Jaroslav Kiss

Fizio-kinetoterapia
si recuperarea medicală
în afecţiuni le
>
aparatului locomotor

Editura HTedicală
BueureşH, 2002
 „Toate drepturile editoriale aparţin în exclusivitate Editurii edicale!
"u#licaţia este $arcă înre%istrată a Editurii edicale, &iind prote'ată inte%ral de le%islaţia internă
şi internaţională! (rice valori&ica
re a conţinutului în a&ara li$itelor acestor le%i şia per$isiunii editorilor
este inter)isă şi pasi#ilă de pedeapsă! *cest lucru este vala#il pentru orice reproducere + inte%rală
sau parţială, indi&erent de $i'loace $ultiplicări, traduceri, $icro&il$ări, transcrieri pe disc-ete etc!.!/

Coperta de
ADRIAN CONSTANTINESCU

ISBN 973-39-033-

 Toate drepturile asupra acestei cărţi sunt re)ervate Editurii edicale + Bucureşti

Redactor de carte: !iliana "etrescu

Tehnoredactor: 1! "anaitideSecretar de
redacţie: #aria-$lena Neamţ Corectură:
!iliana "etrescu
 ti)i J.

%uprins

Cuvânt înainte -
3ista a#revierilor &olosite în text + 4
$&amenul clinic 'i in(esti)aţiile paraclinice necesare sta*ilirii
dia)nosticului 'i a conduitei terapeutico-recuperatorii - 9
#i+loacele terapeutice specifice medicinii fizice 'i recuperării
medicale - ,3
Ele$ente de -idroter$oterapie locală în a&ecţiunile aparatului loco+
$otor + 25
1oţiuni de electroterapie antal%ică şi excito+$otorie în trata$entul şi
recuperarea $edicală a a&ecţiunilor aparatului loco$otor 26+
Electroterapia antal%ică + 26
Electroterapia excito$otorie + 50
Ele$ente de #a)ă ale 7inetoterapiei în trata$entul şi recuperarea
a&ecţiunilor aparatului loco$otor + 52
Te-nici ana7inetice + 52
Te-nici 7inetice + 55
Te-nici 7inetice dina$ice + 55
Te-nici 7inetice statice + 58
Exerciţiul &i)ic terapeutic. + 58
ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medicală în sindroamele
al)o-funcţionale ale pumnului 'i m.inii - 39
*rtropatii $onoarticulare şi artropatii siste$ice + 95
:ureri ale $;inii cau)ate de a&ecţiuni ale părţilor $oi + 94
Tenosinovitele pu$nului şi $;inii + 94
Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea $edicală a le)iunilor trau$atice
ale tendoanelor
recuperarea $edicală$;inii + 8< Trata$entul
a a&ecţiunilor post+ &i)ical+7inetic şi
trau$atice ale pu$nului + 89
ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medicală a sindroamelor
al)o-funcţionale ale cotului / 1
"atolo%ia extraarticulară a cotului + 86
"atolo%ia intraarticulară a corului + 84
"atolo%ia trau$atică a cotului + 60
ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medicală a sindroamelor
al)o-funcţionale ale umărului - 1
Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea $edicală a trau$atis$elor
u$ărului + 9
=racturile -u$erusului + 
ratamentul flzical-kinetic 'i recuperarea medicală în sindromul
al)o-funcţional cer(ical inferior5+. + 4 , ?@
v
ervical%ia in&erioară acută şi cronică + A ? @?
Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea $edicală a trau$atis$elor
coloanei verte#rale cervicale &ără le)iuni neurolo%ice + 44
Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea $edicală în sindioa$ele de
apertură toracică + A<
ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medicală în sindromul
al)o-funcţional al coloanei (erte*rale dorsale - 92
Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea $edicală a trau$atis$elor
verte#rale dorso+lo$#are &ără le)iuni neurolo%ice + A4
Trata$entul &i)ical+7inetic al le)iunilor neevolutive + AA
Trata$entul &i)ical+7inetic al le)iunilor evolutive + <00
ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medicală în sindromul
al)o-funcţional lom*o-sacrat - 0,
:iscopatiile verte#rale +<05
Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea $edicală a sindro$ului
lo$#osciatic + <<5 Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea
$edicală a -enuei de disc
lo$#are operate + <<4 Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea
$edicală a pelvispondilitei
reu$atis$ale + <2< Trata$entul &i)ical+7inetic al
spondilartritei anc-ilo)ante + <29
ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medicală a sindroamelor
<24
al)o-funcţionale ale 'oldului-
oxartro)a+ <24
Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea $edicală a şoldului operat + <56
=ractura colului &e$ural + <56
Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea $edicală în trau$atis$ele
#a)inului + <90
ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medicală a sindromului
al)o-funcţional al )enunc4iului- <92
onartro)a+ <92
*rtro)a &e$uro+ti#ial; + <95
*rtro)a &e$uro+patelară + <99
Trata$entul &i)ical+7inetic al %onartro)ei + <98
Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea $edicală a le)iunii $eniscurilor
şi a condro$alaciei + <94 Tendinitele %enunc-iului + <9A
Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea $edicală după &racturi ale
%enunc-iului + <80 "articularităţile trata$entului &i)ical+7inetic în
&uncţie de tipul &racturii
%enunc-iului + <85
Trata$entul &i)ical+7inetic al sec-elelor &racturilor %enunc-iului + <84
Trata$entul &i)ical+7inetic după $eniscecto$ii + <8A Trata$entul
&i)ical+7inetic al entorselor de %enunc-i + <6<
ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medicală a sindroamelor
al)o-funcţionale ale piciorului - 12
:urerile calcaneene + <6A
aladia 3eder-ouse + <0
Bursita retroa-iliană + <0
*po&i)ita calcaneană + <0
Trata$entul &i)i! /JCDcinetic al entorselor %le)nei + <<
Trata$entul &i)ical+7inetic al a&ecţiunilor posttrau$atice ale piciorului + <9
ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medicală a leziunilor
ner(ilor periferici - 77
Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea $edicală a parali)iei &aciale
peri&erice + <A0 Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea
$edicală în polio$ielita
anterioară acută +<A6 Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea
$edicală în poliradiculonevrită
sindro$ul uillain+Barre. şi alte polineuropatii + 20<
ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medicală în 4emipareza
spastică - ,0
"rincipalele sindroa$e so$ato$otorii
indro$ul so$ato$otor pur + 204 + 204
indroa$ele so$ato$otorii extrapira$idale + 20A
indro$ul de coa&ectare peri&erică osteo+articular ă şi $usculo+tendi+
no as ă+ 2< 6 indro$ul psi-o+a&ectiv, parte inte%rantă a
co$porta$entului $otor al
#olnavului -e$iparetic spastic de etiolo%ic vasculară cere#rală + 222
i'loace terapeutice speci&ice $edicinii &i)ice utili)ate în recuperarea
neuro+$otorie a #olnavilor cu -e$ipare)a spastică de etiolo%ic
vasculară cere#rală + 229 1oţiuni de 7inetoterapie clasică aplicată
în recuperarea neuro+$otorie a
-e$ipare)e spastice de cau)ă vasculară cere#rală + 229 Te-nici de
&acilitare şi $etode speciale de recuperare neuro+$otorie în
-e$ipare)a spastică de etiolo%ie vasculară cere#rală + 250
Ele$ente de electroterapie cu re&erire directă la recuperarea sec-elelor
neuro+$otorii ale #olnavilor cu -e$ipare)a spastică de etiolo%ie
vasculară cere#rală + 290
(rte)area în recuperarea de&icitului neuro+$otor al #olnavilor cu !
-e$ipare)a spastică de etiolo%ie vasculară cere#rală + 295 \M>
Terapia ocupaţional; în recuperarea -e$ipare)ei spastice de etiolo%ie &
vasculară
cere#rală
29A
+ @
c-e$ă orientativă de recuperare neuro+$otorie a #olnavilor -e$i+ /F 3
ple%ici + 289
A" Gecuperarea &uncţională a $e$#rului superior -e$iple%ie + 260 J
!#
$" Gecuperarea &uncţională a $e$#rului in&erior -e$iple%ie şi a @@ F?' "
$ersului + 266
ratamentul fizical-kin etic 'i recuperare a medicală în sindromul
paraple)ic - ,70
ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medicală în scleroza
multiplă - ,7
ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medicală în *oala "arkinson
+24
Bi# lio %ra& ie selectivă+2 48
l

l
l

l
Cuvânt înainte%

&"Aecţiuni'e aparatu'u i 'oco(otor )unt caracteri*ate de o oarte (are

diver)itate etio'o+ică ,i (oro-pato+enetică% ceea ce ep'ică de ceîn trata(ent )e
inter)ectea*ă (ai (u'te )pecia'ităţi (edico-chirur+ica'e"
Structura (oro'o+ic ă co(p'eă a aparatu'ui 'oco(otor &o)% articu'aţii%
(u,chi% nervi% ţe)ut con.unctiv ne)pecia'i*at% pie'e/% re'aţia )trân)ă cu )i)te(u'
nervo) centra' ,i perieric ,i% nu în u'ti(u' rând% +radu' ridicat de epunere 'a
a+enţii trau(atici%
varia0i'ă% indierent.u)tiică po)i0i'itatea
de etio'o+ia de*vo'tării
)au topo+raia unor di).uncţii
'e*iunii unora )aude(ai
+ravitate
(u'tor
co(ponente a'e aparatu'ui 'oco(otor"
Chiar dacă trata(entu' etio- pato+enetic poate i atri0uit în (are parte
ortopediei% reu(ato'o+iei )au neuro'o+iei% prevenirea% corectarea ,i recuperarea
unor deicite uncţiona'e ce )e pot de*vo'ta în toate )tadii'e de evo'uţie a 0o'ii
revin (edicinii i*ice ,i% în (are (ă)ură% 1inetoterapiei"
De 'a ace)t concept a( pornit ,i (i-a( propu) )ă oer un (ini( de date
reeritoare 'a (edicina i*ică% a0)o'ut nece)are tuturor cadre'or (edico-)anitare
i(p'icate în trata(entu' ,i în recuperarea aecţiuni'or aparatu'ui 'oco(otor"
Acea)tă 'ucrare încearcă )ă )ta0i'ea)că% pe 'ân+ă (etodo'o+ia c'a)ică de
trata(ent i*ica'-1inetic &în +enera' cuno)cută de (edicii din acea)tă )pecia'itate/
ro'u' recuperatoru'ui în diver)e a*e de evo'uţie a 0o'ii% indierent de etio'o+ia ei%
precu( ,i 'i(ite'e ace)tui +en de terapie% perceperea (o(entu'ui în care (i.'oace'e l
noa)tre nu (ai au nici o eicienţă ,i tre0uie )ă )e recur+ă 'a ortopedia chirur+ica'ă F ? >
reparatorie" D/F
Sper ca din 'ecturarea ace)tei cărţi de către )pecia'i,tii i(p'icaţi în (od @@//@/
direct în trata(entu' aecţiuni'or aparatu'ui 'oco(otor &(edici dar ,i 1ineto-
terapeuţi%
uti'e prin aa)i)tenţi (edica'iîndepractică
căror ap'icare i*ioterapie/ )ă poată
)ă reducă reţine)e(niicativ
în (od o )erie de e'e(ente
)uerinţa
0o'navi'or"
*utorul
A$RE2IERI 3O4OSITE 5N TE6T

AINS - antiin&la$atorii nesteroide

$ICCD - #oală isc-e$ică coronariană cronică nedureroasă
73D - articulaţie inter&alan%iană distală
I38 - articulaţie inter&alan%iană proxi$ală
4E9 - lupus erite$atos siste$ic
C3 - articulaţie $etacarpo+&alan%iană
NA C3 - necro)a aseptică a capului &e$ural
8R - poliartrita reu$atoidă
SA - spondilartrita anc-ilo)antă
SAND - sindro$ al%oneurodistro&ic
SS - sclero)a siste$ic;
TENS - sti$ulare nervoasă electrică transcutanată
2C - vite)ă de conducere $otorie
Exa$enul clinic şi investi%aţiile paraclinice
necesare sta#ilirii dia%nosticului şi a conduitei
terapeutico+recuperatorii

tDrice trata$ent &i)ical+7inetic tre#uie să &ie precedat de un exa$en clinic

co$plet şi investi%aţii paraclinice necesare sta#ilirii dia%nosticului po)itiv! "e c;t
este posi#il, dia%nosticul va cuprinde at;t date de etio+pato%enie c;t şi preci)ări
asupra stadiului de evoluţie a #olii, nivel
&uncţional şi unele ele$ente pro%nostice!
Exa$enul clinic şi investi%aţiile paraclinice nu di&eră cu ni$ic &aţă de ceea ce
se &ace în $od o#işnuit pentru preci)area dia%nosticului, în plus, apar o serie de
evaluări necesare
loco$otor, sta#ilirii
articulaţii, %radului
$uşc-i, de a&ectare
inervaţie etc! a &uncţiei unor structuri ale aparatului
"entru a&ecţiunile reu$atis$ale, &oarte &recvent înt;lnite în serviciile de
&i)ioterapie, exa$enele clinice şi paraclinice tre#uie să răspundă, cel puţin, la c;teva
între#ări &unda$entale le%ate de #oală
este vor#a de un proces in&la$ator sau un proces de%enerativ, $ecanicI
care este nu$ărul articulaţiilor interesate şi care este $odalitatea în care au
&ost interesate de procesul patolo%ic succesiv, conco$itent, si$etric etc!.I
există sau nu o coa&ectare periarticularăI
procesul patolo%ic este în &a)ă de activitate, sta#ili)at, în re$isiuneI
care sunt i$plicaţiile &uncţionale ale a&ecţiuniiI
există se$ne de coa&ectare a altor or%ane ce nu ţin de aparatul loco$otor!
u$ se ştie că a&ecţiunile reu$atis$ale au o evoluţie lun%ă în ti$p, cu trecere
prin di&erite stadii de acuti)are şi re$isiune $ai $ult sau $ai puţin i$portantă,
dia%nosticul co$plex va &i repetat la intervale varia#ile de ti$p şi datele o#ţinute
vor &i $onitori)ate!
în a&ecţiunile posttrau$atice ale aparatului loco$otor dia%nosticul po)itiv pare
a &i $ai si$plu datorită relaţiei str;nse dintre cau)ă şi e&ect! *ici apar însă pro#le$e
le%ate de recunoaşterea sec-elelor, evaluarea lor corectă şi ur$ărirea lor prin
#ilanţuri succesive!
*&ecţiunile neurolo%ice carea&ectea)ă &uncţia aparatului loco$otor ridică cele
$ai co$plexe pro#le$e deoarece, aici, at;t dia%nosticul po)itiv c;tşi evaluarea
de&icitului &uncţional sunt particulare şi recla$ă a serie de cunoştinţe despre
activitatea neuro+$otorie la nor$al pentru a putea aprecia deviaţiile induse de
#oală, de la acest co$porta$ent nor$al!
*na$ne)ă şi istoricul #olii aduc in&or$aţii preţioase! ;rsta, sexul, rasa pot
canali)a de la #un început %;ndirea $edicului spre un dia%nostic clinic! indro$ul
Geiter, spondilartrita anc-ilo)antă interesea)ă cel $ai adesea adultul t;năr! "e de
altă parte, poli$ial%ia reu$atică este o#oală a v;rstniculu?+FDo înt;lni$ &oarte rar
su# v;rsta de 60 de ani!
*rtro)a care se de)voltă la o persoană în v;rstă repre)intă o $ani&estare co$ună
la care, în %eneral, este destul de %reu să %ăsi$ un &actor cau)al! "e de altă parte,
artro)a care se de)voltă la o persoană t;nără tre#uie să ne &acă să suspectă$
caracterul secundar &ie o displa)ie de şold, &ie o #oală $eta#olică. acrono)a,
-e$ocro$ato)a.!
în ceea ce priveşte rasa pacientului este #ine de ştiut că 3EL este $ai &recvent
la rasa nea%ră, sindro$ul Be-Fet la populaţia (rientului i'lociu, spondilartrita
anc-ilo)antă la ţi%ani etc!
"entru instituirea unui trata$ent &i)ical+7inetic este esenţial să se sta#ilească
de la început dacă ne a&lă$ în &aţa unui ta#lou clinic de tip in&la$ator sau de tip
$ecanic! :in păcate, în practică se constată de $ulte ori că cele două ta#louri
clinice coexistă!
în linii &oarte %enerale, sindro$ul in&la$ator este caracteri)at de
M tu$e&acţieN
căldură localăN
roşcatăN
durereN
M &uncţio le)aN
redoare articulară $atinalăN
răspuns #un la *O1!
:urerea cu caracter $ecanic este caracteri)ată de
exacer#are la încărcarea articulaţieiN
a$eliorare p;nă la dispariţie prin punerea în repaus a articulaţieiN
redoare articulară ce durea)ă puţin su# <0 $in.!
în ceea ce priveşte distri#uţia a&ectării articulare, este #ine să se &olosească
ur$ătoarea ter$inolo%ie
interesare $onoarticulară + o articulaţieN
interesare oli%oarticulară+ $ai
interesare poliarticulară + 2+8$ult
articulaţiiN
de cinci articulaţii!
Este o#li%atoriu să se conse$ne)e caracterul si$etric sau asi$etric al interesării
articulare!
"oliartrita reu$atoidă este exe$plul tipic pentru poliartritele si$etrice, #oala
Geicter este o oli%oartropatie asi$etrică, artrita şoldului, speci&ică sau nespeci&ică,
este o $onoartrită!
pondilartrita anc-ilo)antă este o #oală cu interesare predo$inant axială, a
ra-isului şi a articulaţiilor sacro+iliace dar poate interesa conco$itent şi centurile
sau c-iar articulaţiile $ici, în &uncţie de &or$a clinică pre)entă!
Evoluţia clinică şi pro%resiunea #olii &urni)ea)ă alte ele$ente utile dia%nos+
ticului! :e exe$plu "G este o #oală ce evoluea)ă cu re$isiuni şi exacer#ări care
duc în &inal la deteriorarea ireversi#ilă a articulaţiei! "e de altă parte, o artrită
<0
virală, deşi la un $o$ent dat poate &urni)a aceleaşi ele$ente clinice ca şi artrita
reu$atoidă, este autolP ?iativă şi nu lasă niciodată sec-ele! *rtrita %enunc-iului
de etiolo%ic %onococică evoluea)ă însă ca o $onoartrită care însă lasă sec-ele! 3a
&el, artritele T#c care, de cele $ai $ulte ori, interesea)ă o sin%ură articulaţie dar
lasă sec-ele &oarte i$portante!
ani&estările extraarticulare tre#uie cunoscute, pre)enţa lor &iind &oarte
&recventă într+o serie de #oli reu$atice!
( poliartropatie in&la$atorie aşa cu$ este cea din "G poate &i însoţită de
$ani&estări siste$ice i$portanteN stare %enerală alterată, &e#ră, astenie, scădere
ponderală etc!
Qerosto$ia şi exo&tal$ia însoţesc sindro$ul 'o%ren, nodulii su#cutanaţi şi
erite$ul aco$pania)ă vasculitele etc!
*şadar, screenin%+ul e&ectuat la pri$ul contact cu #olnavul va tre#ui să includă,
în $od o#li%atoriu, c;teva ele$ente speci&ice
Starea +enera'ă: stare de rău %eneral, &e#ră, scădere ponderală etc!
Te+u(ente ,i (ucoa)e: ele$ente cutanate de psoria)is, vasculită, &oto+
sensi#ilitate, alopecie, şancru etc!
Tractu' di+e)tiv: ulceraţii ale $ucoasei #ucale Geiter, 3EL, Be-ţet., tul#urări
de tran)it intestinal ro-n, colită ulceroasă., dis&a%ia scleroder$ie., di)enteria
Geiter., steatoree sclero)a siste$ică, #! R-ipples.!
Aparatu' cardio-va)cu'ar: pre)enţa sindro$ului GaSnaud este o#işnuită în
sclero)a siste$ică, lupus erite$atos dise$inat, der$ato$io)ită, poliartrita
reu$atoidă!
Ochi: xero&tal$ie 'o%ren., irido+ciclită *., con'unctivită Geiter., ulceraţii
Be-ţet.!
Tractu' uro-+enita':disurie, #alanită, cervicită Geiter., ulceraţii Be-cet.!
Găspunsul la trata$entul antiin&la$ator poate o&eri şi el o serie de indicaţii ; <
utile! ea $ai $are parte a #olnavilor se pre)intă la $edicul &i)ioterapeut după ce @P ?
au ur$at o serie de trata$ente antireu$atice, &ie după o prescripţie $edicală, &ie
din iniţiativă proprie! :in acest $otiv, se acordă o i$portanţă particulară e&ectelor &
terapeutice induse
"e de altă de *O1,
parte, tre#uiedar
să şisepre)enţei eventualelor
ştie că unele e&ecte colaterale!
$edica$ente pot induce sindroa$e U@F@
"==>
reu$atice, aşa cu$ se înt;$plă cu -idrala)ina care poate cau)a un sindro$ &oarte F/ I 'V?
ase$ănător lupusului erite$atos!
*ntecedentele eredo+colaterale se dovedesc extre$ de utile, $ai ales pentru
reu$atis$ul psoria)ic, "G şi *!
:in antecedentele personale $ai vec-i, o su&erinţă #acilară poate lă$uri
dia%nosticul unei $onoartrite, in&ecţia %onococică + un sindro$ Geiter etc!
ondiţiile de viaţă şi de $uncă au o i$portanţă deose#ită at;t pentru dia%nos+
tic c;t şi pentru orientarea trata$e ntului şi în special a recuperării &uncţionale!
Este &oarte i$portant să se cunoască ce i$pact a provocat #oala vis+;+vis de
activităţile u)uale de autoservire şi %estualitatea necesară e&ectuării sarcinilor
pro&esionale!
<<
 :eoarece o serie de #oli reu$atis$ale se însoţesc ?@@ de %er$inări siste$ice şi
invers, o serie de si$pto$e considerate reu$atice potc>tate&i de #oli care nu au
nici o le%ătură cu reu$atis$ul ex! a&ecţiuni ale %landei tiroide. este o#li%atori u să
se &acă un exa$en clinic %eneral, pe aparate şi siste$e!
:in partea aparatelor cardio+vascular şi respirator este i$portant să se
ur$ărească c;teva si$pto$e a căror depistare nu ridică pro#le$e deose#ite!
:ispneea poate &i pre)entă datorită $ai $ultor cau)e le%ate de a&ecţiunea
reu$atis$ală
a. &i#ro)a interstiţială din "G, , 3ELN
a. &i#ro)a apicală, însoţită de li$itarea $o#ilităţii cuştii toracice în *N
a. -ipertensiunea pul$onară din sindro$ul GET calcino)ă,
GaSnaud,
eso&a%opatie, sclerodactilie, telan%iecta)ii.!
"ericardita poate &i pre)entă în toate #olile siste$ice ale ţesutului con'unctiv!
Boli valvulare sunt pre)ente în spondilartritele serone%ative, "G, 3EL, *!
:urerea toracică de cau)ă pleurală
sero)itele din "G, 3ELN
$ial%iile peretelui toracic din $aladia Born-ol$N
ente)itele din *!
*paratul di%estiv &urni)ea)ă nu$eroase si$pto$e ce a'ută la sta#ilirea
dia%nosticului!
Exa$enul clinic al cavităţii #ucale per$ite nu$eroase constatări dintre care
cele $ai &recvente sunt
M incapacitatea de a desc-ide co$plet %ura $icrosto$ia din .N
durere resi$ţită în $uşc-ii te$porali claudicaţia $andi#ulară. în artrita
cu celule %i%anteN
durere locali)ată în articulaţia te$poro+$andi#ularăN "G, *N
M ulceraţii dureroase ale $ucoasei #ucaleN trata$ent cu săruri de
aur,
penicila$ină, în #oala ro-n, Be-ţet, 3ELN
+ ulceraţii nedureroase ale $ucoasei #ucale sindro$ul Geiter!
:is&a%ia, de $ulte ori pre)entă la #olnavii reu$atici, poate avea cau)e di&erite
durere la nivelul cavităţii #ucale ulceraţii, candido)ă.N
reducerea salivaţiei s! 'o%renN
reducerea $otilităţii eso&a%iene N
cau)e $ecanice osteo&it exu#erant cervical anterior!
indroa$ele dispeptic e se datorea)ă în special trata$ent ului cu *O1,
corticoi)i! în unele ca)uri, pot &ipre)ente c-iar ulceraţii ale $ucoasei %astrice, din
&ericire vindeca#ile după întreruperea trata$entului!
:in partea aparatului %enito+urinar, disuria poate su%era un sindro$ Geiter,
%onoree! 1icturia poate &i pri$ul si$pto$ su%estiv de interesare renală în cadrul
3E:!
"e l;n%ă aceste consideraţii de ordin %eneral, în vederea sta#ilirii unui dia%+
nostic co$plet, cu valenţe pro%nostice şi terapeutice adecvate, sunt necesare şi o
scrie de evaluări particulare! :e &apt, exa$enul clinic începe din $o$entul în care
<2
#olnavul intră în ca#in%'ul de consultaţii! ersul, $odul în care se de)#racă, se
aşea)ă pe parul de corn !JFţie &urni)ea)ă unui o#servator atent şi co$petent o serie
de indicii care+i per$it o pri$ă orientare dia%nostică!
Exa$inarea co$pletă a aparatului loco$otor aduce datele supli$entare ce
per$it, în plus, sta#ilirea o#iectivelor terapeutice şi aprecieri pro%nostice asupra
viitorului &uncţional al #olnavului! =ără a intra în detaliile #ilanţului articular şi
ale testin%+ului $uscular, c;teva preci)ări sunt a#solut necesare
M #olnavul va &i exa$inat de)#răcat co$plet pentru a evita posi#ilitatea
&oarte
pro#a#ilă. de a trece neo#servate unele ele$ente valoroase pentru dia%nosticN
articulaţiile portante vor &i exa$inate at;t în ortostatis$ c;t şi în decu#itN
vor &i exa$inate atent şi articulaţiile vecine aceleia a&lată în su&erinţăN
M se vor exa$ina co$parativ articulaţiile #olnave acolo unde este
posi#il.!
:eşi în practica recuperării &uncţionale se &olosesc scale de evaluare $ai $ult
sau $ai puţin ela#orate, pentru practica de )i cu )i se pot utili)a $odele de evaluare
si$pli&icate care aduc in&or$aţii su&iciente pentru un dia%nostic şi un trata$ent
corect!

Eva'uarea (âinii ,i a pu(nu'ui

"rin inspecţia re%iunii se veri&ică pre)enţa sau a#senţa tu$e&acţiilor, a -ipo+
tro&iei $usculare şi a de&or$aţiilor articulare, unele dintre ele &iind c-iar pato%no+
$onice de&or$aţia în %;t de le#ădă, în #utonieră a de%etelor, policele în W, tipice
pentru "G.!
"alparea evidenţia)ă $odi&icările te$peraturii locale, consistenţa unor tu$e+
&acţii $oale, dură, renitentă. precu$ şi unele $odi&icări ale sensi#ilităţii!
o#ili)area pu$nului şi de%etelor se începeprin e&ectuarea unor $işcări test !B//@
de &lexie+extensiea de%etelor, î$preunarea $;inilor ca pentru ru%ăciune etc! *st&el, X
ne dă$ sea$a care dintre $işcările ele$entare este li$itată şi ne vo$ co$pleta
evaluarea prin aprecieri o#iective asupra un%-iurilor de $işcare %onio$etrie. şi S
testarea&orţei$uscularec;t$aianaliticposi#il! &
F
alorile nor$ale ale $işcărilor ele$entare sunt
Eten)ia de+ete'or: =+50 de %rade, O="+0 %rade, O=:+<0 %rade! uşc-ii
responsa#ili pentru reali)area acestor %rade de $işcare sunt extensorul co$un al
de%etelor, extensorul propriu al indexului, extensorul propriu al de%etului $ic!
Toţi aceşti $uşc-i sunt inervaţi de nervul radial .!
3'eia de+ete'or" =lexia în O=: este de A0 de %rade, în O=" de <<0 %rade şi în
= de A0 de %rade! uşc-ii responsa#ili pentru aceste $işcări sunt &lexorul
co$un pro&und al de%etelor, &lexorul co$un super&icial al de%etelor, $uşc-ii
lo$#ricali! Onervaţia este asi%urată de nervul $edian6+4. cu excepţia ulti$ilor
doi lo$#ricali care au inervaţia din n! cu#ital 4.!
Adducţia de+ete'or este asi%urată de acţiunea $uşc-ilor interosoşi pal$ari
inervaţi de nervul cu#ital TO.!
A0ducţia de+ete'or: este reali)ată de interosoşii dorsali şi a#ductorul de%etului
 inervaţi de cu#ital :4+T9.!
<5
 Extensia policelui se reali)ea)ă prin extensia =+80 dFe %rade prin acţiunea
$uşc-iului scurt extensor al policelui. şi extensia O=+8 %radF Jali)ate de extensorul
lun% al policelui inervat de n! radial.!
=lexia policelui este de 80 de %rade în =, reali)ată de &lexorul scurt al
policelui inervaţie din n! $edian şi n! cu#ital., şi &lexia O=+A0 de %rade asi%urate
de &lexorul lun% al policelui inervaţie n! $edian.!
*dducţia policelui esterea'i*ată de $uşc-iul adductor al policelui inervat de
nervul $edian!
*#ducţia policelui este de 0 de %rade şi este asi%urată de acţiunea $uşc-ilor
lun% şi scurt a#ductor al policelui, a$#ii inervaţi de n! $edian!
(po)iţia policelui este asi%urată de $uşc-iul opo)ant al policelui inervat de
nervul $edian!
"re-ensiunea %lo#ală sau cea de &ineţe #olnavul!
se vor evalua de la ca) la ca) în &uncţie
de pro#le$ele &uncţionale pe care le ridică
în practica de )i cu )i se $ai &olosesc unele teste utile pentru dia%nosticarea
unor sindroa$e locali)ate la pu$n sau la $;nă!
"entru evidenţierea sindro$ului de tunel carpian, se$nul Tinel este &oarte
valoros! *cest test constă din percuţia nervului $edian pe &aţa anterioară a pu$nului,
$;na a&l;ndu+se în supinaţie! u acelaşi scop dia%nostic se $ai &oloseşte şi testul
lui "-alen! "acientul &lectea)ă pu$nul şi îl $enţine în această po)iţie ti$p de 60
de secunde! *$#ele teste sunt considerate po)itive c;nd declanşea)ă durere şi
pareste)ii în teritoriul de distri#uţie al nervului $edian!
Tenosinovita lun%ului adductor al policelui se pune în evidenţă cu a'utorul
testului =in7elsteinN policele este &lectat pe &aţa pal$ară a $;inii şi se înc-ide
str;ns pu$nul! Exa$inatorul devia)ă &orţat pu$nul înînclinaţie cu#itală, $o$ent
în care se provoacă o durere vie locali)ată distal de stiloida radială!

Eva'uarea cotu'ui
Onspecţia re%iunii poate pune în evidenţă de&or$aţii, turne&acţii, noduli su#+
cutanaţi, plăci de psoria)is! Gea$inti$ că nodulii su#cutanaţi sunt pre)enţi nu
nu$ai în "G, ci şi în xanto$ato)ă, %ută, calcino)ă şi G**!
"alparea poate releva creşterea te$peraturii cutanate locale sau )one de
-ipereste)ie locali)ate &ie pe linia articulară &ie periarticular de ex! în )ona
epicondiliană.!
işcările nor$ale ale cotului sunt
&lexia + <58 de %rade reali)ate de $uşc-ii #ra-ial anterior şi #iceps #ra-ial
c;nd ante#raţul este în supinaţie. a căror inervaţie provine din rădăcinile
8 şi
6N
extensia 0+8 %rade, reali)ată de$uşc-iul triceps inervat de &i#re dinrădăcinile
 şi 4N
supinaţia + reali)ată de #iceps şi scurt supinatorN
pronaţia +A0 de %rade reali)ate de $uşc-ii rotund şi pătrat pronator, inervaţi
de nervul $edian 6, , 4, :l.!
<9
 Testele particulare de, evaluare se adresea)ă în special depistării epicondilitei
$ediale şi laterale şi ce ?,Dau din $işcări de contrare)istenţă prin care se pun în
acţiune $uşc-ii ce se insera la aceste nivele!

Eva'uarea u(ăru'ui
3a inspecţie, u$ărul poate &urni)a date &oarte i$portante! :e exe$plu,
-ipotro&ia $uşc-iului deltoid sau a $uşc-iului supraspinos pot &i decelate la o
si$plă privire! *lte de&or$aţii pot &i pre)ente şi sunt datorate &ie unei #ursite, &ie
unei -ipertro&ii sinoviale, c;nd tu$e&acţia este vi)i#ilă pe &aţa anterioară a u$ărului!
"alparea este $anevra de elecţie pentru locali)area durerii! :urerea îşi poate
avea ori%inea în oricare dintre structurile articulaţiei u$ărului dar şi în structurile
din vecinătate! ursele
a. articulaţia cele $ai co$une#ursa
scapulo+-u$erală de provenienţă a durerii sunt
su#acro$io+claviculară,
articulaţia
%leno+-u$erală şi articulaţia acro$io+clavicularăN
a. $uşc-i şi tendoane coi&ul rotatorilor + tendinita $uşc-iului
supraspinos
dă o durere care este percepută pe &aţa $edio+laterală a #raţului, )ona de
$axi$ă
sensi#ilitate &iind exact su# acro$ion!
Tot în re%iunea coi&ului rotatorilor, tendinita #icepsului provoacă dureri pe
&aţa anterioară a u$ărului!
Tendonul poate &i palpat în şanţul #icipital, la 2,8 c$ distanţă de procesul
coracoidian! 3a această palpare, #raţul va &i plasat în rotaţie externă şi cotul în
extensieN
c/ tri++er point): $ultiple puncte &oarte dureroase la presiune se pot palpa în
re%iune şi sunt datorate &i#ro)itelor ce aco$pania)ă su&erinţa u$ărului!
"e l;n%ă aceste surse %eneratoare de durere ce nasc în structurile aparatului
loco$otor, în aceeaşi re%iune topo%ra&ică pot &i resi$ţite dureri care nu au nici o
le%ătură cu acestea! el $ai &recvent se înt;lneşte durerea în u$ăr de cau)ă cervicală,
după"entru
care isc-e$ia
a avea o $iocardică, dacă este vor#a
i$a%ine de ansa$#lu asuprade u$ărul st;n%!
$o#ilităţii u$ărului, se cere
#olnavului să execute activ două $işcări test ducerea a$#elor $;ini deasupra
capului se testea)ă ast&el a#ducţia şi rotaţia externă. şi apoi ducerea $;inii la
u$ărul opus adducţia şi rotaţia internă.!
işcarea nor$ală de a#ducţie este de <40 de %rade, &iind asi%urată de $uşc-ii
supraspinos şi deltoid 8, 6.! işcarea activă are a$plitudinea li$itată în ca)
de a&ectare neurolo%ică sau ruptură parţială, uneori totală, a tendonului cunoscut
su# nu$ele de „tendonul coi&ului rotatorilor/!
*dducţia este de 98 de %rade, asi%urată de $uşc-ii pectoral $are şi deltoidul
anterior 8, 6., nu ridică pro#le$e deose#ite pentru recuperator!
o#ilitatea articulaţiei u$ărului este li$itată sever în "G, * &or$ă $ixtă,
u$ărul #locat de cau)ă %reu de preci)at. sau în ca)ul unui sindro$ al%oneuro+
distro&ic!
"entru evidenţierea unei eventuale le)iuni a coi&ului rotatorilor se cere
#olnavului să ridice #raţul la verticală şi apoi să îl co#oare lent în a#ducţie! 3e)iunile
<8
tendoanelor coi&ului rotatorilor sau a #ursei su#acro$io+dpJ!toidiene vor provoca o
durere în $o$entul în care #raţul se a&lă în a#ducţie de laF J# la 60 de %rade! :acă
există o dilacerare a tendonului coi&ului rotatorilor, #raţul cade inert în $o$entul
în care a'un%e la o a#ducţie de aproxi$ativ A0 de %rade!
"entru le)iunea tendoanelor #icepsului #ra-ial se utili)ea)ă testul lui er%ason!
Bolnavul în po)iţie aşe)at, cu cotul &lectat la A0 de %rade! Exa$inatorul sta#ili)ea)ă
cotul şi exercită o presiune laterală la nivelul extre$ităţii distale a #raţului în ti$p
ce #olnavul a#duce activ #raţul î$potriva acestei re)istenţe! *pariţia unei dureri
strict locali)ate indică o su&erinţă de natură tenosinovială sau o insta#ilitate a
#icepsului #ra-ial!

Eva'uarea ,o'du'ui
1u de puţine ori, atunci c;nd este vor#a de articulaţia şoldului, în &aţa
recuperatorului apar două capcane pe care le va evita doar dacă ştie că o su&erinţă
a articulaţiei coxo+&e$urale se poate expri$a clinic prin durere locali)ată în
%enunc-i şi că o durere lo$#osacrată poate avea sediul la nivelul şoldului!
(#servarea atentă a #olnavului per$ite sta#ilirea unei su&erinţe reale a articulaţiei
coxo+&e$urale
$ersul antal%ic + #olnavul păstrea)ă pentru unti$p &oarte scurt spri'inul pe
şoldul #olnavN
-ipotro&ia $usculaturii &esiere şi a coapseiN
M o asi$etrie aparentă a lun%i$ii $e$#relor in&erioare ce poate &i
datorată
contracturilor $usculare ale a#ductorilor sau adductorilor!
"alparea )onei per$ite evaluări asupra te$peraturii locale şi asupra punctelor
dureroase! :urerea reală, ce naşte din articulaţia coxo+&e$urală, este percepută în
re%iunea in%-inală cu iradiere în &esă!:acă durerea este atipică, pentruclari&icarea
sursei %eneratoare de durere se caută, din po)iţie de decu#it dorsalN
o -ipersensi#ilitat e cutanată locali)ată $edial de spina iliacă antero+
superioară şi care este însoţită de -ipoeste)ie cutanată are%iunii laterale a
şoldului
şi a coapsei su%erea)ă o $eral%ie pareste)ică.N
exa$inarea ori&iciilor -erniare per$ite eli$inarea unor eventuale -ernii
încarcerateN
creşterea sensi#ilităţii locali)ată la nivelul inserţiilor tendinoase indică o
ente)ită sau o întindere a tendonului!
"las;nd #olnavul în po)iţie de decu#it lateral, se pot &ace ur$ătoarele o#servaţii
+ creşterea sensi#ilităţiidureroase în re%iunea laterală a şoldului poate indica
pre)enţa unei #ursite tro-anterieneN
M creşterea sensi#ilităţii în re%iunea tu#ero)ităţii isc-iatice este tipică pentru
o
#ursită isc-iatică!
în orice su&erinţă a şoldului, un ele$ent o#li%atoriu de evaluare îl repre)intă
$ăsurarea lun%i$ii aparente şi reale a $e$#relor in&erioare! 3un%i$ea aparentă
se $ăsoară de la apendicele xi&oid p;nă la v;r&ul $aleolei interne! ( scurtare a
$e$#rului in&erior a&ectat poate &i datorată contracturii adductorilor şoldului!
<6
 3un%i$ea reală se rF+soară de la spina iliacă antero+superioară p;nă la v;r&ul
$aleolei interne! (rice o, 'lrtare $ăsurată în acest &el este datorată unei ano$alii
osoase!
işcările şoldului e&ectuate cu %enunc-iul &lectat sunt $ai a$plecu 20+50 de
%rade dec;t acelea e&ectuate cu %enunc-iul extins! :e ase$enea, la şold, di&erenţele
dintre $işcările active şi cele pasive sunt $ai $ari dec;t la celelalte articulaţii!
:in aceste $otive, valorile înre%istrate vor &i însoţite de preci)ările respective!
=lexia este de A0 de %rade cu %enunc-iul extins şi a'un%e la <28 de %rade cu
%enunc-iul &lectat! "asiv poate atin%e <80 de %rade! uşc-iul principal este psoasili+
acul, a'utat de croitor, tensor al &asciei lata, &esier $i'lociu 32, 35, 39.!
Extensia cu %enunc-iul întins este de<8+20 de %rade, iar cu %enunc-iul &lectat
nu depăşeşte <0 %rade! uşc-ii principali sunt &esierul $are şi isc-io%a$#ierii
inervaţi de ra$uri
*#ducţia din 39,varia#ile
are valori 38, O! în &uncţie de po)iţia de testare! *$plitudinea
$edie este de 98 de %rade şi este asi%urată, în principal de $uşc-iul &esier $i'lociu
şi tensorul &asciei lata 39, 38.!
*dducţia este i$posi#ilă din po)iţie anato$ică )ero cu $e$#rele pelviene
aliniate unul l;n%ă altul! "entru aprecierea acestei $işcări, $e$#rul in&erior tre#uie
a#dus! aloarea a$plitudinii $edii este de 50 de %rade şi este asi%urată de $uşc-ii
adductori ai coapsei şi dreptul intern 32, 35, 39.!
Gotaţia internă are o a$plitudine de 58M98 de %rade şi este reali)ată de $uşc-ii
se$i$e$#ranos, se$itendinos, popliteu, tensorul &asciei lata şi &esierul $ic 39,
38, O.!
Gotaţia externă a coapsei are ca$ aceeaşi a$plitudine de 98 de %rade şi este
reali)ată de $uşc-ii pelvitro-anterieni a'utaţi de croitor şi adductori 35, 39.!
e &olosesc uneori teste speciale care per$it aprecieri %lo#ale asupra unor
%rupe $usculare! :e exe$plu, insu&icienţa a#ductorilor poate &i pusă rapid în
evidenţă prin se$nul Trendelen#ur% care constă din înclinarea trunc-iului în spri'in
unipodal pentru a resta#ili ec-ili#rul pierdut prin insu&icienţa &orţei $usculare a
adductorilor şi deplasarea centrului de %reutate.!
"entru a evidenţia o de&or$aţie în &lexie a şoldului se utili)ea)ă testul T-o+
$as! Bolnavul,
şoldului sănătos!&iind în îndecu#it
:acă, dorsal,
acest ti$p, se eli$ină
şoldul lordo)aMlo$#ară
controlateral presupusprin &lexia+ se
#olnav
ridică de pe planul patului, se poate considera că este vor#a de un &lexu$ de şold
or%ani)at, proces ireducti#il prin $i'loace conservatoare!

Eva'uarea +enunchiu'ui
3a inspecţia #olnavului în po)iţie ortostatică, se poate o#serva &oarte uşor
pre)enţa unor deviaţii în val% sau var a %enunc-ilor!
:in po)iţia de decu#it dorsal se ur$ăreşte decelarea unor eventuale cicatrice
sau a altor se$ne su%estive de trau$atis$! Gevărsatul lic-idian articular se expri$ă
prin dispariţia $icilor &osetepre)ente în $od nor$al de o parte şi de alta a rotulei!
Hipotro&ia cvadricepsului este uşor de depistat la o si$plă inspecţie a relie&ului
coapsei!
<
 - =i)io+7inetoterapia
 "alparea per$ite decelarea creşterii te$peraturii cutanatţ'!?+!ocale precu$ şi a
)onelor cu sensi#ilitate dureroasă crescută! *cestea sunt locai7Jte de o#icei
pe &aţa $edială sau laterală a interliniei articulare &oarte uşor de identi&icat
c;nd %enunc-iul este &lectat.N
articulaţia &e$uro+patelară + prin $o#ili)area rotulei în sus, în 'os sau later
ral.! u această oca)ie, se veri&ică şi $o#ilitatea rotulei, &actor
#io$ecanic
indispensa#il unei #une &uncţii a articulaţiei %enunc-iuluiN
punctele de inserţie ale li%a$entelor colaterale $ediale şi lateraleN
#ursele prerotuliană, in&rarotuliană super&icială şi pro&undă, la#a de %;scă
de pe &aţa $edială a trei$ii superioare a ti#ieiN
inserţia tendonului rotulian pe tu#ero)itatea anterioară ati#iei )onă &oarte
sensi#ilă la copiii unui
"entru depistarea care su&eră
revărsatdelic-idian
$aladia intraarticular
(s%ood+c-latter.!
-idrartro)ă. se &olosesc,
în $od curent, două $anevre!
*tunci c;nd #ănui$ o cantitate $icăde lic-id, &ace$ ur$ătoarea $anevră cu
0 $;nă se exercită presiune pe $ar%inea externă a %enunc-iului pent ru a $o#ili)a
lic-idul din această re%iune, cu cealaltă $;nă se presea)ă în sens dia$etral opus şi
lic-idul trece su# rotulă!
;nd revărsatul lic-idian este i$portant, se #alotea)ă rotulă prin presiuni
succesive, de sus în 'os!
1u se va ne%li'a niciodată inspecţia şi palparea spaţiului popliteu deoarece,
nu de puţine ori, se pot depista c-isturi sinoviale!
işcările care interesea)ă în $oddeose#it articulaţia %enunc-iului sunt tlexia
şi extensia!
=lexia are o a$plitudine de aproxi$ativ <58 de %rade asi%urată în principal de
$uşc-ii isc-io+%a$#ieri 38, O.!
Extensia este de 0M8 %rade şi este reali)ată de $uşc-iul cvadriceps inervat de
rădăcinile 35 şi 39!
:e $ulte ori, este necesar să se exa$ine)e starea li%a$entelor sta#ili)atoare ale
%enunc-iului! "entru li%a$entele colaterale, cea $ai #ună $etodă constă din &ixarea
articulaţiei
$;nă de exa$inat
articulaţia, pe %enunc-iul
cu cealaltă se controlateral!
$;nă induce :in această $ediale
întinderea li%a$entelor po)iţie, &ix;nd cu o
şi laterale!
"entru li%a$entele încrucişate se &lcctea)ă %enunc-iul la A0 de %rade ca planta
&ixată pe patul de consultaţie şi se caută sertarul anterior pentru li%a$entul
încrucişat anterior. şi sertarul posterior pentru li%a$entul încrucişat posterior.!
a tre#ui să &ie pre)entă în $intea exa$inatorului posi#ilitatea ca durerea pe
 re o recla$ă #olnavul să traducă o su&erinţă a şoldului, $ai cu sea$ă atunci c;nd
exa$enul o#iectiv al %enunc-iului nu evidenţia)ă$odi&icări o#iective!

@Bva 'uarea picioru'ui ,i a +'e*nei

Exa$enul o#iectiv se e&ectuea)ă din po)iţie ortostatică pentru a putea o#serva
eventualele de&or$aţii în val% ale călc;iului &oarte &recventă în "G. şi care trece
ne+
< >l iscivată în po)iţia de dccu#it dorsal c;nd piciorul este descărcat de %reutatea
corpului!
18
 Onspecţia se continuăDFt din po)iţie ortostatic; şi ur$ăreşte depistarea
ur$ătoarelor se$ne ,,?!D
tu$e&acţia %le)nei, tu$e&acţii lanivelul tecilor, tendoanelor, $odi&icări ale
antepiciorului -alux val%us.N
sinovita articulaţiilor $etatarso&alan%ieneN
aspectul un%-iilor psoria)is.!
"rin palpare, se caută punerea în evidenţă a ur$ătoarelor se$ne o#iective
creşterea te$peraturii cutanate şi )one de -ipersensi#ilitate dureroasăN
erite$ sau descua$aţii la nivelul articulaţiei T= a -alucelui su%estivă
pentru %ută.N
palparea capetelor $etatarsiene &oarte dureroasă şi eventuale ulceraţii
su%estive pentru "G.N
o -ipersensi#ilitate dureroasă locali)ată strict între capetele $etatarsienelor
OOO şi O este &oarte su%estivă pentru neurino$ul di%ital plantar #! orton.N
o durere locali)ată la nivelul &eţei plantare a calcaneului este tipică pentru
&asciita plantară şi pentru pintenul calcanean! ( tendinită a-iliană cu
interesarea
#ursei su#iacente se evidenţia)ă $ai uşor la #olnavul a&lat în decu#it
ventralN
M la #olnavii cu "G nu este surprin)ătoare descoperirea unor &racturi de
stres
ale extre$ităţii distale a peroneului! :e $ulte ori, această&ractură este con&undată
cu o artrită de %le)nă! "entru di&erenţiere, se recur%e la o $anevră si$plăN cu un
creion, se parcur%e toată lun%i$ea osului peroneu! :acăexistă o &ractură de stres,
#olnavul va resi$ţi o durere strict locali)ată la nivelul &ocarului de &racturăN
+ o durere locali)ată la nivelul nervului ti#ial posterior retro$aleolar extern.,
poate su%era pre)enţa unui sindro$ de tunel tarsian! "rovocarea de pareste)ii în
picior prin percuţia nervului ca şi pre)enţa $odi&icărilor de sensi#ilitate a piciorului
con&ir$ă dia%nosticulN
M palparea pulsului la a! ti#ială posterioară şi a! pedioasă sunt
$anevre
o#li%atorii pentru dia%nosticul di&erenţial cu #olile circulatorii peri&erice!
işcările ce vor &i evaluate sunt cele ele$entare &lexia, extensia, eversia,
inversia şi circu$ducţia piciorului!
=lexia dorsală a piciorului este de <8 %rade şi se reali)ea)ă prin acţiunea
$uşc-ilor ti#ial anterior, lun% extensor al -alucelui şi extensorul co$un al de%etelor,
toţi inervaţi din rădăcinile spinale 39 şi 38! Yn de&icit de &orţă de contracţie cantonat
strict la $uşc-iul extensor propriu al -alucelui su%erea)ă cu &oarte $are pro#a#ilitate
interesarea rădăcinii 38!
=lexia plantară a piciorului este de 88 de %rade şi se $ăsoară plec;nd din po)iţia
neutră piciorul în un%-i drept pe %a$#ă.! işcarea activă este reali)ată de $uşc-ii
triceps sural, scurtul şi lun%ul peronier, inervaţi din rădăcinilespinale O şi 2!
Onversia piciorului este reali)ată de $uşc-iul ti#ial anterior şi are a$plitudinea
de 50 de %rade!
Eversia este de 20 de %rade, se execută din articulaţia su#astra%aliană în princi+
pal., dar şi din articulaţia $edio+tarsiană şi tarso+$etatarsiană! uşc-ii responsa#ili
de această $işcare sunt scurtul şilun%ul peronier, inervaţi de rădăcina  l!
<A
 1u de puţine ori, su&erinţele piciorului şiDsau ale %F)nei sunt datorate unor
tenosinovite! î% 
Guptura tendonului $uşc-iului ti#ial posterior este cau)a cea$ai &recventă a
piciorului plat din "G! Exa$enul o#iectiv va căuta să evidenţie)e pre)enţa
tu$e&acţiei tecii tendonului pe &aţa $edială a piciorului precu$ şi exacer#area
durerii în cursul $işcărilor de &lexie plantară şi eversie a piciorului!
Tendoanele $uşc-ilor peronieri laterali se palpea)ă pe &aţa laterală unde o
eventuală tendinită se expri$ă prin tu$e&acţie şi durere, la palpare şi la $o#ili)area
în &lexie plantară şi inversie a piciorului!
ta#ilitatea %le)nei este un ele$ent #io$ecanic &oarte i$portant care de $ulte
ori este pertur#at datorită &ie unei laxităţi li%a$entare, &ie unor trau$atis$e $inore
repetate şi ne%li'ate sau incorect tratate! Evaluarea inte%rităţii li%a$entelor se &ace
prin întinderea susţinută a acestora în $işcări a$ple de &lexie+extensie şi inversie+
eversie a piciorului! ( $o#ilitate articulară exa%erată tre#uie să atra%ă atenţia asupra
-iperlaxităţii capsulo+li%a$entare, ele$ent &avori)ant nu nu$ai în ca)ul %le)nei.
pentru trau$atis$e şi u)ură articulară precoce! "entru evaluarea o#iectivă a
-iperlaxităţii articulare se &oloseşte scala lui Bei%-ton! corul lui Bei%-ton este
ur$ătorul
<! extensia pasivă a de%etului  dincolo de A0 de %rade un punct pentru
&iecare
$;nă.N
<! extensia pasivă a policelui p;nă a'un%e în contact cu &aţa anterioară a
ante
#raţului un punct pentru &iecare $;nă.N
<! -iperextensia cotului dincolo de <0 %rade un punct pentru &iecare
parte.N
" -iperextensia %enunc-iului dincolo de <0 %rade un punct pentru &iecare parte.N
J! ante&lexia trunc-iului cu %enunc-ii întinşi, pal$ele pe sol un punct.!
Yn %rad de -iperlaxitate este su%erat de un scor de 6 puncte din A posi#ile,
pentru su#iecţii în v;rstă de su# 90 de ani şi de 9 din A pentru cei trecuţi de 90 de
ani!
Exa$enele paraclinice se e&ectuea)ă, în principal, cu scop dia%nostic po)itiv,
di&erenţial., dar se dovedesc &oarte utile şi pentru a ur$ări evoluţia #olii înti$pul
trata$entului!
:eşi orice in&or$aţie re&eritoare la #oală şi #olnav nu poate &i dec;t #inevenită,
pentru trata$entul &i)ical+7inetic, în $area $a'oritate a ca)urilor, sunt su&iciente
c;teva exa$ene de la#orator uşor de reali)at -e$oleuco%ra$a, H, proteina 
reactivă, &i#rino%enul, *3(, &os&ata)a alcalină şi acidă, electro&ore)a serică,
calce$ia, urice$ia, %lice$ia, ureea etc!
în a&ara acestor investi%aţii #iolo%ice, de $are utilitate sunt exa$enele
paraclinice care evidenţia)ă direct aparatul loco+$otorN radio%ra&ia osoasă, eco%ra&ia
părţilor $oi, to$o%ra&ia axială co$puteri)ată, to$odensi$etria osoasă, re)onanţa
$a%netică nucleară!
Radio+raia o)oa)ă tre0uie interpretată nu(ai în contet c'inic" Ytilitatea
acestor radio%ra&ii constă din &aptul că atunci c;nd sunt e&ectuate static per$it
decelarea unor $odi&icări ale aparatului loco$otor, iar c;nd se e&ectuea)ă în
20
dina$ică per$it ur$ăr?!+,F $odi&icărilor în ti$p precu$ şi unele aprecieri asupra
e&icienţei pro%ra$ului iF)ical+7inetic aplicat!
Este necesar să se acorde su&icientă atenţie părţilor $oi ale aparatului loco+
$otor, a eventualelor, calci&icări intratendinoase sau intraarticulare tendinita
calci&iantă a supraspinosului, şoarecii intraarticulari, condrocalcino)a., le)iunilor
'uxtaarticulare, $odi&icărilor structurii osoase osteoporo)a di&u)ă, osteoporo)a
pătată, densi&icarea structurii, li)a osului, carii, c-isturi etc!.!
eea ce este i$portant de reţinut este &aptul că $ulte $odi&icări radiolo%ice,
uneori i$presionante, nu au corespondent clinic $ani&estat prin durere sau alte
acu)e su#iective! :e exe$plu, pensarea severă a unui spaţiu interverte#ral sau un
osteo&it $are situat anterior, nu explică în $od auto$at o lo$#al%ie care poate
aveaExa$enul
pur şi si$plu o altă cau)ă
radioi)otopic cude exe$plu,
co$puşi $usculo+li%a$entară.!
ai tec-neţiului este &olosit, în special,
pentru evaluarea şi cuanti&icarea proceselor in&la$atorii articulare! *ceastă $etodă
este capa#ilă să decele)e $odi&icările din stadiile preradiolo%ice şi s+a dovedit
utilă în ur$ătoarele situaţii
artrita sacro+iliacă, la de#utN
evidenţierea insta#ilităţii prote)ei articulare artroplastia de şold.N
decelarea unor procese de necro)ă aseptică a osului încă din &a)a preradio+
lo%icăN
pentru a evalua turn-over-u' osos în $aladia "a%etN
+ pentru a pune în evidenţă pre)enţa $etasta)elor osoaseN
+pentru dia%nosticarea şi evaluarea osteo$alaciei!
"entru evaluarea părţilor $oi a&late în su&erinţă precu$ şi a unor $odi&icări
intraarticulare se recur%e la te-nici eco%ra&ice şi sinovio%ra&ie! ea $ai #ună $etodă
de ur$ărire a anato$iei intraarticulare este sinovio%ra&ia te-nica de lucru cu du#lu
contrast. per$iţ;nd dia%nosticarea de)axărilor %enunc-iului şi ale u$ărului, dar şi
alte $odi&icări patolo%ice, cu$ ar &i
+ ruptura sinovială acută ruperea unui c-ist Bac7er şi dia%nostic di&erenţial
cu o Mtro$#o&le#ită.N
c-isturi sinoviale ce co$unică cu cavitatea articularăN
+ aderenţe intraarticulare,între #urse şi tecile tendoanelorîn special la u$ăr,
pu$n, %le)nă.N
M le)iunile $eniscurilor la %enunc-iN
+ drena'ul li$&atic!
To$o%ra&ia axială co$puteri)ată deşi suscită un interes deose#it şi este soli+
citată de $a'oritatea pacienţilor, pentru explorarea aparatului loco$otor are o
valoare li$itată la
sta#ilirea corectă a di$ensiunilor canalului verte#ral atunci c;nd se suspicio+
nea)ă un sindro$ de canal în%ustN
densi$etrie osoasă cuanti&icată în osteoporo)ă.N
evidenţierea precoce a unei sacro+ileite în *.!
2<
 Este evident că $ulte alte a&ecţiuni ale aparatului Oo+Iinotor pot &i puse în
evidenţă prin această $etodă dar raportul preţDe&icien,Fo#li%ă la li$itarea
indicaţiilor la situaţiile expuse $ai sus!
Ge)onanţa $a%netică nucleară pre)intă un avanta' supli$entar în studierea
aparatului loco$otor datorită capacităţii de anali)ă a ţesuturilor $oi!
:eşi utili)area este li$itată de costul ridicat, în c;teva situaţii preţul crescut
se 'usti&ică prin valoarea in&or$aţiilor &urni)ate
M studiul coloanei verte#rale cervicale, trunc-iul cere#ral şi cere#el,
structuri
ce nu pot &i a#ordate &oarte corect prin alte $etode T*.N
+ necro)ele aseptice se depistea)ă $ai devre$e.N
M alterări ale $eniscurilor şi alte le)iuni ale li%a$entelor %enunc-iuluiN
+ a&ecţiunile articulare din procesele in&la$atorii şi de%enerative evident,
&oarte precoce.!
i'loacele terapeutice speci&ice $edicinii
&i)ice şi recuperării $edicale

Ele$ente de -idroter$oterapie locală în

a&ecţiunile aparatului loco$otor

$edicina &i)ică, aplicaţiile de rece sau cald local, precu$ şi utili)area

contrastelor ter$ice sunt utili)ate de &oarte $ultă vre$e! :acă la început, trata+
$entele erau e$pirice, #a)ate pe o#servaţie clinică, în ulti$ul ti$p $ecanis$ele
de acţiune sunt desci&rate din ce în ce $ai $ult şi $ai clar!
=ără a intra în detaliile le%ate de ter$ore%lare ele$entul ţintă al acestor
proceduri., c;teva date re&eritoare la e&ectele dovedite ale aplicării de cald sau
rece pe te%u$ente per$it utili)area 'udicioasă şi e&icientă a unor $i'loace terapeutice
naturale si$ple, a&late la înde$;na tuturor!
*cţiunea &i)iolo%ică a procedurilor calde locale se poate re)u$a ast&el
a. acţiune antispastică pe &i#rele $usculaturii netede vasculare şi
viscerale,
cu e&ect antal%icN
a. creşterea -ipere$iei locale, a per$ea#ilităţii capilare, a aportului de
oxi%en,
a $eta#olis$ului local, cu cativarea proceselor de resor#ţie în procesele
in&la$atorii
locale şi în cele distro&ice se a$eliorea)ă net c'earance-u' tisular.N
creşte eli#erarea locală de &actori autacoi)i cu opti$i)area proceselor locale
de sc-i$#, inclusiv sc-i$# in&or$aţionalN
acţiune $iorelaxantă
&avori)ant pe $usculatura
pentru pro%ra$ele striată super&icială cu e&ect antal%ic,
de 7inetoterapie!

oda'ităţi tehnice de încă'*ire 'oca'ă

încăl)irea ţesuturilor super&iciale se poate reali)a printr+o serie de proceduri
de -idroter$oterapie locală ce vor &i pre)entate în continuare! "entru încăl)irea
structurilor pro&unde este necesar să se recur%ă la &or$e de curenţi terapeutici din
do$eniul înaltei &recvenţe $icrounde, unde scurte.!
ea $ai si$plă $etodă de ter$oterapie locală o constituie co$presa! ele
$ai cunoscute sunt co$presele &ier#inţi KennS. şi co$presele calde!
25
 o$presele calde se reali)ea)ă cu a'utorul unei #ucăţi de o;n)ă de di$ensiunea
re%iunii de tratat, î$păturită în 5+8 straturi, în$uiată în a'!? J&aldă de 90 de %rade
elsius, stoarsă pe 'u$ătate şi aplicată direct pe te%u$ent ti$p de 50+60 de $inute!
"entru a se evita răcirea co$presei, se înlocuieşte din 8 în 8 $inute sau se adau%ă
apă caldă! E&ectele locale directe sunt cele pre)entate $ai înainte caldul local.!
! Ondicaţiile co$preselor calde stări spastice ale $usculaturii netede, contracturi
vec-i ale $usculaturii striate, resor#ţia proceselor in&la$atorii cronice, e&ecte re&lexe
se%$entare!
o$presa sti$ulantă "riessnit), spre deose#ire de co$presa u$edă caldă,
este &oarte #ine stoarsă! e &oloseşte un sin%ur strat de p;nINă în$uiată în apă la
te$peratura de 29+28 de %rade şi peste aceasta se aplică o altă #ucată de p;n)ă
uscată care
i)olant depăşeşte cu 2 c$ pe cea de dedesu#t! 1u se aplică nici un alt $aterial
sau i$per$ea#il!
:e ase$enea, ti$pul de aplicare este di&erit! *ceastă co$presă ră$;ne pe
loc, &ără nici un adaus de apă, ti$p de 9+6 ore! :in acest $otiv este pre&era#il să se
aplice pe durata nopţii! Ondicaţii insu&icienţa veno+li$&atică cronică a $e$#relor
in&erioare, acropareste)ii nocturne sindro$ul picioarelor a%itate. şi în special în
sindroa$ele dis7inetice ale tu#ului di%estiv şi anexelor sale!
( altă $odalitate terapeutică este repre)entată de cataplas$ele la care
co$ponenta terapeutică este c-i$ică sau ter$ică!
ataplas$ele u$ede se &ac cu plante $edicinale, se$inţe, diverse &ăinuri
a$estecate cu apă p;nă se &or$ea)ă o pastă ce se introduce într+un săculeţ de
p;n)ă! *cesta + la r;ndul lui + este ţinut în apă &ier#inte 0+40 de %rade. ti$p de
c;teva $inute după care se aplică pe re%iunea de tratat după ce au &ost #ine stoarse
de apă., în $o$entul aplicării pe te%u$ent au te$peratura de 80+88 de %rade!
onco$itent cu e&ectul ter$ic, acţionea)ă şi co$ponenta c-i$ică care uneori poate
&i do$inantă!
ataplas$ele uscate se &ac cu săculeţi u$pluţi cu nisip, sare de #ucătărie,
încăl)ite la 88M68 de %rade toleranţă &oarte #ună datorită ter$oconducti#ilităţii
reduse.! :urata procedurii
( cataplas$ă este deîn20+50
$ult &olosită de $inute!
a&ecţiunile coloanei verte#rale lo$#o+sacrate
este cataplas$ă cu &ăină de $uştar! =ăina de $uştar se a$estecă cu apă la
te$peratura ca$erei apa caldă distru%e -idrola)ele care eli#erea)ă oleurile eterice
şi &ace ine&icientă procedura.! E&ectul terapeutic de astă dată este pur c-i$ic, iritant+
revulsiv, cu acţiune decon%estivă de pro&un)i$e! :urata trata$entului este varia#ilă
c;t ti$p suportă #olnavul., între 8 şi 20 de $inute!
Tot o încăl)ire super&icială sepoate o#ţine utili);nd radiaţia in&raroşie la$pa
olux, #aia de lu$ină parţială.!
"entru încăl)irea structurilor pro&unde se &olosesc curenţi terapeutici din
do$eniul înaltei &recvenţe ve)i apitolul „Electroterapie/.!
"entru reducerea &eno$enelor in&la$atorii locale şia durerii, în stadiile acute,
se pre&eră aplicaţiile locale de rece şi crioterapia locală!
29
 *cţiunea &i)iolo%ic,F aplicaţiilor locale de rece se poate re)u$a ast&el
+ prin acţiune dn?!'l asupra $usculaturii netede şi striate se instalea)ă o
vasoconstricţie locală cu reducerea de#itului san%uinN
la te$peraturi &oarte reci, ca şi în crioterapie, apar perioade de vasoconstricţie
ce se alternea)ă cu perioade de vasodilataţie de unde re)ultă un e&ect
#iotro&ic
i$portantN
în ti$pul acestor aplicaţii, te$peratura cutanată scade p;nă la te$peratura
procedurii! Te$peratura su#cutanată este cu 'F- %rade $ai $are dec;t cea
cutanată,
iar cea $usculară cu 8+6 %radeN
+ scade $eta#olis$ul local şi consu$ul de oxi%enN
M la rece, vasodilataţia arterială se &ace &ără dilataţia conco$itentă a
venulelorN
+ procesele in&la$atorii locale în &a)a de de#ut sunt #ine in&luenţate prin re
ducerea te$peraturii şi a $eta#olis$ului local li$it;ndu+se eli#erarea de &actori
tisulari locali ai in&la$aţiei şi prin reducerea per$ea#ilităţii vasculareN
M creşte tonusul tisular local cu reducerea tendinţei la -ipotonie!
rioterapia este $ult &olosită în $edicina sportivă, dar şi în &i)ioterapie!
Trata$entul local cu %-eaţă este deose#it de util pentru e&ectele sale antal%ice,
$iorelaxante şi de reducere a reacţiilor in&la$atorii şi a $eta#olis$ului celular!
etodolo%ia şi te-nica de aplicare recunoaşte
convecţia externă &lux de aer rece pe te%u$ent.N
evaporare clorura de etil+Kelen. localăN
conducţie %-eaţa.!
*plicarea de %-eaţă în spas$ele $usculare interceptea)ă toate structurile ce
întreţin tonusul $uscular &i#rele al&a şi %a$$a, &i#rele $usculare striate, 'oncţiunile
neuro+$usculare.!
3a 8Z sunt #locate 'oncţiunile neuro+$usculare, scade excita#ilitatea neuro+
$usculară şi creşte v;sco)itatea $uşc-iului şi structurilor periarticulare! -iar şi
după înlăturarea %-eţii, deşi te$peratura cutanată creşte &oarte rapid, te$peratura
$usculară ră$;ne scă)ută
%-eţii, încă
ti$p$ult
de#ti$p după procedură!
:upă aplicarea de $inute, re&lexele osteo+tendinoase revin
la nor$al după 50 de $inute de la ter$inarea procedurii, iar tonusul $usculaturii
spastice ră$;ne scă)ut ti$p de c;teva ore!
Ondicaţiile de elecţie ale crioterapiei sunt spas$ele $usculare posttrau$atice,
durerile u$ărului "H., periartrita coxo+&e$urală, unde e&ectul antal%ic şi
decontracturant sunt spectaculare!
în torticolis, aplicarea %-eţii se &ace direct pe $uşc-iul ste$ocleido+$astoidian
sau pe )ona care re&lectă durerea la acest nivel!
Te-nica aplicaţiei este statică sau dina$ică $asa' cu un cu# de %-eaţă. pe
te%u$entul care acoperă $uşc-iul spastic! "entru a prote'a inte%ritatea te%u$entului,
nu se aplică %-eaţa direct, ci prin inter$ediul unui strat de p;n)ă!
o$presele reci se aplică după aceeaşi te-nică pe care a$ pre)entat+o la
co$presele calde! *pa în care se în$oaie co$presa are o te$peratură de <6M20 de
%rade , se sc-i$#ă $ereu la 8 $inute, cel $ult. pentru a evita încăl)irea
co$presei! :urata procedurii este de 50 $in p;nă la $axi$u$ 60 de $inute!
28
1oţiuni de electroterapie antal%ică ,!!+!F
şiexcito+$otorieîntrata$entul ,!&
şi recuperarea $edicală a a&ecţiunilor aparatului loco$otor
în practica de )i cu )i ce se des&ăşoară în serviciile de $edicină &i)ică, electro+
terapia ocupă un spaţiu i$portant! :upă păreri autori)ate, în $o$entul actual de
cunoaştere a $ecanis$elor &i)iopatolo%ice ale a&ecţiunilor reu$atis$ale şi
posttrau$atice ale aparatului loco$otor acest spaţiu este exa%erat în dauna
7inetoterapiei! Totuşi, nu se poate &ace a#stracţie de unele realităţi care &ac posi#ilă
această situaţie $entalităţi ad;nc înrădăcinate, educaţia sanitară a populaţiei, lipsa
de specialişti în 7inetoterapie! *şadar, vr;nd+nevr;nd, electroterapia continuă să
&ie un %en de terapie &i)icală pe care, dacă îl dori$ e&icient, tre#uie să îl aplică$
con&or$ cu datele
lare, în plus, cele $ai
diater$ia, noi decuneuro+&i)iolo%ie
iradiaţia a durerii
ultraviolete, laserul ridicăşialte
contracţiei
pro#le$e$uscu+
de
$etodolo%ie şi te-nică de aplicare!
"entru a o#ţine un $axi$ de e&icienţă tre#uie respectate c;teva condiţii
$ini$ale! :in dorinţa de a si$pli&ica pre)entarea acestui su#iect care nu poate &i
de)voltat într+un %-id de trata$ent &i)ical+7inetic, voi descrie diversele &or$e de
curenţi electrici &olosiţi în terapie, în &uncţie de e&ectele ur$ărite antal%ic şi
excito$otor! :esi%ur că, pe l;n%ă aceste e&ecte principale, se vor intrica şi e&ecte
antiin&la$atorii locale, decontracturante $usculare şi #iotro&ice tisulare!

$lectroterapia antal)ică
Geducerea durerii cu a'utorul electroterapiei este o realitate de necontestat,
veri&icată în ti$p! i'loacele &olosite varia)ă $ult în &uncţie de o serie de &actori
dintre care cei $ai i$portanţi sunt
recunoaşterea su#stratului &i)io+pat
olo%ic al durerii încele $ai $icia$ănunte
şi ale%erea &or$ei de curent corespun)ătoareN
dotarea cu aparatura necesarăN
aplicaţia corectă a procedurii!
"re)entarea
procedurilor detaliată a tuturor
electroterapeutice pro#le$elor
&olosite re&erito
în $od curent are posi#ilă
nu este la $ultitudinea
în acest
%-id aşa că $ă voi re)u$a la su#linierea aspectelor celor $ai i$portante care
%arantea)ă o#ţinerea e&ectului terapeutic scontat!
"e #a)ele datelor din ce în ce $ai co$plete privind neuro&i)iolo%ia durerii
s+a trecut pro%resiv la utili)area naţională a curenţilor electrici terapeutici, s+au
de)voltat noi $etodolo%ii şi s+au creat aparate din ce în ce $ai co$plexe şi $ai
uşor de $anipulat!
"ractic, se poate acţiona de la veri%a peri&erică sti$ulii nociceptori şi receptorii
pentru durere., pe parcursul trans$iterii in&or$aţiei prin nervii sen)itivi şi $icşti,
la nivelul centrului de inte%rare spinal, la nivelul căilor ascendente c;t şi la nivelul
cortexului unde durerea se trans&or$ă în sen)aţieşi su&erinţă!
! :urerea ce ia naştere la nivelul aparatuluiloco$otor #o%at înnociceptori.
poate &i a#ordată peri&eric prin două $odalităţi distincte &ie se încearcă reducerea
26
cantitativă a sti$ulilordv?Foşi ioni [H
, radicali li#eri, $odi&icarea "-+tisular, &actori
de presiune $ecanică e<! ?F, &ie se creşte pra%ul de sensi#ilitate al receptorilor din
)onă prin -iperpolari)area $e$#ranelor celulare sau #loca'catodic!
:in punct de vedere te-nic, ave$ la dispo)iţie toată %a$a de curenţi electrici
terapeutici, de la curentul %alvanic p;nă la curenţii de înaltă &recvenţă şi laser!
O$portant este să şti$ să+i utili)ă$ corect şi $ai cu sea$ă atunci şi acolo unde este
nevoie!
urentul %alvanic, cea $ai vec-e &or$ă de electroterapie, în aplicaţii trans+
versale are un e&ect predo$inent vasodilatator al pielii şi $uşc-iului, în realitatea
#iolo%ică e&ectul este $ult $ai co$plex
reduce spas$ele $usculareN
î$#unătăţeşte c'earance-u< circulator arterio+veno+li$&atic &avori);nd
procesele resor#tive
e&ect anal%e)ic în )ona
su# polul tratatăN
po)itiv prin -iperpolari)area $e$#ranelor şi
di$inuarea p;nă la #locare a &luxului in&or$aţionalN
creşterea excita#ilităţii celulare su# catod, dar cu posi#ilitatea inducerii
#loca'ului catodic $e$#rană în perioadă re&ractară a#solută. atunci c;nd
ţesuturile
sunt supuse un ti$p su&icient de lun% necesar ne%aţi varii $e$#raneiN
scoaterea ionilor H[ din &ocarul in&la$ator!
în aplicaţiile lon%itudinale do$ină e&ectele polare şi e&ectul asupra reactivităţii
%enerale a 1 datorat sensului convenţional al curentului sensul descendent
cranio+caudal are e&ect sedativ, relaxant, antispastic şi tro&otrop.!
"entru a spera în o#ţinerea tuturor e&ectelor enu$erate $ai sus este o#li%atorie
respectarea unor re%uli %enerale de te-nică a aplicaţiei la #olnav şi #ineînţeles a
unei prescripţii $edicale corecte şi co$plete! ( prescripţie corectă tre#uie să
cuprindă în $od o#li%atoriu ur$ătoarele date
tipul aparatului utili)at, $ări$ea şi &or$a polilor electro)ilor. şi locul exact
de aplicare, speci&ic;nd unde se aplică polul po)itiv şi unde ne%ativulN
intensitatea curentului do)ată su#iectiv su#li$inal, li$inal sau suprali$i+
nal.N la intensităţi $ari sau durate &oarte $ari se va avea %ri'ă să nu se
depăşească
)ona de si%uranţă careeste de aproxi$ativ 0,<+0,2 $*Dcenti$etru pătrat de
supra&aţă
a electroduluiN
+durata şedinţei, niciodată su# 20+50 de $inuteN
+ rit$ul de aplicare )ilnic,la două )ile. şi nu$ărul total de şedinţe, în &uncţie
de o#iectivul terapeutic ur$ărit!
"otenţarea e&ectului antal%ic se poate reali)a exploat;nd proprietatea curentului
%alvanic de a trece dincolo de #ariera cutanată o serie întrea%ă de su#stanţe active
&ar$acodina$ic de la ionii calciu, $a%ne)iu sta#ili)atori ai $e$#ranei. p;nă la
co$puşi c-i$ici ca novocaina, xilina aneste)ie de supra&aţă. sau $edica$ente
antiin&la$atorii nesteroide acid acetilsalicilic, piroxica$ etc!.!
în acest ca), se vor lua c;teva $ăsuri supli$entare de aplicare a procedurii
utili)area soluţiilor de protecţie, co$presa utili)ată tre#uie să &iepersonală, soluţia
se va prepara exte$poraneu, testarea sensi#ilităţii #olnavului la produsul utili)at,
durate $ai $ari ale ti$pului de aplicare!
2
 urenţii de 'oasă &recvenţă cu i$pulsuri, inclusiv cuipFii diadina$ici, au un
e&ect antal%ic datorat e&ectelor polare -iperpolari)are sau u @ca' catodic.! Te-nica
utili)ării lor este co$plexă, de la sti$ulare suprali$inală de durată scurtă <+2
$inute. cu electro)i $ici aplicaţi pe punctele tri%%er, p;nă la aplicaţii cu electro)i
$ari în care polul po)itiv se aplică pe )ona dureroasă, iar cel ne%ativ proxi$al, pe
)ona proiecţiei ori%inii verte#rale a rădăcinii spinale corespondente! =recvenţele
sunt varia#ile, de la 800 la 80 H), intensitatea la pra%ul de sensi#ilitate al #olnavului,
durata şedinţei 20M50 de $inute! e cunosc o serie întrea%ă de &or$ule antal%ice
care utili)ea)ă curenţii de 'oasă &recvenţă curenţii *da$ cu &recvenţă 800+80 de
sti$uli pe secundă $odulaţi aperiodic! urenţii Trae#ertev &recvenţă &ixă de <90
de sti$uliDsec, curenţii &aradici sau neo&aradici cu &recvenţe de 200, <00, 80 de
sti$uliDsec, curenţi exponenţiali, 200+<00 sti$uliDsec, sinusoidali i)odiadina$ici
cu predo$inenţa
Toate aceste di&a)atului sau a au
&or$e de curent perioadei lun%i!
o acţiune antal%ică pur si$pto$atică!
Yneori su#stratul durerii este #ine sta#ilit şi a#orda#il printr+un trata$ent elec+
tric pato%enetic! *st&el, c;nd ne adresă$ unui proces in&la$ator cronic, unei con+
tracturi $usculare în curs de or%ani)are, unui de&icit de iri%aţie se%$entară etc!.
va tre#ui să ale%e$ &or$ele de curent şi &recvenţele opti$e, capa#ile să in&luenţe)e
în $od &avora#il $ecanis$ul pato%enetic care se expri$ă clinic prin durere!
(#iectivul terapeutic va &i di&erit vasodilataţie, relaxare $usculară, creşterea
resor#ţiei şi eli$inarea &actorilor in&la$atori tisulari locali etc!
( altă posi#ilitate de reducere a durerii ne+o o&eră aplicaţia proxi$ală, pe
trunc-iul nervos care conduce in&or$aţia nociceptivă!
e poate #loca această trans$itere prin acţiunea antidro$ică a se$nalelor
electrice asupra se$nalelor a&erente al%o%ene! Te-nica de electrosti$ulare antal%ică
antidro$ică este cunoscută su# nu$ele de TE1&tran)cu'aneou) e'ectrica' nerve
)ti(u'atiori/" *paratul ro$;nesc *3(TO co$pletea)ă seria aparatelor din
i$port şi o&eră posi#ilitatea unui trata$ent co$od, e&ectuat la do$iciliu după o
preala#ilă instruire a #olnavului.!
E&icienţa $axi$ă este asi%urată de respectarea a trei condiţii
plasarea corectă a electro)ilor pe )one care corespund traiectului nervului
peri&eric
durata responsa#il
$are de trans$iterea
a aplicaţiei ore şi c-iardurerii.N
)ile. posi#ilă datorită toleranţei cutanate
#uneN
variaţia periodică a para$etrilor sti$ulării &recvenţa şi intensitatea.pentru
a evita pericolul instalării aco$odării care anulea)ă e&ectul antal%ic!
1u de puţine ori, ne a&lă$ în &aţa unui ta#lou clinic do$inat de tul#urări ve%e+
tative peri&erice i$portante care se traduc şi prin durere sindroa$ele al%oneuro+
distro&ice.! în aceste ca)uri, pe l;n%ă trata$entul si$pto$atic şi pato%enetic al
durerii pre)entat $ai sus, este nevoie de un trata$ent care să per$ită #loca'e
%an%lionare sau ve%etative locale! e poate reali)a acest o#iectiv cu a'utorul
curenţilor de 'oasă &recvenţă de &or$ă exponenţială care au o durată de l ( $sec! şi
&recvenţa de 6M4 sti$uliDsec! Ontensitatea curentului va &i $ică la pra%., iar durata
de aplicaţie $are + 20+50 de $inute!
24
 "entru $odularea :urerii la nivelul eta'ului cortical, ne &olosi$ de e&ectul de
sti$ulare optică al c$? ,?Jilor de 'oasă &recvenţă în aplicaţie #ioculară sau &rontală
şi cu înc-iderea circuitului cervical, #ipal$ar, lo$#ar sau #iplantar! 3a intensitatea
pra% apare &os&ena!
e ştie că, în $od natural, di&erite $oduri sen)oriale se in-i#ă unele pealtele!
On-i#area sen)orială va &acilita intensi&icarea recepţiei se$naluluivi)ual &os&ena.!
Gepetarea re%ulată cu o anu$ită &recvenţă a unui se$nal sen)orial duce la un proces
de in-i#iţie activă a cortexului!
"entru a o#ţine o relaxare a 1 cu e&ecte si$paticolitice extre$ de necesară
în *1:., se &ac aplicaţii cu curenţi de &or$ă trape)oidală a căror pantă este de
<0+20 $sec!, durata i$pulsului de 20+50 $sec! şi &recvenţa de 4+<0 sti$uliDsec!
Ontensitatea este la pra% apariţia &os&e$ei + aproxi$ativ <+2 $*., iar durata apli+
caţiei:acă
20+50
se de $inute! polaritatea şi se aplică ne%ativul #iocular, iar po)itivul
inversea)ă
cervical, &or$a exponenţială a i$pulsurilor cu durata pantei de creştere 50+80
$sec!, durata i$pulsului de 0 $sec! şi &recvenţa de l sti$ulDsec! u intensitate
p;nă la &os&ena i)olată, e&ectul este de si$paticotonie!
"entru trata$entul durerilor peri&erice care se nasc din de)ec-ili#re $usculare
a%onistDanta%onist posturi antal%ice prelun%ite., contracturi $usculare re&lexe, se
pre&eră utili)area curenţilor de $edie &recvenţă su# &or$ă inter&erenţială! 3a aceşti
curenţi, a#senţa e&ectelor polare con'u%ată cu &eno$enul disocierii pra%urilor pra%ul
sensi#ilităţii dureroase creşte în ti$p ce pra%ul de excita#ilitate, neuro+$usculară
scade. per$ite aplicarea de intensităţi $ai $ari, su&iciente pentru a induce contracţii
$usculare puternice şi indolore!
=or$ulele terapeutice se vor ale%e în aşa &el înc;t să o#ţine$ $axi$u$ de
e&icienţă şi $ininu$ de aco$odare la sti$ulare! e vor alternat &recvenţele &ixe
&or$a $anual. că &recvenţele varia#ile &or$a spectru . şi se vor ale%e &recvenţele
de #a)ă al căror e&ect excito$otor este $axi$ <+<0 H).!
:e alt&el, aparatele &oarte $oderne de electroterapie sunt adevărate co$#ine
capa#ile să &urni)e)e toate &or$ele de curent şi c-iar a di&eritelor &or$ule antal%ice
sau excito$otorii care sunt co$puteri)ate, stocate în $e$orie şi utili)a#ile în
condiţii de $axi$ă$usculare
ontracturile corectitudine!
vec-i, or%ani)ate, cu tendinţă la retractură, ente)itele
cronice pot #ene&icia de aportul căldurii aplicată local! "e l;n%ă procedurile de
ter$oterapie locală pre)entate la capitolul de -idroter$oterapie, acelaşi e&ect de
încăl)ire locală a ţesuturilor, $ai de supra&aţă sau $ai de pro&un)i$e se poate
reali)a cu a'utorul radiaţiei in&raroşii olux, #aie de lu$ină parţială. sau cu undele
scurte sau $icroundele e&ect de pro&un)i$e.!
E&ecte antal%ice au şi ultrasunetele care con&eră, în plus, şi avanta'ele derivate
din e&ectel &i#rolitic precu$ şi din posi#ilitatea de a transporta dincolo de #ariera
cutanată unele su#stanţe &ar$acodina$ic active care sunt incorporate în $ediul de
cupla' de ex!, -idrocorti)on pentru potenţarea e&ectului antiin&la$ator.!
On a&ara aplicaţiilor electroterapeutice locale sau loco+re%ionale se pot e&ectua
trata$ente prin sti$ularea unor )one cutanate re&lexe )onele Head.! "rin excitarea

2A
receptorilor cutanaţi din aceste )one iau naştere o serie de re!lexe cutiviscerale sau
cu răsunet pe unele articulaţii peri&erice! 
"entru aplicarea acestei electroterapii re&lexe, este necesară cunoaşterea relaţiei
dintre apo&i)a spinoasă verte#rală şi rădăcina spinală!
5pof i6 aspinoa să 8ă dă c i nas p i n a l i

O O
5+9 9
 TO
T5 ! Ti
T6 T4
T4 TO(
TO( 3l+2
Tll
T<2 ? 35F\
38+<
3O l+5
32 9+8

ti$ularea rădăcinilor 9+T6 are răsunet asupra articulaţiei cotului, 8+T2

asupra articulaţiilor $;inii, 35+38 asupra articulaţiei coxo+&e$urale, T<2+35 asupra
articulaţiei %enunc-iului şi  l+9 asupra articulaţiilor piciorului!
;$purile electro$a%netice de 'oasă &recvenţă potenţea)ă e&ectul antal%ic al
curenţilor de 'oasă şi de $edie &recvenţă prin creşterea pra%urilor de sti$ulare
la nivelul receptorilor peri&erici şi al proceselor inte%rative corticale! *cest e&ect
este $axi$ atunci c;nd c;$pul electro$a%netic este continuu şi are o &recvenţă de
<00 H)!

$lectroterapia e&citomotorie
:upă :u$ouline şi Bisc-op, electroterapia excito+$otorie constituie partea
cea $ai i$portantă a electroterapiei &iind sin%urul trata$ent &i)ical care nu are
corespondent şi nu poate &i co$parat cu trata$entul $edica$entos! Este o terapie
su#stitutivă a co$en)ii nervoase care a &ost a&ectată parţial sau total, ce per$ite
evitarea -ipotro&iei unităţilor $otorii active dar neactivate din diverse $otive
i$o#ili)are, durere., creşterea recrutării lor sau declanşea)ă contracţia în unităţile
$otorii denervate $enţin;nd ast&el proprietăţile contractile ale &i#relor $usculare
a&erente!
=ără a intra în detaliile &i)iolo%iei contracţiei $uşc-iului nor$al inervat sau a
celui parţial sau total denervat, tre#uie su#liniat &aptul cărespectarea para$etrilor
de sti$ulare sta#iliţi, după un dia%nostic clinic şi electric destul de ela#orat, este
condiţia &unda$entală a succesului terapeutic! (rice a#atere de la para$etrii de
sti$ulare poate aduce $ai $ulte pre'udicii dec;t e&ecte #ene&ice!
Yn pro%ra$ corect de electrosti$ulare $usculară tre#uie să pornească de la
c;şti%area încrederii #olnavului în acest %est terapeutic şi cointeresarea lui,
$ateriali)ată printr+o participare activă pe toată durata trata$entului, încăl)irea
preala#ilă a $uşc-iului, controlarea durerii declanşate de contracţia $uşc-iului,
30
i eli$inarea &eno$enelor ip &la$atorii locale prin di&erite proceduri speci&ice $edicinii
' &i)ice., o posturare corecJr#olnavului în %eneral şi a se%$entului tratat, în special,
C sunt &actori colaterali deose#it de i$portanţi şi de care tre#uie ţinut cont în
] per$anenţă!
] în practica de )i cu )i ne con&runtă$ cu două situaţii #ine de&inite în care este
& necesarăelectrosti$ularea$uşc-iuluisc-eletic!
C "e de o parte este vor#a de sti$ularea unor $uşc-i sau %rupe $usculare cu
i inervaţie păstrată dar care nu pot &i lucraţi activ din di&erite $otive i$o#ili)are în
 aparat %-ipsat, a&ecţiuni cardio+vasculare care li$itea)ă sever e&ortul &i)ic, #olnavi
' de#ilitaţi etc!., iar pe de altă parte, este vor#a de ca)uri în care inervaţia nor$ală a
 $uşc-iului sc-eletic este a&ectată în diverse %rade de la neurapraxie p;nă la
t axonot$esis. şi unde sti$ulul electric tre#uie să înlocuiască pe o durată varia#ilă
<' :ate &iind condiţiile &i)iolo%ice deose#ite îndecareti$psesti$ulul
pre)intă nervos
$uşc-iul &i)iolo%ic!
nor$al
< inervat şi cel cu inervaţia a&ectată, electrosti$ularea va &i adaptată la aceste condiţii
l şi, ca atare, &or$ele de curent excito$otor vor di&eri de la o situaţie la alta!
l uşc-iul -ipoton, -ipotro&ic, care îşi păstrea)ă inervaţia nor$ală răspunde la
l &or$a rectan%ulară a curentului de 'oasă &recvenţă şi în &uncţie de intensitatea şi
] &recvenţa curentului, contracţia sa va &i $ai puternică sau $ai sla#ă, i)olată sau
C tetanică!
' "entru electrosti$ularea unui $uşc-i a&lat în situaţia de a nu putea de)volta o
' contracţie voluntară sau în dorinţa de a $ena'a consu$ul ener%etic al #olnavului,
C se &oloseşte curentul de 'oasă &recvenţă de &or$ă rectan%ulară, &recvenţă redusă la
l c;ţiva sti$uli pe secundă, intensitatea curentului p;nă la contracţie $axi$ală
 nedureroasă, nu$ăr de repetări + p;nă la scăderea intensităţii răspunsului $uscu+
O Oar în condiţiile $enţinerii aceleiaşi intensităţi a curentului!
& :e o#icei, se pre&eră aplicaţia #ipolară celei unipolare prin sti$ularea
l punctului $otor al $uşc-iului. deoarece în acest &el curentul stră#ate $ai $ulte
l &ascicule
$usculare!
l Este pre&era#il ca şedinţele de electrosti$ulare să &ie scurte şi repetate de 9M8
' ori în cursul )ilei, în nici un ca), contracţia indusă nu tre#uie să provoace durere
^ apar contracturi $usculare re&lexe ncdorite. şi nu tre#uie prelun%ită nici cu o )i
l peste $o$entul în care #olnavul revine la condiţia de a e&ectua aceeaşi contracţie
C activ,încadrulpro%ra$uluide7inetoterapie!
C *ceeaşi electro%i$nastică este $ai #ine suportată de #olnav dacă se &olosesc
& curenţii inter&erenţiali în &or$ule excito$otorii &recvenţe 'oase de <M<0 H). din
i? $otivele care au &ost a$intite cu oca)ia trata$entului antal%ic! în toate situaţiile
l se va avea %ri'ă ca $uşc-iul sau %rupul $uscular sti$ulat să &is în po)iţie de
' descărcare, #olnavul posturat con&orta#il şi să nu se inducă o#oseala $usculară!
& "entru $uşc-ii so$atici care şi+au pierdut parţial sau total inervaţia nor$ală,
\ curentul rectan%ular nu $ai are valoare, la &el curenţii inter&erenţiali! *ici contracţia
i $usculară poate &i declanşată nu$ai prin sti$uli de 'oasă &recvenţă cu &or$ă
exponenţială a căror pană de creştere, durată proprie, durata pau)ei între sti$uli,
i este sta#ilită pe #a)a unui electrodia%nostic co$plex care va per$ite ale%erea
para$etrilor opti$i de sti$ulare!
5<
Ele$ente de #a)ă ale 7inetoterapiei
 i &c F
$ trata$entul şi recuperarea r
a&ecţiunilor aparatului loco$otor
lasi&icarea te-nicilor 7inetoterapiei pleacă de la recunoaşterea celor trei
proprietăţi &unda$entale ale aparatului loco$otor
M activitatea $otriceN
+ capacitatea de a putea &i $işcat pasivN
M starea de repaus!

P
i$o#il

i)area

posturarea
% contracţia i)o$etrică D
taticeF

P
D Frelaxarea$usculară
Kinetice &
re&lexă

voluntară

li#eră
activo+pasivă activă cu re)istenţă "asivă
tracţiuni
su# aneste)ie pură
asistată autopasivă
$ecanică pasivo+
activă prin
$anipulate
(după T. Sbenghe)

e4nici anakinetice

A" I(o0i'i*area
Este o te-nică ana7inetică caracteri)ată de $enţinerea $ai $ult sau $ai puţin
prelun%ită a corpului în între%i$e sau a unui se%$ent, în po)iţie ne$işcată, si$plu
sau cu a'utorul unor instalaţii sau aparate! :in punctul de vedere al scopului pentru
care se recur%e la i$o#ili)are, distin%e$
a. i$o#ili)are de punere în repausN
a. i$o#ili)are de contenţieN
a. i$o#ili)are de corecţie!
"entru o i$o#ili)are corectă tre#uie respectate c;teva re%uli &unda$entale
M aparatul de i$o#ili)are să nu 'ene)e circulaţia şi să nu provoace le)iuni
te%u+
$entare sau durereN
+ se%$entele să &ie i$o#ili)ate în po)iţii &uncţionaleN
M în ti$pul i$o#ili)ării să se $enţină tonusul $uscular prin contracţii
$usculare
i)o$etrice!
52
$" 8o)turi'e
" Gepre)intă po)iţii ale corpului sau ale unor se%$ente i$puse, cu scop
terapeutic
sau preventiv, pentru a corela sau evita instalarea unor devieri de statică, po)iţii
vicioase sau pentru a &acilita un alt proces &i)iolo%ic!
a. po)turi'e corective, li#eră, li#eră+a'utată sau &ixată se adresea)ă nu$ai
părţilor $oi al căror ţesut con'unctiv poate &i in&luenţat!
:e un $are interes în recuperarea $o#ilităţii articulare sunt posturile seriate
care &ixea)ă orice c;şti% de a$plitudine şi per$ite reluarea recuperării de la un%-iul
nou o#ţinut în şedinţele anterioare!
#. po)turi'e de &acilitare cele $ai utili)ate sunt
-po)turi'e de drena' #ronşicN
-po)turi'e antideclive sau proclive pentru pro$ovarea sau #locarea circulaţiei
de întoarcereN
-po)turi de drena' #iliar etc!

e4nici kinetice
Ele$entul de&initoriu îl repre)intă $işcarea şiDsau contracţia $usculară!

Tehnici 1inetice dina(ice

a/ $o#ili)area pasivăN pentru reali)area $işcărilor pasive sunt c;teva condiţii
ce tre#uie respectate
cunoaşterea exactă a #olnavului, a dia%nosticului şi a #io$ecanicii nor$ale
şi particulară ca)ului tratat din #ilanţul articular, testarea $usculară,
#ilanţul
&uncţional.N
în a&ara c;şti%ării încrederii #olnavului, po)iţionarea lui con&orta#ilă dar
accesi#ilă $anevrelor de executat, este a#solut o#li%atorie respectarea
ur$ătoarelor
re%uli
! $işcarea se execută pe direcţii &i)iolo%ice, în li$itele per$ise de durere,
asociind $anevre de &acilitareN
2! pri)ele 7inetoterapeurului tre#uie să &ie e&ectuate de aşa $anieră înc;t
să
asi%ure $o#ili)area unei sin%ure articulaţii şi în nici un ca) nuse va $o#ili)a
pasiv
o articulaţie prin inter$ediul alteiaN
2! para$etrii de ex ecuţie a $o#i li)ării pasive su nt &orţa, v ite)a,
durata,
&recvenţa, care se adaptea)ă stării clinice locale şi scopului ur$ăritN
2! este #ine ca $o#ili)area pasivă să &ie pre%ătită prin aplicarea locală
de
căldură, $asa' sau electroterapie antal%ică!
odalităţile te-nice de aplicare a $o#ili)ării pasive sunt ur$ătoarele
A" Tracţiunile
a. tracţiunile continueN
a. tracţiunile discontinueN
a. tracţiunile+&ixaţiile alternante!
33

5 + =i)io+7$etoterapia
 $" o#ili)area &orţată su# aneste)ie te-nică ortopeD ?'ă.!
C" o#ili)areapasivăpurăasistată! ?/
D" o#ili)area autopasivă!
E" o#ili)area pasivă $ecanică!
3" o#ili)area pasivo+activă!
G" anipularea!
#o*ilizarea acti(ă

eea ce de&ineşte această $işcare este contracţia $usculaturii proprii se%+

$entului ce se $o#ili)ea)ă! u$ această contracţie poate &i re&lexă involuntară.
sau voluntară, se distin%e o $o#ili)are activă re&lexă şi o $o#ili)are activă voluntară!
D! o#ili)area activă re&lexă se reali)ea)ă prin ur$ătoarele $etode
sti$ularea re&lexului de întindereN
sti$ularea reacţiilor de ec-ili#rareN
sti$ularea re&lexelor posturale!
II" o#ili)area activă voluntară repre)intă #a)a oricărui pro%ra$ de 7ineto+
terapie! E&ectele $o#ili)ării active voluntare sunt
creşterea sau $enţinerea a$plitudinii $işcării unei articulaţiiN
creşterea sau $enţinerea &orţei $usculareN
recăpătarea sau c;şti%area coordonării $usculareN
$enţinerea unei circulaţii nor$aleN
$enţinerea sau creşterea ventilaţiei pul$onareN
a$eliorarea condiţiilor psi-iceN
$enţinerea ec-ili#rului endocrin etc!
#odalităţi te4nice de mo*ilizare acti(ă (oluntară

d/ o#ili)area li#eră activă pură. $işcarea seexecută &ără nici o &acilitare şi

&ără nici o opo)iţie exterioară! "ara$etrii execuţiei sunt varia#ili în &uncţie de
scopul ur$ărit direcţia de $işcare, a$plitudinea, &orţa, vite)a, durata şi po)iţia de
lucru!
0/ o#ili)area activo+pasivă activă asistată., recla$ă respectarea unor condiţii
de #a)ă
&orţa exterioară să nu se su#stituie &orţeiproprii şi să &ie aplicatăpe direcţia
acţiunii $uşc-iului asistat şi să &ie varia#ilă $ai $are laînceputul $işcării şi
$ai
$ică spre s&;rşitul cursei.N
$i'loacele prin care se asistă $o#ili)area activă sunt de $ai $ulte &eluri
cor)i elastice, $onta'e descripeţi, suspendarea în c-in%i, executarea $işcării în
apă!
c/ o#ili)area activă cu re)istenţăN în acest ca), &orţa externă se opune &orţei
$o#ili)atorii proprii, ast&el creşte tensiunea în $uşc-i şi se reali)ea)ă -ipertro&ierea
$uşc-iului! Ge%ulile %enerale ce tre#uie respectate în această te-nică
re)istenţa se aplică pe tot parcursul $işcării activeN
valoarea re)istenţei este $ai $ică dec;t &orţa $uşc-ilor ce se contractă pentru
reali)area $işcării! :acă este posi#il, re)istenţa scade de laînceputul spre
s&;rşitul
$işcării şi după &iecare $işcare se introduce o &oarte scurtă perioadă de
relaxareN
34
 rit$ul $işcării e Fîn &uncţie de $ări$ea re)istenţei re)istenţă $are+rit$
lent şi invers.N
sta#ili)area se%$entului pe care îşi are ori%inea $uşc-iul ce se contractă
este de $axi$ă i$portanţă, laaceastă sta#ilitate particip;nd $ult şi po)iţia de
startN
variante te-nice re)istenţă prin scripeţişi %reutăţi, prin arcuri sau $ateriale
elastice, prin $ateriale $alea#ile, prin apă, re)istenţa opusă de 7inetoterapeut
sau
de #olnavul însuşi autore)istenţa.!
Tehnici 1inetice )tatice
Teoretic, există două tipuri de posi#ilităţi te-nice de executare a 7ine)iei statice
contracţia i)o$etrică creşterea tonusului $uscular. şi relaxarea $usculară
scăderea tonusului $uscular.!
ontracţia i)o$etrică constă din creşterea tensiunii $usculare tară $odi&icarea
lun%i$ii $uşc-iului! uşc-iul lucrea)ă î$potriva unei re)istenţe care depăşeşte
&orţa sa! lasic, se practică două tipuri de exerciţii
+ exerciţii unice scurte i)o$etrice )ilnice + practic, o contracţie de 6 secunde
pe )iN
M exerciţii repetitive scurte i)o$etrice )ilnice + 20 de contracţii de 6
secunde
cu o pau)ă de 20 de secunde între ele, o şedinţă pe )i!
e $ai poate lucra şi într+un %rupa' de trei contracţii a 6 sec! cu pau)ă de 50+
60 sec! între ele, repetate de 2+5 ori pe )i!
Gelaxarea $usculară, la &el de necesară de $ulte ori ca şi creşterea &orţei în
cursul unui trata$ent &i)ical+7inetic 'udicios, se reali)ea)ă prin î$#inarea te-nicilor
speci&ice relaxării %enerale cu acelea alerelaxării locale! Există $ai $ulte $etode
conştienti)area stării de relaxare $uscularăN
scuturarea rit$ică a $e$#rului respectivN
M $asa' #l;nd al corpului $uscular contractat sau prin vi#rarea
se%$entuluiN
+ #aie %enerală caldă etc!
Eerciţiu' i*ic &terapeutic/
Te-nicile de #a)ă descrise p;nă acu$ repre)intă ele$entele constructive ale
unui exerciţiu &i)ic terapeutic. care este structurat din trei părţi
po)iţia de start şi $işcările e&ectuate în cadrul posturii sta#iliteN
tipul de contracţie $usculară concentrică, excentrică, i)o$etrică.N
+ ele$entele declanşatoare ale unui sti$ul sen)itiv sau sen)orial cu scop de
&acilitare sau in-i#are a răspunsului!
Există c;teva principii de #a)ă ale exerciţiului &i)ic de care tre#uie să se ţină
sea$ă
+ exerciţiile se execută lent, rit$ ic, &ără #ruscăriN
+exerciţiile se #a)ea)ă pe po)iţii de start sta#ile, solide, care să per$ită $axi+
$u$ de travaliu $uscularN
+ pro%resivitatea exerciţiilor va &i lentă, de la stadiile cele $ai 'oase de &orţă
$usculară, redoare articulară şi coordonare, spre exerciţii care cer &orţă, $o#ilitate
articulară şi coordonare aproape nor$aleN
58
 M se va ur$ări ca toni&îerea $usculară să se execu? r???&citotdeauna pe toată
? a$plitudinea de $işcare articulară posi#ilăN
+ cu c;t un exerciţiu recla$ă o &orţă de contracţie $ai intensă, cu at;t pau)a de
relaxare va &i $ai lun%ă!
"o)iţiile de start sunt de două cate%orii po)iţii &unda$entale şi po)iţii derivate!
"o)iţiile &unda$entale sunt în nu$ăr de cinci ortostatică, în şe);nd, în %enunc-i,
culcat, în at;rnat!
"o)iţiile derivate din cele cinci po)iţii &unda$entale se o#ţin prin $odi&icarea
po)iţiei #raţelor, trunc-iului, $e$#relor in&erioare, a capului etc!
"ro$ovarea $işcărilor sau controlul $otor prin exerciţii terapeutice pleacă
de la etapele controlului $otor ur$ărind pas cu pas aceste etape $o#ilitate,
sta#ilitate, $o#ilitate controlată, a#ilitate.!
o#ilitatea! "rin acest ter$en înţele%e$ posi#ilitatea de a iniţia o $işcare şi
de a executa acea $işcare pe toată a$plitudinea ei &i)iolo%ică! Gecuperarea
$o#ilităţii va i$plica &ie rec;şti%area a$plitudinii articulare, &ie a &orţei $usculare!
ta#ilitatea! Este capacitatea de a $enţine posturile %ravitaţionale şi
anti%ravitaţionale ca şi posturile $ediane ale corpului!
o#ilitatea controlată repre)intă posi#ilitatea de a executa $işcări în ti$pul
oricărei posturi de încărcare prin %reutatea corpului cu se%$entele distale &ixate
sau de a rota capul şitrunc-iul în 'urul axului lon%itudinal, în ti$pul acestor posturi!
Yn stadiu inter$ediar este aşa+)isa „activitate static+dina$ică/ în care porţiunea
proxi$ală a unui se%$ent se rotea)ă, în ti$p ce porţiunea sa distală este &ixată prin
%reutatea corpului! o#ilitatea controlată necesită
o#ţinerea unei &orţe $usculare în li$ita disponi#ilităţii $işcăriiN
pro$ovarea unor reacţii de ec-ili#ru în #alansN
+ de)voltarea unei dexterităţi de a utili)a a$plitudinile &uncţionale de $işcare
at;t în articulaţiile proxi$ale c;t şi în cele distale!
*#ilitatea este ulti$ul nivel al controlului $otor cel $ai înalt., în ti$p ce
rădăcinile $e$#relor pre)intă o sta#ilitate dina$ică care %-idea)ă $e$#rul, partea
distală $;na, piciorul. are o $are li#ertate de $işcare şi acţiune!
:upă ce s+a &ixat postura în care se va des&ăşura exerciţiul &i)ic precu$ şi
etapa de pro$ovare a $işcării, se descriu tipul de contracţie $usculară i)otonică
concentrică sau excentrică., i)o$etrică şi )ona de lun%i$e $usculară scurtă,
$edie, lun%ă. în care se lucrea)ă!
"e l;n%ă te-nicile clasice enu$erate şi, în %eneral #ine cunoscute, pentru
pro$ovarea unuia sau altuia dintre tipurile de contracţie $usculară au &ost i$a%inate
o serie de te-nici de &acilitare neuro+$usculară!
Te-nicile &unda$entale se execută cu sau &ără participarea voluntară a
#olnavului de pre&erat ca #olnavul să coopere)e total. şi constau dintr+o serie de
ele$ente care au, &iecare, un corespondent exact în &i)iolo%ia contracţiei $usculare
voluntareN pri)a $;inilor, co$anda ver#ală, întinderea $uşc-iului, tracţiunea+
co$presiunea articulară, re)istenţa $axi$ală, secvenţialitatea nor$ală a acţiunii
$usculare, întărirea in&luxului nervos, $işcările de deco$pensare!
56
 "e l;n%ă te-nicile _ida$entale, $ai există o serie de te-nici speciale care au
şi ele un caracter %enera!pUersarea lentă şi inversarea lentă cuopunere, contracţiile
repetate, secvenţialitatea pentru întărire, inversarea a%onistică!
în plus, alte te-nici de &acilitare neuro+$usculară speci&ice care necesită o
cooperare deplină din partea #olnavului, concreti)ată prin de)voltarea $axi$ului
de e&ort de care este capa#il!
*ceste te-nici se adresea)ă în $od particular pro$ovării $o#ilităţii iniţiere
rit$ică, $işcare activă de relaxare+opunere, relaxare+opunere, relaxare+contracţie,
sta#ili)are rit$ică, rotaţie rit$ică., pro$ovării sta#ilităţii contracţia i)o$etrică în
)ona scurtată, i)o$etria alternată., pro$ovarea $o#ilităţii controlate din po)iţie
de cvadrupedie se toni&ică $usculatura pe parcursul a$plitudinii disponi#ile,
antrenarea #olnavului de a+şi lua sin%ur di&erite posturi etc!. şi te-nici pentru
pro$ovarea
nor$ală.! a#ilităţii inversarea a%onistică, pro%resia cu re)istenţă, secvenţialitatea
"entru reali)area acestor exerciţii terapeutice cu &acilitare neuro+$usculară
este nevoie să se exploate)e raţional toate ele$entele &acilitatorii sau in-i#itorii!
*ceste ele$ente sunt clasi&icate în &uncţie de receptorii care sunt sti$ulaţi! :intre
cele $ai utili)ate, a$inti$ ele$entele proprioceptive! întinderea $usculară, utili)ată
în două sensuri întinderile rapide &acilitea)ă contracţia $uşc-iului, pe c;nd
întinderile lun%i, susţinute, au un e&ect in-i#itor.!
Ge)istenţa aplicată unei $işcări creşte recrutarea de unităţi $otorii, deci
&acilitea)ă contracţia!
i#raţia aplicată $uşc-iului are un e&ect &acilitator pentru a%onisi şi in-i#itor
pentru anta%onist!
Telescoparea articulaţiei co$presiunea axială. are e&ect &acilitator, pe c;nd
decoaptarea pare să in-i#e tonusul $uscular!
*cceleraţia lineară şi an%ulară are acţiune sti$ulatoare, pe c;nd rosto%olirea
rit$ică are un e&ect in-i#itor, în special pe $usculatura spastică!
Ele$entele de &acilitare exteroceptivă constau din sti$ularea unor receptori
cutanaţi $ecanici sau ter$ici şi au e&ecte at;t sti$ulante, c;t şi in-i#itorii, în &uncţie
de locul şi intensitatea aplicării atin%erea uşoară, pcria'ul, căldură sau rece local,
tapotare uşoară paraverte#rală.!
Ele$entele co$#inate, proprio+ şi exteroceptive, constau din contactele
$anuale ale 7inetoterapeutului şi presiunea exercitată pe tendoanele lun%i!
Ele$entele &acilitatorii teleceptoare sunt vă)ul, au)ul şi $irosul! Ontensitatea
sti$ulării poate dicta e&ectul &acilitator sau in-i#itor!
e $ai descriu şi ele$ente &acilitatorii interoceptive sti$ularea sinusului
carotidian. pe care, din $otive de securitate a #olnavului, este $ai #ine să nu le
utili)ă$!
în pro%ra$ele de 7inetoterapie adresate recuperării di&eritelor a&ecţiuni care
interesea)ă aparatul loco$otor s+au concreti)at o su$ă de $etode care se aplică
ad 'itera( sau din care, un recuperator experi$entat selectea)ă părţile care convin
cel $ai $ult ca)ului pe care îl tratea)ă! :eoarece scopul lucrării este de a o&eri un
37
%-id de orientare în noianul de posi#ilităţi terapeutice pI, care le o&eră &i)io+
7inetoterapia, aceste $etode vor &i doar trecute în revistă un !Gid ca docu$entarea
supli$entară să se &acă din literatura de specialitate $enţionată în #i#lio%ra&ie şi
accesi#ilă &ără prea $ari e&orturi! :e alt&el, datele &unda$entale ale unora dintre
$etode se re%ăsesc în di&erite capitole ale cărţii!
M etoda Bo#at-, #a)ată pe reacţiile de redresare a capului şi a corpului,
ur$ăreşte în $od special $odi&icarea tonusului $uscular care în anu$ite condiţii
de #oală este de)or%ani)at &acilitarea sau in-i#iţia tonică în le)iunile 1 la copil
şi adult.N
$etoda :e 3or$e+Rat7ins ur$ăreşte creşterea &orţei $usculare prin exerciţii
cu re)istenţa pro%resivăN
$etoda ai%ne
$etoda Jaco#son+ $anipulări verte#rale
şi c-ul)e pentru în distorsiuni
relaxare $usculară$inoreN
pro%resivăN
$etoda Ka#at de &acilitare a contracţiei $usculare voluntare prin su$area
ele$entelor &acilitatorii neuro+$usculareN
$etoda Klapp pentru redresarea scolio)elorN
$etoda iiller+Hettin%er pentru toni&iere $usculară prin xerciţii
e i)o$etriceN
$etoda =ren7el pentru recuperarea coordonării $otorii în a&ecţiunile
cere#eloaseN
$etoda Rillia$s pentru discopatiiN
$etoda c-iropraxică de $o#ili)are a coloanei verte#raleN
$etoda culturistă pentru de)voltarea volu$ului şi a &orţei $usculareN
$etodele =aS, "-elps, Tardieu, o'ta, oss, Brunnstro$, "er&&etti şi alvini,
*l#ert, în recuperarea le)iunilor 1!
E&ectuarea exerciţiilor &i)ice cu a'utorul unor instalaţii sau a unei aparaturi
speciale este reunită su# ter$enul %eneric de „$etode speciale/ care i$pun şi ele
o serie de re%uli %enerale şi speci&ice! ele $ai utili)ate $etode speciale sunt
$ecanoterapia, scripetoterapia, siste$ul ut-rie+$it-, suspensoterapia, terapia
ocupaţională, $anipulările, tracţiunile elon%aţiile. verte#rale, -idro7inetoterapia,
%i$nastica aero#ică, stretc-in%+ul şi sportul terapeutic!
în re)u$at, o#iectivele de #a)ă pe care şi le propune 7inetoterapia sunt
ur$ătoarele
4 Gelaxarea!
2! orectarea posturii şi alinia$entul corpului!
2! reşterea $o#ilităţii articulare!
2! reşterea &orţei $usculare!
2! reşterea re)istenţei $usculare!
2! oordonarea, controlul şi ec-ili#rul!
2! *ntrenarea la e&ort!
2! Geeducarea respiratorie!
2! Geeducarea sensi#ilităţii!
5! Trata$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală în sindroa$ele
al%o+&uncţionale ale pu$nului şi $;inii
oindroa$ele al%ice care induc de&icite &uncţionale ale $;inii pot &i %enerate
de un nu$ăr $are de a&ecţiuni de di&erite etiolo%ii trau$atis$e $a'ore,
$icrotrau$atis$e, procese reu$atis$ale de%enerative sau in&la$atorii, tul#urări
vasculare sau neurolo%ice!
ondiţiile patolo%ice care dau durere la nivelul $;inii pot &i siste$ati)ate
ast&el
 #onoartropatii
artrita septică
+%uta
condrocalcino)a
+G**
artrita reactivă!
,5rtropatii sistemice primiti(e 'i secundare
artro)a
+"G
artropatia psoria)ică
+3EL
osteo$iopatia -ipertro&ică
3"atolo)ia părţilor moi
tenosinovite
c-istul teno+sinovial
de%etul în resort
in&ecţii
rupturi de tendoane
! :upuStren
&asciile

2 Sindroamele pos ttraumatice

2 umori
ru$ori %lo$ice
encondroa$e
$etasta)e
1Sindroame canaliculare
sindro$ul de tunel carpian
sindro$ul rotundului pronator
+ sindro$ul de nerv interosos anterior

5A
 sindro$uldetunelcu#ita^ QrF,
sindro$uldecanaluSon ! 2
sindro$ul de nerv interosos posterior
7 Sindroame dureroase neuro-refle&e 'i neuro-(asculare
cau)al%ia
sindro$ul u$ăr+$;nă
+ sindro$ul ol7$ann
+ acrociano)a
eritro$eral%ia
sindro$ul GaSnaud
S ureri proiectate sau referite

On diversitatea de cau)e care pot %enera durerea $;inii pentru care #olnavul
ne consultă, o ana$ne)ă #ine diri'ată poate canali)a in&or$aţiile o#ţinute pe pista
corectă ce duce la dia%nostic! :atele &urni)ate de exa$enul o#iectiv şi exa$enele
paraclinicc vor tranşa dia%nosticul po)itiv!
odul de de#ut al durerii acut, su#acut, cronic, cu sau tară exacer#ări.,
intensitatea şi rit$ul continuă, în pusee, nocturnă, dună e&ort &i)ic., per$ite
di&erenţierea durerii secundare unei cau)e patolo%ice de durerea le%ată de
eveni$ente trau$atice!
ăutarea unor se$ne o#iective locale durere spontană şiDsau provocată prin
palpare şi $o#ili)are, tu$e&acţie, căldură locală, discro$ie, diseste)ie, pareste)ii!
li$itare &uncţională., per$ite di&erenţierea durerii intrinseci a $;inii de durerea
proiectată sau de durerile sistc$ice!
:urerea este spontană, &oarte intensă şi induce o i$potenţă &uncţională $arcată
în artritele şi tenosinovitele septice, G**, artropatiile $icrocristaline şi în &a)a
acută a artropatiilor in&la$atorii cronice!
On "G şi în artro)a $;inii, durerea este $ai surdă, se exacer#ea)ă nocturn în
"G şi după e&ort &i)ic, în artro)ă! On plus! în "G, durerea se însoţeşte în $od
caracteristic de redoare articulară $atinală a pu$nului şi $;inii de o#icei, si$etric.!
:urerea din sindroa$cle canalicularc este de intensitate varia#ilă, de la
diseste)ie p;nă
distri#uţie la durere
concordant lancinantă,
cu aria prevalent
de inervaţie nocturnă
sen)itivă şi are peri&eric
a nervului un teritoriu de
interesat
de procesul patolo%ic!
:urerea cau)ată de &eno$enele vaso+$otorii &eno$enul GaSnaud. este
declanşată de &ri% prin $ecanis$ isc-e$ic!
Ondividuali)area sediului durerii &urni)ea)ă alte ele$ente pentru dia%nostic!
3ocali)area la nivelul articulaţiei trape)o+$ctacarpicne traduce, de o#icei, o
ri)artro)ă, artopatia psoria)ică are ca sediu al durerii articulaţiile O=:, poliartrita
reu$atuidă +   = şi <=" etc!
( serie $ai $are de răsp;ndire a durerii tre#uie să su%ere)e o patolo%ie teno+
sinovială tu$e&acţie pre)entă la un sin%ur de%et., conectivită tu$e&acţii pre)ente
la $ai $ulte de%ete., neural%ii asociate cu disesteii, -ipotro&ii $usculare., *1:
tu$e&acţie %lo#ală a $;inii cu aspectul caracteristic al te%u$entului.!
40
i On $od o#işnuit, &`a$enul o#iectiv al $;inii constă din inspecţie, paipare,
' anali)area $işcărilorF'arsive şi active, exa$enul neurolo%ic şi unele $anevre
' se$iolo%ice particulare!
i Onspecţia poate &urni)a date su%estive pentru dia%nostic doar dacă se cunoaşte
C #ine $or&olo%ia nor$ală a $;inii şi se$ni&icaţia a#aterilor de la nor$al constatate!
i :e exe$plu deviaţiile şi de&or$aţiilc de%etelor caracteristice pentru "G de%et
 „în %;t de le#ădă/, „de%et în #utonieră/, police în W., de%etele „în ta$#ur/ cu
un%-iile în „%ea$ de ceasornic/ din -ipocratis$ul di%ital, $;na si$iI!nă sau în %;t de
le#ădă din a&ecţiunile neurolo%ice peri&erice le)iuni ale nervului cu#ital,
respectiv radial., retracţia aponevro)ei pal$are cu &lexia de%etelor O 2 şi $aladia
:upuStren. etc!
3a nivelul pu$nului, se$nul clapei de pian din "G datorită su#luxaţici epi&i)ei
cu#itale distale., tu$e&acţia anterioară tenosinovită., c-istul sinovial de pe &aţa
dorsală a $;inii etc!
*rticulaţiile de%etelor pot apărea tu$e&iate &ie datorită pre)enţei unui revărsat
lic-idian intraarticular, &ie datorită i$#i#iţiei ţesuturilor periarticulare, &ie datorită
în%roşării osului! ;nd un proces &lo%istic interesea)ă conco$itent articulaţiile
O=: şi O=" ale unui de%et, acesta apare tu$e&iat în între%i$e dactilită., pe c;nd
atunci c;nd in&la$aţia interesea)ă teaca sinovială a tendoanclor &iexonlor, de%etul
ia aspectul „de c;rnat/!
3a nivelul de%etelor se $ai pot o#serva c-isturi %elatinoase artro)ă., noduli
reu$atoi)i periarticulari "G., to&i %utoşi! xantoa$c, calci&icări su#cutanate!
1u tre#uie ne%li'at nici aspectul pielii şi al un%-iilor acrociano)a, &eno$enul
GaSnaud, onicopatia psoiia)ică, $ici necro)e periun%-iale vasculitN!. etc!
"rin paipare se preci)ea)ă caractenil $odi&icărilor re$arcate, în cursul inspecţiei
tu$e&acţiile sunt $oi, dure, păstoase, &luctuente., locali)area punctelor dureroase,
te$peratura cutanată locală cald+in&la$aţie, rece+isc-e$ie.!
Exa$enul o#iectiv se continuă prin evaluarea $o#ilităţii articul!ire, $ai înt;i
<
activă şi apoi pasivă! Tre#uie su#liniat &aptul că a$plitudinii !N $işcările!? su&eră de
o $are varia#ilitate individuală!

ar &iExa$enul
înc-idereaîncepe prin a cere
şi desc-iderea #olnavului
pu$nului, să execute
opo)iţia unelea#ducţia
poiicc?ui, $işcări lui!
%lo#ale, cu$
a#ducţia+
adducţia de%etelor, în &elul acesta se pot &ace pri$ele o#servaţii asupra de&icitului
de $o#ilitate şi se trece la un #ilanţ articular analitic!
3i$itarea a$plitudinilor nor$ale de $işcare poate &i i$putată a&ectării
articulaţiilor, unor reacţii antal%icc, le)iunilor nnisculo+tendinoiv !sau nervoase!
Testarea &oiţei $usculare şi exa$enul sensi#ilităţii $;inii înc-c?e exa$enul
o#iectiv al $;inii! *cest exa$en se co$pletea)ă în $od o#li%atoriu cu exa$enul
&uncţional, $ai ales atunci c;nd se pune pro#le$a recuperării pro&esional+!! Este
un do$eniu particular al cr%ono$iei, dar îutr+o &or$ă si$pli&icată este utili)at şi
pentru recuperarea $edicală!
"e l;n%ă datele re&eritoare la exa$enul o#iectiv al $;inii, $ai există unele
teste particulare elocvente pentruidenti&icarea unor condiţii patolo%ice particulare!
41
 anevra lui =in7elstein per$ite identi&icarea unui prooF tenosinovitic locali)at
la nivelul tendoanelor $uşc-ilor lun% a#ductor şi scurt Itensor al policelui! e
cere #olnavului să înc-idă str;ns pu$nul, cu policele în pal$ă şi se e&ectuea)ă o
înclinare &orţată a $;inii în înclinaţie cu#itală! "rin această $anevră sunt
co$pri$ate tendoanele in&la$ate pe stiloida radială şi se declanşea)ă o durere
violentă!
anevra lui "-alen şi Tinel per$ite evidenţierea su&erinţei nervului $edian
în tunelul carpian! anevra "-alen M se cere #olnavului să $enţină ti$p de un
$inut $;inile unite pe &aţa lor dorsală &lect;nd la $axi$u$ pu$nul,ante#raţele la
ori)ontală, în &elul acesta nervul $edian este co$pri$at în canalul carpian şi în
ca)ul unui sindro$ de tunel carpian apar pareste)ii în teiitoriul de distri#uţie a
nervului!
anevra lui Tinel constă din po)iţionarea pu$nul ui în &lexia $axi$ă şipercuţia
&eţei anterioare a li%a$entului carpian provoc;nd o durere locală şi iradiată, însoţită
de pareste)ii, strict în teritoriul de inervaţie a $edianului!
Onte%ritatea tendoanelor se poate veri&ica prin $ai $ulte $anevre speci&ice,
în ca) de le)iune a tendonului &lexorului super&icial, #olnavul nu poate &lecta de%etul
dacă exa$inatorul &ixea)ă în extensie celelalte de%ete, în le)iunea tendonului
&lexorului pro&und, nu poate &lecta O="dacă se #loc-ea)ă înextensie O=:! în le)iunea
extensorului propriu al de%etului , nu se poate extinde activ acest de%et dacă
exa$inatorul $enţine #locate în &lexie celelalte de%ete!
Testul pensei &pinch te)t/ este util pentru evaluarea inte%rităţii &uncţionale a
$uşc-iului lun% adductor şi lun% &lexor al policelui! în ca) de le)iune a nervului
cu#ital, scade &orţa de contracţie a $uşc-iului lun% adductor al policelui şi ast&el
pri)a latero+laterală dintre police şi index se reali)ea)ă nu$ai prin acţiunea lun%ului
&lexor al policelui ceea ce i$plică o &lexie pronunţată a O= a policelui se$nul lui
=ro$ent.!
"ro#a *len &urni)ea)ă in&or$aţii despre condiţiile circulatorii arteriale, &iind
&oarte utilă în depistarea sindroa$elor de apertură toracică! e cere #olnavului să
înc-idă şi să desc-idă de $ai $ulte ori pu$nul, ter$in;nd cu $enţinerea pu$nului
înc-is, în acest ti$p, exa$inatorul co$pri$ă artera radială şi cu#itală! :upă c;teva
secunde se cere #olnavului să desc-idă pu$nul! Gidic;nd pe r;nd co$presiunea
de pe &iecare arteră,în condiţii circulatorii nor$ale, $;na se recolorea)ă!înt;r)iere
(
a recolorării tre)eşte suspiciunea unei o#strucţii arteriale!
Exa$enele paraclinice co$pletea)ă exa$enul clinic şi aduc ele$entele
necesare dia%nosticului di&erenţial şi preci)area dia%nosticului po)itiv! 3a &el,
exa$enul radio%ra&ie clasic! cinti%ra&ia nu este un exa$en de rutină, dar poate &i
utilă în dia%nosticarea le)iunilor părţilor $oi tendoane, teci sinoviale, c-isturi.!
Electrodia%nosticul, inclusiv studiul E+ic sunt exa$ene o#li%atorii în le)i +
unile nervilor peri&erici şi $ai puţin &olosite înpatolo%ia de etiolo%ic reu$atis$ală
$ai $ult pentru cercetarea ştiinţi&ică.!
42
 Exa$enele de la#ora+ţn& încearcă să aducă noi ele$ente necesare, în special,
desci&rării &eno$enului i!,tla$ator, a naturii lui "G, %ută., intensităţii lui H,
&i#rino%en. precu$ şi alte $odi&icări ale constantelor #iolo%ice care ar putea &i
utile pentru sta#ilirea dia%nosticului şi pentru dia%nosticul di&erenţial!
:eşi trata$entul &i)ical+7inetic tre#uie individuali)at la particularităţile &iecărui
#olnav, datorită $arii varietăţi de condiţii patolo%ice ce interesea)ă $;na, este
necesară o clasi&icare teoretică care să per$ită sta#ilirea unei orientări terapeutice
pentru o cate%orie $ai $are de a&ecţiuni ce se a&lă reunite su# acelaşi ta#lou clinic!

*rtropatii $onoarticulare şi
artropatii siste$ice
( $onoartrită a pu$nului sau a unei sin%ure articulaţii a $;inii poate repre)enta
un ta#lou clinic prin ea însăşi sau poate &i expresia locali)ată a unei poliartrite!
( artrită i)olată, supraacută, cu i$potenţă &uncţională severă, tre#uie să ne
&acă să ne %;ndi$ la o etiolo%ic septică sau la un atac de %ută sau condrocalcino)ă!
(ricare ar &i etiolo%ia artritei acute, conduita terapeutică &i)ical+7inetică este
identică i$o#ili)area articulaţiei în postură antal%ică ti$p scurt. şi apoi &uncţională,
crioterapie locală, co$prese reci cu soluţie de sul&at de $a%ne)iu 60 %Dlitru, p;nă
la retrocedarea si$pto$elor in&la$atorii acute sau $ăcar p;nă la reducerea
intensităţii acestora! :in acest $o$ent, pro%ra$ul terapeutic se poate diversi&ica
şi devine &oarte ase$ănător cu cel al artropatiilor in&la$atorii cronice!
;na este &recvent interesată de procesul artro)ic $ai puţin pu$nul şi $ai
$ult articulaţiile O=: nodulii He#erden.! u o &recvenţă $edie sunt interesate şi
articulaţiile O=" şi articulaţia trape)o+$etacarpiană a policelui ri)artro)a.! exul
&e$inin este do$inant la v;rsta $edie şi au o i$plicare netă &actorii $ecanici
le%aţi de activitatea $anuală şi $icrotrau$atis$e!
=recvent, pri$ele si$pto$e apar în 'urul $enopau)ei şi constau din dureri
va%i la nivelul de%etelor, pareste)ii şi o oarecare ri%iditate, $ai ales la pri$ele
$işcări!
şi 1u se o#iective!
$odi&icările poate sta#ili
:eo$ulte
relaţieori,
directă între intensitatea
pot exista si$pto$elor
de&or$aţii accentuate ale su#iective
de%etelor,
&ără nici o acu)ă su#iectivă!
în &a)ele avansate ale artro)ei, $;na ia aspectul de „$;nă pătrată/ şi nodulii
He#erden şi Bouc-ard, iniţial de consistenţă $oale, devin de consistenţă osoasă!
usculatura intrinsecă a $;inii nu este interesată în $od se$ni&icativ în artro)ă!
( &or$ă clinică particulară este artro)a ero)ivă care are o evoluţie destructivă
osteo+articulară cu &eno$ene in&la$atorii i$portante şi i$potenţă &uncţională
$arcată!
Trata$entul &i)ical+7inetic al $;inii artro)ice tre#uie individuali)at în &uncţie
de &or$a clinică şi &a)a evolutivă în care se pre)intă #olnavul!
în rarele pusee de activare in&la$atorie articulară se procedea)ă la &el ca şi în
artrita acută i$o#ili)are, rece local., în a&ara acestor acuti)ări, &ie că nu este nevoie
43
de trata$ent &i)ical, &ie că t rata$entul este necesar,+/i tre#uie să răspundă
ur$ătoarelor o#iective @ &s?
reducerea durerii şi a pareste)iilorN
creşterea $o#ilităţii articulare şi prevenirea de&or$aţiilorN
creşterea tro&icităţii tisulareN
$enţinerea &uncţiei nor$ale a $;iniiN
+ educaţia #olnavului privind &actorii a%ravanţi şi $odalităţile de evitare a de
&icitului &uncţional!
"entru co$#aterea durerii ave$ la înde$;nă o %a$ă &oarte lar%ă de proceduri,
de la cele $ai #anale co$prese locale., p;nă la cele$ai so&isticate laser., trec;nd
prin toate &or$ele de curenţi terapeutici cu acţiune antal%ică! uccesul terapeutic
depinde de 'udicio)itatea cu care sunt alese procedurile in raport cu su#stratul
le)ional! "entru o si$pto$atolo%ie $ani&estată prin 'enă dureroasă, pareste)ii şi o
uşoară redoare articulară, trata$entul poate &i e&ectuat &oarte #ine şi la do$iciliuN
#ăi parţiale de $;ini, co$prese, cataplas$e, #ăi parţiale 7ineto, terapie ocupaţională
ve)i te-nica trata$entului &i)ical+7inetic.! în alte ca)uri, trata$entul a$#ulator în
servicii de &i)ioterapie poate acoperi $ai #ine necesităţile terapeuticeN #ăi %alvanice,
::, $asa', ter$oterapie locală, ultrasunete!
1odulii He#erden pot &i &oarte dureroşi, cel puţin în pri$ele stadii de de)voltare,
c;nd consistenţa lor este $oale! "entru a reduce durerea şi in&ia$aţia ultrasono&ore)ă
cu -idrocorti)on este deose#it de utilă!
asa'ul $;inii este o procedură $ult solicitată de #olnavi şi dă re)ultate #une,
în special atunci c;nd se ur$ăreşte relaxarea $usculaturii intrinseci şi a structurilor
capsulo+li%a$entare! E&icienţa creşte odată cu asocierea $o#ili)ării pasive a articu+
laţiilor!
"ro%ra$e de 7inetoterapie specială nu sunt necesare în recuperarea $;inii
artro)ice! Terapia ocupaţională o&eră toată %a$a de $işcări necesară conservării
unei #une &uncţionalităţi! ( situaţicDiparte o constituie ri)artro)a artro)a trape)o+
$etacarpiană a policelui. care prin li$itarea $işcărilor de rotaţie şi adducţie a
policelui antrenea)ă un de&icit &uncţional care uneori poate co$pro$ite &uncţia
nor$ală a $;inii, în aceste ca)uri, pe l;n%ă trata$entul &i)ical discutat $ai sus, se
i$pune un pro%ra$ de 7inetoterapie analitică!
*rticulaţiile pu$nului şi ale $;inii sunt interesate în $od constant în poliartrita
reu$atoidă!
pre deose#ire de $;na artro)ică, $;na reu$atoidă este $ult $ai dureroasă,
redoarea articulară $ult $ai intensă şi de $ai lun%ă durată, iar i$potenţa &uncţională
se $ani&estă precoce, $ai înt;i antal%ic şi apoi datorită destrucţiilor şi de&or$aţiilor
articulare! =oarte &recvent se asocia)ă şi o destrucţie tenosinovitică a extensorilor
pu$nului şi ai de%etelor!
:ia%nosticul "G este #ine conturat pe #a)e clinice, #iolo%ice, radiolo%ice,
incluse în criteriile *G* şi nu necesită co$entarii!
O$portant este să se ştie că $ani&estări de tip poliartritic pot exista şi în alte
#oli cu$ ar &i 3EL., dar caracterul destructiv este $ai redus ca în "G!
44
 :in punct de vederF+iFrapeutic &i)ical+7inetic, pe l;n%ă "G se poate asocia şi
artrita psoria)ică! *ceştil&+8lnavi tre#uie să #ene&icie)e de o dispensari)are continuă,
evaluări clinico+&uncţionale repetate, pentru a putea adapta per$anent trata$entul
la stadiul de evoluţie a #olii!
a re%ulă %enerală, trata$entul &i)ical+7inetic tre#uie să co$plete)e trata$entul
$edica$entos de &ond săruri de aur, anti$alarice de sinte)ă, i$uno$odulatoare.
şi în nici un ca) să nu se su#stituie acestuia! "G este o #oală care interesea)ă nu
nu$ai aparatul loco$otor, ci se $ani&estă la nivelul diverselor siste$e şi or%ane!
:acă trata$entul de &ond al #olii siste$ice este $edica$entos, pentru aspectele
&uncţionale, trata$entul &i)ical+7inetic trece pe pri$ul loc! ai $ult, o $are parte
din durere şi din in&la$aţie poate &i a$eliorată printr+un trata$ent &i)ical #ine
condus! "revenirea de&or$aţiilor caracteristice, ca şi corectarea acelora de'a
instalate, nu se poate &ace dec;t prin $i'loace 7inetoterapeutice sau c-irur%icale!
*ici trata$entul $edica$entos nu are nici o valoare!
în puseele evolutive, trata$entul &i)ical+7inetic este identic cu acela expus
de'a la artritele acute de alte etiolo%ii!
Există însă unele particularităţi le%ate de i$o#ili)area şi orte)area $;inii,
dictate de previ)i#ilitatea de&or$aţiilor şi cunoaşterea &oarte #ună a $ecanis$elor
pertur#atorii ale #io$ecanicii induse de procesul in&la$ator reu$atoid! în acest
sens, se pot &olosi orte)e speciale pentru prevenirea de&or$aţiilor sau corectarea
lor atunci c;nd au apucat să se instale)e!
:e ase$enea, există o %a$ă întrea%ă de o#iecte de u) casnic şi pentru
re)olvarea pro#le$elor le%ate de autoîn%ri'ire care au &or$e speciale, adecvate
prote'ării articulaţiilor $;inii se ştie că &olosirea nor$ală a o#iectelor o#işnuite
accentuea)ă de&or$aţiile $;inii. &i%! <.!
(rte)area $;inii reu$atoide este unul
din cele $ai i$portante %esturi terapeutice
deoarece este sin%ura posi#ilitate de a con+
tracara &orţele a%ravante repre)entate de

FIG. 2
 ioni&ierea scurtului &lexor al policelui $;na cu pal$'ţ în sus, &lexia &alan%ei
pro!xi$ale pe pri$ul $etacarpian! în ti$pul &lexiei, police!!,& ste dus spre înăuntru,
iar re)istenţa se aplică pe &aţa pal$ară a pri$ei &alan%e!
Toni&ierea opo)antului policelui $;na pe $asă cu pal$a în sus, rotea)ă
puternic policele şi+< opune #a)ei de%etului O! *tenţie la $işcarea de rotaţie
deoarece în lipsa acesteia $işcarea este reali)ată de adducto$l policelui a cărui
toni&iere constituie o %reşeală!
Terapia ocupaţională este $i'locul terapeutic cel $ai adecvat pentru reeducarea
%estuală a $;inii, at;t pro&ilactic, c;t şi curativ!
"rin această terapie, după o evaluare detaliată a de&icitului &uncţional, se
corectea)ă %esturile u)uale în aşa $anieră înc;t acestea sa nu $ai contri#uie la
a%ravarea de&icitului şi în acelaşi ti$p să o&ere #olnavului $axi$u$ de inde+
pendenţă &uncţională per$isă de %ravitatea de&or$aţiilor!

:ureri ale $;inii cau)ate de a&ecţiuni ale

părţilor $oi
enosino(itele pumnului 'i m.inii

"rocesele tenosinovitice ale extensorilor pu$nului şi de%etelor se evidenţia)ă

ca o tu$c&acţie &luctuantă la nivelul trei$ii distale a ante#raţului şiDsau pe &aţa
dorsală a pu$nului, în raport direct cu traiectul tendoanelor şi al tecilor lor
sinoviale!
Tenosinovita poate &i secundară unor suprasolicitări $ecanice, unui proces
in&la$ator sau unei in&ecţii, put;nd avea un caracter acut durere violentă. sau
su#acut durere surdă., iar uneori este nedureroasă! în oricare dintre situaţii,
$işcările active de extensie, contrare)istenţă provoacă durere şi uneori şi crepitaţii!
ea $ai &recventă este tenosinovita pri$ului tunel dorsal pe unde trec
tendoanele lun%ului a#ductor şi scurtului extensor al policelui sindro$ul :e
uervain.! în aceste ca)uri, în%roşarea tenosinovială cel $ai adesea de cau)ă
$ecanică., poate deveni
exa$enul o#iectiv steno)antă &ăc;nd
se individuali)ea)ă di&icilă
crepitaţii alunecarea
şi durere tendonului!
lapalparea stiloidei3a
radi+
ale şi la $işcările de deviaţie cu#itală a $;inii, ca de alt&el şi în pri)ele polici+
di%itale e&ectuate cu &orţă!
Exa$enul &uncţional standard cuprinde 2< de teste
două teste pasive pentru articulaţia radio+cu#itală pronoDsupinaţie.N
patru teste pasive pentru articulaţiile carpului &lexie+extensie, înclinaţie
cu#itală+radială.N
testul pasiv pentru articulaţia carpo+$etacarpiană a policelui în %eneral
$işcările sunt indolorc dar pot &i dureroase &lexiaşi înclinaţia cu#itală care
întind
tendoanele.N
patru $anevre de i)o$etrie a pu$nului &lexie+extensie, înclinaţie radială+
cu#itală.N
94
 patru $anevre i)on>&,trice pentru police &lexie+extensie, a#ducţie+adducţie.
în care extensia şi a#ducui& sunt dureroaseN
şase teste pentru i)o$etria de%etelor ne%ative.!
"rin palpare, se locali)ea)ă precis le)iunea la nivelul $ar%inii radiale a
ta#ac-erei anato$ice care este &or$ată detendoanele lun%ului a#ductor al policelui
şi scurtul extensor care culisea)ă în pri$ul tunel de pe &aţa externă! ar%inea
cu#itală a ta#ac-erei anato$ice este &or$ată de tendonul lun%ului extensor al
policelui care culisea)ă sin%ur în al treilea tunel pe &aţa cu#itală a tu#erculului
radial! ele două tunele se reunesc la extre$itatea distală a ante#raţului! *colo
este locali)ată tenosinovita crepitantă!
:ia%nosticul di&erenţial se &ace cu &le%$onul tecilor sinoviale, ri)artro)a po+
licelui,
:upăle)iunea li%a$entului
ce trece lateralacut,
printr+un stadiu extern al policelui,
&oarte tenosinovita
dureros, #oala radialilor
ia uncaracter O şi OO!
cronic,
peni#il, î$piedic;nd de+a dreptul practicarea unor pro&esii!
Trata$entul clasic este acela cunoscut i$o#ili)are în stadiul acut, aplicaţii
de %-eaţă sau co$prese reci cu soluţie de sul&at de $a%ne)iu, ultrasunete cu
-idrocorti)on, laser.!
Există însă o te-nică de $asa' particulară M $asa'ul transversal pro&und după
$etoda Sriax care aduce o a$eliorare evidentă şi destul de rapidă! Te-nica acestui
$asa' este ur$ătoarea #olnavul aşe)at, $;na la $ar%inea $esei cu pu$nul &lectat!
Terapeutul, cu o $;nă ţine pu$nul &lectat şi în acelaşi ti$p, cu policele, întinde
tendoanele, &or$;nd o structură i$o#ilă pe care vor &i $o#ili)ate tecile tendoanelor!
u de%etele de la cealaltă $;nă se prinde $ar%inea radială la nivelul trei$ii
in&erioare a ante#raţului şi policele este aplicat pe tendoane în punctul în care
acestea încrucişea)ă &aţa dorsală a radiusului!
asa'ul se reali)ea)ă printr+o $işcare de supinaţie a ante#raţului! Ge)ultă un
$asa' transversal, în raport cu &i#rele tendoanelor, tot ti$pul $enţin;ndu+se o
presiune adecvată asupra tendoanelor!
:upă <+5 şedinţe se constată o reducere a tu$e&acţiei, a durerii şi a crepitaţiilor!
în $o$entul*cest
trata$entul! în care a$eliorarea
lucru se petrecesu#iectivă
ca$ dupăeste
6Mcon&ir$ată o#iectiv,
şedinţe aplicate în se suspendă
rit$ de o
şedinţă la două )ile!
în ceea ce priveşte această te-nică de $asa' se cuvin c;teva preci)ări!
repitaţiile ce se percep la palpare con&ir$ă &aptul că supra&eţele de alunecare au
devenit ru%oase! u inci)ia c-irur%icală a tecii eli$ină i$ediat durerea, este clar
că $işcarea tendonului pertur#ată de ru%o)itate este sursa %eneratoare de durere!
Gularea tecii teno+sinoviale într+o $işcare transversală de du+te+vino, î$potriva
unui tendon i$o#il, re&ace nete)irea, luciul supra&eţelor de alunecare, pro#a#il
prin $ecanis$ vascular -ipere$ie locală.!
Li tendoanele &lexorilor de%etelor pot &i a&ectate de o serie de procese teno+
sinovitice, &ie în cursul unor #oli siste$ice ca "G, &ie din cau)a unor $icro+
trau$atis$e sau a unor procese in&ecţioase!
9A
9 + =i)io+7inetoterapia
%esturile o#işnuite şi activităţile u)uale le%ate de autose?+ ire! "e l;n%ă purtarea
orte)ei, #olnavul tre#uie instruit şi asupra %esturilor ce+i *%ravea)ă de&or$aţia,
conco$itent cu învăţarea înlocuirii acestora cu alt &el de tipuri de pre-ensiune,
nedăunătoare!
:eşi între puseele evolutive se o#işnuieşte să se indice #olnavilor cu "G
trata$ent #alneo+&i)ical #ăi cu ape $inerale oli%o$inerale, cloruro+sodice,
sul&uroase, #ăi de nă$ol etc!. la care se asocia)ă proceduri de electroterapie şi
$asa', tre#uie su#liniat &aptul că dacă #ene&iciul terapeutic pe care îl aduc aceste
#ăi este discuta#il, pericolul reactivării procesului in&la$ator reu$atoid creşte
se$ni&icativ! :in acest $otiv, tre#uie anali)at &oarte #ine #olnavul din punct de
vedere clinic şi #iolo%ic înainte de a ne %;ndi la o indicaţie de trata$ent #alnear!
ai $ult, cel care &ace indicaţia tre#uie să cunoască &oarte #ine nu nu$ai &actorii
naturali
care de cură,#olnavul
va în%ri'i ci şi condiţiile
etc! -oteliere, cali&icarea personalului $edico+sanitar
în ceea ce priveşte 7inetoterapia $;inii reu$atoide, &ără ane%a i$portanţa ei,
tre#uie avută în per$anenţă o atitudine prudentă deoarece se lucrea)ă pe un teren
extre$ de &ra%il sinovita reu$atoidă distru%e relativ rapidstructurile de susţinere
articulară pasivă + aparatul capsulo+li%a$entar. şi orice exa%erare de a$plitudine
sau &orţă de contracţie $usculară poate &i dăunătoare!
1u $ai vor#esc de &aptul că cel care aplică terapia prin $işcare tre#uie să &ie
&oarte #ine in&or$at despre #oală şi despre particularităţile #io$ecanice ale $;inii!
;teva principii &unda$entale ce tre#uie respectate de către orice 7ineto+
terapeut
M cunoaşterea per&ectă a $or&olo%iei, #io$ecanicii şi &uncţiei $;iniiN
aplicarea c;t $ai precoce atrata$entului în pri$ele stadii de evoluţie c;nd
se $ai poate conta pe inte%ritatea aparatului capsulo+li%a$entar.N
repaus articular a#solut în ti$pul puseelor de evolutivitateN
M adaptarea per$anentă a te-nicii de lucru la $o$entul evolutiv al #oliiN
! + $o#ili)area pasivă a articulaţiilor în li$ite &uncţionale, &ără a tenta atin%erea
a$plitudinilor $axi$eN
evitarea discon&ortului şi a durerii at;t în ti$pul aplicaţiei c;t şi după ter$inareN
evitareaspre
$;inii exersării pre-ensiunii
alte tipuri de &orţă şiino&ensiveN
de pre-ensiune, orientarea reeducării &uncţionale a
corectarea activităţii %estuale )ilnice %eneratoare şi &actor a%ravant al
de&or$aţiilor caracteristice &i%! 2.N
asi%urarea continuităţii trata$entului &iind o terapie de &ond va &i ur$ată pe
toată durata #olii.N
exersarea conco$itentă a articulaţiilor vecine cot, u$ăr!
:eviaţia cu#itală a $;inii este contracarată de
inte%ritatea li%a$entelor colateraleN
pentru index+&orţa $usculară su&icientă a pri$ului interosos dorsal pe care
îl toni&ică$ selectivN
pentru de%etul  M &orţa su&icientă a $uşc-iului opo)ant pe care, de ase$enea,
îl toni&ică$ selectiv!
96
 Yn alt $ecanis$ &i)U+patolo%ic care duce la deviaţie cu#itală a de%etelor îl
constituie ine%alitatea dl 'p+e &orţa de contracţie a &lexorilor şi cea a extensorilor
net $ai $are de partea &lexorilor.! "entru corectarea acestui de)ec-ili#ru se poate
acţiona prin sc-i$#area tipului de pre-ensiune nor$ală a $;inii, respectiv, &olosirea
$;inii ca un c;rli%, cu articulaţiile = în extensie şi <= în &lexie! întări$ acest
%en de pre-ensiune prin toni&ierea $uşc-ilor &lexor co$un pro&und şi super&icial!
Exerciţiu $;na la $ar%inea $esei, se execută activ &lexia &alan%ei OODO î$potriva
unei re)istenţe aplicată pe &aţa pal$ară a &alan%ei OO şi &lexia &alan%e i OODOOO cu
re)istenţa aplicată pe &alan%a OOO! "entru acasă, acelaşi lucru se poate reali)a prin
co$pri$area în pu$n a unui #urete $oale!
uşc-ii ce au un rol $a'or în reducerea deviaţiei cu#itale a de%etelor sunt
extensorii! ondiţia necesară pentru a toni&ica aparatul extensor al de%etelor o
constituie inte%ritatea aparatului capsulo+li%a$entar ale articulaţiilor =,
deoarece, în le)iunile avansate, prin alunecarea tendonului extensorului de pe
pro$ontoriul articulaţiei = pe versantul cu#ital, acţiunea extensorului se
$odi&ică în sensul accentuării deviaţiei cu#itale! "ractic, toni&ie$ aparatul exten+
sor nu$ai în ca)urile în care deviaţia cu#itală poate &i redusă activ sau c-iar dacă
este redusă pasiv, ea poate &i $enţinută activ!
Exerciţiul analitic este &oarte si$plu $;na cu pal$a pe $asăN se extind si$ultan
toate de%eteleN apoi unul c;te unul î$potriva unei re)istenţe pro%resive aplicată pe
&aţa dorsală a &alan%elor O, OO şi OOO!
:e%etul „în %;t de le#ădă/ apare datorită -iperextensiei articulaţiei O=" şi
&lexia conco$itentă a O=:! orectarea acestei de&or$aţii se &ace prin $o#ili)area
articulaţiilor O= nu$ai cu pu$nul în extensie pentru a li$ita extensia O=".! în
ti$pul $o#ili)ării pu$nului, de%etele se $enţin în &lexie! e toni&ică selectiv
&lexorul super&icial al de%etelor şi extensorii pu$nului!
:e%etul „în #utonieră/ este datorat -iper&lexiei articulaţiei O=" şi -iperextensiei
O=:! (dată instalată, această de&or$aţie are tendinţa spre a%ravare rapidă! urprinsă
la de#ut, poate &i li$itată prin i$o#ili)are şi exerciţii active care vi)ea)ă, în princi+
pal, toni&ierea &lexorului co$un pro&und al de%etelor, în paralel, se lucrea)ă activ
$işcările de &lexie+extensie
"olicele în articulaţiile
„în W/ este &recvent înt;lnit în$etacarpo+&alan%iene!
"G şi se caracteri)ea)ă prin &lexia
articulaţiei = cu -iperextensia conco$itentă a articulaţiei O=! *re repercusiuni
serioase asupra pre-ensiunii a&ect;nd în special pensa polici+di%itală de tip ter$ino+
ter$inal!
Trata$entul postural al acestei de&or$aţii are ca o#iectiv păstrarea a#ducţiei
policelui! în insu&icienţa scurtului extensor al policelui se toni&ică analitic ur$ătorii
$uşc-i scurt &lexor, lun% a#ductor şi opo)antul policelui! *t;t în ti$pul $o#ili)ării
pasive c;t şi active, în a#ducţie şi opo)iţie, se i$o#ili)ea)ă articulaţia O= pentru a
preveni -iperextensia =2!
Toni&ierea lun%ului a#ductor al policelui $;na pe $asă cu pal$a în 'os, policele
la $ar%inea $esei! :epărtea)ă policele, dar îl duce înaintea planului celorlalte
de%ete! Ge)istenţa se opune $anual pe pri$ul $etacarpian!
47
 Teaca tendonului este tu$e&iată, dureroasă la palpare,,,+ Jn $od caracteristic,
de%etul se a&lă într+o po)iţie de sc$i&lexie! Extensia sail+&lexia supli$entară a
de%etului exacer#ea)ă durerea preexistentă!
Tre#uie cunoscut &aptul că, datorită $odului în care sunt distri#uite tecile
tendinoase la $;nă, tcnosinovitele &lexorilor policclui şi de%etului $ic dau o
tu$e&acţie extinsă p;nă la pu$n, în ti$p ce interesarea tecilor &lexorilor de%etelor
OO, OOO şi O se $ani&estă prin tu$e&acţie locali)ată strict la nivelul de%etului, „de%et
în c;rnat/! ( &or$ă clinică particulară de tendinită a de%etelor, &recvent înt;lnită în
"G dar şi la #olnavi care prestea)ă activităţi $anuale de &orţă, este !,de%etul în
resort/, înţepenirea unui de%et, oca)ională sau per$anentă, se datorea)ă unei
în%roş;ri a tecii tendonului sau a tendonului, situaţie care deter$ină o #locare a
? $işcării tendonului în teacasa la nivelul acoperişului &i#ros din dreptul articulaţiei
=!
$ai :inti$p
$ult păcate, #olnavii
#locat se pre)intă
în po)iţie de &lexielaşi$edic a#ia atunci
trata$entul c;nd de%etul
&i)ical+7ineti a ră$as
c este inoperant
&iind indicată re)olvarea c-irur%icală!
în unele ca)uri, #olnavii se pre)intă la $edic pentru o &or$aţiune c-istică
proe$inentă pe &aţa dorsală a $;inii, de consistenţă &luc&uentă, dureroasă sau nu,
cu tendinţă la re%resie spontană şi la recidivă! ;nd au un volu$ $ai $are şi devin
dureroase, li$itea)ă $işcările pu$nului! Trata$entul este relativ si$plu &ie
)dro#irea $ecanică a &or$aţiunii, &ie exere)ac-irur%icală! Este inutil orice trata$ent
&i)ical! Gecidivele sunt &recvente şi nu se datorea)ă te-nicii terapeutice adoptate,
ci tendinţei nor$ale la re&acere a c-istului!
On&ecţiile părţilor $oi ale $;inii tre#uie recunoscute, nu pentru că ar#ene&icia
de trata$ent &i)ical+7inetic, ci di$potrivă, pentru a le diri'a spre alte servicii
$edicale!
Ta#loul clinic o#işnui^ este acela care interesea)ă lo'a -ipotenară sau $edio+
pal$ară, #ătături suprain&ectate sau in&ecţii la nivelui tecilor sinoviale! :urerea
este vie, pulsatilă şi se însoţeşte de tu$e&acţie &luctuentă, roşcată şi căldură locală,
i$potentă &uncţională!
:eoarece pielea &eţei pal$are a$;inii este $aiaderentă de structuril e pro&unde,
ede$ul este $ai evident pe &aţa dorsală a $;inii! Trata$entul este $edical şi
c-irur%ical!
=asciitelc pal$are ale $;inii sunt &recvent înt;lnite îneo)ino&ilie conectivită
siste$ică. şi în aşa+)isa &or$ă clinică nu$ită c-iropatie dia#etică, caracteri)ată
de ! o postură în &lexie pal$ară a de%etelor, te%u$ente de aspect ceros, si$pto$e
locale ce apar în cadrul unui dia#et )a-arat insulino+dependent! On %eneral, durerea
este a#sentă sau de $ică intensitate, dar se pot evidenţia si$pto$e su%estive de
neuropatie dia#etică sau neuropatie de co$presiune peri&erică! Trata$entul este
acela al #olii de &ond şi, eventual, c-irur%ical!
ult $ai &recvent se înt;lneşte în serviciile de &i)ioterapie, $aladia :upuStren!
*ceastă #oală cu etiolo%ic necunoscută care deter$ină $%roşarea pro%resivă a
aponevro)ci pal$are, cu precădere în 'u$ătatea ei cu#itală ş duce la &ixarea în
&lcxie a de%etelor, nu se $ani&estă ia de#ut prin durere, ast&el că a'un%e la $edic
toarte t;r)iu atunci c;nd de&icitul &uncţionai devine real$ente st;n'enitor.!
80
 On evoluţia #olii se cv'aarcă de)voltarea pro%resivă a unor noduli &i#roşi, cel
$ai &recvent în dreptul all /ulaţiilor = a de%etelor O şi  care duc la o rctracţie
ireducti#ilă în &lexie a articulaţiilor = şi O="! :eşi în $od tradiţional se practică
tot &elul de trata$ente &i)icale Gx antiin&larnator, YY, YY cu al&a c-e$otripsină
etc!. re)olvarea corectă este c-irur%icală! :upă intervenţie, $edicina &i)ică preia
şta&eta şi re&ace &uncţia $;inii!
"e l;n%ă procedurile antal%ice şi antiin&la$atorii necesare în pri$ul ti$p
co$prese reci, crioterapie locală, electroterapie antal%ică, $asa'., 7inetoterapia
şi terapia ocupaţională au sarcina de a reda $axi$ul de &uncţionalitate $;inii ope+
rate! e lucrea)ă analitic, cel puţin la început, ur$ărind păstrarea $o#ilităţii
articulaţiilor = şi O=", re&acerea &orţei aparatului extensor al de%etelor, toni&ierea
&lexorului co$un pro&und al de%etelor şi toni&ierea interosoşilor şi lo$#ricalilor!

ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medicală a

leziunilor traumatice ale tendoanelor m.inii
(ric;t de e&icient ar &i trata$entul c-irur%ical în redarea unei &uncţii nor$ale
a $;inii după o le)iune trau$atică, te-nicile de $icroc-irur%ic tre#uie co$pletate
în $od o#li%atoriu cu pro%ra$e de recuperarea prin $i'loace terapeutice &i)ical+
7inetice!
o#ili)area tendonului tre#uie e&ectuată precoce, &ără a de)volta tensiune în
tendon cel puţin în pri$ele 9 săptă$;ni de la operaţie!
:eci, nu vor#i$ de $o#ili)area de%etelor înainte de 9+8 săptă$;ni de la
operaţie! Li după acest interval de ti$p, $o#ili)area tre#uie să &ie #l;ndă, e&ectuată
nu$ai de un 7inetoterapeut experi$entat!
o#ili)area pasivă se &ace nu$ai $anual, iniţial analitic şi apoi %lo#al! On
&ond, o#iectivul principal, la de#utul trata$entului &i)ical+7inetic tre#uie să se
li$ite)e la redo#;ndirea conştienti)ării sensului $işcării! u# suprave%-erea
7inetoterapeutului, #olnavul solicită tendonul în sensul scurtării sale, articulaţie
cu articulaţie! Gevenirea la po)iţia iniţială se &ace, de ase$enea, activ!
pune"u$nul şi de%etele
tendoanele vor &i
în tensiune! po)iţionate
"roceduri pro%resiv
&i)icale cu vi)ăînantal%ică,
po)iţii inter$ediare,
tro&ică tisulară&ără
şi a
antiin&la$atorie locală se &olosesc din plin!
3a 6 săptă$;ni, continu;nd 7inetoterapia analitică pasivă şi activă de corecţie
a articulaţiilor de%etelor şi pu$nului, seintroduc pro%resiv exerciţii î$potriva unei
re)istenţe pro%resive re)istenţă nu$ai $anuală.! Ledinţele de 7inetoterapie scad
ca &recvenţă şi cresc în durată!
:upă 6 săptă$;ni, c-iar dacă cicatri)area tendonului operat nu este per&ectă,
riscul de rupere este $ini$ cu excepţia atenţionării în $od special din partea
c-irur%ului.!
(#iectivul recuperării în acest stadiu este de a redo#;ndi $axi$u$ de
$o#ilitate în &lexie şi în extensie! o#ili)ări active contra re)istenţă se alternea)ă
cu posturi contrare de alun%ire atendoanelor!
8<
 e solicită exersarea tuturor ti$purilor de pre-ensiunr,?@N lu);nd de%etul le)at!
=i)ioterapia se continuă apel;nd la proceduri cu e&ect &i3X@itic pentru a re)olva
eventualele aderenţe!
"e l;n%ă recuperarea înc-iderii co$plete a pu$nului şi o extensie co$pletă a
de%etelor, va tre#ui să recuperă$ &orţa şi re)istenţa la e&ort a &lexorilor şi vite)a de
contracţie a extensorilor desc-iderea rapidă a $;inii &ăcută pu$n.!
Terapia ocupaţională înc-eie pro%ra$ul de recuperare &uncţională prin activităţi
voluntare care per$it exersarea unor %esturi adaptate la solicitarea în pri$ul r;nd
a structurilor $;inii interesate de le)iune tendinoasă!
a o notă particulară pentru recuperarea $;inii, tre#uie su#liniat că orte)area
are un rol deose#it de i$portant şi că &ără ea, orice pro%ra$ de recuperare, oric;t
de corect sta#ilit şi executat are şanse $ai $ici de i)#;ndă!
(rte)ele care sunt purtate în a&ara şedinţelor de trata$ent &i)ical+7inetic sunt
acelea care %arantea)ă conservarea oricărui pro%res înre%istrat!
3a 5+9 săptă$;ni de la operaţie, c;nd se îndepărtea)ă pansa$entul, tul#urările
tro&ice şi in&la$atorii sunt i$portante ede$, durere etc!.! (rte)a de repaus =
plasea)ă articulaţiile în po)iţie proiectivă te$porară! *ceastă orte)ă se va purta tot
ti$pul, în a&ara şedinţelor de recuperare!
(rte)ele dina$ice, de postură, asi%ură continuitatea pro%ra$elor de $o#ili)are
articulară în $od pro%resiv şi e&icace!
1u se vor &olosi înainte de 58 de )ile de la operaţie pentru &lexori şi înainte de
92 de )ile pentru extensori!
"entru recuperarea le)iunilor tendoanelor &lexoril or operate, se per$ite relativ
precoce, $o#ili)area pasivă a de%etelor doar pentru &iexia O=:! :upă 9 săptă$;ni
se începe $o#ili)area activă în &lexie+extensie! ( orte)ă de extensie a O=şi =
&lectate se poate aplica după 4 săptă$;ni! :eşi recuperarea extensiei O=: este
posi#ilă de cele $ai $ulte ori, totuşi nu tre#uie să surprindă &aptul că uneori persistă
un de&icit de extensie!
în le)iunile trau$atice operate ale &lexorilor, în a&ara $ăsurilor tipice de
recuperare postoperatorie precoce $etoda Kleinert sau $etoda :uran., după o
lună de la operaţie se poate începe $o#ili)area activă a de%etelor în &lexie activăa
&iecărui de%et în parte de pre&erat &iexia activă asistată. şi $ai t;r)iu &iexia lor
%lo#ală! "rudenţă &oarte $are deoarece riscul ruperii tendonului persistă p;nă la
98 de )ile de la intervenţie! (rte)a de protecţie se va purta $ereu între şedinţele de
7inetoterapie!
:upă trecerea a şase săptă$;ni se poate trece la un pro%ra$ de exerciţii active
contra re)istenţă $anuală co$pletată prin purtarea unei orte)e de extensie destinată
contracarării &exu$+ului O=!Gecuperarea continuă după $etodolo%ia clasicădescrisă
anterior!
o$plicaţiile posi#ile sunt
+ ruperarea tendonului prin $anevre 7inetoterapeutice inte$pestiveN M de%etul
în c;rli% se poate datora unei proaste recuperări, în special unei orte+)ări incorecte
at;t în ceea ce priveşte indicaţia, c;t şi aplicarea ei.N
82
 + aderenţele sunt cFle $ai &recvente în ca)ul le)ării a$#elor tendoane ale
&lexorilor! *ceste adei<< e sunt datorate unei $o#ili)ări insu&iciente sau di&i+
cultăţilor de disociere a tendonului pro&und de cel super&icial! *ceste aderenţe nu
cedea)ă dec;t prin $o#ili)are perseverentă co$pletă cu purtarea unei orte)e de
extensie pe o perioadă ce poate a'un%e p;nă la 6 luni!
în ca)ul le)iunii tendoanelor extensorilor, recuperarea este dictată de tipul
le)iunii desc-isă sau înc-isă!
în ca)urile le)iunilor tendinoase înc-ise apar două de&or$aţii tipice de%etul
în ciocan ,i de%etul în #utonieră ca)ul rupturilor tendinoase din "G.!
„:e%etul în ciocan/ corespunde unei rupturi sau a unei de)inserţii a tendonului
extensor pe =5! :ia%nosticată precoce, trata$entul este ortopedic printr+o atelă
care i$o#ili)ea)ă O=: şi lasă li#eră pulpa de%etului per$iţ;nd &lexia+extensia din
O=:! *ceastă atelă va &i purtată per$anent ti$p de 6 săptă$;ni şi în continuare
nu$ai noaptea pentru încă alte 6 săptă$;ni! *ceastă $etodă si$plă per$ite
reinserţia tendonului şi evită intervenţia c-irur%icală!
„:e%etul în #utonieră/ corespunde unei le)iuni a siste$ului extensor în )ona
OOO! Bandeleta $ediană se rupe şi #andeletele laterale se luxea)ă pal$ar! Li această
de&or$aţie în a&ara ca)urilor de ur%enţă. se va trata prin purtarea unei orte)e
$etacarpiene de extensie electivă a O=" cu = în &lexie la 80 de %rade, în paralel,
o $o#ili)are activă în &lexie a O=: va evita redoarea articulaţiei în -iperextensie!
*cest trata$ent se continuă 6 săptă$;ni şi dacă nu dă re)ultate se recur%e la
intervenţia c-irur%icală!
în ca)urile le)iunilor tendinoase desc-ise, recuperarea depinde de te-nica
c-irur%icală de re&acere a inte%rităţii anato$ice a tendonului!
utura si$plă cu i$o#ili)are este concurată de $etoda lui Jennin% care per$ite
$o#ili)area precoce! ai nou, $etoda Kleinert aplicată pe extensori, unde sutura
&ină atrau$atică a tendoanelor extensorilor se asocia)ă cu $o#ili)are pasivă
asistată instituită precoce, &olosind o orte)ă dina$ică de extensie!
:upă purtarea ti$p de patru săptă$;ni a acestei orte)e, recuperarea clasică se
poate institui după $etodolo%ia cunoscută!
u tendinoase
#loca'e toate precauţiile c-irur%ului
ireversi#ile datorită şi recuperatorului,
aderenţelor se înt;lnesc
care se de)voltă! încă
*ceste $ulte
aderenţe
pot &i datorate unei recuperări prost conduse, $o#ili)ării insu&iciente, orte)ei prost
adaptate, dar de cele $ai $ulte ori depind de %ravitatea trau$atis$ului iniţial! u
c;t sunt $ai $ulte le)iuni asociate le)iunii tendonului, cu at;t riscul de a se de)volta
aderenţele este $ai $are!
Tenoli)a nu se va practica niciodată înainte de 5 luni de la operaţie şi în ca) de
in&ecţii locale, 6 luni!
:upă tenoli)ă, $o#ili)area tendonului va începe c-iar din a doua )i prin şedinţe
de $o#ili)are activă analitică a &iecărei articulaţii în &lexie+extensie de cel puţin
patru ori pe )i ti$p de cel puţin )ece )ile! 1u se va întrerupe nici în Uee7+end
deoarece orice pierdere în acest interval de ti$pse va răs&r;n%e de&avora#il asupra
eli#erării $işcării tendonului! între şedinţe, orte)ă de extensie, în pri$ele 8+<0 )ile,
85
se &ac exerciţii active li#ere! :upă aceea, pe l;n%ă ortc)aF2 extensie dina$ică ce
pune în tensiune $axi$ală tendonul, se pot &ace $o#i>Uri active contra unei
re)istenţe $anuale pro%resive, pentru a î$piedica re&acerea aderenţelor!

ratamentul fizical-kinetic 'i recuperarea medicală a

afecţiunilor posttraumatice ale pumnului
:e&icitul &uncţional al $;inii poate &i indus de $ulte ori de $odi&icări
patolo%ice locali)ate la nivelul pu$nului!
1u tre#uie să se uite că pu$nul este cel care per$ite diri'area $;inii în spaţiu,
po)iţia ei ca şi sta#ilitatea în relaţie cu $e$#rul superior! :e ase$enea, pu$nul
participă la $işcările de pronoDsupinaţie a ante#raţului şi per$ite po)iţionarea
corectă a $;inii în raport cu axul ante#raţului! :urerea şi insta#ilitatea pu$nului
sunt cau)ele %eneratoare de de&icit &uncţional!
Yn #ilanţ clinic şi radiolo%ie per$ite sta#ilirea cau)ei durerii şi orientarea
trata$entului spre &i)io+7inetoterapie sau spre ortopcdie+c-irur%ie pseudartro)a
sca&oidului, $aladia Kien#oc7, de exe$plu.!
:urerea locali)ată la nivelul pu$nului are di&erite cau)e
+ durerea ce însoţeşte redoarea articularăN
M durerea din entorsa #anală care necesită i$o#ili)are te$porarăN
durerea datorată unui calus vicios alextre$ităţii in&erioare a radiusului re)ol
va#ilă &i)ical+7inetic.N
al%oneurodistro&ia re&lexăN
artro)a radio+caipiană!
*ceste ulti$e două a&ecţiuni necesită o pre)entare $ai a$ănunţită!
arpul este sediul de elecţie a *1: $onopolar sau #ipolar c;nd este
cointeresat şi u$ărul! tadiile clinice şi radiolo%ice cu evoluţia în două &a)e caldă
şi rece. sunt #ine cunoscute! :acă dia%nosticul nu ridică pro#le$e deose#it de
di&icile, trata$entul este $ai puţin si$plu ca să nu spune$ di&icil şi c-iar ine&icient
în unele situaţii! :in &ericire, există $i'loace terapeutice si$ple care per$it
pro&ilaxia de)voltării acestui sindro$! Torul depinde de cunoaşterea acestor $i'loace
şi &olosirea lor!
în pri$ul r;nd tre#uie evitată cu orice preţ apariţia ede$ului $;inii prin
posturarea acesteia în po)iţie înaltă, înlocuirea unui aparat de contenţie prea str;ns,
$asa' circulator, întreţinerea $o#ilităţii articulare, în special prin $işcări active
&lexii+extensii ale de%etelor, depărtarea de%etelor, opo)iţia policelui.! în ti$pul
nopţii, $;na se plasea)ă într+o orte)ă de repaus cu = &lectate la0 de %rade, O=
la 20 de %rade, policele în extensie şi a#ducţie, pu$nul în uşoară extensie!
(dată instalat *1:, trata$entul &i)ical+7inetic se adaptea)ă la $odi&icările
in&la$atorii vasculare şi la durerea locală!
în pri$ul stadiu de evoluţie, c;nd &eno$enele in&la$atorii sunt explo)ive,
vasodilataţia şi ede$ul sunt evidente prin tu$e&acţie %lo#ală, te%u$ente calde de
culoare roşie+violacee şi orice $işcare este inter)isă de durere, pe l;n%ă trata$entul
postural de care a$ a$intit, aplicaţiile locale de rece , crioterapia locală,
89
ultrasonoterapia locală dar şi de+a lun%ul trunc-iurilor arteriale şi a %an%lionului
stelat, i)o$etria $uscui 'pii intrinseci şi extrinseci a$;inii, electroterapia antal%ică
şi c-iar cea excito$otorie curenţi inter&erenţiali., undele electro$a%netice de 'oasă
&recvenţă în &or$ulă scdativă, curenţi cu i$pulsuri de 'oasă &recvenţă aplicaţi
transor#ital în &or$ulă si$paticolitică, se pot &olosi într+o $anieră adaptată
particularităţilor &iecărui ca)!
:acă nu se o#ţine re$isiunea &eno$enelor in&la$atorii, durerea nu cedea)ă şi
$o#ilitatea activă şi pasivă ră$;n extre$ de li$itate, odată cu trecerea ti$pului
vasodilataţia este înlocuită de vasoconstricţie, te%u$entele devin reci, seinstalea)ă
contractura+retractura $usculo+li%a$entară, -ipotro&îa $usculară, redoarea str;nsă
a articulaţiilor şi &uncţia $;inii este serios co$pro$isă, pro%nosticul devine in&aust!
îşi &ace loc trata$entul ortopedic c-irur%ical paleativ care încearcă să redea un
oarecare %rad
în &aţa de artro)e
unei &uncţionalitate $;inii! &i)io+7inetoterapeutul este destul de
radio+carpiene,
de)ar$at deoarece trata$entul si$pto$atic al durerii şi al redorii se epui)ea)ă de
$ulte ori destul de rapid &ără să se o#ţină re)ultatul aşteptat! :e o#icei, #olnavul
este îndru$at spre ortopedul+c-irur% care se va pronunţa asupra utilităţii unui
trata$ent c-irur%ical şi va ale%e te-nica operatorie cea $ai avanta'oasă!
Onsta#ilitatea pu$nului are $ai $ulte cau)e, de $ulte ori intricate
M insta#ilitatea li%a$entelor carpului trata$entul este c-irur%ical.N
durerea locali)ată poate %enera in-i#iţie re&lexă a contracţiei $usculare ac
tive şi ast&el insta#ilitate a pu$nului trata$entul &i)ical.N
interesarea articulaţiei radio+cu#itale in&erioare de di&erite procese in&la
$atorii cronice "G. $icrotrau$atis$e, trau$atis$ $a'or cu a&ectarea
li%a
$entului triun%-iular şi a li%a$entelor radio+cu#itale in&erioareN
insu&icienţa $usculară din cadrul ta#loului clinic alpu$nului trau$atic care
interesea)ă at;t siste$ul $uscular dorsal c;t şi pe cel pal$ar!
*cest de&icit de &orţă al sta#ili)atorilor pu$nului co$pro$ite pre-ensiunea
%lo#ală de &orţă care nu se poate reali)a &ără o sta#ili)are a pu$nului într+o po)iţie
de extensie uşoară! Trata$entul este pur 7inetic şi se e&ectuea)ă at;t pentru %rupul
dorsal c;t şi%rupul
"entru pentrudorsal
%rupulsepal$ar!
porneşte din po)iţie de &lexie a pu$nului cer;nd
#olnavului să execute o extensie activă a pu$nului în po)iţie neutră! :upă aceea,
extensia se va reali)a alternativ în direcţie radială şi în direcţie cu#itală insist;nd
asupra %rupului $uscular $ai sla#! în &uncţie de valoarea testin%ului $uscular,
aceste contracţii active pot &i asistate sau di$potrivă e&ectuate î$potriva unei
re)istenţe $anuale pro%resive!
"er$anent se are în vedere siner%ia dintre acţiunea extensorilor pu$nului şi a
&lexorilor de%etelor, ast&el că $işcarea activă să &ie &acilitată, în plus, sc-e$a %lo#ală
de $işcare $ai asocia)ăşi retropulsia u$ărului, &lexia cotului, pronaţia ante#raţului!
"entru %rupul pal$ar eu#italul anterior şi $icul pal$ar. trata$entul este iden+
tic, iniţial %lo#al şi apoi analitic!
"entru re&acerea sta#ilităţii pu$nului se lucrea)ă static cu a$#ele %rupe
$usculare, &ie alternativ sta#ili)are rit$ică., &ie si$ultan!
Trata$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală
a sindroa$elor al%o+&uncţionale ale cotului
otul dureros repre)intă una dintre cau)ele &recvente pentru care #olnavii
solicită trata$entul &i)ioterapie! :eşi, aparent este vor#a de o articulaţie si$plă,
&ără prea $ulte %rade de $o#ilitate, prin plurietiolo%ia a&ecţiunilor şi prin
i$plicaţiile sale &uncţionale, trata$entul şi, în special, recuperarea cotului, constituie
o pro#le$ă delicată!
în linii $ari, se poate vor#i despre trei cate%orii de a&ecţiuni ce interesea)ă
cotul+ patolo%ia extraarticulară cea $ai &recventă şi cea $ai #eni%nă.N
M patolo%ia intraarticulară i)olată sau în cadrul unor #oii siste$ice.N
+ patolo%ia posttrau$atică cea $ai %ravă.!

"atolo%ia extraarticulară a cotului

! u$ a$ $ai spus, durerea locali)ată la nivelul cotului are, de cele $ai $ulte
ori, o cau)ă extraarticulară! u$ dia%nosticul acestor a&ecţiuni este în principal
clinic, iar trata$entul &i)ical+7inetic deose#it de e&icient, aceste a&ecţiuni vor &i
pre)entate $ai detaliat!
"alparea tendonului şi a inserţiei sale, întinderea $usculaturii interesate, dar
$ai ales $işcările active contrare)istenţă sunt ele$entele principale ale exa$enului
o#iectiv, de $ulte ori su&iciente pentru a sta#ili dia%nosticul!
ea $ai &recventă locali)are este lanivel epicondilian şi durerea este %enerată
de tendinita unui $uşc-i sau a unui %rup $uscular ce se insera pe epicondil! în
$ulte ca)uri, istoricul #olii este relevantN de#ut #rutal cu li$itare antal%ică a
extensiei cotului, într+un context speci&ic sport, $icrotrau$atis$e repetate etc!.!
O$potenţa &uncţională este relativă şi se re&eră la anu$ite %esturi u)uale din
activitatea cotidiană sau sportivă! o#ilitatea pasivă a cotului este nor$ală!
ăutarea punctelor dureroase prin palpare, întindere $usculară pasivă ca şi
prin $işcări active contrare)istenţă e&ectuate înt;i cu cotul &lectat şi apoi cu cotul
în extensie sta#ilesc dia%nosticul po)itiv!
:ia%nosticul di&erenţial se &ace în pri$ul r;nd cu nevrai%ia cervico+#ra-ială
8+6 care se poate expri$a clinic şi printr+un punct dureros epicondilian! (ri%inea
radiculară a durerii se pune în evidenţă prin $anevre particulare 3ase%ue+ul
#raţului, $odi&icările coloanei verte#rale cervicale şi se$ne neurolo%ice de su&erinţă
radiculară.!
86
 e va eli$ina o arţropatie radio+cu#ito+-u$erală asociată cu o le)iune a
li%a$entului inelar al i? J'iisului durere a este provocată prin palparea capului
radiusului., condro$alacia cupulei radiale, o le)iune sinovială sau o le)iune a
$eniscului radiusului!
e va avea în vedere şi posi#ilitatea unei co$presiuni a ra$urii posterioare a
nervului radial recrudescenţă nocturnă a durerii, î$păstarea $uşc-iului, iradierea
durerii pe &aţa dorsală a $;inii, $odi&icări E.!
Tendinita #icipitală se $ani&estă prin durere locali)ată pe &aţa anterioară a
cotului, su# nivelul interliniei articulare! :urerea este provocată de &lexia contra+
re)istenţă a ante#raţului pe #raţ şi prin supinaţia contra+re)istenţă a ante#raţului!
Tendinita tricipitală este su%erată de durerea locali)ată pe &aţa posterioară a
cotului, deasupra v;r&ului olecranului, provocată de extensia contra+re)istenţă a
ante#raţului precu$
Exa$enele şi de palpareanuinserţiei
co$ple$entare sunt detendonului
prea $arepe olecran!
a'utor, poate radio%ra& ia
corului prin care se evidenţia)ă eventuale apo)iţii osoase sau calci&ieri para+
condiliene $ai $ult sau $ai puţin volu$inoase!
Trata$entul &i)ical+7inetic al acestor a&ecţiuni repre)intă cel $ai raţional $od
de a#ordare terapeutică deoarece dispune de $i'loacele speci&ice cele $ai e&iciente
şi cu cele $ai reduse contraindicaţii sau e&ecte secundare!
:at &iind &aptul că etio+pato%enia durerii are la #a)ă in&la$aţia tendonului la
locul de inserţie pe proe$inenţele osoase, pri$ul %est terapeutic îl constituie
inter)icerea oricărui %est pro&esional sau sportiv care pune în tensiune tendonul
sau tendoanele a&ectate! Gepausul tre#uie să &ie de cel puţin 2M5 săptă$;ni! ai
$ult, deoarece se ştie &oarte #ine că în cursul activităţii %estuale curente, pot să se
de)volte tensiuni nedorite în aceste tendoane, se asi%ură protecţia acestora prin
aplicarea unor orte)e care lasă li#ere nu$ai acele $işcări care nu pun în tensiune
tendoanele in&la$ate!
onco$itent se începe &i)ioterapia al cărei o#iectiv este co$#aterea durerii şi
a in&la$aţiei locale! i'loacele cel $ai des utili)ate sunt crioterapie locală $asa'

>
cu %-eaţă,
pre&erat repetat
&or$a de c;teva ori
cu i$pulsuri în cursul
pentru )ilei.,e&ectul
a eli$ina ultrasono&ore)ă cu -idrocorti)on
caloric., laser, curenţii \Fde !FT
antal%ici de'oasă &recvenţă ::,! Trăe#ert, TE1.,curenţi inter&erenţialide @@ >b ./@
$edie &recvenţă electro)itetrapolariroşii sau al#i.! Esenţial pentru e&ectul antal%ic r @?__
este ca intensitatea curentuluisă &ie li$inală sau c-iar su# pra% şi durata aplicaţiei, DI F@!@
c;t $ai lun%ă peste 20 de $inute.!
( &oarte #ună e&icienţă se raportea)ă în aceste ca)uri prin aplicarea $asa'ului
transversal pro&und după te-nica Sriax!
:in $o$entul în care intensitatea durerii s+a redus, se începe un pro%ra$ de
7inetoterapie activă ce+şi propune recuperarea pro%resivă a &orţei $usculare iniţiale,
o posi#ilă %aranţie a pro&ilaxiei unor recidive!
:acă prin acest trata$ent co$plex &i)ical+7inetic e&icient pentru $a'oritatea /
ca)urilor. nu se o#ţine a$eliorarea scontată, se recur%e la in&iltraţii locale cu
corticoi)i cu acţiune prelun%ită, &ără a avea si%uranţa că durerile or să dispară, dar
cu riscul de a le)a trau$atic tendoanele şi c-iar pcriostul! ! !+,+
8 + F
 în %eneral, insuccesul terapeutic este %enerat de o sin%ură %reşeală nu se
asi%ură un repaus tendinos realsu&icient de lun% pentru apernii/X,pin%erea procesului
in&la$ator local! ai rar este vor#a de $anevre şi proceduri &i)icale inte$pestive
care provocă a%ravarea durerii!
( altă &or$ă de su&erinţă periarticulară a cotului este epitro-leita! ai puţin
&recventă ca epicondilita, se traduce prin durere locali)ată pe &cţa internă a cotului!
:epistată prin acelaşi exa$en predo$inant clinical palpare, întindere, contracţie
activă contra+re)istenţă a $uşc-ilor interesaţi., dia%nosticul po)itiv nu este %reu
de sta#ilit! Trata$entul &î)ical+7inetic are aceleaşi o#iective şi u)ea)ă de aceleaşi
$i'loace ca şi trata$entul epicondilitei!
Hi%ro$a corului este o in&la$aţie a #ursei seroase #ursit; supra şiDsau retro+
olccraniană.!
i$pto$atolo%ia de de#ut poate &i acută etiolo%ic in&ecţioasă sau $eta#olică+
%ută. sau cronică &actorul etiolo%ic &iind cel $ai &recvent $7rotrau$atis$ul lo+
cal repetat.! linic se evidenţia)ă o tu$e&acţie $ai $ult sau $ai puţin volu$inoasă,
de !consistenţă $oale sau $ai adesea renitentă, pielea întinsă, lucioasă, caldă!
=uncţionarea şi exa$inarea c-i$ică şi #acteriolo%ică a $aterialului extras
pot tranşa etiolo%ia #olii!
Trata$entul &i)ical este re)ervat nu$ai #ursitelor cronice postrau$atice
$icrotrau$atis$e repetate sau un trau$atis$ $a'or. şi constă din aplicaţiilocale
de %-eaţă, co$prese reci cu soluţie de sul&at de $a%ne)iu, laser, ultrasunete cu
-idrocorti)on!

"atolo%ia intraarticulară a cotului

*rtro)a cotului este o a&ecţiune rară <M2_ din totalul artro)elor. şi în A din
<0 ca)uri este secundară $icrotrau$atis$elor locale şi $ai rar unui trau$atis$
$a'or!
"ri$ele $ani&estări clinice sunt tardive şi constau dintr+o 'enă &uncţională şi
li$itarea $o#ilităţii în &lexie+extensie! ai rar, sunt interesate $işcările de pronaţie+
supinaţie! Gedoarea articulară este aceea care do$ină ta#loul clinic, durerea &iind
$ai discretă!
în aceste condiţii este evident că trata$entul &i)ical+7inetic să se oriente)e
asupra co$#aterii redorii articulare, nucleul pro%ra$ului terapeutic &iind asi%urat
de 7inetoterapie, su# toate &or$ele ei postură, $o#ili)are pasivă, activă, &uncţională!
Tre#uie su#liniat încă de la început că articulaţia cotului este extre$ desensi#ilă şi
răspunde pro$pt prin in&la$aţie şi durere la orice $anevră inte$pestivă!
"e l;n%ă redoarea articulară de care a$ a$intit, în artro)a cotului $ai există
un pericol care tre#uie cunoscut şi avut per$anent în atenţieN este vor#a de
co$presiunea cronică a nervului cu#ital în %utiera epitro-leo+olecraniană! *pariţia
pareste)iilor în de%etele O şi  sunt pri$ele se$ne clinice care traduc proli&erarea
ostco&îtică, un osteocondro$ sau în%roşarea capsulei articulare şi care au ca re)ultat
&inal în%ustarea tunelului osos!
58
 u$ &i)io+7inetoterapia este inoperantă în ase$enea situaţii, #o-iavul tre#uie
îndru$at spre ortoped! EF J#rarea c-irur%icală a nervului cu#ital însoţită, la nevoie,
de transpo)iţia anterioară a acestuia, este cale corectă de a î$piedica paraliDia
nervului cu#ital şi a de&icitului &uncţional destul de %raval $;inii, datorită &aptului
că un proces de denervare cronică nesesi)at la ti$p este, de cele $ai $ulte ori!
irecupera#il!
( $enţiune specială tre#uie &ăcută asupra artropatiei cronice a cotului ce se
de)voltă la #olnavii -e$o&ilici!
otul este, după %enunc-i, a doua articulaţie interesată ca &recvenţă. di+
-e$artro)a ce+şi are cau)a într+un de&icit de &actori de coa%ulare! On -e$artioD!i
acută, corul este &ixat în &lexie şi se pre)intă $ult $ărit de volu$! Trata$entul
&i)ical+7inetic se re)u$ă
(dată depăşită &a)a la i$o#ili)area
acută, se începearticulaţiei
un pro%ra$ şi aplicaţii de rece%lo#alii,
de recuperare local! cu
$are prudenţă, respect;nd toate precauţiile pe care le luă$ în recuperarea coln-u
posttrau$atic!
*rtropatia cronică se instalea)ă insidios li$it;nd $işcările de &lexic+extensu
şi $ai t;r)iu şi $işcările de pronaţieDsupinaţie!
Li la aceşti #olnavi pro%ra$ul de recuperare este do$inat de 7inctoterapic
( situaţie ase$ănătoare celei descrise $ai sus se poate înt;lni şi în pani
osteoartropatiile neuro%ene! otul este, după şold şi %enunc-i, a treia articulaţii+
interesată în ca)ul unor #olnavi cu trau$atis$e craniene sau tetraple%ici de cauDa
trau$atică verte#ro+$edulară cervicală! Expresia clinică este cel $ai ades o li$itau+
a $o#ilităţii articulare şi $ai rar se$ne de in&la$aţie locală!
u$ evoluţia naturală a #olii este spre anc-ilo)a cotului, iar cxereDa
c-irur%icală se poate practica nu$ai după c;teva luni de evoluţie c;nd se sta#ileşte
prin scinti%ra&ie+osoasă că paraosteoartropatia s+a oprit în evoluţie., tot acest inia
val de ti$p tre#uie să &ie ocupat de un pro%ra$ de 7inetoterapie #l;ndă, e&ectuata
în şedinţe scurte dar repetate de $ai $ulte ori în cursul )ilei, între şedinţe, #olnavul
va purta o orte)ă adecvată care să asi%ure conservarea unui $ini$ de &uncţionalităţi+
în condiţii de si%uranţă
otul reu$atoid $axi$ă!o entitate clinică particulară, în special c;nd este
repre)intă
vor#a de trata$entul &i)ical+7inetic! Onteresarea corului în "G, deşi &recventa
90+98_ din ca)uri., este #ine tolerată o perioadă relativ lun%ă de ti$p şi din
această cau)ă scapă uneori interesului $ani&estat de terapeut pentru alte articulaţii
ce au un rit$ $ai rapid de deteriorare, începutul a&ectării &uncţiei cotului este
anunţat de li$itarea dureroasă a extensiei, conco$itent cu tu$e&icrea %utieivi
epicondiliene şi epitro-leo+olecraniene! :e)voltarea exu#erantă a panus+ul$
sinovial poate antrena şi o co$presiune a nervului cu#ital! Evoluţ ia naturală a
#olii este spre redoare articulară în se$i&lexie şi se$ipronaţie, po)iţie ce induce o
'enă &uncţională considera#ilă!
Ele$entul terapeutic principal îl constituie orte)area cotului în po)iţie &uncţi
onalăN se$i&lexie cu antre#raţul în po)iţie neutră!
8A
 "e $ăsură ce &eno$enele in&la$atorii locale şi %enele sc!u^ în intensiia?!c
#olnavul este încura'at să execute activ $işcări de &lex'Fcxtensic a cotului, în
a$plitudini pro%resiv cresc;nde! Ledinţele vor &i scurte, 8+<0 $inute, repetate de 9
M8 ori în cursul )ilei!
"entru #olnavii internaţi sau care pot &i deplasaţi la servicii de $edicină &i)ică,
se asocia)ă întrea%a %a$ă de proceduri &i)icale antal%ice şi antiin&la$atorii locale
crioterapie, sono&ore)ă cu -idrocorti)on, laser, curenţi terapeutici antal%ici de 'oasă
şi de $edie &recvenţă. e vor evita procedurile de ter$oterapie locală para&ină,
$icrounde, diater$ie cu unde scurte etc!.!
ani&estări clinice ase$ănătoare celor din "G se pot înt;lni şi în artritele
in&ecţioase, alte artrite in&la$atorii psoria)ică., artrite $eta#olice %uta.! *titudinea
terapeutică &i)ical+7inetică este si$ilară, cu particularitatea că în aceste ca)uri există
un trata$ent speci&ic al #olii de #a)ă şi pe $ăsură ce aceasta este in&luenţată
&avora#il, scad şi si$pto$ele locale! "e de altă parte, procesul in&la$ator nu atin%e
niciodată potenţialul destructiv al sinovitei reu$atoide!
"entru dia%nosticul di&erenţial al durerilor locali)ate la nivelul articulaţiei
cotului, ur$ătoarea sc-e$ă poate &i utilă

"atolo)ie c&traarticulară Sindrom de încarcerare a

"atolo)ie intraarticulară
n cu*ital

de#ut $ai $ult sau $ai puţin crac$ente, #loca' pasa%er al dureri pred! nocturne iradiate
#ruta cotului în ante#raţ
î$păstarea ţesuturilor peri+ în%ustarea %utierei epicondilo+ pareste)ii pe &aţa post!+ext! a
condiliene sau pcritro-leene olecraniene sau -idratro)ă pu$nului
li$itarea $işcării de extensie durere la palparea interliniului a#senţa se$nelor clinice de
artic, în po)iţie inter$ediară epicondilită sau epitro-leită
durere la palparea epicondilu+ i$a%ini radiolo%ice de le)iuni reducerea  în n! cu#ital!
lui sau epitro-leei intraartic
calci&icări în )ona inserţiilor
osoase

"atolo%ia trau$atică a cotului

Trata$entul trau$atis$elor cotului este &ie ortopedic reducerea şi i$o+
#ili)area nes;n%er;ndă., &ie ortopedic+c-irur%ical reducere s;n%er;ndă şi i$o+
#ili)are.! Este i$portant să se cunoască $odul în care a &ost re)olvat ortopedic
trau$atis$ul cotului care se pre)intă pentru recuperare &uncţională deoarece, pe
l;n%ă o serie de aspecte co$une, sunt şi unele particularităţi le%ate de actul
c-irur%ical!
(ricu$, pe toată durata perioadei de i$o#ili)are articulară, o#iectivul terapeutic
principal îl constituie pre)ervarea &uncţiei nor$ale a articulaţiilor supra+ şi
su#iacente u$ăr, pu$n, de%ete.!
60
 Gedoarea pu$nu?<?@şi a de%etelor se previne prin $o#ili)ări active repetate în
$ai $ulte şedinţe în c&irsul )ilei, din po)iţie antideclivă a $;inii &avori)area
circulaţiei de întoarcere şi pro&ilaxia ede$ului de i$o#ili)are.!
Y$ărul va &i $o#ili)at at;tdin articulaţia %leno+-u$erală, c;t şi din articulaţia
scapulo+toracică &recvent ne%li'ată.!
:upă înlăturarea i$o#ili)ării se practică un pro%ra$ de 7inetoterapie %lo#ală
a $e$#rului superior în lanţ 7inetic desc-is!
"entru recuperarea &racturii paletei -u$erale, la #olnavii v;rstnici sau
de#ilitaţi, se poate &olosi ur$ătoarea te-nică de lucru cotul a&ectat este i$o#ili)at
ti$p de patru )ile în &lexie la <20 de %rade şi lipit de trunc-i! Gecuperarea începe
după a patra )i şi vi)ea)ă redo#;ndirea pro%resivă a extensiei cotului prin şedinţe
de 7inetoterapie activă scurte şi repetate de 9+8 ori pe )i! între şedinţe, cotul este
&ixat, i$o#ili)at, la noile un%-iuri o#ţinute! :e notat că acest pro%ra$ durea)ă
5+9 luni de )ile şi conduce la o recuperare &uncţională #ună, în ciuda celor <0+50
de %rade de de&icit de extensie restant pe care îl %ăsi$ la $ulţi #olnavi!
:upă cu$ se ştie, cea $ai reduta#ilă co$plicaţie a &racturilor cotului constă
din de)voltarea redorii articulare! *ceastă redoare interesea)ă în special $işcarea
de &lexie+extensie, &ie si$etric &aţă de po)iţia neutră, &ie $ai accentuat într+unul
din sectoare redoare în &lexie cu de&icit de extensie sau redoare în extensie cu
de&icit de &lexie.!
în &uncţie de %radele de li#ertate a extensiei cotului, redorile sunt considerate
&oarte %rave 0M50 de %rade., %rave 50M60 de %rade., $oderate 60+A0 de %rade.,
$inore peste A0 de %rade.!
Toate trau$atis$ele cotului sunt %eneratoare de redoare articulară, dar în
&racturile paletei -u$erale se aprecia)ă că 98_ dintre #olnavi nu scapă de această
co$plicaţie!
Trata$entul &i)ical+7inetic al redorilor instalate este, din păcate, destul de li$itat ca
e&icienţă, c-iar dacă indicaţiile, $etodolo%ia şi te-nica de aplicare sunt ireproşa#ile! :in
acest considerent, dacă după 5+6 săptă$;ni de trata$ent &i)ical+7inetic corect, nu se
înre%istrea)ă a$eliorarea nota#ilă a $o#ilităţii cotului, este #ine să nu se insiste şi să se
îndru$e #olnavul la ortopedul care a tratat &a)a acută, în vederea sta#ilirii oportunităţii
unei reintervenţii c-irur%icale artroli)ă.! Tre#uie  f, cunoscut &aptul că practicarea
artroli)ei este posi#ilă nu$ai după ce &ocarul de H"-: J X &ractură este per&ect consolidat!
"re)enţa paraosteoartropatiilorînt;r)ie practicarea / @@ // intervenţiei c-irur%icalecu
c;teva luni din cau)a pericolului recidivei.!
:upă artroli)ă, #olnavul revine pentru recuperare &uncţională în serviciul de $edicină
&i)ică, sin%ura cale de a $ări şansele de conservare a %radelor supli$entare de $işcare
do#;ndite prin intervenţie &lexie+extensie, supinaţie+pronaţie.!  ? Trata$entul
este în principal 7inetic, în şedinţe pluricotidicnc care de#utea)ă prin +>, posturi active
de &lexie+extensie, pronaţie+supinaţie, pentru a căror $enţinere se poate recur%e şi la
#anda'e în$uiate în apă rece ca %-eaţa e&ect antiin&la$ator şiF ,i N antal%ic.! Te-nicile
%lo#ale de 7inetoterapie se introduc în pro%ra$ul de recuperareI c;t $ai devre$e posi#il,
între două şedinţe de 7inetoterapie cotul este &ixat cu o> ?! F
•W-

6< !!/??
orte)ă statică, alternativ, în po)iţie de &lexie, apoi în po)iţie r'&cxtensie! On %ene+ ral,
este un pro%ra$ %reu de suportat dincau)a durerilor $ari postoperatorii!
:acă #olnavul nu este cooperant sau dacă terapeutul nu este su&icient avi)at,
eşecul se produce inevita#il după c;teva )ile de trata$ent!
:acă după o lună de trata$ent executat corect nu se o#ţin re)ultatele scontate,
se poate %;ndi la o $o#ili)are &orţată a corului, su# aneste)ie %enerală!
:ia$etral opus redorii articulare, uneori, după trau$atis$e operate în spe+
cial după re)ecţia capului radial., se pune pro#le$a recuperării sta#ilităţii cotului!
Ge)ecţia capului radial cau)a principală a insta#ilităţii cotului posttrau$atic.
antrenea)ă ur$ătoarele $odi&icări locale
cu#itus val%usN
su#luxaţie
durerea radio+cu#itală
resi$ţită în pu$nin&erioară, de de
la $işcările unde dis&uncţia acestei articulaţiişi
pronaţieDsupinaţic,
luxaţie anterioară a #ontului osului radial, %eneratoare de durere în cursul
$işcării de proDsupinaţie şi de li$itare a a$plitudinii pronaţiei!
*ceste consecinţe inevita#ile actului c-irur%ical sunt %reu de in&luenţat prin
7inetoterapie! Totuşi, pentru o#ţinerea $axi$ului de &uncţionalitate, pro%ra$ul de
7inetoterapie activă va &i axat pe $işcări de &lexie+extensie su# protecţia unei orte)e
care #loc-ea)ă $işcarea de pronoDsupinaţie! Ge)istenţa î$potriva căreia se
e&ectuea)ă $işcarea va &i opusă de $;na terapeutului, &oarte atent do)ată, încep;nd
cu o re)istenţă &oarte $ică! Este #ine să se insiste pe sc-e$ele de $işcare în extensie !
şi supinaţic a cotului, conco$itent cu exerciţii de toni&iere a sta#ili)atorilor interni,
epitro-leeni! ontracţia i)o$etrică în cursă internă, contracţia î$potriva unei
re)istenţe $anuale opusă la nivelul pu$nului, toni&ierea cu#italului anterior cu
cotul iniţial în extensie şi apoi &lectat pro%resiv.!
On a doua etapă se introduc exerciţii active din sc-e$a de $işcare de &lexie+
supinaţie a cotului!
Terapia ocupaţională co$pletea)ă pro%ra$ul de recuperare printr+o serie de
activităţi %estuale care încearcă să co$pense)e de&icitul de pronaţie a ante#raţului
prin $işcarea co$#inată de a#ducţie M rotaţie internă a u$ărului!
:atorită %ravităţii sec-elelor posttrau$atice ale cotului, caracterului destructiv
al sinovitci reu$atoide, di&icultatea crescută a recuperării &uncţionale prin $i'loace
terapeutice conservatoare, se apelea)ă din ceîn ce $ai $ult la intervenţii c-irur%i+
cale, inclusiv artroplastie totală a cotului! =ără a intra în detaliile reperării cotului
după artroplastie totală, nu este lipsită de interes trecerea în revistă a $odului în care
tre#uie să se des&ăşoare în $od corect această recuperare! e parcur% trei &a)e
controlul in&la$aţiei postoperatorii precoceN
controlul şi &avori)area procesului de cicatri)are a părţilor $oiN
recuperarea &uncţiei articulare $o#ilitate, re)istenţă, &orţă.!
ontrolul in&la$aţiei postoperatorii se reali)ea)ă prin repaus articular total,
asi%urat de o orte)ă statică dorsală o#işnuită!
62
 "re)enţa acestei or#ire dorsale şi a #anda'ului co$presiv o#li%ă la veri&icare
periodică a circulaţiei stuFuine în $e$#rul respectiv! "o)iţia înaltă, antideclivă a
$;inii, $o#ili)area activă a de%etelor în &lexie + extensie asi%ură reducerea
se$ni&icativă a ede$ului, a reacţiilor in&la$atorii şi i$plicit a durerii! :eşi se do+
vedesc utile, aplicarea unor proceduri deelectroterapie antal%ică şi antiin&la$atorie
sunt %reu de reali)at din punct de vedere te-nic. în pri$ele stadii postoperator!
=avori)area cicatri)ării părţilor $oi începe i$ediat după &a)a acută care este
considerată, în $edie, <0 )ile. prin exerciţii active ale %rupelor $usculare din )onele
învecinate u$ăr, $;nă.! o#ili)area acestor articulaţii se &ace de 5+9 oriD)i după
o $etodolo%ie care varia)ă în &uncţie de tipul de prote)ă &olosit şi de calea de
a#ord c-irur%ical, în %eneral, $o#ili)area constă din $işcări active a'utate în&lexie

şi $işcări pasive
prote'area în extensie!
aparatului extensor*ceastă
care a $o#ili)are e&ectuată
&ost secţionat precoce areîncati$pul
sau cle)inserat o#iectiv
artroplastiei!
ti$ularea electrică a $uşc-ilor din re%iune, în special cu curenţii de 'oasă
&recvenţă şi $edie &recvenţă su# &or$ă inter&erenţială, poate %ră#i procesul de
cicatri)are al părţilor $oi!
:e acu$ începe un pro%ra$ de 7inetoterapie pasivă susţinută pentru $enţinerea
unei #une $o#ilităţi articulare!
Gecuperarea &uncţională de#utea)ă din a treia săptă$;nă după operaţie prin
$o#ili)are activă, iniţial a'utată apoi &ără a'utor! *st&el, asi%urarea că nu se depăşeşte
arcul de $işcare indolor este reală! On pri$ele 8 săptă$;ni cotul este prote'at pe
ti$pul nopţii prin purtarea unei orte)e de repaus!
Gecuperarea &orţei $usculare începe după 98 de )ile de la operaţie prin exerciţii
active i)odina$ice cu încărcare pro%resivă! :e pre&erat exerciţiile re)istive
concentrice e&ectuate din di&erite po)iţii şi în di&erite sectoare de $o#ilitate! >?
Yn alt aspect le%at de recuperarea&uncţionalăa corului îl constituierecuperarea @`
cotului posttrau$atic la copii!
peci&icitatea &racturilor cotului la copil &racturi supracondiliene, de condil
extern, de
tre#uie să îiepitro-lee
cunoascăNsau de cel survine
&ractura radial. ţine
pe odearticulaţie
$ai $ulţiîn&actori pe care
creştere, cu unrecuperatorul
nucleu
epi&i)ar varia#il în &uncţie de v;rsta copilului, ceea ce explică co$plexitatea şi &//
riscul deviaţiilor axiale secundare!
+ Onsta#ilitatea &racturii &ace ca şi contcnţia să &ie di&icil de reali)at un %-ips
&oarte str;ns declanşea)ă uneori apariţia unui sindro$ ol7$ann.
M &recvenţa crescută a deplasării în &racturile supracondiliene $ăresc riscul
le)ării vaselor şi nervilor!
O$o#ili)area este de patru săptă$;ni, &ie că reducerea s+a e&ectuat ortopedic,
&ie că a &ost &ăcută c-irur%ical! o$plicaţiile posi#ile sunt de doua tipuri i$ediate
şi secundare! ea $ai reduta#ilă co$plicaţie i$ediată este sindro$ul ol7$ann!
i$pto$atolo%ia sa este #ine cunoscută ducere de intensitate varia#ilă, te%u$entele
$;inii palide sau uneori, din contră, cianoticc, pulsul la radială a#olit, de%etele
63
reci şi ede$aţiate.! în pre*enţa ace)tui )indro( )e va )eBB 2e i(ediat +hip)u'%
indierent că (edicu'i*ioterapeut are )au nu are co(petenţa (ce)arâ" Este sin%ura
$ăsură pro&ilactică. ce poate evita o catastro&a &uncţionala ştiind &oarte #ine c;t
de li$itate sunt posi#ilităţile de recuperare a acestui sindro$ odată instalat!
o$plicaţia secundară cea $ai &recventă ca şi la adult. este redoarea articulară!
:e reţinut că &recvenţa instalării redorii articulare este $ai $ică la copil dec;t la
adult! :in $ultitudinea $ecanis$elor %eneratoare de redoare, reţine$ două
redori ale părţilor $oi sau ca şi la adult. retracţia capsulo+li%a$entară,
aderenţe şi retracturi $usculare, paraosteoartropatiaN
redoare prin „ta$pon/ în &racturile supracondiliene sau redorile prin calus
vicios!

odată:ecunotat că la osoasă,
creşterea copil, invers dec;t laseadult,
„ta$ponul/ redoarea
aplati)ea)ă articulară
eli#er;nd poate
'ocul re%resa
articular!
"ro%ra$ul de recuperare &uncţională î$#racă un caracter particular nu$ai la
copii de v;rstă $ică, la cei $ari, pro%ra$ul este si$ilar cu cel al adultului!
opilul $ic pl;n%e de durere, tea$a de a nu+şi provoca durere poate duce
p;nă la siderarea activităţii $usculare! Gecuperarea tre#uie să &ie activă cu i$pli+
carea copilului în şedinţe scurte, repetate de $ai $ulte ori în cursul )ilei, cu $ultă
variaţie pentru a nu+< plictisi şi îndepărta de pro%ra$! Ledinţele de 7inetoterapie
analitică, cele $ai de)a%rea#ile deoarece sunt relativ dureroase şi în $od si%ur
plicticoase prin $onotonie, vor &i intercalate cu exerciţii %lo#ale su# &or$ă de
'ocuri! Yn lucru interesant şi util este &aptul că psi-olo%ii consideră că po)iţia aşe)at
este $ai puţin anxio%enă dec;t cea ortostatică! *şadar, vo$ lucra din po)iţie aşe)at!
într+o &a)ă succesivă a recuperării se poate trece la scripetoterapie cu re)istenţe
$ici <00+800 %ra$e., exerciţii %lo#ale cu %antere $ici, $in%i $edicinale etc!
:ată &iind delicateţea cu care tre#uie a#ordată articulaţia cotului, în pro%ra$ele
de recuperare indi&erent de etiolo%ia #olii care a dus la instalarea de&icitului &uncţio+
nal., un pro%ra$ %lo#al din care să sepoată extra%e ele$ente adecvate &iecărui ca)
în parte, şi+ar putea 'usti&ica utilitatea pre)entării!
Gecuperarea
redorii articulare, &uncţională a cotului
ci îşi propune nu vi)ea)ă
şi o serie nu$ai prevenirea
de alte o#iectiveN şi tratarea
redo#;ndirea unei
vite)e nor$ale de execuţie a $işcării, o &orţă de contracţie $usculară su&icientă
pentru activitatea pro&esională a #olnavului, precu$ şi re)istenţă la e&ort c;t $ai
apropiată de nor$al!
Ondi&erent de cau)ele care au condus la apariţia unui de&icit &uncţional, un
pro%ra$ de recuperare corect şi realist tre#uie să respecte c;teva re%uli de #a)ă
<! să ur$ărească rec;şti%area pro%resivă a a$plitudinilor de $işcare,
condiţie
o#li%atorie pentru redo#;ndirea per&or$anţelor $otoriiN
<! să nu &ie a%resiv, pe c;t posi#il indolor, orice $anevră inte$pestivă
&iind
suscepti#ilă să redeştepte reacţii in&la$atorii sau durere %eneratoare de
redoareN
<! să &ie %lo#al, adică să se adrese)e si$ultan recuperării a$plitudinii de
$işcare
şi a &orţei $usculare, at;t în sensul $işcării de &lexie+extensie, c;t şi în
pronaţie+
69
supinaţie! în acelaşi ti$p `este nevoie de &oarte $ulte ori să se asocie)e te-nici de
7inetoterapie analitică,Nv'l pentru $enţinerea c;şti%ului în $o#ilitate articulară,
&ie $ai t;r)iu, c;nd cotul este sta#il şi indolor, pentru a creşte &orţa contracţiei
$usculare!
Gecuperarea %lo#ală vi)ea)ă practic să reinte%re)e cotul în catena cinetică a
$e$#rului superior printr+un pro%ra$ de exerciţii în lanţ desc-is sau, $ai adesea
în lanţ se$iînc-is, aşa cu$ se des&ăşoară toate actele $otorii din viaţa de )i cu )i!
Tre#uie &olosite te-nici de &acilitare neuro+$usculară din $etoda Ka#at,
exerciţiile pe cele două dia%onale clasice dacă nu se pot i$a%ina altele, sunt
su&iciente şi acestea., în 'urul pivotului care în ca)ul nostru este cotul, se &olosesc
di&erite sc-e$e de $işcare în &uncţie de o#iectivul ur$ărit! :ouă dintre ele sunt

utili)ate $ai &recvent

+ sc-e$a în &lexie+a#ducţie+rotaţie externă a #raţului şi &lexie a cotuluiN această
sc-e$ă evocă %estul de a prinde un o#iect şi de a+< apropia de corp! e reali)ea)ă
o &lexie+supinaţie a cotului, asociată &lexiei radiale a pu$nului şi adducţie+rotaţie
externă a u$ărului, în acest $od sunt recrutate unităţile $otorii din scurta şi lun%a
porţiune a #icepsului, #ra-ialul anterior şi scurtul supinatorN
M sc-e$a cu #raţul în extensie+a#ducţie+rotaţie internă şi extensia cotului,
reali)ea)ă o extensie+pronaţie a cotului asociată cu o extensie cu#itală a pu$nului
şi a#ducţia+rotaţia internă a u$ărului! unt activate electiv unităţile $otorii din
$uşc-iul triceps şi pătratul pronator!
*ceste sc-e$e de $işcare au proprietatea de a pune în 'oc într+o $anieră
ordonată, ansa$#lul lanţului cinetic al $e$#rului superior!
E&ectuarea acestor sc-e$e ce se conduc după principiul secvenţialităţii se
e&ectuea)ă iniţial din decu#it şi $ai apoi din po)iţie aşe)at! *$plitudinea $işcărilor , F
de &lexie+extensie şi pronaţie+supinaţie tre#uie să se $enţină în li$itele în care  <
durerea nu se $ani&estă! odul de lucru este în lanţ cinetic se$i+înc-is cu re)istenţa
aplicată la nivelul $;inii re)istenţă distală. sau la #raţ re)istenţă proxi$ală.! &
ări$ea acestor re)istenţe va &i do)ată pro%resiv în &uncţie de i$portanţa
de&icitului
de&orţădeîn
3ucr;ndu+se contracţie$usculară!
lanţ cinetic @ 
desc-is sau î$potriva unei re)istenţe $ici, activi+
tatea contractilă $usculară se va supune le%ii in-i#iţiei reciproce av;nd ca re)ultat o
contracţie i)otonică în a%onisii şi o activitate $oderată aanta%oniştilor pe întrea%a
a$plitudine a $işcării!
:acă re)istenţa care se opune $işcării este $are, contracţia a%onistului şi
aceea a anta%onistului sunt intense şi si$ultane! *cest %en de exerciţiu se aplică
nu$ai în ulti$a etapă a recuperării c;nd cotul este sta#il şi indolor! *lt&el, contracţia
$usculară reali)ată este %eneratoare de durere şi li$itea)ă recuperarea a$plitudinii
$axi$e posi#ile a cotului a&lat în redoare!
:i&eritele sc-e$e de $işcare utili)ate pot &i $odulate în sensul că se poate
acţiona electiv asupra $o#ilităţii, &orţei sau a sta#ilităţii articulaţiei! *st&el, dacă
o#iectivul terapeutic propus este recuperarea $o#ilităţii articulare, contracţia
68
8 + =i)io+7inetoterapia
 <
$usculară va &i i)otonică, $işcarea se va derula în a$plitudi / co$pletă, re)istenţa
opusă va &i $oderată şi întotdeauna descresc;ndă, pentru a ,+!Jrta reacţia de &r;nare
din partea anta%oniştilor!
:acă o#iectivul ur$ărit este rec;şti%area sta#ilităţii articulareN te-nica, sta+
#ili)are rit$ică din $etoda Ka#at. se practică din di&erite un%-iuri articulare!
u#iectul tre#uie să se opună &orţelor $ultidirecţionale care încearcă ruperea po)iţiei
de ec-ili#ru!
;nd scopul &inal este recuperarea &orţei $usculare, sunt vala#ile toate $etodele
cunoscute din 7inetoterapia clasică, iar dacă este nevoie, se apelea)ă şila te-nicile
de &acilitare neuro+$usculară din $etoda Ka#at!
3a începutul pro%ra$ului de recuperare, $o#ili)area pasivă tre#uie să &ie
executată strict
sectorului $anual, asi%ur;ndu+ne
de a$plitudine de cooperarea
indolor! radele #olnavului
supli$entare pentru
de $işcare %ăsirea
c;şti%ate se
conservă prin i$o#ili)area articulaţiei cu orte)ă statică adecvată! *st&el şedinţele
de 7inetoterapie activă sunt intercalate cu ti$pi de postură!
3a &el de i$portant pentru reuşită, pe l;n%ă indoloritatea $anevrei, este şi
asocierea la $işcarea de &lexie+extensie a celei de pronaţie+supinaţie!
:eoarece retracţia capsulo+li%a$entară se asocia)ă &recvent cu retracţia
$usculară şi contracturi $usculare ce au rol protector, te-nica „contracţie+relaxare/
se &oloseşte $ult! ere$ #olnavului o contracţie i)o$etrică susţinută 6+<0 secunde.
după care relaxea)ă #rusc $uşc-iul, în acest $o$ent, 7inetoterapeutul execută o
întindere #l;ndă a $uşc-iului, în &elul acesta c;şti%;ndu+se c;teva %rade de
$o#ilitate în plus!
unt proscrise exerciţiile de $o#ili)are a cotului cu a'utorul unor aparate de
$ecanoterapie! otivele reies cu claritate din tot ce s+a discutat anterior!
în ceea ce priveşte aspectul indolorităţii pro%ra$ului de 7inetoterapie, a#senţa
durerii tre#uie înţeleasă nuanţat! :e cele $ai $ulte ori, nu se poate lucra &ără
durere c-iar de la început şi c-iar unele te-nici &oarte #ine adaptate scopului ur$ărit
la #olnav pot %enera reacţii dureroase!

#ine:intre $i'loacele
crioterapia terapeutice
locală, speci&ice
electroterapia $edicinii
antal%ică, &i)ice se pot &olosi
ultrasonoterapia, &oarte
laserul, cu
condiţia respectării para$etrilor adecvaţi stadiului in&la$ator local!
( $enţiune aparte $erită să &ie &ăcută pentru -idro7inetoterapie!
*ceastă procedură este indispensa#ilă, nu ridică nici un &el de pro#le$e de
aparatură şi aduce un #ene&iciu i$ens recuperării, în special a a$plitudinii articulare!
ă se &oloseşte apă si$plă, că se adau%ă unele in%rediente c-i$ice sare de
#ucătărie., #iolo%ice nă$ol terapeutic., plante $edicinale şi produse ve%etale
tarate de %r;u, $ălai., i$portant este ca terapeutul să respecte principiile de #a)ă
ale $o#ili)ării pasive indoloritate, creştere pro%resivă a a$plitudinii de $işcare,
respectarea condiţiilor articulare locale particulare &iecărui #olnav etc!.! *colo
unde este posi#il, înotul stil #ras poate co$pleta în $od &ericit e&orturile 7inetotera+
peutului în tentativa de recuperare a extensiei cotului!
66
 Gecuperarea &ort?Fnusculare se va lua în consideraţie nu$ai după ce ne+a$
asi%urat că articulaţia@Fotului este indoloră, sta#ilă şi cu un%-iuri de $o#ilitate
&uncţionale!
Te-nicile de lucru sunt cunoscute şi pot &i aplicate %lo#al şiDsau analitic pentru
%rupul &lexor şi pentru cel extensor.!
"entru &lexori, sectorul cel $ai convena#il de activitate este &lexia de A0 de
%rade a cotului, c;nd #raţul p;r%-iei este $axi$!
Ge)istenţa se aplică pe ante#raţ, $uşc-ii lucr;nd ast&el în cursă internă!
Ge)istenţa este crescută pro%resiv! e practică serii de <8+20 de repetiţii întrerupte
de pau)e su&icient de lun%i! *nte#raţul este per$anent în po)iţie neutră prono+
supinaţie.!
"entru extensori, sectorul în care se de)voltă &orţa $axi$ă de contracţie este
între ( şi 50+90 de %rade de &lexie a cotului! e lucrea)ă de ase$enea în cursă
internă!
(rice recrudescenţă a durerii o#li%ă la întreruperea pro%ra$ului 7inetic de
recuperare a &orţei $usculare ti$p de cel puţin 2+5 )ile, după care se reia cu o
re)istenţă in&erioară celei care a declanşat durerea!
Terapia ocupaţională participă activ laprocesul de recuperare &uncţională prin
î$#inarea în cadrul pro%ra$ului de lucru, individuali)at pentru &iecare #olnav în
parte, a tuturor ele$entelor #io$ecanice c;şti%ate prin 7inetoterapie şi celelalte
proceduri &i)icale! Ea va reda ele%anţa şi e&icienţa %esturilor u)uale în activitatea
de autoîn%ri'ire precu$ şi în activitatea pro&esională!

O
Trata$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală asindroa$elor
al%o+&t$cţionale ale u$ărului

r oate $ai $ult dec;t în ca)ul altor articulaţii peri&erice, durerea şi li$itarea
&uncţională a u$ărului este cau)ată de a&ecţiuni cu etiolo%ic di&erită! ( siste$ati)are
a acestora este utilă $edicului care se con&runtă cu aceste situaţii, at;t pentru
preci)area dia%nosticului, c;t şi pentru ale%erea celei $ai corecte conduite
terapeutice!
A" "H
u$ăr dureros si$plu
u$ăr $ixt
u$ăr #locat
u$ăr pseudo+paralitic
$" *rtrite in&la$atorii cronice
+"G
+*
+ "oli$ial%ia reu$atică
I 5F$%:I ;NI 8$;#5IS#5!$
C" *rtro)a u$ărului o$artro)a.
OO! 5F$%:I;NI N$8$;#5IS#5!$
A" :ureri de ori%ine viscerală proiectate în u$ăr
tu$ori ale v;r&ului plă$;nuluiN
pleure)ia dia&ra%$aticăN
an%ina pectoralăN
colecistopatiiN
BO:!

$" *&ecţiuni osoase

trau$atis$e &racturi, luxaţii.N
nerrau$atice tu$ori, in&ecţii nespeci&ice, T#c!.
C" *&ecţiuni neurolo%ice
radiculopatii cervicale in&erioareN
parali)ia n! circu$&lexN
 + $iopatii, poli$io) iteN
atro&ia spinală pseudo$iopatică!

68
 Trata$entul &i)ical !Rnetic se va adresa cuaceleaşi $i'loace speci&ice, dar cu
$etodolo%ie di&erită în Dracţie de su#stratul &i)io+patolo%ic al durerii şi a i$potenţei
&uncţionale!
el $ai &recvent dia%nostic care se înt;lneşte în durerea locali)ată la u$ăr
este cel de periartrită scapulo+-u$erală şi se poate a&ir$a că, de $ulte ori, se &ace
a#u) de acest dia%nostic!
*cesta este $otivul pentru care doresc să su#linie) că înaintea aplicării oricărui
trata$ent &i)ical+7inetic este necesară o exa$inare &oarte atentă a #olnavului şi
sta#ilirea dia%nosticului po)itiv pe #a)a su#stratului etio+pato%enetic exact
deter$inat!
"eriartrita scapulo+-u$erală este clasi&icată în $od o#işnuit în ur$ătoarele
trei &or$e clinice u$ăr dureros si$plu, u$ăr $ixt şi u$ăr #locat! e $ai poate
adău%a şi u$ărul pseudo+paralitic, dar acesta &ace o#iectul trata$entului &i)ical+
7inetic doar după re)olvarea c-irur%icală a inte%rităţii tendoanelor!
în u$ărul dureros si$plu, durerea este datorată procesului in&la$ator locali)at,
de cele $ai $ulte ori, în tendoanele $uşc-ilor care contri#uie la &or$area aşa+
nu$itului „coi& al rotatorilor/, cu sau &ără cointeresarea #ursei su#acro$io+
deltoidiene!
în %eneral, se poate ad$ite că la v;rsta $edie, indi&erent de utili)area excesivă
sau nu a #raţului, coi&ul rotatorilor este întotdeauna $ai $ult sau $ai puţin deteriorat!
*ceastă u)ură nor$ală este &avori)ată de uneleactivităţi &i)ice pro&esionale sau nu
o postură anor$ală în ci&o)ă dorsală cu proiecţia anterioară a u$erilor.,
trau$atis$e locale sau $icrotrau$atis$e repetate! 1u de puţine ori, vede$ că în
lipsa tuturor cau)elor enu$erate, apariţia durerii poate &i datorată nu$ai unei stări
psi-ice particulare caracteri)ată de anxietate, depresie!
(r%anis$ul se opune acestor $odi&icări $or&olo%ice ce se petrec în tendon,
prin $ecanis$ele reparatorii o#işnuite cicatri)are cuDsau &ără calci&iere.! *t;t ti$p
c;t calci&ierea ră$;ne locali)ată strict intratendinos şi această cicatrice nu este
supusă nici unei tensiuni supli$entare, u$ărul este $o#il şi nedureros! (ric;nd
este posi#ilă o creştere a tensiunii tendonului sau un trau$atis$ c-iar $inor. care
declanşea)ă durerea şi c-iar i$potenţa &uncţională!
Yneori, datorită condiţiilor anato$ice, poate &i cointeresată şi #ursa, ceea ce t
duceauto$atlaa%ravareata#louluiclinic! '@
:ia%nosticul este relativ si$plu! "ri$a $ani&estare ce apare este durerea de J!!B
intensitate varia#ilă şi este pre)ent „arcul dureros/! :urerea este locali)ată iniţial
la nivelul troc-iterului şi acro$ionului! Yr$ea)ă li$itarea antal%ică a $işcării de
a#ducţie dar pot &i li$itateşi antepulsia ca şi rotaţiile! :e o înse$nătate parîacu'ară
pentru recuperator este cunoaşterea evoluţiei naturale a #olii! \@OC
:e &oarte $ulte ori, repausul articular este su&icient pentru caîntrea%a siţnpţo+
$atolo%ie să dispară, în ca)ul tendinitelor recidivante, tendonul se &ra%ili)a%I^ şi
se poate rupe parţial ast&el că tot conţinutul intratendinos o $asă păstoasi. g
evacuea)ă în spaţiul su#deltoidian sau c-iar în #ursa su#acro$io+deltoidiaiîîf.in
acest $o$ent, durerea devine $ult $ai intensă şiîşi pierde caracterul pur $ecanic
6A TT H!N
 devenind per$anentă cu exacer#are nocturnă! (rice $işcaturi articulaţia scapulo+
-u$erală devine i$posi#ilă datorită durerii şi a contract,'ni $usculare re&lexe!
:acă $i%rarea $aterialului in&la$ator intratendinos se &ace înspre partea in&erioară
şi exterioară a #ursei, durerea va &i resi$ţită $ai 'os,la nivelul „/+ului deltoidian!
Trata$entul &i)ical+7inetic va ur$a exact &a)ele evolutive ale procesului patolo%ic!
On perioada acută se i$o#ili)ea)ă total u$ărul printr+o eşar&ă care $enţine #raţul
lipit de trunc-i! rioterapia locală este utilă pentru #locarea in&la$aţiei şi,
i$plicit, a durerii! Tre#uie să se acorde o deose#ită atenţie duratei de i$o#ili+
)are totală a u$ărului deoarece aceasta întreţine isc-e$ia locală, depo)itele
$eta#olice şi ede$ul ţesuturilor, -ipotro&ia $usculaturii re%ionale şi, în &inal, re+
tracţia capsulară!

ţ E&ectele
active ne%ative
ce se încep încăale
dini$o#ili)ării se contracarea)ă
pri$ele 6 )ile prin exerciţii
de la de#utul #olii, terapeutice
su# protecţia
proceduri antal%ice şi antiin&la$atorii crioterapie, electroterapie antal%ică.!
unor

Tre#uie $enţionat că pentru a nu a%rava situaţia locală, aceste exerciţii &i)ice

( tre#uie să evite at;t $işcarea de a#ducţie c;t şi pe aceea de antepulsie!
în această etapă, cele $ai indicate sunt exerciţiile od$an, exerciţii pendulare
ce $o#ili)ea)ă pasiv articulaţia %leno+-u$erală printr+o $anevră si$plă, posi#il
de e&ectuat şi acasă!
"e $ăsură ce durerea scade în intensitate, se poate renunţa la crioterapie în
&avoarea unor proceduri de încăl)ire #l;ndă a ţesuturilor prin cataplas$e u$ede,
diater$ie cu unde scurte şi se pot institui trata$ente antal%ice şi excito$otorii
utili);nd curenţii inter&erenţiali! Yltrasonoterapia sau $ai #ine ultrasono&ore)a cu
-idrocorti)on contri#uie la eli$inarea restului de in&la$aţie!
:in acest $o$ent, din punct de vedere clinic, ne a&lă$ la o răsp;ntie! =ie că
întrea%a si$pto$atolo%ie dispare şi #olnavul reintră în viaţa sa socio+pro&esională
nor$ală, &ie persistă o 'enă dureroasă şi un %rad de redoare care ne plasea)ă în
ta#loul clinic al u$ărului $ixt ce tre#uie tratat în continuare!
:eoarece durerea resi$ţită de #olnav în ti$pul $işcării de a#ducţie a #raţului
este atri#uită co$presiunii tendoanelor coi&ului rotatorilor între -u$erus şi
li%a$entul acro$io+coracoidian, orice $işcare de a#ducţie se va asocia cu o rotaţie
externă a #raţului, $anevră prin care troc-iterul se deplasea)ă spre înapoi şi se
de%a'ea)ă ast&el acro$ionul ! *şadar, rotaţia externă a#raţului este c-eia careper$ite
per&or$area unei a#ducţii co$plete şi indolore!
*ntepulsia di$inuea)ă pro#a#ilitatea co$presiunii coi&ului rotatorilor, cu
condiţia ca să &ie asociată unei tracţiuni în 'os a #raţului ast&el se co#oară capul
nu$eral.!
Kinetoterapia 'oacă rolul principal în trata$entul u$ărului $ixt care în a&ară
de durere este do$inat de redoarea articulară! :eşi se &oloseşte toată %a$a de
curenţi terapeutici, $asa'ul, ter$otcrapia locală, trata$entul u$ărului $ixt se poate
reduce la două cuvinteeerciţiu' activ"
70
 ( exe$pli&icare? Cro%ra$ului de exerciţii active poate &i utila pentru orientai c
dar şi pentru diversi&icare în vederea adaptării la particularităţile pe care le preD$iă
&iecare #olnav.!
a re%ulă %enerală, atenţie la eli$inarea co$pensărilor pe care #olnavul Or
%ăseşte spontan, sen)aţia de 'enă dureroasă inevita#ilă., nu tre#uie să depăşească
această li$ită, iar re)istenţa opusă $işcării să &ie crescută lent, pro%resiv!
Eerciţiu' I" :in decu#it dorsal, coatele lipite de corp &lectate la A0 de %rade
e e&ectuea)ă o rotaţie externă activă şi pasivă! e poate aplica re)istenţa c;ini
a$plitudinea $işcării o per$ite! *celaşi exerciţiu din ortostatis$ cu spatele l,X
perete!
Eerciţiu' II" *celaşi ca în pri$ul exerciţiu, cu asocierea unei a - i l i u l u
pro%resive!
Eerciţiu' III" ;inile încrucişate la cea&a, #olnavul &iind în decu#it dorsal, P
duc coatele înspre înapoi, spre sol, sau spre perete, c;nd se lucrea)ă din ortoslatis$
Kinetoterapeutul opune o re)istenţă $oderată!
Eerciţiu'I2" în ortostatis$ cu &aţa la perete în colţul sălii! ;inile la nivelul
taliei, capul înclinat înainte! Yrcă $;inile pe perete păstr;nd aceeaşi distanţă $in+
ele p;nă c;nd #raţele a'un% per&ect întinse, în acest&el, partea anterioară a capsulei
articulare şi pectoralul sunt #ineîntinse! *tenţie la rectitudinea coloanei verte#rale
Eerciţiu' 2" în &aţa unei #are &ixe situată la nivelul &eţei, se prinde cu $;inile
de ea şi &lectea)ă %enunc-ii! 3a s&;rşitul exerciţiului, #ara tre#uie să se a&le dcasupi !<
şi îndărătul capului!
Eerciţiu' 2I" 3a &el ca $ai sus, dar cu un #aston ţinut deasupra capului $
două $;ini! e duce #astonul, cu #raţele întinse în spatele capului!
Eerciţiu' 2II" Bastonul este ţinut lon%itudinal la spate! Braţul #olnav ţine de X
'os, cel sănătos de sus! Braţul sănătos ridică #astonul şi ast&el se ridică #raţul #olnaX în
$od pasiv! *cest exerciţiu întinde partea anterioară a capsulei şi rotatorii cxlei <<<
Eerciţiu' 2III" u $;inile la spate, spri'init de $asă! e e&ectueaD; i?cno @
&lexiunidinceînce$aia$ple! ?
Y$ărul #locat ridică pro#le$e di&erite pentru &i)io+7inetoterapeut! indro$ul D
de u$ăr #locat dese$nea)ă o redoare articulară în care at;t $işcările active, cal şi
cele pasive sunt $ult li$itate şi iniţial se $ani&estă şi prin durere! 3i$itarea
$o#ilităţii interesea)ă at;t articulaţia %eno+-u$erală, c;t şi scapulo+toracica! de
$ulte ori scăpată din vedere şi ne%li'ată!
în $ulte ca)uri de u$ăr #locat nu se poate evidenţia o cau)ă intrinseca, nu
este o anc-ilo)ă, deşi orice $işcare este i$posi#ilă, răspunsul la trata$ent esie
varia#il de cele $ai $ulte ori &oarte sla#. şi după o perioadă de evoluţie ce dnie!iDă
c-iar şi un anse constată vindecarea spontană! :in această cau)ă, u$ărul #locat
nu tre#uie considerat ca o $aladie, ci $ai de%ra#ă ca o entitate clinică! :e alt&el!
nu toate redorile secundare ale u$ărului sunt u$ere #locate! Este aici o linie luai le
în%ustă de de$arcaţie pe care doar experienţa clinică o poate sesi)a!
71
 în &aţa unui u$ăr #locat tre#uie căutată cu insistenţă !F+Fo$ponenta psi-ică!
e vor#eşte despre un anu$it tip psi-o+so$atic de&init ca „peialitate periartritică/
anxios, depresiv, apatic, pra%ul sensi#ilităţii dureroase &oarte co#or;t etc!
( sc-e$ati)are si$plă ilustrea)ă di&eritele $odalităţi prin care se a'un%e la
i$potenţă &uncţională a $e$#rului superior în u$ărul #locat!

urere ontractară
$usculară
%on)estie locală

O$o#ili)are
8educerea
întoarcerii (enoase Onutili)are

asodilataţie
secundară M

8eacţie fi*roasă

'l
Impotenţă funcţională

:ia%nosticul de u$ăr #locat tre#uie suspectat în ca)ul unei li$itări dureroase

a u$ărului la care durerea scade pro%resiv în intensitate pe $ăsură ce li$itarea
$o#ilităţii active şi pasive se accentuea)ă!
Y$ărul #locat nu este dureros dacă #raţul este $enţinut i$o#il M dar toate
sensurile $işcărilor u$ărului sunt li$itate! Braţul stă lipit de corp în adducţie şi
rotaţie internă! (rice tentativă de a+< $o#ili)a pasiv sau activ înt;$pină o re)istenţă
crescută neo#işnuită şi dacă se insistă pentru învin%erea ei, apare durerea! radul
li$itării $o#ilităţii este varia#il şi interesea)ă at;t articulaţia %leno+-u$erală c;t
şi pe cea scapulo+toracică!
el $ai corect trata$ent al u$ărului #locat este trata$entul pro&ilactic instituit
precoce în toate ca)urile în care există suspiciunea că o durere #anală a u$ărului
va putea evolua spre această &or$ă clinică! ;nd li$itarea $o#ilităţii este de'a
instalată şi #olnavul vine la trata$ent &i)ical după două+trei luni de evoluţie aşa
cu$ se vede în practică., re)olvarea este extre$ de %reu de o#ţinut! =i#ro)a $uscu+
lară, artrita secundară, contracturile+retracturile $usculo+tendinoase şi li%a$entare,
osteoporo)a şi, în &inal, atro&ia $usculaturii u$ărului &ace extre$ de di&icilă
recuperarea &uncţională!
(ricu$, este necesară o an%a'are serioasă at;t din partea terapeutului c;t
şi din partea #olnavului într+o cursă lun%ă de trata$ent &clcal+7inetic, susţinută
printr+o psi-oterapie activă şi continuată pe tot parcursul pro%ra$ului de recuperare
te-nici de relaxare %enerală şi locală.! Yneori se constată, aşa cu$ a$ $ai spus, o
re)olvare spontană cu retrocedarea spectaculară a tuturor&eno$enelor %eneratoare
de de&icit &uncţional de o#icei ca$ după l an de evoluţie.!
2
 Trata$entul &N/,xal+7$etic are două o#iective unul local şi altul %eneral, în
a&ara exerciţiilor *1Bve şi &i)ioterapia locală, se aplică proceduri cu caracter %e+
neral, care să acţione)e asupra terenului &avori)ant anxietate, tul#urări vaso$otorii,
pra% scă)ut la durere, -ipotonie $usculară etc!.!
On linii $ari, trata$entul local şi 7inetoterapia sunt si$ilare cu trata$entul
u$ărului $ixt, cu $enţiunea că aici do)area para$etrilor de lucru tre#uie &ăcută
cu $ai $are %ri'ă şi pro%resivitatea se reali)ea)ă rnult $ai lent!
Y$ărul pseudo+paralitic ruptura tendoanelor coi&ului rotatorilor. &ace o#iectul
trata$entului &i)ical+7inetic a#ia după re)olvarea c-irur%icală şi ur$ea)ă $etodo+
lo%ia de trata$ent a u$ărului $ixt!
"ro&ilaxia secundară a periartritelor scapulo+-u$erale ţine în $od special de
7inetoterapie în ciuda unei concepţii tradiţionaliste care consideră curele #alneare
şi trata$entul &i)ioterapie e&ectuat periodic, %arante pentru prevenirearecidivelor!
"rin studii #io$ecanice s+a dovedit că este esenţial să se re&acă ar$onia
ec-ili#rului insta#il ce există între ridicarea #raţului şi ascensiunea capului -u+
$eral în cursul acestei $işcări!
:escentrarea capului -u$eral este pre)entă în cele $ai $ulte ca)uri de "H
atri#uit $icrotrau$atis$elor repetate sau trau$atis$ului &oite al u$ărului!
ele $ai &recvente şi cele $ai i$portante descentrări constau din alunecarea
capului -u$eral în sus şi anterior! *lunecarea înspre înainte a capului -u$eral
este &avori)ată de o postură %enerală particulară caracteri)ată de exa%erarea ci&o)ei
dorsale şi proiecţia anterioară a u$erilor!
:epistarea alunecării anterioare a capului -u$eral se &ace o#serv;nd pur şi
si$plu proe$inenţa #ontului u$ărului care este vi)i#il $ai $are dec;t în $od
nor$al!
*lunecarea în sus, datorată co$ponentelor $usculare lon%itudinale ascendente,
antrenea)ă o &recare crescută între capul -u$eral şi $uşc-ii ce participă pri&F @@@@@!
tendoanelelor la constituirea,!coi&uluirotatorilor/şi o creştere a tensiunii în +$uşc-ii D
su#spinos, $ic rotund şi lun%a porţiune a #icepsului! :epistarea acestei lunecări &
se &ace ur$ărind linia acro$io+tu#ero)itară care este pensată net pe &aţa anterioară!
orectarea alunecării superioare a capului -u$eral se &ace respect;nd articulaţia
acro$io+claviculară pri)a 7inetoterapeutului cu o $;nă pe #ontul u$ărului.! &&F+?'
cealaltă $;nă, 7inetoterapeutul &ace pri)ă la nivelul cotului #olnavului! orecţiF @Y
se execută printr+o presiune exercitată în 'os, asociind un uşor %rad de a#ducţie a !Dt
#raţului! @ @?
el $ai #ine se lucrea)ă din po)iţia de decu#it lateral! "rin tracţiuni lente!şi
prelun%ite şi rotaţii axiale ale #raţului se o#ţine detenta $usculara care &avori)ea)ă
întinderea $usculaturii! *ceastă întindere $usculară ce corectea)ă alunecarea
superioară este extre$ de utilă în ca)urile de "H cu #ursită su#acro$ială! îF
orecţia alunecării anterioare se &ace cu #olnavul aşe)at, contra pri)ă la nivelul
&osei su#spinoase, care este &ixată de %enunc-iul 7inetoterapeutului! "ri)a se &ace
la nivelul #ontului u$ărului! işcarea este de tracţiune spre înapoi prin $aaevre
succesive la care se asocia)ă $işcări circulare e&ectuate în sens inversatelor
ceasornicului!
73
 u acelaşi scop se poate utili)a şi o te-nică de lucn+?rCtivă #raţul la )enit, se
contractă i)o$etric $uşc-iul deltoid! ontracţia deltoidi$ii, din această po)iţie,
antrenea)ă o alunecare în 'os a capului -u$eral! "entru a asi%ura reuşita acestei
$anevre, -u$erusul va &i po)iţionat &ie în a#ducţie, &ie în antepulsie dincolo de
A0 de %rade!
în pro%ra$ul de recuperare a &orţei $usculare se ţine cont de &aptul că, în
a#ducţie, %lena scapulară se orientea)ă în aşa &el înc;t tro-anterul trece înainte de
acro$ion şi că acest lucru esteposi#il %raţie unui 'oc $uscular în care rolul princi+
pal îl are trape)ul $i'lociu! lena vine spre linia $ediană şi se ridică puţin!
işcarea de a#ducţie reali)ată din articulaţia %leno+-u$erală este asi%urată
de $uşc-ii deltoid şi supraspinos! *ceastă $işcare nu acoperă dec;t A0 de %rade
din a#ducţia
%rade provinnor$ală a cărei a$plitudine
din $o#ili)area este de
articulaţiei <40 de %rade! Gestul
scapulo+toracice unde de A0 de
$uşc-ii
principali !sunt $arele dinţat şi trape)ul $i'lociu! :in acest $otiv, nu tre#uie
ne%li'aţi aceşti $uşc-i în pro%ra$ul de 7inetoterapie! arele dinţat de)voltă &orţa
$axi$ă în po)iţia cu #raţul la )enit, dar aceeaşi &orţă se de)voltă şi în ti$pul
ridicării unei #are %rele dacă se asocia)ă 50 de %rade de a#ducţie a #raţului!
1u va tre#ui uitat nici $uşc-iul $ic pectoral care co#oară #ontul u$ărului şi
de)voltă &orţa $axi$ă atunci c;nd cotul este în extensie şi se asocia)ă şi acţiunea
$arelui dinţat! Exerciţiul este si$plu #olnavul stă aşe)at călare pe o #anc-etă,
prinde cu a$#ele $;ini $ar%inile #anc-etei şi î$pin%e în 'os după care se ridică
pe #raţe!

Trata$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală a trau$atis$elor u$ărului
ec-elele &uncţionale ale u$ărului nu se pot corela în $od o#li%atoriu cu
întinderea sau %ravitatea trau$atis$elor iniţiale! Ele constituie $ai $ult un răspuns
la $ani&estările
tipul vasculare
de reactivitate şi ve%etative
al #olnavului, locale
evident, şi depind
în condiţii de în &oarte $are
trata$ent corect$ăsură de
instituit!
"ro#le$a nu$ărul unu a recuperării u$ărului posttrau$atic o constituie
prevenirea instalării redorii articulare şi corectarea ei c;t $ai precoce, atunci c;nd
a apucat să se instale)e de'a! ta#ilitatea articulară şi &orţa $usculară sunt o#iectivele
i$ediat ur$ătoare!
u$ durerea şi in&la$aţia locală sunt ele$ente pre)ente constant în toate &a)ele
de evoluţie a trau$atis$ului u$ărului, reducerea p;nă la dispariţie a acestor
&eno$ene este o preocupare constantă a &i)io+7inetoterapeutului! "rincipiul con+
&or$ căruia şedinţele de trata$ent &i)ical+7inetic nu tre#uie să provoce durere nici
în ti$pul aplicării şi nici după aceea. este $ai vala#il dec;t oric;nd!
în $od clasic, recuperarea prin $i'loace &i)ical+7inetice a u$ărului posttrau+
$atic se des&ăşoară etapi)at după sc-e$a lui Guelle şi o-ier!
74
în pri$a etapă,B@BB adiat după trau$atis$ şi înc-eierea trata$entului ortopedic sau
c-irur%ical, #olnavul se a&lă într+una din ur$ătoarele trei situaţiid/ u$ărul
i$o#ili)at cu cotul lipit de trunc-iN
#. u$ărul i$o#ili)at cu #raţul în a#ducţieN
#. #raţul i$o#ili)at într+o eşar&ă!
în toate aceste tipuri de i$o#ili)are este previ)i#ilă de)voltarea redorii
articulare, dar riscul este $axi$ pentru i$o#ili)area cu #raţul lipit de corp! "ro&ilaxia
redorii şi întreţinerea tonusului $uscular al u$ărului se reali)ea)ă doar prin
contracţii $usculare i)o$etrice ale $usculaturii locale şi exerciţii i)odina$ice
e&ectuate la nivelul $;inii! e controlea)ă activ postura şi $o#ilitatea coloanei
cervicale şi se practică exerciţii de respiraţie ! asa'ul ce&ei poate avea un #un
e&ect relaxant local şi sedativ %eneral!
Etapa a doua este perioada i$ediat ur$ătoare renunţării la i$o#ili)are ca$
după trei săptă$;ni.! ;$pul de acţiune pentru trata$entul &i)ical+7inetic se
desc-ide lar%, sin%urul ele$ent li$itativ &iind durerea! :e acu$ pentru durerea
locală, in&la$aţia re)iduală, tul#urările vasculo+tro&ice şi -ipotonia $usculară se
recur%e la ter$oterapie locală sau crioterapie de la ca)la ca), &uncţie de su#stratul
in&la$ator pre)ent., electroterapia antal%ică şi excito$otorie în special curenţii
inter&erenţiali. $asa'ul loco+re%ional, 7inetoterapia activă şi pasivă!
Gear$oni)area articulaţiei %leno+-u$erale şi $o#ili)area articulaţiei scapulo+
toracice, exerciţiile od$an ur$ea)ă re%ulile %enerale cunoscute indoloritate şi
creştere pro%resivă a intensităţii şi duratei!
Etapa a treia, continu;nd pro%ra$ul &i)ical+7inetic instituit în etapa precedentă,
este o etapă de tran)iţie spre pro%ra$ul de recuperare &uncţională propriu+)isă ce
se des&ăşoară în etapa a O+a şi care are ur$ătoarele o#iective $a'ore re&acerea
a$plitudinii totale a $işcărilor ce se reali)ea)ă din centura+scapulo+-u$erală,
resta#ilirea &orţei, volu$ului şi a re)istenţei $usculare care să asi%ure pe l;n%ă
$o#ilitate şi o #ună sta#ilitate a u$ărului!
(ric;t de corect a &ost trata$entul ortopedico+c-irur%ical al trau$atis$ului şi
oric;t de precoce şi de susţinut s+a instituit trata$entul &i)ical+7inetic, sunt &oarteF
rare ca)urile în care să nu apară un %rad de redoare articulară şi o -ipotro&ieD-ipotonie@@
$usculară!
în această etapă se &inisea)ă ulti$ele %rade de li#ertate articulară, se re&ace
&orţa $usculară de contracţie la valorile nor$ale şi se redă posi#ilitatea e&ectuării,
în condiţii nor$ale, a tuturor %esturilor u)uale!
Etapa a +a nu este o#li%atorie pentru toţi #olnavii! Ea se adresea)ă redo#;ndirii
per&or$anţelor $otorii particulare pe care #olnavul le avea înainte de trau$atis$
şi se aplică sportivilor sau acelora care des&ăşoară activităţi &i)ice deose#ite!
în a&ara acestei sc-e$e %enerale, orientative, de trata$ent &i)ical+7inetic al
trau$atis$elor u$ărului, în anu$ite condiţii particulare &urni)ate de su#stratul
anato$ic le)at sau te-nica ortopedică sau c-irur%icală a#ordate pentru re&acerea
inte%rităţii $or&olo%ice, se descriu unele precauţii deose#ite de care tre#uie să se
ţină sea$ă!
75
 Guptura trau$atică a coi&ului rotatorilor se re)olvă c#i?+u+%ical ca şi ruptura de
cau)ă reu$atis$ală, în %eneral, pentru trata$entul &i)ai@^ nu există restricţii
deose#ite, în stadiile iniţiale vor &i evitate ur$ătoarele $işcări ducerea $;inii la
spate, ducerea $;inii la u$ărul opus, rotaţia internă şi ulti$a parte a cursei rotaţiei
externe! *ceste $işcări pun su# tensiune coi&ul rotatorilor şi riscă să deşire sutura
c-irur%icală a tendonului operat!
în ca)ul rupturii tendonului lun%ii porţiuni a #icepsului, pro%ra$ul terapeutic
este ase$ănător cu acela al rupturii coi&ului rotatorilor, cu c;teva preci)ări
în %eneral, durerea este pre)entă $ai $ult ti$p şi i$potenţa &uncţională se
întinde pe 4 săptă$;niN
scurtarea tendonului ca ur$are a suturii. induce tendinţala #locare într+un
anu$it %rad de &lexie a cotului! a &i lucrat activ cotul pentru recuperarea
extensiei
co$pleteN
atenţie la $işcările de retropulsie a #raţului e&ectuate cu cotul întins şi
co$#inate cu rotaţia externă!
3uxaţia u$ărului recla$ă, în %eneral dupăreducerea ei., co$#aterea durerii,
in&la$aţiei şi a redorii articulare! :upă ce se renunţă la i$o#ili)are, dată &iind
&ra%ilitatea cicatricei capsulo+li%a$entare şi $usculare seţine cont de ur$ătoarele
re%uli
nu se practică $o#ili)area pasivăN
rear$oni)area articulaţiei %leno+-u$erale se a$;nă pentru etapa a treia c;nd
se pot atin%e de'a 0 de %rade de antepulsie sauDşi a#ducţie a #raţuluiN
vor &i evitate cel puţin în pri$ele 2 săptă$;ni. $işcările de a#ducţie, rotaţie
externă şi retropulsie! în luxaţiile posterioare este inter)isă rotaţia
internă şi
retropulsia şi este c-iar indicată rotaţia externă!
în recuperarea luxaţiei acro$io+claviculare nu există pro#le$e speciale după
renunţarea la i$o#ili)are!
=racturile u$ărului se caracteri)ea)ă, din punctul de vedere al recuperatoru+
lui, prin
rapiditatea consolidării
posi#ilitatea osoaseNa pro%ra$elor &i)ical+7inetice de recuperare
instituirii precoce
&uncţională!
=racturile claviculei se consolidea)ă în 5M9 săptă$;ni! =seudartro)a este rară,
$ai des se &or$ea)ă un calus vicios care nu dă 'enă &uncţională dar este inestetic!
Trata$entul &i)ical este adresat pro&ilaxiei redorii u$ărului şi se începe Oa două
săptă$;ni de la i$o#ili)area &ocarului de &ractură, în pri$ele două săptă$;ni nu
se vor depăşi a$plitudinile care duc #raţul dincolo de ori)ontală, după care
pro%ra$ul nor$al de re&acere a $o#ilităţii articulare şi &orţei $usculare intră în
para$etrii cunoscuţi! ( atenţie particulară se acordă conservării posturii nor$ale
a %;tului deoarece #olnavii au tendinţa instinctivă tea$a de durere, tea$a de nu a
deran'a &ocarul de &ractură. să $enţină cea&a i$o#ilă!
*şa cu$ în "H $uşc-iul deltoid su&eră cel $ai repede şi cel $ai tare e&ectele
i$o#ili)ării, în &racturile claviculare, $uşc-iul cel $ai sensi#il este $arele dinţat!
"entru recuperarea &orţei sale este necesar un pro%ra$ de 7inetoterapic analitică!
6
 3
Fracturile 4umerusu
-.
r. J

în a&ara le)ării posi#ile a nervului circu$&lex, aceste &racturi nu dau co$plicaţii

precoce nota#ile! o$plicaţiile tardive constau din de)voltarea căluşului vicios
dar, în special, din redoare articulară i)olată sau în cadrul unui *1:!
Trata$entul &racturii este, în %eneral, ortopedic şi constă din reducerea &racturii
şi i$o#ili)are cu #raţul lipit de corp!
Gecuperarea tre#uie să &ie precoce, ur$ea)ă sc-e$a %enerală cu unele precauţii
supli$entare ce tre#uie luate înainte de consolidarea co$pletă sau în ca)ul unei
osteosinte)e nu &oarte sta#ile!
în &uncţie de sediul anato$ic al &racturii, se re$arcă unele aspecte particulare
de care tre#uietro-iterului
=ractura să se ţină sea$a în $od
cu le)iune deose#it înati$pul
conco$itentă 7inetoterapiei
tendoanelor coi&ului active!
rotatorilor
ridică aceleaşi pro#le$e ca şi u$ărul pseudoparalitic operat, despre care a$ a$intit!
=ractura colului -u$eral colul anato$ic., per$ite începerea trata$entului
&i)ical+7inetic direct cu perioada a treia deoarece această &ractură nu inter&erea)ă
inserţiile $uşc-ilor planului pro&und! *cesta este şi $otivul pentru care toate
$işcările active sunt per$ise! ări$ea a$plitudinii $işcărilor şi a re)istenţei opuse
sunt dictate de intensitatea durerii provocată de $işcarea respectivă!
în &ractura capului -u$eral, trata$entul &i)ical+7inetic este identic, cu
$enţiunea că durerea este $ult $ai intensă! Geducerea intensităţii durerii se o#ţine
prin depărtarea supra&eţelor articulare &olosind exerciţiul od$an şi asociind la
di&eritele $işcări executate, tracţiunea în ax a #raţului!
=ractura colului c-irur%ical este extraarticular, $otiv pentru care in&luenţea)ă
$ai puţin &uncţionalitatea u$ărului! Gecuperarea se începe &oarte devre$e, $ai
ales în &racturile &ără deplasare care nu necesită reducere şi i$o#ili)area nu este
întotdeauna o#li%atorie! S,b@!
în acest ti p de &ractură nu se per$ it $işcări contra re)is tenţă sau pri) e care f
trans&or$ă -u$erusul în #raţ de p;r%-ie! *şadar, te-nicile de rear$oni)are %leno+
-u$erală, tracţiunile şi $işcările pasive sunt, cel puţin, contraindicate! 
t

*** *.'

ti
Trata$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală în sindro$ul
al%o+&uncţional cervical in&erior 5+.

:urerea cervicală in&erioară este o su&erinţă &recventă, la &el ca şi lo$#al%ia,

dar spre deose#ire de aceasta din ur$ă este $ai #ine tolerată, #olnavii pre)ent;n+
du+se la $edic a#ia în stadiile avansate de su&erinţă c;nd la durere se adau%ă şi
alte si$pto$e su#iective ca pareste)ii, ce&alee, verti', tul#urări de ec-ili#ru etc!
au)ele care provoacă durerea cervicală in&erioară sunt $ultiple, ast&el că
dia%nosticul po)itiv co$plet tre#uie să repre)inte în $od o#li%atoriu pri$a etapă
în &aţa unui #olnav care ne solicită pentru trata$ent &i)ical+7inetic!
*ceeaşi $ani&estare dureroasă poate &i provocată de a&ecţiuni al căror
su#strat etiopato%enic este in&la$aţia acută, o cau)ă $ecanică, tu$orală, in+
&ccţioasă etc!
"rincipalele cau)e de durere locali)ată la nivel cervical in&erior sunt
D! Ynco+discartro)a, artro)a articulaţiilor interapo&i)are posterioareN
2! "oliartrita reu$atoidă ce poate provoca su#luxaţia atlanto+
axoidiană.
&ractura apo&i)ei odontoide sau ruperea alinia$entului verte#ral nor$alN
2! pondilartritele serone%ative, *, artrita psoria)icăN
2! Trau$atis$ele verte#raleN
2! Hernia discului interverte#ralN
2! (steo$ielitaN
2! Tu$ori pri$itive sau $etasta)e verte#raleN
2! *#cesul epidural!
*lte cau)e în care durerea este la &el de intensă şi la &el de st;n'enitoare dar a
cărorcontractura
%ravitate este $ult $ai
$usculară $ică, sunt cervicală acutăN
paraverte#rală
&i#ro)itele locali)ateN
tendinita sternocleido$astoidianuluiN
in&ecţii &arin%ieneN
++ nevral%ia occipitală *rnold!
Yneori trata$entul &i)ical+7inetic este doar si$pto$atic tu$ori verte#rale,
ii?!ic+o$iclită., alteori este $ai co$plex, etiopato%enic contractura $usculară,
niicodiscartro)a verte#rală.!
4
ervical%ia in&erioară acută şi cronică
! Exclu);nd cau)ele in&ecţioasă $enin%ita,
osteo$ielita., trau$atis$e directe
evidente ana$nestic., neopla)ice radio%ra&ie, #iolo%ic. care în $od &or$al sunt
contraindicate pentru trata$entul &i)ical+7inetic, cervical%iile acutecare se pre)intă
la consultaţie au la ori%ine, de cele$ai $ulte ori, cau)e de%enerative ale discurilor
interverte#rale şi apo&i)elor articulare posterioare, -ipertro&ia apo&i)elor unci&or$e,
locali)ate la nivelul ulti$elor verte#re cervicale 8, 6, .!
:urerea este locali)ată la această re%iune topo%ra&ică, iradia)ă în vecinătate
sau la distanţă şi induce contractura $usculaturii sc-eletice! *st&el se înc-ide un
cerc vicios în care durerea iniţială provoacă o contractura $usculară de apărare
$ecanis$ ce
$usculară natural de li$itare
va deveni a $o#ilităţii
ea însăşi %eneratoare
sursă %eneratoare de durere.,
de durere odată contractura
cu trecerea
ti$pului şi or%ani)area sa &i#roasă!
:acă la un #olnav, care este cunoscut şi dia%nosticat cu "G, apare în $od
#rutal o durere cervicală violentă, vo$ suspecta &ie &ractura apo&i)ei odontoide, &ie
o su#luxaţie atlanto+axoidiană! *$#ele situaţii i$pun i$o#ili)area de ur%enţă şi
a#ţinerea de la orice trata$ent &i)ical+7inetic!
*colo unde se #ănuieşte un su#strat de%enerativ al cervical%iei acute, exa$enul
clinic o#iectiv tre#uie să ur$ărească c;teva ele$ente &unda$entale at;t pentru
dia%nostic c;t şi pentru sta#ilirea conduitei terapeutice!
3a inspecţie, se poate constata &recvent, o po)iţie antal%ică a capului care se
a&lă &ie în înclinaţie laterală, &ie rotat, &ie în ante&lexie!
"alparea evidenţia)ă $odi&icări ale tonusului $usculaturii paroverte#rale, de
intensitate varia#ilă! :e la o si$plă creştere a tonusului de &ond p;nă la contractura
puternică şi extre$ de dureroasă! Tot prin palpare, se depistea)ă punctele de $axi$ă
sensi#ilitate dureroasă, aşa+nu$itele „puncte tri%%er/! ti$ularea acestor puncte
declanşea)ă o durere violentă at;t local c;t şi iradiată, de o#icei spre occiput!
Topo%ra&ia clasică a acestor puncte tri%%er este la e$er%enţa nervului
supraspinos, a nervului su#spinos, inserţiile $usculare de pe $ar%inea $edială a
o$oplatului, retro$astoidian etc! erită o pre)entare $ai a$ănunţită deoarece
re)olvarea lor este salutară pentru su&erinţa #olnavului şi $edicina &i)ică Q.&eră
cele $ai puţin nocive $i'loace terapeutice ele &iind a#ordate şi de reu$atolo%i
prin in&iltraţii locale cu aneste)ice şi steroi)i cu acţiune prelun%ită.!
3a nivelul capului $o#ili)area pielii păroase a capului şi presiunile di%itale
per$it evidenţierea aderenţelor aponevro)ei epicraniene şi a punctelor dureroase
din vertex, retroauricular, de+a lun%ul liniei occipitale!
ai $ult, prin palpare pot &i decelate punctele dureroase datorate unor in&il+
trate celulitice locali)ate de+a lun%ul $uşc-ilor posteriori ai ce&ei! ;nd pliul cutanat
este indolor dar prin presiune se provoacă durere, cel $ai adesea sunt în su&erinţă
structurile $usculo+aponevrotice!
A
 3a nivelul &eţei, punctele dureroase sunt locali)ate în re%iunea te$porală sau
preauriculară! :e ase$enea, le pute$ %ăsi în re%iunea\ Jpraor#itară, puncte
dureroase su%estive pentru o su&erinţă a nervului articular 2+5!
3a nivel cervical posterior M:l. se poate depista prin palpare o )onă
aderentă, cu in&iltrat celular uneori &oarte dureros spontan cu exacer#are la palpare
sau la presiune! el $ai adesea, este $artorul unei su&erinţe cervicale cronice dar
este #ine să se ştie că aceste $odi&icări tisulare pot &i pre)ente şi &ără a &i dureroase!
"rin presiuni locali)ate e&ectuate cu pulpa de%etelor, se pot declanşa dureri la
nivelul spaţiilor interspinoase, pe li%a$entul nucal, la e$er%enţa nervului *rnold!
De reţinutK 8re)iuni'e pe ace)te *one tre0uie evitate &'i(itate )trict 'a )copu' dia+-
no)tic/% deoarece nu ac a'tcevadecât )ă accentue*e )uerinţa 0o'navu'ui" enţiunea
este &ăcută cu scopul de a li$ita $odul rutinier prin care $ulţi &i)ioterapeuţi în
special $ascurii, insistă cu sadis$ asupra acestor puncte dureroase în credinţa că
le vor eli$ina prin $anevrele pe care le execută.! Onvers, prin presiuni exercitate
pe inserţiile $usculare occipitale se o#ţine o #ună relaxare $usculară şi o uşurare
a su&erinţei #olnavului!
3a nivelul centurii scapulare punctele tri%%er se %ăsesc în &osa supraspinoasă,
su#spinoasă şi su#acro$ial! :e ase$enea, sunt &oarte dureroase punctele de inserţie
ale $uşc-iului un%-iular, inserţiile de pe &aţa $edială a o$oplatului precu$ şi
inserţiile care &or$ea)ă coi&ul rotatorilor!
orpul $uscular poate pre)enta contracturi$ai $ult sau $ai puţin întinse, &ie
su# &or$a de „coardă $usculară/, &ie su# &or$a unei $ase dure #ine deli$itată!
o#ili)area coloanei verte#rale cervicale se evaluea)ă %lo#al cer;nd #olnavului
să execute c;teva $işcări ele$entare &lexie+extensie, înclinaţie laterală, rotaţii,
circu$ducţie! 3a $o#ili)area pasivă se $ena'ea)ă #olnavul, nedepăşind arcul
dureros sesi)at cu oca)ia $o#ili)ării active e&ectuate anterior! "re)enţa crac$entelor
nu are nici o se$ni&icaţie şi acest lucru tre#uie explicat #olnavului care de $ulte
ori este $ai speriat de pre)enţa lor dec;t de durere!
Exa$enul clinic se co$pletea)ă cu exa$ene radio%ra&ice ale coloanei
verte#rale cervicale e&ectuate din po)iţie „de &aţă/ din pro&il sau din po)iţie de
rotaţie 5D9!lordo)ei
reducerea e$nelecervicale,
radiolo%ice su%estive desupra&eţelor
osteosclero)a spondilodiscartro)ă
articularecervicală sunt
ale apo&i)elor
posterioare, pensarea spaţiului interverte#ral la unul sau $ai $ulte nivele şi
-ipertro&ia apo&i)elor unci&or$e!
:atele de la#orator sunt utile $ai ales pentru dia%nosticul di&erenţial cu alte
su&erinţe de cau)ă in&la$atorie!
Ondi&erent de etiolo%ia cervical%iei acute sau su#acute, în toate aceste ca)uri,
pri$ul %est terapeutic îl constituie #locarea $o#ilităţii se%$entare cu a'utorul unei
$inerve! *ceastă $inervă poate &i con&ecţionată din di&erite $ateriale, poate &i de
di&erite tipuri, esenţial este ca ea să #loc-e)e real$ente $işcarea în se%$entul
verte#ral a&ectat, eli$in;nd ast&el principala sursă %eneratoare de durere! E&icienţa
terapeutică a acesteia este dependentă de corectitudinea aplicării şi de purtarea
$inervci 29 de ore din 29! "ractic, $inervă se scoate nu$ai pentru nevoile de
40
i%ienă personală şi pe +,u e&ectuarea unor trata$ente locale &i)ical+7inetice care au
drept o#iectiv tot reducerea intensităţii durerii prin relaxarea $usculaturii şi #locarea
in&luxurilor nervoase în calea lor de la peri&erie spre centrii de inte%rare $edulo+
corticali!
Gelaxarea $usculară dar şi #locarea conducti#ilităţii nervoase se reali)ea)ă
cel $ai #ine prin $asa' cu %-eaţă! eia un cu# de %-eaţă de di$ensiuni <0D8D5 c$,
se în&ăşoară într+un $aterial textil şi ast&el se $asea)ă corpul $uscular contracturat,
inserţiile sale precu$ şi punctele tri%%er! Este o $anevră cu durată scurtă 8+<0
$inute. ce se repetă de $ai $ulte ori în cursul )ilei!
Yn a$ănunt te-nic ce poate &avori)a sau anula e&ectul antal%ic al acestei
proceduri, îl repre)intă postura antal%ică ce va &i respectată pe toată durata
trata$entului! ( po)iţie inco$odă pentru #olnav anulea)ă practic e&ectul recelui
local prin sti$ularea conco$itentă a nociceptorilor!
Electroterapia poate &i &olosită cu scop antal%ic încă din stadiul acut, cu condiţia
ca ale%erea &or$ei de curent terapeutic să &ie &ăcută în condiţiile unei #une cunoaşteri
a $ecanis$elor &i)io+patolo%ice de producere şi trans$itere a durerii! u aceleaşi
precauţiuni le%ate de posturarea #olnavului în ti$pul şedinţei de electroterapie, cu
o atenţie deose#ită asupra intensităţii curentului şi cu o durată $are a aplicaţiei, se
poate spera la o reducere i$portantă a intensităţii durerii!
"entru un trata$ent si$pto$atic antal%ic se &olosesc di&erite &or$e de curenţi
de 'oasă &recvenţă ::, curenţii Trăe#ert, curenţii 3educ, TE1 sti$ularea
electrică neurală transcutanată. etc!
Este de la sine înţeles că e&icienţa reală este dependentă de experienţa
terapeutului care ale%e cea $ai adecvată $etodă de lucru pentru &iecare ca) în
parte! =ără a intra în detalii te-nice, c;teva consideraţii practice pot &i utile
M pentru trata$entul durerii, intensitatea curentului are cea $ai $are
i$portanţă
şi ea va &i do)ată întotdeauna în &uncţie de pra%ul de sensi#ilitate la durere al
#olnavului, în aplicaţiile cu durată lun%ă peste 20 de $inute. indi&erent de &or$a
curentului utili)at, sensi#ilitatea va &i lapra% sau c-iar uşor su# pra%! "entruunele
aplicaţii speciale
dar cu durată de ::
scurtă pepunctele tri%%er, se &olosesc intensităţi suprali$inare
<+2 $inute.N
atunci c;nd se optea)ă pentru curentul %alvanic şi în special pentru
iono%alvani)are, respectarea nor$elor $etodolo%ice devine o#li%atorie
co$presă
personală, apă distilată, soluţie $edica$entoasă adecvată, soluţii de protecţie,
durată
$are a procedurii, postură relaxantă în ti$pul trata$entului.N
electrosti$ularea antal%ică după te-nica TE1 poate &i e&ectuată de către
#olnav, la do$iciliu, dar necesită o #ună instruire preala#ilă!
Electrosti$ularea antal%ică prin te-nica TE1 se reali)ea)ă cu curenţi
rectan%ulari de 'oasă &recvenţă a căror &recvenţă este varia#ilă de la <0 la 200 H),
durată &ixă a &iecărui i$puls şi intensitatea varia#ilă! Electro)ii sunt de di&erite
di$ensiuni se ale% în &uncţie de re%iunea de tratat. şi se aplică pe punctele de
$axi$ă durere, de pre&erinţă la o distanţă $ică unul de altul sau dacă pre&eră$,
ne%ativul pe punctul de $axi$ă durere şi po)itivul paraverte#ral la nivelul rădăcinii
4<
6 - Fizio-kinetoterapia
spinale corespondente! :urata trata$entului este &oarte $a r, tore, )ile. &apt care
îi con&eră un deose#it avanta' şi o posi#ilitate de utili)are i!,&lurerile intrata#ile
!cancer.!
"entru evitarea, $ai corect spus, pentru li$itarea &eno$enului de aco$odare
care reduce e&icienţa trata$entului, pe parcursul aplicaţiei se varia)ă intensitatea
şi &recvenţa curentului!
:in do$eniul electroterapiei de înaltă &recvenţă se poate &olosi ultrasunetul,
în special su# &or$a ultrasono&ore)
ei cu -idrocorti)on în aplicaţii nc;$p se$i$o#il
cu intensitate de 0,6+0,4 UattDcenti$etru pătrat supra&aţă de e$iţător şi cu durată
de 8+6 $inute! E&ectul antal%ic, &i#rolitic şi si$paticolitic &avori)ea)ă eli$inarea
contracturi^ $usculare şi ruperea cercului vicios care se poate sc-e$ati)a ast&el

TGE
i P+++++++++++++++++++++++++++++++++++> :YGEGE
i
TE1OY1EYY3*Gh+++++++++++++++++++++> (1TG*TYGh

"e $ăsură ce durerea scade în intensitate, ne apropie$ de ta#loul clinic al

cervical%iei cronice, su&erinţă înt;lnită &oarte &recvent în serviciile de &i)io+
7ineioterapie şi care #ene&icia)ă de o %a$ă $ult $ai lar%ă de proceduri! O$portant
este ca aceste proceduri &i)ical+7inetice să &ie aplicate într+o $anieră 'udicioasă,
individuali)at la particularităţile clinice pe care le pre)intă &iecare #olnav în parte!
(#iectivele pe care le ur$ăreşte trata$entul sunt
reducerea intensităţii dureriiN
reducere p;nă la eli$inare a contracturilor $usculareN
redo#;ndirea $o#ilităţii coloanei verte#rale cervicale, cel puţin p;nă la
valorile &uncţionaleN
M reec-ili#rarea tonusului $uscular şi re&acerea ec-ili#rului &i)iolo%ic dintre
&orţa de contracţie a &lcxorilor şi cea a extensorilor!
"entru reducerea durerii, paleta procedurilor &î)ical+7ineiice este $ult $ai
lar%ă! rioterapia locală poate &i &olosită dar acu$ tre#uie să se &acă distincţie
între avanta'ele pe care le o&eră procedurile de ter$oterapie locală &aţă de e&ectele
aplicaţiei de rece local! asodilataţia super&icială, relaxarea $usculară creşterea
tro&icităţii tisulare sunt ele$ente extre$ de &avora#ile şi tre#uie exploatate cu atenţie!
încăl)irea locală se poate reali)a prin di&erite $i'loace, în &uncţie de o#iectivele
ur$ărite, dar şi de posi#ilităţi! ( încăl)ire pro&undă necesită aparatură specială
undo scurte, $icrounde., dar pentru structurile super&iciale sunt su&iciente o la$pă
soluxN o cataplas$ă cu para&ină, cu $uştar, sare caldă etc!
"entru aplicaţiile de unde scurte cervical este de pre&erat $etoda în c;$p
inductor cu $onedă încăl)eşte structurile pro&unde.! upra&aţa electrodului tre#uie
să &ie paralelă cu supra&aţa tratată, la o distanţă de 2+5 centi$etri! Ontensitatea se
ale%e în &uncţie de stadiul evolutiv şi sensi#ilitatea #olnavului! =ără a da indicaţii
pentru un trata$ent de rutină şa#lon. este #ine să se ştie că în a&ecţiuni cronice
de%enerative se pre&eră do)e $ai $ari calde. şi durate $ai $ari de trata$ent!
Onvers, cu c;t ne apropie$ de stadiul acut, se pre&eră do)e $ai reci oli%oter$e sau
42
ater$e. şi durate $ai rJ ?,C de trata$ent, în acelaşi sens evoluea)ă şi rit$ul de
aplicare ca şi nu$ărul total de şedinţe! "entru a&ecţiuni a&late în stadiul su#acut,
rit$ul de aplicare este )ilnic, nu$ărul total de şedinţe 4+<0! u c;t a&ecţiunea este
$ai cronică, rit$ul de aplicare poate &i de o dată la două )ile şi durata &iecărei
şedinţe $ai $are, 20+50 de $inute! e pot e&ectua serii de <2+<8 şedinţe, repeta#ile
după un ti$p!
On linii $ari, aceleaşi re%uli tre#uie respectate şi atunci c;nd în locul undelor
scurte &olosi$ $icroundele!
:upă asi%urarea unei #une tro&icităţi tisulare şi pentru a întări e&ectul antal%ic
şi $iorelaxant se &olosesc cu re)ultate &oarte #une aplicaţiile de curenţi
inter&erenţiali! "osi#ilitatea de a ale%e &recvenţe antal%ice, excito+$otorii, de a le
co$#inade)a%rea#ile
e&ectele în di&erite $oduri, de a&recvenţe,
ale 'oasei locali)a e&ectul
precu$exact
şialte în )onaspeci&ice
e&ecte dorită, decurenţilor
a nu avea
de $edie &recvenţă, &ac acest %en de electroterapie extre$ de util în trata$entul
a&ecţiunilor aparatului loco$otor şi deci şi în su&erinţele cervicale cronice!
On aplicaţia clasică se &olosesc două circuite de $edie &recvenţă încrucişate ce
%enerea)ă un curent de 'oasă &recvenţă care acţionea)ă în pro&un)i$e şi are toate
particularităţile electro&i)iolo%ice ale curentului de $edie &recvenţă! e încadrea)ă
re%iunea cervicală in&erioară între cei patru electro)i plani sau între cei doi electro)i
tripolari inter&erenţă spaţială. şi se aplică &recvenţele adecvate o#iectivului
terapeutic ur$ărit antal%ic, excito$otor. în &or$ulele de lucru *1Y*3 sau
"ETGY de cele $ai $ulte ori în $anieră alternativă.! ontracţia şi relaxarea rit$ică
a $usculaturii paraverte#rale inclusiv cea pro&undă. au ca re)ultat reducerea contracturii
şi drenarea tisular ă locală, cu eli$inare a $eta#oliţilor $odi&ic atori de  "- şi
%eneratori de sti$uli nociceptivi!
( $etodă particulară de lucru, ce &oloseşte tot curenţii inter&erenţiali, este
electro7ine)ia! "entru acest scop, se &oloseşte un electrod special su# &or$ă de D
$ănuşă cu a'utorul căruia terapeutul se poate insinua şi insista at;t ti$p c;t este
necesar pe anu$ite )one sau pe anu$ite %rupe $usculare! L%"F ;B ?Fc/

*cţiunea
parţial ultrasunetului
enu$erate $ai înainte!este utilă şi aplicaţiile se &ac după re%ulile clasice, @\ ? ;x 
:in $o$entul în care durerea este relativ #ine suportată de #olnav, acesta este ! / F
lă$urit asupra cau)ei durerii şi a $odului în care se încearcă îndepărtarea ei, se @?@I/
trece la aplicaţii $anuale între care $asa'ul este cel $ai apreciat şi cel $ai des
solicitat de către #olnavi, în ciuda acestui de)iderat cvasiunani$, este #ine de ştiut
că şi aici tre#uie respectate o serie de re%uli, dar şi $ai i$portantă este ale%erea T
te-nicii adecvate su#stratului pato%enetic %enerator de su&erinţă la #olnavul în 
cau)ă! 1u se poate vor#i %eneric despre $asa' în su&erinţele verte#rale cervicale!
<
asa'ul coloanei verte#rale cervicale tre#uie considerat ca un trata$ent de' ?
&ond prin care se acţionea)ă it;t î$potriva de)ordinii posturale a&lată de &oarte/+, $ulte
ori la #a)a de)voltării su&erinţei #olnavului., c;t şi î$potriva consecinţelor induse de
u)ura $or&olo%ică a structurilor $usculo+li%a$cntare!
83
 *şa cu$ spunea$, nu se poate da o reţetă de $asa', valal+,r,pentru toţi #olnavii!
în sc-i$#, este si%ur că $axi$ul de #ene&iciu se o#ţine printr+o înlănţuire 'udicioasă
a $ai $ultor te-nici şi terapeutul care are $ai $ulte cunoştinţe va avea re)ultate
pe $ăsură!
"o)iţia de lucru este extre$ de i$portantă şi tre#uie aleasă pentru &iecare
#olnav în parte ţin;nd cont de particularităţile clinice dar şi de experienţa $ascurului!
"ractic, $asa'ul se poate e&ectua din decu#it dorsal, ventral, lateral, aşe)at! Te-nicile
de lucru pot &i ur$ătoarele
a. presiuni super&iciale de tip e'eura+e aplicate într+o $anieră lentă şi
repetitivă de la peri&eria )onei dureroase spre epicentru, cu scopul de a
o#ţine o
pri$ă
a. detentăstatice
presiuni a ţesuturilorN
locali)ate pot &i $enţinute pe o )onă de contractură p;nă
la
dispariţia acesteia! e reali)ea)ă cu podul pal$ei sau cu pulpa de%etelor, în
tot
ti$pul în care se exercită presiunea statică, se cere #olnavului să respire
pro&undN
a. presiuni dina$ice pro&unde de+a lun%ul $uşc-ilor trape), inserţiile
$usculare
occipitale, p;nă la nivelul #raţuluiN
d. presiuni co$#inate cu întinderi ale ţesuturilor! e reali)ea)ă cu
a$#ele
$;ini, ţesuturile cuprinse de cele două $;ini su&erind procese de de&or$are
prin
presiune şi întindere si$ultanăN
d. $o#ili)area pliului cutanat la nivelul ce&ei, pe toată lun%i$ea,
deasupra
apo&i)elor spinoase, unde ţesuturile sunt, de o#icei, in&iltrate! anevrele se
execută
$ai #l;nd la început din cau)a durerii. devenind din ce în $ai
ce intense pe
$ăsură
ce durerea scadeN
./ $asa' transversal de tip &ricţiune sau &ricţiune+presiune pe inserţiile
$uşc-iului un%-iular pe o$oplat, ale $uşc-iului trape) pe occiput, de+a lun%ul
$ar%inii $ediale a o$oplatului şi de+a lun%ul claviculeiN
+/ presiuni exercitate cu toată pal$a pe $asele $usculare sau presiuni di%ito+
pal$are exercitate asupra $ar%inilor $uşc-iului trape)N
h/ întinderea $aselor $usculare cu podul pal$ei sau cu de%eteleN
( întinderea planului cutanat în raport cu planurile su#iacenteN
D. $asa'ul &eţei &rontal, te$poral, $aseterii, re%iunea su#or#itară!
*ceste $anevre reduc intensitatea ce&aleei de ori%ine cervicală!
1/ $asa' pulpar şi presiuni asupra scalenilor asociat cu întinderea lor prin
înclinarea controlaterală a capuluiN
D. $asa'ul pielii păroase acapului prin $o#ili)area pielii pe planurile
pro&unde!
Gelaxarea în continuare a $usculaturii paraverte#rale cervicale se o#ţine prin
tracţiuni continue sau discontinue e&ectuate $anual şi co$#inate cu $o#ili)area
pasivă în toate sensurile
dar presupune &i)iolo%ice
o experienţă de deoarece
practică $işcare laterapeutul
nivel cervical! Te-nica
tre#uie este si$plă,
să aprecie)e c;t
$ai corect &orţa opti$ă a tracţiunii, un%-iurilor ideale în care se $o#ili)ea)ă pasiv,
alt&el, $anevra din sedativă, relaxantă, devine ea însăşi o sursă supli$entară de
su&erinţă!
84
 Bolnavul este aşe)at co$od, în
dccu#it dorsal, în aşa &el?!%ri coloana
verte#rală cervicală să se a&le în a&ara
planului $esei de trata$ent! apul este
susţinut pasiv de către terapeut care se
a&lă aşe)at la capul #olnavului! *cesta
prinde cu o $;nă coloana cervicală şi
occiputul, susţin;nd ast&el capul, iar cu
cealaltă $;nă, plasată pe &runtea #ol
navului îşi asi%ură o pri)ă solidă! :in
această po)iţie exercită o tracţiune în 3IG M
-

ax asupra
iar &orţa decoloanei
întindereverte#rale
varia)ă decervicale!
la ca) la Tracţiunea poate
ca) în &uncţie de&idurere,
continuă sau$usculară,
$asă discontinuă,
tonus, intensitatea contracturii &i%! 5.!
3a un $o$ent dat se poate sesi)a o reducere a tensiunii $usculare, c-iar o
relaxare su&icientă pentru a începe $o#ili)area pasivă a coloanei cervicale în
&lexie+extensie, înclinare laterală, rotaţii, iniţial prin $işcări si$ple, apoi co$#inate,
p;nă se a'un%e la circu$ducţie! *ceste $işcări vor &i executate lent, altern;nd
sensul şi nedepăşind pra%ul durerii! Este esenţial ca pe parcursul acestui trata$ent
#olnavul să se a#ţină de la orice participare voluntară la $işcare, să se
a#andone)e c;t $ai relaxat $;inilor terapeutului
şi să respire pro&und şi rar &i%! 9.!

j
-

Tracţiunile verte#rale cervicale pot &i reali+

)ate şi $ecanic &olosind un $onta' de scripeţi
sau cu a'utorul aparatului de tracţiune verte+
#rală TGY+TG* sau E3TG* &i%! 8.!
FIC.4 FIG. 5
 Ondi&erent de siste$ul de tracţiune, pentru a o#ţine o -ună detentă $usculară,
o deco$pri$are articulară şi o eli#erare a %ăurilor de(3 'are, tre#uie respectate
c;teva re%uli de #a)ă po)iţia #olnavului în ti$pul tracţiunii poate &i de decu#it dor+
sal sau aşe)at! O$portant este ca să &ie asi%urat un un%-i de &lexie de <0+<8 %rade
a coloanei verte#rate cervicale!
:urata tracţiunii, în a&ara re%ulii %enerale de creştere pro%resivă, tre#uie
sta#ilită în &uncţie de reacţia pe care o are #olnavul discon&ort, durere, verti',
acu&ene etc!.! :e o#icei, se $enţine în tracţiune cel puţin 90 de $inute şi se poate
a'un%e la tracţiuni de două ore sau c-iar $ai $ult! *ceastă durată include şi
pre%ătirea #olnavului, instalarea siste$ului de tracţiune, înainte de a se opri
tracţiunea este #ine ca #olnavul să execute c;teva contracţii i)o$etrice scurte ale
$usculaturii
=orţa de %;tului,
tracţiunepentru
varia)ăreec-ili#rarea
între 5 şi <2 tonusului $uscular!
7%, în &uncţie de tipul constituţional,
v;rstă! "rintr+o tracţiune reali)ată cu o &orţă su# 6 7%, e&ectul terapeutic se datorea)ă
eli$inării &actorilor de tensiune $usculară crescută! :acă durerea cedea)ă la această
tracţiune cu &orţă redusă ave$ o con&ir$are o#iectivă asupra rolului etiolo%ic al
tensiunilor anor$ale din $usculatura ce&ei!
în 'urul a A 7% &orţă de tracţiune contă$ de'a pe o deco$presiune reală a
articulaţiilor interapo&i)are posterioare, iar la <0+<2 7% se poate spera o verita#ilă
de%a'are a %ăurilor de con'u%are!
:incolo de %raniţa celor <2 7%, tracţiunea verte#rală devine contraproductivă
deoarece induce reacţii $usculare de apărare expri$ate prin contractară, sursă
%eneratoare de durere!
1u$ărul total de şedinţe este de 6+<0 cu $enţiunea că, dacă după pri$ele
şedinţe durerea se accentuea)ă, tre#uie a#andonate!
Gear$oni)area ec-ili#rului de &orţă între $usculatura &icxoare şi cea extensoare
a %;tului nor$al +2D<. se începe din $o$entul în care durerea este $ini$ă sau
a#sentă, iar $o#ilitatea în li$ite apropiate de nor$al sau nor$ală!
Gecuperarea &orţei $usculare, a re)istenţei la e&ort, precu$ şi a rapidităţii
adaptăriireducerii
%aranţia posturale,riscului
sunt o#iectivele
de recidivă!7inetoterapiei, îndeplinirea lor asi%ur;nd
Exerciţiile 7inetoterapeutice tre#uie or%ani)ate în pro%ra$e individuale, cel
puţin la început, după care, pentru $enţinerea per&or$anţelor $otorii, se pot e&ectua
şi în %rup! (ricu$ la &or$area %rupului se ţine sea$ă de o serie de para$etri care
să per$ită o c;t $ai $are o$o%enitate v;rsta, %ravitatea a&ecţiunii, a&ecţiuni
asociate, capacitate &i)ică, intelectuală etc!.!
"iatra un%-iulară a pro%ra$ului de 7inetoterapie o constituie re&acerea
tonicităţii şi &orţei de contracţie nor$ală în %rupele $usculare extensoare ale ce&ei,
în &elul acesta, se acţionea)ă conco$itent şi pentru re&acerea lordo)ei &i)iolo%ice a
coloanei cervicale!
olicitarea extensorilor coloanei cervicale se poate reali)a în di&erite $oduri,
dintre care exe$pli&ică$ c;teva exerciţii si$ple ce se pot executa şi la do$iciliu!
46
 Bolnavul aşe)atul capul pe $asă! O se cere să ridice capul de pe $asă, să
întindă #ine %;tul şi inc$enţină această po)iţie ti$p dec;teva secunde! :in po)iţie
aşe)at, cu $;inile încrucişate lacea&ă, extinde susţinut coloana cervicală î$potriva
unei re)istenţe pe care şi+o opune cu propriile $;ini şi a cărei $ări$e o %radea)ă
în &uncţie de &orţa de contracţie $usculară pe care o poate de)volta! ontracţia
$axi$ă se $enţine 8+4 secunde! *celaşi exerciţiu poate deveni $ai e&icient dacă
se asocia)ă o $anevră de &acilitate si$plă ce constă din î$pin%erea si$ultană a
a$#elor plante spre sol! în &elul acesta se produce o iradiere puternică a in&luxului
nervos în toate %rupele $usculare extensoare ale ra-isului! :acă re)istenţa la nivel
occipital este puternică, în ti$pul acestui exerciţiu #olnavul se ridică de pe scaun
datorită declanşării contracţiei si$ultane în între% lanţul cinetic!
( altă &acilitare si$plă a activităţii extensorilor se reali)ea)ă prin alun%irea
lor preala#ilă, ur$ată de o contracţie contra re)istenţă practic, $ai înt;i &ace o
&lexie co$pletă a %;tului şi $işcarea de extensie porneşte din această po)iţie.!
onco$itent cu exersarea $usculaturii cervicale se vor lucra şi centurile
scapulo+-u$erale şi coloana verte#rală dorsală superioară!
Bolnavilor cu su&erinţă a coloanei cervicale, în special acelora la care ana$+
nestic se decelea)ă unii &actori etiopato%enetici le%aţi de posturi prelun%ite sau
anor$ale i$puse de activitatea pro&esională, sunt necesare unele reco$andări
i%ienice care pot avea real$ente o valoare deose#ită dacă sunt ur$ate cu
conştiincio)itate!
*st&el, repausul nocturn se va &ace evit;nd pernele înalte, de pre&erinţă utili);nd
o pernă ortopedică sau în lipsa acesteia un si$plu rulou plasat în şanţul dintre
occiput şi coloana dorsală superioară!
în &elul acesta, se &orţea)ă po)iţia de lordo)ă cervicală şi se relaxea)ă P_
$usculaturatensionatăînti$pul)ilei! !, <
In ti$pul )ilei, dacă activitatea pro&esională i$pune po)iţii prelun%ite de &lexid@
/ P@
a %;tului, la interval de 2M5 ore se întrerupe activitatea şi se &ac c;teva $işcări 
li#ere ale coloanei cervicale, în toate sensurile de $işcare şi unul din exerciţiile de @ ,
contrare)istenţăpecarele+a$pre)entat$aiînainte! @@@ J
r
ontrolul
de po)iţia posturii,
în care se a&lăconştienti)area $enţinerii
#olnavul aşe)at, unei decu#it.
ortostatis$, posturi corecte
este totindi&erentF
sarcina FF `\
` ?
&i)io+7inetoterapeutului careva tre#ui să extindă aria preocupărilor sale şi asupraFd !!;
educaţiei #olnavului!
Trata$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală a trau$atis$elor coloanei
verte#rale cervicale &ără le)iuni neurolo%ice

Y rata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea &uncţională după &racturi sau luxaţii

ale ra-isului cervical co$pletea)ă $unca neuroc-irur%ului, eli$in;nd co$plicaţiile
datorate i$o#ili)ării şi intervenind în $od &avora#il asupra co$ponentei psi-olo%ice
care poate &i invalidantă c-iar şi în lipsa oricăror sec-ele so$atice!
Ondi&erent de %ravitatea trau$atis$ului, #olnavul este i$o#ili)at în$anieră şi
pe durată de ti$p varia#ilă, în &uncţie de le)iune şi de trata$entul ortopedic sau
c-irur%ical instituit!
a)urile cele $ai %rave sunt i$o#ili)ate la pat, în tracţiune, ti$p de 5+9 săptă+
$;ni! Trata$entul &i)ical+7inetic are ca o#iective
+ prevenirea co$plicaţiilor datorate decu#itulu i escare, tro$#o+e$#olii, redori
articulare, -ipotro&ii $usculare etc!.! Yn rol particular $edicinii &i)ice în această
etapă constă din conservarea tro&icităţii şi supleţei părţilor $oi, pro&ilaxia
contracturilor $usculare prin şedinţe repetate de $asa' loco+re%ional!
Ylterior, în cea $ai $are parte din ca)uri, se per$ite ridicarea în ortostatis$
su# protecţia constantă a unei orte)e de i$o#ili)are! *cu$ rolul 7inetoterapeutului
constă şi din a învăţa #olnavul cu$ tre#uie să se ridice în ortostatis$, trec;nd
printr+o etapă de aşe)at la $ar%inea patului! Odeea este ca activităţile de trans&er să
&ie e&ectuate în condiţii de $enţinere i$o#ilă a coloanei verte#rale! (dată per$isă
reluarea $ersului, începe un pro%ra$ $ai co$plex de reeducare care are două
o#iective
"ri$ul ur$ăreşte învăţarea %esturilor pe care le i$pune viaţa de )i cu )i în
condiţiile purtării orte)ei autoservire, ridicare, ante&lexie, înclinaţii laterale
etc!.!
*l doilea se adresea)ă în $od special ra-isului cervical! Toate exerciţiile tre#uie
să &ie a#solut indolore! e continuă $asa'ul %;tului şi al &eţei şi se începe re+
antrena$entul $uscular! *tenţie contracţia $usculară i)o$etrică nu seper$ite la
început! "ro%ra$ul $uscular tre#uie să de#ute)e cu „contracţii evocate/ prin
contracţia i)o$etrică susţinută a $usculaturii distale care induce activarea
pro%resivă a $usculaturii cervicale! Exerciţii ce intersectea)ă $uşc-ii &lexori ai
coloanei cervicale
+ din decu#it dorsal, %a$#ele încrucişate, picioarele de)lipite de planul $eseiN
7inetoterapeutul aplică o re)istenţă $anuală pe &aţa antero+$ternă a coapsei st;n%i
şi cu cealaltă $;nă, pe &aţa antero+externă a coapsei drepte! Bolnavul de)voltă o
contracţie care încea ''C; să învin%ă re)istenţa opusă! e sc-i$#ă partea!
într+un al doilea ti$p, aceste solicitări de e&ort pot &i e&ectuate la nivelul centurii
scapulo+-u$erale! Bolnavul în decu#it dorsal cu $e$#rele in&erioare întinse,
recuperatorul se opune rotaţiei u$ărului cu $;na plasată alternativ pe &aţa anterioară
şi cea posterioară a u$ărului! *cest exerciţiu care are ca punct de plecare centura
H per$ite o#ţinerea unor contracţii a $uşc-ilor &lexori pro&un)i, predo$inent
unilateral partea opusă re)istenţei.!
"entru exersarea $uşc-ilor extensori ai coloanei cervicale #olnavul în decu#it
dorsal, %a$#ele încrucişate, plantele de)lipite de $asă, 7inetoterapeutul opune
re)istenţă pe &aţa antero+internă a %a$#ei st;n%i, cu o $;nă şi cu cealaltă pe &aţa
antero+exte$ă a %a$#ei drepte! *celaşi exerciţiu este e&ectuat apoi invers!
e continuă pro%resiv prin iniţierea contracţiei pornind de la centura H!
Bolnavul în decu#it dorsal, $e$#rele in&erioare întinse, $e$#rele superioare pe
l;n%ă trunc-i cu pal$ele în 'os! Kinetoterapeutul opune re)istenţă la $işcare pe
&aţa dorsală a $;inilor!
în paralel cu aceste contracţii $usculare evocate, se lucrea)ă şi pentru
întreţinerea $usculo+articulară a ra-isului dorso+lo$#ar!
:upă consolidarea &ocarului de &ractură+luxaţie se trece la a doua etapă a
recuperării, dar nu$ai după acordul c-irur%ului!
"ri$a pro#le$ă de re)olvat este aceea a eli$inării $i'locului de i$o#ili)are
cervicală!
Bolnavul care a purtat un si$plu colar $inervă si$plă. pentru o le)iune li%a+
$entară si$plă tre#uie să renunţe la el după 5+9 săptă$;ni! Eli$inarea lui începe
iniţial diu$, între şedinţele de trata$ent &i)ical+7inetic! "ro%resiunea lentă constă
din creşterea duratei de ti$p, cu c;te o oră după &iecare şedinţă, p;nă la a'un%erea
punerii $inervei nu$ai seara! ;nd se a'un%e la această &a)ă, se poate încerca
îndepărtarea $inervei şi în ti$pul nopţii! Toată această practică se întinde pe j
durată de 4+<0 )ile!
Bolnavii $ai %rav, care au &ost i$o#ili)aţi în $inervă %-ipsată ti$p de 8+A0
de )ile, parcur% ca$ aceleaşi
$inervă etape cu condiţia ca între
si$plă din şedinţe să se &olosească
plastic!o

@&//@
:in $o$entul în care se poate renunţa la orice i$o#ili)are, &ie ea c;t de si$plăF/
o#iectivul recuperării este de a reinte%ra &uncţional coloana cervicală în ansa$#lu3
corporeal! U
Kinetoterapia în piscină o&eră condiţiile opti$e pentru acest lucru! onco$itent
cu recuperarea în apă,se e&ectuea)ă în continuare exerciţiile de contracţii $uscu
lare evocate! e începe prin alun%irea axială activă din decu#it dorsal cu o pernă
su# cap, picioarele încrucişate! Kinetoterapeutul plasea)ă o $;nă pe cap şi cere
#olnavului ca în inspir pro&und să+şi alun%ească coloana concreti)ată prin î$pin%e
rea în pal$a terapeutului.! Gevenirea se&ace în ti$pul expirului! *celaşi exerciţiu
se execută apoi din po)iţie aşe)at, cu coloana dorso+lo$#ară în po)iţie corectată şi
la
s&;rşit,
dinortostatis$! 
4A
 (dată ce consolidarea &ocarului de &ractură este o#ţinută, o#iectivele trata
$entului&i)ical+7ineticsunt bD
creşterea a$plitudinii $işcărilorN
toni&ierea $usculaturiiN
reeducarea proprioceptivităţii!
Gecuperarea $o#ilităţii începe prin $işcări de rotaţie din decu#it dorsal, activ,
pro%resiunea reali);ndu+se prin sc-i$#area po)iţiei de lucru aşe)at şi apoi
ortostatis$.! :in po)iţie ortostatică, rotaţiile active ale coloanei verte#rale cervicale
vor &i inte%rate cu $işcările $e$#rului superior!
Exerciţiile de &lexie sunt începute $ai t;r)iu în special la #olnavii la care
trau$atis$ul s+a produs în -ipcr&lexie.! *'utorul 7inetoterapeutului este nu$ai
$anual! :e pre&erat
se%$entelor ca şi
superioare înaintea &lexiei %lo#ale să se e&ectue)e, pe r;nd, &lexia
in&erioare!
o#ili)area în extensie începe odată cu &lexia!
în &inal, se e&ectuea)ă $işcările de in&lexiune laterală care asocia)ă rotaţiile şi
&lexia!
Toni&ierea $usculaturii tre#uie e&ectuată %lo#al deoarece nu există nici un
$otiv real pentru o te-nică analitică! :eci, se va lucra pe %rupe $usculare cu
acţiune siner%ică, contracţia &asciculelor $usculare derul;ndu+se pe o traiectorie
dia%onală, în i)o$etrie! Exerciţiile i)odina$ice nu aduc ni$ic în plus, dar riscă
declanşarea durerii!
+a dovedit E+ic că $uşc-ii super&iciali sunt prevalent $uşc-i cu acţiune
dina$ică, pe c;nd cei pro&un)i au un rol static! *şadar, se i$pune toni&ierea a$#elor
cate%orii $usculare!
Geeducarea proprioceptivităţii înc-eie pro%ra$ul de recuperare &uncţională
reinte%r;nd se%$entul cervical în unitatea &uncţională repre)entată de coloana
verte#rală în totalitatea sa şi pe aceasta în sc-e$a corporeală!
O$portanţa #io$ecanica a cur#urilor verte#rale explică de ce este pre&era#il
ca pro%ra$ul 7inetoterapeutic să &ie %lo#al!
"ro%ra$ul
în statica de#utea)ă
verte#rală! prin din
e începe exerciţii de dorsal
decu#it reinte%rare a staticii
pe unplan coloaneiu$erii
dur, co#oară cervicale
şi
tra%e $entonul înspre înapoi! e pare că acest exerciţiu de şter%ere a cur#urilor
&i)iolo%ice ale coloanei provoacă o netă reducere a contracturilor $usculare, eli$ină
durerea şi dă o stare de relaxare! econtinuă cu aceeaşi $anevră din po)iţie aşe)at
şi apoi din ortostatis$ şi în $ers!
;nd statica a &ost #ine &ixată, se trece la exerciţii dina$ice! "entru a învăţa
#olnavul să se deplase)e cu coloana în po)iţie corectată, se practică exerciţii de
&andare antero+posterioară şi laterală cu $enţinerea unui #un control alcapului! e
trece apoi la exerciţii din po)iţie de cvadrupedie ci&o)are, extensie %lo#ală şi
se%$entară.!
Ylti$ul ti$p se adresea)ă recuperării capacităţii de redresare spontană activă
a sc-i$#ărilor #ruşte de po)iţie ale capului ce survin în variate condiţii!
A0
 u toată recuperarea #ine condusă şi în ciuda trata$entului ortopedico+
c-irur%ical adecva?JaY'roxi$ativ 20_ din #olnavii care au su&erit un trau$atis$
cervical &ără interesare neurolo%ică, ră$;n cu o durere cronică şiDsau redoare a
ce&ei! au)ele sunt $ultiple dar pe pri$ul plan se situea)ă co$ponenta psi-olo%ică
anxietate exa%erată, nevro)ă, spirit revendicativ etc!.!

Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea $edicală

în sindroa$ele de apertură toracică
indro$ul de apertură toracică reuneşte di&erite si$pto$e ce expri$ă co$+
presiunea ele$entelor vasculo+nervoase a&erente $e$#rului superior plexul #ra-ial,
artera şi vena su#claviculară!
:e la #a)a %;tului p;nă la axilă, aceste ele$ente traversea)ă un verita#il de&ileu
în care sunt posi#ilităţi variate care să se concreti)e)e prin co$presiune!
:eşi trata$entul radical este decele $ai $ulte ori c-irur%ical, $edicina &i)ică
o&eră şi ea o serie de soluţii terapeutice în unele ca)uri în care intervenţia c-irur%icală
nu este a#solut necesară şi în toate ca)urile care au &ost operate!
Ta#loul clinic al acestui sindro$ se poate sinteti)a ast&el

Stadiu %omponentă
%omponentă arterială %omponentă (enoasă
ner(oasă

OO! 1ici un se$n de co$presiune! 1ici un se$n de 1ici un se$n de

su&erinţă! co$presiune!
1ici un se$n &uncţional! ane+ a%i pareste)ii inter+
OOO! vrele de sensi#ili)are, po)itive la $itente! en)aţie de %reutate la
exa$enul o#iectiv! di&erite po)iţii ale
anevre po)itive şi se$ne &unc+ "areste)ii 'enante şi $e$#rului superior!
O! ţionale inter$itente, dar puţin kuasi per$anente!
'enante! reutate, uşor ede$ şi
Tul#urări $a'ore şi 'enante în $odTul#urări sen)it ive coloraţie cianotică a
deose#it! o#iective, $ici de&i+ de%etelor în unele po)iţii
cite $otorii, a$io+ ale $! superior!
tro&ie, se$ne E! Ede$ care apare rapid şi
nu se re$ite, &le#ită de
e&ort, &ie#oF! %ra&ie
po)itivă, dilataţii venoase
per$anente!

( serie de exa$ene co$ple$entare sunt necesare pentru a sta#ili strate%ia

terapeutică
M radio%ra&ii standard ale coloanei verte#rale cervicale de &aţă, din pro&il, dinD+?
po)iţie de rotaţie 5D9, pentru evidenţierea şarnierci cervico+dorsale, o eventuală , e

coastăcervicalăsauo$e%aapo&î)ătransversăN @, *
+ studiul E este util pentru a eli$ina un sindro$ de canal carpian care unec@3 »

se poate asocia unui sindro$ de apertură toracică! Exa$enul E, util pentru depistaF
rea atin%erilor nervoase peri&erice ale $usculaturii $;inii, este $ai puţin util pentru
aprecierea le)iunilor nervoase radicularc, la trecerea prin de&ileul toraco+#ra-ialN
A<
 un exa$en :oppler al vaselor su#claviculare arteriale şi venoase. în po)iţie
de repaus, dar $ai ales în po)iţie de a#ducţie+retropulsie, pe /7 con&ir$a
datele
culese prin exa$enul clinicN
exa$enele inva)ive &le#o%ra&ia, arterio%ra&ia. sunt necesare nu$ai în ca)urile
în care trata$entul este c-irur%ical!
;teva consideraţii &i)io+patolo%ice asupra acestui sindro$ se i$pun!
u&erinţa poate &i %enerată datorită existenţei unei a%ene)ii a arcului anterior,
arcul $i'lociu &iind sinosto)at la a doua coastă şi, $ai rar, „&lotant/!
( coastă cervicală se înt;lneşte la 0,8+<_ din populaţie, în 40_ din ca)uri
este #ilaterală, dar nu$ai 8+<0_ din ele sunt si$pto$atice!
*lte ano$alii osoase se datorea)ă căluşurilor vicioase ale claviculei si$pto+
$atolo%ie arterială, venoasă sau $ixtă., sau o -ipertro&ie a apo&i)ei coracoide!
au)ele $usculare sunt datorate &u)iunii directe a &i#relor $uşc-iului scalen
anterior cu ţesuturile perinervoase! uşc-iul scalen anterior este situat între
rădăcinile 8+6 şi înaintea rădăcinilor +4+:<!
în a&ara acestor $al&or$aţii şi ano$alii loco+re%ionale, cea $ai $are parte a
#olnavilor pre)intă tul#urări $or&o+dina$ice cervico+scapulare şi acesta este
nspcctul &i)iopatolo%ic care 'usti&ică rolul trata$entului &i)ical+7inetic!
în pri$ul r;nd, tre#uie su#liniată ridicarea laterală şiretropulsia scapulei care
antrenea)ă o rotaţie axială a claviculei ce are ca re)ultat #locarea de&ileului costo+
clavicular!
( serie de ar%u$ente su#linia)ă rolul de)ec-ili#rului $uscular în sindroa$ele
de apertură toracică
preponderenţă &e$inină cu predilecţie pentru un anu$it tip $or&olo%ic
astenic, $usculatura sla#ă şi scapule co#or;te.N
acelaşi sindro$ se poate o#serva însă şi la #ăr#aţi $usculoşi, $uncitori de
&orţă sau sportivi la care există un net de)ec-ili#ru de &orţă $usculară în
&avoarea
$uşc-ilor co#or;tori ai scapulei $arele pectoral, rotundul $are.N
accidente $inore
de)or%ani)are dar &recventenor$al
a pro%ra$ului ale coloanei cervicale prin carese produce o
$uscular!
înaintea trata$entului c-irur%ical este #ine să se e&ectue)e un trata$ent &i)ical+
7inetic care să răspundă ur$ătoarelor o#iective
să lupte î$potriva contracturilor $usculare ce interesea)ă $usculatura
cervico+scapulară, în special co#or;torii scapulei şi scaleniiN
creşterea &orţei de contracţie şi avite)ei de reacţie a $usculaturii anterioare
şi posterioare a ce&eiN
toni&ierea $uşc-ilor ridicători şi ai antepulsiei centurii HN
M rear$oni)area ventilaţiei pul$onare cresc;nd rolul respiraţiei dia&ra%$atice!
etodolo%ia 7inetoterapeutică este si$plă şi posi#il de e&ectuat &ără $ari
necesităţi de #a)ă $aterială!
în cursul &iecărei şedinţe, se va sta#ili ur$ătorul protocol
+ $asa' clasic prin care să se eli#ere)e in&iltratele cutanate şi punctele tri%%er
pre)ente la nivelul ce&ei, coloană dorsală şi u$eriN
A2
 $asa' transaPJil pro&und sau si$ple &ricţiuni la nivelul)onelor de inserţie
ale tendoanelorN
presiuni locale prelun%ite pe $asa $usculară contracturată pentru $uşc-ii
super&iciali. şi petrisa' pro&und pentru $uşc-ii pro&un)iN
M $o#ili)area pasivă lentă pentru rec;şti%area unui 'oc articular nor$al la
nivelul axului cervical, o$oplaţi, articulaţiile ste$o+şi acro$io+claviculare precu$
şi la nivelul articulaţiilor HN
un pro%ra$ de relaxare $usculară a între%ii re%iuni cervico+scapulare
utili);nd în special te-nica „ţine+relaxea)ă/ Ka#at. î$preună cu te-nica de relaxare
%enerală Jaco#sonN
exerciţii de &orţă şi vite)ă de reacţie $usculară
d/ contracţii i)o$etrice, puţine la nu$ăr dar intense, ale între%ului plan $uscu+
lar cervico+dorsal posteriorN
#. exerciţii de alun%ire axială activă î$potriva unei $ini$e re)istenţe aplicată
pe vertex, asociind contracţii i)o$etrice scurte aplicate din $ai $ulte direcţii rol
i$portant în adaptarea tonusului $uscular la solicitări #ruşte.N
#. reeducarea respiraţiei cu creşterea ponderii respiraţiei dia&ra%$atice! e
&ace iniţial si$etric din decu#it dorsal, apoi analitic pentru &iecare -e$idia&ra%$,
din decu#it lateral, într+un al doilea ti$p, este solicitată ventilaţia costală in&erioară,
apoi cea $i'locie şi în &inal cea superioară!
:acă #olnavul execută acestpro%ra$ )ilnic, conştiincios, re)ultatele pe ter$en
scurt şi $ediu sunt #une sau &oarte #une în 5_ din ca)uri! :e 6+4 ori în cursul
unui an, aceste şedinţe tre#uie e&ectuate or%ani)at, su# suprave%-erea 7ineto+F
terapeutului care veri&ică în acest &el şi $odul în care evoluea)ă a&ecţiunea put;rîd <
corecta pro%ra$ul în &uncţie de noile situaţii apărute!
Ondicaţia trata$entului c-irur%ical tre#uie să se &acă întotdeauna cu prudenţă, !
cunoscute &iind posi#ilităţile apariţiei unor co$plicaţii sau sec-ele le%ate de actul&
c-irur%ical! "e ter$en $ediu şi lun%, reapariţia unor si$pto$e este previ)i#Yă !în\,`,
8+<0_
ca)uri!
din +F
:acă predo$ină si$pto$atolo%ia nervoasă, indicaţia c-irur%icală depinde d>t
%ravitatea su&erinţei nervoase şi de răspunsul la trata$entul &i)ical+7inetic! (ricd&ci !!,,`
nu se operea)ă &ără a încerca ti$p de 5+6 luni un trata$ent conservator!
:acă predo$ină su&erinţa arterială, indicaţia c-irur%icală este $ai lar%ă, deşi
$ani&estările vasculare &uncţionale $inore răspund &oarte #ine la trata$entul &i)ical+
7inetic!
:acă si$pto$atolo%ia este predo$inent venoasă, trata$entul c-irur%ical se
i$pune în &aţa unei tro$#o)e a venei su#claviculare cu risc de de)voltare a unui
sindro$ post&le#itic al $e$#rului superior!
Yneori prin 7inetoterapie se poate de)volta o circulaţie colaterală ce supleea)ă
parţial de#itul redus prin trunc-iul venos principal!
Trata$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală în sindro$ul
al%o+&uncţional al coloanei verte#rale dorsale
..

era practică, trata$entul &i)ical+7inetic se adresea)ă în special dorsal%iilor

#eni%ne! Gestricţiile pe care le con&eră ad'ectivul „#eni%nă/ sunt &oarte i$portante
deoarece printr+o convenţie unani$ acceptată, %rupea)ă dorsal%iile care #ene&icia)ă
de trata$ent &i)ical+7inetic într+un sin%ur sindro$ ce include
a. distoniile $usculare posturale dorsal%ii de postură.N
a. tul#urările $inore de statică verte#rală &ie în sens sa%ital, &ie în sens
trans
versal.N
a. artro)a interapo&i)ară #anală a&lată în stadiile incipiente de evoluţieN
a. trau$atis$ele verte#rale $inore, &ără &ractură şi &ără interesare
$edulară
contu)ii, întinderi etc!.!
:eoarece acest cadru clinic este total neo$o%en, interesea)ă t;nărul, dar şi
#ătr;nul, înainte de a etic-eta ca #eni%nă o dorsal%ie, tre#uie eli$inate o serie de
cau)e loco+re%ionale care, de cele $ai $ulte ori, nu sunt deloc #eni%ne!
*ceste dorsal%ii si$pto$atice sunt de $ulte ori expresia unor $etasta)e
verte#rale, a unui anevris$ de aortă sau alte a&ecţiuni viscerale pîeuro+pul$onare,
cardiace, neurolo%ice.!
:ia%nosticul de dorsal%ie #eni%nă ră$;ne deci un dia%nostic de excludere şi
ca atare necesită un exa$en clinic atent co$pletat de investi%aţii paraclinice
adecvate!
Eli$in;nd dorsal%iile secundare care nu #ene&icia)ă dec;t în &oarte puţine
ca)uri şi cu restricţii severe, de un trata$ent &i)ical+7inetic, tre#uie &ăcute c;teva
consideraţii asupra si$pto$ului principal+ durerea, de &apt, cau)a pre)entării
#olnavului la $edic!
Ter$inaţiile nervoase li#ere şi &or$aţiunile nervoase or%ani)ate în plexuri
periarticulare sunt activate de &actori $ecanici sau c-i$ici care a'un% la intensitate
su&icientă pentru a depolari)a aceşti nociceptori! :urerea poate să se nască prin+
tr+u- $ecanis$ pri$ar, direct, în care receptorii pentru durere sunt sti$ulaţi &ie
$ecanic, &ie datorită unor tensiuni crescute în părţile $oi induse de cele $ai $ulte
ori de $odi&icările staticii verte#rale., dar şi de protru)ii discale sau distensia
plexurilor venoase paraverte#rale!
Yn alt $od de producere a durerii este cel al $ecanis$ului re&lex! ( contractură
re&lexă a $usculaturii paraverte#rale spinale răspunsul la durerea născută prin
$ecanis$ direct., devine ea însăşi sursă %eneratoare de durere!
A9
 :urerea $ai poaP ` provocată şi printr+un $ecanis$ secundar în care nu
nociceptorii sunt incri$inaţi, ci &i#rele nervoase li#ere a căror iritaţie $ecanică
declanşea)ă durerea în teritoriul de distri#uţie corespondent! *ceste &i#re pot &i
iritate $ecanic sau prin con%estia de vecinătate a %ăurii de con'u%are! "e de altă
parte, travers;nd corpul $uşc-ilor para verte#rali, se poate presupune că o contrac+
tură a acestor $uşc-i poate &i cau)a durerii de aici şi e&ectul #ene&ic al terapiei
&i)ical+7inetice.! *şa se poate explica şi de ce o iritaţie a rădăcinilor 8 sau 6 la
nivelul %ăurii de con'u%are poate induce o durere pe care #olnavul o locali)ea)ă la
nivelul nervului şi nu la nivelul le)iunii!
:urerile re&erite se nasc din a&ectarea viscerelor care depind din punctul de
vedere al inervaţiei se%$entare de acelaşi se%$ent $edular şi pot $i$a per&ect o
dorsal%ie #eni%nă!
-iar dacă la pri$a vedere dia%nosticul dorsal%iei #eni%ne nu ridică pro#le$e
deose#ite, pentru a evita erori %rave de dia%nostic şi a trata &i)ical $etasta)e
verte#rale sau anevris$e ale aortei, este necesar un exa$en clinic atent, co$pletat
cu toate $i'loacele de investi%aţie paraclinică pe care le i$pune ca)ul!
(dată dia%nosticul po)itiv sta#ilit, pentru preci)area o#iectivelor terapeutice
şi $ai ales a $i'loacelor de $axi$ă e&icientă se i$pune c detaliere c;t $ai
a$ănunţită a si$pto$ului principal+durerea!
Yn protocol $ini$ tre#uie să ur$ărească
a. vec-i$ea durerii este o durere recentă sau o durere vec-e cu care #olnavul
s+a o#işnuitN
a. $odul de de#ut al durerii insidios, &ără un ele$ent declanşator evident,
sau di$potrivă, poate &i le%ată de un e&ort &i)ic sau de un trau$atis$N
a. locali)area durerii $ediană $ai înaltă sau $ai 'oasă, între cele două
şarniere. laterală, interscapulo+verte#ralăN
d. iradierea durerii ascendentă sau de scendentă, laterală, spre u$ăr că tre
re%iunea toracică, spre #a)a toracelui şi a#do$enN
d. caracterul durerii su# &or$ă de arsură, su# &or$ă de înţepătură, su# &or$ă *
de cra$păN f

d.
!@@ intensitatea durerii se o#iectivea)ă &ie după cantitatea de antal%ice &olosite
M

)ilnic, &ie după o scală standardN

t!B
+/ orarul durerii diurnă $ecanic., nocturnă in&la$atoric.N ?
h/ condiţii a%ravante ale durerii ortostatis$ul în special c;nd se $enţine $ai
$ult ti$p o uşoară ante&lexie a trunc-iului., po)iţia aşe)at, decu#it $ai rar., în
ti$pul $işcării se va preci)a $işcarea caredeclanşea)ă sau accentuea)ă durerea.N
î/ condiţii &avori)ante pentru reducerea intensităţii dureriiN de o#iceiN sc-i$+
#area po)iţiei prelun%ite ş $işcarea!
Exa$enul o#iectiv alioloanei verte#rale dorsale se &ace în str;nsă conexiune
cu exa$enul coloanei cenicale şi lo$#are!
Exa$enul static ur$ăreşte deviaţiile în plan &rontal &oarte ateaî deoarece
deviaţiile $inore pot &i $ascate deo#e)itate. şi în plan sa%ital, accentuarea ci&o)ei
dorsale $ai rar., şter%erei ci&o)ei dorsale $ai &recvent.!

 Exa$enul dina$ic presupune e&ectuarea unor $ăsurINCi? deoarece $o#ilitatea
li$itată a acestei re%iuni verte#rale reduce $ult posi#ilitatea de a o#serva $odi+
&icările printr+o si$plă inspecţie! "entru evaluarea &lexiei se &oloseşte testul c-o#er,
iar pentru extensie ur$ări$ cu$ evoluea)ă ci&o)a dorsală! e $ai ur$ăreşte şi
indicele cirto$etric, not;nd de &iecare dată dacă aceste $anevre declanşea)ă sau
nu durerea!
"alparea este unul din ti$pii &oarte i$portanţi ai exa$enului o#iectiv deoarece
&urni)ea)ă in&or$aţii utile alcătuirii planului terapeutic şi ale%erii celor $ai adecvate
$i'loace &î)icale!
"alparea te%u$entului printr+o te-nică specială de rulare a pliului cutanat pune
în evidenţă )onele dureroase, sediul unor in&iltrate celulitice! *ceste )one se %ăsesc,
de o#icei, la nivelul şarnierei cervico+dorsale şi dorso+lo$#are! :epistarea unor
)one de -ipoeste)ie
"alparea $usculaturiiatra%e atenţiatoate
va ur$ări asupra unei $usculare,
%rupele eventuale su&erinţe neurolo%ice!
at;t a inserţiilor c;t şi a
corpului $uscular! /1u se va ne%li'a palparea osoasă, a apoîi)elor spinoase, inclusiv
percuţia lor cu ciocanul de re&lexe! "alparea li%a$entelor interspinoase poate &urni)a
date interesante, în special atunci c;nd se preconi)ea)ă aplicarea $asa'ului trans+
versal sau in&iltraţia locală!
Testarea &orţei $usculare se reali)ea)ă după sc-e$ele clasice şi are valoare
dia%nostică, dar este utilă şi pentru sta#ilirea unor para$etri ai trata$entului &i)ical+
7inetic!
Trata$entul &i)ical+7inetic ur$ăreşte c;teva o#iective &oarte raţionale care în
$od evident nu pot &i reali)ate prin alte $i'loace $edica$entos, de exe$plu.
<! o$#aterea dureriiN
<! *supli)area coloanei verte#raleN
<! Toni&ierea $usculaturii paraverte#rale şi reeducarea posturii corecteN
<! Geadaptarea la e&ort!
a în orice a&ecţiune, nici trata$entul dorsal%iei #eni%ne nu poate &i standar+
di)at! -iar dacă se &olosesc aceleaşi $i'loace terapeutice speci&ice $edicinii &i)ice,
acestea tre#uie aplicate di&erenţiat de la #olnav la #olnav, pe #a)a desci&rării c;t
$ai corecte a $ecanis$ului etiopato%enic al durerii!
-eia de #oltă a trata$entului &i)ical+7inetic o constituie triada $asa'+7ineto+
terapie+$anipularea verte#rală! *sta nu însea$nă că alte $i'loace &î)icale nu pot
&i utili)ate sau sunt puţin e&iciente!
asa'ul este o procedură de elecţie &oarte $ult apreciată de #olnavi! :in păcate,
#olnavii cred că prin $anevre pasive şi trans&erul între%ii pro#le$atici în sarcina
terapeutului au re)olvat totul! Bine ar &i ca terapeutul să prevină #olnavul şi să îl
&acă să înţelea%ă că $asa'ul, care este de &apt o si$plă $anevră cu acţiune $ai
super&icială sau $ai pro&undă, nu se re)u$ă doar la $unca $ascurului! *ceastă
$anevră pune în 'oc o serie de circuite nervoase co$plexe ce recla$ăparticiparea
conştientă a #olnavului şi nu oa#andonare totală aşa cu$ se înt;$plă de o#icei.!
:eşi nici te-nica de lucru nu poate &i standardi)ată, se poate 'alona o suită de
$anevre clasice în &uncţie de condiţiile patolo%ice locale!
*supli)area planului cutanat dacă este necesară., se va e&ectua prin $anevre
de $o#ili)are a pliului cutanat rulare, tracţiuni perpendiculare.!
A6
 E&&leura%e+ul iţi@+are dec;t un e&ect antal%ic de $o$ent şi nu in&luenţea)ă
structurile pro&undeP>i$de se a&lă de &apt sediul durerii! :in acest $otiv, se poate
renunţa la această $anevră în &avoarea altora, $ai ener%ice care induc şi o reacţie
vaso$otorie locală i$portantă, ce se traduce printr+o sen)aţie de căldură plăcută!
într+un al doilea ti$p, alte $anevre ca presiunile statice şi dina$ice, &ricţiunea,
&ră$;ntarea vor acţiona asupra structurilor pro&unde spre care accesul a &ost pre%ătit
de $anevrele anterioare!
în a&ara $asa'ului clasic este indicat $asa'ul transversal după $etoda Sriax,
în special pentru ca)urile la care durerea este la nivel interspinos sau intercostal şi
este de cau)ă $usculară! Ytile se dovedesc şi $asa'ul re&lex, te-nicile de relaxare
c-ult), o%a, sop-rolo%ia etc!. precu$ şi unele activităţi sportive deconectante!
"e l;n%ă $asa', o#iectivele terapeutice propuse se atin% &olosind o %a$ălar%ă
locală
de proceduri
şi undedin
este$edicina
posi#il+-idro7inetotcrapie,
&i)ică ter$oterapic duş
locală,
su#acval
electroterapie,
etc! &ototerapie
Ter$oterapia'oca'ă )e &oloseşte ca procedură de relaxare $usculară, creşterea
$eta#olis$ului tisular local prin vasodilataţia cutanată şi $usculară! i'loacele
se ale% în &uncţie de posi#ilităţi şi pot &i extre$ de si$ple sau so&isticate! O$por+
tant este ca indicaţia de ter$oterapie să+&ie corectă şi $etodolo%ia de aplicare să
&ie respectată, încăl)irea super&icială se reali)ea)ă cu la$pa olux, cataplas$a cu
$uştar, sare caldă, para&ină etc! "entru încăl)irea structurilor pro&unde se &olosesc
$icro+undele sau undele scurte!
Yltrasunetele se &olosesc în special pentru e&ectul $ecanic, $icro$asa'ul
celular, creşterea te$peraturii locale prin &recarea indusă de #o$#arda$entul cu
ultrasunete, e&ectul &i#rolitic ce de)or%ani)ea)ă proceselencipiente
i de &i#ro)are!
Electroterapia locală se adresea)ă at;t durerii ca si$pto$ electroterapie
antal%ică si$pto$atică., c;t şi contracturii $usculare şi ea sursă %eneratoare de
durere electroterapie antal%ică pato%enică.!
alvani)area transversală este decontracturantă şi antal%ică, e&ectul antal%ic
&iind potenţat de ale%erea unor soluţii $edica$entoase cu e&ect aneste)ic de
supra&aţă xilină, novocaină.! Esenţial este ca $ări$ea electro)ilor să acopere in+
te%ral )ona de tratat, intensitatea curentului să &ie la pra% şi durata trata$entului
su&icient de $are peste 20 de $inute.!
urenţii diadina$ici
şi pato%enetic al căror
prin contracţiile e&ect antal%ic
$usculare pe careeste &oarte&or$ele
le induc #ine cunoscut acţionea)ă
excito$otorii
G, ", "3.! Li aici, do)area intensităţii şi durata şedinţei condiţionea)ă e&ectul
terapeutic!
urentul inter&erenţial în aplicaţie statică, dar $ai ales@?dina$ică, &olosind
&recvenţe excito$otorii în &or$a "ETGY, aduce o contri#uţie su#stanţială în
pre%ătirea $usculaturii pentru pro%ra$ele de 7inetoterapie! t
Yn alt o#iectiv al trata$entului &i)ical+7inetic îl constituie asupli)area coloanei
verte#rale! "entru a se reali)a acest lucru este necesar s'+'Fse acţione)e în sensul
eli#erării $işcării în articulaţiile interapo&i)are posterioare, contracararea tendinţei
laci&o)are, î$piedicareaa%ravării unei eventuale scolioFN preexistente, î$#unătă+
ţirea $o#ilităţii costo+verte#rale! Te-nica de lucru indicată dtr-Că în $arc $ăsură
de $etoda Klapp! i&o)adorsală se corectea)ă prin exercitS!de întindere a coloanei
A
 + =i)io+7inetoterapi a
din cele trei po)iţii de #a)ă decu#it, şe);nd, ortostatis$., de &apt, conştienti)area
po)iţiei „de a sta înalt/ sau „a sta drept/! "ostura se controlea)ă în o%lindă, ur$ărind
alun%irea %;tului şi a trunc-iului în ax! Exerciţiile devin $ai e&iciente dacă se
o&eră #olnavului c;ţiva para$etri care să+i per$ită să conştienti)e)e corecţia postu+
rală o re)istenţă uşoară aplicată de pal$a terapeutului pe creştetul #olnavului, o
carte aşe)ată pe creştet etc!.!
:in $etoda Klapp se &oloseşte po)iţiile lordo)ante plec;nd din po)iţia de
start „în %enunc-i/!
Extensiile active, $ersul în patru la#e, tracţiunile prin propria %reutate a
corpului at;rnat la spalier., unele sporturi volei, #asc-et, înotul pe spate., toate
pot &i exploatate pentru îndeplinirea aceluiaşi o#iectiv!
"entru toni&ierea $usculaturii paraverte#rale se &olosesc te-nici %lo#ale clasice,
dar sunt şi unele $anevre particulare deose#it de utile deoarece, deşi se adresea)ă
în principal $usculaturii paraverte#rale, antrenea)ă în lucru şi $usculatura centuri+
lor scapulo+-u$erale!
:in decu#it ventral, ridicarea capului+trunc-iului, po)iţia $e$#relor superioare
sc-i$#;ndu+se pentru a %rada e&ortul pe l;n%ă corp, su# #ăr#ie, pe cea&ă, pe u$eri.
&i%!6.!
în decu#it ventral cu #a)inul la $ar%inea $esei, $e$#rele in&erioare at;rn;nd,
se &ac extensii din şold cu %enunc-ii întinşi!
:in po)iţia „în %enunc-i/ cu un #aston în $;ini, redresarea co$pletă a trunc-iu+
lui, extensia #raţelor şi $enţinerea pentru c;teva secunde a po)iţiei de $axi$ă
extensie!
Exerciţiile pot &i deose#it de variate, se pot reali)a în condiţii de dotare $ini$ă
şi nu pierd din valoare dec;t datorită lipsei de continuitate!

Trata$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală a trau$atis$elor verte#rale
dorso+lo$#are &ără le)iuni neurolo%ice
etodolo%ia de trata$ent depinde înainte de toate de locul pe care îl ocupă
trau$ati)atul într+o clasi&icare si$plă M le)iune neevolutivăN + le)iune evolutivă!
A4
 3e)iunile neevolrFe sunt cele $ai &recvente, repre)intă cea 0_ din totalul
trau$atis$elor verte#&SP% interesea)ă în special st;lpul anterior şi nu tre#uie reduse
ortopedico+cirur%ical!
onsolidarea se reali)ea)ă spontan în <+2 luni, &ără risc de a%ravare sau
deplasare! Golul principal revine trata$entului &i)ical+7inetic! etoda de recuperare
&uncţională descrisă de a%nus este pre&erată de cei $ai $ulţi!
3e)iunile evolutive, deşi $ai rare, sunt $ult$ai %rave! Este vor#a, în %eneral,
de le)iuni disco+li%a$entare a căror consolidare este lentă şi aleatorie, în lipsa
unor $i'loace de contenţie adecvate se pot constata deplasări secundare cu
interesarea structurilor nervoase! *ici, pri$ul rol îl are trata$entul ortopedic şiD
sau c-irur%ical, dar nu este de ne%li'at nici rolul trata$entului &i)ical+7inetic, at;t
în perioada contenţiei c;t $ai ales după ce s+a o#ţinut consolidarea le)iunii!

ratament ul fizical-kinetic al leziunilor nee(oluti(e

etodolo%ia de trata$ent se sta#ileşte după un preala#il exa$en clinic şi
&uncţional al coloanei verte#rale! Onteresea)ă durerea locală cu toate particularităţile
ei, statica coloanei, $o#ilitatea, exa$enul radio%ra&ie, exa$en neurolo%ic co$plet!
(ricare $etodolo%ie se ale%e, aceasta va tre#ui să respecte re%ulile
&unda$entale &ără durere, lent pro%resivă şi să răspundă ur$ătoarelor o#iective
conservarea &uncţiei statice şi dina$ice a coloanei verte#raleN
întreţinerea supleţei şi a $o#ilităţii ra-idieneN
asi%urarea unei #une dina$ici costo+verte#rale şi toraciceN
M $enţinerea unui tonus #un şi a &orţei de contracţie a $usculaturii spinale
dorso+lo$#areN
$enţinerea tonicităţii $usculaturii a#do$inaleN
prevenirea de)voltării tul#urărilor de statică ale coloanei!
"e l;n%ă $i'loacele 7inetoterapeutice, $asa'ul, electroterapia, -idroterapia,
-idro+7inetoterapia co$pletea)ă trata$entul pe tot parcursul recuperării şi per$it
reinserţia socio+pro&esională a #olnavului!
( cei
pentru 'alonare a pro%resivităţii
care nu pro%ra$ului
sunt &oarte &a$iliari)aţi de recuperare
cu pro#le$ele poate
pe care &i utilă,
le ridică $ai ales
#olnavul
i$ediat după trau$atis$!
în pri$ele 94 de ore, #olnavul ră$;ne i$o#ili)at la pat! e vor &ace exerciţii
de respiraţie, se învaţă #olnavul cu$ să+şi sc-i$#e po)iţia, control;nd coloana
verte#rală care se $enţine i$o#ilă, în #loc! "ostura, at;t în decu#it ventral, c;t şi
în decu#it dorsal, va &i în lordo)ă!
în a treia )i se per$ite #olnavului să se ridice şi se înceapă un pro%ra$ de
7inetoterapie în lordo)ă, toni&îerea $usculaturii a#do$inale, spinale şi a centurilor!
e continuă ast&el p;nă la î$plinirea a 50 de )ile! între 50 şi 98 de )ile de la
trau$atis$, continu;nd exerciţiile în lordo)ă, se introduc pro%resiv exerciţii din
po)iţia neutră a coloanei, învăţarea #locării voluntare a coloanei în această po)iţie
neutră, şi creşterea &orţei de contracţie a $uşc-ilor spinali prin exerciţii i)o$etrice!
AA
 între 98 şi 60 de )ile se începe $o#ili)area activă a rI@+ %ului şi de la ca) la
v
ca) se per$it po)turi'e în ci&o)ă! 
înotul în special., dar şi alte activităţi sportive pot &i reluate după 2 luni!

Trata$entul &î)ical+7inetic al le)iunilor evolutive

:atorită insta#ilităţii evolutive a acestor le)iuni $ai rare la nivel dorsal.,
insta#ilitate care este neuroa%resivă, asi%urarea unei contenţii solide esteo#li%atorie!
e reali)ea)ă &ie ortopedic &ie c-irur%ical, în a$#ele ca)uri ur$;nd i$o#ili)area
în aparat %-ipsat!
în linii $ari,trata$entul &î)ical+7inetic ur$ea)ă aceeaşi $etodolo%ie, se supune
aceloraşi
trau$atic re%uli şi are aceleaşi
şi a contenţiei o#iective, în li$itele per$ise de evoluţia &ocarului
reali)ate!
în pri$a săptă$;nă #olnavul este i$o#ili)at la pat în decu#it!
e practică exerciţii de respiraţie, $o#ili)are activă a $e$#relor in&erioare cu
acţiune delordo)antă asupra coloanei verte#rale lo$#are ridicarea activă a
$e$#relor in&erioare în cursă externă.!
:in a 9+a )i, se începe trata$entul postural în lordo)ă prin adoptarea unor
po)iţii în decu#it dorsal sau ventral s&inx.! e continuă cu posturarea pro%resivă
p;nă la decolarea trunc-iului de planul patului! Toni&ierea $usculaturii spinale,
a#do$inale şi a centurilor, se continuă din aceste po)iţii!
3a s&;rşitul acestei perioade de o săptă$;nă, se verticali)ea)ă pro%resiv cu
a'utorul planului înclinat, în aşa &el înc;t corsetul %-ipsat să poată &i pus în po)iţie
neutră!
orsetul %-ipsat este păstrat ti$p de 5 luni! (#iectivul principal în această
perioadă îl constituie întreţinerea tonicităţii $usculaturii ra-idiene prin exerciţii
i)o$etrice şi de creşterea per&or$anţelor $usculaturii extrara-idiene care să+i
per$ită #olnavului un %rad c;t $ai $are de autono$ie!
orsetul %-ipsat se scoate după A0 de )ile şi p;nă la <20 de )ile pro%ra$ul
&î)ical+7inetic ur$ăreşte în continuare $enţinerea &orţei $usculaturii spinale, a
$o#ilităţii cuştii toracice şi a &orţei de contracţie a $usculaturii $e$#relor, &ără a
solicita )ona le)ată! Este perioada de trata$ent &i)ical intensiv $asa', electroterapie
antal%ică şi excito$otorie, -idro+7inctoterapie. prin care se co$#ate durerea şi se
creşte tro&icitatea tisulară pre%ătind ast&el terenul pentru un pro%ra$ de 7inetoterapie
&uncţională!
(#iectivele acesteia sunt resta#ilirea &uncţiei dina$ice a ra-isului, prevenirea
apariţiei unor tul#urări de statică şi a durerilor posturale creşterea re)istenţei la
e&ort a $usculaturii spinale. şi de)voltarea unei &oarte #une $usculaturi!
"urtarea unui lo$#ostat este a#solut inutilă, $ai $ult, condiţionea)ă psi-olo%ic
#olnavul de trau$atis$ şi înt;r)ie ruperea acestei condiţionări care, uneori, poate
&i extre$ de periculoasă pentru viitorul &uncţional al #olnavului!
<00
în &inalul pro%ra$ului de recuperare tre#uie &ăcute c;teva indicaţii pentru viitor
M $enţinerea %reu+SJ"i corporale nor$aleN
evitarea deplasărilor lun%i în auto$o#ilN
evitarea po)iţiei ortostatice prelun%iteN
M nu se va apleca înainte &ără a #loca per&ect coloana dorso+lo$#arăN
e&ectuarea )ilnică a unui pro%ra$ de 7inetoterapie de întreţinereN
va evita sporturile violente, pre&er;nd sporturi ca înot,
$arş, $ers pe #icicletă
în li$ite re)ona#ile.!
Trata$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală în sindro$ul
al%o+&uncţional lo$#o+sacrat

r rin de&iniţie, lo$#osacral%ia este un si$pto$ dureros locali)at pentru

care nu se poate sta#ili întotdeauna o relaţie directă între i$portanţa pe care o
acordă #olnavul acestei su&erinţe şi $odi&icările anato$o+patolo%ice ale coloanei
verte#rale!
ani&estările so$atice depind at;t de etiopato%enia #olii, c;t şi de interpretarea
psi-olo%ică a $esa'ului nociceptiv! "articiparea deloc ne%li'a#ilă a acestei
co$ponente psi-o+so$atice explică a$eliorările spectaculoase reali)ate prin
$i'loace care, la pri$a vedere, nu au ni$ic în co$un cu presupusul su#strat
etiopato%enic al durerii! 3a oana'i*ă $ai atentă, se constată că aceste a$eliorări
sunt strict li$itate la si$pto$ul durere, sunt de durată scurtă şi recidivele apar cu
re%ularitate, c-iar dacă intervalul li#er poate &i de luni sau c-iar ani!
=actorul esenţial care poate asi%ura o reuşită terapeutică pe ter$en $ediu şi
lun%, reducerea reală a riscului de recidivă, constă din adaptarea ri%uroasă a unui
pro%ra$ de &i)io+7inetoterapie la ele$entele etiopato%enetice %eneratoare de
su&erinţă! ă)ut din acest un%-i, trata$entul are ca o#iective
a. educarea #olnavului în sensul acordării i$portanţei 'uste durerii sale
lo$#o+
sacro+&esiereN
a. pro&ilaxia activă a recidivelorN
c/ reducerea riscurilor de co$plicaţii radiculare a sindro$ului dureros lo$#ar!
:eşi s+au or%ani)at siste$e de educaţie sanitară&'oJ 0ac1 )choot/ este %reu
de cre)ut că se poate acoperi întrea%a pro#le$atică le%ată de durerea lo$#o+sacrată
prin c;teva pro%ra$e standardi)ate, c-iar dacă ele sunt reali)ate pe date concrete
de #ilanţ co$plet şi sunt ur$ate cu conştiincio)itate!
"oli$or&is$ul &or$elor clinice şi anato$o+patolo%ice cere participarea co$ună
a $edicului şi a pacientului într+o acţiune co$ună ce are drept scop sc-i$#area în
#ine a stării de sănătate şi prevenirea recidivelor! edicul tre#uie să sta#ilească un
dia%nostic co$plet, etiopato%enetic şi &uncţional şi să or%ani)e)eplanul terapeutic
individuali)at la particularităţile ca)ului!
Bolnavul tre#uie să &acă dovada că a înţeles $ecansi$ul inti$ al su&erinţei
sale şi să se con&or$e)e re%ulile de i%ienă i$puse de #oală, ur$;nd cu consecvenţă
toate indicaţiile $edicului!
:urerea lo$#o+sacrată locali)at ă sau asociată cu un sindro$ radicular
constituie peste 80_ din ca)urile care se pre)intă în serviciile de $edicină &i)ică!
102
*ceeaşi su&erinţă repr+ţ)intă în toate ţările o cau)ă $a'oră de incapacitate te$porară
de $uncă şi are cosej@sociale &oarte $ari! :e notat, aceşti #olnavi nu sunt nu$ai
o#işnuiţii serviciilor de &i)ioterapie, ci îi %ăsi$ şi la reu$atolo%ie, $edicină internă,
neurolo%ie, neuroc-ir ur%ie, ortopedie! *ceastă dispersie între di&erite servicii
$edicale de specialitate se poate explica p;nă la un anu$it punct prin diversitatea
&actorilor etiopato%enici care participă la declanşarea durerii lo$#o+sacrate! "e de
altă parte, lipsa unei educaţii sanitare corecte în acest do$eniu, siste$ul de
or%ani)are sanitară explică şi $ai #ine această derută a #olnavilor care ale% calea
cea $ai convena#ilă punctului lor de vedere care, de cele $ai $ulte ori, este incorect!
"entru un trata$ent &i)ical+7inetic 'udicios tre#uie să se excludă de la #un început
lo$#osacral%iile de cau)e care contraindică acest %en de trata$ent! *cestea sunt
d/ lo$#osacral%iile de cau)ă tu$orală verte#rală! el $ai &recvent estevor#a
prostată.N
de $etasta)ele unui proces neopla)ic osteo&il rinic-i, #ron-opul$onar, s;n,
#. lo$#osacral%iile de cau)ă tu$orală intrara-idiană neurino$, -e$an%io$,
ependi$o$.N
#. tu$ori verte#rale pri$itive #eni%ne sau $ali%neN
#. neuropatiile $ali%neN
e/ lo$#al%iile de ori%ine pelvină %inecolo%ică, vasculară sau viscerală.!
*lte sindroa$e al%ice lo$#o+sacrate pot #ene&icia de un trata$ent &i)ical
si$pto$atic
a. lo$#al%iile de cau)ă endocrino+$eta#olică osteoporo)a, osteoporo$alacia,
-iperparatiroidia, #oala "a%et, %uta.N
a. lo$#al%iile posttrau$aticeN
a. lo$#al%iile secundare iradierii locale radioterapie, co#altoterapie.N
d/ lo$#al%iile psi-o%ene!
m?
( altă cate%orie de lo$#osacral%ii o repre)intă cele incluse în ta#loul clinic al
unor su&erinţe reu$atis$ale in&la$atorii cronice
+*N ?
spondilartritele serone%ativeN
pelvispondilitele secundare psoria)is, sindro$ Geiter.!
:eşitrata$ent
'udicios nu toatăallu$ea este de acord,
lo$#osacral%iilor caretrata$entul &i)ical+7inetic
nu sunt contraindicate esteOcel
ve)i de $a'
$ai
sus. şi nu se a&lă într+un stadiu ce i$pune trata$entul neuro+c-irur%ical!
On această cate%orie intrăur$ătoarele lo$#osacral%ii pre)entate în &uncţie de
etiopato%enie.

:iscopatiile verte#rale
";nă la stadiul de -ernie de disc, în evoluţia unei discopatii verte#rale lo$#are,
corespun)ător %radului de ds)or%ani)are a inelului &i#ros şi $i%rarea $aterialului
nuclear de%enerat, se parcur% ur$ătoarele stadii evolutive
+ o protru)i e si$plă care irită li%a$entu l intervert e#ral co$un post erior
su&erinţa este li%a$entară, durerea este vie deoarece acest li%a$ent este &oarte
#ine inervat, la &el cu straturile externe ale inelului &i#ros.N
<05
 o -ernie su#li%a$entară a disculuiN poate &i de $ăriirc varia#ilă, poate irita
sacul durai, ede$ul rădăcinii corespondente şio su&erinţ;v ?Jidurală rădăcina
nu
$ai poate culisa în &uroul durai.! Expresia clinică este lo$#osciaticaN
-ernie transli%a$entară posterioară, li#eră, ce %lisea)ă de+a lun%ul rădăcinii
şi o #loc-ea)ă co$pri$;nd+o în %aura de con'u%are! *ceastă -ernie poate
&i
$i%ratorie în sens cranial sau în sens caudal, poate &i postero+laterală,
$ediană
atenţie la v;rstnici. sau #ilaterală sciatica în #asculă.!
(ricare dintre aceste &or$e clinice pot a'un%e pentru o pri$ă consultaţie în+
tr+un serviciu de $edicină &i)ică unde este a#solut o#li%atoriu să se sta#ilească
dia%nosticul co$plet şi conduita terapeutică cea $ai adecvată spre care tre#uie
îndru$at #olnavul! :in acest $otiv, c;teva date clinice supli$entare pot &i utile!
3a #olnavii cu lo$#al%ie a cărei cau)ă este o protru)ie si$plă a discului inter+
vcrte#ral, #olnavul relatea)ă, de o#icei, că după un e&ort &i)ic supradi$ensionat
e&ectuat de cele $ai $ulte ori din po)iţie de ante&lexie asociată cu un oarecare
%rad de rotaţie a trunc-iului sau o si$plă de)ec-ili#rare redresată rapid, sau uneori
doar un #anal strănut, s+a declanşat odurere violentă în re%iunea lo$#ară cu #locarea
instantanee sau $ai t;r)ie a $o#ilităţii nor$ale a coloanei verte#rale lo$#o+sacrate!
:e $ulte ori, #olnavul este #locat într+o po)iţie antal%ică de la care dacă încearcă
să se îndepărte)e apar dureri violente! :urerea este exacer#ată şi de ruse, strănut,
de&ecaţie datorită creşterii presiunii intrara-idiene, ec-ivalente ale $anevrei
al+
salva.!
Gepausul în po)iţie antal%ică pe care #olnavul o %ăseşte spontan dar de cele
$ai $ulte ori nu o respectă. cal$ea)ă durerea!
3a exa$enul o#iectiv se evidenţia)ă pre)enţa sindro$ului verte#ral lo$#ar
static şi dina$ic scolio)ă, contractară $usculară paraverte#rală antal%ică uni+
sau #ilaterală, li$itarea antal%ică în %rade varia#ile a $o#ilităţii coloanei verte#rale
lo$#are pentru toate sensurile de $işcare, $ai puţin în sensul în care este reali)ată
postura antal%ică,reală
o#ilitatea de)axarea $işcării
a coloanei de ante&lexie
verte#rale lo$#area trunc-iului.!
este şi ea li$itată se$nul
c-o#er.! indroa$ele durai şi radicular sunt a#sente!
e tre#uie &ăcut în aceste ca)uriI
=ăc;nd a#stracţie de $odi&icările $or&opatolo%icc ale discului interverte#ral
a&lat în cau)ă, ne raportă$ la cau)a $ecanică evidentă în declanşarea durerii! "ri$a
idee lo%ică este aceea de a crea c;t $ai rapid condiţii #io$ecanice &avora#ile
îndepărtării li%a$entului interverte#ral posterior depo)itarul nociceptorilor., de
discul interverte#ral protru)at! *cest lucru se reali)ea)ă &oarte uşor prin aşe)area
#olnavului în postură antal%ică clasică decu#it dorsal pe pat tare, cu %enunc-ii
&lectaţi sau decu#it lateral, tot cu %enunc-ii &lectaţi. sau postura cea $ai convena#ilă
pe care şi+o %ăseşte însuşi #olnavul! O$portant este ca această postură să &ie
$enţinută c;t $ai $ult ti$p, at;t )iua c;t şi noaptea, s&ătuind #olnavul să se
$o#ili)e)e nu$ai pentru a $er%e la R şi asta nu în toate ca)urile.!
Trata$entul &i)ical+7inetic în acest stadiu de evoluţie se li$itea)ă la posturarea
descrisă anterior şi la unele proceduri de ter$oterapie locală reali)ată prin aplicaţii
104
de cataplas$e cu $ir?ar, cu speci&icaţia că, dacă după pri$ele $inute de la aplicarea
cataplas$ei, durere^I@F accentuea)ă, procedura se va întrerupe! Este &a)a în care
#olnavul tre#uie să &ie tratat la do$iciliu, &iind exclusă ideea oricărui trata$ent
&i)ical+7inetic a$#ulator!
:acă #olnavul se a&lă internat, %a$a aplicaţiilor &i)icale este $ai lar%ă, condiţia
nedeplasării #olnavului din postura lui antal%ică ră$;n;nd esenţială!
( cataplas$ă cu $uştar, pe l;n%ă eventualele e&ecte #ene&ice asupra durerii,
poate &urni)a o serie de date re&eritoare la i$portanţa co$ponentei in&la$atorii
locale în su&erinţa #olnavului! :acă su# cataplas$ă cu $uştar durerea se
exacer#ea)ă, se presupune că există, &ie o co$ponentă in&la$atorie i$portantă, &ie
o sta)ă în plexurile venoase şi, ca atare, ter$oterapia locală va ieşi din planul
terapeutic cel puţin pentru un ti$p!
:acă, di$potrivă, durerea se atenuea)ă uneori c-iar spectaculos., însea$nă
că sursa principală de durere este contractura $usculară şi relaxarea indusă de
încăl)irea locală prin aplicaţia de cataplas$ă cu $uştar, plus revulsia indusă în
acest &el, desc-id calea altor proceduri &i)icale!
Tot în acest stadiu de evoluţie, electroterapia cu curenţi de 'oasă şi $edie
&recvenţă pot &i utili)aţi cu e&ecte #ene&ice dar cu respectarea unor condiţii ce pot
părea #anale dar sunt de &oarte $are i$portanţă pentru o#ţinerea e&ectului terapeutic
&avora#il! Ondi&erent dacă &olosi$ curentul %alvanic, curentul diadina$ic sau curenţii
inter&erenţiali, este o#li%atoriu ca #olnavul să &ie plasat în ti$pul procedurii în
po)iţia de con&ort $axi$! 1u co$oditatea terapeutului în a plasa electro)ii pri$ea)ă!
"entru &iecare #olnav, se va aplica procedura din po)iţia antal%ică! :urata !!!
procedurii tre#uie să &ie su&icient de $are pentru ca real$ente e&ectul antal%ic şiD
v
decontracturant să se poată produce!
Yltrasonoterapia se poate utili)a în asociere cu celelalte proceduri de @
electroterapie respect;nd aceleaşi re%uli de posturare pe durata trata$entului! D
Tratată ast&el, în 8+6 )ile, durerea şi contractura dispar şi $o#ilitatea coloanei @@
verte#rale revine la nor$al! +ar putea spune că a$ o#ţinut o vindecare clinică, ;
&ără nici un &el de exa%erare!

= B
^* £ JjJ> < f

1u tre#uie însă să se piardă din vedere niciodată că &actorul cau)al ră$;ne şl @

o recidivă este posi#ilă oric;nd dacă trata$entul se li$itea)ă la ceea ce a$ &ăcut!
-iar dacă este &oarte %reu de preci)at c;nd şi în ce condiţii se va produce recidiva,
ave$ la dispo)iţie unele ele$ente ce per$it or%ani)area unui pro%ra$ pro&ilactic ce
va tre#ui aplicat, indi&erent de re)ultatele &oarte #une înre%istrate în pri$a &a)ă!
Esenţială este instruirea #olnavului asupra principalilor &actori de risc pe care
va tre#ui să+i contracare)e tot ti$pul! *ceştia sunt
supraponderea, &ri%ul, u$e)eala, $işcările #ruşte, necontrolateN
purtarea de %reutăţi în $od o#işnuit dar total de&avora#il pentru coloana
verte#rală într+o $;nă, pe cap, pe u$ăr.N
învăţarea de către #olnav a $odului corect, protector, de a e&ectua o serie de
%esturi u)uale ce recla$ă e&ort &i)ic susţinut sau unele $işcări de &lexic,
rotaţie,
înclinaţie a coloanei verte#rale!
<08
 în acest sens, în ţările occidentale s+au de)voltat o serie oF'Fro%ra$e adecvate,
aşa+nu$itele 'oJ 0ac1 )choo' în care #olnavii sunt învăţa!!, ă trăiască şi să+şi
des&ăşoare activitatea pro&esională în condiţii de risc $ini$!
(#iectivele pe care şi le propun aceste pro%ra$e 7ineto+educaţionale sunt în
nu$ăr de trei
I %on'tientizarea poziţiei corecte a coloanei (erte*rale lom*are 'i a
*azinului 'i menţinerea permanentă a posturii cori+ate< neutre< a coloanei
lom*are< indiferent de poziţia corpului sau de acti(ităţile desfă'urate
7" "entru adoptarea unor posturi corectoare se &acexerciţi? din decu#it dorsal,
lateral, şe);nd şi ortostatis$!
în decu#it dorsal, cu %enunc-ii &lectaţi şi u$erii uşor ridicaţi!
în decu#it lateral, cu coapsele şi %enunc-ii &lectaţi!
pu#e:in ortostatis$,
şi apendicele ducerea
xi&oidN piciorului
cu spatele pe unpresarea
la perete, scăunel)onei
şi scurtarea
lo$#aredistanţei
de perete,dintre
în
&aţa o%lin)ii, din pro&il, ur$ărirea delordo)ării re%iunii lo$#are prin retracţia
peretelui a#do$inal!
:in şe);nd ale%erea unei po)iţii în care linia %enunc-ilor să depăşească cu
4+<0 c$ linia şoldurilor! "o)iţia aşe)at cu picior peste picior! 3ipirea spatelui de
spătarul scaunului etc!
2! Exerciţii de delordo)arelo$#ară prin #ascularea #a)inului!
:in decu#it dorsal, cu %enunc-ii &lectaţi şi apoi treptat cu %enunc-ii întinşi!
:in po)iţie ortostatică, la perete, cu călc;iele a&late la 28+50 c$ de )id, apoi
din ce în ce $ai aproape!
Tot din ortostatis$, o $;nă cu pal$a în sus plasată lanivelul pu#elui, cealaltă
la nivelul apcndicelui xi&oid! e încearcă scurtarea şi lun%irea distanţei dintre $;ini!
:in şe);nd, $;inile la spate, se încearcă lordo)area şi delordo)area coloanei
lo$#are!
:in po)iţie de cvadrupcdie se execută aceleaşi lordo)ări şi delordo)ări!
M" Exerciţii u)uale de delordo)are!
*plecarea trunc-iului pe un %enunc-i care se &lectea)ă, celălalt $e$#ru in&e+
rior ră$;n;nd întins îndărăt, ast&el înc;t corpul ia aspectul de cu$pănă! Este o
$işcare corectă deşi a&lexia
enu&lexiuni ridicasi$ultană
o#iecte uşoare de pe pentru
a şoldurilor podea!a ridica cua$#ele $;ini o
%reutate de pe sol! reutatea se plasea)ă anterior, la nivelul #a)inului şi este
$enţinută ast&el cu #raţele întinse!
*plecarea în &aţă la c-iuvetă. nu prin &lexia trunc-iului, ci prin &lectarea
Boldurilor şi %enunc-ilor, coloana lo$#ară &iind $enţinută în po)iţieneutră!
OO! =ă(or.rea >înlăcătarea? coloanei lom*are
*re drept scop #locarea în ti$pul e&ortului a se%$entului a&ectat, învăţarea
$enţinerii po)iţiei neutre şi învăţarea $o#ili)ării independente a $e$#relor &aţă
do trunc-i! Te-nica învăţării acestei )ăvor;ri parcur%e patru stadii
M Stadiu' I: )ăvor;rea ra-isului lo$#ar în po)iţie neutră conco$itent cu
i$o#ili)area $e$#relor! "ractic, se adoptă po)iţii i$o#ile din ortostatis$, aşe)at
şi decu#it ur$ărind alun%irea axială a trunc-iului, $e$#rele &iind i$o#ile!
<06
 Stadiu' Q:cu trunc-i/^ $enţinut )ăvor;t se $o#ili)ea)ă independent $e$#rele,
lo$#a $enţin;ndu+se orniFdo)atăN
din decu#it dorsal se &lectea)ă şi se extind %enunc-ii şi se a#duc şi adduc
#raţeleN
din şe);nd, ridicarea #raţelor spre ori)ontală, apoi la verticală, ridicarea
coapselor, a#ducerea lor etc!N
din ortostatis$, &lectarea la A0de %rade a şoldurilor, alternativ, $o#ili)area
#raţelor etc!
Stadiu' III: $o#ili)area trunc-iului )ăvor;t ca pe o piesă unică
din decu#it dorsal, ridicarea din patprin rosto%olire laterală, apoi cu î$pin%ere
în #raţe şi co#or;rea conco$itentă din pat a $e$#relor in&erioareN
din şe);nd, oscilaţii antero+posterioare şi laterale prin rularea pe isc-ioanc
$;inile în şolduri., ridicări şi aşe)ări de pe scaun etc!N
din ortostatis$, aplecarea trunc-iului cu &andare pe un picior, executarea
„cu$penei/, %enu&lexiuni cu spatele spri'init la perete!
Stadiu' I2: Tot ceea ce s+a învăţat vine aplicat pentru e&ectuarea corectă a
$işcărilor şi %esturilor particulare pe care le i$pune activitatea pro&esională a
#olnavului! f

III #enţinerea forţei musculare a para(erte*ralilor inferiori 'i a fesierilor

Te-nica este cea cunoscută prin exerciţii i)o$etricc, i)odina$icc contra
re)istenţă pro%resivă, sporturi adecvate etc! &i%! .!
Ontr+un stadiu $ai avansat al #olii, c;nddiscul intervertc#ral -ernia)ă su#li%a+
$entar, irită dura+$ater, induce ede$ul periradicular şia&ectea)ă $o#ilitatea rădă+
cinii spinale prin cointeresarea epidurală, ta#loul clinic este cel de lo$#osciatică!
Exa$enul clinical tre#uie să &ie $ult $ai ela#orat deoarece, pe l;n%ă sta#ilirea
dia%nosticului tre#uie tranşată clar linia terapeutică de ur$at trata$ent conserva+
tor sau re)olvare c-irur%icală, lucru nu întotdeauna uşor de reali)at!
:in ana$ne)ă tre#uie să se desprindă răspunsul la c;teva între#ări care pot
&urni)a indicaţii utile despre caracterul acut sau cronic al su&erinţei, pre)enţa unor
a&ecţiuni asociate sau colaterale, i$pactul &uncţional real asupra #olnavului! :in
acestcircu$stanţ
$otiv, se epre&eră
le care ca
au ana$ne)ă să &ie diri'ată, insist;ndu+se pe
FIG. 7
dus la pre)entarea
#olnavului
la &i)ioterapeutN

este pri$ul episod sau

este vor#a de o recidivăN
M vec-i$ea su&erinţei şi
$aniera în care a de#utat
#rusc, insidios, le%at sau nu
de e&ort &i)ic, &actori cli$a+
tici.N+ ce re)ultate au avut tra
ta$entele e&ectuate anterior!
3a exa$enul o#iectiv, pe l;n%ă exa$enul clinic %eneral _i ca)urile la care este
previ)i#il un trata$ent conservator &i)ical+7inetic, exa^ YF$l local tre#uie să
ur$ărească în $od deose#it pre)enţa şi i$portanţa unor veri%i &i)iopatolo%ice care
ar putea &i in&luenţate &avora#il prin $i'loace de trata$ent speci&ice $edicinii &i)ice,
în pri$ul r;nd, interesea)ă tot ce se poate a&la despre durerea lo$#ară şi
$ecanis$ele prin care este provocată! ( pri$ă preci)are va sta#ili dacă durerea
este spontană sau provocată &actorii care provoacă durerea.! *poi, se încearcă
elucidarea pro#le$ei caracterului pri$itiv sau secundar al durerii!
Este un exa$en clinic de $are &ineţe ce se e&ectuea)ă static şi în dina$ică, din
po)iţii variate decu#it, aşe)at, ortostatis$, în $ers. şi constă din inspecţie, palpare,
presiune, $o#ili)are pasivă şi alte $anevre speciale!
3a nivelul pielii se pot decela $odi&icări în )onele $eta$erice corespun)ătoare
su&erinţei nervului articular posterior! Te%u$entul in&iltrat cu aspect de coa'ă de
portocală, dureros la ciupire, sunt se$ne #ine cunoscute celor care practică terapia
$eta$erică $e)oterapie. sau $anipulaţiile verte#rale! "liul cutanat care se rulea)ă
%reu în sens lon%itudinal sau transversal este aderent de planurile pro&unde, in&iltrat,
-iperal%ic! *ceste se$ne vor &i căutate în special la nivelul re%iunii &esiere, lo$#are,
dorso+lo$#are, $er%;nd c-iar p;nă la re%iunea cervicală in&erioară! e$ni&icaţie
dia%nostică au nu$ai $odi&icările locali)ate strict unilateral!
:ecelarea prin palpare a unor noduli celulo+%răsoşi -ipersensi#ili în re%iunea
ilio+&esieră şi peritro-anteriană indică prioritate trata$entului local, re)olvarea
durerii put;nd tranşa, uneori, dia%nosticul! 1u de puţine ori, este posi#il ca durerea
de tip lo$#osciatică să &ie cau)ată de aceşti $oduli şi să ne a&lă$ în &aţa unei
„&alse sciatici/ al cărei trata$ent este strict local!
:upă ce a &ost evaluat te%u$entul se trece la explorarea li%a$entelor şi
aponevro)elor $usculare! :in po)iţie de ci&o)are pasivă a coloanei verte#rale
lo$#are se palpea)ă li%a$entele interspinoase! ai în pro&un)i$e dar totuşi
accesi#ile palpării, deasupra şi spre interior &aţă despina iliacă postero+superioară,
se exa$inea)ă li%a$entele ilio+lo$#are! în &inal, se exa$inea)ă planul &i#ros sacro+
iliac, )onele de inserţie $usculo+aponevrotică ale crestei iliace, re%iunile isc-e$ice
şi tro-anteriene!
( presiune susţinută asupra apo&i)elor articulare posterioare poate declanşa
sau exacer#a durerea pe care #olnavul o acu)ă locali)ată la nivelul şarnierei dorso+
lo$#are poartă nu$ele de sindro$ Go#ert+ai%ne.! Li de această dată, estevor#a
de o pseudosciatică, etiolo%ia &iind evident articulară şi nudiscală, c-iar dacă durerea
iradia)ă pe &aţa posterioară a coapsei!
:urerea provocată prin percuţia apo&i)elor spinoase sau prin presiuni laterale
poate su%era su&erinţa discului interverte#ral corespondent!
1u se va ne%li'a explorarea articulaţiilor sacro+iliace pentru a eli$ina o
eventuală a&ecţiune in&la$atorie sau de%enerativă locali)ată la acest nivel!
"entru aprecieri dia%nostice care să ai#ă valoare orientativă pentru ale%erea
planului terapeutic, exa$enul clinic e&ectuat din di&erite po)iţii statice şi din
ti ina$ică, se continuă anali);nd sindro$ul verte#ral lo$#ar! ta#ilirea tipului
<04
constituţional per$it+!/ icădin start orientarea trata$entului &i)ical+7inetic! Yn #olnav
lon%ilin, cu $usculfiaDa -ipotonă, laxitate capsulo+li%a$entară va #ene&icia de un
pro%ra$ di&erit de 7inetoterapie &aţă de un picnic ro#ust, ri%id!
3a #olnavii cu surplus ponderal tre#uie să se sta#ilească dacă este vor#a de o
o#e)itate androidă de tip $usculo+stenic sau o o#e)itate %inoidă de tip picnic astenic!
"re)enţa ver%eturilor su%erea)ă o su&erinţă endocrină!
Exa$enul static al coloanei verte#rale se &ace în plan &rontal şi în plan sa%ital!
în plan &rontal se vor ur$ări deviaţiile laterale atitudinea scoliotică antal%ică. şi
se va di&erenţia această deviaţie reversi#ilă de o scolio)ă or%ani)ată şi &ixată de&initiv!
în plan sa%ital se ur$ăreşte lordo)a &i)iolo%ică lo$#ară ştearsă, redusă,
exa%erată.! u această oca)ie se o#servă şi peretele a#do$inal precu$ şi statica
#a)inului!
Exa$enul
Exa$enul dina$ic
%lo#al al coloanei
se practică verte#rale
din po)iţie se va e&ectua
ortostatică! în plan%lo#al
sa%italşi se
se%$entar!
$ăsoară
indicele de%ete+sol ur$ărind cu atenţie dacă des&ăşur area între%ii cloane se
reali)ea)ă ar$onios, cu participarea tuturor se%$entelor verte#rale! Extensia %lo#ală
a coloanei se aprecia)ă o#iectiv $ăsur;nd indicele stern+percte!
în plan &rontal se $ăsoară înclinaţia laterală prin indicele de%ete+sol, $;na
alunec;nd pe &aţa laterală a coapsei!
în plan ori)ontal, cu #olnavul aşe)at, se o#servă rotaţiile spre dreapta şi spre
st;n%a!
*v;nd o i$a%ine %enerală asupra supleţei verte#rale, se trece la exa$enul
se%$entar!
:in ortostatis$, &lexia reală a coloanei verte#rale lo$#are se o#iectivi)ea)ă
prin testul c-o#er care constă din ur$ătoarea $anevră se $arc-ea)ă spaţiul in+
terverte#ral 38+< şi se $ăsoară <0 c$ în sens cranial! 3a &lexia anterioară, în
$od nor$al, distanţa dintre cele două puncte creşte de la l ( la <8 c$! în extensie
c-o#er inversat., scade de la <0 la  c$!
*celaşi exa$en se%$entar se e&ectuea)ă şi din descărcarea coloanei po)iţie
de decu#it dorsal., ur$ărind $odul în care se reali)ea)ă &lexia, extensia înclinaţiile
şi rotaţiile! :in aceeaşi po)iţie de decu#it dorsal se veri&ică şi li#ertatea de $işcare
din articulaţiile
lo$#are coxo+&e$urale!
este su%estiv Yn se$n
pentru su&erinţa "atric7 po)itiv
articulaţiilor care declanşea)ă
interapo&i)are dureri
posterioare!
Exa$enul articulaţiilor sacro+iliace este o#li%atoriu şi tre#uie e&ectuat siste$ic
în orice ca) de lo$#al%ie! e &olosesc c;teva $anevre si$ple, dar deose#it de
valoroase
M $anevra Eric7son, #olnavul în decu#it dorsal, exa$inatorul
îndepărtea)ă
&orţat aripile iliaceN
+ $anevra Rol7$ann,din aceeaşi po)iţiede decu#it se apropie &orţat aripile
iliaceN
M se$nul trepiedului, din decu#it ventral exa$inatorul exercită o presiune
cu
a$#ele $;ini asupra sacruluiN
+ din decu#it lateral,extensia pasivă&orţată a articulaţiilor sacro+iliace conco
$itent cu extensia $axi$ă a şoldului -o$olateral!
<0A
 Testin%+ul $uscular co$pletea)ă datele exa$enului Diiectiv! e e&ectuea)ă
at;t un #ilanţ cantitativ, c;t şi unul calitativ! ? @
Bilanţul calitativ explorea)ă tonusul $uscular şi relie&ul $aselor $usculare
pe c;nd #ilanţul cantitativ vrea să o#iectivi)e)e insu&icienţa de &orţă $usculară ce
este direct sau indirect răspun)ătoare de producerea durerii lo$#are, dar $ai ales
de apariţia recidivelor!
e $ai evaluea)ă pre)enţa unor eventuale reduceri a extensi#ilităţi i unor $uşc-i
ce participă în $od nor$al la asi%urarea unei #io$ecanici nor$ale a şarnierei
lo$#o+sacrate
M retractura dreptului anterior şi a tensorului &asciei lata antrenea)ă o anteversie
a #a)inului şi o rupere a raportului nor$al dintre coloana lo$#ară şi cea sacralăN
de&icitul de extensie al $uşc-ilor isc-io+%a$#ieri &als se$n 3ase%ue.N
contractura $uşc-ilor pira$idali ce antrenea)ă o li$itare arotaţiei interne a
şoldului, o în%ustare a spaţiului articular al sacro+iliacei şi uneori $ersul
şc-iopătat!
Bilanţul $uscular cantitativ ur$ăreşte %lo#al tonusul şi &orţa $usculară a
a#do$inalilor, spinalilor, psoas+ului şi a $uşc-ilor pelvitro-anterieni!
Bilanţul &uncţional înc-eie seria de evaluări sta#ilind care este i$pactul real
al su&erinţei asupra %esticii u)uale de autoservire, viaţa &a$ilială, pro&esiunea pe
care o exercită #olnavul!
indro$ul durai se o#iectivea)ă de o#icei prin elon%aţia nervului sciatic
reali)ată prin $anevra 3ase%ue! Bolnavul în decu#it dorsal, exa$inatorul ridică
$e$#rul in&erior extins, deasupra ori)ontalei! On ca)uri nor$ale, extensia $er%e
p;nă la A0 de %rade, ne&iind dureroasă, în ca)urile patolo%ice, la un anu$it un%-i
apare o durere şi o contractura re&lexă care li$itea)ă continuarea $işcării! *ceste
&eno$ene sunt datorate tracţiunii ce se exercită pe rădăcina a&ectată, în ca)ul unor
-ernii volu$inoase care au depăşit linia $ediană, se %ăseşte şi un se$n 3ase%ue
controlateral! în ca)ul -erniilor $ediane, se$nul este #ilateral!
Executarea $anevrei 3ase%ue de partea sănătoasă &ără sciatică. cu apariţia
durerii în re%iunea &esieră sau în între% $e$#rul in&erior este $anevra Bec-tereU!
"re)enţa acestui se$n indică &oarte net existenţa unei -ernii ce are indicaţie
c-irur%icală!
*nte&lexia capului poate deter$ina dureri în re%iunea lo$#ară şi în $e$#rul
in&erior se$nul 1erri., co$presiunea 'u%ularelor dă uneori aceleaşi dureri se$nul
1a&&)i%er.!
în -erniile de disc înalte, se$nul 3ase%ue este cel $ai adesea ne%ativ, în aceste
ca)uri durerea iradia)ă pe &aţa anterioară a coapsei! "entru o#iectivi)are se &oloseşte
se$nul Rasser$ann!
indro$ul radicular se expri$ă clinic prin tul#urări de sensi#ilitate, tul#urări
re&lexe, tul#urări $otorii, tul#urări tro&ice ve%etative şi uneori tul#urări s&incteriene
şi sexuale!
Tul#urările de sensi#ilitate se înt;lnesc cel $ai &recvent! u#iectiv, #olnavii
acu*ă sen)aţii de &urnicătură, a$orţeal
ă şi uneori c-iar sen)aţii dearsură, per$anente
sau inter$itente! Topo%ra&ia lor peri&erică poate da in&or$aţii despre locali)area
<<0
-ernieiN -ipoeste)ia !@ @ -ipereste)ia la -aluce este dată de -ernia discului 39+38,
atunci c;nd locali)at este în călc;i, $ar%inea externă a piciorului şi ulti$ele
de%ete, se presupune o -ernie 38+<! în -erniile discale înalte, tul#urările de
sensi#ilitate au o valoare locali)atoare $ai $ică!
Tul#urările re&lexe ale $e$#rului in&erior re&lexul a-ilian este di$inuat sau
a#olit în peste 60_ din ca)urile de -ernie 38+ l, re&lexul $edio+plantar poate &i
a#olit înaintea celui a-ilian! Ge&lexul rorulian este interesat în ca)ul -erniilor înalte,
32+35 şi 35+39!
Tul#urările $otorii apar su# &or$ă de pare)e, parali)ii -ipotonii şi atro&ii
$usculare! ai &recvent, de&icitul $otor se instalea)ă pro%resiv şi se expri$ă prin
-ipotonie şi scăderea &orţei $usculare şi $ai rar se instalea)ă #rusc cu parali)ie şi
-ipotro&ie rapid pro%resivă!
Testele de apreciere a pare)ei şi -ipotoniei $usculare sunt nu$eroase $ersul
stepat, #ătutul tactului, $ersul pe v;r&uri sau pe călc;ie., dar tre#uie detaliate prin+
tr+un testin% $uscular analitic! (ricu$, instalarea #ruscă a unei parali)ii în cadrul
unui sindro$ lo$#osciatic $ai $ult sau $ai puţin conturat este cu pronostic
ne&avora#il şi o#li%ă îndru$area #olnavului pentru trata$ent c-irur%ical! 3a &el de
ne%ativ din punct de vedere şi cu aceeaşi valoare pentru indicaţia de trata$ent
c-irur%ical este şi dispariţia #ruscă a durerii lo$#osciatice şi instalarea tul#urărilor
de re&lexe (+T şi de &orţă $usculară se$n de întrerupere totală a conducti#ilităţii
nervoase în rădăcină.!
"re)enţa unei pare)e sau parali)ii are valoare dia%nostică de nivel! Gădăcina
38 asi%ură inervaţia $usculaturii extensoare a piciorului, pe c;nd rădăcina  l este
responsa#ilă de &lexie! *şadar, pare)a $usculaturii extensoare a piciorului, c-iar
li$itată la extensorul propriu al -alucelui însea$nă -ernie de disc 39+38, iar!pare)a
&lexorilor -ernie 38M l! Există totuşi ca)uri de -ernie de disc 38M l care a&ecte'a)ă
rădăcina 38! Ta#loul clinic arată un sindro$ radicular O cu a#olirea re&lexului
a-ilian şi pare)a extensorilor! "are)a extensorilor cu re&lex a-ilian nor$al nC &ace
săne%;ndi$lao-ernie39+38! &
:e&icitele $usculare proxi$ale pe kuadriceps sunt $ai rare şi se concreti)ea)ă
prin de&icitul
piciorul &lexiei
sănătos coapsei
înainte. pe #a)in,$usculară!
şi -ipotonie di&icultate în urcarea scări lor Tnuaaai
@ ` & cu
Hipotonia $uşc-ilor &esieri nu are valoare locali)atorie topo%ra&icFdeoarece
aceşti $uşc-i au inervaţie pluriradiculară!
*tro&iile $usculare se pot instala rapid, în c;teva săptă$;ni, deter$inate de
co$presiunea arterelor radiculare sau se instalea)ă în ti$p, deter$inate de
co$presiuni parţiale ne%li'ate! e înt;lnesc $ai &recvent la $usculatura lo'ei antero+
externe a %a$#ei peronierii+rădăcina 38., lo'a posterioară a %a$#ei şi re%iunea
plantară rădăcina O.!
în -erniile lo$#are înalte se pot înt;lni sindroa$e sen)itivo+$otorii de coadă de
cal, cu atro&ii $usculare #ilaterale cu predo$inenţă de o parte, sau c-iar paraple%ii!
=asciculaţiile $usculare apar în $od excepţional în -erniile de disc, pre)enţa
lor tre#uie să ne deter$ine să căută$ o eventuală altă cau)ă, neurolo%ică!
<<<
 Tul#urările s&incteriene şi sexuale sunt $ai uşor explicat+?7 în -erniile de disc
înalte care deter$ină apariţia unui sindro$ de coadă de cal sau+J&&lar de con $edular,
l în ca)ul -erniei 'oase 38+ l, expresia clinică este $ai discretă pierderea urinii la
e&ort, sen)aţie i$perioasă de $icţiune, reducerea li#idoului.! au)a ar &ia&ectarea
rădăcinilor 2, 5 prin &ra%$ent discal $i%rat în canalul sacral!
l în -ernia de disc lo$#ară pot să $ai apară unele se$ne aparent paradoxale,
cu$ ar &i claudicaţia inter$itentă, senine sen)itivo+$otorii supraiacente le)iunii
discale, tul#urări tro&ice! *cestea ţin de su&erinţa vasculară care se asocia)ă &recvent
su&erinţei radiculare!
Hernia discului interverte#ral lo$#ar poate %enera o serie de &or$e clinice pe
care tre#uie să le recunoască orice $edic care se an%a'ea)ă în tratarea acestor
#olnavi! :e $enţionat că aceste &or$e clinice pot &i expresia unor stadii evolutive
la acelaşi #olnav! Hernia de disc clasică, $onoradiculară, apare cel $ai &recvent la
adultul în plină sănătate su# &or$ă de cri)e lo$#al%ice care se a$eliorea)ă sau
dispar prin trata$ent conservator &ie si$plul repaus, &ierepaus asociat trata$entului
$edica$entos cu *O1 şiDsau &i)ioterapie.!
*ceastă durere lo$#ară se poate repeta o dată sau de $ai $ulte ori, 'a interva'e
de ti(p varia0i'e ,i i(previ*i0i'e%după care se instalea)ă o lo$#osciatică de tip
$onoradicular! 3a r;ndul ei, aceasta se poate a$eliora sau re$ite prin aceleaşi
$i'loace de trata$ent conservator $ai $ult sau $ai puţin co$plex. sau evoluea)ă
pro%resiv spre a%ravare cu instalarea se$nelor neurolo%ice şi i$pune sc-i$#area
atitudinii terapeutice de Oa conservator spre c-irur%ical! u$ cea $ai $are parte a
#olnavilor internaţi în serviciile de $edicină &i)ică se a&lă în această situaţie, evi+
dent că $edicului de această specialitate îi revine sarcina de a aprecia oportunitatea
continuării trata$entului conservator sau îndru$area #olnavului spre trata$entul
radical, neuro+c-irur%ical!
Hernia de disc cu sciatică #iradiculară de aceeaşi parte este deter$inată de o
l -ernie volu$inoasă, eventual cu &ra%$ent rupt şi $i%rat sau -e$ierea a două discuri
de aceeaşi parte $ai &recvent 39, 4 şi 38 O.!
Hernia de disc cu sciatică #iradiculară #ilaterală este deter$inată de o -ernie
l de disc $ediană sau #ilaterală! u&erinţa poate începe ca o sciatică unilaterală şi în
cursul evoluţiei devine #ilaterală sau este #ilaterală de la început!
Hernia de disc cu sciatică alternantă, în #asculă, se caracteri)ea)ă de alternanţa
st;n%aDdreapta a sciaticii de+a lun%ul anilor de evoluţie!
l Hernia de disc -iperal%ică apare $ai des pe parcursul evoluţiei şi $ai rar c-iar
de la de#ut! e$nele neurolo%ice pot &i varia#ile şi nu este o#li%atoriu să existe
de&icit $otor! *ceste &or$e clinice ridică pro#le$e deose#ite deoarece este nevoie
de $ultă experienţă pentru a putea sta#ili c;t ti$p se poate trata conservator şi
l c;nd este #ine să se renunţe la acesta în &avoarea trata$entului c-irur%ical!
Hernia de disc cu de&icit $otor, &ie că acesta se instalea)ă pe parcursul evoluţiei
c;nd ridică de ase$enea pro#le$e pentru terapie, conservatoar e în continuare sau
l c-irur%ical. sau de&icitul apare de la de#ut c;nd este de pre&erat orientarea #olnavului
către neuroc-irur%ie, înt;r)ierea re)olvării radicale a -erniei put;nd &i cau)a unor
sec-ele $otorii ce ridică alte pro#le$e di&icile de recuperare!
l <<2

l
 Trata$entul &i)ical+7
şi recuperarea $edicalI a sindro$ului lo$#osciatic
*cest %en de trata$ent este indicat în toate stadiile evolutiv e ale lo$#osciaticii
de cau)ă discală, dar tre#uie individuali)at în &uncţie de &or$a clinică şi
particularităţile #olnavului!
:in acest $otiv, poate &i utilă pre)entarea di&erenţiată a trata$entului &i)ical+
7inetic, cu o re&erire specială pentru recuperarea #olnavilor la$inecto$i)aţi sau
operaţi pentru -ernie de disc prin $etode c-irur%icale $ai $ult sau $ai puţin
desta#ili)atoare pentru &uncţia statică şi dina$ică a coloanei verte#rale!
"entru trata$entul &i)ical+7inetic este utilă o clasi&icare care să per$ită
sinteti)area $i'loacelor de trata$ent în c;teva sc-e$e cu valoare orientativă pentru
aceia care av;nd $ai puţină experienţă în $aterie, se con&runtă totuşi cu aceste
ca)uri!
"rin perioada acută înţele%e$ stadiul de evoluţie al #olii în care durerile
lo$#osacrate, cu sau &ără iradiere sunt intense, nu se cal$ea)ă nici în decu#it,
există contractură $usculară paraverte#rală cu sau &ără #locadă!
în perioada su#acută durerile din decu#it au dispărut, #olnavul se poate $işca
în pat &ără prea $ari dureri, poate sta pe scaun un ti$p li$itat şi se poate depla sa
prin ca$eră cu condiţia de a nu+şi $o#ili)a coloana lo$#o+sacrată şi a nu+şi provoca
ast&el exacer#area durerilor!
"erioada cronică per$ite #olnavului să+şi $o#ili)e)e coloana, aceste $o#ili)ări
declanş;nd durere $oderată, suporta#ilă, în ortostatis$ şi $ers, durerile apar după
un interval $ai $are de ti$p, pot persista contracturi ale $usculaturii paraverte#rale
lo$#are! , 9Q
"erioada de re$isiune co$pletă este perioada dintre episoadele al%ice în care R
#olnavul este asi$pto$atic şi predispus ast&el la repetarea aceloraşi %reşeli ce duc
recidivă!
la &
în perioada acută, atitudinea terapeutică este identică celei pre)entate la ,!
trata$entulsindro$uluial%iclo$#o+sacrat! \b (

I în perioada su#acută c;nd se poate $o#ili)a $ai uşor #olnavul, %a$a b J

procedurilor &i)ical+7inetice se lăr%eşte, dar este #ine ca acest trata$ent să &ie@@@@/
e&ectuat în condiţii de spital su# o atentă suprave%-ere a evoluţiei şi a răspunsului la
procedurile aplicate!
:esi%ur că, pe l;n%ă o#iectivele principale, co$une celor enu$erate la
lo$#osacral%ie, apar o#iective supli$entare datorită coa&ectării radiculare şi apariţia
su&erinţei neurolo%ice tul#urări de sensi#ilitate, de&icite $otorii, tul#urări tro&ice,
s&incteriene şi sexuale! "rocedurile de ter$oterapie locală şi electroterapie cu curenţi
de 'oasă &recvenţă %alvanic, rectan%ular, exponenţial, diadina$ic. vor &i e&ectuate
cu precauţie la #olnavii carepre)in tă tul#urări de sensi#ilitate pentru a evita arsurile
cutanate ce co$pro$it total pro%ra$ul terapeutic &i)ical+7inetic!
"entru pare)ele peri&erice sunt necesare pro%ra$e de electrosti$ulare
$usculară cu curenţi de 'oasă &recvenţă exponenţiali cu panta de creştere pro%resivă
<<5
4 + =i)io+7inetoterapia
după o sc-e$ă unică pentru &iecare #olnav în parte şi care )c-aciă este sta#ilită de
datele &urni)ate de electrodia%nostic cronaxie, reo#a)ă, cur#a „@, cur#a cli$ali)ei,
&actor de aco$odare al&a, electro$io%ra&ie.!
:e aceeaşi i$portanţă cu electrodia%nosticul, pentru recuperarea de&icitului
$otor este &oarte i$portant să &ie &oarte clar în $intea celui care &ace acest lucru
su#stratul $or&o+patolo%ic! :acă este convins că de&icitul $uscular nu se datorea)ă
unui con&lict disco+radicular $ani&est, ci este vor#a de re)ultatul unei a&ectări
radiculare sauDşi vasculare care s+a re)olvat, se poate insista p;nă la re&acerea &orţei
de contracţie voluntare! On ca) contrar, este necesar ca acel con&lict disco+radicular
să &ie re)olvat c-irur%ical şi recuperarea să &ie e&ectuată în ti$pul OO!
Tre#uie su#liniat că acest stadiu de evoluţie este extre$ de varia#il, situaţia
put;nd
ţin de osăcorectă
se $odi&ice de laterapeutică!
atitudine o )i la alta datorită a nenu$ărate
ă nu uită$ cau)estrănut
că un si$plu ce ţin şipoate
ce nuaduce
un #olnav aproape asi$pto$atic într+o situaţie cerecla$ă intervenţia c-irur%icală
de ur%enţă!
eea ce tre#uie să aducă o consolidare a re$isiunii si$pto$elor şi o pro&ilaxie
a recidivelor se poate reali)a printr+un pro%ra$ corect de 7inetoterapie!
(#iectivele pe care tre#uie să şi le propună orice pro%ra$ de 7inetoterapie,
dacă este %;ndit corect, sunt relaxarea $usculaturii contracturate şi asupli)area
trunc-iului in&erior!
"entru relaxarea $usculaturii lo$#are cu reducerea conco$itentă a lo$#o+
sacral%iei, #en%-e reco$andă aplicarea exerciţiuluiho'd-re'a ţine+relaxea)ă.
$odi&icat, cu re)istenţă $oderată spre $ini$ă!
ontracţia unui %rup $uscular este ur$ată de relaxarea $uşc-ilor activaţi şi
ciclul se repetă! *#ordarea %rupelor $usculare se &ace de la distanţă spre )ona
a&ectată! e utili)ea)ă po)iţiile &inale ale dia%onalelor Ka#ai pentru $e$#re în
scopul in&luenţării $usculaturii trunc-iului! :ia%onalele $e$#relor superioare vor
in&luenţa $usculatura a#do$inală superioară şi cea extensoarc superioară a
trunc-iului! :ia%onalele $e$#relor in&erioare vor in&luenţa $usculatura a#do+
$inală in&erioară şi pe cea a trunc-iului!
ă presupune$ că #olnavul are o contractură dureroasă lo$#ară str;n%ă
M se începe cu $e$#rele de partea dreaptă deter$in;nd ast&el o activitate
$usculară a -e$it$nc-iului dreptN
dia%onala a doua de extensie a $e$#rului superior drept cu cotul întins
scapula co#or;tă, addusă şi rotată în'os, #raţul extins, addus şi rotatintern,
cotul
extins, pu$nul şi de%etele în &lexie şi deviaţie cu#itală, policele opo)a#il
de%etelor.!
*ceastă sc-e$ă activea)ă $usculatura a#do$inală superioarăN
dia%onala a doua de &lexie a $e$#rului superior, cu cotul întinsN scapula
ridicată addusă şi rotată în sus, #raţul în &lexie, a#ducţie şi rotaţie internă,
cotul în
extensie, pu$nul în extensie şideviaţie radială, policele opo)a#il de%etelor!
*ceastă
sc-e$ă activea)ă $usculatura extensoare a trunc-iului superior dreaptaN
<<9
 + dia%onala înt;i!F7&lexiea $e$#rului in&erior drept, cu %enunc-iul &lectat la
A0 de %radeN pelvisul^t,@sculat înainte, coapsa în &lexie, adducţie şi rotaţie externă,
%enunc-iul în &lexie, piciorul şi de%etele în dorsi&lexie şi inversie.! *ceastă sc-e$ă
activea)ă $usculatura &lexorilor laterali drepţi ai trunc-iuluiN
M dia%onala înt;i de extensie a $e$#rului in&erior cu %enunc-iul extins pelvisul
#asculat spre înapoi, coapsa în &lexie, adducţie şi rotaţie externă, %enunc-iul extins,
piciorul şi de%etele în dorsi&lexie şi inversie.! *ceastă sc-e$ă activea)ă extensorii
lo$#ari drepţi!
Ge)istenţa se aplică în po)iţie &inală şi este crescută pro%resiv p;nă la o#ţinerea
unor contracţii i)o$etrice nedureroase!
"entru asupli)area trunc-iului in&erior prin exerciţii de re$o#ili)are a
coloanei verte#rale
verte#rale lo$#are,
şi $uşc-iului #asculări
psoas+iliac, celale
$ai#a)inului,
&recvent întinderea $usculaturii
se utili)ea)ă pro%ra$ulpara+
Rillia$s! *cest pro%ra$ cuprinde ur$ătoarele exerciţii, reparti)ate în două &a)e!
în pri$a &a)ă
+ decu#it dorsal, &lexia+extensia %enunc-ilorN
decu#it dorsal, se tra%e cu $;inile un %enunc-i la piept p;nă se atin%e
%enunc-iul cu &runtea, apoi celălalt %enunc-iN
ca şi în exerciţiul anterior, dar si$ultan cu a$#ii %enunc-iN
decu#it dorsal cu $;inile su# capN se tra%e un %enunc-i c;t $ai $ult spre
piept, apoi celălalt, apoi a$#ii conco$itentN
M
decu#it dorsal cu #raţele ridicate la verticală, pe l;n%ă cap, %enunc-ii &lectaţi
la A0 de %rade, tălpile pe pat! :in această po)iţie se î$pin%e lo$#a spre pat, se
contractă a#do$inalii şi se #asculea)ă sacrul spre înainte! e revine şi apoi se
repetă de $ai $ulte ori! în şe);nd pe scaun, cu %enunc-ii $ult îndepărtaţi, s
&lectea)ă trunc-iul anterior ast&el ca $;inile să atin%ă solul su# scaun! e $enţine
această po)iţie ti$p de 9M8 secunde, se revine şi se repetă de $ai $ulte ori! &
=iecare exerciţiu descris $ai sus se repetă de 8 ori pe şedinţă şi se &ac 2+5 !
şedinţe )ilnic!

@@@/_/
în&a)aadouaapro%ra$uluiRillia$s \,@
decu#it dorsal cu %enunc-ii &lectaţi, tălpile pe pat, se apleacă a$#ii %enunc-?i
lipiţi. spre dreapta şi spre st;n%a, p;nă atin% supra&aţa patuluiN @/@
decu#it dorsal, se ridică alternativ călc;iul şi se aşea)ă pe %enunc-iul opus
şi din această po)iţie se a#duce coapsa p;nă atin%e supra&aţa patuluiN
decu#it dorsal, se ridică alternativ &iecare $e$#ru in&erior cu %enunc-iul
extinsN
din ortostatis$, %enu&lexiuni cu $;inile spri'inite pe spătarul unui scaun,
spatele se $enţine per&ect drept, călc;iele lipite pe solN
po)iţia de „cavaler servant/, corpul aplecat spre înainte şi spri'in cu $;inile
pe solN se întinde %enunc-iul de spri'in execut;nd şi o #alansare care întinde
$uşc-iul psoas+iliac!
<<8
 Tot în acest pro%ra$ se asocia)ă şi o serie de exerciţii dir>, !np)iţia at;rnat
+ cu spatele la spalier, $;inile deasupra capului, prinde P!!? J&$#ele $;ini #ara
şi execută
a. ridicarea %enunc-ilor la piept &i%! 4.N
a. rotarea trunc-iului st;n%aDdreapta cu %enunc-ii &lectaţiN
a. #ascularea st;n%aDdreapta a $e$#relor in&erioare întinse ca un
pendul.N
a. se$isuspendare şoldurile şi %enunc-ii &lectaţi la A0 de %rade, spri'in şi pe
picioare., se &ac #asculări înainte şi înapoi şi în lateral ale #a)inuluiN
a. cu &aţa la spalier, $;inile prind #ara şi se execută
redresarea #a)inuluiN
pendularea #a)inului &i%! A.N
/ cu picioarele pe o #ară se execută ci&o)ări repetate ale coloanei verte#rale
lo$#are!

F8
IG. FIG.
9

în perioada cronică se continuă 7inetoterapia prin consolidarea asupli);rii

coloanei verte#rale lo$#are, dar cu accent pe toni&ierea $usculaturii trunc-iului!
copul toni&icării $usculaturii a#do$inale şi a celei exterisoare lo$#ară este
ca, în ortostatis$, trunc-iul in&erior să reali)e)e o po)iţie neutră a pelvisului şi să
cree)e o presiune a#do$inală care să &ie capa#ilă să preia o parte din presiunea la
care sunt supuse discurile interverte#rale lo$#are in&erioare! (#ţinerea unei po)iţii
neutre, delordo)ante, ţine de întinderea $usculaturii extensoare lo$#are
paraverte#ralii şi psoas+iliacul. dar şi detoni&ierea a#do$inalilor care tra% însus
pu#ele. şi a &esierilor $ari care tra% în 'os &aţa posterioară a #a)inului.!
Eerciţiu' 7" :in decu#it dorsal cu %enunc-ii &lectaţi la A0 de %rade, tălpile pe
pat! e încearcă î$pin%erea cu &orţă a %enunc-ilor în sus în ti$p ce 7inetoterapeutul
se opune $işcării, tot ti$pul lo$#a ră$;n;nd în contact cu patul! Este exerciţiul
care deter$ină cea $ai #ună contracţie a $usculaturii lo$#are şi a#do$inale!
Eerciţiu' " *ceeaşi po)iţie de plecare, ridică capul, u$erii şi trunc-iul, #raţele
întinse anterior, p;nă c;nd pal$ele a'un% deasupra %enunc-ilor! e revine şi se
repetă! Toni&ică selectiv $uşc-ii a#do$inali!
<<6
 Eerciţiu' M" :in //ipţie de cvadrupedie pentru corectarea lordo)ei lo$#are,
se su%e puternic pereterc a#do$inal şi se $enţine 8 sec! e relaxea)ă şi se repetă!
Toni&ică selectiv trans&erul a#do$inal!
Eerciţiu' " e des&ăşoară în patru ti$pi, din decu#it dorsal cu %enunc-ii
&lectaţi la A0 de %rade şi tălpile pe pat
se duce lo$#a în 'os, pres;nd planul patului! *sistentul controlea)ă plas;nd
o $;nă su# lo$#a #olnavuluiN
se #asculea)ă sacrul şi coccisul în sus, lo$#a ră$;n;nd însă presată pe patN
se contractă i)o$etric &esierii $ariN
se ridică capul+trunc-iul cu #raţele întinse spre coapseN
în $;ini un cordon elastic dur de care se tra%e înspre lateral $;inile cu
pal$ele în sus.!
Eerciţiu' " :ecu#it dorsal, %enunc-ii &lectaţi la A0 de %rade, lipiţi unul de
altul, #olnavul încearcă să+i ducă lateral spre planul patului! 3a excursia $axi$ă a
$işcării se opune re)istenţă dinpartea terapeutului reali);ndu+se ast&el i)o$etria!
Eerciţiu' " *ceeaşi po)iţie de plecare, #olnavul îşi tra%e cu &orţă %enunc-ii
la piept, iar 7inetoterapeutul se opune!
Eerciţiu' " :ecu#it dorsal cu $e$#rele in&erioare întinse se $enţine activ
po)iţia delordo)ată.! Terapeutul încearcă să ridice a$#ele $e$#re in&erioare, dar
#olnavul se opune!
Eerciţiu' " :in decu#it lateral cu coapsele uşor &lectate! Terapeutul cu o
$;nă î$pin%e înainte pelvisul şi cu cealaltă tra%e înapoi u$ărul! Bolnavul se opune
acestor &orţe! O$ediat, &ără pau)ă, terapeutul inversea)ă pri)ele u$ăr posterior ş+i
pelvis anterior. şi pacientul se relaxea)ă!
Eerciţiu' " Executarea „podului/ din decu#it dorsal cu %enunc-ii &lectaS,
spri'in pe u$eri+spate şi picioare, se ridică #a)inul şi lo$#a &ără să se lordo)eFe
coloana., 7inetoterapeutul se opune apăs;nd pe crestele iliace! *st&el se ton''ică
$usculaturaextensoarelo$#ară! vF
Eerciţiu' 7#" :in po)iţia „pod/, #olnavul încearcă o rotare a #a)inului la care
terapeutul opune re)istenţă spre s&;rşitul cursei $işcării! e alternea)ă st;&i?%aD
dreapta!
Eerciţiu' 77" :in aceeaşi po)iţie se &ace translarea laterală a #a)inului la care,
spre s&;rşitul cursei $işcării terapeutul opune re)istenţă!
Eerciţiu' 7" :in ortostatis$, l;n%ă o $asă, pacientul se spri'ină uşor de ea şi
&ace o uşoară &lexie din şolduri $enţin;nd coloana lo$#ară delordo)atăN 7ineto+
terapeutul cu o $;nă pe scapulă şi cu cealaltă anterior, pe creasta iliacă opusă,
î$pin%e, respectiv tra%e îndărăt! Bolnavul se opune acestor &orţe! e sc-i$#ă apoi
po)iţia $;inilor!
în perioada de re$isiune co$pletă, după trecerea co$pletă sau aproape
co$pletă a tuturor su&erinţelor lo$#osacrate, #olnavul poate #ene&icia de trata$ent
#alneo+&i)ical în staţiuni pro&ilate pe trata$entul a&ecţiunilor aparatului loco$otor
=elix, E&orie 1ord, an%alia, Tec-ir%-iol etc!. unde asocierea &actorilor naturali
este #ene&ică şi î$preună cu pro%ra$ele de 7inetoterapie adecvate vor asi%ura
prevenirea recidivelor!
<<
 :acă &actorii naturali de cură apa $inerală, nă$olul tera?D+@tic, cli$atu l. se
utili)ea)ă con&or$ unor $etodolo%ii proprii &iecărei staţiun!Fdnetopro&ilaxia
lo$#osacral%iei se #a)ea)ă pe trei o#iective, care tre#uie respectate de toată lu$ea!
5 %on'tientizarea poziţiei corect e a coloanei (erte*r ale lom*are 'i a
*azinului
*cest o#iectiv se reali)ea)ă prin adoptarea unor posturi corectoare din toate
po)iţiile de #a)ă decu#it, aşe)at, ortostatis$. şi prin exersarea unor $işcări active
de delordo)are prin #ascularea #a)inului de ase$enea din toate po)iţiile.! ;teva
exerciţii u)uale de delordo)are ce pot &i e&ectuate şi acasă
+ aplecarea trunc-iului pe un %enunc-i care este &îectat, celălalt $e$#ru in&e
rior ră$;n;nd întins îndărătN în acest &el, se pot ridica o#iecte $ici şi uşoare de pe
sol în+ %enu&lexiuni
condiţii de securitate pentru
cu &lectarea coloana lo$#arăN
conco$itentă a şoldurilorN ast&el se ridică %reutăţi
ca&e sunt apoi purtate în $;ini ca$ la înălţi$ea #a)inului nu la nivelul pieptului.N
O+ aplecarea în &aţă la c-iuvetă, la $asă. nu din &lexia coloanei, ci prin &lectarea soldurilor,
coloana lo$#ară &iind $enţinută în po)iţie neutră!
B înză(or.rea coloanei (erte*rale lom*are
*re drept scop #locarea în ti$pul e&ortului a se%$entului a&ectat! Te-nica
l prin care se rea'i*ea*ă a &ost pre)entată $ai înainte şi parcur%e patru stadii!
% #enţin erea forţei muscula re *celeaşi exerciţii pe care le+a$ detaliat
anterior la care se pot adău%a, după i$a%inaţia 7inetoterapeutului şi dotările sălii,

r $ulte altele, cu condiţia să &ie respectate re%ulile &unda$entale!

i Trata$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală a -erniei dedisc lo$#are H:3. operate
Trata$entul &i)ical+7inetic al #olnavilor operaţi pentru -ernie de disc lo$#ară
recunoaşte două etape sau c-iar trei pri$ele )ile postoperator se des&ăşoară în
clinicile de neuroc-irur%ie cu personal cali&icat şi care &oloseşte $etodolo%ia
clinicii., după 9+6 săptă$;ni de la operaţie şi o etapă tardivă dedicat ă &ie 7ineto+

i icrapiei pro&ilactice secundare, &ie continuării unor trata$ente începute din etapa a
doua şi care se adresea)ă eventualelor co$plicaţii sau sec-elelor postoperatorii!
:in punctul de vedere al neuroc-irur%ilor, se discută despre co$plicaţii şi
sec-ele, di&erenţierea dintre sec-ele şi consecinţele co$plicaţiilo r postoperatorii
&iind &oarte di&icilă!
( serie de co$plicaţii nu &ac o#iectul trata$entului &i)ical, dar este #ine ca
i?lc să &ie cunoscute -e$ato$ul postoperator, supuraţia super&icială a plă%ii
operatorii, supuraţia pro&undă a plă%ii operatorii, $enin%ita postoperatorie, a#cesul
i?pidural, osteo$ielita verte#rală! *ltele, în sc-i$#, #ene&icia)ă net de trata$entul
liDical+7inetic, în unele ca)uri sin%urul trata$ent raţional de ur$at! *cestea sunt
ri a$pa $usculară %a$#icră posterioară, sindro$ul radicular restant postoperator,
`licitul $otor pasa%er!
<<4
 ra$pa $uscularI F$#ieră posterioară apare la c;teva )ile după operaţie,
c;nd durerile sciatice a7 /spărut, este#eni%nă, nu are caracter radicular, este di&u)ă
în $asa $usculară şi se $ani&estă prin $ici exacer#ări inter$itente! 1u necesită
un trata$ent &i)ical particular!
indro$ul radicular restant postoperator are ca expresie clinică reapariţia unor
dureri su# &or$ă de &urnicături, arsuri şi pareste)ii cu topo%ra&ie şi intensitate $ai
redusă pe traiectul vec-ii su&erinţe radiculare! Ontensitatea stării de discon&ort este
&oarte str;ns le%ată de pra%ul de sensi#ilitate al #olnavului, tipul său de reactivitate
şi nivelul de instruire! *ceste dureri, indi&erent de &or$ă auun caracter inter$itent
cu variaţie de intensitate şi de topo%ra&ie în ti$p, ca ur$are a noilor raporturi
verte#ro+duro+radiculare apărute postoperator şi a &eno$enelor de re&acere #iolo%ică
la nivelul rădăcinii deco$pri$ate!
:in punctul de vedere &i)ical+7inetic, aceşti #olnavi vor &i a#ordaţi în aceeaşi
$anieră ca şi cei cu lo$#osciatică de etiolo%ic discală &a)a OOO stadiul O, adică un
sindro$ radicular sen)itiv, &ără de&icit $otor! ( atenţie în plus se va acorda aspectu+
lui psi-o+so$atic şi ca atare se vor utili)a toate $i'loacele de sedare de careF&îsFune$
c;$puri de unde electro$a%netice de 'oasă &recvenţă, dielectroli)ă traţs(r#ito+
cere#rală, ultrasonoterapie pe traiectul radicular, te-nici de relaxare %eFt&elă etc!.!

Deicitu' (otor pa)a+er `&cF

a)urile di&icile din punctul devedere al condiţiilor operatorii canal verte#ral
în%ust, rădăcină scurtă, varice periradiculare, aderenţe disco+radiculare, -ernie de
disc volu$inoasă $i%rată su# &or$aţiunea duro+radiculară. i$pun o disecţie şi o
decolare $ai insistentă şi $ai prelun%ită a &or$aţiunilor nervoase! "ostoperator se
evidenţia)ă un de&icit neuro+$otor parţial, strict li$itat la rădăcina disecată!
în aceste ca)uri, rolul &i)io+7inetoterapeutului este extre$ de i$portant! 3ui îi
revine sarcina să sta#ilească %radul de denervare şi în &uncţie de acesta să croiască
pro%ra$ul adecvat de recuperare! Evident că pentru acest lucru nu este su&icient
exa$enul clinic c-iar dacă este co$pletat cu un testin% $uscular analitic ci se
i$pune un electrodia%nostic co$plex, sin%urul capa#il să preci)e)e dacă ne a&lă$
în &aţa unei neurapraxii sau a unui axonot$esis! în &uncţie de %radul denervării,
pro%ra$ul de recuperare va &i axat &ie pe electrosti$ulare selectivă cu curenţi
exponenţiali cu pantă varia#ilă, &ie pe te-nici de 7inetoterapie particulare ce u)ea)ă
din plin de &acilitarea peri&erică şi centrală a activităţii neuro$usculare! :esi%ur că
trata$entul postural, $o#ili)ările pasive, alte proceduri de ter$o+, şi electroterapie,
$asa'ul, se vor e&ectua după $etodolo%ia clasică, în a$#ele situaţii! :e alt&el, şi
durata pro%ra$ului de recuperare este di&erită, de la c;teva săptă$;ni în neurapraxie,
la luni sau c-iar <+2 ani, în ca)ul axonot$esis+ului! reu de spus c-iar dacă s+a
e&ectuat electrodia%nosticul corect. în pri$ele săptă$;ni, dacă ne a&lă$ în &aţa
unui de&icit $otor pasa%er sau este o verita#ilă sec-elă $otorie!
:upă oris, sec-elele pot &i de&inite ca si$pto$e ce se $ani&estă tardiv
postoperator!
<<A
 :urerea cronică, re#elă, su# &or$ă de lo$#al%ie s?, +/@de lo$#osciatal%ie
repre)intă cau)a cea $ai $are de incapacitate te$porala T( $uncă după cura
c-irur%icală a unei -ernii de disc lo$#are!
*ceastă durere cronică postoperatorie ridică pro#le$e deose#it de di&icile
pentru recuperator deoarece pe l;n%ă aspectele pur $edicale le%ate de #olnav,
intervenţie c-irur%icală, în%ri'ire postoperatorie, intervin roerie de &actori psi-o+
lo%ici şi sociali!
1u se poate vor#i de un trata$ent si$pto$atic al acestei dureri! Bolnavul
tre#uie a#ordat %lo#al, ţin;nd per$anent sea$a de personalitatea lui şi de pro#le$ele
sale sociale şi &a$iliale, în ceea ce priveşte strict partea de $etodolo%ie a trata+
$entului &i)ical şi a 7inetoterapiei, acestea sunt cele co$une, #ine cunoscute şi
care în%lo#ea)ă toată %a$a de proceduri pe care le pune la dispo)iţie $edicina
&i)ică! ecretul
larităţile reuşitei stă
psi-o+so$atice aleîn#olnavului!
individuali)area $etodolo%iei de aplicare la particu+

i
1u tre#uie să se piardă din vedere niciodată şi posi#ilitatea apariţiei unei -ernii
ilc disc iterative sau acuti)area &eno$enelor radiculare ca ur$are a unui &ra%$ent
discal ne%li'at în &ora$en sau expresia unei -ernii de disc „lăsate pe loc/ intra+
opcrator şi $ai adesea, a unei indicaţii operatorii prea precoce sau prea tardive!

i
:esi%ur că pentru elucidarea acestor aspecte din ur$ă este necesară cola#orarea
str;nsă dintre recuperator şi operator cu sc-i$# de in&or$aţii în a$#ele sensuri!

i
Deicite'e )en*oria'e
*ceste de&icite nu sunt invalidante prin ele însele, cuni nu sunt invalidante
nici de&icitele de re&lexe osteo+tendinoase de exe$plu, a#olirea re&lexului ac-ilian
nu are nici o expresie clinică at;t ti$p c;t nu însoţeşte un de&icit de &orţă a tricepsu+

i lui sural.! *neste)ia sau -ipoeste)ia sunt inco$ode pentru #olnav, dar acesta tre#uie
lă$urit asupra a două aspecte lipsa oricărei i$plicaţii &uncţionale $a'ore şi lipsa
oricărei posi#ilităţi terapeutice de a+i reda sensi#ilitatea pierdută! ( situaţie aparte

i
o pre)intă aneste)ia plantei care se asocia)ă &recvent cu ulcer tro&ic!
Deicite'e (otorii
*ceste de&icite se constată cel $ai &recvent în teritoriul sciaticului popliteu

i extern şi se $ani&estă prin pare)e de di&erite intensităţi sau c-iar parali)ii! ai rar
este a&ectat sciaticul popliteu intern!
*titudinea &i)io+7inetoterapeutului a &ost pre)entată, ca orientare %enerală,

i
c;nd s+a discutat de&icitul $otor pasa%er, co$plicaţie a operaţiei pentru -ernie de
disc! în plus, dacă după un interval de ti$p su&icient de $are 2 ani. nu se
recuperea)ă o &orţă de contracţie su&icientă pentru a asi%ura dorsi&lexia plantară şi
cversia, în ti$pul $ersului, se va reconsidera orientarea recuperării şi se va indica

i purtarea unei orte)e care să suplinească acest de&icit! *le%erea orte)ei ţine de
cunoştinţele recuperatorului şi de posi#ilităţile $ateriale ale #olnavului! e poate
&olosi o si$plă orte)ă statică ce asi%ură un un%-i de A0Z între %a$#ă şi picior sau

i
diverse orte)e dina$ice %-eată ortopedică cu arc., p;nă la orte)ele &uncţionale
#a)ate pe principiul electrosti$ulării &Uicţionale!
<20

i
Cicatricea duro-rp-; Ru'ară
On toate situaţiile în care indicaţia operatorie a &ost corect sta#ilită şi la care
tactica şi te-nica operatorie au &ost adecvate, cicatricea duro+radiculară, asociată
sau nu cu ara-noidită lo$#ară ade)ivă, ră$;ne una din cau)ele i$portante ale
eşecului trata$entului neuro+c-irur%ical!
:eoarece, de $ulte ori, c;nd se tratea)ă #olnavi operaţi pentru -ernie de disc
se vor#eşte $ai $ult sau $ai puţin avi)at despre această condiţie patolo%ică, voi
pre)enta pe scurt datele esenţiale!
icatricea &i#roasă epidurală este ur$area &irească a reacţiei secundare
a%resiunii $ecanice reali)ată de actul c-irur%ical! On $od nor$al această cicatrice
repre)intă $odalitatea de vindecare a plă%ii operatorii, în anu$ite situaţii, cicatricea
devine a%resivă, prin e&ectul său co$presiv asupra &or$aţiunii duro+radiculare!
Etiolo%ia nu este clară, sunt incri$inaţi $ai $ulţi &actori a căror pondere este
varia#ilă de la ca) la ca) trau$atis$ul $ecanic sau c-i$ic a'utat şi de o
predispo)iţie %enetică., s;n%erarea în spaţiul su#ara-noidian sau în special epidiit
ral, e&ectul iritant al unor su#stanţe de contrast, in&ecţia postoperatorie, cont&ctu'
directdintre saculdurai,rădăcinăşiplanul$uscular! 
:in punctul de vedere clinic, se distin% două aspecte iF@ C
+ un pri$ aspect, cel $ai &recvent, se caracteri)ea)ă prin si$pto$a&&'F%ia
clasică a -erniei de disc $ai $ult sau $ai puţin co$pletă, ce uneori este „para)itată/
de acu)e su#iective le%ate de interesul $edico+social al #olnavului I. şi apare la
un interval de ti$p ce varia)ă de la o lună la c;ţiva aniN
M al doilea aspect, $ai rar, în care în a&ara oricărui interval li#er după intervenţia
c-irur%icală, si$pto$atolo%ia clinică se $enţine cu $ici $odi&icări de intensitate
şi topo%ra&ie!
:eoarece trata$entul conser vator este extre$ de anevoios şi cu re)ultate
inconstante, ur$ărirea în evoluţie a acestor #olnavi tre#uie &ăcută în cola#orare
str;nsă între &i)ioterapeut şi neuroc-irur%, în &elul acesta, se lăr%eşte planul de
investi%aţii cu exa$ene paraclinice capa#ile să aducă $ai $ultă lu$ină în ceea ce
priveşte dia%nosticul, se sta#ileşte dacă este util sau nu să se continue trata$entul
&i)ical+7inetic şi dacă este oportună o reintervcnţie! :in păcate nici reintervenţia
nu poate %aranta re)olvarea pro#le$ei, datele statistice ne&iind dintre cele $ai
opti$iste!
";nă la ur$ă, este vor#a de #olnavi cronici care se psi-i)ea)ă, colindă prin
di&erite servicii $edicale şi nu+şi %ăsesc re)olvarea!

Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea $edicală

a pelvispondilitei reu$atis$ale
"elvispondilita reu$atis$ală este o a&ecţiune reu$atis$ală in&la$atorie
cronică în care procesul in&la$ator de#utea)ă, în $od o#işnuit, la nivelul
articulaţiilor sacro+iliace, se extinde la coloana verte#rală articulaţiile intcrapo&i)arc
şi costo+verte#ralc. provoc;nd rcdoare, osi&icarc şi, în &inal, anc-ilo)ă! On cadrul
1 <2<
acestei #oli există &or$e clinice în care sunt interesate şi art?Flaţiile peri&erice, în
special centurile scapulo+-u$erală şi pelvină! J@
Este o #oală a adultului t;năr de sex $asculin, între 28+50 de ani! 1u sunt
excluse nici &e$eile, nici v;rstele $ai $ici sau $ai $ari!
=ără a se cunoaşte exact etiopato%enia acestei #oli, se poate a&ir$a totuşi că
rxistă un teren %enetic &or$e &a$iliale cu un procenta' de A0 de pre)enţă a
anti%enului H3*+B2, în ti$p ce la populaţia nor$ală procentul este de 9+4.!
:in considerente le%ate strict de trata$entul &i)ical+7inetic, pe l;n%ă spondil+
ailrita anc-ilo)antă vor &i pre)entate şi alte spondilartrite serone%ative care, p;nă
la un punct, #ene&icia)ă de aceeaşi $anieră de a#ordare terapeutică!
*ceste spondilartrite serone%ative repre)intă un su#%rup de condiţii patolo%ice
ce au unele caracteristici co$une
teste ne%ative
a. artrite pentru
peri&erice &actorul
de cau)ă reu$atoidN
in&la$atorieN
a. sacro+ileită radiolo%icăN
a. caracteristici clinice care se suprapunN
a. tendinţă la a%re%are &a$ilială!
*cest su#%rup reuneşte spondilartrita anc-ilo)antă !!., artropatia pso+
riu)ică, sindro$ul Geiter, artritele reactive şi artropatia enteropatică!
"entru trata$entul &i)ical+7inetic, $odelul îl repre)intă pelvispondilita reu+
$atis$ală, #ine cunoscută de specialiştii în $edicină &i)ică! u$ celelalte a&ecţiuni
c?c &ac parte din %rup sunt $ai puţin &recvente în secţiile de $edicină &i)ică ele
&iind cvasi$onopoli)ate de către reu$atolo%i., c;teva preci)ări pot &i utile!
*rtropatia psoria)ică, doar în < din ca)uri se asocia)ă o interesare sacro+
OOiacă şi ra-idiană, uneori asi$etrică! Bolnavii cu artropatie psoria)ică la care se
constată o interesare sacro+iliacă şi a coloanei verte#rale, vor &i trataţi &i)ical+7i+
netic ca şi #olnavii cu *!
indro$ul Geiter caracteri)at de triada uretrită+con'unctivită+artrită, se
asea$ănă $ai $ult cu "G datorită interesării articulaţiilor peri& erice! *celaşi lucru
este vala#il şi pentru artritele reactive din in&ecţiile cuVer)inia% $aladia R-iple şi
cea $ai $are parte a artritelor enteropatice unde spondilita se recunoaşte în 9+8_
din ca)uri!
Exa$enul
a cursei lun%i peclinic
carealo #olnavului cu spondilartrita
presupune în%ri'irea acestor anc-ilo)antă
#olnavi! este pri$a etapă
:urerea este si$pto$ul de de#ut care atra%e atenţia #olnavului şi îl deter$ină
să consulte un $edic! 3ocali)area durerii este variată &esier &recvent #ilateral.,
loin#osacrat uneori cu sciatal%ie în #asculă.! aracterul durerii este in&la$ator
exacer#are nocturnă. şi se însoţeşte de redoare $atinală a coloanei verte#rale!
oa&ectarea oculară uveita anterioară. poate co$pleta ta#loul clinic al *! în 5
p;nă la 8_ din ca)uri se poate decela stetacustic o insu&icienţă aortică!
:urerea şi redoarea coloanei verte#rale lo$#are deşi sunt &oarte su%estive
pentru dia%nostic, tre#uie să se încadre)e într+o sc-e$ă clinică
v;rsta de de#ut su# 50 de aniN
de#ut insidiosN
!M lo$#o+sacral%ie ce durea)ă de $ai $ult de trei luniN
<22
 redoare $atinalI%'a în repaus a coloanei verte#raleN
+ a$eliorarea duil şi a redorii prin $işcareN
răspuns &avora#il la *O1!
:atele clinice tre#uie co$pletate cu investi%aţii de la#orator E accelerată
în puseele de activitate poate &i nor$ală între pusee.N testele u)uale de in&la$aţie
proteină  reactivă, &i#rino%en, $odi&icarea electro&ore)ci serice etc!.! :e $are
a'utor pentru tranşarea dia%nosticului este pre)enţa anti%enului H3*+B2!
în lipsa scinti%ra&iei osoase, a to$o%ra&iei axiale co$puteri)ate sau a re)onanţei
$a%netice nucleare, exa$enul radio%ra&ie clasic este deose#it de util at;t pentru
dia%nosticul precoce c;t şi pentru dia%nosticul di&erenţial!
odi&icările radio%ra&ice de#utea)ă la nivelul articulaţiilor sacro+iliace, dar
tre#uie să se cunoască &aptul că uneori pot trece doi+trei ani de la de#utul durerii
p;nă"ri$ele
la apariţia $odi&icărilor
se$ne radio%ra&ice!
radiolo%ice de sacro+ileită constau din şter%erea, voalarea
spaţiului articular în cele 2D5 in&erioare unde este sinovie! Ylterior, acest spaţiu se
în%ustea)ă, apare osteosclero)a su#condrală, punţile osoase, pentru ca în &a)ele
tardive să se producă anc-ilo)a osoasă şi osteoporo)a 'uxtaarticulară!
3a nivelul coloanei verte#rale, verte#ra pătrată, erodarea un%-iurilor anterioareF
ale corpilor verte#rali la nivelul inserţiei inelului &i#ros verte#ra Go$anus., @
sindes$o&itele si$etrice pri$ele sindes$o&ite se cautăla nivelul 'oncţiunii toraco+
lo$#areT<2+3l.!
:eoarece şi la nivelul pelvisului pot să apară $odi&icări radiolo%ice, se i$pune
dia%nosticul di&erenţial cu osteita condensantă a osului iliac!
Evoluţia #olii este caracteri)ată de puseele de evolutivitate, si$pto$ele clinice
&iind inter$itente în pri$ele stadii, pentru ca, $ai t;r)iu, să devină per$anente!
:e &apt, persistă un &ond de durere şi de redoare verte#rală peste care se suprapun
exacer#ări la intervale nere%ulate, declanşate de &actori $ecanici sau #iocli$atici!
:upă o evoluţie destul de lun%ă, coloana verte#rală devine ri%idă, se şter%e
lordo)a lo$#ară şi co$pensator se accentuea)ă ci&o)a dorsală la care se adau%ă un
&lexu$ per$anent al şoldurilor şi $ai t;r)iu şi al %enunc-ilor po)iţia de sc-ior.,
în practică, pot &i vă)ute cele $ai variate &or$e de evoluţie spre anc-ilo)ă verte#rală,
varietate care nu se explică întotdeauna prin $ăsurile terapeutice luate! Ynii #olnavi
de)voltă o anc-ilo)ă
posterioare şi a#senţa verte#rală în rectitudine
sindes$o&itelorîn ti$p cecu
alţiiinteresarea apo&i)elor
de)voltă rapid articulare
o ci&o)a dorsală
i$portantă! :in punctul de vedere clinic se distin% &or$e aşa+)ise #eni%ne la care,
pentru un ti$p îndelun%at, su&erinţa ră$;ne cantonată la nivelul articulaţiilor sacro+
iliace, &or$e inter$ediare şi &or$e $ali%ne cu cointeresarea centurilor şi li$itare
&uncţională i$portantă!
"entru un trata$ent &i)ical+7inetic 'udicios şi #ine individuali)at la &or$a
clinică şi particularităţile #olnavului, pe l;n%ă exa$enele clinic, #iolo%ic şi radio+
lo%ie despre care a$ vor#it, sunt necesare şi unele evaluări particulare capa#ile să
&urni)e)e date despre $o#ilitatea articulară, &orţa $usculară şi li$itarea &uncţională
a se%$entelor a&ectate de #oală!
o#ilitatea reală a coloanei verte#rale se cuanti&ică pentru a putea ur$ări
corect evoluţia, e&icienţa sau lipsa de e&icienţă a trata$entului ur$at! "entru coloana
X <25
lo$#ară se$nul c-o#er este su&icient! "entru coloana ce N+7Nală se $ăsoară indicii
$cnton+stern în &lexie şi în extensie $axi$ă., distanţa F!+&ltre tra%us şi articulaţia
acro$io+claviculară pentru înclinarea laterală. şi dis?nnţa dintre $enton şi
articulaţia acro$io+claviculară pentru rotaţiile e&ectuate din articulaţia atlanto+
axoidiană.! e $ai practică şi$ăsurători statice, aşa+nu$itele „să%eţi/ care per$it
aprecieri asupra ra-isului din pro&il! Bolnavul în ortostatis$ cu spatele, &esele şi
călc;iele lipite de perete, se $ăsoară să%eata cervicală distanţa dintre apo&i)a
spinoasă  şi perete., să%eata occipitală distanţa dintre protu#eranta occipitală
şi perete.! *cestea &urni)ea)ă indirect date despre $ări$ea ci&o)ei dorsale! ă%eata
lo$#ară per$ite aprecieri asupra lordo)ei lo$#are! o#ilitatea cuştii toracice se
$ăsoară cu a'utorul indicelui cirto$ctric di&erenţa de peri$etru toracic în inspir
şi expir &orţat.! *ceastă di&erenţă este de $ini$u$ 8 centi$etri în condiţii nor$ale
şi scade p;nă la ( în *! u$ reeducarea respiraţiei externe este un o#iectiv prin+
cipal al &i)io+7inetoterapiei în această a&ecţiune, ur$ărirea în dina$ică a acestui
indice este &oarte i$portantă!
1u se va ne%li'a nici exa$enul co$plet al articulaţiilor peri&erice, în special
centurile, care aşa cu$ a$ vă)ut, pot &i interesate de procesul in&la$ator a%rav;nd
$ult de&icitul &uncţional al #olnavului! ,

ratamentul flzical-kinetic al spondilartritei anc4ilozante *.

3a &el ca şi în poliartritele reu$atoide "G. sau alte artrite secundare, nu se
discută trata$entul &i)ical+7inetic în a&ara trata$entului $edica$entos anti+
$&la$ator de &ond sau si$pto$atic! edicaţia per$ite controlul asupra in&la$aţiei
şi i$plicit al durerii &ăc;nd posi#ilă aplicarea unor pro%ra$e &i)ical+7inetice care
au ca o#iective
reducerea se$ni&icativă a durerii şi a in&la$aţieiN
asi%urarea conservării unei supleţi verte#rale şi articulareperi&erice pentru
c;t $ai $ult ti$p posi#ilN
+prevenirea şi co$#aterea atitudinilor vicioase ale coloanei şi ale articulaţiilor
peri &ericeN
prevenirea insu&icienţei respiratorii prin $odi&icarea tipului de respiraţie
din toracică în a#do$inalăN
conservarea unei $usculaturi tonice la nivelultrunc-iului şi $e$#relor, cu
u re)istenţă #ună la e&ortN
M instruirea #olnavului asupra re%ulilor de viaţă care s;+i per$ită o c;t $ai
$are independenţă socio+pro&esională!
Ba)a trata$entului o repre)intă 7inetoterapia! în 'urul eN se co$#ină di&erite
proceduri &i)icale care au $enirea să asi%ure condiţiile propice aplicării terapiei
prin $işcare! Yneori trata$entul si$pto$atic al durerii şi in&la$aţiei $ai ales în
&axurile cu artrite peri&erice. do$ină un ti$p pro%ra$ul de recuperare, în linii
$ari, $i'loacele de trata$ent şi $etodolo%ia este aceeaşi pentru toate artritele
peri&erice pentru exe$pli&icare ve)i "G.! e i$pun c;teva preci)ări le%ate de
<29
particularităţile artritei în spondilartrita anc-ilo)ant;! aracterul invalidant al #olii
este datorat, în p@Nl'tl r;nd, de co$pro$iterea &uncţională a articulaţiilor coxo+
&e$urale şi de o ci&o)are exa%erată a coloanei verte#rale dorsale! u$ aceste două
po)iţii, înainte de caracterul invalidant, au un pronunţat e&ect antal%ic, tre#uie evitată
de la început $enţinerea prelun%ită a &lexiei şoldurilor şi a ci&o)ei dorsale pe care
#olnavul le adoptă spontan deoarece îi con&eră un con&ort re$arca#il., în perioada
puseelor de evolutivitate! Este o#li%atoriu să se atra%ă atenţia #olnavului asupra
pericolului pe care îl repre)intă pentru &uncţionalitatea articulară exa%erarea păstrării
posturii antal%ice pentru ca acesta, în $od conştient, să alterne)e aceste po)iţii cu
altele rnai puţin con&orta#ile dar $ai avanta'oase pentru conservarea #io$ecanicii
articulare c;t $ai $ult ti$p posi#il!

Ea sepondilartrita anc-ilo)antă
tratea)ă în a$#ulator şi la nu este o #oală
do$iciliu, care necesită
în concordanţă cu spitali)are îndelun%ată!
ideea unani$ acceptată
con&or$ căreia, spondiliticul tre#uie în%ri'it în aşa &el, înc;t să+şi poată continua
c;t $ai $ult ti$p posi#il activitatea pro&esională cea învăţată sau alta, $ai adecvată
stadiului de evoluţie a #olii. şi nu tre#uie pensionat cu prea $are uşurinţă!
Trata$entul postural are drept scop evitarea de)voltării unei ci&o)e dorsale
exa%erate, sau în alte ca)uri, corectarea ei precu$ şi evitarea &lexu$+ului arti+
culaţiilor coxo+&e$urale şi a %enunc-ilor! "ostura se adaptea)ă stării clinice a
#olnavului, iar ele$entul de control de care dispune$ este durerea! ( postură
#ună nu tre#uie să exacer#e)e durerea c-iar dacă uneori este necesar ca #olnavul
să suporte un oarecare %rad de durere! :in exe$plele de $ai 'os se poate ale%e
postura cea $ai convena#ilă
decu#it dorsal cu o pernă $ică plasat su# #a)in pentru a &orţa lordo)area
coloanei lo$#areN
în decu#it ventral, o pernă $ică plasată su# %enunc-i &avori)ea)ă extensia
şoldurilor şi lordo)ea)ă coloana lo$#arăN
po)iţia „s&inxului/ este deci&o)antă, &avori)ea)ă lordo)area lo$#arăN
+ po)iţia suspendat, at;rnat de un spalier, întinde $uşc-ii pectorali şi corectea)ă
ci&o)a
în dorsală!
a&ara puseelor evolutive c;nd durerea î$piedică orice $işcare. cea $ai
e&icientă $odalitate de prevenire a anc-ilo)elor în po)iţii vicioase o repre)intă
7inetoterapia activă care asi%ură $enţinerea supleţei articulare şi o &orţă $usculară
su&icientă!
(rice pro%ra$ de 7inetoterapie activă tre#uie să pornească de la #ilanţul $us+
cular şi articular e&ectuat cu oca)ia exa$enului clinic! :acă $o#ilitatea articulară
este $ai $are în condiţii de descărcare, iniţial, toate exerciţiile active se vor e&ectua
din aceste po)iţii decu#it dorsal, suspensie totală în c-in%i sau în piscină!
Este #ine ca şedinţele de 7inetoterapie activă să &ie precedate şi înc-eiate de
$asa'! "rin $anevre de $asa' se pre%ăteşte $usculatura ce va &i activată, se eli$ină
punctele dureroase, iar în &inal per$ite eli$inarea o#oselii $usculare acu$ulată
cu oca)ia e&ectuării exerciţiilor&i)ice active!
<28
 "rin pro%ra$ele de 7inetoterapie activă se ur$ăreşte >o'iservarea extensiei
coloanei verte#rale şi a şoldurilor, contracararea -ipotonieir XJ-ipotro&iei $uscu+
lare, creşterea a$plitudinii $işcărilor cuştii toracice pentru asi%urarea unei #une
ventilaţii externe! ";nă c;nd este posi#il, tre#uie să se încerce li$itarea co$pensării
spontane a insu&icienţei respiratorii de tip restrictiv prin respiraţia a#do$inală pe
care #olnavul o adoptă în $od spontan., prin punerea în activitate $axi$ă a
$uşc-ilor respiratori secundari şi a dia&ra%$ului!
=ără a intra în detalii de 7ine)iolo%ie şi în dorinţa de a o&eri pro%ra$e si$ple,
pe care #olnavul să le poată e&ectua )ilnic Oa do$iciliu sau la serviciu c-eia suc+
cesului este dată de consecvenţă., c;teva exe$ple pot %-ida pro%ra$ul $ini$al!
Exerciţiile de autoîntindere axială sunt cele care desc-id pro%ra$ul de lucru!
:in aşe)at,
sens cranial coloana în unei
î$potriva po)iţie corectată,
re)istenţe unîncearcă
săculeţ să întindă
u$plut cu coloana
nisip, o verte#rală în
carte $ai %rea,
plasate pe vertex.!
"entru $enţinerea supleţei coloanei cervicale şi reducerea ante&lexiei execută
se
$işcări de retropulsie a capului, înclinaţii laterale şi rotaţii, toate din decu#it dor+
sal sau $ai #ine. din aşe)at pe un scaun &ără spătar, cu spatele la perete!
:in această ulti$ă po)iţie, se acţionea)ă $ai e&icient asupra ci&o)ei dorsale,
se toni&ică $ai #ine extensorii %;tului retropulsia capului contra re)istenţei opusă
de perete.!
"entru coloana verte#rală dorsală se execută $işcări de înclinare laterală
asociate cu $işcări de extensie %lo#ală a coloanei şi extensia şoldurilor!
:in decu#it ventral, exerciţii de extensie a coloanei verte#rale şi ale şoldurilorN
toracele şi %a$#ele se vor ridica c;t $ai $ult posi#il de pe planul patului sau al
saltelei! *ceastă po)iţie &inală se $enţine activ ti$p de c;teva secunde după care
se revine şi se repetă!
Exerciţiile de asupli)are a coloanei executate din po)iţie da cvadrupedie sunt
pe c;t de si$ple, pe at;t de e&iciente!
Yn tirnp esenţial al pro%ra$ului de 7inetoterapie activă îl constituie $o#ili)area
cuştii toracice în ti$pul respiraţiei! :e &apt, există de acu$ &oarte #ine sta#ilit un
pro%ra$ e&icient de %i$nastică respiratorie!
în stadiile preanc-ilo)ice, c;nd prinderea coloanei dorsale şi a articulaţiilor
costo+verte#rale nu este un &apt î$plinit, se va pune accentul pe %i$nastica
respiratorie corectivă şi pe reeducarea respiraţiei toracice! "e $ăsură ce &uncţia
loracelui în $ecanica ventilatorie scade, se începe reeducarea respiraţiei a#do+
$inale, &ără să se a#andone)e însă exerciţiile destinate respiraţiei toracice! 1u$ai
în ca)urile în care procesele anc-ilo)ante toracice sunt înc-eiate de&initiv, %i$nas+
lica respiratorie toracică nu+şi $ai are rostul!
*şa cu$ a$ $ai spus, succesul terapeutic se $ăsoară prin ti$pul în care
#olnavul este $enţinut în condiţii su&iciente pentru exercitarea activităţii pro+
Ocsionale şi a sarcinilor socio+&a$iliale!
<26
 Ondicaţiile privind $odul în care tre#uie săconvieţuiască #olnavul cu su&erinţa
lui sunt la &el de i$F!N_ante ca şi trata$entul corect al &iecărei &a)e evolutive!
*st&el, ca re%ulă %enerală
va evita repausul prelun%it saupo)iţiile &ixe prelun%ite! ( atenţieparticulară
se acordă acelor po)iţii care &avori)ea)ă ci&o)a dorsală şi &iexia
şoldurilor şi
%enunc-ilorN
va dor$i pe pat tare sc;ndură su# saltea. &ără pernă sau &olosind o pernă
ortopedicăN
M va evita surplusul ponderal, printr+un re%i$ ali$entar co$plet, eventual
supli$entat proteicN
se inter)ice
evitarea unor&u$atul,
&actori se evită $ediile
a%ravanţi cu pul#eri
cunoscuţi etc!N &i)ic şi intelectual,
sur$ena'ul
stresul psi-ic, $icrotrau$atis$ele, expunere la &ri%, u$e)eală etc!N
va practica în ti$pul li#er sporturi cu valoare terapeutică înot spate stilul
croUl., volei, #asc-etN
în ca)ul coa&ectării şoldurilor se va deplasa cu a'utorul a două c;r'e canadieneN
+ va e&ectua anual una sau două cure #alneare în staţiuni de pe litoral sau
altele care #ene&icia)ă de ape sărate, ter$ale oli%o$inerale =elix, l ai.!
Trata$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală a sindroa$elor
al%o+&uncţionale ale şoldului

?oxartro)a
S(xartro)a repre)intă o entitate patolo%ică cu incidenţă crescută ce a&ectea)ă
2 - din populaţia adultă între 90 şi 0 de ani, a'un%;nd la <0_ peste v;rsta de
0 de ani!
în 90_ din ca)uri este #ilaterală, cu un decala' de luni sau ani între expresia
clinică de o parte şi de alta!
*ceastă #oală este caracteri)ată de două aspecte &unda$entale
+ pe de o parte, creşterea tensiunilor articulare din cau)e $ecanice încărcare
excesivă, vicii ar-itecturale con%enitale sau do#;ndite.N
+pe de altă parte, alterarea ţesutului cartila%inos ce duce la de)voltarea artro)eiN
$odi&icările secundare ale cartila'ului sunt de cau)ă $eta#olică, in&ecţioasă sau
$&la$atorie!
*ceastă varietate pato%enetică este răspun)ătoare de nu$eroasele &or$e clinice
dar, totodată explică si$pto$ele clinice principale co$une tuturor &or$elor clinice
durerea şi redoarea articulară!
:urerea %enerea)ă relativ rapid i$potenţa &uncţională şi ast&el #olnavul a'un%e
la $edic! *cesta va tre#ui săalea%ă calea terapeutică de ur$at conservatoare sau
c-irur%icală!
în $od o#işnuit, durerea din coxartro)ă are un caracter $ecanic! :urerile
nocturne nu apar dec;t în stadiile avansate după ce evoluţia a&ost pro%resivă spre
a%ravare! ediul durerii este la nivelul articulaţiei sau periarticular, cu posi#ile
iradieri descendente spre %enunc-i! 1u de puţine ori, durerea distală de la nivelul
%enunc-iului dă naştere Oa erori de dia%nostic, scăp;ndu+se din vedere şoldul, cel
careecanis$ul
se a&lă, de &apt, în su&erinţă!
de producere a durerii nu este co$plet elucidat, dar se cunosc cu
si%uranţă $ai $ulţi &actori, printre care sta)a venoasă $edulară a osului spon%ios
şi su#condral, reacţii sinoviale cu epanşa$ent articular şi reacţii celulare asociate
episoadelor de condroli)ă!
Gedoarea articulară, al doilea si$pto$ ca&recvenţă şi i$portanţă, începe prin
li$itarea $o#ilităţii articulare pentru a$plitudinile extre$e şi evoluea)ă spre o
li$itare pro%resivă p;nă la #locarea articulaţiei în po)iţii vicioase!
<24
 3a început, li$itN!rj' $o#ilităţii articulare este o reacţie de apărare î$potriva
durerii şi punerea în rep&uis a articulaţiei, în descărcare şi postură antal%ică, per$ite
relaxarea tensiunii crescute în $usculatura peritro-anteriană, sursa %eneratoare de
durere la $o#ili)area articulaţiei! =lexu$+ul şoldului relaxea)ă li%a$entele şi re+
duce presiunea intraarticulară scă);nd ast&el intensitatea durerii! :in ne&ericire,
acest &lexu$ antal%ic are tendinţa la or%ani)are plas;nd articulaţia coxo+&e$urală
într+o po)iţie vicioasă de &lexie+adducţie şi rotaţie externă!
(steo&itele #loc-ea)ă &oarte rar $o#ilitatea articulaţiei!
:acă anc-ilo)a şoldului la care se a'un%e în ti$p. #loc-ea)ă $işcarea în
articulaţie şi ast&el eli$ină durerea, acest #loca' are un răsunet extre$ de ne&avora#il
din punct de vedere &uncţional asupra articulaţiilor vecine coloana verte#rală lo$#o+
sacrată şi %enunc-iul, care încearcă să co$pense)e, at;t c;t este posi#il, pertur#area
#io$ecanica!
"ro#ele de la#orator nor$ale sunt un ele$ent de dia%nostic po)itiv pentru
coxartro)a pri$itivă!
Exa$enul radiolo%ie &urni)ea)ă ele$ente esenţiale pentru dia%nosticul etio+
lo%ic per$iţ;nd totodată $onitori)area evoluţiei #olii!
Bilanţul radio%ra&ie cuprinde o i$a%ine de &aţă, din ortostatis$, o i$a%ine din
pro&il şi un &als pro&il 3ekuesne!
"entru dia%nosticarea radiolo%ică a unei coxartro)e vor &i ur$ărite două %rupa'e
de se$ne
a. ele$ente destructive pensarea spaţiului articular, osteosclero)a
su#condrală,
pre)enţa %eodelor, uneori con&luenţa %eodelor poate crea i$a%inea de lacună
osoasăN
a. ele$ente constructive osteo&itele!
în plus, exa$enul radio%ra&ie per$ite depistarea ano$aliilor ar-itecturale coxa
val%a, vara etc!. sau $odi&icările structurale osteocartila%inoase ce survin în ti$pul
evoluţiei!
=or$ele clinice ale coxartro)ei sunt pri$itivă şi secundară! (coxartro)a este
considerată pri$itivă atunci c;nd se de)voltă în a#senţa unui &actor etiolo%ic
cunoscut at;t în ceea ce priveşte alterarea cartila'ului c;t şi din punct de vedere al
supraîncărcării articulare.!
oxartro)ele pri$itive pot &i su#divi)ate în
M coxartro)a pri$itivă si$plăN
coxartro)a pri$itivă rapid de%enerativăN
coxartro)a pri$itivă anc-ilo)antă!
Odenti&icarea c;t $ai exactă a &or$ei clinice per$ite şi o a#ordare terapeutică
adecvată!
Coartro*a pri(itivăsiUDiDăunteresea)ă a$#ele sexe, ceva $ai $ult &e$eile
dec;t #ăr#aţii şi de#utea)ă la v;rsta între 80 şi 60 de ani!
"ri$ul si$pto$ este durerea pur $ecanică cu sediul în re%iunea in%-inală şi
iradiere pe &aţa internă a coapsei, p;nă la %enunc-i!
<2A
A + =i)ic+7inetoterapia
 Jena &uncţională este $ini$ă! *ceastă si$pto$atolor C este inter$itentă,
exist;nd perioade relativ lun%i deacal$ie! (dată cu trecere!+ ?+&iilor, durerea apare
ia $ers, o#li%;nd #olnavul să se oprească şi să se odi-nească, ulterior apare $ersul
şc-iopătat!
o#ilitatea şoldului este li$itată pro%resiv, în special datorită contracturii
$usculare a adductorilor şipelvitro-anterienilor!
! Este &or$aclinică ce areindicaţie $a'oră pentru trata$ent conservator deoarece
are o evoluţie lun%ă şi este #ine tolerată!
Coartro*a pri(itivă rapid de+enerativă" Li această &or$a clinică interesea)ă
ceva $ai &recvent sexul &e$inin, dar de#utul este $ai tardiv, spre 60+68 de ani! Este
o condroli)ă cu evoluţie de 2 $$Dan care duce la şter%erea spaţiului articular într+un
interval de doi ani de la de#ut! *ceastă condroli)ă care poate evolua şi $ai repede
este ur$ată de osteoli)ă cu re$odela'ul capului &e$ural şi a cavităţii cotiloide!
:urerea este $ecanică dar $ai intensă, uneori se exacer#ea)ă nocturn evoc;nd
un aspect in&la$ator! *$plitudinea $işcărilor este li$itată antal%ic, i$potenţa
&uncţională se instalea)ă precoce şi evoluea)ă rapid spre invaliditate!
unt ca)uri la care trata$entul conservator tre#uie li$itai la o #ună pre%ătire
prcoperatorie a ţesuturilor! *rtroplastia totală a şoldului este indicată c;t $ai rapid
posi#il!
Coartro*a pri(itivă anchi'o*antă" pre deose#ire de pri$ele două &or$e
clinice, aici sunt interesaţi $ai &recvent #ăr#aţii, de#utul #olii &iind %reu de preci)at
deoarece durerea este $ini$ă, iar uneori c-iar lipseşte! *ceastă coxartro)ă apare
uneori în cadrul unei spondilo)e -iperosto)ante =orestier!
Evoluţia clinică este do$inată de li$itarea pro%resivă a $o#ilităţii articulare
si instalarea unei atitudini vicioase în &lexie, adducţie şi rotaţie externă! :e&icitul
&uncţional este $inor şi #ine tolerat ti$p de $ulţi ani! *%ravarea se produce lent,
pro%resiv, &ără pusee de evolutivitate! (dată cu a%ravarea locală apar dureri la
nivelul coloanei verte#rale lo$#o+sacrate şi la nivelul %enunc-iului datorită
suprasolicitării acestora în cadrul co$pensării naturale a #io$ecanicii $e$#rului
in&erior a&ectat!
Li pentru această &or$ă clinică trata$entul &i)ical+7ineiic se a&lă pe pri$ul
plan datorită posi#ilităţilor reale de a per$ite conservarea de durată a unor
a$plitudini articulare &uncţionale pe &ondul durerii $ini$e, per&ect suporta#ilă!
oxartro)ele secundare pot să &ie de cau)ă $ecanică sau de cau)ă $edicală!
8rin coartro*ă-)ecundară de cau*ă (edica'ă se înţele%e
condrocalcino)aN
coxartro)ă sec-elă după coxită in&ecţioasă cu %er$eni #anali sau T#c osteo+
articular.N
coxartro)a din necro)a aseptică a capului &e$uralN
coxartro)a din #oala "a%et!
:intre coartro*e'e )ecundare de cau*ă (ecanică% reţine$
+ $al&or$aţiile con%enitale ale şoldului displa)ia con%enitală, su#luxaţia,
luxatia con%enitală, protru)ia aceta#ulară.N
+ t&rstro&îi do#;ndite coxa plana, coxa retrorsaN
! <50
 + coxartro)elei /Ccundare, „accidentale/ &ractura de cotii, de col, 1*=,
posttrau$atică, ineF!+@atea de lun%i$e a $e$#relor $ai $are de 9 c$., artrode)a
şoldului controlateral!
"e l;n%ă exa$enul clinic, radiolo%ie şi de la#orator este necesar şi un #ilanţ
analitic şi &uncţional care aduce ele$ente supli$entare utile pentru preci)area
dia%nosticului po)itiv, a &or$ei clinice, aprecieri evolutive şi sta#ilirea atitudinii
terapeutice adecvate ca)ului! Ge&acerea acestui #ilanţ se i$pune periodic pentru a
ur$ări e&icienţa trata$entului ur$at şi a ale%e soluţiile opti$e în continuare!
:atele ana$nestice tre#uie să lă$urească, în pri$ul r;nd durerea, preci);nd
caracterul ei, $odul de derulare, care &actori o a%ravea)ă şi care o a$eliorea)ă, ce
i$pact &uncţional are!

"rindin
posi#ile #ilanţ articularşoldului
articulaţia se vor &lexie+extensie,
$ăsura a$plitudinile tuturor $işcărilor
a#ducţie+adducţie, rotaţieele$entare
internă+
externă.! u această oca)ie se vor explora prin palpare eventualele contracturi
$usculare ale adductorilor, psoas+ului, tensorul &asciei lata, pelvitro-anterienii. şi
punctele tri%%er locali)ate la nivelul $uşc-ilor enu$eraţi $ai sus, &ie la locul
inserţiei, &ie la nivelul corpului $uscular, in%-inal, peritro-anterian sau &esier!
e vor evolua în acelaşi &el şi articulaţiile vecine şoldului a&ectat %enunc-i,
coloana verte#rală lo$#o+sacrată şi şoldul opus.!
Testarea $usculară se &ace %lo#al, pe %rupe de $uşc-i, în &uncţie de acţiunea
lor siner%ică! în ca)urile în care este nevoie de o elucidare $ai pro&undă a de&icitului
de &orţă $usculară, #ilanţul %lo#al se co$pletea)ă cu un testin% $uscular analitic!
"entru ur$ărirea evoluţiei şi a e&icienţei trata$entului instituit, scorurile
propuse de erle d ?*u#i%ne şi 3ekuesne, utili)ate &recvent de ortope)i, pot &i
utile şi pentru &i)io+7inetoterapeuţi!
:urere o#ilitate ers

0 + durere intensă, per$anentă anc-ilo)ă postură i$posi#il

< + durere intensă exacer#ală nocturn
2 + durere intensă în ti$pul $ersului ce
î$piedică orice activitate
5 + durere intensă dar suporta#ilă
9 + durere care cedea)ă în repaus
8 + dureri uşoare, inter$itente, activitate &lexie 40+A0 %rade
nor$ală
6 + indolor
vicioasă
anc-ilo)ă clinic cu uşoară
alterare posturală cu 2 c;r'e axilars\\\@\\, cu
&lexie cea 90 %rade a#ducţie
0Z uşoară alterare posturală 2 #astoane S
&lexie 90+60 %rade a#ducţie ţ
0Z li$itat su# < oră%p'' <
#aston @/? /@@
&lexie 40+A0 %rade li$itat sau posi#'jrt"@@s,
a#ducţie cea 20 %rade < #aston, şc-ioapată '&b J
&ără #aston ctKuţo'ţă,
a#ducţie 28 %rade şi peste şc-iopătate de o#osiră 
&lexie A0 de %rade a#ducţie nor$al
peste 90 de %rade
 l?cntru aprecieri pe ter$en lun% privind e&icienţatrata$eţJi?Ri conservator se
< < < Dca)ă scala cu 20 de puncte reparti)ate ast&el @ v+?
l nirere
0 + dure re per$anentăN
0 + durere i$portantăN
0 - durere &recventă ce 'enea)ă &uncţiaN
0 + durere inter$itentă ce nu 'enea)ă &uncţiaN
0 + nici o durere!
o#ilitate
0 + atitudine vicioasă i$portantă, 'enă &uncţională $a'orăN
0 + atitudine vicioasă evidentă, $o#ilitate articulară redusăN
0 - li$itarea $o#ilităţii în $ai $ulte sensuri de $işcare, de#utul atitudinii vicioaseN
0 + li$itarea a$plitudinii pentru un sens de $işcare, &ăr ă atitudini vicioaseN
0 + $o#ilitate nor$ală, &lexie peste A0 de
%rade!
iii#ilitate
0 + de&icit $uscular şi dureri severeN
0 + de&icit $uscular şi dureri i$portanteN
0 + de&icit $uscular rea^ sau antal%icN
0 + controlul $ersului i$per&ectN
0 + spri'in unipodal posi#il &ără durere!
l?orţ; $usculară
0 + nici un control $uscularN
0 + de&icit $a'or la $ai $ulte %rupe $usculareN
0 + de&icit i$portantN
0 + de&icit $oderat, %lo#al, sau nu$ai pe unele %rupe $usculare
0 + &orţă $usculară nor$ală!
l uncţie
0 + i$potenţă &uncţională totalăN
0 + utili)area a 2 c;r'e axilareN
0 + utili)ea)ă o c;r'ă axilarăN
0 + utili)ea)ă un #aston si$pluN
0 + $ers, urcat+co#or;t scările, nor$al!
corul o#ţinut la di&erite intervale de ti$p per$ite aprecieri asupra e&icienţei
O ine&icientei trata$entului ur$at!

Trata(entu' i*ica'-1inetic
Trata$entul &i)ical+7inetic al coxartro)ei ur$ăreşte î$plinirea ur$ătoarelor

co$#aterea dureriiN
asi%urarea unei #une sta#ilităţi a şolduluiN
asi%urarea unor un%-iuri de $o#ilitate &uncţionale şi evitarea instalării
iiiitiulinilor vicioase!
l?cntru co$#atere a durerii, $edicina &i)ică o&eră o %a$ă &oarte lar%ă de
l u i ncduri, totul este ca ele să &ie cunoscute şi aplicate individuali)at de la ca)
la  +iD in &uncţie de $ecanis$ele pato%enetice care stau la #a)a durerii, sta#ilirea
lipului de reactivitate al #olnavului, pra%ul lui de sensi#ilitate la durere etc!
 Tildura locală poate &i la &el de utilă ca şi recele aplicat local sau crioterapia,
 l ? pindc doar de su#stratul $or&o+patolo%ic căruia ne adresă$!
<52
 în durerea acută, &-iar dacă pentru unii ar părea ilo%ic, co$presele reci
sc-i$#ate la 8+6 $inuF Jnasa'ul cu %-eaţă repetat de $ai $ulte ori în cursul )ilei,
pot a$eliora &oarte $ult intensitatea durerii la #olnavii la care &eno$enele
in&la$atorii sunt pe pri$ul plan!
On su&erinţele cronice, torpide, cu durere de $ai $ică intensitate dar totuşi
s;c;itoare, aplicaţiile de cald local pot aduce o uşurare nota#ilă!
eea ce este esenţial pentru o reducere se$ni&icativă a durerii se lea%ă de
posturarea antal%ică! =ie că lucră$ cu rece local sau cu cald, aceste trata$ente
tre#uie aplicate în po)iţie de decu#it descărcare articulară. cu şoldul într+o &lexie
le'eră susţinută pasiv prin perne, saci de nisip etc! relaxarea $usculaturii, locul în
care nasc sti$ulii dureroşi.!
:acă există posi#ilitatea trata$entului în apă, #aia caldă %enerală, #aia cu
nă$ol, duşul su#acval, prin asi%urarea condiţiilor esenţiale descărcarea articulaţiei,
relaxare $usculară, sedare., cal$area durerilor este $ult $ai plăcută!
( încăl)ire super&icială se poate o#ţine în cele $ai o#işnuite condiţii &ără a &i
nevoie de deplasare la un serviciu de &i)ioterapie pun%ă cu sare de #ucătărie
încăl)ită, pernă electrică!
"entru încăl)irea structurilor pro&unde este neapărat nevoie de aparatură
$edicală speci&ică $icrounde, unde scurte, ultrasunet!
Electroterapia antal%ică nu se deose#eşte cu ni$ic de te-nicile pre)entate la
celelalte capitole dar se i$pun c;teva preci)ări de ordin te-nic pentru a evita unele
%reşeli terapeutice!
Ytili)area curentului %alvanic &ie su# &or$ă de %alvani)are si$plă, &ie su#
&or$ă de iono%alvani)are recla$ă o durată $are de ti$p în 'ur de 50 de $inute.,
intensităţi relativ $ari ale curentului, şi de aici, respectarea cu $are ri%uro)itate a
re%ulilor de aplicaţie pentru a evita apariţia arsurilor c-i$ice care vor co$pro$ite
tot pro%ra$ul de recuperare! *celeaşi precauţii se iau pentru orice aplicaţie de
curenţi de 'oasă &recvenţă!
*colo unde există aparatura necesară, este de pre&erat utili)area curenţilor de
$edie &recvenţă şi a curenţilor inter&erenţiali pentru toate avanta'ele ce sunt
pre)entate la capitolul
=or$ulele de lucruceantal%ic
tratea)ăsau
te-nica trata$entului
excito$otor vor &i&i)ical+7inetic!
alese şiDsau alternate în
&uncţie de $odul în care a#ordă$ durerea si$pto$atic sau etiop;to%eriţtic.!
Tot cu scop antal%ic se &oloseşte şi ultrasunetul a cărui acţiune esle de! $axi$ă
e&icienţă asupra $ani&estărilor al%ice şi in&la$atorii periarticulare ce însoţesc de
o#icei
coxartro)a! @,
asa'ul, pe l;n%ă e&ectul antal%ic este şi $iorelaxant sau, 'Sc%J',e^oreşte,
toni&iant, &uncţie de $anevrele utili)ate! =ără a intra în toate detaliilcrire-nicilor de
> ? F@@@FF
$asa', pot &i utile c;teva consideraţii practice! "o)iţionarea #olnaFBust f extre$
de i$portantă deoarece &iecare po)iţie per$ite o $ai #ună a#ordareF di&eritelor
structuri ce tre#uie $asate!
:ecu#itul dorsal este &oarte #ine suportat de #olnavi, per$ite cel $ai #un
a#ord pentru $usculatura coapsei şi a re%iunii tro-anteriene!
/b <55
 :ecu#itul ventral este utili)at pentru a#ordarea re%iunii lo$#o+sacrate şi
i elrotro-anteriene, dar este $ai %reu suportat de #olnavii<?,o#e) f< la cei cu &lexu$
i$portantalarticulaţieicoxo+&e$urale! ? i
:ecu#itul lateral &iind o po)iţie destul de insta#ilă este &olosită $ailrar şi
pentru ti$p scurt! pi
anevrele de $asa' depăşesc )ona şoldului co#or;nd spre
%enunc-i f' urc;nd 9e' ţesut
spre coloana verte#rală lo$#ară şi se adresea)ă tuturor i
structurilor piFb i
celular su#cutanat, &ascii, tendoane şi $uşc-i! f to constituie
îstiv arice
+
=iind cunoscut &aptul că una din sursele %eneratoare de duri sia)a venoasă din
$edulara osului spon%ios, în pre)enţa unui teren ' -idrostatice ale $e$#relor
in&erioare. se e&ectuea)ă $anevre de dren din po)iţie antideclivă a $e$#relor
in&erioare! *ceste $anele smJ alternea)ă cu respiraţii pro&unde care de ase$enea
&avori)ea)ă întoarcerea ţţnojsă! i
=iecare şedinţă de $asa' se înc-eie cu tracţiuni $anuali, exLctate în axul
$e$#rului in&erior! e execută succesiv tracţiuni şi detracţiurţ corelate cu `t$u'
icspirator &avori)ea)ă circulaţia şi tro&icitatea locală.! =orţa+deCracţiune'va ţi
$oderată deoarece este ilu)oriu să se creadă că prin tracţiune nar&tală s+ar]pute9
i cali)a o decoaptare articulară reală, ţ W ! ^ K /
î$potriva redorii articulare, al doilea ele$ent i$port&&iit al dl&icinilui &uncţional G
al #olnavului, 7inetoterapia este ar$a terapeutică de #a)ă+care rJpr$Bec;şt&earea Z
unor a$plitudini &uncţionale! a re%ulă %enerală, sensulC'pişcăVi vF'&Sn sens^ opus V
lendinţei naturale a #olii de li$itare a $işcărilor! ; %  @@ î u
*şadar, $o#ili)area pasivă va insista pe $işcărilF:deF'%ensieJa#dudţie şi ta
<< ila 'ic internă! reu de recuperat $o#ilitatea într+o artici8JtaţiFnTcarf cC#'a redoarea
X)F
! a instalat! o#ili)area pasivă însoţeşte $asa'ul, după tracţra&lea sîco$pri$area
aiiiculaţiei! işcările pasive se e&ectuea)ă în di&erite a%F şfp&enu'pfanalitic sau
'?Jo#al! ea $ai convena#ilă po)iţie de lucru este decu#itl dP&rsal caidBavanta''ea)ă
nn
loate $işcările, cu excepţia extensiei! Q, @ '
8o)turi'e co$pletea)ă pro%ra$ul de $o#ili)are pasivă'în ljpta îrr$%triva rţdorii
ai liculare! e porneşte din po)iţia de a$plitudine $axi$Bpe;nisă dl redoare'şi cu
aiutorul unor &orţe exterioare cu acţiune prelun%ită în t'ţpp eLnceaţcă creşterea
!i$plitudinii un%-iurilor de $işcare! *ceste posturi pot &ireali'ate $-ual sFu cu ?
inorulunor$onta'edescripeţi! F „„ @ ' G
în ca)ul în care se lucrea)ă $anual, se &olosesc cu &co&i uneia te-nici de@ Z
l
&acilitare neuro+$usculară proprioceptivă, cu$ ar &i aBktnanţ contr-cţif?V
iDo$etrică+i)otonică, sta#ili)area rit$ică, -old+relax!  ?
*colo unde este posi#il, pe l;n%ă te-nicile $anuale de iso#ili)a* articularaF
+ recur%e şi la $ecanoterapie + în special tracţiuni $ecanice +Jcare peiTri&t o durată
$ai $are de acţiune şi o do)are per&ect cuanti&icată a &orţei eîcte$e d'C `cţiuae!
Exerciţiile la #icicleta er%o$etrică se indică cu condiţia să se ţi\ eanţa de
para$etrii de lucru ce tre#uie individuali)aţi pentru &iecare #olrFvFn =4lrmf'riălţ$ea
şeii, încărcarea pro%resivă a solicitării la e&ort, rit$ul de pedaaF, dji&ita şed'nţei!
l .acă se asocia)ă şio %onartro)ă se va acorda atenţia necesar&lN uicăr5a& i&edec'vate
penlru a nu deco$pensa %enunc-iul! %
134
@
%
;
A
 Ge&acerea &orţei $usculare şi a ec-ili#rului dintre $uşc-ii a%onisii şi anta+
%onişti, în special a ?N T7c-ilor sta#ili)atori ai şoldului în plan & ontal şi în plan
un pro%ra$ de
tr $
o +ţa de contracţie
Fsa%ital. tre#uie începută c;t $ai precoce şi continuă $ereu prinţ
>B
u! întreţinere a tonusului şi &orţei $usculare, c-iar dacă s+ă a'uns la o &i

l
!
Onor$ală! e insistă asupra toni&ierii ur$ătorilor $usC-i
^ + &esierul $i'lociu + sta#ilitatea şoldului în plarj&rontalN
ffl
^ + &esierul $are şi isc-io%a$#ierii + sta#ilitate în plan sa%ital i contracararea
". a #
i&lexu$+uluideşoldN p
O$ toi-. ) » » * a • !
" • D)
%- l-l
' 2+ cF;drice%s r+ pen&îua conj&erva extensia co$ple&i a
Y>
%enunc-iului! ' ]Te-%icadeucruest% cîasică,Jexerciţiii)o$etricere)istive'''pntra
un Y `odina$ic 'unor iF)istenţe cr?escute pto%resiv :e 3or$e.,
(D C-. Fd% 7ineţpţerapie !pre)entat p;nă acuiţi ttte $ai $ ilt analii\ şi se
'adrLeai re&aerii un'i'-iurilor &&ior$ale de $işcări 8 a &orţei Tiusculare care
]sta#ili)ea)ă şoldul şi asi%ură per&or$area $işcărilorFrre$p'itudie co$pletă!
Herapie devine
ticulaţia coxo+
de nor$al! Yn
ii ca în ti$pul
(dată ce aceste o#iective au &ost atinse, pro%ra$ul d'% 7inc
'$ai `$ult %lo#''l'&unc&'#'lîal, de';t ana'itic! pcntrS % reinţ'r%ra f
]&e$Br%l' în sc%e'$ele r'#r-iale Te $iş&a&eFsau catnai aproape
'asptc"lrtiportarY de nu trter*iie ne%li'at îlFoilătituie îGXqţarea''plnaX
C$işcărilor active/să poată0 executa, la început su# controlîFonşt 4^tL3 $ai apoi
'auto$at, ur$ătoarele activităţi $otorii V
^ +r>&l8Fia Loldului cu'Fstrare,a lordoFe' F$#arF
00 &a)ioloVceN ara &c'censiunea
** r& t'
3 ^ +d4ucţiaLoîdului L partipareaFLrtului LrB#elor jdi
W Hi-
i a 1
' - e n î i # a ) î n u l u i . I Z Z Z Z ooo # F
'O
nt&t%&uncţio+
n>% #a)inul!
$F, în toate
i-$ O o
m
ire (#li%aţia să
+* -

n i `%;na
Y.
o+tB(tetier purăvi)olată s&rict î$articulati&toexo+&e$urală, &ică a re
n' ni ru ? YAYA (rt. `2 F>@>!-%  >T`
orelate, toate aceăte exerciţii pasieţFttive i)piFetrice'''i)o
a iale, îre#uie sa se re&&ecîe în rFdo#;nduFea $ersu;ii, c;&t%$ai

`ondiţiile pe care le o&eră viaţa de )i cu )i! H
(-
o tn 3a &el ca şi pentru #olnavii cu %onartro)ă, 7inetoterapsutul i
% &acă educaţia #olnavului privind i%iena şoldului
l o a H » » ^ o i-»
H g 1
-^ *^ *^* + +'e
işo^9ulu&e,a&ectFî i $a&ea'es utiV)area K
lui ?corectă< îtru@ se în tirspul
idessărcare a şU77ilui #`l\avN F ` F F ,
$ersu7ii a
' -+VevltareaC.&&l<ării tîeFreutăaJN x %! x x?
i FM eS'tarea'pFrtării$ţalţă$$teiciKtoc`$altNXn
i ctH eFctuareacFilnicăN aFunui Cj+o%rai&e $&oi$a rc%i &i)i ?eţinere
?$usculară şi articularăN
' + evitarea păstrării prelur%ite a unor po)iţii antal%îc cuexa recu$
' şi statul prelun%it în &otoliu sau scaune 'oaseN M
' M pentru odi-nă se va pre&era po)iţia de dexu#it cu %a$#
^deasuprapla nu'u'patu'Sv o ooo `!
* *^ " '~ * «.««.i __ r A , Oi Q- O- O i *^  "

tor$elor %$ice ale cpdprtro)ei, ca<

'&erit#;Te&la ti?;t;rtentul &i)ical+7inetic pTo&&i utile!
artro)eiF pri$iţiF si$ple, evoluţia este antă, sunt p
acar#aiV a diirei şi a redoa' articularF :in această c ua or
++++++ 0+8! ! ! , !
!e s'.5fialitate de d
o

u$i
%t%
sto
nFp
urtc
!!!,!„ Fi,PF ac iciuc :i lanţurile articular, $uscular, &uncţional şi se pot &ace
<
aprecieri corecte asupra evoluţiei şi a e&icienţei pro%ra$ul
D ?frapeutic de întreţinere!
în coxartro)ele secundare de ori%ine $ecanică dispui, su#luxaţia şoldului.,
trata$entul &i)ical+7inetic se e&ectuea)ă într+o pri$ă perioadă pentru a $enţine
şoldul co$pensat! ;nd acest lucru devine i$posi#il, scopul trata$entului este de
a asi%ura un teren &avora#il intervenţiei c-irur%icale corective!
On coxartro)ele evoluate, cu durere cvasicontinuă şi redoare articulară severă,
trata$entul este în principal antal%ic şi de $enţinere a unui tonus $uscular #un în
perspectiva artroplastiei totale!
*celaşi $od de a#ordare este vala#il şi pentru &or$ele clinice de coxartro)ă
cu evoluţie de%enerativă rapidă!
oxartro)ă anc-ilo)antă, care este + de o#icei + neduieroasă, va #ene&icia de
un pro%ra$
în ca)urile
continuu
de coxartro)ă
de 7inetoterapie
secundară
pentru
unoraa&ecţiuni
evitainstalarea
$edicale
po)iţiilor
*, "G,vicioase!
in&ecţii
speci&ice sau nespeci&ice., trata$entul &i)ical+7inctic nu repre)intă dec;t o parte a
trata$entului co$plex al a&ecţiunii de &ond, are un caracter si$pto$atic şi ur$ea)ă,
în %eneral, evoluţia #olii cau)ale!

Trata$entul &i)ical+7inetic
si recuperarea $edicală a şoldului operat
Fractura colului femural
Trata$entul ortopedic al &racturii de col &e$ural este re)ervat #olnavilor
v;rstnici, taraţi sau celor politrau$ati)aţi!
On $od o#işnuit, aceste &racturi se operea)ă practic;ndu+se osteosinte)a sau
artroplastia!
După o)teo)inte*a% ti$p de trei luni, &ocarul de &ractură nu este su&icient de
sta#il pentru a per$ite spri'inul total şi nici exerciţii i)odina$ice re)istive! în aceste
condiţii, pro%ra$ul terapeutic &i)ical+7inetic va tre#ui să parcur%ă $ai$ulte etape
pro%resive
perioada de i$o#ili)are la patN
perioada de deplasare Oară spri'in pe $e$#rul in&erior operatN
pedioada de încărcare pro%resivă a $e$#rului in&erior operatN
perioada de recuperare &uncţională!
8erioada de i(o0i'i*are 'a pa'
*ceastă perioadă se întinde pe pri$ele două săptă$;ni de la operaţie, deşi,
după a patra )i, #olnavul poate &i trans&erat în &otoliu! On+această etapă, interesul
pentru $o#ili)area precoce este &oarte $are previne apariţia escarelor de decu#it,
a redorii articulare şi a -ipotoniei şi -ipotro&iei $usculare.!
e vor e&ectua )ilnic 5+9 şedinţe de 7inetoterapie const;nd din
M contracţii $usculare i)o$etricc ale $uşc-ilor cvadriceps şi &esier $areN
+ contracţii i)odina$ice a'utate $işcarea este asistată de 7inetotcrapeut. în
%rupele $usculare &lexoare ale şoldului şi ale %enunc-iuluiN
136
 + contracţii $usculare i)o$etrice şi i)odina$ice re)istive în%rupele $usculare
distale ale $e$#N?<''i in&erior operat, toate %rupele $usculare ale $e$#rului in&e+
rior controlateral şi ale centurilor scapulo+-u$erale şi ale $e$#relor superioare
pre%ătirea $ersului cu c;r'e.!
3a acest pro%ra$ de 7inetoterapie cu vi)ă strict $usculară, se adau%ă exerciţii
de 7inetoterapie pasivă e&ectuată $anual, $asa'ul Ooni)ant şi circulator al $e$#rului
in&erior operat, posturile de repaus cu scopul evitării apariţiei ede$ului şi a instalării
&lexu$+ului şoldului.!
8erioada de dep'a)are ără )pri.in pe (e(0ru' inerior operai
u c;t este $ai solid $onta'ul osteosinte)ei $etalice, cu at;t se poate începe
$ai devre$e recuperarea $ersului &ără spri'in pe $e$#rul in&erior operat!
(#iectivul acestei etape a recuperării este acela de a reda #olnavului c;t $ai
$ultă li#ertate de deplasare cu cadru de $ers, c;r'e axilare sau, cel $ai #ine cu
c;r'e canadiene.! e continuă acelaşi pro%ra$ din etapa precedentă ce vi)ea)ă
toni&ierea $usculară şi conservarea $o#ilităţii articulare dar, în plus, începe
recuperarea $ersului!
*şa cu$ se ştie, orice pro%ra$ de recuperare a $ersului de#utea)ă prin
recuperarea $enţinerii ec-ili#rului în ortostatis$! el $ai uşor $i'loc de a recupera
acest ec-ili#ru este exersarea la #are paralele!
(dată ce ne+a$ asi%urat că #olnavul reuşeşte să+şi $enţină activ ec-ili#rul în
ortostatis$, trece$ la recuperarea $ersului cu două c;r'e canadiene! *tenţie la
re%larea corectă a înălţi$ii c;r'elor punctul de spri'in $;nerul. tre#uie să &ie la o
înălţi$e care asi%ură un un%-i de 20+50 de %rade de &lexie a cotului, iar spri'inul
posterior al c;r'ei pe #raţ tre#uie să &ie la 8 centi$etri deasupra olecranului!
Oniţial cere$ #olnavului să ducă a$#ele c;r'e în &aţă apoi să ducă înainte
$e$#rul in&erior operat cu spri'in virtual şi apoi $e$#rul in&erior controlateral,
trans&er;nd %reutatea corpului pe acesta şi pe cele două c;r'e! (dată învăţat acest
$ers în special spri'inul virtual., deplasarea se va &ace duc;nd în acelaşi ti$p
$e$#rul in&erior operat şi c;r'ele! e &inisea)ă în continuare $ersul, insist;ndu+se
asupra derulării corecte a pasului atacarea solului cu călc;iul, derularea plantei
p;nă la v;r&, utili)area articulaţiei %enunc-iului în ti$pul &a)ei pendulare, e%alitatea
paşilor.!
Geeducarea &uncţională devine din ce în ce $ai co$plexă, #olnavul &iind învăţat ă s
per&or$e)e unele %esturi o#işnuite stă picior peste picior, se apleacă, co#oară
scările etc!.!
8erioada de încărcare pro+re)ivă a (e(0ru'ui inerior operat
o$entul în care se începe încărcarea pro%resivă a $e$#rului in&erior operat/! \
este dictată de datele radiolo%ice privind consolidarea &ocarului de &ractură!
Te-nica cea $ai corectă de încărcare pro%resivă este aceea care util planul
înclinat! e începe cu un spri'in #ipodal la o înclinaţie de 50 de *ceastă înclinaţie
asi%ură o încărcare a şoldului cu 28_ din %reutatea corpului!  @@ creşte pro%resiv
un%-iul de înclinare p;nă la vcrticali)area #olnavului c;nd pe@
137
şoldul operat apasă 80_ din %reutatea corpului! (dată o#ţinut spri'inul #ipodal în
po)iţie verticală se poate trece la recuperarea spri'inului iN  Codal plec;nd din nou
de la înclinaţia de 50 de %rade!
riteriul după care se sta#ileşte pro%resivitatea încărcării este durerea! :acă
durerea este intensă, pro%ra$ul de recuperare se întrerupe!
*ceste şedinţe se repetă de două ori pe )i şi sunt co$pletate de $asa',
7inetoterapie analitică şi %lo#ală ca şi în perioadele precedente!

8erioada de recuperare uncţiona'ă

:in $o$entul în care spri'inul #ipodal şi unipodal sunt rec;şti%ate %raţie
sta#ilităţii &ocarului de &ractură, se i$pune re&acerea &uncţiei nor$ale a şoldului
operat prin corectarea de&icitelor de $o#ilitate, de)ec-ili#relor $usculare,
deteriorarea i$a%inii $otorii etc!
"entru a depista eventualele a#ateri de la nor$al, se i$pune o evaluare atentă
a spri'inului unipodal şi a $ersului! :e $ulte ori, ne a&lă$ în &aţa unui #olnav
care, cu toate precauţiile luate, şc-ioapătă în ti$pul $ersului! a tre#ui să anali)ă$
cau)a acestui $ers şc-iopătat!
:e cele $ai $ulte ori, este vor#a de
o durere ce se declanşea)ă în ti$pul &a)ei de spri'in, se$n al unei tendinite
sau al înt;r)ierii consolidării &ocarului de &racturăN
o ine%alitate de lun%i$e a $e$#relor in&erioareN
un de&icit de extensie a şoldului $ersul salutat la &iecare pas.N
o insu&icienţă a $uşc-iului &esier $i'lociu se$n Trendelen#ur%., cel $ai
&recvent!
Trata$entul &i)ical+7inetic va &i orientat spre corectarea &actorului cau)alN
trata$entul tendinitei crioterapie, YY, 3aser, electroterapie antal%ică şi
antiin&la$atorie., reducerea încărcării şoldului operat #as?on., corectarea orto+
pedică a ine%alităţii $e$#relor in&erioare talonete sau %-eată ortopedică., toni&ierea
selectivă a $uşc-iului &esier $i'lociu!
"e l;n%ă toate $ăsurile terapeutice enu$erate, utili)area corectă a #astonului
este esenţială! ersul cu #aston are o secvenţă în doi ti$pi + #astonul şi $e$#rul
in&erior operat şi apoi $e$#rul in&erior sănătos!
( altă cau)ă a $ersului şc-iopătat la un #olnav operat pentru &ractură de col
&e$ural este de $ulte ori i%norată de recuperatori!
*ceastă cau)ă se a&lă la distanţă de şoldul operat şi constă din de)voltarea
unor redori articulare dureroase şi unor contracturi la nivelul piciorului! (dată
recunoscute, aceste cau)e pot &i &oarte #ine înlăturate printr+un trata$ent &i)ical+
7inetic adecvat!
*pariţia în cursul evoluţiei a unui sindro$ al%o+neuro+distro&ic #ipolar poate
constitui o altă cau)ă a $ersului şc-iopătat! Evidenţa &eno$enelor in&la$atorii şi
circulatorii &ace uşoară recunoaşterea acestei co$plicaţii şi prin $ăsuri terapeutice
adecvate se poate re)olva, dacă trata$entul se instituie precoce!
Toni&ierea $usculară se continuă prinexerciţii i)o$etrice, i)odina$ice re)is+
tive! analitic şi %lo#al, p;nă c;nd &orţa de contracţie voluntară a $uşc-ilor
<54
sta#ili)atori ai şoldului a'un%e la valori nor$ale! onco$itent se lucrea)ă pentru
creşterea a$plitur? ''i $işcărilor deoarece i$o#ili)area prelun%ită &ace inevita#ilă
instalarea redorii sau c-iar a unor po)iţii vicioase ale şoldului! el $ai &recvent se
de)voltă un &lexu$ al şoldului care poate &i redus prin $i'loacele terapeutice &i)ical+
7inetice clasice!
După artrop'a)tia tota'ă a ,o'du'ui recuperarea &uncţională este $ult $ai
uşoară şi î$#racă un caracter &uncţional, $ai puţin analitic!
în esenţă, este vor#a de utili)area corectă a #astonului pentru a evita de)voltarea
unor tensiuni $usculare anor$ale supli$entare şi pentru „econo$ia/ prote)ei,
exersarea urcatului+co#or;tului scărilor, intrat+ieşit din $aşină etc!
Yn de&icit de extensie a şoldului se poate constata postoperator, dar se re)olvă
prin trata$ent
$i'lociu postural!
secţionat ultintervenţiei.!
în ti$pul $ai rar se constată insu&icienţa $uşc-iului &esier
Toni&icarea analitică a acestui $uşc-i se începe nu$ai după trei săptă$;ni de
la intervenţie, ti$p necesar consolidării &i#roase a plă%ii c-irur%icale! Este de
pre&erat ca exerciţiile i)odina$ice re)istive să &ie e&ectuată î$potriva re)istenţei
$anuale opusă de către 7inetoterapeut! o#ili)area articulară şi activarea $usculară
în piscină co$pletea)ă în $od &avora#il acest pro%ra$ de recuperare!
Yn alt tip de &racturi cu care ne con&runtă$ adeseori în practica recuperatorie
sunt &racturile tro-anteriene!
Tre#uie su#liniat de la început că, &iind vor#a de &racturi cxtracapsulare,
vasculari)aţia capului &e$ural nu este a&ectată!
:eşi pot &i &oarte #ine consolidate, %ravitatea acestor &racturi re)idă din &aptul
că apar la #ătr;ni osteoporotici, -ipotoni şi -ipo7inetici!
"rincipiile după care tre#uie condusă recuperarea prin $i'loace terapeutice
&î)ical+7inetice sunt ase$ănătoare cu acelea ale osteosintc)ei &racturilor de col
&e$ural! unt vala#ile cele patru perioade de pro%rcsivitate, cu $ici corective!
On pri$ul r;nd, se încearcă scurtarea la $axi$u$ a perioadei de i$o#ili)are
la pat deoarece pericolul co$plicaţiilor cunoscute este $ărit datorită v;rstei avansate
a #olnavilor!
în perioade de deplasare &ără spri'in pe $e$#rul in&erior operat, se pot deli$ita
două tipuri de conduită terapeutică, în &uncţie de v;rsta #olnavului!
3a #olnavul t;năr, deplasarea &ără încărcarea $e$#rului 'n&crior operat este
per$isă, în %eneral, după <0 )ile de la operaţie! Te-nica )[e" ict7ntică &olosirea
planului înclinat, cea $ai si%ură şi cea $ai o#iectivă.! @ i
3a persoanele în v;rstă nu ne pute$ per$ite acest lucra deoarece există o
serie de riscuri! e pre&eră &olosirea ti$p $ai îndelun%at a&dUiţriUi rulant, p;nă la
consolidarea &racturii, "e de altă parte, evit;nd riscul de/C@rc prin &olosirea
prelun%ită a deplasării în &otoliu rulant, apar alte de)avanta'e ?rXlrîcţionale creşte
pro#a#ilitatea de a se de)volta redoarea în &lexie a şoldului şT&ceJunc-iului şi pot
să apară tul#urări %rave de ec-ili#ru ce se $ani&estă în $o$entul verticali)ării
#olnavului prin tendirţa la retropulsic!
<5A
 Xi i+aslă tendinţă la retropulsie se poate vedea şi la #olnavii $ai tineri, dar se
i> i rpede %raţie plasticităţii siste$ului nervos central! 3a v;rs ,,,!Vi, insta#ilitatea
i?+u de recuperat, &iind vor#a de o $ani&estare pluri&actorială cu i$plicaţii
Flo%ice i$portante!
nli $ai uşor este să preveni$ instalarea acestei insta#ilităţi ridic;nd la
` îl!i #olnavul la $ar%inea patului, la spalier. cu spri'in pe $e$#rul
in&erior i ir!, repet;nd această $anevră de $ai $ulte ori în cursul )ilei! & d
$ai #un re$ediu este, totuşi, punerea c;t $ai precoce în încărcare a
linului in&erior operat! *cest $o$ent depinde de trei &actori sta#ilitatea
ui n, soliditatea $onta'ului şi %reutatea#olnavului!
l : &ractura sta#ilă, aceea cu traiect unic, &ără deplasare şi care interesea)ă osul
ir !n îs, acestlucru este posi#il! in%ura &ractură sta#ilă este &ractura tro-anteriană
il!i al cărei traiect este o#lic, în 'os şi înspre înăuntru, ce pleacă de la corticala i
n!i a $arelui tro-anter şi $er%e spre $icul tro-anter ! l oaie celelalte tipuri de
&ractură tro-anteriană sunt considerate insta#ile! oliditatea $onta'ului este
apreciată după $enţinerea corectă a con%ruenţei &ra%$entele osoase reali)ate
prin operaţie! 1u se pot &ace aprecieri asupra >-il n! iC ii $onta'ului în &uncţie
de $aterialul &olosit, ri%iditatea sau elasticitatea lui!
P iieutatea #olnavului este un ele$ent deter$inant care poate
contraindica
\ ăi i ,n ea precoce a $e$#rului in&erior operat, c-iar dacă pri$ele două criterii
în$i%icale ar per$ite acest lucru!
l ii ronclu)ie, se pot reţine patru situaţii posi#ile
! D. ' %reutate nor$ală sau in&erioară, osteosinte)ă solidă, se poate încărca precoce
/ ini$ii in&erior operatN
FF/ %reutate peste nor$al, osteosinte)ă solidă + încărcarea precoce este
$ii!$idicatăN
X / %reutate su# nor$al, osteosinte)ă nu este solidă + se poate încărca
precoce
! OOO ! OO ru avi)ul ortopedului şi nu$ai c;nd riscul co$plicaţiilor dato. aţe decu#itului
?i? lun%it sunt evidenteN
!D . %reutate peste nor$al, osteosinte)ă nu este solidă M nu se poate încărca
O  !n dacă &ractura este sta#ilă!

ii!ii!i$entul &i)ical+7inetic
> << vuperarea $edicală în trau$atis$ele #a)inului
liau$atis$ele soldate cu &racturi ale #a)inului sunt de două tipuri &racturi care
nu interesea)ă articulaţiile sta#ile şi insta#ile.N &racturi articulare cele $ai
&recvente. repre)entate de &racturile cotilului! &iacturile care nu interesea)ă
articulaţiile se produc &ie prin s$ul%ere spina ,i! a! ln#ero)itatea isc-iatică.,
&ie prin şoc direct &racturapu#isului, &ractura aripii i@ ii c &ractura sacrului.!
l laţa$entul acestor &racturi este ortopedic şi $ai rar c-irur%ical!
<90
 =racturile insta#ileF Ut$ult $ai %rave deoarece pre)intă riscul le)iunilor pelvine
asociate! Li în aceste uFiri trata$entul este ortopedic sau c-irur%ical!
=racturile articulare sunt do$inate de &racturile cotilului care pot le)a trunc-iul
nervului sciatic în ca) de &ractură+luxaţie posterioară. sau provoacă elon%aţia
rădăcinilor 39, 38, O!
"ro%nosticul &uncţional este re)ervat în &racturile de cotii datorită posi#ilităţii
crescute de a se de)volta o coxartro)ă secundară posttrau$atică sau a necro)ei
aseptice de cap &e$ural!
Trata$entul &i)ical+7inetic se adaptea)ă la $odul în care a &ost re)olvat &ocarul
de &ractură!
în reducerea ortopedică şi i$o#ili)area la pat se practică un trata$ent &i)ical+
7inetic precoce pentru $o#ili)area activă asistată a şoldului şi %enunc-iului!
Gidicarea &ără spri'in pe $e$#rul in&erior a&ectat este per$isă după 98 de )ile şi
încărcarea pro%resivă se începe după 8 de )ile!
în ca)ul &racturii de cotii redusă prin osteosint e)ă, se per$ite $o#ili)area
precoce, exerciţii i)o$etrice, i)odina$ice &ără re)istenţă, ce se continuă p;nă la
începerea pro%ra$ului de încărcare pro%resivă de re%ulă, ca$ la A0+<00 de )ile.,
după un preala#il control radiolo%ie care să ateste consolidarea osoasă!
:acă #olnavul este t;năr, $ersul &ără încărcare este per$is după 5 săptă$;ni
de la operaţie! 3a v;rstnici se te$pori)ea)ă şi se pre&eră &olosirea &otoliului rulant,
cu toate inconvenientele cunoscute! o$plicaţiile neurolo%ice posi#ile parali)ia
sau pare)a tronculară a n! sciatic sau a rădăcinilor 39 j 38, O. se tratea)ă ca orice
neuropatie peri&erică ti$p de doi ani pentru a putea preci)a un pro%nostic &uncţional
corect!
 << nta$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală
!< sindro$ului al%o+&uncţional al %enunc-iului

 J su&erinţă locali)ată la nivelul %enunc-iului, nele%ată de o cau)ă trau$atică

?vulentă, orientea)ă $edicul spre una din ur$ătoarele situaţii clinice
PD. artrită a %enunc-iului, de di&erite cau)e "G, %ută, spondilartrită serone%ativă,
$liTlic speci&ică sau nespeci&ică.N
D>. artro)ă+&e$uro+patelară, &e$uro+ti#ială sau %lo#alăN
P. le)iuni ale $eniscurilor sau condrocalcino)ăN
d/ le)iuni ale tcndoanelor şiDsau ale li%a$entelor!
5rtrita )enunc4iului< indi&erent de etiolo%ic, #ene&icia)ă relativ puţin de
iiaia$cnt &i)ioterapie şi 7inetic, cel puţin în stadiile acut şi su#acut!
"osturarea antal%ică a articulaţiei în condiţii de descărcare co$pletă repaus
la pat în decu#it dorsal cu un sul sau o pernă $ică plasată su# spaţiul popliteu
în i ,!!i &el înc;t să asi%ure o &lexic pasivă de <0+<8 %rade.! :in această postură se
&ac aplicaţii de co$prese reci, &ie cu apă si$plă, &ie cu o soluţie de sul&at de
$a%ne)iu in concentraţie de 60 de %ra$e la litru! *tenţie, aceste co$presa se
vor sc-i$#a  Oc/, pentru că se încăl)esc prin conducţie de la te%u$ent!
:eşi teoretic s+ar putea &ace şi aplicaţii cu unde scurte în dc)e ater$e, laser,
l >iapulse, aceste trata$ente presupun o #ună dotare a #a)ei de trata$ent şi necesită
!pitali)area #olnavului! Bene&iciul terapeutic supli$entar este real dar $ai puţin
accesi#il, ast&el că pri$ele $ăsuri pre)entate $ai sus ră$;n vala#ile pentru
$area i a'oritate a #olnavilor şi sunt su&iciente pentru a depăşi $o$entul acut
in&la$ator, i ată cu atenuarea &eno$enelor in&la$atorii se practică exerciţii
i)o$etrice ale ? vadricepsului pentru a+i $enţine tonicitatea care este deose#it de
sensi#ilă la i$o#ili)are în special vastul intern.!
:e la ter$inarea stadiului su#acut şi în stadiile cronice ale #olii, trata$entul
iiDical+7inetic se asea$ănă $ult cu trata$entul %onartro)ei care va &i detaliat în
c ontinuare!

i i oii artro)a
3ocali)area procesului artro)ic la nivelul articulaţiei %enunc-iului este
destul i Oc &recventă, $ai ales la &e$ei după o anu$ită v;rstă, iat trata$entul ei şi+<
dispută !Hal &i)ioterapcuţii c;t şi reu$atolo%ii, ortope)ii şi c-iar $edicii de $edicină
internă a /encraliştii!
<92
 au)ele şi $ecanis$ele prin care se produce acest proces de u)ură a cartila'ului
articular sunt pe c;t f! co$plexe pe at;t de inco$plet elucidate!
"entru &i)ioterapeut, esenţial este să ştie că deteriorarea cartila'ului care tre#uie
considerată încă ireversi#ilă., are ca o pri$ă consecinţă pierderea rolului de
a$orti)are şi redistri#uire a &orţelor de presiune! *st&el creşte solicitarea $ecanică
a osului su#condral ce conduce la un proces de osteosclero)ă sau distru%ere parţială,
$ai rar &or$area de %eode! *si$etria procesului de u)ură provoacă şi o asi$etrie
a reacţiei osoase şi o distensie li%a$entară ce duce la de)axarea secundară a
articulaţiei!
în $od o#işnuit, c;nd vor#i$ de %onartro)ă, ne re&eri$ la artro)a &e$uro+
ti#ială, ne%li';nd de $ulte ori existenţa artro)ei &e$uro+patelare care nu nu$ai că
este pre)entă, dar în $ulte ca)uri o precedă!

5rtroza femuro-ti*ială
*rtro)a &e$uro+ti#ială interesea)ă, de o#icei, a$#ii %enunc-i, c-iar dacă
#olnavul în $o$entul consultului acu)ă dureri unilateral! "rocesul artro)ic
interesea)ă &ie co$parti$entul extern, &ie pe cel intern şi, în $od excepţional, pe
a$#ele!
i$pto$ele su#iective sunt do$inate de durere cu locali)are internă, externă,
antero+posterior sau %lo#al, la întrea%a articulaţie! Yneori durerea iradia)ă în %a$#ă!
Este o durere cu caracter $ecanic care se cal$ea)ă în repaus! *tenţie însă, un
repaus prelun%it este ur$at la reluarea pri$elor $işcări de o durere peni#ilă ce
durea)ă c;teva $inute după care se reduce în intensitate sau c-iar dispare! :urerea
li$itea)ă capacitatea &uncţională nor$ală a #olnavului pentru ortostatis$ şi pentru
$ers, în special co#or;tul şi urcatul scărilor!
Tot din cate%oria si$pto$elor su#iective &ace parte şi acea sen)aţie de
insta#ilitate a %enunc-iului pe care o acu)ă unii #olnavi în ti$pul ortostatis$ului
şi $ersului! rac$entele articulare nu au o se$ni&icaţie particulară ele &iind pre)ente
şi la su#iecţii care nu su&eră de artro)ă!
Exa$enul o#iectiv tre#uie e&ectuat, în $od o#li%atoriu, îr3FB%d po)iţii stan
dardîndecu#it, ortostatis$
ortostatis$ se notea)ă $ers! articulară a $e$#relor<io=eriFare,
şi înalinierea F în spe
cial statica %enunc-iului! enunc-iul deviat în var constituţionF şi $ai rar post+
trau$atic, #oala "a%et, ra-itis$., duce la de)voltarea unei artrj)e a co$parti
$entului&e$uro+ti#ialintern! iFI\
enunc-iul deviat în val% se însoţeşte &recvent de piciorul pEt+val%, este cel
$ai adesea idiopatic, #ilateral şi $ai &recvent la &e$ei! 
ai rar se datorea)ă unei coxopatii operate, coxa vUt&a <, &racturi sau
condrodistro&ie! *rtro)a se de)voltă în co$parti$entul &e$uro+tiri extern!
*ceste deviaţii care pot trece neo#servate în ortostatis$, devin evidente în
spri'in unipodal sau în ti$pul $ersului!
o#ilitatea articulară este li$itată pentru &lexic, $ai puţin lade#ut, dar destul
de serios în &or$ele $ai avansate! Totuşi, c-iar la de#ut, un exa$en atent scoate în
<95
P vicicnţă un %rad oarecare de de&icit de extensie a %enunc-i? K! Tre#uie
? insistat pe
ilrpistarea acestui de&icit de $o#ilitate deoarece &lexu$r'ioi %enunc-iului i se
!ili?i#uic declanşarea unei cascade de $odi&icări #io$ecanice care, pe $ăsură ce
#oala avansea)ă, devin din ce în ce $ai %reu reducti#ile!
ta#ilitatea %enunc-iului, deşi în stadiile iniţiale este puţin a&ectată, tre#uie
i+valuată cu oca)ia exa$enului o#iectiv sta#ilitate laterală, antero+posterioară.
pentru a orienta trata$entul spre o sta#ili)are articulară prin toni&ierea
selectivă << n isculo+li%a$entară!
Exa$enul radio%ra&ie este necesar at;t pentru sta#ilirea dia%nosticului po)itiv
&&it şi pentru dia%nosticul di&erenţial! "e radio%ra&ia de &aţă, executată din
po)iţie i u ostatică, se o#servă reducerea spaţiului articular, osteosclero)a
su#condrală, ostco&itele $ar%inale, deviaţiile în var sau în val% ale %enunc-iului!
"e radio%ra&ia executată în incidenţăde&or$area
latero+laterală se recunosc
i le %ravitate ale artro&i)ei &e$uro+ti#iale platoului ti#ial,&eno$enele
su#luxaţia
postcnoară a ti#iei pe &e$ur M ele$ent o#iectiv pentru indicaţia trata$entului
i u topedic+c-irur%ical.!
;t priveşte exa$enele de la#orator, acestea sunt utile $ai ales pentru
dia%nosticul di&erenţial, în artro)ă $odi&icările #ioc-i$ice ale s;n%elui şiurinii nu
şuieră a#ateri se$ni&icative utile pentru susţinerea dia%nosticului! 1u vor#i$ de
alte $i'loace $oderne de investi%aţie artroscopie, T*, G1. deoarece
dia%nosticul clinic e&ectuat cu %ri'ă este su&icient pentru sta#ilirea dia%nosticului
şi &ace inutile c-eltuielile pe care le presupun aceste investi%aţii!

5rtroza femuro-patelară
*ceastă locali)are a procesului artro)ic este $ult $ai &recventă la &e$ei dec;t
la #ăr#aţi şi interesea)ă aproape întotdeauna co$parti$entul extern, $ai rar cel
intc$ sau a$#ele! -iar dacă $ani&estările clinice sunt unilaterale, $odi&icările
sunt de cele $ai $ulte ori #ilateral!
:ia%nosticul po)itiv este sta#ilit pe #a)a unor si$pto$e reunite su# nu$ele
Ple „sindro$ rotulian/! i$pto$ul principal îl constituie durerea locali)ată pe
&aţa !interioară a %enunc-iului, exacer#ată la co#or;tul scărilor sau în po)iţia
„st;nd pe vine/ sau „în %enunc-i/, po)iţii care uneori sunt i$posi#il de per&or$at!
-iar şi ortostatis$ul prelun%it poate a%rava durerea! *lte si$pto$e su%estive
sunt le%ate de diversele $ani&estări ale sen)aţiei de deplasare a rotulei!
i$pto$ele o#iective sunt cele co$une oricărei su&erinţe ce interesea)ă
cartila'ul articular durere la palparea &eţelor laterale ale rotulei ca şi la percuţia
acesteia, dureri provocate de extensia %enunc-iului î$potriva unei re)istenţe precu$
şi la $o#ili)area pasivă a rotulei în sens lon%itudinal şi transversal! :e re$arcat că
aceste si$pto$e nu sunt nici constante şi nici speci&ice, dia%nosticul po)itiv cert
liind radio%ra&ie!
3a exa$enul radio%ra&ie al %enunc-iului în proiecţie axială &e$uro+patelară
la un%-iuri de &lexie de 50 şi 60 de %rade, se o#servă o reducere a spaţiului articu+
lar?în co$parti$entul extern, osteosclero)a su#condrală, uneori şi $ici %eode!
<99
 e $ai poate a&+rcia osteo&ito)
a rotuliană, osteo&ito)a tro-leei &e$urale şi, uneori,
su#luxaţia rotulei!\%
"e radio%ra&ie din incidenţă latero+laterală se caută osteosclero)a su#condrală
şi osteo&ito)a iar pe cea din incidenţă anteroposterioară, pre)enţa sau a#senţa artro)ei
&e$uro+ti#iale!
ea $ai di&icilă pro#le$ă de dia%nostic a artro)ei &e$uro+patelară constă din
a sta#ili dacă această artro)ă este pri$itivă sau secundară!

ratamentul fizical-kinetic al )onartrozei

în lipsa unui trata$ent conservator capa#il să &avori)e)e re%enerarea cartila'ului
a&ectat de artro)ă,
terapeutică deoarecetrata$entul &i)ical+7inetic
$edicina &i)ică ră$;ne necesare
posedă$i'loacele cea $ai co$#aterii
raţională soluţie
durerii,
a in&la$aţiei cronice şi poate preveni de&or$aţiile invalidante! (#iectivele pe care
şi le propune acest trata$ent sunt
a. co$#aterea durerii şi a in&la$aţieiN
a. asi%urarea unei #une sta#ilităţi articulareN
a. conservarea unei $o#ilităţi articulare în li$ite &uncţionaleN
a. pro&ilaxia secundară a co$plicaţiilor şi a descoperirilor
al%o&uncţionale!
*tin%erea acestor o#iective este per&ect reali)a#ilă prin$i'loacele terapeutice
speci&ice $edicinii &i)ice, cu condiţia ca $etodolo%ia de aplicare să &ie per$anent
adaptată la stadiul #olii, să &ie pro%resivă şi ur$ată cu consecvenţă!
Trata$entul &i)ical+7inetic tre#uie individuali)at pentru &iecare#olnav în parte
şi tre#uie evitată tendin ţa de a şa#loni)a o sc-e$ă terapeutică %lo#ală care se
adresea)ă %onartro)ei în %eneral!
"entru u)ul unor practicieni cu $ai puţină experienţă, se pot 'alona două situaţii
$ai &recvent înt;lnite în serviciile de &i)ioterapie!
A" Bolnav cu %onartro)ă care se pre)intă într+un stadiu de activare in&la$atorie
cu %enunc-iul $ărit %lo#al de volu$, cald, cu un discret &lexu$ antal%ic, $ic
revărsat lic-idian intraarticular, li$itare antal%ică a $o#ilităţii în special pentru
atin%erea a$plitudinilor $axi$e de $o#ilitate., i$potenţă &uncţională varia#ilă!
$" Bolnav cu dureri la nivelul %enunc-iului care au un'F&;&eţer $ecanic clar,
sunt declanşate doar la urcat+co#or;t scările sau alte po)iliiFce #reşe presiunea
intraarticulară %-e$uit, în %enunc-i., ortostatis$ prelun%it'&&ăra se$ne clinice
o#iective de in&la$aţie, cu li$itare antal%ică $oderată a$o#ilităţii, dar cu un %rad
de &lexu$ al %enunc-iului constant pecare de alt&el#olnavu&tF'ecl;&riă întotdeauna.
şi un de&icit de &orţă $usculară al aparatului extensor al %enţ''nc-iului!
Bolnavii din pri$a %rupă vor &i trataţi prin repaus art&&&î'ar în decu#it dorsal
descărcare articulară co$pletă., posturarea %enunc-iului, iniţial J-tal%ic o pernă
$ică plasată în spaţiul popliteu care să asi%ure <0+<8 %rade de nexie pasivă., iar
pe $ăsură ce durerea şi ir&la$aţia scad în intensitate, se reduce pro%resiv un%-iul
de &lexie, p;nă la posturarea %enunc-iului în extensie co$pletă!
<98
<0 + =i)io+7inetoterapin
 5rtroza femuro-ti*ială

?l>ili`irc relativă urer

e
$pan'ament articular

?!?i!irca activităţii $usculare ontrar!&'ra $uşc-ilor lo'ei

ni!ci ,i de atro&ie posterioare a coapsei

%re'terea presiunii intraarticulare

i! ir!i u+a relie&ului vastului

5titudine antal)ic. în fle&ie

i -ili#rarea rotulei

d &e$uro+patelar 9+
++++ Fle&umul de )enunc4i----------------------------- ------- -
reducti*il 'i apoi ireducti*il
c-e$a a%ravării %onartro)ei plec;nd de la artro)a &e$uro+ti#ială
după Brun, odine şi i$on.

l?cntru reducerea durerii şi a &eno$enelor in&la$atorii, pe l;n%ă trata$entul >

i ,i ural, se aplică co$prese reci cusoluţie de sul&at de $a%ne)iu 60 %Dlitru, $asa'

!îl cu %-eaţă, electroterapie antal%ică cu curenţi de 'oasă &recvenţă TE1, ::, i
riic#ert etc!., laser, unde scurte cui$pulsuri în do)a' ater$ic, diapulse!
"revenirea -ipotro&iei $usculare se poate reali)a prin exerciţii i)o$etrice ale
$şdiiului cvadriceps şi o serie de proceduri electrice ce sti$ulea)ă contracţia
iir!culară curenţi de 'oasă &recvenţă, curenţi inter&ereuţiali de $edie &recvenţă.
ii rondiţia
in $od să &ie respectaţi
o#işnuit, para$etrii
prin acest &i)iolo%ici
trata$ent durerea de sti$ulare neuro+$usculară!
şi in&la$aţia se re$it şi se
trece i ur$ătoarele o#iective ale pro%ra$ului de recuperare prin care se
încearcă l!icerea &orţei $usculare, su&icientă pentru a asi%ura o sta#ilitate şi o
$o#ilitate << ii ulară corespun)ătoare din punct de vedere &uncţional!
etodolo%ia după care  aplică trata$entul 7inetic este co$ună pentru cele două
cate%orii de #olnavi Hvcntată $ai sus!
înainte de a sc-iţa un %-id al pro%ra$ului 7inetoterapeutic adecvat î$plinirii
Oncisivelor propuse, tre#uie trecute în revistă şi celelalteF$i'loace
terapeutice i  icalc utili)ate în $od o#işnuit în procesele artro)ice „stinse/ în care
doar redoarea iiicnlară + $ani&estă la sc-i$#ările de po)iţie + creea)ă
discon&ort!
*cestor #olnavi li se pot aplica, de la început, o serie de proceduri ce vi)ea)ă
iil?i$ătăţirea vasculari)aţiei si i$plicit a tro&icităţii tisulare locale diater$ie
cu i n K+ scurte, c;$puri electro$a%netice de 'oasă &recvenţă, diapulse, laser,
tcr$o++H$< locală î$pac-etări cu para&ină, ter$opac ctc!.!
<96
 :urerea locală!/!ste in&luenţată &avora#il prin aceleaşi $i'loace pe care le+a$
pre)entat $ai înairi I
"entru recuperarea &orţei $usculare, a sta#ilităţii articulaţiei şi a unei &uncţio+
nalităţi #une $ers, urcat+co#or;t scări., $asa'ul şi 7inetoterapia sunt $i'loacele
terapeutice de #a)ă!
asa'ul are un rol principal c-iar de la începutul pro%ra$ului de recuperare
%raţie e&ectului &avora#il asupra sti$ulării propriocepţiei $enţinerea tonusului
$uscular. şi prin $o#ili)area rotulei pe condilii &e$urali, în plus, e&ectul circula+
tor şi #iotro&ic tisular local, nu pot &i ne%li'ate!
"entru o#ţinerea celor $ai &avora#ile e&ecte sunt necesare unele cunoştinţe
teoretice şi practice
D! *şe)area #olnavului cu $e$#rele in&erioare în po)iţie antideclivă pentru
&avori)area circulaţiei
2! anevrele de întoarcereN
de petrisa' ca şi cele de întindere tre#uie executate lent şi
rit$ic
pe &aţa anterioară, posterioară a coapsei, c;t şi la $usculatura %a$#eiN
2! asa'ul lar%, de la v;r&ul piciorului p;nă la rădăcina coapsei, cu
vi)ă
circulatorie tre#uie întrerupt de $anevre de tip&ricţiuni, vi#raţii petrisa',
e&ectuate
pe )onele de inserţie tendinoasă şi li%a$entarăN
2! Te-nica $asa'ului transversal va &i utili)ată predilect pentru
structurile
li%a$entare dureroaseN
2! Ledinţa de $asa' se înc-eie prin întinderi %lo#ale ale $e$#rului
in&erior
e&ect sedativ deose#it de a%rea#il.!
Kinetoterapia, a doua procedură esenţială înrecuperarea %enunc-iului, tre#uie
să de#ute)e prin $o#ili)area pasivă a articulaţiei, în acest &el, 7inetoterapeutul ia
contact direct cu articulaţia #olnavă, intră în co$unicare cu pacientul încerc;nd
să+i c;şti%e încrederea şi să+şi asi%ure o #ună cola#orare pe durata pro%ra$ului
co$plex pe care îl va e&ectua!
e după
versal, începe cu se
care $o#ili)area rotulei at;tarticulaţiei
trece la $o#ili)area în sens lon%itudinal c;t şiînînti$pul
&e$uro+ti#iale! sens trans+
$o#ili)ării pasive se insistă asupra eli#erării sectorului de rotaţie, în special rotaţia
internă care este aproape întotdeauna li$itată!
"entru rotaţia internă se lucrea)ă cu #olnavul în decu#'&c@dPFrsal, coapsa în
a#ducţie şi %enunc-iul &lectat la A0 de %rade! Kinetoterape>Yiil &ixea)ă %le)na
#olnavului între torace şi #raţ şi susţine extre$itatea superioară a `a$#ei cu a$#ele
$;ini, exact su# liniaarticulară, i$pri$;nd o $işcare de translaţikori)ontală externă
a între%ii %a$#e! *ceastă $anevrăse repetă, reduc;nd pro%resii un%-iul de &lexie
%a$#ei
a pecoapsă! @8iăIf
în ca)urile îri care este pre)ent un &lexu$ al%enunc-iului,`siteFesenţial să se
recupere)eextensiaco$pletă! TF!
"ractic, $o#ili)area pasivă are ca o#iectiv principal asi%iUaU; li#ertăţii de
$işcare în extensie şi rotaţie!
în ceea ce priveşte recuperarea &orţei de contracţie $usculară, te-nicile de
lucru sunt pe c;t de #ine cunoscute, pe at;t de $ult controversate de specialişti!
Ynica părere co$ună se re%ăseşte în recunoaşterea necesităţii de a se lucra cu
re)istenţă $anuală diri'ată în sectorul de $o#ilitate indolor!
<9
 e pre&eră contracţii $usculare i)o$etriceîn ideea e Fo$isi$ tvrtila'ulu'
$ii ular. dar şi datorită acceptării unei interacţiuni directe între lio&icitatc
$iiDiilară şi tro&icitatea cartila'ului! 1u există date care să per$ită sta#ilirea linei
i> 3ipi între re&acerea &orţei $usculare şi durere!
Kinetoterapia analitică a $uşc-iului cvadriceps prin contracţii iDo$etrice
On luate în sectorul de $o#ilitate indolor vine în contradicţie cu principiile
l?ininccanice, deoarece sectorul indolor se a&lă între 20 şi 50 de %rade de &lexie a
FTi$nc-iului!
Toni&ierea isc-io+%a$#ierilor contri#uie la creşterea sta#ilităţii articulare!
Toni&ierea si$ultană a &lexorilor rotatori interni în ca) de displa)ie rotuliană i
ilrlîcit de rotaţie internă. se &ace în paralel cu toni&ierea &lexorilor rotatori externi,

 i?ricepsul
Onului! sural se toni&ică pentru a asi%ura sta#ilitatea posterioară a %enun+
. $odalitate e&icientă de a asi%ura sta#ilitatea %enunc-iului o constituie
 ?ii+iţiile de contracţie a $uşc-ilor isc-io+%a$#ieri şi cvadriceps!
Ou tot ti$pul pro%ra$ului terapeutic &i)ical+7inetic, #olnavul tre#uie in&or$at
r!upra condiţiilor şi &actorilor o#işnuiţi, co$uni vieţii cotidiene care a%ravea)ă
Ox!'ila şi &uncţia articulară, în acest sens, va &i s&ătuit să evite surplusul ponderal,
i ?i iDiţ iile „%-e$uit/, „în %enunc-i/, urcatul şi în special co#or;tul scărilor etc!

l i!iia$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea $edicală

i OrDiunii $eniscurilor şi a condro$alaciei
On %onartro)a o#işnuită, $eniscurile, c-iar dacă sunt interesate de procesul
P i P '?Suerativ, îşi conservă pentru $ult ti$p o $or&o lo%ie nor$ală ce per$ite
r! i +!urarea rolului lor &i)iolo%ic!
*lterarea $eniscurilor $enisco)a. poate &i pri$itivă, datorită
$icrotrau$a+n iielor sausecundară, datorită unor displa)ii!
l !c)iunile trau$atice ale $eniscului care i$pun $eniscecto$ia sunt ur$ate
?lupă circa 20 de ani de artro)ă &e$uro+patelară într+un procent de 20+50_ din
!iDuri! *cest procent creşte $ult dacă preexistă o deviaţie în var sau val% a %enun+
O$ilui sau dacă #olnavul supus $eniscecto$iei a depăşit v;rsta de 90 de ani!
?ondro$alacia rotulei sau ra$olis$entul cartila'ului rotulian se constată cu
/ !iDia intervenţiilor c-irur%icale e&ectuate pentru le)iuni $eniscale, li%a$entare
Hi!$$atice. sau la necropsie! =recvenţa acestei #oli creşte odată cu v;rsta, în
iiiii$ile circu$stanţe, această de%enerescentă poate deveni si$pto$atică trau+
 n! ii is $ al %enunc-iului, -ipotro&ie $usculară secundară i$o#ili)ării,
displa)ie
/?iiilînnă etc!
:in punctul de vedere clinic se $ani&estă ca un sindro$ rotulian! Exa$enul
i ,nlni.Nra&ic în incidenţă axială estenor$al, le)iunile cartila%inoase put;nd &i puse
n evidenţă nu$ai prin artro%ra&ie sau, $ai nou, artroscopie!
<94
 Trata$entul cr+Ft al condro$alaciei rotuliene dureroase este, într+o pri$ă
&a)ă, &i)ical+7inetic Fraacă nu se o#ţin re)ultate, c-irur%ical re)ecţia li%a$entului
alar extern sau transpo)iţia tu#ero)ităţii ti#iale anterioare., în ceea ce priveşte
trata$entul &i)ical+7inetic, acesta este identic cu acela al %onartro)ei!

endinitele )enunc4iului
*ceste a&ecţiuni sunt $ai &recvente în patolo%ia sportivă, dar se înt;lneşte şi
la nesportivi, iar dia%nosticul este în cea $ai $are $ăsură clinic! On &uncţie de
sediul le)iunii se recunosc teno$io)ita 'oncţiunea $uşc-i+tendo n., teno+periostita
inserţia periostală a tendonului., tendinita vera interesea)ă corpul tendonului.!
Bursele seroaseclinic
Exa$enul din vecinătate
tre#uie săparticipă &recvent
ţină sea$a, de lalaînceput,
procesuldepatolo%ic!
pre)enţa unor &actori
dintre care cei $ai i$portanţi sunt un e&ort &i)ic intens şi prelun%it, tul#urări de
statică ale $e$#rului in&erior, un teren $eta#olic particular o#e)itate, -iperuri+
ce$ie.! 1u se va ne%li'a nici un eventual rol al încălţă$intei inadecvate sau cau)e
evidente ca trau$atis$ul direct, laxitate li%a$entară, o întindere $usculară
accidentală sau o $anevră 7inetoterapeutică inte$pestivă!
3a exa$enul clinic se constată o durere strict locali)ată care se poate provoca
sau exacer#a prin punerea în tensiune a li%a$entului sau tendonului şi instalarea
pro%resivă a unui de&icit &uncţional varia#il! "alparea redeşteaptă durerea în pupsK
&ix, în special atunci c;nd $uşc-iul corespondent este relaxat! +
.
Exa$enul radio%ra&ie este necesar pentru a eli$ina eventualele le)iuni osoasţ!
în unele ca)uri, pentru sta#ilirea dia%nosticului po)itiv este necesar să se e&ect&dBa\
o artro%ra&ie cu du#lu contrast! (i!B
ediul durerii este locali)at în 80_ din ca)uri la nivelul aparatului extepn
Tendonul rotulian poate &i interesat la nivelul extre$ităţii sale in&erioare teno+
periostita tu#ero)ităţii anterioare a ti#iei., în trei$ea $edie sau c-iar la v;r&ul
rotulei!
ai rar este interesat tendonul cvadricepsului c;nd durerea este locali)ată la
#a)a rotulei! Yneori, este posi#il să constată$ o ruptură a dreptului anterior,
$ani&estată şi printr+un -e$ato$ care se or%ani)ea)ă la #a)a rotulei şi poate &avori)a
de)voltarea unei tendinite cvadricipitale!
:urerile din tendinita „la#ei de%;scă/ aparţin co$parti$entului intern şi sunt
verita#ile teno+periostite ale tendoanelor $uşc-ilor care participă la &or$area la#ei
de %;scă pe &aţa antero+$edială a trei$ii superioare a ti#iei! =oarte des este
cointeresată #ursa seroasi dar este posi#ilă şi o de)voltare a unui proces celulitic
pe &aţa $edială a %enunc-iului!
*lte locali)ări sunt $ai rare la nivelul co$parti$entului extern se poate
locali)a o durere la inseiţia tendonului &asciei lata, pe &aţa externă a extre$ităţii
superioare a ti#iei! *lteori, durerea se a&lă la inserţia #icepsului crural pe capul
peroneului!
<9A
 !ii!i$cntul &i)ical+7inetic *
nviiperarea $edicală după &racturi ale %enunc-iului? 
re$ea în care se considera că redoarea %ravă a %enunc-iului post &ractură
i i i7+vita#ilă a trecut de $ult! *stă)i te-nicile $oderne de c-irur%ie a %enunc-iului
H r! i iiuirea precoce a pro%ra$elor &i)ical+7inetice de recuperare &uncţională după
i> iun ule %enunc-iului, redoarea %ravă este considerată nu re%ulă, ci un eşec

l ?i o#le$a esenţială a tuturor &racturilor %enunc-iului o repre)intă recuperarea

!!!!! l n < < lăţii articulare! *si%urarea sta#ilităţii articulare cade, în pri$ul r;nd, în
sarcina i /?palului!
l?&iră a intra în detalii anato$o+patolo%ice re&eritoare la redoarea articulară, n!
+vNi consideraţii sunt a#solut necesare înţele% erii $odului în care se de)voltă 
?l?i!irea articulară posttrau$atică, înţele%ere ce per$ite şi o a#ordare &i)ical+i
$iilea printr+o $etodolo%ie adecvată!
On $arca $a'oritate a ca)urilor, redoarea articulară se de)voltă datorită i$o+
i l i ? ! u i i articulare prelun%ite şi i$posi#ilitatea sau tea$a de a $o#ili)a c;t $ai
i?i > i :! ăsirea $o$entului opti$ în care o $o#ili)are precoce să nu deran'e)e
i+il?iliiatca &ocarului de &ractură, dar să nu se înt;r)ie $ai $ult dec;t este strict
\ >/,Nir, ţine de experienţa recuperatorului!
*stă)i trata$entul &racturilor %enunc-iului este de cele $ai $ulte ori c-irur+
t:i: ! < < , i leoarece această soluţie con&eră unele avanta'e i$portante recuperării &uncţiei
HYO nlare
se reali)ea)ă o reducere anato$ică a supra&eţelor articulareN
osteosinte)a asi%ură o sta#ilita te ce ar tre#ui să &ie per&ectăN
per$ite $o#ili)area i$ediată!
l .in păcate, nu întotdeauna se poate recur%e la soluţia c-irur%icală! Gecuperarea
&racturilor %enunc-iului ur$ăreşte etapele evoluţiei postoperatorii Y -inpul
i$o#ili)ării, după scoaterea %-ipsului. şi are unele aspecte co$une tuturor n, i,
lurilor şi altele particulare, le%ate de tipul de &ractură!

iF%ittiinentu'i*ica'-1inetic în ti(pu' i(o0i'i*ării

@a %t]Fcirat +hip)at
în această perioadă suprave%-erea #olnavului şi nursin%ul de specialitate sunt
li $aitcle &unda$entale ale trata$entului de prevenire şi co$#atere a eventualelor
i?inplicaţii posi#ile!
O l;n%ă aceste $ăsuri, c-iar din acest stadiu, trata$e ntul &i)ical+7ine tic are
!!!!! ui #ine deter$inat! Loldul şi de%etele piciorului ră$;n în a&ara
i$o#ili)ării i i li+l devin accesi#ile $o#ili)ării pasive şi active care se e&ectuea)ă
cu scopul de > i + X na de)voltarea redorii articulare la acest nivel!
l .acă nu este vor#a de o &ractură rotulia nă şi dacă ortopedul lasă o &ereast ră
/i !iparatul %-ipsat, se va $o#ili)a rotula în sens vertical şi în sens transversa l de
i ori pe )i!
<80
 usculatura c& upsei se va $enţine tonică prin exerciţiile i)o$etrice care
&avori)ea)ă şi circu/,@5 de întoarcere veno+li$&atică!
Este de dorit ca verticali)area #olnavului să se &acă c;t $ai devre$e posi#il
atenţie la -ipotensiunea ortostatică. şi cu această oca)ie se va corecta ine%alitatea
$e$#relor adaus la talonul $e$#rului in&erior sănătos. pentru a evita de)ec-ili+
#rarea #a)inului! e va antrena $ersul între #are paralele &ără spri'in pe $e$#rul
in&erior a&ectat. după care se trece la recuperarea $ersului cu 2 c;r'e axilare sau
canadiene!
:upă scoaterea aparatului %-ipsat, indi&erent de sediul &racturii, sunt c;teva
i$perative la care corespund te-nici #ine de&inite de &i)io+7inetoterapie ce tre#uie
respectate!
Gecuperarea propriu+)isă a %enunc-iului a cărui &ractură a &ost redusă ortopedic
sau c-irur%ical se&ocarului
începe dinde$o$entul în înc-eiat
care în ca) de reducere ortopedică.N
consolidarea &ractură s+a
i$ediat postoperator, după osteosintc)ă osteosinte)a asi%ură sta#ilitatea
&racturii.!
"ri$ii ti$pi i$portanţi ai pro%ra$ului de recuperare &i)ical+7inetică constau
din co$#aterea durerii şi pro&ilaxia tul#urărilor tro&ice!
în $o$entul scoaterii %-ipsului, ta#loul clinic estede o#icei ur$ătorul durere
$ai $ult sau $ai puţin intensă, pielea -ipotro&ică, uscată, scua$oasă, ede$ cel
puţin peri$aleolar.! FF
"entru toate aceste $ani&estări locale ave$ la dispo)iţie o %a$ă lar%ă de C
proceduri speci&ice $edicinii &i)ice co$prese, #ăi parţiale si$ple sau cu di&eritF 
in%rediente c-i$ice sau #iolo%ice, $asa', electroterapie, 7inetoterapie.!
în ceea ce priveşte $asa'ul, acesta nu este per$is dec;t la distanţă de &ocC
de &ractură şi de le)iunile părţilor $oi, datorită riscului de osi&icări tisulare
anor
pe care le poate induce! î
Bolnavul se aşea)ă con&orta#il în decu#it dorsal cu %enunc-iul uşor &lectat şi
se începe şedinţa de $asa' prin $anevre de e&&leura%e şi presiuni dina$ice
super&iciale, după care se trece la te-nici $ai solicitante, cu$ ar &i presiuni dina$ice
pro&unde, petrisa', vi#raţii, palpare+rulare a te%u$entului şi ţesutului celular
su#cutanat! Toate aceste $anevre au e&ect decontracturant şi tro&ici)ant prin
creşterea circulaţiei locale şi ac'earance-u'ui tisular!
Gecuperarea a$plitudinii de $işcare a %enunc-iului se începe întotdeauna
prin $o#ili)area rorulei în sens transversal şi vertical!
o#ili)area în &lexie a %enunc-iului se &ace din decu#it dorsal printr+o &lexie
co$#inată a şoldului şi a %enunc-iului, din po)iţie de decu#it ventral, c;nd coapsa
este &ixată cu o $;nă, iar cu cealaltă $;nă, 7inetoterapeutul &lectea)ă %a$#a pe
coapsă! *tenţie + a$plitudinea $işcării poate &i li$itată de tensonil &asciei lata
care este întins prin extensia pasivă aşoldului! e poate exersa &lexia %enunc-iulu i
şi din po)iţia aşe)at la $ar%inea patului, c;nd atin%erea un%-iului de A0 de %rade
este &acilitată de %reutatea %a$#ei şi a'utorul pe care îl dă &orţa exterioară indusă
de 7inetoterapeut!
<8<
 o#ili)area pasivă în extensie se &acedin decu#it dorsal !co$#in;nd extensia
<
!`Yuliii cu cea a %enunc-iului! u o $;nă se &ixea)ă coapsa , Jcu cealaltă se tra%e
e$ilia în sus! :in decu#it ventral, cu o perniţă su# %enunc-i, o $;nă &ixea)ă
coapsa,
 i+!i lal tă $o#ili)ea)ă %a$#a în extensie! :in po)iţie aşe)at la $ar%inea
patului sunt
!/liniaţi în special isc-io%a$#ierii care se a&lă în po)iţie de întindere datorită
Hi+xid şoldului!
o#ili)area pasivă în rotaţie a %enunc-iului se &ace cu #olnavul în decu#it
 O$siil, coapsa în &lexie de A0 de %rade pe #a)in şi susţinută cu o $;nă
de către
l iiiclotcrapeut, %enunc-iul este şi el &lectat la A0 de %rade atunci c;nd este posi#il.!
O inioterap eutul &ace pri)a cu cealaltă $;nă la niv elul %le)nei şi i$pri $ă
&i în$c-iului $işcări de rotaţie interaă+externă!
. te-nică utilă în aceste stadii de de#ut al recuperării o constituie $o#ili)area
$it > pasivă! *vanta'ul constă din &aptul că #olnavul, după ce este învăţat să e&ectue)e
? uii+ct o $işcare, îşi controlea)ă sectorul de a$plitudine indoior şi se evită ast&el
iC?,u iţia unor contracturi $usculare re&lexe care li$itea)ă cursa $işcării! Exerciţiile
nul #ine cunoscute, se a&lă în toate cărţile ce tratea)ă 7inetoterapie, aşa că nu vo$
nr!ista asupra descrierii lor!
?-iar dacă aceste exerciţii de 7inetoterapie pasivă şi autopasivă se
e&ectuea)ă
O<?i i?ct de 5M9 ori pe )i., ră$;ne pentru noapte, dar şi înursul c )ilei, su&icient ti$p
in i ,irc %enunc-iul tre#uie prote'at î$potriva instalării redorii! "entru aceasta se
 iiv$c o pre)entare $ai a$ănunţită a trata$entului postural!
8o)turi'e $anuale însoţesc $o#ili)area pasivă şi prin ele$ente de &acilitare
i  i n o+$usculare derivate din te-nica Ka#at ur$ăresc o#ţinerea un%-iurilor
$axi$e
 l?+ $o#ilitate!
Te-nica contracţie+relaxare se &oloseşte at;t pentru creşterea extensiei, c;t şi
ini\po)iţie
i îl ru &lexie! Yn c;şti%
de extensie supli$entar
$axi$ă posi#ilă!în:in
extensie
aceastăsepo)iţie,
poate o#ţine plas;nd
#olnavul %enun
c-iulo
e&ectuea)ă
! niiiracţie i)o$etrică de 6 sec! a isc-io%a$#ierilor, iar terapeutul se opune cu o
in!$ă &lexiei %enunc-iului, în $o$entul în care încetea)ă contracţia isc-io+
iiin-icrilor se caută creşterea %radului extensiei! "entru &lexie, exact invers, cvadri+
 rpsul &iind $uşc-iul care se contractă i)o$etric!
ta#ili)area rit$ică presupune contracţii alternative contrare)istenţ; a
ii Ono%a$#ierilor şi a cvadricepsului, &iecare cu durată de 6 sec! *poi #olnavul
se << l!ixea)ă şi se pro&ită de acest $o$ent pentru a $ări %radul &lexiei sau al
extensiei!
în repausul diurn dintre proceduri se reco$andă repau)u' po)tura'
se%$entar, ! !iu+ utili)ea)ă %reutatea %a$#ei ca #raţ al p;r%-iei! *ceste posturi
durea)ă <+5 ore!
"ostura de &lexie se &ace cu #olnavul în decu#it dorsal sau în po)iţie aşe)at,
O C O u#it ventral! *colo unde există posi#ilitatea, aceste posturirea'i*ea*ă
se cu
!!!!nln'e de scripeţi, orte)e statice seriate sau orte)e dina$ice!
o#ili)area activă este &actorul cel $ai si%ur de in&luenţare a $o#ilităţii
n i u ulare! işcările se &ac în &lexie+extensie şi nu vor &i uitate niciodată rotaţiile!
 $u $işcări
?/ii!i li#ere,de$ai
a$plitudinea de%ra#ă
$işcare active+a'utate,
per$isă de redoare&ără re)istenţă,
şi de durere! executate lent, pe
<82
 "entru contracturile $usculare şi retracţiile tendinoase ce nu au putut &i evitate,
se va apela la toată i J-a de proceduri &i)icale avute la dispo)iţie crioterapie locală,
electroterapie antal%ică şi decontracturantă, în special curenţii inter&erenţiali,
ultrasonoterapia, laser etc!.!
Gecuperarea &orţei $usculare şi a re)istenţei la e&ort este ur$ătorul pas în
pre%ătirea redării ortostatis$ului şi $ersului!
O$o#ili)area, c-iar dacă este de scurtă durată, aşa cu$ se înt;$plă în reducerea
prin osteosinte)ă a &ocarului de &ractură, antrenea)ă o -ipotro&ie în toţi $uşc-ii
$otori ai %enunc-iului, în special cvadricepsul, dar şi isc-io%a$#ierii, dreptul
anterior, croitorul şi tricepsul sural al cărui rol de extensor al %enunc-iului în ti$pul
$ersului nu tre#uie i%norat!
etodolo%ia va &i adaptată la re)ultatele testin%ului $uscular şi va î$#ina
toate te-nicile cunoscute, de la &acilitarea proprioceptivă pentru valorile $ici.,
p;nă la exerciţiile re)istive tip :e3or$e pentru $axi$ali)area &orţei! onco$itent
cu o#ţinerea &orţei de contracţie $usculară se va lucra şi pentru recuperarea
re)istenţei la e&ort a acestor $uşc-i!
(dată recuperate condiţiile &unda$entale $o#ilitate articulară şi &orţă
$usculară su&icientă. se începe reantrenarea $ersului prin verticali)areapro%resivă
a #olnavului încărcare pro%resivă a %enunc-iului operat. laplanşeta înclinată sa\+@
în piscină, în piscină, la o i$ersie în apă p;nă la nivelul sternului, pe un $e$oru J
in&erior se exercită o presiune e%ală cu <0_ din %reutatea corpului! *ceastă încărcate
creşte la 90_ în i$ersia p;nă la #a)a toracelui şi la 40_ c;nd i$ersia esteF su#
o$#ilic!
(ricu$ se reali)ea)ă recuperarea $ersului, #olnavul tre#uie învăţat să &rl@
di&erenţele de încărcare a $e$#rului in&erior cel $ai la înde$;nă este exersarea
controlării încărcării cu a'utorul unui c;ntar de persoane o#işnuit.! :in $o$entul
în care #olnavul a învăţat să încarce conştient at;ta c;t vrea, atenţia se $ută pe
derularea corectă a pasului în &a)a de spri'in unipodal, e%alitatea paşilor, &lexia
%enunc-iului în ti$pul &a)ei oscilante! Toate acestea tre#uie să se petreacă &ără
durere în &ocarul de &ractură!

"articularităţile tratamentului fizical-kinetic

în funcţie de tipul fracturii )enunc4iului

*! 3ractura intercondi'iană a e(uru'ui

în %eneral, aceste &racturi sunt &oarte %rave datorită pluri&ra%$entării şi a
traiectului intraarticular i$portant!
Trata$entul de elecţie este cel c-irur%ical + osteosinte)ă! în ceea ce priveşte
trata$entul &i)ical+7inetic, tre#uie su#liniat de la început că acesta tre#uie condus
cu insistenţă, în ciuda unei situaţii locale de&avora#ile tu$e&acţie %lo#ală
dureroasă a %enunc-iului cu &eno$ene in&la$atorii locale i$portante, epanşainent
articular!
<85
 "entru &racturile intercondiliene la care &ocarul de &ractură s+a redus c-irur%ical
, i practicat osteosinte)a, $etodolo%ia recuperării &uncţ  Jde tre#uie să ur$e)e
+va 'aloane sau etape o#li%atorii!
"ostura în &lexie a %enunc-iului se poate începe i$ediat postoperator, dacă
provocată de această postură este suporta#ilă, în această etapă, $asa'ul  ii <
per$is nu$ai la distanţă de &ocarul de &ractură şi vi*ea*ă&avori)area întoarcerii v nio+
li$&atice, prevenirea contracturilor $usculare reacţionale şi cal$area durerii!
iderarea tonusului $uscular după trau$atis$ şi după intervenţia c-irur%icală
& X7+ co$#ătută prin provocarea contracţiei $usculare active cu a'utorul te-nicilor
di< &acilitare neuro+$ usculară propriocep tivă, după care ur$ea)ă $etodolo%ia
? l!isică de re&acere a &orţei şi a re)istenţei $usculare!
"ro#le$a cea $ai %ravă şi cel $ai %reu re)olva#ilă o constituie redoarea
!niiculaţiei!
Gecuperarea a$plitudinii $işcărilor seîncepe prin $o#ili)ări pasive $anuale
,ilc articulaţiilor &e$uro+ti#ială şi &e$uro+patelară! e evită ast&el de)voltarea
!u7+rcnţelor &undului de sac su#cvadricipital şi a tuturor spaţiilor de alunecare
$lcr$usculare!
*ceastă $o#ili)are pasivă $anuală se prelun%eşte $ai $ult ti$p, &iind
c i$pietată prin postură se%$entară şi$o#ili)are autopasivă!
e insistă p;nă la o#ţinerea extensiei co$plete a %enunc-iului!
(dată redeşteptată contracţia $usculară voluntară, se continuă prin exerciţii
iDo$etrice şi exerciţii i)odina$ice &ără re)istenţă!
unt inter)ise exerciţiile re)istive!
onsolidarea &ocarului de &ractură se reali)ea)ă într+un interval de A0+<20
de Dile! (dată ce sunte$ si%uri de consolidarea #ună, pro%ra$ul recuperării
parcur%e i+iapcle şi o#iectivele pe care le+a$ pre)entat la trata$entul &i)ical+
7inetic al l iadurilor %enunc-iului!
în &racturile reduse şi tratate prin tracţiune+suspensie, ti$pul de aşteptare al
ronsolidării &ocarului de &ractură este de A0+<00 de )ile! în aceste ca)uri nu se
poate
+- începeo#ili)area
de %rade! i$ediat $o#ili)area
rotulei se%enunc-iului,
poate &ace însăacesta &iindîn$enţinut
precoce ti$p ceînarticulaţia
&lexie la
7$uro+ti#ială poate &i $o#ili)ată după 98M60 de )ile! în această perioadă se
i onscrvă $o#ilitatea şoldului prin $işcări de &lexie a trunc-iului pe coapse şi
$o#ilitatea pacientului prin $işcări de &lexie+extensie a piciorului pe %a$#ă!
usculatura se întreţine prin exerciţii de contracţie activă &acilitată pro+
in ioceptiv ur$ată de contracţii i)o$etrice!
:upă consolidarea &ocarului de &ractură şi ridicarea $onta'ului de tracţiune,
trcuperarea decur%e după $odelul %eneral!
*ceastă soluţie ortopedică este re)ervată ca)urilor inopera#ile şi dă re)ultate
-incţionale in&erioare osteosinte)ei! 3a aceşti #olnavi, o#iectivul &inal al recuperării
? li$itea)ă la o#ţinerea unui $e$#ru in&erior #ine axat cu o extensie co$pletă a
i?i+iu$c-iului şi o &lexie a acestei articulaţii în 'urul a A0 de %rade!
<89
B! 3racturi'e unicondi'iene
Trata$entul (*?pedic al acestor &racturi constădin i$o#ili)area %enunc-iului
în extensie ti$p de 98 de )ile! "e toată durata acestui interval de ti$p, spri'inul pe
$e$#rul in&erior a&ectat este inter)is!
=racturile operate sunt caracteri)ate de &aptul că $onta'ul de osteosinte)ă este
destul de &ra%il, situaţie care i$pune o prudenţă deose#ită în ti$pul trata$entului
&i)ical+7inetic!
( atelă %-ipsată a$ovi#ilă sauo orte)ă articulată con&eră securitatea necesară!
în toate ca)urile, $ersul &ără încărcarea $e$#rului in&erior a&ectat este per$isă
i$ediat! 3a &racturile reduse ortopedic, în ti$pul i$o#ili)ării în aparat %-ipsat,
trata$entul &i)ical+7inetic este identic cu cel al trau$atis$elor $e$#rului in&erior
tratat3aortopedic!
scoaterea aparatului %-ipsat, recuperarea a$plitudinii articulare, si
încărcarea pro%resivă nu pre)intă nici o particularitate &aţă de orice altă &ractură
consolidată!
în &racturile operate se ţine sea$a de două particularităţi
+ di&icultatea recuperării &lexiei %enunc-iuluiN
M relativa &ra%ilitate a $onta'ului!  !
el puţin pentru început, se vor evita $o#ili)ările autopasive şi posturţte
e&ectuate cu contrare)istenţă! între şedinţele de recuperare se aplică o o@e)ă
articulată care per$ite #locarea %enunc-iului în &lexia $axi$ă o#ţinută d
7inetoterapiaaplicată! \?
încărcarea pro%resivă a $e$#rului in&erior operat este per$isă ddpl &i'. de
)ile,iarîncărcareaco$pletă,dupătreiluni! @ !
! 3racturi'e rotu'ei
în a&ara &racturilor &ără deplasare care se tratea)ă ortopedic, prin i$o#ili)area
%enunc-iului în extensie ti$p de 98 de )ile, toate celelalte &racturi ale rotulei se
operea)ă!
în toate ca)urile, trata$entul &i)ical+7inetic tre#uie e&ectuat în aşa &el înc;t să
&ie asi%urată o protecţie $axi$ă a cartila'ului rotulian! u alte cuvinte, se inter+
)ice &olosirea exerciţiilor active contra+re)istenţă $axi$ală! e per$it exerciţiile
i)o$etrice, statice!
în ca)urile tratate ortopedic, pe toată perioada i$o#ili)ării nu sunt particularităţi
$etodolo%ice, cu excepţia &aptului că spri'inul pe $e$#rul in&erior este per$is
i$ediat! :upă 98 de )ile, se scoate aparatul %-ipsat şi, în $od nor$al, nu tre#uie
să existe pro#le$e deose#ite pentru recuperarea a$plitudinii articulare şi a &orţei
$usculare! e &olosesc $etode co$une &racturilor de %enunc-i consolidate ţin;nd
cont de avertis$entele &ăcute de'a de a nu se per$ite e&ectuarea exerciţiilor
i)odina$ice re)istive!
în &racturile de rotulă reduse c-irur%ical, recuperarea se începe i$ediat cu
aceeaşi prudenţă pentru prote'area cartila'ului articular!
<88
 ? ! P  ş?ic că &orţa cu care este presată rotula pe tro-leea &e$urală este direct
 Pi\uCională cu &orţa de)voltată de $uşc-iul cvadriceps şiH !osinusul 'u$ătăţii
`i?lniiliii &or$at de tendonul cvadricipital şi li%a$entul rotulian! :eci, &orţa de
> unic+ este nulă c;nd se a&lă unul nî prelun%irea celuilalt extensia co$pletă a
iic-iului. şi creşte odată cu %radele de &lexie!
:in aceste considerente #io$ecanice nu se va &orţa &lexia %enunc-iului în
 n Oc trei săptă$;ni după operaţie şi nu se va toni&ica cvadricepsul prin exerciţii
/il$a$ice contra re)istenţă $axi$ală, dec;t pe ulti$ele %rade de extensie a
nlllic-iului!
P ?u o orte)ă articulară ce per$ite #locarea %enunc-iului în extensie sau în
?i < ?/? !ii?csteia cu o atelă posterioară., spri'inul pe $e$#rul in&erior a&ectat este
 lnins
>upăi$ediat!
98 de )ile, &ractura este consolidată şi se parcur%e între% pro%ra$ul de
iipcrarc &uncţională a %enunc-iului, cu $ena'area articulaţiei &e$uro+patelare
iiii 3i <2 săptă$;ni în $edie.!
On ca)urile în care a &ost necesar să se recur%ă la patelecto$ie, cu protecţia
  it!i de o atelă posterioară ce $enţine %enunc-iul în extensie, spri'inul pe
$e$#rul
/i! i K ii operat este per$is i$ediat! oliditatea aparatului extensor al %enunc-iului
 i$n< con&ir$ată de ortoped, sin%urul în $ăsură să aprecie)e p;nă unde se poate
Bin iCc cu încărcarea!
On ceea ce priveşte recuperarea a$plitudinii de $işcare, interesul $a'or
este i unu llcxia %enunc-iului! Gecuperarea &lexiei începe după 6 săptă$;ni
de la i\i ,iC ie, c;nd $o#ili)area nu $ai pune în pericol sutura c-irur%icală a
tendoanelor s? > ,i li &oarte lent pro%resivă!
Ontru aspectele $usculare, pro#le$a centrală o constituierecuperarea &orţei
c li ii+cpsului deoarece dispariţia rotulei are ca re)ultat reducerea #raţului p;r%-iei
ţP naiului extensor, situaţie care di$inua considera#il acţiunea cvadricepsului,
i!!!dacă se recuperea)ă &orţa anterioară operaţiei!
K dese destul de clar că este di&icil de o#ţinut o extensie activă co$pletă,
OYOO dacă pasiv această extensie este per&ect reali)a#ilă! Gecuperarea &orţei
?tilncepsului se prelun%eşte ti$p de $ai $ulte luni, p;nă la o#ţinerea unei
iiviir;ri/ per&ecte în extensie!
<
? D nu uri'ep'atou'ui ti0ia'
Giscurile ce le incu$#ă aceste &racturi sunt
de)or%ani)area supra&eţelor articulare prin în&undarea platoului ti#ialN dc)axarea
%lo#ală a $e$#rului in&erior în varus sau val%us &uncţie de platoul \i?i,il
interesat+ intern sauextern.!
l i !+itainentul de elecţie este c-irur%ical şi acolo unde nu se poate opera se recur%e > ^
ducerea &racturii prin tracţiune+suspensie $enţinută ti$p de 98+ 60 de )ile! On
toate ca)urile, $o#ili)area tre#uie instituită c;t $ai devre$e posi#il, % ? +i!
i irntă în $od re%ulat şi cu consecvenţă pe durate $ari de ti$p!
<86
 în pri$ele 98 HFile se va e&ectua $o#ili)area articulară nu$ai în sc!nsul
reducerii tensiunileIN?pe platoul &racturat , alt&el risc;ndu+se tasarea supra&eţei
articulare!
:upă osteosinte)ă, $etodolo%ia recuperării este si$ilară &racturilor extre+
$ităţii distale a &e$urului!
u# protecţia unui aparat ortopedic orte)ă articulată, atelă %-ipsată posterioară.
purtată între şedinţele de &i)io+7inetoterapie, se încearcă o#ţinerea c;t $ai rapid
posi#ilă a extensiei active co$plete a %enunc-iului şi c;şti%area pro%resivă a unor
un%-iuri de &lexie din ce în ce $ai $ari!
o#ili)area articulară va ur$ări în per$anenţă decoaptarea &e$uro+ti#ială
pentru a descărca &ocarul de &ractură!
Tonusul
priocepţia prinşite-nici
&orţa $usculară secentrale
peri&erice şi întreţin cel
prinpuţin
exerciţii active
pentru &acilit;nd
început. după pro+
care se
continuă cu pro%ra$e 7inetice de creştere a &orţei $usculare la &el ca şi în &racturile
distale ale &e$urului! e acordă o atenţie particulară la $anevrele care cresc
tensiunea axială în articulaţia &e$uro+ti#ială!
încărcarea pro%resivă a %enunc-iului este per$isă între a 8+a )i şi a A0+a )i!
onsolidarea &ocarului de &ractură per$ite creşterea solicitării la $o#ili)area pasivă
şi activă precu$ şi încărcarea co$pletă a $e$#rului in&erior!
Tre#uie acordată o atenţie particulară toni&ierii sta#ili)atorilor laterali $u&c-iC
„la#ei de %;scă/ + în le)iunile co$parti$entului extern şi tensorul &asciei late + îrî
&racturileco$parti$entuluiintern.! I
asa'ul, iniţial cu vi)ă circulatorie, se co$pletea)ă pro%resiv cu nCCnevre
decontracturante adresate în special $usculaturii coapsei! Orl l
ontracţiile i)o$etrice ale cvadricepsului, precedate de contracţii akYvi'&a+
cilitate neuro+$uscular, sunt per$ise i$ediat! & X',
o#ili)area %enunc-iului începe din a treia )i! în a&ara $o#ili)ării rorulei, se
încearcă o $o#ili)are $ini$ă în &lexie pasivă, a#ia din )iua a <0+a începe creşterea
pro%resivă a un%-iului de &lexie!
:e notat că întrea%a activitate se des&ăşoară păstr;nd neatins $onta'ul de
tracţiune+suspensie!
3a nivelul piciorului şi %le)nei, în a&ara pro&ilaxiei instalării deviaţiei în var+
ekuin, sunt solicitate activ toate %rupele $usculare extrinseci şi intrinseci!
1u se vor ne%li'a $e$#rele superioare şi $e$#rul in&erior controlateral al
căror tonus $uscular şi a$plitudini de $işcare tre#uie conservate prin exerciţii
7inetice active!
:upă 6+4 săptă$;ni se renunţă latracţiunea+suspensie care este înlocuită de o
orte)ă articulată sau una a$ovi#ilă care per$ite continuarea pro%ra$ului de
recuperare în condiţii de $axi$ă protecţie a &ocarului de &ractură!
etodolo%ia şi te-nicile de trata$ent &i)ical+7inetice sunt si$ilare celorlalte
ca)uri de &racturi consolidate ale %enunc-iului verticali)are, încărcare pro%resivă,
recuperarea $ersului etc!.!
<8
 atamentulfizical-kinetic C
 î l sec4elelor fracturilor )enunc4iului DE

în ciuda în%ri'irii corecte a &racturilor %enunc-iului, uneori datorită de)voltării

iilcrcnţelor intraarticulare si$&i) e ale &undurilor de sac sinoviale., retracturii
l O Oilor $oi în special a aripioarelor rotuliene., din punct de vedere &uncţional,
Hv!ultatele sunt su# aşteptări datorită unei redori str;nse şi a durerii locale!
Trata$entul acestor sec-ele este ortopedic şi se poate institui precoce
i $o#ili)are su# aneste)ie %enerală. sau $ai t;r)iu artroli)ă.! în a$#ele situaţii,
$ini trata$entului &i)ical+7inetic este i$portant!
:upă $o#ili)area su# aneste)ie %enerală, se începe i$ediat un trata$ent 7i+
in?iic postural, $o#ili)are pasivă şi activă cu cointeresarea $axi$ă a #olnavului
iiirepta#ilă
!nuia tre#uie să i se explice că aceasta este ulti$a sa şansă dea recupera o &uncţie
a %enunc-iului!
:eoarece toate $anevrele 7inetoterapeutice sunt dureroase, se prepară terenul
i  iu aplicaţii de rece local, crioterapie, electroterapie antal%ică, laser, care reduc
nilla$aţia locală şi i$plicit durerea! asa'ul este o procedură de elecţie în
 i î$#ăierea contracturilor şi a retracturilor $usculo+tendinoase!
"osturile de &lexie+extensie se alternea)ă la &iecare 5 ore, )iua şi noaptea!
? -ic)cle articulate per$it &ixarea un%-iurilor cresc;nde o#ţinute şi reluarea
i\>siurării pornind de la acestea!
o#ili)area pasivă, cu precauţiile su#liniate de $ai $ulte ori, începe din
)iua i i io ia!
Toni&ierea $usculară se poate iniţia destul de precoce, perioada în care este
l/ i $isă nu$ai contracţia i)o$etrică &iind $ai scurtă, deoarece nu $ai există i?i+
ncolul deconsolidării &ocarului de &ractură!e poate începe $ult $ai devre$e i
in pro%ra$ de creştere a &orţei$usculare prin exerciţii i)odinarnice contra re)istenţă
ni!ixi$ală pro%resivă opusă de $;na 7inetoterapeutului, cu insistenţă pe %rupul
$uscular extcnsor!
Gecuperarea $ersului cu spri'in total pe $e$#rul in&erior a&ectat se începe
! l u i $o$entul în care reacţiile in&la$atorii dureroase locale s+au atenuat!
:upă artroli)ă, #olnavul tre#uie plasat i$ediat în postura de &lexie $axi$ă a
i/ i $ileniului!
etodolo%ia recuperării prin $i'loace terapeutice &i)ical+7inetice este identică,
 3OO in&init $ai di&icilă deoarece &eno$enele in&la$atorii locale şi
durerea sunt
ii n i li $ai intense şi $ai persistente! :in acest $otiv, toate etapele cunoscute sunt
^? i ,ilate în ti$p!
:e&icitul de extensie al %enunc-iului constitu ie pro#le$a c-eie şi tre#uie
H dată i$ediat, c-iar din )ilele care ur$ea)ă &racturii, deoarece cel $ai $ic %rad
Oloxie are tendinţa la or%ani)are şi devine &oarte %reu de recuperat!
l .acă trata$entul &i)ical+7inetic nu se dovedeşte su&icient, se va aplica o orte)ă
i xicnsie!
?alusul vicios se re)olvă c-irur%ical, iar recuperare
a nu ridică nici o pro#le$ă
iirulară!
<84
 :e)axarea $e$#rului in&erior este o altă sec-elă posi#ilă! e pot constata
deviaţii în &lexu$ s^N+??@ecurvatu$, dar $ai ales în varus sau val%us al %enunc-iului!
*ceastă de)axare este re)olva#ilă nu$ai c-irur%ical şi se i$pune în $od deose#it,
deoarece se ştie că $odi&icarea axului $e$#rului in&erior duce la de)voltarea rapidă
a unei artro)e a %enunc-iului! Gecuperarea este identică celei practicate după
osteoto$iile de corecţie!

ratamentul fizical-kinetic după meniscectom ii

3a ora actuală, le)iunile $eniscului ce necesită o intervenţie c-irur%icală se

re)olvă prin două $etode $eniscecto$ia c-irur%icală clasică şi $eniscecto$ia
e&ectuată prin artroscop!
Este evident că una dintre $etode este $ai inva)ivă, alta $ai puţin! Gecuperarea
&uncţională şi trata$entul &i)ical+7inetic se vor adapta în $od o#li%atoriu la soluţia
terapeutică aleasă pentru eli$inarea $eniscului a&ectat!
:upă $eniscecto$ia c-irur%icală clasică, spre deose#ire de &racturile
%enunc-iului unde pro#le$a $a'oră a recuperatorului este redoarea articulara, aici,
li$itarea $o#ilităţii %enunc-iului este $ai rară şi $ai uşor de recuperat!
(#iectivul principal al recuperării îl constituie rec;şti%arca c;t $ai
„)ăvor;rii active/ a %enunc-iului prin re&acerea unei &orţe su&iciente de
contracţie , a $uşc-iului cvadriceps, &ără a întreţine sau &avori)a
de)voltarea unor reacţii@ in&la$atorii locale!
"ri$a &a)ă a recuperării se adresea)ă pri$elor trei )ile după
ur$ăreşte două o#iective
t@
$enţinerea extensiei co$plete a %enunc-iuluiN
redeşteptarea tonusului $uscular al cvadricepsului!
etodolo%ia şi te-nica trata$entului &i)ical+7inetic este aceeaşi cu cea care a
&ost pre)entată de'a!
* doua &a)ă se întinde între )iua a 2+a+a 5+a şi )iua a +a, dar $ai exact, ea
de#utea)ă
extensie! Eadinconstă
$o$entul în care s+a
din iniţierea o#ţinut „)ăvor;rea
spri'inului activă/ a in&erior
p;rtia^ pe $e$#ru^ %enunc-iului în
a&ectat,
insist;nd asupra derulării pasului posterior, &lexia %enunc-iului în ti$pu^ &a)ei
oscilante şi atacul solului cu călc;iul!
Li în această &a)ă se începe cu exerciţiile de toni&iere a cvadricepsului i)o$etric
sau î$potriva unei re)istenţe $anuale &in do)ate.! rioterapia locală şi alte proceduri
&i)icale antal%ice şi antiin&la$atorii locale &acilitea)ă pro%ra$ul de 7inetoterapie!
a o $ăsură de prevenire a unor reacţiiin&la$atorii supli$entare se consideră
că nu este #ine să solicită$ &lexia %enunc-iului deoarece această $işcare riscă să
$enţină constant epanşa$entxilarticular!
On a treia &a)ă 4M50 de )ile., trata$entul &i)ical+7in
etic se intensi&ică pe $ăsură
ce %enunc-iul este $ai puţin in&la$at şi $ai puţin dureros! pri'inul co$plet se
reali)ea)ă pro%resiv, dar în pri$a etapă se li$itea)ă ortostatis$ul prelun%it ca şi
urcatul+co#or;tul scărilor! 3a tc$inarea acestei&a)e, recuperarea &uncţională tre#uie
<8A
 < < ic co$pletă! ;şti%ul în a$plitudine nu pune nici o pro#le$@ deose#ită, în pri$a
 ipiii$;nă nu tre#uie însă &orţată &lexia pesteA0 de %rade! ?+@
Kinetoterapia activă destinată re&acerii &orţei $usculare, nu nu$ai a
cvadri+! P psnlui, ci şi a isc-io%a$#ierilor, devine din ce în ce $ai puţin analitică
şi $ai $ult %lo#ală, diri'ată în sensul re&acerii catenelor $usculare ale
$e$#rului in&e+i n  c lucrea)ă în lanţ $uscular desc-is, î$potriva unei
re)istenţe $anuale şi cu i?ilosirca din plin a ele$entelor de &acilitare neuro+
$usculară peri&erică şi centrală!
* patra &a)ă este destinată recuperării activităţii sportive şi este indispensa#ilă
$! nntc de a autori)a reluarea oricăr ui sport! Ea nu poate începe dec;t dacă
&i nunc-iul este „uscat/ şi nedureros şi &orţa cvadricepsului este e%ală cu aceea a
$e$#rului sănătos!
unt posi#ile unele incidente după $eniscecto$ie care pot pune unele pro#le$e
i?+nipcratorului! :intre acestea, cele $ai i$portante sunt
PD. Epanşa$entul articular reacţionaiN acesta este datorat în special unei reacţii
illu$atorii care i$pune
încetinirea pro%ra$ului de recuperare &i)ical+7inetică în pro%resiunea sa i
$icrD!icerea provi)orie a $o#ili)ării, li$itarea ortostatis$ului şi a $ersului.N
creşterea ponderii trata$entului &i)ical antiin&la$ator şi antial%ic localN la nevoie,
puncţie evacuatorie!
în $od o#işnuit, după c;teva )ile, lucrurile intră în nor$al şi se poate relua
l H i :ra$ul de recuperare! :e $enţionat că epanşa$ent ul poate dura $ai $ult ti$p,
$ special în $eniscecto$iile externe, ceea ce &ace ca şi etapele recuperării să &ie
Hii!iiD!iate, $ai ales cea a recuperării activităţii sportive!
D>. indro$ul rotulian post+operator este caracteri)at prin dureri peri+ şi
retro+< < iiuliene ce apar în po)iţie aşe)at prelun%ită sau laurcat+co#or;t scările! Este
dato+li ii!i insu&icienţei &orţei $usculare a cvadricepsului şi epanşa$entului
articular!
Tre#uie su#liniat că dacă nu se reali)ea)ă prevenirea acestei co$plicaţii prin+
ii un pro%ra$ &i)ical+7inetic corect, apariţia sa este datorată unor le)iuni condrale
l?ii?cxistente!
P. indro$ul al%oneurodistro&ic nu are ni$ic particular &aţă de ceea ce se
înţele%e clinic, radiolo%ie şi scinti%ra&ic prin acest sindro$ şi trata$entul este cel

/ indro$ul de adaptare se $ani&estă printr+o sen)aţie de acroşare sau de

n+!ort, de cele $ai $ulte ori nedureroasă şi care dispare după o lună+două de la
iipcraţie!
:acă eli$inarea $eniscului le)at s+a e&ectuat atroscopic! sarcina recupera+
ii n ului se reduce &oarte $ult! "entru unele ca)uri, nici nu este
indispensa#ilă i n npcrarea, ea reali);ndu+se spontan în 5+9 săptă$;ni!
Gecuperarea propriu+)isă este 'usti&icată în special la sportivi care tre#uie să
/intre c;t $ai repede în activitatea co$petiţională!
etodolo%ia şi $i'loacele terapeutice sunt identice cu cele pre)entate ante+
i i$ cu $enţiunea că &a)ele se parcur% $ult $ai repede!
<60
 u toate avanta'ele acestei te-nici, există şi aici posi#ilitatea unor incidente
nedorite pe de o pai, J&eunt cele pre)entate la $eniscecto$ia c-irur%icală clasică,
cu aceeaşi $enţiune că &recvenţa este $ai $are pentru $eniscecto$ia externă, iar
pe de altă parte, sunt incidentele particulare te-nicii operatorii
a. #reşa capsulară se traduce prin pierdere de lic-id sinovial şi posi#ilitatea
in&ectării articulaţiei! *cest incident pare să &ie &avori)at de &orţarea pre$atură a
&lexiei %enunc-iului dincolo de A0 de %radeN
a. nodului cicatriceal poate persista ti$p de c;teva săptă$;ni la nivelul locului
de intrare al artroscopului! :ispare spontan!
*vanta'ele acestei $etode terapeutice a le)iunii de $enise pot &i sinteti)ate
ast&el

eniscecto$ie clasică eniscecto$ie prin artroscop

+ durata spitali)ării 4 )ileN +reluarea activităţii
nor$ale şi a serviciului la 50 de )ileN + reluarea
activităţii sportive după 98 de )ileN + reluarea
sportului la per&or$anţele anterioare la 0 de
)ile!
+ durata spitali)ării <+2 )ile + reluarea activităţii
nor$ale şi a lucrului la 4 )ileN + reluarea
activităţii sportive după <8 )ileN + reluarea
sportului la per&or$anţele anterioare la 2< de
)ile!

ratamentul fizical-kinetic al entorselor de )enunc4i

Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea %enunc-iului după entorsă, #enP
&icia)ă de aceleaşi $i'loace terapeutice ca şi &ractura intraarticulară a
%enunc-ii^ , lui! "articularilăţile se datorea)ă &aptului că aspectul &uncţional esle
deose#ii Ple@'I delicat, av;nd în vedere &aptul că, de cele $ai $ulte ori, aceste
entorse survin la sportivi şi pot co$pro$ite întrea%a carieră a sportivului şi
reorientarea sa către alte activităţi!
"ro%ra$ul terapeutic tre#uie or%ani)at pe o perioadă de 6 luni+< an, &uncţie
de întinderea le)iunilor şi tipul de intervenţie c-irur%icală, în entorsele si$ple,
trata$entul se derulea)ă
adau%ă o a cincea îa patru &a)e! *colo unde există o laxilate cronică, se
&a)ă, preoperatorie!
:eparta'area celor patru perioade este dictată de reacţiile articulare după trau+
$atis$!
"ri$a perioadă este aceea dinlre a 5+a săplă$ ;nă şi săptă$;nile 6+4!
(#iectivele ur$ărite în această perioadă suni
eli#erarea aparalului exlensor prin re&acerea ar$oniei dinlre di&erilele planuri
de alunecareN
re&acerea tonusului $uscular sideral sau doar in-i#ai de Orau$alis$N
învăţarea #olnavului să+şi #loc-e)e acliv %enunc-iul )ăvor;re. şi al
conlrolului $uşc-iul cvadriceps pre%ătirea renunţării la alela poslerioară.N
M prevenirea şiDsau Orata$enlul *1:N
+ repro%ra$area lanţurilor 7inelice nor$ale!
<6<
<< + =i)io+7inelolerapia
 * doua perioadă se întinde de la 6+ 4 săptă$;ni la a <0+I săptă$;nă şi îşi
 i$pune ,N?,J
reluarea spri'inului şi eli$inarea ateleiN
rec;şti%area unui control activ în condiţii de încărcare a $e$#rului in&erior `ir!
iNit, repro%ra$area $ersului şi a sta#ilităţii articulareN 7inetoterapie activo+pasivă
şi activă în extensieN
căutarea re&acerii $işcărilor de rotaţie daca a$plitudinea articulară o
/ unite.N
intensi&icarea pro%ra$ului de i)o$etrie pentru $! cvadriceps pe
ulti$ele << c Or 'ţrade de extensie, iar pentru isc-io+%a$#ieri în cursă externă şi în
li$itele pe n i+ Oc per$ite &lexia %enunc-iuluiN
7inetoterapie
l .upă proprioceptivă
)ece săptă$;ni, statică
în perioada a înseîncărcare!
treia, intensi&ică recuperarea $usculaturii
-<X l!in'N;ndu+se la exerciţiile i)o$etrice exerciţii i)odina$ice cu încărcare
pro%resivă,
i> P nperarea ulti$elor %rade dea$plitudine a $işcărilor %enunc-iului, re&acerea
i ilulităţii dina$ice a articulaţiei şi exerciţii proprioceptive dina$ice e&ectuate în
iiiliţii de încărcare a $e$#rului in&erior!
in perioada a patra se intensi&ică exerciţiile proprioceptive, exerciţiile re)istive
^ i Testere a &orţei $usculare, a volu$ului $uşc-iului şi a re)istenţei la e&ort,
i! începerea antrena$entului sportiv!
:atorită &aptului că toate $i'loacele terapeutice, at;t cele &i)icale c;t şi cele
i uii+iice sunt #ine cunoscute, unele dintre ele &iind detaliate în di&erite capitole de
i> H!ilo%ie pre)entate anterior, nu voi insista dec;t asupra unor aspecte ce se
re&eră << -?l$ica proprioceptivă, deoarece aceasta va 'uca un rol esenţsal în
recuperarea i$n ţici co$plete a %enunc-iului a&ectat!
"rin această te-nică 7inetoterapică se încearcă o repro%ra$are neuro+
$usculară
 n & u &ost de)or%ani)ată de trau$at is$ şi de i$o#ili)are! Este vor#a de rec;şti%area
YO protecţii articulare active în condiţii statice şi dina$ice, printr+un proces de
învăţare! uportul neuro+&i)iolo%ic al acestei te-nici este
un sti$ul declanşatorN + un e&ector un $uşc-i sau
un %rup $uscular.N
o sc-e$ă $otorie cinetică protectoare sau co$pensatorie,
un re&lex do#;ndit printr+un antrena$entvoluntar!
Kinetoterapie proprioceptivă statică
#olnavul + aşe)at la $ar%inea $esei de trata$ent + tre#uie să reacţione)e
i$n extensia %enunc-iului la î$pin%eri care duc %a$#a în &lexie se
practică la
ili7rite un%-iuri de &lexie a %enunc-iului.N
acelaşi exerciţiu, dar pentru &lexoriN
acelaşi exerciţiu practicat în contracţie excentrică a cvadricepsuluiN
#olnavul în spri'in unipodal pe $e$#rul in&erior se$i+&lectat, $e$#rul in
ii nor opus în &lexie de A0 de %rade tre#uie să re)iste la de)ec-ili#rări în
sens
!!il?'lal sau ori)ontal pe care le provoacă terapeutulN

<62
 + aceeaşi po)iţieFolnavul încearcă să atin%ă cu piciorul de partea sănătoasă
$;na 7inetoterapeutiiiP'& care sc-i$#ă $ereu po)iţia şi înălţi$eaN
M aceeaşi po)iţie, #olnavul tra%e cu a$#ele $;ini de un cordon elastic
prins
de spalier, spri'inul este nu$ai pe călc;iul $e$#rului in&erior a&ectat ca la sc-i
pe apă.!

inetoterapia propriocepti(ă dinamică

:in descărcare, $işcări de arcuire proiect;nd călc;iul spre isc-ion, şoldul în
&lexie sau în extensieN
din decu#it dorsal, #olnavul e&ectuea)ă o triplă &lexie a $e$#rului in&erior
în ti$p ce 7inetoterapeutul se opune cu o $;nă plasată la nivelul călc;iului, lasă să
scape, pentru a prinde cu cealaltă $;năN
#olnavul în po)iţie aşe)at execută $işcări de extensie î$potriva unei
re)istenţe $anuale şi la un $o$ent dat, 7inetoterapeutul opune o re)istenţă $ai
$are, &orţ;nd &lexia! Bolnavul tre#uie să reacţione)e pro$pt pentru a continua
cursa extensieiN
+ în spri'in unipodal, &orţea)ă %enunc-iul spre interior apoi spre exterior
$enţin;nd trunc-iul în per&ectă rectitudine! *cest exerciţiu sepractică din di&erite
un%-iuri de &lexie a %enunc-iuluiN
M $ers pe locN
M în
spri'in unipodal pe $e$#rul in&erior sănătos, #olnavul „şutea)ă/ cu piciorul
controlateralîn pal$a terapeutului&ără să o atin%ă! *cesta sc-i$#ă rapid distanţaF/ '
po)iţia pal$eiN ş
+ de)ec-ili#rare controlată pe un %en de planşetă insta#ilăN
săritură pe loc în spri'in şi apoi unipodalN
sărituri pe loc cu sc-i$#area orientării picioruluiN
sărituri lateraleN
sărituri înainte+înapoiN sărituri pe planuri situate la nivele di&eriteN
salturi dina$ice avansea)ă cu &iecare săritură.N
aler%ări pe teren plat, accidentat, înainte, înapoi, lateral, cu sc-i$#area #ruscă
a direcţiei!
l luta$entul &i)ical+7inetic
i recuperarea $edicală a sindroa$elor
il'?o+&uncţioriale ale piciorului
? *&ecţiunile piciorului, pe l;n%ă &recvenţa crescută cu care se înt;lnesc în
@  n i u?ă, se caracteri)ea)ă şi de o etiolo%ic &oarte variată ce le &ace extre$ de
%reu
<<Cii ins într+un cadru terapeutic &i)ical+7inetic! e se poate a&ir$a cu certitudine
i@  sin%ur lucru indi&erent de etiolo%ie, toate redorile articulare, contracturile
 ii!icturile $usculo+li%a$entare, tul#urările statice şi dina$ice au un răsunet
^C> între%ului
 inii
 Ou &i)ice şicorp şi sin%uraortopedice!
a c-irur%iei posi#ilitate reală de a le contracara este apana'ul
l?!itolo%ia piciorului este do$inată de a&ecţiunireu$atis$ale in&la$atorii sau
B@ %@ <u-nt<vc% trau$atice, neurolo%ice şi der$atolo%ice!
l?ic ionii este un se%$ent corporeal ce poate &i exa$inat clinic &ără nici o
?/ uli!ilc! "entru a o#ţine in&or$aţiile corecte, exa$enul clinic se va e&ectua din
!urare decu#it., încărcare ortostatis$ cu spri'in #i+ şi unipodal. şi în ti$pul
Ontru a putea desci&ra cau)ele unei dureri locali)ată la nivelul piciorului şiD
i $iei redori articulare, principalele $otive pentru care #olnavul se adresea)ă
i ii ului, tre#uie sta#ilite c;teva criterii ce caracteri)ea)ă piciorul nor$al! 
este criterii sunt ur$ătoarele !P >!i-scnţa oricărei dureri D  l i?diili#ru $uscular
nor$al ! . !i-senţa redorilor articulare
!D. r'?ilc;iul în po)iţie neutră nedeviat nici în a&ară nici înăuntru.  i
de%etele rectilinii şi $o#ile
 l K puncte de spri'in în ortostatis$ şi în ti$pul &a)ei de spri'in în $ers!
u se va ne%li'a niciodată exa$inarea încălţă$intei care poate &urni)a ele$ente
Hi!intc pentru dia%nostic!
i K!uiicnul clinic este co$plex şi ur$ea)ă 'aloanele clasice inspecţie, palpare,
+ ţ n i icular, testin% $uscular, #ilanţ &uncţional!
;n n ni' i*ica'-1inetic
 P!^ trata$ent tre#uie di&erenţiat în &uncţie de etiolo%ia #olii care duce la
ii ii &uncţiei piciorului! :eşi se pot re%ăsi $ulte aspecte co$une, una este
i?iCi>l?!in trata$entului în piciorul dureros de cau)ă in&la$atorie, alta în
  ? i i u l r posttrau$atice şi alta în a&ecţiunile neurolo%ice peri&erice sau centrale!
<69
 în a&ecţiunileF F$atis$ale in&la$atorii "G, *, %ută etc!., $odelul care poate
&i ur$at în $a'oriuirea ca)urilor îl o&eră "G, unde piciorul este interesat în A0_ din
ca)uri!
"rincipiile %enerale ale trata$entului &î)ical+7inetic sunt concreti)ate de
îndeplinirea ur$ătoarelor o#iective
a. întreţinerea tro&icităţii tuturor structurilor $or&olo%iceN
a. întreţinerea $o#ilităţii articulare şi a unui tonus $uscular satis&ăcătorN
a. prevenirea instalării de&or$aţiilorN
a. recuperarea de&or$aţiilor recent instituiteN
a. $enţinerea &uncţiei piciorului în condiţii accepta#ile c;t $ai $ult ti$p este
posi#il!

c-iarOndeprincipiu,
la de#ut, trata$entul &î)ical+7inetic
în asociere cu trata$entul tre#uie să &ie instituit
$edica$entos de &onde;tal$ai precoce,
a&ecţiunii
cau)ale! *cest trata$ent se va prelun%i, adaptat per$anent la evoluţia #olii, pe
toată durata de ti$p în care #olnavul se a&lă în su&erinţă!
:in punct de vedere $etodolo%ic, se va di&erenţia trata$entul &î)ical+7inetic
din ti$pul stadiilor evolutive de cel aplicat între puseele in&la$atorii!
în ti$pul puseului in&la$ator, repausul articular şi c-iar i$o#ili)area articulaţi
ilor interesate este o#li%atoriu! u a'utorul unor orte)e se reali)ea)ă i$o#ili)area
piciorului într+o postură &uncţională &lcxia la A0 de %rade a piciorului pe %a$#ă,
călc;iul #ine centrat, conservarea #olţii plantareşi conservarea rectitudinii de%%Ce+
lor.! *ceastă postură, c-iar dacă nu are un e&ect antal%ic nota#il, per$ite conserC
varea unei po)iţii a#solut &uncţionale a piciorului! .
o$presele reci cu soluţie de sul&at de $a%ne)iu în concentraţie de 6'& de
%ra$e la litrul de apă, sc-i$#ate din 8 în 8 $inute, reduc intensitatea
&eno$şnţlar in&la$atorii! *celaşi lucru se poate o#ţine prin $asa'ul cu
%-eaţă, dar a@ procedură este $ai %reu suportată de unii #olnavi!
în acest stadiu de evoluţie a #olii, cleetroterapia antal%ică şi
antiin&la$itiI deşi &olosită în $od tradiţional, este $ai puţin indicată! "re&eră$
te$pori)area acestui
asa'ul clasic trata$ent pentru
şi trata$entul stadiile
7inctic i$ediatcare
al $uşc-ilor ur$ătoare!
au o acţiune contrară
de&or$aţiilor previ)i#ile este li$itat laca)urile în care &eno$enele in&la$atorii nu
sunt &oarte intense şi durerea este suporta#ilă!
între puseele in&la$atorii, pro%ra$ul &î)ical+7inetic este $ai co$plex, para+
$etrii de aplicare a procedurilor &iind adaptaţi la particularităţile clinice pe care le
pre)intă &iecare #olnav!
în stadiile precoce de #oală, în care nu există $ari de&or$aţii articulare, &uncţia
piciorului este prote'ată prin purtarea unor panto&i ortopedici co$o)i cu un toc ce
nu depăşeşte 5 c$ pentru a nu se supraîncarcă antepiciorul. şi păstrarea unei
posturi corecte în ti$pul repausului nocturn &lexic la A0 de %rade a piciorului pe
%a$#ă, de%etele în rectitudine. reali)a#ilă printr+o orte)ă postcrioară, si$plu de
con&ecţionat!
<68
 asa'ul este indicat pentru $enţinerea tro&icităţii şi &aSr+i)area circulaţiei de
!!!!i , << cerc eli$ină ede$ul piciorului şi ede$ul peri$aleolaFllanevr e #l;nde
de
n Oci c $usculară, presiunile statice şi dina$ice, pre%ătesc totodată, terenul pentru
i  !,!i,unul de 7inetoterapie!
o#ili)ările pasive vor &i e&ectuate cu &oarte $are prudenţă şi nu$ai
$anual i ii?ilitatea deose#ită a structuri lor capsulo+li%a$entar e a&ectate în
sinovita
iiuioidă. pentru a nu trans&or$a acest %est terapeutic în unul iatro%en!
l xcrciţiile &i)ice care vi)ea)ă $enţinerea tonusului $uscular şi a &orţei de
/iii ,icCie $usculară vor &i i)o$etrice şi selective pentru $usculatura intrinsecă a
r\ i$ului care pre)intă o tendinţă evidentă spre atro&ie!
 usculatura extrinsecă a piciorului se va lucra analitic pe #a)a datelor
&urni)ate i l Flanţul articular şi %lo#al inclu);nd $ersul în condiţii de teren
variat!
l ntru activarea circulaţiei peri&erice cutanate şi $usculare se pot e&ectua #ăi
c >Y !$ice cu condiţia ca te$peratura apei să &ie scă)ută 58 de%rade .!
?nrcnţii inter&erenţiali în &or$ulă antal%ică şiDsau excito$otorie se dovedesc
^ / !c-it de utili cu condiţia respectării te-nicii corecte de aplicaţie şi
utili)area i!? i$Dilor adecvaţi tetrapolari.!
l stc #ine să se evite aplicaţiile de curenţi din do$eniul 'oasei &recvenţe
HO cuiul %alvanic, ::. deoarece precaritatea tro&icităţii tisulare $ăreşte
$ult
  ui provocării arsurilor c-i$ice, &actor a%ravant inutil şi nedorit!
"entru unele &eno$ene in&la$atorii re)iduale ale tendoanelor şi
&asciilor,
? << !r!onoterapia în c;$p se$i$o#il şi su# &or$ă de i$pulsuri care eli$ină e&ectul
i lui ic local., pot &iutili)ate cu succes, $ai ales dacă seadau%ă $ediului de cuplare
?  +n l!ios de su#stanţe $edica$entoase cu e&ect antiin&la$ator -idrocorti)on <_.!
l?ioccdurile de ter$oterapie locală tre#uie evitate, sin%urele care pot intra în 1+
! nCie &iind undele scurte cu i$pulsuri, dar şi acestea cu $axi$ă prudenţă!
On stadiile $ai avansate de evoluţie a #olii, c;nd de&or$aţiile articulare
sunt i i l!iic şi uneori ireducti#ile, se &olosesc aceleaşi $i'loace terapeutice, dar
e&icienţa ? $ult $ai redusă!
*cu$, o $are i$portanţă tre#uie acordată încălţă$intei ortopedice prin care 
u uiilrcşte corectarea unor de&or$aţii şi suplinirea parţială a &uncţiei piciorului, i
u?inandu+se ast&el un $ers accepta#il!
Geeducarea $ersului este de &apt o#iectivul &inal al pro%ra$ului terapeutic
? H !îl 7inetic! Este un o#iectiv &oarte %reu de reali)at, $ai cu sea$ă atunci
c;nd ` l înr; picior, sunt interesate de sinovita reu$atoidă şi articulaţiile
supraiacente r iiiiuc-i, şold., iara&ectarea este #ilaterală!
On a&ecţiunile reu$atis$ale de%enerative, situaţia este $alt di&erită! Toate
!!!!!!! laliile pot &i sediul unor procese artro)ice, $ai rar pri$itivă şi $ai &recvent
$ulară unui trau$atis$, unei tul#ur ări de statică a piciorului sau unei
i! /i nndrite!
l?i $cipiile, o#iectivele şi $i'loacele de trata$ent &i)ical+7inetic pre)entate în
ui piciorului reu$atoid sunt vala#ile şi în aceste ca*uri% $ai ales în ti$pul 
i!&ulul de evoluţie în care durerea şi in&la$aţia sunt pre)ente!
<66
 Tre#uie su#lirr 7totuşi că un picior artro)ic ri%id nu tre#uie &orţat, $ai ales
dacă redorile articuii&&e sunt vec-i!
ult $ai util este să se caute unele co$pensări &uncţionale prin creşterea
a$plitudinii de $işcare în articulaţiile vecine!
Tul#urările de statică ale piciorului tre#uie cunoscute, dia%nosticate, dar $ai
ales tratate precoce, deoarece aceasta este sin%ura soluţie vala#ilă ce previne
de&or$aţiile invalidate care nu înt;r)ie să apară!
ea $ai &recventă tul#urare de statică a piciorului este piciorul plat, caracteri)at
prin şter%erea arcului intern al #olţii plantare şi asocierea &recventă a deviaţiei în
val% a calcaneului!
3a exa$enul o#iectiv, privit din spate, piciorul pre)intă trei proe$inenţe
evidente $aleola internă, tu#ero)itatea astra%alului şi tu#erculul sca&oidului!
*xul
v;r&ul piciorului
intern! posterior&uncţionale
Gepercusiunile şi cel al antepiciorului &or$ea)ă
ale tul#urărilor un un%-i
de statică ascuţit cu
ale piciorului
sunt varia#ile şi depind dev;rsta #olnavului! 3a copil, piciorul plat esteindolor, la
adolescent pot să apară contracturi dureroase $ani&estate $ai ales cu oca)ia+F+
practicării sportului, la adult este de cele $ai $ulte ori dureros! 9?
:urerea îşi are sediul în )ona $ediotarsiană şi su#astra%aliană, &iind provocată\
de distensia li%a$entelor şi $ai puţin de procesul de%enerativ artro)ic!
Trata$entul &i)ical+7inetic va &i str;ns corelat cu corectarea
ortopel susţinătorii plantari, încălţă$inte ortopedică.! *colo unde durerea
este p pe l;n%ă $aso+7inetoterapie se asocia)ă unele proceduri de electroter apie
anta'% curenţi inter&erenţiali, ::, diater$ie cu unde scurte, #ăi %alvanice
etc!.!
asa'ul este procedura de elecţie în piciorul plat dureros în care contractura
$usculară este &actorul declanşator al durerii, în toate ca)urile, $asa'ul va prepara
structurile locale pentru trata$entul 7inetic pasiv şi activ, care are ur$ătoarele
o#iective
+ co$#aterea dureriiN
re&acerea supleţei articulareN
toni&ierea $usculaturii de&icitareN
+"rin
reeducarea
$anevre$ersului!
pasive se vor $o#ili)a toate articulaţiile piciorului insist;nd
asupra cuplurilor articulare care asi%ură torsiunea şi supinaţia piciorului!
( $anevră %lo#ală va tenta apropierea de%etelor şi a antepiciorului de talon
pentru a &orţa ast&el arcul interior!
"rin întinderi susţinute se va acţiona asupra $uşc-iului triceps sural şi scurt
peronier lateral!
Kinetoterapia activă este ti$pul principal al pro%ra$ului terapeutic care tre#uie
să asi%ure o reec-ili#rare a raporturilor &orţelor $usculare! Te-nica de lucru este
analitică şi %lo#ală, vi);nd
toni&ierea $uşc-iului %a$#ier posterior şi anterior, $uşc-iul &lexor propriu
al -alucelui cu rol antival%us şi de susţinere a arcului intern al #olţii
plantare.N
toni&ierea $uşc-ilor intrinseci ai plantei $uşc-ii interosoşi şi a#ductorul
-alucelui care se opune lăr%iri paletei $etatarsienclor!
<6
 l on i &ierea acestor $uşc-i se &ace analitic sau %lo#al $ir, ?'n active ce accen+i
i ! #olta plantară, e&ectuate din po)iţie de descărcare şi de n&e@care a piciorului.! i
u i ţ i i l e %lo#ale au avanta'ul că pot &i pre)entate copilului ca un 'oc şi ast&el
uni !icccptate cu plăcere! :e exe$plu
prinderea unui creion cu de%etele de la picior pune în activitate toată
! <<latura intrinsecă a picioruluiN
prinderea şi $ototolirea unei #atiste su# talpăN prinderea unei #ile cu de%etele şi
lansarea ei către o altă #ilăN exersarea unor tipuri de $ers particular $ers
pe $ar%inea externă a @, linului, păstrarea ec-ili#rului în spri'in unipodal,
păstrarea ec-ili#rului pe o Yir!3?tă insta#ilă etc!
Finsele recuperării piciorului plat ţin de stadiul în care se începe pro%ra$ul
i!+n ,il 7inetic! :acă piciorul este încă suplu şi nu există de&or$aţii osoase, sunt
!ni !<+ desco#it
l?iciorul a o#ţine
estere)ultate #une!
o altă de&or$aţie ce constă din accentuarea concavităţii
`-!ii plantare asociată unui varus al calcaneului şi o %ri&a a de%etelor! Jena
-onală constă din cra$pe $usculare în $oletN di&icultate pentru &lexia dorsală
a picioruluiN tensiuni $usculare dureroase în #olta plantarăN o insta#ilitate a
ta#loului cu entorse &recventeN $etatarsal%ii şi durioane plantareN %ri&a
de%etelor iniţial reducti#ilă şi apoi ireducti#ilă.N dureri $edio+plantarc!
*ceste de&or$aţii depistate precoce lav;rsta copilăriei. sunt reducti#ile prin 
<<<<< >accterapeutice conservatoare! 4a v;rsta adolescenţei devi
n $ai %reu de redus i
i i ? H i l ă re&racţiilor $usculare şi capsulo+li%a$entare! ai t;r)iu, intervin de&or+i
O, << le osoase care anulea)ă orice şansă pentru trata$entul conservator! Este clar
/i C>iecocitatca depistării şi instituirii trata$entului &i)ical+7inetic sunt esenţiale!
Trata$entul durerii se &ace în $od si$ilar ca şi la piciorul plat! Ge&acerea i
iiu?ii nor$ale a piciorului se poate o#ţine prin a#ordarea siste$atică a ante+ii
în$lui, a re%iunii $edio+plantare şi a talonului!
"entru antepicio r este esenţial ă $enţinerea unei $o#ili tăţi nor$ale a
?  u ulaţiilor de%etelor şi prevenirea instalării %ri&ei!
etodolo%ia este cea o#işnuită $asa', 7inetotcrapie pasivă cu $o#ili)area
n in ulaţiilor T=D<=", O=: şi 7inetoterapie activă care are ca o#iectiv toni&ierea
iiişr-ilor
*cestintcrosoşi!
%rupa' terapeutic este vala#il at;ta ti$p c;t de&or$aţia este reducti#ilă!
n $o$entul în care %ri&a de%etelor devine ireducti#ilă, trata$entul se li$itea)ă la
un loterapie pasivă deoarece noile condiţii #io$ecanice &ac ca tcni&ierea $uşc-ilor
!ir$soşi să a%rave)e de&or$aţia!
:eoarece în piciorul sco#it se reali)ea)ă o suprasolicitare a capetelor $eta+
ii !irnclor datorită verticali)ării acestora., se vor $o#ili)a pasiv oasele $eta+
 icnc şi articulaţia 3is&ranc! Ge%iunea $edie+plantară va &i supusă unui $asa'
<64
prin care se ur$ăreşt? ?iecontractura $usculaturii plantare şi întinderea aponevro)ei
plantare! u acelaşi scF> se $o#ili)ea)ă pasiv în ante&7xie &orţată %lo#ală, de%etele
piciorului!
în ceea ce priveşte 7inetoterapia activă, se reco$andă $ers pe călc;ie cu
de%etele &lectate, $ers pe plan înclinat şi exerciţii de ridicare a antepiciorului cu
călc;iul &ixat pe sol!
"entru călc;i, este indispensa#ilă $enţinerea suplă a cuplului de torsiune şi
asi%urarea unei #une sta#ilităţi deoarece insta#ilitatea este &recventă în piciorul
sco#it.! etoda de lucru este $aico$plexă şi se #a)ea)ă pe te-nica repro%ra$ării
sen)itivo+$otorii, insist;ndu+se asupra controlului voluntar al de)ec-ili#relor externe!

:urerile calcaneene
1u de puţine ori! con&runtarea cu o durere locali)ată la nivelul calcaneului
care induce o 'enă &uncţională $ai $ult sau $ai puţin i$portantă ridică pro#le$e
di&icile de trata$ent, c-iar dacă dia%nosticul este preci)at relativ uşor!
( durere resi$ţită pe &aţa plantară a călc;iului este provocată, de cele roarv
$ulte ori, de o in&la$aţie a aponevro)ei plantare, la care se poaie asocia sau nu@ un
osteo&it pinten calcanean.!
"intenele calcanean este considerat ca o proe$inenţă osoasă datorată stinu
periostale indusă de tracţiunea exercitată de aponevro)a plantară, în $od
o#i&p&iit, & acest osteo&it apare &ără să se resi$tă nici o durere! *pariţia
durerii şi a u de -ipereste)ie la nivelul &eţei plantare a călc;iului cu iradiere
spre antepicio'rtF cau)a care aduce #olnavul la $edic! i$pto$cle clinice în
special durerea.?pot &i atri#uite unei #ursite su#calcaneene, unei periostite
posttrau$atice sau unei rupturi parţiale a inserţiei tendonului pe os!
"entru co$#aterea durerii este esenţial să se eli#ere)e )ona dureroasă de
presiunea ce se exercită în $od nor$al asupra ei în ti$pul ortostatis$ului şi al
$ersului! Gidicarea cu 6 $$ a talonului supri$ă tensiunea exercitată de tendonul
lui *riile asupra calcaneului şi reduce în acest &el tensiunea aponevro)ei plantare
datorită po)iţiei
se plasea)ă de &lexie
su# călc;i plantară
o rondca de i$pusă
cauciuc antepiciorului!
$oale, cu %aură"entru înălţarea
la $i'loc talonului
sau decuparea
unei %ăuri în panto&, în dreptul )onei de-ipereste)ie şi u$plerea %olului cu cauciuc
$oale sau #urete!
în stadiile incipiente, poate &i utilă aplicaţia locală de ultrasunete, laser,
Gx+terapie în do)e antiin&la$atorii!
în alte ca)uri, durerea nu este locali)ată la nivelul aponevro)ei plantare, ci ia
naştere din ţesuturile su#calcaneene ţesut %răsos, ţesut con'unctiv &i#ros elastic,
incluse într+un co$parti$ent septat de &or$aţiuni con'unctivale &i#roase! 3a t;năr,
această &or$aţiune elastică 'oacă rolul unui a$orti)or a#soar#e şocurile axiale.!
"e $ăsură ce se înaintea)ă în v;rstă, această elasticitate se pierde şi %reutatea
corpului tre#uie să &ie suportată de osul calcanean &ără nici o a$orti)are! Trata$entul
este identic cu cel al pintenului calcanean!
<6A
<<3l K 3eder-ouse
ia \
YO
O /!Oc o a&ecţiune si$ilară $aladiei :upuStren $ani&estă la $;nă! e
re$arcă
  ? ii 'a de noduli duri la nivelul aponevro)ei plantare! *ceastă #oală
interesea)ă,
 ,C>rrial, v;rsta adultă şi apare cu o &recvenţă crescută la epileptici!
e poate încerca o li$itare a de)voltării acestor &or$aţiuni nodulare
&i#roase i !iCiitorul ultrasunetelor! Trata$entul radical constă din exci)ia
c-irur%icală!  n-vclc după operaţii de acest %en sunt destul de &recvente!

i@ @ in-ndinita ahi'iană
lnlla$aţia ţesuturilor paratendinoase poate &i responsa#ilă de apariţia unei
 n! n locali)ată pe &aţa posterioară a călc;iului, în vecinătatea )onei de
inserţie a
n@ lP inului a-ilian!
Orr$enul de tenosinovită este i$propriu deoarece tendonul nu are teacă
 in n i!ilă! On&la$aţia apare la nivelul ţesutului celular lax ce încon'oară tendonul+
iiinl paratendinos!
i ,iu)a declanşării durerii poate &i un trau$atis$ sau o suprasolicitare
$ecanică, i! K!uncnul o#iectiv palparea exacer#ea)ă durerea şi per$ite
constatarea, uneori, iHi?i:şării tendonului ca şi pre)enţa unor crepitaţii!
o#ili)area tendonului  u!ică durere!
l?iata$entul constă din i$o#ili)area %le)nei, crioterapie locală, ultrasunete îl
in stadiile acute. după care se trece la $asa'ul con'unctival care va asi%ura o
? l n >Nire i$portantă a tro&icităţii locale şi eli$inarea &eno$enelor in&la$atorii
nlnalc!

i?i r! ii a retroa-iliană
O<ncori, la &e$eile care poartă încălţă$inte cu toc înalt, poate să apară o
durere
  lupcreste)ic pe &aţa posterioară a calcaneului datorată in&la$aţiei
#ursei ce se
<<,< Odeali)ată între tendonul lui *-ile şi piele!
l xa$enul o#iectiv pune în evidenţă o )onă in&la$ată cu te%u$entul roşu+?
il!iri+u, în%roşat, locali)ată pe &aţa posterioară a calcaneului! "rin si$pla corecţie
in !ill&nnintei şi terapia &i)icală locală descrisă $ai
sus %-eaţă, laser,YY, $asa'.,
i?lr$a se re)olvă nc&iind necesară exci)ia c-irur%icală a #ursei!

i?! ili D!i ta calcaneană

*ceastă su&erinţă $ai poartă şi nu$ele de $aladia lui ever! Este de &apt o
in ic persistentă ce apare la adolescent, $ai &recvent la #ăieţii între 4 şi <5 ani!
?/n?i ca ia naştere din cau)a unei supratensionări acute sau cronice a tendonului
i X - i l c pe apo&i)a posterioară a calcaneului care nu este încă total osi&icată!
l. i a%nosticul de apo&i)ită tre#uie suspectat la un adolescent care se pl;n%e de
 i n n locali)ate pe pa rtea posteri oară a călc;iului , su# locul de i nserţie al
<0
tendonului lui *-ile! îFteresarea poate &i uneori #ilaterală! ersul poate &i indolor şi
sin%urul se$n o#iec?!+!Jîl repre)intă sensi#ilitatea locală crescută la palparc şi la
presiune! :urerea creşte în intensitate în po)iţia de ridicat pe v;r&uri sau în ti$pul
aler%ării!
*ceastă #oală &iind autoli$itativă, trata$entul va &i pur si$pto$atic şi constă
din corectarea staticii piciorului prin înălţarea cu 6 $$ a călc;iului se eli$ină
tensiunea crescută din tendonul lui *-ile., li$itarea e&ortului &i)ic $o#ili)area
%le)nei şi a piciorului. după care se începe un pro%ra$ de &i)io+7inetoterapie care
este orientat pe recuperarea pro%resivă a &uncţiei nor$ale a piciorului în condiţii
de e&ort &i)ic de intensitate cresc;ndă!
Evoluţia este de cele $ai $ulte ori &avora#ilă, dar dacă persistă $ult ti$p
durerea, tre#uie să ne preocupe posi#ilitatea instalării unor sec-ele re)iduale ce
vor li$ita &uncţia nor$ală a piciorului!
Trata$entul &i)ical+7inetic al entorselor %le)nei
"e #a)a datelor clinice şi radio%ra&ice, entorsele %le)nei se pot clasi&ica sc-e
$atic
trei
încate%orii !!F
<! Entorsa #eni%nă caracteri)ată de o sta#ilitate radiolo%ică în toate planurileD
>
<! Entorsa de %ravitate $edie care poate co$porta unele se $ne clinice de ,
@

%ravitate, dar se$nele radio%ra&ice de insta#ilitatesunt $ini$e! @
<! Entorsa %ravă care este de&inită radio%ra&ie printr+o #asculare i$portant
astra%alului şiDsau o luxaţie astra%aliană anterioară, se$ne clinice de %ravitaţi
dateevocatoarederupturăli%a$entară! & i
"entru entorsa #eni%nă, trata$entul este si$plu repaus articular, rece local,
crioterapie locală, electroterapie antal%ică şi antiin&la$atorie locală! =a)a acută
durea)ă 2+5 )ile şi se pot începe exerciţii de $o#ili)are activă a %le)nei, apoi
exerciţii active contra unei re)istenţe $anuale, reluarea spri'inului #ipodal şi după
aceea unipodal!
în entorsele de %ravitate $edie se pot ale%e trei $etode terapeutice
un trata$ent pur &uncţional
un trata$ent ortopedic prin i$o#ili)are în aparat %-ipsat
un trata$ent $ixt prin #en)i ade)ive!
Trata$entul pur &uncţional constă dintr+o puncţie evacuatorie ur$ată de
introducerea unei soluţii de xilină şi -ialuronida)ă!
le)na ră$;ne în repaus pentru c;teva )ile după care se poate &ace o a doua
puncţie evacuatorie! "e $ăsură ce scad durerea şi in&la$aţia, se încep $o#ili)ările
active şi se continuă între% pro%ra$ul de 7inetoterapie pro%resivă, după $etodolo%ia
clasică! Este o $etodolo%ie utilă în special la sportivi!
"entru un individ sedentar sau v;rstnic, se pre&eră i$o#ili)area în aparat %-ipsat
a piciorului în un%-i drept pe %a$#ă! ersul este per$is după 94 de ore! :urata
$ini$ă a i$o#ili)ării este de trei săptă$;ni, ti$p necesar pentru a o#ţine o
cicatri)are satis&ăcătoare a aparatului capsulo+li%a$entar! Yneori este necesară
prelun%irea i$o#ili)ării cu încă <+2 săptă$;ni!
<<
 Oata$entul prin #en)i ade)ive se reîntăreşte la 5+9 )i'  &ci se $enţine i$o+
ili!?nrea ti$p de trei săptă$;ni!
l?iitorsele %rave se tratea*ă ortopedic sau c-irur%ical! Yn aparat %-ipsat de
iuliiliDare ti$p de 5 săptă$;ni după care se sc-i$#ă cu un %-ips pentru $ers,
Y ui alte trei săptă$;ni!
Trata$entul c-irur%ical este ur$at de o i$o#ili)are în aparat %-ipsat ti$p de
&i săptă$;ni cu inter)icerea spri'inului în pri$ele trei săptă$;ni!
l .upă depăşirea perioadei de i$o#ili)are, începe pro%ra$ul de recuperare
i?  Nil+7inetic care tre#uie să eli$ine durerea, ede$ul re)idual şi să asi%ure o #ună
<+il nl ii ate şi o $o#ilitate în un%-iuri cel puţin &uncţionale a %le)nei!
l?t+ntru co$#aterea ede$ului re)idual, în a&ara repausului nocturn cu $e$#rul
irilor
 i  n îînpiciorul
po)iţiedeînălţată pentru
pe planul &avori)area
patului se aplicăcirculaţiei
un #anda'deelastic
întoarcere,
de la înainte de a
v;r&ul de%etelor,
r  O ,i su# spaţiul popliteu! "e $ăsură ce ede$ul peri$aleolar vesperal se reduce,
!!!! ndica #anda'ul elastic cu o oră înainte de culcare, apoi pro%resiv scurtă$
!!!! pul de purtare a #anda'ului cu c;te o oră p;nă la eli$inarea lui totală! asa'ul
 nircpe i$ediat după scoaterea %-ipsului, se &ac #ăi parţiale alternante, curenţi
ui! i Torenţiali în &or$ulă excito+$otorie, ultrasonoterapie etc!
asa'ul transversal pro&und are o indicaţie particulară pentru e&ectul tro&ici)ant
>  C u a aparatului capsulo+li%a$entar, durere şi pre%ătirea $anevrelor destinate
>  iipirării a$plitudinilor $işcării! *cest $asa' transversal se practică pe
)onele
i inserţie dureroase şi pe traiectul li%a$entelor!
o#ili)area articulară se &ace, în ordine cronolo%ică, ast&el $o#ili)area activă
si$plă în &lexie şi extensie a picioruluiN $o#ili)area activă contra re)istenţă
opusă anta%oniştilor cere$ #olnavului i i!ir&i o &lexie plantară a piciorului cu
de%etele în extensie $axi$ă.N
$o#ili)area pasivă $anuală în &lexie+extensie cu conservarea a$plitudinilor
 n i +!$ie atinse pentru c;tva ti$pN
asociereasaula se%$entare
%lo#ale aceste $anevre pasive a$o#ili)ării
&avori)ante $asa'ului %le)nei
transversal pe vinepo)turi
statpro&undN ^ i$
&avori)area &lexiei dorsale a piciorului, aşe)at pe călc;ie M &avori)ea)ă &lexia ri+
iniiră.N
$anipulările articulare în tracţiune sau tracţiune+supinaţie se &ac dacă te-nicile
i?i?!niiilc nu dau re)ultate!
Onsta#ilitatea %le)nei de care se pl;n% $ulţi #olnavi care au su&erit o entorsă
i?!?!ii r li datorată $ai $ultor cau)e
iD. "ersistenţa unei elon%aţii de&initive sau a unei deşirări sla# cicatri)ată a
l? iiu?iitclor capsulo+li%a$cntare ale articulaţiei ti#io+tarsiene, responsa#ile de o
?? i,, ulare laterală şiDsau o su#luxaţie anterioară a astra%alu-?i în canelura ti#io+
r $liicră!

*ceastă sec-elă o înt;lni$ la #olnavii la

care trata$entul iniţial a &ost insu&icient
i/ i !ililativ, &ie ca durată!
172
 #. Existenţa unei atin%eri care adesea a scăpat dia%nosticului iniţial, a articula
ţiei su#+astra%alieneN v,>J# ur$ătoarele &or$e o le)iune ali%a$entului
astra%alo+
calcaneanN
#. un sindro$ de sinus tarsal i)olat invadarea sinusului de către ţesutul &i#ros.N
#. de&icit de &orţă de contracţie a $uşc-ilor sta#ili)atori externi extensorul
co$un al de%etelor, peronierii laterali $ai rar.N
e. persistenţa durerilor li%a$entare, uneori asociate cu aderenţe peri+ sau
intraarticulareN
e. luxaţi a reci divant ă a pero nier ilo r late ral i M situ aţie î nt;l nit ă
după
trau$atis$ele în adducţieN
e. pertur#area re&lexelor proprioceptiveN ruperea sau distensia per$anentă
a
&r;nelor articulare li%a$entelor. se însoţeşte întotdeauna de le)area
ele$entelor
sen)itive articulare atunci c;nd procesul de reparaţie este aleatoriu! *ceste
ele$ente
sen)itive sunt acelea care în &iecare $o$ent trans$it se$nale spre centrii
nervoşi
superiori de inte%rare şi control &urni);nd ele$entele cunoaşterii direcţiei, &orţei
şi
vite)ei $işcării! Yneori ne a&lă$ în &aţa unei verita#ile dea&erentări a
articulaţiei
&ără să i%noră$ posi#ilitatea unei in&or$aţii &alsepornite de la $ecano+
receptori!
unosc;nd aceste posi#ilităţi concrete, trata$entul insta#ilităţii %le)nei se va
&ace di&erenţiat în &uncţie de etiolo%ic, cu su#linierea că recuperarea sta#ili)atorilorF C
externi şi re&acerea rea&erentaţiei proprioceptive nutre#uie să lipsească dinnici un C D
pro%ra$, indi&erent de etiolo%ia insta#ilităţii articulare! &v@_
Toni&ierea $usculaturii sta#ili)atoare se adresea)ă în special $uşc-ilor carlFJ
asi%ură o înc-idere str;nsă apensei ti#io+peroniereN peronierii laterali în partici@ @L
Oar lun%ul peronier lateral., %a$#ierul posterior, &lexorul co$un al de%etelor, &lexoru"F
propriu al -alucelui! *ceşti $uşc-i prin contracţie puternică co#oară peroneul şi îl &ac
să se rote)e extern în 'urul unui ax vertical!
e va toni&ica în acelaşi ti$p şi extensorul co$un al de%etelor care î$preună
cu peronierii laterali are un rol de sta#ili)ator extern!
"ro%ra$ul 7inetic tre#uie să &ie analitic, iar re)istenţa opusă este de pre&erat
să &ie $anuală! u o #ună experienţă se pot &olosi şi circuite de scripeţi!

Reacerea aerentaţiei proprioceptive corecte

"e l;n%ă or%anele vesti#ulare, in&or$aţiile proprioceptive provin din două
surse principale $uşc-ii cu tendoanele lor pe de o parte şi articulaţiile pe de altă
parte!
esa'ele pornite de la receptorii $usculo+tendinoşi sau articulari ve-iculea)ă
in&or$aţii re&eritoare la po)iţia articulaţiei şi la sc-i$#ările de po)iţie ce survin!
copul exerciţiilor proprioceptive este de a sti$ula receptorii proprioceptivi în
situaţii din ce în ce $ai di&icile, în aşa &el înc;t aceştia să &acă relee de conexiune
cu $ecano+receptori i articulari a&laţi în condiţii anor$ale!
ea $ai răsp;ndită $etodă de trata$ent proprioceptiv al insta#ilităţii %le)nei
este cea descrisă de astain% care, prin utili)area unor supra&eţe insta#ile, solicită
<5
 Hiiaeţii $usculare rapide şi e&iciente, capa#ile să contrI te te)e
de)ec-ili#rul >X ocat de spri'inul uni+ sau #ipodal pe aceste roi supra&eţe i
l a ora actuală există aparatură deose#it de e&icientă pentru recuperarea
ipi loceptivă #a)ată pe#io&eed#ac7 E!

<< !iiNi$entul &î)ical+7inetic

 l ilocţiunilor posttrau$atice ale piciorului
*#ordarea M din punctul de vedere &î)ical+7inetic al su&erinţelor trau$atice şi
r/ itiau$atice ale piciorului M înt;$pină oarecare di&icultăţi datorită $ultitudinii
^ posi#ilităţi
P ?!^ $otiv, existente de ala&racturi
o clasi&icare contu)ie
lor şi#anală, p;năpiciorului
luxaţiilor la &racturidin
co$plicate! :in
punct de vedere
??l?Y.?,ra&ic în
&racturi i)olate ale de%etelor sau ale $etatarsienelorN trau$atis$e co$plexe ce
asocia)ă &racturi co$unicative şiDsau luxaţii $ul+/i?lr, le)iuni ale părţilor $oi
per$it o pre)entare $ai coerentă a $etodolo%iei de ?? ii!i$cnt!
l Tacturile i)olate ale de%etelor şiale $etatarsienelor nu necesită o i$o#ili)are
i ^ P lun%ită şi reluarea activităţii poate &i şi spontană! a orice trau$atis$, se pot
?inplica cu un *1:, care va &i tratat aşa cu$ s+a $ai discutat anterior!
Trau$atis$ele co$plexe au o evoluţie total di&erită! Trata$entul ortopedic se
!!!! $ie pe dou;+trei luni şi, dacă apar co$plicaţii, c-iar $ai $ult! în $od
o#işnuit,
> > ii!$icntul este c-irur%ical şi constă din reducerea luxaţiilor şi &racturilor şi &ixarea
?i i ii #roşe! în aceste condiţii va tre#ui să di&erenţie$ trata$entul din perioada
!! !diat ur$ătoare c;nd &ocarul de &ractură+luxaţie nu este încă #ine consolidat de
> > l a pe care îl institui$ după ce consolidarea s+a produs şi este necesar să se
reia i ni l inul pe piciorul a&ectat!
On pri$a perioadă, o#iectivul trata$entului &î)ical+7inetic este de a reduce
i?iTca, in&la$aţia
învăţarea şi a asi%ura o #ună tro&icitate locală, în paralel, se începe
utili)ării c;r'elor!
Tre#uie respectate două principii cel al sta#ilităţii $onta'ului de i$o#ili)are
i d icarului de &ractură şi durerea, în aceste condiţii, va tre#ui să co$#ate$ ede$ul
OO $$lui uneori de+a dreptul i$presionant., să eli$ină$ pe c;t se poate.
riscul
 n !lalării redorii în articulaţiile piciorului şi să evită$ instalarea
piciorului ekuin!
^
!u vo$ pierde niciodată din vedere posi#ilitatea unei in-i#iţii a tonusului $uscu+
l ii ?!N$ c-iar a unei -ipotro&ii care interesea)ă at;t$usculatura intrinsecă, c;t şi pe
 i extrinsecă a piciorului!
i'loacele terapeutice sunt cele #ine cunoscute postură antideclivă, $asa'
ii inlator la distanţă de &ocarul de &ractură, drena' li$&atic, exerciţii i)o$etrice ale
!!!niii+%ului $e$#ru in&erior sincroni)ate cu $işcările dia&ra%$ului! e
per$it
iracţii i)o$etrice de $ică intensitate a $uşc-ilor intrinseci ai piciorului cu
$utilare proprioceptivă în lanţ 7inetic proxi$o+distal!
<9
 On unele ca)uri este posi#ilă $o#ili)area activă a'utată a %le)nei şi piciorului
posterior! "entru to +vv'#lnavii, este utilă $enţinerea i$a%inii $otorii prin repre+
)entarea $entală a $işcărilor antepiciorului! ersul cu c;r'e &ără spri'in pe $e$#rul
in&erior a&ectat nu se deose#eşte cu ni$ic de sc-e$a clasică!
(dată cu renunţarea $aterialului de osteosinte)ă şi consolidarea &racturii,
trata$entul se adresea)ă ede$ului restant, durerile ce apar în antepicior care este
$ai întotdeauna ri%id, -ipotoniei şi -ipotro&iei $usculare extrinsecă şi intrinsecă
a piciorului., $ersul şc-iopătat, di&icultăţilor înt;$pinate în spri'inul #ipodal, dar
$ai ales în cel unipodal!
Trata$entul &i)ical+7inetic instituit tre#uie să &ie &oarte #ine do)at în ceea ce
priveşte ale%erea procedurilor adecvate, dar $ai ales a para$etrilor de aplicare
pentru a evita declanşarea unui *1: prin $anevre inte$pestive sau $ult prea
solicitante pentru condiţiile circulatorii locale!
asa'ul decontracturant, circulator şi drena'ul li$&atic ră$;n deose#it de utile!
o#ili)area activă, dar şi $anevre pasive e&ectuate după te-nica enell, re&ac
elasticitatea antepiciorului!
Kinetoterapia activă, &olosind te-nici de &acilitare neuro+$usculară pro+
prioceptivă ur$ată de 7inetoterapie activă contra unei re)istenţe pro%resive e&ectuată
în lanţ desc-is, este co$pletată prin aceeaşi te-nică dar, de astă dată, e&ectuată în
lanţ înc-is!
Gecuperarea se &inali)ea)ă prin încărcarea antepiciorului ridicare pe v;r&uri,
reeducare pe planşeta insta#ilă, sărituri pe loc etc!.!
3a nevoie, pentru corectarea unor sec-ele ce nu au putut &i prevenite, se
reco$andăpurtareadeîncălţă$inteortopedică! +
@/
( pre)entare particulară se i$pune pentru &racturile calcaneului care rid'%a
cele $ai %rele pro#le$e de recuperare şi, nu de puţine ori, duc la instalarea u&eu&,
de&icit&uncţionalseverşipersistent! 
=racturile articulare sau tala$ice ale calcaneului sunt cele $ai &recventI
cele Ondi&erent
$ai %rave!de soluţia terapeutică aleasă de ortoped &uncţională, ortopedică
sau c-irur%icală., spri'inul pe $e$#rul in&erior a&ectat este per$is $ai devre$e
sau $ai t;r)iu, în &uncţie de %ravitatea &racturii! (ricu$, acest lucru îl decide
ortopedul! Evident că pro%resiunea clasică spri'in virtual, spri'in parţial şi spri'in
total va &i respectată! Toată această pro%resiune se va întinde pe 2+5 luni!
Trata$entul &i)ical+7inetic va parcur%e etapele o#işnuite, dar în $od di&erenţiat!
c-e$atic, se poate vor#i de trei situaţii la care tre#uie să răspundă acest trata$ent
M trata$ent în condiţii de non+contenţie şi în lipsa consolidăriiN
trata$ent în care ave$ contenţia dar nu s+a produs consolidareaN
trata$entul după coasolidare!
în pri$a situaţie non+contenţie, non+consolidare., în a&ara unor $ici particula+
rităţi, nu există di&erenţe între trata$entul &racturilor operate şi cele la care s+a
pre&erat soluţia &uncţională!
<8
 i i-icctivul %eneral este acela de a recupera c;t $ai precoce &uncţia c;t $ai
/i'ilelă a piciorului, c-iar înainte de a se consolida &ocarul ci &actură!
l ?lo$ul piciorului, eventualele &lictene, durerea, redoarea articulară, în special
nivelul articulaţiei su#astra%alicne, a$iotro&ia ce se evidenţia)ă net odată cu
Yn n ea ede$ului. la nivelul lo'ei posterioare a %a$#ei şi $ai discret la $uscula+
/ i intrinsecă a piciorului, o&eră un c;$p de acţiune intensivă şi diversi&icată
O n i $edicina &i)ică! i'loacele terapeutice sunt aceleaşi, $etodolo%ia şi do)a'ul
i  n Dand de cunoştinţele şi experienţa terapeutului! :in punct de vedere &uncţional,
i !nl Oară spri'in pe piciorul #olnav, $ersul cu spri'in parţial şi, în &inal, $ersul
pi iCin total, se antrenea)ă după $etodolo%ia care a $ai &ost pre)entată!
<<< ca)ul în care &ractura nu este consolidată, dar există o contenţie c-irur%icală,
<
\ nvelc şi principiile trata$entului &i)ical+7inetic sunt aceleaşi ca pentru orice
<<<< !u?lură de acest%en! 1e vo$ în%ri'i deîntreţinerea tro&icitătii ţesuturilor şi de
OO ! H ! O ede$ul re)idual, eventualele de&icite $usculare şi redori articulare!
l+?&cuperarea &uncţională se pre%ăteşte de către &i)io+7inetoterapeut con&or$
i îl i lor clasice şi se trans&eră în sarcina #olnavului după ce acesta a învăţat exact
 !<< c tre#uie să &acă în continuare!
t dată ce s+a produs consolidarea între 60 şi A0 de )ile, &uncţie de %ravitatea
<< ini ii., o#iectivul terapeutic constă din redarea unei &uncţionalităţi c;t $ai
i?nipiiite de aceea pe care o avea înaintea trau$atis$ului!
l?i $cipiul &unda$ental care tre#uie să călău)ească trata$entul &i)ical+7inetic
@@@@ u castă etapă este acela de a respecta o pro%resiune adecvată &iecărui ca) în
u - evit;nd supraîncărcarea ce poate declanşa o su&erinţă tendinoas ă sau o
u Hiieurodistro&ie şi de a pre%ăti terenul recuperării &uncţionale corespun)ător
n n i, pro&esiei #olnavului!
 i i loacele terapeutice sunt acelea pe care le &olosi$ în $od curent, la care se
$ie asocia, acolo unde este posi#il, un pro%ra$ de re&acere apropriocepţiei prin
> i$icele speci&ice #io&eed+#ac7.!

l
- \ -
Trata$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală a le)iunilor
nervilor peri&erici

cJ3e)iunile trau$atice ale nervilor peri&erici ridică o serie de pro#le$e de

terapie c-irur%icală $icroc-irur%ia nervului, c-irur%ie paleativă, ortopedie., l;n%ă
acestea a&l;ndu+se în per$anenţă $edicina &i)ică ce are rolul de a asi%ura o#ţinerea
$axi$ului de recuperare &uncţională a se%$entelor denervate total sau parţial!
:acă luă$ în consideraţie &aptul că recuperarea &uncţională a unui nerv
secţionat trau$atic la care s+a practicat cu succes neurora&ia poate să dure)e p;nă
la doi ani, cu$ se înt;$plă în le)iunile nervilor cu#ital sau sciatic, ne pute$ da
sea$a c;t de i$portant este ca în tot acest interval de ti$p structurile a&ectate de
denervare să &ie $enţinute la para$etrii $or&olo%ici c;t $ai apropiaţi de nor$al!
(ri, acest lucru nu este reali)a#il dec;t printr+un trata$ent &i)ical+7in etic or%ani)at
pe di&eritele etape pe care le parcur%e #olnavul!
-iar şi pentru ca)urile în care pro%nosticul reinervării este re)ervat şi se
presupune de)voltarea unei sec-ele de&initive, $edicina &i)ică are datoria să
pre%ătească ţesuturile înaintea unei intervenţii c-irur%icale paleative e&ectuată cu
scopul de a reduce, pe c;t posi#il, de&icitul &uncţional!
în ceea ce priveşte prevenirea co$plicaţiilor posi#ile după o le)iune trau$atică
a nervului peri&eric, o#iectivele trata$entului &i)ical+7inetic sunt
M conservarea unui ţesut cutanat şi su#cutanat tro&ic, &ără aderenţe, ede$e
sau
escareN o atenţie particulară se acordă cicatricelor care tre#uie să &ie c;t $ai supleN
+ conservarea unor a$plitudini de $işcare în li$ite nor$ale la toate articula+
ţiile, înţele%;nd prin aceasta şi pro&ilaxia de)voltării retracţiilor capsulo+li%a$entareN
asi%urarea unei #une tro&icităţi $usculare şi î$piedicarea trans&or$ării
ţesutului $uscular contracţii în ţesut &i#ros inextensi#ilN
conservarea tonusului $uscular şi a &orţei de contracţie în %rupele $usculare
anta%oniste, &ără a crea de)ec-ili#re supli$entare între %rupele
a%onisteDanta%oniste
ce ar putea duce la retracţii $usculo+tendinoase, surse de atitudine vicioasăN
pro&ilaxia sindro$ului al%oneurodistro&ic care se a&lă de $ulte ori la ori%inea
durerii, a tul#urărilor tro&ice şi a redorilor articulare!
Evaluarea în ti$p a evoluţiei unei le)iuni trau$atice a nervilor peri&erici se
reali)ea)ă prin #ilanţuri repetate ale celor trei &uncţii pe care le îndeplinesc nervii
peri&erici $otorie, sen)itivă şi ve%etativă!
"entru &uncţia $otorie, testarea &orţei $usculare după scala 0+8 e&ectuată
analitic o&eră date su&iciente pentru activitatea practică de )i cu )i!
<
<2 + =i)io7ineloterapia
 l valuarea tul#urărilor de sensi#ilitate este $ult $ai di&icildr: sali)at, deşi există
$i+$ase scale de evaluare o#iectivă! Testele analitice caută?! a evalue)e $odul
  sc reali)ea)ă percepţia unor sti$uli cutanaţi locali)aţi! Testul este calitativ
? i c;nd îşi propune doar depistarea existenţei sau inexistenţei -ipo+este)iei sau
H O ! ?!7+)ici cutanate! *celaşi test devine cantitativ din $o$entul în care îşi propune i
$!isoare cea $ai $ică distanţă dintre două puncte de sti$ulare cutanată si$ultană "O
i?pute ca două sen)aţii distincte! *cest test este cunoscut su# nu$ele de testul i
lnT+6#er% şi se reali)ea)ă cu a'utorul co$pasului Re#er! 3a pulpa de%etelor,
îl/! nea nor$ală este de 5M8 $$!
icreo%no)ia este un test &oarte util pentru ur$ărirea evoluţ iei recuperării
nu ii$alc a $;inii!
l ul#urările tro&ice sunt constante în le)iunile trau$atice ale nervilor peri&erici
H$
iipuiiţă pre)enţei
stării pielii, acontin%entului de &i#re ve%etative
&anerelor, transpiraţia, şi sea$iotro&ia
pulsul capilar, ur$ăresc prin aprecieri
$usculară,
 . evaluare clinică a re&acerii axonale se reali)ea)ă cu a'utorul testului Tinel+
< <! ?l O$an care constă din percutarea în aval şi în a$onte de )ona trau$atis$ului
/?iiir-iului nervos, în ca)ul în care percuţia declanşea)ă o sen)aţie de descărcare
<! < n ică sau diseste)ii înteritoriul său de intervenţie se notea)ă punct ul de $axi$ă
ni! nsitate şi se ur$ăreşte în ti$p $odul în care acest punct îşi sc-i$#ă locul!
l >in evaluarea clinică nu vor lipsi aprecieri asupra le)iunilor asociate trau$a+
 $ulai nervului peri&eric starea te%u$entului, a cicatricelor, starea vaselor san+
OHOO arteriale şi venoase, starea osului în ca)urile de &racturi., starea articulaţiilor
??il!$l articular.!
l -irerea este un si$pto$ &recvent înt;lnit, ridică pro#le$e terapeutice di&icile 
+ne o i$portanţă deose#ită în ale%erea procedurilor &i)icale precu$ şi în sta#ilirea @"
ii!$ietrilor de lucru! Ynele cau)e ale durerii nu pot &i tratate prin $i'loace i
!ipnitice &i)icale şi este nevoie de a#ordarea c-irur%icală nevrornul.!
i . &or$ă clinică a durerii, pe care o înt;lni$ $ai des, este -ipereste)ia expri$ată
]n nu +o sen)aţie de arsură resi$ţită în teritoriul nor$al de inervaţie a nervului
iin lat sau c-iar ++în a&ara lui! :e notat că această sen)aţie este declanşată de o
i$pl; atin%ere super&icială,
 F?au)al%ia, dar nu&or$ă
cea $ai posi#ilă aparealadurerii
presiune exercitată
şi cel pe de
rnai %reu te%u$ent!
suportat de către
^
Pln,iv, se $ani&estă ca o arsură ce depăşeşte teritoriul nor$al de inervaţie sen)itivă
 C n în);nd! între% $e$#rul şi uneori între% -e$icorp ul!
in aprecieri le?care s?e>&ac asupra durerii se va ţine sea$a de &aptul că durerea ^
> un si$pto$ su#iec tiv în care participarea co rticală este &oarte i$p ortantă, ? i
Oci că pro&ilul psi-olo%ic al #olnavului are o i$portanţă deose#ită!
Hxa$enul electric al nervului peri&eric &urni)ea)ă datele o#iective necesare i
ilulirii cu $axi$ă exactitate a para$etri lor de excitaţie a $uşc-ilor denervaţi cu ?/
i+nţi exponenţiali de 'oasă &recvenţă, în $od o#işnuit se e&ectuea)ă trei exa$ene
i$ple$entare
clectrodia%nosticul de sti$ulare cu curenţi de 'oasă &recvenţă reo#a)a,
T, cur#a cli$ali)ei.N
@J_ Hi@ţa OT, cur#

C O& M!
<4
  
 exa$enul elec@ siio%ra&ic studiul activităţii electrice a$uşc-iului a&lat în
stare de repaus sau îiv+activitate $ăsur;nd nu$ărul de unităţi $otorii
active, iar
pentru &iecare unitate, sta#ilirea &recvenţei şi a$plitudiniiN
$ăsurarea vite)ei de conducere $otorie şi sen)itivă a nervului!
Tre#uie reţinut că datele &urni)ate de exa$enul electric sunt vala#ile nu$ai
după trei săptă$;ni de la le)iunea nervului, adică din $o$entul în care de%ene+
rescenta Ualleriană s+a înc-eiat!
Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea &uncţională a se%$entului a&ectat
de le)iunea unuia sau a $ai $ultor nervi peri&erici se &ace individuali)at pentru
&iecare #olnav în parte, con&or$ datelor &urni)ate de #ilanţurile clinice şi electrice
e&ectuate preala#il! u$ $i'loacele terapeutice sunt $ereu aceleaşi, este evident
că ale%erea
:upă o para$etrilor adecvaţi
ă a de
suturare c-irur%ical lucru repre)intă
nervului c-eia
peri&eric sau c-iarsuccesului terapeutic!
şi acolo unde nu s+a
intervenit c-irur%ical dar parali)ia unui se%$ent de $e$#ru este totală, se pune
pro#le$a pentru o perioadă de ti$p. a i$o#ili)ării acelui se%$ent sau a $e$#rului
în totalitate, în %eneral, i$o#ili)area are trei indicaţii principale
a. prote'area unei suturi sau a unei %re&e a nervuluipo)iţia în care se
i$o
#ili)ea)ă nu tre#uie să per$ită punerea în tensiune sutura, dar tre#uie să
&ie în
acelaşi ti$p, c;t $ai apropiată de postura &uncţionalăN
a. trata$entul si$ultan al unei le)iuni asociate trau$atis$ului
nervului
&ractură, luxaţie, entorsă.N
a. prevenirea de)voltării unor po)iţii vicioase datorate de)ec-ili#relor
$uscu
lare provocate de le)iunea nervului!
Yn a'utor preţios în pro&ilaxia po)iţiilor vicioase, dar şi pentru co$pensarea
de&icitului &uncţional vine din partea orte)ării! e &olosesc orte)e statice şiDsau
dina$ice!
o$plicaţiile
consecinţele cutanate
pre)enţei şi alecare
ede$ului ţesuturilor
se a&lă su#cutanate constau,aderenţelor
la #a)a de)voltării practic, dinşi a
redorilor articulare! Trata$entul este si$plu, dar tre#uie e&ectuat cu perseverenţă
posturi antideclive, $asa' şi drena' veno+li$&atic prin $anevre de presiune dina$ică
e&ectuată în sensul întoarcerii venoase, aplicaţii de co$prese reci, crioterapie locală,
electroterapie cu e&ect tro&ic, anliin&la$ator şi resor#tiv!
( atenţie particulară se acordă cicatricelor pentru a căror asupli)are se &olosesc
te-nici speciale de &i)ioterapie laser, YY, $asa' etc!.!
upleţea articulaţiilor este $enţinută prin 7inetoterapie pasivă posturi, $o#i+
li)are pasivă, întinderi $usculare şi capsulo+li%a$entare.!
o#ili)area articulară pasivă se adresea)ă tuturor articulaţiilor $e$#rului
a&ectat şi vor &i precedate de proceduri de încăl)ire locală şi $asa'! Te-nica de
lucru este analitică articulaţie cu articulaţie.! e pot asocia tracţiunile continue
sau alternante e&ectuate, pre&eraţii, $anual! Tul#urările de sensi#ilitate coexistente
&ac ca tracţiunile $ecanice să co$porte un %rad crescut de risc de accidente
trau$atice iatro%ene! *$plitudinea $işcării pasive în &iecare articulaţie este dictată
de $ai $ulţi &actori sutura nervului sau a tendonului, consolidarea osoasă a
&ocarului de &ractură şi, nu în ui i$ul ca), durerea!
<A
 i! i linierea $usculară e&ectuată siste$atic are ca o#iectiv/>fipal
pr prevenirea
ii $i i etracţiilor$usculo+tendinoase secundare de)ec-ili#! `i de &orţe dintre
i << n iscularea%onistDanta%onist! anevrelede întinderese adresea)ă%rupelor
/l n c sănătoase anta%oniştii. şi nu tre#uie con&undate cu $o#ili)area pasivă!
i i? ii cdurile de -idro+7inetoterapie co$pletea)ă trata$entul co$plex de recu+
O 7+ctul antal%ic şi #iotro&ic %lo#al, cu particularităţile speci&ice &iecărei
?i $ i in parte vascular la duşul scoţian, $uscular M la #ăile şi duşurile cu apă
i << n esiune scă)ută, articular şi tendinos + la #ăile cu #ule,anat cut + la duşurile
i i îl dor$ şi cu presiune $are!
<
$ enţii excito+$otori din do$eniul $ediei &recvenţe curenţii inter&erenţiali.
` i i $enţinerea unei tro&icităţi #une a %rupelor $usculare cu denervare parţială
i!i lein% au o valoare de cel puţin 2! "entru a sporiicienţae& acestui trata$ent,
 ?iin<<iiiOc+delecalciu,
< curent inter&erenţial
proceduri care asivor
%ură&i un
precedate de ter$oterapie
pat vascular adecvat! i i? i locală
?l ile$asau ioni)are
centrală a trata$entului &i)ical al $uşc-ilor so$atici denervaţi parţial i/i!d o
constituie $enţinerea, pe toată perioada de ti$p necesară derulării n Oni de
reinervare naturală, a proprietăţilor contractile şi evitarea înlocuirii /O$
$uscular contracţii cu ţesut con'unctiv &i#ros inextensi#il!
ini?ura posi#ilitate de a îndeplini acest o#iectiv i$portant o repre)intă
?i/ n$ularea selectivă a $uşc-iului denervat cu curenţi excito$otori expo+
i! i- ile! 'oasă &recvenţă! *ceşti curenţi se asea$ănă &oarte rnult cu sti$ulul
inne care declanşea)ă contracţia $usculară! "ara$etrii opti$i de sti$ulare
? tulesc prin anali)a datelor &urni)ate de electrodia%nostic cur#a O+T, cur#a
i-!+ei, reo#a)a, cronaxia, &actorul de aco$odare al&a.! *colo unde acest
!!!! -ii%nostic nu se poate reali)a, din $otive te-nice, electrosti$ularea se va
ii iinşi după para$etrii orientativi, în denervările %rave, durata i$pulsului este
un l 000 $sec, iar panta de creştere $ai $are de 8+600 $sec! :urata şi panta
@ , <<  re a i$pulsului scad pro%resiv cu avansarea procesului natural de reinervare!
n !ii!itca curentului de sti$ulare tre#uie să &ie su&icient de $are pentru a induce
! !n !n ţie $usculară e&icientă, dar să nu depăşească pra%ul sen si#ilităţii dureroase!
 n ere $uşc-iul denervat o#oseşte &oarte repede, raportul dintre
durata
/l,ului şi durata pau)ei tre#uie să &ie cel puţin <D9!
7
iii$ărul total de contracţii arti&iciale induse într+o şedinţă de trata$ent este
ni l ! ( %reşeală terapeutică constatată &recvent este neconsiderarea sau
iinoaştcrea $o$entului în care $uşc-iul sti$ulat, din cau)a o#oselii, nu$ai
$iile cu aceeaşi intensitate la para$etrii constanţi şi terapeutul încearcă să
i? n !< $ări$ea contracţiei la valoarea iniţială prin creşterea intensităţii
curentului!
$ect este ca în $o$entul în care contracţia $usculară scade în a$plitudine,
i!iţi?para$etri de sti$ulare, să întrerupă şedinţa de trata$ent!
l Y punct de vedere te-nic, electrosti$ularea $uşc-iului denervat
tre#uie i n! i u prin aplicarea electro)ilor la capetele $uşc-iului pentru a prinde
un nu$ăr ?i i !n $arc de &ascicule $usculare!
l iiu+iotcrapia este pre)entă în toate &a)ele evolutive ale le)iunii
trau$atice a /O$ peri&eric!

S
?   /I& +, <40
 (dată cu apariţia!şti$elor se$ne de reinervare, 7inetoterapia devine nucleul
între%ului pro%ra$ ce@ Jplex de recuperare &uncţională!
Tre#uie preci)at de la început că în recuperarea neurolo%ică sunt pre&erate
te-nicile de 7inetoterapie $anuală $;na 7inetoterapeutului care do)ea)ă &orţa
întinderii $uşc-iului, re)istenţa opusă $işcării voluntare, direcţia şi vite)a, nu pot
&i înlocuite de nici un aparat $ecanic, oric;t de so&isticat ar &i!
în stadiile iniţiale ale denervării, c;nd $uşc-iul sc-eletic nu de)voltă o &orţă
de contracţie $ai $are de 2, 7inetoterapia va &i, în special, analitică cu atenţie
particulară acordată evitării co$pensaţiilor &urni)ate de $uşc-ii siner%ici!
în această perioadă se recur%e din plin la te-nicile de &acilitare a contracţiei
$usculare voluntare Ka#at.! 1u se va ne%li'a re%ula %enerală de a se solicita
contracţia excentrică a $uşc-iului po)iţia de plecare cu capetele $uşc-iului
apropiate. şiîndo)area
per&or$ată $anuală
aşa &el înc;t să seapoată
re)istenţei
reali)aopusă, adaptată
pro%resiv &orţei decapetelor
îndepărtarea contracţie
de
inserţie a $uşc-iului! 1u$ărul de repetiţii se raportea)ă la capacitatea reală de
e&ort evit;nd apariţia instalării o#oselii $usculare!
*colo unde dotarea te-nică o per$ite, autoantrena$entul $uscular prin
#io&eed+#ac7 E este pre&era#il, deoarece scurtea)ă $ult ti$pul recuperării!
"e $ăsură ce reinervarea $usculară pro%resea)ă, un nu$ăr din ce în ce $ai
$are de unităţi $otorii sunt activate sincron, se recur%e la te-nicile de &acilitare ce
au la #a)ă iradierea in&luxului nervos dinspre $uşc-iul $ai puternic spre ceilalţi
$uşc-i cu acţiune siner%ică, dar $ai sla#i!
în &inal, c;nd reinervaţia $uşc-iului este $ult $ai #o%ată, se poate trece la
exerciţii i)o$etrice şi i)odina$ice î$potriva unei re)istenţe $axi$ale pentru a
creşte &orţa şi volu$ul $uscular!
Ylti$ul o#iectiv al pro%ra$ului de recuperare îl constituie re&acerea sta#ilităţii
articulare, a re)istenţei $usculare şia coordonării $işcărilor! Terapiei ocupaţionale
îi revine sarcina de a în%lo#a activitatea $uşc-ilor recuperaţi în activităţi %estuale
din ce în ce $ai co$plexe care să asi%ure at;t autoservirea c;t şireluarea unei vieţi
sociale active!
Yn capitol special al recuperării le)iunilor trau$atice ale nervilor peri&erici îl
repre)intăaceastă
reali)ată, recuperarea
&aţetă sensi#ilităţii! aiesenţială
a recuperării este puţin cunoscută şi ca
în ca)ul în careatare
este $ai puţin
nevoie să
redă$ &uncţionalitatea $;inii sau piciorului, în $od o#işnuit, această sarcină este
plasată er%oterapeuţilor! u$ aceştia nu prea există în structurile $edicale actuale,
&i)io+7inetoterapeuţii tre#uie an%renaţi în această activitate!
Gevenirea sensi#ilităţii în teritoriul de inervare a nervului le)at se reali)ea)ă
într+o ordine precisă, în &uncţie de %rosi$ea &i#relor nervoase interesate! :e#u+
tea)ă cu redo#;ndirea sensi#ilităţii super&iciale protectoare, ter$ică şi dureroasă,
asi%urată de &i#re nervoase su#ţiri sla#$ielini)ate! Yr$ea)ă re&acerea sensi#ilităţ ii
vi#ratorii şi a atin%erilor dina$ice &i#rele corpusculilor eissner.! ai %reu se
recuperea)ă sensi#ilitatea tactilă epicritică şi protopatică care este asi%urată de
&i#re %roase, #ine $ielini)ate! Ylti$ele sunt &i#rele adaptării rapide care aparţin
corpusculilor "accini!
<4<
 i n i iipcrarca$otorie şi recuperarea sensi#ilităţii necesită un #ilanţ sau o
pic a la#ilă care sta#ileşte %radul de&icitului, dar pt Jiite şi ur$ărirea
n r?!iiiia! Testarea sensi#ilităţii este o activitate $i%ăloasă ce recla$ă o
! < < roopcrare din partea #olnavului!
<< n !<< ca sensi#ilităţii se #a)ea)ă pe principiul asocieriiN pe de o parte
i l\ irepliei sen)itive cutanate utili);nd în acest scop in&or$aţia vi)uală şi
> !\ rloinşi sti$uli proveniţi din )ona identică controlaterală, iar pe de altă
luntiDarea acestor sen)aţii prin repetiţii reali)ate în a#senţa controlului
i i ? i nanţa dintre învăţare şi $e$ori)are per$ite introducerea pro%resivă a
 $ i i din ce în ce $ai &ini cu para$etrii proprii din ce în ce $ai apropiaţi!
!  ! iudă de recuperare du#lă şi si$ultană este utili)ată în $od e%al at;t în
!< !iCn
n ! i?!al r pună
analitic., c; t$işcarea
în acord şi în &a) acu
secundară
%nosia! i?+%lo #al., ast&el
şedinţe că re cuperarea
de recuperare a
sensi#ilităţii sunt deose#it de solicitante pentru
! i ici c A durata va &i scurtă 8+<0 $in., dar vor &i repetate de $ai $ulte ori
i!! 7+iasi )ile! "re)enţa -ipereste)iei cutanate înt;r)ie începerea pro%ra$u+
nCH?iarc a sensi#ilităţii din $otive lesne de #ănuit!
<
linu?ă de lucru se reco$andă utili)area de o#iecte de &or$ă, $ări$e,
i i insistenţă adaptată &a)elor succesive ale reinervării! Toate o#iectele
n! l n  să &ie #ine cunoscute de #olnav şi este pre&era#il să &ie de tipul
?   + !i i i ? în $od curent $onede, c-i#rituri, ţesături sto&ă, $ătase., !&i%uri
- .- ele.
+  perioada de „desensi#ili)are/ ter$inată din $o$entul în
care sunt
i! X il$iţiile cu o &recvenţă de 50 cicliDsec., se trece la recuperarea discri$i+
n Oc prin te-nici speci&ice! Ylti$a etapă a recuperării sensi#ilităţii se
 iDa pe rec;şti%area stereo%no)iei, $ai înt;i cu o#iecte cu volu$ $ai $are
iunitul în care testul Re#er este su#  $$, cu o#iecte $ai $ici!
+ /i$tcnt cu re cuperarea sens i#ilităţii cutanate se lucrea)ă şi pentru
n i+,isc-e$ă
r!ia sensi#ilităţii
%eneralăproprioceptive,
de trata$ent&olosind &acilitările
&i)ical+7inetic şi decutanate şi $usculare!
recuperare a
i$ luacţional în le)iunile trau$atice ale nervilor peri&erici este vala#ilă
!in ai e dintre trunc-iurile nervoase, cu condiţia de a se cunoaşte şi
respecta ? i n ularităţi anato$ice, $ecanis$ul le)ional şi răsunetul &uncţional
&ii?ii speci&ice ei csat! i'aracter strict orientativ, aceste particularităţi
d sunt trecute în

Yruaare! l

ui spinal este un nerv cranian a cărui ra$ură externă inervea)ă $uşc-iul

n li i i nastoidian şi $uşc-iul trape)! "arali)ia $uşc-iului trape) este rareori
! uive acest $uşc-i #ene&icia)ă de o inervaţie co$ple$entară ce provine
? i i iTvical superior!

<42
 în a#senţa se$nelor de recuperare spontană este necesară explorarea
c-irur%icală &ie pentn ? 'roli)ă, &ie pentru %re&a, în parali)iile vec-i, unde c-irur%ia
nervului a eşuat, se reoir%e la c-irur%ia paleativă!

Nervu' (are'ui dinţat

*cest nerv ia naştere din rădăcinile 8+6M şi este destinat nu$ai
$uşc-iului $are dinţat! 3e)iunea trau$atică este rară, $ai &recvent etiolo%ia este
$icrotrau$atică şi uneori nu ave$ cau)ă şi o declară$ „a &ri%ore/! (dată depăşită
&a)a al%ică, ne a&lă$ în &aţa unui ta#lou clinic în care de&icitul &uncţional constă
din i$posi#ilitatea a#ducţiei u$ărului dincolo de A0 de %rade, iar scapula alata dă
o 'enă estetică!
Gecuperarea se adresea)ă iniţial durerii şi întreţinerii $usculare şi articulare a
între%ului $e$#ru superior recur%;nd la toată %a$a de proceduri &i)icale ce ne stă
la dispo)iţie, în ca)urile în care re%enerarea nervoasă se produce, 7inetoterapia
analitică a $uşc-iului $are dinţat ur$ăreşte o#ţinerea a#ducţiei active a o$oplatului
cu antepulsia contrare)istenţă a u$ărului re)istenţa se aplică pe cotul &lectat.!
în a#senţa re%enerării nervoase se recur%e la c-irur%ia paleativă!

Nervu' )upra-)capu'ar
*cest nerv peri&eric ia naştere dintrunc-iul pri$ar superior al plexului #ra-ial
şi a&ectarea lui este de cele $ai $ulte ori datorată unor $icrotrau$atis$e de cau)ă
sportivă sau pro&esională! :urerea, adeseori vie, iradia)ă uneori în între%ul $e$#ru
superior! Ylterior apare atro&ia $uşc-ilor supra+ şi su#spinos!
a şi în situaţiile precedente, trata$entul &i)ical+7inetic este, iniţial, antal%ic!
"e $ăsură ce reinervarea se produce, 7inetoterapia analitică cu te-nici de &acilitare
a contracţiei $usculare voluntare #a)ate pe iradierea i$pulsului din $uşc-ii
siner%ici cu inervaţia păstrată ocupă locul principal!
:e&icitul de &orţă al supraspinosului #ene&icia)ă de &acilitate din partea
deltoidului, pe c;nd su#spinosul este &acilitatea de contracţie $axi$ală a $icului
rotund!
Nervu' circu('e
1ăscut din trunc-iul secundar posterior al plexului #ra-ial inervea)ă prin
ra$urile sale colaterale $uşc-ii su#scapular, rotund $ic, iar din punct de vedere
sen)itiv, te%u$entul #ontului u$ărulu i! ele două ra$uri ter$inale inervea)ă
$uşc-iul deltoid!
*cest nerv este a&ectat cel $ii adesea în ti$pul unor trau$atis$e ale u$ărului
sau în ti$pul reducerii ortopedice a acestora luxaţie in&erioară, antero+inte$ă,
&ractura extre$ităţii superioare a -u$erusului.!
:e&icitul $otor este adeseori $oderat deoarece &orţa a#ducţiei u$ărului este
asi%urată de $uşc-ii supra+ şi su#spinos! *lteori nea&lă$ în &aţa unui de&icit total
<45
 ii nvc! în a#senţa oricărei recuperări $otorii spontane evidenţia#ilă
< < ic în interval de 5Mluni,
8 se i$pune explorarea el&, Or%icală a nervului! i
,il trata$entului c-irur%ical sutură, neuroli)ă, %re&a., se recur%e la
l?+!uivă şi nu$ai în ulti$ă instanţă se va e&ectua artrode)a u$ărului!

ii'n-ciitanat
<! < < $iră de divi)iune externă a trunc-iului secundar antero+extern şi
nilor $uşc-ii #iceps #ra-ial şi #ra-ial anterior, asi%ur;nd în acelaşi
,iCia sen)itivă a re%iunii anterioare a #raţului şi ante#raţului! i + i, este
a&ectat prin pla%ă directă sau în cursul unor intervenţii de u$ărului!
Ge)olvarea c-irur%icală pri$ară este e&icientă şi re)ultatele il c
recuperării secundare sunt #une!

   i ! i P c i $inală a trunc-iului secundar posterior, asi%ură extensia

pu$nului,
+ ,i a policelui, a#ducţia policelui şi înclinarea radială a pu$nului!
< < < O acestui nerv se poate produce la nivelul #raţului datorită unei
!!!!!! l n ciun%itepe &aţa posterioară a -u$erusului parali)ia îndră%ostiţilor.,
/ piactică $ai des la alcoolici sau narco$ani c;nd so$nul pro&und &ace
< < Oc să nu &ie percepute de individ şi co$presiunea să depăşească
ti$pul
+  vcrsi#ilitate a întreruperii conducerii nervoase! Evoluţia acestui
tip de
ic #eni%nă deoarece recuperarea se produce şi spontan în decurs de
P l oluşi, în unele &or$e severe deco$presiune la care înpri$ele patru
i+ !c$nele de reinervare, se &ace neuroli)ă! Li în aceste ca)uri recuperarea
i i ?/!le #ună!
!!!!! nul scurtului supinator aso cia)ă o durere ce pleacă din re%iunea
i ! ni! i s i $er%e pe &aţa posterioară a ante#raţului şi a $;inii cu un
de&icit
+n < < < N i sau al tuturor $uşc-ilor extensori! *cest de&icit $otor este cel
care
< < ii?iiosticul di&erenţial cu o epicondilită #anală!
  nul E tranşea)ă dia%nosticul prin o#iectivi)area scăderii 
în +i l ata$entul este c-irur%ical şi constă din neuroli)ă ra$urii
$otorii
 i ! !< nervului radial!
!!!!! Oc dia&i)ei -u$erale sunt &oarte &recvent cau)a unor parali)ii a nervului
 i ni l i rect prin elon%aţia nervului în ti$pul $anevrelor de reducere a
+l>+ &ractură, &ie direct prin contu)ia sau secţionarea nervului în ti$pul
in cNiDul re9Scerii &ocarului de &ractură prin osteosinte)ăcu placă, riscul
ri!nli ale este $şi $are la scoaterea $onta'ului dec;t la aplicarea lui! < <
r < < îl ante#raţului, &racturile înalte ale radiusului co$portă riscul de le)are
 iilial!
+ < + < , < < adialului co$pro$ite pre-ensiunea prin pierderea posi#ilităţii de a
+n, HYO şi prin pierderea sta#ilităţii pu$nului!
l>?!iil #ra-ial este &oarte rar a&ectat deoarece rădăcinile care îl inervea)ă
?iulie parali)ia c;r'arilor.!
? //!!!!! <49
 Trata$entul &i)ical+7inetic ur$ea)ă pro%ra$ul co$un $asa', electrosti$ulare,
7inetoterapie analit?? Jc-iar de la început! "rocesul de recuperare a contracţiei
$usculare se des&ăşoară dinspre proxi$al spre distal şi este anunţat de reapariţia
cor)ii lun%ului supinator! Toni&ierea acestui $uşc-i se e&ectuea)ă din po)iţie cu
cotul &lectat la <00 de %rade pe c;nd recuperarea scurtului supinator se &ace cu
cotul în extensie şi ante#raţul în po)iţie neutră! Toni&ierea extensorului co$un al
de%etelor şi extensorul propriu al indexului se începe analitic, cu cotul &lectat,
pu$nul &lectat, pro%resia &iind asi%urată de plasarea pu$nului în po)iţie neutră, în
&a)a &inală se exersea)ă $işcările siner%ice ale de%etelor şi pu$nului!
e poate &olosi siner%ia extensor co$un+interosoşii dorsali+a#ductorul de%e+
tului $ic!
Gecuperarea lun%ului extensor, a lun%ului a#ductor şi a scurtului extensor al
policelui este con&ir$at, şi de reapariţia ta#ac-erei anato$ice!
(rte)area $;inii în parali)ia nervului radial tre#uie privită cu $axi$ă prudenţă,
pre&era#il &iind să o utili)ă$ nu$ai cu scop &uncţional şi cu inter$itenţă!
*ceastă orte)ă are $enirea de a $enţine pu$nul şi articulaţiile = în recti+
tudine, policele în a#ducţie, lăs;nd li#eră &aţa pal$ară a $;inii şi a de%etelor &i%! <0.!
"ro%ra$ul de terapie ocupaţională se reali)ea)ă, iniţial, cu orte)ă &uncţională
$ontată pe $;nă şi $ai t;r)iu &ără ea, exers;nd siner%ia extensie pu$n+&lexie a
de%etelor! 3a începutul recuperării,pre-ensiunea se reali)ea)ă cuarticulaţiile =
în &lexie şi pu$nul în extensie iar $ai t;r)iu, extensia pu$nului este reali)ată cu
articulaţiile = în extensie!
Nervu' (edian
1ervul $edian ia naştere din trunc-iurile secundare antero+exte$ şi antero+
intera ale plexului #ra-ial şi este un nerv $ixt sen)itivo+$otor cu un $are contin+
%ent de &i#re ve%etative care asi%ură pronaţia ante#raţului, &lexia pu$nului şi a
de%etelor pri$ele trei de%ete. precu$ şi opo)iţia policelui! Teritoriul său sen)itiv
cuprinde, în special pulpa policelui şi a indexului şi $ediusului! :in punct de
vedere &uncţional, este nervul pre-ensiunii de &ineţe!
FIG. 10
( le)iune
$edian înaltă a nervului
este caracteri)ată de para+
li)ia co$pletă a &lexiei indexului
pe c;nd o atin%ere 'oasă este ca+
racteri)ată de de&icitul de &orţă al
scurtului a#ductor al policelui!
1ervul $edian poate &i contu+
)ionat sau secţionat de+a lun%ul
între%ului său traseu, dar cel $ai
&recvent înt;lni$ plă%i la nivelul
pu$nului unde nervul este &oarte
expus şi &oarte puţin prote'at /n &aţa

a%enţilor trau$atici!
 On $od clasic, se vor#eşte de interesarea trau$atică a trunc-iului nervu+ lui
li !in sau a unuia din ra$urile sale, la patru nivele, %ener& i tot at;tea sindroa$e

 imlromul ner(ului interosos a nterior

?o$pri$area acestei ra$uri $otorii de către inserţia tendinoasă a capătului
 ! <<<< id al $uşc-iului rotund pronator este responsa#ilă de apariţia unei
parali)ii i X nvc a lun%ului &lexor al policelui şia &lexorului pro&und al indexului,
&ără nici
$lluirare a sensi#ilităţii! 1euroli)a asociată cu întinderea inserţiei tendonului
i nule o recuperare &uncţională #ună!

Dmdromul rotundului pronator

Ta#loul clinic constă dintr+o durere %reu de de&init şi de deli$itat care
 i c sea)ă ante#raţul şi care este exacer#ată de $işcarea de pronaţie a ante#raţului
i @ i iiată î$potriva unei re)istenţe cotul în po)iţie deextensie.! *cest test
po)itiv,
 l>ieDcnţa tu l#urărilor d e se nsi#ilitate di n te ritoriul n ervului
$edian, dau
<< iiiuiinea dia%nosticului c-iar dacă atin%erea $usculaturii e$inenţei tenare este
 i?le $ai $ulte ori discretă! Trata$entul este c-irur%ical, neuroli)a
tre#uind să
C?C\TD nervul la nivelul arcadei rotundului pronator!

D ompresiunea ner(ului median la ni(elul arcadei Iui Strut4ers

*ceastă arcadă este inconstantă anato$ic şi sea&lă la 5M8 c$ su# epitro-lee!
?o$presiunea nervului $edian se însoţeşte adesea deco$presiunea nervului
Di#llll

i sindromul de canal carpîan

?o$presiunea nervului $edian la acest nivel este $ai &recventă pe c;t se pare
! li+ cele $ai $ulte ori nu are o cau)ă trau$atică evidentă! :atele re&eritoare
la
? npcrarea $;inii sunt pre)entate pe lar% la capitolul re&eritor la trau$atis$ele
$lui! *ici nu ră$;ne dec;t să su#linie$ i$portanţa capitală a recuperării
ii?!i#ilităţii deoarece aceasta este cea care condiţionea)ă în cea $ai $are $ăsură
> @ npcrarea &uncţiei co$plexe a $;inii &i%! <<, <2, <5.!

! D nDD cu0ita'
*cest nerv peri&eric ia naştere din divi)area trunc-iului secundar antero+intern
l plexului #ra-ial şi inervea)ă $uşc-ii cu#ital anterior, cele două ra$uri interne ale
l? irului co$un pro&und al de%etelor iar teritoriul sen)itiv se întinde pe$ar%inea
/l iiinlă a pu$nului şi a $;inii! 3a nivelul carpului, traversea)ă canalul uSon, după
! 1 divi)ea)ă în două ra$uri o ra$ură sen)itivă pentru de%etul  şi $ar%inea
ui!+iii; a de%etului O şi o ra$ură $otorie pentru $uşc-ii intrinseci ai $;inii!

>,/ <46
 Onteresarea nervului într+un
proces trau$atr?? te cel $ai
&recvent înt;lnită în luxaţiile
cotului sau &racturile extre+
$ităţii in&erioare a -u$e$sului!
"e de altă parte, nervul cu+
#ital poate &i co$pri$at la două
nivele &ie în %utiera epitro-leo+
olecraniană, &ie în canalul uSon!
în pri$ul ca) vor#i$ de sin+
dro$ul de&ileului retro+epitro+
-lean care apare $ai &recvent la
FI G. 11

F/G. 12

F/G. 13

#ăr#atul adult şi se $ani&estă

prin pareste)ii care iradia)ă de
la cot în ante#raţ şi în $;nă!
*tunci c;nd există, de&icitul
$otor este locali)at îndeose#i
la nivelul $;inii! Etiolo%ia
este de cele
trau$atică, $ai $ulte
evoluţia ori
este lentă,
ast&el că recuperatorul se înt;lneşte în practică cu ca)uri vec-i la care re)olvarea
este $ai de%ra#ă c-irur%icală, deşi nici aceastanu $ai poate o&eri $ari satis&acţii
pentru recuperarea &uncţiei a&ectate!
indro$ul lo'ei uSon, îat;lnit $ai rar i)olat trau$atis$ prin cădere pe $;nă
şi contu)ia re%iunii pisi&orrrului. şi $ai des în asociere cu sindro$ul de canal
carpian, este în principal, c-irur%ical!
:eşi a$ preci)at că trata$entul le)iunilor trau$atice ale nervilor peri&erici
este c-irur%ical, acest lucru nu însea$nă că trata$entul &i)ical+7inetic este exclus
di$potrivă, el este pre)ent în toate &a)ele, at;t preoperator c;t $ai ales postoperator
ur$ărind cu tenacitate o#iectivele $a'ore ale recuperării &uncţionale!
în parali)iile recente, principalul o#iectiv al trata$entului &i)ical+7inetic îl
repre)intă prevenirea instalări %ri&ei cu#itale! *cest lucru este reali)a#il sta#ili);nd
187
 i!iCnlr = în &lexie şi lupt;nd î$potriva predo$inenţei acţiunii &lexorilor
O$ l Ou exerciţiu terapeutic si$plu şi e&icace este descris di, Fauvier sta#ili);nd
i i? OO O , l  şi  într+o po)iţie de &lexiele'eră, cere$ #olnavului să extindă activ
? l? ast&el se pune în acţiune extensorul co$un al de%etelor.! 3a începutul
 linului de recuperare, exerciţiul se e&ectuea)ă cupu$nul &lectat după care se
i ,î pro%resiv extensia de%etelor cu pu$nul în po)iţie neutră şi apoi în extensie!
i n i aivsta întinderea $uşc-ilor &lexori lun%i este $ai e&icientă!
i i nivelul policelui, parali)ia$uşc-iului adductor şi a &asciculului pro&und al
/Oni Olexor co$portă un risc &uncţional redus, cu condiţia de a se conserva o
î!!!!!lulitate în articulaţia trape)o+$etacarpiană!
On pare)ele a&late în cursul re%enerării nervoase, pro%ra$ul &i)ical+7inetic are
Hiinuare ca o#iectiv principal prevenirea instalării %ri&ei cu#itale, dar se acordă
c /n
O i$ult
urs de$ai $are &acilitării
reinervare! "entrucontracţiei
$usculatura $usculare
intrinsecăvoluntare
a $;inii ase$uşc-ilor
reco$andă
 n iC$ si$plu pu$nul $enţinut în &lexie le'eră, = în rectitudine, cere$
> ului să e&ectue)e o extensie activă a de%etelor, su&icient de intensă pentru a
ui tensiune tendoanele extensorului co$un alde%etelor!O parali)iile vec-i,
ne%li'ate, cu %ri&ă cu#itală instalată, pro%ra$ul &i)ical+7inetic  n iilai la
pre%ătirea ţesuturilor în vederea unei intervenţii c-irur%icale paleative! i a nivelul
$e$#rului in&erior le)iunile trau$atice ale nervilor peri&erici intere+i $
$ătoarele trunc-iuri nervoase n! &esier, n! crural, n! sciatic, n! "O şi n! "E!
a 777B) ier
X i est nerv ia naşteredin trunc-iul lo$#o+sacr
at şi din pri$ele rădăcini sacrate!
!!!! Y+ sale ter$inale inervea)ă $ uşc-ii &esier $i'lociu şi $ic, precu$ şi
Onul tensor al &asciei lata! 3e)iunea nervului se înt;lneşte în unele &racturi ale
!!!! lui cu deplasare $are a &ra%$entelor, după osteosinte)a unei &racturi de
i au după artroplastia totală a şoldului! -irur%ia acestui nerv este deose#it de
î > l /i şi se practică nu$ai în ca)urile în care pro%ra$ele de recuperare &i)ical+
in i e&ectuate cu insistenţă şi pe durate $ari de ti$p au e şuat! :in această ?
t un se renunţă niciodată înainte de <4+29 de luni de &i)io+7inetoterapie!
? ni cntra'
i?a$ură ter$inală a plexului lo$#o+sacrat ia naştere din rădăcinile 35 şi 39,
nu nerv $ixt ale cărui ra$uri $otorii inervea)ă $uşc-ii tensor al &asciei lata,
!!!! şi cvadriceps! Ga$ura sen)itivă inervea)ă &aţa anterioară a coapsei şi o
i i l i u &aţa internă a coapsei şi a %a$#ei, în cele $ai $ulte clin ca)uri, le)iunea
$uncă a nervului crural este iatro%enă
Kviunea nervului!în ti$pul unei #iopsii %an%lionare sau în cursul trata$entului
iip!iral al a#cesului psoasuluiN
i i$pri$area nervului cu depărtătoarele în ti$pul artroplasîiei şoldului c;nd
<< 7+ a#ord este anterioară sau antero+externăN
! n i$pri$area printr+un -e$ato$ în teaca psoas+ului accident clasic al
iînrulului antîcoa%ulant.!
<44
 :e&icitul co$ple@ de &orţă a cvadricepsului nu î$piedică $ersul pe teren plat
dar expune #olnavus!x cădere prin dero#area %enunc-iului! :in acest $otiv se
reco$andă purtarea unei orte)e sau c-iar a două c;r'e canadiene! "ro%ra$ul de
recuperare &i)ical+7inetic tre#uie să insiste pe toni&ierea $arelui &esier şi a triccpsului
sural, p;nă în $o$entul în care apare rcinervarea cvadricepsului, c;nd între% e&ortul
se concentrea)ă pe re&acerea &orţei şi re)istenţei acestui $uşc-i!

Nervu' )ciatic
*cest nerv care ia naştere în $icul #a)in din trunc-iul lo$#o+sacrat, provine
din rădăcinile spinale 38 şi O în principal.! :in trunc-iul sciatic iau naştere
ra$uri care inervea)ă $uşc-ii isc-io+%a$#ieri, rotatori externi, pătratul crural şi
pectineu! 3a nivelul extre$ităţii distale a coapsei, trunc-iul sciatic se divi)ea)ă în
cele două ra$uri ter$inale "E şi "O!
ecanis$ul le)ional al trunc-iului sciatic este di&erit &racturile #a)inului,
-e$ato$ &esier, înţepare accidentală in'ecţii i!$!., c-irur%ia şoldului, plă%i directe!
Gecuperarea este lun%ă şi di&icilă, supun;ndu+se tuturor re%ulilor &unda$entale
ale trata$entului &i)ical+7inetic expuse anterior!
Nervu' )ciatic pop'iteu etern &S8E/
Topo%ra&ia acestui nerv îl predispune la le)iuni trau$atice şi parali)ia lui se
$ani&estă din punctul de vedere $otor prin stepa'ul piciorului şi %ra&ia de%etelor,
iar din punctul de vedere sen)itiv prin -ipoeste)ia sau aneste)ia &eţei dorsale a
piciorului! ecanis$ele le)ionale sunt variate co$presiune, întindere, pla%ă!
o$presiunea n! "E poate &i pro&undă şi să+şi ai#ă sediul la nivelul expansiunii
#icepsului crural sau la nivelul arcadei $uşc-iului lun% peronier! "arali)ia se
instalea)ă spontan sau pro%resiv, de cele $ai $ulte ori după un e&ort &i)ic prelun%it
sau o postură anor$ală, ne&i)iolo%ică, prelun%ită stat pe vine.!
în ca)urile în care co$presiunea este externă "E av;nd un traiect &oarte
super&icial la nivelul %enunc-iului. şi este datorată unui aparat %-ipsat &oarte str;ns,
evoluţia este, în $od o#işnuit, spre o recuperare spontană în c;teva săptă$;ni sau
luni! în a#senţa recuperării spontane se i$pune e&ectuarea neuroli)ei!
Trau$atis$ul direct al n! "E se înt;lneşte &recvent în plă%ile re%iunii poplitee
sau a $ar%inii externe a trei$ii superioare a %a$#ei! Trata$entul este c-irur%ical
şi constă în sutura nervului! Ge)ultatele recuperării sunt, de re%ulă, #une!
3e)iunile prin elon%aţia nervului seproduc în ti$pul luxaţiilor peroneo+ti#iale
superioare, entorsele %rave ale %enunc-iului şi în luxaţiile %enunc-iului care
interesea)ă co$parti$entul extern! Trata$entul c-irur%ical al nervului se e&ectuea)ă
odată cu re&acerea le)iunilor li%a$entare precu$ şi în ca)urile în care după $ini+
$u$ <4 luni de la trau$atis$ ra apar se$nele reinervării spontane!
în toate situaţiile, trata$entul &i)ical+7inetic este cel care tre#uie să asi%ure
$enţinerea supleţei articulare a %le)nei şi piciorului, să prevină instalarea
de&or$aţiei în var+ekuin a piciorului! o#ili)ările precoce vor &i e&ectuate pasiv,
$anual, con&or$ tuturor re%ulilor $o#ili)ării pasive! e insistă pe precocitatea
<4A
 <
!!!!!! < < < < u &i)ical+7inetic
i deoarece este #ine cunoscută ? nţa
tenarticulaţiilor
r ti#io+
/i!?ii-!iiiiî şi a articulaţiilor $ici ale piciorului de a de)vot !Dedori! < -irDarea
este un $i'loc terapeutic deose#it de util care î$piedică stepa'ul $i$ în
ti$pul $ersului!
i iri i $sti$ularea analitică a $usculaturii dorsi&lexoare şi eversoare a piciorului
/ Y! i cu $asa'ul şi alte proceduri cu e&ect #iotro&ic $enţin propriet ăţile
lucii c ale &i#relor $usculare denervate!
On i$ipul &a)ei de reinervare spontană, 7inetoterapia analitică şi tot corte%iul
<! îl ilari peri&erice şi centrale ale contracţiei $usculare active constituie nucleul
O itiniilui de recuperare &uncţională care este destul de lun%, 6+A lunişi uneori
ti ,i un an!

i D <datic pop'iteu intern &S8I/

*\ i+st nerv traversea)ă &osa poplitee înainte de a trece pe su# arcada
tricepsului îl ,,^ a lua nu$ele de nervul ti#ial posterior! Ga$urile sale $otorii
inervea)ă -KX O$ Olexori ai %le)nei! Ga$urile nervului ti#ial posterior
inervea)ă $uşc-ii /i i ni de%etelor, $uşc-iul %a$#ier posterior şi $uşc-ii
intrinseci ai piciorului! u$ile sale sen)itive asi%ură sensi#ilitatea plantei
piciorului!
l cDiunile trau$atice ale acestui nerv se produc, de o#icei, la nivelul &osei
i-ii+c!
l?$iperarea sensi#ilităţii este extre$ de i$portantă deoarece ast&el se previn
liniile tro&ice plantare şi se reali)ea)ă un #un ec-ili#ru în ortostatis$!
Yccuperarea $otorie ur$ea)ă calea o#işnuită situ;ndu+se pe planul i$ediat
recuperării sensi#ilităţii!

i i!Hii$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea

 O i ln ala a parali)iei &aciale peri&erice

1ervul &acial este un nerv cranian $ixt, preponderent $otor care, în peri&erie
ilivide în două ra$uri una superioară sau te$poro+$andi#ulară şi o ra$ură
iiriioară sau cervico+&acială! în %eneral, din ra$urate$poro+&acială ia naştere o
i i$ură inter$ediară care se anasto$o)ea)ă cu ra$ura in&erioară &or$;nd plexul
 \i i
'ţcnian!
"entru a a#orda recuperarea neuro+$otorie a a&ecţiunilor care interesea)ă
nervul i u iiil este indispensa#ilăF cunoaşterea cu $are exactitate a $uşc-ilor inervaţi
precu$
@ i ii acţiunii lor! în a&ara $uşc-iului scăriţei, a stilo+-ioidianului şi
porţiunea
/?il$oară a di%astricului, $uşc-iul auricular şi $uşc-iul occipital, $ai puţin
i < < < < lortanţi pentru recuperator, o atenţie specială tre#uie acordată $uşc-ilor &eţei şi
o pleoapelor!
Toarte pe+scurţ, o trecere în revistă a $uşc-ilor şi a acţiunii lFr principale
i+ ulr &i utilă!
uşc-iul &rontal este $uşc-iul $irării!
 uşc-iul spr;<N tnos este $uşc-iul atenţiei, al de)apro#ării!
uşc-iul pira-Draal al nasului acţionea)ă si$ultan cu $uşc-iul or#icular al
oc-iului particip;nd la prote'area oc-iului! ontracţia luiprovoacă riduri ori)ontale
la rădăcina nasului!
uşc-iul transvers al nasului ridică şi dilată narina! 3ucrea)ă î$preună cu
pira$idalul şi c;nd se contractă cu &orţă $axi$ă expri$ă de)%ustul!
uşc-iul or#icular al oc-iului porţiunea or#itară declanşea)ă înc-iderea
pleoapelor  anata%onist al ridicătorului pleoapei inervat de n! oculo$otor co$un.!
3a contracţie $axi$ală provoacă riduri la $ar%inea externă a oc-iului, „la#a de
%;scă/! "orţiunea tarsală per$ite înc-iderea &er$ă a &antei palpe#rale înc-iderea
&orţată a oc-iului.!

sus şiuşc-iul
în a&ară! $are )i%o$atic este $uşc-iul sur;sului duc;nd co$isura ia#ială în
uşc-iul canin + $uşc-i ridicător al #u)ei superioare în dreptul caninului
&ără să răs&r;n%ă #u)a!
uşc-iul ridicător al #u)ei superioare retra%e şi răs&r;n%e #u)a superioară,
de)velind dinţii $axilarului superior!
uşc-iul dilatator al narinei $ăreşte dia$etrul ori)ontal al narinei!
uşc-iul $irti&or$ co#oară partea in&erioară a narinei, în%ust;nd transversal
ori&iciul narinei şi co#oară #u)a superioară!
uşc-iul or#icular al #u)elor înc-ide cavitatea #ucală co$pri$;nd şi apropiind
co$isurile!
uşc-iul risorius întinde co$isura la#ial; în sens ori)ontal, este denu$it şi
$uşc-i al sur;sului!
uşc-iul #uccinator, cel $aipro&und $uşc-i, per$ite co$pri$area o#ra)ului
c;nd cavitatea #ucală este plină cu aer, apă sau ali$ente!
uşc-iul triun%-iular al #u)elor M $uşc-iul su&erinţei M tra%e #u)a in&erioară
o#lic în 'os şi în a&ară!
uşc-iul pielos al %;tului tra%eco$isura Oa#ială în 'os şiconco$itent exercită
o tracţiune în sus
uşc-iul a pielii
pătrat superioare co#oară
al $entonului şi anterioare
o#licaîn
toracelui!
'os şi în a&ară partea latero+
externă a $entonului!
*t;t $uşc-ii palpe#rali, c;t şi $uşc-ii $i$icii, se #ucură de unele particula+
rităţi pre)intă o inserţie osoasă &ixă şi o altă inserţie $o#ilă su#cut anată, sunt
%rupaţi în 'urul ori&iciilor &eţei acţion;nd &ie ca şi constrictori, &ie ca dilatatori, au
un rol $or&o+&uncţional dar şi estetic!
( $enţiune particulară pe care tre#uie să o &ace$ se re&eră la a$plitudinea
contracţiei acestor $uşc-i! *ceastă a$plitudine poate &i varia#ilă în &uncţie de
intensitatea senti$entelor pe care individul vrea săle expri$e! *st&el se explică de
ce, în parali)ia nervului &acial,pe l;n%ă interesarca &i)ică evidentă, este pre)entă şi
o participare psi-olo%ică i$portantă, #olnavul av;nd senti$entul pierderii
personalităţii sale!
11
 l?!u ali)ia &acială peri&erică este caracteri)ată de o atin%e@ totală sau parţială a i
+i iiliiliirii -e$i&eţei, în $od o#işnuit &iind interesatîn $!De%al, at;t teritoriul >
O O + O vaţie al &acialului superior, c;t şi acela al &acialului in&erior!
O cDarca nervului &acial se poateproduce &ie la nivelul nucleului &acialului, &ie
i  nivelul traiectului intra+ sau extracranian, la nivelul ra$urilor de divi)iune din
, uiul&i sau la nivelul ra$urilor ter$inale!
O< u l i &crcnt deetiolo%ic, deintensitatea parali)iei, detrata$entul
$edica$entos
  ! Oniur%ical e&ectuat, 7inetoterapia este $i'locul terapeutic indispensa#il recu+
i i !u u liDice şi psi-ice a #olnavului!
Ou &aţa specialistului în $edicină &i)ică şi recuperare $edicală, #olnavul se
i O pre)enta în di&erite stadii de evoluţie a parali)iei în stadiul iniţial, în stadiul
i n incrvare spontană sau în stadiul de sec-elă cu $usculatura &eţei -ipertonă şi
i? , ruta sincine)iilor!
înaintea începerii unui pro%ra$ de recuperare &uncţională este o#li%atorie
<!< luarea unei evaluări co$plexe din care nu vor lipsi testarea $usculară tonus,
i i+? i ţ,i de contracţie., exa$ene electrice şi unele exa$ene supli$entare necesare
? îl  l u ii topo%ra&iei le)iunii! Exa$enele electrice se e&ectuea)ă cu a'utorul electro+
!!!! <?ialului M testul Hil%er prin care se $ăsoară vite)a de conducere a in&luxului
?  iX i >s co$parativ st;n%aDdreapta sau între ra$ul superior şi cel in&erior din aceeaşi
'?+iiie
l Occtroncuro%ra&ia sau testul Elsen poate &urni)a ele$ent+!+pro%nosticde dacă
ir e&ectuată în pri$ele <0 )ile! "rin acest test se cuanti&ică procentul de &i#re
l ii? ivuaseatinse!
l?entru dia%nosticul topo%ra&ic al le)ării nervului &acial se recur%e la testul
? On i$cr studiul secreţiei lacri$ale., testul Blatt studiul secreţiei salivare., studiul
C H 1exului scăriţei, audio$etria!
Tonusul $uscular se evaluea)ă după o scală în trei trepte (  tonus $uscular
iniiial, l  -ipotonie $usculară, 2  $uşc-i aton! în acelaşi scop, se vor ur$ări
 iirva detalii ale &eţei dispariţia ridurilor &rontale, co#or;rea +D;r&ului spr;ncenei,
l l!n vierea
i uluinasului spre partea
naso+la#ial, sănătoasă,
deviaţia dispariţia
şi şter%erea şanţului
co$isurii naso+%enian,
la#iale, dispariţiaco#or;tă,
#u)a superioară
i  iDa in&erioară co#or;tă, o#ra)ul că)ut!
l Bilanţul analitic al &uncţiei $usculare se e&ectuea)ă după scala 0+9, ur$ărind
 iionsitatea contracţiei reali)ate, nu$ărul de repetiţii posi#ile, a$plitudinea
$işcării +i iicroni)area cu acţiunea $usculaturii sănătoase!
Bilanţul sec-elelor este la &el de i$portant, nu nu$ai pentru ca)urile vec-i la
l ? !no aceste sec-ele sunt de'a instalate, dar $ai ales pentru ur$ărirea eventualei
ipai iţii a acestora în ti$pul trata$entului &i)ical+7inetic! *ceste sec-ele pe care le
 !Uein în vedere sunt -ipertonia $usculaturii, sincine)iile $usculare şi -e$ispas$ul
l 3i!iul,
Hipertonia $usculară evidenţia#ilă prin întinderea intra#ucală a $uşc-ilor se
ipiocia)ă ca &iind pre)entă sau a#sentă! *colo unde este pre)entă, se cotea)ă de la
 l la T ur$ătoarele $odi&icări ridicarea anor$ală a spr;ncenei, exa%erarea &osetei

<A
• 2
spr;ncenoase, exa%erarea şanţului naso+%enian, atra%erea co$isurii la#iale în sus şi
în a&ară, )#;rcirea n„, &onului, -ipertonia $uşc-iului pielos al %;tului!
incine)iile esenţiale sunt două %urăDoc-i $o#ili)area or#icularului %urii
induce conco$itent înc-iderea oc-iului. şi oc-iD%ură $o#ili)area voluntară sau
spontană a or#icularului induce deviaţia co$isurii la#iale în sus şi în a&ară!
incine)iile e$oţionale pot &i pre)ente sau a#sente!
"e l;n%ă aceste #ilanţuri este reco$anda#il ca înaintea începerii pro%ra$ului
de recuperare să se anali)e)e o &oto%ra&ie $ai vec-e, anterioară parali)iei &aciale
pentru a depista eventuale asi$etrii preexistente şi este utilă şi o &oto%ra&ie &ăcută
la începerea trata$entului care poate &i un docu$ent util în aprecierea corectă a
e&icienţei trata$entului aplicat!
:eînlatoate
&acial, trata$entul
celelalte&i)ical+7inetic se exclud
situaţii, #olnavii ca)urile
#ene&icia)ă delauncare s+a instalat
pro%ra$ spas$ul
&i)ical+7inetic
de $ai scurtă sau $ai lun%ă durată $ini$u$ <8 )ile şi $axi$ 9 ani!
în ca)urile în care atin%erea nervului &acial s+a produs în traiectul său
intracranian, la nivelul pac-etului acustico+&acial, pentru recuperarea &uncţională
există două posi#ilităţi! 3a #olnavii cu secţiune de nerv &ără posi#ilitatea re&acerii
c-irur%icale a continuităţii este necesară o %re&ă -ipo%loso+&acială ce necesită un
ti$p de 5+6 luni pentru a se prinde! Gecuperarea &uncţională este li$itată la învăţarea
#olnavului ca prin utili)area li$#ii presiuni e&ectuate cu v;r&ul li$#ii î$potriva
arcadelor dentare superioară şi in&erioară. să seproducă iradierea in&luxului nervos
în &acial şi activarea în acest &el a $uşc-ilor palpe#rali şi ai -e$i&eţei! ecretul
reuşitei îl constituie capacitatea #olnavului de a învăţa să do)e)e presiunea pe care
0 exercită cu v;r&ul li$#ii în aşa $anieră înc;t să o#ţină $axi$u$ de &uncţionalitate
&ără a provoca nici o 'enă!
3a #olnavii la care continuitatea nervului &acial s+a reali)at prin neurora&ie
sau nervul se a&lă doar în stadiul de axonot$esis, uneori şi $ai uşor, în stadiul de
neurapraxie după întinderi, contu)ii, co$presiu ni. datele #ilanţului vor dicta
para$etrii de lucru ai $i'loacelor terapeutice &i)ical+7inetice! Bilanţul tre#uie re&ăcut
de alcătre
în aceeaşi
doilea an! persoană din două în două luni în pri$ul an şi din trei în trei luni
Este i$portant să se ştie că practica a de$onstrat că orice parali)ie de nerv
&acial la care co$presiunea este $ai lun%ă de 28 de )ile şi nu apare nici un se$n de
re%enerare nervoasă, va evolua în $od si%ur spre de)voltarea sec-elelor despre
care a$ vor#it!
în parali)iile &aciale „a &ri%ore/ cele $ai &recvente. recuperarea &uncţională
depinde în totalitate de înălţi$ea le)iunii, a &or$ei de co$presiune a nervului,
put;nd &i totală sau parţială, în aceste ca)uri, #ilanţul se repetă săptă$;nal pentru
a putea ur$ări evoluţia recuperării! 1u sunt rare ca)urile la care asistă$ la o a%ravare
a datelor #ilanţului iniţial în pri$a săptă$;nă valoarea $usculară scă);nd la )ero,
pentru ca în continuarea trata$entului, în ur$ătoarele săptă$;ni, &orţa $usculară
să crească pro%resiv!
<A5
< !<+l iDio+7!inetoterapU
 i?!iuli)iile &aciale virale sau )osteriene se recuperea)ă $ai lent dec;t cele a
@ , ?!i #ilanţul va &i repetat $ai rar la o lună.! u#linie7 F.nportanţa
repetării
Hiiliii nu nu$ai pentru a aprecia succesele, ci şi penuu a depista precoce
 ii !i u unei sec-ele $otorii!
in Xiadiul iniţial, c;nd $usculatura este &lască valoare la testare 0+2. şi
!!!!l?+n+a repetată a $uşc-ilor nu are nici un e&ect asupra re&acerii tonusului, se
 i<? ,i o sc-e$ă terapeutică ce include ur$ătoarele $i'loace terapeutice căldură
 3O $asa', 7inetoterapie!
ini iilD!irca -e$i&eţei se poate &ace cu la$pa solux plasată la distanţa de l $etru
c i^P <0 $inute!
!r!a'ul va &i extra+ şi intra#ucal! asa'ul extern tre#uie să &ie #l;nd, să
?ini?iiclor.
, !rNră din „punctul
de unde central/spre
se extinde punct situat$ediană
trei$ea la <,8 c$ deasupra
a re%iunii rădăcinii
anterioare a pielii
/ /r!r  capului! anevrele &olosite constau din &ricţiuni circulare e&ectuate în
HC !irclor de ceasornic şi presiuni dina$ice care $o#ili)ea)ă pielea păroasă a
i ?H$ 3a nivelu l &eţei se pre&eră e&&le ura%e+ul şi $işcările de %lisare a
â"""" r n l u lui, iar la nivelul t;$plelor şi în re%iunea te$poro+$andi#ulară $anevra
 n,r!!iC ,,în 4/!
l?i in aceste $anevre, se reduce ede$ul tisular cu e&ect circulator &avora#il în
?i?iil OiiDei &laşte şi cu e&ect relaxant în -ipertonia $uscularei! asa'ul $uşc-ilor
,  <<, n i ici se asocia)ă $anevrelor de întindere pasivă #l;ndă şi pro%resivă!
^
iu tre#uie ne%li'at &aptul că aşa cu$ $asa'ul corect e&ectuat este un ele$ent
r, iilic extre$ de e&icient în recuperarea parali)iei &aciale, poate &i tot at;t de
i nunei c;nd este e&ectuat de către personal insu&icient pre%ătit şi de $anevre
? i -< executate inte$pestiv!
i ? i i n $asa'ul endo#ucal se pot decela eventualele tetani)ări ale $uşc-ilor
!!!!!,iiic, canin, #uccinator şi pielos al %;tului! :acă această tetani)are este
ni,i, se va e&ectua $asa'ul intra#ucal şi se va continua cu întinderi pro%resive
<
?i?i!iD!ului, în 'os şi în a&ară &aţă de axa de si$etrie a &eţei!a te-nică de lucruse
H <<,$da ca întinderea să &ie $enţinută c;teva secunde după care se reduce
 iîu ?! iv pentru a evita apariţia e&ectului de #u$eran% constatat la întreruperea
@X@@F@X !< ,i întinderii $usculare!
Xulo$asa'ul se e&ectuea)ă de către #olnav şi constituie ele$entul de #a)ă
al
 << n i i?iri i &uncţionale! Te-nica de lucru este di&erită de aceea a $asa'ului
endo#ucal
? t i i ! i t de recuperator! *cesta introduce indexul în cavitatea #ucală şi $asea)ă
Pii iirrnă a o#ra)ului căut;nd punctele de inserţie a $uşc-ilor asupra
cărora
? i!i ! i Oiiar dacă $anevra este dureroasă! :upă ce a $asat şi a întins lent $uşc-ii,
i$!ind această întindere ti$p dec;teva secunde, scade pro%resiv &orţa presiunii
 i-iCr
<<> ilnavul va tre#ui să se auto$ase)e de $ai $ulte ori în cursul unei )ile! "entru
i +t!i, va introduce policele $;inii opuse -e$i&eţei parali)ate în %ură, pe &aţa
 P i i$ Ni o#ra)ului, indexul şi $ediusul sunt plasate pe &aţa externă a
o#ra)ului!
<
t>  un #ine între cele trei de%ete tot o#ra)ul, întinde o#ra)ul o#lic în 'os şi spre
 > > ,i &llliătoasă &ără a co#orî conco$itent pleoapa in&erioară., c;nd se
lucrea)ă

 O$ superiori a+i &eţei ş& o#lic şi în sus, pentru $uşc-ii 'u$ătăţii in&erioare a &eţei!
<A9
 Electrosti$ula$ $usculaturii denervate se poate reali)a nu$ai cu curenţi
exponenţiali de 'oas;Frecvenţă, după un preala#il electrodia%nostic care sta#ileşte
para$etrii opti$i de excitaţie! :eşi se i$pută inducerea -ipertoniei în $uşc-ii
sti$ulaţi electric, de)voltarea de sincine)ii şi a -e$ispas$ului &acial, acest %en de
trata$ent e&ectuat de un recuperator experi$entat reduce $ult ti$pul recuperării
&uncţionale! Yn ar%u$ent valid î$potriva electrosti$ulării este acela con&or$ căruia
prin această procedură se a#ordea)ă în pri$ul r;nd $uşc-ii „dilatatori/ care oricu$
sunt $ai puternici, cei $ai apropiaţi de trunc-iul nervos şi de)voltă pri$ii -ipertonia!
*nta%oniştii lor, $uşc-ii „or#iculari/ se a&lă la distanţă $ai $are de trunc-iul
nervului, sunt $uşc-i „suspendaţi/, deci $ai sla#i şi nu sunt accesi#ili electro+
sti$ulării te-nica este destul de co$plicată.!
urentul %alvanic nu se $ai utili)ea)ă dec;t su# &or$a ioni)ărilor cu K l pentru
asupli)area
$ăsuri cicatricelor
de securitate &eţei!a nu
pentru Li în acest %en
provoca de trata$ent sunt necesare o serie de
arsuri!
Kinetoterapia este, la ora actuală, procedura cea $ai a%reată pentru recuperarea
&uncţională a parali)iilor &aciale! "entru a &işi e&icientă este o#li%atorie respectarea
unor re%uli &unda$entale, în pri$ul r;nd, tre#uie să se anule)e acţiunea $uşc-ilor
-e$i&eţei sănătoase deoarece activitatea acestora plasea)ă $usculatura -e$i&eţei
parali)ate în po)iţie de întindere $axi$ă! (ri, se ştie &oarte #ine că, într+un $uşc-i
întins la $axi$u$, &ila$entele de actină şi $io)ină nu se pot apropia şi, ca atare,
nu se poate reali)a contracţia &i#relor $usculare! :in acest $otiv, $uşc-ii -e$i&eţei
parali)ate vor &i plasaţi în po)iţie neutră sau în po)iţie de scurtare!
Exerciţiile terapeutice se vor executa lent pentru a per$ite recrutarea $axi$ă
de unităţi $otorii, în linii %enerale, exerciţiile terapeutice vor ur$ări po)iţiile de
testare! :e exe$plu înc-ide lent oc-ii apoi întinde puternic un%-iul extern &ără a
desc-ide oc-ii! *tenţie ca, înti$pul acestui exerciţiu, #olnavul să nu str;n%ă dinţii
deoarece ast&el se riscă su#stituirea acţiunii or#icularului cu acţiunea $uşc-iului
#uccinator! a re%ulă %enerală, se va evita activarea $uşc-ilor din 'u$ătatea
in&erioară a &eţei at;ta ti$p c;t se lucrea)ă $uşc-ii din 'u$ătatea superioară şi invers!
în ca)ul în care #olnavul se pre)intă cu o parali)ie de nerv &acial în curs de
reinervare, există pericolul ca $usculatura denervată să treacă #rusc în -ipertonie
şi să apară parali)aţi
$uşc-ilor sincine)iile!
prin:acă apar lor
plasarea $işcări anar-ice
în po)iţie se va încerca
de întindere &renarea activităţii
$axi$ă!
Golul 7inetoterapeutului este triplu $enţinerea unei #une tro&icităţi $usculare,
instruirea precoce a #olnavului asupra tuturor aspectelor le%ate de recuperarea
&uncţională, acordarea atenţiei, în principal, c-iar înaintea apariţiei pri$elor senine
de reinervare, recuperării $uşc-ilor „constrictori/ or#icularii.!
(dată cu reapariţia in&luxului nervos, recuperatorul are o#li%aţia de a î$piedica
#olnavul să cadă în %reşeala recuperării %lo#ale a $uculaturii -e$i&eţei parali)ate,
deoarece acest %en de activitate duce în $od si%ur la de)voltarea de)ec-ili#relor
de &orţă dintre $uşc-ii „dilatatori/ şi „constrictori/! "e c;teste posi#il, recuperarea
va &i analitică şi, pro%resiv, pe $ăsura re)ultatelor o#ţinute, se trece la inte%rarea
&iecărui c;şti% de &orţă $usculară în exerciţii de $i$ică ce vi)ea)ă redo#;ndirea
ar$oniei activităţii $usculare a între%ii &eţe!
<A8
 c+N
Xrrst %en de recuperare recla$ă pe l;n%ă un înalt pro&e onalis$ în do$eniul i!
$ii &i)ice şi $ultă ră#dare precu$ şi calităţi peda%cF 2e deose#ite &ără de ii
Duitatele vor &i întotdeauna su# aşteptări!

&i)ical+7inetic şi recuperarea $edicală

anterioară acută
l ii/,,i vaccinarea antipolio$ielitică în $asă a dus la o reducere spectaculoasă a
i+K ului de #olnavi, se $ai înt;lnesc sporadic ca)uri i)olate ce necesită trata$ent
îl 7inctic, sin%ura $odalitate de li$itare a de&icitului &uncţional şiDsau co$+
H i !< u nui de&icit ireducti#il prin -iperactivarea unor %rupe $usculare cu acţiune
i K  ,i cu aceea a $uşc-ilor parali)aţi!
Ou $od o#işnuit, în &aţa $edicului &i)ioterapeut se pre)intă #olnavii a&laţi
iliiil de sec-elă neuro+$otorie! *ceste sec-ele sunt datorate de cele
$ai i ni i
tul#urărilor tro&ice atro&ii $usculare, osoase, ine%alitate între se%$entele
/iiidente.N
iOrDcc-ili#relor $usculare dintre a%oniştiDanta%oniştiN ? OcDec-ili#relor
$usculare co$plicate de instalarea re&racţiilor $usculo+iHi ii!i+i o şi
po)iţiilor vicioase în care sunt &ixate se%$entele parali)ate!
i! Y+ aceste sec-ele sunt cu at;t $ai %rave cu c;t #oala de#utea)ă lao v;rstă
 u n rt =!ste evident că ele se a%ravea)ă în tot ti$pul perioadei de creştere şi
se
? !< l!i v;rsta adultă!
i? \!ueee poli$or&is$ul atin%erilor neuronale este &oarte $are, %ener;nd
O << O$ice di&erite, trata$entul &i)ical+7inetic nu se poate standardi)a şi va &i
 i,<<, în continuare, în raport cu cele $ai &recvente situaţii înt;lnite în practică!
<
i ii?%ulă %enerală, orice pro%ra$ de recuperare prin $i'loace terapeutice
ii l $ctice se de)voltă pe#a)a datelor &urni)ate de #ilanţul articular şi testarea
iu-uil,
?uC $ în str;nsă
pri$a cola#orare
lună cu ortopedul!
de evoluţie, c;nd trata$entul este în $od special de tip
analitic, i i O pro%ra$e %lo#ale cu vi)ă &uncţională! *cest pro%ra$ se
continuă $ult c  ,^P a'ustat periodic în &uncţie de pro%resele o#ţinute!
i !< iluiată $axi$ă de trata$ent, se consideră că la #olnavul adult, după trei
i+ Oii declanşarea #olii este inutil să se $ai insiste!
O loc aparte îl ocupă recuperarea respiratorie la #olnavii care
necesită +< n n H+ii unei ventilaţii corecte! 1u discută$ despre ca)urile ce o#li%ă la
ventilaţia $i iiiiillcial!
<
?i i, DNnva 'oacă un rol c-eie în pro%ra$ul de recuperare &uncţională şi tre#uie
i + !i-iiiri de trata$entul &i)ical+7inetic pe toată durata recuperării!
i i n ir$#rul/superior parali)ia $uşc-iului deltoid este &oarte
&recventă şi devine
<
i $t!i, $ai ales atunci c;nd este coa&ectat şi $uşc-iul supraspinos! ai rar,
!!^P i?ildcreau$ărului parali)iei $uşc-iului trape)! *tin%erea dinţatului $are,
<A6
a ro$#oi)ilor şi ale nr +c-iului un%-iular dau aşa+nu$ita „scapula alatta/, &ără prea
$are 'enă &uncţionali! sc-i$#, parali)ia co#or;torilor u$ărului $arele dorsal,
$arele rotund şi $arele pectoral. induc un de&icit &uncţional i$portant datorită
insta#ilităţii u$ărului!
onco$itent cu de)voltarea atro&iei $usculare a a%oniştilor se de)voltă şi
retracţia anta%oniştilor cu a%ravarea de&icitului &uncţional! *cest inconvenient se
poate preveni prin purtarea unei eşar&e care susţine $e$#rul superior pe toată
durata de ti$p necesară recuperării &orţei $usculare a %rupelor a&ectate! :acă acest
lucru nu se o#ţine în $axi$u$ şase luni de electrosti$ulare, 7inetoterapie analitică
&olosind te-nicile de &acilitare neuro+$usculară, este inutil să $ai insistă$!
Yn de&icit de &orţă de contracţie voluntară parţial poate &i o#iectul unui pro+
%ra$ analitic electrosti$ulare, $asa', 7inetoterapie., în special acolo unde este
interesat $uşc-iul deltoid, sau poate &ace o#iectul unui pro%ra$ %lo#al, &uncţional,
c-iar de la început!
:e re%ulă însă, în stadiul de sec-elă de&initivă nu se $ai poate &ace ni$ic
i$portant din punct de vedere &uncţional şi se reco$andă a#ordarea de&icitului
prin $i'loace de c-irur%ie ortopedică paleativă transpunerea trape)ului pe „+ul/
deltoidian, artrode)a scapulo+-u$erală dar nu$ai după v;rsta de <2 ani şi nu$ai
dacă $e$#rul superior este #alant!
*tin%erea $uşc-ilor &lexori ai #raţului induce un de&icit &uncţional serios pentru
$ulte activităţi le%ate de %estualitatea )ilnică ce asi%ură autoservirea spălat, $;ncat,
pieptănat etc!.!
*&ectarea $uşc-ilor extensori nu dă prea $ari pro#le$e &uncţionale deoarece
acţiunea lor &i)iolo%ică este co$pensată prin %reutatea proprie a $e$#rului supe+
rior! :evine însă un -andicap &oarte sever în &or$ele cu paraple%ie unde #olnavul
pentru a se deplasa cu c;r'e are nevoie de o &oarte #ună sta#ilitate a u$ărului!
3i$itarea &lexiei pasive este excepţională, $ult $ai &recvent înt;lni$ li$itarea
extensiei sau un %rad de &lexu$! *$#ele induc i$potenţă &uncţională nu$ai dacă
sunt exa%erate, alt&el, sunt #ine tolerate!
:in anali)a #io$ecanica a de&icitului &uncţional, în cele $ai $ulte din ca)uri
nu
nu este necesară
i$pietea)ă toni&ierea
asupra extensorilor
&uncţiei $e$#rului deoarece
superioratunci c;nd
şi dacă estede&icitul
%rav nueste
este$inor
recupera#il!
Trata$entul &i)ical+7inetic se aea*ă de o#icei pe recuperarea unor &orţe
$usculare su&iciente pentru $işcările de &lexie!
în ca)urile la care în ciuda unui trata$ent corect de reeducare neuro+$usculară
&orţa de contracţie nu a'un%e la valoarea trei $ini$u$. este 'usti&icată indicaţia
c-irur%icală transplantul inserţiilor $uşc-ilor $are şi $ic pectoral şi #iceps sau
transpo)iţia pe -u$erus a inserţiilor $uşc-ilor epitro-leeni M operaţia teindler.!
în lipsa oricărei posi#ilităţi c-irur%icale de a$eliorare a de&icitului &uncţional
nu ră$;ne dec;t posi#ilitatea orte)ării $e$#rului superior!
=ixarea $;inii în supinaţieeste $ult $ai 'enantă din punct de vedere &uncţional
dec;t &ixarea în pronaţie care per$ite totuşi e&ectuarea unor %esturi necesare
autoservirii!
<A
 :acă dc&or$aţiile nu sunt &ixate, se poate tenta recuperarea supinaţiei active
prin transplantarea tendonului $uşc-iului cu#ital anteriv '^i pentru pronaţia activă
c x istă te-nici c-irur%icale utile!
Onsta#ilitatea pu$nului care induce o i$potenţă &uncţională severă a $;inii se
pirite re)olva printr+o artrode)ă e&ectuată în aşa &el înc;i &lexia de%etelor să nu
&ie !n#ordonată &oarte $ult extensiei pu$nului sau prin utili)area unei orte)e care
oc-ea)ă pu$nul într+o po)iţie convena#ilă!
Toate $işcările active ale de%etelor, inclusiv ale policelui, depind de te-nica
!Or transplantare c-irur%icală a unor $uşc-i şi un pro%ra$ adecvat de reeducare
<t $ei ională a acestora este a#solut indispensa#il pentru a asi%ura e&icacitatea lor în
îndeplinirea noii &uncţii! "entru acest aspect al recuperării cel $ai e&icient se
i)vodeşte antrena$entul prin $io&eed+#ac7 E!
3a $e$#rul in&erior pro#le$ele care stau în&aţa recuperatorului se raportea)ă
<< str;nsa interdependenţă dintre &uncţia articulaţiilor şoldului, %enunc-iului, a
i?ltvnei şi a piciorului!
?ele $ai &recvente de&or$aţii înt;lnite sunt ur$ătoarele adducţia coapsei cu
deviaţia în val% a %enunc-iuluiN &lexia şoldului cu inducerea succesivă a &iexiei
%enunc-iuluiN de&or$aţia în ekuin a piciorului cu inducerea succesivă a unui
recurvatu$ al !?> niinc-iuluiN
picior în val%us cu deviaţia secundară în val% a %enunc-iuluiN picior deviat în
„talus/ cu inducerea succesivă a unui &lcxu$ al %enunc-iului, l >in punctul de
vedere al sta#ilităţii articulare active,
de&icitele $usculare i$pun
 ilrl!ilierc $ai lar%ă!
l ?iirali)ia $uşc-iului &esier $are, c-iar dacă este i)olată, nu in&luenţea)ă &oarte
!!!! Oi $ersul pe teren plat, dar o#li%ă la un pas anterior $ai scurt pentru a î$piedica
i i Od încărcarea $e$#rului in&erior a&lat într+o po)iţie de &lexie insta#ilă! unt
 pnsi#il de per&or$at aler%area şi urcarea scărilor!
"arali)ia a#ductorilor ridică cele $ai $ari pro#le$e pentru #olnavul polio+
!!!! +Onie! în ti$pul $ersului se produce o cădere a #a)inului spre partea sănătoasă
/ i iu << narea #ascularea. -o$olaterală a trunc-iului se$nul Trendelen#ur%.! în
<
 ului, &avori)ea)ă
l ,i su#iecţii adducţia
tineri, coapsei
parali)ia cu condiţia
&esierului $i'lociucaeste
adductorii să &ie înde$ni.!
responsa#ilă de de)voltarea
<
!/ i i oxii val%a, anteversia colului &e$ural, apla)ia cotilului şi su#luxaţie coxo+
$$ ,ilNi! în a&ara de&icitelor neuro+$usculare pre)entate, de)ec-ili#rele $usculare i
iln7+ sunt $ult $ai %rave din punctul de vedere &uncţional!
l i!u?ă, de exe$plu, parali)ia &esierului $i'lociu de o parte se însoţeşte de n+
ili!?ia ndductorilor de partea opusă, a$#ele $e$#re in&erioare sunt deviate de i !>
ti +/i opuşiI de&icitului &esierului $i'lociu, situaţie de)astruoasă pentru sta#ilitatea
iiinlin!
l v lor$aţiile articulare se nasc tot din de)ec-ili#rul de &orţă de contracţie dintre
 O $ iiiionişti şi anta%onişti! "revalenta acţiunii $uşc-iului croitor, drept ante+
 i ii n varul &asciei lata asupra&esierului $arc parali)at,antrenea)ă un &lexu$al
+@!`,

<A4
rI
şoldului! Getracţ/ pusculară care &ixea)ă de&or$aţia şi o &ace ireducti#ilă este
&avori)ată de po)i?r&ile aşe)at, $ers în patru la#e sau c-iar decu#itul dorsal pe un
pat $oale şi de&or$a#il!
Yn &lexu$ de şold odată instalat, nu nu$ai că 'enea)ă statica şi $ersul, dar
induce şi o anteversie a #a)inului cu -iperlordo)ă lo$#ară co$pensatorie
%eneratoare de durere per$anentă la nivelul coloanei verte#rale lo$#are in&erioare!
:e&or$aţia în adducţie a şoldului este consecinţa retracţiei adductorilor şi a
insu&icienţei &esierului $i'lociu! e asocia)ă, de cele $ai $ulte ori, cu &lexu$+ul
şoldului şi &avori)ea)ă luxaţia coxo+&c$urală!
*#ducţia coapsei se datorea)ă parali)iei adductorilor şi însoţeşte &recvent
&lexu$+ul şoldului!
Trata$entul de&icitelor $usculare şi articulare ale şoldului ortopedico+c-irur+
%ical destul de di&icil de reali)at datorită particularităţilor #io$ecanice.! Kineto+
terapia se asocia)ă întotdeauna pre+ şi post+operator, av;nd în special un caracter
educativ &uncţional ce &el de po)turi tre#uie adoptate, care sunt po)iţiile prelun%ite
care tre#uie evitate, inte%rarea şoldului operat în activităţile cotidiene etc!.!
3a nivelul %enunc-iului cele $ai &recvente de&icite $usculare se constată la
nivelul cvadricepsului! "arali)ia acestui $uşc-i, deşi teoretic ar tre#ui să
co$pro$ită )ăvor;rea %enunc-iului în extensie, în practică se o#servă că nu in+
duce un de&icit &uncţional &oarte $are în ti$pul $ersului pe teren plat deoarece
acţiunea sa este co$pensată de $arele &esier şi de tricepsul sural care sta#ili)ea)ă
%enunc-iul în $o$entul în care acesta se a&lă în extensie sau în recurvatu$! *cest
lucru este vala#il nu$ai în ca)urile în care su$a &orţelor de contracţie $usculară
de)voltate de $arele &esier şi de triceps este $ai $are de opt!
u# această valoare, #olnavul tre#uie să+şi #loc-e)e cu $;na %enunc-iul în
ti$pul $ersului, spri'inindu+se practic pe &aţa anterioară a coapsei! "e teren
nere%ulat, la urcat şi la co#or;t scările, de&icitul &uncţional este &oarte i$portant!
:e&or$aţiile articulare sunt datorate tot de&icitului $uscular! *st&el, de&icitul
cvadricepsului despre care a$ discutat $ai înainte, induce de&or$aţia %enunc-iului
în &lexu$ şi recurvatu$!
al%usul %enunc-iului este &oarte &recvent asociat %enunc-iului recurvat şi se
datorea)ă predo$inenţei acţiunii #icepsului crural sau retracţiei tensorului &asciei
lata! :e ase$enea, poate să apară ca şi o co$pensaţie la deviaţia în adducţie a
şoldului sau o deviaţie în val% a piciorului!
ai rar dec;t deviaţia în val% a %enunc-iului, deviaţia în var se asocia)ă în
$od o#işnuit cu &lexu$ul!
:acă toate aceste deviaţii sunt ne%li'ate, în &inal se a'un%e la %enunc-iul #alant!
Trata$entul de&icitului $uscular se începe prin pro%ra$e &i)ical+7inetice de
re&acere a &orţei de contracţie $usculară voluntară! Wăvor;rea %enunc-iului în
extensie se o#ţine prin creşterea &orţei decontracţie a $uşc-iului vast intern! :acă
prin aceste $i'loace terapeutice nu se o#ţine $are lucru, se trece la trata$entul
ortopedic c-irur%ical ce constă în transplantarea #icepsului crural pe rotulă! 1ici
această $anevră nu dă întotdeauna re)ultatul scontat şi atunci este nevoie să se
recur%ă la orte)are!
<AA
 l ? i i n datele pre)entate p;nă acu$ se poate susţine r ? lee &unda$entală a
 l n inii şi anu$e cel $ai #un trata$ent al unei de&or$aţii !nniculare îl repre)intă
  i+i iire a instalării ei! *cest lucra este per&ect reali)a#il! :e exe$plu, prevenirea
n! > i i$+ului %enunc-iului se începe prin inter)icerea unor po)iţii &avori)ante aşe)at
i i ! << ilicit, $ers în 9 la#e, tsat pe vine etc!. şi prin utili)area unor aţele de postură pe
?!!npiil nopţii! (dată instalat, &lexu$+ul poate &i co$#ătut prin posturare cu aţele
î +n !i i i + cruro+podale sc-i$#ate din <0 în <0 )ile! în ca) de eşec, capsuloto$ia
i  ii+noară ră$;ne ca ulti$ă soluţie, în &lexu$+urile vec-i şi după
ter$inarea
i ! ! !ulei de creştere, corecţia se reali)ea)ă prin osteoto$ie!
l latorită &aptului că de&or$aţia %enunc-iului în recurvatu$ constituie un &ac+
i i ^ sta#ilitate articulară, nu vo$ încerca săo corectă$ cu orice preţ, di$potrivă
i iirlnii să o un
l?i actic, conservă$ în anu$ite
recurvatu$ de p;năli$ite!
la <0 %rade este per&ect tolera#il! (dată depăşite
 l + <0 %rade, a%ravarea este pro%resivă, %eneratoare de durere şi de accentuarea
, - n palatului!
l !a copil, li$itarea acestei de&or$aţii este reali)a#ilă cu a'utorul unei aţele cruro+
,/ `ilalc re%la#ilă! Yn%-iul tre#uie &ixat între 8 şi <0 %rade de -iperexte
nsie deoarece
piopiere de rectitudine &avori)ea)ă dero#area %enunc-iului! ( atelă de repaus noc+
ii n n sau păstrarea unei posturi în &lexie uşoară a %enunc-iului se pot dovedi utile!
l .acă această de&or$atie este excesiv de dureroasă, la copilul $are sau la
^ Onii! se recur%e la corecţia c-irur%icală!
l >c&or$aţia în val% a %enunc-iului la copilul $ic, a&lat în plină perioadă de
i> inc se poate corecta c-irur%i cal epi&i)iode)ă.! 3a adult, corectarea se &ace
i @ HO nsteoto$ie!
P Oenunc-iul #alant, situaţie de)astruoasă care ar tenta la e&ectuarea unei
!!!!!!ilc)e, tre#uie privit cu $ultă circu$specţie la #olnavii polio$ielitici care îşi
i i?!esc un $ai #un con&ort prin utili)area de orte)e care #loc-ea)ă %enunc-iul!
"iciorul polio$i elitic este terenul de elecţie al de)ec-ili#relor $uscular e!
^^ n,iliD!ia &lexorilor dorsali ai piciorului induce $ersul tepat!
s
l .acă tricepsul sural este retractat, ta#loul şi antepiciorui sunt deviate şi se
ii +i 'ir un
i livluos şi picior sco#it saudureroase!
apar durioane un picior în var+ekuin!
Toate aceste:in acest $o$ent,
dis&uncţii spri'inul
#io$ecanice este
se vor
`s !liiin%e asupra articulaţiilor supraiacente!
"arali)ia &lexorilor plantari supri$ă e&ectul de propulsie din &a)a oscilantă a i i
!ului şi &avori)ea)ă înc-iderea un%-iului ti#io+astra%alian spre înainte! :e aici,
iiiişle exa%erarea insta#ilităţii şi apariţia unui &lexu$ al %enunc-iului, ca $ecanis$
/ipciisator!
l .c&icitul de &orţă de contracţie al $uşc-ilor supinatori ai piciorului %a$#ierul
ii!ii+nor şi %a$#ierul posterior. antrenea)ă stepa'ul în ti$pul &a)ei oscilante a
\^!+i +!ului şi, în ti$p, duce la de&or$aţia în! val%us a piciorului!
*tin%erea pronatorilor în special aceea a lun%ului pero$ier. deter$ină un
$i?, al talonului şi un de&icit de spri'in pe $ar%inea antero+Nr!ternă a piciorului!
? ?!u se spri'ină practic doar pe $ar%inea externă, situaţie ce devine rapid destul
i i? ii+u de suportat!
@/\,
i200
 Gecuperarea &orţ&? <e contracţie $usculară prin 7inetoterapie se reali)ea)ă
acţion;nd at;t asupra $uşc-ilor parali)aţi în sensul creşterii &orţei şi a volu$ului,
dar şi asupra anta%oniştilor care tre#uie întinşi pentru prevenirea retracţiei! :e
exe$plu, se vor practica exerciţii i)o$etrice, i)odina$ice contra re)istenţă pentru
dorsi&lexorii piciorului şi posturi, întinderi pasive ale tricepsului sural!
în ca)urile în care nu se poate recupera o &uncţie corespun)ătoare prin $i'loace
terapeutice &i)ical+7inetice, se recur%e la c-irur%ie şi la orte)are! (rientarea
trata$entului ră$;ne la latitudinea ortopedului care va ale%e cea $ai e&icientă
te-nică operatorie şi va &ace prescripţia pentru orte)a cea $ai adecvată nu nu$ai
din punct de vedere &uncţional, ci şi pentru pro&ilaxia secundară a de&or$aţiilor
vicioase!
*tin%erile coloanei verte#rale se expri$ă clinic prin apariţia scolio)ei polio+
$ielitice care are o evoluţie liniară ce tre#uie cunoscută! ( pri$ă perioadă, cea
care do$ină toată copilăria şi se ter$ină odată cu apariţia pri$elor se$ne de
pu#ertate, este ur$ată de perioada a doua care durea)ă p;nă la sudura nucleelor de
osi&icare iliace! =or$ele cele $ai %rave sunt ceie care a&ectea)ă copilul înaintea
perioadei pu#ertare! Trata$entul tre#uie să &ie în $od special preventiv pentru a
li$ita, pe c;t este posi#il, de)ec-ili#rele $usculare! or &i toni&icaţi analitic $uşc-ii
$ai sla#i conco$itent cu întinderea $uşc-ilor ce au tendinţa de a se retracta, în
&aţa unui ra-is a&lat în pericol de a se de&or$a, sunt o#li%atorii c;teva $ăsuri de
i%ienă a coloanei printre care repausul în decu#it dorsal prelun%it la c;teva ore în
ti$pul )ilei!
"urtarea corsetului devine o#li%atorie! el $ai e&icient corset este cel cunoscut
su# nu$ele ilUau7ee! =or$ele %rave de scolio)ă, ce nu pot &i controlate prin
$i'loacele enu$erate $ai sus, &ac o#iectul trata$entului ortopedic c-irur%ical!

Trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea $edicală

în poliradiculonevrită sindro$ul uillain+Barre.
şi alte polineuropatii
în a&ara neuropatiiîor peri&erice de etiolo%ic trau$atică, $edicina &i)ică are
un rol i$portant şi în trata$entul dar $ai ales recuperarea &uncţională a poli+
radiculonevritelor şi a unor nevrite de cau)ă toxico+carenţială, in&ecţioasă sau
$eta#olică!
Gecuperarea acestor a&ecţiuni recunoaşte o serie de principii co$une, dar sunt
şi unele particularităţi le%ate de etiolo%ic, $odul de de#ut, potenţialul de reversi+
#ilitate al le)iunilor, extensia lor etc!
:e o#icei, ca $odel pentru recuperarea acestor neuropatii peri&erice, se descrie
pro%ra$ul aplicat în poliradiculonevrită uillain+Barre în care dc$iclini)area
se%$entară instalată acut trece prin diverse &a)e evolutive şi se înc-eie prin
re%enerare nervoasă! :eşi ta#loul clinic poate &i uneori dra$atic, re%resiunea
spontană constituie re%ula! :eşi re%enerarea nervoasă este spontană, pro%ra$ele
20<
9@ <<<<<C uTure prin $i'loace terapeutice &i)ical+7inetice tre#uie să&ie instituite precoce
pitii  ii asi%ura prevenirea şi, eventual, corectarea unor posi#ile tul#urări &uncţionale
iiiHt&tle@ parali)iei, retracturilor $usculo+tendinoase şi a redorilor articulare ce pot
rt BCiPti&t in cursul evoluţiei!
<?nTocitatea trata$entului se va corela cu continuitatea lui pe toată perioada
9@ &i\ nliiCie a #olii, stadiali)at şi adecvat pro#le$elor principale pe care le ridică
B&s " clapă evolutivă!
l Hip&t de#ut, în &a)a de extensie a #olii, ne a&lă$ în &aţa unui ta#lou clinic în
ilie i$icsle)iile distale pro%resea)ă spre rădăcinile $e$#relor, se însoţesc de durere
t&itiYlF,ii, $ial%ii, sciatal%ii. şi încep să apară parali)iile! :e&icitul $otor de#utea)ă
9l t @ lt> $ai $ulte ori la nivelul $e$#relor in&erioare, alteori sunt interesate
spinnniitcnt
N#- şi $e$#rele
, i Oc licitul superioare,
$otor este si$etric, nervii cranienideînlaspecial
se a%ravea)ă o )i la nervul
alta at;t&acial.! :e
ca intensitate,
&ii &i r ii extensie în alte teritorii! *&ectarea sensi#ilităţii ră$;ne pe planul doi &aţă
iş aln linca $otorie!
OiiiUda de extensie a de&icitului neurolo%ic durea)ă ca$ <2 )ile, dar sunt şi
HţCiCii ``xlrc$e, de la <4 ore la c;teva săptă$;ni sau c-iar luni! :e$n de su#liniat
VEE `piui că evoluţia #olii în perioada de stare este co$plet i$previ)i#ilă!
^ i titn$entul &i)ical+7inetic în această perioadă tre#uie să ţină sea$a de starea
şpi-?inl* n #olnavului şi nu se pune încă pro#le$a unui #ilanţ $usculo+articular!
& &ăt î iliui+rca este pre)entă, trata$entul antal%ic local şi se%$entar se va aplica
i'ii $i i o reţinere &olosind $i'loacele terapeutice &î)icale clasice! O$portant este
9 @&c HO loatc $ăsurile necesare prevenirii instalării unor atitudini vicioase ale
9iC^HHildor a&ectate! e$#rele in&erioare vor &i $enţinute în extensie contracar;nd
t&irtiiiCrt ??c deviaţie în rotaţie externă cu a'utorul unor aţele posterioare care $enţin
&'&iittul On un%-i drept pe %a$#ă!
i?n1luru antal%ică de &lexu$ le'er al %enunc-iului reali)ată prin plasarea unei
'irinc în spaţiul popliteu este per$isă nu$ai pentru perioade scurte de ti$p,
8 &@\3 $?iiunc-iul va &i $enţinut în extensie!
l H $e$#rele superioare este necesară orte)area care $enţine u$ărul
în i OO" şi rotaţie inter$ediară, cotul în &lexie le'eră, ante#raţul într+o uşoară
supi+i< pu$nul în extensie de 20+50 de %rade!
H v\ li ne%li'ată nici suprave%-erea posturii corecte a #a)inului şi a trunc-iului,
- liln%ă trata$entul postural, $o#ili)area particulară pasivă 'oacă un rol i$+
Hi Ou $enţinerea supleţei articulaţiilor! Ledinţele de $o#ili)are pasivă vor &i
ilni repetate de 9+8 ori în cursul )ilei!
$o#ili)ea)ă toate articulaţiile într+o $anieră #l;ndă, respect;nd pra%ul
-uliiavului! E&icienţa $o#ili)ărilor pasive se re&lectă asupra tro&icităţii
articular şi asupra $enţineri i &luxului de i n&or$aţii proprioc eptive Ji&îş'i^ i
ici i &erie către siste$ul nervos central!
i iiliiirt ter$inată &a)a de extensie a #olii unnea)ă &a)a de platou caracteri)ată
? sinlti-iiite a le)iunilor, &a)ă care poate dura c;teva săptă$;ni sau luni!
202
 în ti$pul acestei perioade se continuă pro%ra$ul de prevenire a de&or$aţiilor
articulare şi a retracturilor $usculo+tendinoase!
o$plicaţiile datorate decu#itului prelun%it se co$#at prin sc-i$#area perio+
dică a po)iţiei #olnavului în pat!
în această &a)ă evolutivă „de platou/ se poate începe 7inetoterapia activă,
av;nd %ri'ă să nu se inducă o#oseala $usculară!
Bilanţul $uscular evidenţia)ă o atin%ere $otorie inco$pletă de cele $ai $ulte
ori. ce poate interesa toate %rupele $usculare ale $e$#relor şi este $ai evidentă
distal! 3a nivelul trunc-iului pot &i atinşi $uşc-ii a#do$inali al căror de&icit de
&orţă de contracţie &ace ine&iciente e&orturile de tuse şi expectoraţie $odi&ic;nd
totodată condiţiile -e$odina$ice şi ventilatorii atunci c;nd se trece din po)iţia de
decu#it înintercostale
spaţiilor po)iţia aşe)at! *tin%erea
şi a#senţa $uşc-ilor
ascensiunii şi aintercostali
expansiuniise toracice
traduce prin depri$area
din ti$pul
inspirului! Yneori sunt interesaţi şi $uşc-ii &eţei! "arali)ia #ilaterală a nervului
&acial antrenea)ă di)artrie şi tul#urări de $asticaţie!
în ceea ce priveşte #ilanţul sen)itiv, tre#uie su#liniat &aptul că nu există un
paralelis$ între %ravitatea atin%erii $otorii şi a&ectarea sensi#ilităţii! :e&icitul
sen)itiv este inconstant! :acă a&ectarea sensi#ilităţii super&iciale nu are i$plicaţii
&uncţionale deose#ite, tul#urările sensi#ilităţii pro&unde tre#uie căutate cu $are
atenţie deoarece alterarea sensului $işcării, a po)iţiei articulaţiilor, %enerea)ă
dis&uncţii severe ale $ersului şipre-ensiunii!
=a)a de recuperare spontană pre)intă alte particularităţi la care se va adapta
pro%ra$ul &i)ical+7inetic!Ti$pul în care se produce recuperarea neuro+$otorie este
&oarte varia#il de la $ini$u$7- luni, p;nă la $axi$u$ 2 ani! :upă doi ani de
la de#ut, se poate vor#i de sec-ele şi se va orienta recuperarea şi către intervenţii
c-irur%icale paleative!
trict orientativ, &ără a putea a&ir$a cu certitudine, două ele$ente clinice pot
per$ite preci)area unui pro%nostic ne&avora#il
prelun%irea excesivă a &a)ei de platouN
%ravitatea deose#ită
necesitatea a parali)iilor
asistării arti&iciale în ti$pul
! &a)ei de platou, în special
arespiraţiei
:e re%ulă, recuperarea &uncţiei respiratorii se &ace spontan şi &ără sec-ele,
c-iar dacă recuperarea $otorie spontană ră$;ne parţială!
Geluarea $ersului este posi#ilă în 90_ din ca)uri, după o lună, în 20_ din
ca)uri după trei luni, restul de 90_ ră$;n;nd cu de&icite &uncţionale de %ravitate
varia#ilă!
Tul#urările de sensi#ilitate re%resea)ă pro%resiv, $ai puţin cele ale sensi#ilităţii
pro&unde care poate ră$;ne de&initivă!
Esti$ările asupra sec-elelor posi#ile di&eră în &uncţie de $odul în care se &acN
dacă privi$ lucrurile din punctul de vedere neurolo%ic, aceste sec-ele vor &i $ai
severe dec;t dacă evaluarea se &ace din punctul de vedere &uncţional!
în 8+4_ din ca)uri pot să apară recidive &ie în acelaşi teritoriu, &ie în alte
teritorii!
205
 l?i ti%ra$ul terapeutic &i)ical+7inetic are ca o#iectiv, în această &a)ă, creşterea
&i&CH ţi u re)istenţei $usculare într+o $anieră pro%resivă, strict adaptată la
pOHii uliirităţile &iecărui #olnav!
&tp urc per$anent în atenţie prevenirea şiDsau corectarea de)ec-ili#relor de

E ţi de contracţie dintre %rupele $usculare a%oniste şi anta%oniste

precu$ şi şiptlicurea #olnavului în &olosirea unor sc-e$e co$pensatorii
de $işcare ce nu ! altceva dec;t să scoată din &uncţie $uşc-ii
de&icitari şi să înt;r)ie ast&el &it itCit?iurca lor!
O elinică de lucru este o co$#inaţie între 7inetoterapia analitică şi %lo#ală ce
JBF-iile cle$ente de &acilitare proprioceptivă a contracţiei $usculare voluntare
F$llce $etodei Ka#at! "re%ătirea reluării $ersului se începe cu rec;şti%area
'G\nţlnerii ec-ili#rului din po)iţia aşe)at, după care se trece la verticali)area
&ciYirtvului! onco$itent, se lucrea)ă pentru toni&ierea $uşc-ilor sta#ili)atori ai
fuHi Onului a#do$inalii şi spinalii., sta#ili)atorii #a)inului &esierul $i'lociu, în
îpeHal., sta#ili)atorii $e$#rului in&erior cvadriceps, triceps sural, &esier $are.!
i?entru utili)area e&icientă a #astoanelor sau a c;r'elor canadiene tre#uie
t&l-itli?nţi $uşc-ii co#or;tori ai u$ărului şi tricepsul #ra-ial!
Keor%ani)area %esturilor u)uale se începe prin exerciţii la sol rosto%oliri,
*nii iuţia centurilor, toni&ierea $uşc-ilor &esieri, pelvitro-anterieni, a#do$inali,
i'îl&$li.! Tot la sol se execută o serie de exerciţii din po)iţia de cvadrupedie şi
ptiiiţit\ de „cavaler servant/, po)iţii de start care per$it o activare %lo#ală
a
i uluturii sta#ili)atoare!
l .in aceste po)iţii, solicitările în sens antero+posterior şi lateral de)ec-ili#rări de
către 7inetoterapeut., per$it recuperarea reacţiilor $usculare de OUlilli#rare
şi reinte%rarea lor în sc-e$ele posturale nor$ale!
Yn pro%ra$ de 7inetoterapie analitică tre#uie e&ectuat, în special, pentru
&ivuperarea sta#ilităţii %le)nei! erticali)area #olnavului se&ace %radat, &olosind
lanul înclinat care per$ite $odularea pro%resivităţii şi evitarea declanşării unor
&1>?Cll ve%etative dintre care cea $ai i$portantă este pră#uşirea tensională! Ytili+
Ot& &&Hekuin
itul planului înclinat per$ite
al antepiciorului unor&lexu$+ul
sauşia reali)area
talonului, po)turie&iciente pentru şicorectarea
%enunc-iului şoldului!
O?rin apropierea de verticală creşte pro%resiv solicitarea $uşc-ilor sta#ili)atori
Ci li unc-iului, #a)inului şi $e$#relor in&erioare!
.dată a&lat în ortostatis$, se practică asupra #olnavului o serie de de)ec-ili#rări
HO tli&erite sensuri pentru a per&ecţiona reacţiile posturale şi a învăţa #olnavul să
ili< căderea pe spate &recvent constatată la #olnavii care au stat $ult ti$p la

.dată recuperată $enţinerea ec-ili#rului activ, cu reparti)area %reutăţii corpului

&ii $od e%al pe a$#ele $e$#re in&erioare, se trece la exerciţii e&ectuate între două
1BO" paralele! "ro%resiv, se renunţă la #arele paralele în &avoarea cadrului pentru
HO"Y, c;r'e canadiene şi, în &inal, #astoane si$ple! e reco$andă ca pe parcursul
`i r ului pro%ra$ #olnavul să &ie încălţat cu %-ete cu car;$# înalt şi şireturi care să
plinită o #ună contenţie pasivă a %le)nei!
209
 în pro%resiunea pro%ra$ului de recuperare a $ersului se prevede întărirea
reacţiilor posturale de spri'in, iniţial în staţiune #ipodală, apoi unipodală şi, în
&inal, pe planşeta insta#ilă!
tadiul &inal al recuperării are ca o#iectiv redo#;ndirea re)istenţei la e&ort,
coordonarea şi vite)a de $işcare în condiţii de teren variat! :e pre&erat să se lucre)e
în &aţa o%lin)ii pentru ca #olnavul să poată avea in&or$aţii supli$entare vi)uale.
despre calitatea $ersului lun%i$ea e%ală a pasului, atacul solului cu talonul,
disociaţia centurilor, rotaţia #a)inului pe $e$#rul in&erior portant.!
:upă cu$ a$ a$intit, tul#urările sensi#ilităţii proprioce
ptive pro%resea)ă lent
sau ră$;n de&initive ridic;nd $ari pro#le$e pentru recuperarea $ersului, în ciuda
unei recuperări $otorii satis&ăcătoare! Gecuperatorul tre#uie să a'ute #olnavul să
reînveţe
şi să ce
apoi din perceapă deplasarea
în ce $ai articulaţiilor
lentă! "resiunea , iniţial la
exercitată devite)e
$;inilede7inetoterapeutului
deplasare rapidă în
ti$pul $o#ili)ărilor pasive şi active sunt surse i$portante de rein&or$are proprio+
ceptivă! "resiunea tălpilor pe sol, din aşe)at sau din ortostatis$, asociată cu o
sursă supli$entară de in&or$aţii vi)uală sau auditivă. acţionea)ă în acelaşi sens!
3a nivelul $e$#relor superioare, o#iectivul terapeutic este acela de a asi%ura
un $axi$ de independenţă &uncţională pentru activităţile cotidiene de autoservire!
i'loacele terapeutice sunt cele cunoscute 7inetoterapie pasivă, posturi de repaus
cu orte)e, 7inetoterapie analitică şi %lo#ală., în ca)urile de parali)ie severă a
$usculaturii intrinseci a $;inii se poate recur%e la electrosti$ulare după
$etodolo%ia clasică aplicată în denervările peri&erice parţiale, în acelaşi scop,
utili)area0ioeed-0ac1-u'uiaudio+vi)ual poate scurta perioada de re&acere a &orţei
$usculare şi trecerea la7ineto+ şi er%oterapie!
în pre)enţa unor tul#urări i$portante a sensi#ilităţii $;inii care co$pro$ite
&uncţia nor$ală, în ciuda unei $usculaturi #ine recuperate , se acordă cea $ai $are
atenţie recuperării sensi#ilităţii! "rincipiul este cel #ine cunoscut conştienti)area
sen)aţiei declanşate de sti$ulare cutanată su# control vi)ual, apoi $e$ori)area
acestei sen)aţii prin repetarea aceluiaşi sti$ul în a#senţa controlului vi)ual! :e
notat
de că această
vedere $otor,recuperare nu pre)intă
nu sunt pro#le$e! interes dec;t
e continuă la ca)urile
cu $etode din cela încare, din %lo#ale,
ce $ai punct
recunoaşterea unor o?#iecte după &or$ă, volu$, %reutate etc!
"ersistenţa tul#urărilor sensi#ilităţii pro&unde şi în special a astereo%no)iei
întunecă &oarte $ult pro%nosticul &uncţional al $;inii!
:upă doi ani de la de#ut, persistenţa unor $odi&icări ale aparatului loco$otor
este considerată ca sec-elă şi va &i tratată ca atare! el $ai &recvent ne a&lă$ în
&aţa unui picior ekuin care poate #ene&icia de o 7inetoterapie susţinută după $odelul
pe care <+a$ a$intit anterior, cu $enţiunea că &iecare %rad de corecţie o#ţinut
tre#uie conservat prin orte)ă adecvată, purtată p;nă la şedinţa ur$ătoare! Ge)ultatele
sunt în %eneral #une, dar în ca) de eşec se recur%e la c-irur%ia corectoare alun%irea
sau secţionarea tendonului lui *-ile, artroli)ă posterioară.!
3'eu(-u< re)idual al %enunc-iului #ene&icia)ă de toni&ierea $uşc-ilor exten+
sori şi po)turi corective re%ulate, e&ectuate at;t în decu#it dorsal, c;t şi în decu#it
208
 il l sic o recuperare lun%ă şi dureroasă în care există $ereu riscul de a
i? + -viuni tro&ice cutanate prin orte)area practicată!
? inieţiile $usculo+tendinoase a&ectea)ă uneori &uncţia şoldului! Yn &lexu$
iliHil ni şoldului se poate corecta printr+un pro%ra$ de 7inetoterapie axat pe
i ini $usculaturii planului anterior şi prin po)turi relaxante în decu#it ven+
n nivelul $e$#relor superioare, cele $ai a$eninţate articulaţii sunt
B rtipo&alan%ienele şi inter&alan%ienele! "ro&ilaxia redorii articulare în &lexie a
t i$ =n pal$ă, se reali)ea)ă prin utili)area unor orte)e uşoare din $aterial
iiHHxOcla#il!
On uliira poliradiculonevritei pre)entată ca $odel pentru recuperarea unor
i&lH-iiii nctrau$atice ale nervilor peri&erici, o serie de polinevrite carenţiale al
Jilţ^^ i?Hponent îl repre)intă polinevrita etilică, dau o serie de tul#urări sen)itivo+
O&iliii t ii i$plicaţie &uncţională varia#ilă!
On polinevrita etilică este vor#a de o de%enerescentă axonală pri$itivă distală
ti -ritiiKiiidă, ur$ată de de$ielini)are!
^ ?& i?i?le $ai $ulte ori, se pre)intă su# &or$a cronică, interes;nd pre&erenţial
F&ţiiliirlc in&erioare! ai t;r)iu, sunt a&ectate şi cele superioare! Boala de#utea)ă
; si si$pto$atolo%ie su#iectivă expri$ată prin tul#urări de sensi#ilitate, cra$pe
iiliiie în $olet, predo$inent nocturne! :estul de rapid se asocia)ă dureri de
'Cp sin inant, arsură, constricţie etc! (#iectiv se evidenţia)ă -ipoeste)ie cutanată
li'iini luate tipurile de sensi#ilitate repart i)ată „în şosetă/ sau c-iar o aneste)ie
^(F i iittastea)ă cu -ipereste)ia la tact şi la presiune pe $asele $usculare, reali);nd
lip^ Citiitulox de aneste)ie dureroasă &oarte di&icilă pentru recuperat or, în unele
&&HHts Onl#urările sensi#ilităţii pro&unde %rave induc o ataxie!
l til#urările $otorii sunt discrete laînceputul #olii interes;nd extensorul propriu
V' lisliiu+lui, extensorul co$un al de%etelor şi $ai t;r)iu %a$#ierul anterior c;nd
ti FHii%e Oa $ersul stepat!
Heticitul $otor se poate întinde la toate %rupele $usculare ale $e$#rului
p&ciiin şi c-iar la $e$#rul superior unde de#utea)ă de ase$enea distal! Este o
.'.t<ţi<e de tip &lasc cu a#olirea re&lexelor osteo+tendino ase!
-il#urările tro&ice
iţHtulo+tcndinoase, sunt
piele constante
uscată, şi apar un%-ii
scua$oasă, precoce&ria#ile.!
a$iotro&ie, retracturi
Tul#urările urinare
î?P< O$ vente şi constau din alterarea nevoii de urinare şi a capacităţii &uncţionale
' @B@ n urinare!
Onilii$entul de &ond este le%at indisolu#il de a#andonarea alcoolului, con+
&lHi'ir+iil cu vita$inoterapia de %rup B pe cale parenterală! =i)ioterapia este utilă
ipUi pentru pro&ilaxia şi corectarea tul#urărilor ortopedice secundare!
*lic polinevrite carenţi ale se datorea)ă carenţei de vita$ină B #eri+#eri.,
l' liioxicatie cu i)onia)idă., "" pela%ră.!
l in uit $ecanis$ de de)voltare a polinevritei este cel toxic în care ele$entul
li\ i? C  $ie &i pro&esional sau accidentalN polinevri
ta saturnină, arsenicală, cu $ercur,
HO i-iiliu$ sau diverse $edica$ente i)onia)idă, anti$itotice, sul&a$ide, nitro+
tţşHHi!Hii, #is$ut.!
206
 :in cau)e in&ecţioase tre#uie reţinute polinevritele din di&terie, #otulis$, &e#ră
ti&oidă şi #rucelo)ă! în s&;rşit, polinevritele $eta#olice din dia#etul )a-arat şi din
por&irie!
în ceea ce priveşte trata$entul &i)ical+7inetic şi recuperarea &uncţională a
acestor polinevrite, o#iectivele sunt aceleaşi ca la poliradiculonevrita uillain+
Barre întreţinerea pasivă a structurilor $or&olo%ice ale aparatului loco$otor,
recuperarea &orţei de contracţie $usculară şi recuperarea sensi#ilităţii! Tre#uie
speci&icat că aceste o#iective nu vor &i atinse dec;t la #olnavii la care trata$entul
#olii de &ond este corect aplicat! :esi%ur, în &uncţie de particularităţile etiolo%ice,
topo%ra&ice şi si$pto$atice, nici trata$entul &i)ical nu poate &i şa#lon, el adapt;n+
du+se acelor $ani&estări speci&ice &iecărui ca) în parte! On unele ca)uri, unde durerea
do$ină
de ta#loul
ca)urile clinic
în care vor predo$ina
de&icitul $otor este$i'loacele
do$inant terapeutice antal%ice spre
şi unde 7inetoterapia deose#ire
va constitui
#a)a pro%ra$ului de recuperare!
Trata$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală în -e$ipare)a spastică

o$porta$entul $otor al #olnavilor cu -e$ipare)a spastică de etiolo%ic

vasculară+cere#rală este datorat coa&ectării co$ponentelor siste$elor pira$idal şi
extrapira$idal care se a&lă la toate nivelele siste$ului nervos central şi ca atare pot
fi a&ectate de le)iunea vasculară!
tr;nsa vecinătate şi întrepătrunder e a ele$entelor co$ponente ale celordouă
liste$e la toate nivelele cortex cere#ral, capsulă internă, peduncul cere#ral,
lu#stanţa al#ă $edulară. &ace ca le)iuni ale siste$ului nervos central situate la
di&erite nivele şi produse prin di&erite $ecanis$e pato%enetice, să a&ecte)e
Unco$itent ele$ente ale celor două siste$e, %ener;nd sindroa$e clinice $ixte, .
ira$idale+extrapira$idale! 3e)iunile ce interesea)ă exclusiv unul din cele două
liste$e sunt rare în patolo%ia naturală a siste$ului nervos şi %reu deo#ţinut ex+
'eri$ental!
:atorită ence&ali)ării şi corticali)ării pro%resive a &uncţiilor inte%rative
iervoase în cursul evoluţiei &ilo%enetice şi datorită apariţiei la speciile superioare
i $ai ales la o$ a unor activităţi e&ectorii de tip nou, inexistente la speciile in&erioare
praxii, li$#a' articulat., e&ectele le)ării unor centri $otori anato$ic o$olo%i, sunt
lult di&erite între specii! 3ipsa unor date re&eritoare la speciile superioare nu poate
i înlocuită cu date o#ţinute la speciile in&erioare, indi&erent de ri%uro)itatea
tiinţi&ică! :e exe$plu, păstrarea &uncţiei $ersului la un $a$i&er patruped
Bcorticat, nu ne per$ite să consideră$ că la pri$atele su#u$ane şi la o$ ar &i
'si#ilă inte%rarea $ersului în lipsa cortexului cere#ral!
:eoarece e&ectele deose#ite şi cel $ai uşor de studiat în ca)ul le)iunilor
ra$idale şi extrapira$idale privesc activitatea re&lexă a $usculaturii sc-eletice,
tura cea $ai studiată şi $ai #ine cunoscută a &i)iopatolo%iei neuronilor $otori
ntrali este le%ată de a&ectarea inte%rării activităţii $otorii a $uşc-ilor striaţi şi
iscrisă su# ter$enul %eneric de „sindro$ de neuron $otor central/!

incipalele sindroa$e so$ato$otorii

ndromul somatomotor pur
încă de la început, &ac preci)area că, printr+o %reşită interpretare, ter$enul de
dro$ pira$idal este &olosit în clinică în $od curent, pentru de&inirea în &apt a
.r sindroa$e $ixte pira$idalo+extrapira$ida7 re)ultate din a&ectarea conco$itentă
204
a celor două siste$e! *&ectarea exclusivă a siste$ului pira$idal constituie o situaţie
excepţională care la o$ corespunde le)iunii i)olate a ariei corticale 9 sau a &asciculului
pira$idal!
4e*area destructivă a neuronilor siste$ului pira$idal la nivelul scoarţei cere+
#rale sau la nivelul &asciculelor descendente pira$idale şi %eniculate. deter$ină
de&icite ale actelor $otorii re&lex condiţionate, responsive şi operante! =oarte
a&ectată este $işcarea re&lex condiţionată voluntară, în special dacă recla$ă un
%rad $are de co$plexitate şi &ineţe, cu$ este ca)ul utili)ării $;inii! 3ucrările lui
! ToUer sunt concludente în acest sens!
ontrolul pira$idal încrucişat al $otoneuronilor spinali &ace ca le)iunile
pira$idale ale unei e$is&ere să deter$ine de&icite ale re&lexelor condiţionate $otorii
$ediate &inal de către $otoneuronii controlaterali! în &uncţie de intensitatea
de&icitului se vor constitui pare)e sau parali)ii ale $işcărilor condiţionate, în spe+
cial a celor voluntare! ontrolul #ilateral pira$idal al activităţii $otoneuronilor
nervilor cranieni &ace ca re&lexele condiţionate $otorii reali)ate în &inal, prin aceştia
din ur$ă, să nu &iea#olite dec;t în ca)ul le)iunilor cortic ale #ilaterale sau le)iunilor
#ilaterale ale &asciculelor %eniculate! =ac excepţie nu$ai $işcările controlate de
ra$ul in&erior al &acialului ai cărui $otoneuroni sunt supuşi controlului pira$idal
nu$ai unilateral încrucişat!
4e*area siste$ului pira$idal a#oleşte de&initiv nu nu$ai actele $otorii re&lexe
condiţionate, ci şi unele activităţi $otorii re&lexeînnăscute! *st&el, la o$, re&lexele
cutanate a#do$inale şi re&lexele cre$asteriene sunt a&ectate p;nă la a#olire în
ca)ul le)iunilor pira$idale! *cest lucru dovedeşte că neuronii pira$idali exercită
asupra $otoneuronilor spinali respectivi in&luenţe &acilitatorii în lipsa cărora se
a#oleşte la nivelul $otoneuronilor spinali per$isi#ilitatea trans$isiei sinaptice a
in&luxului nervos %enerat de sti$uli peri&erici speci&ici!
în a&ara a#oliriire&lexelor, le)iunile pira$idale produc şi$odi&icarea calitativă
a unor re&lexe $otorii necondiţionate! aracteristic este se$nul Ba#ins7S! în acest
ca), deconectarea sinaptică pira$idală a $otoneuronilor &lexori plantari şi dorsali
ai -alucelui $odi&ică sensul inervaţiei reciproce ast&el căsti$ularea receptorilor
tactili ai $ar%inii
neuronilor externe
&lexorilor a plantei
dorsali produce,
şi in-i#iţia invers dec;t la
$otoneuronilor nor$al,
&lexori excitaţia $oto+
plantari!
în sindro$ul pira$idal pur, re&lexele $iotatice nu sunt $odi&icate!

Sindroamele somatomotorii e&trapiramidale

3e)iuni care interesea)ă aproape exclusiv co$ponentele siste$ului extrapira+
$idal se înt;lnesc înpatolo%ia siste$ului nervos central la o$! aracterul co$plex
al siste$ului extrapira$idal, &or$at din nu$eroase &or$aţiuni cenuşii telence&alice,
dience&alice şi tronculare între care! există $ultiple conexiuni preci)ate nu$ai
parţial. şi care rea'i*ea*ăprin inter$ediul veri%ilor tronculare le%ături nu$eroase
cu neuronii e&ectori se%$entări direct sau indirect., &ace ca în cadrai patolo%iei
naturale, le)iunile ce interesea)ă di&erite &or$aţiuni cenuşii sau&asciculele descen+
dente extrapira$idale, să deter$ine apariţia unor variate ta#louri clinice!
 Tul#urările inte%rării so$ato+$otorii consecutive le)iunilor siste$ului extra+
pira$idal se %rupea)ă în două cate%orii
tul#urări ce interesea)ă tonusul $uscular re&lex postural
tul#urări ce interesea)ă executarea actelor $otorii re&lexe &a)ice!
(#servaţiile anato$o+clinice e&ectuate pe su#iecţi u$ani şi datele experi+
$entale o#ţinute pe ani$ale dar şi la oa$eni, per$ite descrierea în cadrul siste$ului
extrapira$idal a două su#siste$e inte%ratoare a activităţii so$ato+$otoriiN un
lu#siste$ depresor şi unul &acilitator!
u#siste$ul extrapira$idal depresor este repre)entat de structuri nervoase
din scoarţa cere#rală, %an%lionii #a)ali, scoarţa lo#ului anterior al cere#elului şi
aria ventro+$edială a &or$aţiunii reticulate #ul#are care constituie aşa+nu$itul
iiste$ reticular descendent
onexiunea in-i#itor!
acestui siste$ cu $ăduva spinării se &ace prin tracturile reticulo+
ipinale şi prinneuronii inter$ediari! =or$aţiunile depresorii situate rosteai deacest
niste$ îşi exercită e&ectele, &ie prin inter$ediul acestuia, &ie depri$;nd activitatea
unor ele$ente ale su#siste$ului &acilitator!
u#siste$ul extrapira$idal &acilitator este repre)entat de cortexul cere#ral
ariile 6 sen)itivo+$otorii, li$#ice, auditive., tala$usul intrala$inar şi ventro+
inedian, -ipotala$us, su#tala$us, su#stanţa cenuşie periapeductală, &or$aţia
reticulată $e)ence&alică pontină şi #ul#ară dorsală! 1euronii reticulari &acilitatori
constituie siste$ul reticular &acilitator descendent ale cărui conexiuni cu$ăduva
spinării se reali)ea)ă tot prin &asciculele reticulo+spinale, dar prin neuroni
inter$ediari di&eriţi de aceia care reali)ea)ă conexiunile cu siste$ul reticular des+
cendent in-i#itor!
ti$ularea arti&icială a structurilor su#siste$ului extrapira$idal depresor
deter$ină depri$area tonusului $uscular re&lex postural, al re&lexelor so$ato+
$otorii &a)ice $ono+ şi polisinaptice şi a $işcărilor induse prin excitaţii corticale!
3e)iunile experi$entale ale ariilor corticale supresoare şi ale nucleilor #a)ali
deter$ină &eno$ene de -ipertonie posturală şi spasticitate, &eno$ene care di$inua
în ti$p!şionco$itent,
precu$ aceleaşi
$işcările induse le)iuni &acilitea)ă
prin excitaţie re&lexele $otorii
corticală! îndepărtarea &a)ice polineurale
conco$itentă sau
ulterioară a ariei supresoare a cere#elului accentuea)ă aceste e&ecte, ele devenind
extre$e în ca)ul distru%erii supli$entare a arieireticulare #ul#are supresoare!
ti$ularea experi$entală arti&icială a structurilor su#siste$ului extrapira$idal
&acilitator deter$ină o &acilitare a re&lexelor tonice posturale, are&lexelor $otorii
&a)ice $ono+ şi polisinaptice şi a $işcărilor induse prin excitaţie corticală! 3e)iunile
aceluiaşi su#siste$ deter$ină &eno$ene de -ipotouie $usculară şi depri$ă re&lexele
necondiţionate $ono+ şi polisinaptice precu$ şi $işcările induse prin excitaţie
corticală!
:in datele pre)entate $ai sus re)ultă că exa%erarea sau reducerea e&ectelor
Oonice posturale şi &acilitarea sau depri$area re&lexelor &a)ice $ono+ şi $ulti+
sinaptice înnăscute, produse prin le)iuni ale siste$ului extrapira$idal, se datoresc
ruperii ec-ili#rului dintre cele două su#siste$e + &acilitator şi depresor!
2<0
 3e)iunea vasculară cere#rală isc-e$ică e&ectuea)ă conco$itent în cele $ai
$ulte din ca)uri. neuronii extrapira$idali &acilitatori şi supresori ast&el că e&ectele
clince sunt, &oarte &recvent, re)ultanta e&ectelor de sens opus cu predo$inanţa
e&ectului &acilitator sau a celui depresor!
:ependent de sediul le)iunii şi de $ări$ea ei dar şi de ti$pul scurs de la
de#utul accidentului vascular cere#ral, &uncţia $otorie a -e$ipareticului spastic
poate &i caracteri)ată %rosier de ur$ătoarele ele$ente
$odi&icarea tonusului $uscular, în special a repartiţiei acestor $odi&icări la
nivelul %rupelor $usculareN
de&icit de contracţie $usculară voluntarăN
pierderea capacităţii de relaxare a $uşc-ilor anta%onişti în ti$pul contracţiei
voluntare a#ilităţii
pierderea a a%oniştilorN
pentru $işcările &in coordonate!
în plus, alte $odi&icări speci&ice le)iunii or%anice a creierului co$plică de)+
or%ani)area co$porta$entului $otor al -e$iple%icului! *&a)ia, apraxia, aso$a+
to%no)ia, -e$ianopsia -o$olaterală, tul#urările psi-o+e$oţionale sunt doar cele
$ai &recvent incri$inate ele$ente ce per$it aprecierea unui pro%nostic &uncţional
ne%ativ şi &ac ca activitatea de recuperare $otorie să &ie $ult în%reunată!
Ta#loul clinic al -e$ipareticului spastic de etiolo%ic vasculară cere#rală este
do$inat de spasticitatea $usculară! *ceastă spasticitate are re)onanţe di&erite
pentru neurolo%ul dia%nostician şi pentru recuperator! :acă pentru dia%nostician
spasticitatea repre)intă doar un ele$ent clinic de dia%nostic, pentru recuperator
tre#uie să repre)inte $ult $ai $ult şi să suscite un interes aparte! 3andau recunoaşte
prin spasticitate, aşa cu$ este utili)at ter$enul în clinică, di&erite co$#inaţii între
ur$ătoarele ele$ente caracteristice sindro$ului de neuron $otor central
M pierderea $işcărilor de &ineţeN
scăderea &orţei de contracţie voluntarăN
creşterea re&iectivităţii osteo+tendinoaseN
creşterea re)istenţei la întindere pasivă a $uşc-iuluiN
-iperre&lectivitatea
:ennS+BroUn acceptă re&lexelor de &lexie!căreia ter$enul clinic de spasticitate
ideea con&or$
tre#uie înţeles ca o co$#inaţie de $ai $ulte ele$ente separate!
onclu)iile si$po)ionului de la ia$i din anul <A40 care a de)#ătut în
a$ănunt pro#le$ele le%ate de spasticitate şi de)or%ani)ării $otricitatii în a&ectările
siste$ului nervos central au sta#ilit ur$ătoarea de&iniţie pentru spasticitate
„spasticitatea, co$ponentă a sindro$ului de neuron $otor central, este caracteri)ată
de exa%erarea re&lexului $uscular de întindere tonic, proporţional cu vite)a de
întindere a $uşc-iului şi exa%erarea re&lexului $uscular de întindere &a)ic expri$at
prin -iperre&lectivitatea osteo+tendinoasă/!
*ceastă de&iniţie nu eli$ină din discuţia de&icitului $otor al -e$ipareticului
spastic participarea altor ele$ente datorate a&ectării siste$ului nervos central, cu$
ar &i eli#erarea re&lexelor de&lexie, e&ectele ne%ative %enerate de pierderea in&luenţe+
lor coordonatoare descendente asupra activităţii re&lexe spinale! *vanta'ul acestei
2<<
de&iniţii a spasticităţii, în co$paraţie cu altele, constă în &aptul că deli$itea)ă $ai
#ine spasticitatea de ri%iditatea $usculară, distonia sau alte condiţii particulare cu
care este deseori con&undată!
Exa%erarea re&lexelor $usculare de întindere tonice şi &a)ice are, de cele $ai
$ulte ori, o distri#uţie speci&ică, interes;nd %rupele $usculare proxi$ale anti+
%ravitaţionale! în &elul acesta, se nasc posturile patolo%i ce caracteristice ale
$e$#relor paretice! +a cre)ut $ult ti$p că spasticitatea $uşc-iului so$atic se
inter&erea)ă în $işcarea voluntară %ener;nd insu&icienta &orţă de contracţie din
ti$pul execuţiei di&eritelor acte $otorii voluntare, în $ulte situaţii însă, de&icitul
de &orţă de contracţie voluntară este pre)ent şiîn a#senţa spasticităţii! Exe$plele
cele $ai concludente le constituie i$posi#ilitatea extensiei $;inii şi a dorsi&lexiei
plantare la #olnavi
în $od carespasticitatea
o#işnuit, nu pre)intă nici o ur$ă se
$usculară de de)voltă
spasticitate!
relativ rapid după acciden+
tul vascular cere#ral! "rin studii E s+a de$onstrat că această de)or%ani)are a
activităţii $otorii se datorea)ă înprincipal -iperactivităţii re&lexului $uscular de
întindere tonic şi se expri$ă prin descărcarea $otoneuronală excesivă declanşată
de întinderea $uşc-iului! :acă $uşc-iul este întins în continuare se reali)ea)ă o
relaxare #ruscă! *cest &eno$en a &ost denu$it „&eno$enul la$ei de #ricea%/!
Ge)istenţa $uşc-iului laîntindere poate &i $odi&icată de rataîntinderii, po)iţia
capului şi a %;tului, po)iţia trunc-iului, arti&icii utili)ate în terapia de recuperare
pentru a li$ita şi controla aceste răspunsuri nedorite!
Yna dintre cau)ele spasticităţii tre#uie să o constituie -iperexcita#ilitatea
$otoneuronilor al&a! (rice in&luenţă excitatorie asupra acestor $otoneuroni va
avea un e&ect $aiintens la individul spastic dec;t lanor$al! :e exe$plu, întin);nd
cu vite)ă $are un $uşc-ispastic se vao#serva că se produce di&u)iunea contrac ţiei
şi la alte %rupe $usculare iar, în &inal, în$o$entul în care s+a atins noua po)iţie,
descărcarea $otoneuronală scade! *st&el, percuţia tendonului rotulian provoacă
contracţia re&lexă a cvadricepsului! 3a #olnavul spastic se induce în continuare
descărcarea unităţilor $otorii ale $uşc-iului tensor ai &asciei lata precu$ şi
di&u)iunea
în spreaalţi
partea control $uşc-i
terală din vecinătate
în extensor + ti#ialul
i şi adductori! anterior,
*ceastă tricepsul
răsp;ndire sural + dar şi
postdescărcare
este unul dintre ele$entele cele $ai caracteristice şi totodată cele $ai inconvena#ile
pentru recuperarea neuro$otorie! (rice i$puls peri&eric sau central a'uns la $oto+
neuronii spinali are tendinţa să declanşe)e o activitate excesivă şi prelun%ită! -iar
i$pulsul cortical voliţional de iniţiere a $işcării devine suprali$inal! :acă se cere
#olnavului + îndoaie cotul + în $o$entul în care eu a'un% cu nu$ărătoarea la cinci
+ se o#servă că a#ia a'unşi cu nu$ărătoarea la trei, toate %rupele $usculare se
contractă!
3a su#iectul nor$al există $ecanis$e re%latorii care î$piedică iradierea
excesivă a activităţii $otoneuronale! în pri$ul r;nd, este tractul cortico+spinal
care in-i#ă $işcările %enerale de $asă pentru a &acilita activitatea de &ineţe a
$usculaturii $ici a $;inii sau piciorului! 3a pisică, 2D5 din neuronii la$inei O a
$ăduvei spinării sunt in-i#aţi de acest tract!
2<2
 Yn alt $ecanis$ care stopea)ă iradierea excitaţiei la %rupurile de $otoneuron i
din vecinătate este repre)entat de in-i#iţia recuren
tă Gens-aU! 1eale, Gees şiar7
au arătat că în spasticitate, in-i#iţia recurentă este a#sentă! it;nd aceşti autori
pute$ a&ir$a că la #olnavii spastici, in-i#iţia recurentă este, în $are $ăsură,
a#sentăN în sc-i$#, &acilitarea recurentă este excesivă!
ecanis$ul spasticităţii este $ult $ai co$plicat dec;t este el pre)entat în
tratatele de neurolo%ie! otoneuronul spinal este un su$ator al%e#ric care su$ea)ă
i$pulsurile excitatorii şi in-i#itorii pe care le pri$eşte per$anent de la $uşc-i,
tendoane, piele, articulaţii, viscere, or%ane sen)oriale şi centrii nervoşi superiori!
u$a al%e#rică a i$pulsurilor po)itive şi ne%ative va dicta răspunsul din partea
$otoneuronului! 1u tre#uie ne%li'at &aptul că%radul de descărcare depinde şide
starea de excita#ilitate
otoneuronii %enerală
vor &i cu at;t a siste$ului
$ai puţin activi cunervos centrali$pulsurilor
c;t nu$ărul din $o$entul dat!
excitatorii
este $ai $ic şi excita#ilitatea %enerală a 1 $ai redusă! "e $ăsură ce se reduce
supraactivitatea $otoneuronală, reapare şi inervaţia reciprocă şi se reduce şi
&eno$enul de postdescărcare! în &elul acesta, $işcarea devine $ai #ine coordonată
şi #olnavul c;şti%ă în a#ilitate în ti$pul activităţii $otoriivoluntare!
c-e$a &unda$entală a repartiţiei şi caracteristicile clinice ale spasticităţii
apărute după un accident vascular cere#ral isc-e$ic depinde în $are $ăsură de
ur$ătoarele condiţii
M topo%ra&ia ra$olis$entului cere#ral at;t în sens cranio+caudal c;t şi pe
ori)ontală, eventuale le)iuni dise$inateN
asocierea ra$olis$entului cere#ral cu întreruperea $ecanis$elor re%latoare
de la nivelul trunc-iului cere#ral şi al cere#eluluiN
asocierea cu tul#urări &uncţionale care a&ectea)ă alte siste$e a&erente şi de
coordonareN
asocierea cu tul#urări $otorii peri&erice cau)ate de su&erinţe ale cornului
anterior al $ăduvei spinării,i)au ale peri&eriei $otorii!
Gevenind la sc-e$a co$porta$entului $otor al#olnavului -e$iparetic spas+
tic de etiolo%ie
$otorii a acestorvasculară cere#rală,
#olnavi estere)ultatultre#uie să ad$ite$
participării, că varia#ile,
în %rade de)ordineacel
a activităţii
puţin.
ur$ătoarelor a#ateri de la co$porta$entul $otor voluntar nor$al
<. pierderea $işcărilor de &ineţe do#;ndite în cursul onto%ene)eiN
<. scăderea &orţei de contracţie $usculară voluntară, în special în
%rupele
$usculare anta%oniste $uşc-ilor spastici, dar şi la aceştia din ur$ăN
<. exa%erarea re&lexului $uscular de întindere la %rupele $usculare
&lexoare
ale $e$#rului superior şi extensoare ale $e$#rului in&erior situaţie cel
$ai des
înt;lnită.N
<. exa%erarea re&lectivităţii osteo+tendinoase, clonusul $;inii şi al
picioruluiN
+ predo$inenţa activităţii $usculare sincineticeN
$odi&icarea caracterelor $or&o+&uncţionale ale e&ectorilor os, articulaţii,
aparat capsulo+li%a$entar, $uşc-i, tendoane.N
la#ilitate psi-o+e$oţîonală de %ravitate varia#ilăN
2<5
 tu -e$iple%ia vasculară cere#rală isc-e$ică, în intervalul de la 6 la 29 de luni
JI+ << ilelnit, un s&ert din #olnavii ur$ăriţi au de)voltat sindroa$e al%oneuro+
i'uinilirc, cel $ai &recvent #ipolar la $e$#rul superior! :e o#icei,
-e$iple%iile  H Pl i Ou it neurolo%ic predo$inent #ra-ial de)voltă
al%oneurodistro&ia $e$#rului sHCP> uni, iar cele cu de&icit neurolo%ic pelvin la
$e$#rul in&erior! *pariţia unor &ţi/H@ne al%oneurodistro&ice încrucişate
constituie o excepţie!
l n punct de vedere &i)iopatolo%ic, prin pris$a conceptului %eneral de adaptare,
il'şi nn+iii odistro&ia a &ost de&inită ca un sindro$ dureros vaso$otor de)voltat ca un
rîş'iini inadecvat la un a%ent a%resor, în concepţia psi-oso$atică al%oneurodistro&ia
ou+ n tul#urare, în principal, a terenului unde între con&lictul psi-o+e$oţional şi
ili?irtnle
BC> so$atice
irtiiv, endocrin nu există o le%ătură speci&ică directă, ci se interpun siste$ele
şi u$oral!
On i oncepţia in&or$aţională în care se consideră că o$ul este supus per$a+
Iii in&luenţei $ediului al%oneurodistro&ia este considerată ca o pertur#are a
@-: O$nl$lui de relaţii cu $ediul!
?unipto$ele co$une ale oricărei al%oneurodistro&ii sunt ede$ul, tul#urările
@? $u Horii şi tro&ice loco+re%ionale, $odi&icările structurii osoase din )ona a&ectată
I^ tii+ira! Toate acestea duc la i$potenţa &uncţională $ai $ult sau $ai puţin
i@H+ `
i iinoaşterea $ecanis$elor &i)io+patolo%ice care duc la apariţia acestor
NuC!-i$e clinice &ace posi#ile uneleintervenţii terapeutice prin $i'loace speci&ice,
sş# lîDieitl+7inetice dovedindu+se extre$ de e&iciente!
l &lirt a intra în detaliile &i)iopatolo%iei durerii, su#linierea i$portanţei unor
ei iS i i$portante ale lanţului de $ani&estări anato$o+&uncţionale care stau la #a)a
i&s -nv&liii durerii se i$pun, ca #a)ă de discuţie a $odului în care se concepe
i#uiil$ni terapeutică a acestui si$pto$!
*l%nrcceptorii sunt &oarte #ine repre)entaţi în piele, &ascii, tendoane, şi în
O&Ktilirea vaselor! Traiectul ascendent al sti$ulilor al%o%eni este, în linii $ari, de
i' i$nul neuron sen)itiv a&lat în %an%lionul spinal spre al doilea neuron sen)itiv
il&l Hiitinclc posterioare ale $ăduvei spinării şi de aici la neuronii tala$ici şi
tiil^? ri- ?ăile a&erente sunt constituite din &i#re nervoase $ielini)ate de tip * cu
- HO dr eonducere $are! "e această cale, setrans$ite sen)aţia dureroasă i$ediată!
i'i iliii?lc nervoase a$ielinice de tip  care au o vite)ă de conducere $ică, se
şiiisiiiilc durerea tardivă, pro&undă, persistentă! O$pulsurile al%o%ene declanşate
'C^  i H <<<< e tc%u$entare sau altor structuri prevă)ute cu al%oreceptori sunt trans$ise
li @ !<i F< plexurilor periviscerale sau prin trunc-iurile nervoase, p;nă la %an%lionii
pi&ia-, i le unde prelun%irea centripetă a acestora pătrunde în $ăduva spinării
şşiiiiitnl i alea rădăcinilor spinale posterioare şi &ace sinapsă cu al doilea neuron al
H ! n?!i-ilităţii dureroase a&lat în cornul posterior al $ăduvei spinării!
X  $ul celui de+al doilea neuron po)itiv conduce i$pulsurile al%o%ene prin
+ i?! i piiiu+tala$ic p;nă la nucleii tala$ici şi de acolo in&or$aţia a'un%e la ariile

  t i + p!ii ietale unde se reali)ea)ă inte%rarea şiconştienti)area durerii!
220
 în a&ara $ecanis$ului clasic pe care <+a$ descris succint, se $ai descriu alte
trei $odalităţi re&lexe de trans$itere a durerii! :intre acestea, $ecanis$ul dorso+
dorsal este din ce în ce $ai puţin acceptat astă)i!
iller şi :e Ta7ats au descris alte două $odalităţi de trans$isie re&lexă a
durerii prin iritaţia nervilor sen)itivi, în pri$a $odalitate, calea a&erentă este aceeaşi
p;nă la su#stanţa cenuşie a cornului posterior din $ăduva spinării! :e aici începe
calea a&erentă prin ra$urile co$unicante al#e ale lanţului si$patic unde se
reali)ea)ă alte sinapse şi prin ra$urile co$unicante cenuşii in&or$aţia ia calea
ra$urilor co$unicante cenuşii p;nă la peri&erie! *cest arc re&lex nu$it re&lex
si$patic poate produce spas$ vascular sau vasodilataţie, &eno$ene ce se succedă
în al%oneurodistro&ie!
ea de a doua $odalitate este repre)entată de re&lexul de axon! :e la )ona
a&ectată, excitaţia $er%e pe calea ra$i&icaţiilor neuronilor speci&i
ci at;t spre centru
c;t şi spre peri&erie, &ără să a'un%ă la %an%lionii paraverte#rali! în le%ătură cu
existenţa acestui re&lex nu există un acord unani$! ercetările lui 3orente de 1o
au condus la ipote)a unor le%ături scurte prin care se explică propa%area excitaţiei
a&erente şi explicarea apariţiei tul#urărilor vaso$otorii pe teritorii întinse!
Ontensitatea sen)aţiei dureroase este în &uncţie de a%entul al%o%en, %radul de
excita#ilitate al neuronilor care asi%ură trans$iterea in&or$aţiei spre scoarţa
cere#rală şi o serie de condiţii deter$inate de teren, respectiv de personalitatea
individului! ecanis$ul etiopato%enic al durerii din al%oneurodistro&ie este consi+
derat a &i, în principal, $ecanic! :urerea de ori%ine $ecanică este $ixtă, pe l;n%ă
&actorul $ecanic particip;nd în %rade varia#ile şi &actorii c-i$ici şi -ipoxici!
"roporţional cu intensitatea durerii şi dependent de %radul de înţele%ere al #olnavului
-e$iparetic spastic, acest si$pto$ repre)intă un o#stacol $ai $are sau $ai $ic în
calea recuperării &uncţionale!
Tul#urările vaso$otorii din al%oneurodistro&ia #olnavilor cu -e$ipare)ă
spastică de etiolo%ic vasculară cere#rală isc-e$ică au la #a)ă pertur#area arcului
re&lex
tive sauve%etativ!
prin nervii*&erentele ve%etative
so$atici $icşti! a'un%
E&erenţe la centrii sunt
le ve%etative $edulari prin control;nd
re%latorii căile ve%eta+
activitatea proprie a or%anelor! alea ve%etativă centri&u%ă este &or$ată din doi
neuroni şi un releu si$patic %an%lionar! =i#ra pre%an%lionară este $ielini)ată pe
c;nd cea post%an%lionară este a$ielinică şi se distri#uie la o structură %an%lionară
sau la $usculatura netedă, inclusiv $usculatura netedă a vaselor, în acest &el,
e&erenţele ve%etative asi%ură inervaţia vaso$otorie şi pe aceea a %landelor sudori+
pare! Onte%rarea şi coordonarea este reali)ată de centrii din -ipotala$us, siste$ul
li$#ic şi scoarţa cere#rală! Găspunsul vascular di&erit înre%istrat în porţiunea
proxi$ală şi distală a extre$tăţilor este deter$inat de &aptul că în porţiunea
proxi$ală predo$ină ţesutul $uscular, siste$ul vascular av;nd un rol predo$i+
nant nutritiv pe c;nd distal &uncţia nutritivă secundară &ace ca circulaţia san%uină
să ai#ă un rol preponderent în tsr$ore%lare!
..1
 + alte $odi&icări neo#li%atorii. ce caracteri)ea)ă le)iunea or%anică a creierului
i)ie, apraxie, aso$ato%no)ie, -e$ianopsie etc!
"ierderea $işcărilor de &ineţe do#;ndite în cursul evoluţiei onto%enetice şi
Oderea &orţei de contracţie $usculară voluntară, sunt ele$entele clinice cele $ai
pante la #olnavii cu sec-ele de *! :eşi cota lor de participare la %ene)a
=icitului $otor este $are, %radul de di&icultate al recuperării lor nu pare insur+
inta#il, aşa cu$ se petrec lucrurile în ca)ul spasticităţii!
3e)iunea căii cortico+spinale directe ce lea%ă cortexul $otor de $otoneuronii
nali e&ectori din coa$eleanterioare ale $ăduvei spinării, directsau prin neuronii
Brcalari, este pri$ul ele$ent anato$o+patolo%ic i$plicat înpierderea $işcărilor
&ineţe! *cest lucru este de$onstrat de ara- ToUer care, după pira$idecto$ia
ctuată la $ai$uţe, arată instalarea -ipotoniei $usculaturii $e$#relor! *ceastă
otonie
ico$itentse $enţine
a#ilitateaînpri$ele săptă$;ni,
de a e&ectua $işcăridupă pira$ide
de &ineţe cucto$ie ani$alul
de%etele pier);nd
de la $;nă şi de la
ior! *daptarea activităţii neuro+$otorii voluntare de &ineţe la sc-i$#ările rapide
$ediul încon'urător este posi#ilă datorită acţiunii con'u%ate a tuturor i$+
%urilor descendente pornite din centrii nervoşi superiori, către $ăduva spinării,
l traversarea între%ului siste$!nervos $otor co$plex or%ani)at, cu participarea
iondiţionată a $ecanis$elor de su$are spaţială şi te$porară!
:acă 'u$ătate din nu$ărul acestor i$pulsuri se pierde datorită le)iunii
le$ice, este nor$al ca $işcările de coordonare să nu corespundă în totalitate
pului propus, în aceste condiţii, su$aţia spaţială devine insu&icientă şi devine
.erios necesar ca su$aţia te$porară să &ie predo$inentă! *cest lucru se traduce
îtro&i)iolo%ic prin scăderea vite)ei de activare a $otoneuronilor din coarnele
îrioare ale $ăduvei spinării şi clinic prin reducerea vite)ei de execuţie a unei
cari voluntare coordonate!
On aceeaşi $anieră se poate da şi o explicaţie a reducerii &orţei de contracţie
iculară voluntară ter$en pre&era#il celui de pare)ă sau parali)ie, ce caracteri+
Eă $ai cu sea$ă a&ectarea $otoneuronului peri&eric.!
în lipsa unei 'u$ătăţi din i$pulsurile e&erente, c-iar cea $ai înaltă rată de
Nărcare a $otoneuronilor centrali devine insu&icientă pentru a per$ite o#ţinerea
i nivel de excitaţie li$inal al $otoneuronilor peri&erici! "rin su$aţie te$porară
it nivel poate &i atins în unele ca)uri şi nu poate &iatins în altele, unde nu$ai
ierea conco$itentă a unor i$pulsuri a&erente provenite din peri&erie poate
nite depăşirea pra%ului de excita#ilitate şi descărcarea lor!
O$plicaţiile terapeutice ale acestor cercetări de neuro+&i)iolo%ie sunt evidente
cuperarea neuro+$otorie unde &ac rolul de &unda$entare ştiinţi&ică pentru unele
,ici de &acilitare speci&ice $edicinii &i)ice! u$ la ora actuală nu pute$ vor#i
ire re%enerarea neuronală centrală şi în$ulţirea consecutivă a se$nalelor de
e din ariile $otoriicentrale către $otoneuronii peri&erici şi nu pute$ vor#i nici
lărirea e&icienţei trans$isiei sinaptice, creşterea presiunii de depolari)are a $oto+
onilor spinali poate &i o#ţinută nu$ai printr+un #o$#arda$ent cu sti$uli din
r
erie, proveniţi de la e&ectori! înacest &el un sti$ulcentral voliţional su#li$inal
e deveni luninal şi capa#ilsă depolari)e)e $e$#rana $otoneuronulu i spinal!
2<9
 Onvers, reducerea a&erentaţiei peri&erice prin i$o#ilis$, pierderea sensi#ilităţii
pro&unde $io+artro+7inetice, a discri$inării tactile, a stereo%no)iei, $ăresc %radul
de&icitului de contracţie $usculară voluntară şi devin un o#stacol di&icil de depăşit
în cursa recuperării unui co$porta$ent $otor &uncţional!
Onte%ritatea $or&o+&uncţională a $otoneuronilor peri&erici în -e$ipare)a
spastică de etiolo%ic vasculară cere#rală isc-e$ică a constituit şi constituie încă
un su#iect controversat între cercetători ca Edstro$, "eta'an, co$as şi alţii!
Yn lucru este însă ad$is de către toţi $otoneuronii spinali accesi#ili sti$ulării au
o rată exa%erată a aco$odării! *cest lucru este de$onstrat cel $ai #ine de &aptul
că se poate o#ţine o contracţie $usculară cu salve scurte de i$pulsuri, dar această
contracţie nu se poate $enţine e&ectiv prin sti$ularea electrică! *cest aspect
aconstituie cea $ai
&i un re$ediu $are lli$itare
&uncţiona e&icientaînelectrosti$ulării &uncţionale,
recuperarea #olnavilor te-nică cespastică
cu -e$ipare)a s+a dorit
de etiolo%ic vasculară cere#rală! 1u se poate ne%a acestei $etode valoarea în
declanşarea arti&icială a pri$elor contracţii $usculare şi i$plicit a in&or$aţiilor
proprioceptive adecvate trans$ise spre centrii inte%ratori superiori!
Geducerea ratei aco$odării şi creşterea e&icienţei trans$isiei sinaptice pentru
unele circuite nervoase par să &ie cele $ai raţionale căi de a#ordare a recuperării
activităţii $otorii voluntare în ca)ul a&ectării centrilor nervoşi superiori prin #oală
sau trau$atis$!
*pariţia unei activităţi $otorii %lo#ale, &eno$en înt;lnit &recvent în cursul
istoriei naturale a revenirii $otorii dupăun accident vascular cere#ral isc-e$ic,
expri$ă e&ortul siste$ului nervos central a&ectat care tinde spre re&acerea -o$eo+
sta)iei $otorii! :in păcate, această activitate $otorie %lo#ală este &oarte puţin
&uncţională şi în $ulte ca)uri constituie opiedică, în reluarea unor activităţi $otorii
si$pli&icate dar totuşi utile!
Elucidarea $ecanis$elor care intervin în ti$pul recuperării $otorii spontane
şi conduce la apariţia unei $otricitati do$inată de sincine)ii despre care a$ $ai
a$intit este deose#it de di&icilă! ercetările e&ectuate asupra activităţii &usurilor
oneuro+$usculare au arătat
acţiune &acilitatoare că &i#rele
asupra Oa provenite
$otoaeuronilor din ter$inaţiile
corespondenţi anulo+spinale
$uşc-ilor din care au
provin precu$ şi a $uşc-ilor siner%ici, conco$itent cu o acţiune in-i#itorie asupra
$otoneuronilor $uşc-ilor anta%onici! Tot de la &usul neuro+$uscular dar de la
ter$inaţiile în in&lorescenţă provin &i#rele OO care au o acţiune de &acilitare asupra
$uşc-ilor &lexori şi de in-i#iţie asupra$uşc-ilor extensori! în&acilitarea re&lexului
de &lexie intervin şi &i#rele OOO şi O care cule% excitaţii de la te%u$ent şi din viscere!
:ată &iind această co$plexitate a $ecanis$elor de producere a $işcărilor
sincinetice este %reu de sta#ilit cu exactitate rolul &usurilor neuro+$usculare!
incine)iile $usculare proxi$a# se nasc din activitatea $uşc-ilor care contro+
lea)ă articulaţiile proxi$ale şold, %enunc-i, u$ăr şi cot! întinderea ter$inaţiilor
sen)itive din $uşc-ii &lexori proxi$ali provoacă contracţia re&lexă a $uşc-ilor
&lexori ai se%$entului interesat, cortracţia&lexorilor între%ului $e$#ru, precu$
şi contracţia &lexorilor $e$#rului controlateral! iner%ia $axi$ă de &lexie pentru
7.15
nit ui#rul superior este ur$ătoarea &lexie+a#ducţie+rotaţie externă a u$ărului,
&lexia  ?luliii, supinaţia ante#raţului, &lexia pu$nului şi a de%etelor!
iner%ia $axi$ă de &lexie a $e$#rului in&erior este &lexie+a#ducţie+rotaţie
ptlptnă a şoldului, &lexia %enunc-iului, dorsi&lexia piciorului şi a de%etelor!
iner%ia de extensie $axi$ă a $e$#rului superior este extensie a#ducţie+
tnlnCic internă a u$ărului, extensia cotului, pronaţia ante#raţului, extensia pu$nului
ii ` de%etelor! "entru $e$#rul in&erior, siner%ia $axi$ă de extensieN extensie+
@ililucţie+rotaţie internă a şoldului, extensia %enunc-iului, &lexia plantară a piciorului
îl & xtensia de%etelor!
"o)iţiile extre$e descrise $ai sus se văd &oarte rar deoarece în aceste situaţii
(<' întinşi şi $uşc-ii anta%onişti &iind sti$ulate predilect ter$inaţiile sen)itive
secundare ale
declanşea)ă &usurilor
i silex neuro+$usculare
contracţia din aceştiEli#erarea
$usculaturii anta%oniste! $uşc-i, deceea ce
su# in-i#iţia
supraspinală `ter$inaţiilor sen)itive secundare, aşa cu$ se înt;$plă în
-e$ipare)a spastică, dă naştere la di&erite posturi sau activităţi $otorii siner%ice,
inter$ediare, între cele ilnuă posturi extre$e descrise $ai înainte!
iner%iile $usculare distale provin din activitatea $uşc-ilor articulaţiilor
illitale + %le)nă, picior, pu$n, $;nă! Geţin atenţia siner%ia extensie
de a $e$#rului
in&erior care $ai poartă şi nu$ele de re&lex de extensie &orţată şi siner%ie distală de
&lexie a piciorului descrisă+de ărie =oix şi utili)ată $ult în recuperare!
:acă dorsi&lexorii de%etelor de la picior sunt întinşi la $axi$ şi se $enţine
`ceasta întindere, se produce re&lex contracţia $usculară în aceşti $uşc-i dar şi a
dorsi&lexorilor plantari, &lexorii %enunc-iului şi &lexorii+adductorii+rotatorii externi
i şoldului! *ceastă $anevră are un e&ect terapeutic în &acilitarea contracţiei
voluntare a acestor $uşc-i care, la -e$ipareticul spastic, pre)intă de o#icei un
de&icit varia#il de contracţie voluntară!

Sindromul de coafectare periferică osteo-articulară 'l

musculo-tendinoasă
3a de&icitul neurolo%ic şi &uncţional al #olnavilor cu -e$ipare)a spastică de
etiolo%ic vasculară cere#rală se asocia)ă constant a&ectarea e&ectorului, $otiv
deose#it de puternic pentru a 'usti&ica i$portanţa $edicinii &i)ice în recuperarea
acestor #olnavi! odi&icările $or&o+&uncţ ionale ale $uşc-iului so$atic, aparatului
capsulo+li%a$entar, articulaţiilor osului şi c-iar ale pielii sunt relativ uşor de prevenit
şi c-iar dacă s+au instalat nurecla$ă acelaşi %rad de di&iculta
te precu$ spasticitatea
sau de&icitul de contracţie voluntară!
e ştie că pe &ondul spasticităţii $usculare, la -e$ipareticii spastici se
suprapune la un interval de ti$p destul de scurt p contractură $usculară care
a%ravea)ă în $od serios de&icitul &uncţional preexistent! :e re%ulă, cau)ele
de)voltării acestei contracturi $usculare sunt i$o#ilitatea sau -ipo$o#ilitatea
se%$entelor! pasticitatea pre)ervăaceastă contractură prin excluderea ţesutului
con'unctiv &i#ros intra$uscular de la &oiţele de întindere nor$ale!
2<6
 Roo şi cola#! au deter$inat raportul dintre creşterea re)istenţei la întindere a
$uşc-iului şi $odi&icările c-i$ice apărute în $uşc-iul sc-eletic $enţinut i$o+
#ili)at! :upă opt săptă$;ni de i$o#ili)are &orţată a unei articulaţii, re)istenţa la
întindere a crescut de şaseori, 80_ din reducerea a$plitudinii de $işcaredator;n+
du+se $odi&icărilor survenite în $uşc-i şi în piele! :in punct de vedere #ioc-i$ic
în ţesutul con'unctiv &i#ros s+a produs o des-idratare şi o pierdere de -exo)a$ine
în ceea ce priveşte su#stanţa &unda$entală şi o creştere în %rosi$e a &i#relor de
cola%en, în clinică sunt utili)aţi destul de con&u) doi ter$eni + retractură şi
contractură $usculară + care de&inesc practic aceeaşi reducere a extensi#ilităţii
$uşc-iului la întindere pasivă! :eşi di&erenţierea clinică este evidentă, nuexistă
studii $or&olo%ice apro&undate care sădi&erenţie)e cu claritate acestedouă noţiuni!
J!! Ta#arSd;nd
$iostatice %ăseşte
ast&elo oreducere considera#ilă
con&ir$are cercetărilor a&uncţionale
sarco$erelor în te
e&ectuacontracturile
de Tardieu
re&eritoare la pierderea proprietăţilor elastice ale $uşc-iului contracturat!
:e&iniţia pe care o dă erratrice contracturii este o de&iniţie clinică „scurtarea
$uşc-iului sau $enţinerea unei tensiuni $usculare dureroasa sau nu, reversi#ile
sau &ixate/! "oate că ar tre#ui să consideră$ contractură $usculară ca o &a)ă
pre$er%ătoare retracturii, respectiv, acea scurtare a $uşc-iului care este reversi#ilă,
în $o$entul în carese &ixea)ă şise per$anenti)ea)ă vor#i$ de retractură $uscular ă!
are este $o$entul de trecere de la contractură la retractură în ter$enii acceptaţi
$ai sus., care este su#stratul pato$or&ic, prin ce $ecanis$ se produce, sunt o
serie de între#ări la care nu ave$ încă răspunsuri convin%ătoare!
"entru u)ul clinic s+a propus o clasi&icare a contracturii $usculare în a&ec+
ţiunile aparatului loco$otor dar cu excepţia su&erinţelor neurolo%ice! :in această
clasi&icare pentru studiul recuperării #olnavilor cu -e$ipare)ă spasticăde etiolo%ie
vasculară cere#rală pre)intă i$portanţă nu$ai contractură al%ică şi contractură
antal%ică!
ontractură al%ică este o contractură pri$ară în caredurerea este consecinţa
contracturii! "unctul de plecare se poate considera ca &iind c-iar $uşc-iul deşi
uneori
unei se adau%ă
ast&el un &actoreste
de contracturi central -iperactivitatea
varia#ilă siste$ului
în ti$p cu posi#ile %a$$a.!Tendino)ele
paroxis$e! Evoluţia
şi $io+%elo)ele pot &i considerate ca &iind ast&el de contracturi! =elsc- preci)ea)ă
&aptul că nu există un su#strat $or&olo%ic decela#il!
ontractură $usculară anal%ică reuneşte un %rup neo$o%en în care intră
contractură $iostatică, contractură $iotatică şi contracturile con%enitale! *cest
%en de contractură apare atunci c;nd un se%$ent de $e$#ru sau $e$#rul în
totalitate sunt i$o#ili)ate! ontractură se &ixea)ă la nivelul lun%i$ii &i#rei $usculare
din $o$entul i$#oli)ării şi la început este reversi#ilă pentru a deveni ireversi#ilă
după c;teva săptă$;ni!
Getractură $usculară este unter$en clinic &olosit &recvent deşi este o ac-i)iţie
$ai recentă şi insu&icient cunoscută! :e la lucrările lui Tardieu se vor#eşte despre
retractură ca despre o re)istenţă crescută a $uşc-iului la întindere, re)istenţă care
se si$te la $;nă în $o$entul $o#ili)ării pasive a unei articulaţii!
2<
 *se$enea oricărui corp elastic, $uşc-iul sc-eletic nor$al opune o re)istenţă
^u întinderea pasivă, înca)ul retracturii $usculare, un%-iul articular lacare sesi)ă$
apariţia re)istenţei opusă $işcării este $ult di&erit &aţă de un%-iul articular la care
`pare re)istenţa în $odo#işnuit!
în ca)ul #olnavilor cu -e$ipare)ă spastică de etiolo%ic vasculară cere#rală
isc-e$ică la care s+a de)voltat retractura $uşc-iului triceps sural spastic, re)istenţa
Ou întinderea pasivă a acestui $uşc-i apare la <<0+<20 de %rade &aţă de 0 de %rade
cu$ ar &i nor$al! Există un pra% al lun%i$ii $uşc-iului peste care orice încercare
de întindere supli$entară înt;$pină o re)istenţă extre$ de $are! *cest pra%
cvasiinsur$onta#il este datorat scurtării &i#rei $usculare, scurtare ce poate &i
datorată unor $odi&icări structurale sau pur şi si$pluneutili)ării $uşc-iului!
*dductorii
suscepti#ili de acoapsei,
de)voltaisc-io%a$#ierii şi tricepsul
această retractară sural-e$iparetici
la #olnavii sunt $uşc-iispastici
cei $ai&ix;nd
ireversi#il po)turi'e vicioase induse de spasticitate!
e$ni&icaţia pe care o are contractară sau retractura $usculară de)voltată
într+un $uşc-i spastic care are de'a o excita#ilitate crescută a re&lexului $uscular
de întindere., se poate 'udeca după ur$ătorul raţiona$ent, între &iecare &i#ră
$usculară precu$ şi între &asciculele $uscular e se a&lă intercalate &i#re de cola%en!
*daptarea contracţiei $uşc-iului la intenţia de $işcare presupune şi un realinia$ent
$icroscopic al acestor &i#re care se prelun%esc şi în s;nul tendonului! în unele
situaţii în care elasticitatea nor$ală a $uşc-iului este conservată, a$plitudinea
$işcării necesare per&or$ării unui %est $otor voluntar e&icient din punct de vedere
&uncţional este $ai $ică dec;t a$plitudinea $işcării care declanşea)ă răspunsul
exa%erat al re&lexului $uscular de întindere!
în ca)ul în care s+a instalat contractară $usculară, acest arc de $işcare accesi#il
#olnavului cu toată spasticitatea pe care o are. se pierde şi apar restricţii &uncţionale
supli$entare, inutile! Experienţa clinică arată că elasticitatea la întindere pasivă a
ţesuturilor $oi descreşte pro%resiv cu durata i$o#ili)ării sau a inactivităţii! :e aici
re)idă interesul deose#it acordat $o#ili)ării precoce a #olnavilor care au su&erit un
accident vascular
pro%nostic cere#ral,
&uncţional indi&erent dacă sunt sau nu pre)ente se$nele unui î
&avora#il!
l :in ne&ericire, sindro$ul de inutili)are sau -ipo$o#ili)are pe care îl induce
B- accidental vascular cere#ral, constituie şi punctai de plecare al unor $odi&icări la
l nivelul articulaţiilor$e$#relorpareticenu sunt exceptateşi articulaţiiale $e$#re+
i lor inde$ne., redoarea articulară &iind ele$entul clinic cel $ai &recvent!
C O$o#ili)area prelun%ită are e&ecte ne%ative şi asupra circulaţiei san%uine de
& întoarcere! "rin sta)a venoasă, în special în extre$ităţile distale ale $e$#relor
paretice, creşte presiunea -idrostatică, apare ede$ul interstiţial care se or%ani)ea)ă
şi creea)ă aderenţe între planurile de alunecare periarticulare şi capsulare! O$o+
#ili)area articulaţiilor deter$ină şi apariţia unui proces in&la$ator sinovial, aderarea
sinovialei la cartila'ul articularşi de)voltarea redorii articulare! tadiiexperi$en+
tale au arătat că i$o#ili)area prelun%ită conduce la invadarea articulaţiei cu un
ţesut &i#ro+%răsos care se trans&or$ă în ţesut &i#ros şi #loc-ea)ă articulaţia, în
2<4
articulaţiile la care există un contact direct între supra&eţele cartila%inoase articulaţia
&e$uro+patelară., apar ero)iuni, necro)e cu lic-e&ierea cartila'ului sau apariţia de
c-isturi intracartila%inoase! :acă $o#ili)area pasivă a acestor articulaţii se &ace în
ti$p util se poate spera la resor#ţia ţesutului proli&erativ intraarticular şi re&acerea
$or&olo%ică a $e$#ranei sinoviale!
Enne7in% şi cola#! au studiat %enunc-iul i$o#ili)at ti$p de <2 săptă$;ni!
=eno$enele o#servate sunt superpo)a#ile cu cele o#ţinute la ani$alele de expe+
rienţă, at;t în ceea ce priveşte le)iunile cartila%inoase, c;t şi proli&erarea ţesutului
&i#ro+%răsos intraarticular! :upă un ti$p, cartila'ul se resoar#e şi )ona este invadată
de ţesut &i#ros care atin%e osul su#condral! (r%ani)area ţesutului &i#ros deter$ină
în &inal anc-ilo)a &i#roasă aarticulaţiei! Tre#uie preci)at căle)iunile cartila%inoase
nu apar înainte
cartila'ului de <2
devine luni de
precară în i$o#ili)are şi se
ur$a atro&iei produc $ai
sinovialei! ales atunciunor
"reexistenta c;ndle)iuni
nutriţia
cartila%inoase &ace ca de%enerarea acestuia să se producă $ult $ai rapid la #olnavii
care au su&erit un *!
O$o#ili)area articulară a&ectea)ă şi nutriţia cartila'ului prin pertur#area calităţi
lor r-eolo%ice ale lic-idului sinovial! *u &ost incri$inate şi o seriede re&lexe
nociceptive care deter$ină $odi&icarea circulaţiei capilare articulare şi periarticu+
lare a&ect;nd oxi%enarea tisulară şi proli&erarea celulară precu$ şi $odi&icarea
cola%enului cu de)voltarea treptată a &i#ro)ării ţesuturilor con'unctive! >
*derenţele capsulo+li%a$entare, $usculo+$usculare sau $usculo+osoase
repre)intă un alt tip de $ani&estări periarticulare ale i$o#ili)ării cu rol deter$i
nant în de)voltarea redorii articulare! =ăc;nd a#stracţie de predilecţia cu care+se
derulea)ă aceste pertur#ări la #olnavii cu a&ecţiuni neurolo%ice centrale nu tre#uie
ne%li'ată posi#ilitatea reală ca prin $anevre inte$pestive de 7inetoterapie pasivă!
Totuşi, dacă luă$ în considerare &aptul că unele redori articulare pot deveni &oarte
rapid ireversi#ile, aşa cu$ se înt;$plă la cot, $etacarpo&alan%iene sau inter+
&alan%iene, instituirea unui pro%ra$ precoce de 7inetoterapie pasivă cu precauţiile
necesare. este o#li%atoriu! F
alci&icările -eterotope, $ani&estare &recventă în a&ecţiunile siste$ului nervos
central este oco$plicaţie nedorită care vasta per$anent înatenţia recuperatorului
deoarece şi aici pericolul iatro%eniei este &oarte $are! în le)iunile lo#ului parietal,
datorită aso$ato%no)iei, #olnavul este expus la &recvente trau$atis$e &i)ice ale
-e$icorpului paretic şi de)voltarea calci&icărilor -eterotope este &oarte &recventă!
( co$plicaţie reduta#ilă care a$eninţă #olnavii care supravieţuiesc unui *
isc-e$ic este al%oneurodistro&ia $e$#relor paretice, în special cea a $e$#rului
superior! :intre a&ecţiunile siste$ului nervos central cel $ai $are potenţial al%o+
neurodistro&ic îl pre)intă în ordine descrescătoare -e$iple%ia, tu$orile cere#rale,
#oala "ar7inson, #oala 3o#stein, trau$atis$ele cranio+cere#rale, aşa cu$ reiese
din cercetările lui :e uatro şi cola#!
+au descris sindroarae al%oneurodistro&ice şi după investi%aţii pseudo+inva+
)ive cere#rale ca arterio%ra&ia cere#rală, pneu$oence&alo%ra$ă!
2<A
 O -e$iple%ia vasculară cere#rală isc-e$ică, în intervalul de la 6 la 29 de luni
<
< !Huit, un s&ert din #olnavii ur$ăriţi au de)voltat sindroa$e al%oneuro+
+ ? - i r, cel $ai &recvent #ipolar la $e$#rul superior! :e o#icei, -e$iple%iile
i@ îl neurolo%ic predo$inent #ra-ial de)voltă al%oneurodistro&ia $e$#rului
iiui, iar cele cu de&icit neurolo%ic pelvin la $e$#rul in&erior! *pariţia unor
+iriic al%oneurodistro&ice încrucişate constituie o excepţie!
i OO punct de vedere &i)iopatolo%ic, prin pris$a conceptului %eneral de adaptare,
::<XF $ oilistro&ia a &ost de&inită ca un sindro$ dureros vaso$otor de)voltat ca un
ţi-_ inadecvat la un a%ent a%resor, în concepţia psi-oso$atică al%oneurodistro&ia
i> tul#urare, în principal, a terenului unde între con&lictul psi-o+e$oţional şi
iiiîi ilc so$atice nu există o le%ătură speci&ică directă, ci se interpun siste$ele
sBHiiv, endocrin
On i inicepţia şi u$oral! în care se consideră că o$ul este supus per$a+
in&or$aţională
i iiilliicnţei $ediului al%oneurodistro&ia este considerată ca o pertur#are a
i$luil$ de relaţii cu $ediul!
/ii$pto$ele co$une ale oricărei al%oneurodistro&ii sunt ede$ul, tul#urările
 n Hori i şi tro&ice loco+re%ionale, $odi&icările structur
ii osoase din )ona a&ectată
^ ! i c u Toate acestea duc la i$potenţa &uncţională $ai $ult sau $ai puţin
/i

? t$oaşterea $ecanis$elor &i)io+patolo%ice care duc la apariţia acestor

T?/Hir clinice &ace posi#ile unele intervenţii terapeutice prin $i'loace speci&ice,
s n I i i nl+7inetice dovedindu+se extre$ de e&iciente!
ul u intra în detaliile &i)iopato lo%iei durerii, su#liniere a i$portanţei unor
sSC i$portante ale lanţului de $ani&estări anato$o+&uncţionale care stau la #a)a
i-&&liu durerii se i$pun, ca #a)ă de discuţie a $odului în care se concepe
&îl&ii"H terapeutică a acestui si$pto$!
*i%oieceptorii sunt &oarte #ine repre)entaţi în piele, &ascii, tendoane, şi în
It^` r a vaselor! Traiectul ascendent al sti$ulilor al%o%eni este, în linii $ari, de
siiitil neuron sen)itiv a&lat în %an%lionul spinal spre al doilea neuron sen)itiv
pii&tnii?lc posterioare ale $ăduvei spinării şi de aici la neuronii tala$ici şi
ii aii P ?aile a&erente sunt constituite din &i#re nervoase $ielini)ate de tip * cu
__iCr conducere $are! "e această cale, se trans$ite sen)aţia dureroasă i$ediată!
+ &iliiHi+ nervoase a$ielinice de tip  care au o vite)ă de conducere $ică, se
`s$ii&î durerea tardivă, pro&undă, persistentă! O$pulsurile al%o%ene declanşate
i&sii$ilr le%u$entare sau altor structuri prevă)ute cu al%oreceptori sunt trans$ise
`O plexurilor periviscerale sau prin trunc-iurile nervoase, p;nă la %an%lionii
nali ilc unde prelun%irea centripetă a acestora pătrunde în $ăduva spinării
isiiiil i nlca rădăcinilor spinale posterioare şi &ace sinapsă cu al doilea neuron al
nlităţii dureroase a&lat în cornul posterior al $ăduvei spinării, u n << celui
de+al doilea neuron po)itiv conduce i$pulsurile al%o%ene prin l?ino+tala$ic
p;nă la nucleii tala$ici şi de acolo in&or$aţia a'un%e la ariile p!n ictale
unde se reali)ea)ă inte%rarea şi conştienti)area durerii!
220
 în a&ara $ecanis$ului clasic pe care <+a$ descris succint, se $ai descriu alte
trei $odalităţi re&lexe de trans$itere a durerii! :intre acestea, $ecanis$ul dorso+
dorsal este din ce în ce $ai puţin acceptat astă)i!
iller şi :e Ta7ats au descris alte două $odalităţi de trans$isie re&lexă a
durerii prin iritaţia nervilor sen)itivi, în pri$a $odalitate, calea a&erentă este aceeaşi
p;nă la su#stanţa cenuşie a cornului posterior din $ăduva spinării! :e aici începe
calea a&erentă prin ra$urile co$unicante al#e ale lanţului si$patic unde se
reali)ea)ă alte sinapse şi prin ra$urile co$unicante cenuşii in&or$aţia ia calea
ra$urilor co$unicante cenuşii p;nă la peri&erie! *cest arc re&lex nu$it re&lex
si$patic poate produce spas$ vascular sau vasodilataţie, &eno$ene ce se succedă
în al%oneurodistro&ie!
ea de a doua $odalitate este repre)entată de re&lexul de axon! :e la )ona
a&ectată, excitaţia $er%e pecalea ra$i&icaţiilor neuronilor speci&ici at;t spre centru
c;t şi spre peri&erie, &ără să a'un%ă la %an%lionii paraverte#rali! în le%ătură cu
existenţa acestui re&lex nu există un acord unani$! ercetările lui 3orente de 1o
au condus la ipote)a unor le%ături scurte prin care se explică propa%area excitaţiei
a&erente şi explicarea apariţiei tul#urărilor vaso$otorii pe teritorii întinse!
Ontensitatea sen)aţiei dureroase este în &uncţie de a%entul al%o%en, %radul de
excita#ilitate al neuronilor care asi%ură trans$iterea in&or$aţiei spre scoarţa
cere#rală şi o serie de condiţii deter$inate de teren, respectiv de personalitatea
individului! ecanis$ul etiopato%enic al durerii din al%oneurodistro&ie este consi+
derat a &i, în principal, $ecanic! :urerea de ori%ine $ecanică este $ixtă, pe l;n%ă
&actorul $ecanic particip;nd în %rade varia#ile şi &actorii c-i$ici şi -ipoxici!
"roporţional cu intensitatea durerii şi dependent de %radul de înţele%ere al #olnavului
-e$iparetic spastic, acest si$pto$ repre)intă un o#stacol $ai $are sau$ai $ic în
calea recuperării &uncţionale!
Tul#urările vaso$otorii din al%oneurodistro&ia #olnavilor cu -e$ipare)ă
spastica de etiolo%ic vasculară cere#rală isc-e$ică au la #a)ă pertur#area arcului
re&lex
tive sauve%etativ! *&erentele
prin nervii ve%etative
so$atici $icşti! a'un% lave%etative
E&erenţele centrii $edulari prin căile
sunt re%latorii ve%eta+
control;n
d
activitatea proprie a or%anelor! alea ve%etativă centri&u%ă este &or$ată din doi
neuroni şi un releu si$patic %an%lionar! =i#ra pre%an%lionară este $ielini)ată pe
c;nd cea post%an%lionară este a$ielinică şi se distri#uie la o structură %an%lionară
sau la $usculatura netedă, inclusiv $usculatura netedă a vaselor, în acest &el,
e&erenţele ve%etative asi%ură inervaţia vaso$otorie şi pe aceea a %landelor sudori+
pare! Onte%rarea şi coordonarea este reali)ată de centrii din -ipotala$us, siste$ul
li$#ic şi scoarţa cere#rală! Găspunsul vascular di&erit înre%istrat în porţiunea
proxi$ală şi distală a extre$ităţilor este deter$inat de &aptul că în porţiunea
proxi$ală predo$ină ţesutul $uscular, siste$ul vascular av;nd un rol predo$i+
nant nutritiv pe c;nd distal &uncţia nutritivă secundară &ace ca circulaţia san%uină
să ai#ă un rol preponderent ta ter$ore%lare!
22<
 în condiţiile unor excitaţii a&erente &oarte intense pornite de la &ascii, $uşc-i,
tendoane şi în a#senţa unui control $otor adecvat, răspunsul a&erent spre $uscula+
lura vaso$otorie şi pilo$otorie precu$ şi spre %landele sudoripare este supra+
di$ensionat şi apar $odi&icări caracteristice sindro$ului al%oneurodistro&ic, ca
-ipertonia vaselor te%u$entare, -ipersecreţie sudorală şi -ipertonie pilo$otorie!
*ceste $odi&icări de&inesc pri$ul stadiu al al%oneurodistro&iei! Ylterior -ipertonia
ie epui)ea)ă şi se instalea)ă -ipotonia vasculară cu $odi&icări de per$ea#ilitate
ale peretelui vascular! :acă tul#urarea re%latorie a&ectea)ă nu$ai sectorul arterial,
te%u$entul devine palid! ;nd -ipertonia este înlocuită de -ipotonie sau atonie,
care de re%ulă interesea)ă şi vasele capilare, pieleadevine roşiatic+cianotică! :eseori
On dere%larea si$patică de ori%ine centrală sau peri&erica se o#servă variaţii destul
de rapide ale culorii şi te$peraturii pielii respect;ndu+se ordinea succesiunii paloare+
ciano)ă!
în ceea ce priveşte $odi&icările structurii osoase, procesul pato$or&olo%ic
co$un tuturor al%oneurodistro&iilor îl repre)intă osteoporo)a locali)ată neuni&or$ă!
:acă $ecanis$ele %enerale de control al ec-ili#rului dintre osteo%ene)ă şi
osteoporo)ă sunt oarecu$ desci&rat e, &actorii declanşanţi ai osteoporo)ei pătate
din al%oneurodistro&ie nu au depăşit încă stadiul de ipote)ă!

Sindromul psi4o-afecti(< parte inte)rantă a comportamentului motor l

*olna(ului 4emiparetic spastic de etiolo)ie (asculară cere*rală
etodele $oderne de recuperare neuro+$otorie a #olnavilor spastici de etio+
lo%ie vasculară cere#rală se 0a*ea*ă &oarte $ult pe $ecanis$ele învăţării $otorii!
:acă plastici tatea siste$ul ui nervos centr al este de acu$ o realitate pentru
neuro&i)iolo%i, sunte$ încă &oarte departe de posi#ilitatea creării unor en%ra$e
$otorii noi la #olnavii care au pierdut, prin #oală sau prin trau$atis$, $ai $ult
sau $ai puţin din #a%a'ul lor $otric!
în cadrul procesului de învăţare $otorie sunt necesare o serie de condiţii le%ate
de inte%ritatea proceselor psi-ice, cu$ ar &i conştienta, $e$oria, $otivaţia!
o$porta$entele a&ective sunt, în esenţă, re&lexe co$plexe so$ato+$otorii
şi ve%etative înnăscute
&unda$entale sau do#;ndite
a căror reali)are puternic in&luenţate
sau nereali)are î$piedicădeînsăşi
necesităţile #iolo%ice
continuarea
existenţei individului sau a speciei!
unoştinţele asupra $ecanis$elor neurale ale co$porta$entului a&ectiv sunt
inco$plete, de unde şi li$itele cunoaşterii #a)elor &i)iopatolo%ice ale tul#urării
a&ectivităţii!
Yn rol i$portant în inte%rarea a&ectivităţii pare sa aparţină lo#ului &rontal, în
special porţiunii sale anterioare! 3e)iunea #ilaterală a lo#ilor &rontali prin $ecanis$
vascular, tu$oral sau trau$atic, deter$ină $odi&icări ale a&ectivităţii, ne'usti&icate
de cau)e exterioare speci&ice! el $ai adesea se constată $odi&icarea dispo)iţiei
în sensul unei eu&orii total ne'usti&icate! *lteori se înre%istrea)ă la#ilitate sau
indi&erenţă psi-o+a&ectivă!
( $ani&estare particulară înt;lnită &recvent la #olnavii cu sec-ele $otorii după
accident vascular cere#ral isc-e$ic este aceea de r;s sau de pl;ns spas$odic!
222
*ceastă $ani&estare se înt;lneşte aproape constant înle)iunile pira$idalo+extra+
pira$idale ce caracteri)ea)ă sindro$ul pseudo#ul#ar! "ato%no$onice sunt i$posi+
#ilitatea exercitării controlului in-i#itor voluntar precu$ şi a#senţa &actorilor
a&ecto%eni adecvaţi!
în recuperarea $otorie a #olnavilor neurolo%ici ne re&eri$ &oarte &recvent la
noţiunea de activitate voluntară! Este i$portant să su#linie$ ce înţele%e$ prin
acest ter$en deoarece are o se$ni&icaţie deose#ită în tot ceea ce se lea%ă de
recuperarea $otorie a #olnavilor care au su&erit o a&ecţiune ce a interesat neuronul
$otor central!
Ter$enul de activitate voluntară dese$nea)ă ansa$#lul proceselor psi-ice
care anticipea)ă conştient acţiunile îndreptate spre atin%erea scopului şi reali)area
lui! *ctivitatea voluntară are două laturi
latura su#iectivă,
au ca atri#ut voinţa,$entală
anticiparea care cuprinde ansa$#lul
a declanşării &aptelor
acţiunii de conştiinţă
înlănţuite îndreptatăce
spre
reali)area scopului propusN
latura o#iectivă care cuprinde ansa$#lul co$porta$entelor $otorii re&lex+
condiţionate corespun)ătoare celor su#iective!
3a începutul ela#orării lor toate re&lexele condiţionate operante au caracter
voluntar! Geali)area ulterioară depinde de $ai $ulte aspecte şi se poate &ace, pentru
unele, auto$at, în a&ara c;$pului conştientei sau la peri&eria sa! :e exe$plu,
$ersul se ela#orea)ă prin învăţarea cu participarea conştiinţei pentru ca ulterior,
cu excepţia pornirii şi opririi voluntare, să se des&ăşoare auto$at redevenind voluntar
în unele condiţii speciale!
Onte%ritatea veri%ilor neuronilor peri&erici, centrali, a căilor şi centrilor de
inte%rare spinală şi supraspinală constituie condiţia necesară dar nu şi su&icientă
pentru ela#orarea şi des&ăşurarea nor$ală a actelor $otorii voluntare! Geali)area
co$porta$entului voluntar i$plicăinte%rarea ariilor corticalesen)itivo+sen)oriale,
asociative şi e&ectorii, ale siste$ului pira$idal şi extrapira$idal cu le%ături
interneuronale catenare $ultiple!
*ctele $otorii voluntare u$ane sunt de două cate%orii praxice şi de li$#a'
articulat! *praxiile înt;lnite la unii #olnavi se datorea)ă le)iunilor locali)ate, în
%eneral, în e$is&erul cere#ral do$inant, cu excepţia apraxiei de î$#răcare care
predo$ină în -e$icorpul st;n% în asociere cu a%no)ia so$ato+sen)orială! *$#ele
sunt induse de le)iuni parieto+occipitale ale e$is&erului cere#ral $inor!
Tul#urările de vor#ire varia)ă ca intensitate de la di)artrie p;nă la anartrie sau
a&a)ie $otorie! 3e)iunea interesea)ă părţilein&erioare ale circu$voluţiilor ro'an
dice şi ale insulei e$is&erei do$inante!
:i&eritele tipuri de tul#urare a actelor psi-o+$otorii voluntare praxice şi ale
li$#a'ului articulat la care $+a$re&erit anterior sunt tul#urări pri$are şi speci&ice!
în pro%ra$ele de recuperare neuro$otorie a #olnavilor cu -e$ipare)ă spastică,
atenţia 'oacă un rol extre$ de i$portant!
Ter$enul de atenţie utili)at în acest do$eniu dese$nea)ă procesul psi-ic de
orientare şi concentrare activă asupra acţiunilor în scopul cunoaşterii, asi$ilării
sau a evitării lor!
225
 Tul#urarea atenţiei repre)intă un &eno$en pe care îl înt;lni$ &recvent la #olnavii
HO -e$ipare)ă spastică de etiolo%ic vasculară cere#rală isc-e$ică! onceptul
$odern asupra $ecanis$elor neuro+&i)iolo%ice ale atenţiei se0a*ea*ă pe datele
t\&critoare la activitatea &or$aţiunii reticulate a trunc-iului cere#ral şi conexiunile
tdiculo+corticale care au o i$portanţă deose#ită în deter$inis$ul atenţiei voluntare!
*tenţia su#iectivă şi co$porta$entul o#iectiv &aţă de o constelaţie de sti$uli
ilepind nu nu$ai de valoarea se$nali)atoare condiţionată a acesteia, ci şi de starea
iliotivaţională internă, do$inantă în $o$entul respectiv! :e exe$plu, acelaşi ex+
ultant condiţional ali$entar declanşea)ă un co$porta$ent ali$entar pe &ondul stării
tle &oa$e şi nu $ai are acest e&ect pe &ondul stării de saţietate! e o#servă că de la
`tenţie, a'un%e$ la o altă noţiune &oarte i$portantă recla$ată de un pro%ra$ de
rţcuperare $otor co$porta$entale
Toate actele 'udicios construit +$otorii
$otivaţiavoluntare
co$porta$entului!
necesită existenţa stării
%inerale de excita#ilitate a 1 corespun)ătoare stării de ve%-e pentru a se putea
ilii&ăşura! în al doilea r;nd se i$pune rolul creşterii şi scăderii elective a excita+
#ilităţii structurilor nervoase centrale ale unui instinct particular! :acă pentru
initinctele înnăscute, cu$ este instinctul de &oa$e care deter$ină un co$porta$ent
$otor %eneral de deplasare în $ediu şi un co$porta$ent oral, explicaţiile sunt
ţlUe, pentru alte &or$e de $ani&estare a co$porta$entului $otor în care instinctele
pri$are sunt $ai puţin explicate, rolul stării de do$inanţă este $ai puţin operant,
rrecerea su# control cortical al unor instincte pri$are, cu$ este şi cel al &oa$ei, &ace
@l cercetările pe $ai$uţe la care s+a induso -e$iple%ie şi prin i$o#ili)area $e$#re+
lor sănătoase s+a &orţat reluarea activităţii $otorii voluntare a $e$#relor a&ectate
tintru satis&acerea necesităţilor ali$entare să nu poată &i extrapolate la o$!

i'loace terapeutice speci&ice $edicinii &i)ice utili)ate

în recuperarea neuro+$otorie a #olnavilor eu
-e$ipare)ă spastică de etiolo%ic vasculară cere#rală
Noţiuni de kinetoterapie clasică aplicată în recuperarea neuro-motorie
l 4cmiparezelor spastice de cauză (asculară cere*rală
"ornind de la trei caracteristici &unda$entale ale aparatului loco$otor,
livitatea $otorie, capacitatea de a putea &i $o#ili)at pasiv şi starea de repaus,
Y$#lin% şi 3e%rand au separat te-nicile de 7inetoterapie în te-nici 7inetice şi
te-nici ana7inetice!
*ceste te-nici au o valoare deose#ită în recuperarea de&icitului neuro+$otor
îl #olnavilor care au su&erit un * isc-e$ic, cu condiţia să &ie utili)ate în deplină
unoştinţă de cau)ă şi la$o$entul oportun!
Gepausul este considerat ca &iind antoni$ul $işcării, dar în realitate el conservă
Oţiţi o activitate psi-o+sen)orială şi neuro+ve%etativă, iar aparatul loco$otor ră$;ne
l\CCBt de siste$ulnervos către careconver% continuu in&or$aţii proprioceptive!
229
 :intre te-nicile ana7inetice &olosite în recuperarea $otorie a -e$ipareticilor
spastici tre#uie $enţionate, în pri$ul r;nd, po)turi'e sau po)iţionările!
8o)turi'e repre)intă atitudini i$puse corpului în între%i$e sau doar unor părţi
ale sale în scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a preveni instalarea
unor tul#urări de statică, de cele $ai $ulte ori vicioase sau pentru a &acilita un
proces &i)iolo%ic! :urata posturării este varia#ilă dar, ca re%ulă %enerală, ea tre#uie
repetată p;nă la o#ţinerea re)ultatului scontat! 8o)turi'e corective sunt utili)ate în
$od e%al C po)turi'ede &acilitare, de cele $ai $ulte ori ur$ărind ca posrurarea
unui $e$#ru sau a unui se%$ent de $e$#ru paretic să satis&acă a$#ele de)iderate!
enţinereapo)turi'or corective poate &i li#eră postură autocorectivă., li#er a'utată
statice!
cu suluri,
(ricu$
c-in%iaretc!.
&i reali)ată
sau &ixată
posrurarea,
postură ea
exteroceptivă.
nu tre#uie săcuprovoace
a'utorul durere,
unor orte)e
deoarece
durerea poate %enera contracturi $usculare sau poate $ări spasticitatea!
"ro&ilaxia di&eritelor co$plicaţii ortopedice ale articulaţiilor, previ)i#ile în
$area $a'oritate a ca)urilor de * soldat cu -e$iple%ie, tre#uie să înceapă din
stadiul acut al #olii! Tot în acest stadiu, po)iţionarea #olnavului în pat poate in&luenţa
în oarecare $ăsură şi %radul spasticităţii ce se va de)volta în stadiile ur$ătoare de
evoluţie! :ecu#itul dorsal,&lexia %enunc-ilor,a#ducţia &orţatăa policelui, extensia
pu$nului şi dorsi&lexia plantară sunt ele$entele c-eie ale posturării #olnavului
-e$iple%ie!
"osrurarea #olnavului îndecu#it lateral pe partea #olnavă asi%ură o in&or$are
continuă a 1 cu sti$uli extero+ şi interoceptivi re&eritor la -e$icorpul a&ectat!
*st&el se va $enţine, pe c;t este posi#il, inte%ritatea sc-e$ei corporale, în stadiul
de -e$ipare)ă spastică posturarea pierde caracterul pro&ilactic şi devine un $i'loc
terapeutic de corectare a atitudinilor vicioase instalate şi un $i'loc de &acilitare a
activităţii neuro+$otorii voluntare!

F/G. 14 F/C.
15
 :intre te-nicile statice de 7inetoterapie un alt interes deose#it pentru #olnavul
sHiiparetic spastic îl repre)intă relaxarea $usculară! Gelaxarea $usculară
unoaşte două aspecte relaxarea %enerală + proces a&lat în str;nsă le%ătură cu
l`area psi-ică şi relaxarea locală, proces care se re&eră la un %rup $uscular, un
iţtnen' de $e$#ru sau la un $e$#ru în totalitate!
O?cntru relaxarea %enerală extrinsecă se caută săse plase)e #olnavul în anu$ite
i?ll'ii din care se e&ectuea)ă o serie de $anevre de $asa', vi#raţii etc!, e&ectul
lud dependent de &actorii exo%eni, în opo)iţie cu această te-nică se a&lă relaxarea
itrtniecă prin care su#iectul îşi induce el însuşi relaxarea $usculară, %enerală sau
Cllientară!
etodolo%ia de relaxare introdusă în terapie de Ed$ond Jaco#son are la #a)ă
*linarea pro%resivă pe #a)a principiului de identi&icare 7ineste)ică a stării de
i&ltricţie
Te-nica$usculară
de lucruprin
esteantite)ă şilipsa#olnavul
ur$ătoarea contracţiei!
în decu#it dorsal, cu o pernă $ică
s- eea&ă, %enunc-ii uşor &lectaţi se spri'ină pesul,
un $e$#rele superioare în a#duc+
ţ de cea 50Z cu pal$ele pe pat! ediul în care sedes&ăşoară trata$entul tre#uie
i &le con&orta#il din toate punctele de vedere ter$ic, acustic, lu$ino)itate etc!
Exerciţiul de relaxare se începe cu un pri$ ti$p respirator în care #olnavul
nplră a$plu pe nas şi expiră pe %ură! *cest lucru îl &ace ti$p de 2+9 $inute după
i&i ic trece la antrena$entul propriu+)is! e începe cu $e$#rul superior sănătos,
i`iC cu cel paretic şi în &inal cu a$#ele, în ti$pul inspiraţiei a$ple, $e$#rul
i&Urior se ridică de pe pat &oarte lent, p;nă c;nd de%etele nu $ai atin% supra&aţa
itului $;na este „că)ută/, cu &iexia pu$nului.! :in această po)iţie, pe ti$pul
ipirului prelun%it, se a#andonea)ă #rusc $e$#rul superior care cade pepat! e
rtttireşte ti$p de l $inut, respir;nd liniştit, perceperea noii stări de linişte 7inetică
tlll din între% $e$#rul superior, co$parativ cu starea decontracţie anterioară!
`repetă de 2+5 ori cu &iecare $e$#ru înparte apoi cu a$#ele!
"entru $e$#rele in&erioare, &ără a ridica talonul de pepat, se desprinde spaţiul
u'iliteu de supra&aţa patului c;ţiva centi$etri. în ti$pul inspirului pro&und! e
iiBţine ti$p de <0+<8 secunde această po)iţie după care trec;nd la expiraţie se
svinc la po)iţia iniţială! e repetă de 2+5 ori cu &iecare $e$#ru in&erior în parte,
pttl*l
cu treilea
a$#ele!se%$ent cu care se lucrea)ă este trunc-iul, în ti$pul inspirului
U&t$d se desprinde spatele de pe pat lordo);nd $ult coloana verte#rală după
Ort pe ti$pul expirator se lasăsă cadă trunc-iul pe pat!
"entru relaxarea locală se cunosc $ai $ulte $etode dintre care cele $aides
llll)ate sunt
conştienti)area stării de relaxare $usculară ca stare inversă contracţiei
tuiculareN
posturarea se%$entului de $e$#ru în spri'in a#solut pe un plan ori)ontal
iu în c-in%i căut;nd prin inter$ediul in-i#iţiei centrale să suspendă$
orice
s+llvitate $usculară în se%$entul respectivN
scuturarea rit$ică a $e$#rului de către terapeut conco$itent cu e&ortul
iilnavului de a relaxa la $axi$ $usculaturaN
$asa' pe %rupele $usculare anta%oniste $uşc-ilor spastici!
226
 în ceea ce priveşte te-nicile 7inetice dina$ice care au la #a)ă $işcarea, su#
toate &or$ele ei, voi &ace c;teva re&eriri asupra $o#ili)ării articulare pasive şi active!
o#ili)area pasivă a se%$entelor paretice a suscitat şi suscită nu$eroase
discuţii pro şi contra, deşi este utili)ată de secole în scopul recuperării $e$#relor
parali)ate!
:e la a&ir$aţia lui erle :?*u#i%ne con&or$ căreia „întrea%a $etodă de recu+
perare pur pasivă este nu nu$ai inutilă dar şi dăunătoare, sin%ura ei indicaţie &iind
întreţinerea $o#ilităţii articulaţiilor ai căror $uşc-i sunt co$plet parali)aţi/, p;nă
la a&ir$aţia lui Bennet, potrivit căreia „i$portan ţa $o#ili)ării pasive este at;tde
$are înc;t dacă nu a$ avea de utili)at dec;t o sin%ură te-nică pentru &iecare #olnav,
în $od cert, $o#ili)area pasivă ar &i aceea pe care tre#uie să o ale%e$/, s+au expri$at
toate opiniile posi#ile!
&orţe:e&inind $işcările
exterioare pasive,
atunci c;nd :! ardiner
ne a&lă$ în &aţa arată
unui că acestea
$axi$ de se &ac cu a'utorul
inactivitate unei
$usculară
indusă de #oală! E&ectele $o#ili)ării pasive au repercusiuni asupra $ultor aparate
şi siste$e dar induc cele $ai i$portante e&ecte asupra aparatului loco$otor
+$enţin a$plitudinile articulare în li$ite nor$ale, conservă tro&icitatea struc+
turilor articulare prin sti$ularea circulaţiei san%uine locale, a secreţiei, repartiţiei
şi a proprietăţilor r-eolo%ice nor$ale ale lic-idului sinovial, li$it;nd ast&el de%e+
nerarea cartila'uluiN
cresc a$plitudinea $işcărilor articulare prin asupli)area structurilor capsulo+
li%a$entare, prin întinderea tendino+$usculară şi a ţesuturilor cutanat şi
su#cutanat,
prin ruperea aderenţelor ce apar între planurile de alunecareN
$enţin sau c-iar cresc excita#ilitatea neuro+$usculară con&or$ le%ii lui
e7s7ull „excita#ilitatea unui $uşc-i creşte odată cu %radul de
întindere al
$uşc-iului/.N
li$itea)ă apariţia contracturii+retracturii $usculare prin întinderea prelun%ită
a $uşc-iului „reacţia de alun%ite/ descrisă de Ka#at.N
declanşea)ă re&lexul $uscular de întindere atunci c;nd $uşc-iul este întins
#rusc, cu rol &avora#il asupra siste$ului nervos şi al tonusului psi-ic al
#olnavuluiN
$enţine $e$oria 7ineste)ică pentru se%$entul respectiv prin in&or$aţiile
pe care le pri$eşte 1 de la receptorii articulari şi periarticulariN
pre)enţa per$anentă a 7inetoterapeutului alături de #olnav asi%ură $enţinerea
$oralului acestuia din ur$ăN
+ asupra aparatului circulator $işcările pasive executate rit$ic au e&ectele
$ecanice ale unui po$pa' asupra vaselor $ici $usculare şi asupra circulaţiei veno+
li$&atice de întoarcere prevenind sau eli$in;nd ede$ele %enerate de i$o#ili)are!
:eşi aparent $o#ili)area pasivă pare a &i o te-nică &oarte si$plă în ca)ul
#olnavilor cu -e$ipare)ă spastică de etiolo%ic vasculară cere#rală tre#uie să se
ţină sea$a de o serie de re%uli de #a)ă
a. cunoaşterea exactă a #olii de care su&eră pacientul precu$ şi a
stării
structurilor anato$ice ce vor &i $o#ili)ateN
a. ale%erea po)iţiei #olnavului în o#ţinerea condiţiilor de relaxare $axi$ă
şi
posi#ilitatea ur$ăririi de către #olnav a $işcării e&ectuată pasivN
 #. ti e&ectuarea $o#ili)ării pasive nu$ai pe axele &i)iolo%ice de $işcare şi
asocierea &iş%lnntă a ele$entelor de &acilitare adecvateN
/ $;na terapeutului va evita un contact prea lar% cute%u$entele care acoperă
pSpele $usculare spasticeN locul şi &orţa cu care se execută $işcarea pasivă tre#uie
 &l` prin eleînsele ele$ente de &acilitare sau in-i#iţie, &uncţie de o#iectivul ur$ăritN
t/ va &i $o#ili)ată analitic &iecare articulaţie în parte &iind
inter)isă $o#ili)area
i\l articulaţii prin inter$ediul alteiaN
/ se va evita provocarea durerii prin $o#ili)area articulară şi în ca)urile în
&t&i a$plitudinea de $işcare articulară este &oarte $ult li$itată antal%ic ne vo$
Hl%ura de li$itele în care durerea este suporta#ilăN
+/ para$etrii &unda$entali de execuţie &orţa, vite)a, durata, &recvenţa. vor &i
rtiptaţi per$anent
h/ este stăriiutilă
considerată locale şi o#iectivului
pre%ătirea ur$ăritN
articulaţie
i de $o#ili)at prin proceduri de
vll)ire locală!
"e l;n%ă $o#ili)area pasivă pură, pentru #olnavul -e$iparetic spastic pre)intă
i$portanţă şi te-nicile de $o#ili)are pasivă asistată, $o#ili)area auto+pasivă şi
Bu#ili)area pasivo+activă!
o#ili)area pasivă asistată con&eră toate avanta'ele terapeutice descrise $ai
&&Rlnte cu condiţia respectării ur$ătorilor para$etri
po)iţia de lucru corectă a #olnavului şi a 7inetoterapeutuluiN
corectitudinea aplicării pri)elor şi a contrapri)elorN
ale%erea 'udicioasă a $anevrelor, &orţei şi rit$ului $o#ili)ării!
"entru #olnavul spastic de cau)ă vasculară cere#rală se poate ur$a un proto+
eil de $o#ili)are articulară pasivă ase$ănător celui descris în continuare din
JUu#it dorsal se va $o#ili)a u$ărul pentru toate $işcările $ai puţin retropulsia.,
Kllul, pu$nul şi $;na pentru toate $işcările, şoldul pentru toate $işcările
ţHeept;nd extensia., %enunc-iul, %le)na şi piciorul, pentru toate $işcările! "entru
&BB#ili)are în retropulsie a u$ărului şi extensie a şoldului #olnavul se plasea)ă în
Onu#it ventral sau controlateral pe partea sănătoasă! :e pre&erat decu#itul contro+
Jiliral, $ult $ai #ine suportat!
"ri)ele şi contrapri)ele se vor e&ectua ţin;nd cont de &aptul că presiunea reali)ată
îl contactul $anual al terapeutului cu $asele $usculare, tendoanele şi articulaţiile
\tre intră în sc-e$a de $işcare constituie ele$ente de &acilitare a contracţiei
iSiculare! pre exe$plu, în de&icitul de contracţie voluntară a $uşc-iului triceps
O&i-ial, presiunea exercitată de $;na terapeutului pe corpul $uscular va creşte
Bediat capacitatea #olnavului de aextinde cotul şi $uşc-iul #iceps #ra-ial se va
rlllxa si$ultan într+o oarecare $ăsură!
Te-nica de executare a $o#ili)ării pasive poate &i di&erită de la ca) laca)! în
$od o#işnuit, se recur%e la $işcări lente, pro%resive, pe toată a$plitudinea posi#ilă,
tY Onsistenţă şicu creşterea presiunii la capetele cursei $işcării! "entru articula
ţiile
$ici ale de%etelor se pot &ace tracţiuni în careax prin decoaptarea capetelor articulare
ill%ură un %rad $ai $are de $işcare!
224
 ( $anevră $ai deose#ită o repre)intă „scuturarea/ $e$#rului respectiv!
*ceastă $anevră se e&ectuea)ă cu scopul relaxării se%$entare ca pri$ ti$p al
$o#ili)ării pasive sau intercalat, între alte $anevre!
Kinetoterapeutul prinde extre$itatea distală a$e$#rului paretic şi îi i$pri$ă
scuturări repetate, de a$plitudine $ică!
=orţa aplicată în $o#ili)area pasivă este dependentă at;t de $o$entul apariţiei
durerii, c;t şi de experienţa terapeutului care va aprecia pra%ul real al #olnavului
$ulţi #olnavi au pra%ul de sensi#ilitate $odi&icat şi recla$ă ne'usti&icat durerea
din cu totul alte $otive.!
ite)a i$pri$ată $işcării este varia#ilă, în pri$ul r;nd după o#iectivul ur$ărit!
;nd se caută in-i#iţia tonusului $uscular exa%erat al unui $uşc-i spastic, vite)a
de întindere $usculară va &i &oarte lentă, su# pra%ul declanşării re&lexului $uscu+
lar de întindere! Onvers, în ca)ul în care se ur$ăreşte &acilitarea contracţiei unui
$uşc-i, vite)a de întindere va &i $are!
Git$ul şi durata $o#ili)ării pasive se supun aceloraşi re%uli le%ate de o#iectivul
terapeutic ur$ărit!
( şedinţă de $o#ili)are articulară pasivă nu tre#uie să depăşească <0 $inute,
dar va &i repetată de 9M8 ori pe )i!
o#ili)area articulară autopasivă se reali)ea)ă prin $o#ili)area unui se%$ent
de $e$#ru cu a'utorul unei alte părţi acorpului, direct sau prin inter$ediul unor
dispo)itive a'utătoare! Este o $etodă extre$ de utilă #olnavilor cu -e$ipare)ă de
etiolo%ic vasculară cere#rală deoarece este uşor reali)a#ilă, poate &i intercalată
între şedinţele de 7inetoterapie pasivă şi ceea ce este $ai i$portant, nu a%resea)ă
pra%ul durerii şi poate &i executată la do$iciliu de către #olnavul instruit în preala#il!
"rin acţiunea $e$#rului sănătos, se pot $o#ili)a &oarte #ine articulaţiile $e$#rului
paretic!
o#ili)area activă i$plici contracţia $usculară voluntară a se%$entului de
$e$#ru corespun)ător! :eoarece contracţia $usculară poate &i re&lexă sau
voluntară, în practica
activă re&lexă recuperax>rie vor#i$ despre două $odalităţi de $o#ili)are
şi voluntară!
o#ili)area articulară re&lexă este un instru$ent terapeutic &oarte util în
ca)urile în care de&icitul de contracţie $usculară al #olnavului -e$iparetic este
$a'or! "ractic, este vor#a de acele contracţii $usculare ce apar ca răspuns la sti$uli
sen)itivi în cadrul arcurilor re&lexe $otorii! *ceastă activitate $otorie pri$itivă
este sursa pri$elor a&erente pnprioceptive şi poate &i utili)ată ca şi „starter/ în
pro%ra$ul recuperării contracţ#i $otorii voluntare!
"ractic, este vor#a de acele contracţii $usculare re&lexe ce pot &i o#ţinute prin
+ utili)area cu scop terapeitic a re&lexului $uscular de întindereN întinderea
#ruscă a unui $uşc-i inervat deer$ină contracţia acestuia şi conco$itent $uşc-ii
anta%onişti sunt in-i#aţi, cel puţin at;ta vre$e c;t $ecanis$ul inervaţiei reciproce
al lui -errin%ton este &uncţionaN
22A
 reacţia de ec-ili#ru repre)intă o suită de re&lexe $otorii ce se declanşea)ă în
icopul resta#ilirii ec-ili#rului corpului de &iecare dată c;nd acesta este
pertur#at
prin acţiunea unei &orţe exterioareN
re&lexele de po)iţie sau de postură, an%renate în păstrareapo)iţiei ortostatice,
declanşea)ă &eno$ene de contracţie $usculară şi relaxare pe #a)a unor re&lexe
cu
punct de plecare din $uşc-i, articulaţii, te%u$entele plantelor, la#irint, oc-i!
o#ili)area activă repre)in tă, în &ond, tipul de $işcare &i)iolo%ică a se% +
$entului de $e$#ru luat în considerare! E&ectele $o#ili)ării active se suprapun
$ior ale $o#ili)ării pasive, cu $enţiunea căre)ultatele o#ţinute sunt $ai i$portante
pi contri#uie la rec;şti%area sau la de)voltarea coordonării neuro+$usculare!
:intre $odalităţile te-nice de reali)are a $o#ili)ării active, voluntare, pentru
&colnavii pe care îi ur$ări$ în cadrul cercetării un rol deose#it îl repre)intă
$o#ili)area auto+pasivă şi $o#ili)area li#eră! o#ili)area activă contra re)istenţă,
deşi &ace parte din această cate%orie va tre#ui contraindicată în toate ca)urile
dioarece a%ravea)ă de&icitul neuro+$otor existent!
o#ili)area auto+pasivă este reali)ată prin acordarea unui a'utor #olnavului
Bare reali)ea)ă activ o $işcare a cărei a$plitudine şi &orţă se a&lă su# para$etrii
ner$ali! *'utorul acordat de către 7inetoterapeut se îndreaptă spre susţinerea
contracţiei $usculare voluntare, direcţionarea $işcării pe toată a$plitudinea şi
şintru susţinerea se%$entului $o#ili)at în rolul pe care îl are în des&ăşurarea unei
Hlişcări voluntare co$plexe!
"entru a î$plini aceste de)iderate se cere respectarea c;torva re%uli %enerale
&orţa exterioară aplicată nu va su#stitui niciodată &orţa $usculară proprie
Fi)voltată de #olnav, ci o va a'uta doarN
&orţa exterioară se va aplica pe direcţia $usculaturii asistateN
asistarea $işcării tre#uie să eli$ine orice alte contracţii $usculare, în a&ara
iilor necesare reali)ării $işcării dorite!
fl4nici de facilitare 'i metode speciale de recuperare neuro-motorie In
4emipareza spastică de etiolo)ic (asculară cere*rală
Te-nicile $etodelor conte$porane de 7inetoterapie se 0a*ea*ă pe activarea
unor $ecanis$e sen)itivo+$otorii co$plexe ce includ toate eta'ele nevrax+ului şi
sr din partea recuperatorului cunoştinţe serioase despre or%ani)area sen)itivo+
i&lotorie a activităţii $otorii voluntare! On&luenţele extero+ şi proprioceptive asupra
ictului $otor voluntar au o i$portanţă cov;rşitoare!
Kinetoterapeutul poate ale%e dintr+o $are varietate de $etode te-nicile cele
$ai adecvate #olnavului pe care îl recuperea)ă!
"entru o înţele%ere clară a datelor pre)entate în continuare, este necesară
aplicarea unor ter$eni te-nici ce vor &i utili)aţi! 1oţiunea de exerciţiu
terapeutic l YT!., se re&eră la orice activitate $otorie repetitivă pe care un #olnav o
per&or$ea)ă tu asistenţa sau su# suprave%-erea unui terapeut, în scopul de a
$odi&ica tonusul $uscular şiDsau a creşte &orţa şi coordonarea $işcării voluntare!
 Ter$enul de &acilitare neuro+$usculară este &olosit în text at;t pentru de &acilitare
a contracţiei $usculare voluntare, c;t şi pentru acelea ce conduc aFin-i#iţia ei!
Totul se re&eră la contextul clinic în care se acţionea)ă!
=acilitarea neuro+$usculară proprioceptivă "1=. se re&eră la orice ll" de
procedură prin care a&erenta sen)itivă peri&erică din $uşc-i, tendoane şi artiii culaî/
0< 6
este &olosită pentru &acilitarea de)voltării unei contracţii $usculare volu$e /+
u u n
-errin%ton a de&init conceptul de &acilitare şi in-i#iţie în ter$enii $odF Fiî
care sti$ulii experi$entali sau apăruţi în $od natural din siste$ul nervos peri&eric
5 < 6
receptori şi nervi., in&luenţea)ă excita#ilitatea $otoneuronilor al&a din cc" /F
anterioare ale $ădu?vei spinării!
(rice sti$ul sau salve de sti$uli care a'un% la $otoneuronii spinali,ii-e de la
ri ine
nivel central
$usculară saupecutanată,
căile descendente,
deter$ină o&iedescărcare
de la peri&erie
a unuipenu$ăr
căi ascendente
li$itat dede oZ4
n@euroni
)ona de descărcare., şi excită su#li$inal alţi neuroni din vecinătate )ona de reacţie
su#li$inală.!
na
(rice sti$ul supli$entar care poate deter$ina recrutarea de neuroni adiiiţiZ F
sl
din )ona de %raniţă su#li$inală şi trecerea lor în )ona de descărcare a &ost conNi@+derat
ca &iind sti$ul &acilitator!
Onvers, orice sti$ul care deter$ină ieşirea unui nu$ăr de neuroni din ona W?Fde
descărcare şi trecerea lor în )ona de %raniţă su#li$inală a &ost considerat sti$ul
in-i#itor! "rin aceste cercetări, -errin%ton a sta#ilit $ecanis$e &i)iolo%iceF de un
deose#it interes pentru terapie şi recuperare!
Do $
în oricare dintre situaţiile înt;lnite, a&ectarea siste$ului nervos sen)itivF b Z+
tor se poate reduce conceptual p;nă laanali)a re%lării descărcării $otoneuc!ionilor
al&a! în ca)ul $uşc-ilor sla#i, va tre#ui să se crească rata de descărcare a @+ $otp+
neuronilor ce inervea)ă aceşti $uşc-i, eventual prin creşterea excita#ilităţii rt@ + FlZn
ca)ul $uşc-ilor spastici nivelul tonic sau de repaus al descărcării $otoneuc+ ionilor
n $
spinali ce inervea)ă aceşti $uşc-i &iind exa%erat, va tre#ui scă)ut într+ui&@ Zd
oarecare!
Este de$onstrat &aptul că părţi ale corpului precu$ şi unele ţesuturi spe@eci&îce
pot &i $anipulate în ase$enea $anieră înc;t a&erentele sen)itive să produc ca "nn
ro$ or
$ecanis$e re&lexe e&ecte excitatorii sau in-i#itorii asupra activităţii $otoneui@+ F
na
al&a! :e ase$enea, se poate induce activarea corticală prin sti$ularea $otivaţ&@9iZ lă
şiDsau e$oţională iar prin căile descendente cortico+spinaîe să se $odi&ice N %radul
de descărcare al $otoieuronilor printr+un $ecanis$ $otor voluntar re)idual d acele
părţi ale căilor cortico+spinaîe şi extrapira$idale nea&ectate de le)iunea vasciFuFr;.!
ecanis$ele de ori%ine peri&erică sunt $ai si$ple şi $ai #ine înţelese! TlTeoriile
lui -errin%ton asuprasu$aţiei spaţio+te$porale a excitaţiilor provenite de la 6@di&erite
irnator
surse şi a'un% la acelaPi $otoneuron al&a con&erindu+i acestuia caracterul de suD@
de
4<<<6
i$pulsuri, asi%ure o #a)ă teoretică su&icientă pentru explicarea $ecant@/ +lor
prin care acţionea)ă te-nicile de &acilitare proprioceptivă a contracţiei nrTiuscu+lare
voluntare! Geali2area su$aţiei excitaţiilor are o #a)ă anato$ică evideFntă în
lerneuroni co$uni! orelarea &uncţională a acestei conver%enţe a &ost de$onstrată
^, prin te-nici de neuro&i)iolo%ie! înre%istrări intracelulare de la un sin%ur
$oto+?Yron al&a sau de la un interneuron spinal, au de$onstrat in&luenţele
sti$ulării Jeturilor nervoase centrale cortex $otor. sau peri&erice ra$uri
nervoase Yiculare sau cutanate.!
"rin studii E la o$, e&ectu;ndu+se înre%istrări dintr+o unitate $otorie i)olată,
l `ratat ca unitatea $otorie poate &i activată de excitantul voliţional prin căile
iccndente ale 1., de către excitaţii provenite din re&lexul $uscular de întindere
de către sti$ulii nociceptivi! :eci, cel puţin din punct de vedere teoretic, terapeutul
Oţe $odi&ica excita#ilitatea $otoneuronului al&a prin sti$uli supli$entari de
i%ine centrală şiDsau peri&erică! Totodată ar &i posi#il să &ie in-i#ată activitatea
Bloraşi
Bexiuni$otoneuroni
in-i#itorii cuprin punerea în activitate
$otoneuronii respectivi!a&i#relor nervoase
Ontensitatea a&erente
in&luenţei pe ce au o
care
te exercita terapeutul va re&lecta tipul de sti$ul &olosit, relaţia anato$ică dintre
&tea sti$ulată şi $uşc-iul a cărui contracţie este $odulată, precu$ şi unii
Ot$etri particulari ai sti$ulului, în &elul acesta se poatecontrola sau %rada e&ectul
idulator exercit;nd o in&luenţă $ai puternică iniţial şi reduc;nd pro%resiv acţiunea
idulatoriepe $ăsurăce #olnavul îşi rec;şti%ă capacitatea de a $o#ili)a indepen+
<t %rupul de $otoneuroni spinali su# coordonate voluntare de ori%ine centrală!
Tre#uie su#liniat &aptul că nu este necesar ca sti$ulul &acilitator să &ie capa#il
declanşe)e el însuşi descărcarea $otoneuronilor! E&ectele sinaptice su#li$inale
it su&iciente pentru interacţiuni &acilitatorii sauin-i#itorii între sti$ulii peri&erici
Bei centrali ast&el că $otoneuronii pot &i trecuţi înspre şi în a&ara )onei de
Oărcare &ără depolari)area lor e&ectivă! onver%enţa in&luenţelor excitatorii
?J&erice şi centrale asupra $otoneuronilor al&a stă la #a)a &acilitării descărcării
Ytor $otoneuroni prin co$andă voluntară &olosind sti$uli excitanţi peri&erici,
B ar &i întinderea $usculară, de exe$plu! :at &iind &aptul că cei doi sti$uli
ivin din re%iuni di&erite, ei tre#uie să sosească $ai $ult sau $ai puţin si$ultan
Otru a putea produce depolari)area necesară depăşirii pra%ului de excita#ilitate!
i$plicaţie
Banda practică
centrală reiese că $usculare
a contracţiei este &oarte şii$portant intervalul
ele$entul deperi&eric!
&acilitator ti$p dintre
Este
#a de un interval critic pus în evidenţă de cercetările lui 3oSa!
E&ectul terapeutic de &acilitare este $ai puternic dacă sti$ularea peri&erică
l susţinută prin repetiţie de ex!#aterea $uşc-iului este $ai e&icientă dec;t o
&liră întindere #ruscă., eventual prin &olosirea unui vi#rator $ecanic aplicat
`t pe corpul $uscular!
e ştie că cel $ai si$plu şi cel $ai cunoscut $od de &acilitare peri&er ică a
tracţiei $usculare voluntare constă din declanşarea re&lexului $uscular de
ndere în $uşc-iul de &acilitat, prin întinderea #ruscă a $uşc-iului înaintea
tracţiei! =i#rele a&erente ale re&lexului $uscular de întindere au o vite)ă de
ducere $are şi in&or$aţia provenită din &usurile neuro+$usculare întinse a'un%e
ale $onosinaptică la $otoneuronul din care provine inervaţia $uşc-iului
lectiv şi induce o excitaţie puternică! *celeaşi &i#re a&erente &ac şi conexiuni
252
$ultisinaptice in-i#itorii cu $otoneuronii al&a ce inervea)ă $uşc-ii anta%onişti celui
ce a &ost întins! *t;t ti$p c;t inervaţia reciprocă a $uşc-ilor so$atici nu este
alterată, terapeutul #ene&icia)ă de e&ectul întinderii $usculare #ruşte at;t pentru
&acilitarea contracţiei în $uşc-iul sla#, c;t şi pentru in-i#iţia conco$itentă a
$uşc-iului -ipertonic, anta%onist!
"e l;n%ă e&ectele $odulatoare ale sti$ulării proprioceptive descrisă $ai sus,
există şi alţi &actori $ai su#tili care tre#uie luaţi în consideraţie atunci c;nd se
lucrea)ă pentru recuperarea #olnavului -e$iparetic spastic de etiolo%ic vasculară
cere#rală!
Gă$;n;nd tot la re&lexul $uscular de întindere, o i$portanţă deose#ită o are
rata de aplicare a sti$ulului! Geceptorii $usculari de întindere produc un tren de
i$pulsurii depinde
i$pulsur şi nu unde
i$puls u$cşipentru
$ări$ea &iecare
rataîntinderii! sti$ul în parte!
:eci, pentru =recvenţa
oîntinde trenului de
re $usculară
dată ce se poate traduce clinic prin a$plitudinea $işcării. , se va o#ţine un e&ect
&acilitator $ult $ai puternic dacă întinderea se e&ectuea)ă rapid sau, $ai #ine, se
execută întinderi repetate ori se aplică vi#raţii pe corpul $uscular!
Gata întinderii este, de ase$enea, &oarte i$portantă întruc;t relaxarea unui
$uşc-i e&ect opus &acilitării. poate &i o#ţinută printr+o întindere &oarte lentă şi
susţinută a $uşc-iului respectiv, în această situaţie &usurile neuro+$usculare sunt
„desensi#ili)ate/ pro%resiv deoarece procesul de excitaţie se de)adaptea)ă! în &elul
acesta, sti$ulul de întindere „se strecoară/ iniţial printre receptori de întindere
&ără să crească se$ni&icativ rata descărcării $oto+neuronilor duc;nd apoi la o#oseală
$ecanică şi lipsă de răspuns! 3a un pra% nor$al de excitaţie al $otoneuronilor
spinali, după o întindere lentă, $uşc-iul va avea untonus $ai scă)ut co$parativ
cu cel dinaintea întinderii, scădere care este proporţională cu rata întinderii şi durata
pe care este $enţinută!
Tre#uie su#liniat &aptul că întinderea $usculară lentă şi susţinută este cel $ai
#un $i'loc terapeutic de o#ţinere a relaxării unui $uşc-i sau a unui %rup $uscular,
aşa cu$ întinderea #ruscă a $uşc-iului este cel $ai #un sti$ul de &acilitare a
contracţiei $usculare voluntare!
*lte $i'loace utili)ate pentru &acilitarea contracţiei $usculare voluntare sunt
aplicarea rapidă de cu#uri de %-eaţă pe te%u$entul ce acoperă $uşc-ii paretici
prin activarea unor re&lexe cutaneo+&u )oriale. şi utili)area inextre$is. a sti$ulilor
nociceptivi în scopul relaxării unor %rupe $usculare extensoare, conco$iten t cu
&acilitarea contracţiei &lexorilor arta%onişti! în ca)ul #olnavilor cu -e$ipare)ă
spastică sti$ularea nociceptivă a plantei va induce contracţia dorsi&lexorilor plantari
şi relaxarea tuturor extensorilor $e$#rului in&erior! ontinu;nd cu o întindere
lentă şi prelun%ită se poate o#ţine c relaxare de $ai lun%ă durată!
în 'urul anului <A60, ar%aretGood a introdus în arsenalul terapeutic onouă
procedură #a)ată pe utili)area unor sti$ulări $ecanice sau ter$ice #l;nde pe
supra&aţa te%u$entului care acoperi $uşc-ii de &acilitat! Explicaţia este &urni)ată
de activarea siste$ului %a$$a!
255
 ercetările lui *nasu$a şi cola#oratorii au relevat existenţa unui siste$ co$+
plex de ori%ine corticală ce asi%ură un e&ect sti$ulator si$ilar celui $ediat de
lYte$ul %a$$a! ti$ularea pielii care acoperă un $uşc-i sc-eletic induce o
xcitaţie în $otoneuronii corticali ai căror axoni descendenţi, prin tractul cortico+
ipinal, &ac le%ătura sinaptică cu $otoneuronii %a$$a ce inervea)ă $uşc-ii
orespun)ători! ecanis$ul operea)ă selectiv ast&el că sti$ularea a'un%e exact la
$uşc-ii al căror înveliş cutanat a &ost sti$ulat!
"e l;n%ă te-nicile de &acilitare peri&erică a contracţiei $usculare voluntare, se
discută din ce în ce $ai $ult despre posi#ilitatea &acilitării centrale a activităţii
$otorii voluntare! =acilitarea centrală poate &i considerată ca oalternativă sau ca
un ad'uvant al sti$ulării peri&erice, în special pentru o#ţinerea relaxării $usculare,
după*plicaţia
cu$ aprecia)ă (svaldo
de sti$ul i%lietta!
rece local se poate reali)a prin $ai $ulte $etode şi tre#uie
dcută distincţie între răcirea pro&undă şiprelun%ită care induce relaxarea $usculară
şl sti$ularea super&icială, de scurtă durată ce&acilitea)ă contracţia $usculară!
E&ectul relaxant al răcirii pro&unde se poate #a)a pe acelaşi &eno$en ca şi
relaxarea o#ţinută prin întinderea lentă a $uşc-iului, cu deose#irea că re&lexul de
întindere $usculară lentă desensi#ili)ea )ă &i)iolo%ic receptorii laîntinderea $uscu+
lară, în ti$p ce răcirea pro&undă produce o „#locare la rece/ a procesului excitant
On receptor sau în&i#rele a&erente, ase$ănător #loca'ului conduce rii nervoase indus
prin aneste)ie locală!
Yn $uşc-i so$atic poate &i adus într+o stare de &lacciditate $axi$ă întrerup;nd
loate &i#rele rădăcinii dorsale care conduc i$pulsurile a&erente! on&or$ cercetărilor
lui 3aic-nen, este $ai avanta'os în spasticitate să se #loc-e)e conducerea nervoasă
prin răcire care este un &eno$en reversi#il. dec;t prin de)a&erentarea selectivă,
î&cctuată c-irur%ical care este i$precisă şi %reu decontrolat.!
Yn alt $ecanis$ si$plu, studiat de -errin%ton şi utili)at apoi în practica
recuperatorie, este re&lexul de retracţie la sti$uli nociceptivi! :eoarece acest re+
&lex se $ani&estă în $od o#işnuit su# &or$a unei siner%ii de &lexie, at;t pentru
$e$#rele
#l;n)i poatesuperioare c;tscopul
&i utili)ată în şi pentru cele $işcărilor
&acilitării in&erioare,voluntare
aplicareadede sti$uli
&lexie! nociceptivi
ti$ularea
$asivă va induce $işcări pluriarticulare siner%ice! Există şi o posi#ilitate prin care
două in&luenţe &acilitatorii peri&erice, dintre care una speci&ică const;nd din întinde+
rea unui $uşc-i i)olat. şi alta%enerali)ată prin iniţierea unui re&lex nociceptiv.,
ii se suprapună &avora#il!
etodele 7inetoterapeutice care utili)ea)ă iradierile i$pulsurilor, reacţiile
\\ociate, siner%iile şi alte e&ecte re)ultate din e&ortul $axi$al executat de către
$usculatura restantă şi &uncţională, pot &i considerate ca &iind &acilitări centrale
întruc;t conexiunile sinaptice în care au loc excitaţia sau in-i#iţia supli$entară, se
`&ia exclusiv între ele$entele 1! *ceste $etode nu recur% la sti$uli peri&erici
pentru &acilitarea contracţiei $usculare voluntare ci se li$itea)ă la recrutarea de
$otoneuroni ce inervea)ă $uşc-ii sla#i din sc-e$a de acţiune, în corelaţie cu
a$tracţia voluntară $axi$ă a $uşc-ilor puternici!
259
 E&ectele acestor acţiuni sunt atri#uite unor circuite neuronale or%ani)ate la
nivelul cortexului, trunc-iului cere#ral, cere#elului şi $ăduvei spinării! e consideră
că există o pro%ra$are or%ani)ată de aşa $anieră înc;t $uşc-ii individuali tind să
devină activi si$ultan sau în secvenţe te$porare stereotipe, în ti$psunt
ce iniţiate,
la nivelul 1, di&erite $işcări voluntare! Ynele dintre aceste circuite trans$ise
%enetic sunt $ai $ult sau $ai puţin uni&or$e pentru toţi oa$enii şi sunt &ixate
solid! *ltele sunt particulare unor indivi)i, c;şti%ate în virtutea unor experienţe
$otorii proprii şi sunt $ult $ai vulnera#ile!
tudii de neuro&i)iolo%ie ce includ sti$ularea unor arii disociate din cortexul
cere#ral $otor al $ai$uţei, au relevat o or%ani)are si$etrică de care depinde
întrea%a activitate a $usculaturii so$atice voluntare! Extrapolarea acestor date
conduce laEvarts.!
$işcările ideea con&or$
3ucrăricăreia
le lui creieru
Hun% lşinuGuc-
recunoaşte $uşc-ii
arată că, i)olaţi, creierul
di$potrivă, ci nu$ai
„cunoaşte/ $uşc-i individuali a&laţi su# controlul săuN $otoneuronii superiori
repre)ent;nd $uşc-i individuali sunt %rupaţi în arii distincte ale cortexului $otor,
reuşindu+se provocarea contracţiei i)olate a unor $uşc-i prin sti$ularea unei
anu$ite arii! :acă intensitatea sti$ulării creşte, $uşc-ii încep să se contracte în
%rupe corelate &uncţional în ti$puri de contracţie siner%ică! ea $ai si$plă
explicaţie o constituie acceptarea existenţei unei pro%ra$ări în cortexul $otor, cu
conexiuni excitatorii între $otoneuronii vecini, ast&el că activitatea între%ului %rup
neuronal începe să iradie)e sau atra%e în acţiune %rupul neuronal adiacent care
inervea)ă $uşc-ii corelaţi &uncţional! "oate există şi neuroni in-i#itori care stin%
activitatea $otoneuronilor ce inervea)ă $uşc-ii anta%onişti!
( $are parte din repertoriul $otor nor$al al o$ului depinde de circuitele
neuronale deter$inate %enetic şi &ixate solid! Tipuri de activităţi $otorii $ai $ult
sau $ai puţin co$plexe sunt construite prin învăţare $otorie individuală şi sunt
str;ns le%ate de experienţă, pentru a putea &i &ixate, în această versiune, &iecare
activitate $otorie identi&icată în repertoriul $otor u$an va &i repre)entată prin+
tr+un ansa$#lu de celule intercalate sinaptic care descarcă în aceeaşi secvenţă,
indi&erent de $odul în care este iniţiată activitatea, produc;nd aceeaşi $işcare
evidentă!
:acă o ase$enea oi%ani)are este o caracteristică prevalenta a nivelelor corti+
cal, trunc-i cere#ral, cere#el şi $ăduva spinării, nu este surprin)ător ca un e&ort
&i)ic intens e&ectuat de partea sănătoasă, de către un #olnav -e$iparetic spastic,
poate &acilita executareaaceleiaşi $işcări de partea #olnavă sau ca un $uşc-i sla#
să de)volte o &orţă de contracţie $ai $are c;nd se contractă în siner%ie cu alţi
$uşc-i de valori nor$alN!
"rivită din punct de vedere terapeutic, valoarea &acilitării $işcării voluntare
prin utili)area reacţiilor asociate, a iradierii i$pulsurilor sau a altor tipuri de $işcare
de $asă, este controversită! în procesul de reor%ani)are $otorie ce ur$ea)ă unei
le)iuni a siste$ului nervcs central, acest %en de activităţi $otorii repre)in tă o etapă
care poate &i depăşită săi nuîn &uncţie de nu$eroşi &actori, dintre care întinderea
şi topo%ra&ia le)iunii 'oacă un rol &oarte i$portant! eea ce tre#uie reţinut este
258
&aptul că pentru o anu$ită etapă a recuperării $otorii, aceste $işcări siner%ice, de
$asă, repre)intă unica $ani&estare a activităţii $otorii voluntare şi unica sursă de
&eed+#ac7 sen)itiv peri&eric pentru #olnav! :acă aceste $işcări se &ixea)ă solid
prin învăţare $otorie incorectă şi repetarea la in&init a aceloraşi %esturi, pro +
#a#ilitatea redo#;ndirii unei activităţi $otorii voluntare &in coordonate, scade
se$ni&icativ! :acă însă se exploatea)ă raţional re)ervele &uncţionale ale #olnavului
şi această etapă din evoluţia $otricitatii este exploatată în per&ectă cunoştinţă de
cau)ă, este posi#il ca în nu$eroase ca)uri să se poată i)ola $işcări voluntare care
apoi trecute su# control voluntar să &ie co$puse în di&erite co$#inaţii şi să se
a'un%ă la $işcări voluntare co$plexe coordonate sau c-iar la auto$ati)area unor
%esturi corecte! tudii anato$ice şi &i)iolo%ice aduc unele ar%u$ente în acest sens!

:e+acu$îneste
ţesuturi dovedită
siste$ul re%enerarea
nervos central, cuunor procese neuronale
reor%ani)area spontanădupă
a unordistru%eri de
reţeleneuronale
ce pot &i suportul unor activităţi $otorii $ai $ult sau $ai puţin evoluate!
"lasticitatea siste$ului nervos central0a*ată lar% pe &eno$enul de redundanţă
repre)intă potenţialul necesar re&acerii &uncţiei! onceptul „reţelei $ultiple/ con+
&or$ căreia toate nivelele 1 sunt i$plicate în re$edierea oricărei &uncţii, $ai
de%ra#ă dec;t existenţa unor centrii separaţi pentru &iecare activitate, concordă cu
ulti$ele date re&eritoare la or%ani)area creierului Harris.!
în a&ecţiunile siste$ului nervos central co$plexitatea de&icitul ui $otor este
datorată de)or%ani)ării activităţii $otorii la nivelul di&eritelor eta'e de inte%rare şi
control! u toate că %radul de di&icultate pe care îl ridică recuperarea în ase$enea
ca)uri este &oarte $are, insu&icienţa sau e&icienţa parţială a altor $i'loace terapeutice
$edica$entoase, c-irur%icale. &ace ca $edicina &i)ică, cu $i'loacele ei terapeutice
speci&ice să ocupe un loc central în încercarea de a a$eliora &uncţiile pierdute de
către această cate%orie de #olnavi! Kinetoterapia, deşi este &olosită de secole
constituie încă un do$eniu în care căutările şi controversele sunt extre$ de nu$e+
roase! :e)voltarea unor te-nici de 7inetoterapie #a)ate pe datele noi de neuro&i)iolo%ie
a co$porta$entului $otor a repre)entat un pas înainte şi este necesară o su$ară
trecere în revistă
etoda Gooda aprincipiilor ce stau
&ost i$a%inată la #a)a celor
de ar%aret Good$ai co$une
pornind dedintre ele!noţiuni
la patru
&unda$entale de neuro&i)iolo%ie
Mnor$ali)area tonusului $uscular şi evocarea răspunsului $uscular dorit este
desăv;rşită &olosind sti$uli sen)itivi adecvaţi! Este nevoie de un „input/ corect
pentru a o#ţine un răspuns corectN
M controlul sen)itivo+$otor este #a)at pe de)voltarea continuă, ast&el că
recuperarea tre#uie să pornească de la nivelul pe care îl are #olnavul şi să pro%rese)e
secvenţial spre nivele din ce în ce $ai înalte ale controlului sen)itiv o+$otor!
Găspunsurile $usculare o#ţinu te re&lex sunt &olosite în „patternuri/ din ce în ce
$ai co$plexe cu scopul de a reali)a controlul supraspinal al $uşc-ilor i$plicaţi
în activitatea $otorie re&lexăN
+ &iecare $işcare care se execută tre#uie să ai#ă un scop precis, o &inali)are
presta#ilită! ;nd cortexul $otor co$andă o $işcare de tipul „prinde o#iectul/ +
256
centrii su#corticali i$plicaţi înper&or$anţa $otorie produc &acilitarea sauin-i#iţia
$uşc-ilor în $aniera cea $ai adecvată pentru a asi%ura $işcării cel $ai înalt %rad
de coordonare! en)aţiile care se percep în tot cursul $işcării repre)intă ele$ente
de #a)ă ale învăţării $otoriiN
+ %-ida'ul sen)itivo+sen)orial este extre$de i$portant, în special în etapele
în care trata$entul este &ocali)at la trunc-i, $e$#re in&erioare şi extre$ităţile
proxi$ale ale $e$#relor superioare, care se a&lă în $ăsură $ai $are sau $ai
$ică, su# controlul centrilor su#corticali! :acă trata$entul este axat pe de)voltarea
per&or$anţelor $otorii ale se%$entelor distale ale $e$#relor superioare, atenţia
şi concentrarea voliţională sunt cele $ai i$portante, $;na a&l;ndu+se$ai în $are
$ăsură su# control cortical direct!
aracte
din anii rul distinctiv
<A89+86, alacestei
îl constituie $etodeexcesivă
&olosirea derecupera asti$ulării
re neuro+$otor ie cecu
cutanate datea)ă
scopul
controlării tonusului şi a contracţiei $uşc-iului su#iacent!
ea $ai e&icientă sti$ulare cutanată se reali)ea)ă prin perierea te%u$entului
sau prin trecerea rapidă a unor cu#uri de %-eaţă! :eşi pare $isterioasă, această
$etodă are o #a)ă neuro&i)iolo%ică de$onstrată! ti$ularea $ecanică şi ter$ică
rece a pielii ce acoperă $uşc-ii sc-eletici, duce la activarea a&erentelor %arri$a ce
inervea)ă receptorii pentru întinderea $uscula ră din acei $uşc-i! *ceştia vor re%la
activitatea &usurilor neuro+$usculare în aşa &el înc;t va creşte tonusul precu$ şi
răspunsul contracţii la întindere!
Te-nicile speci&ice de sti$ulare utili)ate în recuperarea neuro+$otorie in&luen+
ţea)ă reactivitatea neurc+$usculară a #olnavului printr+o du#lă acţiune + ne%ativă
şi po)itivă! Te-nicile de in&luenţare ne%ativă sunt acele te-nici pe care le &oloseşte
7ineto+terapeutul în încercarea de a #loca sau cel puţin a reduce in&luenţa centrilor
nervoşi in&eriori de re%lare şi control al $işcării! "rin te-nicile po)itive se încearcă
punerea în 'oc şi recondiţionarea reacţiilor auto$ate şi a celor de inte%rare a&late la
nivelul eta'elor superioare ale siste$ului nervos !central!
etoda Bp#at-, #ine cunoscută în practica recuperatorie, se #a)ea)ă pe două
principii care ilustrea)ă toc$ai ceea ce a$intea$ $ai sus
in-i#iţia sau supri$area activităţii tonice re&lexe anor$ale, av;nd ca re)ultat
reducerea şi re%larea tonusului $uscularN
&acilitarea inte%rării reacţiilor superioare de ridicare şi ec-ili#ru în secvenţa
de)voltării lor adecvate, ur$ată de exersarea unui pro%ra$ de activităţi
ele$entare!
*utorii, Bert-a şi Kirel Bo#at-, su#linia)ă ideea con&or$ căreia scopul trata+
$entului nu tre#uie să &e întărirea unei $usculaturi care nu este parali)ată, prin
e&orturi &i)ice care nu &acdec;t să creascătonusul $uscular şi i$plicit spasticitatea!
Este esenţial ca în ti$pultrata$entului să o&eri$ #olnavului c;t $ai $ulte sen)aţii
posi#ile asupra tonusulu $uscular, posturii şi a $işcării!
On-i#iţia activităţii tonice re&lexe se &ace prin %ăsirea pentru &iecare #olnav în
parte a po)iţiilor re&lex ir-i#itorii! *cestea sunt, în %eneral, po)iţiile dia$etral sau
parţial opuse po)iţiilor pe care le adoptă spontan #olnavul!
 =acilitarea inte%rării reacţiilor superioare de ridicare şi ec-ili#ru constă în
`Olinularea unor $işcări de răspuns spontan din partea #olnavului, controlat într+o
'Utură re&lex in-i#itorie! (#servaţia clinică a &aptului că o serie de activităţi $otorii
re&lexe sunt trecut e pro%resiv su# control volunt ar a constituit ideea de la care a
plecat Brunnstro$ în de)voltarea unei noi $etode de 7inetoterapie pentru recupe+
rarea -e$iple%icilor!
:upă o perioadă de &lacciditate, cu durată varia#ilă, apare de cele $ai $ulte
uri o activitate tonică crescută a $usculaturii -e$icorpului a&ectat! Bolnavul nu
poate $odi&ica voluntar această stare, dar există posi#ilitatea producerii unor
$odi&icări i$portante declanş;nd unele reacţii re&lexe prin inter$ediul a&erentaţiei
peri&erice!

Brunnstro$
lor voluntare consideră
la un că cel $ai #un
#olnav -e$iple%ie $i'loc deevidenţierea
îl repre)intă a &avori)a recuperarea $işcări+
şi de)voltarea c;t
$ai precoce şi c;t $ai intensă a activităţilor $otorii re&lexe şi a reacţiilor $otorii
pri$itive ce apar pro%resiv, după stadiul de &lacciditate! în al doilea ti$p, este
posi#il ca pe #a)a pri$elor sen)aţii de $işcare recunoscute de #olnav, să se treacă
la o participare voluntară din ce în ce $ai su#stanţială, în re)u$at, te-nica descrisă
de Brunnstro$ este o co$#inaţie de &acilitare centrală, sti$ulare proprioceptivă şi
Oti$ulare peri&erică, e&ectuate 'udicios cu scopul de a trece #olnavul de la stadiul
de activitate $otorie siner%ică de $asă într+un stadiu inter$ediar de activitate
$otorie voluntară do$inatăde siner%ii, într+un stadiu avansat, renunţ;nd pro%resiv
la siner%ii, se încearcă o#ţinerea $işcărilor voluntare co$plexe c;t $ai #ine
eoordonate!
u# nu$ele de „"roprioceptive neuro$uscular &acilitation/, Her$an Ka#at a
de)voltat o $etodolo%ie de recuperare neuro+$otorie prin $işcare, pornind de la
tudiile de neuro&î)iolo%ie a $işcării, a co$porta$entului $otor şi principiile
învăţării $otorii! El a o#servat că activitatea $otorievoluntară, e&ortul &i)ic voluntar
nu se exercită în $od spontan şi că în realitate nu există activitate $otorie pură!
(rice e&ort $uscular voluntar este un răspuns la cerinţele $ediului exterior, o
necesitate creierului
&rans$ise de adaptarecainstantanee
o in&or$aţiela continuă
$odi&icările $ediului,
de se$nale $odi&icări
culese ce sunt
prin inter$ediul
receptorilor sen)itivi din peri&erie! u c;t #a%a'ul in&or$aţional este $ai $are,
$ai ales în in&or$aţii proprioceptive, cu at;t răspunsul $uscular este $ai puternic!
ursa principală de in&or$aţii proprioceptive o constituie contracţia $usculară
puternică!
:eşi $etoda Ka#at, aşa cu$este ea concepută, se adresea)ă $ai ales recuperării
sec-elelor neuro+$otorii din le)iunile neuronului $otor peri&eric şi $ai rar în
a&ecţiunile siste$ului nervos central, principiile $etodei tre#uie cunoscute deoarece
o&eră recuperatorului un %-id deose#it de util în e&orturile sale de a interveni în
de)ordinea $otorie pre)entă la #olnavul -e$iparetic spastic!
Ytilitatea apare şi $ai evidentă dacă acceptă$ &aptul că în ur$a unui accident
vascular cere#ral isc-e$ic ne a&lă$ în &aţa unui individ ale cărui &uncţii $otorii
sunt reduse la stadiul de de)voltare pe care îl are un nou+născut, ur$;nd ca în ti$p,
254
să se de)volte $ecanis$e de re%lare şi control din ce în ce $ai co$plexe, ur$;nd
practic sc-e$a de)voltării orto%enetice! *st&el
de)voltarea neuro+$otorie nor$ală se &ace în sens cranio+caudal şi proxi$o+
distalN
de)voltarea &etală este caracteri)ată de răspunsuri re&lexe secvenţiale la
sti$ulii exteroceptiviN &lexia %;tului precedă extensia, adducţia u$ărului
precedă
a#ducţia, rotaţia externă o precedă pe cea internă, apucarea o#iectului
precedă
lăsarea lui, &lexia plantară precedă dorsi&lexia etc!N
activitatea re&lexă do$ină între% co$porta$entul $otor, iar co$porta$entul
$otor este întărit
de)voltarea de re&lexele
co$porta$entu posturaleN
lui $otor estele%ată de de)voltarea receptorilor
sen)itivi, vi)uali şi auditiviN
între% co$porta$entul $otor este caracteri)at de $işcări rit$ic reversi#ile,
în a$plitudini co$plete de &lexie şi extensieN
de)voltarea $otorie recla$ă creşterea co$plexităţii co$#inaţiilor $işcărilor
$e$#relorN #ilateral si$etric, -o$olateral, #ilateral asi$etric, alternativ
reciproc
şi dia%onal reciprocN
de)voltarea $otorie include şi intervenţia reciprocă rapidă dintre &uncţiile
anta%oniste, cu predo$inenţa &lexiei sau a extensieiN
de)voltarea $otorie re&lectă secvenţele în ceea ce priveşte direcţia $işcării
de la verticală la ori)ontală, de la$işcarea o#lică la cea pe dia%onalăN
+ în co$porta$entul $otor al adultului, $işcările voluntare %rosiere şi de
&ineţe, sunt selective! "ostura, co$#inaţiile de $işcări
ele$entare, a$plitudinea şi
&recvenţa $işcării precu$ şi e&ortul necesar, sunt eslectate şi devin auto$ate pe
$ăsură ce se de)voltă per&or$anţele $otorii!
Gecunoaşterea &ără re)erve a &aptului că la toţi oa$enii există potenţiale de a
de)volta
$otor răspunsuri
conduce $otorii$otor
la învăţare $ai
ie,per&ecţionate la solicitări,
că o $işcare co$plex ă estecă$ai
repetarea
uşor de unui act
învăţat
atunci c;nd duce la o &inali)are precisă, repre)intă punctul de pornire al $etodolo%iei
7inetoterapiei în recuperarea neuro+$otorie! Ka#at duce o#servaţiile $ai departe,
sta#ilind patru particularităţi esenţiale ale $işcării voluntare co$plexeN
M pri$a particularitate o constituie &olosirea sc-e$elor de $işcare în spirală
sau în dia%onală! *ceste sc-e$e de $işcare se $ai nu$esc şi sc-e$e de iradiere,
în care &iecare $işcare de &lexie+extensie sau de a#ducţie+adducţie este co$#inată
cu rotaţia externă sau internă, &olosind cele $ai avansate direcţii dinde)voltarea
secvenţială a $işcării! :acă sc-e$a de iradiere plasea)ă %rupul $uscular de
recuperat în po)iţia cea $ai alun%ită, $uşc-iul este su&icient de întins pentru a
o#ţine &acilitarea răspunsuluiN
+ a doua particularitate o constituie creşterea coordonării $işcării unui se%
$ent corporal şi a se%$entelor între ele în ti$pul contracţiei $usculare voluntare
de)voltată într+un se%$ent! işcările active se derulea)ă de la distal spre proxi$al
în ti$p ce sta#ilitatea articulară recunoaşte un sens invers! işcările interse%$en+
tare ur$ea)ă de)voltarea $otorie nor$ală, pro%res;nd de la #ilateral si$etric la
iiHHHilatcral şi de la #ilateral asi$etric la alternări reciproce ale $e$#rului superior
&i interior, pe dia%onale ce includ toate cele patru extre$ităţiN
n treia particularitate o constituie &olosirea re)istenţei $axi$e în scopul
HCOCOOOO ii iradierii sc-e$ei de $işcare dintr+o parte a corpului în altaN
a patra particularitate o constituie utili)area #ateriei de te-nici !de &acili+
tate t urc a'ută la de)voltarea $işcării sau a posturii! *ceste te-nici sunt &oarte
Flllnlc contact $anual, întindere $usculară, po)iţionarea, presiuni, re)istenţă la
Bii&Htrc etc!
ur%aret- Knott şi :orot-S ess, două discipole ale lui Ka#at, au apro&undat
li&i-lrn 7inetoterapeutică sta#ilită de acesta din ur$ă şi au extins+o la trata$entul
%u$e $ai lar%i de a&ecţiuni neurolo%ice caracteri)ate de de)or%ani)area ii
$otorii voluntare!

Odilic ntele de electroterapie cu re&erire directă

l te$perarea sec-elelor neuro+$otorii ale #olnavilor
OY inipare)ă spastică de etiolo%ic vasculară cere#rală
lîlcctrot erapia a constituit de &oarte $ultă vre$e un do$eniu deose#it de
iţi `li v pentru trata$entul sec-elelor $otorii pe care le pre)intă supravieţuitorii
( lilnitului vascular cere#ral! u# di&erite &or$e, corespun)ător posi#ilităţilor
ţpdnii?c existente în epocă, s+a încercat repunerea în &uncţie a $uşc-ilor parali)aţi,
Gii$indu+se $etode $ai $ult sau $ai puţin 'usti&icate ştiinţi&ic!
"ro%resele înre%istrate în do$eniul electronicii şi a electrote-nicii au per$is
iFvnltarea acestui %en de terapie pe #a)e teoretice $ult $ai solide şi extinderea
llBtiientului la #oli în care, cu ani în ur$ă, electroterapia era proscrisă!
entru o pre)entare siste$atică a locului electroterapiei în recuperarea itellt
ilului neuro+$otor al #olnavilor cu -e$ipare)ă spastică de etiolo%ic vasculară
tre#uie su#liniat de la #un început că o#iectivele cărora se adresea)ă terapie
sunt variate şi că valoarea sau e&icienţa sunt datorate 'udicio)ităţii (i urc se
prescrie &or$a curentului terapeutic şi a para$etrilor de aplicare adecvaţi
C pre)ente a #olnavului!
tu practica
&i Hpdul de )i cu asupra
excito+$otor )i două$usculaturii
e&ecte sunt ur$ărite
striate! în $od deose#it e&ectul antal%ic
l?cntru co$#aterea durerii se pot utili)a cele $ai variate &or$e de curenţi
i&''ieiitici cu condiţia ca înainte de orice aplicaţie să se desci&re)e c;t $ai exact
'iilul $ecanis$ul &i)iopatolo%ic de producere a durerii şi trata$entul să &ie $ai
puii pnto%enic şi $ai puţin si$pto$atic!
:ucă, în ceea ce priveşte aplicaţiile locali)ate pe )one $ici, electroterapia
pdl%ică nu recla$ă precauţii supli$entare la #olnavii -e$iparetici spastici, în
H&til nplicaţiilor pe supra&eţe cutanate întinse va tre#ui să &i$ atenţi deoarece
"Yitiltilca $are de sti$uli peri&erici ce #o$#ardea)ă siste$ul nervos central nu
lî controlată şi inte%rarea lor poate a%rava de&icitul $otor existent! Este de
creştere a spasticităţii prin sti$ulare electrică incorect e&ectuată!
Ou ceea ce priveşte electroterapia excito$otorie depăşind stadiul %alavano+
iliD&trii $uşc-ilor paretici, aşa cu$ reco$andă "opoviciu într+un tratat din <A4 <,
290
$edicina &i)ică a &ăcut pro%rese i$portante &ie pe #a)a datelordenoi neuro&i)iolo%ie
a activităţii $otorii, &ie pe#a)a pro%resului te-nic!
"entru o pre)entare succintă a electrosti$ulării ca $etodă terapeutică în
a&ecţiuni ale siste$ului nervos central voi pre)enta cele două $ari cate%orii de
electrosti$ulare utili)ate în pre)ent
electrosti$ularea cu acţiune peri&ericăN
electrosti$ularea cu acţiune centrală!
:intre te-nicile de electrosti$ulare peri&erică cel$ai des &olosită este „terapia
cu curenţi excitanţi a spasticităţii/ descrisă de Hu&&sc-$idt în anul <A64!
"entru a trata $usculatura spastică, Hu&&sc-$id t ela#orea)ă o $etodă nouă ce
utili)ea)ă două circuite de excitaţie cu carese sti$ulea)ă separat dar sincroni)at
%rupe $usculare a%onistDanta%onist ale $e$#relor paretice! ti$ulii electrici
constau
şi din i$pulsuri
&recvenţă i)olate
de 0,+< H)! întrede &or$ăşidreptun%-iulară
pri$ul al doilea circuit cu
de durată de există
excitaţie 0,2+0,8un$sec!
decala' de ti$p de <00+500 $sec! în &elul acesta se sti$ulea)ă $ai $ulte %rupe
$usculare, de o#icei anta%oniste, cu intensitate cresc;ndă, p;nă la apariţia
contracţiilor $usculare puternice! Există o excitaţie rit$ic alternantă a acestor
$uşc-i, cu o înt;r)iere de <00+500 $sec!
în privinţa &unda$entării teoretice a acestei $etode datele sunt departe de a &i
concludente! e e$it ipote)e în care se avansea)ă ideea că sti$ularea receptorilor
tendinoşi ol%i ar &i punctul de pornire al reducerii spasticităţii! E&ectul sti$ulant
asupra $uşc-ilor ce pre)intă un de&icit de contracţie voluntară conco$itent cu
e&ectul in-i#itor asupra $uşc-ilor spastici s+ar reali)a%raţie acţiunii interneuroni
lor
descrişi de Hu&&sc-$idt!
:urata unei şedinţe de electrosti$ulare este de 90+80 de $inute, ti$p care
include sti$ularea a cel puţin patru perec-i de %rupe $usculare a%onisteDanta%oniste!
în %eneral se aplică serii lun%i de trata$ent <2+<4 şedinţe., serii care se reiau
periodic la intervale de ti$p varia#ile, dictate de scăderea e&ectului terapeutic!
( variantă a electrosti$ulării pe două canale a &ost introdusă în practica
recuperatorie de către latc- în anul <A2!
:eose#irea &aţă de te-nica Hu&&sc-$idt constă în &aptul că al doilea canal de
sti$ulareîncel
spastici. prini$pulsurilor
locul care sunt sti$ulate %rupele
individuale $usculare
scurte, anta%oniste
sunt &olosite trenuri $uşc-ilor
de i$pulsuri
rectan%ulare tetani)ante!
Tot ca o sti$ulare pe două canale tre#uie considerată şi electrosti$ularea cu
curenţi de $edie &recvenţă! Gecuperatorii sovietici &olosesc aparatul „ti$ul 2 K/
ce de#itea)ă curenţi de $edie &recvenţă de 2,8 7H)!
*utorii %er$ani arată într+o lucrare pu#licată în <A4 că o#ţin reducerea
spasticităţii tricepsului suial &olosind curenţi inter&erenţiali su# &or$a „pectru/
<00+0 H), cu intensitate la pra% şi o durată de sti$ulare de <2 $inute! e &ac trei
şedinţe săptă$;nal! Ge)ultate si$ilare au &ost co$unicate cu un an $ai devre$e
de recuperatori portu%-e)i care au &olosit însă &or$a de curent inter&erenţial
„$anual/ cu o &recvenţă &ixă de 0 de -ert)i!
( $etodă ceva $ai co$plexă este electrosti$ularea pe patru canale după
te-nica descrisă de Edel! în &elul acesta sunt sti$ulate conco$itent $ai $ulte perec-i
29<
de %rupe $usculare a%onisteDanta%oniste în lanţ continuu! :e notat avanta'ul creşterii
ratei in&or$aţiilor proprioceptive în secvenţe &ixe apropiate de cele &i)iolo%ice. cu
posi#ile repercusiuni &avora#ile asupra răspunsului $otor central! (ricu$, antrenarea
On activitatea coordonată c-iar si$plă. a unui %rup $ai $are de $uşc-i a%onisiiD
anta%onişti, nu poate avea e&ecte ne&avora#ile, c-iar dacă nici în acest &el nu se
poate re)olva pro#le$a recuperării de&icitului de $otricitate din -e$ipare)a spastică
vasculară!
Electrosti$ularea centrală, prin i$plantarea de electro)i în siste$ul nervos
central a desc-is noi perspective în recuperarea neuro$otorie! -iar dacă re)ultatele
nu sunt &oarte încura'atoare nu tre#uie trecut cu vederea că pri$ul pas este &ăcut şi
dru$ul s+a desc-is pentru cercetările viitoare!
"osi#ilitatea i$plantării electro)ilor prin $etode neuroc-irur%icale a condus
la încercarea
sti$ularea de aacorecta
&ocală co$porta$entul
unor )one $otor $edial,
cere#rale le$nisc în unele$e)ence&
ca)uri %raveal, prin
nucleul
tala$ic ventro+$edial.! :eşi li$itată în practică,.această $etodă a &ost &olosită
de undi%er la <2 #olnavi spast'ci şi s+au o#ţinut ur$ătoarele re)ultate în 2 ca)uri
spasticitatea a &ost in&luenţată &oarte #ine, în 8 ca)uri + #ine şi în alte cinci ca)uri
+ $oderat! "erspectiva nu pare deloc încura'atoare!
ooper a încercat electrosti$ularea cere#elului la copii cu in&ir$itate $otorie
cere#rală! Ge)ultatele au &ost su# aşteptări! u $ai $ult succes se practică
electrosti$ularea $edulară! :eşi această $etodă este utili)ată în $ai $ulte centre
de recuperare neuro+$otorie, $aterialele docu$entare re&eritoare la re)ultatele
o#ţinute sunt relativ puţine! *st&el, datele co$unicate de J! ie%&ried în „Ont! Ge+
-a#! ed!/, <A40, privind trata$entul spasticităţii prin sti$ularea electrică a
$ăduvei spinării, pot &i considerate ca un indicator în aprecierea e&icienţei acestei
$etode terapeutice!
ti$ularea electrică de durată a $ăduvei spinării porneşte de la ur$ătoarele
consideraţii %enerale
d/ reducerea spasticităţii $e$#relor a&ectateN
#. a$eliorarea siner%iilor se%$entelor nea&ectate de parali)ieN
#. revenirea controlului voluntar în se%$entele la care #ilanţul previ)ional
nu
indică un control e&icient datorită in&or$aţiei peri&erice de&icitareN
d/ co#or;rea pra%ului de excita#ilitate pentru diverşi sti$uli sen)itivi!
Ti$p de cinci ani autorul a &olosit sti$ularea $edulară dorsală în scopul
controlului durerii şi spasticităţii plas;nd electro)ii prin la$inecto$ie, c;nd s+a
ales sediul su#dural şi prin inserţie percutantă c;nd s+a ales spaţiul su#ara-noidian
şi epidural! :in cele 2A de ca)uri ur$ărite, cele $ai $ulte au &ost sclero)e $ul +
tiple! 3a aceşti #olnavi, printr+o sti$ulare de c;teva'$inute s+a o#ţinut reducerea
spasticităţii pe durate varia#ile, între o oră şi <2 ore! în le)iunile posttrau$atice cu
întrerupere $edulară su# 8 nu s+au o#ţinut re)ultate #une pe ter$en lun%!
( atenţie particulară tre#uie acordată te-nicilor de electrosti$ulare &uncţională!
"osi#ilitatea de a induce electric o contracţie $usculară su&icient de puternică în
%rupele $usculare anta%oniste $uşc-ilor spastici şi a o&eri ast&el unele avanta'e
&uncţionale #olnavilor -e$iparetici spastici, a condus în )ilele noastre la
con&ecţionarea de orte)e electrice capa#ile să asiste unele $işcări de&icitare şi să
292
crească ast&el nivelul &uncţional al #olnavului! Electrosti$ulatoarele &uncţionale şi+
au %ăsit utilitatea în asistarea $işcărilor de extensie a pu$nului şi de%etelor precu$
şi a dorsi&lexiei piciorului!
*ceste $işcări active ră$;n cel $ai %reu de recuperat la #olnavii -e$iparetici
spastici şi totodată %enerea)ă cele $ai %rave de&icite &uncţionale!
în ca)ul în care dori$ să asistă$ $işcarea de extensie a pu$nului şi a de%etelor
cu scopul de a a$eliora indicele &uncţional al $;inii paretice dar şi pentru prevenirea
contractorii $usculare ce se suprapune &recvent peste spasticitate, electrosti$ularea
&uncţională tre#uie instituită precoce! "entru a o#ţine re)ultate &avora#ile este
necesar să &ie res?pectate unele condiţii
tro&icitate #ună a pielii ante#raţuluiN
explicarea şi înţele%erea din partea #olnavului a $odului de &uncţionareN
control
şi voluntar şiparţial
al extensorilor al $uşc-ilor
&lexorilor cotuluiN &lexori ai pu$nului şi de%etelor precu$
$o#ilitate nor$ală a u$ăruluiN
a#senţa tul#urărilor de vedere!
"ara$etrii te-nici de sti$ulare sunt ur$ătorii tensiunea la ieşire de <20 ,
&recvenţa i$pulsurilor 20+50 H), durata i$pulsului 0,08+0, $ilisecunde, durata
trenului de i$pulsuri 5 secunde şi durata pau)ei dintre trenuri de 5 secunde! :e
&apt, &recvenţa, durata i$pulsului şi intensitatea $ini$ală vor re%late
&i de terapeut
şi corectate pe parcursul evoluţiei!
"entru asistarea dorsi&lexiei piciorului, electrosti$ularea nervului sciatic
popliteu extern per$ite dorsi&lexia plantară în ti$pul &a)ei oscilante a pasului!
Electrosti$ulatorul este &ixat pe %a$#ă, iar întrerupătorul va &i $ontat în tocul
panto&ului! Bolnavul însuşi re%lea)ă intensitatea sti$ulului! Oniţial, acest sti$ula+
tor este utili)at ca $i'loc terapeutic iar ulterior ca orte)ă! a şi în ca)ul electro+
sti$ulării &uncţionale a $;inii, e&icienţa este direct proporţională cu precocitatea
instituirii trata$entului! Li în acest ca) tre#uie respectate c;teva re%uli %enerale
te%u$ente cu tro&icitate nor$alăN
înţele%erea $odului de &uncţionareN
elasticitate $usculară conservatăN
control voluntar
conservarea $ini$ al $uşc-ilor sti$ulaţiN
vederiiN
cooperare #ună din partea #olnavului!
"ara$etrii te-nici tensiunea la ieşire <20 , &recvenţa 28 H), durata sti$ulu+
lui 0,5+5 sec! adaptată la vite)a de $ers., înt;r)ierea după ridicarea piciorului
50+280 $sec!, înt;r)ierea după contactul talonului cu solul + <80 $sec!

Artezarea în recuperarea deficitului neuro-motor al *olna(ilor cu

4emipareză spastică de etiolo)ic (asculară cere*rală
(rte)ă este un instru$ent ataşat corpului cu scopul de a su#stitui &orţa $uscu+
lară pierdută, a asista activitatea $uşc-ilor sla#i, a po)iţiona sau a i$o#ili)a un se%+
$ent sau pentru acorecta o di&or$ita te! lasic, orte)ele se clasi&ică în două cate%orii
statice şi dina$ice! (rte)ele statice nu au părţi $o#ile, pe c;nd cele dina$ice au!
295
 işcarea, în ca)ul orte)elor dina$ice, poate &i provocată prin di&erite siste$e
#en)i elastice, scripeţi, arcuri, electric etc! *ceeaşi orte)ă poate avea conco$itent
$ai $ulte utilităţi! :e ex! orte)ă dina$ică de $;nă poate asista pre-ensiunea, dar
&n acelaşi ti$p po)iţionea)ă policele parali)at în po)iţie &uncţională prevenind
Onstalarea redorii articulare!
(rte)area repre)intă un $i'loc terapeutic extre$ de util în recuperarea
&uncţională a #olnavilor cu de&icite neuro+$o torii! Ytili)ată în scop pro&ilactic,
orte)area previne instalarea redorilor articulare şi a po)iţiilor vicioase, în scop
recuperator, per$ite e&ectuarea unor $işcări i$posi#il de reali)at alt&el!
*plicarea corectă a unei prte)e recla$ă un %rad înalt de pro&esionalis$ &or+
$at pe cunoştinţe solide deanato$ie şi #io$ecanica! "entru #olnavii cu -e$ipare)ă

ipastică spastic
in&erior sec-elară dupădupă
şi a#ia *, orte)area
aceea se adresea)ă,
$e$#rului superior!în pri$ul r;nd, $e$#rului
în orte)area $e$#rului in&erior, pri$a %ri'ă tre#uie să o constituie păstrarea
relaţiilor nor$ale, at;t statice c;t şi dina$ice, între articulaţiile şold, %enunc-i,
%le)nă, su#astra%aliană! în $od nor$al, alinia$entul articulaţiilor $e$#relor
in&erioare este #ine reali)at atunci c;nd la o #a)ă de spri'int de 8+<0 centi$etri
distanţă între $aleolele interne, axele şoldului, %enunc-iului şi %le)nei, se
proiectea)ă în plan &rontal pe o linie ori)ontală perpendiculară pe axul $edio+
sa%ital al corpului!
în plan transversal, alinia$entul se%$entelor $e$#rului in&erior este reali)at
On aşa &el înc;t axele şoldurilor şi %enunc-ilor sunt perpendiculare pe linia $ediană
în ortostatis$ cu depărtare de 8+<0 centi$etri între $aleolele interne. pe c;nd
axa %le)nei este rotată cu 20+50 de %rade &aţă de axa %enunc-iului, în &elul acesta,
axa %enunc-iului serveşte ca linie dere&erinţă în plan transversal pentru alinia$entul
co$ponentelor orte)ei! aterialele din care se con&ecţionea)ă orte)ele pentru
$e$#rul in&erior sunt alu$iniu, oţel, plastic etc!
el $ai si$plu tip de orte)ă este scăriţa ri%idă, care se trasea)ă la tocul
panto&ului, în &elul acesta, articulaţia %le)nei este asistată de un siste$ $ecanic
care
şi li$itea)ă $o#ilitatea
a dorsi&lexiei, %le)nei
li$it;nd pe şi area$plitudinile
de o parte o acţiune de anor$ale
control asupra &lexieişiplantare
de $işcare
prevenind, în acelaşi ti$p, de)voltarea contracturilor $usculare! *ceastă orte)ă
este &olosită şi pentru a in&luenţa controlul activ al articulaţiei supraiacente! :e
exe$plu, #locarea &lexiei plantare va induce în $od auto$at &lexia %enunc-iului
şi invers, #locarea dorsi&lexiei piciorului va induce extensia %enunc-iului!
(rte)ă cu arc, &olosită pentru asistarea dorsi&lexiei plantare se poate aplica
nu$ai în ca)urile în care #olnavul are o &lexie plantară activă în li$ite nor$ale şi
dorsi&lexia este posi#ilă în sensul că articulaţia este li#eră., dar &orţa de contracţie
a $uşc-ilor lo'ei antero+externe a %a$#ei este scă)ută!
:e $ulte ori, în cursul pro%ra$u lui de recuperare a $ersului la #olnavii de
-e$ipare)ă spastică, ne lovi$ de insu&icienta #locare în extensie a %enunc-iului în
ti$pul &a)ei de spri'in pe $e$#rul in&erior paretic! -iar dacă $uşc-ii sta#ili)atori
ai şoldului au valori &uncţionale nor$ale, recuperarea $ersului este înt;r)iată din
244
cau)a insta#ilităţii %enunc-iului! (rte)area este &oarte si$plă şi per$ite reluarea
precoce a $ersului! Este posi#il să se aplice şi orte)e $ai so&isticate care asi%ură
sta#ilitatea laterală a %enunc-iului sau asistă extensia activă conco$itent cu #locarea
articulaţiei în extensie!
"entru articulaţiile şoldului, care are $işcări li#ere în plan sa%ital, se &oloseşte
#anda pelvină, în special pentru controlul $işcărilor de a#ducţie+adducţie şi rotaţie
inte$ă+externă! 3i$itarea extensiei şoldului prin #loca' posterior este &olosită atunci
c;nd este necesară su#stituirea activităţii &lexorilor şoldului!
"e l;n%ă aceste tipuri de orte)e, $odele vec-i, în ulti$ul ti$p s+au introdus în
practica recuperatorie orte)e din $aterial plastic ter$o$odela#ile, $ai uşoare şi
$ai estetice!
ele
a. $ai des
(rte)ă utili)atel%e)nă+picior,
posterioară sunt ur$ătoarele
a căreitipuri de tre#u
aplicare orte)ă
ie să respecte ur$ă
toarele condiţii
de&icit de &orţă$usculară varia#il, inclusiv parali)ia dorsi&lexorilor plantari,
cu condiţia existenţei unei &orţe de contracţie de valoare 2+5 a $uşc-ilor
&lexori
plantariN
asi%urarea sta#ilităţii $edio+laterale a piciorului în ti$pul ortostatis$uluiN
plasarea plantei pe sol, în totalitate, în ti$pul ortostatis$ului a#senţa unui
plat valv sau var accentuat.N
dorsi&lexia pasivă a piciorului să atin%ă A0ZN
spasticită $ini$ă sau cel $ult $oderatăN
control $otor voluntar şi sta#ilitate a %enunc-iuluiN
&orţă $usculară su&icientă a sta#ili)atorilor şolduluiN
ede$ al piciorului a#sent sau nese$ni&icativ!
Bolnavul care utili)ea)ă un ase$enea tip de orte)ă c;şti%ă $enţinerea
dorsi&lexiei plantare în trnpul $ersului, eli$in;ndu+se totodată &orţele dina$ice
care tind să de&or$e)e piciorul în var+ekuin! aterialul &olosit tre#uie să &ie
ter$o$odela#il,
în su&icient
dorsi&lexie plantară de elastic
! uportul pentru
orte)ei va &i apeper$ite &lexia plantară,
&aţa posterioară a %a$#eidarşişivarevenirea
&i
&ixat la aproxi$ativ 8 centi$etri su# capul peroneului! uportul $etatarsian este
deose#it de i$portant ştiut &iind că punctul de acţiune al asistării dorsi&lexiei plantare
îl repre)intă ter$inaţia distală a orte)ei! :in acest considerent, partea &ixă aorte)ei
nu tre#uie să depăşească li$ita de 6 $$ distanţă de capetele $etatarsienelor! *lt&el
apar presiuni inconvenatile între plantă şi încălţă$inte!
0/ (rte)ă spinală %-)nă+picior se aplică după ur$ătoarele indicaţii
+ de&icit de &orţă de contracţie voluntară aîntre%ului co$plex$uscular %le)nă+
picior, de tip &lasc sau cu o spasticitate $oderată a anta%oniştilorN
insta#ilitate $edială sau laterală a piciorului în ti$pul ortostatis$ului şi
$ersuluiN
uşoară reducere a &orţei $usculaturii %enunc-iului, asociată de&icitului $o
tor al %le)neiN
+pierderea sensi#ilitiţii proprioceptive a %le)nei!
298
 *cest tip de orte*ă este contraindicat în ur$ătoarele situaţii
de)ec-ili#ru %rav al raportului de &orţă dintre %rupele $uscular a%onisteD
anta%oniste ale %le)neiN
spasticitate severă a tricepsului suralN
ede$ accentuat al piciorului şi a %le)neiN
di&or$itate &ixată!
*plicată 'udicios, această orte)ă per$ite controlul $işcării în toate planurile
a piciorului, inclusiv rotaţiile! =or$aţiun ea spirală a orte)ei porneşte din partea
$edială a plantei, trece pe &aţa posterioar; a %a$#ei şi se ter$ină la nivelul codilului
ti#ial intern! (rte)ă se &ixea)ă cu #andă ade)ivă la nivelul trei$ii proxi$ale a
%a$#ei!
c. în ca)uri $ai %rave,se recur%e la orte)ă se$ispirală %le)nă+picior! Ondicaţia
pentru acest tip de orte)ă tre#uie să ţină sea$a de ur$ătoarele aspecte
de&icit de &orţă de contracţie al $uşc-ilor eversori şi dorsi&lexori plantari, cu
deviaţia piciorului în po)iţie de var+ekuinN
spasticitatea tricepsului sural a#sentă sau $ini$ăN
+ insta#ilitatea $edio+laterală a piciorului în ti$pul ortostatis$ului şi $ersului!
ontraindicaţiile sunt aceleaşi ca pentru orte)ă spirală %le)nă+picior! pre
deose#ire de aceasta, care porneşte din partea $edială a piciorului şi descrie o
rotaţie co$pletă de 560Z în 'urul %a$#ei, orte)ă se$ispirală porneşte de la $ar%inea
laterală a piciorului, trece în'urai %a$#ei în sens opus orte)ei precedente şi acoperă
un un%-i de <40Z! *st&el, con&eră o re)istenţă $are î$potriva tendinţei de !deviaţie
a piciorului în po)iţie de var+ekuin!
d/ (rte)ă solidă %le)nă+picior este indicată în ur$ătoarele situaţii
spasticitate severă a tricepsului sural cu de&or$aţia piciorului în var+ekuin
în ti$pul ortostatis$ului şi $ersuluiN
de&icit i$portant de &orţă de contracţie voluntară sau parali)ia at;t a
dorsi&lexorilor c;t şi a &lexorilor plantariN
extensia activă a %enunc-iului nor$ală sau uşor de&icitarăN
durere la $o#ili)area %le)nei criteriu unic su&icient.N
a#senţa ede$elor $asive ale piciorului şi ale %a$#ei!
*ceastă orte)ă î$piedică $işcările în co$plexul articular %le)nă+picior! Este
utilă #olnavilor -e$iparetici spastici care se pot deplasa, dar sunt li$itaţi în această
activitate de po)iţiile vicioase pe care le ia piciorul în ti$pul $ersului!
"entru corectarea deviaţiilor %enunc-iului în var, val% sau recurvatu$, se
&olosesc orte)e de %enunc-i supracondiliene! ondiţia)ine `ua non este ca deviaţia
1a se reducă prin orte)are şi orte)ă să asi%ure $enţinerea alinia$entului articular!
(rte)ă supracondiliană este con&ecţionată din plastic la$inat şi este aplicată
&i &ixată, proxi$al, la trei centi$etri deasupra rotulei iar distal, la aproxi$ativ
dupte centi$etri deasupra $aleolei ti#iale! eutili)ea)ă în special pentru prevenirea
deviaţiei în recurvatu$ a %enunc-iului! ontrare)istenţa posterioar; se aplică pe
re%iunea poplitee în aşa &el înc;t să nu li$ite)e &lexia %enunc-iului în ti$pul
$ersului şi în ti$pul po)iţiei aşe)at! "e l;n%ă prevenirea deviaţiei în recurvatu$
n %enunc-iului, această orte)ă a$eliorea)ă şi sta#ilitatea laterală a %enunc-iului!
296
 Bolnavilor cu de&icit sever de contracţie a aparatului extensor al %enunc-iului,
la care se asocia)ă şi un de&icit al $uşc-ilor dorsi&lexori plantari, le pute$ asi%ura
un $ers &uncţional &olosind orte)a supracondiliană %enunc-i+%le)nă! ondiţia
necesară o repre)intă conservarea unei &orţe de contracţie $usculară c;t $ai apro+
piată de nor$al a $uşc-ilor extensori ai şoldului şi a#senţa contracturii &lexorilor
şoldului şi %enunc-iului! *ceastă orte)a co$#ină $odi&icarea prote)ei ti#iale
supracondiliene cu orte)a supracondiliană şi cu principiile de alinia$ent ale prote)ei
#ontului lun% de coapsă! *st&el, prin i$o#ili)area %le)nei şi piciorului în po)iţie
de ekuin, se induce pasiv extensia %enunc-iului în ti$pul ortostatis$ului şi $ersului!
:e &apt, acest principiu de a plasa piciorul în ekuin pentru a o#ţine sta#ilitatea
%enunc-iului este preluat din c-irur%ia ortopedică!! a te-nică operatorie cprectivă

are de)avanta'ul
ortk)ării, tendinţainducerii recurvatu$+ului
la recurvatu$ de %enunc-i,
este controlată după&orţa
e&ectiv prin un statică
ti$p! înaplicată
ca)ul în
re%iunea poplitee! ta#ilitatea $edio+laterală a %enunc-iului este asi%urată prin
extensia supracondiliană a orte)ei! ;şti%ul &uncţional pe care îl aduce această
orte)a constă în reducerea considera#ilă a consu$ului ener%etic în ti$pul $ersului,
c-iar dacă &lexia %enunc-iului nu este in&luenţată se$ni&icativ!
(rte)area $e$#rului superior paretic ridică alte pro#le$e, le%ate de particu+
larităţile &uncţionale ale acestui $e$#ru!
onservarea &uncţiei $;inii, prevenirea instalării contracturilor $usculare şi
asistarea unor &uncţii parţial pierdute ale $;inii sunt pro#le$ele cele $ai di&icile
pe care tre#uie să le re)olve recuperarea &uncţională a #olnavilor -e$iparetici
spastici!
"e l;n%ă $i'loacele terapeutice active, &i)ical+7inetice, orte)area ocupă un rol
deose#it de i$portant! "entru îndeplinirea o#iectivelor enunţate $ai sus, s+au
i$a%inat nu$eroase $odele de orte)e, aplica#ile încele $ai variate condiţii $otorii
pe care le pre)intă $;na posttrau$atică sau neurolo%ică!
Ytili)area orte)ei devine real$ente e&icientă nu$ai în ca)urile în care de&icitul
&uncţional a &ost corect anali)at şi s+a ales $odelul adecvat de orte)a!
(rte)a statică
de&or$aţiilor are unşi rol
articulare terapeutico+recuperator
eventual li$itat
asistarea unor $işcări la prevenirea
active instalării
indirect, prin
asi%urarea unei po)iţii articulare &acilitatoare pentru contracţia $uşc-ilor inde$ni.!
"ornind de la &uncţia principală a pri$atelor, aceea de a &olosi opo)a#ilitatea
policelui &aţă de celelalte de%ete, orte)area $;inii şi+a +&unda$entat şi s+a de)voltat
pe principiul respectării unei po)iţii convena#ile a policelui, po)iţie capa#ilă să+i
per$ită să &ie opus indexului şi $ediusului!
(rte)a dina$ică acţionea)ă asupra $otilităţii prin $odi&icarea a$plitudinilor
de $işcare articulară şi a &orţei de contracţie $usculară! *ceastă orte)a poate &i
considerată şi ca o &or$ă particulară de $anipulare articulară!
(rte)a dina$ică pentru$;nă &oloseşte &orţa de contracţie $usculară %enerată
de $uşc-ii inde$ni sau &orţa externă %enerată de arcuri, #en)i elastice etc!
*şa cu$ 7inetoterapia activă este superioară celei pasive, aşa orte)a dina$ică
este superioară celei statice,c-iar şi în recuperarea $o#ilităţii arliculnrv
 (rte)ele &olosite pentru recuperarea de&icitelor de &orţă decontracţie $usculară,
t leşterea a$plitudinilor de $işcare, asistarea unor $işcări per&or$ante parţial sau
Oncorect, sunt te$porare şi tre#uie con&ecţionate pentru &iecare #olnav în parte în
&X$cţie de condiţiile locale şi o#iectivul ur$ărit, în ale%erea tipului de orte)ă, se
porneşte de la exa$enul static al $;inii ur$ărind dacă există posi#ilitatea $enţinerii
poD!iţiei &uncţionale în repausN dorsi&lexia pu$nului la <8+50 de %rade, po)iţia
neutră sau uşoară înclinare cu#itală a $;inii, &lexia parţială a =, O=" a de%etelor
OO  şi a#ducţia cu se$ipo)iţia policelui!
în repaus, $;na ia această po)iţie datorită ec-ili#rulu i &orţelor #io$ecanice
v@ pot &i re)u$ate ast&el con&or$aţia particulară a articulaţiilor, proprietăţile r-eo+
lastice ale li%a$entelor, tendoanelor şi pielii, precu$ şi acţiunea $uşc-ilor a&erenţi
ct au"entru
inervaţia intactă! corectă a $;inii tre#uie să se respecte ur$ătoarele re%uli
o orte)are
%enerale
orte)ă tre#uie să ur$ărească conturul $;inii şi al ante#raţului, c;t $;i inti$
posi#ilN
lun%i$ea tre#uie să &ie su&icientă 2D5 din lun%i$ea ante#raţului. &ără a
st;n'eni $işcările cotuluiN
tre#uie să asi%ure cele <8+50 de %rade de extensie a pu$nuluiN
lăţi$ea piesei de la nivelul ante#raţului tre#uie să &ie su&icientă pentru a
per$ite sta#ilitatea orte)eiN
+proe$inenţele osoase tre#uie prote'ate de presiunea directăprodusă de orte)ăN
vor &i respectate arcurile anato$ice ale $;iniiN
de%etele vor &i plasate întotdeauna în po)iţie &uncţionalăN
piesele pentru de%ete şi police tre#uie să &ie su&icient de lun%i pentru a asi%ura
un suport adecvat, dar &ără a î$piedica reali)area şanselor nor$ale şi &ără
a?exercita
presiuni anor$aleN
policele va &i plasat întotdeauna în a#ducţie şi în opo)iţie &aţă de indexN
siste$ul de prindere al orte)ei tre#uie să &ie uşor $anevra#il!
"e l;n%ă aceste principii %enerale, este necesar ca în ti$pul utili)ării orte N)ei
On cadrul pro%ra$ului de recuperare să se ur$ărească o serie de aspecte le%ate
direct de acest act terapeutic! Gecuperatorul tre#uie să răspundă în $o$entul
aplicării unei orte)e de $;nă, la cel puţin )ece între#ări
<! orte)ă aleasă este cea $ai indicată pentru #olnavN
<! orte)ă aleasă asi%ură $axi$u$ de &uncţionalitateN
<! la 50 de $inute de la aplicarea orte)ei se o#servă sau nu )one de erite$
pe
te%u$entN
<! erite$ul apărut dispare după <8 $inute de la îndepărtarea orte)eiN
<! &orţa de tracţiune a siste$ului dina$ic al orte)ei este sau nu
perpendicular
pe se%$entul a cărui activitate este asistatăN
<! &orţa de tracţiune este sau nu este #ine do)ată asi%ură sau nu o
a$plitudine
i & depăşeşte uşor a$plitudinea nor$ală.N
294
 ! &orţa de tracţiune se distri#uie pe cea $ai lar%ă supra&aţă posi#ila sau
este
li$itată pe o )onă restr;nsăN
! $odi&icarea periodică a &orţei de tracţiune are sau nu are in&luenţă
&avora#ilă
asupra creşterii a$plitudinii articulareN
! prin orte)are se o#ţine sau nu relaxarea $;inii în po)iţie &uncţionalăN
7#" prin orte)are se c;şti%ă posi#ilitatea unei pre-ensiuni %lo#ale sau a unor
pense de &ineţe!
o$plexitatea pro#le$elor ce stau în &aţa orte)ării corecte a $;inii re)idă nu
nu$ai din aspectele $edicale pre)entate succint $ai sus, ci $ai ales din ale%erea
$aterialelor
să întruneascăceose?&olosesc pentru ter$o$odela#ilitate,
serie de condiţii con&ecţionarea orte)ei! *ceste cutanată
toleranţă $aterialeper&ectă,
tre#uie
re)istenţă şi elasticitate particulară, posi#ilitatea întreţinerii din punct de vedere
i%ienic etc!

erapia ocupaţională înrecuperarea 4emiparezei spastice

de etiolo)ie (asculară cere*rală
în cadrul pro%ra$ului co$plex de recuperare neuro+$otorie, terapiei ocupaţio+
nale îi revine sarcina de a per&ecţiona coordonarea neuro+$usculară, de a „nete)i/
$işcările voluntare redo#;ndite prin 7inetoterapie şi de a în%lo#a în activităţi
%estuale utile autoservirii toateac-i)iţiile $otorii ale#olnavului!
"rincipiile &unda$entale de aplicare a terapiei ocupaţionale se0a*ea*ă pe
ur$ătoarele ele$ente practice
evaluarea de&icitului neuro+$otor evaluare di&erită de aceea e&ectuată de
7inetoterapeut, ur$ărind în special stadiul &uncţional al #olnavului.N
alcătuirea pro%ra$ului de terapie ocupaţională tre#uierăspundă
să ur$ătoare
lor de)iderate
a. resta#ilirea &uncţiei neuro+$otorii în raport cu necesităţile autoservirii
şi a exersării $eseriei aceeaşi ca înaintea î$#olnăvirii sau alta, în &uncţie de
capacitatea &uncţionali restantă.N
6. a#ordarea terapeutică a dis&uncţiilor sen)itivo+$otoriiN
c/ antrena$entul utili)ării orte)elor în activitatea %estuală )ilnicăN
+ explorarea prevocaţională a #olnavului în raport cu de&icitul $otor restantN
+ sta#ilirea pro%ra$ului de activitate )ilnică la do$iciliul #olnavului!
:atorită $arii varia#ilităţi a de&icitului $otor ce apare la #olnavii care au
supravieţuit unui accident vascular cere#ral, evaluarea corectă se va axa pe
particularităţile &unda$entale caracteristice a&ectării neuronului $otor central şi
va încerca să sta#ilească în ce$ăsură de&icitul $otor se inter&erea)ă cu &uncţiile
de inte%rare!
Terapia ocupaţiorală ur$ăreşte trei $ari o#iective resta#ilirea &uncţiei &i)ice,
tratarea dis&uncţiilor sen)itivo+$otorii şi selecţionarea activităţilor utile în scop
terapeutic şi recuperator!
29A
 Gesta#ilirea &uncţiilor &i)ice constituie un pri$ o#iectiv pentru a cărei înde+
plinire tre#uie respectate ur$ătoarele principii &unda$entale, universal vala#ile în
toate ca)urile de a&ectare a siste$uluinervos
! î$#unătăţirea &orţei de contracţie $usculară şi a controlului voluntar al
$işcăriiN
2! creşterea $o#ilităţii articulare şi $enţinerea supleţei articulaţiilor
se%
$entelor a&ectateN
2! î$#unătăţirea $işcărilor $anuale de &ineţe, su# control vi)ual
per$anentN
2! creşterea dexterităţii în %estualitatea u)uală şi în cea pro&esionalăN
2! creşterea re)istenţei la e&ort!
în le)iunile
tor co$plex caresiste$ului nervos central
asocia)ă pertur#ări ne a&lă$
aletonusului în &aţa unui
$uscular, de&icit neuro+$o
tul#urarea +
coordonării
$işcării, a&ectarea sensi#ilităţii şi asen)orului!
"entru aceşti #olnavi o#iectivul $a'or al terapiei ocupaţionale tre#uie să îl
constituie de)voltarea $axi$ă posi#ilă a &uncţiilor de inte%rare prin creşterea
volu$ului de in&or$aţii sen)itive şi sen)oriale, $onitori)ate în aşa $anieră înc;t
răspunsul $otor să &ie c;t $ai adecvat! 3a aceşti #olnavi, evită$ de la #un început
activităţile ce recla$ă &orţă de contracţie $usculară $are pentru a nu accentua
de)ordinea tonusului $uscular! "e $ăsură ce controlul $otor şi coordonarea
activităţii $usculare se î$#unătăţeşte, se trece pro%resiv la de)voltarea &orţei şi a
re)istenţei $usculare!
Tul#urările sen)oriale ce se înt;lnesc &recvent în le)iunile siste$ului nervos
central, constituie o#stacole serioase în des&ăşurarea activităţilor cotidiene, c-iar a
celor $ai si$ple! Geînvăţarea #olnavului să per&ecţione)e unele activităţi $otorii
ele$entare, cu$ sunt activitatea de trans&er în pat, în &otoliu, în $aşină etc!.,
$o#ili)area &otoliului rulant, î$#răcarea, i%iena personală sunt sarcinile terapiei
ocupaţionale!
elecţionarea activităţilor în cadrul pro%ra$ului de terapie ocupaţională tre#uie
să ţină sea$a de ur$ătoarele două aspecte

i
care este ponderea pe care o area&ectarea siste$ului e&ector $usculo+ar+
ticular. în %enerarea de&icitului &uncţionalN

t
care este ponderea a&ectării activităţii nervoase superioare în %enerarea
de&icitului &uncţional!
"entru a deter$ina ponderea celor două co$ponente ale de&icitului &uncţional
este utilă această sc-e$ă si$pli&icată care ilustrea)ă destul #inede starea siste$ului

i e&ector şi pe aceea a activităţii nervoase superioare!

