PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

DINAS KESEHATAN
Jl. Penghulu Rasyid Nomor 93 Telp. (0526) 2021026 Fax. (0526) 2021026 Tanjung 71513
Website : www.kabupatentabalong.go.id e-mail : dinkes@kabupatentabalong.go.id

Surat Penunjukan Penyedia Barang

(SPPB)

SKPD/Satuan Kerja :
Puskesmas Bintang Ara
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) Nomor dan Tanggal SPK :
B- /Kes-PKM.BA/900/12/2018
Tanggal: 07 Desember 2018
Halaman 1 Nomor dan Tanggal Penawaran Barang
Paket Pekerjaan : B- /Kes-PKM.BA/900/11/2018
Belanja Alat Tulis dan Kantor Tanggal: 07 desember 2018 2018
Nomor dan Tanggal Berita Acara Serah Terima Barang
B- /Kes-PKM.BA/900/12/2018
Tanggal: 08 Desember 2018
Sumber Dana Dibebankan atas DPA UPT Puskesmas Bintang Ara Tahun Anggaran 2018
Anggaran Kegiatan Pemanfaatan Dana Kapitasi di FKTP Puskesmas
(1.02.1.02.01.16.20)
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan 1 ( satu ) hari kalender
NILAI PEKERJAAN
No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Harga Satuan (Rp)
1 Kertas F4 50 Rim Rim 53,000
2 Amplop Putih No 110 30 Pak Pak 31,000
3 Buku Tulis 10 lbr 20 Buah Buah 12,000
4 Spidol Snowman marker 15 Batang Batang 11,000
5 Spidol White Board marker 15 Batang Batang 11,000
6 Ballpoint 30 Buah Buah 7,000
7 Buku hard caver 100 lbr 5 Buah Buah 23,000
8 Tip Ex 10 Buah Buah 5,000
9 NCR 10 Buah Buah 53,000
10 Stafles HD 50 15 Buah Buah 23,000
11 Map Lobang Plastik 30 Pak Pak 40,000
12 Double Tip 10 Buah Buah 15,000
13 Selebran 10 Buah Buah 21,000
14 Box File 20 buah buah 27,000

Jumlah
Terbilang : Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA JASA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahk
dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia, maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda
kepada Pengguna Anggaran sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari bagian tertentu nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender
keterlambatan.

Untuk dan atas nama Pengguna Jasa, Untuk dan atas nama Penyedia Barang,
Kepala Dinas Kesehatan Toko Anek
dr. TAUFIQURRAHMAN HAMDIE,M.Kes H. Hendra Setiawan
NIP. 19700720 200212 1 004
 jung 71513
go.id

Jumlah Harga (Rp)

2,650,000 9,655,000
930,000
240,000
165,000
165,000
210,000
115,000
50,000
530,000
345,000
1,200,000
150,000
210,000
540,000

7,500,000 2,155,000

pekerjaan yang diperintahkan

aikan dalam jangka waktu
k membayar denda
PPN setiap hari kalender

ma Penyedia Barang,
Anek
a Setiawan
Lampiran Rincian Belanja ATK
No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Harga Satuan (Rp)

1 Kertas F4 50 Rim 53,000

2 Amplop Putih No 110 30 Pak 31,000
3 Buku Tulis 10 lbr 20 Buah 12,000
4 Spidol Snowman marker 15 Batang 11,000
5 Spidol White Board marker 15 Batang 11,000
6 Ballpoint 30 Buah 7,000
7 Buku hard caver 100 lbr 5 Buah 23,000
8 Tip Ex 10 Buah 5,000
9 NCR 10 Buah 53,000
10 Stafles HD 50 15 Buah 23,000
11 Map Lobang Plastik 30 Pak 40,000
12 Double Tip 10 Buah 15,000
13 Selebran 10 Buah 21,000
14 Box File 20 buah 27,000

Jumlah
Terbilang : Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Demikian surat penawaran ini kami sampaikan,atas perhatian bapak
kami ucapkan terima kasih.

Tanjung, 10 Desember 2018

Toko Anek

Hendra Setiawan
 Jumlah Harga (Rp)

2,650,000
930,000
240,000
165,000
165,000
210,000
115,000
50,000
530,000
345,000
1,200,000
150,000
210,000
540,000

7,500,000

mber 2018
Lampiran Rincian Makan Minum

Harga Satuan Jumlah Harga

NO Nama Barang Satuan Jumlah
(Rp) (Rp)
1 Nasi Kotak kotak 25,000 35 875,000
2 Snack kotak 10,000 35 350,000

Jumlah Total 1,225,000

Demikian harga penawara ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Tanjung, 5 Desember 2018

Catering Annisa

Mursidah
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Penghulu Rasyid Nomor 93 Telp. (0526) 2021026 Fax. (0526) 2021026 Tanjung 71513
Website : www.kabupatentabalong.go.id e-mail : dinkes@kabupatentabalong.go.id

