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Apunts Med Esport.

2012;47(176):143-168

www.apunts.org

ARTÍCULO ESPECIAL

Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico,


tratamiento y prevención
Futbol Club Barcelona
Servicio Médico, Futbol Club Barcelona, Barcelona, Spain

Recibido el 3 de septiembre de 2012; aceptado el 10 de septiembre de 2012

Introducción rosos crónicos en una zona sensible y dolorosa del ten-


dón3.
El dolor localizado en el tendón, especialmente en el ten- Estos cuadros clínicos pueden verse complicados por la
dón de Aquiles y el tendón rotuliano, conocido como tendi- inflamación de la envoltura externa del tendón, llamada
nopatía, es muy común en individuos practicantes de paratendón. La inflamación de este envoltorio conjuntivo
deporte ya sea a nivel competitivo o de ocio. Sin embargo, puede presentarse de forma aislada, recibiendo el nombre
y según diversos estudios, se ha demostrado que individuos de «paratendinitis», o de forma asociada a una tendinopa-
físicamente inactivos también lo sufren. Por lo tanto, se tía o tendinosis, casi siempre caracterizada por una crepi-
puede afirmar que la actividad física no se puede asociar tación de la estructura3,4 (tabla 1).
directamente a la histopatología y que el ejercicio físico Las tendinopatías son una patología de difícil tratamien-
puede ser más importante en la provocación de los sínto- to. Actualmente varias teorías intentan explicar el origen
mas que en ser el causante de la lesión1,2. Se considera que del dolor; la más aceptada es la basada en el modelo vas-
el sobreuso induce esta condición, pero la etiología y la cular, aunque hay diferentes líneas de investigación en
patogenia no están científicamente clarificadas. cuanto al mecanismo de producción del dolor. Esta teoría
La nomenclatura alrededor del dolor crónico en el ten- se centra en el desarrollo neovascular local en las patolo-
dón es confusa. Hasta hace unos años se consideraba que el gías crónicas del tendón, lo que ha hecho surgir nuevas
dolor crónico a nivel de Aquiles y rotuliano comportaba la ideas en torno a los modelos de tratamiento, como el uso
presencia de un componente inflamatorio, y los términos de las inyecciones esclerosantes5.
«tendinitis» y «tendonitis» se usaban de forma habitual. Se ha demostrado que el tratamiento conservador utili-
Actualmente, la evaluación histológica de las biopsias, la zando ejercicios excéntricos (con o sin dolor) proporciona
microdiálisis intratendinosa y los análisis genéticos tecnoló- resultados muy buenos a corto y medio plazo en pacientes
gicos de las biopsias han mostrado que no hay signos de que presentan tendinosis, asociándose a una disminución
inflamación por prostaglandina y, por tanto, no deberían de la fragilidad y adelgazamiento, favoreciendo una hiper-
utilizarse estas palabras3. trofia y un aspecto más normal de la estructura del tendón.
Por otro lado también se ha demostrado que los tendo- Sin embargo, no existe evidencia científica de las adapta-
nes son metabólicamente más activos; hoy en día se usa ciones histológicas provocadas por el entrenamiento excén-
el término tendinopatía para designar los síntomas dolo- trico6. Hay ciertos indicios que hacen pensar que el régimen

*Autor para correspondencia.


Correo electrónico: daniel.medina@fcbarcelona.cat. (D. Medina)

1886-6581/$ - see front matter © 2012 Consell Català de l’Esport. Generalitat de Catalunya. Publicat per Elsevier España, S.L. Tots els drets reservats.
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neovascularización, han sido los hallazgos básicos de los


Tabla 1  Clasificación de las tendinopatías
estudios anteriormente mencionados6,7.
Diagnóstico Hallazgos microscópicos Otros autores proponen una fase de transición desde un
tendón normal hasta una tendinosis o degeneración de la
Tendinosis Degeneración tendinosa causada sustancia mucoide en que la fase inflamatoria, caso de
por la edad, el envejecimiento del existir, realmente sería muy corta, como demuestran
tejido conjuntivo, el sobreuso y el numerosos estudios8,9.
compromiso vascular
Tendinopatía/ Degeneración sintomática Modelo mecánico
  Rotura parcial con disrupción vascular
Paratendinitis Inflamación del paratendón, Atribuye el dolor a 2 situaciones10: por un lado, a una lesión
sin tener en cuenta si está de las fibras de colágeno, aunque existen situaciones en las
cubierto o no de sinovial que el tendón está completamente intacto y también hay
Paratendinitis Paratendinitis asociada dolor. Una variante de esta teoría afirma que no es la rotu-
  con tendinosis con degeneración intratendinosa ra de colágeno lo que produce dolor, sino el colágeno intac-
Adaptado de Brukner y Khan (1993)21.
to residual contiguo al lesionado, debido al estrés añadido
que supera su capacidad normal de carga.
Datos procedentes de numerosos estudios, que han utili-
zado técnicas por imagen, contradicen esta última varian-
te8,11,12, ya que pacientes con dolor en el tendón rotuliano
de entrenamiento mediante ejercicios excéntricos puede pueden tener una resonancia magnética (RM) normal (un
actuar interfiriendo la transmisión vasculonerviosa, lo que paciente puede tener una anomalía morfológica muy
le aproximaría a la acción que se busca mediante las inyec- pequeña o inexistente y presentar síntomas significativos),
ciones esclerosantes. También se plantea si la propia des- demostrando que el dolor en el tendón se debe a algo más
trucción del tendón degenerado puede iniciar un proceso que a la pérdida de continuidad del colágeno.
de remodelación con la ayuda del programa de ejercicios En el caso del impingement (compresión) tisular, el ten-
excéntricos y los agentes esclerosantes. Estas y otras cues- dón se inserta en una localización donde sufre una compre-
tiones aún están por resolver. sión por parte del hueso. Supuestamente estos pacientes
El objetivo de esta guía de práctica clínica de los deberían conseguir una mejora sintomática cuando el ten-
Servicios Médicos del FC Barcelona ha sido protocolizar las dón se libera de la compresión, y no es así.
actitudes diagnósticas, terapéuticas y preventivas a tomar
ante las diferentes tendinopatías, especialmente la tendi- Modelo bioquímico
nopatía aquilea y rotuliana.
Esta guía no pretende ser una revisión exhaustiva de la Propone que la causa del dolor es una irritación química
patología tendinosa en el deporte sino un documento de debida a una hipoxia regional y a la falta de células fagoci-
trabajo, claro, práctico y completo. Así pues, los protoco- tarias para eliminar productos nocivos de la actividad celu-
los que se presentan se basan en el conocimiento científico lar. Por lo tanto, el dolor en las tendinosis podría estar
actual y la experiencia de los últimos años en el trabajo causado por factores bioquímicos que activan los nocicep-
diario ante este tipo de lesiones. tores, la sustancia P y los neuropéptidos.
Los nociceptores se localizan en los alerones rotulianos
lateral y medial, la membrana sinovial, el periostio y la
Fisiopatología de las tendinopatías grasa infrapatelar. Todas estas estructuras pueden desarro-
llar un papel importante en el origen del dolor. Este tercer
Existen 4 modelos que intentan explicar el dolor en las modelo se podría aceptar como válido10.
tendinopatías por sobreuso:
Modelo vasculonervioso
Modelo tradicional
Se basa en el daño neural y la hiperinervación, sugiere que
Propone que el sobreuso del tendón provoca inflamación y, las fibras nerviosas positivas para la sustancia P se encuen-
por lo tanto, dolor. Como se verá, la ausencia de marcadores tran localizadas en la unión hueso-periostio-tendón, de tal
inflamatorios pondrá en entredicho esta teoría. Varios auto- manera que los microtraumatismos repetidos en la inserción
res han observado macroscópicamente que los pacientes con del tendón dan lugar a un proceso cíclico de isquemias repe-
tendinopatía rotuliana se caracterizan por la presencia de un tidas que favorece la liberación de factor de crecimiento
tendón de consistencia blanda o con fibras de colágeno des- neural y, por tanto, de sustancia P, facilitando la hiperiner-
organizadas y de color amarillo oscuro en la porción poste- vación sensitiva nociceptiva en el lugar de la inserción.
rior profunda del polo inferior de la rótula. Esta apariencia Según este modelo, cuando existe una lesión en el ten-
macroscópica se describe como degeneración mucoide o dón por degeneración, las células dañadas liberan sustan-
mixoide. A través del microscopio se observa que las fibras cias químicas tóxicas que impactan sobre las células veci-
de colágeno se encuentran desorganizadas y separadas por nas intactas8,13-15.
un aumento de la sustancia fundamental. Por tanto, la dege- Este último modelo es actualmente el más aceptado,
neración del colágeno, junto con una fibrosis variable y una aunque hay diferentes autores que optan por un modelo
Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención 145

Tabla 2  Resumen de los factores intrínsecos asociados Tabla 3  Resumen de los factores extrínsecos
a tendinopatía por sobreuso
Métodos de entrenamiento
Generales Locales Duración o intensidad excesiva
Déficit de adaptación fisiológica
Sexo Malalineaciones: pie hiperpronado o Inadaptación a la especificidad del entrenamiento
hipopronado, genu valgo/varo, anteversión Incrementos súbitos en el programa de entrenamiento
del cuello femoral… Errores en la adaptación individual al entrenamiento
Edad Disimetría de miembros inferiores (MMII) Cambios de superficie de entrenamiento/juego
Debilidades musculares Calentamiento insuficiente
Desequilibrios musculares Entrenamiento general inadecuado
Laxitud articular Recuperación insuficiente
Disminución de la flexibilidad Problemas derivados del material
De Paavola et al. (2005)16. De Paavola (2005)16 y Brukner y Kahn )2007)21.

