Antes de penetrar en el hilo del ovario, la arteria ovárica su
 —239—
ministra una rama gruesa que se anastomosa, á canal lleno
con la arteria uterina, de modo que si la arteria ovárica es
pequeña, la uterina, mas gruesa entonces, puede reemplazarla.
Asi es como la circulacion uterina y la ovárica son solidarias.
La arteria ovárica suele faltar algunas veces, bien en el lado
derecho, bien en el izquierdo, pero entonces la que existe ofrece
un volumen estremadamente considerable. Esta anomalía se en
cuentra en una de las piezas depositada por M. Beraud, en el
museo de Orfila.
Venas. — Estos vasos siguen el mismo trayecto que las arte
rias; las venas derechas van á desaguar directamente en la vena
cava por debajo de las renales, mientras que las izquierdas se
terminan en la vena renal correspondiente,
En el ligamento ancho, las venas ováricas forman un plexo al
rededor de la arteria, el cual ha recibido el nombre de plexo
panpiniforme: este plexo es muy apretado en las mugeres que
han parido muchas veces.
Algunas venas ováricas acompañan á las arterias uterinas y
desaguan en los senos uterinos.
Todos estos vasos están desprovistos de válvulas, por lo que
la sangre se estanca allí fácilmente , formando el varicocele
ovárico, señalado por M. Richét.
Linfáticos. — Siguen el mismo trayecto que las arterias y
las venas.
Herviós. —- El plexo ovárico nace principalmente del plexo
renal, y además por una pequeña parte del plexo aórtico.
El plexo renal envia por su borde inferior ramas numerosas
y entrelazadas que se dirigen oblicuamente de arriba á bajo y
de dentro á fuera, y van al origen de la arteria ovárica, á la
cual enlazan: en este punto es donde estas ramas encuentran los
nervios del plexo aórtico. De este punto parten las diversas
ramas que por su reunion y sus anastómosis, forman el plexo
ovárico. Este sigue á la arteria en todo su trayecto y se rami
fica en el interior del ovario, siguiendo mas ó menos exacta
mente las terminaciones de la arteria útero-ovárica. Algunos
de los filetes que acompañan á esta arteria siguen á la rama
anastomosada con la uterina, y van á perderse con ella en el
cuello del útero.
Desarrollo. — Los ovarios nacen de la parte interna del
cuerpo de Wolff, hácia el fin del primer mes de la vida embrio
naria: cuando hácia el cincuenta dias, el cuerpo de Wolff ha
desaparecido, tienen un volumen bastante considerable. Hácia
 —240—
el último mes de la vida intra-uterina, estos órganos ganan la
cavidad pelviana. En los primeros tiempos de la vida embrio
naria, es difícil distinguirles de los testículos. Su modo de des
cender hasta su sitio definitivo , no ha sido estudiado con la
misma precision que para el órgano masculino. Las vesículas
ováricas pueden dilatarse y constituir un saco ó quiste, y esto
es lo que esplica la frecuencia de estos tumores del ovario. Al
gunas veces el óvulo fecundado queda en el ovario y entonces
se tiene la variedad de embarazo extra-uterino, designado bajo
el nombre de preñez ovárica.

§ 7. °—Trompas de Falópio.
Definición. — Las trompas uterinas, son dos conductos esten
didos desde el fondo del útero y flotantes en la cavidad pelvianat
destinados á poner en comunicacion los ovarios con la cavidad
de la matriz.
Situacion. — Están situados en la pélvis menor, al nivel del
estrecho superior, el uno á la derecha y el otro á la izquierda
del fondo del útero. Estos órganos no ocupan siempre una posi-
sion relativa perfectamente simétrica, sino que algunas veces
uno de ellos, está situado en un plano mas superior ó posterior
que el otro.
Direccion. — Nacidas de la parte mas superior y algo pos
terior de los ángulos del útero, por encima del ligamento re
dondo y por delante del ligamento oyárico, las trompas de
Falópio, se dirigen trasversal mente hácia fuera y hácia arriba,
describiendo desde su origen una curva de concavidad posterior,
de donde resulta que su estremidad esterna mira al ovario.
Lóngitud. — En una muger adulta, estos órganos miden en
general dp 10 á 16 centímetros; en las jóvenes y sobre todo en
lasque no han parido, esta longitud es menor.
Desde el nacimiento hasta la pubertad, las trompas son rela
tivamente mas largas, porque describen flexuosidades mas nu
merosas. La trompa izquierda es mas corta que la derecha, de
tres á cuatro centímetros.
Volumen. — La trompa va aumentando de volúmen desde su
origen hasta su estremidad esterna.
Diámetros. — En su origen, el diámetro de la trompa es de
cuatro á cinco milímetros; hácia su parte media de cinco á seis,
y en su estremidad esterna de siete á nueve milímetros.
Mediós de fijeza. — Las trompas están mantenidas en su po-
 -241—
sicion por un repliegue del peritoneo, que ha recibido el nom
bre de ala media del ligamento ancho. El horde esterno de este
repliegue no es mas que el ligamento tuho-ovárico de que ya
hemos hablado.
Relaciónes. — Las trompas corresponden por delante á las
caras laterales de la vejiga, y por detrás y arriba á las circunvo
luciones intestinales: durante el embarazo están mas próximas
del cuerpo del útero y se hacen verticales. Móviles en su es-
tremidad esterna y unidas al ovario, cámbian de relaciones y de
direccion como este último órgano, al cual acompañaren sus
dislocaciones.
Cónformación estcriór. — La forma de las trompas ha sido
comparada á una trompeta 6 kun cuerno de caza. En ella consi
deraremos un cuerpo y un pabellon.
Cuerpo de la trompa. — Es la parte comprendida entre su
origen y su estremidad ensanchada en forma de infundíbulum.
No principia por fuera del útero, por cuanto atraviesa las
paredes de este órgano sin confundirse con ellas, como lo han
demostrado las disecciones de M. Ch. Robin. Describe flexuosi-
dades bastante variables en cuanto á su número y estension.
Durante la vida intra-uterina, hácia el séptimo mes, la trom
pa esflexuosa desde su origen, lo que no se observa en las mu-
geres adultas. Sus inflexiones no desaparecen jamás durante el
embarazo.
Pabellón de la trompa. — Llámase así la terminacion ester
na de este órgano. El pabellon ofrece un borde frangeado, plie
gues y surcos numerosos en las mugeres que no han parido.
Este órgano presenta variaciones numerosas en su aspecto, su
forma y sus dimensiones, como lo ha hecho notar A. Richard
con mucha razon; de manera que para tener una idea algo
exacta de este órgano, es indispensable elegir un tipo interme
diario entre lus numerosos detalles, que se encuentran princi
palmente en el pabellon de las jóvenes y la simplicidad que se
observa en las mugeres de una edad avanzada y multíparas. Su
forma no es regularmente circular.
El pabellon mira atrás y adentro hácia el ovario. En una jóven
no reglada, G. Richard ha visto que estaba directamente vuelto
hácia arriba y que á pesar de la longitud real de la trompa, el
pabellon no podia alcanzar el ovario, lo que dependia de la cor
tedad del repliegue peritoneal.
Su circunferencia está mas ó menos hendida, desde la que no
está mas que simplemente dentada, hasta aquella en que las
Tomo II. IG
 -2Í2-
hendiduras son tan profundas que llegan al vértice del pa
bellon.
Su cara esterna ofrece una disposicion única en la economía,
tal es , la continuidad de una mucosa con una serosa . G . Richard
ha demostrado que al llegar á la cara interna del pabellon, la
serosa se termina bruscamente por un borde ligeramente sinuo
so que dista dos, tres ó cuatro milímetros del borde frangeado,
que esta línea, límite del peritoneo, describe un círculo al rede
dor del pabellon; pero que sobre las franjas, cuando existen, se
prolonga sobre su cara esterna y va acompañándoles á ganar
el borde esterno del ovario.
De las franjas. — Estas franjas son el resultado de las hendi
duras; ocupan el borde libre del pabellon y flotan en la cavidad
peritoneal.
Su forma es lanceolada, algunas veces ovalar ó tambien fili
forme: algunas de ellas están agujereadas en su centro. G. Ri
chard las ha visto muy estrechas y muy largas, echándose
á la manera de un puente desde un lado del pabellon al diame-
tralmente opuesto. Estas largas franjas, adherentes por sus dos
estremos á la circunferencia del pabellon, están cubiertas por
el peritoneo esteriormente y por dentro por la mucosa. Su lon
gitud varía desde algunos milímetros hasta uno, dos y tres
centímetros (G. Richard). Su borde es tan pronto dentado como
redondeado.
En el espesor de las franjas se encuentran algunas veces pe
queños quistes ó pequeños cálculos estremadamente duros.
De las franjas tubo-ováricas. — En el trayecto del'ligamento
tubo-ovárico, se ven bastante á menudo, franjas que han sido
llamadas tubo-ovdricas, las cuales, nacidas del pabellon, pueden
estenderse mas ó menos lejos sobre el ligamento que las sostie
ne: tan pronto llegan hasta el ovario, tan pronto únicamente
hasta la parte media del ligamento tubo-ovárico.
Segun G. Richard, quien ha dado una descripcion muy com
pleta de estas franjas, están formadas en general por dos hojue
las, una serosa ó esterna y otra mucosa ó interna. Su borde libre
puede presentar todas las variedades de las verdaderas franjas.
Cónformacion interiór. — La trompa |presenta en su centro
un conducto que principia en el fondo del pabellon, y termina
en el ángulo esterno de la cavidad uterina. Examinaremos:
l.° El orificio uterino. 2." El conducto. 3.° El orificio abdominal.
Orifició interno ó uterino. — Este orificio no presenta válvu
las, y está situado en las nulíparas, en el vértice del infundíbu
 —243—
lum que presentan en la cavidad de la matriz los ángulos del
útero; pero en las multíparas, habiendo desaparecido los ángu
los de este órgano, los orificios tubulares se ven en la parte su
perior y lateral de la cavidad ovalar del útero.
Este orificio es muy pequeño y permite la introduccion de un
estilete. En las nulíparas es mucho mas ancho que en las mu-
geres que han parido muchas veces. La manera como se abre en
la cavidad uterina, dá cuenta de la fácil penetracion hácia la
trompa de los líquidos inyectados en el útero.
Cónducto de la trompa. — La parte de conducto, estendida
desde la cavidad uterina hasta la periferia de las paredes del
útero, es casi rectilínea, ó lo mas, presenta una ligera concavi
dad inferior. Esta primera porcion, que lleva el nombre de re
gion uterina de la trompa, está, por decir así, esculpida en medio
del espesor de las paredes del útero, y su longitud es de un
centímetro próximamente. Esta parte es la mas estrecha de
todo el conducto, sobre todo en su estremidad uterina, donde
raramente pasa de un milímetro. A partir de este punto, el con
ducto de la trompa se dilata hasta su terminacion, donde se es
trecha ligeramente.
Orifició abdominal ó esterno. — Este orificio está situado en
el fondo del pabellon, es perfectamente circular, y su diámetro
en las adultas es de cinco á ocho milímetros. En el feto es muy
estrecho; en las mugeres embarazadas no parece que se dilaten
mucho.
Si se abre la trompa, se sorprende uno al ver tan gran nú
mero de elevaciones y repliegues en la superficie de la mucosa.
Estos repliegues son permanentes y no desaparecen por la dis
tension. Cada uno de ellos está formado por dos láminas de la
mucosa, reunidas por un tegido celular: su direccion es paralela
al eje de la?-trompa. Eu la region uterina, representan dos ó
tres pequeñas crestas salientes y duras, las cuales interceptan
pequeños surcos capilares. A medida que adelantan hácia afue
ra, estos pliegues son mas elevados y mas numerosos, y á dos
ó tres traveses de dedo de la matriz, aparecen los grandes plie
gues flotantes que se prolongan hasta el pabellon. Estos plie
gues flotantes, en número de cuatro ó seis, que alcanzan una
altura de cinco á seis milímetros y á veces aun mas, están cu
biertos de una infinidad de pequeñas crestas, las cuales inter
ceptan entre sí pequeños surcos capilares. Al nivel del orificio
abdominal, los pliegues mayores desaparecen," quedando única
mente los menores; sin embargo, uno de los primeros franquea
 —244—
habitualmente este orificio. La superficie de la mucosa del pabe
llon presenta absolutamente la misma disposicion; pero los plie
gues no son generalmente tan elevados como en el tercio es
terno del conducto tubario: tambien es necesario notar que en
este órgano todos ellos convergen bácia la abertura abdominal
de la trompa.
Anomalías en el número de pabellónes. — G. Richard ha
encontrado cinco ó seis veces muchos pabellones en una misma
trompa. Hé aquí, de una manera general, en qué consiste esta
anomalía: á una distancia que varía desde algunos milímetros
hasta dos ó tres centímetros por detrás del pabellon normal, se
distinguen en el trayecto de la trompa, uno ó muchos pabello
nes accesorios, formados por la membrana mucosa, hendida bajo
la forma de franjas. Cuando se sumergen en el agua las fran
jas de estos pabellones , se les ve atravesados por un orifi
cio que conduce al conducto tubario ; y si se introduce un
estilete en este orificio, se le hace salir, sea por la abertura abdo
minal, sea por la uterina, segun el sentido en que se dirija.
Estructura. — Túnica etterna ó peritoneal. — Depende de los
ligamentos anchos del útero. Este repliegue contiene la trompa
sin seguirla en todas sus inflexiones r lo que hace que sus
sinuosidades sean independientes del peritoneo. La túnica se
rosa está separada de la trompa por una gran cantidad de tejido
celular laxo, el cual permite el que se deslice al comprimirla
entre los dedos. En las franjas del pabellon, y en la parte es
terna del cuerpo de la trompa, la serosa está bastante estrecha
mente unida á la membrana subyacente.
Tejido celular subscroso. — Entre el peritoneo y la mem
brana propia de la trompa, existe un tejido celular laxo, fila
mentoso y de un gris rosado muy notable en el embarazo, de
bido á los numerosos vasos que le recorren. Este tejido se in
filtra de serosidad durante la preñez. G.Richard y Ch. Robin,
han visto que este tejido no contiene mas que fibrillas de tejido
celular y elementos fibro-plástico? en gran cantidad.
Túnica propia. — Capa intermediaria á la mucosa y á la se
rosa, la pared propia no se continúa con la capa muscular del
útero. Cerca de este órgano, su grosor es bastante considerable,
pero á medida que se dirige hácia afuera se adelgaza escesiva-
mente. De las investigaciones de Ch. Robin y G. Richard, resul
ta, que'la pared propia no es de naturaleza muscular como se
habia creido hasta aquí , sino que está formada únicamente
de tejido celular y de elementos fibro-plásticos entrecruzados
en todos sentidos, lo mismo á la larga que trasversalmente;
sin embargo, el número de los fascículos longitudinales
parece mayor que el de las fibras trasversales.
Túnica mucosa. — Esta membrana, poco gruesa, se continúa
por fuera con el peritoneo y por dentro con la mucosa uterina;
se distingue fácilmente de estas membranas por los caracteres
que ya hemos indicado.
En su superficie libre está cubierta por una capa de epite
lio m vibrátil, y se continúa por fuera de una manera insensi
ble con el epitelium pavimentoso del peritoneo. M. Ch. Robin
ha visto epitelium nuclear en lugar del vibrátil: esto se en
cuentra en las congestiones y en las inflamaciones de la mucosa-
Esta membrana segrega un moco amarillento, espeso y menos
viscoso que el del cuello del útero, el cual es mas abundante
y mas sanguíneo durante la menstruacion. Este moco está se
gregado por glándulas particulares de la mucosa ó por esta
misma membrana. Sobre este punto nada encontramos en nues
tros autores clásicos. De cualquier manera que sea, este líquido
puede acumularse en la trompa, distenderla y constituir una
especie de hidropesía muy bien descrita por A. Richard.
Arterias. — Estos vasos vienen unos directamente de la ová-
rica y otros de la anastómosis, de esta última con la arteria ute
rina; y forman al rededor del pabellon y de las franjas, una red
estremada mente rica y apretada. La arteria útero-oVárica envia
ramos numerosos que se anastomosan por delante en el borde
anterior de la trompa, y se distribuyen en este órgano.
Venas. — Muy numerosas. se anastomosan con los plexos
venosos del ovario por fuera, y por dentro con los plexos ute
rinos. No es raro encontrar estas venas y las del ovario en es
tado varicoso: á la rotura de estos vasos dilatados, atribuye
M. Richet la produccion del hematocele retro-uterino.
Linfáticos. — Son superficiales y profundos, y van á termi
narse en los gánglios lumbares.
Nerviós. — Acompañan á las arterias, y vienen del plexo ová-
rico y del plexo uterino: el pebellon está bajo la dependencia
del plexo ovárico, mientras que el resto de la trompa recibe
sus filetes nerviosos del plexo uterino.

ARTICULO VI.
Region perineal posterior ó anal.
Definicion. — Damos el nombre de region anal, á toda la
 —246—
parte del periné, situada por detrás de la línea bi-isquiática.
Límites. — Esta region está separada de la perineal propia
mente dicha, por una línea trasversal que va desde una tubero
sidad isquiática á la otra; lateralmente por las tuberosidades
del mismo nombre y el borde interno é inferior de los gluteos
mayores; y por detrás por el cóxis y los bordes laterales é in
feriores del sacro.
Cónformación. — Esta region tiene¿una forma triangular, co n
la base dirigida hácia adelante, y presenta en su centro una de
presion mayor ó menor donde se encuentra el ano.Fn lossugetos
entregados á la sodomía, el ano ú orificio rectal está situado en
una depresion profunda, lo que le ha valido el nombre de ano in-
fundibuliforme. Esta disposicion puede ser debida tambien á una
demacracion estremada ó á una especie de retraccion del recto
hácia arriba; y cuando existe, la region anal forma una hendidu
ra, cuyas paredes se tocan, lo que mantiene las humedades
rectales, convirtiéndose así en causa de escoriaciones y prurito
que desaparecen por medio del polvo de almidon é interponien
do lienzos. La abertura anal está rodeada de pliegues radia
dos, en cuyo fondo se abren las glándulas dela márgen del ano,
pliegues que desaparecen en los sodomitas. En el hombre, y
raramente en la muger, esta region presenta pelos, cuya direc
cion puede dar á conocer tambien al Médico si existe el vicio
antes indicado. Así, cuando con el infuudíbulum, los pelos
se dirigen hácia el ano y tienden á penetrar en él, se podrá au
gurar que existe aquel vicio infame. En el acto de la defecacion,
esta parte del periné se comba, se estiende, y la mucosa anal
tiende á salirse formando una eminencia: el cirujano, por esta
última circunstancia, debe hacer egecutar esfuerzos á los en
fermos, para observar mejor la region anal c ando trate de
esplorarla.
Estructura. — Piel. — Mas fina al rededor del ano, donde se
asemeja á las mucosas, es densa y gruesa por fuera, sobre todo
al nivel de las tuberosidades isquiáticas. Esta membrana se con
tinúa con la mucosa rectal. Por su cara profunda recibe .fibras
tendinosas, terminaciones de las fibras musculares del recto,
que forman los pliegues radiados de la márgen del ano.
Tejido sub-cutaneo. — Este no es masque la fáscia super-
ficialis conteniendo un poco de grasa por fuera, y las fibras del
esfínter esterno en las inmediaciones del ano. Se divide en dos
capas, de las cuales la profunda es mas densa. Ambas capas se
continúan por fuera con el tejido celular de las regiones glu
 —247-
teas é isquiáticas; por delante con ]0 capa sub-cutánea de la
region perineal anterior y por detrás con la que cubre al cóxis
y sacro. Además, este tejido se amolda sobre el recto y sube á
lo largo del intestino para rellenar el vacío que existe entre él
y la pélvis.
Esfínter cutáneo ó inferiór del ano. — La porcion superficial
ó cutánea del esfinter, se presenta bajo la forma de una masa
aplastada de arriba abajo, de dos centímetros y medio de ancha
al nivel del ano en los sugetos robustos; de cinco á seis centí
metros próximamente hácia su insercion anterior, y de cinco
centímetros solamente bácia su insercion posterior. Este múscu
lo presenta un grosor de cuatro milímetros á lo mas, en los su
getos de una constitucion mediana, al nivel de los puntos late
rales del ano, desde cuyo punto se vá adelgazando en todas
direcciones: sus fascículos, terminados por fibras tendinosas que
se ensanchan en forma de abanico en los sugetos delgados, son
algunas veces carnosos hasta cerca del punto de insercion en
los sugetos muy musculosos. Desde el vértice de las apófisis es
pinosas y de los lados del cóxis, estas fibras se dirigen de atrás
hácia adelante, atraviesan casi en ángulo recto el borde peri
neal del músculo glúteo mayor, se entrelazan, contornean los
lados del ano, se entrecruzan de nuevo por delante de esta aber
tura y se estienden en seguida en forma de abanico aponeurótico,
para fijarse definitivamente sobre todo el labio esterno del arco
del pubis. Aquí, como allí, cuando el sugeto es muy musculoso,
las fibras carnosas se estienden mas allá de la línea media. Las
estremidades anteriores de los dos músculos, al fijarse sobre el
hueso, se entrecruzan con las estremidades perineales del dar-
tos. Entredigitándose con las inserciones fibrosas de la lámina
profunda de la fáscia superficialis del muslo, estos músculos
forman con las bolsas una lámina continua. Las fibras que des
cansan sobre el músculo glúteo, se entrelazan en su trayecto
hácia el cóxis con las fibras de la fáscia lata, de manera que
contribuyen á la formacion de esta lámina. El borde interno de
este músculo no esta separado de la membrana mucosa, mas que
por una capa delgada de las fibras longitudinales del recto.
El esfinter está mantenido en su posicion horizontal por el
mecanismo siguiente: las fibras longitudinales del recto, al des
cender, pasan entre sus fascículos y se entrelazan con ellos,
despues se encorvan hácia afuera en todas direcciones, para ir
á fijarse en el borde inferior de la pélvis menor, completando
así la capa profunda de la fáscia sub-eutánea: no conviene olvi
 ' —248—
dar que las fibra9 mas esternas, relativamente á la márgen
aual, se fijan definitivamente lo mas cerca de la línea trasver
sal del periné, tanto por delante como por detrás. Las fibras,
pues, que están en contacto inmediato con el ano, se encuen
tran por consecuencia bajo un ángulo muy agudo antes de en
trecruzarse, de donde la idea que se tenia de que el esfinter se
prolongaba basta en el mismo dartos. De la disposicion que fie
mos indicado se sigue, que estos músculos no obrarian sobre el
ano ó el residuo fecal mas que por su borde interno, y tambien,
de sus relaciones con las fibras longitudinales del recto, que es
tas últimas son los verdaderos músculos antagonistas de los es
fínteres cutáneos.
Esfínter medió del ano. — Despues de baber levantado la
fáscia sub-cutánea profunda del periné, se encuentran en los
lados del recto una série de fascículos, carnosos situados los unos
por encima de los otros, constituyendo po? su reunion un es
finter de dos centímetros de alto y de cuatro á seis de grueso. Estos
fascículos, al llegar á la línea media, por delante y por detrás
del intestino, se entrecruzan y cambian de lado. Por una espe
cie de semitorsion de arriba á bajo y de dentro á fuera, estos
fascículos acaban por ensancharse en un plano horizontal, de
modo que los inferiores se hacen posteriores y los superiores
anteriores por delante y por detrás del recto. Ordinariamente
carnosos hasta la línea media, hasta cerca de sus inserciones
óseas en los sugetos muy musculosos, estos fascículos son ten
dinosos, por el contrario, en los sugetos delgados, y entonces
constituyen por su entrecruzamiento, un rafe fibroso medio, y
por su entrecruzamiento y superposicion una lámina fibrosa
media de una forma triangular por delante; lámina que yo he
descrito bajo el nombre de lámina fibro-cartilaginosa bulbo rec
tal, la cual forma el punto de partida ó de reunion de todos los
músculos y aponeurósis del periné y de la uretra. Cuando las
fibras carnosas se estienden mas allá de la línea media, seme
jante lámina no podrá existir; de modo que yo he tomado aquí
la escepcion por la regla. Por delante del ano, estas fibras se
insertan en el labio interno del arco pubiano, en cuyo punto se
dividen para formar una vaina á los vasos y nérvios.
En su mitad posterior, es decir, hasta el nivel de la reunion
de la rama ascendente del isquion con la descendente del pu
bis, esta vaina no contiene mas que la rama esterna del nérvio
perineal; y en su mitad anterior está ocupada por la prolonga
cion de este nérvio con las ramas circunflejas del muslo, que
 —249—
van á formar los vasos de la membrana que reviste la cara in
terna del dártos, la cual proviene de la lámina profunda de la
fascia sub-cutánea. Esta lámina, al fijarse en la rama ascen
dente del pubis, entremezcla sus fibras con la capa aponeurótica
que resulta de la espansion anterior de los esfínteres. Las estre-
midades posteriores de estas fibras se fijan en las caras anterior
y lateral del cóxis, y despues en el borde perineal del ligamento
sacro-ciático. Tanto por delante como por detrás, se encuentran
entrelazadas con las fibras longitudinales del recto, que refle
jándose, van á fijarse en todo el estrecho inferior.
Elevador del ano. — La porcion de este músculo que corres
ponde á la region anal, está formada de fibras musculares que
se insertan de una parte á las paredes de la pélvis por el inter
medio de la aponeurósis del obturador interno; y de otra, á la
estremidad inferior del recto y al cóxis, entrecruzándose con
las del esfinter esterno. Estas fibras se dirijen oblicuamente há-
cia bajo y hácia dentro, lo que les permite llevar el recto hácia
arriba; y forman por su reunion, un plano carnoso bastante
grueso que ofrece una gran resistencia.
En cuanto al músculo isquio-coxíjeo, pegado al ligamen
to sacro-ciático-mayor, ofrece poco interés al Cirujano.
Apóneurósis —La aponeurósis superficial, envuelve las fibras
del esfinter esterno del ano y se dirige hácia arriba sobreseí rec
to, para continuarse con la hojuela esterna que reviste la cara
inferior del elevador, pudiendo ser considerada como la apo
neurósis media de la region. Esta aponeurósis es delgada, ce
lulosa, y se continúa por fuera con la del músculo obturador
interno. La aponeurósis superior reviste la cara superior del
elevador del ano, y es densa y fibrosa. Esta hojuela, que no es
mas que lá descrita generalmente bajo el nombre de aponeurósis
perineal superior, se inserta al rededor de la pélvis á la aponeu
rósis del músculo obturador interno, y acompaña á las fibras
del elevador hasta el recto, en cuyas paredes se pierde insensi
blemente.
Tejido celular. — Este tejido es abundante en la region anal:
existe debajo de la piel como acabamos de ver y tambien en la
escavacion que vamos á describir, bajo el nombre de fosa-isquio-
rectal. Por encima de la aponeurósis superior del elevador del
ano, existe una tercera capa entre el músculo y el peritoneo,
mas gruesa por detrás que por delante: esta capa celulosa tiene
conexiones importantes con la»fosa isquio-rectal .
Peritóneo. — Por último, la parte superior del suelo perineal,
 —250—
que corresponde á la region anal, está revestida por el perito
neo: de este nos ocuparemos al tratar del recto.
Arterias. — Estas son: las hemorroidales inferior, media y
superior, y algunas ramificaciones de la sacra media. Todas es
tas ramas marchan trasversalmente desde las paredes de la
pélvis bácia el recto. Por detrás no existe mas que la sacra, poco
voluminosa por abajo, lo que permite llevar con mas seguridad
el bisturí sobre esta parte que no sobre las laterales.
Venas. — Son numerosas. Existen dos superficiales, las he
morroidales inferiores, que van á desaguar en las del muslo ó
del periné: las demás pertenecen mas especialmente al recto,
con quien las describiremos.
Linfáticos. —Los superficiales van á la parte interna del
pliegue de la ingle; los profundos á los gánglios hipogástricos
y lumbares.
Herviós. — Vienen del plexo sacro y del hipogástrico : los
primeros son motores, y particularmente el nérvio anal, ó bien
sensitivos, y son los que se distribuyen en la piel; los demás
pertenecen al gran simpático y están destinados al recto.

§ 1.° De la fosa isquio-rectal.

Definicion. — Situado en el centro de la pélvis, á casi igual
distancia de las paredes que constituyen esta cavidad, el recto
deja entre estas paredes y su cara esterna un espacio que he
sido el primero en describir, bajo el nombre de fosa isquio-rectal.
Cónformación. — Este espacio es variable en cuanto su
forma y dimensiones, segun que el elevador del ano esté con
traido ó relajado. En la relajacion, este músculo se aplica contra
el obturador interno, y se dirige en seguida oblicuamente há-
cia adentro, siguiendo una curvadura de concavidad superior.
La fosa isquio-rectal tiene en este caso la forma de un cono
aplanado trasversalmente, cuyo gran diámetro se dirige arriba,
hácia el punto donde se encuentran las aponeurósis del mús
culo elevador del ano y obturador interno, y subase mira hácia
abajo y está dirigida hácia la piel. Si el músculo elevador se
contrae por efecto de la elevacion del recto, esta forma se hace
irregular y cámbia completamente. Esta fosa presenta dos pa
redes, una interna y otra esterna: la primera está formada por
la cara inferior del elevador, revestida por la aponeurósis me
dia; es esencialmente móvil, y corresponde en gran parteáis
circunferencia esterna del recto. La pared esterna está formada
 -251—
por la cara interna del isquion, revestida por el músculo obtu
rador interno; contiene por abajo el nervio y la arteria puden
dos internos.
Estas dos paredes se reunen por arriba y por fuera formando
un ángulo muy agudo, y constituyen por su reunion, el ángulo
superior de esta fosa, completado por abajo por la cara poste
rior del trasverso del periné, el cual se prolonga un poco por
encima de este músculo. El ángulo posterior se prolonga por
encima del borde inferior del gluteo mayor, de donde resulta
que hácia la mitad de su altura, la fosa tiene un diámetro
ántero-posterior mas esterno que en su base.
Estructura. — La base de esta fosa está cerrada por la piel re
vestida de un tejido célulo-grasoso abundante, y está compren
dida de delante hácia atrás, entre los bordes de los músculos
trasverso y gluteo mayor, y lateralmente entre la base del is-
quion y las paredes del recto. El vértice resulta de la reunion
en ángulo agudo, de la pared interna con la esterna.
Todo este espacio está ocupado por láminas célulo-fibrosas
que circunscriben espacios, en los cuales existe un tejido célulo-
grasoso mas ó menos abundante, que se continúa con el tejido
sub-cutáneo. Este espacio no se continúa, pues, mas que con el
tejido sub-cutáneo. Sin embargo, M. Richét ha indicado una
laguna por detrás y en la linea media, que le hace comunicar
con el tejido sub-peritoneal: este autor ha visto llegar el pus
desde la parte anterior del sacro á esta fosa, pasando á través
de este espacio, presentada por las fibras del elevador del ano.
Inferiormente , la fosa isquio-rectal comunica anchamente
con el tejido celular sub-cutáneo de toda la region, y por con
secuencia, con el de la márgen del ano: así, desde que se declara
una inflamacion con supuracion, se anuncia desde luego por
un enrojecimiento bastante vivo al rededor de esta abertura, y
bien pronto por una tumefaccion que levanta la piel y la capa
sub-cutánea, dando á toda la region una forma convexa, que
contrasta con la que presenta habitualmente. Separadas por de
trás por las láminas flbro-celulosas y por las inserciones de los
esfínteres, las dos fosas quedan independientes en sus enferme
dades en la mayor parte de los sugetos. Sin embargo, su sepa
racion es poco marcada, por lo que no es raro ver la supuracion
de la una ir seguida de la otra.
Cuando la supuracion y la gangrena destruyen el tejido que
rellena este espacio, existe una dificultad considerable para la
cicatrizacion, por efecto de la imposibilidad en que se encuen
 —252—
tran las paredes del foco de ponerse en contacto. Es necesario,
pues, que este espacio se cierre por tejido celular de nueva pro
duccion, ó bien que el Cirujano practique incisiones que permi
tan la aproximacion tan necesaria de las paredes, para que la
cicatrizacion tenga lugar.

§ 2.° Del espacio pélvi-rectal superior.

Definición. — M. Richet ha sido el primero que ha descrito

este espacio, al cual ha dado el nombre de pélvi-rectal superior,
para distinguirle del precedente, que designa con la denomina
cion de espacio pélvi-rectal inferior. Este espacio hállase com
prendido entre la aponeurósis superior del elevador del ano, el
peritoneo, el recto y las paredes de la pélvis.
Su estension es variable segun los sugetos y sobre todo segun
que el elevador esté ó no en relajacion, siendo t«n estensa
cuanto es posible, cuando el músculo está en reposo. En este
estado, en efecto, el elevador del ano está aplicado en su mitad
superior contra las paredes ciáticas, la estreinidad inferior del
recto muy baja y el vértice dél infundíbulum lo mas dis
tante posible del peritoneo, mientras que en las contracciones
de este músculo, el infundíbulum rectal desaparece y se aproxi
ma al punto donde se refleja el peritoneo. En su parte anterior,
el espacio pelvi-rectal superior es mucho menos estenso que
lateralmente, y sobre todo por detrás, lo que se debe á dos cau
sas: la primera, que el peritoneo, que desciende mucho por delan
te del recto para formar el fondo de saco recto-vesical, se reune
insensiblemente para ganar el sacro; la segunda, á que el plano
formado por el elevador se inclina en sentido inverso del pri
mero, es decir, de la próstata al cóxis: segun esto, pues, estos
dos planos por delante, apenas están separados por un intérvalo
de algunos milímetros, mientras que por detrás distan muchos
centímetros.
Estructura. — Este espacio está rellenado por un tejido celu
lar de fibras largas y laxas, el cual sirve para facilitar los
movimientos de ascension y descenso del recto , así como su
ampliacion y estrechamiento. Este tejido, que rara vez contiene
grasa, comunica con el que ocupa las fosas ilíacas y la region
profunda del abdómen, por el intermedio de la capa celulosa
sub-peritoneal de las paredes pelvianas; y en la muger se con
tinúa tambien con el del ligamento ancho. Por detrás se conti
núa con el que se encuentra en el meso-recto y en la concavidad
 ^253-
. del sacro, y comunica con la region glútea por la escotadura
ciática. Este tejido es atravesado por las ramas viscerales de
la arteria y de la vena hipogástrica: el plexo sacro y los glán-
glios sacros del gran simpático, situados por delante del hues°
del mismo nombre, se encuentran cubiertos por este tejido. En
el hombre, este espacio está separado de la próstata , de las
vesículas seminales y del bajo-fondo de la vejiga; en la muger
se puede decir que no existe por delante, puesto que el recto se
aplica á la cara posterior de la vagina.

§ 3.°—Del recto y del ano.

Definicion. —El recto es la última parte del intestino; prin

cipia al nivel de la articulacion sacro-ilíaca izquierda y se
termina en el ano.
Dirección. — Es oblicua de izquierda á derecha, despues de
derecha á izquierda, y por último, háciasu terminacion, se sitúa
en la línea media y hace vertical. En su trayecto, ofrece dos
curvaduras en el sentido ántero -posterior: una de concavidad
anterior poco pronunciada, que es superior, y corresponde á la
parte cubierta por el peritoneo, y la segunda de concavidad
posterior, que tiene su punto culminante en la próstata en el
hombre y el fondo de saco vaginal en la muger.
Los Cirujanos modernos acostumbran á considerar tres por
ciones en el recto.
La primera ó sub-peritoneal, la mas larga, tiene próximamente
15 milímetros, y está envuelta por el peritoneo en una ostension
variable; tan pronto esta membrana pasa por delante, cubrién
dole á penas, como le forma un repliegue mas ó menos largo»
llamado meso-recto: en este último caso, esta porcion del intes
tino flota en la pélvis menor. Sus relaciones son: por delante
la cara posterior de la vejiga, de la cual está casi siempre sepa
rado por las circunvoluciones intestinales que llegan ordinaria
mente hasta el fondo de saco recto-vesical. Esta relacion esplica
ja formacion de las ñstulas intestino-rectales. Por detrás cor
responde al tejido celular, circunscrito por el meso -recto, que
se continúa por arriba con el tejido celular de la cavidad abdo
minal, y hácia abajo con el del espacio pelvi-rectal superior. En
la muger, esta parte está en relacion por abajo con el quinto
superior de la vagina y el fondo de saco vaginal, del cual está
separado por la prolongacion recto-vaginal del peritoneo, en el
que existen á menudo circunvoluciones intestinales; mas arriba
 —254^.
está en relacion con la cara posterior del útero, lo que esplica
su compresion por el desarrollo ó por 'la dislocacion de este
órgano; y por último, en sus partes laterales existen los liga
mentos útero-sacros.
La segunda porcion del recto, se estiende desde el punto en
que deja de cubrirle el peritoneo hasta la estremidad anterior
do la próstata, lo que ha hecho que se le designe con el nombre
de porcion prostética 6 prostato-peritoneal. Oblicua hácia abajo
y hácia atrás, y de una longitud próximamente de ocho centí
metros, esta parte es la mas ancha del recto, y por esto se la ha
denominado tambien algunas veces ampolla anal ó recial. Por
detrás corresponde á la estremidad inferior de la cara anterior
del sacro y á la misma cara del cóxis; por los lados al tejido
celular pelviano y el músculo elevador del ano, y por delante
está en relacion con el bajo-fondo de la vejiga, con los conductos
eyaculadores, las vesículas seminales y la. cara posterior de la
próstata. Sus relaciones permiten esplorar, introduciendo el dedo
en el recto, los diversos órganos inmediatos.
La tercera porcion, anal 6 perineal, está comprendida en el
espesor de las partss blandas del suelo de la pélvis; se dirige
hácia atrás y abajo y tiene una longitud de cuatro centímetros.
Por abajo 'esta porcion está abrazada por los esfínteres, y mas
arriba por el elevador del ano; por los lados corresponde á la fosa
isquio-rectal, y por detrás al tejido celular que cubre la cara
anterior del cóxis. Esta porcion del recto está separada por de
lante de la uretra, por un espacio importante, el triángulo rec
to-uretral, el cual atraviesan los instrumentos en la operacion
de la talla, y particularmente en el procedimiento de M. Néla-
ton, designado con el nombre de talla pre-rectal. Este espacio
hállase formado por arriba y por delante, por la punta de la
próstata, la porcion membranosa y el bulbo de la uretra; por
detrás por la cara anterior del recto, desde la próstata hasta el
ano, y por abajo por la piel que forma su base. Desde la piel há
cia la uretra, este espacio contiene la capa celulosa, la estremi
dad anterior del esfinter esterno, el trasverso del periné, algu
nas fibras del elevador del ano, tejido célulo-fibroso, la parte
posterior de la aponeurósis media y toda la porcion membranosa
de la uretra.
En la muger no existen mas que dos partes en el recto, una
que ya hemos descrito, y otra que se estiende desde el fondo de
saco peritoneal hasta el ano. Esta porcion es mucho menos obli
cua que en el hombre, muy poco encorvada, sube casi directa
 —235—
mente hácia el útero y no está separada de la vagina mas que
por una capa de tejido celular, de uno ó dos centímetros de gro
sor inferiormente, pero que se adelgaza mas y mas, de modo
que las dos paredes rectal y vaginal no forman mas que una
sola, designada con el nombre de tabique recto-vaginal. Este
contacto se verifica á cuatro centímetros por encima del ano, y
la separacion triangular de base inferior y vértice superior que
resulta, representa bastante bien el triángulo recto-uretral que
acabamos de describir en el hombre (Richét). Pero el mismo
punto en que estas paredes se ponen en contacto existe siempre
cierta cantidad de tejido celular laxo, que asegura su indepen
dencia, de modo que en los descensos de la vagina no es indis
pensable que la acompañe el recto. En un caso de desgarradura
considerable del tabique recto-vaginal, que ascendia hasta el
fondo de saco perito neal, M. Beraud ha utilizado con buen éxito
esta disposicion, separando estos tabiques y practicando aislada
mente las suturas, teniendo cuidado de destruir el paralelismo
entre estas y las incisiones, de modo que los tabiques se prote
gían recíprocamente de los líquidos que podían destruir el tra
bajo cicatricial.
Éstrnctura. — El recto se compone, como el resto del intestino,
de Cuatro tánicas.
La túnica serosa no es suficientemente conocida para que nos
fijemos en su estudio; únicamente nos ocuparemos del punto
preciso de la reflexion del peritoneo, sea en el hombre, sea en la
muger, porque este interesa en el mas alto grado á la medicina
operatoria.
En el hombre, la distancia que separa el ano del fondo de
saco peritoneal, es de siete á ocho centímetros; las investiga
ciones de M. Le Gendre confirman perfectamente los resultados
que yo habia obtenido hace mucho tiempo. Lisfranch, Sanson y
Malgaigne dan una distancia de 11 centímetros, de donde han
concluido que se podría separar otra tanta porcion del recto
sin interesar el peritoneo. Ejemplos hay, en efecto, en los cua
les se ha separado una porcion de este intestino igual á la cifra
anterior, pero nosotros creemos que se ha cometido allí un
error, pues estamos convencidos que si se miden los órganos
en su sitio natural, no se obtendrán jamás 10 ú 11 centímetros;
únicamente, cuando el intestino, despues de separado se diseca,
es cuando presenta esta longitud, y los 10 centímetros encontra
dos despues de la operacion, no representan en realidad mas
que de cinco á seis centímetros del intestino en su sitio. Es ne
 —256-
cesario reconocer que por detrás, el bisturí tiene menos peligro
de herir el peritoneo, por cuyo motivo en este punto es permi
tido practicar una estirpacion mas estensa.
En la muger, esta distancia es un poco mayor, pues mide de
ocho á diez centímetros.
La túnica muscular ofrece dos especies de fibras: longitudi
nales y circulares. Las primeras son mas esteriores, forman
siempre una envoltura completa al intestino, y tienen un gro
sor mas considerable de lo que se creería generalmente. Beraud
ha demostrado que estas fibras se terminan por su parte inferior
de la manera siguiente:
Las fibras mas superficiales, al llegar al suelo perineal se re
flejan y dirigen á la periferia para insertarse, las anteriores al
borde posterior de la próstata y á la cara posterior del pubis;
y las laterales en el estrecho superior, siguiendo á la aponeu-
rósis pelviana superior, con la cual se confunden sus fibras.
Las posteriores se reunen en una especie de fascículo.en la
línea mediary se dirigen hácia la cara anterior del sacro, cons
tituyendo así una especie de músculo, que este autor ha desig
nado bajo el nombre de músculo suspensorio del recto.
Las fibras medias atraviesan las fibras de los esfínteres es-
terno é interno, y se insertan por fibras tendinosas en la piel
de la márgen del ano, en el fondo de los pliegues radiados que
ellas producen.
Las fibras profundas atraviesan tambien los esfínteres, pero
se reflejan enseguida para dirigirse hácia arriba, é ir á inser
tarse á la cara profunda de la mucosa rectal, describiendo así
una asa de concavidad superior, que produce las especies de
nidos de palomo, que presenta la mucosa rectal hácia su estre-
midad inferior. Este modo de terminacion esplica, por qué al
terminar la defecacion, las últimas materias van acompañadas
de la salida en cierta estension de la mucosa rectal.
En cuanto a las fibras circulares, ellas forman una vaina com
pleta en toda la estension del recto. En algunos puntos se ven
estas fibras reforzadas, produciendo verdaderos esfínteres; tales
son los descritos por Nélaton, por Houston y por O' Beirne. Es
notable que al nivel de estos esfínteres, el calibre del recto esté
siempre un poco estrechado, y que precisamente á su niveles
donde se manifiesten con preferencia las estrecheces patoló
gicas.
La túnica celulosa es bastante gruesa para que su inflamacion
produzca una especie de flecmon.
 -257—
La túnica mucosa está por debajo de la precedente, y ofrece
numerosos folículos, que hipertrofiándose, dan lugar á pólipos
bastante frecuentes en los niños. Muy vascular, es susceptible
de inflamarse fácilmente y de alterarse tambien por el cáncer
y por la sífilis. Presenta en su superficie libre, pliegues longi
tudinales que han recibido el nombre de columnas del recto, y
otros trasversales, que jamás desempeñan el oficio de válvulas.
Arterias. — Estas son: las hemorroidales superior, media é
inferior, de que ya hemos hablado.
Venas. — Forman un gran plexo que corresponde en parte á
la porta, en parte á las venas generales. Las primeras están des
provistas de válvulas, de donde la produccion de las hemor
roides.
Linfáticos. — Penetran en los gánglios inguinales, y mas
especialmente en los de la parte esterna de la region.
Merviós. — Vienen del gran simpático, acompañando á las
arterias. El esfinter y el elevador del ano reciben cada uno un
filete del plexo sacro, el cual les pone bajo la influencia de la
voluntad.
Viciós de cónformación. — Anomalías. — Algunas veces, los
niños nacen con el recto mal conformado: en unos está simpl e-
mente estrechado en su abertura natural, como los casos referidos
por Eoonhuysen y en el de que habla Boyer; en otros obliterado
en su parte media, aun cuando existe el ano, ó cerrado por
una membrana diferente de la piel, que puede estar situada
mas ó menos alta en la cavidad del intestino. En ciertos casos
no existe ninguna señal de ano, y la piel es tan fuerte y tan
gruesa en el punto que ocupa habitualmente esta abertura como
en los demás, y, por último, tambien se le encuentra obliterado
en toda su estension. Yo le he visto abrirse en la uretra muy
cerca del glánde, en la vejiga, en la vagina, en la horquilla. en el
dorso del pene, detrás del tronco, á través de una vértebra, y
tambien en los vacíos, formando un ano contranatural. Por esta
última disposicion, es por lo que se ha propuesto practicar
un ano artificial, sea en la region ilíaca, sea en la region lum
bar y tambien á esperisas del ciego en la fosa ilíaca derecha.

ARTICTJLO VII.

Cavidad pelviana.

Definición. — Especie de fondo de saco que termina el bajo

Tomo II. 17
 —258—
vientre, del cual forma el suelo, y próximamente de nueve cen
tímetros de profundidad, la cavidad pelviana ofrece por arriba la
figura de un triángulo, con la base anterior, bastante inclinada
hácia adelante y bácia abajo. Revestida por una aponeurósis
compleja, esta cavidad contiene la vejiga, el recto y muchos
otros órganos, tales como la vagina, el útero, los ovarios, las
trompas y los ligamentos anchos y redondos.
Estructura. — Peritoneo. — Esta membrana envuelve al recto
como para formarle por detrás un pliegue, el meso-reeto, mu
cho mas largo superior que inferiormente. Reflejándose en los
lados para revestir la escavacion, esta membrana no se adhiere
mas que de una manera muy laxa á los órganos sub-yacentes.
Por abajo, en los lados de la vejiga, el peritoneo forma dos se
micírculos llamados ligamentos vesicales posteriores, los cuales
circunscriben la entrada de una escavacion bastante profunda,
prolongada mas ó menos bácia abajo entre la vejiga y el recto;
escavacion que he llamado recto-vesical, cuyo vértice se fija á
la base dela próstata por la aponeurósis próstato-peritoneal, y
donde se encaja algunas veces el intestino delgado.
Tejido celular ó fáscia sub-scrosa. — Este tejido forma una
vaina á todos los nérvios y á los uréteres, se interpone entre el
peritoneo y la vejiga, donde constituye la túnica nerviosa esterna
de los antiguos; lo mismo hace sobre el recto, envuelve los gán-
glios linfáticos, está separado de la aponeurósis pelviana por
vesículas adiposas, blandas y voluminosas, se encuentra en to
das partes, en una palabra; y no es mas, en resumen, que la por
cion pelviana de la capa general, que reviste al peritoneo en
toda su estension.
Fúscia pelvia. — Está fija á la circunferencia del estrecho ab
dominal de la pélvis, donde se continúa con la fáscia ilíaca,
pero de manera, que una especie de vendolete, la cinta ileo-
pelviana, como pegado en el contorno superior de la escavacion,
la aisla: la de un lado no está separada de la del opuesto mas
que por un intérvalo de media pulgada próximamente, detrás
de la sínfisis del pubis. Estas dos mitades separadas por detrás
por toda la parte media del sacro, se insertan en la articula
cion sacro ilíaca. Por delante sus fibras descienden al cuello de
la vejiga y próstata, para formarlos repliegues vesicales ante
riores, entre los cuales se vé una pequeña escavacion llena de
grasa, que dá paso á las venas dorsales del miembro. Por fuera
de estos ligamentos se ven algunas otras aberturas, ocupadas
igualmente por la grasa y por las vesículas.
 —259—
Mas hácia afuera todavía, la fáscia pélvia se une al arco fibroso
invertido del agujero sub-pubiano. La abertura que resulta y
que atraviesan los vasos y nervios obturadores, no es mas que el
orificio pelviano del conducto sub-pubianoque va á abrirse en
tre los músculos profundos del muslo . De estos diversos puntos
de insercion, la aponeurósis pelviana desciende oblicuamente
hácia adentro y forma un plano inclinado que mira hácia atrás »
y arriba. Sus fibras caen convergiendo sobre una especie de
vendolete bastante fuerte, estendido desdóla espina ciática á la
cara posterior del pubis, por fuera de los ligamentos anteriores
de la vejiga. A partir de allí, la fáscia pélvia se eleva sobre los
lados del recto y de la vejiga. Su primera porcion descansa so
bre los músculos del elevador del ano por delante y sobre el ob
turador interno por fuera, de modo que se podría llamar hojue
la del obturador. La segunda, levantada en el lado del intestino
y dela vejiga, constituye la aponeurósis recto-vesical, mucho
menos fuerte que el anterior, El vendolete, sobre el cual ^stas
dos hojuelas se unen, y que se podria llamar isquio-pubiano,
corresponde al borde superior delas dos láminas aponeuróticas
de la region anal. Formando el fondo de una ranura ó de una
escavacion mas profunda por detrás que por delante, y que re
presenta de una manera bastante exacta en la pélvis la escava
cion isquio-rectal del periné, ésta cinta simula una especie de
cordon central donde parecen reunirse cuatro láminas fibrosas.
Una tercera porcion de la fáscia pélvia cubre el músculo pira
midal. Inserta álos lados del sacro y del cóxis de una parte, y
de otra por delante de la gran escotadura y de la espina isquiá-
tica, esta hojuela, escotada por arriba, forma un arco ranversado
semejante al del canal subpubiano, convertido en agugero por la
gran escodura-ciática, los vasos glúteos, pudendos internos é
isquiático. Esta hojuela, representando un plano oblicuo que
mira al de la hojuela del obturador opuesto, se reune con la
del obturador correspondiente en la cara interna del isquion, en
el mismo punto en que se encuentra el fondo del canal isquio-
pubiano. Entre ella y su semejante, existe por delante del sacro
un espacio triangular, cuya base es superior, el cual no está
separado del recto mas que por tejido celular y grasa, sobre el
que descansa el meso-recto. Por abajo, desde la espina isquiá-
tica hasta por delante del cóxis, esta íámina no está separada de
la porcion posterior de la hojuela recto-vesical, mas que por
una ranura, que oblicua de delante átrás y de fuera á dentro,
reúne las ranuras isquio-pubiana y sacra.
 —260 —
Suponiendo separados el recto y la vejiga, toda la aponeuró-
sis de la pélvis ofrece un plano romboidal, cuyos ángulos el
uno está en el coxis, el segundo detrás del pubis y los otros dos
en la cara interna de las espinas isquiáticas. Sus cuatro lámi
nas, esto es, las dos hojuelas de los piramidales y las dos de los
obturadores, representan realmente cuatro triángulos, teniendo
su vértice obtuso hácia abajo, y cuyos dos anteriores son mas
anchos, á causa de la porcion del sacro, en el cual los posterio
res no se estienden. Eitas láminas forman así cuatro planos in
clinados, que se unen en sentido opuesto, cuyo estudio es muy
importante en la muger por causa del parto.
Considerados en sus relaciones con el sistema muscular, y
segun las disecciones de Thompson, se vé que la aponeurósis
pelviana, formada por los tendones de origen del músculo ele
vador del ano, por la terminacion de algunas fibras reflejadas
del plano longitudinal de la vejiga y del recto, está inserta en
el borde posterior é interno del agujero sub-pubiano, desde la
parte inferior de la sínflsis, hasta el nivel de la cavidad coti-
loidea, donde presenta una abertura, que es el orificio pelviano
del conducto sub-pubiano. Mas allá del orificio sub-pubiano,
esta aponeurósis se fija en la cara interna de la cavidad cotiloi-
dea, hasta cerca de la articulacion sacro-ilíaca, á lo largo del
estrecho superior. Al llegar allí se inclina sobre el labio inter
no de la porcion anterior de la gran escotadura ciática, como
para continuarse con el borde superior del ligamento sacro-ciá
tico superior, subiendo hácia la cara interna del músculo pira
midal, para fijarse definitivamente en la cara anterior del sacro
por fuera de los. agujeros sacros.
La cinta que yo he llamado isquio-pubiana, no es otra cosa
que el tendon de la porcion sacro-pubiana del músculo elevador
del ano. La porcion coxal de la aponeurósis pelviana, corres
ponde á la mitad superior de la cara interna del músculo obtura
dor: ella es la que deja pasar los vasos y nervios sub-pubianos;
y tambien la que se refleja inferiormente sobre el borde interno
del arco pubiano, continuándose con el ligamento sacro-ciático
mayor, para completar la vaina del músculo obturador inter
no, y por detrás, ella es la que cubre toda la cara interna del
músculo piramidal.
Su porcion interna ó recto-vesical, mas delgada que la pre
cedente, está de tal manera unida por su cara inferior con el
elevador del ano, que algunas veces es verdaderamente mus
cular; y se estiende desde el vértice del arco pubiano hasta la
 -261—
union de la cuarta con la quinta pieza del sacro, bajo la forma
de una tela, estendida en los lados del cuello de la vejiga y del
recto.
Segun esta disposicion, el suelo abdominal es mucho menos
fuerte y menos resistente en los puntos revestidos por la apo-
neurósis recto- vesical que en la circunferencia de la cavidad
pelviana, y que el punto mas débil de todos es, el que separa el
cuello de la vejiga del recto. Por esto es por lo que se ha pro
puesto practicar por este punto la puncion en ciertos casos de
ascitis; y tambien'por qué los abcesos y los derrames del peri
toneo se abren paso, sea en el intestino, sea en el reservorio
de la orina, y las visceras salen de la pélvis en las hernias
del periné.
Músculos. — Los músculos ileo-coxigeos y elevadores del ano,
cubiertos en la pélvis por los planos anteriores de la aponeuró-
sis pelviana, y revestidos por su cara esterna por la hojuela rec
tal del periné, están casi completamente cerrados en el intér-
valo de estas dos hojuelas.
Las fibras del músculo elevador del ano nacen de la ranura que
reune la parte recto-vesical con la parte obturatriz de la apo-
neurósis pelviana ó de la cinta isquio-pubiana, y de toda la
cara inferior de la aponeurósisrecto-vesical,para dirigirse á los
diferentes puntos que vamos á indicar. La porcion coxi-pubiana,
la mas superior de estas fibras, partiendo de la cara interna del
púbis correspondiente, sigue casi la misma direccion que el
vendolete isquio-pubiano: llegadas al nivel de la espina is-
quiática, se inclina hácia adentro y abajo como para continuarse
con la cara anterior del ligamento sacro-ciático menor y entre
cruzarse por delante del cóxis con el fascículo semejante'del
lado opuesto. La porcion sacro-pubiana de este músculo, des
ciende desde la parte interna y superior del orificio sub-pubia-
no, á los lados de laporcion membranosa de la uretra, para entre
cruzarse por delante del recto y envolver este intestino por
encima del esfínter, y van á fijarse, despues de entrecruzarse de
nuevo, en la última pieza del sacro. Las demás fibras carnosas
de este músculo parece que nacen del vendolete isquio-pubia
no, para dirigirse oblicuamente hácia bajo, atrás y adentro,
pasando por los lados y hasta la parte posterior del recto, donde
se entrecruzan para ir á fijarse á los lados del cóxis, entremez
clándose con las fibras del ligamento sacro-ciático menor.
La porcion mas posterior del elevador del ano, la que parece
continuarse con el ligamento sacro-ciático menor, no es otra
 —202—
cosa en difinitiva , mas que el músculo conocido vulgarmente
bajo el nombre de músculo isquio-coxígeo. Por debajo y por
delante de la porcion coxi-pubiana del elevador del ano , se
vé un pequeño abanico carnoso , que del lado interno del arco
pubiano, se dirige convergiendo hácia la parte anterior del rec
to, para reflejarse detrás, y despues por debajo, de la aponeurósis
media del periné. Dirigiéndose en seguida hácia adelante, este
fascículo pasa á través de las fibras del bulbo-cavernoso, se hace
aponeurótico, entrelazándose en la línea media y la parte pos
terior del bulbo, desde donde sube hácia los lados de la uretra
y la raiz de los cuerpos cavernosos para fijarse, entrecruzándose
de nuevo, en la cara anterior del ligamento sub-pubiano y de
la sínfisis. Este músculo concurre de este modo á la formacion
del ligamento suspensorio del miembro.
En la cata esterna dela aponeurósis pelviana se observan
además, una série de fibras carnosas que parecen constituir la
porcion obturatriz de esta aponeurósis. Estas fibras, naciendo
del contorno superior del agujero sub-pubiano, descienden per-
pendicularmente cruzando las del elevador del ano y obturador
interno, para llegar á los lados de la aponeurósis media y con
tinuarse, con la espansion falciforme del ligamento sacro-ciá
tico mayor. Este plano, que está cruzado por el vendolete
isquio-pubiano, mantiene el músculo obturador interno. El pira
midal está tambien encerrado en una especie de conducto for
mado por la cara anterior del sacro ó los ligamentos sacro-is-
quiáticos por detrás, y la hojuela dela aponeurósis pelviana
por delante; conducto que parece mas ó menos ensanchado se
gun el volumen del músculo. En fin, el obturador-interno , re
llenando toda la fosa obturatriz, está igualmente contenido en
un saco constituido por la capa fibrosa isquiática del periné,
por la hojuela del obturador en la pélvis, y por fuera por los
huesos y la membrana obturatriz.
Arterias. — K escepcion de la sacra media, todas las de esta
region vienen de la hipogástrica, la cual se separa de la ilíaca
primitiva al nivel de la sínfisis sacro-ilíaca, ó antes de llegar á
este punto como nosotros lo hemos visto, entre la articulacion
y el ángulo sacro-vertebral. Su longitud es de una pulgada y
media á dos; en los dos lados la arteria hipogástrica desciende
hasta la escotadura isquiática. La del lado isquierdo se encuen
tra entre la sacra media, que es mas interna y posterior, la
íleo-lumbar que asciende en la fosa ilíaca, el nérvio sacro-
lumbar, sobre el cual se apoya por detrás y un poco por fuera,
 —263—
el nérvio obturador, que cruza casi en ángulo recto la pared
esterna, el ureter, que hace lo mismo con su lado interno y
anterior y el peritoneo, que la recubre enteramente. A la dere
cha, la vena correspondiente está situada por fuera dela arteria,
mientras que en la izquierda es posterior.
Al nivel de la gran escotadura isquiática, la arteria hipogás-
trica se desparrama, si se nos permite hablar así, y sus ramas
glútea primero, pudenda interna despues, y por último la isquiá
tica se introducen todas por encima del arco aponeurótico que
eonvierte en agujero la escotadura, pasan entre las ramas ner
viosas del plexo sacro y salen así de la pélvis. Las vesicales y
las hemorroidales medias , que vienen de su parte anterior,
quedan detrás del peritoneo y descienden serpeando en la fáscia
propia, hasta la cara posterior del recto y de la vejiga. La
obturatriz se dirige hácia delante siguiendo el contorno del
estrecho abdominal de la pélvis, hasta el agujero sub-pubiano.
Venas. — Su volumen es mucho mas considerable que el de
las arterias. Por lo demás, están distribuidas de la misma ma
nera, y tienen válvulas que impidan el que se puedan inyectar
por su tronco comun. Estendidas, sea por arcos fibrosos, sea
por sus relaciones con las aponeurósis, las arterias, el peritoneo
y las visceras, las venas de la pélvis, como la mayor parte de
las del peritoneo y del rededor del ano, conservan regularmente
separadas sus paredes despues de.haber sido cortadas.
Linfáticos. — Este sistema es muy abundante en la escava-
cion pelviana. Sus gánglios, envolviendo casi todas las arterias
principales , se observan particularmente detrás del recto y
cerca de la escotadura isquiática, al rededor del tronco de la
arteria hipogástrica: se hipertrofian durante el embarazo.
Herviós. — Los de esta region, son de dos especies: los unos
pertenecen al trisplignico, son muy finos y forman el plexo
hipogástrico; y los otros raquidianos, dan el obturador, el sacro-
lumbar y el plexo sacro, que situado en la cara anterior del
músculo piramidal, se mete por debajo del arco fibroso de la
escotadura isquiática para pasar á la nalga.
Esqueleto.— Cuatro huesos constituyen la pélvis; el sacro,
el cóxis y los dos coxales. Su reunion forma lo que se llama
generalmente la pélvis, que se divide en mayor y menor; el
estudio minucioso de esta cavidad debe ser hecho por los
cirujanos tocólogos. Estos huesos, por su reunion, forman cuatro
articulaciones: la sínfisis pubiana, la sínfisis sacro-coxígea y
las dos sínfisis sacro-ilíacas.
 —264—
La pélvis menor está separada de la mayor, por el estrecho
superior, el cual está constituido por una especie de estrecha
miento natural. Este estrecho, en una pélvis bien conformada
de muger adulta, tiene la forma de un corazon de naipe francés,
y ofrece tres diámetros principales: el diámetro ántero-posterior
ó sacro-pubiano tiene 11 centímetros y medio; el trasverso ó
bis-ilíaco 13 centímetros y medio y el oblicuo 12 centímetros.
El estrecho inferior está constituido por la rama isquio-pu-
biana, los ligamentos sacro-ciáticos, la tuberosidad isquiática
y la punta del cóxis: sus diámetros son casi iguales en todos
sentidos y tienen próximamente 11 centímetros. En cuanto á la
escavacion, está comprendida entre los dos estrechos, y tiene 12
centímetros en todos sus diámetros horizontales y nueve cen
tímetros próximamente siguiendo su diámetro mas largo.
Viciós de cónformación. — Vicios de conformacion, bas
tante frecuentes, puede presentar este órgano. Así, sin que
cámbie su forma, puede estar disminuida en todos sentidos, y
entonces la pélvis de una muger de una talla ordinaria se parece
á la de una muger muy pequeña; y, por el contrario, puede
tambien ofrecer dimensiones muy grandes: en el primer caso
se dice que existe el vicio por estrechez y en el segundo por
escesos de amplitud. En general estos vicios son congénitos. Los
vicios de conformacion adquiridos son mas raros: así, todos los
diámetros pueden disminuir de una manera desigual y simul
tánea, y entonces el estrecho superior ofrece las formas mas
variadas, de las que el tocólogo debe sacar partido. El raqui
tismo y la ósteo-malacia son las enfermedades que causan mas
á menudo estos vicios de conformacion.
 TERCERA PARTE,

DE LOS MIEMBROS.

