Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
SEMIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.
A oftalmologia é uma especialidade da Medicina que investiga e trata as doenças relacionadas com a visão,
com os olhos e seus anexos, além dos erros de refração apresentados pelo olho. Assim como várias outras
especialidades da medicina, tem várias sub-especialidades, entre elas a oftalmo-pediatria, a plástica ocular, doenças
orbitárias, doenças das vias lacrimais, o estrabismo, o glaucoma, a cirurgia refrativa, retina, etc.
Antes de iniciar o estudo das principais doenças envolvidas com a visão, devemos entender a anatomia
descritiva das estruturas envolvidas e o seu funcionamento fisiológico. Além disso, é necessário conhecer as bases do
exame oftalmológico, para que o nosso estudo e exame clínico seja cada vez mais específico, objetivo e efetivo.
ÓRBITAS
As órbitas são cavidades ósseas no esqueleto da face que se assemelham a pirâmides quadrangulares ocas
com suas bases voltadas ântero-lateralmente e seus ápices, póstero-medialmente, se abrindo para dentro do crânio. As
paredes mediais das duas órbitas, separadas pelos seios etmoidais e pelas partes superiores da cavidade nasal, são
paralelas, enquanto suas paredes laterais formam um plano que se toca em ângulo quase que reto (90º).
Consequentemente, os eixos das órbitas divergem em aproximadamente 45º. Entretanto, os eixos ópticos (eixos do
olhar, a direção ou linha da visão) para os dois bulbos dos olhos são paralelos.
As órbitas contêm e protegem os bulbos oculares (globos oculares) e estruturas visuais das vias acessórias, que
incluem:
Pálpebras, que limitam as órbitas anteriormente, controlando a exposição da região anterior do bulbo do olho.
Músculos extrínsecos do bulbo do olho, que posicionam os bulbos dos olhos e levantam as pálpebras
superiores.
Fáscia orbital circundando os bulbos dos olhos e os músculos.
Mucosa (conjuntiva) que reveste as pálpebras e a face anterior dos bulbos os olhos e a maior parte do aparelho
lacrimal, que a lubrifica.
Todo espaço dentro das órbitas não ocupado pelas estruturas anteriores é preenchido por gordura orbital, assim
formando uma matriz na qual estão incrustadas as estruturas da órbita.
Portanto, todo o globo ocular é projetado para que estas etapas fundamentais da visão sejam efetivas, de modo
que a imagem seja interpretada de forma adequada e na localização precisa. Para isso, o globo ocular dispõe de um
conjunto de lentes e de meios refringentes internos necessários para uma adequada projeção da imagem. Tais
estruturas serão bem detalhadas nesta seção.
Todas as estruturas anatômicas no bulbo do olho têm uma disposição circular ou esférica. O bulbo do olho tem
três túnicas; entretanto, há outra camada de tecido conjuntivo frouxo que circunda o bulbo do olho (a bainha do bulbo ou
capsula de Tenon), permitindo seu movimento dentro da órbita. As três túnicas do olho, que compõem o arcabouço dos
meios refringentes do olho, são:
Túnica fibrosa (camada externa): formada por esclera e córnea. Histologicamente, é rica em colágeno, tendo a
sustentação e proteção como suas funções principais.
Túnica vascular (camada média) ou trato uveal: formada pela coroide, pelo corpo ciliar e pela íris. É a
camada mais vascularizada do olho. É sede das uveítes, doenças muito relacionadas com transtornos
reumáticos.
Túnica interna (camada interna): formada pela retina, que possui partes óptica (visual) e uma parte cega (não-
visual). Seus principais elementos histológicos são as células nervosas fotossensíveis (fotorreceptores): os
cones e bastonetes.
2
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA
1
OBS : Revestindo todo o globo ocular e a esclera, existe um tecido conjuntivo denominado de cápsula de Tenon; superficialmente a
esta cápsula – principalmente, na região anterior do bulbo ocular – existe um tecido bastante fino e vascularizado chamado de
conjuntiva. O epitélio conjuntival se inicia desde as margens do epitélio da córnea, recobrindo a superfície escleral do olho (na forma
de conjuntiva bulbar ou ocular) até a região onde se rebate na forma de um ângulo (conhecido como fórnix conjuntival) para se
continuar como conjuntiva palpebral, recobrindo a face interna das pálpebras. Este fundo de saco formado pelos dois folhetos da
conjuntiva desmistifica o medo que alguns pacientes referem em usar lentes de contato, garantindo que elas podem se perder em
regiões mais profundas da órbita.
