ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL

DE MEDICINA HUMANA

INTEGRANTES:

- BECERRA URIARTE YONATAN.

- LUCERO CUEVA YOVER.

- QUESQUEN CHAVESTA NATHALY.

- ORDOÑEZ RAMIREZ LAURA.

TEMA: HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA.

DOCENTES:

DR. CARLOS MUSAYÓN ALACHE

FACULTAD:

CIENCIAS DE LA SALUD.

ESCUELA PROFECIONAL:

MEDICINA HUMANA.

CURSO:

MEDICINA QUIRURGICA II.

CICLO:

2018-X

pág. 1
 INDICE
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA. .................................................................................. 4
 INTRODUCCION. ..................................................................................................................... 4
 OBJETIVOS. ............................................................................................................................. 4
 EPIDEMIOLOGIA..................................................................................................................... 4
 ETIOLOGIA ............................................................................................................................... 5
 FISIOPATOLOGIA................................................................................................................... 5
RESPUESTA DE LA VEJIGA A LA OBSTRUCCIÓN. ......................................................... 6
CARACTERISTICAS ANATOMOPATOLOGICAS................................................................ 7
 DIAGNOTICO ........................................................................................................................... 9
SINTOMAS.................................................................................................................................... 9
EXAMEN FÍSICO Y EXÁMENES AUXILIARES ......................................................................... 9
HISTORIA NATURAL. ......................................................................................................................... 10
EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE HBP. ............................................................... 12
Tratamiento conservador ........................................................................................................... 16
Manejo expectante: tratamiento conductual. ................................................................... 16
Educación y vigilancia periódica. ........................................................................................ 16
Asesoría en los hábitos de vida. .......................................................................................... 16
Inhibidores alfa-adrenérgicos (alfa-bloqueantes). .......................................................... 17
Clasificación de los -AR. ...................................................................................................... 17
Inhibidores de la 5-alfa reductasa. ...................................................................................... 18
Fitoterapia. ................................................................................................................................. 19
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. .......................................................................................................... 20
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO SON: .................................................................. 20
INDICACIONES ABSOLUTAS. ......................................................................................................... 20
INDICACIONES RELATIVAS. ........................................................................................................... 20
TÉCNICAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS............................................................................................. 21
RESECCIÓN TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA-RTU. ................................................................... 21
INDICACIONES............................................................................................................................... 21
COMPLICACIONES......................................................................................................................... 21
PROSTATECTOMIA A CIELO ABIERTO............................................................................................... 22
INDICACIONES............................................................................................................................... 22

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 Contraindicaciones ....................................................................................................................... 22
DESVENTAJAS. .............................................................................................................................. 23
VENTAJAS. ..................................................................................................................................... 23
LAS DESVENTAJAS DE LA PROSTATECTOMÍA ABIERTA SOBRE LA RESECCIÓN TRANSURETRAL
SONː .............................................................................................................................................. 23
PROSTATECTOMÍA A CIELO ABIERTO RETROPÚBICO .................................................................. 23
PROSTATECTOMIA A CIELO ABIERTO........................................................................................... 24
....................................................................................................................................................... 24
BIBLIOGRAFIA. ................................................................................................................................... 25

pág. 3
 HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA.

 INTRODUCCION.
En el pasado, la práctica totalidad de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
en los varones de edad avanzada se atribuían directa o indirectamente a la
hiperplasia benigna de próstata (HBP).
Sin embargo, es muy difícil, y a veces imposible, establecer siempre una
correspondencia directa entre los síntomas urinarios y la HBP. Los estudios
recientes demuestran que no todo los síntomas urinarios en varones de edad
avanzada están necesariamente relacionados con la próstata, sino que pueden
tener su origen en la vejiga (hiperactividad del detrusor, síndrome de vejiga
hiperactiva, hipocontractilidad del detrusor) o en el riñón (poliuria nocturna).

 OBJETIVOS.
 Conocer la definición, fisiopatología y la historia natural de la enfermedad de
hiperplasia benigna de próstata

 Conocer la valoración inicial y diagnósticos utilizados en identificación de

hiperplasia benigna de próstata

 Describir y analizar los tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos de

hiperplasia benigna de próstata

 EPIDEMIOLOGIA

La HPB es una neoplasia benigna de la glándula prostática de causa desconocida. El 50%

de los hombres de 60 años y el 90% de los de 85 años tienen evidencia microscópica de
HPB; sin embargo, solo el 50% de los pacientes con este hallazgo histológico tendrá un
agrandamiento macroscópico de la glándula y, cerca del 50% de éstos desarrollará
síntomas.