Especie de conos irregulares, porcion esencialmente móvil

del cuerpo, los miembros forman con los sentidos los órganos
principales de la vida de relacion. Generalmente vellosos, su piel
debe ser cuidadosamente rasurada cuando sean el sitio de la
menor herida. Las arrugas trasversales ó en media luna que
en ellos se observan, generalmente al nivel de las articulacio
nes, sirven de guía en algunas operaciones. Surcos, ranuras y
depresiones en gran número se observan tambien en su super
ficie, las cuales, siendo paralelas á los músculos, á los vasos,
á los nérvios, son un gran recurso en las ligaduras de las ar
terias é indican la direccion que se ha de dar á las incisiones
que pueden reclamar las afecciones de esta parte: lo mismo su
cede con las eminencias, sean óseas, carnosas ó fibrosas. La capa
sub-cutánea, se presenta en todas las estremidades con los
caracteres indicados al hablar del tejido celular en general;
por esto están muy sugetas á las inflamaciones difusas. Las
venas superficiales que contienen, voluminosas en su mayor
parte y muy aparentes al esterior, son casi las únicas que se
abren en el dia para practicar la flebotomía. Las aponeurósis de
los miembros son las mas completas y complicadas del orga
nismo.
 —266-
Los tabiques ó láminas que se desprenden de su cara interna,
las trasforman en tantos estuches ó vainas secundarias, cuan
tos son los fascículos carnosos que cubren: por otra parte, todo
cuanto digimos de las envolturas fibrosas en general, se puede
aplicar a estas: lo mismo sucede con los músculos, arterias,
venas, nérvios, linfáticos, huesos y articulaciones. Su gran mo
vilidad esplica sus lujaciones. La razon de las fracturas de que
son tan frecuentemente el sitio, se encuentra en sus relaciones
con los agentes esteriores y en la disposicion de su esqueleto.
En fin, los usos multiplicados á que están destinados y su con
textura, dan cuenta de las enfermedades que en ellos se mani
fiestan y de la gran cantidad de operaciones que en ellos se
practican. Se desarrollan por una especie de vegetacion: prin
cipiando á manifestarse desde el dia décimo quinto de la con
cepcion, están sujetos á una infinidad de vicios de conformacion,
los unos por anomalía de desarrollo, los otros por destruccion,
enfermedad, etc. Yo hé visto con M. Gasnauld un feto, enorme
por lo demás, cuyos cuatro miembros no tenían mas que siete
centímetros de longitud, aun cuando contenían todos los huesos
del estado ordinario. M. Beraud acaba de observar un caso en la
Maternidad perfectamente semejante. La diseccion ha demos
trado que el esqueleto presentaba toda su regularidad en cuanto
al númsro de huesos, pero estos estaban acortados y sus epífisis
muy desarrolladas: este estado se podría referir á un raquitis
mo congénito. Una niña que vino al Hospital de la Escuela en
l825, nacida en un estado semejante al anterior, lo conservaba
aun cuando tenia 30 años de edad. Hé visto un feto cuyos bra
zos y muslos faltaban, aunque los antebrazos y las piernas esta
ban bien formados. Los diarios de América publicaron la historia
y un dibujo de un jóven de 20 años de edad, enteramente des
provisto de miembros, aunque bien conformado por lo demás.
Por último, todo el mundo conoce las muchas variedades de
piés bots y las deformidades congénitas'.

SECCION PRIMERA.

MIEMBROS TORÁCICOS.

Como suspendidos del pecho y libres á lo largo del tronco,

los miembros superiores ó torácicos del hombre, repelidos hácia
afuera por la clavícula, no se encuentran en ninguna otra espe
 —267—
cie con este conjunto de caracteres. Su forma conoidea ó cilin
drica y el punto de apoyo que los músculos y las aponeurósis
prestan á su capa sub-cutánea, hacen que la compresion se
- aplique en ellos con mejor éxito que en las demás partes, y di
sipe admirablemente la mayor parte de las inflamaciones difu
sas. Sus venas superficiales mas numerosas, menos largas y
comuDicando mas á menudo con las profundas, apenas contienen
válvulas. Libres hasta su entrada en la axilar, estos conductos,
no teniendo ni arcos ni anillos fibrosos que franquear como en
el muslo, están dispuestos de tal manera, que nada impide la
circulacion ni favorecela dilatacion varicosa. El acromion, el
epicóndilo y el pulgar que marcan el borde esterno de los
miembros superiores; la cabeza del húmero, la epitróclea y el
dedo pequeño que distinguen el borde interno en el estado de
supinacion, se hacen los unos anteriores y los otros posteriores
en la pronacion; es necesario tener esto en cuenta en las fractu
ras y lujaciones.
El miembro superior sesubdivide en muchas partes, que son:
1." Él hombro. 2." El brazo. 3." El codo. 4." El antebrazo. 5." La
muñeca. 6.° La mano. TL" Los dedos.

CAPITULO PRIMERO-
DEL HOMBRO.

El hombro es la parte del miembro superior que sirve de union

entre este miembro de una parte y el pecho y el cuello de otra;
nosotros lo dividiremos en dos partes: 1.° la region axilar y
2 ° la region escápulo-humeral.

ARTICULO PRIMERO.

Region axilar.

Definicion. — La region axilar, la mas importante del miem

bro superior, está limitada por arriba por la region supra-cla-
vicular, por abajo por el borde libre del pectoral mayor y del gran
dorsal, por fuera por el húmero y la articulacion escápulo-hu
meral y por dentro por el pecho: su forma es la de una pirámide
libre por su base, continuándose con el cuello por su punta.
 -268—
Cónformados. — Al esterior se observa un conducto ancho,
superficial, mas notable en los individuos delgados, que de
prime la pared anterior, el cual merece el nombre de escavacion
6 depresion infra-clavicular: la profundidad de esta depresion
aumenta cuando se aproxima el brazo al tronco. Por arriba, cerca
del acromion, existe una depresion triangular, por la cual se
penetra fácilmente en la articulacion del bombro, y por abajo
el conducto infra-clavicular se termina por el borde anterior
de la axila.
El hueco de la axila, cuya profundidad aumenta cuando el
brazo está bajado, tiene la forma de un triángulo, cuya base es
tarla apoyada sobre el pecho. La parte anterior de los músculos
redondo-mayor y gran dorsal ó el borde posterior de la axila, la
circunscriben por detrás. Cuando el sugeto no tiene mucha gor
dura, aplicando el dedo en los diversos puntos de este hueco, se
pueden reconocer, á través de la piel, los gánglios linfáticos, la
cabeza del húmero, los nérvios del plexo braquial y las pulsa
ciones de la arteria axilar.
Estructura. — Piel. — La piel de esta region, fina y cubierta
de pelos, contiene unas glándulas que segregan una materia
untuosa, que esparce algunas veces un olor muy fuerte.
Capa sub-cutánea. — Está compuesta de grasa y tejido celu
lar, de vasos y nérvios. Sus vesículas adiposas, mas abundantes
hácia adelante que hácia bajo, pueden formar una capa estrema-
damente gruesa; así, en los individuos obesos, el tejido celular
de la axila parece raro, mientras que en los delgados representa
una lámina distinta y bastante fuerte. La superficie cutánea
de esta lámina, desigual y filamentosa, contiene las células
adiposas, y la otra, laminar y lisa, no se adhiere fuertemente
á la aponeurósis. En esta capa es donde serpea la vena cefálica.
En el hueco de la axila, el tejido celular se confunde con la
aponeurósis y encierra muchos glánglios linfáticos.
Apóneurósis. — Por debajo del pectoral mayor y del gran
dorsal, la fáscia-braquialis, se comporta de la manera siguiente:
Una de sus láminas sube hácia delante, bajo la forma de simple
hojuela celulosa, vaá fijarse á la clavicula, penetra en el trián
gulo córaco-clavicular, gana así el rededor de la articulacion
y se adhiere fuertemente á las fibras carnosas. En el hombro
siempre se la puede distinguir de la capa sub-cutánea. Otra lá
mina pasa por detrás del músculo pectoral mayor y reviste su
cara posterior. La misma disposicion tiene lugar para el gran
dorsal, cuya hojuela posteriores, sin embargo, un poco mas
 — 269- «•
fuerte. La cubierta que pasa por delante de este músculo, bas
tante fuerte tambien, se adelgaza al ascender", de modo que no
tarda en convertirse en una lámina delgada que va á ganar la
cara posterior de los músculos pectorales, despues debaber re
vestido una parte de la superficie libre del sub-escapular y gran
serrato. El tejido celular propiamente dicbo, que parece resul
tar de la division de estas aponeurósis, cuando pasan de un
borde de la axila al otro, forma un conjunto de láminas y de
filamentos que se continúan sin interrupcion hasta la aponeu
rósis axilar, de la que nos ocuparemos mas abajo, con la cual
contraen la mas íntima union. Prolongándose, además, en la
region supra-clavicular , este tejido hace comunicar la axila
con la region posterior del cuello por el espacio que existe entre
el trapecio , el angular y los escalenos ; esto es lo que esplica
por qué la region axilar es, en alguna manera, el punto de re
union de todas las supuraciones vecinas.
Apóneurósis axilar, elavl-axllar , ó córaco-axiiar. — Esta
lámina, que se une á la clavícula y á la apófisis coracoides, se
continúa con la que separa el deltoides del ligamento córaco-
humeral ó de la cápsula articular, y por allí, con la aponeurósis
infra-espinosa del hombro. Dividiéndose en alguna manera
para revestir ó envolver las dos caras del músculo pectoral me
nor, así como el tendon comun del córaco-braquial y del bíceps,
desciende por delante de la vena axilar, con la cual parece con
tinuarse por arriba, y se prolonga tambien sobre la arteria y el
plexo braquial antes de perderse en el tejido celular de la axila.
Esta aponeurósis, que yo indiqué en l825 y queM. Gerdi describió
no mucho despues, bastante fuerte en ciertos sugetos, sobre
todo delante de la vena, y continuándose con la del cuello y la
de la abertura superior del tórax, es una de las láminas que mas
dificultan el aislamiento de la arteria axilar. Aun cuando forme
una pared no interrumpida por delante del plexo que ella re
tiene por arriba, desde la clavícula hasta la piel del hueco de
la axila, no habrá inconveniente en concluir, sin embargo, que
opone un gran obstáculo á las infiltraciones purulentas de la
axila en la escavacion infra-clavicular á través de la ranura
córaco-deltoidea ó del tercio superior del pectoral mayor. Por
lo demás, esta membrana es la que resiste algun tiempo á los
focos intermusculares de la region y la que les obliga bastante
á menudo á correrse por delante de la articulacion para pene
trar en la vaina del deltoides.
Múscalos. — Las fibras del pectoral mayor convergen de la
 —270-
clavícula y de las costillas hácia el húmero. Una ranura mas ó
menos completa le separan del deltoides, ranura que se puede
llamar deltoidea anterior, mas ancha por arriba que por abajo,
rellenada por tejido celular grasoso, cuyo vértice descansa so
bre la apófisis coracoides. El pectoral menor, estendido desde la
apófisis coracoides á la cara esterna de la tercera, cuarta y
quinta costillas, cruza casi en ángulo recto la cara posterior del
precedente, del que le separa una capa célulo-adiposa bastante
gruesa, en la cual están contenidos los vasos de un cierto vo
lúmen.
Su borde superior forma la base del triángulo clavi-pectordl ,
cuyos otros límites están representados por el borde anterior
de la clavícula por una parte, y por los lados del tórax de
otra: por debajo del triángulo anterior se observa otro, el
tridngulo-infra-pectoral, el cual no tiene lado inferior propia
mente hablando, porque este estaría formado por el borde an
terior de la axila. He tenido ocasion de observar dos veces al
tendon del pectoral mayor, cruzando á la apófisis coracoides y
fijarse al vértice dela cavidad'glenoidea. En otro caso se in
sertaba debajo de la bóbeda acromio-clavicular. Su borde su
perior, sensiblemente mas elevado en este caso, aumentaba en
un tércio el triángulo clavi-pectoral y se convirtió en un obs
táculo para la ligadura de la arteria axilar.
El sub-cldvio se adelanta mas ó menos en la axila, segun que
la clavícula esté deprimida ó elevada, y se encuentra cubierto
por una lámina fibrosa, á la que se une, y á lo cual dá origen
si se quiere.
El córaco-braquial y la porcion corta del bíceps, reunidas al
partir de la apófisis coracoides, se separan bien pronto, de ma
nera que el bíceps se dirige hácia adelante, mientras que el
córaco humeral queda hácia atrás. El sub-escapular, la cara
anterior del redondo mayor y del borde anterior del gran dor
sal, forman la pared posterior del hueco de la axila.
Entre el redondo mayor y el sub-escapular existe un orificio
tanto mas ancho á medida que se aproxima al húmero. Casi
cuadrilátero, circunscrito por el borde anterior del sub-esca
pular por arriba, por el redondo mayor por abajo, por la por
cion larga del tríceps por detrás y por el cuello del húmero
por delante; y relleno de tejido celular, este orificio sub-
escápulo-humeral, dá paso á la arteria y á los nérvios circun
flejos ó axilares.
En fin, el gran serrato, que fija el hombro al pecho y parece
 -271—
reunir el borde espinal del omoplato á la cara posterior del
pectoral mayor, oculta los intercostales y forma la pared inter
na de la cavidad de la axila.
Cavidad axilar. — Los diversos músculos que acabamos de
enumerar, circuscriben una cavidad piramidal, cuyo vértice,
relleno de tejido celular, se continua con la region supra-
clavicular. Su pared anterior, comprendiendo los triángulos
clavi-pectoral é mfra-pectoral está principalmente formada
por la aponeurósis clavi-axilar. El sub-escapular, el redondo
mayor y el gran dorsal forman la pared posterior; el gran ser
rato constituye casi la totalidad de su pared interna; las pare
des interna y posterior se reunen bajo un ángulo bastante agu
do en el borde posterior del omoplato. El ángulo que resulta
de la reunion de las paredes internas y anterior, mas agudo
todavía, se prolonga por delante del tórax. El externo, trun
cado por arriba, contiene una parte del córaco-braquial, el
húmero, y la parte interna de la articulacion escápulo-hume-
ral. A la disposicion anatómica de este lado, es á lo que se debe
la posibilidad de comprimir la arteria axilar.
Arterias. — La arteria axilar se estiende desde la clavícula
hasta el nivel del borde posterior de la axila. Algunos %utores
dan equivocadamente el mismo nombre á la porcion de sub-
clávia comprendida entre la clavícula y los músculos escale
nos. Oblicua de arriba abajo y de dentro hácia fuera, esta arte
ria va disminuyendo de volúmen á medida que desciende. Por
arriba está mas cerca del tórax que por abajo, donde se situa
cerca del brazo; por dentro de ella se encuentran la vena y los
gánglios linfáticos; por fuera los nervios; por delante los nér-
vios y las venas y por detrás algunas ramas nerviosas y mucho
tejido celular.
La acromial, que se separa en ciertos "sugetos cerca de la
sub-clavia, suministra algunas veces las torácicas anteriores,
en cuyo caso es mucho mas voluminosa. Por lo demás, su por
cion acromial , se dirige directamente por delante del pecto
ral menor para bifurcarse detrás de la vena cefálica y el vértice
de la apófisis coracoides. Una de las ramas que resultan de
esta bifurcacion, pasa sobre la cara dorsal de la eminencia
ósea y va á perderse en el deltoides, y la otra va á ganar, des
cendiendo, la ranura córaco-deltoidea; se situa al principio por
dentro de la vena cefálica, pasa enseguida sobre este vaso, se
coloca á su lado esterno y acaba por encontrarse delante de
este vaso.
 —272—
Las torácicas anteriores, nacen: las superiores en el triángulo
clavi-pectoral, sea del tronco principal, sea de la acromial;
y la inferior de la porcion media del axilar, debajo del pecto
ral menor. Sus ramas se distribuyen principalmente en los
músculos.
La mamaria interna, nacida al nivel del borde inferior del
pectoral menor, desciende á los lados del tórax, entre el
pectoral mayor y el gran serrato, para perderse en los tegu
mentos por debajo de la axila. Hácia fuera dá algunas ramas
que van á perderse en el gran dorsal y el redondo mayor. La
escapular comun ó sub-escapular se encuentra al nivel del bor
de anterior del músculo del mismo nombre, y desciende detrás
de los nérvios, por delante del lado del omoplato, donde se bi
furca. Su rama anterior, menos voluminosa que la posterior,
continúa la direccion primitiva y se ramifica en los músculos
del borde posterior dela region; y la posterior ó circunfleja se
encorva para ir á la region posterior del hombro, donde la en
contraremos, así como á la precedente.
las circunflejas nacen á menudo por un mismo tronco, muy cer
ca de la sub-escapular, de la cual no son algunas veces mas que
una rama. La circunfleja posterior pasa inmediatamente detrás
del hombro, por el agugero sub-escápulo-humeral. La ante
rior, mas pequeña que la que antecede, está situada detrás del
nérvio músculo-cutáneo y de los músculos córaco-humeral
biceps y deltoides. Aplicada sobre la cara anterior y el cuello
quirúrgico del hueso, se divide en la ranura bicipital. Esta ar
teria forma con la posterior un círculo arterial al rededor del
cuello del húmero.
Venas. — La vena axilar es muy gruesa y está situada al
principio hácia dentro, sobre el borde de la primera costilla, el
primer músculo intercostal, la segunda costilla y el gran ser
rato; hácia fuera y hácia atrás sobre la arteria axilar, á la cual
se adhiere por medio de láminas célulo-fibrosas. Hácia delante
recibe una lámina de la aponeurósis córaco-axilar que refuerza
su túnica esterna, enseguida la cruzan el nervio torácico an
terior y las arterias del mismo nombre, y despues está cubierta
por la capa célulo grasosa sub-muscular.
La cefálica, situada en la ranura deltoidea anterior, es super
ficial, cuando la ranura está poco marcada, y por el contrario
profunda cuando la ranura llega hasta el hueso: envuelta por
láminas celulosas y vesículas adiposas, al penetrar en la claví
cula, pasa hácia dentro de la apófisis coracoides, delante de los
 —273—
músculos bíceps, córaco-braquial y pectoral menor, y cruza
oblicuamente el plexo braquial para caer en la vena axilar, al
lado mismo del músculo sub-clávio.
Linfáticos. —Estos vasos son muy numerosos en esta region :
todos los del miembro torácico, así como los del esterior del
pecho y una parte de los dela region posterior del cuello, van á
terminarse allí. En ella se encuentra tambien una gran cantidad
de gánglios, de los cuales los unos forman una cadena al rededor
de los vasos, y los otros están distribuidos en dos séries; los de
la primera constituyen una capa situada entre la pared ante
rior de la axila y el plexo vascular y nervioso , y la segunda
6 plano posterior, está entre este mismo plexo y la pared pos
terior de la depresion sub-clavicular. Estos ocupan mas parti
cularmente el espacio que separa los vasos y nérvios del mús
culo gran serrato, de manera que parecen estar pegados sobre
el lado del pecho.
Herviós. — El plexo braquial los suministra casi todos. En el
triángulo clavi-pectoral, sus cordones están reunidos en un
fascículo, situado hácia atrás y hácia fuera de la arteria. Li
bre debajo la clavícula y hácia el vértice de la axila, corres
ponde hácia adelante á la ranura deltoidea anterior. Debajo del
pectoral menor, este plexo se descompone en dos ramas, que
pasando por debajo y poz delante de la arteria axilar, se unen
entre este vaso y la vena del mismo nombre para formar el
nervio mediano.
En el espacio sub-pectoral todos los nérvios del brazo están or
dinariamente aislados. El mediano queda hácia dentro; el radial
6 músculo espiral se desprende al nivel del circunflejo, con el cual
forma á menudo en su principio un solo cordon. Situado ente
ramente hácia atrás, desciende contorneándose detrás del húme
ro. Hácia dentro y adelante se vé el nérvio cutáneo, que, situado
entre la vena y la arteria, es algunas veces bastante volumi
noso para que algunas personas lo hayan tomado por el me
diano.
El cubital, situado mas hácia dentro y atrás, está tambien
cubierto por las venas. Su volumen es igual al del mediano, del
cual se le distingue por su posicion, y porque alejándose de su
origen, se aleja tambien de la arteria dirigiéndose hácia atrás.
Los torácicos varían mucho por su número. Se distinguen dos
principales: el primero, salido del plexo en lo alto del espacio
clavi-pectoral, marcha oblicuamente hácia adelante, abajo y
adentro, dá muchos filetes á la capa célulo-grasosa y se termina
Tomo u. ís
 —274—
por un pequeño número de ramúsculos en el pectoral mayor.
Cerca de su origen, está cruzado á su vez por la terminacion de
la vena cefálica. El segundo nace un poco mas abajo , pasa de
trás de la arteria y despues entre ella y la vena para ir al borde
inferior del pectoral menor y se pierde en la cara posterior del
mayor. Pasando al rededor del tronco arterial, este nérvio se le
une algunas veces tan fuertemente , que es muy difícil sepa
rarlos.
Los sub-escapulares son mas variablas todavia que los torá
cicos, en cuanto su número. Dirigiéndose hácia atrás en el te
jido celular, se terminan en el músculo que lleva su nombre-
Hácia atrás y adentro se nota el nérvio torácico posterior, el cual
viene de la region supra-clavicular y se aplica á la cara axilar
del gran serrato en el cual se distribuye.
hosramos intercostales de la axila, saliendo del pecho y situán
dose por debajo de la segunda y de la tercera costilla, por delante
de las digitaciones correspondientes del gran serrato, se rami
fican en el tejido celular y en los gánglios linfáticos, alrede
dor de la vena basílica y en la piel.
Despues de cuanto acabamos de decir, fácilmente se podrán
conocer todas las formas de la inflamacion y de abcesos que
puede presentar el hueco de la axila. Debajo de la piel, el
foco forma prominencia ó se entiende eij^Láminas y queda super
ficial, porque los tejidos son filamentosos, y porque encuentran
menos resistencia hácia el esterior, que profundamente,. Cerca
de la aponeurósis, gana primero en anchura, porque ocupa una
capa laminosa y porque la fáscia le sostiene por un lado, mien
tras que la capa subcutánea le resiste por el otro. La gran can
tidad de tejido celular que se encuentra mas allá de la apo
neurósis', esplica la rapidez y la estension de los depósitos
profundos de la axila. La porcion inferior de la aponeurósis
clavi-axilar, ensanchándose sobre la piel, entre el gran dorsal y
el pectoral mayor, hace que estos abcesos vengan á menudo á
formar eminencia un poco mas abajo. Su porcion superior les
obligará primero á seguir los vasos y los nérvios, á pasar á la
region supra-clavicular y hasta el pecho, como poseo actual
mente muchos ejemplos. Su rarefaccion hácia adentro, les per
mite hacerse camino con bastante facilidad por encima del pec
toral menor y en la depresion sub-clavia, como lo he visto á
menudo de una manera bien evidente. ',
El esqueleto de la region axilar pertenece todo entero al
hombro, esceptuando su porcion costal.
 —27o-
Estratifieación. — De delante hácia atrás se encuentra en la
region que acabamos de describir: 1.° La piel. 2." La capa su
perficial, conteniendo algunas fibras del cutáneo, venículas y
grasa. 3." La prolongacion delgada de la aponeurósis ó la ho
juela celulosa que cubre los músculos. 4.° Los músculos pec
torales mayor y menor, el deltoides y una capa célulo-grasosa
inter-muecular. 5.° Los músculos^ bíceps , córaco-humeral y
sub-clavio; la aponeurósis córaco-clavicular, mucho tejido ce
lular y gáDglios linfáticos. 6.° Los nérvios y los vasos. 7."*Tejido
celular todavia, despues el músculo sub-escapular hácia afuera,
y el g*%u serrato hácia adentro.
De la 'fcase al vértice encontramos: 1.° La piel cubierta de
pelos. 2.°\a dapa subcutánea. 3." La aponeurósis. 4.° Tejido ce
lular en gran cantidad, glándulas linfáticas, venículas y arte-
riolas. 5." La vena y la arteria axilares y despues el plexo bra-
quial. 6." Láminas celulosas rellenando la abertura infra-cla-
vicular.

ARTICULO II.

Region escápulo-humeral .

Definición. —Naturalmente limitado hácia atrás por la re

gion dorsal, hácia adelante por. la depresion sub-clavia, hácia
arriba por la region supra-clavicular y hácia abajo por los
bordes de la axila, el hombro representa un triángulo cuyo
vértice truncado mira hácia adelante.
Cónformación. — Al esterior esta region ofrece muchas emi
nencias y depresiones. Su borde posterior se apercibe muy bien
á través del músculo trapecio, lo mismo que sus ángulos supe
rior é inferior. Hácia bajo se nota el borde redondeado y grueso
del gran dorsal; de arriba á bajo y de detrás hácia adelante, se
distingue la apófisis coracoides, una eminencia que corresponde
á la espina del omoplato, al acrómion y á la clavícula y mas
abajo la eminencia del músculo infra-espinoso. El deltoides y
la cabeza del húmero, forman tambien un relieve, en general
muy pronunciado. Entre estas dos últimas eminencias se vé
una especie de escavacion que conduce desde el acrómion hasta
el hueco de la axila; escavacion que yo llamaría canal delioideo
posterior; y por último, existe todavia una especie de hueco en
tre el acrómion y la clavícula. En algunos sugetos, la estremi
 —276—
dad clavicular' está muy elevada ó el acrómion muy bajado,
de lo que resulta una eminencia tal cual considerable capaz de
ser tomada por una lujacion ó una exóstosis, como he tenido
ocasion de observarlo tres veces: además, los enfermos así
dispuestos, simulan perfectamente enfermedades que no tienen,
cuando les pasa por la cabeza querer engañar. Esta eminencia
que se observa principalmente en los hombres entregados á
trabajos penosos, podría muy bien ser el resultado, segun cree
M. Huguier, de la presion que ejerce sin cesar el uno contra la
otra, el acrómion y la clavícula.
Estructura. — Piel. — Es mas gruesa en la parte superior de
la region que no hácia adelante y sobre todo hácia abajo: carece
de arrugas.
Capa sub-cutánea. — Esta contiene ramúsculos venosos y ar
teriales bastante numerosos, pero pocos nérvios. El tejido celu
lar está dispuesto para permitir bastante movilidad á la piel
sobre las fosas supra é infra-espinosa. Bastante abundantemente
provisto de grasa sobre el deltoides en ciertos sugetos, este
tejido es denso y como fibroso sobre la espina del omoplato, el
acrómion y la clavícula, donde forma algunas veces una verda
dera bolsa mucosa, en relacion con los- movimientos del hombro.
Apóneurósis. — Está formada por un gran número de hojue
las que acaban por confundirse con las de las regiones vecinas.
La doble hojuela del trapecio desciende hácia el borde superior
del gran dorsal, al cual envuelve antes de continuarse con la
aponeurósis braquial. En general, esta hojuela, delgada sobre
los músculos, donde no representa mas que una simple capa ce
lulosa, es manifiestamente fibrosa en el intérvalo. La que parte
del borde inferior de la espina y del borde superior del omopla
to, se divide para formar dos intersecciones entre los músculos
redondo mayor, redondo menor é infra-espinoso, se continúa
debajo de la axila con la hojuela precedente, y al nivel del borde
deltoideo posterior se divide en dos hojuelas: una de ellas, apli
cándose sobre el músculo elevador del brazo, se confunde con la
hojuela superficial que acabamos de examinar, y se pierde en la
aponeurósis del miembro superior. La otra queda debajo del
deltoides, aplicándose sobre el infra-espinoso, al cual sigue
hasta la cabeza del húmero, envainándole de una manera bas
tante apretada. Esta hojuela se prolonga así debajo del deltoi
des, al cual abraza para continuarse en la axila donde la hemos
visto bajo el nombre de aponeurósis clavi-axilar. Por encima de
la espina escapular, una tercera lámina retiene el músculo su
 —277—
pra- espinoso, la cual va á confundirse hácia delante con los
ligamentos córaco-clavicular y acromio-clavicular.
Músculos — Para poder apreciar exactamente los músculos
de la region escapular es necesario dividirlos en cuatro porcio
nes: 1." La supra-espinosa. 2.' La infra-espinosa. 3.a La axilar.
4." La humeral.
Bu la primera, el trapecio que se inserta en el borde superior
de la espina del omoplato, asi como en la clavicula, se encuentra
separado de la aponeurósis supra-espinosa, por una capa celu
lar algunas veces bastante gruesa, que establece una comuni
cacion con las regiones supra-clayicular y axilar. Kl angular,
digitacion del gran serrato, pertenece á las regiones del cuello.
El omoplato- hyoideo se inserta detrás de la escotadura coracoidea
y al ascender deja entre él y la apófisis coracoides un pequeño
I espacio triangular, por donde pasan bastante á menudo los
vasos supra-escapulares antes de entrar en la fosa supra-espi
nosa. El supra- espinoso ocupa la fosa de este nombre, donde le
fija sólidamente laaponeurósis: debajo de la bóveda córaco-acro-
mial, se apoya directamente sobre la articulacion , antes de
Insertarse al tróquiter, y desliza en un tejido célulo-fibroso 1
bastante blando, que comunica con la axila por debajo de la
aponeurósis clavi-axilar.
En la porcion infra-espinosa, la lámina aponeurótica del tra
pecio oculta una bolsa siaovial bastante distinta. Mas abajose
encuentra una parte del gran dorsal, que se une ó resbala sobre
el ángulo del omoplato, del cual le separa tambien una bolsa
mucosa..
Hácia adelante se vé la porcion escapular del deltoides. Entre
este borde, el trapecio y el gran dorsal existe un espacio trian
gular de una cierta estension, en el cual la piel no está sepa
rada del infra-etpinoso mas que por las aponeurósis. Debajo de
este espacio y los músculos precedentes, se encuentra el infra-
espinoso, el cual, inserto en la fosa que ocupa y cubierto por el
deltoides, se aproxima al supra-espinoso , cruza como este úl
timo la articulacion, y se inserta en el tróquiter, debajo de la
bóveda acromial. El redondo mayor desliza sobre el húmero por
delante del triceps. El redondo menor sube paralelamente á este
último debajo del deltoides: el espacio que le separa del re-
donde mayor, relleno de tejido celular y por una interseccion
semi-fibrosa, contiene las ramas posteriores de los vasos sub-
escapulares. Como está por fuera de la articulacion, su cara
anterior descansa sobre la porcion larga del triceps. En la .por
 —278-
cion humeral, el deltoides aprisiona, por decir asi, la articula
cion, de la cual se eucuentra separado por un espacio que se
prolonga á la vez en la axila, en la fosa supra-espinosa y en la
infra-espinosa. *
Sobre el húmero propiamente dicho, se observa la estremidad
de las tres porciones del triceps.
Arterias. — Las de esta region las suministran la supra-esca-
pular, la cereical-trasversa, la infra-escapular y las circunflejas.
La primera penetra en la fosa supra-espinosa, comunmente por
encima, y algunas veces por debajo, del ligamento que con
vierte en agujero la escotadura coracoidea. Una de sus ramas,
pasando por debajo del acrómion y detrás de la cavidad gle-
noidea, va á perderse en los músculos infra-espinoso y redondo
mayor y menor. ,
La cervical trasversa, viniendo del mismo tronco, no da á esta '.
region mas que su rama descendente.
La tercera viene de la axila: pasando por la abertura sub-
escápulo humeral, asciende entre el redondo menor y el borde
del omoplato. La mas gruesa de sus ramas penetra bien pronto
en la fosa sub-escapular; las demás se dirigen hácia el acrómion
y se distribuyen eu el deltoides. Seria posible pouer esta arte
ria al descubierto, haciendo una incision en el borde anterior
del omoplato, sobre la cara esterna del deltoides, dividiendo el
borde posterior de este músculo, al nivel del punto donde se
cruzan el redondo menor y la porcion larga del triceps. Para
esto se tendrá que cortar: 1." La piel. 2." La capa adiposa. 3." La
aponenrósis. 4.° Las Abras del deltoides. 5." El tejido celular: el
redondo menor deberá llevarse hácia atrás.
La circunfleja posterior se distribuye casi en su totalidad en el
deltoides, anastomosándose con la circunfleja anterior, con la
acromial,la supra-escapular y la rama precedente.
Las comunicaciones de todas sus ramas mantienen la circu-
lacioo en el brazo cuando se ligan las arterias sub-clavia ó axi
lar. La acromial con la sub-escapular ó la circunfleja de una
parte y con la supra-escapular de otra; la infra-escapular con
la cervical trasversa y la mamaria esterna, y esta con la mamaria
interna y las torácicas anteriores, bastan, en efecto, para llevar
la sangre desde la parte superior de la ligadura hasta las infe
riores.
Venas. —Siguen la direccion de las arterias á las cuales se
adhieren en general con bastante fuerza, y son mucho mas vo
luminosas.

.
 —279—
Linfáticos.— Forman dos capas, de las cuales, la una super
ficial, va en totalidad á los gánglios de la axila, mientras que
la segunda profundamente situada, sigue á las venas y va á las
regiones supra-clavicular y axilar.
IVérviós. — Kl espinal se ramifica en el trapecio. El supra-es-
capular suministra filetes al músculo supra-espinoso y descien
de á la fosa infra-espinosa, donde se divide como la arteria, y se
anastomosa con los ramos infra-escapulares y supra-acromia-
ies: estos últimos ramos apenas son objeto de ninguna aplica
cion quirúrgica. El circunflejo, de un volumen igual algunas
veces al del radial, está contenido en la misma vaina celulosa
que la arteria y las venas; se aplica sobre el hueso y se pierde
en totalidad en el deltoides. Sus relaciones esplican por qué este
nérvio puede ser contundido ó desgarrado en las lujaciones, lo
que produce una parálisis del deltoides.

ARTICULO III. .
r
Esqueleto del hombro.

Se compone de la totalidad de la escápula, de la estremidad

superior del húmero y de las articulaciones acromio-clavicular
y escápulo-humeral.
Acrómióa . — Un poco inclinado hácia afuera, prominente por
delante de la cavidad glenoidea y provisto de una bolsa si-
novial en cada una de sus caras, hace la lujacion del húmero
imposible en este sentido, á menos que nolexista una fractura.
En los sugetos muy musculosos, el acrómion mas fuerte, mas
ancho, y ordinari amente mas encorvado hácia bajo, está al
gunas veces bastante aproximado á la cabeza del húmero para
hacer muy difícil la amputacion del brazo por esta articulacion.
Su vértice, así como la estremidad esterna de la clavícula, que
dan cartilaginosos hasta la edad de quince años, lo que hace
que, si la bóveda acromio-clavicular se alterase hasta el punto
de necesitar la ablacion, el instrumento la cortaría fácilmente,
haciendo inútil la sierra. He visto muchas veces al acrómion
unido todavía por un simple cartílago á la espina del omoplato,
en individuos de treinta años de edad. No es difícil comprender
que, en estos casos, la fractura ó la decolacion de la epífisis, seria
muy fácil. Cuando existe pus en la articulacion se infiltra or
dinariamente debajo del deltoides y va á formar eminencia en
 —280—.
el intérvalo que separa este músculo del pectoral mayor: tam-
.bien suele abrirse paso algunas veces en la fosa i ufra-espinosa.
Estremidad superior del húmero. — Ofrece muchas eminen
cias; dos para los músculos y una para la articulacion. Esta úl
tima consiste en una semi-esfera, mas gruesa proporcional-
mente en los niños que en los adultos. Su eje, dirigido oblicua
mente hácia delante, hácia fuera y abajo, hace que al unirse
con el húmero forme un ángulo; por esto parece mas larga
hácia adentro y hácia atrás. En el punto de esta union existe
una ranura que aumenta de profundidad á medida que adelanta
en el último sentido indicado, que lleva el nombre de cuello
anatómico. La cabeza del húmero tiene dimensiones bastante
mayores que las de la cavidad glenoidea. Tomando por punto
de partida el eje de la cabeza humeral, se ve que el pecho limi
tará la abduccion, antes que aquella se salga de la cavidad
glenoidea. La ranura bicipital dá insercion en su labio anterior
al tendon del pectoral mayor, y en la posterior al del gran
dorsal y del redondo mayor, inserciones importantes de notar
bajo la doble relacionvie las fracturas y las lujaciones. La cor
redera del biceps cada vez mas profunda á medida que va as
cendiendo, se convierte en un verdadero conducto cuando pasa
entre las dos tuberosidades de la cabeza humeral, imposibili
tando de esta manera que el tendon pueda escaparse en los
movimientos de rotacion del brazo. Hácia adelante, el húmero
es redondeado y está separado del deltoides que le cubre sin
adherírsele, por un tejido celular laminoso y por la aponeuró-
sis axilar: su tuberosidad mayor recibe los tendones de los mús
culos supra é infr a-espinosos. Hácia atrás se ve la insercion del
córaco-braquial. La tuberosidad menor, en la cual se fija el
tendon del sub-escapular, es algunas veces bastante promi
nente para dar la idea de una dislocacion de este hueso. Por
debajo de estas tuberosidades, entre ellas y el cuerpodel hueso,
se observa el cuello quirúrgico. Un peligro comun á todos los
métodos de amputacion del hombro, es el que causa la abertura
.de las vainas fibrosas. En efecto; de cualquier manera que se
practique, la inflamacion y el pus pueden propagarse, como yo
lo he demostrado, á las fosas infra-espinosa é infra-escapular,
supra-espinosa y axilar, siguiendo el contorno de la cavidad
glenoidea.
Omoplato. — Especie de coraza situada por detrás y en el
lado del tórax, cubriendo las seis primeras costillas, este hueso
corresponde á la parte mas gruesa y mas esponjosa de los pul
 -281—
mones, la cual proteje, encontrándose á su vez protejido por
masas musculares considerables. A pesar de esto,'tambien es
algunas veces el sitio de fracturas.
Articulación escápulo-huuieral. —En esta articulacion debe
mos estudiar las superficies articulares y los medios de union.
Las superficies articulares nos son ya conocidas: en cuanto á los
medios de union, consisten en una cápsula bastante laxa que
permite cierta separacion entre las superficies articulares, de
modo que estas lujaciones pueden verificarse hácia adentro, sin
que se desgarre la cápsula. /
Articulación acromió-clavicular. —Es unaartrodia que per
mite deslizamientos poco estensos: por esto sus lujaciones son
muy raras. Muy accesible al tacto y á la vista, sus dislocacio
nes no ofrecen dificultad para el diagnóstico.

CAPITULO II.

DEL BRAZO.

Rigurosamente hablando, el brazo comprende toda la parte

del miembro superior ocupado por el húmero, pero en anatomía
topográfica, se estiende desde la region axilar hasta el codo.
En las personas gruesas su forma es conoidea, cilindrica y mas
ó menos aplanada. Consideraremos en él dos regiones, una an
terior y otra posterior.

ARTICULO PRIMERO.

v Region anterior del brazo.

Cónformación. — Esta region presenta por fuera y por den

tro de su parte superior una eminencia triangular, limitada por
delante y por detrás por dos ranuras que se reunen en su punta
para formar la depresion deltoidea. De esta escavacion parte
otra ranura, el conducto bieipital esterno ancho y superficial, que
desciende á lo largo de la cara esterna del miembro hasta el
pliegue del brazo. Por último, otra ranura existe, el conducto bi
eipital estemo, qu$ sigue la cara interna del brazo, y se estiende
desde el hueco de la axila hasta el codo, donde se reune con la
precedente. Entre estos dos conductos se vé una eminencia muy
 . —282—
pronunciada, ensanchada en su parte media: tal es la eminencia
bicipital. '
Estructura. — Piel. — Es fina y permite algunas veces dis
tinguir la vena basílica.
Capa sub-cutánea. — Contiene filetes de los nérvios músculo-
cutáneo y cutáneo-interno y de los intercostales.
Apóneurósis. — Es delgada y casi celulosa al nivel de la emi
nencia media. Mas complicada de lo que generalmente se cree
y gruesa hácia dentro y hácia fuera, porque en estos puntos
se reunen todas sus laminas, esta membrana forma al bicesps uu
estuche dehojuelas delgadas: una segunda vaina se desprende
para la arteria, la vena y el nervio que la acompañan, cuyas
láminas forman vainas secuudurias al rededor de cada órgano.
De esto resulta, que la aponeurósis suministra en alguna ma
nera un estuche á todos los músculos y á todos los cordones,
sean vasculares, sean nerviosos, que se encuentran en la region
braquial; escepto al trijeps y al braquial, que se adhieren por
su.cara profunda al hueso húmero en toda su estension.
Músculos. — El músculo bíceps presenta por delante del brazo
toda su porcion carnosa. El braquial anterior, oculto en gran
parte por el músculo anterior, cuyos límites traspasa un poco
en cada lado, de tal manera que hácia adentro la arteria des
cansa sobre él, se inserta sobre toda la cara anterior del húmero
y, además, delante de las intersecciones fibrosas unidas al borde
de este hueso. Por arriba este músculo es mas delgado y se
bifurca en V para abrazar la punta del deltoides. En este punto
entre el bíceps que está por dentro y el tríceps por fuera es
donde. se encuentra la depresion deltoidea rellenada por tejido
celular y grasa; depresion dispuesta de manera, que los mús
culos que la circunscriben no pueden ni moverla, ni deslizar los
unos sobre los otros. En razon, tanto de esta particularidad
como por la presencia del tejido celular que en ella se encuentra,
es por lo que se aplican en este punto los cauterios. Adherente á
todos los puntos del hueso que cubre y encontrando su punto
móvil en el cubito, el braquial anterior se opone á la disloca
cion, en lugar de favorecerla, en las fracturas de la mitad infe
rior del húmero; disposicion que hace, además, que en las am
putaciones su retraccion apenas sea sensible.
Arterias. — La arteria braquial está costeada por el nérvio
mediano y la vena ó las venas humerales. Hácia arriba el ner
vio está por fuera ó por delante; mas abajo la cruza muy obli
cuamente, pasando casi siempre por su cara anterior, muy po
 —283—
cas por la posterior é inferiormente está casi constantemente
en su borde cubital. Haciendo abstraccion de su vaina, del nér-
vio mediano y de las venas colaterales, la arteria del brazo des
cansa por detrás y de arriba á bajo sobre el húmero, el tendon
del córaco-braquial, la parte anterior de la porcion interna, del
tríceps y el braquial anterior. La humeral profunda ó colateral
mayor, nace ordinariamente de la braquial, un poco por debajo
del redondo mayor. Se dirige enseguida hácia el intersticio de
las porciones interna y media del músculo tríceps, para entrar
en la region posterior: su volúmen no es muy considerable. Al
gunas veces, esta arteria nace de la sub-escapular, circunflejas)
etcétera. La anastomótica media, se vé hácia la mitad del brazo y
marcha bastante tiempo sobre el braquial anterior, antes de
agujerear la lámina fibrosa inter-muscular para pasar á la parte
posterior: esta arteria sigae alnérvio cubital , así como la prece
dente acompaña al radial. La nutricia, que se vé al fin del có
raco-braquial, cuyo tendon atraviesa, pasa oblicuamente sobre
el húmero y penetra en el conducto que le es propio. Las demás
ramas dadas por la humeral, son muy variables y poco vo
luminosas para que merezcan llamar mucho la atención del Ci
rujano.
La arteria braquial algunas veces doble desde su origen lo es
masá menudo desde un punto menos elevado del miembro. En
tonces los dos troncos pueden tener igual volúmen, ó ser el uno
mas qequeño y el otro mas grueso: en este último caso, tan
pronto es la rama esterna la mas voluminosa, como la interna. He
observado esta anomalía mas de veinte veces, y dudo que exista
alumno que no haya encontrado ejemplos en sus disecciones.
En Noviembre de 1832, encontré una variedad bastante notable
para que merezca ser descrita. Al llegar al pliegue del brazo,
los troncos se unían poruna rama comunicante trasversal, de
un través de dedo de larga, y del volúmen de cañon de una
pluma de escribir. Otra disposicion muy singular tambien, es
la queme hizo observar en 1821 M. Biutot, entonces mi disec
tor, y de la cual M. Thyerri enseñó otra semejante á la Sociedad
Anatómina en la misma época: despues de un cierto trayecto,
las dos ramas se cruzaban en 8 de guarismo, de manera que an
tes de ganar el pliegue del brazo, la interna se hacia esterna y
recíprocamente.
Venas. — Las venas superficiales son la cefálica y la basílica:
las profundas ya las indicamos al hablar de la arteria. La cefá
lica, paralela al bíceps en la ranura esterna del brazo, se inclina
 poco á poco hácia dentro para ganar el intersticio que separa el
deltoides del pectoral mayor. Situada enteramente por fuera de
la aponeurósis en el brazo, y contenida en las hojuelas profun
das de la capa sub-cutánea, se interpone, por el contrario, entre
las láminas de la fáscia braquialis en el hombro. La basílica,
situada en el conducto bicipital interno y envuelta en su princi
pio por las láminas de la fáscia superficialis, como la cefálica,
abandona enseguida esta capa unas veces inmediatamente por
encima del codo, otras en el momento de entrar en la axila para
atravesar la aponeurósis y desaguar en las venas profundas.
Linfáticos. — Abundan en los canales bicipitales, donde se
agrupan al rededor de las venas cefálica y basílica: esta, sobre
todo, recibe una red muy complicada, que queda en la capa sub
cutánea hasta su entrada en el hueco de la axila. Los vasos lin
fáticos profundos forman dos ó tres fascículos al rededor de la
arteria y de las venas, que se interrumpen del codo á la axila
por gánglios cuyo número rara vez pasa de cuatro ó cinco. Muy
á menudo no se encuentran estos cuerpos, y cuando existen,
están naturalmente muy poco desarrollados. He encontrado dos
veces un solo gánglio linfático, situado hácia arriba de la de
presion deltoidea: en los dos casos tenia el volumen de una
lenteja:
hervios. — Las relaciones del nervio mediano han sido indica
das mas arriba, al tratar de la arteria. El músculo cutáneo ó cu
táneo esterno en lugar de perforar al músculo córaco-humeral,
queda algunas veces en el lado esterno de los vasos: en este caso
podría ser tomado por el mediano. Penetrando en la vaina del
bíceps, se encuentra bien pronto por fuera, al nivel de la vena
cefálica, cuya aponeurósis le separa, sin embargo, hasta la parte
inferior de la region. Despues del mediano, 'el cutáneo interno
es el que está mas próximo de la arteria. Situado en un plano
anterior, sigue el borde esterno de la vena basíliea, marcha con
ella en su conducto, sale al mismo tiempo que aquella de la apo
neurósis y suministra, camino haciendo, bastante número de
filetes en la capa superficial Su volúmen es algunas veces bas
tante considerable para que al primer golpe de vista se le pue
da confundir con elnérvio mediano. El cubital está situado en
el lado interno de la vena braquial, por delante del músculo
tríceps,- el cual le envuelve desde su principio, y al cual atra
viesa, hácia la mitad del brazo, para ir á la region posterior, y
situarse detrás de la interseccion epicóndilo-humeral. El radial
todavía masháéia atrás y hácia fuera, sigue la direccion de la
 -285—
arteria colateral mayor, es decir, que contornea el húmero entre
las porciones del tríceps, abandonando casi inmediatamente la
region que contiene su punto de origen. El volumen de los nér-
vios del brazo, está bastante exactamente graduado en el órden
siguiente: 1." El radial. 2.» El mediano. 3.' El cubital. 4." El
músculo cutáneo. 5.° El cutáneo interno. Los filetes intercostales
se pierden enteramente en la capa superficial.

