NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

Cuando un paciente no puede tolerar al menos el 60% de los requerimientos por VO se le agrega un
complemento alimenticio: Enterex: polimérica: proteína completa, lípidos y carbohidratos de
diferentes tipos, generalmente los lípidos son ácidos grasos de cadena larga, carbohidratos simples,
y la cantidad de proteína varia. Se le llama polímero a la proteína completa. Ha formulas con proteína
hidrolizada como si viniera digerida.

Cuando el paciente no puede: Ej. Paciente con pancreatitis grave que tiene tracto integro pero que
no tolera la vía oral. Se puede poner una SNG para dar en formas poliméricas.

Cuando son a estomago podemos dar formas poliméricas a bolos, no tan rápida, yo no pasaría de
200ml/hr

Cuando tenemos un acceso avanzado, que pasa píloro yeyunostomia: si es en yeyuno la infusión es
continua al menos 16 de 24 hrs, la tasa tolerada del yeyuno son 120ml/hr. Al yeyuno no se le pasa
comida artesanal ni agua libre!!!

NET: Nutrición enteral total: HC, lípidos y proteínas x vía enteral 50-20-30. Se puede dar solo
complementos de proteínas, o solo HC si o solo lípidos pues sí. Para alcanzar las calorías ponen lípidos
pero esto puede general problemas…

NPT: Nutrición parenteral: Si un paciente come no tiene NPT

Si es total: HC, lípidos y proteínas completas

Nutrición parcial: NO lleva lípidos

Es una bolsa con las de 40 medicamentos sustancias activas: con aminoácidos, dextrosa, lípidos de
cadena larga, lípidos saturados, lípidos de cadena media y omegas, además se ponen electrolitos
(requerimientos basales Na, Mg, Ca, P. Sin embargo los requerimientos de K no se pueden corregir
por NPT, este es por bolos). Se ponen micronutrimientos: elementos traza, Se, Zn, Vit K, heparina,
multivitamínico MVI, carnitina.

Esto puede ir central (es la que se prefiere) o periférica (hay que tener cuidado con la osmolaridad,
se debe diluir en un gran volumen de agua y a veces los pacientes no lo toleran). Hay que cultivar
todo esto. Una vez que el px tiene NPT se espera que al menos dure con la vía 7 días, y se retira
cuando el px tolera el 60%

La forma mixta de alimentación es: usar tu tracto gastrointestinal con fines tróficos, ayudando a que
no se atrofien las vellosidades intestinales

RESPUESTA METABÓLICA AL ESTRÉS

SIRS: cualquier insulto que el cuerpo no tolere y se genera la respuesta inflamatoria.

De los siguientes criterios debe tener 2 o más:

 Temperatura >38 o <36

 Taquicardia >90 lpm
 Taquipnea >20 rpm
  Leucos >12000 o <4000
 Bandas no relacionadas a tratamiento sin quimio >10%

La FC a la respuesta inflamatoria es sin fiebre, tiene que tener FC de 90 mínimos en ausencia de

fiebre para que se considere

Síndrome de respuesta antinflamatoria compensatoria CARS: hipoinmunidad

Los leucocitos van a sufrir apoptosis, los receptores son bloqueados para no responder y la
citosinas no tiene respuesta como en el SIRS

SIRS: hiperinmunidad

MODS: primario: lesión directa al órgano, secundario: a partir de la respuesta inflamatoria.

Sepsis grave (actual): Cuando ya se ve falla orgánica a partir de la respuesta inflamatoria sistémica

La magnitud de la respuesta compensatoria es proporcional a la magnitud de la inflamación.

La respuesta metabólica al estrés son todos los cambios fisiológicos y metabólicos del cuerpo ante
una lesión. Se compone de:

 EBB: metabólicamente todo disminuye para tratar de mitigar el trauma

Fase inicial: inmediatamente después del insulto, se relaciona con hipovolemia, hipoxia
tisular y choque

Se caracteriza por tres cosas: la reducción del GC, reducción del consumo de O2 y la
reducción de la temperatura corporal. Además hay una reducción de las concentraciones
circulantes de insulina

