LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN

DIAGNOSA MEDIS STRIKTUR URETRA DI RUANG WIRA

RS. Dr. R. SOEHARSONO (TPT) BANJARMASIN

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Alamat : Jl. Sungai Pitung
Pendidikan :-
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 19 November 2018
Diagnosa Medis : Striktur Uretra
No. RM : 08xxxx
Tanggal Pengkajian : 19 November 2018

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Sungai Pitung
Hubungan dengan Klien : Istri

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada bagian perut bawah, sulit
untuk BAK, dan pada saat BAK urin keluar sedikit.
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah, sulit BAK,
pada saat BAK urin yang keluar sedikit dan merasa tidak lampias/ puas sehabis
BAK.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti dideritanya saat ini dan
belum pernah di rawat di Rumah Sakit.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan jika tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti klien
dan tidak ada penyakit keturunan.
5. Riwayat Tumbuh Kembang
-
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum klien pada saat pengkajian, klien tampak lemah dan hanya
berbaring di tempat tidur. Kesadaran klien compos mentis GCS didapatkan E : 4
M : 5 V : 6, tanda-tanda vital klien TD : 150/100 mmHg, Nadi : 92x/menit, RR:
22x/menit dan T: 36,7oC
2. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit bersih, tidak terdapat ulkus/luka, turgor kulit <2
detik, dan tidak terdapat kelainan/gangguan pada kulit.
3. Kepala dan Leher
Tidak ada benjolan abnormal, kepala simetris, tidak terdapat kelainan pada bagian
kepala, tidak terdapat pembesaran tyroid, vena jugularis, tidak ada keterbatasan
gerak pada leher dan tidak terdapat kelainan/gangguan pada bagian leher.
4. Penglihatan dan Mata
Konjungtiva normal, sclera tidak ikterik, penglihatan tidak kabur, bentuk mata
simetris, tidak terdapat abnormalitas pada kelopak mata/bola mata, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, dan tidak terdapat kelainan/gangguan pada
bagian mata.
5. Penciuman dan Hidung
Nafas spontan, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, penciuman baik,
keadaan hidung bersih, tidak terdapat sumbatan pada bagian hidung, bentuk
lubang simetris, tidak terdapat kelainan pada bagian hidung.
 6. Pendengaran dan Telinga
Pendengaran baik, telinga simetris, tidak terpasang alat bantu pendengaran, tidak
terdapat kelainan/gangguan pada telinga.
7. Mulut dan Gigi
Lidah bersih, gigi bersih, tidak terjadi peradangan pada bagian tonsil dan mukosa
mulut, tidak terdapat kelainan/gangguan pada mulut dan gigi.
8. Dada
a. Jantung (Pemeriksaan berdasarkan IPPA)
Inspeksi : Warna ujung jari dan bibir merah muda
Palpasi : Nadi normal dan iktus tidak teraba
Perkusi :-
Auskultasi : Suara S1 dan S2 murni dan tidak ada mur mur
b. Paru (Pemeriksaan berdasarkan IPPA)
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : Pergerakan sama atau simetris. Fremitus teraba sama
Perkusi : Tidak ada suara tambahan
Auskultasi : Suara nafas normal, tidak ada wheezing atau suara tambahan
9. Abdomen (Pemeriksaan berdasarkan IAPP)
Inspeksi : Struktur abdomen tampak simetris. Tidak tampak adanya
benjolan
Auskultasi : Bunyi bising usus 20 x/menit
Palpasi : Turgor kulit baik, hepar tidak teraba
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
10. Genetalia dan Reproduksi
Terdapat banyak sisa bekuan darah di penis dan terpasang kateter.
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Bentuk simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat keterbatasan gerak, tidak terdapat
kelaianan/trauma pada kaki/tangan, tidak terdapat gangguan pada kaki/tangan.

