ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO

a. Evolución histórica del Sistema de Salud Argentino

La relación y articulación histórica entre Estado y Sociedad Civil a partir de la

constitución del Estado Moderno, mediados por la clase política receptora de
demandas y necesidades, sobre la base de la expansión de los Hospitales Públicos, el
desarrollo del Sector Médico Privado, la organización de las Mutuales, la inclusión de
los Sindicatos y la expansión de las Obras Sociales.

• 1° Etapa: Período Colonial (1780-1880)

• Una Doctrina Asistencial: de Hipócrates, Galeno y Avicena.

• Un Modelo de Médicos graduados en Escuelas de Medicina.

• Hospitales para pobres a cargo de religiosos

• Principios: de atención a enfermos incluso pobres

2° Etapa: Modelo Agroexportador (1880-1946)

• Inmigración masiva europea.

• Cambios científico técnicos.

• En Europa habían madurado los modelos Anatomo – Clínico (Francia)

• En nuestro país prevalece el modelo francés

Se medicaliza el hospital. crece el prestigio y poder del médico El “Higienismo” se preocupa por
“aislar al enfermo”.

3°Etapa: Modelo Justicialista (1946-1955)

• Estado “responsable-garante” de la salud. Será conocido como Estado de Bienestar

• Modelo Justicialista: Cambio del modelo agroexportador, por modelo industrial de

desarrollo por sustitución de importaciones

• Redistribución del ingreso y la riqueza.. Bienestar social como premisa..

• El Dr. Ramón Carrillo moderniza y expande el sistema público de salud y logra una
cobertura que supera en bienestar al modelo inglés.

Se favorecen las estructuras sindicales

4° Etapa: Modelo Desarrollista (1955-1976)

• Golpe de Estado.

• alianza de clase burguesía industrial nacional con capitales extranjeros (EEUU).

• Industrialización.

• Elevado crecimiento económico global y modernización de la estructura social a costa

de la exclusión de una buena parte de la población

• transferencia de hospitales a las provincias (descentralización)

• Otro golpe de Estado /privatización de la salud.

• Fragmentación del sistema de salud

• tercer gobierno peronista/otro golpe de Estado

• profundizan fragmentación e inequidades

• En 1969 obreros y estudiantes de Córdoba protagonizan el “Cordobazo” contribuyendo

a la caída Onganía

5° Etapa: Modelo Neoliberal Aperturista

(1976-2003)

• Modelo de Estado Burocrático-Autoritario (1976-1982)

• En Salud priman los componentes liberales y tecnocráticos avalando el

desmantelamientos de los servicios sociales en manos del Estado y su traspaso a la
actividad privada.

Apogeo de modelo prestador-reparador. Expansión de la capacidad privada y alta complejidad

b. El área de la salud y los tres subsistemas que lo componen

1. El subsistema público
2. El subsistema de Obras Sociales
3. El subsistema privado

El sistema en general resulta de la coexistencia de tres subsistemas particulares: el

público, el llamado de Obras Sociales y el privado. Esta conformación especial del
sector le imprime al área de la salud una lógica peculiar puesto que implica la
coexistencia desarticulada de cada uno de estos subsistemas que difieren respecto a
su población objetivo, los servicios que brindan y el origen de los recursos con que
cuentan.