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La HPB es la entidad que con más frecuencia causa molestias para orinar en los hombres
mayores de 50 años. Los estudios de incidencia y prevalencia arrojan resultados muy
variables; en general, podemos afirmar que un 14% de pacientes tiene probabilidades de
presentar síntomas entre los 40 a 50 años, el 50% a partir de los 60 años, y el 90% a partir
de los 70 años.

Este concepto es importante, ya que el primer diagnóstico que debemos pensar ante un
paciente mayor de 50 años que consulta por síntomas obstructivos y/o irritativos de varios
meses de evolución es la HPB. Según la historia natural de la enfermedad suele ser una
entidad de buen pronóstico, que progresa en forma lenta y cuyas complicaciones graves
son excepcionales.

 ETIOLOGIA

Desde el punto de vista histopatológico, la hiperplasia prostática benigna se caracteriza por

un aumento en el número de células epiteliales y estromales en la zona periuretral de la
próstata

En la etiología de la HBP se ven implicados los siguientes factores:

 La edad avanzada.
 El aumento de los estrógenos y de algunos metabolitos de la testosterona.
 El aumento de la actividad de la 5-α reductasa, que es la encargada del paso de
testosterona a dihidrotestosterona (DHT).
 Otros factores de crecimiento.

A pesar del descenso de los niveles de testosterona en el anciano, el incremento de los

receptores para la DHT inducida por los estrógenos, junto con el aumento de la síntesis de
DHT, es suficiente para aumentar el tamaño de la próstata.

 FISIOPATOLOGIA

La fisiopatología de la hiperplasia prostática benigna es compleja.

La hiperplasia prostática aumenta la resistencia uretral, lo que produce cambios

compensadores en la función vesical. Sin embargo, la elevada presión del detrusor,
necesaria para mantener el flujo urinario en presencia de un aumento de la resistencia, se
genera a expensas de la función normal de almacenamiento de la vejiga. Los cambios
inducidos por la obstrucción en la función del detrusor, sumados a los cambios relacionados

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con la edad (tanto en la función vesical como en la del sistema nervioso) producen
polaquiuria, urgencia miccional y nicturia, los síntomas más molestos relacionados con la
hiperplasia prostática benigna.

RESPUESTA DE LA VEJIGA A LA OBSTRUCCIÓN.

La evidencia actual indica que la respuesta de la vejiga a la obstrucción es en gran medida

adaptativa. Sin embargo, también queda claro que muchos de los síntomas del tracto
urinario inferior, en pacientes con hiperplasia prostática benigna o aumento del tamaño
prostático, se relacionan con cambios inducidos por la obstrucción en la función vesical,
más que directamente con una obstrucción del flujo. Aproximadamente un tercio de los
pacientes continúa manifestando una disfunción significativa de la micción y síntomas,
principalmente de retención, después del alivio quirúrgico de la obstrucción.

Los cambios inducidos por la obstrucción en la vejiga son de dos tipos básicos.

En primer lugar, los cambios que producen una inestabilidad del detrusor o que disminuyen
la distensibilidad se asocian clínicamente con síntomas de polaquiuria y urgencia miccional.

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En segundo lugar, los cambios asociados con la disminución de la contractilidad del
detrusor se asocian con un mayor deterioro de la fuerza del chorro de orina, dificultad al
comienzo de la micción, intermitencia, aumento de la orina residual e insuficiencia del
detrusor en una minoría de los casos. La retención urinaria aguda no debe considerarse un
resultado inevitable de este proceso.

Se ha demostrado que el principal cambio endoscópico en el detrusor, la trabeculación, se

debe a un aumento del colágeno del detrusor. La trabeculación grave se asocia con una
cantidad significativa de orina residual, lo que sugiere que el vaciamiento incompleto puede
deberse a un aumento del colágeno, más que a una alteración de la función muscular. La
trabeculación grave, sin embargo, se observa en los cuadros bastante avanzados.

La respuesta inicial del detrusor versus la obstrucción es el desarrollo de hipertrofia del

músculo liso. Es probable que este incremento de la masa muscular, aunque es una
respuesta adaptativa al aumento de presión intravesical y el mantenimiento del flujo, se
asocie con cambios importantes intracelulares y extracelulares en la célula de músculo liso
que conduzcan a la inestabilidad del detrusor y, en algunos casos, a una alteración de la
contractilidad. La obstrucción también induce cambios en la expresión de las proteínas
contráctiles de las células del músculo liso, alteraciones de la producción de energía
(disfunción mitocondrial), anomalías en las señales de calcio y alteraciones en la
comunicación entre célula y célula.

CARACTERISTICAS ANATOMOPATOLOGICAS.

La próstata es una glándula con forma semejante a la de una castaña, que en un adulto
joven pesa unos 15 gramos, que se sitúa en la profundidad de la pelvis, fija entre el pubis
por delante, la vejiga por arriba, el recto por detrás y el piso pélvico por debajo.

