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Dépôt légal 188-2012

SOMMAIRE
ISSN 2253-0061

Communiqué de presse
2 Roche

Mai 2016 N° 51 Actualité


4 Pr Kamel Bouzid: Les progrès de la science nous permettent d’aller vers une médecine...
Santé-Mag: Magazine mensuel de la santé
5 Pr Mustapha Boubrit: Des acquis, mais beaucoup reste à faire dans la lutte anti-tabac
Edité par Media Pub Santé
Adresse: Cité des 36 logts, les Bananiers, Blida. 6 Dr Karim Bendhaou: Le test, par biopsie liquide, représente une avancée déterminante...
Tél./Fax: +213 (0) 25 35 01 37 7 Communiqué de presse: 1ère édition de "Merck Algeria Oncology Summit"
Mob.: +213 (0) 550 95 46 53 / +213 (0) 661 49 57 23 10 Pr Mohamed Arezki: Avec les efforts de tout un chacun, la sclérose en plaques sera vaincue
Site web: www.santemag-dz.com
11 Pr Mustapha Sadibelouiz: De nouvelles molécules permettent de diminuer le nombre...
Email: sante_mag@yahoo.fr
13 Communiqué de presse: 11ème Congrès Maghrébin de Neurologie
Directeur de la publication: 16 Pr Mourad Semrouni: Le dépistage néonatal de l’hypothyroïdie est impératif
Achouri Abdelkader 17 Dysfonctionnements de la thyroïde: les enfants, aussi
18 Communiqué de presse: 8ème Semaine Internationale de Sensibilisation à la Thyroïde
Directeur de la rédaction:
Achouri Mohamed
Email: achourimo@gmail.com
Dossier
Coordinatrice de la rédaction:
Fortas Nadjia 20 Barri Blauvelt: A ce jour, aucun anticorps monoclonal biosimilaire n’a été autorisé...
22 Miloud Kaddar: La mise en place d'une règlementation rigoureuse s'impose...
Directrice technique: 23 État des lieux sur les médicaments biosimilaires
Abdelatif Rabea
Comité de rédaction:
Ait Tanina | Maya Harcha | Zahaf Loubna Évènement
Nahlil Djaouida | Soltane Hania | Ramzy Chahra 30 Pr Farid Kacha: Parmi les 900 patients hospitalisés en psychiatrie, environ, 600 souffrent...
Badredine Sawsen | Hamdi Rania Pr Mohamed Chakali: Il y a beaucoup de choses à revoir, pour améliorer la prise en charge...
31
Conception graphique: Brikh Kamel 32 Plus de 5000 enfants malentendants attendent leurs implants
Correction: Gharnaout Amar 32 L'asthme: une des maladies allergiques les plus répandues, dans le monde
33 L’ostéoporose
Comité scientifique: 40 Mohamed Bradai: Manifestations osseuses de la drépanocytose
43 Résistance aux antibiotiques: un mort, toutes les trois secondes, en 2050
Pr Salim Nafti Pr Louiza Chachoua 44 Le Pr Belkacem Chafi appelle à une synergie, pour la prise en charge des couples infertiles
Pr Mohamed Arezki Pr Smaïl Benkaidali 45 Evaluation du traitement conventionnel, chez une cohorte des patients, suivis pour ȕ-thalassémie...
Pr Karima Achour-Ameur Pr Habib Douagui
Pr Mustapha Sadibelouiz Pr Messaoud Saïdani
Pr Belkacem Chafi Pr Tahar Rayane
Pr Adda Bounedjar Pr Farid Kacha
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COMMUNIQUÉ DE PRESSE

La FDA accorde à Tecentriq (atezolizumab), anticancéreux immunothérapeutique de du sang) et pneumonie (infection des poumons). Trois patients (0,9%) ont présenté
Roche, une homologation accélérée pour le traitement d’un type particulier de cancer une septicémie, une pneumonie (problèmes pulmonaires) ou une occlusion intestinale
de la vessie avancé ayant entraîné la mort. Le traitement par Tecentriq a été interrompu en raison d’effets
• Premier et seul anticancéreux immunothérapeutique anti-PD-L1 homologué par la indésirables chez 3,2% des 310 patients (10).
FDA
• Premier traitement homologué par la FDA depuis plus de trente ans pour le traite- A propos du cancer urothélial métastatique
ment de patients souffrant d’un type particulier de cancer de la vessie. Le cancer urothélial métastatique est associé à un pronostic défavorable ainsi qu’à
des options thérapeutiques limitées. Cette maladie n’a bénéficié d’aucune nouvelle
Roche (SIX: RO, ROG; OTCQX: RHHBY) a annoncé aujourd’hui que la Food and Drug Admi- avancée majeure depuis plus de 30 ans. Le cancer urothélial est le neuvième cancer
nistration (FDA) américaine avait accordé une homologation accélérée à Tecentriq® (ate- le plus fréquent au monde, avec 430 000 nouveaux cas diagnostiqués en 2012. Il est
zolizumab) pour le traitement de patients présentant un carcinome urothélial localement responsable d’environ 145 000 décès chaque année dans le monde. Les hommes sont
avancé ou métastatique dont la maladie a progressé pendant ou après une chimiothérapie trois fois plus susceptibles de développer un cancer urothélial que les femmes. Cette
à base de platine ou s’est aggravée dans les 12 mois suivant une chimiothérapie à base maladie est par ailleurs trois fois plus fréquente dans les pays développés que dans les
de platine administrée avant intervention chirurgicale (traitement néoadjuvant) ou après pays moins développés.
intervention chirurgicale (traitement adjuvant). Le carcinome urothélial représente 90%
de l’ensemble des cancers de la vessie et peut siéger également dans le bassinet rénal, les A propos de Tecentriq® (atezolizumab)
uretères et l’urètre. Tecentriq est un anticorps monoclonal conçu pour se lier à une protéine appelée PD-L1.
«Tecentriq est un nouveau médicament qui peut agir avec le système immunitaire contre Tecentriq est conçu pour se lier directement au PD-L1 exprimé sur les cellules tumorales
un type de cancer de la vessie ayant progressé après une chimiothérapie à base de platine, et les cellules immunitaires infiltrant les tumeurs, bloquant ses interactions avec les
a expliqué Sandra Horning, MD, Chief Medical Officer et Head of Global Product Deve- récepteurs PD-1 et B7.1. En inhibant le PD-L1, l’atezolizumab pourrait permettre l’acti-
lopment. Nous remercions les chercheurs, les médecins, les patients et leurs familles qui vation des lymphocytes T. Tecentriq pourrait également affecter les cellules normales.
ont permis de mettre Tecentriq à la disposition des personnes atteintes de carcinome
urothélial avancé.» A propos de l’immunothérapie anticancéreuse personnalisée
Le programme d’homologation accélérée de la FDA permet l’homologation conditionnelle Depuis plus de 50 ans, Roche développe des médicaments dans le but de définir de
d’un médicament répondant à un besoin médical non satisfait pour une maladie grave, nouveaux traitements en oncologie. Aujourd’hui, le groupe s’investit plus que jamais
sur la base de données probantes précoces suggérant un bénéfice clinique. L’indication pour proposer des options thérapeutiques innovantes aidant le système immunitaire
de Tecentriq a été homologuée dans le cadre d’une procédure accélérée sur la base du des patients à lutter contre le cancer.
taux de réponse tumorale et de la durée de la réponse. Le maintien de l’homologation L’objectif de l’immunothérapie anticancéreuse personnalisée est de fournir à chaque
pour cette indication pourrait être subordonné à la vérification et à la description du bé- patient des options thérapeutiques sur mesure en fonction de ses besoins spécifiques.
néfice clinique dans des études de confirmation. L’homologation de Tecentriq obtenue Le programme de R&D de Roche dans le domaine de l’immunothérapie anticancé-
aujourd’hui repose sur l’étude de phase II IMvigor 210. reuse personnalisée porte sur plus de 20 candidats expérimentaux, dont neuf font
Roche évalue par ailleurs Tecentriq dans une étude de confirmation de phase III (IMvi- actuellement l’objet d’études cliniques. Toutes les études comprennent l’évaluation
gor211), qui compare ce médicament à une chimiothérapie chez des patients dont le can- prospective de biomarqueurs visant à déterminer quels patients seraient des candidats
cer de la vessie a progressé sous au moins un traitement à base de platine. appropriés pour les médicaments du groupe.
Dans le cas de l’atezolizumab, le point de départ de l’immunothérapie anticancéreuse
A propos de l’étude IMvigor 210 personnalisée est le test d’immunohistochimie (IHC) portant sur le PD-L1 (program-
IMvigor 210 est une étude ouverte multicentrique de phase II comportant deux cohortes, med death ligand-1). Ce test développé par Roche Tissue Diagnostics est basé sur
qui vise à évaluer l’innocuité et l’efficacité de Tecentriq chez des patients présentant un l’anticorps SP142. L’objectif du PD-L1 en tant que biomarqueur est d’identifier les per-
carcinome urothélial localement avancé ou métastatique, quel que soit leur statut PD-L1. sonnes qui sont les plus susceptibles de tirer un bénéfice clinique de l’atezolizumab
Les patients d’une cohorte de l’étude dont la maladie avait progressé pendant ou après administré seul, et celles qui obtiendraient un bénéfice plus important d’une asso-
un traitement antérieur par chimiothérapie à base de platine ou dont la maladie avait ciation médicamenteuse. Le but est de déterminer les stratégies thérapeutiques qui
progressé dans les 12 mois suivant une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante à base donneront au plus grand nombre de patients une chance d’obtenir un bénéfice décisif.
de platine (n=310) ont reçu une dose intraveineuse de 1200 mg de Tecentriq au jour 1 de La possibilité de combiner l’atezolizumab avec plusieurs chimiothérapies pourra ouvrir
plusieurs cycles de 21 jours, jusqu’à la survenue d’une toxicité inacceptable ou jusqu’à la de nouvelles options thérapeutiques pour une grande variété de tumeurs, indépen-
progression radiographique ou clinique. Le critère d’évaluation primaire de l’étude était le damment du niveau d’expression du PD-L1.
taux de réponse objective (ORR) évalué par un centre d’examen indépendant selon les cri-
tères RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) v1.1. Les critères d’évaluation A propos de Roche
secondaires incluaient la durée de la réponse (duration of response, DOR). Un résumé des Roche est une entreprise internationale à l’avant-garde de la recherche et du dévelop-
données d’efficacité et d’innocuité de l’étude IMvigor 210, sur laquelle s’appuie l’homo- pement de produits pharmaceutiques et diagnostiques. L’amélioration de la qualité et
logation accélérée, est proposé ci-dessous. Le suivi médian pour les patients de cette de la durée de vie des patients, grâce aux progrès de la science, est au cœur de ses
cohorte a été de 14,4 mois. préoccupations.
Dans un sous-groupe de patients de l’étude IMvigor 210 dont la maladie avait progres- Roche est la plus grande entreprise de biotechnologie dans le monde avec des médi-
caments différenciés dans les domaines de l’onco-
Bisphosphonates Ensemble des patients Sous-groupes selon niveau d’expression logie, de l’immunologie, des maladies infectieuses,
du PD-L1 de l’ophtalmologie et des affections du système
n=310 Expression du Expression du PD- L1 nerveux central. Roche est également le numéro
PD-L1 inférieure supérieure ou égale un mondial du diagnostic in vitro ainsi que du dia-
à 5% dans les CI1 à 5% dans les CI1 gnostic histologique du cancer, et une entreprise de
(n=210) (n=100) pointe dans la gestion du diabète. Rassemblant des
compétences pharmaceutiques et diagnostiques
Nombre de patients présentant une réponse 46 20 26 sous un même toit, Roche est le leader de la méde-
confirmée par l’évaluation d’un centre cine personnalisée, approche permettant de propo-
d’examen indépendant ser le meilleur traitement possible à chaque patient.
ORR (%) 14,8% 9,5% 26,0% Depuis sa fondation en 1896, Roche mène des
(IC à 95%) (11,1, 19,3) (5,9, 14,3) (17,7, 35,7) recherches pour prévenir, identifier et traiter au
mieux des maladies, et apporter une contribution
Réponse complète (CR) (%) 5,5% 2,4% 12,0% durable à la société. Vingt-neuf médicaments déve-
loppés par Roche font aujourd’hui partie de la Liste
Réponse partielle (PR) (%) 9,4% 7,1% 14,0%
modèle de Médicaments Essentiels de l’Organisa-
DOR médiane Non atteinte ( 12,7 mois Non atteinte tion Mondiale de la Santé, notamment des antibio-
mois 2,1+, 13,8+) (4,2, 13,8+) tiques, des traitements antipaludéens et des anti-
1
cancéreux permettant de sauver des vies. Pour la
Expression du PD-L1 dans les cellules immunitaires infiltrant la tumeur (CI). + signale une valeur censurée septième fois consécutive, dans le cadre des Dow
Jones Sustainability Indexes, Roche a été désignée
sé suite à un traitement néoadjuvant ou adjuvant à base de platine (n=59), Tecentriq entreprise la plus durable dans le secteur des produits pharmaceutiques, des biotech-
a réduit la taille des tumeurs (ORR) chez 22,0% (IC à 95%: 12,3, 34,7) des patients. nologies et des sciences de la vie.
Les effets indésirables de grades 2-3 les plus fréquents (*2%) ont été les suivants: Le groupe Roche, dont le siège est à Bâle, Suisse, opère dans plus de cent pays. En
infection de l’appareil urinaire (9%), anémie (8%), fatigue (6%), déshydratation, occlu- 2015, Roche comptait plus de 91 700 employés dans le monde et a consacré 9,3 mil-
sion intestinale (obstruction complète ou partielle de l’intestin), obstruction des voies liards de CHF à la recherche et au développement, son chiffre d’affaires s’élevant à 48,1
urinaires, hématurie(sang dans les urines; 3%), dyspnée (difficultés à respirer; 4%), milliards de CHF. Genentech, aux Etats-Unis, appartient entièrement au groupe Roche,
insuffisance rénale aiguë, douleurs abdominales (douleurs au niveau de l’estomac, 4%), qui est par ailleurs l’actionnaire majoritaire de Chugai Pharmaceutical, Japon.
thrombo-embolie veineuse (caillots sanguins dans les veines), septicémie (infection Pour de plus amples informations, veuillez consulter www.roche.com

2 Santé-MAG N°51 - Mai 2016 Tous les noms de marque mentionnés dans le présent communiqué de presse sont protégés par la loi.
ACTUALITÉ

Pr Kamel Bouzid* à Santé Mag

Les progrès de la science


nous permettent d’aller
vers une médecine personnalisée
Propos recueillis par Tanina Ait

Le problème, en Algérie, est que la RCP est, certes, prévue dans le Plan
national de lutte anti-cancer; mais, n’est pas, encore, rendue obligatoire

Santé Mag: Comment se présente la de lutte anti-cancer; mais, n’est pas, en- avance ses arguments scientifiques. Je
réunion de concertation pluridiscipli- core, rendue obligatoire. Nous espérons reprendrais l’exemple du cancer ORL, où
naire (RCP), en Algérie ? qu’elle le soit, le plus tôt possible. la tendance est, aujourd’hui, à la préser-
Néanmoins, la RCP fonctionne, déjà, au vation du larynx et de sa fonction, par
Pr Kamel Bouzid: La réunion de concer- niveau des traitements des cancers di- un traitement optimal visant la réduc-
tation pluridisciplinaire, en Algérie, gestifs et des cancers neuroendocrines tion de la tumeur. De toute évidence, le
n’existe que par la volonté des person- et est coordonnée par le professeur choix du traitement dépend de la loca-
nels soignants et par le souhait des pa- Mohamed Oukkal. lisation de la tumeur et de son stade
tients, qui ne sont pas sans ignorer l’in- En tout état de cause, il est à souligner d’évolution.
térêt de cette approche thérapeutique, que la RCP est le seul moyen de faire
pour leur bien-être. progresser le pronostic vital de nos Lorsqu’il n y a pas d’autres moyens que
En effet, pour une bonne prise en charge malades. l’ablation, doit-on informer, directe-
d’une maladie, il faut que plusieurs spé- ment, le patient ?
cialistes agissent en synergie. En ORL, Le patient assiste-t-il à la RCP-réu- Directement, non. Toutefois, le patient
par exemple, il y a une RCP à Blida et nions ? a le droit d’être informé et le médecin
une autre à Alger. L’équipe, dans ce cas Pour l’heure, ce n’est pas une recom- est tenu de le faire, en toute honnêteté,
précis, sera composée d’au moins trois mandation; mais, ce serait bien que le dans ce qu’on appelle le programme
spécialistes; à savoir, un chirurgien ORL, patient assiste aux réunions de concer- personnalisé de soins, relatif à certaines
un radiothérapeute et un oncologue tation pluridisciplinaire, étant donné techniques; en l’occurrence, lorsqu’il
médical. Dans d’autres cas, l’équipe de que le maître-mot du Plan national de s’agit de devoir procéder à l’ablation
la RCP sera élargie au médecin de l’ana- lutte anti-cancer est de mettre le patient du larynx. Toujours est-il, le patient a
tomopathologie, un imageur, le méde- au centre de la stratégie thérapeutique. le droit de refuser une laryngectomie,
cin-référent, le praticien, qui intervient, dans le cas du cancer du larynx, ou, par
en amont et en aval, dans les soins de Qui décide, au demeurant, du traite- ailleurs, une colectomie, pour le cancer
support. ment à administrer au patient ? du côlon. L’équipe ira, alors, vers une
Le problème, en Algérie, est que la RCP La décision est prise de manière consen- autre thérapie, en tenant compte de son
est, certes, prévue dans le Plan national suelle, au sein de l’équipe, où chacun point de vue.
4 Santé-MAG N°51 - Mai 2016
ACTUALITÉ

Le "testing" des mutations du biomar- permettent, sans faire de biopsie, de meilleur traitement, qui correspond à
queur (RAS) par biopsie liquide repré- connaître le stade de la tumeur, afin de chaque malade; c'est-à-dire, une thé-
sente une avancée majeure. Est-il pra- prescrire le traitement idoine au patient. rapie ciblée et comme vient de le dire
tiqué, en Algérie? En outre, je rappellerai, nonobstant le notre collègue, le professeur Gérard Mi-
Tout à fait. Ce test est pratiqué après le prix fort élevé de ces médicaments, il y lano, dans sa communication, «un bon
diagnostic; notamment, dans le cas du a leurs effets secondaires indésirables, médecin soigne une maladie, un grand
cancer colorectal métastatique, de sorte qui sont difficiles à gérer et peuvent, médecin soigne un patient souffrant
à choisir le type de thérapie ciblée, en même, être mortels; que ce soit l’anti- d’une maladie».
fonction du stade tumoral. Cela est pra- EGFR ou l’anti-VEGF. Donc, de plus en plus, on se dirige vers
tiqué sur la pièce opératoire prélevée. Ceci est, donc, à la limite de la méde- une médecine personnalisée
A cet effet, notre collègue de Nice, cine légale. En effet, administrer un trai-
le professeur Gérard Milano, qui est tement au patient, dont on ne sait pas * Professeur Kamel Bouzid,
membre de plusieurs conseils scienti- s’il s’avérera efficace, est une lourde res- chef de service d’oncologie médicale, au
fiques, dont la Ligue nationale contre ponsabilité, pour le praticien. CHU Mustapha Bacha- Alger.
le cancer, nous a présenté les nouvelles C’est pour cela que le test RAS sert à - Président de la Société algérienne
techniques par biopsie liquide, qui guider l’oncologue, afin de prescrire le d’oncologie médicale.

Pr Mustapha Boubrit* à Santé Mag

Des acquis, mais beaucoup


reste à faire dans la lutte
anti-tabac
Propos recueillis par Tanina Ait

Il importe de dire que fumer est une fai-


blesse de l’être humain, à la recherche de
dérivatifs à ses angoisses et si ce n’est le
tabac, cela peut-être autre chose. C’est
dire, par ailleurs, si le sevrage est diffi-
cile à obtenir; aussi, l’action de sensibili-
sation doit être menée, également, vers
les parents, qui ne doivent pas donner le
mauvais exemple à leurs enfants et faire
prendre conscience, à ces mêmes parents,
des impacts négatifs sur l’avenir de leurs
Santé Mag: Peut-on parler, aujourd’hui, Dans ce cadre, plusieurs objectif sont fixés; enfants, s’ils sont touchés par un cancer.
grâce aux mesures émises par l’OMS, notamment, la dissuasion de prendre
que l’Algérie a, d’ailleurs, adoptées, de sa première cigarette, pour l’enfant et Qu’en est –il des centres de sevrage ?
progrès dans la lutte anti tabac ? l’adolescent. Aussi, nous devons agir, en Comme je vous disais tantôt, le sevrage
l’occurrence, dans les écoles, les collèges, est une opération tres difficile. C’est
Pr Mustapha Boubrit: Effectivement, les lycées, ainsi que dans les universi- pourquoi l’action est, d’abord, à me-
nous constatons, indéniablement, des tés. Cette sensibilisation s’avère positive, ner vers les jeunes. Ceci étant, il existe
avancées, puisque nous ne voyons pas car nous agissons à l’aide d’images qui effectivement des centres d’aide au
de personnes fumer dans les lieux pu- frappent les esprits, sur les conséquences sevrage, d’autres vont ouvrir; mais, tou-
blics, les transports, les salles de réu- du tabagisme sur la santé. Cette sensibili- jours est-il que le sevrage pendant un
nions, à l’intérieur des entreprises; car, sation s’entreprend en continu et non pas temps à des effets difficiles sur le plan
cela est interdit, sous peine de sanction par des campagnes intermittentes, sinon psychologique, car la personne peut de-
et mêmes les zones fumeurs ont ten- cela ne peut être positif, car on oublie très venir violente, à cause de son addiction
dance à disparaître des espaces collec- vite ces images choquantes. En tout état à la nicotine. C’est dire si le tabagisme
tifs; ce qui est une bonne chose en soi. de cause, tout le monde doit s’impliquer, est dangereux
Néanmoins, des progrès restent à faire, les parents, l’école, les médias, les pro-
pour dissuader les jeunes d’apprendre à fessionnels de la santé, les stars du foot- * Professeur Mustapha Boubrit,
fumer; c’est cela, le nœud gordien. ball et les artistes. Ces derniers ont une chef du service de radiologie, à l'hôpital
grande influence sur la psychologie des de Béni-Messous.
Justement, par rapport au Plan cancer, jeunes, qui s’identifient, inconsciemment, - Membre du comité de pilotage et
quels sont les objectifs, dans ce sens ? à eux. Ils doivent, donc, s’impliquer. d’évaluation du Plan cancer.

Santé-MAG 5
ACTUALITÉ

Dr Karim Bendhaou* à Santé Mag

Le test, par biopsie liquide,


représente une avancée
déterminante, pour un traitement
idoine des patients Propos recueillis par Tanina Ait

Santé Mag: Pouvez-vous nous expli-


quer en quoi consiste le test par biop-
sie liquide, dans la prise en charge des
patients atteints de cancer colorectal ?

Dr Karim Bendhaou: Les personnes


atteintes de cancer colorectal ne ré-
pondent pas, toutes, de la même ma-
nière, au traitement administré. Aussi, le
testing des mutations du biomarqueur
par biopsie liquide, RAS, permet une
prise en charge personnalisée du pa-
tient; c'est-à-dire, prescrire le bon trai- grâce au test RAS, nous obtenons
tement, au bon moment, selon le profil des résultats rapides et plus précis
du patient. Pour ce faire, nous sommes
obligés, aujourd’hui, de procéder à un
test génétique. Auparavant, ce test sie liquide, pour l’heure, ne se pratique formation mondiale, avec des mises à
s’effectuait à partir d’un prélèvement qu’en Europe, en Asie et en Austra- jour. Grâce à ces renseignements, si, par
de tissus tumoraux, par biopsie et cette lie. Bientôt, il fera son entrée en Algé- exemple, un nouveau protocole venait à
méthode conventionnelle s’avère inva- rie; ce sera, d’ailleurs, le premier pays paraître et d’autres méthodes innovantes
sive. Aujourd’hui, grâce au test RAS, d’Afrique du Nord à en faire bénéficier de prise en charge du patient seraient
nous obtenons des résultats rapides et ses patients. disponibles; ou bien, encore, dans le cas
plus précis. d’un examen supplémentaire à faire… les
Avec une simple prise de sang, on sait Vous venez de présenter le lancement médecins disposeront de l’information
si la personne est éligible, ou non, au de la plateforme digitale, pouvez-vous en temps réel, sans avoir à se déplacer.
traitement qu’on va lui administrer, une nous en expliquer l’utilité ?
fois le diagnostic de la pathologie éta- La plateforme digitale sera, si je peux Un mot, pour conclure…
bli. Comme nous le savons, les nouvelles dire, le prochain Facebook de la can- La plateforme digitale est dédiée à
molécules sont onéreuses; ce serait, cérologie. Aujourd’hui, comme il a été l’usage exclusif des professionnels de
donc, un gâchis qu’un produit phar- constaté, lors du 1er Sommet d’onco- la santé, dans le domaine du cancer.
maceutique soit administré à une per- logie, par les différents intervenants, la Je dirais que la révolution digitale fait
sonne et qu’il ne puisse pas traiter son prise en charge d’un patient, atteint de son entrée dans la médecine et nous
cancer. En outre, ses chances de survie cancer, est pluridisciplinaire et la réunion n’avons pas d’autre choix que de vivre
se trouvent diminuées, par l’application pluridisciplinaire de concertation (RPC) avec notre temps et mettre à profit la
d’une thérapie qui ne lui correspond devient une stratégie indispensable, technologie.
pas, alors qu’elle pourrait être traitée dans la décision d’un protocole idoine, Je recommande, donc, aux autorités
par des molécules idoines. pour chaque patient. algériennes concernées, de commen-
Le testing des mutations du biomar- Parfois, les médecins de ces différentes cer à faire des réflexions sur la régle-
queur RAS, par biopsie liquide, repré- disciplines, chirurgiens, anapaths, onco- mentation de cette plateforme; car, il y
sente, donc, une avancée déterminante, logues, radiothérapeutes… ne peuvent a les règles de bases et d’éthique, qui
pour les patients atteints d’un cancer pas, tous, se rassembler; alors, grâce à doivent être respectées, afin d’éviter les
colorectal; car, il permet de prendre, cette plateforme digitale, il est créé un débordements.Les médias ont, aussi, un
rapidement, des décisions éclairées, comité virtuel, pour se réunir et échanger grand rôle à jouer, dans la vulgarisation
concernant le traitement. des informations, dans une totale confi- de l’information
dentialité. C’est, exactement, comme les
Le test, par biopsie liquide, est-il dis- cercles d’amis, sur le Web. Au-delà de * Docteur Karim Bendhaou,
ponible, en Algérie ? cela, nous allons nous évertuer à main- président de Merck, pour l’Afrique du
Le test de biomarqueurs RAS par biop- tenir cette plateforme à un niveau d’in- Nord et de l’Ouest.
6 Santé-MAG N°51 - Mai 2016
ACTUALITÉ

Communiqué de presse
Coup d’envoi de la 1ère édition de "Merck Algeria Oncology Sum- 2. La sensibilisation sur l’approche multidisciplinaire à travers des
mit" sous le signe de l’innovation Advisory Boards (3)
• L’Algérie à l’avant-garde régionale dans la prise en charge des pa- Dans le cadre d’un programme national qui vise à optimiser la prise
tients atteints de cancer colorectal métastatique (CCRm), par la dis- en charge des patients cancéreux, Merck sensibilise les profession-
ponibilité prochaine d’un nouveau test sanguin RAS permettant aux nels de la santé à l’approche collaborative multidisciplinaire et orga-
praticiens de choisir plus rapidement le traitement le plus efficace nise des Advisory Boards sur tout le territoire. Des comités consulta-
• Merck poursuit son programme de sensibilisation pour l’approche tifs au sein de huit centres hospitalo-universitaires (CHU) et centres
multidisciplinaire à travers la mise en place d’Advisory Boards anti-cancer (CAC) en Algérie partageront et mettront en place les
• Introduction de "mycancero" en avant-première en Algérie, une meilleures pratiques des thérapies anti-cancéreuses.
plateforme internationale de collaboration médicale en ligne. «Allier les idées, les expériences et les compétences devient vital.
Nous visons désormais à le pratiquer d’une manière constante dans
Alger, Algérie, le 6 mai 2016 – Merck, entreprise de pointe spécialisée nos services. En effet, cette stratégie permet de renforcer l'efficacité
dans les sciences et les technologies, a organisé sa première édition des traitements médicamenteux, de la chirurgie et de la radiothéra-
de l’"Algeria Oncology Summit" les 6 et 7 mai 2016, un évènement pie dans le cadre d'une approche multidisciplinaire pour le plus grand
exclusivement dédié aux professionnels de la santé algériens exer- bénéfice des patients atteints de cancers», a souligné le Pr. Kamel
çant dans le domaine de l’oncologie. Près de 300 participants ont Bouzid, Président de la Société Algérienne d’Oncologie Médicale
répondu présent dont des oncologues, chirurgiens, radiothérapeutes, (SAOM).
gastro-entérologues, anatomopathologistes et ORL, pour échanger
sur les dernières pratiques multidisciplinaires pouvant améliorer le 3. L’introduction de la plateforme digitale "mycancero"
diagnostic, la prise en charge et le traitement des patients. Enfin, les participants ont pris connaissance que Merck, dans le cadre
Des sessions interactives ont été animées par des professionnels de de sa politique de digitalisation, offre désormais l’opportunité d’être
renommée internationale tels que le Pr. Jean-Louis Lefebvre, ancien membre de la plateforme digitale «mycancero»(4) en avant-première
Chef de département de cancérologie du centre Oscar Lambret, en Algérie, dédiée à l’usage exclusif des professionnels de la santé
Centre Régional de Lutte Contre le Cancer du Nord de la France et dans le domaine du cancer de la tête et du cou. Cette plateforme per-
qui a présidé de nombreuses sociétés savantes françaises et euro- met de renforcer l’approche collaborative nécessaire au traitement
péennes entre 1989 et 2014, dont l’EORTC (European Organization du cancer, en offrant de nombreuses fonctionnalités telles que le par-
for Research and Treatment of Cancer) et l’EHNS (European Head & tage de documents, la collaboration à distance (avec des spécialistes
Neck Society), ainsi que le Pr. Jean-Marc Phelip, Chef du pôle Diges- nationaux et internationaux), l’organisation de web-conférences, la
tif Urologie Andrologie et du Service d’hépato gastro-entérologie au création et la gestion des groupes de travail, la géolocalisation d’un
Centre Hospitalier Universitaire de Saint Etienne et également Pré- confrère, la notification d’information, d’évènement et d’opinions,
sident de la Fédération de Cancérologie au sein de ce CHU. etc. Comme un réseau social dédié et sécurisé, cette plateforme se
Cet évènement a été l’occasion pour Merck d’annoncer trois impor- décline sur différents supports de communication (ordinateur, ta-
tantes actions stratégiques, dont la disponibilité de certaines innova- blette et mobile) pour accompagner les professionnels de la santé et
tions en avant-première en Algérie. leur permettre un accès rapide à tout instant.
«Mycancero est une plateforme d’e-santé qui servira à préparer la
1. Le lancement prochain d’un test par biopsies liquides permettant plateforme de santé connectée. A cette fin, nous devrons mettre en
de choisir le traitement le plus efficace place une évaluation scientifique, veiller à l'usage éthique des techno-
Ce nouveau test de biomarqueurs RAS par biopsies liquides, acces- logies de santé connectée, définir le bon usage de la santé mobile et
sible aux patients atteints de cancer colorectal métastatique (CCRm) la relation patient-médecin, ainsi qu’engager une stratégie nationale
en Europe, Asie et Australie, fera prochainement son entrée en d’e-santé». a expliqué le Dr Karim Bendhaou.
Afrique par le marché algérien. La technologie d’analyse employée
pour ce test déterminant le statut mutationnel du biomarqueur RAS A PROPOS DE MERCK
affiche les mêmes performances qu’une analyse conventionnelle ef- Merck est une entreprise de premier plan en Sciences et Technolo-
fectuée à partir de tissus tumoraux(1-2) tout en étant plus précise, non gies dans les secteurs de santé, life science et performance materials.
invasive pour le patient et nettement plus rapide en termes de délai Environ 50,000 employés travaillent pour développer des techno-
de rendu des résultats. logies qui améliorent la vie au quotidien – des thérapies biophar-
«Depuis plus de quinze ans, Merck est engagé en Algérie en appor- maceutiques pour traiter le cancer et la sclérose en plaques, des
tant les dernières avancées médicales dans divers domaines théra- systèmes de pointe pour la recherche scientifique et la production,
peutiques spécialisés, en oncologie en particulier. Conformément à jusqu’aux cristaux liquides pour les smartphones et télévisions LCD.
notre stratégie axée sur le patient, nous cherchons à étudier tous les En 2015, Merck a généré des ventes de 12,85 milliards € dans 66 pays.
aspects de son parcours afin de concentrer nos efforts sur l’amélio- Fondée en 1668, Merck est la plus ancienne entreprise pharmaceu-
ration des conditions de traitement ainsi que des résultats thérapeu- tique et chimique au monde. La famille fondatrice demeure proprié-
tiques», a précisé le Dr Karim Bendhaou, Président de Merck pour taire de la majorité du groupe de sociétés cotées en bourse. Merck,
l’Afrique du Nord et de l’Ouest. «Le testing des mutations du biomar- Darmstadt, Allemagne détient les droits mondiaux sur le nom de
queur RAS par biopsie liquide représente donc une avancée détermi- Merck et de la marque. Les seules exceptions sont les États-Unis et le
nante pour les patients atteints d’un CCRm car il permet de prendre Canada, où la société opère comme EMD Serono, MilliporeSigma et
rapidement des décisions éclairées concernant le traitement». EMD Performance Materials.

(1) Hahn S, et al. Eur J Cancer 2015;51(suppl 3):S79


(2) Scott R, et al. Ann Oncol 2015;16(suppl 4):iv1–iv100
(3) Comité consultatif d’experts
(4) https://www.myspeciality.com/community/cancero-uadt
Site développé par Healthme avec le soutien de Merck.
Healthme est une société de développement de technologies et de services destinés aux acteurs de la santé.

N°51 - Mai 2016 Santé-MAG 7


ACTUALITÉ

Pr Mohamed Arezki* à Santé Mag

Avec les efforts de tout un chacun,


je crois, très fort, que la sclérose
en plaques sera vaincue
Propos recueillis par Tanina Ait

Santé Mag: Quelle est la prévalence de ces paramètres expliqueraient l’aug- Il faut donc penser qu’il y a une évolu-
la sclérose en plaques, en Algérie? mentation de la prévalence de la sclé- tion positive de thérapie ?
rose en plaques. Oui, nous sommes très optimistes, car
Pr Mohamed Arezki: En l’occurrence, de nouvelles thérapies apparaissent.
deux enquêtes ont été menées récem- Les causes principales de cette patho- En effet, à mes débuts, dans la pratique
ment; l’une, en 2012, à Tlemcen, qui a logie sont-elles connues ? en neurologie, les sujets atteints de
montré 25 cas, pour une population de Si l’étiologie de la sclérose en plaques sclérose en plaque se retrouvaient, au
100.000 individus et l’autre, à Blida, en n’est pas encore connue, nous soup- bout d’une quinzaine d’années, sur un
2015, où nous avons trouvé 33 cas, pour çonnons, en revanche, un problème lié fauteuil; aujourd’hui, ce n’est plus le cas
100.000 habitants. à l’environnement. et avec les efforts de tout un chacun,
Ce qui montre une augmentation, En effet, l’environnement s’est dégradé je crois, très fort, que la maladie sera
par rapport aux années 2000, où l’on et le mode de vie de l’algérien a changé, vaincue, avec la collaboration, bien-sûr,
constate que la prévalence de cette également. En outre, on suspecte une des firmes pharmaceutiques.
pathologie neurologique, en Algérie, étiologie virale et une susceptibilité Les laboratoires mettent en place des
ne dépassait pas 10 cas, pour le même génétique. Par ailleurs, le manque de nouveaux médicaments, à leur béné-
échantillon de la population. Ce nombre vitamine D, que procure le soleil, peut fice, certes; mais, également, à l’avan-
a, donc, été multiplié par 3. favoriser la maladie, alors que, parado- tage des malades.
En outre, nos deux enquêtes ont révélé xalement, notre pays est bien ensoleillé;
que dans 70% des cas, les sujets sont ce qui aurait dû, plutôt, faire baisser la L’Algérie dispose-t-elle d’un nombre
âgés entre 20 et 40 ans et cette patho- prévalence de la sclérose en plaques. suffisants de neurologues et de struc-
logie se voit même en pédiatrie, bien Le tabagisme est, aussi, un facteur tures dédiées au traitement de la sclé-
que les cas soient très rares. aggravant. En tout état de cause, on rose en plaques ?
Pour ce qui est du sex-ratio, on compte peut affirmer que les causes, à l’origine L’Algérie est un vaste pays, le plus
2 femmes, pour 1 homme. de cette pathologie neurologique, sont grand de toute l’Afrique et du bas-
nombreuses; mais, elle est, toutefois, sin méditerranéen. Je répondrais par
Comment expliquez-vous l’augmenta- mieux diagnostiquée et mieux prise en l’affirmative, eu égard au fait que nous
tion de la prévalence de cette patho- charge. avons, environ, 500 neurologues, alors
logie ? Cette augmentation de la prévalence que l’Afrique du Sud, pays le plus dé-
Je pense que l’augmentation de cette est, aussi, enregistrée dans las pays oc- veloppé du continent, n’en possède
prévalence s’explique par le nombre cidentaux. Nous venons d’entendre la que 150.
plus élevé de neurologues, par rapport communication du Pr Gilles Edan, neu- Par ailleurs, il existe, à Alger, 6 services
aux années passés. Ceci permet, donc, rologue et chef du Pôle neurosciences, hospitalo-universitaires; l’Est et l’Ouest
une meilleure identification des cas; de du CHU Pontchaillou, à Rennes, qui di- du pays ne sont pas en manque de ces
plus, les moyens d’investigations sont sait que la prévalence de la sclérose en établissement, également.
plus performants, telle que l’IRM. Il y plaque a été multipliée par 5; plus pré- Nous continuons, donc, à former de
a, aussi, le travail que font les sociétés cisément, en Bretagne, puisqu’elle est jeunes neurologues et leur volonté
savantes et les associations de malades, passée de 30 à 150 cas, pour 100.000 d’apprendre nous rend, d’ailleurs, en-
pour faire connaître cette patholo- habitants. A ce niveau, je pense, éga- core plus optimistes. Il n y a qu’a voir
gie. Par ailleurs, grâce à internet et les lement, que ceci est dû à un meilleur leur forte présence, à ce congrès. Je
échanges entre les personnes, cela per- diagnostic. dirais, enfin, que la richesse de l’Algérie
met d’aller en consultation, au moindre Toujours est-il, cette augmentation ce sont ces jeunes, avides du Savoir
signe. Enfin, probablement, y a derrière nous interpelle et c’est à nous, d’abord,
l’industrie pharmaceutique, parce que, en tant que neurologues, que revient * Professeur Mohamed Arezki,
depuis les années 2000, nous dispo- la mission de mener des investiga- chef de service de neurologie,
sons de thérapeutique pour la sclérose tions appropriées, pour connaître les au CHU Blida.
en plaques, dans notre pays. Ces mé- causes de cette maladie et non aux
dicaments sont donnés gratuitement autres chercheurs. De ce fait, il appar- - Membre fondateur de la Fédération
par l’Etat, bien que fort onéreux, geste tient à tous les neurologues de travailler magrébine de neurologie.
noble et louable à souligner, donc. Tous en synergie.

10 Santé-MAG N°51 - Mai 2016


ACTUALITÉ

Pr Mustapha Sadibelouiz * à Santé Mag

De nouvelles molécules
permettent de diminuer le nombre
de poussées de la sclérose en
plaques Propos recueillis par Tanina Ait

Santé Mag: Comment définir la sclé- quelque temps; puis, réapparaître, éven- Par contre, l’handicap fonctionnel gêne,
rose en plaques ? tuellement. considérablement, les activités quoti-
Cette évolution par poussées-rémissions diennes; mais, les patients peuvent avoir
Pr Sadibelouiz: La sclérose en plaques définit les formes rémittentes. une insertion sociale, selon le degré de
est une maladie inflammatoire du sys- Parfois, les formes rémittentes de- l’atteinte.
tème nerveux central, entraînant une viennent de plus en plus fréquentes,
destruction de la myéline (démyélinisa- évoluant vers l’aggravation sans rémis- Les causes de cette pathologie sont-
tion); ce qui détériore la conduction de sions; ce qui définit les formes rémit- elles identifiées ?
l’influx nerveux. tentes secondairement progressives. Les causes ne sont pas bien connues,
Cette maladie se manifeste par des Enfin, les formes graves sont, d’emblée, dans cette maladie; en revanche, cer-
signes neurologiques très variés et évo- progressives et au bout de quelques taines études avancent l’hypothèse de
lue, en général, par des poussées entre- mois, le sujet devient grabataire et ter- facteurs endogènes (génétiques) et de
coupées par des périodes de rémissions; mine sa vie, soit sur un fauteuil roulant, facteurs d’environnement.
ce qui caractérise les formes rémit- soit alité, avec les complications du
tentes. Cette maladie est, parfois, évo- décubitus; le patient ne bouge plus et Comment diagnostiquer cette maladie ?
lutive lorsqu’un traitement symptoma- reste, souvent, allongé, entraînant des D’abord, le diagnostic est clinique,
tique n’est pas envisagé précocement. escarres. lorsque les premiers signes com-
Elle touche, souvent, l’adulte jeune et On distingue, ainsi, trois formes; à savoir: mencent à apparaître; surtout lorsqu’il
notamment, la femme, entre l’âge de 20 La forme rémittente, avec des poussées existe cette évolution par poussées.
et 40 ans. entrecoupées de rémissions. En géné- La confirmation se fait en pratiquant,
Il est, cependant, rare de voir une sclé- ral, les poussées durent quelques jours; toujours, une imagerie par résonance
rose en plaques d’apparition tardive. puis, disparaissent et réapparaissent, à magnétique (IRM cérébrale et une
nouveau. IRM médullaire), afin de visualiser les
Comment se manifestent les signes La forme, dite secondairement pro- plaques de démyélinisation, au niveau
neurologiques, qui entraînent les pous- gressive. Après une forme rémittente du système nerveux central.
sées, dans cette pathologie ? initiale, la maladie n’est pas suivie de
Ces signes peuvent se manifester par rémissions et peut s’aggraver, de façon Y a-t-il des formes héréditaires ?
des troubles visuels, comme une diplo- continue. La sclérose en plaque n’est pas hérédi-
pie (vision double), des troubles sensitifs La forme primaire progressive (ou pro- taire, selon le mode mendélien (trans-
(paresthésies), des troubles de l’équi- gressive d’emblée) évoluant, très lente- mission récessive, ou dominante); mais,
libre debout et à la marche (démarche ment, vers l’aggravation. il peut y avoir des formes familiales, où
ébrieuse), des troubles sphinctériens à Il faut savoir que le pronostic vital, dans l’on peut trouver deux ou trois cas at-
type de miction impérieuse… cette maladie, n’est pas mis en jeu; sauf, teints; cependant, cette éventualité est
Ces signes peuvent disparaître pendant en fin d’évolution, à l’état grabataire. très rare.

N°51 - Mai 2016 Santé-MAG 11


ACTUALITÉ

Quels sont les traitements ?


Il en existe deux:
- Le traitement de la poussée (lorsqu’un nou-
veau signe apparaît) consiste à administrer un
bolus de corticothérapie en perfusion, à rai-
son de 1g/j, pendant 3 à 5 jours.
- Le traitement de fond utilise les immuno-
modulateurs, comme les interférons, qui ne
sont pas curatifs; mais, bloquent l’évolution
de la maladie et c’est très important, pour le
patient.

Mis à part les traitements médicamenteux,


existe-il d’autres thérapies ?
En plus des traitements médicamenteux, il
existe une psychothérapie, pour accompa-
gner le patient; mais, cela demeure très rare,
chez nous.
En outre, la rééducation fonctionnelle est
indispensable; surtout, au début, lorsqu’on
est en présence d’un déficit au niveau des
membres.

Y a-t-il assez de centres de rééducations, en


Algérie ?
Les centres existent au niveau d’Alger, au CHU
Mustapha, à l’EHS Ben Aknoun, à l’EHS Tixe-
raine, à l’EHS Azur Plage et à l’intérieur du
pays, également.
En revanche, la demande est très forte et les
rendez-vous sont, souvent, éloignés; car ces
centres spécialisés ne disposent pas suffisam-
ment de lits et par conséquent, ce ne sont pas
tous les patients qui vont en bénéficier; cer-
tains patients s’orientent, alors, vers le secteur
privé, ou à domicile.

Quelle est la prévalence de cette pathologie,


en Algérie ?
Concernant les chiffres, je ne saurais le dire;
car, il n’y a pas eu de travaux consensuels et
en l’absence de registre, même au niveau de
la wilaya Alger. En tout état de cause, on peut
avancer que cette maladie est fréquente; car,
ne serait-ce qu’à notre consultation, nous re-
cevons 3 à 4 nouveaux cas, par semaine.

Vos conseils pratiques à ces malades ?


Je dirais que dès qu’il y a un signe qui apparaît;
par exemple, une diplopie, un vertige, ou tout
autre symptôme neurologique, il faut, impéra-
tivement, consulter. Une fois que le spécialiste
a posé le diagnostic, le patient doit suivre ré-
gulièrement son traitement et surtout, suivre
les conseils de son médecin traitant

* Professeur Mustapha Sadibelouiz,


service neurologie, à l’hôpital Ali Ait-Idir
(Alger).
- Président de la Société algérienne de
neurologie et de neurophysiologie clinique
(SANNC).

12 Santé-MAG
ACTUALITÉ

Communiqué de presse

Merck partenaire du 11ème Congrès Maghrébin de Neurologie pour A l’approche de la Journée Mondiale de la SEP prévue le 26 mai en
lutter contre la sclérose en plaques (SEP) Algérie, le Congrès Maghrébin de Neurologie a également été l’oc-
• En marge du Congrès Maghrébin de Neurologie, Merck organise casion pour Merck, de dévoiler ses dernières innovations pour les
une journée scientifique dédiée aux nouvelles options de traitement patients algériens atteints de SEP ainsi que ses nouvelles approches
de la SEP. thérapeutiques, par la voix du président de Merck pour l’Afrique du
• Merck annonce en Algérie le lancement d’un programme innovant Nord et de l’Ouest, Dr Karim Bendhaou.
de soutien pour les patients atteints de SEP ainsi que la disponibilité Ainsi, il a été annoncé qu’un programme innovant de soutien aux
imminente d’un nouveau dispositif médical. patients serait prochainement lancé en Algérie. L’objectif de ce pro-
gramme est d’apporter un soutien aux patients tout au long de leur
Alger, Algérie, le 19 mai 2016 – Près de trois cents neurologues ont traitement et un accompagnement qui les aidera à avoir une meil-
participé au 11ème Congrès Maghrébin de Neurologie qui se déroule leure qualité de vie.
cette année en Algérie du 19 au 21 mai 2016. Partenaire officiel et his-
torique de cet évènement régional, Merck, acteur majeur dans le do- Par ailleurs, Merck a annoncé la disponibilité imminente d’un nou-
maine des sciences et technologies, a organisé en marge du congrès veau dispositif d’auto-injection électronique qui offre un confort au
sa 4ème Journée Scientifique dédiée à la sclérose en plaques (SEP). patient pour mieux gérer son traitement. Ce nouveau dispositif médi-
Au travers de deux sessions, cette journée a été l’occasion de présen- cal permet également de recueillir des données telles que le temps
ter aux professionnels de la santé les dernières options et travaux en d’injection, les dates et les doses qui, à travers une plateforme de
matière de diagnostic, traitement et suivi de la SEP, une maladie qui communication, permettent au neurologue de mieux suivre l’évolu-
touche plus de deux millions de personnes dans le monde et près de tion du patient.
16 000 (1) en Afrique du Nord.
«Améliorer l’adhésion des patients dans le traitement de leur maladie
«Nous sommes toujours aussi engagés à soutenir la communauté et créer un dialogue ouvert avec leurs équipes de soin a toujours été
scientifique régionale et nous reconnaissons l’importance de créer un un challenge. Aujourd’hui les nouvelles avancées médicales et tech-
écosystème qui favorise l’échange des connaissances et des exper- nologiques de ces dispositifs démontrent un potentiel d’amélioration
tises entre les pays, ceci pour créer de la valeur ajoutée aux patients des résultats de traitement et répondent de façon appropriée aux
atteints de SEP», a précisé le Dr. Karim Bendhaou, Président de Merck besoins des patients,» a ajouté le Dr. Karim Bendhaou.
pour l’Afrique du Nord et de l’Ouest.

Placée sous le signe du partage des connaissances scientifiques, une A PROPOS DE MERCK
première session interactive a été animée par Pr. Mohamed Arezki, Merck est une entreprise de premier plan en Sciences et Technolo-
membre fondateur de la Fédération Maghrébine de Neurologie, qui a gies dans les secteurs de santé, life science et performance materials.
mis en valeur les dernières pratiques régionales et donné des infor- Environ 50,000 employés travaillent pour développer des techno-
mations récentes sur l’épidémiologie de la SEP en Afrique du Nord en logies qui améliorent la vie au quotidien – des thérapies biophar-
soulignant l’importance du diagnostic précoce de cette maladie. «La maceutiques pour traiter le cancer et la sclérose en plaques, des
SEP reste la première cause de handicap neurologique non trauma- systèmes de pointe pour la recherche scientifique et la production,
tique chez l’adulte jeune. Il est important que tous les acteurs – socié- jusqu’aux cristaux liquides pour les smartphones et télévisions LCD.
tés savantes, professionnels de la santé, associations de patients et En 2015, Merck a généré des ventes de 12,85 milliards € dans 66 pays.
laboratoires – travaillent ensemble pour faire progresser les connais- Fondée en 1668, Merck est la plus ancienne entreprise pharmaceu-
sances et traitements de cette maladie» a déclaré le Pr. Mohamed tique et chimique au monde. La famille fondatrice demeure proprié-
Arezki. taire de la majorité du groupe de sociétés cotées en bourse. Merck,
La seconde session a, quant à elle, fait intervenir le Pr. Pierre Clavelou, Darmstadt, Allemagne détient les droits mondiaux sur le nom de
Responsable du service de Neurologie du CHU Clermont-Ferrand, Merck et de la marque. Les seules exceptions sont les États-Unis et le
qui a présenté les avancées et bénéfices des derniers traitements Canada, où la société opère comme EMD Serono, MilliporeSigma et
thérapeutiques permettant de prendre des décisions éclairées sus- EMD Performance Materials.
ceptibles d’améliorer la qualité de vie des patients atteints de la SEP.

(1) La prévalence en Afrique du Nord est d'environ 20 malades / 100.000 habitants

N°51 - Mai 2016 Santé-MAG 13


ACTUALITÉ

Pr Mourad Semrouni* à Santé Mag

Le dépistage néonatal
de l’hypothyroïdie est impératif
Propos recueillis par Tanina Ait

obligatoire sur tout le territoire national et


théoriquement, n’est commercialisé que
le sel iodé. Ce serait presque un délit de
vendre du sel sans iode.

A cet effet, qu’elle est la situation de la


carence iodée, en Algérie ?
Depuis, environ, 18 ans, nous n’avons pas
évalué, au niveau national, la carence en
iode. Par ailleurs, peut-être qu’à partir
d’aujourd’hui, nous aurons l’opportunité de
le faire, du moment que le ministère vient
d’être contacté par le laboratoire Merck.
A cet effet je souligne que ce même labo-
Nous recommandons un dépistage néonatal de l’hypothyroïdien,
ratoire vient d’offrir à l’Algérie une clinique
dans les 5 premiers jours suivant la naissance de l’enfant
mobile, munie de matériels adéquats. Cette
ambulance sillonnera tout le pays; notam-
Santé Mag: Aujourd’hui, nous célébrons Comment peut-on prévenir ? ment, les écoles, car notre objectif est de ci-
la journée mondiale de la thyroïde; quel Nous recommandons un dépistage néo- bler la population jeune, afin dépister la ca-
est l’intitulé de cette année et quel est le natal de l’hypothyroïdien, dans les 5 rence iodée, chez les enfants et faire, ainsi,
rôle de la glande tyroïde ? premiers jours suivant la naissance de le point sur la situation de la carence iodée,
l’enfant. Cet examen, très simple à réali- en Algérie.
Pr Mourad Semrouni: la glande tyroïde est ser, consiste à prélever quelques goutes
extrêmement importante, car elle fabrique de sang au niveau du talon du bébé, Quels peuvent –être les troubles dus à la
des hormones thyroïdiennes, qui inter- étalé sur un papier buvard, puis examiné carence iodée ?
viennent, notamment, dans le développe- dans un laboratoire, afin d’éliminer trois Une carence en iode entraîne un ensemble
ment cérébral et somatique; c'est-à-dire, pathologies: l’hypothyroïdie néonatale, la de maladies, tels que des goitres, dont 6%
dans tous les métabolismes, glucidiques, phénylcétonurie - une pathologie grave, à 8% sont cancéreux et donc, il faut les
lipidiques, hydrominérales… . Aussi, la per- que les pédiatres connaissent bien - et opérer. Cette carence entraîne, également,
turbation de cette glande entraînera des l’hyperplasie des surrénales, qui est, aussi, une hypothyroïdie et il est avéré que le
conséquences néfastes, telles qu’un retard fréquente. Les résultats de ces examens niveau intellectuel d’un enfant, né dans un
de croissance et un retard mental, souvent sont connus en moins d’une semaine. Une pays carencé en iode, est plus bas qu’un
irréversible. fois ces pathologies diagnostiquées, le autre, né dans une région qui ne connaît
A cet effet, en partenariat avec les labo- traitement doit être entrepris immédiate- pas cette carence. Ce déficit en iode peut,
ratoires Merck, nous célébrons la journée ment, afin de contrer les séquelles, graves également, altérer la fertilité de la femme,
internationale de la tyroïde, parrainée par et souvent irréversibles, que ces maladies entraîner la mortalité néo-natale. De ce
monsieur Abdelmalek Boudiaf, ministre entraînent. fait, il est impératif de s’assurer que la cou-
de la Santé publique et de la réforme hos- verture en iode est correcte. Il faut, donc,
pitalière, qui a bien accepté de répondre à Le dépistage néo-natal est-il systéma- que le ministère de la Santé mène des
notre appel. La campagne de cette année tique, en Algérie ? opérations de veille et de contrôle, régu-
est intitulée «repérer les symptômes évo- A une certaine époque, le dépistage de lièrement; c'est-à-dire, tous les 10 à 15 ans,
cateurs des troubles thyroïdiens, chez les l’hypothyroïdien ce pratiquait; mais, mal- afin de s’assurer que l’apport en iode est
enfants». L’objectif de cette campagne heureusement, plus maintenant. Il faut, conforme; car, les dégâts d’une carence en
est, donc, de sensibiliser le grand public donc, que les gynécologues, les pédiatres iode, sur la population et les coûts, sont
sur les troubles thyroïdiens, chez les en- et les endocrinologues, avec l’aide du mi- très importants
fants; en particulier, une hyperactivité nistère de la Santé, se réorganisent à nou-
(hyperthyroïdie) et une hypoactivité de la veau, pour essayer de relancer le dépistage * Professeur Mourad Semrouni,
thyroïde (hypothyroïdie), et d’encourager de l’hypothyroïdien. En outre, l’Algérie est - Professeur en endocrinologie
les parents à consulter un médecin, dans considérée comme un pays où l'on ren- au CHU de Beni Messous,
le cas où leurs enfants présentent des contre une carence en iode; aussi, depuis - Ex. président de la Société algérienne
symptômes. 1992, l’utilisation du sel iodé est rendue d'endocrinologie et métabolisme (SAEM)

16 Santé-MAG N°51 - Mai 2016


ACTUALITÉ

Dysfonctionnements de la thyroïde:
les enfants, aussi
Relativement rare, les dysfonctionnements thyroïdiens existent, pourtant, chez les enfants. Ils peuvent avoir des répercussions
sérieuses, sur leur bien-être et leur développement physique et mental. C’est pourquoi, du 23 au 29 mai 2016, l’association Thy-
roïde Federation International a décidé de consacrer sa 8ème semaine internationale à ces troubles, largement, méconnus.

L
es dysfonctionnements de la
thyroïde – une petite glande,
en forme de papillon, située à la
base du cou – peuvent survenir
à tout âge et entraîner toutes sortes de
troubles: rythme cardiaque, digestion,
humeur, sommeil… Chez les enfants, ces
perturbations de la thyroïde sont rares;
mais; elles existent.

DEUX PAPILLONS POUR EXPLIQUER.


Pour faciliter les échanges parents-en-
fants, l’association Thyroïde Federation
International a conçu un conte. Celui-ci
met en scène deux papillons, Hypo et
Hyper, qui «ont bien du mal à jouer et
vivre leur vie d’enfant; jusqu’à ce que le
docteur s’occupe d’eux et traite leur
dysfonctionnement thyroïdien». Hypo
est un garçon papillon bleu, qui fait
tout, lentement. Il ne grandit pas vite,
il est souvent fatigué. Hyper est une
fille papillon rose, tout le temps agitée
et souvent affamée. Elle ne grossit pas fonctions de l’organisme ont tendance Les enfants d’âge scolaire peuvent avoir
et s’irrite facilement. Elle a du mal à se à s’accélérer: c’est l’hyperthyroïdie (la des difficultés d’apprentissage et un
concentrer. maladie d’Hyper). retard pubertaire;
La thyroïde régule le fonctionnement de Chez l’enfant, les signes d’hypothyroïdie Chez les adolescentes, une hypothy-
nombreux organes et le métabolisme en varient, selon l’âge: Les bébés peuvent roïdie peut provoquer des règles fré-
envoyant des messagers, les hormones présenter une jaunisse anormalement quentes et abondantes; ce qui peut
thyroïdiennes. Si la thyroïde ne fabrique longue, sembler, en permanence, fati- conduire à une anémie.
pas assez d’hormones, les fonctions de gués, être constipés et avoir des pro- Pour en savoir plus, téléchargez ‘’les
l’organisme ont tendance à ralentir: c’est blèmes d’alimentation; dysfonctionnements thyroïdiens, chez
l’hypothyroïdie (la maladie d’Hypo). Si Chez les enfants plus âgés, la croissance l’enfant’’, destiné aux parents, publié par
au contraire, elle en produit trop, les des os et des dents peut être bloquée; Thyroïde Federation International

N°51 - M
N°5 Maai 201
016
0 6 Santé-MAG
116 17
ACTUALITÉ

Communiqué de presse
Merck soutient la 8ème Semaine Internationale de Sensibilisation à A propos des troubles thyroïdiens chez les enfants
la Thyroïde La thyroïde joue un rôle important, dans la régulation du métabolisme
• Pour la 8ème édition de la Semaine Internationale de la Thyroïde, de votre enfant et est essentielle, pour son développement cérébral et
l’Algérie compte parmi les pays soutenant cette campagne mondiale sa croissance. (6,7) La thyroïde aide, également, à maintenir les fonc-
de sensibilisation. tions vitales de leur organisme, telles que la respiration, la circulation
• Cette année, la campagne se penche sur le problème des troubles et la digestion et garantit que tous les organes, dans leur organisme,
thyroïdiens non-traités, chez les enfants, en incitant les parents à «cap- fonctionnent correctement. (6,8)
turer les papillons et repérer les symptômes d’un trouble thyroïdien».
Parfois, la thyroïde peut ne pas fonctionner correctement et devenir
Alger, Algérie, le 28 mai 2016 – Merck, entreprise allemande de pointe, soit hyperactive, produisant trop d'hormones thyroïdiennes (un état
spécialisée dans les sciences et les technologies, soutient la 8ème édi- connu comme l'hyperthyroïdie), ou, soit hypoactive, produisant trop
tion de la Semaine Internationale de la Thyroïde, du 23 au 29 mai 2016. peu d'hormones thyroïdiennes (un état connu comme l'hypothyroï-
Sous le haut parrainage de monsieur le ministre de la Santé, de la Popu- die).(4,9)
lation et de la Réforme Hospitalière et en partenariat avec la Société
Algérienne d’Endocrinologie et Métabolismes (SAEM), une campagne Le test est simple. Le diagnostic précoce et le traitement apportent
de sensibilisation, pour le grand public, est organisée en Algérie. un grand bénéfice, pour les enfants.(4,10) Dans la plupart des cas, les
La campagne de cette année s’adresse aux troubles thyroïdiens non- troubles thyroïdiens peuvent être gérés avec succès et, avec un traite-
diagnostiqués, ou non-traités, chez des millions d’enfants dans le ment approprié, les enfants devraient être en mesure de contrôler les
monde, qui vivraient avec ce dysfonctionnement, sans le savoir. (1,2,3) Si symptômes et mener une vie normale et saine.(6,10,11)
les déséquilibres en hormones thyroïdiennes ne sont pas diagnostiqués
et restent sans traitement, ils peuvent avoir un effet néfaste sur le déve- Quelle est la fréquence des troubles thyroïdiens chez les enfants ?
loppement cérébral, la croissance, la puberté et le bien-être général de • L’hypothyroïdie congénitale (présente à la naissance) se retrouve
l’enfant. (4,5) chez environ 1 bébé sur 2000 – 40001
«La thyroïde est un petit organe, mais avec un grand impact. Elle joue un • La thyroïdite de Hashimoto, la cause la plus fréquente d’hypothyroï-
rôle important, dans la régulation de nombreux métabolismes. Bien que die acquise chez les enfants, touche 1 % à 2 % des adolescents à travers
les troubles thyroïdiens, chez les enfants, soient relativement moins fré- le monde (3)
quents, mais, sévères, il est capital de repérer les symptômes à temps, • L’hyperthyroïdie se retrouve chez 8 enfants sur 1 million chez les
car une intervention précoce est essentielle, pour éviter tout problème, moins de 15 ans, et chez 1 enfant sur 1 million chez les moins de 4 ans (2)
ou complication, à moyen et à long terme» a ajouté Mourad Semrouni,
professeur en Endocrinologie, chef de service d’Endocrinologie, au A propos de la Fédération Internationale de la Thyroïde (TFI)
CHU Issad Hassani de Beni Messous (Alger) et ancien Président de la La Fédération Internationale de la Thyroïde (Thyroid Federation Inter-
SAEM. national) s’est réunie la première fois à Toronto, au 11ème Congrès In-
Soutenue par Merck, en partenariat avec la Fédération Internationale ternational de la Thyroïde, en septembre 1995. Diana Meltzer Abrams-
de la Thyroïde (TFI), la Semaine Internationale de Sensibilisation à la ky, qui a fondé la Fondation Canadienne de la Thyroïde à Kingston,
Thyroïde est intitulée «Capturer les papillons: Détecter les symptômes Ontario, Canada, en 1980, a d'abord préconisé la vision d'une asso-
des troubles thyroïdiens chez les enfants». L’objectif de la campagne ciation de patients internationale pour les troubles thyroïdiens, pour
est d’aider les parents à reconnaître les symptômes les plus communs faire face aux problèmes des dysfonctionnements thyroïdiens, dans
aux dysfonctionnements thyroïdiens, en y donnant vie, à travers deux une perspective globale.
personnages de «Papillons Thyroïde»: Depuis lors, la Fédération a connu une expansion, pour inclure les or-
Hypo, un papillon bleu, qui grandi lentement, qui est fatigué et indo- ganisations de la thyroïde, dans de nombreuses régions du monde, y
lent, représente les symptômes de l’hypothyroïdisme (une thyroïde compris l'Europe, l’Amérique du Nord et du Sud, l’Australie et le Japon.
hypoactive). TFI est un réseau indépendant, dans le monde entier, qui réunit des
Hyper, un papillon rose, mince, hyper actif et agité, représente les organisations de soutien aux patients.
symptômes de l’hyperthyroïdisme (une thyroïde hyperactive). La Fédération travaille pour le bénéfice des personnes touchées par
A cet effet, un stand de sensibilisation, animé par des médecins de la des troubles thyroïdiens, en fournissant des informations et en sen-
SAEM, sera aménagé à l’Esplanade de Riadh El Feth, le samedi 28 mai, sibilisant le grand public, en encourageant et en aidant la création de
pour informer et encourager les parents à identifier, facilement, cer- groupes axés sur le patient, et en travaillant en étroite collaboration
tains symptômes, à travers un quiz interactif et rapide. Des animations avec les professionnels de la santé. TFI a un conseil consultatif médical,
pour les enfants sont, également, prévues sur place. qui regroupe certains spécialistes de la thyroïde les plus éminents du
«Chez Merck, les besoins des patients sont au cœur de tout ce que nous monde. Pour plus d'informations, rendez-vous sur:
faisons. Nous sommes fiers de participer à cette campagne, dans le but
d’encourager les parents à repérer les signes, chez leurs enfants, ou http://www.thyroid-fed.org/tfi-wp/
un enfant qu’ils connaissent et consulter un médecin, pour vérifier le
bon fonctionnement de la thyroïde de l’enfant, grâce à un simple test A propos de la Société Algérienne d'Endocrinologie et Métabolisme
sanguin», a précisé le Dr. Karim Bendhaou, Président de Merck pour (SAEM)
l’Afrique du Nord et de l’Ouest. La Société Algérienne d'Endocrinologie et Métabolisme (SAEM) a été
Le matériel de la campagne est disponible sur le site web de la Semaine créée en 1982. Elle a pour objet le développement de l'Endocrinologie
Internationale de Sensibilisation à la Thyroïde (au www.thyroidweek. et du Métabolisme, sous tous leurs aspects. Depuis cette date, la SAEM
com) et est accessible en 12 langues différentes, dont le français et a organisé régulièrement, d'abord des réunions bisannuelles, jusqu'à
l’arabe. Sur ce site web, seront, également, disponibles une brochure 1986, puis des Congrès Annuels. Ces rencontres permettent, surtout,
pour les parents, un quiz interactif, afin de tester les connaissances et de faire le point sur les travaux de recherche réalisés. L'objectif pre-
un conte pour les enfants, qui raconte l’histoire de Hypo et Hyper. mier est de fournir une aide aux collègues généralistes, spécialistes
La Semaine Internationale de Sensibilisation à la Thyroïde est devenue et même endocrinologues, qui rencontrent des problèmes face à un
une campagne mondiale, bien établie et très appréciée, qui est sou- malade, ou à une situation.
tenue par l’Association Américaine de la Thyroïde (ATA), l’Association Sur le plan régional, la SAEM a toujours œuvré à la création d'une Fé-
Européenne de la Thyroïde (ETA), et la Société Chinoise d’Endocrino- dération Maghrébine des Sociétés d'Endocrinologie, Diabétologie et
logie (CSE). Métabolisme.

18 Santé-MAG N°51 - Mai 2016


ACTUALITÉ

Références:
(1) Ford G and LaFranchi SH. Screening for
congenital hypothyroidism: A worldwide view of
strategies. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab
2014; 28:175-187
(2) Cappa M, Bizzarri C, and Crea F. Autoimmune
Thyroid Diseases in Children J Thyroid Res 2011;
2011: 1-13
(3) Counts D and Varma SK. Hypothyroidism in
Children. Pediatr Rev 2009; 30:251-258
(4) Child Growth Foundation. Thyroid Disorders
A Guide for Parents and Patients Available at:
http://www.childgrowthfoundation.org/CMS/
FILES/15_Hypothyroidism.pdf
Last accessed April 2016
(5) Bursell JDH and Warner JT. Interpretation of
thyroid function in children. Paediatr Child Health
2007; 17:361-366
(6) The Thyroid Foundation of Canada. Thyroid
Disease in Children. Available at: http://www.
thyroid.ca/childhood.php#childhood
Last accessed April 2016
(7) Rovet JF. The role of thyroid hormones for
brain development and cognitive function. Endo-
crin Dev 2014; 26:26-43
(8) Bettendorf M. Thyroid disorders in children
from birth to adolescence. Eur J Nucl Med Mol
Imaging. 2002; 29 Suppl 2: S439–S446
(9) British Thyroid Foundation. Your Thyroid
Gland. Available at: http://www.btf-thyroid.org/
information/your-thyroid-gland Last accessed
April 2016
(10) NHS. Underactive thyroid (hypothyroidism).
Available at http://www.nhs.uk/Conditions/Thy-
roid-under-active/Pages/Introduction.aspx
Last accessed April 2016
(11) NHS. Overactive thyroid (hyperthyroidism).
Available at http://www.nhs.uk/Conditions/Thy-
roid-over-active/Pages/Introduction.aspx
Last accessed April 2016

A PROPOS DE MERCK
Merck est une entreprise de premier plan
en Sciences et Technologies dans les sec-
teurs de santé, life science et performance
materials. Environ 50,000 employés tra-
vaillent pour développer des technologies
qui améliorent la vie au quotidien – des
thérapies biopharmaceutiques pour trai-
ter le cancer et la sclérose en plaques,
des systèmes de pointe pour la recherche
scientifique et la production, jusqu’aux
cristaux liquides pour les smartphones et
télévisions LCD. En 2015, Merck a généré
des ventes de 12,85 milliards € dans 66
pays.
Fondée en 1668, Merck est la plus an-
cienne entreprise pharmaceutique et
chimique au monde. La famille fonda-
trice demeure propriétaire de la majorité
du groupe de sociétés cotées en bourse.
Merck, Darmstadt, Allemagne détient les
droits mondiaux sur le nom de Merck et
de la marque. Les seules exceptions sont
les États-Unis et le Canada, où la société
opère comme EMD Serono, MilliporeSig-
ma et EMD Performance Materials.

N°51 - Mai 2016 Santé-MAG 19


DOSSIER

Barri Blauvelt* à Santé Mag

À ce jour, aucun anticorps


monoclonal biosimilaire n’a été
autorisé, en oncologie
Propos recueillis par Rania Hamdi

Barri Blauvelt est PDG d’Innovara, Inc., une société de développement commercial et de gestion globale des services, dans le
domaine des soins de santé. Les activités d’Innovara sont, essentiellement, orientées sur la formation et le développement, l'édu-
cation médicale et le développement des affaires et de la stratégie. Dans cette interview, elle fait le point sur les innovations
biotechnologiques.
Devons-nous être plus précautionneux
avec les médicaments bio-similaires ?
Je dirais qu’il faut être prudent avec
l’ensemble des médicaments, quelle
que soit leur origine. Il faut peut-être
prendre votre question sous un autre
angle. Le développement des médica-
ments de biotechnologie et par rico-
chet, les bio-similaires est tellement
complexe que la vigilance est extrême.
Je m’explique. Si vous avez un mal de
tête, vous pouvez prendre un aspirine,
ou pas. Le pronostic vital n’est pas en-
gagé, même si le produit n’est pas bon.
L’organisme peut le tolérer. Par contre,
le vaccin, qui est un produit biologique,
est conçu pour protéger l’organisme,
contre les maladies. Mais, s’il est mau-
vais, il cause des dommages importants,
la biotechnologie, particulièrement, les médicaments dans le corps. En général, les médica-
les plus sophistiqués, est très complexe ments de biotechnologie sont indiqués
dans des maladies graves, comme les
Santé Mag: Comment présenteriez- phore. On peut utiliser la même recette, cancers. Pour cette raison, il faut miser,
vous un médicament biologique et un les mêmes ingrédients et le même énormément, sur la qualité.
bio-similaire ? mode d’emploi, il est impossible d’obte-
nir deux omelettes identiques, avec le Est-ce que les médicaments de bio-
Barri Blauvelt: Pour aider le large pu- même visuel et le même goût. En clair, technologie feront disparaître, à
blic à comprendre la complexité d’un le produit chimique a un nombre d’élé- longue échéance, les médicaments
médicament issu de la biotechnologie, ments limité, aisément reproductible, chimiques et les bio-similaires, les gé-
je commencerai par indiquer qu’il est tandis que le médicament biologique nériques ?
constitué à partir de dizaine de milliers a des dizaines de milliers de particules; Il faut comprendre la raison fondamen-
de particules, alors que le médicament donc, beaucoup plus difficile à identifier, tale de ce besoin des médicaments,
chimique est si simple dans sa struc- à concevoir et à reproduire de la même issus de la biotechnologie, plutôt que
ture. Je donne l’exemple de l’aspirine. façon. ceux de composition chimique. Géné-
Essayez de l’imaginer comme une bicy- Une chose est sûre, les gouvernements ralement, les médicaments biologiques
clette d’enfant. A l’infini, on fabriquera, doivent avoir un très bon système, ou augmentent les capacités du système
exactement, la même bicyclette. Mais, de bonnes procédures d’évaluation, qui immunitaire, tandis que les molécules
la biotechnologie, particulièrement, les permettent de dire que ce produit est chimiques s’attaquent à certains symp-
médicaments les plus sophistiqués, est comparable à celui-là et donc, qu’il a tômes, comme la douleur. Ce sont des
très complexe. On est à des années- une efficacité et une sécurité équiva- mécanismes à objectifs différents.
lumière de la simplicité du vélo. Il est lente au produit de référence. Si le pays Donc, il est devenu usuel de recourir à
extrêmement difficile de reproduire des n’a pas ces outils, ainsi que la législation un traitement combiné (médicaments
copies conformes. Pour les profanes, et les expertises nécessaires, il est, évi- biologiques et chimiques); notamment,
j’utiliserai l’omelette comme une méta- demment, exposé à des risques. pour les cancers. Les produits de bio-

20 Santé-MAG N°51 - Mai 2016


DOSSIER

technologie les plus communs sont les technologie ou les bio-similaires sont Y-a-t-il des bio-similaires d’anticorps
vaccins. Depuis toujours, le monde de la accessibles aux populations pauvres ? monoclonaux, enregistrés en Europe,
recherche médicale a deux sphères pa- Je peux dire ceci. 90% du budget du ou aux Etats-Unis, pour l’oncologie?
rallèles, celle des chimistes et celle des gouvernement américain va aux dé- Vingt-et-une spécialités biosimilaires
biologistes. Ils continueront à coexister. penses de santé, dans ces deux seg- étaient autorisées et/ou commerciali-
ments: traitement médical de la popu- sées en Europe en mai 2016. Le profil de
Précisément, comment doit-on pres- lation démunie et accompagnement qualité, de sécurité et d’efficacité a été
crire le bio-similaire ou, dans quelles des personnes âgées, en sus des pro- considéré pour chacun d’eux compa-
classes thérapeutiques existe-t-il? grammes des vétérans des guerres et rable à celui des spécialités de référence
Les produits de biotechnologies autres. et il a été conclu que, comme pour les
existent dans toutes les classes théra- Comment réduire ces budgets, pour médicaments de référence, le rapport
peutiques. Qu’il soit chimique, ou biolo- mettre plus d’argent dans des médica- bénéfice/risque de ces spécialités biosi-
gique, un médicament a une DCI, gérée ments innovants et les bio-similaires ? milaires était favorable.
par l’OMS, depuis 70 ans. En sus de la C’est une grande préoccupation. Main- Seuls trois anticorps monoclonaux biosi-
dénomination commune internationale, tenant, il faut savoir quels sont les ob- milaires sont autorisés en Europe : Rem-
chaque produit porte le nom que lui jectifs des gouvernements. Est-ce qu’on sima®, Inflectra® et Flixabi® (infliximab).
donne son fabriquant, pour s’identifier veut traiter un maximum de personnes, Pour ce qui est de l’oncologie, aucun
et distinguer, ainsi, le produit original, en les exposant, peut-être, à des anticorps monoclonal biosimilaire n’a
de la copie. Cette distinction permet de risques, ou miser sur des produits phar- été autorisé à ce jour.
situer le produit incriminé; éventuelle- maceutiques plus sûrs ? Les praticiens
ment, dans des effets secondaires, ou de la santé ont une autre vision de la * Barri Blauvelt,
défaut d’innocuité. problématique. Ils veulent les meilleurs Adjunct Faculty, Institute for Global
médicaments, pour guérir des maladies Health-
Est-ce que les médicaments de bio- et sauver des vies. University of Massachusetts (USA).

N°511 - Ma 16 Santé-MAG
Maii 2016
2016 21
DOSSIER

Miloud Kaddar* à Santé Mag

La mise en place d'une


règlementation rigoureuse s'impose
avant l'introduction des biosimilaires
Propos recueillis par Rania Hamdi

Notre interlocuteur, économiste de la santé, a exercé de longues années à l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) à Genève. Il travail-
lait sur les questions liées à l’évaluation économique des systèmes, les politiques et programmes de santé, ainsi que des analyses du coût et
du financement des produits pharmaceutiques; particulièrement, les vaccins et produits biologiques.
Il a conduit de nombreuses recherches et études de terrain, en collaboration avec de nombreux organismes de coopération bilatérale et
multilatérale (Unicef, OMS, Pnud, Fnuap, Unesco, Banque Mondiale...), dans plus de 50 pays.
Il est l’un des promoteurs du réseau économie et système de santé au Maghreb (RESSMA) et de l’association africaine de politique et
économie de la santé (AfHEA).
Dans cet entretien, Miloud Kaddar s’attarde sur les biosimilaires et leur introduction dans les systèmes de santé.

Santé Mag: Pouvez nous définir le médica-


ment issu de la biotechnologie et les bio-
similaires ?

Miloud Kaddar: Un médicament biologique


est fabriqué à partir d’une cellule ou d’un
organisme vivant ou dérivée de ceux-ci. Les
vaccins, les anticorps monoclonaux ou les
facteurs de croissance sont des exemples
de produits biologiques. La production des
médicaments biologiques est complexe
car elle s’appuie sur des cellules ou des
organismes vivants. Les principes actifs des
médicaments biologiques sont plus volu-
Les principes actifs des médicaments biologiques sont plus volumineux
mineux et plus complexes que les médica-
ments à composition chimique En raison de et plus complexes que les médicaments à composition chimique
la variabilité biologique de ces sources de
production, des différences de fabrication Donc, un biosimilaire ne peut jamais être moins, n’est-ce pas ?
sont inévitables et elles peuvent impacter une copie conforme de son médicament Les médicaments biosimilaires, notamment
les propriétés cliniques des produits. de référence ? ceux qui sont très complexes, ont évidem-
Un biosimilaire est développé pour être Ce n’est pas une copie identique. C’est une ment un coût plus élevé que les médica-
similaire à un médicament biologique exis- copie comparable, similaire. ments génériques. Il faut faire des essais
tant, ou ce qu’on appelle un «médicament cliniques et non-cliniques, pour prouver
de référence». Tout médicament biologique Est-ce pour cette raison que les biosimi- leur efficacité et innocuité. Forcément, la
dont le brevet est tombé dans le domaine laires sont soumis à des essais cliniques et production d’un médicament issu de la
public peut être copié dans le respect des des contrôles très rigoureux, comparative- biotechnologie est chère. Celle d’un biosi-
règles internationales en ce domaine. Les ment aux génériques? milaire également. Seulement, quand on a
biosimilaires sont à distinguer des géné- Absolument. Les produits biosimilaires sont déjà un médicament de référence, le déve-
riques, qui ont une structure plus simple homologués selon des conditions strictes loppement d’un biosimilaire est plus rapide,
et qui sont plus faciles à fabriquer, à admi- afin de garantir leur efficacité et la sécu- moins couteux.
nistrer et à évaluer. Les biosimilaires sont rité des patients. De par leur nature biolo- Le prix, sur le marché, d’un biosimilaire est
beaucoup plus complexes au plan de la gique, il faut prouver que le biosimilaire est légèrement plus bas qu’un médicament
composition, du volume, de la production, comparable au médicament de référence. Il biologique de référence. Evidemment,
de l’utilisation et du suivi de leur efficacité, est exigé, alors, de faire un certain nombre l’écart ne peut pas être aussi grand qu’entre
ou de leur innocuité. de tests d’efficacité et de sécurité; d’où, la une molécule chimique et son générique.
Dans la mesure où le processus de fabri- constitution obligatoire d’un dossier cli- On passe d’un montant de 100 à 80 ou de
cation du médicament biologique de réfé- nique et non-clinique dont la composition 100 à 70 pour les biosmimialres, on a vu ré-
rence n’est pas public, la production de peut varier selon les produits et les pays. cemment de plus grandes réductions. Cela
biosimilaires est un exercice complexe. De L’OMS a édicté des normes internatio- dépend de la capacité du pays à négocier
nombreux laboratoires pharmaceutiques nales et publié des guides détaillés en ce les prix, en misant sur la durée, les volumes,
multinationaux, des biotechs et des firmes domaine. la concurrence et sur le type de contrat
des pays émergents se sont lancés dans la avec les firmes.
fabrication de biosimilaires. Ce mouvement Déjà que les produits issus de la biotech- Cela dit, une réduction des prix de 30% est
ne fera que s’accentuer et créera plus de nologie sont très chers, Il apparaît que déjà une bonne chose. Si un Etat investit
compétition. les biosimilaires ne le sont pas beaucoup 100 millions de dollars pour un médicament

22 Santé-MAG N°51 - Mai 2016


DOSSIER

de biotechnologie et l’année suivante 70 médicaments biologiques.. On constate ac- vés. C’est un problème qui se pose partout
millions de dollars pour un biosimilaire qui tuellement que de nombreux médicaments dans le monde, y compris aux Etats Unis qui
induit le même effet, la même efficacité et phares voient leurs brevets tombés dans ont les grandes dépenses de soins par habi-
la même sécurité, la marge de 30 millions le domaine public, ce processus va s’accé- tant dans le monde.
de dollars lui donne l’opportunité d’acheter lérer dans les prochaines années, on aura L’un des objectifs de la loi sur la Santé du
de plus grandes quantités et de soigner un donc de plus de plus de biosimilaires sur président américain Barak Obama est de fa-
plus grand nombre de patients ou même les marchés. Le premier produit introduit voriser l’accès aux soins et aux traitements
acheter d’autres types de médicaments. sur le marché européen l’a été en 2006 et pour les non assurés, les catégories dému-
Pour l’information, des centaines de pro- le premier aux Etats-Unis, en 2015. L’Europe nies. L’une des manières de réussir ce chal-
duits issus de la biotechnologie sont à diffé- a déjà dix ans d’expérience en ce domaine. lenge est d’avoir des médicaments moins
rentes phases de maturation et de mise sur chers. Le prochain G7, qui se réunit les 26
le marché et des centaines de biosimilaires Est-ce que les médicaments de biotechno- et 27 mai 2016, aura probablement sur son
seront développés, dans les prochaines an- logie tueront, à long terme, le médicament agenda une discussion sur les prix des pro-
nées par des multinationales, des biotechs chimique et les biosimilaires sonneront le duits innovants. L’intention est de "lutter
et des firmes des pays émergents. Il faut se glas aux génériques? contre l'inflation du prix des médicaments"
préparer, car beaucoup de cancers et autres Non, absolument pas. Aujourd’hui, les mé- et de plaider en faveur d’une "régulation
affections graves n’ont pas encore des trai- dicaments biologiques ne représentent pas internationale visant à maîtriser l'accès aux
tements efficaces et sûrs. Les biosimilaires, grand-chose, en termes de quantités et de soins et faire en sorte que chacun puisse
qui sont reconnus par des organisations valeur. bénéficier des médicaments, y compris des
de référence aux Etats-Unis, en Europe, au C’est moins de 10% de la valeur, totale, du thérapies les plus coûteuses".
Japon et dans les pays qui respectent stric- marché pharmaceutique. Dans dix à quinze Récemment, 100 oncologistes, aux Etats-
tement les normes internationales établies ans, ils vont gagner plus de parts du mar- Unis, ont signé une pétition pour dire qu’il
par l’OMS, la FDA et l’EMA par exemple pré- ché, pour atteindre la proportion de 20%. faut, absolument, que les médicaments
sentent un avantage, pour les Etats et pour Ce qui revient à dire qu’à cette échéance, soient plus accessibles à tous. Il en est de
les professionnels. Tous les pays doivent le marché restera dominé par les médica- même en Europe notamment en France.
se doter de mécanismes de régulation et ments chimiques, à hauteur de 80%. On Evidemment, la contrainte est plus cruciale,
d’évaluation adaptés aux nouveaux pro- s’achemine, néanmoins, à une transforma- pour des pays en développement ou en
duits et normes internationales. tion de la structure du marché, en raison transition, comme le nôtre. L’Algérie a com-
de la progression continue des produits so- mencé à prendre sérieusement en charge
Dès lors que le biosimilaire est soumis phistiqués, qui ciblent des pathologies très les patients souffrant des cancers, avec le
à un ‘’process’’ de contrôle très sévère, sérieuses, comme les cancers, des maladies plan national 2015-2019 et avec l’importa-
est-ce que le brevet d’un médicament de cardiovasculaires… tion de produits très efficaces, qui sauvent
référence tombe plus rapidement dans le des vies; mais, qui sont très onéreux. Il
domaine public, comparativement au mé- Est-ce que les médicaments de biotechno- faut développer une série de stratégies et
dicament chimique ? logie, ou les biosimilaires, sont accessibles de mesures concrètes pour pouvoir négo-
Non. Toutes les innovations sont protégées aux populations pauvres ? cier des contrats et des prix intéressants.
par des brevets, qui donnent, à ceux qui La réponse est globalement non. Ils ne sont Une stratégie multidimensionnelle et à
les détiennent, un monopole d’utilisation, même pas accessibles aux pays riches. Aus- long terme est indispensable. Elle reste à
pendant une durée déterminée. Le législa- si bien en Europe qu’aux Etats-Unis, les or- développer et à mettre en œuvre car nous
teur favorise et protège ainsi, l’innovation. ganismes payeurs, que ce soient les caisses sommes confrontés à la contrainte finan-
Il faut savoir que, dans le domaine pharma- de sécurité sociale, assurance maladie ou cière du pays mais aussi à l’exigence de
ceutique, des budgets astronomiques sont les budget des Etats, ont du mal à finan- prise en charge équitable des patients
investis dans la recherche et le dévelop- cer l’achat des produits biologiques, d’une
pement notamment pour les innovations part parce qu’ils coutent chers à développer * Miloud Kaddar,
thérapeutiques majeures. En matière de mais aussi parce qu’ils sont encore protégés Consultant indépendant en économie de la
brevets, les mêmes règles s’appliquent aux par des brevets et bénéficient de prix éle- santé

État des lieux sur les médicaments biosimilaires


RÉSUMÉ
Un médicament biologique est une substance produite à
partir d’une cellule, ou d’un organisme vivant, ou dérivée
de ceux-ci. Les vaccins, les anticorps monoclonaux, ou les
facteurs de croissance sont des exemples de produits bio-
logiques. La production des médicaments biologiques est
complexe, car elle s’appuie sur des cellules, ou des orga-
nismes vivants. En raison de la variabilité biologique de
ces sources de production, des différences de fabrication
sont inévitables et elles peuvent impacter les propriétés
cliniques des produits.
Un médicament biosimilaire est similaire à un médicament
biologique, dit de référence, car, déjà, autorisé en Europe.
Tout médicament biologique, dont le brevet est tombé
dans le domaine public, peut être copié.

N°51 - Mai 2016 Santé-MAG 23


DOSSIER

Cette copie est désignée comme bio- Vingt-et-une spécialités biosimilaires ginal et complet de demande compor-
similaire. Les produits biosimilaires ne étaient autorisées et/ou commerciali- tant, dans des conditions fixées par voie
pouvant être strictement identiques sées, en Europe, en mai 2016. réglementaire, l’ensemble des données
au produit de référence, le principe de Le profil de qualité, de sécurité et d’ef- nécessaires et suffisantes à elles seules
substitution, valable pour les médica- ficacité a été considéré, pour chacun pour l’évaluation des données de qua-
ments chimiques et les génériques, qui d’eux, comparable à celui des spéciali- lité, efficacité et sécurité.
sont leurs copies, ne peut, donc, pas tés de référence et il a été conclu que,
s’appliquer automatiquement. comme pour les médicaments de réfé- Extrapolation (1)
Les produits biosimilaires sont homolo- rence, le rapport bénéfice/risque de ces Si une similarité clinique peut être dé-
gués selon des conditions strictes, afin spécialités biosimilaires était favorable. montrée entre un médicament biolo-
de garantir la sécurité des patients. gique de référence et son biosimilaire
Dans la mesure où le processus de fa- Seuls trois anticorps monoclonaux bio- dans une indication considérée comme
brication du médicament biologique similaires sont autorisés, en Europe: représentative, l’extrapolation des don-
de référence n’est pas public, la pro- Remsima, Inflectra et Flixabi (infliximab). nées d’efficacité et de sécurité à d’autres
duction de biosimilaires est un exercice indications approuvées pour le médica-
complexe. En Europe, le marché des produits biosi- ment biologique de référence peut être
Le dossier de demande d’AMM repose milaires n’est pas comparable à celui des envisagée sous certaines conditions.
donc, principalement, sur une notion de médicaments génériques; car, contraire-
comparaison avec un médicament choi- ment à ces derniers, les produits biosi- INTRODUCTION
si comme référence et surtout, nécessite milaires ne sont pas substituables. Ce rapport rassemble les données
de soumettre des données dans les trois Ces spécialités sont, en moyenne, 20 disponibles sur les médicaments bio-
domaines de la qualité, de la sécurité et à 30 % moins chères que les produits similaires. Il actualise celui publié en
de l’efficacité clinique, tandis que pour de référence; mais, ne représentent, à décembre 2013 par l’ANSM. Cet état
le médicament générique, le dossier de l’heure actuelle, qu’une minorité des des lieux illustre l’évolution rapide du
qualité et l’étude de bioéquivalence suf- prescriptions incluant l’ensemble des marché de ces médicaments en Europe
fisent. Sur le plan de l’efficacité, il arrive spécialités de référence. À l’instar des ou 20 spécialités biosimilaires sont au-
que les critères de jugement, utilisés médicaments génériques, leur com- torisées et/ou commercialisées en avril
pour mercialisation et l’arrivée prochaine de 2016.
le médicament de référence, s’avèrent nouveaux produits biosimilaires devrait L’ANSM, qui suit attentivement ces
trop compliqués et peu sensibles, pour provoquer une baisse mécanique du médicaments biologiques similaires,
détecter une éventuelle différence. Le prix des médicaments biologiques de propose un point sur les aspects régle-
choix des critères de comparaison ne référence et une utilisation croissante. mentaires de l’AMM qui est délivrée
se fait, donc, pas seulement en fonction Enfin, l’ANSM recommande, en cas de au niveau européen. L’évaluation des
d’une pertinence clinique directe; mais, changements à l’intérieur d’une famille bénéfices et des risques, la pharmaco-
aussi, en fonction de la capacité du cri- de biosimilaires, d’assurer la traçabilité vigilance et le suivi, le bon usage des
tère à distinguer des différences. L’au- et la surveillance adaptée du patient. médicaments biosimilaires sont éga-
torisation d’AMM n’est, donc, pas uni- lement abordés dans ce rapport qui
quement délivrée sur la seule base de DÉFINITIONS détaille, en annexe, tous les médica-
la bioéquivalence pharmacocinétique, Médicament biologique similaire dit ments biologiques de référence et leurs
qui est requise pour les génériques de «biosimilaire» biosimilaires actuellement autorisés en
médicaments chimiques. Un médicament biosimilaire est un Europe.
Ainsi, et contrairement aux produits gé- médicament biologique de même com-
nériques, le dossier de demande d’AMM position qualitative et quantitative en 1 Pourquoi des médicaments biosi-
repose, tout d’abord, sur une notion de substance active et de même forme milaires ?
comparaison avec un médicament choi- pharmaceutique qu’un médicament bio- Le développement de médicaments
si comme référence et surtout, nécessite logique de référence mais qui ne rem- issus de la biotechnologie est consé-
de soumettre des données dans les trois plit pas les conditions pour être regardé cutif à l’évolution récente des connais-
domaines que sont la qualité, la sécu- comme une spécialité générique en rai- sances en biologie. Ce sont des médi-
rité et l’efficacité clinique. La démons- son de différences liées notamment à la caments particulièrement sophistiqués
tration de la biosimilarité nécessite, variabilité de la matière première ou aux dans leur structure, leur production
donc, de nouveaux essais précliniques procédés de fabrication et nécessitant et leurs modes d’action. Ces spéciali-
et cliniques. que soient produites des données pré- tés sont développées pour la plupart
La mise sur le marché des médicaments cliniques et cliniques supplémentaires dans la prévention ou le traitement de
biologiques s’accompagne d’un disposi- dans des conditions déterminées par maladies dans les domaines de la can-
tif de surveillance, mis en place par le voie réglementaire (article L.5121-1 15° cérologie, la rhumatologie, les maladies
fabricant, à la demande des autorités du code de la santé publique). métaboliques et leurs indications sont
de santé et suivant des recommanda- souvent restreintes et ciblées. Elles
tions adaptées à chaque médicament. Médicament biologique de référence représentent cependant une part déjà
Ce dispositif doit comporter les mêmes Un médicament biologique de référence importante et à forte croissance du
mesures particulières que pour le médi- est un médicament biologique pour marché pharmaceutique. Leur coût est
cament biologique de référence; mais, lequel une autorisation de mise sur le bien supérieur à celui des médicaments
aussi, la surveillance du profil immuno- marché a été délivrée au vu d’un dos- issus de la synthèse chimique.
logique du produit biosimilaire. sier d’enregistrement totalement ori- On pourrait légitimement se poser la

24 Santé-MAG N°51 - Mai 2016


DOSSIER

question de l’intérêt de mettre sur le mode de production dans des sys- d’un système de production biologique,
marché des médicaments biologiques tèmes cellulaires est utilisé. Cependant, et compte tenu de la complexité des
similaires, ces médicaments n’appor- contrairement à une petite molécule processus biologiques, c’est une popu-
tant potentiellement aucune amé- obtenue par synthèse chimique, qui lation mixte de la molécule active sous
lioration aux médicaments existants permet d’obtenir une population mo- des formes variantes, qui est obtenu.
puisque le besoin médical est satisfait. léculaire homogène et reproductible, Enfin, sur le plan de la tolérance et de
La concurrence stimule toutefois la per- un système de production biologique l’efficacité clinique, il faut rappeler que
formance et tend à faire baisser les prix, conduit à une population mixte de la les substances actives d’origine biolo-
un enjeu toujours plus important pour molécule active sous forme de diffé- gique doivent avoir conservé, tout au
garantir un large accès à l’innovation rents variants moléculaires. long du procédé de production du mé-
pour tous les patients. Il arrive égale- Cette complexité moléculaire impose dicament, leurs propriétés biologiques
ment que la production délicate des le recours à de nombreuses méthodes afin de pouvoir exercer leur activité
médicaments issus de la biotechno- d’analyses physico-chimiques et bio- dans l’organisme et de ne pas induire
logie entraîne des difficultés d’appro- logiques qui, combinées, permettront de réactions d’intolérance liées à la pré-
visionnement. En acceptant plus d’un d’évaluer et vérifier au mieux que sence d’impuretés ou de produits de
produit et en autorisant la mise sur le chaque lot du médicament produit ré- dégradation.
marché de biosimilaires, l’Agence Euro- pond à des normes de qualité prédéfi- La manipulation de la biologie est ainsi
péenne et l’ANSM rendent le marché du nies (intégrité de la structure primaire, devenue une technique de production.
médicament moins sensible aux ten- secondaire et tridimensionnelle de la Protéines recombinantes tels certains
sions, accidents de production et/ou molécule d’intérêt, profil de pureté/im- facteurs de la coagulation, érythro-
aux éventuelles ruptures de stock. puretés, activité biologique…). Il s’agit poïétines, facteur stimulant les colonies
Ainsi l’autorisation de mise sur le mar- de garantir in fine, une activité théra- de granulocytes (G-CSF), gonadotro-
ché (AMM) de médicaments biosi- peutique et un profil de tolérance iden- phines, hormone de croissance, inter-
milaires, loin d’être une autorisation tiques à chaque utilisation. férons, interleukines et anticorps mono-
dégradée, permet la mise à disposition Cependant, malgré la réalisation de clonaux font partie des plus importants
des patients d’une gamme plus large l’ensemble de ces analyses très com- médicaments issus de la biotechnologie
de médicaments innovants. plexes, il reste impossible de garantir commercialisés durant les dernières
Grâce à leur moindre coût, les médica- que le profil de la molécule ait pu être décennies.
ments biosimilaires améliorent l’accès totalement vérifié à la différence des Ces produits représentent un marché
aux soins tout en apportant les garan- médicaments chimiques. C’est pour- en expansion rapide. Ainsi, plus d’un
ties nécessaires quant à la sécurité et quoi une attention toute particulière est tiers des produits innovants en déve-
à l’efficacité des produits. Enfin, le portée au procédé de production. loppement serait-il actuellement issu
développement des médicaments bio- de la biotechnologie. Ce procédé de
similaires permet également de mieux Figure 1: les médicaments chimiques production est toutefois sensible car
comprendre nature et fonctions des diffèrent des médicaments biolo- il fait appel aux systèmes biologiques
médicaments biologiques de référence. giques: à partir d’une voie de synthèse vivants, qui présentent des sources de
chimique, on obtient une population variabilité significatives à prendre en
2 Les médicaments issus de la bio- moléculaire homogène et reproductible compte dans le contrôle de la qualité
technologie du même principe actif, alors qu’à partir finale des lots de production.
Un médicament biologique est un médi-
cament dont la substance active est pro-
duite à partir d’une source biologique ou
en est extraite. Sa caractérisation et la
détermination de sa qualité nécessitent
une combinaison d’essais physiques,
chimiques et biologiques ainsi que la
connaissance de son procédé de fabri-
cation et de son contrôle. L’irruption de
la biotechnologie durant les dernières
décennies a ainsi permis de conce-
voir de nouveaux outils permettant de
mieux caractériser, diagnostiquer, cibler,
prévenir ou traiter de plus en plus de
pathologies (protéines recombinantes,
thérapie cellulaire, thérapie génique).
Les médicaments issus des biotechno-
logies sont des molécules complexes,
tant par leur taille que par leur struc-
ture primaire, secondaire et tertiaire.
Ces molécules ne peuvent pas être ob-
tenues par synthèse chimique, compte
tenu de leur complexité et des limites
liées à ce type de synthèse. Aussi, un

N°51 - Mai 2016 Santé-MAG 25


DOSSIER

Si la plupart des produits issus de la étant le médicament qui souhaite être sans leur imposer toutefois le dévelop-
biotechnologie est encore protégée, déclaré biosimilaire au médicament de pement complet que l’on attend pour
les brevets et autres certificats complé- référence. une nouvelle molécule. Cette approche
mentaires de protection de nombreux L’évaluation de médicaments biosi- est résumée sous le terme de «médica-
médicaments de référence issus de la milaires diffère sensiblement de celle ment biologique similaire à un médica-
biotechnologie tomberont prochaine- des médicaments génériques issus de ment de référence». Ce concept a été
ment dans le domaine public. Ces pro- la synthèse chimique. En effet, la com- développé en Europe au milieu des an-
duits représentent un marché européen paraison entre un médicament biolo- nées 2000, et une nouvelle réglementa-
potentiel de plusieurs dizaines de mil- gique de référence et son biosimilaire tion a été mise en place pour permettre
liards d’euros pour des médicaments supposé porte sur une analyse exten- le développement et l’enregistrement
biologiques similaires à ces médica- sive et comparée des propriétés physi- de médicaments biologiques, similaires
ments de référence. co-chimiques et biologiques (qualité), à des médicaments biologiques de ré-
férence et dont les brevets étaient tom-
Nom commercial Substance active Ligand Aire Date d’expiration bés dans le domaine public.
thérapeutique des brevets(a)(b)
Avastin Bevacizumab VEGF OH 2022 4 Le concept de générique n’est pas
Campath/Lemtrada Alemtuzumab CD 52 OH, N 2021 applicable
Enbrel Etanercept TNF-Į R, D 2015 aux médicaments d’origine biologique
Erbitux Cetuximab EGFR OH 2014 Pour expliquer le concept de médi-
Herceptin Trastuzumab HER2 OH 2014 cament biosimilaire on a pu, à tort, le
Humira Adalimumab TNF-Į R, G, D 2018 comparer à celui du médicament géné-
Lucentis Ranibizumab VEGF O 2022 rique qui est maintenant devenu une
Mabthera Rituximab CD 20 OH, R 2013
réalité médicale et économique. Ces
Remicade Infliximab TNFĮ R, G, D 2015
deux notions sont assez semblables
pour aider à la pédagogie (au moins sur
RoActemra tocilizumab IL-6R R 2017
le plan de l’intérêt économique), mais
Simponi Golimumab TNF-Į R 2024
très différentes à bien des égards.
Synagis Palivizumab VRS I 2015
Dans le domaine du médicament
Tysabri Natalizumab 4-intégrine N 2015
chimique (principe actif issu de la syn-
Vectibix Panitumumab EGFR OH 2018
thèse chimique), le concept de géné-
Xolair Omalizumab IgE P 2017 rique s’applique une fois la période
Yervoy Ipilimumab CTLA 4 OH 2021 de protection (brevets et protection
Tableau 1: principales thérapies ciblées biologiques autorisées en France administrative des données) écoulée.
R: Rhumatologie; G: Gastroentérologie; D: Dermatologie; OH: Oncologie/Hématologie; N: Neurologie; P: Pneumologie; On entend par médicament générique,
I: Infectiologie; O: Ophtalmologie
(a) Europe
un médicament qui possède la même
(b) La durée de la période de "protection des données" est de 8 + 2 + 1 ans (Règlement CE n°726/2004, art. 14(11)) composition qualitative et quantitative
en substance(s) active(s) et la même
3 Le concept de biosimilarité pharmacodynamique, toxicologique forme pharmaceutique que le médica-
Les médicaments biologiques simi- (sécurité) et enfin cliniques (efficacité ment de référence et dont la bioéqui-
laires à des médicaments de référence et tolérance). valence avec le médicament de réfé-
ne remplissent jamais toutes les condi- Ces étapes ne sont généralement pas rence a été démontrée par des études
tions pour être considérés comme des toutes nécessaires pour les produits gé- appropriées chez le sujet sain (pour les
médicaments génériques, en raison no- nériques issus de la synthèse chimique. médicaments actifs par voie générale,
tamment des caractéristiques des pro- Ainsi, une approche spécifique a-t-elle la bioéquivalence est définie par une
cédés de fabrication, des matières pre- été développée pour évaluer les «co- équivalence des concentrations san-
mières utilisées, des caractéristiques pies» des médicaments biologiques, guines).
moléculaires et des modes d’action
thérapeutiques. Dès lors qu’un médica-
ment biologique ne peut être considéré
comme un médicament générique, et
conformément à l’article R.5121-28 3° du
Code de la santé publique, les résultats
d’essais appropriés doivent être fournis
afin de satisfaire aux conditions rela-
tives à la sécurité (essais précliniques)
ou à l’efficacité (essais cliniques), ou
aux deux.
Le concept de biosimilarité repose sur
le principe essentiel de la comparaison
de deux médicaments issus de la bio-
technologie, l’un étant le médicament
de référence, autorisé depuis plus de 8 Figure 1: données requises pour l’évaluation d’un produit générique et d’un produit biosimilaire.
ans dans l’Union européenne, et l’autre CMC: Chemistry, Manufacturing, Control

26 Santé-MAG N°51 - Mai 2016


DOSSIER

Une fois établie une qualité pharma- 5 Aspects règlementaires de l’auto- sur le profil d’efficacité clinique;
ceutique acceptable, la bioéquiva- risation de mise sur le marché des mé- enfin, un dossier clinique compor-
lence avec le médicament référence, dicaments biosimilaires tant des éléments de preuve d’effica-
démontrée par une ou des étude(s) in cité clinique et de tolérance, toujours
vitro et in vivo appropriée(s) de biodis- Dossier d’AMM selon des protocoles qui permettront
ponibilité, est ainsi la seule condition Sur le plan de la procédure, les médica- d’établir l’équivalence thérapeutique
pharmacologique et clinique que doit ments biosimilaires qui ont été dévelop- entre le médicament similaire et le
remplir le médicament générique pour pés jusqu’à présent sont des protéines médicament de référence.
obtenir une autorisation de mise sur recombinantes. À ce titre, conformé-
le marché (AMM). En d’autres termes ment au règlement CE n°726/2004 du Sur le plan de l’efficacité, il arrive que
aucune démonstration clinique de l’effi- parlement européen et du conseil du les critères de jugement utilisés pour
cacité ou de la sécurité directe n’est en 31/03/2004, ces médicaments doivent le médicament de référence s’avèrent
général requise pour un médicament être autorisés selon la procédure dite trop compliqués et peu sensibles pour
générique. Pour les substances actives centralisée avec examen du dossier par détecter une éventuelle différence. Le
d’origine biologique, la question s’est le Comité des médicaments à usage hu- choix des critères de comparaison ne
posée d’ouvrir cette même possibilité main (CHMP) de l’Agence Européenne se fait donc pas seulement en fonction
de développer des « copies » de ces des médicaments (EMA). d’une pertinence clinique directe mais
médicaments biologiques/biotechno- Cette procédure centralisée consiste aussi en fonction de l’aptitude du cri-
logiques et d’autoriser leurs mise sur en la soumission d’une seule demande tère à distinguer des différences.
le marché selon une procédure allégée pour une évaluation coordonnée. Le dossier de demande d’AMM repose
analogue à celle du médicament géné- Ceci aboutit à une seule AMM (RCP, donc principalement sur une notion
rique mais adaptée à la nature très dif- notice et étiquetage communs aux 28 de comparaison avec un médicament
férente de ces produits. États Membres de la communauté Euro- choisi comme référence et surtout
Ainsi, la comparaison entre un médi- péenne (CE) et même nom commercial), nécessite de soumettre des données
cament biologique de référence et et permet l’accès direct à l’ensemble du dans les trois domaines de la qualité,
son biosimilaire supposé porte sur marché communautaire européen. de la sécurité et de l’efficacité clinique
une analyse extensive et comparée (tandis que pour un médicament gé-
des propriétés physico-chimiques et Le dossier de demande d’autorisation nérique de médicament chimique, le
biologiques (qualité), pharmacodyna- comprendra des données documentant: dossier de qualité et l’étude de la bioé-
miques, toxicologiques (sécurité) mais la qualité pharmaceutique du pro- quivalence suffisent).
aussi cliniques (efficacité et tolérance). duit, conformément au module 3
Dans le domaine des médicaments is- (partie qualité) du CTD (format de Evaluation des bénéfices et des
sus de la biotechnologie, les premiers dossier servant à la soumission des risques
brevets sont tombés dans le domaine demandes d’autorisation de mise L’évaluation est menée à l’Agence Eu-
public en 2004. Cette ouverture de sur le marché) comme pour toute ropéenne par les États membres de la
marché touche deux grandes familles demande d’AMM. Par ailleurs, les CE. Deux pays sont sélectionnés pour
de protéines: (i) les cytokines/facteurs attributs de qualité du médicament l’évaluation approfondie du dossier de
de croissance et plus récemment (ii) les candidat biosimilaire seront compa- demande d’autorisation. Ces pays rap-
anticorps monoclonaux avec l’autorisa- rés extensivement à ceux du médica- porteurs doivent présenter dans un
tion de mise sur le marché du premier ment de référence, afin d’étudier les délai fixé leurs conclusions qui seront
médicament biosimilaire à l’infliximab éventuelles différences en termes de soumises aux autres pays membres du
par l’agence Européenne du médica- structure moléculaire, de propriétés CHMP pour qu’ils fassent leurs com-
ment en juin 2013 (Remsima/Inflectra). physico-chimiques ou biologiques mentaires.
qui pourraient exister, compte tenu Enfin, dans un contexte d’assurance
EN RÉSUMÉ d’un procédé de production dif- qualité, certains États Membres sont
férent de celui du médicament désignés pour effectuer une revue sys-
Un médicament biosimilaire n’est pas un de référence; tématique de l’évaluation scientifique
médicament générique. les éléments comparatifs du profil des Rapporteurs. Le CHMP, en séance
Le médicament biosimilaire et le médi- de sécurité et toxicologie du médica- plénière, se prononce sur les conclu-
cament biologique de référence sont ment similaire. Ce profil sera à nou- sions des Rapporteurs et Co-rappor-
semblables mais pas totalement iden- veau comparé à celui du médicament teurs, établit une liste commune de
tiques. de référence, à l’aide d’études in vitro questions auxquelles le demandeur de-
Dose(s) et schéma d’administration sont et in vivo, sur les principaux mar- vra apporter une réponse satisfaisante.
identiques au médicament de référence queurs et critères d’activité (études Le CHMP peut également s’appuyer
lors de l’obtention de l’autorisation de pharmacodynamiques et pharmaco- sur les recommandations d’un groupe
mise sur le marché du médicament bio- cinétiques notamment). Toutes les de travail dédié aux médicaments
similaire. études sont donc comparatives, dans biosimilaires.
Les données requises pour le dévelop- le but, non pas d’établir le profil de Une fois que l’ensemble du dossier aura
pement et l’autorisation des médicaments sécurité du médicament (celui-ci est été revu, critiqué, et que le demandeur
biosimilaires sont plus importantes que connu avec le médicament de réfé- aura répondu aux questions posées, le
celles demandées pour un médicamentv rence), mais d’identifier d’éventuelles comité émet un avis, éventuellement
générique d’une substance chimique et différences de profil pharmacolo- positif, et propose un résumé des ca-
incluent des études cliniques. gique qui pourraient avoir un impact ractéristiques du produit (RCP).

N°51 - Mai 2016 Santé-MAG 27


DOSSIER

L’EMA adresse ensuite son avis à la cours d’élaboration ou dont le dossier risation de mise sur le marché du médi-
Commission Européenne qui va déci- est en cours d’évaluation. Le groupe cament biosimilaire.
der ou non d’octroyer une AMM offi- travaille en collaboration avec d’autres La sécurité des médicaments biosi-
cielle qui permettra la commercialisa- groupes de travail issus du CHMP, milaires fait l’objet d’un suivi continu
tion du médicament dans les 28 États d’autres groupes scientifiques consul- après leur autorisation.
membres. tatifs et coopère enfin avec l’ensemble
des autorités sanitaires des États 6 Produits biosimilaires enregistrés
Pharmacovigilance et suivi des médi- membres. et commercialisés en Europe
caments biosimilaires Le BMWP est notamment en charge de Vingt-et-une spécialités biosimilaires
La plupart des médicaments bio- la publication de documents commu- étaient autorisées et/ou commerciali-
logiques induit le développement nautaires destinés à fournir des conseils sées en Europe en mai 2016.
d’anticorps chez l’homme. L’incidence aux demandeurs ou titulaires d’AMM, Le profil de qualité, de sécurité et d’ef-
d’apparition des anticorps et leurs ca- mais également, aux autorités de santé ficacité a été considéré pour chacun
ractéristiques diffèrent selon les pro- compétentes. Ces recommandations d’eux comparable à celui des spéciali-
duits. La norme n’est pas à l’uniformité: constituent une base harmonisée qui tés de référence et il a été conclu que,
il est important de considérer que les reflète les exigences en matière de dé- comme pour les médicaments de réfé-
réponses sont largement individuelles. monstration de la qualité, de la sécurité rence, le rapport bénéfice/risque de
Une immunogénicité a été décrite et de l’efficacité d’un médicament et ces spécialités biosimilaires était favo-
pour de nombreux médicaments bio- sur laquelle les autorités peuvent s’ap- rable (annexe).
logiques, comme la streptokinase, puyer, en termes d’évaluation, d’autori- La pénétration des produits biosimi-
l’interféron béta, le GM-CSF, l’hirudine, sation et de contrôle des médicaments laires en Europe n’est pas actuelle-
l’interleukine-2, l’érythropoïétine, et au sein de l’Union Européenne. Ces ment comparable à celle des médica-
bien évidemment certains facteurs de guides réglementaires sont le résultat ments génériques de médicaments
la coagulation. d’un travail collégial entre l’EMA et les chimiques. Ces produits sont nouveaux
L’induction d’une réponse immunitaire autorités nationales compétentes. sur le marché et leurs profils d’efficacité
à type de production d’anticorps dé- et de sécurité sont moins connus des
pend du type de médicament, de son Groupe de travail européen avis scien- prescripteurs.
origine (microbienne ou animale) ou du tifiques
patient cible. Un laboratoire peut faire appel aux 7 Nouvelle génération de médica-
Comme pour tous les médicaments, la conseils de l’EMA et/ou à ceux des ments biosimilaires
sécurité des médicaments biosimilaires autorités nationales compétentes, soit
fait l’objet d’un suivi continu après leur au cours du développement initial du Anticorps monoclonaux biosimilaires
autorisation. Chaque Laboratoire est médicament, soit avant la soumission Les anticorps sont des protéines pro-
tenu de mettre en place un système d’une demande d’AMM. Le groupe duites par certains types de globules
de surveillance des effets indésirables de travail avis scientifiques européen blancs et qui reconnaissent de façon
signalés avec ces médicaments. Les (SAWP) a été établi afin de fournir des spécifique des cibles appelées anti-
patients peuvent également signa- recommandations aux laboratoires gènes (microbes, toxines, protéines
ler eux-mêmes des effets indésirables demandeurs, en particulier pour ce qui cellulaires). Les anticorps monoclonaux
soupçonnés. concerne le développement de nou- sont des copies identiques d’anticorps
Les autorités compétentes évaluent les velles thérapies. naturellement présents dans l’orga-
données de sécurité issues des décla- Ce groupe d’experts a pour mission de nisme et sont largement utilisés dans le
rations spontanées des professionnels répondre aux questions soulevées par traitement de diverses maladies.
de santé et des patients, ainsi que du un laboratoire, sur la base des données Plusieurs anticorps monoclonaux
système de surveillance de la sécurité fournies par ce dernier et des connais- peuvent partager certaines propriétés
mis en place par le laboratoire. En cas sances scientifiques actuelles. sans forcément avoir le même méca-
d’émergence de signaux alertant sur nisme d’action. Leur structure est com-
un problème de sécurité, les autorités EN RÉSUMÉ plexe et leurs propriétés physicochi-
de santé compétentes procèdent à des miques, biologiques et fonctionnelles
enquêtes et prennent les mesures ap- Comme pour l’ensemble des médica- doivent être pleinement caractérisées.
propriées. ments innovants, les médicaments bio- Comme pour tout médicament issu des
similaires sont autorisés par l’Agence biotechnologies,
Groupe de travail européen médica- Européenne des Médicaments selon il est possible de développer un anti-
ments biosimilaires des conditions strictes afin de garantir corps monoclonal biosimilaire à un anti-
Le groupe de travail médicaments bio- la sécurité des patients. corps monoclonal de référence.
similaires (BMWP) fournit des recom- L’autorisation de mise sur le marché La comparaison des propriétés pharma-
mandations au CHMP sur les questions est accordée sur la base d’une équiva- cocinétiques et pharmacodynamiques
cliniques ou non cliniques ayant direc- lence de résultats pharmacologiques et du produit biosimilaire et du produit
tement ou indirectement trait aux mé- cliniques, et non pas uniquement sur la de référence fait partie intégrante du
dicaments biosimilaires. seule base de la bioéquivalence phar- développement d’un anticorps mono-
Les travaux du BMWP portent sur les macocinétique. clonal biosimilaire.
produits déjà autorisés suite à une pro- Dose(s) et schéma d’administration L’objectif principal reste de démontrer
cédure centralisée, de reconnaissance sont identiques au médicament de la comparabilité chez une population
mutuelle ou décentralisée, et ceux en référence lors de l’obtention de l’auto- homogène de sujets afin de réduire

28 Santé-MAG N°51 - Mai 2016


DOSSIER

Médicament Médicament biosimilaire Substance active Laboratoire Date autorisation


de référence
Genotropin Omnitrope somatropine Sandoz GmBH 12/04/2006
Binocrit epoetin alfa Sandoz GmBH 28/08/2007
Epoetin Alfa Hexal epoetin alfa Hexal AG 28/08/2007
Eprex
Abseamed epoetin alfa Medice Arzneimittel Pütter GmbH 28/08/2007
Retacrit epoetin zeta Hospira UK Limited 18/12/2007
Silapo epoetin zeta Stada Arzneimittel AG 18/12/2007
Biograstim filgrastim AbZ-Pharma GmbH 15/09/2008
Tevagrastim filgrastim Teva GmbH 15/09/2008
Ratiograstim filgrastim Ratiopharm GmbH 15/09/2008
Neupogen Filgrastim Hexal filgrastim Hexal AG 06/02/2009
Zarzio filgrastim Sandoz GmbH 06/02/2009
Nivestim filgrastim Hospira UK Limited 08/06/2010
Grastofil filgrastim Apotex Europe BV 18/10/2013
Accofil filgrastim Accord Healthcare Ltd 18/09/2014
Remsima infliximab Celltrion Healthcare Hungary Kft. 10/09/2013
Remicade Inflectra infliximab Hospira UK Limited 10/09/2013
Flixabi(1) infliximab Samsung Bioepis UK Limited 01/04/2016 (1)
Ovaleap follitropin alfa Teva Pharma B.V. 27/09/2013
GONAL-f Bemfola follitropin alfa Finox Biotech AG 27/03/2014
Lantus Abasaglar insulin glargine Eli Lilly Regional Operations 09/09/2014
Enbrel Benepali etanercept Samsung Bioepis UK Limited 19/11/2015 (1)
Tableau 2: produits biosimilaires autorisés en Europe (mai 2016)
(1) Recommandation du comité des spécialités pharmaceutiques (CHMP, EMA)

tés pharmacodyna- taux de pénétration des médicaments


miques du produit biosimilaires reste naturellement dé-
et si d’autres méca- pendant des produits,
nismes d’action sont des indications et des différentes
impliqués, il pourra alternatives mises à disposition des
être demandé à la patients et des prescripteurs. Ainsi, et
compagnie pharma- à titre d’exemple, la part des médica-
ceutique en charge ments biosimilaires du médicament de
du développement référence Eprex (époétine alfa, Janssen
du produit biosimi- Cilag) s’élevait-elle en 2015 à 41 % d’un
laire de nouvelles marché formé par le médicament de ré-
données cliniques férence et l’ensemble des produits bio-
(tests fonctionnels, similaires à l’époétine alfa. En prenant
nouvelles études cli- en compte l’ensemble des médica-
niques). ments de référence incluant certaines
Figure 2: les substances biologiques sont des molécules complexes tant Trois anticorps mo- formes modifiées d’érythropoïétines
par leur taille que leur conformation spatiale et leur formule chimique noclonaux biosimi- recombinantes (époétine beta ou dar-
DA: Dalton laires sont autorisés bépoétine alfa), cette part de marché
en Europe: Remsima, est ramenée à 10 %.
au maximum toute variabilité dans la
Inflectra et Flixabi (infliximab). Une telle différence est également
réponse au traitement et d’en simplifier
Un guide décrivant les données pré- observée pour les médicaments bio-
l’interprétation. Si de telles données ne
cliniques et cliniques requises pour similaires à la spécialité Neupogen (G
peuvent être fournies, il sera demandé
l’obtention d’une AMM d’un anticorps CSF, filgrastim, Amgen): En 2015, la
de démontrer la similarité clinique à
monoclonal prétendant être similaire à part de marché des filgrastim biosimi-
partir de résultats issus d’études com-
un autre déjà autorisé est en consulta- laires s’élevait à 78 %. En prenant en
paratives, randomisées, et de préfé-
tion sur le site internet de l’EMA. compte l’ensemble des médicaments
rence en double aveugle.
Une protéine de fusion anti-TNFĮ (Be- de référence incluant certaines formes
L’extrapolation à d’autres indications
nepali, etanercept) a également reçu modifiées de filgrastim ou autres G CSF
déjà autorisées pour l’anticorps mo-
un avis positif du CHMP. recombinants (Neulasta (pegfilgras-
noclonal de référence, mais non étu-
tim) ou Granocyte (lénograstim)), cette
diées lors du développement clinique
8 Marché des médicaments biosimi- part de marché est ramenée à 28 %.
de l’anticorps monoclonal biosimilaire,
dépend des résultats des études de laires
Liens
comparabilité et doit être pleinement La croissance du chiffre d’affaires des
http://www.ansm.sante.fr
justifiée. Si l’exercice de biosimilarité médicaments biosimilaires a fortement
http://www.ema.europa.eu
est uniquement basé sur les proprié- progressé les cinq dernières années. Le

N°51 - Mai 2016 Santé-MAG 29


ÉVÈNEMENT

Pr Farid Kacha* à Santé Mag

Parmi les 900 patients hospitalisés


en psychiatrie, environ,
600 souffrent de schizophrénie
Propos recueillis par Tanina Ait

Santé Mag: Comment se présente la


prise en charge des maladies mentales,
aujourd’hui?

Pr Farid Kacha: Beaucoup de choses


ont été faites. Aujourd’hui, la faculté
de médecine forme, environ, 100 psy-
chiatres par an, alors qu’auparavant on
n’en recensait que 5. En outre, plusieurs
structures, dédiées à la psychiatrie, ont
été construites; ce, après celle de l’hô-
pital psychiatriques de Tizi-Ouzou, en
1972. Il s’agira de Constantine, Annaba,
Tiaret, Sétif et Tipaza.
Cependant, là où le bât blesse, c’est au
niveau du personnel paramédical spé- La schizophrénie entraîne une espérance
cialisé, où est enregistré un déficit et
de vie très courte (entre 20 et 30 ans)
c’est la difficulté de tous les hôpitaux,
qui existent à travers le territoire. Ceci,
en raison du fait que ces personnels pace, rendu nécessaire par le nombre de Hocine, à Alger. Plus précisément, les
n’aiment pas trop s’orienter vers la psy- rechutes. décès constatés sont des sujets jeunes,
chiatrie; car, ils estiment le travail trop à prédominance masculine, célibataires,
pénible et préfèrent, plutôt, des disci- Qu’en est-il de la prise en charge, en niveau scolaire élémentaire, sans em-
plines prestigieuses, telles que la car- psychothérapie ? ploi, sédentaires, fumeurs, vivant avec
diologie, la neurologie, la pédiatrie … Il La psychothérapie fait partie du traite- la famille.
faut dire, également, que la psychiatrie ment et suppose prendre le temps de Nonobstant ceci, nous n’avons pas de
est confrontée à une forte déperdition. discuter avec le patient, pour connaître données plus précises, en l’absence
Par ailleurs, il est à noter que les soins sa situation, son entourage, le milieu où d’autopsie, laquelle doit être rendue
en psychiatrie sont organisés en sec- il évolue; ce qui permettrait de mieux obligatoire. Toujours est-il qu’une col-
teurs; c'est-à-dire qu’une même équipe comprendre ses angoisses et de trouver laboration, entre psychiatres et somati-
de psychiatre doit prendre en charge un les meilleurs moyens de les lui faire sur- ciens, est impérative, pour améliorer la
bassin de population, à la fois à l’inté- monter. Malheureusement, lorsque 30 santé physique des patients et diminuer,
rieur de l’hôpital qu’à l’extérieur; ce qui patients se présentent en consultation par la même, leur mortalité.
est une bonne chose en soi; car, la mala- - que ce soit dans le secteur privé, ou
die mentale est chronique et des soins le secteur public - le médecin ne peut Connait-on des ruptures de stocks de
doivent se faire, encore, après l’hospita- pas prendre le temps d’écouter tous ses médicaments ?
lisation et que la même équipe suit le patients et là, se pose, en effet, un véri- Dans l’ensemble, nous avons l’essentiel.
malade, même une fois dehors. Ce qui table problème. Cependant, les neuroleptiques injec-
rend optimal le traitement, puisque le tables, prescrits pour une durée d’un
sujet est mieux connu. Quelle est la pathologie psychiatrique mois, connaissent des ruptures de stoks
Néanmoins, il se trouve que des patients la plus fréquente ? et c’est le cas, aujourd’hui. L’absence de
abandonnent le traitement et rechutent La schizophrénie est la maladie mentale tels médicament entraîne les rechutes
automatiquement et leurs cas de- la plus répandue et parmi les 900 ma- et l’hospitalisation, y afférente, revient
viennent, alors, des urgences médicales; lades hospitalisés, environ, 600 soufrent mille fois plus cher que le prix des médi-
d’autant que, par moments, ils sont dé- de cette pathologie chronique. En outre, caments
laissés, par leur entourage. elle entraîne une espérance de vie très
A ce niveau, par conséquent, se pose courte (entre 20 et 30 ans) et c’est ce * Professeur Farid Kacha,
le problème de capacités d’accueil aux qu’a montré, en l’occurrence, une en- président de la Société algérienne de
urgences, puisque nous n’avons pas l’es- quête menée au niveau de l’EHS Drid psychiatrie.

30 Santé-MAG N°51 - Mai 2016


ÉVÈNEMENT

Pr Mohamed Chakali* à Santé Mag

Il y a beaucoup de choses à revoir,


pour améliorer la prise en charge
de la santé mentale
Propos recueillis par Tanina Ait

la portée de tous. Néanmoins, il y a, aussi,


un système public qui se développe, dans
les polycliniques et les EPSP et le recours
hospitalier ne se fait qu’en cas de maladie
mentale grave, lorsqu’on n’a pas d’autres
choix que d’hospitaliser le patient; peut-
être, même, pour de longues périodes,
malheureusement.

Nous avons remarqué que, de nos jours,


on consulte, de plus en plus, en psychia-
trie ?
Effectivement; mais, pas toujours pour le
La drogue est vécue, chez les jeunes, traitement d’une pathologie mentale, pré-
comme un refuge artificiel et très dangereux, cisément, mais, plutôt, pour guérir d’un
stress qui, néanmoins, affecte l’équilibre
mental de l’individu.
Santé Mag: Pourriez-vous, professeur, De ce fait, nous avons continué sur la Aujourd’hui, la vie en société devient dif-
nous parler de l’état des lieux de la psy- politique du système asile; c'est-à-dire, ficile; que ce soit en milieu profession-
chiatrie, en Algérie ? qu’on enfermait les malades. nel, ou dans le cadre environnemental,
Il faut dire que la spécialité de psychiatrie plus globalement. Depuis une trentaine
Pr Mohamed Chakali: En Algérie, la n’attire pas les jeunes diplômés en mé- d’années, la violence ne cesse de prendre
psychiatrie est une discipline médicale decine; donc, il y a beaucoup de choses de l’ampleur et ceci est dû, entre autres,
récente, tout comme, d’ailleurs, de par le à revoir, quant à la prise en charge des à la perte de repères de nos jeunes. La
monde. En effet, il importe de souligner patients. drogue est vécue, alors, chez eux, comme
que jusqu’à la moitié du siècle dernier, la un refuge artificiel et très dangereux,
psychiatrie était liée à la neurologie et on Comment les choses pourraient-elles phénomène associé à la cybercriminalité
parlait donc, plutôt, de la neuropsychia- évoluer, à l’avenir ? et à toutes sortes de délinquances. La
trie. Ce n’est que dans les années 1950 Il faut espérer qu’à l’avenir, avec le lan- situation sociale explose, avec un impact
que la psychiatrie est devenue une spé- cement du Plan national de Promotion désastreux sur la santé.
cialité à part entière et les médicaments, de la Santé mentale en Algérie, éla- Pour faire face à ce phénomène délé-
propres aux traitements des psychoses, boré avec l’appui de l’OMS, la situation tère, 40 centres anti-toxicomanie ont été
maladies mentales très graves, sont ap- va s’améliorer. Ce plan préconise, pour ouverts à travers le territoire national,
parus et que l’on a, alors, pu prendre en tous les pays du monde, des mesures; dont il faudra renforcer leurs possibilités
charge, correctement, les patients, vic- entre autres, éviter absolument l’enfer- d’actions, par une formation spécialisée
times de ces pathologies. Auparavant, ment des malades, dans les hôpitaux. Il en direction des équipes médicales et
ils étaient enfermés dans des asiles, éloi- faut dire que, maintenant, la question se paramédicales.
gnés, souvent, de leurs familles pendant pose, en termes des droits de l’homme et Par ailleurs, il faudra prendre en charge,
de longues périodes, pour ne pas dire donc, la privation des libertés n’est plus de la manière la plus optimale, les troubles
pour la vie. Aujourd’hui, les patients sont acceptable; car, ceci relève d’une forme de l’autisme, en pédopsychiatrie, d’autant
soignés chez eux, grâce aux nouvelles de répression. que cette pathologie demeure quelque
molécules. Dans notre pays, jusqu’à pré- Les soins ambulatoires sont, donc privilé- peu méconnue. C’est dire qu’il y a, encore,
sent, la situation n’a pas, toujours, bien giés et il faut que notre système de santé des défis à relever, dans notre pays
évolué. A l’Indépendance, l’Algérie avait mental développe, encore plus, cette
un seul psychiatre; en l’occurrence, feu stratégie. Ceci est, déjà, rendu possible * Dr Mohamed Chakali,
le professeur Khaled Benmiloud. Au- par l’apport des psychiatres du secteur psychiatre, sous-directeur de la promo-
jourd’hui, nous sommes environ 1000 libéral, au nombre de 250, qui sont ins- tion de la santé mentale, au ministère
psychiatres pour 40.000.000 habitants tallés. Un bémol est, cependant, à mettre de la Santé, de la Population et de la
ce qui reste encore insuffisant. eu égard à la tarification, qui n’est pas à Réforme hospitalière..

N°51 - Mai 2016 Santé-MAG 31


ventriculaire, notamment de torsades de pointes. + Ivabradine: Augmentation des concentrations plasmatiques de l’ivabradine et par conséquent de ses effets indésirables (inhibition deson
métabolisme hépatique par la josamycine). + Colchicine: Augmentation des effets indésirables de la colchicine, aux conséquences potentiellement fatales. Associations déconseillées:
+ Ebastine: Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire chez les sujets prédisposés(syndrome du QT long, congénital). + Alcaloïdes de l’ergot de seigle dopaminergiques
(bromocriptine, cabergoline, lisuride, pergolide): Augmentation des concentra- tions plasmatiques du dopaminergique avec accroissement possible de son activité ou apparition de
signes de surdosage. + Triazolam: Quelques cas de majoration des effets indésirables (troubles du comportement) du triazolam ont été rapportés. + Halofantrine: Risque majoré de troubles
du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Si cela est possible, interrompre le macrolide. Si l’association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG
monitorée. + Disopyra-mide: Risque de majoration des effets indésirables du disopyramide: hypoglycémies sévères, allongement de l’intervalle QT et troubles du rythme ventriculaire graves,
notamment à type de torsade de pointes. Surveillance clinique, biologique et électrocardiogra- phique régulière. + Tacrolimus: Augmentation des concentrations sanguines de tacrolimus et
de la créatininémie, par inhibition du métabolisme hépatique du tacrolimus par la josamycine. Associations faisant l’objet de précautions d’emploi: + Carbamazépine: Augmentation des
concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage,par diminution de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et, si besoin, dosage plasmatique et réduction
éventuelle de la posologie de la carbamazépine. + Ciclosporine: Risque d’augmentation des concentrations sanguines de ciclosporine et de la créatininémie. Dosage des concentrations
sanguines de la ciclosporine, contrôle de la fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l’association et après l’arrêt du macrolide. + Antivitamines K: Augmentation de l’effet de
MENTIONS LÉGALES l’antivitamine K et du risque hémorragique. Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l’antivitamine K pendant le traitement par le macrolide et après son
arrêt. + Sildénail: Augmentation desconcentrations plasmatiques de sildénail, avec risque d’hypotension. Débuter le traitement par sildénail à la dose minimale en cas d’association avec
la josamycine. Associations à prendre en compte: + Théophylline (et, par extrapolation, aminophylline): Risque d’augmentation de la théophyllinémie, particulièrement chez l’enfant.
Problèmes particuliers du déséquilibre de l’INR: De nombreux cas d’augmentation de l’activité des antivitamines K ont été rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte
JOSACINE® 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, (ML Complètes JOSACINE® 2013-1 /
infectieux ou inflammatoire marqué, l’âge et l’état général du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaît dificile de faire la part entre la pathologie
Novembre 2013)
infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l’INR. Cependant, certaines classes d’antibiotiques sont davantage impliquées: il s’agit notamment des fluoroquinolones,
DENOMINATION DU MEDICAMENT: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable. JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés
pour suspension buvable. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé. des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines céphalosporines.
COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: contient 125,00 mg de josamycine base (sous forme de propionate de josamycine). GROSSESSE ET ALLAITEMENT: JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé, Grossesse: L’information sur l’utilisation de la
Pour 5 ml de suspension reconstituée. JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: contient 250,00 mg de josamycine base (sous forme de propionate de josamycine). Pour 5 josamycine pendant la grossesse est limitée. Les données chez l’animal ne mettent pas en évidence d’effets tératogènes ou de retard de développement aux doses thérapeutiques.
ml de suspension reconstituée. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: contient 500,00 mg de josamycine base (sous forme de propionate de josamycine). Pour 5 ml de L’utilisation de ce produit doit être envisagée chez la femme enceinte ou susceptible de l’être seulement si le bénéice thérapeutique attendu prime sur les risques éventuels. Allaitement:
suspension reconstituée. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé: un comprimé pelliculé de 700,35 mg contient 500,00 mg de josamycine base. Excipients: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés Le passage de la plupart des macrolides dans le lait maternel est documenté, avec des concentrations dans le lait égales ou supérieures aux concentrations plasmatiques. Cependant, les
pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: saccharose, parahydroxybenzoate de quantités ingérées par le nouveau-né restent faibles au regard des posologies pédiatriques. Le risque majeur consiste en une modiication de la flore intestinale de l’enfant. En conséquence,
méthyle, parahydroxybenzoate de propyle. l’allaitement est possible. En cas de survenue de troubles digestifs chez le nourrisson (candidose intestinale, diarrhée), il est nécessaire d’interrompre l’allaitement (ou le médicament).
FORME PHARMACEUTIQUE: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés En cas de prise de cisapride chez le nouveau-né ou le nourrisson allaité, l’administra- tion de macrolides à la mère est contre-indiquée par mesure de prudence, enraison du risque
pour suspension buvable: Granulés pour suspension buvable. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé: Comprimé pelliculé. INDICATIONS THERAPEUTIQUES: Elles sont limitées aux infections potentiel d’interaction chez l’enfant (torsades de pointes). EFFETS INDESIRABLES: Troubles gastro-intestinaux: Nausées, vomissements, gastralgies, diarrhée, douleurs abdominales, colite
dues aux germes déinis comme sensibles: •angines documentées à streptocoque A bêta-hémolytique, en alternative au traitement par bêta-lactamines, particulièrement lorsque celui-ci pseudomembraneuse. JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour
ne peut être utilisé. •sinusites aiguës. Compte-tenu du proil microbiologique de ces infections, les macrolides sont indiqués lorsqu’un traitement par une bêta-lactamine est impossible. suspension buvable: stomatite (fréquence indéterminée). Affections de la peau et du tissus sous-cutané: Eruption érythémateuse ou maculopapuleuse, érythème multiforme, dermatose
•surinfections des bronchites aiguës. •exacerbations des bronchites chroniques. •pneumopathies communautaires chez des sujets: - sans facteurs de risque, - sans signes de gravité clinique, bulleuse, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell. Affections du système immunitaire: •Réactions d’hypersensibilité à type de prurit, urticaire, oedème de la face, oedème de
- en l’absence d’éléments cliniques évocateurs d’une étiologie pneumococcique. En cas de suspicion de pneumopathie atypique, les macrolides sont indiqués quels que soient la gravité et le Quincke (angioedème), gêne respiratoire, réaction et choc anaphylactique; •Maladie sérique. Affections hépatobiliaires: Augmentation de s transaminases et phosphatases alcalines,
terrain. •infections cutanées bénignes: impétigo, impétiginisation des dermatoses, ecthyma, dermo-hypodermite infectieuse (en particulier, érysipèle), érythrasma. •infections stomatologiques. ictère, hépatite cholestatique ou hépatite cytolytique. Affections vasculaires: Purpura, vascularite cutanée. Troubles du métabolisme et de la nutrition: Diminution de l’appétit (fréquence
•infections génitales non gonococciques. •chimioprophylaxie des rechutes du RAA en cas d’allergie aux bêta-lactamines. Il convient de tenir compte des recommandations oficielles concernant indéterminée). Déclaration des effets indésirables suspectés: La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance
l’utilisation appropriée des antibactériens. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION: VOIE ORALE. JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Cette présentation est réservée continue du rapport bénéice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration: Agence nationale de
au nourrisson de 2 à 5 kg. JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Cette présentation est réservée à l’enfant de 5 à 10 kg. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet: www.ansm.sante.fr. SURDOSAGE: Un surdosage avec
buvable: Cette présentation est réservée à l’enfant de 10 à 40 kg. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé: Cette présentation est réservée à l’adulte et à l’enfant de plus de 6 ans et de plus de la josamycine peut entraîner des troubles gastro-intestinaux tels que nausées et diarrhées, et doivent être traités en conséquence. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES - Propriétés
40 kg. JOSACINE®125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: La pharmacodynamiques: Classe pharmacothérapeutique: ANTIBACTERIENS A USAGE SYSTEMIQUE, Code ATC: J01FA07. Antibiotique antibactérien de la famille des macrolides. SPECTRE
posologie est de 50 mg/kg de poids et par jour, à répartir en deux prises par jour. Soit en pratique: 1 prise (25 mg/kg) le matin et 1 prise (25 mg/kg) le soir. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés D’ACTIVITE ANTIBACTERIENNE: Les concentrations critiques séparent les souches sensibles des souches de sensibilité intermédiaire et ces dernières, des résistantes: S<1 mg/l et R > 4
pour suspension buvable: Au-delà de 40 kg, il conviendra d’évaluer la possibilité d’utiliser les formes comprimés. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé, JOSACINE® 500 mg, comprimé mg/l. La prévalence de la résistance acquise peut vari er en fonction de la géographie et du temps pour certaines espèces. Il est donc utile
pelliculé: 1 à 2 comprimés matin et soir. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé, JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé: 2 comprimés (1 g) le matin, 2 comprimés (1 g) le soir. JOSACINE® 125 de disposer d’informations sur la prévalence de la résistance locale, surtout pour le traitement d’infections sévères. Ces données ne peuvent apporter qu’une orientation sur les probabilités
mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: La dose par prise, est de la sensibilité d’une souche bactérienne à cet antibiotique. Lorsque la variabilité de la prévalence de la résistance acquise en France (> 10%) (valeurs extrêmes) est connue pour une
indiquée en fonction du poids de l’enfant sur le piston de la seringue pour administration orale graduée en kilo. Elle se lit directement sur les graduations de la seringue. Ainsi le poids indiqué espèce bactérienne, elle est indiquée ci-après: ESPÈCES SENSIBLES: Aérobies à Gram positif: Bacillus cereus, Corynebacterium diphtheriae, Entérocoques [50 - 70%], Rhodococcus equi,
correspond à la dose pour une prise.. JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: La seringue pour administration orale est graduée de 2 à 5 kg, chaque graduation successive Staphylococcus méti-S, Staphylococcus méti-R * [70 - 80%], Streptococcus B, Streptococcus non groupable [30 - 40%], Streptococcus pneumoniae [30 - 32%], Streptococcus pyogenes;
de 0,5 kg correspond à 12,5 mg de josamycine. JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: La seringue pour administration orale est graduée de 2 à 10 kg, chaque graduation Aérobies à Gram négatif: Bordetella pertussis, Branhamella catarrhalis, Campylobacter, Legionella, Moraxella; Anaérobies: Actinomyces, Bacteroides [30 - 60%], Eubacterium, Mobiluncus
successive de 1 kg correspond à 25 mg de josamycine. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: La seringue pour administration orale est graduée de 2 à 20 kg, chaque Peptostreptococcus [30 - 40%], Porphyromonas, Prevotella, Propionibacterium acnes; Autres: Borrelia burgdorferi, Chlamydia, Coxiella, Leptospires, Mycoplasma pneumoniae, Treponema
graduation successive de 1 kg correspond à 25 mg de josamycine. Attention, cette seringue pour administration orale ne doit pas être utilisée pour un autre médicament, la graduation étant pallidum. ESPÈCES MODÉRÉMENT SENSIBLES (in vitro de sensibilité intermédiaire): Aérobies à Gram négatif: Neisseria gonorrhoeae; Anaérobies: Clostridium perfringens; Autres:
spéciique à ce produit. Deux prises par jour sont nécessaires. JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Par exemple, pour un enfant de 4 kg, la dose à administrer par prise Ureaplasma urealyticum. ESPÈCES RÉSISTANTES: Aérobies à Gram positif: Corynebacterium jeikeium, Nocardia asteroïdes; Aérobies à Gram négatif: Acinetobacter, Entérobactéries,
correspond à la seringue pour administration orale remplie jusqu’à la graduation 4. JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Par exemple, pour un enfant de 5 kg, la dose Haemophilus, Pseudomonas; Anaérobies: Fusobacterium; Autres: Mycoplasma hominis.
à administrer par prise correspond à la seringue remplie jusqu’à la graduation 5. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Par exemple, pour un enfant de 30 kg, la dose La josamycine possède une activité in vitro et in vivo sur Toxoplasma gondii. * La fréquence de résistance à la méticilline est environ de 30 à 50% de l’ensemble des staphylocoques et se
à administrer par prise correspond à la seringue remplie une première fois jusqu’à la graduation 20, puis la seringue remplie une deuxième fois jusqu’à la graduation 10, et ce, 2 fois par jour. rencontre surtout en milieu hospitalier. PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES: Absorption: Prise par voie orale, la josamycine est absorbée rapidement au niveau de la partie initiale de
JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Cas l’intestin grêle. Distribution: Le pic sérique est obtenu entre 1 et 4 heures après la prise orale. La concentration plasmatique maximale atteint 0,2 à 0,3 mg/l après absorption de 1 g de
particuliers: Angines: 50 mg/kg/jour à répartir en 2 prises journalières. Soit en pratique: 1 prise (25 mg/kg) le matin et 1 prise (25 mg/kg) le soir. La durée du traitement des angines est de josamycine base et 0,3 à 0,4 mg/l après absorption de 1 g de propionate de josamycine. La pharmacocinétique de la josamycine après dose unique comme à l’équilibre montre une grande
5 jours. variabilité inter et intra individuelle. Ainsi, sa Cmax peut varier dans un rapport de 1 à 7 pour le propionate et de 1 à 10 pour la forme base. Le degré de variation est du même ordre pour
l’AUC. La josamycine présente une très forte afinité tissulaire qui se traduit par une diffusion rapide vers les parenchymes notamment dans les poumons et les végétations adénoïdes. Les
Préparation de la suspension concentrations tissulaires sont élevées: après administration de 1 g de josamycine en doses multiples, les valeurs médianes atteignent 1,4 microgrammes/gramme pour une moyenne de 3,4
microgrammes/gramme dans le parenchyme pulmonaire, et de 0,7 microgrammes/gramme pour les valeurs médianes et moyennes comparables dans les végétations adénoïdes. Il faut
CONTRE-INDICATIONS: Ce médicament NE DOIT PAS ETRE UTILISE dans les noter une pénétration de la josamycine dans la plupart des tissus et milieux biologiques tels que les sinus, la prostate, les amygdales, les sécrétions bronchiques, le pus de l’oreille, la salive,
cas suivants: •hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients, la sueur et les larmes. Les macrolides pénètrent et s’accumulent dans les phagocytes (polynucléaires neutrophiles, monocytes, macrophages péritonéaux et alvéolaires). Les concentrations
•JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE®
intra-phagocytaires sont élevées chez l’homme. Ces propriétés expliquent l’activité de la josamycine sur les bactéries intracellulaires. Le passage transplacentaire de la josamycine est
500 mg, comprimé pelliculé: L’utilisation de ce médicament est contre-
faible. La josamycine diffuse très bien dans le lait maternel avec un rapport lait maternel/plasma de 100%. La josamycine ne diffuse pas dans le liquide céphalo-rachidien. La liaison aux
indiquée chez la femme qui allaite un enfant traité par cisapride (voir rubrique
protéines plasmatiques est de l’ordre de 15%. Biotransformation: La biotransformation s’effectue au niveau du foie et ne concerne que 40 à 50% de la josamycine absorbée. Les 2 principaux
«Grossesse et allaitement»). MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS
métabolites, qui sont des métabolites hydroxylés, conservent la même activité bactériologique sur le plan qualitatif. Excrétion: L’élimination est principalement digestive: bile et fèces pour
D’EMPLOI: En cas d’insufisance hépatique, l’administration de josamycine n’est
1) Agiter le flacon 2) Puis ajouter de 3) Agiter de nouveau 4) Compléter avec 5) Agiter de nouveau 90% environ. L’élimination urinaire est très faible (<10%). La demi-vie d’élimination est de l’ordre de 2 heures. DONNEES DE SECURITE PRECLINIQUES: Lors de l’administration chez des
pas recommandée. Si elle est nécessaire, elle justiie alors une surveillance
l’eau jusqu’au trait et laisser reposer de l’eau jusqu’au trait souris et des rates gravides, une augmentation des morts foetales et un retard de développement ont été rapportés à des doses élevées (3,0 g/kg/jour) chez la souris. Dans des études chez
du flacon
régulière des tests hépatiques et éventuellement une réduction de posologie.
des souris et des rates portant sur l’administration de propionate de josamycine au cours de l’organogénèse, un ralentissement de la prise de poids et une splénomégalie ont été rapportés
Des cas de colite pseudomembraneuse ont été rapportés avec la josamycine;
à des doses élevées (2,0 g/kg/jour) chez la souris femelle gravide. DONNEES PHARMACEUTIQUES: Liste des excipients: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable,
il est donc important d’évoquer ce diagnostic chez les patients présentant
Préparation de la suspension une diarrhée sévère pendant ou après un traitement par josamycine. Dans c JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Mannitol, citrate trisodique 2H2O, hydroxypropylcellulose,
ette situation, des mesures thérapeutiques adéquates doivent être initiées cellulose microcristalline/carmellose (AVICEL RC), parahydroxybenzoate de méthyle, parahydroxybenzoate de propyle, arôme fraise en poudre (citrate d’éthyle; propylèneglycol; butyrate
immédiatement. Les médicaments inhibant le péristaltisme sont contre- d’éthyle; héxène-3-ol-1; acide propionique; cinnamate de méthyle; acide acétique; maltol; vanilline; acide méthylbutyrique; caproate d’éthyle; décalactone; maltodextrine), diméticone
indiqués dans cette situation (voir rubrique «Effets indésirables»). Ce (rhodorsil 70451), sucre glace. JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: canthaxantine à 10% hydrosoluble. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable:
médicament est généralement déconseillé en association avec: •l’ébastine, •les béta-carotène à 10% hydrosoluble. Teneur en saccharose: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: 0,82 g par dose de 5 kg soit 5 ml de suspension buvable. JOSACINE®
alcaloïdes de l’ergot de seigle dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline, 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: 0,63 g par dose de 10 kg soit 5 ml de suspension buvable. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: 0,82 g par dose de
lisuride, pergolide), •le triazolam, •l’halofantrine, •le disopyramide, •le 20 kg soit 5 ml de suspension buvable. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé: Amidon de maïs, carboxyméthylamidon sodique, cellulose microcristalline, polysorbate 80, povidone, silice
tacrolimus. (voir rubrique «Interactions avec d’autres médicaments et colloïdale anhydre, stéarate de magnésium, talc, hypromellose, macrogol 6000, dioxyde de titane (E171).
autres formes d’interactions»). Concernant les associations faisant l’objet de DUREE DE CONSERVATION: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml,
précautions d’emploi, voir rubrique «Interactions avec d’autres médicaments granulés pour suspension buvable: 5 ans. Après reconstitution, la durée de conservation de la suspension est de 7 jours. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé: 5 ans. PRECAUTIONS
1) Bien agiter le 2) Tirer sur le piston 3) Après utilisation, 4) Coller le support 5) Replacer la PARTICULIERES DE CONSERVATION: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml,
flacon avant chaque pour aspirer la rincer la seringue sur le côté du flacon seringue dans son
et autres formes d’interactions». L’administration de josamycine doit se faire
utilisation et plonger suspension jusqu’au avec de l’eau support avec prudence chez les patients présentant une hypersensibilité connue à granulés pour suspension buvable: Flacon non-ouvert: Pas de précautions particulières de conservation. Pour les conditions de conservation du médicament reconstitué, voir rubrique
la seringue graduée traitcorrespondant l’érythromycine ou à d’autres antibiotiques de la famille des macrolides. Une «Durée de conservation». JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé: Pas de précautions particulières de conservation. NATURE ET CONTENU DE L’EMBALLAGE EXTERIEUR: JOSACINE® 125
dans le flacon au poids de l’enfant. résistance croisée avec d’autres antibiotiques de la famille des macrolides peut mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: 15 g en flacon (verre) correspondant à 60 ml de suspension reconstituée avec une seringue pour administration orale. JOSACINE® 250 mg/5 ml,
Sortir la seringue du être observée. JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, granulés pour suspension buvable: 15 g en flacon (verre) correspondant à 60 ml de suspension reconstituée avec une seringue pour administration orale. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés
flacon et administrer pour suspension buvable: 20 g en flacon (verre) correspondant à 60 ml de suspension reconstituée avec une seringue pour administration orale. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé:
le médicament.
JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE®
500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Ce médicament contient du 20 comprimés sous plaquettes thermoformées (PVC/Aluminium). PRECAUTIONS PARTICULIERES D’ELIMINATION ET DE MANIPULATION: Pas d’exigences particulières. Tout produit non
saccharose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. TITULAIRE DE LA DECISION D’ENREGISTREMENT: ASTELLAS PHARMA S.A.S. 26 Quai Michelet 92 300
intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou un déicit en sucrase/isomaltase. JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® Levallois-Perret. Tél Information médicale (Numéro Vert): 0 800 008 619 - Tél Standard et Pharmacovigilance: 01 55 91 75 00. Fax: 01
250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable. 55 91 75 69.
JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Ce médicament contient du sodium. JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Le taux de sodium est inférieur NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Décision d’enregistrement: 14/99/ 13 E 188 /374: 15 g en flacon (verre)
à 1 mmol par dose de 5 kg soit 5 ml de suspension buvable, c’est-à-dire «sans sodium». JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Le taux de sodium est inférieur à 1 mmol correspondant à 60 ml de suspension reconstituée + seringue pour administration orale.
par dose de 10 kg soit 5 ml de suspension buvable, c’est-à-dire «sans sodium» JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Le taux de sodium est inférieur à 1 mmol par JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Décision d’enregistrement: 14/99/ 13 E 189 /374: 15 g en flacon (verre) correspondant à 60 ml de suspension reconstituée
dose de 20 kg soit 5 ml de suspension buvable, c’est-à-dire «sans sodium» JOSACINE® 125 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable, JOSACINE® 250 mg/5 ml, granulés pour suspension + seringue pour administration orale. JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: 14/99/ 13 E 190 /374: 20 g en flacon (verre) correspondant à 60 ml de suspension
buvable, JOSACINE® 500 mg/5 ml, granulés pour suspension buvable: Ce médicament contient du parahydroxybenzoate de méthyle et de propyle et peut provoquer des réactions allergiques reconstituée avec seringue pour administration orale. JOSACINE® 500 mg, comprimé pelliculé: Décision d’enregistrement: 14/99/ 13 E 202 /374: 20 comprimés sous plaquettes
(éventuellement retardées). INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MEDICA- MENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTIONS: Associations contre-indiquées: + Dihydroergotamine: Ergotisme avec thermoformées (PVC/aluminium).
possibilité de nécrose des extrémités (inhibition de l’élimination hépatique de l’alcaloïde de l’ergot de seigle). + Ergotamine: Ergotisme avec possibilité de nécrose des extrémités (diminution de CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE: Liste I. Médicament soumis à prescription médicale.
l’élimination hépatique de l’ergotamine). + Cisapride: Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. + Pimozide: Risque majoré de troubles du rythme
ÉVÈNEMENT

L’ostéoporose
Par Dalila Fodil, Bilal Bengana, Salima Lefkir-Tafiani*

Les fractures, par ostéoporose, sont grevées


d’une morbidité et d’une mortalité importante; surtout,
si elles touchent la hanche, ou les vertèbres

INTRODUCTION Le traitement de l’ostéoporose se base mois qui suit la fracture, contre 5 % chez
L'ostéoporose est un processus graduel, sur l’association de facteurs hygiéno- la femme.
qui entraîne, à la longue, une perte de diététiques; c’est-à-dire, d’une adapta- La morbidité est, également, importante,
masse osseuse. Comme son nom le sug- tion du mode de vie et d’une prise en puisque 50 à 70 % des patientes ayant
gère, l’ostéoporose rend les os de plus charge pharmacologique. eu une fracture de l’extrémité supérieure
en plus poreux et fragiles. L’accroissement de l’espérance de vie du fémur ne retrouvent pas leur autono-
Elle est liée, le plus souvent, à l'âge; fait émerger l’ostéoporose comme un mie antérieure. L’incidence et la morbi-
mais, aussi, accélérée par plusieurs problème, majeur, de santé publique. dité des fractures vertébrales sont mal
autres facteurs. Cette détérioration des Parmi les femmes de 50 ans, 40 % fe- documentées; car, il est difficile d’établir
os augmente le risque de fracture; no- ront une ou plusieurs fractures, par fra- des critères diagnostiques précis et qu’il
tamment, de la hanche, des vertèbres et gilité osseuse, au cours de leur vie. Au- n’existe pas d’indice spécifique de la
des poignets. delà de 80 ans, 70 % des femmes sont morbidité, liée à la fracture vertébrale.
Devant l’impact clinique, social et finan- ostéoporotiques et 60 % des femmes
cier de l’ostéoporose, il est logique de ostéoporotiques auront une ou plu- Y a-t-il des données épidémiologiques,
proposer, en priorité, aux patients, dont sieurs fractures. en Algérie?
le risque individuel de fracture est éle- Une étude, algérienne, effectuée chez
vé, une approche préventive primaire, Les fractures, principale complication 135 femmes ménopausées ayant subi
secondaire, ou tertiaire, permettant de de l’ostéoporose. une fracture de l'extrémité inférieure de
prévenir la survenue d’une première L’incidence des fractures varie d’un l’avant-bras (EIAB), après un trauma-
fracture ostéoporotique ou, éventuelle- pays à l’autre avec, en particulier, une tisme minime et recrutées des urgences
ment, l’apparition de nouvelles fractures, incidence plus faible, chez les noirs et de traumatologie, ont bénéficié d'une
après un événement initial, puisqu’il est les asiatiques. Les fractures, par ostéo- densitomètrie osseuse. Un question-
connu que la survenue d’une fracture porose, sont grevées d’une morbidité naire, comportant les facteurs de risque
multiplie, chez un individu, le risque de et d’une mortalité importante; surtout, de l'ostéoporose et la prescription, soit
nouvelles fractures par 4. si elles touchent la hanche, ou les ver- d'une DMO, soit d'un traitement anti-
Selon l'OMS, l'ostéoporose peut être tèbres. Ainsi, une femme présentant une ostéoporotique, a été rempli, pour les
définie à partir d'un résultat densitomé- fracture de l’extrémité supérieure du fé- patientes. La prévalence de l'ostéopo-
trique. On considère comme ostéopo- mur a un risque de décès dans l’année, rose (classification OMS) est de 67%.
rose un T-score inférieur à -2,5 déviation qui suit la fracture 2 à 4 fois supérieur à Uniquement, trois patientes, sur 135, ont
standard (DS). Le T-score est le nombre celui d’une femme du même âge, dans été orientées en consultation d'ostéo-
d'écart-type entre la valeur du sujet la population générale (1). porose (2).
et la valeur moyenne de référence des La mortalité, chez l’homme, est plus éle-
adultes de même sexe. vée, avec un taux de 10% à 14 % dans le LE DIAGNOSTIC
Étiologies et facteurs de risque
Valeurs seuils de la densité minérale osseuse (DMO)
L’ostéoporose est, le plus souvent, une
Sujet normal T-score > -1 DS
maladie multifactorielle. Si la carence
Ostéopénie -1 DS > T-scrore > -2,5 DS œstrogénique, secondaire à la méno-
Ostéoporose T-scrore > -2,5 DS pause, joue un rôle déterminant, dans
la perte osseuse, de nombreux facteurs
Ostéoporose sévère T-scrore > -2,5 DS et présence d'une ou plusieurs fractures
de risque s’y associent, qui aggravent la
Tableau1: représentant les valeurs seuils de DMO. Cette définition n'est pas suffisante; car, perte osseuse et exposent au risque de
l'ostéodensitométrie n'explore qu'un seul signe, associé au risque de fracture, qui est la DMO. Or, fracture; notamment, la corticothérapie.
l'ostéoporose dépend, aussi, de l'architecture microscopique de l'os et de son activité de remodelage osseux.
Le diagnostic d’une ostéoporose sera

N°51 - Mai 2016 Santé-MAG 33


ÉVÈNEMENT

ÉTIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE FRACTURAIRE


tableau 2.
Le T score, qui est calculé comme la dif-
Ménopause précoce
férence exprimée en nombre d’écarts-
Génétique: types entre la valeur du patient et la
Fracture vertébrale, ou de l'extrémité supérieure du fémur, chez la mère moyenne des adultes jeunes (20-29
Facteurs nutritionnels et environnementaux:
apports calciques faibles
ans), a été choisi, par l’Organisation
carrence en vitamine D mondiale de la santé (OMS), comme
consommation excessive d'alcool, ou de tabac référence, pour définir l’ostéoporose à
vie sédentaire partir d’un T score vertébral et/ou fémo-
maigreur
évènements fracturaires:
ral ) -2,5. Cette définition ne s’applique
survenue d'un premier tassement vertébral qu’aux femmes ménopausées de race
survenue d'une fracture non vertébrale caucasienne et à la technique de DXA.
Pathologies Elle offre l’avantage de permettre un
endocrinopathie
immobilisation prolongée diagnostic précoce de l’ostéoporose,
causes rares (mastocytose systémique, hépatopathie chronique, entérocolopathies avant la survenue d’une première frac-
inflammatoires) ture. Elle trouve, également, sa justi-
Médicaments:
fication, dans la mesure où les nou-
corticostéroïdes
hormones thyroïdiennes veaux traitements de l’ostéoporose
héparine ont été validés, dans des populations
analogues e la gonadotrophine releasing hormone de femmes sélectionnées sur ce critère
densitométrique.
évoqué dans deux circonstances princi- de taille; surtout, si elle est rapide et
pales: devant une fracture, dont le carac- supérieure à 3 cm et/ou des déforma-
tère, peu ou non traumatique, évoque tions rachidiennes, surtout, une cyphose
un état anormal de fragilité osseuse. dorsale récente, doit faire suspecter le
1. Il est recommandé de réaliser une ostéoden-
Les fractures ostéoporotiques, les plus diagnostic de fractures vertébrales, qui sitométrie devant:
fréquentes, sont celles de l’avant-bras, sera confirmé par des radiographies – découverte radiologique d’une fracture ver-
des vertèbres dorsales, ou lombaires standard de la colonne dorsale et lom- tébrale sans caractère traumatique, ni tumoral,
(mais, jamais cervicales) et de l’extré- baire, de face et de profil Figure 1. évident
– antécédent personnel de fracture périphé-
mité supérieure du fémur (ESF); mais, il Une fois le diagnostic établi, il faudra rique survenue sans traumatisme majeur (sont
y a, aussi, les fractures de côtes, du col éliminer, par un bilan biologique mini- exlues de ce cadre les fractures du crâne, des
huméral, du bassin et, plus rarement, du mal, les autres causes de fragilité os- orteils, des doigts et du rachis cervical)
– Des antécédents documentés de pathologies
tibia-péroné et de la cheville. seuse; notamment malignes (myélome,
potentiellement inductrices d’ostéoporose, en
Insistons sur le fait que les fractures hémopathies, métastase) et rechercher particulier: hypogonadisme prolongé, hyper-
vertébrales (on parle de fracture tas- une affection inductrice d’ostéoporose thyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme
sement) ne sont pas, forcément, très (endocrinienne, métabolique, inflamma- et hyperparathyroïdie primitive.
symptomatiques; ce qui explique que toire, etc.), dont la plus fréquente reste 2. La réalisation d’une ostéodensitométrie
beaucoup d’entre-elles passent inaper- l’ostéoporose cortisonique; peut être proposée, chez la femme ménopau-
çues (classiquement, deux sur trois), ou On doit suspecter, aussi, l’ostéoporose: sée, en présence d’un ou de plusieurs des fac-
sont découvertes de manière fortuite. devant une diminution de la densité mi- teurs de risque suivants:
– antécédents de fracture vertébrale, ou du
Une rachialgie aiguë, ou chronique, nérale osseuse (DMO), lors d’un examen col fémoral, sans traumatisme majeur chez un
dans un contexte à risque, une perte d’ostéodensitométrie. parent au 1er degré;
– un indice de masse corporelle < 19 kg/m2
Utilisation diagnostique de l’ostéoden- – Ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la
cause, ou ménopause iatrogénique
sitométrie – Antécédent de corticothérapie prolongée (> 3
La technique de référence est l’absorp- mois) à la dose de corticoïde équivalent predni-
tiométrie biphotonique à rayons X, ou sone • 7,5 mg par jour.
DXA, réalisée sur deux sites, le rachis
3. Il n’est pas recommandé de réaliser une
lombaire et l’extrémité supérieure du ostéodensitométrie, chez une femme méno-
fémur. pausée, chez laquelle le traitement hormonal
Cette méthode a une grande fiabi- substitutif (THS) est indiqué, prescrit à dose
efficace (pour assurer une prévention de l’os-
lité (exactitude supérieure à 80%), une téoporose) et bien suivi.
bonne reproductibilité (variation 1 à Lorsque le résultat de l’ostéodensitométrie est
5%), et est très peu irradiante (soit vingt normal et qu’aucun traitement n’est institué,
fois moins qu’une radiographie pulmo- une deuxième ostéodensitométrie peut être
proposée, 2 à 5 ans après la réalisation de la
naire). première et ce, en fonction de l’ancienneté de la
Les indications de l’ostéodensitométrie, ménopause, du résultat de la première mesure
chez la femme ménopausée et chez et dela persistance, ou de l’apparition de fac-
l’adulte des deux sexes, traités par cor- teurs de risque.
ticoïdes, ont été définies par l’Agence
nationale d’accréditation et d’évalua- Tableau2: Les indications de l’ostéodensitométrie.
tion en santé (ANAES) et publiées en
Figure1: Tassements vertébraux étagés.
2001. Nous les avons résumées dans le

34 Santé-MAG N°51 - Mai 2016


ÉVÈNEMENT

On ne le répétera jamais assez, une ali-


mentation riche, équilibrée et diversi-
fiée devrait être suffisante, pour fournir
à l’organisme tous les minéraux et les
vitamines dont il a besoin.
De nombreuses études ont montré
qu'au cours du vieillissement; notam-
ment, après la ménopause, chez la
femme et après 65 ans, chez l'homme,
l'absorption intestinale du calcium dimi-
nue. Ces modifications expliquent que
les besoins en calcium soient augmen-
tés, après la ménopause. En effet, ils
passent de 1000 mg à 1200 mg, par jour.

