Manejo de la neumonía bacteriana pediátrica

adquirida en la comunidad
Amanda I. Messinger, MD, * Oren Kupfer, MD, * Amanda Hurst, Farmacia, † Sarah Parker, MD ‡
* Divisiones de Medicina Pulmonar y ‡ Enfermedades Infecciosas, Departamento de Pediatría, Universidad de Colorado en Denver de Medicina, Aurora, CO
†
Departamento de Farmacia, Hospital de Niños de Colorado, Aurora, CO

El tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad pediátrica

debe centrarse en el uso juicioso de los medicamentos
antimicrobianos, el diagnóstico bacteriano y drenaje quirúrgico
cuando se complica por derrames grandes y empiema. El
tratamiento en base a las directrices nacionales produce resultados
favorables.

Objetivos Después de completar este artículo, los lectores deben ser

capaces de:

(NAC) en pacientes
ambulatorios y de hospitalización.
Revisar y actualizar técnicas para el diagnóstico microbiano de la NAC.
Revisar el manejo médico y quirúrgico de neumonía complicada.

enfermedad .

diversos orígenes etiológicos, presentaciones

INTRODUCCIÓN
clínicas y diagnóstico y tratamiento general,
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la causa más común de muerte fueron revisados minuciosamente en este
en los niños de todo el mundo, representando el 15% de las muertes en niños artículo (5) y también son discutidos de manera
menores de 5 años de edad. (1) Casi 1 de cada 500 niños serán hospitalizados por detallada en guías nacionales. (6) La intención
neumonía, lo que crea una carga económica considerable. Por lo tanto, es de esta revisión es suplementar este excelen te
importante diagnosticar y tratar apropiadamente la NAC. Si bien las causas virales trabajo mediante el enfoque en el tratamiento
de la NAC son las más comunes, diferenciar etiologías virales frente a bacterianas específico una vez que un proveedor de salud
pueden ser difícil. Esto conduce a un uso excesivo de medicamentos ha medido los riesgos y beneficios y ha
antimicrobianos o a una susceptibilidad de sentir una presión de prescribir. (2) En decidido que la condición de un infante
general, en los Estados Unidos, 11,4 millones de recetas antimicrobianas para requiere tratamiento de la NAC bacteriana y el
infecciones del tracto respiratorio pediátricas por año, son evitables. (3) Además, manejo de sus complicaciones.
agentes antimicrobianos de amplio espectro pero menos eficaces se prescriben a
menudo aún cuando los agentes de espectro estrecho farmacocinéticamente
favorables están disponibles. (4) Posiblemente, los efectos adversos de un
tratamiento excesivo de la NAC en aquellos en los que el tratamiento es
injustificado, compone la morbilidad del proceso de esta enfermedad. Debido a los
conocimientos de base sobre los efectos secundarios antimicrobianos, resistencia y
efectos de la microbioma, los profesionales deben adherirse a los principios de
uso juicioso cuando se trata una NAC. En este sentido, NAC, su epidemiología,
394 Pediatrics in
Review descargado de http://pedsinreview.aappublications.org/ por invitado el 9 de marzo
2018

REVISIÓN DEL DIAGNÓSTICO INICIAL
No existe una norma de referencia para el diagnóstico de
neumonía ni existe una sola definición de la misma. En esta
revisión, NAC se define como una infección aguda del tracto
respiratorio inferior adquirida en un individuo previamente sano.
Los síntomas asociados incluyen fiebre, tos, disnea y taquipnea con
evidencia de infección del parénquima e inflamación, diagnosticado
acorde a hallazgos en la auscultación del pecho o la presencia de
opacidad focal en radiografías de tórax. (5) (7) Una opacidad focal
en las radiografías de tórax a menudo se toma en cuenta como una
referencia estándar; sin embargo, algunos procesos virales y
atelectasia pueden causar hallazgos radiográficos focales (aunque la
atelectasia resuelve tradicionalmente en 48-72 horas). Además, los
hallazgos en las radiografías pueden ocultarse tras los síntomas
clínicos. La neumonitis viral representa la mayoría de las infecciones
respiratorias, especialmente en niños menores de 5 años de edad.
Desafortunadamente, ninguna constelación de síntomas o signos
clínicos (fiebre, taquipnea, hipoxemia, esfuerzo respiratorio) muestra
buena especificidad o sensibilidad para hallazgos radiológicos de
neumonía, excepto que la severidad de los síntomas y la mala
apariencia general sí se correlacionen con infiltrados focales. Para
excluir neumonía, los investigadores de 1 estudio evaluaron la
ausencia de tos, crepitaciones (estertores), roncus, retracciones y
aleteo nasal en niños pequeños y lo encontraron útil en su valor
predictivo negativo; pero de nuevo, la presencia de estos hallazgos
fue insensible en la predicción de la neumonía en la radiografía. (8),
quedándose con pocas alternativas, los pediatras suelen utilizar una
combinación de hallazgos radiográficos y físicos para decidir tratar a
un paciente para enfermedad bacteriana. Las decisiones sobre si
hospitalizar un paciente se realizan tomando en cuenta los criterios
presentados en la Tabla 1, que fueron adaptados de las directrices
nacionales y artículos de revisión anteriores. (5) Cuándo realizar
estudios de imagen en casos de neumonía aguda no está esclarecido,
aunque se aplican algunas reglas de juego. Radiografías de tórax
están indicadas en pacientes con mayor distrés respiratorio severo,
particularmente aquellos que cumplen criterios para hospitalización.
Esta modalidad de imagen se utiliza para evaluar la presencia de
opacidades focales parenquimales, así como para screening de
complicaciones como derrame o empiema en pacientes que no han
respondido al tratamiento antibiótico. Las guías de la Sociedad
Americana de enfermedades infeccionsas, determinan otras
indicaciones para radiografía de tórax que incluyen hallazgos
clínicos inconclusos y el descarte de otras posibles causas de distrés
respiratorio que pueden ser diagnosticadas por radiografía (cuerpo
extraño, neumotórax, enfermedad pleural, o enfermedad cardíaca
incluyendo edema pulmonar y cardiomegalia). Las técnicas de
imagen también se indican en infantes con fiebre sin foco que son
menores de 12 meses de edad, si es que existe evidencia de
leucocitosis. Controversialmente, en pacientes con leve evidencia de
infección de tracto respiratorio inferior (fiebre, tos), sin hipoxemia o
foco pulmonar quienes están estables para tratamiento ambulatorio,
las radiografías de tórax no están indicadas. (9)(10)
Los exámenes de laboratorio se deben considerar para todos los
pacientes lo suficientemente enfermos para ser hospitalizados por
sospecha de neumonía bacteriana. Estos pueden incluir
hemocultivos, marcadores inflamatorios, conteo celular sanguíneo
completo (biometría hemática) e hisopado de PCR nasofaríngea para
virus. Los hemocultivos raramente son positivos en la NAC y no se
deberían realizar en pacientes ambulatorios o en pacientes
hospitalizados con enfermedad no complicada. Sin embargo, en
pacientes con enfermedad severa, el 10-18% posiblemente se
beneficie de realizarlo. (11). Marcadores inflamatorios (velocidad de
eritrosedimentacion, proteína C reactiva o procalcitonina) pueden
ayudar en la toma de decisiones clínicas, particularmente en
aquellos con NAC complicada (se discutirá luego). (12). La
biometría hemática completa puede proveer información sobre
complicaciones futuras como trombocitopenia o anemia a partir de
síndrome urémico hemolítico. (6) los hisopados nasofaríngeos para
PCR viral únicamente deberían ser realizados si el resultado va a
modificar el curso del tratamiento. El número y los tipos de
exámenes realizados depende de la severidad y trayectoria de la
enfermedad. Aunque la historia puede llevarlo a uno a considerar
pruebas para otras causas poco comunes de neumonía lobar. Estas
causas y sus señales están enlistadas en la Tabla 2.
En el recordatorio de esta revisión, se asume que
un practicante ha medido la evidencia clínica, radiológica y de
laboratorio para el paciente, tal como se mencionó antes, y ha
revisado guías nacionales, con lo que ha hecho una juiciosa
decisión de tratar causas bacterianas de NAC. Con este contexto en
mente, discutiremos la patogénesis, el manejo extra e intra
hospitalario con respecto a la rutina y diagnósticos nuevos, opciones
antimicrobianas y duración de la terapia; diagnóstico y tratamiento
de complicaciones y neumonía lobar recurrente; además de
consideraciones especiales para pacientes con enfermedad
neuromuscular.
PATOGÉNESIS Y DEFINICIONES BÁSICAS
La neumonía se produce como resultado de la invasión
del tracto respiratorio inferior por un organismo
patógeno. La infección bacteriana representa un fracaso
de las líneas de defensa extrínsecas e intrínsecas.
TABLA 1. Criterios de hospitalización en neumonía pediátrica
• Hipoxemia (saturaciones de oxígeno <90% a 92% a nivel del mar)
• Lactantes <3 a 6 meses de edad con sospecha de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad
• Taquipnea:
segundo
Infantes <12 meses de edad: frecuencia respiratoria >70 respiraciones por min
segundo
Niños: frecuencia respiratoria >50 respiraciones por min
• Dificultad respiratoria: apnea, gruñidos, dificultad respiratoria, y mala alimentación
• Signos de deshidratación o incapacidad para mantener la hidratación o la ingesta oral
• Tiempo de llenado capilar > 2 s
• Bebés y niños con aspecto tóxico

Sospecha o confirmación de tener infección con un organismo virulento (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la
segundo

comunidad o Streptococcus del grupo A)

• Condiciones subyacentes / comorbilidades que:

