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br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

ANATOMIA APLICADA E FISIOLOGIA DO OLHO E EXAME OFTALMOLÓGICO

A oftalmologia é uma especialidade da Medicina que investiga e trata as doenças relacionadas com a visão,
com os olhos e seus anexos, além dos erros de refração apresentados pelo olho. Assim como várias outras
especialidades da medicina, tem várias sub-especialidades, entre elas a oftalmo-pediatria, a plástica ocular, doenças
orbitárias, doenças das vias lacrimais, o estrabismo, o glaucoma, a cirurgia refrativa, retina, etc.
Antes de iniciar o estudo das principais doenças envolvidas com a visão, devemos entender a anatomia
descritiva das estruturas envolvidas e o seu funcionamento fisiológico. Além disso, é necessário conhecer as bases do
exame oftalmológico, para que o nosso estudo e exame clínico seja cada vez mais específico, objetivo e efetivo.

ANATOMIA APLICADA DO OLHO

ÓRBITAS
As órbitas são cavidades ósseas no esqueleto da face que se assemelham a pirâmides quadrangulares ocas
com suas bases voltadas ântero-lateralmente e seus ápices, póstero-medialmente, se abrindo para dentro do crânio. As
paredes mediais das duas órbitas, separadas pelos seios etmoidais e pelas partes superiores da cavidade nasal, são
paralelas, enquanto suas paredes laterais formam um plano que se toca em ângulo quase que reto (90º).
Consequentemente, os eixos das órbitas divergem em aproximadamente 45º. Entretanto, os eixos ópticos (eixos do
olhar, a direção ou linha da visão) para os dois bulbos dos olhos são paralelos.

As órbitas contêm e protegem os bulbos oculares (globos oculares) e estruturas visuais das vias acessórias, que
incluem:
 Pálpebras, que limitam as órbitas anteriormente, controlando a exposição da região anterior do bulbo do olho.
 Músculos extrínsecos do bulbo do olho, que posicionam os bulbos dos olhos e levantam as pálpebras
superiores.
 Fáscia orbital circundando os bulbos dos olhos e os músculos.
 Mucosa (conjuntiva) que reveste as pálpebras e a face anterior dos bulbos os olhos e a maior parte do aparelho
lacrimal, que a lubrifica.
 Todo espaço dentro das órbitas não ocupado pelas estruturas anteriores é preenchido por gordura orbital, assim
formando uma matriz na qual estão incrustadas as estruturas da órbita.

BULBO OU GLOBO OCULAR


O bulbo ocular contém o aparelho óptico do sistema visual e ocupa a maior parte da porção anterior da órbita. É
o bulbo ocular e o seu sistema de lentes e células fotorreceptoras os principais responsáveis pela etapa óptica da visão:
os raios luminosos que refletiram de um determinado objeto devem passar por todo o sistema de lentes do bulbo ocular
para que seja projetado exatamente sobre a retina. Além desta etapa, é no olho que ocorre a etapa fotoquímica da visão,
quando o estímulo luminoso é convertido em impulso eletroquímico para que, desta forma, seja interpretável pelo
sistema nervoso central (etapa neurossensorial).
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Portanto, todo o globo ocular é projetado para que estas etapas fundamentais da visão sejam efetivas, de modo
que a imagem seja interpretada de forma adequada e na localização precisa. Para isso, o globo ocular dispõe de um
conjunto de lentes e de meios refringentes internos necessários para uma adequada projeção da imagem. Tais
estruturas serão bem detalhadas nesta seção.
Todas as estruturas anatômicas no bulbo do olho têm uma disposição circular ou esférica. O bulbo do olho tem
três túnicas; entretanto, há outra camada de tecido conjuntivo frouxo que circunda o bulbo do olho (a bainha do bulbo ou
capsula de Tenon), permitindo seu movimento dentro da órbita. As três túnicas do olho, que compõem o arcabouço dos
meios refringentes do olho, são:
 Túnica fibrosa (camada externa): formada por esclera e córnea. Histologicamente, é rica em colágeno, tendo a
sustentação e proteção como suas funções principais.
 Túnica vascular (camada média) ou trato uveal: formada pela coroide, pelo corpo ciliar e pela íris. É a
camada mais vascularizada do olho. É sede das uveítes, doenças muito relacionadas com transtornos
reumáticos.
 Túnica interna (camada interna): formada pela retina, que possui partes óptica (visual) e uma parte cega (não-
visual). Seus principais elementos histológicos são as células nervosas fotossensíveis (fotorreceptores): os
cones e bastonetes.

TÚNICA FIBROSA DO BULBO OCULAR


A esclera é a parte opaca e resistente da túnica fibrosa (camada externa) do bulbo do olho que cobre os cinco
sextos posteriores do bulbo do olho. É o esqueleto
fibroso do bulbo do olho, que confere seu formato e
a resistência, bem como fixação para os músculos
extrínsecos (extraoculares) e intrínsecos do bulbo
do olho. A parte anterior da esclera é visível através
da conjuntiva bulbar transparente como “a parte
branca do olho”. Na parte naso-posterior da esclera,
existe uma trama irregular de fibras da esclera que
forma uma passagem porosa (chamada de lâmina
crivosa) para que as fibras das células ganglionares
saiam do globo ocular e formem o N. óptico.
A córnea constitui a calota transparente de
curvatura convexa que cobre a sexta parte anterior
do bulbo do olho. Ela se difere da esclera
principalmente em termos da regularidade da
organização das fibras colágenas que as compõem
e do grau de hidratação de cada uma. Esta
diferença faz com que a córnea seja transparente e
nos possibilite a visão ou mesmo reconhecer a cor
da íris de um indivíduo (e assim, atribuir a “cor do
olho” de alguém). A região limítrofe entre a córnea e
a esclera é conhecida como limbo da córnea.

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OBS : Revestindo todo o globo ocular e a esclera, existe um tecido conjuntivo denominado de cápsula de Tenon; superficialmente a
esta cápsula – principalmente, na região anterior do bulbo ocular – existe um tecido bastante fino e vascularizado chamado de
conjuntiva. O epitélio conjuntival se inicia desde as margens do epitélio da córnea, recobrindo a superfície escleral do olho (na forma
de conjuntiva bulbar ou ocular) até a região onde se rebate na forma de um ângulo (conhecido como fórnix conjuntival) para se
continuar como conjuntiva palpebral, recobrindo a face interna das pálpebras. Este fundo de saco formado pelos dois folhetos da
conjuntiva desmistifica o medo que alguns pacientes referem em usar lentes de contato, garantindo que elas podem se perder em
regiões mais profundas da órbita.