- Actualmente se admite la descripción zonal que hizo McNeal:

 Zona anterior fibromuscular, sin glándulas.
 Zona periférica que rodea casi totalmente la uretra distal, supone el 70% del peso
total de la próstata.
 Zona central, que supone el 25% de la glándula está atravesada por los conductos
eyaculadores y en ella se produce el 10% de los cánceres de próstata.
 Zona de transición, que supone el 5% del tejido prostático restante

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McNeal demostró que la hiperplasia prostática benigna se desarrolla primero en la zona de
transición periuretral de la próstata. La zona de transición consiste en dos glándulas
separadas inmediatamente externas con respecto al esfínter preprostático. Los principales
conductos de la zona de transición emergen en las caras laterales de la pared uretral, en el
punto del ángulo uretral, cerca del calículo seminal (verumontanum). En posición proximal
al origen de los conductos de la zona de transición están las glándulas de la zona periuretral,
que están confinadas en el esfínter pre prostático y transcurren en dirección paralela al eje
de la uretra.

Todos los nódulos de la hiperplasia prostática benigna se desarrollan en la zona de

transición o en la zona periuretral. Aunque los nódulos tempranos de la zona de transición
parecen estar dentro del esfínter pre prostático o en posición adyacente a éste, a medida
que la enfermedad progresa y aumenta el número de nódulos pequeños, estos pueden
encontrarse prácticamente en cualquier porción de las zonas de transición o periuretral. Sin
embargo, la zona de transición también aumenta de tamaño con la edad,
independientemente del desarrollo de nódulos. Una de las características exclusivas de la

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próstata humana es la presencia de la cápsula prostática, que tiene un papel importante en
el desarrollo de los síntomas del tracto urinario inferior.

Por ello, los síntomas clínicos de la hiperplasia prostática benigna en el varón pueden
deberse no solo a los aumentos del tamaño prostático relacionados con la edad, sino
también a la estructura anatómica única de la glándula humana.

El tamaño de la próstata no se correlaciona con el grado de obstrucción. La hiperplasia

prostática benigna es un proceso hiperplásico y no hipertrófico, es decir, hay un aumento
neto en el número de células, pero no en el tamaño de éstas.

 DIAGNOTICO

SINTOMAS.

• Síntomas obstructivos o de vaciado

 Dificultad inicial

 Vaciado incompleto

 Goteo postmiccional

 Micción intermitente

 Menor calibre y fuerza del chorro de orina.

• Síntomas irritativos o de llenado

 Urgencia miccional
 Polaquiuria
 Nicturia
 Dolor suprapúbico
 El tamaño de la próstata no se relación con las molestias
 No todos los varones que tienen STUI tienen HBP, y no todos los varones que tienen
HBP tienen STUI.

EXAMEN FÍSICO Y EXÁMENES AUXILIARES

• Tacto rectal:

• Con vejiga vacía

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 • Evalúa el tamaño, morfología, consistencia

• Antígeno prostático especifico

• Descartar la presencia de carcinoma de próstata

• Bioquímica sanguínea (urea y creatinina)

• Ecografía con residuo postmiccional

• Flujometria: < 15ml/s

• uretrocistoscopia

HISTORIA NATURAL.

La historia natural de un proceso patológico se refiere al pronóstico de la enfermedad a lo

largo del tiempo. En otras palabras, la medida de los cambios en los parámetros de interés
y en las tasas de incidencia de los resultados significativos constituye lo que comúnmente
se denomina la historia natural de la enfermedad.

Muchas de las complicaciones de la hiperplasia prostática benigna progresiva son

infrecuentes, y gran parte del conocimiento sobre éstas proviene de estudios realizados en
varones que presentaron estas complicaciones debido al tratamiento (es decir, de casos)
más que de la observación de dichas complicaciones en cohortes de varones.

 Mortalidad

Entre 1950 y 1954, 17 de 24 países informaron tasas de mortalidad superiores a 10 por

cada 100000, mientras que entre 1985 y 1989 se publicaron datos de 61 países; solo uno
de éstos informó una tasa superior a 10/100000 (Boyle y cols., 1996). Si las tasas de
mortalidad de 1950 se aplican a 1990, en los Estados Unidos solamente se produjeron 13
681 muertes menos que las previsibles, un logro importante e inesperado.

 Litiasis vesical

La prevalencia de litiasis vesical fue 8 veces superior en varones con diagnóstico histológico
de hiperplasia prostática benigna (3,4%), en comparación con controles (0,4%), pero no se
encontró una incidencia elevada de litiasis en los uréteres o los riñones

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En la práctica clínica, el riesgo de desarrollo de cálculos en la vejiga es bajo, y su rastreo
está indicado solamente si las circunstancias clínicas lo exigen (p. ej., hematuria, titubeo en
la micción).

