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Diagnostic biologique

Leucémies aigues

Pr Saliou Diop
Plan
1. Généralités
 Définition
 Épidémiologie
 Physiopathologénie
2. Signes cliniques
3. Diagnostic biologique
Généralités
 Définition:
 Hémopathie maligne caractérisée par la prolifération
monoclonale dans la moelle osseuse de plus de 20% de
cellules blastiques de la lignée lymphoïdes (LAL) ou
myéloïdes (LAM).

 Epidémiologie
 LAL: type le plus fréquent chez l’enfant. LAM chez l’adulte
 LAL: 2 pics de fréquence: chez l’enfant (2-10 ans) où elle est
de meilleure pronostic); chez l’adulte (autour de 70 ans)
 Fréquence: 3 cas/100 000 hbts
 Facteurs favorisants:
 Anomalies génétiques constitutionnelles: Trisomie 21,
Maladie de Fanconi
 Déficits immunitaires constitutionnels
 Irradiations
 Produits chimique: Benzène et dérivés, insecticides,
herbicides
 Médicaments: cyclophosphamide, melphalan,
chlorambucil, étoposide
 Hémopathies non malignes: aplasie médullaire,
hémoglobinurie nocturne paroxystique,
 Syndrome myéloprolifératifs chroniques (LMC)
 Syndromes myélodysplasiques
Généralités
 Physiopathologie (LAL)
 Prolifération clonale néoplasique d’une cellule souche primitive
 Accumulation de cellules bloquées à un certain stade de maturation
 LAL B (80% des cas):
 LAL immatures,
 LAL commune,
 LAL pré B( chaînes μ intracytoplasmiques,
 LAL B (IgM de surface)
 LAL T (15-20% des cas):
 LAL T immatures,
 LAL T communs,
 LAL T matures
 Quelque soit son type: les cellules malignes prolifèrent (syndrome
tumoral), et étouffe voire inhibe l’hématopoïèse normale
(insuffisance médullaire)
Généralités
 LAM
 Prolifération monoclonale néoplasique d’une cellule
souche primitive
 Accumulation de cellules leucémiques bloquées en phase
G1 du cycle cellulaire
 Arrêt de la maturation à un stade plus ou moins avancé
de la différentiation cellulaire
 Les cellules malignes prolifèrent (syndrome tumoral), et
étouffe voire inhibe l’hématopoïèse normale (insuffisance
médullaire)
Signes cliniques
 Début de la maladie: Installation des signes est rapide (<
1 mois)
 2 grands syndromes
 Syndrome tumoral:
 Douleurs osseuses épiphysaires spontanées ou provoquées par la
pression
 Poly adénopathies superficielles, non inflammatoires, à tous les
territoires
 Adénopathies profondes responsables de syndrome cave supérieur,
paralysie d’un nerf crânien, signes digestifs
 Splénomégalie + Hépatomégalie + Hypertrophie amygdalienne
 Syndrome méningé ou atteinte d’un nerf crânien
 Tuméfaction testiculaire
Signes cliniques
 Polymorphisme clinique important
 Syndrome d’insuffisance médullaire
 Syndrome anémique svt important et d’apparition rapide,
en quelques semaines: asthénie, pâleur, dyspnée
d’effort, tachycardie,
 Syndrome infectieux lié à l’importance de la neutropénie
fièvre avec parfois foyers infectieux (angine, stomatite,
infection pulmonaire, septicémie svt à point de départ
intestinal et les germes dominants sont Gram négatifs ou
des champignons
 Syndrome hémorragique lié à l’importance de la
thrombopénie: Hémorragies cutanéo muqueuses. Les
hématomes et les saignements au niveau des points de
piqûre doivent faire rechercher une coagulopathie de
consommation.
Diagnostic biologique
 L’hémogramme : Pancytopénie
 Anémie normochrome normocytaire (parfois
macrocytaire) non régénérative, souvent importante
 Thrombopénie présente dans 90 % des cas
 L’hyperleucocytose est fréquente (15-40 000/mm3) Il
existe des formes hyperleucocytaires mais aussi
leucopéniques. La neutropénie est constante.
 Frottis sanguin: présence de cellules blastiques
circulantes et hiatus leucémique (absence de formes
intermédiaires entre blastes et les polynucléaires)
 Myélogramme
 Indispensable au diagnostic: confirmation et détermination
du type cytologique
 Permet aussi des études complémentaires: cytochimie,
immunophénotypage, cytogénétique, biologie moléculaire
 A réaliser avant tout traitement
 Résultats:
 Moelle montrant plus de 20% de cellules blastiques
 Le degré variable de différentiation des blastes définit le type
cytologique
 Les lignées mégacaryocytaires et érythroblastiques sont très réduites
 Classification
Classification FAB
 LAL
 LAL 1 : Prolifération homogène de petits lymphoblastes
 LAL 2: Prolifération hétérogène de petits et grands lymphoblastes
 LAL 3: Prolifération homogène de grands lymphoblastes au cytoplasme
basophile contenant de nombreuses vacuoles (LAL type Burkitt)

