TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO DE

ANSIEDADE: ESTUDO DE CASO

Autora: Anne Grazielle Andrade Santos - Graduada em Psicologia (Universidade

Tiradentes - UNIT); Pós-graduanda em Saúde Pública com Ênfase em Saúde da Família
(Faculdade Internacional de Curitiba - Facinter).

RESUMO
A Terapia Cognitivo-Comportamental é uma terapia estruturada, orientada para o
presente, diretiva e tem como pressuposto teórico básico que os problemas e transtornos
do sujeito se devem a distorções do pensamento na sua maneira de perceber a si, o
mundo e ao futuro. Para corrigi-los a terapia trabalha para modificá-los, melhorando
com isso o humor e os comportamentos disfuncionais. O presente artigo tem por
objetivo apresentar um estudo de caso de uma mulher com transtorno de ansiedade
tendo como abordagem a Terapia Cognitivo-Comportamental. Após vinte e seis
sessões, pode-se perceber uma melhora significativa no seu quadro ansioso e nos seus
relacionamentos interpessoais.

Terapia Cognitivo-Comportamental
A terapia cognitiva (TC) foi desenvolvida por Aaron T. Beck, na década de 60, como
uma psicoterapia breve, estruturada, orientada para o presente e direcionada a resolver
problemas atuais por meio da modificação de pensamentos e comportamentos
disfuncionais (BECK, 1964 apud BECK, 1997).

O princípio fundamental da TC, conforme Knapp e Beck (2008) é que a maneira como
os indivíduos percebem e processam a realidade influenciará a maneira como eles se
sentem e se comportam. Desta forma, tem como objetivo reestruturar e corrigir
pensamentos distorcidos e colaborativamente desenvolver soluções pragmáticas para
produzir mudança e melhorar transtornos emocionais.

A conceituação cognitiva é a etapa inicial de um tratamento e é refinada ao longo da

terapia, na qual devem ser evidenciados o diagnóstico, os problemas atuais e como estes
se desenvolveram e são mantidos, os pensamentos e as crenças disfuncionais (modelo
cognitivo) e as reações associadas a eles. Isso permite ao terapeuta planejar uma terapia
eficiente para o paciente (BECK, 1997).

O modelo cognitivo, segundo Falcone (2001) identifica três níveis de pensamentos: os

pensamentos automáticos, as crenças intermediárias e as crenças centrais. Os
pensamentos automáticos são espontâneos e fluem em nossa mente a partir dos
acontecimentos cotidianos. Em geral, não são acessíveis a nível consciente, mas podem
ser identificados após um treinamento adequado. Podem ocorrer sob a forma de
sentença, como por exemplo, “Vou me dar mal nessa prova”, ou de imagem; exemplo,
ter uma visão mental de estar gaguejando em uma palestra.Quanto às crenças
intermediárias, estas correspondem ao segundo nível de pensamento, ocorrendo sob a
forma de atitudes, regras e suposições, frequentemente não-articuladas. As suposições
são caracterizadas por um estilo de pensamento no qual haverá colocações do tipo “Se...
então”, enquanto que as regras costumam incluir declarações relacionadas a “dever”,
conforme ilustração da frase... “Eu tenho que me mostrar tranqüilo e seguro ao
conversar com as pessoas”. Esse tipo de crença reflete uma idéia mais profunda, sendo
mais resistente à mudança do que os pensamentos automáticos. Constituindo uma forma
que o indivíduo encontra para reduzir o sofrimento provocado pela crença central
(BECK, 1997).

Por sua vez, as crenças centrais constituem o nível mais profundo da estrutura cognitiva
e são compostas por idéias absolutistas, rígidas e globais que um indivíduo tem acerca
de si mesmo, sobre os outros e sobre o mundo. Essas crenças desenvolvem-se na
infância e, a partir de circunstâncias muito traumáticas ou de experiências freqüentes,
tornam-se cristalizadas na vida adulta, mesmo diante de experiências que as refutem
(Op. cit).