ARTICULO n.
Region posterior del brazo.
Cónformación. — El brazo, mucho menos complicado por de
trás que por delante, tambien tiene en este punto una impor
tancia menor. Hácja arriba ofrece una parte de la eminancia
deltoidea y de la ranura posterior del mismo nombre. Por lo
demás, es convexo y redondeado en toda su estension.
Estructura. — Piel. — Presenta el aspeéto desigual y erizado
de pequeñas prominencias, conocido bajo el nombre de carne de
gallina..
Capa snlt-cutánca. — No contiene mas que un pequeño nú
mero de ramúsculos vasculares y nerviosos.
Apóneurósis. — Esta membrana es en general mas gruesa
que sobre el biceps, pero mas delgada que en las ranuras bra-
quiales. Sus fibras son la mayor parte trasversales; se continúa
superiormente con el tendon del gran dorsal , que puede ser
considerado como su músculo tensor, y por abajo recibe las in
tersecciones fibrosas que vienen de cada lado del húmero. Esta
membrana no presenta en toda su estension mas que- una sola
hojuela, esceptuando en la aproximacion dela interseccion in
terna, donde sus láminas se separan para formar una vaina al
nérvio cubital.
Músculos. — En esta region, no se vé, propiamente hablando,
otro músculo que el tríceps, cuyas fibras casi paralelas á la di
reccion del hueso superiormente, marchan de una manera obli
cua desde la línea media hácia los lados por abajo; por su cara
anterior se inserta en casi toda la longitud del hueso.
Arterias.—Son poco numerosas y vienen todas de la humeral.
La cola/eral mayor, que contornea el húmero, primero entre la
porcion interna y el fascículo escapular del trioeps, sigue des
pues por delante de este y luego sobre su porcion esterna, para
terminarse en la inmediacion de la epitróclea, no dá en su tra
 -286—
yecto ningun ramo voluminoso. Las ramas de la arteria hume
ral profunda y de la colateral interna, se anastomosan un gran
número de veces con las anteriores y son muy pequeñas para
exigir precauciones particulares; de modo que en las amputa
ciones practicadas algunos dedos por encima del codo, no se
tendrá necesidad de ligar, en rigor, mas que la arteria braquial
' y algunas veces la colateral interna ó inferior. En la parte me
dia del miembro, por el contrario, la hemorragia podría tener
lugar por la humeral, la colateral interna, la humeral profunda
y hasta la arteria nutricia del hueso.
Venas. — Están absolutamente dispuestas como las arterias:
ninguna es superficial.
Linfáticos. — Casi todos van á terminarse en la ranura bici-
pital interna. Son poco numerosos y no tienen gánglios cono
cidos en esta region.
Herviós. — Pertenecen casi todos al cutáneo interno y á las
ramas intercostales: el cutáneo esterno apenas suministra algu
nos ramos. El cubital, el mas notable de todos, no penetra en
esta region hasta el tercio inferior del brazo. Entre el braquial
anterior y el tríceps, la aponeurósis le suministra una hojuela,
que la interseccion fibrosa interna convierte en conducto;
despues sigue el borde interno del brazo. El radial, dando mu
chas ramasá las diversas porciones, sigue por otra parte exacta
mente la direccion y distribucion de la arteria humeral profunda
hasta el nivel del supinador largo, punto donde atraviesa 1&
interseccion fibrosa esterna para penetrar en la region anterior
entre este músculo y el braquial anterior.
Esqueleto. -^-Hácia adelante, el húmero ligeramente encor
vado, redondeado y saliente por arriba se ensancha, gradual
mente descendiendo, dá insercion por su cara anterior al del
toides, al córaco-braquial y braquial anterior. Formado por el
cuerpo del hueso, el esqueleto del brazo ofrece, por consecuen
cia la porcion mas estrecha del húmero. Este hueso está en
vuelto por músculos largos, su perióstio es muy delgado y goza
de una gran movilidad; lo que esplica, por qué él solo ofrece
mas pseudodartrósis que todos los demás huesos.

CAPITULO III-
DEL CODO.
El codo está limitado por dos líneas trasversales, que pasan la
una uu centímetro por encima de las tuberosidades del húmero
 —287— .
y la otra á dos centímetros por debajo de estas mismas tubero
sidades: presenta un ángulo abierto hacia adelante y con el
vértice hácia atrás, el cuales tanto mas saliente cuanto mas en
flexion estáel codo.Presentados regiones: 1.° La region anterior.
2.° La region posterior.

ARTICULO PRIMERO.
Region anterior del codo.
Cónformación. — La parte media del miembro superior recibe
el nombre de pliegue del brazo por delante, mientras que por de
tras se le denomina el codo. El pliegue del brazo, que se le podría
hasta cierto punto comparar á la corva, presenta la terminacion
de la eminencia bicipital por dentro y por fuera ofrece otros dos
relieves musculares, que convergiendo el uno hácia el otro,
acaban por confundirse: ambos están separados hácia arriba por
la eminencia bicipital y hácia bajo por una depresion triangular
que se prolonga en el antebrazo, formando una simple ranura.
Estructura. — Piel. — Es fina y móvil.
Capa sub-cutánea. — Está como formada de dos láminas, una
profunda, especie de aponeurósis, en cuyas'hojuelas están situa-
daslas venas sub-cutáneas, y la otra superficial, principalmente
adiposa. Mas gruesa en los conductos que en las eminencias, se
introduce acompañando la vena mediana profunda entre los
músculos pronador redondo y supinador largo, para continuarse
con las láminas inter-musculares y el tejido celular que rodea
la articulacion.
Apóneurósis. — La hojuela superficial del bíceps , marcha
sobre la cara anterior de la eminencia muscular esterna. La
hojuela profunda persiste sola en la escavacion media, donde
está reforzada por una lámina que viene del tendon delbraquial
anterior. Descendiendo esta hojuela, se eleva, pasa entre lo s
radiales y el supinador de una parte, y marcha de otra sobre la
cara anterior de este último músculo, confundiéndose con la
hojuela superficial. Enteramente por abajo, sus láminas se apro
ximan, y entre ellas existen la arteria radial y el nérvio del
mismo nombre: hácia dentro la hojuela superficial, mas fuerte
que por fuera, marcha oblicuamente sobre la eminencia mus
cular iuterna. La hojuela profunda mas gruesa todavía, viene
tambien de la parte interna é inferior del braquial anterior. As
cendiendo, sus fibras son oblicuas hácia dentro y hácia arriba
 - 288-
y se divide bastante á menudo para abrazar la vena basílica, y
desceudiendo se divide igualmente, una de sus hojuelas pasa
sobre el pronador redondo, donde se confunde con la hojuela su
perficial, mientras que la otra se introduce entre los músculos.
La espansion que se desprende de la parte tendinosa del biceps,
marcha entre sus láminas al principio sin adherirle y despues
se confunde con ellas en el relieve muscular interno.
De lo que precede resulta una especie de abertura aponeuró-
tica, que en ciertos sugetos tiene la mayor analogía con la del
pliegue de la ingle á la cual se aproxima por sus dimensiones;
por su forma que es ovalar; por su gruesa estremidad que es in
ferior; por su semicircunferencia interna que es mas distinta que
la esterna; por los vasos y nérvios que allí se notan, y, en fin, por
las láminas que la cierran é impiden algunas veces distinguirla
exactamente. Hácia arriba se vé el tendon del biceps, hácia den
tro la arteria humeral, el nérvio mediano, el origen de la es
pansion bicipital, que forma como la semicircunferencia interna
por su borde esterno, mas abajo la comunicacion de las venas
superficiales con la braquial, el nérvio mediano, y, por último,
las medianas basílica y cefálica que pasan por delante.
Músculos. — En la eminencia media se encuentra la termina
cion del biceps que se introduce en el hueco de la region. Entre
su tendon, la espansion fibrosa que él dá á la aponeurósis y el
pronador redondo, existe un pequeño espacio triangular, en el
cual se ven los vasos braquiales y el nérvio mediano. El braquial
anterior formando el fondo de las dos ranuras laterales, está
cubierto en la parte media por el biceps y enteramente por
fuera por la eminencia muscular esterna. Hácia dentro su cara
anterior se introduce un poco debajo del pronador redondo. Su
cara posterior que cubre la parte anterior de la articulacion sin
adherírsele, está separada del húmero por un tejido celular bas
tante abundante. Descendiendo sobre la apófisis coronoides, su
tendon, muy fuerte y muy grueso, le recubre simplemente sin
adherírsele, y va á fijarse entre su cresta interna y el borde an
terior del cubito. La eminencia esterna está formada por la
cabeza del supinador largo, de los dos radiales esternos y del ««-
pinador corto. El primero se inserta en la parte inferior del hú
mero; el primero y el segundo radiales estemos, están aplica
dos mas particularmente sobre el epicóndilo y sobre la pequeña
cabeza del húmero. El supinador corto, que se inserta al epicón
dilo y al cúbito, envuelve la articulacion húmero-cubital y casi
todo el cuarto superior del radio. La eminencia interna, formada
 —289—
por el pronador redondo, el radial anterior, el palmar delgado»
el flexor superficial, el cubital anterior y el flexor profundo, es
la mas considerable.
Arterias. — La terminacion de la humeral desciende oblicua
mente hácia fuera y hácia atrás, y se divide ordinariamente al
nivel de la tuberosidad bicipital. Envuelta por las láminas de
la hojuela profunda de la aponeurósis, esta arteria está cubierta
de arriba abajo, por la hojuela superficial, por la espansion
fibrosa del biceps, y mas abajo, por tejido celular únicamente.
Correspondiendo por delante de estas hojuelas, á la vena me
diana basílica y alnérviocutáneo-interno; descansa sobre elbra-
quial anterior y despues sobre el tendon del biceps, al cual se
adhiere algunas veces. Hácia dentro está en relacion con el
músculo pronador redondo, y con el nérvio mediano, el cual
algunas veces se sitúa por detrás; y hácia fuera costea al biceps
cruza el borde interno de su tendon y acaba por encontrarse
libre en la escavacion media. La cubital, que parece continuar
la precedente, penetra primero debajo de la eminencia muscular
interna, atraviesa el pronador redondo, se dirige oblicuamente
hácia adentro y se sitúa entre el músculo flexor, sublime y
profundo.
La radial, menos voluminosa generalmente que la cubital, y
bastante profunda al principio , se hace un poco superficial
dirigiéndose hácia afuera y adelante por debajo del supinador
largo, para seguir la ranura radial del antebrazo, haciéndose
por consecuencia cada vez mas superficial á medida que des
ciende. Inmediatamente, por debajo de su origen, corresponde á
la abertura de la aponeurósis, y no está separada del rádio mas
que por el supinador corto, el tendon del biceps y tejido celular.
Muchas láminas fibro-celulosas la separan por delante, de los
tegumentos. Por debajo de la abertura aponeurótica, situada
sobre el pronador redondo, entre dos láminas fibrosas delgadas,
esta arteria se encuentra 'costeada por el músculo radial ante
rior hácia dentro y por fuera por el supinador largo, cuyo
borde interno avanza ordinariamente algunas líneas por de
lante de ella. h&interósea , nacida de la cubital, en el momento
en que penetra en las dos capas musculares, queda muy pro-
fundamenta situada para que los cuerpos vulnerantes puedan
herirla con frecuencia. La recurrente radial anterior, nacida lo
mas á menudo, del tronco de la humeral, por dentro del tendon
del biceps, sobre el cual se contornea para ir á la ranura esterna
dela region, pasa ascendiendo entre las dos porciones del nérvio
Tomo U. 19
 — 290—
radial y va á anastomosarse con la colateral esterna. Las recur
rentes internas vienen de la cubital: la anterior sube por delante
de la epitróclea y se anastomosa por encima de ella con la cola
teral inferior del brazo, y la posterior se dirige entre los mús
culos flexor sublime, flexor profundo y cubital anterior, para
' pasar detrás del brazo. En fin, la colateral interna ó inferior
del brazo, rama suministrada por la humeral, nace del tronco
á una pulgada ó dos por encima de la tuberosidad interna del
húmero.
Venas. — La cefálica, situada sobre la eminencia muscular
esterna, recibe al pasar de la cara anterior del supinador largo
al lado jpterno del biceps, la mediana cefálica y la radial an
terior: está costeada por el nérvio cutáneo esterno, que se en
cuentra separado en el brazo por la aponeurósis hasta cerca
del epicóndilo. La basílica, situada en el lado cubital, pasa por
delante de la epitróclea para ir á la ranura bicipital interna. El
nérvio cutáneo, encerrado en la misma vaina, está situado casi
siempre á su lado interno, por encima de la eminencia muscular.
La mediana se ve en la parte inferior de la región: á menudo in
clinada sobre la eminencia esterna y algunas veces tambien mas
hácia adentro: casi siempre única hasta la abertura de la apo
neurósis, se divide allí en tres ramas. La una, muy corta, va á
desaguar en las venas profundas, de la misma manera que la vena
safena interna en la crural. Las otras dos quedan superficiales,
siguen las dos ranuras laterales, y van la una á la basílica y
la otra á la cefálica, de modo que en la conformacion normal
y regular, estas venas simulan una Y, mientras que uniendo
los dos troncas que las reciben representan bastante bien una
M: La mediana basilica costea, por consecuencia, el lado ester
no de la eminencia muscular interna y cruza muy oblicuamen
te la arteria,
Delante del tendon del biceps y por debajo de su espansion,
estos vasos no están separados mas que por tejido laminoso, que
forma allí una capa, cuyo grosor varía en razon de la gordura
del sugeto. Por arriba, estando separada la mediana basílica de
la arteria, primero por la espansion del biceps y despues por la
aponeurósis, hace que la gordura ó delgadez del sugeto influ
yan poco en sus relaciones, puesto que la grasa se acumula
siempre entre la vena y la piel, y no entre la vena y la aponeu
rósis ni entre esta última y la arteria. Sin embargo, conviene
anotar que en los individuos demacrados, la aponeurósis está
como pegada á las paredes correspondientes de los dos vasos.
 —291—
La mediana cefálica sube hácia fuera en la ranura radio-bici-
pital: separada de la arteria tanto mas, cuantimas se aproxima
al tronco de la cefálica, esta vena puede, á menos de anomalía,
ser picada sin peligro en todos los puntos de su longitud. Ade
más, se encuentran otras tantas venas profundas, cuantas son
las ramas arteriales: algunas veces su número es aun mas con
siderable. La radial, por ejemplo, frecuentemente es doble; la
cubital tambien presenta algunas veces la misma disposicion,
lo mismo que la humeral. En el punto donde las dos primeras
se reunen para formar la última, es donde reciben la rama co
municante de la mediana, de modo que en este punto existe
una especie de confluencia.
De estas consideraciones resulta: 1.° Que la sangría es mas fácil
en la vena mediana interna, pero tambien mas peligrosa que
en la esterna. 2." Que en rigor, la operacion puede practicarse
en todas las venas del pliegue del brazo. 3." Que si estos vasos
son distintos y voluminosos en las personas delgadas, tambien
tienen el inconveniente de deslizarse fácilmente debajo dela piel,
á causa de la movilidad del tejido celular. 4 " Que si en los suge-
tos muy gruesos es algunas veces difícil el percibirlas, gozan
en compensacion de mas fijeza, son menos móviles y están mas
alejados de órganos que importa respetar. 5." Que la lanceta (1)
de que se sirven los Cirujanos alemanes para practicar la flebo
tomía, aplicada á la vena mediana basílica seria peligrosa á
causa de la aproximacion de la arteria, y en la cefálica, muchas
veces no abriría la vena por la flexibilidad del tejido subyacen
te. 6." Y, por último, que el trombus puede sobrevenir mas fre
cuentemente en los individuos delgados por la facilidad que
tienen las partes de resbalar las unas sobre otras, y de perder
por esto el paralelismo de su abertura.
Linfáticos. — La capa superficiales mucho mas abundante
que la profunda: tanto los unos como los otros acompañan á los
vasos sanguíneos y particularmente á las venas: es imposible
no herir estos vasos en la sangría del brazo, herida que puede
ir seguida de linforragia. Este accidente es muy raro , por lo
que se ha pasado en silencio, pero M. Michel cita un ejemplo no
dudoso.

(J) Lo» alemanes emplean un flebotomo, que consiste en una peque

ña caja de metal que contiene la lanceta, la cual se bace salir por medio
de un resorte. No digo nada de cómo se emplea, porque lo creo mas pro
pio de un tratado de operaciones. (N. T.)
 —292-
Sus gánglios se encuentran en el conducto bicipital interno,
por encima y por delante de la tróclea: son, en general, poco vo
luminosos y su situacion les hace designar con el nombre de
epitrócleos. Ordinariamente se encuentran tres, cuatro y basta
cinco. Situados entre las capas celulosa y aponeuróticas pro
fundas, pueden tumefactarse considerablemente, y se inflaman
en las supuraciones de la mano ó del antebrazo, consecutivas á
una inflamacion, á un vejigatorio, á un trabajo morbífico cual
quiera y en el embarazo, como resulta de las observaciones he
chas por M. Beraud en la Maternidad.
Herviós. — Estos, lo mismo que los vasos, son superficiales y
profundos. Entre los primeros, el músculo-cutáneo ó cutáneo
esterno, el mas voluminoso, se desprende de la aponeurósis sobre
el lado esterno del bíceps á una pulgada próximamente por
encima de la articulacion. Sus ramas siguen generalmente á
las venas que se reunen para formar el tronco de la cefálica.
El cutáneo-interno se encuentra en el conducto cubital y sus
ramas, de un volúmen menor que los precedentes, se distribuyen
al rededor de las ramas de la basílica y de la la mediana. Los se
gundos ó profundos son: el radial, situadó entre el braquial ante
rior y el supinador largo y despues entre el bíceps y el primer
radial esterno, el cual se divide al llegar á la articulacion. Su
rama posterior se dirige hácia fuera, pasa entre el segundo radial
y el supinador corto, atraviesa las fibras de este último y pene
tra en la region posterior: la otra parece continuar el tronco, se
eleva un poco para descender paralelamente á la longitud del
miembro detrás del supinador mayor y á lo largo de la arteria
radial, del cual está tanto mas alejado cuanto mas cerca de su
origen se le observa. El mediano, situado casi constantemente
en el borde cubital de la arteria, corresponde por delantg al
músculo braquial anterior, y desciende al hueco del codo á lo
largo de la parte interna del tendon bicipital, cubierto por el
lado radial de la masa muscular interna. Al atravesar el mús
culo pronador redondo, para situarse por delante del flexor pro
fundo, se encuentra detrás de la arteria radial ó entre ella y la
cubital.
Estratificación. — En el pliegue del brazo, el órden de su
perposicion es el siguiente: 1.° La piel. 2.° La fáscia superficia-
lis ó la cubierta subcutánea, cuyo grosor varía considerable
mente conteniendo las venas, los nérvios y los vasos linfáticos
superficiales. 3.° La aponeurósis, mas gruesa al nivel de las
eminencias y de las ranuras esterna é interna, mas delgada, y
verdaderamente abierta.por un ancho orificio en la escavacion
media. 4." Las arterias, músculos, nérvios, venas y linfáticos
profundos. 5." Y por último, la articulacion y Io3 huesos. Ya
hemos visto que estas diversas capas presentan un grosor' muy
diferente en los diversos puntos de su estension.

ARTICULO II.

Region posterior del codo.

Cónformación. — El codo presenta al esterior tres eminencias

manifiestas: el epicóndilo hácia fuera, la epitróclea hácia den
tro y en su parte media el olécranon un poco mas aproximado
á la tuberosidad interna que á la esterna. En la estension, el
olécranon no ofrece masque una ligera eminencia, mientras
que en la flexion es muy pronunciado y se encuentra por debajo
de la articulacion. Esta eminencia se prolonga hácia arriba, bajo
la forma de ua cordon aplanado, que representa el tendon del
triceps. Cualquiera que sea la posicion del miembro, la eminen
cia interna está igualmente prolongada hácia arriba por la in
terseccion epitrócleo-humeral y hácia bajo por el músculo cu
bital posterior. La continuacion de la eminencia esterna por el
borde correspondiente del húmero apenas se distingue: por de
bajo de ella se puede reconocer primero una ranura trasversal
que corresponde á la articulacion y despues la cabeza del rádio,
que es fácil sentirla girar en su anillo fibroso.
Las eminencias del codo están separadas por dos ranuras: la
interna, mucho mas profunda, pasa entre el olécranon y la epi
tróclea, despues se estrecha insensiblemente por arriba, por la
aproximacion gradual de la porcion interna del triceps y la in
terseccion epitrócleo-humeral: en ella es donde se encuentra el
nervio cubital. La esterna separa el epicóndilo del olécranon:
menos profunda y mucho menos regular que la precedente, se
pierde casi al mismo tiempo detrás del tendon del triceps.
Estructura. — Piel. — Es mas gruesa que en el pliegue del
brazo: es rugosa y presenta pliegues en arco de círculo en algu
nos sugetos, por encima del olécranon .
Tejido sub-cutáneo. — El tejido celular se condensa de tal
manera sobre el olécranon, que dá origen á una verdadera bolsa
mucosa cuya capacidad es susceptible de muchas variaciones.
A. Berard encontró una cavidad semejante sobre la epitróclea.
 -294—
Gomo este tejido es muy moviólas heridas de la piel del codo
son fáciles de reunir por primera intencion, y aun en las heri
das con pérdida de sustancia, los labios de la solucion de conti
nuidad se aproximarían bastante bien por el fruncimiento que
tiende á determinar la accion unitiva de los tejidos, y la cica
triz seria raramente muy estensa si el olécranon ó la epitróclea
no tendiesen á separarlas, en el menor movimiento de flexion
del antebrazo .
Apóneurósls. — Detrás del tendon del biceps esta membrana
se adelgaza considerablemente y se trasforma, por decirlo así,
en tejido celular. Antes de ganar la interseccion epitrócleo-
humeral se divide para formar una vaina al nérvio cubital, y se
engruesa al nivel del olécranon, de donde se desprende una es
pecie de ligamento en arco, que va sobre la epitróclea. Mas
abajo nace del borde posterior para dirigirse hácia dentro sobre
el músculo cubital posterior, y hácia afuera para envolver al
ancóneo.
Múscalos. — El músculo tríceps es el único que existe por en
cima de las eminencias óseas: sus fibras cesan en la ranura in
terna. Su fascículo interno, por el contrario, se continúa con el
ancóneo. Su tendon, insertándose, no en la cara superior de la
apófisis, sino mas bien en la posterior, favorece la formacion de
una pequeña bolsa m acosa, que he encontrado algunas veces
entre su cara profunda y la articulacion. Por debajo se encuen
tra: 1.° Hácia adentro el cubital anterior, cuyas dos insercio
nes, al olécranon y á la epitróclea, están reunidas por un arco
fibroso, por "delante del cual penetra el nérvio cubital. 2.° Hácia
fuera el músculo supinador corto, el origen del estensor co
mun, del estensor del dedo pequeño, del cubital posterior y el
ancóneo, dispuestos de manera que la cabeza del rádio, casi al
descubierto bajo la piel, entre ellos y la masa muscular esterna
del pliegue. del brazo, no puede ser fácilmente esplorada mas
que por aquel punto.
Todos estos músculos, que pertenecen al brazo y al antebra
zo, convergen hácia la articulacion cuyos límites traspasan un
poco, los unos de arriba á bajo y los otros de bajo arriba para
fijarse en las tuberosidades y apófisis que limitan la articula
cion, despues de entrecruzarse.
Una buena manera de darse cuenta de esta disposicion, dice
M. Denucé, es la de considerar la articulacion del codo como la
union de dos eslabones ó anillos de una cadena, eulazados el
uno con el otro. Los dos anillos son óseo-musculares: el uno
 —295—
superior, está formado por los músculos del brazo que se inser
tan por arriba al húmero y al omoplato y por abajo á la estre-
midad posterior de la superficie articular radio-cubital; el otro
inferior, formado por los músculos del antebrazo, insertos por
abajo al carpo y á los huesos del antebrazo y por arriba á las es-
tremidades laterales de la superficie articular del húmero. Cua
tro fascículos musculares componen así, estos dos anillos: dos
braquiales, de los cuales uno es estensor y otro flexor, y dos
anti-braquiales, estensor tambien el uno y flexor el otro.
Los cuatro fascículos musculares corresponden cada uno á un
ligamento, cuya accion refuerzan, pero si estos se cortan aque
llos no bastan para jugar el mismo papel que estos': la gran
distancia que separa sus inserciones, su movilidad y la varia
cion incesante de su longitud, no les hacen propios para limitar
rigurosamente los movimientos de la articulacion, y por con
secuencia para oponerse á la produccion de las lujaciones. Los
músculos no impiden las dislocaciones porque ceden y se con-
tiaeu, pero por estas mismas contracciones imprimen una cierta
dislocacion (acabalgamiento etc.), y como esta contraccion
tiene un límite contribuyen á fijar las dislocaciones, á limitar
las y á darles, en una palabra, las formas fijas con que se nos
presentan, y que constituyen las diversas especies de lujacion.
Arterias. — Forman dos arcos principales. El esterno, debido
á las anastomosis de la recurrente radial posterior, que viene de
la interósea, con la terminacion de la colateral esterna del bra
zo, está profundamente situado entre los músculos, detrás del
epicóndilo y del supinador corto. El interno resulta de las anas
tómosis de la colateral interna con la recurrente cubital poste
rior: sus ramas se ramifican detrás de la epitróclea y se anasto-
mosan á su vez con las de la precedente, lo mismo que con el
arco epitrócleo anterior.
Venas. — Las profundas acompañan á las arterias cuya dis
tribucion siguen. Las superficiales varían mucho por su número
y mas todavía por su disposicion.
Linfátíeos. — Son poco numerosos; los superficiales van al
pliegue del brazo y los de las partes profundas siguen los arcos
arteriales y atraviesan el espacio interóseo, para ir igualmente
á los gánglios de la region anterior.
Hervios. — Algunos filetes y las ramas posteriores de los nér-
vios cutáneo, interno y músculo-cutáneo, pasan ó se ramifican
en las capas superficiales. Una rama del radial desciende detrás
de la interseccion epicóndilo humeral y sigue el trayecto de la
 —296—
gran arteria muscular del brazo, y otra posterior del mismo ner
vio, suministra tambien muchos ramos ascendentes por debajo
de la articulacion y se ramifica principalmente en los músculos
superficiales: el cubital, situado en la interseccion epitrócleo-
humeral, entre las hojuelas aponeurótica3, desciende en el con
ducto interno y no se encuentra cubierto detrás de la epitróclea
mas que por la piel y la aponeurósis. A este nérvio se debe el
adormecimiento súbito, la especie de hormigueo que se esperi-
menta en los dos últimos dedos cuando choca el codo contra un
cuerpo sólido.

' ARTICULO III.

Esqueleto del codo.

En la region húmero-cubital, el esqueleto comprende el

quinto ó el sexto inferior del húmero, el quinto ó sexto supe
rior de los huesos del antebrazo y la articulacion del codo.
Huesos. — El rádio presenta en esta region su cabeza envuel
ta por el ligamento anular, todos los músculos del epicóndilo,
su cuello y la tuberosidad bicipital revestida tambien por
una bolsa sinomal. Hácia atrás el húmero ofrece la parte pos
terior de las ranuras y eminencias óseas indicadas mas arriba.
Por encima de su pólea articular se observa una cavidad pro
funda que recibe el olécranon durante la estension, en la cual
se prolonga la membrana sinovial. Su fondo, bastante á menu
do muy delgado, corresponde á la cavidad coronoidea y está
algunas veces completamente agujereado. El cúbito, cubierto
por delante por el músculo cubital anterior, lo está hácia afue
ra por el ancóneo. Su borde posterior subcutáneo, está unido al
húmero por el ligamento lateral interno, el cual, único en la
epitróclea, se bifurca por abajo para fijarse en el olécranon y la
apófisis coronoidea.
El olécranon, parte esencial del codo, dirigiéndose hácia
atrás en la flexion del miembro, se convierte entonces en una
palanca de primer género, prolongando el brazo de la potencia
y separando el triceps del punto móvil: una pequeña bolsa sino-
vial separa el borde cartilaginoso de la insercion del músculo.
En esta posicion, un instrumento cortante llevado por detrás,
podria fácilmente penetrar en la articutacion. El olécranon,
forma una eminencia á menudo hácia atrás, principalmente en
 -297—
los hombres robustos, que tiene la forma de una pirámide muy
saliente, la cual se podria confundir fácilmente con una en
fermedad.
Articulaciónes. — La articulacion presenta hácia adelante
tres ranuras y cuatro eminencias. La ranura media recibe la
apófisis coronoides y corresponde á la arteria bumeral. La in
terna, existiendo entre la tróclea y ia tuberosidad interna, no
es articular y se encuentra cubierta por el orjgen de la masa
muscular cubital. '
La esterna, apoyándose sobre la estremidad superior del rá-
dio, está oculta por un fascículo casi aislado del músculo bra-
quial anterior. De las cuatro eminencias, la una, formada por
el cóndilo ó la cabeza menor del húmero, presenta hácia afuera
el epicóndilo y está oculta por el fascículo muscular ester no.
La que sigue representa una especie de cresta que gira sobre
el cubito y tambien sobre el rádio; la tercera muy gruesa es
la tróclea; la epitróclea forma la cuarta. Por encima de estos
diferentes puntos, el húmero ofrece una especie de ranura
trasversal que depende, de que su pólea articular, está un poco
elevada por delante. En esta ranura se observan dos fositas:
la una pequeña y poco profunda por encima de la ranura hu
meral esterna, recibe la parte anterior de la cabeza del rádio
en la flexion forzada del antebrazo; la otra, muy profunda y
ancha, recibe la cresta coronoidea. Por debajo de la articula
cion, el cubito presenta desde luego la apófisis coronoides. Su
cara anterior se inclina hácia bajo y forma otra curva de con
cavidad inferior, sobre la cual he encontrado d0s veces una bol
sa sinovial: por debajo de ella se inserta el braquial anterior.
En el codo existen dos articulaciones: la húmero-cubital y
la rádio-cubital. Examinemos sus medios de union, que pueden
esclarecernos el mecanismo de sus lujaciones.
Los ligamentos de la articulacion húmero-cubital, son poco
resistentes por delante, y sobretodo por detrás. Los ligamen
tos laterales son, por el contrario, de una potencia considera
ble. El ligamento lateral interno es radiado. Inserto por arriba
debajo de la epitróclea, se une por abajo á todo el borde interno
de la cavidad sigmoidea de la apófisis coronoides hasta el vér
tice del olécranon. Las fibras que le componen, ofrecen todas
la misma longitud. Interiormente se pueden considerar tres
fascículos: el anterior se dirige hácia delante y hácia bajo, á
la parte anterior de la apófisis coronoides; el medio á su cara
interna y el posterior al olécranon. Recientemente M. Bardi
 —298—
nét ha descrito este último fascículo como un ligamento par
ticular, al cual hace jugar un gran papel en la fractura del
olécranon; pues impide^que los fracmentos se separen muy
considerablemente. Es necesario tambien señalar una cinta fi
brosa trasversal, mencionada por A. Cooper, que va del borde
interno del olécranon á la apófisis coronoides, la cual impide
tambien una separacion de los íracmentos cuando el olécranon
se fractura. De esta disposicion anatómica resulta, que Boyer
iba mas allá de la realidad, al sostener que lo mas á menudo
los dos fracmentos se separaban mucho, porque el superior era
arrastrado por el tríceps. Lo que Boyer miraba como mas fre
cuente, no hay duda que es la escepcion.
El ligamento lateral esterno es muy fuerte y resistente y
está compuesto de fibras que del epicóndilo van al ligamento
anular del rádio.
La articulacion radio-cubital presenta un ligamento anular,
constituido por un vendolete fibroso, que representa los tres
cuartos de un anillo, completado hácia dentro por la cavidad
sigmoidea menor. Su parte anterior es la menos resistente;
por esto las lujaciones de la estremidad superior del radio hácia
adelante son las mas frecuentes. M. Denucé ha descrito un
nuevo ligamento de forma cuadrilátera, que va de todo el bor
de inferior de la cavidad sigmoidea del cubito, hasta la parte
opuesta del cuello del rádio. el cual tiene de 12 á 14 milímetros
de longitud y otra tanta anchura. Este ligamento limita la su
pinacion y la pronacion.
En 1856, M. Beraud dió la descripcion de otro ligamento, que
designa bajo el nombre de ligamento- cúbito-radial anterior y
superior.
Situado por debajo de la articulacion del codo y por encima
de la tuberosidad bicipital del radio, se dirige oblicuamente
hácia abajo y hácia afuera. Su forma es redondeada, tiene próxi
mamente dos centímetros de largo y se inserta en el cubito:
1.° Por debajo de la apófisis coronoides en toda la altura de la
cavidad sigmoidea. 2.° Por sus fibras mas internas, al tercio
esterno de la cara inferior de la apófisis coronoides; hácia
abajo se inserta en el radio, por encima de la tuberosidad bici
pital á la cual contornea en toda la mitad de la circunferencia
esterna: limita el movimiento de supinacion.
Este ligamento no es constante, y cuando existe, no se le po
drá confundir con la cuerda de "Weitbrecht, porque este liga
mento está mas bajo y mas profundo, y se inserta por debajo
 —299—
de la tuberosidad bicipital. Por lo demás, en los casos en que
hemos observado el ligamento de Weitbrecht, este existia al
mismo tiempo que el nuestro, lo que no puede hacer creer en
una anomalía en la situacion.

CAPITULO IV.
DEL ANTEBRAZO.

En anatomía quirúrgica, se comprende por antebrazo toda la

parte comprendida entre la region del codo y la de la muñeca;
es decir, la region limitada por dos líneas trasversales que pa
san la superior á dos traveses de dedo por debajo del codo, y
la inferior á la misma distancia por encima de la articulacion
de la muñeca. Su forma es la de un cono truncado, aplanado
de delante atrás, con su base superior y el vértice inferior. Esta
forma nos da cuenta de la facilidad con que las colecciones lí
quidas purulentas ú otras, tiene una gran tendencia á dirigirse
desde la parte media del antebrazo hácia el codo, pues por
arriba encuentra, no solamente menos resistencia, sino tam
bien mas tejido laminar. Esta forma varía, por lo demás, segun
las edades, la gordura y posicion del miembro. En la flexion y
la pronacion, la cara anterior es mas convexa que en la esten-
sion y la supinacion. Esta forma nos permite establecer dos
regiones: una anterior y otra posterior.

ARTICULO PRIMERO.

Region anterior del antebrazo.

Dirección. — En la pronacion, la parte inferior del plano

palmar del antebrazo mira hácia atrás, y por arriba está vuelta
hácia adelante.
Cónformación. —Por arriba se observa la continuacion de
las dos eminencias musculares y la ranura que las separa. En
su parte media estas dos eminencias casi se confunden, y la
ranura apenas se distingue. Aproximándose á la muñeca, se
puede reconocer por el tacto, de dentro hácia afuera, la emi
nencia del cubital anterior, una ranura en la cual está alojada
la arteria cubital, otra segunda eminencia debida á los mús
 —300—
culos flexores; una tercera que representa los tendones del
palmar delgado y radial anterior, la cual aumenta por la
flexion de la muñeca sobre el antebrazo, estando los dedos en
ostension; una ranura mas ancha y mas marcada que la ante
rior en la cual se sienten las pulsaciones de la radial á través
de los^tegumentos, y, en fin, una cuarta eminencia constituida
por el rádio. Venas bastante numerosas levantan tambien la
piel y forman un plexo mas ó menos complicado en toda la
longitud de esta region. «
Estructura. —Piel. — Ofrece todos los caracteres de la del
pliegue del brazo.
Capa sub-cutánea. — Siempre muy móvil, permite retraer
fácilmente la piel sin disecarla en las amputaciones. En ella
están contenidas las venas.
Apóneurósis. — Suministra una vaina al músculo cubital an
terior y otra al supinador largo. Mas allá del supinador, sus dos
láminas se aproximan y se confunden con la aponeurósis de la
region posterior. Hácia bajo las dos hojuelas del cubital ante
rior se unen antes fijarse en el cúbito, lo mismo que las del su
pinador largo se reunen para insertarse al rádio; de manera que
entre estos dos músculos, la aponeurósis, reteniendo todos los
órganos tendinosos y carnosos, .no forma mas que una sola lá
mina.
Músculos. — Son muy numerosos y forman dos capas: la pri
mera comprende el cubital anterior, el flexor del dedo pequeño^
el flexor superficial, el palmar menor, el radial anterior y el
pronador redondo. En la segunda se encuentra el flexor pro
fundo, el flexor del pulgar, el pronador cuadrado, y, en fin, por
delante deljádio, se ven hácia arriba la terminacion del supi
nador corto, los radiales esternos y el supinador largo. Los
músculos cubital anterior y sublime, separándose al descender,
dan origen á la ranura interna. El supinador largo y el palmar
mayor, se alejan tambien para formar el conducto esterno.
Los radiales esternos se contornean hácia afuera y pasan á la
region posterior. El flexor profundo, prolongándose en punta
hasta por debajo de la apófisis coronoides, se une tambien al
rádio por debajo de la tuberosidad biclpital. El flexor del pulgar
descansa en la cara anterior del rádio, y recibe un pequeño
fásciculo redondeado de la apófisis coronoides. El pronador cua
drado, situado de través, está dispuesto de manera que en cier
tas fracturas tiende á hacer desaparecer el espacio interóseo.
La parte superior de todos estos órganos, es verdaderamente
 —301 —
carnosa, mientras que por abajo domina el elemento fibroso.
Los tendones, bastante aproximados en un principio, se aislan
despues y están siempre reunidos por una especie de membrana
flbro-celulosa ó sinovial.
Arterias. — La radial, paralela al rádio, está cubierta en su
mitad superior por el borde interno del supinador largo y las
dos láminas de la aponeurósis; y en la inferior únicamente por
la aponeurósis, cuyas dos láminas están ordinariamente reuni- '
das; descansa sobre los tendones del supinador corto, pronador
redondo y despues sobre el rádio y pronador cuadrado. En
vuelta por una vaina celulosa, que encierra al mismo tiempo las
dos venas colaterales, la arteria radial es tanto mas superficial
cuanto mas inferiormente se le observa.
Practicando una incision en la direccion de una línea, que
partiendo de la parte media del espacio que separa las tubero
sidades del húmero, fuese á terminar en la parte interna del
apófisis estiloides, se vendria á caer con seguridad sobre esta
arteria. Cuando la ranura radial está bien señalada, puede ser
virnos tambien como punto de partida. La arteria radial, es
algunas veces sub-cutánea; otras su direccion cámbia desde la
parte media del antebrazo y se contornea sobre el lado estereo
del rádio. Esta variedad, una de las mas frecuentes, debe ser
anotada, porque podría engañar sobre la naturaleza del pulso
si, como .sucede á menudo, una rama de cierto calibre reem
plaza al tronco. Tambien podría dar lugar á una hemorragia
grave en una herida simple de la parte esterna del antebrazo.
Si la primera disposicion depende de que casi siempre la bra-
quial áe divide mas arriba quede costumbre, la segunda es
debida á que la rama dorsal de la radial ha adquirido un volu
men considerable.
La cubital, que forma descendiendo una curva ligera y muy
prolongada, de convexidad interna, situada entre la capa mus
cular superficial y el flexor profundo, se encuentra en relacion
con los órganos siguientes: por delante y por fuera, con el fle
xor sublime, por detrás con el profundo y por dentro con el
cubital anterior, cuyo tendon la cubre mas ó menos háciabajo.
Sus venas colaterales se ven en su lado esterno, y el nérvio la '
toca por su lado cubital. La interósea anterior, se divide en el
punto de union de los músculos flexor profundo y flexor largo
del pulgar.
Venas. — Las superficiales, escesivamente variables, tanto por
SU número como por su disposicion, comunican entre sí un gran
 -302—
, número de veces. Las mas constantes y voluminosas son la cu
bital, la mediana y la radial anterior. La primera recibe la ma
yor parte de las venas de la eminencia hipoténar, sube á lo
largo del borde cubital de la region, para constituir una de las
raices de la basílica en la eminencia muscular interna del plie
gue del brazo. Su volumen es algunas vece9 bastante conside
rable para permitir la sangría. Los ramos anteriores del nérvio
cutáneo interno la envuelven. La segunda, nacida en la palma
de la mano, sigue la ranura radial y se inclina gradualmente
hácia la línea media hasta su entrada en la region anterior del
codo, donde ya la describimos. Esta arteria es ordinariamente la
mas voluminosa, y por lo tantd la que se abrirá mas fácilmente,
si la sangría no puede practicarse en el sitio ordinario. En este
caso conviene recordar que está acompañada por una rama bas
tante gruesa del nérvio músculo-cutáneo, el cual se sitúa casi
sieinpreá su lado esterno. La tercera, que viene de la eminencia
ténar y del pulgar, no llega habitualmente á la region, hasta la
parte media de sulongitud; es la mas variable y la que falta mas
á menudo; está rodeada por filetes muy finos del nérvio músculo-
cutáneo. Las vena» profundas, dispuestas comolas arterias, son
bastante á menudo dobles. Las dos radiales, situadas la una por
dentro y la otra por fuera, se comunican de trecho en trecho
como las cubitales y las interóseas.
Linfáticos. — Son muy numerosos y serpean alrededor de
las venas principales y en toda la estension de la capa célulo-
grasosa. La capaprofunda forma dos grupos notables al rededor
de los vasos radiales y cubitales, y un tercero menos constante
ó menos distinto, que acompaña á la arteria interósea: ordina
riamente no existe ningun gánglio en la region anterior del
antebrazo; pero algunas veces, sin embargo, se han encontrado
uno, dos y hasta tres en el trayecto de la arteria radial.
Herviós. — Los de esta region son los mismos que los del plie
gue del brazo: l.° El radial, dispuesto como la arteria cuyo lado
esterno sigue, la abandona hácia bajo para pasar entre el rádio
y el tendon del supinador largo. 2." El cubital sigue la direccion
indicada al hablar de la arterial: hasta tres pulgadas próxima-
* mente por debajo del epitróclea, este nérvio no toca, por decir
así, el vaso. Mas arriba está separado de ella por la eminencia
muscular interna. Cerca de la muñeca, el nérvio cubital envia
su rama posterior detrás del carpo y la anterior conserva con la
arteria las mismas relaciones que el tronco. 3." El mediano des
ciende particularmente éntrelos dos músculos flexores. La úni
 -303-
ca rama que suministra por abajo es la palmar cutánea y toda
vía uo es constante. La interósea, dada tambien por este nérvio,
sigue á la arteria del mismo nombre, por fuera de la cual se si
túa, pegándose algunas veces tan íntimamente que es muy difí
cil separarlas.

ARTICULO II.

Region dorsal del antebrazo.

Cónformación. — La region dorsal del antebrazo, mas regu

larmente convexa que la precedente, es tambien mas desigual.
Los relieves musculares son en este punto mas marcados; los ob
jetos principales que se notan al esterior, son: de dentro hácia
afuera una eminencia prolongada que corresponde al cubito y
al músculo cubital posterior; una ranura poco marcada hácia
arriba, mucho mas ancha y mas distinta hácia bajo; otra emi
nencia formada por la porcion carnosa del estensor de los dedos;
una segunda ranura que separa por arriba esta última eminen
cia de laque forman los músculos radiales, la cual se contornea
hácia adelante y por encima de los músculos estensores y ab -
ductor largo del pulgar; y por último, un tercer relieve que cor
responde á estos últimos músculos.
lístructura. — Piel. —Desigual, rugosa en los sugetos delga
dos y muy estensible.
Capa subcutánea. — Ofrece adherencias profundas , aunque
débiles.
Apóneurósis. — Se confunde con la de la region anterior en
el borde posterior del cúbito. Al nivel del borde esterno del cu
bital posterior, se desprende una lámina, especie de interseccion,
que vuelve á fijarse sobre el hueso formando una vaina á este
músculo; en seguida suministra otra de la misma manera al
tendon del estensor del dedo pequeño, y despues una tercera
al estensor comun. Por último, los músculos abductor largo y
estensores largo y corto del pulgar, están tambien envueltos
por ella, cuando se contornea sobre el radio. De esto resulta,
que cada uno de los músculos dorsales del antebrazo, está con
tenido por abajo en una especie de conducto fibroso, mientras
que por arriba no están separados mas que por intersecciones,
en general muy sólidas.
Músculos. — Forman dos capas bien distintas; la superficial
 —304 —
comprende el estensor comun, el estensor propio del dedo pe
queño, el cubital posterior y el ancóneo- La capa profunda la
forman el estensor del dedo índice, los estensores y el abductor
largo del pulgar: los tendones de los radiales tambien se en
cuentran en ella. Todos estos músculos, situados los unos sobre
los otros, se dirigen oblicuamente hácia fuera y hácia abajo, de
modo' que el tendon del índice no se aisla realmente de los del
estensor comun, sino al llegar a la muñeca: lo mismo sucede
con el estensor largo del pulgar que está situado un poco mas
hácia fuera. El estensor corto y el abductor largo representan
una porcion de espiral, estendida desde la cara posterior del
ligamento interóseo y del rádio á la raiz de la eminencia ténar.
La aponeurósis suministra á sus tendones un estuche fibroso,
tanto mas fuerte y mas apretado, cuanto mas se aproxima á la
muñeca: estos tendones están aplicados el uno sobre el otro; el
del estensor corto es posterior. Algunas veces están separados
por un tabique delgado que divide en dos la corredera sinovial.
Esta corredera ó los órganos que contiene, son bastante á me
nudo el sitio de una enfermedad que he observado con mucha
frecuencia. Si se abrazala parte hinchada con una mano, y con
la otra se hace mover el pulgar, se siente ó se percibe una cre
pitacion, un ruido muy evidente. Esta enfermedad, que yo creo
haber sido el primero en indicarla de una manera precisa como
afeccion distinta en 1825, y que por otra parte la he encontrado
en casi todas las demás correderas fibro-sinoviales, causa algu
nas veces la degeneracion gelatiniforme, como en el fungus de
los tumores blancos. Los tendones de los radiales esternos des
lizan entre los músculos precedentes y la cara posterior del
rádio; luego penetran en una corredera fibrosa, menos fuerte
que la precedente, en la cual están separados el uno del otro
por un tabique que falta algunas veces. El nérvio radial se con
tornea sobre el hueso entre estos últimos tendones, el supina-
dor y los músculos abductor, largo y estensor corto del pulgar.
Arterias. — Las interóseas son las únicas que se ven en esta
region. Despues de haber dado la recurrente cubital, la poste
rior se ramifica en la capa muscular superficial y desciende
hasta cerca de la muñeca. La anterior, no entrando en la por
cion dorsal del antebrazo mas que hácia su cuarto inferior,
queda aplicada sobre los huesos. Enteramente por debajo, á
tres ó cuatro centímetros por encima de la cabeza del cubito,
llega la rama posterior de la cubital, cuyo calibre no es raro que
tenga el volúmen de una pluma de cuervo. Es necesario saber,
 —305—
que las arteriás radial y cubital pueden encontrarse en esta re
gion , pero por una anomalía.
Venas. — La radial y cubital posterior, continuacion de la ce
fálica del pulgar y de la salvatela, forman las dos venas prin
cipales de la region.
Linfáticos. — Son poco abundantes. Los de la capa super
ficial, se contornean poco á poco sobre los lados de la cubital y
la radial, pero especialmente sobre este último, para entrar en
la region anterior. Los de las partes profundas ascienden con
los vasos sanguíneos, cuyo trayecto siguen.
Herviós. — La rama posterior del nérvio radial, se encuentra
en la parte superior y esterna de la region. Sus ramos se diri
gen como los de la arteria interósea á la cual acompañan en
casi todo su trayecto. El mediano y el cubital, suministran á la
parte interna y superior ramas muy finas, pero numerosas, que
se desprenden cerca del codo. Háciabajo se ven inmediatamente
aplicados sobre los buesos, tanto por dentro como por fuera, las
ramas posteriores del radial y del cubital, y en el fondo del es
pacio interóseo, el filete posterior de este nombre, dado por el
mediano.

ARTICULO III.
I
Esqueleto del antebrazo.

El esqueleto, representado por el cubito, el radio y el ¡liga

mento interóseo, forma una doble concavidad,cuya parte mas
profunda correspondé á la parte media del antebrazo. Los dos
huesos están dispuestos de tal manera, que el radio es mas ancho
inferiormente, mientras que el cubito es mas voluminoso por
arriba; de donde se sigue, que reunidos dan al antebrazo. casi
las mismas dimensiones trasversales. Convexos y ligeramente
encorvados en las caras que miran á la circunferencia del miem
bro, hállanse separados en la linea media por el espacio inter
óseo, que mide dos centímetros y medio en algunas personas, y
un centímetro y medio en otras, el cual se estrecha gradual
mente á medida que se aproxima á las estremidades de la re^
gion. Como este espacio no está cerrado mas que por una mem
brana fibrosa, y los huesos se adelgazan de manera, que no
presentan en este punto mas que un borde cortante, la cara
anterior del cubito, del radio y del ligamento interóseo , repre
sentan una especie de fosa, tanto mas profunda y ancha, cuanto
Tomo II. 20
 —306 —
mas separados están los huesos. Una cosa semejante se observa
en la parte posterior, lo que hace que el diámetro ántero-poste-
rior del antebrazo sea naturalmente menos estenso que el tras
versal; por esto en las fracturas se colocan compresas graduadas
y férulas en las estremidades del primero de estos diámetros,
con el fin de prolongar el segundo que está á menudo dismi
nuido.
Para distinguir si la fractura del rádio es con acabalgamiento,
es necesario examinar las apófisis estiloides del rádio y del cu
bito.. En el estado normal, la apófisis estiloides del primero,
desciende mas abajo que la del segundo. Si existe acabalga
miento, el rádio se acorta, y entonces su apófisis está al mismo
nivel que la del cubito.
El radio está envuelto por todas partas por tendones y por el
cubito que le forman una especie de férula: por esto cuando
está fracturado, en su narte inferior, rara vez existe dislocacion.
Hé aquí por qué en una porcion de casos recomiendo no emplear
aparatos, que todos hasta el presente tienen el inconveniente de
producir la rigidez en las articulaciones de la muñeca y de la
mano: únicamente cuando la dislocacion es muy manifiesta ó
cuando la deformacion de la region es muy grande, es cuando
me sirvo de ellos. Hé insistido mucho en mis lecciones clÍnicas
hace mas de treinta años, sobre esta práctica.
El rádio. no pudiendo girar sobre el cúbito mas que á espen-
sas del espacio interóseo, permite comprender por qué las frac
turas consolidadas en una posicion viciosa impiden ó hacen
imposibles los movimientos de pronacion de la mano.

CAPITULO V.
DE LA MUÑECA.
La muñeca contiene todas las articulaciones de los huesos
del carpo, sea entre olios mismos, sea con el antebrazo, sea
con la mano. Su longitud es próximamente de cinco centíme
tros y su estensiori trasversal de cinco á seis.

