EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
DÉBORA I. BURIN
1 '1. . J. Neimeyer (comp.): Eva-
/ mi ión constructivista
(l , T. Millon:Inventario Millon de
b'stilos de Personalidad (MIPS)
t: . 11. Phillipson: Test de Relacio-
11,•s objetales (TROJ
. 'L'.I .BrazeltonyJ.K.Nugent:
füwala para la evaluación del
,·omportamiento neonatal
'/O. 'I'. irchner, M. Torres y M.
F'orns: Evaluación psicológica:
modelos y técnicas
'l 1 ,J. P. hocayE. Denburg: Guía
pura lu Interpretación del
M MI (Millon Clinical
MuLtiaxial Inventory)
7' ., R. A. N imeyer: Métodos de
1•1mluw;i6n de la ansiedad ante
ltJ muerte
7 M. M. Casullo (comp.): Aplica­
cil}nes del MMPI-2 en los ám­
bitos clínico, forense y laboral
A. N. ayssials: La escala de
i,tt('ligcncia WISC III en la
,·,mlua.ción psicológica
i11/iwto-j1wenil
B. T. Millon: Inventario Millon
d,• Estilos de Personalidad
(MIPS). Manual
7!i. A. Castro Solano, M. M.
' :,milo y M. Pérez:Aplicacio-
111•s rlr-L MIPS en los ámbitos
laboml, Pclu ativo y médico
711 A. CaHtro Solano: Evaluación
/J ÍC'Ol(ll(ÍC-u1•n/m11mhitosmi­
l1lt1t'l'H
MARINA A. DRAKE
PAULA HARRIS
(compiladoras)
80. E. Pérez,J. Passera, F. Olazy
M. Osuna: Orientación, infor­
mación y educación para la
elección de la carrera
81. V. Feld,C.Azarettoel. Taussik:
Test para la evaluación del pro­
cesamiento del cálculo y el nú­
mero en niños EVALUACIÓN
82. A. Beck y otros: Inventario de
Depresión de Beck (Segunda
NEUROPSICOLÓGICA
edición) (BDI II)
83. S. Defior Citoler, B. Gottheil,
EN ADULTOS
L. Fonseca y otras: Test de
lectura y Escritura en español
(LEE)
84. D. Burin,M. Drake y P. Harris:
Evaluación neuropsicológica
en adultos
85. S. Torimbeni, E. Pérez y F.
O laz: Introducción a la
psicometría
202. D. Wechsler: Test de Inteli­
gencia para preescolares
(WPPSI). Equipo completo
205. D. Wechsler: Test de Inteli­
gencia para niños (WISC III).
Equipo completo
206. D. Wechsler: Test de Inteli­
gencia para adultos (WAIS
III). Equipo completo
303. D. Wechsler: Test de Inteli­
gencia para preescolares
(WPPSI). Manual
305. D. Wechsler: Test de inteli­
�,1�
gencia para niños (WISC III).
PAIDÓS
Buenos Aires
Manual Barcelona
México
 LOS AUTORES

Allegri, Ricardo F.
Servicio de Neurología, Hospital Británico, Buenos Aires. Consejo Na­
cional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas (CONICET).

Baumann, Denise
Centro de Asistencia, Investigación, Tratamiento y Prevención de las
Enfermedades de la Memoria (CAITPEM). Servicio de Neurología aso·­
ciado a la Universidad de Buenos Aires, Hospital D. F. Santojanni.

Burin, Débora l.
Programa de Estudios Cognitivos, Facultad de Psicología, Universidad
de Buenos Aires (UBA). Consejo Nacional de Investigaciones Científi­
cas y Técnicas (CONICET).

Butman, Judith
Laboratorio de Investigación de la Memoria, Hospital Zubizarreta, Bue­
nos Aires. Sección Psicogerontología y Trastornos Cognitivos, Psimedi­
cal, Buenos Aires.

De Simone, Verónica
Laboratorio de Neuropsicología. Servicio de Neurología, Hospital Britá­
nico, Buenos Aires.

Drake, Marina A.
Laboratorio de Neuropsicología, Servicio de Neurología, Hospital Britá­
nico, Buenos Aires. Carrera de Especialización en Neuropsicología Clí­
nica, Facultad de Psicología (UBA).

Ferreres, Aldo R.
Carrera de Especialización en Neuropsicología Clínica, Facultad de Psico­
logía (UBA). Unidad de Neuropsicología, Hospital Eva Perón (ex Castex),
Buenos Aires.
 EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN ADULTOS
· norris, Paula
l ,uhoratorio de Investigación en Memoria, Hospital Zubizarreta, Buenos
i r . Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONI-
,J ,¡ ·henco, Virginia
1' 11-r r., de Especialización en Neuropsicología Clínica, Facultad de Psico-
1,JK•U A). Cátedra de Psicolingüística y Neurolingüística, Facultad de
I• ilo (> y Letras (UBA). Unidad de Neuropsicolo�a, Hospital Eva Perón
(1 ;, ilt ·x), Buenos Aires.
Mirtino, Diego J.
, 1 lnv •Atigación y Desarrollos en NeurociP.nci:as ClíTJie::is Hnenos Aires,
, , nlint.
Poi U , Uoniel G.
11111 1111 ul dP Psicología, Universidad de Buenos Aires. INEBA�CONICET.
1 v1t·111 el· Neurología, Hospital Eva Perón (ex Castex), Buenos Aires.
Jtuhln t in, Wanda Y.
1•'11 •1ilL 111 d Psicología (UBA). INEBA-CONICET.
ltub, Ad �laida
specialización en Neuropsicolgía Clínica, Facultad de Psicolo-
111 1 IJ1 A). átedra de Neuropsicología, Universidad de Belgrano. Centro
N1 urol ,gi ··o de Tratamiento y Rehabilitación.
H rr mo, Cecilia M.
1, 1horulorio de Investigación de la Memoria, Hospital Zubizarreta, Buenos
A i rt ·. � rvicio de Neuropsicología (SIREN), Instituto Universitario CE­
M 11 ;, H1J1mos Aires.
Sl.rtJil •vich, Sergio A.
ren Tnv ·stigación y Desarrollos en Neurociencias Clínicas, Buenos Aires.
1111lilut.o d • Neurología Cognitiva, Buenos Aires, Argentina.
Turrolva, Teresa
In t.itutu de Neurociencias Cognitiva (INECO), Buenos Aires.
Wilsnn, Maximiliano A.
C 1n'f'rU ti · specialización en Neuropsicología Clínica, Facultad de Psico­
1
l 1 • 11 ('U ílA). ons jo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas
ICONI •T).
PREFACIO
La neuropsicología es una de las ramas de la psicología que más ha
crecido en los últimos años. Particularmente en nuestro país, las pa�
sadas dos décadas han sido decisivas para su expansión, la cual se ha ·_
producido a una velocidad asombrosa tanto en el ámbito clínico-asis­
tencial como en el académico. En la actualidad, diferentes servicios de
neurología, neurocirugía o psiquiatría de los principales hospitales e
instituciones de salud cuentan en su plantel con profesionales especia­
listas en neuropsicología. En algunos casos, incluso, se han creado de­
partamentos autónomos dedicados exclusivamente a esta especiali­
dad, para atender la creciente demanda de asistencia. Pacientes con
diversas enfermedades -como traumatismo de cráneo, accidente cere­
brovascular, enfermedad de Alzheimer, epilepsia, esclerosis múltiple,
depresión, esquizofrenia, etc.- son derivados por sus médicos para co­
nocer el estado cognitivo.
El crecimiento de esta disciplina se advierte también en el plano
académico. Varias universidades, por ejemplo, ya incluyen ''Neuropsi­
cología" como materia obligatoria dentro del plan de estudios para la
Licenciatura en Psicología. En la formación de posgrado, asimismo, se
cuenta en la actualidad con carreras de especialización, maestrías,
programas de actualización, además de cursos y seminarios destina­
dos a los profesionales que deseen ahondar en el conocimiento neurop-
···
sicológico.
En paralelo con la expansión de los servicios de neuropsicología se
ha producido un desarrollo de medidas y tests neuropsicológicos. Es
incontable ya la cantidad de tests y técnicas al servicio de la evalua­
ción neuropsicológica. En el excelente libro Neuropsychological Assess­
ment de Muriel Lezak (Nueva York, Oxford University Press, 2004),
de lectura obligatoria para todo aquel que se dedique a la neuropsico­
logía, se detallan más de 600 tests. Permanentemente se publican
'A EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN ADULTOS
Ú11Pvas herramientas, cada vez más sensibles y específicas a las dife-
1• 1 ,nt' disfunciones neurocognitivas de los pacientes. Si bien la mayo­
, 11 ¡11· ceden del mundo anglosajón, en los últimos años se ha visto un
111L r sante surgimiento de técnicas para la población hispanoparlan­
t . Algunas de ellas son adaptaciones de tests que han demostrado
rn11liubilidad y validez en su idioma original (inglés o francés) pero
11111 ·hns otras han sido diseñadas especialmente para el paciente de
l111hla custellana.
t•:I avance de la especialidad se evidencia también por la existencia
,t i cliv r s asociaciones profesionales que, a escala nacional y regional,
11111'111u1 o. los neuropsicólogos y que cada vez gozan de mayo� reconoci-
111 1 nl11 ti •ntro del mW1do de la salud. En la Argentina, SONEPSA (So­
' 1 rl 11 d d l ' Neuropsicología de Argentina), creada en 1987 y de la cual
1111 mi, 111hros la mayoría de los autores del presente libro, ha promoví­
.tu 1 1 111v1 Hl.i1,tnción y formación en el marco de los avances globales de
l I ili ,1,1¡11 11111 . l•,sto ha implicado esfuerzos en la búsqueda del rigor cien-
1 thw .Y pro� . ional, tanto en la comprensión teórica de los trastornos,
1111 1,1 1 n la aptación y actualización de técnicas e instrumentos.
'1'111 lo P:;t · recorrido no se ha visto correspondido, sin embargo, con
111111 nh ru qu plasme el desarrollo de la evaluación neuropsicológica
1 11 1 11 r,:gión, ya que no hay a disposición de los estudiantes y profesio-
11111 n ch I disciplina un "manual de evaluación" en idioma castellano,
411111 r •11 •jC' la práctica local. Las referencias obligadas al ya menciona-
1 1 1 1111 11111 l de Lezak y al compendio de Spreen y Strauss (A Compen­
tf 111111 11{ N uropsychological Tests, Nueva York, Oxford University
l ' 11 1 :W06) ponen aún más al descubierto este vacío, que empieza con
PI 1d 111n1 1\, continúa con los tests descriptos (publicados en inglés, con
IH rnm n.ort americanas), y finaliza con la escasa o nula referencia a
1 11 p1• cti concreta en América latina. El objetivo de la presente obra
·1 ni ,nzar a cubrir este vacío.
M r n mencionarse, como antecedentes de este esfuerzo, el tra­
hr�ll d1 • Ardila, Roselli y Puente, Neuropsychological Evaluation ofthe
SpC11 1.í.·h peaker (Nueva Cork, Plenum Press, 1994), destinado funda-
1111 ni rtlm · Jte a la evaluación del paciente hispano en los Estados Uni­
do, , y I formidable Manual de Normas y Procedimientos para la Ba­
f 1•r•fc Nt•urop.<;icológica en Español de Artiola, Romo, Heaton y Pardee
.
('1' 1 'liclll, m 'r ss, 1999), con la adaptación al español de técnicas de
1
pr ohad valid z y con normas que abarcan diferentes grupos poblacio-
111111·11 (M •xico., España y población hispánica estadounidense). Asimis-
11111, l'I m s r ciente Tests neuropsicológicos de Peña-Casanova, Gra­
nn111t.-F'ombu na y Gich Fullá brinda un necesario relevamiento de
dlwr os t.c•Htl'I y normas disponibles en España.
PREFACIO 25
El texto que aquí presentamos, sin embargo, se diferencia en varios
aspectos de las obras mencionadas. En principio, presenta un formato
má� cercano al "manual", orientado al estudiante o al profesional, y no
esta tan centrado en las normas, como los anteriores. Al entender la
evaluación como un proceso, parte de la caracterización de la entrevis­
ta clínica y la selección de los instrumentos, pasa luego a pormenori­
zar las técni�as en función de los dominios a evaluar, y finaliza con
u�a perspectiva global proponiendo modelos de informe e interpreta­
_
c10n de los resultados. La perspectiva que recorre todo el libro sin
�s
aban�onar la mirada "transregional" que caracteriza a la ciencia, la
obtemda a lo largo de una extensa práctica profesional en nuestro ám­
bito específico. Los tests a los que hace referencia la obra abarcan las
herr�ientas :stándar, de conocimiento obligado para cualquier neu­
rops1cólogo, as1 como algm1as técnicas diseñadas en el ámbitolocal la�
tinoarnericano o español. Asimismo se han incluido algunas pru:bas
novedosa�, ya sea por su enfoque basado en modelos de procesamien­
to provementes de la neuropsicología: cognitiva (como en el caso de la
percepción viso-espacial o el lenguaje, por ejemplo), o porque evalúan
a�pectos del funcionamiento cognitivo relativamente nuevos en el ám­
bito de la neuropsicología (como, por ejemplo, el capítulo sobre cogni­
ción social).
Si bien el texto fue concebido pensando en el profesional de Lati­
noam �rica, creemos que también puede ser útil para el estudiante o
profes10nal del ámbito hispanohablante en los Estados Unidos en Es­
paña, o inclus� en E�ropa, toda vez que la corriente de migr;ción de
personas de ongen hispanoamericano va en aumento.
Las limitaciones del presente trabajo emergen tanto de la ampli­
tud del campo abarcado, imposible de contener en un solo volumen
como de la diná�ica de cambio y rápido crecimiento de la disciplina'.
En cuanto a lo pnmero, se ha recortado, necesariamente, la inclusión
de temas e instrumentos de evaluación. Respecto de lo segundo, la
_
obra r:fleJa e� estado de la evaluación neuropsicológica tal como está
consolidado hic et nunc. Esperamos que futuras ediciones del libro va­
yan subsanando estas limitaciones .tanto en extensión como en pro­
fundidad.
DÉBORA BURIN
MARINA DRAKE
PAULA HARRIS
 1
INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA

Marina A. Drake

La neuropsicología es una especialidad clínica que se ocupa del

diagnóstico y tratamiento de los problemas cognitivos, conductuales y
emocionales que pueden ser el resultado de una disfunción cerebral
conocida o sospechada.
La Comisión de Estándares en Evaluación Neuropsicológica, de la
Sociedad de Neuropsicología de Argentina (2003) define a la neuropsi­
cología como "aquella disciplina científica que estudia la relación entre
las estructuras y el funcionamiento del sistema nervioso central y los
procesos cognitivos-comportamentales. Su aplicación comprende tanto
a las áreas clínica y experimental como al desarrollo de modelos teóri­
cos".
Partiendo en sus orígenes de la neurología y la psicología, en los úl­
timos años ha recibido un renovado impulso del creciente desarrollo
de las ciencias cognitivas (psicología cognitiva, inteligencia artificial,
lingüística) y de las ciencias neurobiológicas (neuroanatomía, neurofi­
siología, neuroquímica).
Si bien podría argumentarse que el origen de la neuropsicología
(definida de manera muy amplia como el estudio de la relación cerebro­
mente) se remonta tan atrás en la historia como a los tiempos del mis­
mo Aristóteles (siglo IV a.C.), la práctica de la evaluación neuropsico­
lógica, es mucho más reciente y s.� la puede ubicar en los inicios del
siglo XX.
Al finalizar la Primera Guerra Mundial, la existencia de numerosos
heridos con lesiones cerebrales generó la necesidad de estudiar las alte­
raciones cognitivas y conductuales presentes en esa población a través
de instrumentos idóneos para mensurar esas disfunciones. La Segun­
da Guerra Mundial agregó nuevo ímpetu a su desarrollo, ampliando el
conocimiento y mejorando los instrumentos de exploración. Sin embar­
go, y tal como lo destacan Hebben y Millberg (2002), no será hasta la
 MARINA DRAKE
11 nd de 1970, en que la neuropsicología clínica se establecerá como
111t1 rlisciplina coherente, en paralelo con la revolución cognitiva en psi­
ologfa y la explosión de la tecnología en neuroirnágenes.
,n nuestro país, si bien el desarrollo ha sido considerablemente
1111 t rdío que en Norteamérica y Europa, la última década se ha ca­
r,i t.r,rízado por un crecimiento veloz, afianzándose cada vez más como
Lln .-, p cialidad reconocida entre los profesionales de la salud.
neuropsicología actual incluye el estudio de los problemas clási-
1 11 psicología general (atención, aprendizaje, percepción, cogni­
¡ 11, 1 rsonalidad y psicopatología), utiliza técnicas propias de los mé­
udo · d h. psicología experimental así como de las metodologías de
1•1111 t.rncción de tests y de la psicometría, y se nutre también por su-
lltt L11 d los conocimientos provenientes de las neurociencias.
, · 1 1 i II al6•1.mos de los métodos que usa, así como de los procesos
q 11 1• Ludl , provienen en muchos casos de la psicología y la psicome­
l I h , , 1 l' \1' ·ter distintivo de la evaluación neuropsicológica reside en
l "' , ,. . d · r fi rencia conceptual, que toma la función cerebral como
p1111to d partida. Tal como refieren Lezak, Howieson y Loring (2004)
•¡, 1 v11lwu·ión es neuropsicológica en tanto las preguntas que se plan­
r,•u, /,¡¡¡ wq,e ·tos centrales, los hallazgos o las inferencias obtenidas de
•/lo , HC relacionan en último término con la función cerebral".
t h 1• t r gos esenciales de la evaluación neuropsicológica se des-
1 111-,ull• qu • l profesional que la practique debe acreditar una sólida
í11111111 ·onocimientos tanto de neuroanatomía funcional, neurofi­
y p tologías neurológicas, como de psicología cognitiva, de psi-
111111 •11 1 nic (conocimiento de trastornos psiquiátricos, conocimiento
11 lo proceso' emocionales, aspectos evolutivos, etc.) y de teoría y téc­
,¡, 1 JJ 1c métrica.
1. Objetivos de la evaluación neuropsicológica
xclusivamente diagnóstico que había adquirido luego de la
ucrra Mundial, la evaluación neuropsicológica actual ha
pn ll lo , t ner uno en el que el objetivo esencial es la caracterización
di' 1 \ l'ort. l za y debilidades en las funciones cognitivas y la explica­
ti n d1· lu ·onducta que presenta un paciente (Goldstein y McNeil,
'J()() . En p�1labras de Benton (1994), a lo que toda evaluación debiera
11p11nt.11r a "realizar inferencias acerca de las características funcio-
11t1frs y ,•str11,ct.urales del cerebro de una persona, evaluando la conduc­
'" i/1· 1111 incliuidu.o en situaciones definidas de estímulo-respuesta".
l,11 it.uucion s d · estímulo-respuesta a que se refiere son los tests
INTRODUCCIÓN A LA EVAL\IAI ·11 N Nl·:1 IHOPSICOLÓGICA
neuropsicológicos, los cuales provocan r p111•1 t 11 1·11nd��tuales espe­
cíficas frente a estímulos también específico 111 '11 1•011111 ·iones contro-
ladas.
,
Dentro de este propósit� general de la evaluación n •11rop i ·ol6gica
m -nte
se pueden diferenciar varios objetivos (los cuales no son mut.un _
s):
excluyentes, sino por el contrario en muchos casos complem ·111,nno
• contribuir con el diagnóstico . ·
• evaluar las consecuencias de una enfermedad ya diagnosticada
• describir el funcionamiento cognitivo actual del paciente, deter-
minando las capacidades alteradas y aquellas preservadas
• planificar un tratamiento de rehabilitación cognitiva
• valorar los efectos de un tratamiento
• objetivar cambios en el tiempo
. . .
• brindar información para el cuidado y segmm1ento del paciente
• brindar información y asesoramiento a los familiares del paciente.
1.1. El rol diagnóstico de la evaluación neuropsicológica
Tradicionalmente, las preguntas del diagnóstico diferencial se cen­
traban en poder determinar si la sintomatología que pre� entab� un
paciente dado correspondía a una causa "orgánica" (es dec1�, debido a
_
una patología cerebral) o "funcional" (un término que se utilizaba co­
mo sinónimo del carácter "psicógeno" de un síntoma).
Con la evidencia creciente de los correlatos neuropatológicos Y quí­
micos de los llamados trastornos funcionales, esta distinción "orgáni­
co/funcional" se volvió cada vez más vaga. Por ejemplo, como destaca
Groth-Marnat (2000), en los primeros tiempos de la psiquiatría, la es­
quizofrenia era conceptualizada como "funcional':, y sin embargo, _ la
investigación actual da fuerte apoyo a la presencia de correlatos b10-
químicos y estructurales en esta patología.
Además otro de los propósitos históricos de la evaluac1on,. , Y por
el cual ganó su reputación, fue su -�apacidad para orientar acerca d_e
la localización o lateralización de la lesión cerebral. En aquellos pn­
meros tiempos era, en algunos casos, una alternativa diagnóstica su­
perior a las técnicas de las que se dispo�í� (electroencef�lo�ama,
neumoencefalografía, etc.). Pero el advemm1ento de las tecmcas de
neuroimágenes más sofisticadas y precisas (tomogr�fia computad�,
resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones, etc.) hi­
zo que el rol diagnóstico de la evaluación (entendido de manera res­
tringida en términos de determinar presencia de patología cerebral)
:10 MARINA DRAKE
lut ra perdiendo peso. Está claro que son éstos los instrumentos más
111 n s para informar la localización, extensión y etiología de una le-
1 111. i bien es cierto que no cabe esperar el diagnóstico de un tumor
("I rchral a partir de una evaluación neuropsicológica, en ocasiones son
111.1 hallazgos en ésta, a través de ciertos indicadores, los que dan la se-
11111 el alarma y de sospecha de un proceso cerebral patológico, promo­
vit•nrlo, entonces, la realización de exámenes complementarios que
.
p1•rmitan arribar al diagn óstico definitivo.
1 l todas formas, existen algunas situaciones donde la evaluación
rll'urupsicológica sigue siérido crucial para el diagn óstico de patología
'I rf'liral. Es el caso de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias
d1 R n rativas, el traumatismo de cráneo leve y las encefalopatías tó-
1 lógicas, presentando perfiles cognitivos relativamente característicos.
1• 11-1,, ntre otras. Con relativa frecuencia en estos casos las neuroimá-
1 11 60n normales, míen.tras que la evaluación neuropsicológica pue­
d, 11IP11tificar claramente la presencia de una patología cerebral.
l ,os criterios del NINCDS-ADRDA para el diagnóstico de la enfer-
11u d 1d dt' Alzheimer (Me Khann et al., 1984) incorporan la evaluación
111•11ropsicológica como uno de los requisitos indispensables para la de-
11 rminución de "enfermedad de Alzheimer probable" (Allegri, Harris y
llr11k , �002).
dem , si bien la evaluación neuropsicológica sola puede no dife­
, r ,id r ntre un amplio abanico de diagnósticos neurológicos, sí pue­
tl1 P ulil para diferenciar entre dos o más etiologías probables. Por
Jl l ll1µlo, una demencia cortical como la enfermedad de Alzheimer pue­
de 111 r diferenciada de una demencia subcortical (como la enfermedad
d1· l'urkinson) basada en el perfil de la evaluación neuropsicológica
111.. , Lon y Marcotte, 2000).
Ln •valuación neuropsicológica puede también ayudar a predecir la
1 r hnl,ilidad de que una condición neuropatológica llegue a manifes­
LH •. En personas con riesgo de enfermedad de Huntington, por ejem­
plo, la evidencia más temprana de la enfermedad puede aparecer co­
rno sutiles alteraciones en la evaluación neuropsicológica (Lezak et al.,
:WCMl.
1.2. Valoraci6n de las consecuencias de una enfermedad ya
cliagnosticada
Muchas de las enfermedades neurológicas producen habitualmente
c•111nbios en la conducta, los cuales incluyen trastornos en las habilida­
dPs cognitivas y la producción de síntomas neuropsiquiátricos. El cono­
l'irni nLo de la presencia y características de estos cambios puede ayu-
INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA 31
dar al diagnóstico, el manejo y el cuidado longitudinal de pacientes con
enfermedades neurológicas. El subcomité de Evaluación de Terapéuti­
ca y Tecnología de 1a Academia Americana de Neurología (1996) pre­
sentó un informe en donde detalla aquellas enfermedades en las que se
recomienda realizar una evaluación neuropsicológica y subraya el
aporte que la misma puede brindar para el manejo de cada una de es­
tas patologías. Las patologías listadas por este informe son las siguien-
.-- tes: a) Traumatismo cráneo�encefálico; b) Accidente cerebro-vascular;
e) Demencias; d) Enfermedad de Parkinson; e) Esclerosis múltiple; D
Epilepsia; g) Sujetos con exposición a rieurotóxicos; h) sida.
Todas estas patologías pueden cursar con alteraciones neuropsico­
Su deteccÍón . es de suma importancia para encarar un tratamiento
adecuado.
Este listado de patologías dista de ser excluyente; más bien enume­
ra aquellas en las que la evaluación cognitiva suele ser un estudio mu­
chas veces de rutina. Existen, por lo demás, otras patologías crónicas,
como la diabetes, el hipotiroidismo, el lupus, en las que también suelen