TÚNICA VASCULAR DO BULBO OCULAR


A túnica vascular do bulbo do olho (também denominada de úvea ou trato uveal) é formada pela coroide, pelo
corpo ciliar e pela íris.
A coroide, uma camada marrom-avermelhada escura situada entre a esclera e a retina, forma a maior parte da
túnica vascular do bulbo do olho. Dentro deste leito vascular pigmentado e denso, vasos maiores da lâmina vascular
estão localizados externamente (perto da esclera). Os vasos mais finos (presentes na lâmina corioideo-capilar) são mais
internos, adjacentes à camada fotossensível avascular da retina, que supre com oxigênio e nutrientes. Ingurgitada com
sangue durante a vida, essa camada é responsável pelo reflexo do “olho vermelho” que ocorre na fotografia com flash
que alcance a retina.
O corpo ciliar é uma estrutura muscular vascularizada
que une a coroide à circunferência da íris. O corpo ciliar
fornece fixação para o cristalino por meio dos ligamentos
suspensores; a contração e o relaxamento do músculo liso do
corpo ciliar controlam a espessura do cristalino (e, portanto, o
seu poder refrativo de focalização). As pregas na superfície
interna do corpo ciliar – os processos ciliares – secretam
humor aquoso, que preenche as câmaras anterior e posterior
do segmento anterior do olho. Este humor aquoso será
drenado, então, na câmara anterior do olho, em nível do
epitélio trabecular e do canal de Schlemm (seio venoso da
esclera). A câmara anterior do olho é o espaço entre a
córnea anteriormente e a íris/pupila posteriormente; a câmara
posterior do olho está situada entre a íris/pupila
anteriormente e a face anterior do cristalino e corpo ciliar
posteriormente.
A íris, que literalmente está sobre a superfície anterior
do cristalino, é considerada um diafragma contrátil fino com
uma abertura central, a pupila, para dar passagem à luz. A íris
constitui a parte mais visível e colorida do olho dos
vertebrados.

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OBS : Quando um indivíduo está acordado, o tamanho da pupila varia
continuamente para controlar a quantidade de luz que entra no olho. Dois
músculos involuntários controlam o tamanho da pupila: o músculo esfíncter da
pupila (que, estimulado pelo sistema nervoso parassimpático, fecha a pupila) e o
músculo dilatador da pupila ou radial da íris (que, estimulado pelo sistema
nervoso simpático, abre a pupila).
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OBS : O ângulo ou seio camerular (ângulo da câmara anterior), formado pela íris
e pela região da junção córneo-escleral (também conhecida como limbo da
córnea), apresenta uma importante correlação anatômica com a predisposição
estrutural que alguns indivíduos apresentam a desenvolver glaucoma de ângulo
fechado. Na face interna da junção córneo-escleral, existe uma malha trabecular
(ou espaço de Fontana) por onde escoa o humor aquoso até o seio venoso da
esclera (ou canal de Schlemm), de onde ele será, finalmente, drenado para veias
episclerais. Contudo, em alguns indivíduos, a íris, ao se contrair, pode se projetar
sobre este ângulo e cobrir o trabeculado – quando isso acontece, se estabelece
um quadro de crise glaucomatosa (ou glaucoma agudo de ângulo fechado).
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OBS : Além dos movimentos realizados pelos músculos da íris (contribuindo para
a variação do diâmetro da pupila), existe uma outra função muscular bastante importante no olho que promove o
processo de acomodação do cristalino. Este nada mais é que um recurso de focalização, em que o poder positivo do
olho é aumentado graças ao aumento da convexidade do cristalino em decorrência de uma contração do músculo ciliar
(um constituinte do corpo ciliar): no momento em que este músculo se contrai, ocorre a diminuição do espaço entre os
processos ciliares e o cristalino, fazendo com que os ligamentos suspensores do cristalino relaxem a aumentem o
diâmetro ântero-posterior desta lente. Com isso, é possível fazer com que o foco de nossa visão se ajuste às diferentes
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posições de objetos com relação ao olho. O músculo ciliar também é inervado pelo N. oculomotor (III par craniano), que
inerva o músculo esfíncter da pupila. Contudo, a acomodação do cristalino não só depende da integridade do sistema
nervoso parassimpático, como também depende da elasticidade da cápsula do cristalino. Por esta razão, a partir dos 40
anos, a capacidade de acomodação cai gradativamente (processo conhecido como presbiopia), uma vez que a cápsula
perde a sua elasticidade e o músculo ciliar perde a sua força contrátil, fazendo com que a focalização para perto esteja
prejudicada. Por esta razão, indivíduos mais velhos tendem a afastar seus instrumentos de leitura para conseguir
focalizar, uma vez que a aproximação não provoca mais uma boa acomodação do cristalino.

TÚNICA INTERNA DO BULBO OCULAR


A túnica interna do bulbo ocular é praticamente composta pela retina.
A retina é composta por 10 camadas distintas, mas que podem ser resumidas
a 3, a depender da presença das células envolvidas com a via óptica: a
camada mais externa das células fotorreceptoras; a camada intermediária das
células bipolares; e a camada mais profunda, em contato com o humor vítreo,
das células ganglionares, cujos axônios compõem o N. óptico.
Macroscopicamente, a retina é formada por duas partes funcionais
com locais distintos: uma parte óptica (visual) e uma parte cega (não-visual).
 A parte óptica da retina é sensível aos raios luminosos visuais e
possui dois estratos: um estrato nervoso e um estrato pigmentoso. O
chamado descolamento da retina consiste na separação destas duas
camadas devido à presença de líquidos entre elas.
 A parte cega da retina é uma continuação anterior do estrato
pigmentoso e uma camada de células de sustentação sobre o corpo
ciliar (parte ciliar da retina) e a superfície posterior da íris (parte irídica
da retina), respectivamente.
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OBS : A retina deve ser entendida como um prolongamento do sistema nervoso central dentro do globo ocular. As demais partes do
olho apresentam origem embrionária diferente. É por esta razão que as doenças da retina são consideradas graves.

O fundo do olho é a parte posterior do bulbo do


olho, onde podemos encontrar a mácula lútea (bem no
polo posterior do olho) e o disco óptico (mais
medial/nasal e superior, com relação à mácula lútea).
A área deprimida e circular é denominada de
disco do nervo óptico (papila óptica ou, simplesmente,
disco óptico), onde os axônios das células ganglionares
se unem para constituir o N. óptico e deixar o globo
ocular através da lâmina crivosa (que atravessa o forame
escleral posterior ou canal escleral), conduzindo, além
das fibras sensitivas relacionadas com a visão, os vasos
que entram no bulbo do olho (como a artéria central da
retina, um ramo da artéria oftálmica). É importante
ressaltar que, como o disco óptico não contém
fotorreceptores, ele é insensível à luz.
Consequentemente, esta parte da retina costuma ser
denominada de ponto cego. Como as fibras nervosas
tendem a ocupar espaços mais periféricos dentro de
bainhas, indivíduos normais podem apresentar
escavações do disco óptico como variação anatômica.
Contudo, no glaucoma, na medida em que as fibras mais
centrais vão sendo destruídas, a escavação aumenta.
Lateralmente ao disco óptico, ocupando o polo posterior do globo ocular, encontramos a mácula lútea (do latim,
ponto amarelo). A cor amarela da mácula só é visível quando a retina é examinada com luz sem vermelho. A mácula
lútea é uma pequena área oval da retina, com cones fotorreceptores especiais e em maior número, sendo assim, uma
área especializada para acuidade visual. No centro da mácula lútea, há uma pequena depressão denominada de fóvea
central (do latim, depressão central), a área de visão mais aguda e apurada. Os motivos que fazem com que a mácula
lútea seja a área de melhor acuidade visual são:
 Presença de um maior número de cones fotorreceptores especiais.
 Proporção de um cone para cada célula ganglionar. Nas demais regiões da retina, existem vários bastonetes
convergindo para uma única célula bipolar.
 Presença da fóvea, que nada mais é que o afastamento centrífugo das demais camadas retinianas, fazendo com
que a luz incida diretamente na camada de células fotorreceptoras.