integrador que engloba los 4 modelos explicados hasta Finalmente, el sexo también se considera un factor pre-
ahora. disponente, y el femenino es el más proclive a sufrir tendi-
nopatías. Este extremo puede venir dado por la menor
capacidad de la mujer y de su sistema musculotendinoso
Etiología de las tendinopatías. Factores de para absorber impactos repetidos, unidos a desajustes hor-
riesgo monales y carencias nutricionales. Por otro lado, el sobre-
peso es también un factor de riesgo intrínseco de sufrir
El origen de las lesiones tendinosas tiene una relación tendinopatías16,23-25 (tabla 2).
directa con el tipo de fuerza que actúa sobre el tendón16.
Las lesiones tendinosas son producidas principalmente Factores extrínsecos
por fuerzas de compresión, fuerzas de rozamiento o fric-
ción, fuerzas de tracción, o por diferentes estímulos de Destacamos como causa principal una indebida planificación
leve intensidad aplicados de forma repetitiva. Es por ello de los entrenamientos o una atención incorrecta a los crite-
que estas lesiones pueden tener su origen en factores inter- rios de progresión. Así, el aumento excesivo de los tiempos
nos o inherentes al propio individuo, se encuentren o no en de trabajo, los entrenamientos en superficies muy duras, los
la propia estructura del tendón, o en factores externos o cambios sistemáticos de superficie, la disminución de los
extrínsecos, entre los que podemos encontrar el entrena- periodos de descanso, etc., son causa muchas veces de la
miento, el calzado o la superficie de juego17. aparición de lesiones tendinosas. Precisamente el tipo de
superficie de entrenamiento juega un papel considerable
Factores intrínsecos dada su capacidad de absorber el impacto del pie contra el
suelo. Así, resulta muy significativo un estudio realizado por
Diversos estudios hacen referencia a la isquemia como la Fernández-Palazzi et al. (1990) sobre la aparición de tendi-
principal causa de tendinopatía18,19. Esta situación se pro- nopatía aquilea en bailarinas, que observó que en el 4% de
duce cuando el tendón es sometido a carga máxima o está los casos la superficie de trabajo es madera, en el 23% sin-
comprimido por una prominencia ósea. tética y en el 45% cemento, superficies clasificadas de
Las alteraciones biomecánicas, como factor lesional del mayor a menor capacidad de absorción8,21,26.
tendón, son frecuentes. El problema más común es la Otro aspecto destacable es la falta de aclimatación (el
hiperpronación del pie dada por problemas anatómicos, paso de un ambiente frío a uno caluroso o la cantidad de
como antepié en valgo, laxitud ligamentosa del pie medio humedad relativa) que hace que el individuo no regule bien
o debilidad del tríceps sural16,20. la pérdida de agua y otros minerales, con incidencia direc-
Otras alteraciones biomecánicas que son determinantes ta sobre el colágeno. No existe evidencia científica de estas
en la aparición de tendinopatías son la torsión tibial late- adaptaciones provocadas por la falta de aclimatación.
ral, la tibia en varo, el pie cavo y la disimetría de miembros En definitiva, podemos observar muchos condicionantes
inferiores16. En este último caso, la mayoría de los autores que influyen en la lesionabilidad de un tendón, lo que acon-
apuntan que cuando estas son superiores a 1,5 cm deben seja hacer un análisis biomecánico de la disciplina deporti-
ser consideradas como factor de riesgo, si bien es cierto va, un estudio de los antecedentes y condicionantes que
que en deportistas de alto nivel se debe corregir este tienen los deportistas así como de los factores externos
defecto biomecánico por encima de 0,5 cm de diferencia que, aunque algunos no se puedan controlar, permiten
entre un miembro y otro. reducir sus influencias sobre los jugadores. Es decir, un
También hay que mencionar el componente activo de tendón se vuelve patológico cuando no es capaz de sopor-
nuestro cuerpo. El desequilibrio de importantes grupos tar una secuencia de cargas a que se ve sometido; entrenar
musculares agonistas y antagonistas o el tipo de trabajo o para que se adapte a este ritmo de trabajo o saber dismi-
entrenamiento son factores que también predisponen, en nuir las solicitaciones sobre el tendón será uno de nuestros
algunos casos, a sufrir lesiones tendinosas16,21,22. principales objetivos8 (tabla 3).
146 D. Medina

La identificación y posterior eliminación de los factores ción de los factores de riesgo fundamentales y, consecuen-
favorecedores de la producción de la lesión es el trata- temente, la aportación de medidas terapéuticas y preven-
miento fundamental de las tendinopatías, lo cual es esen- tivas.
cial si queremos evitar una nueva lesión del tendón. En la actualidad, la escala Victorian Institute Sports
Assessorement (en adelante VISA) nos permite evaluar clí-
nicamente las tendinopatías rotulianas y las tendinopatías
Epidemiología aquileas (VISA-A) y nos da información sobre la severidad
sintomática y la capacidad deportiva y funcional del depor-
En la actualidad es imprescindible tener conocimiento de la tista valorado31,32. A pesar de que la VISA-A ha sido traduci-
incidencia que tienen estas patologías en el deporte de alto da y validada en diferentes idiomas, actualmente no se
nivel, y muy concretamente en el mundo del fútbol. encuentra validada en español33-37.
Según estudios de la Unión de Federaciones de Fútbol El uso de la ecografía y el doppler está considerado un
Europeas (UEFA), desde la temporada 2001-2002 a la 2008- método fiable para estudiar la estructura del tendón, ya
2009 se contabilizaron 32 lesiones tendinosas en el total de que permite identificar una neovascularización dentro y
equipos participantes en competiciones europeas, lo que fuera del área con cambios estructurales del tendón (úni-
representa un 6% del total de las lesiones. De estas 32 lesio- camente en tendones con tendinosis y no en tendones
nes, 7 se dieron en el tendón de Aquiles (2,7% del total) y normales)38.
6 se presentaron en el tendón rotuliano (2,2% del total)27. Con el uso de biopsias a nivel de tendón se han encontra-
Diferentes estudios demuestran que entre el 30 y el 50% do neuropéptidos, lo que indica no una inflamación química
del total de las lesiones deportivas se producen por sobreu- (por prostaglandina E2), sino una inflamación neurogénica
so, de las cuales las alteraciones del tendón de Aquiles son vía neuropéptidos como la sustancia P. De todos modos, la
consideradas entre las más comunes28,29. dificultad o la excesiva agresividad para hacer una biopsia
Asimismo, otros estudios sobre epidemiología en tendi- sobre el tendón hacen que quede en segundo plano en
nopatía rotuliana hacen referencia a la incidencia de esta cuanto a metodología de estudio.
tendinopatía en diferentes deportes como el ciclismo, el
fútbol, el voleibol, el atletismo etc. En este estudio se Pruebas complementarias
concluye que la incidencia media de la tendinopatía rotu-
liana es del 14%. Ahora bien, en los deportes que requieren Radiología simple
mayor velocidad de contracción y más potencia de la mus- Aunque no es una prueba vital para evaluar las estructuras
culatura extensora de rodilla (saltos) tienen una mayor tendinosas, la radiología simple puede ayudar a excluir otra
incidencia, llegando incluso, en el caso del baloncesto, al patología como tumores óseos que se manifiesten clínica-
31%, y al 44% en el caso del voleibol30. mente como lesiones tendinosas o calcificaciones de partes
blandas. En los esqueletos inmaduros nos permitirán visua-
lizar avulsiones apofisarias38. Es utilizada para la detección
Diagnóstico de factores predisponentes: calcificaciones intratendino-
sas, posición de la rótula, existencia de Osgood-Schlatter,
Una profunda y detallada exploración física combinada con huesos trigonum, exostosis calcánea, etc.
la ecografía y la RM (aunque la especificidad de esta no es
total) o la biopsia, nos ayudarán a establecer un diagnósti- Ecografía
co correcto. Es la prueba más utilizada en la actualidad tanto por su
Normalmente la exploración física nos muestra un área fiabilidad como por la facilidad para realizarla. La ecogra-
del tendón más sensible y con dolor durante la actividad de fía aporta una buena imagen del estado de las fibras de
carga, generalmente acentuada a 30 grados de flexión. colágeno, así como los vasos nuevos que hay alrededor del
Asimismo, observamos con mucha frecuencia una pérdida tendón. Una de las claves de la ecografía es que es una
de volumen y fuerza muscular causada por la inhibición exploración dinámica que permite complementar la explo-
refleja (mecanismo de protección del dolor), sobre todo ración clínica. Aporta, pues, información trascendente de
del cuádriceps pero también en cierta medida de los isquio- la funcionalidad del tendón. La ecografía de los tendones
tibiales. requiere experiencia y es dependiente del operador (tanto
En la práctica deportiva la limitación funcional es consi- la RM como la ecografía son dependientes del operador)38.
derable, dependiendo del nivel de afectación de las fibras
de colágeno. Resonancia magnética
La rigidez articular será un signo clínico a tener en cuen- La RM es hoy menos utilizada que la ecografía, a pesar de
ta, dado que esta se produce cuando la articulación se que nos proporciona imágenes con información considera-
defiende del dolor o de la poca masa muscular protectora, ble. Aporta asimismo datos sobre el estado de otras estruc-
sobre todo en carga. El derrame sinovial no es un signo guía turas articulares y es vital en el diagnóstico diferencial. La
para el diagnóstico, pero su aparición es de vital importan- principal ventaja de la RM frente a la ecografía es que pro-
cia para descartar otras lesiones como una hoffitis, un sín- porciona una visión reproducible del área de estudio en
drome femoropatelar o lesiones condrales, sobre todo en el múltiples planos; asimismo, permite descartar otras pato-
cartílago patelar. logías de origen no tendinoso38.
Una buena anamnesis y la identificación de los condicio- Actualmente la RM, en carga y dinámica, es una prueba
nantes biotipológicos/morfológicos comportarán la detec- de elección para la valoración de la tendinopatía.
Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención 147

Tomografía computarizada necrosis grasa, hipopigmentación, aumento de la sintoma-