Vale ressaltar, que as crenças centrais, as intermediárias e os pensamentos automáticos

estão interligados no funcionamento cognitivo de uma pessoa com transtorno
psicológico e que sua compreensão é fundamental para que o terapeuta possa conhecer
o paciente, como este desenvolveu seus problemas e a forma mais eficaz de tratamento.

Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de Ansiedade

A ansiedade é uma emoção normal e muito importante para a sobrevivência, tanto do
indivíduo quanto da espécie. Este sentimento faz parte da experiência humana, e
funciona como um sinal de alerta que faz o sujeito ficar atento e o prepara para lutar ou
fugir em uma situação de perigo. Entretanto quando a ansiedade ocorre de forma
desproporcional, isto é, sem que a nossa integridade física ou psíquica esteja em perigo,
acarreta prejuízos na vida do indivíduo (PEREIRA, 2005).

Elementos comuns nas definições do conceito “ansiedade” apontam para um estado que
envolve excitação biológica ou manifestações autonômicas e musculares (taquicardia,
respostas galvânicas da pele, hiperventilação, sensações de afogamento ou sufocamento,
sudorese, dores e tremores), redução na eficiência comportamental (decréscimo em
habilidades sociais, dificuldade de concentração), respostas de esquiva e/ou fuga (o que
sugere expectativa ou um controle por eventos futuros) e relatos verbais de estados
internos desagradáveis (angústia, apreensão, medo, insegurança, mal-estar indefinido,
etc.) (GENTIL, 1998; KANFER E PHILLIPS,1970 apud ZAMIGNANI; BANACO,
2005).

O padrão comportamental característico dos transtornos de ansiedade, conforme

Zamignani e Banaco (2005) é a esquiva fóbica: na presença de um evento ameaçador ou
incômodo, o indivíduo emite uma resposta que elimina, ameniza ou adia esse
evento.Apesar de aparecer em diferentes contextos e às vezes de modo bastante
específico, como nos transtornos ansiosos, Pizol (S/D) comenta que ela pode estar
quando a pessoa encara a falta de controle e a possibilidade de não aceitação pelo outro.
As pressões cotidianas tendem a aumentar a ansiedade, as preocupações com o trabalho,
a família, o relacionamento com as outras pessoas, preocupações financeiras e tantas
outras acabam somando-se.

A psicoterapia é uma das ferramentas que temos para tratar da ansiedade quando ela
começa a prejudicar o sujeito, seja pela sua intensidade, seja pelo tempo delegado a ela,
seja pelo sofrimento gerado.

A psicopatologia, segundo Hawton (et. al. 1997) é resultante de significados mal

adaptativos que o sujeito constrói em relação a si, ao contexto ambiental (experiência) e
ao futuro (objetivos), que juntos formam a tríade cognitiva. Na ansiedade, a visão de si
é vista como inadequada (devido a recursos deficientes), o contexto é considerado
perigoso e o futuro parece incerto.

A pessoa ansiosa cria imagens fortes o suficiente para induzir sintomas fisiológicos de
ansiedade. Esses sintomas propiciam a inibição ou a interferência de suas estratégias de
enfrentamento, levando o sujeito a subestimar seus recursos pessoais para lidar com as
situações consideradas perigosas. Na distorção dos acontecimentos inofensivos, o
sujeito ansioso exagera o potencial de dano e tem pensamentos ou imagens recorrentes
de prejuízo físico ou psicológico (HAWTON, et. al. 1997).

A terapia cognitivo-comportamental vem mostrando resultados positivos no tratamento

da ansiedade, e tem por objetivo “reduzir a ansiedade ao ensinar o paciente a identificar,
avaliar, controlar e modificar seus pensamentos negativos relacionados à noção de
perigos e comportamentos associados. Um grande número de técnicas cognitivas e
comportamentais é utilizado para esse fim” (HAWTON, et. al. 1997, p. 91 e 94).