2
OBS : Quando um indivíduo está acordado, o tamanho da pupila varia
continuamente para controlar a quantidade de luz que entra no olho. Dois
músculos involuntários controlam o tamanho da pupila: o músculo esfíncter da
pupila (que, estimulado pelo sistema nervoso parassimpático, fecha a pupila) e o
músculo dilatador da pupila ou radial da íris (que, estimulado pelo sistema
nervoso simpático, abre a pupila).
3
OBS : O ângulo ou seio camerular (ângulo da câmara anterior), formado pela íris
e pela região da junção córneo-escleral (também conhecida como limbo da
córnea), apresenta uma importante correlação anatômica com a predisposição
estrutural que alguns indivíduos apresentam a desenvolver glaucoma de ângulo
fechado. Na face interna da junção córneo-escleral, existe uma malha trabecular
(ou espaço de Fontana) por onde escoa o humor aquoso até o seio venoso da
esclera (ou canal de Schlemm), de onde ele será, finalmente, drenado para veias
episclerais. Contudo, em alguns indivíduos, a íris, ao se contrair, pode se projetar
sobre este ângulo e cobrir o trabeculado – quando isso acontece, se estabelece
um quadro de crise glaucomatosa (ou glaucoma agudo de ângulo fechado).
4
OBS : Além dos movimentos realizados pelos músculos da íris (contribuindo para
a variação do diâmetro da pupila), existe uma outra função muscular bastante importante no olho que promove o
processo de acomodação do cristalino. Este nada mais é que um recurso de focalização, em que o poder positivo do
olho é aumentado graças ao aumento da convexidade do cristalino em decorrência de uma contração do músculo ciliar
(um constituinte do corpo ciliar): no momento em que este músculo se contrai, ocorre a diminuição do espaço entre os
processos ciliares e o cristalino, fazendo com que os ligamentos suspensores do cristalino relaxem a aumentem o
diâmetro ântero-posterior desta lente. Com isso, é possível fazer com que o foco de nossa visão se ajuste às diferentes
3
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA
posições de objetos com relação ao olho. O músculo ciliar também é inervado pelo N. oculomotor (III par craniano), que
inerva o músculo esfíncter da pupila. Contudo, a acomodação do cristalino não só depende da integridade do sistema
nervoso parassimpático, como também depende da elasticidade da cápsula do cristalino. Por esta razão, a partir dos 40
anos, a capacidade de acomodação cai gradativamente (processo conhecido como presbiopia), uma vez que a cápsula
perde a sua elasticidade e o músculo ciliar perde a sua força contrátil, fazendo com que a focalização para perto esteja
prejudicada. Por esta razão, indivíduos mais velhos tendem a afastar seus instrumentos de leitura para conseguir
focalizar, uma vez que a aproximação não provoca mais uma boa acomodação do cristalino.
4
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA
5
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA
As fibras originadas a partir do quiasma óptico formam, então, o chamado tracto óptico
(contendo, portanto, fibras da retina temporal do olho ipsilateral e da retina nasal do olho
contralateral), que se dirige até o corpo geniculado lateral, em nível do diencéfalo. Daí, partem
axônios que formam a radiação óptica, por onde o estímulo visual alcança as áreas primárias visuais
do lobo occipital.
Diante da complexidade anatômica da via óptica, nota-se que lesões em diferentes níveis da
mesma causarão distúrbios visuais específicos, mas que podem facilmente indicar o ponto
acometido. Tais lesões serão mais bem detalhadas em próximos capítulos. Contudo, em resumo,
temos:
Lesão de um nervo óptico (A, na figura ao lado): cegueira total do olho acometido.
Lesão da parte mediana ou central do quiasma óptico (B): hemianopsia heterônima
bitemporal por lesão das fibras da retina nasal (como ocorre no tumor de hipófise com
grandes dimensões).
Lesão da parte lateral do quiasma óptico (C): hemianopsia nasal do olho do mesmo lado da
lesão (por prejuízo das fibras da retina temporal, que não cruzam no quiasma).