 Flow: catabolismo: regresa con un metabolismo acelerado

Fase tardía: es cuando ya hay una reanimación con líquidos

Se caracteriza por aumento de gasto cardiaco, aumento de O2 y aumento en temperatura

corporal, hay un aumento en el gasto energético y catabolismo proteico, porque todas las
vías metabólicas se desvían para la producción de glucosa, hay liberación de ácidos grasos
libres, aumentan las concentraciones de insulina, catecolaminas, glucagón y cortisol

Hay cambios en el metabolismo:

 Catabolismo acelerado de la masa muscular

 Balance de nitrógeno  en condiciones de trauma infieres que es negativo
 Pérdida de masa muscular

Respuesta hormonal mediada por glucagón y cortisol

Con los aminoácidos del catabolismo proteico se generan las proteínas de fase aguda

 PCR, Albúmina, Prealbúmina

REQUERIMIENTOS

- Lo recomendable en una paciente critico siempre es la calorimetría indirecta

- Se realiza con una mascarilla canopy y se mide el CO2 requerimientos basales
- Método rápido: 25-30 kcal/kg/día sin embargo nunca se da el 100%, jamás se dará ni 25 ni
30 kcal/kg
- La fórmula de Penn State University (PSU) queda como en 20kcal/kg/día
- Si sobre pasa de esto se puede empeorar la condición del paciente

Con este fundamento con la PSU en pacientes obesos se vio que convenía dar una dieta hipocalórica

- >60 años con IMC >30 

- Dieta hiperprotéica
- Hipo alimentación permitida: de 1.5-2g/kg de proteína
- Obesos hasta 2-2.5g/kg de proteína
- En pacientes nefropatas con hemodiálisis o diálisis se permiten hasta 2.5

Micronutrientes

- Perdidas: por orina, piel y mucosa GI

- Niacina y tiamina se tiene que reponer

Estrategia

1. Alimentación enteral
2. Suplementos
3. SNG

Para saber si tolera la vía enteral:

- Tolera vía oral

- Dolor abdominal
- Distención abdominal: un aumento de 4cm de perímetro abdominal se considera como
distención, siempre se mide en la misma posición del px. El ruido peristáltico no es un
parámetro confiable. Mejor medir el perímetro abdominal basal y uno después de un rato
de que coma.
- Abdomen en tabla (si tiene pues ya ni lo mides, mejor quitas la nutrición enteral)
- Imagen
- Si no ha evacuado
- Diarrea
- Si el paciente tiene diarrea o no lo está tolerando: la nutrición enteral se baja a la mitad de
la tasa infusión y se vuelve a escalar: inicial con incrementos paulatinos de 10ml/hr y en 4
hrs puedes subir a 20ml/hr, he ir checando la tolerancia.

VÍAS DE APORTE NUTRICIONAL

Administración enteral y parenteral

Indicaciones para manejo nutricional

 Pacientes en riesgo nutricio

o Preservar estado nutricio
 Pacientes desnutridos
o Prevenir mayor daño nutricional-repleción
 Inadecuación nutricia por vía oral
o Adecuación de requerimientos

Alta prevalencia de desnutrición en el paciente crítico, entre el 33 y el 41,6%.

The A.S.P.E.N. clinical guidelines suggest

routine use of SGA to detect the prevalence
of malnutrition in hospitalized patient

We suggest that SGA is simple, feasible, and

may predict patient mortality and length of
stay in the ICU. The SGA should be used for
nutrition risk stratification and to plan
nutrition treatment in the ICU.

Jeje la bibliografía es del 84 

Objetivos de terapia nutricia

VÍAS DE ACCESO NUTRICIÓN ENTERAL

 La selección de la vía de acceso es crucial para el éxito de la nutrición enteral.

 Determinar el dispositivo y la localización adecuada.
 Cualquier acceso conlleva riesgos y complicaciones.
 Individualizado

Consideraciones en la selección vías acceso

Vías acceso corto plazo:

SONDA NASOGÁSTRICA

- Vía de acceso más utilizada

- Cabecera del paciente
- Medición

Px con adecuado vaciamiento gástrico, mínimo reflujo gastroesofágico

Obstrucción tracto GI, reflujo grave, gastroparesia

Complicaciones: irritación nasal, sinusitis y otitis media.

SONDA NASOENTÉRICA

- Duodenal o yeyunal.
- Laparotomía/ cabecera paciente/ endoscopía/ radioscopía. Uso de procinéticos

Px no tolera NE intragástrica, alto riesgo de reflujo gastroesofágico y aspiración pulmonar

Contraindicada en: Hemorragia GI aguda, Obstrucción intestinal mecánica, íleo paralítico.