Puede predisponer a los pacientes a un curso más grave (por ejemplo, enfermedad cardiopulmonar, síndromes genéticos, trastornos
segundo

neurocognitivos, trastornos neuromusculares)

segundo
Pueden ser agravada por neumonía (por ejemplo, trastorno metabólico)
segundo
Pueden afectar negativamente la respuesta al tratamiento (por ejemplo, huésped inmunocomprometido, enfermedad de células falciformes)
• Complicaciones (por ejemplo, derrame y/o empiema)
• El fracaso de la terapia en pacientes ambulatorios (48-72 h sin respuesta clínica)
• Cuidador no puede proporcionar una adecuada observación o cumplir con la terapia

prescrita en casa

• Las indicaciones para admisión en la unidad de cuidados intensivos incluyen:

• dificultad respiratoria grave o insuficiencia respiratoria inminente que requiere:
segundo
Intubación y ventilación mecánica
segundo
ventilación con presión positiva
• Apnea recurrente o respiraciones irregulares lentas
• monitorización cardiopulmonar debido al compromiso cardiovascular secundario a:
segundo
taquicardia sostenida
segundo
presión sanguínea inadecuada
segundo
Requisito de apoyo farmacológico para la presión arterial o la perfusión
segundo
Alteración del estado mental debido a la hipercapnia o hipoxia
segundo
Medición de oximetría de pulso <92% con concentración de oxígeno inspirado fraccional de >0.50
• Pediatric Early Warning Score (PEW) > 6

Reproducido con permiso de Gereige RS, Laufer PM. Neumonía. Rev Pediatr. 2013; (34): 19. (5)

Las barreras físicas para la infección incluyen pelos del
tracto respiratorio superior y la arquitectura de los
cornetes, así como la compleja ramificación de la vía
respiratoria que inhibe el acceso a las vías distales. En las
grandes vías respiratorias, la tos y el aclaramiento
mucociliar de las secreciones y las defensas humorales y
mediadas por células trabajan para defender el tracto
respiratorio inferior de invasión.
Inmunoglobulinas secretadas y humorales, así como las
propiedades antimicrobianas intrínsecas del fluido
alveolar, trabajan con los macrófagos alveolares
fagocíticos para erradicar las bacterias. Cuando estas
defensas están abrumadas de alguna manera, las bacterias
patógenas penetran y causan la enfermedad. (13)
Hay muchos factores que pueden contribuir a la saturación de
estas defensas y a una neumonía posterior, pero la influencia de
TABLA 2. Causas inusuales de neumonía en niños: Un resumen de
pistas históricas
SUMARIO DE INCUBACIÓN, DIAGNÓSTICO Y
AGENTE CLAVES HISTORICAS TRATAMIENTO (Consultar las referencias para los
detalles)
Bacillus Anthracis Exposición a cueros contaminados (incluyendo
cubiertas de tambor); Incubación: 2-43 d de
a menudo tendrá manifestación cutánea diagnóstico: cultivo y PCR
(escaras) Tratamiento: ciprofloxacina, doxiciclina
Blastomyces Viajar al centro de Estados Unidos Incubación: 2 semanas a 3 meses
dermatitidis Diagnóstico: cultivo, análisis serológico.
Tratamiento: anfotericina
Chlamydophila Exposición a aves enfermas Incubación: 5-14 d
psittaci Diagnóstico: análisis
serológico
Tratamiento: doxiciclina, segunda línea: azitromicina
Coccidioides immitis Viajar a zona endémica (Arizona, Nevada, Incubación: 1-4 sem para la infección primaria,
California,Texas, enfermedad diseminada: semanas a años
Utah, México, América Central y del Sur) Diagnóstico: cultivo, análisis serológico.
Tratamiento: no siempre es necesario, pero:
fluconazol, itraconazol, anfotericina B

Coxiella burnetii Exposición a fluidos o excreciones de parto
infectados (incluida la leche no pasteurizada) de
ovejas, vacas y cabras
gatii Cryptococcus Viajar a zona endémica (Pacífico noroeste)
Entamoeba Exposición a alimentos contaminados, más
histolytic comúnmente en entornos con recursos
a limitados, institucionalizados, o los hombres
que tienen relaciones sexuales con hombres;
ocurre en conjunto con absceso hepático o
tríada de absceso hepático, derrame pleural y
derrame pericárdico
Francisella tularensis Exposición a las garrapatas tábanos o animales enfermos
(más notoriamente conejos); historia de cortar el
césped sobre cadáveres
hantavirus Exposición a las heces de ratones y/o orina en zona
endémica
(Colorado, Utah, Nuevo México, Arizona);A menudo
hemoconcentración con trombocitopenia
histoplasmosis Viaje a zona endémica (Central de Estados Unidos),
exposición a aves y / o excremento de aves
Exposición a suministro de agua contaminada
Legionella
pneumophila
Leptospiras pp Exposición a orina (o agua contaminada con orina)
de animales infectados; por lo general algún
compromiso hepático
Tuberculosis Exposición a personas infectadas o entornos de alto
micobacteria riesgo o para personas con tos crónica con tales
na exposiciones
Mycoplasma Exposición a la persona infectada hace 1-4 semanas
pneumonia
e inmunoglobulina M Tratamiento: azitromicina
Incubación: 14-22 d.
Diagnóstico: PCR y análisis serológico, mejor si
aguda y convaleciente
Tratamiento: doxiciclina lo mejor, de segunda línea TMP-SMX
Incubación: 8 semanas a 13 meses
Diagnóstico: cultivo.
Tratamiento:
anfotericina
Incubación: días hasta años, más comúnmente
2-4 semanas.
Diagnóstico: identificación de microorganismos
en la muestra, serología
Tratamiento: metronidazol más amebicida luminal
Incubación: 1-21 d (típicamente 3-5 d)
Diagnóstico: cultivo, PCR de la sangre o de la fuente,
análisis serológico
Tratamiento: aminoglucósidos, ciprofloxacina
Incubación: 1-6 sem
Diagnóstico: análisis
serológico.
Tratamiento: de apoyo
Incubación: 1-3 sem para la infección primaria,
infección diseminada: semanas a años
Diagnóstico: cultivo, análisis serológico,antígeno en
orina.Tratamiento: no siempre es necesario, pero si
es así anfotericina B, itraconazol
Incubación: 2-10 d
Diagnóstico: cultivo, antígeno en orina, análisis
serológico.Tratamiento: azitromicina, levofloxacina
Incubación: 2-30 d, por logeneral
5-14 d. Diagnóstico: análisis
serológico Tratamiento
penicilina
Incubación: el más alto riesgo de sufrir enfermedades
primeras 2 y después de la infección,pero puede
ser por años
Diagnóstico: cultivo, diagnóstico rápido,
clínico. Tratamient: 4 fármacos, ver
referencias
Incubación: 1-4 semanas (por lo general 2-3 semanas)
Diagnóstico: PCR (preferido), suero de

AGENTE CLAVES
HISTORICOS
ardillas, gatos y perros
enfermos, pulgas
y California
enfermedad.
2
Alertar al laboratorio si se enviará una muestra de cultura que tiene un alto riesgo de infección para el personal del laboratorio.
La coinfección viral sobre la neumonía bacteriana es un
concepto importante. Los modelos animales sugieren que
los virus respiratorios destruyen el epitelio respiratorio y
cambian el panorama de la superficie celular para exhibir
más receptores de antígenos. Estos cambios afectan al
reflejo tusígeno y al aclaramiento mucociliar. Además,
los virus pueden inhibir la función normal de los
macrófagos. La influenza es más comúnmente asociada
con la subsiguiente sobreinfección bacteriana, pero la
sospecha de esta entidad debe ser alta en cualquier niño
con un pródromo viral que exhibe brusco empeoramiento
del estado clínico en un marco de tiempo en el que una
infección viral debe resolverse. (14) Un ejemplo de salud
pública de esta interacción viral-bacteriana es fácilmente
detallable, consiste en que las vacunas neumocócicas
disminuyen la morbilidad de las infecciones gripales,
mientras que algunas vacunas virales disminuyen la
incidencia de hallazgos radiológicos de neumonía. (15)
La neumonía bacteriana puede clasificarse de acuerdo
a varias definiciones fisiopatológicas basadas
principalmente en hallazgos físicos y radiológicos. La
neumonía lobar implica la inflamación parenquimal
discreta de un solo lóbulo o segmento pulmonar, una
opacidad discreta en las radiografías de tórax, y hallazgos
focales de crujidos, sonidos respiratorios bronquiales, y
aireación disminuida a la auscultación. Este patrón
clásico, es típico de la infección neumocócica. La
bronconeumonía implica la inflamación de las vías
respiratorias y el intersticio y aparece más difusa en las
imágenes, con crepitaciones dispersas, roncus y aireación
asimétrica en el examen físico, comúnmente se asocia a
Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus. La
enfermedad mixta peribronquial e intersticial con
inflamación parenquimatosa focal se observa en los casos
de neumonía viral que se convierten posteriormente en
bacteriana (en pacientes con influenza, por ejemplo). La
neumonía cavitaria es el resultado de la necrosis del tejido
SUMARIO DE LA INCUBACIÓN, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
Diagnóstico: cultivo, PCR, análisis serológico
-SMX
depender de la ubicación y la gravedad de la
asociada con Mycobacterium tuberculosis, aunque puede ocurrir
con otros patógenos. (13) La neumonía complicada incluye
derrames pleurales, abscesos pulmonares, fístulas broncopleurales
y neumonía necrotizante.
PATÓGENOS CAUSANTES Y SU IDENTIFICACIÓN
La identificación definitiva de los orígenes etiológicos
bacterianos en NAC está limitada por la falta de una muestra
primaria para el cultivo o PCR, a partir del tracto respiratorio
inferior. Esto a su vez limita la capacidad para describir con
confianza los patrones epidemiológicos y microbianos de la
neumonía bacteriana. Dicho esto, las causas bacterianas de
NAC siguen incluyendo Streptococcus pneumoniae, S.
aureus, y S. pyogenes. En general, con el advenimiento de
las vacunas de S. pneumoniae, la incidencia de NAC
bacteriana inequívoca está disminuyendo, aunque de
aquellos que desarrollan NAC, S. pneumoniae sigue siendo
la causa más común. Múltiples estudios en los que la
detección del antígeno y el ácido nucleico PCR fueron
utilizados en empiemas cultivo negativo, demostraron que la
mayoría de los empiemas cultivo negativo son causados por
serotipos no vacunables de S. pneumoniae sensibles a la
penicilina. (13) (16) (17) Para S. aureus, hay algunas
pruebas de que las infecciones pulmonares pediátricas de S.
aureus resistente a la meticilina (MRSA) están aumentando.
(18) (19) (20) Debido a la inmunización, la memoria
inmune, y respuestas inmunes parciales a incluso 1 dosis de
la vacuna, la enfermedad invasiva por Haemophilus
influenzae tipo B es muy poco común. Cepas de H.
influenzae no tipificable ahora son responsables de la
mayoría de los casos de enfermedad invasiva por
Haemophilus, incluyendo la neumonía. (21) Entre 2003 y
2012, la incidencia anual de H. influenzae invasivo, no
tipificable, fue de 1,6 casos por cada 100.000 niños menores
de 5 años de edad. La enfermedad invasiva con Moraxella
catarrhalis es similar. Los estudios sobre la evaluación del
papel de estos organismos son estropeados por la fácil
contaminación de la vía aérea superior, y los resultados son
difíciles de interpretar. Es probable (18) (19) (20) que estos
 que estos organismos desempeñen un pequeño rol en la NAC
bacteriana inequívoca, y cuando lo hacen, la enfermedad tiene mayor
probabilidad de ser menos severa. Micoplasma, sin duda, causa NAC
y puede causar enfermedad lobar y derrames, aunque el papel del
tratamiento sigue siendo controvertido (como se explica más
adelante). Una lista de causas menos usuales para la neumonía y
cuando considerarlas se presenta en la Tabla 2.
Métodos de bajo costo, fiables y no invasivos para establecer el
origen etiológico bacteriano en la neumonía pediátrica son
altamente deseables para promover la selección del tratamiento
antimicrobiano más estrecho y eficaz. Opciones para el
descubrimiento de patógenos incluyen muestras de las vías
respiratorias superior e inferior, junto con los métodos de cultivo
tradicionales, PCR dirigido, y PCR dirigido cuantitativo relativo
(aunque estos métodos de PCR no están disponibles todavía,
excepto en entornos de investigación).
Las muestras de la vía aérea superior incluyen lavados y
muestras nasofaríngeas y muestras de la garganta. Estas
muestras son útiles en la detección de varias bacterias,
incluyendo Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae, Bordetella pertussis, y Bordatella parapertussis.
La expectoración de esputo es comúnmente utilizada en
adultos, pero ha sido un reto en pediatría. En teoría, el
esputo incluye una muestra de las vías respiratorias
inferiores. Las muestras de esputo son informativas en los
adultos y se han estudiado con éxito en niños tan jóvenes
como de 1 mes de edad. (22) La coordinación con un
terapeuta respiratorio utilizar técnicas especializadas para
mejorar la expectoración de esputo y / o aspiración nasal
pueden ser necesarios en niños menores de 6 años de edad
para obtener una muestra exitosa, de alta calidad (menos de
10 células epiteliales escamosas por campo de baja
potencia). Mientras que la recolección de esputo no es
necesaria para la evaluación en un paciente tratado de forma
ambulatoria, se debe intentar obtener esputo en niños con
neumonía moderada a grave que están hospitalizados. (6)
Muestras de esputo de baja calidad no son significativas,
pueden ser engañosas, y no deben ser cultivadas. (13) (23)
Estudios de PCR de muestras de esputo y muestras de vías
respiratorias superiores se ven afectadas por el sesgo de
tratamiento previo y la falta de comparación con la vía aérea
inferior. En teoría, estos se mejoran mediante el uso de PCR
cuantitativa, pero siguen siendo problemáticos y aún no
están fácilmente disponibles. (24) Dentro de las técnicas de
muestreo para el tracto respiratorio inferior se encuentran
muestreo pleural directo, aspiración de fluido pleural
después de la colocación de un tubo torácico o cirugía
toracoscópica asistida por video (VATS), lavado
broncoalveolar a través broncoscopía flexible o toracotomía
abierta.
La toma de muestras de líquido pleural sin colocación de
un tubo torácico (toracocentesis) es la forma más directa de
obtener información, pero se ha convertido en poco familiar
para muchos practicantes. Durante un período de tiempo, se
creía que la identificación del microorganismo no cambiaba
el tratamiento, y en medio de preocupaciones acerca de las
complicaciones quirúrgicas tales como neumotórax,
sangrado y dolor, la práctica se ha vuelto mucho menos
común. En la era actual de la resistencia a los
antimicrobianos, esto debería ser examinado de nuevo.
Idealmente, el muestreo debe ocurrir antes del tratamiento
con antibióticos. Instrucciones sobre el procedimiento para
toracocentesis y recomendaciones para la asistencia
radiológica están disponibles. (25) Comúnmente, el fluido
pleural se obtiene con procedimientos terapéuticos tales
como la colocación del tubo torácico o VATS, que casi
siempre ocurren después de un cierto período de terapia
antimicrobiana, resultando a menudo en hallazgos de
cultivo negativos.
Cuando se obtiene fluido pleural, debe ser enviado
para tinción de Gram y cultivo de bacterias, así como para
recuento de células y diferencial, para permitir la
diferenciación de las bacterias de otras causas de derrame
(por ejemplo, micobacterias, oncológicos). Criterios
modificados propuestos inicialmente por Light et al, (26)
en 1972, permiten la diferenciación de exudado de
trasudado en base al nivel de pH del fluido, la presencia
de leucocitos, proteínas, glucosa, y el porcentaje de
lactato deshidrogenasa. Sin embargo, las directrices
internacionales no recomiendan estas pruebas, ya que rara
vez cambian el manejo en casos pediátricos con una alta
probabilidad clínica de neumonía bacteriana. El cultivo
del fluido es crucial; sin embargo, si se trata previamente
el paciente, el 70% de los hallazgos son negativos. (10) S.
pneumoniae es una bacteria particularmente difícil de
cultivar debido a su propensión a la autolisis y relativa
fragilidad durante el transporte de la muestra. (27) Otros
cultivos deben basarse en la historia de exposición
inusual o situaciones clínicas (Tabla 2).
Los esfuerzos para caracterizar mejor los componentes
bacterianos de líquido pleural con métodos
independientes del cultivo están en marcha. Muchos
estudios se centran en la identificación de S. pneumoniae
en muestras pleurales cultivo negativo a través de PCR.
Pruebas antigénica y de PCR de líquido pleural aumentan
en gran medida el rendimiento diagnóstico, aunque estos
aún no están fácilmente disponibles. (15) Un estudio en el
que UNIPLEX PCR se utilizó en fluido pleural
demostraró un organismo causante en el 82% de
56 niños. (28) Además de PCR dirigida, la cuantificación
relativa de PCR, PCR para la subunidad ribosomal RNA
16S bacteriana, y la secuenciación de profundidad son
todas técnicas que están por venir. No se recomiendan
(29) pruebas de antígeno urinario para S. pneumoniae
para los niños debido a la alta tasa de resultados falsos
positivos. (6)
 En pacientes que reciben ventilación mecánica, existen 2
opciones adicionales para la obtención de muestras del tracto
respiratorio inferior: broncoscopia y aspirado traqueal. Los
aspirados traqueales son probablemente de utilidad similar al
esputo y son más útiles si se obtienen temprano, antes de la
colonización del tubo endotraqueal con flora del paciente u
hospitalaria. El uso de la broncoscopia para obtener una
muestra de lavado broncoalveolar es una opción si otras
fuentes de diagnóstico microbiano no se pueden obtener y
debe ser particularmente considerada en huéspedes
complicado y/o inmunosuprimidos que pueden tener patógenos
inusuales o en niños que no mejoran a pesar de recibir un
tratamiento adecuado para los patógenos habituales. En
pediatría, lavado broncoalveolar no broncoscópico o mini-
lavado broncoalveolar se han estudiado para la seguridad en
niños mayores (30) con neumonía asociada al ventilador, pero
no se usa comúnmente debido al tamaño de la vía aérea
pediátrica.(31)
TRATAMIENTO AMBULATORIO
La neumonía bacteriana no complicada es una entidad que
puede tratarse eficazmente en la mayoría de los niños de
forma ambulatoria con antibióticos y cuidados de apoyo. Tos
y fiebre a menudo están presentes en cualquier paciente en el
que se está considerando una neumonía, pero es importante
evaluar el grado de dificultad respiratoria para cada paciente.
(32)
Para el manejo de pacientes ambulatorios con neumonía
bacteriana de leve a moderada, el tratamiento con antibióticos
es empírico; no se recomienda realizar pruebas para evaluar
una causa si el paciente no cumple los criterios para el
tratamiento de pacientes hospitalizados. Los criterios de
hospitalización incluyen hipoxemia, distrés respiratorio
moderado, edad menor de 12 meses, y la presencia de un
derrame pleural moderado a grande, además de los criterios
en la Tabla 1. (5) (6) Un niño que se encuentra con criterios
para maenjo ambulatorio estará relativamente bien y
susceptible a la terapia oral, pero con riesgo de progresión;
por lo tanto, se necesita un seguimiento cercano.
Una clave para el éxito en el ámbito ambulatorio es una
elección y dosis apropiada de un agente antimicrobiano. La
selección de antibióticos orales apropiados se basa en la
evaluación de presuntos patógenos, la edad del paciente, las
exposiciones, la historia médica previa, alergia a
medicamentos, y los patrones de resistencia bacteriana de la
comunidad. El organismo clave para cubrir en este escenario es
S. pneumoniae porque sigue siendo la causa más común, a
pesar de la vacunación. (15) La piedra angular del tratamiento
antimicrobiano para S pneumoniae es la amoxicilina. Los
practicantes comúnmente presumen que cefalosporinas orales
son superiores a la amoxicilina para S. pneumoniae; esto
probablemente se debe al conocimiento de que algunas cepas
aisladas de S. pneumoniae no susceptibles a penicilina son
susceptibles a la ceftriaxona y asumen que las cefalosporinas
orales son superiores a la amoxicilina. De hecho, lo opuesto es
la verdad. Las cefalosporinas orales tienen vidas medias
cortas, se absorben mal, están unidas fuertemente a las
proteínas y, a menudo se dosifican a intervalos largos. Esto
resulta en concentraciones séricas que no proporcionan
suficiente tiempo de matar (concentración de suero mayor que
concentración inhibitoria mínima [MIC]) para tratar, a
excepción de los organismos con una MIC menor para un
fármaco seleccionado. La amoxicilina alcanza niveles más
altos y se une menos a proteínas, lo que le otorga más tiempo
con una concentración de fármaco por encima del MIC para
muchos patógenos, siempre que el MIC esté en el rango de
nivel de fármaco susceptible o intermedio. Debido a que la
farmacocinética de las cefalosporinas orales es muy inferior a la
amoxicilina, su uso en NAC debe reservarse para pacientes que
son alérgicos a la penicilina o en pacientes con una causa conocida
para ser resistentes a la amoxicilina, pero susceptibles a las
cefalosporinas (es decir, M catarrhalis o H influenzae b-lactamasa
positivo). (6) (33)
Otra consideración para el tratamiento con antibióticos b-
lactámicos antibióticos es el intervalo de dosificación.
Muchos profesionales son conscientes de que una
dosificación más frecuente proporcionará más tiempo de
matar y tiene el potencial para tratar a los organismos con los
MIC ligeramente superiores. Por ejemplo, para S
pneumoniae con un MIC de penicilina de 2,0 mg / ml, 90 mg
por kilogramo de peso corporal dividido en dosis
administradas dos veces al día lograría la curación en
aproximadamente el 65% de los pacientes, mientras que si se
divide en dosis administradas 3 veces al día, se calcula que
proporcionaría la curación en el 90%. (34) Por lo tanto,
cuando se utiliza la amoxicilina, la farmacocinética es
superiore si se utiliza en dosis elevadas (90-100 mg / kg por
día), dividido en dosis administradas 3 veces al día, en lugar
de dos veces al día. Esta estrategia de dosificación debe ser
seleccionada donde existen tasas más altas de S. pneumoniae
no susceptibles o en todos los pacientes con NAC lobar en
quienes el margen de error con el tratamiento ambulatorio
debe reducirse al mínimo. (35) Aunque la dosificación dos
veces al día tiene éxito en la otitis media debido a la
prolongada vida media del fármaco en el fluido del oído (y
creando así más tiempo con un nivel de fármaco sobre la
MIC del organismo infractor) en comparación con suero (4
frente a 1,2 horas, respectivamente), esto no puede ser
seguramente extrapolado a la neumonía bacteriana
verdadera. (36) (35) Aunque la cobertura empírica de H
influenzae y M catarrhalis no está justificada en la mayoría
de los pacientes, es importante tener en cuenta que el 30% de
H influenzae y 100% de M catarrhalis producen una b-
lactamasa, haciéndolos resistentes a la amoxicilina. Son
habitualmente susceptibles a amoxicilina más ácido
clavulánico y cefalosporinas. Otras causas microbianas de
NAC incluyen S aureus y S. pyogenes, aunque estas bacterias
generalme nte no
causan enfermedad lo suficientemente suave para ser tratados
en un centro ambulatorio. Las selecciones de antimicrobianos
orales se discuten en la figura 1.
Se sabe que M. pneumoniae causa NAC difusa o lobar,
pero los beneficios del tratamiento siguen siendo controvertidos.
(37) (38) La capacidad de un médico para diferenciar Mycoplasma
de otros orígenes etiológicos mediante el uso de la historia clínica
y los hallazgos en exploración física no es fiable y puede conducir
a un tratamiento excesivo de este patógeno. Aunque las guías
nacionales recomiendan la consideración del tratamiento en los
pacientes mayores de 5 años de edad, (6) esto puede conducir a
una presión indebida para tratar, dada la falta de beneficio
probado. Al practicante juicioso se le debe permitir espacio para
alinearse con las revisiones nacionales (38) y no otorgar
tratamiento de forma rutinaria para esta entidad empíricamente,
sobre todo si los síntomas bacterianas. En las poblaciones
adultas, el deseo de cubrir tanto Mycoplasma como las causas
bacterianas ha llevado a una crisis en el uso excesivo de las
fluoroquinolonas, una práctica que la FDA desaconseja.
(39) Aunque la azitromicina es en gran parte ineficaz contra los
patógenos de la NAC tradicionales mencionados anteriormente, se
utiliza a menudo en un intento de tratar las infecciones tanto típicas
como atípicas, lo que contribuye al hecho de que es el segundo
agente antimicrobiano más comúnmente prescrito en pediatría
ambulatoria. (40) A pesar de una publicación reciente en la que
los investigadores sugieren que la azitromicina puede disminuir
las sibilancias posteriores cuando se utiliza tempranamente
infancia, (41) las dificultades de esta investigación hacen que
los resultados no sean concluyentes, y cualquier beneficio
potencial debe ser comparado con la necesidad de terapia dual,
los efectos secundarios, el desarrollo de la resistencia, y los
efectos perjudiciales sobre el microbioma. (42) (43)
Muchos centros tienen ahora un diagnóstico rápido para
detectar M pneumoniae, así que el tratamiento lógicamente
podría reservarse para los pacientes hospitalizados con
hallazgos positivos en la prueba de PCR.
La duración de la terapia para NAC bacteriana no
complicada no debe exceder de 7 días, y no hay datos que
apoyen 3 días NAC no severa. (44) Los estudios han
demostrado tasas de éxito similares de 7 días en
comparación con 10 días y 5 días. (45) (46) A pesar de
que todos los estudios que implican NAC están sujetos al
fenómeno Pollyanna (sesgo de positividad), (47) el
número y la consistencia de los estudios de terapia más
corta aumentan la calidad de la evidencia de tal manera
que los beneficios (en términos de mitigar la resistencia,
disminución de efectos secundarios, y el cumplimiento)
de tratamiento por 5 o 7 días, deben hacer estándar a
estas duraciones.
Se considera que un paciente ha fracasado con la
terapia antimicrobiana ambulatoria para NAC cuando se
produce empeoramiento clínico, a pesar de 48 horas de
agentes antimicrobianos adecuadamente escogidos.
Notablemente, la fiebre puede persistir Notablemente, la
fiebre puede persistir (en promedio 48 horas), (48), pero
si un paciente está mejorando de otras maneras (mejor
ingesta oral, frecuencia respiratoria inferior, aumento de
las actividades normales), esto no sería considerado un
fracaso. Si se produce un fallo, repetir la radiografía de
tórax y la consideración de hospitalización son correctas.
Si el paciente es hospitalizado, no es necesario ampliar la
cobertura a menos que se sospechan organismos
resistentes (por ejemplo, la rápida progresión sugerente
de S. aureus o S. pyogenes), ya que por vía intravenosa
(IV) ampicilina alcanza niveles séricos mucho más altas
que la amoxicilina y proporciona un tiempo de matanza
extendida para S. pneumoniae. Uno puede sospechar de
S. pneumoniae altamente resistente en niños que no han
recibido la vacuna neumocócica conjugada PCV13,
debido a que no están inmunizados contra el serotipo
19A.
 Para todos los pacientes: Diagnóstico de
1. Si se sospecha o confirma influenza, neumonía con
considerer tratamiento antiviral de derrame pleural
acuerdo a las recomendaciones más
actuals de la CDC
2. Si se sospecha patógeno atípico
(Chlamydophila pneumonia, Bordetella
pertussis o Mycoplasma pneumoniae) -Primera línea:
considerer azitromicina Ampicilina IV
3. Si existe possible exposición a -Alergia a penicilina:
patógenos inusuales considerer ceftriaxone IV
evaluación por expert en enfermedades -Alergia a b-lactam:
infecciosas levofloxacina IV/VO

