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TUBERCULOSE PULMONAIRE ET

PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE

Question d’internat n° 106

Objectifs: Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître les


localisations extra-thoraciques.Argumenter l’attitude thérapeutique et
planifier le suivi du patient.
EPIDEMIOLOGIE
HISTOIRE NATURELLE

• Mycobacterium tuberculosis
• Transmission inter-humaine (gouttelettes
salivaires, voie aérienne indirecte : poussières
domestiques)
• Affection liée au terrain +++
• Granulome giganto-cellulaire + nécrose caséeuse
CONTAMINATION

VOIES AERIENNES DISTALES


(bronchioles, alvéoles)

Lymphatique Bronchique Hématogène


ADP Nécrose + dissémin. Att. Extra-pulm
DEUX PHASES
• PRIMAIRE : 1er contact
– Sensibilisation (allergie retardée)
– Prémunition

• POST-PRIMAIRE : réinfection (le plus souvent


endogène)
DIAGNOSTIC

• Tests tuberculiniques (IDR)


• Preuve bactériologique +++ : ex direct, cultures ++
• Histologie : nécrose caséeuse
INDICATIONS DES EXAMENS D’ IMAGERIE

• Radiographie du thorax
- dépistage: uniquement si groupe à risque
- justifiée si contage BK, virage IDR,symptomes…
- suivi évolutif

• Tomodensitométrie
- non systématique
- si BK négative et RT évocatrice + possibilité ponction
- si doute entre séquelle et BK évolutive
SEMEIOLOGIE
POLYMORPHISME +++
• Cavités
• Nodules
• Foyers alvéolaires
• ADP
• Atteinte séreuse
• Atteinte paroi
IMAGES CAVITAIRES
« CAVERNES»

• Nécrose + communication
bronchique(crachats+)

• Cavité : unique, multiple, paroi


fine ou épaisse, régulière ou
non, niveau hydro-aérique
rare(5%)

• Siège +++ : L sup (apical et


dorsal), L inf (apical)
NODULES

• Nodules alvéolaires multiples (territoires bien


ventilés:apex)
• Micronodules alvéolaires (centro-lobulaires,
contours flous) dus à dissémination bronchogène
• Miliaire (dissémination hématogène)
• Macronodule isolé : tuberculome +/- calcifié
Nodules alvéolaires et bronchiolaires
Miliaire
FOYERS ALVEOLAIRES
• Non systématisés :
multiples et plurifocaux
(confluence de nodules)

• Systématisés : pneumonie
tuberculeuse (LSD)
ADENOPA THIES
ADP nécrosée

• Médiastin, hile
• Nécrose +++, calcifications
si séquelles
• Complications +++ ADP calcifiée
 Fistulisation
 Compression T - B
ADP comprimant les bronches
ATTEINTE SEREUSE
• Epanchement pleural modéré
 Réaction inflammatoire simple
 BK rarement retrouvées
 PNO - PyoPNO rare
 Péricardite rare

ATTEINTE PARIETALE
 Spondylodiscite (mal de Pott)
FORMES CLINIQUES
1. Tuberculose primaire
2. Tuberculose post-primaire
3. F. selon le terrain
4. F. évolutives
TUBERCULOSE PRIMAIRE

• Enfant +++ (PIT): très rare en France (BCG)


• Caractérisé par prédominance ADP
• Diagnostic : contage + virage réactions tubercul
• Rx thorax normale : 15 à 50%
• Deux tableaux possibles
 Nodule + adénopathie +++
 Pneumonie tuberculeuse
TUBERCULOSE POST PRIMAIRE

• Dominée par nécrose et excavation


• Imagerie: caverne apicale avec nodules
++et micronodules, ADP rares
• Recherche BK souvent positive
Tuberculose post primaire:
Caverne apicale + nodules
Tuberculose post primaire nodulaire
FORMES SELON LE TERRAIN

• Maladie liée au terrain: vieillard, milieux pauvres,


dénutrition, alcoolisme, immuno-déprimés
• 2 formes particulières
- sujet noir africain
- VIH
TUBERCULOSE CHEZ LE SUJET NOIR AFRICAIN

• Tuberculose post-primaire ressemblant à PIT


• ADP volumineuses, nécrosées, compressives
• Atteinte rachis ++
• F. résistantes et rechutes
Tuberculose: volumineuse ADP nécrosée compressive
TUBERCULOSE CHEZ LE VIH

• BK chez 6 à 25% des VIH


• Aspect fonction immuno-dépression :
 Déficit modéré CD4 : F post- primaire classique
CD4 < à 2OO/mm3 : tableau particulier
TUBERCULOSE CHEZ LE VIH

• Atteinte nodulaire alvéolaire +++ ou en foyers


• F. bilatérale et disséminée sans prédominance
topographique ++
• ADP nécrosée +++
• Excavation très rare
• IDR rarement positive intérêt prélèvement (LBA
++)
• Atteinte extra-thoracique fréquente
• Problème Dg : mycobactérie atypique
BK HIV
FORMES EVOLUTIVES

• Restitution ad integrum : très rare

• Fibrose et calcification +++


– Rétraction (coiffe apicale par ex.)
– Nodules calcifiés
– Cavernes détergées (aspergillome)
Coiffe bi-apicale

Rétraction
Caverne apicale avec
aspergillome
• Séquelles bronchiques +++
- sténose, collapsus cicatriciel, DDB
- hémoptysies
• Calcifications ganglionnaires++
• Epaississement plèvre, poche enkystée,
calcifications+++

• Guérison: stabilité des images pdt 6 mois,


cultures négatives
DDB post BK

Collapsus et DDB
lobe moyen
Pachypleurite calcifiée
« os de seiche »
ADP calcifiée

Poche pleurale