D. Kebutuhan fisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual

1. Aktivitas dan latihan (di Rumah dan di RS)
Di rumah : Klien mengatakan kegiatan sehari hari adalah bekerja
Di RS : Aktivitas klien terganggu, dan segala kebutuhan klien dibantu.
 2. Istirahat dan tidur (di Rumah dan di RS)
Di rumah : Klien mengatakan tidur 7-8 jam pada malam hari.
Di RS : Klien tidur seperti biasa 7-8 jam pada malam hari
3. Personal Hygiene
Di Rumah : Klien mandi 2 kali sehari
Di RS : Klien tidak mandi, dan hanya diseka 2 kali sehari
4. Nutrisi
Di Rumah : Klien mengatakan makan 3 kali sehari dan minum 7-8 gelas
sehari.
Di RS : Klien juga makan 3 kali sehari seperti biasa, dan minum 7-8
gelas sehari
5. Eliminasi
Di Rumah : Klien mengatakan susah BAK, dan setelah BAK merasa
belum puas.
Di RS : Klien juga merasakan susah BAK, dan BAK merasa belum
puas.
6. Seksualitas
Klien tidak ada keluhan.
7. Psikologi
Klien merasa cemas dan takut terhadap penyakitnya.
8. Sosial
Hubungan klien dengan orang lain di RS dan tenaga kesehatan sangat baik.
9. Spiritual
Beragama islam,dan klien tetap menjalankan ibadah rutin.
E. Data fokus
Pre Operasi
Data subjektif :
- Klien mengatakan nyeri bagian abdomen kanan bawah
- Klien mengatakan pada saat BAK urin yang keluar sedikit
- Klien mengatakan merasa tidak lampias/ puas sehabis BAK.
- Klien mengatakan merasa takut sebelum operasi
PQRST
 P : Nyeri kolik akibat adanya obstruksi saluran ginjal
 Q : Tumpul dan hilang
 R : Abdomen bawah
 S : Skala nyeri 5 (skala 1-10)
 T : Nyeri dirasakan hilang timbul

Data objektif :
TTV
TD :150/100 mmHg
N : 100 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,7 oC

1. Inspeksi
- Klien tampak lemah dan hanya berbaring di tempat tidur
- Klien terlihat meringis menahan nyeri
- Klien tampak cemas
- Klien terlihat gugup dan gelisah
2. Palpasi
- Tekstur kulit lembab
- Kulit teraba hangat
- CRT kembali kurang dari 2 detik
3. Perkusi
- Perkusi dada sonor
- Perkusi bunyi abdomen tympani
4. Auskultasi
- Bunyi bising usus 20 x/menit

Pasca Operasi
Data subjektif :
- Klien mengatakan nyeri pada bagian luka setelah operasi
- Klien mengatakan badan terasa hangat
 Data objektif :
TTV
TD : 140/90
Nadi : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37 oC

1. Inspeksi
- Klien tampak lemah dan hanya berbaring di tempat tidur
- Tampak luka post op pada bagian abdomen kuadran bawah dengan kondisi
luka tampak kemerahan
- Tampak luka tertutup kasa
2. Palpasi
- Tekstur kulit lembab
- Kulit teraba hangat
- CRT kembali kurang dari 2 detik
3. Perkusi
- Perkusi dada sonor
- Perkusi bunyi abdomen tympani
4. Auskultasi
- Bunyi bising usus 20 x/menit

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium : Pemeriksaan Hematologi dan Pemeriksaan Kimia Darah
2. EKG
3. Usg Abdomen
Pemeriksaan Hematologi: Senin, 19 November 2018
No Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI ANALYZER
1 Hemoglobin (HGB) 14,2 g/dl P: 13,5 – 17,5 g/dl W: 11,5 – 15,5
g/dl
2 Leukosit (WBC) 7.500 /ul 4.000 – 11.000 /UI
3 Hitung Jenis (%) LYM MID GRAN

4 LED Mm/jam (Lk,< 15 mm/jam, W.< 20mm/jam

5 Eritrosit (RBC) 4,8/ uL Lk: 4,5 – 6,0/uL W:3,9 – 5,3/Ul
6 Hematokrit (HCT) 42 % Lk: 40 – 50, W:35 – 45
7 Trombosit (PLT) 211.000 / uL 150.000 – 350.000 / uL
8 MCV FL 82 – 92 FL
9 MCH Pg 27 – 31 pg
10 MCHC g/dl 32 – 37 g/dl
11 Golongan Darah A,B,AB,O
12 Masa Pendarahan 1’30” 1 – 3 menit
13 Masa Pembekuan 4’30” 2 – 6 menit
14 Malaria Non Reaktif
15 CRP Negatif < 6mg/L, Positif > 6mg/L
16 IgG Non Reaktif
17 IgM Non Reaktif
18 BTA (S.P.S) Negatif
19 WIDAL Typhi Typhi H P. Typhi P.Typhi
O AO Bo