ARTICULO PRIMERO.
Region anterior de la muñeca.
Cónformación.— De fuera á dentro se sienten á través de la
piel: l." Una eminencia formada por los tendones reunidos del
 -307-
adductor largo y estensor corto del pulgar, eminencia que pa
rece continuarse por arriba con la apófisis estiloides del radio.
2." Una fosita que termina la ranura radial del antebrazo y por
la cual se puede penetrar en la articulacion. 3." Hácia bajo y
á dentro de esta fosita una segunda eminencia que correspon
de á las crestas del escafoides y del trapecio; crestas que se dis
tinguen perfectamente cuando la mano está invertida hácia
atrás. Si el pulgar y el dedo pequeño se tocan, estando los de
más dedos en estension y al mismo tiempo se dobla la muñeca
sobre el antebrazo, se observa sobre el relieve precedente un
cordon extremadamente saliente, formado por el tendon del
palmar menor en estado de reposo.
Este cordon y los huesos indicados, se confunden en la emi
nencia media de la muñeca que está constituida por los tendo
nes de todos los flexores y del radial anterior. 4." Una segunda
fosita que termina la ranura cubital del antebrazo y que cor
responde á la arteria del mismo nombre. 5.° La eminencia re
presentada por el hueso pisiforme y el tendon del cubital an
terior detrás de la cual se encuentra otra fosita limitada por*
arriba por la cabeza del cubito. 6.° y, último, en la parte media
y enteramente por abajo una escavacion superficial que condu
ce á la palma de la mano.
Estructura. — Piel. — Presentalos mismos caracteres que en
la cara palmar del antebrazo. Entre las arrugas que en ella se
observan, existen tres que son casi constantes y que pueden
servir en las operaciones. La primera, situada en los límites de
la region, á l3 milímetros por encima de la apófisis estiloides
del rádio, falta bastante á menudo. Las extremidades de la se
gunda que corresponde á la articulacion rádio-carpiana, se
terminan en el vértice de las apófisis del cúbito y del rádio. La
tercera mas marcada todavia que las precedentes, separa las dos
eminencias tenar e ipoténar, así como la palma de la mano, de
lti muñeca propiamente dicha. Incin diendo sobre ella, se cae
• directamente sobre la articulacion de las dos filas del carpo.
Capa subcutánea. — No adquiere jamás un gran grosor. Mas
bien fibrosa que celulosa, esta membrana une la aponeurósis y el
ligamento anular ála piel, de modo que las infiltraciones sero
sas no separan casi jamás estas dos membranas: tanto en los
leucofiegmásicos como en las personas muy gruesas, se observa
una especie de estrangulacion de la muñeca. Esta region ofrece
dos bolsas mucosas, una entre la apófisis estiloides del cúbito
y la piel, y otra en la apófisis estiloides del rádio.
 —308—
Apnneurósis —Haciéndola- partir de la cabeza del cubito y
del pisiforme se ve que la aponeurósis se divide para envolver
al tendon del cubital anterior y dá en seguida una vaina á la
arteria cubital. Sus hojuelas se reaplican por delante de los ten
dones flexores para separarse de nuevo al envolver el tendon
del palmar mayor primero, despues al del palmar mayor; la
arteria radial tambien recibe una vaina á su vez, y por último,
va á fijarse en el borde anterior de la apófisis estiloides del
rádio confundiéndose con la vaina fibrosa, en la cual resbala
el abductor largo del pulgar.
Inferiormente sus fibras se aproximan, se aprietan y parecen
dar así origen al ligamento anular anterior del carpo, por delan
te del cual el tendon del músculo palmar menor se ensancha y
se trasforma , por decir así, en la aponeurósis. Este ligamento,
fijo de una parte sobre el hueso pisiforme y la eminencia del
. hueso ganchoso, y de otra, sobre la cresta del escafoides y del
trapecio, se divide aquí para formar una vaina al tendon del
músculo radial anterior: su borde inferior se continúa con la
"aponeurósis palmar En la parte media y en las laterales, las
fibras carnosas de las eminencias ténar é hipoténar toman in
sercion sobre él. riegun esta disposicion, el ligamento anterior
del carpo forma la mitad anter'or de un verdadero anillo elíp
tico, cuyo diámetro trasversal es próximamente de 44 milíme
tros mie itras que el ántero-posterior únicamente mide'27. Con
teniendo los tendones de los músculos flexores comunes, esti
madamente fuerte y no estensible, resiste los tumores que se
desarrollan profundamente y les obliga á dirigirse hácia la
.mano ó el antebrazo,, tomando una forma bilobada parecida á
la de unas alforjas. V
Músculos. — Esta region no contiene, propiamente hablando,
ningun músculo; únicamente se encuentran en ella algunas
fibras de la estremidad superior de los de la mano, y las fibras
mas inferiores del pronador cuadrado; pero si no existen fascí
culos carnosos, se encuentran en cámbio un gran número de
tendones. Por fuera se ve la terminacion del supinador largo,
en la base de la apófisis estiloides, y los tendones que van al
pulgar. Estos, encerrados en una corredera fibrosa muy fuerte,
dan lugar al primer relieve que se nota por fuera y están
bastante separados de los huesos para que la punta de algun
instrumento pueda'pasar entre ellos, de delante hácia atrás,
penetrando por la fosita que le separa dela segunda eminencia,
sin abrir la articulacion. El tendon del palmar menor, situado
 —309—
primero en la línea media, desciende oblicuamente hácia afuera
para ensancharse en el ligamento anular, con el cual se con
funde. Como no está envuelto mas que por las láminas super
ficiales de la aponeurósis, se dibuja muy bien á través de la
piel, cuando es arrastrado por la contraccion de su 'músculo
al mismo tiempo que el pulgar se situa en la oposicion forza
da. Hácia afuera y un poco mas profundamente, se distingue el
radial anterior, cuya vaina fibrosa es mas fuerte y mas com
pleta que la del precedente. Dirigiéndose al segundo hueso
metacarpiano, este tendon se introduce en un conducto muy
fuerte que le forman los huesos escafoides y trapecio de una
parte, y la estremidad esterna del ligamento anular de otra.
El cubital anterior asilado igualmente en el conducto fibroso
que le envuelve, levanta tambien la piel en la flexion y en la
adduccion de la muñeca.
Los que contiene el anillo carpiano no están en el mismo ca
so. El flexor del pulgar es el uuico que parece separado de los •
demás y lleva consigo una porcion de la tela fibro-serosa que
les envuelve á todos. Estos tendones forman allí una especie
de paquete en el cual se encuentra tambien el nérvio mediano.
La membrana que les reune primero en masa, y despues parti
cularmente, reviste todo el inferior del conducto comun.
Aunque delgada y trasparente, esta lámina ofrece, sin em
bargo, mucha resistencia. Su testura es evidentemente fibrosa,
y por lo tanto, posee la mayor parte de los caracteres propios
álas membranas sinoviales. Por debajo del ligamento anular,
esta lámina parece terminarse lo mismo que en el antebrazo en
fondo de saco. Teniendo una estension considerable, como todas
las hojuelas del mismo género, se inflama fácilmente por su
contacto con el aire esterior. Esta inflamacion, muy peligrosa
ya por sí misma, lo es mas todavía por la resistencia que la
aponeurósis ofrece al hinchamiento de las partes y sobre todo,
por la especie de estrangulacion que sobre ellas egerce el liga
mento anterior del carpo. A causa de esta inflamacion es por lo
que las heridas, las quemaduras y todas las enfermedades pro
fundas de la muñeca son tan graves.
Arterias. — La radial, apoyada sobre la parte anterior del
rádio y del pronador cuadrado, se inclina hácia atrás cuando
llega ála apófisis estiloides, pasa á través del espacio que separa
los huesos de los tendones del estensor corto y del abductor
largo del pulgar, para entrar en la region posterior; de manera
que seria posible descubrirla en la foaita radial del carpo. Antes
 — 310 —
de cambiar de direccion, suministra una rama de un pequeño
calibre para la eminencia téaar, y despues una segunda, que
se dirige hácia la cara palmar, pasando entre el tendon del ra
dial anterior y el ligamento anular. El volumen de esta arteria
es algunas veces bastante considerable, para que su herida pue
da ser peligrosa; tambien es bastante superficial para que sea
posible descubrirla y ligarla.
La cubital continúa cubierta por el tendon del músculo cubi
tal anterior y por dos láminas aponeuróticas como en el ante
brazo: tambien se la puede poner al descubierto y practicar su
ligadura, siguiendo los mismos principios. En ciertos sugetos,
esta arteria es bastante superficial para que sus pulsaciones
sean fácilmente sentidas en el canal cubital de la region.
Descendiendo se inclina ligeramente para pasar por delante del
ligamento anular y el lado radial del hueso pisiforme. En la
parte superior de la region, es decir, á 21 milímetros próxima-
.mente por encima de la cabeza del cubito, se desprende una
rama, cuyo calibre es muy variable, la cual se dirige inmedia
tamente á la cara dorsal del carpo, cruzando el nervio que está
siempre situado por detrás: cuando el volumen de esta rama es
muy considerable se pueden sentir sus pulsaciones en el borde
interno del cubito, y entonces, un instrumento cortante llevado
sobre este lado, la alcanzaría prontamente: á no reflexionar po
dríamos creer que la cubital misma era la abierta.
Las venas superficiales, forman una red mas ó menos compli
cada, que representa habitualmente un arco con la convexidad
vuelta hácia abajo, cuyas estremidades constituyen la" raices
de las venas mediana y cubital, la cual recibe muchas ramas de
laestremidad inferior del miembro.
Las ramas esternas, mas gruesas que las internas , no hay
duda ninguna que podrían servir para la saugia, pero se las
abre raramente, porque existeu otras mas voluminosas. Las
profundas, aplicadas á la cara anterior ó á los lados de las arte
rias que ocupan la línea central del miembro, son por su pe
queño volúmen poco interesantes.
Linfáticos. — Dispuestos como en el antebrazo, lo ofrecen
nada de particular.
Hérvlos —Hácia dentro se vé la continuacion de la rama an
terior del nérvio cubital inmediatamente aplicada á la cara es
terna, y un poco posterior de la arteria, cuya direccion sigue;
hacia fuera algunos ramos del radial, y en la parte media el
mediano, cuyo volúmen es igual ordinariamente al de los ten
 — 311 —
dones, con los cuales se encuentra mezclado. Antes de entrar
en el anillo del carpo, el mediano da casi siempre su rama
palmar cutánea que se hace prontamente superficial, y se ra
mifica en la capa sub-cutánea, confundiéndose con algunos file
tes de los nérvios cutáneo interno y músculo cutáneo, que
llegan tambien hasta allí.

ARTICULO II.
Region posterior de la muñeca.
Cónformacion. — En esta cara como en la palmar, la muñeca
ofrece numerosos objetos dignos de notarse, tales son: 1.° Una
fosita limitada por arriba y por abajo, por la raiz del pulgar y
la estremidad del rádio; hácia delante por la primera eminencia
de la region anterior y hácia fuera por la especie de cordon que
representa el esteusor largo: la arteria radial cruza el fondo de
esta fosita, cuya profundidad es mucho mas aparente cuando se
separa el pulgar de la mano, estando en estension. 2." Conti
nuando el pulgar en esta misma posicion y el índice estendi
do, mientras que los demás dedos están en flexion, se observa
otra escavacion menos profunda, pero mas ancha , limitada por
fuera por el tendon del estensor largo del pulgar , y por den
tro por el del índice: esta se encuentra como separada por el
tendon del primer radial esterno en dos porciones triangulares;
la una esterna que contiene la cabeza del segundo hueso meto-
carpiano, y la terminacion de la arteria radial, un poco mas
hácia afuera; la otra interna, por el contrario, cuya base está
vuelta hácia el rádio, lo que permite caer directamente en la
articulacion. 3." Una tercera fosita que corresponde al intérvalo
de los tendones estensores, del anular y del dedo pequeño.
4. ° Una pequeña escavacion que se encuentra todavía entre este
último tendon y el del cubital posterior. Esta contiene la ca
beza del cubito, cuya eminencia es algunas veces considerable.
5. ° En fin, la depresion que separa los dos tendones pulgares,
así como las dos regiones de la muñeca hácia adentro. Estas di
versas escavaciones, circunscritas por otras tantas eminencias,
permiten entrar á los instrumentos punzantes en las articula
ciones sin dividir los tendones, y tambien formar prominencia
debajo de la piel á los tumores sinoviales, A los nódus.
Estructura. — Pteí.— Flexible, aunque desigual, y rugosa,
no presenta verdaderas arrugas.
 —312—
Capa sub-cntanea. — Conserva toáoslos caracteres que tenia
en el antebrazo, y difiere mucho, bajo esta relacion, de la capa
semejante que existe en la region anterior. Esta lámina contie
ne, como aquella, las venas superficiales y algunos nervios,
pero muy pocas ó ninguna célula adiposa, al menos en la inme
diacion del ligamento anular posterior, al cual se adhiere mas
fuertemente que á las demás partes.
Apóneurósis. — Desde la apófisis estiloides del rádio hasta la
del cúbito, la aponeurósis forma un arco fibroso destinado á
mantener en su posicion los tendones, á los cuales suministra
diferentes vainas: este arco ha recibido el nombre de ligamento
anular posterior del carpo. Este ligamento dá: 1." Hácia fuera
una corredera muy fuerte á los tendones del estensor corto y
abductor largo del pulgar. 2." Otra corredera que desciende
perpendicularmente y encierra los tendones de los dos radiales
esteraos. 3.° El conducto fibroso que envuelve al tendon del es-
tensor largo del pulgar, el cual no es completo, hasta por debajo
del rádio. 4." El anillo carpiano posterior, que atraviesan los
tendones del estensor comun y del índice. 5.° Una vaina aislada
para el estensor del dedo pequeño. 6." En fin, entre la apófisis
estiloides y la cabeza del cubito una última corredera para el
tendon del cubital posterior. El borde posterior de este liga
mento se adelgaza gradualmente y por el inferior se convierte
en una lámina fibro-cíelulosa muy delgada al principio, pero
que se encuentra euseguida, así cjtno adelanta hácia la mano.
Tendónes. — Los tendones estensores de los dedos y de la
mano en número de doce, atraviesan la region posterior de la
muñeca. La indicacion de las vainas que la aponeurósis les su
ministra ha debido dar yaá conocer su número. Los que limitan
hácia fuera la fosita del primer hueso metacarpiano, ya los he
mos visto al tratar de la region palmar. Los dos radiales se ale
jan descendiendo , y están cruzados por el estensor largo del
pulgar, el cual se encuentra entre la fosita del primer metacar
piano y del segundo. Los del estensor comun en númerp de
cuatro, y el del índice, están dispuestos en su anillo, como en
la region anterior los flexores; es decir , que una especie de
membrana sinovial les envuelve y les permite deslizarse con
facilidad junta ó separadamente. Esta membrana, sin embargo,
parece menos complicada que la de la region anterior. Como
está rodeada de tejido menos apretado en esta region que por
delante, su inflamacion determina en general dolores menos
vivos y accidentes menos temibles. «
 -213—
Arterias.—La arteria radial, la única que merece alguna aten
cion, pasa por detrás de la raizdel pulgar para llegar al primer
espacio interóseo del metacarpo: está cruzada por los tendo
nes estensor corto y abductor largo, y despues por el estensor
largo del pulgar. Para descubrirla en la escavacion que limita
estos tendones, se tendrá que dividir solamente la piel y una
capa bastante gruesa de tejido célulo-fibroso. La dorsal del carpo
y la rama posterior de la cubital, tienen ordinariamente un vo
lumen muy poco considerable, para exigir algunas precaucio
nes particulares en las operaciones. La primera cruzada por to
dos los tendones estensores, atraviesa la region por debajo del
cubito, de modo que está cruzada á su vez por los tendones del
cubital posterior y del estensor del dedo meñique.
Venas.—Las que se dibujan á través de la piel, son en general
muy voluminosas. La mas ordinariamente se reunen en la parte
interna y esterna de la region, para formar dos troncos princi
pales, uno interno y otro esterno. El primero, mas constante y
mas voluminoso, lleva el nombre de saltatela; y el segundo, que
no recibe mas que las venas de los dos primeros dedos, constituye
la cefdHca del pulgar. La salvatela se continúa bajo el nombre
de cubital, y la cefálica del pulgar con el de radial, detrás del
antebrazo. Antiguamente se practicaba la sangría en estas ve
nas, pero actualmente es raro que se recurra á ellas, á menos
que las del brazo no puedan servir para esta operacion. Las ve
nas profundas no ofrecen nada de particular .
Linfáticos. — Estos vasos, pasando dela mano al antebrazo,
están dispuestos como en esta parte.
Herviós — Algunos filetes de los nérvios cutáneos del plexo
braquial van á terminarse en la capa superficial de la cara dorsal
de la muñeca. En este punto es tambien donde se divide la rama
posterior del nervio radial, en ramo interno y esterno. La rama
posterior del cubital se porta de la misma manera. Sus diversos
ramos serpean en la capa aponeurótica y cruzan la mayor parte
de los tendones.

ARTICULO ni.
Esqueleto de la muñeca.
El esqueleto de la muñeca comprende los huesos del carpo, la
cabeza de los metacarpianos y la estremidad inferior de los del
antebrazo. A primera vista, los metacarpianos del pulgar y del
 —314 —
meñique parecen los únicos susceptibles de luxarse hácia ade
lante, pero si estos tienen mas movilidad que los otros y sus
ligamentos son mas débiles, cámbian la raiz de los músculos que
se fijan por delante de ellos, les mantienen y se oponen á su lu
jacion. Los huesos del carpo están cubiertos por una capa fibrosa
tan fuerte y apretada, que no se tiene ejemplo de su lujacion en
la cara palmar.
Examinando todos estos huesos cubiertos por sus ligamentos
se vé: 1.° La ranura del cubital anterior, que separa la apófisis
estiloides dela cabeza del cubito. 2.° Una eminencia formada
por esta misma cabeza. 3." Otra pequeña ranura que corresponde
á la articulacion rádio-cubital. 4." Una segunda eminencia re
presentada por la estremidad inferior del rádio, la cual se ter
mina hácia fuera por una especie de cresta que forma el borde
anterior de la apóíisis estiloides. 5." Por debajo una ancha ranura
semicircular, cuya convexidad mira hácia arriba y conduce di
rectamente á la articulacion del antebrazo con el carpo. B.° Mas
abajo todavía y en el lado radial, la eminencia formada por el
trapecio y el hueso navicular, eminencia cuya disposicion im
porta conocer bien en las amputaciones de la muneca, con el fin
de no herirla y de hacer pasar el cuchillo por delante. 7." Hácia
dentro y en la misma línea, la eminencia del pisiforme y del
hueso ganchoso. 8." En su parte media una concavidad trasver
sal muy profunda, que tiene por base una parte de la cara an
terior del hueso trapecio, escafoides, piramidal y ganchoso, del
trapezoides, del semilunar y del hueso grande.
El esqueleto de la muñeca presenta hácia atrás: 1." Sobre el
rádio , diferentes crestas que separan las vainas tendinosas;
crestas alguuas veces bastante salientes, y que se podrían tomar
por exóstosis. 2.° El conducto que atraviesan los tendones del
estensor comun, y que corresponden hácia dentro á la arti
culacion rádio-cubital. 3.° La cabeza del cubito, que forma
naturalmente eminencia debajo de la piel, entre el tendon del
estensor del meñique y el del cubital posterior. Por debajo se
encuentra una parte estrechada, convexa que une la mano con
el antebrazo, la cual representa la cara posterior de los huesos
del carpo. Esta especie de cuello. ofrece superiormente una
ranura semicircular de convexidad superior, que corresponde
á la articulacion rádio -carpiana: si el cuchillo fuese á caer por
debajo de ella, cuando se amputa la muñeca, podría penetrar
entre las dos hileras de los huesos del metacarpo, y si por en
cima, nos espondríamos á denudar el rádio y el cúbito.
 —315—
La superficie articular de los huesos del antebrazo ofrece una
concavidad trasversal muy profunda,^ sus apófisis están sepa
radas por un espacio próximamente de cinco milímetros, mien
tras que de delante atrás el diámetro del rádio no es mas que
de dos centímetros y medio á lo sumo. Por esto las lujaciones
internas ó esternas de la muñeca son casi imposibles, y cuando
existen no pueden ser completas sino despues de haber desgar
rado numerosas partes. Hácia atrás y hácia adelante, por el
contrario, el reborde óseo es poco marcado, y únicamente los.
ligamentos pueden eponer alguna resistencia á las lujaciones,
las que están por lo demás favorecidas por los movimientos
naturales de la mano. Si la cabeza del cubito puede luxarse
hácia adelante en los movimientos de supinacion forzada, tam
bien puede dirigirse hacia atrás en la pronacion cuando la ca
beza del rádio está sólidamente mantenida en-el húmero. En
fin, los dos huesos del antebrazo pueden ser separados por las
mismas causas que tienden á producir las lujaciones laterales.
Este estado de diástasis es bastante frecuente en las fracturas
de la estremidad iuferior del cúbito y del rádio.
Las lujaciones de la muñeca son, por lo demás, casi imposi
bles: cuantos ejemplos se han presentado de ellas pertenecían
mas bien á casos de fracturas.
Cuando uno cae sobre la mano, estando en la flexion ó en
estension estremada, los huesos del carpo se presentarán casi
perpendicularmeute por una de sus caras á las cavidades arti
culares del rádio. Entonces lo que hay que temer es una frutura
y no una lujacion. Lo que ha engañado, y engaña aun todos
los dias, es la forma que toma la muñeca en semejante caso
forma de una Z muy prolongada, de un casco de caballo, puesto ,
que la mano y el antebrazo están inclinados hácia adelante,
mientras que el carpo sobresale pot detrás. La forma de una Z,
ó la curvadura en forma de casco de caballo y la eminencia de
los radiales, obsérvese ó no se observe la movilidad y la cre
pitacion, indicando positivamente una fractura carpiana del
rádio, hacen que la anatomía no admita como posibles en la
muñeca mas que los esguinces y las fracturas. Las lujaciones
traumáticas sin fractura, no han sido observadas desde l820.
La articulacion del quinto metacarpiano con el unciforme,
aunque dispuesta para permitir algunos movimieutos, no es
bastante móvil, sin embargo, para favorecer las lujaciones; no
obstante, merece ser indicada á causa de las amputaciones que
por ella se practican. Sus superficies son planas y ligeramente
 —316—
oblicuas, hácia dentro y adelante. Las otras tres articulaciones
son casi completamente Inmóviles. La estremidad superior del
segundo metacarpiano presenta por arriba dos eminencias que
se prolongan por la insercion de los músculos radial anterior
y primer radial esterno, y la del tercero presenta una prolon
gacion semejante para el segundo radial esterno, lo que dificulta
la desarticulacion.

CAPITULO VI-'
DE LA MANO.

La mano, comprendida entre los límites inferiores de la mu

ñeca y la raiz.de los dedos, es irregularmente cuadrilátera;
como todo el resto del miembro, ofrece una region anterior y
otra posterior, t c

ARTICULO PRIMERO.
Region anterior de la mano.
Definicion. — La region anterior, ó palma de la mano, ofrece
una depresion central que se aplica sobre los objetos para to
carlos ó cojerlos.
Cónformación. — Mas estensa que la region dorsal, prolon
gándose algunos milímetros sobre la muñeca por arriba, y so
bre la articulacion de los dedos por abajo, presenta: 1." Hácia
fuera la eminencia ténar, eminencia .muscular cuya punta se
termina en el pulgar. 2." Hácia dentro. la eminencia hipoténar
menos ancha, pero mas larga, que la anterior, la cual se estiende
hácia atrás hasta el hueso pisiforme. 3." Hácia delante, cuando
los cuatro últimos dedos están reunidos, tres ó cuatro relieves
formados por la piel, que corresponden al intérvalo de las rai
ces digitales. 4." En la misma posicion, dos ó tres ranuras que
separan estas últimas eminencias. 5.° En la parte media, una
escavacion que se estiende desde el índice á la ranura media de
la muñeca; escavacion que forma, propiamente hablando, la
palma de la mano. 6." En esta escavacion se notan muchas lí
neas bastante constantes. La una, tomando su origen en la es
tremidad anterior esterna de la gotiera palmar, se bifurca casi
inmediatamente, de manera que la primera de sus ramas se
 —317-
contornea en semicírculo para circunscribir la eminencia ténar,
mientras que la segunda se dirige primero de través y despues
circularmente para ir a perderse en la parte posterior de la
eminencia hipoténar. Otra línea nace del punto donde se termi-r
na la primera, es decir, de la muñeca, la cual desciende verti-
calmente hácia la parte media de la precedente. En fin, una úl
tima se estiende desde el intérvalo que separa el indicador del
medio, hasta la base del dedo meñique, cortando la eminencia
hipoténar en dos porciones desiguales Su convexidad mira há
cia atrás y afuera, de modo que reunida con la del índice, re
presenta bien exactamente una X de ramas muy prolongadas.
Cada uno de estos surcos parece depender de movimientos par
ticulares. Así, la primera es debida al movimiento de oposicion
del pulgar, y la línea que le forma puede llamarse línea del pul-
g-ar, ó segun M. Bauchet, línea tenariana. (l) La segunda es de
bida á la fleccion de los otros dedos juntamente con la flexion del
pulgar, cuando se quiere cojer un cuerpo cilindrico, por ejem
plo: se la podría llamar linea del índice. La tercera, en fin, pa
rece depender de la estension momentánea del índice mientras
que los demás dedos están doblados sobre un cuerpo cualquiera:
esta es la línea del dedo meñique. Reuniendo la porcion tras
versal de estas dos últimas, se tiene un surco que cruza la parte
anterior de la mano á seis milímetros próximamente por debajo
de la «rticulacion voetacarpo falángica, surco que se podriar lla
mar metacarpiano. Estas diversas ranuras que deben ser nota
das cuando algunas enfermedades exigen que se hagan inci
siones en la palma de la mano, están cruzadas por un gran
número de otras líneas secundarias m is ó menos variables.
Estructura. — Piel. — Generalmente muy gruesa en toda la
estension de la region, conserva, sin embargo, cierta flexibili
dad en la eminencia ténar. Por todas partes es densa y poco
estensible. Jamos se observan pelos en ella; los folículos sebá
ceos tampoco han sido nuuca observados. La lisura natural de su
superficie, está reemplazada en los que se dedican á los traba
jos rudos del campo, por callosidades que hacen las enfermeda
des mas peligrosas y mas graves. Además de las líneas indica
das mas arriba, se observan otras en gran número debidas á la
disposicion de las papilas del dérmis, las cuales forman en la
eminencia ténar, unas curvas cuya concavidad, mira al pulgar,

(!) Del panadizo y de las inflamaciones de la mano. París 1859.

 -318-
mientras que en la hipoténar constituyen círculos en su mitad
pesterior y líneas casi trasversales en la anterior. Las de la pal
ma de la mano divergen hácia delante, como para recibir en su
reparacion, la convexidad del pequeño grupo de líneas curvas
que avecinan la raiz de los dedos. La piel de las cicatrices no
presenta tales surcos.
Capa sub-cntánea. —Sobre la cabeza de los huesos metacar-
carpianos y sobre la eminencia ténar, esta capa está compuesta
de un tejido celular filamentoso muy, denso, que une sólida
mente los tejidos profundos á la piel, en el cual se ven vesículas
adiposas reunidas en gran número, para constituir una especie
de almohadilla elástica, cuyo grosor es poco variable, la cual
se prolonga bastalos dedos. M Bauchet hace notar, que el te
jido es bastante apretado, siéndolo mucho mas y tambien mu
cho mas denso, al nivel de los pliegues y que une íntimamente
la piel con la aponeurósis. Esta circunstancia esplica por qué
en las retracciones de lá mano y de los dedos, es tan frecuente
el no poder separar la piel de la aponeurósis. Siendo el ele
mento celular mas bien laminar que filamentoso sobre la emi
nencia ténar hace que la aponeurósis se adhiera menos á la
piel en este punto, y que las inflamaciones, los abcesos y los
tumores se porten aquí, casi como en todas las demás partes del
cuerpo .
Apóneurósis. — Muy fuerte en la escavacion palmar se adel
gaza gradualmente hácia fuera hasta el punto de que en la
eminencia ténar no está representada mas que por una simple
lámina celulosa. Hácia el borde interno, esta membrana dá
origen al músculo palmar cutáneo. Del lado de la muñeca se
ve que no es mas que una continuacion del tendon palmar me
nor y del ligamento anular anterior del carpo. Esta membrana
se divide en cuatro porciones divergentes, que se bifurcan para
abrazar la raiz de cada dedo, aplicándose sobre los tendones de
los flexores, confundiéndose antes con la vaina de estos tendo
nes: tambien dá pequeños arcos que se aplican sobre los tendo
nes antes de que lleguen á la primera falange, y parecen dar
de esta manera, insensiblemente origen á las vainas digitales
propiamente dichas. La aponeurósis palmar presenta un nú
mero variable de aberturas, que dependen, de que sus fibras se
separan en el punto de su entrecruzamiento. Estos orificios,
que son tanto mas numerosos y mayores á medida que se
aproximan, á los dedos, están rellenos de tejido celular ó de pe
lotones adiposos, lo cual hace comunicar las partes superficiales
 -319— •
con las profundas. Estos orificios parecen concurrir á la pro
duccion de los vivos dolores que se manifiestan en las inflama
ciones de la palma, por la estrangulacion que sus bordes deben
egercer sobre las partes tumefactas.
Músculos y tendónes. — La masa esterna comprende: l." El
abductor corto, que cubre mas particularmente la articulacion'
carpc-metacarpiana, reforzado por el tendon del abductor lar
go. 2." El flexor corto y el oponente, que impiden tambien
la dislocacion en el mismo sentido y hácia adentro, no apli
cándose á la articulacion, sino mas bienobrando sobre el hueso,
como sobre una palanca de tercer género. 3." En fin1, el adduc-
tor, especie de abanico carnoso pequeño, situado trasversal-
mente, el cual obra en el mismo sentido que los últimos y se
opone á las luja iones sobre todo hácia adentro.
En la masa interna se encuentra: l." El palma?' cutáneo es
tendido sobre el cuarto superior de la aponeurósis, á la cual fija
á la cara interna de la piel, hácia el borde cubital de la mano:
este es el que produce la pequeña fosita que se observa hácia
adentro y por debajo del hueso pisiforme en los movimientos
de oposicion forzada. 2.a El adiuctor, inserto al hueso pisifor
me, el cual parece coutinuarse con el tendon del cubital ante
rior. 3.° El flexor corto, que se encuentra á menudo confundido
con el precedente. 4.° El oponente del dedo pequeño.
Los lumbricales no pueden ser considerados mas que como
una dependencia de los tendones de los músculos flexores pro
fundos, cuya accion favorecen en los dedos, insertándose sobre
la cara dorsal de las primeras falanges. En un plano mas pro
fundo se encuentran los tres primeros interóseos palmares cu
biertos por una aponeurósis, en la cual se insertan tres tabi
ques que parten de la cara profunda de la aponeurósis palmar
superficial: esta membrana profunda impide la propagacion de
las inflamaciones de la cara anterior á la dorsal de la mano, la
cual nunca llega á esta cara, á no ser pasando por los espacios
jnterdijitales. Los tendones flexores de los dedos atraviesan
tambien esta region, divergiendo hácia la articulacion meta-
carpo-falángica, donde penetran en sus vainas. El del pulgar
resbala entre las dos porciones del músculo flexor corto y va
tambien á su corredera. Debajo de la aponeurósis, están envuel
tos en masa y separadamenté, por una sinovial semejante á la
de la muñeca, de la cual no es mas que la continuacion; por
esto puede ser el sitio de las mismas enfermedades y presentar
los mismos peligros.
 - -320-
Arterias. — La radial y la cubital se termina en esta region,
formando dos arcos llamados arcos palmares.
El arco palmar superficial está situado entre la aponeurósis y
los tendones; su estremidad esterna se continúa con la radial á
través de la raizde ta eminencia tenar. Por dentro se dirige há-
cia la cubital, de la cual es la continuacion, y se le encuentra
inmediatamente sobre el borde radial del hueso pisiforme. Para
seguir su direccion, basta con representarse un semicírculo de
35 milímetros de profundidad, cuyas estremidades estuviesen
fijadas sobre el pisiforme y la cresta del escafoides. De la con
vexidad de este arco nacen las arderías digitales, eu número de
cuatro principales, que vaná bifurcarse en la base delos dedos,
en el intervalo de las cintas fibrosas de la aponeurósis. Además
dá tambien muchos ramos que se ramifican en las eminencias
ténar é hipoténar. Con razon M. E. Bsequel ha llamado la aten
cion sobre la ligadura de esta arteria.
El arco profundo, algo menos curvo que el superficial, y un
poco vuelto hácu dentro y atrás, está situado entre los tendo
nes flexores y los interóseos. Su estremidad interna viene de la
arteria cubital, cuya rama profunda forma: al separarse de su
tronco, esta rama penetra á través de la estremidad posterior
del músculo flexor corto del dedo pequeño para llegar detrás
de los tendones. La otra estremidad del arco se dirige entre los
músculos abductor y flexor corto del pulgar, en la parte poste
rior del primer espacio interóseo, donde comunica con la radial,
á la cual pertenece realmente, y suministra tambien profunda
mente dos -amas muy gruesas á los músculos de la eminencia
ténar, á lo largo del borde cubital del primer metacarpiano y
radial del segundo. La convexidad del arco palmar profundo dá
cuaro ó cinco pequeños ramos que sigueu la direccion de los
espacios interóseos, los cuales comunican, cerca de la cabeza de
los metacarpianos, con los ramos de la dorsal del metacarpo.
Este aro suministra además, por delante, por detrás y por su
concavidad, otras ramas de pequeño calibre que se anastomosan
con las arterias superficiales, dorsales, etc.
Las arterias de la mano comunican anchamente entre sí; la
cubital y la radial forman una asa muy prolongada, doble in
ferio ¡'me ote, donde está su base, y simple en el antebrazo donde
se prolonga hasta el tronco de lalfraquial. Así, cuando se abre
una de las ramas de esta asa, no se puede detener la sangre mas
que aplicando uu hilo sobre cada uno de sus estrenios: cuando
sean el sitio de un aneurisma espontáneo será muy prudente el
 . —321—
practicar la ligadura por encima y por debajo del tumor. He
visto una pieza, en la cual todas las arterias del antebrazo y de
la mano estaban muy dilatadas: los arcos palmares represen
taban un plexo estremadamente complicado; todas sus ramas,
del tamaño de un cañon de pluma de escribir, eran tortuosas,
semejantes á las de los anchos pelotones varicosos que presenta
á menudo la vena safena. En una pieza que me enseñó M. Le-
noir, el arco palmar superficial estaba reemplazado por la arte
ria que acompaña ordinariamente al nervio mediano, desarro
llada considerablemente.
Venas. — En la eminencia ténar las venas subcutáneas con
servan todavia un cierto volumen: menos gruesas en la emi
nencia bipoténar, y mas pequeñas todavia en la escavacion
palmar, siguen la distribucion del arco superficial y van á
desaguar en las venas anteriores de la muñeca. Las profundas
acompañan á todos los ramos arteriales del arco correspon
diente y van á las venas radial y cubital profundas.
Linfáticos. — Los superficiales forman tres ó cuatro troncos
que se encuentran casi constantemente por delante de los mús
culos del pulgar y que se dirigen á la cara anterior de la mu
ñeca. Los profundos, pegados a las arterias, comunican con los
superficiales y van igualmente al antebrazo.
Herviós. — Algunos ramos superficiales suministrados por el
radial, se encuentran en la eminencia ténar; y los filetes de la
pequeña rama palmar cutánea del mediano, se distribuyen en
la capa celulosa de la palma de la mano. La eminencia hipoté-
nar recibe las dos ramas de terminacion del cubital. Estos dos
filetes se separan al nivel del hueso pisiforme, por fuera del
cual su rama comun está situada como la arteria que acompa
ña. La primera vá apoyada sobre los músculos de la eminencia
interna y cubierta por la almohadilla grasosa, á los dos últimos
dedos; y la segunda se introduce á través de la estremidad pos
terior de los músculos oponente y flexor corto del dedo peque
ño, hácia dentro del gancho del hueso unciforme, para situarse
formando un arco, por delante de los músculos interóseos, como
el arco arterial profundo. En fin, el nérvio mediano se termina
en esta region, dando origen á cuatro ó cinco ramas volumino
sas que van divergiendo á bifurcarse en la raiz de los cuatro
primeros dedos. Todas estas ramas, situadas debajo de la apo-
neurósis, marchan entre ella y los tendones del músculo subli
me, y no dan, antes de llegar á los dedos, mas que un pequeño
filete para cada músculo' lumbrical.
Tomo II. 21
 —322—
De las vainas sinoviales de la mana y de la muñeca. — El
estudio de estas vainas, cuya descripcion ha sido dada por
M. Leguey, Maslicurat, Lagémard, Michon y Gosselin ofrecen
mucho interés. Existen dos sinoviales distintas: la primera ó es
terna, esclusivamente destinada al flexor largo del pulgar, prin
cipia á dos ó tres centímetros por encima del ligamento del
carpo, pasa por debajo de este ligamento, desciende hasta la
falangeta del pulgar, y forma, desde luego, una vaina este-
rior que se replega sobre el tendon, para suministrarle otra
vaina interior que le envuelve completamente.
La segunda ó interna, mas ancha, principia al mismo nivel
que la primera, pasa por debajo del ligamento carpiano, pero
por su lado interno, se refleja sobre los tendones superficiales
del dedo pequeño y del anular, formando para cada uno de
ellos un repliegue y como una especie de mesenterio mas ó
menos laxo, y, por último, les envuelve tan intimamente que
sería casi imposible el separarles. Comunmente no acompaña
á los tendones del anular mas allá de la palma de la mano, pero
en el mayor número de casos sigue los del dedo pequeño, hasta
la estremidad inferior de la segunda falange.
Los tendones del índice y del medio, así como el nervio me
diano, deslizan entre las dos sinoviales, en un tejido celular
muy laxo.
M. Maslicurat Lagemard, habia creido que las sinoviales co
municaban entre sí, pero las investigaciones de M. Michon y
Gosselin han demostrado la independencia habitual de estas dos
membranas
Todas estas disposiciones con sus variedades, nos darán cuenta
de algunos hechos de patología. La inflamacion de la sinovial
del pulgar, por ejemplo, se estiende sin dificultad del pulgar á
la mano y á la muñeca, y si existe una comunicacion con la
sinovial interna, la inflamacion se podrá propagar á estas. La
prolongaciou de estas sinoviales en el pulgar y en el dedo
pequeño hacen los panadizos de estos dedos mas graves que los
de los tres restantes. La misma gravedad existe para las am
putaciones , y sobre todo en el punto donde la sinovial ofrece
una ancha comunicacion en toda su estension porque favorece,
por consecuencia , la propagacion dela inflamacion.
La disposicion de las sinoviales por encima y por debajo del
ligamento anular del carpo, esplica la forma que adoptan los
quistes de esta membrana. Estas colecciones forman dos emi
nencias muy distintas, una por encima y otra por debajo de la
 —323—
muñeca, estranguladas en algun modo por el ligamento: el
líquido pasa fácilmente del uno al otro, lo mismo que los pe
queños granos que contienen, y este cámbio de relaciones pro
duce á menudo una sensacion de crepitacion muy caracterís
tica. La estension de estas sinoviales, y su comunicacion
bastante frecuente , esplican tambien por qué es peligroso el
abrirlas cuando se quieran bacer desaparecer estas colecciones
líquidas.

ARTICULO II.

Begion dorsal de la mano.

Cónformación. — Menos complicada que la precedente, esta

region ofrece al esterior, cuando los dedos están separados y
estendidos: l." Cinco cordones que convergen bácia la muñeca,
debidos á la tension de los tendones estensores. 2.° Tres con
ductos, limitados por estos tendones, que van á terminar ensan
chándose, entre la raiz de los dedos. 3." Cuando el pulgar está
en la adduccion, hácia fuera, una eminencia que depende del
primer músculo interóseo-dorsal. 4.° Detrás de la eminencia
muscular, cuando el pulgar está en la adduccion y la oposicion,
la estremidad posterior de los dos primeros huesos meta-
carpianos, separados por una escotadura de muchos milímetros
de anchura, en el fondo de la cual se encuentra la arteria ra
dial, en el momento en que penetra en la region palmar para
formar el arco arterial profundo; hácia adelante, cuando la
mano está cerrada, las eminencias producidas por las cabezas
de los metacarpianos, siendo la mas pronunciada la que corres
ponde al medio.
Estrnclura. — Piel. — Difiere poco de la de las regiones cor
respondientes de la muñeca y antebrazo. Cerca del borde cu
bital se encuentran muchos pelos y un gran número de folícu
los sebáceos.
Capa sub-cutanea. — Contiene las venas y los nérvios su
perficiales, es muy laminosa y se irífiltra muy fácilmente; de
donde la hinchazon considerable y uniforme que se observa en
la cara dorsal de la mano en las inflamaciones de la region.
Hojuela fibrosa. — Es delgada, y mas bien celulosa que ver
daderamente aponeurótica. Sus fibras son trasversales, parecen
nacer del ligamento anular y contraen á menudo adherencia con
los tendones; al dirigirse á los dedos, se hace mas distinta y se
 —324—
pierde por delante en el tejido celular. Una segunda lámina de
la misma naturaleza cubre la cara posterior de los huesos, se
confunde con la superficial, cerca de la articulacion meta-
carpo-falángica; con el ligamento del carpo por arriba y late
ralmente con la aponeurósis palmar; de modo que entre estas
dos hojuelas se encuentran los tendones y nervios principales.
Si en las inflamaciones y supuraciones la hojuela profunda se
opone á la propagacion de la enfermedad ó al paso de sus pro
ductos á la palma de la mano, la superficial les impide, durante
algun tiempo, el que formen una eminencia visible y circuns
crita debajo de la piel.
Másculos. — Los tendones en número de siete, uno para el
pulgar, dos para el índice, dos para el dedo pequeño y los de
más para el anular y el medio, no tienen todos la misma forma.
El del pulgar es estrecho y redondeado; los del indicador y el
del estensor propio del dedo pequeño están formados á menudo
por dos cintas que se ensanchan sobre la articulacion meta-
carpo-falángica. y se confunden con el tendon que cada uno de
ellos recibe del estensor comun . Todos ellos envían recíproca
mente espansiones por sus bordes, y representan así; con los
tendones del dedo pequeño, una membrana en forma de pata
de ganso, en el dorso de la mano. Esta disposicion esplica en
parte la facul*ad de poder mover con mas ó menos facilidad
taló cual dedo. Si el. indicador, el pulgar y el dedo pequeño se
estienden, se mueven muy bien aunque los otros dos queden
en la misma posicion, porque cada uno de ellos recibe muchos
tendones, de los cuales uno no depende del estensor comun.
Los movimientos del medio y del anular están, por decir así,
ligados á los del dedo pequeño y del índice. La estension
del cuarto dedo es imposible estando el tercero en flexion, por
que entre sus tendones existen conexiones muy íntimas. La
membrana sinovial que reviste su cara anterior no le forma una
bolsa particular. Mas delgada y menos distinta que la de los
tendones flexores, es, sin embargo, mas á menudo el sitio de
nod'js 6 gangliones.
Los músculos son los cua'tro interóseos dorsales, entre los cua
les se distingue principalmente el primero, tanto por su volu
men cuanto porque la arteria radial le atraviesa por detrás.
Arterias. — La única arteria que en esta region merecía al
guna atencion, es la radial; pero como no hace mas que llegar á
esta parte para penetrar enseguida en la parte mas superior de-
primer espacio interóseo, me parece que no debemos fijarnos en
 -323—
ella. Sus relaciones hacen que sea casi siempre dividida en la
estirpacion del primer hueso metacarpiano, pero, sin embargo,
seria posible evitarlo tomando la precaucion de no separar el
corte del bisturí del hueso que se quiera separar. Las demás ar
terias de la palma de la mano las suministran la trasversal del
metacarpo, que dá tambien las interóseas dorsales y las perfo
rantes anteriores y posteriores. La rama posterior de la cubital
se anastomosa con la metacarpiana y ambas están inmediata
mente aplicadas sobre la hojuela profunda de la aponeurósis.
Es raro que alguna de estas ramas sea bastante voluminosa para
exigir grandes precauciones durante las operaciones quirúr
gicas.
Venas. — Las venas profundas siguen á las arteriolas que
acabamos de indicar. Las sub-cutáneas son muy gruesas y en
número variable: la de los dos primeros dedos se reunen para
formar la cefálica del pulgar. La de los tres últimos hacen lo
mismo, generalmente hácia la parte interna, y dan origen á la
salvatela . Todas ellas están contenidas en la capa celulosa su
perficial, y como es raro que esta capa adquiera un gran espe
sor en el dorso de la mano, algunas veces se practica la sangria
en el metacarpo, cuando se encuentran muchas dificultades en
el pliegue del brazo. Esta operacion se egecuta con tanta mas
seguridad, cuanto que no existen arterias ni nérvios importan
tes que respetar; siendo únicamente los tendones los órganos
que merecen alguna atencion.
Linfáticos. — Son poco abundantes, y se contornean bien
pronto sobre los bordes de la mano para continuarse con los de
la cara palmar. No se conocen gánglios en esta region.
Nerviós. — Hácia fuera se encuentra el nervio radial, una
rama del cual se distribuye sobre el pulgar mientras que la
otra se bifurca de nuevo para ir al indicador y al medio. Hácia
dentro se vé la rama posterior del' cubital, dispuesta de la mis
ma manera que la del radial, la cual va á los dos últimos dedos.

ARTICULO III.

Esqueleto de la mano.

Por delante representa una especie de rejilla cóncava. Su

concavidad trasversal es debida, á que las estremidades supe
riores de los huesos, están talladas en tantos pequeños ángulos
cuyo borde cortante estaria vuelto hácia adelante y además á
 -326—
que la hilera carpiana es tambien cóncava. Su curvadura ánte-
ro-posterior depende de sus huesos propios, y se debe á que el
engrosamiento de su estremidad no se dirige mas que hácia ade
lante y hácia los lados, lo que hace que, por otra parte, los es
pacios interóseos sean mas anchos en su parte media que no
por arriba y por abajo. En este último sentido, los huesos del
metacarpo están, como ya hemos indicado, sólidamente articu
lados, pero su cabeza ó su estremidad superior no está mantenida
mas que por medio del ligamento trasversal del metacarpo.
Hácia atrás esta rejilla es convexa en lugar de ser cóncava.
El primero de sus huesos siendo mas corto, mas grueso y mas
móvil y estando mas cubierto por los músculos que los demás,
difícilmente puede ser fracturado; y los cuatro últimos, teniendo
mas longitud y menos movilidad, se fracturan bastante á me
nudo, sobre todo por causa directa. Sus fracturas por causa in
directa, aunque raras, no son imposibles. Cuando se quiera des
articular el que corresponde al dedo índice será necesario tener
presente, que su estremidad superior recibe dos tendones, y que
su superficie articular es ligeramente oblicua hácia afuera, lo
que obligaría á llevar el cuchillo entre los dedos medio y se
gundo. Para el del pulgar esta operacion es sumamente fácil, y
para el quinto tampoco ofrece dificultad el encontrar la ar
ticulacion al esterior, pasando la yema del dedo por el borde
póstero-interno del hueso que se quiere separar. En efecto, la
primera eminencia que se encuentra es la que resulta de la
reunion de su cabeza posterior con el hueso unciforme.

CAPITULO VII.
DE LOS DEDOS.

Cónicos, delgados y finos en la infancia y en las mugeres, y

cilindroideos en la mayor parte delos hombres, los dedos están
lejos de tener la misma longitud: el medio es el mas largo de
todos. El índice y el anular llegan hasta la misma línea, aun
que el primero en realidad sea algo mas corto que el segundo,
atendido á que su metacarpiano es tambien un poco mas corto.
El dedo pequeño se termina al nivel de la última articulacion
del anular, y el pulgar algunos milímetros por encima de la
primera articulacion falángica del índice. La articulacion falán-
gica del pulgar, está exactamente en la misma línea que la ar
ticulacion metacarpo-falángica del índice.
 -327—

ARTICULO PRIMERO.

Region Palmar de los dedos:

Cónformacion. —Los dedos presentan un gran número de

eminencias por delante dela última articulacion falángica; exis
te una que incindiendo perpendicularmente sobre ella, se cae
próximamente por encima de la articulacion.
Otras muchas se observan, pero dos sobre todo por debajo de
la articulacion media; entre estas, la posterior es la mas cons
tante, la cual corresponde á la articulacion. Incindiendo sobre
ella se vendría á caer, á lo mas, á un milímetro por encima de
la línea inter-articular. Una ranura del mismo género se vé en
la reunion de los dedos con la cara palmar de la mano , pero
esta no guarda las mismas relaciones con la articulacion, puesto
que á dos milímetros por encima es donde se encuentra la arti
culacion metacarpo-falangica. Es necesario, sin embargo, escep-
tuarla del pulgar, por delante de la cual se nota una ranura
dispuesta como las junturas medias. Por lo demás, se vendría á
caer de una manera cierta sobre la articulacion metacarpo-fa-
lángica del pulgar, prolongando sobre su base, de delante hácia
atrás, cuando está en la abduccion forzada, una línea paralela á
la direccion del dedo índice.
Estrnctura. — Piel. — Es muy gruesa: en ella no se han en
contrado hasta hoy folículos, pero como en las demás partes del
cuerpo las pústulas variólicas tienen comunmente por sitio es
tos órganos, y estas se desarrollan, como se observa frecuente
mente, en la parte anterior de los dedos. Yo estoy inclinado á
creer que existen realmente. Esta membrana está cubierta por
una innumerable cantidad de líneas papilares que afectan di
recciones muy variadas, pero que tienen en el pulpejo, por lo
general, la forma de pequeños círculos elípticos.
Capa subcutánea. — En la parte anterior de los cuerpos de
las falanges, se encuentra una almohadilla elástica, muy nota
ble, compuesta de filamentos fibro-celulosos que al parecer se
desprenden de la piel, para entrecruzarse un gran número de
veces y formar así una infinidad de pequeños espacios. Sus vesí
culas adiposas son finas, no desaparecen jamás en totalidad, ni
adquieren demasiado volúmen para deformar los dedos. Cuando
disminuyen en parte en los sugetos delgados, I0s dedos se apla
 -328—
nan y las articulaciones parecen mas salientes; pero si se au
mentan, le redondean y las eminencias articulares se hacen mas
profundas. A la mezcla de las vesículas célulo-grasosas con los
filamentos fibrosos, debe esta capa su elasticidad y su poca es-
tensibilidad.
Las flegmasías agudas se desarrollan fácilmente en esta cu
bierta. No hay duda ninguna que el panadizo es una enfermedad
grave, pero es necesario guardarse de confundirle con la especie
de abcesos superficiales, llamados panadizos de primera especie,
puesto que no son mas que una pequeña flegmasía del cuerpo
de la piel. En efecto, estos no deben jamás inquietar al Cirujano
ni merecen fijar su atencion, mas que por la tendencia continua
del pus á despegar la piel al rededor de la uña.
Vainas. — Las vainas tendinosas reemplazan aquí á la apo—
neurósis palmar, de la cual no son, por decir así, mas que una
modificacion. Sus cintas de terminacion, en efecto, se conti
núan de una manera evidente con sus fibras longitudinales, y
los pequeños arcos que forman la mayor parte de la vaina, pare
cen no ser mas que la continuacion de las fibras trasversales de
la aponeurósis. Como están completadas por detrás por la cara
anterior de las falanges, su corte trasversal tiene la forma de
un elipse, cuyo diámetro menor tiene menos estension al nivel
de las articulaciones que por delante de las falanges. Su menor
grosor por delante de las articulaciones, sobre todo de la me
dia, que en sus intérvalos hace que no sea raro el ver entre sus
fibras pequeñas separaciones que hacen comunicar su interior
con la capa precedente; por las cuales se introducen pequeños
pelotones grasosos ó algunas prolongaciones de la membrana
sinovial. Por estas aberturas es tambien por donde las inflama
ciones de que hemos hablado mas arriba , se pueden trasmitir
algunas veces, y tambien por donde el pus ó las flegmasías sub
cutáneas pueden ganar la articulacion. Por estas aberturas la
cabeza del estilete puede introducirse al practicar un reconoci
miento, de manera que engañe sobre la profundidad del mal
que se trata de descubrir. Cuando estas vainas pasan mas allá
de la tercera articulacion, su tejido se rarifica, y se confunde
con el pulpejo y el perióstio. Su interior representa una su
perficie mas bien que una membrana sinovial, la cual,
no comunicando con las de las articulaciones se confunde
con la membrana fibro-celulosa que envuelve los tendones fle
xores, ó forma una especie de fondo de saco por delante del li
gamento metacarpiano trasverso y constituye de esta manera
 —329—
una pequeña cubierta prolongada que carece de aberturas, cu
yos usos, así como las enfermedades, son hasta cierto punto in
dependientes de las de los demás órganos del mismo género.
Es necesario hacer notar, que por delante de todas las articula
ciones y principalmente de las del metacarpo con las falanges,
estas vainas son enteramente fibrosas, lo que se debe á que el
ligamento trasverso forma aquí la mitad posterior, recubriendo
toda la superficie articular.
Tendónes. — Cada corredera encierra dos tendones, escep-
tuando la del pulgar, que no recibe mas que uno, los cuales
están dispuestos de manera que el sublime, aplicado en un prin
cipio sobre el profundo, se bifurca para dejar pasar el profundo.
Sus dos lengüetas aproximadas por debajo, se unen á la parte
anterior y lateral de la segunda falange, confundiéndose con el
periostio y la vaina fibrosa. El profundo no se termina hasta la
falangeta; pero se desprende una lámina mas ó menos fuerte,
aplanada trasversalmente, que se fija sobre la primera falange,
permitiéndole, sin embargo, el moverse con entera libertad.
Esta espansion, llamada falciforme por algunos anatómicos,
esplica la facilidad que conservan las personas á las cuales se
las ha amputado las dos últimas falanges, de doblar la primera
aun cuando los estremos tendinosos no se confunden por efecto
de una inflamacion en el colgajo formado en la estremidad del
muñon.
El pulgar no tiene flexor sublime; por esto los movimientos
de su primera falange son mas limitados que en los demás
dedos.
Arterias. — Cada dedo presenta dos arterias principales.
Cuando los troncos del arco palmar superficial llegan al intér-
valo que separa la cabeza de los huesos metacarpianos, se
bifurcan y se dirigen inmediatamente sobre el borde de los dos
dedos correspondientes. Cada rama entonces se sitúa en los la
dos de la vaina tendinosa, á la cual toca casi inmediatamente,
aunque envuelta en la capa sub-cutánea. Estas dos arterias se
contornean al llegar á la estremidad del dedo, se anastomosan
y forman un arco en la yema de los dedos. En su trayecto dan
muchos pequeños ramúsculos á la capa célulo-grasosa, en la
cual acaban por distribuirse enteramnete . Aunque muy grue
sas, relativamente á los demás órganos que las reciben, no es
necesario practicar su ligadura en las amputaciones porque en
general son siempre fáciles de comprimir. Como están siempre
situadas detrás de los nérvios colaterales, un instrumento po
 —330-
dria dividir trasversalmente la cara palmar del dedo hasta su
corredera tendinosa sin alcanzarlas. Todos los dedos no son
igualmente vasculares: el pulgar y el pequeño ofrecen una
vascularizacion mayor que los demas; por esto son los que mas
resisten a la congelacion. Si en las gangrenas espontáneas,
estos dos dedos son los primeros afectos, el pronóstico será mas
grave.
Venas. — Las unas, que se podrían llamar superficiales por
estar en la capa sub-cutánea, son bastante voluminosas; y las
otras, mas pequeñas, siguen á los ramos arteriales del arco
profundo.
Linfáticos. — En cada lado de los dedos se encuentran filetes
que acompañan á las arterias ó á los conductos vasculares san
guíneos en general.
Nerviós. — Exáctamente distribuidos como las arterias, son
suministrados por el mediano y el cubital. El primero dá filetes
al pulgar, al índice y al medio: uno de sus ramos sigue tambien
el borde radial del anular en cuya estremidad se anastomosa
enarco invertido con el cubital, que suministra , además, al
dedo pequeño. Estremadamente gruesos y situados por delante
de los vasos, pueden ser alcanzados sin que las arterias sean
heridas. Esta gran cantidad de filetes nerviosos en las dos pri
meras capas de la cara palmar de los dedos, facilita, la esplica-
cion de los dolores dislacerantes de que hemos hablado mas
arriba.

ARTICULO II.

Region dorsal de los dedos.