La Argentina se distinguió durante muchos años por la eficiencia y calidad de su

sistema de salud, pero hace ya largo tiempo que el área ve disminuidas sus
capacidades y enfrenta problemas cada vez más importantes. En las últimas décadas, el
sistema público, que está integrado por los hospitales públicos y los centros
de atención primaria de la salud que funcionan bajo la coordinación de Ministerios y
Secretarías de la Salud de las diferentes jurisdicciones (nacional, provincial o municipal)
y que presta servicios de provisión gratuita, sufrió un gran deterioro. A su vez, esta
situación actuó como disparador de un crecimiento expansivo del sistema
de seguridad social (Obras Sociales) que se convirtió en el principal proveedor de
servicios hasta que sus problemas se agudizaron en el transcurso de la década de los
ochenta como consecuencia de múltiples factores: entre ellos, la pérdida de recursos y
la debilidad institucional. Sin embargo, un elemento aún más importante que influyó
en la crisis de las Obras Sociales se desprende del creciente proceso internacional de
terciarización del trabajo y la consiguiente pérdida de peso de los sindicatos. En la
Argentina, este problema se hizo visible aunque no se profundizó como era esperable
suponer puesto que, aún ante el incremento cada vez mayor del empleo informal y la
consecuente pérdida de los aportes obligatorios de los trabajadores (que se ligaban a
su condición de trabajadores formales), no se debilitó en igual medida, la cantidad de
usuarios de las Obras Sociales. En efecto, se observa que entre 1991 y 1997 la
población que contaba únicamente con seguro de OS aumentó de 40,3% a 50,2%. Esto
se explica por la paralela baja de la población que contaba simultáneamente con
Prepagas y OS, que descendió de 13,9% a 4,2%. En efecto, la mayoría de la población
Argentina (62,3%) aún cuenta con cobertura de algún sistema de salud, sea este de OS
o de Prepaga. La explicación se encuentra en el carácter fragmentado del sistema de
salud argentino que permite que algunas personas cuenten con más de una Obra Social
ya sea porque tienen más de un empleo o porque cuentan con la cobertura de la Obra
Social de sus cónyuges. Por otra parte, la mitad de los beneficiarios de los planes
voluntarios de mutuales y Prepagas suelen tener también Obra Social. Esto explica, en
parte, que un crecimiento significativo del desempleo (como el registrado durante la
década de los años noventa) no haya repercutido linealmente sobre la cobertura de la
seguridad social. La doble cobertura ha funcionado como mecanismo "amortiguador"
del impacto del desempleo sobre la demanda de seguridad social. Por último, un
efecto que también se ha registrado es el incremento de los beneficiarios por cada
titular aportante. Este es un mecanismo de supervivencia que utilizan algunos sectores
carenciados que buscan extender la cobertura de aquellas personas que aún cuentan
con algún tipo de protección de Obra Social, hacia los familiares que han quedado
excluidos del mercado laboral formal (Tobar, 2001). Asimismo, la progresiva crisis
fiscal afectó indirectamente al subsistema de seguridad social debido, entre otras
cosas, a las débiles condiciones macroeconómicas existentes.
El área de la salud y los tres subsistemas que lo componen

El sistema de salud argentino está compuesto por tres subsistemas: el público, el de las
Obras Sociales y el privado. De ahí la importancia de tener en cuenta las características
centrales de cada uno de ellos para lograr una visión cabal del escenario existente en
este sector.

No sólo se observan, en este sentido, la falta de integración entre los distintos

subsistemas, sino que dentro de cada uno de ellos también existen serios niveles de
fragmentación. En el caso del subsector público, tradicionalmente se ha observado la
existencia de una falta de articulación entre las diferentes jurisdicciones (nacional,
provincial, municipal). Y, en el caso de los subsectores de la seguridad social (Obras
Sociales) y privado, están compuestos por un gran número de organizaciones
heterogéneas en cuanto al tipo de población que agrupan, cobertura que brindan,
recursos financieros por afiliado y modalidad de operación.

El subsistema público
cuyos recursos provienen del sistema impositivo, provee servicios de salud de forma
gratuita a través deEste subsector una redde hospitales públicos y centros de salud,
supuestamente, a toda la población. En los hechos, abarca aproximadamente al 30% de
la misma, en su mayoría a grupos sociales de bajos ingresos. La distribución geográfica
de sus servicios es muy amplia y tiene presencia en las zonas consideradas no rentables
por el sector privado. No obstante, la población que se comporta como demanda
natural de este subsector, es la que carece de cobertura de alguno de los otros dos
subsectores. Según datos de la Encuesta de Desarrollo (1997), se estima que la
población que accede sólo a los servicios del salud de este subsector, se constituye en
poco más de un tercio de la población (13,4 millones de personas). Se observa que el
62,3% de la población posee algún tipo de cobertura social y que el 37.6% solamente
utiliza el hospital público.Social en adelante, EDS

Asimismo, la representación de los establecimientos del sector público dentro del total
de los establecimientos de los diferentes subsectores, ha ido disminuyendo a lo largo
del tiempo. Sin embargo, en términos absolutos, se observó un aumento de las
instituciones entre 1969 y 1995. A su vez, hay en el país más de mil doscientos
establecimientos públicos con internación, la mayoría de los cuáles son hospitales. La
mayor parte de ellos son provinciales y sólo una mínima proporción depende del nivel
nacional. Por otra parte, si se tiene en cuenta la "capacidad instalada" del subsistema,
considerando como indicador la cantidad de camas disponibles, vemos que el sector
público es proporcionalmente el mejor posicionado.