verse alteraciones cognitivas. Asimismo muchas enfermedades psi­
quiátricas (como la esquizofrenia, la depresión, la enfermedad bipolar
y el trastorno obsesivo-compulsivo) comprometen ciertas funciones cog­
nit.ivas y en muchos casos ameritan la exploración neuropsicológica.
1.3. Descripción de fortalezas y debilidades cognitivas
Se espera que toda evaluación neuropsicológica provea una des­
cripción del funcionamiento del paciente, que identifique las fortalezas
y las debilidades en su desempeño cognitivo, y que pueda hacerse una
inferencia en relación a si el estado actual del mismo representa un
cambio respecto a un estado previo (habitualmente no muy claramen­
te definido) o nivel premórbido. La identificación de qué dominios o
subdominios se encuentran preservados y cuáles afectados, así como
el intento de determinar la presencia o ausencia de cambio, son dos
aspectos que deben ser encarados antes de realizar cualquier otra in­
ferencia acerca del funcionamiento del paciente en estudio. Partiendo
del perfil co gnitivo objetivado en la evaluación, el profesional deberá
tratar de inferir qué aspectos de las observaciones actuales reflejan la
dotación cognitiva "normal" del paciente y cuáles muestran cambios
atribuibles a disfunción cerebral.
 MARINA DRAKE
1.4. Planificación de un tratamiento de rehabilitación
cognitiva
uando un pacíente recibe una indicación de un tratamiento de re­
hnbilitación cognitiva, este tratamiento debe ser ''hecho a medida" de
1 1 11 cesidades del paciente y exige una planificación en términos de
unciones a rehabilitar, objetivos de mediano y largo plazo, expectati­
v, de logros, etc. Para ello se necesita de la aplicación de una batería
111•11rupsicológica diseñada para tal fin, que suele ser más amplia que
111 r. u rida para un.diagnóstico. Esta batería debe ser sensible y cu­
lirir un amplio espectro de funciones, de modo que permita identificar
el, m 1wra muy fina qué aspectos del funcionamiento cognitivo son los
1111 • K hallan comprometidos, en qué grado, y cuáles funciones están
1111li•m11uR. Además de saber cuáles son los puntos deficitarios sobre los
1 11' tl ·b rá trabajar, el profesional debe conocer las capacidades in-
111111 ·, ya que se apoyará en ellas para encarar el trabajo con el pa-
,. , 1 11t •, particularmente para las técnicas compensatorias. Es también
mpnrtunte que la evaluación brinde información respecto del poten­
r1 il d<' r cuperación y de la estimación del nivel premórbido para pla-
111 w 11· m tas realistas para el tratamiento.
A imismo la evaluación debe incluir una medición acerca de la con-
1·11 ll ·i 1 1I ·l déficit y de los aspectos neuropsiquiátricos, ya que si estos
1 ¡11• ·l.o::; no están evaluados, muchas veces pueden hacer fracasar los
,, 11 ·rzns de rehabilitación. Por ejemplo, la escasa conciencia de défi-
1•11. tl un paciente y su consiguiente baja motivación para el trabajo en
111 H11Aion s, podría dar por resultado una ausencia de mejoría. La
11 t fH'nci.i de sintomatología neuropsiquiátrica debida a la propia en-
11 rn1NJ d puede interferir el trabajo en la sesión con el paciente, pero
lnml>i n impactar negativamente en la familia, por lo requiere traba­
j 1 ·on ol grupo para adecuarse a esos cambios.
I.G. Vuloraci6n de los efectos de un tratamiento
La •valuación neuropsicológica puede muchas veces demostrar los
!i• ·lús n el plano cognitivo de un tratamiento dado. En casos de ciru­
H 1t por ejemplo en cirugía de la epilepsia, hidrocefalia normotensiva,
l'Íru a carotídea, etc., es importante observar si, tras la intervención,
e 1 pnci ntc presenta alguna secuela cognitiva, o si, por el contrario, la
•1rngí ha permitido la recuperación de alguna función que se hallaba
1)11lprometida. De igual manera, frente a tratamientos medicamento­
li la "valuación puede objetivar ya sea su efectividad -en caso de tra-
INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA 33
tamientos destinados a mejorar la función cognitiva, como en demen­
cias, trastorno por déficit de atención, etc.-, o los efectos no deseados
de un tratamiento psiquiátrico o neurológico -como en epilepsia, es­
quizofrenia, etc.-. Asimismo, en tratamientos de rehabilitación y esti­
mulación cognitiva, es importante medir los efectos de la terapia. En
todos los casos la información que brinde la evaluación neuropsicoló­
gica puede ser de suma utilidad para continuar, ajustar o interrumpir
un tratamiento (Lezak et al., 2004).
1.6. Identificación de cambios en el tiempo
En ocasiones resulta importante realizar evaluaciones periódicas
que permitan ver la evolución de los trastornos cognitivos en el tiem­
po. En pacientes con enfermedades crónicas de distintas etiologías
(epilepsia, esclerosis múltiple, esquizofrenia, diabetes, etc.) las repeti­
das evaluaciones permiten conocer el impacto de la enfermedad sobre
la cognición. En el caso de las demencias, las sucesivas re-evaluacio­
nes permiten ver la progresión de la enfermedad, establecer en qué es­
tadío de severidad se encuentra y realizar los ajustes necesarios para
una mejor calidad de vida del paciente. Además, muchas veces en los
estadíos iniciales de una enfermedad degenerativa, en sujetos cuya
evaluación de base era dudosa (particularmente en pacientes con un
rendimiento cognitivo superior al promedio, o en el extremo opuesto,
aquellos con una dotación intelectual inferior), el monitoreo de cam­
bios en la función cognitiva es lo que permite frecuentemente definir y
precisar el diagnóstico (Morris, Worsley y Matthews, 2000).
1. 7. Cuidado y seguimiento del paciente
La evaluación neuropsicológica puede realizarse también con el ob­
jetivo de orientar al profesional a cargo del paciente respecto a cómo
encarar el tratamiento. Es fundamental que el profesional sepa qué
e pacidad presenta el paciente para cuidar de sí mismo, para enten­
der las indicaciones que le prescribe, para recordar la toma de los me­
dicamentos, para acudir a las citas, etc. Anticipar las dificultades que
pueda presentar el paciente para cumplir con el tratamiento puede
evitar situaciones que pongan en riesgo su salud y su vida.
34 MARINA DRAKE
1.8. Información para el paciente y los familiares
Algunos pacientes necesitan contar con una evaluación que objetive
su rendimiento cognitivo para tomar conciencia de la existencia de una
uisfunción real (y que no sea meramente fruto de la incomprensión fa­
miliar), entender las causas de sus dificultades en ciertas actividades
cotidianas; tomar decisiones a futuro, etc. Por otra parte, es cada vez
más frecuente, entre los sujetos mayores, que la evaluación haya sido
olicitada por ellos mismos, para ver si las fallas mnésicas que obser­
von corresponden al inicio de una enfermedad de Alzheimer. El poder
contar con datos objetivos y confiables que les demuestren que no pre­
fl •ntan indicadores de deterioro cognitivo puede aliviar mucho la an­
gustia y ansiedad que el fantasma de esta enfermedad genera..
Para los familiares es también muy Ímportante conocer cuáles son
capacidades y dificultades del paciente, para poder prever o enten­
c l •r las dificultades que éste presente en la realización de las activi-
1ladcs de la vida diaria, y asimismo conocer qué actividades son reco­
mendables y cuáles deberían ser evitadas. Así, la evaluación debería
permitir predecir, por ejemplo, la capacidad del paciente para conducir
un automóvil, manejar sus finanzas, o retomar su actividad laboral.
El conocimiento de los déficit por parte de los familiares permite
comprender algunas conductas que hacen difícil la convivencia y que
muchas veces son erróneamente atribuidas a un acto "voluntario" del
paciente o al desinterés, y no son comprendidas como una consecuen­
cia de la misma enfermedad (por ejemplo, comentarios socialmente
inapropiados, olvidos de fechas familiares importantes, reiteración de
una misma pregunta, "obsesiones" con algún tema en particular, etc.).
2. El proceso de evaluación neuropsicológica
Más allá del motivo que la genere, existe cierta lógica general que
debe seguir toda evaluación neuropsicológica, con una secuencia de pa­
sos. En principio, previo a la administración de las técnicas neuropsi­
cológicas, es necesario realizar una entrevista detallada de recolección
de datos, a partir de la cual se seleccionarán las pruebas más adecua­
das, las cuales deberán ser administradas, puntuadas y posteriormen­
te interpretadas, llevando a la generación de un informe con su consi­
guiente devolución al paciente, familiar o profesional derivante.
INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA 35
2.1. La anamnesis
La entrevista inicial es clave para realizar una correcta evaluación
neuropsicológica. En primer lugar, dado que es el primer contacto del
profesional con el paciente, es importante que sé establezca un víncu­
lo positivo que favorezca la colaboración activa del paciente hacia fa
evaluación. Es también una ocasión para observar el desempeño del
paciente en una situación menos formal y más libre que en las sesio­
nes de administración de tests. Es conveniente, dentro de lo posible,
contar con la presencia de un familia�o un allegado del paciente, que
pueda aportar datos que complementen lo brindado por éste.
La anamnesis y los datos que se puedan extraer del registro de his­
toria clínica (en caso que se cuente con ella) proveen elementos esen­
ciales para comprender las características y el desarrollo en el tiempo
de la enfermedad de un paciente. Sirven para orientar hacia el diag­
nóstico y pronóstico, e informan sobre aspectos médicos y psicológicos
que pueden afectar el funcionamiento cognitivo y emocional y, por tan­
to, el desempeño en los tests. Además, indagar acerca de la historia
educativa, SQ�jalj' evolutiva ermite C<2_nocer cómo era el paciente an­
tes de la enfermedad o situación que lo trae a la evaluació�, de-;;;¿m;_
ra de poder comparar el funcionamiento actual con el que se estima
poseía en el pasado.
Para que la entrevista sea provechosa hay toda una serie de datos
que no deben obviarse y que permitirán orientar el curso que tomará
el proceso de evaluación. En primer lugar, debe indagarse acerca del
propósito de la evaluación. Es importante tener en c aro cuálesfa pr�
gunta que intenta responderse el profesional que deriva al paciente, a
fin de implementar las herramientas adecuadas para responderla, o
incluso determinar si la pregunta puede ser respondida desde la neu­
ropsicología. Además debe clarificarse también_ la motivación del pa­
ciente respecto de la evaluación y las expectativas acerca de lo que és­
ta le pueda brindar.
Las variables demográficas del paciente (edad, ocupación, instruc­
ción escolar, dominancia manual, etc.) son fundamentales tanto para
