a r c h s o c e s p o f t a l m o l .

2018;93(7):336–341

ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA
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Comunicaciones cortas

Neurorretinopatía autoinmune secundaria

a infección por el virus del Zika夽

C. Burgueño-Montañés ∗ , M. Álvarez-Coronado y M. Colunga-Cueva

Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO R E S U M E N

Historia del artículo: Caso clínico: Mujer de 40 años, infectada 6 meses antes de acudir a consulta por el virus
Recibido el 10 de noviembre de 2017 del Zika. Dos semanas después comenzó con pérdida de agudeza visual (AV) progresiva e
Aceptado el 27 de febrero de 2018 indolora que fue tratada con corticoides tópicos. Su AV mejoró, pero desde entonces refiere
On-line el 30 de abril de 2018 pérdida de campo visual (CV) y ceguera nocturna. En la exploración oftalmológica presenta
graves secuelas compatibles con neurorretinopatía autoinmune. Dada la relación temporal
Palabras clave: con la infección por zika se diagnostica de neurorretinopatía autoinmune no paraneoplásica
Virus del Zika por zika. Se instaura terapia inmunosupresora con bolos de corticoides e infliximab.
Retinopatía autoinmune Discusión: El virus del Zika puede desencadenar una neurorretinopatía autoinmune no
Neuropatía autoinmune paraneoplásica. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Precisa tratamiento inmuno-
Retinopatía autoinmune no supresor, siendo de máxima importancia el diagnóstico precoz.
paraneoplásica © 2018 Sociedad Española de Oftalmologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Autoimmune neuroretinopathy secondary to Zika virus infection

A B S T R A C T

Keywords: Case report: A 40-year-old woman diagnosed with Zika virus infection 6 months before she
Zika virus arrived at this hospital. She referred to a progressive and painless vision loss, of 2 weeks
Autoimmune retinopathy onset after the infection diagnosis. She was treated with topical steroids. Previous visual
Autoimmune neuropathy acuity was recovered, but she still refers to reduced visual field and nyctalopia. Ophthalmolo-
Non-para-neoplastic retinopathy gic examination revealed severe retinal sequels, compatible with autoimmune retinopathy.
Based on the clinical features and the temporal relationship with Zika virus infection, non-
para-neoplastic autoimmune retinopathy was diagnosed and managed with steroids and
infliximab.