 Infecciones urinarias

En las series quirúrgicas más antiguas, las infecciones urinarias constituían la principal
indicación para la intervención quirúrgica, en aproximadamente el 12%. Aunque
intuitivamente podría suponerse que cantidades elevadas de orina residual podrían
predisponer al desarrollo de las infecciones, no existen evidencias cIaras de ello.

 Incontinencia urinaria

La incontinencia es una de las complicaciones más temidas de las intervenciones

quirúrgicas para la hiperplasia prostática benigna. Aunque puede ser consecuencia de
dicha patología, secundaria a la sobredistensión de la vejiga (incontinencia por
rebosamiento) o a la inestabilidad del detrusor que, según se estima, afecta a la mitad o
más de los pacientes que presentan obstrucción (incontinencia de urgencia), también se la
asocia con el envejecimiento; y en un estudio realizado en la comunidad se informó una
incidencia de incontinencia del 24 y el 49% en varones y mujeres mayores de 50 años de
edad

 Deterioro del tracto urinario superior

Las guías para la hiperplasia prostática benigna de la Agency for Health Care Policy and
Research informaron un promedio de 13,6% (rango de 0,3 a 30%) de pacientes en su
presentación para la resección transuretral de la próstata, con evidencias de insuficiencia
renal, basado principalmente en estudios antiguos. Quienes padecen insuficiencia renal
presentan un riesgo elevado de sufrir complicaciones después de la resección transuretral,
en comparación con los pacientes cuya función renal es normal (25 versus 17%), mientras
que la mortalidad aumenta hasta 6 veces. En la gran base de datos de pacientes de los
cuales se obtuvieron imágenes del tracto urinario superior antes de la cirugía, el 7,6% de
los 6 102 individuos de 25 series mostraba evidencias de hidronefrosis, y un tercio de este
grupo presentaba insuficiencia renal

 Hematuria

Siempre se ha reconocido que quienes padecen hiperplasia prostática benigna pueden

desarrollar hematuria visible y formar coágulos, sin otra causa identificable. La evidencia

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reciente indica que en aquellos pacientes predispuestos a la hematuria la densidad de los
microvasos es mayor, en comparación con los controles.

La tasa de hematuria informada por los propios pacientes en un estudio transversal

realizado con 2 002 varones españoles fue del 2,5%

 Retención urinaria aguda

La retención urinaria aguda es, por varios motivos, una de las complicaciones o resultados
a largo plazo más importantes de la hiperplasia prostática benigna. En el pasado, ha
representado una indicación inmediata para la cirugía. Entre el 25 y el 30% de los varones
sometidos a resección transuretral de la próstata presentaban retención urinaria aguda
como principal indicación en las series más antiguas, y en la actualidad aún se somete a
cirugía a la mayoría de los pacientes que no pueden orinar después del intento de retirarles
la sonda. Solo por este motivo, la retención urinaria aguda es un evento importante y temido,
desde el punto de vista económico y del paciente.

La etiología de la retención urinaria aguda no se conoce con certeza, y podrían participar

causas obstructivas, miogénicas y neurogénicas (Kaplan y cols., 2008). Se han mencionado
la infección de la próstata, la distensión excesiva de la vejiga (Powell y cols., 1980), la
ingesta excesiva de líquidos, el consumo de alcohol, la actividad sexual, la debilidad y el
reposo en cama

La retención urinaria aguda provocada se refiere a la incapacidad de orinar después de un

evento precipitante, como una cirugía no relacionada con la próstata, cateterismo,
anestesia, ingesta de fármacos con efectos simpaticomiméticos, anticolinérgicos o
antihistamínicos u otros. Todos los demás episodios se clasifican como espontáneos

Después de una retención espontánea, el 15% de los individuos presentaron otro episodio
espontáneo y un total de 75% fue sometido a cirugía, mientras que después de una
retención urinaria provocada solo el 9% tuvo un episodio espontáneo, y el 26% fue sometido
a cirugía

EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE HBP.

La evaluación inicial de los pacientes con sospecha de HBP incluye una historia clínica
detallada, en la que se incluirá una anamnesis detallada de los síntomas obstructivos e

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irritativos. Para unificar criterios en el estudio de los síntomas del tracto urinario inferior se
han elaborado una serie de cuestionarios, de los cuales el más adecuado es el AUA
Symptom Index (Inventario de Síntomas de la Asociación Americana de Urología), que es
idéntico al I-PSS (Baremo Internacional de los Síntomas Prostáticos) que permiten
determinar la severidad sintomática en el momento del diagnóstico y su evolución en el
tiempo con o sin tratamiento. El I-PSS evalúa, en definitiva, síntomas de vaciado
incompleto, frecuencia, intermitencia, urgencia, nicturia, debilidad del chorro miccional y
necesidad de forzar la micción.