Pemeriksaan Kimia Darah: Senin, 19 November 2018

No. Nama Metode Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
Karbohidrat/Gula
1 Glukosa puasa GOD-PAP mg/dL 76 – 110
2 Glukosa 2 J PP GOD-PAP mg/dL < 125
3 Glukosa Sewaktu GOD-PAP 103 mg/dL < 200
Faal Lemak
4 Kolestrol total CHOD-PAP mg/dL < 200
5 Triglycerids GPO-PAP mg/dL < 150
6 Kolestrol HDL Presipitan + std mg/dL P: > 35, W:>45
7 Kolestrol LDL mg/Dl < 190
Faal Hati & Jantung
 8 Alkali fosfatase Optimised DGKC U/L 40 – 190
(25oC) o
(37 C)
9 SGOT IFCC (37oC) 29 U/L < 37
o
10 SGPT IFCC (37 C) 33 U/L < 42
11 Bilirubin total Modif -Jend&Groff mg/dL < 1,10
12 Bilirubin direk Modif -Jend&Groff mg/Dl < 0,25
13 Bilirubin indirek Modif -Jend&Groff mg/Dl < 0,75
14 HBs-Ag Card –Test Non Reaktif Non Reaktif
15 HCV Card -Test Non Reaktif
Faal Ginjal
16 Urea Modif- Berthelot 27 mg/dL 10 – 50
17 Urea Nitrogen Modif- Berthelot mg/dL 5 – 23
(BUN)
18 Kreatinin Jaffe 0,8 mg/dL P:0,6-1,1
W:0,5-0,9
19 Asam Urat Colorimetric mg/dL P:3,4-7,0
W:2,4-5,7
20 HIV Card –Test Non Reaktif
21 VDRL Card –Test Non Reaktif

G. Terapi farmakologi
1. Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
2. Amlodipin 1 x 5 ml
3. Inf. Ringer Laktat
 ANALISIS DATA
Nama Klien : Tn. S
No RMK : 08xxxx
Hari/Tanggal : Senin,19 November 2018
Pre Operasi

No DATA PROMBLEM ETIOLOGI

1 DS : Nyeri akut Agen cedera
Klien mengatakan nyeri pada (Nanda NIC NOC biologis
bagian perut bawah Jilid 3 hal 299,2015)
DO :
1. Pemeriksaan TTV
TD :150/100 mmHg
N : 100 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,7 oC
2. Pemeriksaan Nyeri
P : Karena adanya
obstruksi saluran ginjal
Q : Seperti tertekan
R : Abdomen bawah
S :5
T : Timbul hilang
3. Klien tampak lemah dan
hanya berbaring di tempat
tidur
4. Klien terlihat meringis
menahan nyeri
5. Kesadaran compos mentis
GCS 4 5 6

2 DS : Ansietas Perubahan status

Klien mengatakan merasa takut kesehatan
sebelum operasi
 DO :
1. Pemeriksaan TTV
TD :150/100 mmHg
N : 100 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,7 oC
2. Klien tampak gugup dan
gelisah
3. Klien tampak cemas
3. DS : Perubahan pola Perubahan jumlah
- Klien mengatakan pada saat eliminasi urin
BAK urin yang keluar sedikit
- Klien mengatakan merasa
tidak lampias/ puas sehabis
BAK.
DO :
1. Pemeriksaan TTV
TD :150/100 mmHg
N : 100 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,7 oC
2. Kesadaran compos mentis
GCS 4 5 6

Prioritas Diagnosa Keperawatan Pre Operasi

1. Nyeri aku berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Pasca operasi
3. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan perubahan jumlah urin
 Pasca Operasi

No DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS : Resiko infeksi Prosedur invasive
- Klien mengatakan nyeri pada (Luka Post Operasi)
bagian luka setelah operasi
- Klien mengatakan badan
terasa hangat
DO :
TTV
TD : 140/90
Nadi : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37 oC
- Klien tampak lemah dan
hanya berbaring di tempat
tidur
- Tampak luka post op pada
bagian abdomen kuadran
bawah dengan kondisi luka
tampak kemerahan
- Tampak luka tertutup kasa

Prioritas Diagnosa Keperawatan Pre Operasi :

1. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive ( Luka post operasi)