2. Traitement hormonal substitutif


(THS)
Le traitement hormonal substitutif
(THS) induit une augmentation de la
densité minérale osseuse, mesurée au
Figure2
niveau de la colonne vertébrale lom-
Comme sur la figure 2, nous avons osseux, ont permis d’améliorer la spé- baire, d’environ 5 à 10 %. Les données,
l’appareil DXA, qui prend en consi- cificité et la sensibilité du dosage. Les sur l’efficacité antifracturaire, pro-
dération la densité osseuse sur les 4 marqueurs de la résorption sont, essen- viennent, essentiellement, d’études épi-
premières vertèbres lombaires (a). La tiellement, représentés par la pyridino- démiologiques d’observation. Chez des
courbe de la densité osseuse est repré- line (Pyr) et la désoxypyridinoline (D- patientes avec une ostéoporose avérée,
sentée en (b). Il existe un logiciel, qui Pyr). Les autres marqueurs (calciurie, le THS diminue, également, d’environ
apprécie la microarchitecture osseuse, hydroxyprolinurie, phosphatase acide 50 %, le risque de survenue d’un tas-
appelé TBS ( Trabecular Bone Score), tartraterésistante) manquent de spécifi- sement vertébral. L’effet bénéfique du
représenté en (c). cité et de sensibilité. Une estimation de THS, sur le risque fracturaire, s’ame-
l’intensité du remodelage osseux, grâce nuise rapidement, après arrêt du THS et
La DXA permet d'affirmer un diagnostic à ces marqueurs présente un intérêt, n’est plus significatif 5 ans après l’arrêt
d'ostéoporose; mais, la décision d'une dans le suivi thérapeutique de l’ostéo- du traitement. La perte osseuse post-
mise en place d'un traitement préventif porose; où, leur diminution, à court ménopausique s’installant rapidement,
ne doit pas se faire, uniquement, sur la terme, au cours de certains traitements, au cours des cinq années qui suivent
mesure de la DMO; mais, sur une esti- est prédictive de l’évolution, à long la ménopause, le THS doit être instauré
mation globale des risques. terme, de la densité minérale osseuse. précocement; mais, il garde un intérêt,
même à distance de la ménopause (vers
Les marqueurs du remodelage osseux: III. LA PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE 65 ans)
L’augmentation du remodelage osseux, Les traitements de l'ostéoporose,
caractéristique de l’ostéoporose, peut comme ceux de toute maladie chro- 3. Les bisphosphonates
être mise en évidence par le dosage de nique, ne sont efficaces qu'en cas d'ad- Les bisphosphonates sont considérés,
marqueurs de dégradation de la matrice hésion optimale et plusieurs études ont aujourd’hui, dans de nombreux pays,
osseuse, ou par le dosage d’activités en- montré la moindre efficacité des traite- comme le traitement de première ligne
zymatiques, ou de protéines sécrétées ments, en cas de mauvaise adhésion. de l’ostéoporose post-ménopausique.
par les cellules osseuses. On distingue Dans le marché mondial global de l’os-
les marqueurs de formation et de ré- 1. La supplémentation vitamino-cal- téoporose, les prescriptions de bisphos-
sorption osseuse. Les marqueurs de la cique: phonates correspondent à, environ, 70
formation osseuse sont représentés par Le calcium est important, pour la santé % de l’ensemble des traitements. Ils sont
l’ostéocalcine, la phosphatase alcaline des os et la vitamine D accroît son ab- disponibles, en Algérie, depuis quelques
et les peptides d’extension du procolla- sorption de 30 à 80 %. C’est pourquoi, la années et confortent la prise charge de
gène de type I (propeptides N et C). prise de ces suppléments est, fortement, cette pathologie, par les médecins rhu-
L’ostéocalcine est une protéine non col- recommandée aux femmes de plus de matologues (5,6).
lagénique, spécifique de l’os et de la 50 ans et qu’elle est, même, obligatoire Au niveau tissulaire, l'action de tous
dentine. Elle est synthétisée, essentiel- et complémentaire à un traitement aux les biphosphonates est comparable.
lement, par les ostéoblastes; puis, incor- biphosphonates (3,4). Ils inhibent le remodelage osseux. On
porée à la matrice extracellulaire. Une Cependant, si des carences peuvent observe, dans un premier temps, une
partie est libérée dans le sang circulant, entraîner un risque de fracture accru, diminution de la résorption; puis, dans
où elle peut être dosée. La phospha- il n’est pas prouvé qu’un apport sup- un second temps de la formation os-
tase alcaline totale est le marqueur de plémentaire, chez une personne qui en seuse. Les biphosphonates positivent la
formation osseuse le plus couramment consomme suffisamment dans son ali- balance calcique, avec un gain de masse
utilisé; mais, il manque de sensibilité. mentation, a un impact significatif sur le osseuse et une diminution de la fragilité
Des dosages, reconnaissant l’isoenzyme risque de fracture. osseuse.

N°51 - Mai 2016 Santé-MAG 35


ÉVÈNEMENT

Sur le plan cellulaire, les biphospho- Le raloxifène est contre-indiqué, du fait rapide; mais, transitoire, de l'expression
nates vont agir, soit directement, soit de son action sur les récepteurs des d'OPG et de RANK-L; ce qui limite l'ef-
indirectement, sur les ostéoclastes. œstrogènes, au niveau du sein et de fet stimulant sur la résorption osseuse
Après l'entrée dans les ostéoclastes, les l'endomètre, chez les femmes ayant eu et rend prédominant l'action anabo-
biphosphonates ont différentes cibles. un cancer du sein, ou de l'endomètre. lique. Des constatations histologiques
De plus, ils vont induire l'apoptose des De plus, du fait de son métabolisme ont montré que l'administration, quoti-
ostéoclastes, en formant un analogue hépatique, il est contre indiqué chez les dienne, de PTH stimule la formation os-
de l'ATP non hydrolysable, qui va en- insuffisants hépatiques. Enfin, le raloxi- seuse, à la surface de l'os trabéculaire et
trer en compétition avec l'ATP. A coté fène augmente le risque d'évènements corticale, par stimulation préférentielle
de leur action sur les ostéoclastes, les thrombo-emboliques. de l'activité ostéoblastique, par rapport
biphosphonates pourraient avoir une Il sera, donc, contre-indiqué chez les à celle ostéoclastique.
action sur les ostéoblastes. Ils induisent patients ayant des antécédents throm- Les indications thérapeutiques du téri-
une sécrétion, par les ostéoblastes, d'un bo-emboliques. paratide sont, donc, le traitement de
facteur inhibant le recrutement et la du- l'ostéoporose, chez les patients à risque
rée de vie de l'ostéoclaste. 5. Le traitement ostéoformateur: de fracture, comprenant l'ostéoporose
le tériparatide post-ménopausique et masculine, ainsi
4. Les modulateurs sélectifs des récep- La parathormone (PTH) est constituée que le traitement de l'ostéoporose corti-
teurs aux œstrogènes (SERMS) de 84 acides aminés, dont la partie sonique, chez les femmes et les hommes
Les SERMS sont des modulateurs des N terminale 1-34 est biologiquement à risque élevé de fractures, recevant une
récepteurs aux oestrogènes. On peut active. Le rôle physiologique de la PTH corticothérapie au long cours, par voie
les classer en 2 groupes, les dérivés du est de réguler le calcium sanguin pour générale.
triphénylethylène, avec le tamoxifène maintenir des taux stables. Dès lors que
comme chef de file, d'une part et les l'organisme est en hypocalcémie, il y a 6. Le traitement agissant, à la fois, sur
dérivés du benzothithiophene, avec le augmentation de PTH avec, pour consé- la formation et la résorption:
raloxifene, comme chef de file, d'autre quence, une mobilisation du calcium le Protos ®
part. Les effets biologiques de ces dif- osseux, une diminution de l'élimination Le Protos® est composé de ranélate de
férentes molécules varient, selon le tissu urinaire et une augmentation de la syn- strontium. Le strontium est un cation
considéré. thèse de la vitamine D, au niveau rénal. bivalent plus lourd que le calcium, qui
Le raloxifène, lorsqu'il se fixe sur le ré- Le tériparatide est le fragment 1-34 re- est absorbé, de façon active et passive,
cepteur aux œstrogènes, va provoquer combinant humain de la parathormone, par l'estomac. Il a une forte affinité pour
un changement de conformation de celui commercialisé sous le nom de Forteos®. l'os et est adsorbé à la surface du cristal
ci et ainsi, modifier les voies d'activation Plusieurs mécanismes d'action sont im- osseux, en se substituant, partiellement,
de la transcription génique. L'existence pliqués, dans le rôle de la PTH. La PTH au calcium.
de certains facteurs de transcription ac- agit sur les voies de signalisation des In vitro, le ranélate de strontium aug-
tivateur, ou inhibiteur, qui interagissent ostéoblastes. mente la formation osseuse, ainsi que la
avec le RE, expliquerait l'action variable En effet, les ostéoblastes et les cellules réplication des précurseurs ostéoblas-
des SERMS, sur les cellules cibles. Des bordant la surface osseuse ont des tiques. Il diminue la résorption osseuse,
études in vitro ont montré que le raloxi- récepteurs à la PTH. La liaison de l'hor- en diminuant la différentiation des os-
fène exerce des effets positifs, sur les mone, avec son récepteur, va induire téoclastes.
ostéoblastes. Il protège ces cellules de la prolifération des cellules ostéoblas- L'activité du ranélate de strontium a été
l'apoptose, induit une inhibition de la tiques. étudié chez les rats et il augmente la
production d'interleukine IL-6 et stimule Le deuxième effet de la PTH passe par masse osseuse trabéculaire, le nombre
la synthèse de l'ostéoprotégérine du la production de facteurs de croissance. et l'épaisseur des travées; ce qui amé-
collagène de type 1 et l'expression de la La PTH agirait sur la production d' IGF- liore la solidité des os.
PAL osseuse. 1 et sur celle du TGF-ȕ; ce qui favorise Dans le tissu osseux, que ce soit chez
Deux grandes études ont étudié le raloxi- la croissance des ostéoblastes. Enfin, on l'homme, ou chez l'animal, le strontium
fène et ont conclu que cette molécule observe un effet sur le système RANK-L est, principalement, adsorbé à la sur-
diminue le remodelage osseux, stoppe et sur son récepteur piège l'ostéopro- face du cristal osseux et ne se substi-
la perte osseuse post-ménopausique et tégérine. La PTH, administrée de façon tue que faiblement au calcium. Il ne va,
réduit le risque de fracture vertébrale. intermittente, entraîne une modification donc, pas modifier les caractéristiques
du cristal osseux. Des biopsies osseuses
Bisphosphonates Etidronate 400 mg/j 14j Ostéoporose avec tassements
tous les 3 mois ont eu lieu, lors de l'étude clinique de
Alendronate 10mg/j Ostéoporose avec ou sans fracture
phase III, montrant aucun effet délétère,
70 mg/semaine sur la qualité osseuse, ou sur sa miné-
5 mg/j Femmes à risque d'ostéoporose ralisation.
Ce traitement est indiqué pour la prise
Risédronate 5 mg/j Ostéoporose avec ou sans fracture et
35 mg/semaine traitement des femmes à risque
en charge de l'ostéoporose post-méno-
pausique, pour réduire le risque de frac-
SERM Raloxifène 60 mg/j Ostéoporose avec traitement des
femmes à risque tures vertébrales et de la hanche.
Vu le risque thrombo-embolique impor-
L'ibandronate (BONVIVA®). Son efficacité a été prouvée, sur des fractures vertébrales; mais, non, sur celles tant, ce traitement est indiqué en deu-
du col du fémur, jugée comme plus grave. Compte tenu de l'existence d'alternatives thérapeutiques et
notamment, d'autres biphosphonates, comme l'acide alendronique, risédronique et zolédronique, il perd sa xième ligne, après échec, ou intolérance
place, dans le traitement de l’ostéoporose. aux biphosphonates.

36 Santé-MAG N°51 - Mai 2016


ÉVÈNEMENT

7. Les nouvelles thérapeutiques Elles sont résumées dans l’algorithme Arch Osteoporos, 2013, 8, 136.
Le denosumab (Prolia®) est un anticorps sous-jacent. Elles sont basées sur la 2- N. Hammoumraoui, M.El Rakawi,
monoclonal, qui inhibe la formation, la densitomètrie osseuse, la présence, ou F.Sadouki, D.Acheli, H.Djoudi. Prévalence de
l'ostéoporose densitométrique, chez les femmes
fonction et la survie des ostéoclastes, non, de facteur de risque et de fracture. ménopausées, ayant subi une fracture de
cellules responsables de la résorption fragilité de l'extrémité inférieure de l'avant-bras.
osseuse. Cet effet est obtenu en inhi- V. CONCLUSION Revue du rhumatisme
bant, spécifiquement, un médiateur L’ostéoporose est une pathologie silen- Volume 73, n° 10-11 page 1145 (novembre 2006).
essentiel de la résorption osseuse: le cieuse, qu’il faut savoir dépister préco- 3- TANG, B. M. et al. (2007). «Use of Calcium
RANK ligand. cement, afin d’instaurer, tôt, une straté- or Calcium in Combination with Vitamin D
Supplementation to Prevent Fractures and
Ce produit, disponible depuis peu, est gie de prévention des fractures. Il existe, Bone Loss in People Aged 50 Years and Older: A
indiqué dans le traitement de l’ostéopo- actuellement, des outils diagnostiques Meta-Analysis», The Lancet, Vol. 370.
rose post-ménopausique, pour réduire simples et reproductibles, ainsi qu’un 4- Reid IR, Bolland MJ, Grey A. Effects of
le risque de fracture vertébrale, non ver- panel thérapeutique large, permettant vitamin D supplements on bone mineral
tébrale et de hanche, chez les patients à une prise en charge efficace de cette density: a systematic review and meta-analysis.
Lancet 2014;383:146-55. DOI: 10.1016/s0140-
risque élevé de fracture. Ce médicament maladie. 6736(13)61647-5.
s’administre en une injection sous-cuta- 5- Reginster JY, Minne HW, Sorensen OH, et al.—
née, tous les 6 mois; mais, ne doit être * Dalila Fodil, Randomized trial of the effects of risedronate on
utilisé qu’en 2ème intention; c’est-à-dire, Bilal Bengana, vertebral fractures in women with established
chez des patientes ayant été traitées, Salima Lefkir-Tafiani, postmenopausal osteoporosis. Vertebral
Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) study
préalablement, avec des bisphospho- service de Rhumatologie, group. Osteoporos Int, 2000, 11, 83-91.
nates. CHU Beni-Messous, Alger. 6- Cummings SR, Black DM, Thompson DE, et
al.— Effect of alendronate on risk of fracture
IV. RECOMMANDATIONS, DANS LA PRISE Références in women with low bone density but without
EN CHARGE DE L’OSTÉOPOROSE POST- vertebral fractures: results from the fracture
1- Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, et al.— intervention trial. JAMA, 1998, 280, 2077-2082.
MÉNOPAUSIQUE
Osteoporosis in the European Union: medical 7- Karine Bnota *, Bernard Cortetb,
Il a été établi des recommandations, management, epidemiology and economic Thierry ThomascActualisation 2012 des
récentes, permettant d’avoir une straté- burden. A report prepared in collaboration recommandations françaises du traitement
gie thérapeutique de l’ostéoporose post- with the International Osteoporosis Foundation médicamenteux de l'ostéoporose post-
ménopausique, établies par le groupe de (IOF) and the European Federation of ménopausique. Revue du Rhumatisme 2012.
Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA).
recherche sur l’ostéoporose (GRIO) (7).

Stratégies thérapeutiques dans l’ostéoporose post-ménopausique

N°51 - Mai 2016 Santé-MAG 37


DENOMINATION DU MEDICAMENT: DROMAX 70 mg, comprimé. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: été administré de façon concomitante dans des études cliniques avec une gamme étendue de médicaments
Acide Alendronique:70,00 mg. Sous forme d’alendronate monosodique trihydraté: 91,36 mg pour un comprimé. couramment utilisés sans interaction indésirable clinique patente. Grossesse et allaitement: Grossesse: L’alendronate
Excipients à effets notoires: Chaque comprimé contient 120,080 mg de lactose anhydre. Liste des excipients: ne doit pas être utilisé pendant la grossesse. Il n’existe pas de données adéquates sur l’administration de l’alendronate
Cellulose microcristalline. Lactose anhydre. Croscarmellose sodique. Stéarate de magnésium. FORME chez la femme enceinte. Les études chez l’animal n’indiquent pas d’effets directement néfastes sur la grossesse, le
PHARMACEUTIQUE: Comprimé. DONNEES CLINIQUES: Indications thérapeutiques: Traitement et prévention de développement embryo-fœtal, ou le développement post-natal. L’alendronate administré au cours de la grossesse
l’ostéoporose post-ménopausique. DROMAX réduit le risque de fractures vertébrales et de la hanche. Posologie et chez le rat a provoqué une dystocie liée à une hypocalcémie. Allaitement: Il n’y a pas de données sur le passage de
mode d’administration: La posologie recommandée est de 1 comprimé à 70 mg une fois par semaine. Pour l’alendronate dans le lait maternel. En raison de son indication, l’emploi de l’alendronate ne doit pas être envisagé
permettre une absorption adéquate de l’alendronate: DROMAX doit être pris au moins une demi-heure avant chez la femme qui allaite. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines: Les effets sur
l’absorption des premiers aliments, boissons ou médicaments de la journée avec un grand verre d’eau du robinet. Les l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n’ont pas été étudiés. Cependant, certains effets
autres boissons (y compris l’eau minérale), les aliments ou certains médicaments risquent de diminuer l’absorption indésirables rapportés avec DROMAX peuvent modifier l’aptitude de certaines patientes à conduire des véhicules ou
de l’alendronate. Pour faciliter le passage dans l’estomac, et donc réduire le risque potentiel d’irritation ou d’effets à utiliser des machines. Les réponses individuelles à DROMAX peuvent varier. Effets indésirables: Dans une étude
indésirables locaux et œsophagiens. DROMAX doit être pris strictement au lever, avec un grand verre d’eau du clinique d’une durée d’1 an chez des femmes ménopausées ayant une ostéoporose, les profils globaux de sécurité
robinet (minimum 200 ml). Les patientes doivent impérativement avaler le comprimé de DROMAX en entier. Les d’emploi avec alendronate 70 mg (n=519) et l’alendronate 10 mg/jour (n=370) ont été similaires. Dans deux études
patientes ne doivent ni écraser ni croquer le comprimé ou le laisser se dissoudre dans leur bouche en raison du risque cliniques d’une durée de 3 ans chez des femmes ménopausées (alendronate 10 mg: n=196, placebo: n=397) avec un
potentiel d’ulcérations oropharyngées. Les patientes ne doivent pas s’allonger jusqu’à l’absorption des premiers protocole pratiquement identique, les profils globaux de sécurité d’emploi avec l’alendronate 10 mg/jour et un
aliments de la journée qui devront être pris au moins trente minutes après la prise du comprimé. Les patientes ne placebo ont été similaires. Les événements indésirables rapportés par les investigateurs comme possiblement,
doivent pas s’allonger pendant au moins 30 minutes après la prise de DROMAX. DROMAX ne doit pas être pris au probablement ou définitivement liés au médicament s’ils sont survenus chez • 1 % des patientes traitées dans l’un ou
coucher ou avant le lever. Les patientes traitées doivent être supplémentées en calcium et en vitamine D si leurs l’autre des groupes thérapeutiques de l’étude d’1 an, ou chez • 1 % des patientes traitées par l’alendronate 10 mg/
apports alimentaires sont insuffisants. Utilisation chez les patientes âgées: Les études cliniques n’ont révélé aucune jour avec une incidence supérieure à celle des patientes sous placebo dans les études de 3 ans. Les événements
différence liée à l’âge dans les profils d’efficacité et de sécurité d’emploi de l’alendronate. Par conséquent, aucune indésirables suivants ont également été rapportés au cours des études cliniques et/ou depuis la commercialisation:
modification de posologie n’est nécessaire chez les patientes âgées. Utilisation en cas d’insuffisance rénale: Aucune [Très fréquents (•1/10), fréquents (•1/100, <1/10), peu fréquents (•1/1 000, <1/100), rares (•1/10 000, <1/1 000), très
modification de posologie n’est nécessaire chez les patientes ayant un taux de filtration glomérulaire > 35 ml/mn. En rares (”1/10 000 incluant les cas isolés) ]: Affections du système immunitaire: Rare: réactions d›hypersensibilité
raison d’un manque d’expérience, l’alendronate n’est pas recommandé chez les patientes présentant une insuffisance dont urticaire et angio-œdème. Troubles du métabolisme et de la nutrition: Rare: hypocalcémie symptomatique, en
rénale caractérisée par un taux de filtration glomérulaire < 35 ml/mn. Utilisation chez l’enfant (moins de 18 ans): général sur un terrain prédisposé. Affections du système nerveux: Fréquent: céphalées, étourdissements. Peu
L’alendronate a été étudié chez un petit nombre de patients âgés de moins de 18 ans, souffrant d’ostéogénèse fréquent: dysgueusie. Affections oculaires: Peu fréquent: inflammation de l’œil (uvéite, sclérite, épisclérite).
imparfaite. Les résultats sont insuffisants pour permettre son utilisation chez l’enfant. La molécule n’a pas été étudiée Affections de l’oreille et du labyrinthe: Fréquent: vertige. Affections gastro-intestinales: Fréquent: douleurs
dans le traitement de l’ostéoporose induite par les corticoïdes. Durée du traitement: La durée optimale du traitement abdominales, dyspepsie, constipation, diarrhée, flatulence, ulcère œsophagien, dysphagie, ballonnement abdominal,
par bisphosphonates pour l’ostéoporose n’a pas été établie. La nécessité de poursuivre le traitement doit être régurgitation. ide. Peu fréquent: nausée, vomissements, gastrite, œsophagite*, érosions œsophagiennes, méléna.
réévaluée régulièrement au cas par cas en fonction des bénéfices et des risques potentiels DROMAX 70 mg, Rare: sténose œsophagienne, ulcérations oropharyngées, PUS (perforation, ulcères, saignement) de la partie haute
comprimé particulièrement après 5 ans ou plus de traitement. Contre-indications:· Maladies de l›œsophage et du tractus gastro-intestinal. Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Fréquent: alopécie, prurit. Peu fréquent:
autres facteurs qui retardent le transit œsophagien tels que sténose et achalasie. · Incapacité de se mettre en rash, érythème. Rare: rash avec photosensibilité, réactions cutanées sévères, y compris syndrome de Stevens-
position verticale ou de se tenir assis en position verticale pendant au moins 30 minutes. · Hypersensibilité à Johnson et nécrolyse épidermique toxique. Affections musculo-squelettiques, systémiques et des os: Très
l›alendronate ou à l’un des excipients. · Hypocalcémie. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi: fréquent: douleurs ostéoarticulaires ou musculaires parfois sévères. Fréquent: gonflement des articulations. Rare:
L’alendronate peut provoquer localement des effets irritants sur la muqueuse œso-gastro-intestinale supérieure. En ostéonécroses de la mâchoire, fractures fémorales atypiques sous-trochantériennes et diaphysaires (effet de classe
raison de la possibilité d’une aggravation d’une maladie sous-jacente, l’alendronate doit être prescrit avec prudence des bisphosphonates). Troubles généraux et anomalies au site d’administration: Fréquent: asthénie, œdème
chez les patientes ayant une affection gastro-intestinale haute évolutive, telle que dysphagie, maladie œsophagienne, périphérique.Peu fréquent: symptômes transitoires de type réaction aiguë (myalgies, malaise et rarement fièvre),
gastrite, duodénite, ulcères ou ayant des antécédents récents (dans l’année écoulée) d’affection gastro-intestinale généralement observés en début de traitement. La fréquence était similaire lors des études cliniques entre le groupe
majeure, tels que ulcère gastro-duodénal ou saignement gastro-intestinal en évolution ou une intervention médicament et le groupe placebo. Cet événement indésirable a été identifié par la pharmacovigilance depuis la
chirurgicale du tube digestif supérieur autre qu’une pyloroplastie. Pour les patientes chez lesquelles un œsophage commercialisation. La fréquence rare a été estimée d’après des essais cliniques appropriés. Depuis la
de Barrett a été diagnostiqué, les prescripteurs doivent évaluer les bénéfices et les risques potentiels de l›alendronate commercialisation, les effets indésirables suivants ont été rapportés (fréquence rare): fractures fémorales atypiques
au cas par cas. Des réactions œsophagiennes (parfois sévères et nécessitant l’hospitalisation), telles que des sous-trochantériennes et diaphysaires (effet de classe des bisphosphonates). Surdosage: Une hypocalcémie, une
œsophagites, des ulcères œsophagiens et des érosions œsophagiennes, rarement suivies de sténoses hypophosphorémie et des évènements indésirables de la partie haute du tractus gastro-intestinal, tels que mauvaise
œsophagiennes, ont été rapportées chez des patientes traitées avec l’alendronate. Les médecins doivent par digestion, brûlures d’estomac, œsophagite, gastrite, ou ulcère, peuvent se produire en cas de surdosage par voie
conséquent être vigilants quant à l’existence de tout signe ou symptôme indiquant une possible réaction orale. On ne dispose pas de données spécifiques sur la conduite à tenir en cas de surdosage par l’alendronate. Du lait
œsophagienne et donner des instructions aux patientes d’arrêter l’alendronate et de consulter si elles présentent des ou des antiacides devraient être administrés afin de chélater l’alendronate. Pour éviter le risque d’irritation
symptômes d’irritation œsophagienne tels qu’une dysphagie, une odynophagie, une douleur rétrosternale, œsophagienne, il faut éviter d’induire des vomissements et la patiente doit rester en position verticale. PROPRIETES
l’apparition ou l’aggravation de brûlures rétrosternales. Le risque d’effets indésirables sévères œsophagiens semble PHARMACOLOGIQUES: Propriétés pharmacodynamiques: Classe pharmacothérapeutique: bisphosphonate, pour
être plus important chez les patientes qui ne suivent pas correctement les instructions sur le mode d’administration le traitement des maladies osseuses, Code ATC: M05BA04. Le principe actif de DROMAX, l’alendronate
de l’alendronate et/ou qui continuent à prendre l’alendronate après avoir eu des symptômes évocateurs d’une monosodique trihydraté, est un bisphosphonate qui inhibe la résorption osseuse des ostéoclastes sans effet direct
irritation œsophagienne. Il est très important que toutes les instructions concernant l’administration d’alendronate sur la formation de l’os. Les études pré cliniques ont montré une localisation préférentielle de l’alendronate aux sites
soient données à la patiente et comprises par elle. Les patientes doivent être informées du risque plus élevé actifs de résorption. L’activité des ostéoclastes est inhibée, mais ni leur recrutement ni leur fixation ne sont affectés.
d’apparition d’effets indésirables au niveau de l’œsophage, si elles ne suivent pas strictement les instructions Pendant le traitement par l’alendronate, la qualité de l’os formé est normale. Traitement de l’ostéoporose post-
d’administration. Bien qu’aucune augmentation du risque n’ait été observée au cours des larges études cliniques, de ménopausique: L’ostéoporose est définie par une densité minérale osseuse (DMO) au rachis ou au col du fémur à
rares cas d’ulcères gastriques ou duodénaux ont été rapportés depuis la commercialisation dont certains cas sévères 2,5 écart-type en dessous de la valeur moyenne d’une population normale jeune ou par un antécédent de fracture
s’accompagnant de complications. Une ostéonécrose de la mâchoire, généralement associée à une extraction de fragilité osseuse, indépendamment de la DMO. L’équivalence thérapeutique de DROMAX 70 mg (n= 519) et de
dentaire et/ou une infection locale (y compris une ostéomyélite), a été rapportée chez des patients cancéreux l’alendronate 10 mg/jour (n=370) a été démontrée dans une étude multicentrique d’une durée de 1 an chez des
recevant un traitement par des bisphosphonates principalement administrés par voie intraveineuse. Un grand femmes ménopausées ayant une ostéoporose. Les augmentations moyennes de la DMO au niveau du rachis à 1 an,
nombre de ces patients recevait aussi une chimiothérapie et des corticoïdes. Une ostéonécrose de la mâchoire a par rapport aux valeurs initiales, ont été de 5,1 % (IC 95 %: 4,8 %-5,4 %) dans le groupe DROMAX 70 mg et de 5,4 %
également été rapportée chez des patients traités pour ostéoporose recevant des bisphosphonates par voie orale. (IC 95 %: 5,0 %-5,8 %) dans le groupe alendronate 10 mg/jour. Les augmentations moyennes de la DMO dans le
LES FACTEURS DE RISQUE SUIVANTS DOIVENT ETRE PRIS EN COMPTE LORS DE L’EVALUATION DE LA PATIENTE groupe traité par 70 mg une fois par semaine et dans le groupe traité par 10 mg une fois par jour, ont été
A RISQUE DE DEVELOPPER UNE OSTEONECROSE DE LA MACHOIRE: · la puissance du bisphosphonate (la plus respectivement de 2,3 % et de 2,9 % au niveau du col du fémur et de 2,9 % et 3,1 % au niveau de la hanche (col du
forte étant celle de l’acide zolédronique), la voie d’administration (voir ci-dessus) et les doses cumulées, · cancer, fémur et trochanter). Les deux groupes de traitement étaient également similaires quant à l’augmentation de la
chimiothérapie, radiothérapie, corticothérapie, tabagisme, · antécédent de maladie dentaire, mauvaise hygiène DMO aux autres sites du squelette. Les effets de l’alendronate sur la masse osseuse et sur l’incidence des fractures
bucco-dentaire, maladie parodontale, interventions dentaires invasives et appareils dentaires mal ajustés. UN chez la femme ménopausée ont été analysés au cours de deux études d’efficacité initiales selon un protocole
EXAMEN DENTAIRE AVEC DES SOINS DENTAIRES PREVENTIFS APPROPRIES DOIT ETRE ENVISAGE AVANT UN identique (n=994) ainsi que dans l’étude FIT (Fracture Intervention Trial) (n=6 459). Dans les études d’efficacité
TRAITEMENT ORAL PAR BISPHOSPHONATES CHEZ LES PATIENTS AYANT UNE DENTITION EN MAUVAIS ETAT. initiales, l’alendronate à la dose de 10 mg par jour pendant 3 ans, a entraîné des augmentations moyennes de la DMO
Pendant le traitement, ces patients doivent éviter, si possible, les interventions dentaires invasives. La chirurgie au niveau du rachis lombaire, du col du fémur, et du trochanter respectivement de 8,8 %, 5,9 %, et 7,8 %, par rapport
dentaire peut aggraver l’état des patients développant une ostéonécrose de la mâchoire pendant un traitement par au placebo. La DMO du corps entier a également augmenté de façon significative. Il y a eu une réduction de 48 % du
bisphosphonate. Pour les patients nécessitant une intervention dentaire, il n’y a pas de données disponibles taux de patientes présentant une ou plusieurs fractures vertébrales dans le groupe traité par l’alendronate par
suggérant qu’une interruption du traitement par bisphosphonate réduise le risque d›ostéonécrose de la mâchoire. rapport au groupe placebo (alendronate 3,2 % et placebo 6,2 %). Dans l’extension à 2 ans de ces études, la DMO au
Le jugement clinique du médecin traitant doit guider la conduite à tenir pour chaque patient basée sur l›évaluation niveau du rachis et du trochanter a continué d’augmenter et la DMO du col du fémur et du corps entier s’est
du rapport bénéfice/risque individuel. Durant un traitement par bisphosphonates, chaque patiente doit être incitée maintenue. L’essai FIT comprenait deux études contrôlées versus placebo avec l’alendronate en utilisation
à maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire, à faire des contrôles dentaires réguliers, et à informer de tout quotidienne (5 mg par jour pendant 2 ans et 10 mg par jour pendant un à deux ans supplémentaires): · FIT 1: Une
symptôme bucco-dentaire tel que mobilité des dents, douleur ou gonflement. Chez les patientes prenant des étude de 3 ans chez 2027 patientes ayant au moins une fracture (tassement) vertébrale. Dans cette étude,
bisphosphonates, des douleurs osseuses, articulaires et/ou musculaires ont été rapportées. Depuis la mise sur le l›administration quotidienne d›alendronate a réduit l’incidence d’au moins une nouvelle fracture vertébrale de 47 %
marché, ces symptômes ont rarement été graves et/ou handicapants. Le délai d’apparition se situait entre un jour et (alendronate 7,9 % et placebo 15,0 %). De plus, une réduction statistiquement significative a été observée sur
plusieurs mois après le début du traitement. Chez la plupart des patientes, les symptômes ont disparu après l’arrêt l’incidence des fractures de la hanche (1,1 % et 2,2 %, soit une réduction de 51 %). · FIT 2: Une étude de 4 ans chez
du traitement. Chez certaines d’entre elles, les symptômes ont réapparu lors d’un autre traitement avec le même 4432 patientes ayant une masse osseuse basse mais sans fracture vertébrale préexistante. Dans cette étude, dans
médicament ou un autre bisphosphonate. Les patientes doivent être averties que si elles oublient une dose de l›analyse du sous-groupe des femmes ostéoporotiques (37 % de la population globale qui correspond à la définition
DROMAX 70 mg, elles doivent la prendre le lendemain matin du jour où elles s’en aperçoivent. Elles ne doivent pas de l›ostéoporose ci-dessus), a été observée une différence significative de l›incidence des fractures de la hanche
prendre deux comprimés le même jour, mais doivent revenir à la prise hebdomadaire du comprimé en se basant sur (alendronate 1,0 % et placebo 2,2 %, soit une réduction de 56 %) et de l’incidence d’au moins une fracture vertébrale
le jour choisi initialement. L’alendronate ne doit pas être administré chez les patientes qui présentent une insuffisance (2,9 % et 5,8 %, soit une réduction de 50 %). Effets biologiques: Au cours des études cliniques, des diminutions
rénale lorsque le taux de filtration glomérulaire est inférieur à 35 ml/min. Les causes d’ostéoporose autres qu’un asymptomatiques, légères et transitoires de la calcémie et de la phosphorémie ont été respectivement observées
déficit en estrogènes et l’âge doivent être prises en considération. L’hypocalcémie doit être corrigée avant de chez environ 18 et 10 % des patientes prenant de l’alendronate 10 mg/jour par rapport à environ 12 et 3 % des
commencer le traitement avec l’alendronate. De même les autres troubles du métabolisme osseux (tels que les patientes prenant du placebo. Cependant, les incidences des diminutions de la calcémie à un taux < 8,0 mg/dl (2,0
déficits en vitamine D et l’hypoparathyroïdisme) doivent être efficacement corrigés. Chez les patientes présentant mmol/l) et de la phosphorémie à un taux ) à 2,0 mg/dl (0,65 mmol/l) ont été similaires dans les deux groupes de
ces troubles, la calcémie et les symptômes d’hypocalcémie doivent être surveillés lors du traitement par DROMAX. traitement. Propriétés pharmacocinétiques: Absorption Par rapport à une dose de référence administrée par voie
En raison des effets positifs de l’alendronate sur la masse osseuse, une diminution de la calcémie et de la intraveineuse, la biodisponibilité absolue de l’alendronate chez la femme par voie orale est d’environ 0,64 % pour des
phosphorémie peut survenir plus particulièrement chez les patientes prenant des glucocorticoïdes chez lesquelles doses allant de 5 à 70 mg lorsqu’on l’administre à jeun après une nuit et deux heures avant un petit déjeuner normal.
l’absorption du calcium peut être diminuée. Elle est habituellement faible et asymptomatique. Cependant, il y a eu Lorsque l’alendronate est administré une heure ou une demi-heure avant un petit déjeuner normal, la biodisponibilité
des cas d’hypocalcémie symptomatique, parfois sévères et souvent survenus chez des patientes ayant un terrain est diminuée de façon identique (valeur estimée à 0,46 % et 0,39 %). Dans les études réalisées dans l’ostéoporose,
prédisposé (par exemple hypoparathyroïdisme, déficit en vitamine D et malabsorption du calcium). Le fait d’assurer l’alendronate a été efficace lorsqu›on l›a administré 30 minutes au moins avant les premiers aliments ou boissons de
un apport adéquat en calcium et en vitamine D est donc particulièrement important chez les patientes recevant des la journée. La biodisponibilité a été quasi-nulle lorsque l’alendronate a été administré au cours d›un petit déjeuner
corticoïdes. Fractures atypiques du fémur: Des fractures fémorales atypiques sous-trochantériennes et diaphysaires normal ou dans les deux heures qui ont suivi. L›administration concomitante d›alendronate avec du café ou du jus
ont été rapportées sous bisphosphonates, principalement chez des patients traités au long cours pour ostéoporose. d’orange a réduit sa biodisponibilité d’environ 60 %. Chez le sujet sain, l’administration de 20 mg de prednisone par
Ces fractures transverses ou obliques courtes peuvent survenir sur n’importe quelle partie du fémur du dessous du voie orale (3 fois par jour pendant 5 jours) n’a pas produit de changement cliniquement significatif de la
petit trochanter jusqu’au dessus de la zone supracondylienne. Ces fractures surviennent après un traumatisme biodisponibilité orale de l’alendronate (augmentation moyenne comprise entre 20 % et 44 %). Distribution: Les
minime ou sans traumatisme, et certaines patientes présentent une douleur dans la cuisse ou l’aine, souvent associée études chez le rat à la dose d’ 1mg/kg par voie intraveineuse montrent que l’alendronate initialement réparti dans les
à des signes radiologiques de fractures de stress, des semaines ou des mois avant la survenue de la fracture tissus mous, est ensuite rapidement redistribué au niveau de l’os ou excrété dans les urines. Le volume moyen de
fémorale. Les fractures sont souvent bilatérales; par conséquent, le fémur controlatéral doit être examiné chez les distribution à l’équilibre est au moins de 28 l. chez l’homme. Après administration d’alendronate per os à doses
patients traités par bisphosphonates ayant eu une fracture fémorale diaphysaire. Une mauvaise consolidation de ces thérapeutiques, les concentrations plasmatiques sont trop faibles pour permettre une détection analytique (< 5 ng/
fractures a été également rapportée. L’arrêt du traitement par bisphosphonates chez les patients chez lesquels une ml). La liaison aux protéines plasmatiques est d’environ 78 %. Métabolisme: Aucun métabolisme de l’alendronate n’a
fracture fémorale atypique est suspectée, doit être envisagé en fonction de l’évaluation du bénéfice/risque pour le été mis en évidence, ni chez l’homme ni chez l’animal. Excrétion: Après administration par voie intraveineuse d’une
patient. Durant le traitement par bisphosphonates, les patients doivent être informés que toute douleur au niveau de dose unique d’alendronate marqué au C14, environ 50 % de la radioactivité est excrétée dans les urines dans les 72
la cuisse, de la hanche ou de l’aine doit être rapportée et tous les patients présentant de tels symptômes devront être heures. Peu ou pas de radioactivité n’est retrouvée dans les fèces. A la suite d’une dose intraveineuse de 10 mg, la
examinés pour rechercher une fracture fémorale atypique. Excipients: Ce médicament contient du lactose. Les clairance rénale de l’alendronate est de 71 ml/mn, et la clairance systémique ne dépasse pas 200 ml/mn. Les
patientes ayant un problème héréditaire rare d’intolérance au galactose, une galactosémie congénitale, un syndrome concentrations plasmatiques diminuent de plus de 95 % dans les 6 heures qui suivent l’administration par voie
de malabsorption du glucose et du galactose ne doivent pas prendre ce médicament. Interactions avec d’autres intraveineuse. On estime que la demi-vie terminale chez l’homme est supérieure à 10 ans, reflétant ainsi la libération
médicaments et autres formes d’interactions: En cas d’administration concomitante, il est probable que les de l’alendronate à partir du squelette. Chez le rat, l’alendronate n’est pas excrété par les systèmes rénaux de
aliments et les boissons (y compris l’eau minérale), les médicaments contenant du calcium, les antiacides, ainsi que transport acides ou basiques. L’alendronate n’est donc pas susceptible d’interférer avec d’autres substances sur ce
d’autres médicaments administrés par voie orale interfèrent avec l’absorption d’alendronate. Par conséquent, les système d’excrétion chez l’homme. DONNEES PHARMACEUTIQUES: Incompatibilités: Durée de conservation: 2
patientes doivent attendre au moins 30 minutes après la prise de l’alendronate avant de prendre tout autre ans. Précautions particulières de conservation: A conserver à une température ne dépassant pas 30°C: Nature et
médicament par voie orale. Aucune autre interaction médicamenteuse ayant une signification clinique n’est contenu de l’emballage extérieur: 04 comprimés dans un blister introduit dans un étui (PVC /PVDC /Aluminium
attendue. Au cours des études cliniques, un certain nombre de patientes ont reçu des estrogènes (par voie vaginale, imprimé). CONDITIONS DE DELIVRANCE: Liste I. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE: 13/05/2014. NUMERO(S)
cutanée, ou orale) alors qu’elles étaient traitées par l’alendronate. Aucun effet indésirable lié à cette association n’a D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE:………………………………. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR
été observé. En raison de l’irritation gastro-intestinale associée à la prise d’AINS, la prudence est de règle en cas de LE MARCHE: Biopharm Spa, 18, Rue de zone industrielle, Route de la gare, HaoucheMehieddine, Réghaia, Alger,
prise concomitante d’alendronate. Bien qu’aucune étude d’interaction spécifique n’ait été réalisée, l’alendronate a Algérie.
ÉVÈNEMENT

Manifestations osseuses
de la drépanocytose
Par le Pr Mohamed Bradai *

Résumé: la drépanocytose st caractéri- irréversibles, hyperdenses et l’occlusion rouge. Cliniquement, il se manifeste par
sée par 3 ordres de signes: l’anémie, les des territoires à circulation terminale, un œdème douloureux, siégeant au ni-
crises douloureuses vaso-occlusives et en majorité, au niveau des veinules veau des mains et/ou des pieds, accom-
les infections. L’évolution est émaillée post-capillaires, à l’origine des deux pagné de caractères inflammatoires:
par des crises aigues, qui peuvent enga- manifestations principales: l’hémolyse chaleur et rougeur locale, la peau est
ger le pronostic vital, ou fonctionnel. A chronique et les accidents vaso-occlu- tendue, réalisant un aspect de dermo-
l’âge adulte apparaissent les complica- sifs, responsables des crises aiguës, et épidermite. Des séquelles atrophiques
tions dégénératives. à plus long-terme, des complications sont possibles.
L’os est une des cibles majeures de dégénératives chroniques. L’atrophie
la drépanocytose, chez l’enfant, sous splénique progressive, due à l’infarcis-
forme, essentiellement, de manifesta- sement répété, aboutit à une véritable
tions aiguës, crises vaso-occlusives et auto-splénectomie, qui expliquerait la
infections et plus rarement, à cet âge, fréquence des épisodes infectieux à
de manifestations chroniques, ostéopé- germes encapsulés, troisième caracté-
nie et ostéoporose, ostéonécrose asep- ristique de la maladie.
tique, plus fréquentes chez l’adulte. On décrira, dans cet article, les manifes-
La douleur reste le maître-symptôme tations ostéo-articulaires observées, au
de la maladie, liée à la vaso-occlusion. cours de la maladie drépanocytaire.
Les crises douloureuses peuvent être
simples, résolutives ou, au contraire, 1 Crises vaso-occlusives osseuses
peuvent se compliquer d’infarctus os- Dites crises douloureuses, elles sont la Figure 1: Dactylite, chez un nourrisson drépanocytaire
seux, de nécrose médullaire étendue, conséquence de la falciformation, qui
d’ostéite. Les nécroses épiphysaires, entraîne une obstruction distale de la 1.2 Crises des os longs
particulièrement de la hanche sont fré- circulation sanguine, source d’ischémie Plus fréquentes chez l’enfant et l’ado-
quentes, sources d’invalidité. L’ostéopé- et de douleurs. Elles sont la première lescent, tous les os longs peuvent être le
nie, voire, l’ostéoporose sont un autre cause de morbidité et d’hospitalisation siège d’une CVO aiguë drépanocytaire;
facteur de morbidité, qui s’accroît avec de la maladie drépanocytaire et sont, mais, avec une prédilection au niveau
l’âge du patient et la sévérité de sa aussi, au centre de la pathologie, aussi de l’humérus, du tibia et le fémur. Le
forme clinique. bien chez l’enfant, que chez l’adulte. site est variable, diaphysaire ou supra-
Elles sont, pour la plupart, osseuses ou métaphysaire. L’expression clinique est
Mots clés: drépanocytose, crises vaso- ostéo-articulaires, affectant les os longs dominée par une douleur osseuse, d’ap-
occlusives, infarctus osseux, ostéomyé- et les os plats et courts, principalement, parition progressive ou brutale; parfois,
lite, nécrose épiphysaire, ostéoporose. le rachis lombaire ou sacré, les méta- précédée de malaise, souvent sponta-
physes des os longs et les côtes. née ou provoquée par une cause locale
INTRODUCTION Les crises, même peu sévères; mais, (immobilisation), ou générale: effort
La drépanocytose (du grec drepanon, répétées et rapprochées, représentent physique, exposition prolongée au froid,
faucille), également, appelée hémoglo- un handicap, source d’échec scolaire, insolation, déshydratation….etc.).
binose S, sicklémie, ou anémie à cel- socioprofessionnel et un impact psy- La douleur peut être intense, profonde,
lules falciformes (sickle-cell anemia, en chologique, difficilement supportable, à type de broiement, de torsion, insom-
anglais), est une maladie héréditaire de pour le malade lui- même et sa famille. niante «fracturaire» et peut être la cause
l’hémoglobine, la protéine assurant le d’une impotence fonctionnelle, majorée
transport de l'oxygène, dans le sang. 1.1 Dactylite, ou syndrome pieds-mains par l’immobilisation. Un œdème et une
La physiopathologie de la drépanocy- (figure 1): chaleur locale peuvent être retrouvés;
tose est complexe ayant, pour point Par infarctus de moelle hématopoïé- surtout, sur les os relativement appa-
commun, l’existence, chez un patient, tique des carpes, métacarpes, tarses, rents (cubitus, radius, tibia, péroné),
d’au moins un allèle  globine de type métatarses et des phalanges, c’est un avec même limitation réactionnelle de
S, allèle, dont le codon 6 GAG est muté mode de révélation, fréquent, de la dré- l’articulation proche, sans véritable at-
en GTG, et ne code plus pour un rési- panocytose, qui s’observe chez le nour- teinte articulaire [2].
du glutamate hydrophile (HbA); mais, risson et le très jeune enfant, et il est
pour une valine hydrophobe (HbS). considéré comme un critère de sévérité 1.3 Les crises vertébrales
Cette hémoglobine anormale (HbS) a la de la maladie drépanocytaire, quand il Sont fréquentes, souvent associées aux
faculté de polymériser à l'état désoxy- survient avant l’âge d’un an [1]. Une ré- crises des os longs; surtout, chez l’ado-
géné, en longues fibres, entraînant la action périostée est habituelle. L’adulte lescent et l’adulte. Elles se manifestent
régidificaion et la déformation érythro- ne souffre pas de ce syndrome, car par des douleurs vives du rachis dorsal
cytaire, avec formation de drépanocytes ces sites ne contiennent pas de moelle et lombaire, aggravées par l’immobilisa-

40 Santé-MAG N°51 - Mai 2016


ÉVÈNEMENT

tion. L’examen retrouve une rectitude, germes en cause sont la salmonelle par des douleurs, ou une fistule. Une sé-
en rapport avec une contracture para- (53%), le staphylocoque doré (16%) et questrectomie est, souvent, nécessaire
vertébrale. Les formes étendues sévères l’Escherichia coli (11%). pour tarir l'écoulement.
peuvent être à l’origine d’une dyspnée Le tableau clinique est marqué par une
et donc, d’hypoxie, qui peut évoluer vers fièvre associée à une arthralgie.
un syndrome thoracique aigu (STA) [3]. Les complications les plus fréquentes
sont: la raideur, très fréquente, la luxa-
1.4 Crises thoraciques tion, surtout fréquente au niveau de la
La douleur siège, essentiellement, au hanche (figure 3).
niveau des côtes et/ou du sternum. Elle Des spondylodiscites ont, également,
peut être uni, ou bilatérale et peut en- été décrites, au niveau du rachis cervi-
gendrer, dans les formes étendues, une cal, dorsal ou lombaire. Figure 3: Arthrite septique à Staphylocoque Aureus,
dyspnée, source d’hypoxie, facteur favo- Le traitement médical, après avoir isolé sur ostéonécrose
risant l’installation d’un STA. Cela justifie le germe, est, le plus souvent, suffisant
5 Arthrites aseptiques
un traitement rapide des douleurs thora- (antibiothérapie, associée à une immo-
C’est une complication mal connue et
ciques et même vertébrales, pour éviter bilisation par minerve, ou corset) et la
pourtant, non exceptionnelle. Il s’agit
une complication redoutable, qui est le chirurgie n'est nécessaire qu'en cas
de mono-arthrites réactionnelles à un
syndrome thoracique aigu (STA) [3]. d'instabilité, ou de troubles radiolo-
infarctus de voisinage (souvent, la tubé-
giques.
rosité tibiale antérieure, ou un cotyle
2 Infarctus osseux et ostéomyélite aigue La prise en charge retardée, ou négligée,
fémoral), qui touche surtout le genou
L’infarctus osseux peut être unique, aboutit à une forme d’évolution subai-
et s’accompagne d’une fièvre à 38°C,
ou multiple et se traduit par une crise guë ou chronique, qui pose un sérieux
associée à une polynucléose neutro-
osseuse persistante, qui ne cède pas au problème thérapeutique: orthopédique
phile. Ce tableau peut imposer pour une
traitement antalgique habituel. L’infarc- et antibiotique.
infection; mais, la ponction articulaire
tus peut être localisé précisément à un Des séquelles de fibrose ostéo-médul-
redresse le diagnostic, car elle ramène
territoire osseux (os long, vertèbres, laires peuvent s’observer radiologique-
un liquide stérile pauci-cellulaire.
cotes et sternum) (figure 2), avec ment, lors de l’évolution de l’infarctus
œdème péri-lésionnel. La symptoma- osseux.
6 Infarctus médullaire étendu
tologie clinique réalise une crise fébrile,
La nécrose médullaire étendue (NME)
associée à une hyperleucocytose et une
est définie par une nécrose de plus de
élévation de la vitesse de sédimentation
50 % du tissu myéloïde et du stroma de
(VS); mais, qui n’est, toutefois, pas spé-
la moelle hématopoïétique. La nécrose
cifique. La présence d’un épanchement
affecte, surtout, les os longs, sources
articulaire peut se voir, en cas d’infarc-
d’embolie graisseuse, à l’origine de sur-
tus épiphysaire.
venue de certains STA [5].
Cette symptomatologie doit, toujours,
Suspecté devant une douleur persis-
faire évoquer une ostéomyélite aiguë
tante au-delà des délais habituels de
(tableau 1), dont le diagnostic différen-
guérison, voire s’intensifier, de plus en
tiel est, souvent, très difficile; surtout
plus difficile à soulager, même avec des
que l’ostéomyélite se développe sur un
dérivées morphiniques. L’examen cli-
foyer d’infarctus osseux [4] et doit être
nique peut retrouver, outre les foyers
évoquée sur l’intensité de la fièvre et
initiaux persistants, de nouveaux sites
l’augmentation importante de la VS.
Figure 2: Infarctus osseux, tiers inférieur du tibia douloureux et l’apparition, en regard
Une radiographie, à la période initiale,
des os superficiels, de signes inflam-
n’apporte aucune aide. Le signe radiolo-
4 Ostéomyélite Chronique matoires, avec rougeur, œdème et une
gique, le plus précoce, reste la réaction
Elle apparaît, le plus souvent, au cours chaleur locale. L’état général s’altère, la
périostée, avec décollement du périoste;
de l'évolution d'une ostéomyélite aigue; fièvre est très élevée, en rapport avec un
mais, qui reste un élément retardé, par
mais, elle peut, également, survenir sans état inflammatoire, sans nécessairement
rapport à la clinique. L’échographie peut
phase aiguë apparente et se manifester une infection sous-jacente.
apporter des éléments intéressants, elle
localise le décollement cutané et guide
la ponction chirurgicale. Infarctus osseux Ostéomyélite
La scintigraphie peut avoir un apport, Fièvre Elevée >38,5 Très élevée >40
dans le diagnostic de l’ostéomyélite. VS Accélérée Très accélérée
La recherche bactériologique doit être PN <15000 >15000
pratiquée: hémoculture, prélèvement Ferritinémie Très élevée Modérément élevée
cutané, s’il s’agit d’une porte d’entrée; Scintigraphie osseuse Zone arrondie ne fixe pas Hyperfixation
voire, ponction, au bloc opératoire, sous l’isotope Réaction périostée
anesthésie générale. Echographie Absence de décollement Décollement du périoste
périosté Epanchement sous-périosté (>4mm)
3 Les arthrites infectieuses Bactériologie: Négatif Salmonelles (non Typhi)
Elles sont plutôt rares, habituellement Ponction du décollement/articulaire Staphylocoque doré
associées à une ostéomyélite. Les Tableau 1: Elément différentiels, entre l’infarctus osseux et l’ostéomyélite aigue

N°51 - Mai 2016 Santé-MAG 41


ÉVÈNEMENT

L’apparition d’une dyspnée constitue L’examen clinique retrouve, au début, une


une menace de STA, due aux throm- douleur de la hanche, provoquée par la
boses pulmonaires, en rapport avec des rotation interne. Mais, la recherche de
embolies graisseuses. cette complication très fréquente, doit
Sur le plan biologique, l’état Inflamma- être, également, systématique, lors du
toire se traduit par une CRP très élevée, suivi des malades; car, dans près d’un cas
ainsi que la VS et une polynucléose neu- sur deux, l’atteinte est asymptomatique,
trophile, et une élévation importante ou peu symptomatique. La radiographie
des LDH (>4N), qui constitue un critère standard doit apprécier: la morphologie,
de sévérité de la crise. L’aggravation la régularité et la sphéricité de la tête
importante de l’anémie, doit faire sus- fémorale et sa taille, l’existence d’une dis-
pecter la nécrose médullaire étendue, section sous-chondrale, la morphologie
surtout si celle-ci est associée à une du col du fémur, en évaluant le raccour-
pancytopénie, un effondrement des ré- cissement et l’élargissement du col; en-
ticulocytes et une élévation importante suite, la recherche des signes d’arthrose:
des LDH. Le médullogramme, si néces- pincement articulaire, une ostéophytose,
saire, confirmera le diagnostic. Cet état une condensation et des géodes. Si le
de pancytopénie doit, toujours, faire signe radiologique le plus précoce est
évoquer une carence en folates, chez les une densification au sein de la tête fémo-
patients non supplémentés, qui peuvent rale, la radiographie standard a, surtout,
se démasquer à l’occasion d’une crise un intérêt, pour rechercher une dissection
simple, ou d’infection intercurrente. sous-chondrale. En effet, c'est l'examen
le plus fiable, pour rechercher la classique
7 Nécroses épiphysaires (figure: 4, 5) coquille d'œuf, ou la perte de la sphéri-
L’infarctus épiphysaire touche, avec pré- cité de la tête fémorale. Celle-ci doit être
dilection, la tête fémorale; mais, égale- recherchée, essentiellement, sur le cliché
ment, la tête humérale. La nécrose de de profil, qui a l'avantage de mettre la
la tête humérale est, longtemps, bien hanche en décoaptation et donc, de faire
supportée, car l’articulation est non por- apparaître la coquille d'œuf. Quant à la
tante. Les épiphyses distales du fémur, perte de la sphéricité, elle se voit, aussi,
proximales du tibia, distales de l’humé- plus précocement, sur le cliché de profil,
Figure 4: Ostéonécrose de la tête fémorale gauche
rus, sont plus rarement atteintes. La du fait du siège antéro-supérieur. Le pro-
chez une fille de 9 ans (SS)
nécrose de la hanche peut survenir aussi fil le plus fiable, pour mettre en évidence
bien chez l’enfant que chez l’adulte [6]. la dissection sous-chondrale, reste le pro-
Lorsqu’elle survient chez l’enfant, elle fil de Ducroquet, qui décoapte la hanche;
entraîne des séquelles, non seulement au c'est le faux profil de Lequesne, pratiqué
niveau de la tête; mais, aussi, au niveau en charge, qui montre le mieux l'enfonce-
du col du fémur. ment du séquestre.
Lorsqu’elle survient à l’âge adulte, la né- La résonance magnétique nucléaire
crose prend les mêmes caractéristiques montre, en général, un hyposignal (as-
que les autres nécroses de l’adulte, pect gris) des têtes fémorales, en raison
évoluant rapidement vers l’arthrose, de la présence d'îlots érythropoïétiques
responsable d’un handicap fonctionnel importants, dans la tête fémorale conte-
important. Une atteinte bilatérale est re- nant du fer et donnant, donc, un hypo-
trouvée chez la moitié des malades [6, 7]. signal relatif, par rapport à la graisse. Si
La physiopathologie de la nécrose épi- la ligne de démarcation concave, vers le
Figure 5: Ostéonécrose de la tête humérale
physaire est complexe. Elle comporte haut, reste le meilleur signal de diagnos-
des phénomènes ischémiques, au ni- tic pour l'ostéonécrose, d'autres anoma- 8 Ostéoporose
veau de la circulation très terminale lies peuvent être retrouvées, telle qu'un L’ostéoporose est caractérisée par
de l’artère circonflexe postérieure; les piqueté hétérogène de la tête fémorale, une diminution de la masse osseuse,
épanchements répétés de la synovite qui doit faire évoquer des anomalies avec risque de fractures pathologiques
entraînent une hyperpression et des dans la tête fémorale. (figure 6). Des études ont également
effets toxiques. Le dépistage précoce A la suite de cette démarche diagnos- montré, chez les patients syndromes
de cette atteinte de la tête fémorale est tique, le diagnostic d'ostéonécrose peut drépanocytaires, une diminution glo-
à faire, devant toute crise douloureuse, être éliminé, ou confirmé. Une fois le bale de la densité osseuse, attribuée,
anormalement prolongée, d’un membre diagnostic d'ostéonécrose confirmé, également, à l’hyperplasie de la moelle.
inférieur; en particulier, si elle siège au celle-ci doit être classée en deux caté- Une haute prévalence de l’ostéopénie et
niveau du bassin ou du fémur; ou d’une gories: ostéonécrose débutante à tête de l’ostéoporose ont été décrites, chez
gêne fonctionnelle appréciée sur la parfaitement sphérique, sans perte de la les adultes drépanocytaires [8].
douleur, la limitation du périmètre de la sphéricité et sans dissection sous-chon- La mesure de la densité minérale os-
marche, l’existence ou non d’une boite- drale; à l'inverse ostéonécrose évoluée seuse (BMD) est un bon index du sta-
rie, et la mobilité articulaire, principale- avec une dissection sous-chondrale, ou tut osseux et le meilleur prédicateur
ment à l’abduction. un enfoncement du séquestre. du risque de fracture [8]. La Dual ener-
42 Santé-MAG N°51 - Mai 2016
ÉVÈNEMENT

gyX-ray absorptiometry (DEXA) est un


excellent examen de choix, non invasif Résistance aux antibiotiques:
pour des mesures répétées de la den-
sité osseuse, de grande précision (1%)
et assurant une faible exposition aux
un mort, toutes les trois
radiations.
secondes, en 2050

Figure 6: Aspect d’ostéoporose avec des vertèbres


en H

CONCLUSION
Les manifestations ostéo-articulaires
sont nombreuses, au cours de la dré-
panocytose et elles sont, souvent, au
premier plan. Leur début peut être très
précoce dans l’enfance; mais, pouvant,
parfois, être révélatrices chez l’adulte.
Le problème de diagnostic différentiel
avec les complications infectieuses.
L’ostéoporose est une complication tar-
dive. L’IRM améliore la prise en charge Dix millions de personnes supplémen- penser les laboratoires qui dévelop-
radiologique des lésions ostéo-articu- taires, par an; soit, une toutes les trois peraient un nouvel antibiotique, à
laires; notamment, par la détection des secondes, pourraient décéder à cause travers une prime d'un milliard de
lésions infra-cliniques, la distinction de la résistance aux antibiotiques, à dollars. "Il faut arrêter de prendre des
entre infarctus et ostéomyélite. l'horizon 2050, a indiqué le rapport antibiotiques comme des bonbons", a
final d'une grande étude britannique. insisté Jim O'Neill.
* Professeur Mohamed Bradai,
service d’hématologie - CHU de Blida.

