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UNIVESIDAD CENTRAL DEL no consume mucha carne roja, ha dejado

ECUADOR de fumar hace 1 año, toma alcohol.


Wendy Lucero Yerovi Abad
M4-05 1.6. Condiciones Socio-
Económicas
10-12-2018
El paciente vive en una casa de cemento,
HISTORIA CLÍNICA de dos pisos, con todos los servicios
básicos, junto a su padre, madre, hijo y
1. ANAMNESIS novia, con los cuales tienen una buena
relación.
1.1. Datos de filiación
Paciente Oscar Manuel Cajas Cedeño, de 1.7. Motivo de Consulta
edad 57 años, tipo de sangre O positivo,
relación establecida como unión libre, Hinchazón del estómago, fiebre, dolor
agricultor, nacido en Manabí, donde reside hepático
actualmente, San Miguel de los bancos
exactamente. 1.8. Enfermedad Actual

1.2. Antecedentes Clínico- El paciente refiere que la ascitis empezó


Patológicos Personales hace 1 mes, junto con ella se presentó
fiebre y eructos, también presenta astenia
Diabetes mellitus tipo II, para lo cual toma y un dolor en el lado derecho de tipo
Glucosil punzante que se irradiaba hasta el
Cirrosis, diagnosticada hace 5 meses epigastrio. El paciente ha sido tratado con
Anemia, diagnosticada hace 7 meses, para furosemida cada 12h, por lo que
lo cual toma complejo B y ácido fólico actualmente refiere que la hinchazón ha
disminuido un poco.
1.3. Antecedentes Quirúrgicos
Personales 2. REVISIÓN DE SISTEMAS

Ninguna PREGUNTAS GENERALES:


1. Durante el tiempo de la
1.4. Datos Clínico-Patológicos enfermedad que otras molestias
Familiares ha tenido: ninguna
2. Dolor: al costado derecho que se
Madre: diabetes irradia hasta el epigastrio
Tía: diabetes 3. Fiebre: si
4. Anorexia – Apetito: si, falta de
1.5. Hábitos y estilo de vida apetito
 Astenia: si
El paciente tiene un habito de suelo Sistema Respiratorio:
normal, durmiendo 8 horas, el habito de 1. Disnea: si, por el cambio de clima
micción lo realiza de 3 a 4 veces al día, 2. Cianosis: no
unos 500ml en cada micción, con un chorro 3. Tos: si, hace 1 semana
fuerte y características de la orina 4. Expectoración: no
normales, su defecación es norma, una 5. Hemoptosis: no
vez al día, come tres veces al dia en donde
● Sistema Circulatorio: 6. Incontinencia: no
1. Palpitaciones: no 7. Enuresis: no
2. Edema-Ascitis: si, edema en las 8. Características del chorro: fuerte.
piernas y ascitis 9. Características físicas de la
3. Sincopes o lipotimias: no orina: color normal, últimamente
4. Palidez o Rubicundez: si, a causa transparente por los medicamentos
de la anemia  Sistema genital
5. Dolor de esfuerzo en las piernas: 1. Secreciones: no
no 2. Lívido: normal
● Sistema Digestivo:  Sistema endócrino
Boca. – 1. Cambios en el aspecto de cara y
1. Trastornos en la masticación: no cuerpo: no
2. Secreción salival: normal 2. Cambios en el color de la piel y
3. Halitosis: no mucosas: presenta
Esófago. - pigmentaciones en las piernas,
1. Disfagia: no junto con hematomas
2. Odinofagia: no 3. Pelo-Cantidad y disposición: no
3. Pirosis: no 4. Sudor: no
4. Regurgitación: no 5. Percepción de la temperatura:
5. Náuseas: no normal
6. Vómito: no 6. Temblores: no
7. Hematemesis: no 7. Contracturas musculares: si
8. Acismo: no 8. Fuerza muscular: debilidad
9. Aerofagia: no muscular los últimos 4 meses
10. Eructos: no 9. Sed: normal
11. Hipo: no 10. Cambios en la dieta: solo se
Yeyuno, Íleon, Colón. - alimenta una vez al día
1. Diarrea: si, a causa delos  Sistema nervioso
medicamentos 1. Disestesia, parestesias: no
2. Estreñimiento: no 2. Parálisis: no
3. Melenas: no 3. Convulsiones: no
4. Meteorismo: no 4. Trastornos de la conciencia: no
5. Características físicas de las 5. Sueño: normal.
heces: negras y amarrillas. 6. Memoria: normal
Sigma, Recto y Ano. - 7. Cambios de carácter: si, cambio
1. Tenesmo: no agresivo
Hígado y vías biliares. -  Órganos de los sentidos
2. Ictericia: no -Aparato Ocular. –
3. Acolia: no 1. Acuidad visual: hipermetropía
4. Coluria: no 2. Escotomas: no
Bazo. – 3. Visión de colores: si
1. Pesantez en el lado izquierdo: no 4. Nictalopía: no
 Sistema urinario 5. Ardor ocular: no
2. Volumen urinario: 500 ml en cada 6. Lagrimeo: no
micción -Faringe. –
3. Ritmo y frecuencia: 3 veces al día 1. Ardor: no
4. Disuria: no 2. Respiración bucal: no
5. Tenesmo vesical: no
- Laringe. – 6. Pelo
1. Cambios en la voz-disfonía: no 6.6. Hipertricosis: no
2. Carraspeo: no 7. Uñas: normales
3. Fosas Nasales y senos
EXAMEN FÍSICO DE LA CABEZA
paranasales. - normal EXAMEN DE LA CABEZA EN
4. Obstrucciones: no CONJUNTO
5. Secreciones: no 1. Posición: normal
6. Epistaxis: no 2. Volumen y forma
-Aparato Auditivo. – 1.2. Volumen: normal
1. Secreciones: no 1.3. Forma: normal
2. Acufenos: no 3. Movimiento
3. Audición: hipoacusia 3.1. Corea: no
3.2. Tics: no
3.3. Enfermedad de parkinson: no
3.4. Signo de musset: no
EXAMEN FÍSICO:
 Pulso: 84 EXAMEN DE LA CABEZA POR
REGIONES
 Tensión arterial: 140/80
1. Cuero cabelludo
 Temperatura: normal
1.1 Hematomas: no
 Peso corporal: 87,5 kg 1.2. Quistes sebáceos: no
 Talla: 1.78 cm 1.3. Alopecias: no
 Biotipo: Atlético 1.4. Dermatitis ceborreica: no
1.5. Caspa: no
EXÁMEN FÍSICO DE LA PIEL: 1.6. Piojos: no
1. Color 2. Frente
1.1. Palidez: si 2.1. Frente olímpica: no
1.2. Rubicundez: no 2.2. Frente lisa: no
1.3. Cianosis: no 2.3. Cejas: normales
1.4. Ictericia: no EXÁMEN FÍSICO DE LOS OJOS
1.5. Melanosis: no
1. Párpados:
1.6. Despigmentaciones:
1.1. Posición: normal
hiperpigmentación en piernas
2. Temperatura: normal 1.2. Movimiento: normal
3. Humedad 1.3. Color: normal
3.1. Hiperhidrosis: no 1.4. Pestañas: normal
3.2. Anhidrosis: no 2. Conjuntiva
3.3. Bromhidrosis: no 2.1. Color: normal
4. Elasticidad: seca 2.2. Humedad: normal
5. Lesiones cutáneas de causas 2.3. Lisura: normal
internas 3. Globo ocular en conjunto
5.1. Maculas: no 3.1. Tensión ocular: normal
5.2. Equimosis y petequias: si, 3.2. Situación: normal
hematomas 3.3. Movimientos oculares: normales
5.3. Pápulas: no
4. Esclerótica: normal
5.4. Vesículas: no
5. Cornea: normal
5.5. Pústulas: no
5.6. Nódulos: no 6. Iris: normal
5.7. Estrías: no 7. Pupila:
5.8. Ulceras: no 7.1. Color: normal
7.2. Forma: normal
7.3. Tamaño: normal 7. Pared posterior: rosada, húmeda
7.4. Situación: normal y brillante
7.5. Numero: 1
7.6. Hippus: fisiológico EXÁMEN DEL APARATO AUDITIVO
7.7. Reflejos a la luz: normal 1. Dolor: no
7.8. Consensual: si 2. Secreciones: no
8. Cristalino: normal 3. Trastornos de la audición:
9. Agudeza visual: hipoacusia
9.1. Miopía: no 4. Zumbidos de oído: no
9.2. Hipermetropía: no 5. Vértigo y mareo: no
9.3. Presbicia: no 6. Examen de la oreja: normal
9.4. Astigmatismo: no 7. Examen del conducto auditivo
10. Sentido cromático: normal externo y la membrana
11. Campo visual: normal timpánica: normal
EXÁMEN DE NARIZ Y SENOS 8. Examen de la mastoides: normal
PARANASALES 9. Examen de los ganglios
1. Dolor: no periauriculares: normales
2. Obstrucciona: no
3. Secreciones: no
4. Epistaxis: no
5. Trastornos de la olfacción: no

EXÁMEN DE LA BOCA
1. Labios
1.1. Color: normal
1.2. Forma: normal
1.3. Tamaño: normal
1.4. Queilitis: no
2. Mucosa de los carrillos y encías:
normales
3. Dientes: normales
4. Lengua
4.1. Humedad: normal
4.2. Tamaño: normal
4.3. Color: rosada
4.4. Aspecto: saburra normal
4.5. Movilidad: normal
5. Aliento: normal
6. Paladar: normal
7. Glandulas salivales: normales

EXÁMEN DE LA FARINGE Y LARINGE


1. Dolor: no
2. Trastornos fonatorios: no
3. Trastornos respiratorios: no
4. Hemorragias locales: no
5. Velo del paladar: normal
6. Amigadalas: normales