El papel de la tomografía computarizada (TC) en el diag- tología postinyección, infección) como sistémicos (hiper-
nóstico por la imagen del tendón es muy limitado. Tanto la glucemia transitoria, leucocitosis)40,45. Asimismo, parece
RM como la ecografía permiten una mejor visualización sin que es posible que la integridad mecánica del tendón
exponer al paciente a radiaciones ionizantes38. pueda verse afectada40.
Las revisiones sistemáticas publicadas sobre el efecto de
las infiltraciones de corticoides en epicondilitis y en la ten-
Tratamiento médico dinopatía del manguito rotador han confirmado el efecto
inicial beneficioso (3 semanas) pero no demuestran benefi-
Se han descrito numerosos tipos de tratamiento en el mane- cios en cuanto a los resultados a largo plazo y/o índices de
jo conservador de la patología tendinosa. Lamentablemente, recaída40,46.
muy pocos han demostrado una base científica importante, Se han descrito roturas tendinosas tras infiltraciones de
a excepción del trabajo excéntrico39,40. corticoides, en particular en el tendón de Aquiles. A pesar
de que los estudios sugieren que los corticoides reducen la
Tratamientos farmacológicos y biológicos fuerza tensil del tendón, favoreciendo teóricamente la
ruptura, estos hallazgos han sido cuestionados por diversos
Antiinflamatorios no esteroideos autores al no existir estudios controlados39,40.
El papel de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en las No existe bibliografía en la actualidad que pueda prote-
tendinopatías es controvertido40-43. Los AINE inhiben la acti- ger el uso sistemático de corticoides en la patología tendi-
vidad de la ciclooxigenasa, provocando una reducción de la nosa, por lo que su correcta indicación recae en una cuida-
síntesis de prostaglandinas proinflamatorias41.Adicionalmente, dosa valoración clínica médica, racional e individualizada
se postula que tienen un efecto analgésico, posiblemente para cada caso45.
independiente de la acción antiinflamatoria40.
En el caso de las tendinopatías agudas se debate si blo- Heparina
quear la respuesta inflamatoria inmediata es útil o no, pues La heparina es un glucosaminoglucano formado por la unión
irónicamente el efecto analgésico permitiría a los pacien- de ácido-D-glucurónico y D-glucosamina. Se encuentra natu-
tes obviar los síntomas iniciales, permitiendo la evolución ralmente en pulmones, hígado, piel y en los mastocitos. Es
latente del cuadro, dificultando el proceso de reparación y un anticoagulante bien caracterizado y tiene efectos profi-
favoreciendo la cronificación40,41. Actualmente la evidencia lácticos y terapéuticos en las trombosis arteriales y veno-
demuestra que los AINE no previenen la degradación del sas47. Teóricamente la heparina en la patología tendinosa, y
colágeno ni la pérdida de las fuerzas tensiles de los tendo- particularmente en la patología aguda, podría ayudar a
nes en patología tendinosa aguda44, pero como sucede en reducir las adhesiones y los trasudados de fibrina40.
muchas ocasiones, estos hallazgos no son universales40. Así Williams et al. (1986) observaron, en un modelo de ten-
pues, en los cuadros agudos no asociados a bursitis, tenosi- dinopatía crónica aquilea en conejos tratados con hepari-
novitis o cualquier patología inflamatoria acompañante na, que la orientación de las fibras de colágeno había
parece indicado el tratamiento con paracetamol en lugar mejorado, mientras que la celularidad y la neovasculariza-
de AINE42. ción habían disminuido40,48. Posteriormente, Tatari et al.
Respecto a la tendinopatía crónica, el papel de los AINE (2001) estudiaron el efecto de la heparina en un modelo de
es igualmente incierto. La literatura sugiere que la tendi- tendinopatía aquilea crónica en ratas. En este estudio, sin
nopatía crónica no presenta reacción inflamatoria, más allá embargo, la heparina parecía tener un efecto degenerati-
de bursitis o sinovitis asociadas43, por lo que no existe un vo, sin evitar el proceso degenerativo del mismo40,47. No hay
fundamento racional para el uso de los AINE41 en este tipo evidencia científica suficiente que justifique el uso de esta
de patología cuando no se encuentra asociada a procesos terapia de forma sistemática39,40.
inflamatorios concurrentes.
En nuestra experiencia, tanto en patología aguda como Dextrosa
crónica, el uso de AINE durante un período corto de tiempo La dextrosa hiperosmolar ha sido utilizada durante años
(hasta 7 días) permite alcanzar un nivel de analgesia que como parte de los tratamientos de proloterapia para el
facilita el inicio efectivo de tratamientos que sí se han dolor musculoesquelético crónico. La proloterapia es una
mostrado eficaces en la modificación de la patología a técnica en la que una pequeña cantidad de una solución
largo plazo, como el trabajo excéntrico. Sin embargo, irritante es inyectada en torno a la inserción del tendón o
debemos tener en cuenta que es una medicación no exenta ligamento49,50. Se especula que la dextrosa provoca una
de riesgos médicos potencialmente serios (gastrointestina- respuesta proliferativa celular debido a la mayor osmolari-
les, renales y cardiovasculares), por lo que su uso racional dad de la solución respecto al tejido intersticial50, indu-
debe fundamentarse en una adecuada anamnesis, explora- ciendo un proceso inflamatorio que facilitaría la producción
ción física y correcto diagnóstico médico45. de factores de crecimiento y favoreciendo la proliferación
de fibroblastos, e incrementando la producción de matriz
Corticoides extracelular51. En el ámbito de las tendinopatías se han
Las inyecciones de corticoides han sido, y son, administra- publicado series de tendinopatía del aductor en jugadores
das con frecuencia en el tratamiento de las tendinopa- de fútbol y rugby, tendinopatía rotuliana y aquilea, trata-
tías40,45,46. Sin embargo, no se trata de una técnica carente dos satisfactoriamente mediante proloterapia con dextro-
de efectos no deseados, tanto locales (atrofia dérmica, sa51.
148 D. Medina

Un primer trabajo publicado en 2007 por Maxwell et al. Polidocanol


modificó la técnica realizando la inyección de forma intra- Hoksrud et al. (2006) sostienen que el origen del dolor en
tendinosa guiada ecográficamente, con la intención de indu- la tendinopatía aquilea crónica está relacionado con la
cir una reacción inflamatoria e iniciar la cascada de cicatri- neovascularización. La esclerosis con polidocanol se mostró
zación y la subsecuente síntesis de colágeno. El estudio se efectiva en la reducción del dolor al, presumiblemente,
llevó a cabo en pacientes afectos de tendinosis crónica del disminuir la neovascularización y la inervación sensitiva
tendón de Aquiles, reduciéndose significativamente el dolor que la acompaña5,40.
en reposo y durante las actividades de carga. A pesar del Estos hallazgos hicieron crecer la hipótesis de que los
interés clínico de estos resultados, hay que señalar como vasos y los nervios de alrededor eran los responsables del
limitación que el estudio carece de grupo control49. dolor en las zonas con tendinosis. Para confirmar este extre-
Similares resultados se han observado en pacientes afec- mo se hicieron diferentes estudios y experimentos utilizando
tos de fascitis plantar crónica en los que se realizó la infil- pequeños volúmenes de un agente esclerosante de vasos
tración mediante control ecográfico de dextrosa. Al igual fuera del tendón (polidocanol), observándose los resultados
que en el caso anterior, el estudio carece de grupo control que, tanto a corto como a largo plazo, fueron positivos5.
y protocolo de aleatorización50. El período estipulado necesario de rehabilitación tras
Posteriormente, el mismo grupo ha publicado un segui- recibir una infiltración de agente esclerosante incluye de 1
miento a 2 años, clínico y ecográfico de pacientes afectos a 3 días de reposo. No será hasta pasadas 2 semanas que se
de tendinopatía aquilea (insercional y del cuerpo del ten- podrá aplicar la máxima carga a nivel del tendón.
dón) tratados mediante la inyección de dextrosa intraten- Actualmente esta técnica puede considerarse una técnica
dinosa bajo control ecográfico51. Se observó una mejora experimental por 2 razones: el procedimiento es técnica-
significativa del dolor en ambos casos (insercional y cuerpo mente demandante y no se han publicado estudios aleato-
del tendón) en reposo y las actividades del día a día. Desde rizados controlados40.
el punto de vista ecográfico, se objetivó una reducción en
el tamaño y la severidad de la hipoecogenicidad y de la Trinitrato de glicerol
neovascularización. Sin embargo, el estudio carece de Recientemente se han publicado algunos trabajos de pato-
grupo control y de un protocolo de aleatorización51. logía tendinosa aquilea, extensora del antebrazo y tendón
En resumen, para la recomendación de este tratamiento del supraespinoso. Al compararlo con el grupo control se
se necesitan más datos de estudios controlados y aleatori- observó mejoría en la patología del miembro superior con
zados. el uso del trinitrato de glicerol. El mecanismo de acción
resulta incierto, aunque los autores especulan con un incre-
Proloterapia con glucosa/ropivacaína/lidocaína mento de la vascularización por vasodilatación40.
La proloterapia es una técnica en la que una pequeña can-
tidad de una solución irritante es inyectada en torno a la Glucosaminoglucanos polisulfatados
inserción del tendón o ligamento. Recientemente se ha En la literatura se ha descrito mejoría en la patología del
publicado un estudio aleatorizado en el que se comparó la tendón de Aquiles en humanos y del tendón flexor digital
efectividad del trabajo excéntrico, con la aplicación de una superficial en caballos, tras el tratamiento con glucosami-
combinación de glucosa, ropivacaína, lidocaína, mediante noglucanos polisulfatados (GAGPS). En el estudio realizado
proloterapia, y la combinación de ambas (trabajo excéntri- en humanos se comparó GAGPS con indometacina oral. En
co más proloterapia), en pacientes con tendinopatía aqui- el seguimiento a un año el 66% del grupo GAGPS presentó
lea no insercional52. La proloterapia, y especialmente la una buena respuesta, frente al 33% del grupo de indometa-
proloterapia combinada con el trabajo excéntrico, provo- cina. Entre otros aspectos metodológicos, como la ausencia
caron una mejoría clínica más rápida que el trabajo excén- de grupo control, el estudio se limitó a la evaluación de la
trico aislado, aunque los resultados a los 12 meses, valo- patología peritendinosa. Para la recomendación de este
rados mediante VISA-A, fueron similares en ambos casos. tratamiento se necesitan más datos39,40.
Como en la mayoría de los tratamientos conservadores de
la patología tendinosa, se precisan más estudios para eva- Factores de crecimiento autólogos (plasma rico
luar su eficacia. en plaquetas)
El uso de factores de crecimiento autólogos ha levantado,
Aprotinina en los últimos años, una gran expectativa ante los aparen-
La aprotinina es un inhibidor de la proteasa de amplio tes buenos resultados clínicos obtenidos. Se cree que pue-
espectro. Habitualmente se utiliza en cirugía cardíaca para den favorecer el proceso de cicatrización mediante la
la reducción profiláctica de las pérdidas sanguíneas40. regeneración del colágeno y el estímulo de una angiogéne-
En la literatura hay 2 estudios, ambos aleatorizados con sis bien ordenada40,53.
grupo control y con un número de sujetos próximo a 100. Los factores pueden ser administrados en forma de san-
Ambos estudios mostraron beneficios significativos en pato- gre autóloga o plasma rico en plaquetas (PRP). Edwards et
logía aquilea (insercional y paratendinopatía) y tendones al. describieron el uso de infiltraciones de sangre autóloga
rotulianos (insercional y cuerpo del tendón). Los autores en epicondilitis crónicas, con buen resultado. Sin embargo,
sugieren que la inhibición de las enzimas que degradan el una reciente revisión sistemática respecto a su uso en pato-
tendón es el mecanismo de acción que favorece la respues- logía aquilea crónica muestra una fuerte evidencia de que
ta reparadora40. Sin embargo, la aprotinina (Trasylol) fue las infiltraciones de sangre autóloga no mejoran el dolor o
retirada del mercado en 2008. la función54,55.
Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención 149