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MEIOS DE REFRAÇÃO DO BULBO OCULAR


No seu trajeto até a retina, as ondas luminosas atravessam os seguintes maios refrativos do bulbo do olho:
córnea, humor aquoso, lente ou cristalino e humo vítreo.
A córnea, como foi visto anteriormente, é a área circular da parte anterior da túnica fibrosa externa do bulbo
ocular, sendo responsável principalmente pela refração da luz que entra no olho. É transparente, devido à organização
extremamente regular de suas fibras colágenas e ao seu estado desidratado. A córnea é sensível ao toque; sua
inervação é derivada do nervo oftálmico (V1 do trigêmeo). É avascular, e sua nutrição é derivada dos leitos capilares em
sua periferia, o humor aquoso e o líquido lacrimal.
O humor aquoso nas câmaras anterior e posterior do olho é produzido na câmara posterior pelos processos
ciliares do corpo ciliar (graças à ação da anidrase carbônica). Logo depois de formado, o humor aquoso passa para a
câmara anterior do olho por meio da abertura pupilar para ser drenado em nível do epitélio trabecular e do seio venoso
da esclera (canal de Schlemm). Esta solução aquosa e transparente fornece nutrientes para a córnea avascular e a
lente.
A lente ou cristalino situa-se posteriormente à Iris e anteriormente ao humor vítreo do corpo vítreo. É uma
estrutura biconvexa e transparente encerrada por uma cápsula. É responsável por dividir os dois segmentos principais
do bulbo ocular: o segmento anterior (preenchido por humor aquoso e dividido, por meio da íris, em câmara anterior e
posterior) e segmento posterior (preenchido por humor vítreo).
O humor vítreo é um líquido gelatinoso e transparente localizado posteriormente à lente (na câmara posterior do
bulbo ocular). Além de transmitir a luz, o humor vítreo mantém a retina no lugar e sustenta a lente.
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OBS : O ceratocone consiste em uma distrofia da córnea não-
inflamatória que cursa com uma deformidade desta estrutura, a qual
passa a apresentar não mais um formato de uma calota convexa
externamente, mas sim, adquire a forma de um cone, com uma
convexidade bem mais acentuada. Esta deformidade altera a nitidez
da visão, na forma de um astigmatismo irregular. A correção
temporária pode ser feita por meio do uso de uma lente de contato
rígida; contudo, para casos mais avançados, a correção mais
adequada é o transplante de córnea.
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OBS : O uso de lentes de contato não é considerado um evento fisiológico, no que diz respeito à homeostase da córnea.
Como sabemos, um dos motivos pelos quais a córnea é transparente é fato de ela ser avascular e, portanto, sua
nutrição depende do humor aquoso (banhando a sua face interna), dos vasos do limbo (região de transição entre a
esclera e a córnea) e do oxigênio do próprio meio ambiente. Durante a noite, a oxigenação da córnea é garantida pelos
vasos da face interna da pálpebra. Quando se aplica uma lente de contato por sobre a córnea, cria-se uma interface que
diminui a oxigenação da mesma, seja durante o dia ou durante a noite. Portanto, é absolutamente contra-indicado dormir
portando lentes de contato.
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OBS : A catarata consiste em um processo de opacificação do cristalino, que pode ocorrer de forma natural,
acompanhando o envelhecimento. A opacificação diminui a capacidade refratária do cristalino, comprometendo a visão.
Este processo pode ser acelerado em algumas condições, as quais devem ser tratadas.

ANATOMIA DAS VIAS ÓPTICAS


O nervo óptico (II par craniano),
assim que formado a partir dos
prolongamentos das células
ganglionares da retina, deixa o globo
ocular através da lâmina crivosa,
localizada medialmente à mácula lútea.
O nervo percorre um curto trajeto dentro
da órbita para alcançar o canal óptico,
espaço em forma de forame formado
pelas asas menores do osso esfenoide.
Já dentro do crânio, os dois
nervos ópticos se unem no chamado
quiasma óptico, onde ocorre o
cruzamento das fibras oriundas da
retina nasal (que capta a luz oriunda do
campo visual temporal); as fibras
oriundas da retina temporal (que
captam, por sua vez, a luz oriunda do
campo de visão nasal) não cruzam no
quiasma.

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As fibras originadas a partir do quiasma óptico formam, então, o chamado tracto óptico
(contendo, portanto, fibras da retina temporal do olho ipsilateral e da retina nasal do olho
contralateral), que se dirige até o corpo geniculado lateral, em nível do diencéfalo. Daí, partem
axônios que formam a radiação óptica, por onde o estímulo visual alcança as áreas primárias visuais
do lobo occipital.
Diante da complexidade anatômica da via óptica, nota-se que lesões em diferentes níveis da
mesma causarão distúrbios visuais específicos, mas que podem facilmente indicar o ponto
acometido. Tais lesões serão mais bem detalhadas em próximos capítulos. Contudo, em resumo,
temos:
 Lesão de um nervo óptico (A, na figura ao lado): cegueira total do olho acometido.
 Lesão da parte mediana ou central do quiasma óptico (B): hemianopsia heterônima
bitemporal por lesão das fibras da retina nasal (como ocorre no tumor de hipófise com
grandes dimensões).
 Lesão da parte lateral do quiasma óptico (C): hemianopsia nasal do olho do mesmo lado da
lesão (por prejuízo das fibras da retina temporal, que não cruzam no quiasma).
 Lesão do tracto óptico (D): hemianopsia homônima contralateral à lesão (esquerda, se a
lesão for no tracto óptico direito, como mostra o exemplo), mas com ausência do reflexo
fotomotor (pois a lesão acontece antes que as fibras do tracto óptico se destaquem para
alcançar a área pré-tectal, responsável por integrar tal reflexo, como veremos adiante).
 Lesão da radiação óptica ou do córtex visual primário (D e F): hemianopsia homônima
contralateral à lesão com manutenção do reflexo fotomotor.

FISIOLOGIA DA VISÃO
Para entendermos o mecanismo fisiológico, devemos tomar conhecimento que a visão é dividida em três etapas:
(1) a etapa óptica, que depende basicamente dos sistemas de lentes do bulbo ocular (córnea, humor aquoso, cristalino e
humor vítreo); (2) a etapa fotoquímica, em que o estímulo luminoso
é convertido em impulso nervoso, em nível das células
fotorreceptoras; e, por fim, a (3) etapa neurossensorial, que
representa o percurso que o estímulo nervoso atravessa ao longo do
sistema nervoso, desde as fibras do nervo óptico até os lábios do
sulco calcarino do lobo occipital.
 Etapa óptica: a luz que reflete dos objetos deve entrar no
nosso olho e chegar à retina com o mínimo de alterações,
dispersões e reflexões possíveis. Para tanto, deve passar
pela córnea e seguir pelo humor aquoso, pupila, humor
vítreo e, por fim, incidir na retina óptica – na mácula lútea,
mais especificamente. A luz passa então por todas as
camadas da retina ate alcançar a camada das células
fotorreceptoras. Caso a luz esteja sendo projetada antes
da retina, temos um quadro de miopia; caso a luz esteja
sendo projetada para depois da retina, temos um quadro
de hipermetropia.