Simultáneamente a estas consideraciones de carácter descriptivo, es necesario analizar

la dinámica que asume este área. Este subsistema opera a través de los Ministerios de
Salud en sus tres niveles (nacional, provincial y municipal). Hipotéticamente, la
Nación ¾ en la figura del Ministerio de Salud ¾ asume en la década de los años
noventa las funciones de coordinación, regulación y asistencia técnica. En la práctica, el
rol del nivel central es muy acotado. Prácticamente no interviene en la políticade salud
nacional. Asimismo, cabe aclarar que el porcentaje de gasto público que actualmente
maneja es muy pequeño. Por el contrario, en las últimas décadas, se ha visto reforzada
la importancia de los Ministerios Secretarías de Salud provinciales, los cuales
como producto de un progresivo proceso de transferencia de establecimientos, han
tenido que ir haciéndose cargo de muchos de los hospitales públicos nacionales. Ahora
bien, teniendo en cuenta que las provincias cuentan con autonomía respecto a las
decisiones sanitarias en sus jurisdicciones, el poder de decisión del MS de la Nación se
ha visto acotado. En forma paralela a esta situación de restricción de su injerencia real,
la situación de los Municipios se ve también afectada por la transferencia de la Nación
a las provincias, puesto que estas últimas no fueron mayoritariamente descentralizadas
a los niveles locales.

El subsistema de Obras Sociales

El sistema de Obras Sociales en nuestro país, se consolidó como tal en 1970, bajo
el gobierno autoritario del general Onganía, a través de la Ley 18.610. Aunque estas
existían desde mucho antes la modalidad que asumían no era la que hoy conocemos.
Las Obras Sociales durante las décadas del 50 y del 60 formaban un conjunto
heterogéneo, con regímenes extremadamente variados de prestaciones, brindadas
solo en parte a través de servicios propios. Está conformado por instituciones que
cubren las contingencias de salud y proveen infraestructura de turismo y asistencia
social a los trabajadores en relación de dependencia (sobre todo a partir de Obras
Sociales sindicales) y a los jubilados del régimen nacional de previsión social a través
del Programa de Asistencia Médico Integral (PAMI). Este subsector se constituye como
un seguro social para la protección de los trabajadores asalariados (y sus familiares
directos) cuyo aporte es obligatorio y se realiza a través de las contribuciones tanto del
empleador como del empleado. Pese a la existencia de un gran número de
instituciones, los beneficiarios y recursos se concentran en un número relativamente
reducido, influyendo así en la inviabilidad financiera de muchas de ellas. En efecto,
aunque el sistema de seguro social de salud en Argentina está altamente
descentralizado y existen muchas OS, esto no implica que existan simultáneamente,
altos niveles de concentración de la oferta. Sobre un total de 290 entidades,
excluyendo el PAMI, las primeras 20 Obras Sociales del ranking nuclean el 65,7% de los
beneficiarios totales, y entre ellas las 10 primeras entidades absorben el 51, 52% de la
población total. Las Obras Sociales de régimen nacional, más de 300 instituciones a
comienzos de la década del ´90, son los agentes centrales del seguro de salud, dan
cobertura al 50,2% de la población con seguro obligatorio y se encuentran bajo
la dirección y coordinación de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) desde
1996 (Decreto 446/00). Las Obras Sociales provinciales son 23 instituciones que
otorgan cobertura a un 29,41% de esta población, fundamentalmente empleados del
sector público provincial y sus dependientes. La fuente de financiamiento está
constituida por contribuciones de empleados y empleadores vinculadas a los ingresos
que en las Obras Sociales de régimen nacional se establecieron en un 8% de
la nómina salarial (luego modificadas) y, en el caso de las provinciales, varían entre el 7
y el 12,5%. Es importante resaltar que este subsistema se terminó de consolidar como
tal cuando en 1970 se extendió de manera obligatoria a toda la población trabajadora y
a los jubilados y pensionados. Pero esta circunstancia le imprimió una característica
peculiar, puesto que en vez de impulsar la provisión directa (centrada en servicios de su
pertenencia). Por otra parte, además de nuclear a una gran parte de la población, la
importancia de este subsector radica también en su capacidad de tornarse en un eje
constitutivo del sistema de salud argentino desde 1970. De hecho, el sistema en
general ha girado fundamentalmente alrededor del subsistema de Obras Sociales, que
ha sido dependiente de los cambios políticos y del mercado laboral ocurridos en los
últimos cuarenta años. El desarrollo del seguro social bajo jurisdicción sindical desde
los años cuarenta, implicó una redistribución de poder hacia los sindicatos que ganaron
un enorme poder con el control y la administración de los fondos y desde entonces
defendieron fuertemente esta adquisición. Una importante consecuencia de la
formación del sistema de Obras Sociales ligado a la rama de actividad fue la creación
de un seguro de salud basado en la categoría de trabajadores formales y sujeto a la
existencia de un mercado de trabajo que presentase condiciones de pleno empleo y
una alta tasa de asalarización. Esta fuerte vinculación entre Obras Sociales y sindicatos
ha generado una continua politización de los conflictos que implica, la mayor parte de
las veces, que se privilegien objetivos de esta lucha política por sobre las necesidades
del área de la salud.