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No existe una relación estrecha entre la I-PSS y otros parámetros urinarios como volumen
residual, flujo de salida o volumen prostático, por lo que no debe ser utilizada como la única
medida de diagnóstico.
El cuestionario incluye siete preguntas acerca de la dificultad miccional, cuantificadas desde
0 (ninguna) hasta 5 (casi siempre).
La puntuación final va de 0 puntos (asintomático) a 35 puntos (muy sintomático),
permitiendo clasificar a los pacientes prostáticos en tres grupos:

a) pacientes con síntomas leves (0-7 puntos).

b) con síntomas moderados (8-19 puntos).
c) con síntomas severos (20-35 puntos).
La exploración física ha de ser completa, incluyendo la neurológica. Es imprescindible
realizar un tacto rectal mediante el cual evaluamos el tamaño, la consistencia, la forma y el
dolor a la palpación de la glándula.

Por el tamaño se clasifica la próstata en:

a) pequeña o normal (volumen I) cuando tiene aproximadamente 40 g.
b) mediana (volumen II) de 40-60 g.
c) grande (volumen III) más de 60 g.

El tacto rectal también permite valorar la presencia de nódulos en la cara posterior de la

próstata o crecimientos asimétricos.

La OMS y las guías clínicas recomiendan realizar un análisis elemental de orina como
estudio inicial con el fin de descartar infección, piuria, hematuria y proteinuria. Conviene
realizar un análisis de sangre que incluya la creatinina sérica, ya que la HBP puede causar
dilatación del tracto urinario y fracaso renal. En el estudio MTPOS se ha observado que el
riesgo de desarrollar un fracaso renal de novo en los pacientes con s síntomas del tracto
urinario inferior es menor del 1%, lo que sugiere que no es necesario un control periódico
de la creatinina en el seguimiento de estos pacientes.

Podemos asegurar que las determinaciones del PSA (Prostate Specific Antigen) mejoran el
diagnóstico precoz del cáncer de próstata, pero todavía no se ha confirmado que reduzcan
el riesgo de muerte por cáncer de próstata. Es razonable ofrecérselo a aquellos con una

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expectativa de vida de al menos 10 años. Por otra parte, el PSA como parámetro
aproximado del volumen prostático, puede ser utilizado para decidir la modalidad
terapéutica del prostatismo y para el seguimiento postquirúrgico.

Los valores séricos normales del PSA son 0-4 ng/mL, encontrándose elevados en el cáncer
de próstata, en la HBP, en las prostatitis, en el masaje prostático y en la instrumentación
del tracto urinario (biopsia, sondaje).

Un valor de PSA de 10 ng/mL siempre es patológico. Cuando se encuentra entre 4 y 10

ng/Ml se debe realizar el cociente PSA libre/PSA total, con valores normales en torno a
0,15- 0,25 (valores por debajo de 0,15 indicarían una mayor probabilidad de cáncer), y la
velocidad del PSA, de manera que un incremento anual de 0,75 ng/mL/año o más debe
hacer sospechar un cáncer de próstata. En casos determinados realizaremos otros
estudios:

 Uroflujometría: no existe una clara correlación entre el flujo urinario y los síntomas;
sin embargo, un flujo lento indica obstrucción en el tracto de salida en el 90% de los
casos. Según las guías generales de interpretación de los picos de flujo urinario
podríamos considerar:

a) Prostatismo leve (15-20 mL/segundo).

b) Prostatismo moderado (10-< 15 mL/segundo)

c) Prostatismo severo (< 10 mL/segundo).

 Residuo postmiccional: cuando es mayor de 100-200 mL indica disfunción vesical y

una alta probabilidad de retención aguda de orina, además de predecir una menor
respuesta al tratamiento médico, por lo que debe plantearse la indicación quirúrgica.
 Urografía intravenosa (UIV): da información de todo el sistema urinario permitiendo
descartar tumores, litiasis, obstrucciones, repercusión de obstrucción a nivel de
uréteres y riñones.
 Eco abdominal y transrectal: es útil para medir el volumen de la próstata y el residuo
postmiccional.

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 Tratamiento conservador.
Manejo expectante: tratamiento conductual.

Los hombres con SOUB no complicados leves o moderados (que no provocan un problema
de salud grave), a los que no les molestan demasiado los síntomas, son adecuados para
someterse a ME. Aproximadamente el 85% de los pacientes se mantendrán estables con
ME durante el primer año, cifra que disminuye de forma progresiva hasta el 65% a los 5
años.