 Etapa fotoquímica: nesta etapa, ocorre a transdução do sinal: o estímulo luminoso é transformado em
estímulo eletro-químico por meio das células fotorreceptoras: os cones e os bastonetes. No nosso organismo, o
β-caroteno que ingerimos na dieta é clivado dando origem a duas moléculas chamadas de retinol (vitamina
A). Este retinol, por ser lipossolúvel, é absorvido no intestino junto aos quilomicrons e transportado até o
fígado. Este órgão é capaz de produzir uma substancia capaz de transportar o retinol para todo o corpo. Nos
demais tecidos, o retinol sofre oxidação, saindo da forma alcoólica para uma forma aldeídica (retinal), podendo
ser transformado também em uma forma ácida (ácido retinoico). No olho, o retinol transforma-se em retinal,
composto insaturado que pode se apresentar em uma configuração trans ou cis (sendo, mais comumente,
classificado como retinal 11-cis, em que a dupla ligação está entre o carbono 11 e 12).
Na membrana plasmática das células receptoras existe uma proteína chamada opsina, que tem uma afinidade
pelo retinal 11-cis. Ao se ligar a este composto, forma a conhecida rodopsina, que é uma proteína de
membrana que possui o retinal 11-cis em sua constituição. Quando a luz incide na retina, o retinal perde sua
configuração cis e passa a apresentar uma conformação trans, perdendo a afinidade pela opsina.
Com isso, a opsina sofre uma mudança conformacional, formando a metarrodopsina, que ativa uma proteína
G, ativando a subunidade alfa, que por sua vez, ativa a guanilato ciclase, controlando a concentração de
GMPc. Contudo, diferentemente das demais células excitáveis, as fotorreceptoras se ativam quando estão
hiperpolarizadas, obtendo este estado por meio do fechamento de canais de sódio e da excreção ativa destes
íons, o que faz com que o interior da célula torne-se mais negativo que o comum.

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 Etapa neurossensorial: consiste no percurso que o estímulo sináptico viaja ao longo do sistema nervoso até
alcançar o lobo occipital. Primeiramente, o estímulo passa por entre as células do epitélio neurossensorial da
retina, passando pelos cones e bastonetes, células bipolares e células ganglionares. Estas formarão, por meio
de seus prolongamentos, o N. óptico, que guiará o estímulo até o quiasma óptico. Deste, o estímulo visual
prossegue pelo tracto óptico, corpo geniculado lateral e, enfim, radiações ópticas, que se encerram nos lábios do
sulco calcarino do lobo occipital.

No que diz respeito ao estudo da fisiologia da visão, devemos entender algumas propriedades básicas que já
foram mencionadas durante o estudo anatômico do aparelho óptico, mas que serão novamente listadas devido a sua
importância no mecanismo fisiológico deste sentido. Tais propriedades são descritas logo a seguir.

TRANSPARÊNCIA DA CÓRNEA
Em resumo, podemos apontar os seguintes motivos que fazem com que a córnea seja transparente:
 Ser uma estrutura avascular;
 Apresentar lamelas de colágeno distribuídas de um modo regular (diferentemente da esclera);
 Apresentar, em seu endotélio, uma bomba que joga íons constantemente para dentro do humor aquoso, fazendo
com que saia mais água da córnea, a qual é mantida em um estado de desidratação relativo. Por esta razão, se
há edema na córnea, há prejuízo da visão.

REFLEXO FOTOMOTOR
Além da transparência do sistema de lentes do olho, é necessário um
ajuste “automático” da quantidade de luz que adentra o olho para que a visão seja
adequadamente calibrada. Este ajuste acontece graças à inervação autonômica
da íris que, em resposta ao estímulo luminoso captado pelo N. óptico, a pupila se
dilata ou se contrai.
Quando a luz que incide na retina é muito intensa, o nervo óptico conduz o
estímulo até a área pré-tectal do mesencéfalo, de onde partem axônios que se
comunicam com o núcleo autônomo do N. oculomotor, dos dois lados. Em
resposta, ocorre contração bilateral do músculo esfíncter da pupila, o que causa o
fechamento da pupila (miose).
Quando a luminosidade é pouco intensa – como ocorre no escuro – o N.
óptico envia as informações para a chamada área tectal, de onde fibras se
comunicam com o tracto retículo-espinhal e levam informações até o tronco
simpático cervical que, por meio do gânglio simpático cervical superior e do plexo
carotídeo, promovem a abertura da pupila (midríase).

SISTEMA DE LENTES DO OLHO


Todas as lentes que compõem o sistema de lentes do olho
devem agir em conjunto e em harmonia para que o feixe luminoso
seja projetado exatamente sobre na retina. Para esta função,
disponibilizamos de vários meios refringentes, tais como: córnea,
humor aquoso, cristalino e humor vítreo. Cada um impõe uma
unidade refrativa diferente.
Para que a luz oriunda do infinito seja projetada exatamente
na retina, necessitamos de um conjunto de lentes que, juntas,
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apresentem o poder de 59 dioptrias (ver OBS ).

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OBS : Dioptrias é a unidade de medida que afere o poder de refração de um
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sistema óptico (m ). Exprime a capacidade de um meio transparente de
modificar o trajeto da luz. Na Óptica, é a unidade de medida da potenção de
uma lente corretiva (popularmente conhecido como grau). Matematicamente, a
dioptria é o inverso da distância focal, sendo este a metade do raio de
curvatura da lente: D = 1/F = 2/R. Assim: Uma lente com distância focal de 0,5
metros = 1/0,5 = 2 dioptrias. O olho humano tem um poder refrativo de 59
dioptrias. Um objeto, se suficientemente grande, pode ser visto sem
acomodação a uma distância de 6m.

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ACOMODAÇÃO DO CRISTALINO
Quando os olhos são desviados de um objeto longínquo para objetos próximos, a contração dos músculos
retos mediais provoca a convergência dos eixos oculares, os cristalinos se espessam para aumentar o seu poder
refrativo pela contração dos músculos ciliares, e as pupilas se contraem para restringir as ondas luminosas à parte
central, mais espessa, do cristalino.
Os impulsos aferentes deste reflexo de acomodação do cristalino
cursam pelo nervo óptico até o córtex visual no lobo occipital. O córtex
visual, por sua vez, é conectado ao campo ocular do lobo frontal (área 8 de
Brodmann). Desse ponto, as fibras corticais descem até os núcleos
oculomotores no mesencéfalo. O nervo oculomotor, por sua vez, cursa fibras
para os músculos retos mediais e os ativam. Algumas das fibras corticais
descendentes fazem sinapses nos núcleos parassimpáticos (núcleos de
Edinger-Westphal) do nervo oculomotor dos dois lados. As fibras pré-
ganglionares parassimpáticas cursam, então, pelo nervo oculomotor para
fazer sinapse com o neurônio pós-ganglionar presente no gânglio ciliar na
órbita. Por fim, as fibras parassimpáticas pós-ganglionares, por meio dos
nervos ciliares curtos, chegam até o músculo ciliar (responsável por
acomodar o cristalino) e o músculo constritor da pupila da íris (responsável
por causar a miose).
Esta acomodação do cristalino torna o olho capaz de modificar o foco da visão, tornando o poder refrativo do
olho muito mais potente.

