RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

Jln. Perdana Raya No.22 Kedung Badak, Bogor. ASESMEN AWAL MEDIS IGD RJ 2
No. Telp (0251) 8316822, Fax (0251) 8347139
No. RM : TRIASE:

Nama Pasien : L/P

Umur : Merah Kuning Hijau Hitam

................. Harap diisi atau tempekanl stiker bila ada ........................  Trauma  Non Trauma
 Anak  Obgyn PRIMARY SURVEY :

 Airway  Breathing  Circulation

Jenis Kecelakaan : Tanggal : Petugas Triase

 Lalu Lintas  Kerja  Rumah Tangga Jam Datang Pasien :
Cara Masuk :  Datang sendiri Jam Periksa Pasien : 
Dikirim oleh .........................  Diantar oleh ...................... Nama & Paraf

ANAMNESA :  Auto anamnesa  Allo anamnesa .................................................

Keluhan :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Pengobatan Sebelumnya :

Riwayat Alergi :

Kesadaran/GCS :…………..… / E…M…V… TD:……….mmHg N :……x/mnt (regular/iregular) S:……oC

Keadaan Umum :…...……………………... RR:….. x/mnt Sp.O2 :…….% BB:…..kg TB:...........cm

Status Psikologis Sosial Ekonomi :  Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih

Gangguan perilaku : Tidak terganggu Ada gangguan : Tidak membahayakan Membahayakan orang lain/diri sendiri

Warga negara :  Asing  Indonesia, suku : .....................................

Tempat tinggal : .....................................................................................

Cara bayar : asuransi/perusahaan/BPJS/umum/lainnya…………......

Skala Nyeri :

Risiko Pasien Cedera/Jatuh:  Ya  Tidak. Jika ya, isi form monitoring pencegahan pasien jatuh, dan pasang gelang kuning.

Status Fungsional / Aktifitas & Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan …………….  Alat Bantu Jalan ………….....

Risiko Nutrisional :  Tidak resiko malnutrisi  Resiko malnutrisi  Malnutrisi IMT = ..............kg/m2

SECONDARY SURVEY : Status Lokalis:

Bagian Normal Jika Tidak Normal Jelaskan

Kepala

Mata

Leher

Dada

Perut

Ekstrimitas