ObstetGynecol 2009 113 1313 Translated

Español
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Obstetrics & Gynecology
Factores de riesgo de hemorragia post-parto en partos vaginales en

una población de América Latina
Claudio G. Sosa, Doctor en Medicina, Unidad de Investigación Perinatal (UNICEM), Facultad

de Medicina, Universidad de la República del Uruguay, Montevideo.
Fernando Althabe, Doctor en Medicina, Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Buenos
Aires
José M. Belizán, Doctor en Medicina, Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Buenos Aires
Pierre Buekens, Doctor en Medicina, Escuela de Salud Pública y Medicina Tropical de la
Universidad de Tulane (SPHTM), Nueva Orleans.
Autor responsable: Claudio G. Sosa, Doctor en Medicina, Master en Salud Pública, PhD.
Echevarriarza 3320 Apt. 701. CP 11300. Montevideo, Uruguay.
Telephone/Fax: (598) 2 7065758; E-mail: csosa@tulane.edu
Fuente del Estudio: Proyecto Guías (U01HD040477).
Información de financiación: Claudio Sosa fue financiado por el Instituto Nacional de Salud de
EE.UU., Centro Fogarty Internacional, Grant de Entrenamiento en Salud Materna e Infantil
TW05492.
Reconocimientos
Agradecemos a la NICHD Global Network for Women’s and Children’s Health Research (Red
Global para la Investigación de la Salud de la Mujer y el Niño) y al Research Triangle Institute
(RTI) por permitirnos analizar la base de datos del estudio “Proyecto Guías” (U01HD040477).
Claudio Sosa fue financiado por el Instituto Nacional de Salud de EE.UU., Centro Fogarty
Internacional, Grant de Entrenamiento en Salud Materna e Infantil TW05492.
Obstet Gynecol 2009;113:1313–9 (translation online) Factores de riesgo de hemorragia post‐parto
© 2009 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org
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PRÉCIS
Los resultados del estudio demuestran que los factores de riesgo más importantes para la HPP
(hemorragia post-parto) están mayormente relacionados con complicaciones del parto y el
alumbramiento.
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RESUMEN
OBJETIVO: Identificar los factores de riesgo para la hemorragia post-parto en pacientes con
parto vaginal en una población de América Latina.
MÉTODOS: Estudio de cohorte prospectivo que incluye todos los nacimientos ocurridos por
parto vaginal (n=11.323) entre Octubre y Diciembre de 2003 y entre Octubre y Diciembre de
2005 ocurridos en 24 maternidades de dos países sudamericanos: Argentina y Uruguay. La
pérdida de sangre se midió en todos los partos vaginales utilizando un recipiente calibrado. La
hemorragia post-parto estándar y la hemorragia post-parto severa fueron definidas como una
pérdida de sangre ≥ 500 ml y ≥ 1,000 ml, respectivamente.
RESULTADOS: La hemorragia post-parto (HPP) estándar y la HPP severa ocurrió en 10,8% y