Se desea cobertura
para MRSA?
-Sumar clindamicina IV/VO No terapia adicional
O en muchos casos
-Sumar vancomicina IV
Modifique terapia de
acuerdo a
microorganismo y
susceptibilidad

a Este algortimo contiene unicamente recomendaciones de terapia empírica. La terapia debería ser modificada
de acuerdo a la identificación y susceptibilidad del patógeno aislado.
b Si hay preocupación por H. influenzae o M. catarrhalis, ampicilina-sulbactam o ceftriaxone pueden usarse
en lugar de ampicilina debido a la producción de b lactamase.
c Considerar adicionar cobertura para S.aureus en pacientes con shock séptico, con enfermedad mediada por
toxinas, y en aquellos influenza positivos. Aquellos con enfermedad mediada por toxinas pueden beneficiarse
de la adición de clindamicina para inhibir las toxinas.
d La sensibilidad de clindamicina varía grandemente de una region a otra. Se recomienda vancomicina más
que clindamicina en áreas donde la resistencia a este fármaco en MRSA en alta.
e La terapia oral se recomienda si el paciente está mejorando clínicamente y tiene buena tolerancia oral.
Consideraciones para transición a terapia oral:
-Amoxicilina (o amoxicilina clavulánico para S.aureus o infecciones por gram negativos) se considera la
primera línea de tratamiento por vía oral para NAC, incluso si se trató inicialmente con una cefalosporina IV.
-Amoxicilina es la droga de elección para NAC bacteriana debido a su perfil farmacocinético favorable contra
S.pneumoniae sensible y cepas intermedias (cuando se dosifica a 90mg/kg/día TID)
-Cefalosporinas por vía oral se consideran farmacocinéticamente inferiors a amoxicilina, particularmente para
S. pneumoniae no sensible.
-Para pacientes con presunta infección por S.aureus inicialmente tratada con vancomicina, las opciones orales
incluyen clindamicina (tomar en cuenta tasas de Resistencia) o trimetoprim sulfametoxazol
-Clindamicina y levofloxacina son altamente biodisponibles y pueden ser utilizados para transición tan pronto
como sea possible.
f Si se utiliza levofloxacina, la cobertura para patógenos atípicos es adecuada sin necesidad de adicionar
azitromicina

Figura 1. NAC complicada algoritmo de antibioterapia empírica. Adaptado de la neumonía adquirida en la comunidad complicada, las
Directrices de Cuidados Clínicos del Hospital de Niños de Colorado, actualizado 11 de octubre de 2016

MANEJO HOSPITALARIO
El manejo hospitalario de NAC puede ser separado en 2
escenarios de pacientes: aquellos que son admitidos con
neumonitis viral y que podrían tener NAC superpuesta y
aquellos con una NAC bacteriana que claramente necesita
ser tratada, con o sin un proceso pleural. Para la primera
categoría, la discusión del diagnóstico, el tratamiento
ambulatorio, y los criterios de la hospitalización en la
Tabla 1 se abordaron anteriormente. Para aquellos con
una NAC bacteriana indiscutible que necesita tratamiento
como diagnóstico principal, se aplican algunos principios
de manejo. Estos incluyen diligencia en la consolidación
de un diagnóstico microbiano, terapia antimicrobiana
razonada, y el manejo de la enfermedad complicada.
Aunque es aún más probable que la NAC bacteriana de
hospitalización sea por S. pneumoniae, otras causas deben
ser consideradas en ciertos pacientes hospitalizados. S
aureus debería ser particularmente considerado en
pacientes con influenza y NAC superpuesta. S aureus y
S. pyogenes deben considerarse en aquellos con
enfermedad rápidamente progresiva o signos y/o síntomas
de sepsis o shock tóxico. Mientras que la ampicilina
proporciona una cobertura adecuada de S. pyogenes,
puede que se requiera ampliar la cobertura para pacientes
hospitalizados para S. aureus con la consideración de la
cobertura de MRSA, dependiendo de la gravedad de la
enfermedad y los patrones de resistencia locales. La
necesidad de cubrir H. influenzae o M. catarrhalis
específicamente en el entorno hospitalario en huéspedes
normales es discutible, y los hospitales que deciden
priorizar el uso de ampicilina y/o amoxicilina (con falta de
cobertura para 30% de H. influenzae y todo M. catarrhalis)
demuestran resultados similares cuando se comparan con el
uso histórico de regímenes expandidos. (49) S. pneumoniae,
S. aureus, y S. pyogenes pueden causar procesos pleurales.
Para directrices de tratamiento antibiótico hospitalario para
NAC, por favor véase la figura 1 en la elección del
antibiótico (IV y oral hacia abajo).
Los estudios apoyan el uso de guías estandarizadas
para NAC hospitalaria. De acuerdo al CDC y al estudio
de preveción y etiología de la neumonía adquirida en la
comunidad; el uso de guías de atención clínica en
pacientes hospitalizados mejoró el uso de ampicilina y se
redujo el uso de cefalosporinas y macrólidos sin
resultados que afectaran negativamente.(50) En este
estudio, los investigadores, también vieron parámetros
clínicos fisiológicos combinados (frecuencia respiratoria,
saturación de oxígeno) para “tiempo de estabilidad
clínica” y reportaron que las guías fueron también útiles
en la determinación del tiempo de alta. (51)
Teniendo en cuenta que una NAC moderada a severa
implica una inflamación desencadenada por bacterias, las
investigaciones sobre terapias antiinflamatorias
adyuvantes han incluido los macrólidos y los
corticosteroides. El uso de corticosteroides adyuvante se
apoya en adultos con NAC grave, con estudios que
muestran un menor tiempo hasta la estabilidad clínica,
tiempo de hospitalización más corto, y la posible
disminución de la mortalidad. No hubo efectos
secundarios clínicamente significativos identificados en
relación con corticosteroides en estos pacientes. (52) (53)
El uso de corticosteroides aún no ha sido estudiado en
NAC pediátrica y por lo tanto debe ser abordado con
precaución. Un curso de esteroides corto (5-7 días) se
debe considerar seriamente en pacientes con NAC que
recibieron un diagnóstico de asma si presentan signos de
obstrucción reversible de las vías. El uso de azitromicina
como un agente antiinflamatorio de NAC aguda sigue
siendo controversial y no se recomienda en este
momento. (54) (55)
NEUMONÍA COMPLICADA
Hay una variabilidad sustancial en las tasas de admisión
para los niños atendidos en el servicio de urgencias por NAC
independientemente de la gravedad de la enfermedad, y hay
poco para ayudar a los médicos a predecir qué pacientes van
a desarrollar complicaciones moderadas a graves. En un
estudio reciente en la revista Pediatrics, en el que también se
utilizaron datos de los Centros para el Control de
Enfermedades y del Estudio de prevención de etiología de la
neumonía en la Comunidad, se utilizaron análisis predictivos
para desarrollar 3 modelos de pronóstico para estimar el
riesgo para resultados de neumonía grave en niños. Un
modelo simple de registro de salud electrónico en el que se
agregaron 9 predictores, incluyendo datos sobre la edad, la
raza, la temperatura, los signos vitales, y la presión parcial
de oxígeno arterial al índice fraccional de la relación de
oxígeno, se utilizó para identificar con precisión el riesgo de
admisión en la unidad de cuidados intensivos y resultados
adversos, incluyendo la necesidad de ventilación mecánica
invasiva y la muerte. Este trabajo, a pesar de que requiere
 más validación, puede proporcionar una
herramienta importante para los médicos en la
determinación de las personas con mayor riesgo de
complicaciones de NAC. (56) A pesar de la
disminución de la incidencia de neumonía
bacteriana y la enfermedad neumocócica invasiva
atribuida a la vacunación contra H. influenzae y
S. pneumoniae, los estudios indican que la tasa de
empiema y otras complicaciones de NAC
bacteriana están aumentando; particularmente en
pacientes pre escolares (18) (57) Esto se debe
posiblemente a un reemplazo en el serotipo de
neumococo y/o a la resistencia antibiótica.
(58) Las complicaciones de la NAC incluyen derrame pleural, empiema,
absceso pulmonar, fístula broncopleural, neumonía necrotizante,
insuficiencia respiratoria aguda o inminente, y sepsis. Por favor
refiérase a la figura 2 para los ejemplos radiográficos de algunas de
estas complicaciones. El derrame pleural se refiere a un proceso
exudativo que resulta en una colección de fluido pleural debido a
neumonía. Los derrames pleurales se desarrollan en etapas de acuerdo
a la duración. En los primeros días, los derrames son exdudativas y de
flujo libre. En la segunda semana, se convierten en fibropurulentos con
depósito de fibrina sobre la pleura. El líquido puede volverse septado.
Alrededor del día 10 al 14, la efusión se organiza, con una membrana
pleural rígida. El empiema es un derrame purulento, con leucocitosis
y/o bacterias en el espacio pleural. Los derrames se clasifican por
tamaño para ayudar en la toma de decisiones clínicas (Fig 3). Una
fístula broncopleural se produce cuando una erosión en la vía aérea o
de parénquima se comunica directamente con la pleura, de tal manera
que el aire entra en el espacio pleural. La neumonía necrotizante ocurre
como complicación de neumonía lobar y bronconeumonía y se define
por una combinación de derrame pleural, loculación, y tabicación del
derrame y abscesos. Estos pacientes tienen una combinación de los
hallazgos discutidos anteriormente, exhiben aereación disminuida o
ausente y crepitantes a la auscultación, y típicamente
Figura 2Progresión radiológica de la neumonía complicada. A.
Radiografía de agosto 24 muestra opacidad lóbulo superior
derecho y pequeño derrame pleural derecho. B. Radiografía del
29 de agosto muestra consolidación media derecha e inferior del
lóbulo y derrame pleural derecho con el tubo de drenaje torácico.
C. Radiografía de agosto 30 muestra el empeoramiento de
consolidación del lóbulo superior derecho con radiolucencias
centrales mínimas, probablemente un componente subyacente
de la efusión pleural. Un tubo de drenaje torácico está en su
lugar. D. Radiografía de septiembre 3 muestra una aireación
mejorada con radiolucencias dentro de la consolidación del lóbulo
superior derecho, lo que sugiere la cavitación con pequeño
derrame derecho.
típicamente, se verán enfermos e incluso tóxicos, con
fiebres altas, hipoxemia, y malestar general. La NAC
complicada debe ser sospechada en los casos de niños
previamente sanos con fiebre prolongada y persistente o
deterioro del estado clínico, a pesar de recibir tratamiento
antibiótico apropiado. Otros escenarios clínicos como la
rápida progresión a la insuficiencia respiratoria inminente
o fulminante, o la presencia de enfermedades comórbidas
crónicas, tales como la inmunodeficiencia, enfermedad
pulmonar crónica o anormalidades anatómicas, debe
llevar a una pronta consideración y evaluación con
diagnóstico por imágenes y laboratorio.
Las indicaciones para la tomografía axial
computarizada (TC) en la NAC complicada incluyen la
preocupación por un absceso u otra anomalía
parenquimal. La identificación de tabiques pleurales
como prueba de derrame pleural organizado o empiema
no es fiable y no se correlaciona con resultados de
intervenciones específicas (por ejemplo, drenaje por tubo
torácico, fibrinolíticos intrapleurales, o VATS). Por lo
tanto, la TC de tórax no se indica de forma rutinaria para
la evaluación de la neumonía leve a moderada o incluso
en casos de derrame pleural sencillo. Cuando se indica, la
TC debe realizarse con material de contraste IV para
permitir la diferenciación de estructuras torácicas.
La utilidad de la ecografía en el diagnóstico de la
neumonía pulmonar complicada es controversial, tanto
en la literatura como en la práctica clínica. La ecografía
pulmonar en combinación con la radiografía de tórax
inicial puede demostrar pequeñas consolidaciones
neumónicas y permitir el diagnóstico precoz del derrame
pleural.
(59) La evaluación del derrame pleural con ecografía torácica
puede (a) permitir la localización, (b) demostrar la presencia de
loculaciones o tabiques para caracterizar adicionalmente
empiema, y /o (c) guiar toracocentesis y drenaje. Sin embargo,
la presencia o ausencia de tabiques en la ecografía no permiten
la predicción de la respuesta a las terapias específicas o indican
la necesidad de una intervención quirúrgica de preferencia a un
manejo médico. La ecografía es altamente dependiente del
usuario, y las imágenes se deben adquirir e interpretar por
personal experimentado. El manejo del derrame puede ser
exclusivamente médico o puede implicar una serie de
procedimientos para drenar fluido y alterar físicamente la
fibrosis y la inflamación. La decisión del tipo y tiempo para el
drenaje percutáneo o intervención quirúrgica a menudo
depende de la experiencia local y el escenario clínico
individual. Los resultados a largo plazo de los niños con
empiema pleural son buenos, independientemente del
tratamiento utilizado durante la fase aguda de la enfermedad,
(58), aunque los procedimientos de drenaje que cumplen con
los criterios que se indican en las recomendaciones nacionales
pueden acortar las estancias hospitalarias. (13) Un ejemplo de