El subsistema privado
Bajo la denominación global de empresas de Medicina Prepaga se agrupa un amplio y
muy diverso conjunto de entidades cuya oferta presenta una dispersión de precios y
servicios cubiertos mucho mayor que el de las Obras Sociales. Las empresas de
Medicina Prepaga con fines de lucro se agrupan en dos cámaras empresariales: la
Cámara de instituciones Médico-Asistencial dela República argentina y la Asociación de
Entidades de Medicina Prepaga (que representa a las empresas sin servicios propios).
Las cámaras agrupan a alrededor de 70 firmas de un total estimado de 150 con
ubicación en Capital Federal y Cono urbano y 46 empresas radicadas en el interior.
Cabe aclarar que la afiliación se concentra fundamentalmente en la Capital Federal y,
en menor medida, en el Gran Buenos Aires, existiendo algunas importantes entidades
en las provincias de Santa Fe, Córdoba, Mendoza, Entre Ríos y Tucumán.

Este susbsector se financia a partir del aporte voluntario de sus usuarios que, por lo
general, tienen medianos y altos ingresos y que muchas veces también cuentan con
cobertura de seguridad social ("doble afiliación"). Según los datos de la EDS, la
cobertura de las Prepagas o mutuales alcanza un 7,9 de la población. Por su parte, la
"doble afiliación" (Prepaga más Obra Social) alcanza a un 4,2% de la población. Durante
los últimos años, el subsector privado ha evidenciado un rápido crecimiento,
consolidándose como prestador del sistema de las Obras Sociales. Entre 1969 y 1995,
la participación de este subsector privado en el total de establecimientos asistenciales
del país prácticamente se cuadriplicó. Mientras que a fines de la década de los años
sesenta, sus establecimientos representaban un tercio del total nacional, a mediados
de los noventa superaban el 50%. A su vez, la capacidad instalada del subsector se
duplicó entre 1969 y 1995. Finalmente, cabe señalar que a pesar de que el gasto anual
de este sector es menor en comparación con el subsector público y las Obras Sociales,
su gasto per cápita es el más elevado. Es necesario tener en cuenta para comprender
este subsector que el Estado ha tenido una mínima intervención regulatoria en el área.
La resolución 2181 del año 1980 de la Secretaría de Comercio establece las condiciones
que deben registrarse en los contratos, pero éstas se refieren a características de los
convenios (individual o colectivo); porcentajes de descuentos sobre medicamentos y
requisitos para obtenerlos; normas aplicadas a la provisión de servicios y; forma de
pago de las primas y reintegros. Asimismo, este subsistema está conformado por un
conjunto de instituciones muy heterogéneas, con gran número de entidades, costos de
operación extremadamente altos y escasa transparencia en las áreas de competencia y
protección del consumidor. Por otra parte, en los últimos años, las condiciones
económicas nacionales e internacionales contribuyeron a la aparición de capitales
externos que ingresaron al campo de los servicios privados. En la Argentina, operan en
total alrededor de196 empresas de medicina Prepaga (entre las cuáles el 58% tiene
base en Capital Federal, 19% en el resto del Gran Buenos Aires y 23% en el interior).
Del volumen total de asociados, en el 65% de los casos se trata de adherentes
individuales y el resto (35%) está conformado por afiliaciones corporativas. Las diez
empresas líderes del mercado argentino concentran, aproximadamente, el 46,3% de la
facturación y el 41% de la demanda. Por otra parte, las entidades más grandes tienen
un ingreso promedio mensual por beneficiario que duplica al de las menores. Y, por el
contrario, estas últimas tienen mayor presencia en el interior del país. Un fenómeno
que también se observa es la creciente tendencia, entre las Prepagas, a establecer
contratos prestacionales con las Obras Sociales. Esta modalidad que se inició con
contratos con algunas Obras Sociales de personal superior, como OSDE, se extendió a
un espectro mucho más amplio de entidades a través del gerenciamiento de sus
contratos capitados. En los informes de la SSS de 1999 se verifica que las Obras Sociales
establecieron 128 contratos con concesionarios y 17 con gerenciadoras. Inclusive,
existen situaciones en que una misma Obra Social establece convenios con más de una
empresa de medicina Prepaga. De hecho, la existencia de estos convenios se convierte
en una estrategia de competencia entre OS, permitiendo a los afiliados acceder,
indirectamente, a los servicios de las empresas de medicina Prepaga. En efecto, más de
dos millones de beneficiarios (17 % del padrón) acceden a la red prestadora de
empresas de medicina Prepaga a través de estos contratos de gerenciamiento y, a su
vez, las empresas de medicina Prepaga acceden, de forma directa, a un mercado que
involucra un conjunto de OS que detentan el 34% de los ingresos del sector. Por último,
al tratarse de un mercado de altos niveles de saturación la tendencia ha sido preservar
la competencia a través de la diversificación de planes. Para las instituciones privadas
con fines de lucro es importante contar con una cartera creciente de asociados y para
ello compiten diferenciando su producto. Es decir que la competencia por captar un
mayor número de asociados impacta en una permamente expansión de la cobertura.

