ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

LUKA GANGGREN DIABETIKUM

Oleh :
Munawaroh (12161004)

Fakultas Ilmu Kesehatan. Program Studi Keperawatan

Universitas Borobudur
Jl raya. Kalimalang no. 1
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar belakang
Diabetes Militus adalah penyakit gangguan metabolism karbo-hidrat yang ditandai
dengan peningkatan kadar glukosa darah. Berbagai komplikasi dapat terjadi salah
satunya adalah luka ganggren yang merupakan komplikasi kronis dan umumnya terjadi
pada kaki. Menurut Bruner and Suddarth ( 2001) terdapat 3 penyebab yang memicu
terjadinya luka gangrene pada kaki yaitu: Neoropati, gangguan vaskuler dan penurunan
daya tahan tubuh. Menurut Study di USA 75% penyandang Diabetes(DM) memiliki
masalah pada kaki yaitu ganggren dan 44% diantaranya harus menjalani rawat mondok.
Selanjutnya Study tersebut menyebutkjan 50 – 75% beresiko menjalani amputasi (
Bruner and Sudrth 2001).Menurut Street, Edeyson and Webster ( 1996 ) menyebutkan
perawatan luka ganggren membutuhkan biaya yang mahal dengan waktu penyembuhan
luka sekitar 2-3 bulan
 BAB II
PEMBAHSAN

2.1 Definisi
Luka kaki merupakan kejadian yang sering terjadi pada pasien DM, akibat Neuropati
yang menyababkan hilangnya sensasi, bullae atau kallus, diikuti oleh penurunan sirkulasi
darah dan penurunan system imunitas tubuh ( Bruner and Sudarth, 2001).

Definisi gangren adalah jaringan nekrotik atau jaringan mati yang disebabkan oleh
adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga supplay darah
terhenti, dapat terjadi sebagai akibat proses implamasi yang memanjang, perlukaan
(digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar), proses degenerative ( arteiosklerosisi)
atau gangguan metabolic seperti DM ( tabet, 1990).

2.2. klasifikasi
Ganggren adalah akibat dari kematian sel dalam jumlah besar, ganggren dapat
diklasifikasikan sebagai kering atau basah. Ganggren kering meluas secara lambat dengan
hanya sedikit gejala, ganggren kering sering dijumpai di ekstremitas umumnya terjadi
akibat hipoksia lama. Gangren basah adalah suatu daerah dimana terdapat jaringan mati
yang cepat peluasannya, sering ditemukan di oragan-organ dalam, dan berkaitan dengan
infasi bakteri kedalam jaringan yang mati tersebut. Ganggren ini menimbulkan bau yang
kuat dan biasanya disertai oleh manifestasi sistemik.Ganggren basah dapat timbul dari
ganggren kering. Ganggren gas adalah jenis ganggren khusus yang terjadi sebagai respon
terhadap infeksi jaringan oleh suatu jenis bakteri aerob yang di sebut klostridium
ganggren jenis ini paling sering terjadi setelah trauma, ganggren gas cepat meluas ke
jaringan di sekitarnya sebagai akibat di keluarkan nya toksin-toksin oleh bakteri yang
membunuh sel-sel di sekitarnya. Sel-sel otot sangat rentan terhadap toksin ini dan apabila
terkena akan mengeluarkan gas hydrogen sulfide yang khas, ganggren jenis ini dapat
mematikan. Ganggren diabetik di temukan pada sekitar 4% di Indonesia, ganggren
 diabetic merupakan dampak jangka lama arterios kleropis dan emboli thrombus kecil.
Infeksi dan luka sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis.
 Angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik sehingga
mengalami radang jadi tidak efektif .
 Lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri pathogen.
 Terbukanya pintas arteri-vena di sukkutif, aliran nutriyen akan memimtas tempat
infeksi

2.3 patofisiologi

Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang

menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik
neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai
perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan
distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermuda terjadinya ulkus.
Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi
infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah
rumitnya pengelolaan kaki diabetes
2.4 Pengkajian

Pengkajian dilakukan secara holistic, komprehensif meliputi bio – psiko – sosial dan
spiritual dengan metode inspeksi, palpasi Tahapan pengkajian pada luka ganggren
sebagai berikut