1,9% de los partos, respectivamente. Los factores de riesgo más fuertemente asociados y la
incidencia de hemorragia post-parto fueron: placenta retenida (33,3%) (odds ratio ajustado -
aOR: 6,02; intervalo de confianza [IC] 95%: 3,50-10,36), embarazo múltiple (20,9%)
(aOR:4,67; IC 2,41-9,05), macrosomía (18,6%) (aOR:2,36; IC 1,93-2,88), episiotomía (16,2%)
(aOR:1.70; IC 1,15-2,50), y sutura perineal (15,0%) (aOR:1,66; IC 1,11-2,49). El manejo activo
del alumbramiento, la multiparidad y el bajo peso al nacer se identificaron como factores
protectores. La hemorragia post-parto severa se asoció a placenta retenida (17,1%)(aOR:16,04;
IC 7,15-35,99), embarazo múltiple (4,7%)(aOR:4,34; IC 1,46-12,87), macrosomía
(4,9%)(aOR:3,48; IC 2,27-5,36), parto inducido (3,5%)(aOR:2,00; IC 1,30-3,09) y sutura
perineal (2,5%) (aOR:2,50; IC 1,87-3,36).
CONCLUSIÓN: Los resultados del presente estudio demuestran que muchos de los factores de
riesgo de hemorragia post-parto en esta población latinoamericana se relacionan con
complicaciones del parto y el alumbramiento.
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INTRODUCCIÓN
En países en desarrollo y en países económicamente desarrollados, la hemorragia post-
parto (HPP) es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad materna severa.
Aproximadamente 14 millones de mujeres sufren hemorragia post-parto anualmente. A nivel
mundial, ocurren cada año 529.000 muertes relacionadas con el embarazo. La hemorragia post-
parto contribuye con 25-30% de estas muertes en los países en desarrollo. En consecuencia, la
hemorragia severa es la causa principal de mortalidad materna en el mundo (1,2).
Los determinantes y los factores de riesgo de HPP han sido estudiados para identificar a
las mujeres embarazadas con riesgo aumentado. Los libros de texto de obstetricia enumeran
diversos predisponentes, sin indicar su importancia o frecuencia relativa. Varios artículos han
citado determinantes de hemorragia post-parto (3-9). De acuerdo con estos estudios, la
hemorragia post-parto en partos vaginales es más común en: 1) nulíparas; 2) multíparas; 3)
trabajo de parto prolongado o conducido; 4) pre-eclampsia; 5) realización de episiotomía; 6)
embarazo múltiple; 7) parto con fórceps o vaccum; 8) raza asiática o hispánica; y 9) placenta
retenida.
Una limitación importante de la mayoría de los estudios publicados es que basaron sus
estudios en la estimación visual de la pérdida de sangre registrada en las historias clínicas para
identificar la hemorragia post-parto, un método que se ha demostrado tiene una inexactitud
considerable. También es importante considerar que en nuestra región (América Latina y el
Caribe) solo se ha publicado un estudio observacional que ha tratado este tema (10).
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El Estudio para mejorar el Cuidado Perinatal en América Latina (Proyecto Guías) fue un
ensayo clínico multicéntrico internacional aleatorizado por conglomerados en el cual uno de los
resultados secundarios fue la pérdida de sangre durante el alumbramiento. La técnica de
medición de la pérdida de sangre para todos los partos vaginales utilizada en este ensayo fue un
método directo con un recipiente calibrado. Utilizando datos recolectados como parte de este
estudio, identificamos factores de riesgo de hemorragia post-parto inmediata en una población de
América Latina.
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MATERIAL Y MÉTODOS
El Estudio para mejorar el Cuidado Perinatal en América Latina (Proyecto Guías) fue un
ensayo clínico aleatorizado por conglomerados, multicéntrico, realizado en 24 hospitales
públicos de Argentina y Uruguay. El objetivo principal de este estudio fue incrementar el uso de
dos prácticas obstétricas basadas en la evidencia: el uso de ocitocina para el manejo del
alumbramiento y la episiotomía selectiva (11). Con este fin, el estudio evaluó una intervención
conductual para facilitar el desarrollo y la implementación de guías clínicas basadas en la
evidencia relacionadas con la prevención de la hemorragia post-parto y el uso de episiotomía, en
comparación con las actividades habituales de capacitación. Una descripción completa del
estudio se ha reportado previamente (11,12). En resumen, el diseño del estudio fue un ensayo
clínico controlado y aleatorizado por conglomerados considerando al hospital como unidad de
aleatorización. Los hospitales invitados a participar en el estudio debían contar con Comité de
Ética, tener al menos 1.000 partos vaginales por año y no tener una política expresa de
episiotomía selectiva y manejo activo del alumbramiento – definido como tracción suave del
cordón umbilical, masaje uterino y uso de uterotónicos. Los datos fueron recolectados de
pacientes elegibles en tres periodos del tiempo: basalmente antes de la aleatorización (período I),
al final de la intervención principal (período II) y un año después del final de la intervención
(período III). Utilizamos datos de los períodos basal y post-intervención para el análisis actual
(período I: octubre-diciembre 2003 y período III: octubre-diciembre 2005) para ambos grupos:
intervención y control. Inicialmente un total de 24 hospitales fueron invitados a participar y se
recolectaron datos basales de todos los partos vaginales durante un período de tres meses. De
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estos 24 hospitales, sólo 19 fueron aleatorizados ya que el análisis de sus datos basales demostró
que no todos cumplían con los criterios de inclusión. Si bien los resultados principales del
estudio fueron la frecuencia de uso de ocitocina y de episiotomía selectiva, la pérdida de sangre
fue un resultado secundario y se midió en todos los partos vaginales durante el período de
recolección de datos. En la base de datos final se registró un total de 15.263 partos. Se
excluyeron 3.690 nacimientos que fueron por cesárea (24,2%) y 14 casos cuyo peso al nacer era
menor a 500 gramos (definidos como aborto). De un total de 11.559 partos vaginales se
excluyeron 236 casos en los cuales la pérdida de sangre durante el alumbramiento no había sido
registrada (Figura 1). Luego de estas exclusiones, 11.323 partos vaginales quedaron disponibles
para el análisis. Los datos de las pacientes fueron recolectados en un formulario de historia
clínica perinatal estándar diseñado para este estudio. Este formulario registra los datos de la
historia obstétrica, control prenatal, trabajo de parto, parto y resultados neonatales. Cualquier
información adicional se registró en documentos específicos desarrollados para el estudio. Los
factores de riesgo que fueron considerados en el presente estudio incluyeron: edad materna,
paridad, edad gestacional, peso al nacer, inicio del trabajo de parto (espontáneo o inducido),
conducción o inducción del trabajo de parto con ocitocina, embarazo único o múltiple, muerte
fetal, parto instrumental, episiotomía, desgarro y necesidad de sutura vaginal o perineal,
retención de placenta, manejo activo del alumbramiento, tipo de asistente (enfermera/obstétrica o
médico) y período de tiempo (basal o post-intervención). Estos datos fueron recolectados
directamente de las historias clínicas y del libro de partos de cada hospital. La base de datos
incorporó rutinas de validación de datos (rango y reglas). Este sistema fue diseñado de manera
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tal que el ingreso y la validación de datos se realizaron simultáneamente, mientras que la historia
clínica permanecía disponible para verificar inconsistencias detectadas por los programas de
rutina. Todos los datos y los informes de validación fueron enviados diariamente desde los
hospitales a un centro de datos de la investigación (Unidad de Investigación Perinatal en
Montevideo - UNICEM). Finalmente, tras ser revisado, validado y archivado en archivos de
backup, el conjunto de datos final fue enviado al Research Triangle Institute (RTI) en Carolina
del Norte, EE.UU., donde se encuentra la base de datos principal del estudio.
El resultado principal del presente estudio fue HPP en base a la definición de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como pérdida de sangre > 500 ml (HPP estándar).
Asimismo, la hemorragia post-parto severa (pérdida de sangre > 1000 ml) y la necesidad de
transfusión sanguínea fueron consideradas como resultados secundarios. Las enfermeras,
obstétricas y médicos que formaban parte de los equipos que atendían los partos en los hospitales
participantes fueron capacitados en la medición de la pérdida de sangre post-parto. Para
recolectar la pérdida de sangre post-parto se utilizó una bolsa plástica de recolección de sangre.
Este método ha demostrado tener una alta correlación (r = 0,928) con el método de la
fotoespectrometría (considerado como el estándar de oro para la medición de la pérdida de
sangre) (13). La bolsa de recolección utilizada era de plástico transparente sin calibrar. Luego
del nacimiento, la bolsa plástica se colocaba debajo de las nalgas de la mujer. Se dejaba fluir la
sangre dentro de la bolsa mientras la mujer permanecía en la camilla o silla de parto. Se
registraba la hora del parto y la hora de inicio y finalización de la recolección de sangre. La
sangre se recolectaba hasta que el profesional consideraba que ya no era significativa. Una vez
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finalizada la recolección de sangre, la sangre se vertía en un frasco calibrado y se cuantificaba.
La bolsa de recolección de sangre se descartaba correctamente y la cantidad de sangre
recolectada era registrada en el formulario del estudio por un asistente o por la enfermera. Todos
los análisis fueron efectuados en STATA, versión 9.0. Las características del parto fueron
calculadas como medias y proporciones para variables continuas y categóricas, respectivamente.
Los factores de riesgo potenciales que fueron recolectados como variables continuas se
analizaron en primer lugar tal como fueron registrados y luego de ser categorizados, utilizando
definiciones clínicas estándar. La edad fue categorizada como adolescente (menor de 19 años),
edad reproductiva ideal (19 a 34 años) y edad reproductiva avanzada (35 años o más). La paridad
fue categorizada como nulípara (sin partos anteriores), paridad anterior entre 1 y 3 y multípara
(más de 3 partos anteriores). El peso al nacer fue categorizado como bajo peso al nacer (menos
de 2500 gramos), peso normal (entre 2500 y 3999 gramos) y macrosomía (4000 gramos o más).
La edad gestacional fue categorizada como nacimiento pre-término (menos de 37 semanas),