 LAM
 LAM0: LAM indifférenciée
 LAM 1 : LAM sans maturation
 LAM 2: LAM avec maturation granuleuse
 LAM 3: LA promyélocytaire
 LAM4: LA myéloblastique avec maturation monocytaire
 LAM5: LA monoblastique
 LAM6: Erythroleucémie
 LAM7: LA mégacaryoblastique
LAL de type 1
Prolifération
homogéne de
petits
lymphoblastes
avec un
cytoplasme
réduit
LAL de type 2

Prolifération
hétérogéne de
lymphoblaste de
grande taille avec
un cytoplasme
plus abondant et
parfois des
nucléoles
LAL de type 3

Prolifération faite
de blastes de
grande taille au
cytoplasme
basophile et
vacuolé (type
cellule de Burkitt)
LAM 1

Myéloblastes avec
peu de
granulations dans
leur cytoplasme
LAM 2

Myéloblastes
avec des
granulations
azurophiles
dans le
cytoplasme
LAM 3

Promyélocyte
s avec de
nombreuses
granulations
et des corps
d’Aueur
parfois en
fagot
LAM 4

Plus de 20 % de
myéloblastes et
entre 20-80 %
de cellules
monocytaires à
différents stades
de maturation
dans la moelle

Plus de 5 000
cellules de la
lignée
monocytaire
dans le sang
LAM 5
> 80 % des cellules de la moelle sont des monoblastes,
promonocytes et monocytes

LAM5a: >80 % des cellules LAM5b: : <80 % des cellules


monocytaires sont des monocytaires sont des monoblastes
monoblastes
LAM 6

>20 % de
myéloblastes et
>50 %
érythroblastes
dystrophiques
LAM 7

- Frottis souvent
difficile à
interpréter à
cause de la
myélofibrose
-Blaste de taille
variable, avec
des projections
pseudo
auriculaires
- plaquettes
accolées aux
blastes ou aux
noyaux nus
 Biopsie médullaire
 Utile lorsque le myélogramme est pauvre

 Montre une infiltration blastique sous

forme d’îlots si la moelle est pauvre ou


diffuse si la moelle est riche
 Fibrose réticulinique mise en évidence par

la coloration argentique (surtout chez


l’adulte)
Colorations cytochimiques

Cytochimie LAL LAM

Myéloperoxydase Neg Pos

Noir Soudan Neg Pos

Estérase non spécifiques Neg Pos dans M4 et M5


(inhibition par le fluorure
de sodium)

Phosphatase acide Pos (Golgi) dans les LAL T Pos dans M6


Immunophénotypage (EGIL)
Marqueurs LAM LAL B LAL T
CD13 + - -
CD33 + - -
CD117 + - -
Glycophorin + (M6) - -
CD 41 (Ag plaq) + (M7) - -
Myéloperoxydase + (M0) - -
CD19 - + -
cCD22 - + -
cCD79a - + -
CD10 - + ou - -
cIg - + (pre B) -
SIg - + (pre pre B) -
TdT - + +
CD7 - - +
cCD3 - - +
CD2 - - +
LAL B: Le CD19 est nécessaire pour affirmer l'appartenance à
la lignée B : CD19high + 1 autre Ag B, CD19dim + 2 autres Ag B

Marqueurs de CD10 Chaîne μ sIg


lignée B intra-
(cCD79a, CD19, cytoplasmiq
CD22) ue

B-I (pro-B) + - - -

B-II + + - -
(commune)

B-III (pré-B) + ± + -

B-IV (B + ± ± +
mature)
LAL T

cCD3, CD7 CD2, CD5, CD4 CD1a sCD3


et/ou CD8*

T-I (pro-T) + - - -

T-II (pré-T) + + - -

T-III + + + ±
(thymocytes
corticaux)

T-IV (mature + + - +
T) CD4 ou CD8
LA mixtes (anciennement biphénotypiques)

• Expriment des marqueurs myéloïdes et lymphoïdes dans une même


population blastique ou dans 2 populations blastiques distinctes (une
myéloïde, une lymphoïde).

 Marqueurs myéloïdes:
 MPO ou
 différentiation monocytaire (au moins 2 des Ag suivants : CD11c,
CD14, CD64, lysozyme)

• Marqueurs T : CD3 cyt ou sCD3

• Marqueurs B :
•CD19high avec au moins 1 des Ag suivants : CD79a, CD22 cyt, CD10
•ou CD19dim avec au moins 2 des Ag suivants : CD79a, CD22 cyt, CD10
Cytogénétique et Biologie moléculaire
Type de LA Anomalie génétique Oncogénes impliqués

LAM tous types Mutation, ITD Flt3


LAM 2 t(8;21) ETO-AML1
LAM 3 t(15;17) RAR α- PML
LAM 4 Inv 16 CBFβ –MYH11
LAM 5 Del 11q, t(9;11) MLL
LAL B t(9;22) BCR-ABL
t(1;19) E2A-PBX
t(12;21) TEL-AML1
MLL-AF4
t(4;11)
CMYC avec IgH, IgK ou
t(8;14), t(2;8), t8;22)
Igλ
dans les LAL3
Hyper (hypo)diploidies
LAL T t(1;14) TAL1-TCR δ
t(8;14) MYC
t(11;14) RBTN1 ou 2
Autres examens biologiques

 Troubles métaboliques: hyperuricémie,


hypocalcémie, hyperkaliémie, LDH élevée,
Fausse hypoglycémie (les blastes
consomment le glucose in vitro)

 LCR: recherche de localisation blastique

 Bilan d’hémostase à la recherche d’une CIVD


Evolution
 Évolution spontanée est mortelle
 Sous traitement,
 régression des signes cliniques et biologiques
 Phase d’aplasie iatrogène: 2à 3 semaines ;risques
infectieux
 Rémission complète: examen clinique et NFS
normaux, moins de 5% de blastes au
myélogramme, LCR normal
 Rechute surtout chez l’adulte (délai de 12 à 18
mois)
 Complications:
 Liées à l’infiltration leucémique: compressions,
méningite blastique, leucostase pulmonaire ou
cérébrale
 Liées à la lyse blastique: Hyperuricémie (IRA par
lithiase rénale); Hyperphosphorémie avec
hypocalcémie
 Hyperkaliémie avec acidose métabolique
 Liées à l’aplasie thérapeutique: infections,
anémies, hémorragies)
 Complications tumorales tardives:
neuroméningées, testiculaires,
Diagnostic différentiel
 LAL1 et LAM indifférenciée
 Erythroleucémie à distinguer de:
 L’anémie mégaloblastique
 Les Dysérythropoïéses toxiques ou
médicamenteuse
 LAM7 avec myélodysplasie aigue +
myélofibrose
Conclusion
 Le diagnostic biologique des leucémies
aigues repose sur un faisceau d’arguments
-morphologiques, cytochimiques,
immunophénotypiques, cytogénétiques et
moléculaires.