Educación y vigilancia periódica.

El autocuidado, como parte del ME, reduce los síntomas y la progresión clínica. Los
elementos más importantes del autocuidado son:
• Información sobre la enfermedad al paciente.
• Aclararle que el cáncer no es la causa de los síntomas urinarios.
• Estructura de la vigilancia periódica

Asesoría en los hábitos de vida.

Algunas modificaciones menores en los hábitos de vida y el comportamiento pueden ejercer

un efecto beneficioso sobre los síntomas, así como evitar un deterioro clínico que requiera
tratamiento médico o quirúrgico. La asesoría incluye todo lo siguiente:
• Reducción de la ingesta de líquidos a horas concretas con el objetivo de disminuir la
frecuencia urinaria cuando resulta más incómoda; por ejemplo, por la noche o al salir en
público. No debe disminuirse el consumo diario total recomendado de líquidos de 1.500 ml.

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• Evitar o moderar el consumo de cafeína y alcohol, que pueden ejercer un efecto diurético
e irritante, aumentando la producción de líquido e incrementando la polaquiuria, el tenesmo
vesical y la nicturia.
• Expresión uretral para evitar el goteo posmiccional
• Técnicas de distracción, Como compresión del pene, ejercicios respiratorios, presión
perineal.

Inhibidores alfa-adrenérgicos (alfa-bloqueantes).

La idea de utilizar bloqueantes adrenérgicos alfa en el tratamiento de la hiperplasia

prostática benigna clínica se basa en la hipótesis de que la fisiopatología de este trastorno
es causada en parte por una obstrucción del tracto de salida vesical, mediada por
receptores adrenérgicos alfa asociados al músculo liso prostático.

El proceso proliferativo de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) afecta tanto al músculo

liso como al epitelio. El 40% de la próstata hiperplásica es músculo liso. El componente
dinámico de la obstrucción del tracto de salida vesical está mediado por la contracción del
músculo liso de la próstata, por la vía de los receptores alfa-adrenérgicos (a-AR).
Su empleo se recomienda en pacientes con síntomas de tracto urinario inferior, moderados
o graves, secundarios a HBP, independientemente del volumen prostático, y que no tengan
indicación quirúrgica absoluta.

Clasificación de los -AR.

En la década de 1970 se clasificaron en 1 y 2, localizándose los primeros, 1, en el

músculo liso prostático y en el cuello vesical. Posteriormente se identificaron 3 subtipos de

los 1 -AR, a saber:

1. 1A-AR, que es el predominante en el músculo liso de la próstata.

2. 1B-AR, dominante en el sistema vascular.
3. 1D-AR, que aparece en sensores aferentes de la vejiga y en la médula espinal.

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Fundamentos para el uso de bloqueadores alfa altamente selectivos
- Aumentar su eficacia, debida a la relajación del músculo liso de la próstata.
- Reducir sus efectos secundarios, debidos a la relajación del músculo liso vascular:
o Hipotensión ortostática.
o Astenia.
o Mareo.

Efectos clínicos del tratamiento

La sintomatología mejora a las 48 h. La mejoría en los tests de síntomas (IPSS) requiere al
menos un mes de terapia

Clasificación de los bloqueadores alfa.

Bloqueadores alfa no selectivos (a1A = a1B = a1D)

Medicamento Dosis Efectos adversos

- Terazosina 10 mg/día
Predominantemente vascular
- Doxazosina 8 mg/ día
Apenas trastornos de la eyaculación
- Alfuzosina 10mg/ día

Bloqueadores alfa selectivos

-Tamsulosina Parece que no < presión arterial

0,4mg/día
(1A = 1D > 1B) Eyaculación anómala (8%)
Incidencia elevada de eyaculación anómala
-Silodosina
8 mg/ día Contraindicado en la insuficiencia renal y
(1A > 1D > 1B)
hepática graves

Inhibidores de la 5-alfa reductasa.

El crecimiento de la glándula prostática depende de la dihidrotestosterona (DHT), que

procede de la testosterona merced a las acciones de la enzima 5-alfa-reductasa (5AR). La
inhibición de la 5AR evita la conversión de la testosterona en DHT, manteniendo valores
normales de testosterona y LH. Los fármacos inhibidores del enzima 5AR (5ARI) se fijan
competitivament a la enzima 5AR, pero no a los receptores andrógenos.

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Se han descrito 2 isoenzimas de la 5AR. La isoenzima 1 está presente en epitelio prostático,
hígado, piel no genital y algunas áreas del cerebro. La isoenzima 2 es el isoenzima esencial
en próstata, dominante en la estroma, así como en órganos andrógeno-sensibles y folículos
pilosos.

