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2005; 70(3):
2005;
196-202
70(3)
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RESUMEN
El análisis crítico de artículos sobre exámenes diagnósticos permite reconocer su utilidad clínica
analizando su validez, resultados y aplicabilidad. En este documento se presenta la metodología para lograr
ese objetivo.
SUMMARY
The critical analysis of articles on diagnostic test allows to recognize their clinical utility analyzing their
validity, results and applicability. This document present the methodology to obtain the objective.
* Trabajo presentado por el Dr. Claudio Vera en sesión ordinaria de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología
del 3 de mayo de 2005.
GUÍA PARA EL ANÁLISIS CRÍTICO DE ESTUDIOS QUE EVALÚAN EXÁMENES... / CLAUDIO VERA P-G. y cols. 197
gún un criterio pragmático (diagnosticar las que Las propiedades de un examen diagnóstico o
respondan mejor al tratamiento). “test” reflejan su capacidad de llevarnos a una
Seleccionar la mejor posibilidad diagnóstica nueva probabilidad post-test. Por lo tanto, conocer
para el paciente implica utilizar juiciosamente las las propiedades de un examen diagnóstico, previo
aproximaciones probabilísticas, pronósticas y prag- a solicitarlo, es esencial para decidir su realiza-
máticas para el diagnóstico diferencial. ción, especialmente si se asocia a costos o ries-
gos, tanto para la madre como para el feto.
Etapa 2: Incorporación de nueva información En este artículo mostramos una guía para el
para reordenar las probabilidades, confirmar o análisis de artículos que reporten estudios de las
descartar un diagnóstico. Para cada posibilidad propiedades de un examen diagnóstico, permitién-
diagnóstica la nueva información o estudio diag- donos una mejor decisión respecto de su uso en
nóstico modificará su probabilidad relativa hasta una situación clínica determinada.
llegar a un punto que permita descartarla o final-
mente elegirla como la más probable. Esta nueva GUÍA PARA EL ANÁLISIS
información puede ser: síntomas, hallazgos del
examen físico, exámenes de laboratorio, estudio El análisis crítico de artículos sobre exámenes
de imágenes o evolución clínica. diagnósticos permite reconocer su utilidad clínica
En el curso del proceso diagnóstico constante- analizando su validez (descartar posibilidad de
mente movemos las probabilidades relativas de sesgo o error sistemático en su metodología), re-
diferentes diagnósticos entre dos umbrales de sultados y aplicabilidad. Se han diseñado guías
decisión: el umbral diagnóstico y el umbral tera- que permiten realizar esta evaluación, el siguiente
péutico. Cruzamos el umbral terapéutico cuando ejemplo esta basado en una de ellas (3).
la información disponible nos sugiere una probabi-
lidad de diagnóstico tan alta que estamos dispues- Escenario clínico
tos a iniciar tratamiento. Cruzamos el umbral de
Paciente de 32 años, primigesta, cursando un
diagnóstico cuando la información disponible su-
embarazo de 33 semanas, a quien se efectúa el
giere que determinado diagnóstico es tan impro-
diagnóstico de síndrome hipertensivo del embara-
bable que descartamos esa posibilidad y no nece-
zo. Se decide su hospitalización para evaluar la
sitamos más información. Cuando la información
severidad del cuadro hipertensivo y evaluación de
es insuficiente para traspasar uno de los dos um-
la unidad fetoplacentaria. En el examen físico del
brales, entonces se requiere de nueva informa-
ingreso destaca altura uterina en percentil menor
ción. Como se muestra en la Figura 1, rara vez los
a 10 para la edad gestacional, formulándose el
umbrales de decisión llegarán a la certeza absolu-
diagnóstico de sospecha de restricción de creci-
ta.
miento fetal.
Este proceso lo realizamos habitualmente de
modo intuitivo, utilizando la información de los
¿Cual será la capacidad de la ultrasonografía para
exámenes diagnósticos para mover la probabili-
detectar restricción de crecimiento fetal (RCF) en
dad (pre-test) de un determinado diagnóstico a
una paciente con síndrome hipertensivo del emba-
una nueva probabilidad (post-test), que nos acer-
razo?
que a alguno de los dos umbrales, el proceso se
completa al superar el umbral diagnóstico o tera- La búsqueda de información relevante en
péutico. PubMed (http://www.pubmed.gov) utilizando los
términos: “pregnancy toxemias”, “ultrasonography” con un estándar de referencia. Ciego implica que
y “fetal growth retardation”, aporta varios estudios los resultados de un examen (el evaluado y el
atingentes de los cuales elegimos uno para anali- estándar) no son conocidos por quien aplica el
zar (4). otro examen. Independiente significa que los re-
Sugerimos efectuar este análisis dando res- sultados de un examen no interfieren con los re-
puesta a tres preguntas fundamentales: 1. ¿Son sultados del estándar o viceversa.