nacimiento de término (entre 37 y 41 semanas) y nacimiento post-término (más de 41 semanas
de edad gestacional). Los factores de riesgo: embarazo múltiple, trabajo de parto
inducido/conducido, episiotomía, terminación, manejo activo del alumbramiento y placenta
retenida fueron transformados en variables categóricas. Los desgarros fueron analizados como
variable dicotómica y como variable ordinal (sin desgarro, desgarro de primer grado, desgarro de
segundo grado y desgarro de tercer y cuarto grado). Para evaluar tendencia lineal en esta variable
se empleó un código polinomial. La necesidad de sutura fue considerada cuando se realizó una
sutura perineal independientemente de su causa, incluyendo episiotomía. Las pruebas de
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colinearidad demostraron que al igual que la episiotomía, el desgarro y la sutura estaban
asociados independientemente con el resultado y fueron considerados en el análisis (14).
Los porcentajes de partos con HPP estándar, HPP severa y los que requirieron transfusión
de sangre fueron calculados como total y por características del embarazo. Las estadísticas de
Chi cuadrado y odds ratios no ajustados, con sus correspondientes intervalos de confianza de
95%, se utilizaron para determinar si estas variables estaban independientes asociadas de manera
significativa con la HPP o con la transfusión de sangre. Debido a que los factores de riesgo
pueden estar correlacionados, realizamos un modelo de regresión logística sobre estos datos.
También se realizó un ajuste para el período variable de recolección de datos. Las variables
incluidas en el modelo final se basaron en los siguientes hallazgos: a) inicialmente análisis
bivariados entre el resultado y el factor de riesgo potencial; y b) selección de modelo (forward y
backward stepwise). Debido a que la población incluida en el estudio era originalmente de 24
conglomerados -hospitales-, realizamos un análisis de regresión por clusters (14). El modelo
final fue el que incluyó todos los efectos clínicos de interés y los más adecuados para los datos.
En base a las siguientes consideraciones: i) un tamaño de muestra esperado de 11.000 partos
vaginales; ii) una prevalencia estimada de HPP de 11% (definida como la pérdida de sangre igual
o mayor a 500 ml); y iii) un riesgo relativo de 2,0 entre expuestos y no expuestos a los factores
estudiados, estimamos anticipadamente que la potencia del estudio sería superior al 80% para
todas las variables estudiadas.
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RESULTADOS
El promedio de pérdida de sangre fue de 215 ml (desvío estándar de 216 ml), la mediana
fue de 150 ml, con un rango de entre 40 ml y 2400 ml. En total, 1221 partos vaginales (10,8%)
tuvieron HPP estándar y 209 (1,86%) tuvieron HPP severa. De los 11.323 partos vaginales
registrados, 40 recibieron transfusión de sangre. Las características de la población del estudio y
la prevalencia de HPP para los distintos niveles de factores de riesgo se ilustran en las Tablas 1 y
2. Los factores de riesgo más fuertemente asociados a la HPP en mujeres con cada uno de estos
factores fueron: placenta retenida (33,3%), embarazo múltiple (20,9%), macrosomía (18,6%),
episiotomía (16,2%) y sutura perineal (15,0%). Todos estos factores permanecieron asociados
estadísticamente en forma significativa después de los ajustes. Por otro lado, el manejo activo del
alumbramiento, la multiparidad y el bajo peso al nacer demostraron un efecto protector. En los
análisis bivariados, la HPP severa estuvo asociada a la placenta retenida (la incidencia de HPP
severa en mujeres con este factor fue de 17,1%), la macrosomía (4,9%), el trabajo de parto
inducido (3,5%), el desgarro perineal de primer grado (2,8%), la episiotomía (2,7%), la sutura
perineal (2,5%) y la nuliparidad (2,3%) (Tabla 3). Después del ajuste, los factores de riesgo
placenta retenida, embarazo múltiple, macrosomía y sutura perineal o vaginal permanecieron
asociados estadísticamente en forma significativa. (Tabla 3).
Solamente la muerte fetal, el desgarro y la placenta retenida estuvieron asociados a
transfusión sanguínea. La frecuencia de las transfusiones de sangre en mujeres que presentaban
estos eventos fue 4,3%, 3,6% y 0,5%, respectivamente. Estas asociaciones se seguían
observando después de considerar los factores más importantes. Debido a que la transfusión de
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sangre puede ser causada o al menos estar fuertemente asociada a la presencia de HPP severa,
consideramos la pérdida de sangre/HPP severa en algunos de los análisis a fin de estimar el
efecto causado a través de estas variables. Nuevamente, la muerte fetal (aOR:7,98; IC 95% 1,79-
36,00), la retención de placenta (aOR:9,74; IC 95% 3,30-28,76) y los desgarros (aOR:2,84; IC
95% 1,10-7,35) se asociaron a esta intervención médica después de considerar el efecto de la
pérdida de sangre o la HPP severa en el análisis multivariado. Finalmente, realizamos los
análisis de HPP estándar y HPP severa en los datos correspondientes a dos períodos diferentes
(el basal y el post-intervención) y los hallazgos fueron similares, excepto por la pérdida de
potencia debido a la reducción del tamaño de muestra.
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DISCUSIÓN
El propósito de este reporte es analizar los factores de riesgo de hemorragia post-parto en
una población de América Latina. Una fortaleza importante de este estudio es la forma confiable
en que se midió la pérdida de sangre. La mayoría de los estudios reportados previamente
incluían la medición de la pérdida de sangre a través de la estimación visual sin una medición
objetiva. El grado de inexactitud de este método varía en gran medida, y muchos estudios
demuestran que la estimación visual difiere entre 30 y 50% con la pérdida real (3-5, 13).
Además, esta inexactitud aumenta con una mayor pérdida de sangre (5). Por lo tanto, es muy
probable que haya existido una mala clasificación del resultado, ya que la estimación visual de la
pérdida de sangre puede estar sesgada por el conocimiento previo del observador de los factores
de riesgo potenciales. Para asegurar la confiabilidad de los datos, todos los registros de este
estudio se recolectaron siguiendo métodos rigurosos con procesos de control de calidad dentro de
cada hospital y entre el centro de datos principal y cada hospital. Estos procesos lograron un
conjunto de datos final con una tasa muy baja de datos faltantes. La principal limitación de este
estudio es la ausencia de algunas variables en el conjunto de datos que podrían ser consideradas
como factores de riesgo importantes (tales como HPP previa, trabajo de parto prolongado y/o
cesárea anterior). Si bien algunas de las variables recolectadas (como por ejemplo, conducción
con ocitocina en lugar de trabajo de parto prolongado) nos han permitido ajustar indirectamente
por variables no recolectadas, podría existir un efecto confusor residual en nuestros resultados.
Otra limitación es que el número observado de eventos de HPP severa y transfusión de sangre
fue bajo. Por lo tanto, la potencia estadística para detectar asociaciones significativas con algunas
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variables específicas también fue baja. Finalmente, es pertinente discutir dos consideraciones
importantes relacionadas con el sesgo de selección. Debido a que ambos países -Argentina y
Uruguay- tienen partos institucionales en alrededor de 98% de la población (15), creemos que
para estos dos países no existe sesgo de selección en la población seleccionada. Sin embargo,
esta situación no se aplica necesariamente a otros países de América Latina. Por ende, no
podemos generalizar los resultados al resto de la región. Por otro lado, no podemos asegurar que
no existió sesgo de selección dentro de la población, ya que solamente para el análisis hemos
considerado partos vaginales, y los nacimientos por cesárea no fueron incluidos (debido a que en
ellos no había recolección de datos de la pérdida de sangre). La distribución de los factores de
riesgo potenciales, así como la presencia de pérdida de sangre, pueden ser muy diferentes de los
que ocurren en los partos vaginales.
Nuestros hallazgos demuestran que la placenta retenida, el embarazo múltiple, la
macrosomía (definida como el peso al nacer de 4.000 gramos o más), la episiotomía y la sutura
son todos factores de riesgo para esta población de América Latina. En estudios publicados
anteriormente, estos factores de riesgo han sido reportados como asociados a la HPP (6-9,16).
Sin embargo, otros factores de riesgo tal como edad materna, nuliparidad, conducción y/o
inducción con ocitocina durante el trabajo de parto y parto y el nacimiento pre-término no
estuvieron asociados con un riesgo aumentado de HPP en el presente estudio. Nuestros
hallazgos demuestran que el manejo activo del alumbramiento, el bajo peso al nacer y la
multiparidad (más de tres partos) son factores protectores para la ocurrencia de hemorragia post-
parto. La multiparidad ha sido citada en muchos estudios previos como un factor de riesgo
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importante (9,17,18), y ha sido utilizado como un marcador clínico importante de HPP por los
profesionales. Sin embargo, no sólo el efecto perjudicial de esta variable no pudo ser
confirmado en nuestra base de datos sino que también identificamos un importante efecto
protector contra la HPP en la multiparidad. No obstante, la diferencia puede deberse al nivel de
corte utilizado para definir paridad o gran multiparidad. De la misma manera, el reporte de edad
materna como factor de riesgo ha sido controversial en estudios anteriores (6,7,18-20).
Nuevamente, en nuestra población, la aparente asociación durante el análisis inicial entre la edad
maternal y HPP prácticamente desapareció después de incluir otros factores de riesgo.
En resumen, los factores de riesgo de HPP en el presente estudio incluyeron placenta
retenida, embarazo múltiple, macrosomía, episiotomía, sutura, y el no uso de manejo activo del
alumbramiento. La mayoría de estos factores se relacionan con el parto y el alumbramiento. Por
lo tanto, es necesario hacer un esfuerzo en el momento del parto y del alumbramiento para
aplicar prácticas preventivas tales como la episiotomía selectiva y el manejo activo del
alumbramiento para prevenir la HPP en partos vaginales.
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Figura 1. Población del estudio
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Tabla 1. Características de la población del estudio
Sin HPP HPP HPP ≥ 1.000