Respecto al PRP, esta misma revisión mostró una eviden- hielo (whirlpool, baños de contraste) y masajes con hielo61.
cia limitada respecto a su uso en patología tendinosa cró- Sin embargo, como ocurre en muchas de las terapias utili-
nica54. En un estudio previo de este mismo grupo, en los zadas, hay pocos trabajos que hayan analizado, desde la
pacientes tratados con trabajo excéntrico el PRP no mostró perspectiva científica, su utilidad real40,61. Se cree que el
mejoría en la función ni en el dolor después de su uso, al frío reduce el flujo sanguíneo tisular, el dolor, la velocidad
compararlo con inyecciones de suero salino55. de conducción nerviosa, la tasa metabólica del tendón y,
Adicionalmente, existen muchas preguntas sin respuesta por lo tanto, el edema y la inflamación en la lesión
en el campo de los factores derivados de PRP: ¿cuál es el aguda40,49. El principal beneficio se postula que pudiera ser
volumen óptimo y la frecuencia de aplicación de los mis- la analgesia, que puede justificar su popularidad40.
mos?55
Por último, hay que recordar que el uso de factores de Calor
crecimiento está regulado específicamente por la WADA56. Al igual que la crioterapia, es otro tratamiento de uso
común en la patología tendinosa40. Clásicamente se separa
Células madre (steam cells) en 2 categorías: superficial y profundo. Dentro de la super-
Existe en la actualidad gran interés investigador en el papel ficial se incluyen hot pack, lámparas de infrarrojos, whirl-
que pueden jugar las células madre en el tratamiento de pool, baños de parafina y sueroterapia. En la modalidad de
las lesiones tendinosas. Existen 2 tipos fundamentales de calor profundo se incluyen el ultrasonido y la diatermia61.
células madre: «embrionarias» (pluripotenciales, aunque la El ultrasonido tiene un efecto térmico en los tejidos,
investigación está restringida por motivos éticos) y «posna- provocando un calentamiento local, aunque este puede ser
tales»40,53. atenuado si se utiliza de forma pulsada (intermitente). A
Las células madre posnatales se subdividen en células pesar de la popularidad del ultrasonido, hay pocas eviden-
madre hematopoyéticas y células madre mesenquimales. La cias científicas que justifiquen su uso40.
células madre mesenquimales tienen la capacidad de diferen- Hay 3 tipos de diatermia: onda larga, onda corta y micro-
ciarse en numerosas células incluyendo tenocitos, condrocitos ondas. El uso de la onda larga (longwave) no tiene utilidad
y fibroblastos. Es por eso que presentan un potencial intere- clínica en la actualidad, debido al riesgo de quemaduras.
sante como alternativa futura de tratamiento40,53,57,58. Respecto a la onda corta y microondas, no existe en la
Las células madre mesenquimales han demostrado ser literatura ningún trabajo que describa impacto alguno en el
capaces de promover la cicatrización del tendón en mode- proceso reparador del tendón40.
los animales de lesión tendinosa aguda40,58. En esta técnica,
las células madre se obtuvieron de la médula ósea y fueron Láser
implantadas bajo control ecográfico en el cuerpo de la Algunos autores han preconizado el uso de láser «frío» de
lesión tendinosa. No se han publicado estudios de los resul- baja intensidad en el tratamiento de las tendinopatías. Sin
tados a largo plazo, pero los resultados a corto plazo resul- embargo, los resultados son contradictorios y, por tanto, no
tan esperanzadores53. se puede recomendar el láser hasta que nuevas evidencias
clarifiquen su papel40,61.
Inyecciones de grandes volúmenes guiadas por imagen
En los últimos años se ha descrito la inyección de volúme- Terapia manual
nes de entre 20 y 50 ml de una combinación de bupivacaí- Algunas terapias manuales gozan de popularidad en el tra-
na, hidrocortisona y suero salino como tratamiento de tamiento de las lesiones tendinosas. Las dos más comunes
diferentes tendinopatías. Tanto en la patología aquilea son el masaje transverso profundo (popularizado por
como rotuliana, los autores sugieren que la inyección de Cyriax) y la movilización de partes blandas40.
estos volúmenes produce un «efecto mecánico local» que El masaje transverso profundo ha sido objeto de revisión
destruye la neovascularización, dañando también la inerva- por parte de la Cochrane. Solo se encontraron 2 trabajos
ción acompañante tanto por traumatismo directo como por aleatorizados de suficiente calidad como para ser incluidos:
isquemia; lo que provoca una mejoría inmediata del uno en el tratamiento de tendinopatías del extensor radial
paciente y permite iniciar el trabajo excéntrico59,60. del carpo (epicondilitis) y otro en el tratamiento del síndro-
El período estipulado necesario de rehabilitación tras me de fricción de la cintilla de Maissiat (ileotibial). En
recibir una infiltración con grandes volúmenes incluye de 1 ninguno de ellos el masaje transverso profundo mostró
a 3 días de reposo. No será hasta la segunda semana que se beneficio sobre el grupo control respecto al dolor, fuerza o
podrá aplicar la máxima carga a nivel del tendón. funcionalidad, aunque las conclusiones fueron limitadas
Actualmente, esta técnica puede considerarse una técnica por el pequeño tamaño muestral40.
experimental por 2 razones: el procedimiento es técnica- La movilización de partes blandas consiste en la movili-
mente demandante y no se han publicado estudios aleato- zación vía masaje del área alrededor del tendón que esti-
rizados controlados. mularía un aporte sanguíneo en la área próxima a la lesión,
favoreciendo así la cicatrización del tendón. En cualquier
Tratamiento rehabilitador caso, no existen estudios que puedan justificar el uso de
esta técnica40.
Crioterapia
El uso de la crioterapia en la lesión aguda del tendón es una Ortesis
práctica habitual40. Ordinariamente se aplica en forma de El uso de taloneras es un tratamiento frecuentemente uti-
bolsas de hielo (picado), bolsas de hielo químicas, baños de lizado como adyuvante en la patología tendinosa del
150 D. Medina

Aquiles. Existe solo un artículo aleatorizado. No se obser- un periodo comprendido entre 2 y 6 semanas. El mecanismo
varon diferencias entre el uso de taloneras y el grupo que de acción propuesto fue la disociación de las moléculas de
no las usó, ni a los 10 días ni a los 2 meses40. agua y sal en sus elementos constitucionales y que da lugar,
En la epicondilitis, el uso de ortesis fue motivo de una por inestabilidad iónica, a la formación de moléculas de
revisión Cochrane que incluyó 5 trabajos aleatorizados, hidróxido de sodio. Estas moléculas de hidróxido de sodio
pero las evidencias son insuficientes para justificar su uso. producidas a nivel del electrodo activo provocarían una
En la tendinopatía del tendón tibial posterior se ha reco- respuesta inflamatoria muy localizada solo y exclusivamen-
mendado el uso de un soporte del arco longitudinal medial te en la región tratada, facilitando un fenómeno de fagoci-
del pie. No existen estudios controlados al respecto. tosis y posterior regeneración del tendón64.
Sin embargo, no hemos podido encontrar en la literatura
Trabajo excéntrico ningún trabajo que justifique el uso de la corriente galvá-
El trabajo excéntrico provoca un aumento de la longitud, nica intratendinosa en el tratamiento de la patología ten-
de forma activa, de la unión musculotendinosa40. dinosa, aguda o crónica.
La mejoría del dolor basada en un programa excéntrico
ha sido demostrada en el tratamiento de la tendinopatía Ondas de choque extracorpóreas
aquilea pero no en la del tendón rotuliano. Sin embargo, El uso de ondas de choque extracorpóreas ha cobrado pro-
como se verá más adelante, también se han encontrado tagonismo en los últimos años, particularmente en las
resultados esperanzadores en el uso de ejercicios excéntri- tendinopatías calcificantes40,65.
cos para abordar las tendinopatías a nivel del tendón rotu- Recientemente se ha demostrado que en el tratamiento
liano y, recientemente, en la tendinopatía del supraespino- de la tendinopatía aquilea la combinación de trabajo
so de larga evolución. El grupo de Curwin en los años 1980 excéntrico y tratamiento repetitivo de ondas de choque de
fue el primero en describirlo, siendo demostrado posterior- baja energía es más efectivo que el trabajo excéntrico
mente por Alfredson1,63. Podemos establecer varias hipóte- aislado66.
sis sobre los buenos resultados obtenidos con la realización Sin embargo, existe poca evidencia en el resto de afec-
de trabajo excéntrico: ciones tendinosas40,61.

• Aumento del grosor del tendón (o mantenimiento) y de su Hidrocinesiterapia


fuerza de tracción, que favorecería la posterior recupe- No hemos podido encontrar en la literatura estudios que
ración de su estructura normal. protejan el uso de la hidrocinesiterapia en la patología
• Un efecto de estiramiento sobre la unidad miotendinosa tendinosa, aguda o crónica.
y, por consiguiente, menos tensión. Preconizada para trabajar en descarga de peso corporal,
• Dolor en el trabajo excéntrico, pudiéndose asociar a una en la actualidad para realizar trabajo en descarga el uso de
alteración en la percepción. piscinas está siendo desplazado por los tapices rodantes
• Una última explicación, asociada a la teoría vasculoner- antigravedad, al ser estos más económicos, higiénicos,
viosa, nos viene a decir que con el uso de ejercicios fáciles de mantener y adaptables a cualquier instalación
excéntricos los nervios y los vasos de alrededor de la zona deportiva o de tratamiento.
lesionada resultan rotos y desaparecen, por lo tanto no Se trata de tapices rodantes que permiten reducir el
transmiten el dolor. peso corporal hasta en un 80%, mediante la creación de un
compartimento estanco. Esto permite trabajar en descarga
A pesar de que en la población escandinava los ejercicios desde fases muy tempranas durante la rehabilitación hasta
excéntricos se han demostrado muy efectivos63, en el estu- la realización del entrenamiento de alta intensidad, mini-
dio realizado por otro grupo inglés su eficacia llegó al mizando la carga articular.
60%58.

Electroterapia Tendinopatía aquilea (no insercional)


El efecto fisiológico de la electricidad puede variar depen-
diendo de la polaridad, la frecuencia, la duración del pulso, Como hemos comentado, las lesiones tendinosas, y en
la longitud de onda, la intensidad, el ciclo, la colocación de especial las tendinopatías aquileas, tienen su origen en
los electrodos y el tiempo de tratamiento61. microtraumatismos repetidos que conducen al fracaso en la
En los últimos años ha cobrado interés, por los aparente- eficiencia mecánica de los fascículos del tendón26,67,68. Estos
mente buenos resultados obtenidos, la denominada electró- microtraumatismos originan una zona de degeneración, una
lisis percutánea intratendinosa (EPI). Teóricamente, consis- inflamación (que, como se ha explicado anteriormente, en
te en provocar una reacción electroquímica (alcalina hasta los modelos de producción de lesión tendinosa en los últi-
la licuefacción) en la región del tendón degenerada median- mos estudios no se ha objetivado) y una necrosis que podía
te la aplicación de corriente galvánica de alta intensidad a producir pequeñas roturas de la estructura del tendón en
través de agujas catódicas (polo negativo). En el ámbito algún caso39.
español esta técnica se está erigiendo como una tendencia Como es sabido, el tendón de Aquiles es un tendón capaz
de uso habitual en todo tipo de patologías tendinosas. de soportar hasta 17 veces el peso corporal67. Durante la
Recientemente, Sánchez Ibáñez (2008) reportó resultados carrera es capaz de soportar hasta un 10% de estiramiento
satisfactorios en pacientes afectos de tendinopatía rotulia- desde su longitud de reposo sin sufrir cambios69,70. También
na insercional crónica después de 15 a 17 sesiones de EPI en se ha podido ver que durante la fase de carrera el tendón
Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención 151

Tabla 4  Resumen de factores intrínsecos asociados a


lesiones por sobreuso del tendón de Aquiles

Malalineaciones
• Hiperpronación del retropié
• Pie plano o cavo
• Genu varo o valgo
Desequillibrios y/o debilidad muscular
Inextensibilitad de partes blandas
Laxitud articular
Sobrepeso
Aporte sanguíneo: isquemia o hipoxia
Figura 1  Trabajo longitudinal sobre la vaina peritendinosa.
De Kader et al. (2005)76 y Jurado y Medina (2008)10.

