Perihal : Permohonan Surat Tanda Kepada :

Registrasi Tenaga Teknis Yth. Gubernur Jawa Timur

Kefarmasian (STRTTK) Di Surabaya
Baru

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda

Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap : Sri Nur Atiqah

Tempat, tanggal lahir : Sumenep, 27 November 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Sarjana Farmasi
Tahun Lulusan : 2017
Alamat Rumah : Jl. Raya Pancor Rt 01 Rw 01 Kecamatan Gayam
Kabupaten Sumenep
Telp: -
Nama Sarana :-
Alamat Sarana :-
Telp./Fax : -
Nomor Hp : 085336262644
E-mail : atiqoh11@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk / Surat Izin Mengemudi / Paspor;
b. Scan Asli ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi
atau Tenaga Menengah Farmasi / Asisten Apoteker;
c. Scan Asli Surat Keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat
izin praktik;
d. Scan Asli Surat pernyataan akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan
melaksanakan etika kefarmasian;
e. Scan Asli Surat Rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki
STRA, atau pimpinan institusi pendidikan lulusan, atau organisasi yang
menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian;
f. Scan Asli Pas foto terbaru berwarna.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Pas Foto
Pemohon
4x6
Sri Nur Atiqah