N = 10.102 ≥ 500 ml ml
N (%) N = 1.221 N = 209
N (%) N (%)
Edad materna
Menos de 19 años 1.605 (15,9) 248 (20,3) 41 (19,6)
Entre 19 y 34 7.544 (74,7) 892 (73,1) 152 (72,7)
35 años o más 953 (9,4) 81 (6,6) 16 (7,6)
Paridad
Nulípara 3.487 (34,5) 560 (45,9) 93 (44,5)
1 a 3 partos anteriores 5.058 (50,1) 564 (46,2) 97 (46,4)
Más de 3 partos anteriores 1.157 (15,4) 97 (7,9) 19 (9,1)
Peso al nacer
Bajo peso (< 2,500 g) 727 (7,2) 49 (4,0) 11 (5,3)
Peso normal 8.796 (87,1) 1040 (85,2) 163 (78,0)
Macrosomía (> 4,000 g) 579 (5,7) 132 (10,8) 35 (16,7)
Edad gestacional *
Nacimiento pre-término (menos de 617 (6,1) 52 (4,3)
37 semanas) 14 (6,7)
Embarazo de término (37 - 41 9.400 (93,1) 1,157 (94,8)
semanas) 190 (91,4)
Embarazo post-término (> 41 81 (0,8) 11 (0,9)
semanas) 4 (1,9)
Embarazo múltiple
No 10.068 (99,7) 1,212 (99,3) 207 (99,0)
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Sí 34 (0,3) 9 (0,7) 2 (1,0)

