Fecha 28 de diciembre 2017

PACIENTE: WILLINTON BAENA PUERTA

EDAD: 36 AÑOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 8853040

DIRECCION: BARRIO ANTONIO JOSE DE SUCRE MZ W LOTE 7

DIAGNOSTICO: POLITRAUMATISMO POR ARMA DE FUEGO

Paciente Masculino de 36 años de edad, con Diagnostico de Politraumatismo por arma de

fuego, con evolución de 3 meses ,paciente que ingresa al programa de Homecare por
reducción abierta de luxofractura de codo, al llegar al domicilio se evidencia paciente con
trauma múltiple por proyectil de arma de fuego generando tetraparesia secundario a fractura
conminuta en lamina L3, reducción abierta de luxofractura en codo, paciente con alteración
de la ntegridad intergumentaria asociado con compromiso de piel, extendida fascia,
musculo,escara sacra, con antecedentes de farmacodependencia, se solicita valoración por
medicina general y clínica de heridas.

Paciente con limitación para realizar la marcha, en miembros superior izquierdo presenta
hipotonía muscular, alteración de la sensibilidad moderado con limitación de para realizar la
flexión, extensión, abd de hombro, flexión de codo, mano, rigidez en dedos con limitación para
realizar la aducción.

En miembro superior derecho presenta hipotonía muscular limitación para realizar la flexión,
abd, add, de hombro , severa limitación para realizar la flexión y extensión de codo, se
encuentra en semiflexion con rigidez moderada que se irradia hasta la mano y dedos , con
limitación para realizar la flexión de dedos y add.

En miembros inferiores se evidencia escara en zona lumbo-sacra cavitada extensa , hipotonía

muscular generalizada, rigidez , sensibilidad alterada con predominio en el lado derecho,
limitación para realizar la flexión de cadera y rodilla con moderado dolor generalizado, leve
edema , zona de presión en talón bilateral.

OBJETIVOS:

• MANTENER INTEGRIDAD DE LA PIEL

• MEJORAR DOLOR

• MEJORAR RIGIDEZ ARTICULAR

• MEJORAR FUERZA MUSCULAR

• EVITAR ESCARAS A LARGO PLAZO

PLAN DE TRATAMIENTO:

• MANTENER PIEL HIDRATADA

• REALIZAR DRENAJE LINFATICO

Fecha 28 de diciembre 2017

• REALIZAR EJERCICIOS PASIVOS ASISTIDO PARA CONSEVAR Y MEJORAR ARCOS DE

MOVIMIENTO.

• MEDIOS FISICOS, ELECTROESTIMULACION, REEDUCACION MANUAL.

• REALIZAR CAMBIOS POSTURAL

RECOMENDACIONES

Paciente con limitación con alto riesgo de caída y escara a largo plazo, se recomienda
mantener piel lubricada 2 veces al día, realizar cambios postural, mantener un ambiente
saludable, se compromete a familiar para evitar consumo de psicoactivos para obtener
mejores resultados a nivel general.

ACTUALMENTE SE ENCUENTRA CON ADMINISTRACION DE LOS SIGUIENTES

MEDICAMENTOS:

• ACETAMINOFEN POR DOLOR

• OMEPRAZOL

• BISACODINO

SE ANEXA MATERIAL FOTOGRAFICO DEL PACIENTE:

Fecha 28 de diciembre 2017

ENERO 3-2018 Se realiza ronda de seguridad con grupo interdiciplinario, se inicia baordaje
ffisioterapeutico con recomendaciones de gestora de campo de rehabilitación.

Durante el proceso de atención se evidencia que ha presencia de personas extrañas aledañas

al domicilio del paciente, en algunas ocasiones se persibe olor (marihuana), presencia de
cámara en el domicilio.