C
hargé, par le gouvernement Depuis le début du lancement, mi-
britannique, de ce rapport 2014, de l'étude, plus d'un million
Références sur la résistance des antimi- de personnes sont mortes à cause
[1] Platt O.S, Brambilla D.J, Rosse W.F, Milner P.F, crobiens, l'économiste Jim d'une infection liée à la résistance
Castro O, Steinberg M.H, Klug P.P. Mortality in sickle
cell disease. Life expectancy and risk factors for O'Neill a souligné que des actions aux antibiotiques, souligne le rap-
early death. N. Engl. J. Med. 1994, 330, 1639-44. urgentes étaient nécessaires, pour port. Il estime que ce bilan pourrait
[2] Platt OS, Thorington BD, Brambilla DJ et al. Pain
in sickle cell disease. Rates and risk factors. N Engl J
éviter que la médecine préventive ne s'alourdir de quelque 10 millions de
Med 1991; 325: 11-16. retourne "au Moyen Age". décès supplémentaires, par an, d'ici
[3] Benjamin LG, Dampier CD, Jacox AK et al. "Il faut que cela devienne une priorité, 2050; soit, plus que le cancer au-
Guideline for the management of acute and chronic
pain in sickle cell disease. APS Clinical practice
pour tous les chefs d'Etat", a souligné jourd'hui, et coûter jusqu'à 100.000
Guidelines Series. N01 Glenview, IL, 1999. Jim O'Neill en proposant une batte- milliards de dollars, à l'économie
[4] Givner LB, Luddy RE et al. Etiology of rie de mesures à mettre en œuvre. mondiale.
osteomyelitis in patients with major sickle
hemoglobinopathies. J pediatr, 1981,99: 411. Le rapport appelle à un changement L'Organisation mondiale de la santé
[5] Godeau B, Bachir D, Randrianjohanny Aet drastique dans la manière d'utiliser (OMS) a averti, en novembre, que
al. Nécrose médullaire étendue et syndromes les antibiotiques, dont la surconsom- le phénomène représentait "un im-
drépanocytaires majeurs.Rev Med Interne 1994; 15:
25-9. mation et la mauvaise utilisation favo- mense danger" et que, si rien n'était
[6] Hernigou Ph, Galacteros F, Bachir D, Goutallier risent la résistance des "super-bacté- fait, la planète se dirigeait vers une
D. Histoire naturelle de la nécrose de la hanche de la ries". "ère post-antibiotique, dans lequel les
maladie drépanocytaire: à propos de 104 nécroses.
Rev Chir Orthop 1989; 75: 542-57. Il préconise le lancement d'une large infections courantes pourront recom-
[7] RAO V.M., FISHMAN M., MITCHELL D.G. et al..: campagne de sensibilisation du pu- mencer à tuer".
Painful sickle cell crisis: bone marrow patterns
observed with MR imaging. Radiology 1986; 161:
blic, largement "ignorant" des risques. La résistance aux antibiotiques, éga-
211-215. D'établir un fonds de recherche de 2 lement appelée l'antibio-résistance,
[8] Redouta G Moller, Jodi B-Segal, Sophile milliards de dollars. De réduire, for- survient lorsqu'une bactérie évolue et
Lanzkron. High prevalence and correlates of low
bone mineral density in young adults with sickle cell
tement, l'utilisation des antibiotiques devient résistante aux antibiotiques
disease. Am.j of hematol 2006;81, 236-241. dans l'élevage. Ou, encore, de récom- utilisés, pour traiter les infections

N°51 - Mai 2016 Santé-MAG 43


ÉVÈNEMENT

XI Journées Uro-Gynécologie (JUG), à Oran:


Le Pr Belkacem Chafi appelle à une synergie,
pour la prise en charge des couples infertiles
L’Association pour la Fertilité et la Reproduction (AFR) de l’Etablissement Hospitalier Universitaire d’Oran (EHUO) a orga-
nisé ses XIèmes Journées d’Uro-Gynécologie (JUG), le 29 et 30 avril 2016, dans l’amphithéâtre de cette structure.

Par Tanina Ait

A
cet effet, plus de 150 spécia- montre l’urgence à traiter la question en qu’en plus des examens biologiques et
listes, de différentes disci- synergie et les échanges électroniques cliniques, le frottis cervico-vaginal et la
plines médicales, urologues, permettent encore une plus grande opti- palpation des siens, auxquels la femme
gynécologues, chirurgiens, misation de nos actions individuelles et doit être soumise avant toute prescrip-
oncologues, psychiatres, épidémiolo- collectives, au bénéfice de nos patients». tion de contraceptif, on devra soumettre
gistes… venus de toutes les régions du Néanmoins, les progrès de la science la patiente à un questionnaire, au préa-
pays, y ont participé. Plusieurs théma- et la volonté des praticiens ne nous lable, afin de connaître ses antécédents.
tiques, liées à l’urologie et à la gynéco- dispensent pas de veiller à une régula- En l’occurrence, la sage-femme devra
logie, ont été présentées: la varicocèle, rité des naissances; le cap de plus de constituer un fichier de ses patientes,
les fistules uro-génitales, l'incontinence 1.000.000 de nouveau-nés, chaque an- régulièrement mis à jour. Aussi, si la pa-
urinaire, chez la femme, la prise en née, font que tous les efforts déployés, tiente fume, la contraception orale est à
charge des prolapsus, la chirurgie par au plan médical, s’avéreront vains, pour proscrire, sous peine d’accidents cardio-
laparoscopie, avec des démonstrations la prise en charge de la santé maternelle vasculaires; auquel cas, la sage femme
sur vidéo, ainsi que la fertilité dans le et infantile. risque d’être poursuivie en justice, si elle
couple et la problématique étant d’opti- C’est dans ce souci que l’intervenant contrevient au protocole.
miser leur prise en charge. aura à consacrer l’après midi de la jour- Enfin, le Pr Chafi se désolera de l’addic-
Le Pr B. Chafi, modérateur de séance, en née du 30 avril, à l’hôtel le Méridien tion d’un plus grand nombre de jeunes
présentant le problème de l’infertilité, d’Oran, à une formation sur la contra- filles au tabac et en tant que membre
dans le couple, soulignera que les der- ception, à l’intention des sages-femmes. expert de la lutte anti-tabac il mettra en
niers développements de la science, en Ceci dit le conférencier présentera les garde contre un phénomène nouveau
l’occurrence, font que la collaboration, différents types de contraception, tout étranger, jusque-là, à notre culture; à
entre urologues et gynécologues, est en précisant qu’il n’y a pas de forme savoir, la pratique de la chicha.
rendue nécessaire; car, pendant long- idéale; mais, chaque modèle est à choi- Aussi, fera-il remarquer qu’une bouffée
temps, les spécialistes traitaient, chacun sir en fonction du profil de la femme. de ce poison est 20 fois plus nocive que
de son coté, sa patiente et son patient. Aussi, il a expliqué aux sages femmes la consommation d’une cigarette.
Cette pratique s’est avérée peu perfor- Il rappellera, donc, que le tabagisme,
mante, du fait d’absence de synergie chez la femme, entraîne les cancers du
entre praticiens; ce, d’autant que l’avan- sein, du col de l’utérus, un problème
cée en âge du couple, a contrario, ren- d’infertilité, une puberté tardive et une
dait caduque la possibilité de fertilité. ménopause précoce.
A la lumière de ce qui précède, il est En conclusion, le Pr Chafi exhortera les
clair qu’aujourd’hui, le consensus est sages-femmes à prendre en charge leurs
établi sur le fait qu’on ne peut plus par- patientes, avec toutes les compétences
ler d’infertilité, chez la femme, ou chez que leur confère leur métier; à savoir, les
l’homme, séparément; mais, celui du conseils en matière d’allaitement mater-
couple. Ce d’autant qu’à l’heure actuelle, nel, pratique de nos ancêtres un peu en
l’environnement a, de plus en plus, un déperdition, de nos jours, est la meil-
impact négatif sur la spermatogenèse leure des contraceptions.
et l’ovogenèse; c’est ce qui est constaté, Par ailleurs, le rôle de la sage-femme est
du reste, en consultation où, justement, de veiller, également, au dépistage des
les conséquences du stress oxydatif, sur patientes du cancer du col utérin et du
les cellulaires spermatozoïdes, ne sont sein.
pas le moindre problème, avec l’endo- Aussi, à l’écoute de cet éminent prati-
métriose et les syndromes des ovaires cien, on retiendra, entre-autres, que le
poly kystiques, fera savoir le Pr Chafi. métier de sage-femme est, par consé-
Aussi, dira t-il «si, par le passé, nous quent, une vocation, voire, un sacer-
recevions 5% de couples infertiles, sur doce; c'est-à-dire, l’amour du prochain,
l’ensemble de la consultation, nous Pr Belkacem Chafi comme ce que doivent être toutes les
atteignons, aujourd’hui, les 20%; ce qui actions, dans le domaine de la santé

44 Santé-MAG N°51 - Mai 2016


ÉVÈNEMENT

Evaluation du traitement conventionnel,


chez une cohorte des patients,
suivis pour ȕ-thalassémie majeure
Par M. Bradai, F. Benmagherbi, A. Benomar, L. Cherif Louazani, K. Benhellal *

RÉSUMÉ INTRODUCTION (HBs, HIV et HCV) et la recherche des


La ȕ-thalassémie représente, de plus en La ȕ-thalassémie est une anémie hé- agglutinines irrégulières(RAI). Nous
plus, un problème de santé publique, molytique héréditaire la plus répandue avons recherché, dans les antécédents
en raison d’un nombre de patients sans dans le monde. Elle tient son nom du chirurgicaux, la notion de splénectomie.
cesse croissant. La prise en charge clas- fait de sa fréquence particulièrement L’évaluation du traitement chélateur du
sique, basée sur la transfusion sanguine élevée, dans le bassin méditerranéen. fer a été estimée sur l’observance du
et la chélation du fer, demeure chez Le traitement conventionnel repose sur traitement, la disponibilité des chéla-
nous problématique, malgré tous les les transfusions sanguines itératives et teurs et sur la tolérance. La surcharge
efforts consentis. Nous avons évalué la chélation du fer. L’hémochromatose en fer a été estimée sur le dosage de la
une cohorte de 38 patients thalassé- représente la complication majeure la ferritinémie, évaluée à distance de tout
miques, d’âge moyen de 17 ans, sur des plus redoutable, chez les patients poly- épisode infectieux, avec dosage de la
éléments cliniques et biologiques très transfusés; en particulier, les formes CRP et des transaminases, pour écarter
simples. sévères de thalassémie, avec installation toute surestimation des valeurs obte-
Après recueil des données, nous avons de lésions cardiaques, hépatiques et nues. D’autres examens biochimiques
noté un déficit statural dans 68% des endocriniennes(1,2). ont été pratiqués: Calcémie, ASAT, Al-
cas, pondéral dans 65% des patients, La chélation du fer est primordiale, dans bumine, Bilan lipidique (Triglycérides,
une surface corporelle inférieure la stratégie de la prise de la maladie, qui Cholestérol, LDL, HDL). Une ostéoden-
à 1,7 m2. doit être précoce et efficace; mais, aussi, sitométrie (DMO), à la recherche d’une
Le retard pubertaire est manifeste, chez compatible avec une bonne qualité de déminéralisation osseuse, a été réalisée
la majorité des malades. vie. La Déferroxamine (Desferal) est le chez un groupe de 11 patients.
L’Hb pré-transfusionnel est de 6.17 ± chélateur de référence (3); mais, reste
1.33 g/l. La ferritinémie moyenne est de très contraignant. RÉSULTATS
l’ordre de La Ferritinémie 5971± 3354 La mise sur marché de chélateurs oraux Trente-huit patients ont été ainsi éva-
ng/ml (743 – 13205ng/ml. efficaces a rendu la chélation plus ac- lués, d’âge moyen de17 ± 8 ans (3ĺ33
Une insuffisance des transfusions et de cessible, mieux acceptée et laisse espé- ans), 21 âgés de moins de 15 ans, et 17
la chélation sont, souvent, notées. rer de meilleurs résultats, à l’avenir. d’âge supérieur à 15 ans. Le Sex ratio:
La prévalence de l’hépatite post-trans- En Algérie, l’affection est fréquente et 22F/26G. Vingt-deux patients (près de
fusionnelle est faible. si la prise en charge transfusionnelle 58%) ont subi une splénectomie totale,
La vaccination anti-pneumococcique est relativement améliorée, la chélation pour hypersplénisme. L’âge moyen, lors
est constante. du fer reste encore problématique, ex- de la splénectomie, est de 12±5 ans. La
La densitométrie osseuse DMO, prati- posant les patients à un risque certain prophylaxie anti-infectieuse a été sys-
quée chez 11 patients, a retrouvé une d’hémochromatose mortelle. tématique, basée sur le pneumo 23 et
ostéoporose sévère. 9 d’entre eux, dont pénicillino-prophylaxie, assurée chez
5 symptomatiques, ont nécessité un PATIENTS ET MÉTHODES 100% des patients.
traitement par les biphosphonates. Nous avons évalué une cohorte de 38 Le déficit staturo-pondéral est mani-
A la lumière de ces résultats, on peut patients, suivis pour ȕ-thalassémie feste. Un déficit statural sévère est noté
conclure que les objectifs du traitement majeure, sur des éléments cliniques chez 63% des patients (DS (ı) < -2);
classique ne sont pas atteints, puisque et biologiques simples, suffisamment Le déficit pondéral est noté chez 66%
le seuil d’Hb transfusionnel n’est pas indicatifs sur la qualité du traitement des patients. L’évaluation de la matu-
atteint, le retard de croissance statu- classique; à savoir, la croissance staturo- ration pubertaire, a révélé, chez les pa-
ro-pondéral et pubertaire manifeste, et pondérale (taille et poids et évaluation tients de plus de 15 ans, un retard total
la plupart des patients souffrent d’une du déficit), la maturation pubertaire, chez 13, partiel chez 3 et une puberté
hémochromatose menaçante. selon la classification de Tanner, la qua- normale chez 1 d’entre eux.
La recherche d’alternatives au traite- lité du traitement substitutif, évaluée sur L’étude des antécédents transfusion-
ment classique est nécessaire, et la pré- la quantité et la qualité des concentrés nels a montré que 75% des patients ont
vention de la maladie est primordiale. globulaires (CG) transfusés, le rythme reçu leur première transfusion sanguine
transfusionnel et le taux d’Hb pré-trans- avant l’âge de 2 ans. Le nombre annuel
Mots clés: ȕ-thalassémie, transfusion fusionnel. de GC par patient est de l’ordre de 18
sanguine, hémochromatose, chélation Les risques, viral et immunologique, ont ± 8, le phénotype Rh Kell, est constant
du fer, ostéoporose été évalués sur les sérologies virales depuis l’année 2000.

N°51 - Mai 2016 Santé-MAG 45


ÉVÈNEMENT

Le rythme des TS est disparate, de 3 à au calcium et la vitamine D. TS. Ainsi, cette insuffisance en transfusion,
8 semaines. On note une très nette amélioration cli- d’origine multifactorielle, aura des consé-
L’Hb pré-transfusionnel est de 6.17 ± 1.33 nique, après 6 à 12 mois de traitement, et quences cliniques; surtout, sur le dévelop-
g/l. La recherche d’agglutinines irrégu- une amélioration du score à la DMO (Z: - pement et la croissance des patients, les
lières (RAI) n’est pratiquée que de façon 4,6 vs - 3,1), évaluée après 18 à 24 mois. Un déformations osseuses, et la perte de la
occasionnelle, ciblée quand on suspecte traitement hormonal (androgènothérapie, masse osseuse.
une allo-immunisation. Seules 3 situa- substitution par oestro-progestatifs, hor- La chélation du fer est le 2ème pilier du
mone de croissance) a été assuré, chez 3 traitement et demeure problématique.
tions positives ont été révélées (anti-C,
patients consentants. La ferritine reste un examen simple et
anti-E et anti-Jka).
reproductible, un indicateur assez fiable
Pour l’âge de début de la chélation: 50%
pour évaluer le degré de la surcharge
des patients ont reçu une chélation tar- Ferritine (ng/ml)
en fer.
dive (quand le malade a reçu plus de 40 Âge Moyenne (écart type) Extrêmes Dans notre cohorte, un retard et/ou une
à plus de 50 CG), 20% des patients après < 15 ans 3101,91± 1214.09 (743 – 7089) insuffisance de la chélation, sont notés.
l’âge de 6 ans, 47% entre 2 - 6 ans, et > 15 ans 6445,3± 3394.09 (1793 – 13205) Seule une minorité de patients sont au-
33% la chélation a été très tardive, après dessous du seuil critique de 2500 ng/ml,
6 ans. Ainsi, la chélation a été tardive DISCUSSION corrélé à une surcharge cardiaque sévère.
chez plus de 50% des patients. Cette Durant les deux dernières décennies, Or, une chélation efficace et précoce est
chélation a été irrégulière chez 90% des l'amélioration de la sécurité transfusion- déterminante, pour prévenir les dom-
patients, liée à la disponibilité irrégulière nelle et l'efficacité de la chélation ont mages irréversibles, liés à la surcharge
des traitements, l’observance médiocre, révolutionné la survie et la qualité de vie tissulaire.
les contraintes liées au Desferal, et parfois des patients thalassémiques, et ont trans- La majorité des patients, sont à priori, en
les effets secondaires majeurs spécifique à formé le pronostic de la maladie; autrefois, état d’hémochromatose majeure. La pra-
type de chélateur. constamment mortelle en bas âge, qui de- tique de l’IRM T2 sera d’un grand apport,
La ferritinémie 5971± 3354 ng/ml (743 – vient, de plus en plus, une maladie compa- pour évaluer, de façon précise, l’impor-
13205ng/ml). Le seuil critique de 2500 tible avec une survie prolongée. tance de la surcharge cardiaque. L’intensi-
ng/ml, corrélé à une atteinte cardiaque, Dans les pays développés, la survie est fication de la chélation est recommandée,
est dépassé chez 25 patients; soit, 68% de de l'ordre de 30 à 55 ans, et va dépendre, pour espérer d’inverser la balance du fer
l’ensemble des patients explorés. Seul 5 essentiellement, de l'observance au traite- et surtout, permettre une réversibilité des
patients ont une ferritine inférieure à 1000 ment médical (4, 5) et surtout, de la chéla- lésions, notamment cardiaques. Elle repo-
ng/ml, dont 3 ont reçu moins de 10 CG. tion, puisque 90% des patients compliants sera sur les traitements combinés syner-
L’analyse comparative de la ferritinémie, dépassent l'âge de 30 ans, lorsque moins gique, (Désféral en perfusion, associé à la
chez les 2 sous-groupes de patients, avant de 10% avec une mauvaise compliance Défériprone), ou alternés, dont le but est
et après 15 ans, a montré un taux signi- atteignent l'âge de 40 ans (6). d’optimiser la chélation, en conjuguant
ficativement plus élevé, dans le groupe Dans les pays en voie de développement l’efficacité de chaque drogue, réduire la
de plus de 15 ans (6445,3± 3394.09 vs et à forte prévalence de la maladie, la ma- toxicité imputable à chaque molécule.
3101,91± 1214.09); mais, le seuil critique de jorité des enfants thalassémiques majeurs La perfusion intraveineuse de hautes
2500ng/ml est dépassé dans les 2 sous- meurent avant l'âge de 20 ans, du fait de la doses de Désféral, jusqu’à 100 mg/Kg/j(7)
groupes de patients. Actuellement, 70% défaillance de la sécurité transfusionnelle et la majoration des doses de Déférasirox,
des patients sont traités par Déférasi- et de l'insuffisance de la chélation du fer, qui peuvent aller jusqu’à 40mg/kg/j, ont
rox, plus disponible, mieux toléré et plus liée au coût. permis une réversibilité des lésions myo-
accepté, par les patients. Chez 3 patients, Le pronostic de la ȕ-thalassémie dépen- cardiques (8).
qui reçoivent, depuis 18 mois, un traite- dra, ainsi, de la qualité de la prise en On peut améliorer l’observance du trai-
ment combiné (Défériprone en continu, à charge initiale. Le standard international, tement, en alternant les différents chéla-
raison de 75 mg/Kg/j, associé au Desféral: qui vise à atteindre le seuil Hb: 9 à 10 g/ teurs (Desferal/Déferiprone/Déferasirox).
40 mg/Kg/j 4jours/semaines), la ferritiné- dl TS de CGR, par la transfusion de 15 à20 Ainsi, le retard du développement statu-
mie est passée de 6700 ng/ml à 2900 ng/ ml/kg toutes les 3 è 4 semaines, est loin ro-pondéral et pubertaire sont la consé-
ml. d’être atteint, chez notre cohorte de pa- quence, à la fois, à l’insuffisance de la
Une hypocalcémie: 85 % (formule du cal- tients, puisque le seuil théorique de 9 g/ transfusion et de la chélation du fer et
cium corrigé). Le dosage des transami- dl n’est pas atteint et reste de l’ordre de ceci, malgré tous les efforts consentis,
nases ASAT (GOT) (UI/L):55.56 ± 30.75, en 6 à 7 g/dl. aussi bien dans l’amélioration de la poli-
rapport avec une surcharge hépatique en Cet état est la conséquence d’une dispo- tique transfusionnelle et une meilleure
fer. Sérologies HIV et HVC sont négatives, nibilité, souvent limitée, des concentrés disponibilité des chélateurs.Le traitement
on note un seul cas HBS positif. Le dosage globulaires phénotypés; ce qui retarde la classique a permis, certes, d’améliorer l’es-
des Triglycérides g/L: 1.61 ± 0.72 (élevée pratique de la transfusion sanguine. Un pérance et la qualité de vie de ces patients
chez 50%des pts). HDL Cholestérol: 0.26 ± autre élément est imputable aux diffi- (9,10), ainsi que la prolongation de la survie.
0.10 (diminuée chez 91%), LDL cholestérol: cultés socio-économiques, l’éloignement Toutefois, une optimisation du traitement,
0.58 ± 0.29 (normale). des patients des centres spécialisés, et la et une régularité de la prise en charge
Chez 11 patients, âgés de plus de 13 ans chronicité de la maladie, sont autant de sont une condition obligatoire, pour éviter
(18±3 ans), la DMO a retrouvé une ostéo- facteurs qui retardent à la consultation les effets délétères de la transfusion. Par
porose sévère (Z score moyen: - 3,8±2,9), et contribuent à l’espacement des trans- ailleurs les altérations osseuses, en parti-
ostéopénie chez 3 patients (Z-score: -2,3). fusions, qui peut aller jusqu’à 8 semaines. culier l’ostéoporose, émerge comme une
Cinq patients, qui ont présenté une symp- L’évaluation du rendement transfusionnel importante cause de morbidité (9). Les
tomatologie douloureuse osseuse, ont et la possibilité d’allo-immunisation ne facteurs favorisant sont: l’anémie, le taux
reçu un traitement par les biphosphonates peut se faire tant que la réalisation des d’Hb de base inférieur à 7g/dl contribue,
(3 par voie orale et 2 parentérale), associé RAI n’est pas systématique avant chaque significativement, à son installation; mais,

46 Santé-MAG N°51 - Mai 2016


ÉVÈNEMENT

l’hypogonadisme reste le facteur majeur. A long terme, il est économiquement plus (6) Karnon J, Zeuner D, Brown J et al. Lifetime
Dual energyX-ray absorptiometry (DEXA) rentable d’investir sur la greffe, que sur un treatment costs of beta-thalassemia major. Clin
a été assurée, non invasif pour des me- traitement transfusionnel, qui est, à la fois, Lab Haematol 1999; 21: 377-385.
sures répétées de la densité osseuse, onéreux à long-terme et de réalisation illu- (7) Hagacei A, Becker A, R Girot et al. Perfusion
de grande précision (1%) et assurant soire, à notre niveau. intraveineuse continue de déféroxamine
une faible exposition aux radiations (10). La difficulté, actuelle et future, réside dans à fortes doses 2 jours par semaine chez 2
patients. Hématologie n° hors-série, vol 4, page
L’ostéoporose est pratiquement constante, le nombre de patients de plus en plus
40. mars 2003.
chez nos patients explorés, du fait de la croissant, en l’absence de politique de
conjugaison des deux facteurs, que sont prévention. Cette prévention est basée sur (8) Orma DJ et al. Continued improvement and
l’anémie et l’insuffisance endocrinienne, le dépistage des hétérozygotes, le dépis- normalization of myocardial T2* in patients with
ȕ-thalassemia major treated with deferoxamine
secondaire à la surcharge en fer. tage prénuptial, le dépistage prénatal et
(Exjad) for up to 3 years. Abstract n°1055
Le traitement par biphosphonates a mon- surtout le conseil génétique qui a, pour presented at 52nd Annual meeting of American
tré son efficacité, dans notre cohorte de objectif, l’information et l’éducation. Society of Hematology. Decmber 2010;
patients, et nos résultats sont proches des Orlondo, Florida.
séries publiées (11, 12, 13). CONCLUSION: (9) Morabito N, Lasco A, Gaudio A, Crisafulli A,
Des études, sur des séries plus larges de La thalassémie, affection fréquente et Di Pietro C, Meo A, et al.Bisphosphonates in the
patients, est nécessaire, pour confirmer sévère, demeure encore insuffisamment treatment of thalassemia-induced osteoporosis.
nos résultats; ce qui permettra d’élaborer prise en charge, dans notre pays et ceci, OsteoporosInt 2002; 13: 644-649.
un protocole unifié. malgré les efforts consentis. Notre étude, (10) Molyvda-Athanasopoulou E, Sioundas A,
La diminution des TG est rattachée à la qui porte sur un échantillon de patients, Karatzas N, Aggellaki M, Pazaitou K, Vainas
diminution de l’activité lipolytique extra- est extrapolable à une grande partie des I. Bone mineral density of patients with
hépatique, le taux du HDL Cholestérol patients du pays et témoigne d’une insuf- thalassemia major: Four- year follow-up. Calcif
diminué chez 91%, est la conséquence de fisance du traitement classique. Tissue Int 1999; 64: 481-484.
la diminution de synthèse hépatique, qui Une politique doit être mise en place, pour (11) Domrongkitchaiporn S, Sirikulchayanonta
est conséquence de la surcharge en fer et une évaluation réelle de la prévalence de V, Angchaisuksiri P, Stitchantrakul W,
la sévérité de l’anémie; ce qui accroît le la maladie, par la création de registre na- Kanokkantapong C, Rajatanavin R.
risque cardiovasculaire. tional, la mise en place de réseaux, l’élabo- Abnormalities in bone mineral density and
La perturbation du bilan lipidique est ration de stratégies communes de prise en bone histology in thalassemia. J Bone Miner
Res 2003; 18: 1682-1688.
corrélée à la ferritinémie et a été rap- charge, l’établissement d’un programme
porté dans plusieurs observations (14,15, 16). de dépistage et de prévention, et réaliser (12) Morabito N, Lasco A, Gaudio A, Crisafulli A,
Relativement à toutes les carences notées, un fichier national, avec un suivi épidémio- Di Pietro C, Meo A, et al.Bisphosphonates in the
treatment of thalassemia-induced osteoporosis.
la sécurité transfusionnelle virale paraît logique rigoureux.
Osteoporos Int 2002; 13: 644-649.
très satisfaisante. La prophylaxie anti-in- La création de consultations, spéciali-
fectieuse est optimale. sées dans le conseil génétique, est d’une (13) Pennisi P, Pizzarelli G, Spina M, Riccobene
S, Fiore CE. Quantitative ultrasound of bone
Face à ces difficultés à assurer un trai- importance capitale dans la prévention.
and clodronate effects in thalassemia-induced
tement classique optimal, l’épargne La mise en place de centres de référence osteoporosis.J Bone Miner Metab 2003; 21:
transfusionnelle et la recherche d’une devient une nécessité. 402-408.
alternative à la transfusion sont judi-
(14) Velfik Arica and all. Serum lipid values
cieux. L’hydroxyurée a prouvé son effi- * M. Bradai, F. Benmagherbi, A. Benomar,
in children with ȕ-thalassemia Major. Pediatr
cacité, chez une cohorte non négligeable L. Cherif Louazani, K. Benhellal, therapeut, 2012, 2: 5.
de patients(17,18). L'analyse univariante a Service d’hématologie- CHU de Blida.
(15) Hartman C, Tamary H, Tamir A, Shabad E,
montré une meilleure réponse à l'HU et
Levine C, Koren A, et al. Hypocholesterolemia in
était associée à: âge tardif de la première Références children and adolescents with beta-thalassemia
transfusion (p = 0.02), taux élevé de l'Hb intermedia. J Pediatr. 2002;141(4):543–7.
(1) Zurlo M F, De Stefano P, Borgn-Pignatti C et
pré HU (p = 0.0004), mutation codon 6 al. Survival and causes of death in thalassemia (16) Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS.
(–A (p = 0.002), TI (p = 0.03), antécédent major. Lancet, 1989; 2 27 Estimation of the concentration of low-density
de splénectomie (p = 0.05), Xmn1–/– est lipoprotein cholesterol in plasma, without use
3 Olivieri NF, Nathan D G, Mac Millan J H
associé à une mauvaise réponse (p = et al. Survival in medically treated patients of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem.
0.0001). Une meilleure réponse est asso- with homozygos B thalassemia. N England J 1972; 18(6):499–502.
ciée au polymorphisme Xmn1 (p = 0.008). Med.1994; 331:574 (17) Bradai M, Pissard S, Lamraoui F, de
La greffe de cellules souches hématopoïé- (2) Bernard A, Davis and John B. Porter. Montalembert M. Hydroxyurea can eliminate
tiques (ou greffe de moelle allogénique Long-term outcome of continuous 24-hours transfusion requirement in children with severe
GMO), est le traitement radical. desferoxamine infusion via indwelling B-thalassemia. Blood 2003. 102, 1592-30.
De 1998 à 2016, au niveau du CPMC d’Al- intravenous catheter in high-risk B thalassemia (18) Bradai. M, Pissard S, de Montalembert
ger, 35 GMO pour thalassémie, dont 3 à Blood, 2000; 95, 122935. M .Evolution of Transfusion Requirement in
partir du sang du cordon: 75% de survie (3) Olivieri N F, Britteman M. Iron-chelating Algerian thalassemic Majoran intermediate
sans événement à 11 ans (19). therapy and treatment of Thalassemia. Blood Patients treated with Hydroxyurea. Transfusion.
La problématique est liée à la qualité de 1997, 83, 730-44 (19) Benakli M, Ahmed Nacer R, Belhadj
la prise en charge initiale; surtout, à une (4) Modell B, Khan M, Darlison M. Survival in R, Mehdid F, Rahmoune N, Baazizi M,
la surcharge en fer, notamment hépatique, beta-thalassemia major in UK: data from the Madéne S, Harieche F, Zerhouni F, Hamladji
responsable de la fibrose, qui compromet UK thalassemia Register. Lancet 2000; 355: RM. L'allogreffe de cellules souches
sérieusement les chances de réussite de 2051-2052. hématopoiétiques (CSH) géno-identiques
à partir de sang placentaire chez 3 enfants
la greffe. Cette option thérapeutique doit (5) Piga A, Longo F, Consolati A. Mortality and atteints de ȕ-thalassémie majeure. Congrès
être proposée pour des jeunes patients morbidity in thalassemia with conventional SFGM et thérapie cellulaire. Marseille 8-
avec chélation correcte, avant l’installation treatment. Bone marrow Transplant 1997; 19: 9octobre 2008.
des lésions organiques. 11-13.

N°51 - Mai 2016 Santé-MAG 47