Conforme Schinohara e Nardi (2001) o primeiro passo após a formulação do problema é

explicar para o cliente sobre o modelo clínico e sobre o seu caso, ajudando-o a entender
o que se espera dele e o porquê de determinadas solicitações do terapeuta. Registros de
pensamentos automáticos (PA) relacionados aos temas de perigo físico, social e
psicológico são fundamentais para ajudar no processo de identificação e avaliação das
distorções mais freqüentes, como a abstração seletiva, perfeccionismo, catastrofização,
dentre outras.

A técnica da descatastrofização é utilizada pelo terapeuta para que o cliente pense no

pior resultado que poderia acontecer na situação de perigo e/ou preocupação e
desenvolver alternativas. “Nesse período o cliente procura distinguir sobre quais
preocupações tem algum tipo de controle, discriminar aquelas que podem ser resolvidas,
ou as que não pode e traçar planos realistas e desenvolver afirmações mais adequadas
sobre elas” (SCHINOHARA E NARDI, 2001, p. 225).

Posteriormente, conforme as autoras acima, também serão trabalhados os padrões

cognitivos mais profundos que produzem os pensamentos distorcidos de perigo e
ansiedade. Mudar as suposições provocará o enfraquecimento das suas crenças de
vulnerabilidade.

Portanto, à medida que o cliente aprende a questionar a validade de seus pensamentos,

identificar seus significados, analisar suas vantagens e desvantagens, procurar
evidências são as estratégias, segundo Schinohara e Nardi (2001) para uma
reestruturação cognitiva que possibilite uma melhora significativa dos sintomas
ansiosos.

ESTUDO DE CASO
Identificação e história atual
J.P.S., sexo feminino, 23 anos, solteira, desempregada, morava com uma irmã de vinte e
seis anos e dois sobrinhos (oito e nove anos) e era a mais nova de nove irmãos. Seu pai
abandonou a família quando tinha apenas quatro anos e não mais o viu, pois o mesmo se
mudou para São Paulo; faleceu há nove anos. Esse fato culminou com a atribuição de
tarefas e o desenvolvimento de responsabilidades para ela e os irmãos na tentativa de
suprir as necessidades da mãe que não tinha emprego fixo, apenas trabalhava como
diarista.

Queixas iniciais
Foi encaminhada pelo clínico geral para um psiquiatra após ter sofrido uma “crise de
fadiga” (sic) e por problemas quanto ao sono. Estas crises provocavam tonturas,
cansaço, enxaqueca e taquicardia. Ele prescreveu dois medicamentos: sertralin antes de
dormir e clonazepan para quando se sentisse nervosa e agitada. Já o psiquiatra a
encaminhou para atendimento psicológico.

A queixa inicial de J. se referia a problemas no trabalho, descritos por ela como

perseguições por parte da coordenadora da instituição que trabalhava. Atualmente, está
sem emprego fixo, trabalhando algumas vezes em eventos nos finais de semana. Ao
longo das sessões, pode-se perceber que a queixa acima apenas maximizou as demandas
da cliente; estas eram a ansiedade, a insônia e os conflitos com a família, principalmente
em casa; e as metas estabelecidas para terapia foram reduzi-las.Análise funcional dos
comportamentos-problema
Como J. estabeleceu como prioridade, dentre as metas propostas para a terapia, a
diminuição dos conflitos com a família, este será o foco da análise, bem como a
ansiedade ligada a esses conflitos.

A saída do pai de casa se configurou como a origem de seu senso de responsabilidade

exagerado (cuidar da casa, dos sobrinhos, defender os irmãos e ajudá-los em tudo) e a
identificação com o papel de pai nas interações com sua família, evidenciadas em sua
fala: “Não a via mais apenas como mãe, mas como um parceiro... A gente não estava no
lugar de filho, estava no lugar de pai tentando suprir as necessidades de minha mãe”.

Os comportamentos citados acima, que antes produziam reforçadores positivos que para
ela eram mais significativos do que as punições fornecidas pela mãe, passaram a
produzir punições positivas devido aos conflitos que tem com a irmã, com quem mora,
por causa da presença do namorado desta, que ameaçava seu “status” de pai, claramente
evidenciados em sua fala: “Antes éramos nós duas que mandávamos na casa, e agora lá
com ele... a gente até brincava de que eu era o pai e ia trabalhar, ela (irmã) era a mãe e
ficava em casa com os meninos (sobrinhos) cuidando deles”.