Inicio del trabajo de parto**
Espontáneo 9.413 (93,2) 1.117 (91,5) 181 (88,6)
Inducción 689 (6,8) 104 (8,5) 28 (13,4)
Trabajo de parto
inducido/conducido
No 3.855 (38,2) 477 (39,1) 75 (35,9)
Sí 6.247 (61,8) 743 (60,9) 134 (64,1)
Muerte fetal
No 10.042 (99,4) 1.211 (99,2) 207 (99,0)
Sí 60 (0,6) 10 (0,8) 2 (1,0)
Terminación
Espontánea 9.813 (97,1) 1.147 (93,9) 198 (94,7)
Parto instrumental 289 (2,9) 74 (6,1) 11 (5,3)
Episiotomía
No 6.328 (62,6) 490 (40,1) 89 (42,6)
Sí 3.774 (37,4) 731 (59,9) 120 (57,4)
Desgarros
No 8.364 (82,8) 948 (77,7) 157 (75,1)
Primer grado 1.256 (12,4) 198 (16,2) 41 (19,6)
Segundo grado 438 (4,3) 61 (5,0) 9 (4,3)
Tercer y cuarto grado 44 (0,5) 14 (1,1) 2 (1,0)
Sutura
No 4.947 (49,0) 307 (25,1) 56 (26,8)
Sí 5.155 (51,0) 914 (74,9) 153 (73,2)
Manejo activo del
alumbramiento***
Español
22
No 6.289 (62,3) 946 (77,5) 159 (76,1)

