Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Saat ini INDIVIDU
1. Ibu W Baik Hipertensi Tidak ada Intoleransi aktifitas
2. Tn. W Baik Hipertensi Tidak ada Nyeri acut
3. Sdri. S.I baik sehat Tidak ada -
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Ibu W Diagnosa Medik : HT
Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :-
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan: TAK ADA KELAINAN Perkemihan: TAK ADA KELAINAN Pernapasan: TAK ADA KELAINAN
Kesadaran : Edema Bunyi jantung: ..... Pola BAK 4-5 x/hr, bnayak Sianosis
GCS : 15 Asites Akral dingin Hematuri Poliuria Sekret / Slym
TD : 215/124 mm/Hg Tanda Perdarahan: Oliguria Disuria Irama ireguler
P : 20 x/ menit purpura/ hematom/ Inkontinensia Retensi Wheezing
S : 36 0C petekie/ hematemesis/ Nyeri saat BAK Ronki ........................................
N : 100 x/ menit melena/ epistaksis* KemampuanBAK : Mandiri/ Otot bantu napas ..................
Takikardia Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung* Alat bantu nafas ....................
Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Alat bantu: Tidak/Ya*……… Dispnea
Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*... Sesak
Menggigil Akral pucat* Kemampuan BAB :Mandiri/ Stridor
Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung* Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
Pusing Kesemutan
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler 3 detik
Pencernaan: TAK ADA KELAINAN Muskuloskeletal: TAK ADA KELAINAN Neurosensori: TAK ADA KELAINAN
Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : sering makan Kontraktur Buram Kesemutan pada …….............
Nasi kemarin Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada ..........................…
Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* Alat bantu …........ Disorientasi Parese
Disphagia Drop Foot Lokasi ……...........… Visus ………........ Halusinasi Disartria
Bau Nafas Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran : Amnesia Paralisis
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ Malaise / fatique Kurang jelas Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum* Atropi Tuli Kejang : sifat …….. lama ..……
Distensi Abdomen Kekuatan otot ....….............….. Alat bantu frekwensi ....................................
Bising Usus: ................................ Postur tidak normal , berdiri sambil Tinnitus Fungsi Penciuman
Konstipasi menahan sakit Fungsi Perasa Mampu
Diare .......x/hr RPS Atas : bebas/ terbatas/ Mampu Terganggu
Hemoroid, grade ..................... kelemahan/ kelumpuhan Terganggu
Teraba Masa abdomen ......... (kanan / kiri)* terasa baal pada kaki kanan
Stomatitis Warna ................... RPS Bawah :bebas/terbatas/
Riwayat obat pencahar ......... kelemahan/kelumpuhan Kulit: TAK ADA KELAINAN
Maag (kanan / kiri)* Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus ………
Konsistensi .......... Berdiri : Mandiri/ Bantu Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
Diet Khusus: Tidak/Ya*................ sebagian/tergantung* Luka pada ibu jari kaki kanan, berbau, pus +, nekrotik +, ukuran luka 2 x3 cm
Kebiasaan makan-minum : Berjalan : Mandiri/ Bantu Perubahan warna merah menghitam
Mandiri/ Bantu sebagian/ sebagian/tergantung* Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tergantung* Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Alergi makanan/minuman : Nyeri : Tidak/Ya*.......................
Susah tidur
Tidak/Ya*.................................. Waktu tidur ………jam 20.00 s.d 03.30………………………………………………………
Alat bantu : Tidak/Ya*............. Bantuan obat, …………………………………………..………………
Mental: TAK ADA KELAINAN Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri: TAK ADA Perawatan Diri Sehari-hari
Cemas Denial Marah Interaksi dengan Keluarga : KELAINAN Mandi : Mandiri/ Bantu
Takut Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ...................... Gigi-Mulut kotor sebagian/tergantung*
Rendah diri Menarik diri Berkomunikasi : Mata kotor Kulit kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ............... Perineal/genital kotor sebagian/tergantung*
Respon pasca trauma ..... Kegiatan sosial sehari-hari : Hidung kotor Kuku kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
Tidak mau melihat bagian Sosialisasi dengan tetangga baik Telinga kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak Rambut-Kepala kotor
Keterangan Tambahan terkait Individu
Ny W sudah ditingggal pergi suaminya sejak 23 tahun yang lalu tanpa kabar. Ybs sudah bisa menerima kenyataan dan tidak ada masalah dengan fungsi
psikologis. Ybs mengungkapkan tidak ada niat untuk menikah lagi.
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Tn. W Diagnosa Medik : HT
Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :-
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan: TAK ADA KELAINAN Perkemihan: TAK ADA KELAINAN Pernapasan: TAK ADA KELAINAN
Kesadaran : Edema Bunyi jantung: ..... Pola BAK 4-5 x/hr, bnayak Sianosis
GCS : 15 Asites Akral dingin Hematuri Poliuria Sekret / Slym
TD : 156/87 mm/Hg Tanda Perdarahan: Oliguria Disuria Irama ireguler
P : 19 x/ menit purpura/ hematom/ Inkontinensia Retensi Wheezing
S : 36 0C petekie/ hematemesis/ Nyeri saat BAK Ronki ........................................
N : 80 x/ menit melena/ epistaksis* KemampuanBAK : Mandiri/ Otot bantu napas ..................
Takikardia Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung* Alat bantu nafas ....................
Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Alat bantu: Tidak/Ya*……… Dispnea
Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*... Sesak
Menggigil Akral pucat* Kemampuan BAB :Mandiri/ Stridor
Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung* Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
Pusing Kesemutan
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler 3 detik
Pencernaan: TAK ADA KELAINAN Muskuloskeletal: TAK ADA KELAINAN Neurosensori: TAK ADA KELAINAN
Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : sering makan Kontraktur Buram Kesemutan pada …….............