Lesão do tracto óptico (D): hemianopsia homônima contralateral à lesão (esquerda, se a
lesão for no tracto óptico direito, como mostra o exemplo), mas com ausência do reflexo
fotomotor (pois a lesão acontece antes que as fibras do tracto óptico se destaquem para
alcançar a área pré-tectal, responsável por integrar tal reflexo, como veremos adiante).
Lesão da radiação óptica ou do córtex visual primário (D e F): hemianopsia homônima
contralateral à lesão com manutenção do reflexo fotomotor.
FISIOLOGIA DA VISÃO
Para entendermos o mecanismo fisiológico, devemos tomar conhecimento que a visão é dividida em três etapas:
(1) a etapa óptica, que depende basicamente dos sistemas de lentes do bulbo ocular (córnea, humor aquoso, cristalino e
humor vítreo); (2) a etapa fotoquímica, em que o estímulo luminoso
é convertido em impulso nervoso, em nível das células
fotorreceptoras; e, por fim, a (3) etapa neurossensorial, que
representa o percurso que o estímulo nervoso atravessa ao longo do
sistema nervoso, desde as fibras do nervo óptico até os lábios do
sulco calcarino do lobo occipital.
Etapa óptica: a luz que reflete dos objetos deve entrar no
nosso olho e chegar à retina com o mínimo de alterações,
dispersões e reflexões possíveis. Para tanto, deve passar
pela córnea e seguir pelo humor aquoso, pupila, humor
vítreo e, por fim, incidir na retina óptica – na mácula lútea,
mais especificamente. A luz passa então por todas as
camadas da retina ate alcançar a camada das células
fotorreceptoras. Caso a luz esteja sendo projetada antes
da retina, temos um quadro de miopia; caso a luz esteja
sendo projetada para depois da retina, temos um quadro
de hipermetropia.
Etapa fotoquímica: nesta etapa, ocorre a transdução do sinal: o estímulo luminoso é transformado em
estímulo eletro-químico por meio das células fotorreceptoras: os cones e os bastonetes. No nosso organismo, o
β-caroteno que ingerimos na dieta é clivado dando origem a duas moléculas chamadas de retinol (vitamina
A). Este retinol, por ser lipossolúvel, é absorvido no intestino junto aos quilomicrons e transportado até o
fígado. Este órgão é capaz de produzir uma substancia capaz de transportar o retinol para todo o corpo. Nos
demais tecidos, o retinol sofre oxidação, saindo da forma alcoólica para uma forma aldeídica (retinal), podendo
ser transformado também em uma forma ácida (ácido retinoico). No olho, o retinol transforma-se em retinal,
composto insaturado que pode se apresentar em uma configuração trans ou cis (sendo, mais comumente,
classificado como retinal 11-cis, em que a dupla ligação está entre o carbono 11 e 12).
Na membrana plasmática das células receptoras existe uma proteína chamada opsina, que tem uma afinidade
pelo retinal 11-cis. Ao se ligar a este composto, forma a conhecida rodopsina, que é uma proteína de
membrana que possui o retinal 11-cis em sua constituição. Quando a luz incide na retina, o retinal perde sua
configuração cis e passa a apresentar uma conformação trans, perdendo a afinidade pela opsina.
Com isso, a opsina sofre uma mudança conformacional, formando a metarrodopsina, que ativa uma proteína
G, ativando a subunidade alfa, que por sua vez, ativa a guanilato ciclase, controlando a concentração de
GMPc. Contudo, diferentemente das demais células excitáveis, as fotorreceptoras se ativam quando estão
hiperpolarizadas, obtendo este estado por meio do fechamento de canais de sódio e da excreção ativa destes
íons, o que faz com que o interior da célula torne-se mais negativo que o comum.
6
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA
Etapa neurossensorial: consiste no percurso que o estímulo sináptico viaja ao longo do sistema nervoso até
alcançar o lobo occipital. Primeiramente, o estímulo passa por entre as células do epitélio neurossensorial da
retina, passando pelos cones e bastonetes, células bipolares e células ganglionares. Estas formarão, por meio
de seus prolongamentos, o N. óptico, que guiará o estímulo até o quiasma óptico. Deste, o estímulo visual
prossegue pelo tracto óptico, corpo geniculado lateral e, enfim, radiações ópticas, que se encerram nos lábios do
sulco calcarino do lobo occipital.