de Aquiles es sometido a una carga que equivale a 6-8 veces estudios el varo del retropié junto a una rotación medial de
el peso corporal del individuo71,72, y aunque la mayoría de la tibia, varo de rodilla, anteversión femoral, etc.76.
los estudios realizados en laboratorio se refieren a tendo- Por otra parte, el tono de reposo del tríceps sural, bien por
nes que han sido sometidos a tracciones constantes, no debilidad o por desequilibrio, puede alterar la extensibilidad
cabe duda de que la sumisión del tendón de Aquiles a fuer- del complejo musculotendinoso y dificultar la absorción de
tes cargas repetidas hace que se provoque la lesión. impactos por él mismo, así como aumentar el grado de prona-
ción con el consiguiente riesgo de lesiones (tabla 4).
Etiología y factores de riesgo
Factores extrínsecos
Al hablar de etiología debemos hacer mención de factores Dentro de los factores extrínsecos, los más significativos
intrínsecos como pueden ser malalineaciones, desajustes bio- podrían ser la mala planificación de la carga o de las sesio-
mecánicos, etc., y de factores extrínsecos, entre los cuales nes de entrenamiento. Así, tanto la cantidad de esfuerzos
haremos mención principalmente a causas traumáticas, erro- repetidos sin descanso adecuado, como la calidad de los
res de entrenamiento, factores ambientales, etc.8,16. esfuerzos, son determinantes en la aparición de la patolo-
gía del tendón de Aquiles41,71,77.
Factores intrínsecos Por otra parte, dentro de este apartado podemos hacer
La hipoxia es considerada un factor etiológico determinan- referencia al calzado deportivo inadecuado, ya que una
te que, en el caso del tendón de Aquiles, se ve acentuado mala distribución de las cargas o una mala absorción del
por su peculiar diseño anatómico, que provoca que la por- impacto producido por este pueden desencadenar la
ción más central del tendón, aproximadamente a unos 4 cm lesión68,76 (tabla 5).
de su inserción en la zona calcánea, sea la más vulnerable
durante las acciones de impacto repetido. Dada la propia Valoración y diagnóstico clínico
estructura del tendón, en esta zona se producen mayores
estrangulamientos de vasos y, en consecuencia, los mayores Además de la valoración y de los criterios de exploración
cambios isquémicos67,73. anteriormente descritos, y de la misma manera que vere-
Así, las malalineaciones de cadera, rodilla, tobillo y pie mos en la tendinopatía rotuliana, se tendrán en cuenta
producen una mayor acentuación de los esfuerzos que debe otros elementos de medición y cuantificación de severidad
realizar el tendón de Aquiles, con el consiguiente riesgo de de la lesión que estamos analizando. Mafulli et al. (1998)
lesión23,24. han elegido el dolor, la inflamación y el deterioro del ren-
Podríamos hacer especial hincapié en la pronación del dimiento como el «sello» clínico3.
pie, ya que ha sido la más asociada a esta patología por La escala del Victorian Institute Sport Assessment
varios autores67,74,75. También es considerado en los diversos (VISA-A) permite una clasificación clínica de la tendinopa-
tía aquilea basada en la severidad sintomática, la capaci-
dad funcional y la capacidad deportiva31.
Tabla 5  Resumen de factores extrínsecos asociados El dolor en el tendón de Aquiles y su implicación funcio-
a lesiones por sobreuso del tendón de Aquiles nal fueron valorados de la misma forma que establecen
Errores de entrenamiento
Blazina et al. (1973) con el tendón rotuliano. En el estadio
Exceso de tiempo de entrenamiento, mala recuperación,
1, el dolor solo aparece después de la actividad deportiva
  técnica deficiente, fatiga, etc.
y no influye en el rendimiento del deportista; en el estadio
Carga de trabajo excesiva (muchas repeticiones,
2, el paciente presenta dolor en el inicio de la actividad
  muchos exercicios similares, etc.)
deportiva pero con el calentamiento desaparece y tampoco
Equipamiento inadecuado: calzado, superficies de juego
afecta de forma significativa al rendimiento deportivo; en
el estadio 3, el dolor está presente durante y después de la
De Kader et al. (2005)76 y Jurado y Medina (2008)10. actividad deportiva, provocando que incluso el deportista
se vea obligado a dejar su actividad deportiva78.
152 D. Medina

Tabla 6  Grados de recomendación para el tratamiento de la tendinopatía aquilea no insercional

Recomendaciones grado A: opciones de tratamiento que demuestran una fuerte evidencia (estudios de nivell I o II)
Ninguna opción cumple este criterio.
Recomendaciones grado B: opciones de tratamiento que demuestran alguna evidencia (estudios de nivell III o IV)
Tratamiento quirúrgico de la tendinopatía recalcitrante.
Recomendaciones grado C: opciones de tratamiento que demuestran una pobre o contradictoria evidencia
(estudios de nivell IV)
Trabajo excéntrico Trinitratro de glicerol Inyecciones esclerosantes/proloterapia
Recomendaciones grado D: evidencia insuficiente para ser recomendados (estudios de nivell I o II)
Reposo y modificación de la actividad Ultrasonido
Ondas de choque Láser de “bajo nivel”
Infiltraciones con corticoide Plasma rico en plaquetas
Inyecciones de aprotinina
De Courville et al. (2009)79.
Los criterios que establecen el nivel de recomendación en función del nivel de evidencia científica se definen en la tabla 9.

El cuestionario VISA para tendinopatías aquileas (anexo muy positivos a corto y medio plazo (a diferencia del trata-
1) consta de 8 ítems con un rango de valoración de 0 a 100. miento de régimen concéntrico) en estudios realizados con
El estado más satisfactorio correspondería a una puntua- pacientes que sufrían tendinopatía 2-6 cm por encima del
ción de 100, y a medida que nos aproximamos a 0 nos nivel de su inserción con el calcáneo, pero no en aquellos
estaríamos acercando a un estado peor o menos satisfacto- a quienes el dolor del tendón se presentaba justo a nivel de
rio del tendón. Tanto la clasificación clínica de Blazina et inserción63,80,81.
al. (1973) como la escala del VISA-A están validadas por la El protocolo utilizado en este caso, independientemente
comunidad científica31,78 A pesar de que la escala VISA-A ha del tipo o número de ejercicio que se haga, es el siguiente
sido traducida y validada en diferentes idiomas, actual- (protocolo estándar propuesto por Norregaard et al.,
mente no se encuentra validada en español33-37. 200780, Alfredson et al., 199863, y Öhberg et al., 200481).

Tratamiento conservador •R  ealización de los ejercicios durante 12 semanas seguidas


(en caso de que el jugador esté en la fase final de la
Existe mucha controversia sobre el tratamiento conserva- recuperación se mantendrán 12 semanas a partir de ese
dor de la tendinopatía aquilea no insercional (tabla 6). Sin momento).
embargo, una revisión del Grupo Cochrane realizada en • Realización de los ejercicios 2 veces al día los 7 días de
2001 encontró pocas evidencias que justifiquen el uso de la semana.
cualquiera de las terapias más comúnmente utilizadas en • Seis series de 10 repeticiones realizando la bajada (fase
esta patología39,79. excéntrica) sobre la pierna afectada o 2 piernas, y la
subida (fase concéntrica) sobre la pierna sana o 2 pier-
Tratamiento en fase aguda nas.
En fase aguda la prioridad es conseguir que el tendón
adquiera una extensibilidad y una viscoelasticidad adecua- Los pacientes saben que pueden realizar el protocolo con
das y, en los casos de peritendinitis, aminorar el componen- dolor y que pueden sufrir dolor muscular de origen retarda-
te inflamatorio de la vaina. Por lo tanto, antes de introdu- do durante las primeras sesiones; a medida que se repite el
cirse en el protocolo de trabajo excéntrico, acondicionar la ejercicio en las siguientes sesiones, el efecto desapare-
estructura siguiendo los siguientes pasos: ce82,83.
También se puede aumentar la carga añadiendo una
•B icicleta o trabajo sin impacto por calentamiento del mochila con pesos para aumentar la intensidad del ejerci-
tendón. cio.
• Terapia manual Después de las 12 semanas del régimen de entrenamien-
– Movilización de las articulaciones del tobillo y to excéntrico se reduce el dolor y se consigue devolver el
pie + calentamiento tendón pre-sesión de tratamiento. deportista a su nivel previo a la lesión1.
– Trabajo transversal y de extensibilidad del tendón pre- Algunos estudios recomiendan no entrenar ni jugar a alto
vio a los excéntricos. nivel competitivo durante las primeras 8 semanas de apli-
– Trabajo longitudinal sobre la vaina peritendinosa. cación del tratamiento mediante el protocolo de ejercicios
• Estiramientos en tensión activa del tríceps sural previo al excéntricos73, mientras que otros permiten a los jugadores
trabajo excéntrico. continuar con su práctica deportiva diaria desde el primer
• Masaje de descarga de gemelos/sóleo/planta del pie. día de puesta en marcha. Estos últimos obtienen mejores
resultados tras 12 meses de seguimiento.
Ejercicios excéntricos. El tratamiento mediante ejercicios A pesar de que hemos comentado que se pueden realizar
excéntricos ha presentado resultados esperanzadores y los ejercicios con dolor o molestias, es importante progre-
Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención 153

00 Excèntric manual
Excéntrico manual El fisioterapeuta
El fisioterapeuta haráfarà els
los exercicis
ejerciciosexcèntrics
excéntricos
al jugador
al jugador en a lacamilla
llitera iydedeforma
formaprogressiva
progresiva
d’acordlaamb
según la tolerància
tolerancia

11 Excèntric d’Aquil
Excéntrico .les
de Aquiles Ambel
Con el pie
peuen enposición
posició horitzontal en el
horizontal en el plano
pla de
l’esglaó
del i el genoll
peldaño y rodillaflexionat un màx.
flexionada de 50 ade
un máximo
10º,a realitzar
50 la fase
10o, realizar de baixada
la fase moltmuy
de bajada pocpoco
a poc
en uns 10 a 15 s i mantenir uns
a poco en unos 10 a 15 s y mantener unos3-4 s a baix.
Després pujar només fins a l’horitzontal amb
3-4 s abajo. Después subir solo hasta la
el genoll en la mateixa flexió i sense passar la
horizontal con la rodilla en la misma flexión
línia de l’esglaó
y sin pasar de la línea del escalón

22 Excéntrico .les
de Aquiles
Excèntric d’Aquil Ídem
Ídem que
que el ejercicio 11,però
a l’exercici peros’inclou
se incluye
la
vibració mecànica
vibración mecánicaaa35 Hz
35 Hz

Figura 2

sar adecuadamente en la intensidad de los ejercicios pro- vencional. En casi todos los casos, los autores comprobaron
puestos. que las ganancias de la fuerza fueron considerables, así
A medida que se superen los ejercicios excéntricos en la como la eficiencia neuromuscular84-86 (fig. 2).
camilla, se comenzará con trabajo diario excéntrico con
autocarga. Trabajo de descarga parcial. En este apartado en fases
En las tendinopatías en fase aguda utilizaremos el proto- agudas de las tendinopatías aquileas se utilizará el trabajo
colo de Alfredson (1998) que acabamos de definir, aunque en tapiz rodante antigravedad, ajustado a las posibilidades
en estos casos, dada la agresividad del protocolo, damos funcionales del paciente.
preferencia al trabajo excéntrico con ayuda del fisiotera-
peuta en la camilla, de forma manual y en desgravitación Electroterapia
la primera semana. • Corrientes galvánicas post-actividad deportiva o post-
Además utilizaremos variantes del protocolo de Alfredson sesión de tratamiento con polo positivo cerca de la zona
et al. (1998)63 sirviéndonos de la plataforma de vibraciones de dolor o inflamación.
mecánicas a 35 Hz84,85, una vez se hayan superado con faci- • US (pulsátil a 0,55 W/cm2 post-sesión. No pasar en ningún
lidad los ejercicios sin vibración, tal y como los plantea el caso los 2 min de tratamiento).
autor. • TENS o interferenciales combinado con crioterapia. Estos
Son varios los estudios realizados con grupo control que últimos tipos de corrientes se aplicarán los días que no se
intentan comparar el trabajo de fuerza neuromuscular con aplique la microrregeneración endógena guiada.
vibraciones mecánicas con el realizado con la carga con- • La microrregeneración endógena guiada es una técnica
aplicable en casos agudos, cuando después de 3 o 4 sesio-
nes de tratamiento el dolor no remite. Consiste en un
tipo de corriente con onda alterna, bifásica y de frecuen-
cia modulada, que se aplica de forma intratendinosa,
intramuscular y/o transcutánea mediante agujas con el
fin de conseguir la analgesia y la regeneración del tejido
blando.