Sí 3.810 (37,7) 274 (22,5) 50 (23,9)
Placenta retenida ****
No 10.006 (99,3) 1,168 (96,9) 184 (90,6)
Sí 74 (0,7) 37 (3,1) 19 (9,4)
* 5 datos faltantes ** 2 datos faltantes *** 4 datos faltantes **** 38 datos faltantes
Español
23
Tabla 2. Análisis bivariados entre factores de riesgo y hemorragia post-parto estándar/hemorragia post-parto severa (N =
11.323)
Hemorragia post-parto ≥ 500 ml Hemorragia post-parto ≥ 1,000 ml
Odds Odds
% HPP Ratio IC 95% % HPP Ratio IC 95%
Edad materna
Menos de 19 años 13,4 1,31 1,12 – 1,52 2,2 1,23 0,87 – 1,75
Entre 19 y 34 años 10,6 1,00 Referencia 1,8 1,00 Referencia
35 años o más 7,8 0,72 0,57 – 0,91 1,6 0,86 0,51 – 1,44
Paridad
Nulípara 13,8 1,44 1,27 – 1,63 2,3 1,33 1,01 – 1,79
1 - 3 partos anteriores 10,0 1,00 Referencia 1,7 1,00 Referencia
Más de 3 partos anteriores 5,9 0,56 0,45 – 0,70 1,2 0,66 0,40 – 1,09
Peso al nacer
Bajo peso al nacer (< 2,500 g) 6,3 0,57 0,42 – 0,77 1,4 0,85 0,46 – 1,58
Peso normal 10,6 1,00 Referencia 1,7 1,00 Referencia
Macrosomía (> 4,000 g) 18,6 1,93 1,58 – 2,36 4,9 3,07 2,11 – 4,47
Edad gestacional *
Nacimiento pre-término (< 37
semanas) 7,8 0,68 0,51 – 0,91 2,1 1,16 0,67 – 2,02
Embarazo de término (37 - 41
semanas) 10,9 1,00 Referencia 1,8 1,00 Referencia
Embarazo post-término (> 41
semanas) 11,9 1,10 0,59 – 2,08 4,4 2,48 0,90 – 6,83
Español
24
Embarazo múltiple
No 10,7 1,00 Referencia 1,8 1,00 Referencia
Sí 20,9 2,20 1,05 – 4,60 4,7 2,61 0,63 – 10,7
Inicio del trabajo de parto
Espontáneo 10,6 1,00 Referencia 1,7 1,00 Referencia
Inducción 13,1 1,27 1,03 – 1,58 3,5 2,09 1,40 – 3,14
Trabajo de parto inducido/
conducido**
Sí 10,6 0,96 0,85 – 1,09 1,9 1,11 0,83 – 1,48
Muerte fetal
Sí 14,3 1,38 0,71 – 2,71 2,8 1,57 0,38 – 6,45
Terminación
Espontáneo 10,5 1,00 Referencia 1,8 1,00 Referencia
Parto instrumental 20,4 2,19 1,68 – 2,85 3,0 1,70 0,92 – 3,15
Episiotomía
Sí 16,2 2,21 2,21 – 2,83 2,7 2,07 1,57 – 2,73
Desgarros
Primer grado 13.6 1.39 1.18 - 1.64 2.8 1.70 1.19 - 2.40
Segundo grado 12,2 1,23 0,93 – 1,62 1,9 1,07 0,54 – 2,11
Tercer y cuarto grado 24,1 2,80 1,53 – 5,14 3,5 2,08 0,50 – 8,61
Español
25
Sutura
Sí 15,0 2,86 2,49 – 3,28 2,5 2,40 1,76 – 3,27
Manejo activo del alumbramiento
***
Sí 6,7 0,48 0,42 – 0,55 1,2 0,55 0,40 – 0,76
Placenta retenida ****
Sí 33,3 4,28 2,87 – 6,39 17,1 12,34 7,35 – 20,71
* 5 datos faltantes ** 2 datos faltantes *** 4 datos faltantes **** 38 datos faltantes
Español
26
Tabla 3. Análisis Multivariados de HPP estándar y HPP severa
Hemorragia post-parto ≥ 500 ml Hemorragia post-parto ≥ 1,000 ml