EXAME OFTALMOLÓGICO
O exame oftalmológico inclui um histórico dos sintomas e sinais
apresentados pelo paciente e testes para verificar a função visual e exames
físicos dos olhos com o auxílio de equipamentos especiais. De fato, o exame
oftalmológico requer uma série de equipamentos especiais e que, comumente,
não são utilizados nas demais áreas médicas.
Embora estes recursos ópticos sejam necessários e de alto custo,
existem certos exames que podem ser feitos com o uso de equipamentos mais
básicos, de fácil acesso e manuseio. Dentre eles, podemos citar os
demonstrados na figura ao lado:
 O oftalmoscópio direto (c) possibilita uma visualização restrita – mas
eficaz – do fundo do olho.
 Uma lanterna (b), que possibilita a realização de testes como os reflexos
pupilares, além da melhor inspeção das pálpebras e da superfície do
olho, de forma mais grosseira.
 A tabela numérica (a), para testar a acuidade visual.
 O corante fluoresceína, de coloração alaranjada, pode ser utilizado na
rotina oftalmológica na forma de colírio pois apresenta afinidade por
soluções de continuidade do epitélio do globo ocular, depositando-se e
facilitando a identificação de lesões da esclera ou da córnea.
 Um colírio anestésico (como a proparacaína – Anestalcon®), útil para pequenos procedimentos (como remoção
de corpo estranho ou para a realização da tonometria sem incômodo do paciente) ou mesmo para preceder a
instilação de um outro colírio – um colírio midriático – facilitando a penetração deste.
 O colírio midriático (como a Tropicamida -
Mydriacyl®) é responsável por promover a dilatação
da pupila, que é facilitada quando é utilizado depois
do anestésico, o qual promove a quebra da barreira
da córnea. A tropicamida (colírio 0.5% e 1%) é uma
substância química parassimpatolítica muito utilizada
em tratamentos oftalmológicos para ajudar na
dilatação da pupila, com duração de 3 a 5 horas.
Esta dilatação pupilar é importante para facilitar a
visualização do fundo do olho por meio do
oftalmoscópio direito. Além da midríase, a
tropicamida promove ainda o bloqueio do músculo
ciliar (cicloplegia), importante durante a avaliação
10
ocular da criança (ver OBS ).

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OBS : A criança tem uma capacidade de acomodação do cristalino praticamente perfeita. Por meio deste mecanismo, o
cristalino é capaz de corrigir hipermetropia ou aumentar miopia, dificultando a medida do grau (dioptria) do pequeno
paciente. Para saber o grau exato dos óculos, é necessário anular a acomodação (bloqueando o músculo ciliar e,
consequentemente, dilatando a pupila). Normalmente, a criança permanece com a pupila dilatada por 12 a 24 horas.
11
OBS : A atropina (colírio 0.5% e 1.0%) é um parassimpatolítico que atua como um forte cicloplégico e de ação
prolongada (até 10 dias). Por esta razão, é contraindicado na realização de exames oftalmoscópicos. É usado
frequentemente nas inflamações oculares.

ANAMNESE
Antes de mais nada, é necessário identificar o paciente pelo nome, garantindo, assim, o início de uma boa
relação médico-paciente. Além disso, é necessário questionar sobre a idade do paciente – parâmetro importante para a
avaliação oftalmológica.
Logo em seguida, é necessário definir a queixa principal e suas circunstâncias: Modo de
início/Duração/Frequência; Localização/Lateralidade; Gravidade; Influências/Circunstâncias de aparecimento; Sintomas
associados; Medidas terapêuticas testadas; etc.
Ainda durante a anamnese, é preciso pesquisar fatores de risco, tais como:
 História ocular pregressa;  Alergias e atopias em geral
 Medicações oculares;  História social
 História clínica e cirúrgica geral;  História familiar
 Medicações sistêmicas

QUEIXAS MAIS COMUNS


As queixas mais comuns durante o exame oftalmológico são:
 Distúrbios da visão
 Perda da visão central.
 Perda da visão periférica localizada (escotomas) ou difusa (p.ex., hemianopsia).
 Alterações qualitativas da imagem: micropsia (quando o paciente enxerga as coisas menores do que
realmente são), macropsia (quando enxergam as coisas maiores), metamorfopsia (visão distorcida dos
objetos).
 Diplopia (visão dupla): monocular (que acontece mesmo quando um dos olhos é ocluído; está mais
relacionada a causas refrativas: catarata e astigmatismo, por exemplo) ou binocular (relacionada a
transtornos da motilidade ocular, como no estrabismo).
 Floaters ou “Moscas volantes”, que representam manchas móveis no campo de visão. Podem estar
relacionadas a alterações progressivas do vítreo, ou mesmo indicar distúrbios mais sérios, como uveítes
posteriores.
 Fotopsias (“flashes” de luz), como relâmpagos.

 Dor ou desconforto ocular


 Sensação de corpo estranho: queixa comum em  Astenopia (cansaço visual): relacionada
distúrbios que diminuem o filme lacrimal. ao esforço acomodativo que geralmente
 Queimação: queixa comum em indivíduos que acontece em pacientes com
passam bom tempo do dia fazendo uso de hipermetropia.
computadores, o que faz com que o indivíduo  Fotofobia: comum em uveítes, em que a
pisque menos e lubrifique inadequadamente a íris encontra-se inflamada e dolorosa
superfície do olho. quando se contrai ou relaxa (que
 Prurido. geralmente, acontece em resposta à
 Dor ciliar. luz).
 Cefaleia.

 Dor periocular: poucas vezes está relacionada com o globo ocular. As principais causas são: sinusopatias,
transtornos da articulação têmporo-mandibular, etc.

 Dor retrobulbar

 Secreções oculares anormais


 Lacrimejamento: produção excessiva de lágrimas pela glândula lacrimal;
 Epífora: produção de lágrimas que transbordam e chegam a escorrer na face, que pode não estar
relacionada com um excesso na produção de lágrimas, mas sim, a uma obstrução na drenagem da
mesma;
 Secreção purulenta (comum na conjuntivite bacteriana), mucopurulenta, mucoide (comum em processos
inflamatórios alérgicos).

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 Aparências anormais
 Ptose;
 Proptose e exoftalmia;
 Enoftalmia (olho atrófico);
 Blefarite (processo inflamatório da pálpebra);
 Desalinhamento dos olhos (estrabismo);
 Vermelhidão;
 Anisocoria (assimetria nos diâmetros pupilares).