2.4.1 Pengkajian Luka :

2.4.1.1 Lokasi & Letak luka:

Pengkajian lokas & letak luka penting sebagai indikator terhadap kemungkinan
penyebab tejadinya luk dan memudahkan educasi pada pasien, sehingga kejadian
luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik. Misalnya : pasien
dating ke RS dengan letak luka pada ibu jari kaki, kemungkinan penyebabnya
adalah pemakaian sepatu yang terlalu sempit ( ketata) sehingga terjadi penekanan
oleh sepatu. Kejadian luka dapat diminimalkan dg tidak menggunakan sepatu yang
sempit.

2.4.1.2. Stadium Luka :

Secara umum stadium luka dibedakan sebagai berikut:

Berdasarkan anatomi kulit ( Pressure ulcers panel, 1990)

a) Partial thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis
paling atas.
b) Pull thickness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan subcutan.
Stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak adanya lapisan epidermis
yang hilang
Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis / lecet sampai batas dermis paling
atas.
Stadium III : Rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan subcutan.
Stadium Iv : Rusaknya lapisan subcutan hingga otot dan tulang.
Berdasarkan warna dasar luka

I. Red ( Merah) : merupakan jaringan sehat, granulasi / epitilisasi, vaskuler

baik mungkin luka akan berwarna pink, merah, merah tua.
II. Yellow ( kuning) : Luka berwarna kuning muda, kuning kehijauan, kuning
tua ataupun kuning kecoklatan, merupakan jaringan mati yang lunak,
fibrinolitik, dan avaskulerisasi.
III. Black ( Hitam): jaringan nekrotik dan avskularisasi.

Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetic) :

I. Superficial ulcers:
Stadium 0: Tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan baik, tetapi dengan
bentuk tulang kaki yang menonjol / charcot arthropathies.
Stadium I: Hilangnya lapisan kulit hingga dermis & kadang tampak tulang
menonjol.
II. Deep Ulcers :
Stadium II : Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendo disertai
goa.
Stadium III : Penetrasi dalam, osteomylitis, plantar abses atau infeksi
hingga tendon
III. Ganggren :
Stadium IV : Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ).

Bentuk & Ukuran Luka :

Pengkajian bentuk & ukuran luka dilakukan dengan pengukuran 3 dimensi atau
dengan photographer untuk mengevaluasi kemajuan proses penyembuhan luka.
Hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian bentuk & ukuran luka adalah alat
ukur yang tepat, hindari infeksi nosokomial bila alat ukur tersebut digunakan
berulang kali.
 Misalnya : Jika mengukur kedalam luka / goa pada luka, gunakan alat ukur kapas
lidi / pinset steril sekali pakai ( selanjutnya ukur dg meteran & dokumentasikan
).

1) Pengukuran Luka dengan Tiga Demensi

Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Dilakukan dengan mengkaji
panjang, lebar dan kedalamam luka, hal ini wajib dilaksanakan oleh perawat
untuk menilai ada/ tidaknya goa ( sinus trackat atau undermining) yang
merupakan ciri khas luka ganggren diabetik. Ukur kedalaman luka dengan
mempergunakan lidi kapas / pinset steril dengan hati-hati dengan arah
pengukuran searah jarum jam.
12
11 1
10 2

9 3

8 4
2 cm di jam 6
7 5
6

Keterangan:
a). 2 cm : lokasi goa yang terdapat di jam 6 dengan kedalaman luka 2 cm
b). 3 x 2 cm : adalah panjang 3 cm x lebar luka 2 cm
c). 1 cm : adalah kedalaman luka.

Status Vaskuler.
1) Palpasi.
Status perfusi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan dorsalis
pedis untuk menilai ada / tidaknya denyut nadi ( arteri dorsalis pedis ) Pada pasien
 dengan lanjut usia ( lansia) terkadang sulit diraba, jalan keluarnya dapat
menggunakan alat stetoskope ultra sonic dopler
2) Capillery rRefill
Merupakan waktu pengisian kaviler dan di evaluasi dengan memberi tekanan
pada ujung jari atau ujung kuku kaki ( ektremitas bawa, setelah tampak
kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada ujung kuku. Pada beberapa
kondisi menurunnya atau bahkan hilangnya deng nadi, pucat, kulit dingin
merupakan indikasi iskemia ( arteri insufgiciency ) dengan capillary refill lebih
dari 40 detik.