Devido a esses antecedentes históricos J. desenvolveu um senso de responsabilidade

exagerado e por isso sempre fez tudo para agradar a todos da família, culminando em
um padrão comportamental de submissão diante dos desejos e pedidos dos irmãos e da
mãe, em negligência de suas próprias necessidades. Todo seu discurso era permeado por
assumir responsabilidades que não eram/são suas: cuidou de um filho de sua irmã
quando tinha apenas dez anos, morava numa casa que não era sua, cuidava de dois
sobrinhos, etc.
No início da terapia, dizia que estava mais voltada para as suas necessidades e desejos
(“aprendendo a dizer sim para mim”), não deixando de satisfazê-los para atender aos
pedidos dos irmãos. Porém, não conseguia fazer isso assertivamente e seus irmãos
puniam (brigas) tais comportamentos, por estarem acostumados a serem sempre
reforçados positivamente por ela.
Além do que foi citado, seus comportamentos de se recusar em fazer algo para dedicar-
se a si eliciam punição positiva (sentimentos de culpa) expressos em uma de suas falas:
“Quando eu não consigo fazer o que me pedem eu não me sinto muito bem, talvez por
essa rotina, que desde de pequenininha quando alguém me pedia alguma coisa eu
sempre fazia”.
O senso exagerado de responsabilidade e a identificação com o papel de pai, descritos
por ela como um “instinto de defesa”, não era apenas restrito ao ambiente familiar, J. os
generalizou para outros ambientes. Isso fica claro quando relata uma situação na qual
presenciou um rapaz desconhecido sendo agredido, segundo ela injustamente, por um
policial e resolveu interferir. Acabou sendo agredida e presa, pois além de ter abordado
um policial, o desacatou.
Apesar de ter seu comportamento punido gravemente afirmou não ter se arrependido do
modo como agiu, relatando inclusive satisfação: “[...] por mais que tenha sentido dor,
mas a dor não foi maior do que minha satisfação”. Esse sentimento pode ser
considerado como um ganho secundário que reforça positivamente sua identificação
com a figura paterna de protetor.
Percebe-se claramente que os comportamentos de J. de responsabilidade exagerada e de
defesa apesar de serem punidos se mantêm devido à sua história de reforçamento, a qual
estabeleceu a função reforçadora condicionada de agir de forma a defender (“instinto de
defesa”) os outros. Vários eventos contribuíram para isso, como a ausência do pai e a
necessidade de ajudar a mãe para suprir a falta do mesmo. Sendo assim, seu valor como
pessoa parece ser discriminado por ela como dependente de sua capacidade de defender
os demais.

Além dos comportamentos-alvos analisados acima, J. apresentava outro comportamento

que merece atenção: a ansiedade gerada pela antecipação de uma avaliação negativa por
parte das outras pessoas, principalmente da família.

A origem de seu comportamento ansioso remete a sua história de condicionamento. Sua

mãe era restritiva, ou seja, tudo que J. fazia ou pensava de maneira diferente dos irmãos
era punido positivamente com críticas por ela: “ela disse que meu irmão fez assim,
assim e assim, e ela acha que está certo, se eu disser que não penso assim, só por isso eu
já estou errada”.