c. ANEXO
Los indicadores sanitarios son algo más que un dato estadístico frío sobre una
planilla. Detrás de esa información, como un juego de figura-fondo, surgen los
distintos contextos socioeconómicos vigentes a lo ancho y largo del país. Un análisis
detallado de las cifras –en tiempos donde lo que predomina es el cuestionamiento
hacia cualquier estadística, oficial y no oficial– podría ser un buen punto de partida
para desgranar el funcionamiento del sistema de salud argentino, o como los
especialistas consultados por Acción prefieren llamarlo, la sumatoria de varios
subsistemas de salud.

En el período 2002-2003, luego del estallido del gobierno de la Alianza, la salida abrupta de la
convertibilidad y la pesificación asimétrica, más del 50% de la población quedó excluida de
toda cobertura sanitaria. Al aumentar el desempleo, muchos dejaron de gozar de los beneficios
de una obra social, y ni hablar de acceder a una empresa de medicina prepaga. Por aquellos
años se declaró la emergencia sanitaria (con otro conjunto de emergencias, todas bajo el
paraguas de la llamada emergencia económica), que se extendió por tres años.

Nueve años después de ese período, y a pesar de un crecimiento económico pujante y

constante, «existe aún un 30% de la población sin acceso a los recursos
sanitarios», afirma Ricardo López, miembro del equipo de cirugía cardiovascular del hospital
Pedro Elizalde, presidente de la Federación Argentina de Entidades Solidarias de Salud (FAESS)
y coordinador del departamento de Salud del Centro Cultural de la Cooperación. Por lo tanto,
la pregunta se vuelve urgente: ¿qué está fallando para que millones de personas no tengan
acceso a la salud?

En Argentina no existe un sistema integral de salud, sino que hay un conjunto de

subsistemas, cada uno con sus particularidades e intereses en juego. Por un lado, el sector
público, en sus instancias nacional, provincial y municipal; por otro las obras sociales –que
dependen de los sindicatos–; y las empresas de medicina prepaga, cuya regulación se aprobó
recién este año. Además, es insoslayable la creciente presencia de cooperativas y mutuales,
que constituyen una suerte de cuarto subsector, ya que si bien son entidades privadas, no
persiguen fines de lucro

Según Alicia Stolkiner, profesora de Psicología y Salud Pública de la Facultad de Psicología de la

Universidad de Buenos Aires (UBA) y la Universidad Nacional de Lanús, en el país se destinan,
en promedio, 1.000 dólares por habitante por año al gasto en salud. Es un valor relativamente
alto, que no se condice con los indicadores sanitarios a nivel nacional. «Hay una distribución de
recursos inequitativa. Cuando te enfermás, tu futuro depende de la realidad de tu provincia o
municipio, salvo que tengas los recursos. En cada jurisdicción hay distintos modelos de
atención, con resultados diferentes. Además, el modelo de salud que se sigue en el país está
enfocado en la enfermedad y en la alta complejidad. Es preciso reorientar el gasto», explica
Stolkiner.

Medido como porcentaje del PIB, el gasto en salud alcanza un 10,2%, por encima del promedio
de América latina y más cerca de valores europeos, establece el Informe Nacional sobre
Desarrollo Humano 2010 elaborado por el PNUD. Pero difiere de estos últimos porque el peso
del sector público es sustancialmente superior (77% del total), mientras que en nuestro país el
49,2% se sufraga con el dinero de las familias. Esto explica, en parte, que, a pesar del gran
crecimiento económico registrado en los últimos años todavía existen índices de mortalidad
infantil, mortalidad materna y cuadros de enfermedades crónicas que responden a situaciones
socioeconómicas no resueltas desde la política. En palabra de los especialistas consultados,
debería apostarse a una mayor integración del sistema, con una reorientación del gasto hacia la
prevención, la clave de un proceso exitoso. Sólo en dos momentos históricos se intentó una
reforma completa del sistema de salud: la primera durante el breve gobierno de Héctor
Cámpora y la tercera presidencia de Juan Domingo Perón, que no pudo pasar el debate
parlamentario; y la última con Raúl Alfonsín en la Casa Rosada, que también fracasó. Por eso, la
unificación del sistema, o al menos su mayor integración, no resultará una tarea sencilla, ni
podrá hacerse de un día para el otro.

Datos que hablan

Según el último informe de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) –Indicadores

básicos 2010 (que toma datos de 2008)–, se registró en el país una tasa de mortalidad infantil
de 12,5 por cada 1.000 nacidos vivos, y una tasa de mortalidad materna de 4,0 por cada 10.000
nacidos vivos. En el informe de 2006, la tasa de mortalidad materna era la misma, mientras que
la mortalidad infantil era de 14,4 por cada 1.000 nacidos vivos. Si bien la mortalidad se redujo
en el promedio nacional, el número sigue siendo significativamente alto, teniendo en cuenta
que países vecinos como Chile o Uruguay registran mejores índices. En los Indicadores básicos
2003 de la OPS, donde se tomaron datos estadísticos de 2001 y 2002, es decir uno de los
períodos más complejos de la última década posconvertibilidad, la tasa de mortalidad infantil
fue de 16,3.

Cuando se analiza el promedio general surgen las grandes diferencias por regiones, signo de la
dispersión del sistema de salud y de la inequidad mencionada por Stolkiner. Según el último
informe de la OPS, las provincias que tuvieron una mayor mortalidad infantil fueron Formosa
(19,2), Chaco (18), Corrientes (17,1), La Rioja (15) y Salta (14,4). Por otro lado, la mortalidad
materna, es decir madres que mueren al momento del parto, asciende en algunas provincias a
una tasa de 10 por cada 10.000 nacidos vivos (Jujuy), o del 11,5 (Formosa). La mayoría de estos
decesos ocurren a pesar de que los partos son realizados dentro de una institución
hospitalaria. Entonces, ¿cuál es la falla? «Si tenemos una mortalidad materna muy alta, cuando
la mayoría de los partos ocurren en forma institucional, buena parte de esas muertes pueden
explicarse por las fallas del sistema social. Hay que tener políticas sobre el aborto. El sistema –o
los subsistemas– podrían evitar muertes con políticas destinadas a la salud reproductiva y
sobre todo a la prevención», afirmó Stolkiner.

En ese marco, la prevención es clave. Un ejemplo de ello es el control del embarazo. «Los
factores médicos ligados con la mortalidad infantil tienen que ver, fundamentalmente, con un
mal control de la embarazada, el déficit nutricional de la madre embarazada y luego del niño, y
factores culturales. Por otro lado, en las villas de emergencia, donde los recursos son escasos,
el frío de invierno afecta a los más chicos (típicas bronquiolitis). Las unidades de neonatología
trabajan mucho en invierno y muy poco en verano, por eso son mal negocio para el subsector
privado», expresa Ricardo Gutiérrez, integrante de la Cámara de Prestadores Médicos y
especialista en gestión médica para obras sociales.
La principal causa de muerte en la Argentina son los accidentes cardiovasculares. Actualmente,
33 de cada 100 muertes son producto de enfermedades originadas por esta patología, y
podrían ser prevenidas. Le siguen las enfermedades respiratorias y las infectocontagiosas. En
Argentina, el Mal de Chagas sigue siendo una epidemia crónica que afecta a más de 3 millones
de personas según datos del Programa Nacional del Chagas, que depende del Ministerio de
Salud. Esta enfermedad se contagia por la vía vectorial, es decir a partir de la existencia de un
insecto vector, como la vinchuca. El 85% de los contagios ocurre por la transmisión de la
vinchuca, y el 15% restante por la llamada vía intrahumana. Según cifras del Programa Nacional
de Control de Enfermedad de Chagas, la prevalencia en la población oscila entre un mínimo de
1,1% en Río Negro (área no endémica) a un 35% en Santiago del Estero (endémica), con una
media a nivel nacional del 10,13%.

Con los datos duros sobre la mesa, los especialistas coinciden en un único diagnóstico:
para mejorar el sistema de salud, habría que apuntalar la prevención. Dato no menor,
ya que esto exigiría un cambio radical en la concepción de todos los subsistemas, cuya
prioridad es atacar la enfermedad. «Un sistema de salud debería dar prioridad a la atención
primaria y no a la secundaria y terciaria. Lo que pasa es que lo que deja dinero es la atención
secundaria y la alta complejidad. Los médicos que se dedican a atención primaria ganan poco,
por lo tanto no hay estímulos para que los médicos se dediquen a ella. Esto pasa en casi todo el
mundo capitalista donde coexisten los sistemas público y privado. Un médico pediatra o un
clínico general, viven de lo que cobran por la consulta, mientras que los especialistas viven de
las consultas y las prácticas.
En el país se estima que más del 70% de los médicos somos especialistas en algo, por lo tanto
quedamos fuera de la atención primaria. Sería necesario generar estímulos de diversa
naturaleza, no sólo económicos, para fomentar la atención preventiva, de forma de
desincentivar las especialización y la súper especialización», reflexiona Gutiérrez. La atención
primaria no sería un «modelo de atención» sino una definición política sobre el tipo de sistema
que se quiere para un país. Significa ir a buscar a las personas antes de que se enfermen. Le
quita centralidad a los «doctos» y aboga por una mayor participación ciudadana.