No que diz respeito ao estudo da fisiologia da visão, devemos entender algumas propriedades básicas que já
foram mencionadas durante o estudo anatômico do aparelho óptico, mas que serão novamente listadas devido a sua
importância no mecanismo fisiológico deste sentido. Tais propriedades são descritas logo a seguir.
TRANSPARÊNCIA DA CÓRNEA
Em resumo, podemos apontar os seguintes motivos que fazem com que a córnea seja transparente:
Ser uma estrutura avascular;
Apresentar lamelas de colágeno distribuídas de um modo regular (diferentemente da esclera);
Apresentar, em seu endotélio, uma bomba que joga íons constantemente para dentro do humor aquoso, fazendo
com que saia mais água da córnea, a qual é mantida em um estado de desidratação relativo. Por esta razão, se
há edema na córnea, há prejuízo da visão.
REFLEXO FOTOMOTOR
Além da transparência do sistema de lentes do olho, é necessário um
ajuste “automático” da quantidade de luz que adentra o olho para que a visão seja
adequadamente calibrada. Este ajuste acontece graças à inervação autonômica
da íris que, em resposta ao estímulo luminoso captado pelo N. óptico, a pupila se
dilata ou se contrai.
Quando a luz que incide na retina é muito intensa, o nervo óptico conduz o
estímulo até a área pré-tectal do mesencéfalo, de onde partem axônios que se
comunicam com o núcleo autônomo do N. oculomotor, dos dois lados. Em
resposta, ocorre contração bilateral do músculo esfíncter da pupila, o que causa o
fechamento da pupila (miose).
Quando a luminosidade é pouco intensa – como ocorre no escuro – o N.
óptico envia as informações para a chamada área tectal, de onde fibras se
comunicam com o tracto retículo-espinhal e levam informações até o tronco
simpático cervical que, por meio do gânglio simpático cervical superior e do plexo
carotídeo, promovem a abertura da pupila (midríase).
9
OBS : Dioptrias é a unidade de medida que afere o poder de refração de um
-1
sistema óptico (m ). Exprime a capacidade de um meio transparente de
modificar o trajeto da luz. Na Óptica, é a unidade de medida da potenção de
uma lente corretiva (popularmente conhecido como grau). Matematicamente, a
dioptria é o inverso da distância focal, sendo este a metade do raio de
curvatura da lente: D = 1/F = 2/R. Assim: Uma lente com distância focal de 0,5
metros = 1/0,5 = 2 dioptrias. O olho humano tem um poder refrativo de 59
dioptrias. Um objeto, se suficientemente grande, pode ser visto sem
acomodação a uma distância de 6m.
7
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA
ACOMODAÇÃO DO CRISTALINO
Quando os olhos são desviados de um objeto longínquo para objetos próximos, a contração dos músculos
retos mediais provoca a convergência dos eixos oculares, os cristalinos se espessam para aumentar o seu poder
refrativo pela contração dos músculos ciliares, e as pupilas se contraem para restringir as ondas luminosas à parte
central, mais espessa, do cristalino.
Os impulsos aferentes deste reflexo de acomodação do cristalino
cursam pelo nervo óptico até o córtex visual no lobo occipital. O córtex
visual, por sua vez, é conectado ao campo ocular do lobo frontal (área 8 de
Brodmann). Desse ponto, as fibras corticais descem até os núcleos
oculomotores no mesencéfalo. O nervo oculomotor, por sua vez, cursa fibras
para os músculos retos mediais e os ativam. Algumas das fibras corticais
descendentes fazem sinapses nos núcleos parassimpáticos (núcleos de
Edinger-Westphal) do nervo oculomotor dos dois lados. As fibras pré-
ganglionares parassimpáticas cursam, então, pelo nervo oculomotor para
fazer sinapse com o neurônio pós-ganglionar presente no gânglio ciliar na
órbita. Por fim, as fibras parassimpáticas pós-ganglionares, por meio dos
nervos ciliares curtos, chegam até o músculo ciliar (responsável por
acomodar o cristalino) e o músculo constritor da pupila da íris (responsável
por causar a miose).
Esta acomodação do cristalino torna o olho capaz de modificar o foco da visão, tornando o poder refrativo do
olho muito mais potente.
EXAME OFTALMOLÓGICO
O exame oftalmológico inclui um histórico dos sintomas e sinais
apresentados pelo paciente e testes para verificar a função visual e exames
físicos dos olhos com o auxílio de equipamentos especiais. De fato, o exame
oftalmológico requer uma série de equipamentos especiais e que, comumente,
não são utilizados nas demais áreas médicas.