Cónformación. — Menos larga que la anterior, porque la

palma de la mano se prolonga sobre el tercio superior de la pri
mera falange, presenta al esterior, estando los dedos en esten-
sion, la terminacion de las tres gotieras indicadas al hablar del
metacarpo; gotieras que, reuniendo las caras dorsal y palmar,
forman un borde delgado y cóncavo, que podría llamarse comi
sura de los dedos. Entre estos conductos se notan los relieves de
bidos á la continuacion de los tendones estensores. La falange
inferior es la que desliza sobre la superior, y la cabeza de esta
última sobresale ó mejor es la que realmente forma eminencia
debajo de la piel. La cara digital posterior, presenta muchas
 —331—
arrugas trasversales poco marcadas en el cuerpo de las falan
ges, pero siempre muy distintas al rededor de las articulacio
nes. Casi constantemente se pueden encontrar tres de estos
surcos sobre esta articulacion; el uno hácia adelante, el otro
hácia atrás y el tercero en la parte media. La última es en ge
neral la mas profunda, y á cuatro milímetros por delante de ella
es donde debe practicarse la incision, si no se puede descubrir
la anterior, para penetrar en la articulacion. Conviene notar,
sin embargo, que esta disposicion no tiene lugar en las articu
laciones metacarpo falángicas.
Estructura. — Piel. — Desigual, rugosa, y conteniendo un
grupo de pelos sobre el cuerpo de las dos primeras falanges y
mas estensible, es mucho menos gruesa que en la cara palmar
y apenas difiere, á no ser por sus repliegues, de la del dorso de
la mano. Al llegar cerca de la uña se replega sobre su raiz en la
estension de cuatro milímetros próximamente, y le forma así,
una especie de techo que debe cortarse perpendicularmente si
guiendo el contorno de la produccion córnea, cuando se quiera
practicar su avulsion. Los tegumentos se encorvan enseguida
bajo esta placa y van así á continuarse hácia su borde libre con
la piel del pulpejo. Por lo demás, la piel es aquí mucho mas
apretada, el dérmis se adhiere casi inmediatamente al hueso y
la epidérmis es la que mas particularmente envuelve la raiz de
la uña.
Mis investigaciones, como las de M. Jardon, prueban: 1." Que
la uña está formada de fibras paralelas y no de láminas. 2." Que
la epidermis se detiene por detrás y en sus bordes, bajo la forma
de filete adherente, á dos ó cuatro milímetros de su raiz. 3.° Que
detrás de este filete epidérmico la uña se termina por un borde
delgado, dentado, casi libre. 4." Que por delante deja ver una
media luna de un blanco grisáceo y enseguida un tinte rosado.
5.° Que por su cara profunda se adhiere íntimamente al dérmis,
esceptuando por detrás á partir de la lúnula. 6." Que hácia ade
lante la epidérmis se termina debajo de su borde libre posterior
una especie de filete, como lo hace hácia atrás en su cara dor
sal. Es muy natural segun esto, que en las inflamaciones lla
madas panadizos, sobrevenga la caida de la uña, y que la ele
vacion precoz de la flictena purulenta, sea entonces el mejor
medio de detener el mal.
Capa subcutánea.—Enteramente diferente de la de la cara pal
mar, esta capa no es mas que la continuacion de la celulosa del
dorso de la mano. Sobre las articulaciones sus láminas se re
 —332—
unen, se aprietan y se trasforman en una especie de bolsa mu
cosa mas constante sobre las articulaciones de la falange media,
que no en las del metacarpo con los dedos. Aproximándose á la
uña, se hacen mas densas y se confunden con el perióstio de la
piel. Las venas y los filetes nerviosos, serpean entre ella. Sus
enfermedades siguen la misma marcha en la cara dorsal de los
dedos que seguirian en la cara correspondiente de la mano y
antebrazo.
Apóneurósis. — Apenas existe: se confunde con los tendones.
Tendónes. — Forman dos vendoletes bastante complicados.
Al pasar de la articulacion metacarpo-falángica sus bordes re
ciben los tendones de los músculos lumbricales é interóseos, los
cuales pueden ser por esto flexores de la primera falange. De
trás de la primera articulacion falángica el tendon estensor se
ensancha y hasta se separa en dos manojos unidos por una tela
mas delgada; y pasa así sobre la segunda falange. Las dos len
güetas se aproximan entonces, se separan enseguida de nuevo
para cubrir la última articulacion, y se terminan cerca de la
uña. Careciendo de vainas, la membrana que continúa sus
bordes les fija de una manera bastante sólida sobre el dorso de
los dedos para que no puedan en ninguna circunstancia esca-
parsa á un lado ni á otro. No estando revestidos por una mem
brana sinovial, descansa inmediatamente sobre las articulacio
nes. Láminas celulosas muy blandas y muy flexibles, les per
miten, sobre el cuerpo de los huesos, un fácil deslizamiento.
Arterias. — Suministradas por la trasversal del metacarpo, las
ramas interóseas del arco palmar profundo y las colaterales,
son todas muy finas y casi capilares. Sus heridas, por conse
cuencia, no son susceptibles de producir hemorragias graves.
Venas. — Su calibre es en general bastante considerable. Ea
el dorso de la primera falange, forman algunas veces una
especie de plexo que se puede casi siempre distinguir á través
de la piel. Todas van á desaguar en la salvatela ó en la cefá
lica del pulgar.
Linfáticos. — Raiz de los linfáticos del dorso'. y de la mano,
comunican con los de la cara palmar de los dedos y no son, en
Cirujía, mas importantes que estos últimos.
Herviós. — La rama posterior del cubital, suministra filetes
al dedo pequeño, al anular y al lado cubital del medio; y el
nérvio radial dá al pulgar, al índice y envia generalmente
tambien una pequeña rama al dedo medio. Segun esta dispo
sicion, una herida practicada sobre el lado cubital de la muñe
 _333—
ca podría paralizar en parte los tres últimos dedos, mientras
que si estuviese en el lado radial no obraria mas que sobre los
tres primeros.
Esqueleto.— La cara anterior de las falanges, siendo lige
ramente cóncava, hace que en las amputaciones sea fácil cortar
siempre un colgajo ancho y bastante grueso. Para la union de
las dos primeras falanges, es siempre la ranura mas posterior
la que se debe buscar, porque raramente está á mas de un mi
límetro por detrás ó por delante de la articulacion. En cuanto
á la union posterior se la encontrará siguiendo la direccion de
una línea ligeramente curva de convexidad anterior, cuyas
estremidades viniesen á caer detrás del índice y del meñique,
á seis milímetros próximamente por delante de la ranura tras
versal de la mano. Para el dedo pequeño la lujacion debe ser
mas comun hácia adelante á causa de los músculos adductor y
flexor cortos, que se insertan en la primera falange; en el pulgar
debería ser mas fácil todavía en razon de los músculos que son
mas fuertes y mas numerosos; pero esta disposicion ventajosa, está
contrabalanceada por la presencia de huesos sesamoideos, que
aumentan algunas veces de una manera considerable la esten-
sion dela superficie articular del primer metacarpiano. Es ne
cesario notar al mismo tiempo que los huesos supernumerarios
hacen entrar en parte la articulacion de que se trata, en la
clase de los gínglimos. Por lo demás, una vez efectuada la dis
locacion, los músculos deben producir grandes dificultades
para la reduccion. He visto dos veces pasar la primera falange
del pulgar por delante del primer metacarpiano: en el primer
ejemplo, la lujacion contaba tres dias de existencia; y cuantos
esfuerzos practicamos para la reduccion fueron inútiles. Estas
dificultades, mas grandes todavía en las lujaciones posteriores,
han ocupado mucho á los Cirujanos, y parecen depender de
causas que la anatomía permite esplicar hoy dia sin ningun
trabajo. En efecto, la cabeza del metacarpiano, pasando sobre
la cara palmar de la falange hiende en alguna manera el mús
culo flexor corto del pulgar y se estrangula como en un ojal.
Esto es bastante ya para que los mismos esfuerzos de reduccion
sean un obstáculo á la coaptacion. Yo no creo, sin embargo,
que la reduccion sea siempre tan difícil. M. Dugés relata dos
casos en que esta no ofrecio ningun obstáculo; yo no he sido
menos afortunado en otros dos enfermos.
Los elementos fibrosos que envuelven las articulaciones fa-
lángicas, son absolutamente semejantes á los que hemos visto
 —334—
en las precedentes; pero las superficies articulares difieren en
que forman un gínglimo perfecto; por lo que las lujaciones
laterales serán, por consecuencia, mas difíciles todavia: hácia
adelante encuentran los mismos obstáculos. Los cóndilos de la
primera falange están tambien fuertemente vueltos del mismo
lado que la cabeza de los huesos del metacarpo por lo que la
flexion de los dedos puede ser llevada mas lejos todavia: la lu
jacion, pues, solamente podrá tener lugar por detrás. La espe
cie contraria es mas comun al pulgar: en este, algunos sug'etos
pueden producirla y reducirla á voluntad. La lujacion de estas
articulaciones, aunque menos dificultosa que la articulacion
metacarpo-falángica, ofrece algunas veces grandes dificultades
en el pulgar .
M. Jarjavay ha tenido ocasion de disecar una lujacion de la
última falange del pulgar. El ligamento glenoideo estaba se
parado de la falangeta y unido á estremidad inferior de la
primera falange, y el lateral esterno desgarrado y torcido so
bre sí mismo hácia su parte media, presentaba la forma de una
X. Durante' las tracciones directas de la falange dislocada, su
torsion aumentaba y esto era ciertamente allí el obstáculo de
la reduccion .

SECCION SEGUNDA.
MIEMBROS PELVIANOS.

Soportando el peso del cuerpo , y muy alejados de los centros

orgánicos, los miembros inferiores ó pelvianos están por esto
mismo mas espuestos que los torácicos á las infiltraciones, á
las ingurgitaciones, ya linfáticas ó sanguíneas, y á todas las en
fermedades que engendran ó sostienen la estancacion de los
fluidos. Son tambien el sitio casi esclusivo de la elefantíasis, de
las varices, de las úlceras de todas clases y de las ingurgitacio
nes crónicas que se refieren á dificultades de la circulacion. Re
cibiendo sus vasos de la pélvis, participan de la mayor parte de
las afecciones lentas y de los cámbios que se verifican en esta
cavidad. El desarrollo de la matriz durante el embarazo, un
tumor cualquiera en la escavacion pelviana á la fosa ilíaca, lo
prueban todos los dias. Su distancia del corazon hace que la
sangre llegue con alguna dificultad á sus últimas ramificacio
nes arteriales, lo que demuestra por qué, casi constantemente,
la gangrena senil parte de estos puntos.
 -335—
Comprimidos entre el suelo y el tronco, se concibe que puedan
desviarse, doblarse en diversos sentidos, y sufrir todo género de
deformidades que pueden producir los agentes mecánicos; lo
mismo que su longitud y sus usos en la locomocion ó la estacion,
favorecen y predisponen á las fracturas y al magullamiento.
Su forma, mas bien cónica que cilindrica, sus eminencias, ya
sean musculares, tendinosas ú óseas, son causas que dificultan
una compresion igual y regular en estas partes. Los pelos que
cubren su superficie, en general muy abundantes y bastante
largos, exigen mas imperiosamente que en el brazo que no se
practique ninguna operacion, que no se aplique ningun un
güento ni emplasto sin afeitarlos préviamente. La proximidad
de la raiz de estos pelos á los folículos y el considerable grosor
de la piel que atraviesan, esplican hasta cierto puntola fre
cuencia de las erisipelas y de las afecciones herpéticas y pus
tulosas en estas regiones. Su tejido sub-cutáneo que forma
una capa floja y casi igual en toda la region, esplica la fa
cilidad con que se forma el flecmon difuso, así como su grave
dad, y dá á los tegumentos una movilidad muy favorable á la
reunion de los bordes de la herida despues de una operacion.
Aquí es donde las aponeurósis se presentan con todos sus estu
ches. La vaina general que envuelvejá todo el miembro, mucho
mas gruesa que la de los superiores, esplica por qué rara vez se
hacen profundas las inflamaciones superficiales.
A los estuches secundarios, casi tan numerosos como los mús
culos y muy manifiestos generalmente, puede referirse cuanto
hemos dicho al tratar de las aponeurósis en general. Los miem
bros inferiores, consagrados esclusivamente á la estacion y pro
gresion, son mas fáciles de reemplazar por medios artificiales
que los superiores, despues de una amputacion. Los enfermos,
cuyo único recurso son los trabajos físicos, temen menos su
pérdida, mientras que sucede lo contrario entre las gentes da
das á los trabajos intelectuales. El volumen y la longitud de
su arteria principal, dan cuenta de la frecuencia con que se ob
servan los aneurismas en esta parte y lo peligrosas que son las
heridas hechas en su direccion. Tambien se esplica por sus di
mensiones variables, la diferencia de talla en la mayor parte
de los individuos.
Estos miembros, lo mismo que los superiores, se dividen na
turalmente en seis porciones: I." La cadera, que corresponde al
hombro. 2." El muslo. 3." La rodilla. 4." La pierna. 5." La arti
culacion tibio-tarsiana; y 6.a El pié,
 -336—

CAPITULO PRIMERO-

DE LA CADERA.

Definición. — La cadera, que comprende toda la raiz del

miembrS inferior, es á este miembro lo que el hombro al miem
bro superior.
Limites. — Por arriba y por detrás está limitada por el con
torno de los huesos ilíacos y el borde esterno de la gotiera sa
cra; por delante por el arco crural; por abajo y por detrás, por
el pliegue de la nalga, y por delante por una línea ficticia que,
partiendo del trocánter menor, fuese á parar á la base del tro
cánter mayor.
Divisiónes. — La cadera comprende tres regiones: la anterior
llamada inguino -crural, que hemos descrito , refiriéndola al
abdómen; la posterior ó glutea, y la interna ó isquio-pubiana.
Aquí no tenemos que describir mas que estas dos últimas.

ARTICULO PRIMERO.

Region glútea.

Definición. — Es el conjunto de partes blandas que descan

san sobre la porcion lateral de la pélvis.
Límites. — Están establecidos hácia atrás, por la region sa
cro -coxígea; hácia delante por la region pubiana; hácia arriba
por el contorno de la cresta ilíaca y por abajo por el muslo.
Cónformación. — Ofrece un gran número de eminencias óseas
que pueden percibirse á través de la piel; por lo demás es redon
deada y muy convexa.
Estructura. — Piel. — Mas gruesa por arriba y por detrás que
por abajo, es blanda y floja en toda la region.
Capa sub-cutánea. — Está siempre formada por laminillas y
filamentos, entremezclados con algunos ramos vasculares y
nerviosos. Como esta capa encierra las células grasosas, su gro
sor varía necesariamente, y hace variar á su vez el relieve que
forman las nalgas. En algunos pueblos del Africa, en la tribu de
los Bosquimanes, por ejemplo, constituye una masa enorme; en
nuestros paisesno suele esceder de 27 milímetros.
 —337—
Sobre la tuberosidad isquiática se confunde con las hojillas
fibrosas para dar origen á una bolsa mucosa que no siempre
existe: otro tanto hace en la cara esterna del trocánter mayor.
Apóneurósis.—Propiamente hablando, en esta region no exis
te la aponeurósis mas que por delante del músculo gluteo mayor .
Tomada en este punto, se divide bien pronto por delante para
formar una vaina al músculo tensor de la fáscia lata; por detrás
tambien se divide para envolver al gluteo mayor. De esta dis
posicion resulta, que este último músculo no está sostenido mas
que por dos capas apenas fibrosas, mientras que la mayor parte
del medio, está envuelta en una especie de saco, mitad fibroso,
mitad óseo.
Músculos. — El glúteo mayor es el mas superficial; y se inserta
por una parte en la porcion mas posterior de la cresta ilíaca y
en el borde del sacro y cóxis; y por otra, en el borde posterior
del fémur, por d-bajo del trocánter mayor. Una bolsa mucosa se
encuentra á veces en la cara femoral de su tendon. El glúteo
mediano llena especialmente la fosa ilíaca esterna. El glúteo me
nor se inserta debajo del mayor en la fosa ilíaca y se fija en el
borde superior del trocánter mayor. El tejido celular, flojo, la
minoso, poco abundante y algunas veces grasoso, que separa
los gluteos, continuándose con el de la escavacion pelviana, por
la gran escotadura isquiática, y con el de la parte posterior del
muslo, hace que las inflamaciones sub-peritoneales , puedan
trasmitirse álas nalgas por continuidad, y tambien que las ma
terias morbíficas, acumuladas en la capa celulosa profunda del
vientre se abran paso fácilmente entre ellos para formar allí ab-
cesos por congestion; lo mismo que, desde este último punto
aquellas pasarían sin dificultad por debajo del isquion y tam
bien por delante del cuello del fémur, para llegar al pliegue de
la ingle. Es por otra parte bastante raro, el que estas capas inter
musculares, sean el sitio primitivo de flegmasías. El piramidal^
el obturador interno, el obturador esterna y los dos isquio-trocan-
téreos insertos sobre la pélvis por una parte; se adhieren por la
otra en la cara interna del trocánter mayor. El primero, saliendo
de la gran escotadura isquiática; el segundo y el tercero, abra
zando el cuello del isquion; el uno por debajo de la espina ciá
tica y el otro por debajo de la cavidad cotiloidea se dirigen
trasversalmente hácia el trocánter. Los dos últimos, insertados
por encima y por debajo de la escotadura isquiática menor, re
ciben entre ellos, por su cara posterior , al obturador interno
con el cual se confunden. El cuadrado que va desde latuberosi-
Tomo a. 22
 -338—
dad del isquion al borde posterior de la eminencia trocanteres
termina la série de pequeños músculos aplicados sobre la cara
posterior de la articulacion coxo-femoral.
Arterias. — La glútea, la mas voluminosa, la única que per
tenece propiamente á esta region, sale de la pé-ivis por la parte
superior de la gran escotadura isquiática, entre los músculos
piramidal y gluteo menor; á su salida se divide bien pronto
formando una especie de ramo, que está cubierto por la cara
profunda del gluteo mayor, detrás del baz medio de este mismo
nombre; su situacion profunda hace muy difícil su ligadura. La
isquiática, nacida tambien de la hipogástrica, sale igualmente
por la escotadura isquiática, entre el músulo piramidal y el
isquio-trocantéreo superior, mucho mas cerca del ligamento
sacro-ciático posterior. Hállase situada esta arteria al principio
sobre el lado interno de la pudenda, cuya cara posterior cruza
muy pronto, para colocarse fuera de ella.
Desciende hácia la escotadura isquio-trocantérea y cruza los
músculos, jemelo, obturador y cuadrado. Cubierta por el glu
teo mayor, dá varias ramas de las cuales solo tres merecen lla
mar nuestra atencion; una que sigue la cara esterna de los ge
melos y del obturador interno, para anastomosarse con la glu
tea y la circunfleja anterior sobre el trocánter mayor; otra que
rodea la tuberosidad del isquion, para perderse en el periné y
los órganos genitales esternos; y la tercera que continuando el
tronco, reemplaza algunas veces á la femoral y desciende al
muslo, entre los músculos, gluteo mayor, biceps yadductor
mayor. La pudenda interna al salir de la escavacion, se aplica
inmediatamente sobre el ligamento ciático anterior, cerca de
su inserccion en la espina del isquion. En este punto, se en
cuentra en el vértice del triángulo, que dejan entre sí, el borde
esterno del ligamento sacro-ciático mayor y el músculo pira
midal, estando cubierta solamente por el gluteo mayor; vuelve
a entrar en la pélvis por la escotadura ciática menor y se pierde
delante del repliegue filciforme del ligamento mayor, que con
vierte en agujero esta escotadura. Entonces pertenece al peri
né, donde ya la hemos visto.
Venas. — Mucho mas gruesas y numerosas que las arterias,
pues cada una de estas últimas tiene dos venas satélites fuerte
mente unidas á ellas, todas están llenas de válvulas.
Linfáticos. — Forman dos planos. El uno sub-cutáneo va á
parar á la ingle; y el otro acompaña á los vasos sanguíneos y
entra en la pélvis; de donde se sigue, que las enfermedades de
 —339—
os tegumentos y de la capa sub-cutánea determinan la infla
macion delos gánglios inguinales; mientras que los abcesos,
las inflamaciones y demás afecciones profundas, obran mas bien
sobre los órganos contenidos en la escavacion pelviana. Es pre
ciso tambien saber, que algunas veces se encuentran uno ó mu
chos gánglios, al rededor de los vasos arteriales; gánglios que
no tienen nada de constante, ni por su número, ni por su volu
men, ni por su posicion.
Nerviós. — Los nérvios glúteo ciático menor y pudendo interno
se distribuyen como las arterias. El ciático mayor sale de la pél-
vis , entre el músculo piramidal y el gemelo superior, con la
arteria pudenda, fuera de la cual está colocado, y de la cual se
separa inferiormente, quedando el nervio fuera del isquion,
mientras que la arteria se dirige por dentro; el gluteo mayor
le recubre hasta debajo del canal isquio-trocantéreo donde
llega despues de haber cruzado los músculos gemelo, obturador
y cuadrado. Sus relaciones son-tales, que la compresion entre
el trocánter mayor y el cóxis ó el isquion, puede suspender
momentáneamente su acccion. Así no se tarda en esperimentar
frio, hormigueo y un adormecimiento mas ó menos pronuncia
do en el miembro correspondiente, cuando se está sentado por
algun tiempo sobre un cuerpo duro, de manera que una de las
nalgas solamente esté obligada á soportar el peso del cuerpo.
Esqueleto. — Se compone del hueso ilíaco, de la tuberosidad
isquiática y de los ligamentos sacro-isquiáticos. El primero de
estos huesos está inclinado hácia abajo, es delgado en su parte
media, ancho en la superior. El isquion está unido al sacro y al
cóxis por medio de los ligamentos sacro-isquiáticos; de los cua
les uno se estiende desde el borde del sacro hasta la espina ciá
tica y divide en dos porciones el agujero circunscrito por el
otro. De estas dos aberturas, la superior mayor, deja pasar al
músculo piramidal situado en su parte media, los vasos y nér
vios gluteos por arriba, los nérvios ciáticos mayor y menor, los
vasos del mismo nombre, la arteria, la vena y el nérvio puden
do interno por abajo. A su salida de la pélvis, todas estas par
tes se encuentran cubiertas por una banda fibrosa, que no es
mas que una espansion del borde esterno y superior del liga
mento sacro -isquiático mayor; espansion que se pierde bien
pronto en el tejido celular, y que debe reforzar de un modo
muy especial, la parte posterior de la escotadura ciática mayor,
naturalmente mas débil en este sitio. <
La otra abertura, ó la inferior, mucho mas pequeña, es trian
 —340—
guiar y está ocupada por el obturador interno, y tambien por
los vasos y nérvios pudendos, que van á colocarse sobre la cara
interna de la tuberosidad isquiática, etc. La articulacion déla
porcion ancha del coxal con el sacro, está dispuesta de manera,
que en el estado normal es imposible todo movimiento. La ma
sa de tejido fibroso amarillo que constituye el ligamento sacro-
ilíaco posterior, está íntimamente unida á las superficies óseas;
pero durante el embarazo, todas las partes fibrosas que rodean
esta articulacion se empapan te líquidos de tal manera, que su
movilidad se hace bastante manifiesta en algunas mugeres.
Esta movilidad es causa en algunos casos de accidentes, duran
te la marcha ó la estacion vertical en las embarazadas. No es
raro tampoco observar supuraciones en esta articulacion des
pues del parto. *
Estratificación. — Sobre la fosa ilíaca-esterna, se encuentra:
l.° La piel bastante gruesa y poco estensible. 2." La capa
grasosa ó sub-cutánea, con frecuencia bastante gruesa la cual
no encierra sino vasos poco voluminosos. 3.° La aponeurósis,
densa y fuerte, formando una vaina por delante, para el mús
culo de la fascia-lata; de donde la posibilidad de. los abcesos en
esta especie de estuche fibroso, por medio del tejido celular flojo
que rodea al músculo. 4.° La misma fáscia dividiéndose por
detrás, delante del gluteo mayor, para estenderse por sus dos
superficies. 5.° El gluteo medio , separado de los músculos
ilíaco y psóas por un espacio triangular, que volveremos á en
contrar en la region de la ingle. 6." Por arriba, el hueso ilía
co; por abajo, una pequeña porcion del gluteo menor, el hueso
coxal todavía, y la parte superior dela articulacion.
En la parte media, se encuentran: l." La piel, mas blanda y
mas estensible. 2.° La capa celulo-grasosa, todavía mas gruesa
y mucho mas blanda al mismo tiempo. 3.* El gluteo mayor,
cubierto por su hojilla delgada de tejido celular. 4." Sobre un
mismo plano, de delante hácia atrás, una porcion de los múscu
los gluteos medio y menor, los vasos y nérvios del mismo nom
bre, el músculo piramidal, los nérvios ciáticos, mayor y menor,
saliendo de la pélvis, los músculos gemelo superior, obturador
interno, gemeló inferior, obturador esterno y cuadrado. 5." Un
poco mas atrás, la cara posterior de los ligamentos sacro-ciáticos
y el origen de la espansion fibrosa que se estiende sobre la cara
posterior de todas estas partes. 6.° Una porcion de la fosa ilíaca,
Jas escotaduras isquiáticas, y la parte posterior de la articula
cion coxo-femoral, del cuello del fémur y del trocánter mayor.
 -341—

ARTICULO II.

Region isquio-pubiana.

Definición. — Débense comprender bajo este nombre todas

las partes blandas que descansan sobre la rama isquio-pubiana
y el agujero obturador.
Situación. — Está situada por dentro de la articulacion coxo-
femoral, debajo de la region perineal, y cubierta por las partes
blandas de la cara interna del muslo.
Límites. — Hácia fuera está limitada por la articulacion coxo-
femoral, hácia dentro por la rama isquio-pubiana; hácia delante
por el borde inferior de la rama horizontal del pubis y hácia
atrás por la cara anterior de la tuberosidad ciática.
Estructura. — Piel. — Es fina, principalmente en medio del
pliegue génito-crural; de donde la facilidad con que se escoria,
sobre todo en los niños.
Capa sub-cutánea. — Es laminosa, encierra poca grasa y se
continúa en el periné.
Apóneurósis. — Depende de la femoral, es fuerte y resistente,
y sus inserciones se confunden con los tendones de los músculos
que se, fijan en la rama isquio-pubiana.
Músculos. — Kl recto interno está por dentro de la region;
por detrás de este se vé el tercer adductor. Las inserciones de
estos dos músculos tienen lugar entre la espina Rubiana y la
parte mas inferior de la tuberosidad isquiática. Debajo de estos
músculos se encuentran los otros dos adductores del muslo y
el obturador .esterno, el cual insertándose en la membrana ob-
turatriz y en la parte interna del agujero sub-pubiano, cubre
completamente dicho agujero.
Membrana obturatriz. — Esta membrana se inserta por fuera
en el borde del agujero sub-pubiano, y por dentro en el labio
interno de la rama isquio-pubiana. En la parte superior y es
terna, al nivel de la gotiera sub-pubiana, forma un plano en
corvado hácia dentro y abajo, dando asi lugar al conducto sub-
pubiano. Por su cara profunda esta membrana dá insercion á
las fibras del obturador interno.
Arterias. — La obturatriz es notable por su origen, del que
ya nos hemos ocupado al hablar de la epigástrica. Cualquiera
que sea su origen, se encaja en el conducto sub-pubiano, donde
 —342—
se divide" en dos ramas: la interna destinada á los músculos de
la region se anastomosa con las pudendas esternas; y la ester
na, que se dirige hácia fuera y se distribuye en la articulacion
coxo-femoral, anastomosándose con la circunfleja y la isquiática;
lo que esplica el restablecimiento de la circulacion despues de
la ligadura de la femoral ó de la iliaca esterna.
Venas. — ¡áon numerosas, y acompañan á las arterias en nú
mero de dos para cada una de ellas.
Linfáticos. — Van á parar á los gánglios hipogástricos.
Hervios. — El obturador, rama del plexo lumbar, acompaña á
la arteria, y se distribuye en los músculos de la region y en la
articulacion coxo-femoral, por un pequeño filete. Este último
filete, sirve para esplicar en la coxalgia, el dolor que se mani
festarla, segun esta teoría, en el lado interno de la rodilla,
donde van á terminarse las ramas del nérvio obturador. Seme
jante teoría está lejos de ser demostrada .
Cónducto sub-pubiano. — Este conducto óseo-fibroso, que dá
paso á los vasos y nérvios obturadores, está limitado por arriba
por la gotiera sub-pubiana y por abajo por la membrana obtu-
ratriz. Su direccion es oblicua de dentro afuera y del esterior al
interior de la pélvis. Por esta via, las colecciones purulentas
intra-pelvianas pueden abrirse pasó al esterior. Cuando esto su
cede se observa por dentro del muslo un tumor, redondeado,
blando y reducible, como han tenido ocasion de ver todos los
Cirujanos. Las hernias obturatrices son mas raras; sin embargo,
hemos tenido ocasion de ver una muy recientemente en una
religiosa, de*l volúmen de la cabeza de un adulto que ocupaba
la parte interna del muslo izquierdo; la cual hemos reducido y
mantenido por medio de vendage, que ofrece dificultades en su
aplicacion porque la marcha le disloca fácilmente.

ARTICULO III.

Articulacion coxo-femoral.

Esta articulacion comprende: 1." La cavidad cotiloidea. 2." El

cuello del fémur. 3.° La cápsula articular y la sinovial. Es pre
ciso añadir, además, el borde anterior del hueso coxal, hasta la
region pubiana.
Cavidad cotiloidea. — Punto central de reunion de las tres
piezas que componen el hueso coxal en la menor edad, la caví-
 —343—
dad cotüoidea, ofrece entonces un triángulo cartilaginoso, una
especie de Y que permite su rotura. Sus relaciones con la cabe
za del hueso, en la estacion y en las caidas, esplican sus frac-
uras en estrella, fracturas de que no se habla y que son, sin
embargo, bastante comunes. Encrustada de un cartílago liso en
sus cuatro quintos superiores; recibiendo en el resto de su esten-
sion una masa célulo-grasosa, y formando por otra parte un
fondo de saco perfectamente redondeado, cuya entrada es circu
lar, la cavidad cotiloidea, permite movimientos estensos en to
dos sentidos y soporta sin fatiga el peso del cuerpo, sin oprimir
el peloton celuloso que encierra las partes vasculares y ner
viosas.
Se inflama fácilmente por la abundancia de partes blandas que
contiene. Sus escotaduras, aunque reforzadas por un rodete fi
broso que las hace desaparecer en gran parte, favorecen, sin em
bargo, las lujaciones del fémur. Está rodeada por una cápsula
de un tejido muy apretado, mas débil por detrás que por delan
te, donde su resistencia es mucho mas necesaria.
Si la lujacion tiene lugar hácia delante, la cabeza del fémur
colocada sobre la carita triangular del pubis, no puede llevarse
ni sostenerse hácia fuera, á causa de la eminencia íleo-pectínea
y dela espina ántero-inferior que están mas elevadas. No puede
tampoco ascender masen la pélvis, ni acercarse á la línea media,
porque el cuello del hueso por una parte, y el trocánter mayor
por otra, le detienen chocando contra el borde de la cavidad, ó
la superficie esterna del isquion. La lujacion hácia afuera no
puede tener lugar sin un movimiento de adduccion muy con
siderable, porque la disposicion de los muslos lo permite fácil
mente; por otra parte, el borde cotiloideo estan elevado en este
punto, y la cápsula tan fuerte en este sentido, que, no debe es-
trañarnos la rareza de esta lujacion.
La flexion forzada en que se encuentran los muslos durante
la vida fetal, esplica tambien mejor que la pretendida detencion
del desarrollo de que se habla, la lujacion congénita del fémur.
Lo que prueba que tal es el mecanismo, al menos con bastante
frecuencia, de este último género de dislocacion, es que la he
observado en dos individuos, uno de trece años y otro de veinte
y siete; en los cuales la enfermedad, causa de su muerte, les
obligó á estar doblados mas de seis meses. El fondo de la cavidad
cotiloidea estan estrecho, quesería fácil atravesarle é introducir
la punta del cuchillo en la pélvis, en la desarticulacion del
muslo.
 —344—
La longitud del cuello del fémur, es próximamente de seis
centímetros por abajo y de una pulgada por arriba , entre la
cabeza articular y el trocánter mayor.
De esta manera, el peso del cuerpo, cayendo sobre la cabeza
del hueso , tiende á llevarle háeia abajo, mientras que por la
resistencia del suelo, el trocánter mayor es rechazado hácia la
cresta ilíaca.
Dos esfuerzos en sentido inverso, sobre los brazos de una pa
lanca angular, no pueden obrar de una manera mas ventajosa
para determinar su rotura.
Así, en un golpe violento, en una caida sobre el trocánter
mayor, las dos potencias, representadas por el peso del cuerpo
de una parte y el del miembro por otra, tenderán fuertemente
á separar las dos ramas de esta palanca, porque su ángulo se vé
precisado á servir de punto de apoyo.
Como el cuello es mas ancho cerca del cuerpo del fémur, y
mucho mas grueso, por consiguiente, de arriba á bajo, sentido
en el cual debe operarse la fractura, que no cerca de la esfera
cartilaginosa, sus fracturas deben ser mas frecuentes en este
último punto que en el primero; el perióstio, estrechándose cada
vez mas á medida que se acerca al cartílago, hace en esta parte
el trabajo de consolidacion , mucho mas difícil y mas largo;
tanto, que algunos autores lo han creido imposible, diciendo
que la cabeza ósea no era entonces mas que un cuerpo estraño
en la articulacion. En algunos viejos el hecho es exacto, y la
cabeza femoral, desgastándose por el frote, acaba pDr no formar
mas que un casquete que se adelgaza de dia en día. Si la frac
tura tiene lugar mas abajo, es posible que la espansion fibrosa
se mantenga sin desgarradura sobre los dos fracmentos y que
sea realmente, susceptible de consolidacion.
Los músculos obturadores, gemelos, piramidal, cuadrado,
psóas é ilíaco, adductores y pectíneo, insertándose todos en la
cara superior del fémur, le volverían hácia fuera si no estuviera
sostenido por la cavidad cotiloidea; lo que hace que la rotacion
esterna de la punta del pié y de la rodilla que se observa en
tonces sea un fenómeno de todo punto natural. El acortamiento
de estos fascículos musculares nos esplica cómo el tumor oblon
go que se maninesta con frecuencia en el pliegue de la ingle,
ha podido ser dado como un signo patognomónico de la fractura
del cuello femoral . ,
Capsula fibrosa. — Está dispuesta de manera, que, cortada
circularmente sobre el cuello del fémur, su abertura seria muy
 — 345—
estrecha, para permitir la salida de la cabeza articular, sin un
esfuerzo considrable.
Así, para evitar grandes dificultades en la desarticulacion
del muslo, es indispensable dividirla muy. cerca del reborde co-
tiloideo, y cortarla perpendicularmente á la cabeza de este
hueso.
La cápsula sinovial del trocánter, tiene relaciones por detrás
con la articulacion coxo-femoral, de suerte que la inflamacion
de esta serosa puede propagarse á la articulacion; y si se abre
aquella tambien se abre la articulacion de la cadera: de allí una
herida penetrante de la articulacion que puede ser mortal. Hé
aquí un ejemplo: un enfermo recibió un golpe sobre el gran
trocánter, sobrevino la inflamacion y supuracion de esta serosa
y murió. En la autopsia pude observar que la inflamacion habia
ganado la articulacion coxo-femoral; esta estaba llena de pus.
Tambien habia pleuresía purulenta, un foco purulento en el
pulmon, una meningitis con inyeccion y falsas membranas en
la aracnoides, sufusion sero-purulenta, sub-aracnoidea y con
gestion cerebral.

CAPITULO 11.
DEL MUSLO.
Esta parte del miembro, limitada por arriba por las regiones
inguinal y glútea, é inferiormente por la rodilla, está ligera
mente aplastada por sus caras ántero-interna y póstero-esterna",
cuando el miembro está en semi- flexion. En laestension, al
contrario, es prismática, redondeada ó conoidea, en las mugeres
sobre todo. En el adulto, es además mas convexa hácia adelante
y hácia fuera. En los sugetos muy musculosos, se advierten
una série de relieves y depresiones que corresponden á los mús
culos y á sus intervalos.

ARTICULO PRIMERO.

Region anterior del muslo.

Cónformación. — La region anterior del muslo, bastante con

vexa, presenta una especie de gotiera superficial , que parece
continuar el hueco inguinal, y cuya direccion es casi paralela
á la de la arteria.
 — 346—
Estructura. — Piel. —Gruesa en su mitad esterna y anterior,
toma en su mitad interna todos los caracteres que tenia en la
ingle; bastante movible, está perfectamente dispuesta para la
reunion por primera intencion de sus soluciones de conti
nuidad, -i
Fascia sub-cutánea. — Mas regularmente laminosa que en
la ingle, está, por lo dfcmás, dispuesta de la misma ma
nera.
Apóneurósis. — La fascia lata, estremadamente fuerte hácia
afuera, sencilla desde el músculo vasto esterno hasta el recto
anterior, que recibe de ella una vaina, se divide como para
formar un conducto completo al músculo sartorio: lo mismo
hace con el recto interno.
Su hoja profunda se hace cada vez mas gruesa á medida que
se hunde en la gotiera femoral. Por dentro de los vasos esta
hoja pasa por delante de los adductores, para reunirse ensegui
da á la capa superficial de la misma fascia; de manera, que há
cia la parte media del muslo, incindiendo por fuera del sarto
rio, no encontraríamos la aponeurósis bifoliada como sobre
este mismo músculo ó cerca de sus bordes. Por lo demás, la
fascia lata está de tal manera aplicada sobre los músculos, que
en las heridas profundas y estrechas puede formarse una es
pecie de hernia muscular. Su grosor, hácia afuera sobre todo,
hace: l.° Que en las inflamaciones de la capa sub-cutánea el
pus se estienda con facilidad de un estremo del muslo al
otro. 2." Que los focos purulentos, retenidos por semejante
obstáculo, refluyan hácia el centro del miembro, disecando
los músculos, antes que hacerse superficiales.
Mas delgada y como rarificada por dentro la aponeurósis del
muslo, deja en este punto mas libertad á la formacion delos
abcesos, y no hace tan difícil la trasformacion de las flegma
sías superficiales, en inflamaciones profundas, y recíproca
mente. Las vainas que dá, siendo las mismas que las de la
region inguinal, no hay necesidad de recordarlas nueva
mente.
Sin embargo, las del psóas é ilíaco, deteniéndose en el tro
cánter menor hace que los depósitos capaces de recorrerlas de
bajo arriba, no entren en la pélvis por el conducto ilíaco, y
tambien que los que' descienden por este conducto se detengan
casi siempre en la ingle.
Músculos. — El mas importante es el sartorio el cual ofrece
una ligera concavidad hácia adelante y afuera, de modo que
 —347-
la arteria está mas próxima de su borde interno por arriba,
mientras que inferiormeute se nota lo contrario. Este músculo
es el satélite de la arteria femoral por lo que se toma como pun
to de partida, para practicar la ligadura de este vaso en todos
los puntos de su trayecto. El recto anterior presenta la mayor
parte de su porcion carnosa. Envuelto tambien por la fáscia
lata, aunque no de una manera tan completa como el sartorio,
es libre, y puede contraerse sin el ausilio del tríceps: la obli
cuidad de sus fibras es tal, que las internas tienden á cruzar
en ángulo agudo á las del sartorio.
El tríceps está dispuesto de manera que su porcion esterna,
muy voluminosa por arriba, unida á la convexidad del fémur
por delante y por fuera, determina la eminencia natural que
presenta el muslo en este sentido. Su porcion interna, siendo
por el contrario, mas voluminosa en la parte inferior, aumenta
así la concavidad de la parte media y superior del miembro
por dentro. Esta última porcion uniéndose con la parte tendi
nosa de los adductores, es la que forma el fondo de la gotiera,
en que descansan los vasos femorales. El haz crural oculto por
el recto anterior, envuelve completamente la cara anterior del
fémur, así como los vastos interno y esterno cubren los lados.
Las fibras del vasto interno, fasciculadas, oblicuas de arriba
abajo, de atrás adelante, y de dentro afuera, se aproximan
tanto mas á la direccion trasversal, cuanto mas inferiores son;
de suerte que, á poco que se reflexione, no será posible con
fundirlas con las del sartorio.
El recto interno continúa formando parte del borde corres
pondiente del muslo. Una porcion de los tres adductores forma
la masa interna de esta region. El medio oculta al principio, en
gran parte, á los otros dos.
Fijándose todos sobre la línea áspera, cubre el vasto interno
y la porcion corta del bíceps, dan nacimiento ensanchándose á
una aponeurósis muy fuerte, que se nota principalmente sobre
su cara anterior, la cual se continúa con la hojuela profunda
del sartorio. Esta lámina es la que se designa bajo el nombre de
aponeurósis del tercer adductor, aun cuando mas bien es una
dependencia del adductor medio. Como todas sus fibras son
oblicuas hácia afuera, seria fácil reconocerlas, si por casualidad
se hubiera caido muy por dentro del sartorio, al buscar la ar
teria crural. Por lo demás, debemos decir tambien que el ad
ductor mayor presenta sobre su borde interno un tendon que se
aisla gradualmente y que se prolonga hasta el cóndilo femoral.
 —348—
Arterias. — La femoral se aproxima poco á poco al borde
interno del muslo, hasta llegar á la unión del tercio medio con
el inferior, en cuyo punto se hace posterior tomando el nombre
de poplítea. Está alojada, con su vaina aponeurótica, en un
conducto, formado por el vasto interno, cerca del fémur; por
la parte tendinosa de los adductores por dentro; por la reunion
de estos últimos con el trieeps, cerca de la línea áspera; y en
fin, por delante, por el sartorio, que, dejándola libre en la os
tension de una ó dos pulgadas por arriba, avanza gradual
mente sobre ella á medida que desciende, de manera que antes
de atravesar los adductores, está colocada próximamente en
medio de su cara interna. Hay que convenir, sin embargo, en
que está generalmente un poco mas cerca del borde esterno del
sartorio que no del interno. El conducto que le proporciona la
hojuela profunda de la aponeurósis, no difiere en nada del que
recorre desde la ingle hasta la parte media del muslo. Un poco
mas abajo su pared anterior se hace mas gruesa, reforzada
como está, por láminas que se desprenden de la porcion tendi
nosa de los adductores. Asi se encuentra al abrigo de toda
dislocacion y tambien de la compresion durante las contrac
ciones musculares. Su vaina encierra, además, la vena, que
está por dentro primero y despues por detrás; algunas veces
dos ramas nerviosas, ó cuando menos el nervio safeno interno,
y por último tejido celular que forma una capa á cada uno de
estos órganos, y además una envoltura para todos ellos.
El fin del conducto, por el cual los vasos entran en la region
poplítea, está á l2 centímetros y medio próximamente por enci
ma del cóndilo del fémur, lo que hace que la incision para la
ligadura de la arteria no deba practicarse muy abajo, y que
sea necesario prolongarla sobre el tercio medio, tanto como so
bre el inferior.
La cubierta que le prdporcionan los adductores, impide algu
nas veces hacer la ligadura despues de la amputacion del
muslo por el tercio inferior. En fin, en lugar de encontrarla
por fuera y por delante de la vena, M. Huguier la ha en
contrado una vez por dentro de la ingle hasta la corva.
La femoral profunda se termina por las perforantes, las que
no ofrecen interés en (Jirujía, sino.por sus anastómosis con la
obturatriz por arriba y las articulares por abajo, en la region
posterior del muslo.
La anastomótica mayor, rama olvidada en nuestros tratados
clásicos, que suministra la femoral antes de su paso al través
 —349—
del anillo del tercer adductor, nace algunas veces a cinco ó
siete centímetros mas arriba. Es inútil decir, que muchas de
las anomalías arteriales observadas en la ingle se encuentran
tambien en el muslo, las cuales se prestan á las mismas obser
vaciones quirúrgicas; pero sin embargo, añadiré solamente que
en lugar de nacer muy arriba, la profunda se separa algunas
veces de la femoral hácia la parte media de la region.
Venas. — La safena interna, algunas veces doble, siempre
encerrada en las láminas profundas de la capa sub-cutánea, y no
estando rodeada por ningun nérvio, parece indicar, que en los
casos en que se crea deber tratar las varices de las piernas por la
ligadura ó el instrumento cortante, la operacion debe ser me
nos peligrosa bajo este concepto, cuando se practique por en
cima que no por debajo de la rodilla.
La vena femoral, muy gruesa, encerrando un pequeño núme
ro de válvulas y no ofreciendo sin embargo, mas que rara vez
dilataciones varicosas, está contenida en la misma vaina que la
arteria, tiene sus mismas relaciones y pocas veces ofrece ano
malías. He observado sin embargo, por dos veces una anomalía
muy notable. Los dos vasos marchaban en su posicion natural
hasta cinco traveses de dedo por debajo del ligamento de Faló-
pio; enseguida la vena se alejaba por dentro de la arteria, en
lugar de colocarse fuera como en el caso de M. Huguier, de
manera que atravesaba oblicuamente la porcion carnosa del
adductor medio, cinco centímetros mas abajo, para entrar en
la region posterior del muslo. Al llegar al espacio poplíteo, esta
vena tomaba su posicio^acostumbrada.
Linfáticos.— Son superficiales y profundos . "Van á las glán
dulas inguinales correspondientes, las que, por esto mismo, se
hinchan, ingurgitan é inflaman rápidamente, en la mayor par
te delas enfermedades inflamatorias de la parte anterior del
muslo y de todo el miembro abdominal.
Herviós. —Pertenecen casi todos al crural y son los mismos
que en la ingle. Un gran número de filetes atraviesan la fáscia
lata, para ramificarse en la capa sub-cutánea y venir á perderse
en la piel; los otros se distribuyen en los múscuios. Las dos ra
mas que acompañan á la arteria femoral, las solas que merecen
ser mencionadas, quedan como estaban por arriba, hasta el
momento en que el vaso comienza á entrar en el conducto obli
cuo que le forman los adductores; entonces el nérvio femoral
propiamente dicho, se eleva un poco sobre la cara interna del
tríceps, y continúa descendiendo hasta la rodilla mientras que
 ^-350—
el safeno no abandona el tronco arterial hasta que no entra en
el espacio poplíteo. Deslizando entre el tercer adductor y el
sartorio primero,despues entre este músculo y el recto interno,
antes de hacerse superficial, seria fácil comprenderle en la li
gadura de la arteria femoral, sea cualquiera el punto del muslo
en que se practique la operacion.

ARTICULO n.

Region posterior del muslo.

limites.— Es a"lgo mas prolongada hacia la pélvis que la

precedente, á causa del pliegue de la nalga ó ranura iufra-is-
quiática.
Cónformación. — Es generalmente redondeada, esceptuaudo
sin embargo, por abajo, donde se nota el origen de muchas
eminencias y depresiones que se encuentran en la region po
plítea.
Estructura. — Piel.— Menos fina que por dentro y menos
densa que por fuera, es generalmente mas estensible, y permite
á los tumores que se desarrollan debajo, adquirir un volumen
enorme sin desorganizarla necesariamente. En el hombre está
cubierta por un gran número de pelos y encierra muchos fo
lículos.
Capa snb-cutánen. — Gruesa, filamentosa y laminosa á un
mismo tiempo, de textura bastante flojas y conteniendo un gran
número de células adiposas, es fácil de separar de la aponeu-
rósis, esceptuando en la ranura que corresponde al punto de
union del vasto esterno con el bíceps, donde sus láminas están
mas apretadas. Como fibrosa en este punto, su adherencia con
la fáscia lata es bastante fuerte para que merezca alguna aten
cion, cuando se trate de levantar la piel en las amputaciones.
Continuándose sin línea de demarcacion, con la capa grasosa
de la nalga, así como, con la de la region crural anterior, y
siendo por otra parte, mas flexible y mas gruesa que hácia
delante, hace que las infiltraciones, y los focos purulentos,
se desarrollen rápidamente, que las materias lleguen con faci
lidad de otros puntos y que los flemones ó las erisipelas flemo-
nosas produzcan en ella grandes destrozos. Como no encierra
ninguna arteria voluminosa, ni ningun nérvio importante, se
pueden practicar sobre ella sin inconveniente, incisiones pro
 -351—
fundas y numerosas, con objeto de vaciar ó prevenir las colec
ciones purulentas. .
Apóneurósis. — Tomada en la parte esterna del muslo, es
decirj en el sitio en que desciende del vasto esterno á la linea
áspera, se divide en la region femoral posterior cerca del bíceps,
semi-tendinoso y semi- membranoso, de manera que ui;a de sus
hojas pasa por detrás, mientras que la otra^e desliza por su
cara anterior .
Estos tres músculos están así envueltos en un conducto
fibroso, que inferiormente se divide en dos vainas distintas; la
una para el bíceps Mcia afuera, y la otra para el semi-tendino
so y semi-membranoso por dentro, en el momento en que es
tos se separan para circunscribir el espacio poplíteo.
Músculos. — El bíceps, oculto al principio por el glúteo ma
yor, sobre el isquion, alejado del fémur y del adductor mayor
por un espacio de una pulgada á lo menos cerca de su origen,
se aproxima á estos órganos gradualmente á medida que des
ciende. Inclinándose ligeramente bácia fuera, recibe por su bor
de anterior las fibras de su porcion corta: al entrar en la region
poplítea, cuyo borde esterno forma, se percibe, cuando la pierna
está en flexion, entre el bíceps y el vasto esterno, el principio de
la ranura fémoro-condiloidea esterna, sitio donde la capa sub
cutánea es mas adherente. Se ve, pues, que el tríceps por su
porcion larga, está dispuesto para obrar con energía sobre el
isquion y la totalidad de la pélvis, de la cual es uno de los prin
cipales estensores, y su mas firme sostén en la estacion vertical.
El semi-membranoso y el semi-tendinoso, naciendo del mis
mo punto que el bíceps, desciende tambien en el mismo con
ducto fibroso, el uno delante del otro, antes de tener un
conducto propio, y se separan en seguida, dejando entre sí el
origen de la escavacion poplítea. Durante la flexion del muslo,
estos dos músculos forman por abajo un cordon prominente, que
depende principalmente del semi-tendinoso, el cual se encuen
tra separado del recto interno, por otra ranura mucho menos
distinta. Por lo demás, están lo mismo que el bíceps alejados
del tercer adductor, por un espacio circunscrito por detrás, por
la hojuela anterior de la vaina, por delante por la cara posterior
del adductor mayor, y por dentro y por fuera por la cara inter
na de la aponeurósis que llega á Ios límites de esta region.
Esta especie de conducto que se aolaíta hácia el espacio po
plíteo, se continúa por arriba, donde sus dimensiones son mas
considerables, con la escotadura isquio-trocautérea, y parece
 —332—
por esto que su origen está en la pélvis. Como está lleno de te
jido celular laminoso, flojo y laxo, está predispuesto á las infla
maciones.
El pus formado en su porcion superior, tiende continuamente
á dirigirse hácia abajo, y en efecto, se corre con mucha frecuen
cia. Los fluidos pueden llegar del interior de la pélvis, al prin
cipio por el intersticio celuloso que existe entre el bo de su
perior del adductor mayor y el músculo cuadrado del muslo,
si el depósito se ha hecho antes en la escavacion infra-obtura-
triz, y despues por la grande escotadura isquiática. Segun esta
disposicion, no hay duda de que pueden manifestarse tres gé
neros de abcesos detrás del muslo: 1." Entre la aponeurósis y la
piel. 2." En la vaina de los músculos superficiales; y 3.° Entre
esta vaina y la insercion de los adductores en la línea áspera.
Arterias. -- Son ramos de escasa importancia, que se derivan
de las arterias que hemos estudiado en las regiones glútea,
inguinal y femoral anterior.
La isquiática dá por arriba un ramo de poco volumen que ro
dea el isquion por su parte inferior, para ganar la region peri-
neal, y otra mas abajo, que parece ser la continuacion del tron
co, la cual desciende entre las dos capas musculares basta el
espacio poplíteo. Esta rama, en una pieza que me enseñó M. Ma
nee, tenia el volumen y hacia las veces de la arteria femoral.
Mas profundamente y hácia dentro se encuentran algunas ramas
de la circunfleja interna, que han atravesado el tercer adduc
tor. Tambien se encuentran los ramos que envia la obturatriz.
Las perforantes, llegando todas al espacio celuloso que separa
la cara posterior del adductor mayor de los otros músculos,
para distribuirse en estos últimos, se anastomosan entre sí con
la obturatriz ó la circunfleja y forman una vía de retorno, de la
cual la naturaleza se sirve con ventaja cuando el tronco de la
femoral está obliterado en la proximidad de la profunda.
Venas. — La rama posterior de la safena se encuentra algunas
veces en parte en la region posterior del muslo. Las otras veni-
culas sub-cutáneas, no teniendo distribucion fija, dan origen, á
menudo, sobre todo en su parte superior, á esas líneas marmóreas
tan comunes en la muger. En cuanto á las venas profundas,
están pegadas á las ramas arteriales y merecen todavía menos
atencion que las superficiales.
Linfáticos. — Los superficiales van contorneando poco á poco
el borde interno del muslo, y acaban por entrar en la region
femoral anterior. Los profundos entran tambien, en su mayor
 -353—
parte en esta region, atravesando los músculos con las arterias.
Algunos suben hácia la escotadura isquiática y penetran en la
pélvis. Las enfermedades de la piel y de la capa sub-cutánea en
la region femoral posterior , pueden por consiguiente determi
nar la ingurgitacion de los gánglios superficiales de la ingle-
Obrando sobre los gánglios inguinales profundos las desorga
nizaciones intermusculares, pueden determinar además la hin
chazon de algunos de los de la pélvis.
Herviós. — Aunque el ciático menor y el obturador envíen
ramas, que se conducen próximamente lo mismo que las arte
rias del mismo nombre, j^p encuentren tambien algunas ramas
del nérvio génito-cruraf^R. nérvio ciático mayor es, sin embar
go, el solo que debe llamarla atencion del Cirujano. El mas
grueso de todos los nérvios del cuerpo, envuelto en la misma
vaina que los músculos que parten del isquion, desciende, ordi
nariamente sin bifurcarse, hasta el sitio en que los músculos
biceps y semi-membranoso, se separan para ganar los bordes de
la corva; su posicion es tal, que puede ser comprimido fácil
mente cuando se descansa sobre un sitio desigual ó sobre el
borde de una silla.
Despues de estar sentados así algunos instantes, se nota un
hormigueo general en todo el miembro. Como no dá ninguna
rama notable es de suponer que los nérvios mencionados ante
riormente son los que presiden aquí á la sensibilidad. Este nér
vio encierra siempre una arteria, algunas veces bastante volu
minosa para que se haga necesaria su ligadura despues de la
amputacion del muslo.
Esqueleto. — Comprende el cuerpo del fémur y los trocánte
res. Cubierto por gruesos y numerosos músculos, este hueso se
encuentra protegido contra las causas de fracturas directas; pero
su longitud, su curvaduray su grosor, tanto menor cuanto mas
próxinio de su parte media se la examine, le disponen, mas que
á ningun otro, á las fracturas por contragolpe. El peso del
cuerpo por una parte y la resistencia del suelo por otra, encon
trándose, por decirlo así, en el punto en que es mas delgado y
encorvado, hacen fáciles tambien las fracturas en esta parte.
Segun esta disposicion, tambien los músculos flexores de la
pierna se encuentran bastante alejados del cuerpo del fémur,
para que tiendan á aumentar su curvadura. Los que están colo
cados sobre su cara anterior, tienden por el contrario á endere
zarle con tal energía, en sus contracciones bruscas, que refle
xionando un poco en ello, se comprende que las fracturas por la
Tomo II. 23
 —354—
simple accion muscular, son realmente menos difíciles de lo que
generalmente se cree.
Obscrvaciónes. —Despues de la amputacion del muslo, y to
mando el hueso como centro, la disposicion de las partes, es la
siguiente: 1.' Por delante, la porcion media del tricepsy el recto
anterior del muslo, separados por una capa celulosa poco gruesa
y en la cual se encuentra habitualmente la arteria muscular.
2.° Por detrás la insercion de los adductores, una capa celulosa
espesa, conteniendo algunas ramas de las arterias perforantes»
los tres músculos, semi-tendinoso, semi-membranoso y biceps
con el nérvio ciático mayor: los nérviq^i no teniendo fuerza re
tráctil, traspasan algunas veces el mvel de la herida despues
de las amputaciones. 3.° Hácia fuera, el vasto esterno solo, sin
arterias voluminosas: y 4.a Por dentro, inmediatamente aplica
do contra el hueso, el vasto interno, despues los adductores;
entre ellos la arteria y la vena femorales; en seguida el mús
culo sartorio, encerrado en su conducto, y el recto interno alo
jado tambien en su vaina.
Se ve, pues, que en su parte esterna el muslo no contiene ni
arterias ni venas, ni nervios que tengan la men or importancia.
El hueso, cubierto por el vasto esterno ó la apuneurósis , es
tanto mas superficial, cuanto que su convexidad natural le
aproxima mas de este lado. Por esta parte deberemos denudar
le, para avivar ó escitar los estremos en los casos de fracturas
no consolidadas; para resecar su cuarto superior, para crear una
articulacion artificial en los casos de anquilósis, para alcanzar
las esquirlas ó en fin, para separar un secuestro necrosado ó
estraer las esquirlas.
El trocánter mayor forma una prominencia de dos centíme
tros y medio próximamente, por encima, y un poco mas de un
centímetro por detrás del cuello; dá insercion á los glúteos me
nor y medio, está cubierto per el borde anterior del glúteo ma
yor, cuando el muslo está en flexion y casi en contacto con la
piel durante la estension del miembro; entre su cara esterna y
la piel, lo mismo que entre su borde posterior y el glúteo mayor
se ancuentra una bolsa mucosa, ordinariamente muy ancha, la
cual está sujeta á las mismas enfermedades que las demás bol
sas de la misma naturaleza, por lo que no es raro ver en ella
fungosidades, como en los tumores blancos. Esta membrana
esplica hasta cierto punto, por su presencia, la caries y la necró-
sis de que el trocánter mayor se vé con frecuencia afectado.
Las relaciones anatómicas del trocánter mayor facilitan mu
 —355—
cho su reseccion. Esta operacion, practicada dos veces por mí,
con un buen éxito, exige que el Cirujano no olvide la inser
cion de los músculos gemelos, piramidal y obturadores, ni la
abundancia del tejido celular colocado detrás del cuello del
fémur.