Tanjung,
Nomor : B. /Kes. PKM.BA/900/12 /2018
Lampiran : -
Perihal : Pesanan ATK

Sesuai dengan Keperluan ATK untuk kegiatan di Dinas Kesehatan

NILAI PEKERJAAN
No Uraian Pekerjaan Volume
1 Kertas F4 50 Rim
2 Amplop Putih No 110 30 Pak
3 Buku Tulis 10 lbr 20 Buah
4 Spidol Snowman marker 15 Batang
5 Spidol White Board marker 15 Batang
6 Ballpoint 30 Buah
7 Buku hard caver 100 lbr 5 Buah
8 Tip Ex 10 Buah
9 NCR 10 Buah
10 Stafles HD 50 15 Buah
11 Map Lobang Plastik 30 Pak
12 Double Tip 10 Buah
13 Selebran 10 Buah
14 Box File 20 buah

Jumlah
Terbilang : Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Kepala Dinas Kesehatan

dr. TAUFIQURRAHMAN HAMDIE,M.Kes

NIP. 19700720 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Penghulu Rasyid Nomor 93 Telp. (0526) 2021026 Fax. (0526) 2021026 Tanjung 71513
Website : www.kabupatentabalong.go.id e-mail : dinkes@kabupatentabalong.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No: B. /Kes. PKM.BA/900/12/2018

Pada Hari ini sabtu tanggal delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas
Kami Masing-masing :

1 Nama : Hendra Setiawan

Jabatan
Alamat

Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

2 Nama : dr. Taufiqurrahman Hamdie,M.Kes

NIP :19700720 200212 1 004
Pangkat/Golongan
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Alamat : Jln Penghulu Rasyid, no 93 telp.(0526) 2021026 fax. (0526) 2021026 tanjung

Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan Pesanan ATK untuk keperluan Dinas Kesehatan.

Pihak Kedua Dibuat di Tanjung, 8 Desember 2018

Pihak Pertama

dr. Taufiqurrahman Hamdie, M.Kes Hendra Setiawan

Pembina
NIP. 19700720 200212 1 004

Mengetahui:
PPTK
6 Tanjung 71513
ong.go.id

NG

Belas

26 fax. (0526) 2021026 tanjung 71513

s Kesehatan.

ng, 8 Desember 2018

an
Lampiran Rincian ATK

Harga Satuan Jumlah Harga

NO Nama Barang Satuan Jumlah
(Rp) (Rp)
1 Kertas F4 Rim 53,000 80 4,240,000
2 Kertas A3 Rim 51,000 80 4,080,000
3 Amplop Putih No 110 Pak 31,000 5 155,000
4 Buku Tulis 10 lbr Buah 12,000 25 300,000
5 Spidol Snowman marker Batang 11,000 10 110,000
6 Spidol White Board marker Batang 11,000 10 110,000
7 Ballpoint Buah 7,000 36 252,000
8 Buku Ekspedisi 100 lbr Buah 20,000 6 120,000
9 Buku Agenda 100 lbr Buah 23,000 3 69,000
10 Tip Ex Buah 5,000 6 30,000
11 Staples Besar Biasa HD 50 Buah 40,000 6 240,000
12 Stafles HD 50 Buah 23,000 12 276,000
13 Map Lobang Plastik Pak 40,000 15 600,000
14 Double Tip Buah 15,000 3 45,000
15 Stereoform Buah 24,000 6 144,000
16 Penanda Warna Pak 5,000 10 50,000
17 Clip Paper Daito Kotak 5,000 30 150,000
18 Binder klip 105 Kotak 5,000 11 55,000
19 Binder Klip 155 Kotak 13,000 12 156,000
20 Binder Klip 260 Kotak 40,000 6 240,000
21 Kalkulator 16 digit Buah 200,000 3 600,000
22 Gunting Besar Buah 20,000 3 60,000
23 Map Ordner Buah 43,000 30 1,290,000
24 Selebran Hitam Roll 21,000 6 126,000
25 Pelubang kertas besar No. 85 Buah 100,000 3 300,000
26 Pembuka Anak ceklikan Buah 20,000 3 60,000
27 Pensil HB Buah 5,000 30 150,000
28 Penghapus karet Buah 7,000 30 210,000
29 Isi staples besar Kotak 6,000 2 12,000
30 Isi Staples kecil Kotak 11,000 1 11,000
31 Penggaris besi pendek Buah 10,000 3 30,000
32 Bok File Buah 27,000 27 729,000
Jumlah Total 15,000,000
Demikian harga penawara ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Tanjung, 27 April 2018

Toko Beruntung,

H. Syaifullah
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Penghulu Rasyid Nomor 93 Telp. (0526) 2021026 Fax. (0526) 2021026 Tanjung 71513
Website : www.kabupatentabalong.go.id e-mail : dinkes@kabupatentabalong.go.id
6 Tanjung 71513
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Penghulu Rasyid Nomor 93 Telp. (0526) 2021026 Fax. (0526) 2021026 Tanjung 71513
Website : www.kabupatentabalong.go.id e-mail : dinkes@kabupatentabalong.go.id
6 Tanjung 71513