•legir las técnicas como para la interpretación posterior, y además,
por medio de la indagación de la historia de algunas de ellas, el profe­
�ional puedeir obteniendo algunos datos que le permitan inferir el ni­
v l premórbido iel s11jeto� Así, por ejemplo, respect¿; de -i;; ;s�ol��id;;;:d,
.,¡ ntrevistador deberá preguntar no sólo por el mayor nivel educacio­
nul alcanzado, sino también por las características del desempeño aca­
d mico, lo motivos por los que interrumpiera los estudios, etc. Lo
mismo en referencia al ámbito laboral: no bastará con conocer el oficio
36 MARINA DRAKE
INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA 37
o profesión del sujeto y si se encuentra en actividad o no, sino que es
fácilmente) o mnésicos (fallas en recordar hechos recientes o remotos
importante conocer las características del trabajo (complejidad y nivel
de su propia historia, reiteración de algún comentario durante la en­
de responsabilidad), los diferentes cambios de trabajo a lo largo de la
tre':'ista, etc.).También son esenciales el grado de colaboración (moti-
vida, motivo de los cambios, etc. _
vac1on y esfuerzo) y el estado anímico.
Es indudable que se debe contar con una descripción detallada de
U na perspicaz observación puede orientar en gran medida al profe­
la e?J.fermedad actual o problema que fue motivo de consulta (los sín­ _
s10nal con respecto a las técnicas a utilizar y a la interpretación de los
tomas y quejas actuales, severidad y duración de los mismos, momen­
hallazgos posteriores.
to de aparición, etc.). Conjuntamente, habrá que pregu ntar también
por el funcionamiento de aquellos dominios cognitivos que no hayan
sido relevados como sintomáticos ni por el médico ni por el paciente. Si
2.2. Selección de las pruebas
posee estudios anteriores (neurorradiológicos, análisis clínicos, etc.) o
evaluaciones neuropsicológicas previas, se deben consignar los resul­
Determinar qué tests son los más apropiados para la evaluación
tados.
neuropsicológica exige tomar en cuenta diferentes variables. En este
Otro apartado lo constítuyen los tratamientos recibidos (en la ac­
apartado enfocaremos algunas de ellas, las cuales se retoman en el ca­
tualidad y en el pasado), la medicación (qué droga y la dosis), y la per­
p�tulo 13 sobre planificación de la batería de evaluación neuropsicoló­
cepción de su efectivi�a
gica.
También conviene preguntar sobre antecedentes médicos en gene­
En primer lugar, la elección dependerá en parte del propósito explí­
ral (enfermedades, accidentes, etc.) é indagar de manera explícita .
cito d � la evaluac�ón, es decir, el motivo de derivación. Por ejemplo, si
acerca de antecedentes de pérdida de conocimiento, epilepsia, acciden­
un suJeto es enVIado para confirmar un diagnóstico presuntivo de
te cerebro-vascular, enfermedad cardíaca, hipertensión arterial, énfer­
medades infecciosas. Las enfermedades psiquiátricas son de particu­ �rastorno por déficit de atención segu ramente será evaluado con otros
mstrumentos que un sujeto que ya posee un diagnóstico de enferme­
lar importancia también.
dad de Alzheimer, donde el objetivo será determinar la evolución.
Tanto la situación actual del paciente (incluyendo rutinas de traba­
También los datos recopilados en la entrevista conducirán al neu­
jo, en el hogar, actividades sociales, recreativas, hobbies), como la com­
ropsicólogo a orientar su evaluación centrándose más particularmen­
posición familiar (cónyuge, hijos, padres) y la dependencia/independen­
te sobre tal o cual aspecto del funcionamiento cognitivo (si, por ejem­
cia de ellos, merecen ser tenidas en cuenta ya que permiten apreciar
plo, detectara problemas de lenguaje durante el curso de la entrevista
las capacidades funcionales y su adaptabilidad a la vida diaria.
podrá decidi�se a realizar en primer lugar una investigación más apo�
Por último, se debe registrar la existencia de situaciones de conflic­ _
yada en func10nes lmgüísticas).
to actuales (crisis familiar, malas relaciones interpersonales, proble-=­
Otra fuente de información usada para seleccionar los tests son las
mas laborales o financieros, etc.).
quejas del paciente en relación con los déficit, aunque conviene eva­
Por otra parte, además de los datos obtenidos a través del pacien­
luar también aquello de lo que el sujeto no se ha quejado, ya que, en
te, el familiar o la historia clínica, otra fuente de datos es la observa­
ción de la conducta de aquél durante la entrevista. Por ejemplo, es im­ �eneral, los reportes de los pacientes tienen una validez limitada y
ti 'nden a e�t�r más relacionados con su estado emocional que con su
portante precisar el nivel de alerta (si está atento o somnoliento), los
c� tado cognitivo (lo que se ve refleja.do en la evaluación neuropsicoló­
hallazgos motores (inquietud motora, temblores, etc.), la velocidad de
gica�. Muchas veces el paciente puede minimizar o negar la existencia
respuesta ante las preguntas u otros estímulos, la apariencia (tanto
d dificultad algu na (ya sea por falta de conciencia del déficit o porque
respecto de la vestimenta, como la marcha y la postura). Las habilida­
no ha e�frentado aún las consecuencias de éste), y hasta puede llegar
des discursivas (capacidad de comprender y producir un discurso co­
1 ocurrir que tampoco las dificultades sean identificables en el curso
municacional) y el habla (tono, prosodia, articulación, fluidez, etc.) son
el una anamnesis, por ejemplo porque son demasiado sutiles o porque
otros de los indicadores a observar. Se debe estar atento a la detección
l.ocun aspec�os del funcionamiento cognitivo que no se ponen en juego
de los procesos y contenidos del pensamiento (respecto a su organiza­
"" 1 entrevista. Por lo tanto, la selección de las técnicas no puede apo­
ción y adaptación a la realidad), y a fallos atencionales (si se distrae
ym· sólo en los datos obtenidos o inferidos en la entrevista, sino que
38 MARINA DRAKE
debe ser más amplia para permitir determinar o confirmar la presen­
cia de déficit, al mismo tiempo que permita identificar las aptitudes
cognitivas que permanecen intactas.
Si el paciente presenta algún déficit sensorial o motor también se­
rá decisivo a la hora de elegir las pruebas a administrar, puesto que se
deberán seleccionar aquellas que superen las limitaciones de aquél
(por ejemplo, utilizar técnicas que utilicen el canal auditivo en pacien­
tes no videntes, o que no exijan respuestas motoras en pacientes con
dificultades motrices, etc.).
Sin embargo, fa selección de las técnicas está determinada no sólo
por las características del caso, sino también de manera más general
por ci •rta concepción del profesional frente a la evaluación y por algu -
11tt8 propiedades de los tests. Se describen a continuación algunos de
l'Rl.o factores
• Abordaje fijo vs. flexible
En cuanto a las baterías a utilizar, históricamente han predomina­
do dos abordajes:
El abordaje de batería fija propone la administración de un único,
extenso y relativamente abarcativo, conjunto de tests para todos los
pacientes, en orden invariante, independientemente de las condicio­
nes específicas que presente el paciente en particular (Mitrushina et
al, 1999). Los que defienden su uso plantean que se deben estudiar to­
das las funciones en todos los paciente para evitar un sesgo diagnósti­
co o un error de detección de problemas sutiles. Un ejemplo de batería
fija es la batería de Halstead Reitan (Reitan y Wolfson, 1993) amplia­
mente usada en los Estados Unidos; también la Escala de Inteligencia
para Adultos-WAIS III (Wechsler, 1997; 2002), o la batería de Barce­
lona (Peña-Casanova, 1990), que algunos profesionales en nuestro me­
dio utilizan (véase capítulo 13).
El uso de baterías fijas asegura una comunicación efectiva y provee
una base estable de comparación de desempeños entre diferentes su­
jetos y entre grupos diagnósticos distintos (Benton, 1994). Por otro la­
do, un aspecto interesante es que las normas de todas las pruebas que
componen la batería provienen del mismo grupo poblacional, por lo
que la comparación entre las diferentes pruebas, es decir su perfil de
desempeño, es mucho más confiable que si se utilizan pruebas con ba­
remos correspondientes a poblaciones diferentes.
Varios autores han planteado al gunas limitaciones que presenta
eRte abordaje. En primer término, se plantea que la administración d
un conjunto rígido d • t.ests cancela la poi:1ibilidarl di' r •. ponclcr laM rli
INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA 39
versas pre guntas que puedan surgir en la práctica frente al paciente
particular. Incluso pueden estar desactualizadas, ya que no cambian
al ritmo de los nuevos descubrimientos en el campo de las neurocien­
cias, que se encuentra en constante desarrollo. Por otra parte, como
destacan Heaton y Marcotte (2000), algunas baterías son relativa­
mente ateóricas, no basadas en ninguna teoría moderna sobre las re­
laciones cerebro-conducta y, además, varios tests en estas baterías
son complejos, involucran múltiples funciones, y por tanto son limita­
dos en su potencia para establecer la naturaleza de algunos déficit,
restringiendo las conclusiones que uno pueda extraer de su adminis­
tración.
En contraste, el abordaje flexible se basa en un modelo centrado en
el paciente. La elección de los tests está guiada por las hipótesis for­
muladas por el clínico luego de revisar toda la información disponible
sobre el paciente. La batería es armada individualmente para cada ca­
so, para incluir pruebas que pongan a prueba hipótesis a priori sobre
posibles perfiles de disfunción cognitiva. Alexander Luria y Kurt
Goldstein, entre otros, son claros representantes de este abordaje fle­
xible (Mitrushina, Boone y D'Elia, 1999).
Hay dos ventajas potenciales en este abordaje. La primera es que
evita evaluaciones innecesarias: a ningún paciente se le administran
todos los tests disponibles, por lo que hay un ahorro de tiempo, de di­
nero y, posiblemente, de cierto estrés del paciente. El estrés y la fati­
ga son factores que influyen negativamente en el desempeño en las
pruebas, por lo cual el diseño de las baterías a la medida del paciente
puede proveer información más confiable. La segunda ventaja puede
Her un incremento en la capacidad para determinar más precisamen­
te la naturaleza de los déficit de cada paciente. Para esto, el profesio­
nal debe llevar a cabo pequeños experimentos con el objetivo de explo­
rm· un problema con mayor profundidad que lo que podría realizar
una batería fija. Al interpretar los resultados de tales experimentos,
in embargo, se debe confiar más en el juicio clínico que en normas
hi •n establecidas o reglas de interpretación previamente validadas, lo
