Lampiran 1.

PEDOMAN WAWANCARA

Identitas

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Pertanyaan Penelitian

Dokter Spesialis

1. Apakah pasien yang anda rawat, diberikan penjelasan tentang diagnosa

penyakitnya? Apa alasannya ?

- Kalau iya, apa alasannya?

- Kalau tidak, apa alasannya?

Apakah karena : - banyaknya pasien

- banyaknya jadwal operasi

- tingkat pemahaman pasien/keluarga yang berbeda

- menimbulkan banyak pertanyaan

2. Seandainya pasien anda tersebut perlu tindakan medis, misalnya operasi, apakah

anda melakukan informed consent secara mendetail ?

Kapan anda lakukan ? (misalnya apakah pada waktu mau operasi atau satu atau

Universitas Sumatera Utara

 dua hari sebelumnya?) Beri alasannya masing-masing.

3. Informed consent itu anda sendiri yang melakukan atau perawat?

- Kalau anda sendiri, kenapa?

- Kalau perawat, apa alasannya?

4. Apakah dalam pemberian informed consent itu anda menjelaskan penyakit dan

kenapa perlu tindakan medis? (Ini mencakup bagaimana prognosa kalau tidak

dilakukan tindakan medis)

- Ya, secara detail

- Ya, menjelaskan

- Tidak menjelaskan

5. Apa anda menjelaskan langkah-langkah yang mungkin anda lakukan bila ada

resiko?

- Ya, secara detail

- Tidak menjelaskan

6. Apa anda ada menjelaskan resiko dan kemungkinan akibat tidak dilakukan

tindakan medis?

- Ya, secara detail

- Tidak menjelaskan

7. Apakah anda menjelaskan hal di atas dengan sejujur-jujurnya (tidak ada paksaan)

sehingga persetujuan yang diberikan pasien benar-benar persetujuan yang murni.

Universitas Sumatera Utara

Pasien

1. Apakah Bapak/Ibu sebelum dilakukan operasi diberikan penjelasan mengenai

rencana tindakan operasi yang akan dilakukan?

- Tidak dijelaskan

- Ya, dijelaskan

Kalau Iya, Siapa yang memberikan penjelasan tersebut?

- Kapan diberikan penjelasan tersebut? Apakah sewaktu akan di operasi atau 1 -

2 hari sebelumnya?

- Apakah penjelasan yang diberikan cukup lengkap?

2. Apakah Bapak/Ibu paham penjelasan yang diberikan, sehingga Bapak/Ibu

menandatangani persetujuan?

- Paham

- Kurang paham

3. Apakah Bapak/Ibu diminta menandatangani tanpa penjelasan yang lengkap?

Siapa yang meminta menandatangani ini? Dokter yang langsung berhubungan

dengan Bapak/Ibu atau perawat?

4. Walaupun tidak lengkap penjelasan yang diberikan, Bapak/Ibu tetap

menandatangani surat persetujuan itu? Apa alasan Bapak/Ibu?

Manajemen Rumah Sakit

1. Apakah ada SOP yang dibuat rumah sakit dalam pelaksanaan informed consent?

2. Apakah rumah sakit ada memberikan format informed consent?

Universitas Sumatera Utara

3. Apakah pernah disosialisasikan tentang ketentuan atau aturan tentang informed

consent?

4. Apakah ada pengendalian dan evaluasi dari pelaksanaan informed consent?

5. Apakah pernah ada komplain atau keberatan pasien dari permasalahan yang

timbul setelah tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien?

6. Siapa yang Direktur tugaskan dalam pengendalian dari informed consent ini?

Kalau ada, bagaimana kerjanya? Apakah di evaluasi secara konfrehensif?

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Contoh Format PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS RSUD Deli
Serdang Lubuk Pakam
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Umur/ Kelamin : ......................................................... Tahun,Laki-laki/Perempuan
Alamat : ..........................................................................................................
.........................................................................................................
Bukti diri / KTP : .........................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** ......................................................................
Terhadap diri saya sendiri */istri/suami*/anak*/ayah*/ibu* saya*, dengan

Nama : ..........................................................................................................
Umur/ Kelamin : ......................................................... Tahun,Laki-laki/Perempuan
Alamat : ..........................................................................................................
.........................................................................................................
Bukti diri / KTP : .........................................................................................................
Dirawat di : .........................................................................................................
No Rekam Medis : .........................................................................................................

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

............................ Tgl. ................. Bulan ............... Tahun..............

Saksi-saksi dokter yang membuat pernyataan

Tanda tangan tanda tangan tanda tangan

1. .........................

(............................) (....................................) (...........................................)

nama jelas nama jelas nama jelas

2. ...........................

(.............................)
nama jelas

**) Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

*) Lingkari dan coret yang lain

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Contoh Format Persetujuan Tindakan Kedokteran

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Pemberi Informasi/pemberian
persetujuan*
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
Persetujuan Tindakan Kedokteran

Yang bertandatangan di bawah ini saya, nama , umur

Tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
terhadap saya/
saya* bernama , umur
tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
, tanggal pukul
Yang menyatakan * Saksi:

( ) ( ) ( )

Universitas Sumatera Utara

CONTOH FORMAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana
Tindakan
Pemberian informasi
Penerimaan Informasi/
pemberi penolakan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara tandatangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di tandatangan
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ,
umur tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
,
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
Terhadap saya/
Saya* bernama , umur

tahun, laki-laki/perempuan*, alamat

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

, tanggal pukul
Yang menyatakan *

( ) ( ) ( )

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara