Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS
1. FILIACION.-
a) Nombre:………………………………………………………………………......
b) Edad:…..…………………………………..……………………...........................
c) Raza:……………………..……………………………………………………….
d) Religión:………..…………………………………………....................................
e) Estado civil:………..……………………………………………………………..
f) Lugar y fecha de nacimiento:………..………………………………………….
g) Lugar de procedencia:…………………………………….................................
h) Domicilio y teléfono:……………………………………………………………
i) Grado de instrucción:…………………………………………………………..
j) Ocupación:……………………………………………………………………...
k) Fecha y hora de ingreso:……………………………………………………….
l) Fecha de entrevista:…………………………………………………………….
m) Persona responsable:……………………..……………………………………...
n) Tipo de anamnesis:……………………..………………………………………..
o) Historia elaborada por:………………………..………………………………...
3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
a) Antecedentes fisiológicos:
Parto:…………………………………………………………...
Lactancia:…………………………............................................
Inmunizaciones:……………………………………..................
Atendido por:……………………………………………...…...
Ablactancia:……………………………………………………
Peso/Talla:……………………………………………………
b) Antecedentes ginecológicos:
Menarquía:…………………….................................................
Régimen cataminal:……………………………………………
MAC:……………………………………………...……………
FUR:…………………………………………………………….
IRS:………………………………...…………….......................
PAP:………………...…………………………………………..
FO: G( ) Pv( ) Pc( ) A( ) Hv( ) Hm( )
c) Antecedentes patológicos:
Patología de infancia:………………………...…......................
Patología de adulto:…………………………...……………….
Hospitalización anterior:………………………...……………
Intervención Qx:………………………………….....................
Alergia a medicamentos:………………………………………
Intoxicaciones anteriores:…………………………………......
Transfusión sanguínea:……………………………………......
d) Alimentación:…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
e) Antecedentes psicosociales:
Situación de familia:…………………………………………...
Situación personal:…………………………….........................
Vivienda:………………………………………………………..
Servicios básicos: Agua( ) Luz( ) Desagüe( ) Recolector de
basura( )
Crianza de animales:………………………………………...
Dependencia económica:………………………………………
Hábitos nocivos:
a. Tabaco:……………...……………………………
b. Café/ té:..……………............................................
c. Alcohol:…………………………………………...
d. Drogas:……………………………………………
B. FAMILIARES
a) Madre:……………………………….…………………………………...
b) Padre:…………………………………………………………………….
c) Hermanos:………………………………………………………………..
d) Esposo:…………………………………………………………………...
e) Hijos:……………………………………………………………………...