un algoritmo basado en estas guías se proporciona en la
figura 3 y se utiliza en nuestra institución. El objetivo del
(13) drenaje es reducir la enfermedad para proporcionar
alivio sintomático y para permitir que los agentes
antimicrobianos penetren en las zonas mal perfundidas.
Criterios para la intervención quirúrgica en casos de
derrame pleural y empiema implican consideración del
tamaño y la duración del derrame en imágenes y el grado
de compromiso respiratorio y la gravedad de la
enfermedad. Los pacientes con hipoxemia, hipercapnia
clínicamente significativas, o con insuficiencia
respiratoria completa que requiere intubación y
ventilación posiblemente se beneficien del drenaje. Otras
indicaciones para el drenaje del espacio pleural incluyen
el hallazgo de pus gruesa en paracentesis diagnóstica, la
presencia de fiebre y enfermedad sistémica después de 5 a
7 días de terapia, la presencia de derrame durante más de
10 días, y, casos de shock tóxico con S. aureus, donde se
producirá la reducción de volumen de la enfermedad y
por lo tanto de toxinas.
Los datos son limitados con respecto a un
procedimiento de drenaje óptimo; por lo tanto, el tipo
de procedimiento a menudo se basa en la experiencia
institucional, la disponibilidad y la comodidad del
proveedor. Las opciones incluyen toracocentesis, la
colocación de tubo torácico con o sin fibrinolíticos,
VATS, y toracotomía para decorticación abierta.
Ensayos controlados aleatorios en los que VATS se
comparó con el uso de un tubo torácico con
fibrinolíticos indicaron que las terapias son
equivalentes en términos de duración de la estancia
hospitalaria pero favorecieron el tubo torácico con
fibrinolíticos en términos de costos y favorecieron
VATS en términos de tasas de necesidad de

Inicio: diagnóstico confirmado de
neumonía y derrame pleural?
Criterios de inclusion:
90 días; 21 años de edad con signos, síntomas u
otros hallazgos que sugieren un diagnóstico de
neumonía complicada adquirida por exposición
a organismos en la comunidad.
Criterios de exclusion:
Huésped inmunocomprometido, niño
clínicamente complicado, enfermedad sistémica
en la que preocupe sepsis o neumonía adquirida
intrahospitalariamente

Derrame pleural pequeño: opacidad menor

Derrame pleural moderado: opacidad mayor de Derrame pleural grande: opacidad mayor de ½
de ¼ del tórax
¼ del tórax pero menor de ½ del tórax del tórax
Tratar con
antibióticos. No Síntomas <10 días Síntomas >10 días
obtener líquido
pleural para cultivo
y no intentar Grado de Obtener líquido
drenaje pleural compromiso pleural para Considerar
cultivo y drenar VATS primario
respiratorio?
el líquido del
El pcte responde
espacio pleural
al tratamiento?1

Tratar con antibióticos y considerer Opciones para el drenaje

toracocentesis 1. Tubo torácico solo; si no hay cambio en
Reevaluar *El US torácico o la TC puede ser 12 horas, agregar fibrinolíticos.2
Continuar realizada en conjunto con drenaje 2. Tubo torácico con fibrinolíticos, si no
tamaño del
antibióticos por RI o si es necesario, localización hay respuesta en 24 h, proceder a
derrame
quirúrgica VATS
3. Proceder directamente a VATS
*La ecografía o TC de tórax puede ser realizada en
El derrame es conjunto con drenaje por RI o si es necesario,
pequeño? localización quirúrgica
Si la condición clínica
empeora a pesar de
antibióticos IV
Seguir
apropiados, proceder al
algoritmo para
Continuar antibióticos, pero algoritmo para effusion
effusion
no intentar drenaje pleural grande
moderada a
grande

1Frecuencia respiratoria disminuida, aumento de tomas por VO, marcadores inflamatorios descendiendo;
retorno a la actividad normal (nota: fiebre puede persistir por 48-72 horas incluso con cobertura antimicrobiana
adecuada).
2Recomendaciones de dosificación de alteplase (tPA): Alteplase (Tpa) 0.1MG/KG (dosis máxima 4mg) en 1
ml de solución salina (no exceeder 40ml) con tiempo de permanencia de 1 hora, con aumento hasta 4 horas
basandose en la respuesta clínica; frecuencia: cada 8 a 12 horas por 3 días, evaluar efectividad clínica antes de
instilar dosis adicionales; duración: no se debe exceder las 72 h. La dosis está extrapolada a partir de dosis para
adultos.

