PT.

METISKA FARMA
FORM PEMERIKSAAN BAHAN AWAL
(RAW MATERIAL INSPECTION FORM)

Nama Bahan/Product Name : Potassium iodide Tanggal Sampling/Sampling Date :

No. Bets/Batch No. : Jumlah sampel/Quantity of Sample :
Pemasok/Supplier : Pengujian oleh/Testing By :
Tgl. Daluarsa/Exp. Date : Tgl. Analisis/Testing Date :
Jumlah/Quantity : No. Pemeriksaan QC/QC Insp. No.:

No. Pemeriksaan/Testing : Hasil/Result : Pustaka atau Standar/Reference :

RND-SPE-BA-0088.01
1. Deskripsi/Description :
a) Penampilan/Appearance : Hablur heksahedral/ serbuk granul higroskopik.
b) Warna/Color : Transparan/ tidak berwarna/ agak buram dan
putih.
c) Bau/Odor : -
d) Rasa/Taste : -
2. Kelarutan/Solubility :
a). sampel + air/sample + water : Sangat mudah larut, terlebih dalam air mendidih.
b). sampel + etanol/sample + ethanol : Larut.

3. Identifikasi/Identification : Terbentuk endapan kuning menggumpal seperti

Larutan + AgNO3 dadih yang tidak larut dalam asam nitrat P dan
dalam NH4OH 6 N.
4. Susut Pengeringan/Loss on Drying : Tidak lebih dari 1.0%.
Kesimpulan/Summary : Memenuhi syarat (Pass)/ Pemeriksa/ Disetujui oleh/
Tidak memenuhi syarat (Reject) Analyst: Approved by:

Dibuat oleh : Disetujui oleh :

QC Supervisor QC Manager

DQC-LAB-FR-0007B.02