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Absceso Hepático

El hígado es el órgano sujeto con mayor frecuencia al desarrollo de abscesos. Los abscesos
hepáticos pueden ser únicos o múltiples; se deben a diseminación hematógena de las
bacterias o se forman por extensión local a partir de una infección vecina situada en la
cavidad peritoneal. Anteriormente, la apendicitis acompaña de perforación con la
diseminación consecutiva de la infección era la más frecuente de los abscesos hepáticos,
hoy en día son los procesos asociados de las vías biliares. La pileflebitis (trombosis
supurativa de la vena porta), procedente en general de una infección de la pelvis, aunque en
ocasiones deriva de una infección de cualquier otra parte de la cavidad peritoneal, supone
otra fuente habitual de la siembra bacteriana en el hígado.

La fiebre es el signo inicial más frecuente del absceso hepático. Algunos pacientes que
tienen una colecistopatía activa muestran síntomas en el hipocondrio derecho como dolor,
defensa, hipersensibilidad en punta de alfiler e incluso hipersensibilidad de rebote.
También pueden presentar síntomas inespecíficos como escalofríos, anorexia, pérdida de
peso, náuseas y vomito. Un 50% de los pacientes con abscesos hepático tienen
hepatomegalia, hipersensibilidad en el hipocondrio derecho o ictericia. La fiebre de
origen desconocido puede ser la única manifestación inicial de un absceso hepático,
especialmente entre los ancianos. La único dato complementario fideligno es la elevación
de la concentración sérica de la fosfatasa alcalina que se observa en el 70% de los
pacientes. Las demás pruebas de la función hepática pueden dar resultados normales, 50%
de los pacientes tienen una bilirrubina sérica alta y un 48% tienen concentraciones altas de
aspartato de aminotranferasa. Otros datos de laboratorio: leucocitosis, anemia por lo común
normocítica o normocrómica e hipoalbuminemia. Algunas veces se sospecha un absceso
hépatico por la Rx de tórax, especialmente cuando se observa una elevación reciente del
hemidiafragma derecho, otros datos sugestivos son el infiltrado basal derecho y el derrame
pleural derecho.

Las técnicas de imagen constituyen los métodos más fidelignos para diagnosticar los
abscesos hepáticos (ecografía, TC, gammagrafía con leucocitosis y la RM). Los
microorganismos aislados en lo abscesos hepáticos varían según su origen, si la infección
hepática proviene de las vías biliares suele hallarse bacilos aerobios intestinales, Gram (-) y
enterococos, los abscesos hepáticos que se originan en la pelvis u otras partes de la cavidad
peritoneal es frecuente la flora mixta constituida por especies aerobias como anaerobias, la
que se aísla con mayor frecuencia B. fragilis. Al ocurrir la diseminación hematógena de la
infección suele aislarse solo un microorganismo este puede ser S. aureus o un enterococo
como S. milleri. Los abscesos hepáticos también pueden ser causados por especies de
Candida.

Tratamiento
Aunque el drenaje sea percutáneo o quirúrgico, sigue siendo el pilar básico del tratamiento
de los abscesos intraabdominales (incluido los abscesos hepáticos). Los fármacos utilizados
para el tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro son iguales a los
empleados en la sepsis intraabdominal y la peritonitis bacteriana secundaria. En general,
antes de iniciar el tratamiento empírico debe efectuarse una aspiración diagnóstica del
contenido del absceso y elegir el antibiótico apropiado en función de los resultados de la
tinción de Gram y de los cultivos. Los casos tratados sin drenaje definitivo por lo general
exigen ciclos más prolongados de tratamiento antibiótico. Hay varios factores que predicen
el fracaso del drenaje percutáneo y que, por tanto, sugieren la conveniencia de la
intervención quirúrgica. Éstos son: la existencia de abscesos grandes y abundantes, la
viscosidad del contenido del absceso que tiende a obstruir el catéter, las enfermedades
asociadas (p. ej., de las vías biliares) que exigen cirugía y la ausencia de respuesta al
drenaje percutáneo en cuatro a siete días.

El tratamiento de los abscesos hepáticos candidósicos a menudo requiere la administración


inicial de anfotericina B o anfotericina liposómica, con tratamiento subsiguiente a base de
fluconazol. En algunos casos se puede utilizar el tratamiento con fluconazol solo (6 mg/kg
por día), por ejemplo, en pacientes clínicamente estables cuya cepa infectante es susceptible
a este fármaco.

Absceso hepático amebiano.

La infección extraintestinal por E. histolytica suele afectar con mayor frecuencia al hígado.
Los pacientes jóvenes con un absceso hepático amebiano tienen una mayor probabilidad de
acudir con síntomas importantes de menos de 10 días de duración. La mayor parte de los
enfermos tienen fiebre y dolor en el hipocondrio derecho, que puede ser sordo o de
naturaleza pleurítica e irradiarse al hombro. Es frecuente el dolor puntual con la
palpación del hígado, así como el derrame pleural derecho. La ictericia es rara. Si bien el
lugar inicial de infección es el colon, menos de un tercio de los pacientes con un absceso
amebiano padece diarrea activa. Los ancianos de las áreas endémicas tienen una
probabilidad mayor de sufrir un curso subagudo de unos seis meses de duración, con
pérdida de peso y hepatomegalia. Cerca de un tercio de los pacientes con presentaciones
crónicas tiene fiebre. Así, el diagnóstico clínico de un absceso hepático amebiano puede
resultar difícil de establecerse, debido a que los síntomas y los signos con frecuencia son
inespecíficos. En vista de que 10 a 15% de los enfermos sólo acuden con fiebre, el absceso
hepático amebiano debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la fiebre de
origen desconocido.