 Outras queixas: hordéolo (tersol), pterígio (carnosidade na conjuntiva), hemorragia subconjuntival (tem resolução
espontânea).

PRINCIPAIS ALTERAÇÕES OFTALMOLÓGICAS


 Emetropia: é o olho normal, sem acomodação, capaz de focalizar raios
paralelos sobre a retina. No olho emétrope, os raios luminosos são
adequadamente projetados na região da mácula lútea.
 Qualquer condição que se desvie deste estado normal do olho: ametropia.
 Miopia: Os raios são focalizados em um ponto anterior à retina, devido
ao aumento da distância axial do globo ocular. Objetos próximos são bem
visíveis, enquanto os distantes são mal focalizados. A correção é feita
com lentes bicôncavas.
 Hipermetropia: Os raios convergem para um foco situado atrás
(posteriormente) da retina. O indivíduo enxerga mal de perto e melhor
objetos distantes. Sua correção é feita com lentes biconvexas. É o
transtorno oftalmológico mais comum.
 Astigmatismo: Quando a superfície corneana não é perfeitamente
esférica. Os raios luminosos não convergem para um foco único. No
astigmatismo acontece uma curvatura imperfeita da córnea, que origina
uma imagem desfocalizada. Sua correção é feita com lentes cilíndricas. A
imagem é imperfeita tanto próximo quanto distante do indivíduo.
 Presbiopia: fenômeno no qual o cristalino perde com o tempo seu poder de acomodação. Ocorre em cerca
de 90% dos indivíduos com mais de 50 anos e sua correção é feita com lentes convergentes. Esta relacionada
com uma dificuldade progressiva de enxergar de perto devido à dificuldade de acomodação do cristalino.
 Glaucoma: distúrbio originado a partir do aumento da pressão do humor aquoso, podendo causar cegueira.
 Catarata: distúrbio originado quando o cristalino torna-se opaco, não permitindo a passagem da luz. Sua
correção é feita por intervenção cirúrgica
 Conjuntivite: é a inflamação da conjuntiva ocular devido, principalmente, a vírus.
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OBS : Correção das refrações
• No olho míope, a distância axial é maior do que no emétrope, pois o foco é antes da retina. Deve-se, então,
aumentar a distância do foco utilizando lentes bicôncavas. Por convenção, as lentes biconcavas são numeradas
com valores refrativos negativos de dioptrias Ex: – 2,5D
• No olho hipermétrope, a distância axial é menor do que no emétrope, pois o foco é atrás da retina. Deve-se
diminuir a distância do foco utilizando lentes convexas. Por convenção, as lentes convexas são numeradas com
valores refrativos positivos de dioptrias. Ex: + 2,5D
• No olho com astigmia utiliza-se lentes cilíndricas ou esféricas de forma a equalizar a refração de menor ou maior
curvatura.

MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL


Consiste na primeira etapa do exame físico
oftalmológico. A medida da acuidade visual é feita através
de tabelas padronizadas para este fim. As tabelas
apresentam letras em variados tamanhos; para pacientes
que não sabem ler, pode-se optar por tabelas com
desenhos ou com a letra “E” virada em várias posições
(tabela de Snellen; neste exame, solicita-se ao paciente
que indique o sentido das pernas da letra E: para direita,
para esquerda, para cima ou para baixo).
O valor da acuidade visual do paciente é dado
através de uma relação com numerador e denominador:

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 Numerador: distância do exame. Geralmente, é indicado por 20 (pés) ou 6 (metros).


 Denominador: distância em que pessoa com visão normal é capaz de ler as mesmas letras.

Considera-se a visão normal aquele indivíduo que apresenta um índice de acuidade visual de 20/20 (em pés),
6/6 (em metros) ou “1” (na razão). Se, por exemplo, um indivíduo apresenta acuidade visual de 20/80, significa dizer que
este vê uma imagem a uma distância de 20 pés o que um indivíduo normal é capaz de ver, o mesmo objeto, a uma
distância de 80 pés.
Portanto, um paciente com índice 20/20 significa dizer que ele é capaz de ver um objeto a uma distância de 20
pés, de forma que uma pessoa normal consiga ver o mesmo objeto nesta mesma distância e, por isso, o paciente está
dentro do parâmetro considerado normal.

TESTE DA ACUIDADE VISUAL PARA LONGE


A realização do exame se baseia no seguinte protocolo:
1. Peça ao paciente para ficar em pé ou sentar a uma determinada distância do teste (a 6 metros de uma tabela de
parede bem iluminado é o ideal). Se uma tabela projetada é utilizada, a distância pode variar. O tamanho do
optótipo projetado deve ser focalizado a ajustado para equivaler à acuidade de Snellen corresponde à distância
utilizada. A maior parte das clínicas é equipada com tabelas projetadas aferidas para distâncias
predeterminadas.
2. Oclua o olho esquerdo. Pergunte ao paciente ou certifique-se pessoalmente para ter a certeza de que o material
utilizado para a oclusão não esteja tocando ou pressionando o olho. Observe o paciente durante o teste para ter
a certeza de que ele não esteja conscientemente ou inconscientemente fraudando o teste.
3. Peça ao paciente para falar em voz alta cada letra ou número, ou descrever a figura vista nas linhas de optótipos
cada vez menores, da esquerda para a direita ou, alternativamente, conforme você apontar para determinado
caractere em qualquer ordem, até que o paciente identifique correlatamente somente a metade dos optótipos de
uma linha.
4. Observe a medida de acuidade correspondente impressa naquela linha da tabela. Registre o valor da acuidade
para cada olho separadamente, com e sem correção. Se o paciente não lê metade ou menos da metade das
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letras da menor linha de leitura, registra quantas letras ele não leu; por exemplo, 20/40 . Se a acuidade é menor
que 20/20, reavalie com um buraco estenopeico de 2,4 mm.

TESTE DA ACUIDADE VISUAL COM BURACO ESTENOPEICO


Por vezes, é difícil saber identificar em ambulatórios não-oftalmológicos (que não disponibilizam dos aparelhos
necessários para uma avaliação adequada) o paciente que está apresentando dificuldade de realizar o teste por estar
necessitando de um óculos com lente corretora (isto é: um indivíduo míope ou hipermetrope). É necessário saber
diferenciar esta situação de um indivíduo com retinopatia diabética, por exemplo – o tratamento é diferente: para o
primeiro, devemos encaminhar para um oftalmologista para que este indique as lentes corretas para resolver o caso;
para o segundo, devemos tratar a sua glicemia de forma radical. Para diferenciar tais casos, podemos optar por utilizar
um papel com um furo no meio, e solicitar ao paciente que tente enxergar a tabela de acuidade visual através do furo.
Se, depois de feito isso, o paciente relatar melhora, significa dizer que o problema é, realmente, a falta de óculos. O furo
no papel – conhecido como buraco estenopeico – faz com que os raios luminosos sejam direcionados pelo centro de
todo o sistema óptico, o que faz com que o paciente enxergue melhor mesmo com desajustes do sistema de lentes
ópticas. O teste da acuidade visual com buraco estenopeico segue o seguinte protocolo:
1. Posicione o paciente e cubra o olho que não está sendo testado, da mesma forma utilizada no teste de acuidade
para longe.
2. Peça ao paciente que segure o oclusor do tipo buraco estenopeico na frente do olho a ser testado. A correção
habitual do paciente deve ser utilizada durante o teste.
3. Instrua o paciente para olhar para a tabela para longe através do buraco estenoipeico único ou através de
qualquer um dos orifícios do buraco estenopeico múltiplo.
4. Peça ao paciente que utilize pequenos movimentos da mão ou dos olhos para alinhar o buraco estenoipeico e
obter a mais nítida imagem da tabela de optótipos.
5. Peça ao paciente que comece a ler a linha com as menores letras que sejam legíveis conforme o determinado
nos testes de visão anteriores sem o uso do buraco estenopeico.
6. Registre a acuidade de Snellen obtida e coloque antes ou depois da anotação a abreviação BE.