夽
Este trabajo ha sido presentado parcialmente en el 93 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología, celebrado en Zaragoza del
20 al 23 de septiembre de 2017.
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: casamata@gmail.com (C. Burgueño-Montañés).
https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.02.009
0365-6691/© 2018 Sociedad Española de Oftalmologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Discussion: Zika virus can trigger a non-para-neoplastic autoimmune retinopathy. The dia-
gnosis is based on clinical features, and requires early immunosuppressive therapy.
© 2018 Sociedad Española de Oftalmologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
Introducción
Entre las enfermedades emergentes, los oftalmólogos debería-
mos conocer la infección por el virus del Zika y la posibilidad
de complicaciones oculares severas no solo para los recién
nacidos (RN) de madres infectadas.
Presentamos el caso de una mujer de 40 años, infectada
6 meses antes de acudir a consulta por el virus del Zika y
que desarrolló graves secuelas secundarias a neurorretinopa-
tía autoinmune no paraneoplásica por zika.
La retinopatía autoinmune es una rara enfermedad inmu-
nológica causada por anticuerpos anti-retina circulantes que
producen degeneración panretinal, alterando principalmente
la función de la retina externa1 .
Caso clínico
Mujer de 40 años, sin antecedentes de interés, natural de la
República Dominicana, remitida por ceguera nocturna y pér-
dida del campo visual (CV).
Seis meses antes y coincidiendo con una breve estancia
en su país de origen, presentó un cuadro febril con rash cutá-
neo, artralgias y conjuntivitis leve, tras picadura por mosquito,
que etiquetaron como infección por zika y trataron con para-
cetamol. A las 2 semanas comienza con pérdida progresiva e
indolora de agudeza visual (AV) bilateral hasta llegar a visión
de bultos, le pautaron corticoides tópicos y complejo vitamí-
nico por un mes y solicitaron TAC craneal que fue normal. Su
AV fue mejorando progresivamente con el tratamiento, pero
desde entonces refiere pérdida del CV inferior y ceguera noc-
turna.
En la exploración oftalmológica presenta una MAVC de la
unidad y PIO de 10 mmHg con ambos ojos. Bajo biomicros-
copía se observa un polo anterior normal y en el examen de
fondo de ojo vitritis bilateral muy leve, papilas de aspecto
normal, máculas con mínimas alteraciones del epitelio pig-
mentario retiniano (EPR) perifoveales y algún brillo temporal,
así como algún manguito perivascular residual en periferia
del ojo izquierdo (OI) (fig. 1A). El CV 30-2 muestra un residual
central bilateral (fig. 1B). La autofluorescencia (AF) presenta
un moteado hipoautofluorescente en arcadas y aumento de
la hiperautofluorescencia parafoveal (fig. 1C). En la angio-
fluoresceingrafía (AFG) se observan escapes en capilares de
papila en tiempos tardíos y signos de vasculitis panretiniana
residuales (fig. 2A). La angiografía con verde indocianina (ICG)
es de apariencia normal. La tomografía de coherencia óptica
(OCT) de la capa de fibras del nervio óptico (CFN) presenta un
engrosamiento en ambos ojos (fig. 2B) y en la OCT macular
un adelgazamiento perifoveal bilateral, mayor en el ojo
derecho (OD), con pérdida de las capas elipsoides, limitante
externa y nuclear externa que se extiende la hacia periferia
337
reserved.
(fig. 3). El electrorretinograma (ERG) muestra una alteración de
respuestas fotópicas y escotópicas, muy severa para bastones
y de menor intensidad para conos.
Solicitamos estudio serológico en sangre y orina para el
virus del Zika, y se descartan otras posibles causas de vasculi-
tis (infecciosas, inflamatorias o autoinmunes). La positividad
de IgG por virus del Zika en sangre nos confirma el contacto
y se diagnostica de uveítis posterior bilateral en fase resi-
dual/cicatricial secundaria a infección por el virus del Zika.
Se pautan inyecciones de acetónido de triamcinolona
periocular en ambos ojos con mejoría de los escasos signos
inflamatorios y disminución del espesor de la CFN, pero per-
sistiendo el déficit campimétrico.
Un mes más tarde, la paciente refiere intensa fotofobia y
al repetir la OCT se aprecia edema macular quístico (EMQ)
en el OI (fig. 3) y mayor engrosamiento en la CFN de ambos
ojos. Ante la sospecha de neurorretinopatía autoinmune no
paraneoplásica secundaria a infección por el virus del Zika
solicitamos anticuerpos anti-retina y anti-nervio óptico que
fueron negativos, así como TAC toraco-abdomino-pélvico que
fue normal, e iniciamos tratamiento inmunosupresor primero
con bolos de corticoides y después con infliximab (reservando
para un segundo tiempo rituximab). A la semana se objetiva
desaparición del EMQ y de la fotofobia.
Discusión
El virus del Zika es un arbovirus RNA, perteneciente a la
familia Flaviviridae como el dengue. Es un virus neurotropo
que se transmite a las personas principalmente por la pica-
dura de mosquitos infectados del género Aedes (en su mayoría
A. aegypti)2 , el mismo que transmite el dengue, el chikungunya
y la fiebre amarilla. La transmisión materno-fetal, las relacio-
nes sexuales, las transfusiones, los trasplantes de órganos y
la lágrima son otras formas de contagio2–4 .
Una de cada 4 personas infectadas con zika desarrolla
síntomas, habitualmente leves, como fiebre, conjuntivitis,
artralgias, cefalea y rash cutáneo, que comienzan de 2 a 7 días
después de la picadura. La clínica es similar al dengue, pero
más leve y suele durar de 3 a 10 días.
En un número muy pequeño se pueden encontrar compli-
caciones neurológicas secundarias a la infección: síndrome de
Guillain-Barré, meningoencefalitis y mielitis aguda2 .
Especial repercusión ha tenido el «Síndrome del Zika
congénito» en RN de madres infectadas, sobre todo en el
primer trimestre, en los que provoca microcefalia, ventriculo-
megalia, calcificaciones y hemorragias intracraneales y daño
severo en nervio óptico y mácula5 . Se han descrito lesiones
pigmentadas y atróficas maculares y perimaculares, daños
difusos del epitelio pigmentado y atrofia coriorretiniana, así
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Figura 1 – A) Retinografías. B) Campo visual (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA, EE.UU.) 30-2 y 10-2 prueba de umbral. C)
Autofluorescencia.
como hipoplasia del nervio óptico, coloboma de iris, subluxa-
ción de cristalino y vasculitis retiniana2,3,5,6 .
Furtado et al.7 describen un caso de uveítis anterior, en el
que detectan virus del Zika en humor acuoso, como mani-
festación de una infección por zika en el adulto; y Fontes8
describe un caso de iridociclitis hipertensiva bilateral.
Los arbovirus tienen en común un trofismo por los
pequeños vasos y el SNC. Las manifestaciones oculares
podrían deberse tanto a daño viral directo de las células den-
dríticas como a una respuesta inmune anómala que produce
autoanticuerpos frente al EPR, retina o coroides.
El diagnóstico se realiza mediante técnicas de PCR y sero-
logía de sangre y orina para la detección de anticuerpos IgM
y G. El tiempo de viremia es muy corto, los primeros 5 días de
la infección aguda2,5 . Existe reacción cruzada serológica con
otros flavivirus como el dengue. Los test de neutralización per-
miten diferenciarlos, pero son costosos y laboriosos. A nuestro
caso no se le realizó cultivo, fue un diagnóstico clínico durante
el transcurso de una epidemia por zika en su país.
No tiene tratamiento antiviral específico y, aunque todavía
no existe una vacuna, ya se ha probado su eficacia en modelos
animales4 .
La retinopatía autoinmune (RAI) comprende un grupo de
enfermedades entre las que se incluye la RAI no paraneoplá-
sica, que es la forma más común de RAI, es más frecuente en
mujeres, a edad más joven que en la RAI paraneoplásica y con
historia de enfermedades autoinmunes.
Se caracteriza por pérdida aguda o subaguda de visión,
escotomas, fotopsias, ceguera nocturna o fotofobia y discro-
matopsia. Una reacción cruzada entre proteínas de retina y
proteínas de bacterias o virus podrían estar en el origen de
la RAI no paraneoplásica1 . Habitualmente es bilateral, pero
puede ser asimétrica.
El examen oftalmológico puede ser normal o mostrar míni-
mos hallazgos. El fondo de ojo puede ser normal, sobre todo al
inicio, o evolucionar hacia atrofia retiniana difusa, cambios en
el EPR, atenuación arteriolar, palidez del disco óptico y edema
macular quístico. En el CV la pérdida es variable, escotomas
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RNFL y OHN: Optic Disc cube 200x200 OD OS