1 lo torna un método proclive al sesgo subjetivo y menos objetivo
1 abordaje rígido.
tra limitación del abordaje flexible es que no se presta tan fácil-
1111'nt · a comparaciones entre pacientes o entre grupos como las bate­
l tna fijas.
Afortunadamente estos dos abordajes no son mutuamente exclu­
V 1111.<• ·, y �n la actualidad la mayoría de los neuropsicólogos utilizan
1111 , hordaj "mixto", caracterizado por una batería de tests mínima,
111 NI l,1 rmi11 da, <¡11i' aplican en todos los pacientes, a la que suelen
 40 MARINA DRAKE
agregar otras pruebas cuya elección se basa en parte en los datos ob­
tenidos en la entrevista clínica y en parte en el desempeño en la bate­
ría nuclear (Heaton y Marcotte, 2000) .. Esta tendencia se vio confirma­
da por una reciente encuesta llevada a cabo en los Estados Unidos,
entre profesionales dedicados a la evaluación neuropsicológica, donde
la gran mayoría refirió utilizar un abordaje flexible, según el paciente
que se trate, con una sene de pruebas "fijas"; invariables de paciente
a paciente (Rabin et al., 2005).
Como bien apunta Lezak (1995): "Al realizar las evaluaciones los
neuropsicólogos clínicos se enfrentan con una variedad de preguntas,
una amplia gama de conductas y capacidades sumamente dispares de
los pacientes. Esta diversidad de problemas y personas presenta un de­
safío para el examinador que quiere satisfacer los propósitos para los
cuales se realizó la evaluación. Pocos hechos o principios pueden ser to­
mados como seguros por lo que la práctica de la neuropsicología exige
fiexibilidad, curi osidad e inventiva incluso en las situaciones de ma yor
rutina".
En el capítulo 13 sobre las baterías de evaluación neuropsicológica,
· se amplían y ejemplifican estos dos abordajes.
• Abordaje cualitativo vs. cuantitativo
En directa relación con los abordajes fijos y flexibles, otro aspecto
que diferencia a los tests es la modalidad de medir los desempeños: es­
tán aquellos representantes de una modalidad cuantitativa y otros ba­
sados más en aspectos cualitativos.
El abordaje cuantitativo tiene su base en la psicometría. El diseño
e implementación de los tests están fundamentados en la estadística,
Y los desempeños son objetivados en un número. Se trata, en aparien­
cia, de un abor daje objetivo y empírico puro, relativamente ciego.
Es un enfoque que tiene sus mayores representantes en los Estados
Unidos.
El abordaje cua litativo se corresponde con la tradición europea, y
su mayor exponente fue Alexander Luria, quien enfatizó las observa­
ciones intensivas y cuidadosas de las conductas de los pacientes, su
modalidad de respuesta, el estilo propio de cada sujeto. Se trata de un
abordaje más sens ible a los matices que se perderían en un abordaje
puramente cuanti tativo, y que exige un alto grado de habilidad y co­
nocimiento por parte del evaluador. Es, por lo mismo, potencialmente
más subjetivo.
Un enfoque intermedio entre estos dos extremos es el "abordaje
cen�o en los procesos" desarrollado por Edith Kaplan, en Boston
INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA 41
(Kaplan, 1988). Si bien éste se vale de tests con fuertes propiedades
psicométricas, su principal característica es el desarrollo de procedi­
mientos para evaluar el proceso de resolución que utiliza el paciente;
para ello incorpora metodologías estandarizadas de puntuar el cómo
una persona resuelve la tarea (esto es, cuantificar lo cualitativo). Es
decir, se destaca la importancia de considerar la manera en que un pa­
ciente resuelve, o fracasa en resolver, los ítems individuales de los
· tests, más que considerar sólo el puntaje cuantitativo final. Por ejem­
plo, a pesar de que dos pacientes diferentes pueden tener dificultad en
la realización de la prueba de Diseños de Cubos del WAIS III, y reci­
bir la misma puntuación según los criterios de dicha batería, el de�
sempeño de uno de ellos puede caracterizarse por la pérdida de deta­
lles internos, aunque mantiene la confi guración externa, en tanto la
producción del otro paciente puede mostrar una ruptura de la confi gu­
ración de 2 x 2, o 3 x 3, pero con relativa preservación de los detalles
internos. Las inferencias que se pueden realizar a partir de uno u otro
desempeño son claramente distintas, ya que en el primero podría pen­
sarse en una compromiso hemisférico izquierdo, en tanto el segundo
podría corresponderse a una disfunción del hemisferio derecho.
El Test de Aprendizaje Verbal de California, CAVLT (Delis, Kra­
mer, Kaplan y Ober, 2000) o el WAIS-R co:ino herramienta neuropsico­
lógica (Kaplan, Fein, Morris y Delis, 1991) son buenos ejemplos de es­
te último enfoque que incorpora lo mejor de los abordajes cuantitativo
y cualitativo.
• Empirisimo vs. cognitivismo en la construcción del test
Muchos de los tests neuropsicológicos que se utilizan en la actuali­
dad fueron construidos antes de que se contara con los conocimientos
11 ·luales sobre las funciones cognitivas y las relaciones entre el tras-
11 rno cognitivo y la disfunción cerebral (American Academy of Neuro­
! 1gy, 1996). Así, pues, el uso de estos tests en la evaluación neuropsi-
!ll gica deriva de una concepción empírica, es decir, fue la experiencia
11 qu ' demostró que eran útiles para g_iscriminar la presencia de algu-
1111 tlbfunción neuropsicológica. Pero la construcción de tales tests no
, tuvo guiada por una concepción o teoría neurocognitiva. Es el caso,
p 1r >' mplo, del Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin (Wiscon-
111 :ard Sorting Test, véase Heaton, Chelune, Talley, Kay, Curtiss,
11 •,:n que fuera originalmente concebido como un test de formación de
r111i1• •pto-·, y que fue mostrando a través de la experiencia con pacien-
1, un l •, iones frontales o con epilepsia del lóbulo frontal, que era
111111 lwrramienta muy sensible a estas patologías, lo que lo ha conver-
42 MARINA DRAKE
tido en una de las medidas más útiles para evaluar función ejecutiva
y disfunción frontal.
En el otro extremo, existen cada vez más tests que fueron diseña­
dos y construidos a partir de una teoría cognitiva o neuropsicológica,
los cuales también incluyen la sensibilidad a disfunción cerebral, pero
como una consideración secundaria. Existen muchos ejemplos de estos
tests, algunos de ellos provenientes de diferentes laboratorios de Gran
Bretaña, construidos básicamente a partir de las ideas contemporá­
neas provenientes de la neuropsicología cognitiva. La batería de per­
cepción visual y espaciaJ VOSP -Visual Object and Space Perception
Battery- de Warringtori y James (1991), la batería de atención TEA
-Test ofEveryday Attention- (Robertson, Ward, Ridgeway y Nimmo­
Smith, 1994); la batería de lenguaje PALPA-Psycholinguistic Assess­
ment of Language Processing in Aplasia- de Kay, Lesser y Coltheart
(1992) son sólo algunos ejemplos de los múltiples tests originarios de
esa región. En los Estados Unidos, varios de los tests basados en el
abordaje de Edith Kaplan pueden ser incluidos en este grupo. Por
ejemplo, el ya mencionado Test de Aprendizaje Verbal de California,
la última versión de la Batería para el Diagnóstico de la Afasia de
Boston, o la Batería de Evaluación de Funciones Ejecutivas de Delis­
Kaplan, DK-EFS (Delis, Kaplan y Kramer, 2001) fueron, ya desde el
origen, construidos en base a las teorías reinantes sobre las funciones
de memoria, lenguaje y funciones ejecutivas respectivamente, y con el
objetivo de medir los aspectos específicos de dichas funciones que se
saben afectados por daño cerebral.
Es importante que quien vaya a utilizar estos tests conozca cuál
fue la concepción con que fueron construidos, y con qué objetivo, para
evitar esperar del test más de lo que éste puede dar.
• Propiedades psicométricas de los tests
Otro aspecto importante al considerar los tests a eleg.ir tiene que
ver con ciertos aspectos que provienen de la tradición psicométrica y
estadística. Así, al referirse a lo que considera una "batería neuropsi­
cológica ideal", Mitrushina et al. (1999) la describe como aquella que
consta de "una serie de técnicas validadas, confiables, estandarizadas
y normatizadas que ayudan a dilucidar y cuantificar cambios cogniti­
vos y conductuales que puedan haber sido resultado de una lesión ce­
rebral u otros trastornos del sistema nervioso central".
Esta rigu rosa caracterización merece detenerse en algunas de es­
tas propiedades:
INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA 43
a) Validez de las pruebas
La validez de un test se refiere a su capacidad de medir efec­
tivamente aquel aspecto del funcionamiento que se supone debe·
medir, lo cual permite, por tanto, tomar decisiones acertadas o
realizar predicciones correctas.
En efecto, un aspecto importante de la psicometría es si un
test es válido para predecir, medir y definir patología o dominio
de comportamiento, lo cual implica diferentes tipos de validez:
validez de criterio o predictiva, validez de constructo y validez
de contenido (Hebben y Millberg, 2002).
. Un test o una medición alcanza validez de criterio (o validez
según criterio) en la medida en quese corresponde o correlacio­
na con alguna otra observación o prueba que ya se ha estableci­
do que mide con precisión el fenómeno de interés (el patrón oro,
o gold standard). Si la medida propuesta se corresponde con el
criterio o patrón medido simultáneamente, se trata de validez
concurrente (por ejemplo, si un nuevo test de viso-construcción
correlaciona con la subprueba de Cubos del W AIS III adminis­
trada en el mismo momento). Si la medida a validar predice un
criterio a futuro se denomina validez predictiva (por ejemplo, si
el puntaje en un test de lectura predice el desempeño en tareas
de lecto escritura en el colegio).
La validez de constructo es considerada la forma más impor­
tante de validez ya que refleja el grado en que los comporta­
mientos observables medidos por el test representan el cons­
tructo teórico subyacente (Mitrushina et al., 1999).
La validez de contenido es la demostración de que los ítems
de un test y el test mismo representan adecuadamente el domi
nio que se supone deben medir. Consiste en el juicio de expertos
sobre la capacidad de un test para medir todos los aspectos del
fenómeno o función que se pretende evaluar.
h) Confiabilidad
La confiabilidad de un test se refiere a la .!;Qnsistencia y esta­
bi.lidad de los puntajes medidos a través de diferentes situacio­
nes (Mitrushina et al., 1999).
Por ejemplo, la confiabilidad puede expresarse a través de la
·onsistencia con que se obtiene la misma información si el test
1'S tomado por diferentes evaluadores (confiabilidad inter-eva­
lull or), por el mismo evaluador en más de una ocasión (intra-
 INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA 45
44 MARINA DRAKE