Capillery repill Tim ( dasar memperkirakan kecepatan aliran darah/

perfusi) - Normal : 10-15 detik.

- Iskemia : 15- 25 detik

- Iskemia berat: 25- 40detik

- Iskemia sangat berat: lebih dari

40dtk

3) Edema
Merupakan penilaian ada/ tidaknya edema dengan melakukan penekanan dengan
jari tangan pada tulang yang menonjol umumnya pada tibia malleolus.Kulit /
jaringan yang mengalami edema tampak lebih coklat kemerahan atau mengkilat,
adanya edema menunjukkan gangguan aliran darh balik vena.

Tingkat Edema

0 – 0,6 cm : + 1 ( medle)

0,6 – 1,2 cm: + 2 ( moderate)

1,2 – 2,5 cm: +3 ( severe )

4) Temperatur Kulit
Temperatur pada kulit member informasi tentang kondisi perfusi jaringan dan fase
inflamasi serta merupakan variable penting dalam menilai adanya peningkatan
atau penurunan perfusi jaringan terhadap tekanan ( ransangan tekanan ). Cara
melakukan penilaian dengan melakukan palpasi / menempelkan punggung tangan
pada kulit sekitar luka & membandingkan dengan kulit bagian lain yang sehat.

Status Neurologi
Pengkajian status neurologi penting pada pasien diabetis melirus untuk menilai
fungsi motorik, sensorik, dan saraf otonom. Pada motorik lakukan inspeksi pada
bentuk kaki seperti jari2 telapak kaki yg menonjol, adanya kallus karena penekanan
secara terus menerus yang dapat menjadi luka. Penilaian sensorik dapat berupa
baal, kesemutan, dilakukan dengan cara melakukan palpasi / sentuhan pada jari2
satu persatu , telapak kaki dan anjurkan pasien untuk memejamkan mata, hal ini
dilakukan untuk menilai sensitivitas pada ekstremitas bawah, selanjutnya penilaian
otonom dilakukan dg cara inspeksi pada kaki secara seksama terhadap adanya
kekeringan, luka/lecet kulit terkelupas akibat berkurangnya pengeluaran keringat (
kekeringan)

Infeksi.
Psedomonas dan stapilococcus aureus merupakan mikroorganisme patogn yang
paling sering muncul pada luka ganggren & merupakan jenis luka kronis yang
terkontaminasi, adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan luka tersebut telah
terinfeksi. Luka yang telah terinfeksi menunjukkan adanya infeksi secara:

1) Infeksi Sistemik: Pada pemeriksaan laboratorium , adanya peningkatan jumlah

leukosit (lekositosis) lebih dari batas normal, dan peningkatan / penurunan suhu
tubuh.
 2) Lokal Infeksi
Tampak peningkatan jumlah eksudat, berbau tidak sedap, penurunan
vaskularisasi, adanya jaringan nekrotik/ slough, eritema/ kemerahan pada kulit
sekitar luka, terba hangat/ panas dan nyeri tekan setempat.Infeksi dapat meluas
dg cepat hingga tulang ( osteomylitis) dapat dilihat dg X-rays) atau bahkan
adanya krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas ganggren (
sangat berbahaya & menular) perawat wajib waspada gunakan alat
pelindung diri saat pengkajian luka. Pemerikasaan kultur pus / darah merupakan
rekomendasi untuk pemberian antibiotika oleh dokter.