válidos los resultados?; 2. ¿Cuáles son los resul- El estándar de referencia es un estimador de
tados?; y 3. ¿Cómo aplicar los resultados al cuida- la “verdad”, y por lo tanto debe ser apropiado para
do del paciente? la condición estudiada. En el artículo evaluado, la
estimación de peso ultrasonográfica (examen en
Paso 1. ¿Son válidos los resultados? evaluación) se compara contra el peso del recién
nacido dentro de 2 semanas posterior al examen,
1. ¿Los clínicos enfrentaron incertidumbre diag- estándar que consideramos apropiado. Si la esti-
nóstica? mación ecográfica hubiese sido previa al naci-
miento; la evaluación de la capacidad del examen
Un examen diagnóstico es útil si es capaz de habría sido comparada con la “verdad”, condición
diferenciar trastornos o condiciones que pueden ser ideal para la evaluación de un examen diagnósti-
confundidos entre sí. La capacidad de un examen co. Si el estándar de referencia hubiese sido el
diagnóstico se evalúa realmente cuando es expues- peso del recién nacido 1 mes después de la esti-
to a condiciones clínicas similares a la realidad. mación ultrasonográfica, probablemente no lo con-
La selección de pacientes con cuadros muy sideraríamos un adecuado estándar de referencia.
sugerentes de la enfermedad a diagnosticar (en Cuando esto sucede es improbable que el resulta-
los cuales prácticamente no se necesitaría estudio do del estudio sea válido para la pregunta clínica.
diagnóstico) comparados con voluntarios sanos, Si el estándar de referencia es aceptado en-
entrega poca información sobre la utilidad de un tonces debemos evaluar si fue aplicado en forma
estudio diagnóstico y puede sobreestimar la capa- ciega e independiente. Respecto del ciego, el es-
cidad diagnóstica de un examen. Es por esta ra- tudio no aporta datos suficientes para evaluar,
zón que la población elegida para la evaluación pues no se describe si los que asignaron el peso
de un examen diagnóstico debiera incluir a pa- del recién nacido conocían los resultados de la
cientes con todo el espectro de presentación de la ultrasonografía, y tampoco se indica si los que
enfermedad o condición que se pretende diagnos- efectuaban la ultrasonografía llegaban a conocer
ticar y pacientes con otras condiciones que habi- el peso real de los recién nacidos. Es posible, por
tualmente se confundan con ella. ejemplo, que el conocimiento de los pesos de los
En este ejemplo, el artículo elegido para análi- recién nacidos sucesivos por parte de los que
sis (4) corresponde a un estudio caso control don- realizaban la estimación de peso ecográfica influ-
de se seleccionaron 287 casos con embarazos ya sobre las estimaciones futuras, constituyendo
únicos, de vértice, sin anomalías, con edad una fuente de sesgo. En términos generales, mien-
gestacional corroborada por ultrasonografía antes tras más subjetiva e influenciable sea la interpre-
de las 24 semanas y síndrome hipertensivo del tación de un nuevo examen por el conocimiento
embarazo. Los controles fueron pareados (1:1) por del estándar de referencia, o vise versa, mayor es
edad gestacional con pacientes sin síndrome la importancia de que se mantenga ciega la perso-
hipertensivo, sin otras restricciones. Las medicio- na que interprete los exámenes.
nes realizadas fueron diámetro biparietal, longitud Respecto de la aplicación independiente de los
femoral, perímetros craneano y abdominal, en exámenes esto si se cumplió, pues la estimación
ecografías efectuadas dentro de 2 semanas pre- de peso ecográfica no es capaz de alterar la me-
vias al parto. En el artículo se evaluó la capacidad dición del peso al nacimiento.
diagnóstica de la ultrasonografía para RCF en
casos y controles. 3. ¿Los resultados del examen diagnóstico eva-
luado influyeron la realización del estándar de re-
2. ¿Existió comparación ciega con un estándar de ferencia?
referencia independiente?
La evaluación de las propiedades de un exa-
Los resultados del examen en evaluación deben men diagnóstico puede ser distorsionada si es
ser comparados de forma ciega e independiente que el resultado del examen influye la decisión de
GUÍA PARA EL ANÁLISIS CRÍTICO DE ESTUDIOS QUE EVALÚAN EXÁMENES... / CLAUDIO VERA P-G. y cols. 199
Tabla II
CÁLCULO DE LIKELIHOOD RATIO (DATOS ESTIMADOS CON LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO) (4)
– LR 5-10 y 0,1-0,2 generan cambios modera- las características del examen diagnóstico fue
dos entre las probabilidades pre y post test. efectuado en el espectro adecuado de pacientes.