aumenta la proporción de casos que no es capaz de identificar o

evaluador) o al mismo paciente en días diferentes (confiabilidad
test-retest). "falsos negativos" (esto es, pacientes con enfermedad de Alzhei­
mer que son diagnosticados como normales).
· La confiabilidad también puede ser vista como el grado en
La
_ especificidad, en tanto, es la proporoión de sujetos sanos,
el que los resultados de los tests son internamente consisten­
o que no poseen a disfunción que se pretende medir, y que son
tes (consistencia interna) (Hebben y Millberg, 2002). La corre­
clasificados como tales por el test. Un test absolutamente espe­
lación entre los ítems de un test y la correlación entre un ítem
cífico sería aquel que clasifica correctamente a todos los sujetos
y el puntaje total son las medidas más típicas de la consisten­
· sanos. La especificidad disminuye en función de la cantidad de
cia interna de un test. Estas medid.as son importantes en el ca­
sujetos sanos que sean clasificados como presentando la condi­
so de tests que constan de varios ítems y pueden determinar
ción que se evalúa o "falsos positivos" (sujetos normales diag-
hasta que grado estos ítems están midiendo el mismo cons­
tructo. . nosticados con enfermedad de Alzheimer).
La sensibilidad y la especificidad varían generalmente en
Merece destacarse que un cierto grado de variación es inhe­
sentido inverso: cuando la sensibilidad aumenta, la especifici"
rente al desempeño en el test y obedece a factores asociados con
dad disminuye, y viceversa. · · ·
la situación de evaluación y con el estado de paciente al mo­
El riesgo de aumentar la sensibilidad de un test es provocar
mento de la evaluación. Ya la teoría plantea que el puntaje de
en forma paralela un aumento de falsos positivos y el riesgo de
un test es siempre una aproximación del puntaje hipotético
aumentar la especificidad es que al mismo tiempo se incremen­
verdadero (el puntaje que obtendría si el test fuera perfecta­
te la cantidad de falsos negativos.
mente confiable y válido). La diferencia entre el puntaje hipo­
tético verdadero y el puntaje del test obtenido por un individuo
d) Estandarización
es el error de medición (Crawford, 2004). Al utilizar un deter­
minado test, el neuropsicólogo debe conocer su confiabilidad y
El hecho de que un test sea estandarizado implica que posee
el error estándar de medición (que se publican en el manual o
un procedimiento claramente especificado de administración y
la bibliografía de cada test) tanto para la valoración de los pun­
puntuación, el cual debe ser seguido de manera estricta por el
tajes de tests obtenidos como para interpretar las diferencias
evaluador. En algunos casos los procedimientos de ad.ministra­
entre los puntajes de un individuo cuando el test se administre
ción y puntuación pueden llegar a ser suficientemente comple­
en múltiples ocasiones. Cuanto menor sea el error estándar de
jos como para requerir un entrenamiento intenso antes de admi­
medición más confiable será el test y más podrá el examinador
nistrarlos. La ausencia de una adecuada estandarización pone
confiar en la precisión del puntaje observado (Frederiksen,
n riesgo la confiabilidad y validez del test.
Mislevy y Bejar, 1993).
Mitrushina et al. (1999) enuncian cuatro criterios (de los cua­
l<�s se deben cumplir al menos tres) para que un test sea consi­
c) Sensibilidad y especificidad
cl •rado estándar.
1. El test debe estar disponible para la comunidad profesional y
Existen dos criterios que también deben tenerse en cuenta a
contar con normas adecuadas.
la hora de elegir una prueba: su sensibilidad y especificidad pa­
ra aquello que se pretende evaluar. �- Los estímulos y los materiales del test deben estar estanda­
La sensibilid�de un test se refiere a la proporción de perso­ rizados. Debe existir un manual que describa los procedi­
mientos de administración y puntuación y que provea infor­
nas que poseen alguna disfunción o enfermedad (por ejemplo,
mación sobre la validez y confiabilidad.
enfermedad de Alzheimer) y que son diagnosticadas como tales
:1 Lo investigaciones que impliquen la utilización del test de-
por el test. El test idealmente sensible sería aquel que permitie­
111·11 hab r sido revisadas y publicadas en revistas profesiona­
ra identificar a todas las personas que presenten esa condición
l • reconocidas.
(en el ejemplo, detección de todo sujeto con enfermedad de Alz­
·1 1 ,, · l • ·t,s <l b n hnb r sido revisados y publicados en más de
heimer que se evalúe). La sensibilidad disrninuy a medida que
r
46 MARINA DRAKE
un libro de neuropsicología cuyos autores no tengan relación
con su construcción ni su desarrollo.
e) Normatización
Un aspecto esencial a la hora de seleccionar un test es que
posea las normas apropiadas para el sujeto que se pretende eva­
luar.
El puntaje del desempeño de un sujeto en un test dado carece
de valor alguno si no se lo compara con un grupo de referencia.
Las normas o datos normativos señalan el rango de desempeño
en un test particular de una muestra de sujetos sanos o "norma­
les", y por tanto, proveen una guía en relación a cuál sería el de­
sempeño esperable si el sujeto no tuviera un trastorno cerebral y
cuál sería un nivel de desempeño que mostraría una probabili­
dad de que haya sufrido alguna pérdida de función (Heaton y
Marcotte, 2000). En ocasiones, además de las normas correspon­
dientes a sujetos sanos, algunos tests traen normas de sujetos
con algún trastorno neurológico o psiquiátrico reconocido.
El desempeño de la gente normal está significativamente re­
lacionado con la edad, la educación alcanzada, el nivel sociocul­
tural y, en algunos casos, el género. Es fundamental que las
normas que el neuropsicólogo utilice se correspondan con las ca­
racterísticas demográficas del paciente que está evaluando.
En una encuesta realizada entre casi 900 neuropsicólogos en
los Estados Unidos con respecto a qué condiciones debería reu­
nir una batería neuropsicológica "ideal" casi el 95% de los en­
cuestados coincidió en señalar a la disponibilidad de normas de­
mográficamente corregidas como una de las tres características
esenciales de una prueba (White y Stern, 2003).
Cuando se quiere determinar si el desempeño de un sujeto de
75 años que sólo cursó hasta tercer grado del colegio primario es
"normal" o representa algún grado de deterioro, se corre el ries­
go de equivocarse seriamente si se utilizan normas que corres­
ponden a sujetos de 65 años con un promedio de escolaridad de
10 años. Cuanto más se aleje el sujeto de las características de­
mográficas del promedio de la muestra normativa, tanto más di­
chas normas subestimarán o sobredimensionarán la presencia
de un deterioro en la función evaluada (Heaton y Marcotte,
2000).
El desarrollo relativamente reciente de la neuropsicología en
nuestra región, sumado al esfuerzo de realizar una normativa
INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA 47
tanto desde el punto de vista técnico y económico como del tiem­
po que demanda, hace que se disponga de relativamente pocas
normas confiables para la población a estudiar. El hecho de que
la mayoría de las técnicas neuropsicológicas sean adaptaciones
de las provenientes de países anglosajones no hace sino agravar
esta dificultad. En los últimos años, sin embargo, se han comen­
zado auspiciosamente a publicar algunos datos normativos inte­
resantes y apropiados para la región.
2.3. Administración de las pruebas
Una vez que el evaluador seleccionó las pruebas a administrar de
acuerdo a los datos obtenidos en la entrevista, las inferencias realiza­
das, el tiempo disponible para la administración, las consideraciones
con referencia a las características psicométricas y normativas ya
mencionadas, se inicia la etapa de administración de las pruebas.
Ésta exige que se sigan ciertas normas básicas para que los resul­
tados sean válidos y confiables. En primer lugar, se debe intentar que
el desempeño del sujeto en los tests refleje el mayor esfuerzo del pa­
ciente en términos de su rendimiento. El evaluador debe poder estar
'eguro de que un rendimiento descendido en las pruebas corresponde
füctivamente a una disfunción del paciente y no a otros factores, tal
como podría ser un exceso de ansiedad, un estado de incomodidad de­
bida al ambiente (asiento incómodo, mala iluminación, temperatura
,mbiente elevada o excesivamente fría, etc.), presencia de distractores
(ruidos, interrupciones). Estos factores suelen alterar el rendimiento
• >hrnitivo, y por tanto contaminan la posterior interpretación de los
ltados. Por ello debe asegurarse el establecimiento de un buen
, a¡,pnrt con el sujeto, bajando los niveles de ansiedad frente al exa-
111t n, n un ambiente cómodo y en lo posible libre de distracciones.
>
l•:l valuador deberá también planificar la(s) sesion(es) de adminis­
' r11c•i 111, teniendo en cuenta las pruebas seleccionadas así como las
1 11 nrl rísticas del paciente. Idealm�nte, la evaluación no debería ex-
1, 1trl1•rs demasiado en el tiempo (es decir, no es recomendable fraccio-
11 11111 ,•n demasiadas sesiones y a lo largo de varias semanas), sino que
1 011 w11L' r atizarla en la menor cantidad de sesiones posibles y lo más
, , 1 ·,,un. c•nLT sí. La longitud de las sesiones muchas veces es defini­
d 11 r 1•1 , t lo del paciente. En general la severidad de los problemas
1
1111 11 l flC t. l paciente, la edad y su estado de salud general son fac­
h duración de las siones. Por ejemplo, en un pa­
distn1ctibiliclnc.l y marcada tendencia a la fatiga, la
48 MARINA DRAKE
sesión deberá ser más corta que lo habitual para poder tener una
muestra confiable de sus capacidades cognitivas. En cambio, en un pa­
ciente en quien se pretende evaluar su capacidad y resistencia para el
esfuerzo mental y eventual retorno al trabajo, las sesiones debieran
ser más prolongadas.
Si bien muchas veces la forma en que está estructurado el sistema
en las instituciones lo hace imposible, lo ideal sería completar la eva­
luación en un único día (con suficientes pausas para evitar la fatiga
del paciente). Cuando los tests se administran en días diferentes, pue­
den existir diferencias con respecto a las horas de sueño, estado ge­
neral, ansiedad, etc., que pueden afectar diforencialmente el rendi­
miento en las diversas pruebas. Al administrarse todas las pruebas un
mismo día se están controlando en cierta manera estas variables ya
que todos los tests se administran bajo las mismas circunstancias
(Hebben y Millberg, 2002 ). Dado que esta aspiración es muchas veces
difícil de llevar a la práctica, lo que sí se debería respetar es que las
sesiones se realicen en el mismo horario, y que por ejemplo, tests que ·
constan de varias partes sean administrados en una única sesión (da­
do que así fueron estandarizados y normatizados).
El orden en que se administran los tests también debe ser tenido
en cuenta. En general, los profesionales que utilizan una batería fija
suelen administrar las pruebas en un orden prefijado, que para todos ·
los pacientes es el mismo. Algunas baterías imponen, además, un or­
den preestablecido que no se debería alterar, como por ejemplo la ba­
tería de memoria de Wechsler, W.MS-III (Wechsler, 1997). En todos
los otros casos, el orden de los tests debería se guir algunas reglas bá­
sicas. Primero, no conviene comenzar con tests que sean demasiado
exigentes para el pacient�, porque puede minar su autoconfianza Q_ el
vínculo con el evaluador. No conviene colocar las pruebas que deman­
d;n esfuerzo atencional al final de la sesión. Al evaluar diferentes mo­
dalidades de memoria (material específico), en pruebas que incluyen
un lapso de demora para-el recuerdo diferido, no deberían adminis­
trarse en ese intervalo pruebas del mismo material que puedan incre­
mentar los efectos de interferencia2?r ejemplo, si _se administra u:ia
prueba de memoria visual, como la Figura CompleJa de Rey, en el m­
tervalo de 30 minutos que se debe esperar para administrar el recuer­
do diferido, no conviene incluir pruebas que impliquen estímulos vi­
suales y/o visomotores, como el Test de Bender (Bender, 2000) o el
Beery-VMI, Test de Integración Visomotora (Beery, 1997). Es preferi­
ble alternar también entre pruebas que plantean un esfuerzo excesivo
para el paciente, o en los que éste fracasa, con otras gue le res�en
_más fáciles y amenl!s. En lo posible, se oebería reservar una prueba de
INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA 49
relativa baja complejidad para el final de la sesión, para no dejar al
paciente con la sensación de fracaso en la evaluación.
Nunca podrá enfatizarse lo suficiente la importancia de adherir
fielmente a las pautas de administración estandarizadas. Las instruc­
ciones deben ser segu idas exactamente como figuran en el manual, in­
cluso utilizando las mismas palabras en las consignas. No se deben
dar explicaciones adicionales, o repetir las consignas a menos que el
manual así lo permita. Como ya se dijo, alterar las pautas de adminis­
tración puede poner en riesgo la validez y confiabilidad de una prue­
ba, y torna difícil la comparación de los resultados con los datos nor­
mativos del test, dado que los sujetos que componen las normas
recibieron una administración diferente.
2.4. Puntuación
El desempeño del sujeto en las pruebas es objetivado en una pun­