Medicamento Dosis Efectos adversos

- Finasterida Disfunción eréctil
5 mg/24 h vo
Inhibidor competitivo isoenzima 2 Alteraciones de la libido
- Dutasterida Alteraciones eyaculatorias
0,5 mg/24 h v.o
inhibe ambas isoenzimas 1 y 2 Ginecomastia

Efectos clínicos del tratamiento

• Disminución de los niveles séricos de PSA total, un 50% en el primer año de
tratamiento.
• Reducción del volumen prostático.
• Aumento de la velocidad máxima de flujo urinario.
• Disminución del riesgo de retención aguda de orina (RAO).
• Disminución de la necesidad de cirugía. Mejoría sobre la calidad de vida
Fitoterapia.

La utilización farmacológica de plantas y hierbas (fitoterapia) para el tratamiento de los

síntomas del tracto urinario inferior asociados a la hiperplasia prostática benigna es común.
Los agentes fitoterapéuticos para los síntomas del tracto urinario inferior han ganado amplia
aceptación desde la década de 1990.
Origen de extractos de plantas
- Palma enana americana (baya)
- Patata africana
- Ciruelo africano
- Flor de cactus
- Flor de pino
Mecanismos de acción sugeridos de los extractos de plantas
o Inhibición de la alfa-reductasa
o Acción antiinflamatoria

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 o Interferencia en factores de crecimiento
o Acción antiandrogénica
o Acción estrogénica
o Inhibición de la aromatasa
o Disminución de la globulina fijadora de hormonas sexuales
o Alteración del metabolismo del colesterol
o Acción sobre receptores adrenérgicos a
o Eliminación de radicales libres
o Alteración de la peroxidación lipídica
o Modulación del crecimiento prostático inducido por prolactina
o Protección de la función vesical y del detrusor
o Efecto placebo
Los resultados son contradictorios. Se requieren ensayos clínicos aleatorizados y
controlados con placebo, controlados por una agencia externa, para asegurar y confirmar
la eficacia de estos productos. La fitoterapia para la hiperplasia prostática benigna debe ser
evaluada rigurosamente y sometida a ensayos, al igual que todos los fármacos relacionados

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO SON:

 INDICACIONES ABSOLUTAS.
• Insuficiencia renal.
• Ureterohidronefrosis.
• Hematuria recurrente refractaria al tratamiento médico.
• Litiasis vesical.
• Retención aguda de orina.
• Incontinencia por rebosamiento.
• Infección urinaria recurrente
 INDICACIONES RELATIVAS.
• Fracaso del tratamiento médico para el control de los síntomas.
• Síntomas invalidantes para el paciente.
• Retención aguda de orina resuelta.

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TÉCNICAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS

 RESECCIÓN TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA-RTU.

Consiste en una extirpación del tejido adenomatoso mediante su resección endouretral. En

la RTU convencional se utiliza un generador de corriente monopolar, corrientes de alta
frecuencia que emiten corrientes de corte puro y otras de electrocoagulación.

Actualmente, se la considera el estándar de referencia para el tratamiento quirúrgico

de dicha patología.

INDICACIONES
• Escala de IPSS moderado a severo
• Orina residual > 10 – 20%
• Vol. Prostático menor a 75 cc
COMPLICACIONES.
• Hemorragia
• Síndrome post-RTUP. se produce por la absorción (glicina) que produce una
hiponatremia dilucional e hipervolemia.
• Insuficiencia renal aguda
• Perforación vesical.

 LASERTERAPIA

• El uso de láseres para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna ha sido

contemplado.
• El potasio-titanil-fosfato (KTP) y los láseres de holmio se utilizan para cortar y / o
enuclear la próstata, de forma similar a la técnica de RTUP. Estas son técnicas de
láser ampliamente utilizadas.
• BENEFICIOS:
- Disminución del sangrado, la absorción de líquidos y la duración de la estadía
en el hospital.
- Menor incidencia de impotencia y eyaculación retrógrada cuando se compara
con la RTUP estándar.

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  TERMOTERAPIA E HIPERTERMIA.

• Las temperaturas por encima de 45º se conocen con el nombre de Termoterapia y

por debajo de esa cifra, Hipertermia.
• Mejoría de los síntomas y del flujo urinario, al menos en corto tiempo.

 RTU POR VAPORIZACIÓN.

Se combinan dos efectos electroquirúrgicos: la vaporización y la desecación.

- La vaporización deshidrata el tejido utilizando temperaturas elevadas, y el

proceso de coagulación requiere menos calor para secar el tejido.
• bajo riesgo de hemorragia.
• Se realiza de forma segura incluso en próstatas de gran tamaño.
• útil en pacientes que requieren anticoagulación

 ULTRASÓNICO CON ALTA FRECUENCIA.

