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UrgencesUrgences enen chirurgiechirurgie digestivedigestive

Dr Jean Marc Hoang Service de chirurgie digestive et générale CHI le Raincy Montfermeil 01 41 70 81 10

Cours IFSI de Maison Blanche

mai 2005

PlanPlan

Urgences infectieuses appendicite péritonites

Urgences occlusives hernie étranglée du grêle sur bride tumeur rectocolique

Urgences traumatiques rupture de rate plaie par arme

AppendiciteAppendicite aigüeaigüe

Urgence de base et modèle d’approche

Crise typique du sujet jeune

. Douleur (ou défense) de la Fosse Iliaque Droite

+/-

. Fièvre

.

Signes digestifs (vomissements)

.

Examens complémentaires :

ASP : iléus, stercolithe

GB > 10 000 +/- TDM

Formes cliniques

.

Abcès, Plastron

.

Péritonite : contracture généralisée, s.infectieux +, ileus +

formes asthéniques : AEG, normo ou hypothermie, peu de s.locaux

. Appendicites ectopiques : rétro-caecale : douleur lombaire, psoitis sous-hépatique, méso-coeliaque

. Formes atténuées : douleur isolée (appendicite chronique ?)

Diagnostic différentiel

.

Colique néphrétique, pyélonéphrite ->

BU négative

.

Pathologie tubaire (salpingite, torsion, GEU)

->

écho, β HCG <5

.

Lymphadénite mésentérique (inf° ORL)

.

Maladie de Crohn

.

Diverticule de Meckel

.

Cancer colique (sujet âgé)

Traitement

.

exploration chirurgicale : Mc Burney, médiane ou laparoscopie

.

vérifier le grêle, les annexes

.

toilette +/- drainage

.

ABthérapie (pénicilline, Flagyl)

Autres péritonites ?

Autres péritonites ?

Perforation d’ulcère gastro-duodénal Sujet tout âge, atcd ulcère ou mdcm gastrotoxique Clinique : défense

Perforation d’ulcère gastro-duodénal

Sujet tout âge, atcd ulcère ou mdcm gastrotoxique

Clinique : défense généralisée/épig.

+/- s.infectieux

+/- vomissements

Dg différentiel : ulcère hyperalgique, pancréatite, cholécystite

Paraclinique : ASP (coupoles) + TDM

Traitement : chirurgical (coelioscopie) parfois médical (méthode de Taylor) = aspiration, AB et IPP

Diverticulite sigmoïdienne

Diverticulose -> diverticulite -> abcès -> perforation

Sujet d’âge mûr

Clinique : « appendicite gauche », défense, fièvre et GB +/- occlusion

Dg différentiel : cancer (et inversement)

Paraclinique : TDM ++

et NFS – CRP

Traitement : laparotomie/Hartmann +/- coelioscopie et AB

OcclusionOcclusion intestinaleintestinale aigaigüüee

Diagnostic

.

Vomissements (+/- intenses, fécaloïdes)

.

Douleur (strangulation, distension)

.

Arrêt du transit (gaz++, selles +/-)

.

Distension abdominale (+/- selon hauteur obstacle)

.

Déshydratation

.

Radios :

ASP : niveaux hydro-aériques, segment d’aval vide TDM : niveau obstacle, nature, souffrance viscérale Lavement aux HS (?) : obstacle RS, sigmoïdite

Etiologies

.

Grêle :

bride (atcd chir)

hernies étranglées (palper orifices ++) Crohn, ischémie, tumeurs

Ileus (colique néphrétique )

.

Colon :

Cancer (recto-sigmoïde, sujet âgé )

Sigmoïdite (infection, défense, TDM) Volvulus (radios, défense) Fécalome Occlusion fonctionnelle (distension globale, causes neurologiques

mdcm )

debout Bride couché

debout

Bride

couché

debout Bride couché
Tumeur recto-sigmoïdienne Volvulus

Tumeur recto-sigmoïdienne

Volvulus

Tumeur recto-sigmoïdienne Volvulus

Traitement

.

médical :

SNG, jeûne

réanimation hydro-électrolytique antalgiques (attention à la morphine)

Tt de la cause (AB )

.

chirurgical :

laparotomie plus que laparoscopie

section de bride, viscérolyse cure de hernie +/- résection de grêle Tt de la cause (sepsis, cancer qs )

.

de l’occlusion fonctionnelle

contexte

lavements, sonde rectale, coloscopie d’exsufflation

+/- mdcm

colostomie rare

TraumatismesTraumatismes abdominauxabdominaux

Plaies (par armes) et contusions (par AVP)

Organes pleins (hémorragie) et creux (péritonite)

Problème des lésions associées (thorax, pelvis, rétropéritoine, tête et cou, membres)

1er souci : assurer les fonctions vitales +++ (abords veineux + bilan, ventilation, rachis cervical )

-> l’urgence abdominale est souvent prioritaire

ModèleModèle dede contusioncontusion :: lala rupturerupture dede raterate

Accident 2 roues ou piéton le plus souvent isolée, avec ou sans fracture de côtes

Clinique : syndrome hémorragique (pâleur, dyspnée, tachycardie, hypotension) +/- irritation péritonéale

Paraclinique : échographie + TDM, NFS (+ groupe hémostase)

Traitement : chirurgical = splénectomie par laparotomie (lps) ou médical (hémodynamique, lésions associées, TDM) et toujours mesures de réanimation (commande de sang )

ModèleModèle dede plaieplaie :: parpar armearme blancheblanche

Agression, rixe lps isolée mais une plaie peut en cacher une autre

Notion de trajet, attention aux plaies thoraco-abdominales Pb = organes creux, +/- pneumopéritoine/thorax, irritation p.

Paraclinique = TDM Mais a priori, toute plaie de l’abdomen doit être explorée chirurgicalement (coelioscopie, si + => laparotomie lps)

Un coup

Un coup deux étages
Un coup deux étages

deux étages

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Venez nous voir !…

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