Odds Ratio IC 95% Odds Ratio IC 95%
Placenta retenida 6,02 3,50 – 10,36 Placenta retenida 16,04 7,15 – 35,99
Embarazo múltiple 4,67 2,41 – 9,05 Embarazo múltiple 4,34 1,46 – 12,87
Macrosomía 2,36 1,93 – 2,88 Macrosomía 3,48 2,27 – 5,36
Episiotomía 1,70 1,15 – 2,50 Episiotomía * 1,39 0,85 – 2,31
Sutura 1,66 1,11 – 2,49 Sutura 2,50 1,87 – 3,36
Partos instrumentales 1,43 1,09 – 2,49 Partos instrumentales * 1,17 0,45 – 2,85
Desgarro (por grados)* 1,23 1,00 – 1,51 Desgarro (por grados)* 1,12 0,80 – 1,56
Inicio del trabajo de parto 1,25 1,04 – 1,50 Inicio del trabajo de parto 2,00 1,30 – 3,09
Multípara 0,75 0,60 – 0,93 Multípara* 0,81 0,50 – 1,32
Manejo activo del Manejo activo del
alumbramiento 0,54 0,39 – 0,75 alumbramiento * 0,60 0,35 – 1,00
Bajo peso al nacer 0,48 0,36 – 0,64 Bajo peso al nacer* 0,65 0,36 – 1,17
Ajustado para todas las variables incluidas en la tabla y período de recolección de datos. * No significativo en términos estadísticos