• aplicación en el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior.

• Consiste en la ablación de tejido prostático por necrosis de coagulación, a través de
una sonda de aplicación transrectal que orienta ondas ultrasónicas de alta
frecuencia a la próstata.
• Es un método de baja morbilidad, que disminuye la sintomatología obstructiva e
irritativa secundaria a HPB, al menos en los primeros meses después de su
aplicación.

PROSTATECTOMIA A CIELO ABIERTO

 INDICACIONES
• Tejido que obstruye pesa más de 75 g.
• Pacientes presentan anquilosis de la cadera u otra afección ortopédica que impide
una postura correcta para la resección transuretral.
 Contraindicaciones
• glándula fibrosa y pequeña.
• la presencia de cáncer de próstata
• una prostatectomía o cirugía pelviana previa que podría obstruir el acceso a la
próstata.

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  DESVENTAJAS.
• Incontinencia urinaria.
• disfunción eréctil.
• eyaculación retrógrada.
• infección urinaria.
• retracción del cuello vesical.
• estrechez uretral.
• trombosis venosa profunda.
• embolia pulmonar y necesidad de transfusiones.
 VENTAJAS.
• menor tasa de retratamiento,
• Una extirpación más completa del adenoma prostático bajo visión directa y que no
existe riesgo de síndrome de resección transuretra.
•
 LAS DESVENTAJAS DE LA PROSTATECTOMÍA ABIERTA SOBRE LA
RESECCIÓN TRANSURETRAL SONː
• la incisión mediana infraumbilical,
• la mayor hospitalización.
• la mayor hemorragia potencial

 PROSTATECTOMÍA A CIELO ABIERTO RETROPÚBICO

• Incisión y exposición de la próstata.

Se incide la línea alba, lo que permite la separación de los músculos rectos del abdomen
en la línea media. La fascia transversa es cortada para exponer el espacio de Retzius.

• Maniobras hemostáticas.

Antes de proceder a la enucleación del adenoma prostático, es importante obtener el control

total del complejo venoso dorsal, así como de los pedículos laterales en el cuello vesical (el
principal suministro de sangre para la próstata).

• Enucleación del adenoma.

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Con un hisopo grande aplicado sobre el cuello vesical para deprimir la próstata en dirección
posterior, se usa una hoja de bisturí N.o 15 colocada en un mango largo para realizar una
capsulotomía transversal en la próstata, a 1,5-2 cm en dirección distal del cuello vesical.

• Cierre.

Cierre de la capsulotomia.

PROSTATECTOMIA A CIELO ABIERTO

.
o Es ideal para hombres conː
• Un lóbulo medio grande.
• UN divertículo vesical significativo.
• La extracción de un cálculo grande.

o Posición correcta del paciente: Posición supina y trendelenburg leve, sin

extensión, y se drena la orina residual con un catéter 22.
o Incisión y exposición de la próstata:
- Línea media desde el ombligo hasta el pubis.
- La incisión incide en la línea alba, permite la separación de los músculos rectos,
luego fascia transversa y se expone el espacio de Retzius.
- Desplazamiento para desplegar el espacio vesical, se visualiza la cara anterior
de la vejiga y se procede a una incisión vertical.
o Enucleación del adenoma.
o Maniobras hemostáticas:
- Se busca sitios de sangrado, especialmente en la fosa prostática.
o Cierre: Cierre de la capsulotomia.

Conclusiones

• La definición de hiperplasia benigna de próstata se da en base a tres síntomas

principales: síntomas miccionales de carácter obstructivo y/o irritativo, el aumento
del tamaño prostático y la obstrucción urinaria

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 • El tratamiento se basa en: tratamiento médico (alfa bloqueantes, inhibidores de la 5
alfa reductasa, terapia combinada, fitoterapia)

• Actualmente se la considera el estándar de referencia para el tratamiento quirúrgico

del HBP a la resección transuretral de la próstata-RTU. La prostatectomia a cielo
abierto se debe hacer en próstatas con HBP mayores a 75 g.

BIBLIOGRAFIA.

1. Campbell Walsh. Urologia. 10th ed. Mexico: 2015 Editorial Médica

Panamericana, S.A. de C.v.;.
2. 3. GUÍA DE MANEJO HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA SOCIEDAD
COLOMBIANA DE UROLOGÍA - 2014 [Internet]. 2014 [cited 11 November
2018]. Available from:
http://scu.org.co/userfiles/file/guias2015/4%20GUIA%20DE%20MANEJO%20H
IPERPLASIA%20PROSTATICA%20BENIGNA.pdf
3. Guías practicas en urología de Jesús Moreno Sierra y Ángel Silmi Moyano.
Hiperplasia benigna de próstata. Elseiver. España 2011

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