ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. A DENGAN KISTA OVARIUM + SUSP. METASTASE OTAK + SEPSIS

DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

Nama Klien : Ny. A No Register : 12378XX

Usia : 36 tahun Tanggal Masuk : 14 Januari 2017
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Kista Ovarium + Susp.
Metastase Otak + Sepsis
Riwayat Kesehatan: klien merupakan rujukan dari dokter kandungan dengan susp. karsinoma
ovarium. Klien terdapat benjolan diperut ± 2 tahun. Klien pernah dirawat di RS Ratu Zaleha
± 6 hari. Klien mengalami gizi buruk, keluarga mengatakan klien tidak mau dibawa ke
Rumah Sakit.

1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Ny. A

No. RM : 12378XX
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : 31 Agustus 1981
PASIEN ICU
Jenis Kelamin :

 Lakilaki
 Perempuan

Tgl : 16 Januari 2016 Jam : 12.00 WITA

Sumber data : Pasien  Keluarga  Lainnya : Rekam medik

Rujukan : Tidak  Ya,

 RS Ratu Zaleha Martapura. Puskesmas………….. Dokter ……………

Diagnosis rujukan: Susp. Karsinoma ovarium

Pendidikan Pasien :  SD SMP SMA/SMK D3 S1

Lainnya…………………………………

Pekerjaan Pasien : Ibu Rumah Tangga

1
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas:  Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
Pernapasan
 RR : 22 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas:  Tidak Ya
 Terpasang ETT :  Tidak Ya
 Terpasang Ventilator :  Tidak Ya
 Mode :……..TV : ………RR : ………PEEP : …..….I:E : …….
 FiO2: 33%
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
 Sputum :  Putih Kuning Hijau
 Konsistensi :  Tidak Kental Kental
 Suara napas : Ronchi WheezingVesikuler

b. Sistem Kardiovaskuler :
Sirkulasi Perifer
 Nadi : 77 x/mnt
 Tekanan darah : 113/68 mmHg
 Pulsasi : Kuat  Lemah
 Akral : Hangat  Dingin
 Warna kulit : Kemerahan  Pucat Cyanosis
Sirkulasi Jantung
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : -
Perdarahan :  Tidak Ya, Area perdarahan : - Jumlah :- cc/jam

c. Sistem Saraf Pusat

 Kesadaran : ComposmentisApatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
 GCS : Eye : 4 Motorik : 6 Verbal : 4
 Kekuatan otot : kuat

2
d. Sistem Gastroinsteatinal
 Distensi : Tidak  Ya, Lingkar perut : - cm
 Peristaltic : Tidak Ya, Lama : - x/mnt
 Defekasi : Tidak Normal Normal
e. Sistem Perkemihan
 Warna : Bening  Kuning Merah Kecoklatan
 Distensi : Tidak  Ya
 Penggunaan catheter urine : Tidak  Ya
 Jumlah urine : 150 cc / jam

f. Obstetri & Ginekologi

Hamil :  Tidak Ya, HPHT : -
Keluhan : -
Perut membesar dengan tinggi ± 3 jari

g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya

h. Sistem Muskulosceletal & Integument

 Turgor kulit : Tidak Elastis  Elastis
 Terdapat luka :  Tidak Ya, lokasi luka : -

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

 Fraktur :  Tidak Ya, lokasi fraktur : -

 Kesulitan bergerak : Tidak  Ya
 Penggunaan alat bantu :  Tidak Ya, nama alat : -

i. Alat Invasif yang digunakan

3
  Drain / WSD : Tidak Ya, Warna- Jumlah - cc/jam
 Drain kepala : Tidak Ya,Warna- Jumlah - cc/jam
 IV Line : Tidak Ya
 NGT : Tidak Ya, Warna putih Jumlah 150 cc/jam

2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

b. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : -
 Koping : Menerima  Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
 Apatis
 HDR : Emosiona  Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : Menerima  Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : TidakYa, orang terdekat

c. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual:
Keluarga klien selalu membacakan ayat suci alquran disamping klien saat jam
besuk

3. KEBUTUHAN EDUKASI
c. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak  Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif  Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan: -
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan -
4
 d. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak  Ya, :
 Keluarga Kerabat Rohaniawan

4. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

5. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan, untuk mobilisasi
Alat Bantu jalan, sebutkan-

6. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : - Frekuensi : - Durasi -

 Nyeri Akut Lokasi : - Frekuensi : - Durasi -
 Score Nyeri (0-10) :-

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain sebutkan-

Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak
Usia >3 th sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

5
 Nyeri mempengaruhi:
 Tidur
 Aktivitas Fisik
 Emosi
 Nafsu Makan
 Konsetrasi
 Lainnya………………………………………

Penilaian nyeri pada pasien tidak sadar menggunakan BPS (Behavioural Pain
Scale) :
Ekspresi Wajah Skor Nilai
A Rileks 1
B Tegang Partial 2
4
C Tegang 3
D Meringis 4
Ekstremitas Atas
A Tidak Bergerak 1
b Menekuk Partial 2
3
c Menekuk Dengan Fleksi Jari 3
d Retraksi Permanen 4
Compliance dengan Ventilasi
a Toleransi Baik 1
b Batuk, Toleransi dengan Ventilasi 2
1
c Fighting Ventilator 3
d Tidak dapat mengontrol Ventilator 4
Jumlah 8

SKOR PENILAIAN BPS

SKOR 0 TIDAK NYERI

SKOR 1 - 3 NYERI RINGAN
SKOR 4 - 6 NYERI SEDANG
SKOR ≥ 7 NYERI TAK TERKENDALI 

7. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

6
 (Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam
6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain .

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,

8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit :K: 4.6 Na: 118 Cl: 92
 Analisa Gas Darah : PH- PaCO2- PaO2-
 HCO3- BE- Sat O2 98%
 Hematologi : Hb : -HT :-
Trombo : -

7
  Leuko : -
 Fungsi hati : Albumin 3.3 Globulin -
 Fungsi Ginjal : Ureum: 180 Creatinin: 5.5
 Faktor pembekuan : APTT: - PTT: -
 Foto Thoraks :-
 EKG : Sinus Rhythm

2. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. Senin Data Subjektif : - Ketidakefektifan perfusi Gangguan aliran darah dan

16-1-2017 Data Objektif : jaringan cerebral oksigen ke otak
 GCS : E4 V6 M4
(Apatis)
 TD : 113/68 mmHg
 RR : 22 x/m
 N : 77 x/m
2. Senin Data Subjektif : - Ketidakseimbangan Kesulitan mengunyah
16-1-2017 Data Objektif: nutrisi kurang dari
 Klien mengalami gizi kebutuhan tubuh
buruk
 Klien terpasang NGT
 Cairan Nefrisol 150 cc
 Terpasang infus
 D 10% 500 cc
3. Senin Data Subjektif: - Nyeri Agen cedera biologis
16-1-2017 Data Objektif :
 Saat dikaji menggunakan
BPS respon ekspresi
wajah meringis = 4
 Respon ekstrimitas atas
menekuk dengan jari = 3
 Compliance dengan
ventilasi, toleransi baik
 SKOR >7 ( Nyeri tidak
terkendali)

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
darah dan oksigen ke otak
3.2 Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis
3.3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kesulitan mengunyah

8
4. PERENCANAAN
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Identifikasi adanya
perfusi jaringan tindakan keperawatan 2. Monitor tingkat kesadaran hipertensi
cerebral selama 1 x 24 jam 3. Pertahankan posisi tirah 2. Mengetahui
berhubungan perfusi jaringan baring atau head up 300 perkembangan klien
dengangangguan serebral efektif 4. Pertahankan lingkungan 3. Meningkatkan tekanan
aliran darah dan dengan kriteria hasil : yang nyaman arteri dan sirkulasi atau
oksigen ke otak - Vital Sign dalam perfusi cerebral
batas 4. Membuat klien lebih
normal tenang
-Tidak ada tanda-
tanda TIK (takikardi,
tekanan darah turun
pelan-pelan)
2. Nyeri Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital
tindakan keperawatan 2. Monitor tingkat kesadaran dapat mengetahui
berhubungan
1 x 15 menit nyeri 3. Berikan lingkungan yang keadaan umum pasien.
dengan agen dapat berkurang nyaman untuk klien 2. Mengetahui tingkat
dengan kriteria hasil : 4. Kolaborasi pemberian kesadaran pasien
cedera biologis
- Tanda-tanda vital sedasi 3. Lingkungan yang
dalam batas normal nyaman memberikan
Skor nyeri 0 ketenangan terhadap
pasien
4. Obat sedasi dapat
menenangkan pasien