Embora estes recursos ópticos sejam necessários e de alto custo,
existem certos exames que podem ser feitos com o uso de equipamentos mais
básicos, de fácil acesso e manuseio. Dentre eles, podemos citar os
demonstrados na figura ao lado:
O oftalmoscópio direto (c) possibilita uma visualização restrita – mas
eficaz – do fundo do olho.
Uma lanterna (b), que possibilita a realização de testes como os reflexos
pupilares, além da melhor inspeção das pálpebras e da superfície do
olho, de forma mais grosseira.
A tabela numérica (a), para testar a acuidade visual.
O corante fluoresceína, de coloração alaranjada, pode ser utilizado na
rotina oftalmológica na forma de colírio pois apresenta afinidade por
soluções de continuidade do epitélio do globo ocular, depositando-se e
facilitando a identificação de lesões da esclera ou da córnea.
Um colírio anestésico (como a proparacaína – Anestalcon®), útil para pequenos procedimentos (como remoção
de corpo estranho ou para a realização da tonometria sem incômodo do paciente) ou mesmo para preceder a
instilação de um outro colírio – um colírio midriático – facilitando a penetração deste.
O colírio midriático (como a Tropicamida -
Mydriacyl®) é responsável por promover a dilatação
da pupila, que é facilitada quando é utilizado depois
do anestésico, o qual promove a quebra da barreira
da córnea. A tropicamida (colírio 0.5% e 1%) é uma
substância química parassimpatolítica muito utilizada
em tratamentos oftalmológicos para ajudar na
dilatação da pupila, com duração de 3 a 5 horas.
Esta dilatação pupilar é importante para facilitar a
visualização do fundo do olho por meio do
oftalmoscópio direito. Além da midríase, a
tropicamida promove ainda o bloqueio do músculo
ciliar (cicloplegia), importante durante a avaliação
10
ocular da criança (ver OBS ).
8
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA
10
OBS : A criança tem uma capacidade de acomodação do cristalino praticamente perfeita. Por meio deste mecanismo, o
cristalino é capaz de corrigir hipermetropia ou aumentar miopia, dificultando a medida do grau (dioptria) do pequeno
paciente. Para saber o grau exato dos óculos, é necessário anular a acomodação (bloqueando o músculo ciliar e,
consequentemente, dilatando a pupila). Normalmente, a criança permanece com a pupila dilatada por 12 a 24 horas.
11
OBS : A atropina (colírio 0.5% e 1.0%) é um parassimpatolítico que atua como um forte cicloplégico e de ação
prolongada (até 10 dias). Por esta razão, é contraindicado na realização de exames oftalmoscópicos. É usado
frequentemente nas inflamações oculares.
ANAMNESE
Antes de mais nada, é necessário identificar o paciente pelo nome, garantindo, assim, o início de uma boa
relação médico-paciente. Além disso, é necessário questionar sobre a idade do paciente – parâmetro importante para a
avaliação oftalmológica.
Logo em seguida, é necessário definir a queixa principal e suas circunstâncias: Modo de
início/Duração/Frequência; Localização/Lateralidade; Gravidade; Influências/Circunstâncias de aparecimento; Sintomas
associados; Medidas terapêuticas testadas; etc.
Ainda durante a anamnese, é preciso pesquisar fatores de risco, tais como:
História ocular pregressa; Alergias e atopias em geral
Medicações oculares; História social
História clínica e cirúrgica geral; História familiar
Medicações sistêmicas
Dor periocular: poucas vezes está relacionada com o globo ocular. As principais causas são: sinusopatias,
transtornos da articulação têmporo-mandibular, etc.
Dor retrobulbar
9
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA
Aparências anormais
Ptose;
Proptose e exoftalmia;
Enoftalmia (olho atrófico);
Blefarite (processo inflamatório da pálpebra);
Desalinhamento dos olhos (estrabismo);
Vermelhidão;
Anisocoria (assimetria nos diâmetros pupilares).
Outras queixas: hordéolo (tersol), pterígio (carnosidade na conjuntiva), hemorragia subconjuntival (tem resolução
espontânea).
