PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN ....................
KANTOR DESA .................
JALAN : ........................................................................................

..................., ..... ....................... 20....

Kepada

Nomor : / / /20.... Yth. Bupati Bogor

Sifat : Penting. Melalui;
Lampiran : 1 (satu) berkas. Camat ...............
Perihal : Usulan Peresmian Penetapan
Anggota BPD Terpilih Di -
Masa Bhakti Tahun 20....- 20.... Tempat.

Dasar :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang Badan
Permusyawaratan Desa; dan
4. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 6 Tahun 2015 tentang Desa;
5. Surat Edaran Bupati Bogor Nomor ......./......../DPMD/2018, tanggal Maret
2018 tentang Pengisian Keanggotaan BPD Tahun 2018.

Atas dasar tersebut dan menindaklanjuti Surat Ketua Panitia Pengisian

Anggota BPD Desa .................. Nomor ..............................., tanggal .................. Perihal
.................................................., dengan ini disampaikan Usulan Penetapan
Peresmian Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Terpilih Desa ....................
Kecamatan .......................... Masa Bhakti Tahun 20.... - 20...., sebagaimana daftar
nama-nama terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut dengan ini terlampir :
1. Surat Laporan Panitia Pengisian Anggota BPD Tahun 2018;
2. Daftar hadir rapat musyawarah;
3. Berita acara hasil musyawarah proses pengisian anggota BPD;
4. Berita Acara Rapat Musyawarah Penetapan Calon Anggota BPD Terpilih dan
Daftar Urut Calon Anggota BPD Pengganti Antar Waktu (PAW);
5. Keputusan Panitia tentang Penetapan Daftar Nama-nama Anggota BPD Terpilih
dan Daftar Urut Nama-nama Calon Anggota BPD Pengganti Antar Waktu (PAW);
dan
6. Kelengkapan persyaratan administrasi Calon Anggota BPD Terpilih.

Demikian ....
-1-
 -2-

Demikian usulan ini disampaikan, untuk dijadikan sebagai bahan lebih lanjut.

KEPALA DESA ................

.....................................

Tembusan :
1. Yth. Bupati Bogor (sebagai laporan);
2. Yth. Inspektur Kabupaten Bogor;
3. Yth. Kepala DPMD Kabupaten Bogor.
 LAMPIRAN SURAT KEPALA DESA ...................... KECAMATAN ......................
NOMOR : ......./....../....../20.....
TANGGAL : ............................ 20.....

DAFTAR NAMA-NAMA CALON ANGGOTA BPD TERPILIH

DESA ..................... KECAMATAN ....................
MASA BHAKTI TAHUN 20..... – 20.....

PERWAKILAN
JENIS TEMPAT, PENDIDIKAN
NO WILAYAH NAMA PEKERJAAN KET
KELAMIN TANGGAL LAHIR TERAKHIR
DUSUN/RW
1 2 3 4 5 6 7 8

KEPALA DESA …………..

………………………