Crioterapia. Se aplicará en fase inicial 3 o 4 veces al día.

Tratamiento en la fase crónica


Antes de iniciar la pauta de ejercicios excéntricos, siempre
aconsejamos un trabajo de acondicionamiento de la estruc-
tura tendinosa:

•B icicleta o trabajo sin impacto para calentar el tendón.


Figura 3  Trabajo transversal y de extensibilidad de las • Terapia manual.
fibras de colágeno – Movilización de las articulaciones del tobillo y pie.
154 D. Medina

Excèntrics de
Excéntricos Ídem
33 Ídem al ejercicio 2,
a l’exercici 2, però
peros’hi
se incluye electroestimulación
inclou l’electroestimulació enen
el el tríceps
tríceps sural
sural
d’Aquil.les
Aquiles

De pie con los talones pegados al suelo. Se hace una flexión simultánea de caderas, rodilla
Reverencia yDempeus amb els
flexión dorsal de talons
tobillo al
sinterra. Es faeluna
levantar flexió
talón simultània
hasta donde sedepueda
malucs, genoll
(sin dolori flexió
o condorsal
dolor
44 Reverència bipodal del turmell sense aixecar el taló fins on es pugui (sense dolor o amb dolor tolerable). Es manté
bipodal tolerable). Se mantiene esta posición final durante 3-4 s para volver luego a la posición de
aquesta posició final durant 3-4 s per tornar després a la posició de partida
partida

Reverencia
Reverència Ídem
55 Ídem al ejercicio 5,
a l’exercici 5, però
peroaquesta
ahora sevegada
hará con
ambapoyo unipodal
recolzament unipodal
unipodal
unipodal

Partiendo de anted’un
Partint de davant un escalón,
esglaó, essefarà
daráunun paso
pas hacia
enrere amb atrás con laafectada,
la cama pierna afectada,
de maneradeque
tal es
66 manera que selaapoye
recolzi primer primero
punta del la punta
peu per del pie para
anar passant el pesir del
pasando
cos deelforma
pesoprogressiva
del cuerpo sobre
de forma
la
Paso atrás
Pas enrere progresiva sobre
resta del peu el resto
a mesura delelpie
que cosas’aixequi
medida quecap el cuerpo se
a l’esglaó. eleve hacia elelescalón.
Simultàniament peu que queda
avançat ajudarà lleugerament
Simultáneamente el pie que quedaen la fase d’ascens
avanzado ayudarádel cos fins que
ligeramente en laquedi porascenso
fase de sobre del
de l’esglaó
cuerpo recolzat
hasta de nou
que quede sobre
por les dues
encima cames apoyado nuevamente sobre las 2 piernas
del escalón

77 Paso atrás
Pas enrere Ídem
Ídem que el ejercicio
que l’exercici 6, 6, pero
però ambcon vibración
vibració mecánica
mecànica a 35aHz
35 Hz

Figura 4

–T rabajo transversal y de extensibilidad de las fibras de Crioterapia. En fase inicial 3 o 4 veces al día, y en fase no
colágeno. inicial, post actividad deportiva.
– Masoterapia de activación del tríceps sural.
– Estiramientos en tensión activa de cadena posterior de Retorno a la competición. Los jugadores deberán cumplir
los miembros inferiores (fig. 3). determinados requisitos para poder ser dados de alta de
una lesión tendinosa como la que hemos abordado hasta
Pauta de ejercicio excéntrico. En patología crónica empeza- ahora y así volver a competir con normalidad evitando posi-
remos con el protocolo de Alfredson et al. (1998)63 directa- bles recaídas. Uno de los criterios será en relación a la
mente (ejercicio n.º 1). Los ejercicios excéntricos del n.º 2 escala VISA:
al n.º 3 se llevarán a cabo según la evolución de la clínica.
Proponemos variantes de ejercicios excéntricos que se •N  o podrán volver al trabajo de campo los que estén por
podrán hacer en fases avanzadas del protocolo de trata- debajo de una puntuación de 60.
miento en tendinopatías crónicas y previo a la incorpora- • Para incorporarlos al grupo deberán tener una puntuación
ción a los entrenamientos (ejercicios excéntricos desde el por encima de 80.
n.º 4 al n.º 7 según evolución y tolerancia del jugador) (fig. 4). • Deberán haber mejorado en, al menos, 30 puntos desde
la primera vez que se pasó el cuestionario, siempre y
Trabajo con descarga parcial. Se utilizará el trabajo en cuando se sobrepasen los 70 puntos.
tapiz rodante antigravedad, ajustado a las posibilidades
funcionales del paciente. Por otro lado, la sensación subjetiva de dolor al hacer
ejercicio excéntrico por tendón de Aquiles, tal como reco-
Electroterapia. Corrientes galvánicas post-actividad depor- miendan Young et al. (2005)2 —ejercicio n.º 1 de los pro-
tiva o post-sesión con polo negativo cerca de la zona de puestos con anterioridad—, debe haber disminuido, al
dolor o inflamación. menos a la mitad, con respecto al inicio del tratamiento,
según la escala subjetiva de dolor, con puntuación de 0 a 10.
Ondas de choque. De 5 a 10 sesiones en tendinopatías que Además, deberían cumplirse los siguientes requisitos:
no mejoran con el tratamiento estándar. No se hará nunca
de forma simultánea en el tiempo el tratamiento de ondas • Niveles de fuerza y volumen muscular adecuados.
de choque con el tratamiento de microelectrólisis percutá- • Desaparición de la neovascularización alrededor del ten-
nea, ya que ambos producen efectos agresivos sobre la dón.
estructura del tendón y la suma de ambos puede resultar • Cumplimiento de al menos 5 entrenamientos completos
demasiado arriesgada. con el grupo.
Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención 155

Ejercicios de prevención secundaria


Tabla 7  Resumen de factores intrínsecos asociados a
la tendinopatía rotuliana
Una vez incorporados al trabajo de grupo, los jugadores que
han sufrido y son diagnosticados de tendinopatía aquilea en Alteraciones biomecánicas
algún momento de la temporada tendrán que seguir y mante- • Pronación excesiva del pie
ner el trabajo preventivo para evitar recaídas de la lesión • Anteversión femoral
durante al menos 12 semanas en sesiones de 3 veces por sema- • Tibia vara
na, tal y como se recomienda en la bibliografía existente1. • Rótula alta
Este trabajo de mantenimiento tendrá las siguientes • Ángulo Q aumentado
características: Rigidez de los tejidos blandos:
• Banda iliotibial
•L  os principales ejercicios que se realizarán en esta fase • Retináculo externo
de mantenimiento serán los ejercicios n.º 1, 2 y 3 de los • Vasto externo
anteriormente dibujados en el anexo de ejercicios excén- • Tríceps sural
tricos para la tendinopatía aquilea. • Isquiosurales
• Se harán al menos 3 veces por semana, previos a los • Tensor de la fascia lata
entrenamientos y después de hacer un calentamiento Disfunciones musculares
específico para los mencionados ejercicios. • Atrofia de vasto interno
• Al final de las sesiones se hará descarga manual así como • Abductores de cadera/rotadores externos
trabajo de extensibilidad del tendón de Aquiles, al menos
2 veces por semana. De Jurado y Medina (2007)10.

Si el jugador con molestias sigue el mismo régimen de


entrenamientos que sus compañeros, deberá llevar a cabo Además de seguir los ejercicios preventivos para las ten-
unas medidas profilácticas: dinopatías aquileas, daremos ciertas recomendaciones que
podrían ayudar a evitar la aparición de este tipo de patolo-
•B  icicleta o trabajo sin impacto por calentamiento del gía crónica, sobre todo en periodos más agresivos, como la
tendón, siempre previo a las sesiones. pretemporada.
• Trabajo transversal y de extensibilidad del tendón previo
a la sesión de forma obligatoria y diariamente. Cuestionarios
• Masoterapia pre-activación del tríceps sural. Sería conveniente pasar un cuestionario a los jugadores en
• Trabajo excéntrico manual 3-4  ×  15 repeticiones alter- el que aparezcan datos como edad, el tiempo de práctica
nando la velocidad de ejecución. deportiva, las lesiones tendinosas previas, el tiempo de
• Estiramientos en tensión activa antes de los entrenamien- baja por dicha lesión, etc.
tos.
• Ejercicios excéntricos combinando 2 tipos de ejercicios • Análisis biomecánico de la bipedestación, carrera y mar-
explicados, el n.º 1 con el n.º 4, el n.º 2 con el n.º 5, etc., cha para ver si hay alguna alteración del apoyo, pie valgo-
antes de los entrenamientos. varo, pronación anterior, limitación en la dorsiflexión,
• Inicio de la fase de impacto en el terreno de juego espe- genu valgo, etc.
cífico un poco antes que el resto del grupo y de forma • Estudio del calzado utilizado de forma más frecuente por
más gradual. cada jugador.
• Al final de los entrenamientos acabar siempre con descar- • Estudio de las superficies donde frecuentemente se rea-
ga de tríceps sural y estiramientos en tensión pasiva. lizan los entrenamientos durante la temporada y en espe-
• Terminar las sesiones con 15 min de crioterapia de forma cial durante el periodo de pretemporada.
sistemática. • Calentamientos específicos previos a las sesiones, reco-
mendando principalmente estiramientos en tensión acti-
Ejercicios de prevención primaria va y de contraste en el incio de la sesión y estiramientos
pasivos al final de la sesión.
Si bien es cierto que en los últimos años existe suficiente
evidencia científica que demuestra que determinado tipo
de trabajo simultáneo de fortalecimiento y estiramiento Tabla 8  Resumen de factores extrínsecos asociados a
del sistema musculotendinoso previene algunas lesiones y la tendinopatía rotuliana
mejora determinadas patologías de dichas estructuras,
también hay estudios recientes que hablan de la posibilidad Entrenamiento
de despertar sintomatología dolorosa en determinadas • Carga de trabajo excesivo
estructuras tendinosas, que hasta entonces no lo habían • Planificaciones de la carga inadecuada
presentado, después de hacer un trabajo musculotendinoso Superficies y material deportivo inadecuado
preventivo en cuestión85. En estos casos se empezó con el • Superficies de entrenamiento muy duras o muy blandas
mencionado trabajo en tendinopatías que ecográficamente • Calzado deportivo inadecuado
presentaban imágenes de tendinosis pero, como se ha De Jurado y Medina (2007)10.
comentado antes, no presentaban clínica dolorosa.
156 D. Medina