B Mapa de grosor RNFL OD OS Mapa degrosor RNFL
350 Grosor RNFL promedio 125 µm 132 µm 350

Simetría RNFL 90%

Área del borde
175 175
Área de disco

Proporción de C/D promedio 0,50 0,36

Proporción C/D vertical 0,48 0,29
0µm 0 µm
Volumen de la copa

Mapa de desviación RNFL Mapa de desviación RNFL

Grosor del borde neurorentinal
µm OD OS
800

400

0
TBYP SLP NAS INF TEMP
Centro del disco (0,18, 0,21) mm Centro del disco(–0,24, –0.09)mm
Grosor RNFL
Tomograma horizontal extraído Tomograma horizontal extraído
µm OD OS

200

100

Tomograma vertical extraído

TBYP SLP NAS INF TEMP Tomograma vertical extraído

163 156
S S
80 T N 112 118 N T 79
Cuadrantes
I de RNFL I

Tomograma circular de RNFL 146 176 Tomograma circular de RNFL

150 167 172 170 168 130

108 140 Horas de 139 90
reloj de
87 89 91 71
RNFL
67 107 125 76
150 159
160 123 208 161

Figura 2 – A) Angiofluoresceingrafía (AFG). B) Tomografía óptica de coherencia de la capa de fibras del nervio óptico (OCT)
®
(Cirrus HD OCT Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA, EE.UU.).

centrales o paracentrales o retracción concéntrica. La OCT pre-
senta múltiples alteraciones de la retina externa y la AF puede
mostrar alteraciones tempranas o tardías como un anillo hipe-
rautofluorescente en la región parafoveal, o al menos un leve
moteado, que se corresponde con la pérdida de capas en la
retina externa en la OCT1,9 , como se ve en nuestro caso. El ERG
es anormal, y muestra anomalías en la respuesta de conos,
bastones o células bipolares.
Se han detectado varios autoanticuerpos como: anti-
recoverina, anti-␣ enolasa, anti-anhidrasa carbónica tipo II,
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®
Figura 3 – OCT raster macular (Cirrus HD OCT Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA, EE.UU.): Arriba) OD y OI en la primera
consulta. Abajo-izquierda) OI al mes. Abajo-derecha) OI tras el tratamiento inmunosupresor.