Teste da acuidade visual para perto.


O teste de acuidade visual para perto testa, de modo indireto, o reflexo de acomodação do cristalino (e a sua
eventual disfunção – a presbiopia, que ocorre em indivíduos com mais de 40 anos). Contudo, o teste também se
mostrará alterado em casos de hipermetropia acentuada, astigmatismo, etc. Para a realização deste teste, seguiremos o
seguinte protocolo:
1. Com o paciente utilizando as lentes corretoras habituais para perto e o cartão de avaliação para perto iluminado
de modo adequado, instrua o paciente a segurar o cartão de teste na distância especificada no cartão.
2. Peça ao paciente que cubra o olho esquerdo.

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3. Peça que o paciente diga cada letra ou leia cada palavra da linha com os menores caracteres legíveis do cartão.
4. Registre o valor da acuidade separadamente para cada olho na ficha do paciente de acordo com o método de
anotação aceito (veja exemplo abaixo).
5. Repita o procedimento com o olho direito coberto e o olho esquerdo vendo o cartão.
6. Repita o procedimento com ambos os olhos vendo o cartão de teste.
7. Registre a acuidade binocular avaliada (veja exemplo abaixo).

TESTE DE CONFRONTAÇÃO DOS CAMPOS


Os testes vistos anteriormente servem para
avaliar a visão central. Devemos, contudo, avaliar a
visão periférica, que é comumente acometida pelo
glaucoma, pelas doenças de quiasma e radiações
ópticas. Para isso, devemos lançar mão do exame
conhecido como confrontação de campos visuais. A
realização do teste é feito por meio do seguinte
protocolo:
1. Sente o paciente e tenha certeza que o olho
não testado está coberto.
2. Sente-se de frente para o paciente a uma distância de 1 m. Feche seu olho que está diretamente oposto ao olho
fechado do paciente.
3. Peça ao paciente que ele fixe a visão em seu nariz ou em seu olho aberto.
4. A checagem para escotomas se dá pela contagem dos dedos. Para isso, deve-se manter suas mãos
estacionadas a meio caminho entre você e o paciente em quadrantes opostos a cerca de 30º a partir da fixação
central (60 cm a partir de seus eixos mútuos). Rapidamente estenda e retraia um dedo ou dedos de uma das
mãos em um quadrante do campo monocular, pedindo que o paciente fale quantos dedos vê. Para evitar
confusão, limite o número de dedos a 1, 2 e 5, e mantenha os dedos testando lado a lado no plano frontal.
Repita em todos os quadrantes, testando pelo menos duas vezes por quadrante.

TESTES PARA DOENÇAS DO NERVO ÓPTICO


Grosseiramente, o nervo óptico pode ser testado comparando-se cores de objetos entre cada olho: a mudança
de tonalidade ou intensidade da cor de acordo com o olho avaliado sugere lesões como edemas de N. óptico, processo
inflamatório de fundo de olho, neurite óptica, etc. Outros testes podem ser mais precisos, mesmo sendo simples.

TESTE DE AMSLER
A tela de Amsler consiste em uma tabela quadriculada com um ponto no centro. O teste serve para testar a
mácula lútea e a visão central. Na vigência de qualquer afecção nesta região (edema de mácula, retinopatia diabética,
etc.) o paciente irá referir a presença de manchas ou descontinuidades na tabela. A realização do teste da tela de
Amsler segue o seguinte protocolo:
1. Preparação do teste: com o paciente utilizando seus óculos de leitura apropriados ou lentes de teste de correção
para perto, peça que ele segure a tela de teste perpendicularmente à linha da visão, a aproximadamente 36 cm
do olho.
2. Procura por escotomas: Peça ao paciente que
fixe constantemente no ponto central da tela.
Pergunte ao paciente se todas as linhas estão
retas e se todas as interseções são
perpendiculares e se existe qualquer área da
grade que pareça destorcida ou que não seja
visível.
3. Faça um diafragma do resultado do teste: peça
ao paciente que trace a área da distorção ou
perda visual no bloco com a grade de Amsler
pré-impressa. Tenha a certeza de anotar o
nome do paciente, o olho testado e a data do
exame na tabela de registro. Teste ambos os
olhos e registre todos os resultados, anormais
ou não.

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TESTE DOS REFLEXOS PUPILARES


Os reflexos pupilares nos fornecem informações sobre a
integridade dos nervos ópticos e oculomotor, além das vias centrais que
integram estes reflexos. Para a realização deste teste, faz-se necessário
o uso de uma lanterna. Os reflexos pupilares são: fotomotor direto e
consensual.
 Reflexo fotomotor direto: quando um olho é estimulado com um
feixe de luz, a pupila deste olho contrai-se em virtude do seguinte mecanismo: o
impulso nervoso originado na retina é conduzido pelo nervo óptico, quiasma
óptico e tracto óptico, chegando ao corpo geniculado lateral. Entretanto, ao
contrário das fibras relacionadas com a visão, as fibras ligadas ao reflexo
fotomotor não fazem sinapse no corpo geniculado lateral, mas ganham o braço
do colículo superior, terminando em neurônios da área pré-tectal. Daí, saem
fibras que terminam fazendo sinapse com os neurônios do núcleo de Edinger-
Westphal (dos dois lados). Deste núcleo saem fibras pré-ganglionares que pelo
III par vão ao gânglio ciliar, de onde saem fibras pós-ganglionares que terminam
no musculo esfíncter da pupila, determinando sua contração
 Reflexo consensual: pesquisa-se este reflexo estimulando-se a
retina de um olho com um jato de luz e observando a contração da pupila do
outro olho, verificando assim a integridade dos cruzamentos das fibras ópticas
no quiasma e na comissura posterior. O impulso cruza o plano mediano por
meio dessas estruturas, neste caso, da área pré-tectal de um lado, cruzando
para o núcleo de Edinger-Westphal do lado oposto.