*precierea siste$ului e&ector
$o#ilitate %enerală unilateral, #ilateral, reciproc, adaptare la sc-i$#area

t
condiţiilor de #a)ăN
anali)a $işcării la nivelul articulaţiilor interesateN $işcarea se execută în
a$plitudine co$pletă sau inco$pletă, $usculatura interesată este
capa#ilă să

t de)volte o contracţie i)o$etrică concentrică, excentrică., i)o$etrică, există

sau
nu coordonare între a%onişti şi anta%onişti, siner%iştineutrali)atori,
şi se
reali)ea)ă
sau nu sta#ilitatea articulară în ti$pul e&ectuării $işcării solicitate!
280
 *precieri asupra activităţii nervoase superioare
nivelul coe&icientului intelectual, v;rsta $entală în raport cu v;rsta
cronolo%ică, capacitatea de concentrare şi de învăţareN
adaptarea la nevoile psi-olo%ice şi la de&icitul de percepţie existente,
orientarea te$poro+spaţială, recunoaşterea sc-e$ei corporealeN
relaţii interpersonale, „co$unică/ cu terapeutul sau cu alţi #olnavi sause
i)olea)ă şi este re&ractar la orice cola#orare!
Yn alt aspect i$portant al terapiei ocupaţionale îl constituie evaluarea prevo+
caţională!
în recuperarea sec-elelor accidentului vascular cere#ral de&icitul &uncţional
de %ravitate varia#ilă ră$;ne, de $ulte ori, nein&luenţat de e&orturile recuperatorilor
şi de cele $ai $ulte ori #olnavii nu îşi $ai pot exercita pro&esiunile pe care le+au
practicat
'udicios înainte de î$#olnăvire!
capacitatea Terapiei şiocupaţionale
$otorie restantă în &uncţie îiderevine sarcina
aceasta de a aprecia
să reoriente)e
pro&esional #olnavul spre activităţi accesi#ile lui, este o pro#le$ă cu serioase
i$plicaţii sociale ce i$plică o $are responsa#ilitate! Etapele pe care tre#uie să le
parcur%ă #olnavul în vederea repro&esionali)ării pot &i re)u$ate ast&el
evaluarea co$pletă a activităţii neuro+$otorii în corelaţie cu solicitările
i$puse de noua pro&esiuneN
ale%erea celor $ai e&iciente $i'loace a'utătoare orte)e, &otoliu rulant,
auto$o#il adaptat etc!. şi antrenarea &uncţională în condiţiile arti&iciale
createN
asi%urarea condiţiilor opti$e de co$unicare cu cei din 'ur!
Este evident că pro%ra$ul de recuperare al #olnavilor care au su&erit un acci+
dent vascular cere#ral şi pre)intă un sindro$ -e$iple%ie, oric;t de #ine ar &i
or%ani)at în spital, nu poate &i continuat pe toată durata #olii în $ediul spitalicesc!
"ro%ra$ul de recuperare neuro+$otorie a$orsat în spital va tre#ui continuat la
do$iciliul #olnavului! e$#rilor de &a$ilie le revine sarcina de a continua asistarea
$işcărilor de&icitare, întreţinerea c;şti%urilor &uncţionale etc! în acest scop instruirea
adecvată a $e$#rilor de &a$ilie este o sarcină o#li%atorie at;t pentru 7inetoterapeut,
c;t $ai ales pentru specialistul în terapie ocupaţională! *cesta vasta#ili pro%ra$ul
de activitate )ilnică a #olnavului şi va aduce $odi&icările care se i$pun odată cu
pro%resele pe care le reali)ea)ă #olnavul! :eşi nu &ace parte inte%rantă din terapia
ocupaţională, terapia de recuperare neuro+$otorie &olosind &eed+#ac7+ul electro+
$io%ra&ic şi+a %ăsit loc în arsenalul terapeutic şi &acilitea)ă $ult recuperarea
%estualităţii &uncţionale a #olnavilor -e$iparetici spastici!
*t;t cercetările neuro&i)iolo%ice c;t şi cercetările $oderne co$porta$entale
şi+au concentrat atenţia asupra posi#ilităţilor de utili)are&eed+#ac
a 7+ului sen)orial
în iniţierea activităţii $otorii ele$entare şi per&or$area consecutivă a $işcărilor
co$plexe, coordonate!
Experienţele clasice de denervare a unui $e$#ru aduc dove)i de necontestat
în ceea ce priveşte &aptul că sti$ulii $otorii depind de a&erentaţia sen)itivo+
sen)orială! 3a $ai$uţele la care s+au secţionat rădăcinile posterioare întrerup;n+
du+se a&erentaţia provenită din $e$#rul superior, co$porta$entul $otor este identic
cu cel din ca)ul unui $e$#ru co$pletparali)at, în &apt, tul#urările &uncţionale
28<
 secundare denervării sen)itive, depăşesc cu $ult tul#urările $otorii induse de le)iunea
Brici $otorii corticale! Există două explicaţii posi#ile pentru &aptul că în ciuda unui
control central inde$n, $e$#rul este total ne&uncţional
D! secţiunea rădăcinilor posterioare provoacă o „dis&acilitare/ $asivă! *dică,
in lipsa in&luxului provenit din receptorii pentru întindere din $uşc-ii $e$#rului
n&ectat, $otoneuronii ce inervea)ă aceşti $uşc-i devin aşa de depri$aţi înc;t sunt
incapa#ili să reacţione)e la salvele de i$pulsuri ce sosesc pe căile $otorii centrale!
2! :atorită &aptului că ani$alul este privat de aprecierea 7ineste)ică exactă
tisupra po)iţiei $e$#rului a&ectat, acesta nu are &unda$entul necesar pentru a %enera
tini va de i$pulsuri descendente potrivite, pentru a sta#ili)a $e$#rul în atitudini
&ixe necesare declanşării $işcării voluntare!

1u seepoate
vula#ilă! pare sta#ili cu certitudine
că participă dacă una sau
a$#ele! onclu)ia alta dintreeste
indiscuta#ilă explicaţii este $o+
că sti$ulul cea
tor tonic postural şi cel &a)ic sunt de&ectivi în lipsa a&erentelor sen)itivo+sen)oriale!
e poate conc-ide deci că sta#ilitatea posturală ca şi $işcările voluntare nor$ale
depind de acurateţea &eed#ac7+ului sen)itiv!
-iar un individ nor$al din punct de vedere neurolo%ic poate pre)enta
l &eno$ene de $işcări patolo%ice prin introspecţie, evoc;nd situaţii în care a &orţat
&oarte $ult per&or$anţele $otorii sau a &ost supus unor e&orturi &i)ice ce au dus la
o#oseală $usculară excesivă, în $od o#işnuit, interpretă$ anu$ite sen)aţii ce
l provin din extre$ităţi pareste)ii, înde$;nare, st;n%ăcie. ca &iind o#oseală $uscu+
lară! *ceste sen)aţii distorsionate pot &i responsa#ile pentru lipsa de coordonare

i
de ex! tre$urăturile &ac i$posi#ilă $enţinerea unei po)iţii &ixe sau e&ectuarea
unei $işcări line între două a$plitudini extre$e.!
:atorită ase$ănării dintre aceste condiţii şi si$pto$ele din anu$ite #oli
neurolo%ice cu interesarea activităţii neuro+$usculare, este îndreptăţită părerea
i con&or$ căreia o parte din si$pto$e sunt re)ultatul &eed#ac7+ului distorsionat!
*ceste distorsiuni pot re)ulta din le)iuni ale siste$ului nervos central care
interesea)ă &ie ariile receptoa re, &ie $ecanis$ele ce controlea)ă sensi#ilit atea
receptorilorperi&erice
7ineste)ici! în acest context, este posi#il ca sen)oriale
e&ectele &avora#ile ale
l
sti$ulării să &ie, în parte, re)ultatul &acilitării şi al activităţii
$otorii propriu+)ise! asa'ul şi $anipulările articulare pasive pot &i e&iciente prin

t
creşterea in&or$aţiilor sen)itive de la $e$#rul a&ectat! upli$entul de sti$uli
proveniţi de la piele, $uşc-i şi alţi receptori 7ineste)ici poate $ări pro#a#ilitatea
c n $e$#rul respectiv să &ie $ai #ine utili)at printr+o conşti enti)are $ai #ună a
po)iţiei sale în spaţiu precu$ şi a activităţii sale! Kinetoterapia pasivă poate contri#ui
Ou $enţinerea sensi#ilităţii nor$ale a receptorilor pentru întindere $usculară prin
pre)ervarea elasticităţii nor$ale a &i#relor intra&u)ale. şiDsau a'ută #olnavul să
sta#ilească noi $odalităţi de corelare între tipurile de sensi#ilitate tactilă re)ultată

l
il$ sti$ulările $ecanice şi ter$ice. şi di&eritele po)iţii ale $e$#rului! "entru
n$xi$ali)area acestui e&ect, 7inetoterapeutul tre#uie să înveţe #olnavul ca în ti$pul
execuţiei $işcării să ur$ărească vi)ual per&or$anţa $otorie reali)ată! Geeducarea
neuro$otorie poate &i reali)ată a'ut;nd #olnavul să sta#ilească o nouă relaţie între
l 282
po)iţia şi $işcarea se%$entară, pe de o parte şi sen)aţiile re)iduale tactile şi
7ineste)ice, pe de altă parte! :e exe$plu, po)iţia articulaţiei cotului poate &i strict
$onitori)ată în ter$enii controlului tactil şi a sen)aţiilor ter$ice care vin din ariile
cutanate ce acoperă porţiunea distală a #icepsului şi partea proxi$ală a &lexorilor
ante#raţului! Ge)ultatul reeducării $otorii depinde în $are $ăsură de posi#ilitatea
#olnavului de a se concentra asupra sen)aţiilor o&erite de po)iţia şi de $işcarea
se%$entului a&ectat, a sen)aţiilor supli$entare o&erite de terapeut, în co$pensaţie
pentru sen)aţiile nor$ale pierdute prin #oală!
3eed-0ac1-u' electro$io%ra&ic al se$nalelor electrice ce traduc activitatea
$usculară, $onitori)ate vi)ual şiDsau auditiv, per$ite învăţarea controlului voluntar
al activităţii $otorii, c-iar la nivelul ultra&in de unitate $otorie! Bas$a'ian a introdus
te-nica ade#olnavului!
proprie auto$onitori)are utili);nd &eed+#ac7+ul repre)entat de activitatea $otorie
:e &apt, #io&eed+#ac7+ul este considerat astă)i ca o te-nică ştiinţi&ică utili)ată
în recuperarea $ulti&uncţională! onceptele &unda$entale ale acestei $etode
'alonea)ă trecerea la un nou tip de $edicină + $edicina co$porta$entală!
Geeducarea co$porta$entală pune accentul pe utili)area unor te-nici prin care se
poate in&luenţa &avora#il orice $odi&icare co$porta$entală, de la o#e)itate, p;nă
la tul#urările rit$ului cardiac!
Bio&eed+#ac7+ul ca te-nică terapeutică a apărut în<A6A c;nd la antaonica,
în ali&ornia, a luat &iinţă „Bio&eed#ac7 Gesearc- ocietS/! Te$a co$ună de
cercetare în acest do$eniu derivă din de$onstraţiile &ăcute în 'urul anilor ?60 asupra
capacităţii u$ane de a $odi&ica voluntar activităţi &i)iolo%ice inconştiente, cu
condiţia ca acestea să &ie $onitori)ate prin dispo)itive electronice de dia%nostic!
"rin concentrarea voinţei su#iectului asupra activităţii &i)iolo%ice ur$ărite,
se$nalele electronice care indică nivelul respectivei activităţi, pot &i $odi&icate
voluntar &ie în sensul creşterii, &ie în sensul descreşterii lor! :eşi i$plicaţiile prac+
tice sunt li$itate pentru EE şi EK, electro$io%ra&ia şi+a c;şti%at un loc de
&runte în recuperarea aeuro+$otorie!
încă de la începuturile electro$io%ra&iei, ur$ărirea de către #olnav a
)%o$otului %enerat depotenţialele de unitate $otorie de)voltate activ, a &ost utili)ată
de exploraţionişti pentru %radarea &orţei de contracţie a $uşc-iului explorat!
arinacci şi Horande au &ăcut scurte $enţiuni despre posi#ilitatea &olosirii
in&or$aţiei sonore, ce re&lectă &idel activitatea neuro+$usculară, în recuperarea
di&eritelor de&icite neuro+$otorii! Ei au o#servat că #olnavii cu di&erite a&ecţiuni
neuro+$otorii care au &ost supuşi în repetate r;nduri la explorări electro$io%ra&ice,
au recuperat $ai rapid &orţa de contracţie $usculară de&icitară dec;t #olnavii la
care această explorare s+a e&ectuat o sin%ură dată!
Bas$a'ian şi cola#oratorii săi au de)voltat $ult cercetarea $ecanis$elor de
acţiune a &eed+#ac7+ului electro$io%ra&ic şi au conceput o serie de aparate ce per+
$it pre)entarea per&or$anţelor $otorii proprii într+o $anieră per&ect accesi#ilă
înţele%erii #olnavului!
285
Sc4emă orientati(ă de recuperare neuro-motorie a
*olna(ilor 4emiple)iei
:atorită nenu$ăratelor aspecte particulare &iecărui #olnav -e$iple%ie nu se
poate vor#i de un pro%ra$ standard de recuperare! i'loacele terapeutice &olosite
în secvenţialitatea opti$ă tre#uie sta#ilite pentru &iecare #olnav în parte!
:eşi individuali)area trata$entului este condiţia esenţială a reuşitei recuperării,
o serie de principii %enera le tre#uie cunoscut e şi respectate pe toată durata
pro%ra$ului de recuperare neuro+$otorie!
Odeea pe care tre#uie să se clădească oricepro%ra$ de recuperare neuro+$otorie
poate &i co$pri$ată în ur$ătoarea &ra)ă „an%renarea #olnavului într+un pro%ra$
#ine sta#ilit care să+i per$ită redo#;ndirea şi reînvăţarea per&or$anţelor $otorii
pierdute precu$ şi un nivel &uncţional şi intelectual corespun)ător %radului de
dis&uncţie cere#rală pre)entă/!
"entru recunoaşterea su#stratului de&icitulu i neuro$otor este o#li%atori e
evaluarea atentă a $ani&estărilor centrale şi peri&erice induse de le)iune!
Ce'e (ai i(portante (anie)tări centra'esunt
tul#urări psi-ice de la insta#ilitatea e$oţională p;nă la cele $ai %rave
$ani&estăriN
tul#urări de co$unicare vor#ire, scriere.N
de&icienţe vi)ualeN
a&ectarea au)uluiN
incontinenţă s&incteriană ve)icală şiDsau analăN
durere tala$ică!
ani&estările peri&erice ce tre#uie u$ărite în $od o#li%atoriii sunt
&uncţia $otorie voluntarăN
$o#ilitatea articularăN
+ spasticitateaN
+ri%iditateaN
+ataxiaN
M clonusul piciorului şi al $;iniiN
astereo%no)iaN
alte tul#urări de sensi#ilitateN
contracturile şi re&racţiile $usculo+tendinoase!
Toate aceste date culese de recuperator tre#uie adunate într+o ordine accesi#ilă
înţele%erii rapide a $odi&icărilor constante!
"entru aceasta s+au i$a%inat nenu$ărate &işe de evaluare, de la cele $ai si$ple
la cele $ai so&isticate!
în 'e*iuni'e de e(i)er drept% tu'0urări'e de orientare )paţia'ă ridică pro0'e(e
deo)e0ite% recuperarea iind ade)eori in)uicienta în ciuda aptu'ui că uncţia pur
(otorie e)te re'ativ 0ună"
*celeaşi li$itări ale e&icienţei recuperatorii le înt;lni$ şi la #olnavii cu le)iuni
cere#rale severe care au tul#urări de $e$orie şi nu pot coopera la pro%ra$ul
289
terapeutic! ele $ai %rave le)iuni sunt cele de lo# parietal! "e de altă parte, sindro$ul
depresiv şi tendinţa la a#andon înt;lnite la unii #olnavi cu le)iuni cere#rale di&u)e,
aterosclerotice, nu constituie o piedică de netrecut în calea recuperării, cu condiţia
tre)irii interesului #olnavului pentru acest %en de trata$ent! Golul deter$inant îl au
&a$ilia şi cei din antura'ul apropiat al #olnavului!
*&a)ia, deşi ridică pro#le$e serioase de co$unicare între #olnav şi recuperator,
nu constituie ele$ent $a'or de pro%nostic &uncţion al re)ervat! e pot%ăsi $i'loace
de supleere a vor#irii i$itaţie, scriere etc!.! *%itaţia a&a)icului nu este datorată
&aptului că ar avea tul#urări psi-ice, ci i$posi#ilităţi de co$unicare!
He$ianopsia sau cecitatea $onoculară sunt $ani&estări secundare tro$#o)ei
arterei retiniene! Gecunoaşterea lor este o#li%atorie pentru a învăţa #olnavul încă
de lacapului
ale începutşisă+şi suplinească
privirea voluntar
o#iectului de&icitul
cu oc-iul vi)ual prin $işcări co$pensatorii
sănătos!
urditatea constituie un -andicap sever pentru recuperarea neuro+$otorie şi
tre#uie căutată cu atenţie deoarece adeseori lipsa de cooperare a #olnavului se
datorea)ă toc$ai acestui &apt!
( prote)ă auditivă va deter$ina sc-i$#ări spectaculoase în co$porta$entul
#olnavului!
"ersistenţa tul#urărilor s&incteriene este un ele$ent $a'or de pro%nostic
&uncţional ne&avora#il!
indro$ul tala$ic al -e$iple%icului se asocia)ă cu tul#urări e$oţionale şi de
personalitate! :ia%nosticul durerii tala$ice centrale. se va &ace prin eli$inarea
posi#ilităţilor peri&erice de %enerare a durerii! aracteristică durerii tala$ice este
sen)aţia atroce de arsură percepută în 'u$ătatea corpului şi ine&icienta totală a
anal%e)icelor!
=orţa de contracţie $usculară voluntară a se%$entelor a&ectate nu are o valoare
pro%nostică &uncţională certă de exe$plu, nu este o#li%atoriu ca un #olnav care
are o &orţă de contracţie voluntară #ună din po)iţia de decu#it dorsal, să poată reali)a
per&or$anţe &uncţionale #une în po)iţia ortostatică şi, invers, #olnav cu de&icit de
&orţăpasticitatea
în $e$#rul $e$#rului
in&erior poate să $ear%ă
superior atelat un
constituie dacă are coordonarea
ele$ent #ună.!
ne%ativ pentru
recuperarea &uncţională, în $e$#rul in&erior, pasticitatea tre#uie interpretată ca
un ele$ent de pro%nostic &avora#il pentru ortostatis$ şi $ers, dar li$itativ pentru
des&ăşurarea no$ală a pasului de partea $e$#rului a&ectat
în ca)urile încarc înt;lni$ ri%iditate $usculară, aceasta se datoreşte le)iunilor
preexistente ale %an%lionilor #a)ali sau este vor#a de extensia in&arctului cere#ral
sau a -e$ora%iei cere#rale! (ricu$, ri%iditatea $e$#relor in&luenţea)ă ne%ativ
pro%nosticul &uncţional prin li$itarea $işcărilor voluntare pe care o induce!
*taxia repre)intă cel $ai sever de&icit peri&eric şi co$pro$ite recuperarea
$otorie c-iar şi la #olnavii care au conservat o &orţă de contracţie $usculară
voluntară e&icienă!
*stero%no)ia, %reu de recunoscut la #olnavul a&a)ic, sau c;nd este #ilaterală,
ridică o#stacole îi recuperarea $işcărilor de &ineţeale $;inii!
288
 lonusul piciorului se asocia)ă cu spasticitatea severă şi are aceeaşi valoare
pro%nostică &uncţională cu aceea a spasticităţii $usculare la $e$#rele superioare!
"entru a nu st;n'eni ortostatis$ul şi $ersul, tre#uie eli$inat prin orte)are, in&iltraţie
sau c-irur%ical!
"entru o#ţinerea unei i$a%ini c;t $ai realeasupra pro&ilului &i)ic şi psi-ic al
#olnavului s+au i$a%inat o serie de teste, scale, &işe de ur$ărire care să+şi cuanti&ice
într+un &el capacitatea neuro+psi-o+$otorie a #olnavului şi să per$ită o oarecare
o#iectivi)are a re)ultatelor terapeutice şi recuperatorii! Yna din aceste sc-e$e de
ur$ărire relativ si$plă şi uşor deutili)at. este ur$ătoarea
A" tarea &i)ică %enerală şi inventarierea a&ecţiunilor asociate cardio+vasculare,
pul$onare, di%estive etc!., precu$ şi a de)ordinelor neurolo%ice ce nu apar la
punctele de $ai 'os
< + nu sunt a#ateri $ari de la condiţia &i)ică nor$ală corespun)ătoare
v;rsteiN
< + a&ecţiunile coexistente sunt $inore şi nu necesită dec;t arareori supra
ve%-ere $edicalăN
< - a&ecţiunile asociate necesită suprave%-ere $edicală, dar este su&icientă
asistenţa a$#ulatorieN
 - a&ecţiuni severe ce necesită suprave%-ere $edicală per$anentă şi
spitali)are!
$" e$#rul superior inclu);nd şi coloana verte#rală cervicală şi dorsală
superioară!
< - nu sunt $odi&icări &aţă de condiţiile nor$ale v;rstei #olnavuluiN
< + $odi&icări $inore ce a&ectea)ă &oarte puţin &orţa contracţiei $usculare
şi
a$plitudinile articulareN
< - $odi&icări destul de severe care per$it totuşi e&ectuarea activităţilor
)ilnice
cu oarecare li$iteN
< - $odi&icări severe care nu per$it activitatea %estuală şi necesită
asistenţă!
C" e$#rul in&erior, inclu);nd #a)inul şi coloana verte#rală lo$#o+sacrată!
D + nu sunt $odi&icări &aţă de condiţiile nor$ale particulare v;rstei #olnavuluiN
2 + $odi&icări $inore cu &uncţiile $usculară şi articulară uşor reduseN
2 - $odi&icări destul de severe care per$it totuşi $ersul pe distanţe
li$itateN
2 - $odi&icări severe ce i$o#ili)ea)ă #olnavul în &otoliu rulant sau lapat!
D" Evaluarea tul#urărilor de co$unicare vor#ire, vă), au)!
< - nu sunt $odi&icări $ari &aţă de condiţiilenor$ale v;rstei #olnavului
< + $odi&icări $inore ce nu induc tul#urări &uncţionale nota#ileN
< - $odi&icări $oderate ce induc de&icit &uncţionalN
< - $odi&icări severe ce induc pierderea au)ului, vă)ului sau vor#irii!
E" Evaluarea &uncţiilor s&incteriene!
< - control s&$cterian nor$alN
< + nicturie sau incontinenţă oca)ionată de stres psi-o+e$oţionalN
< - incontinenţă s&$cteriană ve)icală şi anală periodică, altern;nd cu
&eno$ene
de retenţieN
F incontinenţă totală!
286
 3" tarea $entală şi e$oţională!
 + nu sunt a#ateri de la nor$alul corespun)ător v;rstei #olnavuluiN
2 - deviaţii $inore ale co$porta$entului ce nu necesită asistenţaN
2 - $odi&icări relativ severe ce nu recla$ă suprave%-ere periodicăN
2 - $odi&icări severe ce recla$ă suprave%-ere per$anentă!
*şa cu$ a$ $ai a$intit, i$posi#ilitatea standardi)ării pro%ra$elor de recupe+
rare &uncţională a -e$iple%icilor, tre#uie să atra%ă atenţia recuperatorului asupra
i$portanţei deose#ite pe care o are evaluarea corectă a de&icitului $otor, în toată
co$plexitatea sa! 
1u$ai după ce a desci&rat $ecanis$ele &i)iopatolo%ice ale di&icilului &uncţional
şi le+a trecut prin &iltrul %;ndirii sale, recuperatorul are posi#ilitatea de ale%ere a
$i'loacelor terapeutice cele $ai adecvate, să &ixe)e o#iectivele de etapă precu$ şi
li$itele previ)i#ile aleposi#ilităţilor recuperării!
*supra e&icienţei pro%ra$ului de recuperare neuro+$otorie nu tre#uie să uită$
că deşi s+au adus dove)i incontesta#ile în &avoarea aplicării unui pro%ra$ precoce
şi susţinut, există încă nu$eroşi adversari ai recuperării care nu+i con&eră nici o
i$portanţă, atri#uind revenirea &uncţională a #olnavului re%resiunii &ocarului
le)ional şi recuperării spontane!
=ără a exa%era rolul trata$entului &i)ical+7inetic la aceşti #olnavi, tre#uie să
recunoaşte$ că cel puţin în ceea ce priveşte instalarea co$plicaţiilor ortopedice
articulare a contracturilor $usculare, de%radarea &i)ică şiintelectuală, $edicina
&i)ică este capa#ilă sa le prevină sau să le trate)e în ca)urile în care au &ost i%norate!
-iar dacă re)ultatele nu sunt spectaculoase deşi de $ulte ori se reali)ea)ă
per&or$anţe incredi#ile. ni$eni nu are dreptul să nu acorde #olnavului şansa de a
#ene&icia de un trata$ent postural corect, de 7inetoterapie adecvată!
ă există re)erve în ceea ce priveşte electroterapia, $asa'ul, #alneoterapia
etc! acestea sunt discuta#ile şi pe parcurs vo$ încerca a#ordă$să unele aspecte în
dorinţa de a clari&ica pe c;tposi#il 'usteţea utili)ării lor!
:acă re)ervele privind recuperarea neuro+$otorie vin din partea neurolo%ilor
în special, nu este $ai puţin adevărat că, în ceea ce priveşte $etodolo%ia de
trata$ent, există şi în pre)ent discordanţă c-iar între recuperatori! "ractic, este
vor#a de $odul înc*re sunt privite te-nicile $oderne de 7inetoterapie ce &olosesc
&acilitarea neuro+$usculară! 1ela Kir7patric7 Y*.,dorind să sta#ilească care
din $etodele de &acilitare neuro+$usculară sunt &olosite $ai $ult de recuperatorii
a$ericani, adresea)ăunui nu$ăr de 80 de recuperatori un c-estionar privind $odul
în care &olosesc te-nicile de &acilitare neuro+$usculară! Găspunsurile pri$ite se
pot %rupa ast&el 5 &olosesc exclusiv te-nicile de &acilitare şi se declară entu)ias$aţi,
25 &olosesc te-nici de &acilitare în co$#inaţie cu alte $etode, iar 29 nu sunt convinşi
şi nu &olosesc te-nicle de &acilitare neuro+$usculară!
*supra $odului în care tre#uie să %;ndi$ asupra di&eritelor $etode de
7inetoterapie $odernă, Held, neurolo% cu preocupări serioase în recuperarea neuro+
$otorie a -e$iple%icilor, siste$ati)ea)ă &oarte corectdatele pro#le$ei!
3a de#ut, -e$iple%icul este adeseori total parali)at şi c-iar dacă parali)ia este
parţială, el este incara#il să utili)e)e e&icient $işcările pe care le are!
28
 în acest stadiu pro#le$a principală este înpri$ul r;nd ortopedică! etodele
7inetoterapeutice nu tre#uie să ne &acăsă uită$ în dorinţa de a preveni sincine)iile
şi sc-e$ele anor$ale de $işcare., că esenţial pentru #olnav este $enţinerea pe c;t
posi#il a unei #unăstări &uncţionale articulare!
1u vo$ lăsa niciodată #olnavul în aceeaşi po)iţie întorc;ndu+< periodic din
decu#it dorsal în decu#it lateral şi pe partea sănătoasă! Este adevărat că pute$
plasa $e$#rul in&erior ple%ic în po)iţie de &lexie le'eră aşa cu$ reco$andă Bo#at-.,
pentru a preveni spasticitatea extensorilor, dar nu tre#uie să i%noră$ vec-ea atelă
de extensie care are rolul de a î$piedica căderea $e$#rului in&erior în rotaţie
externă şi instalarea piciorului ekuin sau &lexu$+ul %enunc-iului &ără nici un risc
în ceea ce priveşte evoluţia neuro+$otorie a #olnavului., acesta nedevenind nici
$ai spastic, nici $ai
o#ili)area puţin spastic!
articulară pasivă ră$;ne un $i'loc de #a)ă în conservarea supleţei
articulare! e$#rul superior va &i şi elpo)iţionat corect!
Kinetoterapia activă tre#uie începută din $o$entul în care starea %enerală şi
capacitatea de cooperare a #olnavului o per$it, în stadiul &lasc, este esenţial să se
solicite contracţia activă a $usculaturii ce&ei, trunc-iului şi a#do$enului în spe +
cial $uşc-ii o#lici., pentru a învăţa #olnavul să declanşe)e $işcar ea de rotaţie în
pat şi de a încerca să stea în po)iţie aşe)at! :e ase$enea, este $o$entul în care se
va începe exersarea „luării la cunoştinţă/ despre partea a&ectată, prin sti$ulări
cutanate repetate în $ai $ulte şedinţe )ilnice! *colo unde este posi#il, se solicită
şi contracţii $usculare voluntare în %rupele $usculare proxi$ale!
în ceea ce priveşte redeşteptarea activităţii $usculare voluntare, te-nicile de
&acilitare neuro+$usculară pre)intă un interes deose#it, dar nu se poate a#soluti)a
valoarea uneia sau alteia din te-nicile descrise$ai înainte!
"entru a tre)i contracţia într+un $uşc-i va tre#ui să %ăsi$, în pri$ul r;nd
po)iţia %enerală a corpului în care contracţia se de)voltă cel $ai uşor Bo#at-.! în
teorie, tonusul extensorilor este crescut în decu#it dorsal, iar cel al &iexorilor în
decu#it ventral!
o$ activitatea
&acilite)e întări in&or$aţia peri&erică
&usurilor cu sti$uli ăută$
neuro+$usculare! cutanaţi $işcărileisiner%ice
$etoda Good. careînsăcare
$uşc-iul de)voltă cea $ai $are &orţă de contracţie $etoda Brunstro$$.! :e
exe$plu pentru întărirea %a$#ierului anterior exersă$ dorsi&lexia plantară în
siner%ie de &lexie a %enunc-iului şi şoldului! "entru a creşte şi $ai $ult &orţa de
contracţie vo$ lucra $uşc-iul contra re)istenţei pe una din dia%o?nalele Ka#at!
Toate aceste &acilitări nu pre)intă nici un avanta' &uncţional dacă se o#ţine
nu$ai o contracţie $usculară re&lexă!
"entru ca &acilitarea să &ie e&icientă, #olnavul tre#uie să ia cunoştinţă de
contracţia $uşc-iului, de ceea ce estecapa#il să reali)e)e printr+un e&ort de voinţă,
adică să asocie)e o participare voluntară care săper$ită $enţinerea contracţiei
c-iar şi nu$ai o &racţiune de secundă, în acest &el de înţele%ere a7inetoterapiei,
a$ în%lo#at şi &acilitarea centrală &ărăde care #olnavul nu poate aspira laînvăţarea
$otorie! /
 în stadiile precoce de #oală, parali)ia totală sau parţială a $e$#relor este de
tip &lasc! (#iectivul recuperării îl repre)intă $enţinerea $o#ilităţii articulare în
a$plitudini co$plete şi prevenirea contracturilor $usculare! :e $ulte ori este
destul de %reu să di&erenţie$ contractura $usculară de activitatea $usculară
persistentă! Bloca'ul novocainic al nervului peri&eric per$ite elucidarea în toate
ca)urile!
"entru prevenirea instalării redorilor articulare şi contractării $usculare,
pri$ul %est o#li%atoriu îl constituie posturarea corectă în po)iţie &uncţională a
$e$#relor!
e$#rul superior va &i $enţinut cu u$ărul în a#ducţie o pernă în axilă.,
ante#raţul în &lexie le'eră pe #raţ sau în extensie, se$ipronaţie, pu$nul în uşoară
extensie, de%etele în se$i&lexie şipolicele în a#ducţie!
e$#rul in&erior va &i $enţinut în extensie neper$iţ;nd nici un %rad de &lexie
şiDsau rotaţie a şoldului, în acest scop vo$ cala $e$#rul in&erior pe &aţa sa externă
cu săculeţi de nisip sau pătură &ăcută sul! enunc-iul va &i $enţinut în extensie, iar
piciorul în un%-i drept pe %a$#ă! el $ai corect $i'loc practic de reali)are a
acestei posturi o repre)intă atela posterioară, #ine capitonată, pentru a preveni
eventualele co$presiuni sau le)iuni te%u$entare! în lipsa ei, &olosi$ o planşetă
plasată la $ar%inea patului pe care se aplică &er$ piciorul cu toată planta!
:acă nivelul &uncţional per$ite #olnavului să stea aşe)at în &otoliu, tre#uie să
ve%-e$ la alternarea po)iţiei aşe)at cu cea de decu#it pentru a preveni instalarea
&lexu$+ului şoldului şi %enunc-iului ce se pot instala în ca)ul $enţinerii îndelun%ate
a po)iţiei aşe)at în &otoliu!
"e l;n%ă trata$entul postural, 7inetoterapia pasivă 'oacă rolul principal în
conservarea supleţei articulare şi elasticităţii $usculare! işcările pasive se
e&ectuea)ă în a$plitudine co$pletă! Yneori apariţia durerii la $o#ili)area în spe+
cial la nivelul u$ărului. li$itea)ă cursa $işcării! e va respecta întotdeuna pra%ul
durerii pre&er;nd o $o#ili)are articulară $ai li$itată dar totuşi e&icientă, unei
$o#ili)ări #rutale ce declanşea)ă sti$uli nociceptivi şi apărare $usculară re&lexă!
"entru $e$#rul superior, o $etodă #ună de întreţinere articulară o constituie
$o#ili)area autopasivă!
niciodată pra%ul durerii şi*ceastă
poate &i$etodă arededouă
repetată $ai avanta'e
$ulte oricerte nu se)ilei,
în cursul depăşeşte
învăţarea
#olnavului să ţină $;na #olnavă su# cap, în ti$pul repausului în decu#it dorsal,
previne în $are $ăsură li$itarea $o#ilităţii u$ărului pentru $işcările de a#ducţie
şi rotaţie externă care sunt cele$ai periclitate!
3a $e$#rul!in&erior, 7inetoterapia pasivă va contracara tendinţa la rotaţie
extern, &lexie şi adducţie şoldului,
a &lexia %enunc-iului şi &lexia plantară a piciorului!
:eci, se va insista pe $işcări pasive de a#ducţie, extensie şi rotaţie internă a şoldului,
extensia %enunc-iului c-iar dacă accentuea)ă spasticitatea cvadricepsului, previne
instalarea re&racţiei isc-io+%a$#ierilor. şi dorsi&lexia piciorului pentru a preveni
retracţia tendonului lui *-ile!
Tot în stadiul &lasc se execută $işcări active de partea sănătoasă pentru a
reduce la $axir ? &ectele i$o#ili)ării prelun%ite!
JO 3 !i iiarea %enerală per$ite, vo$ trece &oarte repede la exersarea activităţilor
de transier, în pat sc-i$#area po)iţiei din decu#it dorsal în lateral şi ventral., din

Su pat în &otoliu, din &otoliu în ortostatis$!

Etapele verticali)ării din po)iţia de decu#it dorsal p;nă la ortostatis$ se parcur%
ast&el din decu#it dorsal cu %enunc-ii se$i&lectaţi şi plantele lipite deplanul patului,

Su
se trece în decu#it lateral pe partea sănătoasă, apoi în decu#it ventral şi $ai departe
în decu#it lateral pe partea #olnavă! Trecerea din decu#it lateral în po)iţie aşe)at
se poate e&ectua pornind &ie din decu#it lateral de partea a&ectată, &ie din decu#it
lateral de partea sănătoasă! :in po)iţie aşe)at, trec;nd prin po)iţia de cvadrupedie
se a'un%e la ortostatis$!

S3S *! Recuperarea uncţiona'ă a (e(0ru'ui )uperior he(ip'e+ie

Gecuperarea $e$#rului superior de#utea)ă precoce, în pri$ele 2+5 )ile de la
de#utul de&icitului neuro+$uscular! Este perioada de &lacciditate în care procedă$
în pri$ul r;nd la postura corectă a între%ului $e$#ru superior #raţul în a#ducţie
la 98 de %rade, cotul în uşoară &lexie sau extensie, pu$nul în extensie, de%etele OO+
t 3  în uşoară &lexie şi policele în a#ducţie!
o#ili)area pasivă a tuturor articulaţiilor $e$#rului a&ectat se &ace cu#l;ndeţe,
dar cu insistenţă pentru a des&ăşura a$plitudinea co$pletă a $işcării! e $o#ili)ea)ă
3 separat &iecare articulaţie, pri)a &iind &ăcută la extre$ităţile se%$entelor de $o#ili)at
nu se $o#ili)ea)ă pasiv o articulaţie prin inter$ediul alteia.!
onco$itent cu $o#ili)area pasivă se &ac şi sti$ulările tactile şi propriocep+
tive %radate, din po)iţiile de &acilitare! ti$ularea sen)orială este &olosită în sensul
N3 creşterii răspunsurilor dorite şi al in-i#ării acelora nedorite!
e practică tapota$entul $uşc-ilor, tapota$ent asociat cu presiuni uşoare,
co$presiuni uşoare ale articulaţiilor, în alternanţă rapidă!
în $o$entul în care #olnavul se poate ridica în po)iţia aşe)at, &olosi$ reacţiile
nor$ale de redresare şi ec-ili#ru pe care le provocă$ prin î$pin%eri uşoare ale
trunc-iului cu scopul de)ec-ili#rului #olnavului! *cesta, încerc;nd să+şi păstre)e
ec-ili#rul, va iniţia contracţii $usculare în $e$#rul superior din Bo#t-.!
e practică antrena$entul si$etriei corporale prin activităţi #ilaterale, apoi
unilaterale alterne şi în &inal activităţi reciproce!
:acă starea %enerală per$ite, se aplică te-nica Ka#at, dia%onalele pentru
$e$#rul superior!
(dată cu instalarea spasticităţii, noile condiţii ale de&icitului neuro+$uscular
o#li%ă la a'ustarea tacticii terapeutice!
Tracţiunea exercitată de &asciculele superioare ale trape)ului şi sterno+cleido+
$astoidianului &lectea)ă capul pe partea a&ectată şi+< rotea)ă de partea sănătoasă!
 Trunc-iul este în in&lexiune laterală de partea -e$iple%ică, cu ridicarea şi retropulsia
#a)inului şi co#or;rea şi retropulsia centurii scapulo+-u$erale datorită tracţiunii
exercitate de $arele dorsal! Toată partea -e$iple%ică este rotată spre înapoi!
BU'<
260 t
 "entru a in-i#a sau a reduce spasticitatea %eneratoare de această atitudine,
precu$ şi pentru corectarea re&lexelor tonice anor$ale, &olosi$ sc-i$#area po)iţiei
punctelor c-eie %;tul, coloana verte#rală, centura scapulară şi pelvină, de%etele
$;inilor şi picioarelor!
*ceste po)iţii re&lex in-i#itorii se caută la &iecare #olnav şi se corectea)ă ori
de c;te ori este nevoie!
în po)iţie aşe)at, rotirea rit$ică, lentă a trunc-iului în a$#ele sensuri, reduce
spasticitatea în $e$#rul superior!
onco$itent, tentă$ reducerea spasticităţii şi prin $etodele descrise înpartea
%enerală!
în ca)urile $ai uşoare, cu spasticitate $ai redusă şi de&icit neuro+$uscular nu
&oarte $are O-e$ipare)e.
dia%onalele şi OO Ka#at.!lucră$ pentru recuperarea u$ărului, în special, în
o#ili)area su# para&ină a u$ărului, nu$ai după ce ne convin%e$ că aplicaţia
locală de căldură nu accentuea)ă spasticitatea!
On&iltraţiile cu di&erite aneste)ice şi antiin&la$atorii în articulaţia u$ărului, ar
&i #ine să &ie evitate!
în $o$entul apariţiei spasticităţii, tendinţa naturală este de a &ixa cotul în
&lexie şi pronaţie! "entru a contracara această tendinţă, co$#ate$ spasticitatea
prin $i'loace cunoscute şi &ace$ apel la te-nicile speciale de 7inetoterapie!
în ca)urile $ai uşoare -e$ipare)e., &olosi$ te-nica Ka#at, dia%onalele pentru
u$ăr O şi OO, precu$ şi variantele la aceste dia%onale!
Exerciţii active analitice din po)iţia re&lex+in-i#itorie $;na la verticală, capul
rotat de partea le)iunii., c;nd este posi#il!
în ca)urile cu spasticitate $are şide&icit sever al extensorilor, &olosi$ re&lexul
extensor cvadruped BG*O1 aşe);nd#olnavul în po)iţia de ante&lexie atrunc-iului
ca şi c;nd ar dori să ia po)iţia de cvadrupedie! e o#ţine în &elul acesta extensia
activă a $e$#rului superior -e$iple%ie!
Gecuperarea pu$nului şi $;inii -e$iple%ice constituie cea $ai %rea pro#le$ă
ce stă în &aţa recuperatorului!
He$iple%ia nu antrenea)ă un si$plu de&icit $otor, ci o tul#urare co$plexă a
co$en)ii voluntare ce asocia)ă de&icitul $otor predo$inent pe $usculatura
intrinsecă a $;inii şi pe extensori, sincine)iilor! pasticitatea, plus de&icitul $otor,
au ca re)ultat un %rav de)ec-ili#ru &uncţional al $;inii -e$iple%ice cu antrenarea
&lexiei pu$nului şi de%etelor, &lexia şi adducţia policelui!
*ceastă atitudineva antrena le)iuni articulare care pot &i dureroase şi a%ravea)ă
spasticitatea, a'un%;ndu+se la retracţii $usculare şi tendinoase!
Este i$portant de ştiut că la unii -e$iple%iei poate persista o neutili)are a
$;inii, cu toate că$olricitatea este recuperată! *cest lucru se explică prin tul#ură+
rile de sensi#ilitate pn&undă datorate interesării căilor ascendente sen)itive care
sunt &oarte apropiate pe calea pira$idală, la nivelul cortexului şi al capsulei in+
terne!
xia!
D 26<
 "ro%nosticul recuperării &uncţionale a $;inii este le%at de &oarte $ulte aspecte
din care &ace$ unele re&eriri raportate la etiolo%ia şi topo%ra&ia le)iunii!
3e)iunile -e$ora%ice antrenea)ă, de o#icei, un de&icit $otor $ic, dar *1:
sunt &recvente!
3e)iunile de trunc-i cere#ral antrenea)ă în $od o#işnuit o -e$iple%ie pur $o+
torie, &ără tul#urări de sensi#ilitate, spasticitatea este $oderată, recuperarea #ună!
He$iple%iile ce survin după un trau$atis$ cranian, c-iar dacă au &ost cu co$ă
prelun%ită, re%resea)ă #ine!
3e)iunile arterei cere#rale anterioare, interes;nd în special re%iunea cortexului
$otor corespun)ător $e$#rului in&erior, nu dă de o#icei un de&icit serios al $;inii,
acesta const;nd practic din persistenţa re&lexului de apucare prinde, dar nu poate
da dru$ul.
ele $aicare dispare
%rave din după un de
punctul ti$p!
vedere &uncţional şi din păcate cele $ai &recvente,
sunt le)iunile corticale sau capsulare secundare unei isc-e$ii! :acă la de#utul
#olii pro%nosticul &uncţional nu poate &i preci)at, după două luni el poate &i cunoscut
în &uncţie de topo%ra&ia le)iunii, i$portanţa re%resiunii tul#urărilor de sensi#ilitate
şi $otricitate!
în ca)urile $ai uşoare, recuperarea $;inii este ti$pul esenţial al reeducării
-e$iple%icului! în ca) contrar, c;nd pro%nosticul &uncţional este $ediocru cel
$ai adesea. scopul esenţial este de a preveni sindro$ ul u$ăr+$;nă şi învăţarea
&olosirii $;inii ca un spri'in %rosier precu$ şi pre)ervarea viitorului în ca) că va
surveni recuperarea după un an. ceea ce este posi#il uneori!
în ca)urile cel $ai &recvent înt;lnite unde recuperarea &uncţională începe proxi+
$al şi apoi distal, terapia de recuperare se des&ăşoară în două &a)e
A" =a)a iniţială, în care ne ocupă$ de extre$itatea proxi$ală aD$e$#rului
superior e&ectu;nd controlul voluntar al u$ărului şi al cotului, dacă este posi#il, în
di&erite planuri, toate $işcările e&ectuate îndrept;ndu+se c;t $ai $ult posi#il de
sc-e$ele sincinetice! 3a început, se reco$andă o accentuare a spasticităţii $;inii
la orice $işcare a rădăcinii $e$#rului superior! :in această cau)ă, în ti$pul
$o#ili)ăriiadică
in-i#iţie, active a extre$ităţii
extensia totală aproxi$ale,
de%etelor şi$;na va &i $enţinută
a pu$nului în po)iţie
cu policele de ?
în a#ducţie!
$" Ylterior, evoluţia este varia#ilă! 3uă$, cu titlu de exe$plu, trei cadre
sc-e$atice
<! în pri$ul ca), $;na nu are co$andă voluntară sau se poate &lecta nu$ai
într+o $işcare stereotipăN
<! în al doilea ca), poate &lecta activ de%etele, dar nu le poate extinde dec;t
într+o anu$ită po)iţieN
<! are de'a o pre-ensiune &or$ată!
în ca)ul cel $ai puţin &avora# il c;nd $;na nu are nici o $işcare voluntară,
&olosi$ $işcările sincinetice de &lexie şi extensie e&ectuate î$potriva unei re)istenţe
$axi$ale! Ynii #olnavi nu au dec;t o $işcare stereotipă, indi&erent care ar &i
contracţia $usculară co$andată $;inii! Yneori de%etele sunt &lectate
inco$plet, pu$nul este în &lexie $ai $ult sau $ai puţin ţiiT î$arcată,
ante#raţiiT în supinaţie, cotul în
*
% (
&lexie, u$ărul în a#ducţie, retropulsie şi rotaţie internă! *lteori de%etele sunt în
&lexie co$pletă cu policele în pal$ă, pu$nul în extensie, ante#raţul în pronaţie,
cotul în extensie, u$ărul în a#ducţie şi rotaţie internă şi uşoară antepulsie! 3a
aceşti #olnavi, este &oarte puţin pro#a#il că se va recupera $;na! 3a aceşti #olnavi
pro%ra$ul de recuperare are ca o#iectiv conservarea supleţei $e$#rului superior
în vederea unei eventuale recuperări tardive! e insistă pe recuperarea $e$#rului
in&erior, şi a &olosirii $;inii sănătoase în activităţi din ce în ce $ai co$plexe!
în ca)urile cele $ai &avora#ile, $uşc-ii u$ărului şi cotului sunt recuperaţi,
dar $işcările ră$;n sincinetice şi la $;nă se contractă voluntar nu$ai &lexorii
de%etelor!
în aceste ca)uri, luptă$ c;t $ai precoce î$potriva sincine)iilor! e inter)ice
orice $işcare
asupra e&ectuată
sincine)iilor î$potriva
şi insistă$ care)istenţei $axi$e!
acesta să le eli$ine*tra%e$ atenţia
prin control #olnavului
voluntar al
$işcării, îi explică$ că i se cere preci)ie în $işcare şi nu &orţă şi vite)ă de execuţie!
Gecuperatorul încearcă „redeşteptarea/ $uşc-ilor extensori, a'ut;ndu+se de
te-nicile de &acilitare, în special de cele ce &olosesc sc-i$#ările de po)iţie Bo#at-.!
*ceste &acilitări varia)ă de la #olnav la #olnav şi se caută siste$atic! ele $ai
u)uale sunt ur$ătoarele
ridicarea la verticală sau la un anu$it un%-i a $e$#rului superiorN
a#ducţia pasivă &orţată a policeluiN
în decu#it ventral, repausul $;inii pe re%iunea lo$#ară&un'oc1in+ re'e
descris de T! =aS.N
&lexia pu$nului!
e notea)ă &recvent în ca)urile în care recuperarea apare. că extensia de#utea)ă
la un sin%ur de%et, în %eneral al doilea sau al 8+lea, şi această contracţie se epui)ea)ă
la capătul c;torva $işcări!
"e $ăsură ce se înre%istrea)ă pro%rese, se reduce &acilitarea pentru a o#ţine,
dacă este posi#il, extensia de%etelor din indi&erent ce po)iţie a $e$#rului superior!
=lexia pu$nului este „&acilitarea/ la care #olnavii renunţă cel $ai %reu!
Extensia
datorită si$ultană
de&icitului a de%etelor
$uşc-ilor şi a pu$nului
extensori, spasticităţiiră$;ne întotdeauna
&lexorilor di&icilă
şi parali)iei intrin+
secilor! *ici intervine cu succes te-nica "=T de care a$ a$intit şi pe care o
descrie$ ulterior!
"re-ensiunea în aceste ca)uri nu poate &i dec;t %rosieră, reali)ată prin pri)ă
di%ito+pal$ară! 3ipsa de &orţă şi de desc-idere a $;inii nu per$ite dec;t prinderea
 o#iectelor cu volu$ $ic şi uşoare! 3a prindere, ridică între% $e$#rul superior
pentru a per$ite, %raţie &lexiei pu$nului, extensia de%etelor şi a#ducţia uşoară a
policelui, &ără opo)iţie! 3ăsarea o#iectului este di&icilă datorită contracturii re&lexe a
&lexorilor ce persistă şi după ter$inarea contracţiei voluntare!
în cele $ai #une ca)uri, recuperarea $e$#rul ui superior estedestul de rapidă!
e recuperea)ă &lexori i şi extensorii, sin%urii care ră$;n sla#i&iind $uşc-ii intrin+
seci, în $od o#işnuit, la aceşti #olnavi, extensia de%etelor se asocia)ă la începutul
$işcării cu &lexia pu$nului! pasticitatea este $oderată! Gecuperatorul caută să se
265
l l e&ectue)e extensia si$ultană a pu$nului şi a de%etelor pentru a reali)a pre-en+

l l siunea corectă! "entru aceasta, se aşea)ă pu$nul şi de%etele în extensie şi #olnavul

controlea)ă activ această po)iţie! *'utorul acordat de terapeut se reduce pro%resiv!
:upă aceea, $o#ili)ea)ă activ pu$nul în &lexie+extensie, cu de%etele relaxate! e

l l &ac exerciţii de înclinare radială a pu$nului cu extensia şi a#ducţia policelui!

Exerciţiile de înclinare cu#itală a pu$nului cu a#ducţia de%etului 8! Exerciţii de
prosupinaţie a pu$nului cu &lexia şi extensia cotului! Exerciţiile Ka#at, dia%onalele
pentru $e$#rele superioare, cu re)istenţă $anuală &oarte #ine do)ată pentru a
evitaTe-nica
accentuarea spasticităţii!

ll ll
de lucru cea $ai indicată este alternarea anta%oniştilor şi sta#ili)area
rit$ică! c-i$#ă$ $ereu articulaţia care serveşte ca pivot! :upă travaliul %lo#al
al $e$#rului superior căută$ reali)area $işcărilor analitice! :e exe$plu
exerciţii de c;ntat la pianN
înc-ide pu$nul, desc-ide şi extinde policele, desc-ide pu$nul şi extinde

l l indexul, desc-ide şi extinde policele şi indexulN

exersarea di&eritelor pri)e, în special opo)iţiater$ino+ter$inală police+de%et
! "ri)a prin opo)iţie ter$inală ră$;ne adeseori di&icilă datorită lipsei

ll
opo)iţiei
policelui şi lipsei sensi#ilităţii pulpei de%etelorN
+ exerciţii de coord onare care în cearcă să re& acă auto$at is$ul ce ră$; ne
deseori pertur#at c-iar în ca)urile #ine recuperate!
"e l;n%ă acest trata$ent de recuperare nu$it „convenţional/, în ulti$ul ti$p
s+au i$a%inat şi alte $etode adresate în special recuperării $;inii cu de&icit $otor
$ai puţin $arcat!
E&ectele terapeutice, inclusiv creşterea &orţei de contracţie precu$ i creşterea
sau î$#unătăţirea a$plitudinii $işcării pasive au &ost de$onstrate prin sti$ulări
ciclice de către 7ineto+ şi er%oterapeuţi!
în %eneral, re)ultatele acestei terapii sunt condiţionate de reîntărirea po)itivă
a răspunsului corect şi respectiv reîntărirea ne%ativă a răspunsului incorect precu$
şi de nu$ărul de repetiţii!
$io-eed0ac1 trainin+ este o te-nică de trata$ent ce operea)ă prin $etoda
condiţionării! "acientul pri$eşte un eed0ac1 audio+vi)ual proporţional cu acti+
vitatea $usculară pe care o de)voltă!
Ytili)area clinică a e&ectelor terapeutice ale sti$ulării electrice &uncţionale
"E. la nivelul extre$ităţii in&erioare a $uşc-ilor paretici este #ine cunoscută!
Te-nica „positional &eed#ac7 sti$ulation trainin%/ "=T. asocia)ă te-nica de
învăţare a actului $otor prin 0io-eed0ac1% cu sti$ularea electrică aplicată
conco$itent la #olnavul -e$iparetic cu scopul recuperării extensiei pu$nului şi
de%etelor, prin &olosirea des&ăşurării audio+vi)uale proporţională cu po)iţia
pu$nului! *cest %en de terapie o&eră pacientului
-eed0ac1 sen)itiv şi sen)orial al po)iţiei articulaţieiN
+ o $ai #ună co$parare a po)iţiei articulare în raport cu scopul $iş căriiN
+FBţărireapo)itivăascopuluiatins! F
 =iecare $işcare reuşită în a$plitudinea şi &orţa aleasă de terapeut se în+
re%istrea)ă pe un contor pe care #olnavul îl ur$ăreşte! Este un aspect co$ple$entar
de antrenare a voinţei #olnavului!
Ec-ipa$entul necesar reali)ării "=T+ului constă dintr+o$asă de 7inetoterapie
re%la#ilă, un aparat de des&ăşurareeed0ac1 şi un sti$ulator electric!
"rin re%larea înălţi$ii $asei se sta#ili)ea)ă #raţul şi ante#raţul la un un%-i de
98 de %rade şi se eli$ină %ravitaţia pentru $işcarea pu$nului! ( #ară $etacarpiană
sta#ili)ea)ă $;na! u un siste$ de scripeţi $ontat su# $asă se încearcă pro%resiv
$işcarea de extens!ie a pu$nului!
*paratul po)iţional eed0ac1 "=. reali)ea)ă des&ăşurarea audio+vi)uală în
&uncţie de po)iţia pu$nului! 3a start, c;nd se iniţia)ă $işcarea de extensie, ave$
se$nele sla#e,
se$nalului cu c;t creşte
audio+vi)ual %radul de extensie
şi dina$o$etrul cu at;t creşte
înre%istrea)ă valori şi$ai
intensitatea
$ari! onco$itent
cu extensia pu$nului se reali)ea)ă şi extensia de%etelor!
e sta#ileşte pentru &iecare şedinţă un anu$it un%-i de $işcare pe care #olnavul
tre#uie să+< reali)e)e! =iecare $işcare ce atin%e această per&or$anţă este se$nali)ată
prin aprinderea unui #ec şi se înre%istrea)ă pe contor!
Yn ciclu de extensie co$pletă este re%la#il de la 2+<0 secunde şi este ur$at
de o pau)ă de <0+60 de secunde, ti$p în care pu$nul revine la po)iţia de start!
ti$ulatorul produce i$pulsuri rectan%ulare cu durată de 200 $sec! şi cu
&recvenţa de 58Dsec!
Trata$entul se &ace de două ori pe )i, 8 )ile pe săptă$;nă ti$p de o săptă$;nă!
"entru ur$ărirea corectă a re)ultatelor terapeutice se sta#ilesc pentru &iecare #olnav
ur$ătorii para$etri
înălţi$ea $esei de suport a #raţuluiN
re)istenţa opusă la extensia pu$nuluiN
li$ita de la care nu $ai &ace extensie activă şi se aplică electrosti$ulareaN
un%-iul ales pentru a$plitudine la care se aprinde #ecul! *$plitudinea se
creşte )ilnic cu c;tî 8 %rade în &uncţie de activitatea $axi$ă apacientuluiN
intensitatea sti$ulului se ale%e în aşa &el înc;t să o#ţine$ a$plitudinea
$axi$ă 50M98 $*!.N
durata şi &recvenţa sti$ulului + 200 $sec!, 58Dsec!N
ti$pul de sti$ulare 2+4 sec, pau)ă20 sec!N
nu$ăr de repetiţii 20+<00!
"entru recuperarea $;inii -e$iple%ice s+a $ai i$a%inat o $etodă terapeutică
pe care o a$inti$ dat &iind că nu necesită instalaţii speciale şi poate &i încercată
oriunde! Este vor#i de$etoda alvini şi Willi care &ace apella sti$ularea ela#orării
$entale a $işcării
*ceastă $etoiă se &ondea)ă pe relaţiile str;nse ce lea%ă $otricitatea $;inii
de li$#a', de lu$ea interioară psi-ică!
=iecare $işcare corespunde unui pro%ra$ $otor speci&ic, declanşat de un sti$ul
peri&eric sau controFplani&icat p;nă în cele $ai $ici detalii de creier! Willi pleacă de
268
 la principiul că atacul de -e$iple%ie le)ea)ă creierul la un nivel inter$ediar şi lasă
intacţi centrii superiori! *ceastă )onă superioară poate &i sti$ulată prin a$intirea
pro%ra$ului $otor al activităţii )ilnice!
;na, care reali)ea)ă activităţile $otorii cele $ai delicate, este totodată şi un
or%an de percepţie &oarte di&erenţiat, d;nd creierului in&or$aţii co$para#ile cu
cele vi)uale! *nali)a datelor se &ace înaceeaşi )onă corticală! Este deci necesară
sti$ularea acestei )one prin a$intirea înlănţuirilor psi-o$otorii reconstituite!
în practică, este indispensa#il ca rea$intirea pro%ra$ului să preceadă cea $ai
$ică $işcare! Bolnavul este aşe)at con&orta#il în po)iţie de relaxare! O se cere să se
%;ndească la o activitate speci&ică a $;inii în ansa$#lul $e$#rului superior, de
exe$plu, desc-ide uşa, #ea apă! econcentrea)ă în continuare asupra sti$ulului
psi-ic, această activitate evocată &iind destinată in-i#iţiei spasticităţii!
:upă ce pro%ra$ul $otor a &ost su&icient parcurs cu %;ndirea, 7inetoterapeutul
a'ută #olnavul să reali)e)e pasiv $işcarea corectă!
Trecerea de la $işcarea pasivă la cea activă sereali)ea)ă pro%resiv, nu$ărul
de $uşc-i interesaţi în reali)area $işcării creşte odată cuînlănţuirea pro%resivă a
$işcărilor ele$entare!
Este o $etodă di&icilă care recla$ă un nivel intelectual #un şi o cooperare
a#solută!
ea $ai $are di&icultate a $etodei constă din î$piedicarea #olnavului de a
executa $işcarea p;nă c;nd nu are #ine reconstituităi$a%inea $otorie!
B! Recuperarea uncţiona'ă
a (e(0ru'ui inerior he(ip'e+ie ,i a(er)u'ui
(#iectivul $a'or al recuperării $e$#rului in&erior estede&init ast&el o#ţinerea
unor co$en)i ec-ili#rate pe di&erite %rupeanta%oniste şi eli$inarea sincine)iilor
pentru redarea unui $ers c;t $ai aproape de nor$al!
ele $ai $ulte statistici dau procenta'e între 48 şi A8 de reluare a $ersului la
-e$iple%iei!
llJ de&icitului
"entru$uscular,
o #ună recuperare
a repartiţieia $ersului
şi intensităţii
este spasticităţii
necesară anali)a
, a i$portanţei
$inuţioasă
sincine+
a
)iilor, într+un cuv;nt este necesară evaluarea &uncţională a #olnavului!
:e&icitul $uscular se înre%istrea)ă de cele $ai $ulte ori sc-e$a %enerală
din -e$iple%ie. la ur$ătorii $uşc-i psoas, a#ductori şi rotatori interni ai şoldului,
&lexorii %enunc-iului şidorsi&lexorii piciorului! untrespectaţi parţial isc-io%a$#ierii!
în cursul evoluţiei de&icitul se $odi&ică, pri$ii $uşc-i care recapătă posi#i+
litatea de a se contracta voluntar &iind a#ductorii, cvadricepsul şi apoi $arele &esier!
uşc-ii care ră$;n cel $aiadesea de&icitari sunt extensorul co$un al de%ete+
lor, peronierii, &esierul $i'lociu şi $ic!
unosc;nd acest lucru, i$portanţa posturării corecte în ti$pul perioadei de
&lacciditate este net 'usti&icată! "entru a preveni redorile tipice „&lexie şi rotaţie
externă a şoldului, &lexie a %enunc-iului şi varus ecvin al piciorului, instală$
#olnavul în aşa &el înc;t #a)inul să &ie #ine lipit de pat, &ără nici un %rad de &lexie a
0t» $
266
şoldului şi a %enunc-iului, $e$#rul in&erior în totalitate calat pentru a evita căderea
lui în rotaţie externă, iar piciorul $enţinut în
un%-i drept pe %a$#ă!
pasticitatea se anunţă prin exa%erar
ea G(T şi de#utea)ă deo#icei la adductorii
coapsei şi cvadriceps!
5naliza mersului la 4emiple)iei
în ti$pul &a)ei oscilante, $e$#rul in&erior este $o#il din toate articulaţiile, în
&a)a de spri'in acesta se trans&or$ă într+un pilon de spri'in capa#il să suporte
%reutatea corpului! ti$ulii răspun)ători de această reacţie sunt de două tipuri
+ un sti$ul proprioceptiv produs de tensiunea $usculară provocată prin &lexia
dorsală a picioruluiN
+ un sti$ul exteroceptiv declanşat de contactul plantei cu solul!
Găspunsul static se ter$ină odată cudispariţia acestor sti$uli, adică atunci
c;nd $e$#rul este ridicat de pe sol!
a%nus a nu$it „reacţie po)itivă de suport/ procesul prin care $e$#rul in&e+
rior devine un pilon ri%id şi „reacţie ne%ativă de suport/ procesul contrar! Geacţia
po)itivă de suport se caracteri)ea)ă prin contracţia si$ultană a &lexorilor şi a
extensorilor!
E&ectele reacţiei po)itive de suport asupra -e$iple%icului He$iple%icul spastic,
în ti$pul $ersului, atacă solul întotdeuna cu $etatarsul şi nu cu călc;iul cu$
este nor$al, declanş;nd reacţia ce produce ri%iditatea $e$#rului in&erior!
*ceastă ri%iditate are ur$ătoarele consecinţe
poate suporta %reutatea #olnavului, dar nu poate contri#ui la reacţiile de
ec-ili#ru care necesită $o#ilitate articulară şi $odi&icări &ine a'ustare
de
posturală
a $uşc-ilorN
spri'inul pe sol &iind &ăcut nu$ai cu $etatarsul, creşte di&icultatea $enţinerii
ec-ili#rului!
Toate tentativele de $enţinere a ec-ili#rului tre#uie să &ie co$pensatoare şi
să provină din alte părţi ale corpului cu$ ar &i trunc-iul, $e$#rele superioare de
partea -e$icorpdui sănătos! Yn alt e&ect ne%ativ al reacţiei po)itive de suport se
traduce prin incapacitatea #olnavului de a $o#ili)a articulaţiile $e$#rului in&e+
rior în ti$p ce acesta suportă %reutatea corpului, adică incapacitatea de a conserva
ortostatis$ul în i$pul di&eritelor %rade de re&lexie a şoldului, %enunc-iului şi
%le)nei! *cest de&icit apare $ai pre%nant atunci c;nd se încearcă să se ridice de pe
scaun, să se aşe)e, să urce + să co#oare scări!
E&ectele reacţiei ne%ative de suport asupra -e$iple%icului
3a spastici nu se produce relaxarea re&lexă co$pletă a $uşc-ilor extensori
proxi$ali! Geacţia po)itivă de suport nu este niciodată in-i#ată su&icient şi ră$;ne
un %rad de contracţie oarecare al extensorilor! în &elul acesta, $e$#rul in&erior
ră$;ne ri%id nu nu$ai în ortostatis$, ci şi în $ers, #olnavul neput;nd ridica planta
de pe sol în ti$pii $ersului!
E&ectele re&#xului de extensie încrucişat asupra -e$iple%icului! *cest re&lex
descris de -err-%ton în <A5A este un re&lex $edular ce constă din tripla &lexie a
$e$#rului care este excitat, conco$itent cu extensia $e$#rului opus!
.N
/F 26
 3a -e$iple%iei se o#servă exa%erarea tonusului extensorilor %a$#ei de partea
-e$iple%ică, în $o$entul în care se ridică de pe sol piciorul sănătos! "ute$ învăţa
-e$iple%icul să stea în po)iţie ortostatică cu %reutatea corporală reparti)ată e%al
pe a$#ele $e$#re in&erioare sau $ai $ult pe $e$#rul -e$iple%ie, &ără să apară
exa%erarea tonusului extensorilor! *ceastă situaţie persistă însă nu$aiat;ta ti$p
c;t piciorul sănătos se spri'ină pe sol! 3a pri$a tentativă de ridicare a piciorului
sănătos, &lect;nd %a$#a, se produce o contractară violentă în $uşc-ii extensori pe
partea #olnavă, ca ur$are a re&lexului de extensie încrucişată! Bolnavul îşi pierde
ec-ili#rul şi evită căderea pe spate prin &lexia şoldurilor, &ăc;nd totodată un pas
înainte cu piciorul sănătos şi duc;nd ast&el spre înainte -e$icorpul sănătos în ti$p
ce -e$icorpul #olnav ră$;ne în ur$ă!
*ceastă reacţie re&lexă este &oarte puternică şi %reu de in&luenţat terapeutic!
=orţa acestui re&lex
-iperextensia este întărită
%enunc-iului de reacţia
din ti$pul po)itivă
$ersului de suport în
şi ră$;nerea şi ur$ă
ast&el ase-e$icorpului
explică
#olnav în $ers!
:upă unii autori Kitt7e. este &oarte i$portant pentru -e$iple%ie din punctul
de vedere $oral. să $ear%ă aşa cu$ poate, c-iar cu un pattern sărac care se
î$#o%ăţeşte $ai t;r)iu prin antrena$ent! "ro%resul pentru -e$iple%ie în ceea ce
priveşte $ersul însea$nă renunţarea c;t $ai precoce la spri'inul o&erit de #astonul
din $;na sănătoasă!
*le%erea siste$ului în învăţare a $ersului, între #are paralele, cu #aston, ţine
de posi#ilitatea $otorie a #olnavului şi dete-nica recuperatorului!
în recuperarea $ersului, iniţial este indispensa#ilă recuperarea verticalităţii şi
ec-ili#rului! ensul verticalităţii revine în ti$p şi antrenarea lui este &oarte
i$portantă, în ceea ce priveşte ec-ili#rul, acesta tre#uie antrenat pro%resiv de la
po)iţia de decu#it la cea se$işe);ndă cu spri'in adecvat lateral sti$ul;ndu+se ast&el
re&lexele la#irintice şi în consecinţă contracţia $usculaturii %;tului ce păstrea)ă
po)iţia corectă a capului! 8ână când nu învaţă pă)trarea echi'i0ru'ui% nu )e începe
reeducarea (er)u'ui"
:esi%ur că pre%ătirea reluării $ersului tre#uie să ţină sea$a şi de de&icitul
$uscular, spasticitate, sincine)ii care sunt corectate prin $i'loacespeci&ice!
pasticitatea este in&luenţată prin $i'loacele a$intite la partea %enerală $edi+
ca$entos, electroterapie, crioterapie, 7inetoterapie din po)iţii re&lex in-i#itorii!
"entru a$eliorarea de&icitu lui $otor &olosi$te-nica Ka#at, dia%onalele pentru
$e$#rele in&erioare!
incine)iile constituie un ele$ent ne%ativ înreluarea $ersului corect şi tre#uie
eli$inate c;t $ai precoce! ele $ai&recvente sunt sincine)iile de coordonare de
&lexie şi de extensie!
incine)ia de &lexie +&lexia coapsei pe #a)in antrenea)ă auto$at &lexia %a$#ei
pe coapsă şi a piciorului pe %a$#ă, cu extensia de%etelor! =recvent, se asocia)ă şi
rotaţia externă a coapsei!
incine)ia de extensie + extensia %a$#ei pe coapsă antrenea)ă auto$at exten+
sia piciorului pe %a$#ă cu i$posi#ilitatea extensiei i)olate a piciorului, &ără
contre t& ia si$ultană a cvadricepsului! e asocia)ă &recvent & +Fcia de%etelor! "entru
eli$inarea contracţiei sincinetice a lun%ului peronier în ti$pul contracţiei active a
cvadricepsului &ace ur$ătorul pro%ra$ 7ineto
D! Bolnavul aşe)at pe $asa de 7ineto, cu %a$#a at;rn;nd li#er îşi contractă
cvadricepsul al cărui tonus crescut îl palpea)ă el însuşi! Este instruit să re$arce
contracţia sincinetică a lun%ului peronier şi să încerce să o eli$ine voluntar!
2! u %enunc-iul în extensie şi călc;iul $enţinut de terapeut, îşi
$o#ili)ea)ă
activ rotula în sus şi în 'os! Totodată încearcă pe c;t posi#il să relaxe)e
lun%ul
peronier!
2! întinde %enunc-iul &ără nici un spri'in şi $enţine piciorul c;t $ai
li#er
posi#il!
2! Extinde activ%enunc-iul,terapeutul palpea)ă lun%ul peronier şi în
$o$entul
în care si$te contracţia sincinetică a acestuia cere #olnavului să reia po)iţia
de
start şi să repete $işcarea în extensie a %enunc-iului!
2! Extinde activ %enunc-iul, terapeutul aplică $;na pe plantă! Tensiunea
în
lun%ul peronier are ca re)ultat $odi&icarea po)iţiei piciorului şi #olnavul
si$te
acest lucru prin $odi&icarea presiunii cu care apasă planta în $;na
terapeutului!
*celeaşi exerciţii e&ectuate în condiţii de eed0ac1 audio+vi)ual E dă
re)ultate net superioare!
tadiile de recuperare a $ersului pot &i standardi)ate ast&el
tadiul O + ortostatis$ între #are paralele
tadiul OO + $ers între #are paralele
tadiul OOO + $ers &ără #are paralele
tadiul O M urcat+co#or;t scări!
în &uncţie de posi#ilităţile $otrice ale #olnavului trecerea prin toate aceste
stadii nu este o#li%atorie! :in această cau)ă se i$pune evaluarea &uncţională
preala#ilă a posi#ilităţilor #olnavului!
Bolnavii care au posi#ilitatea să+şi $o#ili)e)e voluntar $e$#rul in&erior în
între%i$e într+o siner%ie parţială de &lexie şiextensie dar nu potcontrola voluntar o
articulaţie i)olată, vor &i a#ordaţi terapeutic &olosind aceste patte$uri siner%ice cu
re)istenţă %radată pentru a &acilita $o#ili)area i)olată&iecărei
a articulaţii Ka#at.!
Bolnavii care nu aupattern siner%ie $arcat, a$plitudine articulară nor$ală şi
posi#ilitate parţială de a $o#ili)a i)olat şoldul sau %enunc-iul precu$ şi o sla#ă
$işcare de dorsi&7xie plantară în anu$ite po)iţii, vor &i lucraţi în special pe
dorsi&lexia piciorului din po)iţiile în care pot reali)a activ sc-iţa de $işcare,
cresc;ndu+se pro%resiv %radul de di&icultate prin sc-i$#area po)iţiilor ca start!
3a pacienţii cu control voluntar al tuturor articulaţiilor, de&icitul $uscular
distal, dorsi&lexia p cidrului posi#ilă din di&erite po)iţii, dar cu căderea piciorului
în ti$pul $ersului, tata$entul începe cu exersarea dorsi&lexiei piciorului în di&erite
po)iţii ale corpului şi $işcări variate ale şoldului şi %nunc-iului executate con+
co$itent!
Trata$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală în sindro$ul paraple%ic

"rin paraple%ie se înţele%e de&icitul neuro+$otor al a$#elor $e$#re in&e+

rioare de cau)e di&erite şi cu $ani&estări clinice ce re&lectă su#stratul le)ional,
topo%ra&ia le)iunii şi posi#ilităţile de co$pensare naturală!
în pre)entarea trata$entului &i)ical+7inetic şi a recuperării se va recur%e la
$odelul clasic pe care îl o&eră paraple%ia de cau)ă trau$atică verte#ro+$edulară!
în %eneral, paraple%ia are şanse $ici de recuperare, cu excepţia ca)urilor în
care întreruperea conducerii nervoase la nivel $edular a &ost doar &uncţională,
structurile anato$ice ră$;n;nd inte%re!
în ca)ul unei le)iuni trau$atice sau in&ecţioase care a&ectea)ă inte%ritatea
$ăduvei spinării, nu apare nici un se$n clinic de recuperare spontană, este %reu de
cre)ut că se va $ai putea recupera ceva în continuare! "e de altă parte, un proces
de recuperare spontană care de#utea)ă în pri$ele două luni se poate întinde pe
distanţe $ari de ti$p 2+5 ani., ti$pîn care #olnavul nu tre#uie a#andonat!
Ge)u$ativ şi cu scop pur orientativ, paraple%iile care sunt considerate
irecupera#ile, evoluea)ă în trei stadii succesive
D! =a)a de şoc spinal activitatea nervoasă este siderată, iar paraple%ia este
co$pletă, &lască, retenţie de urină şi de $aterii &ecale! *ceastă &a)ă durea)ă de la
c;teva )ile la 6 săptă$;ni!
2! =a)a de activitate $otorie în &lexie reapar într+o $anieră exa%erată
re&lexele
osteo+tendinoase şi care durea)ă de la 6 luni la l an!
2! =a)a de activitate re&lexă pro%resivă în extensie această activitate
$otorie
pur re&lexă de#utea)ă la nivelul rădăcinilor $e$#relor in&erioare şi este
de&initivă!
Este evident că recuperarea acestor #olnavi este deose#it de di&icilă şi
recla$ă
unităţi speciali)ate care să &ie capa#ile să a#orde)e co$plexitatea
pro#le$elor
încă din stadiul de de#ut! u$ acest %-id nu îşi propune a#ordarea
co$plexă a
recuperării paraple%icilor, ne vo$ re)u$a la pre)entarea c;torva date utile
acordării
unei asistenţe $edicale e&iciente, &ără costuri $ari, capa#ilăă asi%ure
s
conservarea
proprietăţilor $or&o+&uncţionale ale e&ectorului şi să con&ere $axi$ul de
inde
pendenţă &uncţională posi#ilă!
"entru acest lucru este o#li%atoriu ca de la #un început să se preci)e)e relaţia
dintre'Kvelul le)iunii verte#ro+$edulare şi $uşc-iiso$aticiFctaţi!
20
 N i( el u ll ez i o na l # u ' c 4 i iin t e res a ţ i

8 :ia&ra%$,trape)
6 Biceps, #ra-ial anterior, deltoid
 3un%a porţiune a tricepsului, $arele pectoral, $arele dorsal $ai puţin a&ectat.
4 Triceps, pal$ar, extensor co$un al de%etelor, extensorii policelui
: l +: <2 =lexorii de%etelor, $uşc-ii intrinseci ai $;inii, $uşc-ii intercostali şi spinali în
&uncţie de nivelul le)iunii.
:<2 siuşc-ii a#do$inali superiori, pătratul lo$#elor parţial.
3O $uşc-ii a#do$inali superiori, pătratul lo$#elor
32 $uşc-iul croitor
35 $uşc-iul cvadriceps parţial.
39 $uşc-iul cvadriceps, %a$#ier anterior
38 $uşc-iul extensor propriu al -alucelui, pedios
l $uşc-iul extensor co$un al de%etelor
82 $uşc-iul triceps sural parţial., $arele &esier şi isc-io%a$#ierii
82 $uşc-iiperineului

1ivelul le)iunii dictea)ă li$itele recuperării $otorii! Gecuperarea &uncţională

este dependentă şi de v;rsta #olnavului, starea sa &i)ică şi de i$pactul asupra
ec-ili#rului psi-ic al #olnavului!
în le)iunile verte#ro+$edulare cervicale in&erioare se poate spera în recuperarea
ur$ătoarelor &uncţii
$;ncat, #ăr#ierit, pieptănat, scris
î$#răcat şi de)#răcat &ără a'utor
trans&erul din po)iţia aşe)at în decu#it
trecerea din pat în &otoliul rulant!

er)u' e)te ec'u) pentru ace)t nive' 'e*iona'

în le)iunile înalte şi $edii ale coloanei verte#rale dorsale sunt posi#il de
recuperat aceleaşi activităţi &uncţionale descrise $ai sus, în plus
deplasarea autono$ă în &otoliul rulantN
$ers pendular cu două c;r'e axilare, pe distanţe scurte!
în le)iunile dorsale 'oase şi în cele lo$#are înalte este posi#il să se recupere)e
&uncţiile enu$erate $ai înainte şi în plus, $ersul poate deveni independent prin
utili)area unor orte)e $ai $ult sau $aipuţin so&isticate!
"e l;n%ă pro#le$ele pe care le ridică recuperarea $otorie, viaţa paraple%icului
ca şi recuperarea &uncţională, de alt&el, este in&luenţată de o serie de alte $ani&estări
patolo%ice
la nivelul te%u$entelor pot să apară escare ia nivelul punctelor de presiune
pe )one $ai $ult sau $ai puţin întinseN
retenţia sau incontinenţa urinară i$pun purtarea per$anentă a unei sonde
urinare şi o în%ri'ire urolo%ică per$anentăN
tul#urările tran)itului intestinal, cel $ai adesea constipaţia, necesită o serie
de $ăsuri i%ieno+dietetice, $edicaţie dar $ai ales reeducarea #olnavului
prin
$i'loace &i)ical+7inFt@p care &avori)ea)ă tran)itul intestinalN
2<
1 durerea, al cărei $ecanis$ de producere este pe c;t de variat pe at;t de
co$plex, tre#uie a#ordată cu toate $i'loacele terapeutice disponi#ile
deoarece
repre)intă un &actor &renator deose#itde i$portant,în recuperarea

l
&uncţionalăN
de)voltarea paraosteoartropatiilor se re)olvă c-irur%ical atunci c;nd acestea
#loc-ea)ă $ecanic $işcarea în articulaţiiN
di&icultăţile de $enţinere a ec-ili#rului, osteoporo)a de inactivitate, sunt

l
principalele ele$ente &avori)ante ale &racturilor osoase care tre#uie re)olvate
c;t
$ai corect din punctulde vedere ortopedicN

l sec-ele ortopedice $usculare şi articulare retracturi $usculo+li%a$entare,

luxaţia posterioară a şoldului, scolio)a, dacă nu au putut &i prevenite, vor &i
re)olvate

l
ortopedic.N
tul#urările neuro+ve%etative ca -ipersudoraţia, alterarea ec-ili#rului ter$ic
#ene&icia)ă în pri$ul r;nd de trata$ent #alneo+&i)ical cu &actori naturali în
care

r contrastul ter$ic dintre aplicaţiile succesive per$ite o #ună

circulaţiei
cutanate şi $usculare la nevoile #olnavului!
$ai adaptare a

i
"entru #olnavii paraple%ic recupera#ili se descriu patru stadii de evoluţie,
recuperarea &uncţională propun;ndu+şi o#iective speci&ice &iecărui stadiu în parte!
Stadiu' I% cel de şoc $edular, este stadiul în care în%ri'irea #olnavului după o
te-nică #ine conturată î$piedică apariţia escarelor, a tro$#oe$#oliilor, asi%ură
drena'ul #ronşic etc! Kinetoterapeutul asi%ură postura corectă în pat a $e$#relor,

i
dar şi a corpului în totalitate, precu$ şi $o#ili)area pasivă repetată din două în
două ore, în a$plitudine co$pletă, a tuturor se%$entelor $e$#relor!

i Stadiu' II%considerat ca &iind stadiul de „independenţă/ în pat, pe l;n%ă $ăsurile

luate în pri$ul stadiu, recuperatorul îşi propune redo#;ndirea $enţinerii po)iţiei
aşe)at &ără spri'in, $otiv pentru care se intensi&ică pro%ra$ul de 7inetoterapie şi
se diversi&ică prin utili)area unor te-nici adecvate de lucru!
 (dată ce #olnavul a rec;şti%at posi#ilitatea de a sta în po)iţie aşe)at &ără spri'in
se trece în stadiul trei al cărui o#iectiv este de a con&eri #olnavului posi#ilitatea de
deplasare cu a'utorul &otoliului rulant precu$ şi pre%ătirea reluării po)iţiei ortostatice
în vederea recuperării $ersului!
tadiul patru este acela al recuperării $ersului, orte)at sau nu, cu sau &ără
spri'in, în &uncţie de posi#ilităţile $otorii ale#olnavului!

i "osturările, $o#ili)ările articulare pasive, $enţinerea tonusului şi &orţei $uscu

lare la $e$#rele superioare, toni&ierea $usculaturii sta#ili)atoare a trunc-iului,
%i$nastica respiratorie nu di&eră cu ni$ic &aţă de ceea ce s+a pre)entat de'a şi este

i
#ine cunoscut! ( atenţie particulară tre#uie acordată verticali)ării #olnavului din
stadiul OO! "araple%icii au un control vaso$otor de&icitar, ast&el înc;t apar lipoti$ii
la trecerea în po)iţia verticală! :inacest $otiv, verticali)area #olnavului se pre
%ăteşte treptat! Există o $asă specială pe care este culcat #olnavul şi această $asă
i se înclină pro%resiv, în &iecare dintre po)iţii, #olnavul ră$;ne culcat c;te50 de
$inute! *plicarea unui #r;u str;ns în 'urul a#do$enului, ca şi a unor &eşi elastice
pe $e$#rele in&erioare, %ră#eşte reapariţia autore%lării aparatului circulator la
po)iFverticală! F
22
 în stadiul O de recuperare, $enţinerea po)iţiei erecte a trunc-iului pe #a)in din
po)iţia de şe);nd alun%it, recla$ă un antrena$ent aparte! e exersea)ă sta#ilitatea
trunc-iului $enţin;nd spri'inul $;inilor îndărătul corpului, în &elul acesta, se $ăreşte
#a)a de spri'in şi )e pot e&ectua $işcările de #alans antero+posterior ale trunc-iului,
înclinaţii laterale, rotaţii, la care 7inetoterapeutul opune re)istenţă! Tot din această
po)iţie, se încep exerciţiile de deplasare a #a)inului şi a $e$#relor in&erioare ur$ărind
deplasarea %reutăţii corpului printr+o co$#inaţie de exerciţii dina$ico+statice! e
lasă corpul în spri'in pe o $;nă ridic;nd -e$i+#a)inul opus, rotind trunc-iul şi
încerc;nd o t;r;re înainte şi înapoi a -e$i#a)inului ridicat şi a $e$#rului in&erior de
aceeaşi parte! ai t;r)iu, se încearcă deplasarea înainte şi înapoi a #a)inului şi a
$e$#relor in&erioare, #olnavul &iind în po)iţie aşe)at+ridicat pe $;ini!
"ro%resiunea
$enţinere trata$entului
redresată a trunc-iuluisedin
reali)ea)ă princvadrupedie!
po)iţie de continuareaTot
exerciţiilor
ti$pul sedelucrea)ă
şi pentru creşterea activităţii voluntare a $usculaturii $e$#relor in&erioare!
"entru aprecierea $o$entului în care paraple%icul este apt pentru începerea
recuperării ortostatis$ului şi a $ersului este util testul utt$an în $o$entul în
care #olnavul îşi $enţine ec-ili#rul st;nd în şe)ut, cu oc-ii înc-işi şi cu #raţele
întinse înainte, se poate începe pro%ra$ul de recuperare a ortostatis$ului şi a
$ersului! :e cele $ai $ulte ori, ridicarea ortostatis$ului recla$ă orte)area
$e$#relor in&erioare! (rte)area este o pro#le$ă particulară şi recla$ă un înalt
pro&esionalis$, alt&el nu este de nici un a'utor sau, di$potrivă, devine un &actor
supli$entar de di&icultate pentru #olnav!
*vanta'eis reluării $ersului de către un paraple%ic nu $ai necesită co$entarii!
"ro#le$a este cu$ se poate reali)a acest de)iderat! :e la #un început, tre#uie
preci)at că nu$ai o parte din #olnavi pot atin%e acest stadiu &uncţional, că $ersul
pentru ei se rea'i*ea*ă cu nişte e&orturi enor$e ce recla$ă c-eltuieli ener%etice
$ult $ai $ari dec;t la individul sănătos, ast&el că recuperatorul tre#uie să &ie &oarte
atent atunci c;nd îşi propune acest o#iectiv!
"ri$ele exerciţii de $ers se &ac între două #are paralele şi sc-e$a este destul
de si$plă
pentru exersarea ec-ili#rului se ridică înt;i o $;nă de pe #ară, alternativ,
apoi a$#eleN
se ridică corpul cu spri'in în a$#ele #raţe &ixate pe #areN
se ridică un picior, se duce înainte, apoi se readuce la locN
se &ac aplecări laterale, rotaţii de trunc-i, slă#ind pro%resiv spri'inul pe #raţeN
se &ac pri$ii paşi, încep;nd practic $ersul!
Nota 0eneK ersul poate începe atunci c;nd $uşc-ii co#or;tori şi adductori
ai u$ărului pot ridica o %reutate de cel puţin <8 7% pentru $ersul în c;r'e. sau
c;nd cvadricepsul este capa#il să de)volte o&orţă de ridicare a 50+58 7% pentru
$ersul &ără orte)e.!
ersul cu c;r'ele este accesi#il paraple%icului după trei sc-e$e &unda$entale
prin paşi alternanţi, prin paşi t;r;ţi, prin pendulare!
+ ersul alteFiant poate &i în patru ti$pi c;r'ă st;n%ă + picior dreF+ c;r'ă
25
dreaptă + picior st;n%, sau în doi ti$pi c;r'ă st;n%ă [ picior drept + c;r'ă dreaptă [
picior st;n%!
ersul t;r;t se avansea)ă cu c;r'ele a$#ele conco$itent sau pe r;nd., apoi
se t;răsc picioarele pe sol p;nă în dreptul c;r'elor sau c-iar înaintea lor!
ersul pendular se duc a$#ele c;r'e înainte, trans&er;nd %reutatea corpului,
prin inter$ediul #raţelor, pe ele! *poi, prin #alans a$#ele $e$#re in&erioare
sunt
aruncate înaintea c;r'elor, picioarele părăsind contactul cu solul!
Gecuperarea &uncţională a #olnavilor paraple%ici este axată pe pro%ra$ul de
7inetoterapie pre)entat anterior! "entru co$plicaţiile cutanate, articulare şi $usculo+
tendinoase, se poate recur%e la o %a$ă destul de lar%ă de proceduri speci&ice
$edicinii
nală, &i)ice
sporturi -idro7inetoterapie,
terapeutice electroterapie
etc!.! Tot secretul constă locală, $asa',
din &aptul terapie
că nu ocupaţio+
tre#uie pierdut
din vedere caracterul particular şi deose#it de co$plex al de&icitului &uncţional al
acestor #olnavi pentru a căror recuperare, pe l;n%ă un personal cali&icat este nevoie
şi de o dotare specială a #a)ei de trata$ent!
(dată depăşite pri$ele două stadii de evoluţie a paraple%icilor recupera#ili pe
l;n%ă aspectele $edicale, la &el de i$portante sunt şi cele de resociali)are, care să
per$ită în &inal încununarea pro%ra$ului de recuperare şi a e&ortului depus pe o
durată de $ai $ulţi ani prin redarea unei independenţe c;t $ai $ari acestor #olnavi,
de $ulte ori, &oarte tineri!
Trata$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală în sclero)a $ultiplă

oclero)a $ultiplă este o #oală caracteri)ată de un proces de de$ielini)are a

su#stanţei al#e a siste$ului nervos central ceau ca re)ultat tul#urări ale $otricitatii,
sensi#ilităţii, vă)ului, activităţii s&încterelor precu$ şi tul#urări psi-ice! O$portant
pentru recuperator este să ştie că distru%erea tecilor de $ielină, dar cu conservarea
cilindraxului duce la di&icultăţi de conducere repetitivă a i$pulsurilor şi la apariţia
rapidă a o#oselii! !
"rincipalele se$ne clinice sunt
spasticitatea
o#oseala şi scăderea &orţei $usculare încep;nd, de o#icei, de la extre$ităţile
distale şi urc;nd spre rădăcina $e$#relorN
pareste)iiN
tul#urări de ec-ili#ruN
$işcări involuntare sau ataxieN
nista%$us, diplopie!
*ceastă #oală a&ectea)ă în special adultul t;năr 20+50 de ani., evoluea)ă
lent, în pusee de %ravitate varia#i lă! *ceste pusee evolutive apar la intervale
nere%ulate de ti$p, de la c;teva luni, la c;ţiva ani! :upă &iecare puseu apare o &a)ă
de re$isiune caracteri)ată de recuperarea &uncţiei unor %rupuri neuronale care nu
au &ost dec;t in-i#ate de procesul patolo%ic! ec-elele apar pro%resiv, într+un rit$
particular &iecărui #olnav!
Trata$entul acestei #oli este descura'ant! Justi&icarea recuperării este pre)entată
sintetic de 1a-on şi "iers! Gecuperarea în sclero)a $ultiplă nu tre#uie considerată
ca o luptă de arier%ardă, pierdută dinainte, ci ca o activitate terapeutică #a)ată pe
vi%ilenţă şi capa#ilă să scadă di&icultăţile $ersului, să reducă spasticitatea şi să
li$ite)e e&ectele ataxiei! :acă reeducarea nu in&luenţea)ă e&ectiv evoluţia #olii, ea
este întotdeauna
:in punctul capa#ilă
de rederesă&uncţional,
li$ite)e e&ectele
în evoluţia
secundare!
#olii se descriu patru stadii
în stadiul O #olnavul are oindependenţă totală pentru viaţa socio+pro&esională!
în stadiul OO apar se$nele neurolo%ice expri$ate prin $odi&icarea tonusului
$uscular, a parali)iilor, tul#urări de coordonare a $işcărilor, alterarea ec-ili#ru+
lui! Bolnavul este se$i+independent din punctul de vedere &uncţional!
în stadiul OOO de&icitul $otor şi tul#urările cere#eloase şi vesti#ulare devin din
ce în ce $ai i$portante, $ersul devine i$posi#il de per&or$at şi #olnavul se $ai
poate #ucura doar de o independenţă în &otoliul rulant!
 tadiul O este stadiul deteriorării psi-o+&i)ice %rave, #olnavul este total depen+
dent!
Trata$entul &i)ical+7inetic îşi %ăseşteutilitatea în toate &a)eleevolutive, $ai
e&icient în pri$ele stadii, dar deloc ne%li'a#il şiîn stadiile ter$inale!
(#iectivul &unda$ental îl constituie întreţinerea pe o perioadă c;t $ai lun%ă
de ti$p a independenţei &uncţionale prin pro&ilaxia sec-elelor şi corectarea de&or+
$aţiilor instalate, cu $enţiunea specială ca trata$entul &i)ical+7inetic să &ie aplicat
nu$ai între puseele evolutive!
ai detaliat, o#iectivele terapeutice sunt ur$ătoarele
întreţinerea $o#ilităţii articulare prin tratarea retracţiilor $usculo+tendinoase,
a spasticităţii şi a redorilorN
prevenirea atro&iilor $usculare şi conservarea supleţei $uşc-ilorN
$enţinerea
conservareatro&icităţii ţesuturilor
c;t $ai $ult $oiN a capacităţii de deplasare $ersul în
ti$p posi#il
$od particular.N
asi%urarea unei c;t $ai $ari autono$ii încondiţiile în care #olnavul este
ţintuit în &otoliul rulantN
asi%urarea &uncţiilor vitale în special în stadiulO.!
în ti$pul puseelor evolutive, trata$entulse li$itea)ă la $o#ili)ări articulare
pasive, e&ectuate în şedinţe scurte, repetate de 9+8 ori în cursul )ilei, şi posturarea
corectă în pat!
în stadiile O şi OO trata$entul &i)ical+7inetic constă din
$asa' sti$ulant al $usculaturii de&icitare şi$asa' circulatorN
lupta î$potriva spasticităţii şi a co$plicaţiilor ortopedice ale aparatului lo
co$otor crioterapie locală, posturi si$ple sau posturi re&lex+in-i#itorii,
$anevre
de relaxare $usculară, $o#ili)ări pasive e&ectuate %lo#al, cu rit$ lent te-nică
de
po$pa' pe dia%onale Ka#at., sti$ulare electrică şi vi#ratorie pe %rupele
$usculare
anta%oniste $uşc-ilor spastici, care în $od o#işnuit sunt &lexorii+
a#ductorii şi
rotatorii externi ai $e$#rului in&erior şi &lexorii+a#ductorii rotatorii
externi ai
u$ărului, extensorii cotului şi ai $;inii!
Tul#urările $otorii cere#eloase şi vesti#ulare se recuperea)ă după $etoda
=ren7el!
"entru toate stadiile de evoluţie, re%ula de #a)ă a 7inetoterapiei este de a evita
apariţia o#oselii! :acă se recur%e şi la proceduri de -idroterapie tre#uie avut %ri'ă
ca te$peratura apei să nu depăşească 52 de %rade, deoarece aceşti #olnavi suportă
&oarte %reu căldura!
Ledinţele de relaxare şi de terapie ocupaţională co$pletea)ă trata$entul!
în stadiile OOO şi O se continuă, în $ăsura posi#ilului, pro%ra$ul pre)entat
anterior, accentul deplas;ndu+se de la pro&ilaxia de)voltării sec-elelor ortopedice
ale aparatului loco$otor la trata$entul şi corectarea lor prin $i'loace &i)icale sau
ortopedico+c-irur%icale! e va acorda o atenţie deose#ită tul#urărilor circulatorii
şi osteoporo)ei prin verticali)area #olnavului pe durate su&icient de $ari de ti$p,
$o#ili)ări articulare repetate la $e$#rele in&erioare în special., $asa' circulator
al $e$#relor in&erioare!
26
 î$potriva apariţiei sau pentru trata$entul escarelor cutanate, #olnavul va &i
$o#ili)at în pat, sc-i$#;nd po)iţia la interval de trei ore şi $as;nd ţesuturile din
)onele de presiune!
Esenţial pentru recuperarea prin $i'loace terapeutice &î)ical+7inetice a acestor
#olnavi este să se respecte ur$ătoarele re%uli
<! Onstituire precoce şi continuitate pe to ată durata #oliiN
<! *daptarea pro%ra$ului şi a o#iectivelor la stadiile de evoluţie, dar şi
la
particularităţile &iecărui #olnavN
<! Evitarea apariţiei o#oseliiN
<! Trata$entul va &i e&e ctuat nu$ai între puseele evolutiveN

<! :e pre&erat a#ţinerea indicării trata$entului în staţiuni #alneare!

2! Trata$entul &i)ical+7inetic
şi recuperarea $edicală în #oala "ar7inson

r entru a înţele%e rolul trata$entului &i)ical+7inetic în această #oală, uti+

litatea şi li$itele sale, este necesară o scurtă punere în te$ă privind etiopato%enia
şi clinica ei!
:eşi nu este co$plet elucidată etiolo%ia #olii, se reţin trei ipote)e
<! î$#ătr;nirea precoce, susţinută de ase$ănările ce există între
le)iunile
anato$ice
<! Teoria ale creieruluile%ată
in&ecţioasă, v;rstnicului şi cele
de &recvenţa ale#olnavilor
$are par7insonieni!
a sindroa$elor
par7insoniene
postence&alitice! e discută despre o patolo%ie virală prin atin%erea directă
sau
printr+o cale indirectă ce ţine de un răspuns i$unolo%ic inadecvat
#oală?autoi$ună.!
<! Teoria toxică, $onoxidul de car#on şi $an%anul &iind incri$inaţi ca
&iind
produse c-i$ice ce au proprietatea de a distru%e selectiv neuronii
dopa$iner%ici
din locus ni%%er!
:in punctul de vedere clinic, tre#uie săse reţină că această #oală de#utea)ă,
în $od o#işnuit la ov;rstă $edie de 88 deani, este răsp;ndită pe toate continentel e,
a&ectea)ă în aceeaşi $ăsură a$#ele sexe şitoate cate%oriile sociale! :e re$arcat
nu$ărul $ic al ne&u$ătorilor!
indro$ul par7insonian este do$inat de trei si$pto$e $a'ore tre$urătura în
repaus, -ipertonia $usculară şi a7ine)ia! asi$pto$e secundare -ipersalivaţia,
sudaţia excesivă,
Tre$orul dindis&a%ia, diseste)ii,
repaus care disparecra$pe $usculare!
în $o$entul începerii $işcării voluntare se
exa%erea)ă în condiţii de o#oseală, stări e$oţionale, în ti$pul unui calcul e&ectuat
$ental! :e reţinut că acest tre$or dispare co$plet în ti$pul so$nului! 3ocali)area
cea $ai &recventă este la $;ini„nu$ără #anii/., $ai rar la $e$#rele in&erioare
unde constă în $işcări de &lexie+extensie a piciorului şi la nivelul capului unde
este interesat în pri$ul r;nd $entonul! Yn tre$or de atitudine ortostatis$ cu #raţele
întinse. poate &i un se$n de de#ut şi acest tre$or va evolua în c;ţiva ani spre
tre$orul de repaus!
Hipertonia extrapira$idală este ele$entul clinic cel $ai constant al sindro$ului
par7insonian şi poate &i pentru $ult ti$p unica expresie clinică a #olii! Onteresea)ă
toate %rupele $usculare, dar este $ai accentuată la nivelul %rupelor $usculare
anti%ravitaţionale!
epune în evidenţă &oarte uşor prin întinderea pasivă a $uşc-iului, oca)ie cu
care ,ţ'Foate o#serva că este o -ipertonie plastică şi o$o%F&! Yneori se si$te o
4
cedare #ruscă ceea ce dă?sen)aţia pe care o denu$i$ clasic „roată dinţată/!
Hipertonia se accentuea)ă odată cu o#oseala, dar şi cu oca)ia $işcării e&ectuate în
$e$#rul controlateral! e poate o#serva că există su&iciente ele$ente clinice care
per$it di&erenţierea -ipertoniei extrapira$idale de spasticitate $usculară cu care
este uneori con&undată!
*7ine)ia constă din pierderea activităţii $otorii şi a capacităţii de executare
auto$ată a $işcărilor! *ceastă a7ine)ie este responsa#ilă de lentoarea %esturilor,
di&icultatea de a de$ara $ersul, pierderea expresivităţii &eţei, a #alansului
$e$#relor superioare în ti$pul $ersului etc!
în $od o#li%atoriu tre#uie să se &acă distincţie între a7ine)ie pierderea
capacităţii de $işcare sau înt;r)ierea în iniţierea ei. şi #radi7ine)ie care expri$ă
doarGe&lexele
lentoarea osteo+tendinoase
%esturilor! sunt nor$ale sau vii! =acultăţile intelectuale sunt
conservate $ult ti$p!
"entru a conserva c;t $ai $ult ti$p o &uncţie $otorie convena#ilă, pe l;n%ă
trata$entul $edica$entos care este &unda$ental., tre#uie să se asocie)e şi
pro%ra$e &i)ical+7inetice! *le%erea te-nicilor &i)ical+7inetice tre#uie să se &acă în
&uncţie de &or$a clinică şi%ravitatea de&icitului &uncţional
! Geiese deci cănu poate
&i vor#a de standardi)area acestor pro%ra$e!
:eşi în perioada de de#ut nu este a#solut necesar un trata$ent &i)ical+7inetic,
este #ine ca #olnavul să &ie antrenat în unele activităţi &i)ice or%ani)ate cel $ai
#ine pri$ite sunt activităţile sportive.!
în perioada de stare a #olii, trata$entul &i)ical+7inetic este str;ns le%at de
e&icienţa trata$entului $edica$entos, în perioada de „on/, c;nd #olnavul este
într+o &or$ă $otorie #ună, 7inetoterapia se re)u$ă la activităţi &i)ice ce se adresea)ă
vite)ei de execuţie şi coordonarea $işcării, în această &a)ă, #olnavii acceptă cu
plăcere aceste pro%ra$e!
în perioada „o&&@ si$pto$ele clinice şi în special a7ine)ia sunt do$inante
ast&el că #olnavul nu este capa#ilnicişi nu vreasă &acă $işcare, în aceste $o$ente,
este pre&era#il să deter$ine #olnavul să ur$e)e cel puţin un pro%ra$ 7inetic
&uncţional!
:in aceste considerente, cred că $erită sădetalie) pro%ra$ul de recuperare
din perioada „on/ în care se poate conta pe participarea activă a #olnavului!
*cest pro%ra$ este di&erit &aţă de cel din perioada de de#ut deşi starea clinică
este, de &oarte $ulte ori, ase$ănătoare!
Kinetoterapia este esenţială şi ea se aplică at;t $e$#relor c;t şi coloanei
verte#rale utili);nd te-nici active şi pasive! e va
acorda o atenţie specială coloane i
verte#rale cervicale care prin ri%iditatea ei i$pietea)ă şi asupra $o#ilităţii centurilor
scapulo-u$erale şi a celorlalte se%$ente ale coloanei! Exerciţiile active vor &i
întotdeauna rit$ate şi vor interesa toate articulaţiile!
în cursul trata$entului apar pre%nant c;teva particularităţi clinice care t
cunoscute! ?Fp
!"0
 e o#servă la unii #olnavi &aptul că în plină activitate $otorie se #loc-ea)ă!
Este o &or$ă de a7ine)ie i$previ)i#ilă care poartă nu$ele de „&ree)in%/! *cest
ree*in+ este deose#it de anxio%en deoarece apăr;nd în diverse situaţii traversarea
stră)ii. şi neav;nd o cau)ă lo%ică, dur;nd c;teva secund e dar uneori şi c;teva $inute,
pot pune în pericol #olnavul! :in păcate, nu pot &i prevenite prin 7inetoterapie aşa
cu$ nu pot &i prevenite nici $işcările anor$ale!
"entru atitudinile distonice ce pot să apară, se e&ectuea)ă po)turi corective ce
pun în întindere $axi$ă $uşc-ii distonici!
în perioada „o&&? -andicapul $otor este extre$ şi se$nele clinice au o expresie
$axi$ă, a7ine)ia do$in;nd ta#loul! Bolnavul este practic #locat şi pre&eră să stea
i$o#il, adeseori într+o po)iţie incon&orta#ilă! :eşi ne lovi$ de un ne%ativis$ i$+
portant,
în #olnavul
perioadele tre#uie deter$inat
pre$er%ătoare, să se7inetoterapiei,
&avora#ile $işte! "entru #olnavul
acest lucru, este necesar
tre#uie învăţat ca
să
desco$pună &iecare %est $otor co$plex în secvenţele sale ele$entare!
*ceste $işcări ele$entare sunt repetate de nenu$ărate ori p;nă c;nd #olnavul
învaţă să le iniţie)e voluntar şi apoi să le execute activ într+o $anieră corectă! :e
o#icei, ne &olosi$ de $işcări „starter/ pentru declanşarea unui %est $otor! :e
exe$plu, ridicarea unui picior de pe sol pentru a de$ara $ersul, extensia coloanei
cervicale pentru ridicarea de pe scaun, rotaţia capului şi apoi a trunc-iului pentru a
se răsuci în pat!
Este #ine de ştiut &aptul că &oarte $ulţi #olnavi îşi descoperă sin%uri &acilitarea
cea $ai e&icientă propriei lor dis&uncţii $otorii! Kinetoterapeutul tre#uie să ţină
sea$a de ele şi să le utili)e)e în pro%ra$ul de recuperare!
:eşi spunea$ căree*in+-u' este i$previ)i#il, totuşi unii #olnavi reuşesc să+şi
dea sea$a de i$inenţa #loca'ului $otor şi printr+un e&ort $axi$ de voinţă reuşesc
să învin%ă acel $o$ent! "entru aceasta, reali)ea)ă o protecţie anterioară vi%uroasă
a între%ului corp! *lţii, a&laţi în po)iţie aşe)at, &ac c;teva #alansări rapide ale
%a$#elor şi ast&el se pot ridica şi &ace c;ţiva paşi!
*proape în toate situaţiile, reali)area unei destinderi $usculare %enerale prin
$o#ili)area coloanei verte#rale cervicale şi #alansarea $e$#relor superioare dă o
sen)aţie de uşurare nota#ilă!
*ceste $anevre sunt doar c;teva dintre cele ce asi%ură un con&ort $ini$
#olnavului în această perioadă peni#ilă a evoluţiei!
=a$iliei îi revine un rol i$portant în aceste perioade de #loca'!
în perioada de stare a #olii, sunt a&ectate vor#i rea şi scrisul ast&el că aria
preocupării recuperatorului tre#uie să se extindă şi asupra acestor aspecte!
în perioada de declin se pierde pro%resiv autono$ia, în special pentru $ers!
Bolnavul cade &oarte uşor şi se pot produce &racturi col &e$ural. cu consecinţe
deose#it de %rave! :e&or$aţiile articular e devin i$portante cel $ai &recvent se
constată o accentuare a ci&o)ei dorsale cu proiecţia posterioară sau laterală a %;tului,
$;nase scriitor sau pu$nul înc-is str;ns etc! or#irea este şi ea $ult a&ectată,
conuKtarea devenind din ce în ce $ai di&icilă!
 Gecuperarea $edicală se străduieşte să $enţină c;t $ai $ult ti$p autono$ia
#olnavului într+un context &a$ilial &avora#il!
Ynul dintre o#iectivele i$portante ale trata$entului &i)ical+7inetic îl repre)intă
conservarea unor a$plitudini de $işcare articulară în li$ite &uncţionale!
oloana verte#rală se de&or$ea)ă în $od special în plan sa%ital! orpul se
apleacă pro%resiv spre înainte, dar unele asi$etrii distonice $usculare pot induce
şi o înclinare laterală a corpului la nivel cervical, apăr;nd un torticolis cronic care
poate 'ena vor#irea şi de%lutiţia! Evoluţia acestor de&or$ări poate &i real$ente
încetinită prin pro%ra$e de 7inetoterapie adecvate!
e porneşte de la principiile de #a)ă ale 7inetoterapiei şi anu$e posturarea
corpului într+o po)iţie de co$pro$is între po)iţia antal%ică cea $ai con&orta#ilă
şi adoptată
aplică spontan
te-nicile de către #olnav.
de $o#ili)are pasivă, şic-iar
o po)iţie corectivă!
dacă acest lucru :in această
nu este postură
si$plu de se
reali)at deoarece #olnavul se opune $işcării! ;şti%area încrederii #olnavului şi
deter$inarea lui să participe activ la pro%ra$ul de 7inetoterapie sunt ele$entele
c-eie ale succesului terapeutului!
"entru coloana verte#rală se exersea)ă $işcările de rotaţie, înclinaţie laterală
şi retropulsia capului! "re%ătirea terenului $uscular relaxarea $usculaturii ce&ei.
se reali)ea)ă prin $işcări de tracţiune+co$presiune axială e&ectuate la acest nivel,
în ca)ul în care există o cooperare!#ună din partea #olnavului se e&ectuea)ă exerciţii
de alun%ire axială activă a coloanei, din po)iţia aşe)at!
"entru co$#aterea durerii locale se poate utili)a $asa'ul clasic, electroterapia
antal%ică şi decontracturantă, ter$oterapia locală, #l;ndă etc!
Ynul dintre ele$entele deose#it de i$portante ale recuperării trunc-iului îl
repre)intă 7inetoterapia respiratorie! =a)a de inspir este &avori)ată de retropulsia
u$erilor şi deplasarea laterală a $e$#relor superioare! =a)a de expir devine $ult
$ai pro&undă dacă se exercită o presiune $anuală pe %rila'ul costal! *scensiunea
dia&ra%$ului este &acilitată printr+o presiune lar%ă, e&ectuată cu a$#ele $;ini asupra
a#do$enului!
*supli)area
$o#ili)ări %lo#alăceaur$ăresc
auto+pasive coloanei disociaţia
verte#ralecenturilor
dorso+lo$#are se reali)ea)ă şiprin
scapulo+-u$erale pelvine,
&lexie+extensie, rotaţie st;n%aDdreapta!
3a $e$#rele in&erioare, de&icitul &uncţional şi de&or$aţiile apar $ai devre$e
dec;t la $e$#rele superioare, $ersul &iind &uncţia cea $ai a&ectată şi cucel $ai
$are răsunet asupra între%ii vieţi a #olnavului &a$ilială, socială, a&ectivă etc!.!
Evoluţia lent pro%resivă de&or$aţiil
a or $e$#relor in&erioare conduce la &ixarea
şoldurilor în adducţie şi &lexie, a %enunc-ilor în &lexie şi lade&or$aţia în ecvin a
picioarelor!
3a $e$#rele superioare se produce retractura în &lexie+adducţie şi rotaţie
internă a u$erilor! işcările de &lexie+extensie sunt conservate $ai $ult ti$p dec;t
acelea de rotaţie!
Li aici posturarea corectă şi 7inetoterapia pasivă sunt indispensa#ile pre)ervării
c;t$ai$ultti$'U'&uncţiei$otorii! >,
.81
 în &a)a de de#ut a #olii, c;nd nu s+au de)voltat încă & edorile articulare şi re&racţiile
$usculo+tendinoase care li$itea)ă a$plitudinea $işcărilor, $o#ili)area pasivă se
e&ectuea)ă rapid, parcur%;nd toată cursa posi#ilă, în ca)urile $ai vec-i vite)a de
$o#ili)are scade, se asocia)ă te-nici de &acilitare neuro+$usculară şi posturi
corective!
Gevenind la $e$#rul in&erior, este o#li%atorie conservarea a$plitudinilor
articulare necesare $enţinerii po)iţiei ortostatice! în acest scop, se &olosesc în $od
curent două tipuri de exerciţii
a/ exerciţii „în descărcare/ ce constau din $o#ili)ări pasive în extensie şi
a#ducţie a şoldurilor, extensia %enunc-ilor, $o#ili)area rotulei în sens transversal
şi în sens lon%itudinal! ( atenţie deose#ită se acordă asupli)ării în &lexie a %le)nei
şi $o#ilităţii şi supleţeipicioruluiN
0/ exerciţii „în încărcare/ asocia)ă posturi pasive cu reacţiile posturale
active!
enţinerea po)iţiei ortostatice pe un plan înclinat per$ite antrenarea extensiei
şoldurilor şi a %enunc-ilor, conco$itent cu &lexia în un%-i drept a piciorului pe
%a$#ă! işcările de ridicare dinpo)iţia %-e$uit, $işcările de &lexie+rotaţie %lo#ală
din încărcat &tJi)t/% ridicarea pe v;r&uri sunt ele$ente 7inetoterap eutice pe c;t de
si$ple pe at;t de utile!
3a $e$#rele superioare este necesar să se întindă c;t $ai des $uşc-ii care
pre)intă cea $ai $are tendinţă la retractură, &olosind din plin te-nicile de &acilitare
neuro+$usculară proprioceprivă Ka#at.! uşc-ii cărora tre#uie să se adrese)e
aceste exerciţii sunt $arele şi $icul pectoral, &lexorii cotului, pronatorii ante+
#raţului, &lexorii pu$nului, &lexorul co$un pro&und şi super&icial al de%etelor!
*ceste întinderi $usculare tre#uie e&ectuate în ti$pul $o#ili)ării articulare $anuale
analitice!
:eşi a$ #ătut $onedă asupra i$portanţei $o#ili)ării pasive, tre#uie cunoscut
&aptul că, în unele ca)uri, această te-nică 7inetoterapeutică accentuea)ă ri%iditatea
$usculară! 3a aceşti #olnavi nu vo$ insista cu $o#ili)area pasivă şi cere$ ca
aceleaşi $işcăriînsăparte!
&iecărui #olnav &ie executate activ în li$itele $axi$e de a$plitudine accesi#ilă
(rte)area $e$#relor este puţin e&icientă şi este suportată &oarte %reu de #olnav!
*colo unde este posi#il se va toni&ica analitic $usculatura a cărei acţiune are e&ect
corectiv asupra de&or$aţiei articulare previ)i#ile sau de'a instalate!
"entru a se evita $onotonia în cadrul pro%ra$ului de 7inetoterapie dar şi cu
scop &uncţional evident, pe l;n%ă exerciţiile analitice se vor e&ectua şi exerciţii
se%$entare, plurise%$entare şi %lo#ale!
Toate aceste exerciţii terapeutice nu suntde &apt dec;t ele$entele preparatorii
ale pro%ra$ului de recuperare &uncţională care tre#uie să se adrese)e în $od
o#li%atoriu ur$ătoarelor activităţi $otorii voluntare $enţinerea ortostatis$ului,
$ersul, trans&erul dintr+o po)iţie în alta, &olosirea e&icientă$e$#relor
a superioare
pentn F'tivităţile de autoservire! *
242
 (rtostatis$ul pare să &ie &avori)at de ri%iditatea $usculaturii $e$#relor
in&erioare, dar acest lucru este vala#il nu$ai pentru pri$ele &a)e ale #olii, în ulti$ele
&a)e, (rtostatis$ul nu $ai poate &i păstrat!
u toate că po)iţia ortostatică este conservată $ult ti$p, sta#ilitatea şi ec-ili#rul
#olnavului sunt alterate destul de precoce şi $ereu există pericolul ca #olnavul să
cadă „ca o statuie/! "entru contracararea acestor situaţii pro%ra$ele 7ineto+
terapeutice se dovedesc utile, sunt si$ple şi uşor de reali)at c-iar şi la do$iciliul
#olnavului! :e exe$plu, #olnavul în ortostatis$ între două #are paralele sau în
&aţa &otoliului, cu ?corpul uşor înclinat înspre înainte! *ceastă postură la care se
asocia)ă te-nici de &acilitare a sta#ilităţii $ici î$pin%eri în di&erite sensuri cu
scopul ruperii ec-ili#rului static. sti$ulea)ă
reacţiile deec-ili#ru! Kinetoterapeutul
exercită o presiune la nivelul ce&ei #olnavului în direcţie înainte şi în 'os!
e trece apoi la exersarea $enţinerii ec-ili#rului în condiţii ce recla$ă un
%rad $ai $are de di&icultate rotaţia #a)inului, trans&erul %reutăţii corpului de pe
un picior pe altul, trans&erul %reutăţii corpului de pe antepicior pe talon, &lexia+
extensia %enunc-iului etc!
ersul se exersea)ă nu$ai în condiţiile în care ne+a$ convins că (rtostatis$ul
este sta#il! "entru a de$ara $ersul, #olnavul tre#uie să învin%ă ceea ce nu$i$
„o#stacolul pri$ului pas/! e pot &olosi $i'loace de &acilitare adecvate cu$ ar &i
trans&erul spre înainte a %reutăţii corpului, ridicarea exa%erată a %enunc-iului sau
trecerea peste o #ară ori)ontală instalată ca un o#stacol în calea #olnavului! "entru
exersarea lun%i$ii corecte a pasului, aceste o#stacole se &ixea)ă la distanţe e%ale
de c;te 90 c$! "entru recuperarea rit$ului de $ers, se recur%e la un $etrono$ şi
se cere $ersul în cadenţă!
=olosirea #astonului ca a'utor în ortostatis$ şi $ers al #olnavului par7inso+
nian este discuta#ilă şi tre#uie anali)ată la &iecare ca) în parte deoarece, de $ulte
ori, $ai $ult încurcă dec;t a'ută!
c-i$#area po)iţiei în pat de către #olnav, trans&erul din pat în &otoliu sunt
%esturi di&icile
ale $işcării pentru #olnav
co$plexe şi tre#uie
cu &acilitările învăţate pornind
descoperite spontande
saulaindicate
ele$entele si$ple
de 7ineto+
terapeut! or &i utili)ate din plin re&lexele tonice posturale &lexia coloanei cervicale
&acilitea)ă trecerea din decu#it dorsal în po)iţia aşe)at, extensia coloanei cervicale
&acilitea)ă trecerea din aşe)at în ortostatis$, rotaţia externă a u$ărului &acilitea)ă
?ridicarea, cea internă aşe)area etc!.!
"entru a nu &i dependent de antura', #olnavul par7insonian, pe l;n%ă activităţile
de trans&er şi $ers, $ai are nevoie şi de o utili)are &uncţională a $e$#relor
superioare!
Kinetoterapia se%$entară despre care a$ a$intit este utilă dar ine&icientă
atunci c;nd ne propune$ ca o#iectiv recuperarea activităţii $otorii %estuale
necesare autoservirii! "entru acest scop se recur%e la pro%ra$e de terapie ocupaţi+
onală ce sunt con?Fute special pentru antrena$entul autoservirii $;nc'Fspălat,
245
î$#răcat etc!., dar şi la a'utorul unor o#iecte necesare autoservirii care au un as+
pect particular, adaptat de&icitului #olnavului adaptări de $o#ilier, tac;$uri şi
o#iecte de toaletă speciale etc!.!
în ulti$a &a)ă de evoluţie a #olii ne a&lă$ în &aţa unor #olnavi care sunt practic
i$o#ili)aţi la pat sau în &otoliu! "entru aceştia pro%ra$ul de recuperare îşi sc-i$#ă
ordinea o#iectivelor terapeutice! *cu$, pe pri$ plan se a&lă reeducarea respiraţiei
deoarece se ştie că a&ecţiunile respiratorii sunt cele care duc cel $ai &recvent la
$oartea #olnavului par7insonian! Gi%iditatea %rila'ul costal şi di&icultatea pe care
o are #olnavul pentru a expira conduc la o insu&icienţă respiratorie $ixtă! e $ai
adau%ă şi riscul crescut la in&ecţii datorat în $are $ăsură di&icultăţilor de de%lutiţie!
"e l;n%ă exerciţiile de 7inetoterapie respiratorie despre care a$ vor#it de'a, se

adau%ă posturile de drena', vi#raţiile toracice, necesare înlesnirii de)o#stru cţiei

#ronşice!
în &ond, pro%ra$ul de recuperare $edicală prin $i'loace terapeutice &i)ical+
7inetice, %re&at pe trata$entul $edica$entos corect instituit, nu îşi propune altceva
dec;t înt;r)ierea c;t $ai $ult ti$p posi#il a atin%erii acestei &a)e şi asi%urarea c;t
$ai $ult ti$p a unui statut de autosu&icienţă pentru #olnavul atins de #oala
"ar7inson!
$i0'io+raie )e'ectivă

<! ARSENIC% A4DEA Q"% O$REA T" - Hernia de disc lo$#ară operată, Edit! :idactică şi "eda%o%ică,
Bucureşti, <A48! /
2! $RNA U4TA"% $ARAANCE C" - 3a coxartrose, EncSclop! $ed+c-ir, Kinesit-erapie, "aris, <A4A!
5! $ARROIS $"% ARANDA $" - G6education des trau$atis$es du rac-is cervical sans lesions
neurolo%ikues, EncSclop! $ed+c-ir, Kinesit-erapie, "aris, <A4A!
5! CA8ION G" 2"" DI6ONA"SU" -Geu$atolo%ia, Brexin 3i#rarS, <AA2!
5! CAROSO I" - 3e artriti enteropatic-e, *r%o$enti di astroenterolo%ia clinica, voi! 9, <AA<!
5! CQE2A4IER A" G - e6ducation des paralSsies centrales et perip-erikues du nerv &acial,
EncSclop!
$ed+c-ir!, Kinesit-erapie, "aris, <AA0!
! CQRISTE4 R% b7T2OET"% USSERAND " -Geeducation des entorses du %enou, EncSclop!
$ed+c-ir!, Kinesit-erapie, "aris, <AA0!
! CO4O$O $" - O$portan)a e valuta)ione de%li esa$i di la#oratorio nel decorso delle $alattie
reu$atic-eN %li esa$i aspeci&ici, :ialo%o $edico, OQ, 290, de <AA<!
A! DE48RAT " - Ge6ducation des a&&ections de la $ain et du poi%net, EncSclop! $ed+c-ir!,
Kinesit-erapie, "aris, <AA0!
<0! D7IEN O"% VE4NIP A" - Geeducation dans la traite$ent du sSndro$e uillain+Barre,
des
polSradiculonevrites et des polSnevrites, EncSclop! $ed+c-ir!, Kinesit-erapie, "aris, <A44!
<0! @ @ @ Editorials, Testin% &or carpal tunnel sSndro$e, 3ancet, 554, A<!
<2! ENNI$"4" - Treat$ent o& trau$atic perip-eral nerve in'urS, *$! =a! "-Ss!, 95 5., <AA<!
<2! 3UAGA44I- *pproccio dia%nostice al dolore articolare, enior,dec! <AA<!
<9! PESS4ER 4"A"% A$4A A" - Sndro$e on trie cervical plexus caused #S -i%- cervical root
co$+
pression, 1eurosur%erS, 24 9., <AA<!
<9! POES $" b" et al +"-Ssiot-erapS exercises and #ac7 painN a #linded revieU, Br! ed! J!, 502,
<AA<!
<9! POU2ACQOUP "3"% COIC $" - 3a reeducation apres $eniscecto$ies, EncSclop! $ed+
c-ir!,
Kinesit-erapie, "aris, <AA0!
<9! OBCONNOR "% $4ACPbE44 " :olore - noci%enico e dolore neuro%enico, T-e
"ractitioner
ed! italiana.,
<9! 8E4ISIER oct!"<AA<!
et col! + "atolo%ie du coude et reeducation, EncSclop! $ed+c-ir!,
Kinesit-erapie,
"aris, <A4A!
<9! RE2E4 "% $ENQAOU" - Traite$ent de?s sSndro$es du co$pression dans traverse
la
cervico+
toraco+#ra-iale, EncSclop! $ed+c-ir!, Kinesit-erapie, "aris, <AA0!
<9! S$ENGQE T" -Kinetolo%ia pro&ilactică , terapeutică şide recuperare, Edit! edicală,
Bucureşti,
<A4!