10
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA
Considera-se a visão normal aquele indivíduo que apresenta um índice de acuidade visual de 20/20 (em pés),
6/6 (em metros) ou “1” (na razão). Se, por exemplo, um indivíduo apresenta acuidade visual de 20/80, significa dizer que
este vê uma imagem a uma distância de 20 pés o que um indivíduo normal é capaz de ver, o mesmo objeto, a uma
distância de 80 pés.
Portanto, um paciente com índice 20/20 significa dizer que ele é capaz de ver um objeto a uma distância de 20
pés, de forma que uma pessoa normal consiga ver o mesmo objeto nesta mesma distância e, por isso, o paciente está
dentro do parâmetro considerado normal.
11
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA
3. Peça que o paciente diga cada letra ou leia cada palavra da linha com os menores caracteres legíveis do cartão.
4. Registre o valor da acuidade separadamente para cada olho na ficha do paciente de acordo com o método de
anotação aceito (veja exemplo abaixo).
5. Repita o procedimento com o olho direito coberto e o olho esquerdo vendo o cartão.
6. Repita o procedimento com ambos os olhos vendo o cartão de teste.
7. Registre a acuidade binocular avaliada (veja exemplo abaixo).
TESTE DE AMSLER
A tela de Amsler consiste em uma tabela quadriculada com um ponto no centro. O teste serve para testar a
mácula lútea e a visão central. Na vigência de qualquer afecção nesta região (edema de mácula, retinopatia diabética,
etc.) o paciente irá referir a presença de manchas ou descontinuidades na tabela. A realização do teste da tela de
Amsler segue o seguinte protocolo:
1. Preparação do teste: com o paciente utilizando seus óculos de leitura apropriados ou lentes de teste de correção
para perto, peça que ele segure a tela de teste perpendicularmente à linha da visão, a aproximadamente 36 cm
do olho.
2. Procura por escotomas: Peça ao paciente que
fixe constantemente no ponto central da tela.
Pergunte ao paciente se todas as linhas estão
retas e se todas as interseções são
perpendiculares e se existe qualquer área da
grade que pareça destorcida ou que não seja
visível.
3. Faça um diafragma do resultado do teste: peça
ao paciente que trace a área da distorção ou
perda visual no bloco com a grade de Amsler
pré-impressa. Tenha a certeza de anotar o
nome do paciente, o olho testado e a data do
exame na tabela de registro. Teste ambos os
olhos e registre todos os resultados, anormais
ou não.
12
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA
13
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA
14
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA
OFTALMOSCOPIA DIRETA
Embora seja um exame limitado, deve ser utilizado para
triagem de pacientes. Diz-se que é limitado porque a visão
fornecida pelo aparelho é restrita, mostrando apenas pequenas
estruturas do polo posterior do globo ocular, sem que possamos
comparar uma com a outra em um mesmo campo de visão. Além
disso, não há uma noção de profundidade, o que dificulta o
diagnóstico de edema, de escavação aumentada de nervo óptico,
etc.
Para avaliação do fundo do olho com oftalmoscópio direto, devemos seguir o seguinte protocolo:
1. Ache o disco óptico seguindo um vaso sanguíneo da retina. As setas formadas pelas bifurcações vasculares
apontam para o disco óptico. Dependendo da refração do paciente, todo o disco ou somente uma porção dele
será visível em cada movimento de observação.
2. Examine a retina peripapilar. Use um filtro de absorção para examinar os defeitos na camada das fibras
nervosas que ocorrem no glaucoma e outras neuropatias ópticas.
3. A partir do disco óptico, siga os vasos sanguíneos na direção da periferia de modo a examinar as áreas súpero-
nasal, ínfero-nasal, ínfero-temporal e súpero-temporal ao redor do polo posterior. Note a cor, calibre,
bifurcações, cruzamentos e o tapete coriorretiniano ao redor da vasculatura.
4. Use a luz para destacar as alterações refrativas na parede vascular causadas por arteriosclerose, especialmente
em pontos de compressão arteriovenular (cruzamentos).
5. Examine a mácula à procura de irregularidades. Use uma fenda para detectar distorções da superfície da retina.
Diferenças de nível podem ser vistas como um borramento de uma porção da faixa de luz; com a ausência de
esteropsia, a estimativa da convexidade ou concavidade de uma lesão do fundo com a lâmpada de fenda do
oftalmoscópio monocular direto é difícil.
15