¿Unificar el sistema?

En Argentina conviven tres subsistemas de salud, cada uno con sus características e intereses.
Por un lado el estatal, que se divide entre la Nación, las provincias y los municipios. Una de las
consecuencias de la década de los 90 sobre el sistema de salud fue que cada municipio y
provincia se hizo cargo de su sistema de salud (lo mismo ocurrió con la educación). Esta
configuración actúa, de alguna manera, en detrimento a la manera de planificar políticas para
el sector y contribuye a reproducir la inequidad social. Si la financiación de la atención primaria
depende de un municipio, surge la primera discriminación. Una jurisdicción rica podrá atender
mejor a su población que un municipio pobre. «La única forma que tiene el Estado nacional de
intervenir sin violar la autonomía de cada jurisdicción es a través de la creación de programas
verticales, como el caso de Remediar o el Plan Materno Infantil, que luego debe ser negociado
en cada provincia», explica Stolkiner.

El programa ejecutado bajo el gobierno de Carlos Menem consistía en «unificar el mercado»,

centrándose en la financiación de la demanda. Es decir, se apostaba a que «todos deberían
pagar por su salud en un futuro», y aquellos que carecieran de recursos tendrían la posibilidad
de acceder a un seguro financiado por el Estado. Esta reforma quedó inconclusa. Durante el
gobierno de la Alianza, Fernando De la Rúa tenía sobre su escritorio un decreto para completar
esa reforma del menemismo, pero quedó en la nada tras su salida de la Casa de Gobierno. Uno
de los mecanismos que se encontró para emparchar el sistema fue la creación del Plan Médico
Obligatorio, que es nada más y nada menos que el piso que deben cumplir tanto las obras
sociales (OS) como las empresas de medicina privada (EMP).

Las OS tienen un origen solidario, es decir que son financiadas a partir de los aportes de los
trabajadores, mientras que las segundas actúan como un seguro privado. El tema está en la
interrelación que se da entre ambos subsistemas. Actualmente, un trabajador puede traspasar
sus aportes a una empresa de medicina prepaga. Según explica Roberto Zorzoli, especialista en
temas de defensa del consumidor y uno de los asesores técnicos que participó de la redacción
del proyecto de regulación de la medicina prepaga, aproximadamente 2 millones de afiliados a
las obras sociales derivan sus aportes al sector privado. La consecuencia más clara es que se
quiebra el sistema solidario, ya que aquellos que tienen mayores recursos y mejores sueldos,
se vuelcan hacia el sector privado y desfinancian el otro subsector.

Por lo tanto, una mejor integración resulta necesaria y surge una pregunta: ¿quiénes son los
que se oponen a un cambio? La respuesta: los propios actores que conforman cada uno de los
subsistemas. «Los intereses en juego son muy importantes. Más que adoptar un sistema
integral, debería apostarse por una coordinación más profunda entre los susbsistemas con el
objetivo primordial de mejorar los indicadores sanitarios y a partir de ese camino, pensar en la
integridad», opina López. Por definición, un sistema tan fragmentado no puede ser eficiente,
aunque sí puede ser razonablemente eficaz. Durante la crisis de la última epidemia de Gripe A,
a pesar de las falencias, el subsistema público respondió. También supo reaccionar de alguna
manera durante la crisis de 2001, cuando el 50% de la población quedó sin cobertura médica.

Cambio de lógica

El Consenso de Washington apuntó contra todas las políticas públicas de protección social.
Organismos multilaterales, como el Banco Mundial sugirieron en pleno menemismo (1993) que
los países en vías de desarrollo no debían cubrir la atención de los recién nacidos de bajo peso,
o que a los pacientes de cáncer sólo había que cubrirles la medicación analgésica. Por suerte,
esta lógica ya no es la predominante.
En general, los modelos públicos predominan sobre los privados en Europa –aunque habrá que
ver qué queda en pie al cabo de la actual crisis–, mientras que en Estados Unidos sucede lo
contrario. En Latinoamérica predomina un mix público-privado y en algunos países un
incipiente desarrollo de los subsistemas de obras sociales. En Canadá, por ejemplo, predomina
el sistema público. Es decir, existen modelos sobre los cuales aprender, pero sin perder de vista
la actual configuración del sistema local, donde hay muchos intereses de poder en juego. La
realidad es que una «integración» implicaría que algunos de los tres subsectores resigne alguna
cuota de poder. Ése sería el principal desafío de la política por sobre los intereses corporativos.
Llámese integración o articulación de todos los componentes del actual sistema, el desafío
principal pasa por alcanzar la cobertura explícita de toda la población, garantizando
accesibilidad a las prestaciones básicas tanto a aquellos que tienen obra social o prepaga, como
a quienes no poseen esas coberturas. «El problema también pasa porque la ciudadanía no
tiene la representación de esta situación. Uno sabe que la escuela pública es un valor, pero con
la salud, no aparece tan claro –concluye la psicóloga Alicia Stolkiner–. Muchos creen que el
concepto de salud pública es para quienes no pueden pagar por un servicio privado. Todavía
hay que romper una ideología conservadora».

