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EVALUATION DE LA QUALITE DU SPERME

DANS L EXPLORATION DE L HYPOFERTILITE

Tidiane SIBY Décembre 2016


PLAN
1. RAPPEL COMPOSITION ET CARACTÉRISTIQUES DU SPERME
2. ETUDE DU SPERME
Viscosité
Ph
Volume
Mobilité
Vitalité
Spermocytogramme
Anticorps anti spermatozoïdes
3. AZOOSPERMIE
4. TEST DE MIGRATION SURVIE (TMS)
5. CONCLUSION
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COMPOSITION et CARACTERISTIQUES
DU SPERME
RAPPEL SUR L’ANATOMIE DE L’APPAREIL GENITAL MASCULIN
RAPPEL
Spermatozoïde testiculaire: naturellement non fécondant
Maturation spermatique continue
Restauration de la capacité à féconder

Maturation épididymaire –
Capacitation- Traversée du cumulus oophorus

Conséquences fonctionnelles:
Acquisition de la mobilité fléchante
Reconnaissance et liaison à la zone pellucide
Aptitude à faire la réaction acrosomique
Capacité à fusionner avec la membrane plasmique ovocytaire
CARACTERISTIQUES DU SPERME

Le sperme est constitué :

 d’une suspension concentrée de SPZ baignant dans un liquide épididymaire

 de différentes sécrétions complexes provenant des organes annexes


(prostate, vésicules séminales, glandes de Cowper)

Le liquide spermatique est constitué approximativement de :


20% en provenance des sécrétions épididymaires et des glandes de Cowper
20% en provenance de la prostate
60% en provenance des vésicules séminales

Le pH de l’ensemble s’établit autour de 7,2-7,4.


CARACTERISTIQUES DU SPERME

CARACTERISTIQUES DES DIFFERENTES SECRETIONS

Dans un premier temps (contraction musculeuse prostatique) les spermatozoïdes, dilués


dans le liquide prostatique donnera une suspension riche en spermatozoïdes à pH acide.
pH = 6,4

Aussitôt après, (contraction secondaire) La sécrétion des vésicules séminales


se fera en dispensant un liquide pauvre en spermatozoïdes en pH alcalin.
pH = 8,2

Le résultat final donnera un mélange blanchâtre et opalescent de sécrétion à pH neutre,


contenant la totalité des SPZ.

Le volume normal se situera entre 2 et 5 ml.


(OMS 2010 : valeur basse 5e percentile : 1,5 ml)
Le pH = 7,2 -7,4
CARACTERISTIQUES DU SPERME

Principaux rôles du liquide séminale:

• Stockage d'inhibiteurs de la capacitation pour les spermatozoïdes

• Protection contre les radicaux libres délétères (superoxyde dismutase)

• Création d'un milieu alcalin tamponné adapté à l’environnement vaginal

• Coagulation de l'éjaculat pour le dépôt vaginal

• Mise à disposition de nutriments pour les spermatozoïdes

• Liquéfaction de l'éjaculat après 15 à 20 min à 37°C.


ETUDE DU SPERME

Principale cause de l’augmentation de la viscosité

Dysfonctionnement de la prostate

Diminution des protéases affectées à la liquéfaction de l'éjaculat

(fibrinolysine, fibrinogénase)
fff fivfrance formation ETUDE DU SPERME

Principales causes des anomalies de volume

Volume bas < 1,5 ml


Recueils incomplets

Agénésies des vésicules séminales

Obstructions du canal éjaculateur

Ejaculations rétrogrades : récupération du sperme dans les urines

Volume élevé > 6 ml.


Abstinence longue
Varicocèle
Inflammation/infection
fff fivfrance formation ETUDE DU SPERME

Principales causes des anomalies de pH

pH augmenté
Dysfonctionnement prostatique

pH diminué
Dysfonctionnement vésiculaire
Agénésie Vésiculo-déférentielle (ABCD)
Obstacle du canal éjaculateur
Recueils incomplets
Contamination du sperme
ETUDE DU SPERME

La Mobilité
Dans l’analyse du sperme, c’est l’évaluation La plus subjective.
qui demande une grande habitude

Le coefficient de variation inter-techniciens Reste élevé

Des analyseurs d’images (CASA - Computer-Aided Sperm Analysis) peuvent être utilisés

Computer-Aided Sperm Analysis


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EVALUATION DE LA MOBILITE - C.A.S.A


1 logiciel de reconnaissance cinétique
1 PC avec écran, Une camera vidéo

Principe :
-Recherche et reconnaissance des têtes de spermatozoïdes (contraste + taille)
-Mise en mémoire des coordonnées (X-Y) des têtes
-Répétition de l’analyse image après image
-Liaison des différentes coordonnées X-Y

-Construction des trajectoires de chaque tête analysée - synthèse

Légende

VCL vitesse curvilinéaire (en m/sec.)