Figura 5

• Incluir, al menos 2 veces por semana, ejercicios preventi- musculotendinoso y una menor capacidad de contracción
vos para las tendinopatías de Aquiles. En los estiramien- rápida que hace que aumente en gran medida la tracción
tos diarios anteriormente recomendados que actuarán sobre el tendón88,89.
sobre la estructura musculotendinosa, se incluirá un tra- Varios autores han asociado la tendinopatía rotuliana con
bajo de 2 veces por semana de 6 series de 10 repeticiones atrofias del cuádriceps, condropatías rotulianas, hipermo-
con cada pierna del ejercicio excéntrico n.º  1 anterior- vilidad de la rótula, etc. Sin embargo, el principal factor
mente visto (fig. 5). etiológico en este tipo de patología es la importante des-
aceleración en el momento del aterrizaje en el suelo tras
Se podrá alternar haciendo únicamente la fase de des- un salto90. A este factor se le deberían añadir otros, como
censo (fase excéntrica), la fase de descenso seguida de la el tipo de entrenamiento, las superficies, etc. Otros auto-
fase de ascenso (concéntrica) solo hasta 90º, o la fase de res aludían al paquete graso subyacente como el origen del
descenso seguida de la fase de ascenso hasta la flexión dolor en detrimento de dicho tendón. Es uno de los mode-
plantar máxima. los de producción de dolor tendinoso descrito en las pági-
nas iniciales91-94.
Finalmente, lo que parece evidente es que existe una
Tendinopatía rotuliana clara relación entre los desajustes biomecánicos de la rótu-
la y las tendinopatías de inserción rotuliana (tabla 7).
Han sido muchos los autores que han descrito a mediados
de siglo pasado la relación entre la tendinopatía rotuliana Factores extrínsecos
y determinados deportes de salto y de impacto como puede Del mismo modo que hemos visto en páginas anteriores,
ser el voleibol. Blazina et al. (1973) son los primeros que cuando hablábamos de la tendinopatía aquilea, la mayoría
denominan, en el año 1972, jumper’s knee, es decir, «rodi- de los autores coinciden en señalar la mala planificación de
lla del saltador», a este tipo de patología asociada a depor- las cargas de entrenamiento como el principal factor exter-
tes78 en que el aparato extensor de la rodilla se ve someti- no que puede influir en la aparición de una tendinopatía
do a determinados traumatismos repetidos, repentinos y rotuliana95 (tabla 8).
balísticos con momentos de fuerza muy elevados.
Por otra parte, en individuos en edad de crecimiento las Diagnóstico clínico
tendinopatías a nivel de este tendón se presentan en forma
de puntos de osificación secundaria, bien en la tuberosidad La clasificación clínica más utilizada para determinar la
anterior de la tibia, que recibe el nombre de enfermedad de gravedad de esta lesión es la escala de Blazina et al.
Osgood-Schlatter, bien en el polo inferior de la rótula, que (1973)78, basada en criterios de evolución del dolor según la
es conocida como lesión de Sinding-Larsen-Johansson87. funcionalidad. Las fases 1 y 2 generalmente responden bien
al tratamiento conservador, mientras que los pacientes en
Etiología y factores de riesgo en la tendinopatía fase 3 requieren un tiempo prolongado de reposo y a veces
rotuliana se ven obligados a abandonar la práctica deportiva. La
escala VISA permite una clasificación clínica basada en la
Factores intrínsecos severidad sintomática, la capacidad funcional y la capaci-
Antes de analizar un problema en el tendón rotuliano es dad deportiva31.
indispensable hacer un análisis de toda la cadena cinética Además de la valoración por palpación del tendón rotu-
inferior, ya que cualquier problema en la cadera, tobillo o liano y de la grasa de Hoffa, la valoración de la malalinea-
tríceps sural puede tener manifestaciones en la rodilla. Por ción del aparato extensor, ángulo Q de Insall, pronación del
ejemplo, los pies planos generan un aumento considerable retropié, asimetría de extremidades inferiores, atrofia de
de la fuerza reactiva sobre el antepié y sobre las estructu- cuádriceps y flexibilidad muscular de los isquiosurales,
ras bajas de los miembros inferiores que pueden asociarse gastrocnemios y cuádriceps, se distribuirá un cuestionario
a tendinopatías rotulianas8,10,78. VISA a todos los jugadores con una patología del tendón
La teoría más aceptada es la del agotamiento por rotuliano. Este cuestionario consta de 8 ítems con un rango
sobreuso, lo que conlleva un aumento de la rigidez muscu- de valoración de 0 a 100. El estado más satisfactorio corres-
lar con una disminución de la extensibilidad del complejo pondería a una puntuación de 100.
Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención 157

Figura 6  Extensibilidad manual del tendón transversal, y longitudinal para los casos en que hay afectación del paraten-
dón.

Proponemos que el dolor en el tendón rotuliano y su Tratamiento


implicación funcional se valore según la clasificación de
Blazina et al. (1973)78. En la fase aguda
Al igual que en la tendinopatía aquilea, en el tratamiento
•E n el estadio 1, el dolor solo aparece después de la acti- de la patología aguda del tendón rotuliano se aplicará una
vidad deportiva y no influye en el rendimiento del depor- secuencia con los siguientes apartados:
tista.
• En el estadio 2, el paciente presenta dolor en el inicio de •B icicleta o trabajo sin impacto por calentamiento del
la actividad deportiva pero con el calentamiento desapa- tendón.
rece y tampoco afecta de forma significativa al rendi- • Terapia manual.
miento deportivo. – Masaje de descarga del cuádriceps crural.
• En el estadio 3, el dolor está presente durante y después – Movilización de la rótula  +  calentamiento del tendón
de la actividad deportiva y es posible que el deportista se pre actividad deportiva o sesión de tratamiento.
vea obligado a dejar su actividad deportiva. – Extensibilidad manual del tendón transversal, y longitu-
dinal para los casos en que hay afectación del paraten-
La valoración también se hará con la escala VISA para dón.
tendinopatía rotuliana (anexo 2). A pesar de que la escala – Estiramientos en tensión activa del cuádriceps. También
VISA-A ha sido traducida y validada en diferentes idiomas, cadena posterior.
actualmente no se encuentra validada en español33-37. La
VISA-P en cambio, ha sido traducida al español reciente- Pauta de trabajo excéntrico. Al igual que en las tendinopa-
mente96. tías aquileas, la base del trabajo en las tendinopatías rotu-

Núm.
N.º Nom
Nombre

11 Excéntrico
Excèntric El
El jugador
jugador sese sitúa
situa al
al borde delalalliotera
caire de camillai manté
y mantiene una
una contracció
manual
manual contracción
isomètrica del isométrica de cuádriceps
quàdriceps en extensióen extensión
completa delcompleta
genoll. El
de rodilla. El
terapeuta terapeuta
intentarà, intentará,lamediante
mitjançant força, fer la fuerza,
arribar hacer llegar
el genoll fins a
uns
la 15-20º
rodilla de flexió
hasta del genoll
unos 15-20 o
a velocitat
de flexión mitjana
de rodilla a velocidad media

22 Excèntric
Excéntrico En principio
En principi es
sefarà
harásempre
siempre enen
recorregut
recorridosense dolor
sin dolor i només
y solo en fase
en fase
amb
en estirador
tirante de bajada.
de baixada.UnaUnavez
copenenlalaposición
posició más
més baja,
baixase
es mantendrá
mantindrà uns
musculador.
musculador. 3-4 segons
unos 3-4 s
Només
Únicamente
baixada
bajada

33 Excéntrico
Excèntric Ídem
Ídem que
que el ejercicio2,2,però
l’exercici peros’inclou
se incluye la fase
la fase concéntrica
concèntrica de
de pujada,
en
ambtirante
estirador subida, que a
que es farà seuna
hará a una velocidad
velocitat major mayor
musculador.
musculador.
Baixaday
Bajada
i pujada
subida

Figura 7
158 D. Medina

Núm. Nom
N.° Nombre
Excèntric amb
Excéntrico con tirant
tirante Ídem al ejercicio 2, pero se incluye electroestimulación en el cuádriceps
musculador amb
musculador con Ídem a l’exercici 2, però s’inclou electroestimulació en el quàdriceps
44
electroestimulació
electroestimulación

Se
Es hará
farà eleltreball
trabajoamb
en máquinas
màquines de de cuádriceps
quàdriceps convencionales
convencionals tant tantoenen CCA
CCA com
como
en CCC, en CCC haciendo
fent èmfasi énfasis
en la en la fasedel
fase excèntrica excéntrica
moviment.del Es
movimiento. Se podrá
podrà incloure o no
Excèntric con
Excéntrico electroestimulador.
incluir S’inicia en extensió
o no electroestimulador. Se inicia completa de genoll
en extensión i es comença
completa de rodilla ay fer
se la
55
amb màquina
máquina fase de baixada,
empieza a hacer tant en de
la fase CCC com en
bajada, CCA,
tanto en fins
CCC alscomo
grausendeCCA,
flexióhasta
recomanats
los grados
perflexión
de protegir la femoropatelar.
recomendados paraEs farà la la
proteger fase de baixada de
femoropatelar. Seforma
hará lamolt lenta
fase de i la
fase dede
bajada pujada
formaa muy
velocitat
lentaràpida
y la fase de subida a velocidad rápida

El
El jugador
jugador se se sitúa
situa mirando hacia
mirant cap la pendiente
al pendent i farà yunhará und’esquat
quart cuarto de sentadilla
unipodal. La
Excèntrics en
Excéntricos enpla
plano
66 fase de baixada
unipodal. La fasees defarà només
bajada en recorregut
se hará sense dolor
solo en recorrido i es mantindrà
sin dolor a uns 15º
y se mantendrá
inclinat
inclinado
adeunos
flexió15uns
o
de3-4 s unos 3-4 s
flexión

Excèntrics en
Excéntricos enpla
plano
77 inclinat més
inclinado másvibració
mecànicamecánica
vibración

