Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DISUSUN OLEH :
P1337420216087
III B
PRODI KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2018
PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Nn. P
Umur : 13 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Suku Jawa
Pendidikan : SMP
No Registrasi : 02-05-89-03
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Penggalang Rt 05/04 Adipala
Diagnosa Medis : Fraktur collum humeri dextra
Tanggal masuk RS : Selasa, 10 Juli 2018
Tanggal pengkajian : Selasa, 10 Juli 2018
Pemeriksaan fisik
1. Kesehatan Kualitatif : Pasien tampak bersih
2. Tingkat kesadaran : Compos mentis
3. Keadaan umum ; Cukup
4. Tanda-tanda vital :
TD : 110/90 mmHg (120-140 / 80-90)
Nadi : 112 x /menit
Suhu : 37,5 oC
RR : 22 x /menit (16-20/menit)
5. Berat badan : 49 kg
6. Tinggi Badan : 150 cm
7. Pemeriksaan head to toe
Kepala : sebagian kepala (bagian kanan) bengkak
Mata : mata bagian kanan bengkak, luka dibagian kelopak mata
kanan, konjungtiva ananemis, dan sklera berwarna merah
Telinga : telinga kanan bengkak, telinga kiri normal tidak ada serumen
Hidung : hidung bengkak, dan ada beberapa luka
Mulut : Simetris, warna bibir pucat, membran mukosa sianosis, gigi
tidak ada caries
Leher : leher sebagian bengkak dan terdapat beberapa luka gores
Dada
Inspeksi : dada sebelah kanan bengkak
Palpasi : nyeri tekan pada bagian dada kanan
Perkusi : suara ketuk sonor
Auskultasi : suara paru-paru normal
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.
Palpasi : turgor baik, hepar tidak teraba
perkusi : suara ketukan timpani
auskultasi : peristaltik usus 20x per menit
Genetalia : Tidak ada keluhan atau kelainan
Kulit dan kuku : Warna kulit normal, Turgor kulit normal, kuku tampak
sianosis.
Ekstremitas atas : Ekstremitas dingin, terpasang infus ditangan sebelah kiri,
terdapat luka gores di lengan sebelah kanan, dan tangan kanan
bengkak
Ekstremitas bawah : terdapat luka dibagian lutut kanan
Pemeriksaan penunjang :
Foto rotgen : fraktur collum humeri dextra
Hasil laborat tanggal senin, 11 juli 2018
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
1 Hemoglobin 11,2 (L) g/dl 12,8-16,8
2 Leukosit 13920 (H) u/L 4500-13500
3 Hematokrit 35 % 35-47
4 Eritrosit 4,3 10^6/uL 3,8-5,2
5 Trombosit 199000 /uL 154000-542000
6 MCV 80,2 fL 80-100
7 MCH 26,0 Pg/cell 26-34
8 MCHC 32,5 % 32-36
9 RDW 13,1 % 11,5-14,5
10 MPV 0,7 fL 9,4-12,3
11 Basofil 0,1 % 0-1
12 Eosinofil 0,0 (L) % 1-5
13 Batang 1,5 (L) % 3-6
14 Segmen 81,5(H) % 25-60
15 Limfosit 13,6 % 25-50
16 Monosit 3,3 % 1-6
17 PT 12,1 (H) Detik 9,3-11,4
18 APTT 42,8 (H) Detik 29,0-40,2
19 SGOT 287 (H) U/L 15-37
20 SGPT 308 (H) U/L 14-59
21 Ureum darah 23,4 mg/dL 14,98-38,52
22 Kreatinin darah 0,77 mg/dL 0.55-1.02
23 glukosa sewaktu 127 mg/dL <=200
24 Natrium 141 mmol/L 134-146
25 Kalium 4,4 mmol/L 3,4-4,5
26 Clorida 108 mmol/L 96-108
PENATALAKSANAAN
NaCl 0,9% IV
Ketorolak 2x1 tab
Ranitidine 2x1 tab
Cefixime 2x1
Mecobalamin 1x500mg
ADL 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
No Dx NOC NIC
1. I Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 Manajemen nyeri-1400
x 24 jam diharapkan nyeri berkurang - Laukan pengkajian
Tingkat nyeri-2102 nyeri secra
Indikator Awal Tujuan
komperhensif
1. Ekspresi nyeri wajah 2 5 - Memberikan
2. Mengerang dan 3 5 informasi menegnai
menenagis nyeri, seperti
3. Mengeluarkan 3 5 penyebab nyeri, dan
keringat berapa lama nyeri
4. Frekuensi nafas 2 5 akan dirasakan
5. Peningkatan denyut 3 5 - Dukung istirahat
nadi tidur yang adekuat
Keterangan : - Memberikan
1 : sangat berat penurun nyeri yang
2 : berat optimal dengan
3 : cukup pemberian analgetik
4 : ringan - Mengajarkan teknik
5 : tidak ada pengurangan nyeri
nonfarmakologi
dengan nafas dalam
Kamis, 12 Juli 2018 I,II,III - Memonitor TTV dan keadaan umum pasien
14.30 I - Mengkaji nyeri pasien
14.35 I - Mengajarkan pasien teknik pengurangan nyeri
14.40 nonfarmakologi dengan cara nafas dalam dan
memotivasi pasien untuk melakukannya
kembali pabila nyeri datang lagi
15.15 I,II - Menganjurkan pasien untuk memperbanyak
istirahat
15.20 I,II,III - Melepas infus pasien
15.45 I,III - Menciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman dengan cara menyelimuti pasien,
mengurangi jumlah penunggu dan menutup
pintu kamar
16.15 I,II,III - Mengevaluasi pasien
4. EVALUASI
Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
Selasa, 10 I S : Pasien mengeluh nyeri dilengan kanan