VSL vitesse de progression linéaire
VAP vitesse sur la trajectoire moyenne
ALH amplitude deplac.latérale de la tête
LIN linéarité de la trajectoire :VSL/VCL
STR rectitude :VSL/VAP
BCF fréquence de croisement de la
trajectoire : battements/sec.
WOB oscillation (VAP/VCL)
ETUDE DU SPERME

Pourquoi évaluer la Vitalité ?


1 - C’est un bon contrôle de l’évaluation de la Mobilité :

% de SPZ morts < ou = % de SPZ immobiles


% de SPZ vivants > ou = % de SPZ immobiles

2- Orientation diagnostique ?

La présence d’un grand % de spermatozoïdes immobiles et vivants peut


évoquer un défaut structurel du flagelle.

La présence d’un grand % de spermatozoïdes immobiles et


morts peut évoquer une pathologie au niveau de l’épididyme.
Valeurs basses Valeurs-seuil
Mode d’expression Des valeurs de références 5 ème percentile
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AGGLUTINATS IMMUNOLOGIQUES : caractéristiques

•Agglutinats de quelques spermatozoïdes donnant des images


Caractéristiques selon l’emplacement des auto-AC sur les SPZ
•Agglutinats augmentant au cours du temps

Tete

Queue

T=x T = X + 50 mn
Queue

T+Q
Si suspicion de la présence
D’auto-anticorps anti-SPZ :
Pratiquer : un Mar-test ou IBT T+Q
ETUDE DU SPERME
Les Anticorps Anti-spermatozoïdes (ACAS)

LES PRINCIPALES CAUSES :

Traumatismes des testicules :


Cryptorchidies - Torsions testiculaires - Varicocèle.

Infections bactériennes
Inflammations chroniques du tractus génital :
E. coli, Chlamydiae, Mycoplasmes, levures, salmonelles…: peuvent présenter des antigènes de structures
calquant des antigènes de surface du spermatozoïde et peuvent donc induire la formation d'anticorps

Suite de Biopsies testiculaires


suite de Vasectomies

7-10% des infertilités masculines


ont des ACAS
ETUDE DU SPERME

LOCALISATION ET EFFETS DELETERES des ACAS

Emis dans le liquide spermatique :


IgG (anticorps neutralisants)
Localisation : circulation sanguine, plasma séminal, glaire

IgA (anticorps neutralisant et agglutinants)


Localisation : Muqueuses, Plasma séminal -Prostate, glaire

Effets
Dans le plasma séminal, à l’éjaculation : agglutination des spermatozoïdes

Dans la glaire (IgA) : Immobilisation : Shaking phénomenon

Hypofertilité, Stérilité
ETUDE DU SPERME

Répercussions fonctionnelles des ACAS


- auto-agglutination des spermatozoïdes
- diminution de leur pénétration dans les sécrétions cervicales
(glaire)
- impact sur la capacitation et la réaction acrosomique
- diminution de la fixation à la zona pellucide
- impact sur la pénétration dans l’ovocyte
ETUDE DU SPERME

ACAS : Résultats Et incidence sur la technique d’AMP

< 50 % Test négatif TMS + : IIU possible


TMS - : FIV / ICSI

>50 % Test positif : ICSI

TMS = Test de Migration - Survie

(Traitement aux corticoïdes : trop d’effets secondaires.)


- MORPHOLOGIE -
SPERMOCYTOGRAMME
CRITERES STRICTS DE
KRUGER, MENKVELD
(OMS 2010)

4 classes d’anomalies
Who 3ème Ed.
Who 5ème Ed.
Valeurs basses Valeurs-seuil
Mode d’expression Des valeurs de références 5 ème percentile
Spermocytogramme

Exemple de Résultats

Formes typiques 5%
Formes atypiques 95 %
Dont Anomalies :
tête 65 %
Pièce intermédiaire 55 %
Pièce principale 20 %
Reste cytoplasmique 25 %

Le total du pourcentage des anomies dépasse 100 %


À cause des anomalies multiples chez certains SPZ.
Intérêt de déterminer le TZI Index de teratozoospermie
Spermocytogramme

le TZI Index de teratozoospermie


Menkveld et Coll., 2001 - Human Reprod., 16 : 1165-1171

C’est le nombre moyen d’anomalies (de classe) par SPZ anormal

Tête : classe A
P.intermediaire : classe B
P.principale : classe C
Reste cytoplasmique : classe D
Le calcul du TZI est alors
N(a) +N(b) + N(c) +N(d)
SPZ atypiques observés

TZI max théorique = 4


Spermocytogramme

le TZI Index de teratozoospermie


Menkveld et Coll., 2001 - Human Reprod., 16 : 1165-1171

Rowe et coll (2000) donne cet exemple :


Avec 4% de formes normales
Un TZI < 1,7 peut orienter vers une FIV
Un TZI > 1,9 doit orienter vers une ICSI
fff fivfrance formation AZOOSPERMIE
AZOOSPERMIE
la constance dans le temps, d’une absence totale de spermatozoïdes
A l’examen direct et après concentration par centrifugation.