Figura 3. Manejo de neumonía con derrame pleural. Adaptado de Bradley et al. Enfermedades Infecciosas clínica de 2011 y del
¼
complicado Neumonía Comunitaria, las Directrices de Cuidados Clínicos del Hospital de Niños de Colorado, actualizado 11 de octubre
de¼2016. La tomografía (71)¼CT computarizada,
¼ RI radiología
¼ ¼
intervencionista, IV intravenosa, ¼ el tPA activador tisular
PO por vía oral,
del plasminógeno, la ecografía de EE.UU. , VATS toracoscopia asistida por videocirugía.*mild: leve
procedimientos de drenaje adicionales. (60) (61) El uso
de fibrinolíticos debe ser considerado con la colocación del
tubo torácico para hacer frente a la infección loculada y
facilitar el drenaje. La elección del fibrinolítico está dictada
en parte por la disponibilidad, siendo el activador tisular del
plasminógeno es el más comúnmente utilizado en los
Estados Unidos. Las dosis no han sido plenamente validadas
en niños y son variables en la literatura. (60) (62) Por
extrapolación de las dosis para adultos, nuestro centro utiliza
activador tisular del plasminógeno de 0,1 mg/kg, dada en 3
dosis totales (cada 24 horas) con un tiempo de permanencia
de 1 hora (figura 3). (6)
Los abscesos pulmonares son cada vez más raros en la
neumonía pediátrica complicada debido al aumento en el
acceso a la atención y el tratamiento con antibióticos.
Pueden aparecer como una complicación en la neumonía
necrotizante, pero también pueden ocurrir en casos de
escenarios más subagudos. Los abscesos de pulmón se
caracterizan por la presencia de un bien definido “RIM”
de fibrosis alrededor de una necrosis de licuefacción, con
o sin niveles hidroaéreos. La infección primaria del
parénquima que conduce a un absceso pulmonar puede
originarse por vía hematógena, a través de la aspiración
de la flora oral, o secundaria a un cuerpo extraño
inhalado. Debido a su rareza en niños previamente sanos,
los abscesos pulmonares deben dar lugar a más
consideración de las condiciones subyacentes o factores
de riesgo predisponentes, incluyendo aspiración (aguda o
crónica), cuerpo extraño, y anormalidad estructural, tal
como un secuestro pulmonar o malformación pulmonar
congénita de las vías respiratorias (anteriormente
conocido como malformación adenomatoidea cística
congénita). La inmunodeficiencia o infección crónica se
deben considerar cuando se identifica M. tuberculosis u
hongos endémicos. Es difícil diferenciar un absceso
pulmonar de otras complicaciones estructuralmente
similares, tales como neumotórax loculado,
pneumatocele, o necrosis cavitaria. TC de tórax es la
técnica de elección.
No hay evidencia sólida de que el drenaje quirúrgico
de abscesos de tamaño pequeño a moderado mejora los
resultados más que el tratamiento médico solo. (63) La
aspiración y el cultivo de fluido de los abscesos
pulmonares son típicamente reservados para los pacientes
que no responden a los antibióticos apropiados en 5 a 7
días, porque conlleva un riesgo de drenaje, y la mayoría
de los abscesos se drena de forma espontánea a través del
árbol bronquial. El tratamiento con antibióticos a menudo
debe ser iniciado sin un espécimen o antes de la
identificación de bacterias específicas. La terapia
parenteral debe reflejar las recomendaciones empíricas de
la figura 1, prestando especial atención a organismos
gram-negativos y anaerobios adicionales si se sospecha
que la aspiración es el origen etiológico del absceso. La
duración del tratamiento es típicamente de 4 a 6 semanas,
con al menos 1 a 2 semanas de tratamiento después de la
resolución de la fiebre y hasta la normalización de los
marcadores inflamatorios. Se indica la realización de
imágenes para el seguimiento de la resolución.
Cuando la necrosis y abscesos de pulmón se
desarrollan cerca del límite pleural, la inflamación y la
infección pueden erosionar desde la vía aérea e ingresar
en el espacio pleural, creando una fuga de aire conocida
como fístula broncopleural. Esta complicación es rara en
neumonía pediátrica, pero algunas revisiones de casos
retrospectivos han indicado aumento en las tasas
asociadas con serotipos neumocócicos específicos. (64)
El cuidado de esta complicación no es sencillo y requiere
un manejo por varias especialidades, incluyendo consulta
quirúrgica.
La neumonía “redonda” o esférica es una complicación
muy diferente a un absceso, aunque también es muy rara.
Tiene un patrón radiológico distintivo, que se describe
como una forma redonda opaca; en un estudio de niños
con neumonía redonda típicamente demostraron que las
consolidaciones tenían bordes bien definidos, se
localizaban en sentido posterior, y eran solitarias en su
distribución. Lesiones redondas en radiografías de tórax
deben hacer incentivar a un diagnóstico diferencial más
amplio, incluyendo la infección por hongos, absceso
pulmonar y malformaciones pulmonares congénitas o
adquiridas tales como quistes, malformación pulmonar
congénita de las vías respiratorias, o secuestro pulmonar,
así como una gama de neoplasias, incluyendo linfoma y
neuroblastoma. (65) Enfermedades malignas pulmonares
primarias son poco frecuentes en pediatría.
Neumonía necrotizante es un término inexacto usado
para denotar evidencia de necrosis del parénquima en el
pulmón. Es comúnmente un precursor para una gama de
complicaciones, incluyendo absceso pulmonar y
pneumatocele. Radiológicamente, estos cambios parecen
radiolucencias focales en las radiografías de tórax, a
menudo acompañadas por un derrame pleural. Las
tomografías computarizadas, cuando se obtienen,
muestran áreas de baja atenuación dentro del parénquima
que se atribuyen a la licuefacción; estas áreas pueden ser
irregulares o continuas, con una superficie de
consolidación. De manera importante, el término
neumonía necrotizante transmite una evaluación de la
severidad clínica fuera de proporción con síntomas
tradicionales de neumonía grave, ya que algunos de estos
pacientes progresan rápidamente a un shock séptico e
insuficiencia respiratoria. Se cree que la neumonía
necrotizante está causada por cepas bacterianas
particularmente virulentas de S. pyogenes, S. pneumoniae, o
S. aureus, en particular S. aureus que contiene la leucocidina
 de Panton-Valentine, una toxina asociada con la lisis de los recurrente en un lugar específico puede sugerir alteraciones
neutrófilos. (66) Al igual que en los pacientes con absceso anatómicas subyacentes, la imagen del tórax debe repetirse de
pulmonar de los que se habló anteriormente, la mayoría de 6 a 8 semanas después de la resolución clínica de la
los casos de neumonía necrotizante se resuelven con neumonía. La resolución radiológica completa de neumonía
tratamiento médico solo. aguda se produce en 2 meses en más de 90% de los casos.
La terapia antimicrobiana de neumonía complicada debe (68) La resolución radiográfica de un absceso pulmonar y de
incluir la cobertura de S. pneumoniae para todos los una neumonía redonda, debe ser documentada.
pacientes, y para los pacientes muy enfermos o aquellos con
NEUMONÍAS BACTERIANAS RECURRENTES
influenza, la terapia debe incluir la cobertura de S. pyogenes y
S. aureus, considerando además la cobertura empírica de La neumonía recurrente se define como más de 2 episodios
MRSA. Los agentes antimicrobianos deberían ser retirados de neumonía en 1 año o más de 3 episodios en la vida.
tan pronto como sea posible, (67) según los resultados del
cultivo y la epidemiología local (figura 1). Una duración de
dos a 4 semanas de terapia con antibióticos es típica para el
tratamiento de la neumonía complicada; sin embargo, faltan
datos para apoyar una duración definitiva de tratamiento. La
duración de la terapia debe ser determinada por el curso
clínico y la respuesta a la misma. Se recomiendan antibióticos
parenterales en la terapia inicial para optimizar las
concentraciones de antimicrobianos en el tejido pulmonar y
líquido pleural. La decisión de hacer la transición antibióticos
orales en un paciente con NAC complicada, es mejor guiada
por la respuesta clínica, incluyendo un mejor estado
respiratorio, la disminución de la fiebre, y la disminución de
los marcadores inflamatorios. En un reciente estudio, no hubo
diferencias en las complicaciones relacionadas con la
infección en pacientes tratados IV frente a antibióticos orales.
(61)
Las neumonías severas tienen otras asociaciones que han sido descritas, y
cabe mencionar que pueden complicar la atención en la fase aguda. Estas
incluyen el síndrome de la hormona antidiurética inapropiada y síndrome
hemolítico-urémico (Particularmente con S. pneumoniae). Otra
complicación poco frecuente de la neumonía es el empiema necessitans. Esto
ocurre cuando fluido infectado en el pecho erosiona la pared torácica,
causando síntomas locales donde se produce la erosión. El empiema
necessitans se observa más en infecciones indolentes que han pasado
desapercibidas, por ejemplo, con actinomicetos o micobacterias, o,
raramente en neumonía bacteriana tradicional complicada tratada
inadecuadamente.