Juli 2018 P : nyeri karena patah tulang
Q : terasa berat
R : dilengan sebelah kanan
S : sakala nyeri 6 (nyeri yang menyusahkan )
T : dirasakan terus menerus
O : Keadaan umum sedang
TD : 110/90 mmHg (120-140 / 80-90)
Nadi : 112 x /menit
Suhu : 37,5 oC
RR : 22 x /menit (16-20/menit)
A : Masalah belum teratasi
Tingkat nyeri-2102
Indikator Awal Akhir Tujuan
1. Ekspresi nyeri wajah 2 2 5
2. Mengerang dan 3 4 5
menenagis
3. Mengeluarkan 3 4 5
keringat
4. Frekuensi nafas 2 3 5
5. Peningkatan denyut 3 3 5
nadi
Keterangan :
1 : sangat berat
2 : berat
3 : cukup
4 : ringan
5 : tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
II S : Pasien mengatakan sulit untuk bergerak
O : pasien masih terbaring dan seluruh aktivitasnya
dibantu
Pola aktivitas dan latihan
ADL 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
P : Lanjutkan intervensi
III S : Pasien mengatakan bahwa wajahnya lebam dan
banyak luka
O : Keadaan umum sedang, pasien masih menutupi
wajhnya denga krudung
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir Tujuan
1. Penyesuaian 3 3 5
terhadap
perubahan
penampilan fisik
2. Penyesuaian 3 3 5
terhadap
perubahan status
kesehatan
3. Penyesuaian 2 3 5
terhadap
perubahan tubuh
akibat cedera
4. Kepuasan 3 4 5
dengan fungsi
tubuh
Keterangan :
1 : tidak pernah positif
2 : jarang positif
3 : kadang-kadang positif
4: sering positif
5 : konsisten positif
P : Lanjutkan intervensi
Rabu, 11 Juli I S : Pasien mengeluh nyeri dilengan kanan
2018 P : nyeri karena patah tulang
Q : terasa berat
R : dilengan sebelah kanan
S : sakala nyeri 4 (nyeri yang menggangu)
T : dirasakan terus menerus
O : Keadaan umum sedang
TD : 110/90 mmHg (120-140 / 80-90)
Nadi : 94 x /menit
Suhu : 36 oC
RR : 21 x /menit (16-20/menit)
A : Masalah belum teratasi
Tingkat nyeri-2102
Indikator Awal Akhir Tujuan
1. Ekspresi nyeri wajah 2 3 5
2. Mengerang dan 3 4 5
menenagis
3. Mengeluarkan 3 5 5
keringat
4. Frekuensi nafas 2 4 5
5. Peningkatan denyut 3 4 5
nadi
Keterangan :
1 : sangat berat
2 : berat
3 : cukup
4 : ringan
5 : tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
II S : Pasien mengatakan sulit untuk bergerak
O : pasien masih terbaring dan seluruh aktivitasnya
dibantu
Pola aktivitas dan latihan
ADL 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
P : Lanjutkan intervensi
III S : Pasien mengatakan bahwa wajahnya lebam dan
banyak luka
O : Keadaan umum sedang, pasien sudah tidak
menutupi wajahnya dengan kain namun wajahnya
selalu dihadapkan kesebelah kanan
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir Tujuan
1. Penyesuaian 3 3 5
terhadap
perubahan
penampilan fisik
2. Penyesuaian 3 4 5
terhadap
perubahan status
kesehatan
3. Penyesuaian 2 4 5
terhadap
perubahan tubuh
akibat cedera
4. Kepuasan 3 4 5
dengan fungsi
tubuh
Keterangan :
1 : tidak pernah positif
2 : jarang positif
3 : kadang-kadang positif
4: sering positif
5 : konsisten positif
P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 12 I S : Pasien mengeluh nyeri dilengan kanan
Juli 2018 P : nyeri karena patah tulang
Q : terasa berat
R : dilengan sebelah kanan
S : sakala nyeri 2 (nyeri ringan)
T : dirasakan terus menerus
O : Keadaan umum sedang
TD : 100/80 mmHg (120-140 / 80-90)
Nadi : 92 x /menit
Suhu : 36,3 oC
RR : 20 x /menit (16-20/menit)
A : Masalah teratasi
Tingkat nyeri-2102
Indikator Awal Akhir Tujuan
1. Ekspresi nyeri wajah 2 5 5
2. Mengerang dan 3 5 5
menenagis
3. Mengeluarkan 3 5 5
keringat
4. Frekuensi nafas 2 5 5
5. Peningkatan denyut 3 5 5
nadi
Keterangan :
1 : sangat berat
2 : berat
3 : cukup
4 : ringan
5 : tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
II S : Pasien mengatakan sulit untuk bergerak
O : pasien masih terbaring dan sebagian aktivitasnya
masih dibantu
Pola aktivitas dan latihan
ADL 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
P : Lanjutkan intervensi
III S : Pasien mengatakan bahwa wajahnya lebam dan
banyak luka
O : Keadaan umum sedang, pasien sudah tidak
menutupi wajahnya
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir Tujuan
1. Penyesuaian 3 4 5
terhadap
perubahan
penampilan fisik
2. Penyesuaian 3 4 5
terhadap
perubahan status
kesehatan
3. Penyesuaian 2 5 5
terhadap
perubahan tubuh
akibat cedera
4. Kepuasan 3 4 5
dengan fungsi
tubuh
Keterangan :
1 : tidak pernah positif
2 : jarang positif
3 : kadang-kadang positif
4 : sering positif
5 : konsisten positif
P : Lanjutkan intervensi