3. Ketidakseimbang Setelah dilakukan 1. Yakinkan pasien dan 1. Membuat pasien

tindakan keperawatan berikan lingkungan yang merasa lebih nyaman
an nutrisi kurang
diharapkan tenang
dari kebutuhan mempertahankan 2. Ubah pasien semi fowler 2. Untuk mencegah
massa tubuh dan untuk memudahkan aspirasi
tubuh kesulitan
berat badan dalam menelan
mengunyah batas normal 3. Gunakan spuit saat akan 3. Memudahkan untuk
memberikan makan menelan
4. Monitor jumlah makanan 4. Mengetahui jumlah
yang masuk kalori yang masuk

5. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx

10.00 1. Observasi tanda-tanda vital DS: -

DO:
- GCS : E4 V6 M4
- TD : 113/68
mmHg
- RR : 22 x/m
- N : 77 x/m

9
 10.04 2. Monitor tingkat kesadaran DS : -
1 Senin DO :
- apatis
16/1/2017
10.10 3. Pertahankan posisi tirah baring atau DS : -
head up 300 DO :
- Kepala klien
tampatk
terangkat 300
10.15 4. Pertahankan lingkungan yang nyaman DS : -
DO :
- Tampak
lingkungan yang
kondusif
11.00 1. Yakinkan pasien dan berikan DS: -
lingkungan yang tenang DO: -
11.05 2. Ubah pasien semi fowler untuk DS: -
memudahkan menelan DO:
- Klien terlihat
memejamkan
mata
Senin 11.10 3. Gunakan spuit saat akan memberikan DS: -
16/1/2017 makan DO:
2.
- Klien terlihat
menelan
11.10 4. Monitor jumlah makanan yang masuk DS: -
DO:
- Cairan yang
masuk berupa
susu nefrisol
150cc

14.00 1. Observasi tanda-tanda vital DS : -

DO :
TTV
TD : 117/70mmHg
RR : 24 x/m
3. HR : 74
Senin 14.05 2. Monitor tingkat kesadaran DS : -
16/1/2017 DO :
- Apatis
14.10 3. Berikan lingkungan yang nyaman DS : -
untuk klien DO :
- Lingkungan
tampak
nyaman

` CATATAN PERKEMBANGAN

10
NO PERKEMBANGAN KONDISI
HARI/ TANGGAL JAM PARAF
Dx PASIEN
1 Selasa 16.00 S: -
17/1/2017 O:
- Kesadaran klien masih apatis
- Kepala klien tampak terangkat 30
- Tubuh klien tampak direstrain
- Lingkungan tampak nyaman
TTV :
TD : 118mmHg
N : 78 x/m
RR : 23 x/m
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4
2. Selasa 17.00 S : klien berbicara tidak jelas
17/11/2017 O:
- Klien terlihat masih terpasang ngt
- Cairan yang masuk berupa susu nefrisol 150 cc
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1- 4
3. Selasa 20.00 S: klien saat ditanyakan nyeri berbicara tidak
17/11/2017 nyambung
O
- Terkadang wajah klien meringis
- Tangan klien sering bergerak
- TD : 116 mmHg
- N : 77 x/m
- RR : 22 x/m
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-4
4. Rabu 15.00 S: klien mengucapkan wa’alaikum salam
18/11/2017 O:
- Kepala klien tampak terangkat 30
- Klien masih terpasang nasal kanul
- Tubuh klien tampak direstrain
- Lingkungan tampak nyaman
TTV :
TD : 122 mmHg
N : 78 x/m
RR : 23 x/m
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4
5. Rabu 17.00 S : klien berbicara tidak maun minum susu
18/11/2017 O:
- Klien terlihat masih terpasang ngt
- Cairan yang masuk berupa susu nefrisol 150 cc
- Setelah dijelaskan klien akhinya mengiyakan
minum susu
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1- 4

11
6. Rabu 19.00 S: klien saat ditanyakan nyeri masih berbicara tidak
18/11/2017 nyambung
O
- Terkadang wajah klien meringis
- Tangan klien sering bergerak
- TD : 118 mmHg
- N : 78 x/m
- RR : 22 x/m
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-4

12