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Factores de riesgo de hemorragia post-parto en partos vaginales en

Claudio G. Sosa, Doctor en Medicina, Unidad de Investigación Perinatal (UNICEM), Facultad

Fuente del Estudio: Proyecto Guías (U01HD040477).

(hemorragia post-parto) están mayormente relacionados con complicaciones del parto y el

RESULTADOS: La hemorragia post-parto (HPP) estándar y la HPP severa ocurrió en 10,8% y

En países en desarrollo y en países económicamente desarrollados, la hemorragia post-

Aproximadamente 14 millones de mujeres sufren hemorragia post-parto anualmente. A nivel

hemorragia severa es la causa principal de mortalidad materna en el mundo (1,2).

citado determinantes de hemorragia post-parto (3-9). De acuerdo con estos estudios, la

hemorragia post-parto en partos vaginales es más común en: 1) nulíparas; 2) multíparas; 3)

trabajo de parto prolongado o conducido; 4) pre-eclampsia; 5) realización de episiotomía; 6)

identificar la hemorragia post-parto, un método que se ha demostrado tiene una inexactitud

considerable. También es importante considerar que en nuestra región (América Latina y el

resultados secundarios fue la pérdida de sangre durante el alumbramiento. La técnica de

estudio, identificamos factores de riesgo de hemorragia post-parto inmediata en una población de

ensayo clínico aleatorizado por conglomerados, multicéntrico, realizado en 24 hospitales

conductual para facilitar el desarrollo y la implementación de guías clínicas basadas en la

evidencia relacionadas con la prevención de la hemorragia post-parto y el uso de episiotomía, en

clínico controlado y aleatorizado por conglomerados considerando al hospital como unidad de

intervención y control. Inicialmente un total de 24 hospitales fueron invitados a participar y se

estudio fueron la frecuencia de uso de ocitocina y de episiotomía selectiva, la pérdida de sangre

recolección de datos. En la base de datos final se registró un total de 15.263 partos. Se

información adicional se registró en documentos específicos desarrollados para el estudio. Los

fetal, parto instrumental, episiotomía, desgarro y necesidad de sutura vaginal o perineal,

retención de placenta, manejo activo del alumbramiento, tipo de asistente (enfermera/obstétrica o

médico) y período de tiempo (basal o post-intervención). Estos datos fueron recolectados

hospitales a un centro de datos de la investigación (Unidad de Investigación Perinatal en

Montevideo - UNICEM). Finalmente, tras ser revisado, validado y archivado en archivos de

El resultado principal del presente estudio fue HPP en base a la definición de la

transfusión sanguínea fueron consideradas como resultados secundarios. Las enfermeras,

participantes fueron capacitados en la medición de la pérdida de sangre post-parto. Para

fotoespectrometría (considerado como el estándar de oro para la medición de la pérdida de

sangre dentro de la bolsa mientras la mujer permanecía en la camilla o silla de parto. Se

registraba la hora del parto y la hora de inicio y finalización de la recolección de sangre. La

finalizada la recolección de sangre, la sangre se vertía en un frasco calibrado y se cuantificaba.

La bolsa de recolección de sangre se descartaba correctamente y la cantidad de sangre

calculadas como medias y proporciones para variables continuas y categóricas, respectivamente.

La edad gestacional fue categorizada como nacimiento pre-término (menos de 37 semanas),

nacimiento de término (entre 37 y 41 semanas) y nacimiento post-término (más de 41 semanas

de edad gestacional). Los factores de riesgo: embarazo múltiple, trabajo de parto

inducido/conducido, episiotomía, terminación, manejo activo del alumbramiento y placenta

sutura perineal independientemente de su causa, incluyendo episiotomía. Las pruebas de

colinearidad demostraron que al igual que la episiotomía, el desgarro y la sutura estaban

asociados independientemente con el resultado y fueron considerados en el análisis (14).

incluidas en el modelo final se basaron en los siguientes hallazgos: a) inicialmente análisis

bivariados entre el resultado y el factor de riesgo potencial; y b) selección de modelo (forward y

backward stepwise). Debido a que la población incluida en el estudio era originalmente de 24

conglomerados -hospitales-, realizamos un análisis de regresión por clusters (14). El modelo

En base a las siguientes consideraciones: i) un tamaño de muestra esperado de 11.000 partos

todas las variables estudiadas.

registrados, 40 recibieron transfusión de sangre. Las características de la población del estudio y

alumbramiento, la multiparidad y el bajo peso al nacer demostraron un efecto protector. En los

placenta retenida, embarazo múltiple, macrosomía y sutura perineal o vaginal permanecieron

asociados estadísticamente en forma significativa. (Tabla 3).

Solamente la muerte fetal, el desgarro y la placenta retenida estuvieron asociados a

transfusión sanguínea. La frecuencia de las transfusiones de sangre en mujeres que presentaban

consideramos la pérdida de sangre/HPP severa en algunos de los análisis a fin de estimar el

36,00), la retención de placenta (aOR:9,74; IC 95% 3,30-28,76) y los desgarros (aOR:2,84; IC

95% 1,10-7,35) se asociaron a esta intervención médica después de considerar el efecto de la

pérdida de sangre o la HPP severa en el análisis multivariado. Finalmente, realizamos los

potencia debido a la reducción del tamaño de muestra.

El propósito de este reporte es analizar los factores de riesgo de hemorragia post-parto en

en que se midió la pérdida de sangre. La mayoría de los estudios reportados previamente