AZOOSPERMIE EXCRETOIRE
blocage de l’émission des spermatozoïdes malgré leur production

AZOOSPERMIE SECRETOIRE
absence de production de spermatozoïde

SECRETOIRE EXCRETOIRE
FSH > N - (N??) N
Inhibine - AMH < N (C.Sertoli) N
Marqueurs BIO Quasi N Éffondrés (1 ou + ?)
SPM :Cell.Lignée SP. possible non
Biopsie, rech SPZ - à --+ + à +++
fff fivfrance formation AZOOSPERMIE
ETUDE DU SPERME

1°L'INTERROGATOIRE clinique:
Il doit rechercher :

- la notion d'un éjaculat normal ou non


et la présence ou non de spermatozoïdes quelques mois
ou années auparavant.

- Les antécédents d'infections génitales


- Les traumatismes (anciens ou récents)
- Les antécédents d'interventions chirurgicales

- Les anomalies familiales et dans la fratrie connues

- Les traitements de chimio ou radio thérapie


- Les expositions à des substances toxiques
- Les traitements hormonaux intempestifs.
AZOOSPERMIE
ETUDE DU SPERME

2° L'EXAMEN CLINIQUE :

Recherche des testicules dans les bourses


Evaluation du volume et de la consistance des testicules

Recherche d'une varicocèle clinique.

Palpation de l'épididyme :
plat ou dur - turgescent et globuleux - régulier ou en chapelet ?
Palpation du canal déférent

Observation des orifices inguinaux (hernie).


fff fivfrance formation AZOOSPERMIE
ETUDE DU SPERME
L’apport de la BIOLOGIE
Spermogramme(s)
- Ne pas confondre azoospermie et cryptozoospermie
- Fonder son diagnostic sur plusieurs spermogrammes

Marqueurs biochimiques du sperme


Azoospermie excrétoire : repérage du lieu de rétention

Dosages hormonaux
FSH (Cellule de Sertoli Axe hypothalamo-hypophysaire)
Az. secrétoire FSH augmentée (ou normale ???)
Az. secrétoire à FSH abaissée : hypogonadisme hypogonadrotrope
Az. excrétoire FSH normale

Inhibine-AMH : (Présence de cellules de sertoli secrétantes)


Az. Secretoire : inhibine, AMH, abaissées
Az. Excrétoire : inhibine, AMH normales
MARQUEURS DES DIFFERENTES SECRETIONS
AZOOSPERMIE

EPIDIDYME (L-carnitine) OMS 2010


Alpha glucosidase N : >ou= à 20 mU/éjaculat

PROSTATE (Phosphatases acides, Acide OMS 2010

Sécrétion acide pH 6,4 citrique) N :>ou = à 2,4mol/éjaculat


Zinc
VES. SEMINALE OMS 2010

Sécrétion alcaline pH 8,2 Fructose N :> ou = à 13 mol/éjaculat

Devant une diminution du volume de l’éjaculat :


Une Biochimie des marqueurs spermatiques pourra aider au diagnostic
d’obstruction (effondrement d’un marqueur en aval de l’obstruction)
Agénésie bilatérale des canaux déférents (ABCD) :
Absence des vésicules séminales couplée à une absence des canaux déférents :
Azoospermie + volume spermatique faible + ph < 7 + Fructose et alpha glucosidase
effondrés
fff fivfrance formation AZOOSPERMIE
ETUDE DU SPERME

Exploration génétique

ABCD (Agénésie Bilatérale des Canaux Déférents):


Si l'anomalie est obstructive congénitale avec agénésie épididymo déférentielle
(considérée comme une forme mineure de mucoviscidose).
Caryotype sanguin + gène CFTR (mucoviscidose)

Si l'anomalie est sécrétoire, si besoin :


Recherche de micro-délétions sur le bras long du chromosome Y (gènes AZ F,a,b,c).
Avec enquête dans la Fratrie
fff fivfrance formation AZOOSPERMIE
ETUDE DU SPERME

BIOPSIE TESTICULAIRE
A manipuler avec précautions :

- Prévoir en même temps une ICSI en parallèle ou différée

Dans 1/3 des cas, Le prélèvement de fragments testiculaires permet


d’obtenir des spermatozoïdes utilisables en AMP.

