ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. Pengkajian
Hari / tanggal :

A. Data Umum
1. Kepala Keluarga :
2. Alamat :
3. Pekerjaan KK :
4. Pendidikan KK :
5. Komposisi Keluarga:

Hub
Jenis Status
No. Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
Kelamin Kesehatan
KK
1.
2.
3.
4.

Genogram

6. Tipe keluarga :
7. Suku Bangsa :
8. Agama :
9. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
10. Aktivitas Rekreasi keluarga :
B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :
2. Tugas perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi :
3. Riwayat Kesehatan Keluarga Saat Ini :
4. Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya :
C. Data Lingkungan
1. Karakteristik Rumah :
Denah Rumah

2. Karakteristik tetangga dan Komunitasnya :

3. Mobilitas Geografis keluarga :
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :
5. Sistem Pendukung Keluarga :

1
D. Struktur Keluarga
1. Struktur Peran
2. Nilai atau Norma Keluarga
3. Pola Komunikasi Keluarga
4. Struktur Kekuatan Keluarga
E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi Afektif :
2. Fungsi Sosialisasi :
3. Fungsi Reproduksi :
4. Fungsi Ekonomi :
5. Fungsi Perawatan / Pemeliharaan Kesehatan
a. Mengenal Masalah Kesehatan
b. Mengambil Keputusan Mengenai Tindakan Kesehatan
c. Kemampuan Merawat Anggota Keluarga yang Sakit
d. Kemampuan Keluarga Memelihara / Memodifikasi Lingkungan Rumah yang
Sehat
e. Kemampuan Menggunakan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
F. Stres dan Koping Keluarga
1. Stresor Jangka Pendek dan Panjang :
2. Kemampuan Keluarga Merespon terhadap Stresor :
3. Strategi Koping yang Digunakan :
4. Strategi Adaptasi Disfungsional :
G. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala Keluarga
a. Vital Sign
b. Head to toe
2. Anggota Keluarga
a. Vital Sign
b. Head to toe

Contoh :

2
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
A. Analisa dan Sintesis Data

No Data Diagnosa Keperawatan

1.

2.

3.

B. Penilaian (Skoring) Diangnosis Keperawatan

1. Diagnosa 1
No Kriteria Skala Bob Skoring Pembenaran
ot
1. a. Sifat masalah:
Tidak/kurang
sehat.
b. Kemungkinan
masalah dapat
diubah: Sebagian
c. Potensial masalah
untuk dicegah:
cukup
d. Menonjolnya
masalah: Masalah
berat, harus segera
ditangani.
Total :

3
 2. Diagnosa 2
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1. a. Sifat masalah: -
Ancaman
kesehatan.

b. Kemungkinan
masalah dapat
diubah: Mudah

c. Potensial masalah
untuk dicegah:
Cukup
d. Menonjolnya
masalah: Masalah
berat harus segera
ditangani
Total :

3. Diagnosa 3
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1. a. Sifat masalah:
Ancaman
kesehatan.

b. Kemungkinan
masalah dapat
diubah: sebagian

c. Potensial masalah
untuk dicegah:
Tinggi.
d. Menonjolnya
masalah: masalah
tidak dirsakan.
Total :

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

4
 3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA TN.R
TUJUAN/KRITERIA EVALUASI
NO DIAGNOSA INTERVENSI
UMUM KHUSUS

5
 No Hari/
Implementasi Evaluasi
Dx kep Tanggal