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Usia : 56 tahun

No. RMK : 08xxxx Dx Medis :Striktur Uretra

Hari Tanggal : Senin, 19 November 2018

Pre Operasi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut b.d agen cidera Tujuan : Setelah 1. Observasi TTV 1. Untuk
biologis dilakukan tindakan 1 2. Ajarkan klien mengetahui
(Nanda NIC NOC Jilid 3 hal x 8 jam nyeri teratasi teknik relaksasi keadaan umum
299, 2015) atau berkurang. nafas dalam klien
Kriteria hasil : 3.Beri kompres 2. Relaksasi nafas
DS : - Dapat hangat pada dalam
1. Klien mengatakan nyeri mengontrol rasa bagian yang merupakan
pada bagian perut bawah. nyeri nyeri tindakan
2. Pemeriksaan Nyeri : - Nyeri berkurang 4. Kolaborasi penurunan
P : Karena adanya obstruksi bahkan hilang dalam nyeri.
saluran ginjal - Ekspresi wajah pemberian 3. Untuk
Q : Seperti tertekan rileks analgesik meningkatkan
R : Abdomen bawah ketorolax sirkulasi dan
S :5 relaksasi otot
T : Timbul hilang 4. Analgesik
ketorolax
DO : merupakan obat
1. Klien tampak lemah dan penurun nyeri
hanya berbaring di dan aktivitas
tempat tidur peristaltik
2. Klien terlihat meringis
menahan nyeri
3. Kesadaran compos
mentis GCS 4 5 6
 4. Pemeriksaan TTV
TD :150/100
mmHg
N : 92 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,7 oC
2 Ansietas berhubungan Tujuan : Setelah 1. Dengarkan 1. Klien dapat
dengan perubahan status dilakukan tindakan 1 penyebab mengungkapkan
kesehatan (Nanda NIC NOC x 8 jam cemas kecemasan penyebab
Jilid 2 hal 241, 2015) teratasi atau klien dengan kecemasannya
DS : berkurang. penuh sehingga
Klien mengatakan merasa Kriteria hasil : perhatian perawat dapat
takut sebelum operasi - Klien mampu 2. Anjurkan menentukan
DO : mengidentifikasi keluarga tingkat
1. Klien tampak gugup dan dan untuk tetap kecemasan klien
gelisah mengungkapkan mendampingi dan menentukan
2. Klien tampak cemas gejala cemas klien intervensi untuk
3. Pemeriksaan TTV - Mengidentifkasi, 3. Instruksikan klien
TD :150/100 mmHg mengungkapkan klien untuk selanjutnya.
N : 92 x/menit dan menunjukan menggunakan 2. Dukungan
R : 20 x/menit teknik untuk teknik keluarga dapat
T : 36,7 oC mengontrol cemas relaksasi memeperkuat
- Vital sign dalam mekanisme
batas normal koping klien
- Postur tubuh, sehingga tingkat
ekspresi wajah, ansietasnya
bahasa tubuh dan berkurang
tingkat aktivitas 3. Teknik relaksasi
menunjukan yang diberikan
berkurangnya pada klien dapat
kecemasan mengurangi
ansietas
 3. Perubahan pola eliminasi Tujuan : Setelah 1. Awasi 1. Memberikan
berhubungan dengan dilakukan tindakan 1 pemasukan, informasi
perubahan jumlah urin x 8 jam klien dapat pengeluaran tentang fungsi
DS : menunjukan pola dan ginjal dan
- Klien mengatakan pada eliminasi normal karakteristik adanya
saat BAK urin yang Kriteria hasil : urin komplikasi.
keluar sedikit a) Aliran urin 2. Observasi Pendarahan
- Klien mengatakan lancar perubahan dapat
merasa tidak lampias/ b) Klien bebas dari status mental, mengidentifikas
puas sehabis BAK. tanda-tanda perilaku atau i peningkatan
obstruksi tingkat obstruksi atau
c) Klien BAK kesadaran iritasi ureter.
DO : dengan jumlah 3. Kolaborasi 2. Akumulasi sisa
1. Pemeriksaan TTV normal dan pola pemeriksaan uremik dan
TD :150/100 mmHg biasanya laboratorium ketidakseimban
N : 100 x/menit : elektrolit, gan elektrolit
R : 20 x/menit BUN, dapat menjadi
T : 36,7 oC kreatinin toksik pada SSP
2. Kesadaran compos 3. Untuk
mentis GCS 4 5 6 mengetahui
hasil dari
pemeriksaan
laboratorium.

Post operasi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Resiko infeksi berhubungan Tujuan : Setelah 1. Monitor 1. Untuk
dengan prosedur invasive dilakukan tindakan karakteristik, mengetahui
(Luka post perasi) 1 x 8 jam warna,ukuran, keadaan luka
(Nanda NIC NOC diharapkan klien cairan dan bau dan
DS : - dapat terhindar dari luka perkembangann
DO : resiko infeksi 2. Rawat luka ya
TTV Kriteria Hasil : dengan 2. Agar tidak
TD : 140/90 - Integritas kulit konsep steril terjadi infeksi
Nadi : 92 x/menit klien normal 3. Ajarkan klien dan terpapar
RR : 20 x/menit - Temperatur kulit dan keluarga oleh kuman atau
T : 37 oC klien normal untuk bakteri
- Klien tampak lemah dan - Tidak ada tanda- melakukan 3. Memandirikan
hanya berbaring di tanda infeksi perawatan klien dan
tempat tidur - Menunjukan luka keluarga
- Tampak luka post op terjadinya proses 4. Berikan 4. Agar keluarga
pada bagian abdomen penyembuhan penjelasan klien
kuadran bawah dengan luka kepada klien mengetahui
kondisi luka tampak dan keluarga tanda dan gejala
kemerahan mengenai dari infeksi
- Tampak luka tertutup tanda dan
kasa gejala dari
infeksi