tuación, la cual, en la mayoría de los casos, consiste en una sumatoria
de los aciertos en los diferentes ítems que componen la prueba, mien­
tras que en otros casos, por el contrario, lo que se puntúa es la canti­
l] d de errores. Además, en algunos casos la puntuación expresa el
t,i ropo que le demanda al sujeto completar la tarea. Es esencial que el
v luador conozca acabadamente la forma de puntuación de la prueba
1111t1;s de administrarla dado que, además de agilizar el trabajo al ir
11 antuando al mismo tiempo que el sujeto realiza la tarea, en muchas
11111 has existen criterios de interrupción luego de cierta cantidad de
J t u o o de transcurrido cierto tiempo.
; mo fuera expresado, ese puntaje obtenido por el paciente (punta­
l ''bruto" o "directo") no permite, sin embargo, conocer la capacidad
tl1·I . i uj to en la función medida por la prueba si no se lo compara con
1 dl't tim eño de un grupo de individuos de características similares
n 1 1 rnisma prueba (las normas). Una forma posible de expresar los
, , 1rlt.1rlo. de n1anera que indique la posición relativa del sujeto con
1 p t·l.c, al grupo normativo es usando percentiles. El rango percenti-
1 ,, r lh·i l porcentaje de la muestra de estandarización que puntúa
11r1t tlt h j d l puntaje obtenido por el paciente. Es decir, si, por ejem­
' 111 d rl'nrlimj nto del paciente le corresponde un percentil 75, esto
1 1 1111lkrrnrlo qu el 75% de los sujetos del grupo normativo recibió
111 I'' 111 l IJ( m npr al obtenido por el paciente.
1 1 1111 V( rp:¡i 1 loii punt jes a percentiles posee la ventaja de que
1 11 , 1·111 d ,, T .sa d manera dir eta lo atípico o anormal del punta­
l, 1111 11 1hvid11 ,. 8ir 1·mb· rgo, debid qu tal conv rsi6n sólo indi-
50 MARINA DRAKE
ca la posición ordinal del puntaje dentro de la distribución, no provee
información sobre la restante distribución por debajo del puntaje, ni
indica la cantidad absoluta de la diferencia entre puntajes (por ejem­
plo, la diferencia de 10 que eX.Íste entre un percentil 10 y un percentil
20, no es para nada comparable a la que existe entre un percentil 80 y
90, también 10). Además, el desempeño de un sujeto determinado pue­
de no estar demasiado alejado de la media y aún estar en el rango per­
centilar extremo (percentil 95, por ejemplo} o puede ser que difiera va­
rios puntos de la media y sin embargo le corresponde un percentil
promedio (Crawford, 2004).
Una forma más clara de expresar los puntajes es a través de los
puntajes estándar. Éstos permiten interpretar rápidamente el desem­
peño de un sujeto en relación con los sujetos del grupo normativo de
referencia, es decir, cuánto se alejan o se acercan al rendimiento pro­
medio de ese grupo (habitualmente, sujetos sanos). Existen diferentes
escalas pero todas están basadas en la curva de distribución normal, y
la unidad en que está fundada la escala es el desvío estándar (que in­
dica el grado de dispersión de los puntajes dentro de una población da­
da). La utilidad de esta transformación es que los valores de la escala
poseen una significación unívoca; esto es, un puntaje T de 40 siempre
indica que el sujeto se encuentra a un desvío estándar por debajo del
promedio del grupo normativo. La transformación a puntajes estándar
presenta, sin embargo, una limitación y es que la distribución de los
puntajes debe ser normal.
Las formas más usuales de expresar los puntajes estándar en neu­
ropsicología y psicometría son el puntaje z, el puntaje T, el puntaje es­
tándar análogo al que se utiliza para medir CI, y los puntajes de esca­
la análogos al que utilizan las subpruebas de las escalas de Wechsler.
El puntaje z es el puntaje más básico y representa cuánto se aleja
un puntaje de la media de la población, utilizando el desvío estándar
como unidad. Al desempeño promedio (la media) le corresponde un va­
lor z de O (cero), por lo cual un puntaje z de -1, por ejemplo, está indi­
cando que el desempeño en esa prueba se aleja un desvío estándar por
debajo del desempeño promedio, un puntaje z de +1,5, indica que el
desempeño supera al promedio en un desvío estándar y medio. La des­
ventaja que algunos autores refieren es la existencia de números ne­
gativos y posiciones decimales, que complican el manejo de los datos.
Algunos autores sugieren convertir todos los puntajes a una escala
con una media de 100 y un desvío estándar de 15, dado que hace posi­
ble la comparación con el CI y otras pruebas que usan esa métrica, co­
mo la WMS-III, por ejemplo (Crawford, 2004).
Otra alternativa muy utilizada es usar puntajes T (cuya media co-
INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSJCOLÓGICA 51
rresponde a 50 y el desvío estándar a 10). Otro modalidad es utilizar
el puntaje escalar que utilizan los subtests de las baterías de Wechs­
ler, que posee una media de 10 y un desvío estándar de 3.
La batería que utiliza el neuropsicólogo está _compuesta en general
por tests de muy diversa procedencia y que utilizan diferentes formas
de expresar los puntajes estandarizados. Para poder tener un perfil
global conviene llevar los puntajes a una escala estándar común,
aquella con la que el profesional se siente más cómodo, o la que crea
que será mejor entendida por quien hizo la derivación y que leerá el
informe.
Con la excepción de los percentiles, que, como fue descripto, impli­
can una transformación no lineal, los puntajes estándar pueden con­
vertirse de uno a otro indistintamente aplicando una simple fórmula,
dado que, finalmente, son todos derivados del puntaje z.
En el apéndice de este capítulo se explicita dicha fórmula, se brin­
da una tabla de equivalencias entre puntajes y se brinda un ejemplo
de conversión (véase pág. 59).
2.5. Interpretación
En el proceso de interpretación el neuropsicólogo debe considerar
varias fuentes de datos, contrastarlos unos con otros para ver su con­
htencia y la existencia de perfiles distinguibles, e integrar todo ello
flll una descripción coherente del paciente en particular.
Los datos pueden ser agrupados en dos áreas básicas, según la
' 11P11 t de la que derivan: a) datos obtenidos de la observación y de in­
f.,rm •. (del paciente, del familiar, del médico, etc.); y b) datos de los
lt I n uropsicológicos aplicados. La integración de estos datos depen­
.J 1 ·1 1 juicio clínico del profesional, que estará influido por su fonna-
1 n11, HII marco conceptual, su experiencia profesional, etc. (Mitrushi-
11 1 ,•l u/., 1999). Tal como destaca Cimino (2000), la existencia de un
1 111111Pl 1 conceptual neuropsicológico le permite al examinador plan­
1
' 1 1 11 ttl ¡¡ 1ma.s expectativas razon�ples respecto del nivel de desempe-
1 1 p1•rn1iti: e tablecer una ventana de estimación dentro de la cual
uh 11 1 c•nmpf rar la historia, el desempeño en los tests y otras observa-
1
11w • l 'or .i mplo, en un paciente con traumatismo de cráneo las re­
'""' 1•nlr • la duración del coma, la amnesia postraurnática y otras
11 1 11
1 perrn.it, establecer ciertas expectativas del desempeño basa-
1111 11 11 1v1 ,ü,�uciones previas.
1 1 1111 tl •lo 1·11nc ptual ayuda al examinador a reconocer e1 desempe­
qll e 111rnn:4ÍH!.ontc con un trastorno neuropsicológico dado. Si uno
 52 MARINA DRAKE
e�t� familiarizado con l as cara ct erísti cas bási cas asociad as a una con­
,
d1c10n particul ar, entonces se está en buen a posición p ara reconocer
a �pectos d el de sempeño que son inconsist en tes con e se desord en. Por
eJ e��lo, en n paci nte die stro con epi lepsia del lóbulo temporal, con
� : _ _
activida d_ epi leptogem ca lateralizad a a izquierda, la existencia de un
desempen� normal en memori a verbal y deficitario en memoria visual
no es c on �iste:11-te con lo que se espera ( en s uj etos normales, el lóbulo
temporal izqu _ �erdo está especi alizado en memoria verbal, y el derecho
en em ona vISual). L as causas d e e sta inconsistencia m er ecerán in-
�
vestigarse en mayor profundidad. .·
Una vez que se han convertido los puntaj es, el paso siguiente es iri­
_
terp et ar la significac ión d e los mismos en relación con el paciente
�
particular que se está evaluando . Para ello, el profesional debe tener
en uenta diversos aspe ctos referidos tanto a las c ar acterísticas del
�
p�ciente Y a las técnicas utilizadas, como a aspectos relativos a su pro­
pia formación.
_ En l a int �rpretación t ambién deben t enerse en cuenta aquellas v a­
riable� que mfluyen en el d esempeño de l as pruebas neuropsicológi­
cas. D1fer� nte � inve stigaciones h an d emostrado que variab les disími­
les como mt �hge � cia, estado emoci onal, edad, edu cación, ocup ación
labor�!, medicac 10n, cansancio, motivación, afectan el rendimien to de
los suJ etos en los tests.
Idealmente, s� se utilizaron las normas adecuadas, los efectos de la
e�a � Y l a ed ucación s e hallan con templados en los puntajes es t ándar.
81 bien la mayorí a de las pruebas presentan normas p ara los diferen­
tes grupo � etarios, °:1uch as d e ellas no presen tan normas que contem­
plen los difer entes m�ele s de educación. El WAIS III, por ejemplo, que
es una de las h e rramien tas más utilizadas por los neuropsicólogos, só­
lo pres ent a normas por edad.
L a a usen cia de corr ección d emográfi ca (sea por edad educación
gé ?ero, ocupación l abor al, int �ligencia, etc.) aten ta cont;a la especi�
ficidad d e una prueb a ( es decir, la probabilidad de clasificar correc­
tame� te a la pe rsona normal como normal), puesto que si se utilizan
los mismos �al ar es de c orte, por ejemplo, para sujetos de difer ente
mvel ed�cativo, muy probablem ente se ti enda a interpretar como
_
de ��itano el pu ntaje más bajo ob tenido por un suj eto de menor edu­
c�c10n, cuando, en realidad, lo más posibl e es que ese p untaj e bajo
_
so lo refleJe su baJa escolaridad. Si bi en esto es par ticularm ente evi­
dent e en al gunas pru ebas que d epend en de la escolarización previa
_
del suJeto (como podría ser el caso de los sub tests d e información 0
_
vocabulano de las escalas de Wechsler, por ej emplo), existen muchas
_
que en apanencia no depend en de la escolaridad y que, sin embargo
INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA 53
las norm as que cont empl an difer e nt es nive le s d e escolaridad, de­
muestran el important e pes o que el gr ado d e instruc c ión previ a tie­
ne sobr e el desempeño. El Mini M ent al Stat e Exarninati on (MMSE)
de Folstein es un claro ejemplo de este último caso. Por eso, cuando
no se dispon e de norm as ajustadas demográficámente, el profesional
deb e aplicar su cri terio para interpr etar el desempeño del paci ente y
conte xtuar el puntaj e estándar obt enido. Como señala Heaton (Hea­
ton y Mar c ott e, 2000), las normas no corregidas tienden a ser más
apropiados para las personas similar es al promedio de la muestra de
estandarización.
El poseer una estimación de la inteligenci a global premórbida del
paciente (su CD es fundamental, particularmente para los suj etos que
�e encuentran en los extremos de la curva de int eligencia. Se debe te­
ner en cuent a que muchos suj etos con un CI inferior al promedio ti en­
llen a tener un desempeño acorde a ést e en las pruebas neuropsico ló-
icas. E n el capítulo 3 se desarrollan e n profundidad las difere ntes
maneras en que tal estimación de la inteligenci a puede ser r ealizada.
Otro aspecto a considerar en l a interpretación del desempeño del
ujuto está relac ionado con las variables emoc ion ales. E l desempeño
ti · un sujeto con escasa motivación, o deprimido, por ejemplo, puede
110 H r reflejo de su real pot enc ial. Lo mism o o curre si el suj eto se h a-
1111 f1�tigado o ansioso.
Además, el profesional debe conocer el efec to que algunas drogas
I• r r·C'n obre el re ndimie nto cogn itivo, para poder ponderar si el d e­
• 111()1 o pobre en una prueba r efl eja un déficit real o si es en re alidad
IP1 1 o el la medicación. Algunas funciones, como la atención y l a me-
1r11111 ,. ·on parti cul armente vulner able s a algunas drogas psiquiátri-
11 ,, rwuro lógicas. Entre los m edicamentos que presentan mayor inci­
tl1 111 111 d ,fec tos colaterales sobre la cognición se encuentran los
111111' ,1111 rgicos, las benzodiacepinas, los neurolépticos, las drog as an-
1 1 I' h 111 i n y los hipnóti cos (Lezak et al., 2004).
1111 h, y Walsh (2005) alert an c ontra "el pecado de l a sum atoria",
1111111 1111 1t11• a las dificult ades que pl antea utilizar punt uaciones glo-
1 11 q111• nn el fruto de la sum a (prom edio) de diferente s pruebas ( co­
' 11 111 d1 it 1111.os 'I en el WAIS, por·'ejemplo) para ente nd er lo que le
1111 ,il p1wil'nt. •. Los puntaj es sumatorios pueden ocultar los datos
1 11tl1t•11Uvos para la compr ensión de las dificultades del pacien-
1 11 p111 i 111.1· 1¡11r. obtiene un CI Verbal de 100, por ej emplo, que es
111111111j1· 1101111al p1·umedio, puede h aber obtenido ese puntaje como
1111 '111 lt 11111it.11n ·ivn s de escala t an diversos, como 5, 14, 4, 16,
111 L 1 1 r in ti i�:p • ·::,;iün y las diferencias significativas entr e esos
ult. 111 a simple vista, no se reflejan en el puntaj e es tán-
 lCA 55
LUACIÓN NEUROPSICOLÓG
54 MARINA DRAKE JNTRODUCClÓN A LA EVA
za difere nte
. que p recen ser de n aturale
dar de 100, lo cual h ce que se pierdan algunos datos v liosos y útiles te que ciertos déficit. en t reas , · ca di· � 111cult d s ub-
a