– LR 2-5 y 0,5-0,2 generan cambios pequeños, En este ejemplo esto si se cumple, pues el estu-
pocas veces importantes en la probabilidad post dio se efectuó en pacientes embarazadas con
test. diagnóstico de síndrome hipertensivo del embara-
– LR 1-2 y 0,5-1 generan muy poco cambio de zo. También se efectuó en una cohorte de pacien-
la probabilidad y rara vez relevante. tes sin hipertensión, pero este dato no es útil para
nuestro escenario clínico.
Paso 3. ¿Cómo aplicar los resultados al cui- El nomograma de Fagan (Figura 2) nos ayuda-
dado del paciente? rá a aplicar los LR en el contexto de los pacientes
individuales (6). En la columna izquierda se repre-
1. ¿Son reproducibles los resultados e interpre- senta la probabilidad pretest, la columna interme-
taciones del test diagnóstico en mi medio? dia representa el LR y la columna de la derecha la
probabilidad post test. Una vez confirmado que el
Un examen es útil si es reproducible en la paciente se asemeja a los pacientes incluidos en
población en la cual debe ser aplicado. Los factores el estudio y determinado clínicamente su probabi-
que pueden afectar esta reproducibilidad depen- lidad pre test, debemos usar el LR calculado. En
den del examen (Ej. resolución de la ultrasono- el caso expuesto la probabilidad pre test de RCF
grafía) o de su realización e interpretación (Ej. es cercana al 15% y el LR (+) de la ecografía es
medición correcta de la biometría fetal, operador 5,7 en el caso de examen positivo para RCF, con
dependiente). Un artículo que evalúe un examen lo cual la probabilidad post test se elevará a 50%,
diagnóstico debiera idealmente referirse a la cambio suficiente para cruzar el umbral terapéuti-
reproducibilidad del examen con alguna medida co. Por otro lado el LR (-) es 0,9 si la ecografía
que evalúe la concordancia frente al azar. Esto es descarta RCF, con lo cual la probabilidad post test
relevante cuando se evalúa un examen que re- de RCF alcanza al 12% lo cual no nos ayuda a
quiere experiencia para su realización e interpreta- descartar el diagnóstico (Figura 3).
ción. Si la reproducibilidad del examen es baja y Mayor información podríamos obtener si el
la discordancia en las interpretaciones es frecuen- estudio hubiese considerado los LR para distintos
te y aún el examen es capaz de discriminar los percentiles de peso fetal estimado por la ultra-
afectados por la condición en estudio, el examen sonografía. Así mientras menor percentil estima-
es muy útil. Si la reproducibilidad es alta y la do, mayor sería el LR y la probabilidad de RCF.
variabilidad interobservador es muy baja, el exa- Cuando los estudios entregan esta información
men puede ser simple y poco ambiguo, de modo se habla de múltiples niveles de LR, situación
que el desempeño de observadores con menos que puede aportar aún más para la individualiza-
experiencia afecta poco la capacidad del examen. ción de la probabilidad post test en el paciente
En el estudio analizado no hay datos suficientes específico.
para poder evaluar, pues las ecografías fueron
realizados por residentes, becados de medicina 3. ¿Los resultados cambiarán mi estrategia de
materno fetal y sonografistas, y no se entrega manejo?
alguna evaluación de su concordancia o variabili-
dad interoperador. Si la ecografía sugiere una RCF, claramente
cambiará la estrategia de manejo, pese a recono-
2. ¿Cómo aplico los resultados en mi paciente? cer que un 50% de los fetos no estarán afectados.
Por el contrario, la pobre capacidad para descar-
Las propiedades de un examen pueden variar tar RCF hace que la vigilancia y el seguimiento se
con diferentes poblaciones de pacientes (efecto extiendan a todos los fetos de pacientes con sín-
del espectro de pacientes) (5). Si el examen se drome hipertensivo del embarazo, lo cual resalta
evalúa en un espectro de enfermos de mayor gra- la importancia de la sospecha clínica, incluso fren-
vedad harán que el LR del examen se mueva te al resultado de una ecografía con biometría
lejos de 1 (aumenta la sensibilidad). En grupos de fetal normal. En esta situación, si la sospecha
pacientes con enfermedad menos severa los LR clínica sigue siendo alta, necesitamos de otra es-
se acercarán a 1 (menor sensibilidad). Por ello, el trategia que permita cambiar la probabilidad pre
primer paso para aplicar los resultados del estudio test, como por ejemplo realizar una curva de cre-
a nuestros pacientes, es evaluar si el estudio de cimiento fetal (7).
GUÍA PARA EL ANÁLISIS CRÍTICO DE ESTUDIOS QUE EVALÚAN EXÁMENES... / CLAUDIO VERA P-G. y cols. 201
0,1 99
Probabilidad Probabilidad
Pre-Test Post-Test