Complicaciones: Desplazamiento de la sonda, erosiones nasales, sinusitis, neumonía por

broncoaspiración, diarrea.

Se recomienda siempre verificar que las sondas se encuentran en la localización adecuada antes de
comenzar la administración de terapia nutricional.

ORO: Radiografía

- Auscultación – sensibilidad súper baja. Mejor esperarnos a una imagen.

 - Aspiración y análisis de líquido

Colocación de sonda: Completamente sentado, cabecera a 30°, se inclina la cabeza pegando la

barbilla al ángulo esternal

Vías de acceso a largo plazo:

GASTROSTOMÍA QUIRÚRGICA

- Administración alimento directamente en estómago.

- Mala reputación
- Anestesia general, costo alto.
- Stamm
- Janeway
- Largo plazo, no se ha podido realizar técnicas percutáneas, descompresión gástrica.
- Reflujo gastroesofágico grave, trastornos del vaciamiento gástrico u obstrucción intestinal

- Realizar la gastrostomía casi en el 100%

- Mortalidad 1,3%. A 30 días del 7,2%,
- Complicaciones mayores y menores del 3,7 y el 4,9%

GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA

- Rapidez, simplicidad, bajo costo. No anestesia general.

- Morbilidad y mortalidad reducida.

Toda px con incapacidad para deglutir con tracto intestinal funcionante, SNG prolongada >4/6 sem,
expect vida > 2 meses. (Neuro, neoplasias, oral)

Contraindicación: Obstrucción completa al endoscopio, enfermedad distal a la gastrostomía

GASTROSTOMÍA RADIOLÓGICA PERCUTÁNEA

- Mediante fluoroscopia, TAC o ecografía.

- indicaciones y las contraindicaciones de la GRP son similares a las de la GEP
- Menor costo

*con obstrucción mecánica de la cavidad oral, la faringe y el esófago, con la GRP se pueden conseguir
más éxitos que con la GEP.

Presencia de ascitis o derivación ventriculoperitoneal.

YEYUNOSTOMÍAS

- Temporales o definitivas.
- Intestino mantiene motilidad y función absortiva en el postoperatorio inmediato. Mantener
trofismo intestinal, menor translocación bacteriana, menos infecciones.

Nutrición postoperatoria en cx mayor abdominal (oncológica), postoperatorio prolongado, largo

plazo con imposibilidad de utilizar estómago.
Enfermedad inflamatoria intestinal, presencia de adherencias extensas, riesgo de desgarro
intestinal.

Endocrinol Nutr

Ventajas y desventajas vías de acceso NE

Complicaciones
Formulación

NUTRICIÓN PARENTERAL

- DEFINICIÓN: Suministro de calorías, aminoácidos, electrolitos, vitaminas, minerales,

elementos traza y fluidos a través de una vía intravenosa

¿Cuál es el acceso ideal?

Lumen distal (Café): líquidos

de base

Lumen (blanco): cerrado,

heparinizado y tapado
exclusiv para NPT
¿CUANDO INICIAR NUTRICIÓN PARENTERAL?

- Controvertido
- Se recomienda inicial NP si no existe la posibilidad de acceso oral/enteral, en aquellos
pacientes que llevan 7-14 días en ayuno (o que se prevé que pasarán ese número de días
en ayuno)
- La mayoría de pacientes son capaces de comer en 6-8 días

Indicaciones

- Cuando el paciente es incapaz de satisfacer sus necesidades por vía enteral/oral

- Se debe considerar cuando la ingesta oral normal o enteral no puede iniciarse después de
un periodo de 7-14 días
- Se necesita mantener en reposo el TGI
- Cuando no se cubran el 60% de requerimiento por vía enteral ??
- Considerar costo y que es invasivo
- TGI íntegro, no tolera NET, no tolera V.O
- Cuando el TGI
o No es funcional o presenta fugas (obstrucción, íleo, fístulas, dismotilidad)
o No se puede acceder ( vómito intratable, incapacidad de acceso yeyunal)
o El paciente no puede nutrirse adecuadamente por vía oral o enteral (estados de
malabsorción como intestino corto, enteritis radiación)
Composición

Aminoacidos: aporte de 4 kcal por gramo

Complicaciones