A realização do reflexo fotomotor deve se basear no seguinte protocolo:


1. Sob iluminação fraca, peça ao paciente para manter a fixação em um alvo distante, como uma grande letra na tabela de
acuidade de Snellen.
2. Ilumine com uma lanterna diretamente o olho direito, aproximando-se pelo lado e por baixo. Não se posicione na frente do
paciente ou permita que ele olhe diretamente para luz, o que poderia estimular o reflexo para perto e não permitir um teste
preciso do reflexo fotomotor.
3. Registre o reflexo fotomotor direito no olho direito em termos de intensidade (velocidade e efetividade da miose provocada)
da resposta, graduada do 0, indicando ausência de resposta, até 4+, indicando uma resposta rápida e intensa.
4. Repita as etapas 1 a 3 no olho esquerdo.
5. Repita as etapas 1 e 2 no olho direito, observando o reflexo consensual avaliando a resposta à luz da pupila não iluminada
(esquerda). A rapidez da resposta e da alteração do diâmetro normalmente deve ser equivalente a o observado no reflexo
fotomotor direito e é graduada na mesma escala numérica.
6. Repita as etapas 1, 2 e 5 no olho esquerdo.

A realização do reflexo consensual segue o seguinte protocolo:


1. Na penumbra, com o paciente mantendo a fixação em um alvo
distante, ilumine diretamente o olho direito do paciente, de modo
idêntico utilizado no teste do reflexo fotomotor (figura 1A).
Observe a constrição pupilar em ambos os olhos.
2. Mova o feixe de luz imediatamente e rapidamente sobre a ponte
do nariz do paciente para o olho esquerdo, observando a
resposta deste olho. Normalmente, a pupila se contrai levemente
ou permanece com seu tamanho anterior (figura 1B). Se, em vez
disto, a pupila se dilata sob iluminação (i.e., o reflexo luminoso
direito é mais fraco do que o reflexo consensual), um defeito
pupilar aferente relativo está presente, o que geralmente indica
distúrbio do nervo óptico ou uma severa patologia retiniana
(figura 1C).
3. Rapidamente, mova a luz de volta ao olho direito e avalie a
resposta. Uma resposta normal novamente é uma leve
constrição ou nenhuma mudança de tamanho. Uma dilatação
simultânea representa uma resposta anormal.
4. Repita as etapas 1 a 3 de modo rítmico, gastando intervalos de
tempo iguais para iluminar cada pupila, até que esteja claro se as respostas pupilas são normais ou se uma pupila se dilata
consistentemente.
5. Registre um defeito pupilar aferente relativo (DPAR) como 1+ a 4+, com 1+ indicando um defeito aferente leve e 4+ indicando
uma pupila amaurótica, um defeito grave no qual o olho afetado não demonstra uma resposta direta à luz. Filtros de
densidade neutra podem ser utilizados para uma quantificação mais precisa.

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Os achados e a interpretação do teste estão sintetizados na tabela a seguir:

TESTES DE ALINHAMENTO OCULAR


Os testes de alinhamento ocular servem para testar a integridade dos músculos
extrínsecos do olho, inervados pelos seguintes nervos cranianos: Oculomotor (III par); Troclear
(IV par); Abducente (VI par). O desvio de um olho com relação ao outro indica paralisia de
algum deste nervo ou afecção muscular.
Para a realização do teste, pode-se fazer uso de uma lanterna e pedir para o paciente
que foque o olhar na mesma. Se houver um discreto desvio do olho, o reflexo do feixe
luminoso na córnea do paciente estará localizado em uma região diferente entre os olhos (ver
figura ao lado), quando normalmente, deveriam apresentar localização simétrica.
Pedir ao paciente que siga, com os olhos, os movimentos do dedo do examinador (ao
longo das seis posições cardinais) pode ser um bom exame para avaliar estrabismo. Deve-se
observar ainda a presença de qualquer nistagmo, sendo necessário registrá-lo de acordo com
sua presença, direção e amplitude em qualquer campo.

INSPEÇÃO EXTERNA DO OLHO


Por meio da inspeção externa do olho, incluindo a visualização das pálpebras internamente, podemos
diagnosticar eventos como hordéolo, pterígio, hemorragia subconjuntival, etc.
O biomicroscopio (ou lâmpada de fenda) é um aparelho utilizado no ambulatório de oftalmologia utilizado para
este fim: a inspeção mais detalhada da superfície ocular. Este aparelho consiste em um microscópio acoplado a uma
fonte de luz, que permite ao examinador investigar patologias no segmento anterior e posterior do olho (para isto, deve-
se utilizar uma lente acessória específica). Com este aparelho, pode-se testar inclusive os reflexos pupilares. Existem
ainda lentes acessórias que facilitam o estudo do ângulo do segmento anterior do olho, importante para o estudo do
glaucoma, do ceratocone, etc.
É importante, durante a inspeção, utilizar a fluoresceína, corante que
infiltra mesmo as pequenas soluções de continuidade no epitélio ocular.
A tonometria consiste em um outro exame também realizado a propósito
da clínica oftalmológica, sendo importante por medir a pressão intraocular.
Depois de realizada a anestesia ocular, aplica-se sobre a córnea um aparelho
com um cone em sua extremidade, no intuito de aplanar a córnea. Quando a
córnea estiver plana, dois semicírculos mostrados pelo aparelho (mira) entrarão
em contato (ver figura ao lado). De acordo com a força que foi aplicada pelo
examinador para planificar a córnea, infere-se a pressão intraocular.

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OFTALMOSCOPIA DIRETA
Embora seja um exame limitado, deve ser utilizado para
triagem de pacientes. Diz-se que é limitado porque a visão
fornecida pelo aparelho é restrita, mostrando apenas pequenas
estruturas do polo posterior do globo ocular, sem que possamos
comparar uma com a outra em um mesmo campo de visão. Além
disso, não há uma noção de profundidade, o que dificulta o
diagnóstico de edema, de escavação aumentada de nervo óptico,
etc.
Para avaliação do fundo do olho com oftalmoscópio direto, devemos seguir o seguinte protocolo:
1. Ache o disco óptico seguindo um vaso sanguíneo da retina. As setas formadas pelas bifurcações vasculares
apontam para o disco óptico. Dependendo da refração do paciente, todo o disco ou somente uma porção dele
será visível em cada movimento de observação.
2. Examine a retina peripapilar. Use um filtro de absorção para examinar os defeitos na camada das fibras
nervosas que ocorrem no glaucoma e outras neuropatias ópticas.
3. A partir do disco óptico, siga os vasos sanguíneos na direção da periferia de modo a examinar as áreas súpero-
nasal, ínfero-nasal, ínfero-temporal e súpero-temporal ao redor do polo posterior. Note a cor, calibre,
bifurcações, cruzamentos e o tapete coriorretiniano ao redor da vasculatura.
4. Use a luz para destacar as alterações refrativas na parede vascular causadas por arteriosclerose, especialmente
em pontos de compressão arteriovenular (cruzamentos).
5. Examine a mácula à procura de irregularidades. Use uma fenda para detectar distorções da superfície da retina.
Diferenças de nível podem ser vistas como um borramento de uma porção da faixa de luz; com a ausência de
esteropsia, a estimativa da convexidade ou concavidade de uma lesão do fundo com a lâmpada de fenda do
oftalmoscópio monocular direto é difícil.

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