Tehnik Pengambilan Kultur Pus

- Cuci luak dg Nacl0,9%& diamkan

5-10 mnt sampai cairan eksudat
keluar
- Lakukan teknik pengambilan pus
dg zig-zag ( 10X swab) dg tehnik
steril ( dg lidi kapas steril)
- Simpan dlm tempat steril &
segera kirim ke laboratorium

Zigzag tehnik

2.5 Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan luka ganggren diabetic :
a. Infeksi b/d neurovati, menurunnya kemampuan lekosit dalam menghancurkan
mikroorganisme, gg vaskularisasi sekunder terhadap diabetis mellitus.
b. Cemas b/ d kurangnya pengetahuan terhadap perawatan kaki/ luka gangren
diabetic, resiko amputasi.
2.6 Implementasi ( penatalaksanaan luka)
2.6.1 Tujuan penatalaksanaan luka ganggren diabetic adalah;
1) Mengurangi atau menghilangkan factor penyebab
2) Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab ( Chevy et al,
1995)
3) Support the host ( nutrisi, control gula darah, control factor penyerta)
4) Tingkatkan edukasi pada pasien
2.6.2 Perawatan Luka:
1) Mencuci luka
Mencuci luka merupakan hal terpenting untuk meningkatkan / memperbaiki
dan mempercepat proses penyembuhan & menghindari infeksi, proses
pencucian luka bertujuan untuk embuang jaringan nekrotik, cairan luka yang
berlebihan, sisa balutan, dan sisa metabolic tubuh pada permukaan luka.
Cairan terbaik dan teraman untuk mencuci luka adalah cairan nontoksik
misalnya Nacl 0,9%. Penggunaan hydrogen peroksida , larutan hipoklorit
sebaiknya hanya digunakan pada jaringan nekrotik dan tidak digunakan pada
jaringan granulasi.Cairan antiseptic seperti provine iodine sebaiknya hanya
digunakan saat luka terunfeksi dan harus dilakukan pembilasan kembali dg
Nacl 0,9%.
2) Debridement ( nekrotomi)
Debridement ataupun nekrotomi adalah membunag jaringan nekrotik / slough
pada luka. Secara alami tubuh akan membuang sendiri jaringan nekrotik/
slough yang menempel pada luka ( peristiwa autolysis ) namun daerah pada
luka ganggren merupakan hal yg prinsip harus dilakukan untuk mempercepat
proses epitilisasi / granulasi. Hal yang menjadi perhatian perawata saat
melakukan nekrotomi adalah pembuluh darah ( jangan sampai merusak
pembuluh darah) bila ragu-ragu lakukan kelaborasi dengan tim medis untuk
tindakan debridement di ruang bedah.
3) Perawatan kulit di sekitar luka
Melindungi kulit disekitar luka adalah penting untuk menghindari terjadinya
luka baru karena pada perawatan luka kronis seperti luka genggren diabetes
 pembalutan akan membutuhkan waktunyang cukup lama, pengunaan zinc
oksida salep cukup efektif untuk melindungi kulit sekitar luka dari cairan /
eksudat, hanya memerlukan biaya yg cukup mahal.Untuk meminimalkan nya
perawat dapat melakukan pencucian kulit sekitar luka dg Nacl 0,9%, bila
eksudat berlebihan pertimbangkan untuk mengganti balutan 2 – 3 kali sehari,
untuk kulit yang kering beri lotion atau minyak.
4) Pemilihan jenis balutan
Pemilihan jenis balutan bertujuan untuk mempertahankan suasana lingkungan
luka dalam keadaan lembab, mempercepat proses penyembuhan, absorpsi
eksudat / cairan luka yg keluar berlebihan dan membuang jaringan nekrotik/
slough ( support autplisis). Jenis balutan topical terapi ( occlusive dressing)
antara lain:
a) Absorbent dressing : jenis ini dapat menyerap jumlah cairan luka paling
banyak, berfungsi sebagai hemostatis tubuh jika terjadi perdarahan dan
merupakan barier terhadap kontaminasi oleh pseudomonas.
b) Hidro actif gel: adalah jenis topical terpi yang membantu proses peluruhan
jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri ( support autolitik debridement)
contoh: duoderm gel
c) Hidro colloid : jenis balutan ini berfungsi untuk mempertahankan luka
dalam keadaan lembab, melindungi luka dari trauma dan menghindarkan
kontaminasi, digunakan pada keadaan luka berwarna merah.
Jenis balutan occlusive dressing seperti yang diuraikan diatas mampu
mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan kelembaban yg optimal,
saat penggantian balutan akan tampak peluruhan jaringan nekrotik / slough dg
dasar luka bersih, namun pembalut tersebut memerlukan biaya yang cukup
mahal dan tim kesehatan lain belum seluruhnya tersosialisasi sehingga
terkadang menjadi perdebatan ( di Rumah sakit yg memiliki Center luka
seperti RS Darmais sudah lazim dipergunakan). Untuk mempertahankan
kelembaban luka dan meminimalkan biaya dapat dipergunakan kassa steril
biasa ( conventional) dengan madu sebagi topical terapi dengan justifikasi
bahwa madu mengandung potassium sebagai anti septik , bersifat absorbent (
 menarik cairan luka) hal ini terjadi karena adanya perbedaan osmolalitas
antara madu dan cairan tubuh( cairan luka ) sehingga madu dapat menarik
cairan pada luka serta dapat mempertahankan kelembaban luka.