• La biopsie n’est pas un geste répétitif anodin :


Risque de fibrose post-opératoire ou d’une dégradation subite d’une
spermatogénèse déjà anecdotique.
Spermatozoïde testiculaire: naturellement non fécondant
Maturation spermatique continue
Restauration de la capacité à féconder

Maturation épididymaire –
Capacitation- Traversée du cumulus oophorus

Conséquences fonctionnelles:
Acquisition de la mobilité fléchante
Reconnaissance et liaison à la zone pellucide
Aptitude à faire la réaction acrosomique
Capacité à fusionner avec la membrane plasmique ovocytaire
Test de Migration Survie

Effectuer lors avec d’un spermogramme de seconde intention

Test MAJEUR

Objectif :
Mimer in vitro les étapes de sélection des spermatozoïdes lors de
la remontée dans le tractus génital féminin

Conséquences:
- filtration du plasma séminal (élimination des facteurs décapacitants)
- Remplacement par un micro-environnement favorable à l’expression
du pouvoir fécondant
Test de Migration/Survie
Intérêt
Indication thérapeutique: IIU, FIV, ICSI

Nombre Spermatozoïdes Mobiles sélectionnés, survie

Préparation des spermatozoïdes lors des tentatives

Elimination du plasma séminal (CAPACITATION)

Elimination des débris, des autres cellules (cellules inflammatoires, autres cellules
de la lignée germinale) et des spermatozoïdes morts

Elimination d’une éventuelle contamination bactérienne


CAPACITATION

Ensemble des modifications membranaires et intra-cellulaires qui rendent le


spermatozoïde capable de féconder l’ovocyte

Lieu: voies génitales féminines


Phénomène réversible jusqu’à un certain point
Variabilité inter- et intra-individuelle importante; asynchronisme
Résulte de:
◦ dé-répression (séparation des spz du plasma séminal)
◦ modulation positive d’agents du tractus génital féminin
Conséquences:
◦ Hyperactivation
◦ Exposition des récepteurs spermatiques
Comment sélectionner?
In vivo : sélection par le mucus cervical

In vitro :
migration en gradient de densité
migration ascendante ou swim-up
Lavage

Principe:
Suspension des spermatozoïdes sélectionnés dans un milieu
- iso-osmolaire (ou hyperosmolaire)
 - riche en protéines (albumine) captant le cholestérol : dit CAPACITANT
 - et en substrats énergétiques (pyruvate de sodium, glucose,
calcium..)
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Quelle technique de préparation du sperme choisir ?

- Celle qui est utilisée


habituellement pour Faire
les préparations d’IAC

- Avec les mêmes réactifs


et le même consommable
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Apport du TMS aux différentes situations possible


Conclusion(1)

Le sperme est :

- Difficile a analyser

- Difficile à interpréter (en terme de fertilité)

- Difficile à améliorer
Conclusion(2)

1 - Difficile à analyser

Les techniques d’analyse du sperme demandent des connaissances


et un savoir faire particuliers

- Résultats « sujet-dépendant »
- Coefficients de variation importants entre 2 manipulateurs

- Variations intra-individuelles

- D’où l’importance de procédures strictes et bien définies


pour rendre des résultats crédibles et interprétables
Conclusion(3)

2 - Difficile à interpréter

Dans de nombreux cas : Grandes variations d’un


spermogramme à l’autre chez un même patient.
-> Nécessité de faire plusieurs analyses dans le temps pour
conclure

Il n’existe pas toujours de relation étroite entre les résultats


trouvés et la fertilité du couple :

- Relation entre mobilité et fertilité : oui

Difficulté d’établir des normes « serrées » qui contiennent


L’ensemble des cas « fertiles »
Conclusion(4)

3 - Difficile à Améliorer

Peu ou pas de traitements efficaces pour améliorer


significativement La qualité du sperme dans les cas suivants :

- OATS
- AC. ANTISPERMATOZOIDES
- (INFECTIONS HAUTES)

D’où l’importance croissante des techniques d’AMP :


IIU, FIV, ICSI, …..avec ou sans ponction epididymaire ou
testiculaire.
Conclusion(5)

Malgré ces nouvelles données, nous devons bien reconnaître


- l'insuffisance du spermogramme dans l’exploration
de l’homme infertile :

1 - Parce que cet examen n'explore pas toutes les fonctions


des spermatozoïdes dans la fécondation et le développement
embryonnaire précoce.

2 - Parce que, au niveau ovocytaire des mécanismes féminins


de « réparation » peuvent compenser certaines anomalies
spermatiques.
D’où l’importance de la qualité OVOCYTAIRE
JE VOUS REMERCIEDE
VOTRE ATTENTION