La experiencia solidaria

En el marco del seminario internacional «La financiación de los sistemas de salud. El camino
hacia la cobertura universal», organizado conjuntamente por la Fundación Isalud, la
Organización Panamericana de la Salud, el Ministerio de Salud de la Nación, la Alianza del
Mutualismo en América y la Organización Iberoamericana de la Seguridad Social, se llevó a
cabo un panel sobre la financiación de la salud en la Argentina, para el que fueron convocados
los distintos actores del sector: obras sociales, empresas de medicina prepaga y cooperativas y
mutuales de salud. Allí, la responsable de Gestión de Servicios de Salud de FAESS, Irene
Herrera, describió la experiencia de la entidad a nivel nacional y el importante rol de
cooperativas y mutuales de salud, sector «que en el período 1998-2006 creció un 71% en
respuesta a las necesidades de sus asociados, cubriendo hoy más de 2.700.000 personas con
una amplia distribución geográfica en el país»

El sector solidario de salud expone de este modo su expansión, basada –entre otros
fundamentos– en los avances que viene registrando en materia de integración. Cooperativas y
mutuales se nuclean, además de en sus federaciones respectivas, en la Red Integrada de Salud
de la Economía Social, potenciando sus posibilidades de llegar a mayor cantidad de argentinos.

Expertos nacionales e internacionales se dieron cita para presentar, discutir y plantear

propuestas referidas a la economía de la salud, la financiación de los sistemas y la extensión de
la cobertura de la protección social. Participaron, entre otras personalidades, Ginés González
García, ex ministro de Salud de la Nación y actual embajador en Chile; Rubén Torres,
coordinador de Proyecto, Políticas Públicas e Investigación para la Salud de la OPS y
representantes de Uruguay, Brasil, Paraguay y Argentina. En el panel referido a «Extensión de la
cobertura de la protección social de salud», Ricardo López, presidente de FAESS, quien
representó a la Organización Internacional de Cooperativas de Salud, disertó sobre la
experiencia internacional de las cooperativas de salud y el rol del cooperativismo sanitario en
el país.

d. Características del actual Sistema de Salud Argentino

• El Modelo Prestacional no está claramente definido

• Cobertura, Acceso y Calidad desigual

• La Participación comunitaria no se hace a través de Consejos locales

• La Promoción y Prevención de la Salud no están jerarquizadas

• La principal Morbilidad y Mortalidad es Evitable

• Fragmentación e Ineficiencia en el uso de los Recursos

• No hay una fuerte Regulación de Tecnología

• Baja Capacidad de Rectoría/ conducción

• Relación Médicos-enfermeros invertida

• Desarticulación del Sistema con las Universidades

e. Conclusión:
 En conclusión, el país realiza un gran esfuerzo global en materia de salud,
pero sus resultados no se ven reflejados en indicadores de morbimortalidad
que estén por debajo de los de otros países que tienen un gasto menor. La
marcada fragmentación y dispersión de centros de decisión entre distintos
actores ha determinado un equilibrio que impide abordar reformas
estructurales de fondo. La autoridad sanitaria nacional no reúne poder
suficiente para imponer innovaciones legislativas que deriven en cambios
trascendentes; para hacerlo debe concitar consensos muy amplios, que
escapan a su capacidad de influir sobre los poderes provinciales y los
recursos que gestiona.

f. Bibliografia

1. Arce H. El Sistema de Salud; de dónde viene y hacia dónde va. Buenos Aires: Editorial
Prometeo, 2010, p 149-1

2. Wagstaff A. Social Health Insurance Reexamined. Development Research Group,

World Bank Policy Research Working Paper 4111, Washington D.C., January 2007

3. Matta M, Leiva L. Sistemas de salud en el mundo. Buenos Aires: Editorial Dunken,

2008, Tomo I, p 61-103

4. Sánchez Rodríguez H. (ed.). La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020. Santiago:

Universidad Andrés Bello, 2011

5. Arce H. El Sistema de Salud; de dónde viene y hacia dónde va. Buenos Aires: Editorial
Prometeo, 2010, p 289-209

6. Ministerio de Salud de la Nación: Catastro de Recursos de Salud. Buenos Aires:

Editorial MSal, 2000

7. Torres R. Mitos y realidades de las Obras Sociales. Buenos Aires: Editorial ISalud,
2004, p 137.

8. Arce H. La Medicina Prepaga en Argentina. Medicina y Socie