•« * * V i * - .

> 4 *
f A * » * * - * * * .* - > - » 1 I • * - * * I * f I
J” , - > - * . - i, 4 *- > ■ 4 . • 4 - ., -

M » *iN V - ; v > . '; ; ■.;>

* - * 1 1■ * •* “C " ‘ * k
_4 >
I
4
*
•
. 4 4
• «
•. 4
* w •
» * * 4 * * * 4
IrJ * 4 1 T - A 4 * * ■4 - V - * 4 4 4 4 - 4 4 4 4
*
4 » * « f ! V * * • * ‘ * . « . ' I 4 » . f t * > 4 4 . » l » * 4
4 * ■ * 4 4 ■ »■ - ■.4 * ** - . * t
* * » ».' • 4 _* * ■ 4 4 4 * _% 4 1 « I v t « » • « < . « * fc . -4.-4 4 -
I * 4 * « « • < * ■ > « > * 4 4 * > V • .<« H 4 4 4 ( 4
4 4 fc • 4 > l. 4 * 4 * - 4 * 4 ' . 4 . 4 * 4 4 4 4 4 .
' * " W #, * • 4 4 4 4 . 4 4 - , - . . 4 4 4 * 4 -
* * 4 4 I 4 4 4. 4 4 ^ 4 4 _ 4 * 4 4

* 4 f I - 4 * * 4 4 k f * f * 4 1* . 4 4
* "■ 4 4 * 4 * : - 4 4 * 4 * 4 4 4 * * * 4 *
K f T * 4 f T T 4 4 4 - 4 * 4 4 4 * * 4 4
4*4 > *»4 * 4 , » V ^ 4 V * V *. 4 4 4
> * ■ 4 * * 4 * ^4 14 > •
% V * '- . V » V . J . . . V . ' . ' , * * . '.
■ ■ . V . y . . '4 ‘. V ? , ' ■ • . ■ . • ■ '/ ■ * - ' -
- - * * * * * * '4 4 * * * -

:v â - X "
. ' . v , W * \ .'.•3
* - 4 4 >■ -
v X , ', v . v
* 4 in Q | - * * % _
. . . . \ , 4 4 4 * * T|
4 - 4 - 4 4 - 4 4 4 V # 4 * » *n
4 * * 4 * ^ -M E V v * 4 " 4 - J .
>> 4 - # 4 * 4 4 . * *4 4^1
4 i - t * 4 * 4 ^
4 *- * 4 - 4 ' 4 B H 4 4 * 4 4 •
* - | H C - * 4 4 4 -4

* 4 4 4 4 * -*
4 * - * 1 >
V . • ♦

Societate de asigurare - reasigurare 4

• .
-

v
- *
-
-
-
4.4

**•*
»
-
*
*
4
4
* . T _4 .
* 4
k 4 4 4

~v
*v
* ■ " »
»

> 'V
v .'
4 4 * 1 4 , -4 4
4 4 -4 » *
4- 4

W
- 4* “
* * *

v
4 4
* ,
4
— *
f

>*
f •
4
4l

â w W
4 4
^ 4
* V *

,’ W k - '
- 4 4 . 4
4 ^ H ^ ^ A
*V

r
*
*

'v A
4 4-, 4 4 *
4
4 * 4 4
- * 4 >

> x ;* >

\ .

CERERE DE REZILIERE SI RESTITUIRE PRIMA DE ASIGURARE

formular valabil pentru asigurări RCA
Subsemnatul t (Nume i Prenume) *
j

CNP 1 cu domiciliul în (adresa)......................................................................................................... ................. tel./fax

> mail > reprezentant societăţii (denumirea)......................................................................... CUI
i tel./fax i mail ...................................................... , asigurat prin poliţa RCA seria
, nr. > cu valabilitate de la ....../...... / .............., până i emisă data de
j de către agenţia agentul brokerul de asigurare i autovehiculul categoria
m arca.....................................................................nr. inmatriculare pentru care am achitat prima de
asigurare în valoare d e ...............................RON cu Q chitanţa □ OP-transfer bancar, solicit rezilierea poliţei de asigurare, calcularea şi restituirea
primei de asigurare pentru perioada rămasă până la expirarea poliţei întrucât autovehiculul sus-menţionat care făcea obiectul asigurării a fost □
înstrăinat / □ radiat la data d e ...................................................... □ alt motiv
s

• 4*

Prima de asigurare poate fi incasata de la casieria BRD după 15 zile lucratoare de la data depunerii prezentei cereri.
Important: Pentru efectuarea restituirii primei de asigurare este obligatorie anexarea cârtii de identitate in copie.
Se anexează la prezenta:
1. Poliţa de asigurare RCA (original);
2. Chitanţa/factura pentru achitarea primei de asigurare (original);
3. Dovada înstrăinării/radierii.
4. Delegaţie în cazul în care solicitantul reprezintă o persoană juridică.