Complicaciones del absceso hepático amebiano.

La afección pleuropulmonar,

que tiene lugar en 20 a 30% de los pacientes, es la complicación más frecuente del
absceso hepático amebiano. Entre las manifestaciones se encuentran los derrames
estériles, la diseminación contigua desde el hígado y la rotura al espacio pleural. Los
derrames estériles y la diseminación contigua suelen resolverse con tratamiento médico,
pero una rotura franca en el espacio pleural requiere la realización de un drenaje. Una
fístula hepatobronquial puede dar lugar a tos productiva de grandes cantidades de material
necrótico, que puede contener amebas. Esta importante complicación conlleva un buen
pronóstico. Los abscesos que se rompen en el peritoneo pueden presentarse como una
filtración indolora o un abdomen agudo y requieren tanto el drenaje mediante un catéter
percutáneo como un tratamiento médico. La rotura en el pericardio, por lo general a partir
de abscesos del lóbulo izquierdo del hígado, conlleva el peor pronóstico, puede ocurrir
durante el tratamiento médico y requiere drenaje quirúrgico.

Audio DR.

1. Cuál sería la clínica de un absceso hepático, cuando hay que sospecharlo, que es lo
que más orienta a pensar en un absceso hepático?
R/ *Fiebre ya sea de origen desconocido o no
*Dolor en hipocondrio derech

2. Qué diferencia hay en el tipo de fiebre de los pacientes con absceso hepático, como
se comporta la fiebre bacteriana?
R/ El tipo de fiebre que hace pensar en un proceso infeccioso, en un absceso
intraperitoneal, intraabdominal o visceral generalmente es como cualquier infección
bacteriana tiene su ascenso puede subir 38, 39 40° y luego tiene un descenso y el paciente
va a presentar escalofríos, diaforesis… eso hace pensar más en un complejo bacteriano.

3. Que otros síntomas o signos son importantes en el examen físico de un absceso


hepático?
R/ hipersensibilidad en aguja o dolor en área hepática, hay que percutir y ver si hay
dimensiones agrandadas del higado, una hepatomegalia y si esta es dolorosa.

*En los estudios comunes se le hace un hemograma y se va encontrar normalmente una


respuesta leucocitaria para una infección. En los casos complicados de absceso heaptico se
complica a torax, pericardio o peritoneo.

4. En los casos no complicados de un absceso hepático que se espera encontrar en una


radiografía simple de tórax o que nos aporta, 50% de los pacientes lo van a tener y
el otro 50% no van encontrar nada a favor?
R/ elevación del diafragma, comúnmente el derecho esta elevado 1cm más que el izquierdo
que es normal, cuendo se habla de elevaciones diafragmaticas es que sobrepasa más de
1cm de lo común a veces hay fiebre, dolor y una elevación del diafragma que le puede
ocurrir en el 50% de los pacientes ya son indicios, pero en la mitad de los px no
necesariamente va haber un aumento del diafragma a veces solo el comportamiento en
fiebre, fiebre, fiebre (haha) de origen desconocido, hay que hacer estudio.

*El estudio más sensible para diagnosticar absceso hepático sigue siendo el ultrasonido,
en las en las fases iniciales de absceso puede tener una colección que es líquida y a medida
va que el absceso continua va desarrollando más detripus?? La patogenicidad del absceso
es diferente y el radiólogo lo puede notar y decir eso es una colección de absceso pero a
medida que va cambiando esa ulcera se va haciendo más densa puede ser un diagnóstico
diferencial de una tumoración, cáncer hepático que a veces incluso se hace uno entonces
hay que usar otra técnica como una TC o RM, pero el US puede diagnosticar un absceso
hepatico. La clínica, los laboratorios, la elevación de la fosfatasa alcalina que puede ser
como un marcador pero no es específico, la anemia son varios de elementos para poder
establecer un diagnóstico. El trofozoito en la entamoeba histolytica llega al colon sube la
circulacion tiene un creciemiento casi siempre excentrico y se van multiplicando en la
periferia del absceso casi siempre , entamoeba histolytica hace un absceso unico y absceso
piogenico hace un absceso metrico.

5. Cuando hay indicación de drenar un absceso y cuando se puede complicar?


R/ cuando el absceso es muy grande (tamaño), entre más grandes más tenso y se rompe y
contamina otras áreas, entonces ahí hay una indicación de drenaje y se hace por vía
percutánea. Cuando es un absceso piogénico el tratamiento es diferente a un absceso por
entamoeba histolytica se trata 6 a 10 días con metronidazol , el absceso piogénico de 3 a 6
semanas.

6. En que se basa ud para establecer el diagnostico bacteriano si no puede puncionar el


absceso, hay algún marcador que nos indique que esta masa puede ser amebiano que
bacteriano?
R/ Si la ameba entra por colon se puso en contacto con el sistema inmuno se le solicita el
test de ELISA para ameba, la tienen el 90% de las personas que tienen un absceso hepático
amebiano tienen positivo el test de ELISA para ameba, es un marcador a favor del absceso
amebiano si sale negativo tratarlo como ……