Figura 8

lianas se basa en un protocolo de excéntricos. Tal como zos, quien haga la resistencia para generar una contracción
demostró el grupo de Curling62 para el tendón de Aquiles en excéntrica. Hay que respetar en esta fase el dolor del
los años ochenta, los grupos de Alfredson63 y de Cannell et jugador. A medida que se toleren los ejercicios excéntricos
al. demostraron recientemente también su utilidad en el de forma manual se podrá comenzar con el resto de ejer-
tendón rotuliano. cicios excéntricos propuestos a continuación.
El trabajo excéntrico provoca una mayor hipertrofia que el
trabajo convencional de fuerza concéntrica o isométrica84-86, Destacamos la posibilidad de aumento de la carga (en
hecho de vital importancia para el cuádriceps en estas lesio- caso de no tener dolor ni molestias) añadiendo una mochila
nes. Los protocolos descritos de forma clara y con resultados con pesos82,83 (fig. 7).
esperanzadores en tendinopatías son los que hacen referencia
a la tendinopatía aquilea. Nos basaremos, pues, en estos prin- Trabajo en descarga parcial: tapiz rodante antigravedad.
cipios para llevar a cabo la sistemática de ejercicios excéntri- En este apartado, y más concretamente en fases agudas y
cos que aplicamos en tendinopatía rotuliana. subagudas de la sesión, haremos básicamente el trabajo al
El protocolo utilizado en este caso, independientemente 60-70% del peso corporal a baja intensidad en tapiz rodante
del tipo o del número de ejercicio que se haga, es el antigravedad.
siguiente:
Electroterapia
•R  ealización de los ejercicios durante 12 semanas segui- • Corrientes galvánicas post-actividad deportiva o al final
das. En caso de que el jugador esté en la fase final de la de la sesión de tratamiento, principalmente si los ejerci-
recuperación, se mantendrán 12 semanas a partir de ese cios son un poco agresivos para el tendón. Se aplicará con
momento. polo positivo cerca de la zona de dolor o de inflamación
• Realización de los ejercicios 2 veces al día los 7 días de (siempre y cuando haya afectación del paratendón).
la semana. • US (pulsátil a 0,55  W/cm2 post-sesión y continuo a
• Seis series de 10 repeticiones realizando la bajada (fase 0,50 W/cm2 antes de la sesión. No pasar en ningún caso
excéntrica) sobre la pierna afectada o 2 piernas, y la subi- de 2 min y de 60 J de potencia total de tratamiento).
da (fase concéntrica) sobre la pierna sana o 2 piernas. • TENS o interferenciales combinados con crioterapia al
• Trabajo excéntrico manual (n.º 1). Cuatro series × 12 repe- final de la sesión. Estos últimos tipos de corriente se
ticiones, alternando la velocidad de ejecución. El jugador aplicarán los días que no se aplique la microrregenera-
se sentará en la esquina de la camilla, manteniendo una ción endógena guiada (técnica descrita con anterioridad
contracción isométrica, y será el terapeuta, con los bra- en la parte de tendinopatía aquilea).
Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención 159

Tabla 9

Nivel de evidencia científica Nivel de recomendación

1++ Metaanálisis o revisiones sistemáticas de EAC de elevada calidad, A


o EAC con un riesgo muy bajo de subjetividad
1+ Metaanálisis o revisiones sistemáticas de EAC de buen nivel, A
o EAC con un riesgo bajo de subjetividad
1− Metaanálisis o revisiones sistemáticas de EAC, o EAC con un No tiene
riesgo alto de subjetividad
2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o casos control B
de elevada calidad, o estudios de cohortes o casos control
con un riesgo muy bajo de subjetividad o de posibilidad
que la relación sea causal
2+ Estudios de cohortes o casos control con un riesgo bajo de C
subjetividad y posibilidad moderada de que la relación sea causal
2− Estudios de cohortes o casos control con un riesgo alto No tiene
de subjetividad y de que la relación no sea casual
3 Estudios no analíticos (casos clínicos, series, etc.) D
4 Opinión de experto/os D
EAC: estudios aleatorizados y controlados.
La evidencia que puede extrapolarse de los estudios categorizados con un nivel de evidencia científica puede determinar que el nivel de
recomendación de algunas categorías se clasifique en una categoría inferior. Así, 1+ puede ser B, 2++ puede ser C y 2+ puede ser D.

Crioterapia. Se aplicará en fase inicial 3 o 4 veces al día.

En la fase crónica
Se seguirá la misma secuencia que en la fase aguda.

•B icicleta o trabajo sin impacto por calentamiento del


tendón.
Figura 9
• Terapia manual.
– Masaje de descarga del cuádriceps crural.
– Movilización de rótula + calentamiento del tendón, pre- ción e inicio de la fase de readaptación, comenzando el
vios a la actividad deportiva o sesión de tratamiento. trabajo de impacto de media y baja intensidad.
– Extensibilidad manual del tendón transversal, y longitu-
dinal para los casos en que hay afectación del paraten- Electroterapia
dón. • Corrientes galvánicas post-actividad deportiva o al final
• Estiramientos en tensión activa de cuádriceps. También de la sesión de tratamiento con polo negativo cerca de la
cadena posterior. zona de dolor o inflamación (en caso de afectación del
paratendón).
Pauta de ejercicios excéntricos • En esta fase se podrá seguir también con tratamiento de
• Trabajo excéntrico manual tal y como se describió en la fase ultrasonoterapia, laserterapia, así como algún tipo de
aguda del protocolo para tendinopatía rotuliana en fase corriente analgésica aplicada también en fases agudas de
aguda 4 × 15 repeticiones alternando la velocidad de ejecu- la lesión.
ción. Se harán los ejercicios excéntricos de forma progresiva
dependiendo de la tolerancia del paciente, de la sensación Crioterapia. Se aplicará 3-4 veces al día.
de dolor y de la complejidad de los ejercicios.
• En las primeras sesiones se hará énfasis en los ejercicios, Retorno a la competición
según se explica en el protocolo de trabajo de las tendi-
nopatías rotulianas en fase aguda. Tal y como ocurría en la tendinopatía aquilea, los deportis-
tas deberán cumplir determinados requisitos para poder ser
Una vez se han superado satisfactoriamente, se pasará a los dados de alta médica en una tendinopatía rotuliana. En
ejercicios n.º 3 (descrito en la fase aguda) y n.º 4. Por último, este caso también deberán cumplir requisitos en relación a
antes de la fase de readaptación e incorporación a los entre- la escala VISA:
namientos —en el caso de los jugadores que puedan estar de
baja médica—, insistir en los ejercicios n.º 5, 6 y 7 (fig. 8). •N  o podrán volver al trabajo de campo los que estén por
debajo de una puntuación de 50.
Trabajo en descarga parcial: tapiz rodante antigravedad. • Para incorporarlos al grupo deberán tener una puntuación
Se llevará a cabo en la fase final del proceso de recupera- por encima de 60.
160 D. Medina

•D
 eberán haber mejorado en, al menos, 30 puntos desde tendinosis pero, como se ha comentado antes, no presen-
la primera vez que se pasó el cuestionario, para ser dados taban clínica dolorosa. Con todo, hay que comentar que
de alta médica, siempre y cuando se sobrepasen los estos estudios fueron todos realizados en tendinopatías
60 puntos. aquileas y no en tendinopatías rotulianas.
Por lo tanto, más que hacer una batería de ejercicios
Por otra parte, al hacer los ejercicios excéntricos n.º 1 y preventivos para las tendinopatías aquileas, daremos cier-
n.º 6 de los propuestos con anterioridad, la sensación sub- tas recomendaciones que podrían ayudar a evitar la apari-
jetiva de dolor debe haber disminuido al menos a la mitad ción de este tipo de patología crónica, sobre todo en perio-
con respecto al inicio del tratamiento, según escala subje- dos más agresivos para estas partes blandas como puede
tiva de dolor, con puntuación de 0 a 10. ser la pretemporada.
Además, médicamente deberían cumplirse los siguientes
requisitos: Cuestionarios
Sería conveniente pasar un cuestionario a los jugadores en
•C umplimiento de al menos 5 sesiones completas de entre- que aparezcan datos como la edad, el tiempo de práctica
namiento con el grupo. deportiva, las lesiones tendinosas previas, el tiempo de
• Recuperación de los niveles de fuerza, así como los volú- baja por esta lesión, etc.
menes de los grupos musculares.
• Desaparición de la neovascularización alrededor del ten- • Análisis biomecánico de la bipedestación, carrera y mar-
dón. cha para ver si hay alteración del apoyo, genu varo o
• Realización de impactos con el balón y saltos realizados valgo, falta de ADM en la articulación de la rodilla, limi-
individualmente sin ninguna molestia. tación de la extensión, etc.
• Estudio del calzado utilizado de forma más frecuente por
Trabajo preventivo cada jugador.
• Estudio de las superficies donde frecuentemente se rea-
Si bien es cierto que en los últimos años existe suficiente evi- lizarán los entrenamientos durante la temporada y en
dencia científica que demuestra que determinado tipo de especial durante el periodo de pretemporada.
trabajo simultáneo de fortalecimiento y estiramiento del sis- • Calentamientos específicos previos a las sesiones, reco-
tema musculotendinoso prevé algunas lesiones y mejora mendando principalmente estiramientos en tensión acti-
determinadas patologías de estas estructuras, también hay va y de contraste en el incio de la sesión, y estiramientos
estudios recientes que hablan de una posibilidad de despertar pasivos al final de la sesión.
sintomatología dolorosa en determinadas estructuras tendino- • Al menos 2 veces por semana, incluiremos ejercicios pre-
sas que hasta la fecha no lo habían presentado (después de ventivos para las tendinopatías del tendón rotuliano que
hacer un trabajo musculotendinoso preventivo en cuestión97). actuarán sobre la estructura musculotendinosa (6 series
En aquellos casos se empezó con este trabajo en tendi- de 10 repeticiones con cada pierna del ejercicio excéntri-
nopatías que ecográficamente presentaban imágenes de co n.º 2 y/o 3 anteriormente visto) (fig. 9).
Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención 161

Anexo 1. Cuestionario Victorian Institute of Sport


Assessment (VISA) para las tendinopatías aquileas
162 D. Medina
Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención 163

Anexo 2. Escala Victorian Institute of Sport Assessment (VISA)


164 D. Medina
Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico, tratamiento y prevención 165

Cuestionario de valoración VIS A-P(Victorian Institute o f Sports Assessment) : TEN DINOPATÍA ROTULIA NA

0-15 min 15-30 min 30-60 min 60-90 min 90-120 min >120 min

Dolor muy
Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 intenso

Dolor muy
Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 intenso

Dolor muy
Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 intenso

Sin problemas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Incapaz

Dolor muy
Sin dolor intenso/
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Incapaz

1
166 D. Medina

Cuestionario de valoración VIS A-P(Victorian Institute o f Sports Assessment) : TEN DINOPATÍA ROTULIA NA

0
4
7
10

0-20 20-40 40-60 60-90 > 90


minutos minutos minutos minutos minutos

6 12 18 24 30

0-15 15-30 30-45 45-60 > 60


minutos minutos minutos minutos minutos

0 5 10 15 20

0-10 10-20 20-30 > 30


Nada
minutos minutos minutos minutos

0 2 5 7 10

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