CAPITULO III.
DE LA RODILLA.

Esta porcion del miembro abdominal, se parece con bastante

exactitud al codo. Su forma es muy irregular y muy difícil de
determinar. Como su análogo en el miembro superior, ofrece
dos regiones, una anterior y otra posterior; la rodilla y la re
gion poplítea .

ARTICULO PRIMERO.

Region anterior de la rodilla.

Cónformación. — Presenta en su parte media una eminencia

muy pronunciada, mucho mas durante la semi-flexion que en
la estension ó en la flexion completa, eminencia cuya punta
corresponde hácia abajo y pertenece á la rótula. Por encima y
por debajo de esta eminencia, estando el miembro esteudido y
los músculos en inaccion, se encuentra una escotadura tras
versal, sobre la cual se aplican una ó dos compresas graduadas,
en las fracturas de la rótula para mantener aproximados los dos
fracmentos de este hueso. Cuando la contraccion muscular tie
ne lugar durante la semi-flexion, cada una de estas ranuras se
divide en dos fositas, una por la estension del ligamento rotu-
liano, y otra por la del músculo recto anterior del muslo . Por
debajo de la inferior se nota otra eminencia inmóvil, que se
continúa con la cresta de la tibia y hácia adentro una tercera
ranura paralela al eje del miembro, la cual se continúa por ar
riba y por abajo con las dos fositas internas de las escotaduras
precedentes.
Un instrumento dirigido sobre uno de estos puntos, penetra
directamente en la articulacion ó mas bien en la cápsula
sinovial. En la hidrartrósis, la fluctuacion se conoce mas fácil
mente en estos puntos que en ningun otro.
Mas hácia atrás se encuentra la eminencia formada por el
 -356—
cóndilo interno del fémur, eminencia 'que presenta sobre sí
misma otras dos; la una, anterior, que limita la gotiera prece
dente; la otra posterior forma parte del borde interno del es
pacio poplíteo. Debajo de estas dos tuberosidades se encuentra
una ranura estrecha y trasversal que conduce directamente á
la línea inter-articular; despues un poco mas abajo, el cóndilo
interno de la tibia, que se continúa con el borde interno de este
hueso. Esta eminencia intensa se prolonga por arriba por una
especie de cuerda, que se distingue fácilmente cuando el miem
bro está en semi-flexion, y que corresponde al tendon del tercer
adductor; por delante de la cual se nota el relieve formado por
la terminacion del músculo vasto interno. Hácia afuera existe
tambien una gotiera poco marcada á no ser durante la esten-
sion, la cual se pierde, en las dos fositas esternas de las ranuras
indicadas primeramente, y de ellas la superior corresponde al
espacio que separa el tendon del vasto esterno, del tendon del
recto anterior. Un poco mas hácia afuera, se ve la eminencia
formada por el cóndilo esterno menos considerable que la del
interno, por debajo de las cuales se apercibe una pequeña ra
nura, colocada trasversalmente, la que indica tambien la ar
ticulacion. En fin, el cóndilo esterno de la tibia, y mas hácia
afuera y abajo la cabeza del peroné, son los últimos objetos que
nos quedan que notar.
Estas particularidades que todo el mundo puede reconocer al
primer golpe de vista, no pueden menos de encontrar numero
sas aplicaciones en Cirujía, sea para determinar el lugar donde
conviene llevar el cuchillo, en la desarticulacion de la pierna,
sea para penetrar en la articulacion cuando la enfermedad lo
exija, sea cuando se trate de establecer el diagnóstico ó pro
nóstico de las heridas de esta region, ó sea, en fin, para apreciar
sus dislocaciones y fracturas.
Estructura. — Piel. — Como en el codo, la piel de la rodilla
es gruesa, y mas ó menos rugosa sobre la eminencia media.
Capa sub-cutánea. — Esta membrana abandonando las emi
nencias formadas por los músculos del muslo, se desembaraza
poco á poco de sus vesículas adiposas. Sus láminas se aproxi
man, se pegan y acaban por confundirse con la aponeu-
rósis.
Es mas gruesa por dentro, donde contiene á la safena interna,
que no por fuera donde no forma mas que una tela muy
delgada. Por delante de la rótula sus láminas constituyen una
bolsa mucosa. .
 -357- '
La posicion superficial de la rodilla y los frotes á que está
espuesta, hacen de esta bolsa mucosa, una de las mas impor
tantes bajo el punto de vista quirúrgico. Las lupias de la parte
anterior de la rodilla, pertenecen á esta bolsa y son casi cons
tantemente el resultado de un derrame sanguíneo. Una vez
trasformada en quiste, la bolsa mucosa, no basta abrirla, es
preciso escindirla.
La textura de la capa sub-cutánea, mas apretada sobre la
rótula y al nivel de los cóndilos, dificulta en estos puntos la
reunion inmediata de las heridas con pérdida de sustancia, y
hace, que en las infiltraciones de los miembros, por ejemplo,
así como en las personas gruesas, la rótula y la rodilla pa
rezcan como hundidas en vez de formar eminencia hácia ade
lante.
Las eminencias de la rótula y de los cóndilos, tienen además
tal tendencia á hacer prominencia, al través de las soluciones
de continuidad, que en algunos sugetos entorpecen considera
blemente la cicatrizacion.
Apónenrosis. — Casi confundida con los ligamentos cubre to
da la articulacion. Mas delgada y como reducida á su trama
celulosa en las escavaciones supra é infra-rotulianas, es mas
gruesa por fuera que por dentro; lo que hace que en la hidar-
trosis, la bolsa sinovial haga prominencia mas particularmente
en este último lado.
Fijándose sobre los cóndilos, embrida á la rótula, á su liga
mento y al tendon estensor de la pierna, pero de una manera
muy floja. Confundida con la cara esterna de los ligamentos
laterales, y continuándose con la espansion, llamada vulgar
mente pata de ganso, forma una especie de cápsula que sostiene
con mas ó menos solidez á la membrana sinovial en el estado
natural. Sobre los lados de la rótula forma bridas ligamento
sas, los ligamentos rotulianos, sobre los cuales M. Malgaigne,
ha llamado la atencion. Estos ligamentos impiden la lujacion
de la rótula hácia adentro ó hácia afuera: cuando su disloca
cion tiene lugar, casi necesariamente existe la rotura de sus
fibras. En una palabra, la aponeurósis de la rodilla, no es mas
que la continuacion de la fáscia lata, cuyas fibras, separadas
en algunos puntos, se reunen en otros, en bandas ó láminas,
para acomodarse á los relieves óseos ó á los espacios que los
separan.
Músculos. — La terminacion del tríceps, una porcion del rec
to anterior', del tercer adductor, la pata de ganso y el principio
 —358—
del poplíteo, son loa músculos que se encuentran en la rodilla.
El primero insertándose en el cóndilo esterno del fémur, por
medio de uua especie de tendon muy fuerte, separa la fosita
supra-rotuliana, de- la ranura fémoro-condílea correspondients.
Por dentro, el triceps parece que nace del tendon que termina
el tercer adductor. Sus fibras, mas numerosas en este sentido,
descienden tatnbieu mas abajo y forman una eminencia consi
derable, y van á terminar en ambos lados á los bordes de la
parte tendinosa del recto anterior, que se hace comun á las
tres partes del triceps, al mismo tiempo que al músculo prin
cipal que la produce. Este tendon, aplicado con fuerza sobre la
cara anterior del fémur, y tirando directamente de la rótula,
aumenta considerablemente el número de fibras carnosas, lo
que al mismo tiempo que le dá mayor energía, le quita la po
sibilidad de desviarse de la línea media. Entre el tendon del
recto anterior y el crural, existe una bolsa celulosa, ostensible
y dilatable, que no comunica con la articulacion, y que for
ma un quiste casi siempre completo, en el cual se concibe que
pueda hacerse un derrame distinto de la hidartrósis. En el tu
mor blanco de la rodilla pueden producirse cuatro especies de
dislocaciones de la pierna. l." Flexion. 2." Rotacion hácia afue
ra. 3.° Proyeccion hácia atrás. 4." Abduccion. La rotacion hácia
afuera se esplica de la manera siguiente: estando la pierna en
flexion, el triceps y la fáscia lata, obran con mas energía, por
que entonces se insertan perpendicularmente sobre ella y el
peroné es llevado hácia atrás, lo que produce una rotacion de
la pierna. En cuanto á las demás dislocaciones, se esplican fá
cilmente, por la accion de los músculos flexores, que es siem
pre mayor que la de los estensores. La posicion mejor para el
reposo de una articulacion es la semi-flexion, posicion que los
enfermos toman instintivamente cuando están afectados de tu
mor blanco.
El espacio bastante estenso, en el que se prolonga la sinovial
por encima de los cóndilos del fémur, hace que, en los derrames
articulares, la terminacion de los músculos del muslo, esté al
gunas veces muy levantada, al mismo tiempo que el relieve
morboso sobrepasa el tendon medio en las fositas supra-rotu-
lianas. Por esta disposicion fácilmente se comprenden los peli
gros á que esponen las heridas profundas de la parte anterior
" de la rodilla y cuán diferentes sonde las del resto del muslo.
La cápsula sinovial está reforzada por una espansion fibrosa de
bastante grosor; el triceps la suministra tambien un pequeño
 —359—
fascículo carnoso que puede ser considerado como el tensor de
esta membrana.
El tendon de los músculos del muslo se prolonga, bajo el
nombre de ligamento rotuliano, hasta la tuberosidad de la tibia.
La rotura de este ligamento, observada con bastante frecuen
cia, tiene sobre los movimientos de la pierna , la misma influencia
que las fracturas trasversales de la rótula, pues en definitiva,,
sobreeste tendones donde egerce toda su accion el triceps, al
obrar sobre la pierna. Este ligamento está separado de la tibia
poruna bolsa mucosa, un poco menos ancha que la de la rótula,
la cual comunica á veces con la articulacion.
El tendon del tercer adductor se termina sobre la tuberosidad
interna del cóndilo femoral, y parece continuarse con el liga
mento lateral interno de la articulacion.
Basta, por lo demás, nombrarle, para impedir que se le con
funda, con alguno de los que componen el borde interno de la
corva. Los de los músculos, recto interno, semi -tendinoso y sar
torio, no se encuentran sino en muy pequeña parte en esta re
gion, en el momento en que se estienden sobre la tibia para
formar la pata de ganso. La pequeña bolsa mucosa que existe
entre su cara esterna y la piel, al nivel del intersticio articular,
pudiendo sufrir diversas trasformaciones y formar un tumor de
cierto volumen, demuestra cuán fácil seria confundirla con un
nodus y los temores que podria inspirar su estirpacion. El ten-
don del poplíteo es notable, porque fijado al principio detrás de
la tuberosidad del cóndilo esterno, se contornea enseguida para
deslizarse detrás de la articulacion fémoro-tibial, y por encima
de la peróneo^tibial superior. El músculo poplíteo envuelto por
una prolongacion de la membrana sinovial articular, y oculto
por el ligamento lateral esterno, así como por el tendon del
bíceps, hace que un instrumento llevado á algunas líneas por
debajo y detrás de la eminencia del cóndilo esterno del fémur,
abra fácilmente la articulacion de la rodilla.
Arterias. — Naciendo de las articulares superiores é inferio
res y además de la recurrente tibial, las arterias de la rodilla
no son nunca bastante voluminosas, en el estado natural, para
que su division pueda dar lugar á una hemorragia grave.
Venas. — La safena, la única que debe ser mencionada, colo
cada entre los tegumentos y el cóndilo femoral interno puede
ser fácilmente comprimida por los cuerpos esteriores, de manera
que la circulacion se dificulte mas ó menos.
Linfáticos. — No ofrecen nada notable.
 —360—
herviós — Algunos filetes del obturador y del crural, llegan
á la rótula. La rama que conserva el nombre de femoral, y que
ha dejado de seguir á la arteria antes de su paso al través de los
adductores, desciende tambien en las capas superficiales del
triceps, hasta por delante de la rodilla. A este punto, llegan
tambien diversos filetes de los nérvios poplíteos, interno y es
terno. Por último, el safeno, aunque pertenece mas particu lar-
mente al borde interno de la corva, atraviesa tambien en algu
nos sugetos esta region.

ARTICULO II

Region poplítea.

Cónformacion. — La region poplítea ó corva, se parece hasta

cierto pauto esteriormente al pliegue del brazo, pero única
mente se diferencia en que las eminencias y escavaciones se
presentan en esta parte en un orden inverso. Su relieve inferior
ó tibial que se estrecha y se pierde rápidamente en el hueco po
plíteo, se. asemeja con bastante exactitud á la eminencia bicipital.
La escavacion , de figura triangular, que ocupa su centro y
cuya punta se prolonga mas ó menos en la region femoral pos
terior, muy profunda en la semi-fiexion, desaparece casi en to
talidad en la estension del miembro.
Su base parece abrazar la eminencia precedente. De los dos
bordes que la circunscriben, el esterno está formado por el mús
culo biceps ó su tendon, mientras que el interno, se debe á la
reunion de los músculos sartorio, semi-tendinoso, recto interno
y semi-membranoso.
Para poner tenso el primero y hacerle formar eminencia basta
poner en flexion la pierna, y volver al mismo tiempo la punta
del pié hácia fuera; y el otro se hace saliente, poniendo la pierna
en semi-fiexion, apoyando el talon en un punto resistente y
haciendo así nuevos esfuerzos de flexion. Entonces puede sen
tirse á través de la piel, una ranura que separa los tendones del
recto interno y del semi-tendinoso; y entonces tambien, este
borde de la corva puede ofrecer hasta cinco centímetros de lon
gitud, mientras que en la estension, desaparece casi en totali
dad, ó no pasa sino muy poco del nivel de la cara posterior del
fémur. Puestos en estension los bordes de la corva, pueden ser
 —361—
divididos trasversalmente por un instrumento, llevado sobre el
borde libre, sin que se interese la arteria, mientras que en la
relajacion sucedería lo contrario: una bala, una espada etc.,
podrían tambien atravesarlos y pasar detrás del fémur, cuando
el miembro está en flexion, mientras que estando la pierna en
estension, estos cuerpos vulnerantes chocarían inevitablemente
contra el hueso del muslo.
Estructura. — Pieí. — Mucho mas fina y mas doble que por
delante, goza tambien, por esto mismo, de una estensibilidad
mucho mayor. Si, en ciertos casos, ofrece arrugas trasversales,
con mas frecuencia es lisa, fina y lampiña.
Capa sub-cutánea.-- Delgada y mas laminosa que en el
muslo, es, por otra parte, mas gruesa y menos densa que en la
rodilla propiamente dicha. La grasa puede desarrollarse en esta
region, hasta formar una capa bastante densa. La fáscia sub
cutánea encierra aquí todos los elementos propios para contri
buir al desarrollo de los flemones y de los abcesos, que son poco
peligrosos si quedan superficiales, y estremadamente graves si
son profundos.
Apóneurósís. — Esta membrana, tomada en medio de la esca-
vacion poplítea, se divide hácia fuera para formar una vaina al
músculo bíceps femoral, y se continúa por su hojuela esterna,
con la aponeurósis de la region anterior, mientras que su capa
interna se pierde en el periostio del fémur. Por dentro se divide
tambien para formar un conducto á cada uno de los músculos ó
de los tendones. Partiendo de la superficie cutánea del cóndilo
esterno y de la cabeza del peroné, ó mas bien del borde del bí
ceps, va trasversalmente hasta el borde posterior de la pata de
ganso y sostiene así la eminencia muscular media ó el principio
de la pantorrilla, en cuyo punto sus fibras son oblicuas ó entre
cruzadas, lo contrario que pasa en la porcion femoral de la re
gion , donde son principalmente trasversales. Sus láminas
profundas se rarifican de tal suerte en la escavacion poplítea,
que se confunden con el tejido célulo-fibroso, que envuelve los
nérvios y los vasos. Aunque bastante fuerte para oponer cierta
resistencia al desarrollo de los tumores aneurismáticos, no- lo es
bastante, sin embargo, para detener largo tiempo la marcha de
estas enfermedades.
Músculos. — Los músculos circunscriben un ancho espacio
romboideo, que una línea, colocada á través por encima de los
cóndilos del fémur dividiría en dos triángulos; uno superior,
femoral, muy grande que es el hueco poplíteo, propiamente di
 —362-
cho, y otro inferior ó tibial mas pequeño, que separa el origen
de los músculos gemelos.
El bíceps limita el triángulo femoral hácia fuera. Las fibras
de su porcion corta, marchando oblicuamente de la línea áspera
al tendon de su porcion isquiática, parecea estar destinadas
principalmenle á dar mas fuerza á este músculo, impidiendo
que se aleje mucho del hueso en la flexion. Envuelto por la apo-
neurósis y deslizando sobre la parte posterior del cóndilo es-
terno del fémur, antes de llegar á la cabeza del peroné, está
separado de la articulacion por una capa fibrosa bastante grue
sa, para impedirle tirar de la sinovial durante sus contracciones.
De los cuatro músculos que componen el borde interno de este
espacio, el mas superficial es el sartorio, el cual va de dentro
hácia fuera y se presenta carnoso hasta cerca del cóndilo femo
ral.
Su tendon, inclinado hácia dentro y atrás por esta eminencia,
antes de estenderse sobre la cara interna de la tibia, obra allí
como una pólea de reflexion, de manera que lleva la pierna en
adducion al mismo tiempo que la pone en flexion.
El recto interno, casi enteramente reducido á su tendon, tiende
particularmente á aproximar los muslos uno de otro, favore
ciendo la flexion de la pierna. El semi-tendinoso es el mas
posterior, porque insertándose superiormente sobre el isquion,
desciende mas que los otros por abajo, sobre la tibia y se en
cuentra, cuando el miembro está en flexion, sobre un plano muy
alejado del fémur, mientras que los otros dos, insertándose su
periormente sobre un punto anterior á este hueso, no pueden
separarse tanto de el; sus usos son tirar muy fuertemente de la
punta del pié hácia dentro. En fin, el semi-membrañoso, el mas
voluminoso, el mas fuerte y el mas profundamente situado, se
encuentra por fuera de los otros y mas aproximado del fémur.
Formando la pared interna del hueco poplíteo, sin contar sin
embargo, con la rama interna de la bifurcacion inferior de la
línea áspera, lo mismo que con la aponeurósis que debe envol
verle, establece una diferencia entre los bordes de la corva
atendiendo á que la porcion corta del bíceps se inserta inmedia
tamente sobre el hueso. Pasando por detrás y por dentro del
cóndilo interno del fémur, para ir á fijarse sobre la tuberosidad
correspondiente de la tibia, está mas aproximado de la articu
lacion, á la cual refuerza, enviando una espansion fibrosa por
su cara posterior ; espansion que con el ligamento de esta arti
culacion, parece destinada á mantener separada la membrana
 —363—
sinovial de las superficies cartilaginosas, durante los movimien
tos de flexion del miembro .
El triángulo inferior ó tibial del espacio poplíteo, está forma
do por la separacion de los gemelos. Insertados encima de los
cóndilos, como encajados por los tendones del bíceps hacia fuera
y del semi-membranoso por dentro, y reflejándose sobre las
eminencias femorales posteriores, como sobre una pólea, durante
la ostension de la pierna, estos músculos tienden constante
mente, en las fracturas del quinto inferior del fémur, á llevar
háeia atrás el fragmento sobre el cual se insertan, y hacen que
entonces la flexion del miembro sea el único medio que permita
una coaptacion exacta. El plantar delgado, notable por su delga
dez, no merecería ninguna mencion si al dirigirse de la parte
superior del cóndilo esterno, por delante del gemelo interno de
la pierna, no cruzase los vasos y nervios poplíteos, de tal ma
nera, que pueda comprimirlos en las fuertes ostensiones del
miembro. El poplíteo se encorva de dentro á fuera y de arriba
abajo, detrás de la articulacion á la que cruza y contra la cual
se aplica. Cubierto por una lámina que se continúa con los ele
mentos fibrosos de la articulacion por arriba y formando parte
de la hojuela aponeurótica profunda de la pierna por abajo,
este músculo está así retenido contra la cara posterior del hueso.
La sinovial, que tapiza su tendon, continuándose algunas veces
hasta por debajo de la cabeza del peroné, hace que la ampu
tacion de la pierna por los cóndilos de la tibia, puede hacerse
estremadamente peligrosa. En fin, la punta del sóleo, ascen
diendo hasta por debajo de la cabeza del peroné, se encuentra
tambien en esta region, donde se observa su arco apoueurótico.
Este arco, mucho mas semejante al del diafragma que no al
que atraviesa la arteria femoral al entrar en la region poplítea,
depende de una banda fibrosa que pasa por detrás de los vasos
y nérvios, reuniendo las porciones peronea y tibial del músculo.
Cavidades serósas. — Estas bolsas sinoviales, que han sido
estudiadas perfectamente por M. Foucher, (l) están situadas en
el lado interno y esterno de la region.
En el lado interno existe la sinovial comun á los tendones del
gemelo interno y del semi-membranoso y la sinovial propia
del tendon de este último músculo. La primera es la mas es-

(I) Mémoires sur les Kistes de la rágion poplitée (Archives genéra

les de medicine, 1856, 5 « série, t. VIII, p. 314.)
 —364—
tensa de las sinoviales de la corva, es constante y corresponde á
la parte posterior é inferior del cóndilo interno del fémur. Al
gunas veces está dividida por tabiques y comunica con la sino-
vial de la rodilla en el adulto y eo. el viejo. La segunda, situada
por debajo y un poco por delante de la precedente, muy cerca
de la insercion del tendon directo, es constante, de un volumen
igual al de una almendra y comunica algunas veces con la pri
mera.
En el lado esterno se pueden encontrar tres sinoviales tendi
nosas. Detrás del tendon del poplíteo, entre él y el ligamento
lateral esterno de la rodilla, se encuentra una siuovial redon
deada, del volumen de una gruesa nuez, la cual pasa el tendon
por detrás y avanza hácia el tendon del gemelo esterno . Esta
sinovial, que no comunica con la de la rodilla, no debe confun
dirse con el divertículum que esta última envia debajo del ten-
don del poplíteo. A veces se encuentra debajo del tendon del
gemelo esterno una pequeña sinovial, dependencia de la sino-
vial del poplíteo. Inmediatamente por debajo de la bolsa poplí
tea, pero mas superficialmente, entre el tendon del bíceps cerca
de su insercion y el ligamento lateral esterno, que sobresale de
delante atrás, se ve con frecuencia una pequeña cavidad serosa
que situada hasta por encima de la cabeza del peroné, está cos
teada por detrás por el nervio ciático poplíteo esterno.
Apoyándose en los datos proporcionados por las investigacio
nes de M. Gosselin, quien ha descrito los folículos sinovíparos;
y en sus direcciones, M. Foucher ha concluido que el hueco po
plíteo podía presentar muchas especies de quistes, que refiere á
las variedades siguientes:
1.° La hidropesía de las sinoviales tendinosas; esto será, sise
quiere, el ganglion de la corva, y es el caso mas frecuente.
2." La dilatacion de los folículos sinovíparos, ó quistes foli
culares.
3.' El quiste seroso libre, que puede ser libre primitiva ó
consecutivamente.
4." En fin, la hernia sinovial articular ó quiste sinovial her-
niario.
Tal es la clasificacion de los quistes propuesta por M. Foucher
quien, por lo demás, no ha querido ocuparse de los quistes he-
máticos, ni de los hidatídicos. A estas variedades, podría aña
dirse una última, que M. Beraud ha tenido ocasion de observar
en el anfiteatro de anatomía de los hospitales durante su pro-
sectorado. Se trataba'de un quiste que ocupaba toda la vaina
 —365—
aponeurótica del músculo poplíteo. Todas las fibras musculares
habían desaparecido y la vaina estaba llena de un liquido es
peso, amarillento, semejante á una gelatina de carne, y comu
nicando con la articulacion de la rodilla. Este quiste podría re
ferirse, en rigor, á la cuarta variedad de la clasificacion de
M. Foucher.
Arterias. — La poplítea, continuacion de la femoral, se estien
de desde la abertura de loa adductores al arco del soleo. Oblicua
de dentro á fuera, esta arteria se encuentra por arriba en el bor
de interno de la corva, mientras que por abajo se sitúa mas
cerca de su borde esterno que del interno. Estando en relacion
con la cara posterior del tercer adductor, del femur, de la arti
culacion ó del ligamento que la forma, y del músculo poplíteo,
y no estando, en general, separada de estas partes mas que por
una capa poco gruesa de tejido celular ó de vesículas adiposas,
esta arteria exige que al atravesar la articulacion se tomen
grandes precauciones para no herirla. En caso necesario, se la
podría comprimir contra el fémur en el hueco poplíteo. Mas
hácia atrás y un poco hácia fuera se encuentran el hérvio po
plíteo interno, despues láminas celulosas, grasa y la aponeuró-
sis. Por dentro, costea casi inmediatamente al principio, y des
pues de una manera muy lejana, la cara esterna del músculo
semi-mombranoso, hasta el nivel del cóndilo interno, y contrae
hácia fuera las mismas relaciones con el músculo bíceps. Entre
los cóndilos, hállase cubierta pop la vena y el nérvio poplíteos
por detrás, y por los músculos gemelos por los lados. Cruzada
por el músculo plantar delgado, antes de entrar en el arco fibro
so del sóleo, y envuelta, además, por los gánglios linfáticos, la
grasa y el tejido celular, seria difícil descubrirla en este punto.
Su bifurcacion al nivel de los cóndilos femorales, como lo he
visto dos veces, ó mas arriba aun, como lo han notado Sandi-
fort, Portal y Ramsay, es la única anomalía digna de atencion
que ha ofrecido hasta el presente la arteria poplítea. Otras ve
ces se practicaba con frecuencia su ligadura; pero hoy esta ope
racion no se practica mas que en los anfiteatros.
Las articulares superiores nacen, la esterna de la poplítea en
el momento en que recibe este nombre, y tambien de la femoral
á su paso á través de los adductores; la interna por encima del
cóndilo correspondiente; y la media detrás de la articulacion.
La primera, es la mas superficial y se pierde principalmente en
la porcion corta del bíceps y en el vasto esterno; la segunda
está mucho mas cerca del hueso y por consiguiente es mas
 —366—
profunda, se contornea por encima del cóndilo y pasa entre el
músculo semi-membranoso y el tendon del tercer adductor para
llegar á la rodilla y perderse en el vasto interno; y la tercera,
atravesando perpendicularmente el ligamento posterior de la
articulacion, se distribuye en la membrana sinovial, el tejido
celular y todas las partes fibrosas de la articulacion; es mucho
mas difícil de alcanzar que las anteriores.
Las articulares inferiores y las gemelas se desprenden del
tronco por bajo de la escotadura inter-condiloidea , para con
tornearse bajo las eminencias de la tibia, entre este hueso y los
ligamentos laterales de la articulacion, ó entrar en los músculos.
Por lo demás, las aDastómosisde las numerosas y anchas asas
que forman estas diversas ramas, esplican el restablecimiento
de la circulacion en el miembro, cuando se aplica una ligadura
en la poplítea, entre sus raices, entre la primera y segunda
articular, por ejemplo. Su comunicacion con las perforantes dá
cuenta tambien, del retorno de los latidos en el aneurisma,
cuando se practica la ligadura sobre la femoral, por encima del
tercer adductor. Las otras ramas de la poplítea, son muy pe
queñas ó muy variables para que merezcan alguna atencion:
solamente indicaremos que la anastomótica mayor, dela cual
nos ocupamos al hablar de la region femoral anterior, desciende
hasta el cóndilo interno del fémur paralelamente al tendon del
tercer adductor, y que, situada con frecuencia en el espesor de
este tendon, es algunas veces difícil de torcer ó de ligar despues
de las amputaciones.
Venas. — La safena esterna, deslizando entre las láminas de
la aponeurósis, de ahajo arriba y de detrás adelante, para abrir
se en la poplítea por encima de los cóndilos del fémur, despues
de anastomosarse con la rama femoral posterior de la safena in
terna, no es comprimida por las ligas, lo contrario que sucede
con esta última, que bien se coloquen estas ligaduras por en
cima, bien debajo de la rodilla, siempre sufren la compre
sion. Las venas profundas, dispuestas como las arterias, son to
das un poco mas superficiales que estas. La poplítea, colocada
directamente por detrás, al atravesar los músculos adductores,
se inclina ligeramente hácia fuera, en el triángulo femoral de
la region.
Linfáticos. — La capa superficial no ofrece nada de notable;
pero en la capa profunda se encuentran cierto número de gán-
glios, que merecen nuestra atencion. En número de cuatro ó
cinco y rodeando á los troncos vasculares, hállanse situados el
 —367—
uno por dentro, el otro por fuera, el tercero entre la arteria y
el fémur y el cuarto por detrás. Sin ser constante, esta disposi
cion hace que al desarrollar se puedan comprimir la vena ó la
arteria y producir, por esto, la infiltracion del miembro ó su in
gurgitacion. Como están pegados á los vasos, deben recibir sa
cudidas durante los latidos arteriales, hasta el punto de simu
lar un aneurisma.
Herviós. — Los némios poplíteos que vienen de la bifurcacion
del ciático, están situados por fuera de la arteria y se separan
al descender. El esterno, aproximándose insensiblemente á la
cara interna del músculo biceps, se ensancha, se aplasta por
fuera del cóndilo de la tibia, y se encuentra bien pronto por de
bajo y por detrás de la cabeza del peroné. Contorneándose sobre
este hueso para pasar por delante de la pierna, esta rama deja
hácia dentro los músculos de la pantorrilla. Siendo sub-cutá-
neo entre el gemelo esterno, el biceps del muslo y el peroneo
lateral largo, allí es donde conviene colocar el vejigatorio re
comendado por Cotugno en la neuralgia fémoro-poplítea, y
donde se podria hacer su seccion. El nérvio músculo cutáneo se
desprende á 27 ó 54 milímetros por encima del cóndilo esterno
del fémur y se desliza entre las láminas de la aponeurósis, hasta
la cara posterior y esterna de la pantorrilla.
El nérvio poplíteo interno, continuacion del ciático mayor,
desciende paralelamente al eje del miembro. Colocado al lado
esterno de la vena, cruza muy oblicuamente la cara posterior
para encontrarse por dentro, encima de los cóndilos del fémur.
De los tres órganos mas importantes del espacio poplíteo, él es
el mas aproximado de la piel . De este nérvio se desprende unas
veces mas arriba, y otras mas abajo, pero siempre por encima de
los cóndilos, una que gana bien pronto la pantorrilla la cual es
la raiz principal del nérvio safeno esterno. Antes de entrar de
bajo del músculo sóleo, dá otra rama de cierto volumen que si
gue la cara posterior de la arteria.
Thomson me ha dicho haber demostrado que un ramo del
nérvio obturador que desciende hasta el espacio poplíteo, pe
netra al mismo tiempo en la articulacion; y como este nérvio
suministra tambien filetes á la articulación de la cadera, ten
dríamos así esplicados los dolores de la rodilla de que se que
jan los enfermos afectados de coxalgia.
Tegido célulo-grasoso. — La masa de tegido célulo-grasoso
está mezclada con los gánglios linfaticos, los vasos sanguíneos
y los nérvios, lo que hace que los abcesos se formen en ella con
 —368 —
gran rapidez y se hagan prontamente peligrosos. El pus está
retenido por la aponeurósis por detrás, y por los lados por los
tendones ó los músculos, lo que hace que no se aperciba, si no
muy tarde, la fluctuacion. La capa gruesa de tejido celular
que se estiende hasta el isquion, y que envuelve al nérvio ciá
tico, favorece por el contrario, el que se corra hácia el muslo, lo
mismo que prolongándose hácia la pantorrilla, le llama, en
cierto modo, hácia la pierna.

ARTICULO in.

Esqueleto de la rodilla.
El esqueleto de la rodilla, comprende los diversos huesos que
se reunen en este punto, y las articulaciones que resultan de
esta reunion.
De los huesos. — Los huesos de la rodilla son: la rótula, la
estremidad inferior del fémur, la porcion superior de la tibia y
el peroné. Pueden añadirse tambien, los numerosos ligamentos
que unen estas partes.
Rótula. — Representa en parte alolécranon, al menos por sus
usos, pero difiere de él sobre todo por su movilidad y por su union
á la tibia. Desarrollada en el espesor del tendon estensor, á seis
ó siete centímetros por encima de la tuberosidad dela tibia,
corta este tendon de manera que forma por abajo el ligamento
rotuliano. Este hueso no cámbia de relaciones con los huesos de
la pierna en los diferentes movimientos de la articulacion; pero
sí con el fémur: en la flexion completa hállase colocada debajo
de los cóndilos de este hueso; mientras que, en laestension,
asciende mucho mas arriba, hasta por encima de la pólea arti
cular. En el primer caso, su cara posterior, dividida perpendi-
cularmente en dos, y algunas veces en tres facetas cartilagi
nosas, se introduce de tal modo entre las superficies condileas,
y estas mismas superficies son tan anchas trasversalmente que
toda dislocacion seria imposible aun cuando la tensiorv-de los
músculos no se opusiera á ellas por otra parte. Su borde inter
no, haciendo una eminencia mucho mas considerable que el
esterno, ofrece mayor campo á la accion de los cuerpos este-
riores.
La faceta articular del cóndilo interno del fémur, mas eleva
da y mas larga que la del esterno, hace tambien el desliza
miento mas difícil de este lado. La cresta que separa en dos
 -369—
facetas la cara posterior, estando mas próxima del borde es-
temo que del interno, hace mas fácil su inclinacion hácia fuera
que hácia dentro. En muchos sugetos una de las rodillas está
tan inclinada hácia la otra que, una línea que bajase desde la
espina ántero-inferior de la pélvis sobre la tuberosidad de la
tibia, pasaría por fuera de la rótula. Como su ligamento infe
rior es al mismo tiempo oblicuo hácia afuera y hácia bajo, es
evidente que, sea durante la flexion, sea en otra posicion dife
rente, los músculos deben tender á llevar fuertemente la rótula
en este sentido .
A todas estas particularidades reunidas, y no á una sola, es
debida la lujacion casi constante de la rótula bácia afuera que
se observa en los tullidos y la rareza de las dislocaciones de este
hueso hácia adentro.
Una herida que comprendiera todo el espesor del músculo
recto anterior, haría completamente imposible la estension de
la pierna; porque aunque las dos porciones laterales del tríceps,
se insertan sobre los lados de los cóndilos del fémur, no pue
den, sin embargo, obrar sobre la tibia sino por intertnedio de la
rótula. Puesto que la accion de los músculos rompe algunas
veces la rótula, nada tiene de particular que puedan romper
tambien el ligamento rotuliano. Estas roturas, ya sean fibrosas,
ya óseas, cuando no se consolidan no dejan siempre abolidas las
funciones del miembro. Un antiguo oficial de marina, y un en
fermo admitido en 1832 en la Piedad, tenian una separacion de
mas de 81 milímetros entre los dos fracmentos de la rótula, rota
hacia largo tiempo, y, sin embargo, no eran menos aptos para
la progresion. Por lo demás, el tejido esponjoso que entra en
gran parte en la composicion y estructura de la rótula, esplica
por qué es susceptible de fracturarse por los choques ó por
tracciones musculares: así, un golpe directo, una caida, pueden
romperla, fracturarla ó magullarla.
Esta estructura esplica tambien, cómo un proyectil lanzado
por la pólvora, puede atravesarla sin romperla; este hecho se ha
presentado á nuestra observacion en Junio de 1848. Verdadero
hueso sesamoideo, es decir; poco vascular, rodeado por todas
partes de tejido fibro-cartilaginosoy aislado poruna desus caras,
difícilmente llegará á la consolidacion si se fractura; consolida
cion que es muchas veces imposible por las acciones muscu
lares.
Fémur. — Es notable por su volúmen, por la disposicion de
sus cóndilos y por su naturaleza esponjosa. Raramente se frac-
Tomo U. 94
 —370-
tura, y cuando esta lesion tiene lugar, el fracmento inferior,
no estando sostenido por los músculos del muslo, se deja arras
trar hácia atrás por los de la pierna. Si se tiene en cuenta la os
tension trasversal de los cóndilos del fémur, fácilmente se com
prenderá que la lujacion completa en este sentido es imposible á
menos de un destrozo espantoso; lo contrario que sucede en el
sentido ántero-posterior, pues en este, como he demostrado en
otra parte, esta clase de dislocaciones son bastante fáciles.
Tibia. — Ofrece su tuberosidad, que sirve de límite en las
amputaciones de la pierna. Sin embargo, adhiriéndose el liga
miento rotuliano al hueso, una pulgada por encima de esta tu
berosidad, puede la operacion practicarse un poco mas arriba
Cabeza del peróné. —Fácil de notar á tres ó cuatro centíme
tros por debajo del cóndilo esterno del fémur, ó inmóvil, este
hueso tiene muy poca importancia quirúrgica, á' no ser en lo
que hace relacion á las amputaciones muy cerca de la rodilla.
He notado y se ha confirmado en estos últimos tiempos, que esta
prominencia está sujeta á padecer cierta clase de tumores desig
nados bajo el nombre de tumores fungosos, cancerosos y erectiles
de los huesos. La piel está separada de cada una de estas emi
nencias por una bolsa mucosa.
Articulacion fémoro-tibial. — Eu ella tenemos que examinar
las superficies articulares, los medios de union, los de desliza
miento y los movimientos.
1.' De las superficies articulares. —Pertenecen al fémur,
á la tibia, y á la rótula.
La estremidad articular del fémur está revestida por un car
tílago diartrodial, pero no en toda su ostension, pues una parte
considerable delos cóndilos que forma parte de la articulacion,
está revestida solamente por la bolsa sinovial. Examinando la
cara anterior del hueso, el cóndilo interno es el mas volumino
so, mientras que examinándole por la cara posterior, el mas
grueso es el esterno.
El cóndilo interno desciende mas que el esterno y presenta
cerca de su borde póstero-superior una apófisis para la inser
cion del tercer adductor y del ligamento lateral interno; y por
delante y por encima de esta eminencia, la superficie ósea se
inclina oblicuamente hasta el cartílago.
La superficie esterna del cóndilo esterno, es perpendicular y
su apófisis un poco saliente. De esta disposicion, resulta que la
rótula en sus lujaciones, hácia dentro, se coloca sobre la super
ficie oblicua del cóndilo, que casi es horizontal, mientras que en
 —371—
las hácia afuera, se hace vertical, como el plano sobre el cual
descansa. Los cóndilos están separados por una ranura poco
profunda por delante, pero mas considerable por detrás, llama
da tróclea-femoral, con la cual se articula la rótula. Por detrás
esta ranura está desprovista de cartílago y dá insercion á los
ligamentos cruzados. Este punto es uno de los que dan mas fá
cilmente lugar á las inflamaciones de los huesos y á que sus
productos puedan llegar ála articulacion.
La superficie articular de la rótula está dividida en dos cari
tas, por una ranura vertical; de las cuales la esterna es mas an
cha y mas profunda, y la interna está subdividida en dos mas
pequeñas. La primera de estas caritas corresponde á la super
ficie cartilaginosa del cóndilo esterno; la segunda no se aplica
muy exactamente sobre el cóndilo interno, á causa de la pe
queña cresta que la divide en dos partes. Como su borde interno
es grueso, esta parte interna forma una eminencia considerable
que la espone á las violencias esteriores. Así es como podemos
darnos cuenta de la mayor frecuencia de las lujaciones hácia
afuera que hácia adentro.
Esta diferencia entre la eminencia de los bordes interno y
esterno de la rótula, es tanto mas evidente, cuanto mayor es la
estension; disminuye por el contrario, en la semi-flexion y hasta
desaparece en la flexion completa; lo que hace las lujaciones
muy difíciles en esta última posicion del miembro.
Las superficies articulares de la tibia, que ocupan la parte su
perior de los cóndilos de este hueso, representan dos superfi
cies redondeadas y poco profundas. La interna es mayor y mas
profunda que la esterna; esta última es casi circular, mien
tras que la otra es oval, con el diámetro mayor ántero-pos-
terior.
Sobre la parte media de esta cara, un poco hácia atrás, se en
cuentra la espina de la tibia, por delante y detrás de la cual se
ven dos depresiones, que sirven de insercion á los fibro-cartíla
gos y á los ligamentos cruzados. Esta espina es recibida por
la tróclea, y se opone á las dislocaciones: en ciertas lujaciones
hácia adelante si encuentra á los cóndilos puede aplicarse so
bre su superficie; la tibia se movería sobre ella en forma de
quicio. A los lados de los cóndilos de la tibia se ven dos emi
nencias, de las cuales la interna dá insercion al ligamento
lateral, y la esterna ofrece la superficie articular que corres
ponde al peroné. Hácia adelante existe otra mucho mas gruesa,
la tuberosidad anterior, donde se ñja el ligamento rotuliano,
 -372—
la cual dá á la tibiá un grosor mayor que el que se encuentra
al nivel de las superficies articulares; circunstancia digna de
tenerse en cuenta en las lujaciones de la rodilla. En efecto, el
fémur rara vez desciende hasta el nivel de esta tuberosidad, y
de aquí resulta que el grosor de la rodilla luxada es menor de
lo que pudiera creerse, no teniendo en cuenta esta disposicion.
En algunos sugetos esta protuberancia es mucho mas pronun
ciada que en otros; esto podria inducir, á las personas poco
atentas, á creer en la existencia de una osteitis ó de un exós-
tosis. Para evitar este error bastará comparar las dos tuberosi
dades; si son iguales, no hay enfermedad.
1^° Mediós de unión. — Son periféricos ó interarticulares.
Los ligamentos periféricos son, laterales, anterior y poste
rior.
Los ligamentos laterales, situados mucho mas cerca del plano
posterior de la rodilla que del anterior, están tensos en la es-
tension y relajados en la flexion, por lo que los movimientos
de lateralidad, imposibles en la primera posicion, son practica
bles durante la segunda. El ligamento lateral esterno, que se
estiende desde la tuberosidad esterna del fémur á la cabeza del
peroné, es mucho menos largo que el interno, el cual va desde
la tuberosidad esterna del fémur á la parte interna del cóndilo
interno de la tibia, prolongándose hasta mas abajo de la tube
rosidad anterior de este hueso. Estos ligamentos son bastante
poderosos, pero no lo son en relacion con la estension de las
superficies articulares, y si no estuviesen reforzados por los
órganos vecinos se romperían con frecuencia.
Los ligamentos cruzados son mucho mas potentes y están
mejor dispuesto para oponerse ó las lujaciones. Como los pre
cedentes, se insertan sobre una línea mas aproximada del pla
no posterior de la articulacion, y como ellos se relajan en la
flexion y se ponen tensos en la estension: limitan eficazmente
la estension del muslo sobre la pierna. Compuestos de fibras de
un blanco mate, recibiendo vasos en gran cantidad y estando
envueltos por un poco de grasa y de la sinovial, son suscepti
bles de inflamarse y reblandecerse; lo que permite en los tu
mores blancos, la dislocacion de las superficies articulares.
Por lo demás, atendiendo á su fuerza y á la manera como su
jetan las superficies articulares, no podria comprenderse la mas
ligera dislocacion, bien fuera hácia adelante, atrás, ó á los
lados, sin que hubiera desgarraduras parciales ó totales de es
tos ligamentos.
 —373—
El ligamento posterior. está compuesto de fibras propias, en
trecruzadas, y de fibras que pertenecen á los tendones de los
gemelos y sobre todo al semi-membranoso.
Este ligamento presenta una porcion media, que corresponde
á la tróclea femoral, y dos partes laterales, especie de cápsulas
que revisten la cara posterior de los cóndilos del fémur. Es
poco consistente, tenso en la estension y relajado en la flexion;
se desgarrarla fácilmente en este primer movimiento, si el liga
mento cruzado no viniera á suplir su insuficiencia y presenta
un gran número de aberturas para el paso de los vasos y nér-
vios que van á la articulacion .
Los fibro -cartílagos semi-lunares son unas láminas interpues
tas entre las superficies articulares, representando un arco de
círculo y en número de dos, uno para cada cóndilo. Formados
de una capa de tejido fibroso recubierta de cartílago, son del
gados en la circunferencia interna y gruesos en la esterna.
El interno se fija por delante y por detrás en la espina de la
tibia, y recibe entre sus inserciones y la base de la espina, las
inserciones semi-lunares esternas. Estos ligamentos están
mantenidos por toda su circunferencia esterna, por fibras liga
mentosas y por una espausion, descrita por M. Richet, que el
tendon del poplíteo envia al borde posterior del cartílago semi
lunar esterno. A pesar de est0smedi0s.de union, estos cartí
lagos son susceptibles de dislocarse y si la opinion de Hey y
de Astley Cooper no bastase para probarlo, una autopsia de
Reid, y los esperimentos de M. M. Dabreuil y Marteliere no
podrían dejar ninguna duda.
Cápsula articular. — Al rededor de la articulacion existe
una especie de manguito aponeurótico que puede ser descom
puesto de esta manera: 1." Un ligamento lateral esterno super
ficial. 2.° Una capa aponeurótica que se fija sobre los lados
de la rótula. 3.° El ligamento propio de la rótula. 4." Una capa
fibrosa formada por la aponeurósis femoral la cual recubre toda
la articulacion. Y 5.° Una espansion de la aponeurósis del vasto
interno.
Esta cápsula es la que proteje y sostiene en el estado sano la
sinovial, impidiéndola que forme hernia, y la que en los tumo
res blancos, se opone á la marcha espansiva de las fungosida
des, y á la acumulacion rápida de los líquidos en la cavidad
articular. Esta es tambien la que, comprimiendo los líquidos
contenidos en la articulacion, les hace refluir hácia el fondo de
saco superior, que, estando así distendido incesantemente, acaba
 —374—
por romperse y dejar salir estos líquidas á las partes profundas
de la cara anterior del muslo; así se esplican los flemones
profundos, que siguen á las inflamaciones de esta articula
cion.
El ligamento rotuliano ocupa la parte anterior de la articula
cion, abraza por arriba la parte superior de la rótula y se fija
por abajo en la tuberosidad anterior de la tibia, á la que en
vuelve completamente. Su longitud es de cinco á seis centíme
tros, constituye un cordon redondeado, muy fuerte, por lo que
sus roturas son raras y se dirige un poco oblicuamente hácia
abajo y adentro, de tal suerte, que en la contracccion del trí
ceps y del recto anterior, la rótula se encuentra naturalmente
arrastrada hácia afuera, lo que predispone á este hueso á la
lujacion en este sentido. La poca longitud é inestensibilidad
de este ligamento hacen que en las lujaciones de la tibia hácia
adelante, la rótula no pueda conservar su posicion vertical y
se incline mas ó menos sobre la cara superior de la tibia.
Como medios de. union de la articulacion de la rodilla, es
preciso citar los que pudiéramos llamar activos; esto es los
músculos y los tendones que rodean esta articulacion. El trí
ceps y el recto anterior del muslo protejen la cara anterior de
esta articulacion en -toda su estension, por arriba por su masa
carnosa y aponeuróticay mas abajo por el ligamento rotuliano,
de que acabamos de hablar.
El tendon del bíceps, forma realmente un segundo ligamento
lateral esterno. Los tendones de los gemelos, del poplíteo y del
semi-membranoso consolidan la articulacion, y en sus luja
ciones, pueden sufrir desgarraduras y desviaciones que es
preciso tener en cuenta, al practicar la reduccion y durante el
tratamiento.
3.° Mediós de deslizamiento. —La membrana sinovial que
tapiza estas diversas partes, es la mas estensa de todas las que
existen en la economía. En el interior de la articulacion descansa
sobre una especie de almohadilla grasosa, cuyas láminas se
reunen en un pequeño ligamento que va á fijarse entre los cón
dilos. Este ligamento llamado adiposo, envuelto por la sinovial,
á la que parece dividir en dos porciones, hace que en las hidar-
trósis, el fluido tienda naturalmente á colocarse á los lados de
la rótula.
Prolongada en fondo de saco debajo del tríceps , la membrana
sinovial, y reflejándose tambien á bastante distancia sobre los
bordes de la superficie cartilaginosa del fémur y sobre el contor
 —375—
no de los cóndilos de la tibia, está sostenida hácia fuera por los
ligamentos laterales y las espansiones fibrosas de que se ha tra
tado al ocuparnos de la aponeurósis. Los puntos correspondien
tes á las cuatro fositas supra é infra-rotulianas, así como á las
cuatro ranuras laterales, siendo espansibles y muy flojos, son los
sitios en que forma mas eminencia cuando está distendida por
un líquido cualquiera. Abarcando otras tantas escavaciones,
hace que si se quisiera aplicar una compresion exacta al rededor
de la rodilla, seria preciso cubrir estos puntos con compresas
graduadas. Esta membrana se estiende alguna vez hasta 86 y
l08 milímetros por encima de la rótula y tambien debajo de la
cabeza del peroné, lo que esplica el peligro de algunas heridas
y ciertos tumores, cuya aparicion se esplicaria difícilmente no
teniendo en cuenta esta anomalía. Por detrás, el esqueleto, no
comprendiendo mas que la parte posterior de la articulacion,
se compone de la superficie triangular del fémur, de una super
ficie casi semejante que pertenece á la tibia, de la parte poste
rior de los cóndilos con la escotadura que les separa, la que ha
ría, si el miembro no estuviera en flexion, que el instrumento
dividiese los vasos mucho antes de atravesar la articulacion de
delante atrás.
El ligamento posterior y la raíz de los gemelos, cierran tan
completamente la articulacion por detrás, que los derrames de la
rodilla, casi nunca forman prominencia por este lado, mientras
que rara vez dejan de ser anunciados por un relieve mas ó me
nos marcado á la derecha ó izquierda de la rótula ó sus liga
mentos.
De lo que precede, resulta que existen pocas partes blandas
al rededor de la rodilla, y que la amputacion por contigüidad
debe ser en este punto muy fácil.
Articulación peróneo- tibial. — Las superficies articulares
son dos caritas planas situadas la una sobre la cara posterior de
la cabeza del peroné y la otra sobre la cara esterna y posterior
del cóndilo esterno de la tibia. Dos ligamentos unen esta articu
lacion que posee una sinovial, la cual comunica, segun Leonir,
cuatro veces sobre cuarenta, con la gran articulacion de la ro
dilla. La movilidad de esta articulacion exige que en la ampu
tacion de la pierna se sierre el peroné al principio para no con
mover las superficies articulares, pues este movimiento podia
' ir seguido de una inflamacion.
La comunicacion de esta sinovial con la de la rodilla esplica
muchos hechos importantes, tales como la posibidad de comu
 —376—
nicacion de los derrames y el peligro que habría en separar la
cabeza del peroné en estos casos.

CAPITULO IV.
DE LA PIERNA.

Comprendida entre la rodilla y ios maléolos, la pierna se pa

rece al antebrazo, del cual no difiere sino por algunos caracteres
en relacion con sus funciones. Formando un cono irregular,
cuya estremidad gruesa es superior, ofrece por delante y sobre
la línea media, la cresta de la tibia, que se estiende desde la
tuberosidad infra-rotuliana hasta la parte inferior, redondeán
dose cada vez mas así como desciende. Por su parte esterna se
ve un plano inclinado que corresponde á los músculos dorsales,
y por detrás una eminencia considerable, ancha ,muy convexa
por arriba, donde constituye la pantorrilla, la cual se estrecha
descendiendo hasta el punto de no formar mas que una éspecie
de cuerda que representa el tendon de Aquiles. En el estado de
contraccion, la pantorrilla propiamente dicha, está separada en
dos porciones por una doble ranura que corresponde al punto de
separacion de los músculos gemelo y sóleo. Por fuera se confun
de con el plano anterior del cual le separa una gotiera, al prin
cipio poco pronunciada que marca el intérvalo de los músculos
sóleo y peróneos laterales, y despues del tendon de Aquiles y
del peroné. Por dentro se observa otra gotiera que aisla la pan
torrilla ó el tendon de Aquiles de la tibia, en toda la longitu d del
miembro y por arriba el espacio célulo-grasoso, que tieue por
límites el borde interno de la tibia y del gemelo correspondiente
hace que los cauterios ó fontículos estén mejor aplicados allí que
en las demás partes.
La forma cónica de la pierna, hace bastante difícil la compre
sion por medio de un vendage circular.
La contraccion de los gemelos, durante la marcha sobre todo,
rara vez deja de separar las vueltas1 de venda por abajo, y hace
que las medias lazadas mismas, que producirían una estrangu
lacion por arriba, si se las apretase suficientemente, se plieguen
casi siempre por encima de los maléolos, hasta el punto de fati
gar la piel, y aun de escoriarla. La masa departes blandas cons
tituida por la pantorrilla, amortiguando la compresion, hace
tambien que para obtener un efecto igual del vendage, es pre
 —377—
ciso cubrir convenientemente con compresas graduadas esta
parte de la pierna. Lo mismo es necesario hacer por delante, á
causa de la cresta de la tibia, que recibiendo antes que ningnna
otra parte la accion de la compresion, llegaria hasta cortar la
piel. No sucede lo mismo con los vendoletes emplásticos, los
cuales generalmente no reclaman las mismas precauciones.

ARTICULO PRIMERO.
Region anterior de la pierna.