Devido a esse histórico de condicionamento por punição pela mãe quando agia de modo
diferente do que esperava, J. desenvolveu comportamentos de esquiva fóbica que
diminuíam não só sua ansiedade, como também a probabilidade de contar seus
problemas para sua família, na tentativa de evitar críticas e brigas (reforço negativo)
com a mesma.
A análise acima teve como objetivo descrever os comportamentos mais relevantes
apresentados por J., bem como suas variáveis controladoras.
Conceituação cognitiva
De acordo com BECK (1997) a tríade cognitiva, consiste em três padrões cognitivos
maiores que induzem o sujeito com problemas/transtornos a ver negativamente a si
mesmo, ao mundo e ao futuro. O primeiro componente da tríade cognitiva gira em torno
de uma visão negativa que a cliente tinha de si mesmo. Júlia se via como incapaz
(“Onde eu estou eu não consigo”) diante dos conflitos que tinha com a família.
O segundo componente da tríade consiste na tendência da pessoa a interpretar o mundo
de forma negativa. J. percebia o mundo como perigoso e injusto (“A gente vê tanta
injustiça... nunca nada é resolvido”) e altamente crítico (“Quando você tem um
comportamento fora do comum para a sociedade você é julgado e criticado”; “Você ter
nascido já é motivo para ser julgado”).

Por fim, o terceiro componente da tríade cognitiva consiste em uma visão negativa do
futuro. A cliente sempre antecipava (catastrofização) o que as pessoas pensariam a seu
respeito (“porque eu não consigo pensar só como eu vou falar, eu sempre penso na
reação das pessoas”) e sempre de forma negativa (“Vão dizer que estava errada, que sou
louca”).

Dados relevantes da infância

O pai foi embora quando tinha quatro anos (nunca mais o viu)
Mãe restritiva (seguir o modelo dos irmãos)
Desde os quatro anos assumiu responsabilidade que não lhe competiam

Crença central/Esquemas

Crença de incapacidade.
Esquema de autosacrifício e superresponsabilidade.

Crenças condicionais
“Se eu errar, serei julgada”. “Eu sei que aqui eu não consigo”. “Eu que cuidava,
que fazia tudo... Mais uma vez assumindo uma responsabilidade que não era
minha”. “Eu não quero ir pelo caminho deles, eu quero um caminho certo, mas
a partir de mim”.
Estratégias compensatórias

Evitação fóbica: evita ir à casa da mãe; evita contar seus problemas para a
família

Situação 1 Situação 2 Situação 3 Situação 4

Viu uma pessoa Esperando na
Ir dormir ser espancada por Rever a família recepção para a
um policial em sessão
uma festa.
PA PA PA PA
Meu Deus, a noite Como você iria
é curta para Amenizar a dor Como a minha reagir?
amanhã ter que ir que ele iria sentir. família vai me Como eu reagiria
novamente para o julgar. diante da sua
trabalho. análise?
 Emoção Emoção Emoção Emoção

Angústia/ Revolta/ Ansiedade Ansiedade

ansiedade Indignação
Comportamento Comportamento Comportamento Comportamento
Não conseguir Questionou o Não contou para Contou o que
dormir policial família ocorreu
A ansiedade de J. foi precipitada pelos problemas que teve no antigo emprego, descritos
por ela como perseguições por parte da coordenadora. Como exposto no diagrama às
situações ativadoras de suas crenças desadaptativas, de um modo geral, referiam-se a
ocasiões nas quais antecipava avaliações negativas por parte da família e outras pessoas
significativas para ela.

As origens de seus pensamentos disfuncionais remetem-se a infância, na qual assumiu

responsabilidades que não eram suas, para suprir as carências que o pai deixou ao sair
de casa. Diante disso, J. acabou se identificando com papel deste e desenvolveu um
esquema de autosacrifício e superresponsabilidade, que segundo os Esquemas Iniciais
Desadaptativos (EIDs) proposto por Young (1987 apud CORDIOLI, 2008) se configura
na busca de gratificação e satisfação das vontades alheias em detrimento das próprias.

Seu histórico de punição por parte da família e suas tentativas de reverter isso, já
discutido na análise funcional, favoreceu o desenvolvimento de sua crença de
incapacidade (“Onde eu estou eu não consigo”), acreditando que perto da família não
conseguiria se estabilizar e encontrar seu “próprio caminho”.

Suas crenças condicionais giravam em torno de aceitação, competência,

responsabilidade e controle: “Se eu errar serei julgada”; “Eu sei que aqui eu não
consigo”; “Eu que cuidava, fazia de tudo... Mais uma vez assumindo responsabilidade
que não são minhas”; “Eu não quero ir pelo caminho deles, eu quero um caminho certo,
mas a partir de mim”, respectivamente.