anti-␣ transductina de los bastones, anti-tubulina, anti-CRMP- autoinmune secundaria a infección por el virus del Zika,
5 . . . que pueden causar RAI y/o neuropatía óptica autoinmune. pero no debemos olvidar su asociación con el síndrome de
Aunque su presencia es diagnóstica de RAI, al final el diag- Guillain-Barré de origen autoinmune y en el que la infección
nóstico es clínico apoyado en el CV, la OCT de mácula y el por el virus sería su desencadenante.
ERG9 . Su mera detección no es suficiente para el diagnóstico1 . Conocer la enfermedad y los riesgos de infección nos ayuda
Los anticuerpos anti-retina se pueden encontrar en otras a protegernos y a prevenir la propagación del zika. A los
enfermedades retinianas, sistémicas autoinmunes, incluso en pacientes infectados por el virus del Zika se les debería realizar
sujetos sanos. una exploración ocular completa y un seguimiento.
El diagnóstico de RAI conlleva descartar un proceso neo-
plásico asociado.
La terapia inmunosupresora a largo plazo es conside-
Conflicto de intereses
rada el pilar del tratamiento. Corticoides locales y sistémicos,
plasmaféresis, inmunoglobulinas intravenosas, ciclosporina,
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
anti-metabolitos como micofenolato mofetilo y azatioprina se
han utilizado en su tratamiento. La respuesta al tratamiento es
bastante variable. Grange et al.1 no encuentran diferencias sig-
nificativas entre los que reciben terapia inmunomoduladora y
bibliograf í a
los que no la reciben. En cambio, Maleki et al.10 examinaron
la eficacia de rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20),
solo o en combinación, en preservar o mejorar los paráme- 1. Grange L, Dalal M, Nussenblatt RB, Sen HN. Autoimmune
retinopathy. Am J Ophthalmol. 2014;157:266–72.
tros de función visual en pacientes con RAI no paraneoplásica,
2. Petersen LR, Jamieson DJ, Powers AM, Honein MA. Zika virus.
y encuentran que el 75% lo consiguen. Por desgracia la tera- N Engl J Med. 2016;374:1552–63.
pia no sirve de nada cuando la degeneración retiniana sea 3. Pinazo-Durán MD, Silva ED. El virus del Zika. Un agente
extensa. teratogénico ocular. Arch Soc Esp Oftalmol. 2017;92:
La rareza de esta entidad, la dificultad en confirmar el diag- 51–3.
nóstico y de monitorizar la respuesta al tratamiento, la hacen 4. Thomas SJ, L’Azou M, Barrett ADT, Jackson NAC. Fast-track
Zika vaccine development Is it possible? N Engl J Med.
desafiante.
2016;375:1212–6.
En la revisión bibliográfica que hemos realizado no
5. Ventura CM, Maia M, Ventura BV, van Der Linden V, Araújo
encontramos descrito ningún caso de neurorretinopatía EB, Ramos RC, et al. Ophthalmological findings in infants
 a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2018;93(7):336–341
with microcephaly and presumable intra-uterus Zika virus
infection. Arq Bras Oftalmol. 2016;79:1–3.
6. Jampol LM, Goldstein DA. Zika virus infection and the eye.
JAMA Ophthalmol. 2016;134:535–6.
7. Furtado JM, Espósito DL, Klein TM, Teixeira-Pinto T, da
Fonseca BA. Uveitis associated with Zika virus infection.
N Engl J Med. 2016;375:394–6.
8. Fontes BM. Zika virus-related hypertensive iridocyclitis. Arq
Bras Oftalmol. 2016;79:63.
341
9. Jones Gazmuri A, Díaz Aljaro I, Zacharias Santamaría S.
Retinitis autoinmune: a propósito de 3 casos clínicos. Rev
Mex Oftalmol. 2016,
http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2016.07.001.
10. Maleki A, Lamba N, Ma L, Lee S, Schmidt A, Foster CS.
Rituximab as a monotherapy or in combination therapy for
the treatment of non-paraneoplastic autoimmune
retinopathy. Clin Ophthalmol. 2017;11:377–85.