Definición. — La region anterior de la pierna, comprende el

conjunto de partes blandas que descansan sobre 1* fosa inter
ósea correspondiente.
Cónformación. — Mas ancha por arriba, y sobre todo en su
parte media donde es convexa , que por abajo donde es redon
deada y se confunde con la cara interna, esta region ofrece en
la estension solamente, diversas eminencias y depresiones de
terminadas por los músculos.
Estructura. —Piel. —Generalmente cubierta de un gran nú
mero de pelos en el hombre y de una textura bastante apretada,
goza, sin embargo, de una movilidad suficiente para que des
pues de haberla separado en cierta estension, sea posible la
reunion inmediata de las heridas. No siendo muy grande su
estensibilidad, los abcesos y otros focos, hacen difícilmente re
lieve al esterior, sobre la parte anterior de la pierna; en gene
ral quedan aplastados como los demás tumores sub-cutáneos.
Tejido sub-cutáneo. — Dispuesto como sobre el dorso del
antebrazo y generalmente bastante grueso, es fácil de disecar
en las amputaciones. Colocado entre dos capas bastante sólidas,
la aponeurósis y la piel se inflama fácilmente, por lo que puede
ser el sitio de flemones y abcesos estensos.
Apóneurósis. — Es fuerte, muy distinta y tensa, sus fibras
son principalmente oblicuas de arriba á bajo, del peroné hácia
la tibia; en su quinto superior, dá insercion á las fibras carnosas
y por abajo está horadada por los nérvios tibial anterior y mús
culo cutáneo. Dirigiéndose desde la cresta de la tibia que la
sirve de insercion por dentro, hácia la parte esterna de la region,
no se desprende de ella ningun tabique para introducirse en
los músculos; solamente existen láminas celulosas inter-mus-
culares que vienen á insertarse sobre su cara posterior. Esta
 —378—
aponeurósis, fijándose sobre el borde anterior del peroné, man
tiene en su posicion á los músculos dorsales, y les separa de los
peroneos, pasa en seguida sobre estos últimos y va á insertarse
al borde posterior del mismo hueso, formándole una vaina y se
parándoles del músculos sóleo.
Músculos. — Los unos son anteriores, los otros esternos. Los
primeros son: el tibial anterior, el estensor comun, el estensor
propio del dedo gordo oculto entre los dos precedentes, despues
el peroneo anterior, que no siempre existe y que puede consi
derarse como el haz esterno del estensor comun, superpuestos
desde la tibia hácia el peroné, están como embridados en un
conducto formado por detrás, por las caras esterna de la tibia
y anterior del ligameuto inter-óseo y del peroné, y por delante
por la aponeurósis. El tibial, el mas voluminoso de todos y de
forma prismática, está separado del estensor comun y del esten
sor propio, por un tabique célulo-adiposo y sirve de punto de
partida para la ligadura de la tibial anterior. El primer espacio
inter-muscular, á partir de la cresta de la tibia, en el cual debe
buscarse la tibial anterior, es muy notable por abajo, pero en
la parte media y sobre todo por arriba, no está representado
mas que por una línea amarillenta trazada por la aponeurósis.
El estensor propio del dedo gordo, situado mas profundamente
se esconde entre el estensor comun y el tibial anterior; por esto
en algunos casos creemos estar en el primer espacio inter
muscular, cuando nos encontramos ya entre los dos estensores.
Los del segundo género ó sean, los músculos esternds, en
vueltos en su conducto fibroso, largo tiempo aplicados sobre
la cara esterna del peroné, terminan por entrar en la region
tibial posterior. Completamente separados de los estensores y
de todos los músculos de la region posterior, por los dos tabi
ques aponeuróticos que se fijan sobre los bordes anterior y pos
terior del hueso, los músculos esteraos se encuentran en per
fecta independencia para obrar. La adherencia de las fibras
carnosas, no cesando sino un poco por encima del maléolo es
terno, hace que su seccion trasversal, en los dos tercios supe
riores de la pierna, no destruya los movimientos que hacen
ejecutar al pié, mientras que, mas abajo, la abduccion de este
órgano se haria casi imposible.
Arterias. — La tibial anterior , la única que merece alguna
atencion, es la primera rama que nace de la poplítea, despues
de atravesar el arco fibroso del sóleo. Al llegar entre los mús
culos estensor comun y tibial anterior , desciende hasta la
 -379—
parte inferior de la region, paralelamente á la línea indicada
por el intersticio muscular. En toda su longitud, camina entre
dos venas. El nérvio está á su lado esterno por arriba, sobre su
cara anterior en el medio, y á su lado interno por abajo. Una
vaina celulosa estensible, pero bastante resistente, reune el pa
quete, lo que hace que no sea siempre fácil aislarla perfectamen
te y comprenderla sola en el asa de hilo que se quiere aplicar
sobre ella. En un enfermo de que habla Pelletan esta arteria era
sub-cutánea, y en otro sugeto disecado por M. Huguier, faltaba
completamente y estaba reemplazada por una rama voluminosa
de la peronea, que habia atravesado el ligamento inter-óseo
á cinco centímtros por encima de la articulacion. No es raro
encontrar esta anomalía.
La ligadura de este vaso se practica en la parte inferior, en
la parte media; yrara vez por la superior, á causa de la situacion
profunda de este vaso.
Las ramas que dá esta arteria, no son mas que ramas muscu
lares, muy numerosas, pero de qequeño volumen. La recurren
te de la rodilla, que asciende por el lado esterno de la rótula,
que ya hemos indicado, es la única que merece alguna aten
cion, r
Venas. — La capa sub-cutánea no encerrando masque las
muy pequeñas, bace que no sea la region tibial anterior donde
se muestren ordinariamente las varices, aunque alguna vez se
presentan, y que las úlceras no sean raras. Las de esta region
vienen de la safena esterna sobre todo, y algunos ramos de la
safena interna. Las profundas en número de dos, siguen los
lados de la arteria, quedan sobre un plano anterior, y están cu
biertas por el nérvio; á veces es muy difícil evitarlas en la li
gadura de la tibial anterior.
Linfáticos. — La capa superficial, formada por ocho ó diez
troncos principales, recibe una parte de los del dorso y planta
del pié, y se dirige hácia dentro de la rodilla, para desembocar
en los gánglios superficiales de la ingle, lo que hace que las
inflamaciones sub-cutáneas de la estremidad inferior, pasen fá
cilmente á la region de la pierna; y que las enfermedades de
esta, lleven su influencia sobre las glándulas inguinales.
El plano profundo, siguiendo el trayecto de los vasos sanguí
neos, hace presumir que las desorganizaciones profundas de la
parte anterior de la pierna, podrán producir la tumefaccion y
la alteracion de los gánglios de la corva. Un gánglio linfático,
que yo he visto trasformarse en un tumor del volúmen de un
 I

—380—
huevo, se observa habitualmente delante de los vasos tibiales
anteriores, unas veces mas arriba, otras mas abajo, pero siem
pre por debajo de la abertura del ligamento inter-óseo, que le
dá paso para ir á parar á la poplítea.
Herviós. — Todos vienen del poplíteo esterno por dos ra
mas diferentes por debajo de la cabeza del peroné. El músculo-
cutáneo desciende con los músculos peroneos, les cruza obli
cuamente de atrás adelante, y se hace subcutáneo á 8l ó l08
milímetros por encima de la garganta del pié, donde se divide
a su vez en dos ramas. Despues de contornear las caras esterna
y anterior del peroné, desde la parte posterior del origen de
los músculos peroneo lateral largo y estensor comun, la se
gunda rama ó el tibial anterior se coloca sobre el lado esterno
de los vasos, á los cuales se aproximan insensiblementa des
cendiendo, cruza despues su cara anterior, y por último se sitúa
á su lado interno, antes de llegar á su parte inferior.

ARTICULO II.

Region posterior de la pierna.

Definición. — La region posterior de la pierna comprende

toda la masa de partes blandas que se encuentran detrás de
los huesos.
Cónformación. — Presenta la doble eminencia de la pantor-
rilla, la del tendon de Aquiles, y las dos ranuras tibio y
peroneo-calcáneas. Bu el hombre es habitualmente mas desi
gual y mas seca, proporcionalmente, que en la muger.
Estructura. — Piel.—Mas fina, cubierta de pelos menos nu
merosos que en la region anterior, hace que los tumores y las
colecciones de cualquier clase la levanten con mas facilidad;
que en las operaciones se pueda separar mayor parte, y que las
heridas, lanto las longitudinales como las trasversales, sean
mas fáciles de reunir inmediatamente.
Tejido sub-cutáneo— Dispuesto como en la cara palmar del
antebrazo, laminoso mas bien que filamentoso, no se adhiere
de una manera intima ni á la apoueurósis ni á la piel, y está
perfectamente dispuesto para la difusion de las inflamaciones.
Apónearósis. — La de esta region, -que no es mas que la con
tinuacion de la de la corva se la puede considerar como for
mada de dos hojueias principales, la una superficial y la otra
 —381 —
profunda. La primera fijada por fuera en el borde esternodel
peroné, y por dentro en el interno de la tibia, parece nacer de
la pata de ganso, se aplica sobre la cara posterior de la pan-
torrilla y va á perderse en el tegido flbro-celuloso que envuelve
el talon.
La segunda que es la continuacion de la aponeurósis del po
plíteo, desciende entre las dos capas musculares, y se divide en
dos láminas, en el momento en que el soleo se desprende de las
partes profundas de las cuales la una sigue la cara anterior del
tendon de Aquiles, completando el conducto fibroso, formado
por detrás por la bojuela superficial, y la otra queda aplicada
sobre la cara posterior de los músculos profundos; ambas lle
gan basta el calcáneo. ■ ,
En su tercio inferior, la aponeurosis de la pierna circunscribe
así tres espacios distiutos: el uno está lleno por el tendon de los
músculos de la pantorrilla; el segundo encierra los músculos
flexores de los dedos y los vasos; y en fin, el tercero, que separa
á los otros dos, se encuentra situado entre el tendon de Aquiles
y la cara posterior de los últimos músculos indicados. Este
último es notable por estar lleno de grasa y de filamentos fibro
sos diversamente entrecruzados. Segun esta disposicion, pues,
en esta region pueden formarse cuatro especies de focos pato
lógicos: tres, en las tres vainas que acabamos de indicar, y el
cuarto en la capa sub-cutánea.
Múseulos. — Forman dos capas distintas. En la una los ge
melos y el sóleo, separados al principio por una lámina celulo
sa, acaban por confundirse en un solo tendon. Los primeros se
terminan encima de la parte media de la pierna; el segundo
continúa descendiendo solo, hasta el tercio inferior del miem
bro. Tomando sus puntos de insercion sobre la cara posterior de
la tibia, debajo del músculo poplíteo y sobre la del peroné de
bajo de la cabeza de este bueso, está dispuesto de tal suerte que,
para encontrar la arteria tibial posterior, por egemplo, seria
preciso dividir su posicion interna y la hojuela fibrosa sobre la
cual se inserta.
La potencia de los músculos de la pantorrilla es tan grande,
que mas de una vez se les ha visto romper el tendon de Aquiles.
La porcion que pertenece á los gemelos al principio delgada y
ancha, se estrecha y engruesa antes de confundirse á tres tra-
veses de dedo por encima de los maléolos, con la del sóleo, que
ofrece un volumen y una fuerza mucho mas considerable. Si
esta disposicion deja de comprender fácilmente la posibilidad
 —382—
de la rotura aislada del tendon de los gemelos, antes de su reu
nion con el del sóleo, las observaciones de Petit, etc. , están lejos
de demostrar su existencia, la que por otra parte nunca ha sido
demostrada por la autopsia.
La tercera porcion no es mas que el tendon del plantar del
gado, que desciende oblicuamente por dentro, sobre la cara
anterior de los gemelos, para unirse al borde interno del tendon
de Aquiles. Aunque estrecho y de una longitud notable, su
fuerza y su resistencia son tales, que difícilmente se concibe su
rótura, aunque generalmente parece que se cree lo contrario.
Como las fibras carnosas del sóleo descienden hasta cerca del
talon, esta desgarradura no es posible, sino por abajo.
Como la retraccion del tendon de Aquiles, parece ser la causa
de la deformidad llamada pié-equino, se ha propuesto cortarle
y separar enseguida los estremos, levantando y separando la
planta del pié. Esta operacion debe ser practicada al nivel de la
base de los maléolos, porque mas abajo el talon haria faltar el
éxito y mas arriba el tendon no es libre todavía.
Los.músculos profundos, sujetos en la fosa inter-ósea posterior,
por la hojuela intermuscular de la aponeurósis, son: l/ El ti
bial posterior, sobre la cara posterior del . cual descansan los
vasos y nérvios tibiales. 2." El flexor propio del dedo gordo; y
3." El flexor comun. Este último, un poco mas profundo que los
otros dos, está cubierto por una lámina fibrosa que se confunde,
descendiendo, con la aponeurósis profunda, la cual disminu
yendo de anchura á medida que se hace mas inferior, hace que
se vean obligados á aproximarse unos á tros, dirigiéndose hácia
el maléolo interno.
Arterias. — Las arterias vienen de la terminacion de la po
plítea. La tibial anterior, atraviesa el ligamento ioter-óseo á al
gunas líneas por debajo de su origen. Algunas veces se separa
del tronco antes de que se haya encajado debajo del arco del
sóleo, en cuyo caso no se aisla frecuentemente sino por encima
del músculo poplíteo. Si entonces se practicase la amputacion
de la pierna por su parte superior fácilmente se concibe que no
habría necesidad de ligar mas que un solo tronco arterial. Des
pues de dar la tibial anterior, la poplítea desciende todavía al
gunas veces hasta una pulgada, y aun mas, antes de bifucarse.
Desde entonces se coloca sobre la cara anterior de la aponeu
rósis de Órígen del músculo sóleo. La arteria nutricia de la ti
bia, separándose tambien durante este trayecto, hace que des
pues de una seccion trasversal del miembro, al nivel del borde
 —383-
inferior del músculo poplíteo, haya necesidad de colocar al me
nos tres ligaduras; una para la poplítea, otra para la tibial an
terior, y la tercera para la arteria nutricia del hueso.
De las dos ramas que la terminan, la tibial posterior, lamas
voluminosa é importante, parece ser la verdadera continua
cion del tronco. El nervio está situado por dentro de la arteria
hasta su terminacion como envuelto por sus dos venas.
Caminando hácia el borde interno de la tibia, la tibial poste
rior sigue una direccion ligeramente oblicua y corresponde en
su principio á la parte media del espacio inter-óseo, despues al
punto de union de los músculos flexor comun y tibial posterior;
y por último á la cara posterior de este músculo. Las dos venas
que la acompañan están colocadas por detrás, sin adherírsele
muy sólidamente. Fácil es comprender que su ligadura debe
presentar algunas diferencias en los dos puntos en que puede
practicarse .
La segunda rama de terminacion de la poplítea ó la peronea,
se separa ligeramente de la precedente, y desciende, aplicada
sobre la cara posterior del peroné, entre el músculo flexor del
dedo gordo y el flexor comun. Su poco volúmen y gran profun
didad hacen, que sus heridas sean raras y poco graves. Las
gemelas son dos ramas dignas de notarse en la region tibial pos
terior, atendiendo á que cada una exige con frecuencia una li
gadura despues de la amputacion.
Venas. — Las superficiales son las mas importantes. En nin
guna region del cuerpo ofrecen mas interés quirurgico, tanto
por su número como por su volúmen y las enfermedades que
con frecuencia las afectan. Todas pueden referirse á los dos
troncos de las safenas, de las cuales, la interna no entra en la
region tibial posterior sino por encima del maléolo. Siguiendo
el borde esterno de la pantorrilla, atraviesa el estrechamiento
superior de la pierna, para llegar á la rodilla, y colocarse pre
cisamente en la fosita donde »e acostumbra á colocar los fontí-
culos. '
La safena esterna, recorriendo toda la longitud de la region,
asciende, siguiendo una direccion mas ó menos oblicua y tor
tuosa, desde la gotiera peroneo-calcánea á la cara posterior del
músculo gemelo esterno, para penetrar en la corva.
Envuelta al principio, lo mismo que la precedente, por la
capa sub-cutánea, se encaja enseguida entre las hojuelas de la
aponeurósis, de tal suerte que por arriba su profundidad la
pone al abrigo de la compresion de las ligas, lo que, unido á
 —384—
una columna de sangre menos considerable, esplica en parte,
por qué es mas rara vez el sitio de varices, que la interna;
acompañada como esta, por un nérvio voluminoso, presenta las
mismas particularidades quirúrgicas en su tercio inferior. Como
á veces se practica en ella la flebotomía, al nivel de la gotiera
maleolar, es necesario saber que en este punto el nérvio está
muy aproximado, si bien, no hay ningun otro órgano impor
tante que respetar. Las venas profundas han sido indicadas al
hablar de las arterias, á las que siguen por todas partes.
Linfáticos. — Los de la capa superficial, estremadamente nu
merosos, reciben todas las ramas de la planta del pié, atraviesan
el espacio poplíteo y se sitúan por dentro del muslo, y los pro
fundos siguen á los vasos sanguíneos y van á los gánglios de
la corva: de esta disposicion resulta que las enfermedades de la
capa celulosa sub-cutánea llevarán su influencia á los gánglios
inguinales, mientras que las que tengan su sitio por debajo de
las aponeurósis obrarán sobre los del hueso poplíteo.
Herviós — Son superficiales. ó profundos. Los dos safenos
pertenecen á los primeros. Kl esterno, naciendo por dos raices
de los dos poplíteos, no se coloca al lado de la vena sino en el
tercio inferior de la pierna. Lo mismo que el interno, está situa
do, unas veces delante, otras detrás del vaso, cuya direccion
sigue con bastante exactitud, por cuyo motivo no nos detendre
mos en su descripcion. .
El tibial posterior, el único profundo, hállase colocado entre
las dos arterias principales y sigue particularmente á la tibial,
de modo, que en la parte inferior de la pierna, se encuentra de
trás de ella. Sus relaciones con la arteria, dan lugar algunas
veces, al practicar la ligadura á heridas del nérvio, y á que se
le coja en la ligadura.

ARTICULO III.

Region interna de la pierna.

Definición. — La region interna de la pierna, está formada
por las partes que descansan sobre la cara interna de la tibia.
Cónformación. — Bastante distinta superiormente, es con
vexa como este hueso. Por abajo se pierde, por decirlo así, en
las regiones anterior y posterior.
Estructura. — Piel. — Cubierta de pelos, es todavía mas grue
sa y de una textura mas apretada que en la region anterior.
 —385—
Capa sub-cutánea. — Está formada de láminas y filamentos
entrecruzados, que unen bastante sólidamente los tegumentos
al perióstio, lo que hace que los fluidos se reunan difícilmente
en focos, y como sus relaciones con los huesos y la piel, recuer
dan la que se encuentra en la bóveda craneana, resulta que
• en esta region se forman bolsas sanguíneas como en el cráneo.
Contiene ademas todos los vasos y nérvios de la region.
Apóneurósis. — No está representada mas que por la parte
que se flja en los bordes anterior é interno de la tibia.
Arterias. — No son mas qué ramificaciones capilares de las
ramas ya examinadas. La maleolar interna, nacida de la tibial
anterior, es la sola que puede merecer alguna atencion en los
sugetos en que es muy voluminosa.
Venas, — En ninguna parte ofrece mas interés la safena in
terna que en esta region. Esta vena envuelta en las láminas
profundas de la capa sub-cutánea, no está separada de la tibia
mas que por el perióstio y como esta disposicion no varia, cual
quiera que sea la robustez del sugeto, resulta que este vaso pa
rece muy profundo en las personas gruesas, mientras que en
las delgadas se manifiesta mucho mas superficial: por esto ge
neralmente la sangría del pié es mas difícil en la muger que en
el hombre. Por lo demás, se pueden sin peligro practicar inci
siones en todos sentidos hasta el mismo hueso. El solo órgano
que hay que respetar, cuando es posible, es el nérvio safeno
interno, pero como su posicion no es fija, como unas veces se
encuentra por delante y otra por detrás, no puede indicarse
ninguna precaucion para evitarle, sino es la de abrir la vena
paralelamente á su longitud.
Por encima del maléolo interno es por donde comienzan ge
neralmente las varices. Allí, el tronco de la safena tiene ya
cierto volumen y no está protegido por ninguna parte muscu
lar que pueda favorecer la circulacion. Tambien este sitio es
con mucha frecuencia el sitio de las úlceras. Retenida hasta
cierto punto por la densidad de los tegumentos, la safena hecha
varicosa, obra algunas veces con tanta fuerza hácia atrás, que
traza sobre la tibia, ya sean conductos superficiales, ya escava -
ciones desiguales, capaces de confundirse con alteraciones del
hueso.
Linfáticos. —No forman en esta region mas que una capa que
serpea en el tejido celular sub-cutáneo, para entrar despues en
las regiones anterior y posterior.
Herviós. — El nérvio safeno interno, que acompaña á la vena
Tomo U. 23
 —386-
del mismo nombre, se subdivide en muchas ramas que siguen
á las ramificaciones venosas.

AKTICULO IV.

Esqueleto de la pierna.

Los dos huesos de la pierna, reunidos por la membrana inter

ósea, circunscriben por delante una fosa prolongada, conver
tida en conducto por la aponeurósis; fosa mas ancha y profunda
en la union de sus dos tercios superiores que en sus estremi-
dades.
En la cara posterior; los huesos de la pierna forman una go-
tiera ó fosa, mas ancha que la precedente, pero mucho menos
profunda, á no ser por abajo, donde las caras del peroné y la
tibia se acercan, la una hácia la otra. El peroné se encuentra
sobre un plano posterior al de la tibia; el ligamento inter-óseo
deja detrás de sí el borde esterno y la mitad posterior próxima
mente de la cara correspondiente de este hueso.
A. De la libia. — La cara anterior de la tibia, siendo sub
cutánea, no estando cubierta por ninguna arteria digna de ser
notada, indica la region que debe elegirse para descubrir este
hueso al operar su reseccion, aplicar el trepano, la gubia ó el
martillo, estraer los secuestros necrosados, balas, etc. Por
arriba la region esterna de este hueso, no estando cubierta mas
que por la punta del músculo tibial anterior, se presta á las
mismas operaciones. Hácia su tercio inferior, este hueso se hace
mas delgado y allí es donde principalmente se fractura y donde
la solucion de continuidad presenta la forma de V, tan bien
descrita por M. Gosselin.
B. Del peróné. — Este hueso, situado por fuera y un poco
por detrás de la tibia y no apoyándose sobre el pié, no parece te
ner mas objeto que multiplicar las superficies de insercion mus
cular. Así sucede en ciertos casos, que, despues de su fractura,
los enfermos continúan de pié y aun marchan, como lo he visto
frecuentemente.
En su mitad superior la fractura del peroné, apenas va acom
pañada de dislocacion, porque los fracmentos quedan sostenidos
entonces porlos músculos. Si el peroné se rompe con mas fre
cuencia á algunos centímetros por encima del maléolo que en
cualquier otro punto, se debe á que estando encorvado ya hácia
adentro, esta parte es la mas débil, recibe casi todo el esfuerzoi
 —387-
y tambien á que la cara anterior del hueso, haciéndose esterna
se hace sub-cutánea en una estension de 81 milímetros próxi
mamente por encima del maléolo esterno; es decir, hasta el
punto en que los músculos peroneos laterales se separan del
peroneo anterior.
La piel, mas adherente aquí que por detrás, por delante y por
encima, hace que se observe en este punto una depresion. Cuan
do sobreviene una hinchazon en la parte inferior de la pierna, á
consecuencia de accidentes capaces de producir la fractura del
peroné sea que esta fractura exista ó no exista realmente, como
el espacio inter-óseo, desaparece, la dislocacion apenas es sen
sible, y los enfermos continúan marchando. Mas abajo la frac
tura no necesita aparato ninguno. Cuando tiene lugar en el
punto ordinario, la accion de los músculos peroneos laterales,
por una parte, y el esfuerzo que hace el pié para invertirse
hácia fuera, por otra, obligan á los dos fracmentos á aproxi
marse á la tibia; de suerte que, para obtener una coaptacion y
una consolidacion convenientes, es preciso oponerse primero á
. esta dislocacion trasversal.
El esqueleto de la pierna merece tambien mucha atencion en
las amputaciones. El espacio inter-oseo tanto mas ancho cuanto
mas cerca se le examina de la parte media del miembro, hace
que, por arriba y por abajo estemos dispensados de atravesarle
con el instrumento, antes de serrar el hueso. Encontrándose" el
peroné iucliaado hácia atrás, hace á su vez que, si no se tiene
cuidado de volver el pié hácia adentro, nos veamos obligados
á levantar mucho la muñeca, para serrarle al mismo tiempo
que la tibia. Siendo este hueso el mas grueso y el mas sólido,
es el primero que debe recibir la accion del instrumento, pero
no debe serrarse completamente, pues el peroné es muy del
gado y muy movible para soportar los movimientos de la
sierra, sin romperse. La precaucion de colocarse por dentro, en
la amputacion de la pierna, está lejos de ser indispensable,
pues no seria mucho mas difícil, hacer la seccion del peroné,
antes que la de la tibia, bajando el mango de la sierra, si estu
viéramos colocados por fuera.
La elevacion del miembro, hace que la tibia ofrezca un corte
triangular, cuya punta mira hácia arriba y adelante. Como la
piel que la recubre no está reforzada mas que por la capa sub
cutánea, concíbese que pueda estrecharse, ulcerarse ó gangre-
narse, y concluir por dejar el hueso al descubierto, si la reu
nion no se hiciese inmediatamente,
 —388—
Por esto, algunos cirujanos han aconsejado serrar dicha
punta. Puesto que los huesos dan á la herida una anchura de
68 á 81 milímetros próximamente al través, mientras que de
delante atrás su grosor no es mas que de 41 milímetros, uno
de los ángulos de reunion debe mirar hácia dentro y adelanta
en tanto que el otro estará vuelto hácia afuera y atrás.
Si se hiciese la amputacion por encima de la tuberosidad de
la tibia, se correría el riesgo de abrir la articulacion de la ro
dilla, porque la membrana sinovial se prolonga á veces hasta
allí. Despues que yo mencioné este hecho anatómico, Lenoir ha
demostrado que la cavidad sinovial de la rodilla se continúa con
la de la articulacion pero neo-tibial superior, una vez sobre
cuatro; y que una vez sobre dos, desciende hasta la cabeza ó
detrás de la cabeza del peroné, y que entonces su comunicacion
tiene lugar algunas veces tambien, entre la rodilla y la bolsa
mucosa sub-rotuliana.
Cuando la operacion se practica en el sitio de eleccion, hay
siempre tres vasos que ligar: 1." La tibial anterior, que es pre
ciso aislar de su nérvio colateral, y que está inmediatamente
colocada sobre el ligamento inter-óseo.—2.° La tibial posterior,
aplicada sobre la cara anterior de la hojuela profunda de la
aponeurósis; al nivel del punto de contacto de los músculos,
flexor comun, y tibial posterior.—3." La peronea, que está en
vuelta en las fibras carnosas del flexor propio del dedo gordo,
y no exige ninguna precaucion para la aplicacion de la liga
dura. Estas tres arterias se retraen bastante en las carnes, des
pues de la amputacion de la pierna, de tal modo, que para
cojer la primera nos vemos algunas veces- obligados á incindir
el ligamento inter-óseo de cada lado, en una estension de algu
nos milímetros. M. Ribes, esplica esta retraccion por el ángulo,
que esta rama se vé obligada á trazar para pasar de la region
posterior á la anterior de la pierna. Sin desechar completamente
esta esplicacion, que no seria aplicable mas que á la tibial an
terior, opino con M. Gensoul, que se debe á las inserciones
musculares: en efecto, teniendo estas lugar en toda la estension
de las fosas inter-óseas, hacen que estos órganos no puedan re
traerse, mientras que los vasos envueltos por un tejido celular
flojo y laminoso ascienden considerablemente. Esta esplicacion
me parece mas aceptable.
Un poco mas arriba, es preciso añadir á estas ramas las dos
gemelas, y la nutricia de la tibia, antes que haya entrado en
su conducto óseo. En ciertos casos, esta arteriola puede dar
 —389—
bastante sangre para obligarnos á recurrir á los medios del
arte. He visto, como Lenoir que este vaso entra en su conducto á
54 ú 81 milímetros por debajo dela tuberosidad de la tibia; que
está previamente contenida en una gotiera de uno á dos centí
metros y medio de larga, gotiera trasformada en conducto por
una lámina fibrosa; que llegada al conducto medular, dá una
rama ascendente para los cóndilos, y otra descendente para el
cuerpo del hueso; que en la amputacion por el sitio de eleccion
debe ser desgarrada por la sierra, puesto que no reclama nin
gun medio hemostático; que un poco mas arriba, estando cor
tada en su gotiera, no puede ser fácilmente ligada sino se des
brida la hojilla fibrosa que la cubre; y por último, que al nivel
de la tuberosidad se la evita completamente.
Los huesos de la pierna, casi tan voluminosos por abajo, como
en la parte superior, y los músculos reducidos á su porcion
tendinosa, hacen que, apesar de la regla que aconseja que se
separe lo menos posible de los miembros, se prefiera general
mente la amputacion á tres ó cuatro tráveses de dedo por de
bajo de la tuberosidad tibial, siempre que la enfermedad no
nos obligue á ascender mas.
La cicatriz y la disposicion anatómica de las partes, despues
de la amputacion en el tercio inferior de la pierna, no permi
te á los enfermos caminar sino con mucha dificultad, con
ayuda de las diferentes máquinas empleadas hasta aquí. Esto,
sin embargo, no es una razon para proscribirla; por el contra
rio, todo hace creer, que los adelantos y perfeccionamiento de
la protesis permitirán algun dia recurrir á ella con frecuencia.
Nuevas observaciones justifican hoy esta opinion, que no tuve
inconveniente en emitir por primera vez en 1826.
Sin ser tan completas como en el antebrazo, las vainas fibro
sas de la pierna, son bastante distintas, sin embargo, para que
sus puntos de interseccion se traduzcan al esterior por otras
tantas ranuras, las cuales permitiendo llegar á las arterias, lo
mismo que las eminencias intermedias, conducen sobre el cuer
po de los músculos, merecen en las operaciones toda la atencion
del cirujano.
Por delante, una de ellas que cae entre el tibial anterior y el
estensor comun es el mejor guia para conducir á la arteria
tibial. Otra, que separa los estensores del peroneo lateral, cor
responde al punto mas superficial del peroné. Mas hácia fuera,
la que presenta la pantorrilla, conduce á la arteria peronea,
como la primera á la tibial. La vaina de los dos peroneos es tan
 —390—
fuerte quo el pus puede recorrerla de un estremo á otro como
si fuera un estuche, como he tenido ocasion de observar una
vez en un sugeto afectado de caries de la articulacion peroneo-
tibial superior.

CAPITULO V.
'DE LA GARGANTA DEL PIE.

Esta parte del miembro, que comprende los maléolos, la gar

ganta del pié, y la parte inferior del tendon de Aquiles, ofrece
por dentro y por fuera las eminencias maleolares, por detrás de
las cuales se vé la terminacion de las gotieras tibio y peroneo-
calnáneas. Trasversalmente, sobre la garganta del pié propia
mente dicha, el dedo descubre de dentro afuera: .l.° Una de
presion que separa el maléolo interno del tendon del tibial
anterior. 2.° una eminencia debida á este mismo tendon. 3.° Una
segunda depresion, que le separa del tendon del estensor pro
pio del dedo gordo. Y 4." Otra eminencia, correspondiente al
estensor comun.
La garganta del pié, limitada por la reunion del pié y de la
pierna, está limitada artificialmente por un doble plano que
pasa inferiormente por debajo de la punta de los maléolos, y
por arriba á tres traveses de. dedo esta punta.

ARTICULO PRIMERO.

Region interna de la garganta del pié.

Cónformación. —Por dentro se vé: l ." El relieve maleolar.

'2." Una pequeña escavacion por debajo y por delante de su
punta, escavacion que separa el tendon del tibial posterior del
tendon del tibial anterior. 3.° A l4 ó l8 milímetros por detrás,
un pequeño relieve que no ofrece mas interés, que el cor
responder á la insercion posterior de la vaina fibrosa que
separa los tendones flexores de los dedos de las demás partes
blandas.
Estructura. — Piel. — Delgada y poco estensible debe ser res
petada mientras sea posible en las operaciones.
Capa sub-cutánea. — Siendo de una textura apretada, so
bre el maléolo mismo, hace que en ella no se formen sino por
 —391 —
escepcion, derrames y abcesos; he observado en ella una boUa
mucosa. En el contorno de esta eminencia, se la vé revestir los
caracteres que la distinguen en las regiones próximas. Por de
lante es al mismo tiempo laminar y filamentosa; y hácia atrás
es solamente filamentosa, y forma una capa celulo-grasosa,
muy densa y apelotonada; lo que esplica la violencia de los
dolores que acusan los enfermos, cuando es el sitio de una in
flamacion aguda.
Periostió. — Es muy apretado y está adherido fuertemente
al hueso. El maléolo recibe por delante, la estremidad del liga
mento anular anterior del tarso, y de su borde posterior nace
el ligamento anular interno para insertarse en la eminencia
interna del calcáneo. De su punta parte el ligamento lateral
interno de la articulacion. Estas tres bandas fibrosas, que se
confunden algunas veces por sus bordes, no son realmente mas
que una dependencia de la aponeurósis, con la cual se conti
nuan las dos primeras evidentemente. Como quiera que sea
aquí únicamente tenemos que examinar el ligamento anular,
interno. Continuando la aponeurósis de la tibia, cuyas fibras
son entonces mas fuertes y mas aproximadas, convierte en un
arco completo la escotadura tibio-calcánea, y retiene así los
tendones, vasos y nérvios que pasan de la region tibial poste
rior á la planta del pié. Este arco está dividido por un tabique
que no es mas que una continuacion de la hojilla fibrosa pro
funda de la pierna, y que trasforma en conducto la fosa inter
ósea posterior. Su porcion anterior está á su vez separada en
dos, por un segundo tabique muy corto, fuerte y bastante
grueso. El uno posterior, mas ancho, y mucho menos sólido,
contiene el músculo flexor propio del dedo gordo, los vasos y
los nérvios tibiales posteriores. El otro anterior, formando un
conducto ósteo-fibroso muy sólido, se encuentra subdividido
en dos correderas pegadas, la una á la otra, por el tendon del
flexor comun.de los dedos, que está por detrás y el del tibial
posterior, que está por delante. Importa tener muy presente
esta disposicion anatómica, cuando se quiera ligar la arteria
tibial posterior detrás del maléolo.
Músculos. — El tendon del tibial posterior, el mas grueso y
el mas corto de todosv seria fácil de descubrir en su corredera,
si se hiciese la incision muy adelante. Como este músculo se
detiene en el escafoides, las inflamaciones de su vaina no deben
producir necesariamente la supuracion de las partes profundas
de la region plantar.
 -392—
El tendon del flexor comun, no tan solo se apoya sobre la parte
posterior del maléolo, sino tambien sobre la articulacion tibio-
astragalina, así como-sobre la calcáneo-astragalina, de donde
se sigue que la flegmasía de su corredera es mucho mas grave
que la del precedente.
El flexor del dedo gordo, conservando algunas fibras carnosas,
se encuentra en la misma vaina que los vasos y el nérvio. En
vuelto al principio en un tejido celular laminoso y flojo, se en
caja bien pronto en una vaina particular, cruzando de fuera
adentro la cara posterior del astrágalo y los tendones indica
dos mas arriba, para ganar la cara inferior de la cabeza menor
del calcáneo. Aun cuando no tiene una membrana sinovial par
ticular, está envuelto por una vaina de esta naturaleza que le
suministra el flexor comun.
Arterias. — Muchos ramos de la arteria maleolar interna, se
encuentran por delante, pero la tibial posterior es la única que
merece alguna atencion. El tendon del dedo gordo está por fue
ra de ella y el nérvio por detrás. La corredera del flexor comun
está por delante y un poco por dentro. El lado interno y un
poco posterior de la arteria, no está cubierto mas que por la por
cion del ligamento anular interno que se continúa con la apo-
neurósis de la pierna. Segun esta disposicion, con seguridad se
la debe encontrar, haciendo una incision en media luna, á cinco 6
siete milímetros por detrás del maléolo interno. Si se encontrase
el nérvio seria fácil el cogerla, porque siempre está por delante.
Venas. — La safena interna, pasando del dorso del pié á la
region tibial interna, se desliza ordinariamente por delante de
la eminencia maleolar. - ,
Linfáticos. — No ofrecen nada particular bajo el punto de
vista quirúrgico, que no haya sido indicado al ocuparnos de las
regiones precedentes.
Herviós — El safeno interno, está dispuesto relativamente á la
vena del mismo nombre, como en la region tibial interna. El
tibial posteror, que mas arriba está por fuera de la arteria,
acaba por colocarse á su lado interno, aun antes de haber aban
donado el arco tibio-calcáneo.

ARTICULO II.
Region esterna de la garganta del pié.
Cónformacion. — El maléolo esterno está separado del dorso
del pié por una depresion que corresponde á la escavacion as
 —393—
trágalo-calcánea y del talon por la terminacion del conducto
peroneo-calcáneo. Entre estas dos depresiones y por debajo de
ellas, se percibe un relieve formado primero por los tendones i
peroneos-laterales y despues por la tuberosidad de la cara es
terna del calcáneo.
Estructura. — Piel. — La de esta region es mas elástica y mas
estensible que la del maléolo interno, de modo que no se des
garra con tanta facilidad como aquella, cuando se tuerce el pié
hácia dentro.
Capa sub-cutánea. — Floja y laminar sobre el mismo maléolo
es filamentosa por detrás: esta disposicion es mucho menos mar
cada que al rededor del maléolo interno. Con bastante frecuen
cia, y en los sastres sobre todo se forma en esta capa una bolsa
mucosa, semejante á la de la rodilla.
Apóneorósis. — Tanto de los bordes, como de la punta del
maléolo, esta membrana se dirige, divergiendo, bajo la forma
de bandas mas ó menos distintas hasta la parte anterior de la
cara esterna del calcáneo, de manera que no forma parte de la
fáscia de la pierna, sino enteramente por detrás y arriba. En
este mismo sentido forma una vaina para los tendones de los
peroneos laterales, la cual, única hasta por debajo del maléolo,
se divide en dos correderas particulares por un tabique que se
fija sobre la cresta esterna del calcáneo. Antes de su bifurcacion
este conducto osteo-fibroso es muy fuerte y sólido, pero al di
vidirse se adelgaza y acaba por convertirse en tegido celular, al
menos la parte que corresponde al peroneo lateral corto.
Músculos. — Los tendones peroneos laterales situados al prin
cipio sobre la cara esterna del peroné se contornean gradual
mente hácia atrás. La corredera que les contiene no parece ser
mas que una continuacion del conducto aponeurótico que les
mantiene aislados en la pierna. He observado algunos hechos
que parecen deber obligar admitir que esta corredera puede
desgarrarse y permitir á los dos tendones ascender sobre la cara
esterna del maléolo.
Arterias. — La arteria maleolar esterna, la rama posterior de
la peronea cuando existe, hácia atrás; la rama anterior del mismo
tronco por delante y algunos otros ramos de la tibial anterior
se encuentran en esta region, pero son tan insignificantes que
no merecen ninguna atencion en la práctica de las operaciones.
Venas. — Las que acompañan á las arterias no son de mucha
importancia. Una sola es digna de mencion, tal es la safena es
terna. Esta vena que viene del dorso del pié, como la safena
 —394—
interna pasa por detrás del maléolo para llegar á la gotiera
peroneo-calcánea. Aunque bastante voluminosa ea ciertos
' sugetos, se la abre rara vez sin embargo, porque la operacion
se practica ordinariamente con mas facilidad sobre la interna.
Linfáticos. — Son casi todos superficiales.
Herviós. — El safeno interno es el único que se vé en las in
mediaciones del maléolo esterno, el cual dando bastantes ramos
al tejido celular de la cara esterna del talon y costeando la
vena, puede y debe concurrir á hacer muy dolorosas las infla
maciones flecmonosas de esta parte.

ARTICULO III.

Region anterior de la garganta del pié.

Conformación. — Comprendida entre los dos maléolos, la ca

beza del astrágalo y la region tibial anterior, la garganta del
pié presenta al esterior de dentro bácia fuera las eminencias y
depresiones indicadas al principio.
Estructura. — Piel.— Los habitantes del campo, sobre todo
los que no tienen costumbre de llevar calzado la tienen muy
gruesa y rugosa; pero en general solo es un poco mas densa que
la de la region vecina y ofrece con frecuencia arrugas trasver
sales que dependen evidentemente de los movimientos del pié
sobre la pierna. Se encuentra en ella un gran número de folí
culos que segregan en abundancia una materia que esplica en
parte, por qué esta region se ensucia mas prontamente y se hace
algunas veces el sitio de grietas.
Capa sub-cutánea. — Esta capa, continuacion de la semejante
de la pierna, encierra una grau cantidad de células grasosas.
Sus láminas se aprietan y aproximan al descender de manera
que de un maléolo al otro los tegumentos están fuertemente
unidos al ligamento anular. Por esto las infiltraciones sub-cu-
táneas son generalmente detenidas por esta brida. Los abcesos
superficiales se propagan difícilmente desde la parte inferior de
la pierna al dorso del pié, y por esta misma razon, en fin, los
niños y las personas obesas tienen la garganta del pié como es
trangulada.
Apóneurósis. — Esta membrana, continuando la de la region
tibial anterior, es al principio muy delgada y casi simplemente
celulosa.
 -395—
Despues de haber formado el ligamento anular anterior se
adelgaza aun mas para dar origen á la aponeurósis dorsal del
pié. La cinta trasversal que reune los dos maléolos, es notable
por las vainas que suministra á los tendones. Sin elja los mús
culos flexores del pié se alejan considerablemente al contraerse.
El espacio que la separa de la articulacion, el tejido celular
laminoso que rellena este vacio y las membranas que unen ó
envuelven á los tendones demuestran que los abcesos deben ser
en este punto peligrosos. Ancha y fuerte hácia adentro, esta
membrana parece al principio formada de dos manojos colocados
uno encima del otro, los cuales se dividen para formar' una
corredera al tibial anterior. La lámina posterior de su parte
inferior es mas fuerte que la anterior, y esta es la que parti
cularmente constituye el ligamento anular anterior del tarso.
Despues de haber formado la vaina al tendon del tibial, se
divide de nuevo para abrazar el del estensor propio del dedo
gordo, al principio, y despues el del estensor comun y del
peroneo anterior; de suerte que el primero está separado de los
segundos por un tabique delgado, pero fuerte, que se parece
mas bien á las membranas tendinosas sinoviales que á las lá
minas verdaderamente fibrosas.
Músculos. — Siete tendones atraviesan esta region. El del
tibial anterior , encerrado en su doble corredera , asciende
oblicuamente hácia el primer hueso cuneiforme; el del dedo
gordo, deslizando en una vaina mas floja, marcha oblicuamente
tambien hácia la cara dorsal del primer hueso metatarsiano; las
cuatro ramas del estensor comun, reunidas en un fascículo
hasta su salida del ligamento anular, se separan en seguida
para dirigirse hácia la raiz de los cuatro últimos dedos; y en
fin, el del peroneo no debe ser considerado sino como una quinta
rama del estensor comun, que pasan una misma vaina. Estando
unidos por una sinovial que les acompaña, bajo la forma de
una membrana hasta el dorso del pié, hacen que las heridas que
penetren en estas vainas sean estremadamente peligrosas.
Arterias. — La tibial anterior, que toma aquí el nombre de
pédia, es la sola rama un poco voluminosa que se encuentra en
esta region.
Las maleolares se desprenden ordinariamente un poco mas
arriba, y la dorsal del tarso mas hácia adelante. Colocada en
tonces entre el estensor comun y el estensor propio, está siempre
un poco mas aproximada del maléolo interno que del esteruo.
Para descubrirla es preciso incindir en la fosita media del tarso,
 —396-
paralelamente al borde esterno del tendon estensor del primer
dedo. Pero esta ligadura raramente debe practicarse: 1." Porque
la anterior está . muy profundamente situada. 2." Porque no
siempre esjácil dejar intactas las correderas tendinosas y opo
nerse á la inflamacion. 3." Porque la operacion muy fácil por
encima de los maléolos no ofrece en este punto las mismas ven
tajas sin esponer á los mismos peligros. 4." Porque la compre
sion es generalmente fácil.
Venas. — Las que acompañan á la arteria media y la envuel
ven son las principales: la capa sub-cutáuea no contiene mas
que algunos ramos que van á desaguar en las safenas, las
cuales es raro que pasen al estado varicoso.
Linfáticos. — Los superficiales irregularmente diseminados,
pasan á las regiones tibiales interna y anterior. Los que acom-
pañan'á los vasos sanguíneos no ofrecen nada que merezca
mencionarse.
Hervios. — Los dos nérvios superficiales del dorso del pié,
ramos de bifurcacion del músculo cutáneo, se encuentran en
las láminas profundas de la capa sub-cutánea. Los nérvios pro
fundos, continuacion del tibial anterior, siguen próximamente
la misma direccion.

ARTICULO IV.

Region posterior de la garganta del pié.

Cónformacion. — Separado de los maléolos por la parte mas

ancha de las gotieras peroneo y tibio calcáneas, el tendon de
Aquilea forma una cuerda perfectamente aislada, muy separada
de la articulacion de la pierna. Una espada ú otro cuerpo vul
nerante semejante, podría con facilidad atravesar la pierna de
parte á parte adelante del tendon, sin herir y sin tocar á los
vasos, ni tampoco á los tendones y músculos profundos.
Estructura— Piel. — Gruesa, rugosa y fácil de grietarse
sobre todo por detrás, se va adelgazando gradualmente sobre
los lados, hasta tomar los caracteres de la que recubre á los
maléolos.
Capa sub-cutánea. — Filamentosa y trasformándose á veces
en Bolsa mucosa, se adhiere de una manera muy íntima á las
láminas aponeurótica y cutánea. Cerca del talon se hace elás
tica, se engruesa y comienza á tomar los caracteres de la al
mohadilla que veremos bien pronto en la planta del pié.
 -397—
Apóneurosis. — Aquí es donde vienen á terminarse las tres
hojuelas aponeuróticas de la region tibial posterior, yendo de
una parte á continuarse con las bandas fibrosas calcáneo-ma
leolares ó las correderas de los tendones y de la otra á confun
dirse completamente por detrás , con la capa elástica sub
cutánea.
Másculos. — El tendon de Aiuiles, notable por detrás delos
maléolos, como en toda su ostension, por su fuerza y su volú
men, lo es tambien por la manera como se inserta en el calcáneo.
Su insercion no tiene lugar mas que en la mitad inferior y pos
terior de este hueso, estando separado de la otra mitad por una
bolsa sinovial muy distinta, la cual se llena algunas veces de
fluidos. En las fracturas de la pierna por su mitad inferior, el
pié se dirige con frecuencia hácia . fuera. Esto es debido á dos
causas: 1." El tendon de Aquilesy los músculos que le continúan
tienen una direccion un poco diferente de la que sigue la tibia,
pues se dirige un poco hácia fuera de este, de manera que este
músculo llevará hácia fuera el fracmento inferior. 2." Los mús
culos peroneos producen evidentemente el mismo resultado.
Las arterias, las venas, los linfáticos y los nérvios no tienen
aquí ninguna importancia quirúrgica.

ARTICULO V.

Esqueleto de la garganta del pié.

El esqueleto comprende naturalmente los maléolos, la cara

esterna delastrágalo y una parte de la del calcáneo.
Maléolo interno. — Prolongándose bastante para cubrir la
articulacion tibio-astragalina, protegida así contra la accion de
los cuerpos esteriores, oblicuo hácia dentro, aplicado con bas
tante fuerza contra el primer hueso del tarso, bastante delgado
relativamente al volúmende la tibia, y unido muy sólidamente
por su punta á la pequeña tuberosidad del calcáneo, así como
á la porcion rugosa de la cara tibial del astrágalo, el maléolo
interno puede fracturarse en una dislocacion esterna del pié
antes que permitir la lujacion del astrágalo. En esta fractura
el maléolo está separado de la tibia hácia su base, y la solucion
de continuidad es tal, que el borde esterno del fracmento supe
rior es como cortante. Así no es raro ver la piel cortada á este
nivel y comunicar la articulacion con el esterior. Como la sa
 -398-
fena interna está situada entre el hueso y la piel, tambien se
encuentra cortada, de donde las flebitis que acompañan á estas
fracturas, flebitis que no son raras. En un caso recientemente
observado por M.Beraud, todos estos accidentes se han manifes
tado, lo que felizmente no ha impedido la curacion con conser
vacion de lqs usos del miembro. El conducto escavado en su borde
posterior y que se continúa debajo de su punta con el ligamento
lateral interno, forma una verdadera polea de reflexion al ten-
don del tibial posterior. El fondo de este conducto está reves
tido por una capa fibrosa muy apretada cuya superficie libre
está frecuentemente tapizada por un verdadero cartílago, el
cual libra á la sinovial articular de la accion de los músculos.
Maléolo estcrno. — El quinto inferior del peroné constituye
particularmente el esqueleto de la region tibio-tarsiana hácia
fuera, pero puede añadirse tambien una parte de la cara esterna
delastrágalo y calcáneo, de manera que comprende, por conse
cuencia, la articulacion peroneo-tibial inferior, cuyo aparato
fibroso se compone de los ligamentos peroneo-tibiales anterior
y posterior y del tejido amarillo que fija el peroné en la cavidad
sigmoidea dela tibia; tejido que se conoce con el nombre de li
gamento inter-articular. Aunque inmóvil y muy apretada, esta
articulacion es, sin embargo, susceptible de diastasis ó de sepa
racion, accidente que parece tambien acompañar frecuentemen
te á los entorsis un poco graves. Este maléolo, prolongándose
un poco masabajo que el interno, está mejor dispuesto para sos
tener el pié, que por su posicion tiende continuamente a doblar
se hácia fuera. Además como el interno, este maléolo cubre á
la articulacion tibio-tarsiana y presenta una gotiera todavia
mas profunda por su cara posterior.
La membrana sinovial de la articulacion calcáneo-astragaliua
es tan laxa, que con frecuencia se escapa entre los dos peroneos
laterales, por delante 6 por detrás de sus vainas, formando ver
daderos nodus ó ganglionesque es necesario evitar su abertura.
Articulacion tibió-tarsiana. — No ofrece á nuestro exámen
mas que la parte anterior de la mortaja de los huesos de la
pierna, y una parte dela cara superior del astrágalo. La mem
brana sinovial no estando sostenida en este sentido mas que por
una lámina fibrosa muy delgada, forma fácilmente eminencia
debajo del ligamento anular, y especialmente en las escavacio-
nes laterales ó maleolares. La superficie articular del astrágalo
convexa de delante atrás y formando una especie de polea, per
mite una flexion bastante prouunciada del pié sobre la pierna,
 —399—
la cual se halla favorecida además por la escotadura que se en
cuentra por delante, y que la separa de la cabeza del hueso. Sin
embargo, chocando contra el borde anterior de la tibia, esta
escotadura se opone casi invenciblemente á las lujaciones 4e la
pierna hácia atrás, á menos que la punta del pié se apoye en
falso ó que el peso del cuerpo esté aumentado por una caida ó
por un fardo masó menos pesado. Basta fijar la atencion en la
manera como el astrágalo está encajado en la mortaja peroneo-
tibial, para convencerse de que no es lo mismo en las lujaciones
hácia dentro que hácia fuera.
Por lo demás, la articulacion está bastante mal protegida en
la region que estudiamos para que un cuerpo estraño, un ins
trumento punzante ó cortante pueda fácilmente abrirla, pene
trando sobre todo en las diferentes fositas, indicadas al hablar
de la superficie de la garganta del pié.
El peso que soporta la articulacion tibio-tarsiana y las partes
que determinan sus movimientos continuos esplicanla frecuen
cia de sus enfermedades. La sinovial floja que se fija en su con
torno, está sostenida por detrás por el tendon de Aquiles, por
lo que no forma nunca prominencia en este lado. La estrechez
de los ligamentos laterales esternos la permitirían, por el con
trario [escaparse entre ellos si el maléolo no se opusiera, y la
banda fibrosa interna la retiene muy fuertemente hácia den
tro, impidiéndola salir por este lado. Por delante, la banda li
gamentosa no la detiene sino muy debilmente, pero el liga
mento anular y los tendones la obligan bien pronto á inclinarse
hácia los lados. Asi es como ordinariamente hace salida en las
hidartrosis y los tumores blancos por delante y al rededor de
los maléolos.
Si se deja desgarrar, ulcerar por el pus, es igualmente en es
tos puntos donde los tegumentos se desorganizan, aunque la
abertura de la articulacion se haya verificado en cualquiera
otra region. Ninguna region ofrece tantas desigualdades y en
ninguna es tan difícil verificar una compresion exacta. La
longitud del diámetro ántero-posterior ó que se estiende desde
la garganta del pié al talon y tension continua y los tendones
estensores de los dedos, esplican las fatigas y el dolor causado
por las vueltas de venda en este sentido. La compresion se hace
sentir tanto mas aquí, cuanto que formando una especie de
cuello, la garganta del pié se hace como el centro de los dolo
res que divergen sobre el arco posterior de la region. La estre-
midad de los huesos de la pierna es tan superficial del lado de
 -400-
la piel, que al descubrirles el uno despues del otro para rese
carlos separadamente, la operacion es á la vez menos difícil y
menos^peligrosa de lo que pudiera creerse.

CAPITULO VI-
DEL PIÉ.
El pié que se parece á la mano bajo tantos conceptos, está dis
puesto de manera que su cara inferior descansa horizontalmente
sobre el suelo en la posicion vertical, y que su cara superior re
cibe el peso del cuerpo hácia la reunion de los tres cuartos an
teriores con el cuarto posterior. Su forma es la de un triángulo
irregular, cuya base estaría representada por los dedos y el
vértice por el talon.

ARTICULO PRIMERO.

Region dorsal del pié.