2.7 Evaluasi Hasil

Penting dilakukan untuk menilai progresifitas proses penyembuhan, perawat melkukan
evaluasi proses setiap selesai melkukan tindakan perawatan luka / ganti balutan, dan
evaluasi hasil dapat dilakukan 4 -6 mg. Jika dalam kurun waktu tersebut belum
menunjukkan kemajuan seyogyanya dilakukan pengkajian ulang secara menyeluruh.
Evaluasi dilakukan secara obyektif melalui pengukuran. Beberapa hal sering terjadi yang
menyebabkan gagalnya proses penyembuhan luka : kondisi fisik & mental pada luka
pasien, adanya gas ganggren pada luka, tidak adequatnya tehnik tindakan perawatan luka(
nekrotomi), gula darah belum terkontrol( pasien tidak patuh terhadap program diit), kurang
adequatnya support nutrisi ( pasien mengalami gastropati shg terjadi mual & muntah ).

2.8 Edukasi
Edukasi keperawatan sangat penting bahkan saat ini educasi menjadi pilar ke 4 dalam
penatalaksanaan pasien DM, edukasi memerlukan perencanaan , beberapa hal yang perlu
dipertimbangkan sebelum memnbuat perencanaan educasi sebagai berikut:
1) Educasi & latihan diberikan dg instruksi tertulis dan verbal secara bersamaan
& mempergunakan media ( lembar balik, leaf late dll)
2) Bila memungkinkan lakukan redemontrasi oleh pasien bila ada tindakan yang
dapat dilakukan oleh pasien setelah pulang perawatan ( perawatan di rumah)
3) Memahami dan mengerti keterbatasan pasien ( lakukan berulang-ulang)
4) Mengembangkan sikap bersahabat & terbuka antar perawat – pasien dan
keluarganya.
5) Identifikasi factor penunjang dan penghambat yang ada.
6) Gunakan secara maximal sumber daya yang dimiliki oleh pasien dan keluarga.
7) Melakukan evaluasi secara terus menerus jika diperlukan lakukan kunjungan
rumah atau evaluasi saat berobat jalan.
 BAB III
PENUTUP

3.1. Penutup
1) Luka ganggren diabetik merupakan komplikasi kronis yang terjadi pada pasien dengan
DM seperti gangguan neuropati, vaskuler dan penurunan daya imunitas tubuh
2) Amputasi dapat diminimalkan bila perawata melakukan perawatan luka secara
professional, terintegrasi antara tim kesehatan dan kerja sama dg pasien/ keluarga
melalui pendekatan proses keperawatan, yang diawali dengan pengkajian secara
menyeluruh ( bio-psiko- sosial- dan spiritual), mmelakukan perawatan luka dengan
memperhatikan tehnik- tehnik yang benar mulai dari pencucian luka sampai dengan
pemilihan jenis balutan yang tepat serta melakukan evaluasi secara terus – menerus dg
pengukuran dan obyektif dg bekerja sama dg pasien/ keluarga.
3) Educasi keperawatan penting dilakukan dan perlu perencanaan serta dilaksanakan dg
mempertimbangkan media, factor pendukung, & penghambat serta mempergunakan
secara maximal sumber daya yg dimiliki oleh pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Pusat Diabets dan lipid RSUP nasional Dr. Ciptomangunkesume Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesi (2007), Penata laksanaan Diabetes militus. Jakarat.

Price, Sylvia Anderson ( 1994), Patofisiologi: konsepklinis proses-proses penyakit . Jakarta.