DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG

PUSKESMAS BINTANG ARA

Jl. Simpang Tiga Rantau Jari Desa Bintang Ara Kec. Bintang Ara 71572
email: puskesmasbintangara@gmail.com

Surat Penunjukan Penyedia Barang

(SPPB)

SKPD/Satuan Kerja :
Puskesmas Bintang Ara
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) Nomor dan Tanggal SPK :
B - 289/Kes-PKM.BA/900/11/2018
Tanggal: 01 Nopember 2018
Halaman 1 Nomor dan Tanggal Penawaran Barang
Paket Pekerjaan : B - 288/Kes-PKM.BA/900/11/2018
Belanja Alat Tulis Kantor dalam rangka Tanggal: 1 Nopember 2018
Survei Persiapan Akreditasi Puskesmas Nomor dan Tanggal Berita Acara Serah Terima Barang
B - 290 /Kes-PKM.BA/900/11/2018
Tanggal: 2 Nopember 2018
Sumber Dana Dibebankan atas DPA UPT Puskesmas Bintang Ara Tahun Anggaran 2018
Anggaran Kegiatan Pemanfaatan Dana Kapitasi di FKTP Puskesmas
(1.02.1.02.01.16.20)
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan 1 ( satu ) hari kalender
NILAI PEKERJAAN
No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Harga Satuan (Rp)
1 Kertas F4 70 Rim Rim 53,000
2 Amplop Putih No 110 40 Pak Pak 31,000
3 Buku Tulis 10 lbr 25 Buah Buah 12,000
4 Spidol Snowman marker 20 Batang Batang 11,000
5 Spidol White Board marker 20 Batang Batang 11,000
6 Ballpoint 36 Buah Buah 7,000
7 Buku hard caver 100 lbr 4 Buah Buah 23,000
8 Tip Ex 10 Buah Buah 5,000
9 NCR 15 Buah Buah 53,000
10 Stafles HD 50 12 Buah Buah 23,000
11 Map Lobang Plastik 40 Pak Pak 40,000
12 Double Tip 10 Buah Buah 15,000
13 Selebran 10 Buah Buah 21,000
14 Box File 20 buah buah 27,000

Jumlah
Terbilang : Sembilan Juta Enam Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA JASA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahk
dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia, maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda
kepada Pengguna Anggaran sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari bagian tertentu nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender
keterlambatan.

Untuk dan atas nama Pengguna Jasa, Untuk dan atas nama Penyedia Barang,
Kepala Puskesmas Bintang Ara Toko Anek
Muhammad Rasyidi,S.Kep H. Hendra Setiawan
NIP. 19700622 199002 1 001
 72

Jumlah Harga (Rp)

3,710,000 9,655,000
1,240,000
300,000
220,000
220,000
252,000
92,000
50,000
795,000
276,000
1,600,000
150,000
210,000
540,000

9,655,000 -

pekerjaan yang diperintahkan

aikan dalam jangka waktu
k membayar denda
PPN setiap hari kalender

ma Penyedia Barang,
Anek
a Setiawan
Lampiran Rincian Makan Minum

Harga Satuan Jumlah Harga

NO Nama Barang Satuan Jumlah
(Rp) (Rp)
1 Nasi Kotak kotak 25,000 35 875,000
2 Snack kotak 10,000 35 350,000

Jumlah Total 1,225,000

Demikian harga penawara ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Tanjung, 5 Desember 2018

Catering Annisa

Mursidah
Lampiran Rincian Makan Minum

Harga Satuan Jumlah Harga

NO Nama Barang Satuan Jumlah
(Rp) (Rp)
1 Nasi Kotak kotak 25,000 35 875,000
2 Snack kotak 10,000 35 350,000

Jumlah Total 1,225,000

Demikian harga penawara ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Tanjung, 5 Desember 2018

Catering Annisa

Mursidah
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS BINTANG ARA
Jl. Simpang Tiga Rantau Jari Desa Bintang Ara Kec. Bintang Ara 71572
email: puskesmasbintangara@gmail.com

Bintang Ara, 10 Juli 2018

Nomor : B. /Kes. PKM.BA/900/7/2018
Lampiran : -
Perihal : Pesanan Makan Minum
Kepada Yth:
Catering Annisa
Ds. Mahe Kecamatan Haruai
di -
Tempat
Sesuai dengan Keperluan Makan Minum Lintas Sektor Puskesmas Bintang Ara Program
Upaya Kesehatan Masyarakat pada Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK Non Fisik),
dengan ini kami bermaksud untuk memesan Makan Minum Lintas Sektor TR 2 sebagai berikut:

NO Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan

1 Nasi Kotak 35 kotak
2 Snack 35 kotak

Demikian Surat Pesanan ini disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Bintang Ara

Muhammad Rasyidi,S.Kep
Pembina
NIP. 19700622 199002 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS BINTANG ARA
Jl. Simpang Tiga Rantau Jari Desa Bintang Ara Kec. Bintang Ara 71572
email: puskesmasbintangara@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No: B. /Kes. PKM.BA/900/12/2018

Pada Hari ini Rabu tanggal Lima Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas
Kami Masing-masing :

1 Nama : Mursidah
Jabatan : Pemilik Catering
Alamat : Ds. Mahe Pasar Kecamatan Haruai

Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

2 Nama : Muhammad Rasyidi,S.Kep

NIP : 19700622 199002 1 01
Pangkat/Golongan : Pembina/IVA
Jabatan : Kepala Puskesmas Bintang Ara
Alamat : Jln Simpang Tiga Rantau Jari Kecamatan Bintang Ara

Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan Pesanan Makan Minum untuk keperluan Rapat Lokakarya
Mini di Puskesmas Bintang Ara Bulan Desember Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK Non
Fisik ) dan Pihak Kedua sudah menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan jumlah cukup

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap dua untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dibuat di Bintang Ara, 5 Desember 2018
Pihak Kedua Pihak Pertama

Muhammad Rasyidi,S.Kep MURSIDAH

Pembina
NIP. 19700622 199002 1 001

Mengetahui:
Kasubag Tata Usaha,

Sapnah,SKM
NIP. 197703072006042014
NG

71572

NG

las

ang Ara

uan Rapat Lokakarya

l Kesehatan (DAK Non
dan jumlah cukup

dipergunakan sebagaimana

ng Ara, 5 Desember 2018

Lampiran Rincian ATK

Harga Satuan Jumlah Harga

NO Nama Barang Satuan Jumlah
(Rp) (Rp)
1 Kertas F4 Rim 53,000 80 4,240,000
2 Kertas A3 Rim 51,000 80 4,080,000
3 Amplop Putih No 110 Pak 31,000 5 155,000
4 Buku Tulis 10 lbr Buah 12,000 25 300,000
5 Spidol Snowman marker Batang 11,000 10 110,000
6 Spidol White Board marker Batang 11,000 10 110,000
7 Ballpoint Buah 7,000 36 252,000
8 Buku Ekspedisi 100 lbr Buah 20,000 6 120,000
9 Buku Agenda 100 lbr Buah 23,000 3 69,000
10 Tip Ex Buah 5,000 6 30,000
11 Staples Besar Biasa HD 50 Buah 40,000 6 240,000
12 Stafles HD 50 Buah 23,000 12 276,000
13 Map Lobang Plastik Pak 40,000 15 600,000
14 Double Tip Buah 15,000 3 45,000
15 Stereoform Buah 24,000 6 144,000
16 Penanda Warna Pak 5,000 10 50,000
17 Clip Paper Daito Kotak 5,000 30 150,000
18 Binder klip 105 Kotak 5,000 11 55,000
19 Binder Klip 155 Kotak 13,000 12 156,000
20 Binder Klip 260 Kotak 40,000 6 240,000
21 Kalkulator 16 digit Buah 200,000 3 600,000
22 Gunting Besar Buah 20,000 3 60,000
23 Map Ordner Buah 43,000 30 1,290,000
24 Selebran Hitam Roll 21,000 6 126,000
25 Pelubang kertas besar No. 85 Buah 100,000 3 300,000
26 Pembuka Anak ceklikan Buah 20,000 3 60,000
27 Pensil HB Buah 5,000 30 150,000
28 Penghapus karet Buah 7,000 30 210,000
29 Isi staples besar Kotak 6,000 2 12,000
30 Isi Staples kecil Kotak 11,000 1 11,000
31 Penggaris besi pendek Buah 10,000 3 30,000
32 Bok File Buah 27,000 27 729,000
Jumlah Total 15,000,000
Demikian harga penawara ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Tanjung, 27 April 2018

Toko Beruntung,

H. Syaifullah