Nasi kemarin Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada ..........................…
Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* Alat bantu …........ Disorientasi Parese
Disphagia Drop Foot Lokasi ……...........… Visus ………........ Halusinasi Disartria
Bau Nafas Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran : Amnesia Paralisis
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ Malaise / fatique Kurang jelas Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum* Atropi Tuli Kejang : sifat …….. lama ..……
4 5
Distensi Abdomen Kekuatan otot 4 5 Alat bantu frekwensi ....................................
Bising Usus: ................................ Tinnitus Fungsi Penciuman
Konstipasi Postur tidak normal Fungsi Perasa Mampu
Diare .......x/hr , berdiri sambil menahan sakit Mampu Terganggu
Hemoroid, grade ..................... RPS Atas : bebas/ terbatas/ Terganggu
Teraba Masa abdomen ......... kelemahan/ kelumpuhan terasa baal pada kaki kanan
Stomatitis Warna ................... (kanan / kiri)*
Riwayat obat pencahar ......... RPS Bawah :bebas/terbatas/ Kulit: TAK ADA KELAINAN
Maag kelemahan/kelumpuhan Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus ………
Konsistensi .......... (kanan / kiri)* Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
Diet Khusus: Tidak/Ya*................ Berdiri : Mandiri/ Bantu Luka pada ibu jari kaki kanan, berbau, pus +, nekrotik +, ukuran luka 2 x3 cm
Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung* Perubahan warna merah menghitam
Mandiri/ Bantu sebagian/ Berjalan : Mandiri/ Bantu Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tergantung* sebagian/tergantung*
Tidur dan Istirahat
Alergi makanan/minuman : Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
Susah tidur
Tidak/Ya*.................................. Nyeri : Tidak/Ya*.......................
Waktu tidur ………jam 20.00 s.d 03.30………………………………………………………
Alat bantu : Tidak/Ya*............. Bantuan obat, …………………………………………..………………
Mental: TAK ADA KELAINAN Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri: TAK ADA Perawatan Diri Sehari-hari
Cemas Denial Marah Interaksi dengan Keluarga : KELAINAN Mandi : Mandiri/ Bantu
Takut Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ...................... Gigi-Mulut kotor sebagian/tergantung*
Rendah diri Menarik diri Berkomunikasi : Mata kotor Kulit kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ............... Perineal/genital kotor sebagian/tergantung*
Respon pasca trauma ..... Kegiatan sosial sehari-hari : Hidung kotor Kuku kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
Tidak mau melihat bagian Sosialisasi dengan tetangga baik Telinga kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak Rambut-Kepala kotor
Keterangan Tambahan terkait Individu
Ny W sudah ditingggal pergi suaminya sejak 23 tahun yang lalu tanpa kabar. Ybs sudah bisa menerima kenyataan dan tidak ada masalah dengan fungsi
psikologis. Ybs mengungkapkan tidak ada niat untuk menikah lagi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ny. W: Nyeri Acut berhubungan agent injury chemis(serotonin, bradicinin)
2. Tn. W: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan eksterimitas kanan
3. Deficit pengetahuan tentang lingkungan yang sehat
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes Puskesmas Wonogiri II No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK Ny. W
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Keluarga Ny. W Alamat Seneng RT 03/ 06, Giriwono, Wonogiri
Penyakit/ Masalah Kesehatan Hipertensi
Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan a. Ajarkan tehnik penguatan otot telapak
2. berhubungan dengan keperawatan 1 x 30 menit tangan dengan bola tenis
kelemahan eksterimitas penderita Mampu: b. Susun jadwal latihan fisik
kanan a. Mendemonstrasikan latihan c. Berikan pujian atas pencapaian program
penguatan otot ekstremitas latihan
b. Mengatur jadwal latihan fisik
Deficit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan a. Jelaskan syarat – syarat rumah sehat
3. tentang lingkungan rumah keperawatan 1 x 30 menit (pembuangan air limbah RT dan
yang sehat penderita Mampu: pembuangan sampah)
a. Secara sederhana b. Jelaskan secara sederhana tentang sumur
menyebutkan syarat2 rumah resapan
sehat. c. Jelaskan cara2 pengelolaan sampah yang
b. Mengungkapkan kesanggupan benar
memodifikasi lingkungan yg
memenuhi syarat kesehatan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
Nyeri Acut berhubungan a. Mengajarkan Tehnik relaksasi S: Ny. Menyatakan merasa lebih
agent injury chemis(serotonin, b. Mengajarkan teknik akupresur nyaman
bradicinin) secara mandiri O : Ny. Mempraktekan tehnik
c. Menganjurkan mematuhi ......relaksasi
program pengobatan (analgetik) ......Ny. mempraktekkan teknik
.....akupresursecara mandiri
A: .Masalah teratasi sebagian
P : kontrak waktu untuk
implementasi mencapai tugas
keluarga selanjutnya
2. Intoleransi aktifitas
d. Mengajarkan tehnik penguatan
berhubungan dengan S: Tn. W menyatakan belum
otot telapak tangan dengan bola bisa untuk meregangkan jari2
kelemahan eksterimitas kanan
tenis tangan
e. Menyusun jadwal latihan fisik O: Tn. W hanya bisa
f. Berikan pujian atas pencapaian menggenggam bola tenis, belum
program latihan bisa membuka genggaman
A: Masalah belum teratasi
P: Motivasi pasien untuk tetap
melakukan latihan