Cónformación. — Limitada por la garganta del pié hácia
atrás y por la reunion de los dedos hácia delante, la region
dorsal del pié mas ó menos fuertemente convada hácia dentro,
se aplana poco á poco, y parece ensancharse hácia delante. Por
detrás se distingue un relieve bastante pronunciado en ciertas
personas y que corresponde á la parte carnosa del músculo pé-
dio. Refiriéndonos al borde interno, se nota el sitio de las emi
nencias y fosas observadas anteriormente en la garganta del
pié. Hácia delante se notan al través de la piel, sobre todo en
las personas delgadas y cuando los dedos están estendidos, los
tendones y las gotieras que los separan unos de los otros. Por
un exámen detenido se descubre, todavia un gran número de
diferentes objetos, mas importantes aunque los precedentes,
pero como estas se relacionan particularmente con las articula
ciones y amputaciones, los trataré al hablar del esqueleto.
Estructura. — Piel. — En el jóven y en la muger es bastante
estensible y muy flexible, y en el adulto presenta habitual-
mente un pequeño grupo de pelos sobre la parte mas convexa
de la region. Su grosor es tambien mas considerable en este
punto, y como en la garganta del pié, no es raro verla rugosa,
grietada y cubierta de callosidades en los aldeanos. Con bas
 ■
—401—
tante frecuencia se engruesa, de manera que forma un tumor
duro y mas ó menos voluminoso, y algunas veces esta misma
causa determina la ulceracion, sus heridas con pérdida de sus
tancia son de larga duracion y difíciles de cicatrizar.
Capa sub-cutánca. —Su grosor varia considerablemente. En
las mugeres y en los niños esta membrana hace desaparecer á
menudo, por el grosor que presenta, todas las desigualdades de
la region, pero en el hombre es raro que adquiera un espesor se
mejante. Aunque delgada y como aponeurótica en los sujetos
delgados, desde que la inflamacion se desarrolla en ella se hace
prontamente, el sitio de una hinchazon considerable. La supura
cion se forma con mucha rapidez y como su adherencia á la piel
y á los tejidos subyacentes no es muy íntima , las erisipelas
fiecmonosas son bien pronto seguidas de un desprendimiento
muy estenso. La bolsa mucosa que esta region presenta á me
nudo en el punto mas saliente del tarso, está sujeta á todas las
enfermedades de las bolsas mucosas en general.
Apoñeurósis. — Esta membrana que ha sido generalmente
descrita de una manera muy inexacta, se la puede hacer partir
del borde tibial de la region. Sus láminas se separan entonces
para abrazar al tendon estensor del dedo gordo, al cual consti
tuyen de este modo una vaina. Despues de unirse por fuera de
este tendon, se separan de nuevo para pasarla una sobre la cara
superficial, y la otra por debajo de la profunda del músculo
pédio y de los tendones del estensor comun, y van á reunirse,
por fin, antes de fijarse sobre el borde esterno del' pié confun
diéndose con el perióstio y continuándose con la aponeurásis'
plantar. Hácia atrás esta membrana continúa evidentemente á
la aponeurósis de la garganta del pié, y por delante, no estando
separada mas que por los tendones, se une con la membrana
sinovial y acaba por perderse en la capa celulosa de los dedos.
Músculos y tendónes. — La continuacion del tibial anterior,
que pasa por delante y por la cara interna del hueso escafoides
para insertarse al borde inferior del cuneiforme, forma un re
lieve tan distinto cuando está en estension, que podría ser com
pletamente dividido trasversalmente aun cuando no fuese
atacada la articulacion tibio-tarsiana.
El estensor propio del dedo grueso cruza en una direccion
ligeramente oblicua las articulaciones del astrágalo y del
escafoides, del escafoides y del primer cuneiforme y la de este
con el primer metatarsiano antes de llegar al dedo que debe
mover.
Tomo H. 26
 —402—
Al separarse los cuatro tendones del estensor comun de los
dedos, estienden en forma de membrana á la túnica sinovial
que les envolvía en la garganta del pié. Dirigiéndose hácia el
dorso de los dedos, estos tendones cruzan oblicuamente la cara
superficial del músculo pédio. El peroneo anterior se estiende
sobre la cara superior del quinto metatarsiano.
El Pidio que nace de la escavacion astrágalo-calcánea for
mando una punta mas ó menos aguda, se divide bien pronto
en cuatro porciones y algunas veces, aun en cinco, las cuales
se dirigen, en el primer caso á los cuatro primeros dedos y en
el segundo á todos ellos.
De todas sus porciones la primera ó esterna es la mas impor
tante en Cirujía. La totalidad de este músculo está dispuesta de
tal manera que en las incisiones profundas hay que dividirle
trasversalmente si se quieren respetar los tendones del estensor
largo comun.
Arterias. — Una sola merece alguna atencion, tal es la pédia,
continuacion de la tibial, la cual no está separada de los huesos
mas que por una lámina fibrosa que se confunde con los liga
mentos. Siguiendo con bastaste exactitud la direccion de una
línea que partiendo de la parte media de la garganta del pié
fuese á terminar en la estremidad postorior del primer espacio
interóseo, esta arteria descansa sobre la cabeza del astrágalo
y su articulacion con el escafoides, sobre la cara dorsal de este
último, y en fin, sobre el intersticio articular de los primeros
cuneiformes. Al nivel de la cabeza del astrágalo ó algunas ve
ces por delante de ella, se sitúa al lado esterno del estensor del
dedo gordo.
Por su parte interna hállase costeada por la rama interna
del nérvio profundo y por fuera está en relacion, al principio
con el primer tendon del estensor comun que se aleja de ella
cinco ó siete centímetros, cuando llega sobre el dorso del se
gundo hueso metatarsiano; pero la mas importante de este
lado es la que tiene con el primer haz del músculo pédio, el
cual sirve de punto de partida cuando se quiere hacer la liga
dura de esta arteria. Por detrás este músculo está separado de
ella muchas líneas, pero se le va aproximando gradualmente,
hasta que su borde interno acaba por cubrirla, de manera que
para poderla ligar es necesario separar el músculo hácia
afuera.
Como este vaso está cubierto por las dos láminas de la apo-
neurósis, las dos capas sub-cutáneas y los tegumentos, para
 —403—
encontrarla con certeza es necesario incindir en la direccion de
la línea ya indicada y caer en el intérvalo que separa el esten-
sor propio del dedo gordo y el estensor comun. Sus anomalías
son numerosas: con bastante frecuencia nace de la peronea
anterior y otras veces de la maleolar esterna ó de la maleolar
interna. Yo la he visto llegar por la gotiera calcánea esterna
lo mismo que por la interna y seguir hasta su terminacion el
borde correspondiente del pié.
Las arterias dorsales del tarso y del metatarso, suministradas
por ella, son de muy pequeño calibre para que reclamen nin
guna indicacion especial én las operaciones. Conviene tener
presente, sin embargo, los dos ramos que, partiendo de la
parte interna del mismo tronco van al borde tibial del pié,
pasando entre los tendones de los músculos tibial anterior y
estensor del dedo gordo.
Venas. — Las dos safenas, toman aquí su origen de un gran
arco cuya convexidad, que mira hácia adelante, recibe todas
las ramas superficiales de la cara dorsal de los tendones. En
cerrado en la capa sub-cutánea, cubierto por la piel solamente
y levantado además por los tendones estensores, este arco pa
rece mas voluminoso que las dos venas á las cuales sirve de
raiz; de tal manera que en alguntfs sugetos, nos vemos obli
gados á preferirle para la sangría, la cual tanto la proximidad
de los tendones como la movilidad de los tejidos hacen difícil y
peligrosa.
No recibiendo mas que las venículas de los dedos, es raro
que se pueda sacar de ella gran cantidad de sangre. Las re
laciones de las varices de esta vena con los tendones, hacen
preveer que no seria prudente aplicar para su curacion los tra
tamientos por la insicion ó escision con ó sin ligadura.
La flebitis de la safena interna está caracterizada por un
edema que comienza por el muslo, _ mientras que la de las
venas se reconoce porque esta infiltracion principia al rededor
de los maléolos.
Porque en las flebitis de la safena interna con obliteracion
la sangre del pié y de la pierna puede volver al órgano cen
tral por las venas profundas y por la safena esterna, mien
tras que en el muslo nada puede reemplazar el tronco de esta
vena, no hay comunicacion con las venas profundas; de ahí que
el edema principie por el muslo. Así en un caso el edema es
descendente y en otro ascendente.
Linfáticos. — El plano superficial es el único importante.
 —404—
Conteniendo las raices de cierto número de vasos que van á la
ingle, nada tienen de sorprendente el que en algunos sugetos
las flecmasias y algunas otras afecciones de la cara dorsal del
pié determinen la tumefacion de los gánglios inguinales ó la de
cualquiera otro de los que ocupan el miembro pelviano.
Herviós. — Los de esta region pertenecen á cuatro ramas
principales: los dos safenos, el músculo cutáneo y el tibial an
terior. El safeno interno, perdiéndosexasi enteramente antes de
llegar á la base del primer hueso metatarsiano, sigue siempre
la vena de su mismo nombre y parece terminarse en la piel. El
esterno que llega hasta los dedos, á los cuales suministra ramos
distintos, acompaña tambien á la vena que le dá su nombre.
Mas profundo que el precedente puede decirse que está encer
rado en una especie de vaina que pertenece á un mismo tiempo
á la aponeurósis y á la capa sub-cutánea. En último análisis,
sin embargo, parece que se pierde en el tejido celular y los
tegumentos.
Los dos nérvios dorsales superficiales ocupan las láminas
profundas de la capa sub-cutánea, están mas separados de la
piel que de las venas y se encuentran siempre separados de los
tendones por la aponeurósis. LO mismo que los dos safenos, estos
ramos se pierden en el tejido celular y la piel. Las dos ramas
profundas, terminacion del tibial anterior, situadas casi inmedia
tamente sobre los huesos, están dispuestas de tal manera, que
si los precedentes pertenecen al aparato de la sensibilidad, es
tos deben presidir á la motilidad.

ARTICULO n.
Region plantar ó inferior del pié.

Dimensión. — Esta region, no estando dividida por la pierna

es mucho mas estensa en longitud que la region dorsal del pié;
no solo por esto, sino porque se prolonga por detrás hasta la
estremidad del talon y por delante avanza hasta cerca de dos
centímetros por debajo de los dedos.
Cónformación. — Eminente por delante, por detrás y por su
mitad esterna, la region plantar presenta una escavacion mas 6
menos profunda en sus partes media é interna, escavacion en la
cual viene á caer la gotiera tibio-calcánea y que representa en
parte la palma de la mano. Algunas veces esta escavacion no
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existe y resulta entouces un vicio de conformacion llamado pié
plano, que hace la marcha difícil y á veces dolorosa.
Estructura. — Piel.—En ninguna parte esta cubierta presenta
tanto grosor como en esta region, pues la del talon llega algu
nas veces á cinco milímetros. Debajo de la cabeza de los huesos
metatarsianos este grosor disminuye y es menor' todavía ^en la
mitad esterna de la region, y á medida que se acerca á la esca-
vacion plantar cambia gradualmente sus caracteres hasta que
toma los mismos que presenta la palma de la mano. Sus arru
gas, siempre en pequeño número, no tienen importancia al
guna quirúrgica. Ofrece casi las apariencias del tejido córneo.
Formando una especie de plantilla densa y no estensible, está
casi favorablemente para soportar el peso del cuerpo, resistir
a las desigualdades del suelo, á la accion de los cuerpos estra-
nos y para permitir marchar al hombre sin necesidad de cal
zado. En fin, es tan dura que en algunos puntos casi ofrecelas
apariencias del tejido córneo; por esto los instrumentos apenas
pueden incindirla y se opone largo tiempo á que se pueda sentir
la fluctuacion de las colecciones que se forman debajo de ella.
Capa sub-cutánea. — "Verdadera almohadilla elástica fibro-
grasosa y de un grosor considerable, no difiere de la capa aná
loga de la mano, sino por su elasticidad que es mayor todavía
y por su textura mas apretada. Formada de filamentos fuertes
y resistentes que dirigiéndose de la aponeurósis á la piel, se
entrecruzan y se mezclan de mil maneras como representa una
especie de plexo y las celdillas donde estan contenidas las vesí
culas adiposas. Su grosor que varia poco, es próximamente de
siete milímetros por detrás y en los demás puntos disminuye
en la misma proporcion que la piel. Su gran elasticidad juega
un papel importante en la estacion y la progresion, pues amor
tigua la presion del cuerpo sobre los tegumentos y las demás
partes blandas de la planta del pié. En ella he encontrado las
tres bolsas mucosas indicadas por Lenvir: una debajo de la ca
beza del primer metatarsiano, la segunda debajo de la del quinto
hueso metatarsiano y la tercera debajo del calcáneo. Esta úl
tima es el punto de partida de focos y de úlceras callosas muy
difíciles de curar á no ser por la escision.
Cuando se estirpa la almohadilla grasosa precedente , la
planta del pié parece dividida en tres porciones que parten del
talon para confundirse ensanchándose cerca de los dedosi
los cuales representan con mucha exactitud las eminencias the-
nar, hipothenar y el hueco de la mano. La una continuándose
 -406—
con el borde interno del pié, contiene una gran parte de mús
culos que van al primer metatarsiano y al dedo gordo; la se
gunda, colocada hácia fuera , se encuentra formada por los ha
ces musculares que se insertan en el quinto metatarsiano y en
el dedo pequeño, y la ter cera, mas ancha por delante, pero mas
estrecha por detrás que las dos primeras, se estiende desde la
parte media del talon á la base de los dedos, y contiene princi
palmente los músculos y tendones flexores.
Apóneurósis.— Esta membrana que cubre las tres eminencias
anteriores, aunque aislada en apariencia, puede decirse, sin em
bargo, que se confunde por los lados con la aponeurósis dorsal,
por detrás y por dentro con el ligamento anular interno del
tarso, y que nace de las tuberosidades del calcáneo. Sobre la
eminencia muscular interna es delgada y casi celulosa, pero
al nivel de la esterna representa una banda muy fuerte que
viene especialmente de la tuberosidad esterna del calcáneo, el
cual se estrecha gradualmente enseguida. A partir de la emi
nencia posterior del quinto metatarsiano, donde se fija comple
tando el arco del peroneo lateral largo , no forma mas que una
lámina celulosa ó fibro-celulosa, como sobre la eminencia in
terna, pero por dentro, sin embargo, una banda fibrosa distinta
continúa caminando hácia delante confundiéndose con la apo
neurósis de la eminencia media, la cual constituyendo la. apo
neurósis plantar propiamente dicha, presenta una forma trian
gular como la eminencia que tapiza. Muy gruesa por detrás
donde está su punta (que parece mas á un tendon de fibras espi
rales que no á una fáscia), se adelgaza ensanchándose, de ma
nera que, hácia su parte media, sus fibras comienzan á separarse
para el paso de los tendones flexores de los dedos, de un modo
semejante al que hemos observado relativamente en la aponeu
rósis palmar. Con frecuencia falta el vendolete del dedo peque
ño, así como el del primero, lo cual se debe á que las hojuelas
interna y esterna de la fáscia se trasforman en tejido celular
antes de llegar á las falanges. En su mitad posterior se con
funde por los lados con las porciones laterales, formando dos ta
biques, de los cuales el interno se fija en la cara inferior de los
huesos primer cuneiforme , escafoides y astrágalo , mientras
que la esterna gana la cresta del cuboides y la cara inferior del
calcáneo. Por su cara superior, envia dos tabiques fibrosos que
dividen las partes blandas en tres regiones.
llúsculos. — Cada eminencia carnosa de la planta del pié
está tambien contenida en un conducto mitad óseo y mitad fi
 —407—
broso, hasta la mitad de su longitud. El conducto mas sólido
es el de la eminencia media. Los músculos así embridados, obran
con mucha mas energía y facilidad. Estos conductos están dis
puestos de manera, que deja de espacio en espacio pequeñas
aberturas por donde el tejido célulo-grasoso-subcutáneo, se
continúa con el tejido celular profundo formando así un medio
de comunicacion para las flecmasias.
Los de la emiaéncia tibial representan en parte los músculos
de la eminencia thenar. El adductor del dedo gordo es el mas
notable. Su masa carnosa que nace de la tuberosidad interna del
talon, por una parte, y del borde anterior del ligamento anular
del tarso por otra, convierte en conducto la bóveda del calcáneo
y protege así los tendones, los vasos y los nervios que van de ,
la pierna al pié. Este músculo ocupa la escotadura ósea que se
para la eminencia posterior del tarso de la que forma el primer
hueso cuneiforme, y á partir de este último punto, es donde su
tendon se aisla y recibe por su lado estenio las fibras del flexor
corto del dedo gordo, con el cual casi se confunde. Este último
parece, pues, reemplaza por delante, la porcion carnosa del pre
cedente, que no existe mas que por detrás. Insertándose por
medio de una punta mas ó menos prolongada en el escafoides y
el primer cuneiforme, el flexor corto es mucho mas ancho y mas
grueso debajo del primer metatarsiano, cuya cara interna cu
bre, llenando su cavidad. Gomo parece bifurcarse por delante
para fijarse con el tendon del precedente sobre el tubérculo in
terno y con el adductor oblicuo sobre el tubérculo esterno de la
primera falange, forma una gotiera que recibe el tendon del
flexor largo del dedo gordo. En cuanto á los abductores oblicuo
y trasverso,esceptuando su insercion comun con el flexor corto,
están contenidos por completo en la eminencia media.
Los músculos de la eminencia esterna, son: el abductor y fle
xor corto del dedo pequeño. La porcion carnosa del primero
llena la escotadura ósea que se estiende desde la tuberosidad
esterna y posterior del calcáneo á la cresta del cuboides; su
tendon sigue el borde esterno del pié, se une tambien á la parte
posterior del quinto metatarsiano, y va á parar, envuelto como
está por las fibras del flexor corto, á la estremidad posterior y
esterna del dedo pequeño: ordinariamente se le divide desde un
principio al practicar la amputacion metatarsiana. El segundo,
que nace por una punta de la cara inferior del cuboides y del
último hueso del metatarso,.se reune al tendon precedente y va
con él á la estremidad posterior del mismo dedo; de suerte que
 —408—
estos dos músculos representan con bastante exactitud á los dos
haces principales de la eminencia interna.
La eminencia media encierra tambien muchos músculos. El
flexor corto comun, que representa el flexor sublime del ante
brazo, forma un solo haz en su cuarto posterior y se divide en
cuatro ramas por delante.
Despues de haberse bifurcado debajo de la articulacion meta-
tarso falángica, para dejar pasar las del flexor comun, estos
cuatro tendones se fijan sobre la cara plantar de las primeras
falanges. El flexor comun y el flexor propio del dedo gordo, que
en la gotiera calcánea están colocados, el primero por fuera y
el segundo por dentro, se cruzan en seguida, de manera que el
uno desliza por debajo del otro para ir á ganar la cara inferior
del flexor corto del mismo apéndice. El del flexor comun conti
nuando su marcha oblicuamente hácia fuera hasta por encima
de la cara superior del flexor corto, recibe allí por su borde al
músculo accesorio, que naciendo de la parte esterna del calcá
neo, representa una especie de lámina carnosa de figura rom
boidal ó cuadrada, cuya direccion está perfectamente dispuesta
para destruir la oblicuidad de accion del precedente.
Las cuatro ramas de este último separándose entonces, dan
origen á los lumbricales y van á ganar sus correderas fibrosas:
por detrás está alejado de la piel por todo el espesor de los mús
culos adductores del dedo gordo y flexor corto, y por delante se
aproxima de tal suerte á esta membrana, que únicamente le
separa de ella la capa sub-cutánea. Aplicado inmediatamente
sobre los huesos en el primer sentido, se encuentra en seguida
separado de ellos por los músculos interóseos y los dos abduc -
tores del primer dedo, de los cuales el abductor oblicuo, que se
inserta sobre la cara inferior del segundo y tercer cuneiforme,
se encuentra casi confundido con el flexor corto.
El abductor trasverso está situado horizontalmente debajo de
la cabeza de los huesos metatarsianos. Insertándose sobre el lado
esterno de la primera articulacion del dedo gordo, ambos mús
culos pueden aproximar los unos á los otros todos los huesos
metatarsianos y aumentar así la concavidad de la especie de
parrillas que forman. El trasverso separa además los lumbrica
les de los interóseos.
Los interóseos colocados entre los huesos del metatarso, son
siete, como en la mano: cuatro en la region dorsal, de los cuales
dos son para el segundo dedo, y los otros dos, abductores, para
el tercero y cuarto; y tres en la region plantar todos abducto
 —409—
res, para los tres últimos dedos. El tendon del peroneo lateral
largo, los del tibial anterior y del tibial posterior deben ser
tambien mencionados en esta region. El primero, estendido
desde la ranura posterior del cuboides á la eminencia que pre
senta por detrás del primer hueso metatarsiano y encerrado en
una corredera formada por los huesos superiormente y por los
ligamentos ú otras capas fibrosas inferiormente, puede obrar
independientemente de todos los demás y sin obstáculos, le
vantando fuertemente el borde esterno del pié hácia fuera, al
mismo tiempo que concurre poderosamente á la estension de
esta parte del miembro, puesto que se contornea sobre una do
ble polea de reflexion al pasar por debajo del maléolo peroneo y
sobre el borde esterno del cuboides: es por lo tanto muy impor
tante respetarlo en las operaciones. El segundo, antagonista
del precedente bajo el concepto de la abduccion y dela estension
del pié, es notable por su insercion que se efectúa sobre la cara
interna é inferior del gran cuneiforme, la cual permite el que
se pueda conservar en la amputacion tarso metatarsiana: en la
operacion llamada de Chopart necesariamente se debe sacrifi
car este músculo. En fin, el tercero, insertándose al tubérculo
del escafoides despues de deslizar por debajo la pequeña' tube
rosidad del calcáneo, es por una parte el congenere del peroneo
lateral largo, y de otra su antagonista.
Arterias. — Las arterias de esta region, continuacion de la
tibial posterior, son las plantares interna y esterna. La primera,
mucho mas pequeña que la otra, se divide bien pronto en dos
ramas que marchan hácia delante, separadas de la piel, por el
abductor corto, y de tal manera, que el nérvio plantar interno,
el tendon del flexor propio y tambien el del flexor comun que
dan colocados entre ellas. A menos que exista alguna anoma
lía, la plantar interna jamás es bantante voluminosa para que
sus lesiones puedan hacer temer una hemorragia grave. La se
gunda, continuacion verdadera del tronco comun, cruza pri
mero la cara superior del músculo abductor del dedo gordo y
despues la del flexor corto comun, de manera que incindiendo
sobre la ranura que separa las eminencias interna y media del
pié, se la encontraría por afuera y por debajo de los tendones
que van de la pierna á los dedos, pasando por detrás del ma
léolo. Continuando su camino hácia fuera hasta la rama plantar
esterna y al nivel de la estremidad posterior del quinto meta
tarsiano, se encuentra situada sobre el flexor corto, por fuera
del nérvio plantar, debajo del músculo accesorio, del ligamento
 —410 —
calcáneo cuboideo y del peroneo lateral largo. De las dos ramas
en que se termina, la una, siguiendo la misma direccion, se hace
mas superficial , y se ramifica en el músculo flexor corto
del dedo pequeño y en la capa sub-cutánea: el otro vá contor
neándose hácia dentro, continúa dirigiéndose ligeramente ade
lante, y gana la parte posterior del primer espacio interóseo.
Los músculos flexores corto y largo asi como los lumbricales,
están por debajo de ella, mientras que el tendon del largo pe
roneo, los ligamentos y aun el origen de algunos interóseos, se
encuentran por encima, el abductor oblicuo del primer dedo
por detrás y el abductor trasverso por delante. En este punto
donde se une con la pédia y termina el arco plantar, arco que
reuniendo las arterias tibiales anterior y posterior, formando una
grande asa, cuya punta está en el espacio poplíteo y la base
debajo de la planta y sobre el dorso del pié, hace que la liga
dura practicada sobre un'punto cualquiera de estas dos ramas
no impida que la sangre llegue del estremo inferior por medio
de la que se ha conservado intacta. Por esto es una regla gene
ral en las heridas de la tibial anterior el colocar un hilo por en
cima y otro por debajo del punto herido.
Venas. — Acompañan á las ramas arteriales y no ofrecen en
su distribucion ninguna particularidad que no pueda referirse á
estas últimas.
Las superficiales y aun algunas profundas, van á desembocar
en las venas dorsales, siguiendo el borde del pié.
Linfáticos. — Los de la capa superficial, muy numerosos, co
munican con los linfáticos de la region dorsal por los bordes del
pié y van á ganar las regiones tibiales pasando por detrás de los
maléolos. Los del plano profundo, mucho mas raros, siguen á
los vasos sanguíneos en la gotiera calcánea.
Herviós. — El nérvio tibial posterior es el que suministra
ramas á toda la planta del pié. Antes de bifurcarse para produ
cir los dos plantares, dá habitualmente un fascículo de ramitos,
que partiendo del tronco, lo mas á menudo por una rama única,
se ramifican en la capa sub-cutánea de la parte interna. del ta
lon y concurren á hacer muy dolorosas las flecmasias de esta
region. Los nérvios plantares mezclados al principio con los ten
dones flexores tibial y posterior se alejan bien pronto uno de
otro para seguir una circulacion diferente. El interno camina
entre las ramas de la arteria correspondiente y sobre un plano
un poco mas superficial, cruza la cara inferior de los tendones
del flexor comun y del flexor propio del dedo gordo, antes de
 —411—
llegar al músculo flexor corto de este último dedo; aproximán
dose mucho mas á los tegumento?, se distribuye de una ma
nera semejante á como lo hacen las ramas que el mediano dá al
pulgar. El esterno siguiendo tambien á la arteria sobre cuyo
lado está siempre situado, dá por su convexidad un gran número
de ramas que cruzan este vaso para ir á dividirse entre la parte
muscular esterna y la almohadilla elástica subyacente. Este
nérvio introduciéndose con las arterias, se termina en el pié
como el mediano en la mano, y sus ramas son siempre ataca
das en las¿heridas antes que los vasos.
La testura de la planta del pié es notable por tantos con
ceptos, que espero se me disculpará el que me estienda todavía
sobre ella para deducir por su estructura la marcha de la su
puracion que puede seguir á las inflamaciones de esta region.
El grosor de su epidermis, por ejemplo, hace que el pus que se
forma por debajo de él le desprenda en gran estension y le ul
cere á veces antes de ganar el esterior; como lo prueba diaria
mente el talon despues de marchas forzadas. El estado filamen
toso ó apelotonado de su capa sub-cutánea demuestra por qué
las flecmasias revisten en ella tan fácilmente la disposicion an-
tracoidea en lugar de estenderse en su superficie como sucede
en la pierna. Mas profundamente, la supuracion, como aprisio
nada en uno ú otro de sus tres estuches aponeuróticos, se limi
taría á disecar los músculos, y los nérvios ó los vasos; pero los
intersticios que le presenta la fáscia, por delante hace que se
estienda y se propague fácilmente del lado de la piel.
Los tendones del peroneo y de los flexores, estando provistos
de membranas sinoviales, explican como los nérvios y los vasos,
por qué camina tan rápidamente detrás de los maléolos, y des
pues del resto de la pierna, é indican una parte de los peligros
que esto puede producir. A esta disposicion anatómica de las
capas de la region, esá la que debe sin duda atribuirse la forma
tan estraña que revisten ciertas úlceras de la planta del pié,
úlceras que ganan en profundidad desde el tegumento hasta el
hueso y que han recibido el nombre de mal perforante del pié.
ARTICULO m.
Esqueleto del pié. .
El esqueleto del pié, constituido por todos los huesos del
tarso y del metatarso, 6s muy importante, sobre todo, bajo el
punto de vista de las articulaciones.
 —412—
Ea el borde esterao se encuentra, desde el talon á la punta
del dedo pequeño: 1.° La eminencia esterna y posterior del cal
cáneo. 2." La terminacion de la gotiera peroneo calcánea. 3." Por
debajo y á 27 milímetros por delante del maléolo, el tubérculo
ó la cresta esterna del calcáneo, que separa los dos peroneos
laterales. 4." A 34 milímetros próximamente mas cerca de los
dedos la prolongacion posterior del quinto metatarsiano, reves
tida con frecuencia por fuera, por una bolsa mucosa. 5.' La
escotadura ó el espacio que separa esta eminencia de la cresta
peronea del calcáneo, la que, dividida en dos porciones iguales
permite caer sobre la union del cuboides con el hueso del talon;
es decir, que esta articulacion se encuentra á 18 milímetros
próximamente de una y otra tuberosidad.
El calcáneo está rodeado de un perióstio muy grueso, por
cuya razon en sus magullamientos no se observa la dislocacion,
sino la reunion ó amontonamiento de su tejido: sus fracturas se
esplican por su posicion.
Sobre el lado interno hácia el vértice del maléolo es donde se
observa la hinchazon. En un caso observado por nosotros, en el
lado interno era donde el equimosis traducía principalmente la
fractura de este hueso.
El borde interno del pié, comprendiendo mayor número de
articulaciones presenta tambien muchas mas eminencias y de
presiones que el esterno. En él se encuentra: 1.° La eminencia
interna, y posterior interna del talon. 2.° Una gran escotadura
que separa esta emiuenciadel maleolo interno, la cual continúa
á la gotiera tibio-maleolar. 3.° Debajo del maléolo mismo, pero
solamente en algunos sujetos la tuberosidad menor del cal
cáneo. 4." Algunas líneas mas adelante un tubérculo que se hace
muy saliente, doblando el borde esterno del pió hácia fuera, el
cual está formado por la cabeza del astrágalo; algunas veces el
volúmen de esta eminencia aumenta por el tendon del músculo
tibial posterior, que para naturalmente por debajo, y en ciertos
sugetos, principalmente en los viejos, se desarrolla en él un
hueso sesamoideo, que le dá todavía un volúmen mucho mayor.
5.° La eminencia interna é inferior del escafoides, que se encuen
tra á 27 milímetros por delante del maléolo, sobre la cual existe
con frecuencia una bolsa mucosa, la cual estando separada del
tubérculo precedente por una escotadura bastante profunda y
conduciendo por fuera y por delante á la articulacion astrágalo-
escafoidea, es un guia seguro para amputar el pié por el método
de Chopart. 6.° Un poco mas adelante á 14 ó 18 milímetros, se
 —113—
encuentra una depresion poco profunda y con frecuencia difícil
de notar, que corresponde á la union del escafoides y del primer
cuneiforme. 7." 21 milímetros mas adelante todavía, se encuen
tra el engrosamiento ántero-inferior del primer cuneiforme,
despues la eminencia interna de la estremidad posterior del
primer metatarsiano, y entre estas dos eminencias una rama
poco marcada, pero mas que la precedente que corresponde á la
articulacion.
Es preciso advertir que estos últimos objetos, son mas fáciles
de reconocer buscándolos de delante atrás, que siguiendo el
trayecto que acabamos de recorrer, que para encontrarles con
mas seguridad es necesario aproximarse mas á la cara plantar
que á la dorsal del pié. Por lo demás, el medio mas cómodo y
por esto el mejor, y tambien el mas seguro, puesto que es apli
cable aun cuando las partes esteu deformadas, es el que con
siste en tirar una línea trasversal, que desde la parte prominente
y posterior del quinto metatarsiano, vaya á terminar al borde
interno del pié. Esta línea caerá sobre el primer cuneiforme á
un centímetro por delante de su articulacion con el escafoides.
La primera articulacion cúneo-metatarsiana, existe á cuatro
centímetros por delante.
La cara dorsal del pié, ofrece tambien ciertos caracteres que
pueden servirnos para determinar el sitio de las articulaciones.
En la adduccion y la estension, la escavacion de la garganta
del pié está limitada por detrás y por fuera por la cresta calcá-
nea, y por delante por otras dos eminencias; la una, esterna, á
dos ó tres centímetros por delante del maléolo correspondiente,
formada por la cara esterna y superior del calcáneo; y otra,
interna, que no es mas que la cabeza del astrágalo, la cual se
encuentra separada de la tibia por un intérvalo de unos dos
centímetros y medio y por un estrechamiento; sobre el que im
porta no llevar el cuchillo, cuando se quiere desarticular el pió
por la union de sus dos filas huesosas del tarso, union que se
encuentra inmediatamente por delante de estas dos eminencias,
y á 54 milímetros próximamente por detrás y por dentro de
la estremidad posterior del quinto metatarsiano.
Con bastante frecuencia se encuentra el ligamento calcáneo-
escafoideo osificado. Las dificultades que de semejante estado
resultarían para la amputacion por el método de Chopart son fá
ciles de concebir.
Las superficies tarso metatarsianas siendo mas numerosas y
estando todavía mas apretadas, son por esto nüsmo mas com
 —Im
plicadas. Las caras correspondientes del cuboides y del quinto
metatarsiano son oblicuas hácia adentro y adelante, en la di
reccion de una línea que, de la parte posterior del último
hueso del raetatarso, cayera sobre la estremidad falángica del
primero. La union del cuboides con el cuarto metatarsiano
siendo casi trasversal, se encuentra algunas veces áun milíme
tro por detrás. Los de los tercer cuneiforme y metatarsiano,
es tambien casi trasversal, pero algunas veces un poco ante
rior á la precedente.
La primera articulacion tarso metatarsiana está situada á
siete milímetros mas cerca de los dedos: sus superficies son
oblicuas en dos sentidos, de arriba abajo y de delante atrás, y
de dentro hácia afuera y de atrás hácia delante, en la direccion
del quinto metatarsiano. Si se olvidara esta doble direccion se
podría ir á tientas mucho tiempo, antes de penetrar entre los
dos huesos.
El segundo metatarsiano adelanta mas de un centímetro y
el primero de tres á cuatro milímetros al tercero, el cual se
encuentra por detrás encajado en una mortaja que le forman
. los tres cuneiformes; mortaja mas ancha por arriba y adelante
que por abajo y atrás.
Su pared interna, constituida por el cuneiforme mayor, tiene
de seis á nueve milímetros de larga y es muy ligeramente
oblicua adelante y hácia adentro, y la esterna que no mide mas
que de dos á cuatro milímetros de larga es ligeramente oblicua
adelante y afuera; suele faltar algunas veces. En fin, su pared
posterior es plana y completamente trasversal.
Todas estas articulaciones están cubiertas por los ligamentos
dorsales. El primer metatarsiano, por ejemplo, recibe uno del
cuneiforme mayor que cubre toda la parte interna y superior
de la articulacion; el segundo recibe otro de cada cuneiforme
y los tres siguientes reciben igualmente un ligamento cada
uno, ya sea del tercer cuneiforme, ya de la cara dorsal del cu
boides. Despues de haber cortado estos diversos ligamentos,
los huesos están todavía unidos por manojos fibrosos mucho
mas fuertes y apretados; tales son las masas fibrosas que exis
ten naturalmente entre las caras laterales de los tres cunei
formes y de los metatarsianos correspondientes. La mas impor
tante es la que existe entre el primer cuneiforme y el segundo
metatarsiano.
Obscrvaciónes. — M. Ziégler ha' encontrado el tubérculo
posterior del quinto metatarsiano, tan prolongada hácia el
 —415—
calcáneo, que representaba una especie de apófisis estiloide de
14 á 18 milímetros de longitud, de manera que hubiera sido di
fícil entrar en la articulacion por su parte esterna. M. Blandin,
cita un sugeto que tenia cuatro cuneiformes en lugar de tres.
En un cadáver que sirvió para las esplicaciones de mi curso de
operaciones, en 1829, la cara anterior del cuboides representaba
un seno triangular de mas de un centímetro de profundidad, y
se unia de tal modo que hubi^a sido difícil separarle de los
metatarsianos. Bajo este concepto, los dos piés eran semejantes:
el sugeto no tenia mas de 18 años. M. Blandin, dice tambien
haber encontrado una anquilosis completa de casi todos los
huesos del tarso. To la observé en Abril de 1833, entre el primer
cuneiforme y el primer metatarsiano.
Las superficies sinoviales del cuboides y de los cuneiformes
se continuan algunas veces por detrás, con la del escafoides;
pero esta continuidad de la sinovial no es constante.
Durante la estacion, el talon, la cabeza de los metatarsianos y
el borde esterno del último de estos huesos, apoyándose solos
sobre el suelo, hacen que el peso del cuerpo trasmitido por la
pierna sobre la cara posterior del astrágalo, comprima conti
nuamente como para borrar la concavidad plantar. Como esta
curvadura es mas profunda por dentro que por fuera, es nece
sario que al cortar el colgajo en las partes blandas, cuando se
practica una amputacion, se levanta el cuchillo contra el borde
tibial, con el fin de darle el grosor suficiente , y tanto mas,
cuanto mas cerca se ejecute la operacion de la articulacion ti-
biotarsiana. Esta curvadura, encerrando por otra parte los vasos,
nervios y partes blandas mas importantes, le pone al abrigo de
la presion y permite al pié acomodarse mejor á las desigualdades
del suelo: por esto los sugetos que la tienen pronunciada se
fatigan tan pronto en la marcha ó la estacion. Por último, ella
hace además que el calcáneo muy prolongado por detrás, com
primido de arriba abajo por la pierna, y tirando de él de abajo
arriba, el tendon de Aquiles se rompa con facilidad. Pudiera
creerse, considerando la fuerza de los músculos de la pantorri-
11a, que en semejante caso el fracmento posterior debiera ser
arrastrado hácia |arriba; pero la aponeurósis plantar y las ca
pas fibrosas se oponen á ello con tal fuerza, que en algunos ca
sos apenas puede notarse la dislocacion. Por lo demás, la frac
tura de este hueso es muy semejante, bajo muchos conceptos, á
la de la rótula y del olécranon.
 CAPITULO VIL
DE LOS DEDOS.

Los dedos en número de cinco se designan por su órden nu

mérico contando de dentro afuera. El primero lleva además el
nombre de pulgar ó dedo gordo y el quinto el de dedo pequeño-
La longitud absoluta de los dedos va disminuyendo regular
mente desde el primero hasta el quinto. Si la estremidad libre
del segundo adelanta á la de los demás, esto depende de que el
metatarsiano con quien se articula, es verdaderamente el mas
largo. Aunque colocados generalmente sobre el mismo plano,
la presion trasversal que sobre ellos ejerce el calzacfo, hace que
con mucha frecuencia el segundo se escape, por decirlo así,
entre los otros, situándose por encima de ellos. En las personas
que tienen naturalmente el pié ancho y usan calzado estrecho,
tal disposicion puede convertirse en causa de vivos dolores
comprimiéndole durante la progresion , é incomoda de tal
manera, que algunos Cirujanos han sido llamados para es-
tirparle, aun cuando no padeciese ninguna enfermedad. El
dedo gordo tiene una direccion rectilínea y los demás curvilí
nea con la concavidad inferior. No es raro ver á los dedos des
viados de su direccion, ya en un sentido, ya en otro, hasta el
punto de sufrir lujaciones completas, y otras acabalgando los
unos sobre los otros. Todas estas deformaciones, que pueden ser
adquiridas ó congénitas, producen mas ó menos dolores intensos
en la marcha.

ARTICULO PRIMERO.

Region dorsal de los dedos.

Cónformación. —La cara dorsal de los dedos, que se parece

bajo tantos conceptos á la cara correspondiente de los dedos de
la mano, difiere, sin embargo, de esta, en que su convexidad
no desaparece en ninguna especie de movimiento. Esta cara, al
unirse con la del pié, concurre á la produccion de una escava-
cion trasversal mas ó menos profunda, la cual está representada
en la mano por una ranura siempre superficial, que no existe
mas que en la ostension forzada de los dedos, mientras que en
 —417—
el pié, la flexion apenas la hace desaparecer. Esta diferencia es
debida, por una parte, á que la estremidad de los metatarsianos
desciende mas por la cara palmar, y por otra, á que la capa sub
cutánea plantar, siendo muy gruesa, levanta considerablemente
la primera falange de los dedos. Es preciso tambien tener en
cuenta las funciones de estos apéndices, los cuales, recibiendo
durante todos los movimientos de la progresion el peso del
cuerpo, se encuentran continuamente rechazados hácia la cara
dorsal del pié, hasta lujarse insensiblemente y con mas fre
cuencia de lo que se cree. La articulacion metatarso-falángica
se encuentra, en general, á22 milímetros por detrás desus comi
suras. Las demás articulaciones no tienen importancia quirúr
gica. Si fuese necesaria la amputacion de parte de estos dedos,
como aquí no existen las razones que en la mano obligan á
conservar las falanges, se prefiere generalmente amputar los
dedos en totalidad. Como los dedos del pié se comprimen sin
cesar mutuamente, se encuentran mas ó menos aplastados la
teralmente, pero esta disposicion, no cambiando la forma de las
falanges que son mas anchas al través, espone á una presion
dolorosa al nivel de las articulaciones, que es el origen de un
gran número de callos. El dedo pequeño, siendo por su posicion
el que mas sufre la accion del calzado, pues contra él es sobre
quien roza ligeramente durante la progresion, tambien es el que
con mas frecuencia presenta callosidades. Hay pocas personas,
en las cuales su cara dorsal y esterna, no presente un endureci
miento formado por la superposicion de láminas epidérmicas,
que se separan reblandeciéndolas de una manera cualquiera.
Esto hace tambien que se forme con frecuencia una bolsa muco
sa sobre la cara interna, y otra sobre la cara dorsal de la ca
beza del primer metatarsiano; bolsa que he observado llena de
pus, sangre ó serosidad untuosa en muchos enfermos y que
tambien la he encontrado sobre el lado esterno de la cabeza
del quinto metatarsiano.
Estructura. — Piel. — Es bastante fina, ofrece arrugas arti
culares y su epidermis se endurece con facilidad al nivel de la
primera articulacion falángica, dando lugar á endurecimientos
y callos. La uña del dedo gordo es muy fuerte y puede herir
las partes blandas inmediatas, produciendo el onixis ó uña en
carnada. Este accidente tiene lugar cuando el calzado es muy
estrecho ó cuando la uña en vez de presentar un borde libre
recto, que es como se debe cortarlo, se presenta mas ó menos
curvilíneo.
Tomo II. * 87
 —418—
Capa sub-cutánea. — Es poco gruesa y está constituida por un
tejido celular flojo laminar, el cual carece de grasa y se deja in
filtrar fácilmente. En ella se forman accidentalmente bolsasse-
rosas.
Apóneurósis. — Es delgada, cubre los tendones delosesten-
sores y se continúa por abajo con la aponeurósis plantar.
Músculos y tendónes. — Los dedos del pié están mejor dis
puestos para la estension que los de la mano.
Poseen dos estensores comunes; el estensor pequeño ó pedio, no
envia tendon al quinto dedo, ni el mayor al primero, que tiene
el suyo propio. Los lumbricales se unen á los tendones esten
sores de los cuatro últimos y concurren á formar su membrana
fibrosa dorsal. En resumen, el primero y el segundo dedo tie
nen, como el pulgar y el índice, dos estensores; el tercero, y el
cuarto, tienen uno mas que los dedos medio y anular, solamen
te el dedo pequeño, menos favorecido, no tiene' mas que un solo
tendon del gran estensor, al cual se une con frecuencia una
banda del peroneo anterior, análoga á la del estensor propio del
dedo pequeño de la mano.
Arterias. — Las colaterales dorsales, que no son constantes,
en número de dos para cada dedo, vienen de las interóseas dor
sales, ramas de la pédia y de la supra-metatarsiana. Su volumen
no es nunca bastante considerable para que puedan dar lugar á
una hemorragia grave en los casos de herida.
Venas. — Son muy numerosas: forman debajo de la piel una
red muy apretada que envia ramas á las venas dorsales del pié,
y acompañan á las arterias colaterales. En los casos de hemor
ragia de estas venas, es necesario evitar en el trayecto del miem
bro, toda compresion que impida el curso de la saogre.
Linfát'cós. — Forman una red muy rica en el dermis y en
el tejido sub-cutáneo. La abundancia de este órden de vasos
en la region, esplica por qué los callos, los endurecimientos y
las escoriaciones, van acompañados con tanta frecuencia de
angio-leucitis.
Los de los cuatro primeros dedos siguen el lado interno del
miembro y van á parar á la ingle, mientras que los del quinto
dedo terminan en los gánglios de la corva.
Hervios. — Emanan del nérvio músculo-cutáneo y del safeno
interno. El primero da los colaterales, hasta el nérvio colateral
interno del cuarto dedo; el segundo suministrad colateral ester-
no de este último dedo y los dos colaterales del quinto. En el
origen de estos nérvios se observan algunas variedades; así no es
 —419—
raro ver al tibial anterior dar los colaterales dorsales del dedo
gordo y aun del segundo dedo.

ARTICULO II.

Begion plantar de los dedos.

Cónformación. — La cara plantar de los dedos es notable por

la ranura profunda trasversal ó semi-lunar que la divide en dos
porciones. Esta ranura, debida á que la almohadilla elástica sub
cutánea se engruesa considerablemente debajo de la tercera fa
lange, y á que la de, la planta del pié avanza dos centímetros ó
dos y medio por debajo de la primera falange; de suerte que en
la accion de trepar, por ejemplo, se desgarra fácilmente, dando
lugar á pequeñas grietas y escoriaciones muy dolorosas. La
eminencia posterior, terminándose por un borde semi-lunar, y
no siendo mas que una prolongacion de la planta del pié, hace
que, desarticulando -todos los dedos por su cara dorsal, seles
pueda separar juntos y conservar bajo su cara plantar un col
gajo único, muy grueso por otra parte, y de una lonjitud su
ficiente para cubrir exactamente las cabezas de los metatar-
sianos.
El engrosamiento anterior de los dedos, siendo mas rarefacto
y de una testura mas blanda que la parte correspondiente de
los dedos, esplica por qué son menos dolorosas sus inflamacio
nes, las que parecen verdaderos flemones y terminan á me
nudo por abcesos.
Estructura. — Piel. — Ofrece un grosor mas considerable que
en la cara dorsal, pero entre los dedos es muy vascular y tan
fina que se parece á una mucosa; segrega un humor acre y se
hace con frecuencia el asiento de inflamaciones ó ulceraciones
llamadas grietas.
Capa sub-cutánea. — Es muy gruesa y forma una almoha
dilla adiposa que se continúa con la de la planta del pié. En al
gunos casos, la piel que está entre los dedos, se desprende á
consecuencia de la inflamacion y forma unos trayectos fistu
losos que se podria creer que venian de los huesos, los cuales se
curan muy bien escindiendo la piel desprendida.
Apóneurósis. — La de esta region se confunde con la vaina de
los tendones de los músculos flexores de los dedos.
Músculos y tendones. — Los tendones de los músculos flexo
 —420—
res, están revestidos por una vaina sinovial que forma un fondo
de saco al nivel de las estremidades anteriores de los metatarsia-
nos. De esta disposicion resulta que estas vainas no comunican
como en la mano, con las vainas mas anchas que existen en la
planta del pié, lo que hace su inflamacion menos peligrosa.
Arterias. — Las arterias colaterales plantares son dos para
cada dedo, y vienen de las interóseas plantares y de una rama
de la plantar interna. Son mas voluminosas que las dorsales.
Venas. — Son menos numerosas que en la cara dorsal, á la
que van á pararen su mayor parte.
Linfáticos. — Ofrecen una red cutánea muy abundante, y van
á parar, como los dorsales, á los gánglios inguinales y á los po-
pliteos.
Mérviós. — Vienen de los plantares interno y esterno. El pri
mero de los colaterales del dedo pequeño, y el colateral esterno
del cuarto dedo y el segundo suministra todos los demás.

ARTICULO III.

Esqueleto y articulaciones de los dedos.

Huesos. — Los huesos de estos dedos están dispuestos como los

de la mano; tres falanges para los cuatro últimos y dos para el
primero. Todas estas falanges son notables por la exigüidad de
sus dimensiones, lo que las pone al abrigo de las fracturas in
directas. Sin embargo, M. Petrequin dice haber observado una
solucion de continuidad de esta especie en el tercer dedo. Las
dos falanges del dedo gordo tienen un volumen relativamente
mayor que las demás. La segunda falange del dedo gordo es el
sitio de predileccion de un exóstosis, llamado sub-inguinal. Du-
puytren observó un caso, en* el cual el cuerpo de la uña estaba
de tal modo levantado por el tumor, que la estremidad libre de
este apéndice casi se ponia en contacto con la raiz.
Articulaciónes. — Son idénticas á las estudiadas en lamanOj
únicamente haremos notar que la superficie articular de los
metatarsianos se estiende mas sobre la cara dorsal . La cabeza
del primer metatarsiano es muy voluminosa y presenta en pu
cara inferior dos poleas separadas por una saliente ántero-pos-
terior, las cuales corresponden cada una áun hueso sesamoideo,
que se encuentra en el espesor del ligamento inferior ó plantar-
Los músculos flexor corto y adductor del dedo gordo, seinser-
 —421 —
tan sobre el hueso sesamoideo interno, y los abductores oblicuo
trasverso sobre el esterno. El ligamento inferior' de la articu
lacion de la primera con la segunda falange del dedo gordo,
contiene tambien algunas veces un hueso sesamoideo; las luja
ciones de las falanges entre sí, ó de las articulaciones metatarso-
falángicas no se observan sino en el primer dedo.
Desarrollo. — Vicios de conformacion — Los dedos son la par
te del miembro pelviano que primero aparece. Cubiertos por una
envoltura cutánea comun, no se distinguen unos de otros, sino
algun tiempo despues de la aparicion de miembro. La digitacion
se verifica por depresiones que dan á la estremidad una apa
riencia dentada. La membrana que une la base de los dedos no
es mas que el vestigio de su envoltura cutánea.
Todas las falanges se desarrollan por dos puntos de osificacion,
uno para el cuerpo y la estremidad anterior y otro para la es
tremidad posterior.
La falta de los dedos ó ectrodactia, puede ser completa ó in
completa; así no es raro ver que se limite á uno ó dos dedos.
La polidactilia es mas frecuente: los dedos supernumerarios
pueden estar en el mismo plano ó desviados. En el primer caso
no molestan, pero en el segundo sirven de gran obstáculo para
la progresion. Unas veces estos dedos no son mas que una pro
longacion cutánea, pero otras presenta la estructura completa
de los dedos normales, en cuyo caso se articulan con un hueso
inmediato. Cuando esto último sucede, su ablacion ofrece mas
peligro, porque se abre la articulacion.

FIN DEL TOMO SEGUNDO Y ÚLTIMO.

i
 IISTIDICTEa.

SEGUNDA PARTE.
DEL TRONCO.

SECCION 1.a—Del Raquis.

Páginas.
CAPITULO PRIMERO.—De las paredes raquidianas. ... *6
Art. 1." —Region cervical • 6
Art. 2.* —Region dorsal 9
Art. 3.* —Region lumbar. 12
Abt. 4 " —Region sacro-coxigea 15
Art. 5." —De la columna vertebral 1J
Art. 6." —De la cavidad raquidiana 24
CAPITULO 2.°—De las partes contenidas en el raquis. . 26
Art. 1." —De los senos raquidianos 26
Art. 2." —Del tejido célulo adiposo 27
Art. 3." —Dura-madre raquidiana 27
Art. 4." —De la aracnoides espinal 28
Art. 5." —Déla médula espinal 29
Art. 6." —De las raices y de los nérvios raquidianos. . . 34
SECCION 3.a—Del cuello.
CAPITULO 1.°— De la parte posterior del cuello. ... 37
CAPITULO 2.°—De las partes anteriores del cuello. . . * 38
Art. 1." —Region supra-hyoidea 38
Art. 2." —Region infra-hyoidea 42
Art. 3." —Region carotidea 49
Art. 4." — Hegion supra-clavicular 57
Art. 5." —De las aponeurósis del cuello 60
SECCION 3.a—Del pecho.
CAPITULO 1.°—De las paredes torácicas 65
Art. 1.° —Region esternal 65
Art. 2.° —Region costal 72
Art. 3.° —Region mamaria 77
CAPITULO 2.°— Cavidad torácica 82
Aht. 1.° —Region de los mediastinos 82
Mediastino posterior 82
Mediastino anterior. 85
Art. 2.° —Cavidades pleurales. 87
Art. 3.° —De las pleuras y de los pulmones 90
Art. 4.° —Region inferior del pecho ó diafragmática. . . 94
Art. 5.° —Vértice del pecho 95
Art. 6.° —Paredes de la cavidad torácica 98
SECCION 4.a- Del Abdomen.
CAPITULO 1.°—De las paredes abdominales 100
 Paginas.
Art. 1.° —Region anterior del abdomen 101
Art. 2.° —Del ombligo 104
Art. 3.° —Region lateral del abdomen 115
Art. 4.° —Region de la ingle 117
Organos superficiales déla region de la ingle. . U8
Organos profundos de la region inguino-crural.. 121
Organos profundos de la parte abdominal de la 122
ingle
Organos profundos de la parte crural de la ingle. 139
Consuelo crural 141
CAPITULO 2.°—Cavidad abdominal 147
Art. 1.° —Pared superior 149
Art. 2.° —Pared anterior. 150
Art. 3.° —Pared lateral 151
Art. 4.° —Region iliaca. . , 151
Art. 5.° —Pared posterior 156
Akt. fi.° —Del peritoneo 159
Art. 7.° —Del tubo digestivo 162
Estómago 16!
Duodeno 164
Intestino delgado 165
Intestino grueso 165
Art. 8.° —Aparato biliar 178
Art. 9.° —Razo, páncreas, Tiflones, uréteres y cápsulas
supra-renales 172
SECCIOH 5.a—De la pelvis.
iA.rt. l.°
—Region escrotal 174
Abt. 2.°
—Region pubiana , . . . 183
Art. 3.°
—Region peniana 185
Art. 4.°
—Region ano-perineal en el hombre 188
Periné propiamente dicho 188
De la uretra en el hombre 197
Próstata. 204
De la vejiga. 209
Art. 5." —Region perineal anterior en la rauger 215
Da la uretra en la muger 217
De la vejiga en la muger 218
De la vagina. . 219
Del útero 221
Medios de fijeza del útero 232
Del ovario 235
Trompas de Falópio 240
Art. 6.° —Region perineal posterior ó anal 245
De la fosa isquio-rectal 250
Del espacio pélvi-rectal superior 252
Del recto y del ano 253
Art. 7.° —Cavidad pelviana 257
 TERCERA PARTE.
DE LOS MIEMBROS.

SECCION 1.a—Miembros torácicos.

Páglnai.
CAPITULO 1."-Del hombro 267
Art. 1.° —Region axilar 265
Art. 2.° —Region escápulo-humeral 279
Art. 3.° —Esqueleto del hombro 277
CAPITULO 2."-Del brazo 281
Art. 1.° —Region anterior del brazo 281
Art. 2.° —Region posterior del brazo 285
CAPITULO 3."-Del codo 286
Art. 1.° —Region anterior del codo 287
Art. 2.° —Region posterior del codo 293
Art. 3.° —Esqueleto del codo. 296
CAPITULO 4."—Del antebrazo» 299
Art. 1.° —Region anterior del antebrazo 299
Art. 2.° —Region dorsal del antebrazo 303
Art. 3.° —Esqueleto del antebrazo 305
CAPITULO 5."—Db la. muñeca 306
Art. l.° —Region anterior de la muñeca 306
Art. 2.° —Region posterior de la muñeca 311
Art. 3.° —Esqueleto de la muñeca 313
CAPITULO 6."—De la mano 316
Art. 1 .° —Region anterior de la mano 316
Art. 2.° —Region dorsal de la mano 323
Art. 3.° —Esqueleto de la mano 325
CAPITULO 7.«—Db los dedos 326
Art. 1.° —Region palmar de los dedos 327
Art. 2.° —Region dorsal de los dedos 330
SECCION 3.0—Miembros pelvianos.
CAPITULO l.o—De la cadera 336
Art. 1.° —Region glútea 336
Art. 2.° —Region isquio pubiana . 341
Art. 3.° —Articulacion coxo-femoral . 342
CAPITULO 2.°—Del muslo 345
Art. 1.° —Region anterior del muslo 345
Art. 2.° —Region posterior del muslo. ....... 350
CAPITULO 3."—Db la rodilla 355
Art. 1.° —Region anterior de la rodilla 355
Art. 2.° —Region poplítea 360
Art. 3.° —Esqueleto de la rodilla 368
CAPITULO 4."—De la pierna 376
Art. 1.° —Region anterior de la pierna 377
Art. 2.° —Region posterior de la pierna 380
Art. 3.° —Region interna de la pierna 384
Art. 4.° —Esqueleto de la pierna 386
 Paginas.
CAPITULO 5.'—DE LA GARGANTA DEL PIÉ 390
Art. 1.° —Region interna de la garganta del pié. . . . . 390
Art. 2.» —Region esterna de la garganta del pié. . . . 392
Art. 3.' —Region anterior de la garganta del pié. ... 394
Art. 4.' —Region posteiior de la garganta del pié. . . . 396
Art. 5." —Esqueleto de la garganta del pié 391
CAPITULO 6."— Del pié 400
Art. 1." —Region dorsal del pié * 400
Art. 2." —Region plantar ó inferior del pié 404
Art. 3." —Esqueleto del pié 411
CAPITULO 7."—De los dedos .410
Art. 1." —Region dorsal de los dedos 416
Art. 2.' —Region plantar de los dedos .. . . 419
Art. 3." —Esqueleto y articulaciones de los dedos. ... 420
 BIBLIOTECA CENTRAL

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