USO DE RADIOLOGÍA SEGUIMIENTO

Repetir la radiografía de tórax está indicado en casos de

deterioro clínico o inestabilidad después de 24 a 48 horas de
antibióticos. La identificación de derrame o empeoramiento
del infiltrado puede condicionar las decisiones sobre la
ampliación de la cobertura antibiótica o la necesidad de un
drenaje pleural.
En los pacientes con un tubo torácico en su lugar, las
normas varían de institución a institución sobre imágenes
torácicas seriadas, con algunas radiografías diarias de apoyo
para controlar la colocación del tubo torácico, mientras que
otros sólo repiten la radiografía de tórax en los casos de
deterioro clínico o posible mal funcionamiento del tubo.
En el ámbito ambulatorio, radiografías de tórax repetidas
no están indicadas en la mayoría de los casos de neumonía
leve, moderada, o incluso severa. Debido a que la neumonía
Aproximadamente el 8% de los pacientes
hospitalizados por neumonía cumple con estos
criterios. (68) Independientemente de la edad del
paciente, la neumonía recurrente requiere una
evaluación adicional para factores microbiológicos,
funcionales, anatómicos, y factores de enfermedades
crónicas, subyacentes. (69) (70) La realización de
seguimiento radiológico a los 2 meses para distinguir
neumonía recurrente de persistente es razonable para
ayudar en la determinación de un diagnóstico
diferencial y para dirigir la realización futura de
imágenes, pruebas de laboratorio, y la evaluación del
procedimiento. (68)
El diagnóstico de la neumonía recurrente o
persistente es confirmada por medio de hallazgos
persistentes de opacificación en las radiografías de
tórax. La evaluación adicional de consolidación
localizada persistente comienza con la visualización
directa y el muestreo de la región afectada por medio
de la broncoscopia flexible y el lavado
broncoalveolar. El análisis citológico y el cultivo del
fluido pueden demostrar patógenos persistentes o
sugerir aspiración si se observa una alta carga de
macrófagos cargados de lípidos. TC con material de
contraste se utiliza para evaluar el parénquima y las
vías respiratorias distales. Los cambios patológicos
tales como la bronquiectasia de las vías respiratorias,
cambios quísticos y secuestros, y, las complicaciones
infecciosas, tales como abscesos cavitarios o derrame
pleural con loculaciones, pueden dirigir la evaluación
adicional y los tratamientos.
Consolidaciones que persisten y/o recurren en la
misma zona, sugieren un patógeno persistente o una
anormalidad anatómica focal. Causas infecciosas
persistentes incluyen patógenos menos comunes, tales
como tuberculosis, infecciones fúngicas endémicas,
Actinomyces, y nocardiosis. Las anormalidades
anatómicas focales incluyen lesiones obstructivas de
las vías respiratorias, incluyendo cuerpo extraño
retenido, compresión de los ganglios linfáticos o el
crecimiento traqueal, anillos vasculares compresivos,
y obstrucción dinámica debido a traqueomalacia
traqueal compresiva o broncomalacia. Otras
alteraciones focales conducen a mal drenaje, como
bronquiectasias segmentarias, chus bronquios
traqueales, secuestro pulmonar o quiste de las vías
respiratorias, pueden conducir a una mala limpieza
mucociliar. El síndrome del lóbulo medio derecho
describe la presencia de consolidaciones recurrentes
del lóbulo medio derecho que probablemente se
producen debido a la mala ventilación colateral
debido al ángulo agudo respecto a ese lóbulo del
bronquio principal derecho. Este lóbulo es más
susceptible a atelectasias, la aspiración y a
compresión de los ganglios linfáticos.
Los infiltrados que recurren, pero en las zonas
anatómicas diferentes invocar a la preocupación por
los defectos inmunes o dificultades con el
aclaramiento de la vía aérea. El asma causa
atelectasia recurrente y e infiltrados debido a la
inflamación de las vías respiratorias y al
taponamiento de moco. Síntomas asociados a la
reactividad de las vías respiratorias, incluyendo tos
nocturna y sibilancias que empeoran con la actividad,
pueden sugerir asma no controlada. Otros defectos
y/o enfermedades a considerar incluyen fibrosis
quística, defectos ciliares, defectos de proteína
surfactante, VIH, e inmunodeficiencias congénitas.
Un tamizaje neonatal negativo para fibrosis quística no debe disuadir al médico
de realizar una prueba de cloruros en sudor. Si los resultados son positivos, el
médico debe comunicarse con el centro de la fibrosis quística cercano para su
posterior evaluación. Otra causa inusual a considerar es la siembra bacteriana
recurrente en los pulmones de pacientes con defectos cardíacos, especialmente
enfermedades valvulares y defectos septales.
El tempo de la evaluación es dictado por la gravedad de la enfermedad. Por
ejemplo, la hipoxemia crónica, hipoventilación, pérdida de peso, fiebre
persistente, anemia, leucopenia o leucocitosis, o acropaquias deberían promover
un enfoque más agresivo. La evaluación neumonía recurrente puede mejorarse
mediante la derivación a especialistas, incluyendo un especialista en
enfermedades infecciosas, un neumólogo y un otorrinolaringólogo.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE NEUMONÍA EN PACIENTES CON
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
La neumonía en pacientes con enfermedad neuromuscular (incluyendo
atrofia muscular espinal y la distrofia muscular de Duchenne) requiere
consideraciones de diagnóstico adicionales y recomendaciones de manejo.
Debido a la debilidad muscular persistente que conduce a una fisiología
pulmonar restrictiva, la mayoría de los pacientes con enfermedad
neuromuscular tienen una capacidad pulmonar total reducida.
Adicionalmente a esta fisiología, estos pacientes a menudo tienen alterada la
función de la tos desde el inicio, y sumado a la debilidad bulbar, pueden
aumentar el riesgo de aspiración en los pulmones. Por lo tanto, estos
pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar neumonía en general, y puede
ser adquirida en la comunidad, adquirida en el hospital, o asociada con
cuidados de la salud. Una vez establecida la infección, la reserva pulmonar
disminuida acelera el deterioro hasta una insuficiencia respiratoria en estos
pacientes. (71)
El diagnóstico inicial y la estabilización debe incluir la realización precoz de
una radiografía de tórax, electrocardiograma, análisis de gases en sangre, y la
evaluación de los niveles de electrolitos. Los pacientes con atrofia muscular
espinal están en riesgo de hipoglicemia si no reciben nada por vía oral durante 4
a 6 horas y deben comenzar con dextrosa IV, independientemente del estado de
hidratación, si reciben nada por la boca. La cobertura antibiótica empírica
incluye la cobertura de NAC tradicional, pero basándose en la historia clínica,
factores de riesgo y microbiología pasada, puede necesitar ser ampliada para
cubrir anaerobios, hallazgos gramnegativos (incluyendo hallazgos gram-
negativos resistentes), y/o MRSA. Un lavado broncoalveolar de diagnóstico
debería ser considerado en pacientes intubados. La atención de apoyo con
oxígeno y ventilación no invasiva bifásica es a menudo esencial, siendo
conscientes de que el aumento del índice fraccional de oxígeno solo o la
institución de presión positiva continua puede embotar la respuesta
respiratoria hipóxica en el entorno de una hipercapnia crónica. Los
regímenes de limpieza de las vías aéreas que incluyen insuflación-
exsuflación mecánica son importantes ayudando a la eliminación del moco y
al reclutamiento de la vía aérea. Los criterios de admisión para los pacientes
con enfermedades neuromusculares son más conservadores, lo que requiere
la evaluación de cada paciente en relación a estado pulmonar de base. Si el
paciente requiere ventilación nasal continua de presión positiva intermitente,
requerimiento nuevo o aumento del requerimiento previo de oxígeno, tiene
hipercapnia de nuevo inicio o si el aumento del requerimiento de succión y
la tos es frecuente, el paciente debe ser admitido con la consideración de los
servicios de cuidados críticos. Considere la disfunción cardíaca como
primaria o secundaria a la dificultad respiratoria, ya que muchos de estos
pacientes desarrollan cardiomiopatía (en particular con la distrofia muscular
de Duchenne).
Resumen
• En base a algunos datos de investigación, así como
consensos, el tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad sin complicaciones razonablemente se puede
lograr en 7 días o menos. (43) (44) (45)
• En base a evidencia fuerte, el tratamiento de espectro
reducido o estrecho es el tratamiento preferido en casi
todos los escenarios. (6) (33) (35)
• En base a consensos y evidencia moderada, en esta era de
la resistencia a los antimicrobianos, los esfuerzos para
obtener una muestra para identificación del patógeno
pueden ser beneficiosos.
• En base a evidencia fuerte, la consideración de tratamiento
quirúrgico y/o manejo con procedimiento, de la neumonía
complicada, debe basarse en el tamaño del derrame y la
severidad clínica. (6) (13)
• En base a evidencia moderada, los pacientes con
neumonía recurrente requieren una evaluación
adicional.
• En base a consenso de expertos, los pacientes con un
trastorno neuromuscular son particularmente susceptibles a la
enfermedad grave y patógenos más resistentes y pueden
requerir cobertura antibiótica más amplia y un aclaramiento
agresivo de las vías respiratorias.

Las referencias de este artículo sonahttp:

//pedsinreview.aappublications. org / contenido / 38/9/394
 PIR QUIZ
.

1. Una niña previamente sana de 13 meses de edad que vive en Arizona es llevada a
la consulta con una historia de 2 días de fiebre y aumento de la tos. Su madre dice
que la niña ha continuado lactando y tiene un número normal de pañales mojados.
Sus vacunas están al día. Ella está alerta y se ve levemente enferma. Su
temperatura es de 102,1 ° F (38,9 ° C), la frecuencia cardíaca es de 142 latidos /
min, la frecuencia respiratoria es de 50 respiraciones / min, y la saturación de
oxígeno es del 95% en el aire ambiente. En la exploración física, no hay roncus o
retracciones en el pecho. Hay crepitaciones sobre la base del pulmón derecho. El
resto de los hallazgos al examen físico son normales. Ella no tiene alergias
conocidas. ¿Cuál de los siguientes es el germen más probable?
A. Bordetella pertussis.
B. Haemophilus influenzae Tipo B.
C. Histoplasma capsulatum.
D. Mycoplasma pneumoniae.
E. Steotococos neumonia.
2. Por la misma niña de 13 meses de edad en la pregunta anterior, ¿cuál de los
siguientes es el paso más apropiado en el tratamiento?
A. admisión al hospital para ceftriaxona intravenosa (IV) y vancomicina.
B. su admisión al hospital para ceftriaxona IV y levofloxacina.
C. amoxicilina ambulatoria.
D. azitromicina ambulatoria.
E. cefdinir ambulatoria.

3. Un niño de 18 meses de edad, previamente sano es admitido en el hospital

después de su llegada al servicio de urgencias con una historia de 3 días de fiebre
y tos. Su ingesta oral se reduce. Sus vacunas están al día. No tiene alergias
conocidas. En el examen, se le nota moderadamente enfermo. Su temperatura es
de 102,3 ° F (39,0 ° C), su frecuencia cardíaca es de 148 latidos / min, su
frecuencia respiratoria es de 48 respiraciones / min, y su saturación de oxígeno es
del 88% en aire de la habitación con retracciones subcostales. El oxígeno
suplementario se administra, y su saturación de oxígeno aumenta a 98%.
Hay crepitantes en la base del pulmón izquierdo.
La radiografía torácica muestra una pequeña consolidación focal en el lóbulo
izquierdo con un pequeño derrame pleural. Los cultivos de sangre están
pendientes, y una prueba de tamizaje respiratoria viral produce resultados
negativos para patógenos virales. ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado
en el manejo?
 A. la colocación de tubo torácico y ceftriaxona y vancomicina IV
B. ampicilina IV.
C. ceftriaxona IV y azitromicina oral.
D. ceftriaxona IV y vancomicina.
E. levofloxacina oral

4. Un niño de 4 años de edad ingresa en el hospital con una historia de 8 días de aumentar la tos y 5 días de fiebre. Él tiene retraso
en el desarrollo global y cuadriplejia espástica. Una radiografía de tórax muestra una lesión quística ovalada en el lóbulo medio
derecho con un nivel hidroaéreo. Los cultivos de sangre están pendientes. Además de los antibióticos empíricos, que de lo
siguiente es el paso más apropiado en el manejo?
A. Tomografía computarizada de tórax con material de contraste.
B. La radiografía de tórax lateral decúbito.
C. Estudio de deglución
D. Estudio de cloruro en sudor
E. Toracotomía.

5. Una niña de 2 años de edad ingresa en el hospital con fiebre durante 3 días con una consolidación en el lóbulo medio
derecho
Ella ha tenido tos durante los últimos 3 meses con 2 admisiones previas para
neumonía, con la misma ubicación del infiltrado observado en las radiografías de
tórax. Ella mejoró clínicamente con un tratamiento de antibióticos. Hace 3 meses
ella estaba sana. Ella ha estado creciendo en el percentil 75 para la altura y el
peso. No se han auscultado sibilancias. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico
más probable?
Deficiencia de a1-antitripsina
enfermedad granulomatosa crónica.
fibrosis quística.
cuerpo extraño retenido
síndrome de Wiskott-Aldrich.
 Gestión de la adquirida en la comunidad pediátrica neumonía
bacteriana Amanda I. Messinger, Oren Kupfer, Amanda Hurst y Sarah
Parker Pediatrics in Review 2017; 38; 394
DOI: 10.1542 / pir.2016-0183

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La práctica basada en Aprendizaje y Desarrollo
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e-based_learning _-_ development_sub
Neumología
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2018
 Gestión de la adquirida en la comunidad pediátrica neumonía
bacteriana Amanda I. Messinger, Oren Kupfer, Amanda Hurst y Sarah
Parker Pediatrics in Review 2017; 38; 394
DOI: 10.1542 / pir.2016-0183

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