Conforme a conceituação de J. pode-se perceber que quando enfrenta situações nas

quais precisa contar algum problema seu para a família ou outras pessoas significativas,
sua crença de incapacidade é ativada, consequentemente seus pensamentos automáticos
de que seria julgada também são, tornando-a ansiosa. Ela aprendeu então a evitar
(esquiva-fóbica) contar seus problemas para se esquivar das contingências aversivas
(críticas e discussões) que antecipava. Esse padrão ansioso ocorre repetidamente em
situações familiares e outras situações sociais, levando-a a ter dificuldades em contar
seus problemas e pedir ajuda.

Intervenções realizadas
Foram realizadas vinte e seis sessões. Nestas foram possíveis proporcionar a cliente a
descrição de seus comportamentos-problema por meio de perguntas e utilização do
Diário de Pensamentos Automáticos (PAN): “Quando começou a ter ansiedade? A que
você atribui o início da ansiedade? O que passava pela sua cabeça momentos antes de se
sentir ansiosa?”.

Utilizou-se a reestruturação cognitiva para ensinar a J. a detectar e controlar seus

pensamentos irracionais e negativos nas situações em que se sentia ansiosa e examinar
as evidências favoráveis e contrárias a esses pensamentos e com isso possibilitar a
correção das distorções da realidade.Utilizou-se role-play para ensinar estratégias e
habilidades interpessoais para aprimorar o repertório comportamental de J., além da
técnica de exposição ao vivo para colocar em prática o que foi aprendido durante os
ensaios comportamentais, diminuindo com isso seus comportamentos ansiosos por meio
da habituação durante a exposição sistemática aos estímulos aversivos para ela.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os transtornos de ansiedade vêm se configurando como um dos principais problemas da
atualidade, devido aos constantes avanços tecnológicos, pressões de ordem social,
econômica, dentre outros fatores.

Com base na evolução do tratamento de J., ao ensiná-la a identificar, avaliar e modificar

seus pensamentos negativos, bem como a utilização de técnicas cognitivas e
comportamentais, pode-se perceber melhoras significativas no seu quadro ansioso e nas
suas relações interpessoais, principalmente com sua família.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é atualmente uma das abordagens que mais

cresce na psicologia, configurando-se, apesar de sua origem recente, numa das mais
procuradas do mundo. Nas duas últimas décadas um número significativo de trabalhos
foi realizado com o objetivo de identificar as crenças norteadoras dos mais diversos
tipos de transtorno, incluindo a ansiedade.

REFERÊNCIAS
BECK, Judith S. Terapia cognitiva: teoria e prática. Trad. Sandra Costa. Porto Alegre:
Artmed, 1997.
FALCONE, E. Psicoterapia Cognitiva. In: RANGÉ, B. Psicoterapias Cognitivo
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Psiquiátricos: Guia prático . São Paulo: Martins Fontes.
KNAPP, Paulo; BECK, Aaron T. Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e
pesquisa da terapia cognitiva. Rev. Brasileira de Psiquiatria. 2008; 30(Supl II):S54-64.
http://www.scielo.br/pdf/rbp/v30s2/a02v30s2.pdf. Acessado em: 09 de maio de 2010.
PEREIRA, André Luiz dos Santos. Construção de um protocolo de tratamento para o
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graduação em Psicologia do Instituto de Psicologia da UFRJ, 2005. Disponível em:
http://teses.ufrj.br/IP_m/AndreLuizDosSantosPereira.pdf. Acessado em: 09 de maio de
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SCHINOHARA, Helene; NARDI, Antônio Egídio. Transtorno de ansiedade
generalizada. In: RANGÉ, Bernard (Org.). Psicoterapias cognitivo-comportamentais:
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[online]. jun. 2005, vol.7, nº1, p.77-92. Disponível em: <http://pepsic.bvs-
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