cor�esponder a una um
a

podrí n estar relac10nados y

a a a

par el diagnóstico (ya que los puntajes 4 y 5 de escala están señalan­ ortante
p;no en;;:lquier tarea es imp
yacente. Al ev lu r el desem
a a

do lguna disfunción). r se a la in­

en la tare r�p
a

e _esemp
a

considerar el grado en q:1e es

a
e nt
Al comen zar a trabajar con los d tos "duros" de la evaluación (esto
a

ía d e las pru b s neu­

ogn 1ti�;s - L mayor
fluencia de otros domm 10s c
a
e a

es, los punt jes obtenidos) se plante la pregun ta de cuándo un pu nt a­ , n l senti­

c ns e d:s medidas pura
ropsicoló�icas no p�e ?en/er _ � � :� ste mismo sentido
a a
s e e
je o un a diferencia de puntajes son significativos. En principio, para de­ , qu e D arby
. s _
do que midan una un1ca unc1on .
e
termin r cuánto difiere de lo normal un puntaje individual, se debe an­ la " va lidez a P arente" de
advierten tener cui d d c n
a

tes precisar cuál va a ser el parámetro de "lo normal". Lo normal puede y W a1sh .(2005)
o ao
.
, . "exi.ste el pel.ig,.o de suponer que si un paciente fr�ca�a _en
referir se al desempeño p omedio de sujetos sanos de la misma edad y una tecmca. lafunción psi cologica
r debe tener una dific ultad en
r

característic s demográficas del paci ente, o puede referirse al rendi­ un test en p articul a .la mayo-
, e mi d e el test· Pero , en reali dad
a

miento esperado para ese sujeto en particular. En la mayoría de los ca­ que seg un el ma� ual. se s upon con la vari ble que se
a re la ción in directa
a
sos hay un coincidencia entre estos dos criterios. Esto es, para este pa­ ría de los tests solo tienen un . terpreta un desemp ño en un
ndo se in
suponen mi.den" . Por eso, . cua
a
e
ciente en particular su desempeño n orm l es el mismo que para el rite las ca-
. te tener en me
º'.. co part1cular, es 1mportan .
a

grupo de referencia. Por ej emplo, el desempeño que está un desvío es­ test neuropsi·colóm es na s pa-
. la tarea y las h bilidades nec
a
tándar por de bajo del promedio se con sideraría dentro de límites nor­ racterísticas constitutivas de al como l a
a

en una t r d m m ria visu

r comp1etar1a. por e jemplo
e e e o
males para la mayoría de los suj etos, s in embargo en un sujeto de itely, 1979;
a a

ía de Si oret (Signoret y Wh
que se presenta en la bater
a

quien se sabe posee un capacidad premórbida superior al promedio, em oria a tra­

el suJ. et º �be reproducir de m
a

no es normal. vé se capítulo 9), en la que tada, un mal

compleJ. a que le fuera presen
a

No existe un criterio definitivo de cuán distante de l medi de be vés de un dibujo un a figu ra

falla atencional (ya sea en el

ser res� ltado de
a a

estar un pu ntaj e para ser con s ider do como significativo y refle jar un desempe ño puede . cultad viso-
como a��-l� UJ arla)', de una .difi
momento de la. presentac1on,
a

déficit. En general se conside ra que un puntaje que está dos des víos . a.
, o de una.alter c10n mnés1c
estándar por deb jo de la media refleja claramen te u n puntaj e defici­ perceptiva o visoconstrucfi v los aspecto s
a

un de
a

ten t s e
El grado en que los da��s so
a
n cons:� e s o
t rio (suponien do siempre un rendimiento premórbido normal ). Los , . La consistenci de los
n n;ur�ps�ol ogi.ca
centrales de la interpretac10
a a

puntajes que c en en tre 1 y 2 desvíos es tán dar se consider n limítro­

en ro un mismo dominio cognitivo
d tos debe considerar.se t nt�
a a

fes y si caen entre 1 1/2 y 2 desvíos estándar, pueden estar indicando no sólo de-
m10s cogm�t l vos . Esto implica
a

como lo largo de vanos dom

a

un déficit leve, depen diendo del nivel premórbido del sujeto (Lezak, son cons1s-
tests son consistentes, sino si
termin r s1 los d tos de los
a

2000, comunicación person l). tades relata­

la historia clínic , l s dificul
a a

tentes con otros datos, como

a

La conversión de los punt jes estándares a una métrica común fa­

a

b s er vaciones
a

.
1·1·i r en l a _vi da di ria y las o
a

cilit l comparación entre diferentes t re s y permite obse rvar qué d s p or el paciente y . el fam -�1 cult des en l con-
a
a

emplo ' s1 . l s queJ s

sob re d 11
a a a a a

r eJ
a

d cta . p
a

puntajes caen dentro del rango norm l y cuáles se encuentran fuera de la con nden con un desempe-
a

.
a
o
.
u
., a,ciente se coirespo
centr ac10n e Dendas por el p .
a

del mismo , pudiendo identificar un p trón de funcion es (o subfuncio­

º 'e . d
. · n paci ente con una le-
a r

nes) preser v d s y deficitari s. n

ruebas que
:e:t� :l�e:��i���s en las p
r

�:�ª��0:�:i �:�:;1�:e:!� ;;�

a a a

Goldstein y McNeil (2004) se ñ lan l importancia de no sobrei nter­

etc._ ·-.
miden funciones e j�ct_1tiv s,
a a

pretar discrep nci s menores entre puntaj es de tests. Es un error su­ l

b de u n mismo dominio, e
a

Cuando se adm1rnstr n
a a

poner, por ejempl o, que un p ciente que se desempeña en un puntaje n e d s mp ño del

;'::�:::;::si::encia e
a
e
profesional debe ob servar s
a
l e e
de percentil 10 en un prueba se diferencia signific tiv mente de otro . st ran varias
. o es si. ' por eJ eInpl o , se admini
a a a

p unt j e de test que corresponde a un percentil de 2 ó 5. Las diferen ­ paciente en las mi. smas · Est ' un des vío st ánd r por
· y todas encuentr n ma's de
a
e a

cias en l con fiabilidad de cada t est hacen que esta diferencia re l ti­ t reas de memona gar un defi-
a
a a
t r , en roeJior pos ició n par a juz
debaJ· o -de lo esperado, se es
a

v mente pequeña no necesariam ente est é reflej ndo una difere nci a
pru b a.
m do un umca
a

. , que s_1. so'lo se hubiera t o

a a a , •
e
del p ciente si no, más bien, de las técnic s. Por e1lo es importante co­ cit m�es�co a una con-
a a

do es suficiente par ll var

Nmgun puntaJ�- de test aisl
a a
e a

nocer el error de medida del test que se está util izan do. s val u ciones ca-
a

que en l·a mayorí de l

el sión de disfunc1on, puesto
e a a
Al examinar los datos neuropsicológicos es importante tener presen -
a
1

56 MARINA DRAKE

be esperar una instancia de desempeño anómalo inexplicable. La des­

viación observada puede deberse a un fallo atencional o un error de
medición. Por eso, un hallazgo de un fracaso ocasional en un test tie­
ne menor valor que si se encuentra un patrón de hallazgos en diferen­
tes medidas de un mismo dominio cognitivo dado (Mitrushina et al.,
1999). Cuando ello no ocurre, se debe considerar el carácter multifac­
torial y la interacción entre dominios cognitivos para poder interpre­
tar esa discrepancia.
Al considerar el desempeño en las diversas funciones evaluadas (el
perfil), el profesional observa si este perfil es acorde con las expectati­
vas (basadas en el conocimiento teórico y de investigaciones y en la ex­
periencia previa). Estas expectativas pueden estar relacionadas con el
nivel estimado de habilidades premórbidas, o con el patrón de desem­
peño que suele estar asociado con varias enfermedades neurológicas o
psiquiátricas. Por ejemplo, en la enfermedad de Parkinson, un patrón
consistente con lo esperado sería la presentación de dificultades mné­
sicas de evocación, pero con reconocimiento preservado, una denomi­
nación relativamente normal, junto a dificultades atencionales y len­
tificación del procesamiento de la información.
Los aspectos mencionados no pretenden agotar, en forma alguna,
todas las cuestiones que deben ser tenidas en cuenta en la interpreta­
ción de una evaluación neuropsicológica, pero permiten apreciar la
complejidad de la tarea y el amplio rango de conocimientos de que de­
be disponer el profesional para llegar a una correcta apreciación del
estado del paciente.
En el capítulo 14, sobre el informe de evaluación neuropsicológica,
se retoman algunos de estos conceptos, y se brindan lineamientos
pa­ra la confección del informe, con abundantes ejemplos.